SOLICITUD DE ATENCIÓN MÉDICA SCTR PARA SER LLENADO POR LA EMPRESA (campos obligatorios) CONTINUACIÓN DE TRATAMIENTO PRIMERA ATENCIÓN EMPRESA RUC CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO 1. DATOS DEL PACIENTE / FECHA DE NACIMIENTO NOMBRES Y APELLIDOS M F DNI TIPO DE DOCUMENTO N° SEXO EDAD / CARGO O PUESTO DE TRABAJO DEL PACIENTE 2. DETALLE DEL ACCIDENTE O DE LA ENFERMEDAD PROFESIONAL DENTRO LAS INSTALACIONES FUERA DE LAS INSTALACIONES LUGAR DE OCURRENCIA / / FECHA DE ACCIDENTE AM PM SÍ HORA DE ACCIDENTE NO HORAS EXTRAS EN LA LABOR HABITUAL 3. TIPO DE ACCIDENTE GOLPES QUEMADURA CORTES INTOXICACIÓN CAÍDAS ATRAPAMIENTOS CONTACTO CHOQUES SOBRE ESFUERZO ATROPELLO EXPOSICIÓN EVENTOS OTROS: 1/4 4. FUENTE O CAUSA DE LA LESIÓN CALOR QUÍMICOS MADERA METALES ELÉCTRICOS HERRAMIENTA MANUAL VIDRIO ESCALERAS OTROS: 5. PARTES DEL CUERPO AFECTADAS (marcar con un círculo) Ojos Orejas Nariz Boca Brazo Cabeza Cuello Hombro Columna Antebrazo Tórax Abdomen Cadera Pelvis Codo Mano Dedos (de la mano) Pierna Muslo Tobillo Dedos Pie (de los pies) 6. LESIÓN O DAÑO SUFRIDO AMPUTACIÓN CONTUSIÓN QUEMADURAS LACERACIÓN RASPADURAS LESIONES MÚLTIPLES PINCHAZO ELECTROCUCIÓN OTROS: FRACTURA LUXACIÓN Copia Paciente La Positiva S.A. Entidad Prestadora de Salud Calle Francisco Masías N° 370, San Isidro, Lima - Perú RUC: 20601978572 Telf: (511) 223-9600 www.lapositiva.com.pe 7. DESCRIBIR CÓMO OCURRIÓ EL ACCIDENTE Declaro bajo juramento que todas las respuestas e información que he proporcionado en la presente declaración son verdaderas y exactas. Asimismo certificamos que el trabajador para el cual se solicita la atención medica pertenece a nuestra empresa y tiene derecho a las atenciones del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo para Prestaciones de Salud que hemos contratado con La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud. Firma y Sello de la Empresa PARA SER LLENADO POR EL MÉDICO TRATANTE (campos obligatorios) / / FECHA DE LA ATENCIÓN NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD CMP NOMBRE DEL MÉDICO TRATANTE Diagnóstico 1. 3. 2. 4. CIE 10 INDICACIÓN MÉDICA Y/O PRECEDIMIENTO REALIZADO ATENCIÓN HOSPITALIZACIÓN AMBULATORIO OBSERVACIÓN REFERENCIA MUERTE ALTA Quien firma y suscribe certifica la auntenticidad de los datos del presente formulario en general y, especialmente, en los siguientes tópicos: veracidad del diagnóstico/correspondencia entre el diagnóstico y prescipción. Firma y Sello del Médico Tratante Copia Paciente La Positiva S.A. Entidad Prestadora de Salud Calle Francisco Masías N° 370, San Isidro, Lima - Perú RUC: 20601978572 Telf: (511) 223-9600 www.lapositiva.com.pe 2/4 SOLICITUD DE ATENCIÓN MÉDICA SCTR PARA SER LLENADO POR LA EMPRESA (campos obligatorios) CONTINUACIÓN DE TRATAMIENTO PRIMERA ATENCIÓN EMPRESA RUC CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO 1. DATOS DEL PACIENTE / FECHA DE NACIMIENTO NOMBRES Y APELLIDOS M F DNI TIPO DE DOCUMENTO N° SEXO EDAD / CARGO O PUESTO DE TRABAJO DEL PACIENTE 2. DETALLE DEL ACCIDENTE O DE LA ENFERMEDAD PROFESIONAL FUERA DE LAS INSTALACIONES DENTRO LAS INSTALACIONES LUGAR DE OCURRENCIA / / FECHA DE ACCIDENTE AM PM SÍ HORA DE ACCIDENTE NO HORAS EXTRAS EN LA LABOR HABITUAL 3. TIPO DE ACCIDENTE GOLPES CORTES CAÍDAS CONTACTO QUEMADURA INTOXICACIÓN ATRAPAMIENTOS CHOQUES SOBRE ESFUERZO ATROPELLO EXPOSICIÓN EVENTOS OTROS: 3/4 4. FUENTE O CAUSA DE LA LESIÓN CALOR MADERA ELÉCTRICOS VIDRIO QUÍMICOS METALES HERRAMIENTA MANUAL ESCALERAS OTROS: 5. PARTES DEL CUERPO AFECTADAS (marcar con un círculo) Ojos Orejas Nariz Boca Brazo Cabeza Cuello Hombro Columna Antebrazo Tórax Abdomen Cadera Pelvis Codo Mano Dedos (de la mano) Pierna Muslo Tobillo Dedos Pie (de los pies) 6. LESIÓN O DAÑO SUFRIDO AMPUTACIÓN QUEMADURAS RASPADURAS FRACTURA CONTUSIÓN LACERACIÓN LESIONES MÚLTIPLES LUXACIÓN PINCHAZO ELECTROCUCIÓN OTROS: Copia Clínica La Positiva S.A. Entidad Prestadora de Salud Calle Francisco Masías N° 370, San Isidro, Lima - Perú RUC: 20601978572 Telf: (511) 223-9600 www.lapositiva.com.pe 7. DESCRIBIR CÓMO OCURRIÓ EL ACCIDENTE Declaro bajo juramento que todas las respuestas e información que he proporcionado en la presente declaración son verdaderas y exactas. Asimismo certificamos que el trabajador para el cual se solicita la atención medica pertenece a nuestra empresa y tiene derecho a las atenciones del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo para Prestaciones de Salud que hemos contratado con La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud. Firma y Sello de la Empresa PARA SER LLENADO POR EL MÉDICO TRATANTE (campos obligatorios) / / FECHA DE LA ATENCIÓN NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD CMP NOMBRE DEL MÉDICO TRATANTE Diagnóstico 1. 3. 2. 4. CIE 10 INDICACIÓN MÉDICA Y/O PROCEDIMIENTO REALIZADO ATENCIÓN HOSPITALIZACIÓN AMBULATORIO OBSERVACIÓN REFERENCIA MUERTE ALTA Quien firma y suscribe certifica la auntenticidad de los datos del presente formulario en general y especialmente, en los siguientes tópicos: veracidad del diagnóstico/correspondencia entre el diagnóstico y prescipción. Firma y Sello del Médico Tratante Copia Clínica La Positiva S.A. Entidad Prestadora de Salud Calle Francisco Masías N° 370, San Isidro, Lima - Perú RUC: 20601978572 Telf: (511) 223-9600 www.lapositiva.com.pe 4/4