Asma ó MPOC

Agustín Martínez González
C.S. LA PAZ (CRUCES – BARAKALDO)
SPO.0204.112016
DIFERENCIAR DIAGNÓSTICO DE EPOC Y
ASMA, HERRAMIENTAS PARA LA
DETECCIÓN
CARACTERÍSTICAS COMUNES:
• Tanto el asma como la EPOC son enfermedades con una extraordinaria
prevalencia.
• Ambas producen limitación al flujo.
• Producen inflamación crónica en la vía aérea.
• Síntomas similares.
• Respuestas desiguales a la medicación (corticoides inhalados).
• Grandes costes; fundamentalmente indirectos.
Naberan Toña K. Differences between asthma and chronic obstructive disease. Aten Primaria. 2002 Dec;30(10):648-54.
PREGUNTAS CLAVES PARA SOSPECHA DIAGNÓSTICA DE ASMA
• ¿Ha tenido alguna vez “PITIDOS” en el pecho?
• ¿Ha tenido TOS “molesta”, sobre todo por la NOCHE?
• ¿Ha tenido tos, pitos o molestias en el pecho ante determinadas
situaciones: estacionalidad, contacto con animales o plantas, irritantes:
sprays o lacas, humo del tabaco?
• Tos, disnea o pitidos tras el EJERCICIO moderado o intenso.
• Resfriados-catarros que le bajan al pecho y duración superior a 10 días.
• ANTECEDENTES FAMILIARES de asma o alergias.
• Le han recetado INHALADORES alguna vez para estos síntomas.
Plaza Moral V et al. GEMA(4.0). Guía española para el manejo del asma. Arch Bronconeumol. 2015 Jan;51 Suppl 1:2-54.
CLÍNICA ASMA
Síntomas guía: Sibilantes, tos, disnea, opresión torácica.
Qué:
• Empeoran por la noche o de madrugada.
• Variables en duración e intensidad.
• Suelen ser desencadenados por: infecciones virales, ejercicio, alérgenos, clima, estaciones, emociones
intensas o irritantes como el humo del tabaco.
Además:
• Historia personal de atopia o historia familiar de asma o atopia.
Exploración Física:
Auscultación pulmonar (sibilantes), IMC, rinoscopia anterior, piel y mucosas.
Diagnóstico diferencial:
Sobre todo con EPOC.
Plaza Moral V et al. GEMA(4.0). Guía española para el manejo del asma. Arch Bronconeumol. 2015 Jan;51 Suppl 1:2-54.
ALGORITMO DIAGNÓSTICO
Plaza Moral V et al. GEMA(4.0). Guía española para el manejo del asma. Arch Bronconeumol. 2015 Jan;51 Suppl 1:2-54.
FUNCIÓN PULMONAR
Obstrucción
al flujo aéreo
Reversibilidad
ESPIROMETRÍA
PRUEBA
BRONCODILATADORA
ALTERACIONES
FUNCIONALES
PEF
Variabilidad
TEST HRB
Hiperrespuesta
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ASMA
• PRICK TEST/RAST
• RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
• ANALÍTICA: Eosinofilia, Ig E total y
específica, nuevos marcadores de la
inflamación como la PCE (proteína
catiónica eosinófila)…
• ÓXIDO NÍTRICO EXALADO (FeNO)
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EL PROCESO DIAGNÓSTICO
PASO 1
Diagnóstico de EPOC
Edad ≥ 35 años
+
Tabaquismo*
(≥10 años/paquete)
+
Síntomas
Disnea
Tos± expectoración
Sospecha clínica
Espirometría + PBD
Diagnóstico diferencial
¡Imprescindible!
FEV1/FVC postbd <0,7*(*valorar LIN en >70 años y < 50 años)
EPOC
Miravitlles M et al. Guía española de la EPOC (GesEPOC). Actualización 2014Arch Bronconeumol. 2014;50(Supl 1):1-16
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ADICIONALES EN LA EPOC
•
•
•
•
•
•
•
Pulsioximetría
Gasometría arterial
Electrocardiograma
Análisis de sangre
Determinación de alfa-1 antitripsina
TAC de tórax
Otras: test de difusión, pletismografía, polisomnografía, etc.
Miravitlles M et al. Guía española de la EPOC (GesEPOC). Actualización 2014Arch Bronconeumol. 2014;50(Supl 1):1-16
HERRAMIENTAS DE CRIBADO
HERRAMIENTA DE CRIBAJE COPD6
• Dispositivo basado en el FEV1/FEV6: parámetro que mide la obstrucción de las
vías áreas.
• Metaanálisis de 11 estudios (31.333 pacientes) que comparaban el FEV1/FVC
con el FEV1/FEV6 para el diagnóstico de obstrucción de la vía aérea.
•
Sensibilidad 95%
•
Especificidad 97,4%
•
Parámetros válidos para el cribado
El FEV6 es una alternativa a la FVC exacta, fiable, más reproducible
y requiere menos exigencia para el paciente
•
•
FEV1/FEV6 es fácil de realizar y cumple los criterios de repetibilidad para el diagnóstico
Jing J-Y et al. Should FEV1/FEV6 replace FEV1/FVC ratio to detect airway obstruction? A metaanalysis. Chest 2008; 135: 991–998.
CUESTIONARIOS REGLAS DE PREDICCIÓN CLÍNICA EN EPOC:
• Price DB, Tinkelman DG, Halbert RJ, Nordyke RJ, Isonaka S, Nonikov D, Juniper EF,
Freeman D, Hausen T, Levy ML, Østrem A, van der Molen T, van Schayck CP.
Symptom-Based Questionnaire for Identifying COPD in Smokers. Respiration
2006;73:285–29.
• Freeman D, Nordyke RJ, Isonaka S, Nonikov DV, Maroni JM, Price D, Halbert RJ.
Questions for COPD diagnostic screening in a primary care setting. Respir Med. 2005
Oct;99(10):1311-8.
• Johan Buffels, MD; Jan Degryse, MD, PhD; Jan Heyrman, MD, PhD; and Marc
Decramer, MD, PhD. Office Spirometry Significantly Improves Early Detection of
COPD in General Practice. The DIDASCO Study. CHEST 2004; 125:1394–1399.
• Validación de la versión traducida del Chronic Obstructive Pulmonary DiseasePopulation Screener (COPD-PS). Su utilidad y la del FEV1/FEV6 para el diagnóstico de
enfermedad pulmonar obstructiva crónica Marc Miravitlles, Carles Llor, Eduardo
Calvo Silvia Diaz, Helena Díaz-Cuervo Nuria Gonzalez-Rojas.Medicina clinica. Vol
139.Nº 12 Nov 2012.
CUESTIONARIO COPD PS
Estrategias de cribado:
• Oportunista
• Orientado por síntomas
• Filtrado por cuestionarios
• Filtrado por sistemas portátiles
COPD-PS
FEV1 y PEF
MultiFEV
FEV6
Validación de la versión traducida del Chronic Obstructive Pulmonary Disease-Population Screener (COPD-PS). Su utilidad y la del FEV1/FEV6
para el diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica Marc Miravitlles, Carles Llor, Eduardo Calvo Silvia Díaz, Helena Díaz-Cuervo,
Nuria González-Rojas. Medicina clínica. Vol 139.Nº 12 Nov 2012.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE ASMA Y EPOC
Plaza Moral V et al. GEMA(4.0). Guía española para el manejo del asma. Arch Bronconeumol. 2015 Jan;51 Suppl 1:2-54.
LA INFLAMACIÓN DE LA EPOC ES DIFERENTE A LA INFLAMACIÓN
EN EL ASMA
EPOC
Desencadenantes
Agente nocivo.
Asma
Agente sensibilizante
Tabaco. Biomasa.
Células inflamatorias
Neutrófilos
Linfocitos T CD8+
Macrófagos
Eosinófilos
Linfocitos T CD4+
Mastocitos
Mediadores inflamatorios
Leucotrienos B4
ILC 8
Factor necrosis
tumoral( TNF)
Histamina
IL4 – IL5 – IL3
FeNO
Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2009. Fuente disponible en www.goldcopd.com
ALGORITMO DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME DE SOLAPAMIENTO
ASMA/EPOC
1. Perfil clínico de ASMA
p/a = paquetes año;
BD = broncodilatadora;
BC = broncoconstrictora;
eos = eosinófilos;
vo = vía oral;
FENO = fracción espiratoria
del óxido nítrico;
PC20FEV1= concentración de
metacolina que ocasiona un
descenso del 20% del FEV1.
Plaza Moral V et al. GEMA(4.0). Guía española para el manejo del asma. Arch Bronconeumol. 2015 Jan;51 Suppl 1:2-54.
CARACTERIZACIÓN DEL FENOTIPO
Fenotipo mixto asma /EPOC
(± agudizaciones)
CRITERIOS MAYORES:
1. PBD muy positiva (mejora FEV1>15% y > 400 ml)
2. Eosinofilia en esputo
3. Historial de asma
CRITERIOS MENORES:
1. IgE total elevado
2. Historial de atopia
3. PBD + en 2 ocasiones (mejora FEV1>12% y >200 ml)
• 2 criterios mayores o
• 1 criterio mayor y 2 menores
• Prevalencia: sobre 23%
• Mas riesgo de agudizaciones
Miravitlles M et al. Guía española de la EPOC (GesEPOC). Actualización 2014Arch Bronconeumol. 2014;50(Supl 1):1-16
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE ASMA Y EPOC
• El diagnóstico diferencial de asma y EPOC es complicado, sobre todo en
pacientes fumadores y de edad adulta.
• El ACOS se identifica por las manifestaciones que son comunes al asma y a
la EPOC.
• Se recomienda un abordaje escalonado para el diagnostico, que incluya la
identificación de una obstrucción crónica de la vía aérea, confirmación
mediante espirómetro y en caso necesario derivación a la especializada.
• El tratamiento inicial debe elegirse con la finalidad de:
• Pacientes con manifestaciones de Asma al menos lleven tratamiento con
corticoides inhalados y nunca BD de acción prolongada en monoterapia.
• Los pacientes con EPOC reciban un tratamiento sintomático apropiado con
BD o un tratamiento combinado, pero no corticoides inhalados solos.
RECOMENDACIONES GEMA
Capítulo 7
Plaza Moral V et al. GEMA(4.0). Guía española para el manejo del asma. Arch Bronconeumol. 2015 Jan;51 Suppl 1:2-54.