Subsecretaría de Recursos Naturales y Ecología Dirección de Bosques Lugar y Fecha Señor Director de Bosques Su Despacho: El que suscribe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . domiciliado en: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . solicita del señor Director, quiera tener a bien inscribirme de acuerdo a la reglamentación en vigencia en el Registro Provincial de Obrajeros, a cuyo fin declaro ser de nacionalidad: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . lugar y fecha de nacimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . L.E.; L.C.; D.N.I.; Nº . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Región Nº: . . . . . . . . . . Distrito Militar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C.I. Nº . . . . . . . . . . . Policía de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . espedido fecha: . . . . . . . . . . . . . . . carta de ciudadanía Nº . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lugar y fecha otorgado: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juzgado: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pasaporte Nº . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . expedido en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . el . . . . . . . . . . . . . . . . visado en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . estado civil . . . . . . . . . . . . Nombre, edad y nacionalidad del cónyuge: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........ ................................................................. Nombre, edad y nacionalidad del padre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... ................................................................. Nombre, edad y nacionalidad del madre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... ................................................................. Nombre, edad y nacionalidad del hijos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... .................................................................... ................................... ...................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ................................. ........................................ ................................ ........................................ Profesión: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ocupación actual: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ha explotado anteriormente bosques fiscales . . . . . . . lugar donde desarrollará sus actividades: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . en caso de concedérsele alguna explotación se compromete a realizarla personalmente: . . . . . . persona o compañía que puedan dar referencias: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... ........................................... ........................... ... ........................................... ........................... .............................................. ........................... Me comprometo a dar cuenta a la Repartición de todo cambio de domicilio, como así también a aportar toda la documentación complementaria que se requiere y declaro que los datos consignados en la presente solicitud son verídicos, pudiendo la Dirección comprobarlo por cualquier medio. Firma y Aclaración