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Terapia-Psicológica-Casos-Prácticos-José-Pedro-Espada-Sánchez

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2.a edición
terapia
psicolÓGICA
Casos prácticos
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Coordinadores
JOSÉ PEDRO ESPADA SÁNCHEZ
JOSÉ OLIVARES RODRÍGUEZ
PROFESOR DEL DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA DE LA SALUD
DE LA UNIVERSIDAD MIGUEL HERNÁNDEZ DE ELCHE
PROFESOR TITULAR DEL ÁREA DE PERSONALIDAD, EVALUACIÓN
Y TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LA UNIVERSIDAD DE MURCIA
FRANCISCO XAVIER MÉNDEZ CARRILLO
CATEDRÁTICO DEL ÁREA DE PERSONALIDAD, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
DE LA UNIVERSIDAD DE MURCIA
2.a edición
terapia
psicolÓGICA
Casos prácticos
EDICIONES PIRÁMIDE
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COLECCIÓN «PSICOLOGÍA»
Director:
Francisco J. Labrador
Catedrático de Modificación de Conducta
de la Universidad Complutense de Madrid
Edición en versión digital
Está prohibida la reproducción total o parcial
de este libro electrónico, su transmisión, su
descarga, su descompilación, su tratamiento
informático, su almacenamiento o introducción en cualquier sistema de repositorio y
recuperación, en cualquier forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico,
conocido o por inventar, sin el permiso expreso escrito de los titulares del copyright.
© José Pedro Espada Sánchez, José Olivares Rodríguez y Francisco Xavier Méndez Carrillo, 2020
© Primera edición electrónica publicada por Ediciones Pirámide (Grupo Anaya, S. A.), 2014
Para cualquier información pueden dirigirse a [email protected]
Juan Ignacio Luca de Tena, 15. 28027 Madrid
Teléfono: 91 393 89 89
www.edicionespiramide.es
ISBN: 978-84-368-3175-7
Relación de autores
Arturo Bados
María Xesús Froján Parga
Universidad de Barcelona.
Universidad Autónoma de Madrid.
Rafael Ballester Arnal
José Antonio García del Castillo
Universitat Jaume I.
Universidad Miguel Hernández de Elche.
Antonio E. Castaños Monreal
Universidad Miguel Hernández de Elche.
María Isabel Comeche Moreno
Universidad Nacional de Educación a Distancia.
F. Javier Corbalán Berná
Universidad de Murcia.
Luis Joaquín García-López
Universidad Miguel Hernández de Elche.
Aurora Gavino
Universidad de Málaga.
José Luis Graña
Universidad Complutense de Madrid.
Marc Coronas
Universidad de Barcelona.
Laura Hernangómez
Paz de Corral
Servicio de Salud Mental de Majadahonda.
Comunidad Autónoma de Madrid.
Universidad del País Vasco.
Marta Isabel Díaz García
Gonzalo Hervás
Universidad Complutense de Madrid.
Universidad Nacional de Educación a Distancia.
Enrique Echeburúa
Universidad del País Vasco.
José Pedro Espada Sánchez
Francisco Javier Labrador
Universidad Complutense de Madrid.
Rosa María Limiñana Gras
Universidad Miguel Hernández de Elche.
Universidad de Murcia.
Javier Fernández-Montalvo
Luis Llavona Uribelarrea
Universidad Pública de Navarra.
Universidad Complutense de Madrid.
Rocío Fernández-Velasco
Daniel Lloret Irles
Universidad Complutense de Madrid.
Universidad Miguel Hernández de Elche.
© Ediciones Pirámide
8/
Relación de autores
Iñaki Lorea Conde
Rosa María Raich i Escursell
Fundación Proyecto Hombre Navarra.
Universidad Autónoma de Barcelona.
Francisco Xavier Méndez Carrillo
David Sánchez Carracedo
Universidad de Murcia.
Universidad Autónoma de Barcelona.
Rosa Montesinos Espí
Asociación Alicantina de Jugadores Recuperados.
Marina Muñoz-Rivas
Paola Sandoval
Universidad Complutense de Madrid.
José Javier Santisteban Fernández
Universidad Autónoma de Madrid.
Unidad de Conductas Adictivas Área 16.
Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.
Marta Nieto
Ángeles Sanz Yaque
Universidad Complutense de Madrid.
Centro de Investigación y Terapia de Conducta.
Madrid.
José Olivares Rodríguez
Universidad de Murcia.
Juan Sevillá Gascó
Centro de Terapia de Conducta. Valencia.
Mireia Orgilés Amorós
Universidad de Murcia.
Carmen Pastor Gimeno
Centro de Terapia de Conducta. Valencia.
Andrés Sotoca
Universidad Complutense de Madrid.
Beatriz Terrassa Blázquez
Universitat de les Illes Balears.
Javier Pérez Pareja
Miguel Ángel Vallejo Pareja
Universitat de les Illes Balears.
Universidad Nacional de Educación a Distancia.
José Antonio Piqueras Rodríguez
Carlos J. van der Hofstadt Román
Universidad de Murcia.
Universidad Miguel Hernández de Elche.
Maite Poveda Huertes
Carmelo Vázquez
Universidad Miguel Hernández de Elche.
Universidad Complutense de Madrid.
© Ediciones Pirámide
Índice
© Ediciones Pirámide
Presentación ...........................................................................................................................
19
Referencias bibliográficas .................................................................................................
21
1. Habilidades del terapeuta (Aurora Gavino) ..........................................................
23
1.1. Las habilidades terapéuticas ....................................................................................
1.1.1. Las variables del paciente .........................................................................
1.1.2. Las variables del terapeuta .......................................................................
1.2. Requisitos de las habilidades terapéuticas según la fase de la terapia ..............
1.2.1. Fase de recogida de información .............................................................
1.2.2. Fase de diagnóstico ...................................................................................
1.2.3. Fase del tratamiento ...................................................................................
1.3. Conclusiones y comentarios finales .......................................................................
Actividades prácticas .........................................................................................................
Referencias bibliográficas .................................................................................................
24
24
24
28
29
34
36
41
43
44
2. Intervención en un caso de fobia a la sangre/inyecciones/heridas
(Arturo Bados y Marc Coronas) ...................................................................................
47
2.1. Descripción general del trastorno ...........................................................................
2.1.1. Origen y mantenimiento de las fobias específicas .................................
2.1.2. Evaluación y tratamiento de las fobias específicas ...............................
2.2. Presentación del caso clínico ..................................................................................
2.2.1. Identificación de la paciente .....................................................................
2.2.2. Descripción del problema .........................................................................
2.2.3. Historia del problema ................................................................................
2.2.4. Repercusiones negativas ...........................................................................
2.2.5. Selección de los instrumentos de evaluación .........................................
2.2.6. Análisis funcional ......................................................................................
2.2.7. Aplicación de las técnicas de tratamiento ...............................................
2.2.8. Resultados y discusión ..............................................................................
Actividades prácticas .........................................................................................................
Referencias bibliográficas .................................................................................................
47
48
50
51
51
51
52
53
53
54
54
61
63
65
10 /
Índice
3. Tratamiento de un joven con fobia social generalizada (José Olivares
Rodríguez, José A. Piqueras Rodríguez y Luis J. García-López) ....................
67
3.1. Introducción ..............................................................................................................
3.2. Presentación del caso clínico ..................................................................................
3.2.1. Identificación del paciente ......................................................................
3.2.2. Motivos por los que es adscrito al tratamiento .....................................
3.2.3. Historia del problema ..............................................................................
3.2.4. Análisis topográfico .................................................................................
3.2.5. Análisis funcional .....................................................................................
3.2.6. Repercusiones negativas ..........................................................................
3.2.7. Selección de los instrumentos de evaluación ........................................
3.2.8. Aplicación de las técnicas de tratamiento .............................................
3.2.9. Resultados .................................................................................................
3.2.10. Discusión y conclusiones ........................................................................
Actividades prácticas .........................................................................................................
Referencias bibliográficas .................................................................................................
67
70
70
70
70
71
71
72
73
75
78
84
86
88
4. Tratamiento psicológico en un caso de trastorno por angustia (Rafael
Ballester Arnal) .................................................................................................................
93
4.1. Descripción general del trastorno ...........................................................................
4.1.1. Caracterización clínica ..............................................................................
4.1.2. Etiología ......................................................................................................
4.1.3. Epidemiología ............................................................................................
4.1.4. Tratamientos recomendados (Task Force) ..............................................
4.2. Presentación del caso clínico ..................................................................................
4.2.1. Identificación del paciente ........................................................................
4.2.2. Motivo de la consulta ................................................................................
4.2.3. Historia del problema ................................................................................
4.2.4. Análisis topográfico ..................................................................................
4.2.5. Análisis funcional ......................................................................................
4.2.6. Repercusiones negativas ...........................................................................
4.2.7. Selección de los instrumentos de evaluación .........................................
4.2.8. Aplicación de las técnicas de tratamiento ...............................................
4.3. Resultados .................................................................................................................
Actividades prácticas .........................................................................................................
Referencias bibliográficas .................................................................................................
93
93
95
96
96
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99
99
99
101
108
110
111
5. Aplicación del entrenamiento en manejo de ansiedad a un problema de
ansiedad generalizada (María Xesús Froján Parga) ..........................................
113
5.1. Trastorno de ansiedad generalizada .......................................................................
5.2. Caso clínico ...............................................................................................................
Actividades prácticas .........................................................................................................
Referencias bibliográficas .................................................................................................
113
114
132
134
6. Tratamiento de un caso de trastorno obsesivo-compulsivo (Marina Muñoz-Rivas y José Luis Graña) .....................................................................................
135
6.1. El trastorno obsesivo-compulsivo ..........................................................................
6.1.1. Caracterización clínica ..............................................................................
135
135
© Ediciones Pirámide
Índice
© Ediciones Pirámide
/ 11
6.1.2. Epidemiología ...........................................................................................
6.1.3. Etiología ....................................................................................................
6.1.4. Evaluación clínica ....................................................................................
6.1.5. Tratamiento ...............................................................................................
6.2. Caso clínico ...............................................................................................................
6.2.1. Identificación del paciente ......................................................................
6.2.2. Motivo de consulta ...................................................................................
6.2.3. Historia y curso del problema .................................................................
6.2.4. Análisis topográfico .................................................................................
6.2.5. Otros datos de interés ..............................................................................
6.2.6. Análisis funcional .....................................................................................
6.2.7. Formulación clínica ..................................................................................
6.2.8. Evaluación clínica ....................................................................................
6.2.9. Objetivos terapéuticos y plan de intervención ......................................
6.2.10. Curso del tratamiento ...............................................................................
6.2.11. Resultados de la intervención y seguimiento ........................................
Actividades prácticas .........................................................................................................
Referencias bibliográficas .................................................................................................
136
136
137
139
139
139
140
140
141
141
142
144
145
147
147
153
155
156
7. Tratamiento psicológico del trastorno de estrés postraumático en una
víctima de terrorismo (Enrique Echeburúa y Paz de Corral) ..........................
159
7.1. Introducción ..............................................................................................................
7.2. Trastorno de estrés postraumático y terrorismo ...................................................
7.3. Tratamiento psicológico en víctimas de terrorismo .............................................
7.3.1. ¿Cuándo es necesario el tratamiento? .....................................................
7.3.2. Enfoques terapéuticos ...............................................................................
7.3.3. ¿Tratamiento farmacológico? ...................................................................
7.4. Caso clínico ...............................................................................................................
7.4.1. Características del paciente ......................................................................
7.4.2. Motivo de la consulta ................................................................................
7.4.3. Factores antecedentes ................................................................................
7.4.4. Factores precipitantes ................................................................................
7.4.5. Instrumentos de evaluación utilizados ....................................................
7.4.6. Diagnóstico clínico ....................................................................................
7.4.7. Tratamiento .................................................................................................
7.4.8. Resultados ...................................................................................................
7.4.9. Conclusiones ..............................................................................................
Actividades prácticas .........................................................................................................
Referencias bibliográficas .................................................................................................
159
160
161
161
162
164
164
164
165
165
165
166
167
168
172
174
174
176
8. Tratamiento psicológico de un caso de hipocondría (Carmen Pastor
Gimeno y Juan Sevillá Gascó) ....................................................................................
179
8.1. Descripción general del trastorno ...........................................................................
8.1.1. Teorías sobre la etiología del trastorno ...................................................
8.1.2. Modelos de tratamiento y su eficacia experimental ..............................
8.1.3. Conclusiones sobre el tratamiento ...........................................................
179
180
180
183
12 /
Índice
8.2.
9.
Presentación de un caso de ansiedad por la salud ..........................................
8.2.1. Identificación de la cliente ................................................................
8.2.2. Motivo de la consulta .........................................................................
8.2.3. Historia del problema .........................................................................
8.2.4. Análisis topográfico ...........................................................................
8.2.5. Análisis funcional ...............................................................................
8.2.6. Hipótesis explicativa ..........................................................................
8.2.7. Repercusiones negativas ....................................................................
8.2.8. Selección de los instrumentos de evaluación ..................................
8.2.9. Tratamiento .........................................................................................
8.2.10. Resultados y seguimiento ..................................................................
Actividades prácticas ......................................................................................................
Referencias bibliográficas ..............................................................................................
183
183
183
184
184
187
190
190
190
192
196
198
198
Tratamiento psicológico en un caso de depresión mayor (Carmelo Vázquez, Marta Nieto, Laura Hernangómez y Gonzalo Hervás) ...........................
201
9.1.
10.
Aspectos clínicos y epidemiológicos de la depresión ....................................
9.1.1. Manejo clínico ....................................................................................
9.1.2. Efectividad y eficacia terapéutica .....................................................
9.2. Caso clínico .........................................................................................................
9.2.1. Datos biográficos ................................................................................
9.2.2. Motivo de consulta y exploración inicial ........................................
9.2.3. Evaluación inicial del problema .......................................................
9.2.4. Historia del problema .........................................................................
9.2.5. Diagnóstico ..........................................................................................
9.2.6. Otras áreas de interés clínico ............................................................
9.2.7. Análisis funcional ...............................................................................
9.2.8. Objetivos terapéuticos ........................................................................
9.2.9. Programa de tratamiento ....................................................................
9.2.10. Resultados ...........................................................................................
Actividades prácticas ......................................................................................................
Referencias bibliográficas ..............................................................................................
201
201
205
207
208
208
209
210
210
210
212
213
213
222
223
227
Intervención en un caso de duelo y adaptación a la pérdida (Rosa
María Limiñana Gras y F. Javier Corbalán Berná) .............................................
233
10.1.
10.2.
10.3.
10.4.
Concepto de duelo ..............................................................................................
El trabajo de duelo .............................................................................................
Diagnóstico y tratamiento .................................................................................
Caso clínico .........................................................................................................
10.4.1. Sujeto ...................................................................................................
10.4.2. Motivo de consulta .............................................................................
10.4.3. Historia de la pérdida o perfil de duelo ...........................................
10.4.4. Evaluación inicial ...............................................................................
10.4.5. Análisis funcional ...............................................................................
10.4.6. Tratamiento: objetivos y planificación ............................................
10.4.7. Tratamiento: procedimientos y técnicas de intervención ..............
10.4.8. Resultados y conclusiones .................................................................
Actividades prácticas ......................................................................................................
Referencias bibliográficas ..............................................................................................
233
234
236
237
237
237
237
239
243
245
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248
248
© Ediciones Pirámide
Índice
11.
Tratamiento cognitivo-conductual de un paciente con trastorno bipolar (Juan Sevillá Gascó) .............................................................................................
11.1.
12.
13.
251
Introducción ........................................................................................................
11.1.1. Psicopatología y aspectos clínicos del trastorno bipolar ...............
11.1.2. Tratamiento farmacológico ...............................................................
11.1.3. Tratamiento psicológico ....................................................................
11.2. Caso clínico .........................................................................................................
11.2.1. Descripción del cliente .......................................................................
11.2.2. Evaluación ...........................................................................................
11.2.3. Tratamiento .........................................................................................
11.2.4. Resultados y seguimiento ..................................................................
Actividades prácticas ......................................................................................................
Referencias bibliográficas ..............................................................................................
Apéndice ...........................................................................................................................
251
251
252
253
254
254
254
257
263
265
265
266
Intervención psicológica en un caso de esquizofrenia (Javier Pérez
Pareja y Beatriz Terrassa Blázquez) ......................................................................
269
12.1.
12.2.
Introducción ........................................................................................................
Caso clínico .........................................................................................................
12.2.1. Identificación del paciente ................................................................
12.2.2. Motivo de consulta .............................................................................
12.2.3. Historia del problema .........................................................................
12.2.4. Evaluación ...........................................................................................
12.2.5. Intervención .........................................................................................
12.2.6. Resultados ...........................................................................................
Actividades prácticas ......................................................................................................
Referencias bibliográficas ..............................................................................................
269
272
272
272
273
275
281
292
294
297
Trastorno delirante (tipo persecutorio) (Marta Nieto y Andrés Sotoca) ...
299
13.1.
299
299
300
301
303
303
304
305
305
306
308
309
312
322
323
324
Datos clínicos y epidemiología .........................................................................
13.1.1. Caracterización conceptual y clínica del trastorno delirante .........
13.1.2. Datos epidemiológicos .......................................................................
13.1.3. Etiología y modelos explicativos .....................................................
13.1.4. Evaluación ...........................................................................................
13.1.5. Eficacia terapéutica ............................................................................
13.2. Presentación del caso clínico ............................................................................
13.2.1. Identificación de la paciente .............................................................
13.2.2. Motivo de consulta y exploración inicial ........................................
13.2.3. Evaluación especial ............................................................................
13.2.4. Historia del problema .........................................................................
13.2.5. Formulación clínica del caso y modelo explicativo .......................
13.2.6. Intervención .........................................................................................
13.2.7. Fin de la terapia y sesiones de seguimiento ....................................
Actividades prácticas ......................................................................................................
Referencias bibliográficas ..............................................................................................
© Ediciones Pirámide
/ 13
14 /
Índice
14.
Intervención psicológica en un caso de fibromialgia (María Isabel Comeche Moreno, Marta Isabel Díaz García y Miguel Ángel Vallejo Pareja) ....
14.1.
Descripción general del trastorno .....................................................................
14.1.1. ¿Qué es el síndrome de fibromialgia? ..............................................
14.1.2. Mecanismos etiológicos y de mantenimiento de carácter biológico ...................................................................................................
14.1.3. El enfoque biopsicosocial de la fibromialgia ..................................
14.1.4. Evaluación y tratamiento de la fibromialgia desde la perspectiva
cognitivo-conductual ..........................................................................
14.2. Presentación del caso .........................................................................................
14.2.1. Identificación de la paciente .............................................................
14.2.2. Motivo de la consulta .........................................................................
14.2.3. Historia del problema .........................................................................
14.2.4. Evaluación ...........................................................................................
14.2.4.1. Instrumentos de evaluación .........................................
14.2.4.2. Análisis topográfico .....................................................
14.2.4.3. Análisis funcional .........................................................
14.2.4.4. Análisis de las repercusiones negativas, expectativas
y motivación para el tratamiento ................................
14.2.5. Tratamiento .........................................................................................
14.2.5.1. Objetivos terapéuticos ..................................................
14.2.5.2. Desarrollo de las sesiones terapéuticas ......................
14.2.5.3. Conocimiento de la enfermedad y factores implicados.
14.2.5.4. La tensión muscular ......................................................
14.2.5.5. Actividades diarias .......................................................
14.2.5.6. Control emocional ........................................................
14.2.5.7. Pensamientos negativos y preocupaciones sobre la
enfermedad ....................................................................
14.2.5.8. Los problemas de sueño ...............................................
14.2.5.9. Solución de problemas .................................................
14.2.5.10. Práctica de las estrategias y generalización de los resultados ..........................................................................
14.2.6. Resultados ...........................................................................................
Actividades prácticas ......................................................................................................
Anexo 14.1. FIQ ...........................................................................................................
Anexo 14.2. Lista personal de problemas .................................................................
Referencias bibliográficas ..............................................................................................
15.
Tratamiento psicológico de un caso de insomnio crónico (Rosa María
Raich i Escursell y David Sánchez Carracedo) ...................................................
15.1.
15.2.
Descripción general del problema ....................................................................
Presentación del caso clínico ............................................................................
15.2.1. Identificación del paciente ................................................................
15.2.2. Motivo de la consulta .........................................................................
15.2.3. Historia del problema .........................................................................
15.2.4. Evaluación ...........................................................................................
15.2.5. Análisis topográfico ...........................................................................
15.2.6. Análisis funcional ...............................................................................
15.2.7. Tratamiento .........................................................................................
329
329
329
330
330
331
333
333
334
335
335
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340
340
340
340
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361
364
364
364
364
364
369
371
371
© Ediciones Pirámide
Índice
16.
15.2.8. Técnicas de tratamiento utilizadas ....................................................
15.2.9. Resultados ...........................................................................................
Actividades prácticas ......................................................................................................
Referencias bibliográficas ..............................................................................................
373
374
375
376
Tratamiento de problemas conyugales combinados (Luis Llavona Uribelarrea) ..........................................................................................................................
379
16.1.
16.2.
17.
Los problemas de la relación de pareja ............................................................
Tratamiento de un caso de problemas conyugales combinados ...................
16.2.1. Sujetos ..................................................................................................
16.2.2. Procedimiento .....................................................................................
16.2.3. Fase I: Atención a un problema de supuesta obsesión sexual ......
16.2.3.1. Evaluación ........................................................................
16.2.3.2. Tratamiento .......................................................................
16.2.3.3. Resultados .........................................................................
16.2.4. Fase II: Atención a la crisis conyugal ..............................................
16.2.4.1. Información al cliente del procedimiento de intervención ..............................................................................
16.2.4.2. Captación del otro miembro de la pareja ......................
16.2.4.3. Evaluación ........................................................................
16.2.4.4. Tratamiento .......................................................................
16.2.5. Resultados ...........................................................................................
Actividades prácticas ......................................................................................................
Referencias bibliográficas ..............................................................................................
390
390
391
397
405
406
407
Tratamiento de un caso de estrés postraumático asociado con un problema de pareja (Francisco Javier Labrador, Rocío Fernández-Velasco y
Paola Sandoval) ............................................................................................................
409
17.1.
18.
379
380
380
380
381
381
384
389
390
Descripción general del trastorno .....................................................................
17.1.1. El tratamiento del TEPT ....................................................................
17.1.2. El tratamiento del problema de pareja .............................................
17.2. Presentación del caso .........................................................................................
17.2.1. Sujetos ..................................................................................................
17.2.2. Historia del problema .........................................................................
17.2.3. Evaluación ...........................................................................................
17.2.3.1. Instrumentos .....................................................................
17.2.4. Hipótesis explicativas ........................................................................
17.2.5. Tratamiento .........................................................................................
17.2.5.1. Objetivos de tratamiento y programa de intervención ....
17.2.5.2. Desarrollo de las sesiones ...............................................
17.2.6. Resultados de la intervención ...........................................................
17.2.7. Discusión .............................................................................................
Actividades prácticas ......................................................................................................
Referencias bibliográficas ..............................................................................................
409
411
413
413
413
414
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415
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Tratamiento psicológico en un caso de vaginismo (Ángeles Sanz
Yaque) ..............................................................................................................................
433
18.1.
© Ediciones Pirámide
/ 15
Descripción general del trastorno de vaginismo .............................................
18.1.1. Vaginismo y dispareunia ...................................................................
433
434
16 /
Índice
19.
18.1.2. El vaginismo como una fobia específica .........................................
18.1.3. Epidemiología .....................................................................................
18.2. Presentación del caso clínico ............................................................................
18.2.1. Motivo de consulta .............................................................................
18.2.2. Historia del problema .........................................................................
18.2.3. Análisis topográfico ...........................................................................
18.2.4. Análisis funcional del caso ................................................................
18.2.5. Fase de evaluación .............................................................................
18.2.6. Fase de tratamiento .............................................................................
Actividades prácticas ......................................................................................................
Referencias bibliográficas ..............................................................................................
Apéndice 18.1 ..................................................................................................................
434
435
435
435
436
438
441
443
447
462
462
463
Tratamiento psicológico de un caso de disfunción orgásmica femenina (José Pedro Espada Sánchez, Carlos J. van der Hofstadt, Francisco
Xavier Méndez Carrillo y Mireia Orgilés Amorós) ...............................................
465
19.1.
20.
Introducción ........................................................................................................
19.1.1. Psicopatología de la disfunción orgásmica femenina ....................
19.1.2. Epidemiología .....................................................................................
19.1.3. Hipótesis explicativas ........................................................................
19.1.4. Aspectos clínicos ................................................................................
19.2. Presentación de un caso clínico ........................................................................
19.2.1. Sujeto ...................................................................................................
19.2.2. Historia del problema .........................................................................
19.2.3. Evaluación ...........................................................................................
19.2.3.1. Análisis topográfico ........................................................
19.2.3.2. Análisis funcional ............................................................
19.2.4. Tratamiento .........................................................................................
19.2.5. Resultados del tratamiento y conclusiones ......................................
Actividades prácticas ......................................................................................................
Referencias bibliográficas ..............................................................................................
Apéndice 19.1 ..................................................................................................................
Apéndice 19.2 ..................................................................................................................
465
465
466
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481
482
Tabaquismo: descripción de un caso clínico (José Antonio García del
Castillo, Maite Poveda Huertes y Daniel Lloret Irles) ........................................
483
20.1.
20.2.
Introducción ........................................................................................................
Presentación del caso clínico ............................................................................
20.2.1. Identificación del paciente y motivo de consulta ...........................
20.2.2. Historia del problema .........................................................................
20.2.3. Análisis topográfico ...........................................................................
20.2.4. Análisis funcional ...............................................................................
20.2.5. Expectativas sobre el tratamiento .....................................................
20.2.6. Instrumentos de evaluación empleados ...........................................
20.2.7. Aplicación de las técnicas de tratamiento .......................................
20.2.8. Resultados del tratamiento ................................................................
Actividades prácticas ......................................................................................................
Referencias bibliográficas ..............................................................................................
483
486
486
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490
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501
© Ediciones Pirámide
Índice
Apéndice
Apéndice
Apéndice
Apéndice
Apéndice
21.
20.1 ..................................................................................................................
20.2 ..................................................................................................................
20.3 ..................................................................................................................
20.4 ..................................................................................................................
20.5 ..................................................................................................................
502
508
509
510
511
Tratamiento psicológico en un caso de alcoholismo (Javier Fernández-Montalvo e Iñaki Lorea Conde) ........................................................................
513
21.1.
22.
Descripción general del trastorno .....................................................................
21.1.1. Características básicas del alcoholismo ...........................................
21.1.2. Evaluación clínica del alcoholismo ..................................................
21.1.3. Tratamiento del alcoholismo .............................................................
21.2. Caso clínico de alcoholismo ..............................................................................
21.2.1. Identificación del paciente ................................................................
21.2.2. Motivo de consulta .............................................................................
21.2.3. Historia del problema .........................................................................
21.2.4. Repercusiones negativas ....................................................................
21.2.5. Evaluación clínica del caso ...............................................................
21.2.6. Hipótesis explicativa y motivación para el tratamiento .................
21.2.7. Tratamiento .........................................................................................
21.2.8. Resultados ...........................................................................................
21.2.9. Comentarios al tratamiento ...............................................................
Actividades prácticas ......................................................................................................
Referencias bibliográficas ..............................................................................................
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530
530
Tratamiento psicológico de la adicción a la cocaína (José Javier Santisteban Fernández, Daniel Lloret Irles y José Antonio García del Castillo) ...................................................................................................................................
533
22.1.
Descripción general del trastorno .....................................................................
22.1.1. Introducción ........................................................................................
22.1.2. Epidemiología .....................................................................................
22.1.3. Etiología ..............................................................................................
22.1.4. Caracterización clínica .......................................................................
22.2. Presentación del caso clínico ............................................................................
22.2.1. Motivo de la consulta .........................................................................
22.2.2. Descripción del paciente ....................................................................
22.2.3. Historia toxicológica ..........................................................................
22.2.4. Análisis funcional ...............................................................................
22.2.5. Repercusiones negativas ....................................................................
22.2.6. Estado de salud ...................................................................................
22.2.7. Instrumentos de evaluación empleados ...........................................
22.2.8. Diagnóstico ..........................................................................................
22.2.9. Tratamiento .........................................................................................
Actividades prácticas ......................................................................................................
Referencias bibliográficas ..............................................................................................
© Ediciones Pirámide
/ 17
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561
18 /
Índice
23.
Juego patológico. Un caso clínico (Antonio E. Castaños Monreal y Rosa
Montesinos Espí) ..........................................................................................................
23.1.
Descripción general del trastorno .....................................................................
23.1.1. Características básicas del juego patológico ...................................
23.1.2. Características clínicas del jugador patológico ...............................
23.1.3. Variables predisponentes ...................................................................
23.1.4. Evaluación para la intervención clínica ...........................................
23.1.5. Tratamiento .........................................................................................
23.2. Presentación del caso clínico ............................................................................
23.2.1. Identificación del paciente ................................................................
23.2.2. Motivo de la consulta .........................................................................
23.2.3. Historia del problema .........................................................................
23.2.4. Evaluación clínica ..............................................................................
23.2.5. Resultados de la evaluación ..............................................................
23.2.6. Repercusiones negativas y motivación al cambio ..........................
23.2.7. Análisis funcional de las variables que mantenían el problema ...
23.2.8. Tratamiento .........................................................................................
Actividades prácticas ......................................................................................................
Referencias bibliográficas ..............................................................................................
Apéndice 23.1 ..................................................................................................................
563
563
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© Ediciones Pirámide
Presentación
En 1988 Ediciones Pirámide publicó por primera vez el libro Aplicaciones clínicas de la evaluación y modificación de conducta: Estudio de
casos, en el que se describía la intervención llevada a cabo con dieciséis adultos que presentaban
una amplia muestra de problemas. Desde entonces el tratamiento psicológico ha avanzado notablemente, por lo que la formación y la práctica terapéuticas actuales no son las mismas que las de
finales de los ochenta. ¿Cómo ha progresado la psicología, en general, y el tratamiento psicológico,
en particular?
En primer lugar, el conocimiento ha aumentado
sustancialmente. En ciertos trastornos se tiene la
impresión de haber dado con la clave terapéutica.
Así, se puede afirmar que el principio activo del
tratamiento psicológico de los trastornos de ansiedad es la interacción con los estímulos generadores
de ansiedad. El terapeuta manipula variables de la
interacción como duración (breve o prolongada),
intensidad (baja o alta) o presentación (en imaginación, en audiovisual o en vivo). Puesto que la ansiedad excesiva se experimenta negativamente, con
preocupación y malestar, la persona tiende a evitar
la interacción con los estímulos ansiógenos. Por esta
razón, el tratamiento incorpora ayudas para promover la interacción, tanto externas, como instigación
verbal, guía física, demostración de modelos, retroalimentación, reforzamiento positivo, etc., como internas, como relajación, respiración, imaginación,
autoinstrucción, reestructuración cognitiva, etc.
© Ediciones Pirámide
Para tratar los trastornos de ansiedad en terapia
de conducta se postulan diferentes explicaciones:
neoconductismo mediacional, análisis aplicado de
la conducta, teoría del aprendizaje social, enfoque
cognitivo; diferentes procesos: condicionamiento
clásico, condicionamiento operante, aprendizaje
social, aprendizaje cognitivo; diferentes mecanismos: inhibición recíproca, manejo de contingencias,
extinción vicaria, control encubierto de respuestas
manifiestas, y diferentes procedimientos: exposición, aproximación, imitación, afrontamiento. Pero
en definitiva la intervención terapéutica consiste en
la interacción con los estímulos ansiógenos. Recurriendo al símil farmacológico, el genérico interacción se comercializa como desensibilización sistemática (laboratorios «wolpianos»), aproximaciones
sucesivas (laboratorios «skinnerianos»), modelado
(laboratorios «bandurianos»), autoinstrucciones (laboratorios «meichenbaumianos»), etc. Con otras
palabras, el denominador común de las técnicas
de reducción de la ansiedad que han probado ser
eficaces es la interacción con los estímulos ansiógenos.
En segundo lugar, el apoyo empírico ha crecido significativamente. Los ensayos controlados,
incluyendo ensayos clínicos, para valorar el tratamiento psicológico se han incrementado. En este
campo es encomiable la labor iniciada por la División 12 de la American Psychological Association, correspondiente a psicología clínica, que encargó a una comisión de expertos, presidida por
20 /
Presentación
Dianne L. Chambless, un estudio sobre promoción
y difusión de procedimientos psicológicos (Task
Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1995). En nuestro país Pirámide ha editado en tres volúmenes una guía de
tratamientos psicológicos eficaces que es una referencia fundamental para los terapeutas (PérezÁlvarez, Fernández-Hermida, Fernández-Rodríguez y Amigo, 2003).
Con respecto a este tema conviene aclarar una
cuestión. Los requisitos establecidos por la Task
Force constituyen un acuerdo de mínimos, es decir, para considerar eficaz un tratamiento bastan
dos estudios bien efectuados, con diseños experimentales de comparación de grupos, llevados a
cabo por investigadores o equipos de investigación independientes, que prueben que el tratamiento es superior a un tratamiento alternativo
(farmacológico, psicológico, placebo) o equivalente a otro tratamiento bien establecido. Este
criterio diferencia los tratamientos que están bien
establecidos de los que no lo están, pero no permite distinguir entre tratamientos eficaces. Unos
padres consultan a dos prestigiosos endocrinólogos debido a la corta estatura de su hijo. El endocrinólogo A recomienda el jarabe A y el endocrinólogo B prescribe el jarabe B, aduciendo idéntica
razón, esto es, el tratamiento ha probado su eficacia en varios ensayos clínicos. Si el precio es
parecido y no existe riesgo de efectos adversos
en ningún caso, ¿qué jarabe administrar? Para los
padres la decisión sería más fácil si se les informara de que, aunque ambos jarabes son eficaces
para el crecimiento infantil, con el A se han realizado dos únicos ensayos clínicos con 120 pacientes pediátricos, mientras que con el B se han
efectuado veinte ensayos clínicos en los que
han participado 1.200 pacientes pediátricos. También les habría resultado muy útil conocer que con
el jarabe A el aumento de talla medio es 5 cm,
mientras que con el jarabe B es 10 cm.
Para valorar favorablemente la eficacia del tratamiento es necesario disponer de un grado mínimo de evidencia, pero no es suficiente. Los criterios de la Task Force son un impulso, no un
freno, a la investigación terapéutica. Se comete-
ría un error si una vez obtenidos resultados positivos en dos ensayos controlados cesaran los estudios sobre el tratamiento aplicado a un trastorno. El conocimiento científico es más sólido
cuanto mayor sea la acumulación de datos, si bien
la replicación de un experimento no tiene por qué
ser literal, sino que puede ser constructiva, variando las características de la muestra, el entrenamiento de los terapeutas, el formato de la intervención, etc. Por otro lado conviene que las
revisiones cualitativas sobre la eficacia del tratamiento, según los criterios de la Task Force o el
juicio de terapeutas expertos, se complementen
con revisiones cuantitativas que no sólo comprueben que el tratamiento produce una mejoría estadísticamente significativa, sino que además cuantifiquen la magnitud de la mejora lograda. En este
sentido, técnicas estadísticas como el metaanálisis contribuyen a que el tratamiento psicológico
se base en la evidencia.
En tercer lugar, la formación ha mejorado ostensiblemente. La psicología es una ciencia y una
profesión en expansión. En respuesta a las demandas formativas han proliferado los centros, universitarios y no universitarios, públicos y privados,
dedicados a formar futuros terapeutas y a poner al
día a profesionales en ejercicio. Los coordinadores de este libro reflejan esta evolución. Son profesores de tratamiento psicológico, dos en la Facultad de Psicología de la Universidad de Murcia,
donde ya se han celebrado las bodas de plata de
los estudios de psicología y se ha graduado la vigésimo quinta promoción, y uno en la Universidad Miguel Hernández de Elche, donde acaba de
licenciarse la primera promoción.
Una de las carencias más acusadas de los antiguos planes de estudio universitarios era la ausencia de prácticas. La renovación de las enseñanzas
regladas ha introducido créditos prácticos en las
materias más la asignatura troncal Prácticum. Del
mismo modo los cursos de posgrado, máster, especialista, experto, etc., suelen ofertar una amplia
gama de prácticas profesionales.
En cuarto lugar, el reconocimiento social se ha
ampliado considerablemente. Dos décadas atrás
mucha gente ignoraba el papel del psicólogo. Hoy,
© Ediciones Pirámide
Presentación
aunque algunas personas continúan desconociendo sus funciones, la opinión pública posee una idea
del psicólogo y de las tareas para las que le considera el profesional de referencia, por ejemplo el apoyo en acontecimientos vitales negativos: víctimas
de atentados terroristas, accidentes con elevada
mortandad, catástrofes naturales, etc.
En el ámbito profesional la catalogación de la
psicología clínica como especialidad sanitaria, a
pesar de que la medida no ha estado exenta de
polémica, supone un importante espaldarazo legal
y la equiparación de estatus con otros profesionales del sistema público de salud.
La situación en su conjunto es más positiva que
a finales de la década de los ochenta. No obstante,
continúan pendientes interrogantes sobre el tratamiento psicológico. ¿Cómo mejorar la intervención en trastornos con pobres resultados, por ejemplo la anorexia nerviosa? ¿Por qué determinadas
personas no se benefician de un tratamiento eficaz, por ejemplo la terapia cognitivo-conductual
para la depresión? En resumen, siguen flotando en
el aire las preguntas planteadas por Paul (1967):
¿qué tratamiento psicológico, aplicado por quién,
/ 21
a qué paciente, con qué trastorno, en qué circunstancias, es más eficaz?
Si se compara el presente libro de casos con el
anterior de Macià y Méndez (1988), reeditado en
sucesivas ocasiones, se aprecian varias diferencias
fruto de los cambios operados: mayor número de
casos, tratamiento de casos clínicos sobre los que
la información es escasa, como el trastorno bipolar
o la hipocondría, presentación de casos novedosos,
como estrés postraumático por secuestro terrorista
o fibromialgia, actividades prácticas basadas en los
casos expuestos, guía de habilidades terapéuticas,
etc. Todas estas novedades se aportan con el objetivo de que el libro sirva de texto de prácticas para
estudiantes de psicología y de obra de consulta para
la actualización de terapeutas.
Para finalizar queremos manifestar nuestra gratitud a los autores, terapeutas con experiencia clínica y docente, que han hecho un hueco en sus sobrecargadas agendas de trabajo posibilitando con su
esfuerzo la edición del libro en breve tiempo. A todos ellos, gracias por su comprensión y amabilidad.
LOS
COORDINADORES
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Macià, D. y Méndez, F. X. (Eds.) (1988). Aplicaciones
clínicas de la evalución y modificación de conducta: Estudio de casos. Madrid: Pirámide.
Paul, G. L. (1967). Strategy of outcome research in psychotherapy. Journal of Consulting Psychology, 31,
109-118.
Pérez-Álvarez, M., Fernández-Hermida, J. R., Fernández-Rodríguez, C. y Amigo, I. (Eds.) (2003). Guía
© Ediciones Pirámide
de tratamientos psicológicos eficaces (3 vols.). Madrid: Pirámide.
Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures (1995). Training and dissemination of empirically-validated psychosocial treatments:
Report and recommendations. The Clinical Psychologist, 48, 3-23.
Habilidades del terapeuta
AURORA GAVINO
Cuando finalicé los estudios universitarios de
psicología, tuve la oportunidad de formarme como
terapeuta en una unidad de terapia conductual
perteneciente a un hospital de día, al que acudían
pacientes de consulta externa. Pacientes que pasaban el día allí realizando diferentes talleres y
pacientes que estaban internos en un centro hospitalario y acudían para sus sesiones de tratamiento
conductual.
Mis primeros contactos con pacientes fueron
como coterapeuta. Me sentaba al lado del terapeuta
y observaba cómo intervenía. Posteriormente, una
vez finalizada la sesión, y sin el paciente delante, le
formulaba las preguntas que me habían surgido y
las dudas que tenía. En ese marco ocurrió en una
ocasión una situación que nunca he olvidado y que
me marcó en el trato con los pacientes. La terapeuta estaba escribiendo, en el informe del paciente que
se acababa de ir, sus notas sobre la sesión realizada.
Unos golpes en la puerta indicaron que la siguiente
persona que consultaba pedía permiso para entrar.
—Adelante —dijo la terapeuta, con volumen suficientemente alto para que se oyera a través de la
puerta, mientras seguía escribiendo.
En ese momento vi que entraba una mujer de
unos cuarenta y tantos años, delgada, replegada en
sí misma, con la mirada fija en el suelo.
—Siéntese, por favor —dijo la terapeuta todavía escribiendo y sin mirar a la paciente.
La mujer, obediente, se sentó en la silla confidente, justo en el borde y con el bolso fuertemente
sujeto con las dos manos y apoyado en sus piernas. La mirada seguía fija hacia abajo.
© Ediciones Pirámide
1
En ese momento, la terapeuta cerró la carpeta,
apoyó los brazos en la mesa y sonriendo miró a la
mujer al tiempo que le decía con un tono de voz
seguro y firme:
—Bueno, dígame, ¿qué le ocurre?
La mujer nos miró a la una y a la otra durante
unos segundos. En su rostro se reflejó el pánico
y el desconcierto. Se puso de pie sin decir nada y
sin levantar la mirada del suelo salió corriendo del
despacho. La terapeuta, perpleja, me miró y me
dijo:
—¿Qué ha pasado?
La única cosa que se me ocurrió contestar, muy
acorde con los años de estudiante, fue:
—No lo sé. Yo no he hecho nada.
Bien, esta breve introducción anecdótica sirve
para el planteamiento que me gustaría que tuviera
este capítulo. A saber, que las habilidades terapéuticas empiezan desde que el paciente está en la otra
parte de la puerta.
Posiblemente, si la terapeuta en cuestión hubiera
estado atenta a la mujer que entraba, habría visto
que estaba asustada, que le costaba mirar y que
posiblemente se estaba arrepintiendo ya de haber
ido a la consulta. Seguro que sus observaciones le
habrían llevado a una intervención acorde con la
persona que tenía delante.
Quizá antes de conducir al lector en la inmersión de las habilidades que todo terapeuta
debería incluir en su repertorio, sería necesario
comentar el papel de éstas en la intervención terapéutica. ¿Qué sabemos y qué podemos afirmar respecto a su influencia en el «buen hacer»
24 /
Terapia psicológica
del terapeuta? ¿Son necesarias? ¿También suficientes?
1.1. LAS HABILIDADES TERAPÉUTICAS
Decir que las habilidades terapéuticas desempeñan un papel importante en el proceso terapéutico no es noticia hoy en día. Esas habilidades están encaminadas a conseguir una relación con el
paciente que permita ayudar a éste a conseguir las
metas del tratamiento. Su importancia es innegable visto el volumen de investigaciones que se han
realizado al respecto.
En efecto, prácticamente todos los clínicos, de
todas las corrientes, admiten que la interacción
terapeuta-paciente es relevante para el tratamiento. Posiblemente el interés mayor de todos estos
estudios ha sido, y es, saber si se deben a ella los
buenos resultados de un tratamiento.
Se ha estudiado el papel de las variables del
paciente y el de las variables del terapeuta, siempre con el fin de saber si influyen de manera relevante en la susodicha interacción y, por tanto, en
conseguir los tan deseados resultados. Por supuesto, la carga de responsabilidad en este objetivo
recae en el terapeuta en la mayoría de los estudios, ya que se supone que éste es el que tiene que
adaptarse al paciente, y el que ha de buscar la
manera de interaccionar más satisfactoria y beneficiosa para la terapia.
Sin embargo, algunos autores discrepan en este
sentido. Que consiga buenos resultados no significa que el terapeuta es el participante único que
debe asumir los resultados finales.
edad, el trastorno que padece, el grado de perturbación que sufre, sus expectativas de cambio, su
nivel cultural, entre otras. Y una variable relevante en esta misión es la percepción que el paciente
tiene sobre el terapeuta (Strong, 1978; Orlinsky y
Howard, 1980).
De hecho, algunos autores (Gomes-Schwartz,
1978) consideran que los buenos resultados en la
terapia están relacionados con la implicación del
paciente en el tratamiento. Y ello significa, entre
otras cosas, su deseo de comunicarse, la confianza que tiene con el terapeuta y la aceptación de su
responsabilidad en la terapia. De hecho, aceptar
la responsabilidad en la búsqueda de soluciones
por parte del paciente parece ser una condición
necesaria para el éxito terapéutico (véase Gavino,
1991, 2004).
No obstante, hay que reconocer que hasta estos
mismos autores admiten que el terapeuta tiene algo
que aportar incluso para conseguir esa implicación
del paciente en el tratamiento. Y ese algo es significativamente importante.
1.1.2. Las variables del terapeuta
Bergin y Lambert (1978) se inclinan por atribuir a las variables del paciente la responsabilidad del éxito terapéutico. Variables son aquí la
Las investigaciones respecto al papel del terapeuta también han sido, y son, numerosas, con las
consiguientes polémicas.
Son por todos conocidas las variables propuestas por Rogers (1957) como características del terapeuta «necesarias y suficientes» para realizar una
terapia eficaz: empatía, visión positiva, calidez no
posesiva y autenticidad o coherencia. Actualmente
hay consenso en la mayoría de las corrientes terapéuticas en aceptar que estas variables son necesarias, aunque es más polémica la aceptación de
que son suficientes1. En realidad toda la polémica se ha centrado en aceptar o no el papel de las
variables del terapeuta como las responsables de
los resultados terapéuticos. Así, las revisiones
de Beutler, Machado y Meufeldt (1994) apoyan el
1
Sin embargo, algunos autores tienden a considerarlas
como los factores comunes que favorecen el cambio en cualquier tipo de terapia y, por tanto, como variables pertenecientes no al terapeuta, sino a la propia terapia. De hecho, en estos
casos, la terapia es (fundamentalmente) la propia relación terapéutica. Otros autores, por el contrario, las consideran como
variables pertenecientes a la relación terapéutica, o a lo que
actualmente muchos denominan «alianza terapéutica».
1.1.1. Las variables del paciente
© Ediciones Pirámide
Habilidades del terapeuta
planteamiento de que dichas variables son las responsables del éxito en terapia. Según los datos de
dichas revisiones, los autores concluyen que, de
acuerdo con los análisis estadísticos, los resultados
terapéuticos tienen más que ver con la actuación
del clínico que aplica la terapia que con el tipo de
tratamiento que utiliza. Por otra parte, estos autores
encuentran que, en todas las corrientes hasta ahora
investigadas, algunos terapeutas producen
sistemáticamente mejores resultados que otros de
la misma corriente. Lo contrario también ocurre,
es decir, que algunos terapeutas sistemáticamente
generan efectos negativos. Esto último lo encuentran también en sus investigaciones otros autores
como Laferty, Beutler y Crago (1989) y Orlinsky y
Howard (1980).
Las investigaciones que se han realizado a este
respecto han comprendido tanto variables de actuación o comunicación como variables personales como la edad y el sexo del terapeuta.
Las conclusiones son pocas, contradictorias y
dan poca información útil. Por ejemplo, algunos
autores informan que las actitudes y los valores
del terapeuta influyen en el tratamiento (Vervaeke
y Emmelkamp, 1998; Frank y Frank, 1991), si bien
no consiguen precisarlos con exactitud.
Quizá más interesantes son los datos que se han
encontrado en las investigaciones sobre la edad y
la experiencia del terapeuta. Ya en 1975 Sloane y
colaboradores encontraron que la experiencia del
terapeuta influye en el cambio, al margen del método terapéutico utilizado. Sin embargo, estos resultados no se han encontrado posteriormente de
manera sistemática. Más bien al contrario. Las
conclusiones de la mayoría de las investigaciones
señalan que no existe relación entre experiencia
del terapeuta y resultados terapéuticos. Así como
entre edad y resultados conseguidos (Sexton y
Whiston, 1991).
Algunas investigaciones han encontrado evidencia de que la semejanza de edad entre terapeuta y paciente favorece, en bastantes casos, la
eficacia de la terapia (Beck, 1988; Dembo, Ikle y
Ciarlo, 1983; Luborsky et al., 1980). No obstante, otros autores han aportado abundantes datos
que señalan resultados eficaces con terapeutas
© Ediciones Pirámide
/ 25
y pacientes de diferentes edades (Beutler et al.,
1987; Thompson y Gallagher, 1984; Weisz, Weiss,
Alicke y Klotz, 1987).
Siguiendo el hilo de las investigaciones sobre
la experiencia del terapeuta, se encuentra que las
investigaciones han mostrado que si bien los terapeutas no se diferencian en sus resultados por la
edad ni por la experiencia, sí que se diferencian
por el número de pacientes que mejoran. A saber,
los terapeutas de más edad no mejoran más al paciente que los de menos edad y experiencia, pero
sí que mejoran a más pacientes (Mallinchrodt y
Nelson, 1991).
Estos datos han planteado la posibilidad de que
no sea exactamente la experiencia la que consigue
tales resultados, sino las habilidades que ha ido
aprendiendo el terapeuta a lo largo de sus años de
trabajo clínico. Se empieza a cuestionar la necesidad de un entrenamiento, al menos general, en
habilidades y estrategias a los terapeutas que empiezan para mejorar sus intervenciones. Sin embargo, cuando se investiga sobre el entrenamiento,
tampoco se especifica qué tipo de entrenamiento ni
qué habilidades terapéuticas están incluidas (Gavino, 2004).
Ante esta situación, algunos autores comienzan
a centrar la atención en el entrenamiento específico. Así pues, el punto de mira en los años noventa
y primeros de este siglo se ha centrado en el tipo
de habilidades terapéuticas que permiten que el
tratamiento tenga lugar, mejoran el proceso terapéutico y, consecuentemente, sus resultados.
No obstante, aquí también se mantiene la polémica sobre si su efecto en los resultados terapéuticos es suficiente, o necesario pero no suficiente. Posiblemente la confusión venga del deseo
de demostrar qué variables, diferentes de las técnicas terapéuticas, son responsables de los resultados terapéuticos y por tanto «todas las terapias
valen». Sin embargo, cuando se deja de lado este
tipo de planteamiento, que, por otra parte, no deja
de tener un interés que va más allá de las variables estudiadas y tiene que ver más con el deseo
de validar las terapias que de valorar estas variables, las cosas cambian. Efectivamente, parece
que recibe mayor consenso el valor de las varia-
26 /
Terapia psicológica
bles del paciente, del terapeuta y, por supuesto, de la relación entre ambos, cuando se enfoca
desde la perspectiva del seguimiento del tratamiento, es decir, de que el paciente no abandone,
o siga de buen grado las instrucciones del terapeuta. O también relacionándolas, no tanto con
el grado de mejoría en un paciente como con la
frecuencia de pacientes mejorados.
Que el tratamiento pueda tener lugar quiere
decir que el paciente no abandone y participe en
él de manera activa y productiva.
Por supuesto, no todo recae en el «buen hacer» del terapeuta. Las características del paciente
y del problema2 que trae a consulta desempeñan
un papel significativo (Gavino, 2004). Sin embargo, las investigaciones han cargado sus tintas
principalmente en el terapeuta. De todas formas,
hay que reconocer que ambos son protagonistas
y lo que hace uno repercute en el otro, como se
verá a continuación.
Desde esta perspectiva se ha encontrado que
la habilidad de comunicación del terapeuta, su
estilo cognitivo y el nivel conceptual empleado
durante la terapia tienen un papel relevante en la
marcha de la terapia, aunque no siempre en sus
resultados 3.
Y aquí viene a colación de nuevo el papel del
paciente, sus características personales y ambientales, ya que éstas influirán de manera notable en
la relación con el terapeuta. De hecho, parece que
la percepción que tiene el paciente sobre el valor
del terapeuta es diferente de la que tiene éste. Ejemplos ya clásico son los estudios de Sloane et al.
(1975) y de Murphy, Cramer y Lille (1984).
En el estudio de Sloane y colaboradores los
pacientes estudiados pertenecían a dos grupos: un
2
No es tema de este capítulo comentar la importancia de
los problemas y trastornos psicológicos, por lo que nos centraremos exclusivamente en las habilidades terapéuticas y en
variables que influyen en ellas, tanto del paciente como del
terapeuta.
3
Véase Beutler, Machado y Meufeldt (1994).
4
El lector puede leer un extracto del artículo en castellano, en el que se resumen los datos más importantes contenidos en él, en la página web «puesta al día», dirigida por el
profesor Vallejo.
grupo había seguido psicoterapia de orientación psicodinámica, y otro, terapia conductual.
Ambos grupos coincidían en atribuir la mejoría
experimentada a los ítems siguientes y por este
orden:
1.
2.
3.
4.
5.
La personalidad de su terapeuta.
Su capacidad para escuchar su problema.
Animarlo gradualmente a practicar aquello que le molestaba.
Ser capaz de hablar de forma que se le entienda.
Ayudarle a comprenderse a sí mismo.
Por su parte, Murphy, Cramer y Lille encontraron que los factores a los que los pacientes atribuyen el cambio terapéutico, en un tratamiento con
terapia cognitivo-conductual, son:
— Consejos recibidos (79 por 100 de los pacientes tratados).
— Hablar con alguien que se interesa por tus
problemas (75 por 100).
— Dar ánimos y ayudar a autoafirmarse (67
por 100).
— Hablar con alguien que te comprende (58
por 100).
— Devolver la esperanza (58 por 100).
Más recientemente, Ackerman y Hilsenroth 4
(2003) han realizado una revisión sobre las características del terapeuta que favorecen la alianza
terapéutica5. La revisión comprende las publicaciones realizadas entre los años 1988 y 2000.
La mayoría de los estudios revisados señalan
como características principales las siguientes:
5
El concepto de alianza terapéutica que se sigue en este
capítulo y que ha sido aceptado como referencia de muchos
trabajos es el de Bordin (1979). Este autor distingue tres aspectos importantes en la alianza terapéutica: a) la relación
emocional entre terapeuta y cliente; b) la calidad de la implicación entre cliente y terapeuta en las tareas de la terapia, y
c) el grado de concordancia entre cliente y terapeuta respecto a los objetivos del tratamiento.
© Ediciones Pirámide
Habilidades del terapeuta
— Flexible: acepta y adapta su forma de comunicar a la situación y al paciente que tiene delante.
— Experimentado: muestra experiencia clínica.
— Honesto: el paciente lo percibe sincero y
honrado.
— Respetuoso: se muestra respetuoso con los
valores y la forma de expresarse y comunicarse en general del paciente.
— Fiable: digno de confianza.
— Seguro de sí mismo: el paciente percibe que
sabe lo que hace.
— Interesado: su interés por el paciente y el
problema que presenta.
— Atento: está pendiente de lo que ocurre en
la sesión. Es decir, de las manifestaciones,
verbales y no verbales, del paciente.
— Amistoso: el paciente lo percibe cercano.
— Cálido: cariñoso y afectivo.
— Abierto: comprensivo con otros puntos de
vista.
1.1.2.1.
/ 27
El entrenamiento en habilidades
terapéuticas
La importancia de conocer las características del
terapeuta en la alianza terapéutica se debe fundamentalmente a que en estos momentos hay datos
abundantes sobre el papel de ésta en los resultados (véase Gavino, 2004). Por lo tanto, parece imprescindible hoy en día que, si se quiere comprender por qué funcionan las psicoterapias, y cómo
se puede conseguir que sean más exitosas, es necesario seguir investigando en los principales componentes de la alianza terapéutica6.
Llegados aquí, parece evidente preguntarse:
¿pero cómo se consigue tener esas características de las que hablan los estudios?, ¿cómo se pregunta al paciente?, ¿cómo se responde a sus dudas?, ¿cómo se interviene ante situaciones que van
surgiendo a lo largo de las sesiones? En una palabra, ¿cómo se hace frente a cada uno de los
momentos de la relación con el paciente de manera adecuada?
Se ha hablado más arriba del entrenamiento tanto general como específico. Eso supone dar claves
al terapeuta para que sepa comunicarse de manera
que beneficie a la terapia. Desde lo general se han
estudiado variables como directividad/no directividad. Parece que los pacientes con poca autonomía personal tienen mejores resultados con terapeutas directivos 7. Y, de acuerdo con algunas
investigaciones, los pacientes con niveles culturales más bajos suelen recibir un enfoque directivo,
mientras que con los más preparados culturalmente
se utiliza un enfoque negociador y más recíproco.
Pero estos datos llevan a las mismas preguntas
que se han formulado más arriba. Se necesita una
información más precisa y fundamentalmente operativa. En definitiva, se requiere de un entrenamiento que enseñe al terapeuta que empieza y al que
necesita renovar sus habilidades formas de comunicar concretas y coherentes con la situación puntual que en un momento determinado se da en una
sesión. Hay comportamientos generales para el
conjunto de las sesiones, pero hay comportamientos concretos para momentos también concretos.
La necesidad de poner en marcha cursos que
enseñen habilidades terapéuticas ha generado no
sólo estos cursos sino también todo un arsenal de
investigaciones sobre qué hay que enseñar y cómo
hay que enseñarlo (Briggs, Fournier y Hendrix,
1999; Cornille, 2002; Davenport y Ratliff, 2001;
Nerdrum y Ronnestad, 2002). Diversos estudios han
informado de la importancia de tales habilidades en
la seguridad del terapeuta a la hora de tratar a un
paciente (Wester y Vogel, 2002), en disminuir la
ansiedad en terapeutas inexpertos (Williams et al.,
1997) o en la realización de las tareas terapéuticas
por parte del paciente (Bryant, Simons y Thase,
1999), tan importante en algunos métodos terapéuticos como la terapia cognitivo-conductual.
6
No se trata aquí de defender la postura de que esas características son suficientes para conseguir la mejoría del
paciente, sino que es necesaria para que los tratamientos que
han demostrado que son eficaces puedan serlo realmente.
Terapias eficaces comprobadas no consiguen los resultados
terapéuticos adecuados cuando la alianza es deficiente o negativa (Castonguay et al., 1996).
7
Vervaeke y Emmelkamp (1998).
© Ediciones Pirámide
28 /
Terapia psicológica
Las habilidades terapéuticas se convierten así
en un requisito muy conveniente para poder llevar
a cabo una terapia. Estas habilidades requieren
prestar atención al momento terapéutico en que se
encuentran paciente y terapeuta, al comportamiento
que presenta el paciente y al problema que plantea o, más precisamente, al problema que se diagnostica8.
El objetivo de este capítulo no es exponer todas las situaciones comunes en terapia que requieren habilidades precisas, sino más bien exponer la
necesidad de éstas y comentar su aplicación en las
distintas fases en las que se puede dividir el proceso terapéutico.
De acuerdo con la anécdota que encabeza este
capítulo podemos afirmar que las habilidades terapéuticas forman parte del profesional desde el momento mismo en que tiene contacto con un paciente. La primera vez que interacciona con él tiene poca
o ninguna información; así pues, su despliegue de
destrezas es cualitativamente diferente del que utiliza cuando ya lo conoce y sabe descifrar sus movimientos de manos, su forma de sentarse en el sillón
y la manera de introducir el tema que le preocupa
en el momento. Este capítulo no puede, por su extensión, desarrollar las estrategias posibles a todas
las situaciones que surgen a lo largo de la terapia
(véase Gavino, 2003). Tampoco se enfoca hacia las
situaciones específicas que surgen con frecuencia
en el tratamiento de personas que sufren trastornos
concretos. Pero sí que comprende las grandes líneas
de habilidades terapéuticas que todo terapeuta debería incluir en su labor clínica.
Sin embargo, es preciso señalar que las habilidades terapéuticas son formas de comportarse ante
determinadas situaciones para conseguir también
determinados objetivos. Ser cálido, abierto, flexible, sincero, por poner algunos ejemplos, puede
quedar demasiado ambiguo para el lector porque
desconoce «qué hacer» para conseguirlo. Las habilidades terapéuticas se pueden convertir de esa
manera en objetivos a conseguir mediante actuaciones concretas, y éstas son las que demanda el
terapeuta interesado en utilizar aquéllas. Así pues,
las estrategias terapéuticas que permiten o ayudan
a ser todo eso que los autores dicen que es necesario para ser un buen terapeuta son una herramienta fundamental a conocer. Posiblemente no se entienden las unas sin las otras. En los apartados que
vienen a continuación se hace hincapié en ambas,
en las estrategias y en las habilidades.
El objetivo de este capítulo es el de señalar la
importancia de las habilidades terapéuticas. No es
posible, en este espacio dedicado al tema, recoger
todas las situaciones de terapia que requieren dichas habilidades y del uso de las estrategias que
las facilitan. Así pues, el capítulo se ha estructurado desde las fases de todo tratamiento: evaluación, diagnóstico y método terapéutico. Se señalan aquellas situaciones más comunes que suelen
ocurrir por las características de dichas fases.
El primer apartado se refiere, pues, a la fase de
recogida de información que permite conocer el
problema del paciente desde un punto de vista
operativo. A su vez, éste se divide en dos subapartados: habilidades ante personas que no conocemos y habilidades ante las personas con las que
ya hemos interaccionado y llevamos las sesiones
suficientes como para conocer sus reacciones. El
segundo apartado comprende esas sesiones dedicadas a explicar al paciente lo que le ocurre y cómo
solucionarlo. Finalmente, el tercer apartado con-
8
Saber cómo actuar en situaciones concretas que plantea el paciente debido al trastorno que padece es importante.
Sin embargo, como señala Wilson (1998), se ha prestado poca
atención a este apartado. Los manuales de tratamientos se
centran en los pasos a seguir y las técnicas a aplicar, pero en
ningún momento se paran a comentar las habilidades tera-
péuticas que precisan cada uno de estos pasos. A este propósito la editorial Pirámide publicará en 2005 una colección,
«Recursos terapéuticos», dirigida a dar a conocer qué habilidades requiere el terapeuta para afrontar situaciones dependiendo del trastorno que sufra el paciente, qué estrategias debe
aplicar y cómo hacerlo.
1.2. REQUISITOS DE LAS HABILIDADES
TERAPÉUTICAS SEGÚN LA FASE
DE LA TERAPIA
© Ediciones Pirámide
Habilidades del terapeuta
siste en la aplicación del tratamiento elegido como
más conveniente. Veamos cada uno de ellos con
cierto detalle a continuación.
1.2.1. Fase de recogida de información
Comprende dos apartados. El primero hace referencia a esas primeras sesiones en las que se
establece el primer contacto físico y se inicia una
exploración amplia sobre la vida de la persona
que acude a consulta. El segundo comprende
aquellas sesiones en las que terapeuta y paciente
han interaccionado lo suficiente como para conocer el significado de ciertas reacciones, gestos
o comentarios.
1.2.1.1.
Habilidades terapéuticas en las
primeras sesiones clínicas
El terapeuta, cualquier terapeuta, con experiencia o sin ella, se encuentra en una situación que
bien se podría denominar «contactar con un desconocido». La información que tiene de esa persona puede ser desde simplemente «ninguna» hasta
un «bastante» porque ha recibido un informe telefónico, personal o escrito de algún colega de la
profesión o afín. Por ejemplo, un psiquiatra o un
médico de medicina general. O bien porque alguna persona cercana al paciente se ha puesto en
contacto previamente a la primera cita. Tanto en
una situación como en otra, lo cierto es que desconoce muchas cosas de ella, cosas que van a influir en empezar «con buen pie» la sesión clínica.
Así pues, los primeros contactos han de ser generales, impersonales, en el sentido de que se traduzcan en movimientos, gestos y comentarios lo
bastante neutros como para que no generen reacciones negativas por parte de los pacientes.
Estar atento a la puerta por la que entra al despacho, recibir de manera afectuosa y distendida y
generar un ambiente relajado es la primera acción
aconsejable. Ahora bien, ¿cómo se consigue?, ¿qué
hay que hacer?
Hay distintas formas de intervención. Sin embargo, una bastante segura y fácil de asumir es
levantarse y acercarse a la persona que entra.
© Ediciones Pirámide
/ 29
Darle la mano o dos besos de bienvenida va a
depender del género de los dos protagonistas: terapeuta-paciente, y de la reacción que éste tiene
al entrar. La mayoría de las veces adelantan la
mano en un gesto convencional. Es el momento
de estrecharla con calor y cercanía, por lo que
una buena alternativa es coger su mano con las
dos en señal de aceptación.
La invitación a sentarse y ponerse cómodo se
hace al tiempo que el propio terapeuta se sienta e
invita al paciente a hacer lo mismo.
La conversación puede ser diversa. Desde comentar el tiempo hasta preguntar si le ha resultado
difícil llegar, si está cómodo, o cosas similares.
Sólo cuando, pasados pocos minutos, el paciente
se encuentra algo distendido, se inicia propiamente la sesión clínica.
Llegados aquí, es preciso volver a las dos posibles situaciones con las que un terapeuta se puede
encontrar: no conoce absolutamente nada de la
persona que tiene delante o, por el contrario, le
han informado, por alguna de las vías comentadas
más arriba, del problema que le lleva a él.
a)
El terapeuta no tiene ninguna
información sobre el paciente
Una forma sencilla de introducir el tema es
mediante preguntas generales del tipo: Bueno, ya
está aquí, ¿me puede contar lo que le preocupa? o
¿se siente animado a contarme lo que le trae aquí?
Diferentes autores (véase Wells, 1997) interesados en el tema aconsejan, de acuerdo con su experiencia investigadora y clínica, que las preguntas sean abiertas y que tengan comienzos del tipo
qué, dónde, cuándo, cómo, evitando en lo posible
preguntas de ¿por qué?, ya que la respuesta más
frecuente suele ser: «No lo sé». Respuesta que es
muy diferente si en su lugar se pregunta ¿por qué
razón? o similares.
La información que se recoge puede anotarse
inmediatamente a lo largo del discurso del paciente o bien cuando el terapeuta se queda solo una
vez acabada la sesión. La primera fórmula parece que se da más en los terapeutas noveles que
temen perder alguna información importante, y
30 /
Terapia psicológica
la segunda, en los veteranos, que ya tienen práctica en la memoria selectiva y en recoger los datos relevantes.
Lo importante aquí es que el paciente se sienta
cómodo para exponer el problema. Posiblemente
éste es uno de los momentos más delicados de la
terapia, ya que la persona se confía a un desconocido, contando cosas íntimas sin garantía segura
de que el otro, el terapeuta, no le juzgue9 y además pueda ayudarlo.
Por lo tanto, la tan conocida trilogía de Beck:
«sinceridad, autenticidad y no juicio» (Beck, Rush,
Shaw y Emery, 1979-1983), si bien no parece suficiente para el éxito terapéutico, sí que al menos se
revela necesaria para el buen curso de la terapia.
Los gestos de atención, la expresión de comprender lo que se está contando, las preguntas
puntuales y clave son modos de señalar no sólo
que se está con el paciente sino que no le es extraño lo que cuenta y por lo tanto «sabe» de lo
que se habla.
Estos primeros contactos son, pues, delicados
por la incomodidad que le supone a la persona
desvelar su problema. Pero no sólo por eso. Con
frecuencia, el discurso está impregnado de emociones que traicionan las palabras y producen manifestaciones de tristeza, de ira o de lamento que
se traducen en lloros, enfados o silencios salpicados de monosílabos.
El terapeuta «comprende» esas reacciones y las
«acepta» sin que ello suponga convertirlas en protagonistas de la sesión, ya que, de momento, desconoce demasiados datos del paciente, por el poco
tiempo transcurrido, que puedan aportarle información del valor de tales manifestaciones.
Cuando de lo que se trata es de respuestas con
monosílabos, es necesario intervenir de manera que
éstos se conviertan en frases. Para ello las preguntas abiertas, como ya se ha señalado más arriba,
son adecuadas. Además, es conveniente hacerlas
en un tono cercano, confidente. Sin embargo, debido al desconocimiento que se tiene del paciente,
el problema está en saber si es la forma habitual
Por supuesto, para conseguir resultados con
estas estrategias el terapeuta debe ser claro en sus
explicaciones. Es decir, comentarle la necesidad
de recoger información precisa y por lo tanto de
que sus respuestas sean concretas pero más exten-
9
La mayoría de las personas piensan que lo que les ocurre a ellas no le sucede a nadie más y temen parecer «un
bicho raro» o «escandalizar» al terapeuta con sus comentarios.
de comunicarse el paciente, si está motivado por
la situación particular de la terapia o sencillamente es que no sabe qué responder a las preguntas
que se le formulan. Como el terapeuta no conoce
a la persona que tiene delante, sus estrategias han
de ser muy generales. El cuadro 1.1 presenta algunas estrategias para conseguir que las respuestas del paciente sean más extensas.
CUADRO 1.1
Estrategias terapéuticas para conseguir
respuestas del paciente que no sean
monosílabos (adaptado de Gavino, 2003)
1. El terapeuta utiliza la sesión para explicarle en
qué consiste la terapia en general, qué fundamentos teóricos la sustentan, qué papel desempeña el terapeuta y cuál el paciente y qué se pretende con la intervención clínica.
2. Traer por escrito las respuestas a las preguntas
formuladas por el terapeuta y comentarlas en
sesión.
3. El terapeuta le propone una tarea a realizar durante las sesiones terapéuticas que consiste en
que el paciente alargue las respuestas. Por ejemplo, ante la pregunta del terapeuta «¿saliste con
tu madre la semana pasada?», el paciente ha de
responder: «Sí, salí con mi madre la semana
pasada». En el caso de que esta estrategia funcione, se pasa a solicitarle que hable de un tema,
propuesto por el propio paciente o por el terapeuta, durante unos minutos.
4. Las primeras sesiones se dedican a temas no relacionados directamente con la demanda que el
paciente debe comentar (su trabajo, su familia,
sus aficiones, etc.), por si su forma de responder se debe a la dificultad de comentar el problema que tiene.
© Ediciones Pirámide
Habilidades del terapeuta
/ 31
sas que un simple sí o no. También es un requisito
esencial que se adapte al nivel cultural del paciente. La forma de hablar, las expresiones que utilice
y los ejemplos elegidos deben ser familiares para
el paciente con el fin de que entienda lo que el
terapeuta pretende transmitirle.
En el caso de que esos monosílabos se acompañen de un comportamiento inhibido, es decir,
escaso contacto visual con el terapeuta, volumen
de voz bajo, rigidez en la postura, movimiento
nervioso de manos o cambios posturales continuos,
por ejemplo, las estrategias serán diferentes, ya que
el terapeuta puede presuponer que es la inquietud
ante esa primera sesión terapéutica la que está generando la reacción del paciente, posiblemente por
su manera de funcionar ante situaciones desconocidas. En este caso, se pueden utilizar alguna de
las estrategias que aparecen en el cuadro 1.2.
Efectivamente, en ocasiones el paciente llora por
la pena que le produce lo que cuenta, por la desesperación o porque ha aprendido a hacerlo evitando seguir un discurso doloroso o sencillamente
desagradable. Las estrategias que utilice el terapeuta han de depender del motivo del llanto, del
momento de la sesión y del contenido del discurso. No es fácil cuando se acaba de iniciar una terapia saber todo eso, por lo que la actuación ha de
ser cauta y discreta. Algunas estrategias posibles
a utilizar en esta situación se pueden ver en el cuadro 1.3.
CUADRO 1.2
1. Se espera unos minutos a que se calme y se retoma la conversación intentando suavizar aquellos aspectos más dolorosos o problemáticos
hasta que se sienta con fuerzas para comentarlos o se desvía la conversación hacia otros puntos de interés para la terapia que no son tan conflictivos.
2. Es posible que la situación sea violenta para la
persona, por lo que se le invita a salir un rato
del despacho, ir al servicio y serenarse, o, si el
terapeuta lo cree conveniente, se sale él y deja
al paciente unos minutos solo.
3. Se indaga sobre su implicación emocional en tal
contenido, advirtiéndole de que puede llorar
siempre que quiera sin problema.
Estrategias terapéuticas para conseguir
respuestas del paciente cuando éste
se muestra muy inhibido
(adaptado de Gavino, 2003)
1. Dedicar la primera sesión a explicar el terapeuta
en qué consiste la terapia en general, cuál es el
papel del clínico y cuál el del paciente y la necesidad de colaboración y entendimiento por
parte de ambos. Se le puede animar a exponer
dudas que se le plantean tras recibir esta información y a preguntar todo aquello que le gustaría saber sobre la terapia. En un principio, pues,
no se le preguntaría cuál es su demanda.
2. Entrevista general. Se sigue un formato estándar
en el que las preguntas son abiertas y referidas a
las distintas áreas de su vida cotidiana.
Por lo que se refiere a la manifestación de emociones, quizá una de las más frecuente es el llanto.
Llorar suele ser una válvula de escape al malestar
que tiene la persona. Una forma de «romper» lo
que lleva tanto tiempo guardado. Pero también
puede ser un modo de «boicotear» la sesión. Incluso sin la voluntad del paciente.
© Ediciones Pirámide
CUADRO 1.3
Estrategias terapéuticas cuando el paciente
llora sin cesar en las primeras sesiones
de la intervención psicológica
(adaptado de Gavino, 2003)
b)
El terapeuta tiene información sobre
la demanda del paciente
En ocasiones, los pacientes son remitidos por
otro profesional o por un familiar que conoce al
terapeuta o por alguien que le ha hablado de él.
En estos casos es usual que el terapeuta reciba,
antes de conocer al paciente, una información sobre el problema psicológico que padece éste.
Esta información es enriquecedora en muchos
aspectos. Por ejemplo, permite concretar más la
32 /
Terapia psicológica
entrevista terapéutica y recoger datos específicos
con mayor facilidad; ayuda a elegir estrategias ante
situaciones que ocurren en las sesiones, sabiendo
ya qué hacer de acuerdo con el problema y los datos sobre la persona que ha recibido; se pasa con
mayor rapidez a la intervención psicológica.
Sin embargo, también tiene sus inconvenientes.
Éstos son el anverso de las ventajas. A saber, la información puede sesgar los datos que recoge el terapeuta dejando de lado algunos que son importantes; las estrategias que utiliza se basan en aspectos
relacionados con el problema que «supuestamente» tiene el paciente y no se tiene en cuenta el posible error en el diagnóstico que se ha dado por válido; finalmente, es posible que algunos aspectos
esenciales del paciente no se tengan en cuenta a la
hora de interaccionar con él porque los desconocen
las personas que han informado sobre su caso.
Así pues, las facilidades ofertadas al terapeuta con la información se pueden convertir en inconvenientes por estar sesgadas; inconvenientes
por otra parte que afectan a la realización de una
adecuada evaluación, un buen diagnóstico y un
tratamiento conveniente. A lo largo de todo el proceso, las habilidades terapéuticas pueden estar
marcadas por la información inicial y, en el caso
de que ésta no sea correcta, la interpretación del
comportamiento del paciente por parte del terapeuta puede llevar a malentendidos que entorpezcan la terapia.
Por otra parte, no hay que olvidar que el problema con el que acude el paciente a una consulta
no es únicamente la referencia válida para saber
cómo interaccionar con él y para intervenir convenientemente a las diferentes reacciones que tenga. Además, la relación que se establece con otro
profesional o la que se tiene con personas cercanas no es la misma que la que se da en la interacción terapeuta-paciente.
En resumen, pues, es aconsejable que se coteje
bien la información recibida antes de dar nada por
sentado y procurar reaccionar con la misma cautela y prudencia que cuando no se tiene ninguna
información.
Además, como se comenta más arriba, no es lo
mismo que los datos ofertados provengan de otro
terapeuta, un psiquiatra, un médico de otra especialidad o de personas cercanas al paciente. Si atendemos a Strupp y Binder (1989-1993), la terapia es
una situación especial, diferente de cualquier otro
tipo de relación entre dos personas. Y es especial
porque lo que se habla es íntimo, porque las expectativas que se tienen de la terapia, y los resultados
que se consigan, afectan directamente a la vida de
una persona, el paciente, que se pone en manos
de una persona, el terapeuta.
1.2.1.2.
Habilidades terapéuticas
después de las primeras
sesiones clínicas
Si se ha conseguido pasar con éxito las primeras sesiones, si se conoce mejor al paciente, sus
reacciones, sus miedos y su manera de comunicar, si, en definitiva, se ha establecido una buena
línea de comunicación terapeuta-paciente, la recogida de información es mucho más fácil y fluida. Sin embargo, se pueden dar situaciones que
tienen que ver específicamente con la etapa terapéutica. Lo mismo sucede con el período de tratamiento propiamente dicho. Así, por ejemplo,
ocurre a veces que las técnicas terapéuticas son
complicadas de llevar a cabo o que supone un gran
esfuerzo ponerlas en marcha. La buena relación
entre paciente y terapeuta ayuda a salvar estos y
otros escollos tan frecuentes a lo largo del tratamiento.
Se puede decir, por lo tanto, que, pasadas las
primeras sesiones de tanteo y de conocimiento de
sus protagonistas, se requiere, por parte del terapeuta, el uso de habilidades que se centren en la
etapa en la que se encuentran con el fin de facilitar sus objetivos terapéuticos. Veamos esto con un
poco más de detenimiento.
No es raro ver al paciente inquieto porque la
terapia no «entra de lleno» en resolver su problema. Se queja de que todo son preguntas y no encuentra alivio a lo que le ocurre. Por más que el
terapeuta le explica que la fase de evaluación es
muy importante y que cuanto mejor se haga, más
corta será la terapia, el paciente insiste en «empezar». Quizá lo más aconsejable es evitar que ocu© Ediciones Pirámide
Habilidades del terapeuta
rra esta situación, y para ello nada mejor que ir
dándole tareas que hacer a medida que se obtienen datos (Beck, Freeman et al., 1992-1995, 1979;
Wells, 1997).
Estas tareas no sólo sirven para recoger información, sino para que el paciente participe también en la labor terapéutica. Su intervención activa le permite «darse cuenta» de cosas que antes le
pasaban desapercibidas. Por ejemplo, que cada vez
que tiene un tipo determinado de pensamientos
siente ganas de llorar, o que cuando está distraído
no tiene pensamientos negativos, o no se fija si le
falta el aire o si nota una punzada en el corazón.
Todo este tipo de información nueva lo vive como
avances, puesto que antes de acudir a consulta no
sabía que ocurría. De esta manera va encontrando
sentido a la intervención del terapeuta.
Pero, en ocasiones, esta estrategia falla porque,
a pesar de su impaciencia por «empezar», no realiza las tareas. Unas veces porque no sabe cómo hacerlas, otras porque se le olvidan, otras porque no
«se sentía con humor», otras porque estaba con gente
y no se atrevía a sacar lápiz y papel y apuntar.
Algunas de estas posibilidades las puede prever el terapeuta explicando con detenimiento y
sencillez cómo hacer las tareas y qué hacer si se
da alguna de estas situaciones. De esa manera, se
consigue poner sobre aviso al paciente de los posibles inconvenientes que pueden surgir y la necesidad de que los evite y cumpla con el trabajo que
le corresponda.
A pesar de lo anterior, es posible que el paciente
no realice las tareas. Siempre queda el recurso de
aplicar algunas de las estrategias que aparecen en
el cuadro 1.4.
Puede ocurrir que, a pesar de las tareas, el paciente se muestre impaciente e insista en empezar
ya lo que es propiamente el tratamiento. En esos
casos es preciso hacer un inciso en la sesión y explicarle con detenimiento la importancia de la evaluación y la necesidad de que sea exhaustiva para
que el tratamiento no sólo sea eficaz sino también
lo más breve posible. Por otra parte, se le insiste
en que la valoración del tratamiento es el tiempo
total que el paciente acude a consulta y éste no es
menor porque la evaluación ocupe parte del nú© Ediciones Pirámide
/ 33
CUADRO 1.4
Estrategias terapéuticas para conseguir
que el paciente realice las tareas terapéuticas
(adaptado de Gavino, 2003)
1. Se le dan por escrito y se explica en sesión en
qué consisten, procurando que haya feedback
para asegurarse el terapeuta de que ha entendido la tarea. Si se considera necesario, se le dice
que en caso de duda llame por teléfono durante
la semana y no espere a la siguiente sesión para
aclararla.
2. Se dedica la sesión a saber cuál es el motivo de
la conducta del paciente: dificultad en su realización, complejidad de la tarea, falta de tiempo,
vergüenza, olvido, no detección en el momento
de lo que se solicita u otros motivos no especificados hasta ese momento.
3. Si no se detecta ningún problema, se plantea al
sujeto su interés real por solucionar el problema. Se le insiste en la necesidad de las tareas y
el papel que desempeñan éstas en la evolución
de la terapia.
4. Se le enseña a definir el problema y a elegir las
alternativas más adecuadas para conseguir los
datos que el terapeuta precisa para el tratamiento.
5. Si las sesiones clínicas son motivantes para el
sujeto, se le dice que vuelva a consulta cuando
haya realizado las tareas.
6. Se intentan detectar los estímulos del entorno
del paciente que dificultan o entorpecen la realización de las tareas.
7. El terapeuta se asegura de que las tareas que le
pone al paciente son adecuadas.
mero de sesiones totales. Por último, se le recuerda que el objetivo de esta manera de proceder es
asegurar el método terapéutico más efectivo.
Finalmente, no hay que olvidar que, a lo largo
de la evaluación, hay muchos momentos difíciles,
ya que la información que ofrece el paciente es
dolorosa, confidencial y, en muchas ocasiones,
nunca compartida. Así pues, ofrecer confianza es
imprescindible para que la persona se abra y permita entender lo que le ocurre. De ello dependerá
la elección del tratamiento. Por otra parte, saber
responder a situaciones que suelen darse en esta
34 /
Terapia psicológica
fase, como por ejemplo ocultar datos, negarse a
responder determinadas preguntas, cambiar frecuentemente de tema, hablar exhaustivamente,
hablar de manera muy escueta, entre otros, es muy
importante porque de ello depende que se obtenga
toda la información necesaria con el menor sesgo
posible y, además, es la evidencia de que el paciente se encuentra lo suficientemente cómodo y
confía en la profesionalidad del terapeuta como
para cambiar su comportamiento, ser más locuaz,
más específico o más abierto.
1.2.2. Fase de diagnóstico
Otra situación que ocurre con una cierta frecuencia es la de pedir con insistencia el paciente un
«nombre» que dé sentido a lo que le ocurre. Se
podría decir que, en estos casos, desea dos cosas:
tener un diagnóstico que justifique lo que le está
ocurriendo, «tengo algo», y que ese diagnóstico
no sea «locura».
Efectivamente, la mayoría de los terapeutas han
tenido situaciones semejantes a las que se acaban
de comentar. Se trata de ese paciente que de alguna manera tiene que justificar su asistencia a terapia y darle sentido a lo que le ocurre. Si tiene nombre significa que existe, que no lo está exagerando,
que tiene una explicación lógica, que lo han estudiado y que está en los libros. De ahí que pregunte
con insistencia: «¿pero qué es lo que tengo?», «¿le
ocurre a otras personas?». En el caso en el que el
terapeuta le dé un diagnóstico concreto, por ejemplo, trastorno de pánico, agorafobia, trastorno obsesivo-compulsivo, la pregunta que suele formularse a continuación es: «¿y eso es grave?, «¿tiene
solución?», «¿significa que me he vuelto loco?» o
«¿me puedo volver loco?».
El terapeuta se encuentra con una serie de preguntas que ha de responder, y la forma de hacerlo
es crucial para que el paciente entienda con claridad
lo que le está transmitiendo, lo asimile y le sirva
para responder a la terapia con la mayor actividad
y energía posibles. Es decir, le permita plantear el
tratamiento de acuerdo con el diagnóstico y de esa
manera el paciente entienda en qué va a consistir,
por qué, qué se le va a pedir y cómo lo ha de hacer.
En esta situación las habilidades terapéuticas
van dirigidas a la información que se transmite, a
la aclaración de dudas y al impulso para seguir el
tratamiento en las mejores condiciones posibles.
Todo esto combinado con emociones de ansiedad,
de miedo y, en muchas ocasiones, con una gran
porción de sufrimiento por parte del paciente.
1.2.2.1.
Ofrecer información
Unas de las variables que más atención ha recibido, en las investigaciones sobre las habilidades
del terapeuta, desde los primeros estudios, han sido
las del lenguaje. Se podría decir que hay consenso
entre los autores interesados en este tema en aceptar que el terapeuta ha de comunicarse con un lenguaje adaptado al paciente que tiene delante. Eso
significa que las palabras, las expresiones, los ejemplos que utiliza han de ser cercanos al paciente con
el fin de asegurarse de que entiende lo que se le
está diciendo, asimila dicha información y le da la
importancia que tiene.
Así pues, se le pide al terapeuta unos requisitos clave en este apartado que, por otra parte, han
de extenderse a todas las fases de la terapia. Pero
quizá aquí tienen una connotación diferente, porque lo que comunica tiene una gran importancia
para el paciente y porque va a influir en las fases
siguientes.
Efectivamente, cuando se le dice un término
técnico, como por ejemplo trastorno de angustia,
el paciente de alguna manera se relaja porque comprende que lo que le ocurre «es real», pero al mismo tiempo le asusta que signifique algo malo, y
ese «algo» tiene connotaciones de locura.
Posiblemente uno de los mayores temores de gran
parte de pacientes que acuden a tratamiento psiquiátrico y psicológico es el de «volverse loco». Muchos tienen la creencia de que uno puede volverse
loco de la noche a la mañana, incluso que sin saberlo ya están en ese mundo de la locura y, por lo
tanto, de la muerte, ya que es lo mismo que morirse. Además, no tiene solución, no hay marcha atrás.
Los locos son locos y no tienen vuelta a la cordura.
Por otra parte, no se trata, por supuesto, de decir únicamente un nombre, sino de explicar en qué
© Ediciones Pirámide
Habilidades del terapeuta
consiste. Algunos autores han encontrado que estas explicaciones aumentan en los pacientes la comprensión de su problema y, además, la esperanza
de que tiene solución (Chadwick, Williams y Mackenzie, 2003; Horowitz, 1997; Wilson, 1996).
Así pues, de acuerdo con los datos encontrados en las investigaciones, una parte importante
de la labor del terapeuta es aclarar al paciente los
conceptos, explicarle en qué consiste el problema que presenta y tranquilizarle respecto a
lo que realmente significa locura. Además, si se
considera oportuno, se le pueden comentar los
avances en esa susodicha locura, tanto farmacológica como psicológicamente, aunque él no se
encuentre en esa situación, con el fin de tranquilizarle.
Actualmente, en muchas de las terapias eficaces (Chambless y Hollon, 1998; Chandless et al.,
1998; Chambless y Ollendick, 2001; Gavino, 2004;
Psicothema10, 2001) que se utilizan para el tratamiento de determinados trastornos, se incluye una
primera parte que consiste en explicar al paciente
la manera en que se desarrolla ese trastorno (Beck,
Freeman et al., 1992-1995; Eells, 1997). La forma
de hacerlo es mediante dibujos y esquemas que
facilitan la comprensión (Beck, Freeman et al.,
1992-1995; Clark y Fairburn, 1997; Salkovskis y
Warwick, 1988; Wells, 1997). Además, utilizan
metáforas que ayudan a entenderlo y pequeños ejercicios o experimentos que vivifican lo que se explica. El paciente recibe así una información clara
y precisa apoyada en elementos visuales y vivenciales. Al mismo tiempo, utilizan ejemplos de la
propia experiencia del paciente para hacerle ver
que lo que cree que es «volverse loco» en realidad
forma parte de la patología que está sufriendo. En
resumen, las estrategias que se utilizan son las que
muestra el cuadro 1.5.
Para utilizar estas estrategias se precisa que el
terapeuta utilice un lenguaje sencillo y adaptado
al medio del paciente. Una forma de saber que lo
ha entendido y comprende perfectamente lo que
10
El volumen 13, n.º 3, 2001, de la revista Psicothema
está dedicado a la revisión de los tratamientos eficaces para
los distintos trastornos clínicos.
© Ediciones Pirámide
/ 35
CUADRO 1.5
Estrategias terapéuticas para informar
al paciente del problema
1.
2.
3.
4.
5.
Explicación exenta de tecnicismos.
Ejemplos.
Dibujos explicativos sencillos.
Metáforas.
Ejercicios de comprobación de lo que se explica.
se comenta es pedirle alguna de las siguientes tareas (Wells, 1997):
— Retroalimentación de lo que le ha contado
el terapeuta.
— Resumen de lo que ha entendido.
— Ejemplos propios relacionados con las explicaciones.
— Propuestas de ejercicios que corroboren la
explicación.
La continuación de esta fase es justificar el tratamiento que se va a aplicar. El terapeuta explica
al paciente, aprovechando los ejemplos y los pequeños ejercicios realizados, qué se va a hacer, es
decir, en qué va a consistir el tratamiento, sobre
qué variables se va a centrar y por qué y cómo se
va a aplicar.
1.2.2.2.
Planteamiento terapéutico
Cuando se le expone al paciente el tratamiento,
caben distintas reacciones, entre las más frecuentes: que lo acepte, que ponga pegas porque piensa
que es difícil de realizar o se niegue porque no
está dispuesto a pasar por ello.
Excepto la primera posibilidad, que permite
intervenir con la previsión de problemas que surgirán de acuerdo con la evolución de los acontecimientos, las demás pueden dar al traste con el tratamiento.
36 /
Terapia psicológica
Las habilidades del terapeuta para plantear el
tratamiento y los motivos por los que considera
que es el más adecuado están, como ya se ha comentado más arriba, estrechamente relacionados
con las explicaciones del problema. Sin embargo,
en algunas ocasiones, el paciente, a pesar de comprender las razones, no se ve con energía suficiente,
o piensa que es un tratamiento demasiado duro y
que es «peor el remedio que la enfermedad». Puede que acepte con reticencia o sencillamente que
se niegue a ello.
Esta situación no es ajena a la terapia propuesta. Un caso evidente es la prevención de respuesta. Está considerada como terapia eficaz para el
tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo. De
hecho su éxito con pacientes que sufren este trastorno está entre el 70 y el 60 por 100 (Foa et al.,
1984). Se puede decir, por lo tanto, que su éxito
es importante, y no se conoce otra que supere tales resultados. Sin embargo, no todos los pacientes con obsesiones aceptan someterse a la prevención de respuesta. De hecho, de cien personas con
este trastorno, 25 se niegan a empezar un tratamiento de prevención de respuesta. Es decir, un
25 por 100 no inicia el tratamiento (Foa et al.,
1984; Steketee, 1993; Thornicroft, Colson y Marks,
1991). Las razones que aducen los pacientes es la
dureza de la terapia. Encontrarse expuestos a situaciones que están seguros de que les van a crear
un estado de ansiedad tan alto lleva a que no estén
dispuestos a vivirla.
En principio, llegados ya a esta fase, la relación de ambos es lo bastante fluida como para que
se haya establecido un vínculo de confianza y haya
desaparecido la tensión de las primeras sesiones.
Por lo tanto, no se trata de que el paciente no confíe en el terapeuta y no se crea los planteamientos
de éste. Se trata más bien de que a pesar de esa
confianza y aceptación de su profesionalidad, no
se siente capaz de hacer lo que le pide o le va a
pedir cuando empiece el tratamiento.
El terapeuta ha de desplegar sus habilidades para
que el paciente no se centre exclusivamente en los
aspectos negativos, como es someterse a un alto
grado de ansiedad, sino también en los positivos, la
eliminación del problema, la seguridad de que en
todo momento el terapeuta va a estar a su lado apoyándolo, desdramatizar la situación de exposición
o presentarle elementos distractores, entre otros.
Así pues, las habilidades del terapeuta son fundamentales para ayudar al paciente a aceptar el
tratamiento y seguir las técnicas elegidas (Wilson,
1998). Sin embargo, cuando se inicia la fase de
tratamiento propiamente dicha, surgen algunos
inconvenientes. Algunos de éstos son la consecuencia de esas reticencias que tenía el paciente y que
no ha conseguido eliminar a pesar de aceptar el
tratamiento. Otros se deben a la creencia de que la
terapia que recibe va a conseguir acabar con su
problema en muy poco tiempo.
1.2.3. Fase del tratamiento
La fase del tratamiento consiste en la aplicación de las técnicas que van a conseguir intervenir
sobre las variables detectadas en la evaluación y
que favorecen, desencadenan o mantienen el problema diagnosticado. En esta fase se pueden detectar seis situaciones problemáticas:
— Expectativas poco realistas hacia la terapia
por parte del paciente.
— Escepticismo respecto a la eficacia del tratamiento.
— Confianza en una rápida eficacia de la terapia.
— Decaimiento o «venirse abajo» en algún
momento del proceso terapéutico.
— Mala experiencia o abandono de una técnica cuando la está poniendo en práctica.
— Miedo al cambio.
Cada una de estas situaciones requiere el ejercicio de habilidades terapéuticas y estrategias que
permitan solucionarlas y seguir con la terapia de
la manera más óptima posible.
1.2.3.1.
Expectativas del paciente
respecto a la terapia
Las expectativas de los pacientes cara al tratamiento suelen extremarse en dos posturas: escepticismo y confianza en su rápida eficacia. En am© Ediciones Pirámide
Habilidades del terapeuta
bas se dan situaciones que precisan de habilidades
terapéuticas.
1.2.3.2.
Escepticismo respecto
a la eficacia del tratamiento
El inicio del tratamiento se empaña en ocasiones debido a la forma de implicarse el paciente. El
paciente sigue las instrucciones del terapeuta pero
de una manera distante, sin implicarse por completo. Sus comentarios denotan un escepticismo
que entorpece la labor terapéutica. Los motivos de
tal postura son varios. Es posible que el paciente
haya realizado anteriormente otras terapias y, llegados a este momento, ya no «crea» que haya nada
que pueda eliminar su problema, si bien continúa
insistiendo porque necesita una solución. Quizá
la explicación del terapeuta no le resulta convincente, o no la entiende. También puede ser que la
vea tan complicada que, a pesar de su éxito, no
pueda funcionar con él porque considere que no
tiene la capacidad que requiere esa terapia.
En un caso o en otro, la realidad es que se hace
muy difícil conseguir los objetivos terapéuticos y
la terapia tiene una alta posibilidad de fracasar y
que el paciente abandone.
Es necesario que el terapeuta atienda a estos
inconvenientes y les dé solución cuando pone en
marcha las técnicas. Sus habilidades se dirigen a
animar al paciente, reforzarlo cuando consigue algún objetivo, por más pequeño que sea, recordarle
la eficacia de la terapia en el problema que se trata,
tener gestos de seguridad en lo que se está haciendo, estar atento a los esfuerzos del paciente
y mostrarse en todo momento cálido y amistoso.
Las estrategias que acompañan a estas habilidades son fundamentalmente de información. Se dirigen a que el paciente comprenda que si el terapeuta
ha elegido determinada terapia es porque se trata
de la más adecuada en su caso, tanto por el diagnóstico como por las características del paciente.
Si presentara su ejecución dificultades insalvables
para la capacidad del paciente, no la habría elegido.
Esa explicación debe ser en todo momento clara y
comprensible, pues de lo contrario se corre el riesgo de que acepte seguir pero sin estar convencido.
© Ediciones Pirámide
/ 37
Por otra parte, el escepticismo motivado por
años de terapias con pocos o nulos resultados pone
al terapeuta en una situación difícil, ya que realmente lo que le pide al paciente es un acto de fe:
«Crea lo que le estoy diciendo», podría ser la frase que lo resume. Las explicaciones lógicas o los
comentarios de su demostración científica no tienen fuerza suficiente, porque anteriormente le han
dicho cosas semejantes o, al menos, le parece que
son semejantes.
Así pues, a las habilidades de confianza y de
seguridad en la información que se está dando, se
añaden estrategias que ayudan a animar al paciente a seguir adelante con cierta ilusión. Ejemplos
de estas estrategias son las del cuadro 1.6.
CUADRO 1.6
Estrategias terapéuticas para motivar
al paciente a seguir el tratamiento
1. Establecer con el paciente objetivos a corto, medio y largo plazo.
2. Fijar un número determinado de sesiones para
conseguir los objetivos a corto plazo*.
3. Elegir un objetivo concreto.
4. Sellar un trato con el paciente que consiste en
hacer todo lo que le pide el terapeuta durante
esas sesiones establecidas y revisar lo conseguido
en la última de esas sesiones.
* El terapeuta tiene que conocer muy bien el trabajo que va
a suponer cada uno de esos objetivos para que el tiempo que
establece sea real.
Si el paciente acepta esta propuesta, se le puede demostrar en poco tiempo que la terapia que
realiza está consiguiendo resultados y, por lo tanto, su confianza en ella y su deseo de continuar
aumenta.
1.2.3.3.
Confianza en una rápida
eficacia de la terapia
Esta postura puede suponer un cúmulo de problemas en algunas ocasiones. Efectivamente, las
expectativas del paciente, a veces, son tan altas que
38 /
Terapia psicológica
espera resultados pronto. Es decir, que en muy poco
tiempo se sentirá mejor y esa mejoría será progresiva a lo largo de la terapia. Si algo está claro para
todo terapeuta es que el tratamiento no es como
una cinta deslizante que va de manera suave y constante hacia arriba y sólo hay que subirse a ella y
esperar a que llegue al final. Craso error. La terapia se asemeja más a la escalera tradicional, la que
tiene escalones y hay que subir uno a uno con esfuerzo. Y en esa subida, a veces, porque se está
distraído, no se ha prestado atención o no se ha
calibrado bien, se tropieza y se baja un escalón para
recuperar el equilibrio.
De todas formas, establecer desde el principio
de la terapia los objetivos y un tiempo prudencial
para conseguir cada uno de ellos es una buena
manera de evitar esta situación. En muchos de los
tratamientos psicológicos el paciente es activo
y realiza tareas y ejercicios, reflexiona sobre los
temas de las sesiones y, en definitiva, sigue las
instrucciones del terapeuta. Nada de ello es placentero, ya que se enfrenta a las variables que favorecen o generan el problema que presenta. Así
pues, no basta con «dejarse llevar»: tiene que participar y afrontar. Además, la evolución no es continuada y progresiva. Hay altos y bajos, pequeñas
caídas y retrocesos. Forma parte de la terapia.
A veces, el paciente llega a la sesión enojado
porque tiene la sensación de que está peor que
cuando empezó el tratamiento. Las tareas que hace
y los ejercicios que le pide el terapeuta le generan
un malestar que antes del tratamiento no tenía porque evitaba esas situaciones, esos pensamientos,
esas personas.
Este enfrentamiento o muestra de enfado puede influir negativamente al terapeuta, que se siente cuestionado profesionalmente. El terapeuta debe
entender que es una reacción posible en los pacientes. Por tanto, su comportamiento ha de ser
relajado, y su intervención, comprensiva. Es imprescindible el uso de ciertas habilidades y de ciertas estrategias que permitan aclarar al paciente la
situación (véase cuadro 1.7).
CUADRO 1.7
Estrategias terapéuticas para afrontar
la creencia del paciente de que la terapia
va a ser muy corta
1. Se le explica al paciente que es normal que tenga momentos difíciles, porque lo que se le ha
pedido es afrontar o hacer cosas que durante
mucho tiempo no ha hecho. Se le recuerda que
ya se le explicó cuando se le comentó en qué
consistía el tratamiento.
2. Se informa al paciente, con los datos que se han
recogido en la evaluación de su estado emocional, cognitivo y conductual con el que llegó y
cómo se encuentra en estos momentos.
3. Se le pide que durante la semana siguiente registre algunos datos de su problema que puedan
dar información sobre esa apreciación que tiene
de empeoramiento. En la sesión siguiente se revisa la información del registro. También se le
puede pedir que pregunte a personas cercanas
que saben su problema y su asistencia a terapia
cómo lo encuentran últimamente.
Otra situación frecuente es la de cambiar las
tareas. Esto suele darse cuando las expectativas del
paciente, respecto al tratamiento, se tambalean por
la dificultad de las tareas o por su estado emocional alterado. Es decir, insiste al terapeuta para reducir el número de tareas, la frecuencia de cada
una de ellas, el tiempo de dedicación o bien, lo
más usual, el contenido de las mismas.
La situación es delicada y requiere por parte del
terapeuta habilidades de comprensión, seguridad
en sí mismo, flexibilidad y constancia ante los intentos del paciente11. Todo ello acompañado de
claridad en sus explicaciones, adaptación del lenguaje al nivel cultural del paciente y el uso de ejemplos que clarifiquen la necesidad de seguir el tratamiento tal y como se está llevando. La actuación
del terapeuta en este caso concreto se apoya en
estrategias que le permitan ser más claro de lo que
ha sido anteriormente (véase cuadro 1.8).
11
Se entiende que no hay error en la tarea que se ha dado,
que es adecuada y que es necesario realizarla.
© Ediciones Pirámide
Habilidades del terapeuta
CUADRO 1.8
Estrategias terapéuticas para seguir
con el tratamiento sin las modificaciones
que plantea el paciente y que el terapeuta
considera que no son adecuadas
1. Se le indica amablemente que el planteamiento
terapéutico no es azaroso y que responde a los
resultados de la evaluación.
2. Se dedican una o más sesiones a tratar esta situación para conocer los motivos que llevan al
sujeto a hacer tales planteamientos.
1.2.3.4.
/ 39
«bajada de escalón» es habitual en las terapias y
forma parte de ellas. No obstante, el impacto que
tiene en los pacientes hace necesaria la intervención puntual para mantener los resultados obtenidos hasta el momento y poder conseguir los restantes.
Las habilidades de comprensión, de aceptación
del momento y del estado de ánimo de la persona y de flexibilidad (Ackerman y Hilsenroth,
2003) son fundamentales en ambos casos. Estas
habilidades se acompañan de estrategias que permiten ayudar al paciente a remontar el ánimo y a
seguir el proceso terapéutico (véanse cuadros 1.9
y 1.10).
Momentos de «venirse abajo»
A lo largo de la terapia se producen acontecimientos ajenos a ella que pueden influir, positiva
o negativamente, en el curso de aquélla. Acontecimientos que tienen que ver con el medio del paciente: medio familiar, social o laboral. No son
previsibles y, cuando se dan, influyen en la evolución del tratamiento.
Pero también surgen acontecimientos en la propia terapia que la entorpecen o, por el contrario, la
ayudan.
En el primer caso son varios los ejemplos que
pueden ilustrarlo: la separación del cónyuge cuando
se está en la terapia; el fallecimiento de alguien
querido; el despido en el trabajo; la enfermedad
de una persona significativa para el paciente. Todos ellos contribuyen a perder interés por los progresos que se están consiguiendo.
En el segundo caso, se trata más bien de momentos de cansancio cuando hay un paso atrás. A
pesar de estar avisado de que ocurre y que está
previsto en la terapia, la «vuelta atrás» se vive mal.
El paciente no es capaz de valorarlo en su justa
medida, sino que le da un valor desproporcionado
y tiene la sensación de que está casi como al principio.
El terapeuta ha de estar preparado para ambos
casos. El primero es más desconcertante porque
no se sabe si ocurrirá, en qué consistirá y cómo
influirá. El segundo, sin embargo, le es muy conocido. Suele darse con relativa frecuencia. La
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CUADRO 1.9
Surgen acontecimientos en la vida
del paciente que le desmotivan
para seguir la terapia
1. Se centra la sesión en el acontecimiento que ha
surgido. Paciente y terapeuta evalúan su relevancia y su implicación en la motivación del
paciente para conseguir los objetivos terapéuticos. El terapeuta hace hincapié en los motivos
que llevaron al paciente a pedir ayuda terapéutica y que no están relacionados con el acontecimiento que ha surgido.
2. Se dedica la sesión a valorar la importancia del
acontecimiento que ha surgido, cómo afecta al
paciente y qué implicaciones tiene en su vida.
Si la situación es tan importante que los objetivos del tratamiento iniciado pierden relevancia,
se centran las sesiones en la búsqueda de soluciones a la situación actual y se posponen los
objetivos terapéuticos para más tarde.
3. Si los acontecimientos son graves (por ejemplo,
la pérdida de un ser querido), se le brinda ayuda
psicológica para el momento que está viviendo
y, si el paciente no se siente animado a aceptar
esa ayuda, se interrumpe la terapia para más
adelante.
4. En el caso de que los acontecimientos no sean
tan relevantes como el paciente considera, se
centra la sesión en hacerle ver su importancia
real. A continuación se sigue la terapia.
40 /
Terapia psicológica
CUADRO 1.10
Retrocesos en los objetivos conseguidos
desmotivan al paciente para seguir
el tratamiento
1. El terapeuta le recuerda que, en las sesiones dedicadas al planteamiento de qué terapia se iba a
seguir, le explicó las dificultades de ésta y los
pequeños «pasos hacia atrás» que suelen darse
y que no son relevantes. Le comenta también que
en esas mismas sesiones le insistió sobre la forma en que viviría esos retrocesos.
2. Terapeuta y paciente hacen una revisión de los
objetivos conseguidos.
3. El terapeuta le enseña los datos que tiene recogidos de la evaluación y los que tiene en ese momento. Se comparan unos y otros para ver las
diferencias y el estado actual de mejoría comparado con las primeras sesiones.
Estas y otras estrategias con objetivos similares permiten al terapeuta no sólo comprender el
estado por el que pasa el paciente, sino ayudarle a
superarlo y a luchar por conseguir los objetivos
terapéuticos propuestos.
1.2.3.5.
Mala experiencia o abandono
de una técnica cuando
la está poniendo en práctica
A pesar de todas las advertencias, a pesar de
estar atento en todo momento a un posible rechazo a una técnica determinada, el terapeuta se encuentra, a veces, con que el paciente se resiste a
seguir con una técnica porque lo pasa muy mal,
porque le resulta muy desagradable o porque se
siente ridículo utilizándola.
Sea por un motivo o por otro, el caso es que la
negativa del paciente a seguir las instrucciones del
terapeuta puede generar tensión en la relación de
ambos. Este rechazo impide continuar la terapia y
supone un riesgo de abandono de ésta. Quizá es
conveniente insistir aquí en señalar que determinadas interpretaciones del terapeuta sobre la actitud del paciente pueden favorecer el abandono de
la terapia. Es un error considerar que se cuestiona su profesionalidad, o que la negativa se debe
exclusivamente a pocas ganas de trabajar. Estos
planteamientos sólo favorecen la insistencia del terapeuta en la ejecución de la técnica y el debilitamiento de la alianza terapéutica.
Por el contrario, es mucho más beneficioso para
el curso del tratamiento que, cuando ocurre, el terapeuta interrumpa la técnica y revise qué pasos
de ésta producen el rechazo del paciente y por qué
(véase cuadro 1.11). Además, es conveniente que
el paciente perciba la atención sincera del terapeuta
hacia esa reacción, aceptándola y manifestando un
interés por solucionar el problema.
CUADRO 1.11
Estrategias para solucionar la negativa
del paciente a seguir con una técnica
terapéutica
1. Terapeuta y paciente repasan cada uno de los
pasos de la técnica para detectar dónde se encuentra el problema y ver si se puede solucionar. En caso afirmativo, se le expone la solución y se prosigue con la técnica.
2. Se plantean modificaciones en la aplicación que
no afecten a la técnica en sí, pero que favorezcan su uso. Por ejemplo, en el caso de la técnica
de exposición, cambiar el lugar, la compañía o
el momento en el que realiza la técnica.
3. Si se llega a la conclusión de que no es posible
proseguir con la técnica en cuestión, se busca
otra técnica que posea objetivos terapéuticos
semejantes y que le resulte más fácil al paciente.
1.2.3.6.
Miedo al cambio
En ocasiones, el terapeuta se enfrenta a una
situación difícil de entender desde la razón. El
paciente, avanzada la terapia y con bastantes objetivos conseguidos, empieza a poner problemas
respecto a su mejoría, se queja y da un retroceso
sin justificación aparente. Cuando el terapeuta
profundiza para saber qué está ocurriendo, se encuentra con que el paciente tiene «miedo a los
cambios» que se están produciendo.
© Ediciones Pirámide
Habilidades del terapeuta
Efectivamente, hay veces que solucionar el problema que lleva a terapia supone una serie de inconvenientes que impiden finalizar la terapia con
éxito. Esos inconvenientes no siempre son evidentes, ni para el propio paciente, que no es capaz de
entender su miedo. Los motivos pueden ser varios.
Unas veces se trata de relacionar el avance terapéutico con una situación aversiva en su medio
ambiente. Así, de no darle la familia ninguna responsabilidad cotidiana ni laboral, debido a su estado, pasa a exigirle unas normas y una acción muy
poco atractivas. Otras veces, el problema que sufre le hace diferente de los demás y éstos le prestan
una atención que no consigue cuando ya no tiene
nada que contar respecto a aquél. También puede
ocurrir que la expectativa que tiene de la terapia
es que cuando consiga encontrarse bien «será feliz», es decir, que todo será diferente. Efectivamente todo cambia, pero eso no significa que aparezca una especie de aura de felicidad perpetua.
La terapia le permite realizar una vida normal e
integrarse a las actividades de la vida cotidiana. Y
esto significa que adquiere responsabilidades, que
tiene que hacer cosas que le apetecen poco y otras
que son satisfactorias, como todo el mundo, que
tiene que esforzarse para conseguir objetivos y que
no por haber superado aquello que le impedía vivir con normalidad está inmune a las actividades
cotidianas y a las exigencias de la sociedad a la
que pertenece.
Es importante descubrir qué es lo que impide
al paciente seguir progresando en la terapia cuando ya se ha avanzado tanto, aclarar sus expectativas y sus temores y prepararlo para «vivir». Se
requieren, por parte del terapeuta, habilidades de
comunicación, de flexibilidad ante la reacción del
paciente y de apoyo para afrontar las consecuencias del cambio. Las estrategias son diversas, entre otras, sirven las que aparecen en el cuadro 1.12.
1.3. CONCLUSIONES Y COMENTARIOS
FINALES
El objetivo principal de este capítulo es señalar
la importancia de las habilidades terapéuticas del
© Ediciones Pirámide
/ 41
CUADRO 1.12
Estrategias para afrontar el miedo al cambio
1. Terapeuta y paciente revisan las situaciones a
las que se tiene que enfrentar el paciente cuando se incorpore a la vida normal y se examinan
cuáles son las dificultades. Se le enseña al paciente la manera de resolverlas.
2. Se le pide al paciente que realice la siguiente
tarea: en una columna pone todas las ventajas
que tiene conseguir los objetivos de la terapia.
En otra columna, los inconvenientes. En la sesión siguiente se revisan ambas columnas, intentando que el paciente valore las ventajas, al
mismo tiempo que se estudia el problema real
de cada uno de los inconvenientes y la manera
de abordarlos.
3. El paciente hace una lista de posibles situaciones desagradables o poco apetecibles con las que
se va a encontrar al acabar el tratamiento. Se
intenta buscar alternativas que permitan modificar unas y sustituir otras. En aquellas que no
sea posible, se estudia la manera de realizarlas
acompañándolas de elementos agradables. Por
ejemplo, la vuelta al trabajo: tiene que incorporarse, pero no quiere. Se busca combinar el trabajo en sí, que no puede eludir, con la relación
con los compañeros, planteamientos reales de
posibles cambios a otros puestos más apetecibles, entre otros.
terapeuta a la hora de llevar a cabo una terapia.
Para ello se ha hecho un repaso rápido de la información más relevante que se tiene hoy en día sobre las variables de los integrantes de una terapia
y de la relación terapeuta-paciente. Los datos que
se tienen son unas veces contradictorios y otras
escasos para afirmar con rotundidad que estas variables influyen en los resultados terapéuticos.
Sin embargo, todos los autores que se preocupan por la relación terapéutica están de acuerdo
en afirmar que ésta tiene un papel importante en
la consecución de los objetivos terapéuticos. Además, están de acuerdo en aceptar que el comportamiento del terapeuta, su forma de intervenir y de
interactuar con el paciente influyen en que la terapia funcione. Así pues, si no se acepta que es sufi-
42 /
Terapia psicológica
ciente para conseguir el éxito terapéutico, sí que
es necesario para que la terapia pueda realizarse.
La importancia de las variables del terapeuta
ha llevado a generar cursos de entrenamiento para
los terapeutas que empiezan su labor clínica y a
investigar qué habilidades son más adecuadas y
cómo aprenderlas.
Estas habilidades permiten hacer frente a situaciones que surgen en la mayoría de las intervenciones terapéuticas. En este capítulo se han expuesto a grandes rasgos las más frecuentes, atendiendo
a las fases del proceso del tratamiento, con el fin
de dar una idea general de en qué consisten. Además, se han añadido las estrategias terapéuticas que
favorecen las habilidades expuestas.
Son muchas las situaciones que surgen en los
tratamientos, y no es objetivo de este capítulo detallarlas. Los cuadros 1.13 y 1.14 tienen como finalidad recoger esas situaciones y la intervención
concreta que tiene el terapeuta ante ellas con el
fin de aprender de su propia experiencia clínica
cuáles son más eficaces y más útiles.
No se puede finalizar este capítulo sin matizar
que las habilidades terapéuticas favorecen el tra-
tamiento pero no consiguen sus objetivos. Es necesario un cuerpo de conocimientos científicos que
justifiquen qué se está haciendo y por qué. Las
técnicas terapéuticas no son meros acompañamientos de las habilidades del terapeuta. En estos momentos se está realizando un gran esfuerzo por
investigar qué terapias son eficaces para qué trastorno. Atender a esta información es un requisito
imprescindible para todo terapeuta, ya que tiene
la obligación de ofrecer el mejor tratamiento posible en cada caso. Y éste no se elige de acuerdo
con las preferencias personales del terapeuta, sino
de acuerdo con criterios científicos. Porque el paciente tiene derecho a recibir el mejor tratamiento
disponible, y el terapeuta, el deber de aplicarlo.
Finalmente, señalar que este manual se centra
en los trastornos más representativos de la práctica clínica. Por ese motivo este capítulo se ha dirigido a los problemas y situaciones que suelen darse cuando el paciente sufre un trastorno clínico y
se ha prestado menos atención a problemas psicológicos que no son considerados como trastornos
y que el psicólogo también aborda en su intervención clínica.
CUADRO 1.13
Registro de problemas planteados durante la terapia
Situación .......................................................................................................................................................
Aspectos problemáticos de la situación
Fase del tratamiento
N.º de sesión
Comentarios
© Ediciones Pirámide
Habilidades del terapeuta
/ 43
CUADRO 1.14
Aprendiendo de la experiencia: habilidades y estrategias que utiliza el terapeuta en situaciones
problemáticas y los resultados conseguidos
Situación .......................................................................................................................................................
Habilidades utilizadas por el terapeuta
Estrategias aplicadas
Resultados
Comentarios
ACTIVIDADES PRÁCTICAS
1. Señala dos estrategias que se pueden utilizar
cuando el paciente contesta con monosílabos
y el terapeuta quiere conseguir respuestas más
extensas.
Opción a) El terapeuta no conoce al paciente
porque se encuentran en la primera sesión.
Opción b) El terapeuta ya ha tenido varias sesiones con el paciente.
© Ediciones Pirámide
Haz un pequeño diálogo en el que aplicas con
tus propias palabras las estrategias.
2. Señala dos estrategias que se pueden utilizar
cuando el paciente pide que el terapeuta le
explique qué tiene.
Opción a) Se trata de una persona con buen
nivel cultural.
Opción b) El paciente tiene escaso nivel cultural.
44 /
Terapia psicológica
Haz un pequeño diálogo en el que aplicas con
tus propias palabras las estrategias.
aplicas con tus propias palabras las estrategias.
3. Señala dos estrategias que se pueden utilizar
cuando el paciente se niega a utilizar una técnica terapéutica.
5. ¿Qué estrategias se pueden utilizar cuando el
paciente tiene la expectativa de que la terapia
va a ser corta? Distribuye las estrategias de
acuerdo con los posibles motivos que le llevan a dicha expectativa. Haz un pequeño diálogo en el que aplicas con tus propias palabras
las estrategias.
Opción a) El paciente se niega porque se siente ridículo al hacerla.
Opción b) El paciente se niega porque lo ha
intentado una vez y lo ha pasado
muy mal.
Haz un pequeño diálogo en el que aplicas con
tus propias palabras las estrategias.
4. ¿Qué estrategias se pueden utilizar cuando el
paciente se resiste al cambio terapéutico? Distribuye las estrategias de acuerdo con los posibles motivos que le llevan a resistirse al
cambio. Haz un pequeño diálogo en el que
6. ¿Qué estrategias se pueden utilizar cuando el
paciente pretende realizar ciertas modificaciones en el tratamiento (fundamentalmente en las
tareas terapéuticas) y el terapeuta no las considera oportunas? Distribuye las estrategias de
acuerdo con los posibles motivos que le llevan a plantear las modificaciones. Haz un pequeño diálogo en el que aplicas con tus propias palabras las estrategias.
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Terapia psicológica
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© Ediciones Pirámide
Intervención en un caso de fobia
a la sangre/inyecciones/heridas
ARTURO BADOS
MARC CORONAS
2.1. DESCRIPCIÓN GENERAL
DEL TRASTORNO
La fobia a la sangre/inyecciones/heridas (FSIH)
y, en general, a las intervenciones médicas es el
problema presentado en el caso expuesto en este
capítulo y uno de los tipos de fobias específicas
distinguidos en el DSM-IV. De acuerdo con este
sistema diagnóstico (American Psychiatric Association, 1994/1995), en las fobias específicas se
da un miedo intenso y persistente que es excesivo
o irracional y es desencadenado por la presencia o
anticipación de objetos o situaciones específicos.
Al exponerse al estímulo fóbico, se produce una
respuesta inmediata de ansiedad que puede llegar
incluso a ataque de pánico. Los adultos, pero no
necesariamente los niños, reconocen que su miedo es excesivo o irracional.
Las situaciones fóbicas son evitadas o se soportan con ansiedad o malestar intensos. La evitación, anticipación ansiosa o malestar en las situaciones fóbicas interfieren marcadamente en la vida
de una persona o existe un malestar intenso por
tener la fobia. Si se es menor de 18 años, la duración del problema debe ser de seis meses o más.
Finalmente, la ansiedad/pánico o evitación asociados a las situaciones temidas no son explicados
mejor por otros trastornos mentales.
El DSM-IV distingue los siguientes tipos de fobias: a) Animal. b) Ambiente natural: tormentas,
viento, alturas, agua, oscuridad. c) Sangre/inyecciones/heridas. d) Situacional: transportes públicos,
túneles, puentes, ascensores, volar en avión, con© Ediciones Pirámide
2
ducir o viajar en coche, lugares cerrados. e) Otro
tipo: situaciones que pueden conducir al atragantamiento, vómito o adquisición de una enfermedad;
fobia a los espacios; ruidos fuertes, personas disfrazadas, etc.
Los fóbicos específicos pueden temer un posible daño (accidente aéreo, mordedura, choque de
automóviles, ahogarse), pero también pueden estar preocupados por perder el control, hacer el ridículo, marearse, desmayarse o tener un ataque de
pánico. Los fóbicos a la sangre pueden temer el
desmayo, perder el control, tener un ataque de
pánico, el azoramiento o ridículo y un posible daño.
Es también común la aprensión sobre las sensaciones físicas experimentadas (mareo, náuseas) y
la sensación de asco o repugnancia; esta emoción
parece ser más dominante que la de miedo. Los
fóbicos a la sangre se caracterizan por una susceptibilidad específica al asco (centrada en sus
estímulos fóbicos), aunque por el momento sólo
hay un apoyo parcial a que se caractericen también por una susceptibilidad generalizada al asco
(centrada en estímulos no relacionados con la fobia tales como ciertos animales, alimentos podridos, productos corporales, olores).
Al encontrarse en la situación temida, se produce una activación del sistema nervioso simpático: taquicardia, palpitaciones, aumento de la presión sanguínea, respiración acelerada, sudoración,
menor actividad gastrointestinal. Ahora bien, en
la FSIH son frecuentes el mareo, el sudor, la palidez, las náuseas (sin vómitos) y el desvanecimiento. A diferencia de las otras fobias, el patrón fisio-
48 /
Terapia psicológica
lógico de respuesta que se da en la FSIH es muy
distinto. En concreto, en las otras fobias se produce un incremento de la presión sanguínea y del ritmo cardíaco ante el estímulo temido. En cambio
en la FSIH se produce una respuesta difásica en la
que el citado incremento es seguido en breve por
una rápida caída de la presión sanguínea y del ritmo cardíaco, lo cual puede conducir al desmayo
caso de seguir en la situación fóbica sin hacer nada
al respecto. No todos los fóbicos a la SIH presentan la respuesta difásica.
La frecuencia de las fobias específicas en adultos americanos —tomando como referencia el último mes, el último año o alguna vez en la vida—
es respectivamente 5,5, 9 y 11 por 100. La fobia a
la sangre/inyecciones/dentistas está presente en
algún momento de la vida en el 3,5 por 100 de las
personas (0,8, 1,6 y 2,7 por 100 para la fobia a la
sangre, inyecciones y dentistas respectivamente).
La mayoría de los fóbicos específicos son mujeres: 2-3 por cada varón, según el tipo de fobia.
A diferencia de otras fobias y trastornos de ansiedad, los problemas psicopatológicos asociados
con las fobias específicas, consideradas como diagnóstico principal, son menos frecuentes. En un
estudio con 110 pacientes con fobia específica
(principalmente de tipo situacional), sólo el 34 por
100 presentaron algún trastorno comórbido actual
del Eje I del DSM-IV; el diagnóstico comórbido
más frecuente fue otra fobia específica.
2.1.1. Origen y mantenimiento
de las fobias específicas
El origen de las fobias específicas puede ser explicado mediante la interacción de factores biológicos y psicológicos enumerados en el cuadro 2.1.
Estos factores permiten explicar la adquisición de
una expectativa ansiosa (expectativas de peligro y
ansiedad, activación somática anticipatoria, afecto
negativo), la cual implica una sobrestimación de la
probabilidad y aversividad de lo que se teme. Esta
expectativa ansiosa, junto con la percepción de carencia de recursos para afrontar la situación y el
miedo, facilitan la evitación de las situaciones temidas. Esta evitación es reforzada negativamente,
ya que previene o reduce la ansiedad e impide la
supuesta ocurrencia de consecuencias aversivas;
pero el precio que se paga es el mantenimiento de
las expectativas de peligro y el no poder realizar
ciertas actividades. Por otra parte, la fobia puede
ser también reforzada positivamente (atención, cuidados, satisfacción de las necesidades de dependencia) en algunos casos.
CUADRO 2.1
Posibles factores involucrados
en la génesis de las fobias específicas
— Contribución genética no específica (sistema
nervioso autónomo lábil o inestable) y/o específica (mayor heredabilidad para desarrollar
ciertas fobias). Este último factor parece especialmente importante en la fobia a la sangre/
inyecciones.
— Preparación biológica: se adquiere más fácilmente el miedo a los estímulos que han representado filogenéticamente una amenaza a la
supervivencia de la especie.
— Prepotencia biológica: existen muchos estímulos evolutivamente prepotentes que generan
miedo en la mayoría de las personas al primer
encuentro sin necesidad de ningún aprendizaje
asociativo, ya sea directo o indirecto. La respuesta de miedo se debilita cuando hay exposiciones repetidas y no traumáticas a las situaciones temidas (habituación).
— Experiencias negativas directas o indirectas (observar a otros tener experiencias negativas o
mostrar miedo en las situaciones fóbicas, transmisión de información amenazante) con estímulos fóbicos.
— Proceso de asociación errónea o condicionamiento supersticioso: se experimenta ansiedad/
pánico en ciertas situaciones que pasan a suscitar miedo; pero la respuesta inicial ha sido
provocada por acontecimientos estresantes o
traumáticos o por otros factores (problemas
médicos, cambios hormonales, hipoglucemia,
fármacos/drogas).
— Estilo educativo sobreprotector y falta de habilidades de afrontamiento.
© Ediciones Pirámide
Intervención en un caso de fobia a la sangre/inyecciones/heridas
Si las situaciones temidas no se pueden evitar,
aumentan las expectativas de peligro/ansiedad y la
activación autónoma, con lo que se produce un incremento de la ansiedad. Esto facilita la aparición
de conductas defensivas dentro de la situación (por
ejemplo, agarrar fuertemente el volante al conducir, no mirar hacia abajo en sitios altos, distraerse),
el escape de la misma o, incluso, la inmovilidad
tónica. El nivel de ansiedad experimentado en la
situación dependerá de las características del estímulo fóbico (por ejemplo, si un perro está suelto
o atado), del grado en que el escape esté impedido,
de la presencia de señales de seguridad (personas
de confianza, por ejemplo) y de otros factores como
el estado de ánimo de la persona (el humor deprimido suele agravar las fobias).
Al igual que las conductas de evitación, las conductas defensivas (incluido el escape) ayudan a
mantener las expectativas de peligro. Nuevas experiencias negativas, directas o indirectas, con el
estímulo temido ayudan asimismo a mantener las
conductas fóbicas. También puede contribuir a esto
último la ocurrencia de eventos estresantes. La figura 2.1 proporciona una representación esquemá-
· Señales de seguridad
· Recursos afrontamiento
· Control percibido
· Estado emocional
Situaciones temidas
Expectativas de peligro y ansiedad
Activación
somática
Evitación
Expectativas e
interpretaciones de
peligro y ansiedad
Ansiedad
Conductas defensivas
(p. ej., compañías,
distracción, escape)
Consecuencias reforzantes
· Alivio de ansiedad a corto plazo.
· Supuesta prevención
de consecuencias negativas.
· Posible atención y apoyo de otros.
Efectos negativos
· Interferencia en el funcionamiento
laboral, académico, familiar, social
o de ocio.
· Interferencia en la salud pública.
· Malestar intenso por tener la fobia.
Figura 2.1.—Modelo explicativo del mantenimiento de las fobias específicas.
© Ediciones Pirámide
/ 49
50 /
Terapia psicológica
tica de un modelo explicativo del mantenimiento
de las fobias específicas.
2.1.2. Evaluación y tratamiento
de las fobias específicas
En cuanto a la evaluación de las fobias específicas, es aconsejable, además de llevar a cabo la
entrevista correspondiente, aplicar algún tipo de
cuestionarios. Por ejemplo, un cuestionario general de miedos, un cuestionario centrado en la fobia específica del cliente (si no existe, puede elaborarse un cuestionario individualizado según las
situaciones que la persona teme y evita) y un cuestionario sobre la interferencia producida por la
fobia. También puede ser útil emplear algún autorregistro y llevar a cabo algún test conductual
que permita observar las respuestas del paciente y
evaluar su nivel de miedo y evitación al exponerse a las situaciones temidas. Ejemplos de estos métodos e instrumentos pueden verse en Bados (1998)
y Méndez y Macià (1994).
Los tratamientos más investigados y eficaces
para las fobias específicas son la exposición en vivo
(EV) a las situaciones temidas y el modelado participante (una combinación de modelado y EV).
Ambos han resultado superiores al no tratamiento
y al placebo y a otras intervenciones, como la relajación, la reestructuración cognitiva, la exposición interoceptiva y diversas técnicas de exposición en la imaginación. En general, el modelado
no parece potenciar la EV, aunque es conveniente
cuando hay que enseñar habilidades y, al menos
en niños, puede contribuir a que se mantengan
mejor los resultados conseguidos.
Se sabe muy poco sobre si el entrenamiento en
estrategias de afrontamiento aumenta o no la eficacia de la EV. De todos modos, su empleo puede
reducir el número de rechazos y abandonos del tratamiento y disminuir el tiempo necesario de exposición. Por el momento, los datos son contradictorios
sobre que la EV sea potenciada por la relajación.
Las técnicas de reevaluación cognitiva no parecen
potenciar la EV en la mayoría de las fobias específicas con las posibles excepciones de la claustrofobia y la fobia a las alturas.
La exposición imaginal, la desensibilización
sistemática, la desensibilización y reprocesamiento mediante movimientos oculares, el modelado en
vivo y el modelado simbólico también han resultado eficaces para las fobias específicas, aunque
menos que la EV o el modelado participante. La
exposición mediante realidad virtual puede ser un
eficaz complemento de la EV, especialmente cuando ésta es difícil de realizar, pero no se sabe si,
como alternativa, es igual de eficaz.
Un último tratamiento, la tensión aplicada, ha
dado lugar a muy buenos resultados con personas
con FSIH. La intervención consiste en aprender a
tensar los músculos de todo el cuerpo para incrementar la presión sanguínea y prevenir el desmayo; posteriormente, el paciente debe aplicar la habilidad aprendida en las situaciones temidas. Es
posible que la tensión aplicada sea más eficaz que
la EV, aunque los datos han sido obtenidos por un
único grupo de investigación.
Conviene enfatizar que aunque la EV es muy
eficaz, puede tener que ser complementada por otros
procedimientos, los cuales son enumerados en el
cuadro 2.2. Guías específicas para el tratamiento de
las fobias específicas pueden encontrarse en Antony
y Barlow (1997), Bados (1998) y Craske, Antony y
Barlow (1997); para niños, véase Méndez (1999).
Para pacientes muy motivados y con una única
fobia de la que no deriven ningún beneficio, la EV,
combinada cuando es preciso con modelado, puede llevarse a cabo en una sola sesión de hasta tres
horas; posteriormente, el paciente debe seguir practicando por su cuenta. De todos modos, según datos de un estudio, en la práctica clínica real el tratamiento de las fobias específicas requiere de media
13 horas (11 horas para la FSIH) a lo largo de unos
tres meses.
Con el tratamiento conductual mejoran de un
modo clínicamente significativo el 75-90 por 100
de los fóbicos específicos tratados. Se consiguen
reducciones notables en medidas de ansiedad, evitación y cogniciones negativas, aunque, cuando
existen varias fobias, se da poca generalización a
aquellas que no han sido tratadas. Alrededor del 8
por 100 de los clientes abandonan la intervención
una vez iniciada. El porcentaje de pacientes mo© Ediciones Pirámide
Intervención en un caso de fobia a la sangre/inyecciones/heridas
CUADRO 2.2.
Posibles intervenciones complementarias
de la exposición en vivo
— Provisión de información y corrección de creencias erróneas. Por ejemplo, en el caso de los
animales, las intervenciones médicas, el vuelo
en avión, las tormentas y la claustrofobia. Así,
un paciente con esta última fobia puede creer
que el aire en un ascensor no durará más allá
de 15 minutos, mientras que un fóbico a volar
puede interpretar erróneamente ciertos ruidos
o movimientos como señal de que el avión está
fallando o se va a estrellar.
— Entrenamiento en habilidades para manejar el
objeto o situación temido. Por ejemplo, en el
caso de los miedos a los animales (cómo acariciar a un gato, cómo coger un pájaro o una rata
de laboratorio), a conducir un coche (habilidades de conducción) o al agua (saber nadar).
— Entrenamiento en estrategias para manejar el
miedo o los síntomas. Esto es especialmente importante cuando las reacciones somáticas interfieren con el manejo de la situación temida (por
ejemplo, desmayo al ver sangre, temblor de piernas o parálisis al estar en un sitio alto, náusea o
tensión en la garganta al comer, temblor al conducir). Ejemplos de estrategias son la tensión
muscular, la relajación, la respiración controlada, las autoinstrucciones, la reestructuración
cognitiva y, en el caso de niños pequeños, la
realización de la exposición en vivo en un contexto lúdico.
— Reforzamiento de las conductas de exposición
a las situaciones temidas. Este reforzamiento
no debe ser solamente social en el caso de niños pequeños, sino que puede consistir además en actividades preferidas y/o reforzadores materiales.
deradamente o muy recuperados ha oscilado entre
50 y 80 por 100, según las medidas y criterios
empleados y las fobias consideradas.
Las ganancias logradas suelen mantenerse con
el paso del tiempo en seguimientos de hasta cuatro años, aunque lo usual es que éstos hayan dura© Ediciones Pirámide
/ 51
do unos seis meses. Los pacientes no suelen recibir tratamiento adicional durante el período de seguimiento. El porcentaje de recaídas es bajo (4 por
100), si bien esto último ha sido calculado con muy
pocos estudios y algunos autores han señalado que
es frecuente que ocurra un cierto retorno del miedo.
2.2. PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
2.2.1. Identificación de la paciente
Sara era una chica extranjera de 31 años que
vivía en Barcelona desde hacía ya varios años. Convivía con su pareja y no tenía hijos ni familia en
España, aunque sí en su país de origen. Tenía un
nivel sociocultural medio-alto y trabajaba como
administrativa.
2.2.2. Descripción del problema
El motivo de consulta de Sara fue una fobia a
todo aquello que estuviese relacionado con médicos, hospitales, pruebas e intervenciones médicas,
etcétera. Los estímulos objeto de miedo eran:
• Cualquier tipo de inyecciones y, en general,
cualquier instrumento médico que pudiera interpretarse como «invasor» o agresivo (por
ejemplo, bisturí, espéculo, taladro dental). No
le daban miedo otros objetos punzantes o cortantes como cuchillos o agujas de coser a no
ser que estuvieran en un contexto sanitario.
• Operaciones, intervenciones quirúrgicas, curas, suturas.
• Material sanitario, especialmente el relacionado con pruebas invasoras.
• Personal sanitario en cualquier contexto,
mientras fuera identificable como tal.
• Sangre, sobre todo cuando estaba relacionada con intervenciones más que por heridas en
sí mismas. No le daba miedo ver rasguños ni
heridas a no ser que fuera en un entorno sanitario. Incluso afirmaba que ver un charco de
sangre con un herido en medio después de un
accidente no le daría más reparo que al resto
52 /
Terapia psicológica
de la gente, siempre que no hubiera un médico o una ambulancia alrededor.
• El olor a hospital, a asepsia.
Sara evitaba prácticamente al 100 por 100 los
estímulos temidos. Para ejemplificar el extremo al
que llegaba esta evitación, en una ocasión en que
Sara sufrió un corte importante en la pierna (herida abierta de más de 10 cm) llegó a negarse a que
se cosiera la herida por miedo a las agujas. Los
médicos le recomendaron insistentemente que el
corte debía suturarse, pero ella se negó en redondo; finalmente aceptaron su elección, lo que supuso que la herida se complicara y tardara en curarse mucho más de lo normal.
Sara no era capaz de identificar muy claramente a qué le tenía miedo de esas situaciones; lo que
más le preocupaba era sentir ansiedad y pasarlo
emocionalmente mal. Decía que no le asustaba el
dolor (probablemente, fue mucho más doloroso
aguantar la herida abierta antes mencionada hasta
que cicatrizó que si se la hubieran cosido), aunque tenía miedo a desmayarse, especialmente por
no poder controlar sus propias reacciones y por la
sensación de vergüenza que supondría.
Cuando Sara se encontraba inesperadamente
en una situación temida o no había podido evitarla, reaccionaba con una gran ansiedad y respiraba
muy rápido. Las sensaciones que experimentaba
eran básicamente mareo, inestabilidad, náuseas,
sensación de desmayo, palpitaciones, temblores,
sudoración y entumecimiento de los dedos. Sara
afirmó en principio haberse desmayado unas 20
veces en contextos médicos, pero un interrogatorio cuidadoso puso de manifiesto que un desmayo con pérdida de conocimiento sólo había ocurrido una vez, hace ya 15 años. Aparte de la
ansiedad, Sara informó de que las situaciones relacionadas con la sangre e inyecciones le daban
también asco.
Al experimentar ansiedad en una situación, la
respuesta típica de la paciente era escapar; tan sólo
podía permanecer en la situación si era una urgencia, si estaba absolutamente segura e informada de
lo que le iban a hacer y si sabía que la visita no
incluiría nada de lo que le daba más miedo. En
estos casos, llevaba a cabo alguna/s conducta/s
defensiva/s para intentar tranquilizarse: poner la
cabeza entre las piernas, hacer respiraciones profundas, decirse cosas tranquilizadoras («ya se acaba», «no hay para tanto»), intentar distraerse y salir
un rato al exterior para respirar aire fresco.
Si se le denegaba el escape, podían darse situaciones «extremas». Un día que Sara tuvo que ir a
urgencias, el personal sanitario decidió que había
que ponerle una inyección. Tras unos minutos de
discusión infructuosa, el médico forcejeó con Sara
y ésta, aterrorizada, le asestó un puñetazo en el
ojo; la paciente se sintió culpable y avergonzada,
pero dijo que no lo pudo evitar.
La paciente no presentaba otros problemas importantes aparte de sus fobias médicas. Desde que
una vez, volando en un avión, hubo una explosión
en los motores, tenía un poco de miedo a volar,
pero no lo evitaba en absoluto.
Sara nunca había recibido tratamiento para su
problema, aunque había tomado diacepam antes de
las pocas visitas al dentista que había hecho en el
pasado. La paciente parecía bastante motivada para
tratar su problema, aunque sus expectativas de obtener resultados positivos no eran muy elevadas.
2.2.3. Historia del problema
Sara recordaba haber tenido siempre sus miedos. Ya con seis o siete años empezó a pasarlo mal
con todo lo que se refiere a médicos sin que pudiera recordar ningún desencadenante claro. Decía haber gozado siempre de bastante buena salud
y no haber tenido que ir mucho al médico; las únicas enfermedades que recuerda fueron unos herpes cuando era pequeña y una mononucleosis infecciosa a los 22 años.
Sin embargo, explicó asimismo que su madre
también había presentado intensos miedos a los
médicos y todo lo que les rodeaba y que había llegado a desmayarse. Podría haber habido así, una
adquisición de la fobia a través de la observación
de los miedos en la madre y de la información
transmitida por ésta; sin embargo, según le había
contado su madre, ésta perdió gran parte de sus
miedos al tener a sus hijos. Otro factor que no
© Ediciones Pirámide
Intervención en un caso de fobia a la sangre/inyecciones/heridas
puede descartarse es una posible influencia genética. Habría sido interesante hablar con la madre
de Sara para recoger más información sobre todos
estos aspectos, pero no fue posible.
2.2.4. Repercusiones negativas
Los miedos de Sara interferían mucho en su
vida, ya que evitaba ir al médico siempre que pensaba que podría verse sometida a alguna de las
pruebas o exámenes temidos. Actualmente estos
miedos le impedían afrontar principalmente tres
aspectos que ella quería abordar con urgencia:
• Sufría a menudo fuertes dolores dentales
durante la noche que le impedían descansar,
pero no iba al dentista por miedo a las intervenciones que le haría.
• No había realizado ninguna visita al ginecólogo desde la adolescencia. Ahora había
considerado la posibilidad de tener un hijo y
quería poder recibir una asistencia médica adecuada antes, durante y después del embarazo.
• Quería ir al dermatólogo para tratarse un problema en la cara, pero no se atrevía dada la
necesidad de hacerse un análisis de sangre
previo al tratamiento.
Además, sus miedos también interferían en el
ámbito social. Por un lado, se sentía mal por no
ser capaz de ir a visitar o acompañar a alguien a
un hospital o a un médico. Por otro lado, algunos
de esos temores se habían convertido en bromas
habituales entre sus amigos y eso la hacía sentirse
mal. De todos modos, últimamente sus amigos se
lo habían tomado más en serio e intentaban presionarla para que fuera a los médicos que necesitaba. Ella estaba contenta de que se preocuparan y
la quisieran ayudar, pero se sentía un poco agobiada por su insistencia.
2.2.5. Selección de los instrumentos
de evaluación
Además de la correspondiente entrevista clínica, se utilizaron dos cuestionarios específicos para
© Ediciones Pirámide
/ 53
los problemas de la paciente, un tercero sobre la
interferencia causada por estos problemas y otro
para evaluar los niveles de ansiedad, depresión y
estrés. En el cuadro 2.5 pueden verse las puntuaciones obtenidas en los distintos momentos de evaluación; faltan algunos valores porque se perdieron algunos datos. Los cuestionarios fueron los que
se citan a continuación.
Escala de Síntomas ante Sangre-Inyecciones
(BISS; Page et al., 1997). La persona contesta si
ha experimentado o no cada uno de 17 síntomas
físicos durante una de sus peores experiencias de
sangre/inyecciones. Se han distinguido dos subescalas: debilidad/sensación de desmayo y miedo.
Sara puntuó muy alto en ambas subescalas.
Cuestionario de Miedos Médicos (MFS; Kleinknecht et al., 1999). Evalúa el grado en que se
experimenta miedo a situaciones de tipo médico
tales como dar sangre, ver heridas, agujas hipodérmicas, ver operaciones o mutilaciones, etc. Tiene cinco subescalas de diez ítems cada una: miedo a las inyecciones hipodérmicas y extracciones
de sangre, miedo a los exámenes médicos y síntomas físicos, miedo a los objetos cortantes y miedo
a los cuerpos mutilados, miedo a la sangre. Sólo
pudimos aplicar este cuestionario a partir de la
séptima sesión, dadas las dificultades que tuvimos
para conseguirlo. La paciente sólo puntuó alto en
las dos primeras subescalas, especialmente en la
de inyecciones y extracciones de sangre.
Escala de Interferencia (basada en Bados, 2000).
La persona valora de 0 a 8 la interferencia producida por sus problemas en su vida en general y la
interferencia en áreas más específicas: trabajo/estudios, amistades, relación de pareja, vida familiar,
manejo de la casa, tiempo libre pasado con otros,
tiempo libre pasado solo, economía y salud. Todas las puntuaciones de Sara fueron más elevadas
de lo deseable. La paciente consideró que sólo tres
de las nueve áreas estaban afectadas en su vida
(puntuación de 3 o más sobre 8). Debido a esto, la
media de la interferencia referida a todas las áreas
es bastante más baja que la media referida a las
áreas afectadas.
Escalas de Depresión, Ansiedad y Estrés, versión de 21 ítems (DASS-21; Lovibond y Lovibond,
54 /
Terapia psicológica
1995). Evalúa con qué intensidad se han dado estos tres estados durante la semana anterior; cada
escala consta de siete ítems. La escala de depresión evalúa disforia, desesperanza, desvalorización
de la vida, autodesaprobación, falta de interés,
anhedonia e inacción. La escala de ansiedad enfatiza los síntomas somáticos y subjetivos de miedo. La escala de estrés evalúa dificultad para relajarse, activación nerviosa y facilidad para ponerse
perturbado/agitado, irritable/hiperreactivo e impaciente. Ninguna de las puntuaciones de Sara fue
significativa.
2.2.6. Análisis funcional
La figura 2.2 presenta el análisis funcional que
se elaboró junto con la paciente. Este análisis proporcionó a Sara una explicación de su problema y
sirvió de base para acordar los objetivos terapéuticos y explicar en qué consistiría el tratamiento.
Procesos
de enfermedad
o de control
médico
Médicos
Hospitales
Sangre
2.2.7. Aplicación de las técnicas
de tratamiento
Además de las dos sesiones de evaluación, la
intervención se extendió a lo largo de 24 sesiones
de una hora de duración máxima y frecuencia semanal, aunque tres de las sesiones intermedias (la
8.ª, 10.ª y 12.ª) y las tres últimas fueron cada dos o
tres semanas; asimismo, tras las sesiones 6.ª y 16.ª
hubo una interrupción de cinco y ocho semanas respectivamente, la primera por un viaje de la paciente y la segunda por las vacaciones de la paciente y
del terapeuta. Así pues, lo que es propiamente el
tratamiento se extendió a lo largo de nueve meses
(cerca de seis, si se descuentan las interrupciones).
Estas interrupciones refrenaron además la marcha
del tratamiento, ya que obligaron a repetir parte del
trabajo realizado en las sesiones anteriores.
El primer paso en la aplicación del tratamiento
fue la educación sobre el trastorno. Se discutió con
Espectativas negativas
Evitación
Ansiedad intensa,
desmayo, vergüenza
Si no se puede evitar
Ansiedad
Debilidad
Temblores
Taquicardia
Respiración
Nerviosismo
Mareo, náuseas
Sensación de desmayo
Entumecimiento
Flojera
Escape
Figura 2.2.—Análisis funcional elaborado junto con la paciente.
© Ediciones Pirámide
Intervención en un caso de fobia a la sangre/inyecciones/heridas
la paciente el análisis funcional que se había elaborado conjuntamente con ella para ayudarla así
a que comprendiera mejor su problema y predisponerle positivamente a llevar a cabo el tratamiento. Se destacaron los componentes situacionales,
autonómicos, emocionales y cognitivos de la fobia, y la relación existente entre todos ellos. Se
hizo especial hincapié en el papel desempeñado
por las expectativas negativas y la activación fisiológica (ansiedad y debilidad) en sus conductas
de evitación y escape y en cómo estas, a pesar de
producir un alivio inmediato, contribuían a mantener dichas expectativas y activación. Asimismo,
se explicaron los mecanismos responsables de las
distintas sensaciones que experimentaba (activación simpática y parasimpática, hiperventilación).
El siguiente paso fue acordar con la paciente
los objetivos terapéuticos a conseguir:
• Poder llevar a cabo una serie de actos médicos evitados hasta el momento: revisiones
médicas, intervenciones dentales, visita al ginecólogo con sus correspondientes pruebas,
visita al dermatólogo y análisis de sangre
(este último objetivo lo veía como el más
difícil de conseguir).
• Poder realizar otras actividades evitadas:
acompañar a la gente al médico o visitarles
en el hospital, mantener conversaciones con
los amigos sobre pruebas e intervenciones
médicas.
• Reducir la ansiedad experimentada al afrontar las situaciones anteriores, de modo que
esta ansiedad fuera manejable. En palabras
de Sara, «poder comportarme como el resto
de la gente».
• Reducir la creencia de que se iba a desmayar.
Para conseguir esos objetivos, se llevó a cabo
una intervención que incluyó las técnicas enumeradas en el cuadro 2.3. Se le justificó a Sara el uso
de estas técnicas, salvo la última, que no estaba
prevista en un principio, y se le describieron en
líneas generales. Finalmente, se comenzó a elaborar dos jerarquías paralelas de situaciones temidas
© Ediciones Pirámide
/ 55
CUADRO 2.3
Técnicas que incluyó la intervención
— Educación sobre el trastorno.
— Entrenamiento en respiración controlada.
— Entrenamiento en tensión aplicada.
— Exposición en vivo (en sesión, en casa y en el
medio natural) a los estímulos temidos.
— Técnicas cognitivas (autoinstrucciones, reestructuración).
— Exposición interoceptiva (exposición a las sensaciones temidas).
para poder trabajarlas tanto en la sesión como en
su medio natural.
Para apoyar la educación sobre el trastorno, se
pidió a la paciente que comentara el análisis funcional con su pareja y que leyera un documento
sobre la fisiología y psicología del miedo y la ansiedad (una adaptación del presentado en Bados,
2000). El documento explica qué es la ansiedad,
su función adaptativa, los cambios y mecanismos
corporales implicados y cómo puede llegar a convertirse en desadaptativa.
A continuación se describe el resto de técnicas
utilizadas durante la intervención, aparte de la educación sobre el trastorno ya explicada. Una descripción de lo que se hizo en cada sesión puede
verse en el cuadro 2.4. Conviene señalar que el
tratamiento finalizó antes de lo que habría sido
conveniente debido a un cambio de horario laboral de la paciente que le impidió seguir viniendo a
consulta. Se enfatizó a Sara la necesidad de seguir
practicando por su cuenta, pero ya no se mantuvo
ningún contacto con ella hasta la sesión de seguimiento, 15 meses más tarde.
a) Entrenamiento en respiración
controlada
Consiste en aprender a respirar de un modo lento
(ocho o 12 respiraciones por minuto), no demasiado profundo y empleando el diafragma en vez
56 /
Terapia psicológica
CUADRO 2.4
Resumen del tratamieno por sesiones
Sesión
Actividades entre sesiones1
Actividades en sesión
• Entrevista inicial y cuestionarios.
• Contestar otros cuestionarios.
3
• Análisis funcional y educación sobre trastorno.
• Acuerdo de objetivos terapéuticos.
• Elaboración de jerarquías.
• Comentar análisis funcional.
• Lectura de documento sobre ansiedad.
4
• Revisión de lectura del documento de ansiedad.
• Entrenamiento en respiración controlada.
• Entrenamiento en tensión aplicada.
• Practicar respiración controlada.
• Practicar tensión aplicada.
• Entrenamiento en respiración controlada.
• Entrenamiento en tensión aplicada.
• Exposición a instrumental médico.
• Practicar respiración controlada.
• Practicar tensión aplicada.
• Ver y tocar instrumental médico.
•
•
•
•
• Respiración y tensión aplicada.
• Ver y tocar instrumental médico.
• Pasear por un hospital.
1y2
5
6
Entrenamiento en respiración controlada.
Tensión aplicada (con vídeo de operación y esfigmomanómetro).
Exposición a instrumental médico.
Interrupción de cinco semanas por viaje de la paciente
7
•
•
•
•
Entrenamiento en respiración controlada.
Entrenamiento en tensión aplicada.
Exposición a un vídeo de extracción de sangre.
Exposición a simulación de extracción de sangre.
•
•
•
•
Respiración y tensión aplicada.
Exposición a material médico.
Contacto con jeringuilla en piel.
Pasear por un hospital.
• Entrenamiento en respiración controlada.
• Exposición a vídeos de extracciones de sangre.
•
•
•
•
•
•
Respiración y tensión aplicada.
Contacto con jeringuilla en piel.
Ver y comentar programas de temas médicos
(hasta sesión 16).
Pasear por un hospital.
Hacer una revisión dental.
• Exposición a vídeos de extracciones de sangre.
• Exposición a simulación de extracción de sangre.
•
•
•
•
Como sesión 8, salvo dentista.
Buscar y tocar venas del brazo.
Exposición a vídeos de extracción.
Poco cumplimiento en general.
•
•
•
•
•
•
•
•
Como sesión 9 (incumple hospital).
Ver fotos de venas (hasta sesión 14).
Iniciar tratamiento con el dentista.
Visitar unidad de donación (sesión 11).
8
9
10 y 11
1
Exposición a vídeos de extracciones de sangre.
Exposición a simulación de extracción de sangre
(sesión 10).
Exposición a fotos de venas (sesión 11).
En cursiva aparecen las actividades acordadas, pero poco o nada cumplidas.
© Ediciones Pirámide
Intervención en un caso de fobia a la sangre/inyecciones/heridas
/ 57
CUADRO 2.4 (continuación)
Sesión
Actividades en sesión
Actividades entre sesiones
• Sesión dedicada sólo a revisar actividades, dado
• que la paciente llega muy tarde.
• Exposición a vídeos de extracción.
• Buscar y tocar venas del brazo.
• Visitar unidad de donación.
13
• Simulación de extracción de sangre por enfer• mera en servicio médico universitario (SMU).
• Se extrae una gota de sangre del dedo índice.
• Como sesión 12.
• Cumplimiento moderado en vídeos y venas y nulo
• en unidad de donación.
14
• Extracción en SMU, estirada y acompañada.
• Exposición al vídeo de su extracción.
• Buscar y tocar venas del brazo.
• Visitar unidad de donación.
15
• Exposición a vídeos de extracciones de sangre.
• Exposición al vídeo de su extracción.
• Hacer tarjeta con autoinstrucciones.
• Ver vídeo de su extracción.
16
• Extracción en SMU, estirada y acompañada.
• Exposición al vídeo de su extracción.
• Exposición a vídeos de extracción.
• Ver poner inyecciones.
12
Interrupción de dos meses por vacaciones de la paciente y del terapeuta
17
• Extracción en SMU, estirada y acompañada.
• Reestructuración de la predicción de que se des• mayaría en ginecólogo.
• Ir al médico por bulto en la pierna.
• Pedir hora para el ginecólogo (no hecho por
• faltarle tarjeta sanitaria).
18
• Extracción en SMU, sentada y acompañada.
• Discusión de miedos ginecológicos.
• Conseguir tarjeta sanitaria.
• Usar un espéculo en casa.
19
• Extracción en SMU, sentada y sola.
• Exposición al vídeo de su extracción.
• Exposición al vídeo de su extracción.
20
• Extracción en SMU, sentada y sola.
• Posibles ejercicios para exposición interoceptiva.
• Pedir hora para el ginecólogo.
• Ir al médico por bulto en la pierna.
21
• Exposición interoceptiva.
• Extracción de sangre en hospital; se le acompa• ña hasta la entrada.
• Visitar sala de espera de urgencias.
• Visitar unidad de donación.
• Ir al médico por bulto en la pierna.
22
• Exposición imaginal para facilitar extracción en
• hospital sola; no le produce ansiedad.
• Extracción en hospital, sola.
• Pedir hora al dermatólogo.
23
• Exposición a vídeo de suturas y extracciones.
• Elaboración de conclusiones hasta el momento.
• Extracción en hospital, sola.
• Pedir hora al ginecólogo.
24
• Árbol de decisión sobre ir al ginecólogo.
• Extracción en hospital, sola.
• Visita informativa al ginecólogo.
25
• Reestructuración cognitiva de valoraciones ses• gadas de exposiciones.
• Visita normal al ginecólogo.
• Visita al dermatólogo.
26
• Revisión de lo hecho, lo logrado y lo pendiente.
• Continuar con las exposiciones.
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58 /
Terapia psicológica
de respirar sólo con el pecho; una descripción completa del procedimiento puede verse en Bados
(2000). Se trata de una técnica muy útil tanto para
reducir o eliminar la hiperventilación y las sensaciones desagradables asociadas con esta como para
afrontar la ansiedad. La idea era que Sara pudiera
utilizarla cuando se notara muy ansiosa al anticipar una situación o exponerse a ella.
El entrenamiento se inició en la sesión 4.ª y se
prolongó hasta la número 9. Aunque la técnica
puede llegar a dominarse en tres o cuatro semanas, en este caso el tiempo se alargó por dos motivos: la dificultad de Sara para conseguir una respiración diafragmática y la falta de una práctica
diaria sistemática, especialmente al comienzo.
b) Entrenamiento en tensión aplicada
Es una técnica especialmente pensada para el
tratamiento de la FSIH y que tiene como objetivo
aumentar la presión sanguínea y prevenir el posible desmayo. Incluye la tensión de grandes grupos musculares y la exposición a los estímulos
fóbicos con la finalidad de identificar los primeros signos de la caída de la presión arterial y contrarrestarlos mediante la tensión muscular; una
descripción completa puede verse en Bados (1998).
En la sesión 4 se describió la respuesta fisiológica difásica y el mareo y posible desmayo asociados, se justificó y describió la tensión aplicada
y se enseñó ésta: tras el modelado correspondiente, Sara se sentó en un sillón y tensó los músculos
de los brazos, torso y piernas durante 10-15 segundos, justo lo suficiente para sentir calor en la
cara; luego, liberó la tensión. Tras 20-30 segundos, volvió a tensar y destensar; esto se repitió cinco veces. Como tarea para casa, la paciente debía
hacer cinco ciclos de tensión-distensión cinco
veces al día. En la sesión 5 volvió a practicarse la
tensión-distensión.
En la sesión 6 se introdujo un vídeo de operación de garganta con un doble propósito: a) que Sara
reconociera los primeros síntomas de una caída de
la presión sanguínea (por ejemplo, mareo, sudor frío,
náusea), b) que tuviera la oportunidad de aplicar la
tensión muscular antes de emplearla en situaciones
naturales. Se utilizó un esfigmomanómetro para que
la paciente comprobase el efecto que tenía sobre su
tensión arterial ver el vídeo y aplicar la tensión; esto
le permitió perfeccionar esto último y obtener mejores resultados.
Durante el resto de sesiones, la paciente aplicó
la técnica siempre que lo consideró necesario en
aquellas situaciones de exposición en vivo trabajadas dentro y fuera de la sesión.
c)
Exposición en vivo
Según el tipo de estímulo temido, Sara se expuso a él en la consulta, en su casa y/o en su entorno. Por ejemplo, la visión de un vídeo de extracciones de sangre se hizo en los dos primeros
sitios, la extracción de sangre en el primero (en
un servicio médico anexo) y el tercero y la visita
al odontólogo sólo en el último. En ocasiones se
emplearon técnicas cognitivas, las cuales son detalladas más adelante. En las exposiciones por
cuenta propia en el medio natural hubo bastantes
problemas de incumplimiento.
En la sesión 5 se empezó con una exposición a
instrumental médico (jeringuillas, algodón, alcohol, goma elástica) que producía poca ansiedad y
que no necesitaba la aplicación de unas estrategias de afrontamiento que aún no estaban aprendidas. Posteriormente, la paciente utilizó dichas
estrategias cuando lo consideró necesario.
Los estímulos temidos se graduaron de menos
a más, en función de la ansiedad que provocaban,
y la exposición procedió en este orden, aunque,
como es habitual, fue necesario ir modificando en
cierta medida la jerarquía a lo largo del tratamiento según las respuestas de la paciente. Por otra
parte, dado el gran miedo de Sara, fue necesario
asegurarle en más de una ocasión que no se vería
obligada a hacer nada que no quisiera.
La exposición a cada estímulo temido en la consulta fue prolongada, esto es, hasta que se redujo
la ansiedad a la mitad o menos y desapareció el
posible deseo de escapar. Cuando la situación hizo
que esto no fuera posible (por ejemplo, extracción
de sangre), se repitió la exposición lo más pronto
posible. Si en alguna situación la ansiedad era ex© Ediciones Pirámide
Intervención en un caso de fobia a la sangre/inyecciones/heridas
cesiva y las estrategias no funcionaban, Sara podía escapar temporalmente de ella, tranquilizarse
y volver a exponerse lo más pronto posible. En las
exposiciones en el medio natural se intentó que la
paciente siguiera las mismas pautas, pero no fue
infrecuente que abandonara una exposición antes
de tiempo y no la intentara de nuevo hasta uno o
varios días más tarde.
Antes de dar por superado un paso de la jerarquía, se intentó repetirlo más de una vez hasta lograr dos prácticas consecutivas en las que la ansiedad fuera nula o leve o se consiguiera manejar
rápidamente. Sara se expuso a los siguientes estímulos temidos:
• Instrumental médico: jeringuillas con agujas, algodón, alcohol, goma elástica, tubos
de ensayo. En la quinta sesión Sara se habituó a la visión de los mismos, puso la aguja
de la jeringuilla en contacto con su brazo y
permitió que un terapeuta frotara su brazo
con alcohol y le acercara la jeringuilla, pero
sin tocarla. En la sesión siguiente se añadió
la goma elástica alrededor del bíceps y el
terapeuta apoyó la aguja sobre la articulación interna del codo.
• Simulación de la extracción de sangre. Como
preparación a la verdadera extracción, en las
sesiones 7, 9 y 10 se explicó detalladamente
y se simuló todo el proceso: preparación del
material, fijación de la goma elástica, tensar
la mano para poder localizar la vena, palpar
las venas, frotar con alcohol, situar la punta
de la aguja sobre una vena (sin introducirla), tirar del émbolo de la jeringuilla, retirar
la aguja y limpiar con alcohol.
• Grabaciones en vídeo de intervenciones quirúrgicas y extracciones de sangre. Se empezó en la sesión 6 con unas fotos de heridas y
un vídeo de operación de garganta. En la
sesión 7 se introdujo un vídeo de extracción
de sangre, pero Sara sólo fue capaz de ver
hasta el momento de introducción de la aguja. En la siguiente sesión vio ya todo el proceso, pero al ver una nueva extracción se
puso a llorar y no pudo continuar; para ter© Ediciones Pirámide
•
•
•
•
/ 59
minar la sesión positivamente, se le tranquilizó y se acabó viendo de nuevo la primera
extracción. En las sesiones 9, 10 y 11 se utilizaron grabaciones de distintas personas
sacándose sangre. Finalmente, en la sesión
23 se empleó un vídeo en el que podían observarse suturas de grandes heridas y nuevas extracciones.
Visitas a hospitales, servicios de urgencias,
médicos pendientes y unidades de donación
de sangre. La visita a los hospitales fue acordada en la sexta sesión, pero Sara no la hizo
hasta después de la sesión 9 y no la repitió
hasta después de la sesión 21, en que estuvo
en una sala de espera de urgencias; tras la
sesión 16 fue a ver cómo ponían inyecciones a los hijos de una amiga. Al dentista comenzó a ir tras la sesión 9, al ginecólogo tras
la 24 y al dermatólogo tras la 25. En cuanto
a las unidades de donación, visitó la primera tras la sesión 11, sin ver extracciones, y
no volvió hasta después de la sesión 21.
Ver y comentar programas televisivos relacionados con médicos y hospitales. Según
Sara, esto le resultaba más difícil que ver
vídeos de extracciones de sangre, ya que dichas series suelen mostrar a las familias, lo
mal que se pasa, el sufrimiento, etc. Tras la
sesión 8 empezó a hacerlo en casa y tras la
16 podía ver y comentar estos programas sin
ningún problema.
Mirar las venas de sus propios brazos, marcarlas apretando el puño y palparlas. Ésta es
una situación que Sara no había anticipado
que le produciría tanto asco y ansiedad. Empezó a practicarla en casa tras la sesión 9 y se
complementó a partir de la sesión 11 con la
visión de fotos que mostraban venas del brazo de otras personas. Todo esto le costó bastante y se prolongó hasta la sesión 14.
Extracción de sangre en el servicio médico
del campus universitario, el cual se hallaba
cerca de la consulta. Éste fue un paso intermedio antes de las extracciones en su entorno natural. En la sesión 13 y en compañía
del terapeuta, la enfermera le enseñó todo el
60 /
Terapia psicológica
material necesario, le explicó el proceso de
extracción y realizó una simulación de éste,
primero con una jeringuilla sin aguja y después con aguja. Sara estuvo muy tensa, pero
al final permitió que se le extrajera una gota
de sangre del dedo índice. En las sesiones
14, 16 y 17 hubo extracciones normales con
la paciente estirada y acompañada por el terapeuta; la cantidad de sangre extraída fue
aumentando en cada ocasión. En la sesión
18 la extracción la hizo en posición sentada,
y en las sesiones 19 y 20, sentada y sin el
terapeuta.
Se aprovecharon las extracciones para
que Sara valorara antes y después de ellas
la creencia de que iba a desmayarse; esta
creencia se fue reduciendo drásticamente.
Por otra parte, las extracciones de sangre
fueron grabadas en vídeo y se utilizaron
como material de exposición en las sesiones siguientes, además de pedirle a Sara que
las viera en casa. Estas grabaciones también
permitieron a Sara comprobar que realmente
estaba consiguiendo hacer lo que antes le
parecía imposible.
• Extracción de sangre en un hospital. Tras las
sesiones 21, 22 y 24, Sara se extrajo sangre
por su cuenta en un entorno natural.
d) Exposición interoceptiva
Las exposiciones pusieron de manifiesto un
miedo a las sensaciones de mareo más intenso de
lo que se pensaba en un principio, por lo que se
decidió abordarlo mediante exposición interoceptiva. En la sesión 20 se probaron cuatro ejercicios para producir mareo y se comprobó que
dos de ellos (hiperventilar y girar sobre sí misma) lo producían intensamente y con un nivel de
ansiedad moderado (5 sobre 10). En la siguiente
sesión se pidió a Sara que hiperventilara hasta experimentar el mareo y que a partir de este momento siguiera haciéndolo 30 segundos más y se
concentrara en él. Después, respiraba lenta y regularmente hasta que las sensaciones disminuían
y la ansiedad retornaba a su nivel basal. El ejer-
cicio se repitió dos veces hasta que ya no produjo ansiedad. Luego se hizo lo mismo con el ejercicio de girar sobre sí misma, aunque aquí hicieron falta tres repeticiones.
Así pues, las sensaciones de mareo dejaron de
producir ansiedad y esto fue debido en gran parte,
según la paciente, a que había comprobado que era
capaz de reproducirlas y controlarlas. Sin embargo, las seguía considerando muy desagradables y
no quiso volver a practicar la exposición interoceptiva.
e)
Técnicas cognitivas
Las técnicas cognitivas se utilizaron como ayuda
en determinados momentos en una fase avanzada
de la terapia. Tras la sesión 15, Sara elaboró una
tarjeta con frases que sintetizaban las estrategias
que podía aplicar y las conclusiones que había
extraído de la terapia hasta el momento. La idea
era que pudiera utilizar esta tarjeta como apoyo
en exposiciones difíciles.
Otra técnica cognitiva empleada fue la reestructuración. En la sesión 17 se reestructuró su idea de
que se desmayaría si acudía a un ginecólogo. Sara
se basaba en que se había desmayado en su primera
y única visita al ginecólogo a los 16 años. Se le hizo
pensar sobre las diferencias entre aquella situación
y la de ahora, se le hizo recordar si se había desmayado o no en las extracciones de sangre que había
hecho hasta el momento (y en las que también había pensado que se desmayaría) y se le preguntó si
en la actualidad tenía recursos para combatir la sensación de mareo y el posible desmayo.
En la sesión 24 se utilizó un árbol de decisión,
ya que la paciente seguía indecisa sobre ir al ginecólogo. Se elaboró un diagrama en forma de
árbol en el que se fueron desgranando las posibles consecuencias positivas (por ejemplo, superación del miedo, facilitar el camino para poder
tener hijos) y negativas (por ejemplo, posibilidad
de que le encuentren algo mal) que tendría ir o
no a dicho especialista. Luego, Sara valoró estas
consecuencias, concluyó que pesaban mucho más
las consecuencias positivas de ir y decidió acudir al ginecólogo esa misma semana.
© Ediciones Pirámide
Intervención en un caso de fobia a la sangre/inyecciones/heridas
Por último en la sesión 25, Sara contó que se
sintió avergonzada y decepcionada de su primera
visita al ginecólogo porque había llorado en consulta a pesar de que no le habían hecho ninguna
revisión. A través de diversas preguntas se le hizo
reflexionar sobre si llorar significaba que la situación había sido un fracaso o era algo habitual en
ella al exponerse por vez primera a una situación
difícil (que, por cierto, había estado evitando 15
años), si había aspectos positivos en su actuación
(por fin se había decidido a acudir al ginecólogo y
no había escapado de la situación a pesar de su
vergüenza y ansiedad) y si en su decepción estaba
implícita la meta de avanzar demasiado rápido (en
vez de aceptar el curso natural de progreso, que
implica dificultades y altibajos). Finalmente, se
acordó que volviera a visitar al ginecólogo la siguiente semana, cosa que hizo.
2.2.8. Resultados y discusión
Empezaremos comentando los resultados del
postratamiento. Sara creía haber conseguido los
objetivos propuestos, aunque pensaba que debía
seguir practicando para asentar los logros conseguidos. Además, la creencia de que iba a desmayarse se había reducido de 6 a 0,5 en promedio.
Los resultados de los cuestionarios, los cuales
pueden verse en el cuadro 2.5, y la opinión del
terapeuta confirman los datos anteriores. Hubo
una mejora notable en la Escala de Síntomas ante
Sangre-Inyecciones y en el Cuestionario de Miedos Médicos, y todas las puntuaciones estuvieron por debajo del punto de corte. Debido a un
extravío de datos, no es posible dar los resultados para la Escala de Interferencia y las Escalas
de Depresión, Ansiedad y Estrés.
Conseguir las mejoras anteriores requirió 24
horas de tratamiento a lo largo de seis meses (descontando las interrupciones), mientras que hay investigadores que han conseguido tratar la FSIH en
una sesión de tres horas. Sin embargo, conviene
tener en cuenta varias cosas. Primero, otros autores han señalado que suelen necesitarse más sesiones. Segundo, en la práctica clínica real el tratamiento de la FSIH requiere de media 11 horas a
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/ 61
lo largo de unos tres meses, mientras que un tercio de los casos necesitan entre tres y seis meses.
Tercero, Sara presentaba una fobia muy grave y
generalizada a todas las áreas médicas, la cual es
más difícil de tratar. Finalmente, las interrupciones temporales del tratamiento y las dificultades
de la paciente para practicar sistemáticamente entre sesiones fueron otros factores influyentes.
Los resultados del seguimiento realizado 15
meses después de la finalización de la intervención no fueron tan buenos como los del postratamiento, ya que indicaron una recaída en el tema
de las inyecciones y extracciones de sangre: las
puntuaciones de miedo y debilidad/sensación de
desmayo volvieron a ser problemáticas. En cambio, el miedo a los exámenes médicos y síntomas
físicos se mantenía controlado. La interferencia
global y la referida a todas las áreas eran mucho
más bajas que en el pretratamiento, y el número
de áreas afectadas se había reducido de tres a una
(salud), pero en ésta la interferencia seguía siendo
importante. Se constató un aumento significativo
en la Escala de Depresión.
Se pidió a Sara que contestara en el seguimiento un cuestionario adicional en el que debía valorar de 0 a 8 el grado de cambio percibido en comparación a antes del tratamiento (0 = muchísimo
peor, 4 = igual, 8 = muchísimo peor) y la gravedad actual de sus problemas. La paciente creía estar bastante mejor (6) en su fobia a los médicos y
a la sangre, y algo mejor (5) en su fobia las inyecciones. Por otra parte, pensaba que su fobia a
los médicos era leve (2 = «Es leve. Me perturba
y afecta poco»), mientras que sus fobias a la sangre e inyecciones eran moderadamente importantes (4 = «Moderadamente importante. Me perturba o afecta en grado intermedio»).
Finalmente, Sara comentó que se encontraba
mucho más dispuesta a hacer cosas como ir a la
consulta del médico (tenía visitas programadas con
el dentista y el podólogo en las que se iba a realizar intervención con instrumental) o ver imágenes
a través de la televisión que antes no habría soportado. Sin embargo, volvía a sentirse mal cuando oía hablar sobre análisis de sangre o pruebas
médicas temidas y al imaginar que tenía que so-
0-42
0-42
0-42
0-8
0-8
0-9
0-8
0-40
0-40
0-40
0-40
0-40
0-9
0-8
Amplitud
teórica
7,40
6,26
13,89
2
2
0
2
18,47
13,16
11,48
12,65
26,48
2,14
2,53
Punto
de corte1
2
4
4
2,94
5,6
3
6,5
—
—
—
—
—
5
6
Pretratamiento
0
4
1
—
—
—
—
25
15
1
6
8
6
5
A los
3 meses de
tratamiento
0
0
0
—
—
—
—
14
13
0
3
5
3
3
A los
6 meses de
tratamiento
P
P
P
P
P
P
P
9
10
0
3
3
2
2
Post.
(10 meses
más tarde)
8
0
2
0,77
5
1
2
19
10
0
3
4
8
6
Seguimiento
a los 15
meses
1
Se calcularon así: a) BISS: media – 2 DT de 53 personas australianas con miedo a las inyecciones (Page et al., 1997). b) MFS: media + 1 DT de 473 universitarias estadounidenses (Kleinknecht et al., 1999). c) DASS-21: [(MediaPF × DTPD) + (MediaPD × DTPF)]/(DTPF + DT PD). PF = Población funcional [297 universitarias españolas (Bados, datos no
publicados)]. PD = población disfuncional [17 pacientes estadounidenses con fobias específicas (Antony et al., 1998)]. d) Escala de Interferencia: no existen valores normativos, los
puntos de corte son arbitrarios, pero congruentes con los datos obtenidos por Echeburúa, Corral y Fernández-Montalvo (2000). Cuando existen datos para calcularlo, el criterio
empleado en el caso del DASS-21 suele ser el más adecuado.
Nota: Aparecen en negrita los valores que sobrepasan el punto de corte en el sentido de la patología. Post. = postratamiento. P = datos perdidos. — = Cuestionario no pasado.
Depresión
Ansiedad
Estrés
Escalas de Depresión, Ansiedad y Estrés
(DASS-21)
Interferencia referida a todas las áreas
Interferencia referida a las áreas afectadas
Número de áreas afectadas
Interferencia global
Escala de Interferencia
Inyecciones y extracciones de sangre
Exámenes médicos y síntomas físicos
Objetos cortantes
Sangre
Cuerpos mutilados
Cuestionario de Miedos Médicos (MFS)
Debilidad/sensación de desmayo
Miedo
Escala de Síntomas ante Sangre-Inyecciones (BISS)
Cuestionarios
Resultados obtenidos en los cuestionarios en distintos momentos de evaluación
CUADRO 2.5
62 /
Terapia psicológica
© Ediciones Pirámide
Intervención en un caso de fobia a la sangre/inyecciones/heridas
meterse a ellas. En consecuencia, se veía incapaz
de hacerse una extracción de sangre.
Varios son los factores que podrían explicar la
recaída en la fobia a las inyecciones y extracciones de sangre:
• Aunque Sara siguió exponiéndose a ciertas
situaciones durante los primeros meses, dejó
de hacerlo a los pocos meses. En una visita
al ginecólogo a los seis meses de finalizar
el tratamiento le hicieron la revisión correspondiente, pero pasó mucho miedo y desde
entonces no se había atrevido a volver. También se había negado un mes antes del seguimiento a que le inyectaran un fuerte antiinflamatorio. Además, sólo había realizado
una extracción de sangre durante los 15
meses de seguimiento.
• El tratamiento acabó antes de tiempo, y aunque no era posible seguir aplicándolo en persona, podría haberse intentado persuadir a
Sara para proseguirlo a través de contactos
telefónicos que permitieran motivarla a seguir practicando y discutir sus exposiciones
y dificultades.
• Por último, siete meses después de finalizar
el tratamiento su pareja decidió romper la relación. A los cinco meses volvieron a convi-
/ 63
vir, pero cuatro meses más tarde volvieron a
separarse.
Sara atribuyó su retroceso no a la ruptura de
pareja, sino al hecho de no seguir practicando. De
todos modos, ambos factores pudieron influir y,
muy probablemente, el primero está relacionado
con el incremento en el estado de ánimo deprimido. Por otra parte, la paciente dijo que cuando se
dio cuenta del retroceso que había experimentado, se planteó retomar la terapia, pero que le era
imposible debido a sus horarios de trabajo.
Como Sara seguía con sus problemas de horarios, se le propuso buscar un hueco para realizar
una sesión intensiva de dos o tres horas en que pudiera volverse a aplicar lo fundamental del tratamiento. Aunque manifestó su escepticismo de que
una cosa tan breve funcionara, se mostró dispuesta a intentarlo. También se le dijo que después de
esta sesión sería fundamental que siguiera practicando por su cuenta y que podrían mantenerse
contactos telefónicos para ayudarla en este proceso. En el momento de terminar este capítulo nos
encontramos en el inicio de este punto y todavía
no hay resultados. Sin embargo, sabemos por estudios publicados y por experiencia propia que la
reaplicación del tratamiento tras una recaída es un
abordaje eficaz en un gran porcentaje de casos.
ACTIVIDADES PRÁCTICAS
1. Preguntas de autocomprobación. Escribe si
cada una de las siguientes afirmaciones es verdadera (V) o falsa (F).
1. Los fóbicos a la sangre pueden temer el
desmayo y un posible daño, pero también
el azoramiento o ridículo.
2. Los fóbicos a la sangre presentan una
susceptibilidad específica al asco (centrada en sus estímulos fóbicos).
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V
V
3. En la respuesta fisiológica difásica de la
FSIH la caída de la presión sanguínea es
compensada parcialmente por un aumento
del ritmo cardíaco.
V
F
F
4. A diferencia de las conductas de evitación, las conductas defensivas no contribuyen a mantener las expectativas de peligro.
V
F
F
5. Las técnicas de reevaluación cognitiva
parecen potenciar los efectos de la EV en
la claustrofobia y la fobia a las alturas.
V
F
64 /
Terapia psicológica
6. En muchas fobias específicas los efectos
de la EV son potenciados por la relajación.
V
F
7. En la práctica clínica real el tratamiento
de una fobia específica suele requerir de
seis a diez horas.
V
F
8. Si un paciente presenta varias fobias y
se tratan un par de ellas, se constatará poca
mejora en las fobias no tratadas.
V
F
9. El 75-90 por 100 de los fóbicos específicos tratados mejoran significativamente,
aunque menos del 40 por 100 pueden considerarse recuperados.
V
F
10. Según algunos autores, es frecuente
que ocurra un cierto retorno del miedo tras
el tratamiento exitoso de las fobias específicas.
V
F
2. ¿Qué otro cuestionario o cuestionarios se le
podrían haber pasado a la paciente? Justifica
tu respuesta.
3. Además de los cuestionarios, se podría haber
pedido a Sara que completara un test conductual para evaluar sus reacciones en las situaciones problemáticas. Describe en qué consistiría el test conductual: qué situaciones
incluiría, cuánto duraría cada una y qué medidas podrían obtenerse. Estas medidas podrían ser objetivas, de calificación (obtenidas
en ambos casos de observadores o del terapeuta) y subjetivas (obtenidas del paciente).
4. ¿Qué otros factores podrían haberse incluido
en el análisis funcional de Sara? Elabora gráficamente tu propio modelo explicativo para
el caso.
5. Imagínate que estás construyendo una jerarquía
para un paciente con fobia a conducir. Enumera diversos factores que pueden influir en el
grado de temor y evitación del paciente (por
ejemplo, tiempo atmosférico) y que podrían ser
útiles a la hora de graduar la jerarquía.
6. Aunque no se ha comentado en la exposición del caso, también se pidió a Sara que
completara autorregistros de sus exposiciones. Elabora un modelo de autorregistro con
los aspectos que consideres importantes que
habría registrado durante sus exposiciones
a la extracción de sangre en el hospital.
7. Elabora las instrucciones que darías a un paciente con claustrofobia para que practique
la autoexposición en vivo bajo dos condiciones: a) permanecer en la situación hasta
que la ansiedad se reduzca significativamente
(define esto operacionalmente); b) posibilidad de escape con retorno (especifica cuándo se puede escapar y cuándo hay que retornar). Además, especifica cuándo se podrá dar
un paso por superado y pasar al siguiente.
8. ¿Qué harías si durante la exposición a una
de sus situaciones temidas una persona con
FSIH se desmayara en tu presencia? Explica cómo le reanimarías, qué le dirías, qué le
pedirías que hiciera, etc.
9. Imagina que un paciente con FSIH ha conseguido ya hacerse varias extracciones de sangre con poco miedo. Sin embargo, en la siguiente sesión comenta que al ir a hacerse un
análisis de sangre se sintió muy mareado y
casi se desmaya. Se siente muy decepcionado y hace comentarios del tipo «nunca lo superaré», «esto de la exposición realmente no
funciona». Explica detalladamente qué harías
para manejar esta situación: preguntas que
harías, información que darías, acuerdos a los
que intentarías llegar, etc.
10. Acabas de terminar con éxito el tratamiento
de un paciente con una fobia específica y deseas poner en práctica un programa de mantenimiento para prevenir una posible recaída.
Explica qué le dirías al paciente, qué tendría
que hacer éste y cuál sería tu papel en dicho
programa.
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Intervención en un caso de fobia a la sangre/inyecciones/heridas
/ 65
Preguntas de autocomprobación.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
V
V
F
F
V
V
F
V
F
F
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© Ediciones Pirámide
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Tratamiento de un joven
con fobia social generalizada
JOSÉ OLIVARES RODRÍGUEZ
JOSÉ A. PIQUERAS RODRÍGUEZ
LUIS J. GARCÍA-LÓPEZ
3.1. INTRODUCCIÓN
La fobia social (FS en adelante) se caracteriza
por «un miedo persistente y acusado a situaciones
sociales o actuaciones en público por temor a que
resulten embarazosas» (APA, 2002, p. 502). Los
sujetos con este problema temen y/o evitan situaciones de actuación social, tales como hablar en
público, y situaciones de relación social, tales como
asistir a fiestas o hablar con personas desconocidas. Entre los «miedos sociales» hablar en público es la situación más frecuente, seguida por otras
como entrar en una habitación que está ocupada
por otras personas, vestirse delante de otros o mantener una conversación con una persona poco conocida o extraña (Faravelli et al., 2000; Furmark,
Tillfors, Stattin, Ekselius y Fredrikson, 2000; Stein,
Torgrud y Walker, 2000). Las preocupaciones más
comunes tienen que ver con sentirse avergonzado
o temer que los demás piensen que se es una persona ansiosa, débil, loca o estúpida. Las personas
diagnosticadas de FS también manifiestan una hipersensibilidad a la crítica y a la evaluación negativa, así como dificultades para mostrarse asertivas. La ansiedad que se genera como consecuencia
del afrontamiento de una situación social suele ir
acompañada por una serie de respuestas somáticas, musculares y neurovegetativas que en ocasiones pueden ser observadas por otros; tal es el caso
de ruborizarse, sudar y temblar. En los casos más
graves, estas respuestas pueden cumplir los criterios para el diagnóstico de un ataque de pánico
(APA, 2002).
© Ediciones Pirámide
3
La Asociación Americana de Psiquiatría admite una especificación en el diagnóstico que puede
utilizarse cuando los temores se relacionan con «la
mayoría de las situaciones sociales». En estos casos hablamos de fobia social generalizada (FSG
en adelante). Estos sujetos son más propensos a
presentar deficiencias en sus habilidades sociales
y sufren un mayor deterioro de sus relaciones sociales y laborales.
Siguiendo el modelo propuesto por Olivares y
Caballo (2003), en el proceso de adquisición de la
FS parecen desempeñar un papel muy importante
tanto las variables intrínsecas al sujeto (componentes biológicos, repertorios básicos de respuestas
aprendidas, historia de aprendizaje, creencias, información disponible, etc.) como las extrínsecas
(contexto socio-económico-cultural, medio educativo, ambiente físico, etc.) y su interacción. En tal
proceso es plausible suponer un estado previo, integrado por factores de riesgo, que podemos definir
como de vulnerabilidad, facilitador de la adquisición de la FS o predisponente porque incrementa
la probabilidad de inicio de la FS. El momento de
inicio es aquel en el que los factores de vulnerabilidad (los propios de un contexto social negativo
y los predisponentes relativos al sujeto) interactúan entre sí poniendo en marcha la maquinaria implicada en la adquisición, la de los distintos
procesos de aprendizaje implicados. A esta fase o
momento de inicio le sigue otra de desarrollo y
finalmente la de consolidación. Esta última fase
se produce cuando la FS ya cumple los criterios
diagnósticos que son requeridos para certificar su
68 /
Terapia psicológica
existencia como problema relevante desde el punto de vista clínico.
De acuerdo con el DSM-IV-TR (APA, 2002),
la FS sigue en frecuencia de ocurrencia a la depresión mayor y a la dependencia de consumo de
alcohol, lo que la sitúa en el tercer trastorno psicológico con mayores tasas de prevalencia. Así,
Kessler et al. (1994) informan de una prevalencia/
año del 8 por 100 y una prevalencia/vida del 13
por 100. Estudios más recientes muestran unos
valores de prevalencia en población adulta que
oscilan entre el 7,2 y el 15,6 por 100 (Furmark et
al., 1999; Pelissolo, André, Moutard-Martin, Wittchen y Lépine, 2000; Stein et al. 2000) y los datos
del European Study of Epidemiology of Mental
Disorders (ESEMeD), realizado en seis países europeos, muestran una prevalencia que oscila entre
el 2 y el 4 por 100 (Alonso et al., 2002).
Los sujetos con un diagnóstico primario de FS
generalmente también presentan otros trastornos
de ansiedad, depresión y/o abuso de sustancias
tóxicas, principalmente alcohol. De hecho, se estima que entre el 70 y el 80 por 100 de los sujetos con FS cumplen los criterios diagnósticos de
al menos otro trastorno psicológico (Lecrubier y
Weiller, 1997; Merikangas y Angst, 1995; Stein,
Fuetsch, Müller, Hötler, Lieb y Wittchen, 2001).
A su elevada comorbilidad, se une su curso persistente (Schneier, Johnson, Horning, Liebowitz
y Wissman, 1992).
Asimismo, se ha puesto de manifiesto una elevada probabilidad de ocurrencia de consecuencias negativas para los sujetos con FS, especialmente en los contextos académico, laboral, las
relaciones interpersonales, el psicopatológico y
el relativo a la psicología de la salud. En cuanto
a las dos primeras, varios estudios han señalado
sus consecuencias negativas en el rendimiento
laboral y/o académico debido a la evitación/escape de la participación en el desarrollo de estas
actividades (APA, 2002; Beidel y Turner, 1998).
También es significativo el deterioro de las relaciones interpersonales como efecto de la creencia de que son menos aceptados socialmente (Beidel y Turner, 1998). Finalmente, la probabilidad
de recibir refuerzo social se minimiza a causa de
la evitación de las situaciones sociales, lo cual
incrementa tanto el riesgo de sufrir depresión
(Stein et al., 2001) como una mayor probabilidad de iniciarse y abusar del consumo de sustancias tóxicas (DeWit, McDonald y Offord, 1999)
o ambas cosas a la vez (Lépine y Pélissolo, 1998).
Otro factor característico de la FS es su temprana edad de inicio, la cual se sitúa en un rango
que oscila entre los ocho y los 16 años según diferentes estudios (Beidel y Turner, 1998; Jiménez,
Sáiz, Bascarán e Iglesias, 1999; Olivares, Caballo, García-López, Rosa y López-Gollonet, 2003;
Wittchen, Stein y Kessler, 1999).
Respecto a su tratamiento, las técnicas más investigadas han sido el entrenamiento en habilidades sociales, las técnicas de exposición, las técnicas de reestructuración cognitiva y la combinación
de exposición y reestructuración cognitiva. En un
metaanálisis reciente sobre la eficacia del tratamiento de la FS, Sánchez-Meca, Rosa y Olivares
(2004) han hallado que el empleo de las técnicas
de exposición, solas o en combinación con reestructuración cognitiva y/o relajación, así como el
entrenamiento en habilidades sociales, en combinación con la reestructuración cognitiva, ofrecen
los mejores resultados y deben ser considerados
como los tratamientos de elección, corroborando
lo ya apuntado por Echeburúa (1995) o Turner,
Beidel y Jacob (1994).
Otros dos datos de interés obtenidos por Sánchez-Meca et al. (2004) son que las intervenciones con mayor número de sesiones y las llevadas
a cabo en grupo se muestran más eficaces. Ello
implica que un aspecto a tener muy en cuenta en
el tratamiento de la FS es la conveniencia de diseñar la intervención en formato individual o grupal. Este último es el procedimiento más frecuentemente empleado en los diferentes estudios de FS
y se ha sugerido como el formato de tratamiento
más eficaz. No obstante, los escasos estudios que
han comparado directamente ambos formatos de
tratamiento cognitivo-conductual no han probado
la superioridad del tratamiento en grupo (Scholing
y Emmelkamp, 1993; Wlazlo, Schroeder-Hartwig,
Hand, Kaiser y Munchau, 1990), aunque sí han
puesto de manifiesto una superioridad en la rela© Ediciones Pirámide
Tratamiento de un joven con fobia social generalizada
ción costes-beneficios (Lucas y Telch, 1993) y que
los tratamientos que tienden a ser más efectivos
son los efectuados en formato grupal (Moreno,
Méndez y Sánchez-Meca, 2000). Además de los
beneficios cuantificados, entre los beneficios potenciales del tratamiento en grupo se han descrito los
siguientes: mayor facilidad para simular situaciones sociales mediante rol-play, mayor oportunidad
de exposición por el simple hecho de estar en un
grupo, apoyo mutuo por parte de los miembros del
grupo, más tasa de comparaciones sociales potencialmente útiles y aprendizaje vicario a partir del
rol-play realizado por otros miembros del grupo
(Heimberg, Juster, Hope y Mattia, 1995; Stangier,
Heidenreich, Peitz, Lauterbach y Clark, 2003). Pero
no todo son parabienes; entre las desventajas potenciales del tratamiento en grupo también se incluyen la posibilidad de que se preste menos atención a las creencias disfuncionales y los problemas
individuales y una intensificación de las conductas
de evitación en la situación de grupo que puede interferir en la adherencia al tratamiento (Scholing y
Emmelkamp, 1993).
Por su parte, el formato individual cuenta al
menos con las siguientes ventajas:
a) Puede facilitar que se realice una evaluación individual cuidadosa y la modificación
eficiente de las conductas de escape parcial singulares, de las estrategias atencionales y de las asunciones disfuncionales,
que son algunos de los objetivos centrales
de los programas de terapia cognitivo-conductual. Los terapeutas en la condición de
tratamiento grupal pueden dejar de dedicar
la suficiente atención a la identificación de
las conductas idiosincrásicas, a las estrategias y a las creencias, así como también al
uso de esta información para maximizar los
cambios cognitivos conseguidos por los
componentes principales del tratamiento.
b) La exposición incontrolada a una situación
grupal puede convertirse en un evento demasiado amenazante para algunos participantes en los tratamientos en grupo, y por
esta razón puede llegar a interferir e inhi© Ediciones Pirámide
c)
/ 69
bir el compromiso o adherencia al tratamiento. Aunque ha sido sugerido que el
contexto grupal aporta una exposición automática a los miedos sociales y facilita la
reestructuración cognitiva (Heimberg et al.,
1995), es posible que la presencia de observadores potencialmente críticos pudiera
incrementar la autoconciencia, interfiriendo
con la necesidad para reducir la evitación
y las respuestas de escape.
Aunque el apoyo del grupo y la cohesión
son factores potencialmente importantes para
incrementar la motivación para el cambio
conductual, las comparaciones sociales entre los miembros del grupo pueden tener
efectos perjudiciales en las creencias disfuncionales. En algunos casos, la experiencia
clínica nos muestra que los miembros del
grupo suelen confirmar sus creencias negativas mutuamente y además que la experiencia de compartir miedos con otras personas
puede ser una forma contraproducente de
normalizar las preocupaciones irracionales
(Scholing y Emmelkamp, 1993).
Respecto a los tratamientos multicomponentes
para ser aplicados en grupo, en el ámbito adulto,
han sido dos los más utilizados: el Cognitive-Behavioral Group Therapy (CBGT; Heimberg, 1991)
y el Social Effectiveness Therapy (SET; Turner,
Beidel, Cooley, Woody y Messer, 1994). El CBGT
es un paquete de tratamiento cognitivo-conductual
que integra tres componentes primarios: exposición en vivo, reestructuración cognitiva (terapia
cognitiva de Beck) y tareas para casa. Ambos componentes se implementan en sesiones de tratamiento en grupo. El SET es un tratamiento multicomponente que integra entrenamiento en habilidades
sociales y exposición en un formato que combina
la aplicación grupal e individual. Tanto el CBGT
como el SET han mostrado excelentes resultados
a corto y largo plazo (Olivares, Rosa y GarcíaLópez, 2004).
En España tanto Bados (2001) como Botella y
su equipo (Botella y Gallardo, 1999; Botella, Baños y Perpiñá, 2003) y Echeburúa y colaborado-
70 /
Terapia psicológica
res (Echeburúa, 1995; Salaberría y Echeburúa,
1995) han propuesto también otros tantos programas de tratamiento para adultos.
Nosotros, en el presente capítulo, presentamos
los resultados de la aplicación del Protocolo IJAFS
(Intervención en Jóvenes Adultos con Fobia Social; Olivares, Piqueras y Rosa, 2002) desarrollado a partir del IAFS (Intervención en Adolescentes con Fobia Social; Olivares y García-López,
1998; Olivares et al., 2004) cuya aplicación sigue
un formato mixto (grupal e individual). Este protocolo ha venido siendo reiteradamente aplicado
tanto a adolescentes entre los 14-18 años en su
formato IAFS como a jóvenes adultos (18-21 años)
en el formato IJAFS. La intervención que se describe en las páginas siguientes fue llevada a cabo
en el marco de un programa de «Detección, Evaluación y Tratamiento Psicológico de la Fobia
Social» que la Unidad de Terapia de Conducta de
la Universidad de Murcia (Servicio de Psicología
Aplicada) realiza en el contexto de esta comunidad universitaria. Este programa consta de cuatro
fases: a) detección en el contexto comunitario de
aquellos sujetos que presentan niveles de ansiedad
social elevados mediante la aplicación de autoinformes para la selección de los sujetos con mayor
probabilidad de presentar fobia social; b) evaluación y diagnóstico clínico; c) tratamiento, y d) seguimiento de los efectos del tratamiento a medio y
largo plazo.
3.2. PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
3.2.1. Identificación del paciente
Luis es un joven de 19 años que es asistido por
la Unidad de Terapia de Conducta de la Universidad de Murcia cuando cursa el primer curso de la
Licenciatura de Medicina. No tiene pareja y convive con su padre y sus tres hermanos mayores (22,
26 y 29 años). Sus padres están divorciados. El
padre tiene cincuenta y cuatro años, trabaja como
autónomo en la rama del comercio, realizó estudios hasta COU y tiene unos ingresos medios al
mes de 1.500 euros. No se dispone de datos actua-
les de la madre; ésta abandonó el hogar familiar
cuando Luis tenía diez años.
3.2.2. Motivos por los que es adscrito
al tratamiento
A todos los sujetos cuyas puntuaciones superan los puntos de corte establecidos se les cita para
una entrevista en las dependencias de la Unidad
de Terapia de Conducta para entregarles y explicarles los resultados obtenidos, así como para que
decidan la posibilidad de realizar una entrevista
diagnóstica con el fin de explorar específicamente
la existencia de una fobia social. Luis acepta manifestando que «Me cuesta mucho salir, y mucho
más relacionarme con chicas, porque me pongo
muy nervioso, me preocupa mucho el qué dirán o
qué pensarán de mí»; también confiesa sentirse
muy inquieto y estar generalmente preocupado por
las relaciones con otras personas; asimismo, indicaba que le gustaría poder hablar delante de la
gente, poder asistir a lugares donde hay gente sin
padecer el malestar que sentía. La evidencia tanto
del padecimiento subjetivo como de la interferencia causada por el trastorno nos lleva a aceptar su
participación en el tratamiento.
3.2.3. Historia del problema
Luis informa que desde siempre ha sido una
persona a la cual le ha costado mucho trabajo estar con otros si no tenía «garantías» de que les iba
a caer bien, que ha dejado de hacer cosas por el
miedo a lo que puedan pensar de él o porque le
puedan criticar. Su preocupación por ser criticado
o rechazado es una constante en su vida, así como
también el temor a implicarse en nuevas actividades que supongan comprometerse y enfrentarse a
la incertidumbre generada por éstas. Recuerda que
desde el ingreso en el parvulario se mostraba como
un niño retraído socialmente, si bien fue al inicio
del instituto cuando este problema comenzó a ejercer una mayor interferencia en su vida. No existe
una historia previa de consumo de sustancias tóxicas. Durante el período de instituto tenía un ami© Ediciones Pirámide
Tratamiento de un joven con fobia social generalizada
go más íntimo con el que en la actualidad mantiene escaso contacto.
También se investiga la existencia de antecedentes de este problema en la familia. La información relativa al padre muestra que no presenta una
historia personal de dificultades a la hora de relacionarse con otras personas; más bien al contrario, se muestra como una persona sociable y muy
asertiva. Esta información es contrastada mediante la aplicación de la subescala de fobia social del
ADIS-IV (DiNardo et al., 1994) confirmándose de
nuevo su carácter social y asertivo; la madre reside en otra ciudad, por lo que no se puede contar
con su colaboración. El padre ve a Luis «perdido,
nervioso, ansioso, con muchas dificultades para
relacionarse con amigos y amigas» y se siente
impotente, porque «no he sido capaz de ayudarle
o aconsejarle eficazmente para resolver el problema». Respecto a sus expectativas acerca del tratamiento, espera que a partir de esta intervención su
hijo comience a tener «soltura» a la hora de relacionarse con chicos y chicas de su edad, que no
tenga miedo a «situaciones sociales incómodas (ser
el centro de atención) a las que usualmente nadie
quiere hacer frente», que no le dé miedo a hablar
en público y que «aprenda a convencer con inteligencia».
3.2.4. Análisis topográfico
El análisis topográfico se realiza a partir de los
datos proporcionados tanto por la ADIS-IV-TR
(DiNardo, Brown y Barlow, 1994), en los apartados relativos a la frecuencia e intensidad de las respuestas fóbicas, como por el autorregistro de conductas-objetivo (Echeburúa y Corral, 1987b). En la
tabla 3.3 recogemos la frecuencia e intensidad del
miedo, y en las figuras 3.1, 3.2 y 3.3, la evolución
de estas dimensiones en las conductas-objetivo.
3.2.5. Análisis funcional
Cuando Luis tiene que enfrentarse a cualquier
situación social que interpreta o evalúa como «peligrosa», se desencadena en él una respuesta de
ansiedad. Tales situaciones son tanto de relación
© Ediciones Pirámide
/ 71
social (así, asistir a fiestas o reuniones sociales,
participar en clase, hablar con personas desconocidas, iniciar y mantener conversaciones o dar una
explicación de una dirección a una persona que le
pregunta) como de actuación (por ejemplo, hablar
en público, comer y beber en público o ser observado mientras juega al balonvolea). Las dos situaciones más temidas eran «quedar con chicas» y
«hablar en público».
Antes de iniciar una situación social, suele pensar que van a notar que está nervioso, que se le
van a caer o derramar las cosas, que van a pensar
que es tonto o que parecerá tonto y que se va a
quedar sin poder hablar. Durante el desempeño de
las situaciones sociales piensa que todos le están
mirando, que parece anormal, aburrido y que no
les gusta, que está causando mala impresión, que
es inadecuado y que está perdiendo el control. Finalmente, otros pensamientos que se producen
después de terminar la situación social son cogniciones tales como que han debido de pensar que
soy tonto, que no controlo, que se me ha notado
nervioso, etc.
Entre las respuestas musculares y neurovegetativas que más frecuentemente experimenta, se encuentran la aceleración del ritmo cardíaco, la sudoración excesiva, los temblores musculares, la
sensación de hormigueo o adormecimiento de partes del cuerpo y los escalofríos.
Asimismo, algunas de las respuestas motoras
que se desencadenan cuando ha de afrontar situaciones sociales que requieren su actuación ante
otros o su relación con otros son: evitar mirar a
los ojos, centrar su atención en sus manos, sentarse, controlar su voz, ponerse ropa que oculte o disimule respuestas como el sudor o el temblor,
mantener los brazos quietos, hablar poco o muy
rápidamente, respirar lentamente, tratar de relajarse, «ocultarse» detrás de la lectura de una revista
o periódico, etc.
Aunque el tratamiento estructurado en grupo
está determinado por las variables relevantes recogidas en el modelo de referencia y consideradas responsables del mantenimiento de este problema (véase Olivares y Caballo, 2003), dando
lugar al protocolo de tratamiento que se describe
72 /
Terapia psicológica
más abajo, también se lleva a cabo un análisis
funcional con aquellas situaciones que no recoge
el ADIS-IV-TR con objeto de poder abordarlas
en las sesiones individuales o de tutoría que contempla el IJAFS.
El análisis de la relación funcional entre los antecedentes, la conducta-problema y las consecuencias constata que, ante las diversas situaciones
sociales temidas, en Luis se activaba usualmente
un patrón de ansiedad condicionada integrado por
respuestas: a) neurovegetativas: aceleración de la
frecuencia cardíaca, sudor, sensaciones de frío y
sofoco, erizamiento del bello de la piel, etc.; b) cognitivas: supuestos, creencias y expectativas disfuncionales respecto a la situación social que a su vez
generaban un miedo a la evaluación negativa y una
exacerbación de la atención focalizada en señales
amenazadoras internas —respuesta psicofisiológica— y externas (indicios de rechazo, expresiones
de personas con las que se está relacionando o que
potencialmente pueden observarle actuar interpretadas como de aburrimiento o desidia, etc.), y c)
motoras: respuestas de escape parcial de la situación social o respuestas defensivas, también llamadas de seguridad (por el efecto percibido o que espera percibir el sujeto tras su ejecución), tales como
evitar mirar a los ojos o llevar ropa que disimule el
sudor, pasando por la ocurrencia de temblores o tics
fruto de la tensión muscular excesiva que también
se manifestaba cuando apretaba fuertemente un brazo o pierna contra el otro cuando los cruzaba, cuando
apretaba fuertemente estas últimas contra el suelo
adoptando posiciones muchas veces inverosímiles
o cuando tenía en las manos un vaso o copa. Asimismo, también se producían huidas bruscas (respuestas de escape total), por ejemplo, de alguna fiesta o cualquier otra situación vivida como ansiosa,
que posteriormente se fueron convirtiendo en respuesta de evitación (pasiva y activa) de la mayoría
de los acontecimientos sociales. Estas respuestas de
escape y evitación son reforzadas negativamente por
el alivio del malestar a corto plazo, confirmando
las expectativas negativas y fomentando la ansiedad anticipatoria ante nuevas situaciones sociales
cuyo gradiente de similitud permite al sujeto percibirlas como amenazantes, además de generar un
decremento de su autoestima, de su autoconcepto
(sentimiento de vergüenza), del dominio de las habilidades y destrezas sociales de actuación y relación, así como un incremento del sentimiento de
indefensión ante dichos eventos y el deterioro de la
estructura psicosocial (amistades, compañeros de
clase, etc.).
En resumen, cabe decir que Luis presenta respuestas de escape o evitación que se refuerzan
negativamente por el alivio de la aversión, el cese
o reducción del malestar que produce el afrontamiento de las situaciones sociales. Estas conductas consisten en encerrarse en sí mismo, afrontar
las situaciones realizando conductas de escape
parcial o en generar respuestas de evitación activa
que le hacen imposible enfrentarse a las situaciones sociales temidas. Como consecuencia, cada vez
se ha ido incrementando más su preocupación por
su propia actuación y la frecuencia de los pensamientos negativos sobre sí mismo, anticipando
mayor número de consecuencias negativas ante las
situaciones de actuación o relación social, propiciando todo ello el mantenimiento de sus autoevaluaciones negativas acerca de sus comportamientos pasados o futuros, su capacidad para controlarse
y adecuarse a lo que entiende por «normal», así
como acerca de su «forma de ser».
3.2.6. Repercusiones negativas
A los efectos negativos mencionados, hay que
sumar la interferencia que este problema ha generado en el desempeño académico de Luis, impidiéndole hacer preguntas en clase, dirigirse al
profesor, solicitar apuntes a otros compañeros, contrastar dudas y expresar planteamientos alternativos, etc. En el ámbito laboral, Luis recordaba
haber perdido algunas oportunidades claras de conseguir trabajos durante los veranos anteriores por
la ansiedad anticipatoria que le generaban situaciones tales como llamar por teléfono para solicitar información acerca del puesto ofertado o concertar una entrevista de trabajo. Incluso en una
ocasión recordaba que había tenido que dejar de
trabajar en una heladería de un amigo de su padre
porque el nivel de malestar soportado era muy in© Ediciones Pirámide
Tratamiento de un joven con fobia social generalizada
tenso al mantener contacto con el público a diario. Respecto al área social, presentaba un rendimiento más bajo del esperado cuando practicaba
su deporte favorito (balonvolea), por la intensidad del miedo a la evaluación negativa, derivada
del miedo a «no dar la talla» por no poder cumplir con los altos niveles de precisión impuestos
por su perfeccionismo. En cuanto a las relaciones con sus iguales, Luis apenas mantenía relación con otros amigos, y esta dificultad se agravaba cuando había que relacionarse con chicas.
De hecho se quejaba de que una de las cuestiones que más le molestaba era no atreverse a intentar «ligar». En el ámbito familiar las dificultades se presentan cuando se daba alguna reunión
con otros miembros de la familia poco conocidos
o bien cuando simplemente asistían muchos parientes. Luis informaba también de un estado de
ánimo distímico como consecuencia de la escasa tasa de refuerzos sociales que su autoaislamiento le proporcionaba y que se prolongaba desde
prácticamente el inicio del instituto.
3.2.7. Selección de los instrumentos
de evaluación
Los instrumentos de evaluación se han seleccionado sobre la base de dos requisitos previos.
En primer lugar, las pruebas deben permitirnos
evaluar las variables, tanto las dependientes que
pone de manifiesto el análisis funcional para este
caso en particular como las contempladas en el
modelo explicativo del mantenimiento de la fobia
social (Olivares y Caballo, 2003). En segundo lugar, los instrumentos tienen que haber demostrado unas propiedades psicométricas adecuadas y su
sensibilidad para medir el cambio terapéutico.
Teniendo en cuenta ambos condicionantes, nos
decidimos por los instrumentos que a continuación
se comentan. Para asignar el diagnóstico clínico
de la fobia social, así como para analizar la comorbilidad con otros trastornos, se emplea una entrevista semiestructurada, ADIS-IV-L, que se describe más abajo. Con la intención de medir la
ansiedad social general se utiliza el SPAI; para la
ansiedad ante situaciones de actuación social, el
© Ediciones Pirámide
/ 73
SPS, y para la ansiedad en situaciones de relación
social, el SIAS. Por su parte, se elige para registrar
el grado de evitación social el SADs; para medir
el miedo a la evaluación negativa se emplea el
FNEs; para las autoverbalizaciones, el SSPS, y para
la confianza al hablar el público, el PRCS. En cuanto a la medida de algunos de los correlatos más
importantes de la fobia social, se emplean el SASI
para el nivel de autoestima, el EI para el grado de
adaptación y el RAS para la asertividad. También
se tomaron medidas relativas a las expectativas en
relación con el tratamiento. Por último, se emplearon autorregistros de las conductas-objetivo y de
la evolución de las conductas (motoras y cognitivas) a lo largo de las sesiones. A continuación se
describen todas estas pruebas.
Entrevista diagnóstica
— «Entrevista Semiestructurada de Trastornos
de Ansiedad» (Anxiety Disorders Interview
Schedule for DSM-IV: Lifetime Version,
ADIS-IV-L; DiNardo et al., 1994). Se trata
de una entrevista semiestructurada que permite efectuar el diagnóstico diferencial con
otros trastornos de ansiedad descritos en el
DSM-IV. Incluye una sección relativa a la
fobia social, en la cual se evalúa tanto la
severidad del miedo como la evitación del
sujeto. Evalúa los siguientes trastornos mentales: trastorno por pánico, agorafobia, fobia social, trastorno de personalidad por
evitación, trastorno por ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, fobia
específica, trastorno por estrés postraumático, depresión mayor, trastorno distímico,
abuso/dependencia de alcohol y abuso/dependencia de sustancias. En un estudio piloto llevado a cabo por nuestro equipo se
ha obtenido en población adolescente y jóvenes un valor de 0,79 para este coeficiente.
Autoinformes
— «Inventario de Ansiedad y Fobia Social» (Social Phobia and Anxiety Inventory, SPAI;
Turner, Beidel, Dancu y Stanley, 1989), que
74 /
Terapia psicológica
consta de 45 ítems que miden fobia social
y agorafobia. Incluye tres puntuaciones: la
puntuación de la subescala de fobia social,
la de la subescala de agorafobia y la puntuación diferencia, resultado de la resta de las
anteriores. Cada ítem se puntúa según una
escala Likert de 7 puntos, en donde 1 es nunca
y 7 es siempre. El rango oscila entre 0 y 192.
A mayor puntuación, mayor severidad en las
respuestas de ansiedad social.
— «Escala de ansiedad y evitación social» (Social Avoidance Distress Scale; SADS; Watson y Friend, 1969). Evalúa el nivel de ansiedad y evitación ante situaciones sociales
en población adulta. Esta escala consta de
28 ítems con un formato de respuesta verdadero-falso.
— «Escala de Miedo a la Evaluación Negativa» (Fear of Negative Evaluation Scale;
Watson y Friend, 1969). Esta escala evalúa
el miedo en adultos a la evaluación negativa, elemento central de la fobia social. Esta
escala contiene 30 ítems con un formato de
respuesta verdadero-falso. En España, Bobes et al. (1999), García-López, Olivares,
Hidalgo, Beidel y Turner (2000) y Villa,
Botella, Quero, Ruipérez y Gallardo (1998)
pusieron de manifiesto que tanto la FNEs
como la SADs presentaban buenas propiedades psicométricas en población adolescente y adulta de lengua española.
— «Autoverbalizaciones durante la situación de
hablar en público» (Self-Statements During
Public Speaking, SSPS; Hoffman y DiBartolo, 2000). La construcción de este instrumento tuvo la finalidad de paliar la carencia de este tipo de pruebas cuando un sujeto
se somete a una actuación ante una audiencia e intenta medir las autoafirmaciones del
sujeto y el grado de malestar experimentado mientras habla en público. Los diez ítems que conforman la escala se dividen en
dos subescalas: la primera de ellas, la subescala de autoverbalizacioanes negativas
(SSPS-N), contiene cinco ítems con autoafirmaciones negativas, y la segunda, auto-
—
—
—
—
verbalizaciones positivas (SSPS-P), contiene
cinco ítems con autoafirmaciones positivas.
«Escala de Ansiedad ante la Interacción Social» (Social Interaction Anxiety Scale,
SIAS) y Escala de Fobia Social (Social Phobia Scale, SPS; Mattick y Clarke, 1998).
Estas escalas fueron diseñadas para medir
los subtipos de fobia social generalizada y
no generalizada siguiendo criterios DSMIII-R y/o DSM-IV (APA, 1987 y 1994, respectivamente). La SPS mide el miedo a ser
evaluado u observado por otros durante actividades cotidianas (por ejemplo, comer,
beber, escribir, hablar en público), mientras que el SIAS mide la ansiedad relacionada con las relaciones con otros (por ejemplo, iniciar y mantener conversaciones).
«Escala de Autoestima» (Society and Adolescent Self Image, SASI; Rosenberg, 1965).
Este instrumento tiene desde sus orígenes
el objetivo de evaluar el grado de satisfacción que una persona tiene consigo misma.
«Escala de Inadaptación» (EI; Echeburúa y
Corral, 1987a). Instrumento diseñado para
evaluar el grado en el que un trastorno puede afectar a diferentes áreas de la vida cotidiana: trabajo, estudios, vida social, tiempo
libre, relación de pareja y vida familiar.
«Escala de Asertividad de Rathus» (Rathus
Assertiveness Schedule, RAS; Rathus, 1973).
Esta escala mide el comportamiento social
autoafirmativo del sujeto o, dicho de otro
modo, la capacidad que tienen los sujetos
para defender sus derechos.
Los valores alcanzados en las diferentes variables dependientes medidas a través de estos autoinformes antes de iniciar el tratamiento vienen reflejadas en la cuarta columna (pretest) de la tabla 3.3.
Respecto a las medidas de las expectativas de
éxito y de motivación ante el tratamiento, se emplearon las siguientes escalas:
— Escala de motivación del paciente incluida
en el ADIS-IV-L (DiNardo et al., 1994).
Ante la pregunta «¿En qué grado confías
© Ediciones Pirámide
Tratamiento de un joven con fobia social generalizada
mejorar globalmente como consecuencia del
tratamiento que vas a recibir?», el sujeto tiene que responder en base a una escala tipo
Likert de 1 (Nada) a 6 (Muchísimo).
— Escala de expectativas de cambio (versión
de Olivares, Ramos y Piqueras, 2002). Se
trata de una escala con un formato de respuesta tipo Likert de 0 (Nada) a 9 (Muchísimo). Las preguntas que contempla son las
siguientes:
a) Escala de expectativas de cambio general, que mide el grado de confianza
en la eficacia de los tratamientos psicológicos en general.
b) Escala de expectativas de cambio global. El grado de confianza en la mejoría global como consecuencia del tratamiento se registra en esta escala.
c) Escala de expectativas de cambio específica para cada una de las conductasobjetivo. En esta prueba se refleja la
puntuación para cada una de las conductas autoimpuestas por el sujeto.
Observación y autoobservación
Con la intención de medir la evolución de la
intervención a través de la intensidad del miedo,
las respuestas de evitación y dificultad percibida
para actuar y relacionarse en las diferentes situaciones fóbicas, se emplearon dos pruebas. En primer lugar, empleamos el «Autorregistro de Conductas-Objetivo» (Echeburúa y Corral, 1987b).
Este autoinforme tiene por objetivo que los sujetos especifiquen cinco conductas que desean mejorar mediante la intervención, así como el grado
de dificultad, la intensidad del miedo y la frecuencia de la evitación para cada una de ellas. A su
vez el autorregistro también permite una planificación terapéutica «a la medida» del paciente, por
lo que parece mostrarse muy sensible al cambio
terapéutico (Echeburúa, 1995). Para ello se aplicó esta prueba tres semanas antes del tratamiento
para fijar la línea base, en las sesiones impares
del tratamiento (sesiones 1, 3, 5, 7, 9, 11), tras el
© Ediciones Pirámide
/ 75
tratamiento y en los seguimientos (véanse las figuras 3.1, 3.2 y 3.3). En segundo lugar, aplicamos la «Evaluación Semanal de la Fobia Social»
(Olivares, Piqueras y Rosa, 2002). Este autoinforme tiene por objeto realizar el seguimiento
intratratamiento del paciente en una serie de variables importantes de la FS, tales como respuestas
motoras, cognitivas, grado de interferencia, etc.
Para ello se emplea un formato de respuesta tipo
Likert de 0 a 10 (de Nada a Muchísimo) y haciendo referencia a la última semana. Las magnitudes que se registran vienen reflejadas en la figura 3.4 y en las tablas 3.4 y 3.5.
3.2.8. Aplicación de las técnicas
de tratamiento
Entre los objetivos de la intervención psicológica en este problema se hallan tanto la eliminación/reducción de las respuestas de escape/evitación, la interferencia y los trastornos comórbidos
como la promoción de las respuestas de enfrentamiento/exposición y el incremento del bienestar
general del sujeto.
Tratamiento
El Protocolo IJAFS (versión para Jóvenes Adultos del Protocolo IAFS; véase Olivares et al., 2004)
consta de 12 sesiones en grupo de 90 minutos de
duración y periodicidad semanal. Al finalizar las
sesiones en grupo se proporcionan tareas para casa
a los sujetos, consistentes en exposiciones en vivo
ante contextos naturales y relativas al contenido de
la sesión que se hubiera trabajado. Los sujetos disponen semanalmente de un horario para las consultas individuales con su terapeuta en las que pueden
planificar tareas de autoexposición o bien ahondar
en los contenidos vistos en las sesiones en grupo.
El tiempo destinado a la tutoría es de dos horas semanales, distribuidas según un programa flexible
que se articula en razón del número de sujetos que
solicitan voluntariamente consulta para esa semana. En el caso que nos ocupa, la periodicidad fue
semanal, y el tiempo empleado, de 30 minutos/semana.
76 /
Terapia psicológica
La finalidad del IJAFS es exponer a los sujetos
a situaciones sociales temidas utilizando para ello
su entrenamiento en habilidades sociales y en técnicas de reestructuración cognitiva mediante la
realización de actividades grupales que luego se
complementan con la práctica individual en contextos naturales (tareas para casa) de lo entrenado
en el contexto grupal.
El Protocolo IJAFS consta de cuatro componentes principales. El educativo, en el que se informa
acerca de los contenidos del tratamiento, se presenta un modelo explicativo de la fobia social, se
planifican las conductas-objetivo (individuales) y
se examinan las expectativas que tienen los sujetos tanto para el tratamiento como para cada una
de las conductas-objetivo propuestas por cada sujeto. El segundo es el relativo al entrenamiento
en habilidades sociales, el cual integra contenidos tales como iniciar y mantener conversaciones,
asertividad, dar y recibir cumplidos, establecer y
mantener amistades o el entrenamiento en hablar
en público. Asimismo, al igual que en otros paquetes de tratamiento (SET, SET-C e IAFS), también se incluyen ejercicios de flexibilidad cognitiva dirigidos a entrenar al sujeto en la génesis de
alternativas. El tercer componente es la exposición.
El IJAFS dedica diez de las doce sesiones que lo
integran a que el sujeto se exponga tanto en el contexto del grupo de entrenamiento, en el ámbito clínico, como de manera guiada a situaciones similares a las que ya ha practicado, pero ahora en
contextos naturales. Así, por ejemplo, para la exposición en el contexto clínico a situaciones como
iniciar y mantener conversaciones con personas del
mismo o del sexo opuesto se emplea como coterapeutas a personas desconocidas para el sujeto, con
las que éste tiene que relacionarse. Los coterapeutas son especialmente entrenados en un conjunto
de situaciones de alta frecuencia de ocurrencia para
que sepan cómo han de actuar a fin de que no sean
ellos los que lleven el peso de la relación. La exposición se complementa con el uso de la retroalimentación audiovisual, a la que se une el feedback
de los compañeros. El cuarto componente lo integra la reestructuración cognitiva. Se utiliza en él
una combinación de la terapia cognitiva de Beck
y la terapia racional emotiva de Ellis. Por último,
se incluye el empleo de algunas técnicas adicionales
para potenciar la eficacia de la intervención, tales
como el videofeedback (sesiones 3-12) o el entrenamiento en focalización atencional consistente en
enseñar al sujeto a centrar su atención en las señales
internas y externas facilitadoras del enfrentamiento
y la exposición, en detrimento de la atención prestada a las señales amenazadoras provenientes del
contexto externo y de las propias sensaciones físicas internas.
Además, el IJAFS incluye instrucciones de cara
a la prevención de recaídas, haciendo especial hincapié en identificar las situaciones de alto riesgo
en las que los sujetos pueden experimentar ansiedad y deseos de emitir respuestas de evitación y/o
escape. De igual modo, en su última sesión, se
analizan las situaciones sociales que aún generan
ansiedad y se discute la importancia de continuar
exponiéndose a ellas. En la tabla 3.1 presentamos
un índice del contenido de las sesiones.
A continuación describimos brevemente el contenido de estas sesiones:
— Sesión 1. Se trata de una sesión inminentemente informativa/educativa en la que se
proporcionan las normas de funcionamiento del programa, se entregan los horarios y
teléfonos de interés, se explica el concepto
de ansiedad social y el modelo relativo a la
génesis, desarrollo y mantenimiento de la
fobia social. Asimismo, se introduce y comenta la relevancia de las tareas para casa
entre otras cuestiones, se les entrega y explica el contenido y la función de una cinta
de vídeo que contiene una grabación en la
que aparece una audiencia grabada (simbólica), la cual se utiliza para que el sujeto,
frente a su televisor, realice el entrenamiento
de la focalización de la atención a señales
facilitadoras propias de la situación de hablar en público, mientras en la pantalla aparece la audiencia grabada.
— Sesión 2. Se entrena al sujeto en técnicas
de reestructuración cognitiva (combinación
de elementos de las terapias de Beck y
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Tratamiento de un joven con fobia social generalizada
/ 77
TABLA 3.1
Contenidos del IJAFS (Olivares, Piqueras y Rosa, 2002)
Sesión
Contenido de las sesiones en grupo
1
Fase educativa: a) descripción de la estructura, contenidos y normas del programa; b) modelo explicativo del constructo ansiedad social.
Entrenamiento en focalización de la atención (I).
2
Terapia cognitiva (I).
Entrenamiento en focalización de la atención (II).
3
Iniciar y mantener conversaciones (I).
Terapia cognitiva (II).
Uso del videofeedback.
4
Atender y recordar.
Iniciar y mantener conversaciones.
Uso del videofeedback.
5
Entrenamiento en asertividad (I).
Uso del videofeedback.
6
Exposición (situación: iniciar y mantener conversaciones).
Entrenamiento en asertividad (II).
Uso del videofeedback.
7
Dar y recibir cumplidos.
Establecer y mantener amistades.
Uso del videofeedback.
8
Exposición (relacionarse con personas del sexo opuesto).
Asertividad (III).
Uso del videofeedback.
9
Hablar en público (I): habilidades verbales y no verbales.
Exposición. Uso del videofeedback.
10
Hablar en público (II): iniciar, desarrollar y concluir una charla. Exposición. Uso del videofeedback.
11
Hablar en público (III). Exposición. Uso del videofeedback.
12
Hablar en público (IV). Exposición. Uso del videofeedback.
Prevención de recaídas.
Ellis). Para ello se explican los conceptos
y el papel de los pensamientos negativos y
las distorsiones cognitivas. Posteriormente se generan alternativas relativas a cómo
interpretar y actuar en situaciones ansiosas. También se escenifica la manera de
aprender a controlar los pensamientos irracionales mediante su identificación, su so© Ediciones Pirámide
metimiento a prueba y su sustitución por
pensamientos racionales alternativos. Después se entrena individualmente la manera
de controlar los pensamientos irracionales.
— Sesiones 3-8. De manera simultánea a la
aplicación de las estrategias terapéuticas
descritas, a partir de la tercera sesión se realiza el entrenamiento en habilidades socia-
78 /
Terapia psicológica
les que incluye tanto situaciones de iniciar
y mantener conversaciones con personas del
mismo y de distinto sexo (utilizando coterapeutas cómplices del terapeuta y desconocidos para el sujeto) como de entrenamiento en asertividad (por ejemplo, dar y
recibir cumplidos o no ceder cuando no se
desea hacerlo).
— Sesiones 9-12. Finalmente, se entrena a los
sujetos para hablar en público (exposición
oral frente a otros compañeros y terapeutas,
filmadas para proporcionar feedback audiovisual junto al de los compañeros: sesiones 9-12). En la última sesión se incluye un
apartado relativo a la prevención de «recaídas».
3.2.9. Resultados
Atendiendo a los criterios requeridos para el
diagnóstico de fobia social por el DSM-IV-TR
(APA, 2002), pudimos comprobar que Luis cumplía dichos criterios. Asimismo, presentaba comorbilidad con otros trastornos secundarios del
Eje I (fobia específica, tipo animal y trastorno distímico) y del Eje II (trastorno de la personalidad
por evitación y el trastorno obsesivo-compulsivo
de la personalidad, ambos del grupo C de los trastornos de personalidad), según los criterios contenidos en la entrevista semiestructurada de trastornos de ansiedad basada en el mismo manual
(ADIS-IV-L; DiNardo et al., 1994), actualizada por
nosotros para este trabajo. En la tabla 3.2 mostra-
TABLA 3.2
Frecuencia de evitación e intensidad del miedo, de la interferencia y del malestar informados
por el paciente para cada una de las situaciones sociales incluidas en el apartado de la fobia social
del ADIS-IV-L (Di Nardo et al., 1994)
Intensidad 2
Frecuencia
de evitación1
Miedo
Interferencia
en la vida
cotidiana
Malestar
físico
y psíquico
Asistir a fiestas o reuniones sociales
6
0
4
4
Participar en una reunión o en clase
4
6
0
4
Hablar en público
6
6
4
4
Hablar con personas desconocidas
4
4
4
6
Comer o beber en público
6
6
6
6
Situaciones
Usar aseos públicos o que no sea el de casa
0
0
0
0
Escribir en público
0
4
0
0
Citarse con alguien del sexo opuesto
4
8
4
6
Dirigirse a personas de autoridad
0
1
0
0
Decir que no a alguien que te pide algo
4
2
0
0
Pedir algo a alguien
2
4
0
0
Iniciar una conversación o incorporarse a ella
4
6
4
4
Mantener una conversación
4
4
5
4
1
2
Escala de 8 puntos: 0 = Nunca lo evito; 8 = Siempre lo evito.
Escala de 8 niveles: 0 = Ningún miedo, ni interferencia o malestar; 8 = Muchísimo miedo, interferencia y malestar.
© Ediciones Pirámide
Tratamiento de un joven con fobia social generalizada
mos los resultados obtenidos en la evaluación inicial del caso.
La información aportada en lo relativo a la
motivación y las expectativas de logro terapéutico
de Luis fue la siguiente:
/ 79
Likert de 0 a 9 los resultados obtenidos en
cada subescala fueron los siguientes:
a) Escala de expectativas de cambio general. El grado de confianza en la eficacia de los tratamientos psicológicos
en general fue un 7.
b) Escala de expectativas de cambio global. El grado de confianza en la mejoría global como consecuencia del tratamiento fue un 6 en esta misma escala.
c) Escala de expectativas de cambio específica para cada una de las conductas-objetivo. La puntuación para ca -
— Escala de motivación del paciente incluida
en el ADIS-IV-L (DiNardo et al., 1994). El
grado de confianza en mejorar como consecuencia del tratamiento que iba a recibir
fue un 5 (Mucho).
— Escala de expectativas de cambio (versión de
Olivares, Ramos y Piqueras, 2002). Siguiendo la escala con formato de respuesta tipo
TABLA 3.3
Resultados obtenidos a través de los autoinformes en el pretest, postest y seguimientos
Variables
registradas
Autoinformes
Ansiedad
social
general
SPAI, FS
SPAI,
Diferencia
Respuestas
de evitación
social
SADs
Componente
cognitivo
Rango
de puntuaciones
Pretest
Postest
Seguimiento
6 meses
Seguimiento
12 meses
(0-192)
122,78
54,22
44,3
36,9
(0-192)
78,78
45,22
33,3
21,9
(0-30)
13
10
6
3
FNE
SSPS
PRCS
(0-30)
(0-50)
(0-180)
26
30
74
22
9
129
12
6
137
8
2
129
Ansiedad
social ante
la interacción
SIAS
(0-80)
47
25
15
11
Ansiedad
social ante
la actuación
SPS
(0-80)
42
19
15
11
Inadaptación
EI
(6-36)
27
17
12
12
Autoestima
SASI
(10-40)
31
34
36
40
Asertividad
RAS
(–90/+90)
–17
–19
5
8
SPAI: Inventario de Ansiedad y Fobia Social; SPAI-FS: Subescala Fobia Social; SPAI-Diferencia: Subescala Diferencia; SADs:
Escala de Evitación y Ansiedad Social; FNEs: Escala de Miedo a la Evaluación Negativa; SSPS: Autoverbalizaciones ante una situación para hablar en público; PRCS: Cuestionario de Confianza para Hablar en Público; SIAS: Escala de Ansiedad ante Interacciones
Sociales; SPS: Escala de Fobia Social; EI: Escala de Inadaptación; SASI: Escala de Autoestima; RAS: Escala de Asertividad.
© Ediciones Pirámide
80 /
Terapia psicológica
da una de estas conductas fue: exponer en clase = 7 ; cita con una chica =
= 8; explicar una dirección a una persona desconocida = 7; asistir a fiestas
o reuniones sociales = 6, y comer en
público = 9.
Para analizar los efectos del tratamiento se tuvieron en cuenta las puntuaciones directas para
cada una de las medidas en los diferentes momentos temporales, así como el cumplimiento de los
criterios diagnósticos para los diferentes trastornos explorados por el ADIS-IV-L (DiNardo et al.,
1994) actualizado.
Así, en primer lugar, se pudo constatar que el
sujeto disminuyó el número de situaciones sociales para las que cumplía los criterios requeridos
para el diagnóstico de fobia social (APA, 2002),
pasando de ocho (dos de actuación y seis de relación) a ninguna en el postest y en los seguimientos a los seis y 12 meses, por lo que se puede hablar de remisión completa.
Respecto de los trastornos comórbidos, se constató la remisión del trastorno de personalidad por
evitación, el trastorno distímico, el trastorno de
personalidad obsesivo-compulsivo y la fobia específica tanto en el postest como en los seguimientos a los seis y 12 meses.
Respecto a las medidas relativas a la ansiedad
social general, las puntuaciones mostraron una disminución significativa, manteniéndose en el seguimiento a los seis y 12 meses (véase tabla 3.3). Aunque se observa un ligero aumento en la puntuación
de ansiedad social en el seguimiento a los 12 meses respecto al anterior seguimiento, no obstante
sigue estando muy por de debajo de las puntuaciones en pre y postest.
Los efectos positivos de la intervención se ponen de manifiesto también en las medidas proporcionadas por los instrumentos que evalúan el componente cognitivo de la fobia social (FNE, SSPS y
PRCS) y las respuestas de evitación social (SAD)
(véase tabla 3.3).
Por su parte, la medida de la ansiedad relativa
a «las relaciones con otros» (operacionalizada a
través del SIAS), así como la ansiedad ante las ac-
tuaciones en público (SPS), también reflejaron una
disminución importante.
También son relevantes los datos obtenidos en
las pruebas complementarias relativas a los correlatos (SASI; EI y RAS). Las medidas centradas en
indicadores de los niveles de adecuación en las
diferentes áreas, autoestima, adaptación y comportamiento asertivo, mejoraron en general respecto
al pretest.
Respecto a los resultados obtenidos a través de
la Escala de Conductas-Objetivo de Echeburúa y
Corral (1987b) relativos al grado de dificultad ante
el afrontamiento de situaciones sociales fóbicas,
la evitación y el malestar (véanse las figuras 3.1,
3.2 y 3.3), también se constató una mejora a lo
largo de todo el proceso de intervención. Además
estos beneficios se mantuvieron en el seguimiento.
Por otra parte, los resultados informados mediante el autorregistro de «Evaluación Semanal
de la Fobia Social» fueron muy positivos. En él
podemos observar una disminución de la gravedad de la ansiedad social, del grado en que estaba pendiente de sí mismo en las situaciones sociales, de la evitación y temor respecto a las
situaciones sociales temidas y/o evitadas, de la
frecuencia con que pensaba que las cosas iban a
ir mal en el desempeño social antes de exponerse
a la situación social y de la frecuencia con que
había pensado en lo mal que habían ido las cosas
después de haber acabado la situación social (véase figura 3.4).
Por otra parte, también observamos una disminución en la frecuencia con que se daban respuestas defensivas o de escape parcial mientras se estaba en las situaciones sociales (véase tabla 3.4):
hablar y mirar poco a los ojos, apretar fuerte los
brazos contra el tronco para que éstos no temblaran, no separar los brazos del tronco para que no
se percibiera la mancha del sudor en la axila, entretenerse mirando el periódico o una revista, etc.
Respecto al grado de credibilidad que daba a los
pensamientos negativos relacionados con las situaciones sociales (por ejemplo, «causaré mala impresión», «pareceré tonto», etc.), también se observó
una reducción igualmente significativa (véase tabla 3.5).
© Ediciones Pirámide
Tratamiento de un joven con fobia social generalizada
Intensidad
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Se
m
an
a1
*
Se
m
an
a2
*
Pr
et
es
t
Se
sió
n
1*
*
Se
sió
n
3*
*
Se
sió
n
5*
*
Se
sió
n
7*
*
Se
sió
n
9
Se
**
sió
n
11
**
Po
Se
ste
gu
st
im
i
e
Se
nt
o
gu
6
im
m
ie
nt
o
12
m
0
Exponer en clase
Asistir a una fiesta
o reuniones sociales
Cita con una chica
Comer en público
Explicar una dirección
a una persona desconocida
Figura 3.1.—Intensidad de la interferencia de la FS en las situaciones fijadas por el sujeto en el autorregistro
de conductas-objetivo.
10
5
Frecuencia
4
3
2
1
Se n 9*
sió
*
n
11
**
Po
Se
ste
gu
st
im
ie
Se
n
gu
t
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m
ie
nt
o
12
m
7*
*
n
ió
Se
s
5*
*
Se
s
ió
n
3*
*
n
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Se
s
1*
*
ió
Se
s
Se
s
ió
n
es
t
*
et
Pr
an
a2
Se
m
Se
m
an
a1
*
0
Exponer en clase
Asistir a una fiesta
o reuniones sociales
Cita con una chica
Comer en público
Explicar una dirección
a una persona desconocida
Figura 3.2.—Frecuencia de evitación para las situaciones sociales fijadas por el sujeto.
© Ediciones Pirámide
/ 81
Terapia psicológica
10
Frecuencia
5
4
3
2
1
Se
m
an
Se a 1*
m
an
a2
*
Pr
et
es
Se
t
sió
n
Se 1**
sió
n
Se 3**
sió
n
Se 5**
sió
n
Se 7**
sió
Se n 9*
sió
*
n
11
**
Po
Se
ste
gu
im
st
ie
Se
nt
gu
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m
ie
nt
o
12
m
0
Exponer en clase
Asistir a una fiesta
o reuniones sociales
Cita con una chica
Comer en público
Explicar una dirección
a una persona desconocida
Figura 3.3.—Intensidad del malestar para las situaciones fijadas por el sujeto.
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
m
Se ana
m 1*
Se ana
m 2*
Se ana
m 3*
Se ana
m 4*
Se ana
m 5*
Se ana
m 6*
Se ana
m 7*
Se ana
m 8*
Se ana
m 9*
Se ana
m 10
Se ana *
m 11
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m 12
Se ana *
m 13
Se ana *
m 14
Se ana *
m 15
an *
6 a 16
m *
12 eses
m
es
es
0
Se
82 /
Grado de ansiedad general
Gravedad de la ansiedad social
Autofocalización
en situaciones sociales
Pensamientos negativos
antes de la situación social
Pensamientos negativos
despuésde la situación social
Grado de indiferencia social
Figura 3.4.—Gráficas de la evolución de la fobia social.
© Ediciones Pirámide
Tratamiento de un joven con fobia social generalizada
/ 83
TABLA 3.4
Autorregistro de la evolución semanal de la fobia social (escala 0-10)
Momentos temporales en los que cumplimentó el autorregistro
Respuesta(s)/
conducta(s)
registradas
Línea base
Sesión 3
Sesión 6
Sesión 9
Sesion 12
Postest
Seg. 6
meses
Seg. 12
meses
Hablar poco
8
6
6
6
3
2
1
1
Respirar
lentamente
7
5
5
7
5
4
3
2
Sostener objetos
en las manos
0
0
4
5
5
5
3
2
Moverme
despacio
0
0
0
2
2
2
2
2
Tratar
de distraerme
5
4
6
9
5
5
4
4
Controlar
los pensamientos
7
7
4
1
5
6
5
3
Tratar
de relajarme
6
5
6
9
7
7
4
3
Sentarme
8
8
6
5
5
5
3
3
«Ocultar
mi cara»
5
5
5
7
6
5
4
4
Llevar «ropa
que me protege»
8
8
7
10
8
8
5
3
Mantener los
brazos pegados
al cuerpo
7
7
6
5
4
3
3
4
Centrarme
en mi voz
8
8
8
8
6
4
3
3
Evitar mirar
a los ojos
de los otros
10
9
6
1
4
5
3
2
Hablar
rápidamente
6
7
5
3
4
5
4
2
Centrarme
en mis manos
10
10
8
2
3
3
3
2
© Ediciones Pirámide
84 /
Terapia psicológica
TABLA 3.5
Intensidad de la creencia en la veracidad de los pensamientos automáticos negativos más frecuentes
Pensamientos
automáticos
negativos
Intensidad (escala 0-10)
Línea base
Sesión 3
Sesión 6
Sesión 9
Sesión 12
Postest
Seg. 6
meses
Seg. 12
meses
«He causado
mala impresión»
80
70
50
40
35
30
20
10
«Todos me
están mirando»
100
80
70
50
40
40
30
10
«Estoy perdiendo
el control»
70
70
60
40
30
10
10
20
«No podré hablar;
me quedaré
en blanco»
80
80
40
40
30
40
30
20
«Me atrancaré
y hablaré raro»
30
50
70
50
40
50
30
20
«Parezco
anormal»
100
90
20
20
20
0
0
0
«No me
respetarán»
100
100
30
30
30
20
10
10
«Notarán que
estoy nervioso»
100
100
70
60
50
40
20
0
«Se me caerán
o derramaré ...»
100
90
60
50
40
30
20
0
«Soy aburrido»
80
100
60
60
60
50
30
10
«No valgo
para nada»
100
90
50
50
55
50
20
10
«Pensarán
que soy tonto»
100
100
20
20
20
20
30
10
«No les gusto»
100
90
50
40
30
20
20
10
«Pareceré tonto»
100
80
30
20
20
0
0
0
3.2.10.
Discusión y conclusiones
Los resultados muestran una remisión total
de los criterios requeridos para el diagnóstico de
la fobia social en el postest, manteniéndose en
las dos medidas de seguimiento realizadas (seis
y 12 meses). Ello coincide tanto con los resultados de algunos estudios de caso ya publicados
(Olivares y García-López, 2002; Piqueras, Olivares y Rosa, 2004) como con los del metaanálisis realizado por Sánchez-Meca, Rosa y Olivares (2004).
© Ediciones Pirámide
Tratamiento de un joven con fobia social generalizada
Respecto de los niveles de dificultad, evitación
y malestar, en relación con las conductas-objetivo
propuestas por el sujeto, este paciente redujo todos estos indicadores, manteniéndose las mejorías
alcanzadas 12 meses después de terminado el tratamiento, dato que es coherente con los resultados
hallados por Espada, Quiles y Méndez (2002).
Los cambios detectados por las escalas e inventarios de ansiedad social también son relevantes.
Así, el sujeto redujo significativamente las puntuaciones de las medidas generales de ansiedad
social tras la aplicación del programa, manteniéndose también las mejorías en el seguimiento. Un
descenso similar se obtuvo en las medidas que
evaluaban las respuestas cognitivas y motoras de
ansiedad social. Estos resultados coinciden con
otros hallados también en población adulta por
Baños, Botella y Quero (2000), Espada et al.
(2002), Olivares y García-López (2002) y Salaberría y Echeburúa (1995). Ello parece indicar que
las estrategias de enfrentamiento aprendidas y practicadas en el medio social se muestran eficaces a
la hora de mantener las ganancias logradas o, como
señalan Espada et al. (2002, p. 156): «Este efecto
se puede explicar porque a medida que los pacientes evitan menos situaciones sociales y modifican
las distorsiones cognitivas, los logros tienden a
aumentar».
También se observó una reducción en el miedo
a ser evaluado negativamente durante las actuaciones sociales y a la hora de hablar en público,
así como en relación con las autoverbalizaciones
negativas y el grado de malestar experimentado
mientras se habla en público.
No menos relevantes resultan los datos obtenidos en las pruebas complementarias (SASI, EI y
RAS). Es decir, todas las medidas centradas en indicadores de los niveles de ajuste en las diferentes
áreas (autoestima, adaptación y comportamiento
asertivo) mejoraron respecto al pretest, pese a que
no lo hicieron de forma homogénea. Así, pese a que
los datos en el postest indican un incremento en la
medida de la adaptación, que se mantiene en el seguimiento, la medida de la conducta asertiva sólo
mejora en el postest, disminuyendo levemente en
el seguimiento a los seis meses y los cambios sig© Ediciones Pirámide
/ 85
nificativos en la medida de autoestima sólo se producen en el seguimiento. Con relación al efecto positivo en la conducta asertiva del sujeto en el postest, dichos beneficios pueden ser explicados por la
importancia que el entrenamiento directo de las habilidades sociales tiene en el desarrollo de la aplicación del Protocolo IJAFS, así como su generalización mediante la práctica programada a contextos
naturales. Por su parte, el índice de adaptación refleja la mejoría producto del posterior uso y generalización de los aprendizajes a las situaciones de
la vida cotidiana. Por otra parte, se constata que en
la puntuación de la prueba de autoestima el efecto
positivo únicamente se presenta entre postest y seguimiento. Este hecho puede tener que ver con que
la autoestima en sí no es objeto directo del tratamiento y por lo tanto se necesitó más tiempo para
que se generaran cambios y éstos fueran informados.
Respecto a los trastornos comórbidos, también
se verificó una remisión total en postest de los
diagnósticos secundarios de trastorno distímico y
del trastorno de personalidad por evitación. Hubo
que esperar hasta los seguimientos para observar
la remisión de la fobia específica y el trastorno
obsesivo-compulsivo de la personalidad. Respecto
de tales resultados, ya contamos con datos relativos a estudios precedentes que muestran consecuencias positivas del IAFS sobre los trastornos
del Eje II relacionados con la fobia social generalizada, básicamente el trastorno de personalidad
por evitación y en menor medida el obsesivo-compulsivo (Olivares y García-López, 2001; Olivares, García-López et al., 2002 y Piqueras, Olivares y Rosa, 2004).
Otro aspecto a resaltar es el relativo a nuestra
decisión de utilizar una combinación del tratamiento individual con el grupal, en el que se combinan
el entrenamiento estandarizado con las sesiones
individuales que permiten complementar los objetivos generales del tratamiento con las prioridades
del paciente. Dado que este protocolo se muestra
flexible en cuanto a la inclusión de estas sesiones,
así como de otros ejercicios o técnicas, esto puede
significar una ventaja para que los psicólogos clínicos puedan utilizar este paquete de técnicas estándar junto al tratamiento individual que se deri-
86 /
Terapia psicológica
va del análisis funcional. Combinar los beneficios
de un entrenamiento en grupo (diseño intrasujetos) con los generados por la atención individualizada (diseño de línea base múltiple entre conductas) entendemos que es una solución que potencia
la eficacia del tratamiento de los sujetos adultos
que presentan fobia social.
En síntesis, esta intervención muestra la eficacia de la versión IJAFS (Olivares, Piqueras y Rosa,
2002) del protocolo IAFS (Olivares et al., 2004)
en un joven adulto con fobia social generalizada.
Los resultados constatan la generalización de los
logros a largo plazo, tras la aplicación de un tratamiento cognitivo-conductual, dirigido a modificar
la conducta de un sujeto en diversas situaciones
sociales. Los resultados obtenidos también son
consistentes con los mostrados por otros estudios
basados en el protocolo IAFS con población adolescente (así, Olivares y García-López, 2001; Olivares, Rosa y Vera-Villaroel, 2003; Piqueras, Olivares y Rosa, 2004). Asimismo, puede observarse
cómo el sujeto mostró una reducción de sus respuestas de ansiedad social, tanto en las medidas
derivadas de los autoinformes como en los datos
obtenidos a través de los autorregistros, poniéndose de manifiesto un incremento de los efectos
del tratamiento a largo plazo, lo que está en la línea de lo comunicado en otros trabajos (Baños
et al., 2000; Espada et al., 2002; Olivares y García-López, 2002; Salaberría y Echeburúa, 1995).
ACTIVIDADES PRÁCTICAS
1. Preguntas de autocomprobación.
8. El entrenamiento en focalización de la
atención es uno de los componentes principales del protocolo IJAFS.
V
F
1. La fobia social es un trastorno que se
caracteriza por un miedo persistente y acusado a las situaciones sociales.
V
F
9. La fobia social afecta a más mujeres que
hombres.
V
F
2. La prevalencia hallada de sujetos con fobia social es inferior al 1 por 100.
V
F
10. En la actualidad no se conocen los mecanismos responsables del mantenimiento
de la fobia social.
V
F
11. La eficacia del tratamiento psicológico de la fobia social es escasa.
V
F
12. La prevalencia de la fobia social es muy
baja.
V
F
3. Una de las técnicas más investigadas en
el tratamiento de la fobia social ha sido el
entrenamiento en relajación progresiva.
4. Una de las características del tratamiento de la fobia social en grupo es que éste facilita mayores oportunidades de exposición.
V
V
F
F
2. Discusión del análisis funcional del caso.
5. El IJAFS es un protocolo de tratamiento de aplicación individual que ha mostrado su eficacia en el tratamiento de la FS.
V
F
6. En el análisis funcional de la fobia social los estímulos antecedentes pueden ser
tanto externos como internos al sujeto.
V
F
7. La evaluación de la intensidad de la ansiedad social puede servir como indicador
del cambio terapéutico.
V
F
El objetivo de esta actividad es profundizar
en el análisis funcional de la conducta-problema. Intenta identificar el patrón de respuestas
que delimitan la ansiedad/fobia social en su tridimensionalidad (cognitiva, fisiológica y motora), así como las variables antecedentes que
la elicitan/desencadenan (E), los consecuentes
que la controlan (C) y las relaciones funcionales demostrables que se puedan establecer, en
© Ediciones Pirámide
Tratamiento de un joven con fobia social generalizada
el caso que nos ha ocupado en este capítulo. Puedes orientarte siguiendo el modelo explicativo
sobre la fobia social propuesto por Olivares y
Caballo (2003), en su apartado relativo al mantenimiento o también con el esquema que sobre
el modelo cognitivo-conductual integrador se
presenta en Olivares, Méndez y Macià (2002).
A modo de orientación te recordamos que,
si decides seguir como esquema-guía para el
análisis el del proceso temporal, entonces:
a) En la primera columna de dicho análisis,
relativa a los estímulos antecedentes, habrán de contemplarse los estímulos antecedentes (E) que elicitan/desencadenan la
respuesta-problema. Habrá que precisar sus
características, indicando si son internos o
externos, ambientales, fisiológicos o cognitivos, etc.
b) En la segunda columna debes colocar las
variables organísmicas (O) que identifiques
en el caso. Entre aquellas que más interesa
describir en este punto se encuentran las siguientes: i) la historia de aprendizaje (condicionamiento clásico, condicionamiento
operante, aprendizaje vicario, etc.); ii) los
determinantes biológicos pasados y actuales; iii) las habilidades de afrontamiento;
iv) los reforzadores significativos para nuestro sujeto, etc.
Te sugerimos repasar las variables implicadas en la fase de vulnerabilidad y génesis del trastorno propuestas por Olivares
y Caballo (2003). Ello te ayudará a identificar las variables organísmicas más relevantes en este caso.
c) Respecto al patrón de respuestas que delimitan (R) el trastorno que presenta el sujeto tratado, tercera columna en el proceso
temporal, debes tratar de identificar y describir tal patrón de respuestas en su triple
dimensionalidad: cognitiva, psicofisiológica y motora.
d) Finalmente, se habrá de prestar especial
atención a las consecuencias (C), el modo
© Ediciones Pirámide
/ 87
en que se presentan y el tipo de relación
(K) que guardan con las respuestas. Es decir, debes rastrear en el caso todas aquellas variables o fenómenos, tanto externos como internos, que se presentan
después de la respuesta y mantienen una
relación funcional con ella porque éstas
son las responsables del mantenimiento
de la fobia social en la actualidad.
3. Análisis de las estrategias e instrumentos de
evaluación utilizados.
Con esta actividad pretendemos que abordes la discusión de la adecuación de las estrategias e instrumentos seleccionados para diagnosticar y evaluar la eficacia de la intervención
en este caso. Para ello has de razonar la selección de las pruebas de evaluación que hemos
utilizado mediante un comentario breve. Además, caso de que te resulte posible, te pedimos que realices una propuesta de estrategias
e instrumentos alternativos a los mostrados en
el caso, justificando dicha selección personal.
4. Propuesta de procedimiento terapéutico alternativo.
En el capítulo presente se ha descrito la
aplicación del Protocolo IJAFS, tratamiento
multicomponente para su aplicación en grupo.
Además esta intervención ha sido complementada con un tratamiento individual para atender las conductas-objetivo o metas propuestas
por el paciente.
Describe brevemente las limitaciones que
a tu juicio presenta esta propuesta de tratamiento. Razona cómo se podrían remediar
estas limitaciones para el caso que nos ocupa.
Para ello puedes proceder de dos formas: a)
describiendo los componentes o técnicas a incluir en el tratamiento individual del caso, y
b) desarrollando y/o reestructurando los contenidos de cada una de las sesiones. Tanto las
propuestas relativas a los componentes como
las sesiones de tratamiento habrían de deri-
88 /
Terapia psicológica
varse de las relaciones funcionales entre los
diferentes factores contemplados en el análisis del caso.
6. Desarrollo de las bases teóricas en las que se
fundamenta tanto el tratamiento mediante exposición como el relativo a las habilidades
sociales del entrenamiento y las técnicas de
reestructuración cognitiva. El objetivo de esta
actividad es que describas brevemente el fundamento teórico de estos tres componentes básicos del protocolo IJAFS.
5. Elaboración de instrumentos de evaluación alterativos (autorregistros).
Esta tarea consiste en el diseño de un autorregistro donde se contemplen las variables
más importantes para analizar la conductaproblema. En primer lugar, selecciona la conducta-objetivo o bien una dimensión concreta
de la respuesta-problema. En segundo lugar,
elige las variables de interés para diseñar este
registro. Por ejemplo, puedes analizar el trastorno registrando los estímulos antecedentes
que elicitan/desencadenan la respuesta de
ansiedad social, la descripción del triple sistema de respuesta y las consecuencias contingentes a dicha respuesta.
7. Propuesta de tratamiento psicofarmacológico.
Revisa el estado actual del tratamiento farmacológico de la fobia social y propón al
menos cuatro tipos de agentes farmacológicos, así como las dosis utilizadas en las investigaciones clínicas más recientes a las que
puedas tener acceso. Es suficiente con nombrar el componente activo o agente, así como
la dosis media propuesta y la eficacia informada por dichos estudios.
Preguntas de autocomprobación.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
V
F
F
V
F
V
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Tratamiento psicológico en un caso de
trastorno por angustia
RAFAEL BALLESTER ARNAL
4
de sus ataques de ansiedad sobrevendrá algo tan
catastrófico como puede ser la muerte por asfixia,
por infarto o la misma locura.
4.1. DESCRIPCIÓN GENERAL
DEL TRASTORNO
El trastorno de pánico (TP) constituye en la
actualidad un importante problema de salud pública debido a su alta tasa de prevalencia, su resistencia a la remisión espontánea, la importante comorbilidad con otros trastornos como la depresión
y el consumo de alcohol y de otras drogas y también las importantes consecuencias negativas que
tiene para la calidad de vida de las personas que
lo padecen. Como consecuencia de la intensa sintomatología aguda que acompaña a este trastorno,
los pacientes con TP suelen pensar que en alguno
4.1.1. Caracterización clínica
La característica principal de una crisis de angustia es la aparición aislada y temporal de miedo
o malestar de carácter intenso, en ausencia de peligro real, que se acompaña de al menos cuatro de un
total de 13 síntomas somáticos o cognitivos (véase
tabla 4.1). Las crisis se inician de forma brusca y
alcanzan su máxima expresión con rapidez (en diez
minutos o menos), acompañándose a menudo de
TABLA 4.1
Criterios para el diagnóstico de crisis de angustia o ataque de pánico (DSM-IV-TR)
Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de cuatro o más de los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros diez minutos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca.
Sudoración.
Temblores o sacudidas.
Sensación de ahogo o falta de aliento.
Sensación de atragantarse.
Opresión o malestar torácico.
Náuseas o molestias abdominales.
Inestabilidad, mareo o desmayo.
Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno mismo).
Miedo a perder el control o volverse loco.
Miedo a morir.
Parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo).
Escalofríos o sofocaciones.
© Ediciones Pirámide
94 /
Terapia psicológica
una sensación de peligro o de muerte inminente y
de una urgente necesidad de escapar (DSM-IV-TR,
APA, 2002).
La característica esencial del TP o trastorno por
angustia es la presencia de ataques de pánico recidivantes e inesperados, seguidos de la aparición,
durante un período como mínimo de un mes, de
preocupaciones persistentes por la posibilidad de
padecer nuevas crisis de angustia y por sus posi-
bles implicaciones o bien de un cambio comportamental significativo relacionado con estas crisis
(véanse tablas 4.2 y 4.3). Muchos pacientes con
TP temen padecer alguna enfermedad no diagnosticada y en el curso de sus crisis sienten la amenaza inminente de alguna consecuencia catastrófica
como la asfixia, un infarto, volverse loco, perder
el control, el desmayo o la propia muerte. El grado de temor a estos hechos puede ser tan alto que
TABLA 4.2
Criterios para el diagnóstico del trastorno por angustia sin agorafobia (DSM-IV-TR)
A) Se cumplen (1) y (2):
1. Crisis de angustia inesperadas recidivantes.
2. Al menos una de las crisis se ha seguido durante un mes o más de uno o más de los siguientes síntomas:
a) Inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis.
b) Preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias.
c) Cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis.
B) Ausencia de agorafobia.
C) Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, drogas,
fármacos) o a una enfermedad médica (por ejemplo, hipertiroidismo).
D) Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, como, por ejemplo, fobia social (por ejemplo, aparecen al exponerse a situaciones sociales temidas), fobia específica (por
ejemplo, al exponerse a situaciones fóbicas específicas), trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrés
postraumático o trastorno por ansiedad de separación.
TABLA 4.3
Criterios para el diagnóstico del trastorno por angustia con agorafobia (DSM-IV-TR)
A) Se cumplen (1) y (2):
1. Crisis de angustia inesperadas recidivantes.
2. Al menos una de las crisis se ha seguido durante un mes o más de uno o más de los siguientes síntomas:
a) Inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis.
b) Preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias.
c) Cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis.
B) Presencia de agorafobia.
C) Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, drogas,
fármacos) o a una enfermedad médica (por ejemplo, hipertiroidismo).
D) Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, como, por ejemplo, fobia social (por ejemplo, aparecen al exponerse a situaciones sociales temidas), fobia específica (por
ejemplo, al exponerse a situaciones fóbicas específicas), trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrés
postraumático o trastorno por ansiedad de separación.
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Tratamiento psicológico en un caso de trastorno por angustia
el paciente comience a temer y evitar cualquier actividad o situación que implique una alteración de
su equilibrio psicofisiológico, comportamientos de
evitación que pueden reunir los criterios de la agorafobia, en cuyo caso debe efectuarse el diagnóstico de trastorno por angustia con agorafobia. La
agorafobia se caracteriza por la aparición de ansiedad o comportamiento de evitación en lugares
o situaciones en los que escapar puede resultar difícil o embarazoso o bien en los que sea difícil encontrar ayuda en el caso de que aparezca en ese
momento una crisis de angustia o síntomas similares a la angustia. También resulta frecuente encontrar en el TP síntomas de ansiedad general durante el período entre crisis.
El trastorno por angustia sin agorafobia se diagnostica dos veces más en mujeres que en hombres,
mientras que la relación es de 3 a 1 para el trastorno por angustia con agorafobia. Por lo que respecta
a su curso, la edad de inicio del TP varía mucho,
aunque lo más común es que su inicio tenga lugar
entre el final de la adolescencia y los 35 años.
4.1.2. Etiología
Los ataques de pánico (AP) constituyen un fenómeno conocido desde hace mucho tiempo, y
encontramos precedentes de lo que hoy consideramos un ataque de pánico en el conocido como
«vértigo histérico» en el siglo XVIII, el «corazón
de soldado» descrito en la Primera Guerra Mundial (Agras, 1985), el «corazón irritable» (Da Costa, 1871), el cuadro que ya Westphal denominara
«agorafobia» (Boyd, 1991) o el mismo caso Catalina descrito por Freud (Botella y Ballester,
1991). Sin embargo, es a partir de los años sesenta cuando se llevan a cabo una serie de trabajos que dan lugar a que las crisis de angustia o
ataques de pánico puedan ser conceptualizados
como una entidad específica con una etiopatogenia distinta de la de otros trastornos de ansiedad.
En estos trabajos se observaba cómo se obtenían
resultados positivos en pacientes que presentaban
ataques de pánico utilizando IMAO (Sargant,
1962) e imipramina (Klein, 1964). Por otro lado,
Pitts y McClure (1967) demostraron que era po© Ediciones Pirámide
/ 95
sible reproducir un AP utilizando una infusión de
lactato sódico en pacientes con una historia previa de AP.
Estos trabajos dieron lugar a un espectacular
incremento de las investigaciones sobre el pánico
en la década de los setenta y, entre otras cosas, a
que en el DSM-III (APA, 1980) se incluyera por
vez primera la categoría panic disorder. También
dieron argumentos a los defensores de un modelo
biológico para explicar la etiología del pánico
(Klein, 1980; Sheehan, 1982). Estos modelos se
caracterizan, principalmente, por entender que la
diferencia cualitativa existente entre el pánico y
las otras formas de ansiedad se fundamenta en un
sustrato biológico, en una anormalidad bioquímica del sistema nervioso, para la que existe una vulnerabilidad genética. Como hemos mencionado, los
argumentos fundamentales sobre los que se basan
los defensores de un modelo biológico del pánico
son la especificidad de determinadas drogas en su
tratamiento y la posibilidad de inducir experimentalmente el pánico por medio de un agente biológico en pacientes que presentan ataques de pánico
pero no en controles normales, aunque también
existen otros argumentos, como la espontaneidad
de muchos ataques de pánico sin necesidad de un
estímulo externo desencadenante claramente identificado, la especificidad genética mostrada en los
estudios con familias y gemelos y el hecho de que
la ansiedad de separación en los niños (que también responde a los antidepresivos tricíclicos) sea,
según Klein, un frecuente precursor de los ataques
de pánico. Por lo que respecta al mecanismo fisiológico de los ataques de pánico, se han propuesto
diferentes hipótesis entre las que destacan la hipótesis simpático-mimética periférica, la hipótesis de la hipersensibilidad betaadrenérgica, la
teoría del locus coeruleus, la teoría del lactato y
la teoría de las betacarbolinas (Botella y Ballester, 1995).
Por otra parte, las insuficiencias o limitaciones
del tratamiento farmacológico del pánico (índice
de recaídas, dependencia de los fármacos, efectos
secundarios, abandonos del tratamiento) (Michelson y Marchione, 1991), unidas a los resultados
de trabajos como los de Clark y Hemsley (1982) y
96 /
Terapia psicológica
Van der Hout y Griez (1982), en los que se evidenciaban las importantes variaciones en las experiencias emocionales de los sujetos con ataques
de pánico en función de la interpretación que hicieran de sus sensaciones, dieron lugar al desarrollo de modelos etiológicos y terapeúticos de corte
cognitivo-comportamental (Barlow, 1988; Clark y
Salkovskis, 1987). Desde la mayoría de los planteamientos psicofisiológicos o cognitivos se defiende que la diferencia entre el pánico y otros problemas de ansiedad es tan sólo cuantitativa (con la
excepción del modelo de Barlow); que los ataques
de pánico son resultado de un proceso de retroalimentación positiva entre ciertos aspectos internos
(tales como sensaciones corporales o eventos cognitivos) que la persona asocia con una amenaza o
peligro inmediato, con la consiguiente reacción de
ansiedad (Ehlers, Margraf y Roth, 1988); y se supone que las intervenciones psicológicas que sean
capaces de cambiar las respuestas de la persona a
los síntomas de ansiedad, por habituación o reinterpretación, serán eficaces en el tratamiento del
trastorno de pánico.
4.1.3. Epidemiología
La mayoría de estudios ha encontrado que la
prevalencia del TP se encuentra entre el 1 y el 3,5
por 100 de la población general, si bien entre la
población clínica es un trastorno muy frecuente,
siendo diagnosticado en aproximadamente el 10
por 100 de los individuos que acuden a salud mental. Por lo que respecta a la comorbilidad con la
agorafobia, se considera que entre un tercio y la
mitad de las personas diagnosticadas de TP en la
población general presentan también este trastorno.
4.1.4. Tratamientos recomendados
(Task Force)
En los últimos 15 años se ha avanzado enormemente en la comprensión del fenómeno del pánico
y en el desarrollo de acercamientos terapéuticos
eficaces para este trastorno. Actualmente contamos
con algunos programas de tratamiento que cumplen satisfactoriamente con los criterios dictados
por la APA Task Force on Psychological Interventions Guideliness (1995) para ser considerados
como tratamientos bien establecidos o con suficiente evidencia empírica acerca de su eficacia (Botella, 2003). Estos tratamientos, muy similares entre sí, son:
— Por un lado, el programa de tratamiento del
control del pánico del grupo de Barlow (Barlow y Cerny, 1988; Barlow y Craske, 2000),
que incluye: un componente educativo en
el que se explica al paciente qué es el pánico y cómo se produce, un énfasis especial
en la exposición del paciente a los estímulos internos temidos (sensaciones corporales), técnicas de discusión cognitiva de las
creencias erróneas del paciente acerca de las
amenazas asociadas al pánico, entrenamiento en técnicas de control de la ansiedad como
la relajación y la respiración lenta y tareas
para casa.
— Por otro lado, el programa de terapia cognitiva del grupo de Clark (Clark y Salkovskis, 1989), que da una importancia central
a la interpretación catastrófica que el paciente hace de las sensaciones corporales que
aparecen en el ataque de pánico y que incluye como componentes: un módulo educativo sobre cómo se produce el pánico, un
componente cognitivo central en el que se
enseña al paciente a identificar y retar las
interpretaciones catastróficas, experimentos
conductuales que al tiempo que ayudan al
paciente a exponerse a los estímulos internos y externos temidos sirven para poner a
prueba las creencias del paciente acerca de
las consecuencias de determinadas sensaciones corporales y tareas para casa.
En nuestro país, nuestro grupo de trabajo desarrolló un programa de tratamiento que incluía algunos de los componentes del programa de Barlow y de Clark, estructurado entre 10 y 14 sesiones
y que ha mostrado su eficacia tanto en su formato
individual (Ballester y Botella, 1992a) como en su
aplicación en grupo (Ballester y Botella, 1992b).
© Ediciones Pirámide
Tratamiento psicológico en un caso de trastorno por angustia
Además, se han obtenido resultados muy positivos en la eficacia a largo plazo de este programa
con un seguimiento de cinco años (Ballester y
Botella, 1996). En el libro de Botella y Ballester
(1997) se ofrece el desarrollo paso a paso de este
programa. Por otro lado, Botella y García-Palacios
(1999) encontraron un índice de eficacia similar
al del programa mencionado en una versión abreviada de este programa que incluía apenas cinco
sesiones.
Entre los «programas probablemente eficaces»
según los criterios de la APA Task Force se podrían incluir la relajación aplicada de Öst (1987),
que constituye una adaptación para el trastorno de
pánico del procedimiento general de Borkovec y
Bernstein, y la terapia de exposición (Mathews,
Gelder y Johsnton, 1981).
Finalmente, por lo que se refiere a los tratamientos farmacológicos que se consideran eficaces para
este trastorno y que han recibido suficiente apoyo
empírico, podemos mencionar los antidepresivos
tricíclicos (imipramina), los inhibidores selectivos
de la recaptación de la serotonina (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina), las benzodiacepinas (alprazolam) y los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) (fenelzina).
4.2. PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
4.2.1. Identificación del paciente
El paciente, al que en adelante llamaremos
E. M., era un varón de 39 años de edad, vecino de
la ciudad de Valencia, casado y con dos hijos varones adolescentes. El nivel cultural de su familia
de origen era medio-bajo, y sus padres eran católicos practicantes. El trabajo que desempeñaba actualmente era el de vendedor de una empresa que
distribuía productos químicos, aunque no se encontraba muy satisfecho con él. Sus aficiones eran
la lectura, el ajedrez y compartir el tiempo libre
con su familia. Respecto a la relación con su pareja, con la que vivía desde hacía 14 años, E. M. la
calificaba de buena, y también la relación con sus
hijos. Las únicas preocupaciones de nuestro pa© Ediciones Pirámide
/ 97
ciente eran las relacionadas con la insatisfacción
laboral, con su problema de ansiedad y con la salud de sus dos hijos, pues ambos eran diabéticos
insulinodependientes. Por lo demás, E. M. no informaba de problemas económicos, laborales ni familiares importantes.
Su estado general de salud era bueno. La única
enfermedad que había padecido era una hepatitis
hacía bastantes años y sólo una operación quirúrgica de amigdalitis en su infancia. No tenía problemas para conciliar el sueño ni solía despertarse
durante la noche. Su apetito era normal. No era
consumidor de alcohol.
No había antecedentes familiares de otros problemas de salud mental a excepción de una hermana que sufría problemas de ansiedad, aunque
con menos intensidad que E. M.
4.2.2. Motivo de la consulta
E. M. acudía a consulta porque padecía ataques
de ansiedad de diferente intensidad con síntomas
predominantemente respiratorios (falta de aire) y
digestivos. La frecuencia de las crisis en los últimos meses era de aproximadamente una o dos por
semana, y esto, a pesar de evitar algunas situaciones y actividades por miedo a padecer un ataque
de pánico. La intensidad de las crisis según el paciente era bastante alta (aproximadamente un 7 en
una escala de 0 a 10), y las principales sensaciones corporales asociadas eran la falta de aire y sensación de asfixia, las molestias abdominales y los
temblores. También informaba experimentar taquicardia, una cierta sensación de irrealidad durante
sus crisis y en las horas posteriores a éstas, así como
sensación de debilidad. La principal cognición presente en los ataques de pánico estaba asociada al
miedo a ahogarse y a morir.
Por lo que respecta a la evitación de situaciones y/o actividades, hay que decir que E. M. evitaba fundamentalmente las aglomeraciones de
gente, como las que se producían en un centro comercial, una manifestación o una fiesta, conducir por zonas donde pudiera haber mucho tráfico
y viajar a lugares donde no hubiera cerca un hospital.
98 /
Terapia psicológica
4.2.3. Historia del problema
La ansiedad no era un fenómeno nuevo para
E. M. Desde pequeño había tenido reacciones de
ansiedad, pero la intensidad de esta ansiedad era
muy baja y siempre estaba ligada a situaciones
sociales en las que a E. M., como consecuencia de
su timidez, le costaba desenvolverse. Sin embargo, cuatro años antes de llegar a nuestra consulta,
nuestro paciente sufrió su primer ataque de pánico. Era un domingo y E. M. y su mujer volvían en
coche de una celebración familiar. Él no se encontraba muy bien y en un principio atribuyó su malestar al exceso de comida. Por si fuera poco, el
azar hizo que ese día el tráfico fuera especialmente intenso y lento. Posiblemente había un partido
de fútbol en el campo de Mestalla. La cuestión era
que se encontraba fatal y metido dentro de un atasco en el que casi no se movían los coches. Mientras tanto, sus sensaciones iban más allá de lo que
era habitual en una indigestión. El corazón le latía
más rápido. Sentía un cierto temblor por todo
el cuerpo. Se sentía «como borracho», como si su
conciencia no estuviera del todo clara, como si
las cosas y él mismo fueran irreales, «algo parecido a cuando tienes una gripe y no te enteras muy
bien de lo que pasa a tu alrededor». Pero lo peor
era que le costaba respirar: algo que siempre había sido automático, como la respiración, tenía que
ser controlado para evitar la falta de aire. Comenzó a pensar que estaba atrapado en medio de un
atasco. La opresión de pecho iba siendo cada vez
mayor y todas las sensaciones iban aumentando
de intensidad a un ritmo muy rápido. En algún
momento, pasó por su mente que le estaba sucediendo algo, que aquello era algo que no tenía nada
que ver con la celebración. Estaba sufriendo un
ataque, no podía escapar del atasco para pedir ayuda e iba a morir. El aire no llegaba a sus pulmones
y sentía que se asfixiaba. En ese estado, hizo una
maniobra brusca y aceleró el coche arriesgando su
vida y la de su mujer en dirección contraria por la
avenida Blasco Ibáñez para llegar lo antes posible
al Hospital Clínico. Sentía que era cuestión de segundos, de vida o muerte. Era vital llegar a un servicio de urgencias lo antes posible. No hizo falta
mucho tiempo para que los médicos del servicio
de urgencias le dijeran que no le sucedía nada importante: era una simple crisis de angustia; le dieron un diazepan y le dijeron que podía volver tranquilo a casa. Ésa fue la primera vez que sintió una
profunda incomprensión acerca de una experiencia que le aseguraban que había sido completamente inofensiva y que sin embargo le había hecho ver
la muerte más cerca que nunca.
El miedo y el condicionamiento clásico hicieron el resto. Poco a poco, E. M. comenzó a sentirse más inseguro cuando se alejaba de casa, especialmente si se alejaba de la ciudad, si estaba en
algún lugar donde él pensara que, en caso de necesitar ayuda, nadie podría socorrerle, donde no
hubiera un hospital cercano. Fueron sucediendo
más crisis. Una vez, sucedió volviendo del Palmar,
cerca de Valencia, en la carretera del Saler. Tuvo
que parar el coche y salir para llamar por teléfono y que un amigo fuera a por ellos para conducir
su coche hasta Valencia. Los ataques de pánico
eran cada vez eran más frecuentes hasta llegar a
producirse una o dos crisis semanales.
Hasta la fecha había realizado algunos intentos
por resolver su problema. Una de las iniciativas
consistió en leer algún libro de psicología. También había dejado de fumar radicalmente hacía tres
años. Finalmente hacía dos años que había ido al
neurólogo, quien le había prescrito tranquilizantes, pero a él no le «gustaba tomar pastillas». Decía que uno comenzaba tomando psicofármacos y
acababa bebiendo vino Don Simón debajo de un
puente. Nunca había recibido, con anterioridad a
la fecha de visita, tratamiento psicológico ni farmacológico por otros problemas de salud mental.
4.2.4. Análisis topográfico
En el momento de buscar nuestra ayuda, E. M.
presentaba una frecuencia de ataques de pánico de
uno o dos por semana. La intensidad de los ataques solía ser bastante alta. En la línea base que
se estableció durante cuatro semanas (evaluación
retrospectiva de dos semanas y dos primeras semanas de tratamiento), la intensidad promedio fue
de 7 en una escala de 0 a 10. La duración de las
© Ediciones Pirámide
Tratamiento psicológico en un caso de trastorno por angustia
crisis rara vez excedía de los diez minutos, si bien
cada vez era más frecuente experimentar síntomas
de ansiedad en los períodos entre crisis. El paciente
lo expresaba diciendo que era como si siempre estuviera en alerta por si acaso le sucedía de repente
un ataque de pánico.
4.2.5. Análisis funcional
A pesar de que E. M. tuvo durante estos cuatro
años algunas crisis inesperadas en las que ningún
estímulo parecía guardar relación con el desencadenamiento del ataque, la mayor parte de ellas seguía un patrón bastante regular. Los principales
antecedentes ambientales eran la lejanía de su casa,
de un hospital o servicio médico, las aglomeraciones de gente y los atascos de tráfico, aunque progresivamente fueron convirtiéndose en antecedentes ambientales complementarios otros factores,
como el hecho de que el cielo estuviera nublado,
que el atasco ocurriera dentro de un túnel o sobre
un puente, que el coche en el que iba no fuera el
propio o que fueran como viajeros otras personas
con las que no tenía mucha confianza y que desconocían el problema. También se podía observar
que ciertas condiciones personales predisponían al
paciente a experimentar una crisis, como haber
dormido poco, encontrarse resfriado, haber fumado algo más de lo habitual o haber tenido un día
especialmente estresante.
Por lo que respecta a los consecuentes, habría
que distinguir varios tipos. Desde el punto de vista
emocional, tras los ataques de pánico, E. M. se sentía abatido y frustrado, con una sensación de indefensión y la idea de que nunca conseguiría vencer
esta enfermedad. Desde el punto de vista físico, las
crisis de angustia dejaban a E. M. en un estado de
cansancio y al mismo tiempo de alerta y miedo. Lo
que hacía nuestro paciente cuando tenía una crisis
era (cuando no iba a un hospital, lo cual hizo en
cinco ocasiones) ir a su casa lo antes posible, acostarse, tomarse un tranquilizante y pedirle a su mujer que no le dejara solo en casa. Desde el punto de
vista social, la pareja de E. M. y sus hijos se volcaban en atenciones hacia su padre cada vez que tenía un ataque de pánico, si bien la actitud de su mujer
© Ediciones Pirámide
/ 99
estaba cambiando últimamente, y esto era algo que
dolía a nuestro paciente. Ella era cada vez más crítica y exigente ante el problema de ansiedad de
E. M. y le hacía sentirse en algunas ocasiones responsable de padecer un problema que, puesto que
no era consecuencia de ninguna lesión orgánica, parecía «inventado por el paciente» e interfería en el
disfrute del tiempo libre familiar.
4.2.6. Repercusiones negativas
El problema de ansiedad que sufría el paciente
constituía una de sus principales preocupaciones.
E. M. reconocía preocuparse bastante por su salud
(un 8 en una escala de 0 a 10) y manifestaba que
su ansiedad interfería de manera notable en su vida
(un 7 en una escala de 0 a 10). Como consecuencia de esta preocupación por su salud, el paciente
evitaba estar en cualquier lugar del que no fuera
fácil salir y que se encontrara lejos de un hospital,
lo cual constituía una dificultad importante que
interfería tanto en su vida social (evitaba las visitas que requiriesen tomar el coche para hacer un
desplazamiento largo o a un lugar de difícil acceso) como en su vida familiar (ya que no podía llevar a su familia a determinados lugares en las vacaciones o el tiempo libre).
Por otro lado, según el paciente, su pareja y
sus hijos también se encontraban preocupados por
el sufrimiento que el problema de ansiedad causaba a E. M.
Por todo ello, la motivación del paciente para
solucionar su problema era muy alta. Además,
puesto que no le gustaba tomar fármacos, tenía
mucho interés en seguir un tratamiento psicológico para aliviar su ansiedad. Su confianza en poder
mejorar gracias a nuestro tratamiento era de un 8
en una escala de 0 a 10.
4.2.7. Selección de los instrumentos
de evaluación
Para el diagnóstico del paciente se utilizó la Entrevista Estructurada SCID-P de Spitzer y Williams
(1987). E. M. cumplía los criterios para el diagnóstico de trastorno de pánico con agorafobia. Una
100 /
Terapia psicológica
TABLA 4.4
Variables evaluadas e instrumentos utilizados (en Botella y Ballester, 1997)
Tipo de variable
Variable
Instrumento
Anamnesis general.
Historia general del paciente.
Adaptación de la Entrevista Semiestructurada de Lazarus.
Variables directamente relacionadas
con los ataques de pánico.
Frecuencia de A. P.
Diario de Pánico (adaptado de Clark
y Salkovskis, 1987).
Intensidad de A. P.
Síntomas de ansiedad en A. P.
Temor a la ansiedad.
Escala de 0 a 10 «Estoy asustado de
sentirme nervioso».
Cogniciones catastróficas.
Cuestionario de Pensamientos Distorsionados de Beck (CDQ) (Beck, 1988).
Variables relacionadas con la evitación agorafóbica.
Grado de evitación/temor (de 0 a 10)
hacia determinadas situaciones o actividades.
Escala de Evitación-Temor Agorafóbicos (EET) adaptada de Marks et al.
(1975).
Variables clínicas generales y de
conducta de enfermedad.
Ansiedad-estado y ansiedad-rasgo.
STAI de Spielberger, Gorsuch y Lushene (1970).
Ansiedad general durante la semana.
BAI (Inventario de Ansiedad de
Beck).
Grado de depresión.
BDI de Beck (1979), versión de Conde y Franch (1984).
Problemas afectivos.
IBQ de Pilowsky y Spence (1983)
adaptado por Ballester y Botella
(1993a).
Grado de hipocondría .
Otras variables clínicas.
Autoconciencia privada o grado de
atención dirigido a uno mismo.
Escala SCS de Autoconciencia Privada y Pública de Fenigstein, Scheier y
Buss (1975).
Conciencia corporal privada o focalización atencional hacia funcionamiento corporal.
Escala BCS de Conciencia Corporal
Privada y Pública de Miller, Murphy
y Buss (1981).
Valoración del paciente acerca de su
malestar subjetivo.
Escala ESM de 0 a 10.
Grado de interferencia del problema
en su vida.
Escala global de 0 a 5 del Cuestionario de Adaptación (CA) de Echeburúa
y De Corral (1987).
Valoración del paciente acerca de su
mejoría.
Escala S-6 de Marks de 1 a 7 en la
que 1 es muchísimo mejor, y 7, muchísimo peor.
Valoración del terapeuta acerca del
estado del paciente.
Escala S-5 de Marks de 1 a 6 en la
que 1 es normal, y 6, muy gravemente perturbado.
© Ediciones Pirámide
Tratamiento psicológico en un caso de trastorno por angustia
vez realizado este diagnóstico, se llevó a cabo una
amplia evaluación en la que se tomaron en consideración no sólo las variables directamente relacionadas con los ataques de pánico y la agorafobia, sino también otras de relevancia clínica, como
la ansiedad-estado, ansiedad-rasgo, depresión, conducta de enfermedad o la interferencia del problema de pánico en la vida del paciente. Las variables evaluadas y los instrumentos utilizados para
su evaluación aparecen reflejados en la tabla 4.4.
Para obtener información más detallada de todos estos instrumentos de evaluación, así como su
referencia bibliográfica, es posible consultar el libro de Botella y Ballester (1997).
En la línea base que se estableció por un período de cuatro semanas, la frecuencia semanal de
ataques de pánico se situó en un valor promedio
de dos. Los ataques eran bastante intensos, con una
media de 7 en una escala de 0 a 10, y acompañados de bastante sintomatología, entre la que destacaba como más intensa la falta de aire, la sensación de asfixia, la sensación de irrealidad y el miedo
a morir. El grado de temor ante la posibilidad de
sentirse nervioso era máximo (9 en una escala de
0 a 10). El grado de distorsiones cognitivas presentes en las crisis también era muy alto. La puntuación total del CDQ era de 29, destacando entre
los ítems los de «cuando tengo un ataque de pánico sólo puedo pensar en cómo me siento», «imagino lo peor», «no soy capaz de pensar objetivamente acerca de mis síntomas», «imagino cosas
espantosas que podrían ocurrirme» y «no puedo
pensar correctamente».
Por lo que se refiere a las variables relacionadas con la evitación y temor agorafóbicos hacia
las tres principales conductas objetivo, hay que
decir en primer lugar que las conductas establecidas fueron: ir en coche por un lugar con mucho
tráfico, viajar a un lugar que se encuentre lejos de
un hospital y acudir a un lugar donde haya una
multitud de personas, como una manifestación o
un centro comercial, o ir por una calle concurrida.
El grado de evitación y de temor de estas conductas se situaba en torno a un 9-10 en los tres casos.
Dentro del conjunto de variables clínicas generales exploradas, el paciente ocupaba el per© Ediciones Pirámide
/ 101
centil 70 en ansiedad-estado y el percentil 80 en
ansiedad-rasgo, evaluados con el STAI. El nivel
general de ansiedad durante la semana evaluado
con el BAI era muy alto (18), y los síntomas depresivos se mostraban en la puntuación de 16
obtenida con el BDI. La sintomatología ansiosodepresiva también se veía corroborada por la puntuación de 5 obtenida en el factor problemas afectivos del IBQ. Como es frecuente encontrar en
los pacientes con pánico, E. M. presentaba una
importante preocupación por su salud (puntuación
de 7 en el índice de hipocondría del IBQ), lo que,
unido a su elevada autoconciencia, pero sobre
todo a su intensa conciencia corporal privada (focalización atencional hacia su funcionamiento
corporal) expresada en la puntuación del BCS
(17), podía predisponer al paciente a experimentar crisis de angustia.
Finalmente, el grado de malestar subjetivo manifestado por el paciente era muy alto (9 en una
escala de 0 a 10), así como su grado de interferencia (4 en una escala en la que 5 es el máximo). El
terapeuta evaluó el estado del paciente como de
«bastante perturbado».
4.2.8. Aplicación de las técnicas
de tratamiento
Se aplicó al paciente el programa de tratamiento cognitivo-conductual de Botella y Ballester
(1997) estructurado en 14 sesiones de aproximadamente una hora de duración y de periodicidad
semanal. Dado que en la tabla 4.5 se expone la
agenda de cada una de las sesiones de tratamiento, explicaremos en este apartado con más detalle
la aplicación de algunas de las técnicas empleadas
a lo largo del mismo y que pueden resultar de
mayor interés al profesional.
a) Presentación del modelo cognitivo
del pánico
La experiencia del pánico es muy peculiar y
suficientemente irracional como para que la persona que lo sufre tenga dificultades para comprender este fenómeno y también para poderlo expli-
102 /
Terapia psicológica
TABLA 4.5
Estructura del tratamiento: agenda y contenido de cada una de las sesiones
Sesión
1
Evaluación
2
Módulo educativo
Agenda
• Descripción de la última crisis (situación, sensaciones corporales, pensamientos y comportamiento).
• Delimitación de otras situaciones en las que han ocurrido crisis.
• Detalle de las situaciones o actividades evitadas por miedo a una crisis de angustia.
• Reacción habitual del paciente y de otras personas ante las crisis.
• Existencia de moduladores de las crisis.
• Comienzo y curso del problema.
• Tratamientos psicológicos y farmacológicos que ha recibido.
• Causa percibida del trastorno.
• Tarea: registrar las crisis de la semana.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
¿Qué es la ansiedad?
Valor adaptativo de la ansiedad.
Ausencia de consecuencias perjudiciales de la ansiedad para el organismo.
Manifestaciones de la ansiedad (triple sistema de respuesta).
Papel central de los pensamientos en el desencadenamiento de la ansiedad.
Presentación del modelo cognitivo de las crisis de angustia.
Prueba de hiperventilación.
El lugar de la hiperventilación en las crisis.
Tarea: registrar las interpretaciones catastróficas durante las crisis de la semana, así
como el grado de creencia.
3
Entrenamiento
en respiración lenta (I)
• Dudas del paciente respecto al modelo cognitivo del trastorno por angustia y el papel de
la hiperventilación en las crisis.
• Cómo es posible cortar el círculo vicioso del pánico.
• Entrenamiento en respiración lenta (tumbado o sentado).
• Tarea: práctica de la respiración lenta (dos veces de media hora al día).
4
Entrenamiento en
respiración lenta (II)
• Problemas con la respiración lenta en posición tumbado o sentado.
• Entrenamiento en respiración lenta en posición de pie o andando.
• Experimento conductual de los pares asociados con el fin de comprobar el papel central
del pensamiento en las crisis.
• Tarea: práctica de la respiración lenta de pie y andando.
5
Entrenamiento en
técnicas de distracción
6
Discusión cognitiva
•
•
•
•
Problemas aparecidos con la respiración lenta de pie o andando.
Experimento conductual para ver el papel de la autoatención corporal en las crisis.
Entrenamiento en técnicas de distracción.
Tarea: practicar la respiración lenta y las técnicas de distracción.
• Problemas aparecidos con la respiración lenta y la práctica de las técnicas de distracción.
• Discusión cognitiva de alguna de las interpretaciones catastrofistas de las sensaciones
corporales más frecuentes en las crisis.
• Planteamiento de la necesidad de afrontar las situaciones asociadas a las crisis con el fin
de poner a prueba sus creencias y las técnicas aprendidas para combatir la ansiedad.
• Introducción de un registro destinado a evaluar la exactitud en la predicción de las crisis.
• Tarea: afrontar alguna de las situaciones evitadas.
© Ediciones Pirámide
Tratamiento psicológico en un caso de trastorno por angustia
/ 103
TABLA 4.5 (continuación)
Sesión
Agenda
7
Discusiones cognitivas
y experimentos
conductuales
• Discusiones cognitivas o reto de las principales interpretaciones catastrofistas.
• Discusión acerca de la tendencia a sobrepredecir la ocurrencia, intensidad y miedo de
las crisis.
• Experimentos conductuales de apoyo a las discusiones cognitivas.
• Tarea: registrar las interpretaciones catastrofistas y retarlas siguiendo los pasos establecidos.
8
Exposición a estímulos
internos y externos
• Repaso de algunas de las situaciones o sensaciones evitadas. Inconvenientes de la
evitación.
• Presentación de la exposición. Definición y ventajas.
• Normas para su aplicación.
• Ejemplificación en la sesión de la exposición a una situación o sensación temida.
• Revisión de las conductas objetivo y elaboración de, al menos, una jerarquía.
• Tarea: seguir elaborando las restantes jerarquías y comenzar la exposición a los primeros ítems de la conducta-objetivo por la que se desea comenzar.
9 a 12
Exposición a estímulos
internos y externos y
discusión cognitiva
• Revisión de las tareas de exposición a estímulos internos y externos y refuerzo del terapeuta al paciente por los progresos realizados.
• Ejercicios de exposición a estímulos internos realizados dentro de la sesión de terapia.
• Discusiones cognitivas o reto de interpretaciones catastróficas.
• Tarea: exposición progresiva a los ítems de las jerarquías. Registro y reto de las interpretaciones catastróficas de las sensaciones que se producen en las crisis.
13
Prevención de recaídas
(I)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
14
Prevención de recaídas
(II)
Valoración de la evolución del paciente a lo largo de la terapia.
Repaso del contenido de las sesiones anteriores.
Atribución de la mejoría por parte del paciente.
Refuerzo del terapeuta.
Valoración de la creencia residual en las interpretaciones catastróficas de las sensaciones corporales.
Expectativas futuras del paciente con respecto a las crisis.
Conveniencia de generalizar el contenido de la terapia a otras sensaciones corporales
distintas de las habituales que pudieran aparecer en futuras crisis.
Conveniencia de seguir practicando las técnicas aprendidas a lo largo de la terapia.
Tarea: realizar el «examen de las crisis de angustia».
• Comentario de las respuestas dadas por el paciente a las cuestiones del examen: a) ¿qué
son las crisis de angustia y cómo se producen?; b) pensamientos que tenía en una crisis,
evidencias a favor y en contra, datos de la terapia que han sido especialmente útiles;
c) ¿cómo puedo afrontar una crisis de angustia?
• Valoración final de la terapia.
• Emplazamiento para el postest y los ulteriores seguimientos.
car a otras personas. Por ello es muy importante
ayudar al paciente a comprender su experiencia
ansiosa, cómo se produce, y posiblemente sea esta
comprensión la primera experiencia terapéutica que
permite al paciente entender que lo que le sucede,
© Ediciones Pirámide
por extraño que parezca, tiene un nombre y está
estudiado por los expertos, lo que le proporciona
cierta sensación de control.
En la sesión 2 de nuestro programa, una vez
que el paciente había comprendido la importancia
104 /
Terapia psicológica
central que los pensamientos tienen en la reacción
de ansiedad, se le introdujo el modelo cognitivo
del pánico. Para ello, valiéndonos de la última crisis, se le ilustra cómo el ataque de pánico comienza con un estímulo interno (frecuentemente una
sensación corporal o un pensamiento) o externo
(una situación) que es percibido como una amenaza por el paciente en función de su experiencia
previa o lo significativo que es ese estímulo para
él. Entonces, como es lógico, la persona reacciona
con una respuesta emocional de miedo. El miedo
suele comportar una serie de manifestaciones fisiológicas (mediadas en parte por un proceso de
hiperventilación) tales como taquicardia, parestesias, respiración agitada... Esas sensaciones, por
sí solas, son insuficientes para producir un ataque
de pánico. Sin embargo, el sujeto asocia e interpreta tales sensaciones como indicadoras de un
desastre inminente. Por ejemplo, la persona que
siente falta de aire suele pensar que va a asfixiarse. El que siente taquicardia y entumecimiento de
sus brazos puede pensar en un ataque cardíaco. El
que se siente mareado puede creer que va a desmayarse. Estos pensamientos son tan amenazantes para la persona que los tiene que la ansiedad
se incrementa enormemente cuando pasan por la
mente, con lo cual se incrementan también las sensaciones fisiológicas, lo que el paciente interpreta
como una validación de sus cogniciones catastróficas, entrando en un círculo vicioso que culmina
en el ataque de pánico o crisis de angustia.
b) El papel de la hiperventilación y el
entrenamiento en respiración lenta
Dentro del programa de tratamiento, el entrenamiento en respiración lenta está especialmente indicado para aquellos pacientes en los que la hiperventilación desempeña un papel importante en sus
crisis de angustia. La prueba de hiperventilación
permite conocer bastantes cosas acerca de las respuestas fisiológicas de ansiedad del paciente, hasta
qué punto desempeña un papel en sus crisis, permite
también exponer al paciente a las sensaciones que
teme y constituye el punto de partida para introducir la técnica de entrenamiento en respiración lenta.
En la segunda sesión del tratamiento de E. M.,
tras presentar el modelo cognitivo del pánico, le
propusimos al paciente realizar una prueba de respiración con los ojos cerrados que nos ayudaría a
conocer algo más de sus crisis. Le avisamos de que
podía sentir algunas sensaciones desagradables
pero nunca peligrosas para él. Entonces le pusimos una grabación de dos minutos en la que aparecía un ritmo rápido de respiración. Cuando oía
la palabra «inspire», debía tomar todo el aire que
pudiera por la boca, y al oír la palabra «espire»,
debía expulsar el aire por la nariz. Previamente el
terapeuta le había modelado acerca de cómo hacerlo. Tras la prueba de hiperventilación se pidió
al paciente que estuviera un minuto prestando
atención a sus sensaciones. Después de ese minuto le pedimos que dijera hasta qué punto había
sido desagradable para él, qué sensaciones corporales había tenido y cuán similares habían sido las
sensaciones comparadas con las del pánico (para
ello le hicimos cumplimentar la hoja de respuesta
a la hiperventilación). E. M. calificó con un 2 la
experiencia, en una escala en la que 0 significaba
«Muy desagradable» y 10 «Muy agradable». Las
sensaciones que sintió con más intensidad fueron
evaluadas como muy similares a las de las crisis:
temblores, falta de aire, sensación de asfixia, palpitaciones o taquicardias, opresión de pecho, sensación de irrealidad y mareo. E. M. manifestó que
la principal diferencia con sus crisis era la intensidad de las sensaciones, que en éstas era mucho
mayor.
La prueba sirvió para hacer reflexionar al paciente acerca de la posibilidad de que en sus crisis
la hiperventilación desempeñara un papel importante, ayudó a incrementar su sensación de control sobre el problema (ya que esa experiencia misteriosa que era el pánico podía ser reproducida
experimentalmente) y permitió que entendiera la
idoneidad de entrenarle en la sesión 3, en un ritmo
de respiración opuesto a la hiperventilación: la respiración lenta. Consistía en una grabación de unos
20 minutos con ocho ciclos de respiración lenta
por minuto en los que el paciente debía inspirar por la nariz y espirar por la boca para aprender
a contrarrestar los efectos de la hiperventilación.
© Ediciones Pirámide
Tratamiento psicológico en un caso de trastorno por angustia
c)
Experimento conductual de los pares
asociados
Uno de los experimentos conductuales que hicimos con el paciente para que comprendiera los
efectos de los pensamientos catastróficos sobre su
ansiedad fue el de los pares asociados. En este
experimento se le pide al paciente que cumplimente
una hoja en la que se le pregunta por su grado de
ansiedad general y hasta qué punto experimenta
una serie de sensaciones habituales en el pánico.
A continuación pedimos a E. M. que leyera en voz
alta y concentrándose una lista de 42 pares de palabras asociadas. Los tipos de pares asociados que
se iban repitiendo en la lista de manera alterna eran:
—
—
—
—
—
—
—
Falta de aire – asfixia.
Opresión de pecho – ataque cardíaco.
Entumecimiento – ataque.
Vértigo – desmayo.
Palpitaciones – morir.
Falta de aire – asfixia.
Irrealidad – locura.
Tras la lectura, le pedíamos de nuevo que nos
cumplimentara el mismo registro con su nivel de
ansiedad. En la tabla 4.6 se puede observar en la
primera columna cómo, tras la lectura de los pares
asociados, el grado de ansiedad del paciente subió
de 1 a 4 y sus sensaciones aumentaron de 3 a 7.
También se puede observar cómo cuando se aplicó esta prueba en el postest y los seguimientos, el
impacto de los pares asociados en el sujeto fue
mucho menor o casi nulo.
TABLA 4.6
Lectura de pares asociados
Tratamiento
Post Seg. 1 Seg. 2
Ansiedad antes
1
0
0
0
Ansiedad después
4
0
0
0
Sensaciones antes
3
0
0
1
Sensaciones después
7
3
1
0
© Ediciones Pirámide
/ 105
d) Entrenamiento en técnicas
de distracción
El papel de la focalización atencional en las
sensaciones corporales es central en el paciente con
crisis de ansiedad. Las personas que padecen este
trastorno, preocupadas por las consecuencias que
puedan derivarse de sus ataques de pánico, aprenden a prestar atención y estar alerta frente a las
más mínimas alteraciones fisiológicas. Por ello, uno
de los experimentos conductuales que aplicamos
en el caso de E. M. tenía como objetivo comprender el papel de la autoatención corporal y, a partir
de ahí, entender el sentido de una de las técnicas
empleadas en el tratamiento, a saber, el entrenamiento en técnicas de distracción.
El experimento conductual que utilizamos fue
muy sencillo. Le pedimos en la sesión 5 que hiperventilara con los ojos cerrados unos 30 segundos con el objetivo de generar sensaciones corporales en el paciente. A continuación le pedimos que
dejara de hiperventilar, se centrara en sus sensaciones y nos las fuera relatando. Cuando estaba
haciéndolo, le solicitamos que nos describiera con
todo lujo de detalles un cuadro de los que había
en la sala de consulta. Cuando el paciente se encontraba concentrado en la descripción, le interrumpimos y le preguntamos por sus sensaciones
corporales de antes. Sorprendentemente habían
desaparecido o, mejor dicho, seguían estando, pero
el paciente había dejado de ser consciente de ellas
durante el tiempo en que había dirigido su atención hacia otro tipo de estímulos. Este experimento permitió una pequeña discusión cognitiva acerca de la tendencia del paciente a prestar atención
a su funcionamiento y cómo esa atención le hacía
consciente de sus más mínimas sensaciones corporales. A partir de ahí, le entrenamos en técnicas
de distracción proponiéndole al paciente cinco tipos de actividades que podía practicar durante la
semana y automatizar para poder distraerse de las
sensaciones corporales cuando se sintiera amenazado por ellas. Estas actividades eran:
— Centrarse en un objeto y describirlo con todo
detalle.
106 /
Terapia psicológica
— Conciencia sensorial: hacerse consciente de
toda la información que podían recabar sus
cinco sentidos.
— Ejercicios mentales como contar de cero a
cien de tres en tres, nombrar animales por
orden alfabético, buscar palabras que comiencen por determinada letra, etc.
— Actividades absorbentes como cantar, hablar
con un conocido, leer, hacer un crucigrama,
jugar con los hijos, etc.
— Recuerdos y fantasías agradables lo más
vívidos posible con el fin de intentar modificar además el estado de ánimo.
e)
La discusión de las interpretaciones
catastróficas
Sin duda, estamos ante la técnica «buque insignia» de la terapia cognitiva del trastorno de pánico. Todos los pacientes con pánico tienen en coArgumentos a favor de este pensamiento
• Siento que me está faltando el aire.
• Siento opresión en el pecho.
• Noto cómo tengo que forzar mi respiración.
— ¿Qué probabilidad hay de que esté en lo cierto de 0 a 100?
«Pensándolo bien, creo que es poco probable que pueda asfixiarme. Como mucho, la
probabilidad es del 60 por 100, lo que quiere decir que existe un 40 por 100 de probabilidad de que me esté equivocando.»
— ¿Existen otras explicaciones alternativas?
«Todo parece indicarme que lo único que
me ocurre es que estoy hiperventilando porque estoy sufriendo un ataque de pánico.»
mún la tendencia a interpretar catastróficamente
las sensaciones corporales que provienen de sus
reacciones de ansiedad. En nuestro programa de
tratamiento, iniciamos en la sesión 6 el entrenamiento en los pasos para combatir o retar estas
interpretaciones. Se trata de guiar al paciente a través de una serie de preguntas o pasos en la búsqueda de evidencias de su pensamiento negativo,
utilizando para ello el diálogo socrático y el denominado «empirismo colaborador», característicos
ambos de la terapia cognitiva. A continuación exponemos estos pasos, aplicados a uno de los pensamientos catastróficos centrales de E. M.: «voy a
morir asfixiado».
— ¿Qué estoy pensando? ¿Cuál es mi pensamiento?
«Voy a morir asfixiado.»
— ¿Qué evidencias o razones tengo a favor y
en contra de este pensamiento?
Argumentos en contra del pensamiento
• Esto ha comenzado a sucederme cuando he entrado
en el atasco.
• Si fuera algo grave, me habría ocurrido con independencia de la situación.
• Mi terapeuta me dijo que la falta de aire era una sensación frecuente en los ataques de ansiedad.
• Cuando hice la prueba de hiperventilación, también
experimenté esta sensación, así que probablemente esté
hiperventilando.
• He sentido esta sensación muchas veces y nunca me
ha sucedido nada.
• Respirando lento me encuentro mejor.
— Desdramatización: en el caso de estar en lo
cierto, ¿sería tan horrible?, ¿qué sería lo peor
que me podría pasar?
«En todo caso, morirme podría ser considerado como horrible, pero tener una crisis de angustia no es precisamente lo peor
que a una persona le puede suceder. Preferiría que no me estuviera sucediendo, pero,
si es así, no pasa nada, me ha ocurrido otras
veces, sé que paso un mal rato, pero finalmente no ocurre nada dramático. Además,
© Ediciones Pirámide
Tratamiento psicológico en un caso de trastorno por angustia
en todo caso puedo realizar los ejercicios
de respiración lenta que aprendí en terapia y encontrarme mejor.»
— ¿Me resulta de alguna utilidad tener este
pensamiento?
«En realidad, pensar así no sólo es exagerado, sino que lo único para lo que me sirve es para sentirme peor y ponerme más
nervioso.»
Evidentemente una discusión cognitiva es algo
mucho más complejo de lo que referimos en estas
líneas, pero sirva este pequeño esquema para acercarse a los pasos que se siguieron en el reto de uno
de los pensamientos catastróficos de nuestro paciente. Se trata de utilizar toda la información y experiencia del paciente, además de la que pueda ser
adquirida a lo largo de la terapia, para cuestionar
las interpretaciones que, siendo irracionales, alcanzan un alto grado de creencia en el curso de una
crisis de angustia. A lo largo de la terapia, el paciente aprendió a identificar sus interpretaciones
catastróficas, a retarlas y a la reatribución de sus
sensaciones corporales, hasta ser capaz de sustituir
estas interpretaciones por otras autoverbalizaciones
mucho más positivas y ajustadas a la realidad.
f)
El registro de la exactitud
de la predicción en las crisis
Como hemos dicho, el paciente aprende a cuestionar sus interpretaciones catastróficas, en parte con
la ayuda de la información que obtiene de los experimentos comportamentales que su terapeuta le propone. Una de las constantes que se encuentran en
la terapia del pánico es la tendencia del paciente a
exagerar las probabilidades de sufrir un ataque, sobrestimar su intensidad, el miedo que padecerá y
subestimar el grado de seguridad que sentirán en
él. Por ello, más allá de las tareas de exposición
programadas que no ilustramos en este capítulo
porque probablemente estarán incluidas en otros
capítulos dedicados a los trastornos fóbicos, propusimos a E. M. que se enfrentara a distintas situaciones temidas anotando antes y después de esa
experiencia su predicción y la realidad acerca del
© Ediciones Pirámide
/ 107
grado de miedo, de seguridad, la existencia de un
ataque de pánico y su intensidad.
Como se puede observar en las tablas 4.7.1,
4.7.2, 4.7.3 y 4.7.4, la tendencia del paciente siempre fue en la dirección de sobreestimar o sobrepredecir la existencia y gravedad de los ataques
TABLA 4.7.1
Experimento conductual 1. Hacer un trayecto
de carretera cuando hay atasco
Predicción
Real
Grado de miedo (0 a 10)
4
2
Grado de seguridad (0 a 10)
4
7
¿Ataque de pánico?
Sí
No
Intensidad del ataque
5
0
TABLA 4.7.2
Experimento conductual 2. Ir al centro
de la ciudad en coche
Predicción
Real
Grado de miedo (0 a 10)
5
2
Grado de seguridad (0 a 10)
4
7
¿Ataque de pánico?
Sí
No
Intensidad del ataque
4
—
TABLA 4.7.3
Experimento conductual 3. Cruzar el centro
de Valencia en coche en una hora punta
con mucho tráfico
Predicción
Real
Grado de miedo (0 a 10)
5
1
Grado de seguridad (0 a 10)
4
9
¿Ataque de pánico?
No
No
Intensidad del ataque
—
—
108 /
Terapia psicológica
TABLA 4.7.4
de pánico, si bien con el tiempo (lo que se aprecia
en la tabla 4.7.4) el paciente aprende a ser más ajustado en sus predicciones. Estos hechos fueron discutidos con el paciente en diferentes sesiones de
tratamiento y las conclusiones animaban al paciente
a enfrentarse a situaciones temidas y evitadas.
Experimento conductual 4. Ir en coche por el
centro de la ciudad
Predicción
Real
Grado de miedo (0 a 10)
0
0
Grado de seguridad (0 a 10)
10
10
¿Ataque de pánico?
No
No
Intensidad del ataque
—
—
4.3. RESULTADOS
Como se puede apreciar en las tablas 4.8, 4.9,
4.10 y 4.11, los resultados de la intervención tera-
TABLA 4.8
Evolución del paciente en las variables directamente relacionadas con los ataques de pánico
Pre.
Post.
Seguim. 1
(2 meses)
Seguim. 2
(6 meses)
Seguim. 3
(1 año)
Seguim. 4
(2 años)
Frecuencia semanal de pánico
2
0
0
0
0
0
Intensidad de los ataques
7
0
0
0
0
0
17
0
0
0
0
0
9
3
4
2
1
0
29
16
11
6
4
2
0
83%
84%
91%
95%
98%
Variables
Número de síntomas en los ataques
«Estoy asustado de sentirme nervioso»
Cogniciones de pánico (CDQ)
Porcentaje total de cambio
TABLA 4.9
Evolución del paciente en la evitación/temor de las conductas objetivo
Pre.
Post.
Seguim. 1
(2 meses)
Seguim. 2
(6 meses)
Seguim. 3
(1 año)
Seguim. 4
(2 años)
Evitación conducta 1
10
5
2
0
0
0
Evitación conducta 2
10
6
3
0
0
0
Evitación conducta 3
9
4
2
0
0
0
Temor conducta 1
10
6
3
1
0
0
Temor conducta 2
10
6
3
2
0
0
Temor conducta 3
9
4
2
1
0
0
Variables
© Ediciones Pirámide
Tratamiento psicológico en un caso de trastorno por angustia
/ 109
TABLA 4.10
Evolución del paciente en las variables clínicas generales y de conducta de enfermedad
Variables
Pre.
Post.
Seguim. 1
(2 meses)
Seguim. 2
(6 meses)
Seguim. 3
(1 año)
Seguim. 4
(2 años)
STAI-E
Percentil Percentil
70
40
Percentil
35
Percentil
20
Percentil
10
Percentil
10
STAI-R
Percentil Percentil
80
70
Percentil
65
Percentil
65
Percentil
55
Percentil
60
Ansiedad (BAI)
19
8
1
2
1
1
Depresión (BDI)
16
8
7
5
3
3
Problemas afectivos (IBQ)
5
2
2
1
2
1
Índice de hiponcondría (IBQ)
7
5
2
3
2
2
Autoconciencia privada (SCS)
6
4
4
5
3
3
17
12
12
10
8
5
Conciencia corporal privada (BCS)
TABLA 4.11
Evolución del paciente en las variables de valoración del paciente y terapeuta de la mejoría terapéutica
Pre.
Post.
Seguim. 1
(2 meses)
Seguim. 2
(6 meses)
Seguim. 3
(1 año)
Seguim. 4
(2 años)
Malestar subjetivo (ESM)
9
5
2
0
0
0
Grado de interferencia global (CA)
4
6
3
0
0
0
Variables
Evaluación de la mejoría por parte
del paciente (S6)
4
2
Sin
Bastante
cambios mejor
2
1
Muchísimo
mejor
1
1
4
3
Bastante Moderaperturb. damente
perturb.
3
2
Ligeramente perturb.
1
Normal
1
Evaluación del estado por parte
del terapeuta
55%
83%
94%
94%
Porcentaje total del cambio
© Ediciones Pirámide
0%
47%
110 /
Terapia psicológica
péutica en nuestro paciente pueden ser calificados
como muy positivos. Se realizó una evaluación
postest inmediatamente después del tratamiento y
cuatro seguimientos a los dos meses, seis meses,
un año y dos años después de finalizarlo.
Por lo que respecta a la evolución de E. M. en
las variables directamente relacionadas con los
ataques de pánico, las crisis desaparecieron ya en
las últimas semanas del tratamiento y no volvieron a aparecer en un período de dos años tras el
mismo. El grado de temor ante la situación de sentirse nervioso también se redujo muy visiblemente durante el tratamiento y llegó a ser de 0 en el
último seguimiento. Y casi lo mismo cabe decir
de las cogniciones asociadas al pánico. El porcentaje de cambio alcanzado con la globalidad de estas variables en el postest fue del 83 por 100, pero
este porcentaje siguió aumentando con el tiempo
hasta llegar al 98 por 100 en el cuarto seguimiento.
Por su parte, la evitación/temor agorafóbicos
ante las tres conductas objetivo de E. M. se redujeron a casi la mitad en el postest y a los seis meses de finalizada la terapia el paciente no evitaba
en absoluto ir en coche por un lugar de mucho tráfico, viajar a un lugar alejado de un hospital o andar por un lugar concurrido de gente.
En tercer lugar, la mejoría del paciente se expresó a través de otras variables clínicas más generales, como la ansiedad-estado, que pasó del percentil 70 en el pretest al percentil 40 en el postest y al
10 en los últimos seguimientos. La ansiedad-rasgo,
más estable por definición, no se alteró tanto, pero
también experimentó una reducción de 20 puntos
percentiles. La ansiedad semanal evaluada con el
BAI, la depresión evaluada con el BDI y los problemas afectivos evaluados con el IBQ descendieron a menos de la mitad tras el tratamiento. Y también lo hicieron, aunque en menor medida, el grado
de hipocondría (IBQ), la autoconciencia privada
(SCS) y la conciencia corporal privada (BCS).
Finalmente, el grado de malestar subjetivo evaluado por el paciente pasó de 9 en el pretest a 4 en
el postest y 2 en el cuarto seguimiento. El grado
de interferencia global del pánico en la vida del
paciente pasó de ser 4 (casi el máximo) en el pretest a ser de 1 (nulo) ya a los seis meses de terminar el tratamiento. El paciente se evaluó como bastante mejor tras el tratamiento y muchísimo mejor
a los seis meses. Y el terapeuta, más prudente en
sus juicios clínicos, esperó al seguimiento de un
año después del tratamiento para valorar al paciente
como «completamente normal». A los dos años de
finalizada la terapia, el porcentaje total de cambio
fue del 94 por 100 en estas variables.
En definitiva, pensamos que se puede hablar de
un éxito terapéutico el que se obtuvo con la aplicación de este programa de tratamiento a E. M.
dado que no sólo se consiguió mejorar enormemente en las variables directamente relacionadas
con el pánico, sino también en otras variables clínicas significativas, y además estos cambios se
mantuvieron e incluso incrementaron con el tiempo a lo largo de un seguimiento tan amplio como
el de dos años tras el tratamiento.
ACTIVIDADES PRÁCTICAS
1. Teniendo en cuenta los pasos establecidos para
la discusión cognitiva de las interpretaciones
catastróficas que el paciente realiza de sus sensaciones corporales, ¿cómo podrías retar la interpretación de un paciente que cree que cuando
el corazón se le acelera y siente entumecimiento en las extremidades va a sufrir un ataque
cardíaco?
2. ¿Podrías diseñar un experimento conductual
que pudiese resultar útil en el caso de este paciente con el fin de ayudarle a comprender
que una taquicardia no es sinónimo de un ataque cardíaco? ¿Cómo presentarías este experimento conductual al paciente y cuál sería el
diálogo que establecerías con él para extraer
las conclusiones del ejercicio?
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Tratamiento psicológico en un caso de trastorno por angustia
3. Dado que resulta conveniente explicar el modelo cognitivo del pánico a partir de un ejemplo de ataque real que haya experimentado el
paciente, ¿cómo presentarías este modelo a un
paciente que en su primer ataque de pánico
ocurrido en un gran centro comercial comenzó a sentirse mareado, débil y con sensación
de irrealidad y creyó por un momento que iba
a desmayarse y a encontrarse en una situación
embarazosa al acudir la gente para saber lo
que le estaba pasando?
4. ¿Cómo presentarías al paciente en un lenguaje accesible la importancia de la autoatención
a las sensaciones corporales y qué actividades
/ 111
distractoras concretas le propondrías para desviar la atención que dirige en sus crisis a estas
sensaciones?
5. ¿Qué tipo de ejercicios o actividades programarías para la exposición interna a las sensaciones corporales de un paciente que teme las
consecuencias de la taquicardia que se presenta
en sus ataques de pánico?
6. Escribe el guión de un posible diálogo socrático con un paciente a partir de la revisión de
una serie de registros que constatan la tendencia del paciente a sobrepredecir la ocurrencia
y la intensidad de sus ataques.
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Aplicación del entrenamiento en manejo
de ansiedad a un problema de ansiedad
generalizada
5
MARÍA XESÚS FROJÁN PARGA
5.1. TRASTORNO DE ANSIEDAD
GENERALIZADA
Se aplica el término de «trastorno de ansiedad
generalizada» a un conjunto de comportamientos
caracterizados por la activación psicofisiológica
constante, a niveles no excesivamente elevados, y
la manifestación de una preocupación excesiva
acerca del desarrollo de aspectos cotidianos de la
vida. Está de más decir aquí que el análisis de un
problema clínico con base en aspectos morfológicos o descriptivos de las respuestas predominantes es poco útil para el quehacer psicológico, independientemente de que en la actualidad sea una
práctica admitida de forma mayoritaria por los clínicos. La utilización de manuales diagnósticos tipo
DSM, aun habiendo modificado los criterios definitorios de los problemas para acercarlos a un
modelo no médico, sigue siendo poco interesante
y, sobre todo, inútil para el tratamiento de problemas psicológicos (es decir, comportamentales)
desde la modificación de conducta. La herramienta principal de análisis del comportamiento de los
psicólogos es el análisis funcional, tantas veces
defendido y tan poco utilizado en la práctica clínica. Es verdad que tenemos que describir las conductas problema, pero no podemos obviar que la
conducta es interacción y, por tanto, en su descripción se debe incluir la estimulación antecedente y
consecuente potencialmente asociada con los elementos de dicha interacción que consideramos respuesta. Y posteriormente a este análisis descriptivo hemos de realizar el paso indispensable para la
© Ediciones Pirámide
elección y aplicación de los procedimientos de tratamiento, esto es, la identificación de las funciones que cada elemento de la interacción cumple
en una secuencia concreta (remitimos al lector interesado a la excelente obra que sobre este tema
han publicado Segura, Sánchez y Barbado, 1991).
Vamos entonces a intentar describir este conjunto de interacciones comportamentales que se
han agrupado bajo la etiqueta de trastorno de
ansiedad generalizada y a aportar algunos datos
relevantes acerca de los modelos de génesis y
mantenimiento que se han desarrollado, así como
de los procedimientos de tratamiento que se han
mostrado más eficaces.
La activación excesiva y la preocupación por los
sucesos cotidianos son, como hemos dicho, las características definitorias de este problema. No se
asocian a ninguna situación estimular particular, sino
que están presentes de forma permanente, asociadas generalmente a estímulos internos condicionados o, en algunos casos, a estímulos externos (con
una función discriminativa) que forman parte del
contexto cotidiano; por tanto, se suele tratar de un
conjunto de respuestas condicionadas emocionales
y, en algunos casos, respuestas operantes de evitación. Además de la preocupación, pueden estar presentes otras manifestaciones como la tensión muscular, la susceptibilidad a la fatiga, irritabilidad,
dificultades de concentración y para conciliar el
sueño (Brown, Barlow y Liebowitz, 1994). Se ha
encontrado que los individuos que presentan respuestas de ansiedad generalizada muestran menor
capacidad de activación psicofisiológica (restricto-
114 /
Terapia psicológica
res autónomos se les ha llamado) que los individuos con otros problemas de ansiedad (Borkovec e
Inz, 1990; Borkovec, Shadick y Hopkins, 1991).
Las personas que cumplen los criterios diagnósticos del TAG según el DSM-IV-TR (APA, 2000)
representan cerca del 4 por 100 de la población,
lo cual es un porcentaje muy elevado que sitúa este
problema de ansiedad a la cabeza de las estadísticas. Una cuestión relevante es el comienzo gradual del TAG, normalmente a edades más tempranas que otros problemas de ansiedad, que se va
cronificando, esto es, afianzando poco a poco, como
el conjunto de estrategias habitual de afrontamiento
de estas personas, de forma que diversos estudios
encuentran que el TAG es especialmente común
en personas de edad avanzada (Wittchen, Zhao,
Kessler y Eaton, 1994). Desde nuestra perspectiva, consideramos que el trastorno de ansiedad
generalizada se va aprendiendo, como cualquier
otro comportamiento, a lo largo de la vida del individuo y se va generalizando (en el sentido de
pasar al control de estímulos discriminativos y condicionados presentes permanentemente en el contexto habitual del individuo) hasta dar lugar a ese
estilo interactivo peculiar caracterizado por la preocupación constante y la evitación de las situaciones amenazantes. Existen, cómo no, estudios que
intentan encontrar la base genética del TAG con
resultados contradictorios (Kendler, Neale, Kessler, Heath y Eaves, 1992), siendo la conclusión predominante que lo que se hereda es la facilidad para
responder con ansiedad, más que el trastorno específico (Barlow, 2001).
En cuanto al tratamiento de elección para el
TAG, los estudios realizados por la APA concluyen que la denominada terapia cognitivo-conductual y la terapia farmacológica entran ambas en la
clasificación de «tratamientos bien establecidos»
(Chambless, Baker, Baucom, Beutler et al., 1998;
Chambless, Sanderson, Shoham, Bennet-Johnson
et al., 1996), si bien Labrador, Echeburúa y Becoña (2000) consideran que el tratamiento de elección ha de ser la terapia cognitivo-conductual
debido a su baja tasa de abandonos, el mantenimiento de los beneficios y los nulos efectos iatrogénicos que genera. En cuanto al tratamiento far-
macológico, tradicionalmente se han utilizado barbitúricos y metacualona, y a partir de los años sesenta se incluyeron benzodiazepinas y posteriormente,
en los años ochenta, buspirona y antidepresivos
(Roy-Byrne y Cowley, 1998). Por lo que respecta
a los componentes de los tratamientos cognitivoconductuales, se considera que la relajación por sí
sola no es eficaz, aunque es adecuado utilizarla
combinada con reestructuración cognitiva, exposición gradual y procedimientos para la prevención de recaídas (Capafons y Alarcón, 2003). Los
últimos estudios plantean la necesidad de tratamientos prolongados, incluso de por vida (Borkovec, Newman, Pincus y Lytle, 2002), si bien este
planteamiento entraría en franca contradicción con
un abordaje terapéutico del problema y constituiría un tratamiento paliativo, poco adecuado para
un problema de comportamiento.
Frente a esta posición, en las páginas siguientes describiremos un proceso de intervención breve utilizando como base el entrenamiento en manejo de ansiedad (Suinn, 1993), cuyo objetivo es,
precisamente, dotar al individuo de estrategias que
le permitan afrontar de forma distinta de la habitual
sus problemas de ansiedad, de modo que se incorporen en su repertorio nuevas habilidades de control que permitan a la persona la resolución de posibles problemas futuros.
5.2. CASO CLÍNICO
Vamos a presentar el caso de un varón, al que
llamaremos Tomás, que acudió al psicólogo por
un problema que puede caracterizarse como de
ansiedad generalizada. Para ello iremos desarrollando todo el proceso de evaluación y tratamiento
describiéndolo por sesiones, con el objetivo de
que el lector conozca el procedimiento de obtención de información utilizado en este caso concreto, el orden de prioridades a la hora de evaluar un área u otra y la toma de decisiones acerca
del tratamiento y su forma de aplicación, una vez
desarrollado el análisis funcional. Las tres primeras sesiones, dedicadas exclusivamente a evaluación, las describiremos conjuntamente. En la cuar© Ediciones Pirámide
Aplicación del entrenamiento en manejo de ansiedad a un problema de ansiedad generalizada
ta sesión se le explicó el análisis funcional y la
propuesta de tratamiento. La base de la intervención fue la técnica de entrenamiento en manejo
de ansiedad (Hutchings, Denney, Basgall y Houston, 1980; Suinn y Richardson, 1971), cuyos principios teóricos y fundamentación empírica, así
como el formato de aplicación, presentamos de
forma resumida en este capítulo, remitiendo al
lector interesado al manual publicado por el autor (Suinn, 1993).
Sesiones 1-3
Tomás acudió a nosotros por un problema de
ansiedad, tal como él mismo definía su situación.
Era un varón de 38 años de edad, casado desde
hacía 12 años y sin hijos; licenciado en Derecho,
trabajaba en una empresa de ámbito internacional
desde hacía cinco años, en un puesto con mucha
presión y responsabilidad. Su mujer también había estudiado Derecho, se conocieron en la Universidad y se casaron a los dos años de terminar la
carrera, cuando ya llevaba tres trabajando. Hasta
el inicio del problema actual, cinco años antes de
nuestra primera cita, no había tenido ningún otro
problema de comportamiento, ni en el trabajo ni
en sus relaciones con la gente que le rodeaba, si
bien nunca había sido un «relaciones públicas»,
esto es, no le gustaba esforzarse para que la gente
se sintiera cómoda y se sentía una persona «permanentemente preocupada» por los posibles problemas cotidianos de la vida. En cuanto a su familia, mantenía excelentes relaciones con sus padres
y sus tres hermanas.
El problema por el que acudió a consulta había
comenzado cinco años antes, en el momento en
que iba a cambiar de trabajo y ascender al puesto
actual, de mayor responsabilidad y con más contactos sociales; esto le preocupaba, ya que, de acuerdo con lo que nos había comentado previamente,
no le gustaban los trabajos en los que tenía que
ser «buen vendedor». El primer episodio problemático se desarrolló de la siguiente manera: a mitad de la jornada laboral empezó a notar palpitaciones muy fuertes; alarmado por dicho episodio,
al salir del trabajo fue a consultar a un médico
© Ediciones Pirámide
/ 115
amigo, quien le recetó un ansiolítico. Lo tomó durante una semana y después interrumpió el tratamiento. Al cabo de tres meses tuvo otro episodio
similar (crisis las denomina Tomás) en su casa, y
al poco tiempo, en menos de un mes, una tercera,
en este caso acompañada de vértigo y tensión
muscular. Esta última sucedió cuando estaba comiendo en un restaurante, con su jefe y un cliente;
estuvo aguantando toda la comida sin atreverse a
decir nada, hasta el momento del café, cuando sintió que no podía seguir soportándolo y se disculpó
diciendo que tenía un trabajo pendiente y se tenía
que ir a la oficina. Desde allí llamó a su mujer y
tomó un taxi para llegar a su casa. La tensión iba
en aumento y en el taxi no dejaba de pensar que se
estaba muriendo. Al llegar a casa primero se tumbó en la cama, después se duchó e intentó serenarse hasta que llegase su mujer, pero sentía que cada
vez se ponía peor: los vértigos, la tensión y las
palpitaciones eran cada vez más fuertes, y bajó a
la calle con la intención de ir al hospital. Su mujer
llegaba en ese momento y lo llevó a urgencias. Allí
le dijeron que era ansiedad y le dieron dos valium
que ahora se toma de forma irregular, cuando nota
que se «pone mal» y no puede resistir más.
La entrevista con Mercedes, su mujer, confirma
estos datos. Ella sitúa el inicio del problema en el
anuncio del cambio inminente de puesto de trabajo, que a Tomás le resultó preocupante por esa exigencia de relaciones sociales que implicaba; según
Mercedes, Tomás no dejaba de hablar de ello, y cuanto más lo hacía, más miedo sentía y más inseguro
estaba de poder realizarlo. Comenta que en esta
época, además de las tres crisis de ansiedad que
Tomás describió, era frecuente que cuando estaban
comiendo en un restaurante, solos o con amigos, él
se empezara a poner tan nervioso hablando del trabajo que interrumpía la comida y se iba fuera, esperando a que los demás acabasen de comer, incluso aunque ella fuese su único acompañante en la
mesa. Fue a raíz de la última crisis cuando decidió
evitar las comidas en sitios públicos, sobre todo si
era en compañía de otras personas distintas de su
mujer. En cualquier caso, nos dice, desde siempre
fue una persona aprensiva y preocupada en exceso
por los problemas más nimios.
116 /
Terapia psicológica
Desde entonces han pasado cinco años y no
consiguió recuperarse totalmente, si bien pasa épocas mejores y peores aunque sin recobrar en ningún momento la seguridad completa. En el momento de la primera consulta, nos dice que sus
miedos se empezaban a generalizar a los transportes públicos (metro y autobuses) e incluso a los
lugares altos, habiendo tenido que salir en varias
ocasiones del metro porque sentía que se ahogaba
o sentarse en el suelo cuando estaba en lo alto de
una torre de observación.
A lo largo de estos cinco años ha ido sintiendo
que perdía fuerzas y que ya no se trataba de momentos o situaciones concretas en las cuales tenía
ansiedad e incluso pánico, sino que se sentía indefenso, inseguro, con miedo constante a no poder enfrentarse a cualquier problema cotidiano y
no poder controlarse; es verdad que había momentos del día en los que se sentía peor, pero su queja
fundamental era ese miedo permanente, ese estado de activación generalizada y crónica que le
impedía desarrollar una vida normal. Intenta no
tomar la medicación (valium), pero la lleva siempre consigo «por si acaso» y en algunas ocasiones, cuando siente que va a ponerse peor, se toma
una pastilla y consigue relajarse. Define su problema actual como un problema de vulnerabilidad;
no es que se produzcan episodios de ansiedad muy
intensa, puesto que él ya evita desde hace años las
situaciones que cree que pueden desencadenarlos
(por ejemplo, en las comidas en restaurantes, de
modo que se lleva algo de comer al despacho y
come allí solo), sino que se siente vulnerable de
forma general, con un estado de ansiedad permanente no muy alto pero en el que siempre está presente la posibilidad de ponerse peor o de verse desbordado por la situación. Realmente el problema
está difuminado, no tiene crisis, pero permanece
un miedo intenso al fracaso en los problemas cotidianos, siente inseguridad y malestar general que
limita su vida, de modo que afirma encontrarse al
20 por 100 de sus capacidades. Durante el trabajo
se encuentra incómodo, incapaz de centrarse en la
tarea que esté haciendo y con ganas continuas de
escapar. Para controlarse intenta prestar atención
y dejar de pensar en lo mal que está y en lo mal
que puede ponerse. Hay ocasiones en las que utiliza técnicas de respiración para el control de la
ansiedad, que aprendió hace tiempo en unos cursos que impartieron en su empresa, pero no lo hace
en todas las ocasiones en las que está mal porque
tiene miedo de que fallen y sentirse todavía más
vulnerable. Otras veces toca el bote de valium, dice
que saber que está ahí le tranquiliza; de hecho, en
una ocasión que salió a cenar y se dio cuenta de
que no lo llevaba, pasó de un estado de tranquilidad a uno de excitación extrema, y abandonó a sus
amigos para buscar una farmacia donde se lo dispensasen sin receta.
Su vida actual es muy rutinaria y monótona: está
en el trabajo desde las 8:00 hasta las 19:00, con
un pequeño descanso que utiliza para comer. Al
terminar la jornada regresa a casa, cena y se acuesta
temprano. Antes realizaba diversas actividades al
salir del trabajo: iba a un gimnasio, quedaba con
compañeros o amigos para tomar algo o salía a
cenar con su mujer, pero desde la primera crisis
hace cinco años estas actividades han ido disminuyendo paulatinamente, por su inseguridad. Los
fines de semana suele ir con su mujer a casa de
sus respectivas familias y pasa con ellos todo el
día; nunca sale con amigos ni realiza ninguna actividad lúdica (cenar, cine, paseos) con su mujer.
Durante la evaluación aparecen algunas áreas
de su vida que presentan problemas de diversa índole que pueden estar influyendo en el problema
central: se cambiaron de casa hace tres meses y
este hecho se ha convertido en una fuente de estrés y conflictos, ya que no tienen tiempo para ordenar y acomodar las cosas y su mujer lo acusa de
no tener ilusión por esta nueva etapa. Por otra parte,
en el trabajo están reduciendo personal, y aunque,
en principio, no hay ningún indicio de que a él le
afecte esta medida, dice que tiene miedo de verse
en la calle, siendo su sueldo el único aporte económico de la familia en una situación en la que
los gastos se han multiplicado (la nueva casa es
mucho mayor y más cara). Una última cuestión que
puede estar influyendo es el diagnóstico de una
hepatitis C, hace seis años, que determinó el cambio de sus hábitos de bebida: por una parte, su
nuevo trabajo, un año después del diagnóstico,
© Ediciones Pirámide
Aplicación del entrenamiento en manejo de ansiedad a un problema de ansiedad generalizada
propiciaba el consumo de alcohol, ya que las comidas y cenas de negocios eran frecuentes; por otra
parte, se consideraba un bebedor social y le costaba seguir quedando con sus amigos pero sin poder
beber alcohol, con lo cual decidió dejar de salir
con ellos.
Como tareas de evaluación le pedimos que registre las situaciones en las que siente un aumento
de ansiedad, teniendo en cuenta los parámetros
temporales y situacionales, además de las manifestaciones cognitivas, psicofisiológicas y motoras
(tabla 5.1). También ha de contestar al Inventario
de Indicadores de Tensión y Ansiedad (Cautela y
Groden, 1985) y realizar un listado de actividades
que antes hacía y ahora no, bien porque teme que
incrementen su ansiedad, bien por cualquier otra
razón (hepatitis, tiempo), pero que le gustaría continuar haciendo.
/ 117
Los datos de los autorregistros que Tomás ha
ido rellenando a lo largo de las tres semanas de
evaluación revelan que no hay incrementos de ansiedad, sólo algunos momentos leves en los que
siente palpitaciones o mayor tensión muscular, pero
nada que para él prediga una crisis. Esto es, durante todo el tiempo se siente con el nivel de ansiedad que es ya normal en él, sin variaciones destacables.
En cuanto al listado de actividades, se ha señalado con «+» las que generan ansiedad por no hacerlas y con «*» las que ha dejado de hacer por
temor a ponerse mal:
— Alternar con los amigos tomando unas cervezas +.
— Beber alcohol +.
— Ir al gimnasio regularmente.
TABLA 5.1
Autorregistro de comportamiento ansioso
Día
Hora
Situación
Qué sientes (físico)
Qué piensas
Qué haces
12
10:00
Trabajando, mala noticia. Ligero mareo y au- Principio de crisis. Nada.
mento de la tensión
nerviosa.
15
10:30
Trabajando.
Como si fuera a te- Problemas de la Nada (apenas dura
ner un fuerte dolor tensión.
15 segundos).
de cabeza.
Nivel
4
3
15
15:40
Comiendo con mi jefe Aumento de nervio- Temo tener que de- Nada.
(conversación delicada so- sismo.
jar el restaurante de
bre el futuro de nuestro
improviso.
trabajo).
5
Diario
7:15
Desayunando en casa.
Inseguridad.
Puedo tener algún Nada.
problema en el
transporte público al banco. También pienso que no
tiene sentido.
3
16
21:30
Viendo la televisión.
Tensión.
Soy una persona Nada.
débil.
3
16
22:00
Cenando con Mercedes, Tensión, me cuesta No podremos afron- Sigo hablando.
hablando de la hipoteca. tragar.
tar los gastos.
© Ediciones Pirámide
3
118 /
Terapia psicológica
— Salir los viernes y/o sábados por la noche.
— Organizar fiestas en casa con mis amigos +.
— Quedar a comer con mis amigos + *.
— Ir los fines de semana al campo *.
Vemos que sólo en las comidas con los amigos
se dan ambas propiedades: la negativa a comer con
ellos es efecto y causa de ansiedad simultáneamente. Las que ha dejado de hacer y le causa ansiedad
no hacerlas están relacionadas con los problemas
de salud. Las actividades que ha dejado de hacer
por ansiedad se relacionan directamente con episodios en los que ha sufrido una crisis y piensa
que allí es más probable que ocurra; por ejemplo,
ir al campo le da miedo porque, en primer lugar,
en el pasado sufrió varias crisis de ansiedad en
viajes o en casa de amigos, con lo cual ha asociado esta situación al malestar, y, en segundo lugar,
le preocupa pensar que le pase algo lejos de un
hospital.
En cuanto al Inventario de Indicadores de Tensión y Ansiedad (Cautela y Groden, 1985), destacan las siguientes manifestaciones:
— Tensión en pecho, hombros y garganta.
— El corazón late más deprisa.
— Nota en el estómago una sensación similar
a la que siente cuando se para de repente un
ascensor.
— Se rasca el pecho.
Con estos datos consideramos que tenemos suficiente información para plantear la hipótesis funcional.
Sesión 4
Durante esta sesión, explicamos y discutimos
con Tomás el análisis funcional y la propuesta de
tratamiento. Los registros realizados durante toda
la semana no aportan ningún dato nuevo que nos
haga modificar nuestra hipótesis, que hemos representado en las figuras 5.1 y 5.2.
Respecto a la hipótesis histórica, consideramos
que la ocurrencia de determinados episodios de ac-
tivación psicofisiológica en un momento en que
Tomás vivía una época con diversos elementos estresantes propició un proceso de condicionamiento
clásico por medio del cual estímulos inicialmente
neutros (restaurantes, comidas de trabajo) empiezan a generar dicha activación, que Tomás aprendió a controlar evitando o huyendo de tales situaciones o con fármacos ansiolíticos. Posteriormente,
tanto la aparición o anticipación de tales respuestas condicionadas (activación autónoma simpática)
como la presencia o anticipación de la aparición de
determinados estímulos externos adquieren una
función discriminativa del reforzamiento negativo
de la respuesta de evitación o escape. Al mismo
tiempo, la asociación repetida encubierta de los estímulos condicionados (pensamientos anticipatorios)
con la imagen de pérdida de control fortalece el
proceso de condicionamiento clásico y, con ello, las
respuestas condicionadas emocionales, lo que Tomás define como miedo, inseguridad o reducción
de sus habilidades. No hay ninguna respuesta específica (ni condicionada ni operante) de miedo ante
estímulos concretos, como sí la hubo en el momento inicial del problema, sino que en la actualidad
ejecuta comportamientos que se anticipan constantemente a lo que pueda pasar y dichos comportamientos se refuerzan negativamente por la evitación de las situaciones supuestamente peligrosas (Ed)
y que desempeñan una función de EC+ de la activación.
Partiendo de esta hipótesis, nos planteamos los
siguientes objetivos finales de intervención:
1.
2.
3.
Llegar a un rendimiento de su funcionamiento diario autoevaluado del 90 por 100
(actualmente dice encontrase en el 20 por
100).
Reducir el nivel de malestar percibido del
30 por 100 actual al 5 por 100 máximo.
Recuperar el nivel de actividad hasta alcanzar el mantenido al inicio del problema,
cinco años antes, lo que incluye actividades tales como comidas de trabajo y con
amigos, hacer gimnasia o actividades de
ocio los fines de semana con su mujer y
otros amigos.
© Ediciones Pirámide
Aplicación del entrenamiento en manejo de ansiedad a un problema de ansiedad generalizada
/ 119
VARIABLES DISPOSICIONALES DEL ENTORNO Y DEL INDIVIDUO
(cinco años antes)
Contexto activador:
- Cambio de trabajo.
- Dificultades concretas
en relaciones sociales.
- Enfermedad (hepatitis C).
- Inseguridad cotidiana.
Antecedentes
inmediatos:
- Hora de comer
- Restaurante
- Trabajo
- Pensamientos y ver- balizaciones sobre
- la crisis
Respuesta problema:
- Hiperactivación
simpática
- Pensamientos/
verbalizaciones de
- temor
- Evitación y huida
Consecuentes
inmediatos:
- Reducción del estado
emocional negativo
- Incremento del
- mismo
Respuesta condicionada de miedo
Respuesta condicionada de evitación/escape
- Reducción de actividades
gratificantes.
- Reducción de vida social.
- Mayor tensión en el trabajo.
- Vida monótona
Figura 5.1.—Hipótesis de génesis del problema (histórica).
Las técnicas que utilizaremos para la consecución de estos objetivos son las siguientes:
— Moldeamiento de la realización de actividades que actualmente no hace.
— Entrenamiento en relajación progresiva
(Bernstein y Borkovec, 1983).
— Entrenamiento en manejo de ansiedad, EMA
(Suinn, 1993).
Con las dos primeras técnicas pretendemos que
Tomás aprenda a controlar las respuestas condicionadas de ansiedad; el EMA es especialmente
útil en los casos de ansiedad generalizada, cuan-
© Ediciones Pirámide
120 /
Terapia psicológica
VARIABLES DISPOSICIONALES DEL ENTORNO Y DEL INDIVIDUO
- Historia de condicionamiento de la conducta problema
- Situación personal estresante: cambio de casa, puesto de trabajo, enfermedad
Estímulos condicionados:
- Trabajo
- Restaurantes
- Lugares públicos
(generalización)
- Verbalizaciones activa- doras
Estímulos discriminativos:
- Respuestas condicionadas
- psicofisiológicas
- Estímulos externos
- (lugar de trabajo,
- metro, restaurante)
- Verbalizaciones discrimi- nativas
Respuesta operante:
- Evitación
- Escape
- Tocar/tomar ansiolítico
Respuesta condicionada:
- Activación psicofisiológica
Operante:
- Refuerzo negativo
- (reducción de respuestas
- emocionales)
Respondente:
- Fortalecimiento de la asociación
- condicionada
- (ensayos encubiertos y
- manifiestos de condiciona- miento)
Figura 5.2.—Hipótesis de mantenimiento (momento actual).
do no hay un estímulo concreto asociado a la activación, en cuyo caso podríamos utilizar la desensibilización sistemática o la exposición (según
el proceso de aprendizaje destacado en el análisis funcional que hubiésemos realizado). Dado
que este procedimiento requiere un entrenamiento previo en relajación, introducimos primero
dicha técnica, siguiendo el procedimiento descrito por Bernstein y Borkovec (1983). El EMA
presenta ventajas sobre otras técnicas utilizadas para el tratamiento de la ansiedad generalizada, ya que: a) es un procedimiento breve
(entre seis y ocho sesiones de duración); b) no
requiere que el cliente adquiera unos conocimientos o desarrolle habilidades específicas para su
aplicación, y c) es fruto de la realización de una
gran cantidad de estudios empíricos que avalan
su eficacia.
El tercer procedimiento que utilizamos en el
caso de Tomás fue el moldeamiento del nivel de
actividad; se seleccionaron, de acuerdo con Tomás,
una serie de actividades que le gustaría volver a
realizar del listado hecho en el proceso de evaluación y se le propuso que, en el momento que señaláramos, empezase a iniciar una de ellas, la más
sencilla, de acuerdo con unos pasos previamente
establecidos y suficientemente sencillos para garantizar su cumplimiento. Esta tarea la iniciaríamos después de dos o tres sesiones de EMA, una
vez que se sintiese más seguro y tranquilo.
Pasamos ahora a describir la técnica que constituyó el eje central del proceso de intervención,
el EMA. Este procedimiento fue diseñado por
Suinn (Suinn y Richardson, 1971; Suinn, 1993)
para el tratamiento de problemas en los cuales no
es posible la identificación de la situación estimu© Ediciones Pirámide
Aplicación del entrenamiento en manejo de ansiedad a un problema de ansiedad generalizada
lar asociada al incremento de la activación, de
modo que ésta se ha generalizado y está presente
de manera prácticamente continua en todos los
momentos de la vida del individuo. El objetivo
principal de la técnica es enseñar a los clientes a
reconocer la activación desde su inicio e invertir
el proceso que constituye el problema: si antes del
tratamiento la percepción de la activación funcionaba como señal (EC) para producir el incremento de la misma, el EMA plantea el reconocimiento
de la activación como señal para el inicio de la
relajación (activación como Ed de una respuesta
operante de afrontamiento que competirá con la
RC de ansiedad). Los principios básicos del EMA
son los siguientes (Suinn, 1993):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
El entrenamiento para el cambio conductual debe incluir un componente de afrontamiento activo.
El entrenamiento será más eficaz y seguro
cuando se realiza en un entorno controlado por el terapeuta (el terapeuta describe
lo que desea que el cliente imagine).
El ritmo del tratamiento (avance en las sesiones) se establece en función del progreso de cada cliente.
El control va pasando progresivamente del
psicólogo al cliente, hasta el completo autocontrol, fundamental para evitar la recaída
y permitir el progreso continuo al finalizar
la terapia.
Las habilidades aprendidas en terapia se
deben generalizar fuera del entorno terapéutico (tareas para casa).
Es fundamental el aspecto preventivo del
entrenamiento.
El aumento de la autoeficacia del cliente
es una garantía del éxito a largo plazo.
Las sesiones de terapia de ansiedad que
logran reducir ésta dentro de la sesión son
más efectivas que aquellas que únicamente se basan en la inducción de ansiedad.
En la tabla 5.2 se presenta de forma resumida
el desarrollo de las sesiones del EMA; Suinn (1993)
ha señalado que el efecto terapéutico de la técnica
© Ediciones Pirámide
/ 121
se basa en una serie de elementos, algunos de ellos
referidos a procesos de aprendizaje claramente
especificados por el autor y otros cuya utilidad no
está tan claramente explicada:
1.
2.
Explicación terapéutica. La terapia es una
adquisición de habilidades; las habilidades
se aprenden con la práctica, la participación activa es esencial.
Práctica dirigida. La práctica se realiza
en imaginación. El terapeuta guía la sesión induciendo verbalmente la activación
de la ansiedad y la relajación, con un control máximo en las primeras sesiones que
va trasfiriendo al cliente a medida que el
aprendizaje se va consolidando.
TABLA 5.2
Esquema del desarrollo del entrenamiento
en manejo de ansiedad (Suinn, 1993)
SESIONES DEL EMA
Sesión 1. Explicación, desarrollo de la escena de
relajación, entrenamiento en relajación.
Sesión 2. Desarrollo de la escena de ansiedad moderada, activación de la ansiedad mediante la
imaginación seguida de relajación para el control de la ansiedad.
Sesión 3. Activación de la ansiedad centrando la
atención en identificar signos personales de activación de la ansiedad, control por relajación.
Sesión 4. Desarrollo de la escena de ansiedad alta,
activación de la ansiedad seguida de relajación
para el control de la ansiedad; alternancia de la
escena de ansiedad alta y ansiedad moderada con
la escena de relajación para activación y control. El cliente asume la responsabilidad de terminar la escena de ansiedad e iniciar el control
de la relajación. Se añade el registro de tiempo
y situación.
Sesión 5. La activación de la ansiedad va seguida
del control mediante relajación por parte del
cliente. El cliente inicia el control por relajación
mientras permanece en la escena de ansiedad y
visualiza los sucesos estresantes.
Sesiones 6-8. Se repite el formato de la sesión 5
hasta alcanzar el completo autocontrol.
122 /
3.
4.
5.
6.
7.
Terapia psicológica
Inducción de la ansiedad. En ausencia de
estímulos externos activadores de ansiedad
fácilmente identificables, el cliente debe
inducirla utilizando estímulos encubiertos
(imaginándose en la situación) para a continuación aprender a identificar los indicadores tempranos de la activación que desencadenan un incremento de ésta.
Relajación. Se enseña relajación (la técnica y su uso) como procedimiento activo
para enfrentarse a la respuesta de ansiedad
(respuesta de afrontamiento).
Autorregistro. Como procedimiento para
aprender a establecer correctamente las relaciones entre los estímulos desencadenantes, la respuesta y los consecuentes.
Fading o desvanecimiento. El control del
estímulo sobre una operante (la respuesta
de relajación) se trasfiere gradualmente a
un estímulo diferente. En el EMA, el control de la ansiedad y la relajación pasan gradualmente del terapeuta al cliente.
Tareas para casa. Ayudan a consolidar el
aprendizaje y a generalizarlo a la vida real.
Volviendo al caso de Tomás, una vez explicado y discutido con él el análisis funcional y la propuesta de tratamiento, le pedimos que durante las
dos semanas próximas inicie en su casa el entrenamiento en relajación, para lo cual hacemos al
final de nuestra sesión un recorrido completo por
los músculos, mostrando los ejercicios de contracción-distensión, y le damos un pequeño manual que
resume el procedimiento diseñado por Bernstein
y Borkovec (1983), junto con una hoja de autorregistro (Suinn, 1993) en la que debe señalar el tiempo empleado en el entrenamiento, el nivel de tensión inicial y final y las áreas corporales de fácil y
difícil relajación (tabla 5.3). Igualmente, le proporcionamos el Formulario de estrés 1 (Suinn, 1993)
que el autor propone que se utilice diariamente
hasta el inicio del EMA para la identificación de
cualquier suceso que active las sensaciones asociadas con ansiedad, la situación en la que se encuentra, el nivel de tensión (0-100) y la fecha y
hora de ocurrencia (en la tabla 5.4 se muestra este
formulario con los datos recogidos entre la quinta
y la sexta sesiones de tratamiento). A diferencia
de Suinn, que sugiere que el registro se haga por
la noche, nosotros indicamos a Tomás la importancia de hacerlo inmediatamente después de la ocurrencia del incidente (en la medida de lo posible).
Por último, como en cualquier otro tratamiento
de modificación de conducta, destacamos su papel activo durante la intervención y su responsabilidad a la hora de realizar las tareas que facilitarán el aprendizaje. Igualmente, insistimos en que
la sesión semanal con el terapeuta es una parte
pequeña del tratamiento, ya que durante toda la
semana tiene que realizar una serie de tareas im-
TABLA 5.3
Formulario para la práctica de la relajación (Suinn, 1993)
Día y hora
de práctica
Duración
de práctica
Áreas corporales de fácil
relajación
Áreas corporales
de difícil relajación
Nivel de tensión
(0-100)
Antes
Después
© Ediciones Pirámide
Aplicación del entrenamiento en manejo de ansiedad a un problema de ansiedad generalizada
/ 123
TABLA 5.4
Formulario de estrés 1 (Suinn, 1993)
Día y hora
Sensaciones
Situación
Nivel de tensión
(0-100)
18
11:45
Palpitaciones
Tensión en la garganta.
Hablando con compañeros de la reducción de plantilla.
30
19
13:30
Estómago encogido.
Palpitaciones.
El jefe me dice que tenemos que hacer una comida
de trabajo.
50
21
12:00
Palpitaciones.
Tensión en la garganta.
Me llama un antiguo amigo para vernos un fin de
semana.
30
21
16:50
Palpitaciones.
En el trabajo, hablando de las complicaciones de la
hepatitis C.
20
22
14:30
Tensión en todo el cuerpo.
Hablando con Mercedes de la hipoteca y los gastos.
40
prescindibles para el éxito de la terapia. Por otra
parte, le pedimos que deje de utilizar el bote de
valium como recurso para tranquilizarse, ya que
pronto conseguirá dominar estrategias más eficaces para el control de la ansiedad.
Nuestra siguiente cita fue dos semanas después,
para dar tiempo a la práctica de la relajación, indicándole que, si había algún problema, adelantaríamos la cita para ayudarle a resolverlo. El resto de
las sesiones se establecieron con una periodicidad
semanal, si bien es cierto que Suinn (1993) considera que a partir de la segunda sesión se pueden
hacer cada tres días. Nosotros no lo hicimos así
porque introdujimos la realización de otras actividades que requerían más tiempo y porque consideramos que era adecuado dar la oportunidad a
Tomás de entrenarse en situaciones naturales.
Sesión 5
No hubo ningún problema y la sesión tuvo lugar dos semanas después de la anterior. En esta
sesión comenzamos el entrenamiento en manejo
de ansiedad y para ello seguimos estrictamente el
esquema de aplicación propuesto por Suinn (1993),
que pasamos a describir tal como lo desarrollamos
en nuestro caso.
© Ediciones Pirámide
Primera sesión EMA
— Entrevista inicial. Lo primero que hacemos
es revisar los autorregistros (Formulario de
estrés 1 y registro de relajación) y comprobar que no ha ocurrido ningún incidente
(crisis, problemas en el entrenamiento en relajación) que nos obligue a retrasar el entrenamiento. Entonces establecemos los objetivos de la sesión: explicar el fundamento
del EMA, desarrollar la escena de relajación,
relajarse con el procedimiento entrenado
previamente y resolver los posibles problemas surgidos.
— Explicación. El alto nivel cultural de Tomás
y su interés en tener información sobre la
ansiedad y el programa de entrenamiento
nos permitieron darle una información amplia sobre los mecanismos psicofisiológicos de la ansiedad, las creencias erróneas
acerca de ella, el planteamiento que hace
la modificación de conducta de los problemas de ansiedad como respuestas aprendidas, la ansiedad como respuesta de adaptación y los mecanismos psicológicos de
aprendizaje y su aplicación concreta en el
EMA.
124 /
Terapia psicológica
— Desarrollo de la escena de relajación. Le
pedimos que describa una escena que le induzca calma y que la pueda visualizar con
facilidad. Puede ser una escena recordada o
inventada; lo principal es que sea relajante
y fácilmente visualizable. La escena que
describe es la siguiente: «Una puesta de sol
en un lago calmado en el que se refleja la
luz. Hay algunas nubes que cobran distintos colores al ir el sol escondiéndose. Al
fondo hay montañas y todo está iluminado
con una luz muy peculiar, dorada. Es primavera, el ambiente está muy limpio y fresco, totalmente en silencio, sólo de vez en
cuando se oye el sonido de un pez en el agua.
Yo estoy sentado al borde del lago, sobre
una roca sin que mis pies rocen el agua».
Le pedimos que se siente cómodamente,
en el sillón de relajación, que cierre los ojos
y que visualice la escena leída por el psicólogo. Cuando la haya imaginado, ha de hacernos una señal levantando ligeramente su
mano derecha (esta señal la utilizaremos en
todo el entrenamiento para indicar que ha
conseguido el objetivo buscado). Así lo hace
y pasamos a comentarla; afirma que se siente
tranquilo pero que le resulta difícil mantenerse en la escena relajante. Esto no es un
problema, ya que la escena de relajación no
es indispensable y se utiliza como apoyo del
procedimiento muscular, de manera que incluso podríamos suprimirla; en la próxima
sesión veremos qué pasa con la visualización de la escena ansiógena, ya que en este
caso sí es imprescindible que el cliente se
mantenga en la escena.
— Comprobación del nivel de entrenamiento
en relajación y visualización de la escena.
El siguiente paso es comprobar su habilidad para relajarse con el procedimiento entrenado durante las dos semanas previas y
vemos que lo consigue con facilidad; en el
EMA no se necesita alcanzar un nivel de
relajación profundo, es suficiente con un
nivel ligero, aunque Tomás muestra gran
dominio de la técnica y llega a alcanzar un
nivel de relajación elevado. Finalizamos este
paso con la visualización de la escena de
relajación, que, aunque en nuestro caso no
incrementa el nivel alcanzado, a Tomás le
resulta agradable.
— Repaso de la sesión y asignación de tareas
para casa. Finalizamos la sesión con un repaso de lo que hemos hecho, analizamos y
discutimos las posibles dificultades encontradas y cómo las hemos ido resolviendo.
Durante la siguiente semana ha de continuar
el entrenamiento en relajación, ahora ya sin
tensión, 30 o 35 minutos diarios y registrando las situaciones de estrés, con los autorregistros mostrados en las tablas 5.3 y 5.4,
respectivamente.
Sesión 6
No ha habido ningún problema durante toda la
semana, Tomás ha hecho las tareas y no ha tenido
ninguna dificultad ni en la práctica de la relajación sin tensión ni en el registro de ansiedad (véase
tabla 5.4). Los datos no añaden información nueva a la obtenida durante la evaluación y procedemos con la siguiente sesión del EMA.
Segunda sesión EMA
— Desarrollo de la escena de ansiedad. El paso
siguiente es describir una escena que provoque una activación moderadamente alta
(en torno a 60, en una escala de 0 a 100).
Tomás elige la siguiente: «Estoy en el restaurante donde solía comer con mi jefe; estamos los dos con un cliente y empiezo a
notar que algo no va bien, que no controlo
la situación y que me puede ocurrir una
crisis. Toco el bote de valium que llevo en
el bolsillo pero no consigo tranquilizarme,
pienso que la cosa puede ir a más y a lo
mejor me tengo que levantar con cualquier
disculpa. Me siento intranquilo, aunque compruebo que mi ansiedad no aumenta».
— Relajación sin tensión (15-20 minutos) con
escena de relajación. Una vez que el tera© Ediciones Pirámide
Aplicación del entrenamiento en manejo de ansiedad a un problema de ansiedad generalizada
peuta describe la escena y comprueba que
Tomás se activa imaginándola, le pedimos
que se siente en el sillón de relajación y se
relaje (sin los ejercicios de tensión) durante
unos 20 minutos, mientras leemos en voz
alta la escena de relajación descrita en la
sesión anterior. En esta sesión, es el psicólogo quien controla el inicio y finalización
de la relajación, señalada por Tomás levantando la mano derecha.
— Inducción de la ansiedad seguida de control por relajación. A continuación pasamos
a la presentación de la escena de ansiedad
para que, una vez imaginada, Tomás intente controlarla induciendo relajación sin tensión. En esta sesión, el psicólogo sigue controlando el inicio y finalización de la escena
de ansiedad, atendiendo a la señal acordada
con Tomás (levantar ligeramente la mano
derecha) y leyéndola en voz alta. Este paso
se desarrolla como sigue:
El psicólogo inicia la presentación de la
escena de ansiedad: «Te voy a leer la escena que antes hemos descrito para que te
imagines lo más vívidamente posible que
estás en esa situación y sientas las mismas
sensaciones que allí sentirías; una vez que
lo hayas conseguido, levanta la mano derecha. La escena es la siguiente: estás en el
restaurante donde solías comer con tu jefe;
estáis los dos con un cliente y empiezas a
notar que algo no va bien, que no controlas
la situación y que te puede ocurrir una crisis. Tocas el bote de valium que llevas en el
bolsillo pero no consigues tranquilizarte,
piensas que la cosa puede ir a más y a lo
mejor te tienes que levantar con cualquier
disculpa. Te sientes intranquilo, aunque compruebas que tu ansiedad no aumenta».
La escena se mantiene 15 segundos y
Tomás señala el incremento de la activación.
El psicólogo le pide que dé por finalizada la escena, que la «abandone», y empieza
a leer la escena de relajación, indicándole
que inicie el procedimiento aprendido. El
psicólogo contribuye a la relajación seña© Ediciones Pirámide
/ 125
lando las sensaciones que debe ir sintiendo
por los distintos grupos musculares. Cuando Tomás consigue relajarse, vuelve a hacer la señal acordada y se mantiene en esta
situación cinco minutos.
Repetimos los pasos anteriores otras tres
veces, manteniendo la escena de ansiedad una
vez que Tomás señala que la ha visualizado,
aproximadamente 30 segundos, y a continuación inducimos la relajación. Es importante
insistir que durante toda la segunda sesión
del EMA es el psicólogo quien controla las
presentaciones, señalando a Tomás en cada
momento qué tiene que hacer y cuándo.
— Repaso de la sesión y asignación de tareas
para casa. Una vez finalizada las secuencias de ansiedad-relajación, hacemos un resumen de lo realizado, comentamos la ejecución de Tomás y, de haber surgido, éste
sería el momento de resolver cualquier problema. En las sucesivas presentaciones de
la escena de ansiedad y relajación, Tomás
fue capaz de activarse hasta el nivel 60 y
reducir la activación a un nivel de 10. Durante toda la semana ha de continuar con el
entrenamiento de relajación sin tensión, tanto en casa como fuera de ella; se trata de
que empiece a generalizar la habilidad de
relajarse en contextos diferentes y complejos, rápidamente y sin necesidad de visualizar la escena de ayuda. Esta cuestión es especialmente importante, ya que la finalidad
última del EMA es que el cliente sea capaz
de identificar las sensaciones que preceden
al incremento de la activación y actúe ante
éstas con respuestas de relajación, sin necesitar unos momentos previos de «preparación» para la relajación que no son habituales en la vida cotidiana. Con este mismo
objetivo, y aprovechando que Tomás ya
conocía y utilizaba la técnica de respiración
profunda, le pedimos que la practique dos
veces al día en cualquier situación fuera de
su casa. Continuará con los mismos autorregistros, la relajación y el Formulario de
estrés 1.
126 /
Terapia psicológica
Sesión 7
La semana ha transcurrido sin ningún problema. En cuanto a la realización de las tareas, el único
dato a destacar es la dificultad que está encontrando en relajar las zonas del cuello y el pecho, si
bien finalmente es capaz de conseguirlo. La reducción de la activación que llega a conseguir es importante, llegando al nivel 5 de tensión incluso
habiendo partido de un nivel de 50. Tampoco ha
tenido problemas en el uso de la relajación en contextos naturales y, sin que nosotros se lo hubiéramos propuesto, dado que era una tarea diseñada
para la siguiente semana, ha empezado a identificar los indicadores del incremento de tensión y a
iniciar en ese momento la relajación, con gran éxito. Nos dice que la utilización de la respiración,
técnica que ya manejaba, le está siendo muy útil
y, sobre todo, muy tranquilizadora al saber que
puede ponerla en marcha en cualquier situación,
ya que es muy rápida y no necesita unas condiciones especiales (con la relajación muscular aún requiere cierto nivel de concentración previa). Esto
supone un avance importante en el tratamiento, ya
que el miedo a que las estrategias fallasen y sentirse así más indefenso era una de las razones que
Tomás aducía para no hacer nada cuando se sentía
nervioso.
Consideramos que es ahora el momento de iniciar el moldeamiento de actividades. Del listado
realizado durante las sesiones de evaluación (véanse sesiones 1 a 3), Tomás señala que le gustaría
empezar a ir al gimnasio y quedar a comer con sus
amigos. Para ello le pedimos que, respecto a la primera de las actividades, llame a su anterior gimnasio para enterarse de los cambios en precios y horario. Respecto a quedar a comer con los amigos,
también debe llamar por teléfono a dos de ellos, los
de más confianza, para proponerles una posible fecha para verse. Por ahora no ha de concretar nada,
únicamente iniciar la tarea. Respecto al reforzamiento de ambos pasos, Tomás considera que su propia
acción es reforzante, ya que es algo que ha estado
eludiendo durante mucho tiempo y el verse capaz
de hacerla le parece suficientemente importante.
A continuación pasamos al EMA.
Tercera sesión EMA
Esta sesión es similar a la anterior, exceptuando
la inducción de la relajación antes de la presentación de la escena de ansiedad, que ahora iniciará
Tomás por sí mismo, y la detección de indicadores
tempranos. A partir de esta sesión, el control se irá
transfiriendo progresivamente del psicólogo al cliente, de modo que en la sesión quinta éste ha de ser
capaz de relajarse antes y después de la presentación de la escena de ansiedad sin la intervención
del psicólogo.
— Relajación iniciada por el cliente. Una vez
que Tomás se sienta en el sillón de relajación, le pedimos que inicie el procedimiento entrenado durante toda la semana y cuando consiga relajarse nos lo indique haciendo
la señal. Tomás lo consigue con facilidad
y, después de aproximadamente un minuto,
vamos al siguiente paso.
— Repaso breve de los músculos y escena de
relajación. Tras la señal de Tomás, hacemos un breve repaso de los músculos relajados durante un máximo de 30 segundos,
le pedimos que realice un par de respiraciones profundas e iniciamos la presentación
de la escena de relajación; cuando señala que
la ha visualizado, mantenemos la escena
durante unos 30 segundos y a continuación
le pedimos que salga de la escena y mantenga la relajación durante un minuto más.
— Inducción de la ansiedad y control por relajación. Este paso se desarrolla de forma
similar al de la sesión 2, con la única diferencia de que tras la presentación de la escena de ansiedad el psicólogo indica al
cliente que preste atención a cómo se inicia la activación (indicadores tempranos de
ansiedad).
El psicólogo inicia la presentación de la
escena de ansiedad, tal como la hemos descrito en la sesión anterior. El psicólogo indica a Tomás que señale cuándo empieza a
activarse y que se fije en las señales que
empieza a percibir, los cambios corporales
© Ediciones Pirámide
Aplicación del entrenamiento en manejo de ansiedad a un problema de ansiedad generalizada
que se relacionan con un incremento de la
activación. Ha de mantenerla durante 40
segundos aproximadamente.
A continuación el psicólogo le indica que
finalice la escena e inicie la escena de relajación, respire profundamente un par de
veces e inicie la relajación muscular, siguiendo las instrucciones que le va dando.
Cuando Tomás consigue relajarse, vuelve a
hacer la señal acordada y se mantiene en esta
situación cinco minutos.
Repetimos los pasos anteriores en cuatro
ocasiones más (Suinn señala que lo adecuado son entre tres y cinco repeticiones, pero
la sesión se estaba terminando y no daba
tiempo a más), alternando la escena de ansiedad (inicio, atención a los indicadores tempranos y mantenimiento) con la relajación
(escena, respiración y repaso de los músculos).
— Repaso de la sesión y asignación de tareas
para casa. Tomás no ha tenido ningún problema en iniciar la relajación por sí solo ni
tampoco en reconocer las primeras señales
/ 127
de activación; hay que tener en cuenta que
esta tarea ya la había practicado por iniciativa propia durante la semana previa a la
sesión, y esto sin duda contribuyó a la facilidad con que realizó la identificación durante ella. Los indicadores de tensión en su
caso fueron la tensión en el cuello con dificultad para tragar y la mayor opresión en el
pecho, coincidiendo precisamente con las
partes que le habían resultado más difíciles
de relajar durante el entrenamiento. Es de
destacar que Tomás no fue capaz de reducir la tensión al nivel de partida, casi cercano al 0 después de la primera inducción de
relajación, puesto que después de las distintas presentaciones de ansiedad se mantuvo en un mínimo de 20. Consideramos que
ello no tenía importancia para el desarrollo
del EMA y que debía insistir en el uso de la
relajación en situaciones naturales ligeramente ansiógenas (rellenando el Formulario
de estrés 2 que en la tabla 5.5 se muestra
con los datos obtenidos en esta semana de
TABLA 5.5
Formulario de estrés 2 (Suinn, 1993)
Nivel de tensión
(0-100)
Día y hora
Sensaciones
Indicadores físicos/cognitivos
Situación
1
9:30
Palpitaciones.
Ligero vértigo.
Tensión en el cuello. «Me estoy
activando.»
Al llegar al trabajo después del
fin de semana.
35
1
18:30
Palpitaciones.
Sudor.
Presión en el pecho.
Apagando el ordenador.
30
3
10:45
Palpitaciones.
Presión en el pecho.
Hablando con compañeros de
trabajo.
25
5
11:30
Palpitaciones.
Cuello y pecho tensos.
Pensando en la posibilidad de
cambiar de trabajo.
30
6
12:30
Palpitaciones.
Sudor.
Tensión en la garganta. «No podré tragar.»
Tomando café con compañeros
de trabajo hablando de despidos.
40
6
21:30
Sudor.
Cuello muy tenso.
Con Mercedes, hablando de la
hipoteca.
30
6
23:00
Palpitaciones.
Presión en el pecho.
Pensando en lo monótono de
nuestra vida.
20
© Ediciones Pirámide
128 /
Terapia psicológica
tratamiento), además del entrenamiento en
casa y fuera de ésta en situaciones no ansiógenas (utilizando el registro de relajación).
Aparte de las tareas del EMA, Tomás debía realizar las actividades comentadas al inicio de la sesión, que son llamar a dos amigos para proponer
una comida y enterarse del horario y precios de su
anterior gimnasio.
Sesión 8
La semana ha transcurrido sin incidentes destacables y Tomás ha realizado las tareas indicadas. Respecto al EMA, ha conseguido identificar
sin problema las señales que marcan el inicio de
la activación (tensión en cuello y pecho), iniciando inmediatamente la relajación para controlarla.
Lo ha conseguido, y eso ha sorprendido a Tomás,
que durante años había evitado el enfrentamiento
activo ante la ansiedad (ya sea con la ingesta de
fármacos o con estrategias de respiración) precisamente por miedo a fallar y sentirse todavía más
desvalido. En cuanto a la realización de las actividades programadas, la del gimnasio la realizó correctamente y ha decidido apuntarse de nuevo y
empezar a ir un día a la semana; en cuanto a las
citas para comer, nos sorprende con la noticia de
que no sólo ha llamado, sino que ya ha comido
con un amigo. Dice sentirse mucho más seguro y
confiado ahora, hasta el punto de que se ha planteado buscar otro trabajo sin esperar a que le despidan de la empresa, como están haciendo ahora
con muchos compañeros suyos. Esta iniciativa suya
nos sugiere que incluyamos otra actividad: la actualización de su currículum y el establecimiento
de contactos telefónicos con personas que puedan
proporcionarle un nuevo trabajo. Tomás acepta
nuestra propuesta; es la primera sesión en que se
muestra totalmente relajado y deseoso de hacer
nuevas cosas, y disfrutado con ello, adelantándose extraordinariamente en los pasos propuestos.
A continuación pasamos a la sesión correspondiente del EMA, que introduce dos novedades con
respecto a la anterior: en primer lugar, se incluye
una nueva escena de ansiedad que presentaremos
alternando con la anterior y que ha de generar la
máxima ansiedad posible (Tomás elige la tercera
crisis que tuvo cinco años antes, imaginando que
se iba al hospital solo en un taxi); en segundo lugar, a partir de ahora es el cliente quien decide
cuándo terminar la escena de ansiedad e iniciar la
relajación.
— Relajación iniciada por el cliente. En esta
sesión el papel del psicólogo en la inducción y mantenimiento de la relajación es
nulo; simplemente se le indica a Tomás que
se siente en el sillón de relajación, cierre los
ojos e inicie el procedimiento, utilizando las
respiraciones profundas para ayudarse. En
menos de un minuto Tomás había levantado su mano derecha para indicar que estaba
completamente relajado y procedimos a la
presentación de la escena de ansiedad moderada.
— Inducción de la ansiedad y control por relajación. En primer lugar presentamos la
escena de nivel 60 utilizada en las sesiones
anteriores. La diferencia fundamental con
respecto a éstas es que una vez que describimos la escena de ansiedad le pedimos a
Tomás que levante su mano cuando haya
conseguido activarse hasta el nivel señalado, la mantenga levantada mientras permanezca en esta situación, interrumpiendo la
escena e iniciando la relajación en el momento que él desee, y bajando su mano una
vez que haya conseguido reducir la activación. Un aspecto fundamental de este paso,
además del control que ha de ejercer para
finalizar la escena de ansiedad y emitir las
respuestas de relajación, es que es también
el propio cliente quien ha de identificar qué
estrategias de relajación son más efectivas
y utilizarlas para conseguir controlar la activación. En el caso de Tomás, transcurrieron dos minutos desde que señaló que se
había activado hasta el nivel requerido hasta que bajó su mano como señal de que había conseguido relajarse. A continuación
© Ediciones Pirámide
Aplicación del entrenamiento en manejo de ansiedad a un problema de ansiedad generalizada
presentamos la escena de ansiedad 90, que
habíamos descrito al inicio de la sesión:
«Estás en casa tumbado en la cama y Mercedes no llega. Te sientes morir, tu corazón
está acelerado y te parece que el pecho te
va a reventar. Decides bajar a la calle y parar un taxi; te subes y a duras penas consigues decirle al taxista que te lleve al hospital más próximo. Mientras vas hacia allá te
imaginas que te estás muriendo y piensas
en la reacción de tu mujer y tu familia cuando les den la noticia. Piensas en todos los
problemas a los que se tendrá que enfrentar
tu mujer una vez que hayas muerto: la hipoteca, sin trabajo, sola. Notas que tu corazón
se acelera todavía más y crees que no llegarás nunca al hospital». Una vez leída la escena, se procedió de la misma manera con
la escena de menor ansiedad: Tomás levantó la mano cuando hubo conseguido la activación (lo hizo en apenas unos cinco segundos desde que terminamos la lectura) y la
mantuvo levantada hasta que consiguió relajarse, casi cuatro minutos después. Una
vez que bajó la mano, iniciamos de nuevo
la presentación de la escena de nivel 60 y
repetimos toda la secuencia en cinco ocasiones más. A medida que repetíamos las
secuencias de relajación-activación-relajación, el tiempo que Tomás mantenía la mano
levantada se iba acortando, de forma que en
la última secuencia tardó lo mismo después
de la presentación de las dos escenas de
ansiedad, apenas 30 segundos. Esta habilidad para controlar la ansiedad y recuperar
el nivel de relajación inicial es el indicador
de éxito de la sesión; Tomás no sólo fue
capaz de relajarse tras las escenas de ansiedad moderada y máxima, sino que además
lo hizo con una rapidez sorprendente.
— Repaso de la sesión y asignación de tareas
para casa. Lo primero que hacemos es comentar con Tomás el éxito obtenido y felicitarlo por ello; señala que al principio la
escena del taxi le puso tan nervioso que
pensó en levantarse de la silla e interrum© Ediciones Pirámide
/ 129
pir el entrenamiento, pero que finalmente
consiguió serenarse, haciendo respiraciones profundas que le facilitaron la relajación muscular. Cuando sintió que lo conseguía, comprendió que había pasado lo
peor y que empezaba a encontrar las claves para el control. Si no hubiese sido así,
nosotros tendríamos que haber inducido la
relajación, bien con un repaso de los músculos o, en casos extremos, utilizando la escena de relajación. Si después de conseguir
la relajación, tras tres presentaciones seguidas, Tomás no hubiese sido capaz de controlarse, tendríamos que repetir al día siguiente la misma sesión del EMA.
Como tareas para la semana, Tomás ha de continuar con la relajación fuera de casa y utilizando
las estrategias de relajación en situaciones de baja
ansiedad (rellenando el Formulario de estrés 2 y
el registro de relajación). Introducimos además una
nueva tarea: la comprobación de la presencia o
ausencia de los indicadores tempranos de estrés
(tensión en el cuello y el pecho) cada cuatro horas
(lo que Suinn [1993] llama registro de tiempo) y
antes de entrar en una situación potencialmente
estresante (registro de situación, en palabras del
autor). En el caso de que tales indicadores estuviesen presentes, iniciar el procedimiento de relajación hasta conseguir su desaparición.
Antes de finalizar, le recordamos las actividades que se había comprometido a realizar: actualización del currículum y contactos para posibles
trabajos, comer con otro amigo y empezar a ir al
gimnasio.
Sesión 9
Tomás ha realizado las tareas señaladas y, al
igual que en la sesión anterior, ha superado notablemente el criterio de ejecución señalado para
ellas. En el caso de los contactos para posibles trabajos, no sólo ha llamado a tres personas sino que
ha enviado el currículum ya actualizado a varios
anuncios que encontró en los periódicos. Nos dice que esta celeridad se debe a que en su empre-
130 /
Terapia psicológica
sa están empezando a despedir a mucha gente de
su mismo nivel y teme que pronto le toque a él.
Tuvo dos comidas, una con un conocido que podría proporcionarle un nuevo trabajo y otra con
uno de sus mejores amigos, a quien había dejado
de ver desde las crisis de ansiedad. Respecto al
gimnasio, sólo ha ido a inscribirse y ha establecido un día, el miércoles, para acudir todas las semanas. Respecto al manejo de ansiedad, ha tenido
un episodio crítico que ha conseguido superar, relativo a la pérdida de empleo, pero a pesar de haberla controlado con éxito duda de que dicho control se debiera sólo a él y no a características de la
situación o a la suerte. En este aspecto nos detenemos porque es fundamental que el cliente atribuya los éxitos a sus propias habilidades y no a
elementos no controlables; en este caso planteamos por qué esta vez sí había conseguido el control y en otras similares e incluso más sencillas no
lo consiguió. Nuestra pregunta fundamental fue qué
había cambiado en su actuación con respecto al
pasado y si en ocasiones anteriores se había dejado llevar por la situación o había huido de ella
mientras que en ésta se había enfrentado activamente. Tomás sigue con facilidad este planteamiento y empieza a considerar que ahora sí que está
consiguiendo resolver su problema de ansiedad.
Respecto a las demás tareas, ha realizado los registros de tiempo y de situación sin ningún problema, si bien planteó que se ampliase el período
para revisar su estado de activación, ya que cada
cuatro horas interfería mucho en sus tareas. Cambiamos entonces el criterio y le pedimos que realizase el registro de tiempo cada vez que hiciese
un descanso en el trabajo, cuando hubiera pasado
un mínimo de tres horas con respecto al registro
anterior. De esa forma eliminábamos la posibilidad de que el propio registro de tiempo se convirtiese en una fuente adicional de estrés.
Quinta sesión EMA
En esta sesión se introdujo un elemento nuevo
en el entrenamiento, consistente en la permanencia en la escena de ansiedad intentando conseguir
relajación sin salir de ella. Lo que se pretende es
acercarnos lo más posible a los contextos naturales,
en los que no se pueden terminar a voluntad las situaciones de ansiedad. En cuanto al desarrollo de la
sesión, es similar a la anterior, alternando las escenas de ansiedad media y máxima con la inducción de la relajación.
— Inducción de la ansiedad y control por relajación. Indicamos a Tomás que se relaje y
levante su mano una vez que lo ha conseguido; lo hace rápidamente e iniciamos la lectura de la escena de ansiedad moderada. Una
vez imaginada, tiene que levantar de nuevo
su mano e iniciar la relajación utilizando el
procedimiento que le resulte más útil sin salir de la escena de ansiedad, bajando la mano
una vez que lo ha conseguido. Mantenemos
la relajación durante un minuto e iniciamos entonces la presentación de la escena de
máxima ansiedad, repitiendo de nuevo los
mismos pasos. Desde la primera presentación,
Tomás fue más rápido en controlar la activación y relajarse que en la sesión anterior, tanto
en la escena de ansiedad moderada como en
la de ansiedad máxima. Repetimos la secuencia en seis ocasiones, al finalizar las cuales
Tomás era capaz de activarse y relajarse con
facilidad y rapidez, mostrando un gran control sobre la activación.
— Repaso de la sesión y asignación de tareas
para casa. Tomás debía continuar con el
registro de relajación diario, tanto en su casa
como fuera de ella, así como con el registro
de situación y de tiempo (este último con la
modificación señalada anteriormente). Además, debía rellenar el Formulario de estrés
3 en el caso de que se presentase alguna situación estresante que no hubiese identificado previamente, anotando si tenía éxito o
no en su control. En cualquier caso, lo normal sería que este tipo de situaciones se
hubiese reducido notablemente, una vez que
llevaba varias semanas entrenándose con
éxito en el manejo de la ansiedad y aprendiendo a reconocer los indicadores tempranos que darían paso a la relajación. Al fina© Ediciones Pirámide
Aplicación del entrenamiento en manejo de ansiedad a un problema de ansiedad generalizada
lizar esta sesión, Tomás se muestra muy
tranquilo y seguro de controlar las situaciones que se le puedan presentar; ahora dice
que empieza a estar seguro de contar con
estrategias suficientes para afrontar cualquier situación con cierta calma y está decidido introducir cambios en su vida que
alteren la monotonía a la que había llegado
en estos últimos años. De hecho se empieza
a plantear que un cambio de trabajo podría
ser un buen punto de partida para esta nueva forma de comportarse, tranquila y nada
miedosa. Ha hablado con su mujer y creen
que entre ambos tienen recursos suficientes
para pasar unos meses buscando un nuevo
empleo, si llegara la ocasión, además de que
pueden contar con la indemnización que le
/ 131
den en caso de despido. Por otra parte, los
contactos que está estableciendo son también prometedores, y Tomás empieza a considerarse una persona valiosa, con un buen
currículum que ofrecer. Le recordamos las
tareas del EMA y la realización de las otras
actividades: gimnasio, contactos laborales
y salidas con amigos.
Sesiones 10-11
La sesión 10 se inicia comentando la novedad
de la semana: lo han despedido del trabajo y, lo
que es más importante, lo ha afrontado con una
tranquilidad sorprendente. Éste es el único evento
que ha señalado en el Formulario de estrés 3, tal
como se muestra en la tabla 5.6.
TABLA 5.6
Formulario de estrés 3 (Suinn, 1993)
Indicadores
físicos/cognitivos
Día y hora
10
12:30
Mucha tensión en el cuello. Opresión en el pecho.
Éxito control
de ansiedad
Sí
Total
Repasando lo sucedido, Tomás nos dice que
cuando lo llamaron al despacho del jefe intuyó lo
que iba a pasar y se puso muy nervioso, pero rápidamente inició las respiraciones profundas (que es
la estrategia que más útil le está siendo para controlar la activación) y empezó a percibir cómo su
cuerpo respondía relajándose. Este éxito inicial lo
tranquilizó todavía más y le indujo a intentar la relajación muscular, algo que también consiguió con
rapidez. En este estado de tranquilidad fue al despacho de su jefe, quien le explicó la situación de la
empresa y la necesidad de reducir la plantilla, lamentando perder a alguien «tan valioso» y estableciendo en concepto de indemnización una cantidad
que satisfizo a Tomás. A finales de mes tiene que
dejar su puesto, y piensa emplear este tiempo en
buscar con tranquilidad un nuevo empleo; llamó a
© Ediciones Pirámide
No
Nivel de tensión antes
del control
(0-100)
Nivel de tensión
después del control
(0-100)
50
5
su mujer, quien también reaccionó con calma, mostrándose optimista y segura de que la situación se
resolvería de la mejor manera posible.
Respecto al EMA, repetimos el esquema de la
sesión 5 durante esta sesión y la siguiente. Planteamos a Tomás la posibilidad de introducir nuevas
escenas de ansiedad, ya que existe la posibilidad de
que, a fuerza de repetirlas, pierdan su carácter ansiógeno. Pero Tomás no lo consideró necesario e
incluso llegó a proponer la eliminación de ambas
sesiones, ya que sentía que era capaz de controlarse por completo y su nivel de activación general y
su inseguridad acerca de poder manejar los problemas cotidianos habían desaparecido. A pesar de ello,
insistimos en que era importante afianzar lo aprendido y repetir las secuencias de aprendizaje en una
situación controlada como era la clínica. Y así lo
132 /
Terapia psicológica
hicimos, sin que hubiera habido ningún problema
que destacar. Respecto a la búsqueda de empleo y
al resto de las actividades, Tomás había empezado
a ir al gimnasio y pensaba incrementar la asistencia
hasta tres veces por semana, ahora que iba a tener
más tiempo libre. Había tenido tres comidas con
personas relacionadas con el mundo laboral y dos
más con amigos; además, el próximo fin de semana
iría a pasarlo con Mercedes a casa de unos amigos
a la sierra.
Al finalizar la sesión 11, Tomás considera que
hemos conseguido totalmente los objetivos fijados
al inicio del tratamiento y que su problema está
totalmente superado: ha pasado de considerar que
rendía al 20 por 100 de sus posibilidades a un rendimiento cercano al 100 por 100. Su nivel de activación habitual no supera un nivel 5 y cuando se
enfrenta a situaciones de tensión es capaz de frenarlas antes de activarse totalmente, reconociendo esos indicadores tempranos, la tensión en el
cuello y en el pecho, que ha empezado a utilizar
como señal para relajarse. Por último, está recuperando rápidamente el nivel de actividad que tenía cinco años antes, tanto en lo que respecta a
actividades de ocio social como de pareja y él solo,
así como en el ámbito laboral, que, por el momento, se reduce a la búsqueda activa de empleo.
Sesión 12
Al cabo de un mes, los beneficios conseguidos después del tratamiento se mantienen, y si bien
no ha encontrado trabajo, sigue inmerso en una
intensa actividad de búsqueda, acudiendo a entrevistas y estableciendo contactos con personas
que pudieran estar interesadas en su currículum.
Está retomando las relaciones abandonadas con
los amigos y se ha propuesto junto con su mujer
realizar alguna actividad con éstos al menos un
día del fin de semana. También ha quedado en
varias ocasiones con sus antiguos compañeros
para tomar algo cuando éstos salen del trabajo,
así como con otros amigos ajenos a su mundo laboral. Insiste en que se encuentra al 100 por 100
de su rendimiento y en la seguridad que le da saber controlar las posibles situaciones estresantes
que puedan suceder en un futuro. Repasamos las
estrategias aprendidas, la identificación de los
indicadores tempranos de activación y el control
por relajación. Comenta que en este mes ha tenido dos incidentes en los que ha tenido que utilizar lo aprendido durante el tratamiento; el primero de ellos estaba relacionado con las posibles
dificultades económicas que podrían surgir si no
encontraba trabajo en unos meses, pero fue capaz de darse cuenta de cómo su cuello se tensaba al anticipar esta situación e inmediatamente inició las respiraciones para continuar con
la relajación muscular. La segunda ocasión fue en
el momento de hacerse una revisión de la hepatitis C, anticipando unos malos resultados; utilizó
entonces las mismas estrategias, otra vez con éxito. Después de esta sesión le damos el alta definitiva.
ACTIVIDADES PRÁCTICAS
1. Preguntas de autocomprobación:
— ¿Cuál es el tratamiento de elección en el
TAG? (Respuesta correcta: la terapia cognitivo-conductual.)
— ¿Cuál es la estrategia fundamental del psicólogo para la elección del tratamiento adecuado para un caso concreto? (Respuesta
correcta: el análisis funcional.)
— ¿Qué función tienen los pensamientos anticipatorios de Tomás? (Respuesta correcta:
funcionan como estímulos discriminativos
que señalan que la evitación de una determinada situación se va a ver reforzada negativamente por la eliminación del malestar.)
— ¿Cuál crees que fueron los procesos de
aprendizaje fundamentales a los que atri© Ediciones Pirámide
Aplicación del entrenamiento en manejo de ansiedad a un problema de ansiedad generalizada
buir el éxito de Tomás? (Respuesta correcta: a) contracondicionamiento de las respuestas emocionales negativas; b) extinción de la evitación al exponerse a las
situaciones ansiógenas, impidiendo el reforzamiento negativo de la ansiedad;
c) reforzamiento positivo de las respuestas de enfrentamiento a las situaciones
problemáticas.)
— ¿A qué atribuyes la mayor efectividad de
las respiraciones profundas como estrategia de relajación en el caso de Tomás?
(Respuestas correctas: a la mayor facilidad de utilización y/o a que era una estrategia que Tomás ya dominaba antes
de la intervención.)
2. Plantea una línea argumental a seguir para
la refutación de la idea de Tomás: «El éxito
en el control de una situación se debe a la
suerte o a factores específicos de la misma».
(Una posible respuesta correcta: ¿Qué es lo
que hace que en este caso predomine la suerte
u otros factores ajenos a tu propia ejecución, mientras que en todas las situaciones
anteriores el fracaso se debía a tu incapacidad de control? ¿Consideras entonces que
todo lo que estamos haciendo en las sesiones no sirve para nada? ¿Y si sirve de algo,
no crees que tiene que ver con las respuestas que estamos entrenando, precisamente las
estrategias de control de la ansiedad? ¿A qué
atribuyen el éxito en el control de las escenas presentadas en el contexto clínico? ¿Por
qué crees que tus pensamientos anticipatorios —y, como tales pensamientos, conducta
encubierta— son capaces de generar ansiedad y sin embargo otras estrategias encubiertas —los ensayos cognitivos que realiza-
© Ediciones Pirámide
/ 133
mos en sesión— no son capaces de generar
relajación?)
3. Plantea el EMA como un procedimiento de
exposición encubierta (condicionamiento operante) y de contracondicionamiento (condicionamiento pavloviano). (Respuesta correcta:
el último y fundamental paso del EMA se basa
en la presentación de las escenas de ansiedad
sin escape, de modo que se impide el reforzamiento negativo de la evitación y, por el contrario, se refuerza la conducta de afrontamiento
activo. Respecto al condicionamiento, el individuo se somete a presentaciones repetidas del
EC+ emitiendo una respuesta antagónica a la
ansiedad, esto es, la relajación. Este proceso
de contracondicionamiento es similar al propuesto por Wolpe para la desensibilización sistemática.)
4. Hablamos del TAG como un estilo interactivo. ¿A qué nos estamos refiriendo? (Respuesta correcta: el estilo interactivo es una variable disposicional del individuo definida como
la tendencia de los individuos a comportarse
de una determinada manera en una situación
específica. Y esto es lo que hacen precisamente
los individuos que «sufren» trastorno de ansiedad generalizada.)
5. ¿Qué ventajas crees que tiene el EMA sobre
otros procedimientos, incluso más actuales,
que también se han mostrado útiles en el tratamiento del TAG? (Respuesta correcta: un
formato protocolizado pero individualizado
para cada análisis funcional, una bases teóricas y experimentales fuertemente asentadas
en principios de aprendizaje y una gran cantidad de pruebas clínicas y experimentales que
han demostrado su eficacia.)
134 /
Terapia psicológica
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Tratamiento de un caso de trastorno
obsesivo-compulsivo
MARINA MUÑOZ-RIVAS
JOSÉ LUIS GRAÑA
6.1. EL TRASTORNO
OBSESIVO-COMPULSIVO
6.1.1. Caracterización clínica
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es uno
de los cuadros de ansiedad más frecuentes en el
que, a diferencia de otros en los que el peligro
percibido por el paciente suele ser un objeto o situación externos, el suceso peligroso es un pensamiento, imagen o impulso internos que el individuo trata sistemáticamente de evitar sin demasiado
éxito.
En síntesis, se caracteriza fundamentalmente por
la presencia de:
a) Obsesiones. Son pensamientos, imágenes
o impulsos intrusivos que son considerados por el paciente como inaceptables, absurdos y disparatados y ante los cuales trata de resistirse y eliminar. Su aparición se
asocia con altos niveles de ansiedad y una
necesidad imperiosa de neutralizar dicha
obsesión y sus consecuencias.
Las más comunes suelen ser: ideas de
contaminación, impulsos agresivos hacia
uno mismo u otras personas (por ejemplo,
sentir el impulso de matar), ideas sobre la
ocurrencia de daños accidentales (por ejemplo, explosión de gas, producir un accidente
de tráfico), ideas sobre aspectos religiosos
(por ejemplo, blasfemar, dudas religiosas),
pensamientos intrusivos de contenido sexual,
© Ediciones Pirámide
6
necesidad de simetría y/o orden, tonadillas
musicales pegadizas, contar objetos.
b) Compulsiones. Son conductas y/o pensamientos que el paciente realiza, en función
de unas reglas preestablecidas, con el fin
de neutralizar el contenido obsesivo y reducir, así, la ansiedad elicitada por su aparición.
Las más comunes son revisar, ordenar,
arreglar, lavarse, limpiar. Es importante considerar que las compulsiones no siempre son
conductas motoras, sino que pueden ser encubiertas, en las que el pensamiento neutralizante es idéntico a la obsesión. De esta
forma, en la clínica, es cada vez más común
encontrarse con pacientes obsesivos en los
que no existe una compulsión manifiesta (obsesiones puras). Asimismo, es posible encontrar la presencia de conductas ritualistas
manifiestas sin que exista una obsesión precedente. En estos casos, suele ocurrir que el
paciente anticipa la aparición del pensamiento intrusivo, y para evitar su aparición, realiza la conducta compulsiva con una función
básicamente de evitación del mismo.
En la clínica, es común encontrar que ciertas
clases de obsesiones se asocian estrechamente con
determinados tipos de rituales específicos (Leckman et al., 1997; Cruzado, 1998). En la tabla 6.1
se muestran las más comunes.
Por lo general, el TOC suele estar frecuentemente
asociado a otros trastornos psicopatológicos que
136 /
Terapia psicológica
TABLA 6.1
Obsesiones-compulsiones más frecuentes en la clínica
Obsesiones
Compulsiones
• Ideas de contaminación.
• Rituales de lavado, reaseguración (por ejemplo, consultas repetidas a médicos), conductas de evitación
(por ejemplo, llevar guantes, abrir los pomos de las
puertas con los codos).
• Ideas de violencia contra uno mismo u otros.
• Obsesiones sexuales.
• Reaseguración, comprobación.
• Ideas de simetría, orden.
• Ordenar, arreglar en base a una secuencia preestablecida.
• Ideas sobre daños accidentales.
• Comprobación.
• Tonadillas, palabras o imágenes.
• Repetición.
complican su tratamiento. Así, suele acompañarse
de ansiedad generalizada, depresión, fobias, ataques
de pánico recurrentes, trastornos de la alimentación,
tricotilomanía, trastornos de la personalidad y tics
nerviosos (Yaryura-Tobias y Neziroglu, 1996).
6.1.3. Etiología
Quizás son dos los modelos explicativos del TOC
que mayor apoyo teórico y empírico han recibido.
a) Modelos conductuales
6.1.2. Epidemiología
Los estudios epidemiológicos más recientes
establecen la prevalencia de vida del TOC entre
el 1 y el 4 por 100 (pudiendo ser más alta si se
tienen en cuenta los cuadros subclínicos), situándolo como la cuarta enfermedad psiquiátrica más
común de los países desarrollados (Chocrón, Vilalta, Legazpi, Auquer y Franch, 1995; Echeburúa,
1995; Stein, Forde, Anderson y Walker, 1997;
Valleni-Basile et al., 1996).
La incidencia del TOC parece ser independiente de la cultura, la religión y la raza y afecta a hombres y a mujeres aproximadamente en igual número (Torres de Galvis, 1999). Puede aparecer en
la niñez, en la adolescencia o en la edad madura
(un tercio de los trastornos obsesivo-compulsivos
de los adultos se inicia en la infancia o adolescencia), pero, como promedio, se detecta en jóvenes
o en adultos jóvenes, con un comienzo más temprano para los varones.
Estos modelos teóricos defienden la presencia
de una serie de elementos clave explicativos del
TOC (Cruzado, 1993; Foa y Kozak, 1986; Steketee, 1993):
La obsesiones se asocian a altos niveles de ansiedad y funcionan como estímulos condicionados
a los que el sujeto no llega a habituarse puesto que
la ejecución de las compulsiones impiden la exposición prolongada a ellas.
Las compulsiones son conductas, motoras o
cognitivas, que permiten al sujeto escapar o evitar
la exposición a los pensamientos intrusivos y se
mantienen por un mecanismo de reforzamiento
negativo por el alivio de la ansiedad que proporcionan a corto plazo.
Además, la casi inexistente exposición a los
pensamientos obsesivos se ve reforzada por conductas de evitación de todos aquellos estímulos o
situaciones que pueden elicitar la aparición de las
obsesiones.
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Tratamiento de un caso de trastorno obsesivo-compulsivo
En suma, los rituales y la evitación provocan
que la exposición a los pensamientos obsesivos
sea especialmente corta y no sea posible la extinción o habituación de la ansiedad asociada
a ellos. Además, por el tiempo que consumen, la
pérdida de gratificaciones a la que se asocian
a largo plazo y el posible déficit de habilidades
de afrontamiento que pueden llevar consigo, estos dos componentes contribuyen a aumentar los
niveles de depresión y de ansiedad en el paciente
que, a su vez, aumentan la aparición de pensamientos intrusivos.
Finalmente, señalar que estos modelos postulan la existencia de determinados factores de predisposición o vulnerabilidad tanto biológica (sucesos de vida estresantes, historia previa) como
psicológica (creencias disfuncionales).
b) Modelos cognitivos
La teoría cognitiva del TOC parte de la idea nuclear de que la diferencia existente entre los pensamientos intrusivos normales (presentes en el 90 por
100 de la población general) y las obsesiones clínicas reside en la interpretación que los pacientes les
dan, responsabilizándose de forma exagerada de su
contenido y presencia. Esta exageración de la responsabilidad (entendida ésta como la creencia de
que el sujeto puede causar daño a otros y a sí mismo) tiene efectos concretos que suponen: a) la elevación de la ansiedad y síntomas depresivos; b) el
aumento de la aparición de otros pensamientos obsesivos e ideas relacionadas, y c) el aumento de la
ejecución de conductas neutralizadoras con el fin
de evitar o escapar de la responsabilidad (Van Oppen y Arnt, 1994; Salkovskis, 1996).
De forma genérica, según los modelos cognitivos, en el TOC estarían presentes una serie de creencias y valoraciones distorsionadas que explicarían
tanto el origen como el mantenimiento del cuadro.
Algunas de las posibles serían: a) sobrestimar la
importancia de los pensamientos y de sus consecuencias (por ejemplo, pensamiento mágico, es decir, tener un pensamiento acerca de una acción
es como realizarla); b) creer que la ansiedad provocada por los pensamientos es inaceptable o peligrosa;
© Ediciones Pirámide
/ 137
c) exagerar la responsabilidad para sucesos que se
escapan del propio control, y d) necesidad de buscar la absoluta certidumbre, un control perfecto de
los propios pensamientos y acciones.
6.1.4. Evaluación clínica
Como cualquier proceso de evaluación en psicología clínica, éste debe ir dirigido a obtener toda
aquella información del caso que ayude al profesional a la realización de una completa formulación clínica. Más concretamente, los objetivos de
la evaluación serán: a) obtener información sobre
el tipo de obsesiones/compulsiones presentes, así
como las respuestas de evitación activa y/o encubiertas; b) establecer los parámetros de las respuestas (frecuencia, duración e intensidad); c) desarrollar el análisis funcional del caso incluyendo las
variables que estuvieron presentes en su origen
y que mantienen el problema en la actualidad, y
d) plantear los objetivos terapéuticos, técnicas a
aplicar y cronograma del tratamiento.
Para la consecución de los objetivos propuestos, los instrumentos de evaluación más útiles son:
a) Entrevista clínica. Debe recoger aspectos
como: a) topografía de las obsesiones (antecedentes externos e internos, miedos anticipatorios, contenido, frecuencia, intensidad,
duración, grado de creencia en el pensamiento obsesivo); b) conductas de evitación y
escape (evitación pasiva, rituales activos,
almacenamiento de las conductas de reaseguración); c) historia del problema y evolución (inicio, fluctuaciones del curso, intentos de solución y resultados obtenidos);
d) historia familiar, sexual, ocupacional y
médica; e) problemas emocionales y del estado de ánimo asociados (ansiedad, depresión), y f) recursos personales, sociales y motivación hacia el tratamiento.
b) Escalas e instrumentos de evaluación estandarizados. Los más utilizados de forma específica para valorar los síntomas
del trastorno aparecen reflejados en la tabla 6.2.
138 /
Terapia psicológica
TABLA 6.2
Instrumentos de evaluación estandarizados para el trastorno obsesivo-compulsivo
Instrumento
Autores
Características
Escala
Obsesivo-Compulsiva
de Yale-Brown
Goodman et al., 1989
Listado de obsesiones (36) y compulsiones (23) que deben ser
evaluadas en una escala de 0 (no existe) a 4 (extremo). Proporciona medidas de tiempo empleado, interferencia, malestar, resistencia y control percibido. La puntuación de 16 aconseja el
tratamiento.
Inventario
Obsesivo-Compulsivo
de Maudsley (MOCI)
Hodgson y Rachman,
1977 (traducción en
Raich, 1996)
Consta de 30 ítems y permite obtener puntuaciones en cuatro
escalas (limpieza, comprobación, lentitud y duda) y una puntuación global.
Inventario de Padua
Sanavio, 1988 (traducción en Raich, 1996)
Inventario de 60 ítems que aportan información sobre cuatro
factores (pérdida de control mental, contaminación, conductas
de comprobación y miedo acerca de la pérdida de control conductual).
Inventario
de Actividades
Compulsivas (CAC)
Mawson, Marks y
Ramm, 1982 (traducción en Raich, 1988)
Inventario de 62 ítems que ha demostrado su sensibilidad al
cambio terapéutico.
Cooper, 1970
Inventario de 63 ítems referidos a síntomas y rasgos obsesivos
que permite obtener puntuaciones en dos escalas independientes, una de resistencia o severidad y otra de interferencia (es
importante señalar que, a pesar de ser ampliamente utilizado en
clínica, ha recibido diversas críticas al centrarse más en rasgos
de personalidad compulsiva que en los síntomas propios del
trastorno).
Cuestionario
de Instrusiones
Cognitivas (CIQ)
Freeston
y Ladouceur, 1993
De carácter cognitivo, este cuestionario identifica los pensamientos obsesivos del paciente y, con respecto al más perturbador, evalúa diversos parámetros (por ejemplo, frecuencia, dificultad para eliminarlo, desaprobación), así como las estrategias
utilizadas para neutralizarlo.
Inventario
de Creencias sobre las
Obsesiones (ICRO)
Freeston, Ladouceur,
Gagnon y Thibodeau,
1991
A través de 20 ítems, evalúa básicamente las creencias irracionales o disfuncionales que el paciente mantiene con respecto a
los pensamientos obsesivos.
Inventario
de Obsesiones
de Leyton (LOI)
c)
Observación. Es otra de las estrategias
más útiles para conseguir información relevante de la conducta motora del paciente
y es especialmente recomendable en niños
siempre que se entrene a sus padres o cuidadores en el cómputo de las observaciones. Así pues, los Tests de Evitación Conductual son muy utilizados al exponer al
paciente a las obsesiones y estímulos que
las suscitan y al registrar diversos parámetros (el propio terapeuta o familiares y coterapeutas entrenados) como: nivel de ansiedad subjetiva, nivel de aproximación al
estímulo y rituales realizados (un ejemplo
claro puede verse en Steketee, Chambless,
Tran, Worden y Gillis, 1996).
© Ediciones Pirámide
Tratamiento de un caso de trastorno obsesivo-compulsivo
También se emplean autorregistros para
recoger información y cuantificar aspectos
como: estímulo desencadenante del pensamiento intrusivo (hora, naturaleza), contenido de la obsesión, grado de malestar que
produce, tipo de ritual llevado a cabo para
neutralizarla y consecuencias.
6.1.5. Tratamiento
Los programas de tratamiento del TOC que de
forma consistente han resultado más eficaces son
aquellos que se asientan en dos elementos sustanciales: exposición y prevención de respuesta
mediante los cuales se evitan activamente los rituales y se expone al paciente de forma gradual y
sistemática a los pensamientos o imágenes intrusivas. El procedimiento a seguir ha sido ampliamente contrastado y mejorado a lo largo de los
años ofreciendo resultados positivos (para una
más detallada descripción, véase Abramowitz, Foa
y Franklin, 2003; Cruzado, 1993; Foa y Wilson,
1992; Franklin, Rynn, Foa y March, 2003; Riggs
y Foa, 1993; Steketee, 1993).
La evidencia acumulada indica que la aplicación clínica de este tipo de programas terapéuticos consigue: a) una reducción notable de los síntomas del trastorno (entre el 50 y el 70 por 100);
b) una mejoría general del funcionamiento del individuo y de los cuadros clínicos asociados (depresión, ansiedad) especialmente si se acompaña
de modelado, tratamiento farmacológico y apoyo
familiar), y c) el mantenimiento de los resultados
positivos en posteriores períodos de seguimiento
(tres-seis años, según los estudios) en aproximadamente el 80 por 100 de los casos tratados (Abramowitz, 1996; Barlow y Lehman, 1996; Foa y
Kozak, 1996; Foa y Franklin, 2001; Kozak, Lebowitz y Foa, 2000; Stanley y Turner, 1995).
En el caso de la presencia de obsesiones sin
conductas compulsivas manifiestas (obsesiones
puras) en las que también se ha trabajado la habituación a ellas a través de la exposición a los
pensamientos intrusivos, junto con prevención de
respuesta aplicada a los pensamientos neutrali© Ediciones Pirámide
/ 139
zadores (Salkovskis y Westbrook, 1989), los resultados de eficacia de las intervenciones son algo
más bajos, consiguiendo un beneficio claro en
aproximadamente entre el 50 y el 60 por 100 de
los pacientes (Ball, Baer y Otto, 1996; Steketee,
1994). A este respecto cabe señalar que, aunque
en muchos trabajos clínicos se ha propuesto la
detección del pensamiento como elemento integrador de los programas terapéuticos, en estudios
controlados no ha demostrado resultados de eficacia importantes.
Asimismo, se han utilizado técnicas cognitivas
junto con la exposición y la prevención de respuesta y que mejoran significativamente los resultados
obtenidos (Abramowitz, 1997; Ladouceur, Léger,
Rhéaume y Dubé, 1996; Freeson et al., 1997; Wang
y Clark, 2002). Estas técnicas pueden incluirse en
los programas de tratamiento de diversas formas:
a) como medio para facilitar la exposición, modificando creencias que subyacen a los pensamientos
intrusivos (por ejemplo, sobrestimación de la importancia de los pensamientos, pensamiento mágicosupersticioso, sobrestimación de la propia responsabilidad, consecuencias de la ansiedad), y b) como
complemento a la exposición, ayudando a integrar
la nueva información aportada por la exposición,
estimular la generalización y hacer menor la probabilidad de futuras recaídas.
6.2. CASO CLÍNICO
6.2.1. Identificación del paciente
Se trata de un varón de 21 años de edad, estudiante de Ingeniería de Telecomunicaciones, que
trabaja los fines de semana en una pizzería.
Convive con sus padres y sus dos hermanos de
23 y 15 años de edad. El ambiente familiar es bueno, aunque Gonzalo afirma que es una persona muy
reservada. De todos los miembros de su familia,
es con su hermano pequeño con quien mantiene
una relación más estrecha.
Nos informa que su madre ha recibido ayuda
psicológica durante años porque es una persona
muy preocupada por todo y con altibajos de humor. Gonzalo cree que le dijeron que tenía un pro-
140 /
Terapia psicológica
blema de ansiedad y depresión, pero no conoce más
detalles porque tanto ella como él son muy especiales para contar sus intimidades.
6.2.2. Motivo de consulta
El paciente acude a tratamiento porque, según
manifiesta, tiene una obsesión permanente referida a la posibilidad de perder a su hermano menor
o que, simplemente, algo malo le pudiera ocurrir.
Refiere que este problema ha estado presente
desde que su hermano nació y, mientras fue pequeño, las obsesiones fueron muy intensas y perturbadoras. En el momento en que acude a consulta, su hermano tiene ya 15 años y el paciente
afirma que, aunque ahora su problema no es tan
grande como en el pasado, sigue con continuas y
repetidas preocupaciones que le angustian y le
paralizan.
6.2.3. Historia y curso del problema
Gonzalo refiere que la obsesión de temer que
su hermano se perdiera y desapareciese o de que
«algo malo le pasara» ha estado presente desde su
infancia. Reconoce que en casa siempre han estado muy preocupados por todo (especialmente su
madre) y que desde muy pequeño le «cargaron»
con la responsabilidad de cuidar de su hermano
puesto que su madre trabajaba. Sus padres siempre les repitieron a su hermano mayor y a él la
necesidad de ser muy responsables y precavidos.
Cuando se le preguntó por esos primeros momentos, el paciente nos refiere que sólo recuerda
dos hechos que no ha olvidado. Por una parte, recuerda claramente que cuando su hermano nació
sus padres comentaron que su grupo sanguíneo era
0+ y hablaron en muchas ocasiones de que, en el
caso de que le sucediera algo malo o hubiera complicaciones, sería muy difícil conseguir donantes
de ese grupo y podría haber problemas. En este
momento, él comenzó a pensar en esta posibilidad
y se acuerda de haber dedicado tardes enteras a
pensar en alternativas para encontrar sangre para
su hermano. Por otra, también recuerda que cuando éste tenía uno o dos años permaneció hospita-
lizado durante más de un mes porque se tragó un
plástico jugando en casa (ese día Gonzalo también
se encontraba con él) y estuvo muy cerca de asfixiarse. En este caso, el paciente nos refiere que
lo pasó fatal ese día y que, durante la ausencia de su
hermano, revivió y elaboró muchas veces lo que
habría supuesto perderlo.
Recuerda que cuando eran más pequeños (Gonzalo nueve años y su hermano tres), tenía una auténtica obsesión por el hecho de perderlo y estaba
convencido de que «lo iban a secuestrar». Iban
juntos al colegio, le acompañaba siempre a sus entrenamientos de fútbol y le protegía de cualquier
«peligro» (recuerda una auténtica preocupación
porque se acercara demasiado a la carretera y le
atropellara algún coche).
Pasados algunos años vividos con mucha angustia, Gonzalo nos comenta que el problema comenzó a ser menos intenso cuando el hermano
comenzó a ir al instituto, a ser más independiente
y no necesitar la compañía constante de Gonzalo
para realizar sus actividades. Sin embargo, sigue
preocupado y con pensamientos obsesivos constantes que llegan a ser muy abrumadores y se acompañan de angustia e inquietud cuando su hermano
se retrasa al llegar a casa por algún motivo o tiene
que ir a algún lugar no habitual. En estas ocasiones, suele contrarrestar su ansiedad pensando algún tipo de «explicaciones coherentes» (según él
mismo refiere) y haciendo cualquier actividad en
casa que le mantenga distraído hasta que su hermano llega y, en el caso de que se vea obligado a
salir, llama repetidamente a casa para comprobar
que ha regresado.
Nos dice que después de tantos años, en casa
ya está establecido que su hermano siempre le comente previamente qué va a hacer en el día y dónde va a ir para evitar que Gonzalo se ponga nervioso y, además, su madre suele encargarse de
tranquilizarle cuando intuye que está preocupado
(suele sentarse con él y le ayuda a buscar posibles
explicaciones).
Finalmente, Gonzalo nos comenta que los momentos en los que siente una mejoría (está más
relajado) son los períodos vacacionales, puesto que
su hermano pasa más tiempo en casa.
© Ediciones Pirámide
Tratamiento de un caso de trastorno obsesivo-compulsivo
6.2.4. Análisis topográfico
6.2.4.1.
Parámetros de las obsesiones
nucleares del paciente
— Frecuencia. En la actualidad, la presencia
de las ideas obsesivas es mucho mayor durante los fines de semana y en cualquier
momento en el que su hermano tiene que ir
a algún lugar no habitual. Refiere que cuando era más pequeño, los pensamientos eran
más intensos y aparecían a diario.
— Intensidad. La presencia y recurrencia de los
pensamientos es mayor en cualquier situación en la que su hermano se retrasa en la
hora prevista de su regreso a casa.
— Duración. Actualmente, se preocupa cuando se acercan la hora en la que su hermano
debe salir de casa (siempre se pone en alerta aproximadamente una hora antes) y la
hora a la que debe regresar. Reconoce que
la ansiedad y los pensamientos desaparecen
justo en el momento en que su hermano regresa a casa o cuando se asegura (llamando
por teléfono) de que ha llegado.
— Episodio más leve. Durante el período estival, puesto que su hermano sale menos de
casa y esto le tranquiliza. También se siente menos ansioso y preocupado cuando su
hermano comienza a ir al instituto, ya que
forma parte de la rutina habitual (piensa que
hay menos peligros puesto que se conoce
perfectamente el recorrido y está muy cerca de casa).
— Episodio más grave. Alrededor de los 12
años, cuando Gonzalo tuvo que ir a recoger
a su hermano al colegio y se encontró con
que no estaba. Hasta que apareció, recuerda que se obsesionó con la idea de que le
habían secuestrado (refiere que esta idea «le
taladraba el cerebro») y, paralizado por un
intenso miedo, se puso a contar las baldosas del suelo, pensando que, cuando llegara
a mil, le soltarían sus raptores. Recuerda un
auténtico descontrol hasta el momento en
que su hermano apareció con sus amigos.
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6.2.4.2.
/ 141
Otras conductas ritualizadoras
del paciente
Además del patrón de conducta especificado,
Gonzalo presenta:
1.
2.
Rituales simples y complejos variados:
a) cuando mira su reloj de muñeca digital y
es una hora en punto (00 horas), piensa que
durante la próxima hora tendrá buena suerte
y, si mira y no es así (por ejemplo, 59 o 01 minutos), se obsesiona con la mala suerte que
tendrá, estando alerta ante los posibles problemas que surgirán; b) no se permite nunca
mencionar la palabra «adiós» porque implica
una despedida total de una persona y nunca
más volverás a verla (siempre utiliza el término «hasta luego»); c) comprueba siempre
cuatro veces si ha cerrado el coche; d) comprueba cinco o seis veces al día si ha guardado bien su cartera en el bolsillo; e) repite
mentalmente cálculos numéricos (normalmente las tablas de multiplicar del 1 al 10);
f) comprueba varias veces al día si los aparatos eléctricos de casa están apagados (por
ejemplo, altavoces, lavadora, televisión, equipo de música, ordenador, impresora, calentador); g) comprueba y repasa siempre como
mínimo cuatro veces cualquier papel, instancia o trabajo que debe entregar; h) llama como
entre cuatro y seis veces para confirmar la
hora de sus citas, e i) repasa y piensa en todos los miembros de su familia antes de dormir para así evitar que les ocurra algo malo.
Ideas distorsionadas como: «preocuparme
intensamente me prepara para la ocurrencia de algo malo, me ayudará a no pasarlo
tan mal», «pensar en todo lo malo que me
puede pasar me hace estar alerta y ponerme en marcha cuando irremediablemente
ocurra lo peor».
6.2.5. Otros datos de interés
a) Tratamientos psicológicos anteriores. Durante cuatro años estuvo en tratamiento
142 /
Terapia psicológica
psicológico que abandona un mes antes de
acudir a nuestra consulta porque, según refiere, la clínica a la que acudía cambió de
domicilio (el nuevo le venía muy mal) y
además no notaba mucha mejoría. El psicólogo anterior le indicaba que debía apartar las ideas negativas de su mente y que
intentase ser objetivo preguntándose sobre las posibilidades reales que existían de
que algo malo le ocurriera a su hermano.
Gonzalo indicó que, aunque le había dicho en múltiples ocasiones a su psicólogo
que le era imposible apartar esos pensamientos, él insistía en que, con esfuerzo,
lo lograría. También afirmaba haber aprendido a relajarse.
b) Apoyo social. Gonzalo cuenta con el apoyo
de sus padres y hermanos, aunque intentan
restarle importancia para que él no se preocupe más. Cuenta también con dos amigos
c)
que se han ofrecido para ayudarle en lo que
sea necesario.
Motivación y expectativas. Gonzalo está
especialmente motivado para comenzar el
tratamiento puesto que afirma que ya no
puede seguir manteniendo su cabeza tan
ocupada en estas ideas que interfieren continuamente en su vida (por ejemplo, no se
concentra para estudiar, controla demasiado a su hermano, se gasta mucho dinero en
llamadas del móvil). Está muy cansado y
confía en el éxito del tratamiento.
6.2.6. Análisis funcional
En las tablas 6.3 y 6.4 se presentan los análisis
funcionales tanto de la ideación obsesiva de Gonzalo referida a su hermano como del resto de los
pensamientos y comportamientos obsesivos del
paciente, respectivamente.
TABLA 6.3
Análisis funcional de la ideación obsesiva nuclear de Gonzalo
Antecedentes
Antecedentes remotos
— Grupo sanguíneo de su hermano.
— Hospitalización del hermano.
Antecedentes próximos
Externos
— Una hora antes del momento
en que su hermano saldrá de
casa.
— Llega la hora de regreso de su
hermano y no es puntual.
— Cuando su hermano va a ir a
algún lugar no habitual.
— Cuando Gonzalo sale de casa
y su hermano no está.
Internos
— Cuando piensa en todo lo malo que le puede ocurrir.
Conductas problema
Respuesta cognitiva
Pensamientos obsesivos
—
—
—
—
«¿Por qué se retrasa?
«Algo malo le ha pasado.»
«Lo han secuestrado.»
«No le volveré a ver.»
Pensamientos neutralizadores
— «Estará bien, no le ha pasado nada
malo.»
— Repasar mentalmente el recorrido que
debe hacer su hermano valorando peligros posibles.
Consecuentes
A corto plazo
— Percepción de responsabilidad (Ref+).
— Alivio de la ansiedad (Ref-).
— Disminución de la ansiedad
(Ref-).
— Atención de hermano y madre
(Ref+).
A largo plazo
— Incremento de la ansiedad.
— Cronificación del cuadro.
— Cansancio.
Distorsiones cognitivas
— «Si pienso en ello, podré evitar las
consecuencias negativas.»
— «Si sucede algo malo, estaré preparado para ello.»
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Tratamiento de un caso de trastorno obsesivo-compulsivo
/ 143
TABLA 6.3 (continuación)
Antecedentes
Conductas problema
Consecuentes
Respuesta fisiológica
—
—
—
—
—
Sensación de asfixia.
Inquietud.
Sudoración.
Tensión muscular.
Sensación de mareo.
Respuesta motora
— Se queda en casa hasta que su hermano
vuelve.
— Se mueve sin parar, está inquieto hasta que su hermano se marcha cuando
tiene una cita.
— Llama a casa varias veces para comprobar si ha llegado su hermano.
— Pregunta previamente a su hermano
con quién se va, a qué hora y adónde.
— Mira por la ventana cuando se retrasa.
— Se distrae jugando al ordenador, dibujando o hablando por teléfono.
— Pregunta a su madre.
TABLA 6.4
Análisis funcional del resto de los pensamientos obsesivos y rituales de Gonzalo
Antecedentes
Antecedentes próximos
Externos
— Estar en casa.
— Al concertar citas.
— A la hora de entregar instancias, trabajos.
— Cuando mira el reloj.
— A la hora de acostarse.
— Al cerrar el coche.
— Al guardar la cartera.
Internos
— Cuando está nervioso.
© Ediciones Pirámide
Conductas problema
Respuesta cognitiva
Pensamientos obsesivos
— «Tengo que comprobar los aparatos u
ocurrirá un incendio.»
— «Tengo que confirmar la hora, seguro
que me he confundido o llegaré tarde.»
— «Trae mala suerte, menuda hora me
espera.»
— «Debo pensar en toda mi familia y así
los protegeré.»
— «¿Seguro de que está cerrado?»
— «¿Estará la cartera en su sitio?»
Consecuentes
A corto plazo
— Percepción de responsabilidad (Ref+).
— Alivio de la ansiedad (Ref-).
A largo plazo
— Incremento de la ansiedad.
— Cronificación del cuadro.
— Cansancio.
144 /
Terapia psicológica
TABLA 6.4 (continuación)
Antecedentes
Conductas problema
Consecuentes
Respuesta fisiológica
—
—
—
—
Sensación de asfixia.
Inquietud.
Sudoración.
Tensión muscular.
Respuesta motora
— Comprueba dos veces como mínimo
si los aparatos eléctricos están apagados.
— Llama entre cuatro y seis veces para
confirmar la hora de sus citas.
— Repasa cuatro veces como mínimo todos los datos de los trabajos, instancias.
— Comprueba que es la hora en punto y
evita mirar el reloj cuando son 59’ o 01’.
— Repasa mentalmente a todos los miembros de su familia.
— Acude al coche y comprueba si está
bien cerrado (cuatro veces).
— Comprueba si su cartera está en su bolsillo (cinco o seis veces/día).
— Repite cálculos mentales y verifica si
son correctos.
6.2.7. Formulación clínica
Gonzalo presenta un trastorno obsesivo-compulsivo (F42.8, según el DSM-IV-TR, APA 2000)
que puede explicarse en su origen por la influencia durante los primeros años de vida de modelos
de aprendizaje familiares (especialmente su madre) fundamentados en un excesiva preocupación
por los «peligros y desastres» ante los que las personas se enfrentan en la vida ordinaria, sobre todo
los que pudieran afectar a los miembros del núcleo familiar. Además, creció aprendiendo un excesivo sentido de responsabilidad para con los
demás (especialmente con respecto a su hermano
pequeño, percibido como más indefenso y del cual
debe encargarse desde pequeño).
Las variables de predisposición citadas, junto con
una serie de acontecimientos relacionados, como la
presencia real de los posibles «peligros» aprendidos y que Gonzalo vive como estresantes, le llevaron a desarrollar una tendencia a reaccionar en exceso y con un intenso temor ante situaciones de
posible pérdida con un aumento significativo de la
activación psicofisiológica a nivel cognitivo, fisiológico y motor. Fruto de la ansiedad vivida en estas
primeras ocasiones, aparecen con mayor frecuencia pensamientos intrusivos relacionados con esta
temática asociados a fuertes respuestas emocionales. Todo ello le lleva a sobreaprender tanto los rituales de aseguración motores (por ejemplo, llamar,
estar en casa vigilante, mirar por la ventana) como
los pensamientos neutralizadores por la función atenuadora de sus pensamientos obsesivos y de sus respuestas de ansiedad.
En la actualidad, todas estas conductas neutralizadoras se mantienen porque le ayudan a reducir
© Ediciones Pirámide
Tratamiento de un caso de trastorno obsesivo-compulsivo
la ansiedad en los distintos componentes de la respuesta (por ejemplo, cognitivo, fisiológico y motor), siguiendo un paradigma de reforzamiento
negativo. Además, su problema también está siendo
reforzado positivamente por la atención que recibe de su familia (especialmente su madre y hermano pequeño) (véase figura 6.1).
6.2.8. Evaluación clínica
Se dedicaron un total de cuatro sesiones de evaluación clínica. Los instrumentos utilizados fueron:
a)
Entrevista
Se recogió información detallada sobre la biografía del paciente, la historia del problema, la topografía y funcionalidad de éste, factores de predisposición y motivación hacia el tratamiento. Se
mantuvieron, además, diversas conversaciones telefónicas con la madre y hermano menor del
paciente.
b)
Instrumentos de evaluación
estandarizados
— Escala Obsesivo-Compulsiva de Yale-Brown.
La puntuación obtenida en la escala informa
de la presencia de obsesiones y compulsiones manifiestas y encubiertas que provocan
elevado malestar al paciente, con escasa sensación de control sobre ellas y en las que invierte una gran cantidad de tiempo. De forma
pormenorizada se presentan en la tabla 6.5 los
ítems más importantes y las puntuaciones
obtenidas por Gonzalo.
— Cuestionario de Intrusiones Cognitivas (CIQ)
(aplicado al pensamiento de que a su herma-
Figura 6.1.—Modelo psicopatológico del caso clínico.
© Ediciones Pirámide
/ 145
146 /
Terapia psicológica
TABLA 6.5
Puntuaciones obtenidas por Gonzalo en la
Escala Obsesivo-Compulsiva de Yale-Brown
Ítems más relevantes
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Puntuación
Tiempo de obsesión
Interferencia por la obsesión
Malestar asociado a la obsesión
Resistencia a la obsesión
Grado de control sobre la obsesión
Interferencia por las compulsiones
Malestar por la compulsión
Resistencia a las compulsiones
Control sobre la compulsión manifiesta
Control sobre la compulsión encubierta
Conciencia de obsesiones-compulsiones
Evitación
Sentido sobrevalorado de responsabilidad
4
3
4
2
4
2
4
2
2
4
3
2
4
no pueda pasarle algo malo). Los ítems más
relevantes que fueron puntuados por Gonzalo se presentan en la tabla 6.6.
— Inventario de Creencias sobre las Obsesiones (ICRO). Las distorsiones y creencias
disfuncionales más importantes que el paciente mantiene al respecto de sus pensamientos obsesivos fueron: a) los pensamiento no son inofensivos; b) la incertidumbre
debe molestar, y c) mantener pensamientos
desagradables sin hacer nada es peligroso.
— Inventario de Actividades Compulsivas
(CAC). Del listado propuesto, el paciente
puntúa con un 1 (necesita por los menos el
doble de tiempo que las demás personas o
necesita repetirlo o tiende a evitarlo) los
ítems: ordenar y guardar las cosas y llenar
instancias, y con un 2 (necesita tres veces
más de tiempo que los demás o debe repetirlo
TABLA 6.6
Puntuaciones obtenidas por Gonzalo en el Cuestionario sobre Intrusiones Cognitivas
Ítems más relevantes
•
•
•
•
•
•
•
•
Frecuencia.
Inquietud provocada por el pensamiento.
Dificultad para eliminar el pensamiento.
Creencia en que el pensamiento se hará realidad.
Desaprobación de que el pensamiento venga a su mente.
Propia responsabilidad si lo que piensa se hiciera real.
Evitación de las situaciones que elicitan el pensamiento.
Cuando el pensamiento llega:
— Trato de asegurarme de que otra persona le quite importancia.
— Realizo un acción mental para neutralizarlo.
— Intento reemplazarlo por otro.
•
•
•
•
•
Esfuerzo para hacer frente al pensamiento.
Eficacia de las estrategias utilizadas para anular el pensamiento.
Gravedad de las consecuencias si el pensamiento se hiciera real.
Interferencia con el funcionamiento diario.
Manifestación del pensamiento:
—
—
—
—
En
En
En
En
forma
forma
forma
forma
de
de
de
de
idea.
imagen.
impulso o necesidad urgente.
duda.
Puntuación de 1-9
4
5
5
4
5
6
6
5
5
4
5
2
9
4
5
4
5
3
© Ediciones Pirámide
Tratamiento de un caso de trastorno obsesivo-compulsivo
tres o más veces o generalmente lo evita) los
siguientes: comprobar los aparatos eléctricos
y hacer problemas aritméticos y cuentas.
— Test de ansiedad y evitación. Se elaboró una
jerarquía de situaciones temidas y se le pidió que puntuase, en una escala de 0 a 100,
el nivel de ansiedad que le produciría el
hecho de que se dieran, así como el grado
de evitación de las mismas. En la tabla 6.7,
se presenta la jerarquía obtenida.
c)
/ 147
Autorregistros
Se pidió al paciente que anotase la frecuencia,
duración y grado de malestar de las obsesiones.
Gonzalo puso bastante reticencia a este tipo de
análisis puesto que afirmaba que, al pensar en registrar, las obsesiones se incrementaban. Se insistió en la necesidad de contar con esa información
y se llevaron a cabo durante las tres primeras sesiones de evaluación.
TABLA 6.7
Resultados del test de ansiedad y evitación
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Entregar papeles.
Concertar citas.
Aparatos eléctricos no comprobados.
Cerrar el coche.
Cuando él está fuera de casa y llama para comprobar si su hermano está y
no le cogen el teléfono.
Cuando sabe que su hermano irá a sitios que no le gustan (discotecas).
Cuando su hermano le dice que estará en un sitio, Gonzalo acude y no
le ve.
Cuando su hermano se retrasa 30 minutos.
Cuando se retrasa una hora.
Cuando su hermano va a ir a algún lugar no habitual.
Cuando llega a casa y no hay nadie (ni las cosas de su hermano).
Cuando su hermano se retrasa dos horas.
Pensar en todo lo malo que puede ocurrir.
6.2.9. Objetivos terapéuticos y plan
de intervención
Después de analizar los datos resultantes del
proceso de evaluación, se propusieron los objetivos terapéuticos a conseguir y se planteó inicialmente el plan de intervención que se seguiría
para conseguirlos junto con las técnicas y estrategias clínicas más adecuadas para ello (véase tabla 6.8).
© Ediciones Pirámide
6.2.10.
Ansiedad
Evitación
10
15
20
30
40
40
100
100
40
50
100
100
60
60
80
90
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
Curso del tratamiento
En este apartado, se expone una guía del contenido y desarrollo de las sesiones de intervención.
La duración total del tratamiento fue de 21 sesiones a razón de una sesión semanal de 1,5 horas
como media. En cuanto a la periodicidad de las
sesiones, cabe señalar que, con el fin de incrementar el éxito de la intervención, en el momento en
el que se puso en marcha la exposición a los pen-
148 /
Terapia psicológica
TABLA 6.8
Objetivos y plan de intervención
Objetivos
• Ayudar al paciente para que comprenda su problema
tanto en su origen como en su mantenimiento.
• Disminución de los niveles de activación.
Plan de intervención
• Psicoeducación.
• Presentación y debate del modelo explicativo formulado.
• Entrenamiento en respiración abdominal.
• Ayudarle a comprender el papel nuclear de la autoexigencia y la hiperresponsabilidad en el mantenimiento
del problema y modificar las creencias y pensamientos relacionados.
• Intervención en distorsiones cognitivas mantenedoras
(por ejemplo, «pensar en ello me prepara para la ocurrencia»).
• Reestructuración cognitiva.
• Reatribución.
• Reducir la intensidad de la ansiedad y la evitación que
experimenta ante las situaciones temidas (internas y
externas).
• Exposición a las situaciones temidas que provocan la
obsesión y prevención de respuesta de las conductas
ritualizadoras hasta que se produzca la habituación de
la ansiedad.
• Eliminación de las conductas ritualizadoras (internas
y externas) con el fin de permitir la habituación a los
pensamientos.
• Exposición a los pensamientos obsesivos y prevención
de respuesta, poniendo énfasis en las consecuencias desastrosas, hasta conseguir una habituación de la ansiedad.
samientos obsesivos y las situaciones que los disparaban, junto con la prevención de respuesta de
los comportamientos ritualizadores, se realizaron
dos sesiones semanales.
Concretamente, el esquema seguido para la intervención fue el siguiente:
Evaluación: sesiones 1, 2, 3
Con una periodicidad de una sesión semanal
de duración de 1,5 horas, se dedicó este bloque
de sesiones a realizar la entrevista clínica con
Gonzalo para la recogida de información y se le
explicaron los instrumentos de evaluación estandarizados que el paciente rellenó en su domicilio
y que fueron recogidos en la segunda y tercera
sesiones de evaluación. Además, en el período entre sesiones se mantuvieron dos conversaciones
telefónicas con su madre y hermano menor respectivamente en las que se indagaron fundamen-
talmente aspectos relacionados con su visión del
problema, la interferencia de éste en la vida cotidiana familiar, la participación de ambos en el
mantenimiento del problema y su interés por colaborar dentro del desarrollo del programa de tratamiento.
Además, desde la primera sesión se indicó al
paciente que rellenara los autorregistros en casa y
se analizaron conjuntamente en las sesiones 2 y 3.
Tratamiento: sesiones 4-17
Sesión 4: Devolución de la información
Después de analizar los resultados obtenidos
de la evaluación y de integrar éstos dentro de la
formulación clínica del caso, la cuarta sesión se
dedicó a explicar nuestro modelo explicativo a
Gonzalo. El paciente entendió sin mayores problemas el inicio y mantenimiento de su problema
© Ediciones Pirámide
Tratamiento de un caso de trastorno obsesivo-compulsivo
y, al plantearle los objetivos y técnicas a utilizar
para conseguirlos, no planteó ninguna objeción
mostrando en todo momento su interés por comenzar rápidamente. En este momento, se le ofreció biblioterapia acerca de los trastornos obsesivos y se le indicó que comenzara a leer para
familiarizarse con los distintos aspectos de su
problema y del tratamiento a seguir (se le recomendó el libro Venza sus obsesiones, de Foa y
Wilson, 1992).
Sesión 5: Modelo explicativo y entrenamiento
en respiración abdominal
Al comienzo de esta quinta sesión, Gonzalo
acude muy reticente al respecto del tratamiento.
Nos comenta que ha estado repasando la formulación y el modelo que trabajamos en la sesión anterior y que le ha entrado «miedo». Está asustado
porque cree que, aunque coincide con nosotros en
la explicación de lo que le está sucediendo, no se
ve capaz de poder enfrentarse a sus preocupaciones dejando de realizar sus «manías», tal y como
le explicamos en la sesión anterior y como ha estado leyendo en el libro que le aconsejamos. Llega incluso a plantear la posibilidad de utilizar alguna medicación que pueda conseguir los objetivos
propuestos y, así, evitar todo lo que sufrirá. Por
ello, dedicamos esta sesión a tranquilizar a Gonzalo y a debatir sus temores.
En este sentido, repasamos con él la formulación de su caso y los objetivos terapéuticos que
de ella se derivan poniendo especial énfasis en
las técnicas de intervención propuestas. Analizamos sus temores, y fundamentalmente se centraban en la exposición in vivo a las situaciones y
obsesiones relacionadas con su hermano menor
junto con la prevención de respuesta. Indica que
cree que cuando comencemos a trabajar en este
sentido tendrá una crisis muy fuerte de ansiedad
(él lo indica como: «me moriré») y será mucho
peor de lo que ahora está padeciendo. Dedicamos, entonces, un tiempo a explicar el concepto
de habituación clínica que subyace a la técnica
propuesta aportándole datos que avalan su eficacia, además de recordarle que la aplicación de
© Ediciones Pirámide
/ 149
ésta estará siempre sujeta al control terapéutico y
que, por ello, se mantendrán controladas las posibles incidencias. Además, se le recuerda que la
exposición se realizará siempre de forma graduada
y consensuada con él.
Aprovechamos también en esta sesión para entrenarle en respiración abdominal para dotarle de
una estrategia útil para el control de la activación
que supusiera, además, la primera implicación activa de Gonzalo en el tratamiento, intentando consolidar su confianza en él y en nuestro tratamiento. Como tarea para casa, se le indica que realice
los ejercicios de respiración tres veces/día durante esa semana hasta la próxima sesión.
Sesiones 6 y 7: Detección, valoración
y reestructuración de distorsiones
cognitivas
Hasta este momento de la intervención, Gonzalo aportó un registro semanal en el que se recogían
no sólo parámetros de la conducta problema (frecuencia, duración, intensidad, situación desencadenante, obsesión, ritual realizado), sino también
aquellos pensamientos que estaban asociados. Así,
contábamos con datos suficientes como para comenzar a introducir al paciente en el conocimiento de
la función que cumplían determinadas distorsiones
y supuestos cognitivos erróneos relacionados con
el exceso de hiperresponsabilidad y determinandos
pensamientos mágicos y protectores (p. ej. «pensar
en ello me prepara para la ocurrencia y evita catástrofes mayores»). Siguiendo un modelo próximo al
de A. Beck de reestructuración cognitiva, le ofrecemos un listado de distorsiones cognitivas, evidenciamos la presencia de algunas de ellas en su caso,
le mostramos el modelo de reelaboración de las
mismas (véase tabla 6.9) y realizamos algunos ensayos de reatribución utilizando los pensamientos
presentes en sus registros.
Se le indica que, durante el período entre sesiones, vuelva a repasar el material de biblioterapia
que se le ha aportado e intente realizar ensayos de
reestructuración ante un pensamiento concreto:
«pensar en los posibles desastres logra evitarlos».
Para ello, se le prepara un autorregistro en el que
150 /
Terapia psicológica
TABLA 6.9
Modelo utilizado para la reestructuración de pensamientos negativos
1. Detección pensamiento negativo.
2. ¿Cuál es la evidencia?
• ¿Estoy confundiendo un pensamiento con un hecho?
• ¿Estoy saltando a las conclusiones?
3. ¿Qué puntos de vista alternativos existen?
• ¿Estoy considerando mi perspectiva como la única posible?
4. ¿Qué efectos tiene pensar del modo en que lo hago?
• ¿Los pensamientos negativos me ayudan o me hunden?
• ¿Cuáles son las ventajas y desventajas de pensar de este modo?
• ¿Me estoy haciendo preguntas que no tienen respuesta?
5. ¿Qué tipo de error/distorsión estoy cometiendo?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
¿Estoy pensando en términos de todo o nada?
¿Estoy utilizando palabras de «ultimátum» en mi pensamiento?
¿Me estoy condenando como persona simplemente por un hecho?
¿Me estoy concentrando en mis puntos débiles olvidando los fuertes?
¿Me estoy culpando por algo que en realidad no es culpa mía?
¿Me estoy tomando las cosas personalmente cuando tienen poco o nada que ver conmigo?
¿Estoy esperando ser perfecto?
¿Estoy utilizando un criterio diferente para mí y para los demás?
¿Estoy prestando atención sólo al lado oscuro de las cosas?
¿Estoy sobreestimando las posibilidades de que ocurra un desastre?
¿Estoy exagerando la importancia de los sucesos?
¿Me estoy preocupando por cómo deberían ser las cosas en vez de aceptarlas como son?
¿Estoy creyendo que no puedo hacer nada para cambiar mi situación?
¿Estoy intentando predecir el futuro en vez de experimentarlo?
6. ¿Qué pensamiento alternativo existe que se ajuste más a la realidad?
7. ¿Qué efectos tiene sobre el mantener esta nueva forma de pensar? ¿Cómo me siento?
Gonzalo debe anotar: situación, pensamiento, grado
de creencia (0-100), tipo de distorsión, pensamiento
alternativo, grado de creencia posterior (0-100).
Sesión 8: Elaboración jerarquía
para la exposición
Esta sesión se dedicó a revisar los autorregistros semanales, al respecto de los cuales Gonzalo
nos comenta que se siente más capaz de poder relativizar sus pensamientos especialmente a la hora
de poder ofrecerse otras explicaciones e interpre-
taciones que le ayudan a no sentirse tan ansioso ni
tan angustiado. Nos indica que cree que ésta es
una buena forma de ayudarse pero que, de momento, no puede evitar que los pensamientos le provoquen malestar ni dejar de realizar los rituales.
Es en este momento en el que le proponemos comenzar con la exposición y la prevención de respuesta en futuras sesiones y comenzamos a perfilar la jerarquía de las situaciones que se trabajarán
tomando las inicialmente incluidas en el test de
ansiedad/evitación. La jerarquía resultante se presenta en la tabla 6.10.
© Ediciones Pirámide
Tratamiento de un caso de trastorno obsesivo-compulsivo
/ 151
TABLA 6.10
Jerarquía de situaciones para la exposición
Unidades subjetivas
de ansiedad (0-100)
Jerarquía de situaciones
1. Entregar papeles.
20
2. Concertar citas.
25
3. Aparatos eléctricos no comprobados.
30
4. Cerrar el coche.
35
5. Cuando él está fuera de casa y llama para comprobar si su hermano está y no le
cogen el teléfono.
40
6. Cuando sabe que su hermano irá a sitios que no le gustan (discotecas).
50
7. Cuando su hermano le dice que estará en un sitio, Gonzalo acude y no le ve.
60
8. Cuando su hermano se retrasa 30 minutos.
60
9. Cuando se retrasa una hora.
80
10. Cuando su hermano va a ir a algún lugar no habitual.
90
11. Cuando llega a casa y no hay nadie (ni las cosas de su hermano).
100
12. Cuando su hermano se retrasa dos horas.
100
13. Pensar en todo lo malo que puede ocurrir.
100
Sesiones 9-17: Exposición y prevención
de respuesta
En este bloque de sesiones se trabaja fundamentalmente con la exposición in vivo y en imaginación a las situaciones que elicitan los pensamientos obsesivos de Gonzalo y la prevención de
respuesta de los rituales que realiza con el fin de
lograr la habituación a ellas.
Antes de pasar a describir detalladamente el
procedimiento realizado, se recuerda a los lectores que en todas las sesiones se siguió repasando,
reforzando y trabajando los avances realizados
hasta el momento (revisión del entrenamiento en
respiración y de los autorregistros relacionados con
los ejercicios y tareas de reestructuración y reatribución de la propia responsabilidad).
En esta ocasión, las sesiones se realizaron dos
veces por semana planificando tareas de autoexposición entre sesiones. La secuencia del trabajo
terapéutico realizado fue la siguiente:
© Ediciones Pirámide
Sesión 9. Se trabaja la situación 3 de la jerarquía. En este caso, trabajamos en imaginación planteando a Gonzalo una situación conjuntamente con
él, que ejemplifica la situación de estar en casa,
la aparición de la necesidad/pensamiento obsesivos
de comprobar la conexión de los aparatos eléctricos de casa (altavoces, lavadora, televisión, equipo
de música, ordenador, impresora, calentador) y la
no ejecución de los rituales de comprobación. Se
partió de un nivel subjetivo de ansiedad de 30 USAs
y durante la sesión, cada cinco minutos, se le preguntó por su ansiedad hasta conseguir una reducción considerable de la línea base (0 USAs) tras 30
minutos de exposición. Una vez alcanzado este resultado, se comentó la sesión con Gonzalo y se procedió a repetir el ensayo de exposición al mismo
ítem (en este segundo caso, el resultado se obtuvo
a los 15 minutos de exposición) (véase tabla 6.11).
Se le indica a Gonzalo que realice durante el
período entre sesiones ejercicios de autoexposición en casa siguiendo el mismo autorregistro que
152 /
Terapia psicológica
TABLA 6.11
Modelo de autorregistro utilizado durante las exposiciones en sesión y en la autoexposiciones
realizadas por Gonzalo (ejemplo sesión de exposición al ítem 3 de la jerarquía)
Fecha
Tarea de exposición
Tiempo de exposición
USAs (0-100)
7/10/2003
Ítem 3. Comprobar
aparatos eléctricos
de casa
5’
30
10’
30
15’
20
20’
15
25’
10
30’
0
30’
0
Tiempo total
de exposición
USAs al finalizar
utilizamos en las sesiones. Antes de finalizar, le
indicamos al paciente la necesidad de que, para la
próxima sesión, puedan acudir sus hermanos y su
madre a consulta con el fin de preparar las siguientes sesiones de intervención.
Sesión 10. Para esta sesión quedamos con Gonzalo en el aparcamiento donde solía dejar su coche
para venir a consulta con el fin de trabajar el 4.º
ítem de la jerarquía (cerrar su coche y no comprobar).
En esta ocasión, su utilizó la exposición en vivo
junto con la prevención de respuesta manejando
la ansiedad elicitada hasta conseguir una clara respuesta de habituación (tiempo necesario, 35’ en el
primer ensayo y 20’ en el segundo).
La segunda parte de la sesión décima la dedicamos a trabajar con los hermanos y madre de Gonzalo que han acudido a terapia. Les indicamos la
filosofía de la intervención, los objetivos que queremos conseguir y la ayuda que les solicitamos.
Concretamente, los acuerdos a los que llegamos
fueron: a) todos colaborarán para no mantener el
problema de Gonzalo sin reforzar las dudas y pensamientos obsesivos de éste; b) su madre y hermano
mayor serán nuestro apoyo para la prevención de
respuesta, y c) el hermano menor se compromete
Dificultades
a no dar explicaciones sobre dónde va y facilitar
que se den oportunidades suficientes en el período entre sesiones para la autoexposición.
Sesiones 11-16. Se siguieron trabajando los 12
ítems siguientes de la jerarquía de la forma comentada anteriormente, a un promedio de dos ítems por
sesión. Por las características de éstos, se utilizó en
sesión la exposición en imaginación, y en el período
entre sesiones se trabajó la autoexposición a las situaciones que se iban trabajando en consulta.
En general, cabe señalar que este bloque de la
intervención se llevó a cabo sin ninguna dificultad debido, por una parte, a la extrema motivación
de Gonzalo y al apoyo notable de su familia y, por
otra, a la adecuada secuenciación de la jerarquía,
puesto que las situaciones que se incluían no distaban demasiado en cuanto a la ansiedad previa
que generaban facilitando la rápida habituación a
ellas. Así pues, a partir del séptimo ítem los niveles subjetivos de ansiedad de los que partíamos al
comienzo de las sesiones de exposición disminuyeron notablemente como consecuencia del trabajo previo realizado tanto en habituación como en
reestructuración de las creencias y distorsiones
mantenedoras.
© Ediciones Pirámide
Tratamiento de un caso de trastorno obsesivo-compulsivo
En todas las sesiones se siguió el mismo esquema de trabajo: a) revisión de los registros de
autoexposición, exposición en imaginación a dos
de los ítems de la jerarquía, y b) planificación de
los ejercicios de autoexposición para los siguientes días.
Prevención de recaídas: sesiones 17-21
Se dedicaron a la prevención de futuras recaídas y a la consolidación de los logros conseguidos. Para ello, identificamos posibles situaciones de riesgo y entrenamos a Gonzalo en
diversas estrategias de afrontamiento en imaginación.
Las indicaciones a seguir con el fin de mantener y consolidar los cambios fueron: a) estar atento a las situaciones elicitadoras de ansiedad para
no caer en viejos hábitos, considerarlas siempre
como nuevas ocasiones para practicar lo aprendido; b) restablecer actividades personales y de ocio
que ocupen el tiempo que antes dedicaba a obsesionarse; c) considerar que las pequeñas preocupaciones que siguen apareciendo serán cada vez
menores si continúa con la exposición y la firme
decisión de no recurrir a la ritualización; d) todo
lo conseguido se debe a un proceso de aprendizaje y, como tal, requiere práctica para conseguir que
los logros se automaticen, por lo que debe aprovecharse cualquier situación para exponerse, y
e) evocar en ocasiones algunos pensamientos que
le solían angustiar siendo consciente de ellos y modificando los errores/distorsiones y creencias exageradas de responsabilidad.
6.2.11.
Resultados de la intervención
y seguimiento
Tras las sesiones de intervención, se analizaron junto con Gonzalo los resultados de la intervención en función de los objetivos terapéuticos
propuestos inicialmente. En este sentido, el paciente afirmó haber conseguido los objetivos planteados, además de sentirse mucho más seguro y capaz de hacer frente a sus pensamientos obsesivos.
© Ediciones Pirámide
/ 153
Para corroborar la eficacia del tratamiento, y
antes de plantear el alta, se volvieron a ofrecer a
Gonzalo las pruebas estandarizadas utilizadas en
la evaluación inicial con el fin de obtener datos
comparativos del postratamiento. Éstos fueron los
resultados:
1.
2.
Escala Obsesivo-Compulsiva de YaleBrown. Como puede observarse en la figura 6.2, las puntuaciones señalan una mejoría significativa en la totalidad de los ítems
de la escala, especialmente en los referidos al control del paciente sobre las compulsiones manifiestas y la evitación. Aunque los resultados son satisfactorios, quizás
uno de los más destacables y que, desde
nuestro punto de vista, fue una de las claves del éxito terapéutico y de su mantenimiento fue el cambio del sentido sobrevalorado de responsabilidad que pasó desde
una creencia extrema hasta una creencia ligera.
Cuestionario de Intrusiones Cognitivas
(CIQ) (aplicado al pensamiento de que a
su hermano pueda pasarle algo malo). También en esta prueba se observan tras la intervención cambios notables y significativos (véase tabla 6.12). Analizando los datos
más relevantes junto con el paciente, observamos que la frecuencia con la que este
pensamiento aparecía antes ha disminuido
de más de una vez a la semana a apenas
una vez al mes. En este momento, cuando
Gonzalo se preocupa por su hermano, ya
no piensa que algo terrible le ha sucedido
ni realiza un recorrido mental de los lugares donde pudiera estar y, en el caso de que
el pensamiento aparezca, no le genera malestar ni se angustia. Además ya no realiza
comprobaciones (por ejemplo, llamar a su
madre, llamar a casa), y simplemente espera su regreso o no, pero sin que este hecho le provoque ansiedad. Afirma que en
estas ocasiones suele quitarle importancia
al pensamiento y llega a desaparecer solo,
casi sin esfuerzo.
154 /
Terapia psicológica
4
3
2
1
Tiem
po in
terve
nido
Interf
erenc
ia ob
sesió
n
Male
star p
or ob
sesió
n
Resis
tenci
a a la
obses
ión
Grad
o de
contr
ol
Interf
erenc
ia com
pulsi
ones
Male
star c
ompu
lsion
es
Resis
tenci
a a la
comp
ulsió
Cont
n
rol so
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o
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Conc
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ulsio esionesnes
Evita
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Sobre
v
de re aloració
spons
n
abilid
ad
0
Pre
Post
Figura 6.2.—Puntuaciones pre-post tratamiento en la Escala Obsesivo-Compulsiva de Yale-Brown.
3.
4.
Inventario de Creencias sobre las Obsesiones (ICRO). En el postratamiento, Gonzalo
ya no mantiene las distorsiones y creencias previas de que pensar en un hecho determinado no le prepara mejor para su ocurrencia y que a los pensamientos no hay
que darles una importancia determinante
pues que aparezcan no significa que influyan en los acontecimientos futuros, al
menos de la forma supersticiosa que él
antes mantenía.
Inventario de Actividades Compulsivas
(CAC). El paciente refiere que sigue siendo muy ordenado, pero «que las cosas no
estén en su sitio o como él quiere» no le
provoca malestar. Además, afirma no sentirse presionado a realizar comprobaciones
(por ejemplo, aparatos eléctricos, coche).
Se realizaron diversas sesiones de seguimiento a los tres, seis y nueve meses de la intervención y los resultados se mantuvieron en el tiempo, así como la mejoría clínica del paciente.
Además, en estas sesiones pudimos constatar cómo
el hecho de haber superado la sintomatología previa permitió a Gonzalo poder reorganizar su vida
personal mejorando su bienestar global (pudo incorporarse a un grupo deportivo, centrarse más
en su carrera).
Finalmente, subrayar algunos elementos del
programa de intervención que, desde nuestro punto de vista, fueron fundamentales para explicar
el éxito terapéutico. Por una parte, la incorporación de técnicas de exposición y prevención de
respuesta mostró ser fundamental en coherencia
con el modelo explicativo propuesto y, por otra,
el manejo cognitivo de las distorsiones y supuestos cognitivos erróneos relacionados con el exceso de hiperresponsabilidad y los pensamientos
mágicos y protectores que Gonzalo mantenía también aumentó de forma determinante la eficacia
del tratamiento y de las técnicas conductuales de
exposición (resultados afines a los obtenidos en
casos obsesivo-compulsivos por otros autores;
véanse Graña, 1991; Graña y Navarro, 2000; Van
Oppen y Arntz, 1994).
© Ediciones Pirámide
Tratamiento de un caso de trastorno obsesivo-compulsivo
/ 155
TABLA 6.12
Puntuaciones pre-post tratamiento en el Cuestionario sobre Intrusiones Cognitivas
Ítems
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pre
Post
Frecuencia.
Inquietud provocada por el pensamiento.
Dificultad para eliminar el pensamiento.
Creencia en que el pensamiento se hará realidad.
Desaprobación de que el pensamiento venga a su mente.
Propia responsabilidad si lo que piensa se hiciera real.
Evitación de las situaciones que elicitan el pensamiento.
Cuando el pensamiento llega:
4
5
5
4
5
6
6
1
2
1
2
2
1
2
— Trato de asegurarme de que otra persona le quite importancia.
— Realizo un acción mental para neutralizarlo.
— Intento reemplazarlo por otro.
5
5
4
1
1
2
Esfuerzo para hacer frente al pensamiento.
Eficacia de las estrategias utilizadas para anular el pensamiento.
Gravedad de las consecuencias si el pensamiento se hiciera real.
Interferencia con el funcionamiento diario.
Manifestación del pensamiento:
5
2
9
4
2
7
2
1
—
—
—
—
5
4
5
3
2
3
1
2
En
En
En
En
forma
forma
forma
forma
de
de
de
de
idea.
imagen.
impulso o necesidad urgente.
duda.
ACTIVIDADES PRÁCTICAS
1. Justifica, utilizando los modelos teóricos explicativos del trastorno obsesivo-compulsivo,
la formulación clínica explicativa del caso de
Gonzalo.
2. Razona las bases teóricas de las técnicas aplicadas: exposición y prevención de respuesta e
intervención cognitiva.
3. Ejercicios de role-playing:
— Ensaya la sesión de devolución de información en la que debe explicar a Gonzalo la
© Ediciones Pirámide
formulación clínica de su caso y los objetivos terapéuticos que de ella se derivan.
— Elabora un guión de reestructuración de la
creencia presente en Gonzalo: «pensar en todo
lo malo que me puede pasar me hace estar
alerta y ponerme en marcha cuando irremediablemente ocurra lo peor» y realice un ensayo de una sesión de tratamiento.
— Ensaya una sesión de exposición en imaginación al ítem de la jerarquía realizada: «Mi
hermano se retrasa una hora en llegar a casa».
156 /
Terapia psicológica
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Tratamiento psicológico del trastorno
de estrés postraumático en una víctima
de terrorismo
7
ENRIQUE ECHEBURÚA
PAZ DE CORRAL
7.1. INTRODUCCIÓN
Los delitos violentos son sucesos negativos,
vividos de forma brusca, que generan terror e indefensión, ponen en peligro la integridad física o
psicológica de una persona y dejan a la víctima
en tal situación emocional que es incapaz de afrontarla con sus recursos psicológicos habituales.
Cualquier acontecimiento traumático —y un delito violento lo es— supone una quiebra en el sentimiento de seguridad de una persona y, de rebote,
en el entorno familiar cercano. Más allá del sufrimiento de la víctima directa, queda alterada toda
la estructura familiar.
El daño psicológico requiere ser evaluado también en las víctimas indirectas de los sucesos violentos, que son las personas que, sin ser directamente concernidas por el hecho delictivo, sufren
por sus consecuencias. Es el caso, por ejemplo,
de las madres que han sufrido el impacto brutal de la agresión sexual y asesinato de una hija o el de los hijos que se ven obligados bruscamente a readaptarse a una nueva vida tras el
asesinato de su padre en un atentado terrorista
(Echeburúa, 2004; Finkelhor y Kendall-Tackett,
1997).
El daño psicológico se refiere, por un lado, a
las lesiones psíquicas agudas producidas por un
delito violento, que, en algunos casos, pueden remitir con el paso del tiempo, el apoyo social o un
tratamiento psicológico adecuado; y, por otro, a
las secuelas emocionales que persisten en algunas
personas de forma crónica como consecuencia del
© Ediciones Pirámide
suceso sufrido y que interfieren negativamente en
su vida cotidiana (tabla 7.1).
TABLA 7.1
Daño psíquico en víctimas de delitos violentos
(Esbec, 2000; modificado)
• Sentimientos negativos: humillación, vergüenza,
culpa o ira.
• Ansiedad.
• Preocupación constante por el trauma, con tendencia a revivir el suceso.
• Depresión.
• Pérdida progresiva de confianza personal como
consecuencia de los sentimientos de indefensión
y de desesperanza experimentados.
• Disminución de la autoestima.
• Pérdida del interés y de la concentración en actividades anteriormente gratificantes.
• Cambios en el sistema de valores, especialmente
la confianza en los demás y la creencia en un
mundo justo.
• Hostilidad, agresividad, abuso de alcohol y de
drogas.
• Modificación de las relaciones (dependencia emocional, aislamiento).
• Aumento de la vulnerabilidad, con temor a vivir
en un mundo peligroso, y pérdida de control sobre la propia vida.
• Cambio drástico en el estilo de vida, con miedo
a acudir a los lugares de costumbre; necesidad
apremiante de trasladarse de domicilio.
• Alteraciones en el ritmo y el contenido del sueño.
• Disfunción sexual.
160 /
Terapia psicológica
Lo que genera habitualmente daño psicológico suele ser la amenaza a la propia vida o a la
integridad psicológica, una lesión física grave, la
percepción del daño como intencionado y la pérdida violenta de un ser querido. El daño generado suele ser mayor si las consecuencias del hecho delictivo son múltiples, como ocurre, por
ejemplo, en el caso de un atentado con secuelas
físicas o en el de un secuestro finalizado con el
pago de un cuantioso rescate por parte de la familia de la víctima (Baca y Cabanas, 2003; Echeburúa, Corral y Amor, 2002).
7.2. TRASTORNO DE ESTRÉS
POSTRAUMÁTICO Y TERRORISMO
Según el DSM-IV-TR (American Psychiatric
Association, 2000), el trastorno de estrés postraumático aparece cuando la persona ha sufrido —o
ha sido testigo de— una agresión física o una amenaza para la vida de uno mismo o de otra persona
y cuando la reacción emocional experimentada
implica una respuesta intensa de miedo, horror
o indefensión. Son tres los aspectos nucleares
presentes en este cuadro clínico, que se diagnostica cuando ha transcurrido más de un mes del
suceso: la reexperimentación de la agresión sufrida o de la experiencia vivida, en forma de pesadillas y de imágenes y de recuerdos constantes
e involuntarios; la evitación conductual y cognitiva de los lugares o situaciones asociados al hecho traumático, y las respuestas de hiperactivación, en forma de dificultades de concentración,
de irritabilidad y de problemas para conciliar el
sueño.
A los sucesos traumáticos suele estar asociada
la amnesia disociativa, que consiste en la imposibilidad de recordar la información relacionada con
el acontecimiento negativo y que no puede ser atribuida a las leyes naturales del olvido. La existencia de este tipo de amnesia puede explicarse por
los sentimientos de vergüenza o de culpabilidad
experimentados y por la tendencia a olvidar hechos desagradables, así como por una percepción
deformada de lo ocurrido. La amnesia disociativa
tiene, sin embargo, unos efectos negativos: impide la expresión emocional del suceso, evita el apoyo social adicional que se proporciona en estos
casos, bloquea la reevaluación cognitiva de lo ocurrido y, en último término, facilita las conductas
de evitación (Echeburúa y Corral, 1998).
Todo ello lleva a una interferencia significativa en el funcionamiento social y laboral, a una
pérdida de interés por lo que anteriormente resultaba atractivo desde el punto de vista lúdico e interpersonal y —lo que supone una limitación muy
importante— a un cierto embotamiento afectivo
para recibir y expresar sentimientos de intimidad
y ternura.
Más allá de las reacciones inmediatas —malestar generalizado, aislamiento, pérdida de apetito, insomnio, etc.—, que tienden a remitir a las
pocas semanas, las víctimas pueden experimentar síntomas de ansiedad y de depresión, con una
pérdida de autoestima y una cierta desconfianza
en los recursos propios para encauzar la vida futura. Los sentimientos de culpa existentes derivan de la atribución sesgada de lo ocurrido a los
errores cometidos por la víctima, de la omisión
de las conductas adecuadas (por ejemplo, no
haber ayudado lo suficiente a otras víctimas) e
incluso del hecho de sobrevivir entre tanta desgracia (la culpa del superviviente). Esta autoinculpación puede dañar seriamente la autoestima
de los pacientes y dificultar la readaptación emocional posterior (Echeburúa y Corral, 2001; Foa
y Riggs, 1994).
Más a medio y largo plazo pueden aparecer,
si bien no en todos los casos, ciertos trastornos de conducta, como irritabilidad, dependencia emocional excesiva, actitudes victimistas o
rentistas, pasividad, etc., e incluso una mayor
tendencia a la introversión y al embotamiento
afectivo, que pueden enturbiar las relaciones familiares. Incluso hay una cierta tendencia a la desconexión entre el relato del atentado y la vivencia emocional. La irritabilidad es resultado de una
baja tolerancia a la frustración ante los contratiempos cotidianos (los ruidos, los problemas con
los hijos, el apoyo insuficiente de las autoridades, la incomprensión de la sociedad, etc.) y puede
© Ediciones Pirámide
Tratamiento psicológico del trastorno de estrés postraumático en una víctima de terrorismo
traducirse en reacciones agresivas, normalmente
dirigidas a los familiares (a quienes tiene más
próximos y cuentan con una mayor capacidad de
aguante) o hacia sí mismos (en forma de ideas de
suicidio, de abuso de alcohol o incluso de adopción de conductas de riesgo) (Baca, Cabanas y
Baca-García, 2002).
Sin embargo, las diferencias de reacción ante
un mismo hecho traumático son muy variables de
unas personas a otras. Desde una perspectiva psicológica, un nivel bajo de inteligencia (sobre todo,
cuando hay un historial de fracaso escolar), una
fragilidad emocional previa y una mala adaptación
a los cambios, así como un «locus de control» externo y una percepción del acontecimiento como
algo extremadamente grave e irreversible, debilitan la resistencia a las frustraciones y contribuyen
a generar una sensación de indefensión y de desesperanza. La fragilidad emocional se acentúa
cuando hay un historial como víctima de otras conductas violentas o de abuso, cuando hay un estrés
acumulativo, cuando hay antecedentes psiquiátricos familiares y cuando hay un divorcio de los
padres antes de la adolescencia de la víctima (Esbec, 2000; Finkelhor, 1999).
Desde una perspectiva psicosocial, un apoyo
social próximo insuficiente, ligado a la depresión
y al aislamiento, y la escasa implicación en relaciones sociales dificultan la recuperación del trauma. Pero también es importante la influencia del
apoyo social institucional, es decir, del gobierno,
del sistema judicial, de la policía, de los medios
de comunicación, etc.
En síntesis, el alcance del daño psicológico está
mediado por la gravedad y la percepción del suceso (significación del hecho y atribución de intencionalidad), el carácter inesperado del acontecimiento y el daño físico o grado de riesgo
sufrido, la mayor o menor vulnerabilidad de la
víctima, la posible concurrencia de otros problemas actuales (a nivel familiar y laboral, por ejemplo) y pasados (historia de victimización), el apoyo social existente y los recursos psicológicos de
afrontamiento disponibles. Todo ello configura la
mayor o menor resistencia de la víctima al estrés
(tabla 7.2).
© Ediciones Pirámide
/ 161
TABLA 7.2
Personalidades resistentes al estrés
• Control de las emociones y valoración positiva
de uno mismo.
• Estilo de vida equilibrado.
• Apoyo social y participación en actividades sociales.
• Implicación activa en el proyecto de vida (profesión, familia, actividades de voluntariado, etc.).
• Afrontamiento de las dificultades cotidianas.
• Aficiones gratificantes.
• Sentido del humor.
• Actitud positiva ante la vida.
• Aceptación de las limitaciones personales.
• Vida espiritual.
7.3. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
EN VÍCTIMAS DE TERRORISMO
7.3.1. ¿Cuándo es necesario
el tratamiento?
Hay personas que han sufrido un suceso traumático y que, sin embargo, no necesitan un tratamiento psicológico o farmacológico. El equilibrio
psicológico previo, el transcurso del tiempo, la
atención prestada a los requerimientos de la vida
cotidiana y el apoyo familiar y social contribuyen
muchas veces a digerir el trauma. Estas personas
tienen presente siempre lo ocurrido, pero el acontecimiento traumático no interfiere de forma negativa en el día a día. De este modo, y aun con sus
altibajos emocionales y con sus recuerdos dolorosos, son capaces de trabajar, de relacionarse con
otras personas, de disfrutar de la vida diaria y de
implicarse en nuevos proyectos.
Por el contrario, algunas víctimas se encuentran atrapadas por el suceso sufrido, no recuperan
sus constantes biológicas en relación con el sueño
y el apetito, viven atormentadas con un sufrimiento
constante, no controlan sus emociones ni sus pensamientos, se aíslan socialmente y se muestran
incapaces de hacer frente a las exigencias de la
vida cotidiana, adoptando a veces conductas con-
162 /
Terapia psicológica
traproducentes (beber en exceso, comer más o
menos de la cuenta, automedicarse, estar pendientes obsesivamente de los noticiarios, etc.). Son estas
personas las que, al sentirse desbordadas por el
trauma, requieren una ayuda específica psicológica y, en algunos casos, también farmacológica.
Entre estas víctimas necesitadas de ayuda se
encuentran especialmente las personas que cuentan con antecedentes psicopatológicos, que han
sufrido secuelas graves del atentado, que se sienten solas, que tienen hijos pequeños a su cargo,
que quedan en unas condiciones económicas precarias o que son inmigrantes en una situación irregular o inestable.
Más allá de la asistencia inmediata, una víctima de un suceso traumático sólo debe buscar ayuda terapéutica cuando las reacciones psicológicas
(pensamientos, sentimientos o conductas) perturbadoras duran más de entre cuatro y seis semanas,
cuando hay una interferencia negativa grave en el
funcionamiento cotidiano (familia, trabajo o escuela) o cuando una persona se nota incómoda con
sus pensamientos, sentimientos o conductas o se
siente desbordada por ellos.
7.3.2. Enfoques terapéuticos
Los objetivos terapéuticos a corto plazo, basados en el modelo de intervención en crisis, son
hacer frente a los síntomas más inmediatos y establecer unas medidas de higiene psicológica basadas en la regularización de la comida y del sueño,
en la recuperación de las rutinas de la vida cotidiana y en la expresión compartida de los sentimientos experimentados con amigos y familiares.
Se trata asimismo de evitar la cronificación de los
síntomas y de contrarrestar las posibles actitudes
de odio y de venganza.
Más a largo plazo, los enfoques clínicos utilizados han oscilado entre un modelo más psiquiátrico, orientado genéricamente al tratamiento de los
síntomas (depresión, ansiedad, alteraciones del
sueño, etc.) (Sánchez, 2000), y un acercamiento
más psicoterapéutico, orientado específicamente al
tratamiento del trauma, como la terapia sistémica
(Dreman y Cohen, 1982) y, más recientemente, la
terapia cognitivo-conductual (Echeburúa, 2004;
Ofman, Mastria y Steinberg, 1995; Pérez, García
y Sainz, 2002).
Un enfoque novedoso en el tratamiento del trauma es la terapia de exposición a los estímulos traumáticos. Tratar de eludir y enterrar en el olvido
una realidad intolerable para mantener el equilibrio emocional y la cohesión social es una reacción protectora natural. Por ello, el silencio y la
distracción, junto con el paso del tiempo y la reanudación de la vida cotidiana, constituyen, a veces, una estrategia útil. La víctima prefiere no pensar en la experiencia vivida y no hablar con otras
personas de lo ocurrido para no revivir el sufrimiento ni cargar a los demás con su drama.
Sin embargo, no siempre ocurre así. Por ello, si
las víctimas presentan síntomas de reexperimentación (pesadillas reiteradas o pensamientos o imágenes recurrentes de las experiencias vividas) o
conductas de ira más allá de los primeros meses
después del suceso, la evitación constituye una estrategia contraindicada. En estos casos, el tiempo
no lo ha curado todo por sí solo y el intento por
olvidar los malos recuerdos ha resultado infructuoso.
Si hay reexperimentación o irritabilidad manifiesta, se trata, en cierto modo, de un asunto no cerrado.
En estos casos exponerse a las imágenes del atentado bajo el control del terapeuta (es decir, pensar
y hablar sobre el suceso) ayuda a digerir emocionalmente el empacho emocional que una persona
ha sufrido. Así, recordar y verbalizar lo ocurrido en
un ambiente de apoyo facilita la transformación de
las imágenes caóticas y fragmentadas del trauma,
mantenidas en la memoria emocional, en sucesos
ordenados espacial y temporalmente bajo el control de la memoria verbal. En cierto modo, se trata
de poner nombre a lo que la víctima ha vivido y de
guardar los recuerdos en el archivador correspondiente para que la persona pueda ejercer un cierto
control sobre ellos. Es en este proceso de transformación de las vivencias en recuerdos y en la reintegración de éstos, ya digeridos, en la biografía de la
persona cuando la víctima puede experimentar un
alivio de los síntomas y una recuperación de la capacidad de control (Echeburúa, 2004; Rojas Marcos, 2002).
© Ediciones Pirámide
Tratamiento psicológico del trastorno de estrés postraumático en una víctima de terrorismo
Una variante de la exposición es la desensibilización por medio del movimiento ocular y el reprocesamiento (Shapiro, 1995), que consta de dos
componentes: exposición en imaginación y movimientos sacádicos (rápidos y rítmicos) de los ojos.
Se trata de hacerle rememorar al sujeto los pensamientos traumáticos al tiempo que, con la cabeza
inmóvil, sigue con la vista los movimientos laterales en vaivén, repetidos en diferentes secuencias
de 10 a 25 veces, del dedo índice del terapeuta,
que está situado a 30 cm de su cara y que recorre
todo el arco visual del sujeto. A continuación el
paciente debe dejar la mente en blanco y tomar
aire profundamente. El tratamiento consta de tres
a cinco sesiones de 90 minutos de duración. Según Shapiro (1995), los movimientos oculares laterales facilitan la iniciación del procesamiento
cognitivo del trauma por parte del paciente.
Las bases teóricas de esta técnica son, sin embargo, confusas y poco consistentes. No hay una
evidencia clara de la eficacia de esta técnica más
allá del componente de exposición y de reprocesamiento de la información (y quizá del componente hipnótico y de sugestión) que implica (Foa,
Keane y Friedman, 2003).
En resumen, hablar del trauma es bueno para
las personas que necesitan hacerlo, siempre que
no se haga de forma reiterada para que no distraiga de la atención necesaria a los hechos presentes
y futuros y no produzca rechazo en los demás. Pero
para las que no lo necesitan, la disposición activa
al olvido y la implicación en actividades gratificantes pueden ser suficiente: las nuevas vivencias
tienden a debilitar las antiguas.
La modalidad grupal puede ser también adecuada en el tratamiento de las víctimas de terrorismo
(Sánchez, González y Méndez, 2002). El apoyo
individual es necesario, pero puede resultar insuficiente para hacer frente a los problemas interpersonales planteados. Los beneficios obtenidos
con un enfoque grupal pueden ser los siguientes
(Álvarez de Toledo, 1996): a) superar la resistencia de las víctimas a hablar del atentado o la tendencia a hacerlo con una desconexión emocional
entre lo ocurrido y lo sentido; b) explicar y comentar las consecuencias psicológicas de un he© Ediciones Pirámide
/ 163
cho traumático, así como señalar la normalidad de
las reacciones experimentadas ante un hecho anormal; c) romper el aislamiento a nivel familiar y
social, que es consecuencia, a su vez, de la incapacidad para hablar emocionalmente del acontecimiento traumático, y d) ayudar a los demás miembros del grupo, lo cual contribuye a la recuperación
de la autoestima. Por otra parte, la pertenencia al
grupo puede contribuir a reducir el victimismo o
la rabia por el sentimiento de abandono que aparecen con frecuencia en este tipo de víctimas (Echeburúa, Corral y Amor, 2000).
En nuestro entorno, con una orientación clínico-comunitaria, se ha llevado a cabo una intervención grupal con las víctimas (adultos, adolescentes y niños) supervivientes del atentado terrorista
a la casa-cuartel de la Guardia Civil en Zaragoza
en 1987. Los objetivos del programa terapéutico,
que constó de nueve sesiones y tuvo una periodicidad semanal, fueron reducir el nivel de tensión
emocional, entrenar a las víctimas en la toma de
decisiones y en la resolución de problemas y derivar a los pacientes, en los casos precisos, a otros
recursos sociales o sanitarios. La técnica utilizada
fue, fundamentalmente, el entrenamiento en inoculación de estrés, que cumplió en este caso dos
funciones importantes: la recuperación del sueño,
que, a su vez, contribuyó a reducir la irritabilidad
y el cansancio, y el intercambio de información
sobre las dificultades de adaptación, que facilitó
el desbloqueo de la capacidad personal para la búsqueda de soluciones. Si bien se trata de una investigación no controlada, los resultados preliminares fueron satisfactorios (Peleato, 1988).
En conclusión, la terapia de exposición —en
imaginación, a los pensamientos intrusivos; en
vivo, a los estímulos evitados— parece la más efectiva en el tratamiento del estrés postraumático
(Echeburúa, 2004). Algunas emociones son predictoras de la eficacia del tratamiento de exposición en imaginación a los recuerdos traumáticos.
En concreto, el miedo —incluso el horror—, que
se relaciona con una mayor intensidad del trastorno de estrés postraumático, responde bien al tratamiento; por el contrario, la ira y la venganza o la
culpa son más resistentes a la terapia (Foa, Riggs,
164 /
Terapia psicológica
Massie y Yarczower, 1995). La reestructuración
cognitiva puede ser útil en estos casos como ayuda complementaria (Taylor y Koch, 1995).
7.3.3. ¿Tratamiento farmacológico?
La terapia para el trauma es, fundamentalmente, psicológica. Sin embargo, hay ocasiones en que
los psicofármacos constituyen una ayuda complementaria para hacer frente a la vida cotidiana y para
potenciar la terapia psicológica. Un indicador de
la conveniencia de un tratamiento psicofarmacológico es la afectación grave del funcionamiento
diario y la presencia de alteraciones clínicas específicas relacionadas con el trauma, como la depresión severa, o de síntomas psicopatológicos intensos, como la impulsividad, la labilidad afectiva, la
irritabilidad, la ideación suicida o el insomnio grave, especialmente cuando se mantienen más allá
de un mes después de haber sufrido el acontecimiento traumático (Friedman, Davidson, Mellman
y Southwick, 2003).
En concreto, los antidepresivos, sobre todo los
inhibidores de la recaptación de la serotonina, han
sido los fármacos más utilizados en el trastorno
de estrés postraumático. Estos fármacos regulan
el funcionamiento del sistema serotoninérgico, que
se puede encontrar alterado en las víctimas de un
trauma. La sertralina (nombres comerciales: Besitrán, Aremis), con una dosificación de 50 a 200
mg/día, es, probablemente, el antidepresivo más
adecuado en este cuadro clínico. Estos fármacos
actúan probablemente más sobre los síntomas asociados al trauma (depresión, impulsividad, pensamientos obsesivos, irritabilidad, etc.) que sobre el
trauma propiamente dicho, pero lo cierto es que
en algunos casos, sobre todo en las fechas próximas al suceso traumático, contribuyen a reducir
los síntomas que interfieren negativamente en la
reanudación de la vida cotidiana y, en definitiva,
a mejorar el funcionamiento y la calidad de vida
de la víctima.
7.4. CASO CLÍNICO1
7.4.1. Características del paciente
Agustín, empresario, de 60 años, casado y con
tres hijos ya mayores, fue secuestrado hace más
de diez años por ETA y retenido en una cárcel del
pueblo durante cuatro meses. El lugar del secuestro era frío, húmedo y con unas condiciones de alimentación muy deficientes. Los secuestradores
apenas intercambiaban palabras con él, pero se
mostraban huraños e intransigentes respecto al
cobro del rescate. El cautiverio le agudizó la osteoporosis y le descompensó una diabetes crónica. La desorientación espaciotemporal, así como
el temor a una irrupción brusca de la policía, le
crearon alucinaciones auditivas y un estado de alarma permanente. La prolongación del cautiverio y
la intransigencia fanática de los secuestradores, con
amenazas directas y con el precedente del asesinato de algún empresario los años anteriores, le
crearon un intenso temor ante la muerte.
El secuestro acabó finalmente con el pago de
un rescate por parte de la familia, pero el último
pago terminó de hacerse cuando Agustín estaba ya
en libertad. Al tratarse de una empresa familiar,
su situación financiera quedó resentida por el pago
del rescate y pasó por una fuerte crisis, de la que
le costó recuperarse. Agustín se mostró poco colaborador con la policía por temor a una nueva
actuación contra él de los secuestradores y no quiso vincularse tampoco con ninguna Asociación de
Víctimas del Terrorismo.
Al cabo de unas semanas de la liberación se
recuperó de los problemas físicos, excepto de la
diabetes crónica. Al cabo de un mes volvió a trabajar, pero con un rendimiento muy por debajo
del que era habitual en él. Desde entonces se encuentra asustado, muestra conductas claustrofóbicas (respecto a los cines, las tiendas, los ascensores, etc.), rehúye el contacto con otras personas
y limita su relación a la vida familiar. Consigue
1
Todos los datos de identificación han sido alterados, sin
afectar a la estructura del caso, para preservar el anonimato
del paciente.
© Ediciones Pirámide
Tratamiento psicológico del trastorno de estrés postraumático en una víctima de terrorismo
dormir de un tirón, pero con una sensación de
sueño no reparador. Jamás habla del secuestro con
nadie, evita pensar sobre ello y tiene dificultades
para expresar sus emociones. Se siente culpable
por el destino que los terroristas hayan podido
dar al dinero del rescate. Al ser relativamente
mayor en el momento del secuestro, no se ha recuperado del todo. Su familia dice que el Agustín actual es una caricatura del que era antes.
/ 165
cuestro y que el mero paso del tiempo no los ha
mejorado acepta abordar, no sin recelos, el tema
del secuestro. Su mujer, que le acompaña en la
consulta, insiste en el cambio de carácter experimentado a raíz del secuestro. Agustín es ahora una
persona mucho más retraída, desconfiada e irritable de lo que era antes, está en alerta y tiene un
sueño poco reparador.
7.4.3. Factores antecedentes
7.4.2. Motivo de la consulta
El paciente acude a la consulta porque se muestra irritable, se siente triste, le cuesta mucho concentrarse en el trabajo, rehúye el contacto social,
desconfía de las personas y tiene imágenes y pesadillas frecuentes en relación con el secuestro. En
realidad, estos síntomas no son nuevos, pero ahora son más intensos y los soporta peor. Ha sido su
mujer quien le ha sugerido la conveniencia de buscar ayuda terapéutica.
El elemento desencadenante de la consulta ha
sido la boda reciente de su hijo menor, que era el
último que vivía en el domicilio familiar y con el
que mantiene una relación más estrecha. Al quedarse solo en casa con su mujer, con la que mantiene una buena relación, y negarse a salir de casa
para implicarse en actividades lúdicas, su situación emocional se ha deteriorado y ha aceptado
consultar por el problema.
El motivo de la consulta está referido a la irritabilidad, a las dificultades de concentración y a
los problemas con el sueño. Se siente incapaz de
hacer frente a las obligaciones laborales y sueña
con frecuencia en la llegada de la jubilación. De
hecho, el paciente ha sido derivado a la consulta
del psicólogo clínico por el médico de atención
primaria, que le ha hecho ver la insuficiencia de
una mera prescripción de hipnóticos para hacer
frente a sus problemas.
El paciente explica con claridad sus síntomas,
pero, sin embargo, se muestra reacio a hablar del
contenido de las imágenes y de las pesadillas y a
poner en conexión los síntomas sufridos con el
secuestro pasado. Sólo cuando se le hace evidente
que esos síntomas eran inexistentes antes del se© Ediciones Pirámide
El paciente ha sido un hombre de buena salud,
sin antecedentes clínicos reseñables, excepto una
diabetes crónica. No tiene antecedentes psicopatológicos y nunca ha consultado por problemas
psicológicos. Con arreglo a su historia y a los datos aportados por su mujer, se trata de una persona más bien introvertida, estable emocionalmente, muy constante en sus objetivos, organizada en
su trabajo, fuerte ante las contrariedades y bien
integrada en el ambiente laboral y social.
Agustín estudió Ciencias Empresariales. Fue un
estudiante normal, pero siempre ha sido muy responsable en su trabajo. En realidad, a los pocos
años de acabar los estudios, se hizo cargo de la
empresa familiar que dirige ahora y que ha sabido
sacar a flote, incluso en los momentos difíciles.
No es una persona de grandes aficiones. Ha dedicado su tiempo libre a su familia y a estar en casa.
Le gustan las manualidades, la encuadernación de
libros y siempre se ha entretenido en casa haciendo diversos tipos de arreglos.
La relación con su mujer y sus hijos es buena.
El ambiente familiar en casa ha sido armónico. Los
tres hijos están ahora casados, pero no tiene aún
nietos. En cuanto a las relaciones sociales, siempre han sido limitadas a unos compañeros de carrera y a unos vecinos, pero ahora se muestra más
distante y huidizo.
7.4.4. Factores precipitantes
Lo que ha favorecido la consulta en este momento —más de diez años después del secuestro—
ha sido la percepción de soledad y la tristeza al
haberse casado su hijo menor y quedarse en casa
166 /
Terapia psicológica
a solas con su mujer, así como las dificultades para
hacer frente a un trabajo que cada vez se le hace
más cuesta arriba.
Las imágenes en televisión de nuevos atentados y secuestros —tanto en España como en otros
países—, que son más frecuentes en esta última
época, le han generado una mayor situación de
desasosiego. De hecho, duerme peor y tiene imágenes diurnas y pesadillas nocturnas frecuentes en
relación con el secuestro. En concreto, se despierta a menudo con frecuencia en medio de la noche
cuando en sueños los secuestradores están a punto
de matarle. Asimismo se sobresalta con frecuencia cuando ve a gente desconocida cerca de su casa
o cuando oye ruidos que no identifica.
También ha experimentado últimamente una
descompensación de la diabetes, que le ha hecho
acudir al médico más de lo habitual y le ha generado una cierta actitud hipocondríaca.
7.4.5. Instrumentos de evaluación
utilizados
Además de la entrevista clínica, el protocolo de
evaluación utilizado ha respondido a diversos criterios: a) explorar las posibles alteraciones presentes (trastorno de estrés postraumático, síntomas ansioso-depresivos, nivel de autoestima y grado de
adaptación a la vida cotidiana); b) utilizar un protocolo relativamente breve y sin pruebas redundantes, y c) constar de pruebas validadas en una población española y sensibles al cambio terapéutico.
Escala de Gravedad de Síntomas del
Trastorno de Estrés Postraumático (EGS)
(Echeburúa, Corral, Amor, Zubizarreta
y Sarasua, 1997)
La Escala de Gravedad de Síntomas del Trastorno de Estrés Postraumático es una entrevista
estructurada que sirve para evaluar la gravedad e
intensidad de los síntomas de este cuadro clínico
—según los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR
(American Psychiatric Association, 2000)— en
víctimas de diferentes sucesos traumáticos. Esta
escala, estructurada en un formato de tipo Likert
de 0 a 3 según la frecuencia e intensidad de los
síntomas, consta de 17 ítems, de los que cinco hacen referencia a los síntomas de reexperimentación, siete a los de evitación y cinco a los de hiperactivación. El rango de las puntuaciones es de
0 a 51 en la escala global; de 0 a 15, en la subescala de reexperimentación; de 0 a 21, en la de evitación, y de 0 a 15, en la de activación.
La eficacia diagnóstica de la escala es muy alta
si se establece un punto de corte global de 15 y
unos puntos de corte parciales de 5, 6 y 4 en las
subescalas de reexperimentación, evitación e hiperactivación, respectivamente.
Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo
(STAI) (Spielberger, Gorsuch y Lushene,
1970) (versión española de TEA, 1982)
El Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo es un
instrumento de autoevaluación que consta de 20
ítems relacionados con la ansiedad-rasgo y de otros
20 relacionados con la ansiedad-estado. El rango
de las puntuaciones es de 0 a 60 en cada escala. El
punto de corte en el STAI-Estado (correspondiente al percentil 75) es de 31 para la población femenina y de 28 para la población masculina.
Inventario de Depresión (BDI) (Beck, Rush,
Shaw y Emery, 1979) (versión española
de Vázquez y Sanz, 1997)
Es un instrumento de autoevaluación que consta de 21 ítems (rango: 0-63 puntos) y mide la intensidad de los síntomas depresivos. El punto de
corte más utilizado para discriminar entre la población sana de la población aquejada de sintomatología depresiva es 18. En sus ítems se da más
importancia a los componentes cognitivos de la
depresión que a los conductuales y somáticos.
Escala de Valoración de la Depresión (HRS)
(Hamilton, 1960) (versión española
de Conde y Franch, 1984)
Es una escala heteroaplicada que consta de 21
ítems (rango: 0-62 puntos) y que cuantifica la sin© Ediciones Pirámide
Tratamiento psicológico del trastorno de estrés postraumático en una víctima de terrorismo
tomatología depresiva de los pacientes, especialmente las alteraciones somáticas y conductuales.
Suele ser empleada de forma complementaria al
Inventario de Depresión de Beck. El punto de corte establecido para esta escala es de 18 puntos.
Escala de Autoestima (EAE)
(Rosenberg, 1965)
Es un instrumento de autoevaluación que consta de diez ítems (rango: 10-40 puntos) y que mide
el grado de satisfacción que una persona tiene consigo misma. La mitad de los ítems están planteados de forma afirmativa y la otra mitad de forma
negativa, con el objetivo de controlar la aquiescencia. Cuanto mayor es la puntuación, mayor es
el grado de autoestima. El punto de corte en la población adulta es de 29. La versión española de
esta escala se puede encontrar en Echeburúa y
Corral (1998).
Escala de Inadaptación (EI) (Echeburúa,
Corral y Fernández-Montalvo, 2000)
Es un instrumento de autoevaluación que consta de seis ítems (rango: 0-30 puntos) y mide el grado en que el suceso traumático afecta a la adaptación global, así como a diferentes áreas de la vida
cotidiana: trabajo, vida social, tiempo libre, relación de pareja y relación familiar. El punto de corte
establecido es de 12 en la escala total y de 2 en
cada uno de los ítems. Cuanto mayor es la puntuación, mayor es la inadaptación.
7.4.6. Diagnóstico clínico
Los resultados obtenidos en las distintas pruebas en la evaluación anterior al tratamiento figuran expuestos en la tabla 7.3.
A raíz de la entrevista y de los resultados obtenidos en los instrumentos de evaluación, se puede
concluir que el paciente sufre un trastorno de estrés postraumático crónico, presenta síntomas ansioso-depresivos moderados (referidos en este último caso especialmente a la esfera cognitiva),
muestra una cierta inadaptación a la vida cotidia© Ediciones Pirámide
/ 167
TABLA 7.3
Resultados obtenidos en la evaluación
anterior al tratamiento
Inventarios y escalas
Escala de Gravedad de Síntomas del TPET (EGS)
Inventario de Ansiedad-Estado
(STAI-E)
Inventario de Depresión (BDI)
Escala de Valoración de la Depresión (HRS)
Escala de Autoestima (EAE)
Escala de Inadaptación (EI)
Puntuación obtenida
27
30
22
16
20
18
na, especialmente en el ámbito laboral y social, y
tiene una autoestima moderadamente baja.
Las estrategias de afrontamiento utilizadas para
superar el malestar emocional han sido la negación parcial y el consumo abusivo de alcohol. Por
lo que se refiere a la negación, el paciente reconoce su malestar, pero lo atribuye a la soledad, a los
problemas con la diabetes, al cansancio en el trabajo, etc. Le cuesta reconocer la relación del secuestro con las pesadillas y con el nivel de alerta
en que se encuentra. Por otra parte, tiene una mala
conciencia en relación con el secuestro porque
consiguió la libertad gracias al pago de un cuantioso rescate y es consciente del uso delictivo que
se ha podido dar a ese dinero.
En cuanto al abuso de alcohol, su mujer refiere
que el paciente consume en los últimos meses más
alcohol de lo que ha sido habitual en él. En concreto, bebe por término medio cuatro vasos de vino
entre la comida y la cena y dos copas de coñac al
día. Es decir, consume, al menos, 80 gramos de alcohol diarios. Además, el coñac puede consumirlo
a cualquier hora del día, cuando está solo y, especialmente, si se encuentra triste o preocupado.
Los recursos psicológicos disponibles son una
personalidad equilibrada, un apoyo familiar sólido, una capacidad de entretenimiento en solitario
adecuada y una salud aceptable, así como una capacidad de resistencia ante situaciones de estrés.
168 /
Terapia psicológica
7.4.7. Tratamiento
7.4.7.1.
Motivación para el tratamiento
El paciente acude a la consulta derivado por el
médico de cabecera y por sugerencia de su mujer,
que le ve más irritable y raro de lo habitual. Dado
que el paciente muestra una estrategia de negación
parcial respecto al núcleo del problema y que esta
estrategia está reforzada negativamente (no hablar
ni pensar sobre el secuestro, así como intentar eludir las imágenes recurrentes, le supone un alivio
transitorio del malestar), se plantea la necesidad
de llevar a cabo antes del tratamiento propiamente dicho una entrevista motivacional (Miller y
Rollnick, 1999).
Los principales objetivos de esta entrevista son
los siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
Establecer una buena relación terapéutica
que facilite la exploración de los problemas del paciente.
Informar al paciente sobre su situación actual y sobre la necesidad de abordar los
problemas latentes para afrontar el malestar emocional presente, así como sobre las
ventajas de un cambio (por doloroso que
pueda resultar inicialmente escarbar en recuerdos dolorosos): encontrarse físicamente
mejor, dormir bien, disfrutar más de la vida,
rendir más en el trabajo y, sobre todo, mejorar su autoestima y reconciliarse con el
pasado.
Hacer ver al paciente que aún tiene años
de vida por delante y que el beneficio del
cambio es superior al esfuerzo por conseguirlo.
Posibilitar al paciente el establecimiento de
objetivos terapéuticos conjuntamente con
el terapeuta, así como explicarle detalladamente el porqué de las técnicas empleadas.
La posibilidad de control por parte del paciente aumenta la implicación personal en
el tratamiento.
Marcar unos objetivos terapéuticos realistas y acordes con las circunstancias
6.
7.
(edad, situación familiar, recursos psicológicos, etc.) propias del paciente.
Fijar un programa terapéutico breve (cuatro meses), a base de sesiones semanales,
y en un período de tiempo corto (una semana), sin lista de espera.
Mostrar una actitud de ayuda activa por
parte del terapeuta que proporcione una retroalimentación constante al paciente de los
logros parciales obtenidos y que pueda hacer frente a la motivación fluctuante durante
el proceso terapéutico.
De lo que se trata, en definitiva, es de implicarle activamente en el proceso terapéutico haciéndole ver que los beneficios del cambio son superiores a los costes de la terapia (y del esfuerzo que
ella implica) y que la necesidad de un tratamiento
no es una muestra de su debilidad, sino que una
buena parte de sus reacciones son una respuesta
normal a la situación anormal que ha vivido.
7.4.7.2.
Objetivos terapéuticos
Los objetivos del tratamiento se han planteado de una forma escalonada. En primer lugar, se
va a hacer frente a los síntomas más urgentes (alteraciones del sueño y abuso de alcohol). En
segundo lugar, se va a abordar el núcleo del trauma (reexperimentación del suceso ocurrido, conductas de evitación y reacciones de sobresalto).
Y, por último, se va a intentar una regulación de
las emociones, una mejora de la autoestima y una
recuperación de la confianza en las demás personas.
El establecimiento de esta jerarquía está en función de la urgencia de los síntomas, pero también
de las expectativas y de la demanda del paciente.
El paciente está preocupado fundamentalmente
por las alteraciones del sueño y, en mucha menor
medida, por el trauma en sí mismo. Si se consigue afrontar con éxito el primer objetivo, el paciente va a estar mucho más motivado para abordar los siguientes objetivos, de los que no es tan
consciente y ante los que presenta una cierta resistencia.
© Ediciones Pirámide
Tratamiento psicológico del trastorno de estrés postraumático en una víctima de terrorismo
7.4.7.3.
Técnicas de intervención
Se establece, en primer lugar, un plan, basado
en el control de estímulos, para dormir mejor y
conseguir un sueño reparador. El paciente está
motivado para este programa psicológico porque
tiene una experiencia negativa con el consumo
esporádico de hipnóticos. Cuando ha tomado Loramet durante algunos períodos ha dormido mejor, pero ha sentido pesadez de cabeza durante el
día y ha vuelto a tener más pesadillas cuando ha dejado de tomarlo (insomnio de rebote). Las medidas
de higiene del sueño establecidas figuran descritas en la tabla 7.4.
Asimismo se aborda el problema del consumo
abusivo de alcohol. Se le hace ver al paciente que
sus pautas de bebidas son insanas y que pueden
interferir negativamente en su salud y en su calidad de vida. Como es una persona aprensiva y tiene ya una cierta edad, acepta la sugerencia de abordar este problema como objetivo terapéutico, sobre
todo cuando de lo que se trata es de reducir el consumo (no de suprimirlo).
En concreto, el programa propuesto supone
beber como máximo tres días a la semana, no consumir más de 40 gramos de alcohol (un vaso de
vino en la comida, un vaso de vino en la cena y
una copa de coñac al día, pero no por la noche)
los días de bebida y hacerlo en compañía y en el
transcurso de las comidas o inmediatamente después. Asimismo el paciente no debe beber nunca
cuando se siente mal (deprimido, irritable, preocupado, etc.) o en una situación de desgaste físico,
sino sólo cuando se encuentra bien, es decir, con
un estado físico y de ánimo normal. Además, se
hace hincapié con el paciente en dos aspectos:
buscar nuevas formas de pasar el tiempo que no
impliquen el consumo de alcohol y, especialmente, hacer frente al malestar emocional sin recurrir
al alcohol (por ejemplo, comentar las preocupaciones con su mujer, llamar por teléfono a sus hijos, salir a dar un paseo, etc.).
Al cabo de una semana el paciente, según nos
lo señala él mismo y nos lo corrobora su mujer, ha
seguido estrictamente las indicaciones establecidas en relación con el sueño y el abuso de alcohol.
© Ediciones Pirámide
/ 169
TABLA 7.4
Medidas de higiene del sueño
Normalización del sueño
• Mantener horarios de sueño similares todos los
días (acostarse y levantarse a la misma hora). Tratar de acostarse con los primeros síntomas de somnolencia.
• No dormir la siesta.
• No trasnochar.
• No desplazar más de una hora el momento de levantarse los fines de semana.
Alimentación adecuada
• Evitar el café y el alcohol. En todo caso, beber
leche caliente con miel.
• Tomar una cena escasa y exenta de grasas, al menos dos horas antes de acostarse, sin demasiados
líquidos.
Acondicionamiento del ambiente
• Mantener una temperatura suave en la habitación,
sin mucha ropa de cama.
• Dormir a oscuras, sin radio ni televisión en la
habitación.
Conductas facilitadoras del sueño
• Hacer deporte moderadamente o pasear por la tarde (al menos, tres horas antes de dormir).
• Evitar situaciones que le activen o impliquen emocionalmente (por ejemplo, discusiones con la
pareja).
• No realizar por las noches tareas que requieran
mucha activación o concentración.
• Tomar un baño templado antes de acostarse, así
como escuchar una música suave o una lectura
relajante.
• Irse a la cama sólo cuando se tenga sueño.
• Asociar la cama sólo con dormir (aparte de la actividad sexual).
• Si se está 20 minutos sin dormir, levantarse de
la cama e ir al salón. Si se despierta y no se puede dormir, no hay que intentar forzar el sueño.
El truco es dejar de asociar la cama con el insomnio.
• Utilizar las mismas rutinas antes de acostarse: leer
un poco, escuchar música suave, etc.
170 /
Terapia psicológica
Los cambios experimentados, sin ser espectaculares, son positivos. El paciente continúa con las
pesadillas, pero éstas no son tan intensas, y tiene
la sensación de que el sueño es más reparador y
no experimenta tanta somnolencia durante el día.
La reducción del consumo de alcohol le ha supuesto menos esfuerzo del que esperaba.
A continuación, durante las ocho sesiones siguientes (3.ª-10.ª), se aborda el núcleo del trauma
mediante la exposición prolongada en imaginación
a los recuerdos traumáticos. La confrontación con
los pensamientos o imágenes temidos se realiza de
forma gradual. En primer lugar, se expone al paciente, en el contexto protegido de la sesión terapéutica, a los estímulos cognitivos temidos (el aspecto físico y la voz de los secuestradores, la
humedad del lugar, el miedo a morir, etc.) y se
graba en cinta la exposición, que sólo termina cuando se reduce significativamente el grado de malestar. El paciente recibe las siguientes instrucciones del terapeuta:
Vas a cerrar los ojos para concentrarte mejor y, a continuación, vas a evocar los pensamientos traumáticos en voz alta. Intenta recordar esos sucesos dolorosos tan vívidamente
como sea posible, con todas las imágenes, los
sonidos, la temperatura y hasta los olores que
estaban presentes. Cuéntamelo en primera persona y en presente, como si estuviera ocurriendo aquí ahora mismo. No te preocupes si tienes
ganas de gritar o de llorar: hazlo libremente.
Mantén la atención hasta que disminuya el malestar. Esto te puede llevar un buen rato (45 o
60 minutos). Me vas a contar con detalle lo que
piensas y sientes. Si te encuentras muy incómodo porque te sientes irritado, avergonzado e
incluso culpable y tienes la tentación de apartar esas imágenes de tu mente, no te preocupes;
yo estoy contigo y te ayudaré a mantener la atención y a «digerir» la experiencia. En ningún caso
vas a perder el control o a volverte loco. Vamos a grabar en cinta tu narración para que
puedas escucharla en casa como tarea.
Cuando termines con este ejercicio en casa,
puedes sentirte cansado. Antes de concluir la
sesión, vas a imaginarte durante algunos minutos algunas escenas relajantes, como la visión
de las olas en la playa, el recuerdo de algunos
personajes entrañables en la infancia, etc., o a
dedicarte a alguna actividad placentera, como
escuchar una canción agradable, salir a dar un
paseo o quedar con un amigo.
Y en segundo lugar, como tarea para casa, el
paciente debe escuchar diariamente la cinta del
ejercicio de exposición hecho en la sesión y concentrarse en ella hasta que disminuya el malestar.
De modo complementario, el paciente debe leer
dos veces al día los recortes de periódico relativos
a la noticia de su secuestro, que guarda su mujer
en casa, y concentrarse en su lectura.
Como los recuerdos traumáticos emergen en
forma de pesadillas repetitivas durante el sueño,
la víctima debe escribir el sueño más frecuente
(«estoy solo en un lugar húmedo, oigo pasos, los
secuestradores van a matarme») y ponerle un final más positivo («el secuestro terminó hace más
de diez años, estoy vivo, me encuentro en un lugar seguro rodeado de mi familia»), así como leerlo
con concentración durante unas cuantas veces antes de acostarse. De esta manera, se puede ejercer
un cierto control sobre los sueños.
A efectos de completar tal tarea (exposición
cognitiva), el paciente debe enfrentarse gradualmente (exposición en vivo) a las situaciones externas evitadas (cines, tiendas, etc.), así como relacionarse, siquiera brevemente, con otras personas
en su entorno natural (compañeros de trabajo, vecinos, etc.). Todo ello va a contribuir a ampliar su
perspectiva actual y a adquirir más confianza en
sí mismo.
Junto con la técnica de exposición, se aborda
asimismo una reestructuración cognitiva de las
distorsiones cognitivas presentes. En concreto, por
lo que se refiere al sentimiento de culpa por haber
pagado su familia el rescate y por no haber colaborado suficientemente con la policía, el paciente, con la ayuda del terapeuta, se percata de que el
instinto de supervivencia está por encima de cualquier otra consideración. En cualquier caso, el
paciente, como forma de reparar ese sentimiento
© Ediciones Pirámide
Tratamiento psicológico del trastorno de estrés postraumático en una víctima de terrorismo
de culpa, acepta colaborar con la Asociación de
Víctimas del Terrorismo: es una forma de transmitir una experiencia de consuelo y de apoyo a
familias afectadas por el mismo problema y, al
mismo tiempo, de evitar el enclaustramiento y de
relacionarse con otras personas.
A partir de la 10.ª sesión, cuando el paciente
se siente ya capaz de afrontar el suceso traumático y de resituarlo en su biografía, se comienza a
abordar el problema de la regulación de las emociones (sesiones 11.ª-14.ª). En este caso en concreto, el embotamiento emocional constituye una
reacción protectora de la víctima. No depositar
sentimientos de afecto o de confianza en otras
personas ni estar dispuesta a recibirlos supone una
pérdida de identidad personal, pero es una forma
de protegerse de peligros potenciales. La víctima
no quiere nuevos desengaños y trata de blindarse
ante la realidad externa, adoptando conductas de
cerrazón emocional o de distancia respecto a las
demás personas. Por ello, después de explicarle
este mecanismo, se le marcan unas tareas graduadas orientadas al mundo exterior: salir a la calle
regularmente; saludar a las personas conocidas,
aunque sea brevemente, e interesarse por ellas;
hablar de sí mismo; hacer un esfuerzo por compartir las alegrías colectivas (cumpleaños, fiestas locales, acontecimientos deportivos, Navidades, etc.), y acudir a lugares públicos.
Asimismo se le enseñan al paciente, en la 12.ª
sesión, técnicas de control de la respiración para
hacer frente a las reacciones de sobresalto porque se quejaba de experimentar síntomas de hiperventilación involuntaria. El reaprendizaje de
una respiración adecuada es una estrategia de
afrontamiento útil para hacer frente a la hiperactivación fisiológica. Los pasos más importantes
en la adquisición de esta técnica, que como cualquier otro procedimiento requiere una práctica
regular (al menos, tres veces al día, especialmente
en los momentos de mayor tensión), se describen
en la tabla 7.5.
Por último (sesiones 13.ª-14.ª), y dado que el
paciente tiende a estar reconcentrado en sí mismo
y desanimado, se le enseña a implicarse en actividades agradables, lo cual tiende a generar un esta© Ediciones Pirámide
/ 171
TABLA 7.5
Entrenamiento en respiraciones lentas
y profundas
Cuando una persona percibe los primeros signos de
hiperventilación involuntaria, deben darse los siguientes pasos:
1. Interrumpir lo que uno está haciendo y sentarse
o, al menos, concentrarse en los siguientes pasos. (Si se está en compañía de alguien, puede
uno excusar su ausencia durante unos minutos y
acudir a un lugar aislado, como, por ejemplo, el
cuarto de baño.)
2. Retener la respiración, sin hacer inhalaciones
profundas, y contar hasta diez.
3. Al llegar a diez, espirar y decirse a sí mismo de
una forma suave la palabra «tranquilo».
4. Inspirar y espirar en ciclos de seis segundos (tres
para la inspiración y tres para la espiración), diciéndose a sí mismo la palabra «tranquilo» cada
vez que espira. Habrá, por tanto, diez ciclos de
respiración por minuto.
5. Al final de cada minuto (después de diez ciclos de respiración), retener de nuevo la respiración durante diez segundos. A continuación,
reanudar los ciclos de respiración de seis segundos.
6. Continuar respirando de este modo hasta que hayan desaparecido todos los síntomas de la hiperventilación involuntaria.
do de ánimo favorable y a buscar lo positivo en
las vivencias cotidianas.
Para practicar esta técnica se requieren dos condiciones:
— Estar motivado para centrar la atención en
las experiencias positivas, por pequeñas que
éstas sean.
— Saber a qué aspectos se debe prestar atención.
Algunas de las cosas en las que el paciente se
puede fijar son las siguientes:
— Disfrutar de la práctica de actividades agradables.
172 /
Terapia psicológica
— Prestar atención a los aspectos gratificantes
derivados de la relación con otras personas:
• Recibir un agradecimiento, una sonrisa,
una felicitación, etc.
• Sentirse útil e importante para otras personas. Ser tenido en cuenta a la hora de
opinar, de elegir algo, etc.
• Reírse y divertirse con otras personas:
charlando, yendo de excursión, comiendo, realizando diferentes actividades en
grupo, etc.
— Dejarse sorprender por la vida y por las cosas positivas que a una persona le ocurren a
diario:
• Encontrarse con un buen amigo, recibir
una llamada telefónica agradable, etc.
• Sentirse bien por haber ayudado a otra
persona.
• Conocer a gente nueva y simpática.
• Recibir una noticia positiva de un familiar, amigo, etc.
— Aprender cosas nuevas que puedan gustar a
una persona y hacerle sentirse bien.
Un último componente (pero no por ello menos importante) es acostumbrar al paciente a gratificarse a sí mismo por los logros conseguidos,
por pequeños que éstos sean. Todo ello contribuye a mejorar su autoestima y a recuperar la confianza en sí mismo y en los demás.
7.4.7.4.
Prevención de recaídas
Dado que el proceso de recuperación de un trauma es largo y complejo, el paciente puede sufrir altibajos, sean éstos debidos a la agudización de los
síntomas o a la presencia de síntomas residuales. Por
ello, se analizan con el paciente, en las dos sesiones
específicas orientadas a la prevención de recaídas
(15.ª y 16.ª), las circunstancias que en el pasado han
contribuido a intensificar su malestar emocional.
Se identifican dos tipos de estímulos antecedentes del agravamiento sintomático (mayor número
de flashback, irritabilidad, pesimismo, etc.): los
recordatorios del suceso traumático (una noticia
relacionada con un atentado o un secuestro, un acto
de homenaje a los terroristas, etc.) y las situaciones de estrés laboral o de soledad.
Una vez identificados estos estímulos, se le
enseñan estrategias adecuadas para hacerles frente, como adoptar estrategias de distracción cognitiva, implicarse en actividades gratificantes o intensificar la relación social, a modo de escudo
protector. Asimismo se le exhorta a compartir su
malestar, sin avergonzarse por ello, con su mujer,
sus hijos o sus amigos.
En cualquier caso, se le hace ver al paciente que
una recaída aislada en el malestar emocional no
supone volver a las andadas ni tiene por qué frenar el proceso de recuperación.
7.4.8. Resultados
Al cabo de 16 sesiones (a los cuatro meses de
tratamiento), cuando se ha concluido ya con la terapia, se realiza una nueva evaluación al paciente.
Asimismo se le hace un seguimiento a los seis meses de terminar la terapia. Los resultados obtenidos
en las distintas pruebas en estas evaluaciones, así
como los correspondientes a la evaluación anterior
al tratamiento, figuran expuestos en la tabla 7.6.
A raíz de la entrevista y de los resultados obtenidos en los instrumentos de evaluación, se puede
concluir que el paciente ha superado el trastorno
de estrés postraumático, presenta síntomas ansioso-depresivos leves (no significativos clínicamente) y está razonablemente adaptado a la vida cotidiana, con un pensamiento más positivo, una mejor
concentración en el trabajo y una mayor implicación en actividades lúdicas y de relación social.
El consumo de alcohol se mantiene dentro de unos
límites aceptables. Sin embargo, la autoestima, que
era moderadamente baja antes del tratamiento, no
ha experimentado un cambio sustancial. La consideración de la autoestima como una variable de
personalidad (menos sensible, por tanto, al cambio terapéutico) y la edad relativamente alta del
paciente, con lo que ello implica de una percepción de sí mismo sobreaprendida, pueden explicar
la falta de cambios en esta variable.
© Ediciones Pirámide
Tratamiento psicológico del trastorno de estrés postraumático en una víctima de terrorismo
/ 173
TABLA 7.6
Resultados obtenidos en las diversas evaluaciones
Puntuación obtenida
Inventarios y escalas
Escala de Gravedad de Síntomas del TPET (EGS)
Inventario de Ansiedad-Estado (STAI-E)
Inventario de Depresión (BDI)
Escala de Valoración de la Depresión (HRS)
Escala de Autoestima (EAE)
Escala de Inadaptación (EI)
Un resultado importante es la reducción considerable de los flashback o de las pesadillas, que
constituían una fuente de sufrimiento significativa para el paciente. Los flashback o las pesadillas
eran casi diarios desde el secuestro y, de hecho,
Pre
Post
Seguimiento
27
30
22
16
20
18
12
18
12
10
24
8
8
16
8
6
22
8
no se habían reducido significativamente con el
transcurso del tiempo. Después del tratamiento, por
el contrario, sólo aparecían de forma esporádica y
ya no constituían un motivo de preocupación para
el paciente (figura 7.1).
6
Frecuencias
5
4
3
2
1
0
Pretto.
Mitad
Postto.
Seguimiento
Momento de la evaluación
Figura 7.1.—Frecuencia semanal de flashback o de pesadillas.
Estos cambios se mantienen también en el seguimiento de los seis meses. La información del
paciente es básicamente coincidente con la aportada por su mujer. Uno y otra perciben que la si© Ediciones Pirámide
tuación ha mejorado considerablemente y que, más
allá de recaídas ocasionales (poco graves y no duraderas), el paciente se encuentra mejor y ha retomado el control sobre su vida.
174 /
Terapia psicológica
7.4.9. Conclusiones
Este caso ilustra cómo el trauma, sobre todo
cuando han transcurrido años del suceso causante, puede manifestarse de una forma enmascarada. En estos casos la tríada fundamental del
trauma (persistencia de imágenes perturbadoras, conductas de evitación y estado permanente
de alarma) puede aparecer como un daño psicológico inespecífico, en forma, por ejemplo, de alteraciones del sueño, de depresión, de frialdad
afectiva, de consumo excesivo de alcohol o incluso de alteraciones psicosomáticas (Trujillo,
2002).
El trauma puede describirse simbólicamente
como una lucha entre el recuerdo involuntario y
el deseo del olvido. En resumen, los síntomas agudos se alivian con el paso del tiempo y con el tratamiento, pero a veces persisten una sensación de
dolor y una soledad, junto con un profundo sentimiento de injusticia, que se muestran muy resistentes al cambio.
¿Cuál es el significado profundo de la superación del trauma? Recuperarse significa ser capaz
de haber integrado la experiencia traumática en la
vida cotidiana y de haber transformado las vivencias pasadas en recuerdos, sin que éstos sobrepasen la capacidad de control de la víctima ni interfieran negativamente en su vida futura (Herbert y
Wetmore, 1999).
Proyectarse hacia el futuro es una tarea fundamental para la superación del trauma. Lo que hace
un paciente en estos casos es transformar su tragedia en energía creadora y enriquecer su vida con
actividades sociales útiles y gratificantes. No siempre es malo curtirse en la adversidad. Aceptar el
sufrimiento y sobreponerse a él es algo muy positivo. De hecho, un trauma puede enseñar a una
persona lo que es sufrir, pero también lo que es
vivir. La estrategia básica para tratar a la víctima
de un trauma es el intento de restablecer algún atisbo de esperanza en su ánimo desconsolado. No
siempre es fácil encontrar alternativas, pero las hay:
aprender a tener diversiones, comunicarse, admitir a las otras personas como son, acostumbrarse a
pensar de forma positiva, atender a los demás, educarse para apreciar el arte, usar la experiencia adquirida y tratar de mantener el buen humor, incluso en condiciones difíciles (Echeburúa, 2004).
En cualquier caso, los pacientes que se han recuperado de un trauma corren un mayor riesgo de
recaídas si están expuestos en el futuro a nuevos
sucesos traumáticos, estén o no relacionados con
el trauma original. El riesgo de recaída siempre es
una posibilidad, aun después de la remisión completa de los síntomas. La mayor o menor probabilidad de recaídas está en función de las estrategias
de afrontamiento adquiridas en el tratamiento y en
las experiencias vitales (Shalev, Friedman, Foa y
Keane, 2003).
ACTIVIDADES PRÁCTICAS
1. ¿Ha experimentado el paciente un síndrome
de Estocolmo respecto a sus secuestradores?
No. El síndrome de Estocolmo se refiere a
la simpatía que el secuestrado puede sentir,
en mayor o menor grado, por sus captores y
que puede surgir cuando el lenguaje —el regulador superior del comportamiento humano— le sirve a la víctima, que puede sentirse
en ocasiones presa del pánico, para liberarse
parcialmente de las circunstancias difíciles y
degradantes (impotencia, aislamiento, dependencia total de los secuestradores) en las que
se encuentra. Se trata de un caso de sobreadaptación. De esta forma, el sujeto puede llegar a cooperar e incluso a sentirse agradecido
a sus carceleros por haber mejorado su suerte.
En los casos más extremos de secuestros muy
prolongados por parte de grupos terroristas,
© Ediciones Pirámide
Tratamiento psicológico del trastorno de estrés postraumático en una víctima de terrorismo
las víctimas pueden llegar, como por ósmosis, a captar y a identificarse con los postulados de los secuestradores.
Pero en este caso no se trata de eso, sino
del reflejo de una situación de temor. No hablar mal de los secuestradores no es siempre
un síntoma del síndrome de Estocolmo, sino
un reflejo del miedo real a volver a padecer
el calvario sufrido, sobre todo cuando los estados se muestran incapaces de proteger a los
ciudadanos para que no sean víctimas de un
secuestro, o del deseo de proteger a sus familiares, especialmente cuando aún quedan
pagos pendientes a los secuestradores.
2. ¿Cuál es la diferencia entre los pensamientos
traumáticos y los flashback?
Hay una diferencia entre los pensamientos
intrusivos y los flashback. Unos y otros pueden formar parte del trauma. Los pensamientos intrusivos constituyen recuerdos (eso sí,
muy vívidos) recurrentes de lo que sucedió
antes y durante el suceso traumático. Un flashback, por el contrario, supone además revivir
el acontecimiento con pensamientos e imágenes (personas, luces, sonidos, olores, etc.),
como si estuviese ocurriendo ahora mismo. La
intensidad de la vivencia y su carácter impredecible generan en la víctima una sensación
de terror.
3. ¿Por qué se pueden calificar como problemáticas las pautas de bebida de alcohol del paciente?
Cada ingesta de bebida de vino o cerveza (si
se toma como referencia la unidad de medida
de los bares) supone un consumo de 10 gramos de alcohol. A su vez, cada ingesta de un
licor (coñac, cubalibre, whisky, etc.) supone
un consumo de 20 gramos. Beber más de 40
gramos de alcohol al día en un hombre (y 20
en una mujer) supone un consumo de riesgo
porque el alcohol, en estos casos, perjudica la
salud, aumenta el riesgo de alcoholismo e interfiere negativamente en la calidad del vida
© Ediciones Pirámide
/ 175
del sujeto. Además, beber solo y hacerlo en
momentos de malestar emocional (tristeza, nerviosismo, ira) multiplica el riesgo de adicción.
4. ¿Por qué no se inicia directamente el tratamiento después de la evaluación?
Una característica del trastorno de estrés postraumático crónico es la negación parcial del
trastorno. El paciente reconoce la existencia
de síntomas, pero no los pone en relación con
el suceso traumático sufrido por diferentes razones (culpa, vergüenza, evitación de recuerdos dolorosos, etc.). Por ello, la entrevista motivacional tiene como objetivo establecer una
buena relación terapéutica, situar el problema
en sus justas dimensiones, hacerle ver al paciente las ventajas del cambio terapéutico y
ayudarle a afrontar los recuerdos dolorosos
iniciales.
Por el contrario, si se comienza directamente
con la terapia sin esta actuación previa, se corre el riesgo de encontrar una fuerte resistencia al tratamiento, un incumplimiento de las
prescripciones terapéuticas y, en último término, una probabilidad alta de abandono del
tratamiento.
5. ¿Por qué beber alcohol, que es una droga depresora del sistema nervioso central, no es
bueno para conseguir un sueño reparador?
Hay personas que consumen alcohol antes
de acostarse para conseguir un amodorramiento facilitador del sueño. El alcohol induce efectivamente el sueño, pero la mayoría de las
veces promueve un sueño poco profundo y que
no proporciona una sensación de descanso pleno a la mañana siguiente.
Por ello, es una mala estrategia recurrir al
alcohol si se quiere tener un sueño reparador
y se desea hacer frente de una forma efectiva
a las pesadillas recurrentes.
6. ¿Por qué es bueno exponerse a los pensamientos traumáticos cuando la reacción natural de
una persona es tratar de evitarlos?
176 /
Terapia psicológica
La exposición prolongada en imaginación
a los recuerdos traumáticos tiene como objetivo activar la memoria, desactivar la estructura cognitiva del miedo y facilitar un reprocesamiento emocional de todo lo ocurrido. Se
trata, en último término, de ayudar al paciente a digerir emocionalmente de forma apropiada el atracón emocional que ha experimentado como resultado de un suceso desbordante.
Por lo tanto, los objetivos concretos son sustituir la reexperimentación por el recuerdo (no
es lo mismo revivir que recordar) y diferenciar entre el suceso traumático y otros acontecimientos que son similares, pero que no son
peligrosos. Así, los recuerdos se reintegran,
ya digeridos, en la biografía de la persona y
en la visión de sí misma y del mundo que poseía antes, modulada ahora por la experiencia
sufrida. Sólo de este modo la víctima puede
llegar a asumir que los recuerdos traumáticos
no pueden hacer daño real y a descubrir su
propia capacidad para modular las respuestas
de ansiedad. Lo que la persona llega a experimentar es que adquiere ahora un control sobre las vivencias traumáticas, en lugar de que
sean ellas las que la controlen.
7. ¿Por qué es problemática la hiperventilación
involuntaria?
La respiración es una función involuntaria
de la que las personas no suelen preocuparse
habitualmente. Un adulto respira normalmente
entre 12 y 16 veces por minuto cuando está
en una situación de descanso. Pero la respiración está íntimamente relacionada con las
emociones. Así, cuando alguien está enfadado o nervioso, su respiración es más acelerada y forzada. A esto se denomina hiperventilación involuntaria. En cambio, cuando uno
está tranquilo, su respiración es más lenta y
armónica. Por ello, respirar bien es la base del
control de la ansiedad y de otras emociones.
El malestar causado por la hiperventilación
involuntaria es el resultado de expulsar demasiado dióxido de carbono. El aumento de la
respiración reduce los niveles sanguíneos de
dióxido de carbono, lo que provoca una constricción de los vasos sanguíneos en el cerebro
y, en último término, una reducción del riego
sanguíneo cerebral. Así, pueden surgir diversos síntomas: mareos, alteraciones visuales,
náuseas, calambres, dolor de cabeza, palpitaciones, sudor frío y sensación de hormigueo
en las manos y los pies; en último término,
sensaciones de fatiga física y malestar en general.
Por ello, la práctica de una respiración lenta y profunda favorece la recuperación de la
calma. Además de facilitar la relajación, la
respiración profunda, al permitir inspirar aire
más eficazmente, refuerza y pone en forma el
sistema pulmonar, mejora las funciones cardiovasculares e intensifica la oxigenación. Así
pues, cuando se regula la respiración, se tiende a controlar la tensión y se reduce la activación psicofisiológica.
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© Ediciones Pirámide
Tratamiento psicológico de un caso
de hipocondría
CARMEN PASTOR GIMENO
JUAN SEVILLÁ GASCÓ
8.1. DESCRIPCIÓN GENERAL
DEL TRASTORNO
La hipocondría es un trastorno difícil. La primera dificultad es su clasificación dentro de los
trastornos psiquiátricos. Se clasifican, tanto en el
8
DSM-IV como en la CIE-10, dentro de los trastornos somatoformes, aunque tanto en su estructura
como en su origen y desarrollo se comprende mejor como un trastorno de ansiedad. De hecho, muchos autores prefieren denominarla como ansiedad
excesiva por la salud (véase el cuadro 8.1).
CUADRO 8.1
Definición de hipocondría en el DSM-IV
A)
Preocupación y miedo a tener, o la convicción de padecer, una enfermedad grave a partir de la interpretación
personal de síntomas somáticos.
B)
La preocupación persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones médicas apropiadas.
C)
La creencia expuesta en el criterio A no es de tipo delirante (a diferencia del trastorno delirante de tipo
somático) y no se limita a preocupaciones sobre el aspecto físico (a diferencia del trastorno dismórfico
corporal).
D)
La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo.
E)
La duración del trastorno es de al menos seis meses.
F)
La preocupación no se explica mejor por la presencia de trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia, episodio depresivo mayor, ansiedad por separación u otro trastorno
somatoformo.
Es difícil también establecer la epidemiología
y prevalencia del trastorno por la dificultad de diagnóstico. Según datos de Kellner (1985), el rango
de hipocondría en diferentes comunidades varía
© Ediciones Pirámide
entre el 3 y el 13 por 100 de la población. Otra
dificultad que encontramos a la hora del diagnóstico diferencial es la alta comorbilidad con otros
trastornos. El 70 por 100 de los hipocondríacos
180 /
Terapia psicológica
tienen ataques de pánico, muchos están deprimidos o tienen algún trastorno de personalidad. Por
otro lado, la diferenciación clínica en algunos casos entre hipocondría y obsesión, hipocondría y
ansiedad generalizada e hipocondría y fobia a la
enfermedad conlleva barreras muy finas.
8.1.1. Teorías sobre la etiología
del trastorno
En cuanto a la etiología del trastorno, existen
tres teorías con base experimental:
• La más conductual ve la hipocondría como
un problema de ansiedad en la que los estímulos son de carácter interno y las conductas operantes de evitación y escape toman
forma de comprobaciones del estado corporal o de búsqueda de reaseguración. El origen sería similar a cualquier otro problema
de ansiedad: modelado parental, condicionamiento clásico y operante.
• El modelo cognitivo añade a la conceptualización conductual la formulación cognitiva,
en la que la hipocondría sería el resultado
de la interpretación errónea del significado
de las sensaciones corporales normales que
la persona considera como indicadoras de
una enfermedad física grave. El origen se
produciría en la historia del sujeto, en la infancia y la adolescencia, a través de la experiencia directa con problemas de salud o la
transmisión de información y se activarían
las creencias disfuncionales a partir de un
incidente crítico (por ejemplo enfermedad
grave de un familiar). En el cuadro 8.2 encontramos el modelo cognitivo del desarrollo de la hipocondríasis.
• La teoría del estilo somático amplificador
conceptualiza la hipocondría como una alteración básicamente perceptiva en la que los
sujetos hipocondríacos serían más sensibles
a determinados tipos de estímulos internos.
El estilo amplificador podría estar relacionado con un factor constitucional que conllevaría bajos umbrales para la experiencia
de dolor, o con aprendizaje social que favorecería la autofocalización en sensaciones
corporales (Barsky, 1988).
Ninguno de los modelos es incompatible con
los anteriores, pero sí determinan un protocolo de
tratamiento muy diferente entre ellos. En la práctica clínica, para explicar el mantenimiento del
problema, recurrimos al análisis funcional, en el
que lo característico del trastorno son diferentes
círculos viciosos que Salkovskis representa como
una «flor viciosa» (Salkovskis y Warwick, 2001).
Como se puede apreciar en la figura 8.1, las
conductas de evitación, comprobación y reaseguración producen no sólo mayor ansiedad a largo
plazo, sino que pueden provocar más ansiedad incluso inmediatamente tras su ejecución. Tomemos
como ejemplo la persona que toca repetidamente
un bultito en el cuello con la intención de comprobar que no es nada malo. El exceso de comprobación congestiona la zona y la enrojece, con
lo cual aumenta su miedo.
8.1.2. Modelos de tratamiento y su eficacia
experimental
A partir de los diferentes modelos explicativos
del trastorno, se han desarrollado tres enfoques de
tratamiento distintos.
El primero de los acercamientos terapéuticos
deriva del modelo más conductual y propone la
exposición in vivo con prevención de respuesta
como tratamiento de elección. Los principales investigadores en la actualidad son Sako Visser y
Theo Bouman (1998).
El protocolo conlleva:
• Construcción de una jerarquía de los estímulos temidos y de las conductas específicas
que manifiesta el cliente. Se concretan las
conductas de comprobación, de búsqueda de
reaseguración y de evitación. Se gradúa en
función de la ansiedad y/o de la dificultad
de la retirada de las conductas de escape.
• Se prescribe autoexposición progresiva de los
ítems, dando instrucciones precisas de pre© Ediciones Pirámide
Tratamiento psicológico de un caso de hipocondría
/ 181
CUADRO 8.2
Modelo cognitivo del desarrollo de los problemas hipocondríacos
(Warwick y Salkovskis, 1990)
Experiencia previa
Experiencia previa y percepción de:
1) enfermedad propia o familiar, errores médicos
2) interpretación de los síntomas y sensaciones
«mi padre murió de un tumor cerebral», «si noto algo, debo ir rápido al médico»
Formación de creencias disfuncionales
«Las sensaciones corporales son siempre indicación de que algo va
mal, debería tener una explicación segura de lo que siento»
Incidente crítico
(incidente o síntomas que sugieren enfermedad) «uno de mis mejores amigos murió de cáncer hace unos meses»,
«tengo más dolores de cabeza»
Activación de las creencias
Pensamientos negativos automáticos/o imágenes
«Podría tener un tumor cerebral, no le conté a mi médico que
perdí peso, podría ser demasiado tarde», «cada vez estoy peor»
ANSIEDAD POR LA SALUD
HIPOCONDRÍASIS
COGNITIVO
FISIOLÓGICO
Evitación y restricciones autoimpuestas. Autoinspección
repetida. Automanipulación
repetida del área afectada.
Consultar y buscar reaseguración. Buscar información.
Tomar medidas preventivas.
Focalización en el cuerpo y
percepción corporal aumentada. Control de los cambios
corporales. Atención a información negativa. Desesperanza. Preocupación, rumiación.
Quitar importancia a la información positiva.
Activación aumentada. Cambios en funciones corporales.
Problemas de sueño.
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CONDUCTUAL
AFECTIVO
Ansiedad. Depresión. Ira.
182 /
Terapia psicológica
Atención a la información
sobre salud
Aterrorizarse
Búsqueda de la reaseguración
«Tengo un cáncer terminal»
Buscar manchas
Sentirse débil
y enfermo
Rumiación sobre el dolor
y otras consecuencias
Figura 8.1.—Modelo de la flor viciosa de Salkovskis y Warwick (2001).
vención de respuesta: eliminación de conductas de comprobación, autoexamen y búsqueda de reaseguración.
vskis y Hillary Warwick (1986). El protocolo
desarrollado por ellos consta de los siguientes elementos:
Existen varios estudios en los que se determina la eficacia de este modelo de tratamiento.
Warwick y Marks (1988) combinaron estas técnicas con saciación e intención paradójica. Logsdail, Lovell, Warwick y Marks (1991) emplearon exposición y prevención de respuesta con
personas cuyo miedo principal era tener el sida.
Salkovskis y Warwick (1986) usaron prevención
de respuesta de búsqueda de reaseguración en dos
casos con éxito. Bouman y Visser (1998), en un
primer estudio, compararon terapia conductual en
un grupo de nueve personas con otro en que se
aplicó terapia cognitiva, consiguiendo resultados
muy similares. En el segundo estudio (Visser y
Bouman, 2001) compararon exposición in vivo
más prevención de respuesta, con terapia cognitiva y con un grupo de control de lista de espera.
Se produjeron mejorías importantes similares en
los dos grupos experimentales, tanto el conductual como el cognitivo.
El segundo programa de tratamiento es el de
la terapia cognitivo-conductual del grupo de Oxford. Sus principales autores son Paul M. Salko-
• Presentación al cliente de una explicación
alternativa de las causas de sus sensaciones.
Compromiso por parte del cliente en trabajar para verificar esa nueva hipótesis.
• Autorregistro diario de los momentos en que
tenga ansiedad por la salud.
• Utilización de técnicas cognitivas para poner en duda los pensamientos o atribuciones
que hace el cliente de sus sensaciones. Cuestionamiento verbal.
• Generación de experimentos conductuales
para evidenciar en la realidad las cogniciones inadecuadas.
• Eliminación de las conductas de comprobación, reaseguración y evitación
• Modificación de las creencias disfuncionales sobre salud y enfermedad.
Existen varios estudios controlados en los que
se puso a prueba la eficacia de la terapia cognitiva. En dos estudios del grupo de Oxford (Clark,
Salkovskis, Hackman, Wells, Fennell, Ludgate,
Ahmad, Richards y Gelder, 1998; Warwick, Clark,
© Ediciones Pirámide
Tratamiento psicológico de un caso de hipocondría
Cobb y Salkovskis, 1996) se encontraron mejorías
significativas en los grupos en que se aplicó terapia cognitiva. Recordemos también los dos estudios ya comentados de Visser y Bouman (2001)
en los que se comparó la terapia conductual con la
terapia cognitiva.
La tercera propuesta de terapia es la de Barsky
y colaboradores, basada en el estilo somático amplificador. En ésta, y en un formato de curso, se
intenta educar a los participantes a que exploren
sus sensaciones corporales y a que las experimenten sin ansiedad. No se enfatiza en la prevención
de respuestas de comprobación. En cada sesión,
se da información y se realizan ejercicios prácticos. Hay alguna evidencia de su eficacia (Barsky,
1996; Barsky, Geringer y Wool, 1988). En España contamos con el estudio de Avia, Ruiz, Olivares,
Crespo, Guisado, Sánchez y Varela (1996).
8.1.3. Conclusiones sobre el tratamiento
Podemos concluir que se demuestran eficaces
tanto las técnicas conductuales como las cognitivas. Nos sumamos a la propuesta de Rafael Fernández y Concepción Fernández (2003), en la que
plantean la necesidad de someter a prueba la eficacia diferencial de los distintos grupos de técnicas que se incluyen en los paquetes terapéuticos y
proponen que se indague las posibles interacciones entre las técnicas y las características de las
personas con estos problemas.
Para el clínico, lo importante es saber que ambos acercamientos han demostrado su eficacia. El
terapeuta debe decidir en cada caso concreto, y a
partir del análisis funcional realizado tras la evaluación, qué técnicas usará para solucionar el problema de ansiedad por la salud de su cliente.
8.2. PRESENTACIÓN DE UN CASO
DE ANSIEDAD POR LA SALUD
8.2.1. Identificación de la cliente
M. es una mujer de 30 años, soltera, de nivel
sociocultural medio-alto. Vive con sus padres y un
© Ediciones Pirámide
/ 183
hermano menor, con los que lleva una excelente
relación. Estudió Ciencias Económicas pero no
obtuvo la licenciatura, sólo a falta de tres asignaturas, por comenzar a trabajar en la empresa familiar. Le gusta su trabajo. Hace tareas de administración y gerencia y, como objetivos futuros, se
plantea entrar también en el área comercial.
Vive en una localidad muy cercana a Valencia
muy tradicional. Es una persona muy agradable,
cariñosa y muy hábil socialmente. En la actualidad no tiene pareja. Hace dos años acabó con una
relación que había mantenido durante seis años.
8.2.2. Motivo de la consulta
M. decide acudir a tratamiento psicológico tras
haber intentado solucionar su problema mediante
tratamiento farmacológico. Como ella misma refiere, al principio me iba bien, porque me calmaba algo la ansiedad. Pero me estancaba en un
punto y ya no mejoraba más. Además la medicación me engorda y me crea dependencia. De hecho no puedo dejarla.
Llega a consulta por recomendación de un familiar que había sido tratado de un problema depresivo en el centro.
Describe con facilidad y sinceramente su problema como: creo tener todas las enfermedades posibles. Eso no deja de darme vueltas en la cabeza
todo el día. M. está convencida de tener cáncer o
sida principalmente. Tiene muchas sensaciones físicas desagradables que interpreta como síntomas
de una enfermedad grave. Hace tiempo que no va
al médico porque es una de las situaciones que le
provocan alta ansiedad, pero en el pasado sí se hizo
pruebas diversas y exploraciones médicas en las que
se descartaron las causas físicas.
Los síntomas que en la actualidad más le preocupan son la sensación de angustia y el vómito
que aparecen diariamente desde hace dos meses.
Ella reconoce también que en el pasado le han
perturbado diversas sensaciones: dolor de pecho,
molestias intestinales, flojedad, etc., porque siempre las interpretó como señal de algo grave. También le ha preocupado notar alguna rojez en la piel,
adelgazar o tener granitos.
184 /
Terapia psicológica
Cuando tiene una sensación determinada, se centra en ésa, y las otras desaparecen o, al menos, no
les da tanta importancia. Por ello, no le generan
ansiedad, ni le preocupan hasta que, de pronto, otra
sensación cobra protagonismo y desplaza la preocupación de la primera a esta última.
Pasa buena parte del día rumiando sobre sus síntomas y realizando conductas de comprobación. Este
problema le limita en el ámbito personal y profesional, pues evita muchas situaciones por temor a que
otras personas le digan que tiene mala cara o que
está más delgada. Evita también hospitales, enfermos, ir al cementerio o dar el pésame. Evita siempre
que puede los viajes por miedo a ponerse peor.
Últimamente se nota con bajo estado de ánimo.
No tiene ilusión por casi nada. No le apetece salir
con sus amigas, no tiene proyectos de futuro. Se
va aislando socialmente, y cada vez le cuesta más
acudir a actos sociales: fiestas, cumpleaños, bodas, ferias de trabajo.
8.2.3. Historia del problema
Según pudimos saber en las sesiones de evaluación, M. tiene este problema hace muchos años. Recuerda dos acontecimientos cercanos en el tiempo
que dispararon su ansiedad, aunque ella se reconoce
algo aprensiva con las enfermedades desde siempre.
A los 15 años sufrió una intervención quirúrgica para extirparle un quiste en el pecho. Todo fue
bien, no revestía ninguna gravedad, pero sí inició
todos sus temores sobre el cáncer. Poco después
murió de meningitis una compañera de clase. Esto
incrementó sus ideas sobre las personas débiles
físicamente, sobre la probabilidad de sufrir una
enfermedad importante y no detectarse a tiempo.
A partir de esos dos acontecimientos comenzó
su preocupación excesiva por la salud. Fue incrementando las conductas de comprobación, las de
búsqueda de reaseguración, principalmente con su
padre, y la evitación.
Su familia fue ajustándose al problema de M. y
reforzaba sistemáticamente sus temores: dándole
explicaciones pormenorizadas de sus síntomas,
ayudándole a evitar situaciones y tranquilizándola siempre que podían.
La evolución del problema fue ascendente. Aunque pasaba temporadas mejores, M. fue empeorando
y aumentando en preocupación, en malestar fisiológico y, sobre todo, en conductas de escape y evitación.
En su inicio, la explicación del problema de M.
encajaría muy bien con el modelo de origen y evolución de los problemas de ansiedad por la salud
de Salkovskis y Warwick (1990).
Comenzó con un aprendizaje temprano de una
creencia irracional sobre salud y enfermedad. M.
compartía varias ideas erróneas sobre estos temas
que aprendió probablemente de sus padres. Debemos preocuparnos por la salud, porque si no pasará algo malo, o todos los síntomas físicos son
signo de enfermedad. Estas ideas le hacían ser algo
aprensiva antes incluso de los 15 años y el exceso
de atención recibida por sus padres reforzaba una
cierta predisposición a la ansiedad. Sería lo que
en términos psicológicos llamamos vulnerabilidad:
modelado de creencias y de atención excesiva a
sensaciones físicas y refuerzo positivo ante las
conductas de excesivo celo por la salud.
Este fenómeno abonaba el campo para que posteriormente M. condicionara en dos situaciones especialmente estresantes. La intervención por el quiste y el fallecimiento de su compañera fueron los
factores precipitantes que condicionaron las sensaciones físicas y los pensamientos a la ansiedad.
Desde hace ocho años toma medicación prescrita por un psiquiatra que ha ido probando diferentes paquetes farmacológicos hasta el que toma
en la actualidad: Gabapentina 300 mg, tres veces
al día, y Olanzapina 2,5 mg, uno por la noche.
Aunque inició hace cinco años un tratamiento
psicológico, lo abandonó muy pronto (sólo tres sesiones) por no conectar con el terapeuta y no entender el procedimiento empleado.
8.2.4. Análisis topográfico
Describimos a continuación las conductas que M.
presenta en el momento de acudir a consulta. En cuanto aparecen los estímulos externos e internos, la primera respuesta en dispararse es siempre, en su caso, la respuesta cognitiva. El tema crítico de sus cogniciones es
la convicción o la duda de tener una enfermedad grave.
© Ediciones Pirámide
Tratamiento psicológico de un caso de hipocondría
En los autorregistros de evaluación se ven ejemplos de
sus temores. Como en todo problema de ansiedad, hay
una serie de pensamientos catastróficos de alta credibi-
/ 185
lidad para el cliente. En las primeras sesiones, M. decía
estar entre 90 y 99 por 100 segura de tener una enfermedad grave (véase la tabla 8.1).
TABLA 8.1
Ejemplo de autorregistro
Día/hora
Situación
¿Qué pienso?
¿Qué temo?
Nivel miedo
0-10
¿Qué siento?
¿Qué hago?
Lunes
8:15
Al levantarme, siento Detrás de esto hay una
náuseas.
enfermedad vírica o
algo similar.
8
Náuseas, tensión,
ahogo.
Lunes
14:00
Veo la mancha roja en Esto ya no es normal.
la muñeca.
7
Taquicardia, dificultad La toco para ver si es
para respirar, estómago. áspera. Miro unos minutos, la «mido» comparándola a la uña.
Lunes
15:30
Me levanto y noto li- ¿Por qué a veces tengo
gero malestar.
síntomas y otras veces
no? Debe ser una enfermedad, no es ansiedad.
5
Tensión, taquicardia.
Al etiquetar así los estímulos, aparecía la respuesta
fisiológica. M. tenía, por un lado, sensaciones nuevas diferentes del estímulo, como tensión muscular
y taquicardia. Por otro lado, notaba un aumento de
las sensaciones estimulares, como más molestias en
el estómago o arcadas. Todas ellas son típicas respuestas de ansiedad pero que, como veremos en el
análisis funcional, se reproducían en un círculo vicioso aumentando los temores y las sensaciones. Los
niveles medios de ansiedad, medidos subjetivamente de 0 a 10 en la línea-base, eran de 8.
Tras estas dos reacciones involuntarias y crecientes, M. realizaba la tercera, y mucho más importante, respuesta: la respuesta operante. Todas
las conductas las producía voluntariamente para
operar un cambio en el medio. También, como en
todo problema de ansiedad, las principales respuestas operantes de M. se podrían encuadrar como respuestas de evitación y de escape.
Las respuestas de evitación consistían en no
afrontar los estímulos externos. Así, por ejemplo,
M. no entraba en un hospital ni acudía al médico.
Los estímulos internos eran más difíciles de evi© Ediciones Pirámide
Hablo con mi padre.
Lo comento con mis
padres.
tar. El único que sí intentaba controlar era verse
delgada o adelgazar, y aquí su respuesta de evitación era comer más, engordar y no pesarse.
Las respuestas de escape de M. se pueden dividir, en primer lugar, en conductas de comprobación: tocar, mirar, examinarse en el espejo las
zonas en las que notaba molestias o veía imperfecciones. Un ejemplo habitual era mirarse en el
espejo el tamaño de los ganglios del cuello y tocarlos, una y otra vez, para ver si habían crecido.
Estas conductas eran diarias, y si estaba especialmente preocupada, podía hacer comprobaciones seguidas o mirarse durante 15 minutos.
En segundo lugar, M. presentaba muchas conductas de búsqueda de reaseguración. Preguntaba,
comentaba o se quejaba de sus molestias y síntomas una media de cinco veces al día, pudiendo llegar en momentos críticos a 15 o más veces. Especialmente lo hablaba con su padre, quien, según
ella, le comprendía más y le daba la explicación
más convincente.
También tenía conductas de rumiación cognitiva. Éstas eran conductas operantes encubiertas,
186 /
Terapia psicológica
pero no menos importantes, ya que M. podía estar
dándole vueltas durante días a si era o no cáncer
la enfermedad que tenía. Intentaba llegar a una
solución que le quitara la gran duda, pero nunca
llegaba a conclusiones definitivas.
Por último, M. usaba habitualmente la distracción como medio para eliminar sus pensamientos
catastróficos con poco o ningún éxito. En el cuadro 8.3 se especifican con detalle las diferentes
respuestas de M.
CUADRO 8.3
Análisis topográfico de las respuestas
RESPUESTA COGNITIVA:
• Detrás de todo esto, hay una enfermedad.
• Esto no es normal.
• ¿Por qué a veces tengo síntomas y otras no?
RESPUESTA FISIOLÓGICA:
• Sensaciones nuevas: tensión muscular en el cuello.
— Taquicardia.
— Temblor.
— Calor.
— Dificultad para respirar.
• Aumento de sensaciones estimulares:
— Molestias de estómago.
— Arcadas.
— Náuseas.
— Vómitos.
— Sequedad de boca.
RESPUESTA OPERANTE
R. de evitación:
— Entrar en hospital.
— Visitar enfermos.
— Ver ambulancias.
— Oír hablar de enfermedades.
— Leer artículos sobre salud en la prensa.
— Ver programas de televisión sobre enfermedades.
— Acudir al médico.
— Hacerse análisis, pruebas o exploraciones médicas.
— Comer más.
— Engordar.
— No pesarse.
R. de escape:
• Conductas de comprobación:
— Tocar, mirar y examinar en el espejo una mancha roja en la muñeca.
— Mirar y tocar el tamaño de ganglios.
• Conductas de reaseguración:
— Preguntar.
— Comentarlo.
— Quejarse sobre sus síntomas.
Rumiación
Distracción
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Tratamiento psicológico de un caso de hipocondría
8.2.5. Análisis funcional
Tras la evaluación elaboramos el análisis funcional del caso de M.
a) Variables estimulares
Los estímulos que en M. provocaban las respuestas de ansiedad eran de dos tipos: externos e
internos. En los internos, encontramos, en primer
lugar, dolores y molestias en diferentes zonas,
como pinchazos en el pecho o en el abdomen, náuseas, opresión en el tórax, dolor de garganta...
También, cambios en su cuerpo, como manchas
en la piel y granitos o notarse más delgada, y pro-
cesos normales del funcionamiento corporal, como
endurecimiento de las mamas en la premenstruación, ruidos intestinales o estreñimiento. Por último,
reacciones de ansiedad ante situaciones difíciles
(como sequedad de boca, taquicardia o sudoración
de manos) o de bajones anímicos (como apatía y
cansancio) se convertían en estímulos internos fisiológicos de su ansiedad por la salud.
El segundo tipo de estímulos era externo. Aquí
encontramos un listado de sitios y actividades que
a M. le daban miedo, como, por ejemplo, oír hablar de enfermedades o ver personas enfermas o
extremadamente delgadas. En el cuadro 8.4 detallaremos un resumen de la variable estimular.
CUADRO 8.4
Variable estimular del caso de M.
ESTÍMULOS
ESTÍMULOS INTERNOS FISIOLÓGICOS
Molestias y dolores
—
—
—
—
—
Cambios inocuos como
— Manchas.
— Granitos.
— Adelgazamiento.
Procesos normales del funcionamiento corporal
Pinchazos en el pecho.
Molestias en el estómago.
Náuseas.
Opresión en el pecho.
Dolor de garganta.
— Endurecimiento mamas.
— Ruidos intestinales.
— Estreñimiento.
Reacciones de ansiedad ante situaciones nuevas
— Sequedad de boca.
— Taquicardia.
— Sudoración de manos.
Reacciones por bajón anímico
— Apatía.
— Cansancio.
ESTÍMULOS EXTERNOS
Sitios y actividades
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—
—
—
—
—
—
—
—
/ 187
Oír conversaciones sobre enfermedades.
Programas de televisión o radio sobre el tema.
Titulares de prensa sobre salud.
Personas enfermas o muy delgadas.
Hospitales.
Hacerse pruebas médicas.
Ambulancias.
Acudir al médico o al ambulatorio.
188 /
Terapia psicológica
b) Variables de respuesta
La primera respuesta en aparecer era la respuesta cognitiva: la percepción de peligro. En
este caso, la catástrofe esperada es una enfermedad muy grave. Tal y como Salkovskis
(1989) plantea, la ecuación de intensidad de
miedo:
Probabilidad percibida de enfermedad × Costo, horror y carga percibida de enfermedad
Ansiedad = ——————————————————————————————————————
Habilidad percibida para enfrentarse a la enfermedad + Percepción de factores de rescate
M. creía muy alta la probabilidad de tener enfermedad, pero además preveía unas consecuencias terribles en cuanto a dolor, molestias personales, proceso de diagnóstico y tratamiento, deshumanización por la enfermedad, sufrimiento de
sus parientes y conclusión final con su muerte.
Esta respuesta cognitiva tan contundente era el
disparador de la respuesta fisiológica. M. tenía
respuestas típicas de ansiedad, como tensión muscular, calor y molestias de estómago.
Como ocurre en todos los casos de pánico y de
ansiedad por la salud, se produce un círculo vicioso en las respuestas de ansiedad. También en M.
se producía esta espiral de reacciones. Al percibir
el estímulo como peligroso y señal de su supuesta
enfermedad (respuesta cognitiva), aparecían las
sensaciones de ansiedad. A partir de ahí, las propias reacciones fisiológicas de ansiedad se conver-
tían en disparadores de nuevas interpretaciones, y
así sucesivamente. Es decir, las sensaciones que
M. notaba al reaccionar con miedo (tensión, ahogo, arcadas) se interpretaban como evidencia de
enfermedad (cada vez estoy peor, ya tengo más
síntomas) y esa ratificación inadecuada de peligro
producía más y mayor intensidad en sus sensaciones (véase la figura 8.2).
Estas dos respuestas son respondentes automáticas e involuntarias. M. no decidía tener esos pensamientos ni esas sensaciones. Aparecían por condicionamiento clásico, sin mediación reflexiva. La
última respuesta es la respuesta operante. Ésta es
voluntaria y la decide la persona para cortar el
círculo ascendente de ansiedad. Aquí es donde M.
realizaba sus conductas de escape y evitación, entre las que destacaban las conductas de comprobación, reaseguración y rumiación. Aunque no
R. cognitiva 1.ª (percepción de peligro)
«¿estaré enferma?»
R. fisiológica 1.ª (reacción automática:
tensión, ahogo, sensaciones en el estómago)
R. cognitiva 2.ª (aumento
de percepción de peligro)
«estoy cada vez peor»
«estoy enferma»
R. fisiológica 2.ª (mantenimiento y aumento
de sensaciones de ansiedad)
Más tensión, hiperventilación,
náuseas
R. cognitiva 3.ª (mayor peligro)
R. fisiológica 3.ª
Etc.
Figura 8.2.
© Ediciones Pirámide
Tratamiento psicológico de un caso de hipocondría
siempre conseguían eliminar completamente la
ansiedad, sí disminuían en parte las respuestas
cognitivas y, al menos durante un corto tiempo,
podían cortar la secuencia ansiógena.
c)
las consecuencias. En el caso de M. las respuestas operantes de evitación y escape producían
una reducción de la ansiedad (alivio) y ese efecto reforzaba negativamente la ejecución de dichas respuestas. Es lógico que M. siguiera usando esos comportamientos, ya que disminuían su
malestar a corto plazo (refuerzo negativo) y, por
ello, tenía tan instaladas esas conductas (figura 8.3).
Variables de consecuencia
El elemento que explica el mantenimiento de
los problemas de ansiedad por la salud es el de
Estímulos
Estímulos
-- Internos
Internos
-- Externos
Externos
Respuesta
Círculo vicioso de respuesta cognitiva y fisiológica
Respuesta cognitiva
Respuesta fisiológica
R. operante
Motora:
- Evitación
- Comprobación
- Reaseguración
- Escape físico
Cognitiva:
- Distracción
- Rumiación
Consecuencia
Refuerzo negativo interno
Figura 8.3.—Análisis funcional de M.
© Ediciones Pirámide
/ 189
190 /
Terapia psicológica
8.2.6. Hipótesis explicativa
En resumen, la hipótesis del origen, desarrollo
y mantenimiento del problema se basa en los siguientes factores:
• Factores de vulnerabilidad: modelado familiar de las creencias y atención excesiva a
sensaciones físicas y por refuerzo positivo
ante conductas de excesivo celo.
• Factores precipitantes: el condicionamiento clásico se produjo en dos ensayos (intervención quirúrgica y fallecimiento de su
compañera) en los que se condicionaron sensaciones físicas y situaciones externas a la
respuesta de ansiedad.
• Factores mantenedores: los círculos operantes derivados de las conductas de escape y
evitación. Cada vez que M. realiza una de
estas conductas se produce alivio a corto plazo (refuerzo negativo) y aumento del miedo
a largo plazo.
8.2.7. Repercusiones negativas
M. llevaba muchos años con el problema e intentó ajustarse a él. Fue limitando cada vez más
su vida social, laboral y sus proyectos. Tras la ruptura con su novio, hacía dos años, abandonó los
esfuerzos por mejorar en su problema. No llegó a
deprimirse clínicamente, aunque sí tenía bajones
anímicos a temporadas. Fue en una de esas bajadas de estado de ánimo cuando se decidió a buscar ayuda psicológica. Su familia está preocupada
por ella, ya que ha cambiado mucho: físicamente
tiene un sobrepeso de 10 kg, psicológicamente está
mucho menos alegre y activa y personalmente se
va aislando cada vez más de sus amigos.
M. llega con una alta dosis de escepticismo, característica de los hipocondríacos, debido a que cree
que su problema es físico. Esto en algunos casos
desempeña un papel determinante, y el manejo por
parte del terapeuta de ese rechazo/resistencia es fundamental para la solución del problema. Conseguimos crear un buen nivel de empatía desde la primera sesión y además contábamos con la gran ventaja
de la disciplina e interés que M. mostró en todo
momento a lo largo de la terapia. Las expectativas
del tratamiento al comienzo eran moderadas. A pesar de las ventajas ya enumeradas y de su capacidad intelectual, teníamos ciertos inconvenientes. El
primero era el tiempo que llevaba con su problema y lo fuertemente arraigadas que tenía sus creencias sobre la salud. El segundo era la medicación
que tomaba, en cuanto a las dosis altas y la dependencia que generaba en M. Además, la retención
de líquidos que le producía la medicación tenía un
efecto funcional de evitación de uno de sus estímulos temidos: adelgazar. Por último, el tratamiento debía producir cambios también en su estilo de
vida y relaciones. Y eso implicaba cambios de trato
con los familiares.
8.2.8. Selección de los instrumentos
de evaluación
8.2.8.1.
La entrevista
Fue el primer y principal método de evaluación
que utilizamos, ya que M. era una informadora
excepcional. Hábil conversadora, inteligente, asertiva y sincera, nos facilitó la información requerida, a pesar de sus dudas iniciales.
Duró tres sesiones en las que los objetivos fueron: empatizar, obtener información general y dar
información sobre la terapia (1.ª sesión); centrar
datos funcionales, conseguir alianza terapéutica y
educarla mínimamente en el modelo cognitivo
conductual (2.ª y 3.ª sesiones) y decidir los objetivos terapéuticos (3.ª sesión).
No suele ser fácil esta fase puesto que el cliente llega escéptico, con dudas e incluso, a veces,
enfadado o a la defensiva puesto que cree que la
meta del terapeuta es convencerle de que «lo suyo
es psicológico» y no intentar entenderle. M. no
venía convencida. Como ella misma nos confesó
más adelante: Mi intención era probar una sesión.
No creí que esto fuera a ayudarme y venía a la
defensiva.
En la primera sesión se le explicó a M. la forma de trabajar, cómo ve la psicología los problemas emocionales y que la intención era ayudarle a
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Tratamiento psicológico de un caso de hipocondría
decidir si lo que le ocurría era un problema de ansiedad. Se le explicó que lo que había hecho ella
hasta el momento era tratar de confirmar o rebatir
la hipótesis de que sus sensaciones eran síntomas
de una enfermedad grave. Pero, a pesar del tiempo,
las pruebas, las consultas médicas o sus conductas de comprobación, no había llegado a ninguna
conclusión. Es decir, todavía no había descartado
/ 191
ni verificado su hipótesis de enfermedad. La opción de tratamiento plantea un enfoque radicalmente distinto. Partiremos de la hipótesis de la ansiedad. Es decir, el problema es que ella cree tener
una enfermedad. Esta creencia produce ansiedad
y las sensaciones derivadas de la reacción de ansiedad las interpreta como sintomatología de la
enfermedad temida (véase la figura 8.4).
Sensaciones
Hipótesis 1
Hipótesis 2
«Estoy gravemente enferma»
«Tengo ansiedad»
Hasta ahora:
Muchas pruebas para demostrar la hipótesis 1
A partir de ahora:
Pruebas para demostrar la hipótesis 2
No resultado
Tratamiento psicológico
Figura 8.4.—Planteamiento en la primera sesión.
Por ello, la terapia consistirá en revisar los datos que M. tenía hasta la fecha y en buscar nuevos
datos e idear experimentos para poner a prueba esta
segunda hipótesis. A M., por tanto, se le pidió que
dejara de probar su hipótesis y que intentara poner a prueba la de la ansiedad durante un período
de tiempo. Negociamos que si, en tres meses de
terapia, apareciera una serie de cambios, se verificaría que lo que la hacía sufrir era efectivamente
un trastorno psicológico. Concretamos que, si así
fuera, M. tendría menos frecuencia de sensaciones físicas, menor intensidad y duración de éstas
(náuseas y estómago, principalmente) y mejor estado de ánimo.
8.2.8.2.
Autoobservación y autorregistro
En la primera sesión pedimos un autorregistro
para obtener línea-base de estímulos internos y
respuestas. También nos ayudó a detectar rumia© Ediciones Pirámide
ciones y conductas de escape. Con M. pudimos usar
autorregistros sin que produjera reactancia, que es
una dificultad común en casos de hipocondría.
Mantuvimos un autorregistro sencillo como medida de variable dependiente a lo largo de toda la
terapia, sirviéndonos para ver su evolución y progreso.
8.2.8.3.
Cuestionarios
En la primera sesión se le pidió como tarea para
casa rellenar la historia personal del Centro de
Terapia de Conducta (Sevillá y Pastor, 1995), el
Inventario de Depresión de Beck (BDI) (1961), la
Escala de Actitudes ante la Enfermedad (EAE) (Kellner, 1986) y la Escala de Evaluación de Preocupación por la Salud (HRS) (Wells, 1997).
Sus resultados en el BDI fueron de 29, y en el
EAE marcó 90 en la puntuación total y 12 en la
subescala de creencias hipocondríacas.
192 /
Terapia psicológica
8.2.9. Tratamiento
El tratamiento fue concebido para descondicionar los estímulos de la respuesta de ansiedad. Es
por ello por lo que la principal estrategia fue exposición en vivo con prevención de respuesta. También se decidió entrenarla en terapia cognitiva y en
el uso de experimentos conductuales como puente
para la exposición y prevención de respuesta. Además utilizamos un programa de actividades para
estabilizar el estado de ánimo.
El primer paso del tratamiento siempre es la
explicación pormenorizada de la hipótesis. Esto se
hizo en la cuarta sesión. M. comprendió bien lo
que sugeríamos y estuvo dispuesta a probar nuestras estrategias.
8.2.9.1.
Terapia cognitiva
Aceptada la hipótesis, nos embarcamos en el
primer paso del tratamiento: la terapia cognitiva. El objetivo no era eliminar sus pensamientos automáticos, sino sólo cuestionarlos, ponerlos en duda, para que M. consiguiera hacer
exposición. En el cuadro 8.5 encontramos la lista
de pensamientos negativos de M. clasificados por
temas.
CUADRO 8.5
Listado de pensamientos negativos clasificados por temas
1.º TEMA: Relación entre una sensación y enfermedad:
«Detrás de X síntoma, se esconde una enfermedad grave».
«Tengo una enfermedad física, no es ansiedad. Es algo más serio».
«No es normal el retraso de la menstruación».
«Esta mancha crece y cada vez es más roja. Síntoma de enfermedad».
«La fiebre es síntoma de enfermedad grave».
«Esta rojez es la señal de que tengo bajas las defensas. Sida».
«Dolor de garganta. Lo cojo todo porque estoy débil. Enfermaré».
«Pérdida de peso es síntoma de enfermedad grave».
«No tener apetito es señal de enfermedad».
2.º TEMA: Patrones y relación entre síntomas:
«Al tener a veces angustia y otras veces no, pienso que debe tratarse de una enfermedad que a veces produce
síntomas y otras veces no». «Esta llaguita en la boca tiene que ver con otros síntomas físicos que he tenido con
anterioridad: náuseas, mareo, dolor de pecho, retraso de regla...».
«La angustia sigue un patrón: unos días sin ella y después vuelve otra vez».
3.º TEMA: Pensamiento supersticioso:
«Llevo bien varios días; eso es señal de que algo malo va a pasarme».
«No debo ilusionarme con nada, como una fiesta, porque si no tendré síntomas».
«Si no pienso que este síntoma es de algo grave, lo será al final».
4.º TEMA: Pensamientos de bajón anímico:
«No me apetece hacer actividades. Es una buena razón para no hacerlas».
5.º TEMA: Correlaciones inadecuadas:
«Si dejo los ansiolíticos, adelgazaré y, por lo tanto, enfermaré».
«Si el médico me pregunta cómo me encuentro es porque no lo ve claro».
«Me ve en la cara que no estoy bien».
«El ziprexa me está ocultando alguna enfermedad seria».
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Tratamiento psicológico de un caso de hipocondría
Nosotros hemos desarrollado un protocolo sistemático de terapia cognitiva (Pastor y Sevillá,
1995) que usamos en nuestra práctica clínica regular y que incluye los siguientes pasos: explicación del ABC al cliente, explicación de los precriterios y de los criterios de racionalidad, discusión
cognitiva y experimentos conductuales.
Fuimos discutiendo verbalmente sus principales ideas y poniéndolas a prueba por medio de experimentos conductuales. La mejor forma de llegar a conclusiones es permitir a la persona que
muestre todos los datos, evidencias y argumentos
en los que basa su hipótesis. No es criticado, sino,
muy al contrario, se le refuerza por transmitirnos
esas conexiones, esas interpretaciones que ha ido
/ 193
haciendo con el tiempo. Es decir, queremos que
salgan a la luz todos los argumentos que durante
años ha ido acumulando para poder después analizarlos desde una nueva perspectiva. El terapeuta
no debe ironizar ni derrumbar bruscamente esos
datos. Debemos formar equipo con el cliente para
luchar juntos contra sus pensamientos y las falsas
evidencias que los sustentan.
Así pues, elaborada la lista de datos a favor del
pensamiento negativo, vamos cuestionando cada
uno de ellos (reenmarcar en terminología de Wells,
1997) y buscando nuevos datos, por medio de encuestas, registros y experimentos conductuales.
Podemos ver un ejemplo de discusión en el criterio de objetividad en el cuadro 8.6.
CUADRO 8.6
Ejemplo de discusión en el criterio de objetividad
Pensamiento a discutir: esta mancha de la muñeca es síntoma de una enfermedad grave.
EVIDENCIA A FAVOR DE QUE TENGO UNA ENFERMEDAD GRAVE
1.
2.
3.
4.
5.
Mancha = enfermedad grave.
Me produce picor.
La mancha crece de tamaño. Se extiende.
La tengo tiempo: duración tres días.
Probablemente es porque estoy baja de defensas.
REENMARCAR DATOS:
1. Mancha en muñeca puede ser por otras causas: reacción cutánea, alergia al reloj, picadura de insecto, grano,
rasguño, indigestión...
2. El picor sólo lo noto cuando la miro.
3. No podría asegurar que se extiende, sólo lo veo así cuando la toco.
4. Tres días con una mancha, no tiene por qué ser grave.
Recordar otras manchas y su duración: manchas solares, manchas alérgicas...
5. No tengo ningún dato de estar bajo de defensas.
EVIDENCIA A FAVOR DE QUE EL PROBLEMA ES QUE CREO TENER UNA ENFERMEDAD GRAVE
— Es algo inocuo, pero al centrarme en ella, atiendo selectivamente a esa zona, pongo en marcha la ansiedad
y la sangre y la tensión muscular ayudan a notar el picor.
Experimento para demostrar:
Si el picor y el aumento de tamaño tienen que ver con el contacto y la comprobación:
• Si toco más: más picor y más grande.
• Si no toco: menos picor y menos rojo.
—
La mayoría de reacciones cutáneas duran más de una semana.
© Ediciones Pirámide
194 /
Terapia psicológica
En el ejemplo de la tabla 8.2 se usaron experimentos conductuales para probar la teoría de la
ansiedad. La hipótesis del terapeuta era que M. tocaba y miraba en exceso la mancha y eso aumentaba, por un lado, la conciencia de la mancha y los
pensamientos negativos, y, por otro, también el
color, el tamaño y el picor de la mancha. Se le asignó una tarea doble:
• Debía tocar, mirar y pensar en la mancha
mucho más que en la línea base actual. Se le
pidió que lo hiciera de forma continua durante dos horas, el día siguiente. Se le dio
un registro en el que anotó el nivel de ansiedad que le disparó hacer esto, la cantidad de
pensamientos negativos, intensidad del picor, color y tamaño.
• En días sucesivos, debía dejar de tocar,
mirar y comprobar y mantenerse sin conductas de escape. Pedimos que registrase
las mismas puntuaciones que en la primera
tarea.
TABLA 8.2
Resultados del experimento conductual de la mancha en la muñeca
Dos horas de mirar, pensar y tocar mancha
Dos días sin tocar, mirar y pensar en mancha
Nivel de ansiedad: 8.
Nivel ansiedad: fue bajando hasta 3.
Pensamientos negativos: continuos y credibilidad 80 por
100.
Pensamientos negativos: disminuyeron mucho y credibilidad 40 por 100.
Picor: 9.
Picor: menor.
Color: mucho más rojo.
Color: menor.
Tamaño: más tamaño.
Tamaño: volvió a su tamaño.
Los experimentos conductuales son técnicas
cognitivas muy eficaces en las que diseñamos ejercicios para poner a prueba determinadas ideas.
Hacemos una predicción y registramos los resultados. Con M. hicimos muchos experimentos conductuales:
• Observación de personas gordas y delgadas
y su correlación con la salud y enfermedad.
Con este experimento comprobó que la gordura no es la solución para evitar enfermedades y que las personas delgadas no eran
más débiles ni contraían más enfermedades.
Delgado no es igual a enfermo.
• Registrar estrés y bajón anímico y relacionarlo con aumento de sensaciones temidas.
Para luchar contra la igualdad sensación =
•
•
•
•
enfermedad, debía observar cómo influían
sus niveles de estrés y cambios anímicos, con
el aumento de sensaciones.
Prescripción de aumento de actividades agradables y observar relación con mejora de estado de ánimo y disminución de sensaciones y pensamientos.
Prescripción progresiva de abandono de reaseguración y observar su relación con pensamientos negativos.
Prescripción progresiva de dejar de comprobar: tocar pecho, tocar ganglio de garganta,
etcétera.
Ejercicios interoceptivos como en el trastorno de pánico, para observar las sensaciones
que se producen. Hiperventilación para concluir que el mareo y la angustia venían de la
© Ediciones Pirámide
Tratamiento psicológico de un caso de hipocondría
ansiedad. Tensión voluntaria de músculos
pectorales y de espalda para comprobar cómo la tensión de la ansiedad produce sensaciones.
• Encuesta sobre pinchazos en el tórax y en la
cabeza. Elaboramos una encuesta que pasamos a 20 personas en la que preguntábamos
si habían sentido ciertas molestias como pinchazos, y su frecuencia. Concluimos que es
una experiencia muy frecuente (95 por 100),
y no se relaciona con enfermedad.
• Encuesta sobre el apetito. M. cree que el apetito es algo constante y que sólo la enfermedad produce cambios en él. Preguntamos a
20 personas las causas que les producen tener más o menos apetito, y salieron muchas
otras: cansancio, sueño, nerviosismo, preocupación, prisa, excitación positiva, distracción,
tipo de comida, cantidad de alimento en las
comidas previas y un largo etcétera.
8.2.9.2.
Programa de actividades
M. pasaba esporádicamente por bajadas de estado de ánimo que aumentaban su ansiedad y su
percepción de enfermedad.
Por otro lado, ella evitaba situaciones sociales
por miedo a que le dijeran que estaba delgada, o
que le preguntaran ¿cómo estás?, o le vieran mala
cara. Ello contribuía a la bajada de actividades reforzantes por un lado, y, por otro, aumentaba su
creencia en la enfermedad.
Se realizó un programa de actividades en el que
M. fue incluyendo más y más tareas, metas y proyectos. Se fue introduciendo progresivamente a lo
largo de todo el tratamiento. Iniciamos el programa con asignaciones como escuchar música, pasear y comprar ropa con su madre, alquilar vídeos
o ir al cine. En la fase media, salía con amigas una
tarde y una noche a la semana, se apuntó a natación (que abandonó por no resultarle tan agradable) y después a tenis y a alguna clase de montar a
caballo. Al final del tratamiento, se matriculó en
la facultad y asistió a clase de las asignaturas que
le faltaban, acudía a las ferias de trabajo y fue adquiriendo mayor responsabilidad en la empresa.
© Ediciones Pirámide
8.2.9.3.
/ 195
Exposición con prevención
de respuesta
Con las técnicas anteriores, M. estaba preparada para entrar en la última fase del tratamiento.
Gracias a la terapia cognitiva y la realización de
actividades, M. había mejorado sensiblemente. El
estado de ánimo había ido subiendo y tenía ya
menos ansiedad, en intensidad y frecuencia.
Utilizamos los experimentos conductuales como
puente para comenzar la exposición. Así, fuimos
pidiéndole que se expusiera sin dar escapes a las
sensaciones internas cuando aparecieran y, sobre
todo, que dejara de dar respuestas de comprobación, atención y búsqueda de reaseguración. Se fue
exponiendo progresivamente y registraba de forma sencilla las veces que hacía algún comportamiento de escape. En la tabla 8.3 vemos un sencillísimo registro que usamos con ella.
A partir de los registros fuimos sacando conclusiones (fin de semana: mayor frecuencia de
conductas y mayores niveles de ansiedad; urgencia de dar más conductas tras haber dado
una) y seguimos prescribiendo prevención de
respuesta.
Los estímulos internos fueron: mancha, grano,
pinchazo, náuseas y delgadez. El que más le costó
fue el de adelgazar. Debía pesarse una vez a la semana (estímulo) y dejar de comer en exceso. No
picotear, comer sin exceso de grasa, menos dulces, andar y hacer algo de deporte. La dinámica
era la siguiente: se pesaba, esto disparaba la ansiedad y las ganas de realizar conductas de escape, entonces M. debía hacer discusión cognitiva y
exponerse toda la semana.
A partir de ahí fuimos reduciendo medicación
en colaboración con su médico. Se le rebajó la dosis
de olanzapina. Éste fue un momento crítico en la
terapia, ya que este fármaco le producía retención
de líquidos y su creencia era si me quito el fármaco adelgazaré y tendré una enfermedad. Fue adelgazando en peso y en talla de ropa, y exponiéndose a la idea de la enfermedad.
Fue dándose cuenta de que la náusea no volvía
a aparecer a pesar de la retirada de la medicación.
Después fue exponiéndose a otros estímulos ex-
196 /
Terapia psicológica
TABLA 8.3
Registro de prevención de respuesta
Conductas a disminuir
L
M
MI
J
V
S
D
Tocar zona
Manchita muñeca
| manchita
Mirar zona
| manchita
| manchita rojez en
cara
Examinarme
Comer de más
|paladar pelado
|
|
|
|
Preguntar a mi padre
|rojez en la cara
No salir
ternos como ir al ambulatorio, hospitales, ver enfermos, oír conversaciones sobre enfermedades, ir
a revisión ginecológica y hacerse las pruebas que
le pidieron. Llevaba un registro de autoexposición
y no permitimos que realizara conductas de escape. En la tabla 8.4 encontramos la distribución de
sesiones en el tiempo.
En este momento de la terapia, M. había dado
un vuelco por completo a su problema. La frecuencia de pensamientos negativos era muy baja, la frecuencia de sensaciones físicas, como arcadas o
mareos, era ínfima, con muy poca intensidad, y
desaparecía en poco tiempo, sin que se repitiera
en días sucesivos. Su estado de ánimo era bueno y
estable.
Comenzamos el seguimiento. En este punto trabajamos varios aspectos para prevenir recaídas:
1.
2.
3.
Discusión cognitiva de las ideas irracionales de base sobre la salud, tales como: hay
que estar prevenido constantemente o podrías dejar pasar síntomas de enfermedades graves.
Experimentos conductuales para poner a
prueba estas ideas.
Mantenimiento de los logros. Seguimiento
de su tendencia a la reaseguración y comprobación.
|
4.
5.
8.2.10.
Resumen de lo aprendido. Como tarea se
le pidió un resumen escrito de todo lo
que sabía ahora sobre su problema de ansiedad: origen, mantenimiento, qué hacer si aparece una idea negativa, cómo
manejar las ganas de preguntar o tocarse, etc.
Plan de prevención. Hicimos un plan de
choque para que supiera actuar ante posibles problemas futuros. Listamos diferentes situaciones y sensaciones que podrían
provocar ansiedad y describimos detalladamente cómo afrontarlas.
Resultados y seguimiento
Los resultados fueron muy buenos. Comparando la línea-base inicial con la de post-tratamiento, la reducción de sensaciones, tiempos de
preocupación y respuestas de reaseguración y
comprobación fue completamente satisfactoria.
Pasamos de 12 sensaciones temidas a una, de niveles de 8 de ansiedad a 0, y de 23 respuestas de
comprobación a una en el tratamiento y 0 en seguimiento. Su estado de ánimo pasó de 29 en el
BDI inicial a 18 en el BDI postratamiento. Su nivel de actividad mejoró sensiblemente. En el EAE
pasó de una puntuación total de 90, con subescalas de 12 en creencias hipocondríacas, a 32 en la
© Ediciones Pirámide
Tratamiento psicológico de un caso de hipocondría
/ 197
TABLA 8.4
Tempograma
Sesion
1
Fase de terapia
EVALUACIÓN
Objetivo de la sesión
Entrevista. Empatizar, obtener información y dar información.
2
Entrevista. Información funcional, alianza terapéutica y educación en el
modelo.
3
Entrevista. Decisión de objetivos terapéuticos.
4
PLANTEAMIENTO DE
HIPÓTESIS
Explicación de la hipótesis.
5
TERAPIA COGNITIVA
Explicación del ABC.
6
Planteamiento de criterios de racionalidad.
7, 8
Discusión cognitiva. Técnicas de cuestionamiento.
9, 10, 11,
12 y 13
Discusión: cuestionamiento y experimentos conductuales.
14, 15,
16 y 17
TERAPIA DE EXPOSICIÓN Exposición con prevención de respuesta.
18
SEGUIMIENTO
Discusión de ideas irracionales.
19
Mantenimiento de los logros.
20
Prevención de recaídas.
21
Prevención de recaídas y fin de terapia.
22
Sesión de seguimiento a tres meses.
Sesión telefónica a los seis y los 12 meses.
Última sesión a los 24 meses.
puntuación total y a 5 en la subescala de creencias. M. manifestó su satisfacción personal y nos
transmitió también la tranquilidad que percibió
su familia. Tras dos años de seguimiento, los re-
© Ediciones Pirámide
sultados se mantienen a pesar de haber vivido
trances tan difíciles como una operación quirúrgica de su padre en que manejó perfectamente
bien esa situación.
198 /
Terapia psicológica
ACTIVIDADES PRÁCTICAS
1. Práctica de primera entrevista de un caso simulado de ansiedad por la salud en el que el
cliente se muestra enfadado o crítico con respecto a la terapia. Formato de role-playing.
Detener la entrevista en los puntos difíciles y
preguntar a los participantes posibilidades de
actuación.
2. Ejemplificar la «flor viciosa» del modelo de
Salkovskis con los datos del caso de M. Explicar al cliente las relaciones bidireccionales.
3. Buscar argumentos a favor y en contra, dentro del criterio de objetividad, al hacer discusión del pensamiento de M. «No tener apetito
es señal de enfermedad.»
4. Diseñar experimentos conductuales para M.
ante sus pensamientos supersticiosos del tipo
«Si no pienso que es grave, lo será».
5. Visionar una película en la que salga una secuencia de una persona preocupada con la sa-
lud (Hanna y sus hermanas, de Woody Allen,
por ejemplo). Diseñar la secuencia funcional
de ese caso.
6. Practicar hiperventilación durante dos minutos. Anotar sensaciones experimentadas. Inventar interpretaciones catastrofistas sobre
esas sensaciones en un caso hipotético de ansiedad por la salud.
7. Coloquio sobre la atención como factor amplificador de las sensaciones corporales. Citar
ejemplos en los que eso ocurre (dolor, excitación sexual, etc.), y en los que enfocar la atención en otra parte disminuye la percepción de
las sensaciones (parto, escuchar música, haciendo deporte, etc.).
8. Trabajo en grupo sobre la importancia de los
factores educativos en el aprendizaje de un
problema de ansiedad por la salud. Buscar
ejemplos de modelado de creencias y de refuerzo de conductas excesivas en este tema.
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Tratamiento psicológico en un caso
de depresión mayor
CARMELO VÁZQUEZ
MARTA NIETO
LAURA HERNANGÓMEZ
GONZALO HERVÁS
9.1. ASPECTOS CLÍNICOS
Y EPIDEMIOLÓGICOS
DE LA DEPRESIÓN
Tanto el estado de ánimo deprimido como lo que
se entiende por depresión son extraordinariamente
comunes. De las revisiones efectuadas sobre estudios epidemiológicos en población general se concluye que, en términos de prevalencia de seis o 12
meses, aproximadamente un 6,5 por 100 de la población presenta un trastorno depresivo mayor y un
3,3 por 100 presenta un cuadro de distimia. Las cifras de prevalencia vital están en torno a un 16 y un
3,6 por 100, respectivamente (Bland, 1997; Vázquez et al., en prensa; Wittchen et al., 1994). Otro
dato de interés en la clínica es que la duración de
los episodios es de unos cuatro-cinco meses (aunque
en un 10-20 por 100 de los pacientes la duración es
de más de dos años), lo que sugiere la necesidad de
emplear medidas de seguimiento continuadas.
Quizás es menos conocido que, teniendo en cuenta su duración, sus efectos psicosociales, su mortalidad y la amplia extensión del problema, la depresión es el problema mental más incapacitante y con
mayores costes económicos y de sufrimiento personal asociados. La Organización Mundial de la
Salud ha estimado que en la actualidad es el cuarto
problema sanitario del mundo y en el año 2020 ocupará, tras las cardiopatías isquémicas, el segundo
lugar de este escalafón de prioridades (OMS, 2001).
Una parte sustancial del problema es que la depresión es un trastorno más recurrente y con mayores recaídas de lo que se creía. En su conjunto, un
© Ediciones Pirámide
9
75 por 100 de los pacientes tendrán al menos un
segundo episodio en el curso de sus vidas (Kessler
et al., 1997). Además, el problema no es sólo estadístico o epidemiológico: en cada recaída o en cada
aparición de un nuevo episodio (recurrencia) el problema agrava progresiva y acumulativamente el
funcionamiento psicosocial y se derivan mayores
necesidades asistenciales (por ejemplo, se incrementa el número de consultas médicas y el consumo de
fármacos y psicofármacos). Por otro lado, el clínico ha de saber también que cuanto más precoz sea
la aparición del episodio, es más probable la aparición de recurrencias y no hay que olvidar que la
edad de aparición de las depresiones se está adelantando cada vez más en cada cohorte generacional (Klerman y Weissman, 1989).
No obstante, las recaídas y recurrencias no son
aleatorias. Hay factores de vulnerabilidad demostrados y conviene que el clínico esté alerta sobre
su presencia pues puede dificultar el manejo del
caso y, de cualquier modo, avisar sobre futuras
complicaciones (tabla 9.1).
9.1.1. Manejo clínico
Una de las dificultades del manejo clínico de la
depresión es que, aunque la mayoría de los modelos indican que la desesperanza y la sensación de
incontrolabilidad o de falta de poder (Gilbert,
1992) son elementos comunes a la mayoría de las
depresiones, las causas anteriores pueden ser muy
variadas (conflictos de relación, pérdidas interpersonales, pérdidas relacionadas con el logro y el
202 /
Terapia psicológica
TABLA 9.1
Factores que incrementan la probabilidad
de la recurrencia y/o recaídas en la depresión
(basado en Vázquez y Sanz, 1995)
1. Historia previa de episodios depresivos.
2. Historia previa de episodios maníacos o hipomaníacos.
3. Mayor número de episodios previos.
4. Mayor gravedad del episodio inicial.
5. Mala respuesta inicial al tratamiento agudo.
6. Más síntomas residuales al acabar el tratamiento.
7. Mayor edad actual.
8. Pocas semanas o meses transcurridos desde el
último episodio.
9. Presencia de estresores y dificultades psicosociales.
10. Consumo de alcohol y/o drogas.
11. Presencia de distorsiones cognitivas no tratadas.
estatus, estresores y/o dificultades sostenidas, etc.).
De ahí que la intervención clínica sea, en nuestra
opinión, habitualmente más compleja y algo menos sistematizable (no en procedimientos pero sí
en contenidos concretos) que en otros problemas
psicológicos.
Un elemento importante a tener en cuenta es
que la comorbilidad de la depresión es muy elevada con otros trastornos y viceversa (Vázquez y
Sanz, 1995). Problemas de ansiedad (especialmente
estrés postraumático, obsesiones y ansiedad generalizada), consumo de alcohol y drogas, trastornos del sueño, trastornos sexuales y trastornos somatoformes son típicos problemas, entre otros, que
hay que tener en cuenta en el diagnóstico diferencial y en la intervención.
Aunque la variedad de dificultades es grande, hay
un patrón relativamente predecible de problemas que
suelen tratarse en casos de depresión. En el caso
que presentamos en este capítulo se reflejan sólo
algunos de ellos. En la tabla 9.2 exponemos un listado y descripción de técnicas terapéuticas (que aun
no siendo exhaustivo puede ser de utilidad para el
lector) que pueden utilizarse en el tratamiento de la
depresión. Será tarea del terapeuta la selección última de aquellas técnicas y estrategias que, en función de cada caso, valore como las más adecuadas.
TABLA 9.2
Técnicas cognitivo-conductuales en el tratamiento de la depresión.
Breve descripción y conductas problema para las que son de utilidad
(adaptado y modificado de Burns, 1980, 1990; Vázquez, 2003; Leahy y Holland, 2000)
Técnicas
• Activación conductual:
1. Planificación gradual de actividades.
2. Planificación de tareas y evaluación «Dificultad y Placer».
3. Planificación de actividades gratificantes.
Breve descripción
Conductas problema
Planificación de actividades descomponiéndolas secuencialmente en pasos, en
actividades hora a hora (según objetivo
específico). Útil anotar porcentaje de habilidad y placer o dificultad anticipada y
placer para refutar predicciones negativas, incrementar autoeficacia y tasa de
(auto) refuerzos positivos. Comparar placer experimentado y predicción. Reevaluación posterior de expectativas y logros. Recuperar actividades agradables
pasadas. Fomentar actividades sociales
y ejercicio físico.
Inactividad.
Indecisión y abandono.
Estado de ánimo bajo.
Anhedonia.
Dificultades de concentración.
Falta de motivación (abulia y apatía).
Indefensión, sensación de no control.
Sensación de desorganización, aburrimiento y soledad.
Abrumado por las tareas que hay que
hacer.
Sensación de que no tiene sentido hacer las cosas solo.
Postergación, dejar todo para hacerlo
«después».
© Ediciones Pirámide
Tratamiento psicológico en un caso de depresión mayor
/ 203
TABLA 9.2 (continuación)
Técnicas
Breve descripción
Conductas problema
• Entrenamiento en toma de decisio- Desarrollo de pautas de acción plani- Situaciones problemáticas.
nes y solución de problemas.
ficadas y secuenciadas para la resolu- Indecisión.
ción eficaz de problemas. Orientación
hacia el problema; definición clara y
concisa del problema (hechos vs. problema); definición de objetivos; generar soluciones alternativas; toma de decisiones: ejecución y verificación de la
solución.
• Estrategias de distracción (conduc- Bloquear la atención que el paciente pres- Estado de ánimo ansioso y/o negativo.
tuales y cognitivas).
ta a estado de ánimo bajo, pensamientos Pensamientos/imágenes obsesivos y
negativos, etc., mediante la asignación rumiativos.
de tareas alternativas (por ejemplo, tararear una canción).
• Entrenamiento en focalización de Entrenar al paciente a focalizar la atenla atención en experiencias agra- ción en estímulos externos agradables,
dables (savoring).
potenciar la identificación de características placenteras de cada momento,
aumentar tiempo de exposición a estímulos positivos.
• Autocuidados.
Estado de ánimo bajo.
Anhedonia.
Deseos de no hacer nada.
Autofocalización negativa y autodevaluativa.
Enriquecimiento del medio.
Autodevaluaciones.
Mantenimiento de hábitos saludables Baja autoestima.
(dieta, ejercicio físico, etc.).
Entrenamiento en autorrefuerzo.
• Estrategias de regulación de la ac- Entrenamiento en control de la respira- Tensión física, ansiedad.
tivación.
ción.
Irritabilidad.
Entrenamiento en relajación muscular. Quejas somáticas.
Insomnio.
• Higiene del sueño y control es- Adquisición de hábitos saludables para Insomnio.
timular.
el sueño. Pautas para control estimular.
• Exposición (gradual):
Enfrentarse a estímulos/situaciones en
las que el paciente hace predicciones catastrofistas, negativas, de fracaso, etc.
Visualización: creación de imágenes positivas, relajantes, de éxito, etc.
Evitación (situaciones, estados emocionales, actividades, etc.).
Anticipaciones catastrofistas, expectativas de fracaso.
Pensamientos/imágenes obsesivas.
• Entrenamiento en habilidades so- Entrenamiento en comunicación no verciales.
bal, en inicio y mantenimiento de conversaciones, manejo de críticas, recibir
y aceptar halagos.
Entrenamiento en conducta asertiva.
Déficit en habilidades sociales y de
comunicación.
Aislamiento social.
Conflictos interpersonales.
Dificultades en conducta asertiva.
Quejas verbales constantes.
Déficit en conducta empática.
En vivo.
En imaginación.
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204 /
Terapia psicológica
TABLA 9.2 (continuación)
Técnicas
Breve descripción
Conductas problema
• Control de la ira.
Identificación de estímulos (internos/ Irritabilidad.
externos) discriminativos, contar hasta Discusiones, conflictos interpersonales.
diez antes de emitir conducta, diferen- Dificultades control de impulsos.
ciar estados emocionales.
• Registro de pensamientos.
Autorregistro tipo ABC (situación, cognición, conducta). Útil para la identificación de tipo de pensamientos (positivos y negativos) y relación con situación
estimular, emociones asociadas y estrategias de afrontamiento. Se puede añadir una columna con pensamientos alternativos más adaptativos.
Pensamientos negativos, paralizantes,
automáticos.
Anhedonia.
Fugacidad e interrupción de pensamientos positivos.
• Entrenamiento en parada de pen- Identificación de pensamiento negati- Imágenes/pensamientos automáticos
samiento + «tiempo basura».
vo + autoinstrucción (por ejemplo, negativos poco elaborados.
stop) + estrategia distractora. Aplazar Pensamientos obsesivos/rumiaciones.
tiempo dedicado al pensamiento a otro
momento del día prefijado.
• Reestructuración cognitiva.
Debate socrático.
Suscitar preguntas que activan pensamiento consecuencial (por ejemplo,
¿qué pasaría si…?; ¿qué supondría…?
—técnica de la flecha descendiente—).
Identificar incongruencias.
Técnica de las cuatro preguntas.
Técnicas de reencuadre.
Ayudar a crear respuestas alternativas.
Creencias disfuncionales.
Sesgos cognitivos.
Baja autoestima. Descripciones autodevaluativas.
Excusas, «peros»...
• Pruebas empíricas.
Desafiar reglas, autoimposiciones.
Ensayo conductual.
Poner a prueba los «no puedo».
Recogida de información externa (otros
significativos del entorno del paciente).
Sensación de impotencia, indefensión.
Culpa.
Responsabilidad excesiva.
Perfeccionismo.
Predicciones negativas continuas.
• Gráfico de sectores.
Dibujar un gráfico de sectores en el que
el paciente distribuya proporción de responsabilidad sobre un suceso determinado.
Entrenamiento en locus causal (externo-otros, externo-azar, interno). También útil con estimación de probabilidades.
Responsabilidad excesiva; culpa.
Interpretaciones futuras catastrofistas.
Estilo atribucional depresivo.
Interpretaciones sobre el futuro catastrofistas.
Anticipación de fracasos.
• Empleo de paradojas y sentido del Enfatizar y exagerar interpretaciones Distorsiones cognitivas.
humor.
distorsionadas para fomentar proceso de Catastrofismo.
reevaluación.
© Ediciones Pirámide
Tratamiento psicológico en un caso de depresión mayor
/ 205
TABLA 9.2 (continuación)
Técnicas
• Regulación emocional.
Breve descripción
Conductas problema
Identificación, discriminación y etiquetación adecuada de emociones.
Análisis de significados subyacentes.
Afrontamiento y expresión de emociones.
Tristeza, culpa, vergüenza, ira.
Sentimientos de pérdida, vacío, frustración.
Embotamiento y/o evitación y/o labilidad emocional.
9.1.2. Efectividad y eficacia terapéutica
La información que tenemos sobre efectividad
de tratamientos psicológicos o farmacológicos está
basada en simples escalas de síntomas, útiles pero
insuficientes. Se requieren medidas no sólo más
complejas sino más centradas en otros aspectos de
funcionamiento que, aunque suelen mejorar a la
par que los síntomas depresivos (Vittengl et al.,
2004), son hasta cierto punto independientes. Además, el uso que se hace de las escalas para definir
el éxito terapéutico es inadecuado. Habitualmente
se define que un tratamiento ha funcionado cuando, justo en su terminación, el paciente muestra
una reducción de síntomas de un 50 por 100 de la
línea base (véanse diferentes definiciones en Vázquez et al., en prensa). Sin embargo, tanto iniciativas del Instituto de Salud Mental de Estados
Unidos como del sistema de salud de Canadá (Parikh y Lam, 2001) han propuesto que cualquier
intervención con éxito debe definirse al menos por
la remisión completa de síntomas (por ejemplo,
obtener una puntuación en el BDI inferior a 9, lo
que define un nivel de «no depresión») y, en la
medida de lo posible, mejorar los aspectos del funcionamiento psicosocial y laboral del paciente. Hay
1
El lector puede consultar en castellano algunos análisis
de la literatura existente en: Vázquez (1997); Becoña y Lorenzo (2001); Vázquez, Muñoz y Becoña (2000b); Pérez y
García-Montes (2001); Méndez et al. (2000). Una síntesis del
grupo de trabajo de la sección de Psicología Clínica de la
APA (Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures) puede encontrarse en Chambless y
Ollendick (2001). Por otro lado, hay numerosas fuentes para
© Ediciones Pirámide
datos que avalan que este objetivo es necesario
puesto que la remisión supone además una menor
probabilidad de recaídas futuras y una mayor probabilidad de recuperar un funcionamiento pleno
(Judd et al., 2002).
a)
Modalidades terapéuticas
La eficacia absoluta y comparada de las terapias es uno de los aspectos más espinosos de la
investigación clínica por las dificultades de medida que conlleva y, no hay que olvidarlo, por las
pasiones partidistas involucradas en estas investigaciones, lo que plantea serios problemas sobre la
calidad de los datos y de los estudios y, en último
término, sobre la comparabilidad de los resultados (Chambless y Hollon, 1998).
En el caso de la depresión, se produce la paradoja de que varias modalidades de tratamiento (terapia cognitiva, terapia conductual, terapia farmacológica y terapia interpersonal) han demostrado
su efectividad en ensayos clínicos controlados y
ofrecen resultados finales semejantes al final del
tratamiento (típicamente escalas de depresión)1.
Parte de esta igualdad en la eficacia quizás sea debida, parcialmente, a que eso que llamamos «de-
encontrar revisiones sistemáticas y guías clínicas para el
manejo de la depresión basadas en la evidencia empírica disponible:
— Department of Health. Treatment Choice in Psychological Therapies and Counselling. Evidence Based
Clinical Practice Guideline: www.doh.gov.uk/mentalhealth/treatmentguideline.
206 /
Terapia psicológica
presión» engloba problemas y procesos distintos
todavía hoy indiferenciados en los sistemas de clasificación al uso. Es probable que donde haya que
buscar diferencias sea en factores tan sustanciales,
pero relativamente ignorados en la investigación,
como la capacidad de los tratamientos para restituir
el funcionamiento psicosocial y la prevención de
recaídas y recurrencias (Lam y Kennedy, 2004). En
la tabla 9.3 se recogen los principales hallazgos de
metaanálisis y de las revisiones sistemáticas reali-
TABLA 9.3
Resultados de revisiones sistemáticas y metaanálisis sobre eficacia y efectividad de modalidades
terapéuticas en depresión
1. Todos los antidepresivos, sean nuevos o no, tienen una respuesta semejante de eficacia (Joffe et al., 1996; Geddes
et al., 1999; Anderson, 2001), que se estima en un 60-70 por 100 de los pacientes, pero las tasas de remisión bajan a
un 30-50 por 100 de los casos (McIntyre y O’Donovan, 2004).
2. Los antidepresivos no han demostrado ser eficaces en la depresión infantil y juvenil y, además, han de administrarse con
muchas cautelas en ancianos, personas con condiciones cardíacas o hepáticas crónicas, etc. (Antonuccio et al., 1995).
3. Los abandonos en terapia farmacológica son semejantes en todos los antidepresivos (en torno a un 30 por 100) y
menores en terapias cognitivas (Bollini et al., 1999).
4. Las terapias psicológicas son efectivas, especialmente si, como ocurre en las terapias cognitivas, conductuales, interpersonales y basadas en solución de problemas, emplean componentes activos y confrontativos, están limitadas temporalmente y están estructuradas (Gloaguen et al., 1998).
5. Comparativamente, las terapias psicológicas empíricamente validadas son al menos tan efectivas como las terapias
farmacológicas.
6. Aunque la medicación puede que conlleve un ritmo de recuperación más rápido, las psicoterapias (en especial las
cognitivo-conductuales) probablemente reducen más el riesgo de recaídas (Fava et al., 1994; Rush y Hollon, 1991),
aunque aún faltan estudios a largo plazo (más de dos años).
7. Las recaídas pueden reducirse con:
a) Terapia farmacológica mantenida durante al menos cuatro-seis meses una vez obtenida una mejora (Loonen et al.,
1991) e idealmente entre unos nueve y 12 meses después (Paykel, 2001).
b) Terapias cognitivas, cuyos efectos pueden ser más sostenidos que los farmacológicos (Gloaguen et al., 1998),
aunque aún faltan estudios a más largo plazo.
8. La combinación de una psicoterapia empíricamente validada con un psicofármaco no se ha demostrado que produzca
consistentemente resultados mejores que los tratamientos aislados (Reynolds et al., 1999).
9. La gravedad de la depresión en pacientes no es un predictor fiable de la respuesta a corto plazo ni de los psicofármacos ni de las psicoterapias eficaces (DeRubeis et al., 1999).
10. Aunque hay un clima favorecedor de las terapias cognitivo-conductuales frente a otras modalidades psicológicas (por
ejemplo, Dobson, 1989; Gloaguen et al., 1998), las terapias cognitivas puede que sean más efectivas que otras modalidades psicológicas empíricamente validadas (Wampold et al., 2002; Parker et al., 2003).
11. Las terapias eficaces han demostrado efectividad en entornos de atención primaria (Schulberg, Catón, Simon y Rush,
1998; King et al., 2000).
— University of San Francisco (School of Medicine):
http://medicine.ucsf.edu/resources/guidelines/
guide5.html.
— National Guideline Clearinghouse: http://www.guideline.gov.
— Veterans Health Administration: http://www1.va.gov/
HEALTH/MDDtext.htm.
— Centre for Evidence-Based Mental Health (University of Oxford): http://www.psychiatry.ox.ac.uk/cebmh/
guidelines/.
— Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ),
conocida como Agency for Health Care Policy and
Research (AHCPR) hasta 1997: http://www.ahcpr.gov/
clinic/tp/deprtp.htm.
© Ediciones Pirámide
Tratamiento psicológico en un caso de depresión mayor
zados en el ámbito de la depresión respecto a modalidades terapéuticas.
b)
Técnicas y componentes terapéuticos
Como han argumentado Malik et al. (2003),
bajo la denominación «terapia cognitiva», pero
también podría decirse lo mismo del resto de las
modalidades terapéuticas, se incluyen procedimientos muy diversos, estrategias y técnicas concretas de cuya eficacia aislada apenas se sabe
/ 207
nada. De modo que el análisis de componentes
sigue siendo uno de los grandes retos de investigación. De hecho, en cuanto a técnicas o procedimientos específicos, los resultados no son tan
claros, pues la evidencia acumulada en estudios
sistemáticos de técnicas concretas es desgraciadamente mucho menor. En la tabla 9.4 se recogen los principales hallazgos de metaanálisis,
revisiones sistemáticas y ensayos clínicos controlados realizados sobre técnicas específicas de intervención en la depresión.
TABLA 9.4
Resultados de revisiones sistemáticas y metaanálisis sobre eficacia y efectividad de técnicas
y componentes terapéuticos en la depresión
1. Los fármacos modernos son igual de efectivos pero probablemente con menos efectos secundarios que los tradicionales (MacGillivray et al., 2003).
2. Algunos componentes de la dieta pueden ser efectivos. Hay dietas (por ejemplo, excesivamente ricas en hidratos de
carbono) que pueden producir letargia y cansancio, lo que puede retroalimentar sensaciones de disforia y malestar
(Christensen, 1996). Asimismo, la ingesta de ácidos grasos omega-3 (que se hallan en el salmón, la caballa, las sardinas, el hígado de bacalao o el aceite de soja puede tener un impacto positivo en la depresión (Nemets et al., 2002).
Igualmente, suplementos de ácido fólico pueden ser útiles, pues hay alguna evidencia de deficiencias asociadas a la
depresión (Alpert et al., 2000).
3. La activación conductual puede que sea tan efectiva como los paquetes de intervención más complejos (Gortner et al.,
1998; Jacobson y Gortner, 2000).
4. La hierba de San Juan (Hipericum), adquirible en farmacias y herbolarios, ha demostrado ser eficaz en ensayos controlados aleatorizados (Linde y Mulrow, 2001; Hypericum Depresion Trial Study Group, 2001), aunque su eficacia
relativa comparada con psicofármacos y otras modalidades terapéuticas es todavía incierta (Whiskey et al., 2001).
5. Las técnicas de solución de problemas pueden ser eficaces incluso en contextos de atención primaria (Mynors-Wallis
et al., 1995; Dowrick et al., 2000).
6. El ejercicio físico solo o en combinación puede ser efectivo (Lawlor y Hopker, 2001; Mather et al., 2002).
7. Los formatos grupales de terapias cognitivo-conductuales son efectivos.
8. Las estrategias basadas en exposición a luz son beneficiosas tanto para depresiones estacionales como para pacientes
con depresiones leves o moderadas (Thompson, 2002).
9. Proporcionar información escrita (biblioterapia) puede ayudar a la mejoría (Cuijpers, 1997).
10. El consejo psicológico sólo es más efectivo que el tratamiento médico normal en contextos de atención primaria
(Rowland et al., 2001).
9.2. CASO CLÍNICO
A continuación presentaremos un caso clínico
en el que se ha empleado un enfoque cognitivoconductual, que recibe apoyos tanto desde modelos psicopatológicos explicativos de la depresión
como desde los datos existentes sobre la eficacia
y efectividad de dicho tipo de intervenciones, con
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especial énfasis en su papel en la prevención de
recaídas. Aunque los modelos cognitivos y conductuales son heterogéneos al indicar cuáles son
los factores etiológicos de la depresión (véase
Vázquez y Sanz, 1995), su integración en la formulación del caso clínico que presentamos nos
permitió obtener una comprensión holística de éste,
así como la selección de aquellos componentes
208 /
Terapia psicológica
terapéuticos más apropiados según el análisis idiográfico del caso.
La duración de la intervención fue en este caso
de 15 sesiones (de frecuencia semanal al principio
del tratamiento, quincenales posteriormente), de
una hora de duración aproximada, aunque se ha
de considerar que esta cifra es obviamente variable en función del problema, las características del
paciente, su relación con el terapeuta y el ritmo
del proceso terapéutico. Conviene también recordar que la duración media de los ensayos clínicos
de terapias cognitivo-conductuales se sitúa precisamente en 14,8 semanas y que a partir de la 11.ª12.ª se ha conseguido el 80 por 100 de la mejoría
en síntomas clínicos que el paciente ha de lograr
en el transcurso del tratamiento (Dobson, 1989).
Otro elemento importante de esta terapia es que ni
el sexo, ni la edad, ni la educación, ni la clase social, ni el tipo de pacientes —endógeno versus no
endógeno (Blackburn et al., 1986)— se relacionan
con el nivel de mejoría alcanzado.
9.2.1. Datos biográficos2
Alberto D. acude a consulta psicológica a finales de enero de 2003. Tiene 25 años, es soltero,
mantiene una relación de pareja desde hace tres
años y vive en Madrid con sus padres y sus dos
hermanos pequeños, de nueve y 13 años respectivamente. Estudia Ciencias Económicas en una universidad pública, trabaja como profesor de taekwondo, deporte que practicaba con asiduidad
hasta la aparición del problema, llegando a obtener dos años antes un importante reconocimiento
en una prestigiosa competición internacional de
deporte. Además, trabaja de camarero en una discoteca los fines de semana.
9.2.2. Motivo de consulta y exploración
inicial
El paciente solicita ayuda, pues refiere sentirse
triste, disfrutar cada vez menos de la vida y no te-
ner ganas de hacer nada. Dice «no gustarse a sí
mismo» puesto que cada vez está más irritable y
discutidor con sus familiares y amigos, «ser un
fracaso total y una decepción para los demás», «no
poder con todas las cosas que tiene que hacer» y
«tener la sensación de haber perdido las riendas
de su vida». Durante la primera entrevista, refiere
tener dificultades para conciliar el sueño, concentrarse en sus estudios y entrenar y competir. Además, se mostraba preocupado por haber aumentado de peso en los últimos tres meses (seis kilos)
cambiando así su imagen corporal, y tener una
sensación constante de vacío e inquietud.
En esta primera entrevista se observaron alteraciones en el área de las conductas de autocuidado, mostrando un aspecto ligeramente desaliñado en vestimenta y en aseo personal. No se
objetivaron alteraciones cognitivas ni en el lenguaje ni en el curso del pensamiento; sí en cuanto a su contenido, donde se identificó la presencia de pensamientos e imágenes de carácter
depresivo respecto a sí mismo, el futuro y su situación vital, así como recuerdos rumiativos sobre fracasos personales en el ámbito deportivo y
académico. Se observó, además, cierto nivel de
agitación psicomotora.
Aunque Alberto era consciente de las repercusiones negativas que sus problemas estaban teniendo en su vida (interferencia en su rendimiento deportivo y académico, en sus relaciones sociales y
en su calidad de vida), se observaron ambivalencias respecto a la atribución que hacía de su problema: se culpaba constantemente («he fracasado
en todo»; «soy un fraude») pero también hacía responsable a su padre de su actual situación.
No presentaba ideación autolítica ni planes estructurados de suicidio, ni factores de riesgo relacionados (historia previa de intentos, historia familiar, dificultades en el control de impulsos, etc.).
Durante toda la entrevista se mostró colaborador, y aunque desesperanzado respecto a la posibilidad de mejorar, mostró cierto grado de motivación por el cambio haciendo alusión a su condición
2
Se han cambiado aquellos datos biográficos que permitan la identificación del paciente.
© Ediciones Pirámide
Tratamiento psicológico en un caso de depresión mayor
de deportista («... aunque no se cómo, intentaré
vencer este combate que me presenta la vida...»).
No ha recibido tratamientos psicológicos anteriormente. En la actualidad, su médico de atención
primaria le ha prescrito un ansiolítico (lorazepam)
y un antidepresivo ISRS (fluoxetina), tratamiento
que el paciente ha rechazado iniciar debido a la
valoración negativa que hace de las consecuencias
que éste pudiera tener en su salud física y rendimiento deportivo.
Al finalizar la sesión se elaboró junto al paciente
un listado inicial de los principales problemas:
• Bajo estado de ánimo y desesperanza.
• Dificultades para conciliar el sueño y descansar.
• Ausencia de actividades gratificantes.
• Presencia de conflictos interpersonales. Relaciones sociales insatisfactorias.
• Irritabilidad y tensión general.
• Presencia de pensamientos negativos rumiativos e imágenes catastróficas.
• Autoconcepto negativo. Baja autoestima.
9.2.3. Evaluación inicial del problema
Las dos siguientes sesiones se dedicaron a la
evaluación del problema siguiendo las pautas de
evaluación sugeridas en otros trabajos (Vázquez
et al., en prensa). El proceso de evaluación inicial
(tabla 9.5) nos permitió obtener información sobre diferentes áreas de relevancia clínica y establecer una línea base que nos permitiese valorar
la efectividad de la intervención al finalizar el tratamiento y guiar la selección de los componentes
terapéuticos del tratamiento.
La principal estrategia de evaluación en estas
sesiones fue la entrevista clínica, siguiendo las
pautas recomendadas por Vázquez y Muñoz (2002)
y ligada a criterios diagnósticos actuales (DSMIV-TR, APA 2000), y una escala de cuantificación
de síntomas (BDI-II, Beck et al., 1996).
Para valorar la gravedad y el grado de interferencia de los problemas que presentaba el paciente
utilizamos tanto estrategias cuantitativas (escalas autoaplicadas) como cualitativas; por ejem© Ediciones Pirámide
/ 209
TABLA 9.5
Proceso de evaluación inicial. Principales
áreas de interés (modificado de Beutler,
Clarkin y Bongar, 2000)
1. Diagnóstico de depresión.
2. Gravedad funcional (ligera, moderada o grave) de
los síntomas.
3. Historia del problema.
4. Historia de la respuesta ante otros tratamientos.
5. Presencia/ausencia de síntomas o diagnósticos comórbidos (bipolar, abuso de sustancias, enfermedades médicas).
6. Presencia y gravedad de estresores psicosociales.
7. Factores de vulnerabilidad.
8. Naturaleza de interacciones interpersonales y sistemas de apoyo.
9. Análisis funcional del problema.
10. Recursos del paciente.
plo, se pidió a Alberto que completara un autorregistro estándar para identificar pensamientos
automáticos en relación a situaciones, emociones
y conductas y que elaborase una autodescripción
de su Yo real (cómo se describe en el momento
actual), su Yo ideal (cómo le gustaría ser) y su
Yo debería (cómo cree que debería ser). Véase la
descripción en la tabla 9.9, al final del capítulo.
Estas estrategias, además de ser muy útiles para
obtener información sobre el problema, permiten
potenciar de forma implícita la percepción de
automonitorización del paciente sobre el problema, así como la asunción de un papel activo durante la terapia.
Los tratamientos psicológicos suelen centrarse
más en problemas de funcionamiento laboral, interpersonal y cognitivo que en el estricto control
de síntomas en el que se centran las intervenciones psicofarmacológicas. Así pues, se emplearon
también dos sencillos instrumentos de valoración
de funcionamiento: 1) la mal denominada Escala
de Evaluación de la Actividad Global (EEAG) incluida en el DSM-IV, que en realidad valora el
funcionamiento general más que la actividad (de
hecho, su nombre original es Global Functioning
210 /
Terapia psicológica
Assessment, GAF), y 2) la Escala de Discapacidad
de Sheehan (1983), un sencillo índice autoaplicado de funcionamiento en tres áreas (familiar,
social y laboral).
La selección de los instrumentos y estrategias
de evaluación estuvo basada en sus propiedades
psicométricas y en el listado inicial de problemas
del paciente. En la tabla 9.6 se describen estos y
otros instrumentos de evaluación seleccionados
para este caso clínico (para una revisión exhaustiva de ellos, véanse Vázquez y Jiménez, 2000;
Vázquez et al., en prensa) y las puntuaciones obtenidas en la evaluación pretratamiento (línea base)
y al final del tratamiento.
por el cambio en el estatus socioeconómico (comienza a trabajar por primera vez), sino porque
también comienza a realizar otro tipo de actividades (salir por las noches, consumir alcohol,
fumar esporádicamente cannabis, etc.), se despreocupa de sus estudios y abandona paulatinamente sus anteriores amistades, aunque mantiene la relación de pareja que había iniciado hace
tres años.
Aunque el resto de su familia pareció asumir
bien los cambios surgidos, Alberto refiere haber
tenido dificultades para adaptarse a esta nueva situación.
9.2.5. Diagnóstico
9.2.4. Historia del problema
El paciente refiere no haber padecido previamente ningún tipo de problema psicológico durante
su vida: era una persona muy valorada y admirada
en su medio social debido a su buen rendimiento
académico, sus buenas aptitudes físicas y su holgada situación económica, factores que le proporcionaban continuos éxitos en el ámbito interpersonal y deportivo. El problema se desencadena por
primera vez hace nueve meses tras finalizar un encuentro internacional de taekwondo y haber sido
derrotado en la primera ronda de la competición.
Alberto era uno de los principales favoritos para
ganar y, de hecho, se estuvo preparando durante
casi dos años, dando prioridad a sus entrenamientos en detrimento de sus estudios universitarios
(valorados también como importantes por el paciente).
Desde hace dos años, tras problemas económicos surgidos en los negocios familiares que les
llevan a la bancarrota, la familia se traslada a una
nueva casa, más pequeña, con menos comodidades que la anterior y en un barrio más humilde.
Esta nueva situación hace que Alberto tenga que
asumir nuevas responsabilidades, entre ellas económicas (puesto que su padre no puede trabajar
por problemas de salud física), así como un nuevo rol, tanto familiar como en el nuevo entorno
social. A partir de entonces, comienza a llevar un
estilo de vida completamente diferente, no sólo
Siguiendo las pautas diagnósticas DSM-IV-TR
(2000), para lo que se empleó un procedimiento
estructurado de sondeo (Vázquez y Muñoz, 2002),
se determinó el siguiente diagnóstico categorial:
Eje I:
F32.2.1 Trastorno depresivo mayor,
episodio único [296.2].
Eje II: Z03.2 No hay diagnóstico [V71.09].
Eje III: Ninguno.
Eje IV: Problemas relativos al grupo primario
de apoyo y al entorno social por cambio de hogar.
Eje V: EEAG = 55 (actual).
9.2.6. Otras áreas de interés clínico
a)
Autocontrol y manejo de emociones
En cuanto a competencias personales en el manejo de estados emocionales (ansiedad, estado de
ánimo bajo e ira), el paciente refiere que, en general, nunca se ha sentido «deprimido», por lo que
carece de recursos para afrontar estados emocionales similares.
Respecto al manejo de estados de ira, expresa
tener cierto temor a perder el control en situaciones que le desencadenan respuestas de ira (como
discusiones familiares). El hecho de realizar habitualmente ejercicio físico le ha ayudado a regular
© Ediciones Pirámide
Tratamiento psicológico en un caso de depresión mayor
/ 211
TABLA 9.6
Caso clínico A. D. Evaluación pretratamiento. Variables dependientes,
procedimiento de evaluación y resultados
Variables dependientes
Procedimiento de evaluación
Línea base
Fin de tratamiento
(sesión 15)
1. Diagnóstico.
Entrevista semiestructurada Trastorno depresivo.
diagnóstica (Vázquez y
mayor, episodio único.
Muñoz, 2002).
Sin diagnóstico clínico.
2. Estado de ánimo y gravedad de
síntomas.
Inventario de depresión de
Beck-II (Beck et al., 1996).
Total (T) = 31.
Depresión grave.
Total (T) = 5.
No deprimido.
3. Grado de desesperanza.
Escala de desesperanza de
Beck (Beck et al., 1974).
Puntuación total = 13.
Puntuación total = 1.
4. Dificultades de sueño:
4.1. Latencia tiempo de
conciliación (en minutos).
4.2. Grado de descanso
(de 0 a 100).
Autorregistro diario de
sueño.
Latencia media de
conciliación = 75
minutos.
Grado de descanso = 40.
Bajo.
Latencia media de conciliación = 18 minutos.
Grado de descanso = 80.
Medio-alto.
5. Porcentaje de actividades:
5.1. Gratificantes.
5.2. «Deberías»/no
gratificantes.
Autorregistros semanales de
actividades.
6. Pensamientos rumiativos:
6.1. Frecuencia (de 0 a 10).
6.2. Interferencia (de 0 a 10).
6.3. Malestar subjetivo
(de 0 a 10).
Autorregistro semanal de
pensamientos rumiativos.
T = 8. Muy frecuente.
T = 9. Muy alto.
T = 9. Muy alto.
T = 4. Baja.
T = 1. Muy baja.
T = 0. Ausencia.
7. Nivel general de funcionamiento
GAF
Escala de Discapacidad de
Sheehan (1983).
T = 55.
Puntuación total = 92.
T = 23.
Puntuación = 5.
T = 10 por 100.
T = 90 por 100.
T = 80 por 100.
T = 20 por 100.
8. Grado de bienestar:
8.1. Control ambiental (CA).
8.2. Crecimiento personal (CP).
8.3. Propósito en la vida (PV).
8.4. Autonomía (A).
8.5. Autoaceptación (AA).
8.6. Relaciones positivas con otros
(RP).
Escala de Bienestar (Ryff y
Keyes, 1995).
Puntuaciones:
CA = 10.
CP = 15.
PV = 18.
A = 16.
AA = 12.
RP = 20.
Puntuaciones:
CA = 42.
CP = 50.
PV = 48.
A = 44.
AA = 41.
RP = 50.
9. Creencias disfuncionales.
Escala de Actitudes
Disfuncionales (DAS;
Weissman y Beck, 1979)
T = 152.
T = 118.
Nota: Referencias y fichas técnicas de estos instrumentos pueden hallarse en: Comeche et al., 1995; Vázquez y Jiménez, 2000;
Muñoz et al., 2002; Gutiérrez et al., 2003; Vázquez et al., en prensa.
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212 /
Terapia psicológica
emociones de tensión, ira y enfado: sin embargo,
siente que en el presente la práctica habitual de
deporte tampoco le ayuda puesto que los niveles
de irritabilidad y tensión son, en general, demasiado elevados.
b)
Recursos personales
Los principales recursos personales del paciente
son su alto nivel de responsabilidad (tanto en su
desempeño laboral, personal y deportivo), su exigencia personal y motivación de logro, su capacidad de interés y curiosidad por múltiples actividades (a pesar de que en el momento de la evaluación
ha disminuido). Estos factores pueden fomentar un
mayor compromiso con la terapia, incentivar sus
deseos de superar el problema y facilitar el desarrollo de la intervención.
Se valoró cómo estos factores, a pesar de poder
contribuir al mantenimiento del problema cuando
se exacerban, podían también emplearse para fomentar un mayor compromiso con la terapia, incentivar sus deseos de superar el problema y facilitar el desarrollo de la intervención. Por ejemplo,
en situaciones de entrenamiento, el hecho de tener un alto nivel de autoexigencia facilita la aparición de respuestas de ansiedad, así como pensamientos catastrofistas de tipo rumiativo en cuanto
a su desempeño (véanse los epígrafes «Análisis
funcional» y «Formulación clínica del caso»).
c)
Apoyo social
En el momento de la consulta, la red de apoyo
social es percibida como insuficiente, escasa y
poco adecuada por el paciente. En el ámbito familiar la relación con su padre no es buena: aun
admirándole, tienen muchas discusiones y puntos de vista diferentes. Alberto siente que ha de
ser «el cabeza de familia», percibiendo mucha
presión por parte de su padre y valorando que las
responsabilidades que ha de asumir son superiores a sus capacidades. Con su madre (quien está
diagnosticada de trastorno distímico) y hermanos
ha adoptado el rol de «cuidador», sintiéndose
ahora incapaz de ayudarles.
Su relación de pareja tampoco es satisfactoria,
aunque reconoce que es su principal apoyo, puesto que en las últimas semanas tienen discusiones
prácticamente a diario y porque no se siente «lo
suficientemente bueno para ella». Valora la relación con sus compañeros de clase, a los que en
pocas ocasiones ve, como insatisfactoria, igual que
la única relación que mantiene con uno de sus amigos del pasado, ya que se siente incomprendido y
discute con él de manera frecuente.
Las relaciones con sus compañeros de gimnasio
son cada vez menos frecuentes porque se siente inferior a ellos. Señala como una de las figuras más
relevantes en su vida la figura de su entrenador de
taekwondo. La relación, aun no siendo satisfactoria porque el paciente siente que le ha defraudado,
es muy importante, pues tiene una gran admiración
hacia él, buscando constantemente el reconocimiento de su esfuerzo, capacidades y logros.
9.2.7. Análisis funcional
Los principales factores de vulnerabilidad identificados en la historia clínica del paciente y que
de manera indirecta han contribuido a la aparición
y mantenimiento del problema son:
— Un estilo inferencial y atribucional depresógeno (estilo de personalidad con tendencia
a culparse y responsabilizarse de sucesos
negativos), probablemente adquirido mediante procesos de aprendizaje vicario desde etapas tempranas del desarrollo. De hecho, hay una historia familiar de trastornos
afectivos (en la actualidad su madre tiene
el diagnóstico de trastorno distímico, habiendo sido tratada en el pasado también por
episodios depresivos).
— Un patrón cognitivo rumiativo, especialmente ante estados de complejidad emocional.
— La presencia de creencias disfuncionales
relacionadas fundamentalmente con las siguientes áreas:
• Autovalía y responsabilidad personal: altos niveles de autoexigencia y perfeccionismo.
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Tratamiento psicológico en un caso de depresión mayor
• Relaciones interpersonales: alta necesidad
de aprobación y deseabilidad social.
• Motivación de logro: muy alta y fuente
de importancia extrema para juzgar su
valía personal.
— El haber sido receptor de un estilo educativo exigente, crítico y sobreprotector, que,
además de reforzar las ideas cognitivas disfuncionales antes citadas, dificulta el desarrollo de estrategias de afrontamiento ante
situaciones de estrés y habilidades sociales
efectivas en la comunicación interpersonal,
especialmente las referidas a asertividad.
Los factores precipitantes del problema han
sido: 1) el cambio de estilo de vida, que ha supuesto para Alberto la pérdida de un rol y estatus
socioeconómico; 2) el aumento percibido de responsabilidades, para las cuales el paciente no cuenta con los recursos de afrontamiento suficientes y
adecuados. Ambos factores han contribuido a un
aislamiento social progresivo, disminuyendo así la
tasa de refuerzos positivos y aumentando la tasa
de refuerzos negativos, y 3) el fracaso en los ámbitos deportivo y académico, vivido como frustración en la consecución de objetivos y pérdida de
metas.
La interacción de estos factores con los factores
de vulnerabilidad anteriormente señalados ha contribuido al desarrollo del problema en la medida en
que ha activado y/o intensificado patrones cognitivos disfuncionales subyacentes que llevan a Alberto a hacer una atribución interna, global y estable
de los sucesos negativos acontecidos, inferencias
catastróficas y autoevaluaciones negativas constantes que han supuesto la ruptura de creencias básicas respecto a sí mismo. Como consecuencia, el
paciente vio disminuida su percepción de control,
mostrando sentimientos de indefensión y desesperanza sobre su situación. En el momento de la consulta se valoró que el problema podría mantenerse
fundamentalmente por principios de condicionamiento operante. En la tabla 9.7 y en la figura 9.1
mostramos el análisis funcional y el modelo explicativo del caso clínico presentado.
© Ediciones Pirámide
/ 213
9.2.8. Objetivos terapéuticos
El proceso completo de evaluación inicial del
caso se llevó a cabo en tres sesiones. La cuarta
sesión fue dedicada a la explicación del problema
al paciente (presentándole el análisis funcional
inicial de sus problemas). En esta sesión, y tras la
devolución de la información, se acordaron conjuntamente cuáles eran los objetivos a trabajar, así
como el programa de intervención (tabla 9.8). En
líneas generales, la intervención estuvo guiada por
dos objetivos principales: 1) Incrementar tasa de
reforzadores positivos y disminuir las experiencias
negativas y 2) incrementar la percepción de control sobre su vida.
Las sesiones se circunscribieron a un formato
estándar de terapia cognitivo-conductual de la depresión (Beck et al., 1983; Persons, 2001): 1) establecimiento de agenda; 2) revisión del estado
actual y de los sucesos habidos desde la sesión
anterior; 3) pedir feedback sobre la sesión anterior; 4) revisar tareas de casa de la sesión anterior;
5) trabajar en sesión con alguno de los problemas
de la agenda; 6) plantear nuevas tareas para casa,
y 7) solicitar feedback sobre cómo ha funcionado
la sesión.
9.2.9. Programa de tratamiento
Sesiones 1-4: Estrategia terapéutica:
activación conductual y motivacional
Estas primeras sesiones se han centrado más,
como es habitual, en elementos conductuales. La
anhedonia, la anergia, la inhibición, etc., son objetivos importantes, y las intervenciones conductuales son especialmente indicadas. Además, la
intervención conductual inicial es una buena plataforma para introducir cambios cognitivos relacionados con la dotación de una sensación de control sobre cuestiones inmediatas, la reducción del
bloqueo conductual y el alivio de problemas inmediatos (sueño, tensión, etc.), lo que además
puede afianzar la alianza terapéutica con el paciente.
Insomnio de conciliación.
Quejas físicas, molestias musculares.
Aumento del apetito.
Aspecto ligeramente descuidado (indumentaria desaliñada, déficit en autocuidados, como
aseo personal, afeitado, etc.).
Agitación psicomotora ligera.
Verbalizaciones constantes autodevaluativas,
y sobre su pasado y sobre el futuro.
En la esfera interpersonal: aislamiento social
progresivo.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tristeza.
Desesperanza.
Sentimientos de rencor hacia su padre.
Sentimientos de ira hacia sí mismo.
Sensaciones intensas de culpa, fracaso y vacío.
Anhedonia intensa.
Abulia moderada.
Irritabilidad.
Necesidad de aprobación y validación por
parte de los demás.
Emocional-motivacional
•
•
•
•
Motoras
•
•
•
Fisiológicas
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Disminución del estado de ánimo (C–).
Disminución de actividades placenteras
(C–).
Deterioro de la relación con su pareja (C–).
Pérdida de apoyo del entorno social (C–).
Aumento de las preocupaciones sobre autoeficacia y falta de seguridad en sí mismo
(C+).
Aumento de gravedad de síntomas depresivos (C+).
Disminución de la seguridad en sí mismo
(C–).
A medio-largo plazo
•
•
•
Nota: Ref+ = reforzamiento positivo; Ref– = reforzamiento negativo; C+ = castigo positivo; C– = castigo negativo.
Internos:
• Pensamientos intrusos obsesivos del tipo: «He
decepcionado a los míos»; «estoy decepcionado conmigo mismo».
• Imágenes mentales de sí mismo en el futuro
«catastróficas»: «como un perdedor, que no
consiguió nada en la vida, arruinado...».
• Recuerdos sobre el pasado ligados a sentimientos de pérdida, frustración y fracaso en
la actualidad: cómo era él, éxitos deportivos
y académicos, etc.
Externos:
• Estar solo en casa.
• Estar junto a compañeros de universidad.
• Situaciones de entrenamiento deportivo y/o
competición.
• Estar en compañía de figuras relevantes (su
padre, su novia, su entrenador).
Antecedentes próximos
Externos:
• Cambio de estilo de vida: de estatus socioeconómico y de lugar de residencia.
• Aumento de responsabilidades.
• Fracaso en rendimiento deportivo y académico.
Antecedentes remotos
•
•
•
•
•
•
Consecuencias
Estado de ánimo bajo (C–).
Aumento tensión y ansiedad (C+).
Disminución de rendimiento deportivo y académico (C–).
Búsqueda de reaseguración y aprobación social (Ref+).
Cambio en la imagen corporal (C–).
Conflictos interpersonales con familiares, con
su pareja y con compañeros de la universidad (C–).
A corto plazo
•
Pensamientos automáticos negativos: «no valgo para nada»; «¿qué ha sido de mí?»; «¿cómo
he llegado a esto?»; «no puedo más».
Estilo atribucional depresivo: interno, global
y estable para sucesos valorados como fracasos (perder una competición, no aprobar un
examen, etc.).
Rumiaciones sobre fracasos pasados y futuros.
Dificultades para solucionar problemas y para
tomar decisiones.
Dificultades de concentración.
Cognitivas
Antecedentes familiares de trastornos afectivos. Estilo inferencial y atribucional depresógeno.
Actitudes disfuncionales relacionadas con:
— Autovalía y responsabilidad personal: altos niveles de autoexigencia y perfeccionismo.
— Relaciones interpersonales: alta necesidad
de aprobación y deseabilidad social.
— Logro: alta motivación de logro.
Estilo cognitivo rumiativo.
Déficit de estrategias de afrontamiento y conducta asertiva.
•
Conducta problema: bajo estado de ánimo
Factores de vulnerabilidad
Antecedentes
Análisis funcional del caso clínico A. D.
TABLA 9.7
214 /
Terapia psicológica
© Ediciones Pirámide
© Ediciones Pirámide
- Indefensión.
- Desesperanza.
Problemas anímicos
(depresión mayor)
Déficit en estrategias
de afrontamiento
y conducta asertiva
Figura 9.1.—Modelo explicativo y formulación del caso clínico A. D.
Baja tasa de
reforzamiento positivo
y alta tasa de
reforzamiento negativo
Discrepancias:
- Yo real
- Yo debería
- Yo ideal
- Cambio estilo de vida.
- Pérdida en una
competición deportiva
importante.
- Aumento de
responsabilidad.
-Atribución pesimista.
- Reevaluación
de situación vital:
pérdida de rol y
frustración de objetivos.
- Autofocalización.
- Rumiaciones.
Falta de control
Perfeccionismo
Precipitantes
Estilo atribucional
depresógeno
Estilo cognitivo rumiativo
Factores de vulnerabilidad psicológica
Disminución
rendimiento
deportivo y
académico
Dificultades
para
resolver problemas
Conflictos
interpersonales:
ámbito familiar
y laboral
Tratamiento psicológico en un caso de depresión mayor
/ 215
216 /
Terapia psicológica
TABLA 9.8
Objetivos terapéuticos, técnicas y plan de intervención en el caso clínico A. D.
Objetivos específicos
Técnicas utilizadas
1. Incrementar actividades y sensaciones gratificantes.
Planificación gradual de actividades: técnicas de activación conductual.
Estrategias para «saborear» experiencias (savoring, mindfulness).
Hoja de actividades («dificultad/placer»).
2. Mejorar patrón de sueño.
Pautas de higiene del sueño.
3. Disminuir tensión muscular.
Entrenamiento en relajación muscular (Jacobson).
4. Mejorar calidad de relaciones sociales.
Entrenamiento en habilidades de expresión de emociones y en conducta asertiva.
Ensayos conductuales.
Exposición.
Técnicas cognitivas.
5. Aumentar autoeficacia general percibida y autoestima.
Entrenamiento en toma de decisiones y solución de problemas.
Planificación gradual de actividades.
Entrenamiento en autorrefuerzo.
Entrenamiento atribucional.
6. Disminuir frecuencia, grado de interferencia y malestar de imágenes y pensamientos automáticos negativos/rumiativos.
Entrenamiento en parada de pensamiento.
Tiempo basura.
Técnicas de distracción cognitiva y conductual.
Entrenamiento en autoinstrucciones.
Debate cognitivo.
Exposición en imaginación y cambios de significado con
visualización.
Reestructuración cognitiva.
7. Manejo y reconocimiento de esquemas cognitivos
disfuncionales.
Flecha descendente.
Discusión cognitiva.
Discusión de dobles estándares.
Lista de derechos.
Trasgresión planificada de reglas...
8. Ajustar discrepancias entre «yo-ideal» y «yo-real»
y aceptar diferencias.
Análisis de significados idiosincrásicos.
Desafío de creencias.
Reducción al absurdo.
© Ediciones Pirámide
Tratamiento psicológico en un caso de depresión mayor
En estas primeras sesiones se clarifica el papel
activo que desempeña el paciente en la terapia y
se comienzan a asignar tareas sencillas para casa
que sirven para reforzar este modelo.
Sesión 1
1.
Psicoeducación sobre la depresión:
— Explicación de un modelo de vulnerabilidad cognitiva: estrés.
— Explicación del carácter transitorio de la
depresión y del papel proactivo del paciente en prevención de recaídas.
— Explicación de la circularidad bidireccional cogniciones-emociones-conductas, con sus propios ejemplos vitales y
enfatizando la conveniencia de romper
ese círculo incrementando actividades
positivas y organizando la agenda y tareas cotidianas.
2.
3.
Pautas de higiene del sueño a seguir durante la semana que viene.
Tareas para casa: 1) Lectura Luchar contra la depresión, de A. T. Beck.
Sesión 2
1.
Planificación gradual de actividades gratificantes:
— Análisis de actividades gratificantes
pasadas, presentes y futuras.
— Discusión de qué significa «placentero» (actividades normales que uno hace
o hacía habitualmente: pasear, escuchar
música...).
— Asignación de al menos dos tareas
agradables diarias sencillas (saborear
experiencias sencillas como una ducha
o paladear una comida y centrarse en
las sensaciones táctiles, olfativas, térmicas, etc.).
2.
/ 217
tes del entrenamiento) y antes de ir a
la cama.
Sesión 3
1.
2.
3.
4.
Entrenamiento en relajación muscular (II).
Entrenamiento en parada de pensamiento.
Entrenamiento en autoafirmaciones positivas.
Tarea para casa: práctica de las técnicas
aprendidas.
Dificultades surgidas. El paciente refiere al principio de la sesión no poderse relajar completamente debido a la aparición de escenas intrusas vívidas
de su fracaso deportivo y de ideas paralizadoras (por
ejemplo, «a mí esto no me va a funcionar»). Se revisa el modelo circular A-B-C y se procede a explicar lo que es un «pensamiento automático» y la
posibilidad de controlarlo mediante técnicas que el
propio paciente puede utilizar. Se puso en práctica
en sesión el procedimiento de parada de pensamiento
más «tiempo basura» y de verbalizaciones autorreforzantes para acompañarlo (en este caso se insistió en frases que enfatizaban la necesidad de dar un
tiempo al proceso: «esto va bien pero lleva su tiempo»; «poco a poco se consigue todo») con las que
el paciente estaba de acuerdo y que había utilizado
anteriormente de modo ocasional.
Sesión 4
1.
Mantenimiento de actividades gratificantes:
— Supervisión del cumplimiento de actividades realizadas.
— Se planifican en sesión actividades interpersonales (quedarse a comer con sus
compañeros tras la clase).
— Introducción de un registro de dificultades previstas y placer logrado en las
tareas asignadas para la semana.
Entrenamiento en relajación muscular (I):
Ensayo imaginado de la tarea asignada y
aprendizaje de recursos de afrontamiento:
— Se discute con el paciente el mejor momento para practicarla. Asignación de
llevarla a cabo dos veces diarias (an-
— Previsión de dificultades.
— Identificación de pensamientos que cortocircuitan el disfrute.
© Ediciones Pirámide
2.
218 /
Terapia psicológica
— Empleo de técnicas sencillas de control
de pensamientos si eso ocurre (parada
de pensamiento, autoinstrucciones positivas, etc.).
3.
Tarea para casa: 1) práctica y mantenimiento de las técnicas aprendidas (relajación muscular, parada de pensamiento, etc.); 2) cumplimentar una serie de
instrumentos de evaluación (BDI-II, Escala de Desesperanza, Autorregistro de
Pensamientos, Autorregistro de Actividades, Escala de Discapacidad y Escala de
Bienestar).
Observaciones. La elección de la tarea interpersonal (quedarse a comer) se efectuó porque el paciente justamente indicaba dificultades o resistencias para este tipo de actividades, surgidas de
expectativas negativas («se van a aburrir conmigo», «soy inferior», «no doy la talla»). En general, la elección de tareas para casa debe orientarse
hacia actividades relacionadas con dificultades
específicas identificadas en el análisis del caso
(problemas interpersonales, anhedonia, conductas
sumisas o poco asertivas, irritabilidad, postergación de actividades, etc.).
analizando a lo largo de la terapia la realización
de conductas agradables, planificación del tiempo, etc.
En las sesiones siguientes se comenzará a tratar de un modo más intensivo aspectos relativos al
funcionamiento interpersonal manteniéndose el
objetivo común de incrementar su sensación de
control, reducir su desesperanza e incrementar
emociones positivas cotidianas. Se continúa también el proceso de detección de pensamientos y
creencias nucleares que sostienen sus conductas y
emociones desadaptativas.
Sesión 5
1.
2.
3.
Sesiones 5-10: Estrategia terapéutica:
problemas interpersonales-pensamientos
asociados
Tras esta primera fase se aprecia una aparente
mejoría en el estado general del paciente y en su
funcionamiento general (por ejemplo, se siente
menos tenso, dice dormir mejor y ha empezado a
asistir regularmente a clases). Se decide revisar
conjuntamente la consecución inicial de objetivos
terapéuticos, y se le alaba explícitamente su papel
activo y determinante en el control de los síntomas y de su vida.
Las estrategias de activación conductual de las
primeras sesiones se mantienen en el resto del tratamiento, con la intención de incorporar los aprendizajes y los hábitos más saludables en su vida
cotidiana. De este modo, se seguirán revisando y
4.
Revisión del estado general (síntomas, percepción de utilidad de lo aprendido, feedback sobre el transcurso de las sesiones...)
y refuerzo de logros conseguidos.
Revisión con Alberto del listado inicial de
problemas y objetivos y negociación de
la agenda terapéutica para las siguientes
sesiones. Se acuerda comenzar a trabajar sus dificultades con pensamientos negativos sobre todo en contextos interpersonales.
Antes de acabar la sesión, el paciente refiere su deseo de dejar el trabajo de fines
de semana, pues aunque le reporta algún
dinero, le supone una gran sobrecarga y limita su tiempo libre. Sin embargo, se muestra dubitativo, pues lo siente como «un abandono de las responsabilidades de un buen
hijo y hermano».
Tarea para casa: 1) se recuerda el mantenimiento de la relajación muscular y otras
técnicas y estrategias aprendidas; 2) se le
pide completar una hoja con pros y contras de la decisión de dejar de trabajar el
fin de semana y que, además, se imagine
dos escenarios (uno en el que continúa trabajando de camarero varios meses más y
otro en el que decide dejar ese trabajo),
anotando pensamientos y emociones asociados a ambas situaciones.
© Ediciones Pirámide
Tratamiento psicológico en un caso de depresión mayor
Sesión 6
1.
2.
3.
4.
Análisis de la tarea de «pros y contras». El
paciente tiene más argumentos y más sólidos (desea tener más tiempo libre y estar
más relajado el resto de la semana) pero le
resulta difícil comunicar la decisión en casa,
mostrando temores, que reconoce como
poco fundados, sobre el impacto de su decisión en la economía familiar.
Entrenamiento en solución de problemas y
role-playing en sesión sobre cómo comunicar la decisión a su padre. Se trabajan
elementos de asertividad, elección del momento para decirlo y expresión adecuada
de su decisión y sus emociones.
Planificación de actividades sociales y en
solitario para el fin de semana. Se discute
con él la necesidad de tener actividades agradables ese primer fin de semana libre y se
anticipa la posible aparición de autorreproches, ideas de culpa o de duda. Se discute
la mejor estrategia para afrontarlas (básicamente estar con gente, mantenerse ocupado y uso de técnicas de autorratificación centradas en las ventajas de la decisión tomada
y en mantener el foco atencional en las sensaciones y emociones positivas que surjan
en el fin de semana).
Tareas para casa: 1) comunicar a la familia la decisión tomada; 2) comunicación y
despedida del dueño del bar y compañeros;
3) se le recuerda que si surgen cogniciones
negativas, las apunte para discutirlas en la
siguiente sesión.
2.
3.
4.
Observaciones. Durante el role-playing, surgen
imágenes negativas (miradas de reproche y críticas verbales del padre) ante las que el paciente se
muestra nervioso y bloqueado. Se aprovecha la
situación para enseñarle a crear imágenes y diálogos más realistas y positivos.
/ 219
ambivalente sobre lo realizado aunque orgulloso por haber podido afrontar la situación con recursos adecuados. La decisión
fue bien aceptada por la familia, pero en
algún momento le han asaltado ideas de
culpabilidad y autorreproche.
El terapeuta aprovecha lo sucedido para sondear otros contextos en los que esas mismas
emociones e ideas de reproche y culpa emergen, con la finalidad de que Alberto identifique y reconozca elementos comunes (que
hipotéticamente están relacionados con el
perfeccionismo y una elevada exigencia que
contrasta con elementos de su realidad). Se
utiliza un diálogo socrático, de descubrimiento guiado, para favorecer el proceso de
toma de decisiones.
Alberto reconoce que el perfeccionismo está
presente en múltiples ámbitos (como novio,
como hermano, como hijo, como deportista, como estudiante, etc.). Se le explica que
manejar adecuadamente el deseo de perfección puede ser positivo en su vida, pero que
ha de aprender a controlarlo para que sea
una fuente de bienestar y no de sufrimiento.
Se acuerda ir trabajando este asunto en la
medida en que interfiera en la intervención
sobre la lista inicial de problemas y en la
consecución de objetivos. (El terapeuta intenta reducir así el impacto de «descubrir»
un rasgo de personalidad al que se le atribuye la causa del malestar.)
Tareas para casa: 1) planificación de actividades para la semana; 2) se le pide que
describa aspectos positivos y negativos de su
relación con su pareja y sus amigos de antes
(pues ha manifestado deseos, también ambivalentes, de retomar relaciones de amistad
con gente de su antiguo barrio, aprovechando que ha sido invitado a una fiesta con ellos).
Sesión 8
Sesión 7
1.
Revisión del proceso de toma de decisión
y sus consecuencias. Alberto se muestra
© Ediciones Pirámide
1.
2.
Análisis de las tareas encomendadas.
Se identifican sensaciones y pensamientos
de irritabilidad, vergüenza e inferioridad
220 /
3.
4.
Terapia psicológica
comunes a su relación de pareja y a antiguas amistades y se explica cómo un probable proceso común a ambas situaciones es
la búsqueda de su validación personal en
elementos externos y no por sus competencias y valía personal (en este caso concreto,
el paciente se valora como «educado», «responsable», «buena persona», «preocupado
por los demás» y «agradable»).
Se decide trabajar con técnicas de control
y manejo de esas emociones negativas (se
le enseña a generar y utilizar respuestas
alternativas adaptativas ante esas ideas autodevaluativas). Se comprobó que le resultaba útil y creíble hacerse preguntas como:
«¿Qué le diría yo a... (mi novia, mis amigos)... si tuvieran esas ideas?». Se le sugirió utilizar esas respuestas ante esas emociones y pensamientos negativos.
Exposición en imaginación de escenarios
temidos, análisis de respuestas adaptativas
posibles, etc. Se planificó cómo afrontar
una situación temida: acudir a la fiesta a la
que un amigo le había invitado.
Sesión 9
1.
2.
3.
4.
Revisión del estado general y valoración de
aprendizajes y avances.
Se revisa el funcionamiento en otras áreas.
Hay mejoras generalizadas, pero el paciente expresa algunas dificultades para organizarse en los estudios que atribuye
humorísticamente a «su demonio de la perfección».
Se dedica la sesión a la planificación de los
estudios (se enfatiza utilizar criterios de
tiempo más que de rendimiento, el uso de
técnicas para controlar pensamientos intrusos del tipo «debería haber ido más a clase» o «no voy a poder aprobar» y se presta
atención a darse respiros, descansos e intercalar actividades agradables y de autorrefuerzo contingentes).
Tarea para casa: registro de situaciónemociones-pensamientos negativos-afron-
tamiento positivo (cognitivo y/o conductual)-emociones resultantes.
Sesión 10
1.
2.
3.
4.
5.
Revisión del listado de problemas e información sobre en qué momento de la terapia está.
Se analizan logros y obstáculos. Se da feedback sobre algunos aspectos de la evaluación cuantitativa efectuada. Dados los avances, se plantea la posibilidad de distanciar
las sesiones con una periodicidad quincenal.
Análisis de la efectividad y ajuste de las
estrategias utilizadas para estudiar.
Análisis de la eficacia de respuestas alternativas ante pensamientos y emociones negativas. Se le anima y refuerza a utilizar
sólo aquellas que le han resultado más efectivas.
Tareas para casa: 1) Continuar con el registro de situación-emociones-pensamientos
negativos-afrontamiento positivo (cognitivo
y/o conductual)-emociones resultantes, para
destilar las respuestas más efectivas y asegurar su uso y generalización en diferentes
contextos. 2) Cumplimentar instrumentos de
evaluación (los mismos que en la sesión 4).
Sesiones 11-14: Estrategia terapéutica:
autoconcepto-creencias nucleares
El análisis de los autorregistros y la evaluación
ratifica una mejora sustancial en funcionamiento
y síntomas. Se destaca un incremento significativo en el estado de ánimo (BDI = 13, «depresión
leve»), persistiendo aún algunos componentes de
incertidumbre e inseguridad sobre su futuro profesional. Acepta más sus limitaciones («ahora me
acepto más como soy»), aunque aún quedan elementos residuales que serán hilo conductor de las
últimas sesiones bajo el supuesto de que su identificación y manejo favorecerá la prevención de recaídas.
En las siguientes sesiones se plantea continuar
con la línea de trabajo anterior pero haciendo más
© Ediciones Pirámide
Tratamiento psicológico en un caso de depresión mayor
hincapié en creencias nucleares (ligadas a perfeccionismo y exigencias desbordantes) y su repercusión en el funcionamiento y autoconcepto. Sobre el futuro, se efectuó un análisis de metas
realistas a corto, medio y largo plazo y, además,
se hizo énfasis en las sesiones en reconceptualizar lo sucedido como una experiencia desde la
que puede aprender a afrontar situaciones vitales
complicadas en el futuro.
Sesión 11
1.
2.
Revisión del autorregistro.
Tarea para casa: ante la sugerencia de que
estamos aproximándonos a la finalización
de la terapia, se le pide que escriba cómo
desearía estar, realistamente, dentro de 12
meses y dentro de cinco años. (El trabajo
con la proyección del futuro es de especial importancia en la depresión para explorar ideas de desesperanza, obstáculos,
pero también deseos, anhelos y crecimiento personal.)
Observaciones. Alberto ha efectuado el registro acordado en la sesión 10, pero sólo ha escrito cinco situaciones. Señala que no ha habido
situaciones que le hayan hecho sentirse mal y
se siente mucho mejor. Se aprovechó esto para
trabajar con dos elementos: 1) análisis atribucional de esta mejoría (se desmenuzó su papel
activo y de autorregulación emocional que había
tenido desde el inicio de la terapia, aludiendo a
casos concretos); 2) se discutió sobre la necesidad de seguir trabajando los objetivos relacionados con la autovalía y creencias centrales de
su vida para poder fortalecerle más psicológicamente.
Sesión 12
1.
Análisis de metas y deseos de futuro. Se
ayuda a identificar metas realistas y no realistas, así como algunas pautas de trabajo a
corto y medio plazo para lograrlas y ajustar expectativas.
© Ediciones Pirámide
2.
3.
4.
/ 221
Se trabaja con ideas disfuncionales centrales relacionadas con logro y autovalía (por ejemplo, «si no soy campeón de
taekwondo no tiene sentido entrenar»;
idea, por cierto, ligada a otra aparentemente contraria: «Entrenar tiene sentido para
no decepcionar a mi entrenador»). Ambas
ideas reflejan un imperativo de hacer cosas, basado en criterios ajenos y de logro,
pero no guiados por el placer o elementos
personales.
Se le ayuda a identificar creencias alternativas a las anteriores que tengan sentido y
credibilidad para él y puedan ser usadas a
modo de respuesta (por ejemplo, «haciendo deporte también me siento bien», «el
deporte es un antídoto contra la depresión»,
«no puedo abandonarme»).
Tarea para casa: a partir de esta sesión la
recomendación explícita de tareas para casa
fue ocasional. Alberto mostraba una notable
iniciativa en hacer cosas, retomar amistades,
y se consideró especialmente conveniente
esa iniciativa, disminuyendo el grado de directividad por parte del terapeuta (especialmente en un paciente con rasgos sumisos y
de dependencia de criterios externos), si bien
se siguió monitorizando el uso que hacía de
estrategias ya aprendidas (relajación diaria,
administración de pautas de ocio y descanso, empleo creativo y personalizado de estrategias de afrontamiento, etc.).
Sesión 13
1.
2.
Se retoman las metas planteadas por el paciente para el futuro. Entre ellas está independizarse y atreverse a romper «normas
de su vida» y «deberías» esclavizantes (por
ejemplo, ir al gimnasio tres horas diarias).
Se analizan con él los obstáculos reales y
psicológicos de tomar la decisión de vivir
solo y se repasan las técnicas que puede
emplear para afrontar ese posible cambio
de roles (cuidador principal, responsable
parcial de la economía familiar...). Se vuel-
222 /
3.
Terapia psicológica
ven a trabajar ideas nucleares («necesidad
de ser un buen hijo», «ser responsable con
todas las consecuencias»...) y se le anima
a transgredir alguna de esas reglas cuya
violación supondría un elemento importante
en su crecimiento personal.
Alberto se plantea algunos objetivos nuevos: 1) comenzar a ahorrar dinero y comunicar y explicar esa decisión a sus padres y
2) reducir su asistencia al gimnasio e incorporar otras actividades físicas de grupo. Se trabajan ideas negativas asociadas,
escenarios de comunicación y previsión de
emociones.
Sesiones 15 y seguimiento: Fin del
tratamiento y prevención de recaídas
Sesión 15
1.
Sesión 14
1.
2.
3.
4.
Se trabajan temas de autoconcepto y discrepancias y se debate sobre la necesidad
de reducir discrepancias cuando sea posible y aceptar aquellos aspectos que no pueden cambiarse.
Se le pide de nuevo que haga una descripción de sí mismo (yo real-yo idealyo debería) y se debaten la funcionalidad
o disfuncionalidad de las discrepancias
existentes. Se utilizan técnicas de reducción al absurdo, de identificación del uso
de dobles estándares que Alberto a veces
utiliza para valorarse a sí mismo (de modo muy exigente) y para valorar a seres
queridos (de modo mucho más benevolente y comprensivo). Se refuerzan los
cambios positivos en el modo de verse a
sí mismo.
Se finaliza la sesión elaborando un decálogo de «los derechos de Alberto D.» (1. Derecho a meter la pata y a que un amigo se
enfade conmigo. 2. Derecho a decir que no.
3. Derecho a estar mal a veces...).
Tarea para casa: completar los mismos
instrumentos utilizados en la evaluación
inicial (véase tabla 9.6) y se le da un sobre
franqueado para que lo envíe por correo
antes de la siguiente sesión (que se acuerda para un mes después).
2.
Revisión de los objetivos del tratamiento
pidiendo al paciente que valore los cambios producidos. Se contrastan sus apreciaciones con la información obtenida con registros e instrumentos de medida y la propia
valoración del terapeuta. Se exponen las
áreas en las que ha habido cambios y también se le señalan áreas en las que el cambio ha sido menor, pero se subraya que el
objetivo no es sentirse «perfecto» —idea
irracional—, sino manejarse sin sufrimiento
personal con sus imperfecciones.
Se recuerda la conveniencia de que mantenga los nuevos estilos de respuesta aprendidos enfatizando la importancia de:
— Mantener actividades gratificantes.
— Mantener contactos con amigos y familiares.
— Mantener actitud de vigilancia y crítica
ante evaluaciones negativas automáticas.
— Práctica y generalización de habilidades aprendidas.
3.
Se le pide que deje por escrito, en sesión,
posibles situaciones futuras de riesgo (por
ejemplo, «no terminar los estudios en el
plazo previsto») y las estrategias de afrontamiento que, en función de lo aprendido,
podría poner en funcionamiento. Una vez escritas, se le pide que las guarde y «atesore».
Se acuerda una cita para tres meses más tarde y
se le asegura la posibilidad de contacto en cualquier momento que lo necesite.
9.2.10.
Resultados
En el caso presentado, la valoración de los resultados se efectuó de un modo continuado, lo que
permitió ir guiando las intervenciones efectuadas
© Ediciones Pirámide
Tratamiento psicológico en un caso de depresión mayor
y comprobando su eficacia. Aunque el criterio de
mejoría subjetiva de Alberto fue fundamental, también se atendió a otros criterios paralelos con los
que no siempre (aunque éste no fue el caso) hay
coincidencia (por ejemplo, a veces los pacientes
deprimidos no perciben fácilmente mejorías y parte
de la intervención cognitiva se dirige a identificar, valorar y reajustar el propio concepto de «mejoría», de bienestar o de progreso).
Los criterios múltiples empleados a lo largo del
tratamiento avalaron la elección del momento más
adecuado de finalización del tratamiento. Estos
criterios, para los que se emplearon medidas diversas (véase tabla 9.6), fueron:
— Remisión total de síntomas (estado «no deprimido» según puntos de corte en un instrumento validado; en nuestro caso, el BDI-II).
— Ausencia de diagnóstico de depresión según
criterios DSM-IV-TR.
— Logro de objetivos terapéuticos acordados.
— Generalización de resultados en contextos
diferentes.
/ 223
— Percepción subjetiva del paciente de mejoría.
— Valoración del terapeuta.
Una remisión completa del cuadro exigiría el
seguimiento hasta los 12 meses en los que se sigan
manteniendo los criterios antedichos. En nuestro
caso, sólo tenemos datos de la evaluación a los
tres meses de un proceso que esperamos dure al menos un año. Los datos del seguimiento hasta este
momento permiten avalar la consistencia de los resultados, pues su estado general sigue siendo satisfactorio en todas las áreas de funcionamiento.
En la figura 9.2 indicamos algunos de los parámetros en registros creados ad hoc (por ejemplo,
pensamientos e imágenes rumiativas) y otras medidas de evaluación (por ejemplo, desesperanza) que,
además, sirvieron en momentos oportunos para devolver información al paciente, reasegurarle en las
ganancias obtenidas y limitar posibles elementos de
dependencia posterior hacia la terapia. En buena
medida, el aval de que Alberto ha mejorado proviene de cambios destacables en su funcionamiento
valorados mediante diversos procedimientos.
ACTIVIDADES PRÁCTICAS
1. Tareas de evaluación y diagnóstico.
— ¿Qué criterios y estrategias adicionales se
podrían haber empleado para evaluar al paciente de este caso o uno similar? ¿Qué
autorregistros diferentes podrían haberse
utilizado? (Descríbelos y diséñalos.)
— Realiza un registro, personal o no, diario,
durante una semana, de un listado relevante de diez emociones positivas y diez
negativas evaluando al final de cada día el
número de actividades realizadas. Valora
la relación existente entre ambos parámetros (emociones y actividad) y la utilidad
de este tipo de registros en un contexto
clínico.
© Ediciones Pirámide
— Si una persona con síntomas semejantes
a los de Alberto D. presenta una historia
y un cuadro actual de anemia ferropénica, ¿qué pasos darías para efectuar el diagnóstico psicológico? ¿Cómo llegarías a la
conclusión de que es, o no, trastorno depresivo mayor no orgánico? ¿En qué variaría el tratamiento?
— Haz las modificaciones necesarias en el cuadro descrito para que pudiera encajar plenamente como un trastorno adaptativo con
estado de ánimo deprimido. ¿En qué variaría el tratamiento?
— En la tabla 9.9 se muestran las autodescripciones que el paciente hizo antes del
224 /
Terapia psicológica
40
30
20
10
0
Lín
Registro: pensamientos negativos
(automáticos y rumiativos)
Frecuencia semanal
Puntuación total
Estado de ánimo (BDI-II) y
desesperanzas (HS)
Ses Se
ión sión Fin tr Tres
ata me
5
bas 5
mi ses
e
ent
o
Tiempo evaluación
ea
10
8
6
4
2
0
Lín
Ses Ses Fin Tre
ió ión trat s m
5
am ese
bas n 5
ien s
e
to
Tiempo evaluación
ea
BDI-II
Frecuencia
HS
Interferencia
Malestar
Porcentaje actividades semanales
Grado de discapacitación
100
80
10
8
6
4
2
0
60
40
20
0
Lín
ea
Lín
ea
Ses
S
ión esió Fin tr Tres
5 n 5 atam mes
ien es
e
to
bas
Ses Se Fin T
re
ión sió
n 5 tratam s me
bas 5
ien ses
e
to
Tiempo evaluación
Tiempo evaluación
Familiar
Gratificantes
Social
«Deberías»
Laboral
Bienestar psicológico
Puntuación total
56
CA
CP
PV
A
AA
RP
46
36
26
16
6
Lín
ea
Ses
Ses
bas
e
ión
5
ión
5
Fin
Tiempo evaluación
Tre
s
tra
tam
ien
to
me
ses
Figura 9.2.—Gráficas de resultados de la evaluación continuada de síntomas (estado de ánimo, desesperanza, pensamientos automáticos y rumiativos negativos) y funcionamiento (porcentaje de actividades, funcionamiento global, bienestar
psicológico) en diferentes momentos de la intervención: línea base, sesión 5, sesión 10, fin de tratamiento (sesión 15) y
a los tres meses.
© Ediciones Pirámide
Tratamiento psicológico en un caso de depresión mayor
/ 225
TABLA 9.9
Ejemplo medida ad hoc empleada para la evaluación de discrepancias entre diferentes dominios
del autoconcepto: yo-real, yo-ideal, yo-debería
Tiempo
evaluación
Yo-real
Yo-ideal
Yo-debería
Línea base
Hasta hace un año, creo que podría haberme descrito como una
persona con suerte, por todo lo que
tenía y a otras personas les gustaría tener. Joven, «con toda la vida
por delante», sin preocupaciones,
estudioso, deportista, con novia...
Ahora, realmente, ya no sé quién
es Alberto. Quizás la mejor definición sería «un fraude». Porque
era un conjunto de promesas que
no he llegado ni llegaré a cumplir.
Una carrera deportiva que se ha
ido a pique, unos estudios que estoy dejando que sigan el mismo camino, una vida que no es la que
mi familia quería para mí. Ni la
que quiero yo, quizás. Sigo por
inercia determinadas cosas sin saber muy bien por qué las hago.
Voy camino de convertirme en un
fracasado o, a lo sumo, en un mediocre. Eso es Alberto ahora.
Si tuviera poder para cambiar las
cosas, posiblemente volvería a quien
yo era hace un par de años. Una persona vitalista, valiosa, confiada en
sí misma, capaz de conseguir todo
lo que pretende, independiente, luchador, tenaz, envidiado. Una persona en condiciones.
Debería... haber sido capaz de no
defraudar a los que apostaron por
mí. Debería poder adaptarme a
la nueva situación de mi familia
y los cambios que han venido a
partir de ello. Debería «ponerme
las pilas» con los estudios. Debería poder salir delante de esto
yo solo.
Fin de
tratamiento
(sesión 15)
Resulta muy difícil la tarea de
definirse a sí mismo. Sobre todo,
porque no es fácil encontrar algo
«fijo» que te defina: intentas estabilizarte sobre algo, pero ese algo
puede cambiar, y tienes que estar
constantemente adaptándote. Yo
he conseguido adaptarme. La vida
te pone constantes obstáculos y lo
más inteligente es hacerles frente
en vez de evitarlos. Es duro, pero
es la vida. Y actuar con responsabilidad supone aceptar el juego de
la vida. Supongo que ésa es una
de las características que más me
define: responsable. Y ser luchador, porque aunque por un momento pareció que desfallecía, conseguí retomar las riendas de mi vida
y aprender de mis errores.
¿Hacia dónde voy ahora? Me gustaría poder continuar encauzando
mi vida para conseguir todo aquello que algún día soñé: continuar
con mi carrera deportiva, aunque
sin permitir esta vez que una medalla arruine el resto de mi vida, terminar mis estudios, conseguir un
buen puesto de trabajo, independizarme, poder formar una familia
con Paola y sostenerla sin ahogos
económicos.
Debería poder sostener lo que he
aprendido en terapia. Debería ser
capaz de no cegarme con mis
proyectos y escuchar más a los
que están a mi alrededor y también me necesitan. Debería escucharme a mí mismo y recordarme quién soy antes de volver
a hundirme por un fracaso. Debería recordar que tiene más valor aquel que se levanta después
de haber caído que quien nunca
ha fracasado...
© Ediciones Pirámide
226 /
Terapia psicológica
tratamiento y una vez finalizado. Haz un
análisis de los cambios habidos en diferentes áreas y plantea cómo puedes utilizar esta información para la descripción
de la mejoría y posibles elementos residuales disfuncionales que pueden estar todavía presentes siendo factor de riesgo
futuro de recaídas. (El marco teórico de
las discrepancias del self de T. Higgins
puede ser un referente adecuado.)
2. Análisis de modelos explicativos.
En el modelo explicativo del caso clínico se
han introducido varios componentes de diversos modelos explicativos psicológicos de la depresión.
— Identifica los componentes de esos modelos implícitos en la explicación dada (figura 9.1) y narra cómo se inician y mantienen las conductas problema enmarcando
tu explicación en dichos modelos (te pueden ser de utilidad las referencias de Sanz
y Vázquez, 1995; Vázquez, Muñoz y Becoña, 2000a).
— Elige un marco explicativo (modelo de desesperanza, modelo conductual de Lewinsohn, modelo cognitivo de Beck, modelo
interpersonal de Gotlib, modelo ecológico social de Brown y Harris...) e intenta
desarrollar y explicar el caso desde ese
modelo. ¿Qué implicaciones tendría esa
elección en la terapia?
3. Análisis de modalidades y estrategias de tratamientos.
— Elige algún manual o texto sobre intervención (véanse algunos recomendados al
final de este capítulo) y desarrolla un módulo de intervención adicional para el caso
de Alberto D., que podría haber complementado la intervención.
— En casos como éste es normal que el paciente esté medicado. Si ése es el caso,
valora cómo manejarías ese componente
en tu intervención. ¿En qué medida dife-
rentes antidepresivos pueden producir efectos secundarios y cómo esto afectaría a la
intervención psicológica? ¿Aparte de su eficacia, hay diferencias entre fármacos antidepresivos?
— En el caso hemos hecho algún énfasis en
aspectos relacionados con emociones positivas. ¿Cómo podría trabajarse, en la evaluación y en la intervención, con procedimientos derivados de aproximaciones
relacionadas con ese aspecto?
— El modo en que las personas normales
afrontan situaciones vitales difíciles es normalmente saludable a pesar de muchas
creencias populares y profesionales. Los
datos sobre cómo la gente reacciona ante
sucesos potencialmente traumáticos indica que se ponen en marcha muchas estrategias espontáneas. ¿Cómo se podrían trasladar a los programas terapéuticos de la
depresión los conocimientos que hemos ido
adquiriendo sobre esto? (Algunas fuentes
relevantes para desarrollar esta actividad
pueden ser Pérez-Sales, 2003; Vázquez y
Pérez-Sales, 2003.)
— Muchas personas que acuden en busca de
ayuda profesional emplean simultáneamente, o han empleado, otros remedios
«caseros» o populares para luchar contra
la depresión. Como actividades relacionadas, sugerimos:
• Elabora una encuesta y sondea qué cosas hace la gente para sentirse mejor
cuando se siente triste.
• Indaga sobre remedios de herbolario
(utilidad, dosis, precios, tipo de compradores...). Fuentes de información
útiles son http://www.aafp.org/afp/
20000901/1051.html y Eisenberg et
al., 1998.
• Los relatos de experiencias depresivas
son frecuentes y algunos de gran calidad literaria. Algunos textos interesantes, de muy diferente contenido, son los
siguientes:
© Ediciones Pirámide
Tratamiento psicológico en un caso de depresión mayor
a) A. Solomon (2002). El demonio de
la depresión. Barcelona: Ediciones B.
b) W. Styron (1996). Esa visible oscuridad. Barcelona: Grijalbo.
c) C. S. Lewis (1988). Una pena observada (trad. Carmen Martín Gaite). Madrid: Trieste.
• Elige algún libro y reflexiona sobre cómo
los seres humanos se enfrentan a las pérdidas y los recursos que espontáneamente
utilizan. Analiza las diferencias y similitudes con las aproximaciones psicoterapéuticas profesionales y reflexiona
sobre el posible trasvase entre ambas.
/ 227
• Una fuente de información, de organismos gubernamentales o no, sobre la
salud mental, se halla en Internet. Intenta realizar un análisis de las recomendaciones de tratamiento que se ofrecen en diferentes foros nacionales e
internacionales (asociaciones profesionales de medicina y psicología, páginas de organismos internacionales, centros de revisiones sistemáticas y guías
de tratamiento, etc.). ¿Qué recomendaciones se suelen hacer? En los foros de
autoayuda, ¿hay información sobre tratamientos eficaces?
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Intervención en un caso de duelo
y adaptación a la pérdida
ROSA MARÍA LIMIÑANA GRAS
F. JAVIER CORBALÁN BERNÁ
10.1. CONCEPTO DE DUELO
Los conceptos de muerte, pérdida y duelo comportan dimensiones múltiples de la experiencia
humana, dimensiones biológicas, psicológicas,
sociales y culturales. Unas vitales y connaturales
con nuestra herencia biológica, que se expresan
en las respuestas psicofisiológicas ante la interrupción de lazos de apego necesarios para nuestra
supervivencia. Otras más simbólicas y colectivas
que tienen que ver con la pérdida de relaciones y
vínculos que sostenían un sentido y una identidad
tanto individual como colectiva.
El duelo, del latín lotus —dolor—, es un proceso omnipresente en la vida humana, considerado
como una reacción adaptativa normal ante la pérdida de alguien o algo; aun así, se trata de un acontecimiento vital estresante de primera magnitud, que
tarde o temprano deberemos afrontar casi todos los
seres humanos. Los datos epidemiológicos son difíciles de establecer, pero se estima que un 16 por
100 de las personas que han padecido la pérdida de
un ser querido presentaron un cuadro de depresión
durante un año o más después del fallecimiento
(Macías et al., 1996) y entre un 10 y un 34 por 100
de las personas que han pasado por esta experiencia desarrollan un duelo patológico (Jacobs, 1999).
Un 80-90 por 100 de las personas tienen una reconstrucción satisfactoria de su duelo al cabo de dos
a tres años tras la muerte, siendo dos la cifra más
aceptada (Altet y Boatas, 2000).
Los procesos de pérdida y duelo comprenden
según Tizón (1998) un conjunto de emociones, re© Ediciones Pirámide
10
presentaciones mentales y conductas vinculadas con
la pérdida afectiva, la frustración y el dolor. En un
sentido más amplio duelo sería todo proceso en el
que existe un daño en los recursos personales, materiales y simbólicos con los que la persona ha establecido un vínculo emocional (Harvey, 1998).
Existen muchas definiciones que intentan dar
cuenta de forma más o menos específica de esta
respuesta adaptativa ante la pérdida. Los inicios
surgen de la psiquiatría. Fue Sigmund Freud en
1915 el primero en describir este proceso como
un «trabajo» que debe realizar el sujeto para adaptarse a la realidad y aceptar la «pérdida del objeto
amado», señalando que se trata de un proceso de
confrontación y negociación con la realidad que
permitirá encontrar nuevos «objetos de amor».
Años más tarde el psiquiatra George Engel (1960)
desde el modelo médico plantea la necesidad de
conceptualizar el duelo como una enfermedad,
haciendo una equiparación de la herida psicológica causada por una pérdida con la herida a nivel
fisiológico; ambas deben ser tratadas y curadas.
Este modelo despertó importantes resistencias. El
duelo debía seguir siendo considerado como una
reacción normal a la pérdida, y el diagnóstico de
enfermedad debía reservarse para los duelos complicados o patológicos. A pesar de eso, esta reflexión planteada por el doctor Engel sirvió para
señalar la desviación del estado de salud y bienestar que tenía lugar ante la experiencia de pérdida
y muchos de estos conceptos cobraron más sentido desde el campo de lo que hoy conocemos como
psicotraumatología, en el que las experiencias trau-
234 /
Terapia psicológica
máticas van acompañadas de importantes pérdidas
afectivas y personales.
Desde la psicología, uno de los autores más
representativos es C. M. Parkes, que, junto con
J. Bowlby, estableció cuatro fases en el trabajo
de duelo que permitían describir las distintas etapas por las que atraviesa una persona durante este
proceso (tabla 10.1).
TABLA 10.1
Etapas del duelo (Bowlby y Parkes, 1970)
I. Fase de shock y estupor.
II. Angustia y dolor.
III. Depresión y desesperación.
IV. Desvinculación.
Estas etapas han sido desarrolladas con numerosas variantes, son modelos que no tienen aplicación
universal y no siempre se dan todas las fases o no
lo hacen en el orden descrito. Actualmente este proceso ha quedado establecido en unas seis etapas que
intentan reflejar toda la gama posible de respuestas
a la pérdida (tabla 10.2).
tes pasivos, en supervivientes, en víctimas. Cuando describimos las etapas por las que una persona
va a pasar en ese trabajo de duelo, parecería que
ella nada tiene que hacer más que esperar que las
intensas emociones, sentimientos y pensamientos
que se agolpan en su cabeza y en su cuerpo vayan,
con ayuda terapéutica o sin ella, encontrando un
orden que no depende de la voluntad propia. Nada
más lejos de la realidad. Aunque los modelos en
fases puedan dar una imagen simplista que confirma ese tipo de victimización, se trata de una mera
descripción cuyo único fin es ése: describir. Pero
cuando hablamos de trabajo de duelo, o actividad
de duelo, nos estamos refiriendo a ese proceso
lleno de elecciones y posibilidades, un proceso activo de reconstrucción de significados, único e irrepetible, cuyo desarrollo dependerá de múltiples variables personales, temporales, interpersonales,
familiares, sociales, culturales, etc.
Desde esta perspectiva, han surgido, en la última década del siglo XX autores que se centran en
describir las tareas cognitivas y emocionales, que
las personas han de desarrollar para volver a adaptarse a la realidad de la pérdida. Estos modelos nos
ofrecen un paso adelante con respecto a los modelos de etapas, ya que nos dan una visión de la persona como un agente activo gestor de su propia
recuperación y reconocen la complejidad del proceso de duelo (tabla 10.3).
TABLA 10. 2
Etapas del duelo (Parkes, 1998)
I. Fase de shock.
II. Angustia y dolor.
TABLA 10.3
Tareas en el proceso de «elaboración del duelo»
(Worden, 1997)
III. Negación y búsqueda.
1. Aceptar la realidad de la pérdida.
IV. Culpabilización.
2. Experimentar el dolor de la pérdida.
V. Depresión y desconsuelo.
VI. Reorganización.
3. Adaptarse a un entorno en el que falta la persona
desaparecida.
4. Resituar emocionalmente a la persona perdida y
continuar viviendo.
10.2. EL TRABAJO DE DUELO
La pérdida suele ser una experiencia que nos
paraliza, que nos encoge y nos convierte en agen-
Finalmente sólo señalar un último modelo, el
modelo de «proceso dual» del duelo desarrollado
por Margaret Stroebe y sus colaboradores (Neime© Ediciones Pirámide
Intervención en un caso de duelo y adaptación a la pérdida
yer, 2002) en el que diferencian entre los procesos «orientados a la pérdida», en los que el individuo realiza tareas de elaboración emocional del
duelo intentando dar significado a esa pérdida, y
procesos orientados a la recuperación, en los cuales las personas han de hacer frente a la realidad
práctica y a los muchos cambios que esa pérdida
ha provocado en su vida. No se trata de etapas,
sino más bien de dos clases de tareas que se alternan y se superponen en el camino hacia la recuperación.
Este amplio modelo permite integrar los componentes personales y ambientales relacionados
con el estrés y afrontamientos descritos por Lazarus y Folkman (1986), muy importante en el establecimiento de una línea base para el tratamiento.
Los procesos de afrontamiento fueron definidos por
Lazarus (1986) como los esfuerzos cognitivos y
comportamentales que se desarrollan para manejar las demandas externas y/o internas que son valoradas como excesivas para los recursos de un individuo. Lazarus distinguía también dos tipos de
/ 235
afrontamiento: afrontamiento centrado en la emoción y, muy relacionadas con las tareas de duelo
«orientadas a la pérdida», estrategias que bien identificadas pueden hacer estas tareas más adaptativas;
y otro tipo de afrontamiento dirigido al problema, centrado en la acción y en la resolución de los
problemas reales que plantea la situación, estrategias esenciales para gestionar eficazmente esas
tareas «orientadas a la recuperación», que van a
hacer posible la reorganización y la restitución de
la pérdida.
En el tratamiento y asesoramiento psicológico de los procesos de duelo, es prioritario valorar una serie de factores personales y contextuales que van a determinar la respuesta a la pérdida.
Entre estos factores la identidad y rol del fallecido (parentesco, intensidad de la relación con el
deudo) son fundamentales, además de las circunstancias de la pérdida (accidente, enfermedad, desaparición), el soporte sociofamiliar de la persona
en duelo, su edad, su personalidad y sus antecedentes (tabla 10.4).
TABLA 10.4
Factores determinantes en el proceso de duelo (Macías, Vargas y Rodríguez, 1996)
Relacionados con la persona en duelo
Relacionados con la persona perdida
• Sexo.
• Sexo.
• Edad.
• Edad.
• Grado de relación.
• Grado de relación.
• Personalidad previa.
• Circunstancias/causas de la pérdida.
• Cogniciones.
• Identidad y rol del fallecido.
• Experiencias previas de duelo.
• Actitud ante la muerte.
• Entorno psicosocial.
• Cultura social.
El tiempo también es un factor que determinará
el curso del proceso de adaptación a la pérdida. El
desarrollo del duelo a través del tiempo ha sido también descrito en fases o períodos y puede ayudar a
analizar el proceso: duelo anticipado, cuando hay
© Ediciones Pirámide
un pronóstico de muerte a corto plazo; duelo agudo,
que describe un duelo inicial de shock e intenso sufrimiento; duelo intermedio, entre meses o años después de la muerte; duelo tardío, de dos a tres años,
y duelo crónico, cuando no se llega a resolver.
236 /
Terapia psicológica
10.3. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Desde el punto de vista nosológico, el duelo es
diagnosticado por el DSM-IV (APA, 1994) en el
Eje I, código V, código que recoge los estados no
atribuibles a trastornos mentales que merecen aten-
ción o tratamiento, y bajo el epígrafe Problemas
adicionales que pueden ser objeto de atención clínica (tabla 10.5). En la CIE-10 (1992) se emplea
el código Z 63.4, para el duelo normal, y el epígrafe de los trastornos de adaptación F.43, para el
duelo patológico.
TABLA 10.5
Z63.4 Duelo [V62.82]
Esta categoría puede usarse cuando el objeto de atención clínica es una reacción a la muerte de una persona
querida. Como parte de su reacción de pérdida, algunos individuos afligidos presentan síntomas característicos de
un episodio de depresión mayor (por ejemplo, sentimiento de tristeza y síntomas asociados como insomnio, anorexia y pérdida de peso). La persona con duelo valora el estado de ánimo como «normal», aunque puede buscar
ayuda profesional para aliviar los síntomas asociados como el insomnio y la anorexia. La duración y la expresión de
un duelo «normal» varían considerablemente entre los diferentes grupos culturales.
El diagnóstico de trastorno depresivo mayor no está indicado a menos que los síntomas se mantengan dos meses
después de la pérdida. Sin embargo, la presencia de ciertos síntomas que no son característicos de una reacción
de duelo «normal» puede ser muy útil para diferenciar el duelo de episodio depresivo mayor. Entre aquéllos se
incluyen:
1. La culpa por las cosas, más que por las acciones, recibidas o no recibidas por el superviviente en el momento de
morir la persona querida.
2. Pensamientos de muerte más que voluntad de vivir, con el sentimiento de que el superviviente debería haber
muerto con la persona fallecida.
3. Preocupación mórbida con sentimiento de inutilidad.
4. Enlentecimiento psicomotor acusado.
5. Deterioro funcional acusado y prolongado.
6. Experiencias alucinatorias distintas de las de escuchar la voz o ver la imagen fugaz de la persona fallecida.
Ante la pérdida de un ser querido, la reacción
normal es un síndrome depresivo típico (Macías
et al., 1996) con el siguiente perfil clínico: bajo
estado de ánimo, sentimientos de culpa, ideas de
muerte, anorexia, pérdida de peso, insomnio y
abandono de sus actividades sociolaborales. Según la Asociación Americana de Psiquiatría (APA),
cuando el cuadro depresivo persiste más de dos
meses desde la pérdida, debe examinarse la presencia o ausencia de los criterios para un diagnóstico de «trastorno depresivo mayor».
Cuando el duelo no sigue su curso normal, se
le ha llamado duelo patológico, no resuelto, complicado, exagerado, etc. La APA hace referencia a
las reacciones anormales de duelo con el término
«duelo complicado», pero son muchas las maneras de hacer un duelo complicado o patológico (tabla 10.6).
TABLA 10.6
Duelo complicado (Worden, 1997)
•
•
•
•
Duelo
Duelo
Duelo
Duelo
prolongado o crónico.
ausente o retrasado.
exagerado.
enmascarado.
© Ediciones Pirámide
Intervención en un caso de duelo y adaptación a la pérdida
El tratamiento del duelo requiere del terapeuta
una gran capacidad de empatía y de escucha. La
primera tarea consiste en establecer una adecuada
relación profesional, auténtica y genuina, en un
tiempo, un espacio y con unos objetivos previamente acordados. Las técnicas más habituales en
el tratamiento del duelo se recogen en la tabla 10.7.
/ 237
está casada también y vive en la misma población,
junto a la casa de sus padres, donde reside Carmen;
la relación con ella es muy estrecha: es amiga, confidente y hermana mayor, y siempre ha cuidado de
ella, porque sus padres la tuvieron siendo ya muy
mayores. En cuanto a la relación con sus padres,
Carmen dice que son muy buenos, que han trabajado mucho, pero que no han disfrutado ni de sus hijos
ni de la vida, y les reprocha no haber sido más felices.
TABLA 10.7
Técnicas terapéuticas en el tratamiento
del duelo
• Técnicas de escucha activa.
• Narración repetitiva de la experiencia: «contar».
• Reestructuración cognitiva.
• Metáforas y cuentos.
• Toma de decisiones y solución de problemas.
• Adquisición de habilidades sociales.
• Técnicas de respiración, relajación y visualización.
• Anticipación de fechas y situaciones.
• Prescripción de tareas y rituales.
• Escribir.
10.4.2.
Motivo de consulta
Hace siete meses que murió su novio. No puede dormir, ya no llora tanto, pero apenas tiene fuerzas para ir a trabajar. No tiene ganas de comer, ha
adelgazado mucho, y aunque eso no le desagrada
porque estaba un poco «gordita», siente que pierde fuerzas día a día. Tiene ahogos, náuseas, mareos, palpitaciones, opresión en la garganta, el
pecho, nudo el estómago, dolor de cabeza, etc.
Quiere estar bien; ha conocido a un chico hace unos
dos meses, pero ahora sus sentimientos están todavía más confusos, no sabe cómo salir de ahí, no
puede estar bien, no sabe qué hacer con este chico
ni con su propia vida.
• Dibujar.
• Biblioterapia.
10.4. CASO CLÍNICO
10.4.1.
Sujeto
Se trata de una mujer, Carmen, de 30 años, diplomada en Enfermería, que en la actualidad trabaja en una tienda de ropa como dependienta; dice
que le gusta el trabajo, siente que es eficaz y además le pagan bien, aunque son muchas horas y echa
de menos una relación más cercana con sus compañeras.
Es la menor de tres hermanos. Su hermano mayor
tiene diez años más que ella, está casado y vive
en una población vecina; tiene con él una buena relación, pero no se ven mucho salvo en fiestas y celebraciones; su hermana es seis años mayor que ella,
© Ediciones Pirámide
10.4.3.
Historia de la pérdida o perfil
de duelo
El «perfil de duelo» servirá para orientar la intervención, priorizando las conductas problema,
y nos ayudará a saber si estamos ante un duelo aparentemente normal o de riesgo. Para elaborar este
perfil registraremos las siguientes variables:
— Datos generales del fallecido: edad, fecha
de fallecimiento, tiempo de convivencia y
tipo de relación con el fallecido, aniversarios y fechas importantes, etc.
— Antecedentes personales: problemas de salud psicofísicos, elaboración de posibles
duelos previos, coincidencia de otros problemas de trabajo, de familia, etc,
— Datos sociofamiliares: genograma, relaciones familiares, amigos, situación económica, etc.
238 /
Terapia psicológica
— Evolución del proceso del duelo: causa y
lugar del fallecimiento, conocimiento de los
hechos, pensamientos y sentimientos perturbadores que manifiesta, como añoranza, culpa, rabia, ansiedad o tristeza, apoyo emocional recibido, etc.
Perfil del caso:
— Datos generales y antecedentes personales:
Carmen tenía novio desde los 22 años; se
conocieron en una fiesta de despedida de
soltero de un amigo común; cuenta Carmen
que fue un flechazo; él estudiaba oposiciones y ella estudiaba enfermería. Hablaron
toda la noche y desde entonces ya no se separaron. No aprobó las oposiciones, pero fue
encontrando trabajo aquí y allá hasta que una
empresa cercana a su población le ofreció
un buen puesto de trabajo, y entonces comenzaron los primeros proyectos serios.
Compraron un piso, un coche grande que
compartían los fines de semana, y así, durante unos ocho años que duró su relación,
fueron construyendo los cimientos de lo que
iba a ser su vida en común. Ella terminó sus
estudios y se puso a trabajar inmediatamente
en una cadena de tiendas de ropa para ahorrar dinero para la boda.
Carmen no tiene una historia traumática previa, su vida parece haber seguido el
curso previsto y, excepto las pérdidas sentimentales propias de la adolescencia y la juventud, no parece haberse visto expuesta a
situaciones tan intensas de pérdida.
No padecía ninguna enfermedad y su
salud era buena. Le gustaba hacer ejercicio
físico y acudía al gimnasio regularmente.
— Datos sociofamiliares: buenas relaciones familiares, aunque el vínculo más fuerte parecía tenerlo con su hermana mayor. Hacia
sus padres su actitud era más bien de cuidado y respeto —«son ya muy mayores»—,
y procuraba no angustiarles ni preocuparles.
Económicamente no tenían problemas, pero
era necesario ahorrar dinero para su boda.
— Evolución del proceso del duelo: todos sus
proyectos se vinieron abajo cuando una tarde
la llamaron al trabajo para decirle que su
novio había muerto en un accidente de tráfico. El accidente tuvo lugar cuando el fallecido regresaba a su casa después de su
jornada laboral; su coche se había salido de
la autovía; no sabe bien las razones, nunca
le informaron bien; sólo le dijeron que había muerto en el acto.
Las horas que siguieron dice que fueron
las más duras de su vida: todo muy rápido,
apenas tuvo tiempo de reaccionar, no recuerda bien los hechos, sólo que ella intentó mostrarse «entera» durante el entierro, no venirse
abajo. La familia de él estaba destrozada, sobre todo su madre; ella intentó consolarla y
también buscó consuelo en ellos, pero al parecer su presencia les causaba todavía más
dolor. Después del entierro sólo se han visto
para las gestiones económicas y nada más; se
ha sentido muy sola, es como si quisieran borrarla de sus vidas junto a su hijo; sólo la hermana pequeña del fallecido la llamó en dos
ocasiones durante los días posteriores al entierro interesándose por ella.
Todo lo que formaba parte de su vida
cotidiana se desvaneció con él en menos de
dos meses: sus domingos de cine, sus tardes
de sábado dormitando juntos en el sofá de
su madre, su futura casa, sus muebles sin estrenar, su coche, sus suegros, su cuñada, sus
proyectos, etc. Cuenta llorando que ha intentado sobrevivir y adaptarse a un mundo sin
él y sin todo lo que a él acompañaba, que ha
sentido rabia, impotencia, ira contra el mundo por esta injusticia, mucha pena, que ha
llorado mucho, se ha sentido como engañada y burlada por el destino; y ahora se siente
cansada y confusa, su estado de ánimo va y
viene y no parece encontrar un equilibrio.
Hace unos meses comenzó a salir y conoció a un chico; ella cree que eso le hace
bien, se preocupa por ella; Carmen dice que
el chico le gusta, pero que nunca podrá querer a nadie como quiso a su novio.
© Ediciones Pirámide
Intervención en un caso de duelo y adaptación a la pérdida
10.4.4.
Evaluación inicial
Saber lo que a uno le pasa es el primer paso
para la recuperación; por eso la evaluación inicial,
además de servir como línea base al terapeuta para
iniciar el tratamiento, será también la línea base
para el paciente en la búsqueda de su propia recuperación. Nuestro primer objetivo será siempre
devolver al paciente el control sobre sus emociones, sentimientos, pensamientos y comportamientos a través de una cuidadosa y rigurosa información sobre los resultados obtenidos.
Instrumentos
Los instrumentos han sido seleccionados para
recoger información sobre sus competencias personales (personalidad, afrontamiento, procesos cognitivos y afectivos), los recursos ambientales (apoyo social) y la sintomatología actual (autoinformes,
inventario de depresión y de estrés postraumático):
— MIPS, Inventario de Estilos de Personalidad
de Millon (Millon, 2001).
— Modos de Afrontamiento (Lazarus y Folkman, 1986).
— Test de Rorschach. Sistema Comprehensivo (Exner, 1995).
— Escala de Apoyo Social.
— BDI, Inventario de Depresión (Beck et al.,
1979).
— Escala de Gravedad de Síntomas del Trastorno de Estrés Postraumático (Echeburúa
et al., 1997).
— Autoinformes (síntomas psicofisiológicos,
reacciones emocionales, comportamientos).
Resultados de la evaluación
a) Inventario de Estilos de Personalidad
de Millon; MIPS (Millon, 2001)
Los estilos de personalidad han sido descritos
para tipificar modos de respuesta estable, aunque
no necesariamente definitivos, que pueden resultar excelentes descriptores del modo en que una
persona ha hecho frente a la realidad de la pérdi© Ediciones Pirámide
/ 239
da. En el caso que nos ocupa, y a pesar de que el
MIPS permite puntuaciones independientes para
cada dimensión de un constructo bipolar, se observan nítidas posiciones extremas en determinadas dimensiones, acompañadas de sus correspondientes puntuaciones igualmente extremas en su
dimensión antagonista y en sentido contrario. Ello
nos añade un elemento más al valor interpretativo
de las escalas, puesto que nos confirma al sujeto
no sólo como alto en una, sino además bajo en la
opuesta. Así sucede en varias: mínima expansión
(3) junto a máxima preservación (98); mínima extraversión (4) y máxima introversión (94); mínima sociabilidad (1) y máximo retraimiento (97);
mínima decisión (3) y máxima indecisión (100), y
en algunas otras escalas, aunque con valores no
tan extremos. El sujeto, pues, aparece nítidamente
polarizado en determinadas direcciones de las que
el MIPS explora.
Estos resultados, extremadamente significativos,
dan cuenta de las formas de sentir, pensar y actuar
ante la experiencia de pérdida. En la tabla 10.8 se
presenta el perfil gráfico en esta prueba. Las dimensiones más significativas son:
• Expansión, negativamente (0), que indica
pesimismo respecto a las posibilidades futura y una falta de motivación para buscar refuerzo positivo.
• Preservación, positivamente (98), que sugiere que esta persona centra su atención en los
problemas y los agudiza. Las personas que
puntúan alto en esta escala suelen percibir
su pasado como algo personalmente problemático, anticipan el fracaso y se preocupan
con las mínimas decepciones.
• Extraversión, negativamente (4), que indica
que esta persona apenas recurre a los demás
para encontrar estímulo y ánimo.
• Intraversión, positivamente (94), expresa una
preferencia por utilizar los pensamientos y
sentimientos propios, sintiéndose más cómodos al distanciarse de los demás.
• Retraimiento, positivamente (97); los que
puntúan alto en esta escala se caracterizan
por no demostrar sus emociones y por su
240 /
Terapia psicológica
TABLA 10.8
Perfil gráfico del MIPS
PD
PP
0
Expansión
1A
3
0
Preservación
1B
42
98
Modificación
2A
20
27
Adecuación
2B
33
85
Individualidad
3A
17
46
Protección
3B
32
60
Extraversión
4A
8
4
Introversión
4B
26
94
Sensación
5A
21
57
Intuición
5B
22
56
Pensamiento
6A
27
69
10
29
50
69
90
100
Metas motivacionales
Modos cognitivos
Sentimiento
6B
29
63
Sistematización
7A
36
47
Innovación
7B
14
13
Retraimiento
8A
39
97
Sociabilidad
8B
9
1
Indecisión
9A
48
100
Decisión
9B
11
3
Discrepancia
10 A
27
61
Conformismo
10 B
51
89
Sumisión
11 A
31
90
Dominio
11 B
16
17
Descontento
12 A
41
95
Aquiescencia
12 B
39
69
Comportamientos interpersonales
Índices de control
Impresión positiva
3
Impresión negativa
10
Consistencia
3
© Ediciones Pirámide
Intervención en un caso de duelo y adaptación a la pérdida
indiferencia social, tendiendo a ser tranquilos, pasivos, desligados, incluso apáticos e
indiferentes.
• Sociabilidad, negativamente (1), que indica
que esta persona apenas busca la atención,
el entusiasmo o el estímulo social.
• Indecisión, positivamente (100); una puntuación tan extrema está indicando que se trata
de una persona cohibida, tímida y nerviosa
en contextos sociales, que desea fervientemente gustar y ser aceptada por los demás
al tiempo que un gran temor a ser rechazada. Expresa alta sensitividad y sensibilidad
emocional, a la vez que desconfianza y preferencia por la soledad y el aislamiento.
• Decisión, negativamente (3), que expresa la
nula tendencia de esta persona a pensar que
pueda ser más competente o tener más talento que los que le rodean, resultando no
ser en absoluto ambiciosa, segura de sí, arrogante o desconsiderada.
b) Modos de Afrontamiento (Lazarus
y Folkman, 1986)
El modo predominante de afrontamiento es la
huida-evitación mediante la puesta en marcha de
estrategias de afrontamiento centradas en la emoción, como son la supresión cognitiva ante sus pensamientos intrusos (rumiación), la evitación y el distanciamiento. Menos significativa, pero también alta,
es la puntuación obtenida en búsqueda de apoyo
social, que quizás tenga mucho que ver con estrategias que surgen de las propias demandas de la situación y de las posibilidades de un nuevo futuro.
c)
Test de Rorschach. Sistema
Comprehensivo (Exner, 2000)
Comprobado que se trata de un protocolo válido, útil para la interpretación (L = 82, R = 20),
revisamos las constelaciones de suicidio y depresión, fundamentales para el caso que nos ocupa,
todas son negativas, aunque se revisarán las variables de depresión, ya que presenta un número
significativo de variables positivas.
© Ediciones Pirámide
/ 241
Comparando los resultados con los datos normativos, observamos que en algunos puntos el funcionamiento psicológico de Carmen se aparta de
lo habitual y no se ajusta a las expectativas que
existen para su grupo de edad; los resultados más
significativos que arroja el análisis de las agrupaciones de variables son:
• Procesamiento de la información:
— Estilo perceptivo abierto y flexible, muy
motivada a resolver situaciones complejas e intentar tareas ambiciosas. Fuerte
orientación al logro.
— La calidad de sus esfuerzos por enfocar
su atención con precisión y eficacia está
ahora por debajo de la mayoría de las
personas.
• Mediación cognitiva:
— Deterioro sustancial de su habilidad para
formar impresiones exactas de ella misma y de los demás; este juicio defectuoso puede estar minando su ajuste social.
• Ideación:
— Parece estar experimentando una cantidad considerable de ideación intrusa, por
encima de la que ella puede controlar, lo
que afecta a su capacidad de atención y
concentración.
— Tiende a enfrentarse con las situaciones
desafiantes o estresantes de una manera
escapista, cambiando la realidad por fantasía, refugiándose en la imaginación y
dejando que los acontecimientos decidan
por ella.
• Capacidad de control y tolerancia al estrés:
— Parece tener menos recursos disponibles
que la mayoría de las personas para cubrir las demandas cognitivas y emocionales del día a día.
— Hay indicaciones de tensión, de que está
manteniendo un equilibrio psicológico
242 /
Terapia psicológica
aparentemente estable con un esfuerzo
sobrehumano para mantener bajo control
mínimo sus sentimientos, emociones y
pensamientos perturbadores. Está pues en
riesgo de sufrir episodios de dolor intenso, frustración y descontrol.
— Excepto el estilo evitativo arriba comentado, no parece disponer de un estilo claro o bien definido de afrontamiento: va
utilizando estrategias cognitivas o expresivas de forma imprevisible y sin un
claro propósito. La ausencia de un estilo de afrontamiento bien definido también puede estar mermando sus recursos disponibles.
• Percepción de sí mismo:
— Tiende a rumiar aspectos sobre ella y sus
acciones que considera indeseables, reprochables o inadecuadas. Parece estar
experimentando autocrítica crónica con
un fuerte sentimiento de inadecuación
que puede ir desde un moderado disgusto consigo misma hasta incluso el aborrecimiento de sí misma. Esto puede estar generando dolor emocional y hacerla
muy vulnerable a episodios de depresión.
— Los datos sugieren que sus actitudes autocríticas son relativamente recientes y
no parecen corresponderse con una autoestima baja, sino con eventos que pueden haber precipitado las recriminaciones hacia sí misma.
— Existe gran preocupación excesiva por su
cuerpo y las funciones corporales; si esta
persona no esta físicamente impedida,
esto podría reflejar una imagen de ella
frágil y vulnerable.
• Percepción interpersonal:
— Existen evidencias de un estilo pasivo y
dependiente en sus relaciones interpersonales, en las que tiende a abstenerse
de tomar decisiones quitándose así la responsabilidad de sus decisiones. Este estilo de vincularse a los demás hará que
en situaciones de gran frustración y enojo, como es la que nos ocupa, demuestre
estas emociones de maneras pasivo-agresivas.
— Parece tener muy limitada su capacidad
de establecer vínculos cercanos e íntimos,
y se comporta con distancia y desconfianza en las relaciones interpersonales, aunque sin evitarlas.
• Afectos:
— Gran tensión emocional que probablemente deriva de los sentimientos negativos que está experimentando hacia ella
misma y hacia su vida.
— Hay sugerencias sobre estas actitudes de
autocrítica que involucran elementos de
culpa o remordimiento.
— Hay evidencias de tendencias oposicionistas que parecen estar asociadas a fuertes sentimientos de enojo y resentimiento con el mundo y las personas.
— No parece estar muy disponible a procesar información emocional, y cuando lo
hace, trata con los sentimientos a un nivel intelectual.
— Marcada inhibición emocional, gran dificultad para expresar o experimentar
emociones, lo que le obliga a ejercer un
control muy severo de sus emociones por
encima de lo que es capaz de soportar.
— Parece estar experimentando intensas y
dolorosas emociones, que pueden contribuir al desarrollo de episodios depresivos.
d) Escala de Apoyo Social
Esta persona parece disponer de apoyo social
suficiente, pero el grado de satisfacción que obtiene es muy bajo, y no parece congruente con la
extensión y el nivel de apoyo recibido.
© Ediciones Pirámide
Intervención en un caso de duelo y adaptación a la pérdida
e)
Inventario de Depresión de Beck; BDI
(Beck et al., 1979)
Los resultados apuntan hacia estado de ánimo
deprimido de leve a moderado (P.D.: 22) No existe una afectación en todas las áreas de funcionamiento, las más acusadas son la percepción del
futuro, las expresiones emocionales, la toma de
decisiones y aspectos de salud física como alimentación y sueño.
f)
Escala de gravedad de síntomas
del trastorno de estrés postraumático
(Echeburúa et al., 1997)
Los resultados (P.D.: 25) indican una situación
altamente desadaptativa que no se corresponde con
un trastorno de estrés postraumático, ya que no se
dan todos los criterios requeridos para ello. Son
muy llamativas las puntuaciones obtenidas en síntomas de evitación (P.D.: 15 en rango de 0-21) y
en síntomas de aumento de la activación (P.D.: 10
en rango de 0-15), muy relacionadas con las primeras fases de respuesta ante la pérdida. Este funcionamiento va acompañado de síntomas psicofisiológicos relacionados con el suceso (Echeburúa
et al., 1997).
g) Autoinformes
Los autoinformes nos permiten un registro del
cuadro clínico completo a nivel psicofisiológico,
emocional y comportamental para iniciar el tratamiento y para realizar el seguimiento a lo largo de
las sesiones planificadas, que, junto a la impresión
subjetiva del paciente, nos indicarán la evolución
del tratamiento (tabla 10.9).
10.4.5.
de su identidad social como adulto y de su proyecto vital. La sintomatología alude a un desbordamiento emocional persistente, que no puede controlar eficazmente, y a una omnipresente tendencia
a la evitación social como fórmula para sostener
el estado de crisis personal en el que está sumido.
Antecedentes: La estructura de personalidad nos
habla de un sujeto con un componente instrospectivo y una organización de relaciones de tipo
evitativo. Estos modos de interactuar con su ambiente han debido de ser construidos a lo largo
de su evolución psicológica en función del devenir de sus acontecimientos vitales y han permitido al sujeto un relativo ajuste social y una maduración personal dentro de los parámetros estándar,
aunque con una exagerada presencia de la introspección y la introversión como métodos para resolver sus problemas y una limitada habilidad para
el contacto social como fuente de satisfacción, a
pesar de contar con una red social adecuada a sus
necesidades.
Consecuentes: Ante el grave acontecimiento
traumático al que se ve expuesto, este sujeto desarrolla en primer término toda la serie de conductas emocionales propias de la reacción de duelo.
No obstante, transcurrido un cierto tiempo, estas
conductas no se mitigan, sino que persisten con
intensidad perturbadora. Las consecuencias derivadas de dicho mantenimiento le proveen de los
siguientes beneficios secundarios:
1.
2.
Análisis funcional
Las diferentes conductas problema identificadas han sido descritas a lo largo de la evaluación.
En términos generales se observa un sujeto con una
estructura de personalidad y adaptativa normal,
pero sumido en un profundo malestar derivado de
una pérdida afectiva esencial en la construcción
© Ediciones Pirámide
/ 243
3.
Confirman las cogniciones relativas a su
visión del mundo y la posición que le toca
ocupar en él, resultando altamente coherente con su concepto de sí.
Le permiten expresar la emocionalidad desatada en primer término sin recibir por ello
reprobación ambiental, obteniendo adicionalmente el beneficio propio del estallido
emocional dentro del sistema psicofisiológico.
Resulta particularmente accesible y egosintónico, habida cuenta de su tendencia introspectiva e introversiva y sus grandes
dificultades para la interacción social, con
244 /
Terapia psicológica
TABLA 10.9
A)
Síntomas psicofisiológicos
Inicial
2.º mes
4.º mes
Final
1. Náuseas o malestar abdominal (nudo en el estómago)
2
2
1
0
2. Palpitaciones o taquicardia
2
2
0
0
3. Opresión y sensación de ahogo
3
1
0
0
4. Dolor o punzadas en el pecho
3
2
0
0
5. Pérdida de apetito
3
3
2
1
6. Sudoración y mareos
1
0
0
0
7. Dolor de cabeza
1
0
0
0
8. Fatiga
3
2
2
0
9. Pérdida de fuerza
3
1
0
0
10. Dificultad para tragar
2
0
0
0
11. Temblores o estremecimientos
0
0
0
0
12. Oleadas de calor y frío
0
0
0
0
Inicial
2.º mes
4.º mes
Final
1. Negación o incredulidad
1
0
0
0
2. Insensibilidad
3
2
1
0
3. Enojo y rabia
3
3
2
0
4. Resentimiento
3
2
1
1
5. Tristeza
3
2
2
1
6. Miedo y angustia
3
2
2
1
7. Culpa y autorreproches
1
0
0
0
8. Soledad
3
1
0
0
9. Percepciones del fallecido (creer haber visto u oído al
fallecido)
0
0
0
0
B) Reacciones emocionales
3
3
2
1
C) Comportamientos
10. Ambivalencias y cambios de humor
Inicial
2.º mes
4.º mes
Final
1. Llorar
3
2
1
1
2. Buscar o llamar al fallecido
0
0
0
0
3. Hablar o escribir al fallecido
2
2
2
1
4. Evitar a la gente
3
2
1
1
5. Dormir poco
3
2
1
0
6. Dormir en exceso
0
0
0
0
7. Olvidos y falta de concentración
2
1
1
0
8. Tener pesadillas
1
0
0
0
9. Ausencia de deseo sexual
3
2
2
1
10. Hiperactivación
0
0
0
0
11. Apatía
3
1
0
0
0 = Nada
1 = Algo
2 = Bastante
3 = Mucho
© Ediciones Pirámide
Intervención en un caso de duelo y adaptación a la pérdida
lo que el mantenimiento de las conductas
problema refuerza toda una constelación de
cogniciones, creencias, actitudes, hábitos,
estilos y modos de interactuar previamente consolidados; con ello obtiene una salida fácilmente accesible a su malestar más
inmediato.
Hipótesis explicativa. Este sujeto, ante el advenimiento de una crisis de duelo motivada por
una pérdida afectiva fundamental en su vida, despliega una reacción emocional y cognitiva en primer término normal, pero que se sostiene más allá
de lo esperable debido a la congruencia de las actitudes y conductas desatadas con su percepción
de sí y del mundo, con sus rasgos y estilos de personalidad y con la posibilidad que le da de un desbordamiento emocional autosostenido sin «castigo» social. Pero las demandas situacionales han
ido cambiando: aparece en escena la posibilidad
de una nueva relación sentimental y el futuro se
abre de nuevo a su expectativa vital, con lo que el
mantenimiento de las conductas problema empieza a ser molesto para las propias expectativas del
sujeto y sus aspiraciones, lo que le lleva a formular consulta psicológica que le permita resolver el
duelo y encontrar una salida conductual a toda esta
constelación de reacciones emocionales autosostenidas, de las que ignora cómo liberarse pero que
percibe ya inútiles e incluso molestas.
10.4.6.
Tratamiento: objetivos
y planificación
A la vista de los resultados obtenidos y del análisis efectuado, planteamos los siguientes objetivos terapéuticos:
• Abrir canales de comunicación para todas las
emociones, tanto negativas como positivas.
Para ello se hace prioritaria la expresión de
emociones como impotencia, ira, rabia o tristeza a través de técnicas de escucha activa y
corporales, como relajación, respiración, y
expresivas, como el dibujo y el relato de historias.
© Ediciones Pirámide
/ 245
• Reconstruir un concepto positivo de sí misma, tanto en el ámbito físico como en el psíquico. Para ello trabajaremos con sus rumiaciones y pensamientos negativos, deformados
e inadecuados (reestructuración cognitiva),
utilizando la información obtenida en la evaluación inicial, y suscitaremos la búsqueda de
elementos y actividades que eleven la obtención de refuerzos positivos.
• Mejorar las habilidades sociales y sus dificultades interpersonales responsables de su
retraimiento a través del desarrollo de competencias sociales adecuadas en cada situación de relación, el entrenamiento en técnicas de relajación muscular en situaciones de
tensión y de reestructuración cognitiva, identificando y analizando las situaciones de indefensión y vulnerabilidad en las que suele
encontrarse y propiciando la confrontación
con la realidad.
• Establecer nuevos objetivos más optimistas y
basados en una percepción más real del futuro. Retomar iniciativas, deseos, proyectos y
encontrar nuevos significados en la realidad
que ahora está viviendo a través de técnicas
de reestructuración cognitiva y sustitución de
pensamientos.
• Crear rituales significativos que le permitan
elaborar la pérdida y finalizar el duelo. Las
técnicas narrativas y de comunicación (relato oral o escrito) con el fallecido sirven de
estrategia para crear una nueva relación con
la persona perdida desde la aceptación de su
muerte.
Planificamos la intervención acordando conjuntamente el tiempo y la duración de las sesiones. El
planteamiento inicial es de cuatro meses de tratamiento con una sesión semanal, de 60 minutos
aproximadamente, y un año de seguimiento con visitas que pueden ir de una o dos al mes, a petición
de la paciente. El total de sesiones fueron finalmente
dos iniciales de evaluación y diagnóstico, 14 sesiones de tratamiento y dos de seguimiento, incluyendo la de valoración final.
246 /
Terapia psicológica
10.4.7.
tación, narración y construcción de esa vivencia permitan su integración y la modificación necesaria a nivel cognitivo. Técnicas empleadas:
Tratamiento: procedimientos
y técnicas de intervención
El procedimiento en general se dio en cuatro
fases, algunas de las cuales se desarrollaron, en
determinados momentos, simultáneamente:
1.
2.
Establecimiento del contrato terapéutico: se
trata del acuerdo inicial entre la paciente y
el terapeuta en cuanto a los objetivos, planificación del tratamiento, asistencia, confidencialidad, honorarios y sus respectivas
funciones y responsabilidades como paciente-terapeuta. Se dedicó una sesión para discutir y acordar estos temas que constituyó
el primer paso para que la paciente tomara
a su cargo el proceso de su recuperación.
Construcción de la alianza relacional: el establecimiento de una relación de confianza entre el terapeuta y la paciente se realiza en base a una serie de actitudes básicas
del terapeuta (Cormier y Cormier, 1994)
como son:
• La empatía, como capacidad de ponerse
en el lugar del otro, con el deseo de comprender y la adecuación al proceso autoexploratorio de la paciente.
• La congruencia, manifiesta en el ejercicio de un rol terapéutico coherente, una
distancia emocional adecuada, espontaneidad y conductas de refuerzo no verbales.
• La aceptación positiva, desde el respeto,
la cercanía, el compromiso y una conducta no valorativa.
3.
• Narración oral y/o escrita de recuerdos
positivos del fallecido: relato oral y/o
escrito que permita una vinculación positiva con el fallecido, galería de fotografías, recuerdos biográficos, etc.
• Narración oral y/o escrita de los recuerdos traumáticos sobre el fallecimiento y
las experiencias posteriores a la pérdida:
relato oral y/o escrito.
• Role-playing o representación.
• Relajación y visualización.
• Expresión verbal y gráfica de las vivencias.
• Técnicas de autocontrol y reducción de
ansiedad:
Identificación de sentimientos y control
emocional y conductual: es en esta fase
cuando los recuerdos del fallecido hacen
patente el intenso sufrimiento de la paciente. En primer lugar se pretende, a través de
técnicas narrativas o comunicativas, que los
pensamientos, sentimientos y actitudes ligadas a ese hecho traumático puedan liberarse y dejen de ser una fuente de tensión y
estrés, y en segundo lugar, que la represen-
— Técnicas de respiración y control tonicoemocional.
— Relajación y desensibilización sistemática.
— Autoobservación y autorregistros.
4.
Introspección, identificación de las necesidades interpersonales y reorganización: a
medida que la paciente va integrando esa
vivencia, expresando las emociones inhibidas e identificando los pensamientos distorsionados, es también capaz de pensar en
el fallecido sin dolor. Siempre persiste una
sensación de tristeza, pero carece de la intensidad con que previamente se manifestaba. La paciente logra pensar en el fallecido sin manifestaciones físicas y emotivas
intensas, lo que permite un trabajo terapéutico más centrado en el nivel cognitivo y
en la reorganización psicológica. Las técnicas utilizadas son:
• Análisis comunicativo: análisis e interpretación de sentimientos, pensamientos,
rumiaciones y demás comportamientos
© Ediciones Pirámide
Intervención en un caso de duelo y adaptación a la pérdida
desadaptativos, confrontación y clarificación.
• Reestructuración cognitiva sobre la «la
tríada cognitiva» (Beck, 1983): pensamientos sobre sí misma, su entorno interpersonal y sobre su futuro sin el fallecido.
Las distorsiones cognitivas identificadas
y modificadas más frecuentes han sido:
— Sobregeneralizaciones, por ejemplo
«la vida es una mentira».
— Inferencias causales arbitrarias no basadas en la experiencia, por ejemplo
«si me enamoro otra vez, volveré a
perderlo».
— Minimización de algunas experiencias, coherente con sus recursos de
afrontamiento evitativos, por ejemplo
«su familia no se interesó por mí, pero
eso no me ha afectado».
— Personalización o tendencia a atribuirse fenómenos externos sin evidencia
real de tal conexión, por ejemplo «mis
padres han envejecido a raíz de esto».
— Pensamiento absolutista que selecciona categorías extremas, por ejemplo
«nunca podré querer a nadie como lo
quise a él», «nunca volveré a ser la
misma».
• Cambios de conducta y aprendizaje de
habilidades sociales: instrucciones, modelado y role-playing.
• Crear rituales significativos que le permitan elaborar la pérdida, encontrarle
sentido y continuar «viviendo» sin él:
despedida, epitafio, diario, libro de recuerdos, cartas que no se envían, visita
al cementerio, visitas a familiares, etc.
10.4.8.
Si no se hubiese llegado a producir esta intervención, y dado el carácter egosintónico de la
sintomatología presente, sería previsible una cronificación del proceso y un incremento de la perturbación, con el agravamiento de las conductas
problema, ante la más que esperable respuesta
de reprobación y rechazo social que su ambiente
le habría deparado y la incapacidad de la paciente
para identificar los resortes de sostenimiento de dichas conductas problema. En este caso, es previsible que la estructura de personalidad de la paciente no habría actuado de ayuda resiliente, sino
más bien de factor de consolidación y agravamiento de los síntomas.
La intervención practicada ha permitido alcanzar los siguientes resultados:
1.
2.
Resultados y conclusiones
A lo largo del proceso de diagnóstico y tratamiento, esta paciente ha podido ir completando el
proceso de duelo intermedio, que perturbaba de
forma importante su actualización y posibilidades
personales.
© Ediciones Pirámide
/ 247
3.
Identificación y toma de conciencia de los
síntomas, las conductas problema, los procesos psicofisiológicos en marcha, la intrusión cognitiva, las características de personalidad y las interacciones complejas de
todos estos factores en el contexto de la
situación ambiental en que entran en acción.
Una comprensión del «mapa» interactivo
y un mejor conocimiento del desarrollo normal de un proceso de duelo han resultado
claves en la participación cognitiva del sujeto y la reestructuración de sus expectativas y cogniciones ad hoc.
Expresión adecuada y completa de la emocionalidad asociada a la pérdida. Los frecuentes estallidos emocionales de la paciente,
profesionalmente contenidos, convenientemente explicados y suficientemente vivenciados, han posibilitado la interrupción del
ciclo psicofisiológico que los sostenía y su
ubicación en el contexto más general de la
situación de duelo intermedio. La identificación y discriminación de emociones, su
comprensión funcional y la facilitación de
su expresión han resultado decisivas en la
extinción de esta perturbadora fuente de malestar.
El trabajo de reestructuración de las cogniciones negativas y deformadas, presen-
248 /
Terapia psicológica
tes en la paciente, ha permitido una reinterpretación de su imagen de sí y de su papel en el mundo, una reelaboración de sus
proyectos vitales en ausencia de su pareja
fallecida, una toma de conciencia de las limitaciones propias de su personalidad, un
aprendizaje de nuevas habilidades sociales
y de desconocidos recursos de afrontamiento y en general una reevaluación de sí misma, del proceso de duelo en que estaba inmersa, de las nuevas demandas vitales y de
sus posibilidades de desempeño personal y
social.
En definitiva, nos encontramos ante un caso de
duelo intermedio, con sintomatología moderada
pero muy perturbadora y con grandes posibilidades de devenir en retrasado o crónico debido a las
notas de personalidad de la paciente. Afortunada-
mente, las demandas vitales expresadas en forma
de una nueva relación y su decisión de solicitar
ante ello un tratamiento psicológico han devenido
en una rápida y completa resolución del duelo,
según los parámetros del DSM-IV, y un restablecimiento de sus relaciones habituales y su modo
de conducirse. Adicionalmente ha obtenido una
mejoría en su capacidad de establecer vínculos y
una mejor comprensión de sus tendencias de personalidad, lo que le facilitará un mejor ajuste personal y un mejor desenvolvimiento social. Se da
una completa remisión de las conductas problema
y una desaparición casi completa de síntomas. Las
técnicas de autorregistro han informado de la evolución del proceso terapéutico y de los resultados
finales a la hora en que la paciente, a petición propia y «por encontrarse bien», decide solicitar la
interrupción del tratamiento, estando de acuerdo
la psicóloga en proporcionarle el alta.
ACTIVIDADES PRÁCTICAS
1. Realiza una tabla o diagrama explicativo del
análisis funcional propuesto, incluyendo las
conductas problema y la sintomatología presente.
2. Ensaya hipótesis de alcance para alguna de
las conductas-problema y/o síntomas.
3. Enumera las variables y dimensiones del funcionamiento psicológico de la paciente descrito en los resultados de la evaluación que
justifiquen una intervención en habilidades sociales.
4. Elabora propuestas alternativas de reestructuración cognitiva para los errores de cognición presentes en el caso.
5. Selecciona algunas de las técnicas de tratamiento del duelo descritas en el capítulo (tabla 10.7) y describe su hipotética aplicación
en este caso.
© Ediciones Pirámide
Intervención en un caso de duelo y adaptación a la pérdida
/ 249
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Tratamiento cognitivo-conductual
de un paciente con trastorno bipolar
JUAN SEVILLÁ GASCÓ
11.1. INTRODUCCIÓN
11.1.1.
Psicopatología y aspectos clínicos
del trastorno bipolar
El trastorno bipolar es una enfermedad mental
grave que afecta aproximadamente al 1 por 100
de la población general. Aunque algunos sufridores son sólo víctimas de uno o muy pocos ciclos
de depresión-manía a lo largo de su vida, más del
95 por 100 sufrirán numerosos altibajos, provocándoles problemas graves en el mundo laboral, a
nivel familiar y de pareja y de relación social, reduciendo mucho su calidad de vida. Cada nuevo
episodio es un predictor de nuevos episodios, y, a
menudo, cuantos más episodios hay, más corto es
el período asintomático entre ellos. Para que el
lector se haga una idea de la gravedad del trastorno, bastará con decir que el 25 por 100 intenta
suicidarse.
Existen cuatro tipos de trastorno bipolar: el trastorno bipolar I, el trastorno bipolar II, el trastorno
bipolar ciclotímico y el trastorno bipolar no especificado. Para que una persona reciba el diagnóstico de trastorno bipolar I debería haber sufrido
uno o más episodios maníacos o mixtos y uno o
más episodios depresivos. Afecta por igual a hombres y mujeres, aunque los hombres suelen debutar con un episodio maníaco y las mujeres con uno
depresivo. En mujeres es habitual que este primer
episodio depresivo suceda en período postparto.
La edad habitual de aparición de la primera crisis
es entre los 18 y los 30 años.
© Ediciones Pirámide
11
La etiqueta de trastorno bipolar II se puede adjudicar cuando el cliente ha sufrido uno o más episodios depresivos y, al menos, un episodio hipomaníaco. Afecta más a las mujeres, y de nuevo el
período postparto favorece enormemente el inicio
del problema. Un 10 por 100 de sufridores de trastorno bipolar II en cinco años desarrollan un trastorno bipolar I.
El trastorno bipolar ciclotímico implica una alteración del estado de ánimo constante con síntomas hipomaníacos y depresivos, pero ni la frecuencia ni la intensidad de esos cambios emocionales
son suficientes como para cumplir los requisitos
de episodio maníaco, hipomaníaco o depresivo.
Para recibir el diagnóstico de ciclotímico, el sujeto debería sufrir este malestar al menos durante dos
años. Entre el 15 y el 50 por 100 de ciclotímicos
acaban desarrollando un trastorno bipolar I o II.
Un episodio maníaco es un estado anormalmente alto, de hecho extremadamente eufórico, del estado de ánimo que, al menos, debe durar una semana. La autoestima crece hasta la grandiosidad
delirante, creen saber de todo y más que nadie y
algunos están convencidos de tener poderes especiales. Los pensamientos van muy rápidos, más que
el habla. Algunos pacientes describen su ideación
como estar sintonizados al mismo tiempo a una gran
cantidad de canales de televisión diferentes. El lenguaje es literalmente un torrente, con un ritmo muy
rápido y difícil de interrumpir. Se involucran en muchas actividades: negocios, compras, insinuaciones
sexuales, lo que acarrea graves problemas prácticos. La necesidad de dormir se reduce o desapare-
252 /
Terapia psicológica
ce completamente, sintiéndose en plena forma aun
sin descansar, lo que muchas veces favorece la irritabilidad y el enfado fácil o incluso la aparición de
alucinaciones y delirios especialmente paranoicos
ante la reacción negativa de los demás. No hay consciencia del problema.
Un episodio hipomaníaco cualitativamente se
parece mucho al episodio maníaco pero sólo dura
hasta cuatro días, todas las alteraciones son mucho más suaves —incluso podría confundirse con
un período de felicidad— no hay deterioro práctico (social, familiar, económico) y no hay síntomas psicóticos.
Un episodio mixto es un período de al menos
una semana de duración en el que se mezclan alteraciones maníacas y depresivas. En escasa horas
se puede pasar de estar en la cúspide a estar en el
más profundo pozo. Afecta a entre el 6-10 por 100
de los bipolares I, provoca el mayor de los sufrimientos y arroja el índice de suicidabilidad más
alto. Es más característico en sujetos jóvenes y en
sujetos de más de 60 años.
Un episodio depresivo cualitativamente se parece mucho a una depresión mayor unipolar y probablemente el lector estará familiarizado con sus
características.
En el curso del trastorno bipolar no tiene por qué
haber necesariamente un patrón regular entre los distintos episodios. De hecho, los episodios asintomáticos podrían ser de semanas, meses o años. Puede
haber patrones en los que se combina un episodio
depresivo seguido de uno maníaco, patrones en los
que hay dos episodios maníacos seguidos, un período asintomático y dos episodios depresivos seguidos, patrones que combinan un episodio maníaco seguido de uno depresivo, y cualquier otra combinación
que el lector pueda imaginar. De especial relevancia, porque son un indicador de mal pronóstico, serían los llamados «cicladores rápidos», que afectan
a entre el 5 y el 15 por 100 del total de los bipolares
y que se caracterizan por sufrir cuatro o más episodios en un año. Se dan más en mujeres y suele asociarse a deficiencias tiroideas.
Es imprescindible establecer un diagnóstico fiable para abordar el tratamiento del trastorno bipolar. La tarea es compleja y, a menudo, aun con la
mejor intención del clínico, es fácil cometer errores. Un error habitual es confundir una depresión
corriente con un episodio depresivo dentro de un
trastorno bipolar. Cualitativamente entre una depresión unipolar severa y un episodio depresivo
bipolar hay pocas o ninguna diferencia. El clínico, como medida de precaución en sus estrategias
de evaluación, debería incluir preguntas acerca de
posibles episodios maníacos, hipomaníacos o mixtos, y es conveniente entrevistar a familiares. Más
difícil todavía sería diferenciar una depresión unipolar de un episodio depresivo bipolar que fuese
el debut de un trastorno bipolar. Sólo pueden servirnos de guía algunos aspectos sociológicos muy
sutiles, y recomendamos el excelente trabajo de
Vieta y Gastó (1997) para su consulta. El otro error
clásico es etiquetar a un bipolar como esquizofrénico. Esto suele suceder cuando el clínico recibe
al bipolar en pleno episodio maníaco en un punto
en el que predominan los síntomas psicóticos, o
bien una vez superado el episodio maníaco, sin que
haya pasado un período prolongado. Bajo esas
condiciones es fácil dejarse confundir por los síntomas psicóticos pasando desapercibida la auténtica naturaleza del problema. El clínico haría bien
en alargar retrospectivamente en el tiempo su evaluación para ver el proceso longitudinal que ha
culminado en un estallido psicótico.
11.1.2.
Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico consta de tres fases. La fase aguda, que se aplica en pleno episodio
maníaco, hipomaníaco, mixto o depresivo y cuyo
objetivo es cortar y reducir la drástica alteración
del estado de ánimo y devolver a la persona al estado asintomático. Suele durar entre seis semanas
y seis meses. La fase de estabilización, que tiene
como objetivo mantener el estado de ánimo asintomático, sin que haya recaídas. Suele durar entre
cuatro y nueve meses más. Y la fase de mantenimiento, cuyo objetivo sería reducir todo lo posible la aparición de nuevos episodios. A menudo,
se intenta reducir la medicación hasta un punto en
que siga siendo activa pero que provoque los efectos secundarios más ligeros.
© Ediciones Pirámide
Tratamiento cognitivo-conductual de un paciente con trastorno bipolar
Además de los antidepresivos, que no describiremos en este trabajo, en el tratamiento farmacológico del trastorno bipolar se utilizan sustancias autímicas como el litio, la carbamacepina o el
valproato. También es habitual utilizar neurolépticos. El litio en realidad no es un fármaco, sino
una sal, un mineral. Es eficaz en todo tipo de episodios, pero parece serlo especialmente en fase
maníaca. A las tres semanas de tratamiento con litio
entre el 50 y el 75 por 100 de los sufridores mejoran notablemente. Si hablamos solamente de episodios maníacos, la eficacia asciende al 80 por 100.
En muchos casos de manía se combina con un neuroléptico, frecuentemente haloperidol. La eficacia
se reduce al 50 por 100 en cicladores rápidos y si
se usa para reducir un episodio mixto. Los principales efectos secundarios suelen ser aumento de
peso, orinar en exceso, cansancio, temblores y en
raras ocasiones hipotiroidismo.
La carmabacepina y el valproato o ácido valproico, que técnicamente pertenecen al grupo de los anticonvulsivos y primariamente se usan en el tratamiento de la epilepsia, en el tratamiento del trastorno
bipolar están especialmente indicados cuando el cliente no responde bien al litio, en cicladores rápidos y
episodios mixtos. En estos últimos la terapia electroconvulsiva parece también una buena alternativa.
En los últimos tiempos se están usando otros fármacos como estabilizadores del estado de ánimo,
pero aún no hay datos fiables acerca de su eficacia.
De entre esas sustancias destacan: la gabapentina,
la lamotrigina y el lopiramato. Para el lector interesado en una profundización intensa, recomendamos
los excelentes trabajos de Vieta (1999), Vieta y
Gastó (1997) y más recientemente Yatham, Kusmakar y Kutcher (2002).
/ 253
Lamper y Burroughs, 1990). Muy recientemente y
en nuestro país, Colom et al. (2003), con una muestra grandísima y con un rigor experimental apabullante, volvieron a demostrar la utilidad y eficacia
de estos programas. Desde un enfoque cognitivoconductual también se han llevado a cabo una serie de estudios, la mayoría piloto, y quizás con no
todo el rigor experimental necesario, que indican
efectos muy prometedores (Cochram, 1984; Lam,
Bright, Jones, Hayward, Schuck, Chisholm, y Sham,
2000; Perry, Terrier, Morris y Mc Carthy, 1999;
Scott, Garland y Moorhed, 2001; Zaretsky, Segal y
Geman, 1999).
El enfoque cognitivo-conductual comparte elementos con el enfoque psicoeducativo, especialmente educación e información sobre el trastorno, pero
hay otros elementos genuinos del enfoque psicológico, en particular el entrenamiento en técnicas y
estrategias basadas en la terapia cognitiva de Beck
(1979). Quizás sería interesante para futuras investigaciones diferenciar de una manera más clara y
operativa las dos aproximaciones. En la tabla 11.1
aparecen los elementos habituales de un enfoque
psicoeducativo según Vieta y Gastó (1997). Y en la
tabla 11.2, los elementos característicos de un programa cognitivo-conductual para el trastorno bipolar según Ramírez-Basco y Rush (1996).
TABLA 11.1
Elementos habituales del enfoque psicoeducativo
(Vieta y Gastó, 1997)
1. Fomentar la conciencia de enfermedad.
2. Desestigmatización.
3. Adhesión al tratamiento farmacológico.
11.1.3.
Tratamiento psicológico
Desde mitad de los años noventa (Ramírez-Basco y Rush, 1996) la terapia cognitivo-conductual
ha dirigido su atención hacia el trastorno bipolar.
Previamente ya se había constatado la eficacia de
enfoques psicoeducativos añadidos al tratamiento
farmacológico regular (Clarkin, Carpenter, Wilner
y Clik, 1998; Peet y Harves, 1991; Strober, Morrell,
© Ediciones Pirámide
4. Mejorar el apoyo social y familiar.
5. Evitar el consumo de drogas.
6. Fomentar el reconocimiento precoz de síntomas
de recaída.
7. Prevención de complicaciones de la enfermedad.
8. Manejo y prevención del estrés.
9. Adecuación del estilo de vida.
254 /
Terapia psicológica
TABLA 11.2
Elementos característicos del enfoque
cognitivo-conductual
(Ramírez-Basco y Rush, 1996)
1. Educar a los clientes y a los familiares sobre el
trastorno bipolar, su tratamiento y las dificultades principales.
2. Enseñarles un método para autoevaluar la ocurrencia, severidad y curso del trastorno.
3. Eliminar los obstáculos que reduzcan la adhesión al tratamiento farmacológico.
4. Adiestrar en estrategias cognitivo-conductuales
para luchar directamente con el trastorno.
5. Enseñar a los clientes a afrontar estresores que
podrían provocar empeoramientos y recaídas.
11.2. CASO CLÍNICO
11.2.1.
Descripción del cliente
F. es un hombre de 42 años. Estudió ciencias
empresariales y actualmente es un empresario y
hombre de negocios exitoso, siendo poseedor de
un concesionario de coches, de varias tiendas de
distintos sectores y accionista de una fábrica del
sector azulejero. Vive en una localidad cercana a
la ciudad de Castellón. Está casado, tiene dos hijos y su relación de pareja y familia en general es
buena, pero en ocasiones, coincidiendo con episodios de su trastorno bipolar, atraviesa por fases
de mucha tensión.
F. padece un trastorno bipolar I, diagnosticado
a la edad de 31 años. Desde esa época recibe tratamiento farmacológico consistente en litio y, en
la actualidad, risperidona, cuando se inicia una fase
maníaca. El tratamiento farmacológico parece ser
eficaz. F. es remitido al Centro de Terapia de Conducta por su psiquiatra. La razón principal es que
F. está muy interesado en todo lo referente al trastorno bipolar. Es miembro de la asociación de bipolares de Valencia y de Cataluña, participa en toda
clase de actividades que estas entidades organizan
y lee con fruición todos los materiales científicos
sobre el tema que llegan a sus manos. Recientemente leyó un artículo sobre el tratamiento psicológico del trastorno bipolar desde un enfoque cognitivo-conductual, preguntó a su psiquiatra y éste
le recomendó nuestra institución. Está altamente
motivado para la terapia y, además, muy ilusionado. En el momento en que llega a consulta, octubre de 2001, lleva estabilizado sin ninguna clase
de episodios más de tres meses.
11.2.2.
Evaluación
El proceso de evaluación en el trastorno bipolar es diferente del de los trastornos que más frecuentemente atiende un psicólogo clínico: ansiedad
o depresión unipolar. Estas diferencias obedecen
a las propias características del problema; el trastorno bipolar es una enfermedad mental grave y
los otros desórdenes son problemas psicológicos
corrientes. La mayoría de los autores aceptan que
el trastorno bipolar tiene una etiología orgánica,
lo que no significa que no se combine con variables ambientales disparadoras. De hecho, los modelos más aceptados se basan en el concepto de
diatesis-estrés. Todo ello significa que, por ejemplo, no podemos construir, al menos en un sentido
literal, el análisis funcional del caso, pieza clave
en la conceptualización de cualquier trastorno neurótico. Otra diferencia importante es el momento
de recibir al cliente. En principio, aunque no es
imposible hacerlo en fase depresiva o incluso maníaca (Newman et al., 2002), pero sí muy difícil,
lo ideal sería iniciar el tratamiento cognitivo-conductual en fase totalmente asintomática o eutímica. En los problemas corrientes se recibe al cliente
en el momento en que se está sufriendo el trastorno. Que el cliente esté estabilizado supone recoger información histórica, lo que siempre es problemático. Una estrategia útil es centrarse en los
episodios más recientes y consultar, siempre con
permiso del cliente, con familiares cercanos.
F. debutó con un episodio depresivo a los 28
años. Recibió tratamiento farmacológico con fluoxetina, un inhibidor selectivo de la recaptación de
la serotonina, durante aproximadamente un año y
medio. Se recuperó y a los 30 años volvió a tener
© Ediciones Pirámide
Tratamiento cognitivo-conductual de un paciente con trastorno bipolar
otro episodio depresivo; de nuevo recibió fluoxetina y, aproximadamente a los dos meses de tratamiento médico, tuvo un giro maníaco, es decir,
probablemente el antidepresivo disparó una crisis
maníaca. Este episodio requirió hospitalización y
uso de neurolépticos (haloperidol) intramusculares para ser reducido. A partir de ahí, ya con 31
años, se le diagnostica el trastorno bipolar y se le
prescriben las sales de litio. Desde esa época, ha
tenido una media de entre dos y tres episodios anuales con un curso bastante regular, alternando crisis depresivas y maníacas.
Como estrategias habituales de evaluación en
el trastorno bipolar (Ramírez-Basco y Rush, 1996)
se usa el gráfico de vida, el resumen de síntomas
y el gráfico del estado de ánimo.
— El gráfico de vida es una representación
gráfica de los distintos episodios que ha
sufrido el cliente, así como de otros datos
relevantes, como fármacos o estresores ambientales. Sirve para comprender el trastorno, clarificar su evolución, conectarlo con
otras variables y además, ya pensando en
términos terapéuticos, predecir futuros episodios.
— El resumen de síntomas es una descripción
clara de conductas en los tres canales: cognitivo, emocional y motor, del comportamiento del cliente en fase asintomática, en
fase depresiva y en fase maníaca. Sirve para
conocer cómo es el trastorno bipolar del
cliente y, siempre pensando en el control,
para aprender a identificar síntomas tempranos de recaída.
— Finalmente el gráfico del estado de ánimo
es un registro de observación a rellenar por
una persona allegada al cliente con la que
convive en el que se detalla con números el
estado de ánimo del cliente. En muchos casos, el propio cliente lo puede rellenar como
un autorregistro. Sirve para monitorizar el
estado de ánimo y, a partir de la puntuación
+3 o –3, poner en marcha estrategias terapéuticas. En la figura 11.1 aparece el gráfico de vida, y en las tablas 11.3 y 11.4, el
resumen de síntomas y el gráfico de estado
de ánimo de F.
Hospitalización:
neurolépticos
intramusculares
28 años
30 años
Diagnóstico
formal
de transtorno
bipolar.
Inicio del litio
Fluoxetina
Fluoxetina
A partir de los 31 años
hasta la actualidad, dos o tres episodios
por año alternando depresión-manía
Figura 11.1.—Gráfico de vida del paciente.
© Ediciones Pirámide
/ 255
256 /
Terapia psicológica
TABLA 11.3
Resumen de síntomas
Manía
Control
Depresión
Dormir es de tontos o débiles.
Entre 7 y 8 horas de sueño reparador.
Entre cuatro y cinco horas de mal sueño con muchos despertares.
El trabajo está bien, pero es poco para
mí, necesito más retos.
Disfruto trabajando, con mi familia y
amigos.
Ir a trabajar o estar con gente es un
suplicio.
La vida es fabulosa, excitante.
Tengo sensación de felicidad.
Me siento muy triste, lloro.
Yo nunca me canso.
Me siento en forma.
Falta completa de energía. Extenuado.
¡Sexo, sexo, sexo!
Me apetece tener relaciones sexuales.
Desaparece el deseo sexual.
La vida está hecha para hacer cosas
¡ya!
El futuro es positivo.
Lo veo todo negro.
TABLA 11.4
Gráfico del estado de ánimo
Nombre del paciente _________________________ Semana ___________________________________________
Rellenado por ________________________________ Relación con el paciente ___________________________
Fecha _______________________________________
Gráfico del estado de ánimo
Día 1
Día 2
Día 3
Día 4
Día 5
Día 6
Día 7
Maníaco
+5
|
+4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+3
Momento de intervenir
|
|
|
|
|
|
|
+2
Observar de cerca
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+1
0
Normal
–1
–2
Observar de cerca
|
|
|
|
|
|
|
–3
Momento de intervenir
|
|
|
|
|
|
|
–4
|
|
|
|
|
|
|
–5
|
|
|
|
|
|
|
Deprimido
© Ediciones Pirámide
Tratamiento cognitivo-conductual de un paciente con trastorno bipolar
Respecto a los métodos de evaluación en trastorno bipolar, la entrevista estructurada y la observación son los más adecuados. Los autoinformes tienen una utilidad limitada. En fase depresiva
sí son aplicables y fiables, y se usan los mismos
que en la depresión mayor unipolar, por ejemplo
el Inventario para la Depresión de Beck (Beck,
1961), pero son muy difíciles de usar y poco fiables, por razones obvias, en fase hipo o maníaca.
Las escalas de observación, rellenadas por un familiar, o por el clínico, son un instrumento eficaz
y fiable. Entre ellas destaca la Escala de Manía de
Young (Young et al., 1978) que aparece en el apéndice.
Con F. se mantuvieron cuatro entrevistas de evaluación destinadas a entender la naturaleza de su
problema y su evolución, el tratamiento farmacológico y su eficacia, su motivación al tratamiento y
cualquier elemento ambiental que pudiera facilitar
la aparición de un nuevo episodio. Igualmente, se
realizaron dos entrevistas con su mujer, espectadora privilegiada, para tener una visión externa del
problema.
Otro objetivo de la evaluación realizada por el
psicólogo clínico es ratificar el diagnóstico diferencial. Existe una gama amplia de trastornos (Vieta y Salvá, 1997) que para el ojo poco experto
podrían confundirse con el trastorno bipolar. Entre otros destacarían: la esquizofrenia, el trastorno
esquizoafectivo, la depresión mayor unipolar, los
trastornos de control de impulsos o la conducta bajo
efectos de sustancias psicoactivas.
11.2.3.
Tratamiento
Los objetivos de la terapia cognitivo-conductual en el trastorno bipolar son amplios (véase tabla 11.2). Sin embargo, en el caso de F. algunos de
esos objetivos ya habían sido conseguidos por sus
propios medios. F. tenía una amplia información
sobre el trastorno bipolar. Militaba en dos asociaciones, asistía a las actividades que organizaban y
leía literatura científica sobre el tema. Nuestra
misión, en términos educativos, consistió en dar
una versión del trastorno bipolar con más elementos psicológicos. F., como la mayoría de las per© Ediciones Pirámide
/ 257
sonas que sufren el trastorno, consideraba que tenía una enfermedad y que como enfermo poco más
podía hacer, además de tomar los fármacos y tener un estilo de vida saludable para mejorar el curso
del problema. Le contamos que los datos de investigación, aunque todavía algo escasos, sugerían
que añadir estrategias cognitivo-conductuales al
tratamiento aumentaba el control sobre la enfermedad, reduciendo las recaídas en número y severidad. Le explicamos a fondo el modelo psicológico y cómo podíamos intentar ayudarle a tener
un mayor dominio. Le gustó especialmente el desafío que iba a suponer aprender estrategias cognitivo-conductuales para modular los episodios
incipientes y la idea de usar estas estrategias para
controlar los sentimientos de culpa y de vergüenza social que experimentaba, sobre todo, después
de un episodio, especialmente maníaco. Y también
aprender a reducir el estigma de sufrir un trastorno bipolar.
Adiestrarlo en aumentar la adherencia a la pauta farmacológica no fue necesario. F. seguía estrictamente el tratamiento médico. La única excepción sucedía en pleno episodio maníaco, cuando
dejaba de tomar la medicación. En la tabla 11.5
aparecen los principales obstáculos al tratamiento
farmacológico.
Cuando hay problemas de este estilo, lo que es
habitual, pues se estima que casi el 50 por 100 de
las personas que toman litio lo hacen incorrectamente, la actuación terapéutica adecuada consiste
en buscar una solución específica para cada cliente. A veces es suficiente poner una nota en la nevera, y en otras conviene cambiar de médico o tener una charla clarificadora con los familiares.
Para enseñar a F. a evaluar la ocurrencia, severidad y curso del trastorno con el objetivo de controlar futuros episodios, usamos los instrumentos de
evaluación ya citados: el gráfico de vida, el resumen de síntomas y el gráfico del estado de ánimo.
Cuando F. detectaba cambios de naturaleza conductual, cognitiva o motórica que habíamos identificado como indicadores o prodrómicos de un nuevo
episodio, era el momento de poner en marcha una
serie de recursos. En primer lugar, ponerse en contacto con su psiquiatra de manera urgente para va-
258 /
Terapia psicológica
TABLA 11.5
Obstáculos más habituales en la adherencia al tratamiento farmacológico
(Ramírez-Basco y Rush, 1996)
1. Variables intrapersonales.
a)
b)
c)
d)
Remisión de los síntomas y no ver la necesidad de continuar el tratamiento.
Descenso de la energía, entusiasmo, creatividad y productividad.
Negación de tener una enfermedad crónica. Estigma.
Recaída depresiva.
2. Variables del tratamiento.
a) Efectos secundarios de la medicación.
b) Horarios de la pauta incompatibles.
3. Variables del sistema social.
a) Estresores psicosociales.
b) Consejos médicos competitivos.
c) Consejos de familiares o amigos inadecuados.
4. Variables interpersonales.
a) Mala relación con el clínico.
b) Ambiente clínico inadecuado: larga espera, demasiada gente, poco confortable...
5. Variables cognitivas.
a) El cliente no acepta la idea de depender de las sustancias.
b) El cliente cree que puede controlar su problema sin fármacos.
c) El cliente atribuye el trastorno a otras causas: psicológicas, familiares, esotéricas.
lorar la probabilidad de aumentar el litio o añadir
otro fármaco. Al mismo tiempo, ponerse en contacto con nosotros para poner en marcha las estrategias entrenadas. Otra posibilidad era que se diera
cuenta, incluso antes que él, su mujer, M., que rellenaba el gráfico del estado de ánimo. Es de crucial importancia haber pactado con el cliente que,
si da la alarma una persona allegada, no hay que
enfadarse. Es típico que el cónyuge empiece a dar
la alarma sobre todo ante un incipiente episodio
maníaco y que el cliente no sólo no haga caso sino
que además se enfade y ofenda.
La parte del tratamiento cognitivo-conductual
más intrínsecamente psicológica fue el adiestramiento de estrategias psicológicas específicas para
luchar con el trastorno bipolar, especialmente el
control de los pensamientos y del nivel de actividad. Cuando F. iniciaba una fase depresiva, em-
pezaba a reducir su grado de actividad, y la inercia producía más inercia, y así acababa prácticamente inmovilizado. Se le enseñó cómo al dejar
de hacer actividades nuestros pensamientos se tornan oscuros y nuestro estado de ánimo se reduce
y entonces todavía hacemos menos. La modificación conductual consistió en tener preparado un
plan de actividades agradables básico que debía
mantener a pesar de que empezara a caer en un
bache depresivo. Éste era el mismo objetivo cuando se iniciaba la escalada hacia un episodio maníaco. Poner en marcha nuevas actividades potenciaba los pensamientos maníacos y el estado de
ánimo eufórico y a su vez surgía el deseo de involucrarse en más actividades. El control conductual
implicaría mantener bajo control las actividades
ciñéndose al programa básico. En la figura 11.2
se representan gráficamente estos fenómenos.
© Ediciones Pirámide
Tratamiento cognitivo-conductual de un paciente con trastorno bipolar
Inicio
de una fase
depresiva
Pensamientos
negativos
Estado
de ánimo bajo
Reducción
de actividades
Instalación
de la fase
depresiva
Inicio
de una fase
maníaca
Pensamientos
de euforia
Estado de ánimo
exuberante
Ampliación
de actividades
Instalación
de la fase
maníaca
Mantenimiento
del nivel
de actividades
habitual
Control
del episodio.
Vuelta
de la eutimia
/ 259
INTERVENCIÓN CONDUCTUAL
Inicio
de una fase
depresiva
Inicio
de una fase
maníaca
Pensamientos
negativos
Pensamientos
de euforia
Estado
de ánimo bajo
Estado de ánimo
exuberante
Figura 11.2.—Representación gráfica de un episodio depresivo, de uno maníaco y el control mediante un programa
de actividades.
El programa de actividades básico no debía reducirse en fase depresiva ni aumentarse en fase
maníaca. Era una aproximación media del estilo
de vida que F. mantenía en los períodos asintomáticos. Un día habitual incluía:
8:00
8:00-9:00
9:30-13:30
© Ediciones Pirámide
Levantarse.
Aseo, desayuno, lectura de periódicos.
Oficina.
14:00-16:00
16:00-19:00
19:15-20:30
21:00-22:00
22:00-23:30
23:30-24:00
Comida en casa, ver algo de televisión, minisiesta.
Oficina.
Tenis u otro deporte.
Cena.
Televisión (vídeo).
Lectura en la cama.
Dentro del horario de oficina, con cierta frecuencia se incluían reuniones, visitas o pequeños
260 /
Terapia psicológica
desplazamientos, y tampoco era infrecuente tener
que hacer pequeños viajes de dos o tres días en
los que, habitualmente, le acompañaba su mujer.
En fines de semana intentaba desconectar completamente del trabajo y los dedicaba a la familia, los
amigos y el descanso. Reuniones familiares y de
amigos eran las actividades más corrientes, así
como el cine y el teatro.
El foco del trabajo psicológico en las actividades era mantener lo más constante posible ese nivel
habitual. Cuando se inicia un nuevo episodio, sabemos que sucede por un cambio bioquímico que
altera el pensamiento, las emociones y las conduc-
Alteración de
la bioquímica
cerebral
Alteración de
la bioquímica
cerebral
Cambio
de pensamientos
Cambio
de pensamientos
tas. Después de tres décadas de terapia cognitiva
para la depresión, también sabemos que si cambiamos la conducta y los pensamientos se producen
cambios en el estado de ánimo, y especulamos que
también en la bioquímica. En otras palabras, el
modelo cognitivo-conductual para el trastorno bipolar se basa en la idea de que podemos ralentizar
e incluso bloquear la bioquímica que empieza a alterarse controlando conductas y pensamientos (véase
figura 11.3).
Para tener control en el inicio de un episodio
maníaco, de algunos de sus elementos, entrenamos a F. en ciertas técnicas auxiliares basadas en
Cambio
de emociones
Cambio
de emociones
Cambio
de conductas
Nuevo
episodio
Cambio
de conductas
Terapia:
- Control de
pensamientos
- Control
de actividades
- Control
de emociones
Vuelta
a la estabilidad.
Eliminación
del episodio
Figura 11.3.—Concepto teórico en que se basa la terapia cognitivo-conductual para el trastorno bipolar.
los trabajos de Ramírez-Basco y Rush (1996)
y de Newman et al. (2002), como la regla de las
24 horas, pros y contras de una nueva actividad o respiración-relajación y otras actividades de
desaceleración, o consultar con personas de confianza.
— La regla de las 24 o 48 horas, según los
distintos autores, se aplica a la impulsividad, sobre todo para controlar el gasto innecesario y excesivo. Cuando surge el deseo de comprar algo, hay que paralizarlo y
«meterlo en un cajón» durante 48 horas. Este
© Ediciones Pirámide
Tratamiento cognitivo-conductual de un paciente con trastorno bipolar
tiempo muerto suele desacelerar la impulsividad y ofrece la posibilidad de reevaluar
la conveniencia o no de esa compra.
— Los pros y contras de una nueva actividad se usan cuando la persona quiere hacer algo nuevo, da igual si es a nivel profesional, de negocios o recreativo, invertir
en algo o hacer un deporte de riesgo. Analizar con detalle los pros y contras de esa
nueva actividad es, en realidad, una versión simplificada de la técnica de resolución de problemas.
— Las estrategias de respiración y relajación
son las basadas en la relajación muscular
profunda. Con F. las usamos para reducir el
nivel de activación. Estas técnicas formales
de relajación se complementan con conductas que implican inmovilidad, como escuchar música, ver la televisión, charlar relajadamente o leer.
— Consultar a personas de confianza. En
nuestro caso recurrimos a M., la mujer del
paciente. Ante una idea nueva, un proyecto, un deseo de una nueva actividad o experiencia, debía consultarlo con ella. Para que
esto funcione, como cuando la persona de
confianza da la alarma, hay que adiestrar al
cliente a aceptar su criterio. Si no es así, es
fácil que aparezca la irritabilidad. Le dijimos a F. que cuando comienza un episodio
maníaco en su mente hay una especie de
daltonismo mental que le hace ver con ojos
de color rosa cualquier actividad nueva, y
que podría ser de ayuda que una persona
imparcial (M.) le comentara cuál era su visión, siendo ésta más fiable que la suya.
La manera de controlar los pensamientos es la
terapia cognitiva. En la tabla 11.6 aparecen algunos de los pensamientos maníacos más frecuentes.
En nuestra práctica clínica hemos desarrollado
un protocolo sistemático de terapia cognitiva (Sevillá y Pastor, 1996) que es el que habitualmente
usamos y que incluye: explicación del ABC, explicación de los precriterios y criterios de racio© Ediciones Pirámide
/ 261
TABLA 11.6
Errores de pensamiento en manía
(Ramírez-Basco y Rush, 1996)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
«Me desean/quieren.»
«Van muy lentos.»
«Lo mejor es siempre ir directo a lo más alto.»
«Un poco de humor no molesta a nadie.»
«Les encantan mis ideas.»
«La gente es tonta.»
«No necesito fármacos.»
«Yo sé más.»
«Vive el hoy, aunque el mañana aún será mejor.»
Adaptado por Sevillá y Pastor, 1997.
nalidad y discusión cognitiva de los pensamientos
negativos automáticos. La discusión cognitiva de
los pensamientos negativos en fase depresiva es
idéntica a la usada con clientes que sufren depresión unipolar, y remitimos al lector a textos clarificadores (Beck et al., 1979; Burns, 1980; Sevillá
y Pastor, 1996). Más original sería la discusión cognitiva aplicada a pensamientos maníacos. A continuación ofrecemos un ejemplo de discusión realizada por F. (tabla 11.7).
Este tipo de discusión se realizó sobre todos los
pensamientos maníacos que F. pudo recordar de
la última fase. Primero, llevaba las riendas el terapeuta en consulta. A continuación, F. también en
consulta tomó las riendas y el terapeuta simplemente le ayudaba, y en una tercera fase, F. practicaba solo, en casa. Una vez aprendida la mecánica de la terapia cognitiva, el objetivo era aplicarla
tan pronto como F. se diera cuenta de que su pensamiento cambiaba hacia un nuevo episodio indistintamente maníaco o depresivo. Este trabajo era
complementario con las estrategias de control conductual.
Una habilidad que enmarcamos dentro de la
terapia cognitiva es la habilidad de explicar un
pensamiento negativo automático como parte de
un episodio. Es decir, aprender la manera de que,
cuando se empieza a pensar maníacamente, y tras
262 /
Terapia psicológica
TABLA 11.7
Situación
Pensamientos
Emoción y conducta
En una reunión de trabajo, propongo
una idea «nueva» y uno de los socios
la desestima.
Es un imbécil, me tiene manía, va a
por mí porque yo soy mucho más inteligente.
Me enfado, grito y monto un numerito.
Discusión
¿Qué pruebas tengo de que realmente es un imbécil?
Que no le ha gustado mi idea.
¿Es eso una prueba?
No, a mí a veces no me gustan las ideas de otro y eso no
me hace ser un imbécil.
¿Cómo podríamos demostrar que esto es una prueba de
que me tiene manía?
No podemos, si me tuviera manía constantemente estaría
vetando mis comentarios, tratando de perjudicarme, y no
es así. Tan sólo dijo que no le parecía un buen momento
para poner en marcha mi sugerencia.
¿Es cierto, con claridad y contundencia, que soy más inteligente que él?
Pues quisiera creer que si, pero no es cierto. Él es una
persona muy inteligente, y no creo que esté claro que yo
sea más inteligente que él, y mucho menos que sea mucho más inteligente.
¿Cómo me hace sentir este pensamiento?
Muy irritado, descontrolado.
¿Para qué me sirve?
Para perder el control y crear un altercado.
¿Cómo lo expreso?
Utilizando palabras extremas: imbécil, mucho más inteligente...
Conclusión
Es un pensamiento inadecuado, y muy probablemente maníaco.
Alternativa
Que no le guste mi idea significa eso, que no le gusta, y teniendo en cuenta que probablemente estoy detectando ya
una forma de pensar maníaca, mi idea no sería muy adecuada.
analizar que tales pensamientos no son demostrables, explicarlos como parte del inicio de un nuevo episodio. En síntesis, tener la capacidad de distanciarse del trastorno y de etiquetar esa manera
de pensar como parte de él. Cuando F. aprendió
esta estrategia, subjetivamente ganó una gran cantidad de sensación de control.
Una vez dominada la terapia cognitiva en su aplicación a los pensamientos depresivos y a los maníacos, resultó bastante sencillo aplicarla a pensamientos de autoestigma («soy un bipolar») y de
ansiedad social («pensarán que estoy loco»). En
nuestra opinión es muy frecuente entre personas
bipolares, y en F. también sucedía, tener un fuerte
estigma. En otras palabras, considerarse personas
inferiores o de menos valor, con una autoestima
escasa, tomando como prueba de ello el hecho de
sufrir un trastorno bipolar. La clave de la discusión
cognitiva aplicada sobre estos conceptos en F. fue
aprender a diferenciar entre ser un bipolar y sufrir
un trastorno bipolar. Tal y como lo entendía F, ser
un bipolar significaba que la bipolaridad era una
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Tratamiento cognitivo-conductual de un paciente con trastorno bipolar
anomalía, una enfermedad, una rareza y, por lo tanto,
él también lo era. Aprendió a criticar y analizar ese
concepto, y al constatar su indemostrabilidad la
cambiamos por «soy una persona que sufre un trastorno bipolar, lo que define a mi yo es mucho más
que sufrir este trastorno». Todo este proceso se realizó con el estilo socrático característico de la terapia cognitiva.
Los miedos sociales también fueron acometidos
de la misma forma. Estos miedos aparecían ante
personas que le habían visto en algún episodio, y el
temor principal era que pensaran de F. «está loco».
El pensamiento se abordó con los dos niveles de
trabajo que caracterizan la terapia cognitiva para la
fobia social (¿qué pruebas tenemos de que está pensando eso de mí? Y si así fuera, ¿qué es lo peor que
podría pasar?). F. llegó a la conclusión de que en la
mayoría de los casos era poco probable que pensaran que estuviera loco. En ese punto diseñamos experimentos conductuales que consistían en aumentar y alargar el número de interacciones sociales con
esas personas para poner a prueba el pensamiento,
deduciendo de su comportamiento si efectivamente pensaban eso de F. En algún experimento, pocos, concluíamos que el temor era cierto. Es lógico, mucha gente tiene prejuicios sobre los trastornos
mentales. Ésas eran las ocasiones perfectas para
ahondar en la terapia cognitiva (Pastor y Sevillá,
2000): «¿Por qué es tan horrible que pueda pensar
eso de ti?, ¿qué es lo peor a partir de ahí?, ¿que lo
piense significa que sea cierto?».
El último objetivo del tratamiento de F. fue enseñarle a afrontar posibles estresores que podrían
facilitar una recaída o nuevo episodio. En este apartado se incluyen también consejos profilácticos que
provienen de los enfoques psicoeducativos (VieSesión
Fase de la terapia
/ 263
ta, Colom y Martinez-Arán, 1999) como: mantener horarios regulares en general y en particular
con los patrones de sueño, no usar sustancias psicoactivas si no es por prescripción médica, no consumir drogas ilegales y alcohol, evitar los vuelos
transoceánicos, mantener estrictamente la pauta
farmacológica o no hacer dietas de adelgazamiento extremas. F. conocía a la perfección estos consejos preventivos y además los seguía religiosamente. Nuestra única intervención en este nivel de
trabajo fue entrenarle en algunas estrategias para
gestionar el estrés inherente a la vida cotidiana.
Estrés que en el caso de F. era elevado, en tanto
en cuanto sus negocios le exigían mucho. Como
ya conocía la terapia cognitiva, la aplicamos a esta
área y añadimos la resolución de problemas y entrenamiento de asertividad. Aunque ya conocía la
estrategia de pros y contras de una actividad nueva, le adiestramos formalmente en la versión completa de la técnica, pues a menudo debía tomar
decisiones de un cierto calibre en su trabajo. El
entrenamiento en asertividad le vino muy bien en
el trabajo, pero también a nivel más personal y familiar para lidiar, sobre todo, con algunos familiares y amigos que, al parecer, disfrutaban haciendo
comentarios corrosivos que aludían a los vaivenes
que F. había sufrido como parte de su trastorno.
Aunque se aprendieron varios tópicos, se insistió
sobre todo en la expresión y recepción de sentimientos negativos.
11.2.4.
Resultados y seguimiento
F. fue tratado por nosotros durante 25 sesiones a
lo largo de algo más de ocho meses. A continuación mostramos los objetivos exactos de cada sesión.
Objetivos específicos
1
Evaluación
Contactar y conocer al cliente, explicar en general el modelo de
tratamiento.
2
Evaluación
Ratificar el diagnóstico y empezar a evaluar los datos clínicos.
3, 4
Evaluación
Averiguar los datos clínicos y construir el gráfico de vida, el resumen de síntomas y el gráfico de estado de ánimo.
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264 /
Terapia psicológica
Sesión
5
Fase de la terapia
Objetivos específicos
Hipótesis
Presentar la hipótesis del caso, devolviendo la información recogida y ordenada según el modelo y propuesta de intervención.
6, 7, 8
Terapia
Programas de actividades.
9, 10, 11
Terapia
Estrategias auxiliares para cumplir el programa de actividades: regla
de las 24 horas, pros y contras, consulta con una persona de confianza y relajación.
12, 13, 14
Terapia
Terapia cognitiva: ABC, pre y criterios, discusión.
15, 16
Terapia
Aplicación a pensamientos depresivos.
17, 18, 19
Terapia
Aplicación a pensamientos maníacos.
20, 21
Terapia
Aplicación a autoestigma y ansiedad social.
21
Prevención de recaídas
Revisión de consejos profilácticos.
22, 23, 24, 25
Prevención de recaídas
Entrenamiento en resolución de problemas y asertividad. Reconocimiento temprano de síntomas de recaídas.
Desde la primera sesión, al esbozar el modelo
en el que se sustenta el tratamiento cognitivo-conductual del trastorno bipolar, enfatizamos la idea
de que el objetivo fundamental era prevenir la aparición de nuevos episodios. Esta idea es crucial,
pues sabemos que el mejor predictor de tener un
siguiente episodio es haber sufrido el anterior.
Dicho de otra forma, si bloqueamos un nuevo episodio, reducimos la probabilidad de sufrir uno siguiente. Además de esta meta, nos planteamos otras
como aumentar la calidad de vida del cliente sufriendo menos emociones negativas como la tristeza y la ansiedad social e incrementando su sensación de control.
La línea base nos indicaba que F. sufría una
media de dos o tres episodios por año, en los últimos diez años. Durante el tiempo de la intervención F. tuvo un amago de fase maníaca que conseguimos controlar y abortar. En el seguimiento de
cuatro años, a la hora de acabar este trabajo, el número de episodios se mantenía constante por debajo de uno al año. En concreto, desde marzo de 2001
hasta abril de 2004, F. sufrió dos episodios, ambos
depresivos, que además duraron alrededor de cuatro semanas, una tercera parte de lo que solían durar históricamente. Durante estos tres años, F. tuvo
otros cuatro inicios de episodio, dos maníacos y dos
depresivos, que pudo remontar en pocos días.
Nuestra conclusión, a juzgar por los resultados
de esta intervención, y los resultados obtenidos de
una larga serie de estudios de caso, es que la terapia cognitivo-conductual añadida al tratamiento
farmacológico es altamente eficiente. Sin embargo, para no contagiarse de un excesivo optimismo, hay que recordar al lector que la eficacia experimental no está claramente demostrada. Estamos
a la espera de leer trabajos controlados que nos
den las buenas noticias que ansiamos.
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Tratamiento cognitivo-conductual de un paciente con trastorno bipolar
/ 265
ACTIVIDADES PRÁCTICAS
1. Realizar un role-playing formulando preguntas destinadas a diferenciar una depresión
mayor unipolar de un episodio depresivo
bipolar.
2. Diseñar un programa de actividades agradables para el tratamiento de una fase depresiva.
3. Diseñar el gráfico de vida de un cliente bipolar imaginario.
4. Imaginar los problemas de adherencia de un
cliente y buscar soluciones concretas para eliminarlo.
5. Practicar la discusión (terapia cognitiva) de
pensamientos maníacos.
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© Ediciones Pirámide
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Terapia psicológica
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APÉNDICE
Escala de Manía de Young (YMRS), Young Mania Rating Scale (Young et al., 1978)
1. Euforia
0.
1.
2.
3.
4.
Ausente.
Posible o moderada, sólo cuando se le pregunta.
Clara aunque subjetiva y apropiada al contenido: optimista, seguro de sí mismo/a, alegre.
Elevada e inapropiada.
Grave y desorganizada.
2. Hiperactividad
0.
1.
2.
3.
4.
Ausente.
Subjetivamente aumentada.
Vigoroso/a, hipergestual.
Energía excesiva, hiperactividad fluctuante, inquietud.
Agitación o hiperactividad constante.
3. Impulso sexual
0.
1.
2.
3.
4.
No aumentado.
Posible o moderadamente aumentado.
Claro aumento al preguntar.
Espontáneamente referido como elevado, contenido sexual del discurso, preocupación por temas sexuales.
Actos o incitaciones sexuales evidentes.
4. Sueño
0.
1.
2.
3.
4.
No reducido.
Disminución en menos de una hora.
Disminución en más de una hora.
Refiere disminución de la necesidad de dormir.
Niega necesidad de dormir.
5. Irritabilidad
0. Ausente.
2. Subjetivamente aumentada.
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Tratamiento cognitivo-conductual de un paciente con trastorno bipolar
4. Irritabilidad fluctuante, episodios recientes de rabia o enfado.
6. Predominantemente irritable, brusco y cortante.
8. Hostil, no colaborador/a, no entrevistable.
6. Expresión verbal
0.
2.
4.
6.
8.
No aumentada.
Sensación de locuacidad.
Aumentada de forma fluctuante, prolijidad.
Claramente aumentada, difícil de interrumpir, intrusiva.
Hostil, no colaborador/a, no entrevistable.
7. Trastornos del curso pensamiento
0.
1.
2.
3.
4.
Ausentes.
Circunstancialidad, distracción moderada, aceleración del pensamiento.
Distracción clara, descarrilamiento, taquipsiquia.
Fuga de ideas, tangencialidad, rimas, ecolalia.
Incoherencia, ininteligibilidad.
8. Trastornos formales del pensamiento
0.
1.
2.
3.
4.
Ausentes.
Planes discutibles, nuevos intereses.
Proyectos especiales, misticismo.
Ideas grandiosas o paranoides, ideas de referencia.
Delirios, alucinaciones.
9. Agresividad
0.
1.
2.
3.
4.
Ausente, colaborador/a.
Sarcástico/a, enfático/a, lacónico/a.
Querulante, pone en guardia.
Amenazador/a, habla a gritos, entrevista difícil.
Agresivo/a, destructivo/a, entrevista imposible.
10. Apariencia
0.
1.
2.
3.
4.
Indumentaria apropiada y limpia.
Ligeramente descuidada.
Mal arreglado/a, moderadamente despeinado/a, indumentaria sobrecargada.
Despeinado/a, semidesnudo/a, maquillaje llamativo.
Completamente desaseado/a, adornado/a, indumentaria bizarra.
11. Consciencia de enfermedad
0.
1.
2.
3.
4.
Presente, admite la enfermedad, acepta tratamiento.
Según él/ella, posiblemente enfermo/a.
Admite cambio de conducta, pero niega enfermedad.
Admite posible cambio de conducta, niega enfermedad.
Niega cualquier cambio de conducta.
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/ 267
Intervención psicológica
en un caso de esquizofrenia
JAVIER PÉREZ PAREJA
BEATRIZ TERRASSA BLÁZQUEZ
12.1. INTRODUCCIÓN
La esquizofrenia es un trastorno de naturaleza
compleja en cuyo origen, evolución y pronóstico
interactúan factores biológicos, psicológicos y sociales. Durante muchos años esquizofrenia ha sido
sinónimo de «locura»; de ahí que su diagnóstico
haya venido acompañado de una cierta estigmatización social.
Dada la complejidad que define el constructo
«esquizofrenia», la evaluación de dicho trastorno
implica un proceso igualmente complejo y especializado. Asimismo, su tratamiento incluye tanto
terapias farmacológicas como varias y distintas técnicas psicológicas en las que las relativas a la rehabilitación psicosocial desempeñan un papel fundamental.
Los criterios diagnósticos de la esquizofrenia
vienen siendo definidos tradicionalmente según
los sistemas de clasificación diagnóstica DSM y
CIE. Para mayor simplicidad y claridad, en el cuadro 12.1 se hace referencia únicamente al DSMIV-TR (American Psychiatric Association, 2002).
Además, se proponen distintos subtipos de esquizofrenia en función de los síntomas predominantes (paranoide, catatónica, desorganizada, residual
o indiferenciada). Su sintomatología se ha dividido en síntomas positivos y negativos. Entre los
síntomas positivos se encuentran: alucinaciones,
delirios, conducta extravagante y desorden formal del pensamiento; y entre los negativos: afecto embotado, alogia, abulia-apatía, anhedonia-insociabilidad y déficit de atención.
© Ediciones Pirámide
12
En función del curso de la esquizofrenia se habla de episódica con o sin síntomas residuales interepisódicos y de episodio único en remisión parcial o con remisión total.
Los datos epidemiológicos señalan una prevalencia del 1 por 100, aunque este dato varía en función de la población considerada. Teniendo en
cuenta que la esquizofrenia es un trastorno con
tendencia a la cronificación, las tasas de prevalencia siempre son de mayor magnitud que las de incidencia.
Entre los enfoques actuales en el estudio de la
esquizofrenia, caben destacarse los modelos dimensionales y el modelo de vulnerabilidad al estrés.
El modelo dimensional de las psicosis defiende
la existencia de un continuo dentro de ellas. En
este sentido, se traza un paralelismo entre una enfermedad sistémica como la hipertensión y los rasgos esquizofrénicos, alegando que esos rasgos
podrían estar distribuidos siguiendo una curva
normal en la población y sólo manifestarse como
trastorno en aquellos individuos que poseen los
rasgos en mayor medida y/o que están sujetos a
distintos tipos de estímulos estresantes. En todo
caso, este modelo no deja de ser una actualización
de los viejos modelos derivados de la psicología
diferencial, con la salvedad de que reconoce la importancia de las variables ambientales en la conformación de dichos rasgos.
Por su parte, el modelo de vulnerabilidad al
estrés (Zubin y Spring, 1977; Zubin, Steinhauer,
Day y Van Kammen, 1985, cit. en Yank et al., 1993,
p. 56) integra los paradigmas sobre heredabilidad,
270 /
Terapia psicológica
CUADRO 12.1
Criterios diagnósticos del DSM-IV-TR
— Síntomas característicos: dos o más de los siguientes, cada uno de los cuales debe estar presente de forma
significativa durante un mes (o menos, si es tratado satisfactoriamente):
•
•
•
•
•
Delirios.
Alucinaciones.
Habla desorganizada.
Comportamiento desorganizado o catatónico.
Síntomas negativos como alogia, afecto aplanado, etc.
— Disfunción social/laboral: durante un período de tiempo significativo desde el comienzo del trastorno, una o
más áreas del funcionamiento, como el trabajo, relaciones interpersonales o autocuidados, están marcadamente por debajo del nivel premórbido (si el comienzo es en la adolescencia o infancia, se hace referencia a un
fallo en el nivel esperado del funcionamiento interpersonal, académico u laboral).
— Duración: los signos del trastorno deben estar presentes de forma continuada y persistente durante, al menos,
seis meses. En estos seis meses se incluye un mes mínimo de síntomas que cumplen el primer criterio (o
menos si es tratado satisfactoriamente) y puede incluir períodos promórbidos o residuales. En estos casos el
trastorno puede estar manifestado sólo por síntomas negativos o por dos o más síntomas descritos en el primer
criterio pero de forma atenuada (p. ej. experiencias perceptuales inusuales).
— Exclusión del trastorno esquizoafectivo o del estado de ánimo.
— Exclusión de enfermedades médicas o consumo de sustancias (ilegales o medicaciones).
— Relación con el trastorno generalizado del desarrollo: si existe historia de autismo u otro trastorno generalizado del desarrollo, se hará un diagnóstico de esquizofrenia sólo si predominan alucinaciones o delirios durante
al menos un mes (o menos si es tratado satisfactoriamente).
anormalidad estructural y funcional del Sistema
Nervioso Central, desarrollo fisiológico y psicológico y aprendizaje temprano. Estos factores conforman el concepto de vulnerabilidad, el cual interactúa con los estresores ambientales (Goldstein, 1990;
Neuchterlein, 1987; Neuchterlein y Dawson, 1984;
Zubin y Spring, 1977; Zubin y Steinhauer, 1981,
cit. en Yank et al., 1993, p. 56). Desde este planteamiento, se postula que la vulnerabilidad actúa como
la condición necesaria para la aparición del trastorno, siendo los factores ambientales la condición suficiente. Los precipitantes son imprescindibles para
que aparezca la esquizofrenia, incluso cuando la
vulnerabilidad es elevada.
El desarrollo de estos modelos ha permitido un
desplazamiento del diagnóstico psiquiátrico tradicional de la esquizofrenia hacia otro centrado en
síntomas y experiencias. De esta forma, el diagnóstico y la severidad de la sintomatología han sido
reemplazados por nociones más operativas basadas en los fenómenos experienciales y conductuales asociados a ella.
Igualmente, los modelos de vulnerabilidad
abren la vía a las intervenciones psicosociales
en las que los paquetes terapéuticos permiten que
una persona vulnerable mitigue los efectos del
estrés, poniendo en marcha sus habilidades de
afrontamiento (Davis, 1989; Rubin, 1989, cit. en
Yank et al., 1993, p. 56).
Sin embargo, aunque han supuesto un importante avance para el estudio de la esquizofrenia,
hemos de reconocer que ambos modelos adolecen
de cierta falta de operativización.
En general, existen dos grandes focos de intervención en las esquizofrenias. Por un lado, el tratamiento que incluye intervenciones farmacológicas junto con estrategias de manejo psicológico de
la sintomatología positiva (alucinaciones, delirios,
© Ediciones Pirámide
Intervención psicológica en un caso de esquizofrenia
conducta extravagante y desorden formal del pensamiento) y, por otro, la rehabilitación psicosocial
y apoyo comunitario que implica un tratamiento
multimodal (actividades de la vida diaria, psicoeducación, entrenamiento en habilidades sociales,
manejo del estrés, aspectos cognitivos, ocio y tiempo libre, integración sociocomunitaria, rehabilitación laboral, apoyo, asesoramiento y psicoeducación a las familias) que conduce a la mejora de la
autonomía y el funcionamiento de la persona en
su entorno y el apoyo a su integración y participación social normalizada (manejo de sintomatología positiva e intervención psicosocial) integradas
en lo que se viene denominando técnicas cognitivo-conductuales.
Frente a sus consideraciones clásicas, la aplicación de estas técnicas en la esquizofrenia ha de
tener en cuenta una serie de características diferenciales que siguiendo a Fowler (1996) podrían
resumirse en:
1.
2.
3.
Severidad de los problemas de las personas con diagnóstico de «esquizofrenia»: los
problemas son, por definición, más severos y crónicos que los de otros trastornos
de conducta, lo cual requiere sesiones cortas y el abandono de sesiones rígidas.
Problemas asociados a la heterogeneidad
del constructo «esquizofrenia»: uno de los
puntos clave de dicho trastorno se refiere a
su complejidad y heterogeneidad. Las personas con esquizofrenia pueden presentar
casi cualquier tipo de síntoma, no existiendo dos pacientes iguales. Por este motivo,
cuando se trabaja con personas que padecen esquizofrenia es importante individualizar la evaluación, así como las intervenciones, sus efectos y sus problemas, en la
generalización de resultados.
Problemas clínicos asociados a la presencia de déficit cognitivos: un subgrupo importante de pacientes puede tener deficiencias cognitivas permanentes que afecten a
su habilidad para procesar y comprender la
información, por lo que es recomendable
utilizar estrategias tales como la presenta-
© Ediciones Pirámide
4.
5.
6.
/ 271
ción de información de manera sencilla y
didáctica, dosificar las preguntas directas,
comprobar la comprensión del paciente,
repetir los consejos y simplificar las afirmaciones.
Problemas clínicos asociados a la sensibilidad emocional: muchos pacientes pueden
resultar altamente reactivos a la estimulación emocional. Es por tanto necesario evaluar el nivel emocional durante las sesiones y mantener el componente emocional
en límites tolerables.
Problemas clínicos asociados a falta de
confianza del paciente hacia el terapeuta:
algunas personas diagnosticadas de esquizofrenia pueden tener grandes dificultades
para establecer lazos empáticos, pudiendo
desarrollar ideas «paranoicas» sobre el terapeuta. Por este motivo, puede ser conveniente dar más peso a la fase de alianza terapéutica.
Problemas asociados a la presencia de ideas
delirantes: en la esquizofrenia las distorsiones de la realidad a menudo se acompañan
de altos niveles de convicción y preocupación. Dichas distorsiones son también más
extremas y pueden desembocar en una idea
del mundo radicalmente diferente o extraña. El proceso terapéutico debe tener en
cuenta el posible desfase entre los conceptos sobre el mundo del terapeuta y del paciente, especialmente durante las primeras
etapas de la terapia.
Por otra parte, es importante destacar que la
terapia cognitivo-conductual no representa una
intervención nomotética, ya que las técnicas utilizadas se guían por una formulación de los problemas individuales en base al análisis funcional de
éstos.
En consecuencia, el procedimiento de intervención (número de sesiones, duración del tratamiento, etc.) cambiará según la complejidad y
la variedad de los problemas. Las intervenciones raramente llevan menos de diez sesiones, y
habitualmente duran entre 20 y 25 sesiones. Su
272 /
Terapia psicológica
duración es de unos seis meses de sesiones semanales (algunas veces empezando por dos o tres
semanas con dos sesiones por semana) seguidos
de aproximadamente tres meses con sesiones cada
dos semanas. Habitualmente, el contacto continúa
con sesiones de repetición de carácter mensual
o, a veces, cada seis semanas durante un período
adicional de unos seis meses. En general, se recomienda prolongar las sesiones de seguimiento
hasta que se generalicen los resultados.
Igualmente, las intervenciones tienen que adaptarse a los cambios en la frecuencia y severidad
de los síntomas, así como de las conductas sociales problemáticas, de forma que se optimicen las
intervenciones.
Asimismo, no sólo es prioritario saber qué hay
que tratar, sino que también resulta clave evaluar
cuándo hacerlo. En este sentido, en la fase prodrómica es importante que los pacientes aprendan
a detectar los principales signos y comportamientos anticipatorios de las crisis.
Por su parte, el foco de la intervención en la
fase aguda del trastorno debería enfatizar el aprendizaje de las técnicas destinadas a la reducción de
los niveles de la respuesta de distrés asociada a
las alucinaciones y a otros componentes asociados a las crisis.
Frecuentemente, y después del primer episodio,
es habitual que aparezcan falsas creencias asociadas a la estigmatización del trastorno mental que
pueden influir en la autoestima del paciente. En
estos casos, es recomendable introducir técnicas
que permitan reetiquetar o reestructurar las ideas
de incapacitación acerca del propio trastorno.
Por último, el tratamiento debe considerar el
momento vital del paciente. En este sentido, hay
que tener en cuenta que la fase premórbida y la
primera crisis normalmente coinciden con la adolescencia tardía o las primeras etapas de la vida
adulta. Por ello, los problemas clínicos de cada fase
interactúan con diferentes acontecimientos vitales
del paciente tales como el soporte familiar, el es-
tilo de vida o las aspiraciones o expectativas del
mismo.
En el cuadro 12.2 ofrecemos un esquema de las
recomendaciones generales, los focos de intervención, los objetivos a alcanzar, las estrategias a seguir y las técnicas a aplicar en la evaluación e intervención en la esquizofrenia.
12.2. CASO CLÍNICO1
12.2.1.
Identificación del paciente
Antonio, de 26 años, acude a consulta con una
valoración previa de «posible trastorno psicótico». Soltero, convive con su padre de 53 años,
conductor de autobuses, con su madre de 47 años,
telefonista, y su hermano menor, de 17. Además,
tiene otro hermano de 23 años que en estos momentos no convive con ellos. Originarios de Barcelona, desde hace 25 años residen en Palma de
Mallorca. Su nivel socioeconómico podría considerarse medio.
12.2.2.
Motivo de consulta
El interés y la motivación fundamentales de
Antonio se centraban en poder reemprender su vida
laboral con el objeto de «hacer mi vida y no tener
que aguantar a mi familia». Además, quería verse
capacitado para poder estudiar el acceso a la Universidad para Mayores de 25 años y hacer la Licenciatura en Derecho («si me hago abogado seré
más importante y así podré ligar con la chica que
me gusta»).
En estos momentos, Antonio afirma que no
puede ir a trabajar porque «hay un complot organizado en mi contra por parte de mis compañeros
de trabajo»; «se burlan de mí porque no ligo con
chicas». Igualmente, señala que oye voces que le
dicen que él y su familia no valen para nada. En el
momento de la primera consulta, Antonio se encontraba de baja laboral.
1
Algunos de los datos biográficos han sido falseados para
preservar el anonimato del paciente y su familia.
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Intervención psicológica en un caso de esquizofrenia
12.2.3.
Historia del problema
Antonio nace en 1973 en Barcelona, ciudad
donde han nacido y vivido hasta entonces sus padres. Un año después, y por motivos laborales, de-
/ 273
ciden trasladarse a Palma de Mallorca. Desde entonces y hasta la actualidad, viven en un barrio
obrero de la periferia de la ciudad. Desde hace dos
años su padre tiene una invalidez total por problemas cardiovasculares. Su madre se mantiene en
CUADRO 12.2
Evaluación e intervención en la esquizofrenia
Recomendaciones generales
— Evaluación e intervención ideográfica.
— Garantizar la adherencia terapéutica y la empatía.
— En las primeras sesiones, no focalizar la atención en ideas delirantes, alucinaciones o respuestas emocionales
asociadas (sintomatología positiva).
— Sesiones cortas y flexibles.
— Información presentada de manera sencilla y didáctica.
— Evaluar la comprensión del paciente y de los allegados.
— Repetir las instrucciones y los consejos.
— Evaluar el nivel emocional del paciente durante las sesiones.
— Prolongar las sesiones de seguimiento hasta la generalización de los resultados.
— Adaptar la intervención a la fase del trastorno.
— Tener en cuenta el momento vital del paciente.
Focos de intervención
Objetivos
Estrategias
Técnicas
Intervención farmacológica.
Disminuir las alucinaciones, las
ideas delirantes y, en muchos
casos, mejorar el ajuste comportamental global.
Las propias del modelo
biomédico.
Las propias del modelo
biomédico.
Manejo de delirios y alucinaciones.
Disminuir alucinaciones, ideas
delirantes y respuesta emocional asociada.
Cognitivas.
— Desviación de la atención.
— Restricción de la atención.
— Autoafirmación.
Conductuales.
— Aumento de la actividad.
— Reducción de la actividad social estresante.
— Comprobación de la
realidad.
Modificación de la entrada sensorial.
— Modificación de las
aferencias sensoriales.
Fisiológicas. Reducción de
activación fisiológica.
— Relajación y/o ejercicios de respiración.
© Ediciones Pirámide
274 /
Terapia psicológica
CUADRO 12.2 (continuación)
Focos de intervención
Rehabilitación psicosocial
y apoyo comunitario:
a) Habilidades de la vida
cotidiana.
b) Habilidades sociales.
c) Manejo del estrés.
d) Rehabilitación cognitiva.
e) Planificación del tiempo libre.
f) Integración sociocomunitaria.
g) Rehabilitación laboral.
h) Intervención familiar.
Objetivos
En relación al paciente:
— Instaurar y/o recuperar destrezas, habilidades y competencias para el funcionamiento normalizado en la
comunidad.
— Disminución de comportamientos que dificultan la
adaptación ambiental.
Estrategias
Cognitivas.
Conductuales.
En relación al entorno:
— Reestructuración cognitiva.
— Parada de pensamiento.
— Autoinstrucciones.
— Solución de problemas.
— Etc.
—
—
—
—
En relación a la familia:
— Instaurar y/o reforzar la
competencia de los familiares en el manejo de los
problemas y en el refuerzo del funcionamiento adecuado del paciente.
— Reducción de emociones
negativas ante sintomatología del paciente.
— Ajuste de expectativas.
Técnicas
—
—
—
—
—
Fisiológicas.
Modelado.
Moldeamiento.
Extinción.
Ensayos conductuales.
Refuerzo positivo y
sugerencias de mejora.
Programas de refuerzo.
Contratos.
Economía de fichas.
Etc.
— Relajación y/o ejercicios de respiración.
— Desarrollo de recursos que
faciliten la integración del
paciente en la comunidad.
— Ajustar las demandas del
entorno a las capacidades
del paciente.
activo, pero en los últimos años ha estado de baja
en varias ocasiones por depresión.
El embarazo y el parto fueron normales. No
constan problemas durante el desarrollo, aunque
la madre informa de un cierto retraso en el comienzo del habla. Según la familia, su infancia
fue normal. Sin embargo, durante el período preescolar «se aislaba». Posteriormente, durante la etapa escolar siempre tuvo un «grupito de amigos»
vinculado a su barrio, con los que quedaba los fines de semana.
Terminó la EGB sin problemas y empezó Formación Profesional en la rama de hostelería, espe-
cialidad cocina. Terminó el primer grado sin dificultades y con 17 años comienza a trabajar como
cocinero en un restaurante. A los 18 años realiza el
servicio militar como voluntario en su ciudad de
residencia. Antonio lo recuerda como «una experiencia muy dura». «Me cortaron el pelo», «no podía seguir al grupo». En ese momento es, según su
madre, cuando, aun comportándose normalmente en
casa, a menudo se quejaba de que «le pasaba algo
con la gente», «no podía seguir al grupo», «se quedaba aislado y no podía comunicarse».
Tras finalizar la «mili», con 21 años, empieza a
trabajar en un afamado restaurante como ayudante
© Ediciones Pirámide
Intervención psicológica en un caso de esquizofrenia
de cocina. La empresa le proporciona una vivienda
y deja de vivir con sus padres. Durante los siguientes tres años prospera en su oficio hasta alcanzar la
categoría de cocinero, con lo que logra una elevada satisfacción personal y unos ingresos considerables. Si bien las relaciones con sus compañeros de
trabajo eran cordiales, éstas se limitaban a las estrictamente laborales. En esa época dedica su tiempo libre a salir «de marcha», habitualmente solo,
dado que no contaba con un grupo estable de amistades. En estas salidas consume gran cantidad de
alcohol, cannabis y, ocasionalmente, cocaína.
Poco antes de cumplir los 23 años se enamora
de la hija del propietario del restaurante donde trabajaba, con la que coincide en los locales que frecuentaba durante sus «marchas». En esos encuentros
casuales nunca le comentó ni insinuó sus sentimientos. Esta situación le producía «gran agitación», que
intentaba reducir incrementando la ingesta de alcohol y el consumo de drogas, situación que se prolongará aproximadamente durante un año. Con este
escenario, Antonio informa: «los compañeros se ríen
de mí por haberme enamorado y haber recibido calabazas», «oía voces que hablaban de mí en la radio burlándose de mi fracaso amoroso». Además,
«la gente me insultaba a mí o a mi familia por la
calle». Dos meses después y tras cumplir los 23,
decide despedirse del trabajo.
A partir de ese momento, vuelve a vivir en casa
de los padres y durante los tres años siguientes se
inicia un período en el que se suceden momentos
de inactividad laboral y contratos laborales que sistemáticamente finalizan con el abandono voluntario. Éste coincidía con la aparición de los eventos
anteriormente descritos. Los períodos laborales
nunca se extiendieron más allá de los dos meses.
En sus propias palabras: «me despido porque se
ríen de mí», «me critican a mis espaldas», «me toman el pelo porque soy muy bueno», «discuten
conmigo a sabiendas de que llevo razón».
En el momento actual, sigue sin tener un grupo
de amigos y su rutina consiste en trabajar (en el
período en que está activo) y pasar el resto del tiempo en casa. Durante estos años, según su madre, la
convivencia con Antonio se hizo muy conflictiva:
«un día pegó a su padre», «se iba de casa sin avi© Ediciones Pirámide
/ 275
sar e incluso en una ocasión estuvo tres días fuera
porque se había ido a Barcelona a no se sabe qué»,
y tiene muchas discusiones con sus hermanos, hasta
el punto de que uno de ellos («el mediano») «ha
dejado la casa por su culpa». Además, se aísla en
su habitación, escuchando música, duerme mal y
se levanta varias veces por la noche.
Ante esta problemática, seis meses antes de solicitar nuestros servicios, Antonio, tras la insistencia de sus padres, acude al Servicio de Urgencias
de un centro médico privado, donde le prescriben antidepresivos e hipnóticos y le derivan a un
psicólogo del mismo centro. Tras una primera valoración sustentada en la administración del Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI)
(Hathaway y McKinley, 1951), dicho psicólogo
diagnostica un «posible trastorno psicótico» y lo
remite a nuestra consulta.
Tras la evaluación inicial al paciente y a sus padres, los problemas más relevantes de Antonio se
podían agrupar en: ideas delirantes y pensamientos
mágicos, alucinaciones, irritabilidad, agresividad y
cambios de humor, baja tolerancia a las críticas,
actitud pasiva ante los acontecimientos, aislamiento social e inestabilidad laboral y consumo de drogas. Este conjunto de problemas nos hizo sospechar
de la sintomatología típica que constituye el diagnóstico de la esquizofrenia.
12.2.4.
Evaluación
12.2.4.1.
Instrumentos
A continuación se describen las pruebas aplicadas en el protocolo de evaluación.
Para obtener información de Antonio y de los
padres acerca de la historia conductual pasada y
presente del paciente, se utilizó la entrevista semiestructurada de evaluación de problemas conductuales asociados al constructo de esquizofrenia
(Terrassa, Oliver y Pérez Pareja, versión experimental, 1995), que evalúa las siguientes dimensiones:
• Historia médica, académica, laboral y conductual.
• Medicación.
276 /
Terapia psicológica
• Recaídas: frecuencia, duración e intensidad.
• Acontecimientos estresantes agudos y crónicos.
• Análisis topográfico y funcional de:
— Comportamientos desadaptativos.
— Comportamientos adaptativos.
— Pautas de interacción entre paciente y
familia.
— Respuestas de estado de ánimo deprimido.
— Respuestas y habilidades sociales.
• Estímulos reforzadores (positivos y negativos) de los familiares y el paciente. Nivel de
exposición a dichos estímulos.
• Grado de ansiedad y estrategias de afrontamiento del paciente y del familiar ante las
conductas desadaptativas.
• Deterioro cognitivo.
Igualmente, se aplicó a los padres el Listado de
Conductas Asociadas al Constructo «Esquizofrenia», la Escala de Unidades Subjetivas de Frecuencia y la Escala de Unidades Subjetivas de Ansiedad del Familiar y/o Persona Allegada (Terrassa y
Pérez Pareja, versión experimental, 1995), consistente en una secuencia de 43 conductas asociadas
a la esquizofrenia en la que éstos tenían que indicar, junto a la conducta en cuestión, su frecuencia
y el grado de ansiedad que les producía su ocurrencia, así como las estrategias que utilizaba para
afrontarla. Esta información fue contrastada con
autorregistros.
Además, se utilizó el Listado de Comportamientos Adaptativos, la Escala de Unidades Subjetivas
de Frecuencia y la Escala de Unidades Subjetivas
de Destreza (Terrassa y Pérez Pareja, versión experimental, 1996), consistente en la relación de 39
comportamientos funcionalmente adaptativos en
los que los padres tenían que valorar su frecuencia y el grado de destreza en su ejecución por parte del paciente.
Asimismo, se evaluaron los delirios y alucinaciones de Antonio a través de la Escala de Valoración de Síntomas Psicóticos (PSYRATS) (Haddock
et al., 1999). Dicha escala valora seis dimensiones
de las ideas delirantes (cantidad y duración de preocupación, convicción, cantidad e intensidad de
angustia y trastorno en la vida cotidiana) y 11 dimensiones de la voces (frecuencia, duración, localización, intensidad, creencia sobre el origen de las
voces, cantidad de contenido negativo de las voces, grado de contenido negativo, cantidad e intensidad de angustia, trastorno en la vida diaria y control sobre las voces). Todas ellas son puntuadas por
el entrevistador en una escala de cinco puntos. Además, se tienen en cuenta algunos componentes de
la topografía de las voces (número y forma).
El paciente, a lo largo del proceso de evaluación, realizó distintos autorregistros: de voces, delirios y respuesta emocional asociada, de la actividad social y cotidiana y de conductas adictivas.
Por último, durante todo el período de evaluación el terapeuta realizó una observación directa
de las conductas del paciente.
12.2.4.2.
Análisis topográfico y funcional
En primer lugar, y desde el punto de vista didáctico, nos ha parecido pertinente plantear un análisis global de la funcionalidad de las conductas
de Antonio que se muestra en el cuadro 12.3.
En este esquema hemos englobado los aspectos más relevantes de la relación funcional que en
el momento de acudir a consulta presentaba el paciente. Los estímulos antecedentes se corresponderían con las situaciones de interacción social en
el ámbito laboral, familiar o afectivo en general
que actuaban como estímulo discriminativo y que
elicitaban las conductas problema de Antonio. En
consecuencia, el paciente habría desarrollado una
serie de comportamientos de escape-evitación que
desembocaban en su aislamiento y falta de ajuste
social y en su deterioro personal.
Hemos incluido un elemento, la vulnerabilidad,
que podría actuar como variable mediadora, constituida por algunas de las siguientes variables:
• Psicológicas: procesamiento cognitivo deficiente, estilo de afrontamiento emocional,
rasgos de personalidad considerados esquizotípicos (distorsiones cognitivas, capacidad
© Ediciones Pirámide
Intervención psicológica en un caso de esquizofrenia
/ 277
CUADRO 12.3
Análisis global de la funcionalidad de las conductas de Antonio
Estímulos antecedentes
Variables mediadoras
Respuestas
Consecuentes
Situaciones de interacción
social
Historia de refuerzos. «Vulnerabilidad» (?)
Delirios, alucinaciones, irritabilidad, agresividad y cambios de humor, baja tolerancia a las críticas y actitud
pasiva ante los acontecimientos.
Aislamiento social, inestabilidad laboral, consumo de
drogas y deterioro personal.
reducida para las relaciones sociales, pensamientos mágicos), déficit en el aprendizaje
de las habilidades sociales.
• Biológicas: consumo de tóxicos (alcohol,
cannabis y cocaína).
• Sociales: experiencias aversivas previas (servicio militar, «desengaño» amoroso).
Sin embargo, desde una perspectiva clásica de
análisis funcional, estos elementos podrían quedar
englobados bajo el término de «historia de refuerzos». Mientras el concepto de vulnerabilidad es más
inespecífico e invariable, el de historia de refuerzos está estrechamente vinculado a la modificación
de conducta y por tanto es susceptible de ser modificado a través de la terapia de conducta, es decir,
que el cambio producido en la conducta presente
implicaría cambios en las variables «mediadoras».
A partir de este esquema general, la evaluación
se encaminó al establecimiento de análisis específicos por áreas.
a) Delirios, alucinaciones y respuesta
emocional asociada
En la topografía de los comportamientos psicóticos y en relación a las alucinaciones, siempre auditivas, cabe destacarse una frecuencia mínima de
una vez a la semana, con una duración de pocos
minutos. Las voces de las que informa Antonio parecen de igual intensidad que la propia voz y las
atribuye solamente a causas externas. Su aparición
es descrita «como fuera de la cabeza» y su contenido se centra en insultos y críticas («me insultan por
© Ediciones Pirámide
la radio»; «se ríen de mí por mi fracaso amoroso»;
«por la calle me dicen que soy inútil»). El nivel de
ansiedad asociado a las voces en una escala de 1 a
10 es de 2, aunque interfieren de una forma notable
en su vida cotidiana y el paciente no posee ningún
control sobre ellas. Su aparición viene acompañada
de agitación motora y reactancia fisiológica («me
pongo como una moto, no paro de moverme y parece que el corazón me va a salir por la boca»).
Resulta paradójico constatar que si bien el paciente informa de una elevada respuesta de ansiedad, ésta no es percibida como tal por él.
Respecto a la topografía de los delirios («la
mujer que más amo no me quiere y por eso la gente se ríe de mí»; «la gente me mira mal para provocarme»; «en todos los trabajos que he tenido los
compañeros se aprovechan de mí porque soy bueno»; «mis compañeros de trabajo y mi familia me
llevan la contraria aun sabiendo que tengo razón
para que me cabree», etc.), éstos aparecen por lo
menos una vez al día, duran aproximadamente una
hora y Antonio está absolutamente convencido de
su realidad. En una escala de 1 a 10 el grado de
ansiedad que le producen estos pensamientos es
puntuado con 10. Además, estas creencias interfieren en su vida cotidiana, hasta el punto de que
le llevan a abandonar los trabajos, provocar peleas y discusiones tanto en el ambiente familiar
como en el social y afectivo.
Por último, la agresividad y/o irritabilidad que
le producen dichos pensamientos, en una escala de
1 a 10, son evaluadas como 10. Como en el caso
anterior, estos pensamientos vienen acompañados
de agitación motora y reactancia fisiológica.
278 /
Terapia psicológica
Por su parte, los datos proporcionados por los
padres de Antonio, altamente consistentes entre
ambos, muestran una alta concordancia entre éstos y los aportados por el propio paciente.
Respecto a la funcionalidad de estas conductas, hemos considerado para su análisis las siguientes áreas situacionales:
1.
Laboral
Hemos de recordar que cuando se hizo esta evaluación el paciente se encontraba en paro y el análisis propuesto se refiere al inicio del problema que
coincide con su primer trabajo.
El problema tiene su origen cuando ante los comentarios, bromas o risas intrascendentes propias
entre compañeros de trabajo, las respuestas de Antonio son del estilo «se están burlando de mí», «me
están criticando». Igualmente, ante sus demandas
solicitando algún tipo de apoyo o ayuda, su respuesta
consiste en pensar que «en el trabajo los compañeros se aprovechan de mí porque soy bueno». Asimismo, las conversaciones de los compañeros son
interpretadas como «un motivo para criticarme»,
«burlarse de mí por mi fracaso amoroso» o «buscar
motivos para llevarme la contraria aun sabiendo que
tengo razón para así conseguir que me cabree». Estos
pensamientos conducen a Antonio a aislarse y a realizar comentarios agresivos, derivando posteriormente en su despido voluntario.
Si bien estos hechos sucedieron en el primer
trabajo de Antonio, esta situación se ha ido repitiendo sistemáticamente en trabajos posteriores
(hasta ocho en los cuatro últimos años).
2.
Vida cotidiana
Ante estímulos asociados al día a día como la
conversación de dos viajeros en el autobús, un cruce fortuito de miradas o la escucha casual de la
radio del vecino, el paciente oye voces que le dicen que es un inútil, risas que le recuerdan su fracaso amoroso o insultos. Cuando esto ocurre, Antonio huye (se baja del autobús, vuelve rápidamente
a casa) preso de agitación motora y una alta activación fisiológica (taquicardia y disnea) hasta lle-
gar a su casa, donde se encierra en su habitación y
escucha música a alto volumen para intentar acallar las voces.
3.
Ocio
Tal como ocurría en el ámbito de la vida cotidiana, la charla de un grupo en un bar, el cruce de
una mirada o el que tarden mucho en servirle llevan a Antonio a pensar cosas tales como «se burlan de mí», «este tío está buscando bronca», acompañado de un incremento en las respuestas motoras
y fisiológicas de ansiedad. En un intento por reducir la «agitación» que dice «se apodera de mí»,
bebe grandes cantidades de alcohol, fuma más de
lo habitual y ocasionalmente consume otro tipo de
drogas. Con frecuencia la «agitación» se traduce
en insultos y comentarios agresivos y, finalmente,
en inicio de agresiones físicas.
Hemos de destacar que Antonio asocia el ocio
al consumo de drogas, principalmente alcohol.
Alternativamente se gasta elevadas cantidades de
dinero en máquinas «tragaperras».
4.
Familiares
Cuando alguno de los padres de Antonio demanda ayuda o colaboración en las tareas domésticas, o
hace alguna sugerencia sobre su aspecto o sus actividades, éste piensa: «ya se están burlando de mí»,
ante lo cual realiza comentarios despectivos e insulta a sus familiares. Inmediatamente, se encierra
en su habitación a escuchar música a todo volumen.
Esta secuencia se agrava cuando los padres o hermanos le critican o discuten alguno de sus actos.
En estos casos su reacción es muy hostil, llegando
en varias ocasiones a la agresión física.
b) Funcionamiento personal, social, laboral
y cotidiano
De la evaluación realizada se desprende que las
actividades sociales y cotidianas del paciente se
reducen a permanecer en casa mirando televisión,
escuchando música y, ocasionalmente, intentando
leer alguna revista, aunque, según él, «me aburro
© Ediciones Pirámide
Intervención psicológica en un caso de esquizofrenia
enseguida». El resto de sus actividades semanales
consisten en salir a media mañana o tarde una o
dos veces por semana a los bares del barrio, donde permanece unas tres horas, bebiendo cerveza y
jugando a las «tragaperras». Los fines de semana
suele dedicar una noche a salir a algún pub, donde
sólo ingiere alcohol, consume cannabis y, en ocasiones, cocaína. Además, no interactúa con nadie
aunque manifiesta sus deseos de hacerlo. Por último, el domingo, tras la comida familiar, acostumbra a encerrarse en su habitación a escuchar música hasta la hora de dormir.
En segundo lugar, el análisis de la información
de los comportamientos adaptativos nos permite
extraer la siguiente topografía:
Antonio no parece presentar problemas en su
cuidado personal (se ducha cada día y cuida su
aspecto físico), aunque la frecuencia de alguno de
ellos no siempre es la deseable (se lava los dientes
después de las comidas una o dos veces por semana). Sin embargo, sí parece problemático el que
«nunca» coma a las mismas horas, exceptuando la
comida familiar obligada de los domingos, que suele desencadenar conflictos, y que «nunca» toma
la medicación sin que se le recuerde.
Por otra parte, se inhibe ante las tareas domésticas (nunca hace la comida, la compra o ayuda en
tareas del hogar).
Igualmente, aunque conoce los recursos comunitarios, no los utiliza («pocas veces» hace gestiones o usa el transporte público, «nunca» hace cursos de formación), exceptuando que «siempre»
acude solo a la visita del médico y del psicólogo.
Lo mismo ocurre con los comportamientos relacionados con la búsqueda de empleo («casi siempre» mira ofertas de empleo aunque «nunca» acude a entrevistas de trabajo y «pocas veces» va a la
oficina del INEM). Además, «nunca» se organiza
el día a día. Tampoco planifica su economía («nunca» administra el dinero y «casi siempre» se lo
gasta en cosas inútiles).
En cuanto a sus habilidades cognitivas (atención, concentración, toma de decisiones, solución
de problemas, comprensión de enunciados, argumentación lógica), si bien su grado de destreza es
adecuado (en una escala de 0 a 10 la media estaría
© Ediciones Pirámide
/ 279
en 6,5), no todas ellas son utilizadas habitualmente. Así, mientras nos informa de que «casi siempre» entiende lo que se le explica, «pocas veces»
utiliza argumentos lógicos, coherentes y realistas
para mantener una conversación fluida o toma decisiones en cosas sin importancia o lee una revista
o un libro sin perder el hilo; y «nunca» intenta
solucionar los problemas por sí mismo.
En relación a su funcionamiento emocional, informa: «tengo cambios diarios» y «nunca me encuentro con ánimo de hacer cosas». Además, «nunca» reacciona de forma serena cuando le llevan la
contraria y «nunca» expresa sus sentimientos o
opiniones.
En este punto, parece oportuno destacar que los
padres le recuerdan como una persona que «iba a
la compra», «hacía unas comidas muy ricas» y que
intentaba solucionar sus problemas. Sin embargo,
se quejan de que últimamente está «deprimido»,
«ha dejado de hacer esas cosas», «ya no lee, parece que no se concentra», aunque según ellos tiene
capacidad «de sobra».
Asimismo, aunque tiene «mucho» interés en
relacionarse con la gente y es «siempre» capaz de
salir de casa sin acompañante, considera que su
destreza para relacionarse es nula. De hecho, la
evaluación de sus habilidades sociales nos ofrece
las siguientes áreas en las que su grado de desajuste es «elevado»: interactuar o hacer demandas
a personas conocidas, rechazar peticiones, expresar emociones a personas conocidas, admitir ignorancia, críticas o cumplidos tanto de personas
conocidas como desconocidas, interactuar o estar
entre personas desconocidas, permanecer solo en
un lugar público, iniciar o mantener conversaciones con personas conocidas y desconocidas, interactuar o entablar conversaciones con personas del
sexo opuesto, tener sensación de que alguien está
hablando de él o sentirse observado.
Por último, ante los indicios de conductas adictivas, entre las que la ingesta de alcohol parecía la
más relevante, pedimos al paciente que registrara
dicha conducta con el fin de obtener la línea base
de ésta. Tras la semana en que dicha conducta fue
registrada, obtuvimos los siguientes datos: consume cuatro de los siete días, entre semana cerveza
280 /
Terapia psicológica
(una media de diez botellas medianas); en estos
casos, acompaña la ingesta de alcohol con el juego en las «tragaperras». Durante el fin de semana
consume combinados (viernes noche: siete). En todas las ocasiones acaba sintiéndose «irritado»,
«solo» e «inútil».
Tras el análisis topográfico del funcionamiento
de Antonio, pasamos a evaluar su funcionalidad en
las áreas situacionales más relevantes.
1.
Funcionamiento personal
Ante las demandas cotidianas, como realizar tareas domésticas, autocuidados, hacer gestiones,
empleo del tiempo libre, etc., el paciente opta por
una actitud pasiva ante ellas, y aunque parece contar con las estrategias adecuadas para afrontar la
mayoría de estas demandas, no hace uso de ellas.
Este aspecto conduce a un deterioro en la autonomía personal, a una pérdida en la eficacia de los
autocuidados, a un desentendimiento respecto a las
tareas del hogar, a un desinterés por ocupar el tiempo libre y a un incremento de su aislamiento social. Además, aparecen problemas de sueño, problemas atencionales y en la toma de decisiones y,
finalmente, la pérdida de actividades que puedan
desencadenar una caída del estado de ánimo.
2.
Laboral
Tal como comentamos, cuando piensa que la
gente «va en su contra», evita o escapa de dichas
situaciones. Laboralmente el escape se traduce en
el abandono del trabajo: «como estaban en mi contra, no me quedó más remedio que dejar el trabajo», lo que le obliga a depender económicamente
de sus padres. En este contexto, aparecen sentimientos de inutilidad y soledad: «soy un desastre,
a mi edad tengo que depender de mis padres para
poder vivir». En consecuencia, inhibe su conducta y no utiliza ninguna estrategia para salir de su
situación de desempleo.
3.
Vida cotidiana
El escape de situaciones públicas (calle, restaurante, autobús, etc.) y la conducta derivada de esta
huida le han llevado a «refugiarse» en su habitación, lo que, junto con la aparición de sentimientos de inutilidad, le conducen a incrementar su inhibición comportamental con el objeto de evitar
estas situaciones.
4.
Ocio
En sus salidas nocturnas no sabe qué hacer, se
siente solo, no sabe cómo empezar una conversación con desconocidos, se paraliza, bebe elevadas
cantidades de «combinados», fuma más de lo habitual, consume cannabis y ocasionalmente cocaína.
Además, con cierta frecuencia hace comentarios
agresivos e inicia peleas. Esta secuencia se modifica cuando acude al bar de su barrio entre semana
debido a que a la ingesta de alcohol, en este caso
cerveza, se suma el juego en las «tragaperras».
5.
Familiar
Ante las demandas y/o solicitudes de los padres
o hermanos, responde con comentarios y actitudes agresivas o alternativamente refugiándose en
su habitación, desencadenando discusiones, fundamentalmente con los hermanos, y conflictos familiares. Cuando se encierra en su habitación aparecen rumiaciones del tipo «me están criticando»,
«me llevan la contraria».
c)
Ajuste familiar
En el análisis topográfico de las conductas desadaptadas de Antonio informadas por los padres
lo primero que hay que señalar es la alta consistencia entre ambos. Los dos coinciden en que los
delirios y las alucinaciones se han producido con
«bastante» frecuencia durante la última semana.
Igualmente, el comportamiento desorganizado ha
sido calificado entre «poco» y «bastante», y la
disfunción social y/o ocupacional ha sido considerada como «poca». Sin embargo, la madre informa de que ha sentido «mucha» ansiedad ante
sus comportamientos delirantes, mientras que el
padre informa de «poca» ansiedad ante ellos. En
las otras áreas consideradas, ambos manifiestan
«poca» o «nula» ansiedad.
© Ediciones Pirámide
Intervención psicológica en un caso de esquizofrenia
Respecto a las conductas positivas o adaptativas de Antonio, ambos progenitores coinciden en
que cuenta con alguna de ellas (cuidado personal,
habilidades cognitivas y uso de recursos comunitarios) y las utiliza con «bastante» frecuencia; en
otros casos, como la realización de tareas domésticas, la organización y planificación diaria y el funcionamiento social y emocional, su hijo es menos
diestro en su manejo y las ejecuta con «poca» frecuencia.
Por último, desde el punto de vista funcional,
los «problemas» de Antonio desencadenan conductas de preocupación, llanto y falta de comunicación en la madre, que siente «gran ansiedad» y tiene
episodios de depresión.
El padre sustituye el llanto por la evitación de
las interacciones con su hijo, aunque ello le conduce a un incremento de la ansiedad.
Por otra parte, el hermano mayor suele discutir con él y se siente muy irritado ante sus «tonterías». Tras varias peleas, ha optado por abandonar el hogar.
En el caso del hermano menor, alterna las discusiones con la evitación de la interacción. Estas
situaciones le llevan a manifestar deseos de irse
de casa.
12.2.5.
Intervención
Las grandes áreas en las que se centraron los
objetivos del plan individualizado de intervención
fueron: control de delirios y alucinaciones, control de emociones negativas, mejora del funcionamiento cotidiano, laboral, social y cognitivo y,
por último, mejora del ajuste familiar. El procedimiento de intervención se muestra en el cuadro 12.4.
Como es evidente, el aprendizaje de todas las
habilidades antes señaladas y la modificación de
los problemas del paciente no podrían ser adquiridas de manera simultánea. En este sentido, la consecución de estos objetivos se planteó con una
periodicidad, duración y secuencialidad concreta
que aparece descrita en el cuadro 12.5.
Resumiendo, el tratamiento de Antonio se estructuró de la siguiente forma:
© Ediciones Pirámide
1.
2.
3.
4.
5.
6.
/ 281
Para el control de delirios y alucinaciones,
se derivó al paciente a un psiquiatra para que
le prescribiera la correspondiente medicación antipsicótica. En este punto nos parece
necesario insistir en la colaboración interdisciplinar propia del tratamiento en este tipo
de casos. Por este motivo, durante todo el
proceso de intervención se mantuvo una
comunicación constante con el médico.
Por nuestra parte, priorizamos el tratamiento de control de delirios y alucinaciones dada su notable interferencia en la vida
cotidiana del paciente, de manera que, lógicamente, «bloquearía» la consecución de
otros logros terapéuticos. A esto hay que
añadir la terapia conducente a la disminución y eliminación del consumo de tóxicos
por su efecto potenciador sobre los delirios
y alucinaciones.
A causa de la grave interferencia social que
supone la respuesta de ira de Antonio, se
le entrenó en el control de ésta.
Se intervino en la mejora del funcionamiento
laboral y en el control del juego en las máquinas «tragaperras». En el primer caso, por
el interés del paciente por volver a trabajar,
y en el segundo, por su implicación en la
capacidad de su reorganización económica.
Se intervino en la mejora del estado de ánimo para poder favorecer la posterior mejora del funcionamiento cotidiano, cognitivo
y social.
Una vez controlados los delirios y alucinaciones y las emociones negativas y una vez
iniciada la mejoría en la reorganización económica y en las estrategias para la búsqueda de trabajo, se intervino en la mejora del
funcionamiento cotidiano, laboral y cognitivo como preámbulo a la mejora del funcionamiento social.
A partir de los comportamientos trabajados
previamente, se entrenó al paciente en la
adquisición y mantenimiento de habilidades
sociales específicas y se le planificó y expuso a actividades sociales como estrategia
para facilitar sus interaccione sociales.
282 /
Terapia psicológica
CUADRO 12.4
Procedimiento por áreas de intervención
Control de delirios y alucinaciones
Toma de los fármacos
— Se le deriva a un psiquiatra para que le prescriba medicación antipsicótica. Durante todo
el proceso se mantuvo con él comunicación periódica (cada tres semanas).
Identificación de los
antecedentes
— Se le instruyó para que se centrara en la identificación de situaciones, conductas y personas que anteceden a los delirios y voces. Nos focalizamos en que el paciente apreciara que
eran las situaciones sociales (risas, comentarios, bromas, etc.) y las de evaluación (sugerencia o crítica, demandas, etc.) las que antecedían a los delirios y las voces. Además, se
le educó para que discriminara la agitación motora y la elevada reactancia fisiológica
(«me pongo como una moto, no paro de moverme y parece que el corazón me va a salir
por la boca») como antecedente conductual de los delirios y las voces.
— Se enseñó al paciente a identificar los antecedentes que no predicen estos comportamientos (respuesta emocional positiva, comentarios agradables de los demás, «pensar que las
cosas irán bien», etc.).
Control de reactancia fisiológica
— Se le entrenó en relajación muscular progresiva y en ejercicios de respiración para reducir
su reactancia fisiológica basal.
Aprendizaje de estrategias de afrontamiento
Se le educó para que, cuando aparecieran las voces, el delirio o la agitación o reactancia
fisiológica asociada, utilizase las siguientes estrategias de afrontamiento:
— Relajación inducida y ejercicios de respiración.
— Autoinstrucciones: uso de las instrucciones verbales en voz baja para dirigir el comportamiento o cambiar la atribución acerca de la causa de una experiencia o acontecimiento. Por ejemplo: «las voces no pueden hacerme daño», «no pasa nada», «yo no
tengo el problema, es la alucinación el problema», «si consigo concentrarme en la
respiración/relajación estaré bien», etc.
— Desviación de la atención: dirigir la atención a estímulos diferentes de los sociales
(gente, comentarios, etc.) o de evaluación («tengo que hacerlo bien»), por ejemplo,
distrayéndose pensando en lo que tenía que hacer al día siguiente.
— Restricción de la atención: reducir el tiempo de atención a los estímulos elicitadores
de delirios, alucinaciones y/o respuesta emocional asociada, utilizando para ello parada de pensamiento y autoinstrucciones.
— Comprobación de la realidad: acciones que lleven a la comprobación de las diversas
explicaciones causales de los acontecimientos o su interpretación.
— Hacer deporte: dado que el deporte que había practicado hace años era el footing, se
planificó que lo practicara durante un mínimo de 20 minutos durante cuatro veces a la
semana.
— Adecuación y programación de la actividad social estresante: participar en actividades sociales gratificantes y protegidas del consumo de tóxicos. Para ello empezamos
planificando encuentros en una Casa Regional Catalana (a la que aludía habitualmente años atrás toda la familia) en la que se realizaban actividades (partidos de «futbito», conciertos, etc.) que eran del agrado de Antonio.
© Ediciones Pirámide
Intervención psicológica en un caso de esquizofrenia
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CUADRO 12.4 (continuación)
Control de delirios y alucinaciones
Modificación de creencias irracionales y/o
mágicas
Se entrenó al paciente en la reestructuración de las creencias irracionales y/o pensamientos mágicos del tipo: «la gente me mira mal para provocarme», «mis compañeros de
trabajo y mi familia me llevan la contraria aun sabiendo que tengo razón para que me cabree», etc., por explicaciones alternativas más balanceadas y justas. Se llevó a cabo a través de:
— Desafío verbal (por ejemplo, evidenciar la interpretación arbitraria y accidental diciendo «la gente te mira, pero es posible que no sea por motivos personales») y comprobación empírica, buscando las sugerencias y soluciones del paciente (por ejemplo,
«¿por qué quieren tu familia y tus compañeros de trabajo cabrearte?») y reforzando
su propia capacidad de solución de problemas.
Eliminación del consumo de tóxicos
— Control de estímulos: como primer paso para abordar el problema del consumo de tóxicos
se planificó la privación de acudir a bares dado que es ahí donde se produce el consumo. Por
otra parte, se pautó la administración del dinero entregándole su madre 5.000 ptas. (30 €)
semanales. Además, ésta se encargó de guardar su tarjeta de crédito y la libreta de ahorros.
Es importante resaltar que se prioriza el control del consumo de alcohol con motivo de que
éste actuaba como estímulo para el posterior consumo de cannabis y cocaína.
— Se planificaron actividades que fueran incompatibles con el consumo de alcohol, cannabis y
cocaína: hacer deporte, acudir a reuniones en la Casa Regional Catalana, estudiar, buscar
empleo, ayudar en las tareas domésticas y manejar las respuestas emocionales negativas.
Control de las emociones negativas
Control de la respuesta de ira
© Ediciones Pirámide
— Discriminar situaciones y conductas que preceden: le enseñamos a detectar los indicios de
activación fisiológica (en su caso, disnea y taquicardia), situaciones desencadenantes (por
ejemplo, «me miran», «hacen comentarios», etc.) y pensamientos (por ejemplo, «se burlan de mí», «este tío está buscando bronca») que «avisan de que la ira está cerca de manera que puedas reaccionar cuando todavía es posible».
— Aprendizaje de estrategias de afrontamiento específicas:
— Reevaluación cognitiva/modificación de creencias irracionales e incremento de tolerancia a
críticas: le enseñamos a reetiquetar la interpretación acerca del «ataque» del otro (por ejemplo, «puede que te miren no porque se burlen o busquen bronca sino porque te han visto más
veces, o simplemente porque te tienen delante y no tienen otro sitio donde mirar»).
— Parada de pensamiento/autoinstrucciones/autorrefuerzos: consiste en que cuando se diera
el pensamiento airado tenía que hacer alguna actividad e irse diciendo subvocálicamente
lo que iba haciendo. Una vez controlado el pensamiento, Antonio tenía que reforzarse con
una instrucción positiva.
— Tiempo fuera/solución de problemas/ensayos conductuales: en caso de que apareciera la
respuesta airada, Antonio se tenía que ir del lugar para calmarse por medio de respiraciones, parada de pensamiento y autoinstrucciones. Una vez que estaba calmado, debía buscar una solución objetiva y balanceada de la situación que le creó el problema para, posteriormente, volver y afrontarlo adecuadamente. Esto se entrenaba unas cuantas veces
cuando el paciente no estaba enfadado.
284 /
Terapia psicológica
CUADRO 12.4 (continuación)
Control de emociones negativas
Control de los estados de ánimo
— Identificar las situaciones, personas y conductas que anteceden a una bajada del estado
de ánimo: en este sentido, se le explicó cómo el análisis funcional del ánimo permite
detectar que las conductas de inhibición y aislamiento (por ejemplo, «me quedo cortado, no sé cómo enrollarme con la gente» o el refugiarse en su habitación) y el hecho de
pensar que ya no tiene dinero para ser independiente son antecedentes del estado de
ánimo deprimido.
— Planificar actividades placenteras: estudiar, hacer deporte, acudir a la Casa Regional Catalana, etc.
— Aprendizaje de estrategias de afrontamiento específicas: se le entrenó para que cuando
aparecieran los antecedentes y/o conductas asociadas a la depresión del ánimo utilizara
estrategias de afrontamiento específicas, ya explicadas en apartados anteriores. Éstas
fueron: desviación de la atención, aumento de la actividad, reestructuración cognitiva,
modificación de creencias irracionales, parada de pensamiento y autoinstrucciones/autorrefuerzos.
Control de la agitación motora y la reactancia fisiológica
— Se enseñó al paciente a identificar los antecedentes y consecuentes de la agitación motora
y la elevada reactancia fisiológica («me pongo como una moto, no paro de moverme y
parece que el corazón me va a salir por la boca»). Nos centramos en que apreciara que
eran las situaciones sociales (risas, comentarios, bromas, etc.) y las de evaluación (sugerencia o crítica, demandas, etc.) las que antecedían la agitación y la activación. Además,
se le instruyó en identificar como éstas incrementan la probabilidad de aparición de los
delirios y las voces.
— Se instruyó al paciente en la identificación de los antecedentes que no predicen estos
comportamientos (respuesta emocional positiva, comentarios agradables de los demás,
«pensar que las cosas irán bien», etc.).
— Se le entrenó en relajación muscular progresiva y en ejercicios de respiración para reducir
su reactancia fisiológica basal.
Identificación de los
consecuentes
— Se explicó y enseñó al paciente a identificar cómo las emociones negativas pueden
aumentar la probabilidad de aparición de los delirios y las voces y cómo éstos pueden
conducir al deterioro en el funcionamiento personal, social, cotidiano, laboral y familiar.
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Intervención psicológica en un caso de esquizofrenia
/ 285
CUADRO 12.4 (continuación)
Mejora del funcionamiento cotidiano, laboral, social y cognitivo
Mejorar el funcionamiento cotidiano
— Organización en la vivienda, economía, cuidado personal, hábitos de salud (sueño, alimentación, actividad física, etc.) y ocio: se le educó acerca de la estrecha relación entre la
mejora en estos ámbitos y la consecución de sus objetivos (estudiar y trabajar). A través
de contratos conductuales en los que colaboraron los padres, se pactaron las actividades
domésticas que tenía que realizar (hacer la compra, arreglar su habitación, hacer la comida tres veces a la semana), así como el hecho de bajar el volumen de la música de su
habitación. Poniendo en práctica la solución de problemas, también se pautaron los criterios de mejora de la economía (planificación de gasto/ahorro), el cuidado personal (lavarse los dientes después de las comidas, mejorar su vestimenta), hábitos de salud (regularizar las horas de comida y sueño y hacer footing) y ocio (acudir a las actividades organizadas
por la Casa Regional Catalana, como partidos de «futbito», etc.).
— Uso de recursos comunitarios: se planificó y pactó a través de contratos conductuales el
uso de recursos que conocía pero que no utilizaba (acudir al INEM o a oficinas de trabajo
temporal y utilizar el autobús) y, a través de modelado, moldeamiento, ensayos conductuales, refuerzo positivo, sugerencias de mejora, refuerzo social y diferencial de comportamientos adecuados, se entrenaron habilidades sociales específicas a la situación de realizar una entrevista de trabajo y a solicitar un préstamo personal al banco para comprarse
una moto.
Mejora y planificación y hábitos de estudio
— Establecer las condiciones ambientales facilitadoras del estudio: disponer de un sitio fijo,
evitar distracciones, tener una iluminación adecuada, etc.
— Planificar los tiempos de estudio (tiempo de estudio, de interrupción cuando no pueda
concentrarse y de descanso).
— Marcarse objetivos generales y específicos.
— Realizar parada de pensamiento y autoinstrucciones cuando no podía concentrarse.
— Utilizar el método PLEMA como habilidades básicas de estudio: prelectura rápida para
tener una visión general del tema, lectura analítica, es decir, subrayado de las ideas importantes, esquemas o resúmenes a partir de lo subrayado, memorización de los esquemas
o resúmenes y autoevaluación de los conocimientos adquiridos.
— Aplicar el autorrefuerzo: si conseguía alcanzar el objetivo fijado para ese día, realizaba
una actividad gratificante.
Control del juego con
las «tragaperras»
Se aplicaron las mismas estrategias (control de estímulos y planificación de actividades
incompatibles) que las utilizadas para eliminar el consumo de tóxicos, con la salvedad de que
se introdujo el control de acudir a bares con juegos recreativos.
Poner en marcha en
funcionamiento laboral
— Reorientación vocacional: por medio del consejo psicológico y de la solución de problemas, se plantearon las salidas laborales y de formación más ajustadas a su escenario. Con
motivo de la sobreestimulación asociada al trabajo de cocinero, nos planteamos la posibilidad de buscar otras vías laborales.
— Planificación de la búsqueda de empleo: acudir a las oficinas del INEM, mirar los anuncios de trabajo del periódico y asistir a entrevistas de trabajo previamente planificadas.
— Aprendizaje de habilidades sociales en el entorno laboral: se entrenaron dichas habilidades ante la situación de realizar una entrevista de trabajo. En el entrenamiento en habilidades sociales se ensayó el uso de éstas en el ambiente laboral. Todo ello se enseñó por
medio del modelado, moldeamiento, ensayos conductuales, refuerzo positivo, sugerencias de mejora y refuerzo social.
© Ediciones Pirámide
286 /
Terapia psicológica
CUADRO 12.4 (continuación)
Ajuste familiar
Mejorar el funcionamiento social
— Adquisición y mantenimiento de las siguientes habilidades sociales genéricas: iniciar y
mantener conversaciones, hacer sugerencias, hacer y recibir críticas, solicitar algo y reconocer las acciones positivas de los demás. Esto se enseñó a través del modelado, moldeamiento, ensayos conductuales, refuerzo positivo, sugerencias de mejora y refuerzo social.
— Se reestructuraron las ideas irracionales relacionadas con el ambiente social (p. ej. «me
toman el pelo porque soy muy bueno», «hay que machacar a los que te quieren machacar», «la gente va a su rollo») asociadas a las siguientes distorsiones cognitivas: pensamiento dicotómico, sobregeneralización, interpretación del pensamiento, personalización,
falacia de control y de justicia, razonamiento emocional y etiquetaje global.
— Planificación y exposición a actividades sociales: acudir a las actividades organizadas por
la Casa Regional Catalana.
Mejorar el funcionamiento cognitivo
Se trabajó en la mejora del nivel atencional y de la capacidad en toma de decisiones. Esto se
hizo principalmente a través de estrategias de autocontrol, solución de problemas, desviación y
restricción de la atención, autoinstrucciones, autorrefuerzos y ensayos conductuales. Este aprendizaje se consolidó y generalizó incrementando el nivel de actividad en todos los ámbitos.
Reforzar los aprendizajes previos
— Se entrenó a los padres de Antonio en el manejo adecuado de contingencias de sus comportamientos positivos y disruptivos. Este aprendizaje se aplicó a través de modelado,
moldeamiento, extinción, refuerzo positivo, sugerencias de mejora y contratos conductuales. Como paso previo se les informó sobre la esquizofrenia, sus orígenes, las conductas asociadas, su curso y el tratamiento de la «esquizofrenia». Toda esta información se
adecuó a su caso concreto, tratando de reducir tópicos y falsas creencias.
— Para el manejo adecuado de las conductas disruptivas de su hijo y la reducción de las
emociones negativas que pudieran aparecer ante ellas, se les entrenó en: relajación, ejercicios de respiración, reestructuración cognitiva, parada de pensamiento, autoinstrucciones y planificación de actividades placenteras.
Eliminar la estimulación aversiva en el
ambiente familiar
— Mejora de la comunicación con el paciente a través de modelado, moldeamiento y ensayos conductuales.
— Refuerzo positivo y sugerencias de mejora sobre las habilidades de interacción que iba
adquiriendo el paciente.
— Tal como comentamos en el apartado de mejora del funcionamiento cotidiano, se entrenó
en solución de problemas asociados a la convivencia con el paciente centrados en la colaboración en las tareas domésticas, acuerdos respecto a la economía familiar, etc., y se
aplicaron contratos conductuales asociados al cumplimiento de tareas específicas.
Por su parte, la intervención con los padres, en
paralelo a la del paciente, siguió la siguiente estructura:
1.
2.
Se informó sobre la esquizofrenia y se explicó el comportamiento problemático y
adaptativo del paciente y sus factores de
mantenimiento.
Se les entrenó en el control de emociones
negativas.
3.
4.
5.
Se les enseñó a manejar adecuadamente las
contingencias derivadas del comportamiento del paciente.
Se trabajó en la mejora de la comunicación
familiar y con el paciente.
Se entrenó en solución de problemas asociados a la convivencia con el paciente.
Es indudable que la lógica en la secuencia del
proceso de intervención viene marcada por la pro© Ediciones Pirámide
Intervención psicológica en un caso de esquizofrenia
/ 287
CUADRO 12.5
Objetivos y técnicas utilizadas por sesiones
Sesiones/
periodicidad/
duración
1.ª-3.ª
Semanal
1.ª, 60’;
2.ª y 3.ª, 45’
Antonio
4.ª-6.ª
Semanal
Todas, 45’
Objetivo/s
Técnicas
— Adherencia tratamiento: mejora planificación y hábitos estudio.
— Consejo psicológico.
— Método PLEMA (prelectura, lectura analítica, esquematización, memorización y
autoevaluación).
— Control delirios y alucinaciones.
— Toma fármaco.
— Control reactancia fisiológica.
— Relajación y/o ejercicios de respiración.
— Tareas para casa.
— Registros.
— Planificación de tareas.
— Evaluación y revisión de tareas.
— Consolidar aprendizajes previos.
— Refuerzo positivo/sugerencias de mejora/modelado/moldeamiento.
— Consejo psicológico.
— Control delirios y alucinaciones:
• Aprender estrategias afrontamiento.
• Eliminar el consumo de alcohol, cannabis y cocaína.
—
—
—
—
—
— Evaluación.
—
—
—
—
7.ª-10.ª
Semanal
Todas, 45’
© Ediciones Pirámide
Autoinstrucciones.
Desviación de la atención.
Restricción de la atención.
Aumento de la actividad.
Adecuación y programación de la actividad social estresante.
Comprobación de la realidad.
Reestructuración cognitiva.
Control de estímulos.
Planificación de actividades incompatibles con el consumo de alcohol, cannabis y cocaína.
— Tareas para casa.
— Registros.
— Planificación de tareas.
— Evaluación y revisión de tareas.
— Consolidar aprendizajes previos.
— Refuerzo positivo/sugerencias de mejora/modelado/moldeamiento.
— Consejo psicológico.
— Control de los delirios y las alucinaciones:
• Detección de conductas predictoras de
crisis.
• Aprender estrategias afrontamiento
(actividad física).
— Consejo psicológico.
— Aumento de la actividad.
288 /
Terapia psicológica
CUADRO 12.5 (continuación)
Sesiones/
periodicidad/
duración
7.ª-10.ª
Semanal
Todas, 45’
Antonio
11.ª-14.ª
Semanal
Todas, 45’
15.ª-19.ª
Semanal
Todas, 45’
Objetivo/s
Técnicas
— Control de las emociones negativas:
• Control de ira (discriminar situaciones que preceden; aprendizaje estrategias de afrontamiento específicas;
modificación creencias irracionales e
incremento tolerancia a críticas).
• Control agitación motora y reactancia
fisiológica.
—
—
—
—
—
—
—
— Tareas para casa.
— Registros.
— Planificación de tareas.
— Evaluación y revisión de tareas.
— Consolidar aprendizajes previos.
— Refuerzo positivo/sugerencias de mejora/modelado/moldeamiento.
— Consejo psicológico.
— Poner en marcha el funcionamiento laboral:
• Aprendizaje de habilidades sociales en
el entorno laboral.
• Reorientación vocacional.
—
—
—
—
—
—
— Control del juego con las «tragaperras».
— Planificación de actividades incompatibles con el juego.
— Control de estímulos (bares, juegos recreativos, dinero).
— Tareas para casa.
— Registros.
— Planificación de tareas.
— Evaluación y revisión de tareas.
— Consolidar aprendizajes previos.
— Refuerzo positivo/sugerencias de mejora/modelado/moldeamiento.
— Consejo psicológico.
— Control de los estados de ánimo:
• Discriminación de situaciones que preceden.
• Aprendizaje de estrategias de afrontamiento específicas.
• Planificar actividades placenteras.
• Modificación de creencias irracionales.
—
—
—
—
—
—
Reestructuración cognitiva.
Parada de pensamiento.
Autoinstrucciones/autorrefuerzos.
Solución de problemas.
Ensayos conductuales.
Relajación y/o ejercicios de respiración.
Tiempo fuera.
Consejo psicológico.
Modelado.
Moldeamiento.
Ensayos conductuales.
Refuerzo positivo/sugerencias de mejora.
Programas de refuerzo.
Desviación de la atención.
Aumento de la actividad.
Reestructuración cognitiva.
Parada de pensamiento.
Autoinstrucciones/autorrefuerzos.
Planificación de actividades placenteras.
© Ediciones Pirámide
CUADRO 12.5
(continuación)
Intervención
psicológica en un caso de esquizofrenia / 289
Sesiones/
periodicidad/
duración
15.ª-19.ª
Semanal
Todas, 45’
Antonio
20.ª-25.ª
Semanal
Todas, 45’
26.ª-31.ª
Semanal
Todas, 45’
© Ediciones Pirámide
Objetivo/s
Técnicas
— Mejorar el funcionamiento cotidiano:
• Organización en la vivienda, en su
economía, cuidado personal, hábitos
de salud (sueño, alimentación, actividad física, etc.) y ocio.
• Uso de recursos comunitarios.
• Generalizar aprendizajes en el control
del trastorno y de las emociones negativas asociadas.
—
—
—
—
—
—
—
—
— Tareas para casa.
— Registros.
— Planificación de tareas.
— Evaluación y revisión de tareas.
— Consolidar aprendizajes previos.
— Refuerzo positivo/sugerencias de mejora/modelado/moldeamiento.
— Consejo psicológico.
— Mejorar funcionamiento cognitivo: atención y toma de decisiones:
• Incrementar nivel de actividad en todos los ámbitos.
• Mejorar autocontrol.
—
—
—
—
—
—
Solución de problemas.
Desviación de la atención.
Restricción de la atención.
Autoinstrucciones/autorrefuerzos.
Aumento de la actividad.
Ensayos conductuales.
— Poner en marcha funcionamiento laboral:
• Poner en marcha habilidades de búsqueda y mantenimiento de empleo.
• Generalizar aprendizajes en control del
trastorno y emociones negativas asociadas.
—
—
—
—
Contratos.
Consejo psicológico.
Planificación conductual.
Refuerzo social y diferencial de comportamientos adecuados.
— Tareas para casa.
— Registros.
— Planificación de tareas.
— Evaluación y revisión de tareas.
— Consolidar aprendizajes previos.
— Refuerzo positivo/sugerencias de mejora/modelado/moldeamiento.
— Consejo psicológico.
— Mejorar el funcionamiento social:
• Planificar exposición a actividades sociales.
• Adquisición y mantenimiento de habilidades sociales específicas.
• Modificación de ideas irracionales.
• Generalizar los aprendizajes en el control del trastorno y de las emociones
negativas asociadas, así como en el
aprendizaje de habilidades sociales.
—
—
—
—
—
—
—
—
— Tareas para casa.
— Registros.
— Planificación de tareas.
Solución de problemas.
Modelado.
Moldeamiento.
Ensayos conductuales.
Refuerzo positivo/sugerencias de mejora.
Contratos.
Consejo psicológico.
Refuerzo social y diferencial de comportamientos adecuados.
Reestructuración cognitiva.
Modelado.
Moldeamiento.
Ensayos conductuales.
Refuerzo positivo/sugerencias de mejora.
Programas de refuerzo.
Planificación de actividades sociales.
Refuerzo social y diferencial de comportamientos adecuados.
290 /
Terapia psicológica
CUADRO 12.5 (continuación)
Antonio
Sesiones/
periodicidad/
duración
Objetivo/s
Técnicas
32.ª-36 .ª
Quincenal
Todas, 45’
— Evaluaciones (seguimientos).
— Consolidar aprendizajes previos.
— Refuerzo positivo/sugerencias de mejora/modelado/moldeamiento.
37.ª-48.ª
Mensual
Todas, 45’
— Generalizar los aprendizajes.
— Planificación de tareas a medio y largo
plazo.
— Planificación conductual.
— Registros.
— Planificación de tareas.
1.ª-4.ª
Semanal
Todas, 60’
— Evaluación.
Padres
5.ª-7.ª
Semanal
Todas, 60’
8.ª-11.ª
Semanal
Todas, 60’
12.ª-15.ª
Semanal
Todas, 60’
— Información sobre esquizofrenia.
— Adherencia al tratamiento.
— Informar de comportamiento problemático y adaptativo del paciente y factores
de mantenimiento.
— Consejo psicológico.
— Tareas para casa.
— Registros.
— Planificación de tareas.
— Evaluación y revisión de tareas propias
y las de interacción con el paciente.
— Consolidar aprendizajes previos.
— Refuerzo positivo/sugerencias de mejora/modelado/moldeamiento.
— Consejo psicológico.
— Control de emociones negativas.
—
—
—
—
—
— Tareas para casa.
— Registros.
— Planificación de tareas.
— Evaluación y revisión de tareas propias
y las de interacción con el paciente.
— Consolidar aprendizajes previos.
— Refuerzo positivo/sugerencias de mejora/modelado/moldeamiento.
— Consejo psicológico.
— Manejo adecuado de contingencias de los
comportamientos positivos y disruptivos
del paciente.
—
—
—
—
—
— Tareas para casa.
— Registros.
— Planificación de tareas.
— Evaluación y revisión de tareas propias
y las de interacción con el paciente.
— Consolidar aprendizajes previos.
— Refuerzo positivo/sugerencias de mejora/modelado/moldeamiento.
— Consejo psicológico.
Relajación y/o ejercicios de respiración.
Reestructuración cognitiva.
Parada de pensamiento.
Autoinstrucciones/autorrefuerzos.
Planificación de actividades placenteras.
Modelado.
Moldeamiento.
Extinción.
Refuerzo positivo/sugerencias de mejora.
Programas de refuerzo.
© Ediciones Pirámide
Intervención psicológica en un caso de esquizofrenia
/ 291
CUADRO 12.5 (continuación)
Sesiones/
periodicidad/
duración
12.ª-15.ª
Semanal
Todas, 60’
Padres
16.ª-19.ª
Semanal
Todas, 60’
20.ª-26.ª
Quincenal
Todas, 30’
27.ª-39.ª
Mensual
Todas, 30’
Objetivo/s
— Mejora de la comunicación con el paciente.
—
—
—
—
— Tareas para casa.
— Registros.
— Planificación de tareas.
— Evaluación y revisión de tareas propias
y las de interacción con el paciente.
— Consolidar aprendizajes previos.
— Refuerzo positivo/sugerencias de mejora/modelado/moldeamiento.
— Consejo psicológico.
— Mejora de solución de problemas asociados a la convivencia con el paciente.
— Solución de problemas.
— Tareas para casa.
— Registros.
— Planificación de tareas.
— Evaluación (seguimientos sobre el paciente y los padres).
— Refuerzo de los aprendizajes previos.
— Refuerzo positivo/sugerencias de mejora/modelado/moldeamiento.
— Consejo psicológico.
— Generalizar los aprendizajes.
— Planificación conductual.
— Planificación de tareas a medio y largo
plazo.
— Registros.
— Planificación de tareas.
— Evaluación (seguimientos sobre el paciente y los padres).
— Refuerzo de los aprendizajes previos.
— Refuerzo positivo/sugerencias de mejora/modelado/moldeamiento.
— Consejo psicológico.
— Generalizar los aprendizajes.
— Planificación conductual.
— Planificación de tareas a medio y largo
plazo.
— Registros.
— Planificación de tareas.
pia naturaleza de los comportamientos a tratar. En
este sentido, los ejes que encaminaron el procedimiento fueron:
• La relación jerárquica que existía entre los
distintos comportamientos a tratar.
• La existencia de conductas clave que permitían la generalización estimular de los logros terapéuticos.
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Técnicas
Modelado.
Moldeamiento.
Ensayos conductuales.
Refuerzo positivo/sugerencias de mejora.
• La secuenciación de las estrategias de aprendizaje.
• Las sinergias terapéuticas entre los diferentes componentes de la intervención.
• El tratamiento familiar paralelo al del paciente como agente facilitador del cambio terapéutico.
• La importancia de la generalización temporal para prevenir los efectos de la cronicidad.
292 /
Terapia psicológica
• El mantenimiento de la motivación y la adherencia terapéutica del paciente.
En este sentido, el proceso de intervención se
estableció en función de una jerarquía de problemas y una secuenciación de las estrategias de
aprendizaje dirigidas a la modificación de las conductas clave. Se pretendía el mejor aprovechamiento de las sinergias generadas durante el tratamiento y, por tanto, facilitar los aprendizajes
posteriores y la generalización de resultados. Así,
por ejemplo, el control de la agitación motora y
la reactancia fisiológica facilitarían el control de
la respuesta airada que junto al uso de autorrefuerzos y al incremento de las actividades reforzadoras incidirían disminuyendo las respuestas de
depresión. Simultáneamente, si se eliminaban o
reducían los pensamientos irracionales, se conseguiría la reducción de la agitación del paciente, lo cual facilitaría que éste pudiera obtener
mayores refuerzos del ambiente.
Por su parte, la intervención de la familia como
agentes que controlaban las contingencias de las
conductas del paciente facilitaría el aprendizaje de
nuevas estrategias, permitiría un control de las
conductas disruptivas y actuaría como fuente de
refuerzos sobre las conductas adaptativas.
12.2.6.
Resultados
A continuación, presentamos los resultados de
la intervención en función de las distintas áreas
consideradas.
1.
Delirios, alucinaciones y respuesta
emocional asociada
— Alucinaciones auditivas: recordemos que
partimos de una línea base de un episodio
semanal.
Entre las sesiones 7.ª y 15.ª, la media semanal
no alcanzó el episodio. Durante el período entre las
sesiones 15.ª a la 23.ª se produjo un único episodio.
A partir de aquí, y tras el período de seguimiento,
no se ha producido ningún episodio nuevo.
— Delirios: en este caso partíamos de una línea base de un episodio diario de una hora
de duración.
De la 4.ª a la 15.ª semana la frecuencia se redujo a una media de dos episodios semanales con una
duración aproximada de diez minutos. De la 15.ª
a la 25.ª, se producen tres episodios que según el
paciente duran unos cuantos segundos. Es a partir
de esta sesión cuando desaparecen los delirios y
no tenemos constancia de que hayan vuelto a aparecer durante los seguimientos. Por otra parte, durante el período de obtención de línea base, el grado
de ansiedad ante los delirios era puntuado como
10, durante la intervención la media de la 4.ª a la
15.ª semana se reduce a 4,6 para bajar a una media de 3 desde la 15.ª hasta la 25.ª sesión. A partir
de este momento, el paciente informa repetidamente de que, aunque no tiene delirios, tiene miedo de
que éstos «vuelvan».
Entre los datos más relevantes derivados del
tratamiento, cabe señalar un decremento significativo del consumo de tóxicos desde su inicio.
El consumo de cocaína es abandonado durante las primeras sesiones de intervención, manteniéndose la abstinencia durante los seguimientos.
El cannabis, de una línea base de consumo habitual asociado a la ingesta de alcohol, pasa a ser
consumido una media de 1,8 veces a la semana
durante el tratamiento, para finalmente consumirse esporádicamente (una vez al mes). En el consumo de alcohol, se pasa de una media de diez
botellas medianas de cerveza por episodio y siete combinados por salida nocturna a una media
de dos cervezas por episodio después de la intervención.
Por otra parte, durante todo el proceso se ha
apreciado una buena adherencia al tratamiento farmacológico.
2.
Funcionamiento personal, social,
laboral y cotidiano
En las primeras sesiones, Antonio manifestó
sus deseos de estudiar Derecho como uno de sus
© Ediciones Pirámide
Intervención psicológica en un caso de esquizofrenia
principales proyectos de futuro. Aprovechando su
motivación, y con el objeto de garantizar la adherencia terapéutica, introdujimos en las primeras sesiones un entrenamiento en hábitos de estudio. Coincidiendo con las primeras sesiones,
empezó a sacarse el carné de conducción para
vehículos industriales, que aprobó antes de finalizar el tratamiento. Pensamos que el éxito en el
aprendizaje en los hábitos de estudio contribuyó
a estos resultados.
Durante el tratamiento se planificó la búsqueda
de empleo, comenzando por acudir a las oficinas
del INEM, mirar los anuncios de trabajo del periódico y asistir a entrevistas de trabajo, previamente planificadas. Durante el seguimiento comenzó a trabajar como celador interino en un hospital
público de la ciudad. En los tres últimos seguimientos Antonio estaba estudiando la oposición para
consolidar su plaza de celador.
Nuevamente, se constata que el componente de
entrenamiento en hábitos de estudio no sólo tuvo
un carácter motivador, sino también genuinamente terapéutico.
El contexto de normalización laboral y de estudio que inicia desde las primeras sesiones consolida el aprendizaje en las habilidades cognitivas, pasando de un grado de destreza de 6,5 a 9 y
de una situación en la que manifiesta que «pocas» veces utiliza argumentación lógica, coherente y realistas a otra en la que «casi siempre» se
utilizan. Igualmente, de un «nunca intento solucionar los problemas por mí mismo» a «casi siempre lo intento».
Asimismo, en el funcionamiento emocional, a
medida que ha ido incrementando las actividades,
su estado de ánimo se ha estabilizado.
En cuanto al funcionamiento social, durante el
establecimiento de la línea base, Antonio salía
sólo una o dos veces por semana a los bares del
barrio limitándose a beber cerveza y jugar a las
«tragaperras». El fin de semana se dedicaba una
noche, igualmente solo, a salir a algún pub, donde no interactuaba. Durante los seguimientos, coincidiendo con su reincorporación laboral, empieza a salir con un grupo de compañeros de trabajo
una media de una vez cada diez días. Sale por la
© Ediciones Pirámide
/ 293
noche, va al cine, etc. Igualmente, en las sesiones de seguimiento, manifiesta que ya no sale
entre semana por los bares del barrio «porque con
el trabajo no me queda tiempo». En consecuencia, tampoco juega a las máquinas «tragaperras».
Aunque tiene red social y ha incrementado sus
actividades de ocio, todavía manifiesta que en
ocasiones no sabe muy bien qué hacer en la interacción social, especialmente cuando tiene que
hablar con chicas.
3.
Ajuste familiar
Lo primero que se ha de constatar es el paralelismo entre los informes del paciente y el de sus
padres. Respecto a las discusiones familiares, de
una línea base cuya media era de tres semanales,
se pasa de la 4.ª a la 15.ª sesión a una media de
una; de la 15.ª a la 25.ª sólo hubo dos discusiones,
y por último, en el período que abarca de la 25.ª
hasta el último seguimiento, sólo se informa de una
discusión con su hermano pequeño.
El proceso de ajuste comenzó en las primeras
sesiones, cuando el paciente regulariza las horas
de las comidas, hace pequeños recados y escucha
música sin molestar a los demás. A partir de la
sexta sesión, asea su habitación y hace la comida
al menos una vez a la semana. Este progreso se
mantiene hasta que al iniciar su trabajo como celador se ve obligado a disciplinar aún más sus hábitos cotidianos.
Evidentemente, este proceso ha llevado a generar un mejor clima familiar y a reducir las emociones negativas de toda la familia. En el último
seguimiento, los padres dicen «estar encantados»
y, refiriéndose a Antonio, comentan: «trabaja, colabora en casa y no discute ni con sus hermanos».
Concluyendo, como ha quedado de manifiesto
en el apartado anterior, la secuencia del proceso
de intervención determinó la progresión de los resultados del tratamiento; por este motivo, a medida que se manifestaban los efectos positivos de una
determinada intervención sobre un área concreta,
éstos tenían efectos sobre otras áreas, de forma que
las interacciones entre ellas se hacían manifiestas
294 /
Terapia psicológica
y los efectos sinérgicos incrementaban la velocidad de los cambios. Este fenómeno facilitaba la
intervención y la mejora terapéutica en otros aspectos todavía no trabajados o de reciente inter-
vención. Por este motivo, finalizando el período
de tratamiento propiamente dicho y antes del seguimiento, todos los objetivos terapéuticos estuvieron prácticamente alcanzados.
ACTIVIDADES PRÁCTICAS
1. En base a los datos aportados en la evaluación del caso, y según el cuadro 12.6, elabore
los análisis funcionales pertinentes.
2. Compare sus análisis con los propuestos en
el cuadro 12.7. En función de las coincidencias y discrepancias, realice una explicación
comprensiva de éstas.
3. De los instrumentos aplicados durante la evaluación del caso, señale cuáles utilizaría en
cada uno de los apartados. Una vez realizado
el ejercicio, contrástelo con el cuadro 12.8 y
discuta las posibles diferencias.
CUADRO 12.6
Análisis funcional
Áreas de evaluación
Estímulos antecedentes
Respuestas
Consecuentes
Delirios, alucinaciones y
respuesta emocional asociada
Situaciones de interacción
social:
— Laborales.
— Cotidianas.
— De ocio.
— Familiares.
—
—
—
—
En el trabajo.
En situaciones cotidianas.
En lugares de ocio.
Con la familia.
— En el trabajo.
— En situaciones cotidianas.
— En lugares de ocio.
— Con la familia.
Funcionamiento personal,
social, laboral y cotidiano
— Personal.
— En el trabajo.
— En situaciones cotidianas.
— En lugares de ocio.
— Con la familia.
— Personal.
— En el trabajo.
— En situaciones cotidianas.
— En lugares de ocio.
— En situaciones familiares.
— Personal.
— En el trabajo.
— En situaciones cotidianas.
— En lugares de ocio.
— En situaciones familiares.
—
—
—
—
—
—
—
—
Ajuste familiar
Madre.
Padre.
Hermano mayor.
Hermano menor.
Madre.
Padre.
Hermano mayor.
Hermano menor.
© Ediciones Pirámide
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Delirios, alucinaciones y respuesta emocional asociada
Áreas de evaluación
— Laborales: risas o comentarios de los compañeros.
— Cotidianas: un cruce de mirada casual en la calle, en un
restaurante, en un autobús.
— De ocio: mirada social de
gente en un bar; bromas.
— Familiares: demandas para
ayudar en tareas domésticas,
discusiones.
Estímulos antecedentes
— En el trabajo: hace comentarios agresivos, se despide,
se aísla.
— En situaciones cotidianas: se
va a casa.
— En situaciones de ocio: hace
comentarios agresivos e inicia peleas, ingiere alcohol,
consume cannabis y cocaína
y fuma más, juega compulsivamente a las «tragaperras».
— En situaciones familiares: se
refugia en su habitación y hace comentarios agresivos.
— En el trabajo: «en el trabajo
los compañeros se aprovechan de mí porque soy bueno», «mis compañeros de trabajo me llevan la contraria
aun sabiendo que tengo razón
para que me cabree», «se burlan de mí por mi fracaso amoroso».
— En situaciones cotidianas:
«se ríen de mí por mi fracaso amoroso», «por la calle
me dicen que soy inútil».
— En situaciones de ocio: «este
tío está buscando bronca».
— Con la familia: «ya se están
burlando de mí», «me llevan
la contraria aunque saben que
tengo razón».
En todas las situaciones estas respuestas vienen acompañadas de agitación motora y
elevada reactancia fisiológica.
Consecuentes
Análisis funcional
Respuestas
CUADRO 12.7
Intervención psicológica en un caso de esquizofrenia
/ 295
— Personal: demandas cotidianas (tareas domésticas, gestiones, autocuidados, tiempo
libre).
— En el trabajo: abandono del
trabajo («como estaban en mi
contra no me quedó más remedio que dejar el trabajo»).
— En situaciones cotidianas:
abandona lugares públicos
(calle, restaurante, autobús,
etcétera).
— En lugares de ocio: posibles
carencias en el aprendizaje
de habilidades sociales.
— Con la familia: demandas
y/o sugerencias familiares.
Conductas problema de Antonio.
Ajuste familiar
Estímulos antecedentes
Funcionamiento personal, social,
laboral y cotidiano
Áreas de evaluación
— Madre: preocupación, callarse, llorar.
— Padre: preocupación, callarse, evita la interacción con
Antonio.
— Hermano mayor: discute con
Antonio.
— Hermano menor: alternativamente discute y evita interactuar con Antonio.
— Personal: inhibición conductual.
— En el trabajo: vuelve a vivir
a casa de los padres y piensa
que ya no tiene dinero para
tener una vida independiente. Sentimiento de inutilidad
y soledad («soy un desastre,
a mi edad tengo que depender de mis padres para poder
vivir»).
— En situaciones cotidianas: se
aísla en su habitación escuchando música.
— En lugares de ocio: inhibición y aislamiento.
— En situaciones familiares:
hace comentarios agresivos
y/o se refugia en su habitación.
Respuestas
Análisis funcional
CUADRO 12.7 (continuación)
— En situaciones familiares:
discusiones, conflictos familiares y/o rumiaciones.
— Madre: aumento de las respuestas de ansiedad, caída
del estado ánimo.
— Padre: aumento de las respuestas de ansiedad.
— Hermano mayor: irritabilidad, peleas con Antonio,
abandono del hogar.
— Hermano menor: manifiesta
deseos de irse de casa.
— Personal: deterioro en el autocuidado y en la autonomía
personal/alteraciones del sueño/aislamiento social/desajuste emocional (estado de ánimo
deprimido)/problemas atencionales y en toma de decisiones.
— En el trabajo: inhibición conductual.
— En situaciones cotidianas:
inhibición conductual.
— En lugares de ocio: hace comentarios agresivos e inicia
peleas, ingiere alcohol, consume cannabis y cocaína y
fuma más, juega compulsivamente a las «tragaperras».
Consecuentes
296 /
Terapia psicológica
© Ediciones Pirámide
Intervención psicológica en un caso de esquizofrenia
/ 297
CUADRO 12.8
Áreas de evaluación
Instrumentos de evaluación
Delirios, alucinaciones
y respuesta emocional
asociada
— Entrevista Semiestructurada de Evaluación de Problemas Conductuales Asociados al
Constructo de Esquizofrenia (Terrassa, Oliver y Pérez Pareja, versión experimental,
1995).
— Escala de Valoración de Síntomas Psicóticos (PSYRATS) (Haddock et al., 1999).
— Autorregistros de voces, delirios y respuesta emocional asociada.
Funcionamiento personal, social, laboral y cotidiano
— Entrevista Semiestructurada de Evaluación de Problemas Conductuales Asociados al
Constructo de Esquizofrenia (Terrassa, Oliver y Pérez Pareja, versión experimental,
1995).
— Autorregistro de la actividad social y cotidiana.
— Autorregistro de conductas adictivas.
— Listado de Comportamientos Adaptativos, Escala de Unidades Subjetivas de Frecuencia, Escala de Unidades Subjetivas de Destreza (Terrassa y Pérez Pareja, versión experimental, 1996).
— Escala de Evaluación de Habilidades Sociales.
— Código de observación de conductas de Antonio durante la evaluación.
Ajuste familiar
— Entrevista Semiestructurada de Evaluación de Problemas Conductuales Asociados al
Constructo de Esquizofrenia (Terrassa, Oliver y Pérez Pareja, versión experimental,
1995).
— Listado de Conductas Asociadas al Constructo «Esquizofrenia», Escala de Unidades
Subjetivas de Frecuencia, Escala de Unidades Subjetivas de Ansiedad del Familiar y/
o Persona Allegada (Terrassa y Pérez Pareja, versión experimental, 1995).
— Listado de Comportamientos Adaptativos, Escala de Unidades Subjetivas de Frecuencia, Escala de Unidades Subjetivas de Destreza (Terrassa y Pérez Pareja, versión experimental, 1996)
— Autorregistros de conductas y emociones ante la conducta del paciente.
— Observación de conductas de Antonio.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
American Psychiatric Association (2002). Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. DSM-IV-TR. Barcelona: Masson.
Fowler, D. (1996). Terapia cognitivo-conductual: un
nuevo enfoque para el manejo de los trastornos psicóticos. En J. A. Aldaz y C. Vázquez (Eds.), Esquizofrenia: fundamentos psicológicos y psiquiátricos
de la rehabilitación. Madrid: S. XXI.
Haddock, G., McCarron, J., Tarrier, N. y Faragher, E. B.
(1999). Scales to measure dimensions of hallucinations
© Ediciones Pirámide
and delusions: The Psychotic Symptom Rating Scales
(PSYRATS). Psychological Medicine, 29, 879-889.
Hathaway, S. R. y McKindley, J. C. (1951). Minnesota Multiphasic Personality Inventory: Manual for
administration and scoring. Nueva York: Psychological Corporation.
Yank, G. R., Bentley, K. J. y Hargrove, D. S. (1993).
The vulnerability-stress model of schizophrenia: advances in psychosocial treatment. American Orthopsychiatric, 63 (1), 55-69.
Trastorno delirante (tipo persecutorio)*
13
MARTA NIETO
ANDRÉS SOTOCA
En este capítulo se ilustra la intervención psicológica en un trastorno delirante, cuadro clínico que
a nuestro juicio tiene un especial interés, entre otras
razones porque muestra cómo determinados trastornos que tradicionalmente han sido tratados desde
el ámbito psiquiátrico (por ejemplo las psicosis)
pueden beneficiarse de los tratamientos psicológicos. Además, porque su frecuencia en contextos
de salud mental es considerablemente menor que
la de otros cuadros (por ejemplo trastornos del estado de ánimo, e incluso otros trastornos psicóticos) a pesar, como veremos más adelante, de que
su prevalencia real en población general es superior a la esperada. Por otro lado, las características
de este tipo de trastornos hacen que su intervención
requiera de habilidades terapéuticas específicas y
que se atienda a aspectos (como la presencia de síntomas depresivos, procesos de ansiedad, etc.) que,
por considerarse durante mucho tiempo pertenecientes al ámbito de las «neurosis», se han concebido
como antagónicos de las psicosis.
13.1.
13.1.1.
DATOS CLÍNICOS Y EPIDEMIOLOGÍA
Caracterización conceptual
y clínica del trastorno delirante
El trastorno delirante forma parte del corpus
teórico de las psicosis. Conceptualmente, y desde
* Agradecemos al profesor CarmeloVázquez la supervisión de este caso clínico, así como sus comentarios y sugerencias en la elaboración de este capítulo.
© Ediciones Pirámide
su inclusión en el DSM-III-R (APA, 1987), recoge las características de la paranoia propuesta por
Kraeplin (1921) en su distinción, dentro de los
trastornos paranoides, de paranoia y parafrenia.
Durante la primera mitad del siglo XX su estudio
quedó relegado a un segundo plano al considerarse una variante de la esquizofrenia. Sin embargo,
su interés no cesó, puesto que los clínicos siguieron informando de casos de paranoia, a pesar de
que autores como Lewis (1970) afirmaran que
dicha entidad tenía escasa utilidad y que los casos
clínicos eran extremadamente infrecuentes.
A nivel fenomenológico, el trastorno delirante
(o paranoia) estaría inmerso en el «espectro paranoide» propuesto por Munro (1999), en el que se
incluyen otras entidades independientes y discretas con las que compartiría algunas características
(véase figura 13.1).
En cuanto a su descripción clínica, las principales características del trastorno delirante son
(Munro, 1995; 1999):
• Es un trastorno estable y crónico (pudiendo
variar en intensidad), caracterizado por la
presencia de ideas delirantes cuyo contenido no es extravagante.
• El sistema delirante normalmente está bien
definido, sistematizado, mantenido con alto
grado de convicción y en muchos casos «encapsulado», permitiendo a la persona tener
300 /
Terapia psicológica
Cluster «A»
SFSFDD
Trastornos
de la
personalidad
- - - - - - - - - - - - - ESPECTRO PARANOIDE
-----------Paranoia
1
Parafrenia
Esquizofrenia
3
paranoide
2
Otras
esquizofrenias
4
Demencia
Nota: 1 = Subtipos erotomaníaco, grandioso, celotípico, persecutorio, somático y no especificado; 2 = También
conocido como estado paranoide, psicosis paranoide, parafrenia senil, parafrenia indiferenciada; 3 = Normalmente no
referida al trastorno paranoide; 4 = En una pequeña proporción de pacientes ancianos o aquellos con mayor evidencia
de disfunciones orgánicas cerebrales.
Figura 13.1.—Espectro paranoide (Munro, 1995).
un funcionamiento más o menos adecuado.
Sin embargo, y de forma progresiva, este sistema delirante puede ser cada vez más influyente, ocasionando intenso malestar, y
convertirse en el eje central de la vida del
paciente en torno al cual se interpretan el
resto de experiencias y acontecimientos.
• El contenido del delirio puede variar de unos
pacientes a otros (persecutorio, celotípico, erotomaníaco, somático, etc.); sin embargo, la
forma del trastorno permanecería constante.
• Las alucinaciones son poco frecuentes y no
tan prominentes como lo es el sistema delirante. El DSM-IV-TR (APA, 2002) y la
CIE-10 (OMS, 1992) indican que, en caso
de aparecer, suelen ser de tipo olfativo o
somático.
• Quizá una de las características más llamativas de los trastornos delirantes es la capacidad que tiene el individuo para «moverse»
a lo largo del continuo existente entre el sistema delirante y la normalidad1, lo que durante épocas de su vida le permitiría desempeñar un funcionamiento adecuado, mientras
1
La idea de la existencia de un continuo entre la «normalidad» y la «patología psicótica» ya fue propuesta por
Strauss (1969), quien afirmaba que tanto las alucinaciones
como los delirios se extenderían a lo largo de éste, situándo-
que en otras épocas o situaciones el sistema
delirante podría determinar de forma significativa su funcionamiento.
• No hay conciencia de enfermedad ni insight,
y contradicciones externas a su sistema delirante (por ejemplo datos objetivos que refuten la creencia delirante proporcionados
por otras personas) suelen desencadenar respuestas de ira, pudiendo aparecer en algunos casos ideas de grandiosidad.
13.1.2.
Datos epidemiológicos
Los estudios epidemiológicos de los trastornos
delirantes son escasos, debido fundamentalmente
a la creencia de que su índice de prevalencia en
población general es muy bajo. Sin embargo, es
bastante probable que la prevalencia del trastorno
delirante (en cualquiera de sus subtipos) sea mayor de la esperada. Características clínicas anteriormente mencionadas (como el buen funcionamiento general y la ausencia de conciencia de
enfermedad) hacen más difícil su accesibilidad, en
la investigación y en la práctica clínica, que en otro
se al final en los casos patológicos. El carácter dimensional
de los delirios (en contra de la concepción jasperiana tradicional) ha sido recogido por los modelos psicopatológicos
actuales que mencionamos en el siguiente apartado.
© Ediciones Pirámide
Trastorno delirante (tipo persecutorio)
tipo de trastornos (por ejemplo trastornos de ansiedad). Es habitual que este tipo de pacientes se
resistan a solicitar ayuda a un profesional de la
salud mental, recurriendo con mayor probabilidad
(y también «comprensiblemente») a otros profesionales (por ejemplo a un abogado o a la policía
en los subtipos paranoide litigante, querulante o
erotomaníaco).
No obstante, los estudios realizados parecen
indicar que:
1.
2.
3.
4.
5.
Su afectación por género es superior en
mujeres que en hombres.
La edad media de inicio se sitúa al final de
la década de los 30 años.
La mayoría de los estudios concluyen que
el subtipo más frecuente es el persecutorio, seguido por formas mixtas del trastorno o por el somático o por el celotípico (Yamada, Nakajima y Noguchi, 1998; Munro,
1999).
Son más frecuentes en personas de nivel socioeconómico bajo y en inmigrantes (Kendler, 1982).
El inicio puede ser gradual e insidioso, aunque los pacientes normalmente suelen identificar un acontecimiento como precipitante, que suele ser difícil de confirmar.
Un dato de especial relevancia en la práctica
clínica es el referente a la comorbilidad, ya que
no sólo nos ayuda en el manejo e intervención clínica, sino que también nos sugiere cuál puede ser
el motivo de consulta más frecuente de los pacientes con un trastorno delirante en los servicios de
salud mental. Los estudios epidemiológicos indican que en torno al 70 por 100 de los pacientes
con trastorno delirante presenta comorbilidad psiquiátrica vital (Kendler, 1996; Maina, Albert, Badà
y Bogetto, 2001), siendo los más frecuentes (los
2
No obstante, existen ideas discrepantes respecto a este
punto: autores de especial relevancia en el estudio del delirio lo han definido como acto vacío del lenguaje (Berrios,
1991; Berrios y Fuentenebro, 1996).
3
El lector interesado puede encontrar una descripción
© Ediciones Pirámide
/ 301
porcentajes oscilan en torno al 50 por 100) los trastornos del estado de ánimo (fundamentalmente el
trastorno depresivo mayor), seguidos de los trastornos de ansiedad (Marino, Nobile, Bellodi y
Smeraldi, 1993; Maina et al., 2001). Es más, durante la primera entrevista un alto porcentaje de
pacientes informaría de síntomas depresivos [por
ejemplo, Hisao, Liu, Yang y Yeh (1999) informan
del 43 por 100 de los pacientes]. Por último, los
estudios indican que la comorbilidad psiquiátrica
sería más frecuente en el tipo persecutorio.
13.1.3.
Etiología y modelos explicativos
Siendo la principal característica semiológica
del trastorno delirante la presencia de ideas delirantes de contenido no extravagante, los modelos
psicopatológicos actuales de los delirios de persecución resultan de gran utilidad en la comprensión
clínica del subtipo persecutorio, y por ende en su
manejo terapéutico. En su estudio, los modelos de
procesamiento de la información han sido de gran
utilidad. Estos modelos, en general, asumen que
los delirios: a) estarían estrechamente relacionados con la vida del sujeto2; b) son semejantes a las
creencias normales en cuanto a los procesos y sesgos cognitivos y emocionales implicados en su
formación y mantenimiento3 (en las figuras 13.2
y 13.3 el lector puede observar las similitudes existentes en ambos casos), y c) cualquier tipo de
creencia (delirante o no) se puede definir en términos de distintas dimensiones (retomando la propuesta de Strauss).
La acumulación de las evidencias disponibles
sobre los factores de origen y mantenimiento de las
ideas delirantes ha permitido el desarrollo de modelos explicativos integradores (véanse Haddock y
Tarrier, 1998; Bentall y Kinderman, 1998; Freeman,
Garety, Kuipers et al., 2002; Bentall, 2003). En la
figura 13.4 se ilustra uno de ellos.
más exhaustiva de los hallazgos experimentales y modelos
explicativos en Garety y Freeman (1999); Bentall, Corcoran, Howard et al. (2001); Díez-Alegría, Nieto y Vázquez
(2001); Fuentenebro, Díez-Alegría y Nieto (2004).
302 /
Terapia psicológica
Atención
y
percepción
Datos
Inferencias
Creencias
Búsqueda de más datos
Figura 13.2.—Modelo heurístico de los procesos implicados en la formación y mantenimiento de creencias
(Bentall, 1990).
Datos
sociales
«ruidosos»
Sesgos perceptivos
Procesamiento
selectivo
de estímulos
amenazantes
Sesgos inferenciales
· Precipitación al
· extraer conclusiones
· Sesgos atribucionales
· Déficit en la teoría
· de la mente
Delirios
paranoides
Figura 13.3.—Sesgos en la formación de creencias sociales que pueden dar lugar a la formación de delirios persecutorios
(Blackwood, Howard, Bentall y Murray, 2001).
Predisposición
De origen biopsicosocial
Acontecimiento
desencadenante
Por ejemplo: sucesos vitales
estresantes, consumo de tóxicos,
trauma, aislamiento
Alteración de procesos
cognitivos automáticos
(Por ejemplo: la atención, la
memoria, la percepción)
Cambios emocionales
(ansiedad, depresión, manía)
Experiencias anómalas
Factores de mantenimiento
· Sesgos cognitivos: en razonamiento
· causal, sesgo confirmatorio, etc.
· Deficiente comprensión social.
· Esquemas disfuncionales.
· Procesos relacionados con la ansiedad
· y la depresión.
· Distorsiones cognitivas.
Procesos de evaluación
Influidos por:
· Sesgos cognitivos.
· Esquemas disfuncionales.
· Emociones (por ejemplo ansiedad).
Creencia delirante
Figura 13.4.—Modelo cognitivo de delirios (modificado de Garety, Kuipers, Fowler et al., 2001).
© Ediciones Pirámide
Trastorno delirante (tipo persecutorio)
13.1.4.
Evaluación
La evaluación del trastorno delirante no difiere
del proceso de evaluación general del marco teórico cognitivo-conductual. Sin embargo, y debido
a las características de estos trastornos, destacamos algunos aspectos fundamentales para su evaluación:
• La evaluación del sistema delirante ha de
ser no sólo funcional, al igual que en otros
trastornos clínicos, sino también efectuarse desde una perspectiva dimensional y multidimensional. En el delirio, al igual que en
otro tipo de creencias (por ejemplo pensamientos de carácter obsesivo), se pueden
identificar distintas dimensiones, como el
grado de preocupación, de convicción, de
interferencia en el funcionamiento, etc., que
son sensibles a la intervención cognitivoconductual y que pueden variar tras ésta de
forma independiente, pudiendo ser su patrón de cambio muy diferente de unos
pacientes a otros; por ejemplo, puede haber una reducción del grado de preocupación de la creencia y no así del grado de
convicción (Chadwick y Lowe, 1990; Cuevas-Yust, Perona-Garcelán y Martínez-López, 2003).
En este sentido se han desarrollado instrumentos específicos como el Psychotic Symptoms Rating Scale, PSYRATS
(Haddock, McCarron, Tarrier y Faragher,
1999), que recoge información de manera
detallada de distintas dimensiones del delirio, o el Peters Delusions Inventory (Peters,
Joseph y Garety, 1996), diseñado para
evaluar ideación delirante en población general (véase una revisión exhaustiva de
instrumentos de evaluación en Vázquez, Valiente y Díez-Alegría, 1999). Así, la evaluación del delirio pasa de ser categorial
(«ausente-presente» como, por ejemplo, en
el SADS —Spitzer y Endicott, 1978—) a
ser dimensional.
• Evaluar las experiencias subjetivas y las
© Ediciones Pirámide
/ 303
creencias metacognitivas de los pacientes
respecto a sus síntomas puesto que éstas,
en sí mismas, pueden ser origen de malestar y, en función del caso, primer objetivo
de intervención. De hecho, en pacientes paranoides se ha encontrado que los altos niveles de malestar asociados al delirio están
relacionados con metapreocupaciones referentes al control de la ideación delirante
(Freeman y Garety, 1999).
• Es importante determinar durante el proceso de evaluación qué procesos cognitivos
(sesgos atencionales, déficit en la teoría de
la mente, sesgos atribucionales, extracción
precipitada de conclusiones, etc.) están presentes en la formación y en el mantenimiento del delirio. Su valoración se puede hacer
mediante la entrevista o a través de instrumentos específicos; por ejemplo, el Internal, Personal and Situational Attributions Questionnaire (Kinderman y Bentall,
1996a) para la evaluación de razonamiento
causal.
• Valorar el grado de flexibilidad cognitiva
del paciente con respecto a la creencia delirante puede ser de utilidad; de hecho, la
variable reacción ante una contradicción
hipotética —Brett-Jones, Garety y Hemsley, 1987— o valoración de la posibilidad
de estar equivocado podría ser un indicador de predicción de respuesta al tratamiento (Chadwick y Lowe, 1990; Sharp, Fear,
Williams et al., 1996; Garety, Fowler, Kuipers et al., 1997).
13.1.5.
Eficacia terapéutica
La aplicación y el estudio sistemático de la eficacia de las intervenciones psicológicas en los
trastornos psicóticos son relativamente recientes
debido, entre otras razones, a la asunción mantenida durante mucho tiempo de que este tipo de
trastornos no eran susceptibles de intervención
psicológica.
Entre otros factores, el desarrollo de modelos
psicológicos de los síntomas psicóticos positivos y
304 /
Terapia psicológica
el hecho de que la intervención psicofarmacológica no es eficaz al 100 por 100 en la reducción de
síntomas y mejora del funcionamiento general han
propiciado el desarrollo de trabajos, basados originariamente en informes clínicos de caso único (véanse Beck, 1952; Watts, Powel y Austin, 1973), que
informan de la aplicación de la terapia cognitivoconductual (TCC) en pacientes psicóticos (véanse
Alford, 1986; Chadwick y Trower, 1996; CuevasYust y Perona-Garcelán, 1997; Morrison, 2002) y
de la utilidad y eficacia de este tipo de intervención
y de sus componentes terapéuticos.
En líneas generales, la evaluación de la eficacia de distintas modalidades terapéuticas tiene limitaciones metodológicas comunes a casi todos
los estudios, como el tamaño muestral (generalmente muy pequeño), el plantear diferentes objetivos de intervención [por ejemplo Kemp, Kirov, Everitt et al. (1998) evalúan la eficacia de la
TCC en la mejora a la adherencia a la medicación, mientras que el objetivo de intervención de
Drury, Birchwood y Cochrane (2000) es la reducción de síntomas psicóticos], establecer diferentes criterios de recaída y mejoría clínica [por ejemplo Sensky, Turkington, Kingdon et al. (1998)
consideran mejoría significativa si hay una reducción de al menos el 50 por 100 en la severidad y
número de síntomas psicóticos evaluados mediante la BPRS frente a Drury et al. (2000), que consideran mejora clínica si hay una estabilización
de los síntomas positivos, el insight y la disforia], las medidas de sintomatología psicótica son
diferentes, etc.
No obstante, y a pesar de estas limitaciones,
los resultados son esperanzadores. Respecto a la
comparación con otras modalidades terapéuticas,
Cormac, Jones, Campbell y Silveira da Mota Neto
(2004) obtienen datos que apuntan que la TCC
es más efectiva que el tratamiento estándar (que
generalmente incluye psicofármacos) en la mejora del funcionamiento general a corto, medio y
largo plazo (evaluado éste mediante el GAF).
Otros estudios señalan, además, que la TCC es
más efectiva que otras modalidades terapéuticas
en pacientes reacios a la toma de psicofármacos
y que, centrada en la mejoría a la adherencia a la
medicación, es más eficaz en mejorar las actitudes hacia la medicación y el insight que el tratamiento estándar. En cuanto a los componentes
terapéuticos, hasta la fecha no hay evidencias
claras sobre cuáles son más efectivos en el tratamiento de los síntomas positivos: modificación
de creencias, potenciación de estrategias de afrontamiento, resolución de problemas, etc. (PeronaGarcelán, Cuevas-Yust, Vallina y Lemos, 2003),
siendo su estudio un área de investigación prometedor.
El lector puede encontrar un revisión detallada de todos los estudios publicados hasta la fecha en Haddock, Tarrier y Spaulding (1998);
Perona-Garcelán y Cuevas-Yust (1999a y b); Dickerson (2000); Beck y Rector (2000); Vallina y
Lemos (2001); Perona-Garcelán et al. (2003);
Cormac et al. (2004).
13.2.
PRESENTACIÓN DEL CASO
CLÍNICO
El caso clínico que presentamos ilustra la aplicación de la TCC, así como su eficacia en el tratamiento de un trastorno delirante tipo persecutorio
con comorbilidad psiquiátrica (trastorno distímico de inicio tardío), según criterios DSM-IV-TR
(APA, 2002).
La evaluación y el tratamiento siguieron los procedimientos generales informados con este tipo de
pacientes (por ejemplo Garety, Fowler y Kuipers,
2000; Cuevas-Yust y Perona-Garcelán, 2002), integrando en su comprensión y formulación clínica
los modelos teóricos explicativos vigentes de los
delirios de persecución.
La paciente fue atendida en una Unidad de Psicología Clínica Universitaria, contexto cuyas características (por ejemplo, la ausencia de contexto económico) permitieron una atención continuada previniendo, en cierto modo, el riesgo de
abandono. La intervención se llevó a cabo en
40 sesiones, con una frecuencia entre semanal y
quincenal, una duración aproximada de cada sesión de 45 minutos y sesiones de seguimiento
mensuales.
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Trastorno delirante (tipo persecutorio)
13.2.1.
Identificación de la paciente4
M. J. es una mujer de 40 años de edad, divorciada desde hace 20 años y con un nivel cultural
medio. Vive sola en un piso que le cedieron sus
padres hace años. Tiene un hijo de 19 años que
vive independiente y con el que mantiene una mala
relación. Le visita de forma esporádica, al igual
que a sus padres, con quienes tiene una relación
conflictiva desde que era niña (según refiere la
paciente). No tiene hermanos ni relación con otros
miembros de la familia.
Ha trabajado durante dos años como funcionaria de la Administración Pública, plaza a la que
optó después de concedérsele un grado de minusvalía del 33 por 100, tras un informe facultativo
que diagnosticó la presencia de un «trastorno de
la afectividad, por trastorno distímico, de etiología psicógena» en la paciente. Actualmente tiene
baja laboral y está tramitando la invalidez por el
tribunal médico.
Vive en una situación de aislamiento social, sin
apenas contactos interpersonales, salvo con una
amiga y con un compañero del trabajo. Generalmente pasa todo el día en casa, sin realizar ningún
hobbie ni actividad gratificante.
13.2.2.
Motivo de consulta y exploración
inicial
La paciente solicita apoyo psicológico derivada por un psiquiatra forense al que había solicitado una prueba pericial que demostrara las secuelas psicológicas sufridas en el trabajo. El
motivo de consulta es «depresión» debido a las
presiones de sus compañeros.
En la primera sesión comenta que tiene un problema laboral que se originó a partir del acoso de
un compañero de trabajo que le decía palabras
obscenas y que en una ocasión le «metió mano».
Decidió denunciar este incidente a la jefatura de
la administración en la que trabajaba. A partir de
entonces refiere que «comienza el calvario», ya que
4
Se han cambiado aquellos datos biográficos que permitan la identificación de la paciente.
© Ediciones Pirámide
/ 305
se da cuenta de que hay un complot contra ella en
el trabajo: «Se van tapando los unos a los otros»,
«mis compañeros se ponen en contacto entre ellos
para hacerme la vida imposible», «me pinchan el
teléfono», «me asignan puestos inútiles», «filtran
información confidencial al resto de la gente... todo
el mundo sabía el motivo de mis bajas laborales»
y «me discriminan a la hora de elegir vacaciones».
Comenta estar en procesos judiciales para que se
demuestre «la verdad» y que «el culpable y toda
la empresa paguen por el daño que me han hecho»
(en el futuro también recurrirá a otros organismos,
como el Defensor del Pueblo).
Se observa durante el relato de este incidente y
de sus problemas en el trabajo un alto grado de
ideación de perjuicio, mantenida con gran convicción, así como un alto nivel de ansiedad asociado
e interferencia en su funcionamiento cotidiano,
puesto que dice «no poder pensar ni hacer otras
cosas que no sean protegerme y hacer justicia».
De hecho, M. J. sólo sale de casa para efectuar
algunas compras o para interesarse por el estado
de sus denuncias. El resto del tiempo permanece
en total inactividad: duerme muchas horas y gran
parte del día está en la cama pensando en su problema laboral.
Durante el resto de la entrevista muestra llantos continuos y una actitud poco comunicativa,
reticente a responder otro tipo de preguntas (por
ejemplo, cuando se le pregunta por sus relaciones
sociales), negativista (por ejemplo, tras preguntarle
qué espera de la terapia, responde: «Vosotros sabréis cuáles son los objetivos…»), suspicaz («¿Me
creéis?») e hipervigilante ante la posibilidad de
estar siendo escuchada por algún compañero de
trabajo que la haya seguido.
En esta primera sesión aporta un informe psiquiátrico en el que se menciona que M. J. estuvo
en tratamiento psicofarmacológico (ansiolíticos,
antidepresivos y en ocasiones neurolépticos) y psicoterapéutico durante catorce años con la misma
psiquiatra. El diagnóstico que aparece en dicho
informe es «estructura de personalidad límite con
306 /
Terapia psicológica
rasgos de carácter y descompensaciones delirante-paranoides con tintes depresivos y somatizaciones múltiples (sobre todo gastrointestinales)».
En el momento de solicitar ayuda psicológica,
sigue en tratamiento psiquiátrico, pero dice no estar satisfecha con su nuevo psiquiatra porque «no
me cree y sólo se dedica a medicarme..., no me
escucha». La adherencia a la medicación prescrita
no es adecuada debido a que M. J. considera que
algunos de los fármacos (en concreto, los neurolépticos) «son para locos».
La paciente piensa que sólo su salida del trabajo podría hacerla mejorar (recurriendo por esta
razón a la vía judicial en varias ocasiones). No
obstante, acude a terapia porque cree que un apoyo emocional podría ayudarla a «sobrellevarlo»
mejor.
Al finalizar esta primera entrevista se acordó
elaborar conjuntamente un listado inicial de sus
problemas y de sus objetivos respecto a la terapia.
a)
Listado de problemas
1.
Alto grado de preocupación, ansiedad, miedo e indefensión porque hay una conspiración contra ella en el trabajo.
Aislamiento social progresivo porque desconfía de las intenciones de la gente.
Bajo estado de ánimo.
2.
3.
b)
Objetivos de la paciente respecto
a la terapia
1.
Obtener consejos, opiniones e ideas para
solucionar mis problemas.
«Que me ayudéis a pensar.»
Aprender técnicas psicológicas para conocer al contrario.
2.
3.
13.2.3.
Evaluación inicial
El proceso de evaluación se llevó a cabo en
nueve sesiones, dentro de un marco de empirismo
de colaboración y a la par que se establecía una
óptima alianza terapéutica, empleándose distintos
procedimientos. En las primeras sesiones se utilizó una entrevista semiestructurada (Vázquez y
Muñoz, 2002). Además, se empleó el Cuestionario biográfico de Pastor y Sevilla (2000), que fue
muy útil para sistematizar datos biográficos relevantes para la compresión del caso e identificar
posibles factores de vulnerabilidad.
En las siguientes sesiones, la evaluación se centró en la valoración de aspectos cuantitativos de la
sintomatología, utilizando para ello diferentes instrumentos (véase tabla 13.1). Para la evaluación
dimensional de la principal creencia delirante («en
el trabajo hay un complot contra mí, quieren hacerme la vida imposible») se empleó la subescala
de delirios del PSYRATS (Haddock et al., 1999).
TABLA 13.1
Resultados de la evaluación: línea base (inicio), fin del tratamiento y seguimiento
Resultados (PT)
Variables dependientes
1.
Severidad de los síntomas
•
•
•
•
•
•
•
Delirios
Desorganización conceptual
Comportamiento alucinatorio
Excitación
Grandiosidad
Ideas de perjuicio
Hostilidad
Procedimiento de evaluación
Inicio
Fin
Seguimiento*
6
1
1
4
2
6
4
3
1
1
1
1
3
2
3
1
1
1
1
3
1
PANSS. Subescalas
A)
Síndrome positivo
* Datos obtenidos tras un año de seguimiento.
© Ediciones Pirámide
Trastorno delirante (tipo persecutorio)
/ 307
TABLA 13.1 (continuación)
Resultados (PT)
Variables dependientes
•
•
•
•
•
•
•
Embotamiento afectivo
Retraimiento emocional
Contacto pobre
Retraimiento social
Dificultades en pensamiento abstracto
Espontaneidad, fluidez conversacional
Pensamiento estereotipado
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Preocupaciones somáticas
Ansiedad
Sentimientos de culpa
Tensión motora
Manierismos y posturas
Depresión
Retardo motor
Falta de colaboración
Contenidos inusuales pensamiento
Desorientación
Atención deficiente
Ausencia de juicio e «introspección»
Trastornos de la volición
Control deficiente de impulsos
Preocupación
Evitación social activa
Puntuación
Puntuación
Puntuación
Puntuación
total
total
total
total
B)
Síndrome negativo
C)
Psicopatología general
Síndrome positivo
Síndrome negativo
General
PANSS
2. Dimensiones de la idea delirante
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
Procedimiento de evaluación
Inicio
Fin
Seguimiento*
1
1
2
5
1
2
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
5
1
4
1
5
1
2
6
1
2
6
1
1
6
6
1
3
1
2
1
2
1
1
3
1
1
2
1
1
2
2
1
2
1
1
1
1
1
1
3
1
1
2
1
1
1
2
24
13
49
86
12
8
25
45
11
8
21
40
4
4
4
3
4
3
1
2
3
1
1
1
1
1
3
1
1
1
PSYRATS, escala de delirios
Cantidad de preocupación
Duración de la preocupación
Grado de convicción
Cantidad de angustia
Intensidad de angustia
Trastorno en funcionamiento
3.
Nivel de depresión
BDI-II
33
12
9
4.
Nivel de ansiedad
BAI
47
23
20
5.
Autoestima
RSEQ
20
28
30
6.
Funcionamiento general
GAF
24
65
72
7.
Calidad de vida
Escala dimensional (de 0 a 100): a
mayor puntuación, mejor valoración.
20
60
75
Nota: PT = Puntuación total; PANNS = Positive and Negative Syndrome Scale (Kay, Opler y Lindenmayer, 1988); PSYRATS = Psychotic Symptoms
Rating Scale (Haddock, McCarron, Tarrier y Faragher, 1999); BDI-II = Beck Depression Inventory (Beck et al.,1996); versión española de Sanz, Perdigón
y Vázquez, 2003; BAI = Beck Anxiety Inventory (Beck et al., 1988); RSEQ = Rosenberg Self-Steem Questionnaire (Rosenberg, 1965); GAF = Escala de
evaluación del funcionamiento global (DSM-IV-TR; APA, 2002).
* Datos obtenidos tras un año de seguimiento.
© Ediciones Pirámide
308 /
Terapia psicológica
Durante todo el proceso de evaluación se prestó
atención a la existencia de sesgos en el procesamiento de la información que pudieran ser relevantes en el inicio y mantenimiento de la sintomatología. Los principales procesos cognitivos
identificados fueron:
— Atención selectiva hacia su problema (por
ejemplo, M. J. tenía muchas dificultades
para hablar de otros temas que no fueran el
complot contra ella en el trabajo) y hacia
información que la paciente valoraba como
amenazante, generalmente información o
sucesos que eran ambiguos para ella (por
ejemplo, no saber por qué el conductor del
autobús le había preguntado «¿cómo va el
día?», etc.).
— Recuerdo selectivo de sucesos negativos en
los que la paciente se había sentido humillada e injustamente tratada, cuyo relato
era asombrosamente minucioso y detallado (por ejemplo, recordar minuciosamente un episodio durante su adolescencia en
el que sus compañeras del internado la habían «humillado», describiendo su vestimenta, los diálogos e incluso el color de
los pendientes de una de ellas, que, según
refirió M. J., «... eran casualmente iguales
a los míos...»).
Por el contrario, durante la evaluación
M. J. tuvo dificultades para identificar etapas de su vida en las que había sido «feliz»,
mostrando además un estilo de pensamiento rumiativo que se reflejó en sus dificultades para hablar de otros temas.
— Estilo atribucional externo. Durante la narración de su problema, y cuando se exploraron otros sucesos vitales estresantes,
la paciente siempre atribuía a causas externas dichos eventos, culpando a otras
personas (sus padres, su ex marido, sus
suegros, sus compañeros de trabajo, etc.)
de su malestar y sus problemas, denominado sesgo atribucional personalizante
(Bentall, Kinderman y Kaney, 1994) y característico de pacientes con delirios para-
noides (por ejemplo, Candido y Romney,
1990; Bentall, 2003; Díez-Alegría, 2004).
Como era de esperar, en ningún momento
se observaron atribuciones internas sobre
sus problemas (pasados y actuales), aunque cabe destacar que éstas sí que eran globales y estables.
— Tendencia a precipitarse en las conclusiones. Se observó que a partir de escasa información la paciente llegaba a conclusiones posiblemente erróneas. Por ejemplo, tras
oír ciertos ruidos «extraños» mientras hablaba por teléfono con su hijo, «supo» que
su teléfono estaba pinchado por compañeros del trabajo.
Por último, se valoraron posibles predictores
de resultado de éxito de la terapia. Se hizo especial hincapié en la variable Reacción ante una
contradicción hipotética. Se le planteó a M. J. la
«remota hipótesis» de que sus jefes, lejos de querer perjudicarla, estuvieran intentando protegerla del compañero de una forma «disimulada» con
el fin de no poner en entredicho el prestigio de
su empresa. Ante esta posibilidad, la paciente
reaccionó con ira y suspicacia, dudando de haber
sido creída por los terapeutas: «¿Acaso sois vosotros cómplices de mi jefe? ¿Os llamó él antes
de que yo viniera?». De esta forma se confirmó
la fuerte consolidación del sistema delirante, así
como la existencia de una lógica interna mantenida con alto grado de convicción en la que se
acomoda nueva información.
Al finalizar la evaluación, se estableció la línea base de la sintomatología presente (véase tabla 13.1).
13.2.4.
Historia del problema
M. J. refiere haber crecido en un ambiente poco
afectivo y muy autoritario. Recuerda que sus padres no le daban cariño, que eran muy exigentes y
que con frecuencia usaban el castigo verbal y físico como medio educativo. Tenía pocas amigas
porque no la dejaban salir con otros niños de su
edad fuera del ámbito académico.
© Ediciones Pirámide
Trastorno delirante (tipo persecutorio)
Debido a problemas de relación con sus padres,
y aconsejados por un psicólogo infantil, deciden
trasladarla a un colegio interno, donde pasa toda
su pubertad y adolescencia, siendo los contactos
con su familia cada vez menos frecuentes. Las relaciones con sus compañeras del internado eran
escasas, caracterizándose por una baja implicación
emocional.
Al finalizar sus estudios y abandonar el colegio, necesitó tratamiento hospitalario en dos ocasiones, siendo diagnosticada de histeria de conversión y anorexia mental —según los informes
que aportó la paciente—. En esta época conoce
al que fue su marido (de origen marroquí), con el
que tiene un hijo. Durante un breve período de
tiempo conviven en España, pero debido al fallecimiento de su suegro deciden emigrar a Marruecos, pues su marido se ha de responsabilizar de
su familia natal.
A los pocos meses, M. J. habría tenido un episodio psicótico previo de sintomatología similar
(una conspiración familiar contra ella), que continuaría aquí en España, cuando ya no tenía ningún
contacto con ellos. Tuvo además varios episodios
depresivos y crisis de ansiedad, por lo que fue
nuevamente ingresada en dos ocasiones.
A partir de esta época comienza a recibir tratamiento psiquiátrico de forma ambulatoria durante 14 años aproximadamente, siempre con la
misma terapeuta. Aprueba unas oposiciones a la
Administración Pública, pero, debido a la presión
productiva percibida por la paciente, su terapeuta solicita un traslado de puesto, siendo su nuevo
cargo menos demandante. Transcurrido un año,
refiere haber sido víctima de acoso sexual por uno
de sus compañeros, apareciendo de nuevo sintomatología psicótica caracterizada por ideas persecutorias y de perjuicio, agudizándose entonces
la sintomatología depresiva. Es en este momento
cuando acude solicitando ayuda psicológica (véase figura 13.5).
5
Estos rasgos son similares a los propuestos por Kretchsmer (1918) en su definición de «carácter sensitivo» im-
© Ediciones Pirámide
13.2.5.
/ 309
Formulación clínica del caso
y modelo explicativo
Los principales factores de vulnerabilidad psicológica identificados durante el proceso de evaluación son:
1.
2.
Desarrollo personal en ambientes rígidos,
sobreprotectores y críticos (tanto en su familia como en el colegio), siendo las relaciones de apego inseguras y dificultando el
desarrollo de un patrón de afrontamiento
adecuado en situaciones de estrés y en el
ámbito de las relaciones interpersonales (la
ausencia de relaciones interpersonales maduras parece ser una característica común
en muchos pacientes psicóticos) (Valiente, 2002).
Rasgos de personalidad5 e ideas disfuncionales referidas a:
— Autovalía personal en función de criterios externos (opiniones de otras personas significativas) y perfeccionismo.
— Hipersensibilidad interpersonal, suspicacia e inseguridad. Creencias disfuncionales del tipo «las personas son peligrosas, no te puedes fiar».
— Ética escrupulosa en cuanto al cumplimiento de normas y dogmas morales («deberías»). Alto nivel de exigencia tanto personal como hacia los
demás.
3.
4.
Historia previa de experiencias interpersonales negativas, en las que la paciente se
sintió humillada y tratada injustamente (con
sus padres, en el colegio y con la familia
de su ex marido).
Episodios previos de sintomatología psicótica de carácter delirante (perjuicio y persecución).
plicado, en el que denominó «delirio sensitivo paranoide o
de relación».
13 años:
Colegio
interno.
Acude a un
psicólogo.
Problemas
de relación y
de conducta.
Inicia relación
de pareja.
Tratamiento
psiquiátrico
en régimen
ambulatorio.
24-38 años:
Figura 13.5.—Línea de vida.
Crisis de
ansiedad.
Dos ingresos.
Episodio
psicótico (ideas
de perjuicio
y persecución).
Dos
hospitalizaciones.
23 años:
Regresa
a España.
21 años:
Emigra a
Marruecos.
18-20 años:
Necesidad de
tratamiento.
36-37 años:
Grado de
minusvalía
(33 por 100).
Aprueba
oposición a la
Administración.
38 años:
Inicia cuadro
delirante
persecutorio.
40 años:
Comienzo
de la
intervención.
Solicita ayuda
psicológica.
310 /
Terapia psicológica
© Ediciones Pirámide
Trastorno delirante (tipo persecutorio)
En cuanto a los factores precipitantes que propiciaron la aparición del cuadro actual, cabe mencionar:
ha contribuido a la aparición del problema, que en
la actualidad se mantiene por la presencia de:
1.
1.
2.
El mantenimiento de un alto nivel de estrés en el trabajo durante largo tiempo, percibiéndose la paciente sin estrategias de
afrontamiento y sin capacidad suficiente
para desempeñar su trabajo.
Un incidente crítico referido por la paciente: «acoso» de un compañero de trabajo.
Tras estos sucesos, se habrían activado esquemas cognitivos desadaptativos subyacentes que
producirían un estado emocional intenso (en el
que fácilmente se puede desarrollar la ideación
delirante): la paciente se percibe sin control e indefensa, pues los intentos que lleva a cabo para
resolver la situación (como denunciar a sus superiores lo ocurrido) no son percibidos como eficaces («No me creían cuando lo conté, se burlaron de mí y no le dieron la importancia que se
merecía»).
Además, mantiene un alto nivel de desconfianza y suspicacia, posiblemente desencadenado por
la ausencia de control sobre la situación que propicia que perciba el ambiente laboral como inseguro (por ejemplo, la paciente «sospecha» que la
actitud neutral de los jefes responde a un motivo
oscuro, que tiene que ver con el compañero que la
acosó: se habrían «aliado» con él).
La ansiedad, desconfianza y sensación de inseguridad e indefensión facilitarían la aparición de
una actitud hipervigilante, favoreciendo así sesgos
cognitivos en el procesamiento de la información
que le llevarían a interpretar situaciones sociales
ambiguas como amenazantes (por ejemplo, ver en
el trabajo a un grupo de compañeros charlando y
pensar que están hablando de ella). De esta forma,
la paciente mantendría una alta activación cognitiva, de carácter rumiativo y referencial, que favorecería la generalización de interpretaciones de
perjuicio, elaborándose así de forma progresiva el
sistema delirante.
La interacción de estos factores con los factores de vulnerabilidad anteriormente mencionados
© Ediciones Pirámide
/ 311
2.
3.
Búsqueda constante de evidencias que confirmen su creencia (para que los demás la
crean y así poder ganar los litigios, como
buscar en los papeles de la oficina notas
que hablen sobre ella, etc.).
Conductas de evitación, que impedirían
poner a prueba sus creencias (por ejemplo, no hablar con los compañeros de trabajo para que «no utilicen información
en mi contra», no ir al trabajo por temor
a que la hagan daño, pedir bajas laborales, etc.).
Interacción de factores emocionales (bajo
estado de ánimo y ansiedad) con el sistema delirante:
a) La sensación de indefensión y de «no
ser creída por nadie en el trabajo» mantendría un bajo estado de ánimo, reforzado por la ausencia de actividades
gratificantes y/o diferentes de aquellas
relacionadas con el sistema delirante
(por ejemplo pensar continuamente en
lo ocurrido, en cómo vengarse de su
compañero, en la búsqueda constante de
evidencias que demuestren que hay un
complot contra ella, interposición de
demandas y litigios, etc.). El sistema
delirante es la principal motivación en
la vida de la paciente para realizar actividades: aunque generalmente el estado de ánimo era bajo, eran los sentimientos de ira y deseos de venganza los
que le impedían la aparición de sentimientos de desesperanza respecto a su
situación y su futuro, manteniendo así
cierto nivel de actividad. De esta forma, además, la paciente evitaría emociones negativas y la activación de esquemas implícitos relacionados con la
autovalía, pudiendo cumplir así el delirio una función psicológica: preservar
la autoestima de la paciente («porque
312 /
Terapia psicológica
soy objeto de humillación, me quieren perjudicar en el trabajo. Yo no me
lo merezco») (Bentall, Kinderman y
Kaney, 1994; Kinderman y Bentall,
1996b).
b) La ansiedad continuada en el tiempo
favorecería el mantenimiento de sesgos
en el procesamiento de la información
(como los anteriormente citados), especialmente el sesgo confirmatorio y
conductas de seguridad. Los procesos
Factores
de predisposición:
· Estilo de apego inseguro
· con figuras paternas.
· Vulnerabilidad
· cognitiva.
· Historia de episodios
· psicóticos previos.
de ansiedad son muy relevantes en el
caso de los delirios de persecución y
perjuicio porque comparten una característica común con los trastornos de
ansiedad: la anticipación de un daño.
Además, este tipo de procesamiento
estaría relacionado con un estilo de autofocalización excesiva (característico
también de la paranoia) (Freeman, Garety y Phillips, 2000; Smári, Stefánsson y Thorgilsson, 1994).
Precicipitantes:
· Estrés laboral
· mantenido.
· Conflicto laboral:
· «acoso» de un
· compañero.
Déficit en HH.
Afrontamiento:
Baja percepción de control
Indefensión
Desconfianza
Hipervigilancia
Mayor atención al self
Alta
ansiedad
Sesgos en
procesamiento
de información
(Atención,
memoria,
razonamiento causal
y extracción
de conclusiones)
Distimia
Ideación
delirante
· Reducción de
· actividades
· agradables.
· Aislamiento
· social.
· Búsqueda de
· evidencias.
· Conductas de seguridad
· (evitación).
· Sentimientos de ira y
· venganza.
Figura 13.6.—Modelo explicativo.
13.2.6.
Intervención
El proceso terapéutico siguió las fases que figuran en la tabla 13.2. El objetivo terapéutico prin-
cipal fue mejorar el afecto y las conductas asociadas a la actividad delirante.
A continuación se describen los componentes
terapéuticos de la intervención.
© Ediciones Pirámide
Trastorno delirante (tipo persecutorio)
/ 313
TABLA 13.2
Caso M. J.: Plan de intervención (fases de la terapia, objetivos
y componentes terapéuticos)
Fase inicial (Sesiones 1-9)
Objetivos
Estrategias y componentes terapéuticos
• Establecer la alianza terapéutica.
• Habilidades del terapeuta (empatía, autenticidad,
aceptación positiva, etc.).
• Planificación y estructuración de las sesiones.
• Técnica de la «solución elegante».
• Autorregistro (sucesos diarios positivos y negativos).
• Evaluación inicial: línea base.
• Entrevista e instrumentos de evaluación (véase tabla 13.1).
• Familiarizar a la paciente con el modelo de trabajo.
• Estructuración y planificación de las sesiones.
• Psicoeducación: modelo A-B-C.
• Desarrollar y elaborar conjuntamente una formulación inicial.
• Entrevista de devolución de información.
• Elaborar un listado inicial de problemas y objetivos (agenda terapéutica).
Fase intermedia (Sesiones 10-30)
• Disminuir malestar psicológico relacionado con la
ideación delirante y el impacto de los factores de
mantenimiento.
a) Mejorar estado de ánimo.
b) Reducir nivel de ansiedad.
c) Modificar el diálogo interno y reducir cantidad y duración de preocupación.
d) Potenciar análisis «científico» de la realidad.
e) Mejorar relaciones sociales.
• Entrenamiento en potenciar estrategias de afrontamiento:
1. Planificación gradual de actividades agradables.
2. Entrenamiento en respiración diafragmática.
3. Técnicas de distracción.
4. Técnicas cognitivas (parada de pensamiento,
entrenamiento en autoinstrucciones positivas).
5. Entrenamiento en flexibilidad cognitiva (generación de alternativas, análisis de evidencias,
entrenamiento atribucional, etc.).
• Mejorar adherencia al tratamiento psicofarmacológico.
• Psicoeducación sobre la medicación, efectos secundarios, etc.
• Análisis de costes y beneficios.
• Experimentos conductuales.
• Modificar ideación delirante.
• Disputa verbal.
• Experimentos conductuales.
• Reducir la influencia de autoevaluaciones negativas y creencias disfuncionales implícitas.
• Debate socrático.
• Reestructuración cognitiva.
© Ediciones Pirámide
314 /
Terapia psicológica
TABLA 13.2 (continuación)
Fase final
y seguimiento
(Sesiones 31-40)
Objetivos
1.
Estrategias y componentes terapéuticos
• Identificar situaciones de riesgo y prevenir futuras
recaídas.
• Identificar los objetivos conseguidos.
• Establecer un nuevo marco explicativo de las experiencias de la paciente.
• Consolidar y generalizar objetivos conseguidos.
Establecimiento de la alianza
terapéutica
El primer objetivo terapéutico en el tratamiento de pacientes psicóticos ha de ser siempre el establecimiento de una relación de colaboración,
porque gran parte del éxito de la intervención dependerá de que se logre o no. Uno de los principales obstáculos con este tipo de pacientes es la falta
de conciencia de enfermedad, por lo que el terapeuta ha de adoptar una actitud no crítica, empática y de autenticidad (Valiente, 2002).
En este caso la alianza terapéutica se fue consolidando a la par del proceso de evaluación inicial. A continuación se señalan algunas de las principales dificultades surgidas en su establecimiento,
ilustrando estrategias y habilidades empleadas por
el terapeuta para su manejo.
La suspicacia inicial de la paciente respecto
al terapeuta se fue solventando hablando de temas neutrales y de interés para ella durante las
primeras sesiones, centrándose el terapeuta sólo
en la valoración (empática) de las consecuencias
negativas de sus problemas afectivos. Progresivamente se fueron explorando las acciones y afectos asociados al delirio, desde una actitud neutral (no confrontativa ni tampoco reforzante) en
lo referente a la temática delirante. Se cuidó que
la paciente no percibiese incredulidad por parte
del terapeuta porque la alternativa de M. J. a que
dichas experiencias no fuesen ciertas era «entonces estoy loca», pudiendo tener esta asunción
•
•
•
•
•
Entrenamiento en prevención de recaídas.
Evaluación postratamiento (véase tabla 13.1).
Entrevista.
Formulación final.
Sesiones de seguimiento: revisión de estrategias
aprendidas.
efectos muy negativos en la paciente (Tarrier,
2002).
Una segunda dificultad surgida en el establecimiento adecuado del rapport eran sus expectativas
respecto a la terapia. Su única experiencia con la
psicoterapia provenía de un tratamiento de orientación psicodinámica, por lo que esperaba un estilo
menos directivo por parte del terapeuta, interpretando como una amenaza («no me quieres escuchar») la estructuración inicial de la terapia. En las
primeras sesiones monopolizaba el tiempo con la
temática delirante, por lo que se le pidió que escribiese un diario con los hechos más relevantes (positivos y negativos) de cada semana, de tal forma
que permitiese ir avanzando en la consecución de
objetivos, sin que ella se sintiera poco escuchada o
comprendida. Además, se optó por una estructuración gradual, a la vez que se le explicó el marco de
trabajo de la TCC. La planificación de las sesiones
contribuyó a que aumentase la seguridad de la paciente respecto a la terapia y la relación terapéutica, ya que las sesiones se abordaban siempre dentro de un marco «predecible» para ella.
Además, M. J. no creía en la eficacia de las
técnicas por considerar su problema de origen externo y no interno («… el problema no lo tengo
yo, son ellos quienes…»), por lo que se aplicó la
técnica de la solución elegante (cit. Ellis, 1999;
Cuevas-Yust et al., 2003): si la paciente cree que
las situaciones problemáticas no son modificables
(por ejemplo, «mientras me sigan espiando y perjudicando, no voy a poder superar mi depresión»),
© Ediciones Pirámide
Trastorno delirante (tipo persecutorio)
una alternativa más saludable y beneficiosa sería
disfrutar de otros aspectos de su vida (planificar
actividades agradables frente a aislamiento social,
por ejemplo) para sentirse mejor a pesar de su
problema.
Otra de las dificultades surgidas fue su sospecha de no ser creída por el terapeuta (con preguntas como: «¿Me crees?»). El terapeuta adoptó una
actitud de aceptación positiva de sus problemas y
de su forma de percibir las cosas y de construir el
mundo, pero ayudándola a diferenciar las inferencias de los hechos. Se utilizaron ejemplos externos en los que se le pidió «actuar como una científica», primero de manera descriptiva (hechos) y
después inferencial, buscando evidencias que apoyaran cada hipótesis y generando alternativas diferentes de interpretación. Por ejemplo:
Terapeuta: Imagínate que un día una persona conocida no te saluda (hecho). ¿Por qué
piensas que ha podido ocurrir?
Paciente: Porque se ha enfadado contigo (inferencia).
T.: Bien..., ¿y por qué más?
P.: No sé..., a lo mejor no me ha visto.
T.: Muy bien... ¿Qué más?
P.: No sé..., puede ser que haya mirado pero
fuera pensando en sus cosas.
De esta forma se fueron encuadrando progresivamente sus experiencias como hipótesis, no como
hechos, sin que por eso sintiera que el terapeuta
no la creía.
Una dificultad más en el establecimiento del
rapport fue la no adherencia al tratamiento neuroléptico por no tener conciencia de enfermedad.
M. J. había leído en el prospecto que estaba indicada para pacientes con esquizofrenia, y no para
lo que a ella le ocurría («... esa medicación es
para locos..., yo no tengo esquizofrenia»); consideraba que su nuevo psiquiatra se la había prescrito porque no la creía. Puesto que aún no estaba consolidada la alianza terapéutica y se
encontraba en las primeras sesiones, el terapeuta
decidió aplazar a sesiones posteriores la intervención sobre este aspecto, aprovechando este mo© Ediciones Pirámide
/ 315
mento para explorar significados implícitos respecto al hecho de estar loca:
T.: ¿Qué significaría para ti tomar la medicación neuroléptica?
P.: Eso sería asumir que el psiquiatra tiene
razón, y por tanto que estoy loca, que lo que
digo no es verdad cuando sí lo es.
T.: ¿Qué implicaría estar loca?
P.: Buf... ¡Mucho!... Perder toda la ilusión
por vivir, porque entonces estaría luchando por
algo que sólo está en mi cabeza, por algo que
es mentira.
2.
Formulación del caso y devolución
de la información
Finalizado el proceso de evaluación, y tras establecerse la alianza terapéutica, se acordó con la
paciente dedicar una sesión a hacer una síntesis
de sus problemas y a analizar las causas de su bajo
estado de ánimo (motivo inicial de consulta).
En la entrevista de devolución se explicó a
M. J. qué es lo que le ocurría, empleando un modelo de vulnerabilidad-estrés y haciendo énfasis
en «normalizar» su problema, entendiendo sus dificultades en términos de procesos psicológicos
presentes no sólo en su caso, sino también en el
de otras personas, y haciendo hincapié en los factores de mantenimiento y en sus problemas afectivos. En fases posteriores, la formulación se fue
ampliando, analizando conjuntamente los factores
de vulnerabilidad que pudieran haber contribuido
a la aparición del problema.
La paciente mostró acuerdo con la formulación
inicial del caso, afirmando «haberse sentido comprendida y escuchada». El terapeuta reforzó el
hecho de haber expresado afectos positivos y de
«poder confiar en algunas personas a pesar de las
experiencias adversas que a lo largo de su vida ha
tenido». Se le propuso elaborar conjuntamente una
«agenda terapéutica» en la que se planificarían
cuáles serían los objetivos a trabajar en las siguientes sesiones. Se acordó, además, revisarlos cada
cierto número de sesiones e ir valorando los progresos de la terapia de forma continuada.
316 /
Terapia psicológica
Ésta fue la estrategia general seguida durante
el resto de la intervención. Así, de forma implícita
se estableció una «doble agenda terapéutica» en
la que se recogían los objetivos y demandas de la
paciente y en la que, además, se pretendía reducir
el impacto de la ideación delirante en su funcionamiento cotidiano sin abordarla directamente.
3.
Potenciación de estrategias
de afrontamiento: principales
técnicas utilizadas
a) Técnicas de activación conductual. Debido a que M. J. tenía un estado de ánimo muy bajo
y se encontraba en situación de aislamiento y escasa actividad, se decidió entrenarla en planificación de actividades agradables, valorando el grado de placer y esfuerzo previsto para cada una de
ellas. Se seleccionaron actividades que implicasen
cierto grado de activación (no pasividad, como por
ejemplo ver televisión) y en la medida de lo posible contacto social. Inicialmente, la actividad con
más placer previsto y menos esfuerzo fue pasear
con su amiga; en fases posteriores de la intervención se fueron ampliando y adaptando a su horario habitual.
Al final de cada día se le pidió que completase
un registro con las actividades realizadas y el estado de ánimo que había tenido durante el día cuantificándolo de 0 a 10, lo que le ayudó a su vez a
reducir el pensamiento dicotómico que presentaba al principio, ya que consideraba el estado anímico como un concepto categorial («bueno» o
«malo»). Se le pidió, además, que realizara un registro consistente en puntuar de 0 a 10 el grado de
placer y esfuerzo «real», para después compararlo
con el «previsto» y mediante técnicas cognitivas
reestructurar sus expectativas negativas de autoeficacia.
b) Técnicas de desactivación. El siguiente
objetivo planteado con M. J. fue disminuir el nivel de activación psicofisiológica, debido a que
suponía una variable disposicional importante e
incrementaba la intensidad de la actividad delirante.
Se optó por el entrenamiento en respiración diafragmática por considerar que era una técnica más
sencilla y rápida que otras (como la relajación
muscular progresiva) y que le sería más fácil generalizar en diferentes contextos.
c) Modificación del diálogo interno. Debido
a la gran actividad cognitiva de carácter rumiativo, tanto en lo referente a la actividad delirante
(grado de preocupación) como a los pensamientos automáticos negativos (del tipo «me están haciendo la vida imposible»), se entrenó a M. J. en
la técnica de parada del pensamiento, que debía
asociar con autoinstrucciones positivas o técnicas de distracción. Se utilizaron las siguientes
ejercicios:
— Describir minuciosamente un objeto.
— Ejercicios mentales (contar de 100 a 0 de 7
en 7, por ejemplo).
— Realizar actividades absorbentes (realizar un
crucigrama, puzzle, por ejemplo).
— Centrarse en recuerdos o fantasías agradables, que se utilizaron como prueba de que
son las interpretaciones (B) y no los sucesos (A) lo que determina las emociones (C).
4.
Modificación de creencias
El abordaje cognitivo de las ideas delirantes
no difiere del empleado en el caso de las distorsiones cognitivas y creencias disfuncionales en
pacientes no psicóticos; la principal diferencia
radica en que los pacientes psicóticos toman sus
creencias como hechos en sí mismos, como realidades. Los componentes generales de la intervención son:
1.
2.
3.
4.
5.
Identificación de situaciones, pensamientos, conductas y emociones asociadas a la
idea delirante.
Cuestionamiento de las evidencias y disputa
verbal.
Análisis de la lógica interna del delirio.
Experimentos conductuales.
Elaboración de un nuevo marco explicativo del síntoma: «normalización de la experiencia». A continuación describimos la
intervención realizada con M. J.
© Ediciones Pirámide
Trastorno delirante (tipo persecutorio)
a)
Disputa verbal
Se retomó uno de los objetivos iniciales de la
paciente: que me ayudéis a pensar, planteándole
analizar y aprender cómo las personas procesamos
la información y comprobar cómo, en muchos casos, cometemos errores en la interpretación de situaciones y sucesos. Puesto que en la evaluación
inicial mostró dificultades en flexibilidad cognitiva (tendiendo a acomodar en su sistema delirante
información que pudiera contradecir su creencia),
se decidió en un primer lugar entrenarla en generar posibles explicaciones alternativas e hipótesis
a situaciones neutras —ambiguas (en las que ella
no estaba implicada y que tenían escasa relevancia emocional para ella)—, por ejemplo: «Se oye
un ruido por la noche. ¿A qué podría ser debido?».
Progresivamente, se fueron introduciendo situaciones sociales en las que se le pidió que diera
posibles explicaciones (por ejemplo: «Tres amigos están en el cine. A mitad de la película uno de
ellos se sale y no vuelve. ¿Cuáles pueden ser las
causas?»). El terapeuta enfatizó el hecho de que
/ 317
cada una de las explicaciones eran hipótesis, valorando que en muchos casos no se tiene información suficiente para determinar cuál es la más probable.
Tras varias sesiones de entrenamiento, se trabajó con una de sus creencias delirantes periféricas: estoy siendo espiada: mi teléfono está pinchado por compañeros de la empresa. Se acordó
que esta creencia era una hipótesis que era susceptible de comprobación empírica. En ningún
momento se le dijo que estaba equivocada para
evitar así una confrontación directa que podría
incrementar su resistencia al cambio cognitivo
(Watts, Powell y Austin, 1973; Milton, Patwa y
Hafner, 1978), sino que era plausible que hubiera otras explicaciones. Se recogió información
adicional de esta creencia: desde cuándo le ocurría, quiénes eran, por qué y cómo ocurre, etc.
En los primeros momentos, la paciente tuvo dificultades para generar alternativas, por lo que el
terapeuta le sugirió una explicación alternativa
pidiéndole que la valorase. En la tabla 13.3 se
ilustra el procedimiento seguido.
TABLA 13.3
Ejemplo de registro utilizado durante la terapia en la disputa verbal de ideas delirantes
Suceso: Hablar con mi hijo por teléfono y escuchar ruidos, interferencias.
Pensamiento:
Mi teléfono está pinchado por los jefes de mi empresa. Me están vigilando.
Grado de creencia (0-100): 95
Grado de ansiedad (0-100): 90
Evidencia que APOYA el pensamiento
Evidencia que NO APOYA el pensamiento
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tengo una «sensación» que me dice que es así.
Sé que en el trabajo hay un complot contra mí.
Una de las formas más habituales de espionaje es pinchar los teléfonos.
Los ruidos del teléfono, si no, ¿por qué habría de escucharlos?
Otras veces me ha ocurrido, incluso antes de este trabajo.
A otras personas también les pasa y no hay un complot contra ellas.
Tras examinar otras evidencias que no apoyan el pensamiento inicial:
• ¿Cuál es el grado de creencia que tienes ahora en él? (0-100): 70
• ¿Cuál es tu nivel de ansiedad? (0-100): 80
© Ediciones Pirámide
318 /
Terapia psicológica
TABLA 13.3 (continuación)
¿Hay otras posibles explicaciones además de la que has señalado? Tómate el tiempo necesario y anota a continuación otras posibles causas que puedan explicar el suceso descrito:
1.
2.
3.
4.
5.
Tengo poca batería en el móvil y por eso se oían ruidos.
Mi teléfono está algo anticuado.
Hay interferencias porque el móvil de mi hijo tenía poca cobertura.
Eran ruidos de fondo. Mi hijo estaba hablando desde el trabajo y podría ser el ruido de las máquinas.
Las líneas de teléfono están sobresaturadas y, a veces, hay interferencias.
De cada una de las explicaciones que has dado, valora en qué porcentaje (siendo el máximo el 100 por 100, todo el
gráfico) contribuyen a explicar lo sucedido.
1 = 10 por 100; 2 = 25 por 100; 3 = 35 por 100; 4 = 15 por 100; 5 = 15 por 100
Teniendo en cuenta todas las posibles explicaciones alternativas, valora:
Grado de creencia en el pensamiento inicial (0-100): 30
Grado de ansiedad (0-100): 15
A continuación se exploró la respuesta emocional que tenía el hecho de plantear la hipótesis «me
han pinchado el teléfono» (delirante) frente a otras
hipótesis también plausibles (no delirantes) y se
le pidió que valorase las consecuencias que tenía
pensar de una u otra forma en su bienestar personal y en sus relaciones interpersonales (por ejemplo: «Si pienso que me han pinchado el teléfono,
me hace sentir irritable y temerosa. Cuando me llaman otras personas por teléfono, apenas hablo por
miedo a que mis jefes me estén escuchando y utilicen la información en mi contra. De esta forma,
me muestro poco comunicativa cuando, por ejemplo, me llama mi hijo, lo cual suscita en él malestar y finalmente me llama con menos frecuencia»).
Tras este análisis, el terapeuta explicó cómo nuestras actitudes, expectativas y conductas pueden
influir y contribuir al mantenimiento de determinadas creencias.
En sesiones posteriores se siguieron explorando con procedimientos similares otras creencias
secundarias delirantes y esquemas disfuncionales
del tipo «no se puede confiar en la gente», que
contribuían a mantener la idea principal y que eran
consideradas por la paciente como «evidencias»
de que había un complot contra ella. Su análisis
permitió explorar la lógica interna del delirio; sin
embargo, y aunque se encontraron inconsistencias,
la paciente no fue capaz de modificar el grado de
convicción respecto a la principal creencia delirante («Hay un complot contra mí: me quieren
perjudicar»):
T.: Si parece que tu teléfono no está pinchado, ¿cómo es posible que sepas que tus compañeros de trabajo te espían telefónicamente?
P.: ... Pues lo harán a través de cámaras. Está
claro que están aliados contra mí para hacerme
daño.
Por esta razón se decidió no abordar la creencia delirante nuclear y eje en torno al cual giraba
su vida, sino dar por hecho que «pudiera» ser así
y plantear estrategias para reducir el grado de interferencia y las consecuencias negativas que ésta
tenía en su vida.
b)
Experimentos conductuales
Su realización se llevó a cabo previo acuerdo
con la paciente. Generalmente, este tipo de técnicas suele tener un impacto significativo en los pro© Ediciones Pirámide
Trastorno delirante (tipo persecutorio)
blemas de los pacientes, permitiendo dar información sobre cómo se pueden comprobar y poner a
prueba otros problemas similares y evaluarlos. El
principal objetivo de los experimentos conductuales es ayudar al paciente a que se dé cuenta de que
su enfoque o valoración de la situación es impre-
/ 319
ciso, poniendo a prueba la creencia delirante. De
esta forma, se pueden ir introduciendo dudas mediante resultados contradictorios que suelen aparecer. En la tabla 13.4 se ilustra el registro de uno
de los experimentos conductuales empleados durante la terapia.
TABLA13.4
Ejemplo de registro de experimento conductual
1. Situación temida: Ir al trabajo para presentar la baja médica.
2. ¿Qué crees que pasaría si dicha situación sucediese?: Que todo el mundo sabría realmente lo que me ocurre y se
alegrarían. Me quieren echar de allí.
¿Cuál es tu grado de creencia? (0 – 100 por 100): 90 por 100.
3. ¿Cómo podrías comprobarlo?: Yendo al trabajo y estando con mis compañeros: hablando con ellos y procurando no evitarles.
4. ¿Cómo podrías evitar que ocurriese?:
Quedándome en casa y pidiéndole a mi amiga Luisa que vaya ella en mi lugar.
5. Experimento: ¿Qué hiciste?
Fui por la mañana al trabajo. Presenté la baja médica y me encontré con dos de mis antiguos compañeros. Me
preguntaron por mi salud y les dije que aún no me encontraba preparada para volver. Procuré emplear un tono
amable y cordial; además, me interesé por el hijo de uno de ellos, que sabía que estaba estudiando fuera de España.
6. ¿Qué pasó?:
Ellos se lamentaron por mi salud y me dieron ánimos, asegurándome que pronto me recuperaría y que incluso
me veían mejor que hace unos meses. Me dijeron que si me esperaba unos veinte minutos me acompañarían a
tomar un café. Yo preferí no ir, diciéndoles que se lo agradecía de todas formas… no me terminaba de fiar de
sus intenciones.
7. ¿Fue correcta tu predicción, lo que pensabas que ocurriría?:
Bueno, me sorprendió un poco que al salir del trabajo no estaba tan nerviosa ni enfadada como en otras ocasiones.
8. ¿Qué puedes aprender de lo ocurrido?:
Que no siempre «acierto» cuando predigo el futuro… pero… tampoco me fío mucho.
9. ¿Cómo te afecta lo ocurrido?:
Me ha hecho sentir más calma.
c)
Elaboración de un nuevo marco
explicativo: normalización
de las experiencias de la paciente
El principal objetivo fue normalizar las experiencias psicóticas la paciente con el fin de desestigmatizar los síntomas y concebirlos dentro de
argumentos racionales (Kingdon y Turkington,
1991; 1994).
© Ediciones Pirámide
De nuevo se retomó el análisis de situaciones
comunes ajenas a la paciente, en las que se ilustraba cómo las personas cometemos errores al interpretar situaciones guiadas por expectativas y
temores previos, con el fin de consolidar un estilo
de pensamiento más empírico en la paciente. Se
utilizaron diferentes ejemplos, como: «Una persona
tiene miedo a los perros porque hace tiempo uno
de ellos le mordió; desde entonces piensa que to-
320 /
Terapia psicológica
dos los perros (generalización) son peligrosos, y
cada vez que ve uno de ellos por la calle (incluso cuando va con su dueño), lo evita (modificando su recorrido, cambiándose de acera) por temor
a que le vuelva a agredir, impidiendo así comprobar que no todos los perros son agresivos».
Posteriormente, y tras ejemplificar e ilustrar
distintos sesgos en la recogida de información, se
revisó la formulación inicial de los problemas de
la paciente identificando sucesos estresores que
ocurrieron antes de la aparición de los síntomas.
Progresivamente se fue ampliando, incluyendo
factores de vulnerabilidad, lo cual permitió incrementar cierto grado de insight respecto a su problema.
5.
Trabajo con autoevaluaciones
negativas y esquemas disfuncionales
Si bien es cierto que en la evaluación inicial la
paciente no mostraba una autoestima especialmente
baja (véanse resultados en RSEQ en la tabla 13.1),
sí que se identificaron rasgos de personalidad y
esquemas disfuncionales (véanse modelo explicativo y formulación del caso) que constituirían una
de las fuentes de vulnerabilidad para futuras recaídas y que, además, estaban relacionados con
pensamientos de carácter depresivo del tipo («Nunca voy a poder ser feliz porque los demás siempre
me tratan injustamente»).
Esta intervención nos pareció de especial relevancia, puesto que uno de los principales modelos
teóricos de los delirios de persecución (Kinderman
y Bentall, 1996b; Bentall, 2003) plantea la existencia de procesos implícitos relacionados con la
depresión [hipótesis de que la evitación de emociones negativas (que estarían relacionadas con
autoesquemas negativos) sería una de las motivaciones de la formación y mantenimiento de las
ideas delirantes de persecución].
Se empleó como técnica el debate socrático para
facilitar en M. J. un pensamiento concatenado que
nos permitiese identificar imágenes, significados
o esquemas subyacentes relacionados con la autovalía. Una vez identificada la idea «mi valor como
persona depende en gran medida de lo que los de-
más piensen de mí», el objetivo de la intervención
fue no tanto modificar dicha creencia como potenciar que M. J. fuera más tolerante con las opiniones de los demás, de tal forma que éstas tuvieran
un menor impacto en su bienestar psicológico. Para
tal fin se emplearon distintas estrategias: a) elaborar un listado de cualidades positivas personales; b) justificar cada una de ellas con ejemplos
extraídos de su biografía, y c) tareas para casa:
anotar al final del día la puesta en práctica de factores personales positivos, etc.
De forma similar, y empleando técnicas de reestructuración cognitiva, se fueron abordando otras
ideas disfuncionales implícitas (por ejemplo, «no
te puedes fiar de la gente»).
6.
Adherencia al tratamiento
neuroléptico
El mejorar la adherencia al tratamiento neuroléptico se planteó como objetivo no por la bondad
intrínseca de la efectividad de los antipsicóticos
en el tratamiento del trastorno delirante, sino porque en este caso el terapeuta planteó como hipótesis que su cumplimentación pudiera contribuir a
reducir los sentimientos de ira y venganza y modificar y/o reducir las conductas asociadas al delirio. De hecho, tras dos meses de cumplimentación,
se observó que la medicación, junto con el resto
de componentes terapéuticos, tuvo efectos beneficiosos en la paciente.
Para la consecución de este objetivo se utilizó
el método descrito por Frank et al. (1995), que
consiste en ofrecer al paciente tanta información
como sea posible sobre su problema, su tratamiento y los efectos secundarios de éste. En primer
lugar, se proporcionó información actualizada
sobre los distintos grupos de psicofármacos y las
indicaciones variadas de cada uno de ellos, mostrando la diversidad de cuadros que pueden tratarse y reestructurando la idea de «son para locos». Otra de las dificultades de M. J. era el miedo
a los efectos secundarios de la medicación, por
lo que se analizaron las medidas que podía adoptar si aparecían alguno de ellos (por ejemplo:
avisar al médico para reducir la dosis, cambiar
© Ediciones Pirámide
Trastorno delirante (tipo persecutorio)
de principio activo, etc.) y se le instruyó en algunas estrategias de afrontamiento sencillas para
efectos secundarios leves, como ejercicio físico,
cuidar la dieta (engordar), tomar caramelos, beber agua (sequedad de boca), etc.
El tercer paso fue hacer un análisis de costes
y beneficios de tomar la medicación y de no to-
/ 321
marla a corto y a medio o largo plazo, de tal forma que facilitara la toma de decisión adecuada.
Esta matriz sirvió también para reestructurar algunas ideas erróneas, como «la medicación no me
va a proporcionar ningún beneficio, salvo engañarme en mi percepción de las cosas por estar
drogada».
TABLA 13.5
Análisis de costes y beneficios de la toma de medicación
A corto plazo
A largo plazo
Alternativas
Beneficios
Tomar
la medicación
No tomar
la medicación
Costes
• Percibiría mejor las • Retrasaría más mi • Podría lograr los • Mi problema pocosas sin drogas.
recuperación.
objetivos por mí
dría ir a peor.
• Mis deseos de venmisma.
• El contrario lo tenganza serían mayo- • Mis órganos estadría más fácil por
res.
rían menos dañaestar yo más débil.
• No se me quitaría de
dos: hígado, estóla cabeza el daño
mago, etc.
que me han hecho.
Prevención de recaídas
Las últimas sesiones se dedicaron a la prevención de recaídas, trabajándose diferentes aspectos.
© Ediciones Pirámide
Beneficios
• Me puede ayudar a • Voy a engordar.
• Tendría más fuerza • Además de la deestar más tranquila. • Estaré todo el día
para superar los
presión, tendría
sedada.
problemas.
problemas físicos
• Me va a engañar al • Me afectarían mepor tomar medicaver la realidad.
nos las cosas.
ción durante tanto
• Daría la razón al • Confiaría más en
tiempo.
psiquiatra.
mis posibilidades.
• Me sentiría loca.
En último lugar se planteó la toma de fármacos neurolépticos como un experimento conductual (durante dos meses de prueba), de tal forma
que verificara o refutara sus hipótesis sobre ellos.
M. J. accedió a colaborar en este experimento y
de este modo comenzó a seguir el tratamiento farmacológico prescrito, atendiendo a los aspectos
positivos de éste (por ejemplo, la olanzapina le
ayudaba a dormir, etc.).
7.
Costes
En primer lugar se repasó el modelo de vulnerabilidad-estrés como modo de entender el trabajo terapéutico realizado, maximizando los factores de
protección (por ejemplo, realizar ejercicio físico,
mantener contactos sociales, etc.) y minimizando
los factores de riesgo (situaciones de estrés), lo cual
le podría ayudar a prevenir futuras recaídas. Además, se revisaron las distintas técnicas aprendidas
durante el tratamiento y los objetivos a los que se
dirigían para que continuara practicándolas, especialmente en situaciones críticas.
En segundo lugar se valoraron las situaciones
problemáticas futuras donde más fácilmente
podría cometer «errores» en su interpretación y
322 /
Terapia psicológica
las posibles características de éstas (por ejemplo,
comenzar un nuevo trabajo, conocer a gente nueva, etc.).
Por último, en cuanto al estado de ánimo, se le
explicó la diferencia entre caída y recaída, y las
estrategias a emplear en este aspecto (actividades
gratificantes, hobbies, reestructuración de pensamientos, etc.).
13.2.7.
Fin de la terapia y sesiones
de seguimiento
Se estableció como criterio de finalización de
la terapia dos indicadores de mejoría clínica: la
reducción de síntomas (50 por 100) y la mejoría
en el funcionamiento general y calidad de vida.
La evaluación continua de los progresos de la terapia facilitó que M. J. fuera consciente de sus
progresos atribuyéndolos a su trabajo y colaboración con el terapeuta. Este hecho supuso que la
paciente tuviera mayor sensación de control sobre
sus problemas, incrementándose y mejorando además la percepción de autoeficacia y el estado de
ánimo.
Como se puede observar en la tabla 13.1, al finalizar la terapia hubo cambios significativos en
todas las variables dependientes respecto a la línea base establecida, excepto en el grado de convicción de la ideación delirante. No obstante, sí
hubo mejoría en el resto de las dimensiones del
delirio, por lo que su interferencia en la vida cotidiana de la paciente fue significativamente menor,
y la valencia afectiva asociada a la actividad delirante, de menor impacto en su vida; su funcionamiento general y calidad de vida mejoraron; la
paciente incrementó el número de actividades cotidianas no relacionadas con la ideación delirante,
como inscribirse en clases de pintura, sus relaciones sociales fueron en progreso, siendo más fre-
cuentes y satisfactorias, mejorando incluso la relación con su hijo, etc. Su nivel de ansiedad fue
menor y aumentó considerablemente su estado de
ánimo.
Una vez conseguidos los indicadores de mejoría clínica, se acordó con ella realizar sesiones
mensuales de «revisión» (prolongadas en el tiempo) en las que se recordaban técnicas aprendidas
durante la terapia y se valoraba su bienestar psicológico, sirviendo de apoyo puntual en potenciales situaciones de riesgo. Los datos obtenidos tras
un año de seguimiento reflejan el mantenimiento
de los objetivos conseguidos (véase tabla 13.1).
Queremos destacar que aunque en la actualidad
la paciente no ha modificado el grado de convicción respecto a la ideación de perjuicio en el trabajo, el sistema delirante ha dejado de ser el eje
central de su vida: en las sesiones de seguimiento
M. J. no suele hacer alusión a lo acontecido en su
empresa, y cuando se refiere a este incidente, su
nivel de impacto y repercusión emocional es mínimo.
En general, la evolución clínica de la paciente
a lo largo de la intervención fue positiva; como
hemos señalado a lo largo del capítulo, el establecimiento y mantenimiento de la alianza terapéutica facilitó el trabajo posterior, en la medida en que
nos permitió abordar aspectos más cruciales de la
sintomatología delirante, sin sentirse la paciente
«amenazada». Aunque bien es cierto que la relación terapéutica no ha sido empleada de forma sistemática como herramienta de cambio cognitivo,
sí que pensamos que en sí misma ha supuesto una
nueva experiencia interpersonal positiva y de confianza, y quizás una «experiencia emocional correctiva». En la actualidad, la paciente sigue acudiendo a sesiones de seguimiento cada dos meses,
siendo su funcionamiento general progresivamente más adecuado.
© Ediciones Pirámide
Trastorno delirante (tipo persecutorio)
/ 323
ACTIVIDADES PRÁCTICAS
A continuación se exponen al lector una serie
de actividades prácticas con el objetivo de facilitar una reflexión y profundizar en las diferentes
fases del proceso terapéutico con este tipo de pacientes:
1. Evaluación y diagnóstico:
• El caso ilustra la comorbilidad psiquiátrica del trastorno delirante con problemas
afectivos. Debido a esto, es importante realizar un adecuado diagnóstico diferencial
(por ejemplo, con los trastornos afectivos
con síntomas psicóticos, con el trastorno
esquizoafectivo, etc.):
— Analiza qué factores y condiciones modificarían el diagnóstico en el caso clínico presentado (según criterios diagnósticos vigentes).
— Valora en qué medida la modificación
del diagnóstico (siendo otro perteneciente al espectro esquizofrénico) variaría las estrategias de intervención
generales planteadas en este caso.
• En el texto se han mencionado algunos de
los instrumentos de evaluación desarrollados específicamente para la valoración del
delirio. Valora la utilidad de la evaluación
del delirio dimensional frente a categorial
(presente/ausente) en la comprensión de
trastornos caracterizados por su presencia,
así como en la intervención.
2. Alianza terapéutica:
En el caso presentado se ilustran dificultades surgidas en el establecimiento de la alianza terapéutica, así como las habilidades y estrategias empleadas por el terapeuta. Como se
ha mencionado en el texto, estas dificultades
con pacientes psicóticos son muy frecuentes.
© Ediciones Pirámide
Reflexiona qué estrategias utilizarías en los
siguientes supuestos:
a) El paciente incluye al terapeuta dentro de
su sistema delirante.
b) El paciente no perciba ningún beneficio
de la terapia y lo hace saber al final de
cada sesión.
3. Devolución de información y formulación clínica:
En este capítulo se ha mencionado que a
lo largo de la intervención se van incluyendo
diferentes elementos en la formulación conjunta (paciente y terapeuta) de los problemas
desde el marco teórico del modelo de vulnerabilidad-estrés.
a) Describe cómo realizarías la devolución
de la información en momentos iniciales
de la terapia y al finalizar la intervención
(la realización de un role-playing puede
ser de utilidad).
b) Un momento especialmente complicado consiste en realizar la devolución de
información cuando hay discrepancia entre determinados objetivos del paciente
y terapeuta («doble agenda terapéutica»).
Con la información del caso, haz una reflexión de cómo llevarías a cabo esta tarea:
— Después de la recogida de información para planificar el tratamiento.
— Durante la intervención, cuando los
objetivos de ambos converjan.
4. Intervención:
• Reflexiona sobre cómo resolverías la siguiente situación. Durante el tratamiento
la paciente comenta al terapeuta que ya está
cansada de «luchar» y que para descansar
324 /
Terapia psicológica
ha diseñado un plan para matar al «culpable» o a alguno de sus jefes:
a) ¿Qué estrategia utilizarías para manejar esta situación? ¿Qué criterios tendrías en cuenta para valorar riesgo real
de heteroagresividad?
b) En función del código deontológico del
psicólogo, ¿se podría violar el secreto
profesional? ¿En qué supuestos?
c) En caso de respuesta afirmativa a la anterior pregunta, ¿qué procedimiento utilizarías para denunciar este hecho teniendo en cuenta que podrías ser
denunciado por vulnerar la confidencialidad?
• Al comenzar el entrenamiento en respiración diafragmática, la paciente comenta que
se angustia cuando cierra los ojos, porque
no tiene control sobre el entorno. Valora
la adecuación de la técnica y cómo resolverías esta situación.
• Diseña otros experimentos conductuales
para alguna de las ideas delirantes que aparecen en el texto.
• Valora la adecuación de realizar una exposición en imaginación a la situación temida de ir al trabajo a entregar el parte de
baja y, en caso de utilizarla, planifica la
intervención.
• Realiza un análisis crítico de las estrategias de intervención utilizadas en el caso
clínico expuesto en este capítulo, valorando la utilidad de otros componentes terapéuticos (por ejemplo, entrenamiento en
solución de problemas, en habilidades sociales, etc.).
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Intervención psicológica en un caso
de fibromialgia
MARÍA ISABEL COMECHE MORENO
MARTA ISABEL DÍAZ GARCÍA
MIGUEL ÁNGEL VALLEJO PAREJA
14.1. DESCRIPCIÓN GENERAL
DEL TRASTORNO
14.1.1.
¿Qué es el síndrome
de fibromialgia?
El síndrome de fibromialgia es un conjunto de
síntomas dolorosos crónicos de tipo musculoesquelético que se caracteriza por dolor generalizado a
lo largo de todo el cuerpo asociado a sensibilidad
exagerada a la palpación (clínicamente conocida
como hiperalgesia). La prevalencia de la fibromialgia en países occidentales ronda el 2 por 100 de la
población general. Aunque se trata de un síndrome que no es peligroso, tiene un gran impacto negativo sobre la calidad de vida del individuo, que
se asocia con un uso excesivo y desajustado de los
recursos del sistema sanitario (Bombardier y Buchwald, 1996).
Los pacientes con fibromialgia presentan una
amplia diversidad de síntomas físicos, funcionales y psicológicos (véase tabla 14.1) de carácter
no patognomónico que suelen solaparse con otros
diagnósticos. Esta situación dificulta la elaboración de un diagnóstico fiable que en la práctica
habitual suele presentarse a través de la sobreutilización de esta etiqueta, lo cual puede enmascarar otras condiciones o problemas de dolor crónico. Esta situación se ha visto favorecida por la
excesiva simplicidad de los criterios diagnósticos
propuestos por el American College of Rheumatology (Wolfe et al., 1990) para la determinación
de este trastorno; éstos son: 1) historia de dolor
© Ediciones Pirámide
14
TABLA 14.1
Síntomas clínicos en el síndrome de fibromialgia
y porcentaje de prevalencia en una muestra
de 434 pacientes (Okifuji y Turk, 2003)
Fatiga
98
Hipersensibilidad muscular
95
Trastornos del sueño
90
Dolor generalizado
88
Dolor o sensibilidad en las articulaciones
85
Rigidez muscular en la mañana
80
Parestesias
76
Ansiedad
74
Depresión
72
Dolores de cabeza
66
Sensación de frío
63
Sudoración nocturna
54
Sequedad y/o prurito ocular
54
Cambios en el hábito intestinal
53
Dolor mandibular
51
generalizado de por lo menos tres meses de duración y 2) dolor a la palpación en al menos 11 de
los 18 puntos designados como «puntos gatillo o
330 /
Terapia psicológica
desencadenantes» descritos en la literatura anglosajona como trigger points.
14.1.2.
Mecanismos etiológicos
y de mantenimiento de carácter
biológico
A pesar de la intensa investigación en torno a la
etiología y patofisiología de la fibromialgia, no hay
claridad en cuanto a su génesis, desarrollo y mantenimiento. Entre las posibles anormalidades implicadas, se han propuesto las siguientes: 1) Deterioro
muscular leve, como hipoxia localizada (Bengtsson
y Henriksson, 1989) o disminución en los niveles
de ATP y fosfocreatina en las áreas afectadas (Park
et al., 1998). 2) Fatiga muscular, posiblemente provocada por anormalidades metabólicas y coherente
con la pérdida de funcionalidad física, anormalidades en los fosfolípidos, contracturas musculares
focalizadas e isquemia (Bennett, 1996).
Dos rasgos esenciales de la fibromialgia son la
alodinia (dolor exagerado en la parte afectada producido por un estímulo mecánico «no» doloroso),
así como la hiperalgesia (dolor de mayor intensidad al esperado con el estímulo que se aplica: estímulo mecánico por encima de los umbrales normales de dolor), ambas generalizadas e interpretadas
clínicamente como una disminución de los umbrales de tolerancia para el dolor. Estas características
se podrían explicar según hipótesis recientes a partir de un procesamiento central anormal tanto en la
médula espinal como en el cerebro. Por ejemplo,
en condiciones de dolor experimental, los pacientes de fibromialgia parecen movilizar los mecanismos de control del dolor de forma menos efectiva
que los controles normales. Asimismo, la sensibilización central en pacientes con fibromialgia se ha
inferido de estudios que demostraban la génesis de
hiperalgesia después de estimulación muscular eléctrica repetida, de estimulación mecánica o de la
administración de sustancias químicas. Por otra parte, algunas investigaciones han puesto de manifiesto que la intensidad de dolor de los pacientes con
fibromialgia es mayor que en aquellos pacientes que
no llegan a cumplir el criterio diagnóstico de los 11
puntos sensibles (Wolfe y Hawley, 1999). Estos
últimos datos parecen sugerir que la fibromialgia
es un síndrome clínico, probablemente en el final
de un continuo de severidad dentro de los desórdenes musculoesqueletales, más que una enfermedad
claramente definida en sí misma.
14.1.3.
El enfoque biopsicosocial
de la fibromialgia
A pesar de los numerosos mecanismos biológicos que han sido asociados a la fibromialgia, lo
cierto es que el papel que dichas disfunciones fisiológicas pueden tener en el origen, desarrollo o
mantenimiento de la fibromialgia está lejos de ser
claro; de hecho, a día de hoy tan razonable puede
ser pensar que estamos ante el componente somático de un trastorno emocional adaptativo más prevalente (Anderberg et al., 2000) como pensar que
la sintomatología de la fibromialgia tiene un origen biológico todavía no identificado. Lo cierto
es que muchos de los síntomas descritos en la fibromialgia son de carácter cognitivo o emocional
o tienen una relación directa con factores psicológicos (tal es el caso del dolor, su síntoma más característico). Por otro lado, muchos de sus síntomas aparecen también en individuos normales, si
bien es verdad que en la mayor parte de los casos
normales no son descritos con la misma intensidad, no son valorados de una forma tan negativa o
no permanecen durante períodos de tiempo tan prolongados.
Siendo ésta la situación, e independientemente
de polémicas sobre su origen o la utilidad de este
diagnóstico (Cohen y Quintner, 1999; Goldenberg,
1999; Wolfe, 2003), lo que sí parece claro es la
existencia de una serie de rasgos o características
somáticas o fisiológicas, de origen desconocido,
con implicaciones psicosociales diversas (profesionales, familiares, sanitarias, etc.) y que determinan un patrón conductual desadaptativo, tanto
en su vertiente comportamental como cognitiva,
psicofisiológica y emocional. Dicho patrón conductual conformaría, junto con los síntomas somáticos, el síndrome de fibromialgia. Asimismo, y
cerrando el círculo, este patrón conductual disfuncional se convertiría a su vez en una nueva fuente
© Ediciones Pirámide
Intervención psicológica en un caso de fibromialgia
de síntomas psicofisiológicos, cognitivos y emocionales que mantendrían la desadaptación psicosocial del paciente.
En este sentido, el modelo que parece poder
abordar mejor el cuadro general del paciente con
fibromialgia no es un modelo biomédico, sino un
modelo biopsicosocial que acepte la interacción
entre variables y mecanismos biológicos, psicológicos y sociales y dé cuenta de ellos mediante un
programa multicomponente de carácter interdisciplinario. La consideración de los problemas de
salud desde esta perspectiva supone un punto de
inflexión fundamental en el abordaje de los trastornos, puesto que las «enfermedades» pasan de
tener una consideración de entidad independiente,
aunque residente en el organismo, a ser, en gran
parte, el producto del funcionamiento general del
sujeto y, por tanto, controlables en la medida en
que se modifique el propio comportamiento. De
esta forma se acepta, por ejemplo, que ciertos factores culturales que están determinando valores,
actitudes, creencias, expectativas, etc., puedan
generar la amplificación de los síntomas existentes y una atribución errónea o desajustada de ellos;
siendo así, la propia respuesta del sujeto ante los
síntomas o señales existentes puede generar una
buena parte de lo que se considera el síndrome
(Ferrari, 2000). Asimismo, entre otros datos, se ha
mostrado cómo los parámetros cognitivo-conductuales de la experiencia de dolor desempeñan un
papel central en el desarrollo y mantenimiento del
dolor persistente (Flor et al., 1987; Sullivan et al.,
2001) y se ha puesto de manifiesto que la sintomatología afectiva de los pacientes con fibromialgia tiene que ver más con la severidad del trastorno que con el trastorno en sí mismo (Walter, 1998);
además, estos pacientes valoran de forma más
negativa los síntomas médicos y su importancia
que los pacientes con artritis reumatoide (Wolfe y
Hawley, 1999) y presentan mayores índices de
somatización y trastornos del sueño.
Es importante tener presente que la utilización
de un enfoque biopsicosocial no supone la aceptación sin más del origen psicológico del trastorno,
sino que este enfoque es válido tanto si el inicio o
desarrollo es de tipo biológico, psicológico o psi© Ediciones Pirámide
/ 331
cosocial como si es un producto de sus interacciones; simplemente, desde este marco se plantean posibles interacciones disfuncionales entre diversas
variables, así como posibles vías o estrategias de
solución desde diferentes ámbitos terapéuticos. El
tratamiento de la fibromialgia desde la perspectiva biopsicosocial no es sólo un tratamiento cognitivo-conductual, aunque ésta sea una de las piezas
más relevantes de la terapia de este problema (y
éste será nuestro foco de interés en el capítulo que
se presenta). El tratamiento requerirá además la intervención de los profesionales de la medicina en
el abordaje de aquellos problemas de carácter más
físico o fisiológico (por ejemplo, ejercicio progresivo, corrección y mantenimiento postural, manejo farmacológico) y que puedan estar perpetuando otros problemas de carácter fisiológico o
psicosocial. No obstante, este enfoque supone, en
la mayor parte de los casos, una reeducación del
paciente con fibromialgia, quien habitualmente
tiene a sus espaldas un peregrinaje más o menos
prolongado por los servicios de salud y se aferra
a un modelo biomédico de su «enfermedad» para
la que trata de encontrar una solución médica al
estilo tradicional (Ferrari, 2000).
14.1.4.
Evaluación y tratamiento
de la fibromialgia desde la
perspectiva cognitivo-conductual
La evaluación de un problema de fibromialgia
se aborda de la misma manera que cualquier otro
síndrome de dolor crónico. Los instrumentos básicos utilizados son la entrevista conductual, los
autorregistros, dirigidos bien a la autoobservación
de los índices de dolor, bien a otras variables relacionadas; por último, apoyaríamos o contrastaríamos los datos obtenidos con cuestionarios concretos que permitan valorar diferentes aspectos del
problema de dolor.
La entrevista conductual será el primer instrumento para acercarnos al caso. Además de los informes de otros profesionales que hayan visto al
paciente, éste será un punto de apoyo fundamental para todo el proceso de evaluación, pues gran
332 /
Terapia psicológica
parte de los derroteros del proceso de evaluación
y tratamiento posterior dependerán de los datos
concretos que el paciente nos facilite. La entrevista debe procurar información detallada respecto
a cuatro áreas básicas: 1) historia del problema;
2) características fisiológicas, conductuales y cognitivas específicas del problema de dolor; 3) factores desencadenantes, agravantes o moduladores
del dolor, y 4) contexto social en el que se mueve
el paciente.
Las preguntas estarán dirigidas a explorar y cubrir la gran diversidad de factores implicados. La
información que se vaya obteniendo se irá organizando tratando de establecer las relaciones funcionales entre factores: cuáles son los desencadenantes inmediatos, qué hace el paciente cuando tiene
dolor, qué hacen las personas de su entorno, cuáles
son las variables moduladoras del dolor, cuáles son
sus valores y cómo afectan a su concepción del
dolor, etc. Un ejemplo de entrevista semiestructurada para problemas de dolor crónico puede encontrarse en Díaz (2001).
Otro de los procedimientos más utilizados para
la obtención de información relevante en proble-
mas de dolor es la autoobservación. Su papel en el
proceso terapéutico es hacer que el paciente tome
conciencia de las características de su dolor y de
los factores que influyen en él o lo controlan. Esta
conciencia del problema tiene, en la mayor parte
de los casos, efectos terapéuticos. La autoobservación se realiza mediante autorregistros cuyo diseño
incluye el ser manejables, contener apartados sobre
información relevante y no estar sobrecargados, pues
en este último caso aumenta la probabilidad de recoger información poco fiable.
Los datos que normalmente aporta un autorregistro son datos relativos a intensidad, frecuencia y duración del episodio de dolor (los llamados
índices de dolor), pautas de ingestión de fármacos,
sucesos significativos que pueden tener relación
con el dolor (como desencadenantes, consecuentes o moduladores del dolor), malestar percibido,
u otro tipo de variables de carácter emocional (estado de ánimo, emociones surgidas) o cognitivo
(pensamientos antes, durante y/o después del dolor). Un ejemplo de autorregistro para dolor, útil
para fibromialgia, es el que se muestra en el caso
clínico que presenta la tabla 14.2.
TABLA 14.2
Autorregistro diario del dolor
Fecha ....................
Nombre ..................................................................................................
0
1
2
3
4
5
¿Asocia el dolor a algo?
Intensidad
Hora
Desayuno
Comida
Cena
Acostarse
¿A qué hora se acostó?
¿Qué tiempo aproximado tardó en quedarse dormida?
¿A qué hora se ha levantado esta mañana?
© Ediciones Pirámide
Intervención psicológica en un caso de fibromialgia
En cuanto a los cuestionarios que pueden tener
una mayor utilidad clínica en la evaluación de este
problema, éstos cubrirían aspectos afectivos (ansiedad, angustia, desesperanza, depresión), conductuales (estrategias de afrontamiento ante el dolor,
reforzamiento de conductas de dolor) o cognitivos (creencias catastrofistas sobre el problema).
Una revisión detallada de estos instrumentos de
evaluación puede verse en Vallejo y Comeche
(1994) y Díaz (2001). Asimismo, en el anexo 14.1
se presenta el Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia (FIQ), elaborado por Burckhardt, Clark
y Bennett (1991) y adaptado a la población española por Gracia et al. (2001), y que es útil para
valorar de forma rápida los niveles de afectación
física, psicológica, social y global de los pacientes con fibromialgia.
La información recogida a través de los instrumentos y procedimientos señalados permite poder
diseñar un programa de tratamiento que aborde
aquellos aspectos más problemáticos del trastorno
y que están teniendo un impacto más negativo en
la calidad de vida del paciente. Es importante tener en cuenta que el abordaje del dolor se realiza,
en la mayor parte de los casos, de una forma indirecta, es decir, tratando de «normalizar» la vida
del paciente todo lo posible, independientemente
del mantenimiento del dolor, algo que suele sorprender a los pacientes, quienes están esperando
precisamente lo contrario: eliminar el dolor para
poder «normalizar» su vida. Se espera que la reorganización conductual que promueve la terapia
cognitivo-conductual en el paciente tenga un efecto
reductor sobre los índices de dolor o sobre la actitud ante el dolor en general.
Entre los elementos más relevantes que incluye el programa de tratamiento se encuentra: la información realista sobre el trastorno (componente psicoeducativo), la reestructuración de ideas
desajustadas sobre el trastorno y sus implicaciones (componente cognitivo), el retomar o incrementar paulatinamente las actividades cotidianas,
laborales y de ocio (componente conductual),
enseñar estrategias y técnicas de manejo de la
ansiedad y mejora de la calidad del sueño, a través de entrenamientos en relajación adaptados o
© Ediciones Pirámide
/ 333
técnicas de biofeedback (componente psicofisiológico), el abordaje específico del componente
emocional depresivo que suele acompañar siempre a los problemas de dolor, y que puede necesitar de una evaluación más detallada que desenmascare el núcleo de creencias que originan una
gran parte del malestar emocional (ideas catastrofistas), entrenar al paciente en estrategias de
solución de problemas que le permitan una mejor adaptación a su vida diaria, informar al paciente y sus allegados del papel de las contingencias ambientales en la perpetuación del dolor y
cómo controlarlas..., en definitiva, dotarle de todas aquellas técnicas o habilidades que puedan
suponerle una mejor adaptación a su medio y a
su problema y, por tanto, una mayor calidad de
vida. Es esperable que de esta forma, cuando el
dolor pase a ser un elemento secundario en la vida
del paciente, es decir, pueda funcionar al margen
de él, se aumente la tolerancia a éste y no llegue
a presentar la intensidad, frecuencia o duración
anteriores (Comeche y Vallejo, 1998).
No obstante, ante un problema de dolor crónico hay que tener presente que la complejidad del
dolor crónico hace que el descenso de los niveles
de dolor no sea algo que resulte fácilmente predecible o controlable. No es muy prudente, por tanto, plantear su eliminación o su reducción como
un objetivo terapéutico; sí lo es, tal como se ha
indicado, plantear modificaciones en los aspectos
emocionales, cognitivos y conductuales implicados y sobre los que el sujeto tiene control, pues
independientemente del impacto más o menos apreciable que la modificación de estas variables pueda tener sobre el dolor, siempre lo tienen sobre la
calidad de vida percibida del paciente, quien en el
peor de los casos habrá aprendido a vivir mucho
mejor con su problema crónico.
14.2. PRESENTACIÓN DEL CASO
14.2.1.
Identificación de la paciente
Rosa es una mujer de 39 años que acude a consulta psicológica remitida por el Servicio de Reu-
334 /
Terapia psicológica
matología de un hospital del Insalud de Madrid con
un diagnóstico de fibromialgia. Está casada con
Ricardo desde hace 15 años y tiene dos hijos, Javier de diez años y Ricardo de 13. Después del
bachillerato estudió secretariado y lleva trabajando 20 años como auxiliar administrativo en una
pequeña empresa. Tanto Rosa como Ricardo nacieron y estudiaron en un barrio periférico de Madrid, el mismo en el que compraron el piso en el
que llevan viviendo desde que se casaron. Además de su trabajo, Rosa es quien lleva la carga de
la casa y los hijos, y aunque siempre ha recibido
ayuda de su madre (que vive muy cerca de su casa),
ahora con la enfermedad reconoce que esta carga
se ha incrementado considerablemente. Ricardo
trabaja en el servicio técnico de una empresa de
ámbito nacional, por lo que suele realizar viajes
frecuentes, aunque no suele estar ausente más de
dos o tres días seguidos. Pero gracias a ello, entre
las dietas, las horas extras y los sueldos de los dos,
consiguen llevar una vida desahogada.
14.2.2.
Motivo de la consulta
Rosa está diagnosticada de fibromialgia. Se
queja de un dolor generalizado y difuso que le inunda todo el cuerpo (en palabras de la paciente: «Me
duele todo el cuerpo, de la cabeza a la punta de
los pies»), que en algunos momentos es especialmente intenso en la zona del cuello y los hombros
y que dice sentir de forma prácticamente continua
(«No me deja ni un momento, apenas hay momentos en los que me olvido de él») desde hace unos
ocho años, aunque el diagnóstico de fibromialgia
lo tiene sólo desde hace cuatro años.
Además del dolor, Rosa se queja de numerosos
síntomas. Uno de los que más le preocupa, sobre
todo por la interferencia que causa en su vida laboral y familiar, es el cansancio y la fatiga («Siempre estoy agotada, como si ya no pudiera más»).
Hay muchas temporadas, y esta última es una de
ellas, en las que Rosa se queja de una elevada rigidez que le dificulta levantarse por las mañanas.
Según ella misma relata: «Cuando intento ponerme en pie, es como si mi cuerpo fuera el de otra
persona, el de una viejecita encorvada..., como un
mecano medio oxidado al que hay que dar grasa
para que los engranajes empiecen a responder».
Esta rigidez matutina suele provocarle un elevado
grado de tensión que ella no sabe cómo disolver.
Según avanza el día, aunque la rigidez se mejora,
la tensión y el nerviosismo parecen acumularse,
de modo que al final del día suele encontrarse muy
cansada y nerviosa. Todos estos síntomas se han
agravado alarmantemente en los dos últimos meses, lo ha provocado que en el momento de acudir
a consulta lleve más de un mes de baja laboral.
Junto al dolor, el cansancio, la rigidez y la tensión, que suelen estar presentes a diario, Rosa también se queja de que frecuentemente tiene muchas
dificultades para conciliar el sueño. Lo normal es
que al acostarse tarde mucho rato en quedarse dormida. En estas situaciones suele quedarse en la
cama, dando vueltas, cada vez más nerviosa y sin
poder dormir. Suele entretenerse pensando en sus
cosas (en los problemas del día que ha finalizado,
en cómo resolver las tareas del día siguiente, en el
propio dolor, etc.). Cuando pasa mucho rato sin
dormirse, dice darse cuenta de que el dolor, en vez
de mejorar con el descanso, comienza a incrementarse con las preocupaciones y la tensión, por lo
que finalmente llega a ponerse tan nerviosa que
acaba por conectar una radio pequeña con auriculares (para que no se despierte su marido) y entretenerse oyendo el programa de madrugada.
Los numerosos síntomas de la fibromialgia han
provocado un cambio sustancial en el ritmo de vida
de Rosa. Por ejemplo, para ir a trabajar, en vez de
coger el metro, prefiere salir media hora antes y
tomar dos autobuses para no tener que bajar escaleras; incluso cuando está peor, como los últimos
días antes de la baja, cogía un taxi para volver del
trabajo porque estaba tan cansada que no le quedaban ni fuerzas para el viaje de regreso. Aunque
intenta seguir haciendo las tareas de casa sola,
como siempre, ahora cada vez le cunde menos y
necesita más tiempo y esfuerzo para hacer cualquier cosa. También se queja de que estar siempre
tan cansada ha desembocado en un abandono de
la mayor parte de las actividades de ocio que antes hacía, como salir a cenar o de copas el viernes
con otros matrimonios de amigos, salir alguna tar© Ediciones Pirámide
Intervención psicológica en un caso de fibromialgia
de a merendar con sus amigas, ir a la peluquería y
a la esteticista, salir al campo los domingos, acompañar a sus hijos al entrenamiento el sábado.
Un aspecto que le preocupa especialmente, y
que ella cree es el motivo principal por el que le
ha remitido el reumatólogo, es la tristeza y apatía
que últimamente le inundan. Ya antes de la baja
laboral Rosa decía estar bastante baja de ánimo,
pero desde que está en casa todo el día se ha incrementado de forma notable su tristeza. Piensa
que este problema de la fibromialgia es más grave
de lo que ella inicialmente pensaba y está cada vez
más preocupada porque se ha dado cuenta de que
tampoco los médicos dan con una medicación que
le ayude a recuperarse. Dice que últimamente no
puede quitarse de la cabeza la preocupación porque nunca mejore y pueda llegar a convertirse en
una carga para su marido y para sus hijos. Además, nota que cuando tiene este tipo de pensamientos, que ahora son muy frecuentes, suele ponerse
más tensa, con lo que la rigidez y el dolor acaban
incrementándose considerablemente.
14.2.3.
Historia del problema
Aunque sólo lleva diagnosticada de fibromialgia
cuatro años, Rosa dice que sus dolores comenzaron
hace unos ocho, coincidiendo con una enfermedad grave de su hijo pequeño, Javier, que entonces tenía dos años, por la que tuvo que estar hospitalizado dos meses. Al principio, ella achacaba
el dolor a la tensión e incertidumbre de la enfermedad y al cansancio de tener que compaginar sus
visitas al hospital con su trabajo (sólo iba unas horas por la mañana) y con el cuidado de su otro hijo,
Ricardo, que entonces tenía cinco años, su casa y
su marido. Pero lo que más le sorprendió es que
cuando Javier empezó ya a hacer su vida normal,
el dolor y la fatiga seguían persistiendo. Recuerda
que se alarmó cuando ese mismo año, durante las
vacaciones de verano, que ya no tenía motivos ni
para estar cansada ni para estar preocupada, el dolor
y la fatiga siguieron presentes todo el tiempo.
Inicialmente consultó con el médico de cabecera, quien, tras hacerle unos análisis de sangre y comprobar que estaba normal, le recetó analgésicos y
© Ediciones Pirámide
/ 335
vitaminas. Como pasaba el tiempo y el dolor y los
demás síntomas no sólo no mejoraron, sino que incluso iban paulatinamente empeorando, comenzó un
proceso que Rosa describe como «una romería de
médico en médico y de prueba en prueba» y que
recuerda como una época de angustia e incertidumbre tanto en ella misma («Debo de tener algo tan
raro que no dan con ello») como en sus familiares,
especialmente en su marido («¿Cómo puede dolerte tanto si en las pruebas no sale nada malo?»), y
que no finalizó hasta que el reumatólogo les dio el
diagnóstico de fibromialgia.
Rosa recuerda haber recibido el diagnóstico con
alivio, pues aunque le explicaron que se trataba
de un trastorno crónico, le alegraba saber que no
era una enfermedad degenerativa. Además, reconoce que sintió un especial alivio porque finalmente, después de tanta incertidumbre e incluso desconfianza que ella notaba en sus allegados, podía
poner un nombre a sus problemas y sentirse finalmente «tratada como una enferma y no como si
me lo estuviera inventando».
En estos cuatro últimos años el reumatólogo ha
ido modificando el tratamiento farmacológico para
adaptarlo a la evolución del trastorno, que ha permanecido bastante estable, dentro de las oscilaciones normales, durante los tres años previos. Sin
embargo, a lo largo del último año se ha producido
un empeoramiento de los síntomas, sobre todo del
estado emocional, que sugiere la conveniencia, según el informe del reumatólogo, de complementar
el tratamiento farmacológico con una intervención
psicológica de tipo cognitivo-conductual.
Rosa no ha recibido nunca tratamiento psicológico, por lo que tiene serias dudas, que expone
abiertamente al inicio de la sesión, sobre el tipo
de ayuda que puede ofrecer un psicólogo en un
problema como la fibromialgia, que ella considera un problema médico.
14.2.4.
Evaluación
La evaluación del caso se llevó a cabo a lo largo de las dos primeras sesiones, en las que, además de la información aportada por la paciente
336 /
Terapia psicológica
durante las entrevistas, se contó con los datos recogidos en los instrumentos de evaluación que a
continuación se detallan. Una vez recogidos todos
los datos de la evaluación, en la tercera sesión se
planteó a la paciente el modelo explicativo de sus
problemas, que se detallan en la figura 14.1, y juntas, terapeuta y paciente, elaboraron los objetivos
de la intervención.
Tensión
▲
▲
Ansiedad
▲
Dolor.
Cansancio.
Rigidez.
Otros síntomas.
▲
•
•
•
•
▲
Síntomas fibromialgia:
▲
Depresión
• Dificultades con las actividades diarias:
– Familia.
– Trabajo.
– Ocio.
• Pensamientos negativos y
preocupaciones.
• Problemas de sueño.
• Otros problemas.
Figura 14.1.—Modelo explicativo del problema.
14.2.4.1.
Instrumentos de evaluación
a) Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia (FIQ) (Burckhardt, Clark y Bennett, 1991),
adaptación de Gracia et al. (2001). Este cuestionario se compone de diez ítems que miden: el funcionamiento físico, la interferencia de la enfermedad en el trabajo, el dolor, la fatiga, el cansancio
matutino, la rigidez, la ansiedad y la depresión.
Se ha comprobado que es un instrumento válido
para valorar de forma rápida los niveles de afectación física, psicológica, social y global de los pacientes con fibromialgia. Asimismo, puesto que es
un instrumento sensible al cambio (Dunkl et al.,
2000), se ha utilizado como variable dependiente
para medir la mejoría tras la intervención. La versión española de este cuestionario, tal como fue
cumplimentado por la paciente, se presenta en el
anexo 14.1.
Rosa cumplimentó el FIQ en la segunda sesión,
obteniéndose las puntuaciones que se detallan en
la tabla 14.3.
b) Inventario de Depresión de Beck (BDI)
(Beck et al., 1979). Está formado por 21 ítems que
evalúan la intensidad del síndrome depresivo. El
primer BDI fue cumplimentado por Rosa al final
TABLA 14.3
Puntuaciones del Cuestionario de Impacto
de la Fibromialgia (FIQ) en la evaluación
pretratamiento
Ítem
Variable medida
Puntuación
Rango
1
Funcionamiento físico
26
38197
2
Días de la semana pasada que se sintió bien
1
37992
Días de la semana pasada que faltó al trabajo
5
37990
Interferencias en el trabajo
—
37995
3
4
5
Intensidad del dolor
8
37995
6
Grado de cansancio
9
37995
7
Estado matutino
7
37995
8
Grado de rigidez
9
37995
9
Tensión, nerviosismo,
ansiedad
7
37995
Depresión, tristeza
8
37995
10
© Ediciones Pirámide
Intervención psicológica en un caso de fibromialgia
de la primera sesión, obteniendo una puntuación
de 34, indicativa de un nivel grave de depresión
(Beck et al., 1988). Dada la gran sensibilidad al
cambio que ofrece este cuestionario, se utilizó
como medida del progreso terapéutico, por lo que
se pidió que lo cumplimentara en otras cuatro ocasiones a lo largo del tratamiento.
c) Autorregistros diarios del dolor y del
sueño. Ya en la primera sesión de la intervención
se enseñó a Rosa a valorar la intensidad del dolor
en una escala 0-5, en la que 0 es ausencia de dolor
y 5 un dolor insoportable. Utilizando dicha escala, la paciente debía anotar en el autorregistro de
dolor que se muestra en la tabla 14.2 la ocurrencia
y la intensidad de su dolor en cuatro momentos
del día: al levantarse (desayuno), al mediodía (comida), por la tarde (cena) y justo en el momento
de acostarse (acostarse). Se eligieron estos cuatro
momentos porque recogían los dos momentos del
día en que Rosa había informado más se acentuaba su dolor y porque suponían cuatro momentos
perfectamente diferenciados en las actividades de
la paciente y suficientemente distanciados temporalmente, ya que según la paciente cenaban todos
juntos muy pronto y no se acostaba hasta pasadas
las 12 horas. Para recoger de forma simultánea
datos sobre sus problemas de sueño, se pidió a Rosa
que a la mañana siguiente anotara, en la parte inferior del autorregistro, la hora en que se acostaba
cada noche, la hora a la que se levantaba, así como
el tiempo aproximado que tardó en quedarse dormida la noche anterior.
Asimismo, Rosa debía anotar en dicho autorregistro si asociaba el dolor (o su ausencia) a alguna
situación o actividad en particular, para así detectar aquellas actividades que pudieran estar funcionalmente relacionadas tanto con el agravamiento
del dolor como con su mejoría.
Los datos aportados por los autorregistros del
dolor de las dos primeras semanas (período considerado como línea base) arrojaron una intensidad media del dolor de 3,5, con puntuaciones que
oscilaban entre 1 y 5. En ninguno de los 56 momentos en que Rosa tuvo que registrar su dolor
(cuatro momentos por día, durante 14 días) anotó ningún 0, señal de que el dolor estuvo presen© Ediciones Pirámide
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te en todos los momentos de medida a lo largo de
la línea base.
En cuanto a las situaciones funcionalmente relacionadas con el agravamiento o mejoría del dolor, los apuntes de la paciente fueron muy escasos y totalmente coincidentes con la información
que ella aportaba en las entrevistas. Los dos momentos de máximo dolor (intensidad 4 a 5) eran
al levantarse y al acostarse, el primero asociado
a la rigidez matutina y el segundo asociado a anotaciones de cansancio. El momento del día en que
menos dolor informaba era a la hora de la comida, situación en la que la intensidad se mantenía
entre 1 y 2. La hora de la cena suponía un incremento del dolor (2 a 4) debido, según las anotaciones de la paciente, al cansancio acumulado a
lo largo del día.
Respecto a los problemas de sueño, las anotaciones de los autorregistros permitieron comprobar que, durante los 14 días de línea base, el tiempo medio estimado que tardó en quedarse dormida
fue de dos horas y media, con oscilaciones que iban
desde una hora hasta tres horas y media.
14.2.4.2.
Análisis topográfico
Con los datos aportados en las dos primeras
entrevistas y los recogidos en los cuestionarios y
autorregistros, pudo realizarse el análisis de los
diferentes problemas que aquejaban a la paciente.
Como ya se ha señalado, Rosa se quejaba de numerosos problemas, síntomas característicos de la
fibromialgia, como es el dolor, la rigidez y el cansancio, o bien derivados de su padecimiento, como
el insomnio, la tensión, las preocupaciones o la
tristeza.
La principal queja era la presencia de un dolor
persistente y difuso que le afectaba a prácticamente
todo el cuerpo. Tanto el informe verbal como los
datos de los autorregistros permitieron comprobar
que la frecuencia del dolor era diaria y su duración se extendía a todas las horas en que estaba
despierta. Sin embargo, su intensidad solía variar
a lo largo del día, siendo mayor a primera hora de
la mañana, después de levantarse, que era cuando
más rigidez sentía, y a última hora de la noche,
338 /
Terapia psicológica
sobre todo cuando había realizado muchas actividades y estaba muy cansada. La intensidad del
dolor oscilaba, en un día normal, entre 1 y 4; pero
en los días en que peor se encontraba, que solían
coincidir con los días en que más cansada estaba,
el dolor no bajaba en ningún momento de 3, llegando incluso a 5 en las zonas más afectadas (cuello y hombros).
Un problema que requirió, asimismo, un análisis detallado de su topografía fue el insomnio. De
forma específica su problema se podría definir
como «tardar en conciliar el sueño entre una y tres
horas y media», lo que sucedía aproximadamente
cuatro o cinco días de cada semana. Los días que
tardaba en dormirse menos de una hora no eran
considerados problema para la paciente. Una vez
que conseguía dormirse, ya no solía despertarse
en toda la noche. En total calculaba dormir entre
cuatro y seis horas. Todos los días laborables se
levantaba a las 7 de la mañana para preparar el
desayuno de su familia, acompañar a sus hijos al
autobús del colegio y luego ir ella a trabajar. Ahora que estaba de baja, seguía levantándose a la
misma hora, pero aunque se quedaba sola en casa,
no volvía a meterse en la cama ni intentaba dormirse. Los domingo se levantaba algo más tarde,
aunque nunca después de las 9. No tenía costumbre de dormir siesta durante el día.
El tercero de los problemas que se analizó fue la
tristeza que, según Rosa, había sido la causa principal por la que el médico la había enviado a tratamiento psicológico. Esta
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