Terapia_2ed.indd 1 22/01/14 08:55 Terapia_2ed.indd 2 22/01/14 08:55 2.a edición terapia psicolÓGICA Casos prácticos Terapia_2ed.indd 3 22/01/14 08:55 Terapia_2ed.indd 4 22/01/14 08:55 Coordinadores JOSÉ PEDRO ESPADA SÁNCHEZ JOSÉ OLIVARES RODRÍGUEZ PROFESOR DEL DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA DE LA SALUD DE LA UNIVERSIDAD MIGUEL HERNÁNDEZ DE ELCHE PROFESOR TITULAR DEL ÁREA DE PERSONALIDAD, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LA UNIVERSIDAD DE MURCIA FRANCISCO XAVIER MÉNDEZ CARRILLO CATEDRÁTICO DEL ÁREA DE PERSONALIDAD, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LA UNIVERSIDAD DE MURCIA 2.a edición terapia psicolÓGICA Casos prácticos EDICIONES PIRÁMIDE Terapia_2ed.indd 5 22/01/14 08:55 COLECCIÓN «PSICOLOGÍA» Director: Francisco J. Labrador Catedrático de Modificación de Conducta de la Universidad Complutense de Madrid Edición en versión digital Está prohibida la reproducción total o parcial de este libro electrónico, su transmisión, su descarga, su descompilación, su tratamiento informático, su almacenamiento o introducción en cualquier sistema de repositorio y recuperación, en cualquier forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, conocido o por inventar, sin el permiso expreso escrito de los titulares del copyright. © José Pedro Espada Sánchez, José Olivares Rodríguez y Francisco Xavier Méndez Carrillo, 2020 © Primera edición electrónica publicada por Ediciones Pirámide (Grupo Anaya, S. A.), 2014 Para cualquier información pueden dirigirse a [email protected] Juan Ignacio Luca de Tena, 15. 28027 Madrid Teléfono: 91 393 89 89 www.edicionespiramide.es ISBN: 978-84-368-3175-7 Relación de autores Arturo Bados María Xesús Froján Parga Universidad de Barcelona. Universidad Autónoma de Madrid. Rafael Ballester Arnal José Antonio García del Castillo Universitat Jaume I. Universidad Miguel Hernández de Elche. Antonio E. Castaños Monreal Universidad Miguel Hernández de Elche. María Isabel Comeche Moreno Universidad Nacional de Educación a Distancia. F. Javier Corbalán Berná Universidad de Murcia. Luis Joaquín García-López Universidad Miguel Hernández de Elche. Aurora Gavino Universidad de Málaga. José Luis Graña Universidad Complutense de Madrid. Marc Coronas Universidad de Barcelona. Laura Hernangómez Paz de Corral Servicio de Salud Mental de Majadahonda. Comunidad Autónoma de Madrid. Universidad del País Vasco. Marta Isabel Díaz García Gonzalo Hervás Universidad Complutense de Madrid. Universidad Nacional de Educación a Distancia. Enrique Echeburúa Universidad del País Vasco. José Pedro Espada Sánchez Francisco Javier Labrador Universidad Complutense de Madrid. Rosa María Limiñana Gras Universidad Miguel Hernández de Elche. Universidad de Murcia. Javier Fernández-Montalvo Luis Llavona Uribelarrea Universidad Pública de Navarra. Universidad Complutense de Madrid. Rocío Fernández-Velasco Daniel Lloret Irles Universidad Complutense de Madrid. Universidad Miguel Hernández de Elche. © Ediciones Pirámide 8/ Relación de autores Iñaki Lorea Conde Rosa María Raich i Escursell Fundación Proyecto Hombre Navarra. Universidad Autónoma de Barcelona. Francisco Xavier Méndez Carrillo David Sánchez Carracedo Universidad de Murcia. Universidad Autónoma de Barcelona. Rosa Montesinos Espí Asociación Alicantina de Jugadores Recuperados. Marina Muñoz-Rivas Paola Sandoval Universidad Complutense de Madrid. José Javier Santisteban Fernández Universidad Autónoma de Madrid. Unidad de Conductas Adictivas Área 16. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana. Marta Nieto Ángeles Sanz Yaque Universidad Complutense de Madrid. Centro de Investigación y Terapia de Conducta. Madrid. José Olivares Rodríguez Universidad de Murcia. Juan Sevillá Gascó Centro de Terapia de Conducta. Valencia. Mireia Orgilés Amorós Universidad de Murcia. Carmen Pastor Gimeno Centro de Terapia de Conducta. Valencia. Andrés Sotoca Universidad Complutense de Madrid. Beatriz Terrassa Blázquez Universitat de les Illes Balears. Javier Pérez Pareja Miguel Ángel Vallejo Pareja Universitat de les Illes Balears. Universidad Nacional de Educación a Distancia. José Antonio Piqueras Rodríguez Carlos J. van der Hofstadt Román Universidad de Murcia. Universidad Miguel Hernández de Elche. Maite Poveda Huertes Carmelo Vázquez Universidad Miguel Hernández de Elche. Universidad Complutense de Madrid. © Ediciones Pirámide Índice © Ediciones Pirámide Presentación ........................................................................................................................... 19 Referencias bibliográficas ................................................................................................. 21 1. Habilidades del terapeuta (Aurora Gavino) .......................................................... 23 1.1. Las habilidades terapéuticas .................................................................................... 1.1.1. Las variables del paciente ......................................................................... 1.1.2. Las variables del terapeuta ....................................................................... 1.2. Requisitos de las habilidades terapéuticas según la fase de la terapia .............. 1.2.1. Fase de recogida de información ............................................................. 1.2.2. Fase de diagnóstico ................................................................................... 1.2.3. Fase del tratamiento ................................................................................... 1.3. Conclusiones y comentarios finales ....................................................................... Actividades prácticas ......................................................................................................... Referencias bibliográficas ................................................................................................. 24 24 24 28 29 34 36 41 43 44 2. Intervención en un caso de fobia a la sangre/inyecciones/heridas (Arturo Bados y Marc Coronas) ................................................................................... 47 2.1. Descripción general del trastorno ........................................................................... 2.1.1. Origen y mantenimiento de las fobias específicas ................................. 2.1.2. Evaluación y tratamiento de las fobias específicas ............................... 2.2. Presentación del caso clínico .................................................................................. 2.2.1. Identificación de la paciente ..................................................................... 2.2.2. Descripción del problema ......................................................................... 2.2.3. Historia del problema ................................................................................ 2.2.4. Repercusiones negativas ........................................................................... 2.2.5. Selección de los instrumentos de evaluación ......................................... 2.2.6. Análisis funcional ...................................................................................... 2.2.7. Aplicación de las técnicas de tratamiento ............................................... 2.2.8. Resultados y discusión .............................................................................. Actividades prácticas ......................................................................................................... Referencias bibliográficas ................................................................................................. 47 48 50 51 51 51 52 53 53 54 54 61 63 65 10 / Índice 3. Tratamiento de un joven con fobia social generalizada (José Olivares Rodríguez, José A. Piqueras Rodríguez y Luis J. García-López) .................... 67 3.1. Introducción .............................................................................................................. 3.2. Presentación del caso clínico .................................................................................. 3.2.1. Identificación del paciente ...................................................................... 3.2.2. Motivos por los que es adscrito al tratamiento ..................................... 3.2.3. Historia del problema .............................................................................. 3.2.4. Análisis topográfico ................................................................................. 3.2.5. Análisis funcional ..................................................................................... 3.2.6. Repercusiones negativas .......................................................................... 3.2.7. Selección de los instrumentos de evaluación ........................................ 3.2.8. Aplicación de las técnicas de tratamiento ............................................. 3.2.9. Resultados ................................................................................................. 3.2.10. Discusión y conclusiones ........................................................................ Actividades prácticas ......................................................................................................... Referencias bibliográficas ................................................................................................. 67 70 70 70 70 71 71 72 73 75 78 84 86 88 4. Tratamiento psicológico en un caso de trastorno por angustia (Rafael Ballester Arnal) ................................................................................................................. 93 4.1. Descripción general del trastorno ........................................................................... 4.1.1. Caracterización clínica .............................................................................. 4.1.2. Etiología ...................................................................................................... 4.1.3. Epidemiología ............................................................................................ 4.1.4. Tratamientos recomendados (Task Force) .............................................. 4.2. Presentación del caso clínico .................................................................................. 4.2.1. Identificación del paciente ........................................................................ 4.2.2. Motivo de la consulta ................................................................................ 4.2.3. Historia del problema ................................................................................ 4.2.4. Análisis topográfico .................................................................................. 4.2.5. Análisis funcional ...................................................................................... 4.2.6. Repercusiones negativas ........................................................................... 4.2.7. Selección de los instrumentos de evaluación ......................................... 4.2.8. Aplicación de las técnicas de tratamiento ............................................... 4.3. Resultados ................................................................................................................. Actividades prácticas ......................................................................................................... Referencias bibliográficas ................................................................................................. 93 93 95 96 96 97 97 97 98 98 99 99 99 101 108 110 111 5. Aplicación del entrenamiento en manejo de ansiedad a un problema de ansiedad generalizada (María Xesús Froján Parga) .......................................... 113 5.1. Trastorno de ansiedad generalizada ....................................................................... 5.2. Caso clínico ............................................................................................................... Actividades prácticas ......................................................................................................... Referencias bibliográficas ................................................................................................. 113 114 132 134 6. Tratamiento de un caso de trastorno obsesivo-compulsivo (Marina Muñoz-Rivas y José Luis Graña) ..................................................................................... 135 6.1. El trastorno obsesivo-compulsivo .......................................................................... 6.1.1. Caracterización clínica .............................................................................. 135 135 © Ediciones Pirámide Índice © Ediciones Pirámide / 11 6.1.2. Epidemiología ........................................................................................... 6.1.3. Etiología .................................................................................................... 6.1.4. Evaluación clínica .................................................................................... 6.1.5. Tratamiento ............................................................................................... 6.2. Caso clínico ............................................................................................................... 6.2.1. Identificación del paciente ...................................................................... 6.2.2. Motivo de consulta ................................................................................... 6.2.3. Historia y curso del problema ................................................................. 6.2.4. Análisis topográfico ................................................................................. 6.2.5. Otros datos de interés .............................................................................. 6.2.6. Análisis funcional ..................................................................................... 6.2.7. Formulación clínica .................................................................................. 6.2.8. Evaluación clínica .................................................................................... 6.2.9. Objetivos terapéuticos y plan de intervención ...................................... 6.2.10. Curso del tratamiento ............................................................................... 6.2.11. Resultados de la intervención y seguimiento ........................................ Actividades prácticas ......................................................................................................... Referencias bibliográficas ................................................................................................. 136 136 137 139 139 139 140 140 141 141 142 144 145 147 147 153 155 156 7. Tratamiento psicológico del trastorno de estrés postraumático en una víctima de terrorismo (Enrique Echeburúa y Paz de Corral) .......................... 159 7.1. Introducción .............................................................................................................. 7.2. Trastorno de estrés postraumático y terrorismo ................................................... 7.3. Tratamiento psicológico en víctimas de terrorismo ............................................. 7.3.1. ¿Cuándo es necesario el tratamiento? ..................................................... 7.3.2. Enfoques terapéuticos ............................................................................... 7.3.3. ¿Tratamiento farmacológico? ................................................................... 7.4. Caso clínico ............................................................................................................... 7.4.1. Características del paciente ...................................................................... 7.4.2. Motivo de la consulta ................................................................................ 7.4.3. Factores antecedentes ................................................................................ 7.4.4. Factores precipitantes ................................................................................ 7.4.5. Instrumentos de evaluación utilizados .................................................... 7.4.6. Diagnóstico clínico .................................................................................... 7.4.7. Tratamiento ................................................................................................. 7.4.8. Resultados ................................................................................................... 7.4.9. Conclusiones .............................................................................................. Actividades prácticas ......................................................................................................... Referencias bibliográficas ................................................................................................. 159 160 161 161 162 164 164 164 165 165 165 166 167 168 172 174 174 176 8. Tratamiento psicológico de un caso de hipocondría (Carmen Pastor Gimeno y Juan Sevillá Gascó) .................................................................................... 179 8.1. Descripción general del trastorno ........................................................................... 8.1.1. Teorías sobre la etiología del trastorno ................................................... 8.1.2. Modelos de tratamiento y su eficacia experimental .............................. 8.1.3. Conclusiones sobre el tratamiento ........................................................... 179 180 180 183 12 / Índice 8.2. 9. Presentación de un caso de ansiedad por la salud .......................................... 8.2.1. Identificación de la cliente ................................................................ 8.2.2. Motivo de la consulta ......................................................................... 8.2.3. Historia del problema ......................................................................... 8.2.4. Análisis topográfico ........................................................................... 8.2.5. Análisis funcional ............................................................................... 8.2.6. Hipótesis explicativa .......................................................................... 8.2.7. Repercusiones negativas .................................................................... 8.2.8. Selección de los instrumentos de evaluación .................................. 8.2.9. Tratamiento ......................................................................................... 8.2.10. Resultados y seguimiento .................................................................. Actividades prácticas ...................................................................................................... Referencias bibliográficas .............................................................................................. 183 183 183 184 184 187 190 190 190 192 196 198 198 Tratamiento psicológico en un caso de depresión mayor (Carmelo Vázquez, Marta Nieto, Laura Hernangómez y Gonzalo Hervás) ........................... 201 9.1. 10. Aspectos clínicos y epidemiológicos de la depresión .................................... 9.1.1. Manejo clínico .................................................................................... 9.1.2. Efectividad y eficacia terapéutica ..................................................... 9.2. Caso clínico ......................................................................................................... 9.2.1. Datos biográficos ................................................................................ 9.2.2. Motivo de consulta y exploración inicial ........................................ 9.2.3. Evaluación inicial del problema ....................................................... 9.2.4. Historia del problema ......................................................................... 9.2.5. Diagnóstico .......................................................................................... 9.2.6. Otras áreas de interés clínico ............................................................ 9.2.7. Análisis funcional ............................................................................... 9.2.8. Objetivos terapéuticos ........................................................................ 9.2.9. Programa de tratamiento .................................................................... 9.2.10. Resultados ........................................................................................... Actividades prácticas ...................................................................................................... Referencias bibliográficas .............................................................................................. 201 201 205 207 208 208 209 210 210 210 212 213 213 222 223 227 Intervención en un caso de duelo y adaptación a la pérdida (Rosa María Limiñana Gras y F. Javier Corbalán Berná) ............................................. 233 10.1. 10.2. 10.3. 10.4. Concepto de duelo .............................................................................................. El trabajo de duelo ............................................................................................. Diagnóstico y tratamiento ................................................................................. Caso clínico ......................................................................................................... 10.4.1. Sujeto ................................................................................................... 10.4.2. Motivo de consulta ............................................................................. 10.4.3. Historia de la pérdida o perfil de duelo ........................................... 10.4.4. Evaluación inicial ............................................................................... 10.4.5. Análisis funcional ............................................................................... 10.4.6. Tratamiento: objetivos y planificación ............................................ 10.4.7. Tratamiento: procedimientos y técnicas de intervención .............. 10.4.8. Resultados y conclusiones ................................................................. Actividades prácticas ...................................................................................................... Referencias bibliográficas .............................................................................................. 233 234 236 237 237 237 237 239 243 245 246 247 248 248 © Ediciones Pirámide Índice 11. Tratamiento cognitivo-conductual de un paciente con trastorno bipolar (Juan Sevillá Gascó) ............................................................................................. 11.1. 12. 13. 251 Introducción ........................................................................................................ 11.1.1. Psicopatología y aspectos clínicos del trastorno bipolar ............... 11.1.2. Tratamiento farmacológico ............................................................... 11.1.3. Tratamiento psicológico .................................................................... 11.2. Caso clínico ......................................................................................................... 11.2.1. Descripción del cliente ....................................................................... 11.2.2. Evaluación ........................................................................................... 11.2.3. Tratamiento ......................................................................................... 11.2.4. Resultados y seguimiento .................................................................. Actividades prácticas ...................................................................................................... Referencias bibliográficas .............................................................................................. Apéndice ........................................................................................................................... 251 251 252 253 254 254 254 257 263 265 265 266 Intervención psicológica en un caso de esquizofrenia (Javier Pérez Pareja y Beatriz Terrassa Blázquez) ...................................................................... 269 12.1. 12.2. Introducción ........................................................................................................ Caso clínico ......................................................................................................... 12.2.1. Identificación del paciente ................................................................ 12.2.2. Motivo de consulta ............................................................................. 12.2.3. Historia del problema ......................................................................... 12.2.4. Evaluación ........................................................................................... 12.2.5. Intervención ......................................................................................... 12.2.6. Resultados ........................................................................................... Actividades prácticas ...................................................................................................... Referencias bibliográficas .............................................................................................. 269 272 272 272 273 275 281 292 294 297 Trastorno delirante (tipo persecutorio) (Marta Nieto y Andrés Sotoca) ... 299 13.1. 299 299 300 301 303 303 304 305 305 306 308 309 312 322 323 324 Datos clínicos y epidemiología ......................................................................... 13.1.1. Caracterización conceptual y clínica del trastorno delirante ......... 13.1.2. Datos epidemiológicos ....................................................................... 13.1.3. Etiología y modelos explicativos ..................................................... 13.1.4. Evaluación ........................................................................................... 13.1.5. Eficacia terapéutica ............................................................................ 13.2. Presentación del caso clínico ............................................................................ 13.2.1. Identificación de la paciente ............................................................. 13.2.2. Motivo de consulta y exploración inicial ........................................ 13.2.3. Evaluación especial ............................................................................ 13.2.4. Historia del problema ......................................................................... 13.2.5. Formulación clínica del caso y modelo explicativo ....................... 13.2.6. Intervención ......................................................................................... 13.2.7. Fin de la terapia y sesiones de seguimiento .................................... Actividades prácticas ...................................................................................................... Referencias bibliográficas .............................................................................................. © Ediciones Pirámide / 13 14 / Índice 14. Intervención psicológica en un caso de fibromialgia (María Isabel Comeche Moreno, Marta Isabel Díaz García y Miguel Ángel Vallejo Pareja) .... 14.1. Descripción general del trastorno ..................................................................... 14.1.1. ¿Qué es el síndrome de fibromialgia? .............................................. 14.1.2. Mecanismos etiológicos y de mantenimiento de carácter biológico ................................................................................................... 14.1.3. El enfoque biopsicosocial de la fibromialgia .................................. 14.1.4. Evaluación y tratamiento de la fibromialgia desde la perspectiva cognitivo-conductual .......................................................................... 14.2. Presentación del caso ......................................................................................... 14.2.1. Identificación de la paciente ............................................................. 14.2.2. Motivo de la consulta ......................................................................... 14.2.3. Historia del problema ......................................................................... 14.2.4. Evaluación ........................................................................................... 14.2.4.1. Instrumentos de evaluación ......................................... 14.2.4.2. Análisis topográfico ..................................................... 14.2.4.3. Análisis funcional ......................................................... 14.2.4.4. Análisis de las repercusiones negativas, expectativas y motivación para el tratamiento ................................ 14.2.5. Tratamiento ......................................................................................... 14.2.5.1. Objetivos terapéuticos .................................................. 14.2.5.2. Desarrollo de las sesiones terapéuticas ...................... 14.2.5.3. Conocimiento de la enfermedad y factores implicados. 14.2.5.4. La tensión muscular ...................................................... 14.2.5.5. Actividades diarias ....................................................... 14.2.5.6. Control emocional ........................................................ 14.2.5.7. Pensamientos negativos y preocupaciones sobre la enfermedad .................................................................... 14.2.5.8. Los problemas de sueño ............................................... 14.2.5.9. Solución de problemas ................................................. 14.2.5.10. Práctica de las estrategias y generalización de los resultados .......................................................................... 14.2.6. Resultados ........................................................................................... Actividades prácticas ...................................................................................................... Anexo 14.1. FIQ ........................................................................................................... Anexo 14.2. Lista personal de problemas ................................................................. Referencias bibliográficas .............................................................................................. 15. Tratamiento psicológico de un caso de insomnio crónico (Rosa María Raich i Escursell y David Sánchez Carracedo) ................................................... 15.1. 15.2. Descripción general del problema .................................................................... Presentación del caso clínico ............................................................................ 15.2.1. Identificación del paciente ................................................................ 15.2.2. Motivo de la consulta ......................................................................... 15.2.3. Historia del problema ......................................................................... 15.2.4. Evaluación ........................................................................................... 15.2.5. Análisis topográfico ........................................................................... 15.2.6. Análisis funcional ............................................................................... 15.2.7. Tratamiento ......................................................................................... 329 329 329 330 330 331 333 333 334 335 335 336 337 338 339 340 340 340 340 341 342 344 345 346 348 349 351 354 358 359 360 361 361 364 364 364 364 364 369 371 371 © Ediciones Pirámide Índice 16. 15.2.8. Técnicas de tratamiento utilizadas .................................................... 15.2.9. Resultados ........................................................................................... Actividades prácticas ...................................................................................................... Referencias bibliográficas .............................................................................................. 373 374 375 376 Tratamiento de problemas conyugales combinados (Luis Llavona Uribelarrea) .......................................................................................................................... 379 16.1. 16.2. 17. Los problemas de la relación de pareja ............................................................ Tratamiento de un caso de problemas conyugales combinados ................... 16.2.1. Sujetos .................................................................................................. 16.2.2. Procedimiento ..................................................................................... 16.2.3. Fase I: Atención a un problema de supuesta obsesión sexual ...... 16.2.3.1. Evaluación ........................................................................ 16.2.3.2. Tratamiento ....................................................................... 16.2.3.3. Resultados ......................................................................... 16.2.4. Fase II: Atención a la crisis conyugal .............................................. 16.2.4.1. Información al cliente del procedimiento de intervención .............................................................................. 16.2.4.2. Captación del otro miembro de la pareja ...................... 16.2.4.3. Evaluación ........................................................................ 16.2.4.4. Tratamiento ....................................................................... 16.2.5. Resultados ........................................................................................... Actividades prácticas ...................................................................................................... Referencias bibliográficas .............................................................................................. 390 390 391 397 405 406 407 Tratamiento de un caso de estrés postraumático asociado con un problema de pareja (Francisco Javier Labrador, Rocío Fernández-Velasco y Paola Sandoval) ............................................................................................................ 409 17.1. 18. 379 380 380 380 381 381 384 389 390 Descripción general del trastorno ..................................................................... 17.1.1. El tratamiento del TEPT .................................................................... 17.1.2. El tratamiento del problema de pareja ............................................. 17.2. Presentación del caso ......................................................................................... 17.2.1. Sujetos .................................................................................................. 17.2.2. Historia del problema ......................................................................... 17.2.3. Evaluación ........................................................................................... 17.2.3.1. Instrumentos ..................................................................... 17.2.4. Hipótesis explicativas ........................................................................ 17.2.5. Tratamiento ......................................................................................... 17.2.5.1. Objetivos de tratamiento y programa de intervención .... 17.2.5.2. Desarrollo de las sesiones ............................................... 17.2.6. Resultados de la intervención ........................................................... 17.2.7. Discusión ............................................................................................. Actividades prácticas ...................................................................................................... Referencias bibliográficas .............................................................................................. 409 411 413 413 413 414 415 415 417 422 422 422 427 429 431 432 Tratamiento psicológico en un caso de vaginismo (Ángeles Sanz Yaque) .............................................................................................................................. 433 18.1. © Ediciones Pirámide / 15 Descripción general del trastorno de vaginismo ............................................. 18.1.1. Vaginismo y dispareunia ................................................................... 433 434 16 / Índice 19. 18.1.2. El vaginismo como una fobia específica ......................................... 18.1.3. Epidemiología ..................................................................................... 18.2. Presentación del caso clínico ............................................................................ 18.2.1. Motivo de consulta ............................................................................. 18.2.2. Historia del problema ......................................................................... 18.2.3. Análisis topográfico ........................................................................... 18.2.4. Análisis funcional del caso ................................................................ 18.2.5. Fase de evaluación ............................................................................. 18.2.6. Fase de tratamiento ............................................................................. Actividades prácticas ...................................................................................................... Referencias bibliográficas .............................................................................................. Apéndice 18.1 .................................................................................................................. 434 435 435 435 436 438 441 443 447 462 462 463 Tratamiento psicológico de un caso de disfunción orgásmica femenina (José Pedro Espada Sánchez, Carlos J. van der Hofstadt, Francisco Xavier Méndez Carrillo y Mireia Orgilés Amorós) ............................................... 465 19.1. 20. Introducción ........................................................................................................ 19.1.1. Psicopatología de la disfunción orgásmica femenina .................... 19.1.2. Epidemiología ..................................................................................... 19.1.3. Hipótesis explicativas ........................................................................ 19.1.4. Aspectos clínicos ................................................................................ 19.2. Presentación de un caso clínico ........................................................................ 19.2.1. Sujeto ................................................................................................... 19.2.2. Historia del problema ......................................................................... 19.2.3. Evaluación ........................................................................................... 19.2.3.1. Análisis topográfico ........................................................ 19.2.3.2. Análisis funcional ............................................................ 19.2.4. Tratamiento ......................................................................................... 19.2.5. Resultados del tratamiento y conclusiones ...................................... Actividades prácticas ...................................................................................................... Referencias bibliográficas .............................................................................................. Apéndice 19.1 .................................................................................................................. Apéndice 19.2 .................................................................................................................. 465 465 466 466 467 467 467 468 468 471 471 471 477 479 480 481 482 Tabaquismo: descripción de un caso clínico (José Antonio García del Castillo, Maite Poveda Huertes y Daniel Lloret Irles) ........................................ 483 20.1. 20.2. Introducción ........................................................................................................ Presentación del caso clínico ............................................................................ 20.2.1. Identificación del paciente y motivo de consulta ........................... 20.2.2. Historia del problema ......................................................................... 20.2.3. Análisis topográfico ........................................................................... 20.2.4. Análisis funcional ............................................................................... 20.2.5. Expectativas sobre el tratamiento ..................................................... 20.2.6. Instrumentos de evaluación empleados ........................................... 20.2.7. Aplicación de las técnicas de tratamiento ....................................... 20.2.8. Resultados del tratamiento ................................................................ Actividades prácticas ...................................................................................................... Referencias bibliográficas .............................................................................................. 483 486 486 486 486 486 487 487 490 499 500 501 © Ediciones Pirámide Índice Apéndice Apéndice Apéndice Apéndice Apéndice 21. 20.1 .................................................................................................................. 20.2 .................................................................................................................. 20.3 .................................................................................................................. 20.4 .................................................................................................................. 20.5 .................................................................................................................. 502 508 509 510 511 Tratamiento psicológico en un caso de alcoholismo (Javier Fernández-Montalvo e Iñaki Lorea Conde) ........................................................................ 513 21.1. 22. Descripción general del trastorno ..................................................................... 21.1.1. Características básicas del alcoholismo ........................................... 21.1.2. Evaluación clínica del alcoholismo .................................................. 21.1.3. Tratamiento del alcoholismo ............................................................. 21.2. Caso clínico de alcoholismo .............................................................................. 21.2.1. Identificación del paciente ................................................................ 21.2.2. Motivo de consulta ............................................................................. 21.2.3. Historia del problema ......................................................................... 21.2.4. Repercusiones negativas .................................................................... 21.2.5. Evaluación clínica del caso ............................................................... 21.2.6. Hipótesis explicativa y motivación para el tratamiento ................. 21.2.7. Tratamiento ......................................................................................... 21.2.8. Resultados ........................................................................................... 21.2.9. Comentarios al tratamiento ............................................................... Actividades prácticas ...................................................................................................... Referencias bibliográficas .............................................................................................. 513 513 513 515 517 517 517 518 518 519 521 522 527 527 530 530 Tratamiento psicológico de la adicción a la cocaína (José Javier Santisteban Fernández, Daniel Lloret Irles y José Antonio García del Castillo) ................................................................................................................................... 533 22.1. Descripción general del trastorno ..................................................................... 22.1.1. Introducción ........................................................................................ 22.1.2. Epidemiología ..................................................................................... 22.1.3. Etiología .............................................................................................. 22.1.4. Caracterización clínica ....................................................................... 22.2. Presentación del caso clínico ............................................................................ 22.2.1. Motivo de la consulta ......................................................................... 22.2.2. Descripción del paciente .................................................................... 22.2.3. Historia toxicológica .......................................................................... 22.2.4. Análisis funcional ............................................................................... 22.2.5. Repercusiones negativas .................................................................... 22.2.6. Estado de salud ................................................................................... 22.2.7. Instrumentos de evaluación empleados ........................................... 22.2.8. Diagnóstico .......................................................................................... 22.2.9. Tratamiento ......................................................................................... Actividades prácticas ...................................................................................................... Referencias bibliográficas .............................................................................................. © Ediciones Pirámide / 17 533 533 534 535 536 539 539 539 540 542 543 544 544 545 546 560 561 18 / Índice 23. Juego patológico. Un caso clínico (Antonio E. Castaños Monreal y Rosa Montesinos Espí) .......................................................................................................... 23.1. Descripción general del trastorno ..................................................................... 23.1.1. Características básicas del juego patológico ................................... 23.1.2. Características clínicas del jugador patológico ............................... 23.1.3. Variables predisponentes ................................................................... 23.1.4. Evaluación para la intervención clínica ........................................... 23.1.5. Tratamiento ......................................................................................... 23.2. Presentación del caso clínico ............................................................................ 23.2.1. Identificación del paciente ................................................................ 23.2.2. Motivo de la consulta ......................................................................... 23.2.3. Historia del problema ......................................................................... 23.2.4. Evaluación clínica .............................................................................. 23.2.5. Resultados de la evaluación .............................................................. 23.2.6. Repercusiones negativas y motivación al cambio .......................... 23.2.7. Análisis funcional de las variables que mantenían el problema ... 23.2.8. Tratamiento ......................................................................................... Actividades prácticas ...................................................................................................... Referencias bibliográficas .............................................................................................. Apéndice 23.1 .................................................................................................................. 563 563 563 563 564 565 565 566 566 566 567 567 570 571 572 574 580 581 582 © Ediciones Pirámide Presentación En 1988 Ediciones Pirámide publicó por primera vez el libro Aplicaciones clínicas de la evaluación y modificación de conducta: Estudio de casos, en el que se describía la intervención llevada a cabo con dieciséis adultos que presentaban una amplia muestra de problemas. Desde entonces el tratamiento psicológico ha avanzado notablemente, por lo que la formación y la práctica terapéuticas actuales no son las mismas que las de finales de los ochenta. ¿Cómo ha progresado la psicología, en general, y el tratamiento psicológico, en particular? En primer lugar, el conocimiento ha aumentado sustancialmente. En ciertos trastornos se tiene la impresión de haber dado con la clave terapéutica. Así, se puede afirmar que el principio activo del tratamiento psicológico de los trastornos de ansiedad es la interacción con los estímulos generadores de ansiedad. El terapeuta manipula variables de la interacción como duración (breve o prolongada), intensidad (baja o alta) o presentación (en imaginación, en audiovisual o en vivo). Puesto que la ansiedad excesiva se experimenta negativamente, con preocupación y malestar, la persona tiende a evitar la interacción con los estímulos ansiógenos. Por esta razón, el tratamiento incorpora ayudas para promover la interacción, tanto externas, como instigación verbal, guía física, demostración de modelos, retroalimentación, reforzamiento positivo, etc., como internas, como relajación, respiración, imaginación, autoinstrucción, reestructuración cognitiva, etc. © Ediciones Pirámide Para tratar los trastornos de ansiedad en terapia de conducta se postulan diferentes explicaciones: neoconductismo mediacional, análisis aplicado de la conducta, teoría del aprendizaje social, enfoque cognitivo; diferentes procesos: condicionamiento clásico, condicionamiento operante, aprendizaje social, aprendizaje cognitivo; diferentes mecanismos: inhibición recíproca, manejo de contingencias, extinción vicaria, control encubierto de respuestas manifiestas, y diferentes procedimientos: exposición, aproximación, imitación, afrontamiento. Pero en definitiva la intervención terapéutica consiste en la interacción con los estímulos ansiógenos. Recurriendo al símil farmacológico, el genérico interacción se comercializa como desensibilización sistemática (laboratorios «wolpianos»), aproximaciones sucesivas (laboratorios «skinnerianos»), modelado (laboratorios «bandurianos»), autoinstrucciones (laboratorios «meichenbaumianos»), etc. Con otras palabras, el denominador común de las técnicas de reducción de la ansiedad que han probado ser eficaces es la interacción con los estímulos ansiógenos. En segundo lugar, el apoyo empírico ha crecido significativamente. Los ensayos controlados, incluyendo ensayos clínicos, para valorar el tratamiento psicológico se han incrementado. En este campo es encomiable la labor iniciada por la División 12 de la American Psychological Association, correspondiente a psicología clínica, que encargó a una comisión de expertos, presidida por 20 / Presentación Dianne L. Chambless, un estudio sobre promoción y difusión de procedimientos psicológicos (Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1995). En nuestro país Pirámide ha editado en tres volúmenes una guía de tratamientos psicológicos eficaces que es una referencia fundamental para los terapeutas (PérezÁlvarez, Fernández-Hermida, Fernández-Rodríguez y Amigo, 2003). Con respecto a este tema conviene aclarar una cuestión. Los requisitos establecidos por la Task Force constituyen un acuerdo de mínimos, es decir, para considerar eficaz un tratamiento bastan dos estudios bien efectuados, con diseños experimentales de comparación de grupos, llevados a cabo por investigadores o equipos de investigación independientes, que prueben que el tratamiento es superior a un tratamiento alternativo (farmacológico, psicológico, placebo) o equivalente a otro tratamiento bien establecido. Este criterio diferencia los tratamientos que están bien establecidos de los que no lo están, pero no permite distinguir entre tratamientos eficaces. Unos padres consultan a dos prestigiosos endocrinólogos debido a la corta estatura de su hijo. El endocrinólogo A recomienda el jarabe A y el endocrinólogo B prescribe el jarabe B, aduciendo idéntica razón, esto es, el tratamiento ha probado su eficacia en varios ensayos clínicos. Si el precio es parecido y no existe riesgo de efectos adversos en ningún caso, ¿qué jarabe administrar? Para los padres la decisión sería más fácil si se les informara de que, aunque ambos jarabes son eficaces para el crecimiento infantil, con el A se han realizado dos únicos ensayos clínicos con 120 pacientes pediátricos, mientras que con el B se han efectuado veinte ensayos clínicos en los que han participado 1.200 pacientes pediátricos. También les habría resultado muy útil conocer que con el jarabe A el aumento de talla medio es 5 cm, mientras que con el jarabe B es 10 cm. Para valorar favorablemente la eficacia del tratamiento es necesario disponer de un grado mínimo de evidencia, pero no es suficiente. Los criterios de la Task Force son un impulso, no un freno, a la investigación terapéutica. Se comete- ría un error si una vez obtenidos resultados positivos en dos ensayos controlados cesaran los estudios sobre el tratamiento aplicado a un trastorno. El conocimiento científico es más sólido cuanto mayor sea la acumulación de datos, si bien la replicación de un experimento no tiene por qué ser literal, sino que puede ser constructiva, variando las características de la muestra, el entrenamiento de los terapeutas, el formato de la intervención, etc. Por otro lado conviene que las revisiones cualitativas sobre la eficacia del tratamiento, según los criterios de la Task Force o el juicio de terapeutas expertos, se complementen con revisiones cuantitativas que no sólo comprueben que el tratamiento produce una mejoría estadísticamente significativa, sino que además cuantifiquen la magnitud de la mejora lograda. En este sentido, técnicas estadísticas como el metaanálisis contribuyen a que el tratamiento psicológico se base en la evidencia. En tercer lugar, la formación ha mejorado ostensiblemente. La psicología es una ciencia y una profesión en expansión. En respuesta a las demandas formativas han proliferado los centros, universitarios y no universitarios, públicos y privados, dedicados a formar futuros terapeutas y a poner al día a profesionales en ejercicio. Los coordinadores de este libro reflejan esta evolución. Son profesores de tratamiento psicológico, dos en la Facultad de Psicología de la Universidad de Murcia, donde ya se han celebrado las bodas de plata de los estudios de psicología y se ha graduado la vigésimo quinta promoción, y uno en la Universidad Miguel Hernández de Elche, donde acaba de licenciarse la primera promoción. Una de las carencias más acusadas de los antiguos planes de estudio universitarios era la ausencia de prácticas. La renovación de las enseñanzas regladas ha introducido créditos prácticos en las materias más la asignatura troncal Prácticum. Del mismo modo los cursos de posgrado, máster, especialista, experto, etc., suelen ofertar una amplia gama de prácticas profesionales. En cuarto lugar, el reconocimiento social se ha ampliado considerablemente. Dos décadas atrás mucha gente ignoraba el papel del psicólogo. Hoy, © Ediciones Pirámide Presentación aunque algunas personas continúan desconociendo sus funciones, la opinión pública posee una idea del psicólogo y de las tareas para las que le considera el profesional de referencia, por ejemplo el apoyo en acontecimientos vitales negativos: víctimas de atentados terroristas, accidentes con elevada mortandad, catástrofes naturales, etc. En el ámbito profesional la catalogación de la psicología clínica como especialidad sanitaria, a pesar de que la medida no ha estado exenta de polémica, supone un importante espaldarazo legal y la equiparación de estatus con otros profesionales del sistema público de salud. La situación en su conjunto es más positiva que a finales de la década de los ochenta. No obstante, continúan pendientes interrogantes sobre el tratamiento psicológico. ¿Cómo mejorar la intervención en trastornos con pobres resultados, por ejemplo la anorexia nerviosa? ¿Por qué determinadas personas no se benefician de un tratamiento eficaz, por ejemplo la terapia cognitivo-conductual para la depresión? En resumen, siguen flotando en el aire las preguntas planteadas por Paul (1967): ¿qué tratamiento psicológico, aplicado por quién, / 21 a qué paciente, con qué trastorno, en qué circunstancias, es más eficaz? Si se compara el presente libro de casos con el anterior de Macià y Méndez (1988), reeditado en sucesivas ocasiones, se aprecian varias diferencias fruto de los cambios operados: mayor número de casos, tratamiento de casos clínicos sobre los que la información es escasa, como el trastorno bipolar o la hipocondría, presentación de casos novedosos, como estrés postraumático por secuestro terrorista o fibromialgia, actividades prácticas basadas en los casos expuestos, guía de habilidades terapéuticas, etc. Todas estas novedades se aportan con el objetivo de que el libro sirva de texto de prácticas para estudiantes de psicología y de obra de consulta para la actualización de terapeutas. Para finalizar queremos manifestar nuestra gratitud a los autores, terapeutas con experiencia clínica y docente, que han hecho un hueco en sus sobrecargadas agendas de trabajo posibilitando con su esfuerzo la edición del libro en breve tiempo. A todos ellos, gracias por su comprensión y amabilidad. LOS COORDINADORES REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Macià, D. y Méndez, F. X. (Eds.) (1988). Aplicaciones clínicas de la evalución y modificación de conducta: Estudio de casos. Madrid: Pirámide. Paul, G. L. (1967). Strategy of outcome research in psychotherapy. Journal of Consulting Psychology, 31, 109-118. Pérez-Álvarez, M., Fernández-Hermida, J. R., Fernández-Rodríguez, C. y Amigo, I. (Eds.) (2003). Guía © Ediciones Pirámide de tratamientos psicológicos eficaces (3 vols.). Madrid: Pirámide. Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures (1995). Training and dissemination of empirically-validated psychosocial treatments: Report and recommendations. The Clinical Psychologist, 48, 3-23. Habilidades del terapeuta AURORA GAVINO Cuando finalicé los estudios universitarios de psicología, tuve la oportunidad de formarme como terapeuta en una unidad de terapia conductual perteneciente a un hospital de día, al que acudían pacientes de consulta externa. Pacientes que pasaban el día allí realizando diferentes talleres y pacientes que estaban internos en un centro hospitalario y acudían para sus sesiones de tratamiento conductual. Mis primeros contactos con pacientes fueron como coterapeuta. Me sentaba al lado del terapeuta y observaba cómo intervenía. Posteriormente, una vez finalizada la sesión, y sin el paciente delante, le formulaba las preguntas que me habían surgido y las dudas que tenía. En ese marco ocurrió en una ocasión una situación que nunca he olvidado y que me marcó en el trato con los pacientes. La terapeuta estaba escribiendo, en el informe del paciente que se acababa de ir, sus notas sobre la sesión realizada. Unos golpes en la puerta indicaron que la siguiente persona que consultaba pedía permiso para entrar. —Adelante —dijo la terapeuta, con volumen suficientemente alto para que se oyera a través de la puerta, mientras seguía escribiendo. En ese momento vi que entraba una mujer de unos cuarenta y tantos años, delgada, replegada en sí misma, con la mirada fija en el suelo. —Siéntese, por favor —dijo la terapeuta todavía escribiendo y sin mirar a la paciente. La mujer, obediente, se sentó en la silla confidente, justo en el borde y con el bolso fuertemente sujeto con las dos manos y apoyado en sus piernas. La mirada seguía fija hacia abajo. © Ediciones Pirámide 1 En ese momento, la terapeuta cerró la carpeta, apoyó los brazos en la mesa y sonriendo miró a la mujer al tiempo que le decía con un tono de voz seguro y firme: —Bueno, dígame, ¿qué le ocurre? La mujer nos miró a la una y a la otra durante unos segundos. En su rostro se reflejó el pánico y el desconcierto. Se puso de pie sin decir nada y sin levantar la mirada del suelo salió corriendo del despacho. La terapeuta, perpleja, me miró y me dijo: —¿Qué ha pasado? La única cosa que se me ocurrió contestar, muy acorde con los años de estudiante, fue: —No lo sé. Yo no he hecho nada. Bien, esta breve introducción anecdótica sirve para el planteamiento que me gustaría que tuviera este capítulo. A saber, que las habilidades terapéuticas empiezan desde que el paciente está en la otra parte de la puerta. Posiblemente, si la terapeuta en cuestión hubiera estado atenta a la mujer que entraba, habría visto que estaba asustada, que le costaba mirar y que posiblemente se estaba arrepintiendo ya de haber ido a la consulta. Seguro que sus observaciones le habrían llevado a una intervención acorde con la persona que tenía delante. Quizá antes de conducir al lector en la inmersión de las habilidades que todo terapeuta debería incluir en su repertorio, sería necesario comentar el papel de éstas en la intervención terapéutica. ¿Qué sabemos y qué podemos afirmar respecto a su influencia en el «buen hacer» 24 / Terapia psicológica del terapeuta? ¿Son necesarias? ¿También suficientes? 1.1. LAS HABILIDADES TERAPÉUTICAS Decir que las habilidades terapéuticas desempeñan un papel importante en el proceso terapéutico no es noticia hoy en día. Esas habilidades están encaminadas a conseguir una relación con el paciente que permita ayudar a éste a conseguir las metas del tratamiento. Su importancia es innegable visto el volumen de investigaciones que se han realizado al respecto. En efecto, prácticamente todos los clínicos, de todas las corrientes, admiten que la interacción terapeuta-paciente es relevante para el tratamiento. Posiblemente el interés mayor de todos estos estudios ha sido, y es, saber si se deben a ella los buenos resultados de un tratamiento. Se ha estudiado el papel de las variables del paciente y el de las variables del terapeuta, siempre con el fin de saber si influyen de manera relevante en la susodicha interacción y, por tanto, en conseguir los tan deseados resultados. Por supuesto, la carga de responsabilidad en este objetivo recae en el terapeuta en la mayoría de los estudios, ya que se supone que éste es el que tiene que adaptarse al paciente, y el que ha de buscar la manera de interaccionar más satisfactoria y beneficiosa para la terapia. Sin embargo, algunos autores discrepan en este sentido. Que consiga buenos resultados no significa que el terapeuta es el participante único que debe asumir los resultados finales. edad, el trastorno que padece, el grado de perturbación que sufre, sus expectativas de cambio, su nivel cultural, entre otras. Y una variable relevante en esta misión es la percepción que el paciente tiene sobre el terapeuta (Strong, 1978; Orlinsky y Howard, 1980). De hecho, algunos autores (Gomes-Schwartz, 1978) consideran que los buenos resultados en la terapia están relacionados con la implicación del paciente en el tratamiento. Y ello significa, entre otras cosas, su deseo de comunicarse, la confianza que tiene con el terapeuta y la aceptación de su responsabilidad en la terapia. De hecho, aceptar la responsabilidad en la búsqueda de soluciones por parte del paciente parece ser una condición necesaria para el éxito terapéutico (véase Gavino, 1991, 2004). No obstante, hay que reconocer que hasta estos mismos autores admiten que el terapeuta tiene algo que aportar incluso para conseguir esa implicación del paciente en el tratamiento. Y ese algo es significativamente importante. 1.1.2. Las variables del terapeuta Bergin y Lambert (1978) se inclinan por atribuir a las variables del paciente la responsabilidad del éxito terapéutico. Variables son aquí la Las investigaciones respecto al papel del terapeuta también han sido, y son, numerosas, con las consiguientes polémicas. Son por todos conocidas las variables propuestas por Rogers (1957) como características del terapeuta «necesarias y suficientes» para realizar una terapia eficaz: empatía, visión positiva, calidez no posesiva y autenticidad o coherencia. Actualmente hay consenso en la mayoría de las corrientes terapéuticas en aceptar que estas variables son necesarias, aunque es más polémica la aceptación de que son suficientes1. En realidad toda la polémica se ha centrado en aceptar o no el papel de las variables del terapeuta como las responsables de los resultados terapéuticos. Así, las revisiones de Beutler, Machado y Meufeldt (1994) apoyan el 1 Sin embargo, algunos autores tienden a considerarlas como los factores comunes que favorecen el cambio en cualquier tipo de terapia y, por tanto, como variables pertenecientes no al terapeuta, sino a la propia terapia. De hecho, en estos casos, la terapia es (fundamentalmente) la propia relación terapéutica. Otros autores, por el contrario, las consideran como variables pertenecientes a la relación terapéutica, o a lo que actualmente muchos denominan «alianza terapéutica». 1.1.1. Las variables del paciente © Ediciones Pirámide Habilidades del terapeuta planteamiento de que dichas variables son las responsables del éxito en terapia. Según los datos de dichas revisiones, los autores concluyen que, de acuerdo con los análisis estadísticos, los resultados terapéuticos tienen más que ver con la actuación del clínico que aplica la terapia que con el tipo de tratamiento que utiliza. Por otra parte, estos autores encuentran que, en todas las corrientes hasta ahora investigadas, algunos terapeutas producen sistemáticamente mejores resultados que otros de la misma corriente. Lo contrario también ocurre, es decir, que algunos terapeutas sistemáticamente generan efectos negativos. Esto último lo encuentran también en sus investigaciones otros autores como Laferty, Beutler y Crago (1989) y Orlinsky y Howard (1980). Las investigaciones que se han realizado a este respecto han comprendido tanto variables de actuación o comunicación como variables personales como la edad y el sexo del terapeuta. Las conclusiones son pocas, contradictorias y dan poca información útil. Por ejemplo, algunos autores informan que las actitudes y los valores del terapeuta influyen en el tratamiento (Vervaeke y Emmelkamp, 1998; Frank y Frank, 1991), si bien no consiguen precisarlos con exactitud. Quizá más interesantes son los datos que se han encontrado en las investigaciones sobre la edad y la experiencia del terapeuta. Ya en 1975 Sloane y colaboradores encontraron que la experiencia del terapeuta influye en el cambio, al margen del método terapéutico utilizado. Sin embargo, estos resultados no se han encontrado posteriormente de manera sistemática. Más bien al contrario. Las conclusiones de la mayoría de las investigaciones señalan que no existe relación entre experiencia del terapeuta y resultados terapéuticos. Así como entre edad y resultados conseguidos (Sexton y Whiston, 1991). Algunas investigaciones han encontrado evidencia de que la semejanza de edad entre terapeuta y paciente favorece, en bastantes casos, la eficacia de la terapia (Beck, 1988; Dembo, Ikle y Ciarlo, 1983; Luborsky et al., 1980). No obstante, otros autores han aportado abundantes datos que señalan resultados eficaces con terapeutas © Ediciones Pirámide / 25 y pacientes de diferentes edades (Beutler et al., 1987; Thompson y Gallagher, 1984; Weisz, Weiss, Alicke y Klotz, 1987). Siguiendo el hilo de las investigaciones sobre la experiencia del terapeuta, se encuentra que las investigaciones han mostrado que si bien los terapeutas no se diferencian en sus resultados por la edad ni por la experiencia, sí que se diferencian por el número de pacientes que mejoran. A saber, los terapeutas de más edad no mejoran más al paciente que los de menos edad y experiencia, pero sí que mejoran a más pacientes (Mallinchrodt y Nelson, 1991). Estos datos han planteado la posibilidad de que no sea exactamente la experiencia la que consigue tales resultados, sino las habilidades que ha ido aprendiendo el terapeuta a lo largo de sus años de trabajo clínico. Se empieza a cuestionar la necesidad de un entrenamiento, al menos general, en habilidades y estrategias a los terapeutas que empiezan para mejorar sus intervenciones. Sin embargo, cuando se investiga sobre el entrenamiento, tampoco se especifica qué tipo de entrenamiento ni qué habilidades terapéuticas están incluidas (Gavino, 2004). Ante esta situación, algunos autores comienzan a centrar la atención en el entrenamiento específico. Así pues, el punto de mira en los años noventa y primeros de este siglo se ha centrado en el tipo de habilidades terapéuticas que permiten que el tratamiento tenga lugar, mejoran el proceso terapéutico y, consecuentemente, sus resultados. No obstante, aquí también se mantiene la polémica sobre si su efecto en los resultados terapéuticos es suficiente, o necesario pero no suficiente. Posiblemente la confusión venga del deseo de demostrar qué variables, diferentes de las técnicas terapéuticas, son responsables de los resultados terapéuticos y por tanto «todas las terapias valen». Sin embargo, cuando se deja de lado este tipo de planteamiento, que, por otra parte, no deja de tener un interés que va más allá de las variables estudiadas y tiene que ver más con el deseo de validar las terapias que de valorar estas variables, las cosas cambian. Efectivamente, parece que recibe mayor consenso el valor de las varia- 26 / Terapia psicológica bles del paciente, del terapeuta y, por supuesto, de la relación entre ambos, cuando se enfoca desde la perspectiva del seguimiento del tratamiento, es decir, de que el paciente no abandone, o siga de buen grado las instrucciones del terapeuta. O también relacionándolas, no tanto con el grado de mejoría en un paciente como con la frecuencia de pacientes mejorados. Que el tratamiento pueda tener lugar quiere decir que el paciente no abandone y participe en él de manera activa y productiva. Por supuesto, no todo recae en el «buen hacer» del terapeuta. Las características del paciente y del problema2 que trae a consulta desempeñan un papel significativo (Gavino, 2004). Sin embargo, las investigaciones han cargado sus tintas principalmente en el terapeuta. De todas formas, hay que reconocer que ambos son protagonistas y lo que hace uno repercute en el otro, como se verá a continuación. Desde esta perspectiva se ha encontrado que la habilidad de comunicación del terapeuta, su estilo cognitivo y el nivel conceptual empleado durante la terapia tienen un papel relevante en la marcha de la terapia, aunque no siempre en sus resultados 3. Y aquí viene a colación de nuevo el papel del paciente, sus características personales y ambientales, ya que éstas influirán de manera notable en la relación con el terapeuta. De hecho, parece que la percepción que tiene el paciente sobre el valor del terapeuta es diferente de la que tiene éste. Ejemplos ya clásico son los estudios de Sloane et al. (1975) y de Murphy, Cramer y Lille (1984). En el estudio de Sloane y colaboradores los pacientes estudiados pertenecían a dos grupos: un 2 No es tema de este capítulo comentar la importancia de los problemas y trastornos psicológicos, por lo que nos centraremos exclusivamente en las habilidades terapéuticas y en variables que influyen en ellas, tanto del paciente como del terapeuta. 3 Véase Beutler, Machado y Meufeldt (1994). 4 El lector puede leer un extracto del artículo en castellano, en el que se resumen los datos más importantes contenidos en él, en la página web «puesta al día», dirigida por el profesor Vallejo. grupo había seguido psicoterapia de orientación psicodinámica, y otro, terapia conductual. Ambos grupos coincidían en atribuir la mejoría experimentada a los ítems siguientes y por este orden: 1. 2. 3. 4. 5. La personalidad de su terapeuta. Su capacidad para escuchar su problema. Animarlo gradualmente a practicar aquello que le molestaba. Ser capaz de hablar de forma que se le entienda. Ayudarle a comprenderse a sí mismo. Por su parte, Murphy, Cramer y Lille encontraron que los factores a los que los pacientes atribuyen el cambio terapéutico, en un tratamiento con terapia cognitivo-conductual, son: — Consejos recibidos (79 por 100 de los pacientes tratados). — Hablar con alguien que se interesa por tus problemas (75 por 100). — Dar ánimos y ayudar a autoafirmarse (67 por 100). — Hablar con alguien que te comprende (58 por 100). — Devolver la esperanza (58 por 100). Más recientemente, Ackerman y Hilsenroth 4 (2003) han realizado una revisión sobre las características del terapeuta que favorecen la alianza terapéutica5. La revisión comprende las publicaciones realizadas entre los años 1988 y 2000. La mayoría de los estudios revisados señalan como características principales las siguientes: 5 El concepto de alianza terapéutica que se sigue en este capítulo y que ha sido aceptado como referencia de muchos trabajos es el de Bordin (1979). Este autor distingue tres aspectos importantes en la alianza terapéutica: a) la relación emocional entre terapeuta y cliente; b) la calidad de la implicación entre cliente y terapeuta en las tareas de la terapia, y c) el grado de concordancia entre cliente y terapeuta respecto a los objetivos del tratamiento. © Ediciones Pirámide Habilidades del terapeuta — Flexible: acepta y adapta su forma de comunicar a la situación y al paciente que tiene delante. — Experimentado: muestra experiencia clínica. — Honesto: el paciente lo percibe sincero y honrado. — Respetuoso: se muestra respetuoso con los valores y la forma de expresarse y comunicarse en general del paciente. — Fiable: digno de confianza. — Seguro de sí mismo: el paciente percibe que sabe lo que hace. — Interesado: su interés por el paciente y el problema que presenta. — Atento: está pendiente de lo que ocurre en la sesión. Es decir, de las manifestaciones, verbales y no verbales, del paciente. — Amistoso: el paciente lo percibe cercano. — Cálido: cariñoso y afectivo. — Abierto: comprensivo con otros puntos de vista. 1.1.2.1. / 27 El entrenamiento en habilidades terapéuticas La importancia de conocer las características del terapeuta en la alianza terapéutica se debe fundamentalmente a que en estos momentos hay datos abundantes sobre el papel de ésta en los resultados (véase Gavino, 2004). Por lo tanto, parece imprescindible hoy en día que, si se quiere comprender por qué funcionan las psicoterapias, y cómo se puede conseguir que sean más exitosas, es necesario seguir investigando en los principales componentes de la alianza terapéutica6. Llegados aquí, parece evidente preguntarse: ¿pero cómo se consigue tener esas características de las que hablan los estudios?, ¿cómo se pregunta al paciente?, ¿cómo se responde a sus dudas?, ¿cómo se interviene ante situaciones que van surgiendo a lo largo de las sesiones? En una palabra, ¿cómo se hace frente a cada uno de los momentos de la relación con el paciente de manera adecuada? Se ha hablado más arriba del entrenamiento tanto general como específico. Eso supone dar claves al terapeuta para que sepa comunicarse de manera que beneficie a la terapia. Desde lo general se han estudiado variables como directividad/no directividad. Parece que los pacientes con poca autonomía personal tienen mejores resultados con terapeutas directivos 7. Y, de acuerdo con algunas investigaciones, los pacientes con niveles culturales más bajos suelen recibir un enfoque directivo, mientras que con los más preparados culturalmente se utiliza un enfoque negociador y más recíproco. Pero estos datos llevan a las mismas preguntas que se han formulado más arriba. Se necesita una información más precisa y fundamentalmente operativa. En definitiva, se requiere de un entrenamiento que enseñe al terapeuta que empieza y al que necesita renovar sus habilidades formas de comunicar concretas y coherentes con la situación puntual que en un momento determinado se da en una sesión. Hay comportamientos generales para el conjunto de las sesiones, pero hay comportamientos concretos para momentos también concretos. La necesidad de poner en marcha cursos que enseñen habilidades terapéuticas ha generado no sólo estos cursos sino también todo un arsenal de investigaciones sobre qué hay que enseñar y cómo hay que enseñarlo (Briggs, Fournier y Hendrix, 1999; Cornille, 2002; Davenport y Ratliff, 2001; Nerdrum y Ronnestad, 2002). Diversos estudios han informado de la importancia de tales habilidades en la seguridad del terapeuta a la hora de tratar a un paciente (Wester y Vogel, 2002), en disminuir la ansiedad en terapeutas inexpertos (Williams et al., 1997) o en la realización de las tareas terapéuticas por parte del paciente (Bryant, Simons y Thase, 1999), tan importante en algunos métodos terapéuticos como la terapia cognitivo-conductual. 6 No se trata aquí de defender la postura de que esas características son suficientes para conseguir la mejoría del paciente, sino que es necesaria para que los tratamientos que han demostrado que son eficaces puedan serlo realmente. Terapias eficaces comprobadas no consiguen los resultados terapéuticos adecuados cuando la alianza es deficiente o negativa (Castonguay et al., 1996). 7 Vervaeke y Emmelkamp (1998). © Ediciones Pirámide 28 / Terapia psicológica Las habilidades terapéuticas se convierten así en un requisito muy conveniente para poder llevar a cabo una terapia. Estas habilidades requieren prestar atención al momento terapéutico en que se encuentran paciente y terapeuta, al comportamiento que presenta el paciente y al problema que plantea o, más precisamente, al problema que se diagnostica8. El objetivo de este capítulo no es exponer todas las situaciones comunes en terapia que requieren habilidades precisas, sino más bien exponer la necesidad de éstas y comentar su aplicación en las distintas fases en las que se puede dividir el proceso terapéutico. De acuerdo con la anécdota que encabeza este capítulo podemos afirmar que las habilidades terapéuticas forman parte del profesional desde el momento mismo en que tiene contacto con un paciente. La primera vez que interacciona con él tiene poca o ninguna información; así pues, su despliegue de destrezas es cualitativamente diferente del que utiliza cuando ya lo conoce y sabe descifrar sus movimientos de manos, su forma de sentarse en el sillón y la manera de introducir el tema que le preocupa en el momento. Este capítulo no puede, por su extensión, desarrollar las estrategias posibles a todas las situaciones que surgen a lo largo de la terapia (véase Gavino, 2003). Tampoco se enfoca hacia las situaciones específicas que surgen con frecuencia en el tratamiento de personas que sufren trastornos concretos. Pero sí que comprende las grandes líneas de habilidades terapéuticas que todo terapeuta debería incluir en su labor clínica. Sin embargo, es preciso señalar que las habilidades terapéuticas son formas de comportarse ante determinadas situaciones para conseguir también determinados objetivos. Ser cálido, abierto, flexible, sincero, por poner algunos ejemplos, puede quedar demasiado ambiguo para el lector porque desconoce «qué hacer» para conseguirlo. Las habilidades terapéuticas se pueden convertir de esa manera en objetivos a conseguir mediante actuaciones concretas, y éstas son las que demanda el terapeuta interesado en utilizar aquéllas. Así pues, las estrategias terapéuticas que permiten o ayudan a ser todo eso que los autores dicen que es necesario para ser un buen terapeuta son una herramienta fundamental a conocer. Posiblemente no se entienden las unas sin las otras. En los apartados que vienen a continuación se hace hincapié en ambas, en las estrategias y en las habilidades. El objetivo de este capítulo es el de señalar la importancia de las habilidades terapéuticas. No es posible, en este espacio dedicado al tema, recoger todas las situaciones de terapia que requieren dichas habilidades y del uso de las estrategias que las facilitan. Así pues, el capítulo se ha estructurado desde las fases de todo tratamiento: evaluación, diagnóstico y método terapéutico. Se señalan aquellas situaciones más comunes que suelen ocurrir por las características de dichas fases. El primer apartado se refiere, pues, a la fase de recogida de información que permite conocer el problema del paciente desde un punto de vista operativo. A su vez, éste se divide en dos subapartados: habilidades ante personas que no conocemos y habilidades ante las personas con las que ya hemos interaccionado y llevamos las sesiones suficientes como para conocer sus reacciones. El segundo apartado comprende esas sesiones dedicadas a explicar al paciente lo que le ocurre y cómo solucionarlo. Finalmente, el tercer apartado con- 8 Saber cómo actuar en situaciones concretas que plantea el paciente debido al trastorno que padece es importante. Sin embargo, como señala Wilson (1998), se ha prestado poca atención a este apartado. Los manuales de tratamientos se centran en los pasos a seguir y las técnicas a aplicar, pero en ningún momento se paran a comentar las habilidades tera- péuticas que precisan cada uno de estos pasos. A este propósito la editorial Pirámide publicará en 2005 una colección, «Recursos terapéuticos», dirigida a dar a conocer qué habilidades requiere el terapeuta para afrontar situaciones dependiendo del trastorno que sufra el paciente, qué estrategias debe aplicar y cómo hacerlo. 1.2. REQUISITOS DE LAS HABILIDADES TERAPÉUTICAS SEGÚN LA FASE DE LA TERAPIA © Ediciones Pirámide Habilidades del terapeuta siste en la aplicación del tratamiento elegido como más conveniente. Veamos cada uno de ellos con cierto detalle a continuación. 1.2.1. Fase de recogida de información Comprende dos apartados. El primero hace referencia a esas primeras sesiones en las que se establece el primer contacto físico y se inicia una exploración amplia sobre la vida de la persona que acude a consulta. El segundo comprende aquellas sesiones en las que terapeuta y paciente han interaccionado lo suficiente como para conocer el significado de ciertas reacciones, gestos o comentarios. 1.2.1.1. Habilidades terapéuticas en las primeras sesiones clínicas El terapeuta, cualquier terapeuta, con experiencia o sin ella, se encuentra en una situación que bien se podría denominar «contactar con un desconocido». La información que tiene de esa persona puede ser desde simplemente «ninguna» hasta un «bastante» porque ha recibido un informe telefónico, personal o escrito de algún colega de la profesión o afín. Por ejemplo, un psiquiatra o un médico de medicina general. O bien porque alguna persona cercana al paciente se ha puesto en contacto previamente a la primera cita. Tanto en una situación como en otra, lo cierto es que desconoce muchas cosas de ella, cosas que van a influir en empezar «con buen pie» la sesión clínica. Así pues, los primeros contactos han de ser generales, impersonales, en el sentido de que se traduzcan en movimientos, gestos y comentarios lo bastante neutros como para que no generen reacciones negativas por parte de los pacientes. Estar atento a la puerta por la que entra al despacho, recibir de manera afectuosa y distendida y generar un ambiente relajado es la primera acción aconsejable. Ahora bien, ¿cómo se consigue?, ¿qué hay que hacer? Hay distintas formas de intervención. Sin embargo, una bastante segura y fácil de asumir es levantarse y acercarse a la persona que entra. © Ediciones Pirámide / 29 Darle la mano o dos besos de bienvenida va a depender del género de los dos protagonistas: terapeuta-paciente, y de la reacción que éste tiene al entrar. La mayoría de las veces adelantan la mano en un gesto convencional. Es el momento de estrecharla con calor y cercanía, por lo que una buena alternativa es coger su mano con las dos en señal de aceptación. La invitación a sentarse y ponerse cómodo se hace al tiempo que el propio terapeuta se sienta e invita al paciente a hacer lo mismo. La conversación puede ser diversa. Desde comentar el tiempo hasta preguntar si le ha resultado difícil llegar, si está cómodo, o cosas similares. Sólo cuando, pasados pocos minutos, el paciente se encuentra algo distendido, se inicia propiamente la sesión clínica. Llegados aquí, es preciso volver a las dos posibles situaciones con las que un terapeuta se puede encontrar: no conoce absolutamente nada de la persona que tiene delante o, por el contrario, le han informado, por alguna de las vías comentadas más arriba, del problema que le lleva a él. a) El terapeuta no tiene ninguna información sobre el paciente Una forma sencilla de introducir el tema es mediante preguntas generales del tipo: Bueno, ya está aquí, ¿me puede contar lo que le preocupa? o ¿se siente animado a contarme lo que le trae aquí? Diferentes autores (véase Wells, 1997) interesados en el tema aconsejan, de acuerdo con su experiencia investigadora y clínica, que las preguntas sean abiertas y que tengan comienzos del tipo qué, dónde, cuándo, cómo, evitando en lo posible preguntas de ¿por qué?, ya que la respuesta más frecuente suele ser: «No lo sé». Respuesta que es muy diferente si en su lugar se pregunta ¿por qué razón? o similares. La información que se recoge puede anotarse inmediatamente a lo largo del discurso del paciente o bien cuando el terapeuta se queda solo una vez acabada la sesión. La primera fórmula parece que se da más en los terapeutas noveles que temen perder alguna información importante, y 30 / Terapia psicológica la segunda, en los veteranos, que ya tienen práctica en la memoria selectiva y en recoger los datos relevantes. Lo importante aquí es que el paciente se sienta cómodo para exponer el problema. Posiblemente éste es uno de los momentos más delicados de la terapia, ya que la persona se confía a un desconocido, contando cosas íntimas sin garantía segura de que el otro, el terapeuta, no le juzgue9 y además pueda ayudarlo. Por lo tanto, la tan conocida trilogía de Beck: «sinceridad, autenticidad y no juicio» (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979-1983), si bien no parece suficiente para el éxito terapéutico, sí que al menos se revela necesaria para el buen curso de la terapia. Los gestos de atención, la expresión de comprender lo que se está contando, las preguntas puntuales y clave son modos de señalar no sólo que se está con el paciente sino que no le es extraño lo que cuenta y por lo tanto «sabe» de lo que se habla. Estos primeros contactos son, pues, delicados por la incomodidad que le supone a la persona desvelar su problema. Pero no sólo por eso. Con frecuencia, el discurso está impregnado de emociones que traicionan las palabras y producen manifestaciones de tristeza, de ira o de lamento que se traducen en lloros, enfados o silencios salpicados de monosílabos. El terapeuta «comprende» esas reacciones y las «acepta» sin que ello suponga convertirlas en protagonistas de la sesión, ya que, de momento, desconoce demasiados datos del paciente, por el poco tiempo transcurrido, que puedan aportarle información del valor de tales manifestaciones. Cuando de lo que se trata es de respuestas con monosílabos, es necesario intervenir de manera que éstos se conviertan en frases. Para ello las preguntas abiertas, como ya se ha señalado más arriba, son adecuadas. Además, es conveniente hacerlas en un tono cercano, confidente. Sin embargo, debido al desconocimiento que se tiene del paciente, el problema está en saber si es la forma habitual Por supuesto, para conseguir resultados con estas estrategias el terapeuta debe ser claro en sus explicaciones. Es decir, comentarle la necesidad de recoger información precisa y por lo tanto de que sus respuestas sean concretas pero más exten- 9 La mayoría de las personas piensan que lo que les ocurre a ellas no le sucede a nadie más y temen parecer «un bicho raro» o «escandalizar» al terapeuta con sus comentarios. de comunicarse el paciente, si está motivado por la situación particular de la terapia o sencillamente es que no sabe qué responder a las preguntas que se le formulan. Como el terapeuta no conoce a la persona que tiene delante, sus estrategias han de ser muy generales. El cuadro 1.1 presenta algunas estrategias para conseguir que las respuestas del paciente sean más extensas. CUADRO 1.1 Estrategias terapéuticas para conseguir respuestas del paciente que no sean monosílabos (adaptado de Gavino, 2003) 1. El terapeuta utiliza la sesión para explicarle en qué consiste la terapia en general, qué fundamentos teóricos la sustentan, qué papel desempeña el terapeuta y cuál el paciente y qué se pretende con la intervención clínica. 2. Traer por escrito las respuestas a las preguntas formuladas por el terapeuta y comentarlas en sesión. 3. El terapeuta le propone una tarea a realizar durante las sesiones terapéuticas que consiste en que el paciente alargue las respuestas. Por ejemplo, ante la pregunta del terapeuta «¿saliste con tu madre la semana pasada?», el paciente ha de responder: «Sí, salí con mi madre la semana pasada». En el caso de que esta estrategia funcione, se pasa a solicitarle que hable de un tema, propuesto por el propio paciente o por el terapeuta, durante unos minutos. 4. Las primeras sesiones se dedican a temas no relacionados directamente con la demanda que el paciente debe comentar (su trabajo, su familia, sus aficiones, etc.), por si su forma de responder se debe a la dificultad de comentar el problema que tiene. © Ediciones Pirámide Habilidades del terapeuta / 31 sas que un simple sí o no. También es un requisito esencial que se adapte al nivel cultural del paciente. La forma de hablar, las expresiones que utilice y los ejemplos elegidos deben ser familiares para el paciente con el fin de que entienda lo que el terapeuta pretende transmitirle. En el caso de que esos monosílabos se acompañen de un comportamiento inhibido, es decir, escaso contacto visual con el terapeuta, volumen de voz bajo, rigidez en la postura, movimiento nervioso de manos o cambios posturales continuos, por ejemplo, las estrategias serán diferentes, ya que el terapeuta puede presuponer que es la inquietud ante esa primera sesión terapéutica la que está generando la reacción del paciente, posiblemente por su manera de funcionar ante situaciones desconocidas. En este caso, se pueden utilizar alguna de las estrategias que aparecen en el cuadro 1.2. Efectivamente, en ocasiones el paciente llora por la pena que le produce lo que cuenta, por la desesperación o porque ha aprendido a hacerlo evitando seguir un discurso doloroso o sencillamente desagradable. Las estrategias que utilice el terapeuta han de depender del motivo del llanto, del momento de la sesión y del contenido del discurso. No es fácil cuando se acaba de iniciar una terapia saber todo eso, por lo que la actuación ha de ser cauta y discreta. Algunas estrategias posibles a utilizar en esta situación se pueden ver en el cuadro 1.3. CUADRO 1.2 1. Se espera unos minutos a que se calme y se retoma la conversación intentando suavizar aquellos aspectos más dolorosos o problemáticos hasta que se sienta con fuerzas para comentarlos o se desvía la conversación hacia otros puntos de interés para la terapia que no son tan conflictivos. 2. Es posible que la situación sea violenta para la persona, por lo que se le invita a salir un rato del despacho, ir al servicio y serenarse, o, si el terapeuta lo cree conveniente, se sale él y deja al paciente unos minutos solo. 3. Se indaga sobre su implicación emocional en tal contenido, advirtiéndole de que puede llorar siempre que quiera sin problema. Estrategias terapéuticas para conseguir respuestas del paciente cuando éste se muestra muy inhibido (adaptado de Gavino, 2003) 1. Dedicar la primera sesión a explicar el terapeuta en qué consiste la terapia en general, cuál es el papel del clínico y cuál el del paciente y la necesidad de colaboración y entendimiento por parte de ambos. Se le puede animar a exponer dudas que se le plantean tras recibir esta información y a preguntar todo aquello que le gustaría saber sobre la terapia. En un principio, pues, no se le preguntaría cuál es su demanda. 2. Entrevista general. Se sigue un formato estándar en el que las preguntas son abiertas y referidas a las distintas áreas de su vida cotidiana. Por lo que se refiere a la manifestación de emociones, quizá una de las más frecuente es el llanto. Llorar suele ser una válvula de escape al malestar que tiene la persona. Una forma de «romper» lo que lleva tanto tiempo guardado. Pero también puede ser un modo de «boicotear» la sesión. Incluso sin la voluntad del paciente. © Ediciones Pirámide CUADRO 1.3 Estrategias terapéuticas cuando el paciente llora sin cesar en las primeras sesiones de la intervención psicológica (adaptado de Gavino, 2003) b) El terapeuta tiene información sobre la demanda del paciente En ocasiones, los pacientes son remitidos por otro profesional o por un familiar que conoce al terapeuta o por alguien que le ha hablado de él. En estos casos es usual que el terapeuta reciba, antes de conocer al paciente, una información sobre el problema psicológico que padece éste. Esta información es enriquecedora en muchos aspectos. Por ejemplo, permite concretar más la 32 / Terapia psicológica entrevista terapéutica y recoger datos específicos con mayor facilidad; ayuda a elegir estrategias ante situaciones que ocurren en las sesiones, sabiendo ya qué hacer de acuerdo con el problema y los datos sobre la persona que ha recibido; se pasa con mayor rapidez a la intervención psicológica. Sin embargo, también tiene sus inconvenientes. Éstos son el anverso de las ventajas. A saber, la información puede sesgar los datos que recoge el terapeuta dejando de lado algunos que son importantes; las estrategias que utiliza se basan en aspectos relacionados con el problema que «supuestamente» tiene el paciente y no se tiene en cuenta el posible error en el diagnóstico que se ha dado por válido; finalmente, es posible que algunos aspectos esenciales del paciente no se tengan en cuenta a la hora de interaccionar con él porque los desconocen las personas que han informado sobre su caso. Así pues, las facilidades ofertadas al terapeuta con la información se pueden convertir en inconvenientes por estar sesgadas; inconvenientes por otra parte que afectan a la realización de una adecuada evaluación, un buen diagnóstico y un tratamiento conveniente. A lo largo de todo el proceso, las habilidades terapéuticas pueden estar marcadas por la información inicial y, en el caso de que ésta no sea correcta, la interpretación del comportamiento del paciente por parte del terapeuta puede llevar a malentendidos que entorpezcan la terapia. Por otra parte, no hay que olvidar que el problema con el que acude el paciente a una consulta no es únicamente la referencia válida para saber cómo interaccionar con él y para intervenir convenientemente a las diferentes reacciones que tenga. Además, la relación que se establece con otro profesional o la que se tiene con personas cercanas no es la misma que la que se da en la interacción terapeuta-paciente. En resumen, pues, es aconsejable que se coteje bien la información recibida antes de dar nada por sentado y procurar reaccionar con la misma cautela y prudencia que cuando no se tiene ninguna información. Además, como se comenta más arriba, no es lo mismo que los datos ofertados provengan de otro terapeuta, un psiquiatra, un médico de otra especialidad o de personas cercanas al paciente. Si atendemos a Strupp y Binder (1989-1993), la terapia es una situación especial, diferente de cualquier otro tipo de relación entre dos personas. Y es especial porque lo que se habla es íntimo, porque las expectativas que se tienen de la terapia, y los resultados que se consigan, afectan directamente a la vida de una persona, el paciente, que se pone en manos de una persona, el terapeuta. 1.2.1.2. Habilidades terapéuticas después de las primeras sesiones clínicas Si se ha conseguido pasar con éxito las primeras sesiones, si se conoce mejor al paciente, sus reacciones, sus miedos y su manera de comunicar, si, en definitiva, se ha establecido una buena línea de comunicación terapeuta-paciente, la recogida de información es mucho más fácil y fluida. Sin embargo, se pueden dar situaciones que tienen que ver específicamente con la etapa terapéutica. Lo mismo sucede con el período de tratamiento propiamente dicho. Así, por ejemplo, ocurre a veces que las técnicas terapéuticas son complicadas de llevar a cabo o que supone un gran esfuerzo ponerlas en marcha. La buena relación entre paciente y terapeuta ayuda a salvar estos y otros escollos tan frecuentes a lo largo del tratamiento. Se puede decir, por lo tanto, que, pasadas las primeras sesiones de tanteo y de conocimiento de sus protagonistas, se requiere, por parte del terapeuta, el uso de habilidades que se centren en la etapa en la que se encuentran con el fin de facilitar sus objetivos terapéuticos. Veamos esto con un poco más de detenimiento. No es raro ver al paciente inquieto porque la terapia no «entra de lleno» en resolver su problema. Se queja de que todo son preguntas y no encuentra alivio a lo que le ocurre. Por más que el terapeuta le explica que la fase de evaluación es muy importante y que cuanto mejor se haga, más corta será la terapia, el paciente insiste en «empezar». Quizá lo más aconsejable es evitar que ocu© Ediciones Pirámide Habilidades del terapeuta rra esta situación, y para ello nada mejor que ir dándole tareas que hacer a medida que se obtienen datos (Beck, Freeman et al., 1992-1995, 1979; Wells, 1997). Estas tareas no sólo sirven para recoger información, sino para que el paciente participe también en la labor terapéutica. Su intervención activa le permite «darse cuenta» de cosas que antes le pasaban desapercibidas. Por ejemplo, que cada vez que tiene un tipo determinado de pensamientos siente ganas de llorar, o que cuando está distraído no tiene pensamientos negativos, o no se fija si le falta el aire o si nota una punzada en el corazón. Todo este tipo de información nueva lo vive como avances, puesto que antes de acudir a consulta no sabía que ocurría. De esta manera va encontrando sentido a la intervención del terapeuta. Pero, en ocasiones, esta estrategia falla porque, a pesar de su impaciencia por «empezar», no realiza las tareas. Unas veces porque no sabe cómo hacerlas, otras porque se le olvidan, otras porque no «se sentía con humor», otras porque estaba con gente y no se atrevía a sacar lápiz y papel y apuntar. Algunas de estas posibilidades las puede prever el terapeuta explicando con detenimiento y sencillez cómo hacer las tareas y qué hacer si se da alguna de estas situaciones. De esa manera, se consigue poner sobre aviso al paciente de los posibles inconvenientes que pueden surgir y la necesidad de que los evite y cumpla con el trabajo que le corresponda. A pesar de lo anterior, es posible que el paciente no realice las tareas. Siempre queda el recurso de aplicar algunas de las estrategias que aparecen en el cuadro 1.4. Puede ocurrir que, a pesar de las tareas, el paciente se muestre impaciente e insista en empezar ya lo que es propiamente el tratamiento. En esos casos es preciso hacer un inciso en la sesión y explicarle con detenimiento la importancia de la evaluación y la necesidad de que sea exhaustiva para que el tratamiento no sólo sea eficaz sino también lo más breve posible. Por otra parte, se le insiste en que la valoración del tratamiento es el tiempo total que el paciente acude a consulta y éste no es menor porque la evaluación ocupe parte del nú© Ediciones Pirámide / 33 CUADRO 1.4 Estrategias terapéuticas para conseguir que el paciente realice las tareas terapéuticas (adaptado de Gavino, 2003) 1. Se le dan por escrito y se explica en sesión en qué consisten, procurando que haya feedback para asegurarse el terapeuta de que ha entendido la tarea. Si se considera necesario, se le dice que en caso de duda llame por teléfono durante la semana y no espere a la siguiente sesión para aclararla. 2. Se dedica la sesión a saber cuál es el motivo de la conducta del paciente: dificultad en su realización, complejidad de la tarea, falta de tiempo, vergüenza, olvido, no detección en el momento de lo que se solicita u otros motivos no especificados hasta ese momento. 3. Si no se detecta ningún problema, se plantea al sujeto su interés real por solucionar el problema. Se le insiste en la necesidad de las tareas y el papel que desempeñan éstas en la evolución de la terapia. 4. Se le enseña a definir el problema y a elegir las alternativas más adecuadas para conseguir los datos que el terapeuta precisa para el tratamiento. 5. Si las sesiones clínicas son motivantes para el sujeto, se le dice que vuelva a consulta cuando haya realizado las tareas. 6. Se intentan detectar los estímulos del entorno del paciente que dificultan o entorpecen la realización de las tareas. 7. El terapeuta se asegura de que las tareas que le pone al paciente son adecuadas. mero de sesiones totales. Por último, se le recuerda que el objetivo de esta manera de proceder es asegurar el método terapéutico más efectivo. Finalmente, no hay que olvidar que, a lo largo de la evaluación, hay muchos momentos difíciles, ya que la información que ofrece el paciente es dolorosa, confidencial y, en muchas ocasiones, nunca compartida. Así pues, ofrecer confianza es imprescindible para que la persona se abra y permita entender lo que le ocurre. De ello dependerá la elección del tratamiento. Por otra parte, saber responder a situaciones que suelen darse en esta 34 / Terapia psicológica fase, como por ejemplo ocultar datos, negarse a responder determinadas preguntas, cambiar frecuentemente de tema, hablar exhaustivamente, hablar de manera muy escueta, entre otros, es muy importante porque de ello depende que se obtenga toda la información necesaria con el menor sesgo posible y, además, es la evidencia de que el paciente se encuentra lo suficientemente cómodo y confía en la profesionalidad del terapeuta como para cambiar su comportamiento, ser más locuaz, más específico o más abierto. 1.2.2. Fase de diagnóstico Otra situación que ocurre con una cierta frecuencia es la de pedir con insistencia el paciente un «nombre» que dé sentido a lo que le ocurre. Se podría decir que, en estos casos, desea dos cosas: tener un diagnóstico que justifique lo que le está ocurriendo, «tengo algo», y que ese diagnóstico no sea «locura». Efectivamente, la mayoría de los terapeutas han tenido situaciones semejantes a las que se acaban de comentar. Se trata de ese paciente que de alguna manera tiene que justificar su asistencia a terapia y darle sentido a lo que le ocurre. Si tiene nombre significa que existe, que no lo está exagerando, que tiene una explicación lógica, que lo han estudiado y que está en los libros. De ahí que pregunte con insistencia: «¿pero qué es lo que tengo?», «¿le ocurre a otras personas?». En el caso en el que el terapeuta le dé un diagnóstico concreto, por ejemplo, trastorno de pánico, agorafobia, trastorno obsesivo-compulsivo, la pregunta que suele formularse a continuación es: «¿y eso es grave?, «¿tiene solución?», «¿significa que me he vuelto loco?» o «¿me puedo volver loco?». El terapeuta se encuentra con una serie de preguntas que ha de responder, y la forma de hacerlo es crucial para que el paciente entienda con claridad lo que le está transmitiendo, lo asimile y le sirva para responder a la terapia con la mayor actividad y energía posibles. Es decir, le permita plantear el tratamiento de acuerdo con el diagnóstico y de esa manera el paciente entienda en qué va a consistir, por qué, qué se le va a pedir y cómo lo ha de hacer. En esta situación las habilidades terapéuticas van dirigidas a la información que se transmite, a la aclaración de dudas y al impulso para seguir el tratamiento en las mejores condiciones posibles. Todo esto combinado con emociones de ansiedad, de miedo y, en muchas ocasiones, con una gran porción de sufrimiento por parte del paciente. 1.2.2.1. Ofrecer información Unas de las variables que más atención ha recibido, en las investigaciones sobre las habilidades del terapeuta, desde los primeros estudios, han sido las del lenguaje. Se podría decir que hay consenso entre los autores interesados en este tema en aceptar que el terapeuta ha de comunicarse con un lenguaje adaptado al paciente que tiene delante. Eso significa que las palabras, las expresiones, los ejemplos que utiliza han de ser cercanos al paciente con el fin de asegurarse de que entiende lo que se le está diciendo, asimila dicha información y le da la importancia que tiene. Así pues, se le pide al terapeuta unos requisitos clave en este apartado que, por otra parte, han de extenderse a todas las fases de la terapia. Pero quizá aquí tienen una connotación diferente, porque lo que comunica tiene una gran importancia para el paciente y porque va a influir en las fases siguientes. Efectivamente, cuando se le dice un término técnico, como por ejemplo trastorno de angustia, el paciente de alguna manera se relaja porque comprende que lo que le ocurre «es real», pero al mismo tiempo le asusta que signifique algo malo, y ese «algo» tiene connotaciones de locura. Posiblemente uno de los mayores temores de gran parte de pacientes que acuden a tratamiento psiquiátrico y psicológico es el de «volverse loco». Muchos tienen la creencia de que uno puede volverse loco de la noche a la mañana, incluso que sin saberlo ya están en ese mundo de la locura y, por lo tanto, de la muerte, ya que es lo mismo que morirse. Además, no tiene solución, no hay marcha atrás. Los locos son locos y no tienen vuelta a la cordura. Por otra parte, no se trata, por supuesto, de decir únicamente un nombre, sino de explicar en qué © Ediciones Pirámide Habilidades del terapeuta consiste. Algunos autores han encontrado que estas explicaciones aumentan en los pacientes la comprensión de su problema y, además, la esperanza de que tiene solución (Chadwick, Williams y Mackenzie, 2003; Horowitz, 1997; Wilson, 1996). Así pues, de acuerdo con los datos encontrados en las investigaciones, una parte importante de la labor del terapeuta es aclarar al paciente los conceptos, explicarle en qué consiste el problema que presenta y tranquilizarle respecto a lo que realmente significa locura. Además, si se considera oportuno, se le pueden comentar los avances en esa susodicha locura, tanto farmacológica como psicológicamente, aunque él no se encuentre en esa situación, con el fin de tranquilizarle. Actualmente, en muchas de las terapias eficaces (Chambless y Hollon, 1998; Chandless et al., 1998; Chambless y Ollendick, 2001; Gavino, 2004; Psicothema10, 2001) que se utilizan para el tratamiento de determinados trastornos, se incluye una primera parte que consiste en explicar al paciente la manera en que se desarrolla ese trastorno (Beck, Freeman et al., 1992-1995; Eells, 1997). La forma de hacerlo es mediante dibujos y esquemas que facilitan la comprensión (Beck, Freeman et al., 1992-1995; Clark y Fairburn, 1997; Salkovskis y Warwick, 1988; Wells, 1997). Además, utilizan metáforas que ayudan a entenderlo y pequeños ejercicios o experimentos que vivifican lo que se explica. El paciente recibe así una información clara y precisa apoyada en elementos visuales y vivenciales. Al mismo tiempo, utilizan ejemplos de la propia experiencia del paciente para hacerle ver que lo que cree que es «volverse loco» en realidad forma parte de la patología que está sufriendo. En resumen, las estrategias que se utilizan son las que muestra el cuadro 1.5. Para utilizar estas estrategias se precisa que el terapeuta utilice un lenguaje sencillo y adaptado al medio del paciente. Una forma de saber que lo ha entendido y comprende perfectamente lo que 10 El volumen 13, n.º 3, 2001, de la revista Psicothema está dedicado a la revisión de los tratamientos eficaces para los distintos trastornos clínicos. © Ediciones Pirámide / 35 CUADRO 1.5 Estrategias terapéuticas para informar al paciente del problema 1. 2. 3. 4. 5. Explicación exenta de tecnicismos. Ejemplos. Dibujos explicativos sencillos. Metáforas. Ejercicios de comprobación de lo que se explica. se comenta es pedirle alguna de las siguientes tareas (Wells, 1997): — Retroalimentación de lo que le ha contado el terapeuta. — Resumen de lo que ha entendido. — Ejemplos propios relacionados con las explicaciones. — Propuestas de ejercicios que corroboren la explicación. La continuación de esta fase es justificar el tratamiento que se va a aplicar. El terapeuta explica al paciente, aprovechando los ejemplos y los pequeños ejercicios realizados, qué se va a hacer, es decir, en qué va a consistir el tratamiento, sobre qué variables se va a centrar y por qué y cómo se va a aplicar. 1.2.2.2. Planteamiento terapéutico Cuando se le expone al paciente el tratamiento, caben distintas reacciones, entre las más frecuentes: que lo acepte, que ponga pegas porque piensa que es difícil de realizar o se niegue porque no está dispuesto a pasar por ello. Excepto la primera posibilidad, que permite intervenir con la previsión de problemas que surgirán de acuerdo con la evolución de los acontecimientos, las demás pueden dar al traste con el tratamiento. 36 / Terapia psicológica Las habilidades del terapeuta para plantear el tratamiento y los motivos por los que considera que es el más adecuado están, como ya se ha comentado más arriba, estrechamente relacionados con las explicaciones del problema. Sin embargo, en algunas ocasiones, el paciente, a pesar de comprender las razones, no se ve con energía suficiente, o piensa que es un tratamiento demasiado duro y que es «peor el remedio que la enfermedad». Puede que acepte con reticencia o sencillamente que se niegue a ello. Esta situación no es ajena a la terapia propuesta. Un caso evidente es la prevención de respuesta. Está considerada como terapia eficaz para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo. De hecho su éxito con pacientes que sufren este trastorno está entre el 70 y el 60 por 100 (Foa et al., 1984). Se puede decir, por lo tanto, que su éxito es importante, y no se conoce otra que supere tales resultados. Sin embargo, no todos los pacientes con obsesiones aceptan someterse a la prevención de respuesta. De hecho, de cien personas con este trastorno, 25 se niegan a empezar un tratamiento de prevención de respuesta. Es decir, un 25 por 100 no inicia el tratamiento (Foa et al., 1984; Steketee, 1993; Thornicroft, Colson y Marks, 1991). Las razones que aducen los pacientes es la dureza de la terapia. Encontrarse expuestos a situaciones que están seguros de que les van a crear un estado de ansiedad tan alto lleva a que no estén dispuestos a vivirla. En principio, llegados ya a esta fase, la relación de ambos es lo bastante fluida como para que se haya establecido un vínculo de confianza y haya desaparecido la tensión de las primeras sesiones. Por lo tanto, no se trata de que el paciente no confíe en el terapeuta y no se crea los planteamientos de éste. Se trata más bien de que a pesar de esa confianza y aceptación de su profesionalidad, no se siente capaz de hacer lo que le pide o le va a pedir cuando empiece el tratamiento. El terapeuta ha de desplegar sus habilidades para que el paciente no se centre exclusivamente en los aspectos negativos, como es someterse a un alto grado de ansiedad, sino también en los positivos, la eliminación del problema, la seguridad de que en todo momento el terapeuta va a estar a su lado apoyándolo, desdramatizar la situación de exposición o presentarle elementos distractores, entre otros. Así pues, las habilidades del terapeuta son fundamentales para ayudar al paciente a aceptar el tratamiento y seguir las técnicas elegidas (Wilson, 1998). Sin embargo, cuando se inicia la fase de tratamiento propiamente dicha, surgen algunos inconvenientes. Algunos de éstos son la consecuencia de esas reticencias que tenía el paciente y que no ha conseguido eliminar a pesar de aceptar el tratamiento. Otros se deben a la creencia de que la terapia que recibe va a conseguir acabar con su problema en muy poco tiempo. 1.2.3. Fase del tratamiento La fase del tratamiento consiste en la aplicación de las técnicas que van a conseguir intervenir sobre las variables detectadas en la evaluación y que favorecen, desencadenan o mantienen el problema diagnosticado. En esta fase se pueden detectar seis situaciones problemáticas: — Expectativas poco realistas hacia la terapia por parte del paciente. — Escepticismo respecto a la eficacia del tratamiento. — Confianza en una rápida eficacia de la terapia. — Decaimiento o «venirse abajo» en algún momento del proceso terapéutico. — Mala experiencia o abandono de una técnica cuando la está poniendo en práctica. — Miedo al cambio. Cada una de estas situaciones requiere el ejercicio de habilidades terapéuticas y estrategias que permitan solucionarlas y seguir con la terapia de la manera más óptima posible. 1.2.3.1. Expectativas del paciente respecto a la terapia Las expectativas de los pacientes cara al tratamiento suelen extremarse en dos posturas: escepticismo y confianza en su rápida eficacia. En am© Ediciones Pirámide Habilidades del terapeuta bas se dan situaciones que precisan de habilidades terapéuticas. 1.2.3.2. Escepticismo respecto a la eficacia del tratamiento El inicio del tratamiento se empaña en ocasiones debido a la forma de implicarse el paciente. El paciente sigue las instrucciones del terapeuta pero de una manera distante, sin implicarse por completo. Sus comentarios denotan un escepticismo que entorpece la labor terapéutica. Los motivos de tal postura son varios. Es posible que el paciente haya realizado anteriormente otras terapias y, llegados a este momento, ya no «crea» que haya nada que pueda eliminar su problema, si bien continúa insistiendo porque necesita una solución. Quizá la explicación del terapeuta no le resulta convincente, o no la entiende. También puede ser que la vea tan complicada que, a pesar de su éxito, no pueda funcionar con él porque considere que no tiene la capacidad que requiere esa terapia. En un caso o en otro, la realidad es que se hace muy difícil conseguir los objetivos terapéuticos y la terapia tiene una alta posibilidad de fracasar y que el paciente abandone. Es necesario que el terapeuta atienda a estos inconvenientes y les dé solución cuando pone en marcha las técnicas. Sus habilidades se dirigen a animar al paciente, reforzarlo cuando consigue algún objetivo, por más pequeño que sea, recordarle la eficacia de la terapia en el problema que se trata, tener gestos de seguridad en lo que se está haciendo, estar atento a los esfuerzos del paciente y mostrarse en todo momento cálido y amistoso. Las estrategias que acompañan a estas habilidades son fundamentalmente de información. Se dirigen a que el paciente comprenda que si el terapeuta ha elegido determinada terapia es porque se trata de la más adecuada en su caso, tanto por el diagnóstico como por las características del paciente. Si presentara su ejecución dificultades insalvables para la capacidad del paciente, no la habría elegido. Esa explicación debe ser en todo momento clara y comprensible, pues de lo contrario se corre el riesgo de que acepte seguir pero sin estar convencido. © Ediciones Pirámide / 37 Por otra parte, el escepticismo motivado por años de terapias con pocos o nulos resultados pone al terapeuta en una situación difícil, ya que realmente lo que le pide al paciente es un acto de fe: «Crea lo que le estoy diciendo», podría ser la frase que lo resume. Las explicaciones lógicas o los comentarios de su demostración científica no tienen fuerza suficiente, porque anteriormente le han dicho cosas semejantes o, al menos, le parece que son semejantes. Así pues, a las habilidades de confianza y de seguridad en la información que se está dando, se añaden estrategias que ayudan a animar al paciente a seguir adelante con cierta ilusión. Ejemplos de estas estrategias son las del cuadro 1.6. CUADRO 1.6 Estrategias terapéuticas para motivar al paciente a seguir el tratamiento 1. Establecer con el paciente objetivos a corto, medio y largo plazo. 2. Fijar un número determinado de sesiones para conseguir los objetivos a corto plazo*. 3. Elegir un objetivo concreto. 4. Sellar un trato con el paciente que consiste en hacer todo lo que le pide el terapeuta durante esas sesiones establecidas y revisar lo conseguido en la última de esas sesiones. * El terapeuta tiene que conocer muy bien el trabajo que va a suponer cada uno de esos objetivos para que el tiempo que establece sea real. Si el paciente acepta esta propuesta, se le puede demostrar en poco tiempo que la terapia que realiza está consiguiendo resultados y, por lo tanto, su confianza en ella y su deseo de continuar aumenta. 1.2.3.3. Confianza en una rápida eficacia de la terapia Esta postura puede suponer un cúmulo de problemas en algunas ocasiones. Efectivamente, las expectativas del paciente, a veces, son tan altas que 38 / Terapia psicológica espera resultados pronto. Es decir, que en muy poco tiempo se sentirá mejor y esa mejoría será progresiva a lo largo de la terapia. Si algo está claro para todo terapeuta es que el tratamiento no es como una cinta deslizante que va de manera suave y constante hacia arriba y sólo hay que subirse a ella y esperar a que llegue al final. Craso error. La terapia se asemeja más a la escalera tradicional, la que tiene escalones y hay que subir uno a uno con esfuerzo. Y en esa subida, a veces, porque se está distraído, no se ha prestado atención o no se ha calibrado bien, se tropieza y se baja un escalón para recuperar el equilibrio. De todas formas, establecer desde el principio de la terapia los objetivos y un tiempo prudencial para conseguir cada uno de ellos es una buena manera de evitar esta situación. En muchos de los tratamientos psicológicos el paciente es activo y realiza tareas y ejercicios, reflexiona sobre los temas de las sesiones y, en definitiva, sigue las instrucciones del terapeuta. Nada de ello es placentero, ya que se enfrenta a las variables que favorecen o generan el problema que presenta. Así pues, no basta con «dejarse llevar»: tiene que participar y afrontar. Además, la evolución no es continuada y progresiva. Hay altos y bajos, pequeñas caídas y retrocesos. Forma parte de la terapia. A veces, el paciente llega a la sesión enojado porque tiene la sensación de que está peor que cuando empezó el tratamiento. Las tareas que hace y los ejercicios que le pide el terapeuta le generan un malestar que antes del tratamiento no tenía porque evitaba esas situaciones, esos pensamientos, esas personas. Este enfrentamiento o muestra de enfado puede influir negativamente al terapeuta, que se siente cuestionado profesionalmente. El terapeuta debe entender que es una reacción posible en los pacientes. Por tanto, su comportamiento ha de ser relajado, y su intervención, comprensiva. Es imprescindible el uso de ciertas habilidades y de ciertas estrategias que permitan aclarar al paciente la situación (véase cuadro 1.7). CUADRO 1.7 Estrategias terapéuticas para afrontar la creencia del paciente de que la terapia va a ser muy corta 1. Se le explica al paciente que es normal que tenga momentos difíciles, porque lo que se le ha pedido es afrontar o hacer cosas que durante mucho tiempo no ha hecho. Se le recuerda que ya se le explicó cuando se le comentó en qué consistía el tratamiento. 2. Se informa al paciente, con los datos que se han recogido en la evaluación de su estado emocional, cognitivo y conductual con el que llegó y cómo se encuentra en estos momentos. 3. Se le pide que durante la semana siguiente registre algunos datos de su problema que puedan dar información sobre esa apreciación que tiene de empeoramiento. En la sesión siguiente se revisa la información del registro. También se le puede pedir que pregunte a personas cercanas que saben su problema y su asistencia a terapia cómo lo encuentran últimamente. Otra situación frecuente es la de cambiar las tareas. Esto suele darse cuando las expectativas del paciente, respecto al tratamiento, se tambalean por la dificultad de las tareas o por su estado emocional alterado. Es decir, insiste al terapeuta para reducir el número de tareas, la frecuencia de cada una de ellas, el tiempo de dedicación o bien, lo más usual, el contenido de las mismas. La situación es delicada y requiere por parte del terapeuta habilidades de comprensión, seguridad en sí mismo, flexibilidad y constancia ante los intentos del paciente11. Todo ello acompañado de claridad en sus explicaciones, adaptación del lenguaje al nivel cultural del paciente y el uso de ejemplos que clarifiquen la necesidad de seguir el tratamiento tal y como se está llevando. La actuación del terapeuta en este caso concreto se apoya en estrategias que le permitan ser más claro de lo que ha sido anteriormente (véase cuadro 1.8). 11 Se entiende que no hay error en la tarea que se ha dado, que es adecuada y que es necesario realizarla. © Ediciones Pirámide Habilidades del terapeuta CUADRO 1.8 Estrategias terapéuticas para seguir con el tratamiento sin las modificaciones que plantea el paciente y que el terapeuta considera que no son adecuadas 1. Se le indica amablemente que el planteamiento terapéutico no es azaroso y que responde a los resultados de la evaluación. 2. Se dedican una o más sesiones a tratar esta situación para conocer los motivos que llevan al sujeto a hacer tales planteamientos. 1.2.3.4. / 39 «bajada de escalón» es habitual en las terapias y forma parte de ellas. No obstante, el impacto que tiene en los pacientes hace necesaria la intervención puntual para mantener los resultados obtenidos hasta el momento y poder conseguir los restantes. Las habilidades de comprensión, de aceptación del momento y del estado de ánimo de la persona y de flexibilidad (Ackerman y Hilsenroth, 2003) son fundamentales en ambos casos. Estas habilidades se acompañan de estrategias que permiten ayudar al paciente a remontar el ánimo y a seguir el proceso terapéutico (véanse cuadros 1.9 y 1.10). Momentos de «venirse abajo» A lo largo de la terapia se producen acontecimientos ajenos a ella que pueden influir, positiva o negativamente, en el curso de aquélla. Acontecimientos que tienen que ver con el medio del paciente: medio familiar, social o laboral. No son previsibles y, cuando se dan, influyen en la evolución del tratamiento. Pero también surgen acontecimientos en la propia terapia que la entorpecen o, por el contrario, la ayudan. En el primer caso son varios los ejemplos que pueden ilustrarlo: la separación del cónyuge cuando se está en la terapia; el fallecimiento de alguien querido; el despido en el trabajo; la enfermedad de una persona significativa para el paciente. Todos ellos contribuyen a perder interés por los progresos que se están consiguiendo. En el segundo caso, se trata más bien de momentos de cansancio cuando hay un paso atrás. A pesar de estar avisado de que ocurre y que está previsto en la terapia, la «vuelta atrás» se vive mal. El paciente no es capaz de valorarlo en su justa medida, sino que le da un valor desproporcionado y tiene la sensación de que está casi como al principio. El terapeuta ha de estar preparado para ambos casos. El primero es más desconcertante porque no se sabe si ocurrirá, en qué consistirá y cómo influirá. El segundo, sin embargo, le es muy conocido. Suele darse con relativa frecuencia. La © Ediciones Pirámide CUADRO 1.9 Surgen acontecimientos en la vida del paciente que le desmotivan para seguir la terapia 1. Se centra la sesión en el acontecimiento que ha surgido. Paciente y terapeuta evalúan su relevancia y su implicación en la motivación del paciente para conseguir los objetivos terapéuticos. El terapeuta hace hincapié en los motivos que llevaron al paciente a pedir ayuda terapéutica y que no están relacionados con el acontecimiento que ha surgido. 2. Se dedica la sesión a valorar la importancia del acontecimiento que ha surgido, cómo afecta al paciente y qué implicaciones tiene en su vida. Si la situación es tan importante que los objetivos del tratamiento iniciado pierden relevancia, se centran las sesiones en la búsqueda de soluciones a la situación actual y se posponen los objetivos terapéuticos para más tarde. 3. Si los acontecimientos son graves (por ejemplo, la pérdida de un ser querido), se le brinda ayuda psicológica para el momento que está viviendo y, si el paciente no se siente animado a aceptar esa ayuda, se interrumpe la terapia para más adelante. 4. En el caso de que los acontecimientos no sean tan relevantes como el paciente considera, se centra la sesión en hacerle ver su importancia real. A continuación se sigue la terapia. 40 / Terapia psicológica CUADRO 1.10 Retrocesos en los objetivos conseguidos desmotivan al paciente para seguir el tratamiento 1. El terapeuta le recuerda que, en las sesiones dedicadas al planteamiento de qué terapia se iba a seguir, le explicó las dificultades de ésta y los pequeños «pasos hacia atrás» que suelen darse y que no son relevantes. Le comenta también que en esas mismas sesiones le insistió sobre la forma en que viviría esos retrocesos. 2. Terapeuta y paciente hacen una revisión de los objetivos conseguidos. 3. El terapeuta le enseña los datos que tiene recogidos de la evaluación y los que tiene en ese momento. Se comparan unos y otros para ver las diferencias y el estado actual de mejoría comparado con las primeras sesiones. Estas y otras estrategias con objetivos similares permiten al terapeuta no sólo comprender el estado por el que pasa el paciente, sino ayudarle a superarlo y a luchar por conseguir los objetivos terapéuticos propuestos. 1.2.3.5. Mala experiencia o abandono de una técnica cuando la está poniendo en práctica A pesar de todas las advertencias, a pesar de estar atento en todo momento a un posible rechazo a una técnica determinada, el terapeuta se encuentra, a veces, con que el paciente se resiste a seguir con una técnica porque lo pasa muy mal, porque le resulta muy desagradable o porque se siente ridículo utilizándola. Sea por un motivo o por otro, el caso es que la negativa del paciente a seguir las instrucciones del terapeuta puede generar tensión en la relación de ambos. Este rechazo impide continuar la terapia y supone un riesgo de abandono de ésta. Quizá es conveniente insistir aquí en señalar que determinadas interpretaciones del terapeuta sobre la actitud del paciente pueden favorecer el abandono de la terapia. Es un error considerar que se cuestiona su profesionalidad, o que la negativa se debe exclusivamente a pocas ganas de trabajar. Estos planteamientos sólo favorecen la insistencia del terapeuta en la ejecución de la técnica y el debilitamiento de la alianza terapéutica. Por el contrario, es mucho más beneficioso para el curso del tratamiento que, cuando ocurre, el terapeuta interrumpa la técnica y revise qué pasos de ésta producen el rechazo del paciente y por qué (véase cuadro 1.11). Además, es conveniente que el paciente perciba la atención sincera del terapeuta hacia esa reacción, aceptándola y manifestando un interés por solucionar el problema. CUADRO 1.11 Estrategias para solucionar la negativa del paciente a seguir con una técnica terapéutica 1. Terapeuta y paciente repasan cada uno de los pasos de la técnica para detectar dónde se encuentra el problema y ver si se puede solucionar. En caso afirmativo, se le expone la solución y se prosigue con la técnica. 2. Se plantean modificaciones en la aplicación que no afecten a la técnica en sí, pero que favorezcan su uso. Por ejemplo, en el caso de la técnica de exposición, cambiar el lugar, la compañía o el momento en el que realiza la técnica. 3. Si se llega a la conclusión de que no es posible proseguir con la técnica en cuestión, se busca otra técnica que posea objetivos terapéuticos semejantes y que le resulte más fácil al paciente. 1.2.3.6. Miedo al cambio En ocasiones, el terapeuta se enfrenta a una situación difícil de entender desde la razón. El paciente, avanzada la terapia y con bastantes objetivos conseguidos, empieza a poner problemas respecto a su mejoría, se queja y da un retroceso sin justificación aparente. Cuando el terapeuta profundiza para saber qué está ocurriendo, se encuentra con que el paciente tiene «miedo a los cambios» que se están produciendo. © Ediciones Pirámide Habilidades del terapeuta Efectivamente, hay veces que solucionar el problema que lleva a terapia supone una serie de inconvenientes que impiden finalizar la terapia con éxito. Esos inconvenientes no siempre son evidentes, ni para el propio paciente, que no es capaz de entender su miedo. Los motivos pueden ser varios. Unas veces se trata de relacionar el avance terapéutico con una situación aversiva en su medio ambiente. Así, de no darle la familia ninguna responsabilidad cotidiana ni laboral, debido a su estado, pasa a exigirle unas normas y una acción muy poco atractivas. Otras veces, el problema que sufre le hace diferente de los demás y éstos le prestan una atención que no consigue cuando ya no tiene nada que contar respecto a aquél. También puede ocurrir que la expectativa que tiene de la terapia es que cuando consiga encontrarse bien «será feliz», es decir, que todo será diferente. Efectivamente todo cambia, pero eso no significa que aparezca una especie de aura de felicidad perpetua. La terapia le permite realizar una vida normal e integrarse a las actividades de la vida cotidiana. Y esto significa que adquiere responsabilidades, que tiene que hacer cosas que le apetecen poco y otras que son satisfactorias, como todo el mundo, que tiene que esforzarse para conseguir objetivos y que no por haber superado aquello que le impedía vivir con normalidad está inmune a las actividades cotidianas y a las exigencias de la sociedad a la que pertenece. Es importante descubrir qué es lo que impide al paciente seguir progresando en la terapia cuando ya se ha avanzado tanto, aclarar sus expectativas y sus temores y prepararlo para «vivir». Se requieren, por parte del terapeuta, habilidades de comunicación, de flexibilidad ante la reacción del paciente y de apoyo para afrontar las consecuencias del cambio. Las estrategias son diversas, entre otras, sirven las que aparecen en el cuadro 1.12. 1.3. CONCLUSIONES Y COMENTARIOS FINALES El objetivo principal de este capítulo es señalar la importancia de las habilidades terapéuticas del © Ediciones Pirámide / 41 CUADRO 1.12 Estrategias para afrontar el miedo al cambio 1. Terapeuta y paciente revisan las situaciones a las que se tiene que enfrentar el paciente cuando se incorpore a la vida normal y se examinan cuáles son las dificultades. Se le enseña al paciente la manera de resolverlas. 2. Se le pide al paciente que realice la siguiente tarea: en una columna pone todas las ventajas que tiene conseguir los objetivos de la terapia. En otra columna, los inconvenientes. En la sesión siguiente se revisan ambas columnas, intentando que el paciente valore las ventajas, al mismo tiempo que se estudia el problema real de cada uno de los inconvenientes y la manera de abordarlos. 3. El paciente hace una lista de posibles situaciones desagradables o poco apetecibles con las que se va a encontrar al acabar el tratamiento. Se intenta buscar alternativas que permitan modificar unas y sustituir otras. En aquellas que no sea posible, se estudia la manera de realizarlas acompañándolas de elementos agradables. Por ejemplo, la vuelta al trabajo: tiene que incorporarse, pero no quiere. Se busca combinar el trabajo en sí, que no puede eludir, con la relación con los compañeros, planteamientos reales de posibles cambios a otros puestos más apetecibles, entre otros. terapeuta a la hora de llevar a cabo una terapia. Para ello se ha hecho un repaso rápido de la información más relevante que se tiene hoy en día sobre las variables de los integrantes de una terapia y de la relación terapeuta-paciente. Los datos que se tienen son unas veces contradictorios y otras escasos para afirmar con rotundidad que estas variables influyen en los resultados terapéuticos. Sin embargo, todos los autores que se preocupan por la relación terapéutica están de acuerdo en afirmar que ésta tiene un papel importante en la consecución de los objetivos terapéuticos. Además, están de acuerdo en aceptar que el comportamiento del terapeuta, su forma de intervenir y de interactuar con el paciente influyen en que la terapia funcione. Así pues, si no se acepta que es sufi- 42 / Terapia psicológica ciente para conseguir el éxito terapéutico, sí que es necesario para que la terapia pueda realizarse. La importancia de las variables del terapeuta ha llevado a generar cursos de entrenamiento para los terapeutas que empiezan su labor clínica y a investigar qué habilidades son más adecuadas y cómo aprenderlas. Estas habilidades permiten hacer frente a situaciones que surgen en la mayoría de las intervenciones terapéuticas. En este capítulo se han expuesto a grandes rasgos las más frecuentes, atendiendo a las fases del proceso del tratamiento, con el fin de dar una idea general de en qué consisten. Además, se han añadido las estrategias terapéuticas que favorecen las habilidades expuestas. Son muchas las situaciones que surgen en los tratamientos, y no es objetivo de este capítulo detallarlas. Los cuadros 1.13 y 1.14 tienen como finalidad recoger esas situaciones y la intervención concreta que tiene el terapeuta ante ellas con el fin de aprender de su propia experiencia clínica cuáles son más eficaces y más útiles. No se puede finalizar este capítulo sin matizar que las habilidades terapéuticas favorecen el tra- tamiento pero no consiguen sus objetivos. Es necesario un cuerpo de conocimientos científicos que justifiquen qué se está haciendo y por qué. Las técnicas terapéuticas no son meros acompañamientos de las habilidades del terapeuta. En estos momentos se está realizando un gran esfuerzo por investigar qué terapias son eficaces para qué trastorno. Atender a esta información es un requisito imprescindible para todo terapeuta, ya que tiene la obligación de ofrecer el mejor tratamiento posible en cada caso. Y éste no se elige de acuerdo con las preferencias personales del terapeuta, sino de acuerdo con criterios científicos. Porque el paciente tiene derecho a recibir el mejor tratamiento disponible, y el terapeuta, el deber de aplicarlo. Finalmente, señalar que este manual se centra en los trastornos más representativos de la práctica clínica. Por ese motivo este capítulo se ha dirigido a los problemas y situaciones que suelen darse cuando el paciente sufre un trastorno clínico y se ha prestado menos atención a problemas psicológicos que no son considerados como trastornos y que el psicólogo también aborda en su intervención clínica. CUADRO 1.13 Registro de problemas planteados durante la terapia Situación ....................................................................................................................................................... Aspectos problemáticos de la situación Fase del tratamiento N.º de sesión Comentarios © Ediciones Pirámide Habilidades del terapeuta / 43 CUADRO 1.14 Aprendiendo de la experiencia: habilidades y estrategias que utiliza el terapeuta en situaciones problemáticas y los resultados conseguidos Situación ....................................................................................................................................................... Habilidades utilizadas por el terapeuta Estrategias aplicadas Resultados Comentarios ACTIVIDADES PRÁCTICAS 1. Señala dos estrategias que se pueden utilizar cuando el paciente contesta con monosílabos y el terapeuta quiere conseguir respuestas más extensas. Opción a) El terapeuta no conoce al paciente porque se encuentran en la primera sesión. Opción b) El terapeuta ya ha tenido varias sesiones con el paciente. © Ediciones Pirámide Haz un pequeño diálogo en el que aplicas con tus propias palabras las estrategias. 2. Señala dos estrategias que se pueden utilizar cuando el paciente pide que el terapeuta le explique qué tiene. Opción a) Se trata de una persona con buen nivel cultural. Opción b) El paciente tiene escaso nivel cultural. 44 / Terapia psicológica Haz un pequeño diálogo en el que aplicas con tus propias palabras las estrategias. aplicas con tus propias palabras las estrategias. 3. Señala dos estrategias que se pueden utilizar cuando el paciente se niega a utilizar una técnica terapéutica. 5. ¿Qué estrategias se pueden utilizar cuando el paciente tiene la expectativa de que la terapia va a ser corta? Distribuye las estrategias de acuerdo con los posibles motivos que le llevan a dicha expectativa. Haz un pequeño diálogo en el que aplicas con tus propias palabras las estrategias. Opción a) El paciente se niega porque se siente ridículo al hacerla. Opción b) El paciente se niega porque lo ha intentado una vez y lo ha pasado muy mal. Haz un pequeño diálogo en el que aplicas con tus propias palabras las estrategias. 4. ¿Qué estrategias se pueden utilizar cuando el paciente se resiste al cambio terapéutico? Distribuye las estrategias de acuerdo con los posibles motivos que le llevan a resistirse al cambio. Haz un pequeño diálogo en el que 6. ¿Qué estrategias se pueden utilizar cuando el paciente pretende realizar ciertas modificaciones en el tratamiento (fundamentalmente en las tareas terapéuticas) y el terapeuta no las considera oportunas? Distribuye las estrategias de acuerdo con los posibles motivos que le llevan a plantear las modificaciones. Haz un pequeño diálogo en el que aplicas con tus propias palabras las estrategias. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Ackerman, S. 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De acuerdo con este sistema diagnóstico (American Psychiatric Association, 1994/1995), en las fobias específicas se da un miedo intenso y persistente que es excesivo o irracional y es desencadenado por la presencia o anticipación de objetos o situaciones específicos. Al exponerse al estímulo fóbico, se produce una respuesta inmediata de ansiedad que puede llegar incluso a ataque de pánico. Los adultos, pero no necesariamente los niños, reconocen que su miedo es excesivo o irracional. Las situaciones fóbicas son evitadas o se soportan con ansiedad o malestar intensos. La evitación, anticipación ansiosa o malestar en las situaciones fóbicas interfieren marcadamente en la vida de una persona o existe un malestar intenso por tener la fobia. Si se es menor de 18 años, la duración del problema debe ser de seis meses o más. Finalmente, la ansiedad/pánico o evitación asociados a las situaciones temidas no son explicados mejor por otros trastornos mentales. El DSM-IV distingue los siguientes tipos de fobias: a) Animal. b) Ambiente natural: tormentas, viento, alturas, agua, oscuridad. c) Sangre/inyecciones/heridas. d) Situacional: transportes públicos, túneles, puentes, ascensores, volar en avión, con© Ediciones Pirámide 2 ducir o viajar en coche, lugares cerrados. e) Otro tipo: situaciones que pueden conducir al atragantamiento, vómito o adquisición de una enfermedad; fobia a los espacios; ruidos fuertes, personas disfrazadas, etc. Los fóbicos específicos pueden temer un posible daño (accidente aéreo, mordedura, choque de automóviles, ahogarse), pero también pueden estar preocupados por perder el control, hacer el ridículo, marearse, desmayarse o tener un ataque de pánico. Los fóbicos a la sangre pueden temer el desmayo, perder el control, tener un ataque de pánico, el azoramiento o ridículo y un posible daño. Es también común la aprensión sobre las sensaciones físicas experimentadas (mareo, náuseas) y la sensación de asco o repugnancia; esta emoción parece ser más dominante que la de miedo. Los fóbicos a la sangre se caracterizan por una susceptibilidad específica al asco (centrada en sus estímulos fóbicos), aunque por el momento sólo hay un apoyo parcial a que se caractericen también por una susceptibilidad generalizada al asco (centrada en estímulos no relacionados con la fobia tales como ciertos animales, alimentos podridos, productos corporales, olores). Al encontrarse en la situación temida, se produce una activación del sistema nervioso simpático: taquicardia, palpitaciones, aumento de la presión sanguínea, respiración acelerada, sudoración, menor actividad gastrointestinal. Ahora bien, en la FSIH son frecuentes el mareo, el sudor, la palidez, las náuseas (sin vómitos) y el desvanecimiento. A diferencia de las otras fobias, el patrón fisio- 48 / Terapia psicológica lógico de respuesta que se da en la FSIH es muy distinto. En concreto, en las otras fobias se produce un incremento de la presión sanguínea y del ritmo cardíaco ante el estímulo temido. En cambio en la FSIH se produce una respuesta difásica en la que el citado incremento es seguido en breve por una rápida caída de la presión sanguínea y del ritmo cardíaco, lo cual puede conducir al desmayo caso de seguir en la situación fóbica sin hacer nada al respecto. No todos los fóbicos a la SIH presentan la respuesta difásica. La frecuencia de las fobias específicas en adultos americanos —tomando como referencia el último mes, el último año o alguna vez en la vida— es respectivamente 5,5, 9 y 11 por 100. La fobia a la sangre/inyecciones/dentistas está presente en algún momento de la vida en el 3,5 por 100 de las personas (0,8, 1,6 y 2,7 por 100 para la fobia a la sangre, inyecciones y dentistas respectivamente). La mayoría de los fóbicos específicos son mujeres: 2-3 por cada varón, según el tipo de fobia. A diferencia de otras fobias y trastornos de ansiedad, los problemas psicopatológicos asociados con las fobias específicas, consideradas como diagnóstico principal, son menos frecuentes. En un estudio con 110 pacientes con fobia específica (principalmente de tipo situacional), sólo el 34 por 100 presentaron algún trastorno comórbido actual del Eje I del DSM-IV; el diagnóstico comórbido más frecuente fue otra fobia específica. 2.1.1. Origen y mantenimiento de las fobias específicas El origen de las fobias específicas puede ser explicado mediante la interacción de factores biológicos y psicológicos enumerados en el cuadro 2.1. Estos factores permiten explicar la adquisición de una expectativa ansiosa (expectativas de peligro y ansiedad, activación somática anticipatoria, afecto negativo), la cual implica una sobrestimación de la probabilidad y aversividad de lo que se teme. Esta expectativa ansiosa, junto con la percepción de carencia de recursos para afrontar la situación y el miedo, facilitan la evitación de las situaciones temidas. Esta evitación es reforzada negativamente, ya que previene o reduce la ansiedad e impide la supuesta ocurrencia de consecuencias aversivas; pero el precio que se paga es el mantenimiento de las expectativas de peligro y el no poder realizar ciertas actividades. Por otra parte, la fobia puede ser también reforzada positivamente (atención, cuidados, satisfacción de las necesidades de dependencia) en algunos casos. CUADRO 2.1 Posibles factores involucrados en la génesis de las fobias específicas — Contribución genética no específica (sistema nervioso autónomo lábil o inestable) y/o específica (mayor heredabilidad para desarrollar ciertas fobias). Este último factor parece especialmente importante en la fobia a la sangre/ inyecciones. — Preparación biológica: se adquiere más fácilmente el miedo a los estímulos que han representado filogenéticamente una amenaza a la supervivencia de la especie. — Prepotencia biológica: existen muchos estímulos evolutivamente prepotentes que generan miedo en la mayoría de las personas al primer encuentro sin necesidad de ningún aprendizaje asociativo, ya sea directo o indirecto. La respuesta de miedo se debilita cuando hay exposiciones repetidas y no traumáticas a las situaciones temidas (habituación). — Experiencias negativas directas o indirectas (observar a otros tener experiencias negativas o mostrar miedo en las situaciones fóbicas, transmisión de información amenazante) con estímulos fóbicos. — Proceso de asociación errónea o condicionamiento supersticioso: se experimenta ansiedad/ pánico en ciertas situaciones que pasan a suscitar miedo; pero la respuesta inicial ha sido provocada por acontecimientos estresantes o traumáticos o por otros factores (problemas médicos, cambios hormonales, hipoglucemia, fármacos/drogas). — Estilo educativo sobreprotector y falta de habilidades de afrontamiento. © Ediciones Pirámide Intervención en un caso de fobia a la sangre/inyecciones/heridas Si las situaciones temidas no se pueden evitar, aumentan las expectativas de peligro/ansiedad y la activación autónoma, con lo que se produce un incremento de la ansiedad. Esto facilita la aparición de conductas defensivas dentro de la situación (por ejemplo, agarrar fuertemente el volante al conducir, no mirar hacia abajo en sitios altos, distraerse), el escape de la misma o, incluso, la inmovilidad tónica. El nivel de ansiedad experimentado en la situación dependerá de las características del estímulo fóbico (por ejemplo, si un perro está suelto o atado), del grado en que el escape esté impedido, de la presencia de señales de seguridad (personas de confianza, por ejemplo) y de otros factores como el estado de ánimo de la persona (el humor deprimido suele agravar las fobias). Al igual que las conductas de evitación, las conductas defensivas (incluido el escape) ayudan a mantener las expectativas de peligro. Nuevas experiencias negativas, directas o indirectas, con el estímulo temido ayudan asimismo a mantener las conductas fóbicas. También puede contribuir a esto último la ocurrencia de eventos estresantes. La figura 2.1 proporciona una representación esquemá- · Señales de seguridad · Recursos afrontamiento · Control percibido · Estado emocional Situaciones temidas Expectativas de peligro y ansiedad Activación somática Evitación Expectativas e interpretaciones de peligro y ansiedad Ansiedad Conductas defensivas (p. ej., compañías, distracción, escape) Consecuencias reforzantes · Alivio de ansiedad a corto plazo. · Supuesta prevención de consecuencias negativas. · Posible atención y apoyo de otros. Efectos negativos · Interferencia en el funcionamiento laboral, académico, familiar, social o de ocio. · Interferencia en la salud pública. · Malestar intenso por tener la fobia. Figura 2.1.—Modelo explicativo del mantenimiento de las fobias específicas. © Ediciones Pirámide / 49 50 / Terapia psicológica tica de un modelo explicativo del mantenimiento de las fobias específicas. 2.1.2. Evaluación y tratamiento de las fobias específicas En cuanto a la evaluación de las fobias específicas, es aconsejable, además de llevar a cabo la entrevista correspondiente, aplicar algún tipo de cuestionarios. Por ejemplo, un cuestionario general de miedos, un cuestionario centrado en la fobia específica del cliente (si no existe, puede elaborarse un cuestionario individualizado según las situaciones que la persona teme y evita) y un cuestionario sobre la interferencia producida por la fobia. También puede ser útil emplear algún autorregistro y llevar a cabo algún test conductual que permita observar las respuestas del paciente y evaluar su nivel de miedo y evitación al exponerse a las situaciones temidas. Ejemplos de estos métodos e instrumentos pueden verse en Bados (1998) y Méndez y Macià (1994). Los tratamientos más investigados y eficaces para las fobias específicas son la exposición en vivo (EV) a las situaciones temidas y el modelado participante (una combinación de modelado y EV). Ambos han resultado superiores al no tratamiento y al placebo y a otras intervenciones, como la relajación, la reestructuración cognitiva, la exposición interoceptiva y diversas técnicas de exposición en la imaginación. En general, el modelado no parece potenciar la EV, aunque es conveniente cuando hay que enseñar habilidades y, al menos en niños, puede contribuir a que se mantengan mejor los resultados conseguidos. Se sabe muy poco sobre si el entrenamiento en estrategias de afrontamiento aumenta o no la eficacia de la EV. De todos modos, su empleo puede reducir el número de rechazos y abandonos del tratamiento y disminuir el tiempo necesario de exposición. Por el momento, los datos son contradictorios sobre que la EV sea potenciada por la relajación. Las técnicas de reevaluación cognitiva no parecen potenciar la EV en la mayoría de las fobias específicas con las posibles excepciones de la claustrofobia y la fobia a las alturas. La exposición imaginal, la desensibilización sistemática, la desensibilización y reprocesamiento mediante movimientos oculares, el modelado en vivo y el modelado simbólico también han resultado eficaces para las fobias específicas, aunque menos que la EV o el modelado participante. La exposición mediante realidad virtual puede ser un eficaz complemento de la EV, especialmente cuando ésta es difícil de realizar, pero no se sabe si, como alternativa, es igual de eficaz. Un último tratamiento, la tensión aplicada, ha dado lugar a muy buenos resultados con personas con FSIH. La intervención consiste en aprender a tensar los músculos de todo el cuerpo para incrementar la presión sanguínea y prevenir el desmayo; posteriormente, el paciente debe aplicar la habilidad aprendida en las situaciones temidas. Es posible que la tensión aplicada sea más eficaz que la EV, aunque los datos han sido obtenidos por un único grupo de investigación. Conviene enfatizar que aunque la EV es muy eficaz, puede tener que ser complementada por otros procedimientos, los cuales son enumerados en el cuadro 2.2. Guías específicas para el tratamiento de las fobias específicas pueden encontrarse en Antony y Barlow (1997), Bados (1998) y Craske, Antony y Barlow (1997); para niños, véase Méndez (1999). Para pacientes muy motivados y con una única fobia de la que no deriven ningún beneficio, la EV, combinada cuando es preciso con modelado, puede llevarse a cabo en una sola sesión de hasta tres horas; posteriormente, el paciente debe seguir practicando por su cuenta. De todos modos, según datos de un estudio, en la práctica clínica real el tratamiento de las fobias específicas requiere de media 13 horas (11 horas para la FSIH) a lo largo de unos tres meses. Con el tratamiento conductual mejoran de un modo clínicamente significativo el 75-90 por 100 de los fóbicos específicos tratados. Se consiguen reducciones notables en medidas de ansiedad, evitación y cogniciones negativas, aunque, cuando existen varias fobias, se da poca generalización a aquellas que no han sido tratadas. Alrededor del 8 por 100 de los clientes abandonan la intervención una vez iniciada. El porcentaje de pacientes mo© Ediciones Pirámide Intervención en un caso de fobia a la sangre/inyecciones/heridas CUADRO 2.2. Posibles intervenciones complementarias de la exposición en vivo — Provisión de información y corrección de creencias erróneas. Por ejemplo, en el caso de los animales, las intervenciones médicas, el vuelo en avión, las tormentas y la claustrofobia. Así, un paciente con esta última fobia puede creer que el aire en un ascensor no durará más allá de 15 minutos, mientras que un fóbico a volar puede interpretar erróneamente ciertos ruidos o movimientos como señal de que el avión está fallando o se va a estrellar. — Entrenamiento en habilidades para manejar el objeto o situación temido. Por ejemplo, en el caso de los miedos a los animales (cómo acariciar a un gato, cómo coger un pájaro o una rata de laboratorio), a conducir un coche (habilidades de conducción) o al agua (saber nadar). — Entrenamiento en estrategias para manejar el miedo o los síntomas. Esto es especialmente importante cuando las reacciones somáticas interfieren con el manejo de la situación temida (por ejemplo, desmayo al ver sangre, temblor de piernas o parálisis al estar en un sitio alto, náusea o tensión en la garganta al comer, temblor al conducir). Ejemplos de estrategias son la tensión muscular, la relajación, la respiración controlada, las autoinstrucciones, la reestructuración cognitiva y, en el caso de niños pequeños, la realización de la exposición en vivo en un contexto lúdico. — Reforzamiento de las conductas de exposición a las situaciones temidas. Este reforzamiento no debe ser solamente social en el caso de niños pequeños, sino que puede consistir además en actividades preferidas y/o reforzadores materiales. deradamente o muy recuperados ha oscilado entre 50 y 80 por 100, según las medidas y criterios empleados y las fobias consideradas. Las ganancias logradas suelen mantenerse con el paso del tiempo en seguimientos de hasta cuatro años, aunque lo usual es que éstos hayan dura© Ediciones Pirámide / 51 do unos seis meses. Los pacientes no suelen recibir tratamiento adicional durante el período de seguimiento. El porcentaje de recaídas es bajo (4 por 100), si bien esto último ha sido calculado con muy pocos estudios y algunos autores han señalado que es frecuente que ocurra un cierto retorno del miedo. 2.2. PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO 2.2.1. Identificación de la paciente Sara era una chica extranjera de 31 años que vivía en Barcelona desde hacía ya varios años. Convivía con su pareja y no tenía hijos ni familia en España, aunque sí en su país de origen. Tenía un nivel sociocultural medio-alto y trabajaba como administrativa. 2.2.2. Descripción del problema El motivo de consulta de Sara fue una fobia a todo aquello que estuviese relacionado con médicos, hospitales, pruebas e intervenciones médicas, etcétera. Los estímulos objeto de miedo eran: • Cualquier tipo de inyecciones y, en general, cualquier instrumento médico que pudiera interpretarse como «invasor» o agresivo (por ejemplo, bisturí, espéculo, taladro dental). No le daban miedo otros objetos punzantes o cortantes como cuchillos o agujas de coser a no ser que estuvieran en un contexto sanitario. • Operaciones, intervenciones quirúrgicas, curas, suturas. • Material sanitario, especialmente el relacionado con pruebas invasoras. • Personal sanitario en cualquier contexto, mientras fuera identificable como tal. • Sangre, sobre todo cuando estaba relacionada con intervenciones más que por heridas en sí mismas. No le daba miedo ver rasguños ni heridas a no ser que fuera en un entorno sanitario. Incluso afirmaba que ver un charco de sangre con un herido en medio después de un accidente no le daría más reparo que al resto 52 / Terapia psicológica de la gente, siempre que no hubiera un médico o una ambulancia alrededor. • El olor a hospital, a asepsia. Sara evitaba prácticamente al 100 por 100 los estímulos temidos. Para ejemplificar el extremo al que llegaba esta evitación, en una ocasión en que Sara sufrió un corte importante en la pierna (herida abierta de más de 10 cm) llegó a negarse a que se cosiera la herida por miedo a las agujas. Los médicos le recomendaron insistentemente que el corte debía suturarse, pero ella se negó en redondo; finalmente aceptaron su elección, lo que supuso que la herida se complicara y tardara en curarse mucho más de lo normal. Sara no era capaz de identificar muy claramente a qué le tenía miedo de esas situaciones; lo que más le preocupaba era sentir ansiedad y pasarlo emocionalmente mal. Decía que no le asustaba el dolor (probablemente, fue mucho más doloroso aguantar la herida abierta antes mencionada hasta que cicatrizó que si se la hubieran cosido), aunque tenía miedo a desmayarse, especialmente por no poder controlar sus propias reacciones y por la sensación de vergüenza que supondría. Cuando Sara se encontraba inesperadamente en una situación temida o no había podido evitarla, reaccionaba con una gran ansiedad y respiraba muy rápido. Las sensaciones que experimentaba eran básicamente mareo, inestabilidad, náuseas, sensación de desmayo, palpitaciones, temblores, sudoración y entumecimiento de los dedos. Sara afirmó en principio haberse desmayado unas 20 veces en contextos médicos, pero un interrogatorio cuidadoso puso de manifiesto que un desmayo con pérdida de conocimiento sólo había ocurrido una vez, hace ya 15 años. Aparte de la ansiedad, Sara informó de que las situaciones relacionadas con la sangre e inyecciones le daban también asco. Al experimentar ansiedad en una situación, la respuesta típica de la paciente era escapar; tan sólo podía permanecer en la situación si era una urgencia, si estaba absolutamente segura e informada de lo que le iban a hacer y si sabía que la visita no incluiría nada de lo que le daba más miedo. En estos casos, llevaba a cabo alguna/s conducta/s defensiva/s para intentar tranquilizarse: poner la cabeza entre las piernas, hacer respiraciones profundas, decirse cosas tranquilizadoras («ya se acaba», «no hay para tanto»), intentar distraerse y salir un rato al exterior para respirar aire fresco. Si se le denegaba el escape, podían darse situaciones «extremas». Un día que Sara tuvo que ir a urgencias, el personal sanitario decidió que había que ponerle una inyección. Tras unos minutos de discusión infructuosa, el médico forcejeó con Sara y ésta, aterrorizada, le asestó un puñetazo en el ojo; la paciente se sintió culpable y avergonzada, pero dijo que no lo pudo evitar. La paciente no presentaba otros problemas importantes aparte de sus fobias médicas. Desde que una vez, volando en un avión, hubo una explosión en los motores, tenía un poco de miedo a volar, pero no lo evitaba en absoluto. Sara nunca había recibido tratamiento para su problema, aunque había tomado diacepam antes de las pocas visitas al dentista que había hecho en el pasado. La paciente parecía bastante motivada para tratar su problema, aunque sus expectativas de obtener resultados positivos no eran muy elevadas. 2.2.3. Historia del problema Sara recordaba haber tenido siempre sus miedos. Ya con seis o siete años empezó a pasarlo mal con todo lo que se refiere a médicos sin que pudiera recordar ningún desencadenante claro. Decía haber gozado siempre de bastante buena salud y no haber tenido que ir mucho al médico; las únicas enfermedades que recuerda fueron unos herpes cuando era pequeña y una mononucleosis infecciosa a los 22 años. Sin embargo, explicó asimismo que su madre también había presentado intensos miedos a los médicos y todo lo que les rodeaba y que había llegado a desmayarse. Podría haber habido así, una adquisición de la fobia a través de la observación de los miedos en la madre y de la información transmitida por ésta; sin embargo, según le había contado su madre, ésta perdió gran parte de sus miedos al tener a sus hijos. Otro factor que no © Ediciones Pirámide Intervención en un caso de fobia a la sangre/inyecciones/heridas puede descartarse es una posible influencia genética. Habría sido interesante hablar con la madre de Sara para recoger más información sobre todos estos aspectos, pero no fue posible. 2.2.4. Repercusiones negativas Los miedos de Sara interferían mucho en su vida, ya que evitaba ir al médico siempre que pensaba que podría verse sometida a alguna de las pruebas o exámenes temidos. Actualmente estos miedos le impedían afrontar principalmente tres aspectos que ella quería abordar con urgencia: • Sufría a menudo fuertes dolores dentales durante la noche que le impedían descansar, pero no iba al dentista por miedo a las intervenciones que le haría. • No había realizado ninguna visita al ginecólogo desde la adolescencia. Ahora había considerado la posibilidad de tener un hijo y quería poder recibir una asistencia médica adecuada antes, durante y después del embarazo. • Quería ir al dermatólogo para tratarse un problema en la cara, pero no se atrevía dada la necesidad de hacerse un análisis de sangre previo al tratamiento. Además, sus miedos también interferían en el ámbito social. Por un lado, se sentía mal por no ser capaz de ir a visitar o acompañar a alguien a un hospital o a un médico. Por otro lado, algunos de esos temores se habían convertido en bromas habituales entre sus amigos y eso la hacía sentirse mal. De todos modos, últimamente sus amigos se lo habían tomado más en serio e intentaban presionarla para que fuera a los médicos que necesitaba. Ella estaba contenta de que se preocuparan y la quisieran ayudar, pero se sentía un poco agobiada por su insistencia. 2.2.5. Selección de los instrumentos de evaluación Además de la correspondiente entrevista clínica, se utilizaron dos cuestionarios específicos para © Ediciones Pirámide / 53 los problemas de la paciente, un tercero sobre la interferencia causada por estos problemas y otro para evaluar los niveles de ansiedad, depresión y estrés. En el cuadro 2.5 pueden verse las puntuaciones obtenidas en los distintos momentos de evaluación; faltan algunos valores porque se perdieron algunos datos. Los cuestionarios fueron los que se citan a continuación. Escala de Síntomas ante Sangre-Inyecciones (BISS; Page et al., 1997). La persona contesta si ha experimentado o no cada uno de 17 síntomas físicos durante una de sus peores experiencias de sangre/inyecciones. Se han distinguido dos subescalas: debilidad/sensación de desmayo y miedo. Sara puntuó muy alto en ambas subescalas. Cuestionario de Miedos Médicos (MFS; Kleinknecht et al., 1999). Evalúa el grado en que se experimenta miedo a situaciones de tipo médico tales como dar sangre, ver heridas, agujas hipodérmicas, ver operaciones o mutilaciones, etc. Tiene cinco subescalas de diez ítems cada una: miedo a las inyecciones hipodérmicas y extracciones de sangre, miedo a los exámenes médicos y síntomas físicos, miedo a los objetos cortantes y miedo a los cuerpos mutilados, miedo a la sangre. Sólo pudimos aplicar este cuestionario a partir de la séptima sesión, dadas las dificultades que tuvimos para conseguirlo. La paciente sólo puntuó alto en las dos primeras subescalas, especialmente en la de inyecciones y extracciones de sangre. Escala de Interferencia (basada en Bados, 2000). La persona valora de 0 a 8 la interferencia producida por sus problemas en su vida en general y la interferencia en áreas más específicas: trabajo/estudios, amistades, relación de pareja, vida familiar, manejo de la casa, tiempo libre pasado con otros, tiempo libre pasado solo, economía y salud. Todas las puntuaciones de Sara fueron más elevadas de lo deseable. La paciente consideró que sólo tres de las nueve áreas estaban afectadas en su vida (puntuación de 3 o más sobre 8). Debido a esto, la media de la interferencia referida a todas las áreas es bastante más baja que la media referida a las áreas afectadas. Escalas de Depresión, Ansiedad y Estrés, versión de 21 ítems (DASS-21; Lovibond y Lovibond, 54 / Terapia psicológica 1995). Evalúa con qué intensidad se han dado estos tres estados durante la semana anterior; cada escala consta de siete ítems. La escala de depresión evalúa disforia, desesperanza, desvalorización de la vida, autodesaprobación, falta de interés, anhedonia e inacción. La escala de ansiedad enfatiza los síntomas somáticos y subjetivos de miedo. La escala de estrés evalúa dificultad para relajarse, activación nerviosa y facilidad para ponerse perturbado/agitado, irritable/hiperreactivo e impaciente. Ninguna de las puntuaciones de Sara fue significativa. 2.2.6. Análisis funcional La figura 2.2 presenta el análisis funcional que se elaboró junto con la paciente. Este análisis proporcionó a Sara una explicación de su problema y sirvió de base para acordar los objetivos terapéuticos y explicar en qué consistiría el tratamiento. Procesos de enfermedad o de control médico Médicos Hospitales Sangre 2.2.7. Aplicación de las técnicas de tratamiento Además de las dos sesiones de evaluación, la intervención se extendió a lo largo de 24 sesiones de una hora de duración máxima y frecuencia semanal, aunque tres de las sesiones intermedias (la 8.ª, 10.ª y 12.ª) y las tres últimas fueron cada dos o tres semanas; asimismo, tras las sesiones 6.ª y 16.ª hubo una interrupción de cinco y ocho semanas respectivamente, la primera por un viaje de la paciente y la segunda por las vacaciones de la paciente y del terapeuta. Así pues, lo que es propiamente el tratamiento se extendió a lo largo de nueve meses (cerca de seis, si se descuentan las interrupciones). Estas interrupciones refrenaron además la marcha del tratamiento, ya que obligaron a repetir parte del trabajo realizado en las sesiones anteriores. El primer paso en la aplicación del tratamiento fue la educación sobre el trastorno. Se discutió con Espectativas negativas Evitación Ansiedad intensa, desmayo, vergüenza Si no se puede evitar Ansiedad Debilidad Temblores Taquicardia Respiración Nerviosismo Mareo, náuseas Sensación de desmayo Entumecimiento Flojera Escape Figura 2.2.—Análisis funcional elaborado junto con la paciente. © Ediciones Pirámide Intervención en un caso de fobia a la sangre/inyecciones/heridas la paciente el análisis funcional que se había elaborado conjuntamente con ella para ayudarla así a que comprendiera mejor su problema y predisponerle positivamente a llevar a cabo el tratamiento. Se destacaron los componentes situacionales, autonómicos, emocionales y cognitivos de la fobia, y la relación existente entre todos ellos. Se hizo especial hincapié en el papel desempeñado por las expectativas negativas y la activación fisiológica (ansiedad y debilidad) en sus conductas de evitación y escape y en cómo estas, a pesar de producir un alivio inmediato, contribuían a mantener dichas expectativas y activación. Asimismo, se explicaron los mecanismos responsables de las distintas sensaciones que experimentaba (activación simpática y parasimpática, hiperventilación). El siguiente paso fue acordar con la paciente los objetivos terapéuticos a conseguir: • Poder llevar a cabo una serie de actos médicos evitados hasta el momento: revisiones médicas, intervenciones dentales, visita al ginecólogo con sus correspondientes pruebas, visita al dermatólogo y análisis de sangre (este último objetivo lo veía como el más difícil de conseguir). • Poder realizar otras actividades evitadas: acompañar a la gente al médico o visitarles en el hospital, mantener conversaciones con los amigos sobre pruebas e intervenciones médicas. • Reducir la ansiedad experimentada al afrontar las situaciones anteriores, de modo que esta ansiedad fuera manejable. En palabras de Sara, «poder comportarme como el resto de la gente». • Reducir la creencia de que se iba a desmayar. Para conseguir esos objetivos, se llevó a cabo una intervención que incluyó las técnicas enumeradas en el cuadro 2.3. Se le justificó a Sara el uso de estas técnicas, salvo la última, que no estaba prevista en un principio, y se le describieron en líneas generales. Finalmente, se comenzó a elaborar dos jerarquías paralelas de situaciones temidas © Ediciones Pirámide / 55 CUADRO 2.3 Técnicas que incluyó la intervención — Educación sobre el trastorno. — Entrenamiento en respiración controlada. — Entrenamiento en tensión aplicada. — Exposición en vivo (en sesión, en casa y en el medio natural) a los estímulos temidos. — Técnicas cognitivas (autoinstrucciones, reestructuración). — Exposición interoceptiva (exposición a las sensaciones temidas). para poder trabajarlas tanto en la sesión como en su medio natural. Para apoyar la educación sobre el trastorno, se pidió a la paciente que comentara el análisis funcional con su pareja y que leyera un documento sobre la fisiología y psicología del miedo y la ansiedad (una adaptación del presentado en Bados, 2000). El documento explica qué es la ansiedad, su función adaptativa, los cambios y mecanismos corporales implicados y cómo puede llegar a convertirse en desadaptativa. A continuación se describe el resto de técnicas utilizadas durante la intervención, aparte de la educación sobre el trastorno ya explicada. Una descripción de lo que se hizo en cada sesión puede verse en el cuadro 2.4. Conviene señalar que el tratamiento finalizó antes de lo que habría sido conveniente debido a un cambio de horario laboral de la paciente que le impidió seguir viniendo a consulta. Se enfatizó a Sara la necesidad de seguir practicando por su cuenta, pero ya no se mantuvo ningún contacto con ella hasta la sesión de seguimiento, 15 meses más tarde. a) Entrenamiento en respiración controlada Consiste en aprender a respirar de un modo lento (ocho o 12 respiraciones por minuto), no demasiado profundo y empleando el diafragma en vez 56 / Terapia psicológica CUADRO 2.4 Resumen del tratamieno por sesiones Sesión Actividades entre sesiones1 Actividades en sesión • Entrevista inicial y cuestionarios. • Contestar otros cuestionarios. 3 • Análisis funcional y educación sobre trastorno. • Acuerdo de objetivos terapéuticos. • Elaboración de jerarquías. • Comentar análisis funcional. • Lectura de documento sobre ansiedad. 4 • Revisión de lectura del documento de ansiedad. • Entrenamiento en respiración controlada. • Entrenamiento en tensión aplicada. • Practicar respiración controlada. • Practicar tensión aplicada. • Entrenamiento en respiración controlada. • Entrenamiento en tensión aplicada. • Exposición a instrumental médico. • Practicar respiración controlada. • Practicar tensión aplicada. • Ver y tocar instrumental médico. • • • • • Respiración y tensión aplicada. • Ver y tocar instrumental médico. • Pasear por un hospital. 1y2 5 6 Entrenamiento en respiración controlada. Tensión aplicada (con vídeo de operación y esfigmomanómetro). Exposición a instrumental médico. Interrupción de cinco semanas por viaje de la paciente 7 • • • • Entrenamiento en respiración controlada. Entrenamiento en tensión aplicada. Exposición a un vídeo de extracción de sangre. Exposición a simulación de extracción de sangre. • • • • Respiración y tensión aplicada. Exposición a material médico. Contacto con jeringuilla en piel. Pasear por un hospital. • Entrenamiento en respiración controlada. • Exposición a vídeos de extracciones de sangre. • • • • • • Respiración y tensión aplicada. Contacto con jeringuilla en piel. Ver y comentar programas de temas médicos (hasta sesión 16). Pasear por un hospital. Hacer una revisión dental. • Exposición a vídeos de extracciones de sangre. • Exposición a simulación de extracción de sangre. • • • • Como sesión 8, salvo dentista. Buscar y tocar venas del brazo. Exposición a vídeos de extracción. Poco cumplimiento en general. • • • • • • • • Como sesión 9 (incumple hospital). Ver fotos de venas (hasta sesión 14). Iniciar tratamiento con el dentista. Visitar unidad de donación (sesión 11). 8 9 10 y 11 1 Exposición a vídeos de extracciones de sangre. Exposición a simulación de extracción de sangre (sesión 10). Exposición a fotos de venas (sesión 11). En cursiva aparecen las actividades acordadas, pero poco o nada cumplidas. © Ediciones Pirámide Intervención en un caso de fobia a la sangre/inyecciones/heridas / 57 CUADRO 2.4 (continuación) Sesión Actividades en sesión Actividades entre sesiones • Sesión dedicada sólo a revisar actividades, dado • que la paciente llega muy tarde. • Exposición a vídeos de extracción. • Buscar y tocar venas del brazo. • Visitar unidad de donación. 13 • Simulación de extracción de sangre por enfer• mera en servicio médico universitario (SMU). • Se extrae una gota de sangre del dedo índice. • Como sesión 12. • Cumplimiento moderado en vídeos y venas y nulo • en unidad de donación. 14 • Extracción en SMU, estirada y acompañada. • Exposición al vídeo de su extracción. • Buscar y tocar venas del brazo. • Visitar unidad de donación. 15 • Exposición a vídeos de extracciones de sangre. • Exposición al vídeo de su extracción. • Hacer tarjeta con autoinstrucciones. • Ver vídeo de su extracción. 16 • Extracción en SMU, estirada y acompañada. • Exposición al vídeo de su extracción. • Exposición a vídeos de extracción. • Ver poner inyecciones. 12 Interrupción de dos meses por vacaciones de la paciente y del terapeuta 17 • Extracción en SMU, estirada y acompañada. • Reestructuración de la predicción de que se des• mayaría en ginecólogo. • Ir al médico por bulto en la pierna. • Pedir hora para el ginecólogo (no hecho por • faltarle tarjeta sanitaria). 18 • Extracción en SMU, sentada y acompañada. • Discusión de miedos ginecológicos. • Conseguir tarjeta sanitaria. • Usar un espéculo en casa. 19 • Extracción en SMU, sentada y sola. • Exposición al vídeo de su extracción. • Exposición al vídeo de su extracción. 20 • Extracción en SMU, sentada y sola. • Posibles ejercicios para exposición interoceptiva. • Pedir hora para el ginecólogo. • Ir al médico por bulto en la pierna. 21 • Exposición interoceptiva. • Extracción de sangre en hospital; se le acompa• ña hasta la entrada. • Visitar sala de espera de urgencias. • Visitar unidad de donación. • Ir al médico por bulto en la pierna. 22 • Exposición imaginal para facilitar extracción en • hospital sola; no le produce ansiedad. • Extracción en hospital, sola. • Pedir hora al dermatólogo. 23 • Exposición a vídeo de suturas y extracciones. • Elaboración de conclusiones hasta el momento. • Extracción en hospital, sola. • Pedir hora al ginecólogo. 24 • Árbol de decisión sobre ir al ginecólogo. • Extracción en hospital, sola. • Visita informativa al ginecólogo. 25 • Reestructuración cognitiva de valoraciones ses• gadas de exposiciones. • Visita normal al ginecólogo. • Visita al dermatólogo. 26 • Revisión de lo hecho, lo logrado y lo pendiente. • Continuar con las exposiciones. © Ediciones Pirámide 58 / Terapia psicológica de respirar sólo con el pecho; una descripción completa del procedimiento puede verse en Bados (2000). Se trata de una técnica muy útil tanto para reducir o eliminar la hiperventilación y las sensaciones desagradables asociadas con esta como para afrontar la ansiedad. La idea era que Sara pudiera utilizarla cuando se notara muy ansiosa al anticipar una situación o exponerse a ella. El entrenamiento se inició en la sesión 4.ª y se prolongó hasta la número 9. Aunque la técnica puede llegar a dominarse en tres o cuatro semanas, en este caso el tiempo se alargó por dos motivos: la dificultad de Sara para conseguir una respiración diafragmática y la falta de una práctica diaria sistemática, especialmente al comienzo. b) Entrenamiento en tensión aplicada Es una técnica especialmente pensada para el tratamiento de la FSIH y que tiene como objetivo aumentar la presión sanguínea y prevenir el posible desmayo. Incluye la tensión de grandes grupos musculares y la exposición a los estímulos fóbicos con la finalidad de identificar los primeros signos de la caída de la presión arterial y contrarrestarlos mediante la tensión muscular; una descripción completa puede verse en Bados (1998). En la sesión 4 se describió la respuesta fisiológica difásica y el mareo y posible desmayo asociados, se justificó y describió la tensión aplicada y se enseñó ésta: tras el modelado correspondiente, Sara se sentó en un sillón y tensó los músculos de los brazos, torso y piernas durante 10-15 segundos, justo lo suficiente para sentir calor en la cara; luego, liberó la tensión. Tras 20-30 segundos, volvió a tensar y destensar; esto se repitió cinco veces. Como tarea para casa, la paciente debía hacer cinco ciclos de tensión-distensión cinco veces al día. En la sesión 5 volvió a practicarse la tensión-distensión. En la sesión 6 se introdujo un vídeo de operación de garganta con un doble propósito: a) que Sara reconociera los primeros síntomas de una caída de la presión sanguínea (por ejemplo, mareo, sudor frío, náusea), b) que tuviera la oportunidad de aplicar la tensión muscular antes de emplearla en situaciones naturales. Se utilizó un esfigmomanómetro para que la paciente comprobase el efecto que tenía sobre su tensión arterial ver el vídeo y aplicar la tensión; esto le permitió perfeccionar esto último y obtener mejores resultados. Durante el resto de sesiones, la paciente aplicó la técnica siempre que lo consideró necesario en aquellas situaciones de exposición en vivo trabajadas dentro y fuera de la sesión. c) Exposición en vivo Según el tipo de estímulo temido, Sara se expuso a él en la consulta, en su casa y/o en su entorno. Por ejemplo, la visión de un vídeo de extracciones de sangre se hizo en los dos primeros sitios, la extracción de sangre en el primero (en un servicio médico anexo) y el tercero y la visita al odontólogo sólo en el último. En ocasiones se emplearon técnicas cognitivas, las cuales son detalladas más adelante. En las exposiciones por cuenta propia en el medio natural hubo bastantes problemas de incumplimiento. En la sesión 5 se empezó con una exposición a instrumental médico (jeringuillas, algodón, alcohol, goma elástica) que producía poca ansiedad y que no necesitaba la aplicación de unas estrategias de afrontamiento que aún no estaban aprendidas. Posteriormente, la paciente utilizó dichas estrategias cuando lo consideró necesario. Los estímulos temidos se graduaron de menos a más, en función de la ansiedad que provocaban, y la exposición procedió en este orden, aunque, como es habitual, fue necesario ir modificando en cierta medida la jerarquía a lo largo del tratamiento según las respuestas de la paciente. Por otra parte, dado el gran miedo de Sara, fue necesario asegurarle en más de una ocasión que no se vería obligada a hacer nada que no quisiera. La exposición a cada estímulo temido en la consulta fue prolongada, esto es, hasta que se redujo la ansiedad a la mitad o menos y desapareció el posible deseo de escapar. Cuando la situación hizo que esto no fuera posible (por ejemplo, extracción de sangre), se repitió la exposición lo más pronto posible. Si en alguna situación la ansiedad era ex© Ediciones Pirámide Intervención en un caso de fobia a la sangre/inyecciones/heridas cesiva y las estrategias no funcionaban, Sara podía escapar temporalmente de ella, tranquilizarse y volver a exponerse lo más pronto posible. En las exposiciones en el medio natural se intentó que la paciente siguiera las mismas pautas, pero no fue infrecuente que abandonara una exposición antes de tiempo y no la intentara de nuevo hasta uno o varios días más tarde. Antes de dar por superado un paso de la jerarquía, se intentó repetirlo más de una vez hasta lograr dos prácticas consecutivas en las que la ansiedad fuera nula o leve o se consiguiera manejar rápidamente. Sara se expuso a los siguientes estímulos temidos: • Instrumental médico: jeringuillas con agujas, algodón, alcohol, goma elástica, tubos de ensayo. En la quinta sesión Sara se habituó a la visión de los mismos, puso la aguja de la jeringuilla en contacto con su brazo y permitió que un terapeuta frotara su brazo con alcohol y le acercara la jeringuilla, pero sin tocarla. En la sesión siguiente se añadió la goma elástica alrededor del bíceps y el terapeuta apoyó la aguja sobre la articulación interna del codo. • Simulación de la extracción de sangre. Como preparación a la verdadera extracción, en las sesiones 7, 9 y 10 se explicó detalladamente y se simuló todo el proceso: preparación del material, fijación de la goma elástica, tensar la mano para poder localizar la vena, palpar las venas, frotar con alcohol, situar la punta de la aguja sobre una vena (sin introducirla), tirar del émbolo de la jeringuilla, retirar la aguja y limpiar con alcohol. • Grabaciones en vídeo de intervenciones quirúrgicas y extracciones de sangre. Se empezó en la sesión 6 con unas fotos de heridas y un vídeo de operación de garganta. En la sesión 7 se introdujo un vídeo de extracción de sangre, pero Sara sólo fue capaz de ver hasta el momento de introducción de la aguja. En la siguiente sesión vio ya todo el proceso, pero al ver una nueva extracción se puso a llorar y no pudo continuar; para ter© Ediciones Pirámide • • • • / 59 minar la sesión positivamente, se le tranquilizó y se acabó viendo de nuevo la primera extracción. En las sesiones 9, 10 y 11 se utilizaron grabaciones de distintas personas sacándose sangre. Finalmente, en la sesión 23 se empleó un vídeo en el que podían observarse suturas de grandes heridas y nuevas extracciones. Visitas a hospitales, servicios de urgencias, médicos pendientes y unidades de donación de sangre. La visita a los hospitales fue acordada en la sexta sesión, pero Sara no la hizo hasta después de la sesión 9 y no la repitió hasta después de la sesión 21, en que estuvo en una sala de espera de urgencias; tras la sesión 16 fue a ver cómo ponían inyecciones a los hijos de una amiga. Al dentista comenzó a ir tras la sesión 9, al ginecólogo tras la 24 y al dermatólogo tras la 25. En cuanto a las unidades de donación, visitó la primera tras la sesión 11, sin ver extracciones, y no volvió hasta después de la sesión 21. Ver y comentar programas televisivos relacionados con médicos y hospitales. Según Sara, esto le resultaba más difícil que ver vídeos de extracciones de sangre, ya que dichas series suelen mostrar a las familias, lo mal que se pasa, el sufrimiento, etc. Tras la sesión 8 empezó a hacerlo en casa y tras la 16 podía ver y comentar estos programas sin ningún problema. Mirar las venas de sus propios brazos, marcarlas apretando el puño y palparlas. Ésta es una situación que Sara no había anticipado que le produciría tanto asco y ansiedad. Empezó a practicarla en casa tras la sesión 9 y se complementó a partir de la sesión 11 con la visión de fotos que mostraban venas del brazo de otras personas. Todo esto le costó bastante y se prolongó hasta la sesión 14. Extracción de sangre en el servicio médico del campus universitario, el cual se hallaba cerca de la consulta. Éste fue un paso intermedio antes de las extracciones en su entorno natural. En la sesión 13 y en compañía del terapeuta, la enfermera le enseñó todo el 60 / Terapia psicológica material necesario, le explicó el proceso de extracción y realizó una simulación de éste, primero con una jeringuilla sin aguja y después con aguja. Sara estuvo muy tensa, pero al final permitió que se le extrajera una gota de sangre del dedo índice. En las sesiones 14, 16 y 17 hubo extracciones normales con la paciente estirada y acompañada por el terapeuta; la cantidad de sangre extraída fue aumentando en cada ocasión. En la sesión 18 la extracción la hizo en posición sentada, y en las sesiones 19 y 20, sentada y sin el terapeuta. Se aprovecharon las extracciones para que Sara valorara antes y después de ellas la creencia de que iba a desmayarse; esta creencia se fue reduciendo drásticamente. Por otra parte, las extracciones de sangre fueron grabadas en vídeo y se utilizaron como material de exposición en las sesiones siguientes, además de pedirle a Sara que las viera en casa. Estas grabaciones también permitieron a Sara comprobar que realmente estaba consiguiendo hacer lo que antes le parecía imposible. • Extracción de sangre en un hospital. Tras las sesiones 21, 22 y 24, Sara se extrajo sangre por su cuenta en un entorno natural. d) Exposición interoceptiva Las exposiciones pusieron de manifiesto un miedo a las sensaciones de mareo más intenso de lo que se pensaba en un principio, por lo que se decidió abordarlo mediante exposición interoceptiva. En la sesión 20 se probaron cuatro ejercicios para producir mareo y se comprobó que dos de ellos (hiperventilar y girar sobre sí misma) lo producían intensamente y con un nivel de ansiedad moderado (5 sobre 10). En la siguiente sesión se pidió a Sara que hiperventilara hasta experimentar el mareo y que a partir de este momento siguiera haciéndolo 30 segundos más y se concentrara en él. Después, respiraba lenta y regularmente hasta que las sensaciones disminuían y la ansiedad retornaba a su nivel basal. El ejer- cicio se repitió dos veces hasta que ya no produjo ansiedad. Luego se hizo lo mismo con el ejercicio de girar sobre sí misma, aunque aquí hicieron falta tres repeticiones. Así pues, las sensaciones de mareo dejaron de producir ansiedad y esto fue debido en gran parte, según la paciente, a que había comprobado que era capaz de reproducirlas y controlarlas. Sin embargo, las seguía considerando muy desagradables y no quiso volver a practicar la exposición interoceptiva. e) Técnicas cognitivas Las técnicas cognitivas se utilizaron como ayuda en determinados momentos en una fase avanzada de la terapia. Tras la sesión 15, Sara elaboró una tarjeta con frases que sintetizaban las estrategias que podía aplicar y las conclusiones que había extraído de la terapia hasta el momento. La idea era que pudiera utilizar esta tarjeta como apoyo en exposiciones difíciles. Otra técnica cognitiva empleada fue la reestructuración. En la sesión 17 se reestructuró su idea de que se desmayaría si acudía a un ginecólogo. Sara se basaba en que se había desmayado en su primera y única visita al ginecólogo a los 16 años. Se le hizo pensar sobre las diferencias entre aquella situación y la de ahora, se le hizo recordar si se había desmayado o no en las extracciones de sangre que había hecho hasta el momento (y en las que también había pensado que se desmayaría) y se le preguntó si en la actualidad tenía recursos para combatir la sensación de mareo y el posible desmayo. En la sesión 24 se utilizó un árbol de decisión, ya que la paciente seguía indecisa sobre ir al ginecólogo. Se elaboró un diagrama en forma de árbol en el que se fueron desgranando las posibles consecuencias positivas (por ejemplo, superación del miedo, facilitar el camino para poder tener hijos) y negativas (por ejemplo, posibilidad de que le encuentren algo mal) que tendría ir o no a dicho especialista. Luego, Sara valoró estas consecuencias, concluyó que pesaban mucho más las consecuencias positivas de ir y decidió acudir al ginecólogo esa misma semana. © Ediciones Pirámide Intervención en un caso de fobia a la sangre/inyecciones/heridas Por último en la sesión 25, Sara contó que se sintió avergonzada y decepcionada de su primera visita al ginecólogo porque había llorado en consulta a pesar de que no le habían hecho ninguna revisión. A través de diversas preguntas se le hizo reflexionar sobre si llorar significaba que la situación había sido un fracaso o era algo habitual en ella al exponerse por vez primera a una situación difícil (que, por cierto, había estado evitando 15 años), si había aspectos positivos en su actuación (por fin se había decidido a acudir al ginecólogo y no había escapado de la situación a pesar de su vergüenza y ansiedad) y si en su decepción estaba implícita la meta de avanzar demasiado rápido (en vez de aceptar el curso natural de progreso, que implica dificultades y altibajos). Finalmente, se acordó que volviera a visitar al ginecólogo la siguiente semana, cosa que hizo. 2.2.8. Resultados y discusión Empezaremos comentando los resultados del postratamiento. Sara creía haber conseguido los objetivos propuestos, aunque pensaba que debía seguir practicando para asentar los logros conseguidos. Además, la creencia de que iba a desmayarse se había reducido de 6 a 0,5 en promedio. Los resultados de los cuestionarios, los cuales pueden verse en el cuadro 2.5, y la opinión del terapeuta confirman los datos anteriores. Hubo una mejora notable en la Escala de Síntomas ante Sangre-Inyecciones y en el Cuestionario de Miedos Médicos, y todas las puntuaciones estuvieron por debajo del punto de corte. Debido a un extravío de datos, no es posible dar los resultados para la Escala de Interferencia y las Escalas de Depresión, Ansiedad y Estrés. Conseguir las mejoras anteriores requirió 24 horas de tratamiento a lo largo de seis meses (descontando las interrupciones), mientras que hay investigadores que han conseguido tratar la FSIH en una sesión de tres horas. Sin embargo, conviene tener en cuenta varias cosas. Primero, otros autores han señalado que suelen necesitarse más sesiones. Segundo, en la práctica clínica real el tratamiento de la FSIH requiere de media 11 horas a © Ediciones Pirámide / 61 lo largo de unos tres meses, mientras que un tercio de los casos necesitan entre tres y seis meses. Tercero, Sara presentaba una fobia muy grave y generalizada a todas las áreas médicas, la cual es más difícil de tratar. Finalmente, las interrupciones temporales del tratamiento y las dificultades de la paciente para practicar sistemáticamente entre sesiones fueron otros factores influyentes. Los resultados del seguimiento realizado 15 meses después de la finalización de la intervención no fueron tan buenos como los del postratamiento, ya que indicaron una recaída en el tema de las inyecciones y extracciones de sangre: las puntuaciones de miedo y debilidad/sensación de desmayo volvieron a ser problemáticas. En cambio, el miedo a los exámenes médicos y síntomas físicos se mantenía controlado. La interferencia global y la referida a todas las áreas eran mucho más bajas que en el pretratamiento, y el número de áreas afectadas se había reducido de tres a una (salud), pero en ésta la interferencia seguía siendo importante. Se constató un aumento significativo en la Escala de Depresión. Se pidió a Sara que contestara en el seguimiento un cuestionario adicional en el que debía valorar de 0 a 8 el grado de cambio percibido en comparación a antes del tratamiento (0 = muchísimo peor, 4 = igual, 8 = muchísimo peor) y la gravedad actual de sus problemas. La paciente creía estar bastante mejor (6) en su fobia a los médicos y a la sangre, y algo mejor (5) en su fobia las inyecciones. Por otra parte, pensaba que su fobia a los médicos era leve (2 = «Es leve. Me perturba y afecta poco»), mientras que sus fobias a la sangre e inyecciones eran moderadamente importantes (4 = «Moderadamente importante. Me perturba o afecta en grado intermedio»). Finalmente, Sara comentó que se encontraba mucho más dispuesta a hacer cosas como ir a la consulta del médico (tenía visitas programadas con el dentista y el podólogo en las que se iba a realizar intervención con instrumental) o ver imágenes a través de la televisión que antes no habría soportado. Sin embargo, volvía a sentirse mal cuando oía hablar sobre análisis de sangre o pruebas médicas temidas y al imaginar que tenía que so- 0-42 0-42 0-42 0-8 0-8 0-9 0-8 0-40 0-40 0-40 0-40 0-40 0-9 0-8 Amplitud teórica 7,40 6,26 13,89 2 2 0 2 18,47 13,16 11,48 12,65 26,48 2,14 2,53 Punto de corte1 2 4 4 2,94 5,6 3 6,5 — — — — — 5 6 Pretratamiento 0 4 1 — — — — 25 15 1 6 8 6 5 A los 3 meses de tratamiento 0 0 0 — — — — 14 13 0 3 5 3 3 A los 6 meses de tratamiento P P P P P P P 9 10 0 3 3 2 2 Post. (10 meses más tarde) 8 0 2 0,77 5 1 2 19 10 0 3 4 8 6 Seguimiento a los 15 meses 1 Se calcularon así: a) BISS: media – 2 DT de 53 personas australianas con miedo a las inyecciones (Page et al., 1997). b) MFS: media + 1 DT de 473 universitarias estadounidenses (Kleinknecht et al., 1999). c) DASS-21: [(MediaPF × DTPD) + (MediaPD × DTPF)]/(DTPF + DT PD). PF = Población funcional [297 universitarias españolas (Bados, datos no publicados)]. PD = población disfuncional [17 pacientes estadounidenses con fobias específicas (Antony et al., 1998)]. d) Escala de Interferencia: no existen valores normativos, los puntos de corte son arbitrarios, pero congruentes con los datos obtenidos por Echeburúa, Corral y Fernández-Montalvo (2000). Cuando existen datos para calcularlo, el criterio empleado en el caso del DASS-21 suele ser el más adecuado. Nota: Aparecen en negrita los valores que sobrepasan el punto de corte en el sentido de la patología. Post. = postratamiento. P = datos perdidos. — = Cuestionario no pasado. Depresión Ansiedad Estrés Escalas de Depresión, Ansiedad y Estrés (DASS-21) Interferencia referida a todas las áreas Interferencia referida a las áreas afectadas Número de áreas afectadas Interferencia global Escala de Interferencia Inyecciones y extracciones de sangre Exámenes médicos y síntomas físicos Objetos cortantes Sangre Cuerpos mutilados Cuestionario de Miedos Médicos (MFS) Debilidad/sensación de desmayo Miedo Escala de Síntomas ante Sangre-Inyecciones (BISS) Cuestionarios Resultados obtenidos en los cuestionarios en distintos momentos de evaluación CUADRO 2.5 62 / Terapia psicológica © Ediciones Pirámide Intervención en un caso de fobia a la sangre/inyecciones/heridas meterse a ellas. En consecuencia, se veía incapaz de hacerse una extracción de sangre. Varios son los factores que podrían explicar la recaída en la fobia a las inyecciones y extracciones de sangre: • Aunque Sara siguió exponiéndose a ciertas situaciones durante los primeros meses, dejó de hacerlo a los pocos meses. En una visita al ginecólogo a los seis meses de finalizar el tratamiento le hicieron la revisión correspondiente, pero pasó mucho miedo y desde entonces no se había atrevido a volver. También se había negado un mes antes del seguimiento a que le inyectaran un fuerte antiinflamatorio. Además, sólo había realizado una extracción de sangre durante los 15 meses de seguimiento. • El tratamiento acabó antes de tiempo, y aunque no era posible seguir aplicándolo en persona, podría haberse intentado persuadir a Sara para proseguirlo a través de contactos telefónicos que permitieran motivarla a seguir practicando y discutir sus exposiciones y dificultades. • Por último, siete meses después de finalizar el tratamiento su pareja decidió romper la relación. A los cinco meses volvieron a convi- / 63 vir, pero cuatro meses más tarde volvieron a separarse. Sara atribuyó su retroceso no a la ruptura de pareja, sino al hecho de no seguir practicando. De todos modos, ambos factores pudieron influir y, muy probablemente, el primero está relacionado con el incremento en el estado de ánimo deprimido. Por otra parte, la paciente dijo que cuando se dio cuenta del retroceso que había experimentado, se planteó retomar la terapia, pero que le era imposible debido a sus horarios de trabajo. Como Sara seguía con sus problemas de horarios, se le propuso buscar un hueco para realizar una sesión intensiva de dos o tres horas en que pudiera volverse a aplicar lo fundamental del tratamiento. Aunque manifestó su escepticismo de que una cosa tan breve funcionara, se mostró dispuesta a intentarlo. También se le dijo que después de esta sesión sería fundamental que siguiera practicando por su cuenta y que podrían mantenerse contactos telefónicos para ayudarla en este proceso. En el momento de terminar este capítulo nos encontramos en el inicio de este punto y todavía no hay resultados. Sin embargo, sabemos por estudios publicados y por experiencia propia que la reaplicación del tratamiento tras una recaída es un abordaje eficaz en un gran porcentaje de casos. ACTIVIDADES PRÁCTICAS 1. Preguntas de autocomprobación. Escribe si cada una de las siguientes afirmaciones es verdadera (V) o falsa (F). 1. Los fóbicos a la sangre pueden temer el desmayo y un posible daño, pero también el azoramiento o ridículo. 2. Los fóbicos a la sangre presentan una susceptibilidad específica al asco (centrada en sus estímulos fóbicos). © Ediciones Pirámide V V 3. En la respuesta fisiológica difásica de la FSIH la caída de la presión sanguínea es compensada parcialmente por un aumento del ritmo cardíaco. V F F 4. A diferencia de las conductas de evitación, las conductas defensivas no contribuyen a mantener las expectativas de peligro. V F F 5. Las técnicas de reevaluación cognitiva parecen potenciar los efectos de la EV en la claustrofobia y la fobia a las alturas. V F 64 / Terapia psicológica 6. En muchas fobias específicas los efectos de la EV son potenciados por la relajación. V F 7. En la práctica clínica real el tratamiento de una fobia específica suele requerir de seis a diez horas. V F 8. Si un paciente presenta varias fobias y se tratan un par de ellas, se constatará poca mejora en las fobias no tratadas. V F 9. El 75-90 por 100 de los fóbicos específicos tratados mejoran significativamente, aunque menos del 40 por 100 pueden considerarse recuperados. V F 10. Según algunos autores, es frecuente que ocurra un cierto retorno del miedo tras el tratamiento exitoso de las fobias específicas. V F 2. ¿Qué otro cuestionario o cuestionarios se le podrían haber pasado a la paciente? Justifica tu respuesta. 3. Además de los cuestionarios, se podría haber pedido a Sara que completara un test conductual para evaluar sus reacciones en las situaciones problemáticas. Describe en qué consistiría el test conductual: qué situaciones incluiría, cuánto duraría cada una y qué medidas podrían obtenerse. Estas medidas podrían ser objetivas, de calificación (obtenidas en ambos casos de observadores o del terapeuta) y subjetivas (obtenidas del paciente). 4. ¿Qué otros factores podrían haberse incluido en el análisis funcional de Sara? Elabora gráficamente tu propio modelo explicativo para el caso. 5. Imagínate que estás construyendo una jerarquía para un paciente con fobia a conducir. Enumera diversos factores que pueden influir en el grado de temor y evitación del paciente (por ejemplo, tiempo atmosférico) y que podrían ser útiles a la hora de graduar la jerarquía. 6. Aunque no se ha comentado en la exposición del caso, también se pidió a Sara que completara autorregistros de sus exposiciones. Elabora un modelo de autorregistro con los aspectos que consideres importantes que habría registrado durante sus exposiciones a la extracción de sangre en el hospital. 7. Elabora las instrucciones que darías a un paciente con claustrofobia para que practique la autoexposición en vivo bajo dos condiciones: a) permanecer en la situación hasta que la ansiedad se reduzca significativamente (define esto operacionalmente); b) posibilidad de escape con retorno (especifica cuándo se puede escapar y cuándo hay que retornar). Además, especifica cuándo se podrá dar un paso por superado y pasar al siguiente. 8. ¿Qué harías si durante la exposición a una de sus situaciones temidas una persona con FSIH se desmayara en tu presencia? Explica cómo le reanimarías, qué le dirías, qué le pedirías que hiciera, etc. 9. Imagina que un paciente con FSIH ha conseguido ya hacerse varias extracciones de sangre con poco miedo. Sin embargo, en la siguiente sesión comenta que al ir a hacerse un análisis de sangre se sintió muy mareado y casi se desmaya. Se siente muy decepcionado y hace comentarios del tipo «nunca lo superaré», «esto de la exposición realmente no funciona». Explica detalladamente qué harías para manejar esta situación: preguntas que harías, información que darías, acuerdos a los que intentarías llegar, etc. 10. Acabas de terminar con éxito el tratamiento de un paciente con una fobia específica y deseas poner en práctica un programa de mantenimiento para prevenir una posible recaída. Explica qué le dirías al paciente, qué tendría que hacer éste y cuál sería tu papel en dicho programa. © Ediciones Pirámide Intervención en un caso de fobia a la sangre/inyecciones/heridas / 65 Preguntas de autocomprobación. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 V V F F V V F V F F REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS American Psychiatric Association (1995). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (4.ª ed.). Barcelona: Masson. (Original de 1994.) Antony, M. A. y Barlow, D. H. (1997). Fobia específica. En V. E. Caballo (Dir.), Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos (vol. 1, pp. 3-24). Madrid: Siglo XXI. Antony, M. M., Bieling, P. J., Cox, B. J., Enns, M. W. y Swinson, R. P. (1998). Psychometric properties of the 42-item and 21-item versions of the Depression Anxiety Stress Scales in clinical groups and a community sample. Psychological Assessment, 10, 176-181. Bados, A. (1998). Fobias específicas. En M. A. 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Fernández-Ballesteros (Ed.), Evaluación conductual hoy (pp. 426-483). Madrid: Pirámide. Page, A. C., Bennet, K. S., Carter, O., Smith, J. y Woodmore, K. (1997). The Blood-Injection Symptom Scale (BISS): Assessing a structure of phobic symptoms elicited by blood and injections. Behaviour Research and Therapy, 35, 457-464. Tratamiento de un joven con fobia social generalizada JOSÉ OLIVARES RODRÍGUEZ JOSÉ A. PIQUERAS RODRÍGUEZ LUIS J. GARCÍA-LÓPEZ 3.1. INTRODUCCIÓN La fobia social (FS en adelante) se caracteriza por «un miedo persistente y acusado a situaciones sociales o actuaciones en público por temor a que resulten embarazosas» (APA, 2002, p. 502). Los sujetos con este problema temen y/o evitan situaciones de actuación social, tales como hablar en público, y situaciones de relación social, tales como asistir a fiestas o hablar con personas desconocidas. Entre los «miedos sociales» hablar en público es la situación más frecuente, seguida por otras como entrar en una habitación que está ocupada por otras personas, vestirse delante de otros o mantener una conversación con una persona poco conocida o extraña (Faravelli et al., 2000; Furmark, Tillfors, Stattin, Ekselius y Fredrikson, 2000; Stein, Torgrud y Walker, 2000). Las preocupaciones más comunes tienen que ver con sentirse avergonzado o temer que los demás piensen que se es una persona ansiosa, débil, loca o estúpida. Las personas diagnosticadas de FS también manifiestan una hipersensibilidad a la crítica y a la evaluación negativa, así como dificultades para mostrarse asertivas. La ansiedad que se genera como consecuencia del afrontamiento de una situación social suele ir acompañada por una serie de respuestas somáticas, musculares y neurovegetativas que en ocasiones pueden ser observadas por otros; tal es el caso de ruborizarse, sudar y temblar. En los casos más graves, estas respuestas pueden cumplir los criterios para el diagnóstico de un ataque de pánico (APA, 2002). © Ediciones Pirámide 3 La Asociación Americana de Psiquiatría admite una especificación en el diagnóstico que puede utilizarse cuando los temores se relacionan con «la mayoría de las situaciones sociales». En estos casos hablamos de fobia social generalizada (FSG en adelante). Estos sujetos son más propensos a presentar deficiencias en sus habilidades sociales y sufren un mayor deterioro de sus relaciones sociales y laborales. Siguiendo el modelo propuesto por Olivares y Caballo (2003), en el proceso de adquisición de la FS parecen desempeñar un papel muy importante tanto las variables intrínsecas al sujeto (componentes biológicos, repertorios básicos de respuestas aprendidas, historia de aprendizaje, creencias, información disponible, etc.) como las extrínsecas (contexto socio-económico-cultural, medio educativo, ambiente físico, etc.) y su interacción. En tal proceso es plausible suponer un estado previo, integrado por factores de riesgo, que podemos definir como de vulnerabilidad, facilitador de la adquisición de la FS o predisponente porque incrementa la probabilidad de inicio de la FS. El momento de inicio es aquel en el que los factores de vulnerabilidad (los propios de un contexto social negativo y los predisponentes relativos al sujeto) interactúan entre sí poniendo en marcha la maquinaria implicada en la adquisición, la de los distintos procesos de aprendizaje implicados. A esta fase o momento de inicio le sigue otra de desarrollo y finalmente la de consolidación. Esta última fase se produce cuando la FS ya cumple los criterios diagnósticos que son requeridos para certificar su 68 / Terapia psicológica existencia como problema relevante desde el punto de vista clínico. De acuerdo con el DSM-IV-TR (APA, 2002), la FS sigue en frecuencia de ocurrencia a la depresión mayor y a la dependencia de consumo de alcohol, lo que la sitúa en el tercer trastorno psicológico con mayores tasas de prevalencia. Así, Kessler et al. (1994) informan de una prevalencia/ año del 8 por 100 y una prevalencia/vida del 13 por 100. Estudios más recientes muestran unos valores de prevalencia en población adulta que oscilan entre el 7,2 y el 15,6 por 100 (Furmark et al., 1999; Pelissolo, André, Moutard-Martin, Wittchen y Lépine, 2000; Stein et al. 2000) y los datos del European Study of Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD), realizado en seis países europeos, muestran una prevalencia que oscila entre el 2 y el 4 por 100 (Alonso et al., 2002). Los sujetos con un diagnóstico primario de FS generalmente también presentan otros trastornos de ansiedad, depresión y/o abuso de sustancias tóxicas, principalmente alcohol. De hecho, se estima que entre el 70 y el 80 por 100 de los sujetos con FS cumplen los criterios diagnósticos de al menos otro trastorno psicológico (Lecrubier y Weiller, 1997; Merikangas y Angst, 1995; Stein, Fuetsch, Müller, Hötler, Lieb y Wittchen, 2001). A su elevada comorbilidad, se une su curso persistente (Schneier, Johnson, Horning, Liebowitz y Wissman, 1992). Asimismo, se ha puesto de manifiesto una elevada probabilidad de ocurrencia de consecuencias negativas para los sujetos con FS, especialmente en los contextos académico, laboral, las relaciones interpersonales, el psicopatológico y el relativo a la psicología de la salud. En cuanto a las dos primeras, varios estudios han señalado sus consecuencias negativas en el rendimiento laboral y/o académico debido a la evitación/escape de la participación en el desarrollo de estas actividades (APA, 2002; Beidel y Turner, 1998). También es significativo el deterioro de las relaciones interpersonales como efecto de la creencia de que son menos aceptados socialmente (Beidel y Turner, 1998). Finalmente, la probabilidad de recibir refuerzo social se minimiza a causa de la evitación de las situaciones sociales, lo cual incrementa tanto el riesgo de sufrir depresión (Stein et al., 2001) como una mayor probabilidad de iniciarse y abusar del consumo de sustancias tóxicas (DeWit, McDonald y Offord, 1999) o ambas cosas a la vez (Lépine y Pélissolo, 1998). Otro factor característico de la FS es su temprana edad de inicio, la cual se sitúa en un rango que oscila entre los ocho y los 16 años según diferentes estudios (Beidel y Turner, 1998; Jiménez, Sáiz, Bascarán e Iglesias, 1999; Olivares, Caballo, García-López, Rosa y López-Gollonet, 2003; Wittchen, Stein y Kessler, 1999). Respecto a su tratamiento, las técnicas más investigadas han sido el entrenamiento en habilidades sociales, las técnicas de exposición, las técnicas de reestructuración cognitiva y la combinación de exposición y reestructuración cognitiva. En un metaanálisis reciente sobre la eficacia del tratamiento de la FS, Sánchez-Meca, Rosa y Olivares (2004) han hallado que el empleo de las técnicas de exposición, solas o en combinación con reestructuración cognitiva y/o relajación, así como el entrenamiento en habilidades sociales, en combinación con la reestructuración cognitiva, ofrecen los mejores resultados y deben ser considerados como los tratamientos de elección, corroborando lo ya apuntado por Echeburúa (1995) o Turner, Beidel y Jacob (1994). Otros dos datos de interés obtenidos por Sánchez-Meca et al. (2004) son que las intervenciones con mayor número de sesiones y las llevadas a cabo en grupo se muestran más eficaces. Ello implica que un aspecto a tener muy en cuenta en el tratamiento de la FS es la conveniencia de diseñar la intervención en formato individual o grupal. Este último es el procedimiento más frecuentemente empleado en los diferentes estudios de FS y se ha sugerido como el formato de tratamiento más eficaz. No obstante, los escasos estudios que han comparado directamente ambos formatos de tratamiento cognitivo-conductual no han probado la superioridad del tratamiento en grupo (Scholing y Emmelkamp, 1993; Wlazlo, Schroeder-Hartwig, Hand, Kaiser y Munchau, 1990), aunque sí han puesto de manifiesto una superioridad en la rela© Ediciones Pirámide Tratamiento de un joven con fobia social generalizada ción costes-beneficios (Lucas y Telch, 1993) y que los tratamientos que tienden a ser más efectivos son los efectuados en formato grupal (Moreno, Méndez y Sánchez-Meca, 2000). Además de los beneficios cuantificados, entre los beneficios potenciales del tratamiento en grupo se han descrito los siguientes: mayor facilidad para simular situaciones sociales mediante rol-play, mayor oportunidad de exposición por el simple hecho de estar en un grupo, apoyo mutuo por parte de los miembros del grupo, más tasa de comparaciones sociales potencialmente útiles y aprendizaje vicario a partir del rol-play realizado por otros miembros del grupo (Heimberg, Juster, Hope y Mattia, 1995; Stangier, Heidenreich, Peitz, Lauterbach y Clark, 2003). Pero no todo son parabienes; entre las desventajas potenciales del tratamiento en grupo también se incluyen la posibilidad de que se preste menos atención a las creencias disfuncionales y los problemas individuales y una intensificación de las conductas de evitación en la situación de grupo que puede interferir en la adherencia al tratamiento (Scholing y Emmelkamp, 1993). Por su parte, el formato individual cuenta al menos con las siguientes ventajas: a) Puede facilitar que se realice una evaluación individual cuidadosa y la modificación eficiente de las conductas de escape parcial singulares, de las estrategias atencionales y de las asunciones disfuncionales, que son algunos de los objetivos centrales de los programas de terapia cognitivo-conductual. Los terapeutas en la condición de tratamiento grupal pueden dejar de dedicar la suficiente atención a la identificación de las conductas idiosincrásicas, a las estrategias y a las creencias, así como también al uso de esta información para maximizar los cambios cognitivos conseguidos por los componentes principales del tratamiento. b) La exposición incontrolada a una situación grupal puede convertirse en un evento demasiado amenazante para algunos participantes en los tratamientos en grupo, y por esta razón puede llegar a interferir e inhi© Ediciones Pirámide c) / 69 bir el compromiso o adherencia al tratamiento. Aunque ha sido sugerido que el contexto grupal aporta una exposición automática a los miedos sociales y facilita la reestructuración cognitiva (Heimberg et al., 1995), es posible que la presencia de observadores potencialmente críticos pudiera incrementar la autoconciencia, interfiriendo con la necesidad para reducir la evitación y las respuestas de escape. Aunque el apoyo del grupo y la cohesión son factores potencialmente importantes para incrementar la motivación para el cambio conductual, las comparaciones sociales entre los miembros del grupo pueden tener efectos perjudiciales en las creencias disfuncionales. En algunos casos, la experiencia clínica nos muestra que los miembros del grupo suelen confirmar sus creencias negativas mutuamente y además que la experiencia de compartir miedos con otras personas puede ser una forma contraproducente de normalizar las preocupaciones irracionales (Scholing y Emmelkamp, 1993). Respecto a los tratamientos multicomponentes para ser aplicados en grupo, en el ámbito adulto, han sido dos los más utilizados: el Cognitive-Behavioral Group Therapy (CBGT; Heimberg, 1991) y el Social Effectiveness Therapy (SET; Turner, Beidel, Cooley, Woody y Messer, 1994). El CBGT es un paquete de tratamiento cognitivo-conductual que integra tres componentes primarios: exposición en vivo, reestructuración cognitiva (terapia cognitiva de Beck) y tareas para casa. Ambos componentes se implementan en sesiones de tratamiento en grupo. El SET es un tratamiento multicomponente que integra entrenamiento en habilidades sociales y exposición en un formato que combina la aplicación grupal e individual. Tanto el CBGT como el SET han mostrado excelentes resultados a corto y largo plazo (Olivares, Rosa y GarcíaLópez, 2004). En España tanto Bados (2001) como Botella y su equipo (Botella y Gallardo, 1999; Botella, Baños y Perpiñá, 2003) y Echeburúa y colaborado- 70 / Terapia psicológica res (Echeburúa, 1995; Salaberría y Echeburúa, 1995) han propuesto también otros tantos programas de tratamiento para adultos. Nosotros, en el presente capítulo, presentamos los resultados de la aplicación del Protocolo IJAFS (Intervención en Jóvenes Adultos con Fobia Social; Olivares, Piqueras y Rosa, 2002) desarrollado a partir del IAFS (Intervención en Adolescentes con Fobia Social; Olivares y García-López, 1998; Olivares et al., 2004) cuya aplicación sigue un formato mixto (grupal e individual). Este protocolo ha venido siendo reiteradamente aplicado tanto a adolescentes entre los 14-18 años en su formato IAFS como a jóvenes adultos (18-21 años) en el formato IJAFS. La intervención que se describe en las páginas siguientes fue llevada a cabo en el marco de un programa de «Detección, Evaluación y Tratamiento Psicológico de la Fobia Social» que la Unidad de Terapia de Conducta de la Universidad de Murcia (Servicio de Psicología Aplicada) realiza en el contexto de esta comunidad universitaria. Este programa consta de cuatro fases: a) detección en el contexto comunitario de aquellos sujetos que presentan niveles de ansiedad social elevados mediante la aplicación de autoinformes para la selección de los sujetos con mayor probabilidad de presentar fobia social; b) evaluación y diagnóstico clínico; c) tratamiento, y d) seguimiento de los efectos del tratamiento a medio y largo plazo. 3.2. PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO 3.2.1. Identificación del paciente Luis es un joven de 19 años que es asistido por la Unidad de Terapia de Conducta de la Universidad de Murcia cuando cursa el primer curso de la Licenciatura de Medicina. No tiene pareja y convive con su padre y sus tres hermanos mayores (22, 26 y 29 años). Sus padres están divorciados. El padre tiene cincuenta y cuatro años, trabaja como autónomo en la rama del comercio, realizó estudios hasta COU y tiene unos ingresos medios al mes de 1.500 euros. No se dispone de datos actua- les de la madre; ésta abandonó el hogar familiar cuando Luis tenía diez años. 3.2.2. Motivos por los que es adscrito al tratamiento A todos los sujetos cuyas puntuaciones superan los puntos de corte establecidos se les cita para una entrevista en las dependencias de la Unidad de Terapia de Conducta para entregarles y explicarles los resultados obtenidos, así como para que decidan la posibilidad de realizar una entrevista diagnóstica con el fin de explorar específicamente la existencia de una fobia social. Luis acepta manifestando que «Me cuesta mucho salir, y mucho más relacionarme con chicas, porque me pongo muy nervioso, me preocupa mucho el qué dirán o qué pensarán de mí»; también confiesa sentirse muy inquieto y estar generalmente preocupado por las relaciones con otras personas; asimismo, indicaba que le gustaría poder hablar delante de la gente, poder asistir a lugares donde hay gente sin padecer el malestar que sentía. La evidencia tanto del padecimiento subjetivo como de la interferencia causada por el trastorno nos lleva a aceptar su participación en el tratamiento. 3.2.3. Historia del problema Luis informa que desde siempre ha sido una persona a la cual le ha costado mucho trabajo estar con otros si no tenía «garantías» de que les iba a caer bien, que ha dejado de hacer cosas por el miedo a lo que puedan pensar de él o porque le puedan criticar. Su preocupación por ser criticado o rechazado es una constante en su vida, así como también el temor a implicarse en nuevas actividades que supongan comprometerse y enfrentarse a la incertidumbre generada por éstas. Recuerda que desde el ingreso en el parvulario se mostraba como un niño retraído socialmente, si bien fue al inicio del instituto cuando este problema comenzó a ejercer una mayor interferencia en su vida. No existe una historia previa de consumo de sustancias tóxicas. Durante el período de instituto tenía un ami© Ediciones Pirámide Tratamiento de un joven con fobia social generalizada go más íntimo con el que en la actualidad mantiene escaso contacto. También se investiga la existencia de antecedentes de este problema en la familia. La información relativa al padre muestra que no presenta una historia personal de dificultades a la hora de relacionarse con otras personas; más bien al contrario, se muestra como una persona sociable y muy asertiva. Esta información es contrastada mediante la aplicación de la subescala de fobia social del ADIS-IV (DiNardo et al., 1994) confirmándose de nuevo su carácter social y asertivo; la madre reside en otra ciudad, por lo que no se puede contar con su colaboración. El padre ve a Luis «perdido, nervioso, ansioso, con muchas dificultades para relacionarse con amigos y amigas» y se siente impotente, porque «no he sido capaz de ayudarle o aconsejarle eficazmente para resolver el problema». Respecto a sus expectativas acerca del tratamiento, espera que a partir de esta intervención su hijo comience a tener «soltura» a la hora de relacionarse con chicos y chicas de su edad, que no tenga miedo a «situaciones sociales incómodas (ser el centro de atención) a las que usualmente nadie quiere hacer frente», que no le dé miedo a hablar en público y que «aprenda a convencer con inteligencia». 3.2.4. Análisis topográfico El análisis topográfico se realiza a partir de los datos proporcionados tanto por la ADIS-IV-TR (DiNardo, Brown y Barlow, 1994), en los apartados relativos a la frecuencia e intensidad de las respuestas fóbicas, como por el autorregistro de conductas-objetivo (Echeburúa y Corral, 1987b). En la tabla 3.3 recogemos la frecuencia e intensidad del miedo, y en las figuras 3.1, 3.2 y 3.3, la evolución de estas dimensiones en las conductas-objetivo. 3.2.5. Análisis funcional Cuando Luis tiene que enfrentarse a cualquier situación social que interpreta o evalúa como «peligrosa», se desencadena en él una respuesta de ansiedad. Tales situaciones son tanto de relación © Ediciones Pirámide / 71 social (así, asistir a fiestas o reuniones sociales, participar en clase, hablar con personas desconocidas, iniciar y mantener conversaciones o dar una explicación de una dirección a una persona que le pregunta) como de actuación (por ejemplo, hablar en público, comer y beber en público o ser observado mientras juega al balonvolea). Las dos situaciones más temidas eran «quedar con chicas» y «hablar en público». Antes de iniciar una situación social, suele pensar que van a notar que está nervioso, que se le van a caer o derramar las cosas, que van a pensar que es tonto o que parecerá tonto y que se va a quedar sin poder hablar. Durante el desempeño de las situaciones sociales piensa que todos le están mirando, que parece anormal, aburrido y que no les gusta, que está causando mala impresión, que es inadecuado y que está perdiendo el control. Finalmente, otros pensamientos que se producen después de terminar la situación social son cogniciones tales como que han debido de pensar que soy tonto, que no controlo, que se me ha notado nervioso, etc. Entre las respuestas musculares y neurovegetativas que más frecuentemente experimenta, se encuentran la aceleración del ritmo cardíaco, la sudoración excesiva, los temblores musculares, la sensación de hormigueo o adormecimiento de partes del cuerpo y los escalofríos. Asimismo, algunas de las respuestas motoras que se desencadenan cuando ha de afrontar situaciones sociales que requieren su actuación ante otros o su relación con otros son: evitar mirar a los ojos, centrar su atención en sus manos, sentarse, controlar su voz, ponerse ropa que oculte o disimule respuestas como el sudor o el temblor, mantener los brazos quietos, hablar poco o muy rápidamente, respirar lentamente, tratar de relajarse, «ocultarse» detrás de la lectura de una revista o periódico, etc. Aunque el tratamiento estructurado en grupo está determinado por las variables relevantes recogidas en el modelo de referencia y consideradas responsables del mantenimiento de este problema (véase Olivares y Caballo, 2003), dando lugar al protocolo de tratamiento que se describe 72 / Terapia psicológica más abajo, también se lleva a cabo un análisis funcional con aquellas situaciones que no recoge el ADIS-IV-TR con objeto de poder abordarlas en las sesiones individuales o de tutoría que contempla el IJAFS. El análisis de la relación funcional entre los antecedentes, la conducta-problema y las consecuencias constata que, ante las diversas situaciones sociales temidas, en Luis se activaba usualmente un patrón de ansiedad condicionada integrado por respuestas: a) neurovegetativas: aceleración de la frecuencia cardíaca, sudor, sensaciones de frío y sofoco, erizamiento del bello de la piel, etc.; b) cognitivas: supuestos, creencias y expectativas disfuncionales respecto a la situación social que a su vez generaban un miedo a la evaluación negativa y una exacerbación de la atención focalizada en señales amenazadoras internas —respuesta psicofisiológica— y externas (indicios de rechazo, expresiones de personas con las que se está relacionando o que potencialmente pueden observarle actuar interpretadas como de aburrimiento o desidia, etc.), y c) motoras: respuestas de escape parcial de la situación social o respuestas defensivas, también llamadas de seguridad (por el efecto percibido o que espera percibir el sujeto tras su ejecución), tales como evitar mirar a los ojos o llevar ropa que disimule el sudor, pasando por la ocurrencia de temblores o tics fruto de la tensión muscular excesiva que también se manifestaba cuando apretaba fuertemente un brazo o pierna contra el otro cuando los cruzaba, cuando apretaba fuertemente estas últimas contra el suelo adoptando posiciones muchas veces inverosímiles o cuando tenía en las manos un vaso o copa. Asimismo, también se producían huidas bruscas (respuestas de escape total), por ejemplo, de alguna fiesta o cualquier otra situación vivida como ansiosa, que posteriormente se fueron convirtiendo en respuesta de evitación (pasiva y activa) de la mayoría de los acontecimientos sociales. Estas respuestas de escape y evitación son reforzadas negativamente por el alivio del malestar a corto plazo, confirmando las expectativas negativas y fomentando la ansiedad anticipatoria ante nuevas situaciones sociales cuyo gradiente de similitud permite al sujeto percibirlas como amenazantes, además de generar un decremento de su autoestima, de su autoconcepto (sentimiento de vergüenza), del dominio de las habilidades y destrezas sociales de actuación y relación, así como un incremento del sentimiento de indefensión ante dichos eventos y el deterioro de la estructura psicosocial (amistades, compañeros de clase, etc.). En resumen, cabe decir que Luis presenta respuestas de escape o evitación que se refuerzan negativamente por el alivio de la aversión, el cese o reducción del malestar que produce el afrontamiento de las situaciones sociales. Estas conductas consisten en encerrarse en sí mismo, afrontar las situaciones realizando conductas de escape parcial o en generar respuestas de evitación activa que le hacen imposible enfrentarse a las situaciones sociales temidas. Como consecuencia, cada vez se ha ido incrementando más su preocupación por su propia actuación y la frecuencia de los pensamientos negativos sobre sí mismo, anticipando mayor número de consecuencias negativas ante las situaciones de actuación o relación social, propiciando todo ello el mantenimiento de sus autoevaluaciones negativas acerca de sus comportamientos pasados o futuros, su capacidad para controlarse y adecuarse a lo que entiende por «normal», así como acerca de su «forma de ser». 3.2.6. Repercusiones negativas A los efectos negativos mencionados, hay que sumar la interferencia que este problema ha generado en el desempeño académico de Luis, impidiéndole hacer preguntas en clase, dirigirse al profesor, solicitar apuntes a otros compañeros, contrastar dudas y expresar planteamientos alternativos, etc. En el ámbito laboral, Luis recordaba haber perdido algunas oportunidades claras de conseguir trabajos durante los veranos anteriores por la ansiedad anticipatoria que le generaban situaciones tales como llamar por teléfono para solicitar información acerca del puesto ofertado o concertar una entrevista de trabajo. Incluso en una ocasión recordaba que había tenido que dejar de trabajar en una heladería de un amigo de su padre porque el nivel de malestar soportado era muy in© Ediciones Pirámide Tratamiento de un joven con fobia social generalizada tenso al mantener contacto con el público a diario. Respecto al área social, presentaba un rendimiento más bajo del esperado cuando practicaba su deporte favorito (balonvolea), por la intensidad del miedo a la evaluación negativa, derivada del miedo a «no dar la talla» por no poder cumplir con los altos niveles de precisión impuestos por su perfeccionismo. En cuanto a las relaciones con sus iguales, Luis apenas mantenía relación con otros amigos, y esta dificultad se agravaba cuando había que relacionarse con chicas. De hecho se quejaba de que una de las cuestiones que más le molestaba era no atreverse a intentar «ligar». En el ámbito familiar las dificultades se presentan cuando se daba alguna reunión con otros miembros de la familia poco conocidos o bien cuando simplemente asistían muchos parientes. Luis informaba también de un estado de ánimo distímico como consecuencia de la escasa tasa de refuerzos sociales que su autoaislamiento le proporcionaba y que se prolongaba desde prácticamente el inicio del instituto. 3.2.7. Selección de los instrumentos de evaluación Los instrumentos de evaluación se han seleccionado sobre la base de dos requisitos previos. En primer lugar, las pruebas deben permitirnos evaluar las variables, tanto las dependientes que pone de manifiesto el análisis funcional para este caso en particular como las contempladas en el modelo explicativo del mantenimiento de la fobia social (Olivares y Caballo, 2003). En segundo lugar, los instrumentos tienen que haber demostrado unas propiedades psicométricas adecuadas y su sensibilidad para medir el cambio terapéutico. Teniendo en cuenta ambos condicionantes, nos decidimos por los instrumentos que a continuación se comentan. Para asignar el diagnóstico clínico de la fobia social, así como para analizar la comorbilidad con otros trastornos, se emplea una entrevista semiestructurada, ADIS-IV-L, que se describe más abajo. Con la intención de medir la ansiedad social general se utiliza el SPAI; para la ansiedad ante situaciones de actuación social, el © Ediciones Pirámide / 73 SPS, y para la ansiedad en situaciones de relación social, el SIAS. Por su parte, se elige para registrar el grado de evitación social el SADs; para medir el miedo a la evaluación negativa se emplea el FNEs; para las autoverbalizaciones, el SSPS, y para la confianza al hablar el público, el PRCS. En cuanto a la medida de algunos de los correlatos más importantes de la fobia social, se emplean el SASI para el nivel de autoestima, el EI para el grado de adaptación y el RAS para la asertividad. También se tomaron medidas relativas a las expectativas en relación con el tratamiento. Por último, se emplearon autorregistros de las conductas-objetivo y de la evolución de las conductas (motoras y cognitivas) a lo largo de las sesiones. A continuación se describen todas estas pruebas. Entrevista diagnóstica — «Entrevista Semiestructurada de Trastornos de Ansiedad» (Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV: Lifetime Version, ADIS-IV-L; DiNardo et al., 1994). Se trata de una entrevista semiestructurada que permite efectuar el diagnóstico diferencial con otros trastornos de ansiedad descritos en el DSM-IV. Incluye una sección relativa a la fobia social, en la cual se evalúa tanto la severidad del miedo como la evitación del sujeto. Evalúa los siguientes trastornos mentales: trastorno por pánico, agorafobia, fobia social, trastorno de personalidad por evitación, trastorno por ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, fobia específica, trastorno por estrés postraumático, depresión mayor, trastorno distímico, abuso/dependencia de alcohol y abuso/dependencia de sustancias. En un estudio piloto llevado a cabo por nuestro equipo se ha obtenido en población adolescente y jóvenes un valor de 0,79 para este coeficiente. Autoinformes — «Inventario de Ansiedad y Fobia Social» (Social Phobia and Anxiety Inventory, SPAI; Turner, Beidel, Dancu y Stanley, 1989), que 74 / Terapia psicológica consta de 45 ítems que miden fobia social y agorafobia. Incluye tres puntuaciones: la puntuación de la subescala de fobia social, la de la subescala de agorafobia y la puntuación diferencia, resultado de la resta de las anteriores. Cada ítem se puntúa según una escala Likert de 7 puntos, en donde 1 es nunca y 7 es siempre. El rango oscila entre 0 y 192. A mayor puntuación, mayor severidad en las respuestas de ansiedad social. — «Escala de ansiedad y evitación social» (Social Avoidance Distress Scale; SADS; Watson y Friend, 1969). Evalúa el nivel de ansiedad y evitación ante situaciones sociales en población adulta. Esta escala consta de 28 ítems con un formato de respuesta verdadero-falso. — «Escala de Miedo a la Evaluación Negativa» (Fear of Negative Evaluation Scale; Watson y Friend, 1969). Esta escala evalúa el miedo en adultos a la evaluación negativa, elemento central de la fobia social. Esta escala contiene 30 ítems con un formato de respuesta verdadero-falso. En España, Bobes et al. (1999), García-López, Olivares, Hidalgo, Beidel y Turner (2000) y Villa, Botella, Quero, Ruipérez y Gallardo (1998) pusieron de manifiesto que tanto la FNEs como la SADs presentaban buenas propiedades psicométricas en población adolescente y adulta de lengua española. — «Autoverbalizaciones durante la situación de hablar en público» (Self-Statements During Public Speaking, SSPS; Hoffman y DiBartolo, 2000). La construcción de este instrumento tuvo la finalidad de paliar la carencia de este tipo de pruebas cuando un sujeto se somete a una actuación ante una audiencia e intenta medir las autoafirmaciones del sujeto y el grado de malestar experimentado mientras habla en público. Los diez ítems que conforman la escala se dividen en dos subescalas: la primera de ellas, la subescala de autoverbalizacioanes negativas (SSPS-N), contiene cinco ítems con autoafirmaciones negativas, y la segunda, auto- — — — — verbalizaciones positivas (SSPS-P), contiene cinco ítems con autoafirmaciones positivas. «Escala de Ansiedad ante la Interacción Social» (Social Interaction Anxiety Scale, SIAS) y Escala de Fobia Social (Social Phobia Scale, SPS; Mattick y Clarke, 1998). Estas escalas fueron diseñadas para medir los subtipos de fobia social generalizada y no generalizada siguiendo criterios DSMIII-R y/o DSM-IV (APA, 1987 y 1994, respectivamente). La SPS mide el miedo a ser evaluado u observado por otros durante actividades cotidianas (por ejemplo, comer, beber, escribir, hablar en público), mientras que el SIAS mide la ansiedad relacionada con las relaciones con otros (por ejemplo, iniciar y mantener conversaciones). «Escala de Autoestima» (Society and Adolescent Self Image, SASI; Rosenberg, 1965). Este instrumento tiene desde sus orígenes el objetivo de evaluar el grado de satisfacción que una persona tiene consigo misma. «Escala de Inadaptación» (EI; Echeburúa y Corral, 1987a). Instrumento diseñado para evaluar el grado en el que un trastorno puede afectar a diferentes áreas de la vida cotidiana: trabajo, estudios, vida social, tiempo libre, relación de pareja y vida familiar. «Escala de Asertividad de Rathus» (Rathus Assertiveness Schedule, RAS; Rathus, 1973). Esta escala mide el comportamiento social autoafirmativo del sujeto o, dicho de otro modo, la capacidad que tienen los sujetos para defender sus derechos. Los valores alcanzados en las diferentes variables dependientes medidas a través de estos autoinformes antes de iniciar el tratamiento vienen reflejadas en la cuarta columna (pretest) de la tabla 3.3. Respecto a las medidas de las expectativas de éxito y de motivación ante el tratamiento, se emplearon las siguientes escalas: — Escala de motivación del paciente incluida en el ADIS-IV-L (DiNardo et al., 1994). Ante la pregunta «¿En qué grado confías © Ediciones Pirámide Tratamiento de un joven con fobia social generalizada mejorar globalmente como consecuencia del tratamiento que vas a recibir?», el sujeto tiene que responder en base a una escala tipo Likert de 1 (Nada) a 6 (Muchísimo). — Escala de expectativas de cambio (versión de Olivares, Ramos y Piqueras, 2002). Se trata de una escala con un formato de respuesta tipo Likert de 0 (Nada) a 9 (Muchísimo). Las preguntas que contempla son las siguientes: a) Escala de expectativas de cambio general, que mide el grado de confianza en la eficacia de los tratamientos psicológicos en general. b) Escala de expectativas de cambio global. El grado de confianza en la mejoría global como consecuencia del tratamiento se registra en esta escala. c) Escala de expectativas de cambio específica para cada una de las conductasobjetivo. En esta prueba se refleja la puntuación para cada una de las conductas autoimpuestas por el sujeto. Observación y autoobservación Con la intención de medir la evolución de la intervención a través de la intensidad del miedo, las respuestas de evitación y dificultad percibida para actuar y relacionarse en las diferentes situaciones fóbicas, se emplearon dos pruebas. En primer lugar, empleamos el «Autorregistro de Conductas-Objetivo» (Echeburúa y Corral, 1987b). Este autoinforme tiene por objetivo que los sujetos especifiquen cinco conductas que desean mejorar mediante la intervención, así como el grado de dificultad, la intensidad del miedo y la frecuencia de la evitación para cada una de ellas. A su vez el autorregistro también permite una planificación terapéutica «a la medida» del paciente, por lo que parece mostrarse muy sensible al cambio terapéutico (Echeburúa, 1995). Para ello se aplicó esta prueba tres semanas antes del tratamiento para fijar la línea base, en las sesiones impares del tratamiento (sesiones 1, 3, 5, 7, 9, 11), tras el © Ediciones Pirámide / 75 tratamiento y en los seguimientos (véanse las figuras 3.1, 3.2 y 3.3). En segundo lugar, aplicamos la «Evaluación Semanal de la Fobia Social» (Olivares, Piqueras y Rosa, 2002). Este autoinforme tiene por objeto realizar el seguimiento intratratamiento del paciente en una serie de variables importantes de la FS, tales como respuestas motoras, cognitivas, grado de interferencia, etc. Para ello se emplea un formato de respuesta tipo Likert de 0 a 10 (de Nada a Muchísimo) y haciendo referencia a la última semana. Las magnitudes que se registran vienen reflejadas en la figura 3.4 y en las tablas 3.4 y 3.5. 3.2.8. Aplicación de las técnicas de tratamiento Entre los objetivos de la intervención psicológica en este problema se hallan tanto la eliminación/reducción de las respuestas de escape/evitación, la interferencia y los trastornos comórbidos como la promoción de las respuestas de enfrentamiento/exposición y el incremento del bienestar general del sujeto. Tratamiento El Protocolo IJAFS (versión para Jóvenes Adultos del Protocolo IAFS; véase Olivares et al., 2004) consta de 12 sesiones en grupo de 90 minutos de duración y periodicidad semanal. Al finalizar las sesiones en grupo se proporcionan tareas para casa a los sujetos, consistentes en exposiciones en vivo ante contextos naturales y relativas al contenido de la sesión que se hubiera trabajado. Los sujetos disponen semanalmente de un horario para las consultas individuales con su terapeuta en las que pueden planificar tareas de autoexposición o bien ahondar en los contenidos vistos en las sesiones en grupo. El tiempo destinado a la tutoría es de dos horas semanales, distribuidas según un programa flexible que se articula en razón del número de sujetos que solicitan voluntariamente consulta para esa semana. En el caso que nos ocupa, la periodicidad fue semanal, y el tiempo empleado, de 30 minutos/semana. 76 / Terapia psicológica La finalidad del IJAFS es exponer a los sujetos a situaciones sociales temidas utilizando para ello su entrenamiento en habilidades sociales y en técnicas de reestructuración cognitiva mediante la realización de actividades grupales que luego se complementan con la práctica individual en contextos naturales (tareas para casa) de lo entrenado en el contexto grupal. El Protocolo IJAFS consta de cuatro componentes principales. El educativo, en el que se informa acerca de los contenidos del tratamiento, se presenta un modelo explicativo de la fobia social, se planifican las conductas-objetivo (individuales) y se examinan las expectativas que tienen los sujetos tanto para el tratamiento como para cada una de las conductas-objetivo propuestas por cada sujeto. El segundo es el relativo al entrenamiento en habilidades sociales, el cual integra contenidos tales como iniciar y mantener conversaciones, asertividad, dar y recibir cumplidos, establecer y mantener amistades o el entrenamiento en hablar en público. Asimismo, al igual que en otros paquetes de tratamiento (SET, SET-C e IAFS), también se incluyen ejercicios de flexibilidad cognitiva dirigidos a entrenar al sujeto en la génesis de alternativas. El tercer componente es la exposición. El IJAFS dedica diez de las doce sesiones que lo integran a que el sujeto se exponga tanto en el contexto del grupo de entrenamiento, en el ámbito clínico, como de manera guiada a situaciones similares a las que ya ha practicado, pero ahora en contextos naturales. Así, por ejemplo, para la exposición en el contexto clínico a situaciones como iniciar y mantener conversaciones con personas del mismo o del sexo opuesto se emplea como coterapeutas a personas desconocidas para el sujeto, con las que éste tiene que relacionarse. Los coterapeutas son especialmente entrenados en un conjunto de situaciones de alta frecuencia de ocurrencia para que sepan cómo han de actuar a fin de que no sean ellos los que lleven el peso de la relación. La exposición se complementa con el uso de la retroalimentación audiovisual, a la que se une el feedback de los compañeros. El cuarto componente lo integra la reestructuración cognitiva. Se utiliza en él una combinación de la terapia cognitiva de Beck y la terapia racional emotiva de Ellis. Por último, se incluye el empleo de algunas técnicas adicionales para potenciar la eficacia de la intervención, tales como el videofeedback (sesiones 3-12) o el entrenamiento en focalización atencional consistente en enseñar al sujeto a centrar su atención en las señales internas y externas facilitadoras del enfrentamiento y la exposición, en detrimento de la atención prestada a las señales amenazadoras provenientes del contexto externo y de las propias sensaciones físicas internas. Además, el IJAFS incluye instrucciones de cara a la prevención de recaídas, haciendo especial hincapié en identificar las situaciones de alto riesgo en las que los sujetos pueden experimentar ansiedad y deseos de emitir respuestas de evitación y/o escape. De igual modo, en su última sesión, se analizan las situaciones sociales que aún generan ansiedad y se discute la importancia de continuar exponiéndose a ellas. En la tabla 3.1 presentamos un índice del contenido de las sesiones. A continuación describimos brevemente el contenido de estas sesiones: — Sesión 1. Se trata de una sesión inminentemente informativa/educativa en la que se proporcionan las normas de funcionamiento del programa, se entregan los horarios y teléfonos de interés, se explica el concepto de ansiedad social y el modelo relativo a la génesis, desarrollo y mantenimiento de la fobia social. Asimismo, se introduce y comenta la relevancia de las tareas para casa entre otras cuestiones, se les entrega y explica el contenido y la función de una cinta de vídeo que contiene una grabación en la que aparece una audiencia grabada (simbólica), la cual se utiliza para que el sujeto, frente a su televisor, realice el entrenamiento de la focalización de la atención a señales facilitadoras propias de la situación de hablar en público, mientras en la pantalla aparece la audiencia grabada. — Sesión 2. Se entrena al sujeto en técnicas de reestructuración cognitiva (combinación de elementos de las terapias de Beck y © Ediciones Pirámide Tratamiento de un joven con fobia social generalizada / 77 TABLA 3.1 Contenidos del IJAFS (Olivares, Piqueras y Rosa, 2002) Sesión Contenido de las sesiones en grupo 1 Fase educativa: a) descripción de la estructura, contenidos y normas del programa; b) modelo explicativo del constructo ansiedad social. Entrenamiento en focalización de la atención (I). 2 Terapia cognitiva (I). Entrenamiento en focalización de la atención (II). 3 Iniciar y mantener conversaciones (I). Terapia cognitiva (II). Uso del videofeedback. 4 Atender y recordar. Iniciar y mantener conversaciones. Uso del videofeedback. 5 Entrenamiento en asertividad (I). Uso del videofeedback. 6 Exposición (situación: iniciar y mantener conversaciones). Entrenamiento en asertividad (II). Uso del videofeedback. 7 Dar y recibir cumplidos. Establecer y mantener amistades. Uso del videofeedback. 8 Exposición (relacionarse con personas del sexo opuesto). Asertividad (III). Uso del videofeedback. 9 Hablar en público (I): habilidades verbales y no verbales. Exposición. Uso del videofeedback. 10 Hablar en público (II): iniciar, desarrollar y concluir una charla. Exposición. Uso del videofeedback. 11 Hablar en público (III). Exposición. Uso del videofeedback. 12 Hablar en público (IV). Exposición. Uso del videofeedback. Prevención de recaídas. Ellis). Para ello se explican los conceptos y el papel de los pensamientos negativos y las distorsiones cognitivas. Posteriormente se generan alternativas relativas a cómo interpretar y actuar en situaciones ansiosas. También se escenifica la manera de aprender a controlar los pensamientos irracionales mediante su identificación, su so© Ediciones Pirámide metimiento a prueba y su sustitución por pensamientos racionales alternativos. Después se entrena individualmente la manera de controlar los pensamientos irracionales. — Sesiones 3-8. De manera simultánea a la aplicación de las estrategias terapéuticas descritas, a partir de la tercera sesión se realiza el entrenamiento en habilidades socia- 78 / Terapia psicológica les que incluye tanto situaciones de iniciar y mantener conversaciones con personas del mismo y de distinto sexo (utilizando coterapeutas cómplices del terapeuta y desconocidos para el sujeto) como de entrenamiento en asertividad (por ejemplo, dar y recibir cumplidos o no ceder cuando no se desea hacerlo). — Sesiones 9-12. Finalmente, se entrena a los sujetos para hablar en público (exposición oral frente a otros compañeros y terapeutas, filmadas para proporcionar feedback audiovisual junto al de los compañeros: sesiones 9-12). En la última sesión se incluye un apartado relativo a la prevención de «recaídas». 3.2.9. Resultados Atendiendo a los criterios requeridos para el diagnóstico de fobia social por el DSM-IV-TR (APA, 2002), pudimos comprobar que Luis cumplía dichos criterios. Asimismo, presentaba comorbilidad con otros trastornos secundarios del Eje I (fobia específica, tipo animal y trastorno distímico) y del Eje II (trastorno de la personalidad por evitación y el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, ambos del grupo C de los trastornos de personalidad), según los criterios contenidos en la entrevista semiestructurada de trastornos de ansiedad basada en el mismo manual (ADIS-IV-L; DiNardo et al., 1994), actualizada por nosotros para este trabajo. En la tabla 3.2 mostra- TABLA 3.2 Frecuencia de evitación e intensidad del miedo, de la interferencia y del malestar informados por el paciente para cada una de las situaciones sociales incluidas en el apartado de la fobia social del ADIS-IV-L (Di Nardo et al., 1994) Intensidad 2 Frecuencia de evitación1 Miedo Interferencia en la vida cotidiana Malestar físico y psíquico Asistir a fiestas o reuniones sociales 6 0 4 4 Participar en una reunión o en clase 4 6 0 4 Hablar en público 6 6 4 4 Hablar con personas desconocidas 4 4 4 6 Comer o beber en público 6 6 6 6 Situaciones Usar aseos públicos o que no sea el de casa 0 0 0 0 Escribir en público 0 4 0 0 Citarse con alguien del sexo opuesto 4 8 4 6 Dirigirse a personas de autoridad 0 1 0 0 Decir que no a alguien que te pide algo 4 2 0 0 Pedir algo a alguien 2 4 0 0 Iniciar una conversación o incorporarse a ella 4 6 4 4 Mantener una conversación 4 4 5 4 1 2 Escala de 8 puntos: 0 = Nunca lo evito; 8 = Siempre lo evito. Escala de 8 niveles: 0 = Ningún miedo, ni interferencia o malestar; 8 = Muchísimo miedo, interferencia y malestar. © Ediciones Pirámide Tratamiento de un joven con fobia social generalizada mos los resultados obtenidos en la evaluación inicial del caso. La información aportada en lo relativo a la motivación y las expectativas de logro terapéutico de Luis fue la siguiente: / 79 Likert de 0 a 9 los resultados obtenidos en cada subescala fueron los siguientes: a) Escala de expectativas de cambio general. El grado de confianza en la eficacia de los tratamientos psicológicos en general fue un 7. b) Escala de expectativas de cambio global. El grado de confianza en la mejoría global como consecuencia del tratamiento fue un 6 en esta misma escala. c) Escala de expectativas de cambio específica para cada una de las conductas-objetivo. La puntuación para ca - — Escala de motivación del paciente incluida en el ADIS-IV-L (DiNardo et al., 1994). El grado de confianza en mejorar como consecuencia del tratamiento que iba a recibir fue un 5 (Mucho). — Escala de expectativas de cambio (versión de Olivares, Ramos y Piqueras, 2002). Siguiendo la escala con formato de respuesta tipo TABLA 3.3 Resultados obtenidos a través de los autoinformes en el pretest, postest y seguimientos Variables registradas Autoinformes Ansiedad social general SPAI, FS SPAI, Diferencia Respuestas de evitación social SADs Componente cognitivo Rango de puntuaciones Pretest Postest Seguimiento 6 meses Seguimiento 12 meses (0-192) 122,78 54,22 44,3 36,9 (0-192) 78,78 45,22 33,3 21,9 (0-30) 13 10 6 3 FNE SSPS PRCS (0-30) (0-50) (0-180) 26 30 74 22 9 129 12 6 137 8 2 129 Ansiedad social ante la interacción SIAS (0-80) 47 25 15 11 Ansiedad social ante la actuación SPS (0-80) 42 19 15 11 Inadaptación EI (6-36) 27 17 12 12 Autoestima SASI (10-40) 31 34 36 40 Asertividad RAS (–90/+90) –17 –19 5 8 SPAI: Inventario de Ansiedad y Fobia Social; SPAI-FS: Subescala Fobia Social; SPAI-Diferencia: Subescala Diferencia; SADs: Escala de Evitación y Ansiedad Social; FNEs: Escala de Miedo a la Evaluación Negativa; SSPS: Autoverbalizaciones ante una situación para hablar en público; PRCS: Cuestionario de Confianza para Hablar en Público; SIAS: Escala de Ansiedad ante Interacciones Sociales; SPS: Escala de Fobia Social; EI: Escala de Inadaptación; SASI: Escala de Autoestima; RAS: Escala de Asertividad. © Ediciones Pirámide 80 / Terapia psicológica da una de estas conductas fue: exponer en clase = 7 ; cita con una chica = = 8; explicar una dirección a una persona desconocida = 7; asistir a fiestas o reuniones sociales = 6, y comer en público = 9. Para analizar los efectos del tratamiento se tuvieron en cuenta las puntuaciones directas para cada una de las medidas en los diferentes momentos temporales, así como el cumplimiento de los criterios diagnósticos para los diferentes trastornos explorados por el ADIS-IV-L (DiNardo et al., 1994) actualizado. Así, en primer lugar, se pudo constatar que el sujeto disminuyó el número de situaciones sociales para las que cumplía los criterios requeridos para el diagnóstico de fobia social (APA, 2002), pasando de ocho (dos de actuación y seis de relación) a ninguna en el postest y en los seguimientos a los seis y 12 meses, por lo que se puede hablar de remisión completa. Respecto de los trastornos comórbidos, se constató la remisión del trastorno de personalidad por evitación, el trastorno distímico, el trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo y la fobia específica tanto en el postest como en los seguimientos a los seis y 12 meses. Respecto a las medidas relativas a la ansiedad social general, las puntuaciones mostraron una disminución significativa, manteniéndose en el seguimiento a los seis y 12 meses (véase tabla 3.3). Aunque se observa un ligero aumento en la puntuación de ansiedad social en el seguimiento a los 12 meses respecto al anterior seguimiento, no obstante sigue estando muy por de debajo de las puntuaciones en pre y postest. Los efectos positivos de la intervención se ponen de manifiesto también en las medidas proporcionadas por los instrumentos que evalúan el componente cognitivo de la fobia social (FNE, SSPS y PRCS) y las respuestas de evitación social (SAD) (véase tabla 3.3). Por su parte, la medida de la ansiedad relativa a «las relaciones con otros» (operacionalizada a través del SIAS), así como la ansiedad ante las ac- tuaciones en público (SPS), también reflejaron una disminución importante. También son relevantes los datos obtenidos en las pruebas complementarias relativas a los correlatos (SASI; EI y RAS). Las medidas centradas en indicadores de los niveles de adecuación en las diferentes áreas, autoestima, adaptación y comportamiento asertivo, mejoraron en general respecto al pretest. Respecto a los resultados obtenidos a través de la Escala de Conductas-Objetivo de Echeburúa y Corral (1987b) relativos al grado de dificultad ante el afrontamiento de situaciones sociales fóbicas, la evitación y el malestar (véanse las figuras 3.1, 3.2 y 3.3), también se constató una mejora a lo largo de todo el proceso de intervención. Además estos beneficios se mantuvieron en el seguimiento. Por otra parte, los resultados informados mediante el autorregistro de «Evaluación Semanal de la Fobia Social» fueron muy positivos. En él podemos observar una disminución de la gravedad de la ansiedad social, del grado en que estaba pendiente de sí mismo en las situaciones sociales, de la evitación y temor respecto a las situaciones sociales temidas y/o evitadas, de la frecuencia con que pensaba que las cosas iban a ir mal en el desempeño social antes de exponerse a la situación social y de la frecuencia con que había pensado en lo mal que habían ido las cosas después de haber acabado la situación social (véase figura 3.4). Por otra parte, también observamos una disminución en la frecuencia con que se daban respuestas defensivas o de escape parcial mientras se estaba en las situaciones sociales (véase tabla 3.4): hablar y mirar poco a los ojos, apretar fuerte los brazos contra el tronco para que éstos no temblaran, no separar los brazos del tronco para que no se percibiera la mancha del sudor en la axila, entretenerse mirando el periódico o una revista, etc. Respecto al grado de credibilidad que daba a los pensamientos negativos relacionados con las situaciones sociales (por ejemplo, «causaré mala impresión», «pareceré tonto», etc.), también se observó una reducción igualmente significativa (véase tabla 3.5). © Ediciones Pirámide Tratamiento de un joven con fobia social generalizada Intensidad 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Se m an a1 * Se m an a2 * Pr et es t Se sió n 1* * Se sió n 3* * Se sió n 5* * Se sió n 7* * Se sió n 9 Se ** sió n 11 ** Po Se ste gu st im i e Se nt o gu 6 im m ie nt o 12 m 0 Exponer en clase Asistir a una fiesta o reuniones sociales Cita con una chica Comer en público Explicar una dirección a una persona desconocida Figura 3.1.—Intensidad de la interferencia de la FS en las situaciones fijadas por el sujeto en el autorregistro de conductas-objetivo. 10 5 Frecuencia 4 3 2 1 Se n 9* sió * n 11 ** Po Se ste gu st im ie Se n gu t im o 6 m ie nt o 12 m 7* * n ió Se s 5* * Se s ió n 3* * n ió Se s 1* * ió Se s Se s ió n es t * et Pr an a2 Se m Se m an a1 * 0 Exponer en clase Asistir a una fiesta o reuniones sociales Cita con una chica Comer en público Explicar una dirección a una persona desconocida Figura 3.2.—Frecuencia de evitación para las situaciones sociales fijadas por el sujeto. © Ediciones Pirámide / 81 Terapia psicológica 10 Frecuencia 5 4 3 2 1 Se m an Se a 1* m an a2 * Pr et es Se t sió n Se 1** sió n Se 3** sió n Se 5** sió n Se 7** sió Se n 9* sió * n 11 ** Po Se ste gu im st ie Se nt gu im o 6 m ie nt o 12 m 0 Exponer en clase Asistir a una fiesta o reuniones sociales Cita con una chica Comer en público Explicar una dirección a una persona desconocida Figura 3.3.—Intensidad del malestar para las situaciones fijadas por el sujeto. 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 m Se ana m 1* Se ana m 2* Se ana m 3* Se ana m 4* Se ana m 5* Se ana m 6* Se ana m 7* Se ana m 8* Se ana m 9* Se ana m 10 Se ana * m 11 Se ana * m 12 Se ana * m 13 Se ana * m 14 Se ana * m 15 an * 6 a 16 m * 12 eses m es es 0 Se 82 / Grado de ansiedad general Gravedad de la ansiedad social Autofocalización en situaciones sociales Pensamientos negativos antes de la situación social Pensamientos negativos despuésde la situación social Grado de indiferencia social Figura 3.4.—Gráficas de la evolución de la fobia social. © Ediciones Pirámide Tratamiento de un joven con fobia social generalizada / 83 TABLA 3.4 Autorregistro de la evolución semanal de la fobia social (escala 0-10) Momentos temporales en los que cumplimentó el autorregistro Respuesta(s)/ conducta(s) registradas Línea base Sesión 3 Sesión 6 Sesión 9 Sesion 12 Postest Seg. 6 meses Seg. 12 meses Hablar poco 8 6 6 6 3 2 1 1 Respirar lentamente 7 5 5 7 5 4 3 2 Sostener objetos en las manos 0 0 4 5 5 5 3 2 Moverme despacio 0 0 0 2 2 2 2 2 Tratar de distraerme 5 4 6 9 5 5 4 4 Controlar los pensamientos 7 7 4 1 5 6 5 3 Tratar de relajarme 6 5 6 9 7 7 4 3 Sentarme 8 8 6 5 5 5 3 3 «Ocultar mi cara» 5 5 5 7 6 5 4 4 Llevar «ropa que me protege» 8 8 7 10 8 8 5 3 Mantener los brazos pegados al cuerpo 7 7 6 5 4 3 3 4 Centrarme en mi voz 8 8 8 8 6 4 3 3 Evitar mirar a los ojos de los otros 10 9 6 1 4 5 3 2 Hablar rápidamente 6 7 5 3 4 5 4 2 Centrarme en mis manos 10 10 8 2 3 3 3 2 © Ediciones Pirámide 84 / Terapia psicológica TABLA 3.5 Intensidad de la creencia en la veracidad de los pensamientos automáticos negativos más frecuentes Pensamientos automáticos negativos Intensidad (escala 0-10) Línea base Sesión 3 Sesión 6 Sesión 9 Sesión 12 Postest Seg. 6 meses Seg. 12 meses «He causado mala impresión» 80 70 50 40 35 30 20 10 «Todos me están mirando» 100 80 70 50 40 40 30 10 «Estoy perdiendo el control» 70 70 60 40 30 10 10 20 «No podré hablar; me quedaré en blanco» 80 80 40 40 30 40 30 20 «Me atrancaré y hablaré raro» 30 50 70 50 40 50 30 20 «Parezco anormal» 100 90 20 20 20 0 0 0 «No me respetarán» 100 100 30 30 30 20 10 10 «Notarán que estoy nervioso» 100 100 70 60 50 40 20 0 «Se me caerán o derramaré ...» 100 90 60 50 40 30 20 0 «Soy aburrido» 80 100 60 60 60 50 30 10 «No valgo para nada» 100 90 50 50 55 50 20 10 «Pensarán que soy tonto» 100 100 20 20 20 20 30 10 «No les gusto» 100 90 50 40 30 20 20 10 «Pareceré tonto» 100 80 30 20 20 0 0 0 3.2.10. Discusión y conclusiones Los resultados muestran una remisión total de los criterios requeridos para el diagnóstico de la fobia social en el postest, manteniéndose en las dos medidas de seguimiento realizadas (seis y 12 meses). Ello coincide tanto con los resultados de algunos estudios de caso ya publicados (Olivares y García-López, 2002; Piqueras, Olivares y Rosa, 2004) como con los del metaanálisis realizado por Sánchez-Meca, Rosa y Olivares (2004). © Ediciones Pirámide Tratamiento de un joven con fobia social generalizada Respecto de los niveles de dificultad, evitación y malestar, en relación con las conductas-objetivo propuestas por el sujeto, este paciente redujo todos estos indicadores, manteniéndose las mejorías alcanzadas 12 meses después de terminado el tratamiento, dato que es coherente con los resultados hallados por Espada, Quiles y Méndez (2002). Los cambios detectados por las escalas e inventarios de ansiedad social también son relevantes. Así, el sujeto redujo significativamente las puntuaciones de las medidas generales de ansiedad social tras la aplicación del programa, manteniéndose también las mejorías en el seguimiento. Un descenso similar se obtuvo en las medidas que evaluaban las respuestas cognitivas y motoras de ansiedad social. Estos resultados coinciden con otros hallados también en población adulta por Baños, Botella y Quero (2000), Espada et al. (2002), Olivares y García-López (2002) y Salaberría y Echeburúa (1995). Ello parece indicar que las estrategias de enfrentamiento aprendidas y practicadas en el medio social se muestran eficaces a la hora de mantener las ganancias logradas o, como señalan Espada et al. (2002, p. 156): «Este efecto se puede explicar porque a medida que los pacientes evitan menos situaciones sociales y modifican las distorsiones cognitivas, los logros tienden a aumentar». También se observó una reducción en el miedo a ser evaluado negativamente durante las actuaciones sociales y a la hora de hablar en público, así como en relación con las autoverbalizaciones negativas y el grado de malestar experimentado mientras se habla en público. No menos relevantes resultan los datos obtenidos en las pruebas complementarias (SASI, EI y RAS). Es decir, todas las medidas centradas en indicadores de los niveles de ajuste en las diferentes áreas (autoestima, adaptación y comportamiento asertivo) mejoraron respecto al pretest, pese a que no lo hicieron de forma homogénea. Así, pese a que los datos en el postest indican un incremento en la medida de la adaptación, que se mantiene en el seguimiento, la medida de la conducta asertiva sólo mejora en el postest, disminuyendo levemente en el seguimiento a los seis meses y los cambios sig© Ediciones Pirámide / 85 nificativos en la medida de autoestima sólo se producen en el seguimiento. Con relación al efecto positivo en la conducta asertiva del sujeto en el postest, dichos beneficios pueden ser explicados por la importancia que el entrenamiento directo de las habilidades sociales tiene en el desarrollo de la aplicación del Protocolo IJAFS, así como su generalización mediante la práctica programada a contextos naturales. Por su parte, el índice de adaptación refleja la mejoría producto del posterior uso y generalización de los aprendizajes a las situaciones de la vida cotidiana. Por otra parte, se constata que en la puntuación de la prueba de autoestima el efecto positivo únicamente se presenta entre postest y seguimiento. Este hecho puede tener que ver con que la autoestima en sí no es objeto directo del tratamiento y por lo tanto se necesitó más tiempo para que se generaran cambios y éstos fueran informados. Respecto a los trastornos comórbidos, también se verificó una remisión total en postest de los diagnósticos secundarios de trastorno distímico y del trastorno de personalidad por evitación. Hubo que esperar hasta los seguimientos para observar la remisión de la fobia específica y el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. Respecto de tales resultados, ya contamos con datos relativos a estudios precedentes que muestran consecuencias positivas del IAFS sobre los trastornos del Eje II relacionados con la fobia social generalizada, básicamente el trastorno de personalidad por evitación y en menor medida el obsesivo-compulsivo (Olivares y García-López, 2001; Olivares, García-López et al., 2002 y Piqueras, Olivares y Rosa, 2004). Otro aspecto a resaltar es el relativo a nuestra decisión de utilizar una combinación del tratamiento individual con el grupal, en el que se combinan el entrenamiento estandarizado con las sesiones individuales que permiten complementar los objetivos generales del tratamiento con las prioridades del paciente. Dado que este protocolo se muestra flexible en cuanto a la inclusión de estas sesiones, así como de otros ejercicios o técnicas, esto puede significar una ventaja para que los psicólogos clínicos puedan utilizar este paquete de técnicas estándar junto al tratamiento individual que se deri- 86 / Terapia psicológica va del análisis funcional. Combinar los beneficios de un entrenamiento en grupo (diseño intrasujetos) con los generados por la atención individualizada (diseño de línea base múltiple entre conductas) entendemos que es una solución que potencia la eficacia del tratamiento de los sujetos adultos que presentan fobia social. En síntesis, esta intervención muestra la eficacia de la versión IJAFS (Olivares, Piqueras y Rosa, 2002) del protocolo IAFS (Olivares et al., 2004) en un joven adulto con fobia social generalizada. Los resultados constatan la generalización de los logros a largo plazo, tras la aplicación de un tratamiento cognitivo-conductual, dirigido a modificar la conducta de un sujeto en diversas situaciones sociales. Los resultados obtenidos también son consistentes con los mostrados por otros estudios basados en el protocolo IAFS con población adolescente (así, Olivares y García-López, 2001; Olivares, Rosa y Vera-Villaroel, 2003; Piqueras, Olivares y Rosa, 2004). Asimismo, puede observarse cómo el sujeto mostró una reducción de sus respuestas de ansiedad social, tanto en las medidas derivadas de los autoinformes como en los datos obtenidos a través de los autorregistros, poniéndose de manifiesto un incremento de los efectos del tratamiento a largo plazo, lo que está en la línea de lo comunicado en otros trabajos (Baños et al., 2000; Espada et al., 2002; Olivares y García-López, 2002; Salaberría y Echeburúa, 1995). ACTIVIDADES PRÁCTICAS 1. Preguntas de autocomprobación. 8. El entrenamiento en focalización de la atención es uno de los componentes principales del protocolo IJAFS. V F 1. La fobia social es un trastorno que se caracteriza por un miedo persistente y acusado a las situaciones sociales. V F 9. La fobia social afecta a más mujeres que hombres. V F 2. La prevalencia hallada de sujetos con fobia social es inferior al 1 por 100. V F 10. En la actualidad no se conocen los mecanismos responsables del mantenimiento de la fobia social. V F 11. La eficacia del tratamiento psicológico de la fobia social es escasa. V F 12. La prevalencia de la fobia social es muy baja. V F 3. Una de las técnicas más investigadas en el tratamiento de la fobia social ha sido el entrenamiento en relajación progresiva. 4. Una de las características del tratamiento de la fobia social en grupo es que éste facilita mayores oportunidades de exposición. V V F F 2. Discusión del análisis funcional del caso. 5. El IJAFS es un protocolo de tratamiento de aplicación individual que ha mostrado su eficacia en el tratamiento de la FS. V F 6. En el análisis funcional de la fobia social los estímulos antecedentes pueden ser tanto externos como internos al sujeto. V F 7. La evaluación de la intensidad de la ansiedad social puede servir como indicador del cambio terapéutico. V F El objetivo de esta actividad es profundizar en el análisis funcional de la conducta-problema. Intenta identificar el patrón de respuestas que delimitan la ansiedad/fobia social en su tridimensionalidad (cognitiva, fisiológica y motora), así como las variables antecedentes que la elicitan/desencadenan (E), los consecuentes que la controlan (C) y las relaciones funcionales demostrables que se puedan establecer, en © Ediciones Pirámide Tratamiento de un joven con fobia social generalizada el caso que nos ha ocupado en este capítulo. Puedes orientarte siguiendo el modelo explicativo sobre la fobia social propuesto por Olivares y Caballo (2003), en su apartado relativo al mantenimiento o también con el esquema que sobre el modelo cognitivo-conductual integrador se presenta en Olivares, Méndez y Macià (2002). A modo de orientación te recordamos que, si decides seguir como esquema-guía para el análisis el del proceso temporal, entonces: a) En la primera columna de dicho análisis, relativa a los estímulos antecedentes, habrán de contemplarse los estímulos antecedentes (E) que elicitan/desencadenan la respuesta-problema. Habrá que precisar sus características, indicando si son internos o externos, ambientales, fisiológicos o cognitivos, etc. b) En la segunda columna debes colocar las variables organísmicas (O) que identifiques en el caso. Entre aquellas que más interesa describir en este punto se encuentran las siguientes: i) la historia de aprendizaje (condicionamiento clásico, condicionamiento operante, aprendizaje vicario, etc.); ii) los determinantes biológicos pasados y actuales; iii) las habilidades de afrontamiento; iv) los reforzadores significativos para nuestro sujeto, etc. Te sugerimos repasar las variables implicadas en la fase de vulnerabilidad y génesis del trastorno propuestas por Olivares y Caballo (2003). Ello te ayudará a identificar las variables organísmicas más relevantes en este caso. c) Respecto al patrón de respuestas que delimitan (R) el trastorno que presenta el sujeto tratado, tercera columna en el proceso temporal, debes tratar de identificar y describir tal patrón de respuestas en su triple dimensionalidad: cognitiva, psicofisiológica y motora. d) Finalmente, se habrá de prestar especial atención a las consecuencias (C), el modo © Ediciones Pirámide / 87 en que se presentan y el tipo de relación (K) que guardan con las respuestas. Es decir, debes rastrear en el caso todas aquellas variables o fenómenos, tanto externos como internos, que se presentan después de la respuesta y mantienen una relación funcional con ella porque éstas son las responsables del mantenimiento de la fobia social en la actualidad. 3. Análisis de las estrategias e instrumentos de evaluación utilizados. Con esta actividad pretendemos que abordes la discusión de la adecuación de las estrategias e instrumentos seleccionados para diagnosticar y evaluar la eficacia de la intervención en este caso. Para ello has de razonar la selección de las pruebas de evaluación que hemos utilizado mediante un comentario breve. Además, caso de que te resulte posible, te pedimos que realices una propuesta de estrategias e instrumentos alternativos a los mostrados en el caso, justificando dicha selección personal. 4. Propuesta de procedimiento terapéutico alternativo. En el capítulo presente se ha descrito la aplicación del Protocolo IJAFS, tratamiento multicomponente para su aplicación en grupo. Además esta intervención ha sido complementada con un tratamiento individual para atender las conductas-objetivo o metas propuestas por el paciente. Describe brevemente las limitaciones que a tu juicio presenta esta propuesta de tratamiento. Razona cómo se podrían remediar estas limitaciones para el caso que nos ocupa. Para ello puedes proceder de dos formas: a) describiendo los componentes o técnicas a incluir en el tratamiento individual del caso, y b) desarrollando y/o reestructurando los contenidos de cada una de las sesiones. Tanto las propuestas relativas a los componentes como las sesiones de tratamiento habrían de deri- 88 / Terapia psicológica varse de las relaciones funcionales entre los diferentes factores contemplados en el análisis del caso. 6. Desarrollo de las bases teóricas en las que se fundamenta tanto el tratamiento mediante exposición como el relativo a las habilidades sociales del entrenamiento y las técnicas de reestructuración cognitiva. El objetivo de esta actividad es que describas brevemente el fundamento teórico de estos tres componentes básicos del protocolo IJAFS. 5. Elaboración de instrumentos de evaluación alterativos (autorregistros). Esta tarea consiste en el diseño de un autorregistro donde se contemplen las variables más importantes para analizar la conductaproblema. En primer lugar, selecciona la conducta-objetivo o bien una dimensión concreta de la respuesta-problema. En segundo lugar, elige las variables de interés para diseñar este registro. Por ejemplo, puedes analizar el trastorno registrando los estímulos antecedentes que elicitan/desencadenan la respuesta de ansiedad social, la descripción del triple sistema de respuesta y las consecuencias contingentes a dicha respuesta. 7. Propuesta de tratamiento psicofarmacológico. Revisa el estado actual del tratamiento farmacológico de la fobia social y propón al menos cuatro tipos de agentes farmacológicos, así como las dosis utilizadas en las investigaciones clínicas más recientes a las que puedas tener acceso. Es suficiente con nombrar el componente activo o agente, así como la dosis media propuesta y la eficacia informada por dichos estudios. Preguntas de autocomprobación. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 V F F V F V V F F F F F REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Alonso, J., Ferrer, J., Romera, B., Vilagut, G., Angermeyer, M., Bernert, S., Brugha, T. S., Tabú, N., McColgen, Z., De Girolamo, G., Polidori, G., Mazzi, F., De Graaf, R., Vollebergh, W. A., Buist-Bowman, M. A., Bemyttenaere, K., Gasquet, I., Haro, J. M., Palacín, C., Autonell, J., Katz, S. J., Kessler, R. C., Kovess, V., Lepine, J. P. Arbabzadeh-Bouchez, S., Ormel., J. y Bruffaerts, R. (2002). The European Study of Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD/MEDEA 2000) project: rationale and methods. International Journal of Methods Psychiatry Research, 11, 55-67. American Psychiatric Association (2002). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR). Washington, DC: Autor. (Original publicado en el año 2000.) Bados, A. (2001). Fobia Social. Madrid: Síntesis. Beidel, D. C. y Turner, S. M. (1998). Shy children, phobic adults. 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Como consecuencia de la intensa sintomatología aguda que acompaña a este trastorno, los pacientes con TP suelen pensar que en alguno 4.1.1. Caracterización clínica La característica principal de una crisis de angustia es la aparición aislada y temporal de miedo o malestar de carácter intenso, en ausencia de peligro real, que se acompaña de al menos cuatro de un total de 13 síntomas somáticos o cognitivos (véase tabla 4.1). Las crisis se inician de forma brusca y alcanzan su máxima expresión con rapidez (en diez minutos o menos), acompañándose a menudo de TABLA 4.1 Criterios para el diagnóstico de crisis de angustia o ataque de pánico (DSM-IV-TR) Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de cuatro o más de los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros diez minutos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca. Sudoración. Temblores o sacudidas. Sensación de ahogo o falta de aliento. Sensación de atragantarse. Opresión o malestar torácico. Náuseas o molestias abdominales. Inestabilidad, mareo o desmayo. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno mismo). Miedo a perder el control o volverse loco. Miedo a morir. Parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo). Escalofríos o sofocaciones. © Ediciones Pirámide 94 / Terapia psicológica una sensación de peligro o de muerte inminente y de una urgente necesidad de escapar (DSM-IV-TR, APA, 2002). La característica esencial del TP o trastorno por angustia es la presencia de ataques de pánico recidivantes e inesperados, seguidos de la aparición, durante un período como mínimo de un mes, de preocupaciones persistentes por la posibilidad de padecer nuevas crisis de angustia y por sus posi- bles implicaciones o bien de un cambio comportamental significativo relacionado con estas crisis (véanse tablas 4.2 y 4.3). Muchos pacientes con TP temen padecer alguna enfermedad no diagnosticada y en el curso de sus crisis sienten la amenaza inminente de alguna consecuencia catastrófica como la asfixia, un infarto, volverse loco, perder el control, el desmayo o la propia muerte. El grado de temor a estos hechos puede ser tan alto que TABLA 4.2 Criterios para el diagnóstico del trastorno por angustia sin agorafobia (DSM-IV-TR) A) Se cumplen (1) y (2): 1. Crisis de angustia inesperadas recidivantes. 2. Al menos una de las crisis se ha seguido durante un mes o más de uno o más de los siguientes síntomas: a) Inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis. b) Preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias. c) Cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis. B) Ausencia de agorafobia. C) Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (por ejemplo, hipertiroidismo). D) Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, como, por ejemplo, fobia social (por ejemplo, aparecen al exponerse a situaciones sociales temidas), fobia específica (por ejemplo, al exponerse a situaciones fóbicas específicas), trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrés postraumático o trastorno por ansiedad de separación. TABLA 4.3 Criterios para el diagnóstico del trastorno por angustia con agorafobia (DSM-IV-TR) A) Se cumplen (1) y (2): 1. Crisis de angustia inesperadas recidivantes. 2. Al menos una de las crisis se ha seguido durante un mes o más de uno o más de los siguientes síntomas: a) Inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis. b) Preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias. c) Cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis. B) Presencia de agorafobia. C) Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (por ejemplo, hipertiroidismo). D) Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, como, por ejemplo, fobia social (por ejemplo, aparecen al exponerse a situaciones sociales temidas), fobia específica (por ejemplo, al exponerse a situaciones fóbicas específicas), trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrés postraumático o trastorno por ansiedad de separación. © Ediciones Pirámide Tratamiento psicológico en un caso de trastorno por angustia el paciente comience a temer y evitar cualquier actividad o situación que implique una alteración de su equilibrio psicofisiológico, comportamientos de evitación que pueden reunir los criterios de la agorafobia, en cuyo caso debe efectuarse el diagnóstico de trastorno por angustia con agorafobia. La agorafobia se caracteriza por la aparición de ansiedad o comportamiento de evitación en lugares o situaciones en los que escapar puede resultar difícil o embarazoso o bien en los que sea difícil encontrar ayuda en el caso de que aparezca en ese momento una crisis de angustia o síntomas similares a la angustia. También resulta frecuente encontrar en el TP síntomas de ansiedad general durante el período entre crisis. El trastorno por angustia sin agorafobia se diagnostica dos veces más en mujeres que en hombres, mientras que la relación es de 3 a 1 para el trastorno por angustia con agorafobia. Por lo que respecta a su curso, la edad de inicio del TP varía mucho, aunque lo más común es que su inicio tenga lugar entre el final de la adolescencia y los 35 años. 4.1.2. Etiología Los ataques de pánico (AP) constituyen un fenómeno conocido desde hace mucho tiempo, y encontramos precedentes de lo que hoy consideramos un ataque de pánico en el conocido como «vértigo histérico» en el siglo XVIII, el «corazón de soldado» descrito en la Primera Guerra Mundial (Agras, 1985), el «corazón irritable» (Da Costa, 1871), el cuadro que ya Westphal denominara «agorafobia» (Boyd, 1991) o el mismo caso Catalina descrito por Freud (Botella y Ballester, 1991). Sin embargo, es a partir de los años sesenta cuando se llevan a cabo una serie de trabajos que dan lugar a que las crisis de angustia o ataques de pánico puedan ser conceptualizados como una entidad específica con una etiopatogenia distinta de la de otros trastornos de ansiedad. En estos trabajos se observaba cómo se obtenían resultados positivos en pacientes que presentaban ataques de pánico utilizando IMAO (Sargant, 1962) e imipramina (Klein, 1964). Por otro lado, Pitts y McClure (1967) demostraron que era po© Ediciones Pirámide / 95 sible reproducir un AP utilizando una infusión de lactato sódico en pacientes con una historia previa de AP. Estos trabajos dieron lugar a un espectacular incremento de las investigaciones sobre el pánico en la década de los setenta y, entre otras cosas, a que en el DSM-III (APA, 1980) se incluyera por vez primera la categoría panic disorder. También dieron argumentos a los defensores de un modelo biológico para explicar la etiología del pánico (Klein, 1980; Sheehan, 1982). Estos modelos se caracterizan, principalmente, por entender que la diferencia cualitativa existente entre el pánico y las otras formas de ansiedad se fundamenta en un sustrato biológico, en una anormalidad bioquímica del sistema nervioso, para la que existe una vulnerabilidad genética. Como hemos mencionado, los argumentos fundamentales sobre los que se basan los defensores de un modelo biológico del pánico son la especificidad de determinadas drogas en su tratamiento y la posibilidad de inducir experimentalmente el pánico por medio de un agente biológico en pacientes que presentan ataques de pánico pero no en controles normales, aunque también existen otros argumentos, como la espontaneidad de muchos ataques de pánico sin necesidad de un estímulo externo desencadenante claramente identificado, la especificidad genética mostrada en los estudios con familias y gemelos y el hecho de que la ansiedad de separación en los niños (que también responde a los antidepresivos tricíclicos) sea, según Klein, un frecuente precursor de los ataques de pánico. Por lo que respecta al mecanismo fisiológico de los ataques de pánico, se han propuesto diferentes hipótesis entre las que destacan la hipótesis simpático-mimética periférica, la hipótesis de la hipersensibilidad betaadrenérgica, la teoría del locus coeruleus, la teoría del lactato y la teoría de las betacarbolinas (Botella y Ballester, 1995). Por otra parte, las insuficiencias o limitaciones del tratamiento farmacológico del pánico (índice de recaídas, dependencia de los fármacos, efectos secundarios, abandonos del tratamiento) (Michelson y Marchione, 1991), unidas a los resultados de trabajos como los de Clark y Hemsley (1982) y 96 / Terapia psicológica Van der Hout y Griez (1982), en los que se evidenciaban las importantes variaciones en las experiencias emocionales de los sujetos con ataques de pánico en función de la interpretación que hicieran de sus sensaciones, dieron lugar al desarrollo de modelos etiológicos y terapeúticos de corte cognitivo-comportamental (Barlow, 1988; Clark y Salkovskis, 1987). Desde la mayoría de los planteamientos psicofisiológicos o cognitivos se defiende que la diferencia entre el pánico y otros problemas de ansiedad es tan sólo cuantitativa (con la excepción del modelo de Barlow); que los ataques de pánico son resultado de un proceso de retroalimentación positiva entre ciertos aspectos internos (tales como sensaciones corporales o eventos cognitivos) que la persona asocia con una amenaza o peligro inmediato, con la consiguiente reacción de ansiedad (Ehlers, Margraf y Roth, 1988); y se supone que las intervenciones psicológicas que sean capaces de cambiar las respuestas de la persona a los síntomas de ansiedad, por habituación o reinterpretación, serán eficaces en el tratamiento del trastorno de pánico. 4.1.3. Epidemiología La mayoría de estudios ha encontrado que la prevalencia del TP se encuentra entre el 1 y el 3,5 por 100 de la población general, si bien entre la población clínica es un trastorno muy frecuente, siendo diagnosticado en aproximadamente el 10 por 100 de los individuos que acuden a salud mental. Por lo que respecta a la comorbilidad con la agorafobia, se considera que entre un tercio y la mitad de las personas diagnosticadas de TP en la población general presentan también este trastorno. 4.1.4. Tratamientos recomendados (Task Force) En los últimos 15 años se ha avanzado enormemente en la comprensión del fenómeno del pánico y en el desarrollo de acercamientos terapéuticos eficaces para este trastorno. Actualmente contamos con algunos programas de tratamiento que cumplen satisfactoriamente con los criterios dictados por la APA Task Force on Psychological Interventions Guideliness (1995) para ser considerados como tratamientos bien establecidos o con suficiente evidencia empírica acerca de su eficacia (Botella, 2003). Estos tratamientos, muy similares entre sí, son: — Por un lado, el programa de tratamiento del control del pánico del grupo de Barlow (Barlow y Cerny, 1988; Barlow y Craske, 2000), que incluye: un componente educativo en el que se explica al paciente qué es el pánico y cómo se produce, un énfasis especial en la exposición del paciente a los estímulos internos temidos (sensaciones corporales), técnicas de discusión cognitiva de las creencias erróneas del paciente acerca de las amenazas asociadas al pánico, entrenamiento en técnicas de control de la ansiedad como la relajación y la respiración lenta y tareas para casa. — Por otro lado, el programa de terapia cognitiva del grupo de Clark (Clark y Salkovskis, 1989), que da una importancia central a la interpretación catastrófica que el paciente hace de las sensaciones corporales que aparecen en el ataque de pánico y que incluye como componentes: un módulo educativo sobre cómo se produce el pánico, un componente cognitivo central en el que se enseña al paciente a identificar y retar las interpretaciones catastróficas, experimentos conductuales que al tiempo que ayudan al paciente a exponerse a los estímulos internos y externos temidos sirven para poner a prueba las creencias del paciente acerca de las consecuencias de determinadas sensaciones corporales y tareas para casa. En nuestro país, nuestro grupo de trabajo desarrolló un programa de tratamiento que incluía algunos de los componentes del programa de Barlow y de Clark, estructurado entre 10 y 14 sesiones y que ha mostrado su eficacia tanto en su formato individual (Ballester y Botella, 1992a) como en su aplicación en grupo (Ballester y Botella, 1992b). © Ediciones Pirámide Tratamiento psicológico en un caso de trastorno por angustia Además, se han obtenido resultados muy positivos en la eficacia a largo plazo de este programa con un seguimiento de cinco años (Ballester y Botella, 1996). En el libro de Botella y Ballester (1997) se ofrece el desarrollo paso a paso de este programa. Por otro lado, Botella y García-Palacios (1999) encontraron un índice de eficacia similar al del programa mencionado en una versión abreviada de este programa que incluía apenas cinco sesiones. Entre los «programas probablemente eficaces» según los criterios de la APA Task Force se podrían incluir la relajación aplicada de Öst (1987), que constituye una adaptación para el trastorno de pánico del procedimiento general de Borkovec y Bernstein, y la terapia de exposición (Mathews, Gelder y Johsnton, 1981). Finalmente, por lo que se refiere a los tratamientos farmacológicos que se consideran eficaces para este trastorno y que han recibido suficiente apoyo empírico, podemos mencionar los antidepresivos tricíclicos (imipramina), los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina), las benzodiacepinas (alprazolam) y los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) (fenelzina). 4.2. PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO 4.2.1. Identificación del paciente El paciente, al que en adelante llamaremos E. M., era un varón de 39 años de edad, vecino de la ciudad de Valencia, casado y con dos hijos varones adolescentes. El nivel cultural de su familia de origen era medio-bajo, y sus padres eran católicos practicantes. El trabajo que desempeñaba actualmente era el de vendedor de una empresa que distribuía productos químicos, aunque no se encontraba muy satisfecho con él. Sus aficiones eran la lectura, el ajedrez y compartir el tiempo libre con su familia. Respecto a la relación con su pareja, con la que vivía desde hacía 14 años, E. M. la calificaba de buena, y también la relación con sus hijos. Las únicas preocupaciones de nuestro pa© Ediciones Pirámide / 97 ciente eran las relacionadas con la insatisfacción laboral, con su problema de ansiedad y con la salud de sus dos hijos, pues ambos eran diabéticos insulinodependientes. Por lo demás, E. M. no informaba de problemas económicos, laborales ni familiares importantes. Su estado general de salud era bueno. La única enfermedad que había padecido era una hepatitis hacía bastantes años y sólo una operación quirúrgica de amigdalitis en su infancia. No tenía problemas para conciliar el sueño ni solía despertarse durante la noche. Su apetito era normal. No era consumidor de alcohol. No había antecedentes familiares de otros problemas de salud mental a excepción de una hermana que sufría problemas de ansiedad, aunque con menos intensidad que E. M. 4.2.2. Motivo de la consulta E. M. acudía a consulta porque padecía ataques de ansiedad de diferente intensidad con síntomas predominantemente respiratorios (falta de aire) y digestivos. La frecuencia de las crisis en los últimos meses era de aproximadamente una o dos por semana, y esto, a pesar de evitar algunas situaciones y actividades por miedo a padecer un ataque de pánico. La intensidad de las crisis según el paciente era bastante alta (aproximadamente un 7 en una escala de 0 a 10), y las principales sensaciones corporales asociadas eran la falta de aire y sensación de asfixia, las molestias abdominales y los temblores. También informaba experimentar taquicardia, una cierta sensación de irrealidad durante sus crisis y en las horas posteriores a éstas, así como sensación de debilidad. La principal cognición presente en los ataques de pánico estaba asociada al miedo a ahogarse y a morir. Por lo que respecta a la evitación de situaciones y/o actividades, hay que decir que E. M. evitaba fundamentalmente las aglomeraciones de gente, como las que se producían en un centro comercial, una manifestación o una fiesta, conducir por zonas donde pudiera haber mucho tráfico y viajar a lugares donde no hubiera cerca un hospital. 98 / Terapia psicológica 4.2.3. Historia del problema La ansiedad no era un fenómeno nuevo para E. M. Desde pequeño había tenido reacciones de ansiedad, pero la intensidad de esta ansiedad era muy baja y siempre estaba ligada a situaciones sociales en las que a E. M., como consecuencia de su timidez, le costaba desenvolverse. Sin embargo, cuatro años antes de llegar a nuestra consulta, nuestro paciente sufrió su primer ataque de pánico. Era un domingo y E. M. y su mujer volvían en coche de una celebración familiar. Él no se encontraba muy bien y en un principio atribuyó su malestar al exceso de comida. Por si fuera poco, el azar hizo que ese día el tráfico fuera especialmente intenso y lento. Posiblemente había un partido de fútbol en el campo de Mestalla. La cuestión era que se encontraba fatal y metido dentro de un atasco en el que casi no se movían los coches. Mientras tanto, sus sensaciones iban más allá de lo que era habitual en una indigestión. El corazón le latía más rápido. Sentía un cierto temblor por todo el cuerpo. Se sentía «como borracho», como si su conciencia no estuviera del todo clara, como si las cosas y él mismo fueran irreales, «algo parecido a cuando tienes una gripe y no te enteras muy bien de lo que pasa a tu alrededor». Pero lo peor era que le costaba respirar: algo que siempre había sido automático, como la respiración, tenía que ser controlado para evitar la falta de aire. Comenzó a pensar que estaba atrapado en medio de un atasco. La opresión de pecho iba siendo cada vez mayor y todas las sensaciones iban aumentando de intensidad a un ritmo muy rápido. En algún momento, pasó por su mente que le estaba sucediendo algo, que aquello era algo que no tenía nada que ver con la celebración. Estaba sufriendo un ataque, no podía escapar del atasco para pedir ayuda e iba a morir. El aire no llegaba a sus pulmones y sentía que se asfixiaba. En ese estado, hizo una maniobra brusca y aceleró el coche arriesgando su vida y la de su mujer en dirección contraria por la avenida Blasco Ibáñez para llegar lo antes posible al Hospital Clínico. Sentía que era cuestión de segundos, de vida o muerte. Era vital llegar a un servicio de urgencias lo antes posible. No hizo falta mucho tiempo para que los médicos del servicio de urgencias le dijeran que no le sucedía nada importante: era una simple crisis de angustia; le dieron un diazepan y le dijeron que podía volver tranquilo a casa. Ésa fue la primera vez que sintió una profunda incomprensión acerca de una experiencia que le aseguraban que había sido completamente inofensiva y que sin embargo le había hecho ver la muerte más cerca que nunca. El miedo y el condicionamiento clásico hicieron el resto. Poco a poco, E. M. comenzó a sentirse más inseguro cuando se alejaba de casa, especialmente si se alejaba de la ciudad, si estaba en algún lugar donde él pensara que, en caso de necesitar ayuda, nadie podría socorrerle, donde no hubiera un hospital cercano. Fueron sucediendo más crisis. Una vez, sucedió volviendo del Palmar, cerca de Valencia, en la carretera del Saler. Tuvo que parar el coche y salir para llamar por teléfono y que un amigo fuera a por ellos para conducir su coche hasta Valencia. Los ataques de pánico eran cada vez eran más frecuentes hasta llegar a producirse una o dos crisis semanales. Hasta la fecha había realizado algunos intentos por resolver su problema. Una de las iniciativas consistió en leer algún libro de psicología. También había dejado de fumar radicalmente hacía tres años. Finalmente hacía dos años que había ido al neurólogo, quien le había prescrito tranquilizantes, pero a él no le «gustaba tomar pastillas». Decía que uno comenzaba tomando psicofármacos y acababa bebiendo vino Don Simón debajo de un puente. Nunca había recibido, con anterioridad a la fecha de visita, tratamiento psicológico ni farmacológico por otros problemas de salud mental. 4.2.4. Análisis topográfico En el momento de buscar nuestra ayuda, E. M. presentaba una frecuencia de ataques de pánico de uno o dos por semana. La intensidad de los ataques solía ser bastante alta. En la línea base que se estableció durante cuatro semanas (evaluación retrospectiva de dos semanas y dos primeras semanas de tratamiento), la intensidad promedio fue de 7 en una escala de 0 a 10. La duración de las © Ediciones Pirámide Tratamiento psicológico en un caso de trastorno por angustia crisis rara vez excedía de los diez minutos, si bien cada vez era más frecuente experimentar síntomas de ansiedad en los períodos entre crisis. El paciente lo expresaba diciendo que era como si siempre estuviera en alerta por si acaso le sucedía de repente un ataque de pánico. 4.2.5. Análisis funcional A pesar de que E. M. tuvo durante estos cuatro años algunas crisis inesperadas en las que ningún estímulo parecía guardar relación con el desencadenamiento del ataque, la mayor parte de ellas seguía un patrón bastante regular. Los principales antecedentes ambientales eran la lejanía de su casa, de un hospital o servicio médico, las aglomeraciones de gente y los atascos de tráfico, aunque progresivamente fueron convirtiéndose en antecedentes ambientales complementarios otros factores, como el hecho de que el cielo estuviera nublado, que el atasco ocurriera dentro de un túnel o sobre un puente, que el coche en el que iba no fuera el propio o que fueran como viajeros otras personas con las que no tenía mucha confianza y que desconocían el problema. También se podía observar que ciertas condiciones personales predisponían al paciente a experimentar una crisis, como haber dormido poco, encontrarse resfriado, haber fumado algo más de lo habitual o haber tenido un día especialmente estresante. Por lo que respecta a los consecuentes, habría que distinguir varios tipos. Desde el punto de vista emocional, tras los ataques de pánico, E. M. se sentía abatido y frustrado, con una sensación de indefensión y la idea de que nunca conseguiría vencer esta enfermedad. Desde el punto de vista físico, las crisis de angustia dejaban a E. M. en un estado de cansancio y al mismo tiempo de alerta y miedo. Lo que hacía nuestro paciente cuando tenía una crisis era (cuando no iba a un hospital, lo cual hizo en cinco ocasiones) ir a su casa lo antes posible, acostarse, tomarse un tranquilizante y pedirle a su mujer que no le dejara solo en casa. Desde el punto de vista social, la pareja de E. M. y sus hijos se volcaban en atenciones hacia su padre cada vez que tenía un ataque de pánico, si bien la actitud de su mujer © Ediciones Pirámide / 99 estaba cambiando últimamente, y esto era algo que dolía a nuestro paciente. Ella era cada vez más crítica y exigente ante el problema de ansiedad de E. M. y le hacía sentirse en algunas ocasiones responsable de padecer un problema que, puesto que no era consecuencia de ninguna lesión orgánica, parecía «inventado por el paciente» e interfería en el disfrute del tiempo libre familiar. 4.2.6. Repercusiones negativas El problema de ansiedad que sufría el paciente constituía una de sus principales preocupaciones. E. M. reconocía preocuparse bastante por su salud (un 8 en una escala de 0 a 10) y manifestaba que su ansiedad interfería de manera notable en su vida (un 7 en una escala de 0 a 10). Como consecuencia de esta preocupación por su salud, el paciente evitaba estar en cualquier lugar del que no fuera fácil salir y que se encontrara lejos de un hospital, lo cual constituía una dificultad importante que interfería tanto en su vida social (evitaba las visitas que requiriesen tomar el coche para hacer un desplazamiento largo o a un lugar de difícil acceso) como en su vida familiar (ya que no podía llevar a su familia a determinados lugares en las vacaciones o el tiempo libre). Por otro lado, según el paciente, su pareja y sus hijos también se encontraban preocupados por el sufrimiento que el problema de ansiedad causaba a E. M. Por todo ello, la motivación del paciente para solucionar su problema era muy alta. Además, puesto que no le gustaba tomar fármacos, tenía mucho interés en seguir un tratamiento psicológico para aliviar su ansiedad. Su confianza en poder mejorar gracias a nuestro tratamiento era de un 8 en una escala de 0 a 10. 4.2.7. Selección de los instrumentos de evaluación Para el diagnóstico del paciente se utilizó la Entrevista Estructurada SCID-P de Spitzer y Williams (1987). E. M. cumplía los criterios para el diagnóstico de trastorno de pánico con agorafobia. Una 100 / Terapia psicológica TABLA 4.4 Variables evaluadas e instrumentos utilizados (en Botella y Ballester, 1997) Tipo de variable Variable Instrumento Anamnesis general. Historia general del paciente. Adaptación de la Entrevista Semiestructurada de Lazarus. Variables directamente relacionadas con los ataques de pánico. Frecuencia de A. P. Diario de Pánico (adaptado de Clark y Salkovskis, 1987). Intensidad de A. P. Síntomas de ansiedad en A. P. Temor a la ansiedad. Escala de 0 a 10 «Estoy asustado de sentirme nervioso». Cogniciones catastróficas. Cuestionario de Pensamientos Distorsionados de Beck (CDQ) (Beck, 1988). Variables relacionadas con la evitación agorafóbica. Grado de evitación/temor (de 0 a 10) hacia determinadas situaciones o actividades. Escala de Evitación-Temor Agorafóbicos (EET) adaptada de Marks et al. (1975). Variables clínicas generales y de conducta de enfermedad. Ansiedad-estado y ansiedad-rasgo. STAI de Spielberger, Gorsuch y Lushene (1970). Ansiedad general durante la semana. BAI (Inventario de Ansiedad de Beck). Grado de depresión. BDI de Beck (1979), versión de Conde y Franch (1984). Problemas afectivos. IBQ de Pilowsky y Spence (1983) adaptado por Ballester y Botella (1993a). Grado de hipocondría . Otras variables clínicas. Autoconciencia privada o grado de atención dirigido a uno mismo. Escala SCS de Autoconciencia Privada y Pública de Fenigstein, Scheier y Buss (1975). Conciencia corporal privada o focalización atencional hacia funcionamiento corporal. Escala BCS de Conciencia Corporal Privada y Pública de Miller, Murphy y Buss (1981). Valoración del paciente acerca de su malestar subjetivo. Escala ESM de 0 a 10. Grado de interferencia del problema en su vida. Escala global de 0 a 5 del Cuestionario de Adaptación (CA) de Echeburúa y De Corral (1987). Valoración del paciente acerca de su mejoría. Escala S-6 de Marks de 1 a 7 en la que 1 es muchísimo mejor, y 7, muchísimo peor. Valoración del terapeuta acerca del estado del paciente. Escala S-5 de Marks de 1 a 6 en la que 1 es normal, y 6, muy gravemente perturbado. © Ediciones Pirámide Tratamiento psicológico en un caso de trastorno por angustia vez realizado este diagnóstico, se llevó a cabo una amplia evaluación en la que se tomaron en consideración no sólo las variables directamente relacionadas con los ataques de pánico y la agorafobia, sino también otras de relevancia clínica, como la ansiedad-estado, ansiedad-rasgo, depresión, conducta de enfermedad o la interferencia del problema de pánico en la vida del paciente. Las variables evaluadas y los instrumentos utilizados para su evaluación aparecen reflejados en la tabla 4.4. Para obtener información más detallada de todos estos instrumentos de evaluación, así como su referencia bibliográfica, es posible consultar el libro de Botella y Ballester (1997). En la línea base que se estableció por un período de cuatro semanas, la frecuencia semanal de ataques de pánico se situó en un valor promedio de dos. Los ataques eran bastante intensos, con una media de 7 en una escala de 0 a 10, y acompañados de bastante sintomatología, entre la que destacaba como más intensa la falta de aire, la sensación de asfixia, la sensación de irrealidad y el miedo a morir. El grado de temor ante la posibilidad de sentirse nervioso era máximo (9 en una escala de 0 a 10). El grado de distorsiones cognitivas presentes en las crisis también era muy alto. La puntuación total del CDQ era de 29, destacando entre los ítems los de «cuando tengo un ataque de pánico sólo puedo pensar en cómo me siento», «imagino lo peor», «no soy capaz de pensar objetivamente acerca de mis síntomas», «imagino cosas espantosas que podrían ocurrirme» y «no puedo pensar correctamente». Por lo que se refiere a las variables relacionadas con la evitación y temor agorafóbicos hacia las tres principales conductas objetivo, hay que decir en primer lugar que las conductas establecidas fueron: ir en coche por un lugar con mucho tráfico, viajar a un lugar que se encuentre lejos de un hospital y acudir a un lugar donde haya una multitud de personas, como una manifestación o un centro comercial, o ir por una calle concurrida. El grado de evitación y de temor de estas conductas se situaba en torno a un 9-10 en los tres casos. Dentro del conjunto de variables clínicas generales exploradas, el paciente ocupaba el per© Ediciones Pirámide / 101 centil 70 en ansiedad-estado y el percentil 80 en ansiedad-rasgo, evaluados con el STAI. El nivel general de ansiedad durante la semana evaluado con el BAI era muy alto (18), y los síntomas depresivos se mostraban en la puntuación de 16 obtenida con el BDI. La sintomatología ansiosodepresiva también se veía corroborada por la puntuación de 5 obtenida en el factor problemas afectivos del IBQ. Como es frecuente encontrar en los pacientes con pánico, E. M. presentaba una importante preocupación por su salud (puntuación de 7 en el índice de hipocondría del IBQ), lo que, unido a su elevada autoconciencia, pero sobre todo a su intensa conciencia corporal privada (focalización atencional hacia su funcionamiento corporal) expresada en la puntuación del BCS (17), podía predisponer al paciente a experimentar crisis de angustia. Finalmente, el grado de malestar subjetivo manifestado por el paciente era muy alto (9 en una escala de 0 a 10), así como su grado de interferencia (4 en una escala en la que 5 es el máximo). El terapeuta evaluó el estado del paciente como de «bastante perturbado». 4.2.8. Aplicación de las técnicas de tratamiento Se aplicó al paciente el programa de tratamiento cognitivo-conductual de Botella y Ballester (1997) estructurado en 14 sesiones de aproximadamente una hora de duración y de periodicidad semanal. Dado que en la tabla 4.5 se expone la agenda de cada una de las sesiones de tratamiento, explicaremos en este apartado con más detalle la aplicación de algunas de las técnicas empleadas a lo largo del mismo y que pueden resultar de mayor interés al profesional. a) Presentación del modelo cognitivo del pánico La experiencia del pánico es muy peculiar y suficientemente irracional como para que la persona que lo sufre tenga dificultades para comprender este fenómeno y también para poderlo expli- 102 / Terapia psicológica TABLA 4.5 Estructura del tratamiento: agenda y contenido de cada una de las sesiones Sesión 1 Evaluación 2 Módulo educativo Agenda • Descripción de la última crisis (situación, sensaciones corporales, pensamientos y comportamiento). • Delimitación de otras situaciones en las que han ocurrido crisis. • Detalle de las situaciones o actividades evitadas por miedo a una crisis de angustia. • Reacción habitual del paciente y de otras personas ante las crisis. • Existencia de moduladores de las crisis. • Comienzo y curso del problema. • Tratamientos psicológicos y farmacológicos que ha recibido. • Causa percibida del trastorno. • Tarea: registrar las crisis de la semana. • • • • • • • • • ¿Qué es la ansiedad? Valor adaptativo de la ansiedad. Ausencia de consecuencias perjudiciales de la ansiedad para el organismo. Manifestaciones de la ansiedad (triple sistema de respuesta). Papel central de los pensamientos en el desencadenamiento de la ansiedad. Presentación del modelo cognitivo de las crisis de angustia. Prueba de hiperventilación. El lugar de la hiperventilación en las crisis. Tarea: registrar las interpretaciones catastróficas durante las crisis de la semana, así como el grado de creencia. 3 Entrenamiento en respiración lenta (I) • Dudas del paciente respecto al modelo cognitivo del trastorno por angustia y el papel de la hiperventilación en las crisis. • Cómo es posible cortar el círculo vicioso del pánico. • Entrenamiento en respiración lenta (tumbado o sentado). • Tarea: práctica de la respiración lenta (dos veces de media hora al día). 4 Entrenamiento en respiración lenta (II) • Problemas con la respiración lenta en posición tumbado o sentado. • Entrenamiento en respiración lenta en posición de pie o andando. • Experimento conductual de los pares asociados con el fin de comprobar el papel central del pensamiento en las crisis. • Tarea: práctica de la respiración lenta de pie y andando. 5 Entrenamiento en técnicas de distracción 6 Discusión cognitiva • • • • Problemas aparecidos con la respiración lenta de pie o andando. Experimento conductual para ver el papel de la autoatención corporal en las crisis. Entrenamiento en técnicas de distracción. Tarea: practicar la respiración lenta y las técnicas de distracción. • Problemas aparecidos con la respiración lenta y la práctica de las técnicas de distracción. • Discusión cognitiva de alguna de las interpretaciones catastrofistas de las sensaciones corporales más frecuentes en las crisis. • Planteamiento de la necesidad de afrontar las situaciones asociadas a las crisis con el fin de poner a prueba sus creencias y las técnicas aprendidas para combatir la ansiedad. • Introducción de un registro destinado a evaluar la exactitud en la predicción de las crisis. • Tarea: afrontar alguna de las situaciones evitadas. © Ediciones Pirámide Tratamiento psicológico en un caso de trastorno por angustia / 103 TABLA 4.5 (continuación) Sesión Agenda 7 Discusiones cognitivas y experimentos conductuales • Discusiones cognitivas o reto de las principales interpretaciones catastrofistas. • Discusión acerca de la tendencia a sobrepredecir la ocurrencia, intensidad y miedo de las crisis. • Experimentos conductuales de apoyo a las discusiones cognitivas. • Tarea: registrar las interpretaciones catastrofistas y retarlas siguiendo los pasos establecidos. 8 Exposición a estímulos internos y externos • Repaso de algunas de las situaciones o sensaciones evitadas. Inconvenientes de la evitación. • Presentación de la exposición. Definición y ventajas. • Normas para su aplicación. • Ejemplificación en la sesión de la exposición a una situación o sensación temida. • Revisión de las conductas objetivo y elaboración de, al menos, una jerarquía. • Tarea: seguir elaborando las restantes jerarquías y comenzar la exposición a los primeros ítems de la conducta-objetivo por la que se desea comenzar. 9 a 12 Exposición a estímulos internos y externos y discusión cognitiva • Revisión de las tareas de exposición a estímulos internos y externos y refuerzo del terapeuta al paciente por los progresos realizados. • Ejercicios de exposición a estímulos internos realizados dentro de la sesión de terapia. • Discusiones cognitivas o reto de interpretaciones catastróficas. • Tarea: exposición progresiva a los ítems de las jerarquías. Registro y reto de las interpretaciones catastróficas de las sensaciones que se producen en las crisis. 13 Prevención de recaídas (I) • • • • • • • • • 14 Prevención de recaídas (II) Valoración de la evolución del paciente a lo largo de la terapia. Repaso del contenido de las sesiones anteriores. Atribución de la mejoría por parte del paciente. Refuerzo del terapeuta. Valoración de la creencia residual en las interpretaciones catastróficas de las sensaciones corporales. Expectativas futuras del paciente con respecto a las crisis. Conveniencia de generalizar el contenido de la terapia a otras sensaciones corporales distintas de las habituales que pudieran aparecer en futuras crisis. Conveniencia de seguir practicando las técnicas aprendidas a lo largo de la terapia. Tarea: realizar el «examen de las crisis de angustia». • Comentario de las respuestas dadas por el paciente a las cuestiones del examen: a) ¿qué son las crisis de angustia y cómo se producen?; b) pensamientos que tenía en una crisis, evidencias a favor y en contra, datos de la terapia que han sido especialmente útiles; c) ¿cómo puedo afrontar una crisis de angustia? • Valoración final de la terapia. • Emplazamiento para el postest y los ulteriores seguimientos. car a otras personas. Por ello es muy importante ayudar al paciente a comprender su experiencia ansiosa, cómo se produce, y posiblemente sea esta comprensión la primera experiencia terapéutica que permite al paciente entender que lo que le sucede, © Ediciones Pirámide por extraño que parezca, tiene un nombre y está estudiado por los expertos, lo que le proporciona cierta sensación de control. En la sesión 2 de nuestro programa, una vez que el paciente había comprendido la importancia 104 / Terapia psicológica central que los pensamientos tienen en la reacción de ansiedad, se le introdujo el modelo cognitivo del pánico. Para ello, valiéndonos de la última crisis, se le ilustra cómo el ataque de pánico comienza con un estímulo interno (frecuentemente una sensación corporal o un pensamiento) o externo (una situación) que es percibido como una amenaza por el paciente en función de su experiencia previa o lo significativo que es ese estímulo para él. Entonces, como es lógico, la persona reacciona con una respuesta emocional de miedo. El miedo suele comportar una serie de manifestaciones fisiológicas (mediadas en parte por un proceso de hiperventilación) tales como taquicardia, parestesias, respiración agitada... Esas sensaciones, por sí solas, son insuficientes para producir un ataque de pánico. Sin embargo, el sujeto asocia e interpreta tales sensaciones como indicadoras de un desastre inminente. Por ejemplo, la persona que siente falta de aire suele pensar que va a asfixiarse. El que siente taquicardia y entumecimiento de sus brazos puede pensar en un ataque cardíaco. El que se siente mareado puede creer que va a desmayarse. Estos pensamientos son tan amenazantes para la persona que los tiene que la ansiedad se incrementa enormemente cuando pasan por la mente, con lo cual se incrementan también las sensaciones fisiológicas, lo que el paciente interpreta como una validación de sus cogniciones catastróficas, entrando en un círculo vicioso que culmina en el ataque de pánico o crisis de angustia. b) El papel de la hiperventilación y el entrenamiento en respiración lenta Dentro del programa de tratamiento, el entrenamiento en respiración lenta está especialmente indicado para aquellos pacientes en los que la hiperventilación desempeña un papel importante en sus crisis de angustia. La prueba de hiperventilación permite conocer bastantes cosas acerca de las respuestas fisiológicas de ansiedad del paciente, hasta qué punto desempeña un papel en sus crisis, permite también exponer al paciente a las sensaciones que teme y constituye el punto de partida para introducir la técnica de entrenamiento en respiración lenta. En la segunda sesión del tratamiento de E. M., tras presentar el modelo cognitivo del pánico, le propusimos al paciente realizar una prueba de respiración con los ojos cerrados que nos ayudaría a conocer algo más de sus crisis. Le avisamos de que podía sentir algunas sensaciones desagradables pero nunca peligrosas para él. Entonces le pusimos una grabación de dos minutos en la que aparecía un ritmo rápido de respiración. Cuando oía la palabra «inspire», debía tomar todo el aire que pudiera por la boca, y al oír la palabra «espire», debía expulsar el aire por la nariz. Previamente el terapeuta le había modelado acerca de cómo hacerlo. Tras la prueba de hiperventilación se pidió al paciente que estuviera un minuto prestando atención a sus sensaciones. Después de ese minuto le pedimos que dijera hasta qué punto había sido desagradable para él, qué sensaciones corporales había tenido y cuán similares habían sido las sensaciones comparadas con las del pánico (para ello le hicimos cumplimentar la hoja de respuesta a la hiperventilación). E. M. calificó con un 2 la experiencia, en una escala en la que 0 significaba «Muy desagradable» y 10 «Muy agradable». Las sensaciones que sintió con más intensidad fueron evaluadas como muy similares a las de las crisis: temblores, falta de aire, sensación de asfixia, palpitaciones o taquicardias, opresión de pecho, sensación de irrealidad y mareo. E. M. manifestó que la principal diferencia con sus crisis era la intensidad de las sensaciones, que en éstas era mucho mayor. La prueba sirvió para hacer reflexionar al paciente acerca de la posibilidad de que en sus crisis la hiperventilación desempeñara un papel importante, ayudó a incrementar su sensación de control sobre el problema (ya que esa experiencia misteriosa que era el pánico podía ser reproducida experimentalmente) y permitió que entendiera la idoneidad de entrenarle en la sesión 3, en un ritmo de respiración opuesto a la hiperventilación: la respiración lenta. Consistía en una grabación de unos 20 minutos con ocho ciclos de respiración lenta por minuto en los que el paciente debía inspirar por la nariz y espirar por la boca para aprender a contrarrestar los efectos de la hiperventilación. © Ediciones Pirámide Tratamiento psicológico en un caso de trastorno por angustia c) Experimento conductual de los pares asociados Uno de los experimentos conductuales que hicimos con el paciente para que comprendiera los efectos de los pensamientos catastróficos sobre su ansiedad fue el de los pares asociados. En este experimento se le pide al paciente que cumplimente una hoja en la que se le pregunta por su grado de ansiedad general y hasta qué punto experimenta una serie de sensaciones habituales en el pánico. A continuación pedimos a E. M. que leyera en voz alta y concentrándose una lista de 42 pares de palabras asociadas. Los tipos de pares asociados que se iban repitiendo en la lista de manera alterna eran: — — — — — — — Falta de aire – asfixia. Opresión de pecho – ataque cardíaco. Entumecimiento – ataque. Vértigo – desmayo. Palpitaciones – morir. Falta de aire – asfixia. Irrealidad – locura. Tras la lectura, le pedíamos de nuevo que nos cumplimentara el mismo registro con su nivel de ansiedad. En la tabla 4.6 se puede observar en la primera columna cómo, tras la lectura de los pares asociados, el grado de ansiedad del paciente subió de 1 a 4 y sus sensaciones aumentaron de 3 a 7. También se puede observar cómo cuando se aplicó esta prueba en el postest y los seguimientos, el impacto de los pares asociados en el sujeto fue mucho menor o casi nulo. TABLA 4.6 Lectura de pares asociados Tratamiento Post Seg. 1 Seg. 2 Ansiedad antes 1 0 0 0 Ansiedad después 4 0 0 0 Sensaciones antes 3 0 0 1 Sensaciones después 7 3 1 0 © Ediciones Pirámide / 105 d) Entrenamiento en técnicas de distracción El papel de la focalización atencional en las sensaciones corporales es central en el paciente con crisis de ansiedad. Las personas que padecen este trastorno, preocupadas por las consecuencias que puedan derivarse de sus ataques de pánico, aprenden a prestar atención y estar alerta frente a las más mínimas alteraciones fisiológicas. Por ello, uno de los experimentos conductuales que aplicamos en el caso de E. M. tenía como objetivo comprender el papel de la autoatención corporal y, a partir de ahí, entender el sentido de una de las técnicas empleadas en el tratamiento, a saber, el entrenamiento en técnicas de distracción. El experimento conductual que utilizamos fue muy sencillo. Le pedimos en la sesión 5 que hiperventilara con los ojos cerrados unos 30 segundos con el objetivo de generar sensaciones corporales en el paciente. A continuación le pedimos que dejara de hiperventilar, se centrara en sus sensaciones y nos las fuera relatando. Cuando estaba haciéndolo, le solicitamos que nos describiera con todo lujo de detalles un cuadro de los que había en la sala de consulta. Cuando el paciente se encontraba concentrado en la descripción, le interrumpimos y le preguntamos por sus sensaciones corporales de antes. Sorprendentemente habían desaparecido o, mejor dicho, seguían estando, pero el paciente había dejado de ser consciente de ellas durante el tiempo en que había dirigido su atención hacia otro tipo de estímulos. Este experimento permitió una pequeña discusión cognitiva acerca de la tendencia del paciente a prestar atención a su funcionamiento y cómo esa atención le hacía consciente de sus más mínimas sensaciones corporales. A partir de ahí, le entrenamos en técnicas de distracción proponiéndole al paciente cinco tipos de actividades que podía practicar durante la semana y automatizar para poder distraerse de las sensaciones corporales cuando se sintiera amenazado por ellas. Estas actividades eran: — Centrarse en un objeto y describirlo con todo detalle. 106 / Terapia psicológica — Conciencia sensorial: hacerse consciente de toda la información que podían recabar sus cinco sentidos. — Ejercicios mentales como contar de cero a cien de tres en tres, nombrar animales por orden alfabético, buscar palabras que comiencen por determinada letra, etc. — Actividades absorbentes como cantar, hablar con un conocido, leer, hacer un crucigrama, jugar con los hijos, etc. — Recuerdos y fantasías agradables lo más vívidos posible con el fin de intentar modificar además el estado de ánimo. e) La discusión de las interpretaciones catastróficas Sin duda, estamos ante la técnica «buque insignia» de la terapia cognitiva del trastorno de pánico. Todos los pacientes con pánico tienen en coArgumentos a favor de este pensamiento • Siento que me está faltando el aire. • Siento opresión en el pecho. • Noto cómo tengo que forzar mi respiración. — ¿Qué probabilidad hay de que esté en lo cierto de 0 a 100? «Pensándolo bien, creo que es poco probable que pueda asfixiarme. Como mucho, la probabilidad es del 60 por 100, lo que quiere decir que existe un 40 por 100 de probabilidad de que me esté equivocando.» — ¿Existen otras explicaciones alternativas? «Todo parece indicarme que lo único que me ocurre es que estoy hiperventilando porque estoy sufriendo un ataque de pánico.» mún la tendencia a interpretar catastróficamente las sensaciones corporales que provienen de sus reacciones de ansiedad. En nuestro programa de tratamiento, iniciamos en la sesión 6 el entrenamiento en los pasos para combatir o retar estas interpretaciones. Se trata de guiar al paciente a través de una serie de preguntas o pasos en la búsqueda de evidencias de su pensamiento negativo, utilizando para ello el diálogo socrático y el denominado «empirismo colaborador», característicos ambos de la terapia cognitiva. A continuación exponemos estos pasos, aplicados a uno de los pensamientos catastróficos centrales de E. M.: «voy a morir asfixiado». — ¿Qué estoy pensando? ¿Cuál es mi pensamiento? «Voy a morir asfixiado.» — ¿Qué evidencias o razones tengo a favor y en contra de este pensamiento? Argumentos en contra del pensamiento • Esto ha comenzado a sucederme cuando he entrado en el atasco. • Si fuera algo grave, me habría ocurrido con independencia de la situación. • Mi terapeuta me dijo que la falta de aire era una sensación frecuente en los ataques de ansiedad. • Cuando hice la prueba de hiperventilación, también experimenté esta sensación, así que probablemente esté hiperventilando. • He sentido esta sensación muchas veces y nunca me ha sucedido nada. • Respirando lento me encuentro mejor. — Desdramatización: en el caso de estar en lo cierto, ¿sería tan horrible?, ¿qué sería lo peor que me podría pasar? «En todo caso, morirme podría ser considerado como horrible, pero tener una crisis de angustia no es precisamente lo peor que a una persona le puede suceder. Preferiría que no me estuviera sucediendo, pero, si es así, no pasa nada, me ha ocurrido otras veces, sé que paso un mal rato, pero finalmente no ocurre nada dramático. Además, © Ediciones Pirámide Tratamiento psicológico en un caso de trastorno por angustia en todo caso puedo realizar los ejercicios de respiración lenta que aprendí en terapia y encontrarme mejor.» — ¿Me resulta de alguna utilidad tener este pensamiento? «En realidad, pensar así no sólo es exagerado, sino que lo único para lo que me sirve es para sentirme peor y ponerme más nervioso.» Evidentemente una discusión cognitiva es algo mucho más complejo de lo que referimos en estas líneas, pero sirva este pequeño esquema para acercarse a los pasos que se siguieron en el reto de uno de los pensamientos catastróficos de nuestro paciente. Se trata de utilizar toda la información y experiencia del paciente, además de la que pueda ser adquirida a lo largo de la terapia, para cuestionar las interpretaciones que, siendo irracionales, alcanzan un alto grado de creencia en el curso de una crisis de angustia. A lo largo de la terapia, el paciente aprendió a identificar sus interpretaciones catastróficas, a retarlas y a la reatribución de sus sensaciones corporales, hasta ser capaz de sustituir estas interpretaciones por otras autoverbalizaciones mucho más positivas y ajustadas a la realidad. f) El registro de la exactitud de la predicción en las crisis Como hemos dicho, el paciente aprende a cuestionar sus interpretaciones catastróficas, en parte con la ayuda de la información que obtiene de los experimentos comportamentales que su terapeuta le propone. Una de las constantes que se encuentran en la terapia del pánico es la tendencia del paciente a exagerar las probabilidades de sufrir un ataque, sobrestimar su intensidad, el miedo que padecerá y subestimar el grado de seguridad que sentirán en él. Por ello, más allá de las tareas de exposición programadas que no ilustramos en este capítulo porque probablemente estarán incluidas en otros capítulos dedicados a los trastornos fóbicos, propusimos a E. M. que se enfrentara a distintas situaciones temidas anotando antes y después de esa experiencia su predicción y la realidad acerca del © Ediciones Pirámide / 107 grado de miedo, de seguridad, la existencia de un ataque de pánico y su intensidad. Como se puede observar en las tablas 4.7.1, 4.7.2, 4.7.3 y 4.7.4, la tendencia del paciente siempre fue en la dirección de sobreestimar o sobrepredecir la existencia y gravedad de los ataques TABLA 4.7.1 Experimento conductual 1. Hacer un trayecto de carretera cuando hay atasco Predicción Real Grado de miedo (0 a 10) 4 2 Grado de seguridad (0 a 10) 4 7 ¿Ataque de pánico? Sí No Intensidad del ataque 5 0 TABLA 4.7.2 Experimento conductual 2. Ir al centro de la ciudad en coche Predicción Real Grado de miedo (0 a 10) 5 2 Grado de seguridad (0 a 10) 4 7 ¿Ataque de pánico? Sí No Intensidad del ataque 4 — TABLA 4.7.3 Experimento conductual 3. Cruzar el centro de Valencia en coche en una hora punta con mucho tráfico Predicción Real Grado de miedo (0 a 10) 5 1 Grado de seguridad (0 a 10) 4 9 ¿Ataque de pánico? No No Intensidad del ataque — — 108 / Terapia psicológica TABLA 4.7.4 de pánico, si bien con el tiempo (lo que se aprecia en la tabla 4.7.4) el paciente aprende a ser más ajustado en sus predicciones. Estos hechos fueron discutidos con el paciente en diferentes sesiones de tratamiento y las conclusiones animaban al paciente a enfrentarse a situaciones temidas y evitadas. Experimento conductual 4. Ir en coche por el centro de la ciudad Predicción Real Grado de miedo (0 a 10) 0 0 Grado de seguridad (0 a 10) 10 10 ¿Ataque de pánico? No No Intensidad del ataque — — 4.3. RESULTADOS Como se puede apreciar en las tablas 4.8, 4.9, 4.10 y 4.11, los resultados de la intervención tera- TABLA 4.8 Evolución del paciente en las variables directamente relacionadas con los ataques de pánico Pre. Post. Seguim. 1 (2 meses) Seguim. 2 (6 meses) Seguim. 3 (1 año) Seguim. 4 (2 años) Frecuencia semanal de pánico 2 0 0 0 0 0 Intensidad de los ataques 7 0 0 0 0 0 17 0 0 0 0 0 9 3 4 2 1 0 29 16 11 6 4 2 0 83% 84% 91% 95% 98% Variables Número de síntomas en los ataques «Estoy asustado de sentirme nervioso» Cogniciones de pánico (CDQ) Porcentaje total de cambio TABLA 4.9 Evolución del paciente en la evitación/temor de las conductas objetivo Pre. Post. Seguim. 1 (2 meses) Seguim. 2 (6 meses) Seguim. 3 (1 año) Seguim. 4 (2 años) Evitación conducta 1 10 5 2 0 0 0 Evitación conducta 2 10 6 3 0 0 0 Evitación conducta 3 9 4 2 0 0 0 Temor conducta 1 10 6 3 1 0 0 Temor conducta 2 10 6 3 2 0 0 Temor conducta 3 9 4 2 1 0 0 Variables © Ediciones Pirámide Tratamiento psicológico en un caso de trastorno por angustia / 109 TABLA 4.10 Evolución del paciente en las variables clínicas generales y de conducta de enfermedad Variables Pre. Post. Seguim. 1 (2 meses) Seguim. 2 (6 meses) Seguim. 3 (1 año) Seguim. 4 (2 años) STAI-E Percentil Percentil 70 40 Percentil 35 Percentil 20 Percentil 10 Percentil 10 STAI-R Percentil Percentil 80 70 Percentil 65 Percentil 65 Percentil 55 Percentil 60 Ansiedad (BAI) 19 8 1 2 1 1 Depresión (BDI) 16 8 7 5 3 3 Problemas afectivos (IBQ) 5 2 2 1 2 1 Índice de hiponcondría (IBQ) 7 5 2 3 2 2 Autoconciencia privada (SCS) 6 4 4 5 3 3 17 12 12 10 8 5 Conciencia corporal privada (BCS) TABLA 4.11 Evolución del paciente en las variables de valoración del paciente y terapeuta de la mejoría terapéutica Pre. Post. Seguim. 1 (2 meses) Seguim. 2 (6 meses) Seguim. 3 (1 año) Seguim. 4 (2 años) Malestar subjetivo (ESM) 9 5 2 0 0 0 Grado de interferencia global (CA) 4 6 3 0 0 0 Variables Evaluación de la mejoría por parte del paciente (S6) 4 2 Sin Bastante cambios mejor 2 1 Muchísimo mejor 1 1 4 3 Bastante Moderaperturb. damente perturb. 3 2 Ligeramente perturb. 1 Normal 1 Evaluación del estado por parte del terapeuta 55% 83% 94% 94% Porcentaje total del cambio © Ediciones Pirámide 0% 47% 110 / Terapia psicológica péutica en nuestro paciente pueden ser calificados como muy positivos. Se realizó una evaluación postest inmediatamente después del tratamiento y cuatro seguimientos a los dos meses, seis meses, un año y dos años después de finalizarlo. Por lo que respecta a la evolución de E. M. en las variables directamente relacionadas con los ataques de pánico, las crisis desaparecieron ya en las últimas semanas del tratamiento y no volvieron a aparecer en un período de dos años tras el mismo. El grado de temor ante la situación de sentirse nervioso también se redujo muy visiblemente durante el tratamiento y llegó a ser de 0 en el último seguimiento. Y casi lo mismo cabe decir de las cogniciones asociadas al pánico. El porcentaje de cambio alcanzado con la globalidad de estas variables en el postest fue del 83 por 100, pero este porcentaje siguió aumentando con el tiempo hasta llegar al 98 por 100 en el cuarto seguimiento. Por su parte, la evitación/temor agorafóbicos ante las tres conductas objetivo de E. M. se redujeron a casi la mitad en el postest y a los seis meses de finalizada la terapia el paciente no evitaba en absoluto ir en coche por un lugar de mucho tráfico, viajar a un lugar alejado de un hospital o andar por un lugar concurrido de gente. En tercer lugar, la mejoría del paciente se expresó a través de otras variables clínicas más generales, como la ansiedad-estado, que pasó del percentil 70 en el pretest al percentil 40 en el postest y al 10 en los últimos seguimientos. La ansiedad-rasgo, más estable por definición, no se alteró tanto, pero también experimentó una reducción de 20 puntos percentiles. La ansiedad semanal evaluada con el BAI, la depresión evaluada con el BDI y los problemas afectivos evaluados con el IBQ descendieron a menos de la mitad tras el tratamiento. Y también lo hicieron, aunque en menor medida, el grado de hipocondría (IBQ), la autoconciencia privada (SCS) y la conciencia corporal privada (BCS). Finalmente, el grado de malestar subjetivo evaluado por el paciente pasó de 9 en el pretest a 4 en el postest y 2 en el cuarto seguimiento. El grado de interferencia global del pánico en la vida del paciente pasó de ser 4 (casi el máximo) en el pretest a ser de 1 (nulo) ya a los seis meses de terminar el tratamiento. El paciente se evaluó como bastante mejor tras el tratamiento y muchísimo mejor a los seis meses. Y el terapeuta, más prudente en sus juicios clínicos, esperó al seguimiento de un año después del tratamiento para valorar al paciente como «completamente normal». A los dos años de finalizada la terapia, el porcentaje total de cambio fue del 94 por 100 en estas variables. En definitiva, pensamos que se puede hablar de un éxito terapéutico el que se obtuvo con la aplicación de este programa de tratamiento a E. M. dado que no sólo se consiguió mejorar enormemente en las variables directamente relacionadas con el pánico, sino también en otras variables clínicas significativas, y además estos cambios se mantuvieron e incluso incrementaron con el tiempo a lo largo de un seguimiento tan amplio como el de dos años tras el tratamiento. ACTIVIDADES PRÁCTICAS 1. Teniendo en cuenta los pasos establecidos para la discusión cognitiva de las interpretaciones catastróficas que el paciente realiza de sus sensaciones corporales, ¿cómo podrías retar la interpretación de un paciente que cree que cuando el corazón se le acelera y siente entumecimiento en las extremidades va a sufrir un ataque cardíaco? 2. ¿Podrías diseñar un experimento conductual que pudiese resultar útil en el caso de este paciente con el fin de ayudarle a comprender que una taquicardia no es sinónimo de un ataque cardíaco? ¿Cómo presentarías este experimento conductual al paciente y cuál sería el diálogo que establecerías con él para extraer las conclusiones del ejercicio? © Ediciones Pirámide Tratamiento psicológico en un caso de trastorno por angustia 3. Dado que resulta conveniente explicar el modelo cognitivo del pánico a partir de un ejemplo de ataque real que haya experimentado el paciente, ¿cómo presentarías este modelo a un paciente que en su primer ataque de pánico ocurrido en un gran centro comercial comenzó a sentirse mareado, débil y con sensación de irrealidad y creyó por un momento que iba a desmayarse y a encontrarse en una situación embarazosa al acudir la gente para saber lo que le estaba pasando? 4. ¿Cómo presentarías al paciente en un lenguaje accesible la importancia de la autoatención a las sensaciones corporales y qué actividades / 111 distractoras concretas le propondrías para desviar la atención que dirige en sus crisis a estas sensaciones? 5. ¿Qué tipo de ejercicios o actividades programarías para la exposición interna a las sensaciones corporales de un paciente que teme las consecuencias de la taquicardia que se presenta en sus ataques de pánico? 6. Escribe el guión de un posible diálogo socrático con un paciente a partir de la revisión de una serie de registros que constatan la tendencia del paciente a sobrepredecir la ocurrencia y la intensidad de sus ataques. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Agras, S. (1985). Panic, facing fears, phobias and anxiety. Nueva York: Freeman and Company. American Psychiatric Association (1980). DSM-III: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson. American Psychiatric Association (2002). DSM-IV-TR: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson. American Psychologial Association Task Force on Psychological Intervention Guideliness (1995). Template for developing guideliness: interventions for mental disorders and psychological aspects of physical disorders. Washington, DC: APA. Ballester, R. y Botella, C. (1992a). Aplicación del programa terapéutico de Clark a un caso con trastorno de pánico. Psicothema, 4, 69-88. 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TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA Se aplica el término de «trastorno de ansiedad generalizada» a un conjunto de comportamientos caracterizados por la activación psicofisiológica constante, a niveles no excesivamente elevados, y la manifestación de una preocupación excesiva acerca del desarrollo de aspectos cotidianos de la vida. Está de más decir aquí que el análisis de un problema clínico con base en aspectos morfológicos o descriptivos de las respuestas predominantes es poco útil para el quehacer psicológico, independientemente de que en la actualidad sea una práctica admitida de forma mayoritaria por los clínicos. La utilización de manuales diagnósticos tipo DSM, aun habiendo modificado los criterios definitorios de los problemas para acercarlos a un modelo no médico, sigue siendo poco interesante y, sobre todo, inútil para el tratamiento de problemas psicológicos (es decir, comportamentales) desde la modificación de conducta. La herramienta principal de análisis del comportamiento de los psicólogos es el análisis funcional, tantas veces defendido y tan poco utilizado en la práctica clínica. Es verdad que tenemos que describir las conductas problema, pero no podemos obviar que la conducta es interacción y, por tanto, en su descripción se debe incluir la estimulación antecedente y consecuente potencialmente asociada con los elementos de dicha interacción que consideramos respuesta. Y posteriormente a este análisis descriptivo hemos de realizar el paso indispensable para la © Ediciones Pirámide elección y aplicación de los procedimientos de tratamiento, esto es, la identificación de las funciones que cada elemento de la interacción cumple en una secuencia concreta (remitimos al lector interesado a la excelente obra que sobre este tema han publicado Segura, Sánchez y Barbado, 1991). Vamos entonces a intentar describir este conjunto de interacciones comportamentales que se han agrupado bajo la etiqueta de trastorno de ansiedad generalizada y a aportar algunos datos relevantes acerca de los modelos de génesis y mantenimiento que se han desarrollado, así como de los procedimientos de tratamiento que se han mostrado más eficaces. La activación excesiva y la preocupación por los sucesos cotidianos son, como hemos dicho, las características definitorias de este problema. No se asocian a ninguna situación estimular particular, sino que están presentes de forma permanente, asociadas generalmente a estímulos internos condicionados o, en algunos casos, a estímulos externos (con una función discriminativa) que forman parte del contexto cotidiano; por tanto, se suele tratar de un conjunto de respuestas condicionadas emocionales y, en algunos casos, respuestas operantes de evitación. Además de la preocupación, pueden estar presentes otras manifestaciones como la tensión muscular, la susceptibilidad a la fatiga, irritabilidad, dificultades de concentración y para conciliar el sueño (Brown, Barlow y Liebowitz, 1994). Se ha encontrado que los individuos que presentan respuestas de ansiedad generalizada muestran menor capacidad de activación psicofisiológica (restricto- 114 / Terapia psicológica res autónomos se les ha llamado) que los individuos con otros problemas de ansiedad (Borkovec e Inz, 1990; Borkovec, Shadick y Hopkins, 1991). Las personas que cumplen los criterios diagnósticos del TAG según el DSM-IV-TR (APA, 2000) representan cerca del 4 por 100 de la población, lo cual es un porcentaje muy elevado que sitúa este problema de ansiedad a la cabeza de las estadísticas. Una cuestión relevante es el comienzo gradual del TAG, normalmente a edades más tempranas que otros problemas de ansiedad, que se va cronificando, esto es, afianzando poco a poco, como el conjunto de estrategias habitual de afrontamiento de estas personas, de forma que diversos estudios encuentran que el TAG es especialmente común en personas de edad avanzada (Wittchen, Zhao, Kessler y Eaton, 1994). Desde nuestra perspectiva, consideramos que el trastorno de ansiedad generalizada se va aprendiendo, como cualquier otro comportamiento, a lo largo de la vida del individuo y se va generalizando (en el sentido de pasar al control de estímulos discriminativos y condicionados presentes permanentemente en el contexto habitual del individuo) hasta dar lugar a ese estilo interactivo peculiar caracterizado por la preocupación constante y la evitación de las situaciones amenazantes. Existen, cómo no, estudios que intentan encontrar la base genética del TAG con resultados contradictorios (Kendler, Neale, Kessler, Heath y Eaves, 1992), siendo la conclusión predominante que lo que se hereda es la facilidad para responder con ansiedad, más que el trastorno específico (Barlow, 2001). En cuanto al tratamiento de elección para el TAG, los estudios realizados por la APA concluyen que la denominada terapia cognitivo-conductual y la terapia farmacológica entran ambas en la clasificación de «tratamientos bien establecidos» (Chambless, Baker, Baucom, Beutler et al., 1998; Chambless, Sanderson, Shoham, Bennet-Johnson et al., 1996), si bien Labrador, Echeburúa y Becoña (2000) consideran que el tratamiento de elección ha de ser la terapia cognitivo-conductual debido a su baja tasa de abandonos, el mantenimiento de los beneficios y los nulos efectos iatrogénicos que genera. En cuanto al tratamiento far- macológico, tradicionalmente se han utilizado barbitúricos y metacualona, y a partir de los años sesenta se incluyeron benzodiazepinas y posteriormente, en los años ochenta, buspirona y antidepresivos (Roy-Byrne y Cowley, 1998). Por lo que respecta a los componentes de los tratamientos cognitivoconductuales, se considera que la relajación por sí sola no es eficaz, aunque es adecuado utilizarla combinada con reestructuración cognitiva, exposición gradual y procedimientos para la prevención de recaídas (Capafons y Alarcón, 2003). Los últimos estudios plantean la necesidad de tratamientos prolongados, incluso de por vida (Borkovec, Newman, Pincus y Lytle, 2002), si bien este planteamiento entraría en franca contradicción con un abordaje terapéutico del problema y constituiría un tratamiento paliativo, poco adecuado para un problema de comportamiento. Frente a esta posición, en las páginas siguientes describiremos un proceso de intervención breve utilizando como base el entrenamiento en manejo de ansiedad (Suinn, 1993), cuyo objetivo es, precisamente, dotar al individuo de estrategias que le permitan afrontar de forma distinta de la habitual sus problemas de ansiedad, de modo que se incorporen en su repertorio nuevas habilidades de control que permitan a la persona la resolución de posibles problemas futuros. 5.2. CASO CLÍNICO Vamos a presentar el caso de un varón, al que llamaremos Tomás, que acudió al psicólogo por un problema que puede caracterizarse como de ansiedad generalizada. Para ello iremos desarrollando todo el proceso de evaluación y tratamiento describiéndolo por sesiones, con el objetivo de que el lector conozca el procedimiento de obtención de información utilizado en este caso concreto, el orden de prioridades a la hora de evaluar un área u otra y la toma de decisiones acerca del tratamiento y su forma de aplicación, una vez desarrollado el análisis funcional. Las tres primeras sesiones, dedicadas exclusivamente a evaluación, las describiremos conjuntamente. En la cuar© Ediciones Pirámide Aplicación del entrenamiento en manejo de ansiedad a un problema de ansiedad generalizada ta sesión se le explicó el análisis funcional y la propuesta de tratamiento. La base de la intervención fue la técnica de entrenamiento en manejo de ansiedad (Hutchings, Denney, Basgall y Houston, 1980; Suinn y Richardson, 1971), cuyos principios teóricos y fundamentación empírica, así como el formato de aplicación, presentamos de forma resumida en este capítulo, remitiendo al lector interesado al manual publicado por el autor (Suinn, 1993). Sesiones 1-3 Tomás acudió a nosotros por un problema de ansiedad, tal como él mismo definía su situación. Era un varón de 38 años de edad, casado desde hacía 12 años y sin hijos; licenciado en Derecho, trabajaba en una empresa de ámbito internacional desde hacía cinco años, en un puesto con mucha presión y responsabilidad. Su mujer también había estudiado Derecho, se conocieron en la Universidad y se casaron a los dos años de terminar la carrera, cuando ya llevaba tres trabajando. Hasta el inicio del problema actual, cinco años antes de nuestra primera cita, no había tenido ningún otro problema de comportamiento, ni en el trabajo ni en sus relaciones con la gente que le rodeaba, si bien nunca había sido un «relaciones públicas», esto es, no le gustaba esforzarse para que la gente se sintiera cómoda y se sentía una persona «permanentemente preocupada» por los posibles problemas cotidianos de la vida. En cuanto a su familia, mantenía excelentes relaciones con sus padres y sus tres hermanas. El problema por el que acudió a consulta había comenzado cinco años antes, en el momento en que iba a cambiar de trabajo y ascender al puesto actual, de mayor responsabilidad y con más contactos sociales; esto le preocupaba, ya que, de acuerdo con lo que nos había comentado previamente, no le gustaban los trabajos en los que tenía que ser «buen vendedor». El primer episodio problemático se desarrolló de la siguiente manera: a mitad de la jornada laboral empezó a notar palpitaciones muy fuertes; alarmado por dicho episodio, al salir del trabajo fue a consultar a un médico © Ediciones Pirámide / 115 amigo, quien le recetó un ansiolítico. Lo tomó durante una semana y después interrumpió el tratamiento. Al cabo de tres meses tuvo otro episodio similar (crisis las denomina Tomás) en su casa, y al poco tiempo, en menos de un mes, una tercera, en este caso acompañada de vértigo y tensión muscular. Esta última sucedió cuando estaba comiendo en un restaurante, con su jefe y un cliente; estuvo aguantando toda la comida sin atreverse a decir nada, hasta el momento del café, cuando sintió que no podía seguir soportándolo y se disculpó diciendo que tenía un trabajo pendiente y se tenía que ir a la oficina. Desde allí llamó a su mujer y tomó un taxi para llegar a su casa. La tensión iba en aumento y en el taxi no dejaba de pensar que se estaba muriendo. Al llegar a casa primero se tumbó en la cama, después se duchó e intentó serenarse hasta que llegase su mujer, pero sentía que cada vez se ponía peor: los vértigos, la tensión y las palpitaciones eran cada vez más fuertes, y bajó a la calle con la intención de ir al hospital. Su mujer llegaba en ese momento y lo llevó a urgencias. Allí le dijeron que era ansiedad y le dieron dos valium que ahora se toma de forma irregular, cuando nota que se «pone mal» y no puede resistir más. La entrevista con Mercedes, su mujer, confirma estos datos. Ella sitúa el inicio del problema en el anuncio del cambio inminente de puesto de trabajo, que a Tomás le resultó preocupante por esa exigencia de relaciones sociales que implicaba; según Mercedes, Tomás no dejaba de hablar de ello, y cuanto más lo hacía, más miedo sentía y más inseguro estaba de poder realizarlo. Comenta que en esta época, además de las tres crisis de ansiedad que Tomás describió, era frecuente que cuando estaban comiendo en un restaurante, solos o con amigos, él se empezara a poner tan nervioso hablando del trabajo que interrumpía la comida y se iba fuera, esperando a que los demás acabasen de comer, incluso aunque ella fuese su único acompañante en la mesa. Fue a raíz de la última crisis cuando decidió evitar las comidas en sitios públicos, sobre todo si era en compañía de otras personas distintas de su mujer. En cualquier caso, nos dice, desde siempre fue una persona aprensiva y preocupada en exceso por los problemas más nimios. 116 / Terapia psicológica Desde entonces han pasado cinco años y no consiguió recuperarse totalmente, si bien pasa épocas mejores y peores aunque sin recobrar en ningún momento la seguridad completa. En el momento de la primera consulta, nos dice que sus miedos se empezaban a generalizar a los transportes públicos (metro y autobuses) e incluso a los lugares altos, habiendo tenido que salir en varias ocasiones del metro porque sentía que se ahogaba o sentarse en el suelo cuando estaba en lo alto de una torre de observación. A lo largo de estos cinco años ha ido sintiendo que perdía fuerzas y que ya no se trataba de momentos o situaciones concretas en las cuales tenía ansiedad e incluso pánico, sino que se sentía indefenso, inseguro, con miedo constante a no poder enfrentarse a cualquier problema cotidiano y no poder controlarse; es verdad que había momentos del día en los que se sentía peor, pero su queja fundamental era ese miedo permanente, ese estado de activación generalizada y crónica que le impedía desarrollar una vida normal. Intenta no tomar la medicación (valium), pero la lleva siempre consigo «por si acaso» y en algunas ocasiones, cuando siente que va a ponerse peor, se toma una pastilla y consigue relajarse. Define su problema actual como un problema de vulnerabilidad; no es que se produzcan episodios de ansiedad muy intensa, puesto que él ya evita desde hace años las situaciones que cree que pueden desencadenarlos (por ejemplo, en las comidas en restaurantes, de modo que se lleva algo de comer al despacho y come allí solo), sino que se siente vulnerable de forma general, con un estado de ansiedad permanente no muy alto pero en el que siempre está presente la posibilidad de ponerse peor o de verse desbordado por la situación. Realmente el problema está difuminado, no tiene crisis, pero permanece un miedo intenso al fracaso en los problemas cotidianos, siente inseguridad y malestar general que limita su vida, de modo que afirma encontrarse al 20 por 100 de sus capacidades. Durante el trabajo se encuentra incómodo, incapaz de centrarse en la tarea que esté haciendo y con ganas continuas de escapar. Para controlarse intenta prestar atención y dejar de pensar en lo mal que está y en lo mal que puede ponerse. Hay ocasiones en las que utiliza técnicas de respiración para el control de la ansiedad, que aprendió hace tiempo en unos cursos que impartieron en su empresa, pero no lo hace en todas las ocasiones en las que está mal porque tiene miedo de que fallen y sentirse todavía más vulnerable. Otras veces toca el bote de valium, dice que saber que está ahí le tranquiliza; de hecho, en una ocasión que salió a cenar y se dio cuenta de que no lo llevaba, pasó de un estado de tranquilidad a uno de excitación extrema, y abandonó a sus amigos para buscar una farmacia donde se lo dispensasen sin receta. Su vida actual es muy rutinaria y monótona: está en el trabajo desde las 8:00 hasta las 19:00, con un pequeño descanso que utiliza para comer. Al terminar la jornada regresa a casa, cena y se acuesta temprano. Antes realizaba diversas actividades al salir del trabajo: iba a un gimnasio, quedaba con compañeros o amigos para tomar algo o salía a cenar con su mujer, pero desde la primera crisis hace cinco años estas actividades han ido disminuyendo paulatinamente, por su inseguridad. Los fines de semana suele ir con su mujer a casa de sus respectivas familias y pasa con ellos todo el día; nunca sale con amigos ni realiza ninguna actividad lúdica (cenar, cine, paseos) con su mujer. Durante la evaluación aparecen algunas áreas de su vida que presentan problemas de diversa índole que pueden estar influyendo en el problema central: se cambiaron de casa hace tres meses y este hecho se ha convertido en una fuente de estrés y conflictos, ya que no tienen tiempo para ordenar y acomodar las cosas y su mujer lo acusa de no tener ilusión por esta nueva etapa. Por otra parte, en el trabajo están reduciendo personal, y aunque, en principio, no hay ningún indicio de que a él le afecte esta medida, dice que tiene miedo de verse en la calle, siendo su sueldo el único aporte económico de la familia en una situación en la que los gastos se han multiplicado (la nueva casa es mucho mayor y más cara). Una última cuestión que puede estar influyendo es el diagnóstico de una hepatitis C, hace seis años, que determinó el cambio de sus hábitos de bebida: por una parte, su nuevo trabajo, un año después del diagnóstico, © Ediciones Pirámide Aplicación del entrenamiento en manejo de ansiedad a un problema de ansiedad generalizada propiciaba el consumo de alcohol, ya que las comidas y cenas de negocios eran frecuentes; por otra parte, se consideraba un bebedor social y le costaba seguir quedando con sus amigos pero sin poder beber alcohol, con lo cual decidió dejar de salir con ellos. Como tareas de evaluación le pedimos que registre las situaciones en las que siente un aumento de ansiedad, teniendo en cuenta los parámetros temporales y situacionales, además de las manifestaciones cognitivas, psicofisiológicas y motoras (tabla 5.1). También ha de contestar al Inventario de Indicadores de Tensión y Ansiedad (Cautela y Groden, 1985) y realizar un listado de actividades que antes hacía y ahora no, bien porque teme que incrementen su ansiedad, bien por cualquier otra razón (hepatitis, tiempo), pero que le gustaría continuar haciendo. / 117 Los datos de los autorregistros que Tomás ha ido rellenando a lo largo de las tres semanas de evaluación revelan que no hay incrementos de ansiedad, sólo algunos momentos leves en los que siente palpitaciones o mayor tensión muscular, pero nada que para él prediga una crisis. Esto es, durante todo el tiempo se siente con el nivel de ansiedad que es ya normal en él, sin variaciones destacables. En cuanto al listado de actividades, se ha señalado con «+» las que generan ansiedad por no hacerlas y con «*» las que ha dejado de hacer por temor a ponerse mal: — Alternar con los amigos tomando unas cervezas +. — Beber alcohol +. — Ir al gimnasio regularmente. TABLA 5.1 Autorregistro de comportamiento ansioso Día Hora Situación Qué sientes (físico) Qué piensas Qué haces 12 10:00 Trabajando, mala noticia. Ligero mareo y au- Principio de crisis. Nada. mento de la tensión nerviosa. 15 10:30 Trabajando. Como si fuera a te- Problemas de la Nada (apenas dura ner un fuerte dolor tensión. 15 segundos). de cabeza. Nivel 4 3 15 15:40 Comiendo con mi jefe Aumento de nervio- Temo tener que de- Nada. (conversación delicada so- sismo. jar el restaurante de bre el futuro de nuestro improviso. trabajo). 5 Diario 7:15 Desayunando en casa. Inseguridad. Puedo tener algún Nada. problema en el transporte público al banco. También pienso que no tiene sentido. 3 16 21:30 Viendo la televisión. Tensión. Soy una persona Nada. débil. 3 16 22:00 Cenando con Mercedes, Tensión, me cuesta No podremos afron- Sigo hablando. hablando de la hipoteca. tragar. tar los gastos. © Ediciones Pirámide 3 118 / Terapia psicológica — Salir los viernes y/o sábados por la noche. — Organizar fiestas en casa con mis amigos +. — Quedar a comer con mis amigos + *. — Ir los fines de semana al campo *. Vemos que sólo en las comidas con los amigos se dan ambas propiedades: la negativa a comer con ellos es efecto y causa de ansiedad simultáneamente. Las que ha dejado de hacer y le causa ansiedad no hacerlas están relacionadas con los problemas de salud. Las actividades que ha dejado de hacer por ansiedad se relacionan directamente con episodios en los que ha sufrido una crisis y piensa que allí es más probable que ocurra; por ejemplo, ir al campo le da miedo porque, en primer lugar, en el pasado sufrió varias crisis de ansiedad en viajes o en casa de amigos, con lo cual ha asociado esta situación al malestar, y, en segundo lugar, le preocupa pensar que le pase algo lejos de un hospital. En cuanto al Inventario de Indicadores de Tensión y Ansiedad (Cautela y Groden, 1985), destacan las siguientes manifestaciones: — Tensión en pecho, hombros y garganta. — El corazón late más deprisa. — Nota en el estómago una sensación similar a la que siente cuando se para de repente un ascensor. — Se rasca el pecho. Con estos datos consideramos que tenemos suficiente información para plantear la hipótesis funcional. Sesión 4 Durante esta sesión, explicamos y discutimos con Tomás el análisis funcional y la propuesta de tratamiento. Los registros realizados durante toda la semana no aportan ningún dato nuevo que nos haga modificar nuestra hipótesis, que hemos representado en las figuras 5.1 y 5.2. Respecto a la hipótesis histórica, consideramos que la ocurrencia de determinados episodios de ac- tivación psicofisiológica en un momento en que Tomás vivía una época con diversos elementos estresantes propició un proceso de condicionamiento clásico por medio del cual estímulos inicialmente neutros (restaurantes, comidas de trabajo) empiezan a generar dicha activación, que Tomás aprendió a controlar evitando o huyendo de tales situaciones o con fármacos ansiolíticos. Posteriormente, tanto la aparición o anticipación de tales respuestas condicionadas (activación autónoma simpática) como la presencia o anticipación de la aparición de determinados estímulos externos adquieren una función discriminativa del reforzamiento negativo de la respuesta de evitación o escape. Al mismo tiempo, la asociación repetida encubierta de los estímulos condicionados (pensamientos anticipatorios) con la imagen de pérdida de control fortalece el proceso de condicionamiento clásico y, con ello, las respuestas condicionadas emocionales, lo que Tomás define como miedo, inseguridad o reducción de sus habilidades. No hay ninguna respuesta específica (ni condicionada ni operante) de miedo ante estímulos concretos, como sí la hubo en el momento inicial del problema, sino que en la actualidad ejecuta comportamientos que se anticipan constantemente a lo que pueda pasar y dichos comportamientos se refuerzan negativamente por la evitación de las situaciones supuestamente peligrosas (Ed) y que desempeñan una función de EC+ de la activación. Partiendo de esta hipótesis, nos planteamos los siguientes objetivos finales de intervención: 1. 2. 3. Llegar a un rendimiento de su funcionamiento diario autoevaluado del 90 por 100 (actualmente dice encontrase en el 20 por 100). Reducir el nivel de malestar percibido del 30 por 100 actual al 5 por 100 máximo. Recuperar el nivel de actividad hasta alcanzar el mantenido al inicio del problema, cinco años antes, lo que incluye actividades tales como comidas de trabajo y con amigos, hacer gimnasia o actividades de ocio los fines de semana con su mujer y otros amigos. © Ediciones Pirámide Aplicación del entrenamiento en manejo de ansiedad a un problema de ansiedad generalizada / 119 VARIABLES DISPOSICIONALES DEL ENTORNO Y DEL INDIVIDUO (cinco años antes) Contexto activador: - Cambio de trabajo. - Dificultades concretas en relaciones sociales. - Enfermedad (hepatitis C). - Inseguridad cotidiana. Antecedentes inmediatos: - Hora de comer - Restaurante - Trabajo - Pensamientos y ver- balizaciones sobre - la crisis Respuesta problema: - Hiperactivación simpática - Pensamientos/ verbalizaciones de - temor - Evitación y huida Consecuentes inmediatos: - Reducción del estado emocional negativo - Incremento del - mismo Respuesta condicionada de miedo Respuesta condicionada de evitación/escape - Reducción de actividades gratificantes. - Reducción de vida social. - Mayor tensión en el trabajo. - Vida monótona Figura 5.1.—Hipótesis de génesis del problema (histórica). Las técnicas que utilizaremos para la consecución de estos objetivos son las siguientes: — Moldeamiento de la realización de actividades que actualmente no hace. — Entrenamiento en relajación progresiva (Bernstein y Borkovec, 1983). — Entrenamiento en manejo de ansiedad, EMA (Suinn, 1993). Con las dos primeras técnicas pretendemos que Tomás aprenda a controlar las respuestas condicionadas de ansiedad; el EMA es especialmente útil en los casos de ansiedad generalizada, cuan- © Ediciones Pirámide 120 / Terapia psicológica VARIABLES DISPOSICIONALES DEL ENTORNO Y DEL INDIVIDUO - Historia de condicionamiento de la conducta problema - Situación personal estresante: cambio de casa, puesto de trabajo, enfermedad Estímulos condicionados: - Trabajo - Restaurantes - Lugares públicos (generalización) - Verbalizaciones activa- doras Estímulos discriminativos: - Respuestas condicionadas - psicofisiológicas - Estímulos externos - (lugar de trabajo, - metro, restaurante) - Verbalizaciones discrimi- nativas Respuesta operante: - Evitación - Escape - Tocar/tomar ansiolítico Respuesta condicionada: - Activación psicofisiológica Operante: - Refuerzo negativo - (reducción de respuestas - emocionales) Respondente: - Fortalecimiento de la asociación - condicionada - (ensayos encubiertos y - manifiestos de condiciona- miento) Figura 5.2.—Hipótesis de mantenimiento (momento actual). do no hay un estímulo concreto asociado a la activación, en cuyo caso podríamos utilizar la desensibilización sistemática o la exposición (según el proceso de aprendizaje destacado en el análisis funcional que hubiésemos realizado). Dado que este procedimiento requiere un entrenamiento previo en relajación, introducimos primero dicha técnica, siguiendo el procedimiento descrito por Bernstein y Borkovec (1983). El EMA presenta ventajas sobre otras técnicas utilizadas para el tratamiento de la ansiedad generalizada, ya que: a) es un procedimiento breve (entre seis y ocho sesiones de duración); b) no requiere que el cliente adquiera unos conocimientos o desarrolle habilidades específicas para su aplicación, y c) es fruto de la realización de una gran cantidad de estudios empíricos que avalan su eficacia. El tercer procedimiento que utilizamos en el caso de Tomás fue el moldeamiento del nivel de actividad; se seleccionaron, de acuerdo con Tomás, una serie de actividades que le gustaría volver a realizar del listado hecho en el proceso de evaluación y se le propuso que, en el momento que señaláramos, empezase a iniciar una de ellas, la más sencilla, de acuerdo con unos pasos previamente establecidos y suficientemente sencillos para garantizar su cumplimiento. Esta tarea la iniciaríamos después de dos o tres sesiones de EMA, una vez que se sintiese más seguro y tranquilo. Pasamos ahora a describir la técnica que constituyó el eje central del proceso de intervención, el EMA. Este procedimiento fue diseñado por Suinn (Suinn y Richardson, 1971; Suinn, 1993) para el tratamiento de problemas en los cuales no es posible la identificación de la situación estimu© Ediciones Pirámide Aplicación del entrenamiento en manejo de ansiedad a un problema de ansiedad generalizada lar asociada al incremento de la activación, de modo que ésta se ha generalizado y está presente de manera prácticamente continua en todos los momentos de la vida del individuo. El objetivo principal de la técnica es enseñar a los clientes a reconocer la activación desde su inicio e invertir el proceso que constituye el problema: si antes del tratamiento la percepción de la activación funcionaba como señal (EC) para producir el incremento de la misma, el EMA plantea el reconocimiento de la activación como señal para el inicio de la relajación (activación como Ed de una respuesta operante de afrontamiento que competirá con la RC de ansiedad). Los principios básicos del EMA son los siguientes (Suinn, 1993): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. El entrenamiento para el cambio conductual debe incluir un componente de afrontamiento activo. El entrenamiento será más eficaz y seguro cuando se realiza en un entorno controlado por el terapeuta (el terapeuta describe lo que desea que el cliente imagine). El ritmo del tratamiento (avance en las sesiones) se establece en función del progreso de cada cliente. El control va pasando progresivamente del psicólogo al cliente, hasta el completo autocontrol, fundamental para evitar la recaída y permitir el progreso continuo al finalizar la terapia. Las habilidades aprendidas en terapia se deben generalizar fuera del entorno terapéutico (tareas para casa). Es fundamental el aspecto preventivo del entrenamiento. El aumento de la autoeficacia del cliente es una garantía del éxito a largo plazo. Las sesiones de terapia de ansiedad que logran reducir ésta dentro de la sesión son más efectivas que aquellas que únicamente se basan en la inducción de ansiedad. En la tabla 5.2 se presenta de forma resumida el desarrollo de las sesiones del EMA; Suinn (1993) ha señalado que el efecto terapéutico de la técnica © Ediciones Pirámide / 121 se basa en una serie de elementos, algunos de ellos referidos a procesos de aprendizaje claramente especificados por el autor y otros cuya utilidad no está tan claramente explicada: 1. 2. Explicación terapéutica. La terapia es una adquisición de habilidades; las habilidades se aprenden con la práctica, la participación activa es esencial. Práctica dirigida. La práctica se realiza en imaginación. El terapeuta guía la sesión induciendo verbalmente la activación de la ansiedad y la relajación, con un control máximo en las primeras sesiones que va trasfiriendo al cliente a medida que el aprendizaje se va consolidando. TABLA 5.2 Esquema del desarrollo del entrenamiento en manejo de ansiedad (Suinn, 1993) SESIONES DEL EMA Sesión 1. Explicación, desarrollo de la escena de relajación, entrenamiento en relajación. Sesión 2. Desarrollo de la escena de ansiedad moderada, activación de la ansiedad mediante la imaginación seguida de relajación para el control de la ansiedad. Sesión 3. Activación de la ansiedad centrando la atención en identificar signos personales de activación de la ansiedad, control por relajación. Sesión 4. Desarrollo de la escena de ansiedad alta, activación de la ansiedad seguida de relajación para el control de la ansiedad; alternancia de la escena de ansiedad alta y ansiedad moderada con la escena de relajación para activación y control. El cliente asume la responsabilidad de terminar la escena de ansiedad e iniciar el control de la relajación. Se añade el registro de tiempo y situación. Sesión 5. La activación de la ansiedad va seguida del control mediante relajación por parte del cliente. El cliente inicia el control por relajación mientras permanece en la escena de ansiedad y visualiza los sucesos estresantes. Sesiones 6-8. Se repite el formato de la sesión 5 hasta alcanzar el completo autocontrol. 122 / 3. 4. 5. 6. 7. Terapia psicológica Inducción de la ansiedad. En ausencia de estímulos externos activadores de ansiedad fácilmente identificables, el cliente debe inducirla utilizando estímulos encubiertos (imaginándose en la situación) para a continuación aprender a identificar los indicadores tempranos de la activación que desencadenan un incremento de ésta. Relajación. Se enseña relajación (la técnica y su uso) como procedimiento activo para enfrentarse a la respuesta de ansiedad (respuesta de afrontamiento). Autorregistro. Como procedimiento para aprender a establecer correctamente las relaciones entre los estímulos desencadenantes, la respuesta y los consecuentes. Fading o desvanecimiento. El control del estímulo sobre una operante (la respuesta de relajación) se trasfiere gradualmente a un estímulo diferente. En el EMA, el control de la ansiedad y la relajación pasan gradualmente del terapeuta al cliente. Tareas para casa. Ayudan a consolidar el aprendizaje y a generalizarlo a la vida real. Volviendo al caso de Tomás, una vez explicado y discutido con él el análisis funcional y la propuesta de tratamiento, le pedimos que durante las dos semanas próximas inicie en su casa el entrenamiento en relajación, para lo cual hacemos al final de nuestra sesión un recorrido completo por los músculos, mostrando los ejercicios de contracción-distensión, y le damos un pequeño manual que resume el procedimiento diseñado por Bernstein y Borkovec (1983), junto con una hoja de autorregistro (Suinn, 1993) en la que debe señalar el tiempo empleado en el entrenamiento, el nivel de tensión inicial y final y las áreas corporales de fácil y difícil relajación (tabla 5.3). Igualmente, le proporcionamos el Formulario de estrés 1 (Suinn, 1993) que el autor propone que se utilice diariamente hasta el inicio del EMA para la identificación de cualquier suceso que active las sensaciones asociadas con ansiedad, la situación en la que se encuentra, el nivel de tensión (0-100) y la fecha y hora de ocurrencia (en la tabla 5.4 se muestra este formulario con los datos recogidos entre la quinta y la sexta sesiones de tratamiento). A diferencia de Suinn, que sugiere que el registro se haga por la noche, nosotros indicamos a Tomás la importancia de hacerlo inmediatamente después de la ocurrencia del incidente (en la medida de lo posible). Por último, como en cualquier otro tratamiento de modificación de conducta, destacamos su papel activo durante la intervención y su responsabilidad a la hora de realizar las tareas que facilitarán el aprendizaje. Igualmente, insistimos en que la sesión semanal con el terapeuta es una parte pequeña del tratamiento, ya que durante toda la semana tiene que realizar una serie de tareas im- TABLA 5.3 Formulario para la práctica de la relajación (Suinn, 1993) Día y hora de práctica Duración de práctica Áreas corporales de fácil relajación Áreas corporales de difícil relajación Nivel de tensión (0-100) Antes Después © Ediciones Pirámide Aplicación del entrenamiento en manejo de ansiedad a un problema de ansiedad generalizada / 123 TABLA 5.4 Formulario de estrés 1 (Suinn, 1993) Día y hora Sensaciones Situación Nivel de tensión (0-100) 18 11:45 Palpitaciones Tensión en la garganta. Hablando con compañeros de la reducción de plantilla. 30 19 13:30 Estómago encogido. Palpitaciones. El jefe me dice que tenemos que hacer una comida de trabajo. 50 21 12:00 Palpitaciones. Tensión en la garganta. Me llama un antiguo amigo para vernos un fin de semana. 30 21 16:50 Palpitaciones. En el trabajo, hablando de las complicaciones de la hepatitis C. 20 22 14:30 Tensión en todo el cuerpo. Hablando con Mercedes de la hipoteca y los gastos. 40 prescindibles para el éxito de la terapia. Por otra parte, le pedimos que deje de utilizar el bote de valium como recurso para tranquilizarse, ya que pronto conseguirá dominar estrategias más eficaces para el control de la ansiedad. Nuestra siguiente cita fue dos semanas después, para dar tiempo a la práctica de la relajación, indicándole que, si había algún problema, adelantaríamos la cita para ayudarle a resolverlo. El resto de las sesiones se establecieron con una periodicidad semanal, si bien es cierto que Suinn (1993) considera que a partir de la segunda sesión se pueden hacer cada tres días. Nosotros no lo hicimos así porque introdujimos la realización de otras actividades que requerían más tiempo y porque consideramos que era adecuado dar la oportunidad a Tomás de entrenarse en situaciones naturales. Sesión 5 No hubo ningún problema y la sesión tuvo lugar dos semanas después de la anterior. En esta sesión comenzamos el entrenamiento en manejo de ansiedad y para ello seguimos estrictamente el esquema de aplicación propuesto por Suinn (1993), que pasamos a describir tal como lo desarrollamos en nuestro caso. © Ediciones Pirámide Primera sesión EMA — Entrevista inicial. Lo primero que hacemos es revisar los autorregistros (Formulario de estrés 1 y registro de relajación) y comprobar que no ha ocurrido ningún incidente (crisis, problemas en el entrenamiento en relajación) que nos obligue a retrasar el entrenamiento. Entonces establecemos los objetivos de la sesión: explicar el fundamento del EMA, desarrollar la escena de relajación, relajarse con el procedimiento entrenado previamente y resolver los posibles problemas surgidos. — Explicación. El alto nivel cultural de Tomás y su interés en tener información sobre la ansiedad y el programa de entrenamiento nos permitieron darle una información amplia sobre los mecanismos psicofisiológicos de la ansiedad, las creencias erróneas acerca de ella, el planteamiento que hace la modificación de conducta de los problemas de ansiedad como respuestas aprendidas, la ansiedad como respuesta de adaptación y los mecanismos psicológicos de aprendizaje y su aplicación concreta en el EMA. 124 / Terapia psicológica — Desarrollo de la escena de relajación. Le pedimos que describa una escena que le induzca calma y que la pueda visualizar con facilidad. Puede ser una escena recordada o inventada; lo principal es que sea relajante y fácilmente visualizable. La escena que describe es la siguiente: «Una puesta de sol en un lago calmado en el que se refleja la luz. Hay algunas nubes que cobran distintos colores al ir el sol escondiéndose. Al fondo hay montañas y todo está iluminado con una luz muy peculiar, dorada. Es primavera, el ambiente está muy limpio y fresco, totalmente en silencio, sólo de vez en cuando se oye el sonido de un pez en el agua. Yo estoy sentado al borde del lago, sobre una roca sin que mis pies rocen el agua». Le pedimos que se siente cómodamente, en el sillón de relajación, que cierre los ojos y que visualice la escena leída por el psicólogo. Cuando la haya imaginado, ha de hacernos una señal levantando ligeramente su mano derecha (esta señal la utilizaremos en todo el entrenamiento para indicar que ha conseguido el objetivo buscado). Así lo hace y pasamos a comentarla; afirma que se siente tranquilo pero que le resulta difícil mantenerse en la escena relajante. Esto no es un problema, ya que la escena de relajación no es indispensable y se utiliza como apoyo del procedimiento muscular, de manera que incluso podríamos suprimirla; en la próxima sesión veremos qué pasa con la visualización de la escena ansiógena, ya que en este caso sí es imprescindible que el cliente se mantenga en la escena. — Comprobación del nivel de entrenamiento en relajación y visualización de la escena. El siguiente paso es comprobar su habilidad para relajarse con el procedimiento entrenado durante las dos semanas previas y vemos que lo consigue con facilidad; en el EMA no se necesita alcanzar un nivel de relajación profundo, es suficiente con un nivel ligero, aunque Tomás muestra gran dominio de la técnica y llega a alcanzar un nivel de relajación elevado. Finalizamos este paso con la visualización de la escena de relajación, que, aunque en nuestro caso no incrementa el nivel alcanzado, a Tomás le resulta agradable. — Repaso de la sesión y asignación de tareas para casa. Finalizamos la sesión con un repaso de lo que hemos hecho, analizamos y discutimos las posibles dificultades encontradas y cómo las hemos ido resolviendo. Durante la siguiente semana ha de continuar el entrenamiento en relajación, ahora ya sin tensión, 30 o 35 minutos diarios y registrando las situaciones de estrés, con los autorregistros mostrados en las tablas 5.3 y 5.4, respectivamente. Sesión 6 No ha habido ningún problema durante toda la semana, Tomás ha hecho las tareas y no ha tenido ninguna dificultad ni en la práctica de la relajación sin tensión ni en el registro de ansiedad (véase tabla 5.4). Los datos no añaden información nueva a la obtenida durante la evaluación y procedemos con la siguiente sesión del EMA. Segunda sesión EMA — Desarrollo de la escena de ansiedad. El paso siguiente es describir una escena que provoque una activación moderadamente alta (en torno a 60, en una escala de 0 a 100). Tomás elige la siguiente: «Estoy en el restaurante donde solía comer con mi jefe; estamos los dos con un cliente y empiezo a notar que algo no va bien, que no controlo la situación y que me puede ocurrir una crisis. Toco el bote de valium que llevo en el bolsillo pero no consigo tranquilizarme, pienso que la cosa puede ir a más y a lo mejor me tengo que levantar con cualquier disculpa. Me siento intranquilo, aunque compruebo que mi ansiedad no aumenta». — Relajación sin tensión (15-20 minutos) con escena de relajación. Una vez que el tera© Ediciones Pirámide Aplicación del entrenamiento en manejo de ansiedad a un problema de ansiedad generalizada peuta describe la escena y comprueba que Tomás se activa imaginándola, le pedimos que se siente en el sillón de relajación y se relaje (sin los ejercicios de tensión) durante unos 20 minutos, mientras leemos en voz alta la escena de relajación descrita en la sesión anterior. En esta sesión, es el psicólogo quien controla el inicio y finalización de la relajación, señalada por Tomás levantando la mano derecha. — Inducción de la ansiedad seguida de control por relajación. A continuación pasamos a la presentación de la escena de ansiedad para que, una vez imaginada, Tomás intente controlarla induciendo relajación sin tensión. En esta sesión, el psicólogo sigue controlando el inicio y finalización de la escena de ansiedad, atendiendo a la señal acordada con Tomás (levantar ligeramente la mano derecha) y leyéndola en voz alta. Este paso se desarrolla como sigue: El psicólogo inicia la presentación de la escena de ansiedad: «Te voy a leer la escena que antes hemos descrito para que te imagines lo más vívidamente posible que estás en esa situación y sientas las mismas sensaciones que allí sentirías; una vez que lo hayas conseguido, levanta la mano derecha. La escena es la siguiente: estás en el restaurante donde solías comer con tu jefe; estáis los dos con un cliente y empiezas a notar que algo no va bien, que no controlas la situación y que te puede ocurrir una crisis. Tocas el bote de valium que llevas en el bolsillo pero no consigues tranquilizarte, piensas que la cosa puede ir a más y a lo mejor te tienes que levantar con cualquier disculpa. Te sientes intranquilo, aunque compruebas que tu ansiedad no aumenta». La escena se mantiene 15 segundos y Tomás señala el incremento de la activación. El psicólogo le pide que dé por finalizada la escena, que la «abandone», y empieza a leer la escena de relajación, indicándole que inicie el procedimiento aprendido. El psicólogo contribuye a la relajación seña© Ediciones Pirámide / 125 lando las sensaciones que debe ir sintiendo por los distintos grupos musculares. Cuando Tomás consigue relajarse, vuelve a hacer la señal acordada y se mantiene en esta situación cinco minutos. Repetimos los pasos anteriores otras tres veces, manteniendo la escena de ansiedad una vez que Tomás señala que la ha visualizado, aproximadamente 30 segundos, y a continuación inducimos la relajación. Es importante insistir que durante toda la segunda sesión del EMA es el psicólogo quien controla las presentaciones, señalando a Tomás en cada momento qué tiene que hacer y cuándo. — Repaso de la sesión y asignación de tareas para casa. Una vez finalizada las secuencias de ansiedad-relajación, hacemos un resumen de lo realizado, comentamos la ejecución de Tomás y, de haber surgido, éste sería el momento de resolver cualquier problema. En las sucesivas presentaciones de la escena de ansiedad y relajación, Tomás fue capaz de activarse hasta el nivel 60 y reducir la activación a un nivel de 10. Durante toda la semana ha de continuar con el entrenamiento de relajación sin tensión, tanto en casa como fuera de ella; se trata de que empiece a generalizar la habilidad de relajarse en contextos diferentes y complejos, rápidamente y sin necesidad de visualizar la escena de ayuda. Esta cuestión es especialmente importante, ya que la finalidad última del EMA es que el cliente sea capaz de identificar las sensaciones que preceden al incremento de la activación y actúe ante éstas con respuestas de relajación, sin necesitar unos momentos previos de «preparación» para la relajación que no son habituales en la vida cotidiana. Con este mismo objetivo, y aprovechando que Tomás ya conocía y utilizaba la técnica de respiración profunda, le pedimos que la practique dos veces al día en cualquier situación fuera de su casa. Continuará con los mismos autorregistros, la relajación y el Formulario de estrés 1. 126 / Terapia psicológica Sesión 7 La semana ha transcurrido sin ningún problema. En cuanto a la realización de las tareas, el único dato a destacar es la dificultad que está encontrando en relajar las zonas del cuello y el pecho, si bien finalmente es capaz de conseguirlo. La reducción de la activación que llega a conseguir es importante, llegando al nivel 5 de tensión incluso habiendo partido de un nivel de 50. Tampoco ha tenido problemas en el uso de la relajación en contextos naturales y, sin que nosotros se lo hubiéramos propuesto, dado que era una tarea diseñada para la siguiente semana, ha empezado a identificar los indicadores del incremento de tensión y a iniciar en ese momento la relajación, con gran éxito. Nos dice que la utilización de la respiración, técnica que ya manejaba, le está siendo muy útil y, sobre todo, muy tranquilizadora al saber que puede ponerla en marcha en cualquier situación, ya que es muy rápida y no necesita unas condiciones especiales (con la relajación muscular aún requiere cierto nivel de concentración previa). Esto supone un avance importante en el tratamiento, ya que el miedo a que las estrategias fallasen y sentirse así más indefenso era una de las razones que Tomás aducía para no hacer nada cuando se sentía nervioso. Consideramos que es ahora el momento de iniciar el moldeamiento de actividades. Del listado realizado durante las sesiones de evaluación (véanse sesiones 1 a 3), Tomás señala que le gustaría empezar a ir al gimnasio y quedar a comer con sus amigos. Para ello le pedimos que, respecto a la primera de las actividades, llame a su anterior gimnasio para enterarse de los cambios en precios y horario. Respecto a quedar a comer con los amigos, también debe llamar por teléfono a dos de ellos, los de más confianza, para proponerles una posible fecha para verse. Por ahora no ha de concretar nada, únicamente iniciar la tarea. Respecto al reforzamiento de ambos pasos, Tomás considera que su propia acción es reforzante, ya que es algo que ha estado eludiendo durante mucho tiempo y el verse capaz de hacerla le parece suficientemente importante. A continuación pasamos al EMA. Tercera sesión EMA Esta sesión es similar a la anterior, exceptuando la inducción de la relajación antes de la presentación de la escena de ansiedad, que ahora iniciará Tomás por sí mismo, y la detección de indicadores tempranos. A partir de esta sesión, el control se irá transfiriendo progresivamente del psicólogo al cliente, de modo que en la sesión quinta éste ha de ser capaz de relajarse antes y después de la presentación de la escena de ansiedad sin la intervención del psicólogo. — Relajación iniciada por el cliente. Una vez que Tomás se sienta en el sillón de relajación, le pedimos que inicie el procedimiento entrenado durante toda la semana y cuando consiga relajarse nos lo indique haciendo la señal. Tomás lo consigue con facilidad y, después de aproximadamente un minuto, vamos al siguiente paso. — Repaso breve de los músculos y escena de relajación. Tras la señal de Tomás, hacemos un breve repaso de los músculos relajados durante un máximo de 30 segundos, le pedimos que realice un par de respiraciones profundas e iniciamos la presentación de la escena de relajación; cuando señala que la ha visualizado, mantenemos la escena durante unos 30 segundos y a continuación le pedimos que salga de la escena y mantenga la relajación durante un minuto más. — Inducción de la ansiedad y control por relajación. Este paso se desarrolla de forma similar al de la sesión 2, con la única diferencia de que tras la presentación de la escena de ansiedad el psicólogo indica al cliente que preste atención a cómo se inicia la activación (indicadores tempranos de ansiedad). El psicólogo inicia la presentación de la escena de ansiedad, tal como la hemos descrito en la sesión anterior. El psicólogo indica a Tomás que señale cuándo empieza a activarse y que se fije en las señales que empieza a percibir, los cambios corporales © Ediciones Pirámide Aplicación del entrenamiento en manejo de ansiedad a un problema de ansiedad generalizada que se relacionan con un incremento de la activación. Ha de mantenerla durante 40 segundos aproximadamente. A continuación el psicólogo le indica que finalice la escena e inicie la escena de relajación, respire profundamente un par de veces e inicie la relajación muscular, siguiendo las instrucciones que le va dando. Cuando Tomás consigue relajarse, vuelve a hacer la señal acordada y se mantiene en esta situación cinco minutos. Repetimos los pasos anteriores en cuatro ocasiones más (Suinn señala que lo adecuado son entre tres y cinco repeticiones, pero la sesión se estaba terminando y no daba tiempo a más), alternando la escena de ansiedad (inicio, atención a los indicadores tempranos y mantenimiento) con la relajación (escena, respiración y repaso de los músculos). — Repaso de la sesión y asignación de tareas para casa. Tomás no ha tenido ningún problema en iniciar la relajación por sí solo ni tampoco en reconocer las primeras señales / 127 de activación; hay que tener en cuenta que esta tarea ya la había practicado por iniciativa propia durante la semana previa a la sesión, y esto sin duda contribuyó a la facilidad con que realizó la identificación durante ella. Los indicadores de tensión en su caso fueron la tensión en el cuello con dificultad para tragar y la mayor opresión en el pecho, coincidiendo precisamente con las partes que le habían resultado más difíciles de relajar durante el entrenamiento. Es de destacar que Tomás no fue capaz de reducir la tensión al nivel de partida, casi cercano al 0 después de la primera inducción de relajación, puesto que después de las distintas presentaciones de ansiedad se mantuvo en un mínimo de 20. Consideramos que ello no tenía importancia para el desarrollo del EMA y que debía insistir en el uso de la relajación en situaciones naturales ligeramente ansiógenas (rellenando el Formulario de estrés 2 que en la tabla 5.5 se muestra con los datos obtenidos en esta semana de TABLA 5.5 Formulario de estrés 2 (Suinn, 1993) Nivel de tensión (0-100) Día y hora Sensaciones Indicadores físicos/cognitivos Situación 1 9:30 Palpitaciones. Ligero vértigo. Tensión en el cuello. «Me estoy activando.» Al llegar al trabajo después del fin de semana. 35 1 18:30 Palpitaciones. Sudor. Presión en el pecho. Apagando el ordenador. 30 3 10:45 Palpitaciones. Presión en el pecho. Hablando con compañeros de trabajo. 25 5 11:30 Palpitaciones. Cuello y pecho tensos. Pensando en la posibilidad de cambiar de trabajo. 30 6 12:30 Palpitaciones. Sudor. Tensión en la garganta. «No podré tragar.» Tomando café con compañeros de trabajo hablando de despidos. 40 6 21:30 Sudor. Cuello muy tenso. Con Mercedes, hablando de la hipoteca. 30 6 23:00 Palpitaciones. Presión en el pecho. Pensando en lo monótono de nuestra vida. 20 © Ediciones Pirámide 128 / Terapia psicológica tratamiento), además del entrenamiento en casa y fuera de ésta en situaciones no ansiógenas (utilizando el registro de relajación). Aparte de las tareas del EMA, Tomás debía realizar las actividades comentadas al inicio de la sesión, que son llamar a dos amigos para proponer una comida y enterarse del horario y precios de su anterior gimnasio. Sesión 8 La semana ha transcurrido sin incidentes destacables y Tomás ha realizado las tareas indicadas. Respecto al EMA, ha conseguido identificar sin problema las señales que marcan el inicio de la activación (tensión en cuello y pecho), iniciando inmediatamente la relajación para controlarla. Lo ha conseguido, y eso ha sorprendido a Tomás, que durante años había evitado el enfrentamiento activo ante la ansiedad (ya sea con la ingesta de fármacos o con estrategias de respiración) precisamente por miedo a fallar y sentirse todavía más desvalido. En cuanto a la realización de las actividades programadas, la del gimnasio la realizó correctamente y ha decidido apuntarse de nuevo y empezar a ir un día a la semana; en cuanto a las citas para comer, nos sorprende con la noticia de que no sólo ha llamado, sino que ya ha comido con un amigo. Dice sentirse mucho más seguro y confiado ahora, hasta el punto de que se ha planteado buscar otro trabajo sin esperar a que le despidan de la empresa, como están haciendo ahora con muchos compañeros suyos. Esta iniciativa suya nos sugiere que incluyamos otra actividad: la actualización de su currículum y el establecimiento de contactos telefónicos con personas que puedan proporcionarle un nuevo trabajo. Tomás acepta nuestra propuesta; es la primera sesión en que se muestra totalmente relajado y deseoso de hacer nuevas cosas, y disfrutado con ello, adelantándose extraordinariamente en los pasos propuestos. A continuación pasamos a la sesión correspondiente del EMA, que introduce dos novedades con respecto a la anterior: en primer lugar, se incluye una nueva escena de ansiedad que presentaremos alternando con la anterior y que ha de generar la máxima ansiedad posible (Tomás elige la tercera crisis que tuvo cinco años antes, imaginando que se iba al hospital solo en un taxi); en segundo lugar, a partir de ahora es el cliente quien decide cuándo terminar la escena de ansiedad e iniciar la relajación. — Relajación iniciada por el cliente. En esta sesión el papel del psicólogo en la inducción y mantenimiento de la relajación es nulo; simplemente se le indica a Tomás que se siente en el sillón de relajación, cierre los ojos e inicie el procedimiento, utilizando las respiraciones profundas para ayudarse. En menos de un minuto Tomás había levantado su mano derecha para indicar que estaba completamente relajado y procedimos a la presentación de la escena de ansiedad moderada. — Inducción de la ansiedad y control por relajación. En primer lugar presentamos la escena de nivel 60 utilizada en las sesiones anteriores. La diferencia fundamental con respecto a éstas es que una vez que describimos la escena de ansiedad le pedimos a Tomás que levante su mano cuando haya conseguido activarse hasta el nivel señalado, la mantenga levantada mientras permanezca en esta situación, interrumpiendo la escena e iniciando la relajación en el momento que él desee, y bajando su mano una vez que haya conseguido reducir la activación. Un aspecto fundamental de este paso, además del control que ha de ejercer para finalizar la escena de ansiedad y emitir las respuestas de relajación, es que es también el propio cliente quien ha de identificar qué estrategias de relajación son más efectivas y utilizarlas para conseguir controlar la activación. En el caso de Tomás, transcurrieron dos minutos desde que señaló que se había activado hasta el nivel requerido hasta que bajó su mano como señal de que había conseguido relajarse. A continuación © Ediciones Pirámide Aplicación del entrenamiento en manejo de ansiedad a un problema de ansiedad generalizada presentamos la escena de ansiedad 90, que habíamos descrito al inicio de la sesión: «Estás en casa tumbado en la cama y Mercedes no llega. Te sientes morir, tu corazón está acelerado y te parece que el pecho te va a reventar. Decides bajar a la calle y parar un taxi; te subes y a duras penas consigues decirle al taxista que te lleve al hospital más próximo. Mientras vas hacia allá te imaginas que te estás muriendo y piensas en la reacción de tu mujer y tu familia cuando les den la noticia. Piensas en todos los problemas a los que se tendrá que enfrentar tu mujer una vez que hayas muerto: la hipoteca, sin trabajo, sola. Notas que tu corazón se acelera todavía más y crees que no llegarás nunca al hospital». Una vez leída la escena, se procedió de la misma manera con la escena de menor ansiedad: Tomás levantó la mano cuando hubo conseguido la activación (lo hizo en apenas unos cinco segundos desde que terminamos la lectura) y la mantuvo levantada hasta que consiguió relajarse, casi cuatro minutos después. Una vez que bajó la mano, iniciamos de nuevo la presentación de la escena de nivel 60 y repetimos toda la secuencia en cinco ocasiones más. A medida que repetíamos las secuencias de relajación-activación-relajación, el tiempo que Tomás mantenía la mano levantada se iba acortando, de forma que en la última secuencia tardó lo mismo después de la presentación de las dos escenas de ansiedad, apenas 30 segundos. Esta habilidad para controlar la ansiedad y recuperar el nivel de relajación inicial es el indicador de éxito de la sesión; Tomás no sólo fue capaz de relajarse tras las escenas de ansiedad moderada y máxima, sino que además lo hizo con una rapidez sorprendente. — Repaso de la sesión y asignación de tareas para casa. Lo primero que hacemos es comentar con Tomás el éxito obtenido y felicitarlo por ello; señala que al principio la escena del taxi le puso tan nervioso que pensó en levantarse de la silla e interrum© Ediciones Pirámide / 129 pir el entrenamiento, pero que finalmente consiguió serenarse, haciendo respiraciones profundas que le facilitaron la relajación muscular. Cuando sintió que lo conseguía, comprendió que había pasado lo peor y que empezaba a encontrar las claves para el control. Si no hubiese sido así, nosotros tendríamos que haber inducido la relajación, bien con un repaso de los músculos o, en casos extremos, utilizando la escena de relajación. Si después de conseguir la relajación, tras tres presentaciones seguidas, Tomás no hubiese sido capaz de controlarse, tendríamos que repetir al día siguiente la misma sesión del EMA. Como tareas para la semana, Tomás ha de continuar con la relajación fuera de casa y utilizando las estrategias de relajación en situaciones de baja ansiedad (rellenando el Formulario de estrés 2 y el registro de relajación). Introducimos además una nueva tarea: la comprobación de la presencia o ausencia de los indicadores tempranos de estrés (tensión en el cuello y el pecho) cada cuatro horas (lo que Suinn [1993] llama registro de tiempo) y antes de entrar en una situación potencialmente estresante (registro de situación, en palabras del autor). En el caso de que tales indicadores estuviesen presentes, iniciar el procedimiento de relajación hasta conseguir su desaparición. Antes de finalizar, le recordamos las actividades que se había comprometido a realizar: actualización del currículum y contactos para posibles trabajos, comer con otro amigo y empezar a ir al gimnasio. Sesión 9 Tomás ha realizado las tareas señaladas y, al igual que en la sesión anterior, ha superado notablemente el criterio de ejecución señalado para ellas. En el caso de los contactos para posibles trabajos, no sólo ha llamado a tres personas sino que ha enviado el currículum ya actualizado a varios anuncios que encontró en los periódicos. Nos dice que esta celeridad se debe a que en su empre- 130 / Terapia psicológica sa están empezando a despedir a mucha gente de su mismo nivel y teme que pronto le toque a él. Tuvo dos comidas, una con un conocido que podría proporcionarle un nuevo trabajo y otra con uno de sus mejores amigos, a quien había dejado de ver desde las crisis de ansiedad. Respecto al gimnasio, sólo ha ido a inscribirse y ha establecido un día, el miércoles, para acudir todas las semanas. Respecto al manejo de ansiedad, ha tenido un episodio crítico que ha conseguido superar, relativo a la pérdida de empleo, pero a pesar de haberla controlado con éxito duda de que dicho control se debiera sólo a él y no a características de la situación o a la suerte. En este aspecto nos detenemos porque es fundamental que el cliente atribuya los éxitos a sus propias habilidades y no a elementos no controlables; en este caso planteamos por qué esta vez sí había conseguido el control y en otras similares e incluso más sencillas no lo consiguió. Nuestra pregunta fundamental fue qué había cambiado en su actuación con respecto al pasado y si en ocasiones anteriores se había dejado llevar por la situación o había huido de ella mientras que en ésta se había enfrentado activamente. Tomás sigue con facilidad este planteamiento y empieza a considerar que ahora sí que está consiguiendo resolver su problema de ansiedad. Respecto a las demás tareas, ha realizado los registros de tiempo y de situación sin ningún problema, si bien planteó que se ampliase el período para revisar su estado de activación, ya que cada cuatro horas interfería mucho en sus tareas. Cambiamos entonces el criterio y le pedimos que realizase el registro de tiempo cada vez que hiciese un descanso en el trabajo, cuando hubiera pasado un mínimo de tres horas con respecto al registro anterior. De esa forma eliminábamos la posibilidad de que el propio registro de tiempo se convirtiese en una fuente adicional de estrés. Quinta sesión EMA En esta sesión se introdujo un elemento nuevo en el entrenamiento, consistente en la permanencia en la escena de ansiedad intentando conseguir relajación sin salir de ella. Lo que se pretende es acercarnos lo más posible a los contextos naturales, en los que no se pueden terminar a voluntad las situaciones de ansiedad. En cuanto al desarrollo de la sesión, es similar a la anterior, alternando las escenas de ansiedad media y máxima con la inducción de la relajación. — Inducción de la ansiedad y control por relajación. Indicamos a Tomás que se relaje y levante su mano una vez que lo ha conseguido; lo hace rápidamente e iniciamos la lectura de la escena de ansiedad moderada. Una vez imaginada, tiene que levantar de nuevo su mano e iniciar la relajación utilizando el procedimiento que le resulte más útil sin salir de la escena de ansiedad, bajando la mano una vez que lo ha conseguido. Mantenemos la relajación durante un minuto e iniciamos entonces la presentación de la escena de máxima ansiedad, repitiendo de nuevo los mismos pasos. Desde la primera presentación, Tomás fue más rápido en controlar la activación y relajarse que en la sesión anterior, tanto en la escena de ansiedad moderada como en la de ansiedad máxima. Repetimos la secuencia en seis ocasiones, al finalizar las cuales Tomás era capaz de activarse y relajarse con facilidad y rapidez, mostrando un gran control sobre la activación. — Repaso de la sesión y asignación de tareas para casa. Tomás debía continuar con el registro de relajación diario, tanto en su casa como fuera de ella, así como con el registro de situación y de tiempo (este último con la modificación señalada anteriormente). Además, debía rellenar el Formulario de estrés 3 en el caso de que se presentase alguna situación estresante que no hubiese identificado previamente, anotando si tenía éxito o no en su control. En cualquier caso, lo normal sería que este tipo de situaciones se hubiese reducido notablemente, una vez que llevaba varias semanas entrenándose con éxito en el manejo de la ansiedad y aprendiendo a reconocer los indicadores tempranos que darían paso a la relajación. Al fina© Ediciones Pirámide Aplicación del entrenamiento en manejo de ansiedad a un problema de ansiedad generalizada lizar esta sesión, Tomás se muestra muy tranquilo y seguro de controlar las situaciones que se le puedan presentar; ahora dice que empieza a estar seguro de contar con estrategias suficientes para afrontar cualquier situación con cierta calma y está decidido introducir cambios en su vida que alteren la monotonía a la que había llegado en estos últimos años. De hecho se empieza a plantear que un cambio de trabajo podría ser un buen punto de partida para esta nueva forma de comportarse, tranquila y nada miedosa. Ha hablado con su mujer y creen que entre ambos tienen recursos suficientes para pasar unos meses buscando un nuevo empleo, si llegara la ocasión, además de que pueden contar con la indemnización que le / 131 den en caso de despido. Por otra parte, los contactos que está estableciendo son también prometedores, y Tomás empieza a considerarse una persona valiosa, con un buen currículum que ofrecer. Le recordamos las tareas del EMA y la realización de las otras actividades: gimnasio, contactos laborales y salidas con amigos. Sesiones 10-11 La sesión 10 se inicia comentando la novedad de la semana: lo han despedido del trabajo y, lo que es más importante, lo ha afrontado con una tranquilidad sorprendente. Éste es el único evento que ha señalado en el Formulario de estrés 3, tal como se muestra en la tabla 5.6. TABLA 5.6 Formulario de estrés 3 (Suinn, 1993) Indicadores físicos/cognitivos Día y hora 10 12:30 Mucha tensión en el cuello. Opresión en el pecho. Éxito control de ansiedad Sí Total Repasando lo sucedido, Tomás nos dice que cuando lo llamaron al despacho del jefe intuyó lo que iba a pasar y se puso muy nervioso, pero rápidamente inició las respiraciones profundas (que es la estrategia que más útil le está siendo para controlar la activación) y empezó a percibir cómo su cuerpo respondía relajándose. Este éxito inicial lo tranquilizó todavía más y le indujo a intentar la relajación muscular, algo que también consiguió con rapidez. En este estado de tranquilidad fue al despacho de su jefe, quien le explicó la situación de la empresa y la necesidad de reducir la plantilla, lamentando perder a alguien «tan valioso» y estableciendo en concepto de indemnización una cantidad que satisfizo a Tomás. A finales de mes tiene que dejar su puesto, y piensa emplear este tiempo en buscar con tranquilidad un nuevo empleo; llamó a © Ediciones Pirámide No Nivel de tensión antes del control (0-100) Nivel de tensión después del control (0-100) 50 5 su mujer, quien también reaccionó con calma, mostrándose optimista y segura de que la situación se resolvería de la mejor manera posible. Respecto al EMA, repetimos el esquema de la sesión 5 durante esta sesión y la siguiente. Planteamos a Tomás la posibilidad de introducir nuevas escenas de ansiedad, ya que existe la posibilidad de que, a fuerza de repetirlas, pierdan su carácter ansiógeno. Pero Tomás no lo consideró necesario e incluso llegó a proponer la eliminación de ambas sesiones, ya que sentía que era capaz de controlarse por completo y su nivel de activación general y su inseguridad acerca de poder manejar los problemas cotidianos habían desaparecido. A pesar de ello, insistimos en que era importante afianzar lo aprendido y repetir las secuencias de aprendizaje en una situación controlada como era la clínica. Y así lo 132 / Terapia psicológica hicimos, sin que hubiera habido ningún problema que destacar. Respecto a la búsqueda de empleo y al resto de las actividades, Tomás había empezado a ir al gimnasio y pensaba incrementar la asistencia hasta tres veces por semana, ahora que iba a tener más tiempo libre. Había tenido tres comidas con personas relacionadas con el mundo laboral y dos más con amigos; además, el próximo fin de semana iría a pasarlo con Mercedes a casa de unos amigos a la sierra. Al finalizar la sesión 11, Tomás considera que hemos conseguido totalmente los objetivos fijados al inicio del tratamiento y que su problema está totalmente superado: ha pasado de considerar que rendía al 20 por 100 de sus posibilidades a un rendimiento cercano al 100 por 100. Su nivel de activación habitual no supera un nivel 5 y cuando se enfrenta a situaciones de tensión es capaz de frenarlas antes de activarse totalmente, reconociendo esos indicadores tempranos, la tensión en el cuello y en el pecho, que ha empezado a utilizar como señal para relajarse. Por último, está recuperando rápidamente el nivel de actividad que tenía cinco años antes, tanto en lo que respecta a actividades de ocio social como de pareja y él solo, así como en el ámbito laboral, que, por el momento, se reduce a la búsqueda activa de empleo. Sesión 12 Al cabo de un mes, los beneficios conseguidos después del tratamiento se mantienen, y si bien no ha encontrado trabajo, sigue inmerso en una intensa actividad de búsqueda, acudiendo a entrevistas y estableciendo contactos con personas que pudieran estar interesadas en su currículum. Está retomando las relaciones abandonadas con los amigos y se ha propuesto junto con su mujer realizar alguna actividad con éstos al menos un día del fin de semana. También ha quedado en varias ocasiones con sus antiguos compañeros para tomar algo cuando éstos salen del trabajo, así como con otros amigos ajenos a su mundo laboral. Insiste en que se encuentra al 100 por 100 de su rendimiento y en la seguridad que le da saber controlar las posibles situaciones estresantes que puedan suceder en un futuro. Repasamos las estrategias aprendidas, la identificación de los indicadores tempranos de activación y el control por relajación. Comenta que en este mes ha tenido dos incidentes en los que ha tenido que utilizar lo aprendido durante el tratamiento; el primero de ellos estaba relacionado con las posibles dificultades económicas que podrían surgir si no encontraba trabajo en unos meses, pero fue capaz de darse cuenta de cómo su cuello se tensaba al anticipar esta situación e inmediatamente inició las respiraciones para continuar con la relajación muscular. La segunda ocasión fue en el momento de hacerse una revisión de la hepatitis C, anticipando unos malos resultados; utilizó entonces las mismas estrategias, otra vez con éxito. Después de esta sesión le damos el alta definitiva. ACTIVIDADES PRÁCTICAS 1. Preguntas de autocomprobación: — ¿Cuál es el tratamiento de elección en el TAG? (Respuesta correcta: la terapia cognitivo-conductual.) — ¿Cuál es la estrategia fundamental del psicólogo para la elección del tratamiento adecuado para un caso concreto? (Respuesta correcta: el análisis funcional.) — ¿Qué función tienen los pensamientos anticipatorios de Tomás? (Respuesta correcta: funcionan como estímulos discriminativos que señalan que la evitación de una determinada situación se va a ver reforzada negativamente por la eliminación del malestar.) — ¿Cuál crees que fueron los procesos de aprendizaje fundamentales a los que atri© Ediciones Pirámide Aplicación del entrenamiento en manejo de ansiedad a un problema de ansiedad generalizada buir el éxito de Tomás? (Respuesta correcta: a) contracondicionamiento de las respuestas emocionales negativas; b) extinción de la evitación al exponerse a las situaciones ansiógenas, impidiendo el reforzamiento negativo de la ansiedad; c) reforzamiento positivo de las respuestas de enfrentamiento a las situaciones problemáticas.) — ¿A qué atribuyes la mayor efectividad de las respiraciones profundas como estrategia de relajación en el caso de Tomás? (Respuestas correctas: a la mayor facilidad de utilización y/o a que era una estrategia que Tomás ya dominaba antes de la intervención.) 2. Plantea una línea argumental a seguir para la refutación de la idea de Tomás: «El éxito en el control de una situación se debe a la suerte o a factores específicos de la misma». (Una posible respuesta correcta: ¿Qué es lo que hace que en este caso predomine la suerte u otros factores ajenos a tu propia ejecución, mientras que en todas las situaciones anteriores el fracaso se debía a tu incapacidad de control? ¿Consideras entonces que todo lo que estamos haciendo en las sesiones no sirve para nada? ¿Y si sirve de algo, no crees que tiene que ver con las respuestas que estamos entrenando, precisamente las estrategias de control de la ansiedad? ¿A qué atribuyen el éxito en el control de las escenas presentadas en el contexto clínico? ¿Por qué crees que tus pensamientos anticipatorios —y, como tales pensamientos, conducta encubierta— son capaces de generar ansiedad y sin embargo otras estrategias encubiertas —los ensayos cognitivos que realiza- © Ediciones Pirámide / 133 mos en sesión— no son capaces de generar relajación?) 3. Plantea el EMA como un procedimiento de exposición encubierta (condicionamiento operante) y de contracondicionamiento (condicionamiento pavloviano). (Respuesta correcta: el último y fundamental paso del EMA se basa en la presentación de las escenas de ansiedad sin escape, de modo que se impide el reforzamiento negativo de la evitación y, por el contrario, se refuerza la conducta de afrontamiento activo. Respecto al condicionamiento, el individuo se somete a presentaciones repetidas del EC+ emitiendo una respuesta antagónica a la ansiedad, esto es, la relajación. Este proceso de contracondicionamiento es similar al propuesto por Wolpe para la desensibilización sistemática.) 4. Hablamos del TAG como un estilo interactivo. ¿A qué nos estamos refiriendo? (Respuesta correcta: el estilo interactivo es una variable disposicional del individuo definida como la tendencia de los individuos a comportarse de una determinada manera en una situación específica. Y esto es lo que hacen precisamente los individuos que «sufren» trastorno de ansiedad generalizada.) 5. ¿Qué ventajas crees que tiene el EMA sobre otros procedimientos, incluso más actuales, que también se han mostrado útiles en el tratamiento del TAG? (Respuesta correcta: un formato protocolizado pero individualizado para cada análisis funcional, una bases teóricas y experimentales fuertemente asentadas en principios de aprendizaje y una gran cantidad de pruebas clínicas y experimentales que han demostrado su eficacia.) 134 / Terapia psicológica REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4.ª ed. rev.). Washington DC: Author. Barlow, D. H. (2001). Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic. Nueva York: Guilford Press. Bernstein, D. A. y Borkovec, T. D. (1983). Entrenamiento en relajación progresiva. Bilbao: Desclée de Brouwer. (Original: Research Press Company, 1973.) 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Son pensamientos, imágenes o impulsos intrusivos que son considerados por el paciente como inaceptables, absurdos y disparatados y ante los cuales trata de resistirse y eliminar. Su aparición se asocia con altos niveles de ansiedad y una necesidad imperiosa de neutralizar dicha obsesión y sus consecuencias. Las más comunes suelen ser: ideas de contaminación, impulsos agresivos hacia uno mismo u otras personas (por ejemplo, sentir el impulso de matar), ideas sobre la ocurrencia de daños accidentales (por ejemplo, explosión de gas, producir un accidente de tráfico), ideas sobre aspectos religiosos (por ejemplo, blasfemar, dudas religiosas), pensamientos intrusivos de contenido sexual, © Ediciones Pirámide 6 necesidad de simetría y/o orden, tonadillas musicales pegadizas, contar objetos. b) Compulsiones. Son conductas y/o pensamientos que el paciente realiza, en función de unas reglas preestablecidas, con el fin de neutralizar el contenido obsesivo y reducir, así, la ansiedad elicitada por su aparición. Las más comunes son revisar, ordenar, arreglar, lavarse, limpiar. Es importante considerar que las compulsiones no siempre son conductas motoras, sino que pueden ser encubiertas, en las que el pensamiento neutralizante es idéntico a la obsesión. De esta forma, en la clínica, es cada vez más común encontrarse con pacientes obsesivos en los que no existe una compulsión manifiesta (obsesiones puras). Asimismo, es posible encontrar la presencia de conductas ritualistas manifiestas sin que exista una obsesión precedente. En estos casos, suele ocurrir que el paciente anticipa la aparición del pensamiento intrusivo, y para evitar su aparición, realiza la conducta compulsiva con una función básicamente de evitación del mismo. En la clínica, es común encontrar que ciertas clases de obsesiones se asocian estrechamente con determinados tipos de rituales específicos (Leckman et al., 1997; Cruzado, 1998). En la tabla 6.1 se muestran las más comunes. Por lo general, el TOC suele estar frecuentemente asociado a otros trastornos psicopatológicos que 136 / Terapia psicológica TABLA 6.1 Obsesiones-compulsiones más frecuentes en la clínica Obsesiones Compulsiones • Ideas de contaminación. • Rituales de lavado, reaseguración (por ejemplo, consultas repetidas a médicos), conductas de evitación (por ejemplo, llevar guantes, abrir los pomos de las puertas con los codos). • Ideas de violencia contra uno mismo u otros. • Obsesiones sexuales. • Reaseguración, comprobación. • Ideas de simetría, orden. • Ordenar, arreglar en base a una secuencia preestablecida. • Ideas sobre daños accidentales. • Comprobación. • Tonadillas, palabras o imágenes. • Repetición. complican su tratamiento. Así, suele acompañarse de ansiedad generalizada, depresión, fobias, ataques de pánico recurrentes, trastornos de la alimentación, tricotilomanía, trastornos de la personalidad y tics nerviosos (Yaryura-Tobias y Neziroglu, 1996). 6.1.3. Etiología Quizás son dos los modelos explicativos del TOC que mayor apoyo teórico y empírico han recibido. a) Modelos conductuales 6.1.2. Epidemiología Los estudios epidemiológicos más recientes establecen la prevalencia de vida del TOC entre el 1 y el 4 por 100 (pudiendo ser más alta si se tienen en cuenta los cuadros subclínicos), situándolo como la cuarta enfermedad psiquiátrica más común de los países desarrollados (Chocrón, Vilalta, Legazpi, Auquer y Franch, 1995; Echeburúa, 1995; Stein, Forde, Anderson y Walker, 1997; Valleni-Basile et al., 1996). La incidencia del TOC parece ser independiente de la cultura, la religión y la raza y afecta a hombres y a mujeres aproximadamente en igual número (Torres de Galvis, 1999). Puede aparecer en la niñez, en la adolescencia o en la edad madura (un tercio de los trastornos obsesivo-compulsivos de los adultos se inicia en la infancia o adolescencia), pero, como promedio, se detecta en jóvenes o en adultos jóvenes, con un comienzo más temprano para los varones. Estos modelos teóricos defienden la presencia de una serie de elementos clave explicativos del TOC (Cruzado, 1993; Foa y Kozak, 1986; Steketee, 1993): La obsesiones se asocian a altos niveles de ansiedad y funcionan como estímulos condicionados a los que el sujeto no llega a habituarse puesto que la ejecución de las compulsiones impiden la exposición prolongada a ellas. Las compulsiones son conductas, motoras o cognitivas, que permiten al sujeto escapar o evitar la exposición a los pensamientos intrusivos y se mantienen por un mecanismo de reforzamiento negativo por el alivio de la ansiedad que proporcionan a corto plazo. Además, la casi inexistente exposición a los pensamientos obsesivos se ve reforzada por conductas de evitación de todos aquellos estímulos o situaciones que pueden elicitar la aparición de las obsesiones. © Ediciones Pirámide Tratamiento de un caso de trastorno obsesivo-compulsivo En suma, los rituales y la evitación provocan que la exposición a los pensamientos obsesivos sea especialmente corta y no sea posible la extinción o habituación de la ansiedad asociada a ellos. Además, por el tiempo que consumen, la pérdida de gratificaciones a la que se asocian a largo plazo y el posible déficit de habilidades de afrontamiento que pueden llevar consigo, estos dos componentes contribuyen a aumentar los niveles de depresión y de ansiedad en el paciente que, a su vez, aumentan la aparición de pensamientos intrusivos. Finalmente, señalar que estos modelos postulan la existencia de determinados factores de predisposición o vulnerabilidad tanto biológica (sucesos de vida estresantes, historia previa) como psicológica (creencias disfuncionales). b) Modelos cognitivos La teoría cognitiva del TOC parte de la idea nuclear de que la diferencia existente entre los pensamientos intrusivos normales (presentes en el 90 por 100 de la población general) y las obsesiones clínicas reside en la interpretación que los pacientes les dan, responsabilizándose de forma exagerada de su contenido y presencia. Esta exageración de la responsabilidad (entendida ésta como la creencia de que el sujeto puede causar daño a otros y a sí mismo) tiene efectos concretos que suponen: a) la elevación de la ansiedad y síntomas depresivos; b) el aumento de la aparición de otros pensamientos obsesivos e ideas relacionadas, y c) el aumento de la ejecución de conductas neutralizadoras con el fin de evitar o escapar de la responsabilidad (Van Oppen y Arnt, 1994; Salkovskis, 1996). De forma genérica, según los modelos cognitivos, en el TOC estarían presentes una serie de creencias y valoraciones distorsionadas que explicarían tanto el origen como el mantenimiento del cuadro. Algunas de las posibles serían: a) sobrestimar la importancia de los pensamientos y de sus consecuencias (por ejemplo, pensamiento mágico, es decir, tener un pensamiento acerca de una acción es como realizarla); b) creer que la ansiedad provocada por los pensamientos es inaceptable o peligrosa; © Ediciones Pirámide / 137 c) exagerar la responsabilidad para sucesos que se escapan del propio control, y d) necesidad de buscar la absoluta certidumbre, un control perfecto de los propios pensamientos y acciones. 6.1.4. Evaluación clínica Como cualquier proceso de evaluación en psicología clínica, éste debe ir dirigido a obtener toda aquella información del caso que ayude al profesional a la realización de una completa formulación clínica. Más concretamente, los objetivos de la evaluación serán: a) obtener información sobre el tipo de obsesiones/compulsiones presentes, así como las respuestas de evitación activa y/o encubiertas; b) establecer los parámetros de las respuestas (frecuencia, duración e intensidad); c) desarrollar el análisis funcional del caso incluyendo las variables que estuvieron presentes en su origen y que mantienen el problema en la actualidad, y d) plantear los objetivos terapéuticos, técnicas a aplicar y cronograma del tratamiento. Para la consecución de los objetivos propuestos, los instrumentos de evaluación más útiles son: a) Entrevista clínica. Debe recoger aspectos como: a) topografía de las obsesiones (antecedentes externos e internos, miedos anticipatorios, contenido, frecuencia, intensidad, duración, grado de creencia en el pensamiento obsesivo); b) conductas de evitación y escape (evitación pasiva, rituales activos, almacenamiento de las conductas de reaseguración); c) historia del problema y evolución (inicio, fluctuaciones del curso, intentos de solución y resultados obtenidos); d) historia familiar, sexual, ocupacional y médica; e) problemas emocionales y del estado de ánimo asociados (ansiedad, depresión), y f) recursos personales, sociales y motivación hacia el tratamiento. b) Escalas e instrumentos de evaluación estandarizados. Los más utilizados de forma específica para valorar los síntomas del trastorno aparecen reflejados en la tabla 6.2. 138 / Terapia psicológica TABLA 6.2 Instrumentos de evaluación estandarizados para el trastorno obsesivo-compulsivo Instrumento Autores Características Escala Obsesivo-Compulsiva de Yale-Brown Goodman et al., 1989 Listado de obsesiones (36) y compulsiones (23) que deben ser evaluadas en una escala de 0 (no existe) a 4 (extremo). Proporciona medidas de tiempo empleado, interferencia, malestar, resistencia y control percibido. La puntuación de 16 aconseja el tratamiento. Inventario Obsesivo-Compulsivo de Maudsley (MOCI) Hodgson y Rachman, 1977 (traducción en Raich, 1996) Consta de 30 ítems y permite obtener puntuaciones en cuatro escalas (limpieza, comprobación, lentitud y duda) y una puntuación global. Inventario de Padua Sanavio, 1988 (traducción en Raich, 1996) Inventario de 60 ítems que aportan información sobre cuatro factores (pérdida de control mental, contaminación, conductas de comprobación y miedo acerca de la pérdida de control conductual). Inventario de Actividades Compulsivas (CAC) Mawson, Marks y Ramm, 1982 (traducción en Raich, 1988) Inventario de 62 ítems que ha demostrado su sensibilidad al cambio terapéutico. Cooper, 1970 Inventario de 63 ítems referidos a síntomas y rasgos obsesivos que permite obtener puntuaciones en dos escalas independientes, una de resistencia o severidad y otra de interferencia (es importante señalar que, a pesar de ser ampliamente utilizado en clínica, ha recibido diversas críticas al centrarse más en rasgos de personalidad compulsiva que en los síntomas propios del trastorno). Cuestionario de Instrusiones Cognitivas (CIQ) Freeston y Ladouceur, 1993 De carácter cognitivo, este cuestionario identifica los pensamientos obsesivos del paciente y, con respecto al más perturbador, evalúa diversos parámetros (por ejemplo, frecuencia, dificultad para eliminarlo, desaprobación), así como las estrategias utilizadas para neutralizarlo. Inventario de Creencias sobre las Obsesiones (ICRO) Freeston, Ladouceur, Gagnon y Thibodeau, 1991 A través de 20 ítems, evalúa básicamente las creencias irracionales o disfuncionales que el paciente mantiene con respecto a los pensamientos obsesivos. Inventario de Obsesiones de Leyton (LOI) c) Observación. Es otra de las estrategias más útiles para conseguir información relevante de la conducta motora del paciente y es especialmente recomendable en niños siempre que se entrene a sus padres o cuidadores en el cómputo de las observaciones. Así pues, los Tests de Evitación Conductual son muy utilizados al exponer al paciente a las obsesiones y estímulos que las suscitan y al registrar diversos parámetros (el propio terapeuta o familiares y coterapeutas entrenados) como: nivel de ansiedad subjetiva, nivel de aproximación al estímulo y rituales realizados (un ejemplo claro puede verse en Steketee, Chambless, Tran, Worden y Gillis, 1996). © Ediciones Pirámide Tratamiento de un caso de trastorno obsesivo-compulsivo También se emplean autorregistros para recoger información y cuantificar aspectos como: estímulo desencadenante del pensamiento intrusivo (hora, naturaleza), contenido de la obsesión, grado de malestar que produce, tipo de ritual llevado a cabo para neutralizarla y consecuencias. 6.1.5. Tratamiento Los programas de tratamiento del TOC que de forma consistente han resultado más eficaces son aquellos que se asientan en dos elementos sustanciales: exposición y prevención de respuesta mediante los cuales se evitan activamente los rituales y se expone al paciente de forma gradual y sistemática a los pensamientos o imágenes intrusivas. El procedimiento a seguir ha sido ampliamente contrastado y mejorado a lo largo de los años ofreciendo resultados positivos (para una más detallada descripción, véase Abramowitz, Foa y Franklin, 2003; Cruzado, 1993; Foa y Wilson, 1992; Franklin, Rynn, Foa y March, 2003; Riggs y Foa, 1993; Steketee, 1993). La evidencia acumulada indica que la aplicación clínica de este tipo de programas terapéuticos consigue: a) una reducción notable de los síntomas del trastorno (entre el 50 y el 70 por 100); b) una mejoría general del funcionamiento del individuo y de los cuadros clínicos asociados (depresión, ansiedad) especialmente si se acompaña de modelado, tratamiento farmacológico y apoyo familiar), y c) el mantenimiento de los resultados positivos en posteriores períodos de seguimiento (tres-seis años, según los estudios) en aproximadamente el 80 por 100 de los casos tratados (Abramowitz, 1996; Barlow y Lehman, 1996; Foa y Kozak, 1996; Foa y Franklin, 2001; Kozak, Lebowitz y Foa, 2000; Stanley y Turner, 1995). En el caso de la presencia de obsesiones sin conductas compulsivas manifiestas (obsesiones puras) en las que también se ha trabajado la habituación a ellas a través de la exposición a los pensamientos intrusivos, junto con prevención de respuesta aplicada a los pensamientos neutrali© Ediciones Pirámide / 139 zadores (Salkovskis y Westbrook, 1989), los resultados de eficacia de las intervenciones son algo más bajos, consiguiendo un beneficio claro en aproximadamente entre el 50 y el 60 por 100 de los pacientes (Ball, Baer y Otto, 1996; Steketee, 1994). A este respecto cabe señalar que, aunque en muchos trabajos clínicos se ha propuesto la detección del pensamiento como elemento integrador de los programas terapéuticos, en estudios controlados no ha demostrado resultados de eficacia importantes. Asimismo, se han utilizado técnicas cognitivas junto con la exposición y la prevención de respuesta y que mejoran significativamente los resultados obtenidos (Abramowitz, 1997; Ladouceur, Léger, Rhéaume y Dubé, 1996; Freeson et al., 1997; Wang y Clark, 2002). Estas técnicas pueden incluirse en los programas de tratamiento de diversas formas: a) como medio para facilitar la exposición, modificando creencias que subyacen a los pensamientos intrusivos (por ejemplo, sobrestimación de la importancia de los pensamientos, pensamiento mágicosupersticioso, sobrestimación de la propia responsabilidad, consecuencias de la ansiedad), y b) como complemento a la exposición, ayudando a integrar la nueva información aportada por la exposición, estimular la generalización y hacer menor la probabilidad de futuras recaídas. 6.2. CASO CLÍNICO 6.2.1. Identificación del paciente Se trata de un varón de 21 años de edad, estudiante de Ingeniería de Telecomunicaciones, que trabaja los fines de semana en una pizzería. Convive con sus padres y sus dos hermanos de 23 y 15 años de edad. El ambiente familiar es bueno, aunque Gonzalo afirma que es una persona muy reservada. De todos los miembros de su familia, es con su hermano pequeño con quien mantiene una relación más estrecha. Nos informa que su madre ha recibido ayuda psicológica durante años porque es una persona muy preocupada por todo y con altibajos de humor. Gonzalo cree que le dijeron que tenía un pro- 140 / Terapia psicológica blema de ansiedad y depresión, pero no conoce más detalles porque tanto ella como él son muy especiales para contar sus intimidades. 6.2.2. Motivo de consulta El paciente acude a tratamiento porque, según manifiesta, tiene una obsesión permanente referida a la posibilidad de perder a su hermano menor o que, simplemente, algo malo le pudiera ocurrir. Refiere que este problema ha estado presente desde que su hermano nació y, mientras fue pequeño, las obsesiones fueron muy intensas y perturbadoras. En el momento en que acude a consulta, su hermano tiene ya 15 años y el paciente afirma que, aunque ahora su problema no es tan grande como en el pasado, sigue con continuas y repetidas preocupaciones que le angustian y le paralizan. 6.2.3. Historia y curso del problema Gonzalo refiere que la obsesión de temer que su hermano se perdiera y desapareciese o de que «algo malo le pasara» ha estado presente desde su infancia. Reconoce que en casa siempre han estado muy preocupados por todo (especialmente su madre) y que desde muy pequeño le «cargaron» con la responsabilidad de cuidar de su hermano puesto que su madre trabajaba. Sus padres siempre les repitieron a su hermano mayor y a él la necesidad de ser muy responsables y precavidos. Cuando se le preguntó por esos primeros momentos, el paciente nos refiere que sólo recuerda dos hechos que no ha olvidado. Por una parte, recuerda claramente que cuando su hermano nació sus padres comentaron que su grupo sanguíneo era 0+ y hablaron en muchas ocasiones de que, en el caso de que le sucediera algo malo o hubiera complicaciones, sería muy difícil conseguir donantes de ese grupo y podría haber problemas. En este momento, él comenzó a pensar en esta posibilidad y se acuerda de haber dedicado tardes enteras a pensar en alternativas para encontrar sangre para su hermano. Por otra, también recuerda que cuando éste tenía uno o dos años permaneció hospita- lizado durante más de un mes porque se tragó un plástico jugando en casa (ese día Gonzalo también se encontraba con él) y estuvo muy cerca de asfixiarse. En este caso, el paciente nos refiere que lo pasó fatal ese día y que, durante la ausencia de su hermano, revivió y elaboró muchas veces lo que habría supuesto perderlo. Recuerda que cuando eran más pequeños (Gonzalo nueve años y su hermano tres), tenía una auténtica obsesión por el hecho de perderlo y estaba convencido de que «lo iban a secuestrar». Iban juntos al colegio, le acompañaba siempre a sus entrenamientos de fútbol y le protegía de cualquier «peligro» (recuerda una auténtica preocupación porque se acercara demasiado a la carretera y le atropellara algún coche). Pasados algunos años vividos con mucha angustia, Gonzalo nos comenta que el problema comenzó a ser menos intenso cuando el hermano comenzó a ir al instituto, a ser más independiente y no necesitar la compañía constante de Gonzalo para realizar sus actividades. Sin embargo, sigue preocupado y con pensamientos obsesivos constantes que llegan a ser muy abrumadores y se acompañan de angustia e inquietud cuando su hermano se retrasa al llegar a casa por algún motivo o tiene que ir a algún lugar no habitual. En estas ocasiones, suele contrarrestar su ansiedad pensando algún tipo de «explicaciones coherentes» (según él mismo refiere) y haciendo cualquier actividad en casa que le mantenga distraído hasta que su hermano llega y, en el caso de que se vea obligado a salir, llama repetidamente a casa para comprobar que ha regresado. Nos dice que después de tantos años, en casa ya está establecido que su hermano siempre le comente previamente qué va a hacer en el día y dónde va a ir para evitar que Gonzalo se ponga nervioso y, además, su madre suele encargarse de tranquilizarle cuando intuye que está preocupado (suele sentarse con él y le ayuda a buscar posibles explicaciones). Finalmente, Gonzalo nos comenta que los momentos en los que siente una mejoría (está más relajado) son los períodos vacacionales, puesto que su hermano pasa más tiempo en casa. © Ediciones Pirámide Tratamiento de un caso de trastorno obsesivo-compulsivo 6.2.4. Análisis topográfico 6.2.4.1. Parámetros de las obsesiones nucleares del paciente — Frecuencia. En la actualidad, la presencia de las ideas obsesivas es mucho mayor durante los fines de semana y en cualquier momento en el que su hermano tiene que ir a algún lugar no habitual. Refiere que cuando era más pequeño, los pensamientos eran más intensos y aparecían a diario. — Intensidad. La presencia y recurrencia de los pensamientos es mayor en cualquier situación en la que su hermano se retrasa en la hora prevista de su regreso a casa. — Duración. Actualmente, se preocupa cuando se acercan la hora en la que su hermano debe salir de casa (siempre se pone en alerta aproximadamente una hora antes) y la hora a la que debe regresar. Reconoce que la ansiedad y los pensamientos desaparecen justo en el momento en que su hermano regresa a casa o cuando se asegura (llamando por teléfono) de que ha llegado. — Episodio más leve. Durante el período estival, puesto que su hermano sale menos de casa y esto le tranquiliza. También se siente menos ansioso y preocupado cuando su hermano comienza a ir al instituto, ya que forma parte de la rutina habitual (piensa que hay menos peligros puesto que se conoce perfectamente el recorrido y está muy cerca de casa). — Episodio más grave. Alrededor de los 12 años, cuando Gonzalo tuvo que ir a recoger a su hermano al colegio y se encontró con que no estaba. Hasta que apareció, recuerda que se obsesionó con la idea de que le habían secuestrado (refiere que esta idea «le taladraba el cerebro») y, paralizado por un intenso miedo, se puso a contar las baldosas del suelo, pensando que, cuando llegara a mil, le soltarían sus raptores. Recuerda un auténtico descontrol hasta el momento en que su hermano apareció con sus amigos. © Ediciones Pirámide 6.2.4.2. / 141 Otras conductas ritualizadoras del paciente Además del patrón de conducta especificado, Gonzalo presenta: 1. 2. Rituales simples y complejos variados: a) cuando mira su reloj de muñeca digital y es una hora en punto (00 horas), piensa que durante la próxima hora tendrá buena suerte y, si mira y no es así (por ejemplo, 59 o 01 minutos), se obsesiona con la mala suerte que tendrá, estando alerta ante los posibles problemas que surgirán; b) no se permite nunca mencionar la palabra «adiós» porque implica una despedida total de una persona y nunca más volverás a verla (siempre utiliza el término «hasta luego»); c) comprueba siempre cuatro veces si ha cerrado el coche; d) comprueba cinco o seis veces al día si ha guardado bien su cartera en el bolsillo; e) repite mentalmente cálculos numéricos (normalmente las tablas de multiplicar del 1 al 10); f) comprueba varias veces al día si los aparatos eléctricos de casa están apagados (por ejemplo, altavoces, lavadora, televisión, equipo de música, ordenador, impresora, calentador); g) comprueba y repasa siempre como mínimo cuatro veces cualquier papel, instancia o trabajo que debe entregar; h) llama como entre cuatro y seis veces para confirmar la hora de sus citas, e i) repasa y piensa en todos los miembros de su familia antes de dormir para así evitar que les ocurra algo malo. Ideas distorsionadas como: «preocuparme intensamente me prepara para la ocurrencia de algo malo, me ayudará a no pasarlo tan mal», «pensar en todo lo malo que me puede pasar me hace estar alerta y ponerme en marcha cuando irremediablemente ocurra lo peor». 6.2.5. Otros datos de interés a) Tratamientos psicológicos anteriores. Durante cuatro años estuvo en tratamiento 142 / Terapia psicológica psicológico que abandona un mes antes de acudir a nuestra consulta porque, según refiere, la clínica a la que acudía cambió de domicilio (el nuevo le venía muy mal) y además no notaba mucha mejoría. El psicólogo anterior le indicaba que debía apartar las ideas negativas de su mente y que intentase ser objetivo preguntándose sobre las posibilidades reales que existían de que algo malo le ocurriera a su hermano. Gonzalo indicó que, aunque le había dicho en múltiples ocasiones a su psicólogo que le era imposible apartar esos pensamientos, él insistía en que, con esfuerzo, lo lograría. También afirmaba haber aprendido a relajarse. b) Apoyo social. Gonzalo cuenta con el apoyo de sus padres y hermanos, aunque intentan restarle importancia para que él no se preocupe más. Cuenta también con dos amigos c) que se han ofrecido para ayudarle en lo que sea necesario. Motivación y expectativas. Gonzalo está especialmente motivado para comenzar el tratamiento puesto que afirma que ya no puede seguir manteniendo su cabeza tan ocupada en estas ideas que interfieren continuamente en su vida (por ejemplo, no se concentra para estudiar, controla demasiado a su hermano, se gasta mucho dinero en llamadas del móvil). Está muy cansado y confía en el éxito del tratamiento. 6.2.6. Análisis funcional En las tablas 6.3 y 6.4 se presentan los análisis funcionales tanto de la ideación obsesiva de Gonzalo referida a su hermano como del resto de los pensamientos y comportamientos obsesivos del paciente, respectivamente. TABLA 6.3 Análisis funcional de la ideación obsesiva nuclear de Gonzalo Antecedentes Antecedentes remotos — Grupo sanguíneo de su hermano. — Hospitalización del hermano. Antecedentes próximos Externos — Una hora antes del momento en que su hermano saldrá de casa. — Llega la hora de regreso de su hermano y no es puntual. — Cuando su hermano va a ir a algún lugar no habitual. — Cuando Gonzalo sale de casa y su hermano no está. Internos — Cuando piensa en todo lo malo que le puede ocurrir. Conductas problema Respuesta cognitiva Pensamientos obsesivos — — — — «¿Por qué se retrasa? «Algo malo le ha pasado.» «Lo han secuestrado.» «No le volveré a ver.» Pensamientos neutralizadores — «Estará bien, no le ha pasado nada malo.» — Repasar mentalmente el recorrido que debe hacer su hermano valorando peligros posibles. Consecuentes A corto plazo — Percepción de responsabilidad (Ref+). — Alivio de la ansiedad (Ref-). — Disminución de la ansiedad (Ref-). — Atención de hermano y madre (Ref+). A largo plazo — Incremento de la ansiedad. — Cronificación del cuadro. — Cansancio. Distorsiones cognitivas — «Si pienso en ello, podré evitar las consecuencias negativas.» — «Si sucede algo malo, estaré preparado para ello.» © Ediciones Pirámide Tratamiento de un caso de trastorno obsesivo-compulsivo / 143 TABLA 6.3 (continuación) Antecedentes Conductas problema Consecuentes Respuesta fisiológica — — — — — Sensación de asfixia. Inquietud. Sudoración. Tensión muscular. Sensación de mareo. Respuesta motora — Se queda en casa hasta que su hermano vuelve. — Se mueve sin parar, está inquieto hasta que su hermano se marcha cuando tiene una cita. — Llama a casa varias veces para comprobar si ha llegado su hermano. — Pregunta previamente a su hermano con quién se va, a qué hora y adónde. — Mira por la ventana cuando se retrasa. — Se distrae jugando al ordenador, dibujando o hablando por teléfono. — Pregunta a su madre. TABLA 6.4 Análisis funcional del resto de los pensamientos obsesivos y rituales de Gonzalo Antecedentes Antecedentes próximos Externos — Estar en casa. — Al concertar citas. — A la hora de entregar instancias, trabajos. — Cuando mira el reloj. — A la hora de acostarse. — Al cerrar el coche. — Al guardar la cartera. Internos — Cuando está nervioso. © Ediciones Pirámide Conductas problema Respuesta cognitiva Pensamientos obsesivos — «Tengo que comprobar los aparatos u ocurrirá un incendio.» — «Tengo que confirmar la hora, seguro que me he confundido o llegaré tarde.» — «Trae mala suerte, menuda hora me espera.» — «Debo pensar en toda mi familia y así los protegeré.» — «¿Seguro de que está cerrado?» — «¿Estará la cartera en su sitio?» Consecuentes A corto plazo — Percepción de responsabilidad (Ref+). — Alivio de la ansiedad (Ref-). A largo plazo — Incremento de la ansiedad. — Cronificación del cuadro. — Cansancio. 144 / Terapia psicológica TABLA 6.4 (continuación) Antecedentes Conductas problema Consecuentes Respuesta fisiológica — — — — Sensación de asfixia. Inquietud. Sudoración. Tensión muscular. Respuesta motora — Comprueba dos veces como mínimo si los aparatos eléctricos están apagados. — Llama entre cuatro y seis veces para confirmar la hora de sus citas. — Repasa cuatro veces como mínimo todos los datos de los trabajos, instancias. — Comprueba que es la hora en punto y evita mirar el reloj cuando son 59’ o 01’. — Repasa mentalmente a todos los miembros de su familia. — Acude al coche y comprueba si está bien cerrado (cuatro veces). — Comprueba si su cartera está en su bolsillo (cinco o seis veces/día). — Repite cálculos mentales y verifica si son correctos. 6.2.7. Formulación clínica Gonzalo presenta un trastorno obsesivo-compulsivo (F42.8, según el DSM-IV-TR, APA 2000) que puede explicarse en su origen por la influencia durante los primeros años de vida de modelos de aprendizaje familiares (especialmente su madre) fundamentados en un excesiva preocupación por los «peligros y desastres» ante los que las personas se enfrentan en la vida ordinaria, sobre todo los que pudieran afectar a los miembros del núcleo familiar. Además, creció aprendiendo un excesivo sentido de responsabilidad para con los demás (especialmente con respecto a su hermano pequeño, percibido como más indefenso y del cual debe encargarse desde pequeño). Las variables de predisposición citadas, junto con una serie de acontecimientos relacionados, como la presencia real de los posibles «peligros» aprendidos y que Gonzalo vive como estresantes, le llevaron a desarrollar una tendencia a reaccionar en exceso y con un intenso temor ante situaciones de posible pérdida con un aumento significativo de la activación psicofisiológica a nivel cognitivo, fisiológico y motor. Fruto de la ansiedad vivida en estas primeras ocasiones, aparecen con mayor frecuencia pensamientos intrusivos relacionados con esta temática asociados a fuertes respuestas emocionales. Todo ello le lleva a sobreaprender tanto los rituales de aseguración motores (por ejemplo, llamar, estar en casa vigilante, mirar por la ventana) como los pensamientos neutralizadores por la función atenuadora de sus pensamientos obsesivos y de sus respuestas de ansiedad. En la actualidad, todas estas conductas neutralizadoras se mantienen porque le ayudan a reducir © Ediciones Pirámide Tratamiento de un caso de trastorno obsesivo-compulsivo la ansiedad en los distintos componentes de la respuesta (por ejemplo, cognitivo, fisiológico y motor), siguiendo un paradigma de reforzamiento negativo. Además, su problema también está siendo reforzado positivamente por la atención que recibe de su familia (especialmente su madre y hermano pequeño) (véase figura 6.1). 6.2.8. Evaluación clínica Se dedicaron un total de cuatro sesiones de evaluación clínica. Los instrumentos utilizados fueron: a) Entrevista Se recogió información detallada sobre la biografía del paciente, la historia del problema, la topografía y funcionalidad de éste, factores de predisposición y motivación hacia el tratamiento. Se mantuvieron, además, diversas conversaciones telefónicas con la madre y hermano menor del paciente. b) Instrumentos de evaluación estandarizados — Escala Obsesivo-Compulsiva de Yale-Brown. La puntuación obtenida en la escala informa de la presencia de obsesiones y compulsiones manifiestas y encubiertas que provocan elevado malestar al paciente, con escasa sensación de control sobre ellas y en las que invierte una gran cantidad de tiempo. De forma pormenorizada se presentan en la tabla 6.5 los ítems más importantes y las puntuaciones obtenidas por Gonzalo. — Cuestionario de Intrusiones Cognitivas (CIQ) (aplicado al pensamiento de que a su herma- Figura 6.1.—Modelo psicopatológico del caso clínico. © Ediciones Pirámide / 145 146 / Terapia psicológica TABLA 6.5 Puntuaciones obtenidas por Gonzalo en la Escala Obsesivo-Compulsiva de Yale-Brown Ítems más relevantes • • • • • • • • • • • • • Puntuación Tiempo de obsesión Interferencia por la obsesión Malestar asociado a la obsesión Resistencia a la obsesión Grado de control sobre la obsesión Interferencia por las compulsiones Malestar por la compulsión Resistencia a las compulsiones Control sobre la compulsión manifiesta Control sobre la compulsión encubierta Conciencia de obsesiones-compulsiones Evitación Sentido sobrevalorado de responsabilidad 4 3 4 2 4 2 4 2 2 4 3 2 4 no pueda pasarle algo malo). Los ítems más relevantes que fueron puntuados por Gonzalo se presentan en la tabla 6.6. — Inventario de Creencias sobre las Obsesiones (ICRO). Las distorsiones y creencias disfuncionales más importantes que el paciente mantiene al respecto de sus pensamientos obsesivos fueron: a) los pensamiento no son inofensivos; b) la incertidumbre debe molestar, y c) mantener pensamientos desagradables sin hacer nada es peligroso. — Inventario de Actividades Compulsivas (CAC). Del listado propuesto, el paciente puntúa con un 1 (necesita por los menos el doble de tiempo que las demás personas o necesita repetirlo o tiende a evitarlo) los ítems: ordenar y guardar las cosas y llenar instancias, y con un 2 (necesita tres veces más de tiempo que los demás o debe repetirlo TABLA 6.6 Puntuaciones obtenidas por Gonzalo en el Cuestionario sobre Intrusiones Cognitivas Ítems más relevantes • • • • • • • • Frecuencia. Inquietud provocada por el pensamiento. Dificultad para eliminar el pensamiento. Creencia en que el pensamiento se hará realidad. Desaprobación de que el pensamiento venga a su mente. Propia responsabilidad si lo que piensa se hiciera real. Evitación de las situaciones que elicitan el pensamiento. Cuando el pensamiento llega: — Trato de asegurarme de que otra persona le quite importancia. — Realizo un acción mental para neutralizarlo. — Intento reemplazarlo por otro. • • • • • Esfuerzo para hacer frente al pensamiento. Eficacia de las estrategias utilizadas para anular el pensamiento. Gravedad de las consecuencias si el pensamiento se hiciera real. Interferencia con el funcionamiento diario. Manifestación del pensamiento: — — — — En En En En forma forma forma forma de de de de idea. imagen. impulso o necesidad urgente. duda. Puntuación de 1-9 4 5 5 4 5 6 6 5 5 4 5 2 9 4 5 4 5 3 © Ediciones Pirámide Tratamiento de un caso de trastorno obsesivo-compulsivo tres o más veces o generalmente lo evita) los siguientes: comprobar los aparatos eléctricos y hacer problemas aritméticos y cuentas. — Test de ansiedad y evitación. Se elaboró una jerarquía de situaciones temidas y se le pidió que puntuase, en una escala de 0 a 100, el nivel de ansiedad que le produciría el hecho de que se dieran, así como el grado de evitación de las mismas. En la tabla 6.7, se presenta la jerarquía obtenida. c) / 147 Autorregistros Se pidió al paciente que anotase la frecuencia, duración y grado de malestar de las obsesiones. Gonzalo puso bastante reticencia a este tipo de análisis puesto que afirmaba que, al pensar en registrar, las obsesiones se incrementaban. Se insistió en la necesidad de contar con esa información y se llevaron a cabo durante las tres primeras sesiones de evaluación. TABLA 6.7 Resultados del test de ansiedad y evitación • • • • • • • • • • • • • Entregar papeles. Concertar citas. Aparatos eléctricos no comprobados. Cerrar el coche. Cuando él está fuera de casa y llama para comprobar si su hermano está y no le cogen el teléfono. Cuando sabe que su hermano irá a sitios que no le gustan (discotecas). Cuando su hermano le dice que estará en un sitio, Gonzalo acude y no le ve. Cuando su hermano se retrasa 30 minutos. Cuando se retrasa una hora. Cuando su hermano va a ir a algún lugar no habitual. Cuando llega a casa y no hay nadie (ni las cosas de su hermano). Cuando su hermano se retrasa dos horas. Pensar en todo lo malo que puede ocurrir. 6.2.9. Objetivos terapéuticos y plan de intervención Después de analizar los datos resultantes del proceso de evaluación, se propusieron los objetivos terapéuticos a conseguir y se planteó inicialmente el plan de intervención que se seguiría para conseguirlos junto con las técnicas y estrategias clínicas más adecuadas para ello (véase tabla 6.8). © Ediciones Pirámide 6.2.10. Ansiedad Evitación 10 15 20 30 40 40 100 100 40 50 100 100 60 60 80 90 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 Curso del tratamiento En este apartado, se expone una guía del contenido y desarrollo de las sesiones de intervención. La duración total del tratamiento fue de 21 sesiones a razón de una sesión semanal de 1,5 horas como media. En cuanto a la periodicidad de las sesiones, cabe señalar que, con el fin de incrementar el éxito de la intervención, en el momento en el que se puso en marcha la exposición a los pen- 148 / Terapia psicológica TABLA 6.8 Objetivos y plan de intervención Objetivos • Ayudar al paciente para que comprenda su problema tanto en su origen como en su mantenimiento. • Disminución de los niveles de activación. Plan de intervención • Psicoeducación. • Presentación y debate del modelo explicativo formulado. • Entrenamiento en respiración abdominal. • Ayudarle a comprender el papel nuclear de la autoexigencia y la hiperresponsabilidad en el mantenimiento del problema y modificar las creencias y pensamientos relacionados. • Intervención en distorsiones cognitivas mantenedoras (por ejemplo, «pensar en ello me prepara para la ocurrencia»). • Reestructuración cognitiva. • Reatribución. • Reducir la intensidad de la ansiedad y la evitación que experimenta ante las situaciones temidas (internas y externas). • Exposición a las situaciones temidas que provocan la obsesión y prevención de respuesta de las conductas ritualizadoras hasta que se produzca la habituación de la ansiedad. • Eliminación de las conductas ritualizadoras (internas y externas) con el fin de permitir la habituación a los pensamientos. • Exposición a los pensamientos obsesivos y prevención de respuesta, poniendo énfasis en las consecuencias desastrosas, hasta conseguir una habituación de la ansiedad. samientos obsesivos y las situaciones que los disparaban, junto con la prevención de respuesta de los comportamientos ritualizadores, se realizaron dos sesiones semanales. Concretamente, el esquema seguido para la intervención fue el siguiente: Evaluación: sesiones 1, 2, 3 Con una periodicidad de una sesión semanal de duración de 1,5 horas, se dedicó este bloque de sesiones a realizar la entrevista clínica con Gonzalo para la recogida de información y se le explicaron los instrumentos de evaluación estandarizados que el paciente rellenó en su domicilio y que fueron recogidos en la segunda y tercera sesiones de evaluación. Además, en el período entre sesiones se mantuvieron dos conversaciones telefónicas con su madre y hermano menor respectivamente en las que se indagaron fundamen- talmente aspectos relacionados con su visión del problema, la interferencia de éste en la vida cotidiana familiar, la participación de ambos en el mantenimiento del problema y su interés por colaborar dentro del desarrollo del programa de tratamiento. Además, desde la primera sesión se indicó al paciente que rellenara los autorregistros en casa y se analizaron conjuntamente en las sesiones 2 y 3. Tratamiento: sesiones 4-17 Sesión 4: Devolución de la información Después de analizar los resultados obtenidos de la evaluación y de integrar éstos dentro de la formulación clínica del caso, la cuarta sesión se dedicó a explicar nuestro modelo explicativo a Gonzalo. El paciente entendió sin mayores problemas el inicio y mantenimiento de su problema © Ediciones Pirámide Tratamiento de un caso de trastorno obsesivo-compulsivo y, al plantearle los objetivos y técnicas a utilizar para conseguirlos, no planteó ninguna objeción mostrando en todo momento su interés por comenzar rápidamente. En este momento, se le ofreció biblioterapia acerca de los trastornos obsesivos y se le indicó que comenzara a leer para familiarizarse con los distintos aspectos de su problema y del tratamiento a seguir (se le recomendó el libro Venza sus obsesiones, de Foa y Wilson, 1992). Sesión 5: Modelo explicativo y entrenamiento en respiración abdominal Al comienzo de esta quinta sesión, Gonzalo acude muy reticente al respecto del tratamiento. Nos comenta que ha estado repasando la formulación y el modelo que trabajamos en la sesión anterior y que le ha entrado «miedo». Está asustado porque cree que, aunque coincide con nosotros en la explicación de lo que le está sucediendo, no se ve capaz de poder enfrentarse a sus preocupaciones dejando de realizar sus «manías», tal y como le explicamos en la sesión anterior y como ha estado leyendo en el libro que le aconsejamos. Llega incluso a plantear la posibilidad de utilizar alguna medicación que pueda conseguir los objetivos propuestos y, así, evitar todo lo que sufrirá. Por ello, dedicamos esta sesión a tranquilizar a Gonzalo y a debatir sus temores. En este sentido, repasamos con él la formulación de su caso y los objetivos terapéuticos que de ella se derivan poniendo especial énfasis en las técnicas de intervención propuestas. Analizamos sus temores, y fundamentalmente se centraban en la exposición in vivo a las situaciones y obsesiones relacionadas con su hermano menor junto con la prevención de respuesta. Indica que cree que cuando comencemos a trabajar en este sentido tendrá una crisis muy fuerte de ansiedad (él lo indica como: «me moriré») y será mucho peor de lo que ahora está padeciendo. Dedicamos, entonces, un tiempo a explicar el concepto de habituación clínica que subyace a la técnica propuesta aportándole datos que avalan su eficacia, además de recordarle que la aplicación de © Ediciones Pirámide / 149 ésta estará siempre sujeta al control terapéutico y que, por ello, se mantendrán controladas las posibles incidencias. Además, se le recuerda que la exposición se realizará siempre de forma graduada y consensuada con él. Aprovechamos también en esta sesión para entrenarle en respiración abdominal para dotarle de una estrategia útil para el control de la activación que supusiera, además, la primera implicación activa de Gonzalo en el tratamiento, intentando consolidar su confianza en él y en nuestro tratamiento. Como tarea para casa, se le indica que realice los ejercicios de respiración tres veces/día durante esa semana hasta la próxima sesión. Sesiones 6 y 7: Detección, valoración y reestructuración de distorsiones cognitivas Hasta este momento de la intervención, Gonzalo aportó un registro semanal en el que se recogían no sólo parámetros de la conducta problema (frecuencia, duración, intensidad, situación desencadenante, obsesión, ritual realizado), sino también aquellos pensamientos que estaban asociados. Así, contábamos con datos suficientes como para comenzar a introducir al paciente en el conocimiento de la función que cumplían determinadas distorsiones y supuestos cognitivos erróneos relacionados con el exceso de hiperresponsabilidad y determinandos pensamientos mágicos y protectores (p. ej. «pensar en ello me prepara para la ocurrencia y evita catástrofes mayores»). Siguiendo un modelo próximo al de A. Beck de reestructuración cognitiva, le ofrecemos un listado de distorsiones cognitivas, evidenciamos la presencia de algunas de ellas en su caso, le mostramos el modelo de reelaboración de las mismas (véase tabla 6.9) y realizamos algunos ensayos de reatribución utilizando los pensamientos presentes en sus registros. Se le indica que, durante el período entre sesiones, vuelva a repasar el material de biblioterapia que se le ha aportado e intente realizar ensayos de reestructuración ante un pensamiento concreto: «pensar en los posibles desastres logra evitarlos». Para ello, se le prepara un autorregistro en el que 150 / Terapia psicológica TABLA 6.9 Modelo utilizado para la reestructuración de pensamientos negativos 1. Detección pensamiento negativo. 2. ¿Cuál es la evidencia? • ¿Estoy confundiendo un pensamiento con un hecho? • ¿Estoy saltando a las conclusiones? 3. ¿Qué puntos de vista alternativos existen? • ¿Estoy considerando mi perspectiva como la única posible? 4. ¿Qué efectos tiene pensar del modo en que lo hago? • ¿Los pensamientos negativos me ayudan o me hunden? • ¿Cuáles son las ventajas y desventajas de pensar de este modo? • ¿Me estoy haciendo preguntas que no tienen respuesta? 5. ¿Qué tipo de error/distorsión estoy cometiendo? • • • • • • • • • • • • • • ¿Estoy pensando en términos de todo o nada? ¿Estoy utilizando palabras de «ultimátum» en mi pensamiento? ¿Me estoy condenando como persona simplemente por un hecho? ¿Me estoy concentrando en mis puntos débiles olvidando los fuertes? ¿Me estoy culpando por algo que en realidad no es culpa mía? ¿Me estoy tomando las cosas personalmente cuando tienen poco o nada que ver conmigo? ¿Estoy esperando ser perfecto? ¿Estoy utilizando un criterio diferente para mí y para los demás? ¿Estoy prestando atención sólo al lado oscuro de las cosas? ¿Estoy sobreestimando las posibilidades de que ocurra un desastre? ¿Estoy exagerando la importancia de los sucesos? ¿Me estoy preocupando por cómo deberían ser las cosas en vez de aceptarlas como son? ¿Estoy creyendo que no puedo hacer nada para cambiar mi situación? ¿Estoy intentando predecir el futuro en vez de experimentarlo? 6. ¿Qué pensamiento alternativo existe que se ajuste más a la realidad? 7. ¿Qué efectos tiene sobre el mantener esta nueva forma de pensar? ¿Cómo me siento? Gonzalo debe anotar: situación, pensamiento, grado de creencia (0-100), tipo de distorsión, pensamiento alternativo, grado de creencia posterior (0-100). Sesión 8: Elaboración jerarquía para la exposición Esta sesión se dedicó a revisar los autorregistros semanales, al respecto de los cuales Gonzalo nos comenta que se siente más capaz de poder relativizar sus pensamientos especialmente a la hora de poder ofrecerse otras explicaciones e interpre- taciones que le ayudan a no sentirse tan ansioso ni tan angustiado. Nos indica que cree que ésta es una buena forma de ayudarse pero que, de momento, no puede evitar que los pensamientos le provoquen malestar ni dejar de realizar los rituales. Es en este momento en el que le proponemos comenzar con la exposición y la prevención de respuesta en futuras sesiones y comenzamos a perfilar la jerarquía de las situaciones que se trabajarán tomando las inicialmente incluidas en el test de ansiedad/evitación. La jerarquía resultante se presenta en la tabla 6.10. © Ediciones Pirámide Tratamiento de un caso de trastorno obsesivo-compulsivo / 151 TABLA 6.10 Jerarquía de situaciones para la exposición Unidades subjetivas de ansiedad (0-100) Jerarquía de situaciones 1. Entregar papeles. 20 2. Concertar citas. 25 3. Aparatos eléctricos no comprobados. 30 4. Cerrar el coche. 35 5. Cuando él está fuera de casa y llama para comprobar si su hermano está y no le cogen el teléfono. 40 6. Cuando sabe que su hermano irá a sitios que no le gustan (discotecas). 50 7. Cuando su hermano le dice que estará en un sitio, Gonzalo acude y no le ve. 60 8. Cuando su hermano se retrasa 30 minutos. 60 9. Cuando se retrasa una hora. 80 10. Cuando su hermano va a ir a algún lugar no habitual. 90 11. Cuando llega a casa y no hay nadie (ni las cosas de su hermano). 100 12. Cuando su hermano se retrasa dos horas. 100 13. Pensar en todo lo malo que puede ocurrir. 100 Sesiones 9-17: Exposición y prevención de respuesta En este bloque de sesiones se trabaja fundamentalmente con la exposición in vivo y en imaginación a las situaciones que elicitan los pensamientos obsesivos de Gonzalo y la prevención de respuesta de los rituales que realiza con el fin de lograr la habituación a ellas. Antes de pasar a describir detalladamente el procedimiento realizado, se recuerda a los lectores que en todas las sesiones se siguió repasando, reforzando y trabajando los avances realizados hasta el momento (revisión del entrenamiento en respiración y de los autorregistros relacionados con los ejercicios y tareas de reestructuración y reatribución de la propia responsabilidad). En esta ocasión, las sesiones se realizaron dos veces por semana planificando tareas de autoexposición entre sesiones. La secuencia del trabajo terapéutico realizado fue la siguiente: © Ediciones Pirámide Sesión 9. Se trabaja la situación 3 de la jerarquía. En este caso, trabajamos en imaginación planteando a Gonzalo una situación conjuntamente con él, que ejemplifica la situación de estar en casa, la aparición de la necesidad/pensamiento obsesivos de comprobar la conexión de los aparatos eléctricos de casa (altavoces, lavadora, televisión, equipo de música, ordenador, impresora, calentador) y la no ejecución de los rituales de comprobación. Se partió de un nivel subjetivo de ansiedad de 30 USAs y durante la sesión, cada cinco minutos, se le preguntó por su ansiedad hasta conseguir una reducción considerable de la línea base (0 USAs) tras 30 minutos de exposición. Una vez alcanzado este resultado, se comentó la sesión con Gonzalo y se procedió a repetir el ensayo de exposición al mismo ítem (en este segundo caso, el resultado se obtuvo a los 15 minutos de exposición) (véase tabla 6.11). Se le indica a Gonzalo que realice durante el período entre sesiones ejercicios de autoexposición en casa siguiendo el mismo autorregistro que 152 / Terapia psicológica TABLA 6.11 Modelo de autorregistro utilizado durante las exposiciones en sesión y en la autoexposiciones realizadas por Gonzalo (ejemplo sesión de exposición al ítem 3 de la jerarquía) Fecha Tarea de exposición Tiempo de exposición USAs (0-100) 7/10/2003 Ítem 3. Comprobar aparatos eléctricos de casa 5’ 30 10’ 30 15’ 20 20’ 15 25’ 10 30’ 0 30’ 0 Tiempo total de exposición USAs al finalizar utilizamos en las sesiones. Antes de finalizar, le indicamos al paciente la necesidad de que, para la próxima sesión, puedan acudir sus hermanos y su madre a consulta con el fin de preparar las siguientes sesiones de intervención. Sesión 10. Para esta sesión quedamos con Gonzalo en el aparcamiento donde solía dejar su coche para venir a consulta con el fin de trabajar el 4.º ítem de la jerarquía (cerrar su coche y no comprobar). En esta ocasión, su utilizó la exposición en vivo junto con la prevención de respuesta manejando la ansiedad elicitada hasta conseguir una clara respuesta de habituación (tiempo necesario, 35’ en el primer ensayo y 20’ en el segundo). La segunda parte de la sesión décima la dedicamos a trabajar con los hermanos y madre de Gonzalo que han acudido a terapia. Les indicamos la filosofía de la intervención, los objetivos que queremos conseguir y la ayuda que les solicitamos. Concretamente, los acuerdos a los que llegamos fueron: a) todos colaborarán para no mantener el problema de Gonzalo sin reforzar las dudas y pensamientos obsesivos de éste; b) su madre y hermano mayor serán nuestro apoyo para la prevención de respuesta, y c) el hermano menor se compromete Dificultades a no dar explicaciones sobre dónde va y facilitar que se den oportunidades suficientes en el período entre sesiones para la autoexposición. Sesiones 11-16. Se siguieron trabajando los 12 ítems siguientes de la jerarquía de la forma comentada anteriormente, a un promedio de dos ítems por sesión. Por las características de éstos, se utilizó en sesión la exposición en imaginación, y en el período entre sesiones se trabajó la autoexposición a las situaciones que se iban trabajando en consulta. En general, cabe señalar que este bloque de la intervención se llevó a cabo sin ninguna dificultad debido, por una parte, a la extrema motivación de Gonzalo y al apoyo notable de su familia y, por otra, a la adecuada secuenciación de la jerarquía, puesto que las situaciones que se incluían no distaban demasiado en cuanto a la ansiedad previa que generaban facilitando la rápida habituación a ellas. Así pues, a partir del séptimo ítem los niveles subjetivos de ansiedad de los que partíamos al comienzo de las sesiones de exposición disminuyeron notablemente como consecuencia del trabajo previo realizado tanto en habituación como en reestructuración de las creencias y distorsiones mantenedoras. © Ediciones Pirámide Tratamiento de un caso de trastorno obsesivo-compulsivo En todas las sesiones se siguió el mismo esquema de trabajo: a) revisión de los registros de autoexposición, exposición en imaginación a dos de los ítems de la jerarquía, y b) planificación de los ejercicios de autoexposición para los siguientes días. Prevención de recaídas: sesiones 17-21 Se dedicaron a la prevención de futuras recaídas y a la consolidación de los logros conseguidos. Para ello, identificamos posibles situaciones de riesgo y entrenamos a Gonzalo en diversas estrategias de afrontamiento en imaginación. Las indicaciones a seguir con el fin de mantener y consolidar los cambios fueron: a) estar atento a las situaciones elicitadoras de ansiedad para no caer en viejos hábitos, considerarlas siempre como nuevas ocasiones para practicar lo aprendido; b) restablecer actividades personales y de ocio que ocupen el tiempo que antes dedicaba a obsesionarse; c) considerar que las pequeñas preocupaciones que siguen apareciendo serán cada vez menores si continúa con la exposición y la firme decisión de no recurrir a la ritualización; d) todo lo conseguido se debe a un proceso de aprendizaje y, como tal, requiere práctica para conseguir que los logros se automaticen, por lo que debe aprovecharse cualquier situación para exponerse, y e) evocar en ocasiones algunos pensamientos que le solían angustiar siendo consciente de ellos y modificando los errores/distorsiones y creencias exageradas de responsabilidad. 6.2.11. Resultados de la intervención y seguimiento Tras las sesiones de intervención, se analizaron junto con Gonzalo los resultados de la intervención en función de los objetivos terapéuticos propuestos inicialmente. En este sentido, el paciente afirmó haber conseguido los objetivos planteados, además de sentirse mucho más seguro y capaz de hacer frente a sus pensamientos obsesivos. © Ediciones Pirámide / 153 Para corroborar la eficacia del tratamiento, y antes de plantear el alta, se volvieron a ofrecer a Gonzalo las pruebas estandarizadas utilizadas en la evaluación inicial con el fin de obtener datos comparativos del postratamiento. Éstos fueron los resultados: 1. 2. Escala Obsesivo-Compulsiva de YaleBrown. Como puede observarse en la figura 6.2, las puntuaciones señalan una mejoría significativa en la totalidad de los ítems de la escala, especialmente en los referidos al control del paciente sobre las compulsiones manifiestas y la evitación. Aunque los resultados son satisfactorios, quizás uno de los más destacables y que, desde nuestro punto de vista, fue una de las claves del éxito terapéutico y de su mantenimiento fue el cambio del sentido sobrevalorado de responsabilidad que pasó desde una creencia extrema hasta una creencia ligera. Cuestionario de Intrusiones Cognitivas (CIQ) (aplicado al pensamiento de que a su hermano pueda pasarle algo malo). También en esta prueba se observan tras la intervención cambios notables y significativos (véase tabla 6.12). Analizando los datos más relevantes junto con el paciente, observamos que la frecuencia con la que este pensamiento aparecía antes ha disminuido de más de una vez a la semana a apenas una vez al mes. En este momento, cuando Gonzalo se preocupa por su hermano, ya no piensa que algo terrible le ha sucedido ni realiza un recorrido mental de los lugares donde pudiera estar y, en el caso de que el pensamiento aparezca, no le genera malestar ni se angustia. Además ya no realiza comprobaciones (por ejemplo, llamar a su madre, llamar a casa), y simplemente espera su regreso o no, pero sin que este hecho le provoque ansiedad. Afirma que en estas ocasiones suele quitarle importancia al pensamiento y llega a desaparecer solo, casi sin esfuerzo. 154 / Terapia psicológica 4 3 2 1 Tiem po in terve nido Interf erenc ia ob sesió n Male star p or ob sesió n Resis tenci a a la obses ión Grad o de contr ol Interf erenc ia com pulsi ones Male star c ompu lsion es Resis tenci a a la comp ulsió Cont n rol so bre c o mpul mani sión fiesta Cont rol so bre encub compulsi ón ierta Conc ienci a de o bs comp ulsio esionesnes Evita ción Sobre v de re aloració spons n abilid ad 0 Pre Post Figura 6.2.—Puntuaciones pre-post tratamiento en la Escala Obsesivo-Compulsiva de Yale-Brown. 3. 4. Inventario de Creencias sobre las Obsesiones (ICRO). En el postratamiento, Gonzalo ya no mantiene las distorsiones y creencias previas de que pensar en un hecho determinado no le prepara mejor para su ocurrencia y que a los pensamientos no hay que darles una importancia determinante pues que aparezcan no significa que influyan en los acontecimientos futuros, al menos de la forma supersticiosa que él antes mantenía. Inventario de Actividades Compulsivas (CAC). El paciente refiere que sigue siendo muy ordenado, pero «que las cosas no estén en su sitio o como él quiere» no le provoca malestar. Además, afirma no sentirse presionado a realizar comprobaciones (por ejemplo, aparatos eléctricos, coche). Se realizaron diversas sesiones de seguimiento a los tres, seis y nueve meses de la intervención y los resultados se mantuvieron en el tiempo, así como la mejoría clínica del paciente. Además, en estas sesiones pudimos constatar cómo el hecho de haber superado la sintomatología previa permitió a Gonzalo poder reorganizar su vida personal mejorando su bienestar global (pudo incorporarse a un grupo deportivo, centrarse más en su carrera). Finalmente, subrayar algunos elementos del programa de intervención que, desde nuestro punto de vista, fueron fundamentales para explicar el éxito terapéutico. Por una parte, la incorporación de técnicas de exposición y prevención de respuesta mostró ser fundamental en coherencia con el modelo explicativo propuesto y, por otra, el manejo cognitivo de las distorsiones y supuestos cognitivos erróneos relacionados con el exceso de hiperresponsabilidad y los pensamientos mágicos y protectores que Gonzalo mantenía también aumentó de forma determinante la eficacia del tratamiento y de las técnicas conductuales de exposición (resultados afines a los obtenidos en casos obsesivo-compulsivos por otros autores; véanse Graña, 1991; Graña y Navarro, 2000; Van Oppen y Arntz, 1994). © Ediciones Pirámide Tratamiento de un caso de trastorno obsesivo-compulsivo / 155 TABLA 6.12 Puntuaciones pre-post tratamiento en el Cuestionario sobre Intrusiones Cognitivas Ítems • • • • • • • • • • • • • Pre Post Frecuencia. Inquietud provocada por el pensamiento. Dificultad para eliminar el pensamiento. Creencia en que el pensamiento se hará realidad. Desaprobación de que el pensamiento venga a su mente. Propia responsabilidad si lo que piensa se hiciera real. Evitación de las situaciones que elicitan el pensamiento. Cuando el pensamiento llega: 4 5 5 4 5 6 6 1 2 1 2 2 1 2 — Trato de asegurarme de que otra persona le quite importancia. — Realizo un acción mental para neutralizarlo. — Intento reemplazarlo por otro. 5 5 4 1 1 2 Esfuerzo para hacer frente al pensamiento. Eficacia de las estrategias utilizadas para anular el pensamiento. Gravedad de las consecuencias si el pensamiento se hiciera real. Interferencia con el funcionamiento diario. Manifestación del pensamiento: 5 2 9 4 2 7 2 1 — — — — 5 4 5 3 2 3 1 2 En En En En forma forma forma forma de de de de idea. imagen. impulso o necesidad urgente. duda. ACTIVIDADES PRÁCTICAS 1. Justifica, utilizando los modelos teóricos explicativos del trastorno obsesivo-compulsivo, la formulación clínica explicativa del caso de Gonzalo. 2. Razona las bases teóricas de las técnicas aplicadas: exposición y prevención de respuesta e intervención cognitiva. 3. Ejercicios de role-playing: — Ensaya la sesión de devolución de información en la que debe explicar a Gonzalo la © Ediciones Pirámide formulación clínica de su caso y los objetivos terapéuticos que de ella se derivan. — Elabora un guión de reestructuración de la creencia presente en Gonzalo: «pensar en todo lo malo que me puede pasar me hace estar alerta y ponerme en marcha cuando irremediablemente ocurra lo peor» y realice un ensayo de una sesión de tratamiento. — Ensaya una sesión de exposición en imaginación al ítem de la jerarquía realizada: «Mi hermano se retrasa una hora en llegar a casa». 156 / Terapia psicológica REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Abramowitz, J. S. (1996). Variants of exposure and response prevention in the treatment of obsessive compulsive disorder: A meta-analysis. Behavior Therapy, 27, 583-600. Abramowitz, J. S. (1997). 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Nueva York: American Psychiatric Press. Tratamiento psicológico del trastorno de estrés postraumático en una víctima de terrorismo 7 ENRIQUE ECHEBURÚA PAZ DE CORRAL 7.1. INTRODUCCIÓN Los delitos violentos son sucesos negativos, vividos de forma brusca, que generan terror e indefensión, ponen en peligro la integridad física o psicológica de una persona y dejan a la víctima en tal situación emocional que es incapaz de afrontarla con sus recursos psicológicos habituales. Cualquier acontecimiento traumático —y un delito violento lo es— supone una quiebra en el sentimiento de seguridad de una persona y, de rebote, en el entorno familiar cercano. Más allá del sufrimiento de la víctima directa, queda alterada toda la estructura familiar. El daño psicológico requiere ser evaluado también en las víctimas indirectas de los sucesos violentos, que son las personas que, sin ser directamente concernidas por el hecho delictivo, sufren por sus consecuencias. Es el caso, por ejemplo, de las madres que han sufrido el impacto brutal de la agresión sexual y asesinato de una hija o el de los hijos que se ven obligados bruscamente a readaptarse a una nueva vida tras el asesinato de su padre en un atentado terrorista (Echeburúa, 2004; Finkelhor y Kendall-Tackett, 1997). El daño psicológico se refiere, por un lado, a las lesiones psíquicas agudas producidas por un delito violento, que, en algunos casos, pueden remitir con el paso del tiempo, el apoyo social o un tratamiento psicológico adecuado; y, por otro, a las secuelas emocionales que persisten en algunas personas de forma crónica como consecuencia del © Ediciones Pirámide suceso sufrido y que interfieren negativamente en su vida cotidiana (tabla 7.1). TABLA 7.1 Daño psíquico en víctimas de delitos violentos (Esbec, 2000; modificado) • Sentimientos negativos: humillación, vergüenza, culpa o ira. • Ansiedad. • Preocupación constante por el trauma, con tendencia a revivir el suceso. • Depresión. • Pérdida progresiva de confianza personal como consecuencia de los sentimientos de indefensión y de desesperanza experimentados. • Disminución de la autoestima. • Pérdida del interés y de la concentración en actividades anteriormente gratificantes. • Cambios en el sistema de valores, especialmente la confianza en los demás y la creencia en un mundo justo. • Hostilidad, agresividad, abuso de alcohol y de drogas. • Modificación de las relaciones (dependencia emocional, aislamiento). • Aumento de la vulnerabilidad, con temor a vivir en un mundo peligroso, y pérdida de control sobre la propia vida. • Cambio drástico en el estilo de vida, con miedo a acudir a los lugares de costumbre; necesidad apremiante de trasladarse de domicilio. • Alteraciones en el ritmo y el contenido del sueño. • Disfunción sexual. 160 / Terapia psicológica Lo que genera habitualmente daño psicológico suele ser la amenaza a la propia vida o a la integridad psicológica, una lesión física grave, la percepción del daño como intencionado y la pérdida violenta de un ser querido. El daño generado suele ser mayor si las consecuencias del hecho delictivo son múltiples, como ocurre, por ejemplo, en el caso de un atentado con secuelas físicas o en el de un secuestro finalizado con el pago de un cuantioso rescate por parte de la familia de la víctima (Baca y Cabanas, 2003; Echeburúa, Corral y Amor, 2002). 7.2. TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO Y TERRORISMO Según el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000), el trastorno de estrés postraumático aparece cuando la persona ha sufrido —o ha sido testigo de— una agresión física o una amenaza para la vida de uno mismo o de otra persona y cuando la reacción emocional experimentada implica una respuesta intensa de miedo, horror o indefensión. Son tres los aspectos nucleares presentes en este cuadro clínico, que se diagnostica cuando ha transcurrido más de un mes del suceso: la reexperimentación de la agresión sufrida o de la experiencia vivida, en forma de pesadillas y de imágenes y de recuerdos constantes e involuntarios; la evitación conductual y cognitiva de los lugares o situaciones asociados al hecho traumático, y las respuestas de hiperactivación, en forma de dificultades de concentración, de irritabilidad y de problemas para conciliar el sueño. A los sucesos traumáticos suele estar asociada la amnesia disociativa, que consiste en la imposibilidad de recordar la información relacionada con el acontecimiento negativo y que no puede ser atribuida a las leyes naturales del olvido. La existencia de este tipo de amnesia puede explicarse por los sentimientos de vergüenza o de culpabilidad experimentados y por la tendencia a olvidar hechos desagradables, así como por una percepción deformada de lo ocurrido. La amnesia disociativa tiene, sin embargo, unos efectos negativos: impide la expresión emocional del suceso, evita el apoyo social adicional que se proporciona en estos casos, bloquea la reevaluación cognitiva de lo ocurrido y, en último término, facilita las conductas de evitación (Echeburúa y Corral, 1998). Todo ello lleva a una interferencia significativa en el funcionamiento social y laboral, a una pérdida de interés por lo que anteriormente resultaba atractivo desde el punto de vista lúdico e interpersonal y —lo que supone una limitación muy importante— a un cierto embotamiento afectivo para recibir y expresar sentimientos de intimidad y ternura. Más allá de las reacciones inmediatas —malestar generalizado, aislamiento, pérdida de apetito, insomnio, etc.—, que tienden a remitir a las pocas semanas, las víctimas pueden experimentar síntomas de ansiedad y de depresión, con una pérdida de autoestima y una cierta desconfianza en los recursos propios para encauzar la vida futura. Los sentimientos de culpa existentes derivan de la atribución sesgada de lo ocurrido a los errores cometidos por la víctima, de la omisión de las conductas adecuadas (por ejemplo, no haber ayudado lo suficiente a otras víctimas) e incluso del hecho de sobrevivir entre tanta desgracia (la culpa del superviviente). Esta autoinculpación puede dañar seriamente la autoestima de los pacientes y dificultar la readaptación emocional posterior (Echeburúa y Corral, 2001; Foa y Riggs, 1994). Más a medio y largo plazo pueden aparecer, si bien no en todos los casos, ciertos trastornos de conducta, como irritabilidad, dependencia emocional excesiva, actitudes victimistas o rentistas, pasividad, etc., e incluso una mayor tendencia a la introversión y al embotamiento afectivo, que pueden enturbiar las relaciones familiares. Incluso hay una cierta tendencia a la desconexión entre el relato del atentado y la vivencia emocional. La irritabilidad es resultado de una baja tolerancia a la frustración ante los contratiempos cotidianos (los ruidos, los problemas con los hijos, el apoyo insuficiente de las autoridades, la incomprensión de la sociedad, etc.) y puede © Ediciones Pirámide Tratamiento psicológico del trastorno de estrés postraumático en una víctima de terrorismo traducirse en reacciones agresivas, normalmente dirigidas a los familiares (a quienes tiene más próximos y cuentan con una mayor capacidad de aguante) o hacia sí mismos (en forma de ideas de suicidio, de abuso de alcohol o incluso de adopción de conductas de riesgo) (Baca, Cabanas y Baca-García, 2002). Sin embargo, las diferencias de reacción ante un mismo hecho traumático son muy variables de unas personas a otras. Desde una perspectiva psicológica, un nivel bajo de inteligencia (sobre todo, cuando hay un historial de fracaso escolar), una fragilidad emocional previa y una mala adaptación a los cambios, así como un «locus de control» externo y una percepción del acontecimiento como algo extremadamente grave e irreversible, debilitan la resistencia a las frustraciones y contribuyen a generar una sensación de indefensión y de desesperanza. La fragilidad emocional se acentúa cuando hay un historial como víctima de otras conductas violentas o de abuso, cuando hay un estrés acumulativo, cuando hay antecedentes psiquiátricos familiares y cuando hay un divorcio de los padres antes de la adolescencia de la víctima (Esbec, 2000; Finkelhor, 1999). Desde una perspectiva psicosocial, un apoyo social próximo insuficiente, ligado a la depresión y al aislamiento, y la escasa implicación en relaciones sociales dificultan la recuperación del trauma. Pero también es importante la influencia del apoyo social institucional, es decir, del gobierno, del sistema judicial, de la policía, de los medios de comunicación, etc. En síntesis, el alcance del daño psicológico está mediado por la gravedad y la percepción del suceso (significación del hecho y atribución de intencionalidad), el carácter inesperado del acontecimiento y el daño físico o grado de riesgo sufrido, la mayor o menor vulnerabilidad de la víctima, la posible concurrencia de otros problemas actuales (a nivel familiar y laboral, por ejemplo) y pasados (historia de victimización), el apoyo social existente y los recursos psicológicos de afrontamiento disponibles. Todo ello configura la mayor o menor resistencia de la víctima al estrés (tabla 7.2). © Ediciones Pirámide / 161 TABLA 7.2 Personalidades resistentes al estrés • Control de las emociones y valoración positiva de uno mismo. • Estilo de vida equilibrado. • Apoyo social y participación en actividades sociales. • Implicación activa en el proyecto de vida (profesión, familia, actividades de voluntariado, etc.). • Afrontamiento de las dificultades cotidianas. • Aficiones gratificantes. • Sentido del humor. • Actitud positiva ante la vida. • Aceptación de las limitaciones personales. • Vida espiritual. 7.3. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO EN VÍCTIMAS DE TERRORISMO 7.3.1. ¿Cuándo es necesario el tratamiento? Hay personas que han sufrido un suceso traumático y que, sin embargo, no necesitan un tratamiento psicológico o farmacológico. El equilibrio psicológico previo, el transcurso del tiempo, la atención prestada a los requerimientos de la vida cotidiana y el apoyo familiar y social contribuyen muchas veces a digerir el trauma. Estas personas tienen presente siempre lo ocurrido, pero el acontecimiento traumático no interfiere de forma negativa en el día a día. De este modo, y aun con sus altibajos emocionales y con sus recuerdos dolorosos, son capaces de trabajar, de relacionarse con otras personas, de disfrutar de la vida diaria y de implicarse en nuevos proyectos. Por el contrario, algunas víctimas se encuentran atrapadas por el suceso sufrido, no recuperan sus constantes biológicas en relación con el sueño y el apetito, viven atormentadas con un sufrimiento constante, no controlan sus emociones ni sus pensamientos, se aíslan socialmente y se muestran incapaces de hacer frente a las exigencias de la vida cotidiana, adoptando a veces conductas con- 162 / Terapia psicológica traproducentes (beber en exceso, comer más o menos de la cuenta, automedicarse, estar pendientes obsesivamente de los noticiarios, etc.). Son estas personas las que, al sentirse desbordadas por el trauma, requieren una ayuda específica psicológica y, en algunos casos, también farmacológica. Entre estas víctimas necesitadas de ayuda se encuentran especialmente las personas que cuentan con antecedentes psicopatológicos, que han sufrido secuelas graves del atentado, que se sienten solas, que tienen hijos pequeños a su cargo, que quedan en unas condiciones económicas precarias o que son inmigrantes en una situación irregular o inestable. Más allá de la asistencia inmediata, una víctima de un suceso traumático sólo debe buscar ayuda terapéutica cuando las reacciones psicológicas (pensamientos, sentimientos o conductas) perturbadoras duran más de entre cuatro y seis semanas, cuando hay una interferencia negativa grave en el funcionamiento cotidiano (familia, trabajo o escuela) o cuando una persona se nota incómoda con sus pensamientos, sentimientos o conductas o se siente desbordada por ellos. 7.3.2. Enfoques terapéuticos Los objetivos terapéuticos a corto plazo, basados en el modelo de intervención en crisis, son hacer frente a los síntomas más inmediatos y establecer unas medidas de higiene psicológica basadas en la regularización de la comida y del sueño, en la recuperación de las rutinas de la vida cotidiana y en la expresión compartida de los sentimientos experimentados con amigos y familiares. Se trata asimismo de evitar la cronificación de los síntomas y de contrarrestar las posibles actitudes de odio y de venganza. Más a largo plazo, los enfoques clínicos utilizados han oscilado entre un modelo más psiquiátrico, orientado genéricamente al tratamiento de los síntomas (depresión, ansiedad, alteraciones del sueño, etc.) (Sánchez, 2000), y un acercamiento más psicoterapéutico, orientado específicamente al tratamiento del trauma, como la terapia sistémica (Dreman y Cohen, 1982) y, más recientemente, la terapia cognitivo-conductual (Echeburúa, 2004; Ofman, Mastria y Steinberg, 1995; Pérez, García y Sainz, 2002). Un enfoque novedoso en el tratamiento del trauma es la terapia de exposición a los estímulos traumáticos. Tratar de eludir y enterrar en el olvido una realidad intolerable para mantener el equilibrio emocional y la cohesión social es una reacción protectora natural. Por ello, el silencio y la distracción, junto con el paso del tiempo y la reanudación de la vida cotidiana, constituyen, a veces, una estrategia útil. La víctima prefiere no pensar en la experiencia vivida y no hablar con otras personas de lo ocurrido para no revivir el sufrimiento ni cargar a los demás con su drama. Sin embargo, no siempre ocurre así. Por ello, si las víctimas presentan síntomas de reexperimentación (pesadillas reiteradas o pensamientos o imágenes recurrentes de las experiencias vividas) o conductas de ira más allá de los primeros meses después del suceso, la evitación constituye una estrategia contraindicada. En estos casos, el tiempo no lo ha curado todo por sí solo y el intento por olvidar los malos recuerdos ha resultado infructuoso. Si hay reexperimentación o irritabilidad manifiesta, se trata, en cierto modo, de un asunto no cerrado. En estos casos exponerse a las imágenes del atentado bajo el control del terapeuta (es decir, pensar y hablar sobre el suceso) ayuda a digerir emocionalmente el empacho emocional que una persona ha sufrido. Así, recordar y verbalizar lo ocurrido en un ambiente de apoyo facilita la transformación de las imágenes caóticas y fragmentadas del trauma, mantenidas en la memoria emocional, en sucesos ordenados espacial y temporalmente bajo el control de la memoria verbal. En cierto modo, se trata de poner nombre a lo que la víctima ha vivido y de guardar los recuerdos en el archivador correspondiente para que la persona pueda ejercer un cierto control sobre ellos. Es en este proceso de transformación de las vivencias en recuerdos y en la reintegración de éstos, ya digeridos, en la biografía de la persona cuando la víctima puede experimentar un alivio de los síntomas y una recuperación de la capacidad de control (Echeburúa, 2004; Rojas Marcos, 2002). © Ediciones Pirámide Tratamiento psicológico del trastorno de estrés postraumático en una víctima de terrorismo Una variante de la exposición es la desensibilización por medio del movimiento ocular y el reprocesamiento (Shapiro, 1995), que consta de dos componentes: exposición en imaginación y movimientos sacádicos (rápidos y rítmicos) de los ojos. Se trata de hacerle rememorar al sujeto los pensamientos traumáticos al tiempo que, con la cabeza inmóvil, sigue con la vista los movimientos laterales en vaivén, repetidos en diferentes secuencias de 10 a 25 veces, del dedo índice del terapeuta, que está situado a 30 cm de su cara y que recorre todo el arco visual del sujeto. A continuación el paciente debe dejar la mente en blanco y tomar aire profundamente. El tratamiento consta de tres a cinco sesiones de 90 minutos de duración. Según Shapiro (1995), los movimientos oculares laterales facilitan la iniciación del procesamiento cognitivo del trauma por parte del paciente. Las bases teóricas de esta técnica son, sin embargo, confusas y poco consistentes. No hay una evidencia clara de la eficacia de esta técnica más allá del componente de exposición y de reprocesamiento de la información (y quizá del componente hipnótico y de sugestión) que implica (Foa, Keane y Friedman, 2003). En resumen, hablar del trauma es bueno para las personas que necesitan hacerlo, siempre que no se haga de forma reiterada para que no distraiga de la atención necesaria a los hechos presentes y futuros y no produzca rechazo en los demás. Pero para las que no lo necesitan, la disposición activa al olvido y la implicación en actividades gratificantes pueden ser suficiente: las nuevas vivencias tienden a debilitar las antiguas. La modalidad grupal puede ser también adecuada en el tratamiento de las víctimas de terrorismo (Sánchez, González y Méndez, 2002). El apoyo individual es necesario, pero puede resultar insuficiente para hacer frente a los problemas interpersonales planteados. Los beneficios obtenidos con un enfoque grupal pueden ser los siguientes (Álvarez de Toledo, 1996): a) superar la resistencia de las víctimas a hablar del atentado o la tendencia a hacerlo con una desconexión emocional entre lo ocurrido y lo sentido; b) explicar y comentar las consecuencias psicológicas de un he© Ediciones Pirámide / 163 cho traumático, así como señalar la normalidad de las reacciones experimentadas ante un hecho anormal; c) romper el aislamiento a nivel familiar y social, que es consecuencia, a su vez, de la incapacidad para hablar emocionalmente del acontecimiento traumático, y d) ayudar a los demás miembros del grupo, lo cual contribuye a la recuperación de la autoestima. Por otra parte, la pertenencia al grupo puede contribuir a reducir el victimismo o la rabia por el sentimiento de abandono que aparecen con frecuencia en este tipo de víctimas (Echeburúa, Corral y Amor, 2000). En nuestro entorno, con una orientación clínico-comunitaria, se ha llevado a cabo una intervención grupal con las víctimas (adultos, adolescentes y niños) supervivientes del atentado terrorista a la casa-cuartel de la Guardia Civil en Zaragoza en 1987. Los objetivos del programa terapéutico, que constó de nueve sesiones y tuvo una periodicidad semanal, fueron reducir el nivel de tensión emocional, entrenar a las víctimas en la toma de decisiones y en la resolución de problemas y derivar a los pacientes, en los casos precisos, a otros recursos sociales o sanitarios. La técnica utilizada fue, fundamentalmente, el entrenamiento en inoculación de estrés, que cumplió en este caso dos funciones importantes: la recuperación del sueño, que, a su vez, contribuyó a reducir la irritabilidad y el cansancio, y el intercambio de información sobre las dificultades de adaptación, que facilitó el desbloqueo de la capacidad personal para la búsqueda de soluciones. Si bien se trata de una investigación no controlada, los resultados preliminares fueron satisfactorios (Peleato, 1988). En conclusión, la terapia de exposición —en imaginación, a los pensamientos intrusivos; en vivo, a los estímulos evitados— parece la más efectiva en el tratamiento del estrés postraumático (Echeburúa, 2004). Algunas emociones son predictoras de la eficacia del tratamiento de exposición en imaginación a los recuerdos traumáticos. En concreto, el miedo —incluso el horror—, que se relaciona con una mayor intensidad del trastorno de estrés postraumático, responde bien al tratamiento; por el contrario, la ira y la venganza o la culpa son más resistentes a la terapia (Foa, Riggs, 164 / Terapia psicológica Massie y Yarczower, 1995). La reestructuración cognitiva puede ser útil en estos casos como ayuda complementaria (Taylor y Koch, 1995). 7.3.3. ¿Tratamiento farmacológico? La terapia para el trauma es, fundamentalmente, psicológica. Sin embargo, hay ocasiones en que los psicofármacos constituyen una ayuda complementaria para hacer frente a la vida cotidiana y para potenciar la terapia psicológica. Un indicador de la conveniencia de un tratamiento psicofarmacológico es la afectación grave del funcionamiento diario y la presencia de alteraciones clínicas específicas relacionadas con el trauma, como la depresión severa, o de síntomas psicopatológicos intensos, como la impulsividad, la labilidad afectiva, la irritabilidad, la ideación suicida o el insomnio grave, especialmente cuando se mantienen más allá de un mes después de haber sufrido el acontecimiento traumático (Friedman, Davidson, Mellman y Southwick, 2003). En concreto, los antidepresivos, sobre todo los inhibidores de la recaptación de la serotonina, han sido los fármacos más utilizados en el trastorno de estrés postraumático. Estos fármacos regulan el funcionamiento del sistema serotoninérgico, que se puede encontrar alterado en las víctimas de un trauma. La sertralina (nombres comerciales: Besitrán, Aremis), con una dosificación de 50 a 200 mg/día, es, probablemente, el antidepresivo más adecuado en este cuadro clínico. Estos fármacos actúan probablemente más sobre los síntomas asociados al trauma (depresión, impulsividad, pensamientos obsesivos, irritabilidad, etc.) que sobre el trauma propiamente dicho, pero lo cierto es que en algunos casos, sobre todo en las fechas próximas al suceso traumático, contribuyen a reducir los síntomas que interfieren negativamente en la reanudación de la vida cotidiana y, en definitiva, a mejorar el funcionamiento y la calidad de vida de la víctima. 7.4. CASO CLÍNICO1 7.4.1. Características del paciente Agustín, empresario, de 60 años, casado y con tres hijos ya mayores, fue secuestrado hace más de diez años por ETA y retenido en una cárcel del pueblo durante cuatro meses. El lugar del secuestro era frío, húmedo y con unas condiciones de alimentación muy deficientes. Los secuestradores apenas intercambiaban palabras con él, pero se mostraban huraños e intransigentes respecto al cobro del rescate. El cautiverio le agudizó la osteoporosis y le descompensó una diabetes crónica. La desorientación espaciotemporal, así como el temor a una irrupción brusca de la policía, le crearon alucinaciones auditivas y un estado de alarma permanente. La prolongación del cautiverio y la intransigencia fanática de los secuestradores, con amenazas directas y con el precedente del asesinato de algún empresario los años anteriores, le crearon un intenso temor ante la muerte. El secuestro acabó finalmente con el pago de un rescate por parte de la familia, pero el último pago terminó de hacerse cuando Agustín estaba ya en libertad. Al tratarse de una empresa familiar, su situación financiera quedó resentida por el pago del rescate y pasó por una fuerte crisis, de la que le costó recuperarse. Agustín se mostró poco colaborador con la policía por temor a una nueva actuación contra él de los secuestradores y no quiso vincularse tampoco con ninguna Asociación de Víctimas del Terrorismo. Al cabo de unas semanas de la liberación se recuperó de los problemas físicos, excepto de la diabetes crónica. Al cabo de un mes volvió a trabajar, pero con un rendimiento muy por debajo del que era habitual en él. Desde entonces se encuentra asustado, muestra conductas claustrofóbicas (respecto a los cines, las tiendas, los ascensores, etc.), rehúye el contacto con otras personas y limita su relación a la vida familiar. Consigue 1 Todos los datos de identificación han sido alterados, sin afectar a la estructura del caso, para preservar el anonimato del paciente. © Ediciones Pirámide Tratamiento psicológico del trastorno de estrés postraumático en una víctima de terrorismo dormir de un tirón, pero con una sensación de sueño no reparador. Jamás habla del secuestro con nadie, evita pensar sobre ello y tiene dificultades para expresar sus emociones. Se siente culpable por el destino que los terroristas hayan podido dar al dinero del rescate. Al ser relativamente mayor en el momento del secuestro, no se ha recuperado del todo. Su familia dice que el Agustín actual es una caricatura del que era antes. / 165 cuestro y que el mero paso del tiempo no los ha mejorado acepta abordar, no sin recelos, el tema del secuestro. Su mujer, que le acompaña en la consulta, insiste en el cambio de carácter experimentado a raíz del secuestro. Agustín es ahora una persona mucho más retraída, desconfiada e irritable de lo que era antes, está en alerta y tiene un sueño poco reparador. 7.4.3. Factores antecedentes 7.4.2. Motivo de la consulta El paciente acude a la consulta porque se muestra irritable, se siente triste, le cuesta mucho concentrarse en el trabajo, rehúye el contacto social, desconfía de las personas y tiene imágenes y pesadillas frecuentes en relación con el secuestro. En realidad, estos síntomas no son nuevos, pero ahora son más intensos y los soporta peor. Ha sido su mujer quien le ha sugerido la conveniencia de buscar ayuda terapéutica. El elemento desencadenante de la consulta ha sido la boda reciente de su hijo menor, que era el último que vivía en el domicilio familiar y con el que mantiene una relación más estrecha. Al quedarse solo en casa con su mujer, con la que mantiene una buena relación, y negarse a salir de casa para implicarse en actividades lúdicas, su situación emocional se ha deteriorado y ha aceptado consultar por el problema. El motivo de la consulta está referido a la irritabilidad, a las dificultades de concentración y a los problemas con el sueño. Se siente incapaz de hacer frente a las obligaciones laborales y sueña con frecuencia en la llegada de la jubilación. De hecho, el paciente ha sido derivado a la consulta del psicólogo clínico por el médico de atención primaria, que le ha hecho ver la insuficiencia de una mera prescripción de hipnóticos para hacer frente a sus problemas. El paciente explica con claridad sus síntomas, pero, sin embargo, se muestra reacio a hablar del contenido de las imágenes y de las pesadillas y a poner en conexión los síntomas sufridos con el secuestro pasado. Sólo cuando se le hace evidente que esos síntomas eran inexistentes antes del se© Ediciones Pirámide El paciente ha sido un hombre de buena salud, sin antecedentes clínicos reseñables, excepto una diabetes crónica. No tiene antecedentes psicopatológicos y nunca ha consultado por problemas psicológicos. Con arreglo a su historia y a los datos aportados por su mujer, se trata de una persona más bien introvertida, estable emocionalmente, muy constante en sus objetivos, organizada en su trabajo, fuerte ante las contrariedades y bien integrada en el ambiente laboral y social. Agustín estudió Ciencias Empresariales. Fue un estudiante normal, pero siempre ha sido muy responsable en su trabajo. En realidad, a los pocos años de acabar los estudios, se hizo cargo de la empresa familiar que dirige ahora y que ha sabido sacar a flote, incluso en los momentos difíciles. No es una persona de grandes aficiones. Ha dedicado su tiempo libre a su familia y a estar en casa. Le gustan las manualidades, la encuadernación de libros y siempre se ha entretenido en casa haciendo diversos tipos de arreglos. La relación con su mujer y sus hijos es buena. El ambiente familiar en casa ha sido armónico. Los tres hijos están ahora casados, pero no tiene aún nietos. En cuanto a las relaciones sociales, siempre han sido limitadas a unos compañeros de carrera y a unos vecinos, pero ahora se muestra más distante y huidizo. 7.4.4. Factores precipitantes Lo que ha favorecido la consulta en este momento —más de diez años después del secuestro— ha sido la percepción de soledad y la tristeza al haberse casado su hijo menor y quedarse en casa 166 / Terapia psicológica a solas con su mujer, así como las dificultades para hacer frente a un trabajo que cada vez se le hace más cuesta arriba. Las imágenes en televisión de nuevos atentados y secuestros —tanto en España como en otros países—, que son más frecuentes en esta última época, le han generado una mayor situación de desasosiego. De hecho, duerme peor y tiene imágenes diurnas y pesadillas nocturnas frecuentes en relación con el secuestro. En concreto, se despierta a menudo con frecuencia en medio de la noche cuando en sueños los secuestradores están a punto de matarle. Asimismo se sobresalta con frecuencia cuando ve a gente desconocida cerca de su casa o cuando oye ruidos que no identifica. También ha experimentado últimamente una descompensación de la diabetes, que le ha hecho acudir al médico más de lo habitual y le ha generado una cierta actitud hipocondríaca. 7.4.5. Instrumentos de evaluación utilizados Además de la entrevista clínica, el protocolo de evaluación utilizado ha respondido a diversos criterios: a) explorar las posibles alteraciones presentes (trastorno de estrés postraumático, síntomas ansioso-depresivos, nivel de autoestima y grado de adaptación a la vida cotidiana); b) utilizar un protocolo relativamente breve y sin pruebas redundantes, y c) constar de pruebas validadas en una población española y sensibles al cambio terapéutico. Escala de Gravedad de Síntomas del Trastorno de Estrés Postraumático (EGS) (Echeburúa, Corral, Amor, Zubizarreta y Sarasua, 1997) La Escala de Gravedad de Síntomas del Trastorno de Estrés Postraumático es una entrevista estructurada que sirve para evaluar la gravedad e intensidad de los síntomas de este cuadro clínico —según los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000)— en víctimas de diferentes sucesos traumáticos. Esta escala, estructurada en un formato de tipo Likert de 0 a 3 según la frecuencia e intensidad de los síntomas, consta de 17 ítems, de los que cinco hacen referencia a los síntomas de reexperimentación, siete a los de evitación y cinco a los de hiperactivación. El rango de las puntuaciones es de 0 a 51 en la escala global; de 0 a 15, en la subescala de reexperimentación; de 0 a 21, en la de evitación, y de 0 a 15, en la de activación. La eficacia diagnóstica de la escala es muy alta si se establece un punto de corte global de 15 y unos puntos de corte parciales de 5, 6 y 4 en las subescalas de reexperimentación, evitación e hiperactivación, respectivamente. Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) (Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970) (versión española de TEA, 1982) El Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo es un instrumento de autoevaluación que consta de 20 ítems relacionados con la ansiedad-rasgo y de otros 20 relacionados con la ansiedad-estado. El rango de las puntuaciones es de 0 a 60 en cada escala. El punto de corte en el STAI-Estado (correspondiente al percentil 75) es de 31 para la población femenina y de 28 para la población masculina. Inventario de Depresión (BDI) (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979) (versión española de Vázquez y Sanz, 1997) Es un instrumento de autoevaluación que consta de 21 ítems (rango: 0-63 puntos) y mide la intensidad de los síntomas depresivos. El punto de corte más utilizado para discriminar entre la población sana de la población aquejada de sintomatología depresiva es 18. En sus ítems se da más importancia a los componentes cognitivos de la depresión que a los conductuales y somáticos. Escala de Valoración de la Depresión (HRS) (Hamilton, 1960) (versión española de Conde y Franch, 1984) Es una escala heteroaplicada que consta de 21 ítems (rango: 0-62 puntos) y que cuantifica la sin© Ediciones Pirámide Tratamiento psicológico del trastorno de estrés postraumático en una víctima de terrorismo tomatología depresiva de los pacientes, especialmente las alteraciones somáticas y conductuales. Suele ser empleada de forma complementaria al Inventario de Depresión de Beck. El punto de corte establecido para esta escala es de 18 puntos. Escala de Autoestima (EAE) (Rosenberg, 1965) Es un instrumento de autoevaluación que consta de diez ítems (rango: 10-40 puntos) y que mide el grado de satisfacción que una persona tiene consigo misma. La mitad de los ítems están planteados de forma afirmativa y la otra mitad de forma negativa, con el objetivo de controlar la aquiescencia. Cuanto mayor es la puntuación, mayor es el grado de autoestima. El punto de corte en la población adulta es de 29. La versión española de esta escala se puede encontrar en Echeburúa y Corral (1998). Escala de Inadaptación (EI) (Echeburúa, Corral y Fernández-Montalvo, 2000) Es un instrumento de autoevaluación que consta de seis ítems (rango: 0-30 puntos) y mide el grado en que el suceso traumático afecta a la adaptación global, así como a diferentes áreas de la vida cotidiana: trabajo, vida social, tiempo libre, relación de pareja y relación familiar. El punto de corte establecido es de 12 en la escala total y de 2 en cada uno de los ítems. Cuanto mayor es la puntuación, mayor es la inadaptación. 7.4.6. Diagnóstico clínico Los resultados obtenidos en las distintas pruebas en la evaluación anterior al tratamiento figuran expuestos en la tabla 7.3. A raíz de la entrevista y de los resultados obtenidos en los instrumentos de evaluación, se puede concluir que el paciente sufre un trastorno de estrés postraumático crónico, presenta síntomas ansioso-depresivos moderados (referidos en este último caso especialmente a la esfera cognitiva), muestra una cierta inadaptación a la vida cotidia© Ediciones Pirámide / 167 TABLA 7.3 Resultados obtenidos en la evaluación anterior al tratamiento Inventarios y escalas Escala de Gravedad de Síntomas del TPET (EGS) Inventario de Ansiedad-Estado (STAI-E) Inventario de Depresión (BDI) Escala de Valoración de la Depresión (HRS) Escala de Autoestima (EAE) Escala de Inadaptación (EI) Puntuación obtenida 27 30 22 16 20 18 na, especialmente en el ámbito laboral y social, y tiene una autoestima moderadamente baja. Las estrategias de afrontamiento utilizadas para superar el malestar emocional han sido la negación parcial y el consumo abusivo de alcohol. Por lo que se refiere a la negación, el paciente reconoce su malestar, pero lo atribuye a la soledad, a los problemas con la diabetes, al cansancio en el trabajo, etc. Le cuesta reconocer la relación del secuestro con las pesadillas y con el nivel de alerta en que se encuentra. Por otra parte, tiene una mala conciencia en relación con el secuestro porque consiguió la libertad gracias al pago de un cuantioso rescate y es consciente del uso delictivo que se ha podido dar a ese dinero. En cuanto al abuso de alcohol, su mujer refiere que el paciente consume en los últimos meses más alcohol de lo que ha sido habitual en él. En concreto, bebe por término medio cuatro vasos de vino entre la comida y la cena y dos copas de coñac al día. Es decir, consume, al menos, 80 gramos de alcohol diarios. Además, el coñac puede consumirlo a cualquier hora del día, cuando está solo y, especialmente, si se encuentra triste o preocupado. Los recursos psicológicos disponibles son una personalidad equilibrada, un apoyo familiar sólido, una capacidad de entretenimiento en solitario adecuada y una salud aceptable, así como una capacidad de resistencia ante situaciones de estrés. 168 / Terapia psicológica 7.4.7. Tratamiento 7.4.7.1. Motivación para el tratamiento El paciente acude a la consulta derivado por el médico de cabecera y por sugerencia de su mujer, que le ve más irritable y raro de lo habitual. Dado que el paciente muestra una estrategia de negación parcial respecto al núcleo del problema y que esta estrategia está reforzada negativamente (no hablar ni pensar sobre el secuestro, así como intentar eludir las imágenes recurrentes, le supone un alivio transitorio del malestar), se plantea la necesidad de llevar a cabo antes del tratamiento propiamente dicho una entrevista motivacional (Miller y Rollnick, 1999). Los principales objetivos de esta entrevista son los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. Establecer una buena relación terapéutica que facilite la exploración de los problemas del paciente. Informar al paciente sobre su situación actual y sobre la necesidad de abordar los problemas latentes para afrontar el malestar emocional presente, así como sobre las ventajas de un cambio (por doloroso que pueda resultar inicialmente escarbar en recuerdos dolorosos): encontrarse físicamente mejor, dormir bien, disfrutar más de la vida, rendir más en el trabajo y, sobre todo, mejorar su autoestima y reconciliarse con el pasado. Hacer ver al paciente que aún tiene años de vida por delante y que el beneficio del cambio es superior al esfuerzo por conseguirlo. Posibilitar al paciente el establecimiento de objetivos terapéuticos conjuntamente con el terapeuta, así como explicarle detalladamente el porqué de las técnicas empleadas. La posibilidad de control por parte del paciente aumenta la implicación personal en el tratamiento. Marcar unos objetivos terapéuticos realistas y acordes con las circunstancias 6. 7. (edad, situación familiar, recursos psicológicos, etc.) propias del paciente. Fijar un programa terapéutico breve (cuatro meses), a base de sesiones semanales, y en un período de tiempo corto (una semana), sin lista de espera. Mostrar una actitud de ayuda activa por parte del terapeuta que proporcione una retroalimentación constante al paciente de los logros parciales obtenidos y que pueda hacer frente a la motivación fluctuante durante el proceso terapéutico. De lo que se trata, en definitiva, es de implicarle activamente en el proceso terapéutico haciéndole ver que los beneficios del cambio son superiores a los costes de la terapia (y del esfuerzo que ella implica) y que la necesidad de un tratamiento no es una muestra de su debilidad, sino que una buena parte de sus reacciones son una respuesta normal a la situación anormal que ha vivido. 7.4.7.2. Objetivos terapéuticos Los objetivos del tratamiento se han planteado de una forma escalonada. En primer lugar, se va a hacer frente a los síntomas más urgentes (alteraciones del sueño y abuso de alcohol). En segundo lugar, se va a abordar el núcleo del trauma (reexperimentación del suceso ocurrido, conductas de evitación y reacciones de sobresalto). Y, por último, se va a intentar una regulación de las emociones, una mejora de la autoestima y una recuperación de la confianza en las demás personas. El establecimiento de esta jerarquía está en función de la urgencia de los síntomas, pero también de las expectativas y de la demanda del paciente. El paciente está preocupado fundamentalmente por las alteraciones del sueño y, en mucha menor medida, por el trauma en sí mismo. Si se consigue afrontar con éxito el primer objetivo, el paciente va a estar mucho más motivado para abordar los siguientes objetivos, de los que no es tan consciente y ante los que presenta una cierta resistencia. © Ediciones Pirámide Tratamiento psicológico del trastorno de estrés postraumático en una víctima de terrorismo 7.4.7.3. Técnicas de intervención Se establece, en primer lugar, un plan, basado en el control de estímulos, para dormir mejor y conseguir un sueño reparador. El paciente está motivado para este programa psicológico porque tiene una experiencia negativa con el consumo esporádico de hipnóticos. Cuando ha tomado Loramet durante algunos períodos ha dormido mejor, pero ha sentido pesadez de cabeza durante el día y ha vuelto a tener más pesadillas cuando ha dejado de tomarlo (insomnio de rebote). Las medidas de higiene del sueño establecidas figuran descritas en la tabla 7.4. Asimismo se aborda el problema del consumo abusivo de alcohol. Se le hace ver al paciente que sus pautas de bebidas son insanas y que pueden interferir negativamente en su salud y en su calidad de vida. Como es una persona aprensiva y tiene ya una cierta edad, acepta la sugerencia de abordar este problema como objetivo terapéutico, sobre todo cuando de lo que se trata es de reducir el consumo (no de suprimirlo). En concreto, el programa propuesto supone beber como máximo tres días a la semana, no consumir más de 40 gramos de alcohol (un vaso de vino en la comida, un vaso de vino en la cena y una copa de coñac al día, pero no por la noche) los días de bebida y hacerlo en compañía y en el transcurso de las comidas o inmediatamente después. Asimismo el paciente no debe beber nunca cuando se siente mal (deprimido, irritable, preocupado, etc.) o en una situación de desgaste físico, sino sólo cuando se encuentra bien, es decir, con un estado físico y de ánimo normal. Además, se hace hincapié con el paciente en dos aspectos: buscar nuevas formas de pasar el tiempo que no impliquen el consumo de alcohol y, especialmente, hacer frente al malestar emocional sin recurrir al alcohol (por ejemplo, comentar las preocupaciones con su mujer, llamar por teléfono a sus hijos, salir a dar un paseo, etc.). Al cabo de una semana el paciente, según nos lo señala él mismo y nos lo corrobora su mujer, ha seguido estrictamente las indicaciones establecidas en relación con el sueño y el abuso de alcohol. © Ediciones Pirámide / 169 TABLA 7.4 Medidas de higiene del sueño Normalización del sueño • Mantener horarios de sueño similares todos los días (acostarse y levantarse a la misma hora). Tratar de acostarse con los primeros síntomas de somnolencia. • No dormir la siesta. • No trasnochar. • No desplazar más de una hora el momento de levantarse los fines de semana. Alimentación adecuada • Evitar el café y el alcohol. En todo caso, beber leche caliente con miel. • Tomar una cena escasa y exenta de grasas, al menos dos horas antes de acostarse, sin demasiados líquidos. Acondicionamiento del ambiente • Mantener una temperatura suave en la habitación, sin mucha ropa de cama. • Dormir a oscuras, sin radio ni televisión en la habitación. Conductas facilitadoras del sueño • Hacer deporte moderadamente o pasear por la tarde (al menos, tres horas antes de dormir). • Evitar situaciones que le activen o impliquen emocionalmente (por ejemplo, discusiones con la pareja). • No realizar por las noches tareas que requieran mucha activación o concentración. • Tomar un baño templado antes de acostarse, así como escuchar una música suave o una lectura relajante. • Irse a la cama sólo cuando se tenga sueño. • Asociar la cama sólo con dormir (aparte de la actividad sexual). • Si se está 20 minutos sin dormir, levantarse de la cama e ir al salón. Si se despierta y no se puede dormir, no hay que intentar forzar el sueño. El truco es dejar de asociar la cama con el insomnio. • Utilizar las mismas rutinas antes de acostarse: leer un poco, escuchar música suave, etc. 170 / Terapia psicológica Los cambios experimentados, sin ser espectaculares, son positivos. El paciente continúa con las pesadillas, pero éstas no son tan intensas, y tiene la sensación de que el sueño es más reparador y no experimenta tanta somnolencia durante el día. La reducción del consumo de alcohol le ha supuesto menos esfuerzo del que esperaba. A continuación, durante las ocho sesiones siguientes (3.ª-10.ª), se aborda el núcleo del trauma mediante la exposición prolongada en imaginación a los recuerdos traumáticos. La confrontación con los pensamientos o imágenes temidos se realiza de forma gradual. En primer lugar, se expone al paciente, en el contexto protegido de la sesión terapéutica, a los estímulos cognitivos temidos (el aspecto físico y la voz de los secuestradores, la humedad del lugar, el miedo a morir, etc.) y se graba en cinta la exposición, que sólo termina cuando se reduce significativamente el grado de malestar. El paciente recibe las siguientes instrucciones del terapeuta: Vas a cerrar los ojos para concentrarte mejor y, a continuación, vas a evocar los pensamientos traumáticos en voz alta. Intenta recordar esos sucesos dolorosos tan vívidamente como sea posible, con todas las imágenes, los sonidos, la temperatura y hasta los olores que estaban presentes. Cuéntamelo en primera persona y en presente, como si estuviera ocurriendo aquí ahora mismo. No te preocupes si tienes ganas de gritar o de llorar: hazlo libremente. Mantén la atención hasta que disminuya el malestar. Esto te puede llevar un buen rato (45 o 60 minutos). Me vas a contar con detalle lo que piensas y sientes. Si te encuentras muy incómodo porque te sientes irritado, avergonzado e incluso culpable y tienes la tentación de apartar esas imágenes de tu mente, no te preocupes; yo estoy contigo y te ayudaré a mantener la atención y a «digerir» la experiencia. En ningún caso vas a perder el control o a volverte loco. Vamos a grabar en cinta tu narración para que puedas escucharla en casa como tarea. Cuando termines con este ejercicio en casa, puedes sentirte cansado. Antes de concluir la sesión, vas a imaginarte durante algunos minutos algunas escenas relajantes, como la visión de las olas en la playa, el recuerdo de algunos personajes entrañables en la infancia, etc., o a dedicarte a alguna actividad placentera, como escuchar una canción agradable, salir a dar un paseo o quedar con un amigo. Y en segundo lugar, como tarea para casa, el paciente debe escuchar diariamente la cinta del ejercicio de exposición hecho en la sesión y concentrarse en ella hasta que disminuya el malestar. De modo complementario, el paciente debe leer dos veces al día los recortes de periódico relativos a la noticia de su secuestro, que guarda su mujer en casa, y concentrarse en su lectura. Como los recuerdos traumáticos emergen en forma de pesadillas repetitivas durante el sueño, la víctima debe escribir el sueño más frecuente («estoy solo en un lugar húmedo, oigo pasos, los secuestradores van a matarme») y ponerle un final más positivo («el secuestro terminó hace más de diez años, estoy vivo, me encuentro en un lugar seguro rodeado de mi familia»), así como leerlo con concentración durante unas cuantas veces antes de acostarse. De esta manera, se puede ejercer un cierto control sobre los sueños. A efectos de completar tal tarea (exposición cognitiva), el paciente debe enfrentarse gradualmente (exposición en vivo) a las situaciones externas evitadas (cines, tiendas, etc.), así como relacionarse, siquiera brevemente, con otras personas en su entorno natural (compañeros de trabajo, vecinos, etc.). Todo ello va a contribuir a ampliar su perspectiva actual y a adquirir más confianza en sí mismo. Junto con la técnica de exposición, se aborda asimismo una reestructuración cognitiva de las distorsiones cognitivas presentes. En concreto, por lo que se refiere al sentimiento de culpa por haber pagado su familia el rescate y por no haber colaborado suficientemente con la policía, el paciente, con la ayuda del terapeuta, se percata de que el instinto de supervivencia está por encima de cualquier otra consideración. En cualquier caso, el paciente, como forma de reparar ese sentimiento © Ediciones Pirámide Tratamiento psicológico del trastorno de estrés postraumático en una víctima de terrorismo de culpa, acepta colaborar con la Asociación de Víctimas del Terrorismo: es una forma de transmitir una experiencia de consuelo y de apoyo a familias afectadas por el mismo problema y, al mismo tiempo, de evitar el enclaustramiento y de relacionarse con otras personas. A partir de la 10.ª sesión, cuando el paciente se siente ya capaz de afrontar el suceso traumático y de resituarlo en su biografía, se comienza a abordar el problema de la regulación de las emociones (sesiones 11.ª-14.ª). En este caso en concreto, el embotamiento emocional constituye una reacción protectora de la víctima. No depositar sentimientos de afecto o de confianza en otras personas ni estar dispuesta a recibirlos supone una pérdida de identidad personal, pero es una forma de protegerse de peligros potenciales. La víctima no quiere nuevos desengaños y trata de blindarse ante la realidad externa, adoptando conductas de cerrazón emocional o de distancia respecto a las demás personas. Por ello, después de explicarle este mecanismo, se le marcan unas tareas graduadas orientadas al mundo exterior: salir a la calle regularmente; saludar a las personas conocidas, aunque sea brevemente, e interesarse por ellas; hablar de sí mismo; hacer un esfuerzo por compartir las alegrías colectivas (cumpleaños, fiestas locales, acontecimientos deportivos, Navidades, etc.), y acudir a lugares públicos. Asimismo se le enseñan al paciente, en la 12.ª sesión, técnicas de control de la respiración para hacer frente a las reacciones de sobresalto porque se quejaba de experimentar síntomas de hiperventilación involuntaria. El reaprendizaje de una respiración adecuada es una estrategia de afrontamiento útil para hacer frente a la hiperactivación fisiológica. Los pasos más importantes en la adquisición de esta técnica, que como cualquier otro procedimiento requiere una práctica regular (al menos, tres veces al día, especialmente en los momentos de mayor tensión), se describen en la tabla 7.5. Por último (sesiones 13.ª-14.ª), y dado que el paciente tiende a estar reconcentrado en sí mismo y desanimado, se le enseña a implicarse en actividades agradables, lo cual tiende a generar un esta© Ediciones Pirámide / 171 TABLA 7.5 Entrenamiento en respiraciones lentas y profundas Cuando una persona percibe los primeros signos de hiperventilación involuntaria, deben darse los siguientes pasos: 1. Interrumpir lo que uno está haciendo y sentarse o, al menos, concentrarse en los siguientes pasos. (Si se está en compañía de alguien, puede uno excusar su ausencia durante unos minutos y acudir a un lugar aislado, como, por ejemplo, el cuarto de baño.) 2. Retener la respiración, sin hacer inhalaciones profundas, y contar hasta diez. 3. Al llegar a diez, espirar y decirse a sí mismo de una forma suave la palabra «tranquilo». 4. Inspirar y espirar en ciclos de seis segundos (tres para la inspiración y tres para la espiración), diciéndose a sí mismo la palabra «tranquilo» cada vez que espira. Habrá, por tanto, diez ciclos de respiración por minuto. 5. Al final de cada minuto (después de diez ciclos de respiración), retener de nuevo la respiración durante diez segundos. A continuación, reanudar los ciclos de respiración de seis segundos. 6. Continuar respirando de este modo hasta que hayan desaparecido todos los síntomas de la hiperventilación involuntaria. do de ánimo favorable y a buscar lo positivo en las vivencias cotidianas. Para practicar esta técnica se requieren dos condiciones: — Estar motivado para centrar la atención en las experiencias positivas, por pequeñas que éstas sean. — Saber a qué aspectos se debe prestar atención. Algunas de las cosas en las que el paciente se puede fijar son las siguientes: — Disfrutar de la práctica de actividades agradables. 172 / Terapia psicológica — Prestar atención a los aspectos gratificantes derivados de la relación con otras personas: • Recibir un agradecimiento, una sonrisa, una felicitación, etc. • Sentirse útil e importante para otras personas. Ser tenido en cuenta a la hora de opinar, de elegir algo, etc. • Reírse y divertirse con otras personas: charlando, yendo de excursión, comiendo, realizando diferentes actividades en grupo, etc. — Dejarse sorprender por la vida y por las cosas positivas que a una persona le ocurren a diario: • Encontrarse con un buen amigo, recibir una llamada telefónica agradable, etc. • Sentirse bien por haber ayudado a otra persona. • Conocer a gente nueva y simpática. • Recibir una noticia positiva de un familiar, amigo, etc. — Aprender cosas nuevas que puedan gustar a una persona y hacerle sentirse bien. Un último componente (pero no por ello menos importante) es acostumbrar al paciente a gratificarse a sí mismo por los logros conseguidos, por pequeños que éstos sean. Todo ello contribuye a mejorar su autoestima y a recuperar la confianza en sí mismo y en los demás. 7.4.7.4. Prevención de recaídas Dado que el proceso de recuperación de un trauma es largo y complejo, el paciente puede sufrir altibajos, sean éstos debidos a la agudización de los síntomas o a la presencia de síntomas residuales. Por ello, se analizan con el paciente, en las dos sesiones específicas orientadas a la prevención de recaídas (15.ª y 16.ª), las circunstancias que en el pasado han contribuido a intensificar su malestar emocional. Se identifican dos tipos de estímulos antecedentes del agravamiento sintomático (mayor número de flashback, irritabilidad, pesimismo, etc.): los recordatorios del suceso traumático (una noticia relacionada con un atentado o un secuestro, un acto de homenaje a los terroristas, etc.) y las situaciones de estrés laboral o de soledad. Una vez identificados estos estímulos, se le enseñan estrategias adecuadas para hacerles frente, como adoptar estrategias de distracción cognitiva, implicarse en actividades gratificantes o intensificar la relación social, a modo de escudo protector. Asimismo se le exhorta a compartir su malestar, sin avergonzarse por ello, con su mujer, sus hijos o sus amigos. En cualquier caso, se le hace ver al paciente que una recaída aislada en el malestar emocional no supone volver a las andadas ni tiene por qué frenar el proceso de recuperación. 7.4.8. Resultados Al cabo de 16 sesiones (a los cuatro meses de tratamiento), cuando se ha concluido ya con la terapia, se realiza una nueva evaluación al paciente. Asimismo se le hace un seguimiento a los seis meses de terminar la terapia. Los resultados obtenidos en las distintas pruebas en estas evaluaciones, así como los correspondientes a la evaluación anterior al tratamiento, figuran expuestos en la tabla 7.6. A raíz de la entrevista y de los resultados obtenidos en los instrumentos de evaluación, se puede concluir que el paciente ha superado el trastorno de estrés postraumático, presenta síntomas ansioso-depresivos leves (no significativos clínicamente) y está razonablemente adaptado a la vida cotidiana, con un pensamiento más positivo, una mejor concentración en el trabajo y una mayor implicación en actividades lúdicas y de relación social. El consumo de alcohol se mantiene dentro de unos límites aceptables. Sin embargo, la autoestima, que era moderadamente baja antes del tratamiento, no ha experimentado un cambio sustancial. La consideración de la autoestima como una variable de personalidad (menos sensible, por tanto, al cambio terapéutico) y la edad relativamente alta del paciente, con lo que ello implica de una percepción de sí mismo sobreaprendida, pueden explicar la falta de cambios en esta variable. © Ediciones Pirámide Tratamiento psicológico del trastorno de estrés postraumático en una víctima de terrorismo / 173 TABLA 7.6 Resultados obtenidos en las diversas evaluaciones Puntuación obtenida Inventarios y escalas Escala de Gravedad de Síntomas del TPET (EGS) Inventario de Ansiedad-Estado (STAI-E) Inventario de Depresión (BDI) Escala de Valoración de la Depresión (HRS) Escala de Autoestima (EAE) Escala de Inadaptación (EI) Un resultado importante es la reducción considerable de los flashback o de las pesadillas, que constituían una fuente de sufrimiento significativa para el paciente. Los flashback o las pesadillas eran casi diarios desde el secuestro y, de hecho, Pre Post Seguimiento 27 30 22 16 20 18 12 18 12 10 24 8 8 16 8 6 22 8 no se habían reducido significativamente con el transcurso del tiempo. Después del tratamiento, por el contrario, sólo aparecían de forma esporádica y ya no constituían un motivo de preocupación para el paciente (figura 7.1). 6 Frecuencias 5 4 3 2 1 0 Pretto. Mitad Postto. Seguimiento Momento de la evaluación Figura 7.1.—Frecuencia semanal de flashback o de pesadillas. Estos cambios se mantienen también en el seguimiento de los seis meses. La información del paciente es básicamente coincidente con la aportada por su mujer. Uno y otra perciben que la si© Ediciones Pirámide tuación ha mejorado considerablemente y que, más allá de recaídas ocasionales (poco graves y no duraderas), el paciente se encuentra mejor y ha retomado el control sobre su vida. 174 / Terapia psicológica 7.4.9. Conclusiones Este caso ilustra cómo el trauma, sobre todo cuando han transcurrido años del suceso causante, puede manifestarse de una forma enmascarada. En estos casos la tríada fundamental del trauma (persistencia de imágenes perturbadoras, conductas de evitación y estado permanente de alarma) puede aparecer como un daño psicológico inespecífico, en forma, por ejemplo, de alteraciones del sueño, de depresión, de frialdad afectiva, de consumo excesivo de alcohol o incluso de alteraciones psicosomáticas (Trujillo, 2002). El trauma puede describirse simbólicamente como una lucha entre el recuerdo involuntario y el deseo del olvido. En resumen, los síntomas agudos se alivian con el paso del tiempo y con el tratamiento, pero a veces persisten una sensación de dolor y una soledad, junto con un profundo sentimiento de injusticia, que se muestran muy resistentes al cambio. ¿Cuál es el significado profundo de la superación del trauma? Recuperarse significa ser capaz de haber integrado la experiencia traumática en la vida cotidiana y de haber transformado las vivencias pasadas en recuerdos, sin que éstos sobrepasen la capacidad de control de la víctima ni interfieran negativamente en su vida futura (Herbert y Wetmore, 1999). Proyectarse hacia el futuro es una tarea fundamental para la superación del trauma. Lo que hace un paciente en estos casos es transformar su tragedia en energía creadora y enriquecer su vida con actividades sociales útiles y gratificantes. No siempre es malo curtirse en la adversidad. Aceptar el sufrimiento y sobreponerse a él es algo muy positivo. De hecho, un trauma puede enseñar a una persona lo que es sufrir, pero también lo que es vivir. La estrategia básica para tratar a la víctima de un trauma es el intento de restablecer algún atisbo de esperanza en su ánimo desconsolado. No siempre es fácil encontrar alternativas, pero las hay: aprender a tener diversiones, comunicarse, admitir a las otras personas como son, acostumbrarse a pensar de forma positiva, atender a los demás, educarse para apreciar el arte, usar la experiencia adquirida y tratar de mantener el buen humor, incluso en condiciones difíciles (Echeburúa, 2004). En cualquier caso, los pacientes que se han recuperado de un trauma corren un mayor riesgo de recaídas si están expuestos en el futuro a nuevos sucesos traumáticos, estén o no relacionados con el trauma original. El riesgo de recaída siempre es una posibilidad, aun después de la remisión completa de los síntomas. La mayor o menor probabilidad de recaídas está en función de las estrategias de afrontamiento adquiridas en el tratamiento y en las experiencias vitales (Shalev, Friedman, Foa y Keane, 2003). ACTIVIDADES PRÁCTICAS 1. ¿Ha experimentado el paciente un síndrome de Estocolmo respecto a sus secuestradores? No. El síndrome de Estocolmo se refiere a la simpatía que el secuestrado puede sentir, en mayor o menor grado, por sus captores y que puede surgir cuando el lenguaje —el regulador superior del comportamiento humano— le sirve a la víctima, que puede sentirse en ocasiones presa del pánico, para liberarse parcialmente de las circunstancias difíciles y degradantes (impotencia, aislamiento, dependencia total de los secuestradores) en las que se encuentra. Se trata de un caso de sobreadaptación. De esta forma, el sujeto puede llegar a cooperar e incluso a sentirse agradecido a sus carceleros por haber mejorado su suerte. En los casos más extremos de secuestros muy prolongados por parte de grupos terroristas, © Ediciones Pirámide Tratamiento psicológico del trastorno de estrés postraumático en una víctima de terrorismo las víctimas pueden llegar, como por ósmosis, a captar y a identificarse con los postulados de los secuestradores. Pero en este caso no se trata de eso, sino del reflejo de una situación de temor. No hablar mal de los secuestradores no es siempre un síntoma del síndrome de Estocolmo, sino un reflejo del miedo real a volver a padecer el calvario sufrido, sobre todo cuando los estados se muestran incapaces de proteger a los ciudadanos para que no sean víctimas de un secuestro, o del deseo de proteger a sus familiares, especialmente cuando aún quedan pagos pendientes a los secuestradores. 2. ¿Cuál es la diferencia entre los pensamientos traumáticos y los flashback? Hay una diferencia entre los pensamientos intrusivos y los flashback. Unos y otros pueden formar parte del trauma. Los pensamientos intrusivos constituyen recuerdos (eso sí, muy vívidos) recurrentes de lo que sucedió antes y durante el suceso traumático. Un flashback, por el contrario, supone además revivir el acontecimiento con pensamientos e imágenes (personas, luces, sonidos, olores, etc.), como si estuviese ocurriendo ahora mismo. La intensidad de la vivencia y su carácter impredecible generan en la víctima una sensación de terror. 3. ¿Por qué se pueden calificar como problemáticas las pautas de bebida de alcohol del paciente? Cada ingesta de bebida de vino o cerveza (si se toma como referencia la unidad de medida de los bares) supone un consumo de 10 gramos de alcohol. A su vez, cada ingesta de un licor (coñac, cubalibre, whisky, etc.) supone un consumo de 20 gramos. Beber más de 40 gramos de alcohol al día en un hombre (y 20 en una mujer) supone un consumo de riesgo porque el alcohol, en estos casos, perjudica la salud, aumenta el riesgo de alcoholismo e interfiere negativamente en la calidad del vida © Ediciones Pirámide / 175 del sujeto. Además, beber solo y hacerlo en momentos de malestar emocional (tristeza, nerviosismo, ira) multiplica el riesgo de adicción. 4. ¿Por qué no se inicia directamente el tratamiento después de la evaluación? Una característica del trastorno de estrés postraumático crónico es la negación parcial del trastorno. El paciente reconoce la existencia de síntomas, pero no los pone en relación con el suceso traumático sufrido por diferentes razones (culpa, vergüenza, evitación de recuerdos dolorosos, etc.). Por ello, la entrevista motivacional tiene como objetivo establecer una buena relación terapéutica, situar el problema en sus justas dimensiones, hacerle ver al paciente las ventajas del cambio terapéutico y ayudarle a afrontar los recuerdos dolorosos iniciales. Por el contrario, si se comienza directamente con la terapia sin esta actuación previa, se corre el riesgo de encontrar una fuerte resistencia al tratamiento, un incumplimiento de las prescripciones terapéuticas y, en último término, una probabilidad alta de abandono del tratamiento. 5. ¿Por qué beber alcohol, que es una droga depresora del sistema nervioso central, no es bueno para conseguir un sueño reparador? Hay personas que consumen alcohol antes de acostarse para conseguir un amodorramiento facilitador del sueño. El alcohol induce efectivamente el sueño, pero la mayoría de las veces promueve un sueño poco profundo y que no proporciona una sensación de descanso pleno a la mañana siguiente. Por ello, es una mala estrategia recurrir al alcohol si se quiere tener un sueño reparador y se desea hacer frente de una forma efectiva a las pesadillas recurrentes. 6. ¿Por qué es bueno exponerse a los pensamientos traumáticos cuando la reacción natural de una persona es tratar de evitarlos? 176 / Terapia psicológica La exposición prolongada en imaginación a los recuerdos traumáticos tiene como objetivo activar la memoria, desactivar la estructura cognitiva del miedo y facilitar un reprocesamiento emocional de todo lo ocurrido. Se trata, en último término, de ayudar al paciente a digerir emocionalmente de forma apropiada el atracón emocional que ha experimentado como resultado de un suceso desbordante. Por lo tanto, los objetivos concretos son sustituir la reexperimentación por el recuerdo (no es lo mismo revivir que recordar) y diferenciar entre el suceso traumático y otros acontecimientos que son similares, pero que no son peligrosos. Así, los recuerdos se reintegran, ya digeridos, en la biografía de la persona y en la visión de sí misma y del mundo que poseía antes, modulada ahora por la experiencia sufrida. Sólo de este modo la víctima puede llegar a asumir que los recuerdos traumáticos no pueden hacer daño real y a descubrir su propia capacidad para modular las respuestas de ansiedad. Lo que la persona llega a experimentar es que adquiere ahora un control sobre las vivencias traumáticas, en lugar de que sean ellas las que la controlen. 7. ¿Por qué es problemática la hiperventilación involuntaria? La respiración es una función involuntaria de la que las personas no suelen preocuparse habitualmente. Un adulto respira normalmente entre 12 y 16 veces por minuto cuando está en una situación de descanso. Pero la respiración está íntimamente relacionada con las emociones. Así, cuando alguien está enfadado o nervioso, su respiración es más acelerada y forzada. A esto se denomina hiperventilación involuntaria. En cambio, cuando uno está tranquilo, su respiración es más lenta y armónica. Por ello, respirar bien es la base del control de la ansiedad y de otras emociones. El malestar causado por la hiperventilación involuntaria es el resultado de expulsar demasiado dióxido de carbono. El aumento de la respiración reduce los niveles sanguíneos de dióxido de carbono, lo que provoca una constricción de los vasos sanguíneos en el cerebro y, en último término, una reducción del riego sanguíneo cerebral. Así, pueden surgir diversos síntomas: mareos, alteraciones visuales, náuseas, calambres, dolor de cabeza, palpitaciones, sudor frío y sensación de hormigueo en las manos y los pies; en último término, sensaciones de fatiga física y malestar en general. Por ello, la práctica de una respiración lenta y profunda favorece la recuperación de la calma. Además de facilitar la relajación, la respiración profunda, al permitir inspirar aire más eficazmente, refuerza y pone en forma el sistema pulmonar, mejora las funciones cardiovasculares e intensifica la oxigenación. Así pues, cuando se regula la respiración, se tiende a controlar la tensión y se reduce la activación psicofisiológica. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Álvarez de Toledo, B. (1996). Terapia de grupo con víctimas de atentados terroristas. Primeras Jornadas sobre Trastornos Individuales y Familiares en Víctimas de Atentados Terroristas. Madrid: Colegio Oficial de Psicólogos. American Psychiatric Association (2000). 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La primera dificultad es su clasificación dentro de los trastornos psiquiátricos. Se clasifican, tanto en el 8 DSM-IV como en la CIE-10, dentro de los trastornos somatoformes, aunque tanto en su estructura como en su origen y desarrollo se comprende mejor como un trastorno de ansiedad. De hecho, muchos autores prefieren denominarla como ansiedad excesiva por la salud (véase el cuadro 8.1). CUADRO 8.1 Definición de hipocondría en el DSM-IV A) Preocupación y miedo a tener, o la convicción de padecer, una enfermedad grave a partir de la interpretación personal de síntomas somáticos. B) La preocupación persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones médicas apropiadas. C) La creencia expuesta en el criterio A no es de tipo delirante (a diferencia del trastorno delirante de tipo somático) y no se limita a preocupaciones sobre el aspecto físico (a diferencia del trastorno dismórfico corporal). D) La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. E) La duración del trastorno es de al menos seis meses. F) La preocupación no se explica mejor por la presencia de trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia, episodio depresivo mayor, ansiedad por separación u otro trastorno somatoformo. Es difícil también establecer la epidemiología y prevalencia del trastorno por la dificultad de diagnóstico. Según datos de Kellner (1985), el rango de hipocondría en diferentes comunidades varía © Ediciones Pirámide entre el 3 y el 13 por 100 de la población. Otra dificultad que encontramos a la hora del diagnóstico diferencial es la alta comorbilidad con otros trastornos. El 70 por 100 de los hipocondríacos 180 / Terapia psicológica tienen ataques de pánico, muchos están deprimidos o tienen algún trastorno de personalidad. Por otro lado, la diferenciación clínica en algunos casos entre hipocondría y obsesión, hipocondría y ansiedad generalizada e hipocondría y fobia a la enfermedad conlleva barreras muy finas. 8.1.1. Teorías sobre la etiología del trastorno En cuanto a la etiología del trastorno, existen tres teorías con base experimental: • La más conductual ve la hipocondría como un problema de ansiedad en la que los estímulos son de carácter interno y las conductas operantes de evitación y escape toman forma de comprobaciones del estado corporal o de búsqueda de reaseguración. El origen sería similar a cualquier otro problema de ansiedad: modelado parental, condicionamiento clásico y operante. • El modelo cognitivo añade a la conceptualización conductual la formulación cognitiva, en la que la hipocondría sería el resultado de la interpretación errónea del significado de las sensaciones corporales normales que la persona considera como indicadoras de una enfermedad física grave. El origen se produciría en la historia del sujeto, en la infancia y la adolescencia, a través de la experiencia directa con problemas de salud o la transmisión de información y se activarían las creencias disfuncionales a partir de un incidente crítico (por ejemplo enfermedad grave de un familiar). En el cuadro 8.2 encontramos el modelo cognitivo del desarrollo de la hipocondríasis. • La teoría del estilo somático amplificador conceptualiza la hipocondría como una alteración básicamente perceptiva en la que los sujetos hipocondríacos serían más sensibles a determinados tipos de estímulos internos. El estilo amplificador podría estar relacionado con un factor constitucional que conllevaría bajos umbrales para la experiencia de dolor, o con aprendizaje social que favorecería la autofocalización en sensaciones corporales (Barsky, 1988). Ninguno de los modelos es incompatible con los anteriores, pero sí determinan un protocolo de tratamiento muy diferente entre ellos. En la práctica clínica, para explicar el mantenimiento del problema, recurrimos al análisis funcional, en el que lo característico del trastorno son diferentes círculos viciosos que Salkovskis representa como una «flor viciosa» (Salkovskis y Warwick, 2001). Como se puede apreciar en la figura 8.1, las conductas de evitación, comprobación y reaseguración producen no sólo mayor ansiedad a largo plazo, sino que pueden provocar más ansiedad incluso inmediatamente tras su ejecución. Tomemos como ejemplo la persona que toca repetidamente un bultito en el cuello con la intención de comprobar que no es nada malo. El exceso de comprobación congestiona la zona y la enrojece, con lo cual aumenta su miedo. 8.1.2. Modelos de tratamiento y su eficacia experimental A partir de los diferentes modelos explicativos del trastorno, se han desarrollado tres enfoques de tratamiento distintos. El primero de los acercamientos terapéuticos deriva del modelo más conductual y propone la exposición in vivo con prevención de respuesta como tratamiento de elección. Los principales investigadores en la actualidad son Sako Visser y Theo Bouman (1998). El protocolo conlleva: • Construcción de una jerarquía de los estímulos temidos y de las conductas específicas que manifiesta el cliente. Se concretan las conductas de comprobación, de búsqueda de reaseguración y de evitación. Se gradúa en función de la ansiedad y/o de la dificultad de la retirada de las conductas de escape. • Se prescribe autoexposición progresiva de los ítems, dando instrucciones precisas de pre© Ediciones Pirámide Tratamiento psicológico de un caso de hipocondría / 181 CUADRO 8.2 Modelo cognitivo del desarrollo de los problemas hipocondríacos (Warwick y Salkovskis, 1990) Experiencia previa Experiencia previa y percepción de: 1) enfermedad propia o familiar, errores médicos 2) interpretación de los síntomas y sensaciones «mi padre murió de un tumor cerebral», «si noto algo, debo ir rápido al médico» Formación de creencias disfuncionales «Las sensaciones corporales son siempre indicación de que algo va mal, debería tener una explicación segura de lo que siento» Incidente crítico (incidente o síntomas que sugieren enfermedad) «uno de mis mejores amigos murió de cáncer hace unos meses», «tengo más dolores de cabeza» Activación de las creencias Pensamientos negativos automáticos/o imágenes «Podría tener un tumor cerebral, no le conté a mi médico que perdí peso, podría ser demasiado tarde», «cada vez estoy peor» ANSIEDAD POR LA SALUD HIPOCONDRÍASIS COGNITIVO FISIOLÓGICO Evitación y restricciones autoimpuestas. Autoinspección repetida. Automanipulación repetida del área afectada. Consultar y buscar reaseguración. Buscar información. Tomar medidas preventivas. Focalización en el cuerpo y percepción corporal aumentada. Control de los cambios corporales. Atención a información negativa. Desesperanza. Preocupación, rumiación. Quitar importancia a la información positiva. Activación aumentada. Cambios en funciones corporales. Problemas de sueño. © Ediciones Pirámide CONDUCTUAL AFECTIVO Ansiedad. Depresión. Ira. 182 / Terapia psicológica Atención a la información sobre salud Aterrorizarse Búsqueda de la reaseguración «Tengo un cáncer terminal» Buscar manchas Sentirse débil y enfermo Rumiación sobre el dolor y otras consecuencias Figura 8.1.—Modelo de la flor viciosa de Salkovskis y Warwick (2001). vención de respuesta: eliminación de conductas de comprobación, autoexamen y búsqueda de reaseguración. vskis y Hillary Warwick (1986). El protocolo desarrollado por ellos consta de los siguientes elementos: Existen varios estudios en los que se determina la eficacia de este modelo de tratamiento. Warwick y Marks (1988) combinaron estas técnicas con saciación e intención paradójica. Logsdail, Lovell, Warwick y Marks (1991) emplearon exposición y prevención de respuesta con personas cuyo miedo principal era tener el sida. Salkovskis y Warwick (1986) usaron prevención de respuesta de búsqueda de reaseguración en dos casos con éxito. Bouman y Visser (1998), en un primer estudio, compararon terapia conductual en un grupo de nueve personas con otro en que se aplicó terapia cognitiva, consiguiendo resultados muy similares. En el segundo estudio (Visser y Bouman, 2001) compararon exposición in vivo más prevención de respuesta, con terapia cognitiva y con un grupo de control de lista de espera. Se produjeron mejorías importantes similares en los dos grupos experimentales, tanto el conductual como el cognitivo. El segundo programa de tratamiento es el de la terapia cognitivo-conductual del grupo de Oxford. Sus principales autores son Paul M. Salko- • Presentación al cliente de una explicación alternativa de las causas de sus sensaciones. Compromiso por parte del cliente en trabajar para verificar esa nueva hipótesis. • Autorregistro diario de los momentos en que tenga ansiedad por la salud. • Utilización de técnicas cognitivas para poner en duda los pensamientos o atribuciones que hace el cliente de sus sensaciones. Cuestionamiento verbal. • Generación de experimentos conductuales para evidenciar en la realidad las cogniciones inadecuadas. • Eliminación de las conductas de comprobación, reaseguración y evitación • Modificación de las creencias disfuncionales sobre salud y enfermedad. Existen varios estudios controlados en los que se puso a prueba la eficacia de la terapia cognitiva. En dos estudios del grupo de Oxford (Clark, Salkovskis, Hackman, Wells, Fennell, Ludgate, Ahmad, Richards y Gelder, 1998; Warwick, Clark, © Ediciones Pirámide Tratamiento psicológico de un caso de hipocondría Cobb y Salkovskis, 1996) se encontraron mejorías significativas en los grupos en que se aplicó terapia cognitiva. Recordemos también los dos estudios ya comentados de Visser y Bouman (2001) en los que se comparó la terapia conductual con la terapia cognitiva. La tercera propuesta de terapia es la de Barsky y colaboradores, basada en el estilo somático amplificador. En ésta, y en un formato de curso, se intenta educar a los participantes a que exploren sus sensaciones corporales y a que las experimenten sin ansiedad. No se enfatiza en la prevención de respuestas de comprobación. En cada sesión, se da información y se realizan ejercicios prácticos. Hay alguna evidencia de su eficacia (Barsky, 1996; Barsky, Geringer y Wool, 1988). En España contamos con el estudio de Avia, Ruiz, Olivares, Crespo, Guisado, Sánchez y Varela (1996). 8.1.3. Conclusiones sobre el tratamiento Podemos concluir que se demuestran eficaces tanto las técnicas conductuales como las cognitivas. Nos sumamos a la propuesta de Rafael Fernández y Concepción Fernández (2003), en la que plantean la necesidad de someter a prueba la eficacia diferencial de los distintos grupos de técnicas que se incluyen en los paquetes terapéuticos y proponen que se indague las posibles interacciones entre las técnicas y las características de las personas con estos problemas. Para el clínico, lo importante es saber que ambos acercamientos han demostrado su eficacia. El terapeuta debe decidir en cada caso concreto, y a partir del análisis funcional realizado tras la evaluación, qué técnicas usará para solucionar el problema de ansiedad por la salud de su cliente. 8.2. PRESENTACIÓN DE UN CASO DE ANSIEDAD POR LA SALUD 8.2.1. Identificación de la cliente M. es una mujer de 30 años, soltera, de nivel sociocultural medio-alto. Vive con sus padres y un © Ediciones Pirámide / 183 hermano menor, con los que lleva una excelente relación. Estudió Ciencias Económicas pero no obtuvo la licenciatura, sólo a falta de tres asignaturas, por comenzar a trabajar en la empresa familiar. Le gusta su trabajo. Hace tareas de administración y gerencia y, como objetivos futuros, se plantea entrar también en el área comercial. Vive en una localidad muy cercana a Valencia muy tradicional. Es una persona muy agradable, cariñosa y muy hábil socialmente. En la actualidad no tiene pareja. Hace dos años acabó con una relación que había mantenido durante seis años. 8.2.2. Motivo de la consulta M. decide acudir a tratamiento psicológico tras haber intentado solucionar su problema mediante tratamiento farmacológico. Como ella misma refiere, al principio me iba bien, porque me calmaba algo la ansiedad. Pero me estancaba en un punto y ya no mejoraba más. Además la medicación me engorda y me crea dependencia. De hecho no puedo dejarla. Llega a consulta por recomendación de un familiar que había sido tratado de un problema depresivo en el centro. Describe con facilidad y sinceramente su problema como: creo tener todas las enfermedades posibles. Eso no deja de darme vueltas en la cabeza todo el día. M. está convencida de tener cáncer o sida principalmente. Tiene muchas sensaciones físicas desagradables que interpreta como síntomas de una enfermedad grave. Hace tiempo que no va al médico porque es una de las situaciones que le provocan alta ansiedad, pero en el pasado sí se hizo pruebas diversas y exploraciones médicas en las que se descartaron las causas físicas. Los síntomas que en la actualidad más le preocupan son la sensación de angustia y el vómito que aparecen diariamente desde hace dos meses. Ella reconoce también que en el pasado le han perturbado diversas sensaciones: dolor de pecho, molestias intestinales, flojedad, etc., porque siempre las interpretó como señal de algo grave. También le ha preocupado notar alguna rojez en la piel, adelgazar o tener granitos. 184 / Terapia psicológica Cuando tiene una sensación determinada, se centra en ésa, y las otras desaparecen o, al menos, no les da tanta importancia. Por ello, no le generan ansiedad, ni le preocupan hasta que, de pronto, otra sensación cobra protagonismo y desplaza la preocupación de la primera a esta última. Pasa buena parte del día rumiando sobre sus síntomas y realizando conductas de comprobación. Este problema le limita en el ámbito personal y profesional, pues evita muchas situaciones por temor a que otras personas le digan que tiene mala cara o que está más delgada. Evita también hospitales, enfermos, ir al cementerio o dar el pésame. Evita siempre que puede los viajes por miedo a ponerse peor. Últimamente se nota con bajo estado de ánimo. No tiene ilusión por casi nada. No le apetece salir con sus amigas, no tiene proyectos de futuro. Se va aislando socialmente, y cada vez le cuesta más acudir a actos sociales: fiestas, cumpleaños, bodas, ferias de trabajo. 8.2.3. Historia del problema Según pudimos saber en las sesiones de evaluación, M. tiene este problema hace muchos años. Recuerda dos acontecimientos cercanos en el tiempo que dispararon su ansiedad, aunque ella se reconoce algo aprensiva con las enfermedades desde siempre. A los 15 años sufrió una intervención quirúrgica para extirparle un quiste en el pecho. Todo fue bien, no revestía ninguna gravedad, pero sí inició todos sus temores sobre el cáncer. Poco después murió de meningitis una compañera de clase. Esto incrementó sus ideas sobre las personas débiles físicamente, sobre la probabilidad de sufrir una enfermedad importante y no detectarse a tiempo. A partir de esos dos acontecimientos comenzó su preocupación excesiva por la salud. Fue incrementando las conductas de comprobación, las de búsqueda de reaseguración, principalmente con su padre, y la evitación. Su familia fue ajustándose al problema de M. y reforzaba sistemáticamente sus temores: dándole explicaciones pormenorizadas de sus síntomas, ayudándole a evitar situaciones y tranquilizándola siempre que podían. La evolución del problema fue ascendente. Aunque pasaba temporadas mejores, M. fue empeorando y aumentando en preocupación, en malestar fisiológico y, sobre todo, en conductas de escape y evitación. En su inicio, la explicación del problema de M. encajaría muy bien con el modelo de origen y evolución de los problemas de ansiedad por la salud de Salkovskis y Warwick (1990). Comenzó con un aprendizaje temprano de una creencia irracional sobre salud y enfermedad. M. compartía varias ideas erróneas sobre estos temas que aprendió probablemente de sus padres. Debemos preocuparnos por la salud, porque si no pasará algo malo, o todos los síntomas físicos son signo de enfermedad. Estas ideas le hacían ser algo aprensiva antes incluso de los 15 años y el exceso de atención recibida por sus padres reforzaba una cierta predisposición a la ansiedad. Sería lo que en términos psicológicos llamamos vulnerabilidad: modelado de creencias y de atención excesiva a sensaciones físicas y refuerzo positivo ante las conductas de excesivo celo por la salud. Este fenómeno abonaba el campo para que posteriormente M. condicionara en dos situaciones especialmente estresantes. La intervención por el quiste y el fallecimiento de su compañera fueron los factores precipitantes que condicionaron las sensaciones físicas y los pensamientos a la ansiedad. Desde hace ocho años toma medicación prescrita por un psiquiatra que ha ido probando diferentes paquetes farmacológicos hasta el que toma en la actualidad: Gabapentina 300 mg, tres veces al día, y Olanzapina 2,5 mg, uno por la noche. Aunque inició hace cinco años un tratamiento psicológico, lo abandonó muy pronto (sólo tres sesiones) por no conectar con el terapeuta y no entender el procedimiento empleado. 8.2.4. Análisis topográfico Describimos a continuación las conductas que M. presenta en el momento de acudir a consulta. En cuanto aparecen los estímulos externos e internos, la primera respuesta en dispararse es siempre, en su caso, la respuesta cognitiva. El tema crítico de sus cogniciones es la convicción o la duda de tener una enfermedad grave. © Ediciones Pirámide Tratamiento psicológico de un caso de hipocondría En los autorregistros de evaluación se ven ejemplos de sus temores. Como en todo problema de ansiedad, hay una serie de pensamientos catastróficos de alta credibi- / 185 lidad para el cliente. En las primeras sesiones, M. decía estar entre 90 y 99 por 100 segura de tener una enfermedad grave (véase la tabla 8.1). TABLA 8.1 Ejemplo de autorregistro Día/hora Situación ¿Qué pienso? ¿Qué temo? Nivel miedo 0-10 ¿Qué siento? ¿Qué hago? Lunes 8:15 Al levantarme, siento Detrás de esto hay una náuseas. enfermedad vírica o algo similar. 8 Náuseas, tensión, ahogo. Lunes 14:00 Veo la mancha roja en Esto ya no es normal. la muñeca. 7 Taquicardia, dificultad La toco para ver si es para respirar, estómago. áspera. Miro unos minutos, la «mido» comparándola a la uña. Lunes 15:30 Me levanto y noto li- ¿Por qué a veces tengo gero malestar. síntomas y otras veces no? Debe ser una enfermedad, no es ansiedad. 5 Tensión, taquicardia. Al etiquetar así los estímulos, aparecía la respuesta fisiológica. M. tenía, por un lado, sensaciones nuevas diferentes del estímulo, como tensión muscular y taquicardia. Por otro lado, notaba un aumento de las sensaciones estimulares, como más molestias en el estómago o arcadas. Todas ellas son típicas respuestas de ansiedad pero que, como veremos en el análisis funcional, se reproducían en un círculo vicioso aumentando los temores y las sensaciones. Los niveles medios de ansiedad, medidos subjetivamente de 0 a 10 en la línea-base, eran de 8. Tras estas dos reacciones involuntarias y crecientes, M. realizaba la tercera, y mucho más importante, respuesta: la respuesta operante. Todas las conductas las producía voluntariamente para operar un cambio en el medio. También, como en todo problema de ansiedad, las principales respuestas operantes de M. se podrían encuadrar como respuestas de evitación y de escape. Las respuestas de evitación consistían en no afrontar los estímulos externos. Así, por ejemplo, M. no entraba en un hospital ni acudía al médico. Los estímulos internos eran más difíciles de evi© Ediciones Pirámide Hablo con mi padre. Lo comento con mis padres. tar. El único que sí intentaba controlar era verse delgada o adelgazar, y aquí su respuesta de evitación era comer más, engordar y no pesarse. Las respuestas de escape de M. se pueden dividir, en primer lugar, en conductas de comprobación: tocar, mirar, examinarse en el espejo las zonas en las que notaba molestias o veía imperfecciones. Un ejemplo habitual era mirarse en el espejo el tamaño de los ganglios del cuello y tocarlos, una y otra vez, para ver si habían crecido. Estas conductas eran diarias, y si estaba especialmente preocupada, podía hacer comprobaciones seguidas o mirarse durante 15 minutos. En segundo lugar, M. presentaba muchas conductas de búsqueda de reaseguración. Preguntaba, comentaba o se quejaba de sus molestias y síntomas una media de cinco veces al día, pudiendo llegar en momentos críticos a 15 o más veces. Especialmente lo hablaba con su padre, quien, según ella, le comprendía más y le daba la explicación más convincente. También tenía conductas de rumiación cognitiva. Éstas eran conductas operantes encubiertas, 186 / Terapia psicológica pero no menos importantes, ya que M. podía estar dándole vueltas durante días a si era o no cáncer la enfermedad que tenía. Intentaba llegar a una solución que le quitara la gran duda, pero nunca llegaba a conclusiones definitivas. Por último, M. usaba habitualmente la distracción como medio para eliminar sus pensamientos catastróficos con poco o ningún éxito. En el cuadro 8.3 se especifican con detalle las diferentes respuestas de M. CUADRO 8.3 Análisis topográfico de las respuestas RESPUESTA COGNITIVA: • Detrás de todo esto, hay una enfermedad. • Esto no es normal. • ¿Por qué a veces tengo síntomas y otras no? RESPUESTA FISIOLÓGICA: • Sensaciones nuevas: tensión muscular en el cuello. — Taquicardia. — Temblor. — Calor. — Dificultad para respirar. • Aumento de sensaciones estimulares: — Molestias de estómago. — Arcadas. — Náuseas. — Vómitos. — Sequedad de boca. RESPUESTA OPERANTE R. de evitación: — Entrar en hospital. — Visitar enfermos. — Ver ambulancias. — Oír hablar de enfermedades. — Leer artículos sobre salud en la prensa. — Ver programas de televisión sobre enfermedades. — Acudir al médico. — Hacerse análisis, pruebas o exploraciones médicas. — Comer más. — Engordar. — No pesarse. R. de escape: • Conductas de comprobación: — Tocar, mirar y examinar en el espejo una mancha roja en la muñeca. — Mirar y tocar el tamaño de ganglios. • Conductas de reaseguración: — Preguntar. — Comentarlo. — Quejarse sobre sus síntomas. Rumiación Distracción © Ediciones Pirámide Tratamiento psicológico de un caso de hipocondría 8.2.5. Análisis funcional Tras la evaluación elaboramos el análisis funcional del caso de M. a) Variables estimulares Los estímulos que en M. provocaban las respuestas de ansiedad eran de dos tipos: externos e internos. En los internos, encontramos, en primer lugar, dolores y molestias en diferentes zonas, como pinchazos en el pecho o en el abdomen, náuseas, opresión en el tórax, dolor de garganta... También, cambios en su cuerpo, como manchas en la piel y granitos o notarse más delgada, y pro- cesos normales del funcionamiento corporal, como endurecimiento de las mamas en la premenstruación, ruidos intestinales o estreñimiento. Por último, reacciones de ansiedad ante situaciones difíciles (como sequedad de boca, taquicardia o sudoración de manos) o de bajones anímicos (como apatía y cansancio) se convertían en estímulos internos fisiológicos de su ansiedad por la salud. El segundo tipo de estímulos era externo. Aquí encontramos un listado de sitios y actividades que a M. le daban miedo, como, por ejemplo, oír hablar de enfermedades o ver personas enfermas o extremadamente delgadas. En el cuadro 8.4 detallaremos un resumen de la variable estimular. CUADRO 8.4 Variable estimular del caso de M. ESTÍMULOS ESTÍMULOS INTERNOS FISIOLÓGICOS Molestias y dolores — — — — — Cambios inocuos como — Manchas. — Granitos. — Adelgazamiento. Procesos normales del funcionamiento corporal Pinchazos en el pecho. Molestias en el estómago. Náuseas. Opresión en el pecho. Dolor de garganta. — Endurecimiento mamas. — Ruidos intestinales. — Estreñimiento. Reacciones de ansiedad ante situaciones nuevas — Sequedad de boca. — Taquicardia. — Sudoración de manos. Reacciones por bajón anímico — Apatía. — Cansancio. ESTÍMULOS EXTERNOS Sitios y actividades © Ediciones Pirámide — — — — — — — — / 187 Oír conversaciones sobre enfermedades. Programas de televisión o radio sobre el tema. Titulares de prensa sobre salud. Personas enfermas o muy delgadas. Hospitales. Hacerse pruebas médicas. Ambulancias. Acudir al médico o al ambulatorio. 188 / Terapia psicológica b) Variables de respuesta La primera respuesta en aparecer era la respuesta cognitiva: la percepción de peligro. En este caso, la catástrofe esperada es una enfermedad muy grave. Tal y como Salkovskis (1989) plantea, la ecuación de intensidad de miedo: Probabilidad percibida de enfermedad × Costo, horror y carga percibida de enfermedad Ansiedad = —————————————————————————————————————— Habilidad percibida para enfrentarse a la enfermedad + Percepción de factores de rescate M. creía muy alta la probabilidad de tener enfermedad, pero además preveía unas consecuencias terribles en cuanto a dolor, molestias personales, proceso de diagnóstico y tratamiento, deshumanización por la enfermedad, sufrimiento de sus parientes y conclusión final con su muerte. Esta respuesta cognitiva tan contundente era el disparador de la respuesta fisiológica. M. tenía respuestas típicas de ansiedad, como tensión muscular, calor y molestias de estómago. Como ocurre en todos los casos de pánico y de ansiedad por la salud, se produce un círculo vicioso en las respuestas de ansiedad. También en M. se producía esta espiral de reacciones. Al percibir el estímulo como peligroso y señal de su supuesta enfermedad (respuesta cognitiva), aparecían las sensaciones de ansiedad. A partir de ahí, las propias reacciones fisiológicas de ansiedad se conver- tían en disparadores de nuevas interpretaciones, y así sucesivamente. Es decir, las sensaciones que M. notaba al reaccionar con miedo (tensión, ahogo, arcadas) se interpretaban como evidencia de enfermedad (cada vez estoy peor, ya tengo más síntomas) y esa ratificación inadecuada de peligro producía más y mayor intensidad en sus sensaciones (véase la figura 8.2). Estas dos respuestas son respondentes automáticas e involuntarias. M. no decidía tener esos pensamientos ni esas sensaciones. Aparecían por condicionamiento clásico, sin mediación reflexiva. La última respuesta es la respuesta operante. Ésta es voluntaria y la decide la persona para cortar el círculo ascendente de ansiedad. Aquí es donde M. realizaba sus conductas de escape y evitación, entre las que destacaban las conductas de comprobación, reaseguración y rumiación. Aunque no R. cognitiva 1.ª (percepción de peligro) «¿estaré enferma?» R. fisiológica 1.ª (reacción automática: tensión, ahogo, sensaciones en el estómago) R. cognitiva 2.ª (aumento de percepción de peligro) «estoy cada vez peor» «estoy enferma» R. fisiológica 2.ª (mantenimiento y aumento de sensaciones de ansiedad) Más tensión, hiperventilación, náuseas R. cognitiva 3.ª (mayor peligro) R. fisiológica 3.ª Etc. Figura 8.2. © Ediciones Pirámide Tratamiento psicológico de un caso de hipocondría siempre conseguían eliminar completamente la ansiedad, sí disminuían en parte las respuestas cognitivas y, al menos durante un corto tiempo, podían cortar la secuencia ansiógena. c) las consecuencias. En el caso de M. las respuestas operantes de evitación y escape producían una reducción de la ansiedad (alivio) y ese efecto reforzaba negativamente la ejecución de dichas respuestas. Es lógico que M. siguiera usando esos comportamientos, ya que disminuían su malestar a corto plazo (refuerzo negativo) y, por ello, tenía tan instaladas esas conductas (figura 8.3). Variables de consecuencia El elemento que explica el mantenimiento de los problemas de ansiedad por la salud es el de Estímulos Estímulos -- Internos Internos -- Externos Externos Respuesta Círculo vicioso de respuesta cognitiva y fisiológica Respuesta cognitiva Respuesta fisiológica R. operante Motora: - Evitación - Comprobación - Reaseguración - Escape físico Cognitiva: - Distracción - Rumiación Consecuencia Refuerzo negativo interno Figura 8.3.—Análisis funcional de M. © Ediciones Pirámide / 189 190 / Terapia psicológica 8.2.6. Hipótesis explicativa En resumen, la hipótesis del origen, desarrollo y mantenimiento del problema se basa en los siguientes factores: • Factores de vulnerabilidad: modelado familiar de las creencias y atención excesiva a sensaciones físicas y por refuerzo positivo ante conductas de excesivo celo. • Factores precipitantes: el condicionamiento clásico se produjo en dos ensayos (intervención quirúrgica y fallecimiento de su compañera) en los que se condicionaron sensaciones físicas y situaciones externas a la respuesta de ansiedad. • Factores mantenedores: los círculos operantes derivados de las conductas de escape y evitación. Cada vez que M. realiza una de estas conductas se produce alivio a corto plazo (refuerzo negativo) y aumento del miedo a largo plazo. 8.2.7. Repercusiones negativas M. llevaba muchos años con el problema e intentó ajustarse a él. Fue limitando cada vez más su vida social, laboral y sus proyectos. Tras la ruptura con su novio, hacía dos años, abandonó los esfuerzos por mejorar en su problema. No llegó a deprimirse clínicamente, aunque sí tenía bajones anímicos a temporadas. Fue en una de esas bajadas de estado de ánimo cuando se decidió a buscar ayuda psicológica. Su familia está preocupada por ella, ya que ha cambiado mucho: físicamente tiene un sobrepeso de 10 kg, psicológicamente está mucho menos alegre y activa y personalmente se va aislando cada vez más de sus amigos. M. llega con una alta dosis de escepticismo, característica de los hipocondríacos, debido a que cree que su problema es físico. Esto en algunos casos desempeña un papel determinante, y el manejo por parte del terapeuta de ese rechazo/resistencia es fundamental para la solución del problema. Conseguimos crear un buen nivel de empatía desde la primera sesión y además contábamos con la gran ventaja de la disciplina e interés que M. mostró en todo momento a lo largo de la terapia. Las expectativas del tratamiento al comienzo eran moderadas. A pesar de las ventajas ya enumeradas y de su capacidad intelectual, teníamos ciertos inconvenientes. El primero era el tiempo que llevaba con su problema y lo fuertemente arraigadas que tenía sus creencias sobre la salud. El segundo era la medicación que tomaba, en cuanto a las dosis altas y la dependencia que generaba en M. Además, la retención de líquidos que le producía la medicación tenía un efecto funcional de evitación de uno de sus estímulos temidos: adelgazar. Por último, el tratamiento debía producir cambios también en su estilo de vida y relaciones. Y eso implicaba cambios de trato con los familiares. 8.2.8. Selección de los instrumentos de evaluación 8.2.8.1. La entrevista Fue el primer y principal método de evaluación que utilizamos, ya que M. era una informadora excepcional. Hábil conversadora, inteligente, asertiva y sincera, nos facilitó la información requerida, a pesar de sus dudas iniciales. Duró tres sesiones en las que los objetivos fueron: empatizar, obtener información general y dar información sobre la terapia (1.ª sesión); centrar datos funcionales, conseguir alianza terapéutica y educarla mínimamente en el modelo cognitivo conductual (2.ª y 3.ª sesiones) y decidir los objetivos terapéuticos (3.ª sesión). No suele ser fácil esta fase puesto que el cliente llega escéptico, con dudas e incluso, a veces, enfadado o a la defensiva puesto que cree que la meta del terapeuta es convencerle de que «lo suyo es psicológico» y no intentar entenderle. M. no venía convencida. Como ella misma nos confesó más adelante: Mi intención era probar una sesión. No creí que esto fuera a ayudarme y venía a la defensiva. En la primera sesión se le explicó a M. la forma de trabajar, cómo ve la psicología los problemas emocionales y que la intención era ayudarle a © Ediciones Pirámide Tratamiento psicológico de un caso de hipocondría decidir si lo que le ocurría era un problema de ansiedad. Se le explicó que lo que había hecho ella hasta el momento era tratar de confirmar o rebatir la hipótesis de que sus sensaciones eran síntomas de una enfermedad grave. Pero, a pesar del tiempo, las pruebas, las consultas médicas o sus conductas de comprobación, no había llegado a ninguna conclusión. Es decir, todavía no había descartado / 191 ni verificado su hipótesis de enfermedad. La opción de tratamiento plantea un enfoque radicalmente distinto. Partiremos de la hipótesis de la ansiedad. Es decir, el problema es que ella cree tener una enfermedad. Esta creencia produce ansiedad y las sensaciones derivadas de la reacción de ansiedad las interpreta como sintomatología de la enfermedad temida (véase la figura 8.4). Sensaciones Hipótesis 1 Hipótesis 2 «Estoy gravemente enferma» «Tengo ansiedad» Hasta ahora: Muchas pruebas para demostrar la hipótesis 1 A partir de ahora: Pruebas para demostrar la hipótesis 2 No resultado Tratamiento psicológico Figura 8.4.—Planteamiento en la primera sesión. Por ello, la terapia consistirá en revisar los datos que M. tenía hasta la fecha y en buscar nuevos datos e idear experimentos para poner a prueba esta segunda hipótesis. A M., por tanto, se le pidió que dejara de probar su hipótesis y que intentara poner a prueba la de la ansiedad durante un período de tiempo. Negociamos que si, en tres meses de terapia, apareciera una serie de cambios, se verificaría que lo que la hacía sufrir era efectivamente un trastorno psicológico. Concretamos que, si así fuera, M. tendría menos frecuencia de sensaciones físicas, menor intensidad y duración de éstas (náuseas y estómago, principalmente) y mejor estado de ánimo. 8.2.8.2. Autoobservación y autorregistro En la primera sesión pedimos un autorregistro para obtener línea-base de estímulos internos y respuestas. También nos ayudó a detectar rumia© Ediciones Pirámide ciones y conductas de escape. Con M. pudimos usar autorregistros sin que produjera reactancia, que es una dificultad común en casos de hipocondría. Mantuvimos un autorregistro sencillo como medida de variable dependiente a lo largo de toda la terapia, sirviéndonos para ver su evolución y progreso. 8.2.8.3. Cuestionarios En la primera sesión se le pidió como tarea para casa rellenar la historia personal del Centro de Terapia de Conducta (Sevillá y Pastor, 1995), el Inventario de Depresión de Beck (BDI) (1961), la Escala de Actitudes ante la Enfermedad (EAE) (Kellner, 1986) y la Escala de Evaluación de Preocupación por la Salud (HRS) (Wells, 1997). Sus resultados en el BDI fueron de 29, y en el EAE marcó 90 en la puntuación total y 12 en la subescala de creencias hipocondríacas. 192 / Terapia psicológica 8.2.9. Tratamiento El tratamiento fue concebido para descondicionar los estímulos de la respuesta de ansiedad. Es por ello por lo que la principal estrategia fue exposición en vivo con prevención de respuesta. También se decidió entrenarla en terapia cognitiva y en el uso de experimentos conductuales como puente para la exposición y prevención de respuesta. Además utilizamos un programa de actividades para estabilizar el estado de ánimo. El primer paso del tratamiento siempre es la explicación pormenorizada de la hipótesis. Esto se hizo en la cuarta sesión. M. comprendió bien lo que sugeríamos y estuvo dispuesta a probar nuestras estrategias. 8.2.9.1. Terapia cognitiva Aceptada la hipótesis, nos embarcamos en el primer paso del tratamiento: la terapia cognitiva. El objetivo no era eliminar sus pensamientos automáticos, sino sólo cuestionarlos, ponerlos en duda, para que M. consiguiera hacer exposición. En el cuadro 8.5 encontramos la lista de pensamientos negativos de M. clasificados por temas. CUADRO 8.5 Listado de pensamientos negativos clasificados por temas 1.º TEMA: Relación entre una sensación y enfermedad: «Detrás de X síntoma, se esconde una enfermedad grave». «Tengo una enfermedad física, no es ansiedad. Es algo más serio». «No es normal el retraso de la menstruación». «Esta mancha crece y cada vez es más roja. Síntoma de enfermedad». «La fiebre es síntoma de enfermedad grave». «Esta rojez es la señal de que tengo bajas las defensas. Sida». «Dolor de garganta. Lo cojo todo porque estoy débil. Enfermaré». «Pérdida de peso es síntoma de enfermedad grave». «No tener apetito es señal de enfermedad». 2.º TEMA: Patrones y relación entre síntomas: «Al tener a veces angustia y otras veces no, pienso que debe tratarse de una enfermedad que a veces produce síntomas y otras veces no». «Esta llaguita en la boca tiene que ver con otros síntomas físicos que he tenido con anterioridad: náuseas, mareo, dolor de pecho, retraso de regla...». «La angustia sigue un patrón: unos días sin ella y después vuelve otra vez». 3.º TEMA: Pensamiento supersticioso: «Llevo bien varios días; eso es señal de que algo malo va a pasarme». «No debo ilusionarme con nada, como una fiesta, porque si no tendré síntomas». «Si no pienso que este síntoma es de algo grave, lo será al final». 4.º TEMA: Pensamientos de bajón anímico: «No me apetece hacer actividades. Es una buena razón para no hacerlas». 5.º TEMA: Correlaciones inadecuadas: «Si dejo los ansiolíticos, adelgazaré y, por lo tanto, enfermaré». «Si el médico me pregunta cómo me encuentro es porque no lo ve claro». «Me ve en la cara que no estoy bien». «El ziprexa me está ocultando alguna enfermedad seria». © Ediciones Pirámide Tratamiento psicológico de un caso de hipocondría Nosotros hemos desarrollado un protocolo sistemático de terapia cognitiva (Pastor y Sevillá, 1995) que usamos en nuestra práctica clínica regular y que incluye los siguientes pasos: explicación del ABC al cliente, explicación de los precriterios y de los criterios de racionalidad, discusión cognitiva y experimentos conductuales. Fuimos discutiendo verbalmente sus principales ideas y poniéndolas a prueba por medio de experimentos conductuales. La mejor forma de llegar a conclusiones es permitir a la persona que muestre todos los datos, evidencias y argumentos en los que basa su hipótesis. No es criticado, sino, muy al contrario, se le refuerza por transmitirnos esas conexiones, esas interpretaciones que ha ido / 193 haciendo con el tiempo. Es decir, queremos que salgan a la luz todos los argumentos que durante años ha ido acumulando para poder después analizarlos desde una nueva perspectiva. El terapeuta no debe ironizar ni derrumbar bruscamente esos datos. Debemos formar equipo con el cliente para luchar juntos contra sus pensamientos y las falsas evidencias que los sustentan. Así pues, elaborada la lista de datos a favor del pensamiento negativo, vamos cuestionando cada uno de ellos (reenmarcar en terminología de Wells, 1997) y buscando nuevos datos, por medio de encuestas, registros y experimentos conductuales. Podemos ver un ejemplo de discusión en el criterio de objetividad en el cuadro 8.6. CUADRO 8.6 Ejemplo de discusión en el criterio de objetividad Pensamiento a discutir: esta mancha de la muñeca es síntoma de una enfermedad grave. EVIDENCIA A FAVOR DE QUE TENGO UNA ENFERMEDAD GRAVE 1. 2. 3. 4. 5. Mancha = enfermedad grave. Me produce picor. La mancha crece de tamaño. Se extiende. La tengo tiempo: duración tres días. Probablemente es porque estoy baja de defensas. REENMARCAR DATOS: 1. Mancha en muñeca puede ser por otras causas: reacción cutánea, alergia al reloj, picadura de insecto, grano, rasguño, indigestión... 2. El picor sólo lo noto cuando la miro. 3. No podría asegurar que se extiende, sólo lo veo así cuando la toco. 4. Tres días con una mancha, no tiene por qué ser grave. Recordar otras manchas y su duración: manchas solares, manchas alérgicas... 5. No tengo ningún dato de estar bajo de defensas. EVIDENCIA A FAVOR DE QUE EL PROBLEMA ES QUE CREO TENER UNA ENFERMEDAD GRAVE — Es algo inocuo, pero al centrarme en ella, atiendo selectivamente a esa zona, pongo en marcha la ansiedad y la sangre y la tensión muscular ayudan a notar el picor. Experimento para demostrar: Si el picor y el aumento de tamaño tienen que ver con el contacto y la comprobación: • Si toco más: más picor y más grande. • Si no toco: menos picor y menos rojo. — La mayoría de reacciones cutáneas duran más de una semana. © Ediciones Pirámide 194 / Terapia psicológica En el ejemplo de la tabla 8.2 se usaron experimentos conductuales para probar la teoría de la ansiedad. La hipótesis del terapeuta era que M. tocaba y miraba en exceso la mancha y eso aumentaba, por un lado, la conciencia de la mancha y los pensamientos negativos, y, por otro, también el color, el tamaño y el picor de la mancha. Se le asignó una tarea doble: • Debía tocar, mirar y pensar en la mancha mucho más que en la línea base actual. Se le pidió que lo hiciera de forma continua durante dos horas, el día siguiente. Se le dio un registro en el que anotó el nivel de ansiedad que le disparó hacer esto, la cantidad de pensamientos negativos, intensidad del picor, color y tamaño. • En días sucesivos, debía dejar de tocar, mirar y comprobar y mantenerse sin conductas de escape. Pedimos que registrase las mismas puntuaciones que en la primera tarea. TABLA 8.2 Resultados del experimento conductual de la mancha en la muñeca Dos horas de mirar, pensar y tocar mancha Dos días sin tocar, mirar y pensar en mancha Nivel de ansiedad: 8. Nivel ansiedad: fue bajando hasta 3. Pensamientos negativos: continuos y credibilidad 80 por 100. Pensamientos negativos: disminuyeron mucho y credibilidad 40 por 100. Picor: 9. Picor: menor. Color: mucho más rojo. Color: menor. Tamaño: más tamaño. Tamaño: volvió a su tamaño. Los experimentos conductuales son técnicas cognitivas muy eficaces en las que diseñamos ejercicios para poner a prueba determinadas ideas. Hacemos una predicción y registramos los resultados. Con M. hicimos muchos experimentos conductuales: • Observación de personas gordas y delgadas y su correlación con la salud y enfermedad. Con este experimento comprobó que la gordura no es la solución para evitar enfermedades y que las personas delgadas no eran más débiles ni contraían más enfermedades. Delgado no es igual a enfermo. • Registrar estrés y bajón anímico y relacionarlo con aumento de sensaciones temidas. Para luchar contra la igualdad sensación = • • • • enfermedad, debía observar cómo influían sus niveles de estrés y cambios anímicos, con el aumento de sensaciones. Prescripción de aumento de actividades agradables y observar relación con mejora de estado de ánimo y disminución de sensaciones y pensamientos. Prescripción progresiva de abandono de reaseguración y observar su relación con pensamientos negativos. Prescripción progresiva de dejar de comprobar: tocar pecho, tocar ganglio de garganta, etcétera. Ejercicios interoceptivos como en el trastorno de pánico, para observar las sensaciones que se producen. Hiperventilación para concluir que el mareo y la angustia venían de la © Ediciones Pirámide Tratamiento psicológico de un caso de hipocondría ansiedad. Tensión voluntaria de músculos pectorales y de espalda para comprobar cómo la tensión de la ansiedad produce sensaciones. • Encuesta sobre pinchazos en el tórax y en la cabeza. Elaboramos una encuesta que pasamos a 20 personas en la que preguntábamos si habían sentido ciertas molestias como pinchazos, y su frecuencia. Concluimos que es una experiencia muy frecuente (95 por 100), y no se relaciona con enfermedad. • Encuesta sobre el apetito. M. cree que el apetito es algo constante y que sólo la enfermedad produce cambios en él. Preguntamos a 20 personas las causas que les producen tener más o menos apetito, y salieron muchas otras: cansancio, sueño, nerviosismo, preocupación, prisa, excitación positiva, distracción, tipo de comida, cantidad de alimento en las comidas previas y un largo etcétera. 8.2.9.2. Programa de actividades M. pasaba esporádicamente por bajadas de estado de ánimo que aumentaban su ansiedad y su percepción de enfermedad. Por otro lado, ella evitaba situaciones sociales por miedo a que le dijeran que estaba delgada, o que le preguntaran ¿cómo estás?, o le vieran mala cara. Ello contribuía a la bajada de actividades reforzantes por un lado, y, por otro, aumentaba su creencia en la enfermedad. Se realizó un programa de actividades en el que M. fue incluyendo más y más tareas, metas y proyectos. Se fue introduciendo progresivamente a lo largo de todo el tratamiento. Iniciamos el programa con asignaciones como escuchar música, pasear y comprar ropa con su madre, alquilar vídeos o ir al cine. En la fase media, salía con amigas una tarde y una noche a la semana, se apuntó a natación (que abandonó por no resultarle tan agradable) y después a tenis y a alguna clase de montar a caballo. Al final del tratamiento, se matriculó en la facultad y asistió a clase de las asignaturas que le faltaban, acudía a las ferias de trabajo y fue adquiriendo mayor responsabilidad en la empresa. © Ediciones Pirámide 8.2.9.3. / 195 Exposición con prevención de respuesta Con las técnicas anteriores, M. estaba preparada para entrar en la última fase del tratamiento. Gracias a la terapia cognitiva y la realización de actividades, M. había mejorado sensiblemente. El estado de ánimo había ido subiendo y tenía ya menos ansiedad, en intensidad y frecuencia. Utilizamos los experimentos conductuales como puente para comenzar la exposición. Así, fuimos pidiéndole que se expusiera sin dar escapes a las sensaciones internas cuando aparecieran y, sobre todo, que dejara de dar respuestas de comprobación, atención y búsqueda de reaseguración. Se fue exponiendo progresivamente y registraba de forma sencilla las veces que hacía algún comportamiento de escape. En la tabla 8.3 vemos un sencillísimo registro que usamos con ella. A partir de los registros fuimos sacando conclusiones (fin de semana: mayor frecuencia de conductas y mayores niveles de ansiedad; urgencia de dar más conductas tras haber dado una) y seguimos prescribiendo prevención de respuesta. Los estímulos internos fueron: mancha, grano, pinchazo, náuseas y delgadez. El que más le costó fue el de adelgazar. Debía pesarse una vez a la semana (estímulo) y dejar de comer en exceso. No picotear, comer sin exceso de grasa, menos dulces, andar y hacer algo de deporte. La dinámica era la siguiente: se pesaba, esto disparaba la ansiedad y las ganas de realizar conductas de escape, entonces M. debía hacer discusión cognitiva y exponerse toda la semana. A partir de ahí fuimos reduciendo medicación en colaboración con su médico. Se le rebajó la dosis de olanzapina. Éste fue un momento crítico en la terapia, ya que este fármaco le producía retención de líquidos y su creencia era si me quito el fármaco adelgazaré y tendré una enfermedad. Fue adelgazando en peso y en talla de ropa, y exponiéndose a la idea de la enfermedad. Fue dándose cuenta de que la náusea no volvía a aparecer a pesar de la retirada de la medicación. Después fue exponiéndose a otros estímulos ex- 196 / Terapia psicológica TABLA 8.3 Registro de prevención de respuesta Conductas a disminuir L M MI J V S D Tocar zona Manchita muñeca | manchita Mirar zona | manchita | manchita rojez en cara Examinarme Comer de más |paladar pelado | | | | Preguntar a mi padre |rojez en la cara No salir ternos como ir al ambulatorio, hospitales, ver enfermos, oír conversaciones sobre enfermedades, ir a revisión ginecológica y hacerse las pruebas que le pidieron. Llevaba un registro de autoexposición y no permitimos que realizara conductas de escape. En la tabla 8.4 encontramos la distribución de sesiones en el tiempo. En este momento de la terapia, M. había dado un vuelco por completo a su problema. La frecuencia de pensamientos negativos era muy baja, la frecuencia de sensaciones físicas, como arcadas o mareos, era ínfima, con muy poca intensidad, y desaparecía en poco tiempo, sin que se repitiera en días sucesivos. Su estado de ánimo era bueno y estable. Comenzamos el seguimiento. En este punto trabajamos varios aspectos para prevenir recaídas: 1. 2. 3. Discusión cognitiva de las ideas irracionales de base sobre la salud, tales como: hay que estar prevenido constantemente o podrías dejar pasar síntomas de enfermedades graves. Experimentos conductuales para poner a prueba estas ideas. Mantenimiento de los logros. Seguimiento de su tendencia a la reaseguración y comprobación. | 4. 5. 8.2.10. Resumen de lo aprendido. Como tarea se le pidió un resumen escrito de todo lo que sabía ahora sobre su problema de ansiedad: origen, mantenimiento, qué hacer si aparece una idea negativa, cómo manejar las ganas de preguntar o tocarse, etc. Plan de prevención. Hicimos un plan de choque para que supiera actuar ante posibles problemas futuros. Listamos diferentes situaciones y sensaciones que podrían provocar ansiedad y describimos detalladamente cómo afrontarlas. Resultados y seguimiento Los resultados fueron muy buenos. Comparando la línea-base inicial con la de post-tratamiento, la reducción de sensaciones, tiempos de preocupación y respuestas de reaseguración y comprobación fue completamente satisfactoria. Pasamos de 12 sensaciones temidas a una, de niveles de 8 de ansiedad a 0, y de 23 respuestas de comprobación a una en el tratamiento y 0 en seguimiento. Su estado de ánimo pasó de 29 en el BDI inicial a 18 en el BDI postratamiento. Su nivel de actividad mejoró sensiblemente. En el EAE pasó de una puntuación total de 90, con subescalas de 12 en creencias hipocondríacas, a 32 en la © Ediciones Pirámide Tratamiento psicológico de un caso de hipocondría / 197 TABLA 8.4 Tempograma Sesion 1 Fase de terapia EVALUACIÓN Objetivo de la sesión Entrevista. Empatizar, obtener información y dar información. 2 Entrevista. Información funcional, alianza terapéutica y educación en el modelo. 3 Entrevista. Decisión de objetivos terapéuticos. 4 PLANTEAMIENTO DE HIPÓTESIS Explicación de la hipótesis. 5 TERAPIA COGNITIVA Explicación del ABC. 6 Planteamiento de criterios de racionalidad. 7, 8 Discusión cognitiva. Técnicas de cuestionamiento. 9, 10, 11, 12 y 13 Discusión: cuestionamiento y experimentos conductuales. 14, 15, 16 y 17 TERAPIA DE EXPOSICIÓN Exposición con prevención de respuesta. 18 SEGUIMIENTO Discusión de ideas irracionales. 19 Mantenimiento de los logros. 20 Prevención de recaídas. 21 Prevención de recaídas y fin de terapia. 22 Sesión de seguimiento a tres meses. Sesión telefónica a los seis y los 12 meses. Última sesión a los 24 meses. puntuación total y a 5 en la subescala de creencias. M. manifestó su satisfacción personal y nos transmitió también la tranquilidad que percibió su familia. Tras dos años de seguimiento, los re- © Ediciones Pirámide sultados se mantienen a pesar de haber vivido trances tan difíciles como una operación quirúrgica de su padre en que manejó perfectamente bien esa situación. 198 / Terapia psicológica ACTIVIDADES PRÁCTICAS 1. Práctica de primera entrevista de un caso simulado de ansiedad por la salud en el que el cliente se muestra enfadado o crítico con respecto a la terapia. Formato de role-playing. Detener la entrevista en los puntos difíciles y preguntar a los participantes posibilidades de actuación. 2. Ejemplificar la «flor viciosa» del modelo de Salkovskis con los datos del caso de M. Explicar al cliente las relaciones bidireccionales. 3. Buscar argumentos a favor y en contra, dentro del criterio de objetividad, al hacer discusión del pensamiento de M. «No tener apetito es señal de enfermedad.» 4. Diseñar experimentos conductuales para M. ante sus pensamientos supersticiosos del tipo «Si no pienso que es grave, lo será». 5. Visionar una película en la que salga una secuencia de una persona preocupada con la sa- lud (Hanna y sus hermanas, de Woody Allen, por ejemplo). Diseñar la secuencia funcional de ese caso. 6. Practicar hiperventilación durante dos minutos. Anotar sensaciones experimentadas. Inventar interpretaciones catastrofistas sobre esas sensaciones en un caso hipotético de ansiedad por la salud. 7. Coloquio sobre la atención como factor amplificador de las sensaciones corporales. Citar ejemplos en los que eso ocurre (dolor, excitación sexual, etc.), y en los que enfocar la atención en otra parte disminuye la percepción de las sensaciones (parto, escuchar música, haciendo deporte, etc.). 8. Trabajo en grupo sobre la importancia de los factores educativos en el aprendizaje de un problema de ansiedad por la salud. Buscar ejemplos de modelado de creencias y de refuerzo de conductas excesivas en este tema. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS American Psychiatric Association (APA) (1994-1995). 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De las revisiones efectuadas sobre estudios epidemiológicos en población general se concluye que, en términos de prevalencia de seis o 12 meses, aproximadamente un 6,5 por 100 de la población presenta un trastorno depresivo mayor y un 3,3 por 100 presenta un cuadro de distimia. Las cifras de prevalencia vital están en torno a un 16 y un 3,6 por 100, respectivamente (Bland, 1997; Vázquez et al., en prensa; Wittchen et al., 1994). Otro dato de interés en la clínica es que la duración de los episodios es de unos cuatro-cinco meses (aunque en un 10-20 por 100 de los pacientes la duración es de más de dos años), lo que sugiere la necesidad de emplear medidas de seguimiento continuadas. Quizás es menos conocido que, teniendo en cuenta su duración, sus efectos psicosociales, su mortalidad y la amplia extensión del problema, la depresión es el problema mental más incapacitante y con mayores costes económicos y de sufrimiento personal asociados. La Organización Mundial de la Salud ha estimado que en la actualidad es el cuarto problema sanitario del mundo y en el año 2020 ocupará, tras las cardiopatías isquémicas, el segundo lugar de este escalafón de prioridades (OMS, 2001). Una parte sustancial del problema es que la depresión es un trastorno más recurrente y con mayores recaídas de lo que se creía. En su conjunto, un © Ediciones Pirámide 9 75 por 100 de los pacientes tendrán al menos un segundo episodio en el curso de sus vidas (Kessler et al., 1997). Además, el problema no es sólo estadístico o epidemiológico: en cada recaída o en cada aparición de un nuevo episodio (recurrencia) el problema agrava progresiva y acumulativamente el funcionamiento psicosocial y se derivan mayores necesidades asistenciales (por ejemplo, se incrementa el número de consultas médicas y el consumo de fármacos y psicofármacos). Por otro lado, el clínico ha de saber también que cuanto más precoz sea la aparición del episodio, es más probable la aparición de recurrencias y no hay que olvidar que la edad de aparición de las depresiones se está adelantando cada vez más en cada cohorte generacional (Klerman y Weissman, 1989). No obstante, las recaídas y recurrencias no son aleatorias. Hay factores de vulnerabilidad demostrados y conviene que el clínico esté alerta sobre su presencia pues puede dificultar el manejo del caso y, de cualquier modo, avisar sobre futuras complicaciones (tabla 9.1). 9.1.1. Manejo clínico Una de las dificultades del manejo clínico de la depresión es que, aunque la mayoría de los modelos indican que la desesperanza y la sensación de incontrolabilidad o de falta de poder (Gilbert, 1992) son elementos comunes a la mayoría de las depresiones, las causas anteriores pueden ser muy variadas (conflictos de relación, pérdidas interpersonales, pérdidas relacionadas con el logro y el 202 / Terapia psicológica TABLA 9.1 Factores que incrementan la probabilidad de la recurrencia y/o recaídas en la depresión (basado en Vázquez y Sanz, 1995) 1. Historia previa de episodios depresivos. 2. Historia previa de episodios maníacos o hipomaníacos. 3. Mayor número de episodios previos. 4. Mayor gravedad del episodio inicial. 5. Mala respuesta inicial al tratamiento agudo. 6. Más síntomas residuales al acabar el tratamiento. 7. Mayor edad actual. 8. Pocas semanas o meses transcurridos desde el último episodio. 9. Presencia de estresores y dificultades psicosociales. 10. Consumo de alcohol y/o drogas. 11. Presencia de distorsiones cognitivas no tratadas. estatus, estresores y/o dificultades sostenidas, etc.). De ahí que la intervención clínica sea, en nuestra opinión, habitualmente más compleja y algo menos sistematizable (no en procedimientos pero sí en contenidos concretos) que en otros problemas psicológicos. Un elemento importante a tener en cuenta es que la comorbilidad de la depresión es muy elevada con otros trastornos y viceversa (Vázquez y Sanz, 1995). Problemas de ansiedad (especialmente estrés postraumático, obsesiones y ansiedad generalizada), consumo de alcohol y drogas, trastornos del sueño, trastornos sexuales y trastornos somatoformes son típicos problemas, entre otros, que hay que tener en cuenta en el diagnóstico diferencial y en la intervención. Aunque la variedad de dificultades es grande, hay un patrón relativamente predecible de problemas que suelen tratarse en casos de depresión. En el caso que presentamos en este capítulo se reflejan sólo algunos de ellos. En la tabla 9.2 exponemos un listado y descripción de técnicas terapéuticas (que aun no siendo exhaustivo puede ser de utilidad para el lector) que pueden utilizarse en el tratamiento de la depresión. Será tarea del terapeuta la selección última de aquellas técnicas y estrategias que, en función de cada caso, valore como las más adecuadas. TABLA 9.2 Técnicas cognitivo-conductuales en el tratamiento de la depresión. Breve descripción y conductas problema para las que son de utilidad (adaptado y modificado de Burns, 1980, 1990; Vázquez, 2003; Leahy y Holland, 2000) Técnicas • Activación conductual: 1. Planificación gradual de actividades. 2. Planificación de tareas y evaluación «Dificultad y Placer». 3. Planificación de actividades gratificantes. Breve descripción Conductas problema Planificación de actividades descomponiéndolas secuencialmente en pasos, en actividades hora a hora (según objetivo específico). Útil anotar porcentaje de habilidad y placer o dificultad anticipada y placer para refutar predicciones negativas, incrementar autoeficacia y tasa de (auto) refuerzos positivos. Comparar placer experimentado y predicción. Reevaluación posterior de expectativas y logros. Recuperar actividades agradables pasadas. Fomentar actividades sociales y ejercicio físico. Inactividad. Indecisión y abandono. Estado de ánimo bajo. Anhedonia. Dificultades de concentración. Falta de motivación (abulia y apatía). Indefensión, sensación de no control. Sensación de desorganización, aburrimiento y soledad. Abrumado por las tareas que hay que hacer. Sensación de que no tiene sentido hacer las cosas solo. Postergación, dejar todo para hacerlo «después». © Ediciones Pirámide Tratamiento psicológico en un caso de depresión mayor / 203 TABLA 9.2 (continuación) Técnicas Breve descripción Conductas problema • Entrenamiento en toma de decisio- Desarrollo de pautas de acción plani- Situaciones problemáticas. nes y solución de problemas. ficadas y secuenciadas para la resolu- Indecisión. ción eficaz de problemas. Orientación hacia el problema; definición clara y concisa del problema (hechos vs. problema); definición de objetivos; generar soluciones alternativas; toma de decisiones: ejecución y verificación de la solución. • Estrategias de distracción (conduc- Bloquear la atención que el paciente pres- Estado de ánimo ansioso y/o negativo. tuales y cognitivas). ta a estado de ánimo bajo, pensamientos Pensamientos/imágenes obsesivos y negativos, etc., mediante la asignación rumiativos. de tareas alternativas (por ejemplo, tararear una canción). • Entrenamiento en focalización de Entrenar al paciente a focalizar la atenla atención en experiencias agra- ción en estímulos externos agradables, dables (savoring). potenciar la identificación de características placenteras de cada momento, aumentar tiempo de exposición a estímulos positivos. • Autocuidados. Estado de ánimo bajo. Anhedonia. Deseos de no hacer nada. Autofocalización negativa y autodevaluativa. Enriquecimiento del medio. Autodevaluaciones. Mantenimiento de hábitos saludables Baja autoestima. (dieta, ejercicio físico, etc.). Entrenamiento en autorrefuerzo. • Estrategias de regulación de la ac- Entrenamiento en control de la respira- Tensión física, ansiedad. tivación. ción. Irritabilidad. Entrenamiento en relajación muscular. Quejas somáticas. Insomnio. • Higiene del sueño y control es- Adquisición de hábitos saludables para Insomnio. timular. el sueño. Pautas para control estimular. • Exposición (gradual): Enfrentarse a estímulos/situaciones en las que el paciente hace predicciones catastrofistas, negativas, de fracaso, etc. Visualización: creación de imágenes positivas, relajantes, de éxito, etc. Evitación (situaciones, estados emocionales, actividades, etc.). Anticipaciones catastrofistas, expectativas de fracaso. Pensamientos/imágenes obsesivas. • Entrenamiento en habilidades so- Entrenamiento en comunicación no verciales. bal, en inicio y mantenimiento de conversaciones, manejo de críticas, recibir y aceptar halagos. Entrenamiento en conducta asertiva. Déficit en habilidades sociales y de comunicación. Aislamiento social. Conflictos interpersonales. Dificultades en conducta asertiva. Quejas verbales constantes. Déficit en conducta empática. En vivo. En imaginación. © Ediciones Pirámide 204 / Terapia psicológica TABLA 9.2 (continuación) Técnicas Breve descripción Conductas problema • Control de la ira. Identificación de estímulos (internos/ Irritabilidad. externos) discriminativos, contar hasta Discusiones, conflictos interpersonales. diez antes de emitir conducta, diferen- Dificultades control de impulsos. ciar estados emocionales. • Registro de pensamientos. Autorregistro tipo ABC (situación, cognición, conducta). Útil para la identificación de tipo de pensamientos (positivos y negativos) y relación con situación estimular, emociones asociadas y estrategias de afrontamiento. Se puede añadir una columna con pensamientos alternativos más adaptativos. Pensamientos negativos, paralizantes, automáticos. Anhedonia. Fugacidad e interrupción de pensamientos positivos. • Entrenamiento en parada de pen- Identificación de pensamiento negati- Imágenes/pensamientos automáticos samiento + «tiempo basura». vo + autoinstrucción (por ejemplo, negativos poco elaborados. stop) + estrategia distractora. Aplazar Pensamientos obsesivos/rumiaciones. tiempo dedicado al pensamiento a otro momento del día prefijado. • Reestructuración cognitiva. Debate socrático. Suscitar preguntas que activan pensamiento consecuencial (por ejemplo, ¿qué pasaría si…?; ¿qué supondría…? —técnica de la flecha descendiente—). Identificar incongruencias. Técnica de las cuatro preguntas. Técnicas de reencuadre. Ayudar a crear respuestas alternativas. Creencias disfuncionales. Sesgos cognitivos. Baja autoestima. Descripciones autodevaluativas. Excusas, «peros»... • Pruebas empíricas. Desafiar reglas, autoimposiciones. Ensayo conductual. Poner a prueba los «no puedo». Recogida de información externa (otros significativos del entorno del paciente). Sensación de impotencia, indefensión. Culpa. Responsabilidad excesiva. Perfeccionismo. Predicciones negativas continuas. • Gráfico de sectores. Dibujar un gráfico de sectores en el que el paciente distribuya proporción de responsabilidad sobre un suceso determinado. Entrenamiento en locus causal (externo-otros, externo-azar, interno). También útil con estimación de probabilidades. Responsabilidad excesiva; culpa. Interpretaciones futuras catastrofistas. Estilo atribucional depresivo. Interpretaciones sobre el futuro catastrofistas. Anticipación de fracasos. • Empleo de paradojas y sentido del Enfatizar y exagerar interpretaciones Distorsiones cognitivas. humor. distorsionadas para fomentar proceso de Catastrofismo. reevaluación. © Ediciones Pirámide Tratamiento psicológico en un caso de depresión mayor / 205 TABLA 9.2 (continuación) Técnicas • Regulación emocional. Breve descripción Conductas problema Identificación, discriminación y etiquetación adecuada de emociones. Análisis de significados subyacentes. Afrontamiento y expresión de emociones. Tristeza, culpa, vergüenza, ira. Sentimientos de pérdida, vacío, frustración. Embotamiento y/o evitación y/o labilidad emocional. 9.1.2. Efectividad y eficacia terapéutica La información que tenemos sobre efectividad de tratamientos psicológicos o farmacológicos está basada en simples escalas de síntomas, útiles pero insuficientes. Se requieren medidas no sólo más complejas sino más centradas en otros aspectos de funcionamiento que, aunque suelen mejorar a la par que los síntomas depresivos (Vittengl et al., 2004), son hasta cierto punto independientes. Además, el uso que se hace de las escalas para definir el éxito terapéutico es inadecuado. Habitualmente se define que un tratamiento ha funcionado cuando, justo en su terminación, el paciente muestra una reducción de síntomas de un 50 por 100 de la línea base (véanse diferentes definiciones en Vázquez et al., en prensa). Sin embargo, tanto iniciativas del Instituto de Salud Mental de Estados Unidos como del sistema de salud de Canadá (Parikh y Lam, 2001) han propuesto que cualquier intervención con éxito debe definirse al menos por la remisión completa de síntomas (por ejemplo, obtener una puntuación en el BDI inferior a 9, lo que define un nivel de «no depresión») y, en la medida de lo posible, mejorar los aspectos del funcionamiento psicosocial y laboral del paciente. Hay 1 El lector puede consultar en castellano algunos análisis de la literatura existente en: Vázquez (1997); Becoña y Lorenzo (2001); Vázquez, Muñoz y Becoña (2000b); Pérez y García-Montes (2001); Méndez et al. (2000). Una síntesis del grupo de trabajo de la sección de Psicología Clínica de la APA (Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures) puede encontrarse en Chambless y Ollendick (2001). Por otro lado, hay numerosas fuentes para © Ediciones Pirámide datos que avalan que este objetivo es necesario puesto que la remisión supone además una menor probabilidad de recaídas futuras y una mayor probabilidad de recuperar un funcionamiento pleno (Judd et al., 2002). a) Modalidades terapéuticas La eficacia absoluta y comparada de las terapias es uno de los aspectos más espinosos de la investigación clínica por las dificultades de medida que conlleva y, no hay que olvidarlo, por las pasiones partidistas involucradas en estas investigaciones, lo que plantea serios problemas sobre la calidad de los datos y de los estudios y, en último término, sobre la comparabilidad de los resultados (Chambless y Hollon, 1998). En el caso de la depresión, se produce la paradoja de que varias modalidades de tratamiento (terapia cognitiva, terapia conductual, terapia farmacológica y terapia interpersonal) han demostrado su efectividad en ensayos clínicos controlados y ofrecen resultados finales semejantes al final del tratamiento (típicamente escalas de depresión)1. Parte de esta igualdad en la eficacia quizás sea debida, parcialmente, a que eso que llamamos «de- encontrar revisiones sistemáticas y guías clínicas para el manejo de la depresión basadas en la evidencia empírica disponible: — Department of Health. Treatment Choice in Psychological Therapies and Counselling. Evidence Based Clinical Practice Guideline: www.doh.gov.uk/mentalhealth/treatmentguideline. 206 / Terapia psicológica presión» engloba problemas y procesos distintos todavía hoy indiferenciados en los sistemas de clasificación al uso. Es probable que donde haya que buscar diferencias sea en factores tan sustanciales, pero relativamente ignorados en la investigación, como la capacidad de los tratamientos para restituir el funcionamiento psicosocial y la prevención de recaídas y recurrencias (Lam y Kennedy, 2004). En la tabla 9.3 se recogen los principales hallazgos de metaanálisis y de las revisiones sistemáticas reali- TABLA 9.3 Resultados de revisiones sistemáticas y metaanálisis sobre eficacia y efectividad de modalidades terapéuticas en depresión 1. Todos los antidepresivos, sean nuevos o no, tienen una respuesta semejante de eficacia (Joffe et al., 1996; Geddes et al., 1999; Anderson, 2001), que se estima en un 60-70 por 100 de los pacientes, pero las tasas de remisión bajan a un 30-50 por 100 de los casos (McIntyre y O’Donovan, 2004). 2. Los antidepresivos no han demostrado ser eficaces en la depresión infantil y juvenil y, además, han de administrarse con muchas cautelas en ancianos, personas con condiciones cardíacas o hepáticas crónicas, etc. (Antonuccio et al., 1995). 3. Los abandonos en terapia farmacológica son semejantes en todos los antidepresivos (en torno a un 30 por 100) y menores en terapias cognitivas (Bollini et al., 1999). 4. Las terapias psicológicas son efectivas, especialmente si, como ocurre en las terapias cognitivas, conductuales, interpersonales y basadas en solución de problemas, emplean componentes activos y confrontativos, están limitadas temporalmente y están estructuradas (Gloaguen et al., 1998). 5. Comparativamente, las terapias psicológicas empíricamente validadas son al menos tan efectivas como las terapias farmacológicas. 6. Aunque la medicación puede que conlleve un ritmo de recuperación más rápido, las psicoterapias (en especial las cognitivo-conductuales) probablemente reducen más el riesgo de recaídas (Fava et al., 1994; Rush y Hollon, 1991), aunque aún faltan estudios a largo plazo (más de dos años). 7. Las recaídas pueden reducirse con: a) Terapia farmacológica mantenida durante al menos cuatro-seis meses una vez obtenida una mejora (Loonen et al., 1991) e idealmente entre unos nueve y 12 meses después (Paykel, 2001). b) Terapias cognitivas, cuyos efectos pueden ser más sostenidos que los farmacológicos (Gloaguen et al., 1998), aunque aún faltan estudios a más largo plazo. 8. La combinación de una psicoterapia empíricamente validada con un psicofármaco no se ha demostrado que produzca consistentemente resultados mejores que los tratamientos aislados (Reynolds et al., 1999). 9. La gravedad de la depresión en pacientes no es un predictor fiable de la respuesta a corto plazo ni de los psicofármacos ni de las psicoterapias eficaces (DeRubeis et al., 1999). 10. Aunque hay un clima favorecedor de las terapias cognitivo-conductuales frente a otras modalidades psicológicas (por ejemplo, Dobson, 1989; Gloaguen et al., 1998), las terapias cognitivas puede que sean más efectivas que otras modalidades psicológicas empíricamente validadas (Wampold et al., 2002; Parker et al., 2003). 11. Las terapias eficaces han demostrado efectividad en entornos de atención primaria (Schulberg, Catón, Simon y Rush, 1998; King et al., 2000). — University of San Francisco (School of Medicine): http://medicine.ucsf.edu/resources/guidelines/ guide5.html. — National Guideline Clearinghouse: http://www.guideline.gov. — Veterans Health Administration: http://www1.va.gov/ HEALTH/MDDtext.htm. — Centre for Evidence-Based Mental Health (University of Oxford): http://www.psychiatry.ox.ac.uk/cebmh/ guidelines/. — Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), conocida como Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) hasta 1997: http://www.ahcpr.gov/ clinic/tp/deprtp.htm. © Ediciones Pirámide Tratamiento psicológico en un caso de depresión mayor zados en el ámbito de la depresión respecto a modalidades terapéuticas. b) Técnicas y componentes terapéuticos Como han argumentado Malik et al. (2003), bajo la denominación «terapia cognitiva», pero también podría decirse lo mismo del resto de las modalidades terapéuticas, se incluyen procedimientos muy diversos, estrategias y técnicas concretas de cuya eficacia aislada apenas se sabe / 207 nada. De modo que el análisis de componentes sigue siendo uno de los grandes retos de investigación. De hecho, en cuanto a técnicas o procedimientos específicos, los resultados no son tan claros, pues la evidencia acumulada en estudios sistemáticos de técnicas concretas es desgraciadamente mucho menor. En la tabla 9.4 se recogen los principales hallazgos de metaanálisis, revisiones sistemáticas y ensayos clínicos controlados realizados sobre técnicas específicas de intervención en la depresión. TABLA 9.4 Resultados de revisiones sistemáticas y metaanálisis sobre eficacia y efectividad de técnicas y componentes terapéuticos en la depresión 1. Los fármacos modernos son igual de efectivos pero probablemente con menos efectos secundarios que los tradicionales (MacGillivray et al., 2003). 2. Algunos componentes de la dieta pueden ser efectivos. Hay dietas (por ejemplo, excesivamente ricas en hidratos de carbono) que pueden producir letargia y cansancio, lo que puede retroalimentar sensaciones de disforia y malestar (Christensen, 1996). Asimismo, la ingesta de ácidos grasos omega-3 (que se hallan en el salmón, la caballa, las sardinas, el hígado de bacalao o el aceite de soja puede tener un impacto positivo en la depresión (Nemets et al., 2002). Igualmente, suplementos de ácido fólico pueden ser útiles, pues hay alguna evidencia de deficiencias asociadas a la depresión (Alpert et al., 2000). 3. La activación conductual puede que sea tan efectiva como los paquetes de intervención más complejos (Gortner et al., 1998; Jacobson y Gortner, 2000). 4. La hierba de San Juan (Hipericum), adquirible en farmacias y herbolarios, ha demostrado ser eficaz en ensayos controlados aleatorizados (Linde y Mulrow, 2001; Hypericum Depresion Trial Study Group, 2001), aunque su eficacia relativa comparada con psicofármacos y otras modalidades terapéuticas es todavía incierta (Whiskey et al., 2001). 5. Las técnicas de solución de problemas pueden ser eficaces incluso en contextos de atención primaria (Mynors-Wallis et al., 1995; Dowrick et al., 2000). 6. El ejercicio físico solo o en combinación puede ser efectivo (Lawlor y Hopker, 2001; Mather et al., 2002). 7. Los formatos grupales de terapias cognitivo-conductuales son efectivos. 8. Las estrategias basadas en exposición a luz son beneficiosas tanto para depresiones estacionales como para pacientes con depresiones leves o moderadas (Thompson, 2002). 9. Proporcionar información escrita (biblioterapia) puede ayudar a la mejoría (Cuijpers, 1997). 10. El consejo psicológico sólo es más efectivo que el tratamiento médico normal en contextos de atención primaria (Rowland et al., 2001). 9.2. CASO CLÍNICO A continuación presentaremos un caso clínico en el que se ha empleado un enfoque cognitivoconductual, que recibe apoyos tanto desde modelos psicopatológicos explicativos de la depresión como desde los datos existentes sobre la eficacia y efectividad de dicho tipo de intervenciones, con © Ediciones Pirámide especial énfasis en su papel en la prevención de recaídas. Aunque los modelos cognitivos y conductuales son heterogéneos al indicar cuáles son los factores etiológicos de la depresión (véase Vázquez y Sanz, 1995), su integración en la formulación del caso clínico que presentamos nos permitió obtener una comprensión holística de éste, así como la selección de aquellos componentes 208 / Terapia psicológica terapéuticos más apropiados según el análisis idiográfico del caso. La duración de la intervención fue en este caso de 15 sesiones (de frecuencia semanal al principio del tratamiento, quincenales posteriormente), de una hora de duración aproximada, aunque se ha de considerar que esta cifra es obviamente variable en función del problema, las características del paciente, su relación con el terapeuta y el ritmo del proceso terapéutico. Conviene también recordar que la duración media de los ensayos clínicos de terapias cognitivo-conductuales se sitúa precisamente en 14,8 semanas y que a partir de la 11.ª12.ª se ha conseguido el 80 por 100 de la mejoría en síntomas clínicos que el paciente ha de lograr en el transcurso del tratamiento (Dobson, 1989). Otro elemento importante de esta terapia es que ni el sexo, ni la edad, ni la educación, ni la clase social, ni el tipo de pacientes —endógeno versus no endógeno (Blackburn et al., 1986)— se relacionan con el nivel de mejoría alcanzado. 9.2.1. Datos biográficos2 Alberto D. acude a consulta psicológica a finales de enero de 2003. Tiene 25 años, es soltero, mantiene una relación de pareja desde hace tres años y vive en Madrid con sus padres y sus dos hermanos pequeños, de nueve y 13 años respectivamente. Estudia Ciencias Económicas en una universidad pública, trabaja como profesor de taekwondo, deporte que practicaba con asiduidad hasta la aparición del problema, llegando a obtener dos años antes un importante reconocimiento en una prestigiosa competición internacional de deporte. Además, trabaja de camarero en una discoteca los fines de semana. 9.2.2. Motivo de consulta y exploración inicial El paciente solicita ayuda, pues refiere sentirse triste, disfrutar cada vez menos de la vida y no te- ner ganas de hacer nada. Dice «no gustarse a sí mismo» puesto que cada vez está más irritable y discutidor con sus familiares y amigos, «ser un fracaso total y una decepción para los demás», «no poder con todas las cosas que tiene que hacer» y «tener la sensación de haber perdido las riendas de su vida». Durante la primera entrevista, refiere tener dificultades para conciliar el sueño, concentrarse en sus estudios y entrenar y competir. Además, se mostraba preocupado por haber aumentado de peso en los últimos tres meses (seis kilos) cambiando así su imagen corporal, y tener una sensación constante de vacío e inquietud. En esta primera entrevista se observaron alteraciones en el área de las conductas de autocuidado, mostrando un aspecto ligeramente desaliñado en vestimenta y en aseo personal. No se objetivaron alteraciones cognitivas ni en el lenguaje ni en el curso del pensamiento; sí en cuanto a su contenido, donde se identificó la presencia de pensamientos e imágenes de carácter depresivo respecto a sí mismo, el futuro y su situación vital, así como recuerdos rumiativos sobre fracasos personales en el ámbito deportivo y académico. Se observó, además, cierto nivel de agitación psicomotora. Aunque Alberto era consciente de las repercusiones negativas que sus problemas estaban teniendo en su vida (interferencia en su rendimiento deportivo y académico, en sus relaciones sociales y en su calidad de vida), se observaron ambivalencias respecto a la atribución que hacía de su problema: se culpaba constantemente («he fracasado en todo»; «soy un fraude») pero también hacía responsable a su padre de su actual situación. No presentaba ideación autolítica ni planes estructurados de suicidio, ni factores de riesgo relacionados (historia previa de intentos, historia familiar, dificultades en el control de impulsos, etc.). Durante toda la entrevista se mostró colaborador, y aunque desesperanzado respecto a la posibilidad de mejorar, mostró cierto grado de motivación por el cambio haciendo alusión a su condición 2 Se han cambiado aquellos datos biográficos que permitan la identificación del paciente. © Ediciones Pirámide Tratamiento psicológico en un caso de depresión mayor de deportista («... aunque no se cómo, intentaré vencer este combate que me presenta la vida...»). No ha recibido tratamientos psicológicos anteriormente. En la actualidad, su médico de atención primaria le ha prescrito un ansiolítico (lorazepam) y un antidepresivo ISRS (fluoxetina), tratamiento que el paciente ha rechazado iniciar debido a la valoración negativa que hace de las consecuencias que éste pudiera tener en su salud física y rendimiento deportivo. Al finalizar la sesión se elaboró junto al paciente un listado inicial de los principales problemas: • Bajo estado de ánimo y desesperanza. • Dificultades para conciliar el sueño y descansar. • Ausencia de actividades gratificantes. • Presencia de conflictos interpersonales. Relaciones sociales insatisfactorias. • Irritabilidad y tensión general. • Presencia de pensamientos negativos rumiativos e imágenes catastróficas. • Autoconcepto negativo. Baja autoestima. 9.2.3. Evaluación inicial del problema Las dos siguientes sesiones se dedicaron a la evaluación del problema siguiendo las pautas de evaluación sugeridas en otros trabajos (Vázquez et al., en prensa). El proceso de evaluación inicial (tabla 9.5) nos permitió obtener información sobre diferentes áreas de relevancia clínica y establecer una línea base que nos permitiese valorar la efectividad de la intervención al finalizar el tratamiento y guiar la selección de los componentes terapéuticos del tratamiento. La principal estrategia de evaluación en estas sesiones fue la entrevista clínica, siguiendo las pautas recomendadas por Vázquez y Muñoz (2002) y ligada a criterios diagnósticos actuales (DSMIV-TR, APA 2000), y una escala de cuantificación de síntomas (BDI-II, Beck et al., 1996). Para valorar la gravedad y el grado de interferencia de los problemas que presentaba el paciente utilizamos tanto estrategias cuantitativas (escalas autoaplicadas) como cualitativas; por ejem© Ediciones Pirámide / 209 TABLA 9.5 Proceso de evaluación inicial. Principales áreas de interés (modificado de Beutler, Clarkin y Bongar, 2000) 1. Diagnóstico de depresión. 2. Gravedad funcional (ligera, moderada o grave) de los síntomas. 3. Historia del problema. 4. Historia de la respuesta ante otros tratamientos. 5. Presencia/ausencia de síntomas o diagnósticos comórbidos (bipolar, abuso de sustancias, enfermedades médicas). 6. Presencia y gravedad de estresores psicosociales. 7. Factores de vulnerabilidad. 8. Naturaleza de interacciones interpersonales y sistemas de apoyo. 9. Análisis funcional del problema. 10. Recursos del paciente. plo, se pidió a Alberto que completara un autorregistro estándar para identificar pensamientos automáticos en relación a situaciones, emociones y conductas y que elaborase una autodescripción de su Yo real (cómo se describe en el momento actual), su Yo ideal (cómo le gustaría ser) y su Yo debería (cómo cree que debería ser). Véase la descripción en la tabla 9.9, al final del capítulo. Estas estrategias, además de ser muy útiles para obtener información sobre el problema, permiten potenciar de forma implícita la percepción de automonitorización del paciente sobre el problema, así como la asunción de un papel activo durante la terapia. Los tratamientos psicológicos suelen centrarse más en problemas de funcionamiento laboral, interpersonal y cognitivo que en el estricto control de síntomas en el que se centran las intervenciones psicofarmacológicas. Así pues, se emplearon también dos sencillos instrumentos de valoración de funcionamiento: 1) la mal denominada Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG) incluida en el DSM-IV, que en realidad valora el funcionamiento general más que la actividad (de hecho, su nombre original es Global Functioning 210 / Terapia psicológica Assessment, GAF), y 2) la Escala de Discapacidad de Sheehan (1983), un sencillo índice autoaplicado de funcionamiento en tres áreas (familiar, social y laboral). La selección de los instrumentos y estrategias de evaluación estuvo basada en sus propiedades psicométricas y en el listado inicial de problemas del paciente. En la tabla 9.6 se describen estos y otros instrumentos de evaluación seleccionados para este caso clínico (para una revisión exhaustiva de ellos, véanse Vázquez y Jiménez, 2000; Vázquez et al., en prensa) y las puntuaciones obtenidas en la evaluación pretratamiento (línea base) y al final del tratamiento. por el cambio en el estatus socioeconómico (comienza a trabajar por primera vez), sino porque también comienza a realizar otro tipo de actividades (salir por las noches, consumir alcohol, fumar esporádicamente cannabis, etc.), se despreocupa de sus estudios y abandona paulatinamente sus anteriores amistades, aunque mantiene la relación de pareja que había iniciado hace tres años. Aunque el resto de su familia pareció asumir bien los cambios surgidos, Alberto refiere haber tenido dificultades para adaptarse a esta nueva situación. 9.2.5. Diagnóstico 9.2.4. Historia del problema El paciente refiere no haber padecido previamente ningún tipo de problema psicológico durante su vida: era una persona muy valorada y admirada en su medio social debido a su buen rendimiento académico, sus buenas aptitudes físicas y su holgada situación económica, factores que le proporcionaban continuos éxitos en el ámbito interpersonal y deportivo. El problema se desencadena por primera vez hace nueve meses tras finalizar un encuentro internacional de taekwondo y haber sido derrotado en la primera ronda de la competición. Alberto era uno de los principales favoritos para ganar y, de hecho, se estuvo preparando durante casi dos años, dando prioridad a sus entrenamientos en detrimento de sus estudios universitarios (valorados también como importantes por el paciente). Desde hace dos años, tras problemas económicos surgidos en los negocios familiares que les llevan a la bancarrota, la familia se traslada a una nueva casa, más pequeña, con menos comodidades que la anterior y en un barrio más humilde. Esta nueva situación hace que Alberto tenga que asumir nuevas responsabilidades, entre ellas económicas (puesto que su padre no puede trabajar por problemas de salud física), así como un nuevo rol, tanto familiar como en el nuevo entorno social. A partir de entonces, comienza a llevar un estilo de vida completamente diferente, no sólo Siguiendo las pautas diagnósticas DSM-IV-TR (2000), para lo que se empleó un procedimiento estructurado de sondeo (Vázquez y Muñoz, 2002), se determinó el siguiente diagnóstico categorial: Eje I: F32.2.1 Trastorno depresivo mayor, episodio único [296.2]. Eje II: Z03.2 No hay diagnóstico [V71.09]. Eje III: Ninguno. Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo y al entorno social por cambio de hogar. Eje V: EEAG = 55 (actual). 9.2.6. Otras áreas de interés clínico a) Autocontrol y manejo de emociones En cuanto a competencias personales en el manejo de estados emocionales (ansiedad, estado de ánimo bajo e ira), el paciente refiere que, en general, nunca se ha sentido «deprimido», por lo que carece de recursos para afrontar estados emocionales similares. Respecto al manejo de estados de ira, expresa tener cierto temor a perder el control en situaciones que le desencadenan respuestas de ira (como discusiones familiares). El hecho de realizar habitualmente ejercicio físico le ha ayudado a regular © Ediciones Pirámide Tratamiento psicológico en un caso de depresión mayor / 211 TABLA 9.6 Caso clínico A. D. Evaluación pretratamiento. Variables dependientes, procedimiento de evaluación y resultados Variables dependientes Procedimiento de evaluación Línea base Fin de tratamiento (sesión 15) 1. Diagnóstico. Entrevista semiestructurada Trastorno depresivo. diagnóstica (Vázquez y mayor, episodio único. Muñoz, 2002). Sin diagnóstico clínico. 2. Estado de ánimo y gravedad de síntomas. Inventario de depresión de Beck-II (Beck et al., 1996). Total (T) = 31. Depresión grave. Total (T) = 5. No deprimido. 3. Grado de desesperanza. Escala de desesperanza de Beck (Beck et al., 1974). Puntuación total = 13. Puntuación total = 1. 4. Dificultades de sueño: 4.1. Latencia tiempo de conciliación (en minutos). 4.2. Grado de descanso (de 0 a 100). Autorregistro diario de sueño. Latencia media de conciliación = 75 minutos. Grado de descanso = 40. Bajo. Latencia media de conciliación = 18 minutos. Grado de descanso = 80. Medio-alto. 5. Porcentaje de actividades: 5.1. Gratificantes. 5.2. «Deberías»/no gratificantes. Autorregistros semanales de actividades. 6. Pensamientos rumiativos: 6.1. Frecuencia (de 0 a 10). 6.2. Interferencia (de 0 a 10). 6.3. Malestar subjetivo (de 0 a 10). Autorregistro semanal de pensamientos rumiativos. T = 8. Muy frecuente. T = 9. Muy alto. T = 9. Muy alto. T = 4. Baja. T = 1. Muy baja. T = 0. Ausencia. 7. Nivel general de funcionamiento GAF Escala de Discapacidad de Sheehan (1983). T = 55. Puntuación total = 92. T = 23. Puntuación = 5. T = 10 por 100. T = 90 por 100. T = 80 por 100. T = 20 por 100. 8. Grado de bienestar: 8.1. Control ambiental (CA). 8.2. Crecimiento personal (CP). 8.3. Propósito en la vida (PV). 8.4. Autonomía (A). 8.5. Autoaceptación (AA). 8.6. Relaciones positivas con otros (RP). Escala de Bienestar (Ryff y Keyes, 1995). Puntuaciones: CA = 10. CP = 15. PV = 18. A = 16. AA = 12. RP = 20. Puntuaciones: CA = 42. CP = 50. PV = 48. A = 44. AA = 41. RP = 50. 9. Creencias disfuncionales. Escala de Actitudes Disfuncionales (DAS; Weissman y Beck, 1979) T = 152. T = 118. Nota: Referencias y fichas técnicas de estos instrumentos pueden hallarse en: Comeche et al., 1995; Vázquez y Jiménez, 2000; Muñoz et al., 2002; Gutiérrez et al., 2003; Vázquez et al., en prensa. © Ediciones Pirámide 212 / Terapia psicológica emociones de tensión, ira y enfado: sin embargo, siente que en el presente la práctica habitual de deporte tampoco le ayuda puesto que los niveles de irritabilidad y tensión son, en general, demasiado elevados. b) Recursos personales Los principales recursos personales del paciente son su alto nivel de responsabilidad (tanto en su desempeño laboral, personal y deportivo), su exigencia personal y motivación de logro, su capacidad de interés y curiosidad por múltiples actividades (a pesar de que en el momento de la evaluación ha disminuido). Estos factores pueden fomentar un mayor compromiso con la terapia, incentivar sus deseos de superar el problema y facilitar el desarrollo de la intervención. Se valoró cómo estos factores, a pesar de poder contribuir al mantenimiento del problema cuando se exacerban, podían también emplearse para fomentar un mayor compromiso con la terapia, incentivar sus deseos de superar el problema y facilitar el desarrollo de la intervención. Por ejemplo, en situaciones de entrenamiento, el hecho de tener un alto nivel de autoexigencia facilita la aparición de respuestas de ansiedad, así como pensamientos catastrofistas de tipo rumiativo en cuanto a su desempeño (véanse los epígrafes «Análisis funcional» y «Formulación clínica del caso»). c) Apoyo social En el momento de la consulta, la red de apoyo social es percibida como insuficiente, escasa y poco adecuada por el paciente. En el ámbito familiar la relación con su padre no es buena: aun admirándole, tienen muchas discusiones y puntos de vista diferentes. Alberto siente que ha de ser «el cabeza de familia», percibiendo mucha presión por parte de su padre y valorando que las responsabilidades que ha de asumir son superiores a sus capacidades. Con su madre (quien está diagnosticada de trastorno distímico) y hermanos ha adoptado el rol de «cuidador», sintiéndose ahora incapaz de ayudarles. Su relación de pareja tampoco es satisfactoria, aunque reconoce que es su principal apoyo, puesto que en las últimas semanas tienen discusiones prácticamente a diario y porque no se siente «lo suficientemente bueno para ella». Valora la relación con sus compañeros de clase, a los que en pocas ocasiones ve, como insatisfactoria, igual que la única relación que mantiene con uno de sus amigos del pasado, ya que se siente incomprendido y discute con él de manera frecuente. Las relaciones con sus compañeros de gimnasio son cada vez menos frecuentes porque se siente inferior a ellos. Señala como una de las figuras más relevantes en su vida la figura de su entrenador de taekwondo. La relación, aun no siendo satisfactoria porque el paciente siente que le ha defraudado, es muy importante, pues tiene una gran admiración hacia él, buscando constantemente el reconocimiento de su esfuerzo, capacidades y logros. 9.2.7. Análisis funcional Los principales factores de vulnerabilidad identificados en la historia clínica del paciente y que de manera indirecta han contribuido a la aparición y mantenimiento del problema son: — Un estilo inferencial y atribucional depresógeno (estilo de personalidad con tendencia a culparse y responsabilizarse de sucesos negativos), probablemente adquirido mediante procesos de aprendizaje vicario desde etapas tempranas del desarrollo. De hecho, hay una historia familiar de trastornos afectivos (en la actualidad su madre tiene el diagnóstico de trastorno distímico, habiendo sido tratada en el pasado también por episodios depresivos). — Un patrón cognitivo rumiativo, especialmente ante estados de complejidad emocional. — La presencia de creencias disfuncionales relacionadas fundamentalmente con las siguientes áreas: • Autovalía y responsabilidad personal: altos niveles de autoexigencia y perfeccionismo. © Ediciones Pirámide Tratamiento psicológico en un caso de depresión mayor • Relaciones interpersonales: alta necesidad de aprobación y deseabilidad social. • Motivación de logro: muy alta y fuente de importancia extrema para juzgar su valía personal. — El haber sido receptor de un estilo educativo exigente, crítico y sobreprotector, que, además de reforzar las ideas cognitivas disfuncionales antes citadas, dificulta el desarrollo de estrategias de afrontamiento ante situaciones de estrés y habilidades sociales efectivas en la comunicación interpersonal, especialmente las referidas a asertividad. Los factores precipitantes del problema han sido: 1) el cambio de estilo de vida, que ha supuesto para Alberto la pérdida de un rol y estatus socioeconómico; 2) el aumento percibido de responsabilidades, para las cuales el paciente no cuenta con los recursos de afrontamiento suficientes y adecuados. Ambos factores han contribuido a un aislamiento social progresivo, disminuyendo así la tasa de refuerzos positivos y aumentando la tasa de refuerzos negativos, y 3) el fracaso en los ámbitos deportivo y académico, vivido como frustración en la consecución de objetivos y pérdida de metas. La interacción de estos factores con los factores de vulnerabilidad anteriormente señalados ha contribuido al desarrollo del problema en la medida en que ha activado y/o intensificado patrones cognitivos disfuncionales subyacentes que llevan a Alberto a hacer una atribución interna, global y estable de los sucesos negativos acontecidos, inferencias catastróficas y autoevaluaciones negativas constantes que han supuesto la ruptura de creencias básicas respecto a sí mismo. Como consecuencia, el paciente vio disminuida su percepción de control, mostrando sentimientos de indefensión y desesperanza sobre su situación. En el momento de la consulta se valoró que el problema podría mantenerse fundamentalmente por principios de condicionamiento operante. En la tabla 9.7 y en la figura 9.1 mostramos el análisis funcional y el modelo explicativo del caso clínico presentado. © Ediciones Pirámide / 213 9.2.8. Objetivos terapéuticos El proceso completo de evaluación inicial del caso se llevó a cabo en tres sesiones. La cuarta sesión fue dedicada a la explicación del problema al paciente (presentándole el análisis funcional inicial de sus problemas). En esta sesión, y tras la devolución de la información, se acordaron conjuntamente cuáles eran los objetivos a trabajar, así como el programa de intervención (tabla 9.8). En líneas generales, la intervención estuvo guiada por dos objetivos principales: 1) Incrementar tasa de reforzadores positivos y disminuir las experiencias negativas y 2) incrementar la percepción de control sobre su vida. Las sesiones se circunscribieron a un formato estándar de terapia cognitivo-conductual de la depresión (Beck et al., 1983; Persons, 2001): 1) establecimiento de agenda; 2) revisión del estado actual y de los sucesos habidos desde la sesión anterior; 3) pedir feedback sobre la sesión anterior; 4) revisar tareas de casa de la sesión anterior; 5) trabajar en sesión con alguno de los problemas de la agenda; 6) plantear nuevas tareas para casa, y 7) solicitar feedback sobre cómo ha funcionado la sesión. 9.2.9. Programa de tratamiento Sesiones 1-4: Estrategia terapéutica: activación conductual y motivacional Estas primeras sesiones se han centrado más, como es habitual, en elementos conductuales. La anhedonia, la anergia, la inhibición, etc., son objetivos importantes, y las intervenciones conductuales son especialmente indicadas. Además, la intervención conductual inicial es una buena plataforma para introducir cambios cognitivos relacionados con la dotación de una sensación de control sobre cuestiones inmediatas, la reducción del bloqueo conductual y el alivio de problemas inmediatos (sueño, tensión, etc.), lo que además puede afianzar la alianza terapéutica con el paciente. Insomnio de conciliación. Quejas físicas, molestias musculares. Aumento del apetito. Aspecto ligeramente descuidado (indumentaria desaliñada, déficit en autocuidados, como aseo personal, afeitado, etc.). Agitación psicomotora ligera. Verbalizaciones constantes autodevaluativas, y sobre su pasado y sobre el futuro. En la esfera interpersonal: aislamiento social progresivo. • • • • • • • • • Tristeza. Desesperanza. Sentimientos de rencor hacia su padre. Sentimientos de ira hacia sí mismo. Sensaciones intensas de culpa, fracaso y vacío. Anhedonia intensa. Abulia moderada. Irritabilidad. Necesidad de aprobación y validación por parte de los demás. Emocional-motivacional • • • • Motoras • • • Fisiológicas • • • • • • • • • • • Disminución del estado de ánimo (C–). Disminución de actividades placenteras (C–). Deterioro de la relación con su pareja (C–). Pérdida de apoyo del entorno social (C–). Aumento de las preocupaciones sobre autoeficacia y falta de seguridad en sí mismo (C+). Aumento de gravedad de síntomas depresivos (C+). Disminución de la seguridad en sí mismo (C–). A medio-largo plazo • • • Nota: Ref+ = reforzamiento positivo; Ref– = reforzamiento negativo; C+ = castigo positivo; C– = castigo negativo. Internos: • Pensamientos intrusos obsesivos del tipo: «He decepcionado a los míos»; «estoy decepcionado conmigo mismo». • Imágenes mentales de sí mismo en el futuro «catastróficas»: «como un perdedor, que no consiguió nada en la vida, arruinado...». • Recuerdos sobre el pasado ligados a sentimientos de pérdida, frustración y fracaso en la actualidad: cómo era él, éxitos deportivos y académicos, etc. Externos: • Estar solo en casa. • Estar junto a compañeros de universidad. • Situaciones de entrenamiento deportivo y/o competición. • Estar en compañía de figuras relevantes (su padre, su novia, su entrenador). Antecedentes próximos Externos: • Cambio de estilo de vida: de estatus socioeconómico y de lugar de residencia. • Aumento de responsabilidades. • Fracaso en rendimiento deportivo y académico. Antecedentes remotos • • • • • • Consecuencias Estado de ánimo bajo (C–). Aumento tensión y ansiedad (C+). Disminución de rendimiento deportivo y académico (C–). Búsqueda de reaseguración y aprobación social (Ref+). Cambio en la imagen corporal (C–). Conflictos interpersonales con familiares, con su pareja y con compañeros de la universidad (C–). A corto plazo • Pensamientos automáticos negativos: «no valgo para nada»; «¿qué ha sido de mí?»; «¿cómo he llegado a esto?»; «no puedo más». Estilo atribucional depresivo: interno, global y estable para sucesos valorados como fracasos (perder una competición, no aprobar un examen, etc.). Rumiaciones sobre fracasos pasados y futuros. Dificultades para solucionar problemas y para tomar decisiones. Dificultades de concentración. Cognitivas Antecedentes familiares de trastornos afectivos. Estilo inferencial y atribucional depresógeno. Actitudes disfuncionales relacionadas con: — Autovalía y responsabilidad personal: altos niveles de autoexigencia y perfeccionismo. — Relaciones interpersonales: alta necesidad de aprobación y deseabilidad social. — Logro: alta motivación de logro. Estilo cognitivo rumiativo. Déficit de estrategias de afrontamiento y conducta asertiva. • Conducta problema: bajo estado de ánimo Factores de vulnerabilidad Antecedentes Análisis funcional del caso clínico A. D. TABLA 9.7 214 / Terapia psicológica © Ediciones Pirámide © Ediciones Pirámide - Indefensión. - Desesperanza. Problemas anímicos (depresión mayor) Déficit en estrategias de afrontamiento y conducta asertiva Figura 9.1.—Modelo explicativo y formulación del caso clínico A. D. Baja tasa de reforzamiento positivo y alta tasa de reforzamiento negativo Discrepancias: - Yo real - Yo debería - Yo ideal - Cambio estilo de vida. - Pérdida en una competición deportiva importante. - Aumento de responsabilidad. -Atribución pesimista. - Reevaluación de situación vital: pérdida de rol y frustración de objetivos. - Autofocalización. - Rumiaciones. Falta de control Perfeccionismo Precipitantes Estilo atribucional depresógeno Estilo cognitivo rumiativo Factores de vulnerabilidad psicológica Disminución rendimiento deportivo y académico Dificultades para resolver problemas Conflictos interpersonales: ámbito familiar y laboral Tratamiento psicológico en un caso de depresión mayor / 215 216 / Terapia psicológica TABLA 9.8 Objetivos terapéuticos, técnicas y plan de intervención en el caso clínico A. D. Objetivos específicos Técnicas utilizadas 1. Incrementar actividades y sensaciones gratificantes. Planificación gradual de actividades: técnicas de activación conductual. Estrategias para «saborear» experiencias (savoring, mindfulness). Hoja de actividades («dificultad/placer»). 2. Mejorar patrón de sueño. Pautas de higiene del sueño. 3. Disminuir tensión muscular. Entrenamiento en relajación muscular (Jacobson). 4. Mejorar calidad de relaciones sociales. Entrenamiento en habilidades de expresión de emociones y en conducta asertiva. Ensayos conductuales. Exposición. Técnicas cognitivas. 5. Aumentar autoeficacia general percibida y autoestima. Entrenamiento en toma de decisiones y solución de problemas. Planificación gradual de actividades. Entrenamiento en autorrefuerzo. Entrenamiento atribucional. 6. Disminuir frecuencia, grado de interferencia y malestar de imágenes y pensamientos automáticos negativos/rumiativos. Entrenamiento en parada de pensamiento. Tiempo basura. Técnicas de distracción cognitiva y conductual. Entrenamiento en autoinstrucciones. Debate cognitivo. Exposición en imaginación y cambios de significado con visualización. Reestructuración cognitiva. 7. Manejo y reconocimiento de esquemas cognitivos disfuncionales. Flecha descendente. Discusión cognitiva. Discusión de dobles estándares. Lista de derechos. Trasgresión planificada de reglas... 8. Ajustar discrepancias entre «yo-ideal» y «yo-real» y aceptar diferencias. Análisis de significados idiosincrásicos. Desafío de creencias. Reducción al absurdo. © Ediciones Pirámide Tratamiento psicológico en un caso de depresión mayor En estas primeras sesiones se clarifica el papel activo que desempeña el paciente en la terapia y se comienzan a asignar tareas sencillas para casa que sirven para reforzar este modelo. Sesión 1 1. Psicoeducación sobre la depresión: — Explicación de un modelo de vulnerabilidad cognitiva: estrés. — Explicación del carácter transitorio de la depresión y del papel proactivo del paciente en prevención de recaídas. — Explicación de la circularidad bidireccional cogniciones-emociones-conductas, con sus propios ejemplos vitales y enfatizando la conveniencia de romper ese círculo incrementando actividades positivas y organizando la agenda y tareas cotidianas. 2. 3. Pautas de higiene del sueño a seguir durante la semana que viene. Tareas para casa: 1) Lectura Luchar contra la depresión, de A. T. Beck. Sesión 2 1. Planificación gradual de actividades gratificantes: — Análisis de actividades gratificantes pasadas, presentes y futuras. — Discusión de qué significa «placentero» (actividades normales que uno hace o hacía habitualmente: pasear, escuchar música...). — Asignación de al menos dos tareas agradables diarias sencillas (saborear experiencias sencillas como una ducha o paladear una comida y centrarse en las sensaciones táctiles, olfativas, térmicas, etc.). 2. / 217 tes del entrenamiento) y antes de ir a la cama. Sesión 3 1. 2. 3. 4. Entrenamiento en relajación muscular (II). Entrenamiento en parada de pensamiento. Entrenamiento en autoafirmaciones positivas. Tarea para casa: práctica de las técnicas aprendidas. Dificultades surgidas. El paciente refiere al principio de la sesión no poderse relajar completamente debido a la aparición de escenas intrusas vívidas de su fracaso deportivo y de ideas paralizadoras (por ejemplo, «a mí esto no me va a funcionar»). Se revisa el modelo circular A-B-C y se procede a explicar lo que es un «pensamiento automático» y la posibilidad de controlarlo mediante técnicas que el propio paciente puede utilizar. Se puso en práctica en sesión el procedimiento de parada de pensamiento más «tiempo basura» y de verbalizaciones autorreforzantes para acompañarlo (en este caso se insistió en frases que enfatizaban la necesidad de dar un tiempo al proceso: «esto va bien pero lleva su tiempo»; «poco a poco se consigue todo») con las que el paciente estaba de acuerdo y que había utilizado anteriormente de modo ocasional. Sesión 4 1. Mantenimiento de actividades gratificantes: — Supervisión del cumplimiento de actividades realizadas. — Se planifican en sesión actividades interpersonales (quedarse a comer con sus compañeros tras la clase). — Introducción de un registro de dificultades previstas y placer logrado en las tareas asignadas para la semana. Entrenamiento en relajación muscular (I): Ensayo imaginado de la tarea asignada y aprendizaje de recursos de afrontamiento: — Se discute con el paciente el mejor momento para practicarla. Asignación de llevarla a cabo dos veces diarias (an- — Previsión de dificultades. — Identificación de pensamientos que cortocircuitan el disfrute. © Ediciones Pirámide 2. 218 / Terapia psicológica — Empleo de técnicas sencillas de control de pensamientos si eso ocurre (parada de pensamiento, autoinstrucciones positivas, etc.). 3. Tarea para casa: 1) práctica y mantenimiento de las técnicas aprendidas (relajación muscular, parada de pensamiento, etc.); 2) cumplimentar una serie de instrumentos de evaluación (BDI-II, Escala de Desesperanza, Autorregistro de Pensamientos, Autorregistro de Actividades, Escala de Discapacidad y Escala de Bienestar). Observaciones. La elección de la tarea interpersonal (quedarse a comer) se efectuó porque el paciente justamente indicaba dificultades o resistencias para este tipo de actividades, surgidas de expectativas negativas («se van a aburrir conmigo», «soy inferior», «no doy la talla»). En general, la elección de tareas para casa debe orientarse hacia actividades relacionadas con dificultades específicas identificadas en el análisis del caso (problemas interpersonales, anhedonia, conductas sumisas o poco asertivas, irritabilidad, postergación de actividades, etc.). analizando a lo largo de la terapia la realización de conductas agradables, planificación del tiempo, etc. En las sesiones siguientes se comenzará a tratar de un modo más intensivo aspectos relativos al funcionamiento interpersonal manteniéndose el objetivo común de incrementar su sensación de control, reducir su desesperanza e incrementar emociones positivas cotidianas. Se continúa también el proceso de detección de pensamientos y creencias nucleares que sostienen sus conductas y emociones desadaptativas. Sesión 5 1. 2. 3. Sesiones 5-10: Estrategia terapéutica: problemas interpersonales-pensamientos asociados Tras esta primera fase se aprecia una aparente mejoría en el estado general del paciente y en su funcionamiento general (por ejemplo, se siente menos tenso, dice dormir mejor y ha empezado a asistir regularmente a clases). Se decide revisar conjuntamente la consecución inicial de objetivos terapéuticos, y se le alaba explícitamente su papel activo y determinante en el control de los síntomas y de su vida. Las estrategias de activación conductual de las primeras sesiones se mantienen en el resto del tratamiento, con la intención de incorporar los aprendizajes y los hábitos más saludables en su vida cotidiana. De este modo, se seguirán revisando y 4. Revisión del estado general (síntomas, percepción de utilidad de lo aprendido, feedback sobre el transcurso de las sesiones...) y refuerzo de logros conseguidos. Revisión con Alberto del listado inicial de problemas y objetivos y negociación de la agenda terapéutica para las siguientes sesiones. Se acuerda comenzar a trabajar sus dificultades con pensamientos negativos sobre todo en contextos interpersonales. Antes de acabar la sesión, el paciente refiere su deseo de dejar el trabajo de fines de semana, pues aunque le reporta algún dinero, le supone una gran sobrecarga y limita su tiempo libre. Sin embargo, se muestra dubitativo, pues lo siente como «un abandono de las responsabilidades de un buen hijo y hermano». Tarea para casa: 1) se recuerda el mantenimiento de la relajación muscular y otras técnicas y estrategias aprendidas; 2) se le pide completar una hoja con pros y contras de la decisión de dejar de trabajar el fin de semana y que, además, se imagine dos escenarios (uno en el que continúa trabajando de camarero varios meses más y otro en el que decide dejar ese trabajo), anotando pensamientos y emociones asociados a ambas situaciones. © Ediciones Pirámide Tratamiento psicológico en un caso de depresión mayor Sesión 6 1. 2. 3. 4. Análisis de la tarea de «pros y contras». El paciente tiene más argumentos y más sólidos (desea tener más tiempo libre y estar más relajado el resto de la semana) pero le resulta difícil comunicar la decisión en casa, mostrando temores, que reconoce como poco fundados, sobre el impacto de su decisión en la economía familiar. Entrenamiento en solución de problemas y role-playing en sesión sobre cómo comunicar la decisión a su padre. Se trabajan elementos de asertividad, elección del momento para decirlo y expresión adecuada de su decisión y sus emociones. Planificación de actividades sociales y en solitario para el fin de semana. Se discute con él la necesidad de tener actividades agradables ese primer fin de semana libre y se anticipa la posible aparición de autorreproches, ideas de culpa o de duda. Se discute la mejor estrategia para afrontarlas (básicamente estar con gente, mantenerse ocupado y uso de técnicas de autorratificación centradas en las ventajas de la decisión tomada y en mantener el foco atencional en las sensaciones y emociones positivas que surjan en el fin de semana). Tareas para casa: 1) comunicar a la familia la decisión tomada; 2) comunicación y despedida del dueño del bar y compañeros; 3) se le recuerda que si surgen cogniciones negativas, las apunte para discutirlas en la siguiente sesión. 2. 3. 4. Observaciones. Durante el role-playing, surgen imágenes negativas (miradas de reproche y críticas verbales del padre) ante las que el paciente se muestra nervioso y bloqueado. Se aprovecha la situación para enseñarle a crear imágenes y diálogos más realistas y positivos. / 219 ambivalente sobre lo realizado aunque orgulloso por haber podido afrontar la situación con recursos adecuados. La decisión fue bien aceptada por la familia, pero en algún momento le han asaltado ideas de culpabilidad y autorreproche. El terapeuta aprovecha lo sucedido para sondear otros contextos en los que esas mismas emociones e ideas de reproche y culpa emergen, con la finalidad de que Alberto identifique y reconozca elementos comunes (que hipotéticamente están relacionados con el perfeccionismo y una elevada exigencia que contrasta con elementos de su realidad). Se utiliza un diálogo socrático, de descubrimiento guiado, para favorecer el proceso de toma de decisiones. Alberto reconoce que el perfeccionismo está presente en múltiples ámbitos (como novio, como hermano, como hijo, como deportista, como estudiante, etc.). Se le explica que manejar adecuadamente el deseo de perfección puede ser positivo en su vida, pero que ha de aprender a controlarlo para que sea una fuente de bienestar y no de sufrimiento. Se acuerda ir trabajando este asunto en la medida en que interfiera en la intervención sobre la lista inicial de problemas y en la consecución de objetivos. (El terapeuta intenta reducir así el impacto de «descubrir» un rasgo de personalidad al que se le atribuye la causa del malestar.) Tareas para casa: 1) planificación de actividades para la semana; 2) se le pide que describa aspectos positivos y negativos de su relación con su pareja y sus amigos de antes (pues ha manifestado deseos, también ambivalentes, de retomar relaciones de amistad con gente de su antiguo barrio, aprovechando que ha sido invitado a una fiesta con ellos). Sesión 8 Sesión 7 1. Revisión del proceso de toma de decisión y sus consecuencias. Alberto se muestra © Ediciones Pirámide 1. 2. Análisis de las tareas encomendadas. Se identifican sensaciones y pensamientos de irritabilidad, vergüenza e inferioridad 220 / 3. 4. Terapia psicológica comunes a su relación de pareja y a antiguas amistades y se explica cómo un probable proceso común a ambas situaciones es la búsqueda de su validación personal en elementos externos y no por sus competencias y valía personal (en este caso concreto, el paciente se valora como «educado», «responsable», «buena persona», «preocupado por los demás» y «agradable»). Se decide trabajar con técnicas de control y manejo de esas emociones negativas (se le enseña a generar y utilizar respuestas alternativas adaptativas ante esas ideas autodevaluativas). Se comprobó que le resultaba útil y creíble hacerse preguntas como: «¿Qué le diría yo a... (mi novia, mis amigos)... si tuvieran esas ideas?». Se le sugirió utilizar esas respuestas ante esas emociones y pensamientos negativos. Exposición en imaginación de escenarios temidos, análisis de respuestas adaptativas posibles, etc. Se planificó cómo afrontar una situación temida: acudir a la fiesta a la que un amigo le había invitado. Sesión 9 1. 2. 3. 4. Revisión del estado general y valoración de aprendizajes y avances. Se revisa el funcionamiento en otras áreas. Hay mejoras generalizadas, pero el paciente expresa algunas dificultades para organizarse en los estudios que atribuye humorísticamente a «su demonio de la perfección». Se dedica la sesión a la planificación de los estudios (se enfatiza utilizar criterios de tiempo más que de rendimiento, el uso de técnicas para controlar pensamientos intrusos del tipo «debería haber ido más a clase» o «no voy a poder aprobar» y se presta atención a darse respiros, descansos e intercalar actividades agradables y de autorrefuerzo contingentes). Tarea para casa: registro de situaciónemociones-pensamientos negativos-afron- tamiento positivo (cognitivo y/o conductual)-emociones resultantes. Sesión 10 1. 2. 3. 4. 5. Revisión del listado de problemas e información sobre en qué momento de la terapia está. Se analizan logros y obstáculos. Se da feedback sobre algunos aspectos de la evaluación cuantitativa efectuada. Dados los avances, se plantea la posibilidad de distanciar las sesiones con una periodicidad quincenal. Análisis de la efectividad y ajuste de las estrategias utilizadas para estudiar. Análisis de la eficacia de respuestas alternativas ante pensamientos y emociones negativas. Se le anima y refuerza a utilizar sólo aquellas que le han resultado más efectivas. Tareas para casa: 1) Continuar con el registro de situación-emociones-pensamientos negativos-afrontamiento positivo (cognitivo y/o conductual)-emociones resultantes, para destilar las respuestas más efectivas y asegurar su uso y generalización en diferentes contextos. 2) Cumplimentar instrumentos de evaluación (los mismos que en la sesión 4). Sesiones 11-14: Estrategia terapéutica: autoconcepto-creencias nucleares El análisis de los autorregistros y la evaluación ratifica una mejora sustancial en funcionamiento y síntomas. Se destaca un incremento significativo en el estado de ánimo (BDI = 13, «depresión leve»), persistiendo aún algunos componentes de incertidumbre e inseguridad sobre su futuro profesional. Acepta más sus limitaciones («ahora me acepto más como soy»), aunque aún quedan elementos residuales que serán hilo conductor de las últimas sesiones bajo el supuesto de que su identificación y manejo favorecerá la prevención de recaídas. En las siguientes sesiones se plantea continuar con la línea de trabajo anterior pero haciendo más © Ediciones Pirámide Tratamiento psicológico en un caso de depresión mayor hincapié en creencias nucleares (ligadas a perfeccionismo y exigencias desbordantes) y su repercusión en el funcionamiento y autoconcepto. Sobre el futuro, se efectuó un análisis de metas realistas a corto, medio y largo plazo y, además, se hizo énfasis en las sesiones en reconceptualizar lo sucedido como una experiencia desde la que puede aprender a afrontar situaciones vitales complicadas en el futuro. Sesión 11 1. 2. Revisión del autorregistro. Tarea para casa: ante la sugerencia de que estamos aproximándonos a la finalización de la terapia, se le pide que escriba cómo desearía estar, realistamente, dentro de 12 meses y dentro de cinco años. (El trabajo con la proyección del futuro es de especial importancia en la depresión para explorar ideas de desesperanza, obstáculos, pero también deseos, anhelos y crecimiento personal.) Observaciones. Alberto ha efectuado el registro acordado en la sesión 10, pero sólo ha escrito cinco situaciones. Señala que no ha habido situaciones que le hayan hecho sentirse mal y se siente mucho mejor. Se aprovechó esto para trabajar con dos elementos: 1) análisis atribucional de esta mejoría (se desmenuzó su papel activo y de autorregulación emocional que había tenido desde el inicio de la terapia, aludiendo a casos concretos); 2) se discutió sobre la necesidad de seguir trabajando los objetivos relacionados con la autovalía y creencias centrales de su vida para poder fortalecerle más psicológicamente. Sesión 12 1. Análisis de metas y deseos de futuro. Se ayuda a identificar metas realistas y no realistas, así como algunas pautas de trabajo a corto y medio plazo para lograrlas y ajustar expectativas. © Ediciones Pirámide 2. 3. 4. / 221 Se trabaja con ideas disfuncionales centrales relacionadas con logro y autovalía (por ejemplo, «si no soy campeón de taekwondo no tiene sentido entrenar»; idea, por cierto, ligada a otra aparentemente contraria: «Entrenar tiene sentido para no decepcionar a mi entrenador»). Ambas ideas reflejan un imperativo de hacer cosas, basado en criterios ajenos y de logro, pero no guiados por el placer o elementos personales. Se le ayuda a identificar creencias alternativas a las anteriores que tengan sentido y credibilidad para él y puedan ser usadas a modo de respuesta (por ejemplo, «haciendo deporte también me siento bien», «el deporte es un antídoto contra la depresión», «no puedo abandonarme»). Tarea para casa: a partir de esta sesión la recomendación explícita de tareas para casa fue ocasional. Alberto mostraba una notable iniciativa en hacer cosas, retomar amistades, y se consideró especialmente conveniente esa iniciativa, disminuyendo el grado de directividad por parte del terapeuta (especialmente en un paciente con rasgos sumisos y de dependencia de criterios externos), si bien se siguió monitorizando el uso que hacía de estrategias ya aprendidas (relajación diaria, administración de pautas de ocio y descanso, empleo creativo y personalizado de estrategias de afrontamiento, etc.). Sesión 13 1. 2. Se retoman las metas planteadas por el paciente para el futuro. Entre ellas está independizarse y atreverse a romper «normas de su vida» y «deberías» esclavizantes (por ejemplo, ir al gimnasio tres horas diarias). Se analizan con él los obstáculos reales y psicológicos de tomar la decisión de vivir solo y se repasan las técnicas que puede emplear para afrontar ese posible cambio de roles (cuidador principal, responsable parcial de la economía familiar...). Se vuel- 222 / 3. Terapia psicológica ven a trabajar ideas nucleares («necesidad de ser un buen hijo», «ser responsable con todas las consecuencias»...) y se le anima a transgredir alguna de esas reglas cuya violación supondría un elemento importante en su crecimiento personal. Alberto se plantea algunos objetivos nuevos: 1) comenzar a ahorrar dinero y comunicar y explicar esa decisión a sus padres y 2) reducir su asistencia al gimnasio e incorporar otras actividades físicas de grupo. Se trabajan ideas negativas asociadas, escenarios de comunicación y previsión de emociones. Sesiones 15 y seguimiento: Fin del tratamiento y prevención de recaídas Sesión 15 1. Sesión 14 1. 2. 3. 4. Se trabajan temas de autoconcepto y discrepancias y se debate sobre la necesidad de reducir discrepancias cuando sea posible y aceptar aquellos aspectos que no pueden cambiarse. Se le pide de nuevo que haga una descripción de sí mismo (yo real-yo idealyo debería) y se debaten la funcionalidad o disfuncionalidad de las discrepancias existentes. Se utilizan técnicas de reducción al absurdo, de identificación del uso de dobles estándares que Alberto a veces utiliza para valorarse a sí mismo (de modo muy exigente) y para valorar a seres queridos (de modo mucho más benevolente y comprensivo). Se refuerzan los cambios positivos en el modo de verse a sí mismo. Se finaliza la sesión elaborando un decálogo de «los derechos de Alberto D.» (1. Derecho a meter la pata y a que un amigo se enfade conmigo. 2. Derecho a decir que no. 3. Derecho a estar mal a veces...). Tarea para casa: completar los mismos instrumentos utilizados en la evaluación inicial (véase tabla 9.6) y se le da un sobre franqueado para que lo envíe por correo antes de la siguiente sesión (que se acuerda para un mes después). 2. Revisión de los objetivos del tratamiento pidiendo al paciente que valore los cambios producidos. Se contrastan sus apreciaciones con la información obtenida con registros e instrumentos de medida y la propia valoración del terapeuta. Se exponen las áreas en las que ha habido cambios y también se le señalan áreas en las que el cambio ha sido menor, pero se subraya que el objetivo no es sentirse «perfecto» —idea irracional—, sino manejarse sin sufrimiento personal con sus imperfecciones. Se recuerda la conveniencia de que mantenga los nuevos estilos de respuesta aprendidos enfatizando la importancia de: — Mantener actividades gratificantes. — Mantener contactos con amigos y familiares. — Mantener actitud de vigilancia y crítica ante evaluaciones negativas automáticas. — Práctica y generalización de habilidades aprendidas. 3. Se le pide que deje por escrito, en sesión, posibles situaciones futuras de riesgo (por ejemplo, «no terminar los estudios en el plazo previsto») y las estrategias de afrontamiento que, en función de lo aprendido, podría poner en funcionamiento. Una vez escritas, se le pide que las guarde y «atesore». Se acuerda una cita para tres meses más tarde y se le asegura la posibilidad de contacto en cualquier momento que lo necesite. 9.2.10. Resultados En el caso presentado, la valoración de los resultados se efectuó de un modo continuado, lo que permitió ir guiando las intervenciones efectuadas © Ediciones Pirámide Tratamiento psicológico en un caso de depresión mayor y comprobando su eficacia. Aunque el criterio de mejoría subjetiva de Alberto fue fundamental, también se atendió a otros criterios paralelos con los que no siempre (aunque éste no fue el caso) hay coincidencia (por ejemplo, a veces los pacientes deprimidos no perciben fácilmente mejorías y parte de la intervención cognitiva se dirige a identificar, valorar y reajustar el propio concepto de «mejoría», de bienestar o de progreso). Los criterios múltiples empleados a lo largo del tratamiento avalaron la elección del momento más adecuado de finalización del tratamiento. Estos criterios, para los que se emplearon medidas diversas (véase tabla 9.6), fueron: — Remisión total de síntomas (estado «no deprimido» según puntos de corte en un instrumento validado; en nuestro caso, el BDI-II). — Ausencia de diagnóstico de depresión según criterios DSM-IV-TR. — Logro de objetivos terapéuticos acordados. — Generalización de resultados en contextos diferentes. / 223 — Percepción subjetiva del paciente de mejoría. — Valoración del terapeuta. Una remisión completa del cuadro exigiría el seguimiento hasta los 12 meses en los que se sigan manteniendo los criterios antedichos. En nuestro caso, sólo tenemos datos de la evaluación a los tres meses de un proceso que esperamos dure al menos un año. Los datos del seguimiento hasta este momento permiten avalar la consistencia de los resultados, pues su estado general sigue siendo satisfactorio en todas las áreas de funcionamiento. En la figura 9.2 indicamos algunos de los parámetros en registros creados ad hoc (por ejemplo, pensamientos e imágenes rumiativas) y otras medidas de evaluación (por ejemplo, desesperanza) que, además, sirvieron en momentos oportunos para devolver información al paciente, reasegurarle en las ganancias obtenidas y limitar posibles elementos de dependencia posterior hacia la terapia. En buena medida, el aval de que Alberto ha mejorado proviene de cambios destacables en su funcionamiento valorados mediante diversos procedimientos. ACTIVIDADES PRÁCTICAS 1. Tareas de evaluación y diagnóstico. — ¿Qué criterios y estrategias adicionales se podrían haber empleado para evaluar al paciente de este caso o uno similar? ¿Qué autorregistros diferentes podrían haberse utilizado? (Descríbelos y diséñalos.) — Realiza un registro, personal o no, diario, durante una semana, de un listado relevante de diez emociones positivas y diez negativas evaluando al final de cada día el número de actividades realizadas. Valora la relación existente entre ambos parámetros (emociones y actividad) y la utilidad de este tipo de registros en un contexto clínico. © Ediciones Pirámide — Si una persona con síntomas semejantes a los de Alberto D. presenta una historia y un cuadro actual de anemia ferropénica, ¿qué pasos darías para efectuar el diagnóstico psicológico? ¿Cómo llegarías a la conclusión de que es, o no, trastorno depresivo mayor no orgánico? ¿En qué variaría el tratamiento? — Haz las modificaciones necesarias en el cuadro descrito para que pudiera encajar plenamente como un trastorno adaptativo con estado de ánimo deprimido. ¿En qué variaría el tratamiento? — En la tabla 9.9 se muestran las autodescripciones que el paciente hizo antes del 224 / Terapia psicológica 40 30 20 10 0 Lín Registro: pensamientos negativos (automáticos y rumiativos) Frecuencia semanal Puntuación total Estado de ánimo (BDI-II) y desesperanzas (HS) Ses Se ión sión Fin tr Tres ata me 5 bas 5 mi ses e ent o Tiempo evaluación ea 10 8 6 4 2 0 Lín Ses Ses Fin Tre ió ión trat s m 5 am ese bas n 5 ien s e to Tiempo evaluación ea BDI-II Frecuencia HS Interferencia Malestar Porcentaje actividades semanales Grado de discapacitación 100 80 10 8 6 4 2 0 60 40 20 0 Lín ea Lín ea Ses S ión esió Fin tr Tres 5 n 5 atam mes ien es e to bas Ses Se Fin T re ión sió n 5 tratam s me bas 5 ien ses e to Tiempo evaluación Tiempo evaluación Familiar Gratificantes Social «Deberías» Laboral Bienestar psicológico Puntuación total 56 CA CP PV A AA RP 46 36 26 16 6 Lín ea Ses Ses bas e ión 5 ión 5 Fin Tiempo evaluación Tre s tra tam ien to me ses Figura 9.2.—Gráficas de resultados de la evaluación continuada de síntomas (estado de ánimo, desesperanza, pensamientos automáticos y rumiativos negativos) y funcionamiento (porcentaje de actividades, funcionamiento global, bienestar psicológico) en diferentes momentos de la intervención: línea base, sesión 5, sesión 10, fin de tratamiento (sesión 15) y a los tres meses. © Ediciones Pirámide Tratamiento psicológico en un caso de depresión mayor / 225 TABLA 9.9 Ejemplo medida ad hoc empleada para la evaluación de discrepancias entre diferentes dominios del autoconcepto: yo-real, yo-ideal, yo-debería Tiempo evaluación Yo-real Yo-ideal Yo-debería Línea base Hasta hace un año, creo que podría haberme descrito como una persona con suerte, por todo lo que tenía y a otras personas les gustaría tener. Joven, «con toda la vida por delante», sin preocupaciones, estudioso, deportista, con novia... Ahora, realmente, ya no sé quién es Alberto. Quizás la mejor definición sería «un fraude». Porque era un conjunto de promesas que no he llegado ni llegaré a cumplir. Una carrera deportiva que se ha ido a pique, unos estudios que estoy dejando que sigan el mismo camino, una vida que no es la que mi familia quería para mí. Ni la que quiero yo, quizás. Sigo por inercia determinadas cosas sin saber muy bien por qué las hago. Voy camino de convertirme en un fracasado o, a lo sumo, en un mediocre. Eso es Alberto ahora. Si tuviera poder para cambiar las cosas, posiblemente volvería a quien yo era hace un par de años. Una persona vitalista, valiosa, confiada en sí misma, capaz de conseguir todo lo que pretende, independiente, luchador, tenaz, envidiado. Una persona en condiciones. Debería... haber sido capaz de no defraudar a los que apostaron por mí. Debería poder adaptarme a la nueva situación de mi familia y los cambios que han venido a partir de ello. Debería «ponerme las pilas» con los estudios. Debería poder salir delante de esto yo solo. Fin de tratamiento (sesión 15) Resulta muy difícil la tarea de definirse a sí mismo. Sobre todo, porque no es fácil encontrar algo «fijo» que te defina: intentas estabilizarte sobre algo, pero ese algo puede cambiar, y tienes que estar constantemente adaptándote. Yo he conseguido adaptarme. La vida te pone constantes obstáculos y lo más inteligente es hacerles frente en vez de evitarlos. Es duro, pero es la vida. Y actuar con responsabilidad supone aceptar el juego de la vida. Supongo que ésa es una de las características que más me define: responsable. Y ser luchador, porque aunque por un momento pareció que desfallecía, conseguí retomar las riendas de mi vida y aprender de mis errores. ¿Hacia dónde voy ahora? Me gustaría poder continuar encauzando mi vida para conseguir todo aquello que algún día soñé: continuar con mi carrera deportiva, aunque sin permitir esta vez que una medalla arruine el resto de mi vida, terminar mis estudios, conseguir un buen puesto de trabajo, independizarme, poder formar una familia con Paola y sostenerla sin ahogos económicos. Debería poder sostener lo que he aprendido en terapia. Debería ser capaz de no cegarme con mis proyectos y escuchar más a los que están a mi alrededor y también me necesitan. Debería escucharme a mí mismo y recordarme quién soy antes de volver a hundirme por un fracaso. Debería recordar que tiene más valor aquel que se levanta después de haber caído que quien nunca ha fracasado... © Ediciones Pirámide 226 / Terapia psicológica tratamiento y una vez finalizado. Haz un análisis de los cambios habidos en diferentes áreas y plantea cómo puedes utilizar esta información para la descripción de la mejoría y posibles elementos residuales disfuncionales que pueden estar todavía presentes siendo factor de riesgo futuro de recaídas. (El marco teórico de las discrepancias del self de T. Higgins puede ser un referente adecuado.) 2. Análisis de modelos explicativos. En el modelo explicativo del caso clínico se han introducido varios componentes de diversos modelos explicativos psicológicos de la depresión. — Identifica los componentes de esos modelos implícitos en la explicación dada (figura 9.1) y narra cómo se inician y mantienen las conductas problema enmarcando tu explicación en dichos modelos (te pueden ser de utilidad las referencias de Sanz y Vázquez, 1995; Vázquez, Muñoz y Becoña, 2000a). — Elige un marco explicativo (modelo de desesperanza, modelo conductual de Lewinsohn, modelo cognitivo de Beck, modelo interpersonal de Gotlib, modelo ecológico social de Brown y Harris...) e intenta desarrollar y explicar el caso desde ese modelo. ¿Qué implicaciones tendría esa elección en la terapia? 3. Análisis de modalidades y estrategias de tratamientos. — Elige algún manual o texto sobre intervención (véanse algunos recomendados al final de este capítulo) y desarrolla un módulo de intervención adicional para el caso de Alberto D., que podría haber complementado la intervención. — En casos como éste es normal que el paciente esté medicado. Si ése es el caso, valora cómo manejarías ese componente en tu intervención. ¿En qué medida dife- rentes antidepresivos pueden producir efectos secundarios y cómo esto afectaría a la intervención psicológica? ¿Aparte de su eficacia, hay diferencias entre fármacos antidepresivos? — En el caso hemos hecho algún énfasis en aspectos relacionados con emociones positivas. ¿Cómo podría trabajarse, en la evaluación y en la intervención, con procedimientos derivados de aproximaciones relacionadas con ese aspecto? — El modo en que las personas normales afrontan situaciones vitales difíciles es normalmente saludable a pesar de muchas creencias populares y profesionales. Los datos sobre cómo la gente reacciona ante sucesos potencialmente traumáticos indica que se ponen en marcha muchas estrategias espontáneas. ¿Cómo se podrían trasladar a los programas terapéuticos de la depresión los conocimientos que hemos ido adquiriendo sobre esto? (Algunas fuentes relevantes para desarrollar esta actividad pueden ser Pérez-Sales, 2003; Vázquez y Pérez-Sales, 2003.) — Muchas personas que acuden en busca de ayuda profesional emplean simultáneamente, o han empleado, otros remedios «caseros» o populares para luchar contra la depresión. Como actividades relacionadas, sugerimos: • Elabora una encuesta y sondea qué cosas hace la gente para sentirse mejor cuando se siente triste. • Indaga sobre remedios de herbolario (utilidad, dosis, precios, tipo de compradores...). Fuentes de información útiles son http://www.aafp.org/afp/ 20000901/1051.html y Eisenberg et al., 1998. • Los relatos de experiencias depresivas son frecuentes y algunos de gran calidad literaria. Algunos textos interesantes, de muy diferente contenido, son los siguientes: © Ediciones Pirámide Tratamiento psicológico en un caso de depresión mayor a) A. Solomon (2002). El demonio de la depresión. Barcelona: Ediciones B. b) W. Styron (1996). Esa visible oscuridad. Barcelona: Grijalbo. c) C. S. Lewis (1988). Una pena observada (trad. Carmen Martín Gaite). Madrid: Trieste. • Elige algún libro y reflexiona sobre cómo los seres humanos se enfrentan a las pérdidas y los recursos que espontáneamente utilizan. Analiza las diferencias y similitudes con las aproximaciones psicoterapéuticas profesionales y reflexiona sobre el posible trasvase entre ambas. / 227 • Una fuente de información, de organismos gubernamentales o no, sobre la salud mental, se halla en Internet. Intenta realizar un análisis de las recomendaciones de tratamiento que se ofrecen en diferentes foros nacionales e internacionales (asociaciones profesionales de medicina y psicología, páginas de organismos internacionales, centros de revisiones sistemáticas y guías de tratamiento, etc.). ¿Qué recomendaciones se suelen hacer? En los foros de autoayuda, ¿hay información sobre tratamientos eficaces? REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Alpert, J. E., Mischoulon, D., Nierenberg, A. A. y Fava, M. 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CONCEPTO DE DUELO Los conceptos de muerte, pérdida y duelo comportan dimensiones múltiples de la experiencia humana, dimensiones biológicas, psicológicas, sociales y culturales. Unas vitales y connaturales con nuestra herencia biológica, que se expresan en las respuestas psicofisiológicas ante la interrupción de lazos de apego necesarios para nuestra supervivencia. Otras más simbólicas y colectivas que tienen que ver con la pérdida de relaciones y vínculos que sostenían un sentido y una identidad tanto individual como colectiva. El duelo, del latín lotus —dolor—, es un proceso omnipresente en la vida humana, considerado como una reacción adaptativa normal ante la pérdida de alguien o algo; aun así, se trata de un acontecimiento vital estresante de primera magnitud, que tarde o temprano deberemos afrontar casi todos los seres humanos. Los datos epidemiológicos son difíciles de establecer, pero se estima que un 16 por 100 de las personas que han padecido la pérdida de un ser querido presentaron un cuadro de depresión durante un año o más después del fallecimiento (Macías et al., 1996) y entre un 10 y un 34 por 100 de las personas que han pasado por esta experiencia desarrollan un duelo patológico (Jacobs, 1999). Un 80-90 por 100 de las personas tienen una reconstrucción satisfactoria de su duelo al cabo de dos a tres años tras la muerte, siendo dos la cifra más aceptada (Altet y Boatas, 2000). Los procesos de pérdida y duelo comprenden según Tizón (1998) un conjunto de emociones, re© Ediciones Pirámide 10 presentaciones mentales y conductas vinculadas con la pérdida afectiva, la frustración y el dolor. En un sentido más amplio duelo sería todo proceso en el que existe un daño en los recursos personales, materiales y simbólicos con los que la persona ha establecido un vínculo emocional (Harvey, 1998). Existen muchas definiciones que intentan dar cuenta de forma más o menos específica de esta respuesta adaptativa ante la pérdida. Los inicios surgen de la psiquiatría. Fue Sigmund Freud en 1915 el primero en describir este proceso como un «trabajo» que debe realizar el sujeto para adaptarse a la realidad y aceptar la «pérdida del objeto amado», señalando que se trata de un proceso de confrontación y negociación con la realidad que permitirá encontrar nuevos «objetos de amor». Años más tarde el psiquiatra George Engel (1960) desde el modelo médico plantea la necesidad de conceptualizar el duelo como una enfermedad, haciendo una equiparación de la herida psicológica causada por una pérdida con la herida a nivel fisiológico; ambas deben ser tratadas y curadas. Este modelo despertó importantes resistencias. El duelo debía seguir siendo considerado como una reacción normal a la pérdida, y el diagnóstico de enfermedad debía reservarse para los duelos complicados o patológicos. A pesar de eso, esta reflexión planteada por el doctor Engel sirvió para señalar la desviación del estado de salud y bienestar que tenía lugar ante la experiencia de pérdida y muchos de estos conceptos cobraron más sentido desde el campo de lo que hoy conocemos como psicotraumatología, en el que las experiencias trau- 234 / Terapia psicológica máticas van acompañadas de importantes pérdidas afectivas y personales. Desde la psicología, uno de los autores más representativos es C. M. Parkes, que, junto con J. Bowlby, estableció cuatro fases en el trabajo de duelo que permitían describir las distintas etapas por las que atraviesa una persona durante este proceso (tabla 10.1). TABLA 10.1 Etapas del duelo (Bowlby y Parkes, 1970) I. Fase de shock y estupor. II. Angustia y dolor. III. Depresión y desesperación. IV. Desvinculación. Estas etapas han sido desarrolladas con numerosas variantes, son modelos que no tienen aplicación universal y no siempre se dan todas las fases o no lo hacen en el orden descrito. Actualmente este proceso ha quedado establecido en unas seis etapas que intentan reflejar toda la gama posible de respuestas a la pérdida (tabla 10.2). tes pasivos, en supervivientes, en víctimas. Cuando describimos las etapas por las que una persona va a pasar en ese trabajo de duelo, parecería que ella nada tiene que hacer más que esperar que las intensas emociones, sentimientos y pensamientos que se agolpan en su cabeza y en su cuerpo vayan, con ayuda terapéutica o sin ella, encontrando un orden que no depende de la voluntad propia. Nada más lejos de la realidad. Aunque los modelos en fases puedan dar una imagen simplista que confirma ese tipo de victimización, se trata de una mera descripción cuyo único fin es ése: describir. Pero cuando hablamos de trabajo de duelo, o actividad de duelo, nos estamos refiriendo a ese proceso lleno de elecciones y posibilidades, un proceso activo de reconstrucción de significados, único e irrepetible, cuyo desarrollo dependerá de múltiples variables personales, temporales, interpersonales, familiares, sociales, culturales, etc. Desde esta perspectiva, han surgido, en la última década del siglo XX autores que se centran en describir las tareas cognitivas y emocionales, que las personas han de desarrollar para volver a adaptarse a la realidad de la pérdida. Estos modelos nos ofrecen un paso adelante con respecto a los modelos de etapas, ya que nos dan una visión de la persona como un agente activo gestor de su propia recuperación y reconocen la complejidad del proceso de duelo (tabla 10.3). TABLA 10. 2 Etapas del duelo (Parkes, 1998) I. Fase de shock. II. Angustia y dolor. TABLA 10.3 Tareas en el proceso de «elaboración del duelo» (Worden, 1997) III. Negación y búsqueda. 1. Aceptar la realidad de la pérdida. IV. Culpabilización. 2. Experimentar el dolor de la pérdida. V. Depresión y desconsuelo. VI. Reorganización. 3. Adaptarse a un entorno en el que falta la persona desaparecida. 4. Resituar emocionalmente a la persona perdida y continuar viviendo. 10.2. EL TRABAJO DE DUELO La pérdida suele ser una experiencia que nos paraliza, que nos encoge y nos convierte en agen- Finalmente sólo señalar un último modelo, el modelo de «proceso dual» del duelo desarrollado por Margaret Stroebe y sus colaboradores (Neime© Ediciones Pirámide Intervención en un caso de duelo y adaptación a la pérdida yer, 2002) en el que diferencian entre los procesos «orientados a la pérdida», en los que el individuo realiza tareas de elaboración emocional del duelo intentando dar significado a esa pérdida, y procesos orientados a la recuperación, en los cuales las personas han de hacer frente a la realidad práctica y a los muchos cambios que esa pérdida ha provocado en su vida. No se trata de etapas, sino más bien de dos clases de tareas que se alternan y se superponen en el camino hacia la recuperación. Este amplio modelo permite integrar los componentes personales y ambientales relacionados con el estrés y afrontamientos descritos por Lazarus y Folkman (1986), muy importante en el establecimiento de una línea base para el tratamiento. Los procesos de afrontamiento fueron definidos por Lazarus (1986) como los esfuerzos cognitivos y comportamentales que se desarrollan para manejar las demandas externas y/o internas que son valoradas como excesivas para los recursos de un individuo. Lazarus distinguía también dos tipos de / 235 afrontamiento: afrontamiento centrado en la emoción y, muy relacionadas con las tareas de duelo «orientadas a la pérdida», estrategias que bien identificadas pueden hacer estas tareas más adaptativas; y otro tipo de afrontamiento dirigido al problema, centrado en la acción y en la resolución de los problemas reales que plantea la situación, estrategias esenciales para gestionar eficazmente esas tareas «orientadas a la recuperación», que van a hacer posible la reorganización y la restitución de la pérdida. En el tratamiento y asesoramiento psicológico de los procesos de duelo, es prioritario valorar una serie de factores personales y contextuales que van a determinar la respuesta a la pérdida. Entre estos factores la identidad y rol del fallecido (parentesco, intensidad de la relación con el deudo) son fundamentales, además de las circunstancias de la pérdida (accidente, enfermedad, desaparición), el soporte sociofamiliar de la persona en duelo, su edad, su personalidad y sus antecedentes (tabla 10.4). TABLA 10.4 Factores determinantes en el proceso de duelo (Macías, Vargas y Rodríguez, 1996) Relacionados con la persona en duelo Relacionados con la persona perdida • Sexo. • Sexo. • Edad. • Edad. • Grado de relación. • Grado de relación. • Personalidad previa. • Circunstancias/causas de la pérdida. • Cogniciones. • Identidad y rol del fallecido. • Experiencias previas de duelo. • Actitud ante la muerte. • Entorno psicosocial. • Cultura social. El tiempo también es un factor que determinará el curso del proceso de adaptación a la pérdida. El desarrollo del duelo a través del tiempo ha sido también descrito en fases o períodos y puede ayudar a analizar el proceso: duelo anticipado, cuando hay © Ediciones Pirámide un pronóstico de muerte a corto plazo; duelo agudo, que describe un duelo inicial de shock e intenso sufrimiento; duelo intermedio, entre meses o años después de la muerte; duelo tardío, de dos a tres años, y duelo crónico, cuando no se llega a resolver. 236 / Terapia psicológica 10.3. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Desde el punto de vista nosológico, el duelo es diagnosticado por el DSM-IV (APA, 1994) en el Eje I, código V, código que recoge los estados no atribuibles a trastornos mentales que merecen aten- ción o tratamiento, y bajo el epígrafe Problemas adicionales que pueden ser objeto de atención clínica (tabla 10.5). En la CIE-10 (1992) se emplea el código Z 63.4, para el duelo normal, y el epígrafe de los trastornos de adaptación F.43, para el duelo patológico. TABLA 10.5 Z63.4 Duelo [V62.82] Esta categoría puede usarse cuando el objeto de atención clínica es una reacción a la muerte de una persona querida. Como parte de su reacción de pérdida, algunos individuos afligidos presentan síntomas característicos de un episodio de depresión mayor (por ejemplo, sentimiento de tristeza y síntomas asociados como insomnio, anorexia y pérdida de peso). La persona con duelo valora el estado de ánimo como «normal», aunque puede buscar ayuda profesional para aliviar los síntomas asociados como el insomnio y la anorexia. La duración y la expresión de un duelo «normal» varían considerablemente entre los diferentes grupos culturales. El diagnóstico de trastorno depresivo mayor no está indicado a menos que los síntomas se mantengan dos meses después de la pérdida. Sin embargo, la presencia de ciertos síntomas que no son característicos de una reacción de duelo «normal» puede ser muy útil para diferenciar el duelo de episodio depresivo mayor. Entre aquéllos se incluyen: 1. La culpa por las cosas, más que por las acciones, recibidas o no recibidas por el superviviente en el momento de morir la persona querida. 2. Pensamientos de muerte más que voluntad de vivir, con el sentimiento de que el superviviente debería haber muerto con la persona fallecida. 3. Preocupación mórbida con sentimiento de inutilidad. 4. Enlentecimiento psicomotor acusado. 5. Deterioro funcional acusado y prolongado. 6. Experiencias alucinatorias distintas de las de escuchar la voz o ver la imagen fugaz de la persona fallecida. Ante la pérdida de un ser querido, la reacción normal es un síndrome depresivo típico (Macías et al., 1996) con el siguiente perfil clínico: bajo estado de ánimo, sentimientos de culpa, ideas de muerte, anorexia, pérdida de peso, insomnio y abandono de sus actividades sociolaborales. Según la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), cuando el cuadro depresivo persiste más de dos meses desde la pérdida, debe examinarse la presencia o ausencia de los criterios para un diagnóstico de «trastorno depresivo mayor». Cuando el duelo no sigue su curso normal, se le ha llamado duelo patológico, no resuelto, complicado, exagerado, etc. La APA hace referencia a las reacciones anormales de duelo con el término «duelo complicado», pero son muchas las maneras de hacer un duelo complicado o patológico (tabla 10.6). TABLA 10.6 Duelo complicado (Worden, 1997) • • • • Duelo Duelo Duelo Duelo prolongado o crónico. ausente o retrasado. exagerado. enmascarado. © Ediciones Pirámide Intervención en un caso de duelo y adaptación a la pérdida El tratamiento del duelo requiere del terapeuta una gran capacidad de empatía y de escucha. La primera tarea consiste en establecer una adecuada relación profesional, auténtica y genuina, en un tiempo, un espacio y con unos objetivos previamente acordados. Las técnicas más habituales en el tratamiento del duelo se recogen en la tabla 10.7. / 237 está casada también y vive en la misma población, junto a la casa de sus padres, donde reside Carmen; la relación con ella es muy estrecha: es amiga, confidente y hermana mayor, y siempre ha cuidado de ella, porque sus padres la tuvieron siendo ya muy mayores. En cuanto a la relación con sus padres, Carmen dice que son muy buenos, que han trabajado mucho, pero que no han disfrutado ni de sus hijos ni de la vida, y les reprocha no haber sido más felices. TABLA 10.7 Técnicas terapéuticas en el tratamiento del duelo • Técnicas de escucha activa. • Narración repetitiva de la experiencia: «contar». • Reestructuración cognitiva. • Metáforas y cuentos. • Toma de decisiones y solución de problemas. • Adquisición de habilidades sociales. • Técnicas de respiración, relajación y visualización. • Anticipación de fechas y situaciones. • Prescripción de tareas y rituales. • Escribir. 10.4.2. Motivo de consulta Hace siete meses que murió su novio. No puede dormir, ya no llora tanto, pero apenas tiene fuerzas para ir a trabajar. No tiene ganas de comer, ha adelgazado mucho, y aunque eso no le desagrada porque estaba un poco «gordita», siente que pierde fuerzas día a día. Tiene ahogos, náuseas, mareos, palpitaciones, opresión en la garganta, el pecho, nudo el estómago, dolor de cabeza, etc. Quiere estar bien; ha conocido a un chico hace unos dos meses, pero ahora sus sentimientos están todavía más confusos, no sabe cómo salir de ahí, no puede estar bien, no sabe qué hacer con este chico ni con su propia vida. • Dibujar. • Biblioterapia. 10.4. CASO CLÍNICO 10.4.1. Sujeto Se trata de una mujer, Carmen, de 30 años, diplomada en Enfermería, que en la actualidad trabaja en una tienda de ropa como dependienta; dice que le gusta el trabajo, siente que es eficaz y además le pagan bien, aunque son muchas horas y echa de menos una relación más cercana con sus compañeras. Es la menor de tres hermanos. Su hermano mayor tiene diez años más que ella, está casado y vive en una población vecina; tiene con él una buena relación, pero no se ven mucho salvo en fiestas y celebraciones; su hermana es seis años mayor que ella, © Ediciones Pirámide 10.4.3. Historia de la pérdida o perfil de duelo El «perfil de duelo» servirá para orientar la intervención, priorizando las conductas problema, y nos ayudará a saber si estamos ante un duelo aparentemente normal o de riesgo. Para elaborar este perfil registraremos las siguientes variables: — Datos generales del fallecido: edad, fecha de fallecimiento, tiempo de convivencia y tipo de relación con el fallecido, aniversarios y fechas importantes, etc. — Antecedentes personales: problemas de salud psicofísicos, elaboración de posibles duelos previos, coincidencia de otros problemas de trabajo, de familia, etc, — Datos sociofamiliares: genograma, relaciones familiares, amigos, situación económica, etc. 238 / Terapia psicológica — Evolución del proceso del duelo: causa y lugar del fallecimiento, conocimiento de los hechos, pensamientos y sentimientos perturbadores que manifiesta, como añoranza, culpa, rabia, ansiedad o tristeza, apoyo emocional recibido, etc. Perfil del caso: — Datos generales y antecedentes personales: Carmen tenía novio desde los 22 años; se conocieron en una fiesta de despedida de soltero de un amigo común; cuenta Carmen que fue un flechazo; él estudiaba oposiciones y ella estudiaba enfermería. Hablaron toda la noche y desde entonces ya no se separaron. No aprobó las oposiciones, pero fue encontrando trabajo aquí y allá hasta que una empresa cercana a su población le ofreció un buen puesto de trabajo, y entonces comenzaron los primeros proyectos serios. Compraron un piso, un coche grande que compartían los fines de semana, y así, durante unos ocho años que duró su relación, fueron construyendo los cimientos de lo que iba a ser su vida en común. Ella terminó sus estudios y se puso a trabajar inmediatamente en una cadena de tiendas de ropa para ahorrar dinero para la boda. Carmen no tiene una historia traumática previa, su vida parece haber seguido el curso previsto y, excepto las pérdidas sentimentales propias de la adolescencia y la juventud, no parece haberse visto expuesta a situaciones tan intensas de pérdida. No padecía ninguna enfermedad y su salud era buena. Le gustaba hacer ejercicio físico y acudía al gimnasio regularmente. — Datos sociofamiliares: buenas relaciones familiares, aunque el vínculo más fuerte parecía tenerlo con su hermana mayor. Hacia sus padres su actitud era más bien de cuidado y respeto —«son ya muy mayores»—, y procuraba no angustiarles ni preocuparles. Económicamente no tenían problemas, pero era necesario ahorrar dinero para su boda. — Evolución del proceso del duelo: todos sus proyectos se vinieron abajo cuando una tarde la llamaron al trabajo para decirle que su novio había muerto en un accidente de tráfico. El accidente tuvo lugar cuando el fallecido regresaba a su casa después de su jornada laboral; su coche se había salido de la autovía; no sabe bien las razones, nunca le informaron bien; sólo le dijeron que había muerto en el acto. Las horas que siguieron dice que fueron las más duras de su vida: todo muy rápido, apenas tuvo tiempo de reaccionar, no recuerda bien los hechos, sólo que ella intentó mostrarse «entera» durante el entierro, no venirse abajo. La familia de él estaba destrozada, sobre todo su madre; ella intentó consolarla y también buscó consuelo en ellos, pero al parecer su presencia les causaba todavía más dolor. Después del entierro sólo se han visto para las gestiones económicas y nada más; se ha sentido muy sola, es como si quisieran borrarla de sus vidas junto a su hijo; sólo la hermana pequeña del fallecido la llamó en dos ocasiones durante los días posteriores al entierro interesándose por ella. Todo lo que formaba parte de su vida cotidiana se desvaneció con él en menos de dos meses: sus domingos de cine, sus tardes de sábado dormitando juntos en el sofá de su madre, su futura casa, sus muebles sin estrenar, su coche, sus suegros, su cuñada, sus proyectos, etc. Cuenta llorando que ha intentado sobrevivir y adaptarse a un mundo sin él y sin todo lo que a él acompañaba, que ha sentido rabia, impotencia, ira contra el mundo por esta injusticia, mucha pena, que ha llorado mucho, se ha sentido como engañada y burlada por el destino; y ahora se siente cansada y confusa, su estado de ánimo va y viene y no parece encontrar un equilibrio. Hace unos meses comenzó a salir y conoció a un chico; ella cree que eso le hace bien, se preocupa por ella; Carmen dice que el chico le gusta, pero que nunca podrá querer a nadie como quiso a su novio. © Ediciones Pirámide Intervención en un caso de duelo y adaptación a la pérdida 10.4.4. Evaluación inicial Saber lo que a uno le pasa es el primer paso para la recuperación; por eso la evaluación inicial, además de servir como línea base al terapeuta para iniciar el tratamiento, será también la línea base para el paciente en la búsqueda de su propia recuperación. Nuestro primer objetivo será siempre devolver al paciente el control sobre sus emociones, sentimientos, pensamientos y comportamientos a través de una cuidadosa y rigurosa información sobre los resultados obtenidos. Instrumentos Los instrumentos han sido seleccionados para recoger información sobre sus competencias personales (personalidad, afrontamiento, procesos cognitivos y afectivos), los recursos ambientales (apoyo social) y la sintomatología actual (autoinformes, inventario de depresión y de estrés postraumático): — MIPS, Inventario de Estilos de Personalidad de Millon (Millon, 2001). — Modos de Afrontamiento (Lazarus y Folkman, 1986). — Test de Rorschach. Sistema Comprehensivo (Exner, 1995). — Escala de Apoyo Social. — BDI, Inventario de Depresión (Beck et al., 1979). — Escala de Gravedad de Síntomas del Trastorno de Estrés Postraumático (Echeburúa et al., 1997). — Autoinformes (síntomas psicofisiológicos, reacciones emocionales, comportamientos). Resultados de la evaluación a) Inventario de Estilos de Personalidad de Millon; MIPS (Millon, 2001) Los estilos de personalidad han sido descritos para tipificar modos de respuesta estable, aunque no necesariamente definitivos, que pueden resultar excelentes descriptores del modo en que una persona ha hecho frente a la realidad de la pérdi© Ediciones Pirámide / 239 da. En el caso que nos ocupa, y a pesar de que el MIPS permite puntuaciones independientes para cada dimensión de un constructo bipolar, se observan nítidas posiciones extremas en determinadas dimensiones, acompañadas de sus correspondientes puntuaciones igualmente extremas en su dimensión antagonista y en sentido contrario. Ello nos añade un elemento más al valor interpretativo de las escalas, puesto que nos confirma al sujeto no sólo como alto en una, sino además bajo en la opuesta. Así sucede en varias: mínima expansión (3) junto a máxima preservación (98); mínima extraversión (4) y máxima introversión (94); mínima sociabilidad (1) y máximo retraimiento (97); mínima decisión (3) y máxima indecisión (100), y en algunas otras escalas, aunque con valores no tan extremos. El sujeto, pues, aparece nítidamente polarizado en determinadas direcciones de las que el MIPS explora. Estos resultados, extremadamente significativos, dan cuenta de las formas de sentir, pensar y actuar ante la experiencia de pérdida. En la tabla 10.8 se presenta el perfil gráfico en esta prueba. Las dimensiones más significativas son: • Expansión, negativamente (0), que indica pesimismo respecto a las posibilidades futura y una falta de motivación para buscar refuerzo positivo. • Preservación, positivamente (98), que sugiere que esta persona centra su atención en los problemas y los agudiza. Las personas que puntúan alto en esta escala suelen percibir su pasado como algo personalmente problemático, anticipan el fracaso y se preocupan con las mínimas decepciones. • Extraversión, negativamente (4), que indica que esta persona apenas recurre a los demás para encontrar estímulo y ánimo. • Intraversión, positivamente (94), expresa una preferencia por utilizar los pensamientos y sentimientos propios, sintiéndose más cómodos al distanciarse de los demás. • Retraimiento, positivamente (97); los que puntúan alto en esta escala se caracterizan por no demostrar sus emociones y por su 240 / Terapia psicológica TABLA 10.8 Perfil gráfico del MIPS PD PP 0 Expansión 1A 3 0 Preservación 1B 42 98 Modificación 2A 20 27 Adecuación 2B 33 85 Individualidad 3A 17 46 Protección 3B 32 60 Extraversión 4A 8 4 Introversión 4B 26 94 Sensación 5A 21 57 Intuición 5B 22 56 Pensamiento 6A 27 69 10 29 50 69 90 100 Metas motivacionales Modos cognitivos Sentimiento 6B 29 63 Sistematización 7A 36 47 Innovación 7B 14 13 Retraimiento 8A 39 97 Sociabilidad 8B 9 1 Indecisión 9A 48 100 Decisión 9B 11 3 Discrepancia 10 A 27 61 Conformismo 10 B 51 89 Sumisión 11 A 31 90 Dominio 11 B 16 17 Descontento 12 A 41 95 Aquiescencia 12 B 39 69 Comportamientos interpersonales Índices de control Impresión positiva 3 Impresión negativa 10 Consistencia 3 © Ediciones Pirámide Intervención en un caso de duelo y adaptación a la pérdida indiferencia social, tendiendo a ser tranquilos, pasivos, desligados, incluso apáticos e indiferentes. • Sociabilidad, negativamente (1), que indica que esta persona apenas busca la atención, el entusiasmo o el estímulo social. • Indecisión, positivamente (100); una puntuación tan extrema está indicando que se trata de una persona cohibida, tímida y nerviosa en contextos sociales, que desea fervientemente gustar y ser aceptada por los demás al tiempo que un gran temor a ser rechazada. Expresa alta sensitividad y sensibilidad emocional, a la vez que desconfianza y preferencia por la soledad y el aislamiento. • Decisión, negativamente (3), que expresa la nula tendencia de esta persona a pensar que pueda ser más competente o tener más talento que los que le rodean, resultando no ser en absoluto ambiciosa, segura de sí, arrogante o desconsiderada. b) Modos de Afrontamiento (Lazarus y Folkman, 1986) El modo predominante de afrontamiento es la huida-evitación mediante la puesta en marcha de estrategias de afrontamiento centradas en la emoción, como son la supresión cognitiva ante sus pensamientos intrusos (rumiación), la evitación y el distanciamiento. Menos significativa, pero también alta, es la puntuación obtenida en búsqueda de apoyo social, que quizás tenga mucho que ver con estrategias que surgen de las propias demandas de la situación y de las posibilidades de un nuevo futuro. c) Test de Rorschach. Sistema Comprehensivo (Exner, 2000) Comprobado que se trata de un protocolo válido, útil para la interpretación (L = 82, R = 20), revisamos las constelaciones de suicidio y depresión, fundamentales para el caso que nos ocupa, todas son negativas, aunque se revisarán las variables de depresión, ya que presenta un número significativo de variables positivas. © Ediciones Pirámide / 241 Comparando los resultados con los datos normativos, observamos que en algunos puntos el funcionamiento psicológico de Carmen se aparta de lo habitual y no se ajusta a las expectativas que existen para su grupo de edad; los resultados más significativos que arroja el análisis de las agrupaciones de variables son: • Procesamiento de la información: — Estilo perceptivo abierto y flexible, muy motivada a resolver situaciones complejas e intentar tareas ambiciosas. Fuerte orientación al logro. — La calidad de sus esfuerzos por enfocar su atención con precisión y eficacia está ahora por debajo de la mayoría de las personas. • Mediación cognitiva: — Deterioro sustancial de su habilidad para formar impresiones exactas de ella misma y de los demás; este juicio defectuoso puede estar minando su ajuste social. • Ideación: — Parece estar experimentando una cantidad considerable de ideación intrusa, por encima de la que ella puede controlar, lo que afecta a su capacidad de atención y concentración. — Tiende a enfrentarse con las situaciones desafiantes o estresantes de una manera escapista, cambiando la realidad por fantasía, refugiándose en la imaginación y dejando que los acontecimientos decidan por ella. • Capacidad de control y tolerancia al estrés: — Parece tener menos recursos disponibles que la mayoría de las personas para cubrir las demandas cognitivas y emocionales del día a día. — Hay indicaciones de tensión, de que está manteniendo un equilibrio psicológico 242 / Terapia psicológica aparentemente estable con un esfuerzo sobrehumano para mantener bajo control mínimo sus sentimientos, emociones y pensamientos perturbadores. Está pues en riesgo de sufrir episodios de dolor intenso, frustración y descontrol. — Excepto el estilo evitativo arriba comentado, no parece disponer de un estilo claro o bien definido de afrontamiento: va utilizando estrategias cognitivas o expresivas de forma imprevisible y sin un claro propósito. La ausencia de un estilo de afrontamiento bien definido también puede estar mermando sus recursos disponibles. • Percepción de sí mismo: — Tiende a rumiar aspectos sobre ella y sus acciones que considera indeseables, reprochables o inadecuadas. Parece estar experimentando autocrítica crónica con un fuerte sentimiento de inadecuación que puede ir desde un moderado disgusto consigo misma hasta incluso el aborrecimiento de sí misma. Esto puede estar generando dolor emocional y hacerla muy vulnerable a episodios de depresión. — Los datos sugieren que sus actitudes autocríticas son relativamente recientes y no parecen corresponderse con una autoestima baja, sino con eventos que pueden haber precipitado las recriminaciones hacia sí misma. — Existe gran preocupación excesiva por su cuerpo y las funciones corporales; si esta persona no esta físicamente impedida, esto podría reflejar una imagen de ella frágil y vulnerable. • Percepción interpersonal: — Existen evidencias de un estilo pasivo y dependiente en sus relaciones interpersonales, en las que tiende a abstenerse de tomar decisiones quitándose así la responsabilidad de sus decisiones. Este estilo de vincularse a los demás hará que en situaciones de gran frustración y enojo, como es la que nos ocupa, demuestre estas emociones de maneras pasivo-agresivas. — Parece tener muy limitada su capacidad de establecer vínculos cercanos e íntimos, y se comporta con distancia y desconfianza en las relaciones interpersonales, aunque sin evitarlas. • Afectos: — Gran tensión emocional que probablemente deriva de los sentimientos negativos que está experimentando hacia ella misma y hacia su vida. — Hay sugerencias sobre estas actitudes de autocrítica que involucran elementos de culpa o remordimiento. — Hay evidencias de tendencias oposicionistas que parecen estar asociadas a fuertes sentimientos de enojo y resentimiento con el mundo y las personas. — No parece estar muy disponible a procesar información emocional, y cuando lo hace, trata con los sentimientos a un nivel intelectual. — Marcada inhibición emocional, gran dificultad para expresar o experimentar emociones, lo que le obliga a ejercer un control muy severo de sus emociones por encima de lo que es capaz de soportar. — Parece estar experimentando intensas y dolorosas emociones, que pueden contribuir al desarrollo de episodios depresivos. d) Escala de Apoyo Social Esta persona parece disponer de apoyo social suficiente, pero el grado de satisfacción que obtiene es muy bajo, y no parece congruente con la extensión y el nivel de apoyo recibido. © Ediciones Pirámide Intervención en un caso de duelo y adaptación a la pérdida e) Inventario de Depresión de Beck; BDI (Beck et al., 1979) Los resultados apuntan hacia estado de ánimo deprimido de leve a moderado (P.D.: 22) No existe una afectación en todas las áreas de funcionamiento, las más acusadas son la percepción del futuro, las expresiones emocionales, la toma de decisiones y aspectos de salud física como alimentación y sueño. f) Escala de gravedad de síntomas del trastorno de estrés postraumático (Echeburúa et al., 1997) Los resultados (P.D.: 25) indican una situación altamente desadaptativa que no se corresponde con un trastorno de estrés postraumático, ya que no se dan todos los criterios requeridos para ello. Son muy llamativas las puntuaciones obtenidas en síntomas de evitación (P.D.: 15 en rango de 0-21) y en síntomas de aumento de la activación (P.D.: 10 en rango de 0-15), muy relacionadas con las primeras fases de respuesta ante la pérdida. Este funcionamiento va acompañado de síntomas psicofisiológicos relacionados con el suceso (Echeburúa et al., 1997). g) Autoinformes Los autoinformes nos permiten un registro del cuadro clínico completo a nivel psicofisiológico, emocional y comportamental para iniciar el tratamiento y para realizar el seguimiento a lo largo de las sesiones planificadas, que, junto a la impresión subjetiva del paciente, nos indicarán la evolución del tratamiento (tabla 10.9). 10.4.5. de su identidad social como adulto y de su proyecto vital. La sintomatología alude a un desbordamiento emocional persistente, que no puede controlar eficazmente, y a una omnipresente tendencia a la evitación social como fórmula para sostener el estado de crisis personal en el que está sumido. Antecedentes: La estructura de personalidad nos habla de un sujeto con un componente instrospectivo y una organización de relaciones de tipo evitativo. Estos modos de interactuar con su ambiente han debido de ser construidos a lo largo de su evolución psicológica en función del devenir de sus acontecimientos vitales y han permitido al sujeto un relativo ajuste social y una maduración personal dentro de los parámetros estándar, aunque con una exagerada presencia de la introspección y la introversión como métodos para resolver sus problemas y una limitada habilidad para el contacto social como fuente de satisfacción, a pesar de contar con una red social adecuada a sus necesidades. Consecuentes: Ante el grave acontecimiento traumático al que se ve expuesto, este sujeto desarrolla en primer término toda la serie de conductas emocionales propias de la reacción de duelo. No obstante, transcurrido un cierto tiempo, estas conductas no se mitigan, sino que persisten con intensidad perturbadora. Las consecuencias derivadas de dicho mantenimiento le proveen de los siguientes beneficios secundarios: 1. 2. Análisis funcional Las diferentes conductas problema identificadas han sido descritas a lo largo de la evaluación. En términos generales se observa un sujeto con una estructura de personalidad y adaptativa normal, pero sumido en un profundo malestar derivado de una pérdida afectiva esencial en la construcción © Ediciones Pirámide / 243 3. Confirman las cogniciones relativas a su visión del mundo y la posición que le toca ocupar en él, resultando altamente coherente con su concepto de sí. Le permiten expresar la emocionalidad desatada en primer término sin recibir por ello reprobación ambiental, obteniendo adicionalmente el beneficio propio del estallido emocional dentro del sistema psicofisiológico. Resulta particularmente accesible y egosintónico, habida cuenta de su tendencia introspectiva e introversiva y sus grandes dificultades para la interacción social, con 244 / Terapia psicológica TABLA 10.9 A) Síntomas psicofisiológicos Inicial 2.º mes 4.º mes Final 1. Náuseas o malestar abdominal (nudo en el estómago) 2 2 1 0 2. Palpitaciones o taquicardia 2 2 0 0 3. Opresión y sensación de ahogo 3 1 0 0 4. Dolor o punzadas en el pecho 3 2 0 0 5. Pérdida de apetito 3 3 2 1 6. Sudoración y mareos 1 0 0 0 7. Dolor de cabeza 1 0 0 0 8. Fatiga 3 2 2 0 9. Pérdida de fuerza 3 1 0 0 10. Dificultad para tragar 2 0 0 0 11. Temblores o estremecimientos 0 0 0 0 12. Oleadas de calor y frío 0 0 0 0 Inicial 2.º mes 4.º mes Final 1. Negación o incredulidad 1 0 0 0 2. Insensibilidad 3 2 1 0 3. Enojo y rabia 3 3 2 0 4. Resentimiento 3 2 1 1 5. Tristeza 3 2 2 1 6. Miedo y angustia 3 2 2 1 7. Culpa y autorreproches 1 0 0 0 8. Soledad 3 1 0 0 9. Percepciones del fallecido (creer haber visto u oído al fallecido) 0 0 0 0 B) Reacciones emocionales 3 3 2 1 C) Comportamientos 10. Ambivalencias y cambios de humor Inicial 2.º mes 4.º mes Final 1. Llorar 3 2 1 1 2. Buscar o llamar al fallecido 0 0 0 0 3. Hablar o escribir al fallecido 2 2 2 1 4. Evitar a la gente 3 2 1 1 5. Dormir poco 3 2 1 0 6. Dormir en exceso 0 0 0 0 7. Olvidos y falta de concentración 2 1 1 0 8. Tener pesadillas 1 0 0 0 9. Ausencia de deseo sexual 3 2 2 1 10. Hiperactivación 0 0 0 0 11. Apatía 3 1 0 0 0 = Nada 1 = Algo 2 = Bastante 3 = Mucho © Ediciones Pirámide Intervención en un caso de duelo y adaptación a la pérdida lo que el mantenimiento de las conductas problema refuerza toda una constelación de cogniciones, creencias, actitudes, hábitos, estilos y modos de interactuar previamente consolidados; con ello obtiene una salida fácilmente accesible a su malestar más inmediato. Hipótesis explicativa. Este sujeto, ante el advenimiento de una crisis de duelo motivada por una pérdida afectiva fundamental en su vida, despliega una reacción emocional y cognitiva en primer término normal, pero que se sostiene más allá de lo esperable debido a la congruencia de las actitudes y conductas desatadas con su percepción de sí y del mundo, con sus rasgos y estilos de personalidad y con la posibilidad que le da de un desbordamiento emocional autosostenido sin «castigo» social. Pero las demandas situacionales han ido cambiando: aparece en escena la posibilidad de una nueva relación sentimental y el futuro se abre de nuevo a su expectativa vital, con lo que el mantenimiento de las conductas problema empieza a ser molesto para las propias expectativas del sujeto y sus aspiraciones, lo que le lleva a formular consulta psicológica que le permita resolver el duelo y encontrar una salida conductual a toda esta constelación de reacciones emocionales autosostenidas, de las que ignora cómo liberarse pero que percibe ya inútiles e incluso molestas. 10.4.6. Tratamiento: objetivos y planificación A la vista de los resultados obtenidos y del análisis efectuado, planteamos los siguientes objetivos terapéuticos: • Abrir canales de comunicación para todas las emociones, tanto negativas como positivas. Para ello se hace prioritaria la expresión de emociones como impotencia, ira, rabia o tristeza a través de técnicas de escucha activa y corporales, como relajación, respiración, y expresivas, como el dibujo y el relato de historias. © Ediciones Pirámide / 245 • Reconstruir un concepto positivo de sí misma, tanto en el ámbito físico como en el psíquico. Para ello trabajaremos con sus rumiaciones y pensamientos negativos, deformados e inadecuados (reestructuración cognitiva), utilizando la información obtenida en la evaluación inicial, y suscitaremos la búsqueda de elementos y actividades que eleven la obtención de refuerzos positivos. • Mejorar las habilidades sociales y sus dificultades interpersonales responsables de su retraimiento a través del desarrollo de competencias sociales adecuadas en cada situación de relación, el entrenamiento en técnicas de relajación muscular en situaciones de tensión y de reestructuración cognitiva, identificando y analizando las situaciones de indefensión y vulnerabilidad en las que suele encontrarse y propiciando la confrontación con la realidad. • Establecer nuevos objetivos más optimistas y basados en una percepción más real del futuro. Retomar iniciativas, deseos, proyectos y encontrar nuevos significados en la realidad que ahora está viviendo a través de técnicas de reestructuración cognitiva y sustitución de pensamientos. • Crear rituales significativos que le permitan elaborar la pérdida y finalizar el duelo. Las técnicas narrativas y de comunicación (relato oral o escrito) con el fallecido sirven de estrategia para crear una nueva relación con la persona perdida desde la aceptación de su muerte. Planificamos la intervención acordando conjuntamente el tiempo y la duración de las sesiones. El planteamiento inicial es de cuatro meses de tratamiento con una sesión semanal, de 60 minutos aproximadamente, y un año de seguimiento con visitas que pueden ir de una o dos al mes, a petición de la paciente. El total de sesiones fueron finalmente dos iniciales de evaluación y diagnóstico, 14 sesiones de tratamiento y dos de seguimiento, incluyendo la de valoración final. 246 / Terapia psicológica 10.4.7. tación, narración y construcción de esa vivencia permitan su integración y la modificación necesaria a nivel cognitivo. Técnicas empleadas: Tratamiento: procedimientos y técnicas de intervención El procedimiento en general se dio en cuatro fases, algunas de las cuales se desarrollaron, en determinados momentos, simultáneamente: 1. 2. Establecimiento del contrato terapéutico: se trata del acuerdo inicial entre la paciente y el terapeuta en cuanto a los objetivos, planificación del tratamiento, asistencia, confidencialidad, honorarios y sus respectivas funciones y responsabilidades como paciente-terapeuta. Se dedicó una sesión para discutir y acordar estos temas que constituyó el primer paso para que la paciente tomara a su cargo el proceso de su recuperación. Construcción de la alianza relacional: el establecimiento de una relación de confianza entre el terapeuta y la paciente se realiza en base a una serie de actitudes básicas del terapeuta (Cormier y Cormier, 1994) como son: • La empatía, como capacidad de ponerse en el lugar del otro, con el deseo de comprender y la adecuación al proceso autoexploratorio de la paciente. • La congruencia, manifiesta en el ejercicio de un rol terapéutico coherente, una distancia emocional adecuada, espontaneidad y conductas de refuerzo no verbales. • La aceptación positiva, desde el respeto, la cercanía, el compromiso y una conducta no valorativa. 3. • Narración oral y/o escrita de recuerdos positivos del fallecido: relato oral y/o escrito que permita una vinculación positiva con el fallecido, galería de fotografías, recuerdos biográficos, etc. • Narración oral y/o escrita de los recuerdos traumáticos sobre el fallecimiento y las experiencias posteriores a la pérdida: relato oral y/o escrito. • Role-playing o representación. • Relajación y visualización. • Expresión verbal y gráfica de las vivencias. • Técnicas de autocontrol y reducción de ansiedad: Identificación de sentimientos y control emocional y conductual: es en esta fase cuando los recuerdos del fallecido hacen patente el intenso sufrimiento de la paciente. En primer lugar se pretende, a través de técnicas narrativas o comunicativas, que los pensamientos, sentimientos y actitudes ligadas a ese hecho traumático puedan liberarse y dejen de ser una fuente de tensión y estrés, y en segundo lugar, que la represen- — Técnicas de respiración y control tonicoemocional. — Relajación y desensibilización sistemática. — Autoobservación y autorregistros. 4. Introspección, identificación de las necesidades interpersonales y reorganización: a medida que la paciente va integrando esa vivencia, expresando las emociones inhibidas e identificando los pensamientos distorsionados, es también capaz de pensar en el fallecido sin dolor. Siempre persiste una sensación de tristeza, pero carece de la intensidad con que previamente se manifestaba. La paciente logra pensar en el fallecido sin manifestaciones físicas y emotivas intensas, lo que permite un trabajo terapéutico más centrado en el nivel cognitivo y en la reorganización psicológica. Las técnicas utilizadas son: • Análisis comunicativo: análisis e interpretación de sentimientos, pensamientos, rumiaciones y demás comportamientos © Ediciones Pirámide Intervención en un caso de duelo y adaptación a la pérdida desadaptativos, confrontación y clarificación. • Reestructuración cognitiva sobre la «la tríada cognitiva» (Beck, 1983): pensamientos sobre sí misma, su entorno interpersonal y sobre su futuro sin el fallecido. Las distorsiones cognitivas identificadas y modificadas más frecuentes han sido: — Sobregeneralizaciones, por ejemplo «la vida es una mentira». — Inferencias causales arbitrarias no basadas en la experiencia, por ejemplo «si me enamoro otra vez, volveré a perderlo». — Minimización de algunas experiencias, coherente con sus recursos de afrontamiento evitativos, por ejemplo «su familia no se interesó por mí, pero eso no me ha afectado». — Personalización o tendencia a atribuirse fenómenos externos sin evidencia real de tal conexión, por ejemplo «mis padres han envejecido a raíz de esto». — Pensamiento absolutista que selecciona categorías extremas, por ejemplo «nunca podré querer a nadie como lo quise a él», «nunca volveré a ser la misma». • Cambios de conducta y aprendizaje de habilidades sociales: instrucciones, modelado y role-playing. • Crear rituales significativos que le permitan elaborar la pérdida, encontrarle sentido y continuar «viviendo» sin él: despedida, epitafio, diario, libro de recuerdos, cartas que no se envían, visita al cementerio, visitas a familiares, etc. 10.4.8. Si no se hubiese llegado a producir esta intervención, y dado el carácter egosintónico de la sintomatología presente, sería previsible una cronificación del proceso y un incremento de la perturbación, con el agravamiento de las conductas problema, ante la más que esperable respuesta de reprobación y rechazo social que su ambiente le habría deparado y la incapacidad de la paciente para identificar los resortes de sostenimiento de dichas conductas problema. En este caso, es previsible que la estructura de personalidad de la paciente no habría actuado de ayuda resiliente, sino más bien de factor de consolidación y agravamiento de los síntomas. La intervención practicada ha permitido alcanzar los siguientes resultados: 1. 2. Resultados y conclusiones A lo largo del proceso de diagnóstico y tratamiento, esta paciente ha podido ir completando el proceso de duelo intermedio, que perturbaba de forma importante su actualización y posibilidades personales. © Ediciones Pirámide / 247 3. Identificación y toma de conciencia de los síntomas, las conductas problema, los procesos psicofisiológicos en marcha, la intrusión cognitiva, las características de personalidad y las interacciones complejas de todos estos factores en el contexto de la situación ambiental en que entran en acción. Una comprensión del «mapa» interactivo y un mejor conocimiento del desarrollo normal de un proceso de duelo han resultado claves en la participación cognitiva del sujeto y la reestructuración de sus expectativas y cogniciones ad hoc. Expresión adecuada y completa de la emocionalidad asociada a la pérdida. Los frecuentes estallidos emocionales de la paciente, profesionalmente contenidos, convenientemente explicados y suficientemente vivenciados, han posibilitado la interrupción del ciclo psicofisiológico que los sostenía y su ubicación en el contexto más general de la situación de duelo intermedio. La identificación y discriminación de emociones, su comprensión funcional y la facilitación de su expresión han resultado decisivas en la extinción de esta perturbadora fuente de malestar. El trabajo de reestructuración de las cogniciones negativas y deformadas, presen- 248 / Terapia psicológica tes en la paciente, ha permitido una reinterpretación de su imagen de sí y de su papel en el mundo, una reelaboración de sus proyectos vitales en ausencia de su pareja fallecida, una toma de conciencia de las limitaciones propias de su personalidad, un aprendizaje de nuevas habilidades sociales y de desconocidos recursos de afrontamiento y en general una reevaluación de sí misma, del proceso de duelo en que estaba inmersa, de las nuevas demandas vitales y de sus posibilidades de desempeño personal y social. En definitiva, nos encontramos ante un caso de duelo intermedio, con sintomatología moderada pero muy perturbadora y con grandes posibilidades de devenir en retrasado o crónico debido a las notas de personalidad de la paciente. Afortunada- mente, las demandas vitales expresadas en forma de una nueva relación y su decisión de solicitar ante ello un tratamiento psicológico han devenido en una rápida y completa resolución del duelo, según los parámetros del DSM-IV, y un restablecimiento de sus relaciones habituales y su modo de conducirse. Adicionalmente ha obtenido una mejoría en su capacidad de establecer vínculos y una mejor comprensión de sus tendencias de personalidad, lo que le facilitará un mejor ajuste personal y un mejor desenvolvimiento social. Se da una completa remisión de las conductas problema y una desaparición casi completa de síntomas. Las técnicas de autorregistro han informado de la evolución del proceso terapéutico y de los resultados finales a la hora en que la paciente, a petición propia y «por encontrarse bien», decide solicitar la interrupción del tratamiento, estando de acuerdo la psicóloga en proporcionarle el alta. ACTIVIDADES PRÁCTICAS 1. Realiza una tabla o diagrama explicativo del análisis funcional propuesto, incluyendo las conductas problema y la sintomatología presente. 2. Ensaya hipótesis de alcance para alguna de las conductas-problema y/o síntomas. 3. Enumera las variables y dimensiones del funcionamiento psicológico de la paciente descrito en los resultados de la evaluación que justifiquen una intervención en habilidades sociales. 4. Elabora propuestas alternativas de reestructuración cognitiva para los errores de cognición presentes en el caso. 5. Selecciona algunas de las técnicas de tratamiento del duelo descritas en el capítulo (tabla 10.7) y describe su hipotética aplicación en este caso. © Ediciones Pirámide Intervención en un caso de duelo y adaptación a la pérdida / 249 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Altet, J. y Boatas, F. (2000). Reacciones de duelo. Informaciones Psiquiátricas, 159, 17-29. Beck, A. et al. (1961). An inventory for measuring depression. Arch. Gen. Psych., 4, 53-63. Beck, A. (1983). Terapia cognitiva de la depresión. Bilbao: Desclée de Brouwer. Cormier, W. H y Cormier, L. S. (1994). Estrategias de entrevista para terapeuta. Bilbao: Desclée de Brower. Echeburúa, E., Corral, P., Amor, P. J., Zubizarreta, Y. y Sarasúa, B. (1997). Escala de gravedad de síntomas del trastorno de estrés postraumático: propiedades psicométricas. Análisis y Modificación de Conducta, 23, 503-526. Engel, G. L. (1961). Is grief a disease? A challenge for medical research. Psychosomatic Medicine, 23, 18-22. Exner (2000). 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Cada nuevo episodio es un predictor de nuevos episodios, y, a menudo, cuantos más episodios hay, más corto es el período asintomático entre ellos. Para que el lector se haga una idea de la gravedad del trastorno, bastará con decir que el 25 por 100 intenta suicidarse. Existen cuatro tipos de trastorno bipolar: el trastorno bipolar I, el trastorno bipolar II, el trastorno bipolar ciclotímico y el trastorno bipolar no especificado. Para que una persona reciba el diagnóstico de trastorno bipolar I debería haber sufrido uno o más episodios maníacos o mixtos y uno o más episodios depresivos. Afecta por igual a hombres y mujeres, aunque los hombres suelen debutar con un episodio maníaco y las mujeres con uno depresivo. En mujeres es habitual que este primer episodio depresivo suceda en período postparto. La edad habitual de aparición de la primera crisis es entre los 18 y los 30 años. © Ediciones Pirámide 11 La etiqueta de trastorno bipolar II se puede adjudicar cuando el cliente ha sufrido uno o más episodios depresivos y, al menos, un episodio hipomaníaco. Afecta más a las mujeres, y de nuevo el período postparto favorece enormemente el inicio del problema. Un 10 por 100 de sufridores de trastorno bipolar II en cinco años desarrollan un trastorno bipolar I. El trastorno bipolar ciclotímico implica una alteración del estado de ánimo constante con síntomas hipomaníacos y depresivos, pero ni la frecuencia ni la intensidad de esos cambios emocionales son suficientes como para cumplir los requisitos de episodio maníaco, hipomaníaco o depresivo. Para recibir el diagnóstico de ciclotímico, el sujeto debería sufrir este malestar al menos durante dos años. Entre el 15 y el 50 por 100 de ciclotímicos acaban desarrollando un trastorno bipolar I o II. Un episodio maníaco es un estado anormalmente alto, de hecho extremadamente eufórico, del estado de ánimo que, al menos, debe durar una semana. La autoestima crece hasta la grandiosidad delirante, creen saber de todo y más que nadie y algunos están convencidos de tener poderes especiales. Los pensamientos van muy rápidos, más que el habla. Algunos pacientes describen su ideación como estar sintonizados al mismo tiempo a una gran cantidad de canales de televisión diferentes. El lenguaje es literalmente un torrente, con un ritmo muy rápido y difícil de interrumpir. Se involucran en muchas actividades: negocios, compras, insinuaciones sexuales, lo que acarrea graves problemas prácticos. La necesidad de dormir se reduce o desapare- 252 / Terapia psicológica ce completamente, sintiéndose en plena forma aun sin descansar, lo que muchas veces favorece la irritabilidad y el enfado fácil o incluso la aparición de alucinaciones y delirios especialmente paranoicos ante la reacción negativa de los demás. No hay consciencia del problema. Un episodio hipomaníaco cualitativamente se parece mucho al episodio maníaco pero sólo dura hasta cuatro días, todas las alteraciones son mucho más suaves —incluso podría confundirse con un período de felicidad— no hay deterioro práctico (social, familiar, económico) y no hay síntomas psicóticos. Un episodio mixto es un período de al menos una semana de duración en el que se mezclan alteraciones maníacas y depresivas. En escasa horas se puede pasar de estar en la cúspide a estar en el más profundo pozo. Afecta a entre el 6-10 por 100 de los bipolares I, provoca el mayor de los sufrimientos y arroja el índice de suicidabilidad más alto. Es más característico en sujetos jóvenes y en sujetos de más de 60 años. Un episodio depresivo cualitativamente se parece mucho a una depresión mayor unipolar y probablemente el lector estará familiarizado con sus características. En el curso del trastorno bipolar no tiene por qué haber necesariamente un patrón regular entre los distintos episodios. De hecho, los episodios asintomáticos podrían ser de semanas, meses o años. Puede haber patrones en los que se combina un episodio depresivo seguido de uno maníaco, patrones en los que hay dos episodios maníacos seguidos, un período asintomático y dos episodios depresivos seguidos, patrones que combinan un episodio maníaco seguido de uno depresivo, y cualquier otra combinación que el lector pueda imaginar. De especial relevancia, porque son un indicador de mal pronóstico, serían los llamados «cicladores rápidos», que afectan a entre el 5 y el 15 por 100 del total de los bipolares y que se caracterizan por sufrir cuatro o más episodios en un año. Se dan más en mujeres y suele asociarse a deficiencias tiroideas. Es imprescindible establecer un diagnóstico fiable para abordar el tratamiento del trastorno bipolar. La tarea es compleja y, a menudo, aun con la mejor intención del clínico, es fácil cometer errores. Un error habitual es confundir una depresión corriente con un episodio depresivo dentro de un trastorno bipolar. Cualitativamente entre una depresión unipolar severa y un episodio depresivo bipolar hay pocas o ninguna diferencia. El clínico, como medida de precaución en sus estrategias de evaluación, debería incluir preguntas acerca de posibles episodios maníacos, hipomaníacos o mixtos, y es conveniente entrevistar a familiares. Más difícil todavía sería diferenciar una depresión unipolar de un episodio depresivo bipolar que fuese el debut de un trastorno bipolar. Sólo pueden servirnos de guía algunos aspectos sociológicos muy sutiles, y recomendamos el excelente trabajo de Vieta y Gastó (1997) para su consulta. El otro error clásico es etiquetar a un bipolar como esquizofrénico. Esto suele suceder cuando el clínico recibe al bipolar en pleno episodio maníaco en un punto en el que predominan los síntomas psicóticos, o bien una vez superado el episodio maníaco, sin que haya pasado un período prolongado. Bajo esas condiciones es fácil dejarse confundir por los síntomas psicóticos pasando desapercibida la auténtica naturaleza del problema. El clínico haría bien en alargar retrospectivamente en el tiempo su evaluación para ver el proceso longitudinal que ha culminado en un estallido psicótico. 11.1.2. Tratamiento farmacológico El tratamiento farmacológico consta de tres fases. La fase aguda, que se aplica en pleno episodio maníaco, hipomaníaco, mixto o depresivo y cuyo objetivo es cortar y reducir la drástica alteración del estado de ánimo y devolver a la persona al estado asintomático. Suele durar entre seis semanas y seis meses. La fase de estabilización, que tiene como objetivo mantener el estado de ánimo asintomático, sin que haya recaídas. Suele durar entre cuatro y nueve meses más. Y la fase de mantenimiento, cuyo objetivo sería reducir todo lo posible la aparición de nuevos episodios. A menudo, se intenta reducir la medicación hasta un punto en que siga siendo activa pero que provoque los efectos secundarios más ligeros. © Ediciones Pirámide Tratamiento cognitivo-conductual de un paciente con trastorno bipolar Además de los antidepresivos, que no describiremos en este trabajo, en el tratamiento farmacológico del trastorno bipolar se utilizan sustancias autímicas como el litio, la carbamacepina o el valproato. También es habitual utilizar neurolépticos. El litio en realidad no es un fármaco, sino una sal, un mineral. Es eficaz en todo tipo de episodios, pero parece serlo especialmente en fase maníaca. A las tres semanas de tratamiento con litio entre el 50 y el 75 por 100 de los sufridores mejoran notablemente. Si hablamos solamente de episodios maníacos, la eficacia asciende al 80 por 100. En muchos casos de manía se combina con un neuroléptico, frecuentemente haloperidol. La eficacia se reduce al 50 por 100 en cicladores rápidos y si se usa para reducir un episodio mixto. Los principales efectos secundarios suelen ser aumento de peso, orinar en exceso, cansancio, temblores y en raras ocasiones hipotiroidismo. La carmabacepina y el valproato o ácido valproico, que técnicamente pertenecen al grupo de los anticonvulsivos y primariamente se usan en el tratamiento de la epilepsia, en el tratamiento del trastorno bipolar están especialmente indicados cuando el cliente no responde bien al litio, en cicladores rápidos y episodios mixtos. En estos últimos la terapia electroconvulsiva parece también una buena alternativa. En los últimos tiempos se están usando otros fármacos como estabilizadores del estado de ánimo, pero aún no hay datos fiables acerca de su eficacia. De entre esas sustancias destacan: la gabapentina, la lamotrigina y el lopiramato. Para el lector interesado en una profundización intensa, recomendamos los excelentes trabajos de Vieta (1999), Vieta y Gastó (1997) y más recientemente Yatham, Kusmakar y Kutcher (2002). / 253 Lamper y Burroughs, 1990). Muy recientemente y en nuestro país, Colom et al. (2003), con una muestra grandísima y con un rigor experimental apabullante, volvieron a demostrar la utilidad y eficacia de estos programas. Desde un enfoque cognitivoconductual también se han llevado a cabo una serie de estudios, la mayoría piloto, y quizás con no todo el rigor experimental necesario, que indican efectos muy prometedores (Cochram, 1984; Lam, Bright, Jones, Hayward, Schuck, Chisholm, y Sham, 2000; Perry, Terrier, Morris y Mc Carthy, 1999; Scott, Garland y Moorhed, 2001; Zaretsky, Segal y Geman, 1999). El enfoque cognitivo-conductual comparte elementos con el enfoque psicoeducativo, especialmente educación e información sobre el trastorno, pero hay otros elementos genuinos del enfoque psicológico, en particular el entrenamiento en técnicas y estrategias basadas en la terapia cognitiva de Beck (1979). Quizás sería interesante para futuras investigaciones diferenciar de una manera más clara y operativa las dos aproximaciones. En la tabla 11.1 aparecen los elementos habituales de un enfoque psicoeducativo según Vieta y Gastó (1997). Y en la tabla 11.2, los elementos característicos de un programa cognitivo-conductual para el trastorno bipolar según Ramírez-Basco y Rush (1996). TABLA 11.1 Elementos habituales del enfoque psicoeducativo (Vieta y Gastó, 1997) 1. Fomentar la conciencia de enfermedad. 2. Desestigmatización. 3. Adhesión al tratamiento farmacológico. 11.1.3. Tratamiento psicológico Desde mitad de los años noventa (Ramírez-Basco y Rush, 1996) la terapia cognitivo-conductual ha dirigido su atención hacia el trastorno bipolar. Previamente ya se había constatado la eficacia de enfoques psicoeducativos añadidos al tratamiento farmacológico regular (Clarkin, Carpenter, Wilner y Clik, 1998; Peet y Harves, 1991; Strober, Morrell, © Ediciones Pirámide 4. Mejorar el apoyo social y familiar. 5. Evitar el consumo de drogas. 6. Fomentar el reconocimiento precoz de síntomas de recaída. 7. Prevención de complicaciones de la enfermedad. 8. Manejo y prevención del estrés. 9. Adecuación del estilo de vida. 254 / Terapia psicológica TABLA 11.2 Elementos característicos del enfoque cognitivo-conductual (Ramírez-Basco y Rush, 1996) 1. Educar a los clientes y a los familiares sobre el trastorno bipolar, su tratamiento y las dificultades principales. 2. Enseñarles un método para autoevaluar la ocurrencia, severidad y curso del trastorno. 3. Eliminar los obstáculos que reduzcan la adhesión al tratamiento farmacológico. 4. Adiestrar en estrategias cognitivo-conductuales para luchar directamente con el trastorno. 5. Enseñar a los clientes a afrontar estresores que podrían provocar empeoramientos y recaídas. 11.2. CASO CLÍNICO 11.2.1. Descripción del cliente F. es un hombre de 42 años. Estudió ciencias empresariales y actualmente es un empresario y hombre de negocios exitoso, siendo poseedor de un concesionario de coches, de varias tiendas de distintos sectores y accionista de una fábrica del sector azulejero. Vive en una localidad cercana a la ciudad de Castellón. Está casado, tiene dos hijos y su relación de pareja y familia en general es buena, pero en ocasiones, coincidiendo con episodios de su trastorno bipolar, atraviesa por fases de mucha tensión. F. padece un trastorno bipolar I, diagnosticado a la edad de 31 años. Desde esa época recibe tratamiento farmacológico consistente en litio y, en la actualidad, risperidona, cuando se inicia una fase maníaca. El tratamiento farmacológico parece ser eficaz. F. es remitido al Centro de Terapia de Conducta por su psiquiatra. La razón principal es que F. está muy interesado en todo lo referente al trastorno bipolar. Es miembro de la asociación de bipolares de Valencia y de Cataluña, participa en toda clase de actividades que estas entidades organizan y lee con fruición todos los materiales científicos sobre el tema que llegan a sus manos. Recientemente leyó un artículo sobre el tratamiento psicológico del trastorno bipolar desde un enfoque cognitivo-conductual, preguntó a su psiquiatra y éste le recomendó nuestra institución. Está altamente motivado para la terapia y, además, muy ilusionado. En el momento en que llega a consulta, octubre de 2001, lleva estabilizado sin ninguna clase de episodios más de tres meses. 11.2.2. Evaluación El proceso de evaluación en el trastorno bipolar es diferente del de los trastornos que más frecuentemente atiende un psicólogo clínico: ansiedad o depresión unipolar. Estas diferencias obedecen a las propias características del problema; el trastorno bipolar es una enfermedad mental grave y los otros desórdenes son problemas psicológicos corrientes. La mayoría de los autores aceptan que el trastorno bipolar tiene una etiología orgánica, lo que no significa que no se combine con variables ambientales disparadoras. De hecho, los modelos más aceptados se basan en el concepto de diatesis-estrés. Todo ello significa que, por ejemplo, no podemos construir, al menos en un sentido literal, el análisis funcional del caso, pieza clave en la conceptualización de cualquier trastorno neurótico. Otra diferencia importante es el momento de recibir al cliente. En principio, aunque no es imposible hacerlo en fase depresiva o incluso maníaca (Newman et al., 2002), pero sí muy difícil, lo ideal sería iniciar el tratamiento cognitivo-conductual en fase totalmente asintomática o eutímica. En los problemas corrientes se recibe al cliente en el momento en que se está sufriendo el trastorno. Que el cliente esté estabilizado supone recoger información histórica, lo que siempre es problemático. Una estrategia útil es centrarse en los episodios más recientes y consultar, siempre con permiso del cliente, con familiares cercanos. F. debutó con un episodio depresivo a los 28 años. Recibió tratamiento farmacológico con fluoxetina, un inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina, durante aproximadamente un año y medio. Se recuperó y a los 30 años volvió a tener © Ediciones Pirámide Tratamiento cognitivo-conductual de un paciente con trastorno bipolar otro episodio depresivo; de nuevo recibió fluoxetina y, aproximadamente a los dos meses de tratamiento médico, tuvo un giro maníaco, es decir, probablemente el antidepresivo disparó una crisis maníaca. Este episodio requirió hospitalización y uso de neurolépticos (haloperidol) intramusculares para ser reducido. A partir de ahí, ya con 31 años, se le diagnostica el trastorno bipolar y se le prescriben las sales de litio. Desde esa época, ha tenido una media de entre dos y tres episodios anuales con un curso bastante regular, alternando crisis depresivas y maníacas. Como estrategias habituales de evaluación en el trastorno bipolar (Ramírez-Basco y Rush, 1996) se usa el gráfico de vida, el resumen de síntomas y el gráfico del estado de ánimo. — El gráfico de vida es una representación gráfica de los distintos episodios que ha sufrido el cliente, así como de otros datos relevantes, como fármacos o estresores ambientales. Sirve para comprender el trastorno, clarificar su evolución, conectarlo con otras variables y además, ya pensando en términos terapéuticos, predecir futuros episodios. — El resumen de síntomas es una descripción clara de conductas en los tres canales: cognitivo, emocional y motor, del comportamiento del cliente en fase asintomática, en fase depresiva y en fase maníaca. Sirve para conocer cómo es el trastorno bipolar del cliente y, siempre pensando en el control, para aprender a identificar síntomas tempranos de recaída. — Finalmente el gráfico del estado de ánimo es un registro de observación a rellenar por una persona allegada al cliente con la que convive en el que se detalla con números el estado de ánimo del cliente. En muchos casos, el propio cliente lo puede rellenar como un autorregistro. Sirve para monitorizar el estado de ánimo y, a partir de la puntuación +3 o –3, poner en marcha estrategias terapéuticas. En la figura 11.1 aparece el gráfico de vida, y en las tablas 11.3 y 11.4, el resumen de síntomas y el gráfico de estado de ánimo de F. Hospitalización: neurolépticos intramusculares 28 años 30 años Diagnóstico formal de transtorno bipolar. Inicio del litio Fluoxetina Fluoxetina A partir de los 31 años hasta la actualidad, dos o tres episodios por año alternando depresión-manía Figura 11.1.—Gráfico de vida del paciente. © Ediciones Pirámide / 255 256 / Terapia psicológica TABLA 11.3 Resumen de síntomas Manía Control Depresión Dormir es de tontos o débiles. Entre 7 y 8 horas de sueño reparador. Entre cuatro y cinco horas de mal sueño con muchos despertares. El trabajo está bien, pero es poco para mí, necesito más retos. Disfruto trabajando, con mi familia y amigos. Ir a trabajar o estar con gente es un suplicio. La vida es fabulosa, excitante. Tengo sensación de felicidad. Me siento muy triste, lloro. Yo nunca me canso. Me siento en forma. Falta completa de energía. Extenuado. ¡Sexo, sexo, sexo! Me apetece tener relaciones sexuales. Desaparece el deseo sexual. La vida está hecha para hacer cosas ¡ya! El futuro es positivo. Lo veo todo negro. TABLA 11.4 Gráfico del estado de ánimo Nombre del paciente _________________________ Semana ___________________________________________ Rellenado por ________________________________ Relación con el paciente ___________________________ Fecha _______________________________________ Gráfico del estado de ánimo Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 Día 7 Maníaco +5 | +4 | | | | | | | | | | | | | +3 Momento de intervenir | | | | | | | +2 Observar de cerca | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +1 0 Normal –1 –2 Observar de cerca | | | | | | | –3 Momento de intervenir | | | | | | | –4 | | | | | | | –5 | | | | | | | Deprimido © Ediciones Pirámide Tratamiento cognitivo-conductual de un paciente con trastorno bipolar Respecto a los métodos de evaluación en trastorno bipolar, la entrevista estructurada y la observación son los más adecuados. Los autoinformes tienen una utilidad limitada. En fase depresiva sí son aplicables y fiables, y se usan los mismos que en la depresión mayor unipolar, por ejemplo el Inventario para la Depresión de Beck (Beck, 1961), pero son muy difíciles de usar y poco fiables, por razones obvias, en fase hipo o maníaca. Las escalas de observación, rellenadas por un familiar, o por el clínico, son un instrumento eficaz y fiable. Entre ellas destaca la Escala de Manía de Young (Young et al., 1978) que aparece en el apéndice. Con F. se mantuvieron cuatro entrevistas de evaluación destinadas a entender la naturaleza de su problema y su evolución, el tratamiento farmacológico y su eficacia, su motivación al tratamiento y cualquier elemento ambiental que pudiera facilitar la aparición de un nuevo episodio. Igualmente, se realizaron dos entrevistas con su mujer, espectadora privilegiada, para tener una visión externa del problema. Otro objetivo de la evaluación realizada por el psicólogo clínico es ratificar el diagnóstico diferencial. Existe una gama amplia de trastornos (Vieta y Salvá, 1997) que para el ojo poco experto podrían confundirse con el trastorno bipolar. Entre otros destacarían: la esquizofrenia, el trastorno esquizoafectivo, la depresión mayor unipolar, los trastornos de control de impulsos o la conducta bajo efectos de sustancias psicoactivas. 11.2.3. Tratamiento Los objetivos de la terapia cognitivo-conductual en el trastorno bipolar son amplios (véase tabla 11.2). Sin embargo, en el caso de F. algunos de esos objetivos ya habían sido conseguidos por sus propios medios. F. tenía una amplia información sobre el trastorno bipolar. Militaba en dos asociaciones, asistía a las actividades que organizaban y leía literatura científica sobre el tema. Nuestra misión, en términos educativos, consistió en dar una versión del trastorno bipolar con más elementos psicológicos. F., como la mayoría de las per© Ediciones Pirámide / 257 sonas que sufren el trastorno, consideraba que tenía una enfermedad y que como enfermo poco más podía hacer, además de tomar los fármacos y tener un estilo de vida saludable para mejorar el curso del problema. Le contamos que los datos de investigación, aunque todavía algo escasos, sugerían que añadir estrategias cognitivo-conductuales al tratamiento aumentaba el control sobre la enfermedad, reduciendo las recaídas en número y severidad. Le explicamos a fondo el modelo psicológico y cómo podíamos intentar ayudarle a tener un mayor dominio. Le gustó especialmente el desafío que iba a suponer aprender estrategias cognitivo-conductuales para modular los episodios incipientes y la idea de usar estas estrategias para controlar los sentimientos de culpa y de vergüenza social que experimentaba, sobre todo, después de un episodio, especialmente maníaco. Y también aprender a reducir el estigma de sufrir un trastorno bipolar. Adiestrarlo en aumentar la adherencia a la pauta farmacológica no fue necesario. F. seguía estrictamente el tratamiento médico. La única excepción sucedía en pleno episodio maníaco, cuando dejaba de tomar la medicación. En la tabla 11.5 aparecen los principales obstáculos al tratamiento farmacológico. Cuando hay problemas de este estilo, lo que es habitual, pues se estima que casi el 50 por 100 de las personas que toman litio lo hacen incorrectamente, la actuación terapéutica adecuada consiste en buscar una solución específica para cada cliente. A veces es suficiente poner una nota en la nevera, y en otras conviene cambiar de médico o tener una charla clarificadora con los familiares. Para enseñar a F. a evaluar la ocurrencia, severidad y curso del trastorno con el objetivo de controlar futuros episodios, usamos los instrumentos de evaluación ya citados: el gráfico de vida, el resumen de síntomas y el gráfico del estado de ánimo. Cuando F. detectaba cambios de naturaleza conductual, cognitiva o motórica que habíamos identificado como indicadores o prodrómicos de un nuevo episodio, era el momento de poner en marcha una serie de recursos. En primer lugar, ponerse en contacto con su psiquiatra de manera urgente para va- 258 / Terapia psicológica TABLA 11.5 Obstáculos más habituales en la adherencia al tratamiento farmacológico (Ramírez-Basco y Rush, 1996) 1. Variables intrapersonales. a) b) c) d) Remisión de los síntomas y no ver la necesidad de continuar el tratamiento. Descenso de la energía, entusiasmo, creatividad y productividad. Negación de tener una enfermedad crónica. Estigma. Recaída depresiva. 2. Variables del tratamiento. a) Efectos secundarios de la medicación. b) Horarios de la pauta incompatibles. 3. Variables del sistema social. a) Estresores psicosociales. b) Consejos médicos competitivos. c) Consejos de familiares o amigos inadecuados. 4. Variables interpersonales. a) Mala relación con el clínico. b) Ambiente clínico inadecuado: larga espera, demasiada gente, poco confortable... 5. Variables cognitivas. a) El cliente no acepta la idea de depender de las sustancias. b) El cliente cree que puede controlar su problema sin fármacos. c) El cliente atribuye el trastorno a otras causas: psicológicas, familiares, esotéricas. lorar la probabilidad de aumentar el litio o añadir otro fármaco. Al mismo tiempo, ponerse en contacto con nosotros para poner en marcha las estrategias entrenadas. Otra posibilidad era que se diera cuenta, incluso antes que él, su mujer, M., que rellenaba el gráfico del estado de ánimo. Es de crucial importancia haber pactado con el cliente que, si da la alarma una persona allegada, no hay que enfadarse. Es típico que el cónyuge empiece a dar la alarma sobre todo ante un incipiente episodio maníaco y que el cliente no sólo no haga caso sino que además se enfade y ofenda. La parte del tratamiento cognitivo-conductual más intrínsecamente psicológica fue el adiestramiento de estrategias psicológicas específicas para luchar con el trastorno bipolar, especialmente el control de los pensamientos y del nivel de actividad. Cuando F. iniciaba una fase depresiva, em- pezaba a reducir su grado de actividad, y la inercia producía más inercia, y así acababa prácticamente inmovilizado. Se le enseñó cómo al dejar de hacer actividades nuestros pensamientos se tornan oscuros y nuestro estado de ánimo se reduce y entonces todavía hacemos menos. La modificación conductual consistió en tener preparado un plan de actividades agradables básico que debía mantener a pesar de que empezara a caer en un bache depresivo. Éste era el mismo objetivo cuando se iniciaba la escalada hacia un episodio maníaco. Poner en marcha nuevas actividades potenciaba los pensamientos maníacos y el estado de ánimo eufórico y a su vez surgía el deseo de involucrarse en más actividades. El control conductual implicaría mantener bajo control las actividades ciñéndose al programa básico. En la figura 11.2 se representan gráficamente estos fenómenos. © Ediciones Pirámide Tratamiento cognitivo-conductual de un paciente con trastorno bipolar Inicio de una fase depresiva Pensamientos negativos Estado de ánimo bajo Reducción de actividades Instalación de la fase depresiva Inicio de una fase maníaca Pensamientos de euforia Estado de ánimo exuberante Ampliación de actividades Instalación de la fase maníaca Mantenimiento del nivel de actividades habitual Control del episodio. Vuelta de la eutimia / 259 INTERVENCIÓN CONDUCTUAL Inicio de una fase depresiva Inicio de una fase maníaca Pensamientos negativos Pensamientos de euforia Estado de ánimo bajo Estado de ánimo exuberante Figura 11.2.—Representación gráfica de un episodio depresivo, de uno maníaco y el control mediante un programa de actividades. El programa de actividades básico no debía reducirse en fase depresiva ni aumentarse en fase maníaca. Era una aproximación media del estilo de vida que F. mantenía en los períodos asintomáticos. Un día habitual incluía: 8:00 8:00-9:00 9:30-13:30 © Ediciones Pirámide Levantarse. Aseo, desayuno, lectura de periódicos. Oficina. 14:00-16:00 16:00-19:00 19:15-20:30 21:00-22:00 22:00-23:30 23:30-24:00 Comida en casa, ver algo de televisión, minisiesta. Oficina. Tenis u otro deporte. Cena. Televisión (vídeo). Lectura en la cama. Dentro del horario de oficina, con cierta frecuencia se incluían reuniones, visitas o pequeños 260 / Terapia psicológica desplazamientos, y tampoco era infrecuente tener que hacer pequeños viajes de dos o tres días en los que, habitualmente, le acompañaba su mujer. En fines de semana intentaba desconectar completamente del trabajo y los dedicaba a la familia, los amigos y el descanso. Reuniones familiares y de amigos eran las actividades más corrientes, así como el cine y el teatro. El foco del trabajo psicológico en las actividades era mantener lo más constante posible ese nivel habitual. Cuando se inicia un nuevo episodio, sabemos que sucede por un cambio bioquímico que altera el pensamiento, las emociones y las conduc- Alteración de la bioquímica cerebral Alteración de la bioquímica cerebral Cambio de pensamientos Cambio de pensamientos tas. Después de tres décadas de terapia cognitiva para la depresión, también sabemos que si cambiamos la conducta y los pensamientos se producen cambios en el estado de ánimo, y especulamos que también en la bioquímica. En otras palabras, el modelo cognitivo-conductual para el trastorno bipolar se basa en la idea de que podemos ralentizar e incluso bloquear la bioquímica que empieza a alterarse controlando conductas y pensamientos (véase figura 11.3). Para tener control en el inicio de un episodio maníaco, de algunos de sus elementos, entrenamos a F. en ciertas técnicas auxiliares basadas en Cambio de emociones Cambio de emociones Cambio de conductas Nuevo episodio Cambio de conductas Terapia: - Control de pensamientos - Control de actividades - Control de emociones Vuelta a la estabilidad. Eliminación del episodio Figura 11.3.—Concepto teórico en que se basa la terapia cognitivo-conductual para el trastorno bipolar. los trabajos de Ramírez-Basco y Rush (1996) y de Newman et al. (2002), como la regla de las 24 horas, pros y contras de una nueva actividad o respiración-relajación y otras actividades de desaceleración, o consultar con personas de confianza. — La regla de las 24 o 48 horas, según los distintos autores, se aplica a la impulsividad, sobre todo para controlar el gasto innecesario y excesivo. Cuando surge el deseo de comprar algo, hay que paralizarlo y «meterlo en un cajón» durante 48 horas. Este © Ediciones Pirámide Tratamiento cognitivo-conductual de un paciente con trastorno bipolar tiempo muerto suele desacelerar la impulsividad y ofrece la posibilidad de reevaluar la conveniencia o no de esa compra. — Los pros y contras de una nueva actividad se usan cuando la persona quiere hacer algo nuevo, da igual si es a nivel profesional, de negocios o recreativo, invertir en algo o hacer un deporte de riesgo. Analizar con detalle los pros y contras de esa nueva actividad es, en realidad, una versión simplificada de la técnica de resolución de problemas. — Las estrategias de respiración y relajación son las basadas en la relajación muscular profunda. Con F. las usamos para reducir el nivel de activación. Estas técnicas formales de relajación se complementan con conductas que implican inmovilidad, como escuchar música, ver la televisión, charlar relajadamente o leer. — Consultar a personas de confianza. En nuestro caso recurrimos a M., la mujer del paciente. Ante una idea nueva, un proyecto, un deseo de una nueva actividad o experiencia, debía consultarlo con ella. Para que esto funcione, como cuando la persona de confianza da la alarma, hay que adiestrar al cliente a aceptar su criterio. Si no es así, es fácil que aparezca la irritabilidad. Le dijimos a F. que cuando comienza un episodio maníaco en su mente hay una especie de daltonismo mental que le hace ver con ojos de color rosa cualquier actividad nueva, y que podría ser de ayuda que una persona imparcial (M.) le comentara cuál era su visión, siendo ésta más fiable que la suya. La manera de controlar los pensamientos es la terapia cognitiva. En la tabla 11.6 aparecen algunos de los pensamientos maníacos más frecuentes. En nuestra práctica clínica hemos desarrollado un protocolo sistemático de terapia cognitiva (Sevillá y Pastor, 1996) que es el que habitualmente usamos y que incluye: explicación del ABC, explicación de los precriterios y criterios de racio© Ediciones Pirámide / 261 TABLA 11.6 Errores de pensamiento en manía (Ramírez-Basco y Rush, 1996) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. «Me desean/quieren.» «Van muy lentos.» «Lo mejor es siempre ir directo a lo más alto.» «Un poco de humor no molesta a nadie.» «Les encantan mis ideas.» «La gente es tonta.» «No necesito fármacos.» «Yo sé más.» «Vive el hoy, aunque el mañana aún será mejor.» Adaptado por Sevillá y Pastor, 1997. nalidad y discusión cognitiva de los pensamientos negativos automáticos. La discusión cognitiva de los pensamientos negativos en fase depresiva es idéntica a la usada con clientes que sufren depresión unipolar, y remitimos al lector a textos clarificadores (Beck et al., 1979; Burns, 1980; Sevillá y Pastor, 1996). Más original sería la discusión cognitiva aplicada a pensamientos maníacos. A continuación ofrecemos un ejemplo de discusión realizada por F. (tabla 11.7). Este tipo de discusión se realizó sobre todos los pensamientos maníacos que F. pudo recordar de la última fase. Primero, llevaba las riendas el terapeuta en consulta. A continuación, F. también en consulta tomó las riendas y el terapeuta simplemente le ayudaba, y en una tercera fase, F. practicaba solo, en casa. Una vez aprendida la mecánica de la terapia cognitiva, el objetivo era aplicarla tan pronto como F. se diera cuenta de que su pensamiento cambiaba hacia un nuevo episodio indistintamente maníaco o depresivo. Este trabajo era complementario con las estrategias de control conductual. Una habilidad que enmarcamos dentro de la terapia cognitiva es la habilidad de explicar un pensamiento negativo automático como parte de un episodio. Es decir, aprender la manera de que, cuando se empieza a pensar maníacamente, y tras 262 / Terapia psicológica TABLA 11.7 Situación Pensamientos Emoción y conducta En una reunión de trabajo, propongo una idea «nueva» y uno de los socios la desestima. Es un imbécil, me tiene manía, va a por mí porque yo soy mucho más inteligente. Me enfado, grito y monto un numerito. Discusión ¿Qué pruebas tengo de que realmente es un imbécil? Que no le ha gustado mi idea. ¿Es eso una prueba? No, a mí a veces no me gustan las ideas de otro y eso no me hace ser un imbécil. ¿Cómo podríamos demostrar que esto es una prueba de que me tiene manía? No podemos, si me tuviera manía constantemente estaría vetando mis comentarios, tratando de perjudicarme, y no es así. Tan sólo dijo que no le parecía un buen momento para poner en marcha mi sugerencia. ¿Es cierto, con claridad y contundencia, que soy más inteligente que él? Pues quisiera creer que si, pero no es cierto. Él es una persona muy inteligente, y no creo que esté claro que yo sea más inteligente que él, y mucho menos que sea mucho más inteligente. ¿Cómo me hace sentir este pensamiento? Muy irritado, descontrolado. ¿Para qué me sirve? Para perder el control y crear un altercado. ¿Cómo lo expreso? Utilizando palabras extremas: imbécil, mucho más inteligente... Conclusión Es un pensamiento inadecuado, y muy probablemente maníaco. Alternativa Que no le guste mi idea significa eso, que no le gusta, y teniendo en cuenta que probablemente estoy detectando ya una forma de pensar maníaca, mi idea no sería muy adecuada. analizar que tales pensamientos no son demostrables, explicarlos como parte del inicio de un nuevo episodio. En síntesis, tener la capacidad de distanciarse del trastorno y de etiquetar esa manera de pensar como parte de él. Cuando F. aprendió esta estrategia, subjetivamente ganó una gran cantidad de sensación de control. Una vez dominada la terapia cognitiva en su aplicación a los pensamientos depresivos y a los maníacos, resultó bastante sencillo aplicarla a pensamientos de autoestigma («soy un bipolar») y de ansiedad social («pensarán que estoy loco»). En nuestra opinión es muy frecuente entre personas bipolares, y en F. también sucedía, tener un fuerte estigma. En otras palabras, considerarse personas inferiores o de menos valor, con una autoestima escasa, tomando como prueba de ello el hecho de sufrir un trastorno bipolar. La clave de la discusión cognitiva aplicada sobre estos conceptos en F. fue aprender a diferenciar entre ser un bipolar y sufrir un trastorno bipolar. Tal y como lo entendía F, ser un bipolar significaba que la bipolaridad era una © Ediciones Pirámide Tratamiento cognitivo-conductual de un paciente con trastorno bipolar anomalía, una enfermedad, una rareza y, por lo tanto, él también lo era. Aprendió a criticar y analizar ese concepto, y al constatar su indemostrabilidad la cambiamos por «soy una persona que sufre un trastorno bipolar, lo que define a mi yo es mucho más que sufrir este trastorno». Todo este proceso se realizó con el estilo socrático característico de la terapia cognitiva. Los miedos sociales también fueron acometidos de la misma forma. Estos miedos aparecían ante personas que le habían visto en algún episodio, y el temor principal era que pensaran de F. «está loco». El pensamiento se abordó con los dos niveles de trabajo que caracterizan la terapia cognitiva para la fobia social (¿qué pruebas tenemos de que está pensando eso de mí? Y si así fuera, ¿qué es lo peor que podría pasar?). F. llegó a la conclusión de que en la mayoría de los casos era poco probable que pensaran que estuviera loco. En ese punto diseñamos experimentos conductuales que consistían en aumentar y alargar el número de interacciones sociales con esas personas para poner a prueba el pensamiento, deduciendo de su comportamiento si efectivamente pensaban eso de F. En algún experimento, pocos, concluíamos que el temor era cierto. Es lógico, mucha gente tiene prejuicios sobre los trastornos mentales. Ésas eran las ocasiones perfectas para ahondar en la terapia cognitiva (Pastor y Sevillá, 2000): «¿Por qué es tan horrible que pueda pensar eso de ti?, ¿qué es lo peor a partir de ahí?, ¿que lo piense significa que sea cierto?». El último objetivo del tratamiento de F. fue enseñarle a afrontar posibles estresores que podrían facilitar una recaída o nuevo episodio. En este apartado se incluyen también consejos profilácticos que provienen de los enfoques psicoeducativos (VieSesión Fase de la terapia / 263 ta, Colom y Martinez-Arán, 1999) como: mantener horarios regulares en general y en particular con los patrones de sueño, no usar sustancias psicoactivas si no es por prescripción médica, no consumir drogas ilegales y alcohol, evitar los vuelos transoceánicos, mantener estrictamente la pauta farmacológica o no hacer dietas de adelgazamiento extremas. F. conocía a la perfección estos consejos preventivos y además los seguía religiosamente. Nuestra única intervención en este nivel de trabajo fue entrenarle en algunas estrategias para gestionar el estrés inherente a la vida cotidiana. Estrés que en el caso de F. era elevado, en tanto en cuanto sus negocios le exigían mucho. Como ya conocía la terapia cognitiva, la aplicamos a esta área y añadimos la resolución de problemas y entrenamiento de asertividad. Aunque ya conocía la estrategia de pros y contras de una actividad nueva, le adiestramos formalmente en la versión completa de la técnica, pues a menudo debía tomar decisiones de un cierto calibre en su trabajo. El entrenamiento en asertividad le vino muy bien en el trabajo, pero también a nivel más personal y familiar para lidiar, sobre todo, con algunos familiares y amigos que, al parecer, disfrutaban haciendo comentarios corrosivos que aludían a los vaivenes que F. había sufrido como parte de su trastorno. Aunque se aprendieron varios tópicos, se insistió sobre todo en la expresión y recepción de sentimientos negativos. 11.2.4. Resultados y seguimiento F. fue tratado por nosotros durante 25 sesiones a lo largo de algo más de ocho meses. A continuación mostramos los objetivos exactos de cada sesión. Objetivos específicos 1 Evaluación Contactar y conocer al cliente, explicar en general el modelo de tratamiento. 2 Evaluación Ratificar el diagnóstico y empezar a evaluar los datos clínicos. 3, 4 Evaluación Averiguar los datos clínicos y construir el gráfico de vida, el resumen de síntomas y el gráfico de estado de ánimo. © Ediciones Pirámide 264 / Terapia psicológica Sesión 5 Fase de la terapia Objetivos específicos Hipótesis Presentar la hipótesis del caso, devolviendo la información recogida y ordenada según el modelo y propuesta de intervención. 6, 7, 8 Terapia Programas de actividades. 9, 10, 11 Terapia Estrategias auxiliares para cumplir el programa de actividades: regla de las 24 horas, pros y contras, consulta con una persona de confianza y relajación. 12, 13, 14 Terapia Terapia cognitiva: ABC, pre y criterios, discusión. 15, 16 Terapia Aplicación a pensamientos depresivos. 17, 18, 19 Terapia Aplicación a pensamientos maníacos. 20, 21 Terapia Aplicación a autoestigma y ansiedad social. 21 Prevención de recaídas Revisión de consejos profilácticos. 22, 23, 24, 25 Prevención de recaídas Entrenamiento en resolución de problemas y asertividad. Reconocimiento temprano de síntomas de recaídas. Desde la primera sesión, al esbozar el modelo en el que se sustenta el tratamiento cognitivo-conductual del trastorno bipolar, enfatizamos la idea de que el objetivo fundamental era prevenir la aparición de nuevos episodios. Esta idea es crucial, pues sabemos que el mejor predictor de tener un siguiente episodio es haber sufrido el anterior. Dicho de otra forma, si bloqueamos un nuevo episodio, reducimos la probabilidad de sufrir uno siguiente. Además de esta meta, nos planteamos otras como aumentar la calidad de vida del cliente sufriendo menos emociones negativas como la tristeza y la ansiedad social e incrementando su sensación de control. La línea base nos indicaba que F. sufría una media de dos o tres episodios por año, en los últimos diez años. Durante el tiempo de la intervención F. tuvo un amago de fase maníaca que conseguimos controlar y abortar. En el seguimiento de cuatro años, a la hora de acabar este trabajo, el número de episodios se mantenía constante por debajo de uno al año. En concreto, desde marzo de 2001 hasta abril de 2004, F. sufrió dos episodios, ambos depresivos, que además duraron alrededor de cuatro semanas, una tercera parte de lo que solían durar históricamente. Durante estos tres años, F. tuvo otros cuatro inicios de episodio, dos maníacos y dos depresivos, que pudo remontar en pocos días. Nuestra conclusión, a juzgar por los resultados de esta intervención, y los resultados obtenidos de una larga serie de estudios de caso, es que la terapia cognitivo-conductual añadida al tratamiento farmacológico es altamente eficiente. Sin embargo, para no contagiarse de un excesivo optimismo, hay que recordar al lector que la eficacia experimental no está claramente demostrada. Estamos a la espera de leer trabajos controlados que nos den las buenas noticias que ansiamos. © Ediciones Pirámide Tratamiento cognitivo-conductual de un paciente con trastorno bipolar / 265 ACTIVIDADES PRÁCTICAS 1. Realizar un role-playing formulando preguntas destinadas a diferenciar una depresión mayor unipolar de un episodio depresivo bipolar. 2. Diseñar un programa de actividades agradables para el tratamiento de una fase depresiva. 3. Diseñar el gráfico de vida de un cliente bipolar imaginario. 4. Imaginar los problemas de adherencia de un cliente y buscar soluciones concretas para eliminarlo. 5. Practicar la discusión (terapia cognitiva) de pensamientos maníacos. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Becoña, E. y Lorenzo, M. C. (2003). Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno bipolar. En M. Pérez, J. R. Fernández, C. Fernández e I. Amigo (Coords.), Guía de tratamientos psicológicos eficaces I, Adultos. Madrid: Piramide. Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. y Emery, G. (1979). Cognitive Therapy for depression. Guilford Press (trad. castellana, DDB, 1983). Beck A. T., Ward, C. H., Mendelson, M., Mock, J. y Erbaught, J. (1961). An inventory of mesuring depression. Archives of General Psychiatry, 4, 53-63. Burns, D. D (1980). Feeling good. Signet book (trad. castellana, Paidós, 1990). Clarkin, J. F., Carpenter, D., Hull. J., Wilner, P., y Glick, A. (1998). Effects of psychoeducational intervention for married patients with bipolar disorder and their spouses. Psychiatric services, 49, 531-533. Cochran, S. D. (1984). Preventing medical noncompliance in the outpatinet treatment of bipolar affective disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 52, 873-878. Colom, F. et al. (2003). A randomized trial on the efficacy of group psychoeducation in the prophylaxis of recurrences in bipolar patients whose disease is in remission. Archives of Psychiatry, 60, 402-407. Johnson, S. y Learly, R. (2004). Psychological treatment of bipolar disorder. 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Posible o moderadamente aumentado. Claro aumento al preguntar. Espontáneamente referido como elevado, contenido sexual del discurso, preocupación por temas sexuales. Actos o incitaciones sexuales evidentes. 4. Sueño 0. 1. 2. 3. 4. No reducido. Disminución en menos de una hora. Disminución en más de una hora. Refiere disminución de la necesidad de dormir. Niega necesidad de dormir. 5. Irritabilidad 0. Ausente. 2. Subjetivamente aumentada. © Ediciones Pirámide Tratamiento cognitivo-conductual de un paciente con trastorno bipolar 4. Irritabilidad fluctuante, episodios recientes de rabia o enfado. 6. Predominantemente irritable, brusco y cortante. 8. Hostil, no colaborador/a, no entrevistable. 6. Expresión verbal 0. 2. 4. 6. 8. No aumentada. Sensación de locuacidad. Aumentada de forma fluctuante, prolijidad. Claramente aumentada, difícil de interrumpir, intrusiva. Hostil, no colaborador/a, no entrevistable. 7. Trastornos del curso pensamiento 0. 1. 2. 3. 4. Ausentes. Circunstancialidad, distracción moderada, aceleración del pensamiento. Distracción clara, descarrilamiento, taquipsiquia. Fuga de ideas, tangencialidad, rimas, ecolalia. Incoherencia, ininteligibilidad. 8. Trastornos formales del pensamiento 0. 1. 2. 3. 4. Ausentes. Planes discutibles, nuevos intereses. Proyectos especiales, misticismo. Ideas grandiosas o paranoides, ideas de referencia. Delirios, alucinaciones. 9. Agresividad 0. 1. 2. 3. 4. Ausente, colaborador/a. Sarcástico/a, enfático/a, lacónico/a. Querulante, pone en guardia. Amenazador/a, habla a gritos, entrevista difícil. Agresivo/a, destructivo/a, entrevista imposible. 10. Apariencia 0. 1. 2. 3. 4. Indumentaria apropiada y limpia. Ligeramente descuidada. Mal arreglado/a, moderadamente despeinado/a, indumentaria sobrecargada. Despeinado/a, semidesnudo/a, maquillaje llamativo. Completamente desaseado/a, adornado/a, indumentaria bizarra. 11. Consciencia de enfermedad 0. 1. 2. 3. 4. Presente, admite la enfermedad, acepta tratamiento. Según él/ella, posiblemente enfermo/a. Admite cambio de conducta, pero niega enfermedad. Admite posible cambio de conducta, niega enfermedad. Niega cualquier cambio de conducta. © Ediciones Pirámide / 267 Intervención psicológica en un caso de esquizofrenia JAVIER PÉREZ PAREJA BEATRIZ TERRASSA BLÁZQUEZ 12.1. INTRODUCCIÓN La esquizofrenia es un trastorno de naturaleza compleja en cuyo origen, evolución y pronóstico interactúan factores biológicos, psicológicos y sociales. Durante muchos años esquizofrenia ha sido sinónimo de «locura»; de ahí que su diagnóstico haya venido acompañado de una cierta estigmatización social. Dada la complejidad que define el constructo «esquizofrenia», la evaluación de dicho trastorno implica un proceso igualmente complejo y especializado. Asimismo, su tratamiento incluye tanto terapias farmacológicas como varias y distintas técnicas psicológicas en las que las relativas a la rehabilitación psicosocial desempeñan un papel fundamental. Los criterios diagnósticos de la esquizofrenia vienen siendo definidos tradicionalmente según los sistemas de clasificación diagnóstica DSM y CIE. Para mayor simplicidad y claridad, en el cuadro 12.1 se hace referencia únicamente al DSMIV-TR (American Psychiatric Association, 2002). Además, se proponen distintos subtipos de esquizofrenia en función de los síntomas predominantes (paranoide, catatónica, desorganizada, residual o indiferenciada). Su sintomatología se ha dividido en síntomas positivos y negativos. Entre los síntomas positivos se encuentran: alucinaciones, delirios, conducta extravagante y desorden formal del pensamiento; y entre los negativos: afecto embotado, alogia, abulia-apatía, anhedonia-insociabilidad y déficit de atención. © Ediciones Pirámide 12 En función del curso de la esquizofrenia se habla de episódica con o sin síntomas residuales interepisódicos y de episodio único en remisión parcial o con remisión total. Los datos epidemiológicos señalan una prevalencia del 1 por 100, aunque este dato varía en función de la población considerada. Teniendo en cuenta que la esquizofrenia es un trastorno con tendencia a la cronificación, las tasas de prevalencia siempre son de mayor magnitud que las de incidencia. Entre los enfoques actuales en el estudio de la esquizofrenia, caben destacarse los modelos dimensionales y el modelo de vulnerabilidad al estrés. El modelo dimensional de las psicosis defiende la existencia de un continuo dentro de ellas. En este sentido, se traza un paralelismo entre una enfermedad sistémica como la hipertensión y los rasgos esquizofrénicos, alegando que esos rasgos podrían estar distribuidos siguiendo una curva normal en la población y sólo manifestarse como trastorno en aquellos individuos que poseen los rasgos en mayor medida y/o que están sujetos a distintos tipos de estímulos estresantes. En todo caso, este modelo no deja de ser una actualización de los viejos modelos derivados de la psicología diferencial, con la salvedad de que reconoce la importancia de las variables ambientales en la conformación de dichos rasgos. Por su parte, el modelo de vulnerabilidad al estrés (Zubin y Spring, 1977; Zubin, Steinhauer, Day y Van Kammen, 1985, cit. en Yank et al., 1993, p. 56) integra los paradigmas sobre heredabilidad, 270 / Terapia psicológica CUADRO 12.1 Criterios diagnósticos del DSM-IV-TR — Síntomas característicos: dos o más de los siguientes, cada uno de los cuales debe estar presente de forma significativa durante un mes (o menos, si es tratado satisfactoriamente): • • • • • Delirios. Alucinaciones. Habla desorganizada. Comportamiento desorganizado o catatónico. Síntomas negativos como alogia, afecto aplanado, etc. — Disfunción social/laboral: durante un período de tiempo significativo desde el comienzo del trastorno, una o más áreas del funcionamiento, como el trabajo, relaciones interpersonales o autocuidados, están marcadamente por debajo del nivel premórbido (si el comienzo es en la adolescencia o infancia, se hace referencia a un fallo en el nivel esperado del funcionamiento interpersonal, académico u laboral). — Duración: los signos del trastorno deben estar presentes de forma continuada y persistente durante, al menos, seis meses. En estos seis meses se incluye un mes mínimo de síntomas que cumplen el primer criterio (o menos si es tratado satisfactoriamente) y puede incluir períodos promórbidos o residuales. En estos casos el trastorno puede estar manifestado sólo por síntomas negativos o por dos o más síntomas descritos en el primer criterio pero de forma atenuada (p. ej. experiencias perceptuales inusuales). — Exclusión del trastorno esquizoafectivo o del estado de ánimo. — Exclusión de enfermedades médicas o consumo de sustancias (ilegales o medicaciones). — Relación con el trastorno generalizado del desarrollo: si existe historia de autismo u otro trastorno generalizado del desarrollo, se hará un diagnóstico de esquizofrenia sólo si predominan alucinaciones o delirios durante al menos un mes (o menos si es tratado satisfactoriamente). anormalidad estructural y funcional del Sistema Nervioso Central, desarrollo fisiológico y psicológico y aprendizaje temprano. Estos factores conforman el concepto de vulnerabilidad, el cual interactúa con los estresores ambientales (Goldstein, 1990; Neuchterlein, 1987; Neuchterlein y Dawson, 1984; Zubin y Spring, 1977; Zubin y Steinhauer, 1981, cit. en Yank et al., 1993, p. 56). Desde este planteamiento, se postula que la vulnerabilidad actúa como la condición necesaria para la aparición del trastorno, siendo los factores ambientales la condición suficiente. Los precipitantes son imprescindibles para que aparezca la esquizofrenia, incluso cuando la vulnerabilidad es elevada. El desarrollo de estos modelos ha permitido un desplazamiento del diagnóstico psiquiátrico tradicional de la esquizofrenia hacia otro centrado en síntomas y experiencias. De esta forma, el diagnóstico y la severidad de la sintomatología han sido reemplazados por nociones más operativas basadas en los fenómenos experienciales y conductuales asociados a ella. Igualmente, los modelos de vulnerabilidad abren la vía a las intervenciones psicosociales en las que los paquetes terapéuticos permiten que una persona vulnerable mitigue los efectos del estrés, poniendo en marcha sus habilidades de afrontamiento (Davis, 1989; Rubin, 1989, cit. en Yank et al., 1993, p. 56). Sin embargo, aunque han supuesto un importante avance para el estudio de la esquizofrenia, hemos de reconocer que ambos modelos adolecen de cierta falta de operativización. En general, existen dos grandes focos de intervención en las esquizofrenias. Por un lado, el tratamiento que incluye intervenciones farmacológicas junto con estrategias de manejo psicológico de la sintomatología positiva (alucinaciones, delirios, © Ediciones Pirámide Intervención psicológica en un caso de esquizofrenia conducta extravagante y desorden formal del pensamiento) y, por otro, la rehabilitación psicosocial y apoyo comunitario que implica un tratamiento multimodal (actividades de la vida diaria, psicoeducación, entrenamiento en habilidades sociales, manejo del estrés, aspectos cognitivos, ocio y tiempo libre, integración sociocomunitaria, rehabilitación laboral, apoyo, asesoramiento y psicoeducación a las familias) que conduce a la mejora de la autonomía y el funcionamiento de la persona en su entorno y el apoyo a su integración y participación social normalizada (manejo de sintomatología positiva e intervención psicosocial) integradas en lo que se viene denominando técnicas cognitivo-conductuales. Frente a sus consideraciones clásicas, la aplicación de estas técnicas en la esquizofrenia ha de tener en cuenta una serie de características diferenciales que siguiendo a Fowler (1996) podrían resumirse en: 1. 2. 3. Severidad de los problemas de las personas con diagnóstico de «esquizofrenia»: los problemas son, por definición, más severos y crónicos que los de otros trastornos de conducta, lo cual requiere sesiones cortas y el abandono de sesiones rígidas. Problemas asociados a la heterogeneidad del constructo «esquizofrenia»: uno de los puntos clave de dicho trastorno se refiere a su complejidad y heterogeneidad. Las personas con esquizofrenia pueden presentar casi cualquier tipo de síntoma, no existiendo dos pacientes iguales. Por este motivo, cuando se trabaja con personas que padecen esquizofrenia es importante individualizar la evaluación, así como las intervenciones, sus efectos y sus problemas, en la generalización de resultados. Problemas clínicos asociados a la presencia de déficit cognitivos: un subgrupo importante de pacientes puede tener deficiencias cognitivas permanentes que afecten a su habilidad para procesar y comprender la información, por lo que es recomendable utilizar estrategias tales como la presenta- © Ediciones Pirámide 4. 5. 6. / 271 ción de información de manera sencilla y didáctica, dosificar las preguntas directas, comprobar la comprensión del paciente, repetir los consejos y simplificar las afirmaciones. Problemas clínicos asociados a la sensibilidad emocional: muchos pacientes pueden resultar altamente reactivos a la estimulación emocional. Es por tanto necesario evaluar el nivel emocional durante las sesiones y mantener el componente emocional en límites tolerables. Problemas clínicos asociados a falta de confianza del paciente hacia el terapeuta: algunas personas diagnosticadas de esquizofrenia pueden tener grandes dificultades para establecer lazos empáticos, pudiendo desarrollar ideas «paranoicas» sobre el terapeuta. Por este motivo, puede ser conveniente dar más peso a la fase de alianza terapéutica. Problemas asociados a la presencia de ideas delirantes: en la esquizofrenia las distorsiones de la realidad a menudo se acompañan de altos niveles de convicción y preocupación. Dichas distorsiones son también más extremas y pueden desembocar en una idea del mundo radicalmente diferente o extraña. El proceso terapéutico debe tener en cuenta el posible desfase entre los conceptos sobre el mundo del terapeuta y del paciente, especialmente durante las primeras etapas de la terapia. Por otra parte, es importante destacar que la terapia cognitivo-conductual no representa una intervención nomotética, ya que las técnicas utilizadas se guían por una formulación de los problemas individuales en base al análisis funcional de éstos. En consecuencia, el procedimiento de intervención (número de sesiones, duración del tratamiento, etc.) cambiará según la complejidad y la variedad de los problemas. Las intervenciones raramente llevan menos de diez sesiones, y habitualmente duran entre 20 y 25 sesiones. Su 272 / Terapia psicológica duración es de unos seis meses de sesiones semanales (algunas veces empezando por dos o tres semanas con dos sesiones por semana) seguidos de aproximadamente tres meses con sesiones cada dos semanas. Habitualmente, el contacto continúa con sesiones de repetición de carácter mensual o, a veces, cada seis semanas durante un período adicional de unos seis meses. En general, se recomienda prolongar las sesiones de seguimiento hasta que se generalicen los resultados. Igualmente, las intervenciones tienen que adaptarse a los cambios en la frecuencia y severidad de los síntomas, así como de las conductas sociales problemáticas, de forma que se optimicen las intervenciones. Asimismo, no sólo es prioritario saber qué hay que tratar, sino que también resulta clave evaluar cuándo hacerlo. En este sentido, en la fase prodrómica es importante que los pacientes aprendan a detectar los principales signos y comportamientos anticipatorios de las crisis. Por su parte, el foco de la intervención en la fase aguda del trastorno debería enfatizar el aprendizaje de las técnicas destinadas a la reducción de los niveles de la respuesta de distrés asociada a las alucinaciones y a otros componentes asociados a las crisis. Frecuentemente, y después del primer episodio, es habitual que aparezcan falsas creencias asociadas a la estigmatización del trastorno mental que pueden influir en la autoestima del paciente. En estos casos, es recomendable introducir técnicas que permitan reetiquetar o reestructurar las ideas de incapacitación acerca del propio trastorno. Por último, el tratamiento debe considerar el momento vital del paciente. En este sentido, hay que tener en cuenta que la fase premórbida y la primera crisis normalmente coinciden con la adolescencia tardía o las primeras etapas de la vida adulta. Por ello, los problemas clínicos de cada fase interactúan con diferentes acontecimientos vitales del paciente tales como el soporte familiar, el es- tilo de vida o las aspiraciones o expectativas del mismo. En el cuadro 12.2 ofrecemos un esquema de las recomendaciones generales, los focos de intervención, los objetivos a alcanzar, las estrategias a seguir y las técnicas a aplicar en la evaluación e intervención en la esquizofrenia. 12.2. CASO CLÍNICO1 12.2.1. Identificación del paciente Antonio, de 26 años, acude a consulta con una valoración previa de «posible trastorno psicótico». Soltero, convive con su padre de 53 años, conductor de autobuses, con su madre de 47 años, telefonista, y su hermano menor, de 17. Además, tiene otro hermano de 23 años que en estos momentos no convive con ellos. Originarios de Barcelona, desde hace 25 años residen en Palma de Mallorca. Su nivel socioeconómico podría considerarse medio. 12.2.2. Motivo de consulta El interés y la motivación fundamentales de Antonio se centraban en poder reemprender su vida laboral con el objeto de «hacer mi vida y no tener que aguantar a mi familia». Además, quería verse capacitado para poder estudiar el acceso a la Universidad para Mayores de 25 años y hacer la Licenciatura en Derecho («si me hago abogado seré más importante y así podré ligar con la chica que me gusta»). En estos momentos, Antonio afirma que no puede ir a trabajar porque «hay un complot organizado en mi contra por parte de mis compañeros de trabajo»; «se burlan de mí porque no ligo con chicas». Igualmente, señala que oye voces que le dicen que él y su familia no valen para nada. En el momento de la primera consulta, Antonio se encontraba de baja laboral. 1 Algunos de los datos biográficos han sido falseados para preservar el anonimato del paciente y su familia. © Ediciones Pirámide Intervención psicológica en un caso de esquizofrenia 12.2.3. Historia del problema Antonio nace en 1973 en Barcelona, ciudad donde han nacido y vivido hasta entonces sus padres. Un año después, y por motivos laborales, de- / 273 ciden trasladarse a Palma de Mallorca. Desde entonces y hasta la actualidad, viven en un barrio obrero de la periferia de la ciudad. Desde hace dos años su padre tiene una invalidez total por problemas cardiovasculares. Su madre se mantiene en CUADRO 12.2 Evaluación e intervención en la esquizofrenia Recomendaciones generales — Evaluación e intervención ideográfica. — Garantizar la adherencia terapéutica y la empatía. — En las primeras sesiones, no focalizar la atención en ideas delirantes, alucinaciones o respuestas emocionales asociadas (sintomatología positiva). — Sesiones cortas y flexibles. — Información presentada de manera sencilla y didáctica. — Evaluar la comprensión del paciente y de los allegados. — Repetir las instrucciones y los consejos. — Evaluar el nivel emocional del paciente durante las sesiones. — Prolongar las sesiones de seguimiento hasta la generalización de los resultados. — Adaptar la intervención a la fase del trastorno. — Tener en cuenta el momento vital del paciente. Focos de intervención Objetivos Estrategias Técnicas Intervención farmacológica. Disminuir las alucinaciones, las ideas delirantes y, en muchos casos, mejorar el ajuste comportamental global. Las propias del modelo biomédico. Las propias del modelo biomédico. Manejo de delirios y alucinaciones. Disminuir alucinaciones, ideas delirantes y respuesta emocional asociada. Cognitivas. — Desviación de la atención. — Restricción de la atención. — Autoafirmación. Conductuales. — Aumento de la actividad. — Reducción de la actividad social estresante. — Comprobación de la realidad. Modificación de la entrada sensorial. — Modificación de las aferencias sensoriales. Fisiológicas. Reducción de activación fisiológica. — Relajación y/o ejercicios de respiración. © Ediciones Pirámide 274 / Terapia psicológica CUADRO 12.2 (continuación) Focos de intervención Rehabilitación psicosocial y apoyo comunitario: a) Habilidades de la vida cotidiana. b) Habilidades sociales. c) Manejo del estrés. d) Rehabilitación cognitiva. e) Planificación del tiempo libre. f) Integración sociocomunitaria. g) Rehabilitación laboral. h) Intervención familiar. Objetivos En relación al paciente: — Instaurar y/o recuperar destrezas, habilidades y competencias para el funcionamiento normalizado en la comunidad. — Disminución de comportamientos que dificultan la adaptación ambiental. Estrategias Cognitivas. Conductuales. En relación al entorno: — Reestructuración cognitiva. — Parada de pensamiento. — Autoinstrucciones. — Solución de problemas. — Etc. — — — — En relación a la familia: — Instaurar y/o reforzar la competencia de los familiares en el manejo de los problemas y en el refuerzo del funcionamiento adecuado del paciente. — Reducción de emociones negativas ante sintomatología del paciente. — Ajuste de expectativas. Técnicas — — — — — Fisiológicas. Modelado. Moldeamiento. Extinción. Ensayos conductuales. Refuerzo positivo y sugerencias de mejora. Programas de refuerzo. Contratos. Economía de fichas. Etc. — Relajación y/o ejercicios de respiración. — Desarrollo de recursos que faciliten la integración del paciente en la comunidad. — Ajustar las demandas del entorno a las capacidades del paciente. activo, pero en los últimos años ha estado de baja en varias ocasiones por depresión. El embarazo y el parto fueron normales. No constan problemas durante el desarrollo, aunque la madre informa de un cierto retraso en el comienzo del habla. Según la familia, su infancia fue normal. Sin embargo, durante el período preescolar «se aislaba». Posteriormente, durante la etapa escolar siempre tuvo un «grupito de amigos» vinculado a su barrio, con los que quedaba los fines de semana. Terminó la EGB sin problemas y empezó Formación Profesional en la rama de hostelería, espe- cialidad cocina. Terminó el primer grado sin dificultades y con 17 años comienza a trabajar como cocinero en un restaurante. A los 18 años realiza el servicio militar como voluntario en su ciudad de residencia. Antonio lo recuerda como «una experiencia muy dura». «Me cortaron el pelo», «no podía seguir al grupo». En ese momento es, según su madre, cuando, aun comportándose normalmente en casa, a menudo se quejaba de que «le pasaba algo con la gente», «no podía seguir al grupo», «se quedaba aislado y no podía comunicarse». Tras finalizar la «mili», con 21 años, empieza a trabajar en un afamado restaurante como ayudante © Ediciones Pirámide Intervención psicológica en un caso de esquizofrenia de cocina. La empresa le proporciona una vivienda y deja de vivir con sus padres. Durante los siguientes tres años prospera en su oficio hasta alcanzar la categoría de cocinero, con lo que logra una elevada satisfacción personal y unos ingresos considerables. Si bien las relaciones con sus compañeros de trabajo eran cordiales, éstas se limitaban a las estrictamente laborales. En esa época dedica su tiempo libre a salir «de marcha», habitualmente solo, dado que no contaba con un grupo estable de amistades. En estas salidas consume gran cantidad de alcohol, cannabis y, ocasionalmente, cocaína. Poco antes de cumplir los 23 años se enamora de la hija del propietario del restaurante donde trabajaba, con la que coincide en los locales que frecuentaba durante sus «marchas». En esos encuentros casuales nunca le comentó ni insinuó sus sentimientos. Esta situación le producía «gran agitación», que intentaba reducir incrementando la ingesta de alcohol y el consumo de drogas, situación que se prolongará aproximadamente durante un año. Con este escenario, Antonio informa: «los compañeros se ríen de mí por haberme enamorado y haber recibido calabazas», «oía voces que hablaban de mí en la radio burlándose de mi fracaso amoroso». Además, «la gente me insultaba a mí o a mi familia por la calle». Dos meses después y tras cumplir los 23, decide despedirse del trabajo. A partir de ese momento, vuelve a vivir en casa de los padres y durante los tres años siguientes se inicia un período en el que se suceden momentos de inactividad laboral y contratos laborales que sistemáticamente finalizan con el abandono voluntario. Éste coincidía con la aparición de los eventos anteriormente descritos. Los períodos laborales nunca se extiendieron más allá de los dos meses. En sus propias palabras: «me despido porque se ríen de mí», «me critican a mis espaldas», «me toman el pelo porque soy muy bueno», «discuten conmigo a sabiendas de que llevo razón». En el momento actual, sigue sin tener un grupo de amigos y su rutina consiste en trabajar (en el período en que está activo) y pasar el resto del tiempo en casa. Durante estos años, según su madre, la convivencia con Antonio se hizo muy conflictiva: «un día pegó a su padre», «se iba de casa sin avi© Ediciones Pirámide / 275 sar e incluso en una ocasión estuvo tres días fuera porque se había ido a Barcelona a no se sabe qué», y tiene muchas discusiones con sus hermanos, hasta el punto de que uno de ellos («el mediano») «ha dejado la casa por su culpa». Además, se aísla en su habitación, escuchando música, duerme mal y se levanta varias veces por la noche. Ante esta problemática, seis meses antes de solicitar nuestros servicios, Antonio, tras la insistencia de sus padres, acude al Servicio de Urgencias de un centro médico privado, donde le prescriben antidepresivos e hipnóticos y le derivan a un psicólogo del mismo centro. Tras una primera valoración sustentada en la administración del Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) (Hathaway y McKinley, 1951), dicho psicólogo diagnostica un «posible trastorno psicótico» y lo remite a nuestra consulta. Tras la evaluación inicial al paciente y a sus padres, los problemas más relevantes de Antonio se podían agrupar en: ideas delirantes y pensamientos mágicos, alucinaciones, irritabilidad, agresividad y cambios de humor, baja tolerancia a las críticas, actitud pasiva ante los acontecimientos, aislamiento social e inestabilidad laboral y consumo de drogas. Este conjunto de problemas nos hizo sospechar de la sintomatología típica que constituye el diagnóstico de la esquizofrenia. 12.2.4. Evaluación 12.2.4.1. Instrumentos A continuación se describen las pruebas aplicadas en el protocolo de evaluación. Para obtener información de Antonio y de los padres acerca de la historia conductual pasada y presente del paciente, se utilizó la entrevista semiestructurada de evaluación de problemas conductuales asociados al constructo de esquizofrenia (Terrassa, Oliver y Pérez Pareja, versión experimental, 1995), que evalúa las siguientes dimensiones: • Historia médica, académica, laboral y conductual. • Medicación. 276 / Terapia psicológica • Recaídas: frecuencia, duración e intensidad. • Acontecimientos estresantes agudos y crónicos. • Análisis topográfico y funcional de: — Comportamientos desadaptativos. — Comportamientos adaptativos. — Pautas de interacción entre paciente y familia. — Respuestas de estado de ánimo deprimido. — Respuestas y habilidades sociales. • Estímulos reforzadores (positivos y negativos) de los familiares y el paciente. Nivel de exposición a dichos estímulos. • Grado de ansiedad y estrategias de afrontamiento del paciente y del familiar ante las conductas desadaptativas. • Deterioro cognitivo. Igualmente, se aplicó a los padres el Listado de Conductas Asociadas al Constructo «Esquizofrenia», la Escala de Unidades Subjetivas de Frecuencia y la Escala de Unidades Subjetivas de Ansiedad del Familiar y/o Persona Allegada (Terrassa y Pérez Pareja, versión experimental, 1995), consistente en una secuencia de 43 conductas asociadas a la esquizofrenia en la que éstos tenían que indicar, junto a la conducta en cuestión, su frecuencia y el grado de ansiedad que les producía su ocurrencia, así como las estrategias que utilizaba para afrontarla. Esta información fue contrastada con autorregistros. Además, se utilizó el Listado de Comportamientos Adaptativos, la Escala de Unidades Subjetivas de Frecuencia y la Escala de Unidades Subjetivas de Destreza (Terrassa y Pérez Pareja, versión experimental, 1996), consistente en la relación de 39 comportamientos funcionalmente adaptativos en los que los padres tenían que valorar su frecuencia y el grado de destreza en su ejecución por parte del paciente. Asimismo, se evaluaron los delirios y alucinaciones de Antonio a través de la Escala de Valoración de Síntomas Psicóticos (PSYRATS) (Haddock et al., 1999). Dicha escala valora seis dimensiones de las ideas delirantes (cantidad y duración de preocupación, convicción, cantidad e intensidad de angustia y trastorno en la vida cotidiana) y 11 dimensiones de la voces (frecuencia, duración, localización, intensidad, creencia sobre el origen de las voces, cantidad de contenido negativo de las voces, grado de contenido negativo, cantidad e intensidad de angustia, trastorno en la vida diaria y control sobre las voces). Todas ellas son puntuadas por el entrevistador en una escala de cinco puntos. Además, se tienen en cuenta algunos componentes de la topografía de las voces (número y forma). El paciente, a lo largo del proceso de evaluación, realizó distintos autorregistros: de voces, delirios y respuesta emocional asociada, de la actividad social y cotidiana y de conductas adictivas. Por último, durante todo el período de evaluación el terapeuta realizó una observación directa de las conductas del paciente. 12.2.4.2. Análisis topográfico y funcional En primer lugar, y desde el punto de vista didáctico, nos ha parecido pertinente plantear un análisis global de la funcionalidad de las conductas de Antonio que se muestra en el cuadro 12.3. En este esquema hemos englobado los aspectos más relevantes de la relación funcional que en el momento de acudir a consulta presentaba el paciente. Los estímulos antecedentes se corresponderían con las situaciones de interacción social en el ámbito laboral, familiar o afectivo en general que actuaban como estímulo discriminativo y que elicitaban las conductas problema de Antonio. En consecuencia, el paciente habría desarrollado una serie de comportamientos de escape-evitación que desembocaban en su aislamiento y falta de ajuste social y en su deterioro personal. Hemos incluido un elemento, la vulnerabilidad, que podría actuar como variable mediadora, constituida por algunas de las siguientes variables: • Psicológicas: procesamiento cognitivo deficiente, estilo de afrontamiento emocional, rasgos de personalidad considerados esquizotípicos (distorsiones cognitivas, capacidad © Ediciones Pirámide Intervención psicológica en un caso de esquizofrenia / 277 CUADRO 12.3 Análisis global de la funcionalidad de las conductas de Antonio Estímulos antecedentes Variables mediadoras Respuestas Consecuentes Situaciones de interacción social Historia de refuerzos. «Vulnerabilidad» (?) Delirios, alucinaciones, irritabilidad, agresividad y cambios de humor, baja tolerancia a las críticas y actitud pasiva ante los acontecimientos. Aislamiento social, inestabilidad laboral, consumo de drogas y deterioro personal. reducida para las relaciones sociales, pensamientos mágicos), déficit en el aprendizaje de las habilidades sociales. • Biológicas: consumo de tóxicos (alcohol, cannabis y cocaína). • Sociales: experiencias aversivas previas (servicio militar, «desengaño» amoroso). Sin embargo, desde una perspectiva clásica de análisis funcional, estos elementos podrían quedar englobados bajo el término de «historia de refuerzos». Mientras el concepto de vulnerabilidad es más inespecífico e invariable, el de historia de refuerzos está estrechamente vinculado a la modificación de conducta y por tanto es susceptible de ser modificado a través de la terapia de conducta, es decir, que el cambio producido en la conducta presente implicaría cambios en las variables «mediadoras». A partir de este esquema general, la evaluación se encaminó al establecimiento de análisis específicos por áreas. a) Delirios, alucinaciones y respuesta emocional asociada En la topografía de los comportamientos psicóticos y en relación a las alucinaciones, siempre auditivas, cabe destacarse una frecuencia mínima de una vez a la semana, con una duración de pocos minutos. Las voces de las que informa Antonio parecen de igual intensidad que la propia voz y las atribuye solamente a causas externas. Su aparición es descrita «como fuera de la cabeza» y su contenido se centra en insultos y críticas («me insultan por © Ediciones Pirámide la radio»; «se ríen de mí por mi fracaso amoroso»; «por la calle me dicen que soy inútil»). El nivel de ansiedad asociado a las voces en una escala de 1 a 10 es de 2, aunque interfieren de una forma notable en su vida cotidiana y el paciente no posee ningún control sobre ellas. Su aparición viene acompañada de agitación motora y reactancia fisiológica («me pongo como una moto, no paro de moverme y parece que el corazón me va a salir por la boca»). Resulta paradójico constatar que si bien el paciente informa de una elevada respuesta de ansiedad, ésta no es percibida como tal por él. Respecto a la topografía de los delirios («la mujer que más amo no me quiere y por eso la gente se ríe de mí»; «la gente me mira mal para provocarme»; «en todos los trabajos que he tenido los compañeros se aprovechan de mí porque soy bueno»; «mis compañeros de trabajo y mi familia me llevan la contraria aun sabiendo que tengo razón para que me cabree», etc.), éstos aparecen por lo menos una vez al día, duran aproximadamente una hora y Antonio está absolutamente convencido de su realidad. En una escala de 1 a 10 el grado de ansiedad que le producen estos pensamientos es puntuado con 10. Además, estas creencias interfieren en su vida cotidiana, hasta el punto de que le llevan a abandonar los trabajos, provocar peleas y discusiones tanto en el ambiente familiar como en el social y afectivo. Por último, la agresividad y/o irritabilidad que le producen dichos pensamientos, en una escala de 1 a 10, son evaluadas como 10. Como en el caso anterior, estos pensamientos vienen acompañados de agitación motora y reactancia fisiológica. 278 / Terapia psicológica Por su parte, los datos proporcionados por los padres de Antonio, altamente consistentes entre ambos, muestran una alta concordancia entre éstos y los aportados por el propio paciente. Respecto a la funcionalidad de estas conductas, hemos considerado para su análisis las siguientes áreas situacionales: 1. Laboral Hemos de recordar que cuando se hizo esta evaluación el paciente se encontraba en paro y el análisis propuesto se refiere al inicio del problema que coincide con su primer trabajo. El problema tiene su origen cuando ante los comentarios, bromas o risas intrascendentes propias entre compañeros de trabajo, las respuestas de Antonio son del estilo «se están burlando de mí», «me están criticando». Igualmente, ante sus demandas solicitando algún tipo de apoyo o ayuda, su respuesta consiste en pensar que «en el trabajo los compañeros se aprovechan de mí porque soy bueno». Asimismo, las conversaciones de los compañeros son interpretadas como «un motivo para criticarme», «burlarse de mí por mi fracaso amoroso» o «buscar motivos para llevarme la contraria aun sabiendo que tengo razón para así conseguir que me cabree». Estos pensamientos conducen a Antonio a aislarse y a realizar comentarios agresivos, derivando posteriormente en su despido voluntario. Si bien estos hechos sucedieron en el primer trabajo de Antonio, esta situación se ha ido repitiendo sistemáticamente en trabajos posteriores (hasta ocho en los cuatro últimos años). 2. Vida cotidiana Ante estímulos asociados al día a día como la conversación de dos viajeros en el autobús, un cruce fortuito de miradas o la escucha casual de la radio del vecino, el paciente oye voces que le dicen que es un inútil, risas que le recuerdan su fracaso amoroso o insultos. Cuando esto ocurre, Antonio huye (se baja del autobús, vuelve rápidamente a casa) preso de agitación motora y una alta activación fisiológica (taquicardia y disnea) hasta lle- gar a su casa, donde se encierra en su habitación y escucha música a alto volumen para intentar acallar las voces. 3. Ocio Tal como ocurría en el ámbito de la vida cotidiana, la charla de un grupo en un bar, el cruce de una mirada o el que tarden mucho en servirle llevan a Antonio a pensar cosas tales como «se burlan de mí», «este tío está buscando bronca», acompañado de un incremento en las respuestas motoras y fisiológicas de ansiedad. En un intento por reducir la «agitación» que dice «se apodera de mí», bebe grandes cantidades de alcohol, fuma más de lo habitual y ocasionalmente consume otro tipo de drogas. Con frecuencia la «agitación» se traduce en insultos y comentarios agresivos y, finalmente, en inicio de agresiones físicas. Hemos de destacar que Antonio asocia el ocio al consumo de drogas, principalmente alcohol. Alternativamente se gasta elevadas cantidades de dinero en máquinas «tragaperras». 4. Familiares Cuando alguno de los padres de Antonio demanda ayuda o colaboración en las tareas domésticas, o hace alguna sugerencia sobre su aspecto o sus actividades, éste piensa: «ya se están burlando de mí», ante lo cual realiza comentarios despectivos e insulta a sus familiares. Inmediatamente, se encierra en su habitación a escuchar música a todo volumen. Esta secuencia se agrava cuando los padres o hermanos le critican o discuten alguno de sus actos. En estos casos su reacción es muy hostil, llegando en varias ocasiones a la agresión física. b) Funcionamiento personal, social, laboral y cotidiano De la evaluación realizada se desprende que las actividades sociales y cotidianas del paciente se reducen a permanecer en casa mirando televisión, escuchando música y, ocasionalmente, intentando leer alguna revista, aunque, según él, «me aburro © Ediciones Pirámide Intervención psicológica en un caso de esquizofrenia enseguida». El resto de sus actividades semanales consisten en salir a media mañana o tarde una o dos veces por semana a los bares del barrio, donde permanece unas tres horas, bebiendo cerveza y jugando a las «tragaperras». Los fines de semana suele dedicar una noche a salir a algún pub, donde sólo ingiere alcohol, consume cannabis y, en ocasiones, cocaína. Además, no interactúa con nadie aunque manifiesta sus deseos de hacerlo. Por último, el domingo, tras la comida familiar, acostumbra a encerrarse en su habitación a escuchar música hasta la hora de dormir. En segundo lugar, el análisis de la información de los comportamientos adaptativos nos permite extraer la siguiente topografía: Antonio no parece presentar problemas en su cuidado personal (se ducha cada día y cuida su aspecto físico), aunque la frecuencia de alguno de ellos no siempre es la deseable (se lava los dientes después de las comidas una o dos veces por semana). Sin embargo, sí parece problemático el que «nunca» coma a las mismas horas, exceptuando la comida familiar obligada de los domingos, que suele desencadenar conflictos, y que «nunca» toma la medicación sin que se le recuerde. Por otra parte, se inhibe ante las tareas domésticas (nunca hace la comida, la compra o ayuda en tareas del hogar). Igualmente, aunque conoce los recursos comunitarios, no los utiliza («pocas veces» hace gestiones o usa el transporte público, «nunca» hace cursos de formación), exceptuando que «siempre» acude solo a la visita del médico y del psicólogo. Lo mismo ocurre con los comportamientos relacionados con la búsqueda de empleo («casi siempre» mira ofertas de empleo aunque «nunca» acude a entrevistas de trabajo y «pocas veces» va a la oficina del INEM). Además, «nunca» se organiza el día a día. Tampoco planifica su economía («nunca» administra el dinero y «casi siempre» se lo gasta en cosas inútiles). En cuanto a sus habilidades cognitivas (atención, concentración, toma de decisiones, solución de problemas, comprensión de enunciados, argumentación lógica), si bien su grado de destreza es adecuado (en una escala de 0 a 10 la media estaría © Ediciones Pirámide / 279 en 6,5), no todas ellas son utilizadas habitualmente. Así, mientras nos informa de que «casi siempre» entiende lo que se le explica, «pocas veces» utiliza argumentos lógicos, coherentes y realistas para mantener una conversación fluida o toma decisiones en cosas sin importancia o lee una revista o un libro sin perder el hilo; y «nunca» intenta solucionar los problemas por sí mismo. En relación a su funcionamiento emocional, informa: «tengo cambios diarios» y «nunca me encuentro con ánimo de hacer cosas». Además, «nunca» reacciona de forma serena cuando le llevan la contraria y «nunca» expresa sus sentimientos o opiniones. En este punto, parece oportuno destacar que los padres le recuerdan como una persona que «iba a la compra», «hacía unas comidas muy ricas» y que intentaba solucionar sus problemas. Sin embargo, se quejan de que últimamente está «deprimido», «ha dejado de hacer esas cosas», «ya no lee, parece que no se concentra», aunque según ellos tiene capacidad «de sobra». Asimismo, aunque tiene «mucho» interés en relacionarse con la gente y es «siempre» capaz de salir de casa sin acompañante, considera que su destreza para relacionarse es nula. De hecho, la evaluación de sus habilidades sociales nos ofrece las siguientes áreas en las que su grado de desajuste es «elevado»: interactuar o hacer demandas a personas conocidas, rechazar peticiones, expresar emociones a personas conocidas, admitir ignorancia, críticas o cumplidos tanto de personas conocidas como desconocidas, interactuar o estar entre personas desconocidas, permanecer solo en un lugar público, iniciar o mantener conversaciones con personas conocidas y desconocidas, interactuar o entablar conversaciones con personas del sexo opuesto, tener sensación de que alguien está hablando de él o sentirse observado. Por último, ante los indicios de conductas adictivas, entre las que la ingesta de alcohol parecía la más relevante, pedimos al paciente que registrara dicha conducta con el fin de obtener la línea base de ésta. Tras la semana en que dicha conducta fue registrada, obtuvimos los siguientes datos: consume cuatro de los siete días, entre semana cerveza 280 / Terapia psicológica (una media de diez botellas medianas); en estos casos, acompaña la ingesta de alcohol con el juego en las «tragaperras». Durante el fin de semana consume combinados (viernes noche: siete). En todas las ocasiones acaba sintiéndose «irritado», «solo» e «inútil». Tras el análisis topográfico del funcionamiento de Antonio, pasamos a evaluar su funcionalidad en las áreas situacionales más relevantes. 1. Funcionamiento personal Ante las demandas cotidianas, como realizar tareas domésticas, autocuidados, hacer gestiones, empleo del tiempo libre, etc., el paciente opta por una actitud pasiva ante ellas, y aunque parece contar con las estrategias adecuadas para afrontar la mayoría de estas demandas, no hace uso de ellas. Este aspecto conduce a un deterioro en la autonomía personal, a una pérdida en la eficacia de los autocuidados, a un desentendimiento respecto a las tareas del hogar, a un desinterés por ocupar el tiempo libre y a un incremento de su aislamiento social. Además, aparecen problemas de sueño, problemas atencionales y en la toma de decisiones y, finalmente, la pérdida de actividades que puedan desencadenar una caída del estado de ánimo. 2. Laboral Tal como comentamos, cuando piensa que la gente «va en su contra», evita o escapa de dichas situaciones. Laboralmente el escape se traduce en el abandono del trabajo: «como estaban en mi contra, no me quedó más remedio que dejar el trabajo», lo que le obliga a depender económicamente de sus padres. En este contexto, aparecen sentimientos de inutilidad y soledad: «soy un desastre, a mi edad tengo que depender de mis padres para poder vivir». En consecuencia, inhibe su conducta y no utiliza ninguna estrategia para salir de su situación de desempleo. 3. Vida cotidiana El escape de situaciones públicas (calle, restaurante, autobús, etc.) y la conducta derivada de esta huida le han llevado a «refugiarse» en su habitación, lo que, junto con la aparición de sentimientos de inutilidad, le conducen a incrementar su inhibición comportamental con el objeto de evitar estas situaciones. 4. Ocio En sus salidas nocturnas no sabe qué hacer, se siente solo, no sabe cómo empezar una conversación con desconocidos, se paraliza, bebe elevadas cantidades de «combinados», fuma más de lo habitual, consume cannabis y ocasionalmente cocaína. Además, con cierta frecuencia hace comentarios agresivos e inicia peleas. Esta secuencia se modifica cuando acude al bar de su barrio entre semana debido a que a la ingesta de alcohol, en este caso cerveza, se suma el juego en las «tragaperras». 5. Familiar Ante las demandas y/o solicitudes de los padres o hermanos, responde con comentarios y actitudes agresivas o alternativamente refugiándose en su habitación, desencadenando discusiones, fundamentalmente con los hermanos, y conflictos familiares. Cuando se encierra en su habitación aparecen rumiaciones del tipo «me están criticando», «me llevan la contraria». c) Ajuste familiar En el análisis topográfico de las conductas desadaptadas de Antonio informadas por los padres lo primero que hay que señalar es la alta consistencia entre ambos. Los dos coinciden en que los delirios y las alucinaciones se han producido con «bastante» frecuencia durante la última semana. Igualmente, el comportamiento desorganizado ha sido calificado entre «poco» y «bastante», y la disfunción social y/o ocupacional ha sido considerada como «poca». Sin embargo, la madre informa de que ha sentido «mucha» ansiedad ante sus comportamientos delirantes, mientras que el padre informa de «poca» ansiedad ante ellos. En las otras áreas consideradas, ambos manifiestan «poca» o «nula» ansiedad. © Ediciones Pirámide Intervención psicológica en un caso de esquizofrenia Respecto a las conductas positivas o adaptativas de Antonio, ambos progenitores coinciden en que cuenta con alguna de ellas (cuidado personal, habilidades cognitivas y uso de recursos comunitarios) y las utiliza con «bastante» frecuencia; en otros casos, como la realización de tareas domésticas, la organización y planificación diaria y el funcionamiento social y emocional, su hijo es menos diestro en su manejo y las ejecuta con «poca» frecuencia. Por último, desde el punto de vista funcional, los «problemas» de Antonio desencadenan conductas de preocupación, llanto y falta de comunicación en la madre, que siente «gran ansiedad» y tiene episodios de depresión. El padre sustituye el llanto por la evitación de las interacciones con su hijo, aunque ello le conduce a un incremento de la ansiedad. Por otra parte, el hermano mayor suele discutir con él y se siente muy irritado ante sus «tonterías». Tras varias peleas, ha optado por abandonar el hogar. En el caso del hermano menor, alterna las discusiones con la evitación de la interacción. Estas situaciones le llevan a manifestar deseos de irse de casa. 12.2.5. Intervención Las grandes áreas en las que se centraron los objetivos del plan individualizado de intervención fueron: control de delirios y alucinaciones, control de emociones negativas, mejora del funcionamiento cotidiano, laboral, social y cognitivo y, por último, mejora del ajuste familiar. El procedimiento de intervención se muestra en el cuadro 12.4. Como es evidente, el aprendizaje de todas las habilidades antes señaladas y la modificación de los problemas del paciente no podrían ser adquiridas de manera simultánea. En este sentido, la consecución de estos objetivos se planteó con una periodicidad, duración y secuencialidad concreta que aparece descrita en el cuadro 12.5. Resumiendo, el tratamiento de Antonio se estructuró de la siguiente forma: © Ediciones Pirámide 1. 2. 3. 4. 5. 6. / 281 Para el control de delirios y alucinaciones, se derivó al paciente a un psiquiatra para que le prescribiera la correspondiente medicación antipsicótica. En este punto nos parece necesario insistir en la colaboración interdisciplinar propia del tratamiento en este tipo de casos. Por este motivo, durante todo el proceso de intervención se mantuvo una comunicación constante con el médico. Por nuestra parte, priorizamos el tratamiento de control de delirios y alucinaciones dada su notable interferencia en la vida cotidiana del paciente, de manera que, lógicamente, «bloquearía» la consecución de otros logros terapéuticos. A esto hay que añadir la terapia conducente a la disminución y eliminación del consumo de tóxicos por su efecto potenciador sobre los delirios y alucinaciones. A causa de la grave interferencia social que supone la respuesta de ira de Antonio, se le entrenó en el control de ésta. Se intervino en la mejora del funcionamiento laboral y en el control del juego en las máquinas «tragaperras». En el primer caso, por el interés del paciente por volver a trabajar, y en el segundo, por su implicación en la capacidad de su reorganización económica. Se intervino en la mejora del estado de ánimo para poder favorecer la posterior mejora del funcionamiento cotidiano, cognitivo y social. Una vez controlados los delirios y alucinaciones y las emociones negativas y una vez iniciada la mejoría en la reorganización económica y en las estrategias para la búsqueda de trabajo, se intervino en la mejora del funcionamiento cotidiano, laboral y cognitivo como preámbulo a la mejora del funcionamiento social. A partir de los comportamientos trabajados previamente, se entrenó al paciente en la adquisición y mantenimiento de habilidades sociales específicas y se le planificó y expuso a actividades sociales como estrategia para facilitar sus interaccione sociales. 282 / Terapia psicológica CUADRO 12.4 Procedimiento por áreas de intervención Control de delirios y alucinaciones Toma de los fármacos — Se le deriva a un psiquiatra para que le prescriba medicación antipsicótica. Durante todo el proceso se mantuvo con él comunicación periódica (cada tres semanas). Identificación de los antecedentes — Se le instruyó para que se centrara en la identificación de situaciones, conductas y personas que anteceden a los delirios y voces. Nos focalizamos en que el paciente apreciara que eran las situaciones sociales (risas, comentarios, bromas, etc.) y las de evaluación (sugerencia o crítica, demandas, etc.) las que antecedían a los delirios y las voces. Además, se le educó para que discriminara la agitación motora y la elevada reactancia fisiológica («me pongo como una moto, no paro de moverme y parece que el corazón me va a salir por la boca») como antecedente conductual de los delirios y las voces. — Se enseñó al paciente a identificar los antecedentes que no predicen estos comportamientos (respuesta emocional positiva, comentarios agradables de los demás, «pensar que las cosas irán bien», etc.). Control de reactancia fisiológica — Se le entrenó en relajación muscular progresiva y en ejercicios de respiración para reducir su reactancia fisiológica basal. Aprendizaje de estrategias de afrontamiento Se le educó para que, cuando aparecieran las voces, el delirio o la agitación o reactancia fisiológica asociada, utilizase las siguientes estrategias de afrontamiento: — Relajación inducida y ejercicios de respiración. — Autoinstrucciones: uso de las instrucciones verbales en voz baja para dirigir el comportamiento o cambiar la atribución acerca de la causa de una experiencia o acontecimiento. Por ejemplo: «las voces no pueden hacerme daño», «no pasa nada», «yo no tengo el problema, es la alucinación el problema», «si consigo concentrarme en la respiración/relajación estaré bien», etc. — Desviación de la atención: dirigir la atención a estímulos diferentes de los sociales (gente, comentarios, etc.) o de evaluación («tengo que hacerlo bien»), por ejemplo, distrayéndose pensando en lo que tenía que hacer al día siguiente. — Restricción de la atención: reducir el tiempo de atención a los estímulos elicitadores de delirios, alucinaciones y/o respuesta emocional asociada, utilizando para ello parada de pensamiento y autoinstrucciones. — Comprobación de la realidad: acciones que lleven a la comprobación de las diversas explicaciones causales de los acontecimientos o su interpretación. — Hacer deporte: dado que el deporte que había practicado hace años era el footing, se planificó que lo practicara durante un mínimo de 20 minutos durante cuatro veces a la semana. — Adecuación y programación de la actividad social estresante: participar en actividades sociales gratificantes y protegidas del consumo de tóxicos. Para ello empezamos planificando encuentros en una Casa Regional Catalana (a la que aludía habitualmente años atrás toda la familia) en la que se realizaban actividades (partidos de «futbito», conciertos, etc.) que eran del agrado de Antonio. © Ediciones Pirámide Intervención psicológica en un caso de esquizofrenia / 283 CUADRO 12.4 (continuación) Control de delirios y alucinaciones Modificación de creencias irracionales y/o mágicas Se entrenó al paciente en la reestructuración de las creencias irracionales y/o pensamientos mágicos del tipo: «la gente me mira mal para provocarme», «mis compañeros de trabajo y mi familia me llevan la contraria aun sabiendo que tengo razón para que me cabree», etc., por explicaciones alternativas más balanceadas y justas. Se llevó a cabo a través de: — Desafío verbal (por ejemplo, evidenciar la interpretación arbitraria y accidental diciendo «la gente te mira, pero es posible que no sea por motivos personales») y comprobación empírica, buscando las sugerencias y soluciones del paciente (por ejemplo, «¿por qué quieren tu familia y tus compañeros de trabajo cabrearte?») y reforzando su propia capacidad de solución de problemas. Eliminación del consumo de tóxicos — Control de estímulos: como primer paso para abordar el problema del consumo de tóxicos se planificó la privación de acudir a bares dado que es ahí donde se produce el consumo. Por otra parte, se pautó la administración del dinero entregándole su madre 5.000 ptas. (30 €) semanales. Además, ésta se encargó de guardar su tarjeta de crédito y la libreta de ahorros. Es importante resaltar que se prioriza el control del consumo de alcohol con motivo de que éste actuaba como estímulo para el posterior consumo de cannabis y cocaína. — Se planificaron actividades que fueran incompatibles con el consumo de alcohol, cannabis y cocaína: hacer deporte, acudir a reuniones en la Casa Regional Catalana, estudiar, buscar empleo, ayudar en las tareas domésticas y manejar las respuestas emocionales negativas. Control de las emociones negativas Control de la respuesta de ira © Ediciones Pirámide — Discriminar situaciones y conductas que preceden: le enseñamos a detectar los indicios de activación fisiológica (en su caso, disnea y taquicardia), situaciones desencadenantes (por ejemplo, «me miran», «hacen comentarios», etc.) y pensamientos (por ejemplo, «se burlan de mí», «este tío está buscando bronca») que «avisan de que la ira está cerca de manera que puedas reaccionar cuando todavía es posible». — Aprendizaje de estrategias de afrontamiento específicas: — Reevaluación cognitiva/modificación de creencias irracionales e incremento de tolerancia a críticas: le enseñamos a reetiquetar la interpretación acerca del «ataque» del otro (por ejemplo, «puede que te miren no porque se burlen o busquen bronca sino porque te han visto más veces, o simplemente porque te tienen delante y no tienen otro sitio donde mirar»). — Parada de pensamiento/autoinstrucciones/autorrefuerzos: consiste en que cuando se diera el pensamiento airado tenía que hacer alguna actividad e irse diciendo subvocálicamente lo que iba haciendo. Una vez controlado el pensamiento, Antonio tenía que reforzarse con una instrucción positiva. — Tiempo fuera/solución de problemas/ensayos conductuales: en caso de que apareciera la respuesta airada, Antonio se tenía que ir del lugar para calmarse por medio de respiraciones, parada de pensamiento y autoinstrucciones. Una vez que estaba calmado, debía buscar una solución objetiva y balanceada de la situación que le creó el problema para, posteriormente, volver y afrontarlo adecuadamente. Esto se entrenaba unas cuantas veces cuando el paciente no estaba enfadado. 284 / Terapia psicológica CUADRO 12.4 (continuación) Control de emociones negativas Control de los estados de ánimo — Identificar las situaciones, personas y conductas que anteceden a una bajada del estado de ánimo: en este sentido, se le explicó cómo el análisis funcional del ánimo permite detectar que las conductas de inhibición y aislamiento (por ejemplo, «me quedo cortado, no sé cómo enrollarme con la gente» o el refugiarse en su habitación) y el hecho de pensar que ya no tiene dinero para ser independiente son antecedentes del estado de ánimo deprimido. — Planificar actividades placenteras: estudiar, hacer deporte, acudir a la Casa Regional Catalana, etc. — Aprendizaje de estrategias de afrontamiento específicas: se le entrenó para que cuando aparecieran los antecedentes y/o conductas asociadas a la depresión del ánimo utilizara estrategias de afrontamiento específicas, ya explicadas en apartados anteriores. Éstas fueron: desviación de la atención, aumento de la actividad, reestructuración cognitiva, modificación de creencias irracionales, parada de pensamiento y autoinstrucciones/autorrefuerzos. Control de la agitación motora y la reactancia fisiológica — Se enseñó al paciente a identificar los antecedentes y consecuentes de la agitación motora y la elevada reactancia fisiológica («me pongo como una moto, no paro de moverme y parece que el corazón me va a salir por la boca»). Nos centramos en que apreciara que eran las situaciones sociales (risas, comentarios, bromas, etc.) y las de evaluación (sugerencia o crítica, demandas, etc.) las que antecedían la agitación y la activación. Además, se le instruyó en identificar como éstas incrementan la probabilidad de aparición de los delirios y las voces. — Se instruyó al paciente en la identificación de los antecedentes que no predicen estos comportamientos (respuesta emocional positiva, comentarios agradables de los demás, «pensar que las cosas irán bien», etc.). — Se le entrenó en relajación muscular progresiva y en ejercicios de respiración para reducir su reactancia fisiológica basal. Identificación de los consecuentes — Se explicó y enseñó al paciente a identificar cómo las emociones negativas pueden aumentar la probabilidad de aparición de los delirios y las voces y cómo éstos pueden conducir al deterioro en el funcionamiento personal, social, cotidiano, laboral y familiar. © Ediciones Pirámide Intervención psicológica en un caso de esquizofrenia / 285 CUADRO 12.4 (continuación) Mejora del funcionamiento cotidiano, laboral, social y cognitivo Mejorar el funcionamiento cotidiano — Organización en la vivienda, economía, cuidado personal, hábitos de salud (sueño, alimentación, actividad física, etc.) y ocio: se le educó acerca de la estrecha relación entre la mejora en estos ámbitos y la consecución de sus objetivos (estudiar y trabajar). A través de contratos conductuales en los que colaboraron los padres, se pactaron las actividades domésticas que tenía que realizar (hacer la compra, arreglar su habitación, hacer la comida tres veces a la semana), así como el hecho de bajar el volumen de la música de su habitación. Poniendo en práctica la solución de problemas, también se pautaron los criterios de mejora de la economía (planificación de gasto/ahorro), el cuidado personal (lavarse los dientes después de las comidas, mejorar su vestimenta), hábitos de salud (regularizar las horas de comida y sueño y hacer footing) y ocio (acudir a las actividades organizadas por la Casa Regional Catalana, como partidos de «futbito», etc.). — Uso de recursos comunitarios: se planificó y pactó a través de contratos conductuales el uso de recursos que conocía pero que no utilizaba (acudir al INEM o a oficinas de trabajo temporal y utilizar el autobús) y, a través de modelado, moldeamiento, ensayos conductuales, refuerzo positivo, sugerencias de mejora, refuerzo social y diferencial de comportamientos adecuados, se entrenaron habilidades sociales específicas a la situación de realizar una entrevista de trabajo y a solicitar un préstamo personal al banco para comprarse una moto. Mejora y planificación y hábitos de estudio — Establecer las condiciones ambientales facilitadoras del estudio: disponer de un sitio fijo, evitar distracciones, tener una iluminación adecuada, etc. — Planificar los tiempos de estudio (tiempo de estudio, de interrupción cuando no pueda concentrarse y de descanso). — Marcarse objetivos generales y específicos. — Realizar parada de pensamiento y autoinstrucciones cuando no podía concentrarse. — Utilizar el método PLEMA como habilidades básicas de estudio: prelectura rápida para tener una visión general del tema, lectura analítica, es decir, subrayado de las ideas importantes, esquemas o resúmenes a partir de lo subrayado, memorización de los esquemas o resúmenes y autoevaluación de los conocimientos adquiridos. — Aplicar el autorrefuerzo: si conseguía alcanzar el objetivo fijado para ese día, realizaba una actividad gratificante. Control del juego con las «tragaperras» Se aplicaron las mismas estrategias (control de estímulos y planificación de actividades incompatibles) que las utilizadas para eliminar el consumo de tóxicos, con la salvedad de que se introdujo el control de acudir a bares con juegos recreativos. Poner en marcha en funcionamiento laboral — Reorientación vocacional: por medio del consejo psicológico y de la solución de problemas, se plantearon las salidas laborales y de formación más ajustadas a su escenario. Con motivo de la sobreestimulación asociada al trabajo de cocinero, nos planteamos la posibilidad de buscar otras vías laborales. — Planificación de la búsqueda de empleo: acudir a las oficinas del INEM, mirar los anuncios de trabajo del periódico y asistir a entrevistas de trabajo previamente planificadas. — Aprendizaje de habilidades sociales en el entorno laboral: se entrenaron dichas habilidades ante la situación de realizar una entrevista de trabajo. En el entrenamiento en habilidades sociales se ensayó el uso de éstas en el ambiente laboral. Todo ello se enseñó por medio del modelado, moldeamiento, ensayos conductuales, refuerzo positivo, sugerencias de mejora y refuerzo social. © Ediciones Pirámide 286 / Terapia psicológica CUADRO 12.4 (continuación) Ajuste familiar Mejorar el funcionamiento social — Adquisición y mantenimiento de las siguientes habilidades sociales genéricas: iniciar y mantener conversaciones, hacer sugerencias, hacer y recibir críticas, solicitar algo y reconocer las acciones positivas de los demás. Esto se enseñó a través del modelado, moldeamiento, ensayos conductuales, refuerzo positivo, sugerencias de mejora y refuerzo social. — Se reestructuraron las ideas irracionales relacionadas con el ambiente social (p. ej. «me toman el pelo porque soy muy bueno», «hay que machacar a los que te quieren machacar», «la gente va a su rollo») asociadas a las siguientes distorsiones cognitivas: pensamiento dicotómico, sobregeneralización, interpretación del pensamiento, personalización, falacia de control y de justicia, razonamiento emocional y etiquetaje global. — Planificación y exposición a actividades sociales: acudir a las actividades organizadas por la Casa Regional Catalana. Mejorar el funcionamiento cognitivo Se trabajó en la mejora del nivel atencional y de la capacidad en toma de decisiones. Esto se hizo principalmente a través de estrategias de autocontrol, solución de problemas, desviación y restricción de la atención, autoinstrucciones, autorrefuerzos y ensayos conductuales. Este aprendizaje se consolidó y generalizó incrementando el nivel de actividad en todos los ámbitos. Reforzar los aprendizajes previos — Se entrenó a los padres de Antonio en el manejo adecuado de contingencias de sus comportamientos positivos y disruptivos. Este aprendizaje se aplicó a través de modelado, moldeamiento, extinción, refuerzo positivo, sugerencias de mejora y contratos conductuales. Como paso previo se les informó sobre la esquizofrenia, sus orígenes, las conductas asociadas, su curso y el tratamiento de la «esquizofrenia». Toda esta información se adecuó a su caso concreto, tratando de reducir tópicos y falsas creencias. — Para el manejo adecuado de las conductas disruptivas de su hijo y la reducción de las emociones negativas que pudieran aparecer ante ellas, se les entrenó en: relajación, ejercicios de respiración, reestructuración cognitiva, parada de pensamiento, autoinstrucciones y planificación de actividades placenteras. Eliminar la estimulación aversiva en el ambiente familiar — Mejora de la comunicación con el paciente a través de modelado, moldeamiento y ensayos conductuales. — Refuerzo positivo y sugerencias de mejora sobre las habilidades de interacción que iba adquiriendo el paciente. — Tal como comentamos en el apartado de mejora del funcionamiento cotidiano, se entrenó en solución de problemas asociados a la convivencia con el paciente centrados en la colaboración en las tareas domésticas, acuerdos respecto a la economía familiar, etc., y se aplicaron contratos conductuales asociados al cumplimiento de tareas específicas. Por su parte, la intervención con los padres, en paralelo a la del paciente, siguió la siguiente estructura: 1. 2. Se informó sobre la esquizofrenia y se explicó el comportamiento problemático y adaptativo del paciente y sus factores de mantenimiento. Se les entrenó en el control de emociones negativas. 3. 4. 5. Se les enseñó a manejar adecuadamente las contingencias derivadas del comportamiento del paciente. Se trabajó en la mejora de la comunicación familiar y con el paciente. Se entrenó en solución de problemas asociados a la convivencia con el paciente. Es indudable que la lógica en la secuencia del proceso de intervención viene marcada por la pro© Ediciones Pirámide Intervención psicológica en un caso de esquizofrenia / 287 CUADRO 12.5 Objetivos y técnicas utilizadas por sesiones Sesiones/ periodicidad/ duración 1.ª-3.ª Semanal 1.ª, 60’; 2.ª y 3.ª, 45’ Antonio 4.ª-6.ª Semanal Todas, 45’ Objetivo/s Técnicas — Adherencia tratamiento: mejora planificación y hábitos estudio. — Consejo psicológico. — Método PLEMA (prelectura, lectura analítica, esquematización, memorización y autoevaluación). — Control delirios y alucinaciones. — Toma fármaco. — Control reactancia fisiológica. — Relajación y/o ejercicios de respiración. — Tareas para casa. — Registros. — Planificación de tareas. — Evaluación y revisión de tareas. — Consolidar aprendizajes previos. — Refuerzo positivo/sugerencias de mejora/modelado/moldeamiento. — Consejo psicológico. — Control delirios y alucinaciones: • Aprender estrategias afrontamiento. • Eliminar el consumo de alcohol, cannabis y cocaína. — — — — — — Evaluación. — — — — 7.ª-10.ª Semanal Todas, 45’ © Ediciones Pirámide Autoinstrucciones. Desviación de la atención. Restricción de la atención. Aumento de la actividad. Adecuación y programación de la actividad social estresante. Comprobación de la realidad. Reestructuración cognitiva. Control de estímulos. Planificación de actividades incompatibles con el consumo de alcohol, cannabis y cocaína. — Tareas para casa. — Registros. — Planificación de tareas. — Evaluación y revisión de tareas. — Consolidar aprendizajes previos. — Refuerzo positivo/sugerencias de mejora/modelado/moldeamiento. — Consejo psicológico. — Control de los delirios y las alucinaciones: • Detección de conductas predictoras de crisis. • Aprender estrategias afrontamiento (actividad física). — Consejo psicológico. — Aumento de la actividad. 288 / Terapia psicológica CUADRO 12.5 (continuación) Sesiones/ periodicidad/ duración 7.ª-10.ª Semanal Todas, 45’ Antonio 11.ª-14.ª Semanal Todas, 45’ 15.ª-19.ª Semanal Todas, 45’ Objetivo/s Técnicas — Control de las emociones negativas: • Control de ira (discriminar situaciones que preceden; aprendizaje estrategias de afrontamiento específicas; modificación creencias irracionales e incremento tolerancia a críticas). • Control agitación motora y reactancia fisiológica. — — — — — — — — Tareas para casa. — Registros. — Planificación de tareas. — Evaluación y revisión de tareas. — Consolidar aprendizajes previos. — Refuerzo positivo/sugerencias de mejora/modelado/moldeamiento. — Consejo psicológico. — Poner en marcha el funcionamiento laboral: • Aprendizaje de habilidades sociales en el entorno laboral. • Reorientación vocacional. — — — — — — — Control del juego con las «tragaperras». — Planificación de actividades incompatibles con el juego. — Control de estímulos (bares, juegos recreativos, dinero). — Tareas para casa. — Registros. — Planificación de tareas. — Evaluación y revisión de tareas. — Consolidar aprendizajes previos. — Refuerzo positivo/sugerencias de mejora/modelado/moldeamiento. — Consejo psicológico. — Control de los estados de ánimo: • Discriminación de situaciones que preceden. • Aprendizaje de estrategias de afrontamiento específicas. • Planificar actividades placenteras. • Modificación de creencias irracionales. — — — — — — Reestructuración cognitiva. Parada de pensamiento. Autoinstrucciones/autorrefuerzos. Solución de problemas. Ensayos conductuales. Relajación y/o ejercicios de respiración. Tiempo fuera. Consejo psicológico. Modelado. Moldeamiento. Ensayos conductuales. Refuerzo positivo/sugerencias de mejora. Programas de refuerzo. Desviación de la atención. Aumento de la actividad. Reestructuración cognitiva. Parada de pensamiento. Autoinstrucciones/autorrefuerzos. Planificación de actividades placenteras. © Ediciones Pirámide CUADRO 12.5 (continuación) Intervención psicológica en un caso de esquizofrenia / 289 Sesiones/ periodicidad/ duración 15.ª-19.ª Semanal Todas, 45’ Antonio 20.ª-25.ª Semanal Todas, 45’ 26.ª-31.ª Semanal Todas, 45’ © Ediciones Pirámide Objetivo/s Técnicas — Mejorar el funcionamiento cotidiano: • Organización en la vivienda, en su economía, cuidado personal, hábitos de salud (sueño, alimentación, actividad física, etc.) y ocio. • Uso de recursos comunitarios. • Generalizar aprendizajes en el control del trastorno y de las emociones negativas asociadas. — — — — — — — — — Tareas para casa. — Registros. — Planificación de tareas. — Evaluación y revisión de tareas. — Consolidar aprendizajes previos. — Refuerzo positivo/sugerencias de mejora/modelado/moldeamiento. — Consejo psicológico. — Mejorar funcionamiento cognitivo: atención y toma de decisiones: • Incrementar nivel de actividad en todos los ámbitos. • Mejorar autocontrol. — — — — — — Solución de problemas. Desviación de la atención. Restricción de la atención. Autoinstrucciones/autorrefuerzos. Aumento de la actividad. Ensayos conductuales. — Poner en marcha funcionamiento laboral: • Poner en marcha habilidades de búsqueda y mantenimiento de empleo. • Generalizar aprendizajes en control del trastorno y emociones negativas asociadas. — — — — Contratos. Consejo psicológico. Planificación conductual. Refuerzo social y diferencial de comportamientos adecuados. — Tareas para casa. — Registros. — Planificación de tareas. — Evaluación y revisión de tareas. — Consolidar aprendizajes previos. — Refuerzo positivo/sugerencias de mejora/modelado/moldeamiento. — Consejo psicológico. — Mejorar el funcionamiento social: • Planificar exposición a actividades sociales. • Adquisición y mantenimiento de habilidades sociales específicas. • Modificación de ideas irracionales. • Generalizar los aprendizajes en el control del trastorno y de las emociones negativas asociadas, así como en el aprendizaje de habilidades sociales. — — — — — — — — — Tareas para casa. — Registros. — Planificación de tareas. Solución de problemas. Modelado. Moldeamiento. Ensayos conductuales. Refuerzo positivo/sugerencias de mejora. Contratos. Consejo psicológico. Refuerzo social y diferencial de comportamientos adecuados. Reestructuración cognitiva. Modelado. Moldeamiento. Ensayos conductuales. Refuerzo positivo/sugerencias de mejora. Programas de refuerzo. Planificación de actividades sociales. Refuerzo social y diferencial de comportamientos adecuados. 290 / Terapia psicológica CUADRO 12.5 (continuación) Antonio Sesiones/ periodicidad/ duración Objetivo/s Técnicas 32.ª-36 .ª Quincenal Todas, 45’ — Evaluaciones (seguimientos). — Consolidar aprendizajes previos. — Refuerzo positivo/sugerencias de mejora/modelado/moldeamiento. 37.ª-48.ª Mensual Todas, 45’ — Generalizar los aprendizajes. — Planificación de tareas a medio y largo plazo. — Planificación conductual. — Registros. — Planificación de tareas. 1.ª-4.ª Semanal Todas, 60’ — Evaluación. Padres 5.ª-7.ª Semanal Todas, 60’ 8.ª-11.ª Semanal Todas, 60’ 12.ª-15.ª Semanal Todas, 60’ — Información sobre esquizofrenia. — Adherencia al tratamiento. — Informar de comportamiento problemático y adaptativo del paciente y factores de mantenimiento. — Consejo psicológico. — Tareas para casa. — Registros. — Planificación de tareas. — Evaluación y revisión de tareas propias y las de interacción con el paciente. — Consolidar aprendizajes previos. — Refuerzo positivo/sugerencias de mejora/modelado/moldeamiento. — Consejo psicológico. — Control de emociones negativas. — — — — — — Tareas para casa. — Registros. — Planificación de tareas. — Evaluación y revisión de tareas propias y las de interacción con el paciente. — Consolidar aprendizajes previos. — Refuerzo positivo/sugerencias de mejora/modelado/moldeamiento. — Consejo psicológico. — Manejo adecuado de contingencias de los comportamientos positivos y disruptivos del paciente. — — — — — — Tareas para casa. — Registros. — Planificación de tareas. — Evaluación y revisión de tareas propias y las de interacción con el paciente. — Consolidar aprendizajes previos. — Refuerzo positivo/sugerencias de mejora/modelado/moldeamiento. — Consejo psicológico. Relajación y/o ejercicios de respiración. Reestructuración cognitiva. Parada de pensamiento. Autoinstrucciones/autorrefuerzos. Planificación de actividades placenteras. Modelado. Moldeamiento. Extinción. Refuerzo positivo/sugerencias de mejora. Programas de refuerzo. © Ediciones Pirámide Intervención psicológica en un caso de esquizofrenia / 291 CUADRO 12.5 (continuación) Sesiones/ periodicidad/ duración 12.ª-15.ª Semanal Todas, 60’ Padres 16.ª-19.ª Semanal Todas, 60’ 20.ª-26.ª Quincenal Todas, 30’ 27.ª-39.ª Mensual Todas, 30’ Objetivo/s — Mejora de la comunicación con el paciente. — — — — — Tareas para casa. — Registros. — Planificación de tareas. — Evaluación y revisión de tareas propias y las de interacción con el paciente. — Consolidar aprendizajes previos. — Refuerzo positivo/sugerencias de mejora/modelado/moldeamiento. — Consejo psicológico. — Mejora de solución de problemas asociados a la convivencia con el paciente. — Solución de problemas. — Tareas para casa. — Registros. — Planificación de tareas. — Evaluación (seguimientos sobre el paciente y los padres). — Refuerzo de los aprendizajes previos. — Refuerzo positivo/sugerencias de mejora/modelado/moldeamiento. — Consejo psicológico. — Generalizar los aprendizajes. — Planificación conductual. — Planificación de tareas a medio y largo plazo. — Registros. — Planificación de tareas. — Evaluación (seguimientos sobre el paciente y los padres). — Refuerzo de los aprendizajes previos. — Refuerzo positivo/sugerencias de mejora/modelado/moldeamiento. — Consejo psicológico. — Generalizar los aprendizajes. — Planificación conductual. — Planificación de tareas a medio y largo plazo. — Registros. — Planificación de tareas. pia naturaleza de los comportamientos a tratar. En este sentido, los ejes que encaminaron el procedimiento fueron: • La relación jerárquica que existía entre los distintos comportamientos a tratar. • La existencia de conductas clave que permitían la generalización estimular de los logros terapéuticos. © Ediciones Pirámide Técnicas Modelado. Moldeamiento. Ensayos conductuales. Refuerzo positivo/sugerencias de mejora. • La secuenciación de las estrategias de aprendizaje. • Las sinergias terapéuticas entre los diferentes componentes de la intervención. • El tratamiento familiar paralelo al del paciente como agente facilitador del cambio terapéutico. • La importancia de la generalización temporal para prevenir los efectos de la cronicidad. 292 / Terapia psicológica • El mantenimiento de la motivación y la adherencia terapéutica del paciente. En este sentido, el proceso de intervención se estableció en función de una jerarquía de problemas y una secuenciación de las estrategias de aprendizaje dirigidas a la modificación de las conductas clave. Se pretendía el mejor aprovechamiento de las sinergias generadas durante el tratamiento y, por tanto, facilitar los aprendizajes posteriores y la generalización de resultados. Así, por ejemplo, el control de la agitación motora y la reactancia fisiológica facilitarían el control de la respuesta airada que junto al uso de autorrefuerzos y al incremento de las actividades reforzadoras incidirían disminuyendo las respuestas de depresión. Simultáneamente, si se eliminaban o reducían los pensamientos irracionales, se conseguiría la reducción de la agitación del paciente, lo cual facilitaría que éste pudiera obtener mayores refuerzos del ambiente. Por su parte, la intervención de la familia como agentes que controlaban las contingencias de las conductas del paciente facilitaría el aprendizaje de nuevas estrategias, permitiría un control de las conductas disruptivas y actuaría como fuente de refuerzos sobre las conductas adaptativas. 12.2.6. Resultados A continuación, presentamos los resultados de la intervención en función de las distintas áreas consideradas. 1. Delirios, alucinaciones y respuesta emocional asociada — Alucinaciones auditivas: recordemos que partimos de una línea base de un episodio semanal. Entre las sesiones 7.ª y 15.ª, la media semanal no alcanzó el episodio. Durante el período entre las sesiones 15.ª a la 23.ª se produjo un único episodio. A partir de aquí, y tras el período de seguimiento, no se ha producido ningún episodio nuevo. — Delirios: en este caso partíamos de una línea base de un episodio diario de una hora de duración. De la 4.ª a la 15.ª semana la frecuencia se redujo a una media de dos episodios semanales con una duración aproximada de diez minutos. De la 15.ª a la 25.ª, se producen tres episodios que según el paciente duran unos cuantos segundos. Es a partir de esta sesión cuando desaparecen los delirios y no tenemos constancia de que hayan vuelto a aparecer durante los seguimientos. Por otra parte, durante el período de obtención de línea base, el grado de ansiedad ante los delirios era puntuado como 10, durante la intervención la media de la 4.ª a la 15.ª semana se reduce a 4,6 para bajar a una media de 3 desde la 15.ª hasta la 25.ª sesión. A partir de este momento, el paciente informa repetidamente de que, aunque no tiene delirios, tiene miedo de que éstos «vuelvan». Entre los datos más relevantes derivados del tratamiento, cabe señalar un decremento significativo del consumo de tóxicos desde su inicio. El consumo de cocaína es abandonado durante las primeras sesiones de intervención, manteniéndose la abstinencia durante los seguimientos. El cannabis, de una línea base de consumo habitual asociado a la ingesta de alcohol, pasa a ser consumido una media de 1,8 veces a la semana durante el tratamiento, para finalmente consumirse esporádicamente (una vez al mes). En el consumo de alcohol, se pasa de una media de diez botellas medianas de cerveza por episodio y siete combinados por salida nocturna a una media de dos cervezas por episodio después de la intervención. Por otra parte, durante todo el proceso se ha apreciado una buena adherencia al tratamiento farmacológico. 2. Funcionamiento personal, social, laboral y cotidiano En las primeras sesiones, Antonio manifestó sus deseos de estudiar Derecho como uno de sus © Ediciones Pirámide Intervención psicológica en un caso de esquizofrenia principales proyectos de futuro. Aprovechando su motivación, y con el objeto de garantizar la adherencia terapéutica, introdujimos en las primeras sesiones un entrenamiento en hábitos de estudio. Coincidiendo con las primeras sesiones, empezó a sacarse el carné de conducción para vehículos industriales, que aprobó antes de finalizar el tratamiento. Pensamos que el éxito en el aprendizaje en los hábitos de estudio contribuyó a estos resultados. Durante el tratamiento se planificó la búsqueda de empleo, comenzando por acudir a las oficinas del INEM, mirar los anuncios de trabajo del periódico y asistir a entrevistas de trabajo, previamente planificadas. Durante el seguimiento comenzó a trabajar como celador interino en un hospital público de la ciudad. En los tres últimos seguimientos Antonio estaba estudiando la oposición para consolidar su plaza de celador. Nuevamente, se constata que el componente de entrenamiento en hábitos de estudio no sólo tuvo un carácter motivador, sino también genuinamente terapéutico. El contexto de normalización laboral y de estudio que inicia desde las primeras sesiones consolida el aprendizaje en las habilidades cognitivas, pasando de un grado de destreza de 6,5 a 9 y de una situación en la que manifiesta que «pocas» veces utiliza argumentación lógica, coherente y realistas a otra en la que «casi siempre» se utilizan. Igualmente, de un «nunca intento solucionar los problemas por mí mismo» a «casi siempre lo intento». Asimismo, en el funcionamiento emocional, a medida que ha ido incrementando las actividades, su estado de ánimo se ha estabilizado. En cuanto al funcionamiento social, durante el establecimiento de la línea base, Antonio salía sólo una o dos veces por semana a los bares del barrio limitándose a beber cerveza y jugar a las «tragaperras». El fin de semana se dedicaba una noche, igualmente solo, a salir a algún pub, donde no interactuaba. Durante los seguimientos, coincidiendo con su reincorporación laboral, empieza a salir con un grupo de compañeros de trabajo una media de una vez cada diez días. Sale por la © Ediciones Pirámide / 293 noche, va al cine, etc. Igualmente, en las sesiones de seguimiento, manifiesta que ya no sale entre semana por los bares del barrio «porque con el trabajo no me queda tiempo». En consecuencia, tampoco juega a las máquinas «tragaperras». Aunque tiene red social y ha incrementado sus actividades de ocio, todavía manifiesta que en ocasiones no sabe muy bien qué hacer en la interacción social, especialmente cuando tiene que hablar con chicas. 3. Ajuste familiar Lo primero que se ha de constatar es el paralelismo entre los informes del paciente y el de sus padres. Respecto a las discusiones familiares, de una línea base cuya media era de tres semanales, se pasa de la 4.ª a la 15.ª sesión a una media de una; de la 15.ª a la 25.ª sólo hubo dos discusiones, y por último, en el período que abarca de la 25.ª hasta el último seguimiento, sólo se informa de una discusión con su hermano pequeño. El proceso de ajuste comenzó en las primeras sesiones, cuando el paciente regulariza las horas de las comidas, hace pequeños recados y escucha música sin molestar a los demás. A partir de la sexta sesión, asea su habitación y hace la comida al menos una vez a la semana. Este progreso se mantiene hasta que al iniciar su trabajo como celador se ve obligado a disciplinar aún más sus hábitos cotidianos. Evidentemente, este proceso ha llevado a generar un mejor clima familiar y a reducir las emociones negativas de toda la familia. En el último seguimiento, los padres dicen «estar encantados» y, refiriéndose a Antonio, comentan: «trabaja, colabora en casa y no discute ni con sus hermanos». Concluyendo, como ha quedado de manifiesto en el apartado anterior, la secuencia del proceso de intervención determinó la progresión de los resultados del tratamiento; por este motivo, a medida que se manifestaban los efectos positivos de una determinada intervención sobre un área concreta, éstos tenían efectos sobre otras áreas, de forma que las interacciones entre ellas se hacían manifiestas 294 / Terapia psicológica y los efectos sinérgicos incrementaban la velocidad de los cambios. Este fenómeno facilitaba la intervención y la mejora terapéutica en otros aspectos todavía no trabajados o de reciente inter- vención. Por este motivo, finalizando el período de tratamiento propiamente dicho y antes del seguimiento, todos los objetivos terapéuticos estuvieron prácticamente alcanzados. ACTIVIDADES PRÁCTICAS 1. En base a los datos aportados en la evaluación del caso, y según el cuadro 12.6, elabore los análisis funcionales pertinentes. 2. Compare sus análisis con los propuestos en el cuadro 12.7. En función de las coincidencias y discrepancias, realice una explicación comprensiva de éstas. 3. De los instrumentos aplicados durante la evaluación del caso, señale cuáles utilizaría en cada uno de los apartados. Una vez realizado el ejercicio, contrástelo con el cuadro 12.8 y discuta las posibles diferencias. CUADRO 12.6 Análisis funcional Áreas de evaluación Estímulos antecedentes Respuestas Consecuentes Delirios, alucinaciones y respuesta emocional asociada Situaciones de interacción social: — Laborales. — Cotidianas. — De ocio. — Familiares. — — — — En el trabajo. En situaciones cotidianas. En lugares de ocio. Con la familia. — En el trabajo. — En situaciones cotidianas. — En lugares de ocio. — Con la familia. Funcionamiento personal, social, laboral y cotidiano — Personal. — En el trabajo. — En situaciones cotidianas. — En lugares de ocio. — Con la familia. — Personal. — En el trabajo. — En situaciones cotidianas. — En lugares de ocio. — En situaciones familiares. — Personal. — En el trabajo. — En situaciones cotidianas. — En lugares de ocio. — En situaciones familiares. — — — — — — — — Ajuste familiar Madre. Padre. Hermano mayor. Hermano menor. Madre. Padre. Hermano mayor. Hermano menor. © Ediciones Pirámide © Ediciones Pirámide Delirios, alucinaciones y respuesta emocional asociada Áreas de evaluación — Laborales: risas o comentarios de los compañeros. — Cotidianas: un cruce de mirada casual en la calle, en un restaurante, en un autobús. — De ocio: mirada social de gente en un bar; bromas. — Familiares: demandas para ayudar en tareas domésticas, discusiones. Estímulos antecedentes — En el trabajo: hace comentarios agresivos, se despide, se aísla. — En situaciones cotidianas: se va a casa. — En situaciones de ocio: hace comentarios agresivos e inicia peleas, ingiere alcohol, consume cannabis y cocaína y fuma más, juega compulsivamente a las «tragaperras». — En situaciones familiares: se refugia en su habitación y hace comentarios agresivos. — En el trabajo: «en el trabajo los compañeros se aprovechan de mí porque soy bueno», «mis compañeros de trabajo me llevan la contraria aun sabiendo que tengo razón para que me cabree», «se burlan de mí por mi fracaso amoroso». — En situaciones cotidianas: «se ríen de mí por mi fracaso amoroso», «por la calle me dicen que soy inútil». — En situaciones de ocio: «este tío está buscando bronca». — Con la familia: «ya se están burlando de mí», «me llevan la contraria aunque saben que tengo razón». En todas las situaciones estas respuestas vienen acompañadas de agitación motora y elevada reactancia fisiológica. Consecuentes Análisis funcional Respuestas CUADRO 12.7 Intervención psicológica en un caso de esquizofrenia / 295 — Personal: demandas cotidianas (tareas domésticas, gestiones, autocuidados, tiempo libre). — En el trabajo: abandono del trabajo («como estaban en mi contra no me quedó más remedio que dejar el trabajo»). — En situaciones cotidianas: abandona lugares públicos (calle, restaurante, autobús, etcétera). — En lugares de ocio: posibles carencias en el aprendizaje de habilidades sociales. — Con la familia: demandas y/o sugerencias familiares. Conductas problema de Antonio. Ajuste familiar Estímulos antecedentes Funcionamiento personal, social, laboral y cotidiano Áreas de evaluación — Madre: preocupación, callarse, llorar. — Padre: preocupación, callarse, evita la interacción con Antonio. — Hermano mayor: discute con Antonio. — Hermano menor: alternativamente discute y evita interactuar con Antonio. — Personal: inhibición conductual. — En el trabajo: vuelve a vivir a casa de los padres y piensa que ya no tiene dinero para tener una vida independiente. Sentimiento de inutilidad y soledad («soy un desastre, a mi edad tengo que depender de mis padres para poder vivir»). — En situaciones cotidianas: se aísla en su habitación escuchando música. — En lugares de ocio: inhibición y aislamiento. — En situaciones familiares: hace comentarios agresivos y/o se refugia en su habitación. Respuestas Análisis funcional CUADRO 12.7 (continuación) — En situaciones familiares: discusiones, conflictos familiares y/o rumiaciones. — Madre: aumento de las respuestas de ansiedad, caída del estado ánimo. — Padre: aumento de las respuestas de ansiedad. — Hermano mayor: irritabilidad, peleas con Antonio, abandono del hogar. — Hermano menor: manifiesta deseos de irse de casa. — Personal: deterioro en el autocuidado y en la autonomía personal/alteraciones del sueño/aislamiento social/desajuste emocional (estado de ánimo deprimido)/problemas atencionales y en toma de decisiones. — En el trabajo: inhibición conductual. — En situaciones cotidianas: inhibición conductual. — En lugares de ocio: hace comentarios agresivos e inicia peleas, ingiere alcohol, consume cannabis y cocaína y fuma más, juega compulsivamente a las «tragaperras». Consecuentes 296 / Terapia psicológica © Ediciones Pirámide Intervención psicológica en un caso de esquizofrenia / 297 CUADRO 12.8 Áreas de evaluación Instrumentos de evaluación Delirios, alucinaciones y respuesta emocional asociada — Entrevista Semiestructurada de Evaluación de Problemas Conductuales Asociados al Constructo de Esquizofrenia (Terrassa, Oliver y Pérez Pareja, versión experimental, 1995). — Escala de Valoración de Síntomas Psicóticos (PSYRATS) (Haddock et al., 1999). — Autorregistros de voces, delirios y respuesta emocional asociada. Funcionamiento personal, social, laboral y cotidiano — Entrevista Semiestructurada de Evaluación de Problemas Conductuales Asociados al Constructo de Esquizofrenia (Terrassa, Oliver y Pérez Pareja, versión experimental, 1995). — Autorregistro de la actividad social y cotidiana. — Autorregistro de conductas adictivas. — Listado de Comportamientos Adaptativos, Escala de Unidades Subjetivas de Frecuencia, Escala de Unidades Subjetivas de Destreza (Terrassa y Pérez Pareja, versión experimental, 1996). — Escala de Evaluación de Habilidades Sociales. — Código de observación de conductas de Antonio durante la evaluación. Ajuste familiar — Entrevista Semiestructurada de Evaluación de Problemas Conductuales Asociados al Constructo de Esquizofrenia (Terrassa, Oliver y Pérez Pareja, versión experimental, 1995). — Listado de Conductas Asociadas al Constructo «Esquizofrenia», Escala de Unidades Subjetivas de Frecuencia, Escala de Unidades Subjetivas de Ansiedad del Familiar y/ o Persona Allegada (Terrassa y Pérez Pareja, versión experimental, 1995). — Listado de Comportamientos Adaptativos, Escala de Unidades Subjetivas de Frecuencia, Escala de Unidades Subjetivas de Destreza (Terrassa y Pérez Pareja, versión experimental, 1996) — Autorregistros de conductas y emociones ante la conducta del paciente. — Observación de conductas de Antonio. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS American Psychiatric Association (2002). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. DSM-IV-TR. Barcelona: Masson. Fowler, D. (1996). Terapia cognitivo-conductual: un nuevo enfoque para el manejo de los trastornos psicóticos. En J. A. Aldaz y C. Vázquez (Eds.), Esquizofrenia: fundamentos psicológicos y psiquiátricos de la rehabilitación. Madrid: S. XXI. Haddock, G., McCarron, J., Tarrier, N. y Faragher, E. B. (1999). Scales to measure dimensions of hallucinations © Ediciones Pirámide and delusions: The Psychotic Symptom Rating Scales (PSYRATS). Psychological Medicine, 29, 879-889. Hathaway, S. R. y McKindley, J. C. (1951). Minnesota Multiphasic Personality Inventory: Manual for administration and scoring. Nueva York: Psychological Corporation. Yank, G. R., Bentley, K. J. y Hargrove, D. S. (1993). The vulnerability-stress model of schizophrenia: advances in psychosocial treatment. American Orthopsychiatric, 63 (1), 55-69. Trastorno delirante (tipo persecutorio)* 13 MARTA NIETO ANDRÉS SOTOCA En este capítulo se ilustra la intervención psicológica en un trastorno delirante, cuadro clínico que a nuestro juicio tiene un especial interés, entre otras razones porque muestra cómo determinados trastornos que tradicionalmente han sido tratados desde el ámbito psiquiátrico (por ejemplo las psicosis) pueden beneficiarse de los tratamientos psicológicos. Además, porque su frecuencia en contextos de salud mental es considerablemente menor que la de otros cuadros (por ejemplo trastornos del estado de ánimo, e incluso otros trastornos psicóticos) a pesar, como veremos más adelante, de que su prevalencia real en población general es superior a la esperada. Por otro lado, las características de este tipo de trastornos hacen que su intervención requiera de habilidades terapéuticas específicas y que se atienda a aspectos (como la presencia de síntomas depresivos, procesos de ansiedad, etc.) que, por considerarse durante mucho tiempo pertenecientes al ámbito de las «neurosis», se han concebido como antagónicos de las psicosis. 13.1. 13.1.1. DATOS CLÍNICOS Y EPIDEMIOLOGÍA Caracterización conceptual y clínica del trastorno delirante El trastorno delirante forma parte del corpus teórico de las psicosis. Conceptualmente, y desde * Agradecemos al profesor CarmeloVázquez la supervisión de este caso clínico, así como sus comentarios y sugerencias en la elaboración de este capítulo. © Ediciones Pirámide su inclusión en el DSM-III-R (APA, 1987), recoge las características de la paranoia propuesta por Kraeplin (1921) en su distinción, dentro de los trastornos paranoides, de paranoia y parafrenia. Durante la primera mitad del siglo XX su estudio quedó relegado a un segundo plano al considerarse una variante de la esquizofrenia. Sin embargo, su interés no cesó, puesto que los clínicos siguieron informando de casos de paranoia, a pesar de que autores como Lewis (1970) afirmaran que dicha entidad tenía escasa utilidad y que los casos clínicos eran extremadamente infrecuentes. A nivel fenomenológico, el trastorno delirante (o paranoia) estaría inmerso en el «espectro paranoide» propuesto por Munro (1999), en el que se incluyen otras entidades independientes y discretas con las que compartiría algunas características (véase figura 13.1). En cuanto a su descripción clínica, las principales características del trastorno delirante son (Munro, 1995; 1999): • Es un trastorno estable y crónico (pudiendo variar en intensidad), caracterizado por la presencia de ideas delirantes cuyo contenido no es extravagante. • El sistema delirante normalmente está bien definido, sistematizado, mantenido con alto grado de convicción y en muchos casos «encapsulado», permitiendo a la persona tener 300 / Terapia psicológica Cluster «A» SFSFDD Trastornos de la personalidad - - - - - - - - - - - - - ESPECTRO PARANOIDE -----------Paranoia 1 Parafrenia Esquizofrenia 3 paranoide 2 Otras esquizofrenias 4 Demencia Nota: 1 = Subtipos erotomaníaco, grandioso, celotípico, persecutorio, somático y no especificado; 2 = También conocido como estado paranoide, psicosis paranoide, parafrenia senil, parafrenia indiferenciada; 3 = Normalmente no referida al trastorno paranoide; 4 = En una pequeña proporción de pacientes ancianos o aquellos con mayor evidencia de disfunciones orgánicas cerebrales. Figura 13.1.—Espectro paranoide (Munro, 1995). un funcionamiento más o menos adecuado. Sin embargo, y de forma progresiva, este sistema delirante puede ser cada vez más influyente, ocasionando intenso malestar, y convertirse en el eje central de la vida del paciente en torno al cual se interpretan el resto de experiencias y acontecimientos. • El contenido del delirio puede variar de unos pacientes a otros (persecutorio, celotípico, erotomaníaco, somático, etc.); sin embargo, la forma del trastorno permanecería constante. • Las alucinaciones son poco frecuentes y no tan prominentes como lo es el sistema delirante. El DSM-IV-TR (APA, 2002) y la CIE-10 (OMS, 1992) indican que, en caso de aparecer, suelen ser de tipo olfativo o somático. • Quizá una de las características más llamativas de los trastornos delirantes es la capacidad que tiene el individuo para «moverse» a lo largo del continuo existente entre el sistema delirante y la normalidad1, lo que durante épocas de su vida le permitiría desempeñar un funcionamiento adecuado, mientras 1 La idea de la existencia de un continuo entre la «normalidad» y la «patología psicótica» ya fue propuesta por Strauss (1969), quien afirmaba que tanto las alucinaciones como los delirios se extenderían a lo largo de éste, situándo- que en otras épocas o situaciones el sistema delirante podría determinar de forma significativa su funcionamiento. • No hay conciencia de enfermedad ni insight, y contradicciones externas a su sistema delirante (por ejemplo datos objetivos que refuten la creencia delirante proporcionados por otras personas) suelen desencadenar respuestas de ira, pudiendo aparecer en algunos casos ideas de grandiosidad. 13.1.2. Datos epidemiológicos Los estudios epidemiológicos de los trastornos delirantes son escasos, debido fundamentalmente a la creencia de que su índice de prevalencia en población general es muy bajo. Sin embargo, es bastante probable que la prevalencia del trastorno delirante (en cualquiera de sus subtipos) sea mayor de la esperada. Características clínicas anteriormente mencionadas (como el buen funcionamiento general y la ausencia de conciencia de enfermedad) hacen más difícil su accesibilidad, en la investigación y en la práctica clínica, que en otro se al final en los casos patológicos. El carácter dimensional de los delirios (en contra de la concepción jasperiana tradicional) ha sido recogido por los modelos psicopatológicos actuales que mencionamos en el siguiente apartado. © Ediciones Pirámide Trastorno delirante (tipo persecutorio) tipo de trastornos (por ejemplo trastornos de ansiedad). Es habitual que este tipo de pacientes se resistan a solicitar ayuda a un profesional de la salud mental, recurriendo con mayor probabilidad (y también «comprensiblemente») a otros profesionales (por ejemplo a un abogado o a la policía en los subtipos paranoide litigante, querulante o erotomaníaco). No obstante, los estudios realizados parecen indicar que: 1. 2. 3. 4. 5. Su afectación por género es superior en mujeres que en hombres. La edad media de inicio se sitúa al final de la década de los 30 años. La mayoría de los estudios concluyen que el subtipo más frecuente es el persecutorio, seguido por formas mixtas del trastorno o por el somático o por el celotípico (Yamada, Nakajima y Noguchi, 1998; Munro, 1999). Son más frecuentes en personas de nivel socioeconómico bajo y en inmigrantes (Kendler, 1982). El inicio puede ser gradual e insidioso, aunque los pacientes normalmente suelen identificar un acontecimiento como precipitante, que suele ser difícil de confirmar. Un dato de especial relevancia en la práctica clínica es el referente a la comorbilidad, ya que no sólo nos ayuda en el manejo e intervención clínica, sino que también nos sugiere cuál puede ser el motivo de consulta más frecuente de los pacientes con un trastorno delirante en los servicios de salud mental. Los estudios epidemiológicos indican que en torno al 70 por 100 de los pacientes con trastorno delirante presenta comorbilidad psiquiátrica vital (Kendler, 1996; Maina, Albert, Badà y Bogetto, 2001), siendo los más frecuentes (los 2 No obstante, existen ideas discrepantes respecto a este punto: autores de especial relevancia en el estudio del delirio lo han definido como acto vacío del lenguaje (Berrios, 1991; Berrios y Fuentenebro, 1996). 3 El lector interesado puede encontrar una descripción © Ediciones Pirámide / 301 porcentajes oscilan en torno al 50 por 100) los trastornos del estado de ánimo (fundamentalmente el trastorno depresivo mayor), seguidos de los trastornos de ansiedad (Marino, Nobile, Bellodi y Smeraldi, 1993; Maina et al., 2001). Es más, durante la primera entrevista un alto porcentaje de pacientes informaría de síntomas depresivos [por ejemplo, Hisao, Liu, Yang y Yeh (1999) informan del 43 por 100 de los pacientes]. Por último, los estudios indican que la comorbilidad psiquiátrica sería más frecuente en el tipo persecutorio. 13.1.3. Etiología y modelos explicativos Siendo la principal característica semiológica del trastorno delirante la presencia de ideas delirantes de contenido no extravagante, los modelos psicopatológicos actuales de los delirios de persecución resultan de gran utilidad en la comprensión clínica del subtipo persecutorio, y por ende en su manejo terapéutico. En su estudio, los modelos de procesamiento de la información han sido de gran utilidad. Estos modelos, en general, asumen que los delirios: a) estarían estrechamente relacionados con la vida del sujeto2; b) son semejantes a las creencias normales en cuanto a los procesos y sesgos cognitivos y emocionales implicados en su formación y mantenimiento3 (en las figuras 13.2 y 13.3 el lector puede observar las similitudes existentes en ambos casos), y c) cualquier tipo de creencia (delirante o no) se puede definir en términos de distintas dimensiones (retomando la propuesta de Strauss). La acumulación de las evidencias disponibles sobre los factores de origen y mantenimiento de las ideas delirantes ha permitido el desarrollo de modelos explicativos integradores (véanse Haddock y Tarrier, 1998; Bentall y Kinderman, 1998; Freeman, Garety, Kuipers et al., 2002; Bentall, 2003). En la figura 13.4 se ilustra uno de ellos. más exhaustiva de los hallazgos experimentales y modelos explicativos en Garety y Freeman (1999); Bentall, Corcoran, Howard et al. (2001); Díez-Alegría, Nieto y Vázquez (2001); Fuentenebro, Díez-Alegría y Nieto (2004). 302 / Terapia psicológica Atención y percepción Datos Inferencias Creencias Búsqueda de más datos Figura 13.2.—Modelo heurístico de los procesos implicados en la formación y mantenimiento de creencias (Bentall, 1990). Datos sociales «ruidosos» Sesgos perceptivos Procesamiento selectivo de estímulos amenazantes Sesgos inferenciales · Precipitación al · extraer conclusiones · Sesgos atribucionales · Déficit en la teoría · de la mente Delirios paranoides Figura 13.3.—Sesgos en la formación de creencias sociales que pueden dar lugar a la formación de delirios persecutorios (Blackwood, Howard, Bentall y Murray, 2001). Predisposición De origen biopsicosocial Acontecimiento desencadenante Por ejemplo: sucesos vitales estresantes, consumo de tóxicos, trauma, aislamiento Alteración de procesos cognitivos automáticos (Por ejemplo: la atención, la memoria, la percepción) Cambios emocionales (ansiedad, depresión, manía) Experiencias anómalas Factores de mantenimiento · Sesgos cognitivos: en razonamiento · causal, sesgo confirmatorio, etc. · Deficiente comprensión social. · Esquemas disfuncionales. · Procesos relacionados con la ansiedad · y la depresión. · Distorsiones cognitivas. Procesos de evaluación Influidos por: · Sesgos cognitivos. · Esquemas disfuncionales. · Emociones (por ejemplo ansiedad). Creencia delirante Figura 13.4.—Modelo cognitivo de delirios (modificado de Garety, Kuipers, Fowler et al., 2001). © Ediciones Pirámide Trastorno delirante (tipo persecutorio) 13.1.4. Evaluación La evaluación del trastorno delirante no difiere del proceso de evaluación general del marco teórico cognitivo-conductual. Sin embargo, y debido a las características de estos trastornos, destacamos algunos aspectos fundamentales para su evaluación: • La evaluación del sistema delirante ha de ser no sólo funcional, al igual que en otros trastornos clínicos, sino también efectuarse desde una perspectiva dimensional y multidimensional. En el delirio, al igual que en otro tipo de creencias (por ejemplo pensamientos de carácter obsesivo), se pueden identificar distintas dimensiones, como el grado de preocupación, de convicción, de interferencia en el funcionamiento, etc., que son sensibles a la intervención cognitivoconductual y que pueden variar tras ésta de forma independiente, pudiendo ser su patrón de cambio muy diferente de unos pacientes a otros; por ejemplo, puede haber una reducción del grado de preocupación de la creencia y no así del grado de convicción (Chadwick y Lowe, 1990; Cuevas-Yust, Perona-Garcelán y Martínez-López, 2003). En este sentido se han desarrollado instrumentos específicos como el Psychotic Symptoms Rating Scale, PSYRATS (Haddock, McCarron, Tarrier y Faragher, 1999), que recoge información de manera detallada de distintas dimensiones del delirio, o el Peters Delusions Inventory (Peters, Joseph y Garety, 1996), diseñado para evaluar ideación delirante en población general (véase una revisión exhaustiva de instrumentos de evaluación en Vázquez, Valiente y Díez-Alegría, 1999). Así, la evaluación del delirio pasa de ser categorial («ausente-presente» como, por ejemplo, en el SADS —Spitzer y Endicott, 1978—) a ser dimensional. • Evaluar las experiencias subjetivas y las © Ediciones Pirámide / 303 creencias metacognitivas de los pacientes respecto a sus síntomas puesto que éstas, en sí mismas, pueden ser origen de malestar y, en función del caso, primer objetivo de intervención. De hecho, en pacientes paranoides se ha encontrado que los altos niveles de malestar asociados al delirio están relacionados con metapreocupaciones referentes al control de la ideación delirante (Freeman y Garety, 1999). • Es importante determinar durante el proceso de evaluación qué procesos cognitivos (sesgos atencionales, déficit en la teoría de la mente, sesgos atribucionales, extracción precipitada de conclusiones, etc.) están presentes en la formación y en el mantenimiento del delirio. Su valoración se puede hacer mediante la entrevista o a través de instrumentos específicos; por ejemplo, el Internal, Personal and Situational Attributions Questionnaire (Kinderman y Bentall, 1996a) para la evaluación de razonamiento causal. • Valorar el grado de flexibilidad cognitiva del paciente con respecto a la creencia delirante puede ser de utilidad; de hecho, la variable reacción ante una contradicción hipotética —Brett-Jones, Garety y Hemsley, 1987— o valoración de la posibilidad de estar equivocado podría ser un indicador de predicción de respuesta al tratamiento (Chadwick y Lowe, 1990; Sharp, Fear, Williams et al., 1996; Garety, Fowler, Kuipers et al., 1997). 13.1.5. Eficacia terapéutica La aplicación y el estudio sistemático de la eficacia de las intervenciones psicológicas en los trastornos psicóticos son relativamente recientes debido, entre otras razones, a la asunción mantenida durante mucho tiempo de que este tipo de trastornos no eran susceptibles de intervención psicológica. Entre otros factores, el desarrollo de modelos psicológicos de los síntomas psicóticos positivos y 304 / Terapia psicológica el hecho de que la intervención psicofarmacológica no es eficaz al 100 por 100 en la reducción de síntomas y mejora del funcionamiento general han propiciado el desarrollo de trabajos, basados originariamente en informes clínicos de caso único (véanse Beck, 1952; Watts, Powel y Austin, 1973), que informan de la aplicación de la terapia cognitivoconductual (TCC) en pacientes psicóticos (véanse Alford, 1986; Chadwick y Trower, 1996; CuevasYust y Perona-Garcelán, 1997; Morrison, 2002) y de la utilidad y eficacia de este tipo de intervención y de sus componentes terapéuticos. En líneas generales, la evaluación de la eficacia de distintas modalidades terapéuticas tiene limitaciones metodológicas comunes a casi todos los estudios, como el tamaño muestral (generalmente muy pequeño), el plantear diferentes objetivos de intervención [por ejemplo Kemp, Kirov, Everitt et al. (1998) evalúan la eficacia de la TCC en la mejora a la adherencia a la medicación, mientras que el objetivo de intervención de Drury, Birchwood y Cochrane (2000) es la reducción de síntomas psicóticos], establecer diferentes criterios de recaída y mejoría clínica [por ejemplo Sensky, Turkington, Kingdon et al. (1998) consideran mejoría significativa si hay una reducción de al menos el 50 por 100 en la severidad y número de síntomas psicóticos evaluados mediante la BPRS frente a Drury et al. (2000), que consideran mejora clínica si hay una estabilización de los síntomas positivos, el insight y la disforia], las medidas de sintomatología psicótica son diferentes, etc. No obstante, y a pesar de estas limitaciones, los resultados son esperanzadores. Respecto a la comparación con otras modalidades terapéuticas, Cormac, Jones, Campbell y Silveira da Mota Neto (2004) obtienen datos que apuntan que la TCC es más efectiva que el tratamiento estándar (que generalmente incluye psicofármacos) en la mejora del funcionamiento general a corto, medio y largo plazo (evaluado éste mediante el GAF). Otros estudios señalan, además, que la TCC es más efectiva que otras modalidades terapéuticas en pacientes reacios a la toma de psicofármacos y que, centrada en la mejoría a la adherencia a la medicación, es más eficaz en mejorar las actitudes hacia la medicación y el insight que el tratamiento estándar. En cuanto a los componentes terapéuticos, hasta la fecha no hay evidencias claras sobre cuáles son más efectivos en el tratamiento de los síntomas positivos: modificación de creencias, potenciación de estrategias de afrontamiento, resolución de problemas, etc. (PeronaGarcelán, Cuevas-Yust, Vallina y Lemos, 2003), siendo su estudio un área de investigación prometedor. El lector puede encontrar un revisión detallada de todos los estudios publicados hasta la fecha en Haddock, Tarrier y Spaulding (1998); Perona-Garcelán y Cuevas-Yust (1999a y b); Dickerson (2000); Beck y Rector (2000); Vallina y Lemos (2001); Perona-Garcelán et al. (2003); Cormac et al. (2004). 13.2. PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO El caso clínico que presentamos ilustra la aplicación de la TCC, así como su eficacia en el tratamiento de un trastorno delirante tipo persecutorio con comorbilidad psiquiátrica (trastorno distímico de inicio tardío), según criterios DSM-IV-TR (APA, 2002). La evaluación y el tratamiento siguieron los procedimientos generales informados con este tipo de pacientes (por ejemplo Garety, Fowler y Kuipers, 2000; Cuevas-Yust y Perona-Garcelán, 2002), integrando en su comprensión y formulación clínica los modelos teóricos explicativos vigentes de los delirios de persecución. La paciente fue atendida en una Unidad de Psicología Clínica Universitaria, contexto cuyas características (por ejemplo, la ausencia de contexto económico) permitieron una atención continuada previniendo, en cierto modo, el riesgo de abandono. La intervención se llevó a cabo en 40 sesiones, con una frecuencia entre semanal y quincenal, una duración aproximada de cada sesión de 45 minutos y sesiones de seguimiento mensuales. © Ediciones Pirámide Trastorno delirante (tipo persecutorio) 13.2.1. Identificación de la paciente4 M. J. es una mujer de 40 años de edad, divorciada desde hace 20 años y con un nivel cultural medio. Vive sola en un piso que le cedieron sus padres hace años. Tiene un hijo de 19 años que vive independiente y con el que mantiene una mala relación. Le visita de forma esporádica, al igual que a sus padres, con quienes tiene una relación conflictiva desde que era niña (según refiere la paciente). No tiene hermanos ni relación con otros miembros de la familia. Ha trabajado durante dos años como funcionaria de la Administración Pública, plaza a la que optó después de concedérsele un grado de minusvalía del 33 por 100, tras un informe facultativo que diagnosticó la presencia de un «trastorno de la afectividad, por trastorno distímico, de etiología psicógena» en la paciente. Actualmente tiene baja laboral y está tramitando la invalidez por el tribunal médico. Vive en una situación de aislamiento social, sin apenas contactos interpersonales, salvo con una amiga y con un compañero del trabajo. Generalmente pasa todo el día en casa, sin realizar ningún hobbie ni actividad gratificante. 13.2.2. Motivo de consulta y exploración inicial La paciente solicita apoyo psicológico derivada por un psiquiatra forense al que había solicitado una prueba pericial que demostrara las secuelas psicológicas sufridas en el trabajo. El motivo de consulta es «depresión» debido a las presiones de sus compañeros. En la primera sesión comenta que tiene un problema laboral que se originó a partir del acoso de un compañero de trabajo que le decía palabras obscenas y que en una ocasión le «metió mano». Decidió denunciar este incidente a la jefatura de la administración en la que trabajaba. A partir de entonces refiere que «comienza el calvario», ya que 4 Se han cambiado aquellos datos biográficos que permitan la identificación de la paciente. © Ediciones Pirámide / 305 se da cuenta de que hay un complot contra ella en el trabajo: «Se van tapando los unos a los otros», «mis compañeros se ponen en contacto entre ellos para hacerme la vida imposible», «me pinchan el teléfono», «me asignan puestos inútiles», «filtran información confidencial al resto de la gente... todo el mundo sabía el motivo de mis bajas laborales» y «me discriminan a la hora de elegir vacaciones». Comenta estar en procesos judiciales para que se demuestre «la verdad» y que «el culpable y toda la empresa paguen por el daño que me han hecho» (en el futuro también recurrirá a otros organismos, como el Defensor del Pueblo). Se observa durante el relato de este incidente y de sus problemas en el trabajo un alto grado de ideación de perjuicio, mantenida con gran convicción, así como un alto nivel de ansiedad asociado e interferencia en su funcionamiento cotidiano, puesto que dice «no poder pensar ni hacer otras cosas que no sean protegerme y hacer justicia». De hecho, M. J. sólo sale de casa para efectuar algunas compras o para interesarse por el estado de sus denuncias. El resto del tiempo permanece en total inactividad: duerme muchas horas y gran parte del día está en la cama pensando en su problema laboral. Durante el resto de la entrevista muestra llantos continuos y una actitud poco comunicativa, reticente a responder otro tipo de preguntas (por ejemplo, cuando se le pregunta por sus relaciones sociales), negativista (por ejemplo, tras preguntarle qué espera de la terapia, responde: «Vosotros sabréis cuáles son los objetivos…»), suspicaz («¿Me creéis?») e hipervigilante ante la posibilidad de estar siendo escuchada por algún compañero de trabajo que la haya seguido. En esta primera sesión aporta un informe psiquiátrico en el que se menciona que M. J. estuvo en tratamiento psicofarmacológico (ansiolíticos, antidepresivos y en ocasiones neurolépticos) y psicoterapéutico durante catorce años con la misma psiquiatra. El diagnóstico que aparece en dicho informe es «estructura de personalidad límite con 306 / Terapia psicológica rasgos de carácter y descompensaciones delirante-paranoides con tintes depresivos y somatizaciones múltiples (sobre todo gastrointestinales)». En el momento de solicitar ayuda psicológica, sigue en tratamiento psiquiátrico, pero dice no estar satisfecha con su nuevo psiquiatra porque «no me cree y sólo se dedica a medicarme..., no me escucha». La adherencia a la medicación prescrita no es adecuada debido a que M. J. considera que algunos de los fármacos (en concreto, los neurolépticos) «son para locos». La paciente piensa que sólo su salida del trabajo podría hacerla mejorar (recurriendo por esta razón a la vía judicial en varias ocasiones). No obstante, acude a terapia porque cree que un apoyo emocional podría ayudarla a «sobrellevarlo» mejor. Al finalizar esta primera entrevista se acordó elaborar conjuntamente un listado inicial de sus problemas y de sus objetivos respecto a la terapia. a) Listado de problemas 1. Alto grado de preocupación, ansiedad, miedo e indefensión porque hay una conspiración contra ella en el trabajo. Aislamiento social progresivo porque desconfía de las intenciones de la gente. Bajo estado de ánimo. 2. 3. b) Objetivos de la paciente respecto a la terapia 1. Obtener consejos, opiniones e ideas para solucionar mis problemas. «Que me ayudéis a pensar.» Aprender técnicas psicológicas para conocer al contrario. 2. 3. 13.2.3. Evaluación inicial El proceso de evaluación se llevó a cabo en nueve sesiones, dentro de un marco de empirismo de colaboración y a la par que se establecía una óptima alianza terapéutica, empleándose distintos procedimientos. En las primeras sesiones se utilizó una entrevista semiestructurada (Vázquez y Muñoz, 2002). Además, se empleó el Cuestionario biográfico de Pastor y Sevilla (2000), que fue muy útil para sistematizar datos biográficos relevantes para la compresión del caso e identificar posibles factores de vulnerabilidad. En las siguientes sesiones, la evaluación se centró en la valoración de aspectos cuantitativos de la sintomatología, utilizando para ello diferentes instrumentos (véase tabla 13.1). Para la evaluación dimensional de la principal creencia delirante («en el trabajo hay un complot contra mí, quieren hacerme la vida imposible») se empleó la subescala de delirios del PSYRATS (Haddock et al., 1999). TABLA 13.1 Resultados de la evaluación: línea base (inicio), fin del tratamiento y seguimiento Resultados (PT) Variables dependientes 1. Severidad de los síntomas • • • • • • • Delirios Desorganización conceptual Comportamiento alucinatorio Excitación Grandiosidad Ideas de perjuicio Hostilidad Procedimiento de evaluación Inicio Fin Seguimiento* 6 1 1 4 2 6 4 3 1 1 1 1 3 2 3 1 1 1 1 3 1 PANSS. Subescalas A) Síndrome positivo * Datos obtenidos tras un año de seguimiento. © Ediciones Pirámide Trastorno delirante (tipo persecutorio) / 307 TABLA 13.1 (continuación) Resultados (PT) Variables dependientes • • • • • • • Embotamiento afectivo Retraimiento emocional Contacto pobre Retraimiento social Dificultades en pensamiento abstracto Espontaneidad, fluidez conversacional Pensamiento estereotipado • • • • • • • • • • • • • • • • Preocupaciones somáticas Ansiedad Sentimientos de culpa Tensión motora Manierismos y posturas Depresión Retardo motor Falta de colaboración Contenidos inusuales pensamiento Desorientación Atención deficiente Ausencia de juicio e «introspección» Trastornos de la volición Control deficiente de impulsos Preocupación Evitación social activa Puntuación Puntuación Puntuación Puntuación total total total total B) Síndrome negativo C) Psicopatología general Síndrome positivo Síndrome negativo General PANSS 2. Dimensiones de la idea delirante 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. Procedimiento de evaluación Inicio Fin Seguimiento* 1 1 2 5 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 5 1 4 1 5 1 2 6 1 2 6 1 1 6 6 1 3 1 2 1 2 1 1 3 1 1 2 1 1 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 3 1 1 2 1 1 1 2 24 13 49 86 12 8 25 45 11 8 21 40 4 4 4 3 4 3 1 2 3 1 1 1 1 1 3 1 1 1 PSYRATS, escala de delirios Cantidad de preocupación Duración de la preocupación Grado de convicción Cantidad de angustia Intensidad de angustia Trastorno en funcionamiento 3. Nivel de depresión BDI-II 33 12 9 4. Nivel de ansiedad BAI 47 23 20 5. Autoestima RSEQ 20 28 30 6. Funcionamiento general GAF 24 65 72 7. Calidad de vida Escala dimensional (de 0 a 100): a mayor puntuación, mejor valoración. 20 60 75 Nota: PT = Puntuación total; PANNS = Positive and Negative Syndrome Scale (Kay, Opler y Lindenmayer, 1988); PSYRATS = Psychotic Symptoms Rating Scale (Haddock, McCarron, Tarrier y Faragher, 1999); BDI-II = Beck Depression Inventory (Beck et al.,1996); versión española de Sanz, Perdigón y Vázquez, 2003; BAI = Beck Anxiety Inventory (Beck et al., 1988); RSEQ = Rosenberg Self-Steem Questionnaire (Rosenberg, 1965); GAF = Escala de evaluación del funcionamiento global (DSM-IV-TR; APA, 2002). * Datos obtenidos tras un año de seguimiento. © Ediciones Pirámide 308 / Terapia psicológica Durante todo el proceso de evaluación se prestó atención a la existencia de sesgos en el procesamiento de la información que pudieran ser relevantes en el inicio y mantenimiento de la sintomatología. Los principales procesos cognitivos identificados fueron: — Atención selectiva hacia su problema (por ejemplo, M. J. tenía muchas dificultades para hablar de otros temas que no fueran el complot contra ella en el trabajo) y hacia información que la paciente valoraba como amenazante, generalmente información o sucesos que eran ambiguos para ella (por ejemplo, no saber por qué el conductor del autobús le había preguntado «¿cómo va el día?», etc.). — Recuerdo selectivo de sucesos negativos en los que la paciente se había sentido humillada e injustamente tratada, cuyo relato era asombrosamente minucioso y detallado (por ejemplo, recordar minuciosamente un episodio durante su adolescencia en el que sus compañeras del internado la habían «humillado», describiendo su vestimenta, los diálogos e incluso el color de los pendientes de una de ellas, que, según refirió M. J., «... eran casualmente iguales a los míos...»). Por el contrario, durante la evaluación M. J. tuvo dificultades para identificar etapas de su vida en las que había sido «feliz», mostrando además un estilo de pensamiento rumiativo que se reflejó en sus dificultades para hablar de otros temas. — Estilo atribucional externo. Durante la narración de su problema, y cuando se exploraron otros sucesos vitales estresantes, la paciente siempre atribuía a causas externas dichos eventos, culpando a otras personas (sus padres, su ex marido, sus suegros, sus compañeros de trabajo, etc.) de su malestar y sus problemas, denominado sesgo atribucional personalizante (Bentall, Kinderman y Kaney, 1994) y característico de pacientes con delirios para- noides (por ejemplo, Candido y Romney, 1990; Bentall, 2003; Díez-Alegría, 2004). Como era de esperar, en ningún momento se observaron atribuciones internas sobre sus problemas (pasados y actuales), aunque cabe destacar que éstas sí que eran globales y estables. — Tendencia a precipitarse en las conclusiones. Se observó que a partir de escasa información la paciente llegaba a conclusiones posiblemente erróneas. Por ejemplo, tras oír ciertos ruidos «extraños» mientras hablaba por teléfono con su hijo, «supo» que su teléfono estaba pinchado por compañeros del trabajo. Por último, se valoraron posibles predictores de resultado de éxito de la terapia. Se hizo especial hincapié en la variable Reacción ante una contradicción hipotética. Se le planteó a M. J. la «remota hipótesis» de que sus jefes, lejos de querer perjudicarla, estuvieran intentando protegerla del compañero de una forma «disimulada» con el fin de no poner en entredicho el prestigio de su empresa. Ante esta posibilidad, la paciente reaccionó con ira y suspicacia, dudando de haber sido creída por los terapeutas: «¿Acaso sois vosotros cómplices de mi jefe? ¿Os llamó él antes de que yo viniera?». De esta forma se confirmó la fuerte consolidación del sistema delirante, así como la existencia de una lógica interna mantenida con alto grado de convicción en la que se acomoda nueva información. Al finalizar la evaluación, se estableció la línea base de la sintomatología presente (véase tabla 13.1). 13.2.4. Historia del problema M. J. refiere haber crecido en un ambiente poco afectivo y muy autoritario. Recuerda que sus padres no le daban cariño, que eran muy exigentes y que con frecuencia usaban el castigo verbal y físico como medio educativo. Tenía pocas amigas porque no la dejaban salir con otros niños de su edad fuera del ámbito académico. © Ediciones Pirámide Trastorno delirante (tipo persecutorio) Debido a problemas de relación con sus padres, y aconsejados por un psicólogo infantil, deciden trasladarla a un colegio interno, donde pasa toda su pubertad y adolescencia, siendo los contactos con su familia cada vez menos frecuentes. Las relaciones con sus compañeras del internado eran escasas, caracterizándose por una baja implicación emocional. Al finalizar sus estudios y abandonar el colegio, necesitó tratamiento hospitalario en dos ocasiones, siendo diagnosticada de histeria de conversión y anorexia mental —según los informes que aportó la paciente—. En esta época conoce al que fue su marido (de origen marroquí), con el que tiene un hijo. Durante un breve período de tiempo conviven en España, pero debido al fallecimiento de su suegro deciden emigrar a Marruecos, pues su marido se ha de responsabilizar de su familia natal. A los pocos meses, M. J. habría tenido un episodio psicótico previo de sintomatología similar (una conspiración familiar contra ella), que continuaría aquí en España, cuando ya no tenía ningún contacto con ellos. Tuvo además varios episodios depresivos y crisis de ansiedad, por lo que fue nuevamente ingresada en dos ocasiones. A partir de esta época comienza a recibir tratamiento psiquiátrico de forma ambulatoria durante 14 años aproximadamente, siempre con la misma terapeuta. Aprueba unas oposiciones a la Administración Pública, pero, debido a la presión productiva percibida por la paciente, su terapeuta solicita un traslado de puesto, siendo su nuevo cargo menos demandante. Transcurrido un año, refiere haber sido víctima de acoso sexual por uno de sus compañeros, apareciendo de nuevo sintomatología psicótica caracterizada por ideas persecutorias y de perjuicio, agudizándose entonces la sintomatología depresiva. Es en este momento cuando acude solicitando ayuda psicológica (véase figura 13.5). 5 Estos rasgos son similares a los propuestos por Kretchsmer (1918) en su definición de «carácter sensitivo» im- © Ediciones Pirámide 13.2.5. / 309 Formulación clínica del caso y modelo explicativo Los principales factores de vulnerabilidad psicológica identificados durante el proceso de evaluación son: 1. 2. Desarrollo personal en ambientes rígidos, sobreprotectores y críticos (tanto en su familia como en el colegio), siendo las relaciones de apego inseguras y dificultando el desarrollo de un patrón de afrontamiento adecuado en situaciones de estrés y en el ámbito de las relaciones interpersonales (la ausencia de relaciones interpersonales maduras parece ser una característica común en muchos pacientes psicóticos) (Valiente, 2002). Rasgos de personalidad5 e ideas disfuncionales referidas a: — Autovalía personal en función de criterios externos (opiniones de otras personas significativas) y perfeccionismo. — Hipersensibilidad interpersonal, suspicacia e inseguridad. Creencias disfuncionales del tipo «las personas son peligrosas, no te puedes fiar». — Ética escrupulosa en cuanto al cumplimiento de normas y dogmas morales («deberías»). Alto nivel de exigencia tanto personal como hacia los demás. 3. 4. Historia previa de experiencias interpersonales negativas, en las que la paciente se sintió humillada y tratada injustamente (con sus padres, en el colegio y con la familia de su ex marido). Episodios previos de sintomatología psicótica de carácter delirante (perjuicio y persecución). plicado, en el que denominó «delirio sensitivo paranoide o de relación». 13 años: Colegio interno. Acude a un psicólogo. Problemas de relación y de conducta. Inicia relación de pareja. Tratamiento psiquiátrico en régimen ambulatorio. 24-38 años: Figura 13.5.—Línea de vida. Crisis de ansiedad. Dos ingresos. Episodio psicótico (ideas de perjuicio y persecución). Dos hospitalizaciones. 23 años: Regresa a España. 21 años: Emigra a Marruecos. 18-20 años: Necesidad de tratamiento. 36-37 años: Grado de minusvalía (33 por 100). Aprueba oposición a la Administración. 38 años: Inicia cuadro delirante persecutorio. 40 años: Comienzo de la intervención. Solicita ayuda psicológica. 310 / Terapia psicológica © Ediciones Pirámide Trastorno delirante (tipo persecutorio) En cuanto a los factores precipitantes que propiciaron la aparición del cuadro actual, cabe mencionar: ha contribuido a la aparición del problema, que en la actualidad se mantiene por la presencia de: 1. 1. 2. El mantenimiento de un alto nivel de estrés en el trabajo durante largo tiempo, percibiéndose la paciente sin estrategias de afrontamiento y sin capacidad suficiente para desempeñar su trabajo. Un incidente crítico referido por la paciente: «acoso» de un compañero de trabajo. Tras estos sucesos, se habrían activado esquemas cognitivos desadaptativos subyacentes que producirían un estado emocional intenso (en el que fácilmente se puede desarrollar la ideación delirante): la paciente se percibe sin control e indefensa, pues los intentos que lleva a cabo para resolver la situación (como denunciar a sus superiores lo ocurrido) no son percibidos como eficaces («No me creían cuando lo conté, se burlaron de mí y no le dieron la importancia que se merecía»). Además, mantiene un alto nivel de desconfianza y suspicacia, posiblemente desencadenado por la ausencia de control sobre la situación que propicia que perciba el ambiente laboral como inseguro (por ejemplo, la paciente «sospecha» que la actitud neutral de los jefes responde a un motivo oscuro, que tiene que ver con el compañero que la acosó: se habrían «aliado» con él). La ansiedad, desconfianza y sensación de inseguridad e indefensión facilitarían la aparición de una actitud hipervigilante, favoreciendo así sesgos cognitivos en el procesamiento de la información que le llevarían a interpretar situaciones sociales ambiguas como amenazantes (por ejemplo, ver en el trabajo a un grupo de compañeros charlando y pensar que están hablando de ella). De esta forma, la paciente mantendría una alta activación cognitiva, de carácter rumiativo y referencial, que favorecería la generalización de interpretaciones de perjuicio, elaborándose así de forma progresiva el sistema delirante. La interacción de estos factores con los factores de vulnerabilidad anteriormente mencionados © Ediciones Pirámide / 311 2. 3. Búsqueda constante de evidencias que confirmen su creencia (para que los demás la crean y así poder ganar los litigios, como buscar en los papeles de la oficina notas que hablen sobre ella, etc.). Conductas de evitación, que impedirían poner a prueba sus creencias (por ejemplo, no hablar con los compañeros de trabajo para que «no utilicen información en mi contra», no ir al trabajo por temor a que la hagan daño, pedir bajas laborales, etc.). Interacción de factores emocionales (bajo estado de ánimo y ansiedad) con el sistema delirante: a) La sensación de indefensión y de «no ser creída por nadie en el trabajo» mantendría un bajo estado de ánimo, reforzado por la ausencia de actividades gratificantes y/o diferentes de aquellas relacionadas con el sistema delirante (por ejemplo pensar continuamente en lo ocurrido, en cómo vengarse de su compañero, en la búsqueda constante de evidencias que demuestren que hay un complot contra ella, interposición de demandas y litigios, etc.). El sistema delirante es la principal motivación en la vida de la paciente para realizar actividades: aunque generalmente el estado de ánimo era bajo, eran los sentimientos de ira y deseos de venganza los que le impedían la aparición de sentimientos de desesperanza respecto a su situación y su futuro, manteniendo así cierto nivel de actividad. De esta forma, además, la paciente evitaría emociones negativas y la activación de esquemas implícitos relacionados con la autovalía, pudiendo cumplir así el delirio una función psicológica: preservar la autoestima de la paciente («porque 312 / Terapia psicológica soy objeto de humillación, me quieren perjudicar en el trabajo. Yo no me lo merezco») (Bentall, Kinderman y Kaney, 1994; Kinderman y Bentall, 1996b). b) La ansiedad continuada en el tiempo favorecería el mantenimiento de sesgos en el procesamiento de la información (como los anteriormente citados), especialmente el sesgo confirmatorio y conductas de seguridad. Los procesos Factores de predisposición: · Estilo de apego inseguro · con figuras paternas. · Vulnerabilidad · cognitiva. · Historia de episodios · psicóticos previos. de ansiedad son muy relevantes en el caso de los delirios de persecución y perjuicio porque comparten una característica común con los trastornos de ansiedad: la anticipación de un daño. Además, este tipo de procesamiento estaría relacionado con un estilo de autofocalización excesiva (característico también de la paranoia) (Freeman, Garety y Phillips, 2000; Smári, Stefánsson y Thorgilsson, 1994). Precicipitantes: · Estrés laboral · mantenido. · Conflicto laboral: · «acoso» de un · compañero. Déficit en HH. Afrontamiento: Baja percepción de control Indefensión Desconfianza Hipervigilancia Mayor atención al self Alta ansiedad Sesgos en procesamiento de información (Atención, memoria, razonamiento causal y extracción de conclusiones) Distimia Ideación delirante · Reducción de · actividades · agradables. · Aislamiento · social. · Búsqueda de · evidencias. · Conductas de seguridad · (evitación). · Sentimientos de ira y · venganza. Figura 13.6.—Modelo explicativo. 13.2.6. Intervención El proceso terapéutico siguió las fases que figuran en la tabla 13.2. El objetivo terapéutico prin- cipal fue mejorar el afecto y las conductas asociadas a la actividad delirante. A continuación se describen los componentes terapéuticos de la intervención. © Ediciones Pirámide Trastorno delirante (tipo persecutorio) / 313 TABLA 13.2 Caso M. J.: Plan de intervención (fases de la terapia, objetivos y componentes terapéuticos) Fase inicial (Sesiones 1-9) Objetivos Estrategias y componentes terapéuticos • Establecer la alianza terapéutica. • Habilidades del terapeuta (empatía, autenticidad, aceptación positiva, etc.). • Planificación y estructuración de las sesiones. • Técnica de la «solución elegante». • Autorregistro (sucesos diarios positivos y negativos). • Evaluación inicial: línea base. • Entrevista e instrumentos de evaluación (véase tabla 13.1). • Familiarizar a la paciente con el modelo de trabajo. • Estructuración y planificación de las sesiones. • Psicoeducación: modelo A-B-C. • Desarrollar y elaborar conjuntamente una formulación inicial. • Entrevista de devolución de información. • Elaborar un listado inicial de problemas y objetivos (agenda terapéutica). Fase intermedia (Sesiones 10-30) • Disminuir malestar psicológico relacionado con la ideación delirante y el impacto de los factores de mantenimiento. a) Mejorar estado de ánimo. b) Reducir nivel de ansiedad. c) Modificar el diálogo interno y reducir cantidad y duración de preocupación. d) Potenciar análisis «científico» de la realidad. e) Mejorar relaciones sociales. • Entrenamiento en potenciar estrategias de afrontamiento: 1. Planificación gradual de actividades agradables. 2. Entrenamiento en respiración diafragmática. 3. Técnicas de distracción. 4. Técnicas cognitivas (parada de pensamiento, entrenamiento en autoinstrucciones positivas). 5. Entrenamiento en flexibilidad cognitiva (generación de alternativas, análisis de evidencias, entrenamiento atribucional, etc.). • Mejorar adherencia al tratamiento psicofarmacológico. • Psicoeducación sobre la medicación, efectos secundarios, etc. • Análisis de costes y beneficios. • Experimentos conductuales. • Modificar ideación delirante. • Disputa verbal. • Experimentos conductuales. • Reducir la influencia de autoevaluaciones negativas y creencias disfuncionales implícitas. • Debate socrático. • Reestructuración cognitiva. © Ediciones Pirámide 314 / Terapia psicológica TABLA 13.2 (continuación) Fase final y seguimiento (Sesiones 31-40) Objetivos 1. Estrategias y componentes terapéuticos • Identificar situaciones de riesgo y prevenir futuras recaídas. • Identificar los objetivos conseguidos. • Establecer un nuevo marco explicativo de las experiencias de la paciente. • Consolidar y generalizar objetivos conseguidos. Establecimiento de la alianza terapéutica El primer objetivo terapéutico en el tratamiento de pacientes psicóticos ha de ser siempre el establecimiento de una relación de colaboración, porque gran parte del éxito de la intervención dependerá de que se logre o no. Uno de los principales obstáculos con este tipo de pacientes es la falta de conciencia de enfermedad, por lo que el terapeuta ha de adoptar una actitud no crítica, empática y de autenticidad (Valiente, 2002). En este caso la alianza terapéutica se fue consolidando a la par del proceso de evaluación inicial. A continuación se señalan algunas de las principales dificultades surgidas en su establecimiento, ilustrando estrategias y habilidades empleadas por el terapeuta para su manejo. La suspicacia inicial de la paciente respecto al terapeuta se fue solventando hablando de temas neutrales y de interés para ella durante las primeras sesiones, centrándose el terapeuta sólo en la valoración (empática) de las consecuencias negativas de sus problemas afectivos. Progresivamente se fueron explorando las acciones y afectos asociados al delirio, desde una actitud neutral (no confrontativa ni tampoco reforzante) en lo referente a la temática delirante. Se cuidó que la paciente no percibiese incredulidad por parte del terapeuta porque la alternativa de M. J. a que dichas experiencias no fuesen ciertas era «entonces estoy loca», pudiendo tener esta asunción • • • • • Entrenamiento en prevención de recaídas. Evaluación postratamiento (véase tabla 13.1). Entrevista. Formulación final. Sesiones de seguimiento: revisión de estrategias aprendidas. efectos muy negativos en la paciente (Tarrier, 2002). Una segunda dificultad surgida en el establecimiento adecuado del rapport eran sus expectativas respecto a la terapia. Su única experiencia con la psicoterapia provenía de un tratamiento de orientación psicodinámica, por lo que esperaba un estilo menos directivo por parte del terapeuta, interpretando como una amenaza («no me quieres escuchar») la estructuración inicial de la terapia. En las primeras sesiones monopolizaba el tiempo con la temática delirante, por lo que se le pidió que escribiese un diario con los hechos más relevantes (positivos y negativos) de cada semana, de tal forma que permitiese ir avanzando en la consecución de objetivos, sin que ella se sintiera poco escuchada o comprendida. Además, se optó por una estructuración gradual, a la vez que se le explicó el marco de trabajo de la TCC. La planificación de las sesiones contribuyó a que aumentase la seguridad de la paciente respecto a la terapia y la relación terapéutica, ya que las sesiones se abordaban siempre dentro de un marco «predecible» para ella. Además, M. J. no creía en la eficacia de las técnicas por considerar su problema de origen externo y no interno («… el problema no lo tengo yo, son ellos quienes…»), por lo que se aplicó la técnica de la solución elegante (cit. Ellis, 1999; Cuevas-Yust et al., 2003): si la paciente cree que las situaciones problemáticas no son modificables (por ejemplo, «mientras me sigan espiando y perjudicando, no voy a poder superar mi depresión»), © Ediciones Pirámide Trastorno delirante (tipo persecutorio) una alternativa más saludable y beneficiosa sería disfrutar de otros aspectos de su vida (planificar actividades agradables frente a aislamiento social, por ejemplo) para sentirse mejor a pesar de su problema. Otra de las dificultades surgidas fue su sospecha de no ser creída por el terapeuta (con preguntas como: «¿Me crees?»). El terapeuta adoptó una actitud de aceptación positiva de sus problemas y de su forma de percibir las cosas y de construir el mundo, pero ayudándola a diferenciar las inferencias de los hechos. Se utilizaron ejemplos externos en los que se le pidió «actuar como una científica», primero de manera descriptiva (hechos) y después inferencial, buscando evidencias que apoyaran cada hipótesis y generando alternativas diferentes de interpretación. Por ejemplo: Terapeuta: Imagínate que un día una persona conocida no te saluda (hecho). ¿Por qué piensas que ha podido ocurrir? Paciente: Porque se ha enfadado contigo (inferencia). T.: Bien..., ¿y por qué más? P.: No sé..., a lo mejor no me ha visto. T.: Muy bien... ¿Qué más? P.: No sé..., puede ser que haya mirado pero fuera pensando en sus cosas. De esta forma se fueron encuadrando progresivamente sus experiencias como hipótesis, no como hechos, sin que por eso sintiera que el terapeuta no la creía. Una dificultad más en el establecimiento del rapport fue la no adherencia al tratamiento neuroléptico por no tener conciencia de enfermedad. M. J. había leído en el prospecto que estaba indicada para pacientes con esquizofrenia, y no para lo que a ella le ocurría («... esa medicación es para locos..., yo no tengo esquizofrenia»); consideraba que su nuevo psiquiatra se la había prescrito porque no la creía. Puesto que aún no estaba consolidada la alianza terapéutica y se encontraba en las primeras sesiones, el terapeuta decidió aplazar a sesiones posteriores la intervención sobre este aspecto, aprovechando este mo© Ediciones Pirámide / 315 mento para explorar significados implícitos respecto al hecho de estar loca: T.: ¿Qué significaría para ti tomar la medicación neuroléptica? P.: Eso sería asumir que el psiquiatra tiene razón, y por tanto que estoy loca, que lo que digo no es verdad cuando sí lo es. T.: ¿Qué implicaría estar loca? P.: Buf... ¡Mucho!... Perder toda la ilusión por vivir, porque entonces estaría luchando por algo que sólo está en mi cabeza, por algo que es mentira. 2. Formulación del caso y devolución de la información Finalizado el proceso de evaluación, y tras establecerse la alianza terapéutica, se acordó con la paciente dedicar una sesión a hacer una síntesis de sus problemas y a analizar las causas de su bajo estado de ánimo (motivo inicial de consulta). En la entrevista de devolución se explicó a M. J. qué es lo que le ocurría, empleando un modelo de vulnerabilidad-estrés y haciendo énfasis en «normalizar» su problema, entendiendo sus dificultades en términos de procesos psicológicos presentes no sólo en su caso, sino también en el de otras personas, y haciendo hincapié en los factores de mantenimiento y en sus problemas afectivos. En fases posteriores, la formulación se fue ampliando, analizando conjuntamente los factores de vulnerabilidad que pudieran haber contribuido a la aparición del problema. La paciente mostró acuerdo con la formulación inicial del caso, afirmando «haberse sentido comprendida y escuchada». El terapeuta reforzó el hecho de haber expresado afectos positivos y de «poder confiar en algunas personas a pesar de las experiencias adversas que a lo largo de su vida ha tenido». Se le propuso elaborar conjuntamente una «agenda terapéutica» en la que se planificarían cuáles serían los objetivos a trabajar en las siguientes sesiones. Se acordó, además, revisarlos cada cierto número de sesiones e ir valorando los progresos de la terapia de forma continuada. 316 / Terapia psicológica Ésta fue la estrategia general seguida durante el resto de la intervención. Así, de forma implícita se estableció una «doble agenda terapéutica» en la que se recogían los objetivos y demandas de la paciente y en la que, además, se pretendía reducir el impacto de la ideación delirante en su funcionamiento cotidiano sin abordarla directamente. 3. Potenciación de estrategias de afrontamiento: principales técnicas utilizadas a) Técnicas de activación conductual. Debido a que M. J. tenía un estado de ánimo muy bajo y se encontraba en situación de aislamiento y escasa actividad, se decidió entrenarla en planificación de actividades agradables, valorando el grado de placer y esfuerzo previsto para cada una de ellas. Se seleccionaron actividades que implicasen cierto grado de activación (no pasividad, como por ejemplo ver televisión) y en la medida de lo posible contacto social. Inicialmente, la actividad con más placer previsto y menos esfuerzo fue pasear con su amiga; en fases posteriores de la intervención se fueron ampliando y adaptando a su horario habitual. Al final de cada día se le pidió que completase un registro con las actividades realizadas y el estado de ánimo que había tenido durante el día cuantificándolo de 0 a 10, lo que le ayudó a su vez a reducir el pensamiento dicotómico que presentaba al principio, ya que consideraba el estado anímico como un concepto categorial («bueno» o «malo»). Se le pidió, además, que realizara un registro consistente en puntuar de 0 a 10 el grado de placer y esfuerzo «real», para después compararlo con el «previsto» y mediante técnicas cognitivas reestructurar sus expectativas negativas de autoeficacia. b) Técnicas de desactivación. El siguiente objetivo planteado con M. J. fue disminuir el nivel de activación psicofisiológica, debido a que suponía una variable disposicional importante e incrementaba la intensidad de la actividad delirante. Se optó por el entrenamiento en respiración diafragmática por considerar que era una técnica más sencilla y rápida que otras (como la relajación muscular progresiva) y que le sería más fácil generalizar en diferentes contextos. c) Modificación del diálogo interno. Debido a la gran actividad cognitiva de carácter rumiativo, tanto en lo referente a la actividad delirante (grado de preocupación) como a los pensamientos automáticos negativos (del tipo «me están haciendo la vida imposible»), se entrenó a M. J. en la técnica de parada del pensamiento, que debía asociar con autoinstrucciones positivas o técnicas de distracción. Se utilizaron las siguientes ejercicios: — Describir minuciosamente un objeto. — Ejercicios mentales (contar de 100 a 0 de 7 en 7, por ejemplo). — Realizar actividades absorbentes (realizar un crucigrama, puzzle, por ejemplo). — Centrarse en recuerdos o fantasías agradables, que se utilizaron como prueba de que son las interpretaciones (B) y no los sucesos (A) lo que determina las emociones (C). 4. Modificación de creencias El abordaje cognitivo de las ideas delirantes no difiere del empleado en el caso de las distorsiones cognitivas y creencias disfuncionales en pacientes no psicóticos; la principal diferencia radica en que los pacientes psicóticos toman sus creencias como hechos en sí mismos, como realidades. Los componentes generales de la intervención son: 1. 2. 3. 4. 5. Identificación de situaciones, pensamientos, conductas y emociones asociadas a la idea delirante. Cuestionamiento de las evidencias y disputa verbal. Análisis de la lógica interna del delirio. Experimentos conductuales. Elaboración de un nuevo marco explicativo del síntoma: «normalización de la experiencia». A continuación describimos la intervención realizada con M. J. © Ediciones Pirámide Trastorno delirante (tipo persecutorio) a) Disputa verbal Se retomó uno de los objetivos iniciales de la paciente: que me ayudéis a pensar, planteándole analizar y aprender cómo las personas procesamos la información y comprobar cómo, en muchos casos, cometemos errores en la interpretación de situaciones y sucesos. Puesto que en la evaluación inicial mostró dificultades en flexibilidad cognitiva (tendiendo a acomodar en su sistema delirante información que pudiera contradecir su creencia), se decidió en un primer lugar entrenarla en generar posibles explicaciones alternativas e hipótesis a situaciones neutras —ambiguas (en las que ella no estaba implicada y que tenían escasa relevancia emocional para ella)—, por ejemplo: «Se oye un ruido por la noche. ¿A qué podría ser debido?». Progresivamente, se fueron introduciendo situaciones sociales en las que se le pidió que diera posibles explicaciones (por ejemplo: «Tres amigos están en el cine. A mitad de la película uno de ellos se sale y no vuelve. ¿Cuáles pueden ser las causas?»). El terapeuta enfatizó el hecho de que / 317 cada una de las explicaciones eran hipótesis, valorando que en muchos casos no se tiene información suficiente para determinar cuál es la más probable. Tras varias sesiones de entrenamiento, se trabajó con una de sus creencias delirantes periféricas: estoy siendo espiada: mi teléfono está pinchado por compañeros de la empresa. Se acordó que esta creencia era una hipótesis que era susceptible de comprobación empírica. En ningún momento se le dijo que estaba equivocada para evitar así una confrontación directa que podría incrementar su resistencia al cambio cognitivo (Watts, Powell y Austin, 1973; Milton, Patwa y Hafner, 1978), sino que era plausible que hubiera otras explicaciones. Se recogió información adicional de esta creencia: desde cuándo le ocurría, quiénes eran, por qué y cómo ocurre, etc. En los primeros momentos, la paciente tuvo dificultades para generar alternativas, por lo que el terapeuta le sugirió una explicación alternativa pidiéndole que la valorase. En la tabla 13.3 se ilustra el procedimiento seguido. TABLA 13.3 Ejemplo de registro utilizado durante la terapia en la disputa verbal de ideas delirantes Suceso: Hablar con mi hijo por teléfono y escuchar ruidos, interferencias. Pensamiento: Mi teléfono está pinchado por los jefes de mi empresa. Me están vigilando. Grado de creencia (0-100): 95 Grado de ansiedad (0-100): 90 Evidencia que APOYA el pensamiento Evidencia que NO APOYA el pensamiento • • • • • • • • • • Tengo una «sensación» que me dice que es así. Sé que en el trabajo hay un complot contra mí. Una de las formas más habituales de espionaje es pinchar los teléfonos. Los ruidos del teléfono, si no, ¿por qué habría de escucharlos? Otras veces me ha ocurrido, incluso antes de este trabajo. A otras personas también les pasa y no hay un complot contra ellas. Tras examinar otras evidencias que no apoyan el pensamiento inicial: • ¿Cuál es el grado de creencia que tienes ahora en él? (0-100): 70 • ¿Cuál es tu nivel de ansiedad? (0-100): 80 © Ediciones Pirámide 318 / Terapia psicológica TABLA 13.3 (continuación) ¿Hay otras posibles explicaciones además de la que has señalado? Tómate el tiempo necesario y anota a continuación otras posibles causas que puedan explicar el suceso descrito: 1. 2. 3. 4. 5. Tengo poca batería en el móvil y por eso se oían ruidos. Mi teléfono está algo anticuado. Hay interferencias porque el móvil de mi hijo tenía poca cobertura. Eran ruidos de fondo. Mi hijo estaba hablando desde el trabajo y podría ser el ruido de las máquinas. Las líneas de teléfono están sobresaturadas y, a veces, hay interferencias. De cada una de las explicaciones que has dado, valora en qué porcentaje (siendo el máximo el 100 por 100, todo el gráfico) contribuyen a explicar lo sucedido. 1 = 10 por 100; 2 = 25 por 100; 3 = 35 por 100; 4 = 15 por 100; 5 = 15 por 100 Teniendo en cuenta todas las posibles explicaciones alternativas, valora: Grado de creencia en el pensamiento inicial (0-100): 30 Grado de ansiedad (0-100): 15 A continuación se exploró la respuesta emocional que tenía el hecho de plantear la hipótesis «me han pinchado el teléfono» (delirante) frente a otras hipótesis también plausibles (no delirantes) y se le pidió que valorase las consecuencias que tenía pensar de una u otra forma en su bienestar personal y en sus relaciones interpersonales (por ejemplo: «Si pienso que me han pinchado el teléfono, me hace sentir irritable y temerosa. Cuando me llaman otras personas por teléfono, apenas hablo por miedo a que mis jefes me estén escuchando y utilicen la información en mi contra. De esta forma, me muestro poco comunicativa cuando, por ejemplo, me llama mi hijo, lo cual suscita en él malestar y finalmente me llama con menos frecuencia»). Tras este análisis, el terapeuta explicó cómo nuestras actitudes, expectativas y conductas pueden influir y contribuir al mantenimiento de determinadas creencias. En sesiones posteriores se siguieron explorando con procedimientos similares otras creencias secundarias delirantes y esquemas disfuncionales del tipo «no se puede confiar en la gente», que contribuían a mantener la idea principal y que eran consideradas por la paciente como «evidencias» de que había un complot contra ella. Su análisis permitió explorar la lógica interna del delirio; sin embargo, y aunque se encontraron inconsistencias, la paciente no fue capaz de modificar el grado de convicción respecto a la principal creencia delirante («Hay un complot contra mí: me quieren perjudicar»): T.: Si parece que tu teléfono no está pinchado, ¿cómo es posible que sepas que tus compañeros de trabajo te espían telefónicamente? P.: ... Pues lo harán a través de cámaras. Está claro que están aliados contra mí para hacerme daño. Por esta razón se decidió no abordar la creencia delirante nuclear y eje en torno al cual giraba su vida, sino dar por hecho que «pudiera» ser así y plantear estrategias para reducir el grado de interferencia y las consecuencias negativas que ésta tenía en su vida. b) Experimentos conductuales Su realización se llevó a cabo previo acuerdo con la paciente. Generalmente, este tipo de técnicas suele tener un impacto significativo en los pro© Ediciones Pirámide Trastorno delirante (tipo persecutorio) blemas de los pacientes, permitiendo dar información sobre cómo se pueden comprobar y poner a prueba otros problemas similares y evaluarlos. El principal objetivo de los experimentos conductuales es ayudar al paciente a que se dé cuenta de que su enfoque o valoración de la situación es impre- / 319 ciso, poniendo a prueba la creencia delirante. De esta forma, se pueden ir introduciendo dudas mediante resultados contradictorios que suelen aparecer. En la tabla 13.4 se ilustra el registro de uno de los experimentos conductuales empleados durante la terapia. TABLA13.4 Ejemplo de registro de experimento conductual 1. Situación temida: Ir al trabajo para presentar la baja médica. 2. ¿Qué crees que pasaría si dicha situación sucediese?: Que todo el mundo sabría realmente lo que me ocurre y se alegrarían. Me quieren echar de allí. ¿Cuál es tu grado de creencia? (0 – 100 por 100): 90 por 100. 3. ¿Cómo podrías comprobarlo?: Yendo al trabajo y estando con mis compañeros: hablando con ellos y procurando no evitarles. 4. ¿Cómo podrías evitar que ocurriese?: Quedándome en casa y pidiéndole a mi amiga Luisa que vaya ella en mi lugar. 5. Experimento: ¿Qué hiciste? Fui por la mañana al trabajo. Presenté la baja médica y me encontré con dos de mis antiguos compañeros. Me preguntaron por mi salud y les dije que aún no me encontraba preparada para volver. Procuré emplear un tono amable y cordial; además, me interesé por el hijo de uno de ellos, que sabía que estaba estudiando fuera de España. 6. ¿Qué pasó?: Ellos se lamentaron por mi salud y me dieron ánimos, asegurándome que pronto me recuperaría y que incluso me veían mejor que hace unos meses. Me dijeron que si me esperaba unos veinte minutos me acompañarían a tomar un café. Yo preferí no ir, diciéndoles que se lo agradecía de todas formas… no me terminaba de fiar de sus intenciones. 7. ¿Fue correcta tu predicción, lo que pensabas que ocurriría?: Bueno, me sorprendió un poco que al salir del trabajo no estaba tan nerviosa ni enfadada como en otras ocasiones. 8. ¿Qué puedes aprender de lo ocurrido?: Que no siempre «acierto» cuando predigo el futuro… pero… tampoco me fío mucho. 9. ¿Cómo te afecta lo ocurrido?: Me ha hecho sentir más calma. c) Elaboración de un nuevo marco explicativo: normalización de las experiencias de la paciente El principal objetivo fue normalizar las experiencias psicóticas la paciente con el fin de desestigmatizar los síntomas y concebirlos dentro de argumentos racionales (Kingdon y Turkington, 1991; 1994). © Ediciones Pirámide De nuevo se retomó el análisis de situaciones comunes ajenas a la paciente, en las que se ilustraba cómo las personas cometemos errores al interpretar situaciones guiadas por expectativas y temores previos, con el fin de consolidar un estilo de pensamiento más empírico en la paciente. Se utilizaron diferentes ejemplos, como: «Una persona tiene miedo a los perros porque hace tiempo uno de ellos le mordió; desde entonces piensa que to- 320 / Terapia psicológica dos los perros (generalización) son peligrosos, y cada vez que ve uno de ellos por la calle (incluso cuando va con su dueño), lo evita (modificando su recorrido, cambiándose de acera) por temor a que le vuelva a agredir, impidiendo así comprobar que no todos los perros son agresivos». Posteriormente, y tras ejemplificar e ilustrar distintos sesgos en la recogida de información, se revisó la formulación inicial de los problemas de la paciente identificando sucesos estresores que ocurrieron antes de la aparición de los síntomas. Progresivamente se fue ampliando, incluyendo factores de vulnerabilidad, lo cual permitió incrementar cierto grado de insight respecto a su problema. 5. Trabajo con autoevaluaciones negativas y esquemas disfuncionales Si bien es cierto que en la evaluación inicial la paciente no mostraba una autoestima especialmente baja (véanse resultados en RSEQ en la tabla 13.1), sí que se identificaron rasgos de personalidad y esquemas disfuncionales (véanse modelo explicativo y formulación del caso) que constituirían una de las fuentes de vulnerabilidad para futuras recaídas y que, además, estaban relacionados con pensamientos de carácter depresivo del tipo («Nunca voy a poder ser feliz porque los demás siempre me tratan injustamente»). Esta intervención nos pareció de especial relevancia, puesto que uno de los principales modelos teóricos de los delirios de persecución (Kinderman y Bentall, 1996b; Bentall, 2003) plantea la existencia de procesos implícitos relacionados con la depresión [hipótesis de que la evitación de emociones negativas (que estarían relacionadas con autoesquemas negativos) sería una de las motivaciones de la formación y mantenimiento de las ideas delirantes de persecución]. Se empleó como técnica el debate socrático para facilitar en M. J. un pensamiento concatenado que nos permitiese identificar imágenes, significados o esquemas subyacentes relacionados con la autovalía. Una vez identificada la idea «mi valor como persona depende en gran medida de lo que los de- más piensen de mí», el objetivo de la intervención fue no tanto modificar dicha creencia como potenciar que M. J. fuera más tolerante con las opiniones de los demás, de tal forma que éstas tuvieran un menor impacto en su bienestar psicológico. Para tal fin se emplearon distintas estrategias: a) elaborar un listado de cualidades positivas personales; b) justificar cada una de ellas con ejemplos extraídos de su biografía, y c) tareas para casa: anotar al final del día la puesta en práctica de factores personales positivos, etc. De forma similar, y empleando técnicas de reestructuración cognitiva, se fueron abordando otras ideas disfuncionales implícitas (por ejemplo, «no te puedes fiar de la gente»). 6. Adherencia al tratamiento neuroléptico El mejorar la adherencia al tratamiento neuroléptico se planteó como objetivo no por la bondad intrínseca de la efectividad de los antipsicóticos en el tratamiento del trastorno delirante, sino porque en este caso el terapeuta planteó como hipótesis que su cumplimentación pudiera contribuir a reducir los sentimientos de ira y venganza y modificar y/o reducir las conductas asociadas al delirio. De hecho, tras dos meses de cumplimentación, se observó que la medicación, junto con el resto de componentes terapéuticos, tuvo efectos beneficiosos en la paciente. Para la consecución de este objetivo se utilizó el método descrito por Frank et al. (1995), que consiste en ofrecer al paciente tanta información como sea posible sobre su problema, su tratamiento y los efectos secundarios de éste. En primer lugar, se proporcionó información actualizada sobre los distintos grupos de psicofármacos y las indicaciones variadas de cada uno de ellos, mostrando la diversidad de cuadros que pueden tratarse y reestructurando la idea de «son para locos». Otra de las dificultades de M. J. era el miedo a los efectos secundarios de la medicación, por lo que se analizaron las medidas que podía adoptar si aparecían alguno de ellos (por ejemplo: avisar al médico para reducir la dosis, cambiar © Ediciones Pirámide Trastorno delirante (tipo persecutorio) de principio activo, etc.) y se le instruyó en algunas estrategias de afrontamiento sencillas para efectos secundarios leves, como ejercicio físico, cuidar la dieta (engordar), tomar caramelos, beber agua (sequedad de boca), etc. El tercer paso fue hacer un análisis de costes y beneficios de tomar la medicación y de no to- / 321 marla a corto y a medio o largo plazo, de tal forma que facilitara la toma de decisión adecuada. Esta matriz sirvió también para reestructurar algunas ideas erróneas, como «la medicación no me va a proporcionar ningún beneficio, salvo engañarme en mi percepción de las cosas por estar drogada». TABLA 13.5 Análisis de costes y beneficios de la toma de medicación A corto plazo A largo plazo Alternativas Beneficios Tomar la medicación No tomar la medicación Costes • Percibiría mejor las • Retrasaría más mi • Podría lograr los • Mi problema pocosas sin drogas. recuperación. objetivos por mí dría ir a peor. • Mis deseos de venmisma. • El contrario lo tenganza serían mayo- • Mis órganos estadría más fácil por res. rían menos dañaestar yo más débil. • No se me quitaría de dos: hígado, estóla cabeza el daño mago, etc. que me han hecho. Prevención de recaídas Las últimas sesiones se dedicaron a la prevención de recaídas, trabajándose diferentes aspectos. © Ediciones Pirámide Beneficios • Me puede ayudar a • Voy a engordar. • Tendría más fuerza • Además de la deestar más tranquila. • Estaré todo el día para superar los presión, tendría sedada. problemas. problemas físicos • Me va a engañar al • Me afectarían mepor tomar medicaver la realidad. nos las cosas. ción durante tanto • Daría la razón al • Confiaría más en tiempo. psiquiatra. mis posibilidades. • Me sentiría loca. En último lugar se planteó la toma de fármacos neurolépticos como un experimento conductual (durante dos meses de prueba), de tal forma que verificara o refutara sus hipótesis sobre ellos. M. J. accedió a colaborar en este experimento y de este modo comenzó a seguir el tratamiento farmacológico prescrito, atendiendo a los aspectos positivos de éste (por ejemplo, la olanzapina le ayudaba a dormir, etc.). 7. Costes En primer lugar se repasó el modelo de vulnerabilidad-estrés como modo de entender el trabajo terapéutico realizado, maximizando los factores de protección (por ejemplo, realizar ejercicio físico, mantener contactos sociales, etc.) y minimizando los factores de riesgo (situaciones de estrés), lo cual le podría ayudar a prevenir futuras recaídas. Además, se revisaron las distintas técnicas aprendidas durante el tratamiento y los objetivos a los que se dirigían para que continuara practicándolas, especialmente en situaciones críticas. En segundo lugar se valoraron las situaciones problemáticas futuras donde más fácilmente podría cometer «errores» en su interpretación y 322 / Terapia psicológica las posibles características de éstas (por ejemplo, comenzar un nuevo trabajo, conocer a gente nueva, etc.). Por último, en cuanto al estado de ánimo, se le explicó la diferencia entre caída y recaída, y las estrategias a emplear en este aspecto (actividades gratificantes, hobbies, reestructuración de pensamientos, etc.). 13.2.7. Fin de la terapia y sesiones de seguimiento Se estableció como criterio de finalización de la terapia dos indicadores de mejoría clínica: la reducción de síntomas (50 por 100) y la mejoría en el funcionamiento general y calidad de vida. La evaluación continua de los progresos de la terapia facilitó que M. J. fuera consciente de sus progresos atribuyéndolos a su trabajo y colaboración con el terapeuta. Este hecho supuso que la paciente tuviera mayor sensación de control sobre sus problemas, incrementándose y mejorando además la percepción de autoeficacia y el estado de ánimo. Como se puede observar en la tabla 13.1, al finalizar la terapia hubo cambios significativos en todas las variables dependientes respecto a la línea base establecida, excepto en el grado de convicción de la ideación delirante. No obstante, sí hubo mejoría en el resto de las dimensiones del delirio, por lo que su interferencia en la vida cotidiana de la paciente fue significativamente menor, y la valencia afectiva asociada a la actividad delirante, de menor impacto en su vida; su funcionamiento general y calidad de vida mejoraron; la paciente incrementó el número de actividades cotidianas no relacionadas con la ideación delirante, como inscribirse en clases de pintura, sus relaciones sociales fueron en progreso, siendo más fre- cuentes y satisfactorias, mejorando incluso la relación con su hijo, etc. Su nivel de ansiedad fue menor y aumentó considerablemente su estado de ánimo. Una vez conseguidos los indicadores de mejoría clínica, se acordó con ella realizar sesiones mensuales de «revisión» (prolongadas en el tiempo) en las que se recordaban técnicas aprendidas durante la terapia y se valoraba su bienestar psicológico, sirviendo de apoyo puntual en potenciales situaciones de riesgo. Los datos obtenidos tras un año de seguimiento reflejan el mantenimiento de los objetivos conseguidos (véase tabla 13.1). Queremos destacar que aunque en la actualidad la paciente no ha modificado el grado de convicción respecto a la ideación de perjuicio en el trabajo, el sistema delirante ha dejado de ser el eje central de su vida: en las sesiones de seguimiento M. J. no suele hacer alusión a lo acontecido en su empresa, y cuando se refiere a este incidente, su nivel de impacto y repercusión emocional es mínimo. En general, la evolución clínica de la paciente a lo largo de la intervención fue positiva; como hemos señalado a lo largo del capítulo, el establecimiento y mantenimiento de la alianza terapéutica facilitó el trabajo posterior, en la medida en que nos permitió abordar aspectos más cruciales de la sintomatología delirante, sin sentirse la paciente «amenazada». Aunque bien es cierto que la relación terapéutica no ha sido empleada de forma sistemática como herramienta de cambio cognitivo, sí que pensamos que en sí misma ha supuesto una nueva experiencia interpersonal positiva y de confianza, y quizás una «experiencia emocional correctiva». En la actualidad, la paciente sigue acudiendo a sesiones de seguimiento cada dos meses, siendo su funcionamiento general progresivamente más adecuado. © Ediciones Pirámide Trastorno delirante (tipo persecutorio) / 323 ACTIVIDADES PRÁCTICAS A continuación se exponen al lector una serie de actividades prácticas con el objetivo de facilitar una reflexión y profundizar en las diferentes fases del proceso terapéutico con este tipo de pacientes: 1. Evaluación y diagnóstico: • El caso ilustra la comorbilidad psiquiátrica del trastorno delirante con problemas afectivos. Debido a esto, es importante realizar un adecuado diagnóstico diferencial (por ejemplo, con los trastornos afectivos con síntomas psicóticos, con el trastorno esquizoafectivo, etc.): — Analiza qué factores y condiciones modificarían el diagnóstico en el caso clínico presentado (según criterios diagnósticos vigentes). — Valora en qué medida la modificación del diagnóstico (siendo otro perteneciente al espectro esquizofrénico) variaría las estrategias de intervención generales planteadas en este caso. • En el texto se han mencionado algunos de los instrumentos de evaluación desarrollados específicamente para la valoración del delirio. Valora la utilidad de la evaluación del delirio dimensional frente a categorial (presente/ausente) en la comprensión de trastornos caracterizados por su presencia, así como en la intervención. 2. Alianza terapéutica: En el caso presentado se ilustran dificultades surgidas en el establecimiento de la alianza terapéutica, así como las habilidades y estrategias empleadas por el terapeuta. Como se ha mencionado en el texto, estas dificultades con pacientes psicóticos son muy frecuentes. © Ediciones Pirámide Reflexiona qué estrategias utilizarías en los siguientes supuestos: a) El paciente incluye al terapeuta dentro de su sistema delirante. b) El paciente no perciba ningún beneficio de la terapia y lo hace saber al final de cada sesión. 3. Devolución de información y formulación clínica: En este capítulo se ha mencionado que a lo largo de la intervención se van incluyendo diferentes elementos en la formulación conjunta (paciente y terapeuta) de los problemas desde el marco teórico del modelo de vulnerabilidad-estrés. a) Describe cómo realizarías la devolución de la información en momentos iniciales de la terapia y al finalizar la intervención (la realización de un role-playing puede ser de utilidad). b) Un momento especialmente complicado consiste en realizar la devolución de información cuando hay discrepancia entre determinados objetivos del paciente y terapeuta («doble agenda terapéutica»). Con la información del caso, haz una reflexión de cómo llevarías a cabo esta tarea: — Después de la recogida de información para planificar el tratamiento. — Durante la intervención, cuando los objetivos de ambos converjan. 4. Intervención: • Reflexiona sobre cómo resolverías la siguiente situación. Durante el tratamiento la paciente comenta al terapeuta que ya está cansada de «luchar» y que para descansar 324 / Terapia psicológica ha diseñado un plan para matar al «culpable» o a alguno de sus jefes: a) ¿Qué estrategia utilizarías para manejar esta situación? ¿Qué criterios tendrías en cuenta para valorar riesgo real de heteroagresividad? b) En función del código deontológico del psicólogo, ¿se podría violar el secreto profesional? ¿En qué supuestos? c) En caso de respuesta afirmativa a la anterior pregunta, ¿qué procedimiento utilizarías para denunciar este hecho teniendo en cuenta que podrías ser denunciado por vulnerar la confidencialidad? • Al comenzar el entrenamiento en respiración diafragmática, la paciente comenta que se angustia cuando cierra los ojos, porque no tiene control sobre el entorno. Valora la adecuación de la técnica y cómo resolverías esta situación. • Diseña otros experimentos conductuales para alguna de las ideas delirantes que aparecen en el texto. • Valora la adecuación de realizar una exposición en imaginación a la situación temida de ir al trabajo a entregar el parte de baja y, en caso de utilizarla, planifica la intervención. • Realiza un análisis crítico de las estrategias de intervención utilizadas en el caso clínico expuesto en este capítulo, valorando la utilidad de otros componentes terapéuticos (por ejemplo, entrenamiento en solución de problemas, en habilidades sociales, etc.). REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Alford, B. A. (1986). Behavioral treatment of schizophrenic delusions: A single-case experimental analysis. Behavior Therapy, 17, 637-644. American Psychiatric Association (1987). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (3.ª ed.; texto revisado). Washington, DC: American Psychiatric Association. 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El síndrome de fibromialgia es un conjunto de síntomas dolorosos crónicos de tipo musculoesquelético que se caracteriza por dolor generalizado a lo largo de todo el cuerpo asociado a sensibilidad exagerada a la palpación (clínicamente conocida como hiperalgesia). La prevalencia de la fibromialgia en países occidentales ronda el 2 por 100 de la población general. Aunque se trata de un síndrome que no es peligroso, tiene un gran impacto negativo sobre la calidad de vida del individuo, que se asocia con un uso excesivo y desajustado de los recursos del sistema sanitario (Bombardier y Buchwald, 1996). Los pacientes con fibromialgia presentan una amplia diversidad de síntomas físicos, funcionales y psicológicos (véase tabla 14.1) de carácter no patognomónico que suelen solaparse con otros diagnósticos. Esta situación dificulta la elaboración de un diagnóstico fiable que en la práctica habitual suele presentarse a través de la sobreutilización de esta etiqueta, lo cual puede enmascarar otras condiciones o problemas de dolor crónico. Esta situación se ha visto favorecida por la excesiva simplicidad de los criterios diagnósticos propuestos por el American College of Rheumatology (Wolfe et al., 1990) para la determinación de este trastorno; éstos son: 1) historia de dolor © Ediciones Pirámide 14 TABLA 14.1 Síntomas clínicos en el síndrome de fibromialgia y porcentaje de prevalencia en una muestra de 434 pacientes (Okifuji y Turk, 2003) Fatiga 98 Hipersensibilidad muscular 95 Trastornos del sueño 90 Dolor generalizado 88 Dolor o sensibilidad en las articulaciones 85 Rigidez muscular en la mañana 80 Parestesias 76 Ansiedad 74 Depresión 72 Dolores de cabeza 66 Sensación de frío 63 Sudoración nocturna 54 Sequedad y/o prurito ocular 54 Cambios en el hábito intestinal 53 Dolor mandibular 51 generalizado de por lo menos tres meses de duración y 2) dolor a la palpación en al menos 11 de los 18 puntos designados como «puntos gatillo o 330 / Terapia psicológica desencadenantes» descritos en la literatura anglosajona como trigger points. 14.1.2. Mecanismos etiológicos y de mantenimiento de carácter biológico A pesar de la intensa investigación en torno a la etiología y patofisiología de la fibromialgia, no hay claridad en cuanto a su génesis, desarrollo y mantenimiento. Entre las posibles anormalidades implicadas, se han propuesto las siguientes: 1) Deterioro muscular leve, como hipoxia localizada (Bengtsson y Henriksson, 1989) o disminución en los niveles de ATP y fosfocreatina en las áreas afectadas (Park et al., 1998). 2) Fatiga muscular, posiblemente provocada por anormalidades metabólicas y coherente con la pérdida de funcionalidad física, anormalidades en los fosfolípidos, contracturas musculares focalizadas e isquemia (Bennett, 1996). Dos rasgos esenciales de la fibromialgia son la alodinia (dolor exagerado en la parte afectada producido por un estímulo mecánico «no» doloroso), así como la hiperalgesia (dolor de mayor intensidad al esperado con el estímulo que se aplica: estímulo mecánico por encima de los umbrales normales de dolor), ambas generalizadas e interpretadas clínicamente como una disminución de los umbrales de tolerancia para el dolor. Estas características se podrían explicar según hipótesis recientes a partir de un procesamiento central anormal tanto en la médula espinal como en el cerebro. Por ejemplo, en condiciones de dolor experimental, los pacientes de fibromialgia parecen movilizar los mecanismos de control del dolor de forma menos efectiva que los controles normales. Asimismo, la sensibilización central en pacientes con fibromialgia se ha inferido de estudios que demostraban la génesis de hiperalgesia después de estimulación muscular eléctrica repetida, de estimulación mecánica o de la administración de sustancias químicas. Por otra parte, algunas investigaciones han puesto de manifiesto que la intensidad de dolor de los pacientes con fibromialgia es mayor que en aquellos pacientes que no llegan a cumplir el criterio diagnóstico de los 11 puntos sensibles (Wolfe y Hawley, 1999). Estos últimos datos parecen sugerir que la fibromialgia es un síndrome clínico, probablemente en el final de un continuo de severidad dentro de los desórdenes musculoesqueletales, más que una enfermedad claramente definida en sí misma. 14.1.3. El enfoque biopsicosocial de la fibromialgia A pesar de los numerosos mecanismos biológicos que han sido asociados a la fibromialgia, lo cierto es que el papel que dichas disfunciones fisiológicas pueden tener en el origen, desarrollo o mantenimiento de la fibromialgia está lejos de ser claro; de hecho, a día de hoy tan razonable puede ser pensar que estamos ante el componente somático de un trastorno emocional adaptativo más prevalente (Anderberg et al., 2000) como pensar que la sintomatología de la fibromialgia tiene un origen biológico todavía no identificado. Lo cierto es que muchos de los síntomas descritos en la fibromialgia son de carácter cognitivo o emocional o tienen una relación directa con factores psicológicos (tal es el caso del dolor, su síntoma más característico). Por otro lado, muchos de sus síntomas aparecen también en individuos normales, si bien es verdad que en la mayor parte de los casos normales no son descritos con la misma intensidad, no son valorados de una forma tan negativa o no permanecen durante períodos de tiempo tan prolongados. Siendo ésta la situación, e independientemente de polémicas sobre su origen o la utilidad de este diagnóstico (Cohen y Quintner, 1999; Goldenberg, 1999; Wolfe, 2003), lo que sí parece claro es la existencia de una serie de rasgos o características somáticas o fisiológicas, de origen desconocido, con implicaciones psicosociales diversas (profesionales, familiares, sanitarias, etc.) y que determinan un patrón conductual desadaptativo, tanto en su vertiente comportamental como cognitiva, psicofisiológica y emocional. Dicho patrón conductual conformaría, junto con los síntomas somáticos, el síndrome de fibromialgia. Asimismo, y cerrando el círculo, este patrón conductual disfuncional se convertiría a su vez en una nueva fuente © Ediciones Pirámide Intervención psicológica en un caso de fibromialgia de síntomas psicofisiológicos, cognitivos y emocionales que mantendrían la desadaptación psicosocial del paciente. En este sentido, el modelo que parece poder abordar mejor el cuadro general del paciente con fibromialgia no es un modelo biomédico, sino un modelo biopsicosocial que acepte la interacción entre variables y mecanismos biológicos, psicológicos y sociales y dé cuenta de ellos mediante un programa multicomponente de carácter interdisciplinario. La consideración de los problemas de salud desde esta perspectiva supone un punto de inflexión fundamental en el abordaje de los trastornos, puesto que las «enfermedades» pasan de tener una consideración de entidad independiente, aunque residente en el organismo, a ser, en gran parte, el producto del funcionamiento general del sujeto y, por tanto, controlables en la medida en que se modifique el propio comportamiento. De esta forma se acepta, por ejemplo, que ciertos factores culturales que están determinando valores, actitudes, creencias, expectativas, etc., puedan generar la amplificación de los síntomas existentes y una atribución errónea o desajustada de ellos; siendo así, la propia respuesta del sujeto ante los síntomas o señales existentes puede generar una buena parte de lo que se considera el síndrome (Ferrari, 2000). Asimismo, entre otros datos, se ha mostrado cómo los parámetros cognitivo-conductuales de la experiencia de dolor desempeñan un papel central en el desarrollo y mantenimiento del dolor persistente (Flor et al., 1987; Sullivan et al., 2001) y se ha puesto de manifiesto que la sintomatología afectiva de los pacientes con fibromialgia tiene que ver más con la severidad del trastorno que con el trastorno en sí mismo (Walter, 1998); además, estos pacientes valoran de forma más negativa los síntomas médicos y su importancia que los pacientes con artritis reumatoide (Wolfe y Hawley, 1999) y presentan mayores índices de somatización y trastornos del sueño. Es importante tener presente que la utilización de un enfoque biopsicosocial no supone la aceptación sin más del origen psicológico del trastorno, sino que este enfoque es válido tanto si el inicio o desarrollo es de tipo biológico, psicológico o psi© Ediciones Pirámide / 331 cosocial como si es un producto de sus interacciones; simplemente, desde este marco se plantean posibles interacciones disfuncionales entre diversas variables, así como posibles vías o estrategias de solución desde diferentes ámbitos terapéuticos. El tratamiento de la fibromialgia desde la perspectiva biopsicosocial no es sólo un tratamiento cognitivo-conductual, aunque ésta sea una de las piezas más relevantes de la terapia de este problema (y éste será nuestro foco de interés en el capítulo que se presenta). El tratamiento requerirá además la intervención de los profesionales de la medicina en el abordaje de aquellos problemas de carácter más físico o fisiológico (por ejemplo, ejercicio progresivo, corrección y mantenimiento postural, manejo farmacológico) y que puedan estar perpetuando otros problemas de carácter fisiológico o psicosocial. No obstante, este enfoque supone, en la mayor parte de los casos, una reeducación del paciente con fibromialgia, quien habitualmente tiene a sus espaldas un peregrinaje más o menos prolongado por los servicios de salud y se aferra a un modelo biomédico de su «enfermedad» para la que trata de encontrar una solución médica al estilo tradicional (Ferrari, 2000). 14.1.4. Evaluación y tratamiento de la fibromialgia desde la perspectiva cognitivo-conductual La evaluación de un problema de fibromialgia se aborda de la misma manera que cualquier otro síndrome de dolor crónico. Los instrumentos básicos utilizados son la entrevista conductual, los autorregistros, dirigidos bien a la autoobservación de los índices de dolor, bien a otras variables relacionadas; por último, apoyaríamos o contrastaríamos los datos obtenidos con cuestionarios concretos que permitan valorar diferentes aspectos del problema de dolor. La entrevista conductual será el primer instrumento para acercarnos al caso. Además de los informes de otros profesionales que hayan visto al paciente, éste será un punto de apoyo fundamental para todo el proceso de evaluación, pues gran 332 / Terapia psicológica parte de los derroteros del proceso de evaluación y tratamiento posterior dependerán de los datos concretos que el paciente nos facilite. La entrevista debe procurar información detallada respecto a cuatro áreas básicas: 1) historia del problema; 2) características fisiológicas, conductuales y cognitivas específicas del problema de dolor; 3) factores desencadenantes, agravantes o moduladores del dolor, y 4) contexto social en el que se mueve el paciente. Las preguntas estarán dirigidas a explorar y cubrir la gran diversidad de factores implicados. La información que se vaya obteniendo se irá organizando tratando de establecer las relaciones funcionales entre factores: cuáles son los desencadenantes inmediatos, qué hace el paciente cuando tiene dolor, qué hacen las personas de su entorno, cuáles son las variables moduladoras del dolor, cuáles son sus valores y cómo afectan a su concepción del dolor, etc. Un ejemplo de entrevista semiestructurada para problemas de dolor crónico puede encontrarse en Díaz (2001). Otro de los procedimientos más utilizados para la obtención de información relevante en proble- mas de dolor es la autoobservación. Su papel en el proceso terapéutico es hacer que el paciente tome conciencia de las características de su dolor y de los factores que influyen en él o lo controlan. Esta conciencia del problema tiene, en la mayor parte de los casos, efectos terapéuticos. La autoobservación se realiza mediante autorregistros cuyo diseño incluye el ser manejables, contener apartados sobre información relevante y no estar sobrecargados, pues en este último caso aumenta la probabilidad de recoger información poco fiable. Los datos que normalmente aporta un autorregistro son datos relativos a intensidad, frecuencia y duración del episodio de dolor (los llamados índices de dolor), pautas de ingestión de fármacos, sucesos significativos que pueden tener relación con el dolor (como desencadenantes, consecuentes o moduladores del dolor), malestar percibido, u otro tipo de variables de carácter emocional (estado de ánimo, emociones surgidas) o cognitivo (pensamientos antes, durante y/o después del dolor). Un ejemplo de autorregistro para dolor, útil para fibromialgia, es el que se muestra en el caso clínico que presenta la tabla 14.2. TABLA 14.2 Autorregistro diario del dolor Fecha .................... Nombre .................................................................................................. 0 1 2 3 4 5 ¿Asocia el dolor a algo? Intensidad Hora Desayuno Comida Cena Acostarse ¿A qué hora se acostó? ¿Qué tiempo aproximado tardó en quedarse dormida? ¿A qué hora se ha levantado esta mañana? © Ediciones Pirámide Intervención psicológica en un caso de fibromialgia En cuanto a los cuestionarios que pueden tener una mayor utilidad clínica en la evaluación de este problema, éstos cubrirían aspectos afectivos (ansiedad, angustia, desesperanza, depresión), conductuales (estrategias de afrontamiento ante el dolor, reforzamiento de conductas de dolor) o cognitivos (creencias catastrofistas sobre el problema). Una revisión detallada de estos instrumentos de evaluación puede verse en Vallejo y Comeche (1994) y Díaz (2001). Asimismo, en el anexo 14.1 se presenta el Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia (FIQ), elaborado por Burckhardt, Clark y Bennett (1991) y adaptado a la población española por Gracia et al. (2001), y que es útil para valorar de forma rápida los niveles de afectación física, psicológica, social y global de los pacientes con fibromialgia. La información recogida a través de los instrumentos y procedimientos señalados permite poder diseñar un programa de tratamiento que aborde aquellos aspectos más problemáticos del trastorno y que están teniendo un impacto más negativo en la calidad de vida del paciente. Es importante tener en cuenta que el abordaje del dolor se realiza, en la mayor parte de los casos, de una forma indirecta, es decir, tratando de «normalizar» la vida del paciente todo lo posible, independientemente del mantenimiento del dolor, algo que suele sorprender a los pacientes, quienes están esperando precisamente lo contrario: eliminar el dolor para poder «normalizar» su vida. Se espera que la reorganización conductual que promueve la terapia cognitivo-conductual en el paciente tenga un efecto reductor sobre los índices de dolor o sobre la actitud ante el dolor en general. Entre los elementos más relevantes que incluye el programa de tratamiento se encuentra: la información realista sobre el trastorno (componente psicoeducativo), la reestructuración de ideas desajustadas sobre el trastorno y sus implicaciones (componente cognitivo), el retomar o incrementar paulatinamente las actividades cotidianas, laborales y de ocio (componente conductual), enseñar estrategias y técnicas de manejo de la ansiedad y mejora de la calidad del sueño, a través de entrenamientos en relajación adaptados o © Ediciones Pirámide / 333 técnicas de biofeedback (componente psicofisiológico), el abordaje específico del componente emocional depresivo que suele acompañar siempre a los problemas de dolor, y que puede necesitar de una evaluación más detallada que desenmascare el núcleo de creencias que originan una gran parte del malestar emocional (ideas catastrofistas), entrenar al paciente en estrategias de solución de problemas que le permitan una mejor adaptación a su vida diaria, informar al paciente y sus allegados del papel de las contingencias ambientales en la perpetuación del dolor y cómo controlarlas..., en definitiva, dotarle de todas aquellas técnicas o habilidades que puedan suponerle una mejor adaptación a su medio y a su problema y, por tanto, una mayor calidad de vida. Es esperable que de esta forma, cuando el dolor pase a ser un elemento secundario en la vida del paciente, es decir, pueda funcionar al margen de él, se aumente la tolerancia a éste y no llegue a presentar la intensidad, frecuencia o duración anteriores (Comeche y Vallejo, 1998). No obstante, ante un problema de dolor crónico hay que tener presente que la complejidad del dolor crónico hace que el descenso de los niveles de dolor no sea algo que resulte fácilmente predecible o controlable. No es muy prudente, por tanto, plantear su eliminación o su reducción como un objetivo terapéutico; sí lo es, tal como se ha indicado, plantear modificaciones en los aspectos emocionales, cognitivos y conductuales implicados y sobre los que el sujeto tiene control, pues independientemente del impacto más o menos apreciable que la modificación de estas variables pueda tener sobre el dolor, siempre lo tienen sobre la calidad de vida percibida del paciente, quien en el peor de los casos habrá aprendido a vivir mucho mejor con su problema crónico. 14.2. PRESENTACIÓN DEL CASO 14.2.1. Identificación de la paciente Rosa es una mujer de 39 años que acude a consulta psicológica remitida por el Servicio de Reu- 334 / Terapia psicológica matología de un hospital del Insalud de Madrid con un diagnóstico de fibromialgia. Está casada con Ricardo desde hace 15 años y tiene dos hijos, Javier de diez años y Ricardo de 13. Después del bachillerato estudió secretariado y lleva trabajando 20 años como auxiliar administrativo en una pequeña empresa. Tanto Rosa como Ricardo nacieron y estudiaron en un barrio periférico de Madrid, el mismo en el que compraron el piso en el que llevan viviendo desde que se casaron. Además de su trabajo, Rosa es quien lleva la carga de la casa y los hijos, y aunque siempre ha recibido ayuda de su madre (que vive muy cerca de su casa), ahora con la enfermedad reconoce que esta carga se ha incrementado considerablemente. Ricardo trabaja en el servicio técnico de una empresa de ámbito nacional, por lo que suele realizar viajes frecuentes, aunque no suele estar ausente más de dos o tres días seguidos. Pero gracias a ello, entre las dietas, las horas extras y los sueldos de los dos, consiguen llevar una vida desahogada. 14.2.2. Motivo de la consulta Rosa está diagnosticada de fibromialgia. Se queja de un dolor generalizado y difuso que le inunda todo el cuerpo (en palabras de la paciente: «Me duele todo el cuerpo, de la cabeza a la punta de los pies»), que en algunos momentos es especialmente intenso en la zona del cuello y los hombros y que dice sentir de forma prácticamente continua («No me deja ni un momento, apenas hay momentos en los que me olvido de él») desde hace unos ocho años, aunque el diagnóstico de fibromialgia lo tiene sólo desde hace cuatro años. Además del dolor, Rosa se queja de numerosos síntomas. Uno de los que más le preocupa, sobre todo por la interferencia que causa en su vida laboral y familiar, es el cansancio y la fatiga («Siempre estoy agotada, como si ya no pudiera más»). Hay muchas temporadas, y esta última es una de ellas, en las que Rosa se queja de una elevada rigidez que le dificulta levantarse por las mañanas. Según ella misma relata: «Cuando intento ponerme en pie, es como si mi cuerpo fuera el de otra persona, el de una viejecita encorvada..., como un mecano medio oxidado al que hay que dar grasa para que los engranajes empiecen a responder». Esta rigidez matutina suele provocarle un elevado grado de tensión que ella no sabe cómo disolver. Según avanza el día, aunque la rigidez se mejora, la tensión y el nerviosismo parecen acumularse, de modo que al final del día suele encontrarse muy cansada y nerviosa. Todos estos síntomas se han agravado alarmantemente en los dos últimos meses, lo ha provocado que en el momento de acudir a consulta lleve más de un mes de baja laboral. Junto al dolor, el cansancio, la rigidez y la tensión, que suelen estar presentes a diario, Rosa también se queja de que frecuentemente tiene muchas dificultades para conciliar el sueño. Lo normal es que al acostarse tarde mucho rato en quedarse dormida. En estas situaciones suele quedarse en la cama, dando vueltas, cada vez más nerviosa y sin poder dormir. Suele entretenerse pensando en sus cosas (en los problemas del día que ha finalizado, en cómo resolver las tareas del día siguiente, en el propio dolor, etc.). Cuando pasa mucho rato sin dormirse, dice darse cuenta de que el dolor, en vez de mejorar con el descanso, comienza a incrementarse con las preocupaciones y la tensión, por lo que finalmente llega a ponerse tan nerviosa que acaba por conectar una radio pequeña con auriculares (para que no se despierte su marido) y entretenerse oyendo el programa de madrugada. Los numerosos síntomas de la fibromialgia han provocado un cambio sustancial en el ritmo de vida de Rosa. Por ejemplo, para ir a trabajar, en vez de coger el metro, prefiere salir media hora antes y tomar dos autobuses para no tener que bajar escaleras; incluso cuando está peor, como los últimos días antes de la baja, cogía un taxi para volver del trabajo porque estaba tan cansada que no le quedaban ni fuerzas para el viaje de regreso. Aunque intenta seguir haciendo las tareas de casa sola, como siempre, ahora cada vez le cunde menos y necesita más tiempo y esfuerzo para hacer cualquier cosa. También se queja de que estar siempre tan cansada ha desembocado en un abandono de la mayor parte de las actividades de ocio que antes hacía, como salir a cenar o de copas el viernes con otros matrimonios de amigos, salir alguna tar© Ediciones Pirámide Intervención psicológica en un caso de fibromialgia de a merendar con sus amigas, ir a la peluquería y a la esteticista, salir al campo los domingos, acompañar a sus hijos al entrenamiento el sábado. Un aspecto que le preocupa especialmente, y que ella cree es el motivo principal por el que le ha remitido el reumatólogo, es la tristeza y apatía que últimamente le inundan. Ya antes de la baja laboral Rosa decía estar bastante baja de ánimo, pero desde que está en casa todo el día se ha incrementado de forma notable su tristeza. Piensa que este problema de la fibromialgia es más grave de lo que ella inicialmente pensaba y está cada vez más preocupada porque se ha dado cuenta de que tampoco los médicos dan con una medicación que le ayude a recuperarse. Dice que últimamente no puede quitarse de la cabeza la preocupación porque nunca mejore y pueda llegar a convertirse en una carga para su marido y para sus hijos. Además, nota que cuando tiene este tipo de pensamientos, que ahora son muy frecuentes, suele ponerse más tensa, con lo que la rigidez y el dolor acaban incrementándose considerablemente. 14.2.3. Historia del problema Aunque sólo lleva diagnosticada de fibromialgia cuatro años, Rosa dice que sus dolores comenzaron hace unos ocho, coincidiendo con una enfermedad grave de su hijo pequeño, Javier, que entonces tenía dos años, por la que tuvo que estar hospitalizado dos meses. Al principio, ella achacaba el dolor a la tensión e incertidumbre de la enfermedad y al cansancio de tener que compaginar sus visitas al hospital con su trabajo (sólo iba unas horas por la mañana) y con el cuidado de su otro hijo, Ricardo, que entonces tenía cinco años, su casa y su marido. Pero lo que más le sorprendió es que cuando Javier empezó ya a hacer su vida normal, el dolor y la fatiga seguían persistiendo. Recuerda que se alarmó cuando ese mismo año, durante las vacaciones de verano, que ya no tenía motivos ni para estar cansada ni para estar preocupada, el dolor y la fatiga siguieron presentes todo el tiempo. Inicialmente consultó con el médico de cabecera, quien, tras hacerle unos análisis de sangre y comprobar que estaba normal, le recetó analgésicos y © Ediciones Pirámide / 335 vitaminas. Como pasaba el tiempo y el dolor y los demás síntomas no sólo no mejoraron, sino que incluso iban paulatinamente empeorando, comenzó un proceso que Rosa describe como «una romería de médico en médico y de prueba en prueba» y que recuerda como una época de angustia e incertidumbre tanto en ella misma («Debo de tener algo tan raro que no dan con ello») como en sus familiares, especialmente en su marido («¿Cómo puede dolerte tanto si en las pruebas no sale nada malo?»), y que no finalizó hasta que el reumatólogo les dio el diagnóstico de fibromialgia. Rosa recuerda haber recibido el diagnóstico con alivio, pues aunque le explicaron que se trataba de un trastorno crónico, le alegraba saber que no era una enfermedad degenerativa. Además, reconoce que sintió un especial alivio porque finalmente, después de tanta incertidumbre e incluso desconfianza que ella notaba en sus allegados, podía poner un nombre a sus problemas y sentirse finalmente «tratada como una enferma y no como si me lo estuviera inventando». En estos cuatro últimos años el reumatólogo ha ido modificando el tratamiento farmacológico para adaptarlo a la evolución del trastorno, que ha permanecido bastante estable, dentro de las oscilaciones normales, durante los tres años previos. Sin embargo, a lo largo del último año se ha producido un empeoramiento de los síntomas, sobre todo del estado emocional, que sugiere la conveniencia, según el informe del reumatólogo, de complementar el tratamiento farmacológico con una intervención psicológica de tipo cognitivo-conductual. Rosa no ha recibido nunca tratamiento psicológico, por lo que tiene serias dudas, que expone abiertamente al inicio de la sesión, sobre el tipo de ayuda que puede ofrecer un psicólogo en un problema como la fibromialgia, que ella considera un problema médico. 14.2.4. Evaluación La evaluación del caso se llevó a cabo a lo largo de las dos primeras sesiones, en las que, además de la información aportada por la paciente 336 / Terapia psicológica durante las entrevistas, se contó con los datos recogidos en los instrumentos de evaluación que a continuación se detallan. Una vez recogidos todos los datos de la evaluación, en la tercera sesión se planteó a la paciente el modelo explicativo de sus problemas, que se detallan en la figura 14.1, y juntas, terapeuta y paciente, elaboraron los objetivos de la intervención. Tensión ▲ ▲ Ansiedad ▲ Dolor. Cansancio. Rigidez. Otros síntomas. ▲ • • • • ▲ Síntomas fibromialgia: ▲ Depresión • Dificultades con las actividades diarias: – Familia. – Trabajo. – Ocio. • Pensamientos negativos y preocupaciones. • Problemas de sueño. • Otros problemas. Figura 14.1.—Modelo explicativo del problema. 14.2.4.1. Instrumentos de evaluación a) Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia (FIQ) (Burckhardt, Clark y Bennett, 1991), adaptación de Gracia et al. (2001). Este cuestionario se compone de diez ítems que miden: el funcionamiento físico, la interferencia de la enfermedad en el trabajo, el dolor, la fatiga, el cansancio matutino, la rigidez, la ansiedad y la depresión. Se ha comprobado que es un instrumento válido para valorar de forma rápida los niveles de afectación física, psicológica, social y global de los pacientes con fibromialgia. Asimismo, puesto que es un instrumento sensible al cambio (Dunkl et al., 2000), se ha utilizado como variable dependiente para medir la mejoría tras la intervención. La versión española de este cuestionario, tal como fue cumplimentado por la paciente, se presenta en el anexo 14.1. Rosa cumplimentó el FIQ en la segunda sesión, obteniéndose las puntuaciones que se detallan en la tabla 14.3. b) Inventario de Depresión de Beck (BDI) (Beck et al., 1979). Está formado por 21 ítems que evalúan la intensidad del síndrome depresivo. El primer BDI fue cumplimentado por Rosa al final TABLA 14.3 Puntuaciones del Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia (FIQ) en la evaluación pretratamiento Ítem Variable medida Puntuación Rango 1 Funcionamiento físico 26 38197 2 Días de la semana pasada que se sintió bien 1 37992 Días de la semana pasada que faltó al trabajo 5 37990 Interferencias en el trabajo — 37995 3 4 5 Intensidad del dolor 8 37995 6 Grado de cansancio 9 37995 7 Estado matutino 7 37995 8 Grado de rigidez 9 37995 9 Tensión, nerviosismo, ansiedad 7 37995 Depresión, tristeza 8 37995 10 © Ediciones Pirámide Intervención psicológica en un caso de fibromialgia de la primera sesión, obteniendo una puntuación de 34, indicativa de un nivel grave de depresión (Beck et al., 1988). Dada la gran sensibilidad al cambio que ofrece este cuestionario, se utilizó como medida del progreso terapéutico, por lo que se pidió que lo cumplimentara en otras cuatro ocasiones a lo largo del tratamiento. c) Autorregistros diarios del dolor y del sueño. Ya en la primera sesión de la intervención se enseñó a Rosa a valorar la intensidad del dolor en una escala 0-5, en la que 0 es ausencia de dolor y 5 un dolor insoportable. Utilizando dicha escala, la paciente debía anotar en el autorregistro de dolor que se muestra en la tabla 14.2 la ocurrencia y la intensidad de su dolor en cuatro momentos del día: al levantarse (desayuno), al mediodía (comida), por la tarde (cena) y justo en el momento de acostarse (acostarse). Se eligieron estos cuatro momentos porque recogían los dos momentos del día en que Rosa había informado más se acentuaba su dolor y porque suponían cuatro momentos perfectamente diferenciados en las actividades de la paciente y suficientemente distanciados temporalmente, ya que según la paciente cenaban todos juntos muy pronto y no se acostaba hasta pasadas las 12 horas. Para recoger de forma simultánea datos sobre sus problemas de sueño, se pidió a Rosa que a la mañana siguiente anotara, en la parte inferior del autorregistro, la hora en que se acostaba cada noche, la hora a la que se levantaba, así como el tiempo aproximado que tardó en quedarse dormida la noche anterior. Asimismo, Rosa debía anotar en dicho autorregistro si asociaba el dolor (o su ausencia) a alguna situación o actividad en particular, para así detectar aquellas actividades que pudieran estar funcionalmente relacionadas tanto con el agravamiento del dolor como con su mejoría. Los datos aportados por los autorregistros del dolor de las dos primeras semanas (período considerado como línea base) arrojaron una intensidad media del dolor de 3,5, con puntuaciones que oscilaban entre 1 y 5. En ninguno de los 56 momentos en que Rosa tuvo que registrar su dolor (cuatro momentos por día, durante 14 días) anotó ningún 0, señal de que el dolor estuvo presen© Ediciones Pirámide / 337 te en todos los momentos de medida a lo largo de la línea base. En cuanto a las situaciones funcionalmente relacionadas con el agravamiento o mejoría del dolor, los apuntes de la paciente fueron muy escasos y totalmente coincidentes con la información que ella aportaba en las entrevistas. Los dos momentos de máximo dolor (intensidad 4 a 5) eran al levantarse y al acostarse, el primero asociado a la rigidez matutina y el segundo asociado a anotaciones de cansancio. El momento del día en que menos dolor informaba era a la hora de la comida, situación en la que la intensidad se mantenía entre 1 y 2. La hora de la cena suponía un incremento del dolor (2 a 4) debido, según las anotaciones de la paciente, al cansancio acumulado a lo largo del día. Respecto a los problemas de sueño, las anotaciones de los autorregistros permitieron comprobar que, durante los 14 días de línea base, el tiempo medio estimado que tardó en quedarse dormida fue de dos horas y media, con oscilaciones que iban desde una hora hasta tres horas y media. 14.2.4.2. Análisis topográfico Con los datos aportados en las dos primeras entrevistas y los recogidos en los cuestionarios y autorregistros, pudo realizarse el análisis de los diferentes problemas que aquejaban a la paciente. Como ya se ha señalado, Rosa se quejaba de numerosos problemas, síntomas característicos de la fibromialgia, como es el dolor, la rigidez y el cansancio, o bien derivados de su padecimiento, como el insomnio, la tensión, las preocupaciones o la tristeza. La principal queja era la presencia de un dolor persistente y difuso que le afectaba a prácticamente todo el cuerpo. Tanto el informe verbal como los datos de los autorregistros permitieron comprobar que la frecuencia del dolor era diaria y su duración se extendía a todas las horas en que estaba despierta. Sin embargo, su intensidad solía variar a lo largo del día, siendo mayor a primera hora de la mañana, después de levantarse, que era cuando más rigidez sentía, y a última hora de la noche, 338 / Terapia psicológica sobre todo cuando había realizado muchas actividades y estaba muy cansada. La intensidad del dolor oscilaba, en un día normal, entre 1 y 4; pero en los días en que peor se encontraba, que solían coincidir con los días en que más cansada estaba, el dolor no bajaba en ningún momento de 3, llegando incluso a 5 en las zonas más afectadas (cuello y hombros). Un problema que requirió, asimismo, un análisis detallado de su topografía fue el insomnio. De forma específica su problema se podría definir como «tardar en conciliar el sueño entre una y tres horas y media», lo que sucedía aproximadamente cuatro o cinco días de cada semana. Los días que tardaba en dormirse menos de una hora no eran considerados problema para la paciente. Una vez que conseguía dormirse, ya no solía despertarse en toda la noche. En total calculaba dormir entre cuatro y seis horas. Todos los días laborables se levantaba a las 7 de la mañana para preparar el desayuno de su familia, acompañar a sus hijos al autobús del colegio y luego ir ella a trabajar. Ahora que estaba de baja, seguía levantándose a la misma hora, pero aunque se quedaba sola en casa, no volvía a meterse en la cama ni intentaba dormirse. Los domingo se levantaba algo más tarde, aunque nunca después de las 9. No tenía costumbre de dormir siesta durante el día. El tercero de los problemas que se analizó fue la tristeza que, según Rosa, había sido la causa principal por la que el médico la había enviado a tratamiento psicológico. Esta