INTRODUCCIÓN Principales buffers químicos en el cuerpo humano ¿Qué debemos recordar y tener presente? En el organismo debemos tener una concentración de hidrogeniones en la sangre y esta es regulada estrictamente para poder mantener un nivel adecuado de pH sanguíneo, que en término prácticos se considera de 7,40, en un intervalo de 7,35 – 7,45. Esta cantidad de pH nos garantiza que se realicen adecuadamente todas las funciones de nuestro organismo. Si tenemos trastornos ácidos – básicos, van a repercutir en diversos sistemas corporales (cardiovascular, respiratorio, nervioso central, renal) En la presente clase Cambios en la excitabilidad extracelular Si el pH ↓ (se vuelve más ácido) deprime el SNC - aprenderemos a evidenciar clínicamente cual es la sintomatología y signología que van a presentar los pacientes cuando se encuentran en acidosis o en alcalosis metabólica Esto nos ayudará a estar preparados para enfrentar estos Puede conducir a pérdida del estado de conciencia Si el pH ↑ (se hace más básico) puede ocasionar hiperexcitabilidad - Parestesias, nerviosismo, contracturas musculares Ecuación de Henderson-Hasselbach momentos que se van a presentar en la evolución de determinadas entidades etiopatológicas y evitar hacer diagnósticos tardíos que pueden hacer mayores complicaciones A través de determinados amortiguadores que tenemos extra e intracelulares, el aparato respiratorio y el sistema renal nos van a permitir mantener este pH ideal de 7,40 EQUILIBRIO ÁCIDO BASE La concentración de iones (H+) es la determinante del estado ácido base en la sangre y en todo el organismo El balance se produce entre los factores: - Que lo aumentan (dieta, metabolismo), - Los que lo eliminan (riñón, pulmón) - Y los que tratan de estabilizarlo en forma rápida (buffers) BUFFERS Son las SUSTANCIAS QUE EQUILIBRAN DISTURBIOS ACIDO – BASE en el intracelular como en el extracelular - Generalmente conformados por la asociación de base con ácido - Cada buffer tiene una constante de disociación llamada pK Se realiza la ecuación de Henderson-Hasselbach; donde el pH es igual a 7.4 y se mantiene siempre la relación de 20: 1 (Bicarbonato ente la presión arterial de CO2) GASES ARTERIALES El pH tiene que estar en relación con un equilibrio entre la - presión arterial de CO2 y el bicarbonato. El cambio del pH es directamente proporcional a los cambios del Bicarbonato - La presión arterial del CO2 la va a manejar el pulmón - Los niveles de bicarbonato, a nivel renal. • - El cambio de pH es inversamente proporcional al CO2 • ENFOQUE DIAGNÓSTICO METABÓLICO Dentro del enfoque diagnóstico del equilibrio ácidobásico: Conociendo los valores normales: reflejan en los diferentes niveles de gravedad en las diferentes enfermedades que presentara el paciente. alteración final que se va a presentar en nuestros diferentes sistemas, en aquellos pacientes que tienen una alteración ácido-básico; es decir, donde yo tenga un pH por debajo o por encima de lo normal, considerando que el pH El CO2 lo maneja el pulmón y estaremos hablando de problemas respiratorios. Estas alteraciones del medio interno son muy comunes, se Debemos recordar que tenemos que reconocer cual es la El bicarbonato lo maneja el riñón y estaremos hablando de problemas metabólicos - pH: 7.40 Bicarbonato: 24 - CO2: 40 GASES ARTERIALES – REGLA N° 01 Existe una relación inversa entre pH y PaCO2. Por tanto, cada valor de PaCO2 tiene un valor de pH calculable o estimado normal 7.40. Debemos tener claro que nosotros medimos los hidrogeniones que finalmente son una milésima parte y son tan reactivos que van a alterar el comportamiento de diferentes órganos de nuestro cuerpo. Fundamentalmente estaremos recordando aquí, los cambios que se presentaran en nuestro - Corazón: (todo el sistema circulatorio donde un paciente tiene acidosis metabolica, hipotenso, bradicardico) - Pulmones: Porque no se olviden que el oxígeno tiene que ingresar a las células no solo alveolares sino producirse la hematosis y finalmente llegar a todas las células donde a nivel de las mitocondrias se En casos agudos: - Si PaCO2 aumenta en 10 mmHg, entonces el pH disminuye en 0.08 • • realizará el proceso de fosforilación oxidativa y este es un mensaje muy importante de recuerdo porque en la célula para que se produzca toda la energía que necesita todo nuestro organismo, necesitamos tener un porcentaje de actividad de fosforilación oxidativa que esté en el 100% pero tenemos que recordar que para que esto se produzca, debemos tener un equilibrio en el medio interno; es decir, que el pH debe estar en 7.40. • Si el pH empieza a disminuir entonces el Si de 40 sube a 50, el pH debería estar en 7,32 - Si PaCO2 disminuye en 10 mmHg, entonces el pH aumenta en 0.08 Si de 40 disminuye a 30, el pH se incrementa a 7,48 En casos crónicos: - Si la PaCO2 aumenta en 10 mmHg, entonces el pH disminuye en 0.03 - Si la PaCO2 disminuye en 10 mmHg, entonces el pH aumenta en 0.03 Se determina cuál es el trastorno primario porcentaje de fosforilación oxidativa también disminuye y en algunos casos el pH puede llegar a 7 o 6.8, que es incompatible con la vida. • El pH va a alterar el fin final que es la respiración celular. Entendiendo esto, entonces los cálculos que vamos a realizar siguiendo las aproximaciones de la teoría de Henderson Hasselbach, vamos a poder decir si el pH esta alto (alcalino) o bajo (acidez). NO OLVIDARSE: Se observa: - El aumento del pH medible (pHm) y el pH calculado (pHc) -> Alcalosis respiratoria - La disminución del pHm y pHc -> Acidosis respiratoria - El aumento del pHm y la disminución del pHc -> Permite calcular el Acidosis metabólica disturbios respiratorios Cuando las flechas van en el mismo sentido -> Problema bicarbonato compensatorio en - Porque hay una relación de 20:1 entre el bicarbonato y respiratorio la presión arterial del CO2 Cuando las flechas van en sentido contrario -> Problema metabólico EJEMPLO DE REGLA 1: En casos agudos: - Si la presión arterial del CO2 ha aumentado en 10 mmHg de mercurio, es decir de 40 ha subido en 10 y Si la presión arterial del CO2 ha bajado de 40 a 20 mmHg, hemos dicho que por cada 10 mmHg que baja el pH aumenta en 0.08 - en 1-2mEq, entonces de 24 subirá a 25 o 27 mEq. En casos de disminución en 10 mmHg de PaCO2 mi bicarbonato disminuirá en 2-3 mEq, si normalmente es Entonces: ¿Cuál será el valor que estamos obteniendo? - está en 50, se espera que el bicarbonato también suba Nuestro pH será de 7.56 que se obtuvo de: 7.40 + 40 y ha bajado en 10, está en 30 entonces el bicarbonato bajara de 24-2 a 22 o 24-3 bajara a 21. (0.08 x 2): - y el valor medible era de 7.5, o sea que estamos frente un problema de alcalosis de tipo respiratorio. EJEMPLO DE REGLA 1: En esta regla N°1 los gases arteriales nos han señalado que la presión arterial de CO2 es de 20mmHg y un pH medido de 7.1, el pH calculado es 7.56. Si el pH medible es de 7.1 que nos dan los gases arteriales y el trastorno de base. ¿Cuál será? - Las flechas van en sentido contrario y estamos hablando de un problema de acidosis de tipo metabólico. GASES ARTERIALES – REGLA N° 02 Los gases arteriales trabajan no solamente con una regla para el cálculo también entramos al conocimiento de la segunda regla Nemotecnia: Tener claro conceptos de: Alcalosis (quiere decir que pH está subiendo entonces los niveles de hidrogeniones están subiendo) Si uno lo escribe alcalosis como uno de los lados de un triángulo, exactamente como una de las líneas que va hacia la punta de un triángulo equilátero y pone la palabra “alcalosis”, mientras que en la parte descendente del triángulo pone acidosis Alcalosis levanta el pH, mientras que acidosis desciende el pH o sea descienden los hidrogeniones. Nemotecnia de M-I-R-O: GASES ARTERIALES – REGLA N° 03 M (problemas metabólicos) indican que las flechas van a ser Calcula la PaCO2 compensatoria en acidosis metabólica iguales a la movilización del sentido del pH y respiratorio es RO hablamos MIRO, van a ser las flechas en sentido como trastorno primario igual del pH y Ro de respiratorio significa en sentido opuesto del pH, es decir si baja el pH, el CO2 y el HCO3 estarán subiendo, uno aprende esta nemotecnia de memoria y después interpretarlo ya que hemos aprendido que el CO2 es inversamente proporcional al pH (primera regla) - Acidosis metabólica: El pH está disminuyendo, si es metabólico es igual entonces el bicarbonato va a disminuir y el CO2 va a disminuir de manera compensatoria a esta bajada primaria del bicarbonato. - Alcalosis metabólica: El pH va a ascender primariamente el bicarbonato va a subir y y compensatoriamente la PaCO2 también subirá. - Acidosis respiratoria: El pH disminuye, por lo tanto, primariamente la PaCO2 va a subir y compensatoriamente el bicarbonato también subirá - Alcalosis respiratoria: El pH aumenta, la PaCO2 disminuye y el bicarbonato compensatoriamente también disminuye GASES ARTERIALES – REGLA N° 03 La regla 3 puede aplicarse, obviando la regla 2; si se demuestra con la regla 1 que el trastorno primario es una acidosis metabólica - Acidosis mixta: Disminuye el pH y como componente primario tenemos un incremento de la PaCO2 y compensatoriamente hay una bajada de bicarbonato. - Alcalosis mixta: Incremento del pH con una disminucion primariamente de la PaCO2 y compensatoriamente un incremento del bicarbonato. - Puede citarse que en un caso particular el paciente tiene gases arteriales con bicarbonato de 10 mEq, EJEMPLO DE REGLA 2: que sume de acuerdo con la fórmula su presión - arterial de CO2 esperado sea de aprox. 23 +/- 2. Entonces, la presión arterial del CO2 será de (10 x 1.5 + 8) +/- 2 Si presenta PaCO2 <23, tendrá una alcalosis respiratoria concomitante (está hiperventilando). Si presenta PaCO2>23; tendrá una acidosis respiratoria (está hipoventilando). EJEMPLO REGLA 3: En un paciente con una PaCO2 60mmHg es decir que ha aumentado de 40 a 60, hay un aumento de 20 mmHg - Se espera encontrar un bicarbonato registrado en los gases arteriales de 26 a 28mEq es decir de (24 + 2 a 4 mEq) para poder concluir que el cuadro corresponde a una acidosis respiratoria pura. - - Si halláramos un valor de bicarbonato menor a 26 Paciente mujer de 7 5años Antecedes: DM de larga data e insuficiencia renal crónica moderada. Refiere que hace 48h presenta fiebre, lumbalgia, recibe pobremente sus alimentos. Llama la atención de la familia que la paciente tiene su glucosa alta por encima de los V.N. Acude a la emergencia y se encuentra a la paciente además con un cuadro séptico con un punto de partida muy probable mEq debemos asumir que hay una disminución de la de una pielonefritis aguda. reserva de bases por la presencia de acidosis metabólica Dentro de sus exámenes de laboratorio se toma el AGA, Si por el contrario existe un valor de bicarbonato electrolitos y los resultados indican: mayor a 28 mEq, debe haber una alcalosis metabólica - pH: 7.32 asociada - PCO2: 33 - HCO3: 18 - Na : 134 EJEMPLO REGLA 3: - Cl: 100 Análisis de los resultados: - El pH está por debajo de 7.40, estamos frente a una acidosis. - ¿Qué tipo de acidosis es? - El PCO2 ha disminuido, pero no está en un rango de una acidosis respiratoria, llama la atención el bicarbonato que está muy por debajo de lo normal, como el bicarbonato y la PCO2 han disminuido en la misma dirección al pH, estamos ante un cuadro metabólico - Entonces, se está en un cuadro de acidosis metabólica Si bien el pH está dentro del rango de normalidad • En estos casos hay que evaluar cómo está el anión GAP (AG) (Rango normal: 7.35 - 7.45). Por lo tanto, no se puede decir que el paciente tiene acidosis, pero sí una del paciente y su resultado es 16 (V.N: 8-12). tendencia a disminuir el pH, es decir una tendencia • • AG: NA – ( Cloro + Bicarbonato) AG: 134 - (100+18) • AG: 16 • CO2 esperado: (18x 1.5+8) +/-2 = hacia la acidosis. El CO2 (V.N: 36 a 44), aquí el paciente lo tiene • disminuido, por lo que no se puede sospechar de una acidosis respiratoria, ya que el PaCO2 no está por 33 a 37 Se evalúa el CO2 esperado en la paciente, se aplica la encima de 44mmHg El HCO3 sí lo tiene disminuido (V.N:24). Entonces, el • paciente fórmula 3. • CO2 esperado: (18x 1.5+8) +/-2 = 33 a 37 • • tendencia a una acidosis lo normal. Dentro de la evolución del paciente hay que estar muy • Entonces, la paciente tiene un cuadro de acidosis cerca de él y no solo con la historia clínica. Porque estas tendencias pueden cambiar en cualquier metabólica compensada con AG elevado. momento. Traducción clínica: AG elevado: porque la paciente es 1) diabética, 2) tiene una AG de 8, por lo que está con un anión GAP dentro de Y se puede evaluar cuál es el CO2 que se espera tener en la paciente y va entre 33 a 37. En este caso tiene 33. tiene metabólica. Vemos que, haciendo los respectivos cálculos, Hay un VALORES NORMALES: CON ANION GAP ELEVADO insuficiencia renal crónica, 3) tiene sepsis, 4) no se sabe si la poca ingesta le está llevado a una cetosis del ayuno. Entonces, es importante no solo quedarse que la paciente tiene una acidosis metabólica, sino también ver por qué tiene una disminución marcada del bicarbonato. Cuando se habla de disminución de bicarbonato dentro de las principales causas es un problema gastrointestinal o renal. Pero, en el caso no ha mencionado ningún problema gastrointestinal (diarrea o algún tipo de alteraciones en el drenaje biliar o pancreático), pero sí de una IRC. Pero no se descarta si la paciente baja la glucosa a pesar de que la familia refiere que la tiene elevada. Entonces, no se descarta que pueda tener una cetoacidosis del diabético. Lo que sí se puede garantizar es que está comiendo poco y puede tener la cetosis por el ayuno. Debemos tener en cuenta que cuando encontramos gases arteriales donde las cifra de pH, de presión de CO2 de bicarbonato son aparentemente normales como en este caso: - pH: 7.40 PCO2: 37 - HCO3: 24 Tenemos que completar nuestra evaluación con el conocimiento del Anión Gap de nuestro paciente, en este caso tenemos un: - Na: 144 Veamos el siguiente ejemplo como al encontrar el resultado - Cl: 100 de la delta de bicarbonatos nos va a ayudar a encontrar - AG: 144 – (100 +24) AG: 20 trastornos mixtos en los pacientes Por ejemplo: Si interpreto mis gases arteriales con las reglas que nosotros ya conocemos, simplemente podríamos decir aquí todo es normal pero no olvidemos que cuando el anión GAP es igual o mayor de 20 → El dx es una acidosis metabólica con anión GAP elevado, aunque todos los valores como les menciono sean normales, esto tenemos que siempre recordarlo. POR FAVOR Paciente de 68 años, mujer con antecedente de cardiopatía coronaria que solamente esta con tratamiento médico y que desde hace unas 6 horas ha comenzado a presentar un cuadro de gastroenteritis aguda caracterizada por vómitos en varias oportunidades y que llega a la emergencia totalmente deshidratada, encontramos dentro de las pruebas de laboratorio: DELTA DE BICARBONATOS Como hemos visto ya durante la clase, no solamente es suficiente conocer el pH que nos ayuda a evaluar si el paciente está en acidosis o alcalosis, evaluar el CO2, evaluar el bicarbonato, evaluar el anión gap, sino que también tenemos que conocer: El delta de Bicarbonatos cuando queremos diagnosticar si existen o no existen trastornos mixtos, Estamos viendo los valores dentro de parámetros normales, pero hemos acabado de mencionar que es muy importante que cuando tenemos estos casos tenemos la obligación de Para ello se hace el cálculo mediante los datos que hallar el anión GAP en nuestro paciente acabamos de buscar, el anión gap que nosotros hemos medido menos el anión gap ideal que se utiliza el valor 10 más el bicarbonato que nos dan en los gases arteriales, es decir, el medido. - Si nuestros valores están dentro del valor normal, están oscilando entre 22 y 28 - Pero ¿qué sucede si el valor es menos de 22? Estaremos frente a un problema de una acidosis - Entonces procedemos a ser nuestra formula y encontramos que tiene un anión GAP de 21, ¿Qué quiere decir eso? Si el valor normal es de 8 a 12 y está en 21 esta elevado y entonces nuestro paciente es portador de Acidosis Metabólica metabólica Y si está por encima de 28, estaremos hablando de una alcalosis metabólica. Por lo tanto, es muy importante evaluar si existen o no existen trastornos mixtos. ¿Y esto para qué me sirve? Buscamos el Delta de Bicarbonatos y para ello hemos medido nuestro anión GAP que es 21 menos el anión ideal que es 10 más el bicarbonato que es 24 y nos da un Es muy importante porque yo puedo tener al mismo tiempo resultado un paciente portador de alguna enfermedad crónica y que en el momento de la consulta se le está agregando alguna sobrepasan más de 28 tenemos una Alcalosis de tipo otra patología por ello es muy importante tomar en cuenta cómo lo vamos a ver más adelante en los siguientes ejemplos. 35. Dijimos que si nuestros valores Metabólico ¿Cómo explicar esto? Hemos mencionado de que en este caso tenemos a un paciente que es portador de una patología coronaria crónica EJEMPLO pero que acude por un cuadro digestiva acompañado de vómitos, los vómitos lo ha llevado a la paciente a un cuadro DELTA DE BICARBONATOS AYUDA de A DIAGNOSTICAR METABÓLICOS MIXTOS TRASTORNOS de deshidratación y nuestro paciente durante ese tiempo de deshidratación, hipoperfusión, puede en ese momento presentar un infarto, un paro cardiorrespiratorio y entonces tener un componente de gases arteriales con alteración del equilibrio acido básico es decir que inicie con un cuadro que durante la evolución del cuadro de discrasia de las células plasmática y que le la gastroenteritis acompaña y acompañado de vómitos, el paciente está presentando no solamente los vómitos si no la hipovolemia y ambos son causas de alcalosis - esta acidosis metabólica a este paciente) Pero que al mismo tiempo este paciente puede metabólica y el hecho de la hipoperfusión, la mala tener un evento agudo sobre la enfermedad irrigación lo esté llevando a mi paciente a un cuadro crónica que ya tiene por ejemplo tener una coronario de infarto incluso al paro intoxicación por salicilato y explicarme la acidosis y acompañado de una acidosis Metabólica con anión GAP elevado entonces puede coexistir acidosis metabólica y alcalosis metabólica y para esto nos sirve esta ayuda diagnostica de trastorno mixto al hallar el delta de bicarbonato. EJEMPLO IMPORTANTE RECALCAR: PUEDEN COEXISTIR 2 ACIDOSIS METABÓLICAS, DEBIDO A LA PRESENCIA DE DOS EVENTOS IMPORTANTE ACLARAR LO SIGUIENTE: - pH: 7.30 - PCO2: 24 - HCO3: 10 Nunca coexisten: Acidosis Respiratoria y Alcalosis Respiratoria. Paciente con ÁCIDOS METABÓLICA y el paciente en el momento de la consulta está cursando con un infarto agudo de miocardio (Ej. IMA) Na 138 - Cl 90 - AG: 138 – (90 + 10): 38 alto - AG Elevado - Delta de bicarbonatos: 38 – 10 + 10: 38 con Pues el control respiratorio sólo puede ir o más rápido o más lento. Pueden existir cualquier tipo de combinación como respiratorio con metabólico, metabólico con metabólico. - Paciente metabólica con el anión gap elevado RECORDAR: CON AG NORMAL, NO CALCULAR DELTA DE BICARBONATO cuadro de Alcalosis metabólica (Gastroenteritis – vómitos) Explicación clínica: El paciente estando hospitalizado presentó vómitos, un cuadro de gastroenteritis, eso explica la presencia de alcalosis metabólica IMPORTANTE ACIDOSIS RECORDAR: PUEDEN METABÓLICAS Y COEXISTIR ALCALOSIS METABÓLICA, DEBIDO A LA PRESENCIA DE DOS EVENTOS Aquí solo para recordar que cuando: EJEMPLO - Tenemos un diagnóstico de acidosis metabólica con un Anión GAP normal, como el caso que están viendo, ya no es necesario que calculen el delta bicarbonato porque va a ser normal, entonces estaríamos simplemente redundando en lo mismo COMPENSACIÓN DEL TRASTORNO PRIMARIO Por lo tanto, todo va a depender de que historia clínica tiene nuestro paciente: - Puede existir un paciente que sea portador de una enfermedad crónica monoclonal: mieloma como la Gammapatías múltiple (Que es una No olvidemos que cuando tenemos pacientes con problemas acidosis metabólica utilizar la fórmula de Winter para calcular el PCO2 esperada en nuestros pacientes EJEMPLO - pH: 7.30 - PCO2: 26 - HCO3: 16 - Na: 140 - Cl: 100 ACIDOSIS METABÓLICA Choque hipovolémico - Choque séptico - Choque cardiogénico Choque anafiláctico - Hipoxemia - Envenenamiento por cianuro - Intoxicación por monóxido de carbono - Isquemia intestinal TIPO B, tenemos pacientes con: - AG: 140 – (100 + 16) : 24 D Bicarbonato: 24 – 10 + 16 : 30 - PCO2 esperado: (HCO3 x 1.5 + 8) +/- 2 16 x 1.5 + 8 +/- 2: 32 (30 - 34) - - ALCALOSIS METABÓLICA NO COMPENSADA Estamos frente a un cuadro de acidosis, pH de 7.30. ¿De qué tipo? Tenemos un bicarbonato francamente disminuido de 16, una - Falla hepática - Intoxicación por metformina, isoniazida - Lisis tumoral - Lisozimuria - Estatus convulsivo beriberi D- Lactato acidosis metabólica, con un anión gap de 24 muy elevado y - además con un delta bicarbonato de 30, cual es el PCO2 Síndrome de Intestino Corto esperado en este caso, aplicamos nuestra formula, y CLASIFICACIÓN DE LA ACIDOSIS METABÓLICA nuestro valor es 32 y debe estar en 30 y 34, nuestro valor en 26 por lo tanto nuestro diagnostico sería una acidosis Anion Gap alto (>12) metabólica, anión gap elevado, delta bicarbonato elevado y PCO2 es 26, por lo que es inversamente proporcional al pH, entonces lo estaríamos encontrando con una alcalosis metabólica no compensada en este momento - AAS, alcoholes, - Acidosis láctica, - Cetoacidosis (ayuno, diabético, alcohólico) Insuficiencia Renal). Anión Gap normal (8-12) - Pérdida directa de HCO3- (diarrea, fístulas, desvió ureteral) - Adición de HCl - Acidosis tubular renal Acidosis hipocalémica - Administración de Suero F. 0.9% Anión Gap bajo (<8) CAUSAS DE ACIDOSIS METABÓLICA CON AGAP ELEVADO Acidosis láctica (L-lactato o D-lactato) - Cetoacidosis (diabética, alcohólica, por ayuno muy prolongado) - Insuficiencia renal aguda o crónica con uremia moderada a grave - Intoxicaciones metanol, etilenglicol, propilenglicol, aspirina, salicilatos, 5-oxoprolina) - Rabdomiolisis CAUSAS DE ACIDOSIS LÁCTICA L – Lactato Tipo A (hipóxica) - Sepsis Mieloma - Alcalosis CASO CLÍNICO Paciente 58 años, varón. HTA - (alcohol, - 20 años,(Irbesartan), Alcoholismo, IRC moderada. 2 semanas con poliartralgia y fiebre 38 grados, automedicándose con Diclofenaco c/8 h. Hoy 6 vómitos, 1 borráceo aprox. 200 cc y melena. Deshidratado, pálido, PA 90/50, FC 110, FR 28, afebril. pH: 7.26, PCO2: 12, HCO3: 7, Cl 88, Na: 132, PO2: 88 mmHg Comentarios: - Se trata de un paciente adulto varón con tratamiento irregular de 20 años de HTA y que ya tiene el diagnóstico de una manifestación crónica de una enfermedad que es la IRC moderada - Asimismo, tiene un dato importante de haber maneras hay que tenerlo en cuenta, porque la tenido hace muchos años problemas de alcoholismo cetoacidosis es otra causa de Anión Gap elevado A la consulta lo trae el hecho de que después de haber automedicado con AINES, el paciente - presentó varios vómitos y el último de contenido que el paciente haya tenido ingesta de alcohol en borráceo y melena, quiere decir que nuestro paciente - está presentando una hemorragia los últimos días - cetoacidosis por el ayuno, pero también deberíamos tener en cuenta en pacientes con portador de HTA y de IRC, los pacientes con IRC diabetes o patología del alcoholismo - En este paciente, se debe tener en cuenta que ya producción de eritropoyetina y, por lo tanto, eso explica la palidez que tiene en la piel y que sea tiene un problema de IRC, no tenemos además ninguna referencia de que el paciente haya tenido portador de una ingesta de salicilatos o alguna intoxicación por un cuadro de anemia crónica secundaria a esta enfermedad Lo más importante es que en estos momentos, es que el paciente tiene deshidratación, hipovolemia con pérdida de volumen y respuesta cardiovascular con taquicardia; además tiene aumenta de la FR, está hipoxémico y presenta manifestaciones de alteraciones del medio interno Diagnósticos: Shock hipovolémico, Hemorragia digestiva alta, Anemia crónica reagudizada, Insuficiencia renal crónica reagudizada. Síndrome Febril. Síndrome emético, Hipoxemia etanol Entonces, como segundo punto y ya habiendo definido que el paciente tiene una acidosis metabólica con anión gap elevado y que posiblemente todo sea secundario a esa acidosis láctica por el shock hipovolémico. También tenemos que ver si en este caso, se trata de un trastorno metabólico puro o si es que tiene algún otro trastorno asociado. Para ello debemos calcular nuestro Delta de Bicarbonato: • pH de 7,26, al ser el valor normal de (7,35 – 7,45) el paciente tiene bajo el pH, por lo tanto, estamos ante un cuadro de acidosis, y ya que hay disminución de la PaC02 (por IRC) y disminución del bicarbonato, estamos ante un cuadro de acidosis metabólica Cuando ya tengamos el cuadro de acidosis metabólica, tenemos que relacionarlo con el cuadro clínico, por ello es DB. 37-10+7 = 34 (normal :22-28), en este caso hay una elevación, por ende, tiene un trastorno Nuestros gases arteriales nos indican que: - En este caso el paciente pudo que haya hecho digestiva alta post-ingesta de AINES Pero no nos olvidamos de que el paciente es también tienen daño a nivel medular con deficiente - Si fuese un paciente diabético también es otra explicación, pero también podríamos considerar metabólico asociado de Alcalosis metabólica También se mencionó que para calcular adecuadamente si hay un desequilibrio hidroelectrolítico en el paciente, no solo basta saber el pH, AG y delta bicarbonato, sino que, además, habiendo ya definido el diagnóstico de acidosis metabólico tenemos que ver, si es que nuestro CO2 es el esperado para este caso, por lo tanto, aplicamos fórmula: - muy importante para poder explicar la causa de la acidosis, evaluar como está el ANIÓN GAP del paciente CO2 esperado (7x1,5+8)+/-2 Alcalosis Respiratoria = (16.5-20.5) En el caso de nuestro paciente su CO2 medido es 12, por ende, es menor que el C02 esperado, por lo AG(132-95)= 37 elevado, por lo que sabemos que el tanto, el paciente está presentando alcalosis paciente tiene una acidosis metabólica con AG elevado, pero debemos preguntarnos el por qué lo tiene respiratoria Tenemos a este paciente con doble componente metabólico - En primer lugar, llama la atención tener al paciente (acidosis metabólica o acidosis láctica por un shock - con shock hipovolémico Como causa de AG elevado, siempre tener en hipovolémico acompañado de una alcalosis metabólica porque hay una causa gastrointestinal) cuenta: Cuadros de acidosis láctica que pueden ser secundarias a cualquier tipo de shock o en paciente sépticos o los cuadros de hipoxemia ¿Por qué el paciente estaría presentando una alcalosis respiratoria? - En este caso nuestro paciente tiene un shock hipovolémico por pérdidas en el tubo digestivo alto El paciente al momento del ingresó, tuvo PO2 de 88mmHg, - Pero no dejamos de pensar también que el paciente de la hipoxemia ha estado presentando varios vómitos y no además luce pálida, por lo tanto, la anemia también es parte sabemos si el paciente está con un cuadro de RESPUESTA cetoacidosis por el ayuno, aunque en el caso el tiempo de presentación es corta, pero de todas ¿Cuál será su respuesta más probable? - acidosis respiratoria - acidosis metabólica pura - acidosis metabólica +acidosis metabólica - acidosis metabólica con AG elevado Trastorno metabólico mixto +AG alto+ Alcalosis Hipopotasemia CUADRO CLÍNICO respiratorio Los pacientes que tienen alcalosis metabólica este incremento de la concentración plasmática de bicarbonato va a ocasionar en los pacientes hipoventilación e hipercapnea y vamos a ver una serie de eventos adversos En alcalosis metabólica hay un incremento primario en el bicarbonato en el plasma por lo que tiende el pH a incrementarse. El pH será mayor de 7.4. CAUSAS PRIMARIAS que no solamente van a presentar alteraciones en el SNC desde confusión hasta coma sino también alteraciones neuromusculares como por ejemplo los calambres que pueden presentarse con contracciones permanentes como el caso de la tetania y a nivel cardiovascular vamos a encontrar a los pacientes incluso con arritmias, hipertensión arterial HTA, con disminución del gasto cardiaco y desde el punto de vista metabólico a los pacientes los vamos a encontrar con hipocalemia con disminución del calcio y aumento del lactato entonces debemos tomar en cuenta todo esto en el momento que hacemos nuestro cuadro clínico. Entre las causas primarias el cambio central, aumentará el bicarbonato por ganancia excesiva de bicarbonato, por pérdida excesiva de iones hidrógeno, por contracción volumétrica Las causas primarias con Ganancia excesiva de HCO3 se da por: - Ingesta excesiva de NaHCO3 - Transfusión de grandes cantidades de sangre almacenada (llenas de citrato) Las causas primarias con Pérdida excesiva de H+ Pérdida excesiva de H+ : vía estómago - Vómitos prolongados - sondaje Pérdida excesiva de H+ :: via renal - Aldosteronismo, - Síndrome de Cushing (↑glucocorticoides) Tiazidas y - Diuréticos de asa - hipovolemia Alcalosis metabólica y Curva de disociación de HbO2 desviada a la izquierda Disminuye la liberación de O2 unido a Hb en los • tejidos → hipoxia tisular 1. Acidosis metabólica + alcalosis metabólica Causas 5. Alcalosis metabólica + acidosis respiratoria Causas: - EPOC y uso de diuréticos o corticoides Características: - Diarrea y vómitos - Acidosis Láctica y vómitos - Cetoacidosis e hipopotasemia Características - [HCO3-]: ↑/normal/↓ → Bicarbonato aumenta, lo normal - [HCO3-]: ↑ - PaCO2: ↑ pH: ↑/normal/↓ RESUMEN disminuye - pH: ↑/normal/↓ → pH aumenta, lo normal disminuye 2. Acidosis metabólica + alcalosis respiratoria Causas: - Intoxicación con Salicilatos - Diabetes mellitus, fracaso renal o enfermedad cardiopulmonar y fiebre - Hepatopatías (con altos niveles de amonio) acompañados de fracaso renal Características: - [HCO3-]: ↓ → Bajo bicarbonato - PaCO2: ↓ → Baja de presión arterial de CO2 - pH: ↑/normal/↓ → pH aumenta, lo normal disminuye Para concluir debemos tener en claro, entonces, los niveles de pH, de bicarbonato, de presión arterial de CO2, estas son cifras que se tienen que memorizar y conocer los rangos. - como normal entre 7.35 a 7.45, si los niveles están por debajo de 7.35 estamos hablando de 3. Acidosis metabólica + acidosis respiratoria acidosis, si los niveles están por encima de 7.45 estamos hablando de alcalosis. Si tenemos un pH Causas: - Reanimación cardiopulmonar - EAP (Edema agudo de pulmón) - EPOC de 7.39, está muy cercano al 7.40, no es exactamente normal, la tendencia es hacia la acidosis, si tenemos un pH de 7.44 la tendencia es hacia la alcalosis Características: - [HCO3 ]: ↓ PaCO2: ↑ - pH: ↓ Cuando se habla del pCO2 debemos recordar que el valor normal es 40 y que oscila entre 36 y 44, no olvidar que el pCO2 es inversamente - - proporcional al pH, en esa fórmula que ya se ha aprendido de Henderson Hasselbach, que quiere decir entonces, si el pCO2 está menos de 36, el 4. Alcalosis metabolica + alcalosis respiratoria pH asciende y estamos frente a un problema de alcalosis respiratoria, si tenemos un pCO2 mayor Causas: - Tenemos un pH normal de 7.40 y que se considera de 44, el pH disminuye y estaremos frente a Fiebre y vómitos Insuficiencia hepática (con altos niveles de amonio) acompañada con uso inapropiado de diuréticos Características: - - [HCO3 ]: ↑ - PaCO2: ↓ - pH: ↑ una acidosis de tipo respiratoria. - El valor normal del bicarbonato es 24, pero va entre el rango del 22 al 28, si está menos de 22 se habla que el paciente está en acidosis metabólica y si está por encima de 28 se habla que el paciente tiene una alcalosis metabólica. Son datos que se tienen que memorizar, familiarizarse con las cifras. DEBEMOS CONOCER: APRENDER NEMOTECNIA - pH - MI = METABOLICO IGUAL AL pH - CO2 - RO = RESPIRATORIO OPUESTO AL pH - HCO3 - AG (ANION GAP) 8-12 - DB (DELTA DE BICARBONATO) 22-28 COMPENSACIÓN Para realizar una buena interpretación de nuestros gases arteriales, entonces, debemos tener claro el valor del pH, CO2, bicarbonato, hallar el anión GAP cuyo valor normal es entre 8 a 12 y en promedio es de 10 Tenemos que hallar el delta bicarbonato cuando queremos ver si el trastorno es metabólico puro o va acompañado por otro trastorno mixto, es decir, no solamente acidosis metabólica sino también alcalosis metabólica. Asimismo, plantea la siguiente nemotecnia METABOLICO IGUAL Al pH y RO= MI = RESPIRATORIO Y, por último, tenemos que hallar la compensación mediante las fórmulas que están indicadas. OPUESTO AL pH y la nemotecnia se usa con la palabra EQUILIBRIO ÁCIDO BASE entonces MIRO el pH y si el problema es metabólico , los MIRO niveles de CO2 y de bicarbonato .Entonces si el pH disminuye el CO2 y el bicarbonato también, si el problema es una alcalosis metabólica , el pH sube y el CO2 y el bicarbonato también. Este es un cuadro simple que ustedes pueden leer rápidamente los gases arteriales , así van a poder entenderlo mucho más rápido y si lo repiten varias veces se les va a quedar grabado. Entonces si hablamos que el pH disminuye y está en acidosis , diríamos una acidosis Si ustedes buscan el video www.albertosanagustin.com que les recomiendo porque no solamente uno debe tener el conocimiento sino también existen nemotecnias para que cuando uno está frente al paciente uno pueda interpretar rápidamente lo que está sucediendo. En esquemáticamente hacia el esquema que están evaluando aquí y coloca en el lado izquierdo alcalosis ¿Qué cosa es? Remarca la L de levantar y abajo dibuja una pelota ósea levanta la pelota ¿Qué quiere decir eso? Que el Ph Sube por encima de 7.45 metabólica porque MIRO, metabólico es igual al pH , quiere decir que el pH disminuye y la presión de CO2 y bicarbonato también tienen las flechas disminuidas , en el caso de la acidosis metabólica sube el pH y también el CO2 y el bicarbonato. Ahora veamos en los pacientes que tienen acidosis respiratoria , aquí los niveles de CO2 comienza a subir y el nivel de pH es inversamente proporcional y disminuye , compensatoriamente el bicarbonato también sube , por eso la segunda silaba de la palabra dice RO= respiratorio y los niveles de hidrogeniones disminuyen en sangre opuesto al pH , las flechas van en sentido opuesto. En la En el lado derecho acidosis y eso significa la D de desciende inversamente proporcional, entonces asciende y el riñón lo la pelota por lo tanto desciende el nivel de Ph y aumenta los niveles de hidrogeniones en sangre y ese nivel de ph está por debajo de 7.35 alcalosis respiratorio el PCO2 disminuye, el pH es compensa disminuyendo el bicarbonato. Entonces está muy claro , varias veces lo van a leer y se van a acordar de MIRO , MI RO= = METABOLICO IGUAL AL pH RESPIRATORIO OPUESTO AL pH. Metabólico igual si disminuye le pH , también el PCO2 y el bicarbonato y en la alcalosis también si el pH sube también subirán el PCO2 y el bicarbonato y en los problemas respiratorios , en el caso de acidosis el pH baja , aumenta el PCO2 y bicarbonato y el la alcalosis el pH sube , el PCO2 baja al igual que el bicarbonato. COMPLEMENTAR CONOCIMIENTO Y NEMOTECNIA Finalmente, como se les ha mencionado durante toda la clase, se necesitan memoria en el circulo arriba a la izquierda para recordar las cifras de pH 7.4, pCO2 40, Co3 H 24. Se necesita saber que la parte superior en el centro que el pH es directamente proporcional al bicarbonato es inversamente proporcional a la pCO2. ¿quién menaje los niveles de bicarbonato? Los riñones y lo llamamos metabólicos ¿Quién maneja los niveles de aCO2? Los pulmones y se llama respiratorio En la parte del lado derecho siempre debe haber un equilibrio para que el pH se mantenga en un nivel, como dice su nombre en un equilibrio ácido base, quiere decir que si sube el CO2 compensatoriamente debe subir el bicarbonato, si baja el CO2 compensatoriamente debe bajar nuestro bicarbonato. Por ultimo aplicar la nemotecnia de MIRO, si el problema es metabólico es igual, es decir si baja en los problemas por ejemplo de la acidosis metabólica, miren el esquema del lado izquierdo, si el trastorno es una disminución del pH estamos hablando de una acidosis ¿Qué tipo de acidosis? Si es que ha disminuido el bicarbonato entonces tamos hablando de una acidosis de tipo metabólica y compensatoriamente a ello está disminuyendo el CO2, si estamos hablando de una alcalosis metabólica seguimos en MI, el pH está subiendo, el bicarbonato va a subir y compensatoriamente el CO2 también. Entonces cuando leemos los problemas metabólicos el sentido de sus flechas van en sentido igual y cuando hablamos de los problemas respiratorios van inversamente proporcionales a los niveles de pH, es decir si estoy hablando de una acidosis de tipo respiratorio el CO2 sube, compensatoriamente ese CO2 el riñón va a compensar subiendo el bicarbonato y los niveles del pH van a disminuir y si el problema es una alcalosis respiratoria el CO2 van a disminuir compensatoriamente el riñón va a disminuir el bicarbonato y vamos a tener una elevación del pH.