CASO CLÍNICO
DATOS DE FILIACIÓN:
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EDAD: 56 AÑOS,
SEXO: FEMENINO
ESTADO CIVIL: VIUDA,
OCUPACIÓN: AGRICULTORA
INSTRUCCIÓN: NINGUNA
PROCEDENCIA: AZOGUES- SAN MARCOS
RESIDENCIA: SAN MARCOS,
ETNIA: MESTIZO
FUENTE: MIXTA
MOTIVO DE CONSULTA:
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DOLOR ABDOMINAL
HEMATEMESIS
NAUSEAS Y VOMITO
ICTERICIA
ANTECEDENTES:
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FAMILIARES: HERMANA FALLECIDA HACE 10 AÑOS POR CANCER DE SENO.
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PERSONALES: ANTECEDENTES CLINICOS PERSONALES: ALCOHOLISMO
CRÓNICO DESDE LOS 25 AÑOS. ANTECEDENTES QUIRURGICOS: LIGADURA
DE TROMPAS HACE 27 AÑOS. ALERGIAS: NINGUNA CONOCIDA. HÁBITOS
FISIOLÓGICOS: MICCIONES 3 AL DIA EN MODERADA CANTIDAD,
DEPOSICIONES 2 VECES AL DIA DE CONSISTENCIA BLANDA,SE ALIMENTA 3
VECES AL DIA CON DIETA HIPOCALORICA. DUERME 4HORAS AL DIA Y NO
CONCILIA SUEÑO REPARADOR. TOMA 3 VASOS DE AGUA AL DIA. NO REALIZA
ACTIVIDAD FISICA. HÁBITOS TÓXICOS: DESDE HACE APROXIMADAMENTE 27
AÑOS CONSUMO DE ALOCHOL TRADICIONAL )GUANCHACA Y ZHUMIR) 4-5
VECES A LA SEMANA, HASTA LLEGAR AL ESTADO DE EMBRIAGUEZ. NO
REFIERE CONSUMO DE TABACO NI OTRAS SUSTANCIAS. ANTECEDENTES
SOCIOECONÓMICOS: VIVE SOLA EN CASA PROPIA DE 1 PISO, CON PAREDES
DE BLOQUE PISO DE CEMENTO TECHO DE TEJA, CUENTA CON TODOS LOS
SERVICIOS BÁSICOS, TIENE PERROS, GATOS.
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE FEMENINA DE 56 AÑOS DE EDAD QUE DURANTE LAS ULTIMAS SEMANAS
CONSUME 1 LITRO DE ALCOHOL AL DIA (GUANCHACA Y ZHUMIR), PRESENTA
CUADRO DE UNA SEMANA DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR ICTERICIA,
DOLOR ABDOMINAL DE MODERADA INTENSIDAD 6/10 EN LA ESCALA DE EVA,
HEMATEMESIS DE MODERADA CANTIDAD, MELENAS DE MODERADA CANTIDA, EL
DIA DE HOY SE SUMA A CUADRO ASTENIA, HIPOREXIA, NAUSEAS QUE LLEVAN AL
VOMITO DE TIPO NO ALIMENTICIO POR DOS OCASIONES DE MODERADA
CANTIDAD, RAZON POR LA QUE HIJA DECIDE TRAER A ESTA CASA DE SALUD.
SIGNOS VITALES:
PA: 110/70 FC: 76 FR: 20 SATO2: 92 FIO2: 21 T: 36.3
EXAMEN FÍSICO:
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APARIENCIA GENERAL: REGULAR.
ACTIVIDAD PSICOMOTRIZ: CONSERVADA.
PIEL: NORMOTERMICA, ELASTICIDAD Y TURGENCIA CONSERVADA, LLENADO
CAPILAR DE 3 SEGUNDOS.
CABEZA: SIMETRICA, NORMOCEFALICA CABELLO DE POCA CANTIDAD DE
IMPLANTACION Y DISTRIBUCION NORMAL, NO DESPRENDIBLE A LA
TRACCION, NO PRESENTA LESIONES.
OJOS: PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, ESCELARAS
ICTERICAS.
OIDOS: PABELLON AURICULAR DE IMPLANTACION NORMAL, PERMEABLE.
NARIZ: TABIQUE CENTRAL.
BOCA: MUCOSAS ORALES SEMIHUMEDAS.
CUELLO: SIMETRICO, NO SE PALPAN ADENOPATIAS.
TORAX: SIMETRICO, EXPANSIBILIDAD Y DISTENSIBILIDAD CONSERVADA,
PULMONES VENTILADOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, CORAZON:
R1 Y R2 NORMOFONETICOS Y SINCRONICOS CON EL PULSO, NO SE
AUSCULTAN SOPLOS.
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA
EN MESOGASTRIO E HIPOGASTRIO EN MODERADA INTENSIDAD, NO SE
IRRADIA A NINGUNA OTRA ZONA, RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES.
EXTREMIDADES: SIMETRICAS Y MOVILES, SIN PRESENCIA DE EDEMA,
FUERZA 5/5 EN ESCALA DE DANIELS, SENSIBILIDAD CONSERVADA.
NEUROLOGICO: ORIENTADA EN PERSONA Y TIEMPO PERO NO EN ESPACIO.
MINIMENTAL 25
PARACLÍNICOS:
PCR 2,08, LEUCOCITOS 6,56, SEGMENTADOS 60,70, LINFOCITOS 26,20,
HEMOGLOBINA 14,50, HEMATOCRITO 40,00, PLAQUETAS 67,00, TP 18,1, INR 1,46,
TTP 42,3, SODIO 125,6, POTASIO 3,7, CLORO 84, TGO 378,1, TGP 183,3, GLUCOSA EN
AYUNAS 152,3, GAMMA GT 1,330, FOSFATASA ALCALINA 288, UREA 15,3, CREATININA
0,68, BILIRRUBINAS TOTAL 10,22. BILIRRUBINA DIRECTA 5.96 BILIRRUBINA
INDIRECTA 4.26
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