HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO “DR. EDUARDO LICEAGA” DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA LICENCIA SANITARIA Nº 13 AM 09 015 0005 HISTORIA CLÍNICA Fecha de elaboración: I. 30/06/16 Hora de elaboración: 19:10Hrs DATOS GENERALES: Nombre: Madison Alejandra González Pérez ECU 3421005 Servicio / Unidad: 112 A Cama: Fecha de ingreso: 30/06/16 Hora de ingreso: 19:10 hrs Ingreso previo: No Fecha de nacimiento: 17/11/98 Edad: 17 años Género: Femenino Estado Civil: Soltera Ocupación: Hogar Religión: Católica Teléfono: 29346883 Familiar responsable: Alma Rosa Pérez Núñez Interrogatorio: Directo Lugar de origen: Edo de México Lugar de residencia: Edo de México, Acolman Escolaridad: Bachillerato II. Años cursados: ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: SI / NO FAMILIAR SI / NO FAMILIAR / TIPO Diabetes II No Ninguno Cáncer No Ninguno HTA No Ninguno Enfermedades Autoinmunes No Ninguno Ins. Renal No Ninguno Malformaciones No Ninguno Otros No Ninguno Hematologicos No ninguno III. 2 año ANTECEDENTES PERSONALES NO PATÓLÓGICOS: Opciones Comentarios Vivienda Habita en casa propia Cuenta con todos los servicios intradomiciliarios y extradomiciliarios Número de habitantes Zoonosis y fauna nociva Si perro vacunado No Baño y cambio de ropa Diario Completo Higiene bucal / COMBE 2/día Negado Vacunas Refiere esquema de vacunación completo, no muestra cartilla Se vacuno contra influenza y tétanos 1dosis durante su embarazo Personas: 5 Habitaciones: 2 Dieta: Buena en calidad y mala cantidad, realiza 3comidas al día. Toma 2L de agua al día. Último alimento a las 17:00 Grupo sanguíneo: O Factor Rh Positivo Antecedentes Ginecoobstetricos 1 HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO “DR. EDUARDO LICEAGA” DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA LICENCIA SANITARIA Nº 13 AM 09 015 0005 HISTORIA CLÍNICA FUM Gesta Septiembre 2015 1 Cesárea Abortos 0 Parto IVSA 0 16 años 0 Menarca: 11 años, pubarca y telarca: 10 años, ciclo regular cada 28 x 5 días, dismenorrea incapacitante, Número de parejas sexuales 1, Método de planificación familiar: preservativo masculino, ITS negados, papanicolau nunca, DOCMA mensual G1 actual se conoció embarazada a las 4sdg tras realizarse prueba inmunológica en orina, posteriormente sérica, 5consultas prenatales, realizándose 3 USG (1º,2º,3º trimestre, sin alteraciones, no presenta documentos), refiere dos infecciones urinarias en 1º y 3º trimestre y una infección vaginal en 3º trimestre tratada por facultativo, refiere ingesta de multivitamínicos desde las 4sdg. VI.INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS: Síntomas generales Interrogados y negados Hematopoyético Interrogados y negados Respiratorio Interrogados y negados Endocrinológico Interrogados y negados Digestivo Interrogados y negados Neurológico Interrogados y negados Cardiovascular Interrogados y negados Piel y anexos Interrogados y negados Urinario Interrogados y negados Músculo-esquelético Interrogados y negados VII EXPLORACION FISICA IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Crónico degenerativos Interrogados y negados Alergias Cirugías previas Interrogados y negados Interrogados y negados Tatuajes Interrogados y negados Tabaquismo Interrogados y negados Traumatismos Fractura en pierna a los 3 años no recuerda Alcoholismo Interrogados y negados Transfusiones Interrogados y negados Toxicomanias Interrogados y negados Otros Interrogados y negados V. PADECIMIENTO ACTUAL Paciente femenina de 46 inicia su padecimiento hace 7hrs con dolor tipo cólico 9/10 EVA,localizado en hipogastrio, sin irradiación, sin sintomatología acompañante. Niega datos de vasoespasmo o bajo gasto, sangrado transvaginal o salida de tapón mucoso, refiere adecuado movimientos fetales F. cardiaca(lpm) 86 lpm F. respiratoria(rpm) 27 rpm Temperatura(oC) Presión arterial(mmHg) 100/75 mmHg Peso(Kg) 55 kg Talla(Cm) 36.6°C 1. m Habitus exterior: Femenino de edad aparente similar a la cronológica, alerta, consciente, orientada en tiempo , lugar y persona, adecuada coloración e hidratación de tegumentos y mucosas, cooperadora Cabeza: Craneo normocefalo, sin endostosis ni exostosis, pupilas isocoricas normorreflecticas, narinas permeables, mucosas hidratadas. Cuello: Cilíndrico, simétrico, sin adenomegalias, sin datos de ingurgitación yugular, pulsos presentes y sincrónicos, tráquea central sin dolor al movimiento Tórax: Normolineo adecuados movimientos de amplexión y amplexación, campos pulmonares bien ventilados. Ruidos cardiacos de adecuado tono e intensidad y frecuencia. Mamas simétricas, péndulas, sin alteración Abdomen 2 HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO “DR. EDUARDO LICEAGA” DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA LICENCIA SANITARIA Nº 13 AM 09 015 0005 HISTORIA CLÍNICA Abdomen globoso a expensas de utero gestante con altura de fondo uterino de 29 cm, Leopold, cefálico longitudinal dorso a la izquierda FCF 155 lpm , no doloroso a la palpación, adecuada peristalsis Extremidades: Simétricas, integras, llenado capilar 2 segundo, reflejos osteotendinosos normales, sin edema, fuerza, tono y trofismo normales. Genitales: Externos de acuerdo a edad y sexo sin alteraciones, al tacto vaginal cavidad vaginal eutérmica, cérvix central con 5 cm dilatación y 70% de borramiento, Tainer negativo, pelvimetria no se palpa promontorio, líneas innominadas2/3 palpables, espinas ciáticas romas, ángulo subpúbico mayor de 90 grados, Diámetro biisquiatico 9cm y diámetro biciático de 10 cm, producto en 1º plano VIII. RESULTADOS DE ESTUDIOS DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS: Presenta: USG 02/02/16 reportando embarazo de 17.3sdg traspolado a 38.4sdg, placenta grado 1 Grannum, Chamberlain 4.2cc USG 09/04/16 reportando embarazo de 26.2 sdg traspolado a 37.6, placenta grado 1 Grannum, Chamberlain 4.3cc USG 31/05/16 reportando embarazo de 33 sdg traspolado a 37.2 placenta grado II Grannum, Líquido amniótico de 11.7cc USG 13/06 /16 reportando embarazo de 33.6 sdg traspolado a 36.2sdg,, placenta grado II Grannum, Chamberlain 11.8cc con índice de pulsatilidad arteria cerebral media 1.42 perceptivo 10, resto normal Actuales: Pendientes por recabar IX. TERAPEÚTICA EMPLEADA Y RESULTADOS OBTENIDOS (medicamento, dosis, vía, periodicidad): Ninguno XI. ABORDAJE DIAGNÓSTICO: Embarazo de 36.2sdg por USG 3ºtrimestre + PUVI + TDPFA XII. PLAN TERAPÉUTICO: Ingresa a labor para vigilancia y manejo XIII. PRONÓSTICO: Reservado a evolución Reservado a evolución XIV. EVALUACIÓN INICIAL Paciente: Femenino de 17 años de edad Nivel socioeconómico: Con diagnósticos: Embarazo de 36.2sdg por USG 3ºtrimestre + PUVI + TDPFA Escala visual análoga de dolor (verificar en hoja de enfermería) : 9/10 Riesgo de caída (verificar en hoja de enfermería): Grado funcional de Steinbrocker: Capaz de moverse por si misma Tamizaje psicológico: Requiere evaluación del área de Salud Mental: No Evaluación nutricional: IMC=(Peso/Talla2): Requiere interconsulta al área de Nutrición: Evaluaciones especializadas adicionales: Otras evaluaciones, especifique Menor de edad. Embarazada. ☐ X Sobrepeso u obesidad. Víctimas de abuso. Discapacitados. ☐ ☐ Adultos mayores. Comatosos. ☐ ☐ ☐ Evaluación social Refugiados ☐ Enfermos en estadios terminales Dependencia a drogas. Pacientes indígenas. ☐ Pacientes en situación de calle. Trastornos psiquiátricos o emocionales. ☐ ☐ Migrantes. Jornaleros agrícolas. ☐ ☐ ☐ ☐ Dependencia al alcohol. Negligencia o violencia familiar. ☐ ☐ Preferencias sexuales no heterosexual ☐ 3 HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO “DR. EDUARDO LICEAGA” DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA LICENCIA SANITARIA Nº 13 AM 09 015 0005 HISTORIA CLÍNICA Evaluación cultural (creencias y valores) ¿Tiene usted alguna religión o creencia? Si Si la respuesta anterior es SI: ¿Cuál? Católica Si la respuesta es NO: ¿Cree Usted en un Dios o ser superior? No ¿Necesita usted apoyo espiritual o religioso? No ¿Existe algún factor como parte de sus creencias que interfiera en su atención médica? No Si la respuesta es SI: ¿Cuál? Barreras para el aprendizaje (condiciones que limitan el aprendizaje) Comunicación: No . Alteraciones visuales: No Alteraciones auditivas (hipoacusia, sordera, etc.): No Retraso mental: No Otras: No Necesidades de educación Escolaridad del jefe de familia y/o familiar responsable: Paciente y/o familiar requiere capacitación: No Especifique tipo de capacitación: Disposición para aprender ¿Actualmente con respecto a su enfermedad Usted se siente? ¿Conoce Usted acerca de su enfermedad? ¿Le gustaría o estaría dispuesto a aprender acerca de ella?Si. XV. PERSONAL HOSPITALARIO. Elaboró: Nombre completo / Cargo Revisor: Revisor: MIP Dylan Rosas 4