Lineamientos para el desarrollo de un protocolo de tratamiento alternativo para la dependencia a la cocaína fumada, tipo Basuco. Por Pablo Zuleta González, MD. Secretaria Distrital de Salud de Bogotá y Corporación Acción Técnica Social Convenio de cooperación 1229 de 2015 Bogotá Julio de 2015 Bogotá, Julio de 2015. 1 1. Presentación ........................................................................................................................................ 3 2. El problema de Salud Pública del Consumo de Basuco en las localidades de Los Mártires y de Santafé. ....................................................................................................................................................... 5 La marihuana como Estrategia de Mitigación del Daño generada por los consumidores de Basuco ... 7 3. El Estado del Arte................................................................................................................................. 9 a. Estrategias para Abordar el Consumo Grave de Cocaína Fumada. .................................................... 9 b. Los Centros Higiénicos de Consumo ................................................................................................. 11 c. Los registros de la Estrategia CAMAD ............................................................................................... 12 4. Acciones para poner en marcha el proyecto..................................................................................... 14 5. Habilitación del Centro de Consumo de Sustancias Psicoactivas Supervisado ................................. 17 Nombre Propuesto del Proyecto .......................................................................................................... 17 Adecuación o construcción del Centro de Consumo Supervisado bajo los estándares arquitectónicos de higiene. .................................................................................................................. 17 NODO A: ................................................................................................................................................ 18 NODO B: ................................................................................................................................................ 18 Protocolo para el funcionamiento de los Centros de Consumo Supervisado ...................................... 19 6. Bibliografía Consultada ...................................................................................................................... 20 Bogotá, Julio de 2015. 2 1. Presentación El presente documento se desarrolla a partir de la experiencia acumulada a través de los años de intervención social en salud a la población habitante de la calle de la ciudad de Bogotá. La Secretaria Distrital de Salud, además de los documentos generados desde la institución, ha recogido información de forma activa a través de los aportes que han realizado las distintas entidades que ejecutan las acciones sociales y de salud, como son la Secretaria de Integración Social, los distintos hospitales de la red del distrito capital que ejecutan la estrategia CAMAD y de TERRITORIOS SALUDABLES, el CEACSC y la Corporación Acción Técnica Social (ATS). Siguiendo la política de Salud Pública del Distrito Capital y con base en la experiencia adquirida, la Secretaria de Salud organizó el evento científico SEMANA PSICOACTIVA (junio 24-26 de 2015) en el marco del convenio con ATS. Expertos internacionales y nacionales en adicciones participaron en conferencias, mesas de discusión y seminarios. El enfoque estuvo dirigido en experiencias de Programas de Mitigación del Daño o Reducción del Riesgo que pudieran aportar a la realidad bogotana la construcción de una estrategia integral para dar continuidad al trabajo hasta el momento realizado. La semana psicoactiva, además del acto de participación y la generación de conocimiento oral de difusión para la comunidad bogotana, arrojó varios productos escritos que son fuente de información determinante para realizar la presente síntesis: Relatoría de la Semana Psicoactiva – ATS Acta de la Mesa de la Trabajo para la definición de la ruta crítica para poner en funcionamiento el Centro Piloto de Consumo de SPA. Bajo la moderación del doctor Jaime Urrego Subsecretario de Salud Pública de Secretaria Distrital de Salud, con la participación de Ministerio de Salud, Ministerio de Justicia, la oficina del Senador Juan Manuel Galán, Representantes de ATS como organizadores del evento y del grupo de Sustancias Psicoactivas de la SDS Documentos de algunos de los expertos participantes de la Semana Psicoactiva o “Management of addictive behavior is presently a major concern all over the world” de Dartiu Xavier da Silveira. Psiquiatra, PHD. Profesor de la Universidad de Sao Pablo o “Lineamientos para construir un protocolo de investigación fenomenológica para la prescripción de cannabis medicinal como alternativa de tratamiento en condiciones clínicas asociadas a la dependencia de basuco” de Juan Daniel Gómez, Psicólogo, PHD. Profesor de la Pontificia Universidad Javeriana de Bogotá. o “Auto suministro de cannabis en población habitante de calle en Bogotá: Complejidades en torno al tráfico y consumo de bazuco, efectos y alternativas para su Bogotá, Julio de 2015. 3 tratamiento en el contexto de la salud pública, la convivencia y la seguridad ciudadana” ELABORADO POR el CEACSC. (Fecha de Elaboración Febrero de 2014). Previo al desarrollo de la semana psicoactiva se desarrolló un taller coordinado por la Secretaría de Integración Social y ATS para determinar el tipo de Centro de Consumo de Sustancias Psicoactivas que debe abrirse en Bogotá, para sumarse a la estrategia hasta el momento desarrollada, como una herramienta importante en la Mitigación del daño. El invitado para dirigir el taller fue el señor Mark Townsend, de PHS Community Services Society. Este tipo de centro generará información determinante en las estrategias psicoeducativas, terapéuticas y de aporte formal para investigaciones científicas futuras. Esto permitirá un acercamiento a la discusión con las distintas sociedades científicas médicas colombianas que han estado distantes al avance de las acciones de Salud Pública hasta ahora desarrolladas por la Secretaria Distrital de Salud. De las opciones conocidas, la Secretaría Distrital de Salud se ha enfocado en buscar alternativas para el manejo de la adicción grave al basuco con habitanza1 en la calle y se ha encontrado con la opción de habilitar un Centro de Consumo Higiénico Supervisado de marihuana dirigido a mitigar los efectos del consumo de basuco. El presente documento busca estructurar las razones técnicas en salud para la apertura de este centro y realizar los seguimientos indispensables. 1 Se utiliza la palabra habitanza en vez de habitabilidad en calle para referirse “..cuando para una persona dicho espacio físico-social deja de ser un lugar de tránsito, un no-lugar, para convertirse en el único ambiente donde se desarrollan sus posibilidades de vida en cuanto vida material, corpórea, es decir, donde personas resuelven en la cotidianidad la satisfacción de necesidades vitales que se han hecho inaccesibles a través de otros espacios.” tomado de http://www.interseccionalidad.com Bogotá, Julio de 2015. 4 2. El problema de Salud Pública del Consumo de Basuco en las localidades de Los Mártires y de Santafé. El consumo de Basuco en Colombia ha implicado desde su aparición en la década de 1970 el desarrollo de una adicción muy compleja. Una de las manifestaciones de este tipo de dependencia es la perdida de la funcionalidad social global que puede llevar a la indigencia o a vivir en la calle. Si bien las estadísticas muestran que de quienes prueban cualquier sustancia psicoactiva, el riesgo de desarrollar adicción está en todos los casos por debajo del 32%2 (siendo el tabaco la sustancias psicoactiva de mayor riesgo de desarrollo de dependencia), el impacto social de la adicción grave al Basuco es profundo. En la localidad de los Mártires de la ciudad de Bogotá se concentra una población habitante de la calle que ha sido objeto de múltiples estudios y de análisis sociológicos y antropológicos. Un aspecto que se destaca en esta población es el nomadismo. Los datos recogidos hasta el momento muestran que la población habitante de la calle tiene altos índices de consumo de sustancias psicoactivas. El porcentaje de atenciones realizadas por la ESTRATEGIA CAMAD-móvil del grupo de ciudadanos habitantes de la calle es de cerca del 97%. El 100% de los atendidos tiene consumo de SPA grave3. Esta población tiene índices de funcionalidad social muy bajos, pero aun así desarrollan patrones culturales para vivir en la calle. La sustancia psicoactiva de mayor impacto en esta población es el consumo de Basuco (62%)4. El uso del Basuco puede generar una adicción crónica, la cual puede llevar a un individuo a desarrollar hábito de habitante de la calle para poder mantener el patrón de consumo desarrollado. El origen social de los espacios de consumo de SPA en Los Mártires es complejo. Uno de los estudios que intentan explicar el fenómeno es “El Cartucho, del Barrio del Santa Inés al Callejón de la Muerte”5. El Cartucho fue una zona amplia, de más de 10 manzanas, ubicada en el barrio de Santa Inés. Una de las administraciones del Distrito intervino y desalojó el llamado “Cartucho” para luego construir el parque Tercer Milenio. Este desalojo generó una migración a distintos barrios de la ciudad, y posteriormente se concentraron en lugares específicos. Algunos de estos eran vecinos del Cartucho como los son las zonas de concentración de Ciudadanos Habitantes de la Calle en la localidad de Los Mártires. En la actualidad la zona de mayor concentración de este fenómeno es la 2 Anthony JC, Warner LA, Kessler RC. Experimental and Clinical Psychopharmacology.1994 Información extraída de base de datos oficial estrategia CAMAD-SDS. 4 CEACSC. Auto suministro de cannabis en población habitante de calle en Bogotá: Complejidades en torno al tráfico y consumo de bazuco, efectos y alternativas para su tratamiento en el contexto de la salud pública, la convivencia y la seguridad ciudadana. 2014. 5 Morris y Garzón Secretaria de Integración Social Plan de Desarrollo de Samuel Moreno. 3 Bogotá, Julio de 2015. 5 zona conocida como la Calle del Bronx y la “L” (“ele”). Los hábitos de la vida en la calle en este lugar están directamente relacionados con el consumo de sustancias psicoactivas. Alrededor de este lugar se han ubicado estrategias sociales y de salud. El uso de Basuco es el consumo de un tipo de cocaína fumada. Esta sustancia proviene de uno de los productos intermedios de la producción del Clorhidrato de Cocaína 6 . Hay distintos métodos artesanales para producir Basuco. Como también hay distintos métodos para consumir el Basuco, siendo el de mayor capacidad para producir embriaguez fuerte es fumarlo en pipa. La obtención del estado de embriaguez se da en un tiempo muy corto; entre 5 y 8 segundos. El efecto determinante de la alteración del estado basal de la consciencia dura a la vez muy corto tiempo; las descripciones en primera persona, en estado de sobriedad, varían de unos 30 segundos a 5 minutos7. El efecto de corta duración lleva a quien desarrolla la adicción a repetir el uso de forma reiterativa buscando alcanzar el primer efecto obtenido. La experiencia es compleja y tiene diversas descripciones, teniendo dos elementos comunes: la sensación de susto (miedo) con un fondo placentero. Es importante señalar que si bien el efecto determinante de la embriaguez es corto, hay otros efectos de esta embriaguez que duran mucho más tiempo. Sin embargo estos otros efectos no tienen gran fuerza para hacer que el usador se percate de estos. La atención de quién ha usado basuco se concentra en la búsqueda de lograr otra vez el primer efecto8. Este fenómeno ha sido un problema de salud pública muy complejo que ha llevado a buscar alternativas de intervención. En la actualidad se desarrollan estrategias sociales y de salud integradas y coordinadas desde las secretarías de Salud y de Integración Social del Distrito. La base de estas intervenciones es la Mitigación del Daño y la Reducción del Riesgo como estrategia global. Estas estrategias tienen distintas herramientas en desarrollo que han aportado valiosa información y a la vez han logrado realizar acciones de promoción y prevención así como canalizaciones efectivas hacia los centros de salud para realizar acciones resolutivas. De las estrategias de salud sobresalen la Estrategia CAMAD, Programa de Territorios Saludables, y los programas desarrollados por la 6 Antonio Pascale1, Marya Hynes 2, Francisco Cumsille2, Cristina Bares3. Systematic Review Article. Consumo de pasta base de cocaína en América del Sur: revisión de los aspectos epidemiológicos y médico-toxicológicos. OAS Cataloging-in-Publication Data© Organización de los Estados Americanos, 2014. 7 Crack Cocaine and Cocaine Hydrochloride: Are the Differences Myth or Reality? Dorothy K. Hatsukami, PhD; Marian W. Fischman, PhD JAMA. 1996;276(19):1580-1588. doi:10.1001/jama.1996.03540190052029 8 La anterior descripción proviene en gran parte del trabajo de Caracterización de los patrones de embriaguez por el consumo del Basuco que actualmente está en curso. Bogotá, Julio de 2015. 6 Secretaría de Integración Social a través de la estrategia de Gestión Social Integral, como son los centros de autocuidado, los comedores comunitarios, los centros de escucha y diferentes centros de rehabilitación bajo la institución de IDIPRON. 2.1.La marihuana como Estrategia de Mitigación del Daño generada por los consumidores de Basuco. La información determinante que se ha logrado consignar en los informes de las estrategias anteriores, que llevan a realizar el proyecto de los centros de consumo supervisado, es que el tipo de usadores de basuco descritos reportan que el uso de marihuana fumada les permite modificar el patrón de consumo del basuco y a la vez modificar el patrón de vida como habitantes de la calle. 9 El uso de la marihuana también está asociada a la posibilidad de dormir y comer para continuar con el patrón de consumo de basuco habitual. Esta información registrada concuerda con lo presentado por el doctor Dartiu Xavier da Silveria en su presentación y en las mesas de trabajo 10; la mayoría de las estrategias de mitigación del daño exitosas provienen de la capacidad de los adictos en descubrirlas y comunicarlas.11 Los aspectos fundamentales de los reportes, a través de las narrativas de los adictos al basuco, son dos: primero es el inicio del llamado “cólico”, que es la respuesta fisiológica más fuerte en el proceso de condicionamiento causada por la adicción, se bloquea con la embriaguez por marihuana y segundo que el consumo de marihuana durante el curso del día les permite que no generen un plan para consumir basuco debido al estado de embriaguez por marihuana. Estos reportes tienen corroboración en trabajos internacionales7,8,12. La mayoría de estos asociados al consumo del Crack, que es otro tipo de cocaína fumada, en donde además de tener reportes similares respecto al uso de marihuana para limitar la búsqueda de fumar, hay trabajos descriptivos retrospectivos y prospectivos en la literatura científica. Los niveles de evidencia de estos trabajos han sido discutidos en distintos foros, y forma parte del objetivo del presente documento presentar una síntesis de estas discusiones. 9 CEACSC. Auto suministro de cannabis en población habitante de calle en Bogotá: Complejidades en torno al tráfico y consumo de bazuco, efectos y alternativas para su tratamiento en el contexto de la salud pública, la convivencia y la seguridad ciudadana. 2014 10 Labigalini, E. Rodrigues, L; Da Silveira, D. Therapeutic Use of Cannabis by Crack addicts in Brazil. Journal of Psychoactive Drugs; Oct-Dec 1999; 31, 4; Health & Medical Complete pg. 451 11Yonqui (1953) libro de William S. Burroughs consigna las estrategias que el autor exploró en su búsqueda de explorar el consumo de las Sustancias Psicoactivas 12 Lucas, P. y cols. Cannabis as a substitute for alcohol and other drugs: A dispensary-based survey of subtitution effect in Canadian medical cannabis patients. Addiction Research and Theory. Oct. 2013, Vol. 21,Nº 5 Bogotá, Julio de 2015. 7 Un elemento que se pierde con mucha frecuencia en este tipo de controversias, es que los Centros para el Consumo Higiénico forman parte de los Programas de Mitigación del Riesgo o Disminución del Daño. No son propuestas de tratamientos resolutivos. No son parte de Programas de Rehabilitación. En caso de que los resultados de las investigaciones que se desprendan de estas estrategias sean positivas, generando un nivel de evidencia suficiente para plantear un tipo de tratamiento, tendríamos entonces un salto cualitativo. Pero este salto aún no forma parte de la pretensión actual. Con el desarrollo actual del Modelo Humano de Atención en Salud, la Secretaría Distrital de Salud sigue en busca de mejorar el impacto positivo de las estrategias ya mencionadas. Una herramienta que puede potenciar esta estrategia integrada son las Salas de Consumo Higiénico Supervisadas. Para poder poner en marcha una primera sala se han realizado múltiples encuentros a nivel interinstitucional y con la participación del gobierno distrital y nacional. Con el objetivo de lograr discutir con el adecuado nivel académico y científico se realizó durante el mes de junio “La Semana Psicoactiva” con el objetivo de que se evaluara la estrategia actual y se dieran lineamientos para la puesta en marcha de los Centros de Consumo Supervisado. Aspecto que se considera cumplido. Bogotá, Julio de 2015. 8 3. El Estado del Arte 3.1. Estrategias para Abordar el Consumo Grave de Cocaína Fumada. Si bien es claro que la voluntad de un individuo para suspender el consumo a través de un programa de rehabilitación es un criterio de aceptación en la mayoría de los programas ofertados en Colombia y por lo tanto se descartaría esta opción para los habitantes de la calle, es importante tener en cuenta los análisis de los procesos de rehabilitación existentes en el mundo. En algunos países los tratamientos de rehabilitación los siguen individuos por requerimiento legal, como una alternativa a una pena en prisión. La obligación legal de cumplir un proceso de tratamiento no muestra beneficios en el comportamiento adictivo crónico comparado con los tratamientos voluntarios. El análisis de los resultados de impacto de los tratamientos de rehabilitación para drogodependencias muestra que el beneficio es muy pobre. Los tratamientos intramurales comparados con los tratamientos ambulatorios no han mostrado diferencias significativas en la modificación de los hábitos de consumo a mediano y largo plazo. Estos resultados se pueden consultar en el trabajo de Finney & Moos13. Estos procesos de tratamiento de rehabilitación han seguido la expectativa de desarrollar abstención al consumo. De forma directa, esta expectativa proviene del desarrollo de los grupos de Alcohólicos Anónimos. Estos grupos nacen de movimientos culturales con bases religiosas cristianas. Consideraban que el origen del problema del consumo del alcohol era un problema moral, un comportamiento pecaminoso14. No abordaban el problema por el tipo de consumo y por los tipos de embriaguez que desarrollaban aquellos que tenían el “alcoholismo”. Esto llevaba a extender la idea del problema del pecado a toda la población. Este tipo de construcción de patrón moral se ha trabajado en los programas de rehabilitación, difundiendo la idea de que es imposible para las personas con diagnóstico de Síndrome de Dependencia poder llegar a tener un patrón de consumo responsable y controlado de alcohol o de cualquier otra sustancia psicoactiva. En otros casos, pero paralelamente a lo anterior, algunos tipos de tratamiento de rehabilitación han difundido la idea que todo aquel que consume de forma 13 Finney JW1, Hahn AC, Moos RH. The effectiveness of inpatient and outpatient treatment for alcohol abuse: the need to focus on mediators and moderators of setting effects. Addiction. 1996 Dec;91(12):1773-96; discussion 1803-20. 14 Mercadente, Linda Victims and sinners spiritual roots of addiction and recovery 1st ed. Westminster John Knox Press in Louisville, KY .1996. Bogotá, Julio de 2015. 9 habitual alguna sustancia psicoactiva terminará con un síndrome de dependencia muy grave. Popularmente en Colombia se usa el término “va a terminar con el costal al hombro”. En contraposición a esto la doctora Raquel Peyraube presentó la conferencia “Marihuana droga de entrada o droga de Salida” en donde expone las falacias que históricamente se han impuesto en el desarrollo de la educación médica y de psicología clínica de las adicciones, que partieron de posturas morales que no han tenido corroboración en los avances de la investigación del uso de las sustancias psicoactivas y el desarrollo de las adicciones. La discusión científica pertinente para los presentes lineamientos deben centrarse en el estado del arte de dos tipos de abordajes al problema: por un lado las investigaciones del Sistema Endocannabinoide, su relación con el desarrollo de las adicciones, especialmente la dependencia a la cocaína y por el otro lado los avances en las estrategias de los centros de consumo regulado y los reportes del uso de marihuana para mitigar el daño del uso de la cocaína. El proceso que seguimos para la puesta en marcha de la herramienta de los centros de consumo supervisado tiene su fundamento de los Programas de Mitigación del Daño o Reducción del Riesgo. La base real para generar las acciones se fundamentan en los hechos observados de los mismos consumidores, de sus pares y de sus familias. Los reportes que tenemos de estos comportamientos son razones suficientes para explorar estas acciones como de Prevención Secundaria. Pero a la vez contamos con desarrollos científicos que fortalecen la puesta en marcha de esta herramienta y la necesidad de hacerlo de forma supervisada con protocolos que permitan un registro científico y generen reportes que lleven a conclusiones sobre la pertinencia de salud del uso de la marihuana para los usadores de basuco. Un documento actual relevante para la presente discusión es el publicado en el portal de MEDSCAPE (www.medscape.com) en Julio 10 de 2015 escrito por Sue Hughes y titulado Medical Marijuana: Where's the Evidencie?. En este documento se presenta un resumen de los trabajos publicados en revistas científicas sobre el uso de marihuana medicinal en los Estados Unidos. De los puntos a destacar, está que la marihuana comercializada como medicinal no cumple los requisitos básicos de la FDA para ser un medicamento (de estabilización y de estandarización)15. Este punto fue reiterativo por la doctora Peyraube durante la semana psicoactiva, quien advirtió de forma contundente la necesidad de conocer el tipo de marihuana que se podría utilizar, como parte de la herramienta del 15 Hughes, S. Medical Marijuana: Where's the Evidence? www.medscape.com July 06, 2015 Bogotá, Julio de 2015. 10 Centro de Consumo Supervisado con suministro de sustancias. Además presentó recomendaciones claras sobre el origen idóneo de la marihuana que pudiera ser parte de la estrategia en construcción. Otro punto necesario a destacar del reporte de Hughes es que las patologías médicas que se aceptan como susceptibles de ser tratadas con marihuana deben ser revisadas, ya que los resultados de las investigaciones sobre la eficacia del tratamiento, en algunas de estas patologías, son mucho más bajas que lo que se presentó inicialmente. Destaca la falta de resultados positivos para Hepatitis C, La Enfermedad de Crohn, La Enfermedad de Parkinson, o Síndrome de Tourette, ya que la evidencia que se presentó originalmente es de muy mala calidad. Los trabajos sobre la relación del sistema endocannabinoide y el desarrollo de las adicciones son determinantes. Los hallazgos del papel que tienen los receptores CB1 del sistema endocannabinoide en el desarrollo de los disparadores de ansiedad de consumo debido al condicionamiento desarrollado por el uso de cocaína, tienen correlación con los registros de las narraciones de los usadores de cocaína fumada que usan marihuana como estrategia propia para manejar los hábitos de consumo buscando atenuar los efectos de la suspensión del consumo de cocaína.16 La directriz que se da en estos lineamientos consiste en continuar el proceso de la puesta en marcha del centro de consumo supervisado. Se debe seguir un cronograma con puntos críticos que permitan un proceso riguroso que mantenga el esquema amplio de la mitigación de daño o la reducción del riesgo sobre la base del estado del arte presentado. Los resultados podrán ampliar las pretensiones propias de la mitigación a opciones de tipo resolutivas. 3.2. Los Centros Higiénicos de Consumo La bibliografía sobre el presente punto es extensa. Si bien la mayor parte de esta bibliografía es sobre heroína y cocaína inyectada, los centros higiénicos de consumo han sido evaluados con distintas metodologías que demuestran que la puesta en marcha de estos generan grandes beneficios en la salud de los usuarios.17 Para el propósito que necesita la ciudad, los estudios sobre centros de Consumo Supervisado de uso de marihuana en usuarios con adicción a la cocaína fumada se cuentan con varios reportes de estudios descriptivos prospectivos y retrospectivos. Parte de las expectativas del proyecto es sumar experiencia científica de buena calidad, a través de acciones de mitigación que permitan ser evaluadas en sus metodologías y en el impacto. 16 Taco J. De Vries and Anton N.M. Schoffelmeer. Swartz, R. Clua García, Rafael, 2015 Rodríguez Álvarez, 2003-2009. Documento del Gobierno Vasco. (https://www.indcr.org) Shannon, K., 2006. 17 Bogotá, Julio de 2015. 11 3.3. Los registros de la Estrategia CAMAD La población de ciudadanos Habitantes de la Calle (CHC) en Bogotá es de alrededor de 9 mil personas18. Los registros de la estrategia CAMAD, desarrollada por la actual administración distrital en las localidad de Los Mártires y Santafé, muestran que cerca del 75% de los CHC son consumidores habituales de sustancias psicoactivas. El 66% de estos consumidores tienen uso preferencial del basuco. En las cuatro ollas principales de la localidad de Mártires se concentra el mercado más grande de Sustancias Psicoactivas de la ciudad. La más grande y de mayor complejidad social y cultural es la zona del “Bronx”, en donde se consiguen los mejores precios, las mejores calidades y la mayor variedad de las sustancias psicoactivas. Además de los que acuden a las ollas a consumir en estos espacios, a estos mercados acuden de todos los lugares de la ciudad para comprar las sustancias psicoactivas y distribuirlas en todas las demás localidades. Las ollas permiten el consumo bajo unas normas propias del lugar. Estos lugares se constituyen en los espacios de preferencia de consumo, debido a que se genera un “espacio seguro” para drogarse. Hay un poder territorial constituido que permite el consumo seguro, ya que las instituciones estatales – principalmente la policía y la justicia – no hacen ningún tipo de presencia en este territorio. Esta realidad genera un cambio en quienes buscan el consumo, que les permite explorar conductas que trasgreden los parámetros morales propios. Gracias a esta característica territorial, muchos de los usadores de las ollas, compran y consumen sustancias psicoactivas, desarrollando un cambio moral profundo, en donde todo vale en la búsqueda del consumo. El grupo poblacional que se espera intervenir con la herramienta de los centros de consumo supervisado corresponde a un porcentaje bajo de quienes desarrollan Síndrome de Dependencia a la Cocaína. Los datos que arrojan las encuestas poblacionales muestran que el 17% de quienes usan cocaína desarrollan Síndrome de Dependencia19. De este grupo el porcentaje que desarrollan el tipo de adicción asociado al desarrollo de habitanza en calle es muy bajo, aunque no se tienen estadísticas claras. Si nos guiamos por los registros de la Estrategia CAMAD, estamos hablando de cerca de 5.000 personas en Bogotá. El impacto de este número de personas debido a su condición de enfermedad es muy grande. Por esto es importante recalcar que la herramienta del centro de consumo supervisado de marihuana que se espera poner en funcionamiento sobre la base del 18 CEACSC. Auto suministro de cannabis en población habitante de calle en Bogotá: Complejidades en torno al tráfico y consumo de bazuco, efectos y alternativas para su tratamiento en el contexto de la salud pública, la convivencia y la seguridad ciudadana. 2014 19 Anthony, J.C., Warner, L.A., Kessler, R.C. (1994). Comparative epidemiology of dependence on tobacco, alcohol, controlled substances, and inhalants: Basic findings from the National Comorbidity Survey. Experimental and Clinical Psychopharmacology. 2. 244-268. 1994 Bogotá, Julio de 2015. 12 presente documento está dirigido a esta población. Los resultados de la puesta en marcha y su sistematización del monitoreo de la Sala de consumo higiénico supervisado (SCHS) servirán para ampliar o no esta herramienta. Bogotá, Julio de 2015. 13 4. Acciones para poner en marcha el proyecto Para llegar a poner en marcha el primer centro de consumo supervisado de sustancias psicoactivas se requiere seguir un protocolo que muestre los procesos indispensables para cumplir con parámetros técnicos y científicos, y además que estén dentro del marco legal colombiano. En este proceso tendrán que estar vinculadas distintas instituciones distritales y nacionales. La evaluación de las posibilidades legales del desarrollo de las siguientes acciones, estarán bajo la responsabilidad del Ministerio de Salud y del Ministerio de Justicia de acuerdo con la injerencia en cada tema. La primera acción es poner en marcha el “Programa socio - sanitario de reducción de riesgo y daño para población usuaria de basuco en situación de habitabilidad de calle” El esquema general de este programa fue presentado por la Secretaria Distrital de Salud, a través de la presentación de la doctora Raquel Peyraube, durante la semana psicoactiva, ante los Ministerios de Salud, el Ministerio de Justicia y representantes de la oficina del senador Juan Manuel Galán. Este programa tiene dos nodos que deben ponerse en marcha. Su inicio está en la habilitación de la SCHS. Este objetivo está desarrollado en la siguiente sección. Como segunda acción, de forma paralela es necesario vincular a las Sociedades Médicas Académicas y Científicas Colombianas, las cuales han estado alejadas de la discusión, dada su mirada crítica y de rechazo a la propuesta del uso de la marihuana como medicamento. Un documento que muestra parcialmente esta posición en Colombia es el difundido por la Universidad del Rosario como “Análisis de Actualidad # 5” El “novedoso” tratamiento para consumidores de Bazuco en Bogotá: entre métodos tradicionales y debates actuales”. Desafortunadamente este trabajo de difusión tiene errores de información graves, los cuales se subsanarían generando una estrategia de comunicación adecuada sobre el estado del arte sobre los usos de la marihuana recreativa y medicinal. La posición de la Universidad del Rosario, así como de otros centros académicos y científicos de la ciudad, se fortalece con el documento de difusión, ya mencionado anteriormente, publicado por el portal MEDSCAPE. En este trabajo se mencionan tres artículos del número de junio de la Revista científica JAMA. La tarea de generar el debate científico permitirá que el proyecto distrital de los centros de consumo supervisados sea sometido a una crítica fundamentada en las acciones reales y sobre el nivel de evidencia actual sobre el tema, para así poder ubicar el protocolo al nivel científico real y justo, como también las sociedades científicas y académicas se acerquen al fenómeno. Como tercera acción se debe iniciar un proyecto de investigación de los tipos de cannabis que se cultivan y se comercializan en Colombia. Esta tarea es una acción necesaria para la Salud Pública Colombiana; los consumidores habituales de marihuana en el país no tienen una información medianamente válida sobre el tipo de producto que están consumiendo. La diversidad de las marihuanas que actualmente se comercializan en el país tienen una variedad enorme. Los Bogotá, Julio de 2015. 14 cannabinoides que generan los distintos tipos y grados de embriaguez son altamente variables de acuerdo con los distintos tipos de marihuana que se cultivan y se comercializan. Por ejemplo, en Bogotá la marihuana ha tendido un proceso cultural de clasificación para su comercialización sobre la base de la fuerza de la embriaguez que produce; la cafucha (cafuche), que corresponde al tipo de marihuana sin ningún tipo de estrategia en su cultivo, la cual se almacena y se comercializa tanto la flor hembra la flor macho y hojas, la corinto, corresponde a la que proviene de la zona de Corinto, en el departamento del Cauca, que fundamentalmente contiene mayor contendido de cannabinoides embriagantes, por haber sido cultivada con mayor cantidad de horas de luz y su forma de cosecha y almacenamiento solo contienen las flores hembras, y por último la krypi (crypi), que es un tipo de marihuana cultivada bajo techo con selección de plantas hembras exclusivamente, con luz artificial y horas de luz preestablecidas y variables de acuerdo con cada semana, que permite tener mayores contenidos de cannabinoides en las flores hembras. A la vez hay variaciones en cada grupo descrito. Por otro lado en distintas regiones del país se cultivan y se comercializan otros tipos de marihuana bajo nombres socialmente conocidos. Por ejemplo en San Agustín en el departamento del Huila se cultiva y comercializa un tipo de marihuana como punto rojo. Este tipo de marihuana toma su nombre de la marihuana comercializada en la costa caribe colombiana en la década de los 70 y 80, debido al color de la flor hembra. Dependiendo de los tipos de cannabinoides y de las concentraciones de estos, los tipos de embriaguez son diferentes y los riesgos para la salud varían enormemente. A la vez las indicaciones médicas para el uso de la marihuana se basan en el conocimiento preciso de los contendidos y porcentajes de cannabinoides. Debido a esto el uso de marihuana para un centro supervisado con suministro no es posible usar aquella producida en el país con el conocimiento actual que tenemos de esta. Las recomendaciones técnicas sobre el tema es que la marihuana que se suministre sea ESTABILIZADA. Con base en los resultados del conocimiento que se adquiera a través de los estudios fitoquímicos se podrán establecer recomendaciones para lograr marihuanas estabilizadas y con especificaciones de sus contenidos. Dentro de este proyecto se deberá establecer el estándar oficial de medición y clasificación de la marihuana y del cannabis en general. En Colombia hay instituciones que tienen los equipos tecnológicos para determinar las características botánicas y fitotécnicas de muestras de marihuana, pero no hay claridad en los estándares utilizados. Esta acción requiere de la participación de todas las entidades estatales vinculadas al actual proyecto. El tiempo para desarrollar marihuanas estabilizadas producidas en Colombia no es fácil determinarlo, pero al menos tomará cuatro años. Este punto nos lleva a la cuarta acción necesaria. Bogotá, Julio de 2015. 15 Como cuarta acción del proyecto, el Ministerio de Justicia a través de la Dirección Nacional de Estupefacientes, debe hacer la compra y la importación de tejidos de cannabis “certificados” para el desarrollo de un cultivo madre, bajo los estándares de calidad para la producción de cannabis ESTABILIZADA. La primera producción de este cultivo se logra en cuatro (4) meses aproximadamente. Esta acción requiere de la participación del Jardín Botánico y del Ministerio de Agricultura. En la compra e importación los potenciales proveedores realizarán el proceso de cultivo y de producción como también el entrenamiento indispensable del recurso humano para continuar a partir del cultivo madre la producción estabilizada de marihuana. La marihuana que se obtenga de esta acción será la que se utilizará inicialmente en el Centro de Consumo Supervisado con suministro. Es importante tener en cuenta que el acto de suministrar un producto con efectos médicos posibles requiere un tipo de producto estabilizado y conocido. Solo podrá dejar de ser la marihuana de suministro al momento que algo de la producción nacional de marihuana tenga la certificación de estabilización a través de la tercera acción anteriormente descrita. Hay una quinta acción que es planear una Estrategia de Difusión del Conocimiento para generar espacios críticos que beneficien los resultados del proceso. Tanto si los resultados de los módulos son positivos como si son negativos. Esta acción necesita de la participación y liderazgo de la Secretaria Distrital de Salud, pero se necesita que la discusión se dé a nivel nacional y por lo tanto el Ministerio de Salud debe promover los espacios y encuentros pertinentes. La sociedad civil debe vincularse a esta acción. La estrategia de comunicación deberá considerar también a los medios masivos de comunicación. Desde estos medios se pueden generar informaciones equivocadas, “editorializadas” que afectan gravemente el proyecto y los alcances en salud que se esperan. Los usuarios de basuco, que no buscan cambios en su patrón de consumo, también deben tener acceso a herramientas de mitigación de daño. Para esto se debe planear, a un plazo más largo, entrega de materiales para un consumo limpio y un posible centro de consumo supervisado para basuco. Bogotá, Julio de 2015. 16 5. Habilitación del Centro de Consumo de Sustancias Psicoactivas Supervisado La acción de mayor importancia en el momento y que debe ponerse en marcha cuanto antes, es la habilitación del Centro de Consumo Supervisado (Sala de Consumo Higiénico Supervisado). La determinación de abrir este tipo de centro, y no otro, se basa en las recomendaciones específicas de la Semana Psicoactiva y del taller realizado durante el mes de mayo por la Secretaría de Integración Social, coordinado por la Corporación Acción Técnica Social –ATS-. De los tipos de Centros de Consumo Higiénicos presentados como posibles, el que se descartó es el conocido como Centro de Consumo para el Ocio. Es un tipo de centro en donde no hay supervisión del consumo, ni se sigue un registro de los usuarios. Este tipo de centro podría ser similar al que se propuso en su momento con la puesta en marcha del Centro Bakatá. Los otros dos tipos de centro de consumo son considerados como necesarios en el esquema de protocolo presentado. Los dos tipos de centro están asociados a los módulos correspondientes. Nombre Propuesto del Proyecto Programa socio - sanitario de reducción de riesgo y daño para población usuaria de basuco en situación de habitabilidad de calle Objetivos o General: Disminuir el riesgo y daño del consumo de basuco en población habitando en calle. Específicos: o Tener incidencia en los impactos negativos del consumo de basuco, con uso diferenciado de cannabis. o Llevar los patrones de consumo a un menor impacto en la salud individual y social. Adecuación o construcción del Centro de Consumo Supervisado bajo los estándares arquitectónicos de higiene. Se requiere la participación de la Secretaria de Integración Social para ubicar y adecuar el inmueble. La ubicación recomendada es que sea a una distancia al menos 4 cuadras de la olla. Esta ubicación será estratégica en la medida en que los usuarios se distancian de su lugar seguro de consumo y cambian a un ambiente de la calle diferente y a un espacio que tiene un tipo de seguridad institucional. En palabras de asesor Mark Towsend, los usuarios deben poder “pasar a un lugar en donde el acto de fumar marihuana deja de ser ilegal para pasar a ser legal”. Este cambio puede tener efectos profundamente beneficiosos en la capacidad de introspección de los usadores que permiten modificar los hábitos de consumo y a la disminución del patrón de alto riesgo. Bogotá, Julio de 2015. 17 La propuesta básica es la creación de dos dispositivos (dos centros de consumo supervisado) que se suman a la RED de Atención de Integral a la población habitante de calle, para el uso seguro, supervisión y suministro de cannabis para el abandono del consumo de basuco. De los cuales el primero que se pondrá en funcionamiento, por motivos técnicos y del proceso del proyecto, es en el que no se suministra marihuana. Cada dispositivo deberá contar con objetivos y características diferenciales. El proceso se divide en dos NODOS. En ambos nodos la información que se registre de los usuarios seguirá las recomendaciones derivadas del análisis de la literatura, que se nombran como “Salas de Consumo Higiénico”20, sobre la base que se tiene de la Estrategia CAMAD. Se aplicarán herramientas de medición durante el tránsito de salida de los usuarios. Para esto se adoptarán las herramientas que fueron recomendadas por el grupo de expertos durante la semana psicoactiva, la cual ha sido desarrollada por Energy Control de España (ver anexos). En caso que durante el proceso de consolidar el protocolo se considera que hay otra herramienta de medición con mejor perfil para el propósito que se busca se incorporará en el protocolo. NODO A: Sala de uso supervisado con auto-suministro (con base en la experiencia de Brasil). La población que podrá usar este centro son aquellos usadores de basuco que estén dentro de la red distrital para la atención del habitante de la calle en la programa de MITIGACIÓN DEL RIESGO O REDUCCION DEL DAÑO de la estrategia CAMAD NODO B: Programa Sociosanitario de Reducción de Riesgo y Daño para Población Usuaria de Basuco con Suministro Supervisado de Cannabis. El objetivo de este nodo es “Generar un dispositivo de atención con investigación-acción, que genere evidencias para la sustitución de basuco con cannabis”. Por lo tanto la población que podrá usar este centro tendrá limitaciones debido a la necesidad de conseguir una muestra poblacional que cumpla con el objetivo general. La expectativa es que esta acción se traduzca en “Modificar las dinámicas culturales asociadas a patrones de consumo, 20 García, C. Salas de consumo higiénico en España (2000-2013) SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 11(2):261-282, abril - junio, 2015 Bogotá, Julio de 2015. 18 teniendo en cuenta el contexto geográfico, las formas de consumo y el suministro de variedades diferenciales de cannabis” Protocolo para el funcionamiento de los Centros de Consumo Supervisado La población que será usuaria potencial del Centro de Consumo Supervisado con Suministro de Marihuana, será aquella que estando en la RED haya seguido un proceso de seguimiento en el CAMAD-Mediano Umbral que permita realizar el seguimiento necesario para evaluar el impacto de la intervención. En ambos NODOS se desarrollará el registro necesario para la medición del impacto de la intervención. Este tipo de estudio es DESCRIPTIVO de tipo PROSPECTIVO sobre la base de las narrativas consignadas de los usuarios. El registro descriptivo se realiza "en empatía" entre los funcionarios de la sala y los usuarios. Las escalas de medición adaptadas o tomadas de Energy Control que surjan de la elaboración del Protocolo para el funcionamiento de los Centros de Consumo Supervisado en mención aportarán registros cualitativos que permitirán el monitoreo y seguimiento de los usuarios. La información que se registre de los usuarios seguirá las recomendaciones derivadas del análisis de la literatura, que se nombran como “Salas de Consumo Higiénico”, sobre la base que se tiene de la Estrategia CAMAD y en las acciones de la Secretaria de Integración Social. Bogotá, Julio de 2015. 19 6. Bibliografía Consultada 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Amaia M. Erdozain & Cols. The endocannabinoid system is altered in the post-mortem prefrontal cortex of alcoholic subjects. Addiction Biology, 20, 773–783 Anthony, J.C., Warner, L.A., Kessler, R.C. (1994). 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