Diplomado en Trastornos de Personalidad: Perspectivas actuales y herramientas clínicas Caso clínico: White Oleander María José Campos Acevedo - Lissette Varas Zapata Pontificia Universidad Católica de Chile Escuela de Psicología 2022 1. Considerando el personaje de Ingrid (madre de Astrid) en la película; a) Desarrolle una hipótesis de personalidad utilizando el Modelo de Diagnóstico Alternativo/Dimensional del DSM-5. Utilice al menos 3 ejemplos de la película para justificar su respuesta. En virtud de lo revisado en la película, y desde la comprensión dimensional de los trastornos de personalidad, es posible hipotetizar el padecimiento de un Trastorno Narcisista de la Personalidad (TNP) por parte de Ingrid. Dentro del criterio A, se evidencia deterioro en la identidad; la cual se lograba regular ante percepción de interés por parte de Barry (pareja asesinada). De modo contrario, tendía a desajustarse cuando no percibía el interés por parte del mismo, entendiendo que la regulación emocional refleja las fluctuaciones en la autoestima (American Psychiatric Association [APA], 2014). Así también, se observa deterioro moderado a grave en la empatía (APA,2014), debido a que Ingrid no logra percibir las necesidades y emociones de Astrid, relativas a desarrollarse en un entorno seguro, de resguardo y apoyo, sin considerar lo que ella desea. Al mismo tiempo, no empatiza con Barry cuando borra los archivos en su PC, archivos importantes para él y su carrera. De igual manera, se presenta deterioro en la intimidad; en donde las relaciones interpersonales son en gran medida superficiales con poco interés genuino en las experiencias de los demás (APA, 2014). Esto se refleja en la relación que establece con Claire (madre adoptiva de Astrid), la cual aparenta ser de amistad y cercanía. No obstante, el vínculo es utilizado para generar conflictos de autoestima en Claire, produciendo inestabilidad en ella que la distancie de Astrid y así Ingrid mantenga la cercanía con su hija. En cuanto al criterio B, es posible constatar la grandiosidad percibida por Ingrid, evidenciado cuando ésta le mencionaba a Astrid que no debía sufrir ya que ambas eran “vikingas” y reafirmaba características que potenciaban autoestima. Del mismo modo, este rasgo patológico se logra distinguir cuando Ingrid refiere a su hija que algunas reas le han golpeado, pero no tanto como ella ha golpeado a las demás. Reflejando el egocentrismo al sostener la creencia de que es mejor que las demás (APA, 2014). b) Justifique su hipótesis diagnóstica elaborada en su respuesta a la pregunta anterior, desde los aportes teóricos de Kernberg, Kohut y Shaw. Utilice al menos un concepto relevante por autor y al menos 3 ejemplos de la película para justificar su respuesta. Desde las perspectivas de personalidad revisadas, es posible referir desde Kernberg (2009, como se cita en Gabbard, 2017) el síndrome del narcisismo maligno, que implica una patología del superyó más grave, con cierta conducta antisocial y agresión egosintónica; implicando escasa capacidad de culpa o remordimiento en estos individuos. Esto, es posible de evidenciar en la película cuando Ingrid no muestra arrepentimiento ante el asesinato de Barry, por el contrario, apela a legítima defensa y a revocar sentencia, incluso llegando al límite de solicitar ayuda a Astrid para validar aquella versión. Quienes padecen “narcisismo maligno” se encuentran en un mayor nivel de gravedad, ya que no sólo cumplen con los criterios para el trastorno narcisista de la personalidad (TNP), sino que, estos también muestran un comportamiento antisocial prominente, tienden hacia características paranoicas y disfrutan de su agresión y sadismo hacia los demás (Caligor et al., 2015). En opinión de Kernberg (1970, como se cita en Gabbard, 2017), la etiología de esta agresión puede ser constitucional o ambiental. Una manifestación de la agresión del paciente narcisista es la envidia intensa crónica (Kernberg 1974b, como se cita en Gabbard, 2017)), que hace que el paciente quiera estropear y destruir las cosas buenas de los demás (Gabbard, 2017). En la película, podemos ver esto reflejado en la envidia por el vínculo establecido entre Astrid y Claire, lo cual lleva a Ingrid a insegurizar a Claire a nivel emocional, utilizar información sobre su vida, inseguridades y emociones, hasta el punto de que ésta decide suicidarse. En cuanto a lo planteado por Kohut (1971, 1977, 1984, como se cita en Gabbard, 2017), se hace referencia a creer que los individuos con trastornos narcisistas se detienen en una etapa del desarrollo en la que requieren respuestas específicas de las personas de su entorno para mantener un yo cohesivo. Cuando tales respuestas no ocurren, estos individuos son propensos a la fragmentación del yo; Kohut entendió este estado como resultado de las fallas empáticas de los padres (Gabbard, 2017). Lo fundamental para la comprensión de Kohut es la noción de que el individuo narcisista está incompleto sin un objeto propio (Gabbard, 2017). Se podría hipotetizar que Ingrid busca en Astrid este objeto, por eso proyecta en su hija cosas que representa en sí misma, como esto de “ser vikingas”, “ser artistas”, busca que vea lo que ella ve (en la escena de la obra de arte con fotos, Ingrid le pregunta a Astrid qué ve, por qué le gusta). Desde lo postulado por Shaw (2019) respecto al término “narcisista traumatizante” podemos vislumbrar que Ingrid condensa características de un narcisista traumatizante, como el ser carismático y talentoso (las obras de Ingrid, su carrera como artista y cómo otras personas le admiran, como las adolescentes que le dicen a Astrid que están en un taller con la madre y le preguntan sobre la vida de ambas), a su vez el demostrar actos de coraje y sabiduría, como la forma que Ingrid transmite a Astrid de enfrentar la vida, el pensar por sí misma y no seguir religiones cuando está en su primer hogar de acogida, etc. Algo fundamental también es el empleo de un mecanismo de defensa esencial del narcisista traumatizante, como lo es el uso de la defensa moral complementaria, lo que hace que prevalezca la grandiosidad narcisista al invalidar y menospreciar a otras personas (Shaw, 2019). Esto lo vemos, por ejemplo, en cómo Ingrid invalida y desestima a cada madre de hogar de acogida de Astrid, les critica, y al mismo tiempo critica a Astrid por compartir las opiniones o el estilo de ellas, la trata con desdén por estas cosas. 2. Simulando que Ingrid (madre de Astrid) es su paciente ¿cómo cree que se relacionaría Ingrid con usted como terapeuta? y ¿cómo cree que se sentiría usted con ella como paciente? (transferencia y contratransferencia). A partir de lo mencionado con anterioridad y relativo a las características de personalidad de Ingrid, es posible suponer que ésta se relacione de manera superficial con el terapeuta, manteniendo una locuacidad en donde su discurso esté cargado de relatos de éxitos, obstáculos superados en el ciclo vital, reconocimiento de los otros, relaciones interpersonales en donde no valoren sus capacidades, etc. Es posible que esto ocurra debido a que, los pacientes narcisistas, principalmente en el tipo inconsciente, hablan como si se dirigieran a una gran audiencia, rara vez establecen contacto visual y generalmente miran por encima de las cabezas de quienes los rodean, su charla está repleta de referencias a sus propios logros (Gabbard, 2017). Por la conducta de Ingrid en la película, podríamos hipotetizar que hubiese aludido a su carrera artística quizá, a sus obras y exposiciones. Al indagar en temas de crianza probablemente hubiese omitido o evitado hablar del episodio donde deja a Astrid con la vecina que ayudaba con el cuidado de niños y niñas, cuando deja a Astrid por meses allí y luego ella retorna. Esto, porque como postula Gabbard (2017) Los narcisistas inconscientes parecen no tener conciencia alguna en su impacto en los demás (en este caso el impacto de esto en Astrid) y, a su vez, intentan impresionar a los demás con sus logros mientras se aíslan del daño narcisista al descartar las respuestas de los demás. Por otra parte, podría darse de modo contratransferencial la “existencia satélite” (Kernberg 1970, citado en Gabbard, 2017), lo que se traduciría en un sentimiento de ser excluido por el paciente, lo que puede representar un proceso de identificación proyectiva (Adler 1986; Finell 1985, citado en Gabbard, 2017) en el que el paciente excluye al terapeuta tal como alguna vez fue excluido por sus propios padres. Quizá no necesariamente evoque la experiencia de exclusión de parte de los padres, pero sí quizá de otros grupos sociales o referentes significativos. La actitud de pseudoautosuficiencia del paciente, también puede generar sentimientos de inseguridad en el terapeuta (Gabbard, 2017). Si Ingrid se mostrara en sesión como se le ve en la película, desde la autosuficiencia, la resolución, una valoración positiva de sí misma, podría dar la sensación de que “no hay nada que hacer”, en el sentido de no tener un motivo de consulta o un aspecto en el cual “ayudar” pues, pese a ver quizá puntos donde se puede profundizar, Ingrid evitaría estas áreas más problemáticas para evitar la devaluación que temen las personas con personalidades narcisistas y por ende, abordar las temáticas sería sumamente difícil, lo que puede generar inseguridad. Incluso, en tratamientos psicoterapéuticos con pacientes con personalidades narcisistas, se ha observado que los efectos sobre los terapeutas pueden incluir aburrimiento, desapego, distracción (soñar despierto, incapacidad para centrar la atención o seguir el diálogo terapéutico), irritación leve, impaciencia y la sensación de que son invisibles (Lingiardi & McWilliams, 2017). 3. Si Astrid (hija adolescente) llegara a su consulta, ¿cómo entendería usted la forma de ser de la paciente y lo que le pasa? En otras palabras, desde su perspectiva clínica y los conocimientos adquiridos en el diplomado, proponga un diagnóstico comprensivo que incluya la posibilidad de un TLP, la perspectiva de trauma y la etapa del ciclo vital que Astrid atraviesa. La adolescencia es una época de riesgo y resiliencia, dado a que se desarrollan trayectorias vitales tanto positivas como negativas (Dahl, 2004, citado en Vijayakumar, 2018). Ocurren cambios no sólo a nivel físico, sino que a nivel socioemocional. Astrid se encuentra en su adolescencia temprana cuando su madre es arrestada y encarcelada por haber asesinado a Barry y transita en su adolescencia por diferentes familias de acogida y una residencia de NNA. Esta etapa también se caracteriza por el surgimiento de un sentido diferenciado de sí mismo y la intensificación de los procesos de autoevaluación, especialmente en el dominio social (Vijayakumar, 2018), por lo que la experiencia de haber transitado en diversos hogares y familias de acogida ciertamente pudo tener un impacto en el desarrollo de Astrid, en su sentido de diferenciación, por ejemplo. En la película se observa que Astrid posee difusión de identidad debido a que mantiene dificultad en la capacidad de autodiferenciación, en el establecer una identidad propia y en los vínculos establecidos, tal como lo plantea Erikson (1956; 1959c, citado en Almonte & Montt 2019) cuando menciona que la difusión de identidad corresponde a una ausencia o pérdida de la capacidad de autodefinición, que ocasiona perturbación emocional en vínculos íntimos, necesidad de autodefinición psicosocial, dificultad en la elección vocacional, entre otras cosas. Reflejado en cómo Astrid adopta vestimentas, creencias y estilos de sus madres adoptivas (desde Estrella hasta Rena). Esto permite identificar rasgos de personalidad limítrofe en Astrid, principalmente difusión de identidad, dificultades para sentir una sensación de continuidad en su propia experiencia, regulación de los afectos y el uso de mecanismos de defensa, como la disociación y la identificación introyectiva (Lingiardi & McWilliams, 2017). Asimismo, se infiere la comorbilidad entre TLP y TEPTc, considerando la gran cantidad de experiencias adversas potencialmente traumáticas vividas por Astrid desde su infancia. Aunque el TLP y el TEPTc se superponen sustancialmente en sus síntomas definitorios, antecedentes de maltrato infantil y neurobiología, los síndromes se pueden distinguir empíricamente (es decir, con base en variables latentes separadas) y fenomenológicamente, es decir, cómo cada uno define la emoción, la identidad y la desregulación relacional (Ford & Courtois, 2021). Un posible desafío en terapia sería lo referido por Fairbairn (1952, citado en Shaw, 2019) llamado el self “anti-libidinal”, que tiene por función proteger a la persona traumatizada (por tener un progenitor narcisista traumatizante); limitando la libertad de sentimiento-acción para evitar ser retraumatizada, incluso las expectativas positivas porque pueden traer decepción. Así Astrid podría, por ejemplo, no esperar cosas buenas, o no atreverse a ciertos proyectos porque asume de antemano que saldrán mal. Otro desafío sería integrar las emociones que Astrid siente por la madre, como menciona Shaw (2019) el reconocimiento del amor y odio simultáneo que se siente por el padre/madre narcisista traumatizante suele estar disociado pues causa dolor. Referencias Almonte, C. & Montt, M. (2019). Psicopatología infantil y de la adolescencia. Tercera edición. Editorial Mediterráneo. American Psychiatric Association [APA] (2014). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) (Quinta edición). Madrid: Editorial Médica Panamericana. ISBN 978-84983-5810-0. Caligor, E., Levy, K., & Yeomans, F. (2015). Narcissistic personality disorder: diagnostic and clinical challenges. American Journal of Psychiatry, 172(5), 415-422. Gabbard, G. (2017). Chapter 16: Cluster B personality disorders: Narcissistic. En G. Gabbard, Psychodynamic psychiatry in clinical practice (special edition, pp. 481-513). American Psychiatric Pub. Lingiardi, V. & McWilliams, N. (2017). Personality Syndromes: P Axis. En Lingiardi, V. & McWilliams, N. (Eds.), The Psychodynamic Diagnostic Manual–2nd edition (PDM‐2) (2a ed., pp. 15-60). Shaw, D. (2019). Capítulo 2: El hijo adulto del narcisista traumatizante. En D. Shaw, Narcisismo traumático. Sistemas relacionales de subyugación. Espacio Gradiva. Vijayakumar, N., de Macks, Z., Shirtcliff, E, & Pfeifer, J. (2018). Puberty and the human brain: Insights into adolescent development. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 92, 417-436. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2018.06.004 Ford, J. & Courtois, C. (2021). Complex PTSD and borderline personality disorder. Borderline personality disorder and emotion dysregulation, 8(1), 1-21.