1. Describa que es una ortesis KAFO. ¿Cuáles son sus componentes principales? KAFO es una órtesis de la extremidad inferior que alinea, estabiliza, controla deformidades y posibilita la marcha. Puede ser unilateral o bilateral. Los segmentos que abarca son el pie, tobillo y rodilla y muslo. Componentes principales de un KAFO. 1. Valva posterior de polipropileno o arcos de aluminio o acero en segmento de muslo. 2. Valva posterior de polipropileno o arcos de aluminio o acero en segmento de pierna. 3. Barras metálicas longitudinales en duroaluminio, acero o titanio. 4. Articulación mecánica de rodilla. 6. Articulación de tobillo 7. Estribo para el calzado 8. Bandas de velcro para sujeción. 2. Explique sus principios biomecánicos (fuerzas estabilizadoras). Biomecánica Para estabilizar la extremidad inferior, en el plano sagital actúan dos sistemas de fuerzas de tres puntos, que se sobreponen entre sí. Tenemos que: Sistema 1: R2, R3, R4, R5: control de la estabilidad de rodilla en el plano sagital. Sistema 2: R1, R2, R3: controla la estabilidad de tobillo en el plano sagital .Figura 5: Fuerzas estabilizadoras en la extremidad inferior. El efecto estabilizador-alineador de este sistema, así como la tolerancia –comodidad de la órtesis será mayor si logramos aumentar: Superficie de la aplicación de la fuerza. El brazo de palanca por el que actúan las tres fuerzas aplicadas. 3. Describa la articulación anatómica y mecánica de la rodilla. Explique la proyección de la línea de carga en sus tres planos Articulación de la rodilla anatómica De pie en una postura relajada, entre los ejes de ambas articulaciones de rodilla, se encuentra una línea que esta paralela al plano frontal, por medio de la rotación de la cadera se puede alcanzar esta posición paralela, aunque puede variar de un individuo a otro la rotación externa. La articulación de rodilla es policéntrica, esto quiere decir que tiene varios centros de giro, también realiza movimientos de rotación, de manera que el fémur no solo rota alrededor de la tibia sino que también lleva a cabo un desplazamiento anterior cuando se flexiona la rodilla. Adicionalmente hay rotación alrededor del eje vertical: el fémur rota durante la flexión en 10° externamente y en la extensión ocurre lo contrario 10° internamente. En la fase balanceo, justo antes del choque del talón, se llega a una rotación externa adicional de la antepierna de aproximadamente 5°, esto ayuda a que la rodilla se estabilice o bloquee en la fase de desaceleración. Articulación de rodilla mecánica El punto de rotación de la articulación de la rodilla se encuentra en dirección A -P, 60% anterior y 40% posterior, también se puede utilizar 2/3 anterior y 1/3 posterior. En cuanto a la altura, para un adulto, aproximadamente 20mm craneal a la interlínea articular. Figura 6: Ubicación de la articulación mecánica en la rodilla. Una articulación monocéntrica debe de ser ubicada congruentemente respecto a este punto de compromiso. Línea de carga En la vista frontal, atraviesa el centro de las articulaciones de la rodilla y tobillo. En la vista posterior, atraviesa el centro de la fosa poplítea y el tendón de Aquiles. En la vista lateral, se originan en la cavidad axilar, corta el trocánter mayor, corta la articulación de la rodilla en aproximadamente en dos tercios anterior y un tercio posterior, siguiendo hasta abajo pasando ligeramente anterior al maléolo externo, perpendicular a la superficie de apoyo. 4. Explique las cuatro posibilidades erróneas de la ubicación de la articulación de rodilla. Cuando la articulación se ubica más arriba de la anatómica, al momento de sentarse aparece una presión anterior sobre la parte antero -proximal de la pierna y esta se desplaza hacia anterior. Cuando la articulación se ubica por debajo de la anatómica, al momento de sentarse aparece una presión postero -proximal en la pierna y esta se desplaza hacia posterior. Cuando la articulación se ubica más anterior a la anatómica, al momento de sentarse aparece una presión anterior sobre la parte ante ro-proximal de la pierna y esta se desplaza hacia anterior. Cuando la articulación se ubica por detrás de la anatómica, al momento de sentarse aparece una presión postero-proximal en la pierna y esta se desplaza hacia posterior. 5. Nombre las medidas a tomar en el paciente. Y explique brevemente cómo se realizó la toma de molde. ¿Cuál es la alineación correcta del molde negativo? Se toman los datos que sean necesarios para llenar la ficha de medidas, después se procede a tomar las medidas al usuario. Las medidas a tomar son las siguientes: Altura del piso al talón. Altura del piso al ápex del maléolo externo e interno. Altura del plato tibial al piso. Medida M-L nivel de las cabezas metatarsianas de la I a V, maléolos y a nivel de la rodilla. Circunferencia de las cabezas metatarsianas. Circunferencia de la garganta del pie. Circunferencia de la parte más distal de la pierna. Circunferencia de la parte proximal más prominente de los gastronemios. Circunferencia del 1/3 distal del muslo. Circunferencia del 1/3 proximal del muslo. Las prominencias óseas se marcan con el lápiz indeleble, las cuales sirven como punto de referencia para elaborar el KAFO. La toma de medidas se realizó en 2 fases. Fase I. Se coloca una media en todo el miembro inferior derecho de la usuaria para aislar la piel de la venda de yeso. Se ubica al usuario en sedestación, la rodilla flexionada a 90° y con un alza en el talón para compensar la disimetría. Con el lápiz indeleble se hacen las marcas en las prominencias óseas, asegurándose que queden bien marcadas y en el lugar correcto. Se coloca el protector en la parte anterior, esto con el fin de cortar la venda de yeso sin dañar al usuario. Seguidamente se empieza a vendar el segmento de pierna empezando de proximal hacia distal, se debe de asegurar que el vendaje no quede estrangulado, se realiza un buen masaje y se controla la posición de la rodilla y del pie. Fase II. Inmediatamente después de la fase I, se ubica al usuario en decúbito supino y se continua el vendaje de proximal a distal, hasta llegar al trocánter mayor, se libera el glúteo y se deja ligeramente por debajo de la espina ilíaca antero-superior. De igual manera se masajea y antes que la venda de yeso fragüe, se corrigen las deformidades manualmente sin incomodar al usuario; inmediatamente después que las vendas de yeso fraguaron se marca una línea por donde pasa el protector la cual nos servirá de guía, también se marcan unas líneas de referencia horizontales. Se procede a cortar sobre la línea guía y el molde negativo se retira con cuidado tratando de no lastimar al usuario. Antes de vaciar el yeso calcinado se revisa la correcta alineación del molde negativo. La alineación será la siguiente: 6. Describa cómo se colocan las ayudas de alineación en el molde negativo. Para hacer el molde positivo, necesitas dos ayudas de alineación, un punzón, un taladro y un cuchillo. Hacer un agujero a través de la venda enyesada en el punto de pivote lateral a la altura del tobillo con un punzón. Repita el procedimiento en el punto de pivote medial a la altura de la rodilla. Con el taladro escalonado agrandamos el orificio en el punto de pivote lateral a la altura del tobillo. Tenga en cuenta que el diámetro del orificio debe ser menor que el ancho de la ayuda de alineación para garantizar un ajuste sin juego. Repita el procedimiento en el punto de pivote medial a la altura de la rodilla. Cortar el orificio en el punto de pivote lateral a la altura del tobillo con un cuchillo para poder guiar la ayuda de alineación a través del yeso. Repita el procedimiento en el punto de pivote medial a la altura de la rodilla. Defina la alineación de los ejes mecánicos pinchando un pequeño orificio en la capa de yeso opuesta con la punta de la ayuda de alineación en el punto de pivote medial a la altura del tobillo. Tenga en cuenta que las ayudas de alineación deben colocarse en un ángulo de 90 grados con respecto a la dirección del movimiento y paralelas al suelo y entre sí. Repita el procedimiento con la ayuda de alineación en el punto de pivote lateral a la altura de la rodilla. Pinche los agujeros en el punto de pivote medial a la altura del tobillo y en el punto de pivote lateral a la altura de la rodilla con la ayuda de las marcas. Las ayudas de alineación no deben aislarse porque, de lo contrario, la unión adhesiva de los soportes con el yeso no será suficiente más adelante. Pegue las ayudas de alineación a través de los orificios respectivos. Inserte una barra de metal en el modelo negativo. Vuelva a comprobar la alineación paralela de las ayudas de alineación y fíjelas con listones. Cierre el borde de corte. Fije el yeso negativo y la barra de metal para evitar que vuelque. Rellene el modelo negativo con yeso. 7. ¿Cuáles son los tipos de articulaciones más comúnmente utilizados en las ortesis tipo KAFO? Describa brevemente cada una de ellas y sus accesorios Articulación de rodilla de libre movimiento Permite una flexión y extensión libres, pero generalmente, tiene un tope que previene la hiperextensión. Está indicado, por tanto para el individuo que tiene suficiente fuerza muscular para controlar la rodilla durante la fase de carga del cuerpo en la marcha, pero tiene tendencia al recurvatum a la inestabilidad medio lateral. Articulación de rodilla desplazada En una articulación de rodilla desplazada, el eje mecánico está colocado posterior a las barras. Esta articulación ortésica de rodilla tiende a extenderse en las primeras fases de apoyo porque su eje es posterior a la reacción resultante con el suelo. La rodilla es, por tanto, relativamente estable sin un cierre, pero es libre para doblarse durante el balanceo y permite sentarse sin la necesidad de manipular los cierres. Este tipo de articulación de rodilla no puede usarse con una rodilla o cadera con contractura de flexión ni con un tope de flexión plantar en el tobillo. El cierre que más se usa para controlar la flexión es el cierre de anilla. Generalmente, ambas articulaciones, medial y lateral están provistas de un cierre. Cuando las barras están totalmente extendidas las anillas caen sobre las articulaciones por gravedad o con ayuda de las manos. Los cierres de anillas son sencillos, efectivos y fuertes, pero pueden fallar en presencia de contracturas o espasticidad de rodilla. Para el paciente que es capaz de andar con una rodilla libre, pero puede desear cerrarla ocasionalmente, se puede usar un botón con muelle que evite que caiga la anilla inadvertidamente. Más importante, un botón de retención ayuda a sentarse, ya que el paciente puede elevar un cierre más arriba del botón y, sin embargo, tener todavía estabilidad para apoyarse en la silla con una mano mientras eleva el otro cierre con la mano libre. Puede ser añadido un cierre de anilla con muelle extendido hasta el nivel de la mitad del muslo, de manera que el usuario no necesite doblarlo para cerrar o abrir la articulación. La recuperación del muelle lleva la anilla hacia abajo ayudando a la gravedad para cerrar la rodilla. Se usa sólo para una barra unilateral. Cierre de trinquete o Suizo Se puede usar porque es más fácil dejarlo libre que el de anilla cuando hay una fuerza de flexión en la rodilla. Este cierre consiste en un trinquete con muelle que encaja en un diente cuando se extiende la rodilla totalmente. En esta posición el muelle mantiene el trinquete en su alojamiento cerrando la rodilla. Cuando hay fuerzas de flexión en la articulación de la rodilla, el cierre de trinquete es más fácil de soltar que el cierre de anilla, por el brazo de palanca. Un tipo de palanca semicircular cierra ambos lados simultáneamente, y permite abrirlo tirando hacia arriba manualmente o apoyándolo en el borde de una silla. Puede usarse un tirante de tejido elástico desde la palanca a la pantorrilla. Articulación de rodilla policéntrica Como las articulaciones policéntricas siguen los movimientos naturales de la articulación de la rodilla más exactamente, están indicadas sólo cuando durante la deambulación tiene que ser permitido el movimiento de la rodilla. Su uso, sin embargo, es más frecuente en ortesis de la rodilla que en la KAFO'S. No obstante, el cambio mecánico del eje durante la flexión ayudar al paciente en su confort al sentarse. Los dos principales diseños policéntricos consisten en: a) dos engranajes, y b) una placa con dos pivotes (genucéntrica). El de engranaje tiene una trayectoria fija de rotación, mientras la genucéntrica se mueve con un recorrido del que se adapta al centro cambiante de rotación de la rodilla anatómica. 8. De acuerdo con las desviaciones patológicas de la rodilla, explique cómo actúan las ortesis KAFO en cada caso. Caso 1 En la articulación ortésica de la rodilla, a veces es difícil mantener la extensión completa de la rodilla anatómica durante la fase de apoyo. La rodilla puede flexionar ligeramente dentro de la ortesis, haciendo molesto el contacto entre la pierna y las bandas ortésica. Para evitar este problema, se pone una rodillera, enfrente de la rodilla y se fija alrededor de las barras con bandas. En la presencia de genu valgo o varo, la rodillera puede incluir una correa medial o lateral, que tiran de la rodilla hacia un lado, proporcionando así la fuerza correctora necesaria. Caso 2 Para estabilizar la extremidad inferior en el plano frontal y sagital, implementamos un sistema de fuerza de 3 puntos conocidos como, 1- vectores de contención, 2- vectores de traslación. Colapso de rodilla: Vector de traslación: este vector se bifurca en: 1 en la parte anterior de la rodilla proximal al Muslo y otra en la parte anterior proximal a la patela. Vectores de contención: 1, ubicado en la parte posterior del muslo lo más distal posible y otro en la parte de la zona del talón. Genu Recurvatum. Vector de traslación: Este vector se bifurca en 2: 1 en la parte posterior al muslo Proximal a la fosa poplítea y otro posterior en la parte proximal a la fosa poplítea que se realiza por la pared de segmento pierna. Vectores de contención: 1, ubicado en la parte anterior del muslo, lo más proximal a la cadera, y otro en la parte anterior de la articulación del tobillo. Valgo de rodilla Vector de traslación: Este vector se bifurca en: 1 en la parte distal del muslo y otro en la parte proximal de la pierna, ambos del lado medial. Vector de contención: uno ubicado en la parte lateral, en el lado proximal del muslo y el otro en el lado distal de la pierna. Varo de rodilla. Vector de traslación: Este vector se bifurca en: 1 en la parte distal del Muslo y el otro en la parte proximal de la pierna, ambos del lado lateral. Vectores de contención: 1, ubicado en la parte medial en el lado proximal del muslo y el otro en el lado distal de la pierna. 9. Conformación de las barras laterales Herramientas: un par de grifas. Procedimiento Se coloca el molde en una prensa para tubo. Se determina por donde pasaran las barras tomando como punto de referencia la articulación mecánica, previamente marcada con unos clavos. Las barras se van conformando con ayuda de las grifas, estas deben tener la forma de la pierna y deben quedar bien pegadas al plástico. Al estar doblando se va determinando el largo de la barra, para posteriormente realizar el corte en la cizalla. Se realizan las perforaciones con una broca de 3.5 mm, tres agujeros en cada barra, con el fin de establecer los puntos de fijación en los segmentos del polipropileno. 10. Mencione los aspectos a tener en cuenta en el momento de prueba. ¿Cuáles pueden ser los efectos secundarios a la falta de observación? PRUEBA: Se coloca el KAFO sobre la pierna del usuario, se fija por medio de cinta adhesiva. En la prueba se debe inspeccionar: Altura del aparato. Contornos del aparato. Largo del aparato. Espacio que existe entre el plástico y los maléolos. Los puntos de presión. Altura de la articulación mecánica de la rodilla.57 Se verifica que exista equilibrio durante la deambulación del usuario. El usuario debe caminar con el aparato. Se observa la alineación del aparato. Se retira la órtesis para examinar la piel del usuario para detectar las posibles zonas de presión. Se realizan los cambios necesarios y de nuevo se prueba el aparato. Efectos secundarios: Trastornos cutáneos Ulceras por presión a causa de presiones excesivas en las zonas de apoyo. Hipersensibilidad cutánea debido al material. Dermatitis por contacto prolongado con los componentes de la órtesis. Sudoración excesiva. Problemas por incorrecta adaptación: Dolor por excesiva presión. Incomodidad por la alteración dimensional entre órtesis y extremidad inferior. Alteraciones de la marcha. Aumento del gasto energético, por peso adicional de la órtesis Rechazo psicológico del uso de la órtesis 11. ¿Cuáles son los tres fines biomecánicos principales de las ortesis largas? Explique brevemente. BIOMECANICA Buscamos 3 fines, Estabilizar la extremidad, Controlar las deformidades, facilitar la marcha. Estabilización de la extremidad El apoyo isquiático es recomendable Cuando existe una insuficiencia de los músculos de la cadera. Se ajusta al Muslo y se moldea a modo de asiento alrededor de la tuberosidad Isquiática y por debajo de él. Realiza también una función de descarga del peso corporal que facilita la prevención y el control de deformidades. La articulación de la rodilla se mantiene bloqueada durante la marcha para evitar su flexión por parálisis del Cuádriceps. Al desbloquearla permiten hacer estación Estos pacientes, si no llevan ortesis, deben apoyar su mano sobre la cara anterior del muslo para estabilizar la extremidad inferior. El bloqueo de la articulación de la rodilla previene también el exceso recurvatum, que en ocasiones es de origen iatrogénico. En la articulación del tobillo la flexión Dorsal debe ser de 15º, necesaria para una marcha aceptable. Generalmente, la flexión plantar es nula, sin embargo, cuando el paciente se ve obligado a caminar por terrenos desiguales, es interesante permitir una flexión plantar de 5 o 10º. Control de las deformidades Para controlar las deformidades de la extremidad afectada y evitar su progresión se emplean unas técnicas determinadas. El apoyo isquiático, que ya se ha mencionado, es útil por la función de descarga que comporta. Los apoyos laterales y/o mediales en la rodilla y las cinchas en “T” en el tobillo, ayudan a mantener bien alineada la extremidad. Evitando o controlando el valgo, o el varo a estos niveles. Marcha con ortesis En los pacientes que usan ortesis Kafo pueden observarse variaciones de la marcha normal. - Primer tiempo. Doble apoyo o de impulso. El cuerpo se desplaza hacia adelante para dar impulso a la extremidad afectada. La pierna sana debe colocarse en extensión completa para compensar la artrodesis mecánica de la rodilla de la pierna lesionada. -Segundo tiempo. Periodo oscilante o de elevación. La pierna sana debe estar en extensión completa. La elevación del tacón contralateral facilita este tiempo de la marcha. El tope que bloquea la flexión plantar del tobillo de la extremidad lesionada, ayuda a realizar una marcha correcta. En este tiempo existe una báscula compensadora de la pelvis. -Tercer tiempo: Doble apoyo anterior o de recepción. La estabilización de la extremidad afectada está asegurada por la Kafo. La amortiguación es muy deficiente, por lo que es en este momento cuando se produce más deterioro en las ortesis, donde es necesaria una absorción adecuada de los impactos. (Cuña blanda en el Tacón.) - cuarto tiempo. Apoyo unilateral. De características similares a la anterior, está menos solicitada la ortesis de la extremidad afectada.