DECLARACIÓN DE INSTALACIÓN ELÉCTRICA INTERIOR TE1 1 .- Antecedentes Instalador o Profesional que Declara 2 1 1 3 7 5 0 5 - 1 Manuel Rodríguez, #140 Nacimiento RUT Nombre Completo Max Robert Medina Soazo Domicilio Particular Comuna Teléfono Fijo Clase Licencia / Título Profesional Bio Bio Región Teléfono Celular +569 77543523 Correo Electrónico [email protected] 2.- Antecedentes de la Instalación Calle avenida punta nogales 1377 Santiago Comuna Huechuraba Dirección Región Instalación para suministro provisorio (*) Rol (opcional Tiempo de Suministro Provisorio (días) Instalación (*) SI x Nueva x NO Ampliación Tipo de Instalación (según D.S. N° 92/83) Proyecto de vivienda social (*) x SI NO Nota (*): Marcar con una “x” donde corresponda Industrial Casa Individual Tipo de Construcción (*) Comercial Destino de la Propiedad (*) x Habitacional Educacional x Potencia Total Declarada (kW) (**) Edificio Potencia Total Instalada (kW) Conjunto 10 KW 7,65 KW Nota: Otros (*) Marcar con una “x” donde corresponda (**) Detalle de instalaciones en reverso de este formulario (***) Se debe indicar giro específico, actividad o tipo para cualquier destino de la propiedad seleccionado. Indicar giro específico (***) Detalle de la Instalación Declarada Cantidad de Instalaciones 5,65 KW 2 KW Potencia de Fuerza Potencia de Alumbrado kW 1 kW Potencia de Climatización o Calefacción kW Potencia de Computación kW Potencia de Subestación kVA Declara Instalaciones Exteriores (*) kVA SI m NO Grupo Electrógeno 4 Longitud de Alimentador X 3 .- Antecedentes del Propietario y/o Representante Legal Propietario Comuna/Ciudad Nombre Completo o Manuel Cortes Villagrán - 7 Razón Social Calle avenida punta nogales 1377 Santiago Región Metropolitana Teléfono Fijo Correo Electrónico (opcional) + RUT 1 0 5 3 6 6 6 3 Dirección Particular/Comercial Teléfono Celular (opcional) +569 87654321 Representante Legal 1 0 5 3 6 3 5 7 - 8 Nombre Representante Legal Aldo Cea Villagrán Calle avenida punta nogales 1377 Dirección Particular/Comercial Huechuraba Metropolitana Comuna Región Teléfono Celular +569 23334612 Teléfono Fijo RUT (opcional) Correo Electrónico (opcional) 4.- Firmas de responsabilidad 1. El instalador o profesional de la instalación que se inscribe, declara que se ha ejecutado conforme al proyecto que se adjunta y que cumple con los decretos y cuerpos normativos que corresponden con esta instalación Firma Instalador 2. El propietario o representante legal de la instalación que se inscribe declara conocer el artículo 148° del DFL 1 de 1982, del Ministerio de Minería, y asume la responsabilidad de mantenerla cumpliendo con las normas de seguridad correspondientes en vigencia. Firma Propietario 3. USO EXCLUSIVO DE SEC N° de FOLIO : FECHA: Firma Funcionario Esta inscripción no constituye aprobación por parte de SEC. La modificación de las condiciones originales de la instalación dejan sin efecto el presente documento. El presente documento sirve para solicitar el suministro a la Empresa Eléctrica y para los trámites Municipales correspondientes Este formulario continúa al reverso Archivo TE1FORMULARIO Fecha 04/09/2006 DTIE/SEC DECLARACIÓN DE INSTALACIÓN ELÉCTRICA INTERIOR TE1 DETALLE DE INSTALACIONES Dirección Corr Tipo Instalación Cantidad Instalación (A) 1 2 ... N (*) Total Nota (*): N corresponde al número correlativo de la instalación que debe detallarse. Para tal efecto agregue las filas que estime necesario, indicando el número correspondiente Archivo TE1FORMULARIO Fecha 04/09/2006 DTIE/SEC Potencia Unitaria (B) Potencia Total kW (A X B)