Subido por Belén Díaz

[Libro] Resumen modelos de intervencion

Anuncio
Universidad Mayor
Facultad de Medicina
Escuela de Terapia Ocupacional
Modelos de Intervención para
Terapeutas Ocupacionales
Revisión realizada por:
Marjorie Salazar
Índice
Modelos de Intervención Biomecánico y Rehabilitador:
-
Modelo Biomecánico……………………………………………………..4
-
Modelo Rehabilitador …………………………………………………..10
Modelos de Intervención basados en Neurociencias:
-
Enfoque Neuropsicológico……………………………………………...14
-
Modelo de Estimulación Sensorial (Rood)………………………….....19
-
Modelo
de
Facilitación
Neuromuscular
Propioceptiva
(Kabat)
……..20
-
Modelo de Integración Sensorial………………………………………..21
-
Modelo de Neurodesarrollo (Concepto Bobath)………………………23
-
Modelo de Terapéutica a través del Movimiento……………………..27
Modelos de Intervención basados en la Ocupación:
-
Enfoque de Adaptación Ocupacional………………………………….28
-
Modelo de las Actividades de Salud …………………………………..32
-
Modelo Australiano de Desempeño Ocupacional…………………….34
-
Modelo Canadiense………………………………………………………42
-
Modelo Cuadrafónico…………………………………………………….46
-
Modelo de Desempeño Ocupacional de la AOTA…………………….60
-
Modelo de Discapacidad Cognitiva de Allen………………………….62
-
Modelo Ecológico de Desempeño Ocupacional……………………….64
-
Modelo de Funcionamiento Ocupacional……………………………...71
-
Modelo Kawa……………………………………………………………...84
-
Modelo Multicontextual……………………………………….................96
-
Modelo de Ocupación Humana (MOHO)……………………………...106
-
Modelo
PEOP:
Persona-Ambiente-Ocupación-
Desempeño………...111
Modelos de Intervención basados en Psicología:
-
Paradigmas, Enfoques y Modelos…………………………………….119
-
Análisis del Discurso…………………………………………………...121
-
Enfoque Humanista: Gestalt, Roger y Transpersonal………………
128
-
Enfoque Sociohistórico………………………………………………....129
-
Enfoque Psicosocial……………………………………………………..131
-
Educación Popular……………………………………………………....132
-
Empoderamiento………………………………………………………..136
-
Fortalecimiento………………………………………………………….138
-
Mediación ……………………………………………………………….139
-
Modelo Circular Narrativo……………………………………………..145
-
Modelo Cognitivo Conductual………………………………………...147
-
Modelo Conductual……………………………………………………..150
-
Modelo Gestáltico……………………………………………………….152
-
Modelo Ecológico………………………………………………………..154
-
Modelo Psicoanalítico…………………………………………………...157
-
Modelo de Psicología Comunitaria…………………………………….163
-
Modelo de Psiquiatría Comunitaria……………………………………167
-
Modelo de Redes Sociales……………………………………………….170
-
Modelo
de
Rehabilitación
Basada
en
la
Comunidad
(RBC)
………….173
-
Modelo
de
Rehabilitación
Psicosocial…………………………………..176
-
Modelo de Salud Familiar………………………………………………..180
-
Modelo Sistémico………………………………………………………….185
3
Modelo de Intervención Biomecánico y Rehabilitador
Modelo Biomecánico:
En base a principios biológicos y de la Física. Sus focos se encuentran
en la capacidad motora del sujeto. Nace desde una perspectiva
reduccionista.
Pretende orientar la mejora del componente motor alterado por un
proceso de enfermedad, de manera que el sujeto pueda alcanzar un
nivel de función que le permita retomar sus áreas del desempeño
ocupacional en las condiciones óptimas.
Fundamentos y Principios Básicos
Apoyado en un metamodelo reduccionista, contempla interacciones
entre la fisiología neuromuscular, la anatomía del aparato locomotor, las
leyes de palanca, la acción de la gravedad y de la resistencia. Posee 4
supuestos básicos:
1. La actividad con objetivo pueden utilizarse para mejorar el rango
de movimiento, la fuerza y la resistencia: se considera
fundamental el análisis de la actividad respecto los segmentos que
participan, los tipos de actividad muscular y los patrones motores
requeridos para desempeñarla.
2. El objetivo de recuperar el rango de movimiento, la fuerza y la
resistencia, es que el individuo, gracias a la mejoría de estos
parámetros, recupere automáticamente la función.
3. Existe un equilibrio entre reposo y esfuerzo requerido: al inicio de
un proceso recuperativo el reposo será más prolongado, sin
embargo, en la medida que se va recuperando función, se va
incrementando el esfuerzo.
4. Se requiere indemnidad del SNC, ya que la capacidad para
controlar los movimientos debe permanecer intacta.
Este modelo se utiliza en personas que por un proceso de
enfermedad ven alterados los componentes de rango de movimiento,
fuerza y resistencia. Ejemplo: personas con fracturas, amputaciones,
lesiones de nervios periféricos, quemaduras, atrisiones de mano, artritis
reumatoidea, alteraciones cardio-respiratorias, entre otras alteraciones
traumatológicas.
4
Definición de los Componentes Motores
1. Rango de Movimiento (ROM):
Desplazamiento articular entre dos segmentos; estima los grados de
amplitud articular. Posee dos componentes:
a) El ROM Pasivo: desplazamiento de segmentos adyacentes por
fuerza externa al sujeto, la articulación es movilizada por acción
externa.
b) El ROM Activo: desplazamiento de segmentos adyacentes por la
acción muscular que ejerce el propio sujeto, la articulación es
movilizada por acción específica de músculos relacionados con la
movilidad de la articulación comprometida.
Esta capacidad motora puede ser afectada por algunos procesos
como la inmovilización, el edema, la retracción de tejidos, el dolor, por
contracturas y/o por rigidez articular, entre otros.
2. Fuerza Muscular:
Habilidad para demostrar un grado de contracción o poder del
músculo o de un grupo muscular cuando el movimiento es resistido, ya
sea por acción de la gravedad, o de algún objeto o de una fuerza
externa.
Puede alterarse por procesos de inmovilización, pérdida de inervación
periférica, procesos degenerativos, traumatismos, entre otros.
3. Resistencia:
Habilidad para sostener esfuerzo en el tiempo y/o tolerar el esfuerzo
(punto de fatiga), se relaciona tanto con la función cardiopulmonar,
como con la capacidad muscular:
a) Resistencia cardiopulmonar: habilidad whole body para sostener
en forma prolongada la actividad rítmica. Demanda consumo de
oxígeno.
b) Resistencia muscular: de un músculo o de un grupo de músculos;
es la habilidad para sostener actividad intensa.
Variadas condiciones pueden alterar la resistencia de un sujeto, por
ejemplo las alteraciones cardiacas, pulmonares, traumas mayores o el
sedentarismo.
Los tres componentes ROM, fuerza y resistencia son elementos
absolutamente relacionados. En la medida que un músculo realiza
contracción puede generar fuerza (isométrica) o desplamiento articular
(isotónica). Si un músculo gana fuerza, la resistencia también se
incrementa acorde a las condiciones dadas.
En síntesis, si bien estos componentes se separan para ser analizados
y evaluados y/o para diseñar sobre ellos estrategias de intervención, en
el hacer cotidiano se expresan conjuntamente en la capacidad funcional
del sujeto.
Evaluación
5
La evaluación de los componentes motores en forma aislada no
permite dar cuenta del impacto global en la capacidad funcional de un
sujeto, es por ello que es necesario contemplar otros aspectos
relacionados como son la percepción de dolor, el edema, las condiciones
de la piel y de procesos cicatriciales, la sensibilidad, la postura de los
segmentos afectados y la función global de la mano mediante uso de
prensiones, sin olvidar que las alteraciones de éstos se traducen en
menor capacidad funcional para las áreas de desempeño ocupacional.
EVALUACIÓN
ROM Activo –
Pasivo
Fuerza
INSTRUMENTO
Goniómetro
ESCALA
Grados
Pruebas funcionales – Dinamómetro
Pinzómetro
M1-M5,
Porcentaje
Grado 1 a 5
Resistencia
Cronómetro
Tiempo
Actividad analizada y medible
N° de
repeticiones en
tiempo
Edema
Desplazamiento hídrico
Milílitros
Huincha de medir
Centímetros
Piel
Observación y exploración clínica del Descripción
color, textura, temperatura,
flexibilidad
Función de Mano Clasificación de Prensiones
Puntaje,
Prensiones
Bilan, 400 puntos,
porcentaje
Coordinación y
O’cconors,
Descripción
Destreza
Actividad analizada
Sensibilidad
Temperatura
Raíces,
Superficial
Dolor
dermatomas
Presión tacto
S1-S5
Percepción de
Escala de Evaluación Analógica (EEA) Valor de 1 a 10
Dolor
Postura
Observación y exploración clínica
Descripción
Principios y Métodos para la Intervención
1. Para mantener o prevenir limitación del Rango de
Movimiento
Las limitaciones en el ROM podrían ser generadas por:
 Procesos de inmovilización cuyos cambios se
observan alrededor de las 24 horas posterior al inicio
6






de ella y condiciona variaciones en el tejido
muscular, ligamentoso, tendíneo, y en las estructuras
articulares
Cambios en el músculo, por pérdida de fibras
musculares o del número de sarcómeros
Contracturas musculares
Pérdida de elasticidad de tejidos blandos debido a
mayor síntesis de colágeno (fibrosis)
Alteraciones en la función de líquido sinovial o
cartílago articular
Edema o procesos inflamatorios que aumentan el
perímetro articular
Cambios biomecánicos en la capacidad de tensión de
tendones y ligamentos
Métodos utilizados en Terapia Ocupacional para prevenir o mantener
el ROM
a) Compresión:
Para prevenir la limitación del ROM secundario a presencia de edema.
El TO aplica sistemas elásticos compresivos (SEC) mediante vendas tipo
Coban 3M, tubulares, tubigrip, entre otros. Se debe cautelar la correcta
tensión del SEC para asegurar un flujo normal de irrigación. Estos
sistemas funcionan de manera más efectiva en la disminución del
edema, cuando se acompañan de correcto posicionamiento y
movilización activa o pasiva del segmento involucrado.
b) Posicionamiento:
Tanto para prevenir la limitación del ROM secundario a deformidades,
contracturas musculares y a edema, como para mantener el ROM
ganado durante el tratamiento. El TO indica mantener el segmento en
posiciones funcionales específicas durante el día y la noche, para lo cual
puede utilizar órtesis, rollos blandos, superficies rígidas, entre otros.
c) Movilización:
Para prevenir la limitación del ROM por cualquiera de las causas ya
señaladas, como para mantener el ganado en el tratamiento. Se utiliza
movilización activa y/o pasiva. El TO diseña actividades que permitan
generar ROM activo para prevenir limitaciones del mismo.
2. Para aumentar el Rango de Movimiento
En aquellas generadas por contracturas de tejido blando, que
impliquen piel, músculos, tendones y ligamentos pueden ser
7
intervenidas mediante ocupaciones y/o ejercicios. Sin embargo, aquellas
generadas por anquilosis, artrodesis o contracturas de larga evolución
que conllevan procesos de fibrosis que dañan en forma significativa el
tejido blando o la articulación propiamente tal, no podrían ser abordadas
por los principios que a continuación se señalan.
Método utilizado en Terapia Ocupacional para aumentar el ROM
a) Elongación:
Para generar estiramiento del tejido blando y así eliminar el grado de
tensión causado por una contractura. Esta acción provocaría cambios
cuando se alcanza el punto de máximo estiramiento, por lo que se debe
elongar poco más de el punto de disconfort y mantener unos segundos,
sin olvidar la estabilización de la articulación proximal del segmento.
Criterios a controlar por el TO son:
 Fuerza: la necesaria para generar tensión sin ruptura de tejido
blando
 Rapidez: progresiva para permitir ajuste gradual de los tejidos
 Dirección: opuesta al vector de la contractura
 Extensión: hasta el punto máximo de elongación, según
características individuales
Los métodos que utiliza el TO incorporan estiramiento activo, es
decir, donde la propia persona a través de contracción muscular genera
diferentes grados de amplitud articular. El uso de la ocupación en este
contexto, se basa empíricamente en la idea que la persona involucrada
en una actividad interesante y con propósito puede trabajar el ROM,
porque se encuentra relajada, no anticipa el dolor, está motivada e
involucrada con la tarea y de esta forma realiza los movimientos que la
tarea le demanda.
Es necesario identificar los patrones de movimiento requeridos, si
existe estiramiento activo, si existen contracciones isotónicas repetitivas
o contracciones isométricas.
El estiramiento pasivo usado por el TO se logra mediante el uso de
órtesis y de ocupaciones en las que se puede incorporar, como por
ejemplo la danza o algún tipo de baile.
3. Para aumentar o mantener la Fuerza
Pueden presentarse secundariamente a procesos de pérdida de
inervación periférica, atrofia muscular, desequilibrio muscular agonistaantagonista, y/o por procesos de inmovilización, entre otros.
Se debe considerar que un músculo es capaz de aumentar su fuerza
cuando es sometido a una exigencia en la que recluta mayor número de
unidades motoras, lo que sucede cuando alcanza su punto de fatiga.
Debe controlar en el diseño de actividades, los criterios de tipo de
contracción requerida, intensidad o carga, duración de la contracción,
velocidad de la contracción y la frecuencia de la actividad.
8
Método utilizado en Terapia Ocupacional para aumentar o mantener
la fuerza
a) Incremento de la exigencia hasta el punto de fatiga muscular
mediante Ocupaciones y Ejercicios:
Permiten que un músculo pueda reclutar mayor número de unidades
motoras, sin embargo, deben considerarse la definición y control de los
parámetros señalados en el siguiente punto.
b) Graduación de parámetros en la actividad:
 Tipo de contracción: concéntrica, excéntrica o isométrica. Las
contracciones isométricas fortalecen el músculo con mayor
eficiencia en el ángulo que fue ejercitado, por el contrario, las
contracciones isotónicas lo fortalecen en todo el rango de
movimiento. Un músculo trabaja más en contracción concéntrica
que excéntrica
 Intensidad: cantidad de resistencia ofrecida, también se contempla
la acción de la gravedad. Puede utilizarse la variación de planos de
trabajo, diferentes texturas en la superficie, asistencia de TO o de
equipo (sling), entre otros
 Duración: mayor tiempo de actividad para mayor tiempo de
contracción, se puede graduar al dividir los pasos y tareas de la
actividad
 Velocidad de la contracción: número de repeticiones por período
de tiempo acorde a las habilidades del paciente y a su confort. Se
considera la relación de este factor con el requerimiento que
tendrá el paciente en su rutina diaria
 Frecuencia: repetición de actividades en el día
4. Para aumentar o mantener la Resistencia
Las ocupaciones diarias requieren de una resistencia liviana y en ellas
se activan unidades motoras de manera asincrónica, por lo tanto, la
fatiga muscular aparece sólo en cuando éstas implican máxima
contracción.
El TO debe diseñar actividades que permitan sostener esfuerzo en el
tiempo, por lo que debe considerar el uso de actividades livianas o de
exigencia moderada cada vez por mayor cantidad de tiempo,
contemplando según los requerimientos particulares de cada sujeto
periodos de descanso.
Método utilizado en Terapia Ocupacional para aumentar o mantener
la Resistencia
a) Graduación de la Resistencia mediante Ocupaciones
9
El TO diseña actividades de larga duración con un 50% de la
capacidad máxima de la persona, graduando el número de repeticiones
o el tiempo de duración de la actividad.
El TO puede utilizar como parámetros el tiempo que la persona se
mantiene en actividad o en diversas posturas; el tiempo de duración de
una actividad específica, o bien las medidas de las Tablas de
Equivalentes Metabólicos (MET) que relacionan el gasto metabólico del
organismo con actividades de las áreas de desempeño ocupacional.
1)
2)
3)
4)
5)
•
Bibliografía:
Polonio López, Begoña. Conceptos Fundamentales de Terapia
Ocupacional, Editorial Panamericana, 2001
Trombly, Catherine; Vining, Mary; Williams, Lippuncott. Occupational
Therapy for Physical Dysfunction, 2002
Willard
and
Spackman.
Occupational
Therapy,
Edictorial
Panamericana
Apunte Docente Modelos de Intervención, Silvia Gómez Lillo,
Universidad de Chile
Módulo Instruccional Aplicación Práctica Modelo de Intervención
Biomecánica, Silvia Gómez Lillo, M. Cristina Fernández O. Universidad
de Chile, 2003
Modelo Rehabilitador:
Adopta la Filosofía de la Rehabilitación, que enfatiza las capacidades
del individuo; por lo tanto se centra en los métodos compensatorios. A
pesar del deterioro, los cambios en los métodos de trabajo, dispositivos
de asistencia y modificaciones ambientales nos aseguran un mejor
desempeño en las actividades diarias.
Bases conceptuales
1. Ciencias Médicas: ayudan a comprender la influencia de procesos
patológicos sobre las capacidades de desempeño de los individuos
2. Ciencias Físicas: ayudan a comprender la biomecánica del
movimiento humano, a diseñar o seleccionar dispositivos de
asistencia y a modificar el ambiente
3. Ciencias Sociales: Aportan un conocimiento importante sobre
cómo los individuos y las sociedades responden a la enfermedad
crónica y la discapacidad
Consideraciones
Los resultados favorables dependen del compromiso y la
participación de la persona en el proceso de enseñanza - aprendizaje.
Cuando los métodos compensatorios no funcionan, o cuando aquel no
puede aprender nuevos enfoques, este marco de referencia no ofrece
ninguna alternativa.
10
Está ligado al Modelo Médico, y en particular, a la Rehabilitación
Física, que atiende fundamentalmente al individuo con deterioro físico.
Menor tiempo de intervención para lograr resultados funcionales en
comparación con las estrategias restauradoras.
Premisas
1. Una patología crónica, si bien puede comprometer en
forma significativa el desempeño, no lo hace en su
totalidad, por lo tanto, encontraremos en las
personas capacidades residuales o remanentes
posibles de utilizar y optimizar
2. Una persona que reduce su desempeño verá
disminuida su independencia funcional
3. Con estrategias y técnicas de compensación un
individuo puede recobrar su independencia
4. El nivel de motivación afecta el logro de la
independencia
5. Los ambientes en los cuales se desempeña una
persona tiene una gran influencia en su motivación
por la independencia
6. Los métodos para compensar se pueden generar
mediante la reorganización de actividades o con la
adaptación de técnicas, equipos o del ambiente
7. Cuando las personas logran desempeñarse con estos
métodos compensatorios, alcanzarán independencia.
8. El proceso de compensación para alcanzar
independencia implica procesos de enseñanzaaprendizaje y de adaptación física y emocional, que
finalmente aportarán a la calidad de vida de la
persona y de su entorno
9. Aplicable en personas con secuela de patología
crónica como por ejemplo: amputaciones, plejias,
enfermedad reumática, cardiovascular o respiratoria,
enfermedad de Parkinson, lupus eritematoso, entre
otras
Evaluación
 Identificar las metas y la función de la persona
en actividades de autocuidado y de participación
social, como laborales y de tiempo libre
 Proporcionar un resumen de las capacidades y
competencias de la persona en el desempeño de
sus actividades
Métodos de evaluación
11
 Observación del desempeño de la persona en actividades
seleccionadas
 Entrevistas sobre las prioridades cotidianas de las personas y
comunicaciones sobre su nivel de competencia en las actividades
diarias
Aspectos que evalúa
 Desempeño en AVD – AIVD
 Desempeño de roles, hábitos
 Organización de la rutina diaria del usuario
 Medio ambiente físico y social
 Acceso al entorno comunitario y/o espacios públicos
 Requerimiento y manejo de ayudas técnicas
 Capacidades residuales
Técnicas de intervención
1. Adaptación:
Es un proceso por el cual la persona mantiene una relación efectiva
con su ambiente. Todas las personas poseen un repertorio de
estrategias de adaptación basadas en la experiencia personal.
Modificación de tareas, métodos de asistencia para tareas y/o para el
ambiente con el fin de promover independencia en el funcionamiento
ocupacional.
La adaptación de ocupaciones puede considerar cambio de posición
del sujeto o de los planos de trabajo, cambio de los materiales utilizados
ya sea en textura, tamaño, forma o color, cambio de los implementos
respecto de su peso o diámetro, cambio del nivel de complejidad.
La asistencia puede estar dada por una órtesis, una ayuda técnica o
por una persona.
Proceso de adaptación:
1) Analizar las demandas de la tarea y del ambiente
2) Identificar el problema
3) Conocer los principios de compensación para manejar el problema
4) Aplicar creatividad a los principios de compensación para resolver
el problema
5) Seleccionar en forma apropiada los equipos para asistencia y
especificar métodos para adaptar el ambiente e implementar la
solución
6) Chequear y verificar las modificaciones para evaluar si se resuelve
el problema
7) Entrenar a la persona
12
2. Modificación de tarea o cambio del método:
Señala que es factible de realizar tareas a pesar del deterioro. Tiene
la ventaja de que se usan los mismos objetos de la tarea, en el mismo
ambiente. El método cambia.
Se requiere capacidad de aprendizaje, ya que se logra a través de la
práctica. Esta debe ser prolongada para lograr la habituación de la
habilidad para el desempeño de la rutina.
3. Adaptación de los objetos o dispositivos de asistencia:
Plantea facilitar el desempeño de la tarea. Su ventaja es que no
altera el método y requiere un corto tiempo de aprendizaje. Reduce la
necesidad de la práctica.
La desventaja es que requiere dispositivos engorrosos o difíciles de
integrar. Deben estar siempre disponibles en el lugar. Algunas personas
refieren que reducen la satisfacción en el desempeño de las tareas.
4. Modificación del ambiente:
Facilita el desempeño en la tarea, demanda un aprendizaje menor.
Las modificaciones son permanentes, las personas quedan limitadas en
términos del contexto de rendimiento.
5. Educación:
El terapeuta puede motivar un proceso de enseñanza-aprendizaje
tanto con el usuario como con su familia. Se puede focalizar sobre
aspectos de la patología, sobre la ejecución de actividades o el uso de
una ayuda técnica, entre otros.
La motivación se genera en base a valores, y estos permitirán guiar
nuestras acciones para lograr un propósito. Se requiere precisar lo que
se necesita aprender mediante el involucramiento del usuario y de la
familia según sea pertinente, permitir la experiencia y el modeling,
entregar feedback y chequear el aprendizaje, repetir experiencia en
diferentes contextos para evaluar generalización.
6. Técnicas de conservación de energía y simplificación del trabajo:
Se refiere a las consideraciones para evitar un consumo excesivo de
energía o reducirla. Se debe determinar que tareas deben mejorarse,
analizar la actividad, desarrollar un nuevo método para desarrollar la
tarea, usar la altura de trabajo correcta para reducir la fatiga y facilitar
una buena postura.
Ejemplos
 Equilibrar trabajo y reposo: si una persona tiene una función social
que debe realizarse por la noche recomendar el reposo por la
tarde (patología cardiopulmonar)
13


Desempeñar en lo posible una tarea en posición sedente y no de
pie
Evitar levantar y sostener cosas; usar un carrito rodante o
arrastrar los elementos siempre que sea posible (cardiopulmonar,
lesión de columna)
7. Técnicas de protección articular:
Consideraciones para reducir la sobrecarga en las articulaciones y
redistribuir una carga en forma más equilibrada. Sugiere respetar el
dolor como una señal para detener una actividad, mantener un balance
entre estiramiento muscular y el movimiento articular.
Movilizar la articulación en planos anatómicos y funcionales de mayor
estabilidad, evitar posiciones de deformidad y fuerzas que sigan esa
dirección, utilizar articulaciones más proximales y más grandes para el
esfuerzo. Utilizar patrones de movimiento correctos, evite permanecer
por largos períodos en una misma posición, evitar comenzar una
actividad cuando no podrá detenerse. Mantener un balance entre
actividad y reposo, reduzca y evite la fuerza.
8. Ayudas técnicas y tecnología:
Se refieren a los implementos, medios y/o servicios generados para
compensar y/o apoyar la realización de alguna función. Se puede
considerar elementos de apoyo para la comunicación y para el acceso a
la información, el traslado, utensilios adaptados, reemplazo de un
segmento corporal, entre otros.
Bibliografía:
1) Materia Asignatura
Rehabilitador, 2006.
Modelos
de Intervención
Biomecánico y
cognitivo-perceptivas
Modelos Dificultades
de Intervención
Basados en Neurociencias
•
Enfoque Neuropsicológico:
Pueden afectar significativamente a la
capacidad de una persona para:
- Desempeñar las tareas cotidianas
- Cumplir los roles anteriores
- Mantener relaciones personales y sociales
14
Valora la importancia al deterioro subyacente como requisito previo
para el desempeño ocupacional. Busca restablecer las habilidades
cognitivo-perceptivas deterioradas.
Las actividades se orientan directamente a las áreas de ocupación.
Características de los diferentes enfoques de intervención
 Enfoque Funcional: aprovecha los valores de la persona para
mejorar el desempeño ocupacional. Su énfasis está en la
reducción de las limitaciones en las actividades y las restricciones
en la participación, más que en reestablecer las habilidades
deterioradas. Es similar al Modelo Rehabilitador.
Técnicas de Intervención
 Adaptación de la tarea o del ambiente: Comprende el cambio o la
reestructuración de las demandas de la actividad o del contexto
con el fin de mantener las capacidades de desempeño de la
persona. Sirve para prevenir comportamientos desorganizados o
accidentes, reducir las demandas cognitivas o perceptivas de una
tarea, proporciona apoyo-educación y entrenamiento a quien
dispensa los cuidados. Debe abordar los problemas y las
necesidades identificados por lo individuos u otras personas
importantes y deben diseñarse en colaboración con ellas.
 Entrenamiento en tareas funcionales: Comprende la repetición de
rutina de una tarea específica con indicaciones que se reducen
gradualmente. El énfasis está mas en el dominio de una tarea
específica que en las habilidades subyacentes para desarrollarla.
Se divide una tarea funcional en pequeños subcomponentes y
registra sistemáticamente el número de estímulos o de asistencia
para cada subcomponente. El entrenamiento debe ser en el
contexto natural en que funcionará la persona debido a la
dificultad para generalizar el aprendizaje.
 Compensación: Se atenúan los efectos del deterioro modificando
el método utilizado para la actividad, como por ejemplo el uso de
15
un auxiliar externo o una estrategia para aumentar el desempeño
ocupacional en distintas situaciones y diferentes.
 Enfoque Curativo: Enfatiza el restablecimiento de las habilidades
cognitivo-perceptivas deterioradas. Se imponen exigencias
directamente sobre la habilidad deteriorada y se espera que haya
aprendizaje y generalización. Buscan modificar las habilidades de
la persona en lugar de manipular las demandas o el contexto de la
actividad.
Técnicas de Intervención (Modelos en sí mismos)
 Affolter: Los enfoques sensitivo-motores consideran los
síntomas cognitivo-perceptivos como el reflejo de una
asimilación e integración inadecuadas de la información
vestibular-táctil-propioceptiva y cinestésica. Se estima que
el sistema perceptivo-táctil-cinestésico es esencial para la
“adaptación y el desarrollo de desempeños más complejos”.
La intervención consiste en la guía o en la estimulación táctilcinestésica para facilitar la interacción entre el ambiente y la persona.
No se abordan las habilidades cognitivo-perceptivas específicas. El
TO
coloca su mano sobre el dorso de la o las manos de la persona y guía el
movimiento mientras se realiza una actividad con propósito. La guía
permite a la persona experimentar un desempeño adecuado. El
Terapeuta no deja que el paciente fracase. El aprendizaje tiene lugar a
través de la repetición de experiencias favorables.
Durante la guía no existe instrucción verbal ni retroalimentación.
Proporciona una alternativa al tratamiento sobre todo en personas que
tienen afasia o apraxia.
Entrenamiento en habilidades específicas: Se basa en la
premisa de que práctica directa de la habilidad deteriorada
estimula la recuperación o la reorganización de esa
habilidad.
La mejoría de las habilidades cognitivo-perceptivas subyacentes
tendrá mayor influencia sobre el comportamiento que el entrenamiento
directo en las tareas funcionales, porque el aprendizaje se generalizará
espontáneamente hasta una variedad más amplia de actividades.
Habilidades corticales superiores
- Atención
- Discriminación
- Memoria
- Secuenciación
- Categorización
- Formación de conceptos
- Resolución de problemas
- Funciones Ejecutivas

16
 Enfoque multicontextual:
Consideraciones para aplicar uno u otro Enfoque
- Depende del estadio de evolución
- Pueden usarse en forma secuencial o recurrente
- Áreas de disfunción
- Relación entre la interacción de la persona, la actividad y el
contexto
- Personalidad premórbida
- Reacciones psicológicas secundarias
- Estilo de Adaptación indefensa





Tratamiento de las Funciones y las Habilidades CognitivoPerceptivas
 Desorientación y Confusión: síntomas de problemas atencionales y
mnésicos graves
 Entrenamiento en habilidades específicas:
- Principios claves: estructura y consistencia
- Orientación de la persona (nombres)
- Orientación de lugar y tiempo
- Actividades con la familia (fotos-música)
- Actividades grupales: collage-juego-baile
 Entrenamiento en estrategias:
- Claves en lugares claves
- Registro de la frecuencia del uso de indicaciones externas (estas
se reducen gradualmente hasta internalizar la información)
Adaptaciones de la tarea o del ambiente:
Modificación del ambiente o ayudas técnicas
Reloj con sonido
Grandes señales de colores
Atención
Entrenamiento en habilidades específicas:
- Atención sostenida
- Atención selectiva: tareas con música de fondo o elementos
distractores
- Atención alternante: tachar números pares e impares diciendo
“cambio”- responder a requerimientos del TO
- Atención dividida
Entrenamiento en estrategias:
- Realizar descansos
- Recordar mirar todo antes de responder
- Auto instrucción
- Control de la tendencia a distraerse
Adaptaciones de la tarea o del ambiente:
17
-



-
Simplificar las instrucciones de la tarea de modo que solo se
presente un paso a la vez
Preseleccionar los objetos relevantes
Segmentar la tarea
Utensilios destacados con color contrastantes (cepillo dientespasta-vaso)
Inatención unilateral
Entrenamiento en habilidades específicas:
Conciencia y atención hacia el lado afectado
Actividades de exploración
Actividades de motricidad gruesa
Adaptaciones de la tarea o del ambiente:
Reorganizar el ambiente
Marcar con papel de color los bordes de las mesas y entrenar en
la búsqueda de estas señales
 Habilidades de discriminación visual-visuoespaciales y de
construcción visual
 Entrenamiento en habilidades específicas:
- Actividades en hojas de trabajo o en computador
 Entrenamiento en estrategias (discriminación visual y apraxias de
construcción):
- Aumentar la capacidad al máximo para procesar la información
visual
- Manipulación cuidadosa de los parámetros de la actividad
 Adaptaciones de la tarea o del ambiente:
- Sobresalir las características distintivas de los objetos para lograr
una mejor localización y discriminación




-
Planificación motora
Entrenamiento en habilidades específicas:
Graduación de la actividad desde tareas simples a complejas
Métodos de guía para facilitar un patrón motor suave: asistencia
manual para alcanzar un objeto
Entrenamiento en estrategias:
Señales verbales-visuales o tactiles para mejorar el movimiento a
través de práctica mental
Ensayar verbalmente una secuencia de acciones: en voz alta hasta
hacerlo mentalmente
Asociaciones: rimas-ritmo-tono musical-imagen visual
Adaptaciones de la tarea o del ambiente:
Simplificación de la tarea
Reducir el número de pasos
18
-
Facilitar la función:
elásticos



-
Memoria
Entrenamiento en habilidades específicas:
Abordaje de otras habilidades cognitivas sería más eficaz
Ejercicios en láminas o computador, no necesariamente efectivos
Entrenamiento en estrategias:
Estrategias internas: recordar número telefónico asociado a algo,
lista para comprar, orden de trayectoria en el supermercado, uso
de reloj para recordar toma de medicamentos, organizadores de
pastillas, agendas
Adaptaciones de la tarea o del ambiente:
Signos en lugares claves: tome las llaves-marcación en los
armarios-listas de control

-
pantalones con cintura elástica-botones
 Funciones ejecutivas de nivel superior: Planificación, Flexibilidad
cognitiva, Resolución de problemas
 Entrenamiento en estrategias:
- Verbalizar un plan de acción antes y durante la ejecución de una
tarea
- Fragmentar las actividades complejas en pasos mas pequeños y
manejables
- Mantenerse centrado en los objetivos y en las intenciones
 Adaptaciones de la tarea o del ambiente:
- Instrucciones en CD
- Uso de CD con mensaje personalizado y cronómetro automático
- Psicoeducación al familiar o cuidador
Comparación de los Enfoques
Funcional/ Adaptativo
Énfasis en AVD
Síntomas de disfunción
Recuperador/Restaurador
Énfasis en funciones cognitivo
perceptivas
Causa de disfunción
Adaptación
Ejercicios que estimulan funciones
No se generaliza
Generalización
19
•
Modelo de Estimulación Sensorial (Rood):
Diseñado en 1940 para tratar cualquier alteración que afecte el
control motor.
“Patrones motores se desarrollan a partir de los reflejos
fundamentales, que están presentes desde el nacimiento y son usados y
modificados gradualmente, a través de los estímulos sensoriales, hasta
que se alcanza el más alto nivel cortical conciente”.
Supuestos Básicos:
1) Estímulos sensoriales adecuados permite lograr respuestas
musculares adecuadas y la normalización del tono
2) Tratamiento debe seguir la secuencia del desarrollo normal
3) Se puede usar la actividad para lograr una respuesta deliberada,
para provocar subcorticalmente el patrón de movimiento deseado
4) Repetición de respuestas sensoriomotoras es necesaria para el
reaprendizaje y permite una ejecución suave
-
-
Normalización del tono muscular el requisito previo para el
movimiento
Para cualquier acto motor se necesita coordinación ojo-mano,
buen control postural de los músculos del tronco y parte proximal
de MMSS, movimientos coordinados, prensión fina y destreza
manual
Se usan muchos estímulos diferentes facilitadores e inhibidores, se
hace hincapié en la estimulación táctil
20
•
Modelo de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva
(Kabat):
•
•
•
•
•
Creado por el doctor Herman Kabat, en la década de los 40’
Método de tratamiento multisensorial, usa varias técnicas de
facilitación superpuestas, de manera de promover patrones
posturales y movimientos correctos
Uso: Parkinson, artritis, LM, AVE, TEC, etc.
Promover y aumentar la respuesta de los mecanismos
neuromusculares a través de la estimulación de los
propioceptores (contactos manuales, refuerzos visuales y
órdenes verbales)
Utilización de los patrones diagonales del movimiento
Principios:
1) Todos los seres humanos tienen potenciales que no han sido
desarrollado por completo
2) Desarrollo: céfalo caudal y próximo distal
3) Conducta motora temprana está determinada por la
actividad refleja. Conducta madura por mecanismos
posturales reflejos
4) Comportamiento motor de etapas tempranas se caracteriza
por movimientos espontáneos que oscilan entre flexión y
extensión extremas
5) Comportamiento motor temprano se expresa por secuencias
ordenadas de patrones totales de posturas y movimientos
6) Desarrollo de conducta motora tiene secuencias cíclicas
(alternancia flexo extensión)
7) DM normal sigue secuencia ordenada, aunque las etapas se
solapan
8) Movimiento se produce por contracción recíproca entre
flexores y extensores. Para mantener postura se requiere
ajuste continuo que mantiene equilibrio
9) La mejoría de la capacidad motora depende del aprendizaje
de la motricidad
10) Frecuencia de estimulación y actividad repetitiva se usan
para favorecer y mantener el aprendizaje de la motricidad y
para desarrollar fuerza y resistencia
11) Actividades dirigidas a un objetivo, más técnicas de
facilitación, aceleran el aprendizaje de patrones totales de
marcha y actividades de autocuidado
21
•
Modelo de Integración Sensorial:
•
Introducido por Jean Ayres (1968), se basa en que el cerebro
procesa la sensación y organiza la respuesta adecuada
• La Integración Sensorial es un proceso neurológico que organiza la
sensación del propio cuerpo y del ambiente, y que hace posible
utilizar eficazmente el curpo dentro del entorno. Los aspectos
espaciales y temporales de las aferencias de las distintas
modalidades sensoriales son interpretadas, asociadas y unificadas
• Se usa la vibración, los contactos, los sonidos, los olores, y los
colores. Aunque presta espacial atención en estímulos vestibulares
y propioceptivos
• Dar estimulación sensorial para lograr respuestas adaptativas en
relación a las necesidades de la persona de organizar su SNC
• Se usa principalmente en niños con trastornos del desarrollo
• Premisas:
1)
Nutrición sensorial: aferencias sensoriales son básicas para
la función cerebral
2)
Respuesta adaptativa: cuando la persona experimenta una
exigencia al grado correcto de estimulación del SNC
3)
Plasticidad del SNC: a través de las respuestas adaptativas a
las demandas ambientales, tienen lugar cambios a nivel sináptico
neuronal
4)
Secuencia del desarrollo: procesos de IS tienen secuencia en
la medida que el cerebro procesa la información
5)
Organización del SNC
6)
Convergencia de modalidades sensoriales: integración de las
diferentes aferencias a partir de las modalidades ocurre en la
sustancia reticular (tronco encefálico y tálamo)
7)
Impulso interno: existe este impulso interno para organizar y
desarrollar la IS, en la participación de actividades sensoriomotoras,
con preferencias
• Evaluación de las disfunciones: requiere el conocimiento frente a
las ocupaciones diarias. Se puede realizar entrevistas y
cuestionarios, observaciones clínicas, y pruebas estandarizadas
• Disfunción de IS: “incapacidad de modular, discriminar, coordinar
u organizar de forma adaptativa la sensación”
• Existen 4 categorías principales de disfunción:
22
1) Disfunción de la modulación sensorial: trastorno de la
capacidad de organizar y regular el grado, la intensidad y la
respuesta a estímulos sensoriales, de manera graduada y
adaptativa. Pueden aparecer 3 patrones de respuesta:
a) Hiperreactividad a las aferencias sensoriales (defensa sensorial)
b) Hiperreactividad a las sensaciones aferentes: comportamientos
exagerados e intensos a la búsqueda de sensaciones para
compensar la hiporreatividad a ciertos estímulos sensoriales.
También se puede observar falta de atención
c) Reactividad fluctuante: modulación fluctuante desde un estímulo
mayor a otro menor
2) Dispraxia del desarrollo: dificultad en la planificación y
ejecución de patrones del movimiento de naturaleza no
habitual
3) Disfunción de la integración y la secuencia bilateral:
problemas en el procesamiento vestibular central. Déficit de
coordinación bilateral, hipotonía, problemas en las
reacciones de equilibrio, dificultades en la comunicación, no
discriminación derecha-izquierda, falta de dominancia
manual
4) Disfunción de la discriminación sensorial: problemas en
la organización e interpretación de características
temporales y espaciales de estímulos sensoriales
23
•
Modelo de Neurodesarrollo (Concepto Bobath):
Premisas del Marco de Neurodesarrollo
a) El Sistema Nervioso está organizado jerárquicamente, empezando
por la médula espinal como el nivel más bajo y terminando con la
corteza cerebral
b) El desarrollo neurológico de se produce en etapas que se
relacionan con la adquisición de destrezas sensoriomotrices
c) Las etapas no se pueden saltar o pasar por altos
d) La corteza cerebral contiene los “programas” que controlan los
patrones de la actividad muscular, el tono postural y la postura
e) Existe un fuerte vínculo entre estimulo sensorial y respuesta
motora
El Enfoque Bobath fue desarrollado por Bertha y Karel Bobath
alrededor de los años 40’. Utilizaron los principios neurofisiológicos de
diversos autores, inicialmente para el abordaje de niños con Parálisis
Cerebral, y más tarde, en el paciente hemipléjico adulto. Actualmente se
utiliza para cualquier alteración del SNC.
Lo que se aprende no es el movimiento en sí mismo sino que la
sensación de movimiento, así se plantea que estos se desarrollan sobre
la base de sensaciones (experiencia sensorial) para más tarde conformar
habilidades que permiten alcanzar un nivel de función óptimo.
Las personas que presentan un daño cerebral, recepcionan y
procesan la información de la experiencia sensorial en forma
distorsionada, generando patrones de movimiento erróneos que no
permiten realizar funciones en forma satisfactoria. Para esta situación el
enfoque sugiere que se debe entregar a la persona experiencia sensorial
normal que le permita en forma progresiva alcanzar mayor control
motor.
Los Bobath diseñaron una serie de manejos de intervención, que se
han ido modificando con el tiempo y que se basan en las siguientes
premisas:
24
a) Las habilidades básicas deben aprenderse o mejorarse antes que
las complejas
b) Las habilidades básicas incluyen: simetría corporal, reacciones
correctas, rotación de tronco y permiten alcanzar patrones de
movimiento y postura normal
c) Se considera la secuencia de desarrollo normal y la experiencia
sensoriomotora previa de la persona, con énfasis en el uso
funcional
d) Los patrones motores normales se aprenden de la experiencia
sensorial que otorgan los movimientos normales
e) El control de la postura y la estabilidad son esenciales para el
movimiento
f) El movimiento correcto se facilita mediante estimulación sensorial
y control de la postura
g) El esquema de control a nivel de SNC puede ser modificado
mediante la experiencia sensoriomotora
h) Es fundamental la integración de patrones bilaterales
i) Evitar patrones patológicos que entregan experiencia sensorial
errónea
Bases del Concepto Bobath
1) Neurofisiología actual:
a) Neuroplasticidad
2)
a)
b)
-
Ciencias del Movimiento:
Control Motor
Aprendizaje Motor
Procesos Cognitivos
Procesamiento sensorial
Percepción Motora
Contexto de la vida real
3) Movimiento Normal:
a) Desarrollo Sensoriomotor
- Los músculos proximales proveen de estabilidad sinérgica para el
uso distal
- Los músculos distales permiten que las partes distales del cuerpo
interactúen con el medio ambiente
- La organización y uso de los músculos distales afecta la activación
de los proximales
b) Control Postural
- Tono Postural Normal: condiciona la movilidad y estabilidad, pero
permite movimiento suave y coordinado
- Inervación Recíproca: cocontracción de agonistas, antagonistas y
sinergistas que permiten patrones de movimientos y postura bien
25
1)
2)
3)
4)
5)
coordinada, requisitos previos para la actividad automática y
voluntaria
- La gran variedad de patrones de postura y movimiento que son la
base de las capacidades funcionales
1) El Control Postural se compone de tres grupos de reacciones
automáticas:
 Reacciones
de
enderezamiento:
respuestas
automáticas que mantienen la alineación de la cabeza
y el cuello con el tronco, y de este con las
extremidades. Da base de control de tronco y cabeza,
alineamiento, rotación alrededor del eje corporal,
orientación y ajuste postural mediante el uso de la
visión.
Existen 5 tipos de reacciones:
RE de Cuello
RE Laberíntica
RE Ópticos
RE Cuerpo sobre Cabeza
RE Cuerpo sobre Cuerpo
 Reacciones de equilibrio: respuestas automáticas
integradas y complejas, a los cambios de postura y
movimiento, destinadas a restablecer el equilibrio
alterado. Se obtienen de la estimulación de los
laberintos. Son cambios compensatorios.
 Reacciones de protección: contribuyen al vínculo entre
las reacciones de enderezamiento y de equilibrio en el
niño. Aparecen cuando el centro de gravedad se
encuentra desplazado demasiado lejos como para que
acciones las reacciones de equilibrio o de
enderezamiento,
y
cunado
la
velocidad
del
desplazamiento es demasiado grande como para que
acciones las reacciones de equilibrio. Son RPB
anteriores, laterales y posteriores.
Evaluación
1) Evaluación en el Niño
A) Se observa:
- Alineamiento
- Variedad de movimientos
- Patrones o posturas atípicas
B) Contempla:
- Sensoriomotora
- Procesos sensoriales
- Habilidades de los padres
- AVD
2) Evaluación en el Adulto
26
-
Antecedentes personales
Antecedentes médicos
Impresión general
Evaluación motora
Evaluación de la sensibilidad
Evaluación cognitiva
Evaluación de la percepción
ABVD y AIVD
Aspecto emocional
Medio ambiente físico y social
productividad
Técnicas de Intervención
Es necesario diferenciar que la movilización se realiza cuando la
persona ha perdido amplitud de movimiento y considera la aplicación de
una fuerza externa para aumentar la movilidad del segmento lo que
simultáneamente inhibe al elongar la musculatura contracturada por
aumento de tono. La facilitación se utiliza para ayudar al sujeto a lograr
activación muscular y alcanzar el control motor, por lo tanto, el
terapeuta mediante input sensorial activa la musculatura de la persona
para que ella ejerce algún nivel de control motor, a la vez se inhibe por
elongación de musculatura, por corrección de posturas asimétricas o por
lograr transferencia de peso y disociación de movimiento.
Según el caso, cuando la persona ha perdido amplitud de
movimiento, primero se moviliza y luego se facilita. Sin embargo,
cuando logra realizar parte del movimiento, se debe permitir que realice
esa acción y luego se facilita para completar el rango a alcanzar, así irá
ganando en forma progresiva control sobre su musculatura.
Algunos manejos usados en Terapia Ocupacional incluyen:
- Transición hacia la posición de pie
- Movilización y facilitación de tronco
- Facilitación del deslizamiento de caderas
- Facilitación de musculatura abdominal
- Facilitación de la carga de peso en MS (mano, antebrazo-húmero)
- Movilización escapular
- Inhibición de la mano
- Movilización de carpos y metacarpos
Bibliografía Complementaria:
1) Bly, L. "Skills Acquisition in the First Year An Illustrated guide to
Normal Development". Therapy Skills Builders. Arizona 1994
2) Bobath, B. Bobath, K. "Desarrollo Motor en Distintos Tipos de
Parálisis Cerebral". Ed. Médica Panamericana. Buenos Aires, 1976
3) Experiencias con el Concepto Bobath, Bettina Paeth. Ed.
Panamericana 2000
27
4)
5)
•
Conceptos Fundamentales de Terapia Ocupacional, Begoña
Polonio López et al. Ed. Panamericana 2001
“Neuro-Developmental
Treatment
Approach,
Theorical
Foundations and Principles of Clinical Practice”, Janet M. Howle.
NDT Association 2004.
Modelo de Terapéutica a través del Movimiento:
Desarrollado por Brunnstrom, en 19770, para tratar la Hemiplejia.
Supuestos Básicos:
- Las sinergias básicas de los miembros, reflejos posturales
primitivos y reacciones asociadas reaparecen en etapa espástica
de la hemiplejia, debido a la interferencia en el centro de control
superior
- Estos elementos son normales en el desarrollo y deben ser
estimulados
- Reflejos producen respuestas musculares que se pueden combinar
con el esfuerzo voluntario, que pueden producir movimientos
semivoluntarios
- Los estímulos usados son:
1) Propioceptivos y exteroceptivos (ayudan a provocar
sinergias)
2) Resistencia que facilita la participación de los demás
músculos
3) Estimulación cutánea
4) Retroinformación sensorial y visual
28
-
Reaprendizaje se logra siguiendo la secuencia de recuperación
Los movimientos se repiten para lograr una ejecución suave
Patrones de movimientos aprendidos se refuerzan en las
actividades diarias
Modelos de Intervención Basados en la Ocupación
•
Enfoque de Adaptación Ocupacional:
Autores: Jannete Schkade y Sally Shultz
Año: 1992
Fue creado con el nombre de “Adaptación Ocupacional: un Marco de
Referencia Integrador”, en el cual se plantea que la base de la
adaptación ocupacional se concentra en el proceso idiosincrásico de
adaptación ocupacional que experimenta cada persona.
Se basa, en la Teoría General de Sistemas; y en la Adaptación y
Ocupación como puntos claves a tratar al momento de una
intervención terapéutica.
Un modelo conceptual es un marco teórico que describe o explica
fenómenos de interés para la práctica, estos argumentos deben estar
organizados de manera de guiar al TO en la metodología para las
intervenciones terapéuticas. Además de determinar un fenómeno
29
complejo, un modelo indica una forma de influenciar éste de una
manera determinada. Los principales actores dentro de la investigación
de un modelo conceptual son las personas a quienes se les ofrecen
servicios, los Terapeutas Ocupacionales, los teóricos y los
investigadores. A todos estos, se los considera por igual, sin marcar
diferencias en la función investigadora y de la práctica.
Los modelos conceptuales de la práctica enfatizan en favorecer una
participación y desempeño ocupacional satisfactorio por parte del
cliente. Algunos de los requisitos con los que debe contar un modelo
conceptual de la práctica son los siguientes:
1) Debe ser construido sobre la base interdisciplinaria de
conocimiento.
2) Dirige un grupo particular de fenómenos, estableciendo
argumentos teóricos (relacionados con la organización y función);
trastornos (disfunción) y proceso de intervención terapéutica
(planificación de cambio y/o mantención).
3) Requieren de tecnología para llevarse a cabo (procedimientos y
materiales).
4) Son objeto de investigación, proporcionando evidencia de interés
para la intervención y eficacia terapéutica.
Según estos criterios, el “Modelo de Adaptación Ocupacional”
corresponde a un enfoque, ya que no cumple con los elementos
esenciales a los cuales se hizo referencia anteriormente.
Este enfoque se define como un Modelo, pero además también como
un Marco de Referencia, sin embargo, no se ajusta a la definición que
entrega A.C Mosey sobre éste, la cual corresponde a: “Teoría aplicada
que consiste de una base teórica, un continuo de función y disfunción,
de indicadores de función y disfunción y de postulados acerca de la
intervención.”
Creencia: los humanos son seres ocupacionales.
Corolario: el marco de referencia de la adaptación ocupacional es una
manera para “definir y enmarcar” la naturaleza ocupacional de los seres
humanos.
Creencia: la adaptación frente a los cambios que ocurren a través de la
ocupación, refleja el proceso fundamental del desarrollo ocupacional que
determinará la competencia en dicho funcionamiento.
Corolario: el marco de referencia de adaptación ocupacional, es una
manera de “definir y enmarcar” el proceso interno inherente en la
búsqueda individual de competencia en el funcionamiento ocupacional
de la persona.
30
Creencia: los desafíos ocupacionales son estímulos para la adaptación.
Un desafío ocupacional que produzca desadaptación, puede llevar a una
disfunción ocupacional.
Corolario: el marco de referencia de adaptación ocupacional es una
manera para “definir y enmarcar” un acercamiento a la intervención en
Terapia Ocupacional, que es individualista, holística y fortalecedora.
El Enfoque de Adaptación Ocupacional se orienta y enfatiza en la
creación de un clima terapéutico, en donde el terapeuta toma el rol de
principal facilitador del clima, funcionando como agente del ambiente
ocupacional del usuario, entendiendo por éste al trabajo,
juego/esparcimiento, mantenimiento o cuidado de sí mismo. Cada uno
de estos ambientes ocupacionales tiene lugar, debido a la existencia de
distintos contextos, ya sean físicos sociales o culturales presentes en el
ambiente, y a su vez afectan y entregan a la persona.
Este enfoque no hace mención a estrategias y procedimientos del
proceso de intervención, es por esto que no puede referirse a una
intervención individualista y holística, ya que simplemente no la
describe como tal, y por otro lado, si la describiera, no considera todos
los aspectos de un individuo como ser íntegro.
El enfoque de adaptación ocupacional se describe como de carácter
holístico, ya que los entornos ocupacionales del usuario influyen de
manera física, social y cultural en él, y son tan importantes como el
funcionamiento cognitivo, sensoriomotor y psicológico del usuario; es
por esto, que las experiencias personales que el usuario vaya
adquiriendo, en cuanto a su relación con los distintos contextos en los
cuales se desenvuelve, son tomadas en cuenta y validadas dentro de
este enfoque.
“La ocupación es una de las características más críticas del
crecimiento y desarrollo humano a lo largo de la vida. Las actividades
asociadas con la capacidad ocupacional de las personas para adaptarse
a expectativas cambiantes, ocurren naturalmente a través de influencias
internas y externas. La adaptación ocupacional caracteriza la naturaleza
interactiva de la ocupación y adaptación que esta presente en el
proceso interno, por el cual la persona responde a las demandas del
cambio.” Es debido a todas las características mencionadas
anteriormente, que se presentan entre adaptación y ocupación, y su
interdependencia, experimentada por el ser humano, que el enfoque de
adaptación ocupacional existe como tal, proponiendo una descripción
sobre procesos adaptativos internos que ocurren durante la ocupación y
por la ocupación.
En la práctica del Enfoque de Adaptación Ocupacional, existen 4
pasos fundamentales para que el terapeuta ocupacional lleve a cabo un
plan de intervención ocupacional, primeramente se encuentra la
obtención de los datos iniciales y evaluación, luego la planificación y
31
desarrollo del tratamiento, seguido por los efectos del resultado y
finalmente la evaluación del programa de adaptación ocupacional, estos
pasos tienen el objetivo de rescatar los datos e información necesaria
del usuario, con el fin de identificar el o los ambientes ocupacionales y la
problemática o desafíos que se encuentran relacionados con éstos,
identificando por ejemplo, si existieron o no bloqueos en el proceso de
adaptación, de manera de determinar los instrumentos y la intervención
específica y adecuada, según las características del usuario.
Se podría mencionar ciertos aspectos relevantes en el tratamiento,
según el Enfoque de Adaptación Ocupacional, como lo son:
1) El foco de la adaptación ocupacional se centra en realizar el
proceso, no en una habilidad en particular.
2) La adaptación ocupacional no sólo compromete al paciente o
cliente con el plan de tratamiento, sino también con la
evaluación del tratamiento.
3) La adaptación ocupacional requiere que todos lo tres sistemas
personales (sensoriomotor, cognitivo y psicosocial) deben ser
tratados en todas las sesiones de tratamiento.
4) El tratamiento de los déficit en los sistemas de la persona:
sensoriomotor, cognitivo y funcionamiento psicosocial debe estar
claramente ligado con el ambiente ocupacional principal y los
roles que tienen significado para el individuo.
5) Si se logra sobrepasar la meta de la terapia podemos ayudar al
paciente o cliente a ser más adaptativo. Sumado a esto el
Terapeuta Ocupacional facilita el proceso de adaptación interna
del individuo.
La evaluación del programa de adaptación, según lo que postulan las
autoras de este enfoque, permite ir revisando y evaluando
constantemente el plan de intervención y si está proporcionando
efectivamente, oportunidades al usuario para mejorar su adaptación
ocupacional y todos los procesos internos que implica este
procedimiento.
Este enfoque toma en consideración las limitaciones o inhabilidades
que pueda presentar una persona para adaptarse a expectativas, o
situaciones cambiantes presentes en su ambiente, que posiblemente
causarán disfunciones ocupacionales, y por ende, problemas en el
desempeño de éstos.
Como lo describen las autoras, los Marcos de Referencia del Enfoque
de Adaptación Ocupacional requieren que el Terapeuta Ocupacional, sea
flexible y muy creativo, ya que este enfoque no limita su aplicación a
ciertos tipos de discapacidad, sino que más bien es un enfoque que se
puede aplicar de manera amplia y poco tradicional, y dependerá de la
capacidad y profesionalidad del Terapeuta Ocupacional, el resultado que
se obtendrá, y si se cumplieron o no los objetivos de la intervención.
32
Se pueden referir algunos aspectos dentro del rol de Terapeuta
Ocupacional, según este enfoque:
- Es un ente facilitador
- Debe representar o comprender el ambiente ocupacional del
usuario
- Ayuda a establecer los parámetros y límites de acuerdo al
ambiente ocupacional, en vez de controlar a los clientes
- Es un mediador entre el grado del desafío ocupacional y las
demandas de adaptación por las cuales el usuario atraviesa
- Ofrece oportunidades para los clientes, de manera de adquirir
nuevas respuestas adaptativas a lo largo de su proceso adaptativo
- Proveer de contextos en los cuales el usuario pueda experimentar
roles positivos que no le son familiares y que le permitan
demostrar que es competente en sus roles ocupacionales
- Enseñar habilidades ocupacionales, en la manera en que sea
necesario hacerlo, para responder a las expectativas del ambiente
ocupacional
El Enfoque de Adaptación Ocupacional, se define, diciendo que no
consiste en un acumulo de teorías ni técnicas, sino que se basa en una
forma especial de pensamiento que guía y organiza el proceso de
intervención ocupacional, dependiendo del
Terapeuta Ocupacional,
vínculo y clima terapéutico que se logre, y de las características
individuales y especiales de cada persona que sea intervenida según
este enfoque.
Este enfoque tampoco intenta reemplazar otras perspectivas de la
Terapia Ocupacional, ni establecer una mirada específica al momento de
intervenir. Es una forma organizada de mirar la función y/o disfunción
del cliente y por sobretodo es una guía de intervención centrada en
éste.
Bibliografía:
- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?
cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1463064&dopt=Abstract
(PMID: 1463064 [PubMed - indexed for MEDLINE)
- http://wind.cc.whecn.edu/~mwonser/OCTH2000/unit5.html#OA
- http://wind.cc.whecn.edu/~mwonser/OCTH2000/unit5.html#for
- http://buscon.rae.es/draeI/
•
Modelo de las Actividades de la Salud (MAS):
Autores: Simme Cynkin, EEUU
Año: 1980
33
Se basa en los trabajos de Mary Reilly sobre el desempeño
ocupacional. Se diferencia al plantear el uso de actividades más que
ocupaciones, así como describe a los participantes como actores.
Tiene enfoque organicista y adopta abordaje fuerte, centrado en el
cliente.
Supuestos básicos:
1) Actividades de muchos tipos caracterizan y definen la
existencia humana
2) Actividades están reguladas socioculturalmente por sistema
de valores, creencias y costumbres
3) Cambio en actividades relacionadas con la conducta pueden
moverse en dirección ascendente (de disfuncionalidad a
funcionalidad)
4) Se puede producir un cambio en actividades relacionadas
con la conducta
5) Cambio mediante aprendizaje motor, cognitivo, y social
Las actividades de los seres humanos se dividen en dos grupos:
1) Clasificación Sociobiológica: necesarias para la supervivencia, así
como agruparse y vivir en sociedad
2) Clasificación Sociocultural: centrada en factores extrínsecos que
influyen en el organismo humano y que se relaciona a los grupos a
los cuales se pertenece
Actividades de Salud: Estado de bienestar en que el individuo es
capaz de llevar a cabo sus actividades cotidianas con satisfacción y
comodidad, con patrones y configuraciones que reflejan las normas
socioculturales y los cambios personales en numerosas y variadas
situaciones y contextos”.
Modelo de Actividades para la Salud:
34
•
Modelo Australiano:
Autores: Christine Chaparro y Judy Ranka
Año: 1997
35
Surge como una necesidad de revisar e investigar, con el fin de
alcanzar una enseñanza de calidad y un óptimo aprendizaje, promover
los estándares académicos esperados y adaptar los conocimientos a la
realidad de Australia en torno a la disciplina.
Este modelo representó una tentativa de explicar la naturaleza y los
componentes de las ocupaciones humanas, tan bien como los
componentes de la práctica en Terapia Ocupacional, y es el primer
modelo conceptual registrado para la práctica que fue adoptada por el
plan de estudios en la Universidad de Cumberland de las Ciencias de la
Salud (actualmente universidad de Sydney). La posición central del
individuo indicó un acercamiento centrado en el cliente a la terapia, así
como la persona entera.
Las cualidades físicas, psicológicas y cognoscitivas de la capacidad
humana como apoyo de actividades ocupacionales referentes al
autocuidado, al trabajo y al ocio. El ambiente fue conceptualizado para
contener a la persona entera y la actividad ocupacional de tal modo que
se relacionara todo dentro de la estructura. Las ocupaciones humanas
fueron calculadas así:
Evolución y etapas del Modelo Australiano:
La construcción de este modelo se llevó a cabo mediante métodos
empleados durante un proceso de cinco etapas que se inició en el año
1986 y finalizó el año 1997, donde fue publicado por sus autores.
Primera Etapa: (1989-1990) Revisaron literatura con el fin de
construir un modelo del plan de estudios que explicaría la práctica de
Terapia Ocupacional.
Resultados:
*Una conceptualización de elementos de la práctica de Terapia
Ocupacional como modelo de dos niveles simples.
Tres construcciones:
1) Funcionamiento ocupacional
2) Áreas ocupacionales del funcionamiento
36
3) Componentes ocupacionales del funcionamiento
Segunda Etapa: (1990-1991) Probaron el modelo en práctica de
dos niveles en el área de la práctica de la neurología y de la
rehabilitación del adulto.
Resultados:
*Funcionamiento ocupacional conceptuado como modelo de tres niveles
Cinco construcciones:
1) Funcionamiento ocupacional
2) Áreas ocupacionales del funcionamiento
3) Componentes ocupacionales del funcionamiento
4) Papeles ocupacionales del funcionamiento
5) Ambiente ocupacional del funcionamiento
Tercera Etapa: (1991-1992) Probaron el modelo en práctica de
tres niveles: cuidado agudo, pediatría, rehabilitación del adulto.
Resultados:
*Funcionamiento conceptuado como modelo de cuatro niveles.
Seis construcciones:
1) Funcionamiento ocupacional
2) Áreas ocupacionales del funcionamiento
3) Componentes ocupacionales del funcionamiento
4) Papeles ocupacionales del funcionamiento
5) Ambiente ocupacional del funcionamiento
6) Elementos de la base
7) Desarrollo de la filosofía y de las asunciones
Cuarta Etapa: (1992-1994) Probaron las 6 construcciones en
práctica en rehabilitación del adulto; pediatría de la práctica de la
comunidad; administración de la psiquiatría de Terapia Ocupacional.
Resultados:
*Funcionamiento ocupacional conceptuado como modelo de cuatro
niveles
Ocho construcciones:
1) Funcionamiento ocupacional
2) Áreas ocupacionales del funcionamiento
3) Componentes ocupacionales del funcionamiento
4) Papeles ocupacionales del funcionamiento
5) Ambiente ocupacional del funcionamiento
6) Elementos de la base
7) Espacio
8) Tiempo
Quinta Etapa: (1994-1996) Probaron la práctica en curso.
Consolidación, refinamiento y prueba de las construcciones en la
práctica.
37
Resultados:
1) Confirmación del uso del modelo a la práctica con ejemplos escritos
proporcionados por Terapeutas Ocupacionales
2) Difusión y publicación formal
Esquema del Modelo:
Entonces a través de todas estas etapas se llegó a la construcción del
modelo el cual se representa a través de este esquema anterior, que se
estructura alrededor de ocho construcciones de funcionamiento
ocupacional, de roles, de áreas, de componentes, de elementos del
funcionamiento ocupacional, del ambiente, del espacio y del tiempo.
El modelo australiano, definió distintos conceptos con los cuales
proceder a la intervención, sus procesos y desde donde mirar al
individuo con respecto a la actividad.
Constructos básicos del Modelo:
1) Desempeño Ocupacional: la capacidad de percibir, desear,
recordar, planear y realizar roles, rutinas y tareas con el fin de lograr
autocuidado, productividad, ocio en respuesta a demandas del ambiente
interno y/o externo.
2) Roles del Desempeño Ocupacional: está determinado por la
persona, ambiente y funcionamiento.
38
3) Áreas del Desempeño Ocupacional: categorías de rutinas, tareas
y pasos desempeñados por las personas para cumplir con lo que se
requiere en los roles del desempeño ocupacional.
- Ocupaciones de pausa: son todos las ocupaciones que utiliza el
individuo para descansar.
- Ocupaciones de autocuidado: son las tareas que realiza el individuo
para preservar la salud y el bienestar de el mismo en el ambiente.
- Ocupaciones de productividad: son las rutinas y tareas que realizan las
personas para que sea capaz de mantenerse en ella, en familia o en
comunidad.
- Ocupaciones de juego: son tareas y pasos con el fin de entretenerse.
Componentes del Desempeño Ocupacional:
Son atributos de las personas que realizan en el desempeño
ocupacional.
- Componente biomecánico del funcionamiento: Funcionamiento,
coordinación y movimiento de las estructuras del cuerpo al
momento de realizar una tarea (tanto de la persona como de los
objetos).
- Componente del funcionamiento sensoriomotor: De la perspectiva
del ejecutante, este componente se refiere a la operación y a la
interacción entre los sistemas de entrada y las respuestas
sensoriales del cuerpo durante el funcionamiento de la tarea.
- Componente cognoscitivo del funcionamiento: Hace referencia a la
operación y a la interacción entre los procesos mentales usados
durante el funcionamiento de la tarea.
- Componente
del
funcionamiento
intrapersonal:
Procesos
psicológicos que influyen en la tarea, pueden ser como estados de
ánimo, autoestima, mecanismos de defensa, humor, etc.
- Componente interpersonal del funcionamiento: De la perspectiva
del ejecutante, este componente se refiere a la interacción de
continuación y que cambia entre una persona y otra durante el
funcionamiento de la tarea, que contribuye al desarrollo del
individuo como participante en sociedad.
Elementos centrales del Desempeño Ocupacional:
Se refiere al cuerpo, mente y alma.
- Cuerpo: Se define como todos los componentes físicos tangibles
de la estructura humana.
- Mente: Se define como la base de nuestro intelecto consciente e
inconsciente que forme la base de nuestra capacidad de entender
y de razonar.
- Alma: Se define libremente como ese aspecto de los seres
humanos que busca un sentido de la armonía dentro de si mismo y
la naturaleza, así como la búsqueda del por qué referente a la
vida, convicción interna, esperanza y significado.
39
Ambiente externo:
Es un fenómeno sensorial-físico-socio-cultural interactivo dentro del
cual ocurre el funcionamiento ocupacional. La interacción de estas
cuatro dimensiones crea otras dimensiones secundarias como
ambientes políticos y económicos que afectan profundamente el
funcionamiento ocupacional.
El ambiente ocupacional del funcionamiento forma la naturaleza del
desempeño ocupacional y a la vez es modificado por él.
El ambiente se puede clasificar en:
- Ambiente físico: Se refiere a los alrededores naturales y
construidos de una persona que forman límites físicos y
contribuyen a formar el comportamiento.
- Ambiente sensorial: Se refiere a los alrededores sensoriales de una
persona. Los aspectos sensoriales del ambiente que le dan a la
persona la información sobre los aspectos físico-socio-culturales
del ambiente y de su supervivencia.
- Ambiente cultural: Se refiere a una estructura organizada
integrada por sistemas de los valores, creencias, ideales y
costumbres que contribuyen a los límites del comportamiento de
una persona o de un grupo de gente.
- Ambiente social: Se refiere a una estructura organizada creada por
los patrones de relaciones entre la gente que funciona en un grupo
que alternadamente contribuya a establecer los límites del
comportamiento.
Espacio:
Se refiere a la composición del espacio físico y como la persona lo
percibe.
Tiempo:
Es el orden temporal de los acontecimientos y como la persona lo
percibe.
El modelo Australiano se basa en el sistema de evaluación PRPP
(Percibir, Memorizar, Planificar y Realizar)
El sistema de PRPP es uno de los acercamientos ocupacionales del
tratamiento del modelo de funcionamiento. Es una herramienta de dos
etapas, que se basa en las tareas y rutinas diarias, así como en la
aplicación de pruebas.
La primera etapa emplea análisis de tareas para identificar los
distintos problemas con el quehacer de las tareas diarias. Los errores,
las omisiones, la exactitud, la repetición y la sincronización se observan
y se registran para finalmente analizar las dificultades o errores
encontrados. Por ejemplo, una persona al momento de realizar una
tarea, puede saltarse un paso de ésta, o bien realizarlo de una manera
40
incorrecta y a la vez costosa (esto va a depender de la condición de la
persona). Luego de esto, podemos realizar un análisis de los resultados
obtenidos para así proponer las metas ocupacionales a trabajar y su
posterior reevaluación, una vez realizada la intervención. Otro punto
importante, y de complemento a esta evaluación, es el análisis de los
componentes cognoscitivos requeridos para el logro de la realización de
la tarea, por ejemplo, el atender a ésta, el reconocer los objetos
implicados de ésta, etc. Este análisis nos puede ayudar a determinar los
tipos de arreglos que serán necesarios para facilitar la intervención,
como por ejemplo, estructurar el ambiente de la tarea, la disposición de
señales verbales o bien el requerimiento de ayuda física.
PERCIBIR
FUNCIONAR
MEMORIZAR
PLANIFICAR
Figura 4: El sistema de PRPP que demuestra cuadrantes, subcategorías y
descriptores (Chapparo y Ranka, 1996)
La segunda etapa consta del análisis de las cuatro áreas del proceso
cognoscitivo, en donde el primer cuadrante es el de percibir, cuyos
procesos tienen que ver con percibir la información sensorial y la
formación de cuadros sensoriales de nosotros mismos y del ambiente,
de la tarea o de la rutina. El segundo cuadrante representa a la
memoria, la cual se encarga de procesar la información obtenida, para
así compararla con nuestras propias opiniones, con el ambiente o con
los objetos presentes, permitiéndonos tomar decisiones o bien
soluciones para el correcto funcionamiento al realizar determinadas
acciones. El tercer cuadrante, planificación, en el cual utilizamos la
información sensorial registrada sobre un problema, para así generar
estrategias de abordaje a este, o bien tomar nuevas decisiones para un
correcto funcionamiento. El cuarto cuadrante, realización, implica los
procesos que nos llevan a la realización y supervisión de las acciones
que son necesarias para el correcto funcionamiento de la tarea. Estos
41
cuadrantes están relacionados entre sí: el presentar dificultades en un
área, puede traer dificultades en otra.
En esta evaluación, los errores cognitivos que puedan presentarse
en cada cuadrante, se identifican como conductas observables, reales y
se enumeran en el modelo. Esto se debe a que la evaluación se centra
en los comportamientos observables que se asumen para reflejar el
proceso cognoscitivo, y por lo tanto, el acoplamiento entre la evaluación
y la intervención es directo.
El sistema PRPP puede ser:
- Utilizado con adultos, niños e infantes sin importar diagnóstico,
sexo y nivel sociocultural.
- Determina rutinas, tareas las cuales son importantes para el
funcionamiento ocupacional del cliente.
- Cuatro áreas requeridas del tratamiento para el funcionamiento
ocupacional: percibir, memorizar, planificar y realizar.
- Administrado en los ajustes donde el niño o el adulto realiza las
tareas y las rutinas diarias (hogar, hospital, escuela, patio, trabajo
etc.), en donde el Terapeuta Ocupacional es el encargado de guiar
el proceso.
- Informado sobre los efectos del desorden del tratamiento e
información del funcionamiento ocupacional.
- Administrado en el tiempo, toma al cliente para realizar la tarea o
la rutina.
Existen 12 subcategorías: Rueda de la Habilidad
42
1) Percibir:
- Atención: Atiende, se mantiene y orienta
- Formación de la imagen: La nota, busca, la forma y monitorear
- Discriminación de la imagen: Discrimina y parea
2) Recordar:
- Clasificación: Reconoce, categorizar y etiqueta
- Esquema de la Tarea: Contextualizar tiempo y espacio
- Procedimiento de Tareas: Usar objetos y recordar los pasos
3) Planificar:
- Mapa de la acción: Determinar objetivos, identificar obstáculos y
organizar
- Plan Táctico: Idear, escoger, secuenciar, calibrar y adaptar
- Evaluaciones: Cuestionar, analizar y juzgar
4) Desempeñar:
- Iniciación: Iniciar, terminar
- Continuación: Permanecer, resistir y seguir
- Control: Ajustar y coordinar el tiempo
Bibliografía:
- Chapparo, C.J. ; Ranka, J. (1996). El percibir, memoria, plan y
realiza el sistema del análisis de tarea. OT Australia AAOT-NSW,
Taller de la formación permanente. Sydney, febrero
- Donelly, 1994) instrucciones sistemáticas de M (: Guía del estudio.
Certificado graduado en la ciencia aplicada (terapia ocupacional
en neurología). (Disponible de la escuela de la terapia ocupacional,
de la universidad de Sydney, Lidcombe, NSW, 2141)
- www.blackwellpublishing.com/abstract.asp?
ref=00450766&vid=49&iid=4&aid=3&s=-9999
- Australian Occupational Therapy Journal
- http://www.occupationalperformance.com/oldsite/index.html
43
•
Modelo Canadiense:
Autoras: Anne Carswell, Liz Townsend, Mary Law, Sue Baptiste
Año: 1998
Modelo:
Ambiente
Ocupación
Persona
Núcleo Espiritual
Componentes de la Persona:
– Afectivo: relaciones interpersonales de la persona con su
familia; sustrato cultural, étnico y social
– Mental: respuestas emocionales y cognitivas del individuo al
ambiente
– Físico: habilidades motoras y funciones sensoriales
* Núcleo espiritual:
–
Fuerza vital, manifestación del Ser Superior, propósito y
significado vital que se expresan en el contexto.
–
Esencia innata del Ser
–
Expresión de la voluntad
–
Guía para la autodeterminación y el control personal
–
Guía para tomar decisiones
-
Ocupación:
Grupo de tareas y actividades cotidianas, que son
reconocidas, organizadas, valoradas y a las que se les asigna un
significado, por parte de los individuos y las culturas.
Autocuidado:
• Cómo la persona cuida de sí misma
• Cuidado personal: como la higiene, alimentación y vestuario
• Movilidad Funcional: como las transferencias
• Manejo de la comunidad: como el traslado, las compras y el
manejo de dinero
44
-
-
Productividad
• Cómo la persona contribuye a la sociedad
• Trabajo remunerado y no remunerado: considera si alguien está
preparado para desempeñarse en un empleo o como voluntario
• Manejo del hogar: incluye limpiar, lavar y cocinar
• Escuela
• Juego
Ocio
• Cómo la persona disfruta de la vida
• Recreación pasiva: incluye hobbies y actividades como las
artísticas, manuales y lectura
• Recreación activa: como los viajes y deportes
• Socialización
-
Elementos Claves de la Ocupación:
Una necesidad humana básica
Un determinante de salud
Una fuente de significado
Una fuente de propósito
Una fuente de elección y control
Una fuente de equilibrio y satisfacción
Significativa para organizar el tiempo
Significativa para organizar los materiales y el espacio
Descriptor
Medio Terapéutico
-
Ambiente:
Físico
Social
Cultural
Actitudinal
Institucional
Conceptos:
Desempeño Ocupacional:
Es el resultado de una interacción dinámica entre las personas, el
ambiente y las ocupaciones desempeñadas; es la habilidad para
escoger, organizar y desempeñar satisfactoriamente ocupaciones
significativas, que están culturalmente definidas y acordes al grupo de
edad, para proyectarse a uno mismo, disfrutar la vida y contribuir a la
comunidad de la que se es parte.
Desempeño Ocupacional Potencial:
Es el nivel de Desempeño Ocupacional posible de alcanzar por el
cliente, el cual está determinado por las necesidades, deseos, ambiente,
tiempo y habilidades.
45
Perfil Ocupacional:
Análisis y valoración de las fortalezas, limitaciones del cliente, así
como de los apoyos y barreras ambientales que influencian su
compromiso en actividades específicas.
Intervención:
Se describen 7 etapas desde este Modelo:
ETAPA 1: Nombrar, Validar y Reconocer los Componentes del DO
Se reconocen las áreas del desempeño, y con el cliente se determina si
hay dificultades.
Si no se detectan, concluye el proceso.
ETAPA 2: Seleccionar Enfoques Teóricos
De acuerdo a la información obtenida en la etapa anterior junto con el
cliente, el TO define el o los mejores enfoques teóricos para guiar los
siguientes pasos.
ETAPA 3: Identificar Componentes del DO y Condiciones
Ambientales
El TO y el cliente identifican aquellos aspectos del DO y del ambiente
que están relacionados con los problemas detectados y que pueden
favorecer o entorpecer la intervención.
ETAPA 4: Identificar Fortalezas y Recursos
Son identificadas mutuamente por TO y cliente, como aquellos que cada
uno aporta al proceso.
ETAPA 5: Negociar los objetivos y trazar plan de acción
TO y cliente negocian los objetivos a alcanzar en la intervención.
46
El plan especifica lo que el TO y el cliente harán para resolver o
minimizar las limitaciones en el DO, para alcanzar los objetivos
definidos.
ETAPA 6: Implementar Planes desde la Ocupación
Los
planes
son
implementados,
revisados,
y
modificados
constantemente, orientándose siempre a disminuir o eliminar aquellos
aspectos del DO y del ambiente que limitan a la persona.
ETAPA 7: Evaluar Resultados DO
Si se alcanzaron los objetivos, culmina el proceso.
Si no se logró, se reevalúa la necesidad de continuar o modificar el Plan,
siempre que sea beneficioso.
Se define en conjunto con el cliente.
•
Modelo Cuadrafónico para la Rehabilitación Cognitiva:
Autora: Beatriz Abreu
Año: 1990
47
Combina un análisis de los componentes del funcionamiento y
habilidades, con una síntesis de importantes ocupaciones humanas,
desde las perspectivas macro y micro.
El Modelo Cuadrafónico (MC) permite integrar cuatro perspectivas
teóricas para la evaluación y tratamiento de la rehabilitación cognitiva y
del control postural, en un principio desde una micro perspectiva
(Krinsky, 1990). Las cuatro teorías usadas eran Procesamiento de
Información, Enseñando/Aprendiendo, Neurodesarrollo Mental, y
Biomecánico (Abreu, 1981, 1990,1992, 1994).
En los últimos 6 años, el Modelo Cuadrafónico se ha expandido en
una forma holística, a través de la introducción de una macro
perspectiva que usa la narrativa y el análisis del funcionamiento
ocupacional, así como métodos cualitativos y cuantitativos.
Yerxa sugiere que la rehabilitación cognitiva debe ser una síntesis de
valores, creencias, y suposiciones de la práctica de la Terapia
Ocupacional. La rehabilitación cognitiva debería ser puesta dentro de un
amplio conocimiento interdisciplinario, requerido para evaluar a los
clientes quienes van a usar su cuerpo y su mente para interactuar con el
medio ambiente. La rehabilitación cognitiva debería ser hecha de
manera individual y por los individuos y dentro de los verdaderos
entornos, que crean retos y demandas ocupacionales. En relación a esta
visión, el Modelo Cuadrafónico propone un movimiento fluido de ida y
vuelta entre la macro y micro perspectiva. Una consideración dual que
atiende a los componentes del desempeño y al funcionamiento completo
de la persona.
La macro perspectiva está basada en el uso de la narrativa y el
análisis funcional para predecir y explicar el comportamiento de los
individuos,
esta
basada
en
4
características
que
definen
comportamiento:
- El estilo de vida, que describe y predice la forma que el individuo se
expresa, produce y se desarrolla en las ocupaciones del día a día. Los
ejemplos de estilo de vida incluyen las características personales del
cliente, y el uso de recursos económicos.
- La etapa de vida del cliente, que describe el estado físico emocional y
los períodos de crecimiento espiritual, entrega los puntos decisivos y las
etapas que marcan la vida. Ejemplos de etapa de vida son: la niñez, la
adolescencia, la adultez, el matrimonio, el divorcio, la muerte, los
complejos y los errores.
- La condición de salud, que describe la presencia de condiciones
premórbidas como la artritis, el dolor de espalda y también los cambios
en el comportamiento, valores o actitudes después de enfermedades o
heridas.
- La forma de discapacidad, que describe el grado de restricción
funcional que resulta después del daño, incluyendo la desventaja
48
personal como la social. Un ejemplo es la inhabilidad del cliente es ir a
ver películas, comprar, cocinar, por su daño físico, de cognición o daño
psicosocial. Otro ejemplo de la inhabilidad del cliente en la capacidad de
ser proveedor, esposo, padre, y cuidador como resultado de esta
condición de desventaja.
Evaluación de la macroperspectiva:
Está basada en la reexaminación de la sensación subjetiva y de
adaptación después de un problema de la salud. Para estos elementos
de la evaluación, los terapeutas pueden confiar en las comunicaciones
narrativas de los clientes y miembros de la familia como una evaluación
funcional de las ocupaciones de vida del cliente. Las ocupaciones han
sido descritas como un significado ordinario y cosas de familia que la
gente hace cada día por razones personales o culturales.
A través de preguntas en las entrevistas que incluyen el feedback, el
terapeuta busca el mejor entendimiento con la historia personal del
cliente. Al cliente se le deben pedir sus documentos personales,
fotografías, objetos significativos que puedan realzar la comunicación.
Los daños cerebrales pueden causar desordenes en la expresión,
recepción de la comunicación, por lo que los métodos flexibles de
obtención de información son muy importantes. El uso de la narrativa en
la macro evaluación asiste al terapeuta a descubrir el camino en el cual
el cliente hace sentido a su experiencia de vida.
El Modelo Cuadrafónico provee un sistema de seis ejes de evaluación
para la clasificación cognitiva funcional de cada cliente. Cuatro de estos
ejes están basadas en la perspectiva macro y dos tiras en la micro. Los
ejes son usados para clasificar al cliente según su desempeño funcional.
Basado en esta clasificación funcional, el terapeuta trabaja con el cliente
para diseñar un tratamiento de líneas funcionales que habilitan avances
para el próximo nivel funcional.
Hay 6 tratamientos de administración de guías de intervención desde
el como a la reintegración comunitaria.
- La Narrativa:
Los modos de análisis de contar historias y narraciones han sido
usados por Mattingly and Fleming (1993) como una forma de ayuda a
los terapeutas, reflejándolos en su práctica. Uno de los objetivos del
Modelo Cuadrafónico es incrementar la conciencia de ambos, el
terapeuta y el cliente, con respeto al dominio afectivo de la experiencia
terapéutica. Pensando narrativamente, puede guiar al terapeuta a
cambiar el enfoque en la experiencia de adaptación después de una
enfermedad, herida o trauma para una rehabilitación cognitiva y
funcional más efectiva. La orientación humanista provista del uso de
narrativa realza la capacidad del terapeuta ocupacional de considerar la
experiencia del cliente con daño cerebral y la manera en que sus
restricciones personales y las desventajas sociales afectan su vida.
49
El uso de la narrativa en el cuadro de trabajo macro produce una
orientación terapéutica centrada en el cliente, en donde la función del
terapeuta, como profesional consultante, requiere el manejo de varios
aspectos del cliente.
El acercamiento cuadrafónico usa narrativas para aprovechar la
ocupación del cliente en la vida real, desde la perspectiva macro y
micro, para maximizar el desempeño y la satisfacción de los clientes en
un modo holístico y confluente.
- La entrevista, el contar historias, el crear historias:
La entrevista es una de las herramientas de evaluación usadas para
obtener la narrativa, la entrevista es conducida por una entrevista cara a
cara, durante el cual los documentos de información del terapeuta son
relatados por los clientes.
La entrevista permite la búsqueda y el descubrimiento de la vida real
del individuo, ya establecida, y el significado que tiene para el cliente el
día a día.
Ambientes de tratamiento (según niveles funcionales):
1) Nivel de Total Dependencia:
Objetivos: Aumentar el nivel de desempeño y de satisfacción en un 25%.
Aumentar la conciencia de las características relevantes del ambiente
mental e inhibir características irrelevantes.
Condiciones del ambiente mental: En este nivel el cliente requiere de un
ambiente y entorno terapéutico estable, con mínimos procesos de
demandas. Las instrucciones son simples, con un paso en los comandos.
Son requeridas indicaciones continuas, los objetos son familiares y no
son rotados, la duración del compromiso en la actividad puede ser corta
y la velocidad de la presentación lenta. El tratamiento enfatiza un
acercamiento multisensorial usando una variedad limitada de estímulos
y patrones de movimientos. El enfoque debe ser funcional en los
resultados, el terapeuta debe determinar cuándo ocurra algún quiebre.
Las señales e indicaciones son generadas primordialmente por el
terapeuta y son tareas y objetivos específicos. Los desempeños no se
incrementan con indicaciones. Un programa de retroalimentación es
usado para proveer información en el desempeño y resultados.
2) Máxima Dependencia:
Objetivos: Incrementar el nivel de desempeño y satisfacción en un 50%.
Se incrementa la detección del error en la guía del desempeño por
señales externas.
Condiciones del ambiente mental: Exponer al cliente a condiciones
predecibles y no predecibles. En esta etapa la regulación requiere de un
alto proceso de demanda. Las instrucciones son cortas y simples con 2
pasos en los comandos. Indicaciones continuas siguen siendo
50
requeridas. Los objetos permanecen familiares y no son rotados. La
duración y velocidad de la presentación son incrementadas. Las
indicaciones son generadas principalmente por terapeutas y son tareas,
objetivos, y estrategias específicas. Un programa de retroalimentación
es usado para proveer información en el desempeño y en los resultados.
Una vez que el cliente esta disponible para el desempeño de la
tarea/actividad sobre el 50% del tiempo, una adaptación en el entorno
puede ser requerida.
3) Moderada Dependencia:
Objetivos: Incrementar el nivel del desempeño y satisfacción en un 75%.
Facilitar la detección del error por el cliente y la corrección del error de
desempeño, guiado por indicaciones externas y auto monitoreo.
Condiciones del ambiente mental: Combina una variedad de entornos,
posturas de apoyo y posiciones corporales. Continúa el alto proceso de
demanda. Las instrucciones son simples y cortas, con 2 pasos en los
comandos. Los objetos son no familiares y son rotados. La duración y
velocidad de la actividad son nuevamente aumentadas. La duración de
las actividades es de 45 minutos. Las indicaciones son alentadas para
ser autogeneradas y son tareas, objetivos y estrategias específicas. El
desempeño puede aumentar con señales. La retroalimentación es usada
para proveer información en el desempeño y resultados.
4) Mínima Asistencia:
Objetivos: Aumentar el nivel del desempeño y la satisfacción sobre un
75%. Asciende al cliente a la posibilidad de establecer y a estructurar el
entorno.
Condiciones del entorno ambiental metal y mezcla de unión y
adaptación: Combina una variedad de entornos, posturas de apoyo y
posiciones corporales. Alto proceso de demanda. Las instrucciones son
dadas con 2 o más pasos en los comandos. Los objetos son similares, no
familiares, abstractos y son rotados y no rotados. El tiempo de duración
es de una hora. El tratamiento enfatiza las estrategias y auto
monitoreos. Las indicaciones son generadas y los desempeños se
aumentan. El programa de frecuencia de retroalimentación es usado
para cambiar, disminuir o borrar retroalimentaciones externas.
5) Asistencia Supervisada:
Objetivos: Aumentar el nivel de la desempeño y la satisfacción sobre el
80%. Asciende la habilidad del cliente a la habilidad de función y control
en entornos estructurados y no estructurados.
Condiciones del entorno ambiental metal y mezcla de unión y
adaptación: Combina una variedad de entornos, posturas de apoyo y
posiciones corporales. Alto proceso de demanda. Las instrucciones son
dadas con 3 o más pasos en los comandos. Los objetos son similares, no
familiares, abstractos y son rotados y no rotados. El tiempo de duración
51
es de más de 1 hora. El tratamiento enfatiza el control del cliente y la
toma de decisiones. Los desempeños no dependen de las señales e
indicaciones. El programa de frecuencia de retroalimentación es usado
para cambiar, disminuir o borrar retroalimentaciones externas.
6) Independencia con Modificaciones:
Objetivos: Aumentar el nivel de la desempeño a un 90%. Así el cliente
estará posibilitado para desarrollar y realizar actividades con mínimas
modificaciones, y tendrá la capacidad de selección y control en variados
entornos.
Condiciones del entorno ambiental metal y mezcla de unión y
adaptación: Combina una variedad de entornos, posturas de apoyo y
posiciones corporales. Alto proceso de demanda. Las instrucciones son
dadas con 3 o más pasos en los comandos. Los objetos son similares, no
familiares, abstractos y son rotados y no rotados. El tiempo de duración
es de más de 1 hora y media. Las indicaciones son autogeneradas. El
programa de frecuencia retroalimentativo es para cambiar, disminuir o
borrar retroalimentaciones externas.
El contar historias también puede ser influenciado por la reducción de
la habilidad del cliente, para adquirir, almacenar, o recordar información
sobre experiencias personales que son la memoria episódicas y/o el
conocimiento de su mundo.
Estos impedimentos pueden afectar la habilidad de narrar del cliente,
disminuyendo la habilidad de relatar y reconstruir su historia personal.
Ejemplos específicos pueden incluir:
- Reducción de vocabulario
Disminución de la capacidad de nombrar palabras y hablar
fluidamente
- Disminución de la comprensión de largas y complejas informaciones ya
sea visual o auditiva
- Inhabilidad para seguir más de 3 o más pasos en instrucciones
- Disminución de la habilidad para hacer conexiones sociales necesarias
en las conversaciones de cortesía
El objetivo de la entrevista y la historia asociada sirve para crear una
asociación que ayuda al cliente a compartir sus mensajes de moral y
creencia, y significados que el encuentra en su vida y en el mundo, estos
mensajes a veces son más importantes que los específicos eventos o
detalles no descubiertos en la entrevista.
Muestra de preguntas para una intervención:
Contenido ¿Qué preguntas
Proceso ¿Cómo
Contexto ¿Dónde
52
se debe hacer?
preguntar?
1. Describir tu vida como si
fuera un libro. Describir esta
etapa de tu vida como un
capítulo
2. ¿Cómo te sientes al ser
admitido en esta institución?
3. Dejarle hablar acerca de
cómo se siente ser
diagnosticado con un daño en
el cerebro.
4. Hablar acerca de cómo se
siente tener una debilitación
cognoscitiva
5. ¿Qué sucedió en tu vida
cuando decidiste entrar a esta
institución?
6. En general, ¿Cuál ha sido tu
experiencia después de tu
accidente (el tumor,
accidente, golpe,
enfermedad)?
7. Aprender a vestirse con una
mano
1. Atender el contenido
8. ¿Podrías decirme que le
sucedió a tu familia después
de tu lesión del cerebro?
9. ¿Cuál era tu rol en tu
familia?
8. Reconocer la historia
de la Gestalt
10. ¿Podrías decirme en qué a
cambiado tu rol (padre,
hermana, esposa, trabajador),
ahora lo realizas?
preguntar, espacio
físico?
1. Cambiar el lugar de
la entrevista para
evocar la historia
2. Atender como se va
2. Restaurantes
dando la entrevista
3 Animar la participación 3. Iglesias, sinagogas,
instituciones religiosas
4. Proporcionar uno
mismo-divulgar
incidentes
5. Proporcionar la
clarificación del rol de
colaboración
6. Discutir los
acontecimientos finales
4. Colegios
7. Cultivar el arte de
escuchar
7. Otras localizaciones
personalmente
significativas
5. Teatro, cines
6. Áreas al aire libre
9. Analizar en incluir los
temas de la historia (no
verbales, verbales)
10. Entrevista hasta el
final: si no ha salido
nada nuevo
Guía de evaluación para la macro perspectiva:
Después de la información narrativa que ha sido recolectada, el
proceso de evaluación continúa con clasificaciones de desempeño del
cliente a través de 6 evaluaciones funcionales cognitivas.
Las seis áreas de la dirección de personal son: comprar; cocinar, y
preparación independiente de la comida; movilidad y planeamiento de la
movilidad; manejo de dinero; habilidades de las extremidades
superiores; y habilidades perceptivas/cognitivas. Los primeros cuatro
53
puntos de la evaluación ven a la ocupación desde una perspectiva
amplia. El terapeuta debe considerar las siguientes pautas:
- Un examen de las características que afectan el comportamiento de los
clientes incluyendo en estas el estilo de vida, etapa de la vida, salud, y
nivel de discapacidad
- Una definición precisa del área de evaluación
- Una consideración de las opciones de los clientes y del grado de
control dentro del proceso de la evaluación
- Documentación del resultado que incluye comentar sobre el
conocimiento y la responsabilidad personales de los clientes así como su
interacción con el terapeuta, tarea, y el ambiente
- Una consideración del carácter psicométrico de la evaluación y si rinde
datos cualitativos y cuantitativos del funcionamiento.
El uso de las cuatro tiras de la evaluación en la perspectiva macro
dependerá de las circunstancias individuales de cada cliente. El
terapeuta buscará al entender la forma de vida de los clientes, obtener
una descripción detallada de las circunstancias individuales, en donde la
intervención es estructurada alrededor de preguntas ampliables. En un
esfuerzo de enfocar la evaluación, el terapeuta puede hacer a un cliente
preguntas acerca de estado personal tal como “¿cuánto ayuda tu
contribución en el manejo de la familia?” O “¿cuáles son los aspectos de
la frustración en su estado actual?”. Dada una respuesta que sugiere
que el cliente desea continuar ayudando con las compras y la
preparación de alimento, pero está teniendo problemas en ser eficiente
en el almacén de la tienda de comestibles, el terapeuta puede ofrecer
evaluar esas áreas.
Evaluación de la microperspectiva:
La Micro Perspectiva proporciona una orientación biomédica. Esta
perspectiva es una afirmación de la necesidad de la detección,
identificación y medida de las limitaciones que causan discapacidad.
El formato usado para el desarrollo de esta perspectiva incluye tres
componentes, estos son:
- Una base teórica
- Una continua función/ disfunción
- Aplicación en la práctica, en donde se describe ejemplos de
evaluaciones y su respectivo tratamiento
Las tres suposiciones para este marco de referencia son:
1) El análisis de los componentes del funcionamiento ocupacional
combinados con el desempeño ocupacional son críticos para la
rehabilitación
2) Debe ser integrado el control postural en ésta, porque su
separación excluye el papel de la cognición en el movimiento
54
3) Esta fenomenología es necesaria para entender el significado que
los clientes atribuyen a sus enfermedades y a otras experiencias
de vida
En este punto es importante destacar que el proceso narrativo de la
experiencia vivida por la persona es fundamental para el proceso de
rehabilitación.
La Micro Perspectiva de la aplicación cuadrafónica utiliza cuatro
teorías funcionales complementarias que facilitan el diseño de
colaboración de las intervenciones terapéuticas, y facilita el proceso
adaptativo del cliente. Estas teorías son: aprender del tratamiento, la
enseñanza de la información, la de neurodesarrollo mental y la
biomecánica.
 Teoría del Procesamiento de la Información:
Esta teoría se utiliza para explicar como funciona la mente
individualmente, es decir como se percibe y reacciona al ambiente.
Esta teoría postula, que hay tres etapas de procesos sucesivos dentro
del sistema nervioso que son:
- La detección del estímulo
- El análisis y la discriminación del estímulo
- La selección y la determinación de la respuesta
Están basadas en hipótesis derivadas de la relación entre estímulos
sensoriales y la experiencia pasada.
- Etapa de la detección del estímulo: exige el descubrimiento, el
registro, y/o reconocimiento de señales sensoriales
- Etapa de la discriminación y del análisis del estímulo: incluye la
interpretación y organización de la información sensorial rigurosa
en un código. Este código o nuevo sistema de comunicación, es
utilizado por el Sistema Nervioso de las personas para determinar
la respuesta. Esta etapa también depende de la integridad de los
receptores sensoriales, tales como el táctil, vestibular y ocular. Así
también, la claridad del estímulo, su intensidad, el patrón, la
complejidad y significado que tiene para la persona
- Etapa de selección y determinación de la respuesta: esta implica
la comparación de ese estímulo con experiencias de la memoria a
largo plazo y relación del estímulo con el propósito y metas totales
de la respuesta
Estas tres etapas ocurren en varios niveles del Sistema Nervioso y
más rápido que un milisegundo. Además, estas son completamente
interactivas e interdependientes en su naturaleza.
Una persona que haya presentado un trauma, TEC o enfermedad del
cerebro, puede sufrir algún tipo de alteración o disfunción de alguna de
las etapas del procesamiento.
55
 Teoría Enseñanza/Aprendizaje:
Esta teoría explica como los individuos utilizan señales para alterar su
capacidad y métodos de respuesta, para aumentar el control
cognoscitivo y realzar el conocimiento.
Hay teorías que aprenden de varias enseñanzas, dos que se
relacionan con: capturar la información del ambiente, estas son el
aprender natural de uno mismo y el generado externamente. El
aprender natural se refiere a la habilidad inherente, es decir una
conducta sin meditación externa, como por ejemplo el aprender a
sentarse.
Según Schwartz (1991), los terapeutas y clientes que usan
meditación externa determinan:
- La estructura del aprendizaje ambiental
- El material natural del aprendizaje
- El tipo de actividad aprendida, rol y tareas
- El tipo de Feedback
Existen dos estrategias que pueden ser utilizadas en el aprendizaje
auto generado o generado externo, estas son la conductual y el
cognitivo.
Estrategias de conocimiento
conductual
Basada en la modificación de la
conducta
Analizar la conducta observable
Identificar la relación funcional
Prescribe la causa/ efecto y
premia en orden de control
mejorado o ganado de conductas
específicas en el tratamiento
No incluye ideación, imaginación
o significado
Uso de conductas positivas y
negativas, y refuerzo de las
conductas positivas
Estrategias de conocimiento
cognitivo
Basada en el proceso de información
desde la psicología cognitiva
Analizar la conductas que no sean
observables
Describe como la informaron es
procesada, estructurada y
modificada
Prescribe las tareas especificas para
la persona, situación y estrategias
en orden que aumentan las
capacidades del proceso de
información
Incluye ideación, imaginación o
significado
Usar el autoestima y juicio de
maestría, y también reforzarla
Asumir y estar consciente de que lo
externo influye en la conducta
56
La Teoría Metacognitiva es parte de la Teoría Enseñanza/ Aprendizaje,
que tiene relevancia para un cliente que funciona en niveles superiores
y que tenga competencia en la comunicación. Esta explica también, que
el pensamiento consciente y sentimiento que acompaña en el momento
de resolver un problema. La meta cognición utiliza el lenguaje para
influir en el grado de interacción que el cliente tiene con el medio
ambiente.
A partir de esto, se genera aprendizaje al cliente incrementado así su
independencia, para que sienta satisfacción en su vida.
A continuación siguen dos técnicas que usadas para proveer una
explicación de movimiento como su relación con el daño cerebral.
 Teoría del Neurodesarrollo Mental:
Esta explica la relación que existe entre el movimiento y desarrollo
del daño cerebral. Históricamente, esta teoría ha explicado técnicas
basadas en el Sistema Nervioso y en un reflejo genético sacado del
Modelo Rehabilitador.
El reflejo genético es usado para explicar las capacidades individuales
para desarrollar un patrón normal de movimiento basado en el modelo
genético y mecanismo jerárquico de control del reflejo.
En el modelo se forja un nuevo medio ambiente (psicológico, social,
cultural), el cual no niega la jerarquía natural de varias estructuras
dentro del sistema nervioso, pero además explica que el sistema
nervioso actúa diferente en cada circunstancia, realizándose el
movimiento que corresponde a la situación. Por ejemplo, cuando un
cliente con daño cerebral se mueve alrededor de un medio ambiente, el
o ella deriva la superposición visual, vestibular e información
propioceptiva relativa a la posición del espacio, puede triunfar en su
movimiento, a pesar de que algunos de los receptores estén
perjudicados.
El medio ambiente se incluye, ya que es lo que rodea al individuo, es
por esto que existen tres tipos de reguladores: estacionarios, de
movimientos e inter variables.
- Reguladores estacionarios: son superficies de apoyo para los
clientes, por ejemplo, objetos que rodean el ambiente de un
cliente, en este caso podría ser su dormitorio.
- Reguladores de movimientos: superficies de apoyo y objetos que
se mueven dentro del medio ambiente individual.
- Reguladores intervariables: son superficies de apoyo en la gente, y
objetos que se mueven en distintas velocidades o en distintas
direcciones; por ejemplo, el salto de una pelota.
El desarrollo o adquisición de un daño cerebral puede reducir la
capacidad individual de detectar y discriminar estímulos, así como
también, la respuesta ante reguladores del medio ambiente
importantes. Lo que afecta el desempeño de la persona y la interacción
con el medio ambiente.
57
 Teoría Biomecánica:
Esta teoría explica y analiza a un cliente en movimiento, esto permite
al terapeuta entender y mejorar la integración del sistema músculoesquelético y nervioso con las habilidades motoras- perceptivas.
La integridad y función de los huesos, tendones, ligamentos y
músculos van facilitando o frustrando las estrategias de movimiento.
El daño cerebral puede afectar el movimiento de la cabeza y tronco y
un desarreglo biomecánico a veces asociado con la desaparición de la
conducta motora simétrica. El desplazamiento del cuerpo, la velocidad y
ángulo de articulación de movimiento son habilidades que también se
afectan por el daño cerebral.
La evaluación se realiza usando la cinética de análisis de los
componentes mecánicos y cinemática, para analizar la interacción
forzada que puede proveer directrices para la práctica.
Interacciones usadas en la microperspectiva:
El terapeuta y el cliente desarrollan estrategias para la evaluación e
intervención, y se analizan los efectos de tres interacciones forzadas y
sus elementos afectivos. Estos son: cliente/principiante, medio ambiente
y terapeuta / profesor.
1) Cliente / principiante: considerar la historia del cliente, estado de
conciencia y la evaluación motora, estado de recuperación y aceptación.
Dicho por el cliente y otros significados, documentado por el terapeuta y
usado en base a la evaluación y tratamiento, esta narración puede
revelar estrategias para el uso adaptativo del cliente ante ambos y
después del daño.
2) Medio ambiente: la segunda fuerza mayor es el ambiente. Existen
tres tipos de ambientes: físico, social y cultural. De estos tres, el más
importante o al que se le da mayor énfasis es al ambiente físico.
- Ambiente físico: están asociados con las actividades, condiciones,
circunstancias, objetos y la persona del cliente.
- Ambiente social: comprende las relaciones voluntarias o red social de
los clientes, estructura familiar y recursos comunitarios (Mosey, 1986).
Además, incluye los roles personales del cliente, sus deberes y
privilegios.
- Ambiente cultural: regula los tipos de actividades, tareas y roles en la
cual un cliente participa y la gente con quien tendrá contacto.
3) Terapeuta / profesor: debe usar el razonamiento clínico y los
principios de la relación terapéutica para hacer la adecuada
intervención.
58
Fleming (1991), describe tres tipos de razonamiento clínico: de
procedimiento, interactivo y condicional.
El procedimiento puede describir el camino terapéutico, la interacción
con el cliente en orden determinado.
El condicional ocurre cuando el terapeuta capta en el acto o
pensamiento la interpretación e interacción, mientras considera el daño
cerebral en un ámbito social y contexto temporal que va más allá de la
discapacidad del cliente.
El terapeuta debe estar consciente que cada decisión clínica hecha
en el proceso esta basada en la imperfección de las medidas que están
sujetas a algún grado de ambigüedad.
Directrices de la evaluación desde la microperspectiva:
La evaluación desde la microperspectiva es característica de cinco
directrices, paralelas a aquellas usadas en la macro- perspectiva:
1) Examinación de la cognición del cliente (mente) y control postural
(estrategias del cuerpo)
2) Determinación precisa y definición de aquellos procesos que
fueron evaluados, como la atención, memoria, resolución de
problemas, planeamiento motor
3) Consideración de las opciones del cliente y su grado de control sin
la evaluación del proceso
4) Anotación y documentación de los resultados que incluyen
comentarios
personales
de
los
clientes,
conciencia
y
responsabilidad, así como su interacción con el terapeuta, las
tareas y el ambiente
5) Consideración del carácter picométrico de la evaluación, y si éstas
producciones cualitativas y cuantitativas sirven para dar
funcionamiento al cliente
Muestras de microevaluación:
Las cuatro teorías que describen y predicen las directrices de
evaluación de la microperspectiva son:
Proceso de evaluación de la información:
- Escala de Coma (CNS)
- Escala de Recuperación de Coma (CRS)
- Medida de Evaluación de Estimulación Sensorial
- Evaluación Cuadrafónica Sistémica (QES): forma personalizada
que rastrea un espectro en 24 horas
Técnicas / estudio de evaluación:
- Transferencia de respuesta de estímulo o remanente
- Personalizar objetivos de estimulación, como memoria del gusto,
táctil, auditiva y visual
Información del proceso de evaluación:
- Técnicas / estudio de evaluación
59
-
Batería de atención: prueba modificada, fijación de ojos,
exploración visual
- Batería de percepción visual: narrador, acción visual de imagen,
20 fotos asociadas, 20 palabras asociadas, repitiendo historia,
perteneciendo artículo
- Reconocimiento y la batería de memoria: lista para hacer compras
más fáciles, clasifique en grupos, funciones hipotéticas,
descubrimiento, fotografíe reglas
- Batería de juego motor: imitaciones de gesto, modelo de
movimiento de metrónomo, objeta la manipulación, construcción
de bloques
- Batería de control postural: conciencia asimétrica, base teórica de
evaluación de apoyo, auto - perturbación, perturbación externa forma de T
Evaluación del Neurodesarrollo Mental:
- Modificar tareas basadas en el análisis del neurodesarrollo mental
- Descubrimientos observacionales, tales como control de la
postura, balance, tono muscular, simetría, tiempo y reacción de
movimiento, y movilidad y estabilidad
Fases de tratamiento:
1) Fase preparatoria: Se compone por 4 técnicas de tratamiento, que
preceden la demanda para ejecutar: emocional y mental, atención
reforzada, organizacional y re organizacional, y prácticas catalogadas en
un plan de retroalimentación.
Al usar la técnica emocional y mental, el terapeuta es más apto para
establecer una relación de compañerismo con el cliente, en el proceso
de tratamiento. Esto se cumple a través del uso de macro herramientas
de apoyo, que son empleadas para establecer una conexión con la
historia del cliente, y sus metas personales.
Por medio de explicaciones específicas sobre el propósito del
tratamiento, utilizando el lenguaje corporal que comunica interés y
empatía, los terapeutas invitan al cliente a una relación de colaboración
crítica. Esta fase puede incluir también técnicas de relajación.
Son recomendables los ambientes tranquilos y estables, y el uso de
meditación, y técnicas de autoayuda subliminal.
La técnica de atención reforzada incluye estrategias para incrementar
la prontitud del cliente y la capacidad de recolección y mantención de la
información. Esto ayuda al cliente a dejar información irrelevante, que
no intervendrá en la ejecución funcional. El terapeuta puede invitar al
60
cliente para describir, junto con él, qué hacer y cómo hacerlo, que son
técnicas de conocimiento y auto-monitoreo. Para la agudeza visual y el
entrenamiento de la percepción, se recomienda el incremento de
luminosidad y el uso de una impresión larga. Es decir, el terapeuta
puede incrementar los contrastes de fondo, acrecentar la luz y decrecer
las sombras.
Es recomendado un acercamiento multimodal para instrucciones
(visuales, cinéticas, auditivas, verbales y no verbales).
Las técnicas de neurodesarrollo mental y biomecánico son usadas
como refuerzos atencionales motores, con la idea de proveer al cliente
un suficiente control de tronco para asegurar una postura facilitada
debido a que hay una disminución en el alineamiento postural debido a
que el tono muscular cambia, lo que impide que el cliente adopte una
postura apropiada de soporte.
El terapeuta puede usar técnicas tradicionales de información y
técnicas de rehabilitación cognitiva que ayudan al cliente a notar el
trazo crítico de las actividades, tareas y roles: repeticiones verbales,
señales de inicio, simplificación a través de instrucciones concretas, y
cambios en la forma y duración de las instrucciones, y estímulos
presentados.
La tercera parte de las técnicas de tratamiento en esta fase, son
técnicas organizacionales y re organizacionales. Estas incluyen
estrategias para planear ordenadamente la inclusión de información y
procedimientos, con el fin de que el cliente gane más entendimiento y
desarrollo de habilidades de cualquier sesión de entrenamiento.
Organización es el acto de pensar sobre lo que se va a hacer. Las
estrategias organizacionales, ayudan a monitorear y controlar el cambio
en el cual se planean las instrucciones y pasos que se requieren para
ejecutar una acción.
Las estrategias organizacionales ayudan al cliente a monitorear y
controlar el comportamiento a través de la reflexión sobre el hecho
conocido entregando sobre las habilidades o tareas, sus componentes,
sus controles y sus funciones. El hecho conocido se denomina memoria
declarativa cuando retiene o guarda en la memoria. Estas estrategias
también pueden usarse para ayudar a los clientes a controlar el
comportamiento a través de la reflexión o el conocimiento del
procedimiento, o las reglas entregadas en relación a cómo se ejecuta
una tarea.
Cuando el conocimiento del procedimiento es recibido o guardando
es llamado memoria de procedimiento. Además, estas estrategias
ayudan a la introspección del cliente sobre sus otras habilidades para
manejar la tarea que actualmente está siendo atendida.
2) Fase de ejecución: Es la etapa del tratamiento en la cual, el
cliente/aprendiz ejecutan, hacen o crean algo con el objetivo de
aprender o reaprender por satisfacción. En esta fase, el cliente se ha
61
convertido en un principiante en ocupaciones ordinarias, en las que era
previamente un experto, por lo cual debe recuperar pericia.
Las herramientas del contexto del cliente se utilizan para recolectar
datos que se pueden almacenar y analizar con la variedad de métodos.
3) Fase de post-ejecución: Es reflexiva y consiste en una revisión
intensa de la post-ejecución de la sesión de entrenamiento. La revisión
incluye una evaluación de las estrategias de entrenamiento usadas, las
acciones que se utilizaron, la confianza del cliente, y las reacciones de
los terapeutas sobre el funcionamiento personal, incluyendo la
satisfacción o el descontento mutuo, la confianza en uno mismo, y la
adecuación de la meta.
Muchas de las modificaciones del contexto usadas se basan en el
aprendizaje cognoscitivo así como en la información, las técnicas de
proceso y de enseñanza que aprenden. Esto permite enseñar y aprender
técnicas de análisis cualitativo verbal y no verbal.
El terapeuta/profesor actúa como guía, formando el reaprendizaje de
los clientes con lesión cerebral. Sin embargo, muchas veces esta ayuda
no se puede quitar porque los clientes no pueden generalizar su
entrenamiento de la clínica al ambiente, o porque no han podido
alcanzar los niveles de funcionamiento que son seguros y no requieren
la supervisión.
La fase de la post-ejecución incluye la investigación de los efectos en
lo social y en el aprendizaje durante la terapia.
•
Modelo de Desempeño Ocupacional de la AOTA
(Asociación Americana de Terapia Ocupacional):
Describe las competencias profesionales y el contenido del proceso
de TO. Consiste en tres áreas de ejecución (autocuidado, productividad y
ocio), tres componentes de ejecución (sensoriomotor, cognitivointegración cognitiva y psicológico-psicosocial), y dos contextos de la
ejecución (aspectos temporales y aspectos ambientales).
Supuestos básicos del Modelo:
1) El DO está supeditado a la realización satisfactoria de los roles
ocupacionales
2) DO se divide en tres áreas de desempeño (productividad, ocio y
autocuidado)
62
3) Desarrollo, ejecución y mantenimiento del DO dependen de los
elementos
intrapersonales
y
extrapersonales.
Elementos
intrapersonales incluyen aspectos temporales de los contextos de
ejecución, como edad, patologías, entre otras. Los elementos
extrapersonales incluyen el entorno físico, las herramientas y los
objetos y elementos familiares, sociales y culturales
4) Es esencial que exista un equilibrio apropiado entre las diferentes
áreas de DO
5) El equilibrio apropiado cambia con la edad cronológica/de
desarrollo, ciclo vital y eventos vitales
6) Fallo en DO y/o roles ocupacionales, puede ser consecuencia de
factores intrapersonales y extrapersonales
7) DO adecuado depende de desarrollo neurológico intacto y
funcionamiento
integrado
de
subsistemas
sensoriomotor,
cognitivo, psicosocial y psicológico
8) Una alteración en los componentes de la ejecución, afecta la
integración en el subsistema
9) TO debe facilitar equilibrio apropiado entre áreas de ejecución y
DO
10)
Competencia de TO es restauración y/o compensación de
déficit
11)
Herramienta primaria de TO es ejecución de actividad
propositiva
Cotinuum terapéutico según el Modelo:
- Métodos Preparatorios de la actividad: preparar a la persona para
el DO
- Métodos Facilitadores y Coadyudantes
- Actividad Propositiva
- DO y Roles Ocupacionales
Esquema de Continuum Terapéutico según Modelo:
63
•
Modelo de Discapacidad Cognitiva de Allen:
Autora: Claudia K. Allen
Año: 1992
Surge debido a la investigación en el campo de la Psiquiatría y
posteriormente en el de la demencia senil.
Desarrollado para conceptualizar estrategias de intervención, para
personas que debido a patologías cerebrales, presentan discapacidad
cognitiva, y por ello no tienen un desempeño ocupacional adecuado.
64
Postulados Teóricos:
1.- Cognición forma parte de todo comportamiento
2.Patología
cerebral
altera
el
funcionamiento
cognitivo,
manifestándose en las AVD
3.- La mejor evaluación de estado cognitivo es por medio de la
observación en la ejecución rutinaria
4.- Diferencias cualitativas observadas se clasifican en los denominados
niveles cognitivos, quienes definen las limitaciones que se observan en
la capacidad de procesamiento de la información
5.- Cuando existe recuperación, la reorganización de las capacidades
sigue una secuencia predecible y jerárquica
6.- Ante situaciones de cronicidad, la intervención estará orientada a la
compensación ambiental
7.- El enfoque de la TO busca el análisis del entorno y de la actividad,
con el fin de modificarlos y brindar al paciente la oportunidad de
desempeñar las tareas óptimamente
Se puede predecir, por medio de los niveles cognitivos, la
realización/ejecución del sujeto de los subcomponentes físico y
cognitivo, en las distintas tareas de la vida diaria. Los 6 niveles se
dividen en modos (del 0 al 8), que determinan un total de 52 modos de
realización.
Las intervenciones en los diferentes niveles van a proporcionar apoyo
y estimulación ambiental, para el DO.
Las evaluaciones del nivel cognitivo puede ser llevada a cabo por
medio de: Allen Cognitive Level (ACL), Rutinarie Task Inventory (RTI) y
Cognitive Performance Test (CPT).
Niveles Cognitivos de Claudia Allen:
Título
Nivel
Cognitivo
Descripción
Actividades
Planificadas
6
Aprendizaje
Independient
5
Capaz de pensar sobre las acciones antes de
realizarlas; considera las necesidades de los otros;
presta atención a las claves abstractas, el resultado
potencial de una acción, los peligros de la seguridad
y las expectativas sociales
Capaz de explorar nuevas acciones y realizar ajustes
motores finos; atiende a las propiedades
65
e
•
Aprendizaje
Dirigido a
Objetivos
4
Acciones
Manuales
3
Acciones
Posturales
2
Acciones
Automáticas
1
Coma
0-0,8
superficiales, las propiedades espaciales y los
sentimientos; recuerda los efectos de las acciones
previas para aprender nuevas actividades
Capaz de completar una meta, realizar autocuidado
de forma independiente y cumplir con las directivas;
presta atención a los indicios visuales que atraen la
mirada, las acciones familiares que logran un
objetivo, posesiones y errores
Capaz de manejar objetos, sigue indicios de un paso
dentro de un contexto de la actividad familiar, y
repite/aprende patrones de movimiento; presta
atención al uso de las manos en la modicidad gruesa
y el tamaño, la forma y la función de los objetos
familiares
Capaz de mover el cuerpo para sentarse, pararse,
caminar y mantener el equilibrio; atiende a las
barreras del ambiente y a los objetos grandes
Capaz de usar las respuestas protectoras
(separación del estímulo nocivo); presta atención a
los cinco sentidos con el enfoque sobre la
supervivencia
Inconsciente, sin respuesta a los estímulos o sólo
respuestas reflejas (flexo extensión, ojos, manos y
boca se abren y cierran espontáneamente)
Modelo Ecológico de Desempeño Humano
Autores: Carolyn Dunn
Año: 1996
Para poder comprender las bases del Modelo Ecológico del
Desempeño Humano, se requiere analizar previamente el Modelo
Ecológico del Desarrollo.
Deriva de la tesis del biólogo alemán Haeckel (1869), quien estudió
las formas y desarrollo de la organización de los seres vivos
(ecosistemas). Desde esta perspectiva, instancias o situaciones sociales
(como por ejemplo la escuela) son interpretadas desde el Paradigma
66
Ecológico, como un ecosistema social humano, ya que expresan en la
realidad un complejo entramado de elementos (población, ambiente,
interrelaciones y tecnología) y de relaciones organizativas que la
configuran y determinan como tal.
Hablar de los fundamentos teóricos del modelo ecológico, lleva a
remontarse a la década de los 70. El profesor Urie Bronfenbrenner,
publica su obra titulada "La ecología del desarrollo humano", cuyas
ideas básicas se encuentran resumidas en un trabajo titulado "Hacia una
ecología experimental del desarrollo humano", publicado en la revista
American Psychology en Julio de 1977. Previo a ello, este autor, había
ido fraguando su modelo ecológico del desarrollo humano, cuyas ideas
originales fueron presentadas en dos congresos sucesivos de la
Asociación Americana de Psicología, en los años 1974 y 1975, y
recogidas en distintos trabajos publicados en diferentes revistas.
De alguna forma, Bronfenbrenner se revelaba frente a la Psicología
Evolutiva que le era contemporánea y a la que definía como "la ciencia
de la conducta extraña de niños en situaciones extrañas con adultos
extraños durante los periodos de tiempo más breves posibles"1.
Bronfenbrenner defiende el desarrollo como un cambio perdurable en
el modo en el que la persona percibe el ambiente que le rodea (su
ambiente ecológico) y en el modo en que se relaciona con él. El autor,
releva la importancia del contexto y de los ambientes naturales al
momento de intentar comprender el devenir humano. Esta línea de
trabajo impulsó diversas investigaciones en el ámbito de la Psicología
Evolutiva; no obstante, este modelo ecológico resulto ser un modelo
explicativo para todas aquellas prácticas profesionales que consideraban
tanto las características individuales de un sujeto como el ámbito
sociocultural en el cual se desarrolla.
Es así, que se observa que áreas de Terapia Ocupacional, se
identificaron con esta manera ecológica de explicarse el desarrollo
humano, existiendo destacados exponentes en este campo.
Una de las principales autoras que ha trabajado tomando como base
el modelo ecológico de desarrollo humano es Carolyn Dunn (1996),
quien propone un Modelo Ecológico de Desempeño Humano, en el cual
se menciona que no se puede comprender a la persona sin entender el
ambiente de ésta, señalando que se debe considerar al contexto
ambiental como aquel contexto que incluye características físicas,
sociales, culturales, y temporales. Dentro de este modelo los diversos
factores ambientales afectarán la experiencia personal y, la interacción
entre la persona y su ambiente serán la base del significado que el
individuo le dará su experiencia de vida.
Características Principales del Modelo Ecológico de Desempeño
Humano:
1
El autor refiere a la prueba de Situaciones Extrañas utilizada en la Teoría del Apego
67
En el Modelo Ecológico del Desempeño Humano la persona se
encuentra interactuando en diversos contextos, donde una infinidad de
tareas existen a su alrededor. Dentro de estos contextos, el desempeño
del individuo ocurre como resultado de la interacción entre la persona,
sus contextos y las tareas que realiza. De manera gráfica este modelo
pude ser observado en la figura:
Modelo Ecológico de Desempeño Humano
En este modelo se define a la persona como un individuo con una
configuración única de capacidades, experiencias sensorio-motoras,
cognitivas y habilidades psicosociales; por lo tanto, es imposible
predecir con exactitud cual será su desempeño. No obstante, la
significación que la persona atribuye a la tarea y a las variables
contextuales que influencian fuertemente su desempeño.
La tarea es definida como un conjunto objetivo de conductas
necesarias para lograr un objetivo; existiría una gran variedad de tareas
en cada persona y cada rol que la persona desarrolla comprende una
constelación de tareas.
El desempeño considera tanto el proceso, como el resultado que
obtiene la persona en la tarea emprendida, considerando la interacción
de ésta con el contexto cuando se inicia el desarrollo de una labor. El
rango de desempeño es determinado entre la persona y el contexto; sin
embargo, el desempeño en contextos naturales es diferente que el
desempeño en contextos deprivados; tal como es señalado en el modelo
de Bronfenbrenner.
El contexto considera dos aspectos: en primer lugar, son
mencionados los aspectos temporales, los cuales además de ser
determinados por las personas, también se originan de acuerdo a los
significados culturales y sociales atribuidos a las características
temporales. Existirían aspectos cronológicos como la edad del individuo;
aspectos del desarrollo que consideran las etapas evolutivas; aspectos
del ciclo vital que refieren fases de la vida como el desarrollo de una
carrera profesional, el ciclo parental, procesos educacionales, etc.; y
68
finalmente aspectos de salud que refiere al continuo entre enfermedad y
bienestar.
El segundo aspecto considerado por el contexto se relaciona con el
ambiente. Existiría un contexto físico, contexto social y un contexto
cultural. Dentro del contexto físico, se incluyen aquellos aspectos no
humanos del contexto tales como los terrenos, edificios, casas,
herramientas, etc. El contexto social, hace referencia a la disponibilidad
y expectativa de las personas significativas para los individuos, como
sus esposas, sus amigos, profesionales de la salud, etc. Por último, el
contexto cultural hace referencia a las costumbres, a las creencias, a los
patrones de actividad y a los comportamientos que son aceptados por la
sociedad de la cual el individuo es miembro. Éste contexto incluye
aspectos políticos como la ley, los derechos humanos, las oportunidades
de educación, el empleo y el soporte económico.
Los factores ambientales estarán involucrados también en la forma
de apreciar el ambiente:
1) Los estresores psicosociales: serán las situaciones que
provocan conflicto y que gatillan la aparición de posibles
conflictos, pero no necesariamente serán los que directamente
provocan crisis.
2) Los factores somáticos adquiridos: están enfocados en la
historia individual de cada persona que va adquiriendo en su
proceso de crecimiento, algunos aprendizajes que son favorables a
la interacción con el medio ambiente y otros que son
desfavorables; por ejemplo, las personas que tienen problemas de
desarrollo de la infancia van a tener problemas en la interacción
con los factores ambientales y que va a repercutir más tarde en su
aprendizaje o en su salud mental.
Se puede observar que la interacción entre la persona y el ambiente
es dinámica. En este modelo, el contexto ambiental cambia cuando las
personas realizan alguna ocupación y los cambios en el ambiente, a su
vez afectan cómo las personas reaccionan ante determinado hecho.
El Modelo Ecológico de Desempeño Humano está diseñado para
aportar estrategias y soportes cuando el desempeño de una persona se
ve perjudicado. Este modelo permite a los profesionales no sólo
considerar las habilidades que puede desarrollar la persona, sino que
también las habilidades que la persona ya tiene y cómo ésta tiene la
capacidad de manejarlas en relación a distintas tareas y contextos para
facilitar un desempeño exitoso.
El foco de atención para una estrategia viable debe estar puesto en
las habilidades de la persona y los recursos del contexto, ningún aspecto
debe ser tratado por separado pues así se permite un mejor desempeño.
Estrategias del Modelo Ecológico de Desempeño Humano:
69
El Modelo Ecológico de Desempeño Humano ofrece cinco estrategias
para tratar las necesidades individuales:
1) Establecer y restaurar la capacidad de la persona para
desenvolverse en el contexto
2) Modificar y adaptar estrategias para responder a las demandas
del contexto y las demandas de la tarea
3) Modificar contexto para mejorar las capacidades del individuo
4) Prevenir problemas anticipando las dificultades (feedforward)
5) Crear instancias que promuevan los desempeños en el
contexto.
Si bien las estrategias son para tratar necesidades individuales, éstas
se efectúan considerando el ambiente o contexto del sujeto,
proporcionado una visión global del desarrollo y desempeño humano.
Basándose en estas cinco estrategias, se establece el tipo de
intervención terapéutica a desarrollar desde este modelo.
Intervención Terapéutica basada en el Modelo Ecológico de
Desempeño Humano:
La intervención terapéutica considera a las cinco estrategias
mencionadas con anterioridad como ejes de la intervención. Esta se
desarrolla por la colaboración entre la persona/familia y el TO,
orientándose a las necesidades que requieren ser mejoradas.
El objetivo de la intervención es lograr que una o todas las
estrategias sean desarrolladas de acuerdo a las necesidades del sujeto.
Lo que se pretende es que el individuo logre ciertas metas de acuerdo a
la estrategia que necesita ser restaurada.
En lo que respecta a la primera estrategia, la intervención debe estar
orientada a establecer o restaurar las capacidades de una persona en un
contexto determinado. En este tipo de estrategia, se enfatiza en
identificar las habilidades de la persona, así como sus limitantes en su
desempeño, desarrollando finalmente intervenciones orientadas a
identificar las fortalezas y trabajar en el desempeño de éstas, a fin de
lograr los resultados esperados; por ejemplo, un sujeto puede presentar
una pobre memoria pero una buena atención.
Igualmente, se puede intervenir desarrollando estrategias para
modificar y/o adaptar demandas y tareas del contexto, a fin de mejorar
el desempeño personal. Este tipo de estrategia reconoce tanto las
fortalezas de una persona, como sus debilidades, y construye en bases a
ellas, estando consciente de que siempre existirán áreas débiles que no
podrán ser completamente desarrolladas.
La intervención terapéutica debe estar orientada a adaptar las
características del contexto y de la tarea demandada, lo cual constituye
un apoyo para el desempeño de la persona. En este tipo de intervención,
el terapeuta cambia los aspectos del contexto y de la tarea,
70
proporcionado claves o bien reduciendo otros estímulos que pueden
distraer al sujeto de su labor o tarea final.
Continuando con el ejemplo anterior, podemos mencionar que en el
caso de tener una pobre memoria, el sujeto puede utilizar “post-it”
(etiquetas amarrillas) en distintos lugares de su hogar para recordar
información relevante y tareas a desarrollar. Si bien esta estrategia no
arregla el problema de memoria, al menos logar que este problema no
interfiera con el desempeño del sujeto.
En tercer lugar, encontramos la estrategia orientada a modificar el
contexto para mejorar las capacidades del individuo. Las intervenciones
terapéuticas enfatizan en mejorar un contexto a fin de facilitar el
desempeño de capacidades y habilidades de la persona. Este tipo de
intervención incluye insertar a las personas en diferentes settings
controlando las diversas capacidades y habilidades que pueden
desarrollar, más que cambiar el setting habitual.
Otra estrategia considerada en este modelo, es la de prevenir
problemas anticipando las dificultades (feedforward). Al usar esta
estrategia es necesario recordar que este problema no existe pero es
altamente probable que ocurra en el futuro si no cambian los estilos de
vida. La intervención terapéutica esta enfocada en prevenir la
ocurrencia de ciertos fenómenos.
Algunos TO pueden anticipar ciertos resultados negativos que son
altamente probables que ocurran con el paso del tiempo es por ello que
éstos pueden crear intervenciones dirigidas tanto a la persona, al
contexto como a las tareas que se desarrollan a lo largo de la vida a fin
de mejorar el desempeño funcional. Por ejemplo, si se anticipa que una
persona podría tener graves dificultades en el aspecto social se puede
desarrollar un plan para que este individuo tenga un apoyo familiar
mucho más cercano que pueda ayudarlo cuando se vislumbre una
situación compleja supuesta.
Por último, la última estrategia considerada en el modelo es la de
crear instancias que promuevan un mejor desempeño en el contexto. El
foco de esta estrategia, no es la enfermedad sino más bien como usar el
conocimiento y la experticia del profesional para solucionar un problema
de la comunidad. Lo que se promueve en la intervención terapéutica es
crear circunstancias para mejorar el desempeño en el contexto. Por
ejemplo, el TO puede colaborar con una compañía para determinar
mejoras en un puesto de trabajo particular (sillas, mesas, adaptadas) o
trabajar con una comunidad para diseñar una guardería que estimule la
exploración en los niños y no fijarse en las limitaciones que éstos
puedan tener.
71
Semejanzas y Diferencias entre el Modelo Ecológico de Dunn y
Bonfenbrenner Propuestos:
1) Semejanzas:
- Los ambientes naturales son la principal fuente de influencia sobre
la conducta humana, con lo cual la observación en ambientes de
laboratorio o en situaciones clínicas nos ofrecería poco de la
realidad humana. Ambos tienen en cuenta un ambiente
“ecológico” que circunscribe al sujeto
- No se puede comprender a la persona sin entender su contexto
- El contexto es dinámico
- Ser humano activo y dinámico, complejo que mantiene
importantes interconexiones, tales como la familia, los amigos,
entre otros
- Persona como un ser con capacidades por desarrollar
2) Diferencias:
- Bronfenbrenner plantea su visión ecológica del desarrollo humano
desde la Psicología y como el ambiente y los contextos influyen en
el comportamiento humano, Dunn en cambio desarrolla el Modelo
Ecológico de Desempeño Humano desde la Terapia Ocupacional
donde plantea que el desempeño del individuo ocurre como
resultado de la interacción entre la persona, sus contextos y las
tareas que realiza
- Dunn propone que el desempeño del individuo ocurre como
resultado de la interacción entre la persona, sus contextos
(aspectos temporales y ambiente), a diferencia de Bronfenbrenner
quien dice que la interacción que afecta el desarrollo de la persona
está influida por los procesos próximos, las características de la
persona, su contexto y el tiempo. Bronfenbrenner en su modelo
incluye más variables, las cuales pueden ser operacionalizadas
- El modelo de Dunn esta diseñado para aportar estrategias y
soportes cuando el desempeño de una persona se ve perjudicado
(necesidades
individuales)
en
cambio
el
modelo
de
Bronfenbrenner es útil para comprender las complejas influencias
que configuran el desarrollo, pero no especifica sus mecanismos
exactos, es decir, las intervenciones ecológicas dirigidas a todos
los niveles de los sistemas. El Modelo Bioecológico está orientado
a la investigación desde una perspectiva ecológica del desarrollo,
proporcionando un marco teórico para la intervención. El modelo
de Dunn está orientado a la intervención, en cambio el de
Bronfenbrenner a la investigación
- Dunn en su modelo hace alusión a la importancia del contexto
físico donde incluyen aquellos aspectos no humanos del contexto
tales como los terrenos, edificios, casas, herramientas, etc., y
donde gracias a la valoración de este contexto se favorece la
72
adaptación del sujeto a su contexto; a diferencia del modelo
ecológico del desarrollo humano solo se refiere a contextos
ambiental y social.
Bibliografía:
- Bronfenbrenner, U. & Morris, P. (1998). The ecology of
developmental processes. In: Handbook of child psychology:
Volume 1: Theoretical models of human development (5th ed.).
Damon, William; Lerner, Richard M.; Hoboken, NJ, US: John Wiley &
Sons, pp. 993-1028.
- Dunn, W.; Gilbert, M. & Parker, K. (1997). The ecology of human
performance framework: A model for identifying and designing
appropriate accommodations for adult learners. Document
resume.
- http://classes.kumc.edu/sah/resources/sensory_processing/index.h
tm
- Law, M.; Baum, C. & Dunn, W. (2005). Measuring Occupational
Performance (2nd Ed.)
73
•
Modelo del Funcionamiento Ocupacional
Autora: Catherine A. Trombly
Año: 1995
Se basa en los trabajos de Eleanor Clarke Slagle, y se contextualiza
dentro del marco de referencia de la ocupación. Se centra en la
ocupación como elemento fundamental de la práctica profesional. Se
utiliza para trabajar con personas que tienen alterado su desempeño
ocupacional producto de una discapacidad física.
Premisas:
Para que una persona se comprometa satisfactoriamente con sus
roles, la persona debe estar habilitado para realizar las tareas que, en su
opinión, constituyen ese rol.
Las tareas se componen de actividades, las cuales son pequeñas
unidades del comportamiento.
Para poder desempeñar una actividad designada, la persona debe
tener ciertas habilidades sensoriomotoras, cognitivas, preceptuales,
emocionales y sociales.
Las habilidades se desarrollan mediante capacidades que la persona
gana a partir del aprendizaje y la maduración.
Estas capacidades desarrolladas dependen de las capacidades
básicas que la persona lleva consigo genéticamente dotadas.
Los contextos personal, social, cultural y físico y el ambiente de
alrededor influencian la vida ocupacional y funcional de un individuo.
Fundamentos Conceptuales:
Las personas trabajan para lograr la sensación de satisfacción,
definido en este modelo como una sensación de autoeficacia y
autoestima. Estos conceptos derivan del hacerse cargo de su propia vida
y del ser competente en el desempeño de sus roles.
Las habilidades para llevar a cabo los roles y actividades de la vida,
depende de las habilidades y capacidades básicas (por ejemplo fuerza,
percepción, recopilación de información).
Este modelo propone, que resulta mas efectivo el tratamiento para
las alteraciones a las capacidades y habilidades, mediante la
participación completa y versátil en actividades y tareas significativas
para la persona, que simplemente aprendiendo rutinas especificas de
actividades de un modo adaptativo. Este es un punto clave para la
práctica de la terapia ocupacional en personas con una disfunción física.
74
La mejor manera de desarrollar el conocimiento o las habilidades en
cualquier materia es estudiando esa materia. Por lo tanto, los terapeutas
deben involucrarse en aquellas actividades significativas para la
persona, para poder utilizarlas en la intervención, de modo que la
persona desarrolle esas destrezas requeridas para su ejecución.
El funcionamiento ocupacional satisfactorio ocurre dentro de un
ambiente y contexto particular del individuo.
Este modelo tiene tres puntos fuertes: la propuesta de que el
funcionamiento ocupacional está organizado jerárquicamente, las
ocupaciones como fin y las ocupaciones como medio.
Jerarquía del funcionamiento ocupacional:
La idea de la existencia de una serie de etapas organizadas
jerárquicamente que conducen a la ocupación, a sido propuesta con
anterioridad por Levine y Brayley y por Christiansen y Baum. Pero la
jerarquía de Trombly es más amplia ya que propone 8 niveles
Paradigma del OFM:
Esta organización jerárquica asume que las habilidades y
capacidades de bajo nivel se relacionan a funcionamientos de un nivel
superior. Las relaciones entre dos niveles adyacentes son más fuertes
que la relación que hay entre dos niveles no adyacentes. La relación
entre niveles es muy fuerte en ambos extremos, en la parte más baja
del modelo y en la más alta.
75
1) Sensación de autoeficacia y autoestima: La meta de la TO es el
desarrollo de la competencia, quien otorga la sensación de autoeficacia
y autoestima.
2) Satisfacción de roles: La sensación de eficacia deriva del control
propio de la vida. Esto significa poder realizar satisfactoriamente los
roles de la vida o voluntariamente reasignar un rol a otra persona. Los
roles son patrones de comportamiento socialmente esperados asociados
con el status individual en una sociedad particular.
El MFO clasifica los roles en tres dimensiones relacionadas a los
aspectos de autodefinición: automantenimiento, autorrealización y
autopotenciación.
- Roles de Automantenimiento: estos roles son asociados con el
desarrollo y mantención de la persona, incluyendo la familia y el hogar
(Por ejemplo: persona independiente, padre, hijo, hermana, dueña de
casa)
- Roles de Autorrealización: son aquellos que involucran a la persona en
actividades
productivas,
adjudicándole
destrezas,
posesiones,
habilidades y otras (Por ejemplo: trabajador, estudiante, comprador,
votador, administrador)
- Roles de Autopotenciación: estos roles contribuyen a la persona la
sensación de cumplimiento y disfrute o placer (Por ejemplo: roles de
amistad, miembro de un club, veraneante, golfista, violinista)
3) Competencia en tareas de roles de vida: Los roles consisten en
constelaciones de tareas.
4) Actividades y hábitos: Las actividades son pequeñas unidades de
comportamiento y que a su vez, abarcan a las tareas. La sumatoria de
las actividades con llevan al alcance de las habilidades en un contexto
funcional.
5) Habilidades y destrezas: Es fundamental señalar que las
actividades dependen mayoritariamente, de las habilidades más
básicas. Una habilidad es un rasgo, así como lo es la fuerza muscular u
otras características o acciones que los individuos traen consigo cuando
empiezan a aprender una nueva tarea. Algunas acciones tales como
alcanzar algo, parar, manipular, empujar, tirar, etc., son actividades que
se encuentran presentes en muchas actividades.
En el MFO las habilidades son vistas como una combinación de
talentos y destrezas adquiridas. Una destreza es la habilidad de lograr
una meta bajo una gran cantidad de condiciones. Por ejemplo, un
jardinero que necesita colgar unos señuelos, esta necesita una serie de
habilidades como la coordinación, destrezas, etc. Analizando las
ocupaciones con significado, se puede decir que estas sirven para
desarrollar habilidades y destrezas deficientes en la persona.
6) Desarrollo de capacidades: El desarrollo de la capacidades se van
reflejando a través de un proceso de capacidades de primer nivel a otro
nivel más maduro, es decir de un proceso de capacidades que se
76
encuentran menos reflexionadas por la persona hasta encontrar otras
con respuestas más voluntarias.
7) Capacidades de primer nivel:
Estas capacidades son la base
para el movimiento, cognición, percepción y la vida emocional basada
en la integridad del substrato orgánico. En el dominio motor las
capacidades de primer nivel son respuestas reflejos basadas en la
organización del la visión primaria, lo sensitivo y el sistema motor.
Algunos ejemplos de los reflejos que se ven a temprana edad, en donde
Burns señala que estos son primordiales para que posteriormente se
genere los movimientos voluntarios.
8) Dotación genética: Es la base estructural para el movimiento,
cognición, percepción, emociones e incluso las organizaciones del SNC
de los neonatales. La organización del sistema nervioso central es
recuperada de forma espontánea frente a una lesión o enfermedad, así
como también la integridad del esqueleto, músculos, nervios motores y
sensoriales, corazón, pulmones y la piel.
Trombly prefiere explicar la ocupación empezando por la meta o el
resultado. Considera que: “una persona competente tiene suficientes
recursos como para interactuar de manera efectiva con el entorno físico
o social y para enfrentarse a las demandas de una situación”. El sentido
de competencia se asocia fuertemente con los sentimientos de
autoeficacia.
Los roles vitales son clasificados por Trombly desde el punto de vista
de la persona estos son autorrealización, autopotenciación y
automantenimiento, Estos
roles vitales comprenden tareas y
actividades. Las tareas están compuestas por actividades. Algunas
tareas son esenciales para los roles vitales y deben ser dominadas por la
persona, mientras que otras varían según como la persona elija
interpretar el rol vital. Las actividades son unidades más pequeñas que
las tareas. Las habilidades se describen como las destrezas que la
persona ha desarrollado a través de la práctica. Las destrezas subyacen
a muchas actividades diferentes e incluyen diversos componentes de la
ejecución. Las habilidades proceden de las capacidades desarrolladas
por la persona, a través del aprendizaje y la maduración. Estas
capacidades consisten en las capacidades biológicas del individuo,
llamadas capacidades de primer nivel, elaboradas y refinadas por medio
del aprendizaje. Las capacidades de primer nivel son respuestas
basadas en respuestas reflejas o subrutinas que subyacen al
movimiento voluntario, el cual deriva, a su vez, de la dotación genética
de la persona.
2) La ocupación como fin:
Trombly equipara la ocupación como fin con los niveles de roles,
tareas y actividades, dentro del modelo. Los tres niveles tienen una
meta o propósito que se lleva a cabo a través del uso de habilidades y
77
capacidades. La ocupación es propositiva por naturaleza, lo que permite
a la persona organizar su conducta, estructurar su horario diario o poner
en orden su vida. La ocupación como fin es también significativo porque
se realiza con actividades o tareas que la persona considera
importantes, “sólo las ocupaciones significativas permanecen en el
repertorio de la vida de una persona”. El significado de una ocupación se
basa en los valores y creencias de cada persona (y estos a su vez, en los
de su familia y cultura) y en lo que la persona siente acerca de lo que es
verdaderamente importante. Es decir, el individuo determina el
significado de cualquier ocupación como fin. El significado está asociado
en gran medida con la motivación.
Los principios terapéuticos de la ocupación como fin, derivan del
procesamiento cognitivo de la información y de las teorías del
aprendizaje. Las ocupaciones se analizan para asegurar que están
dentro del rango de capacidades del paciente que es consiente del
propósito de hacer cualquier actividad o tarea dentro de una ocupación
dada. El TO organiza las actividades o tareas a aprender para que la
persona tenga éxito en ellas, proporciona retroalimentación para
asegurar que los resultados sean satisfactorios y estructura la práctica
para promover la mejora en el desempeño y el aprendizaje.
3) La ocupación como medio:
La ocupación como medio se considera como el tratamiento utilizado
para producir cambios en el funcionamiento ocupacional deteriorado. A
menudo la ocupación en éste nivel se limita a comportamientos muy
simples. Trombly equipara la ocupación como medio con la actividad
propositiva definida por la Asociación Americana de Terapia
Ocupacional. Los terapeutas analizan la ocupación para determinar que
respuestas son necesarias para desafiar a la persona a que alcance el
siguiente nivel de desempeño y entonces, ofrecer al paciente la
posibilidad de implicarse en ocupaciones potencialmente terapéuticas.
En otras palabras, la ocupación como medio se basa en la asunción
de que una actividad dada, de una tarea u ocupación, es propositiva por
su propiedad de curar, y que cambiará los trastornos orgánicos o
conductuales. El terapeuta puede identificarla a través del análisis de la
actividad.
El significado de la ocupación como medio parase relacionarse con
valores básicos sostenidos por la persona de manera similar al
significado de la ocupación como fin, pero es menos profunda. El
significado es un valor emocional que proporciona una experiencia
interesante o creativa. En cualquier caso sigue dependiendo del
individuo.
En las sesiones terapéuticas, el TO y el paciente deben intercambiar
información suficiente como para construir el significado de una
actividad y determinar su significatividad dentro del contexto de la
cultura, experiencias del individuo y situación vital actual.
78
Evaluaciones aplicadas en el Modelo de Funcionamiento Ocupacional:
1) Evaluación de Habilidades y Capacidades: “Comportamiento
Motor”
El comportamiento motor lo entenderemos como el control motor, el
desempeño motor y el aprendizaje motor. Además como resultado de
cambios en la literatura acerca de este tema, se ha cuestionado incluir
aproximaciones neurofisiológicas como aproximaciones sensoriomotores
(Roods), facilitación neuromuscular propioceptiva (Knott & Voss), terapia
de movimiento (Brunnstroms) y tratamiento de neurodesarrollo
(Bobath).
I) Evaluación usada en las aproximaciones Neurofisiológicas:
a) Escala modificada de Ashworth para graduar la espasticidad
b) Evaluación de Fulg-Meyer (FMA)
II) Evaluaciones usadas en la aproximación de tareas orientadas:
1.- Desempeño de Roles
- Identificar roles del pasado y si estos pueden ser mantenidos o
deben ser cambiados
- Determinar como los futuros roles pueden ser balanceados
(Trabajador, estudiante, voluntario, dueña de casa, participante en
organizaciones, amigos, integrante familiar, etc.)
2.- Tareas de desempeño ocupacional: Áreas del desempeño
- AVD: alimentación, comunicación funcional y movilidad, vestuario,
higiene mayor y menor, medicamentación, etc.
- Trabajo: dueña de casa, cuidado de otros, actividades
educacionales y vocacionales
- Juego y ocio: exploración y funcionamiento
3.- Selección de tareas y análisis
- Cual componente y/o contexto del desempeño limitan o favorecen
el funcionamiento ocupacional
4.- Persona: componentes del desempeño
- Cognitivo: orientación, atención, memoria, resolución de problemas,
aprendizaje y generalización
- Psicosocial: valores, intereses, concepto de confianza, habilidades
interpersonales, autoexpresión, manejo del tiempo y autocontrol
- Sensoriomotor: fuerza, resistencia, ROM, procesamiento sensorial y
perceptual, control postural
5.- Ambiente: contextos del desempeño
- Físico: objetos, herramientas, dispositivos, animales, ambiente
natural y artificial
- Socioeconómico: social, soportes, incluyendo familia, amistades,
79
cuidadores, grupos sociales, y recursos comunitarios y financieros
- Cultural: estándares sociales, incluyendo costumbres, creencias,
comportamiento estándar, y soportes sociales (legal, educacional y
económico)
a) Listado de Roles
b) Medición del desempeño ocupacional canadiense (COPM)
c) Evaluación de las habilidades motoras y de procesamiento (AMPS)
2) Evaluación de capacidades y roles:
I) Identificación de las necesidades ocupacionales
Para llevar a cabo esta identificación es propicio comenzar
preguntándole a la persona cuáles son las tareas y actividades que
necesita, quiere o espera lograr, pero esta teniendo complicaciones para
ejecutarlas. Esto puede ser realizado a través de una entrevista informal
o una entrevista semi-estructurada.
II) Determinación de roles y la integración a la comunidad
Trombly señala que existen 3 divisiones de estilos de roles. El
primero llamado “automantenimiento” en donde se encuentra el
cuidado personal, compras del hogar, mantenimiento del hogar, etc., el
siguiente se denomina “autopotenciadores” en este se incluyen los
amigos, los hobbys y la participación en las organizaciones. Por último,
se encuentran los roles denominados “autorrealización”, los cuales se
relacionan con todas las actividades productivas de una persona, acá se
incluye el rol de estudiante, trabajador, voluntario, etc.
La integración a la comunidad se refiere a las habilidades que tiene
una persona de vivir, trabajar y de gozar de su tiempo libre dentro de los
ajustes existentes en una comunidad. Para poder evaluar esto existen
diversas pautas entre estas se encuentra “medición de la integración a
la comunidad”, “índice de integración a la vida normal”, etc.
III) Evaluación de tareas y actividades
a) Actividades de la vida diaria (AVD)
i) Índice de Katz
ii) Índice de Barthel
iii) Medición de la independencia funcional (FIM)
iv) Escala de AVD Klein-Bell
v) Índice de condición funcional
vi) Evaluación “SAFE y SAFER”
b) Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD)
80
i) Evaluación de habilidades motoras y de procesamiento (AMPS)
ii) Evaluación estructurada de habilidades de una vida independiente
(SAILS)
c) Productividad
d) Tiempo libre
3) Evaluación de habilidades y capacidades: Rango de
movimiento, fuerza y resistencia:
Los conceptos de rango de movimiento, fuerza y resistencia son
relevantes para el cuerpo humano, ya que muchas veces ocurre que las
personas tienen el impedimento de realizar tareas y actividades que
para ellas son importantes, debido a que uno o los tres conceptos
mencionados la limitan en su realización. Ser capaz de moverse (rango
de movimiento); y usar las extremidades en contra la resistencia
(fuerza) por un tiempo prolongado (resistencia) son esenciales para la
ejecución de la mayoría de las actividades. Por ejemplo, una persona
que no puede flectar completamente el codo, además es muy débil para
levantar y llevar la cuchara a la boca de forma repetitiva, no podrá
alimentarse de forma independiente.
4) Evaluación de habilidades y capacidades: Sensación:
La asociación americana de terapeutas ocupacionales define al
proceso sensorial táctil como “la interpretación del tacto, presión,
temperatura, dolor y la vibración a través de los receptores de la piel”.
La sensibilidad es necesaria a nivel de todo el cuerpo pues permite tener
un buen desempeño en el funcionamiento ocupacional, pero en donde
se le atribuye mayor importancia es en las manos.
Es fundamental señalar que el sistema motor y el sensorial se
encuentran fuertemente ligados, por lo que si se pierde la capacidad
sensorial en las manos, por consecuencia, la coordinación y
manipulación motora disminuirían notablemente. Diversas actividades
que realizamos en el diario vivir, dependen de una respuesta sensorial,
por ejemplo, para saber la cantidad de fuerza para mantener un objeto
con las manos depende necesariamente de un feedback sensorial, o al
sacar un plato del microondas es fundamental sentir la temperatura
para no quemarnos.
5) Evaluación de habilidades y capacidades: visión, percepción
visual y praxias:
Es
importante
que
los
terapeutas
ocupacionales
tengan
conocimientos y le atribuyan la debida importancia al concepto de la
visión y todo lo que implica , pues dependemos en gran medida de la
ésta para la realización de diversas actividades tales como aprender,
tomar decisiones, hacer interacciones sociales, mantener un buen
81
control motor y postural. Por lo mismo se señala que la visión juega un
rol fundamental en la atención, procesamiento de la información y en la
detección del movimiento. Por lo tanto podemos señalar que la visión es
de gran importancia en todas las actividades que se realizan durante el
día.
6) Evaluación de habilidades y capacidades: cognición:
El concepto de cognición se refiere a las funciones integradas de la
mente humana que juntas resultan en pensamiento y acción directa
hacia un objeto. Diller (1993) señala que “la cognición envuelve la
adquisición, procesamiento y aplicación de la información de la vida
diaria”. Schacter (1996) sugiere que sin la capacidad de poder recordar
el pasado, los humanos pierden el sentido de ser ellos mismos. La
cognición claramente dirige la selección, el desempeño, el análisis y el
aprendizaje de todas las ocupaciones humanas, y es por esto que esta
importante dimensión está reflejada en la terminología uniforme de la
profesión y de la ciencia del modelo del funcionamiento ocupacional.
7) Evaluación contexto: personal, social y cultural:
El desempeño de un paciente durante la evaluación de Terapia
Ocupacional puede ser interpretado en base a un contexto cerrado de su
vida y antecedentes. Por ejemplo, la falta de contacto visual durante una
primera entrevista puede ser fácilmente mal interpretado como carencia
de motivación, a no ser que el terapeuta aprecie la contribución de los
antecedentes culturales, pues ese “evitar “ el contacto visual es una
forma de demostrar respeto en algunas culturas.
8) Contexto: hogar, comunidad y acceso al trabajo:
El comportamiento humano esta influído por el medio ambiente, en
donde además este provee de todos los contextos donde los roles son
desempeñados. En la Terapia Ocupacional, el medio ambiente se define
como el componente físico, social, cultural, organizacional e
institucional. Todos estos componentes se encuentran muy ligados e
interactúan entre sí.
Diversas teorías en Terapia Ocupacional señalan cuáles son las
influencias del medio ambiente en el funcionamiento ocupacional. Cada
una tiene su propia terminología y apreciación, pero todas están de
acuerdo en la gran consideración que hay que otorgarle al medio
ambiente en la aplicación práctica.
Intervención:
Para realizar una buena intervención es necesario considerar dos
puntos primordiales, los que son el aprendizaje y el rapport, este último
se puede obtener en las entrevistas, lo cual marca el primer paso de una
intervención.
82
Aprendizaje un método de intervención:
Uno de los métodos de intervención utilizados por la Terapia
Ocupacional, es el aprendizaje, es acá donde los terapeutas
ocupacionales, les enseñan a sus pacientes la forma adecuada para
utilizar los distintos equipos de adaptación, nuevas formas de
movimientos y una gran variedad de habilidades y estrategias
compensatorias, las cuales permiten que la persona se pueda
desempeñar en forma óptima en las áreas del desempeño.
El modelo de procesamiento de información de aprendizaje humano,
plantea que el aprender se liga inexorablemente a la memoria, ya que
es aquí donde ocurre la codificación y la recuperación de la información,
la cual se obtiene de los estímulos ambientales, los que son captados
por los órganos sensoriales y almacenados en la memoria de corto plazo
para posteriormente, mediante un proceso de control, ser almacenada
en lo que se conoce como la memoria de largo plazo.
Este proceso de control no se limita al ensayo, codificación y
proyección de la imagen, sino más bien a una repetición de memoria,
donde el proceso de codificación de la información necesariamente
requiere que se ligue a un significado.
Dentro del proceso de aprendizaje, que se les desarrolla a los
pacientes, es necesario considerar:
- Las características del paciente
- La anticipación a un tratamiento extenso
- Los procesos de aprendizaje
Dentro del proceso de enseñanza y aprendizaje que el terapeuta
ocupacional realiza en
la intervención, tienen como objetivo
fundamental, que el paciente logre nuevas habilidades y estrategias, las
cuales se obtienen tomando en cuenta lo que es el contexto, el feedback
y la práctica:
- Contexto:
Hay varias dimensiones de contextos, en los cuales la persona se
desenvuelve, dentro de los cuales se encuentran: temporal, ambiental,
cultural, social, roles, de motivación, y tarea, es por esto que es
importante considerar todos estas dimensiones al momento de
intervenir, ya que estas pueden jugar un papel favorable o desfavorable
en el proceso de la intervención.
- Feedback:
El feedback puede interferir en lo que es el aprendizaje, ya que se
requiere de un tiempo adecuado que permita a la persona incorporar la
experiencia del aprendizaje.
-
Práctica:
83
El terapeuta ocupacional realiza tareas, las cuales permiten llevar a la
práctica lo que es la intervención en sí, por lo cual en esta última se
pueden evaluar los resultados obtenidos.
El Rapport en la intervención:
Se entiende como rapport aquella simpatía que se genera en la
comunicación de las personas, pero desde el punto de viste de la
Terapia Ocupacional, esta simpatía pasa hacer un mecanismo o un
medio para alcanzar resultados positivos, dentro de lo que es la
intervención; es por eso que se puede establecer que el rapport implica
relaciones interpersonales, las que se establecen entre el cliente y el
terapeuta, donde este último pasa a ser un apoyo de la persona, y de
esta manera genera en ella el deseo de intentar, de construir una nueva
visión de lo que son sus posibilidades de la vida, proyectando el futuro
hacia la ocupación del cliente.
El rapport que se establece entre la persona y el terapeuta es
esencial, ya que permite que la persona pueda tener un aliado, el cual
permite el logro de metas.
El rapport en la terapia, exige que haya una experiencia y un
comportamiento por parte del cliente y del terapeuta, esto permitirá que
haya una reciprocidad, que se logra mediante la interacción de ambos.
El rapport permite que haya una experiencia interpersonal óptima
para el cliente y el terapeuta, para esto se requiere de: concentración,
comunicación y disfrute.
El comportamiento que refleja altos niveles de atención y
coordinación interpersonal tiene un efecto beneficioso en el cliente, ya
que permite seguir con los planes de intervención. El que haya un alto
rapport en la terapia, tiene un efecto beneficioso, el cual se expresan
básicamente en tres ámbitos como son: la atención, coordinación y las
interacciones positivas que se dan entre el cliente y el terapeuta. La
presencia de estos tres puntos, permiten que se pueda llevar a cabo una
buena intervención.
La interacción con el medio externo proporciona necesariamente a la
persona desarrollar habilidades. Si dirigimos esto a aspectos
importantes como es la atención en el desarrollo de una tarea, es
importante que haya una buena comunicación entre el cliente y el
terapeuta de manera de que este último pueda adquirir la mayor
cantidad de información de la persona, y de esta manera poder dar
solución a la problemática existente, proporcionando a su vez
motivación para perseguir la solución del problema.
El terapeuta se basa de los siguientes puntos para causar un buen
rapport con sus clientes, los cuales a su vez mejoran la concentración y
atención del cliente:
1) Dejar el tiempo establecido de la atención
2) Reducir las distracciones al momento de comenzar la terapia
3) Reducir lo que potencia la vergüenza o ansiedad del paciente
84
4) Colocarse en una posición adecuada para ver y oír a cliente
claramente
5) Colocar al cliente en una posición adecuada de manera que este
pueda ver y oír claramente a su terapeuta
6) Escuchar las ediciones que son las más importantes para el cliente
7) Crear las condiciones que permitan una máxima comunicación
entre el terapeuta y el
cliente, generando una completa
coordinación interpersonal
8) seguir siendo abierto y sensible a los mensajes verbales y no
verbales del cliente
9) Proporcionar ayuda según las necesidades del cliente, los cuales
se reflejan en las emociones y expresión de los pensamientos
10) Comprobar con el cliente, las interpretaciones del terapeuta, que
este obtiene de los mensajes del cliente
11) Expresar claramente las emociones y los pensamientos que son
constantes con las necesidades y las metas del cliente
12) Comprobar que el cliente vaya interpretando los mensajes de su
terapeuta de forma exacta
13) Crear una interacción desafiante e interesante, en el cual el
cliente puede obrar
14) Involucrar al cliente en lo que es el desarrollo de metas, los cuales
se proponen en el plan de intervención
15) Crear las condiciones que maximicen los aspectos de cada
interacción que se establecen con cada uno de los clientes
16) Encontrar una motivación, la cual mediante la interacción vaya
satisfaciendo aquellos aspectos del cliente
17) Preocupación genuina que se expresa en el cuidar del cliente, este
puede ser mediante un comportamiento verbal y no verbal
18) Resolución de los problemas personales y satisfacción de las
necesidades sociales personales. Determinar si la tristeza o la
cólera del cliente son normales o patológicas, y responder
apropiadamente, de manera de poder aliviar el sufrimiento
19) Pactar con el cliente algunas actividades, esto se puede realizar
en la interacción, las cuales destacan por ser intrínsecamente
agradables para el cliente. Realizar este tipo de actividades
proporciona oportunidades periódicas para la recuperación
20) Manejar los aspectos negativos de tal manera de poder
expresarlos de manera constructiva y así no prolongarlos en el
tiempo
Ocupación:
La intervención basada en el Modelo de Funcionamiento Ocupacional
pone énfasis en el papel primordial que cumple la ocupación como
mecanismo terapéutico para recobrar las tareas y actividades claves
que conforman los roles que desempeña la persona, o bien, optimizar
las habilidades y capacidades dañadas. Es importante además, analizar
85
la ocupación para determinar el impacto que tiene en el mejoramiento
de las capacidades y habilidades dañadas, y también evaluar las
distintas ocupaciones que realiza la persona para verificar que estas
estén dentro de las capacidades presentes en el sujeto.
Los términos ocupación y actividad con propósito son utilizados con
frecuencia por los terapeutas ocupacionales de manera intercambiable,
por lo que la Asociación Americana de Terapia Ocupacional (1997)
distinguió estos dos conceptos definiendo ocupación como la
participación activa de la persona en autocuidado, trabajo, ocio y juego,
es decir, en las áreas del desempeño, y actividades con propósito como
los comportamientos dirigidos hacia una meta y las tareas que
constituyen la ocupación. La ocupación debe ser utilizada con el fin de
integrar las capacidades, motivaciones, metas y un ambiente favorable
para que la persona alcance un funcionamiento apropiado de los roles
que desempeña.
La Terapia Ocupacional ayuda a las personas ha alcanzar una vida
ocupacional satisfactoria de varios modos. Una forma es a través de
adaptar el ambiente y las herramientas y enseñar a la persona cómo
utilizar los contextos adaptados, así como el uso de ayudas técnicas
para que la persona realice las actividades y tareas de la vida diaria. La
segunda forma es mejorar las habilidades y capacidades dañadas
mediante un adecuado desempeño de las actividades y tareas
requeridas para que el paciente ejecute sus distintos roles.
Se puede decir entonces que la ocupación es tanto el tratamiento
como la meta final. Asimismo la ocupación es utilizada en el tratamiento
como un medio para la recuperación de las habilidades y capacidades
dañadas.
- Análisis de la actividad:
El análisis de la actividad es un proceso que le permite al TO conocer
las habilidades y capacidades que demanda la actividad a la persona
para que ésta la lleve a cabo, y si la actividad puede desafiar
capacidades y habilidades latentes en la persona, permite mejorarlas.
Tanto el análisis del desempeño como de la actividad, implican
subtareas y actividades que constituyen la ocupación y determinan qué
habilidades, destrezas y capacidades son necesarias para hacer la
actividad específica y si ésta puede mejorar a la persona que la realiza.
- Análisis del desempeño:
El análisis enfocado al desempeño, es utilizado por el TO, el cual debe
observar los roles relacionados con la ocupación. En una primera etapa,
la persona debe determinar si logra desempeñar sus roles de la forma
que desea y necesita. Si la persona considera que el desempeño de sus
roles no es satisfactorio como ella espera, debe seleccionar las
actividades o tareas que no cumplen con este criterio. La observación
del desempeño permite determinar al TO cuáles son las habilidades y
capacidades que requieren evaluación y tratamiento. Esto permite
86
establecer los requisitos previos para que la persona realice la tarea
completa (motivación y conocimiento de la tarea); además se debe
establecer por medio de la observación si la persona presenta
dificultades en su desempeño y asimismo se debe determinar la base u
origen de estas dificultades en la relación entre las capacidades del
cliente y el apoyo y demandas del medio ambiente.
El TO es el encargado de seleccionar las actividades y tareas que son
más apropiadas, para que el sujeto logre mejorarse, y además debe
preocuparse que estas estén en relación con los intereses, necesidades
y capacidades de la persona. Es importante también que estas
actividades estén orientadas hacia una meta u objetivo definido
previamente.
Bibliografía:
- “Conceptos Fundamentales de Terapia Ocupacional”, Begoña
Polonio López, Pilar Durante Molina y Blanca Noya Arnaiz,
editorial:médica panamericana, impreso en España, agosto 2001
- “Occupational Therapy” Physical Dysfunction, 5° edition. Catherine
A. Trombly, Mary Vining Radomski
•
Modelo Kawa (Río):
Autor: Michael Iwama
Año: 1998
Fundamentos Teóricos:
El Modelo Kawa, “río” en japonés, es un nuevo modelo conceptual de
la práctica de la Terapia Ocupacional. Emergió de oriente, con vistas
independientes de la ocupación humana.
La familiaridad de esta metáfora otorga una gran facilidad para poder
comprender el marco de este modelo, y aplicarlo de manera eficaz y
altamente relevante en clientes cada vez más diversos.
Los conceptos centrales de la Terapia Ocupacional, teoría y
epistemología, quedan primariamente informados por una visión de
mundo particular ligada por normas sociales y prácticas que surgen de
occidente.
En un atrevido intento de descubrir y crear una estructura básica con
el propósito de describir, explicar y guiar sus intervenciones
87
profesionales de una manera apropiada culturalmente, se embarcaron
en un proyecto de crear un nuevo modelo que coincidiera con los
conceptos de su cultura.
Mientras que el propósito original del Modelo Kawa fue para describir,
explicar y guiar la Terapia Ocupacional en contextos sociales de Asia, su
uso particularmente a nivel internacional, ha dado algunas revelaciones
importantes.
1- Han reportado que el “río” de la metáfora del “flujo de la vida” y
ocupación es relevante en la práctica de variados contextos culturales.
Debido a que los conceptos del modelo Kawa son idealmente
significados, llamados y adscritos por el cliente.
2- El individuo es descentrado y visto en una relación inseparable con su
mundo. En otras palabras, se podría decir: “el individuo es apreciado
como una parte del ambiente, tanto como el ambiente es una parte del
individuo”. Cambios en el ambiente o condiciones contextuales ejercen
cambios en el individuo, y viceversa.
El Modelo Kawa busca explicar el propósito de la Terapia
Ocupacional, mostrando estrategias para interpretar el contexto del
cliente, entender el razonamiento, análisis y el uso de Terapia
Ocupacional dentro del contexto socio-cultural personal del individuo.
Para comprender los postulados de este modelo se explicaran 5 ideas
fundamentales.
1-
Qué es la vida
El Modelo Kawa ve a la Terapia Ocupacional como una forma de
solucionar la vida, ve al individuo de manera holística y no sólo la
discapacidad o la enfermedad, por lo tanto es necesario conocer cuál es
el concepto de vida según este modelo, para luego entender su
aplicación.
El Modelo Kawa utiliza la metáfora de un río como representación
simbólica de la vida. No explica la vida desde una perspectiva
existencial.
- El río al igual que la vida tiene su principio en un lugar elevado,
baja a lo largo del curso del tiempo, y termina en algún lugar que
es más bajo que el principio
- La vida es un viaje que atraviesa tiempo y espacio como un río
- Un estado óptimo de la vida es igual que un río de flujo fuerte –
profundo- sin obstáculos
- El río puede dejar de fluir secándose, ya sea por alguna acción
natural o artificial. La vida también se puede cortar y secar en
algún minuto, ya sea por una evento natural o artificial que impide
continuar viviendo
- Se aprecia al individuo como parte del ambiente, y el ambiente
como parte de él. Por lo tanto los cambios en el ambiente
efectuarán un cambio en el individuo
88
-
-
-
-
Donde quiera que el río fluya, la interrelación con otros elementos
de la naturaleza produce un cambio en el río, ya que ellos influyen
sobre éste. Lo mismo ocurre en la vida: da igual donde uno viva
porque la relación con los elementos del ambiente (personas,
objetos, clima, etc.), determinan la forma de vivir
Al igual que un río, las personas se conectan con otras, lo que les
va ayudando a formar ese río o esa vida. El agua se evapora y sin
la ayuda de otras aguas ese río no podría continuar, por lo tanto
refleja la necesidad básica del hombre de pertenecer a una
sociedad donde pueda desarrollar relaciones que alimenten su
vida para poder continuar
Varían las circunstancias de la vida, el ambiente, los activos y
responsabilidades (paredes, fondo y madera flotante) en todas las
partes inseparables de un río que lo determinan
Mientras otros elementos de la naturaleza participan en la vida o
en el flujo del río, éste también influye y participa en ellos
Las relaciones entre todos los elementos de un contexto son
vitales y dan un marco, una armonía para actuar y para ser
Lo único que no concuerda con la vida en la metáfora, es que el
individuo es un sistema mecánico que puede someter y ejercer
control sobre las circunstancias, y objetivar el ambiente
El agua es la energía de la vida, y depende de cómo el individuo
entienda el agua, el cómo va a entender la vida. Los significados
culturales con los cuales uno ve estos conceptos tendrían
significado útil para aplicar este modelo a la práctica
Cuando el flujo o la energía se debilita se puede describir como un
pozo, que sólo esta ahí, que no se mueve; pero cuando el río
alcanza el océano, entonces el éste cumplió con su objetivo, por
ende, la vida tiene significado y hay razón de ser, hay razón de
vivir
Por lo tanto, el Modelo Kawa opta porque las intervenciones deben
ser personalizadas y en concordancia con la cultura, no existen
intervenciones universales aplicables a todos.
Al igual que el agua adopta la forma de su recipiente, se puede ver
que el individuo es formado por la sociedad (no se puede separar la
sociedad en piezas discretas).
Los lados y el fondo del río son los conceptos principales de la
metáfora. El fondo, es el determinante principal de la vida de una
persona, debido a que los significados de las acciones y las experiencias
de uno mismo son importantes para el contexto y el sentido de vida. Las
paredes y los lados del río representan los contextos sociales y físicos
del tema. El contexto social se entiende por todos aquellos que rodean a
un individuo, que comparten alguna relación (compañeros de trabajo), y
las orillas y el fondo son aquellas personas con quienes se desarrollan
relaciones profundas y significativas, como la familia o los amigos, o
89
también aquellos difuntos, que por la memoria ejercen una influencia
significativa.
2- Opinión de sección transversal de un cliente que muestra el
efecto de los componentes del flujo del río
• Iwa (rocas): se refiere a las circunstancias de la vida que se
consideran que afectan al flujo de la vida. Son aquellas
circunstancias percibidas por la persona como problemáticas y
difíciles de quitar. Su aparición puede variar instantáneamente
(enfermedad); en otros casos se da que siempre han estado ahí
(condiciones genéticas) o también pueden ser transitorias.
Algunas de estas rocas no se notan hasta que impactan con algunos
aspectos del ambiente físico u social, por lo tanto va a depender de su
de su relación con respecto al ambiente, el impacto que va a tener en la
persona.
Cuando la persona logra identificar las características de estas rocas
(tamaño y situación), los terapeutas ocupacionales pueden ayudar a
identificar las áreas de intervención potencial y desarrollar estrategias
para permitir que la persona recupere su flujo normal de vida.
• Ryuboku (madera flotante): representa las cualidades personales
y los recursos del tema, por ejemplo: activos inmateriales
(amigos), materiales de los valores (honradez), materiales del
carácter (optimismo), materiales de la personalidad (reservado),
materiales de la habilidad especial (discurso político) y situación
que vive (comodidades).
La “madera flotante” es transitoria en la naturaleza, por lo tanto
puede aparecer sin causar mayor dificultad en algunos casos, y
perceptiblemente obstructores, en otros, particularmente si se
encuentran entre las rocas, orillas y paredes del río.
• Sukima (espacio entre las obstrucciones: rocas, maderas
flotantes, paredes y fondo del río): son importantes para
comprender en el cliente cómo son los otros elementos del río,
para determinar así la manera de intervenir con Terapia
Ocupacional. Son los puntos a través de los cuales, la energía de la
persona (agua) fluye. También se les considera como los factores
que sostienen la esperanza del la persona de considerar un nuevo
día.
3- Vista representativa del cliente que señala los blancos
potenciales para las intervenciones de Terapia Ocupacional
El agua que fluye naturalmente por estos espacios puede trabajar
para erosionar las rocas, paredes y fondo del río, transformándolos
posteriormente en conductos más grandes para el flujo de energía.
Los espacios incluyen el ambiente como parte del mayor contexto del
problema, Los espacios son canales potenciales para el flujo de la
90
persona, permitiendo que en conjunto, el TO y la persona, lleguen a
puntos y niveles comunes de intervención.
4- Importancia de entender el contexto del cliente para fijar las
prioridades en la Intervención de Terapia Ocupacional.
El río de cada persona toma sus conceptos y configuración en un
momento y lugar dado. La definición de los problemas y circunstancias
son amplios y diversos como los mundos de las personas.
5- Los terapeutas ocupacionales se dirigen a la obstrucción del
flujo de energía de la vida y buscan aprovechar cada
oportunidad en el contexto para realzar y maximizar este flujo.
Aplicación de Modelo Kawa:
Consideraciones Generales:
-
Considerar las características particulares de la persona
Centrada en la narrativa del cliente
Considera la cultura particular del cliente y del TO
No existe única forma de usar el modelo: esta es correcta cuando
se adapta al usuario
Considerar donde la persona sitúa su yo: el modelo enfatiza en
que esté al centro
Puntos para tener en cuenta al aplicar el modelo en la práctica:
1. ¿Quién es el Cliente?
• Ver si el modelo es aplicable a la persona y si el TO es capaz de
aplicarlo
• Se le pide que dibuje un río, explicándole que el río significa su
actual vida. Todo esto se logra por un diálogo que permite al TO
un punto de vista más profesional y permite ver las
circunstancias y contextos del cliente, con sus propias palabras.
El TO debe confiar en lo que el cliente dice
• El TO explica el significado de todos los elementos del río y le
pide que los dibuje dentro de éste. El cliente puede usar otras
formas para referirse a los elementos
• La clave es logar que el cliente se exprese libremente y poder
verificar y explicar interrelaciones de los factores que
conforman su experiencia diaria
2. Clarificar el contexto
• Clarificar y comprender representaciones metafóricas del
cliente de circunstancias ocupacionales
91
•
•
Diálogo, enfocado sobre calidad de las representaciones
simbólicas del mundo de significados del cliente, lo que
permite preguntar para afinar el significado de las magnitudes,
locaciones relativas y relaciones entre objetos que forman el
río
Se refuerza la relación terapéutica y se inicia el proceso
facilitador
3. Priorizar los aspectos de acuerdo a la perspectiva del
cliente
• Se localizan e identifican los espacios potenciales, los que se
encuentran entre las rocas, paredes, maderas del río, donde
el agua fluye. Estos canales simbolizan
las potenciales
aplicaciones y el poder facilitador del TO
• Mediante un diálogo reflexivo entre el TO y el cliente se
determinan los límites de los espacios
• El TO deberá probar relaciones más allá para generar una
comprensión de la cualidad del problema o aspecto ocupacional
identificado y no debe limitar su búsqueda de puntos de
intervención, debe ir más allá de los espacios y separaciones
• El TO debe ejercitar la imaginación, creatividad, una preocupación
positiva por el potencial del cliente (mediante el diálogo)
4. Evaluar los puntos focales de intervención de TO
• Luego de haber identificado los objetivos potenciales de
intervención en TO, el cliente y el TO se comprometen en un
proceso de cuantificar magnitud y establecer calidad de las
estructuras involucradas
• El cliente continúa manteniendo rol primario en su tratamiento
• El Modelo Kawa concede un marco organizado y sitúa los
problemas identificados en una manera fácil de visualizar e
intervenir
• Las áreas de intervención son reales y son dichas por el cliente, y
son fundamentalmente significativas e involucran directamente la
participación del cliente
5. Intervenir
• Se planea cuando ya han sido identificados los canales por
donde fluye la energía (espacios potenciales)
• El modelo ayuda al TO a ver, apreciar los problemas
ocupacionales y consecuencias de los problemas definidos por
el cliente
• Los enfoques de intervención son complejos, efectivos, únicos y
significativos (son todos diferentes y tienen contextos propios)
92
•
•
Enfoque multifacético: se puede enfocar en cualquier elemento
del río, según la necesidad del cliente
Interconexión e integración: todos los elementos influyen en la
persona, por lo tanto cualquier cambio en alguno de ellos
afectará a la persona
6. Evaluar
- Toma de conciencia de la naturaleza particular de los patrones,
formas, significados y experiencias de ocupación del cliente
- El Modelo Kawa se inicia con la visión introspectiva del cliente de su
propia situación ocupacional y termina con lo mismo
- Se mide la participación de una persona en contra de sus propios
criterios
- Mediante el diálogo se puede analizar los objetivos por el cliente y el
terapeuta
- Importancia de la narrativa del cliente
- El proceso de evaluación también puede funcionar como intervención
- Cuando la metáfora Kawa es avanzada con sensibilidad y respeto, la
relación terapéutica entre cliente y terapeuta ocupacional puede ser
reforzada y usada en una manera positiva y constructiva
- El río residual del cliente puede no necesariamente liberarse de todos
los impedimentos para el flujo de vida
¿Quién dibuja, quién interpreta?
- Es un aspecto de secundaria importancia. Puede ser tanto el cliente
como el terapeuta ocupacional quien produzca el diagrama, al final
éste debe ser satisfactorio
- El verdadero dibujo de la imagen puede ser un valioso punto de
análisis en sí mismo
- En algunas culturas, la comunicación verbal podría ser preferida en
vez de los símbolos gráficos para expresar ideas y sentimientos
¿Cómo fluye su río?
- Realizarlo en pocos minutos
- En una hoja grande en blanco se debe dibujar un río serpenteando de
distantes montañas a una locación actual, mientras fluye hacia el
mar
- Remontarse en el tiempo, recordar y escribir algunas notas acerca de
eventos que ocurrieron y que hayan sido significativos en la
formación y regulación de la fuerza del flujo de vida
- Concentrarse en el aquí y ahora y pasar por los diversos
componentes del Kawa
93
Nacimiento
TIM
E
Final de la Vida
Figura 2
Figura 3
Figura 6
Fig. X.1 La vida es como un río, fluyendo desde el nacimiento a
finales de ésta.
94
Agua : Mizu
Rocas : Iwa
Paredes y piso del río: Kawa ningún Soku-Heki y Kawa
ningún Zoko Ambiente : Social & Fisico
Environment
Fig. X. 2 Una vista transversal de un punto cualquiera del recorrido del
río se puede usar para entender las condiciones de vida de los clientes.
Donde la calidad de la corriente se afecta cerca de las paredes y del
fondo del río (rocas y madera de la deriva). Siempre que exista la
necesidad de elevar el flujo de la vida, existe la necesidad de Terapia
Ocupacional.
95
Fig. X.3 La forma y el estado del agua, o el flujo de la vida, es
determinada por la interacción de las rocas (problemas), madera de la
deriva (potencial y característica), las paredes y el piso (ambiente) del
río. Las rocas van cambiando a lo largo de un trayecto, aumentando de
tamaño, forma y número; el ambiente también cambia a lo largo del
recorrido del río, atrapando la madera de la deriva. Por ende, el flujo de
la vida se enreda, indicando una necesidad de la Terapia Ocupacional.
96
Fig. X.4 Sukima-espacios: son puntos focales para la Terapia
Ocupacional. La intervención puede ser multifacética; disolver los
problemas médicos, limitar las posibilidades y/o maximizar las ventajas
personales, así como intervenir en elementos del ambiente social y
físico. El agua que se enfoca en estos objetos para erosionarlos o para
moverlos, es una metáfora que dice que el cliente usa sus propias
capacidades o “fuerza de la vida” para disolver los problemas.
97
FIG. x.5 La Terapia Ocupacional: Ayuda a identifica los espacios, donde
el agua (fuerza de la vida) puede todavía fluir; el agua pasa través de los
espacios, rocas excesivas (problemas/obstáculos), madera de la orilla
(recursos; ventajas, posibilidades) y paredes/lados (contexto ambiental),
erosionando las superficies y aumentando así flujo de la vida.
Fig. X.6 La energía de la Terapia Ocupacional; flujo de la vida que
aumenta. Los obstáculos no se pueden eliminar totalmente; algunos
pueden incluso permanecer sin cambiar. Sin embargo, la vida va fluir
más fuertemente, a pesar de sus desafíos.
Bibliografía:
- Iwama, Michael. The Kawa Model. Culturelly Relevant Occupational
Teraphy. Churchill Livingtone Elsevier. 2006
- Fuente de Internet: www.kawamodel.com
- Contactos por e-mail: Michael Iwama
- Anexos: Publicaciones Terapeuta Ocupacional Michael Iwama
98
•
Modelo Multicontextual:
Autor: Joan Toglia
Año: 1991
Se basa en el Modelo Interaccional Dinámico de Cognición, en el cual
la cognición se define como la capacidad individual para adquirir y usar
información, para adaptarse a las demandas del ambiente.
La capacidad para adquirir información, incluye habilidades de
procesamiento o la habilidad de tomar, organizar, asimilar e integrar
nueva información con experiencias previas. Por otra parte, la
adaptación al entorno, involucra el uso de información que fue adquirida
99
previamente para planificar y estructurar comportamientos para el logro
de metas. De esta manera, la habilidad para aplicar lo que ha sido
aprendido para variadas situaciones, se conoce con el concepto de
generalización. Dentro de éste concepto, está incluido la transferencia
de aprendizaje que es más estrecha en objetivos y se refiere sólo a la
habilidad de aplicar estrategias específicas a una tarea determinada.
Cabe destacar, que tanto transferencia como generalización se refieren
al uso de habilidades en contextos diferentes al uso inicial.
Según el modelo, la información es controlada y procesada por
funciones ejecutivas únicas, que comprenden una variedad de aptitudes,
entre ellas la volición, la planificación, la formación de conceptos, la
acción deliberada y la ejecución eficaz (Lezak, 1995).
Marco Organizacional de Aprendizaje:
Se centra en el marco organizacional de aprendizaje, el cual es
descrito como la adquisición de conocimientos a través de una
interacción de factores internos y externos, los que influencian la
habilidad de procesar información. Existen 6 factores básicos,
identificados como críticos para el proceso de aprendizaje. Los tres
primeros factores son externos al aprendiz o cliente, y se refieren a:
contexto del ambiente, naturaleza de la tarea y criterios de aprendizaje;
mientras que los últimos tres factores son intrínsecos, los cuales son:
estrategias de procesamiento, metacognición, y características internas
del aprendiz. Tanto los factores internos, como los externos están
interrelacionados en sus efectos, en el aprendizaje y generalización. Por
lo tanto, el desempeño se origina de la interacción entre todas estas
variables. En esencia, el aprendizaje es una función de la relación entre
el cliente y la tarea aprendida.
Componentes del Proceso de Aprendizaje:
Contexto ambiental: se refiere al medio psicológico, social y cultural en
que se desenvuelve la persona. El tipo y la familiaridad del ambiente,
pueden influenciar el aprendizaje.
Naturaleza de la tarea: Los números, el orden espacial, y la familiaridad
de estímulos; así como, el índice de la respuesta, direcciones de la tarea,
tipo de materiales y requerimientos del movimiento y postura, pueden
influenciar la actitud del aprendiz, su elección de estrategias y revisión
de sus habilidades. Si la cantidad de información presentada excede la
capacidad de procesamiento del paciente, éste tendrá dificultad en el
desarrollo efectivo de respuestas, pudiendo frustrarse o abrumarse,
retirándose de la tarea.
Criterios de aprendizaje: las tareas que son utilizadas para evaluar el
grado del aprendizaje o del funcionamiento. Muchas tareas diferentes se
pueden utilizar para medir el aprendizaje. Estas medidas pueden dar
100
diversos resultados y conclusiones, respecto a la capacidad de
aprendizaje de la persona.
Metacognición: Incluye dos aspectos que están correlacionados,
conocimiento de sí mismo en cuanto a los procesos cognitivos y
capacidades; y conciencia en línea. El conocimiento de sí mismo se
refiere a la comprensión de los puntos fuertes y débiles cognoscitivos
existentes, ajenos al contexto de realizar una tarea en particular. La
conciencia en línea se refiere a las aptitudes metacognoscitivas de
juzgar con precisión las exigencias de las tareas, adivinar la probabilidad
de los problemas, controlar, regular y evaluar la ejecución dentro del
contexto de una actividad
Estrategias de procesamiento: son descritas como pequeñas unidades
de comportamiento que contribuyen a la eficacia y eficiencia de la
ejecución. Son los aspectos más observables de la ejecución de un
principiante, así como los aspectos más accesibles a la intervención y a
la modificación
Características del aprendiz: las características personales únicas,
pueden influir significativamente en la extensión y profundidad en que
se procesa y supervisa la información (Brown, 1988). Estas
características incluyen: conocimientos previos, habilidades existentes,
actitudes, emociones y experiencias. La información que puede ser
fácilmente relacionada al conocimiento, experiencia y habilidades
previas será más fácilmente aprendida y recordada. Otros aspectos a
considerar, son: la motivación, emoción y actitud del paciente hacia una
tarea, las que pueden interferir en la información que es procesada y
monitorizada.
Tratamiento Multicontextual:
Fue diseñado para clientes con lesión cerebral, también ha sido
aplicado en clientes con discapacidad psiquiátrica.
Muestra el aprendizaje como una interacción entre variables internas
(pertenecientes a la persona) y externas (correspondientes a la tarea y
ambiente). Los problemas en el procesamiento de información y
aprendizaje, son entendidos por el análisis de la interacción dinámica
entre variables de la persona y tarea; y factores ambientales. En algunas
personas, un componente puede afectar en mayor proporción el
aprendizaje.
El tratamiento sistemáticamente cambia la tarea y variables
ambientales para aumentar las habilidades de la persona en el proceso,
control y uso de información a través de nuevas tareas y situaciones. En
él,
integran
simultáneamente
estrategias
compensadoras
y/o
terapéuticas con técnicas de formación de la conciencia. Se pone el
énfasis en cambiar el uso de estrategias de la persona y sus aptitudes
de autocontrol, dentro de tareas y entornos que pueden necesitar ser
adaptados para cumplir el nivel de procesamiento de la información del
cliente.
101
El tratamiento se inicia basándose en la funcionalidad actual de la
persona, en él se incorpora el entrenamiento de habilidades
metacognitivas y autoconocimiento. El nivel de dificultad, no se
incrementa hasta que el paciente sea capaz de demostrar habilidad de
aplicar estrategias.
Los componentes del tratamiento basado en el modelo
multicontextual son:
1) La Práctica en Ambientes Múltiples: El aprendizaje involucra el
paso de un contexto-dependiente a un contexto-independiente
(Brown., 1983). El tratamiento se enfoca sólo en el grado de
dificultad de la tarea, de modo que mientras se mantiene la
implementación del contexto, debe reforzarse el contexto
dependiente de aprendizaje. El terapeuta debe facilitar la
transferencia de aprendizaje mediante preguntas al paciente, con
el fin de aplicar algunas estrategias en diferentes contextos
durante el tratamiento. Brown (1983) estableció que “La aplicación
de estrategias empleadas en varios contextos, permite al aprendiz
comprender su significado y deducir algunas propiedades de
situaciones en las cuales se aplica”. La transferencia es parte del
aprendizaje y debe ser requerida durante el tratamiento; más que
en el final de éste
2) Análisis de Tareas y Establecimiento de Criterios para la
Transferencia:
Existen diversos grados de transferencia. Donde el tratamiento implica
el análisis de una tarea, identificar sus características superficiales y
determinar qué parámetros de la tarea cambiarán. Las características
superficiales de una tarea son sus características observables o físicas.
Parámetros de la tarea que aumentan su dificultad:
- Grado del detalle
- Grado de discriminación de los estímulos de la tarea. Número de
distractores de fondo
- Número de decisiones, de soluciones o de opciones posibles
- Número de los pasos, reglas o los hechos de la tarea a no perder de
vista
Parámetros de la tarea que tienen menos probabilidad de aumentar la
dificultad de la tarea:
- Tipos de estímulos, por ejemplo: objetos, formas y letras
- Cualidades de los estímulos, como: el color, textura, tamaño y forma
- Categoría de la tarea: Tarea de la cocina, Tarea de la preparación, etc.
- Contexto ambiental, tal como los alrededores físicos y número de
personas
- Tipo de tarea: arte, motricidad gruesa, computación, etc.
Parámetros que pueden o no aumentar la dificultad de la tarea:
- El arreglo de los estímulos, por ejemplo: dispersarlos, ponerlos
horizontalmente o sobreponerlos
102
- Requisitos del movimiento, tales como, alineación del cuerpo,
colocación, y patrones activos del movimiento
- Modo de la presentación, tal como auditivo, representación visual y
escrita
- Localización de objetos o de artículos de la tarea; tamaño del espacio
en el cual se realiza la tarea
- Iniciar o generar los planes, las ideas o las hipótesis
Tipos de transferencias:
- Transferencia cercana: Se cambian una o dos características. La
tarea es fácilmente reconocida como tarea principal: solo se cambian las
características superficiales, como variabilidad de cualidades del color y
textura.
- Transferencia intermedia: Parte de ésta tarea posee algunas
características físicas de la tarea original, pero no se identifican tan
fácilmente, cambiando de tres a seis características superficiales de la
tarea (Toglia, 1990).
- Transferencia de lejos: son similares conceptualmente a la tarea
inicial, pero las características superficiales de ésta son completamente
diferentes o sólo mantienen una igualdad superficial. La tarea es
físicamente diferente desde el aprendizaje de la tarea original (Toglia,
1990).
- Transferencia de muy lejos: es la generalización de la aplicación
espontánea que se ha aprendido en el tratamiento del funcionamiento
diario.
3) Entrenamiento Metacognitivo: Se refiere al conocimiento y el
control propio de habilidades y pensamiento. Incluye dos aspectos
correlacionados: el conocimiento de uno mismo referente a
procesos y capacidades cognitivas; y la conciencia en línea. Las
técnicas del tratamiento que apuntan a ayudar al paciente a
detectar errores, predecir los resultados, estimar la dificultad de la
tarea, y evaluar resultados de funcionamiento que se sugieren para
aumentar habilidades de la penetración; y uno mismo supervisar
las habilidades.
La autovaloración del paciente se compara con los resultados reales,
ayudando a la evaluación del funcionamiento del paciente. En algún
caso de necesidad, se utiliza un sistema de ir anotando las
características del paciente con tal de no perder su cuenta y tiempo.
Cuando éste puede determinar exactamente su funcionamiento, él o a
ella se le pide predecir su funcionamiento antes de realizar una tarea. La
predicción original del paciente se compara con su funcionamiento real.
El énfasis no está en mejorar la exactitud del funcionamiento, sino que
el objetivo, es aumentar la exactitud de predicciones, de modo que él,
llegue a ser más realista.
103
- Retroalimentación del rol: El paciente observa al terapeuta realizar una
tarea. Donde el especialista realiza errores, los cuales el paciente debe
identificar y suponer porqué ocurrieron. La meta es aumentar
habilidades de la detección y de análisis del error.
- Cuestionamiento: En los momentos específicos durante una tarea, se
pide al paciente que pare y que conteste dos o tres preguntas, por
ejemplo “cómo lo estoy haciendo?” “He seguido las indicaciones
exactamente?” La meta es ayudar al paciente durante el funcionamiento
de su tarea.
- Auto-evaluación: Después de la actividad en ejecución, el paciente
llena una autoevaluación, la cual ayuda a determinar exactamente los
resultados.
4) Relación de la nueva información con el aprendizaje de
habilidades y conocimientos aprendidos previamente: La
información es mejor aprendida y retenida cuando la persona
puede relacionar nueva información, con habilidades o
conocimientos adquiridos con anterioridad. La información que no
puede ser relacionada a experiencias previas, carece de
significado.
Los clientes pueden ser capaces de transar con la familiaridad y nueva
situación para ser independientes en la comunidad.
5) Características del Aprendiz: Participante activo en el tratamiento
Componentes del Enfoque del Tratamiento Multicontextual.
Componentes del
Descripción.
tratamiento
Especificación
Hay dos tipos de estrategia:
para un
1.Interna: usa señales autoseñales, autoinstrucciones,
proceso
ensayo o visualización mental (Ej: recordar comenzar
estratégico de
buscando en el lado izquierdo, o recordar para planear
cambio.
a futuro)
(El
2.Externa: uso de artículos, o interacciones con
comportamiento
estímulos ambientales; tales como: listas de chequeo,
que debiera ser
bases para evaluar, puntos más críticos a destacar,
observado en una
agenda.
variedad de
Estrategias (internas o externas) deben ser también
diferentes tareas) caracterizadas para su rango de aplicación:
• Estrategias circunstanciales: eficacia en la selección
de tareas y ambientes (ej: agrupamiento, ensayo,
imaginario visual, exploración derecha o izquierda.)
• Estrategias no circunstanciales: estrategias
inespecíficas que son eficaces en una amplia variedad
de tareas y ambientes. “Contexto libre”. Por ejemplo:
planear a futuro, disminución de estimulación,
estrategias de automonitoreo, velocidad en pasos.
104
Análisis de
Variar gradualmente los rasgos físicos o superficiales
tareas y
de la tarea, mientras se mantienen las consistentes
establecimiento características conceptuales subyacentes.
de Criterios de
• Transferencia cercana: alternar la forma de algunas
transferencia.
tareas. Sólo son cambiados uno o dos parámetros de
La transferencia
la tarea. La tarea es fácilmente reconocible.
de aprendizaje
• Transferencia Intermedia: son cambiados de tres a
puede ocurrir en
seis parámetros de la tarea. La tarea comparte
diferentes
algunos rasgos físicos con la tarea original, pero las
niveles.
semejanzas son menos obvias.
• Transferencia de lejos: todos los parámetros de la
tarea son cambiados, excepto uno o dos. La tarea es
conceptualmente la misma, pero físicamente distinta.
• Transferencia de muy lejos: el cambio que ha sido
aprendido en el tratamiento funciona diariamente.
Aplicación
• El cambio aumenta con el número de ejemplos y
práctica de
tareas proporcionados.
estrategias en
• La incorporación de la práctica en situaciones que
múltiples
se identifican, en las cuales la estrategia no es
ambientes y
aplicada.
tareas.
• El nivel de dificultad no se aumenta hasta que
pruebas alejadas del cambio son observadas.
Entrenamiento
Habilidades metacognitivas incluyen la capacidad para:
Metacognitivo.
• Evaluar las dificultades de la tarea en relación a las
Automonitoreo y
propias capacidades (de manera conciente).
autorregulación
• Predecir o anticiparse a consecuencias.
de habilidades
• Reconocer errores u obstáculos mientras se hace
son necesarias
efectúa la tarea.
para mover al
• Monitoreo y ajustes a respuestas de acuerdo a la
paciente más allá
retroalimentación de la tarea.
de sus
condiciones.
Características
Motivación y participación activa de la persona cuando
Individuales.
se realizan:
La información es
• Las tareas del tratamiento son elegidas de acuerdo
mejor aprendida
a la personalidad, intereses y experiencias del
y retenida cuando individuo. (Adaptación del tratamiento al individuo).
el paciente puede
• La introducción a la tarea define el objetivo y con
relacionarse con
entusiasmo crea una atmósfera de desafío.
el conocimiento
• Los objetivos son definidos concretamente.
previamente
(Ejemplo: medición de resultados, clasificación para
aprendido.
cada tarea).
• Cada nueva tarea de tratamiento esta conectada
con previas experiencias y tareas de tratamiento.
• El cliente es asistido en beneficio al sentido de
105
“control” sobre sus síntomas.
Evaluaciones:
Los métodos de evaluación se pueden describir como estáticos,
cualitativos y dinámicos.
1) Evaluaciones estáticas: instrumentos cognitivos estandardizados de la
investigación y pruebas neurosicológicas, se basan en modelos
psicométricos tradicionales. El objetivo es identificar y cuantificar el
déficit cognitivo. Esta información es necesaria para el diagnóstico,
supervisión del progreso, planificación de la tarea, y la educación del
cliente o del cuidador con respecto a los comportamientos previstos. El
producto final del desempeño es generalmente más importante que las
mismas observaciones clínicas; y puede ser difícil determinar si
contribuyeron a los resultados finales.
2) Evaluación cualitativa: observación del individuo y cómo éste logra
una tarea, lo que proporciona mayor información que el resultado final.
El mismo resultado cuantitativo puede ser interpretado de dos maneras
diferentes cuando está combinada con la información cualitativa.
3) Métodos dinámicos: identificar y especificar las condiciones que
tienen más influencia en el desempeño de la persona. Incorporan
métodos cualitativos que facilitan o cambian el funcionamiento de la
persona, mediante la incorporación de señales, modificación de la tarea;
y que se relaciona directamente con las intervenciones que se escogen y
que se planean.
El tipo de método más utilizado en las evaluaciones del modelo
multicontextual es el dinámico:
•
Método de Evaluación Interaccional Dinámica (DIA): Se
basa en el modelo interaccional dinámico de la cognición. La
capacidad de aprender y de generalizar la información es central.
La evaluación de capacidades cognitivas, incluye estimaciones del
potencial para aprender y cómo la persona va a solucionar un
problema u ocuparse en ciertas situaciones. El DIA procura
especificar cómo los componentes externos (tarea, ambiente) e
internos (las estrategias de proceso, metacognitivos, motivación)
influyen en la capacidad de procesar la información. Al aplicar
esta evaluación se integran tres componentes:
1. Las preguntas acerca de la conciencia
2. Graduación de señales y tareas
3. Investigación de las estrategias de evaluación
Componentes de la Evaluación Interaccional Dinámica (DIA)
1. - Entrevista del conocimiento
a) Antes de la tarea:
- Preguntas generales
106
- Predicción
b) Inmediatamente después de la tarea:
- Preguntas generales
- Estimación
2. - Funcionamiento de la tarea:
- Señales
- Cambios en parámetros de la tarea
3. - Investigación de la estrategia
Ejemplos:
- Pauta de evaluación para la entrevista del conocimiento de la
inatención unilateral
Antes de la tarea (preguntas generales y específicas)
¿Esta teniendo problemas localizando o viendo todos los objetos
alrededor suyo, desde que se produjo su lesión?
4 Estoy seguro. No tengo ninguna dificultad.
3 No creo tener alguna dificultad
2 Pienso que puedo tener dificultades
1 Estoy seguro que tengo dificultades
¿Esta teniendo algún problema encontrando cosas en el lado izquierdo?
4 Estoy seguro. No tengo ninguna dificultad.
3 No creo tener alguna dificultad
2 Pienso que puedo tener dificultades
1 Estoy seguro que tengo dificultades
Si respondió 2 o 1, preguntar ¿Cuán frecuentemente esta
interfiriendo la dificultad en su desempeño?
5 No del todo.
4 Ocasionalmente (1 a 3 veces al mes)
3 Una o dos veces a la semana
2 Varias veces a la semana (3 a 6 veces una semana)
1 A diario
Predicción (ítems de muestra).
Voy a pedir que usted lea este párrafo. ¿Usted piensa que tendrá alguna
dificultad?
4 Estoy seguro que no tengo ninguna dificultad.
3 No creo tener alguna dificultad.
2 Pienso que puedo tener dificultades.
1 Estoy seguro que tengo dificultades.
¿Qué clase de dificultad usted piensa que tendría?
Si respondió 2 o 1, preguntar: ¿Piensa usted que le faltara alguna
palabra?
5 No
4 Podría faltar un par de las palabras 1 o 2.
3 Podrían faltar unas pocas - menos del 25%.
107
2 Podrían faltar varias - hasta la mitad.
1 Podrían faltar muchas palabras - más de la mitad.
Después de la tarea: estimación del desempeño (preguntas
generales y específicas)
¿Cómo usted lo hizo en esta tarea?
4 Estoy seguro que no tuve ninguna dificultades.
3 No creo que tuve alguna dificultad.
2 Pienso que pude haber tenido dificultades.
1 Estoy seguro que tuve dificultades.
¿Piensa usted que habría realizado o desempeñado diferente esta tarea
antes de su lesión?
1. - Sí
2. - No
¿Cuál era su precisión en esta tarea?
5 No olvidé ninguna palabra o número.
4 Pude haber fallado 1 o 2.
3 Pude haber fallado unas pocas - menos del 25%.
2 Pude haber fallado - hasta la mitad.
1 Pude haber fallado muchas palabras o números - más de la mitad.
- Prueba de Memoria Contextual: Investiga la capacidad de la
memoria conciente, memoria de ejecución y uso de estrategias.
Antes de la tarea:
− ¿Ha notado algunos cambios en su memoria?
− Si tú estudiaste 20 objetos, durante un minuto y medio,
¿cuántos crees tú que podrías ser capaz de recordar?
Después de la tarea:
− ¿Qué dificultad tuvo esta tarea para ti?
− Considera el número de objetos que tú recordaste
− Cuando estabas estudiando la información, ¿qué hiciste para
ayudarte a recordar?
108
- Evaluación de categorización de Toglia: Examinar la habilidad de
establecer categorías conceptuales.
- Test de Razonamiento Deductivo: Asesorar o evaluar el
razonamiento. Al aplicar el test para el razonamiento deductivo se utiliza
un juego de preguntas, en el cual se invita al cliente a adivinar en qué
utensilio está pensando el examinador para investigar la capacidad que
tiene la persona de formular y probar diferentes hipótesis.
- Pauta de evaluación de tratamiento de dinámica visual (DVPA)
(Toglia & Finkelstein, 1991): Identificar las variables de las tareas
específicas que influyen en la capacidad de procesar la información.
109
•
Modelo de Ocupación Humana (MOHO):
Autor: Gary Kielhofner
Año: 1975
Se define la Ocupación Humana como todo comportamiento que es
motivado por una necesidad intrínseca y conciente de ser efectivo en el
ambiente, con el objetivo de cumplir con una serie de roles individuales,
que son formados por una tradición cultural, y aprendidos a través del
proceso de socialización.
Las bases del Modelo son: Teoría General de Sistemas, Ecología,
Psicología
Cognitiva,
Teoría
de
Neurodesarrollo,
Humanismo,
Existencialismo, Teoría de la Ocupación Humana.
Plantea que el hombre es un sistema dinámico, con motivación
intrínseca por ocuparse, que posee diversos componentes:
1) Volición: Conjunto de sentimientos y pensamientos acerca del
propio ser como actor en el propio mundo que se despliega al
experimentar, interpretar, anticipar y elegir lo que uno hace.
- Elecciones de actividad
- Elecciones ocupacionales
 Componente afectivo:
- Motivación intrínseca: necesidad intrínseca de explorar y sentirse
eficaz en el ambiente, motivo interno, energía vital.
Componente cognitivo:
a) Causalidad personal (control): propio sentido de
competencia y eficacia
- Sentido de capacidad: reconocimiento de las habilidades presentes y
potenciales
- Sentido de eficacia: convicción de que nuestras habilidades son útiles
en el diario vivir. Implica la percepción de control sobre el
comportamiento, como también el sentido de control para lograr
resultados deseados.

b) Valores (cultura): grupo coherente de convicciones que le asignan
significado o estándares a las ocupaciones creando disposición para
actuar de acuerdo a ellos
110
- Convicciones personales: Grupo de convicciones de sentido común
acerca de lo que es importante en la vida.
- Sentido de obligación: sentido de compromiso para actuar en formas
compatibles con las convicciones personales.
c) Intereses: lo que uno disfruta o le satisface hacer
- Disfrute / Goce: sentido de placer que proviene de hacer cosas y
resulta en la atracción por diferentes tipos de actividad.
- Patrón: propensión a gozar formas específicas de ejecutar ocupaciones
o a preferir ciertos tipos de ocupación y no otros.
Proceso Volicional: procedimiento de Experimentar,
Anticipar y Elegir el comportamiento ocupacional
Interpretar,
2) Habituación: Organización interna de la información que predispone al
ssitema humano a mostrar patrones recurrentes de comportamiento
frente a situaciones temporales, espaciales, y/o sociales similares.
Estructura:
- Hábitos: tendencias adquiridas a responder y desempeñarse de ciertas
maneras consistentemente. Organizan la rutina, entregan patrones de
estilo personal de comportamiento.
- Roles: incorporación de un status definido social o personalmente y el
grupo de actitudes y comportamientos relacionados. Comprenden la
identificación de roles y el libreto de roles.
Proceso Habituacional: organizan el comportamiento ocupacional en
patrones, producen estabilidad y seguridad. Negociación.
3) Desempeño: Ensamblaje espontáneo de acciones necesarias
requeridas para llevar a cabo un comportamiento ocupacional
(participación ocupacional) dado.
Capacidad de desempeño:
- Componente objetivo (físico y mental)
- Componente subjetivo o cuerpo vivido (cuerpo - ambiente)
Dimensiones del hacer:
- Participación Ocupacional: realización del rol ocupacional
- Desempeño Ocupacional: hacer la forma ocupacional
- Habilidad Ocupacional: habilidad para hacer
4) Influencias Ambientales en Participación Ocupacional:
Facilita: posibilidad o potencial para emprender los diversos
comportamientos ocupacionales.
- Demanda: lo que el ambiente espera o exige del individuo.
111
 Ambiente Físico: ecología natural y la hecha por el hombre
- Ambientes Naturales
- Ambientes Artificiales
- Objetos
 Ambiente Social:
- Grupos Sociales
- Formas Ocupacionales
Contextos ambientales:
- Hogar
- Vecindario
- Escuela y lugar de trabajo
- Lugares de reunión y recreación
Evaluación desde Modelo:
Ocupación:
- AVD
- Productividad
- Tiempo Libre
- Social
Etapas:
1) Integral: cómo se encuentra la persona integralmente
2) Específica: áreas críticas
3) Integral: influencia de áreas críticas
4) Integral y específica: plan de acción
Instrumentos:
1) Entrevistas (capacidad cognitiva y componente volicional):
1) OPHI – II
2) OCAIRS II
3) AOF – CV
4) MOHOST
5) WRI
6) WEIS
7) Entrevista del Rol del Adolescente
8) OT PAI
2) Autoevaluación:
1) OSA
2) COSA
3) Listado de Roles
4) Listado de Intereses
112
5) OQ
6) ACTRE
-
3) Observación:
- Volición:
1) VQ
2) CVQ
Habilidades:
1) AMPS
2) AMPS versión escolar
3) ACIS
Intervención desde Modelo:
1) Etapas de cambio: exploración, competencia, logro
2) Principios fundamentales
3) Estrategias para facilitar el cambio: validar, identificar, otorgar
retroalimentación, orientar, negociar, dar estructura, guiar, dar
ánimo, apoyar físicamente.
4) Participación de las personas: elige / toma decisiones, se
compromete, explora, identifica, negocia, planifica, practica, re
examina, mantiene.
• Centrada en el cambio de la persona en relación a su participación
y desempeño ocupacional, considerando el ambiente
• Cambio dinámico
• Énfasis para el cambio en la función para superar la disfunción
• Participación activa de la persona y de la familia:
- Expresión de valores e intereses
- Establecimiento de necesidades
- Establecimiento de metas a corto y largo plazo
- Participación responsable
• Hacer y Hacer con
• Motivación Intrínseca: significado personal
• Motivación Extrínseca: falta de significado personal
Etapas del Cambio
1) Exploratorio:
- Objetivos:
a) Período de descubrimiento, discriminación de valores, intereses y
habilidades.
b) Énfasis en la volición.
- Procesos de Intervención:
a) Proceso de Remotivación: Módulo de Exploración
b) Educación Ambiental
2) Competencia:
113
- Objetivos:
a) Período de aprendizaje de hábitos, roles, y habilidades e
interacción con el ambiente.
b) Énfasis en hábitos, roles y desempeño ocupacional, y su
integración con la volición.
- Procesos de Intervención:
a) Proceso de Remotivación: Módulo de Competencia
b) Enseñanza Directa de Habilidades
c) Educación Comunitaria y Familiar
d) Grupos de Auto ayuda Mutua
e) Consejería Individual y Grupal
f) Procesos de Integración a Roles y Ambientes significativos de vida
3) Logro:
Objetivos:
a) Desempeño de roles en ambientes más desafiantes
b) Énfasis en integración de roles, negociación de la habituación,
volición, y de refinamiento de habilidades críticas
- Procesos de Intervención:
a) Proceso de Remotivación: Módulo de Logro
b) Ayuda Mutua
c) Educación Familiar y Comunitaria en caso de requerirse
114
•
Modelo Persona- Ocupación- Ambiente- Desempeño:
(PEOP)
Autor: Christiansen y Baum
Año: 1991, 1997
Hay seis Modelos de PEO contemporáneos que surgen en la literatura
de Terapia Ocupacional: El Modelo Funcionamiento de Ocupación de
Ambiente de Persona; La Ecología de Modelo de Funcionamiento
Humano; Modelo de Ocupación Humana; Ambiente de Persona Modelo
Ocupacional; Modelo Canadiense de Funcionamiento Ocupacional;
Modelo de Funcionamiento Ocupacional: Australia.
Cada uno de estos modelos incluye tres elementos centrales; la
Persona, la Ocupación, y el Ambiente, todos son diferentes en las etapas
distintas de desarrollo.
El Modelo PEOP es un modelo centrado en el cliente organizado para
mejorar el funcionamiento diario de las ocupaciones necesarias y
valoradas de individuos, organizaciones, poblaciones y su participación
significativa en el mundo alrededor de ellos.
En el modelo de PEOP, la intervención de Terapia Ocupacional es
vista como un proceso de usar una amplia gama de estrategias útiles
centradas en el cliente que contratan al individuo o el grupo para
desarrollar o usar los recursos que permiten el desempeño acertado de
las ocupaciones necesarias y significativas. Estas estrategias reconocen
que el desempeño satisfactorio de ocupaciones es una consecuencia del
individuo u objetivos de grupo y características ambientales que limitan
o apoyan la participación. Sin embargo, estrategias para la intervención
pueden o no implicar una relación directa de un individuo en la
ocupación. No necesariamente implica un cambio fisiológico, ya que en
algunos casos, como en la modificación de ambientes construidos para
hacerlos accesible y manejable, la participación activa del cliente puede
consistir en el funcionamiento con el terapeuta para identificar objetivos
y estrategias que quitarán barreras y permitirán la participación en
tareas y roles que tienen un significado para la persona.
Este modelo se centra en las personas mayores, cuyo objetivo
principal es considerar el proceso de envejecimiento como una etapa de
gran importancia dentro del ciclo vital, permitiendo la funcionalidad y la
vida independiente. Además, este modelo se plantea como un modo de
conocer y entender las principales habilidades y dificultades de las
personas mayores,
con algún déficit, discapacidad o enfermedad
crónica. Con esto se demuestran las capacidades de una persona de
realizar variadas actividades, tareas y roles, concentrándose en las
habilidades que posee la persona mayor, más que en sus deficiencias
y/o discapacidades, ya sean roles de productividad, los que añaden
placer a la vida o de mantenimiento del hogar.
El Modelo propone:
115
-
Optimizar y conservar los comportamientos productivos
Promover la función ejecutiva, incluyendo solución de problemas
Establecer y promover la interacción social
Promocionar las tareas de autocuidado de las personas mayores
Todos estas intenciones se vinculan con el único objetivo de
promover y mantener la independencia de la persona mayor en todas
las actividades que realiza, por lo tanto, mejorar su calidad de vida.
Proceso del Modelo:
El concepto del desempeño ocupacional desde la creación de la
Terapia Ocupacional y hasta nuestros días a llegado a ser pilar
fundamental en el desarrollo de modelos. Este proceso, que trata sobre
actividades, tareas y roles, funciona como medio para conectar al
individuo con los roles y con el ambiente sociocultural (Reed y
Sanderson, 1999). Este modelo incluye tres elementos centrales; la
persona, la ocupación, y el ambiente. Cada uno se diseña para ser un
modelo ecológico y todos reconocen la importancia de las etapas del
desarrollo, mientras que influencian la motivación, habilidades y
papeles. Por otra parte, comparten la visión del bienestar humano que
acentúan la interacción compleja de fenómenos biológicos, psicológicos
y sociales como también la importancia de un desempeño satisfactorio
de la tarea.
Persona-Ambiente-Ocupación-Desempeño:
Los
componentes
del
modelo
Persona-Ambiente-OcupaciónDesempeño, detallan lo que la gente desea o necesita hacer, y cómo los
factores
intrínsecos
(cognitivo,
fisiológicos,
psicológicos,
neuroambientales y espirituales), extrínsecos (soporte social, sistema
económico y social, cultura y valores, medio ambiente natural y
tecnología y ambiente construido) se interrelacionan y combinan con los
lugares en los cuales se realizan las ocupaciones; además de permitir o
restringir el desempeño de las actividades, tareas, y roles del individuo.
Como es un modelo centrado en el cliente, debe entender y
comprender lo que éste realiza, para efectuar las actividades
importantes del desempeño y la participación, para conocer lo que
causa dificultad dentro de las Actividades de la Vida Diaria (AVD), la
Productividad y el Ocio. Además, debe recoger información sobre
factores intrínsecos y extrínsecos, con los cuales puede intervenir o
apoyar su desempeño e identificar los factores ambientales que pueden
servir como barreras al desempeño. Cabe destacar que la interacción
entre capacidad (habilidad de un individuo de hacer lo que debe hacer
para resolver necesidades personales), ambiente y actividad elegida,
conducen al desempeño y a la participación ocupacional. Para hacer
esto, una persona debe utilizar con eficacia los recursos (personal,
social, y material) disponibles dentro del ambiente vivo. Si un individuo
116
posee la madurez emocional necesaria y las habilidades para resolver
problemas, será capaz de aprender a identificar y alcanzar las metas
que contribuyen al logro de la satisfacción de la vida.
El Desempeño Ocupacional revela el acto de hacer; además es la
construcción central de la participación, donde requiere comprensión y
relación con la ocupación y desempeño. Donde éste último deriva de lo
intrínseco, de la capacidad del individuo o de la ayuda proporcionada
por el ambiente o una combinación de ambos; se cree que esto es
realizado para que la persona exprese su sentir con un propósito en
particular. Cuando la ocupación y el desempeño se ajustan en el
Desempeño Ocupacional, describen las acciones que son significativas al
individuo, pues él vela por sí mismo, cuida a otros, trabaja, juega y
participa completamente en la vida del hogar y de la comunidad.
Una creencia básica del modelo de PEOP, es aquella en la cual la
gente de manera natural es motivada para explorar su mundo y
demostrar el dominio dentro de él. La capacidad de un individuo y la
habilidad de hacer lo que él o ella deben hacer para encontrar
necesidades personales son una medida de su capacidad. Para hacer
esto, una persona con eficacia debe usar los recursos (el personal,
social, y el material) disponible dentro del ambiente vivo. Si un individuo
posee la madurez necesaria emocional y habilidades de resolución de
problemas, él o ella será capaz de identificar y alcanzar los objetivos
que contribuyen al logro de satisfacción de vida.
Una segunda creencia importante de este modelo es que en
situaciones en la cual el éxito de la experiencia de la gente les ayuda a
sentirse bien consigo mismo. Esto los motiva para afrontar nuevos
desafíos con una confianza mayor.
El modelo de PEOP propone que, con las ocupaciones diarias, las
personas desarrollan una identidad propia derivada hacia un sentido de
cumplimiento. En un cierto plazo, estas experiencias se tornan
significativas, por lo que permiten que las personas desarrollen una
comprensión de quiénes son y de cuál es su lugar en el mundo.
Componentes del Modelo:
1) Factores Personales:
Capacidades intrínsecas, subyacentes al desempeño, y las
habilidades son factores y mecanismos de soporte que se refieren como
capacidades del desempeño. Los factores personales son: psicológicos,
cognitivos, neuroambientales, fisiológicos, y espirituales. Estos factores
se encuentran dentro de la persona, por lo tanto, se conocen como
factores intrínsecos.
2) Ambiente: El Contexto en el Desempeño:
El contexto en la participación del desempeño es influenciado
siempre por las características del ambiente en el cual ocurre. Los
117
ambientes pueden determinar nuestra decisión para actuar y explorar
nuestro medio, lo que afecta directamente a la motivación y
expectativas que posea la persona para desempeñarse en forma
funcional.
En este modelo el entorno tiene un rol fundamental. Actualmente se
ha establecido que la discapacidad funcional (con la que puede
considerarse una persona mayor) depende de la interacción entre las
características del individuo (de sus habilidades y dificultades) y las
características del ambiente. En relación a esto, el medio se considera
importante porque pasa a formar una parte activa del desempeño y la
vida de la persona.
El ambiente natural, que incluye características geográficas tales
como terreno, las horas de la luz del sol, el clima, y la calidad del aire,
puede influenciar en el desempeño ocupacional de una persona de
variadas maneras.
El ambiente construido son aquellas Las propiedades físicas del
ambiente que influencian el desempeño. Los ambientes físicos deben
ser considerados para la accesibilidad y la posibilidad de gestión, así
como para la seguridad y la estética.
La cultura del ambiente se refiere a los valores, a la creencia, las
costumbres y a los comportamientos que se aprenden de una
generación a otra. La cultura afecta en el desempeño de muchas
maneras, incluyendo las normas que prescriben para el uso del tiempo y
espacio, influenciando la creencia con respecto a la importancia de
varias tareas, y transmitiendo las capacidades
y los valores con
respecto al trabajo y al juego. Los factores culturales también
influencian expectativas sociales del rol, tales como se espera que,
hombres, mujeres, niños, y cabezas de familias realicen. La gente dentro
de las distintas culturas tiene orientaciones que determinan sus
opciones con respecto a lo que hacen, cómo lo hacen, y la importancia
que tienen. Las preferencias culturales se deben respetar y acomodar
por el personal de la terapia mientras que se planea y se entrega la
intervención.
3) Factores Sociales:
La situación de un individuo dentro del grupo y la importancia de las
relaciones interpersonales proporcionan una accionar fundamental en el
comportamiento y actitudes hacia uno mismo. Las actitudes y los
valores sociales también influencian las políticas que pueden apoyar o
limitar el desempeño ocupacional de los individuos.
Cada nación tiene políticas que gobiernan el acceso a los servicios, a
la educación y las leyes que protegen los derechos de sus ciudadanos.
Estas políticas y leyes tienen un impacto importante sobre cómo la
gente con y sin discapacidades se mueven en sus ambientes, por
ejemplo, acceso a trabajos, a la salud y a los servicios sociales.
118
4) Interacción Social:
El TO debe saber sobre redes, tipos y fuentes de ayuda y cómo
determinar los patrones de la ayuda social usados por sus clientes. La
ayuda social es un fenómeno experimentado más que observado, y es
esencial para mantener salud.
Existen básicamente tres tipos de ayuda social que permite a la
gente hacer lo que se necesita y desea hacer, estos son los siguientes:
- Ayuda práctica (definida como instrumental, ayuda tangible).
- Ayuda informativa (consejo, dirección, conocimiento o entrenamiento
de la habilidad).
- Ayuda emocional (lo que estima, pertenece y proporciona la dirección).
5) Sistemas Sociales y Económicos:
Las condiciones económicas y la disponibilidad de recursos pueden
ser el factor que determina si una persona con discapacidad o con una
condición crónica de salud, puede tener acceso al Terapeuta o a algún
tipo de servicio.
Lo que determina si se deteriora o amenaza el Desempeño
Ocupacional, es la necesidad de tener opciones para el empleo, la renta
y la contribución social. Los principios democráticos abrazan los
derechos de todos los individuos de alcanzar autosuficiencia económica,
vivir independientemente y participar en todos los aspectos de la
sociedad. Éstos incluyen el acceso a la ayuda personal, el cuidado
médico sin discriminación o las condiciones crónicas, inclusión de
estudiantes con discapacidades en escuelas de la comunidad,
posibilidades de empleos iguales, acceso a la tecnología asistida y
participar completamente en los procesos del Gobierno.
- El Haciendo de la Vida Diaria:
La Ocupación Humana tiene muchas dimensiones que imponen una
estructura basada en tiempo e intención, en una jerarquía de la
complejidad y en influencias sociales y culturales que definen
expectativas. La estructura de la ocupación tiene un propósito, el cual se
realiza con diversos resultados en la mente, relacionadas con el trabajo
pagado y las búsquedas productivas.
- La Estructura de las Ocupaciones:
Las ocupaciones exigen siempre una dimensión social, como cuando
requieren de cooperación y competición o cuando se realizan con el fin
de establecer una identidad como persona competente o satisfacer
obligaciones sociales del papel. Una característica importante de las
ocupaciones es su dimensión temporal, ya que se observan estructuras
necesarias en nuestra existencia, que muchas personas, por ejemplo
personas mayores con deterioro cognitivo, habían perdido el orden
temporal de sus vidas y de organizarlas.
119
Si bien las ocupaciones incluyen tareas, es difícil describir la relación
entre ellas de manera específica, porque la gente diferencia la manera
en la cual se realizan. Estas diferencias se pueden describir como estilos
ocupacionales, los cuales se refieren a la forma en que las personas
realizan las ocupaciones.
Las opciones ocupacionales también son influenciadas por las
preferencias de la forma de vida, que son expresiones ocupacionales de
preferencia basadas en recursos disponibles, intereses, valores y
filosofías personales.
Existen, a su vez, los llamados Roles sociales y ocupacionales, los
cuales implican el desempeño de muchas ocupaciones. Por lo tanto se
pueden definir como “posiciones reconocibles en la sociedad”, donde
cada uno tiene un estado definido y expectativas específicas para el
comportamiento. Los roles pueden ser ocupacionales, familiares y
sexuales; por lo cual, una persona puede tener múltiples roles al mismo
tiempo (ejemplo, ser madre, esposa, terapeuta). Al mismo tiempo, los
roles afectan el desarrollo y personalidad de una persona, dependiendo
directamente de la aprobación social.
El término "modelo de rol" confiere a un estándar del
comportamiento para cualquier posición que se espere de los otros.
Además es importante considerar que el Desempeño Ocupacional se
debe razonar a partir de acciones, tareas, ocupaciones y roles de una
persona. Cuando las personas no pueden realizar el Desempeño
Ocupacional a un nivel de satisfacción personal o social, debido a una
discapacidad o enfermedad, se produce un “conflicto de roles”, donde
las expectativas del rol se confunden, y no se logran satisfacer de
manera óptima, éste se conoce como “disfunción del Desempeño
Ocupacional”, el cual constituye el uno de los problema principales para
la intervención de Terapia Ocupacional.
Primer Esquema del Modelo PEOP:
120
Segundo Esquema propuesto para el Modelo PEOP:
El entorno, representado como un cuadrado, representa ambos
espacio físico y estructura social (familia, comunidad, sociedad). Una
persona que no manifiesta una desacreditación (a) está integrado
totalmente en la sociedad y “encaja dentro del cuadrado”. Una persona
con condiciones de desacreditación potencial tiene necesidades
incrementadas (expresadas por el tamaño del individuo) y esta
descolocado de su integración dentro del entorno (b) , “no encaja en el
cuadrado”.
El proceso de rehabilitación intenta rectificar este
reemplazo, ya sea restaurando funciones en el individuo (c) o
expandiendo el acceso al entorno (d) (e.j., construyendo rampas).
Evaluación:
Tiene por objetivo, trabajar temas de interés para la persona, lograr
la motivación para ejecutar cualquier tipo de actividad, establecer una
relación terapéutica entre el cliente y el terapeuta ocupacional para
alcanzar así mayor confianza en relación a la terapia y alcanzando
nuestra meta final que es poder abordarlo de la mejor manera,
satisfaciendo en forma óptima su concepto de rehabilitación por parte
de nosotros como profesionales de la salud.
Se pueden utilizar las siguientes evaluaciones:
- Historia ocupacional de la persona
- Roles frecuentes
- Responsabilidades
- Roles futuros
- Estilo de vida de la persona
- Rutinas
- Ocupaciones necesarias y escogidas.
Percepción de lo que puede haber sucedido:
En esta instancia se debe intentar que el cliente entregue a una
explicación de la situación o condición e impacto de esto en su vida
cotidiana, de como ha afectado a su desempeño esta nueva situación
que ha surgido en su vida.
121
Metas inmediatas del cliente:
Intentar que el cliente refiera cuáles son sus metas a corto plazo en
relación a sus intereses o necesidades.
Metas a largo plazo del cliente:
En esta instancia el cliente referirá cuáles son sus metas a futuro, en
relación a lo que le puede seguir interesando o asociadas también a sus
necesidades y proyectos futuros.
Relación entre las metas del cliente y Terapia Ocupacional:
Se asocia las metas del cliente y las propuestas en el plan de
intervención para la persona en relación al área de Terapia Ocupacional.
Intervención:
Se puede trabajar con el cliente en relación a identificar
oportunidades para construir capacidades personales, modificar sus
propios ambientes para su mayor bienestar o reconsiderar ciertos
procesos ocupacionales para lograr sus metas.
Se debe preocupar de la promoción de la salud y prevención de la
discapacidad, y los problemas sociales que puedan afectar al cliente. De
esta forma a través de la aplicación de los Modelos de Terapia
Ocupacional se puede crear sistemas de solución de problemas, con la
finalidad de que los individuos puedan enfrentarse de la mejor manera al
sistema social en el cual se encuentran inmersos.
Así como este modelo fue creado principalmente para poder
intervenir en relación a solucionar barreras del entorno que limiten el
funcionamiento y el desempeño del adulto mayor en relación a sus
metas y ocupaciones de su interés o necesidad, logrando una integridad
de la persona en relación a su funcionamiento y desempeño social e
individual, permitiendo de esta manera que el adulto mayor no pierda la
participación en su entorno social ni tampoco su independencia.
Bibliografía:
- www.traslate.google.com
- Correo electrónico Carolyn Baum
122
Modelos de Intervención Basados en Psicología
Ejemplo de relaciones entre Paradigmas, Enfoques y Modelos
en Psicología
Paradigma
Positivista: El marco de
"ciencia objetiva".
Donde la realidad está
“allá afuera”, conduce
a perspectivas en la
realidad es "lo
observado", y aquello
sobre lo cual hay que
"actuar o intervenir
Post-positivista: La
realidad sigue estando
allá afuera pero ahora
en interacción con lo
que la persona
interpreta de la
realidad
•
Enfoques
Conductual
•
•
•
•
•
Experimental
Cognitivo
conductual
•
Psicoanálisis
•
•
•
•
•
•
Psicodinámica
Humanista
•
•
Gestalt
Transpersonal
Sistémico
•
•
•
Apoyo social
Redes sociales
Terapia familiar
sistémica
Representacione
s sociales
Psicología
comunitaria
•
Crítico: Se plantea la
realidad en su posición
•
•
Modelos
Conductismo
Cognitivo
conductual
Modelos de
"causa-efecto",
permiten el
rápido desarrollo
de programas de
intervención
Atribuciones
Actitudes
Psicología social
experimental
Socio cognitivo
Socio histórico
•
123
en la estructura de
poder, y de la relación
entre esos aspectos. La
meta es el cambio
social con un énfasis
en la transformación
del entorno externo
•
Construccionista:
construcción conjunta
de realidades. Proceso
de re-construcción de
la realidad.
La realidad se
construye en la
interacción
•
•
Psicosocial
•
•
Narrativo
Coconstructivismo
•
•
•
Empoderamiento
, Fortalecimiento,
Educación
Popular
Modelos que
buscan la toma
de conciencia de
los participantes,
de su posición en
la estructura de
poder, de sus
intereses y
necesidades y de
la relación entre
ambos aspectos
Psicología
Discursivanarrativa
Redes sociales
Modelos de
transformación
de las relaciones
124
• Análisis del Discurso:
Método originado en el giro lingüístico. Convertido en perspectiva
teórica nueva por sus opciones metodológicas y el énfasis en el
lenguaje.
Posee similitudes y diferencias con otros enfoques metodológicos:
análisis de contenido, análisis narrativo.
Importancia no sólo como método, más bien como perspectiva desde
la cual poder analizar los procesos sociales.
Papel auxiliar: Función de apoyo metodológico (herramientas e
instrumentos de análisis para la investigación de procesos sociales.
Papel relevante y sustantivo: central en diversas corrientes
sociológicas y psicosociales (constitución discursiva de corrientes y
perspectivas)
Fundamentos para el análisis de discurso:
Posee 4 ejes representativos:
1. Giro lingüístico:
Abre la posibilidad de ver la acción científica como una práctica social
equivalente a cualquier otro tipo de acción social.
Dota a las Ciencias Sociales de una base epistemológica de tipo norepresentacionista. Su importancia no radica en plantear que el lenguaje
es importante ni postular que la mayor parte de las acciones humanas
son lingüísticas, sino por oponer el lenguaje cotidiano al lenguaje
especializado y formal.
Es la antítesis de la incorporación del lenguaje en el positivismo. Este
da cuenta de la realidad, la explica y la reproduce.
Giro no por el interés en el lenguaje, sino por el vuelco en la
interrogación sobre si el cotidiano es suficiente para explicar el mundo y
la vida real.
125
Dignificación del lenguaje cotidiano. Es el único posible (Ej: ghetto
científico).
Dignificación de la acción social. Todas las acciones ocupan la misma
posición.
No hay operación del habla que no sea una acción en sentido estricto.
2. Teoría de los actos del habla:
Ve en el habla una acción equivalente a cualquier otra. Por lo tanto,
el objeto de análisis es la significación. Basado en el giro lingüístico.
Lo importante no es:
1. La conexión del significante con el significado
2. La manera en que se elabora el significado
No es como se reproduce el signo, ni como se codifica o descodifica
(lingüística tradicional). Lo importante es cómo se habla.
Al hablar no expresamos un significado, sino que estamos haciendo
alguna cosa.
El lenguaje ya no es representacional, es una acción por derecho
propio.
A partir de esto se cree que existen expresiones constatativas y
realizativas:
1) Expresiones constatativas:
 Describen el mundo o las cosas que forman parte del mundo
 Se evalúan en términos de verdad o falsedad
2) Expresiones realizativas:
 Emitidas en circunstancias apropiadas no se limitan a
describir o enunciar lo que se hace, directamente lo hacen.
Hacer algo en el decir
 No se puede determinar si se ajustan a una supuesta
realidad que estarían representando
 Si se puede evaluar éxito o fracaso en lo que pretende, al
estar determinadas por condiciones de contexto
El habla como acción lleva a la práctica la idea. El lenguaje no es
representativo de la realidad, la produce.
Por lo tanto, genera condiciones para insertar el lenguaje como
proceso social de pleno derecho y del propio análisis de discurso.
3. Lingüística pragmática:
Aporte teórico y metodológico para el análisis de la utilización del
lenguaje. En el estudio del significado las teorías dominantes son:
126


Teoría del signo: relación entre concepto y la imagen
acústica.
Par
significante/significado.
Representación.
Sustitución de la realidad por las palabras.
Teoría de la comunicación: mensaje-emisor/canal-receptor
La pragmática aporta un punto de vista radicalmente diferente. El
foco está en los principios que regulan el uso del lenguaje,
específicamente en las condiciones que hacen del empleo de un
enunciado concreto una acción de comunicación.
No existe concepción consensuada: desde teorías más cognitivistas
hasta las centradas en la praxis comunicativa.
No hay significado estable preexistente o codificable de manera
unívoca.
Es un proceso de comunicación, donde la contextualización es la
única posibilidad real de comprensión.
La pragmática afirma que hay que dar por supuesto que lo que se
dice siempre tiene un sentido, más allá del significado concreto de las
palabras.
Las acciones del habla pueden ser:
 Intencionales: alguien quiere decir algo más de lo que está
diciendo y no dice. Leer entre líneas.
 No intencionales: estructura gramatical de la frase, tipo de
conexiones contextuales. Contexto de comunicación que hay
que conocer para comprender (Ej: vuelvo en 5 minutos)
Lenguaje en uso define a la pragmática.
Cuestiones esenciales de la Palabra:
 Deixis
 Implicaturas
La Deixis consiste en los elementos de la estructura gramatical que
relacionan el lenguaje con el contexto. Pueden ser:
 De persona: indican el rol que cada participante tiene en la
interacción (hablante/oyente).
o Yo, nosotros, tú, ellos
o Tío, tía
o Macho, hembra

De lugar: localizando a las personas u objetos a los que se
refieren en la conversación.
o Ponlo aquí
127

De tiempo: diferentes momentos de aquello que se narra,
punto de referencia es el momento en que se produce la
conversación.
o Nos vemos luego

Del discurso: alude a la realización de referencias a partir
del discurso, anteriores o posteriores, en las que se formula
el enunciado.
o Como vimos en el capítulo 1 (ubicación
anterior, temporal y espacialmente)
o En definitiva
o Así pues
o Sin embargo

Social: codificación de las distinciones sociales de los roles
de los participantes en la conversación.
o Tu, Usted, vos
o Oye, cariño, querido
Toda indicación contextual, y por consiguiente, la deixis, tiene un
punto de referencia: centro deíctico.
La palabra se organiza egocéntricamente:
 El hablante
 El tiempo en que se produce un enunciado
 El lugar de enunciación
En la deixis del discurso el centro es el lugar discursivo en el que el
hablante se halla.
En la deixis social el centro es la posición social del hablante en torno
al cual giran la de sus interlocutores.
Las Implicaturas son las inferencias que los participantes realizan
en una situación de comunicación, a partir de un enunciado o conjunto
de enunciados.
Existe diferencia entre:
 Lo que se dice: palabras
 Lo que se comunica: información que trasmite el enunciado.
La información no es explícita, es implícita y se elabora en el
marco de las normas de la conversación y del contexto de la
interacción
Las implicaturas pueden ser:
 Convencionales: dependen del significado convencional de
las palabras.
Ej. Es un adolescente, luego es muy temperamental
128
No convencionales: dependen de las reglas contextuales.
Cuando las reglas son las que estructuran la conversación:
Implicancias Conversacionales.
A: ¿viste a tu sobrina ayer?
B: ayer no salí en todo el día

El conversar necesita objetivos compartidos. Es un esfuerzo de
colaboración entre los interlocutores.
Para inferir que la implicatura es conversacional y no convencional,
se deben manejar los siguientes datos:
 Significación convencional de las palabras dichas.
 Principio de cooperación.
 Contexto lingüístico o extra lingüístico en el que las palabras
se dicen.
 Los interlocutores conocen cada uno de los detalles
relatados en los apartados precedentes, y que estos están a
su alcance.
No se puede hacer un análisis de discurso sin pragmática, Ej: “hay
que sacar la basura”
- Verificación de una constatación de un hecho cierto: hay basura y
es necesario transportarla para que la recojan.
- Contexto: familia, en la noche, después de las jornadas.
- No se constata un hecho: es un requerimiento o una orden y se
entiende así por el interlocutor.
- Esta frase no la dice cualquiera: posición de rol, disimétrico, uno
está en condiciones de dar órdenes al otro.
4. Etnometodología:
El ser humano no sólo es capaz de actuar en su contexto social, sino
que también describe, habla y construye la realidad.
Lleva a la práctica, teórica y metodológicamente los principios
básicos que permiten insertar el lenguaje como elemento clave en el
análisis y comprensión de la vida y de la estructura social. Se ha
centrado en el análisis de las actividades prácticas cotidianas.
El foco son las personas en su interacción cotidiana y las actividades
que desarrollan en sus contextos inmediatos.
No hay realidad social independiente de los individuos. El sentido
común permite construir la realidad social, conocerla y dar cuenta de
ella.
La realidad social es producida por la actividad de todos los miembros
de un grupo o colectividad en su acción cotidiana.
 El hacer, es decir
 Si la acción pequeña desapareciera, no habría actualización
de la estructura social
129
Análisis de discurso:
Medio para llevar a la práctica el lenguaje a modo de eje de
comprensión y estudio de los procesos sociales. Parte como un área de
la lingüística, pero ha incorporado otras disciplinas: antropología,
sociología, psicología, filosofía, entre otras.
Existen diferentes orientaciones y tradiciones:
1. Análisis crítico del discurso: estrategia para aproximarse a los
discursos. La teoría es “caja de herramientas” que permite abrir nuevas
miradas y formas de enfocar los objetos de estudio.
Se ha centrado en estudio de acciones sociales, que se ponen en
práctica a través del discurso:
o Abuso de poder
o Control social
o Dominación - Desigualdad social
o Marginación - Exclusión social
El discurso es sobre todo una práctica social. El Análisis Crítico del
Discurso es una práctica tridimensional:
o Discurso en tanto texto
o Discurso
como
práctica
discursiva
enmarcada en una situación social
concreta
o Discurso como ejemplo de práctica social.
No sólo refleja identidades, prácticas y
relaciones, las constituye y conforma
2. Psicología discursiva: estudio de cómo se utilizan los temas y
conceptos psicológicos en el habla y en el texto.
Se centra principalmente en el discurso diario y en el sentido común.
La Psicología Discursiva no enjuicia la precisión de conceptos usados
en la vida cotidiana. Considera que éstos tienen una realidad propia, por
ser las maneras reales que las personas utilizan al hablar.
El habla es constituida por los actores sociales.
Noción de discurso:
Dependiendo de la noción de discurso que se maneje, la concepción
de análisis del discurso es muy diferente.
“Un discurso es un conjunto de prácticas lingüísticas que mantienen y
promueven ciertas relaciones sociales. El análisis consiste en estructurar
como estas prácticas actúan en el presente manteniendo y promoviendo
estas relaciones: es sacar a la luz el poder del lenguaje como una
práctica constituyente y regulativa”. Iñiguez y Antaki (1994) “El análisis
de discurso en psicología social”
Procedimiento para el Análisis de discurso
130
a. Definir el proceso a analizar:
Establecer el foco de análisis, ¿qué relaciones sociales o fenómeno
social mantenido o promovido a través del lenguaje se quieren explicar?
o Ceremonia religiosa
o Interacción cotidiana de pandilla
b. Selección de material relevante:
¿Cuál es el problema que hay que investigar?
Textos y documentos técnicos o profesionales que aborden el
problema
Biografías, historias de vida
Transcripción de entrevistas, de discursos de grupos, etc.
El texto debe poner de manifiesto la construcción, la explicación y el
relato del problema.
La transcripción no debe incluir sólo las palabras, sino que también
las interrupciones, respiros, pausas, etc.
o No lo creo
o Pues… mmm… yo… yo no… mmm… no lo
creo
o ¡No lo creo!
o ¡No! ¡no lo creo!
c. Análisis propiamente tal:
Independiente de la herramienta utilizada, se debe usar en todo el
corpus (materialización del texto)
Actos del habla: las expresiones son productoras de efectos que las
trascienden: hacen cosas.
o Mañana sin falta te lo traigo (promesa)
o Y yo los declaro… marido y mujer (sanción)
Pragmática: buscar los significados tal y como son señalados por la
información contextual que las personas asumen en público.
o P: ¿qué tal la película?
o R1: interesante
o R2: muy buena
o R3: un poco latera
Retórica: estructura argumentativa y formal de un texto:
o Tipos argumentativos
o Figuras retóricas
o Secuencias tácticas de temas
o Formas estilísticas
Aportes a la Terapia Ocupacional:
131
Si bien es un modelo nuevo para la Terapia Ocupacional, su
importancia radica en el uso que se le puede dar tanto en las prácticas
interventivas, como para la investigación, fundamentalmente basada en
las Ciencias Sociales.
En la intervención, es importante considerar elementos de este
modelo para la construcción de realidades, así como para la
comprensión de las problemáticas y contextos que rodean a los sujetos.
Valorar el lenguaje como acción y ocupación en los contextos
cotidianos, así como también identificar disfunciones que se manifiestan
mediante el discurso (Ej. Triangulaciones, problemas en las dinámicas
familiares, entre otros).
•
Enfoque
Humanista:
Rogeriana:
Gestalt,
Transpersonal
y
Sus principales exponentes son: Fritz Perlz para el Enfoque Gestáltico,
Grof en lo que respecta a la Psicología Transpersonal, y Carl Roger, en el
llamado “Enfoque Rogeriano”.
Los tres se basan en la Teoría General de Sistemas. Corresponden a
corrientes post freudianas, que tienen una visión integrativa, y enfatizan
en las personas, en una orientación témporo-espacial.
A diferencia de la Psiquiatría tradicional, pone acento en la persona
del terapeuta y la persona del consultante. El primero sólo acompaña y
orienta al segundo en su proceso. Desde acá, da cuenta de un cambio
paradigmático al tradicional modelo biomédico, manifestado en la
relación terapéutica, y los primeros indicios hacia un vínculo terapéutico.
1) Gestalt:
Se centra en las experiencias y el darse cuenta. Corresponde a un
enfoque no interpretativo.
2) Psicología Transpersonal:
132
Trabaja sobre los diferentes estados de conciencia de la persona,
de manera de que a partir de esto se traspase la historia personal. Posee
una visión holística del sujeto, desde la concepción de una cosmovisión
propia del desarrollo.
3) Psicología Rogeriana:
Roger puso énfasis en la empatía de la persona del terapeuta, por
ejemplo, mediante grupos de encuentro. Sugiere además, el concepto
de cliente.
Precauciones:
- Según diagnóstico
- Según indicaciones del equipo tratante
- Según preferencia de los usuarios
- Según eficacia
Es importante señalar, qué un Enfoque es tan sólo una forma de ver
la realidad, una realidad que además es parcial. Por lo tanto esta mirada
no es permanente, no es universal, no es la única, sólo la nuestra en
esta específica situación, donde circunstancialmente somos los
terapeutas.
•
Enfoque Sociohistórico
Se origina considerando que la apropiación de la experiencia social y
particularmente, del patrimonio cultural, es el principal agente del
desarrollo personal. Surge con la Escuela de Vygotski, la cual planteaba
que es la experiencia social la que configura la personalidad de los
sujetos.
La persona nace y crece en una sociedad dada, y a partir de las
relaciones reales que establezca con otras personas, su actividad le
permitirá tener acceso y asimilar la experiencia colectiva históricamente
acumulada por esa sociedad, proceso en el cual se irá formando
contenidos de conciencia y capacidades muy específicas del hombre.
Qué y cuánto de esa experiencia social vaya a ser apropiada depende de
las condiciones concretas de vida, que en una sociedad de clases
estarán determinadas, principalmente, por su ubicación social.
Aspectos centrales:
- El individuo como producto social
- Los individuos a su vez producen lo social
133
-
-
Proceso de autocreación
Rol fundamental de la actividad práctica transformativa de los
hombres
Acento en las condiciones y circunstancias históricas de
producción social
Cualquier concepción sobre “el hombre”, no puede concebirse sino
en relación con una sociedad históricamente dada, una sociedad
que ha alcanzado un particular grado de desarrollo de sus fuerzas
productivas y que muestra determinadas relaciones donde se
formas los hombres
Conceptos Claves: Patrimonio cultural / Herencia cultural / Acceso
al Patrimonio cultural
Principales Corrientes y sus aportes:
1) Lev Vigostky: Formación Social de la Mente; Pensamiento y
Lenguaje
2) A. Leontiev: Actividad, Conciencia y Personalidad; Desarrollo del
psiquismo
3) Henry Wallon: Estadios de la psicología del Niño; Del Acto al
Pensamiento
4) Agnes Heller: Sociología de la Vida Cotidiana
5) A. Luria: Desarrollo Neuropsicológico
6) L. Seve: Teoría de la Personalidad
7) E. Pichón Rivière: Psicología Social de los Grupos; Psicología de la
Vida Cotidiana
Intervención:
- Caracterización socio-histórica de la comunidad o sector a
intervenir
- Caracterización psicosocial de los sujetos y grupos específicos
- En el individuo y grupo primario: grupo familiar, situación
económica, prevalencia de problemas de SM, daño psicosocial,
redes primaras de apoyo, grupos de pares, soporte social
comunitario, caracterización comunidad local
- Intervención, propiamente tal, es en dos niveles: sujeto social y
sujeto individual. Esto es independiente de la cantidad de
personas con las que se trabaje. Lo social prima por sobre lo
individual
- Rol de la actividad de los propios sujetos en la transformación de
sus realidades socio-históricas
- Transformación del sujetos a través de sus propias prácticas
134
•
Enfoque Psicosocial
Generalmente lo psicosocial hace referencia a las influencias del
ambiente en el individuo y sus repercusiones en la evolución de un
fenómeno, como por ejemplo, una enfermedad. Sin embargo, en
términos generales, se refiere a como el campo de las relaciones
sociales configura y constituye lo psicológico individual; y no solamente
a factores protectores o de riesgo.
Este Enfoque surge desde un Paradigma Crítico, sin embargo, puede
ser comprendido desde otros, calzando muy bien desde interpretaciones
construccionistas.
El objeto de estudio es el sujeto en cuanto micro grupo, por lo cual el
énfasis está puesto en la intersubjetividad, que constituye lo personal.
135
En el ámbito de la salud, el foco no es la enfermedad, sino el
significado y sentido de la enfermedad en el sujeto. Se centra en la
representación simbólica del enfermar y la expresión concreta en la vida
cotidiana, como por ejemplo en personas con enfermedades de causa
psíquica.
Se refiere a intervención en los micro grupos, de preferencia, desde
una perspectiva promocional y preventiva, y una relación participativa
de los destinatarios. En ésta el eje no está puesto en los profesionales y
su conocimiento técnico, sino que resalta el conocimiento y experiencia
del grupo.
Los principales aspectos que se abordan desde este Enfoque son:
1) Autoestima, representaciones, creencias y atribuciones. Por
ejemplo, ser configurado como enfermo crónico
2) Habilidades sociales, para propiciar una mayor asertividad y
control del medio interno y externo
3) Capacidad de afrontamiento ante sucesos de vida negativo,
por ejemplo la pérdida gradual de capacidades
4) Generar soporte social
5) Deconstruir la desesperanza (muchas veces aprendida), el
miedo, la pérdida de control de la propia vida (asociada a
locus de control externo)
6) La resignificación y superación de la situación de vulneración
como favorecedores de la autonomía, reconstrucción del
proyecto de vida, de mejoramiento de las relaciones
familiares, de inclusión social
•
Educación Popular:
Surge a partir de Paulo Freire, abogado, filósofo y psicólogo del
lenguaje. A partir de su experiencia personal en Brasil, desarrolla un
método para la transformación social y la búsqueda de la dignidad
humana.
Creó un método para la alfabetización, que no sólo se centró en la
lecto escritura, sino que buscó un cambio efectivo y real en el hombre y
en su autocomprensión personal y en la del mundo que lo rodea. Se
plantea como una metodología participativa que se autogesta en la
medida en que el hombre se compromete con él.
136
La Educación Popular recibió influencia de los fenómenos sociales que
acontecían los momentos históricos de los 50’ y 60’ en América Latina,
junto con aportes de Freud, Jung, Adler y Fromm; y de la Teología de la
Liberación y la Dialéctica Marxista.
Premisas del Modelo:
1) El hombre debe ser partícipe de la transformación del mundo por
medio de una nueva educación que le ayude a ser crítico de su
realidad y lo lleve a valorar su vivencia como algo lleno de valor
real.
2) Hay que sacar al analfabeto de su condición de inconsciencia,
pasividad y falta de criticidad.
3) Las relaciones sociales están divididas por las diferencias
económicas. Amo y Señor.
4) No basta saber leer que "Eva vio una uva“, sino que es necesario
saber qué posición ocupa Eva en el contexto social, quién trabaja
en la producción de la uva y quién lucra con este trabajo.
5) El proceso de dominación está marcado por la falta de vivencia
comunitaria y por la falta de participación social.
6) Los medios de comunicación son un instrumento cultural de
primera magnitud para romper el retardo de amplias capas
sociales, para devolver la palabra al ignorante, que es la negación
del derecho de expresión y el origen de la 'cultura del silencio'.
7) La existencia del ser humano sólo se da en el diálogo, en la
comunicación.
8) Praxis – teoría – praxis.
9) "Un ser que opera y operando transforma el mundo en el que vive
y con el que vive".
10) La metodología surge de la práctica social para volver, después
del proceso reflexivo, sobre la misma práctica y transformarla.
11) Proyecto educativo apunta a crear humanización, a romper con la
dominación. Las personas deben buscar los caminos de su
liberación. Autonomía y autogestión
12) El hombre es un ser en el mundo y con el mundo, es un ser en
situación.
13) "La conciencia es conciencia del mundo: el mundo y la conciencia,
juntos,
como
conciencia
del
mundo,
se
constituyen
dialécticamente en un mismo movimiento, en una misma historia.
En otras palabras: objetivar el mundo es historizarlo, humanizarlo.
Entonces, el mundo de la conciencia no es creación, sino
elaboración humana. Ese mundo no se constituye en la
contemplación sino en el trabajo".
14) La educación debe comenzar superando la contradicción educador
– educando. Ambos deben ser a la vez educador y educando.
15) El educador ya no es sólo el que educa y genera una actitud
paciente en el educando, sino también es educado por el
137
educando en el proceso educativo, a través del diálogo que se
sostiene.
16) Proceso dialéctico, de crecimiento mutuo.
17) El educador debe generar las condiciones para el conocimiento.
Proceso activo, de investigación crítica, de diálogo con el
educador.
18) Pluralidad de saberes.
- Nadie es absolutamente ignorante
- Nadie es absolutamente sabio
- Todos nos educamos unos a otros
- Es el diálogo, en el marco de una cultura de la creación de
conocimiento y plenitud de vida
Método:
1) Observación
participante
de
los
educadores,
"sintonizándose" con el universo verbal del pueblo
2) Búsqueda de las "palabras generadoras" buscando la
riqueza silábica y su sentido vivencial
3) Codificación de las palabras en imágenes visuales que
estimulen el tránsito de la cultura del silencio a la conciencia
cultural
4) Problematización del escenario cultural concreto
5) Problematización de las palabras generadoras a través de un
diálogo del "círculo de cultura"
6) Recodificación crítica y creativa para que los participantes se
asuman como sujetos de su propio destino
Con este método, la persona cambia su manera de ver el mundo, se
siente partícipe de él y artífice de su propia vida. Surge la conciencia
que no es tan sólo el reconocer la situación que se vive, sino el
compromiso y proceso de transformación.
Es un método que no intenta decir a la persona lo que debe y lo que
no debe hacer, aprender o decir, sino que, transforma al sujeto que
aprende en responsable central de su propio proceso de liberación y
construcción de su propia cultura (forma de vivir).
Máximas de Freire
• Es necesario desarrollar una pedagogía de la pregunta. Siempre
estamos escuchando una pedagogía de la respuesta. Los
profesores contestan a preguntas que los alumnos no han hecho
• Mi visión de la alfabetización va más allá del ba, be, bi, bo, bu.
Porque implica una comprensión crítica de la realidad social,
política y económica en la que está el alfabetizado
138
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Enseñar exige respeto a los saberes de los educandos
Enseñar exige la corporización de las palabras por el ejemplo
Enseñar exige respeto a la autonomía de ser del educando
Enseñar exige seguridad, capacidad profesional y generosidad
Enseñar exige saber escuchar
Nadie es, si se prohíbe que otros sean
La pedagogía del oprimido, deja de ser del oprimido y pasa a ser la
pedagogía de los hombres en proceso de permanente liberación
No hay palabra verdadera que no sea unión inquebrantable entre
acción y reflexión
Decir la palabra verdadera es transformar al mundo
Decir que los hombres son personas y como personas son libres, y
no hacer nada para lograr concretamente que esta afirmación sea
objetiva, es una farsa
El hombre es hombre, y el mundo es mundo. En la medida en que
ambos se encuentran en una relación permanente, el hombre
transformando al mundo sufre los efectos de su propia
transformación
El estudio no se mide por el número de páginas leídas en una
noche, ni por la cantidad de libros leídos en un semestre. Estudiar
no es un acto de consumir ideas, sino de crearlas y recrearlas
Sólo educadores autoritarios niegan la solidaridad entre el acto de
educar y el acto de ser educados por los educandos
Todos nosotros sabemos algo. Todos nosotros ignoramos algo. Por
eso, aprendemos siempre
La cultura no es atributo exclusivo de la burguesía. Los llamados
"ignorantes" son hombres y mujeres cultos a los que se les ha
negado el derecho de expresarse y por ello son sometidos a vivir
en una "cultura del silencio"
Alfabetizarse no es aprender a repetir palabras, sino a decir su
palabra
Defendemos el proceso revolucionario como una acción cultural
dialogada conjuntamente con el acceso al poder en el esfuerzo
serio y profundo de concientización
La ciencia y la tecnología, en la sociedad revolucionaria, deben
estar al servicio de la
liberación permanente, de la
HUMANIZACION del hombre
Educación popular en Chile
• Orígenes: Salitreros, Carrilanos, Estibadores y sectores del
campesinado, quienes hacían esfuerzos por aprender a leer
139
•
•
•
•
•
•
•
•
y luego ir generando conciencia entre los trabajadores,
fomentando la organización y la sindicalización.
Experiencias relacionadas con partidos políticos de los
trabajadores y el desarrollo masivo de los trabajadores
urbanos.
40’: organizaciones de pobres en la ciudad.
50’: movimiento de pobladores y primeras tomas de terreno
(Población La Victoria).
60’: P. Freire en la reforma agraria. Sistematización.
70’: Escuela Nacional Unificada, ENU, orientada a una mayor
igualdad en la educación.
1976: diversos espacios organizativos de formación popular
de resistencia a la dictadura: grupos juveniles, comprando
juntos, ollas comunes, talleres productivos para cesantes.
Espacios de aprendizaje en torno a las potencialidades y
capacidades de organización para la concientización y
transformación social.
Al finalizar la dictadura, la educación popular se ha instalado
mayoritariamente en la institucionalidad, desde las ONG’s.
Discusión sobre la esencia de la EP: educar para liberar y
formar sujetos concientes de su realidad y por tanto
dispuestos a su transformación.
EP: CORDON POPULAR DE EDUCACIÓN (Lo Hermida, La
Victoria, La Bandera, El Cortijo), ESCUELA REBELDE, que
buscan construir organizaciones populares que apuesten a la
transformación del sistema, a través de preuniversitarios
populares, escuelas de recuperación de estudios, bibliotecas
populares, talleres culturales, etc.
Intervención de TO:
-
Usar el método de EP en el trabajo con grupos, requiere
previamente hacer un acabado diagnóstico situacional
Usarlo como modelo de intervención, o como metodología de
trabajo
Altamente efectivo en el trabajo de nivel socioeconómico más
bajo, así como con grupos vulnerados psicosocialmente
Considerar evaluación: antes, durante y después del proceso
Usar las técnicas del modelo: problematización, lluvia de ideas,
palabras, imágenes, ocupaciones generadoras, árbol del problema,
entre otras.
Si se opta por una metodología participativa, aplicarla en todo el
proceso (evaluación inicial, planificación, intervención y evaluación
de los resultados)
140
•
Empoderamiento
•
•
•
•
•
Creado en EEUU por Rapapport
Proceso por el que las personas, organizaciones y comunidades
ganan dominio sobre sus vidas
No es la suma del empoderamiento individual (Zimmermann)
Proceso continuo intencional, involucra respeto mutuo, reflexión
crítica y participación colectiva. Las personas que carecen de
igualdad de recursos ganen mayor acceso sobre el control de sus
recursos
Muchos problemas psicosociales existen por una desigualdad en la
distribución o acceso a los recursos
Vínculo y rol del facilitador
 La posición y el lenguaje de los profesionales limita el
descubrimiento de recursos propios y originales, es por eso
que se plantea un rol de participantes y/o colaboradores
 Rol facilitador en le lugar del experto
 Trabajar CON
Premisas del Empoderamiento
• El empoderamiento está básicamente concebido en el
trabajo con la comunidad, ya sea a nivel individual o
colectivo
• Los miembros de la comunidad tienen un rol activo en
los procesos de cambio Evalúa el como se alcanzan las
metas más que los resultados. Importan tanto los
proceso, como los resultados
• El empoderamiento como proceso y resultado varía
según el contexto
• Empoderamiento
individual,
organizacional
y
comunitario son mutuamente interdependientes
Mecanismos de empoderamiento
Competencias individuales
Conductas proactivas
Sistemas naturales de ayuda
Efectividad organizacional
Competencias de la comunidad
Acceso a recursos
141
1) Nivel individual: Involucrado con variables conductuales e
interpersonales
- Creencias acerca de las competencias propias
- Esfuerzos por ampliar el control sobre la propia vida
- Entendimiento del ambiente sociopolítico
- El empoderamiento individual es siempre en relación a un
contexto y según éste varía
2) Empoderamiento organizacional: Movilización de recursos y
oportunidades de participación
- Las organizaciones dan oportunidades para sus miembros y para
su comunidad
- Implica una identidad social
- Liderazgo compartido entre sus miembros
- Influencia en la política social
3) Empoderamiento comunitario: Están involucrados la estructura
sociopolítica y cambio social
- Mejora el sentido de comunidad
- Responde a las amenazas a la calidad de vida de la comunidad y
del medio ambiente
- Provee oportunidades para la participación ciudadana
- Recursos accequibles a toda la comunidad
Nivel de
Análisis
Individual
Proceso
- Toma de decisiones
- Gestión de recursos
- Trabajando con otros
Organizaciona - Oportunidad de
l
participación
- Responsabilidades
compartidas
- Liderazgo compartido
Resultado
- Sentido de control
- Conciencia crítica
- Conductas participativas
- Competencia efectiva
- Trabajo en red con otras
organizaciones
- Influencia política
- Coalisiones organizacionales
Comunitario - Acceso a recursos
- Liderazgos pluralistas
- Apertura a estructuras de - Sentido de comunidad
gobierno
- Influencia política
- Tolerancia a la diversidad
142
•
Fortalecimiento:
•
•
•
•
Surge en Latinoamérica a mediado de los años 50’, conceptos
similares al Empoderamiento, aunque la principal diferencia radica
en el Paradigma desde el cual se sustenta, y el lugar donde surge
y con ello también el contexto que los determina
Vía para alcanzar el desarrollo y la transformación de las
comunidades. Se opone al asistencialismo
Se centra en la organización de los miembros de la comunidad,
participación de las personas, apoyo a individuos y grupos para
que logren por si mismos transformaciones positivas que mejoren
su calidad de vida, el acceso a bienes y servicios. Surge como
forma de superar los efectos de la desesperanza aprendida, el
locus de control externo, el bloqueo de la autoeficacia, la
alienación. Así como parar desarrollar un yo eficaz
Se requiere Superación de: la apatía, la indiferencia, la falta de
interés político, la negatividad y la inseguridad (Escovar, 1980)
Método:
• Introducir cambios en el medio ambiente
• Intervenir en las circunstancias alienantes y en las conductas de
las personas
• Actividad y control, participación y decisión, necesarias para lograr
la transformación
• Se diferencia del Empoderamiento, en que este último es dar
poder (¿quién da el poder?: Dar poder según el arbitrio de alguien
tan poderoso que puede dar poder). Según el Fortalecimiento, el
poder es un logro de la reflexión, conciencia y acción y no una
donación de otro
• La intervención concreta de TO requiere un trabajo en el mediano
a largo plazo, ya que el Fortalecimiento presupone un vínculo
comprometido, la aceptación del otro como persona, para la
expresión de las potencialidades, tanto individuales como grupales
143
•
Mediación:
-
-
Es un método de gestión de conflictos, que incluye un tercero
neutral, el mediador, con la función de ayudar a que las partes
involucradas puedan negociar desde la colaboración, una
resolución del mismo satisfactoria para todos. Evita el litigio,
satisface las necesidades de las partes y refuerza la cooperación y
el consenso.
Consiste en un proceso voluntario, flexible y participativo de
resolución pacífica de conflictos.
Objetivos:
- Facilitar que se establezca una nueva relación entre las partes en
conflicto
- Aumentar el respeto y la confianza entre éstas
- Corregir percepciones e informaciones falsas que se puedan tener
respecto al conflicto y/o entre los implicados en éste
- Crear un marco que facilite la comunicación entre las partes y la
transformación del conflicto
Principios:
- El poder lo ejercen las propias partes. Son los participantes que
controlan el proceso y las decisiones
- Neutralidad del mediador
- Confidencialidad
- Voluntariedad
Fases de la Mediación:
0. Premediación
Valorar y decidir:
- La adecuación de la mediación en el caso
- Quien será la persona adecuada para mediar
- Podrán reunirse las partes o se tendrá que trabajar por separado
- Tiempo necesario para reunirse con las partes
- Quién estará presente en el proceso: implicados, abogados,
expertos, otros
- Como será el espacio: lugar, distribución de los asientos, donde se
harán las reuniones privadas, entrada y salida de los participantes
1. Entrada
144
El mediador debe:
- Proporcionar la estructura inicial
- Obtener la confianza y cooperación de las partes
- Fomentar su participación activa en el proceso
- Demostrar su neutralidad
- Recabar información pertinente sobre las percepciones del conflicto
que tienen los participantes, sus metas y sus expectativas, y la situación
de conflicto
2. Explica
- Ofrecer un espacio para hacer a un lado las defensas y traer a la
superficie los problemas ocultos
- La mediación requiere que se definan todos los problemas
- Cada uno de los implicados, tiene la oportunidad de exponer su
versión y cómo se sienten
- Sentirse escuchado por la otra parte
- Escucha, parafrasea y anima a que los participantes expliquen
más
- Ayuda a que se planteen todos los temas posibles
3. Situarnos
- Centrar el problema, clasificar y ordenar los temas más
importantes para las partes
- Identificar el/los conflicto/s a partir de toda la información de que
se dispone
- Elaborar una definición compartida del problema, es decir, una
definición del conflicto aceptada por las dos partes
4. Arreglar
- ¿Hacia dónde queremos ir? ¿Cómo queremos relacionarnos en el
futuro?
- Promover: las posibilidades de las partes de encontrar una
respuesta por sí mismas
• La generación de ideas por poco realistas que parezcan
• Si es necesario se pedirá a las partes que expliquen más
• Que no "desechen", que no evalúen
• Que busquen propuestas integradoras, aceptables para todos
• Que reformulen las posiciones en intereses
- Después de revisar los problemas, el mediador debe hacer una
lista de todas las opciones que se han mencionado, y enseguida
recordar a los participantes cuáles son los criterios en los que van
a basar la evaluación de dichas opciones
5. Acuerdo
Se debe plantear:
145
-
Cuál de las distintas opciones planteadas pueden ser
aceptadas y cuáles pueden funcionar
Evaluarlas: ventajas e inconvenientes, dificultades para
llevar a término las distintas opciones
Quien hace qué, cuándo, cómo y dónde
Habilidades y Técnicas:
•
Premediación:
1. Orientar a las partes:
- Lograr una síntesis del problema
- Hacer una descripción simple y breve de la mediación, qué hace el
mediador y las condiciones
- Conseguir que las partes asistan a una primera sesión de
mediación fijando momento y lugar que sea aceptable para las
partes
Técnicas:
a - Contactar con las distintas partes sin crear desequilibrios
b - Convocar a las distintas partes
c - Tratar la información confidencial de cada parte
d - Tratar el uso inadecuado de la mediación
2. Preparar el contexto de actuación:
El lugar donde se realice la mediación deberá tener en cuenta las
siguientes cuestiones:
• Neutralidad del lugar de encuentro
• Espacio acogedor
• Privacidad
• Posibilidad de realizar comunicaciones con el exterior
• Muebles y asientos distribuidos de forma que faciliten el trabajo
cooperativo
•
Entrada:
1. Construir credibilidad
2. Conferir a los clientes confianza y autoestima
3. Trabajo interdisciplinario (abogados y otros profesionales)
Técnicas:
a - Confirmación de datos
b - Cesión de la palabra
c - Intervención para aliviar la tensión
d - Generar credibilidad
e - Normalizar
146
•
Explica:
1. Identificar y analizar los conflictos
2. Afrontar la cólera de los participantes
3. Equilibrar poder
4. Facilitar e intercambiar información
5. Neutralizar los comportamientos negativos
Técnicas:
a - Escucha activa
b - Preguntar
c - Reconocer los sentimientos
d - Parafrasear
e - Equilibrar el poder
f - Hablar en yo
•
Situarnos:
1. Identificar y ordenar los temas en disputa
2. Distinguir y clarificar los temas no mediables
3. Crear consenso, planificar y elaborar la lista de temas
Técnicas:
a - Crear definición común del conflicto
b - Separar el problema de las personas
c - Enfocar
d - Orientación futura positiva
e - Reuniones individuales
•
Arreglar:
1. Inventariar las opciones
2. Reencuadrar temas
3. Superar puntos muertos
4. Centrarse en el futuro y no en el pasado
5. Examinar los puntos fuertes y débiles de las opciones
6. Examinar las consecuencias de las distintas opciones
Técnicas:
a - Brainstorming
b - Dividir el problema
c - Valorar
d - Superar puntos muertos
e - Periodo de prueba
f - Agente de realidad
•
Acuerdo:
1. Clarificar lo que se ha acordado
2. Escribir los acuerdos sin ambigüedades y con lenguaje neutral
3. Planificar de qué forma se llevaran a la práctica los acuerdos
Técnicas:
a - Sintetizar
147
b - Reconocer
c - Celebrar
Ámbitos de aplicación:
1. La mediación comunitaria: facilita un espacio para resolver las
diferencias y conflictos entre los individuos, grupos y organizaciones de
la comunidad en la que se desarrolla.
Objetivos:
1) Mejorar la comunicación, la comprensión mutua y la empatía entre los
miembros de la comunidad (individuos, entidades y asociaciones)
3) Capacitar miembros de las asociaciones de vecinos u otras para
mejorar sus habilidades en negociación y resolución de conflictos
4) Ofrecer un espacio donde los miembros de la comunidad
implicados en un conflicto o desacuerdo tengan la oportunidad de
trabajar juntos en su resolución
5) Ofrecer información sobre recursos que permitirán a las partes en
conflicto tomar sus propias decisiones y aplicar sus soluciones
2. La mediación familiar: especialmente adecuada para la resolución
de conflictos familiares en general, y en los casos de separación o
divorcio, en particular.
- La familia que llega a mediación es una familia que está viviendo un
momento de transición ("crisis"). Todo el sistema familiar está afectado
- Todas las familias tienen los recursos necesarios para sobrevivir a
estas crisis y enriquecerse con ellas pero a veces no pueden conectarse
solas con esos recursos
- La negociación puede haber fracasado por varios motivos: problemas
de comunicación cronificados, exceso en el número de problemas...
Necesitan de un tercer que los ayude, el mediador
- No se lleva a cabo entre adversarios. La pareja colabora en la toma de
decisiones
- Es recíproca. Si las soluciones no son adoptadas por los dos, no hay
acuerdo
- Ayuda a definir la zona de conflicto. La mayoría de las parejas tienen
algún conflicto, el mediador los ayudará a delimitar el conflicto y a
discutir los temas positivamente
- Les concede poder. Los miembros de la pareja controlan las decisiones
sobre sus vidas
- Es mejor para los hijos. Todas las discusiones están temperadas por el
hecho de que los dos son padres de sus hijos y su relación como padres
continuara después de finalizada su relación conyugal. La mayoría de las
otras formas de negociar el divorcio olvidan los intereses preferentes de
los niños. En la mediación estos son siempre de la mayor importancia
148
Objetivos:
• Ayudar a los padres que viven una ruptura familiar a llegar a
decisiones pactadas
• Ayudar a los padres a mantener el contacto con sus hijos y a
compartir el rol paterno a pesar de la interrupción de su
matrimonio y de su convivencia
• Ofrecer una alternativa al litigio judicial
• Llegar a acuerdos que sean estructurados y duraderos
• Lograr una reestructuración de la organización familiar
La mediación escolar: nace en Estados Unidos en la década de los 60’
y 70´.
Objetivos:
1) Abordar los aspectos negativos y destructivos del conflicto y
transformarlos, eliminando la violencia y destructividad que
habitualmente generan
2) Convertir las situaciones conflictivas que se viven diariamente en
clase en oportunidades de aprendizaje
3) Facilitar a los profesores contenidos que sirvan para trabajar
actitudes, valores y normas
4. Salud
5. Jurídico
Técnica:
1. Presentarse y preguntar si quieren la mediación
2. Obtener acuerdo sobre las reglas del procedimiento
3. Pedir a cada parte una descripción del problema
4. Parafrasear lo que hemos escuchado
5. Preguntarle a cada parte que es lo que él o ella puede hacer para
solucionar el problema
6. Preguntarle a cada parte qué es lo que necesita que haga el otro
7. Las partes generan muchas ideas
8. Preguntar si consideran la solución equitativa y si se puede llevar
a la práctica
9. Pedir a cada participante que informe a sus amigos que el
problema ya ha sido resuelto y felicitarlos por su buena disposición
y esfuerzo
10.
Para la aplicación en TO se requiere una formación adecuada
y especializada en el tema, sin embargo, se pueden utilizar
técnicas o elementos de la mediación en las intervenciones, así
como en situaciones conflictivas
149
•
Modelo Circular Narrativo:
Contextos del relato:
1) Cultura hegemónica
2) Estructura de Poder
- Relaciones de género
- Patriarcalismo
3) Jerarquía de Saberes
- Cientificismo
- Criterios de verdad
Discurso cultural
• Discurso Internalizado: separa la experiencia del contexto político
y de la relación con el entorno inmediato, aísla a las personas
entre sí y del contexto de sus vidas
• Objetivación, cosificación de las personas
• Exclusión
• Adscripción de identidad
Construccionismo social
• El mundo social se co-construye como sistema generador de
lenguaje y significado
• El significado y la comprensión reproduce la cultura hegemónica y
las relaciones de poder existentes
• En la construcción social del lenguaje, la metáfora narrativa
desafía la jerarquía del conocimiento y abre nuevos significados
Metáfora narrativa
• Nuestras vidas son constituidas por el significado que le damos a
nuestra experiencia e interpretamos esta experiencia por medio
de los relatos que tenemos de nuestras vidas (M. White)
• La metáfora narrativa cuestiona las certezas, alienta una conducta
reflexiva y no totalizante
• La vida de las personas incluyen relatos dominantes pero también
sub-relatos que permiten construir significados alternativos
150
Las historias
• Las personas pueden solicitar ayuda cuando sienten que su
manera de ser, pensar o relacionarse o la forma de ser, pensar o
relacionarse con ellas de otros tiene consecuencia negativa para
sus vidas
• El relato privado de la persona condiciona el significado de su
experiencia pudiendo estar cargado de aspectos negativos, de
falta
de
mérito
o
culpabilidad,
con
manifestaciones
autodestructivas o autocastigadoras
La historia así contada
• Se centra en el relato dominante que da el significado a la nueva
experiencia que confirma a su vez al relato dominante
• Refuerza la pauta de interacción que la sostiene y retroalimenta
la relación conflictiva
Historias de vida
• Lo que las personas saben de la vida lo saben a través de la
experiencia vivida
• Para dar un sentido a la vida se requiere organizar la experiencia
en secuencias temporales para tener un relato coherente de si
mismas, y del mundo que las rodea
• La experiencia vital es más rica que el discurso
• La estructura de la narrativa requiere de un proceso de selección
que deja de lado hechos que no encajan en los relatos dominantes
que nosotros y los demás desarrollamos acerca de nosotros
mismos. Gran parte de nuestras experiencias vividas nunca es
contado o expresado
• Los textos narrativos tienen cierta ambigüedad o indeterminación
que exige a las personas comprometerse en una generación de
significado
• Los relatos están llenos de lagunas que las personas deben llenar
para poder representarlos. Ellas activan la experiencia vivida y la
imaginación de las personas. Con cada nueva versión las personas
reescriben sus vidas
• En esta analogía de un mundo intertextual la vida de las personas
están situadas en textos dentro de textos
• Cada vez que se cuenta o vuelve a contar un relato, a través de su
realización surge un nuevo relato, que incluye al anterior y lo
amplía
Construcción de una nueva historia
• Externalización del problema
151
•
•
•
•
•
Deconstrucción del relato dominante
Los subrelatos como puertas de entrada a nuevos significados
Reconocimiento de hechos extraordinarios que contradicen el
relato dominante
Re-escritura de una nueva narrativa
Modelo Cognitivo Conductual:
Corriente desarrollada desde la Psicología Experimental que intenta
descubrir que procesos del pensamiento tienen lugar en la mente. No se
conforma con analizar el comportamiento desde la simple conexión
estímulo-respuesta, sino que intenta comprender como la mente
procesa la información.
Pilares:
• Aprendizaje clásico: los organismos aprenden relaciones
predictivas entre estímulos del ambiente
• Aprendizaje operante: proceso en el cual los comportamientos
se mantienen o extinguen en función de las consecuencias que le
siguen
• Aprendizaje social de Bandura: énfasis que la imitación juega
en el aprendizaje. El aprendizaje no sólo se produce por medio de
la experiencia directa y personal, sino que de la observación de
otras personas así como de la información recibida por símbolos
verbales o visuales
• Aprendizaje Cognitivo: basado en la Terapia Cognitiva de Aaron
Beck y en la Terapia Racional Emotiva de Ellis. Se hace hincapié en
las influencias que el pensamiento ejerce sobre las emociones,
aunque admiten que no toda la vida emocional se puede explicar
desde el pensamiento. El pensamiento del sujeto refleja su
sistema de creencias, su modelo de interpretación del mundo.
Visión de la Normalidad:
 Los
humanos
son
ambientalmente
entidades
determinadas
causal
y
152




Son hedonistas, seres centrados en los impulsos
Son homeostáticos y movidos por fuerzas causales (causa-efecto)
Principio que opera en la conducta humana es el de no-tensión. La
tensión se origina por alteraciones orgánicas y la conducta se
orienta a reducir estas tensiones
Toda conducta se orienta a metas, y el estímulo es visto en
términos de su importancia para las metas programadas para el
organismo
Normalidad versus Anormalidad:
 La diferencia entre normalidad y anormalidad no se relaciona en
cómo la conducta se adquiere, sino en el éxito eventual de esta
conducta para satisfacer las necesidades del organismo y su
aceptación social
 Anormalidad corresponde a conductas desadaptativas resultantes
de un mal aprendizaje
Leyes causales:
• Ley del reforzamiento intermitente: relacionada con el tiempo de
presentación del estímulo. La conducta reforzada periódicamente
tiene menos probabilidad de extinguirse una vez quitado el
esfuerzo
• Ley de exposición gradual a los estímulos
• Abordaje terapéutico:
• Proveer ambientes que promuevan el aprendizaje o reaprendizaje
en un individuo
• El paciente no es un enfermo sino el recipiente de un mal
aprendizaje
• El terapeuta es el responsable de tratar efectivamente al paciente
Evaluación:
• Análisis de la conducta problemática y de los eventos ambientales
antecedentes y contingentes
• Evaluación de la efectividad de las técnicas y programa de
tratamiento
• Determinar que sucede antes y después de aquellas conductas
seleccionadas para el tratamiento
• Entrevista para tomar la historia, registro de la línea base de las
conductas observadas y/o aplicación de test estandarizados
• Identificación de las conductas desadaptativas y las circunstancias
en que ocurren
• Objetivo: conocer relaciones estímulo- respuesta
Fase de construcción de la relación:
• Formación de hipótesis acerca de las conductas seleccionadas
153
•
•
Desarrollo de relación cooperativa
Concluye con la definición de programa de tratamiento
Tratamiento:
• Moldeamiento por aproximación sucesiva: Ej. Autonomía en
transporte
• Encadenamiento: Serie de conductas simples relacionadas son
reforzadas para establecer conducta más compleja
• La instigación: Dirigir la atención del sujeto a la tarea. Ej. Uso de
guía física o claves verbales
• Desvanecimiento: Dejar gradualmente los instigadores para dejar
que el ambiente evoque
• Modeling: Mostrar conducta deseada con método enseñanzaaprendizaje
• Rol-Playing o ensayo de roles protegidos
Extinción de conductas:
• Castigo por medio de la presentación de estímulos aversivos o la
retirada de reforzadores positivos
• Tiempo-fuera, método que plantea que el sujeto debe ser sacado
del ambiente que le provee de reforzadores por un tiempo
Otras Técnicas:
• Economía de fichas: Integra la existencia de un sistema de canje,
altamente usado en Hospital Psiquiátrico
• Programas de desensibilización sistemática: Basados en la
exposición gradual o masiva a estímulos aversivos. Requiere de
una programación acotada y con estudio pormenorizado de
unidades conductuales. Se establecen criterios de evaluación en
relación a indicadores fisiológicos y psicológicos
• Programas de entrenamiento conductual: En ambiente grupal.
Basados en entrenamiento de conductas de autocuidado y de
manejo cotidiano
154
•
Modelo Conductual:
Cuerpo de conocimientos y técnicas que en la terapéutica puede ser
utilizada para tratar un amplio rango de problemas.
Sus aplicaciones clínicas son múltiples desde personas con fobias
poco severas hasta niños psicóticos y adultos que requieren aprender
destrezas o habilidades.
•
•
•
•
•
Los conductistas no consideran los diagnósticos clínicos como
guías útiles para su práctica terapéutica.
Cualquier conducta desadaptativa capaz de reaprenderse es
aceptada por los conductistas como un objetivo legitimo de
tratamiento.
Surgen desde las ciencias físicas, con el interés de lograr técnicas
igualmente precisas. Los conductistas reducen la conducta a
unidades pequeñas observables. Desde este punto de vista el
Paradigma que está de base es Positivista.
Los conductistas estudian las unidades de respuesta y estímulos
que eventualmente se suman y están involucrados en las
conductas sociales e individuales complejas.
La respuesta corresponde a un evento conductual y el estímulo
corresponde al antecedente de una respuesta.
155
•
•
•
•
Condicionamiento clásico
Condicionamiento operante
Modelos de desensibilización sistemática (Wolpe).
Teoría del aprendizaje social (Bandura)
Visión de Normalidad:
• Los
humanos
son
entidades
determinadas
causal
y
ambientalmente; hedonistas, seres centrados en los impulsos;
homeostáticos y movidos por fuerzas causales (causa-efecto)
• El principio que opera en la conducta humana es el de no-tensión.
La tensión se origina por alteraciones orgánicas y la conducta se
orienta a reducir estas tensiones (Ej: Consumir alimentos). En este
sentido, toda conducta se orienta a metas (Ej.: reducción de la
tensión), y el estímulo es visto en términos de su importancia para
las metas programadas para el organismo. Las consecuencias de
la conducta reduce la tensión y modela la conducta
Normalidad versus Anormalidad:
• La diferencia entre normalidad y anormalidad no se relaciona en
como la conducta se adquiere, sino en el éxito eventual de esta
conducta para satisfacer las necesidades del organismo y su
aceptación social
• Anormalidad corresponde a conductas desadaptativas resultantes
de un mal aprendizaje
Leyes causales:
• Ley del reforzamiento intermitente
• Ley de exposición gradual a los estímulos
Abordaje terapéutico:
• La meta general del tratamiento conductual corresponde a
proveer ambientes que promuevan el aprendizaje o reaprendizaje
en un individuo en el que nunca se dio el aprendizaje de conductas
efectivas
• El paciente no es un enfermo sino el recipiente de un mal
aprendizaje
• El terapeuta es el responsable de tratar efectivamente al paciente
Evaluación:
• Análisis de la conducta problemática y de los eventos ambientales
antecedentes y contingentes (estimulo y conducta reforzadora)
• Evaluación de la efectividad de las técnicas y programa de
tratamiento
• Determinar que sucede antes y después de aquellas conductas
seleccionadas para el tratamiento
156
•
•
•
•
Incluye entrevista para tomar la historia, registro de la línea base
de las conductas observadas y/o aplicación de test estandarizados
La meta es la identificación de las conductas desadaptativas y las
circunstancias en que ocurren
Objetivo es conocer relaciones estimulo- respuesta
Modelo Gestáltico:
- Gestalt significa "forma","totalidad", configuración": Está compuesta
de una "figura" y un "fondo". Algunas situaciones se ubican en el
momento actual como figura,
pueden convertirse en otros
momentos en fondo
- El enfoque o modelo gestáltico es holístico, esencialmente una
forma de vivir la vida con los pies bien puestos en la tierra
- La Gestalt como teoría surge en las primeras décadas de nuestro
siglo
- Köhler: el comportamiento inteligente depende directamente de los
datos perceptivos en su conjunto
- Fritz Perls: "la naturaleza humana se organiza en formas o
totalidades y es vivenciada por el individuo en estos términos y
puede ser comprendida únicamente en función de las formas o
totalidades de las cuales se compone"
- "Si la actividad física y la actividad mental son del mismo orden,
podemos observarlas ambas como manifestaciones de lo mismo”
157
- El hombre necesita establecer relaciones fluidas en un ambiente
social para sobrevivir, relaciones siempre cambiantes que obligan
al individuo a variar sus técnicas de interacción
- El neurótico se caracteriza entonces por la pérdida de actualidad,
pérdida de su contacto con el Aquí y Ahora, el fluir del acontecer, y
se refugia en sus fantasías, ya sean éstas de su pasado o de su
futuro
Estratos de la estructura de la neurosis, que no están
nítidamente separados:
1) Capa de los clisés
2) Capa de los roles y juegos
3) Implosión
4) Impasse y explosión: la explosión produce el cierre de esa Gestalt
incompleta, liberando energía
5) Vida
-
El trabajo psicoterapéutico consiste en acompañar los cambios,
compartiendo experiencias e implementando técnicas
Al madurar, el paciente aumenta su capacidad para movilizar sus
propios recursos espontáneamente con el objeto de enfrentar el
ambiente... La madurez se logra mediante la disminución del
apoyo en el afuera, el aumento de su tolerancia a la frustración y
el desmoronamiento de su falso afán de representar roles
infantiles y adultos", define Perls
Canales de resistencia de la personalidad (frente a la neurosis):
 El introyector
 El proyector
 El retroflexor
 El reflexor
 El confluyente
Herramientas Técnicas:
 El objetivo de la terapia es el despertar de la conciencia, del
sentido, actualidad y responsabilidad, es equivalente a decir que
su objetivo es la capacidad de vivenciar", afirma Claudio Naranjo,
psicólogo especialista en el tema
1) Trabajo con sueños: el sueño para la Gestant es un mensaje
existencial que se da uno mismo y le dice al paciente cuál es su
posición en la vida y cómo cambiar su existencia en un darse
cuenta. El terapeuta debe señalar lo que fenomenológicamente se
nos presenta ("¿Te das cuenta que está temblando tu mano al
relatar esto? ¿Qué sientes, qué quieres hacer?")
158
2) Los juegos y pautas verbales: se utilizan para señalar cómo el
paciente se evita en forma cotidiana mediante Frases Impersonales, por
ejemplo: "Hace frío" (Es "yo tengo frío"); "A uno le pasa que..." (Es "a mí
me pasa que..."); "Tú eres cruel conmigo" (Es "yo me siento mal contigo
y esto no califica tu conducta"); "Tú eres demasiado dominante" (Es "yo
me sometí a ti y me hago cargo de tu conducta")
3) Los juegos corporales: el cuerpo sabe lo que el intelecto pretende
desconocer, por eso el terapeuta apela a herramientas con el fin de que
el trabajo corporal de expresión al Darse Cuenta
 Si un gesto aparece en forma reiterada le pedimos al paciente que
preste atención al mismo, que lo repita en forma exagerada
percibiéndolo sin emitir juicio alguno sobre él
 Una de las técnicas más utilizadas y efectivas es la denominada
"silla caliente"
Aplicación de Terapia Ocupacional:
-
•
Este es un modelo que se tiende a utilizar con frecuencia en el
ámbito de la Salud Mental, principalmente en lo que respecta a
juegos y dinámicas corporales
Si bien se requiere de una formación especializada en el tema, se
pueden usar técnicas específicas o elementos del modelo en
cualquier intervención
Requiere que el terapeuta pase por un proceso de aceptación y
terapia previa
Modelo Ecológico (Bronfrenbrener):
Fue introducido a fines de los años setenta, se aplicó inicialmente al
maltrato de menores y posteriormente a la violencia juvenil.
El modelo explora la relación entre los factores individuales y
contextuales y considera la violencia como el producto de muchos
niveles de influencia sobre el comportamiento
Niveles:
159
1) Individual: Pretende identificar los factores biológicos y de la
historia personal que influyen en el comportamiento de una
persona. Se consideran factores como la impulsividad, el bajo nivel
educativo, el abuso de sustancias psicotrópicas y los antecedentes
de comportamiento agresivo o de haber sufrido maltrato. Este
nivel del modelo ecológico centra su atención en las
características del individuo que aumentan la probabilidad de ser
víctima o perpetrador de actos de violencia
2) Relaciones: Indaga el modo en que las relaciones sociales
cercanas (con los amigos, con la pareja y con los miembros de la
familia) aumentan el riesgo de convertirse en víctima o
perpetradores de actos violentos.
3) Comunitario: Examina los contextos de la comunidad en los que se
inscriben las relaciones sociales (la escuela, el lugar de trabajo y el
vecindario). Busca identificar las características de estos ámbitos
que se asocian con ser víctimas o perpetradores de actos violentos
(movilidad residencial, heterogeneidad, escasa o nula cohesión
social comunidades, y alta densidad de la población). Las
investigaciones sobre la violencia muestran que determinados
ámbitos comunitarios favorecen la violencia más que otros (las
zonas de pobreza o deterioro físico, o donde hay poco apoyo
institucional).
4) Social: El último nivel del modelo ecológico examina los factores
sociales más generales que determinan las tasas de violencia. Se
incluyen los factores que crean un clima de aceptación de la
violencia, los que reducen las inhibiciones contra esta, y los que
crean y mantienen las brechas entre distintos segmentos de la
sociedad, o generan tensiones entre diferentes grupos o países.
Entre los factores sociales más generales figuran: normas
culturales que apoyan la violencia como una manera aceptable de
resolver conflictos; normas que asignan prioridad a la patria
potestad por encima del bienestar de los hijos; normas que
refuerzan el dominio masculino sobre las mujeres y los niños;
normas que respaldan el uso de la fuerza excesiva policial contra
los ciudadanos; normas que apoyan los conflictos políticos.
160
Modelo Ecológico y el Maltrato Infantil:
• Influye en el maltrato infantil las actitudes y representaciones
sociales sobre los niños y su crianza, el nivel general de violencia
que hay en la sociedad, y las actitudes sociales ante las diversas
formas de violencia
• Así, en el modelo ecológico se puede inferir que un a nivel del
padre, se dan unas expectativas inadecuadas respecto al niño y su
comportamiento, en la relación con un niño problemático con
dificultades en la alimentación o con hiperactividad (nivel del
microsistema), en un contexto de vida familiar marcada por
dificultades del tipo pobreza, desempleo y aislamiento social (nivel
del exosistema) y en una sociedad en la que la violencia forma
parte de algunas tradiciones familiares, de un cierto estilo de
relación interpersonal y de los contenidos de los medios de
comunicación de masas (macrosistema)
Modelo Ecológico en Atención Temprana:
• Bronfenbrenner postula cuatro niveles o sistemas que operarían
concertados para afectar directa e indirectamente sobre el
desarrollo del niño:
1) Microsistema: Patrón de actividades, roles y relaciones
interpersonales que la persona en desarrollo experimenta en
un entorno determinado en el que participa
2) Mesosistema: Comprende las interrelaciones de dos o más
entornos (microsistemas) en los que la persona en desarrollo
participa (para un niño, las relaciones entre el hogar, la
escuela y el grupo de pares del barrio; para un adulto, entre
la familia, el trabajo y la vida social)
3) Exosistema: Propios entornos (uno o más) en los que la
persona no está incluida directamente, pero en los que se
producen hechos que afectan a lo que ocurre en los
entornos en los que la persona si está incluida (para el niño,
podría ser el lugar de trabajo de los padres, la clase del
hermano mayor, el círculo de amigos de los padres, las
propuestas del Consejo Escolar, etc.)
4) Macrosistema: se refiere a los marcos culturales o
ideológicos que afectan o pueden afectar transversalmente
a los sistemas de menor orden (micro, meso y exo) y que les
confiere a estos una cierta uniformidad, en forma y
contenido, y a la vez una cierta diferencia con respecto a
otros entornos influidos por otros marcos culturales o
ideológicos diferentes
161
Esquema de diferentes sistemas propuestos en el Modelo:
•
Modelo Psicoanalítico:
162
El psicoanálisis es una teoría y un método de terapia que sirve al
hombre para vencer las dificultades de la vida
Etapas del Psicoanálisis de Freud:
1°
1885- 1900  Inicio de trabajo con Josef Breuer (hipnosis). Caso
Anna O.
 Publicación “Estudios sobre la Histeria”, 1895
(Represión)
2°
1900 –1910  Teoría de los traumas sexuales, se cambia al
Desarrollo del Instinto Sexual
 Freud comienza a darle importancia a otros
factores además del sexual
 Publicación de “Interpretación de los sueños”,
1900
3°
1910 - 1925  Se ensanchan las perspectivas del Psicoanálisis
 Teoría de la personalidad
 Se explora el narcisismo
 Se descubre otro impulso – la agresión
 Ampliación de la teoría, algunos cambios en la
técnica de la terapia
4°
1925 - 1934  Se remplaza el énfasis del recuerdo del pasado,
por la dinámica de la relación médico-paciente
(transferencia)
 Aportes de Sullivan (teoría interpersonal)
 Aparece la escuela cultural de psicoanalistas
Teoría del Instinto:
Estadio
Oral
Primitivo 0 – 6 m
Tardío 6 – 12 m
Anal 2- 3 años
Sádico anal
Anal retentivo
Zona Erógena
Boca
Chupar
Morder
Ano
Expulsión
Retención
Objeto
Pecho materno
Heces
Transacción
padres
con
los
163
Fálico hasta 6 años
(Edipo)
Genitales
Padre del sexo opuesto
Latencia
5 años – pubertad
Represión masiva
Discontinuidad
del
desarrollo psicosexual
Pubertad
Adolescencia
yPrimacía genital
Coito heterosexual
Cada nuevo estadio del desarrollo libidinal recubre, pero no supera
del todo, al estadio previo.
Puntos de Fijación:
• Oral primitivo: Esquizofrenia
• Oral sádico: Maniaco-depresivos
• Anal sádico: Paranoia
• Anal retentivo: Neurosis obsesiva
• Edípico: Histeria
Evolución de la Técnica:
• Hipnosis
• Método catártico
• Método persuasivo
• Asociación Libre
Primera Topografía: “Interpretación de los Sueños” 1900
El Aparato Psíquico se describe con tres componentes:
• Inconciente – Icc
• Preconciente – Pcc
• Conciente - Cc
Tópico
Inconciente
Funcionamiento
Proceso Primario
•
•
•
•
Ausencia de cronología
Ausencia de contradicción
Realidad Interna
Principio del placer
Proceso secundario
•
•
Respeto a la cronología
Relación lógica entre los
elementos
Relación causa – efecto
Principio de realidad
Icc
Preconciente
Pcc
Características
•
•
164
Conciente
Proceso Secundario
Cc
•
•
•
•
Está en el límite entre lo
interno y lo externo
Recibe estímulos internos y
externos
Estado de vigilia
Capta el mundo exterior a
través de los órganos de los
sentidos
Actos Fallidos: “Psicopatología de la vida cotidiana” 1901
Linguísticos
Orales
Escritos
Lectura
Falsa audición
De olvido
Actos erróneos Pérdidas de cosas
Ruptura de cosas
Determinismo Psíquico: Cada acto psíquico tiene una razón de ser
Modelo Estructural de la Personalidad - 1923
Concepto de: Ello – Yo – Súper yo
ELLO
•
•
•
•
•
Formado por
pulsiones
Es lo inconciente
Proceso primario
Principio del placer
Coexisten pulsiones
de vida y muerte
YO
•
•
•
Tiene que ver con
la realidad
Receptor de lo
interno y lo
externo
No es sólo Cc,
también cubre
áreas del Icc y del
Pcc
SUPERYO
•
•
•
•
•
Incorpora normas
y prohibiciones
Pertenece al
inconciente
No es innato. Se
adquiere
Para Freud
aparece a los 5
años
Es el juez
165
•
•
•
•
•
•
•
•
Funciones
Examen
de
realidad
Función sintético
integrativa
Función
homeostática
Esquema corporal
Tareas
Percepción
Memoria
Protección
Adaptación
Mecanismos de Defensa:
• Aislamiento
• Condensación
• Conversión
• Desplazamiento
• Formación reactiva
• Introyección
• Negación
• Proyección
• Racionalización
• Regresión
• Represión
• Sublimación
• Sustitución
Aportes de Freud y del Psicoanálisis
• Descubrimiento del inconciente dinámico
• Concepción de la mente como fuerzas en conflicto
• Importancia de la herencia y de la influencia ambiental
• Descubrimiento y valoración de la psicoterapia
• El poder de la pasión (líbido) en toda actividad humana
• Teoría de la represión
• La importancia de conocerse a uno mismo
• Descubrimiento del complejo de Edipo
• Descubrimiento de la sexualidad infantil
• Concepto de determinismo psíquico
166
Psicoanálisis como Terapia:
• Todas las técnicas psicoanalíticas tienen como objetivo hacer
conscientes los contenidos y funciones inconscientes del analizado
• Se realiza a través del análisis de la transferencia, la resistencia y
los elementos del inconciente
Conceptos Básicos:
• Encuadre
• Regla fundamental
• Atención flotante
• Regla de abstinencia
• Transferencia
• Contratransferencia
• Resistencia
• Interpretación
Psicoterapia Individual:
• Psicoanálisis
• Psicoanálisis didáctico
• Terapia individual con orientación psicoanalítica
• Psicoterapia breve
• Psicoterapia focal
• Psicoterapia en crisis
Psicoterapia de Grupo:
• Terapia de apoyo
• Terapia analítica de grupo
• Psicoanálisis de grupo
• Comunidades Terapéuticas
• Terapia Familiar
Terapia Grupal (Psicología de las Masas):
• Los comienzos de la formación social puedan hallarse en un círculo
estrecho, como el de la familia (“Más allá del principio de placer”)
• Donde se da la cohesión grupal, se da una tendencia a la
desaparición de las neurosis. Factor protector
• Identificación con persona foca (líder)
Terapia Ocupacional y Psicoanálisis:
167
•
•
•
La teoría psicoanalítica incluye al sujeto de observación y al
observante
Están nuestros propios procesos involucrados
Entrega conceptos que permiten comprender la estructura
psicótica
Aplicaciones Prácticas:
• Terapia de apoyo con orientación analítica (Co-terapia con
psicólogo en formación como psicoanalista)
• Encuadre
• Análisis de la transferencia
• Análisis de la contratransferencia (locura)
• Análisis de las resistencias
• No hay interpretaciones
Entrevistas con las Familias:
• Es importante poder “observar” los procesos inconcientes de cada
uno de los miembros, que permite entender las motivaciones más
profundas del funcionamiento de ese sistema y de sus
subsistemas
• Poder realizar intervenciones más fundamentadas e integrales,
que ayuden a vencer las fuerzas homeostáticas, observando las
resistencias
Talleres y otras Actividades Grupales:
• Conocimiento del yo y sus funciones
• Conocimiento de la teoría del instinto, los puntos de fijación de la
esquizofrenia
(Conductas de gratificación oral, etc.)
• Entendimiento del proceso primario, como funcionamiento de la
estructura psicótica
• Implementar
intervenciones
de
rehabilitación
psicosocial
considerando todos los niveles del funcionamiento psicológico
168
•
Modelo de Psicología Comunitaria:
Comunidad:
 Concepto de comunidad ligado a la noción de territorio (en el
sentido de localidad geográfica)
 Existen redes y agrupaciones de personas que no comparten una
ubicación geográfica
Hacia un nuevo concepto de comunidad:
 Incluye los elementos mínimos necesarios para distinguir una
comunidad de otro tipo de grupos humanos
 Separa la dimensión valórica, presente en muchas definiciones
 La dimensión valórica pasa a formar parte de una definición
"ideal", orientadora y de una reflexión ética
Elementos del concepto:
 Pertenencia: sentirse "parte de" o "identificado con”
 Interrelación: existencia de contacto o comunicación (aunque sea
"virtual") entre sus miembros, y mutua influencia
 Cultura común: la existencia de significados compartidos
Sentido de comunidad:
 Satisfación residencial
 Membrecía
 Identidad social
 Sentido de vida
 Proyección vital
 Historicidad- Cultura
Intervención comunitaria:
 Acciones o influencias “externas” (planificadas o no)
dirigidas a problemas manifestados dentro de los sistemas y
procesos sociales, que inciden en el bienestar psicológico y
social de los individuos y grupos sociales
 Resolución de problemas y/o el desarrollo psicosocial
(Sánchez Vidal, 1989)
 Fomentar el poder que las personas pueden ejercer sobre su
entorno logrando cambios en esos ambientes y en la
estructura social (M. Montero, 1981)
169
 Favorecer el desarrollo humano integral y la reducción de los
problemas psicosociales
 Mantener una perspectiva de autodirección y fortalecimiento
personal y comunitario
 Fomentar la participación activa y responsable de la
comunidad
 Colaborar con las redes sociales y grupos de autoayuda
existentes
 Facilitar el acceso a las oportunidades de crecimiento y
desarrollo
Premisas y opciones actuales de intervención comunitaria:
 Crítica a los sistemas de asistencia tradicionales y al “modelo
médico” de enfermedad
 Problemas psicológicos en interacción con los problemas sociales
(concepto de salud psicosocial)
 Énfasis en las competencias de individuos y comunidades más que
en sus déficit
 Se complementa la teoría con la práctica, integrando una mirada
multidisciplinaria y la perspectiva de los destinatarios de las
intervenciones
Resultados:
 Niveles altos de contacto social y cooperación
 Compromiso y satisfacción con la comunidad
 Productividad e innovación en niveles organizacionales y
comunitarios
 Niveles altos en la percepción de calidad de vida
 Comportamiento promotor de la salud, protector de accidentes y
protector del medio-ambiente
Comunidad saludable:
 Capacidades físicas, recursos sociales, recursos personales,
dotación económica (salario), vivienda, alimentación, información,
destrezas vitales
 Entorno que apoye y proporcione oportunidades para elegir entre
bienes, servicios e instalaciones
 Condiciones en el entorno (físico, social y cultural) que
incrementen la salud
Problema psicosocial:
 Su magnitud en la población es tal, que se transforma en realidad
social
170
 Su existencia psicológica se asocia con factores sociales, tales
como
condiciones
socio-económicas,
aspectos
culturales,
estructura del entramado social, etc.
 Un padecimiento individual tiene siempre que ver con el contexto,
ya sea éste un antecedente, o el lugar donde se expresan los
problemas o las consecuencias de los problemas
Ambientes psicosociales saludables:
 Cohesión social en niveles comunitarios
 Existencia de redes de apoyo social
 Procesos de planificación y gestión participativos
 Flexibilidad organizacional
 Estabilidad económica
 Programas y medios para la promoción de la salud
Tensiones éticas:
 En la interacción de los diversos actores sociales involucrados en
la intervención comunitaria
 Agentes de intervención
 Financiadores
 Comunidad científica
 Actores políticos, legales
 Destinatarios, comunidad
Escenarios del trabajo comunitario:
 El trabajo comunitario como medio para la aplicación de políticas
públicas
 El trabajo comunitario como construcción de realidad
 El trabajo comunitario como construcción de subjetividad
 Cada espacio comunitario es comparable consigo mismo
 Consideraciones poblacionales, sociales, culturales, económicas,
históricas, etc.
 Derechos Ciudadanos- Derechos Humanos
Modelos de intervención comunitarios:
 Superación de déficit y desarrollo de competencias
 Participación - Protagonismo
 Empoderamiento- Fortalecimiento
 Apoyo social
 Autoayuda
 Abogacía
 Redes sociales
 RBC
171
Consecuencias de la aplicación de los modelos:
 Reconstrucción del tejido social
 Fortalecimiento de Democracia en la Base
 Reemplazo del Rol de Experto Profesional
 Desarrollo de recursos no tradicionales
 Desarrollo del poder local
TO en comunidad:
 Flexibilidad del Rol
 Se trabaja con equipos multidisciplinarios
 El TO tiene a su favor una mirada más integradora, inclusiva,
acepta la diversidad
 Centrada en los recursos y potencialidades que en los problemas
 Nuestra mirada desde la salud nos ayuda a integrar en forma más
amplia este concepto y aunar lo clínico y lo comunitario en una
sola intervención
 El trabajo con la gente se hace desde su experiencia cercana, lo
de todos los días
 A partir de ahí se reconstruye su tejido social, sus recursos y sus
fuentes de apoyo
 Las soluciones surgen desde ellos mismos
 Un aspecto central es conocer sus hogares y hacer la intervención
y el proceso de cambio en el lugar donde muchos de sus
problemas se originan
 Algo tan simple como ayudar a abrir una ventana donde antes no
existía puede cambiar cualitativamente la mirada acerca de una
situación
 En el trabajo comunitario la unidad de intervención por esencia
son los grupos humanos. Para conocerlos, validarnos e intentar un
trabajo comunitario es necesario estar donde ellos están: la calle,
la plaza, el potrero, los pozos, la cancha etc.
Manejo de grupos:
 Describir en vez de evaluar
 Orientarse al problema en vez de controlar
 Espontaneidad en vez de acción estratégica
 Empatía en vez de neutralidad
 Equidad en vez de superioridad
 La improvisación en vez de la formalidad
“La acción de los trabajadores de la salud desde una perspectiva de
base comunitaria, será efectiva en tanto se identifiquen como
articuladores de procesos de cambio, asumido por las comunidades
172
para superar la exclusión de los grupos y personas. Entonces surge la
responsabilidad de cómo trabajamos junto a las comunidades, de
manera que sus cambios sirvan para dimensionar el carácter esencial de
las relaciones humanas y el valor humanizante de la vida social...
Traducible en salud de la comunidad”. (E. Sisti, 1995)
• Modelo de Psiquiatría Comunitaria:
Surge a partir de la crisis de la Psiquiatría tradicional, dada por la
institución total. Tiene sus orígenes en el movimiento de Antipsiquiatría
iniciado en Europa (Italia), aunque se correlaciona a la situación histórica
de la Psiquiatría del país.
Se funda en la interacción de lo biológico y lo social, por lo que se
preocupa tanto de la enfermedad mental, como de la salud en este
aspecto.
Características Fundacionales:
- Papel importante de lo social en la producción de la enfermedad
mental y los comportamientos perturbados
- Considera el impacto de lo social en la génesis e historia natural
de las enfermedades mentales
- Admite la posibilidad de intervenir en lo social desde la praxis
psiquiátrica, lo que posiciona a los equipos psiquiátricos y a los
agentes comunitarios en una condición de colectivo humano
solidario, capaz de actuar sobre sus propias circunstancias,
modificándolas
- Crea e incorpora servicios de salud mental alternativos a los
tradicionales, desplaza y extingue aquellos que corresponden a la
institución psiquiátrica ortodoxa, a la institución total
- No se limita a la asistencia médica del daño individual, incorpora
los aspectos preventivos, promocionales y de protección de la salud
173
- Releva a un plano tradicional el tema de la intersubjetividad y las
redes sociales en las que aquella se materializa
- Es interdisciplinaria, dialoga con la psiquiatría clínica,
transcultural, forense, epidemiología, taxonomías, sociología,
psicología social y comunitaria, antropología, entre otras
Bases Conceptuales:
1) Consideración de los trastornos mentales como alteraciones de la
salud, susceptibles de recibir una atención preventiva, curativa y
rehabilitadora
2) Necesidad de tener en cuenta el conjunto de los problemas de la
salud mental de la comunidad y no sólo aquellas alteraciones de la
misma de mayor gravedad y/o repercusión en términos de
conflictividad social
3) Necesidad de diferenciar las competencias específicas del sistema
sanitario, de otras históricamente asociadas al mismo, pero incluibles
en los campos de acción del Sistema de Servicios Sociales, del
Sistema Judicial y Penitenciario, entre otras entidades
4) La importancia del entorno social próximo para la aparición,
desarrollo y solución de los problemas
Este Modelo pretende ser un medio que permita la transformación:
1) Diversificar la oferta asistencial, adaptándola a la diversidad de los
problemas articulándola a niveles de progresiva complejidad y
especialización
2) Situar el núcleo del sistema y el mayor número posible de
dispositivos en el ámbito comunitario, en adecuadas condiciones de
accesibilidad e integración en la estructura de la población
3) Integrar el conjunto de servicios especialmente sanitarios en el
marco del Sistema Sanitario General, en el nivel que corresponda
cada uno, en una ordenación coherente con el papel de la Atención
Primaria de Salud
4) Desarrollar estructuras de coordinación territorial que permitan la
articulación integrada del conjunto de dispositivos actuantes en el
mismo ámbito poblacional, garantizando la continuidad de atención a
cualquier problema a lo largo de sus diferentes situaciones y fases
evolutiva.
Esquema del Modelo:
174
Fundamentos Teóricos del Modelo:
175
•
Modelo de Redes Sociales:
Redes como herramienta del trabajo comunitario
¿Qué es una red?
La red es un sistema de vínculos entre nodos orientado hacia el
intercambio de apoyo social.
• Nodos
• Vínculo
• Sistema de vínculos
• Intercambio
• Apoyo social
Intervención en redes:
• Se llama “Tradición de Intervención en Redes” al conjunto de los
modelos de intervención comunitaria resultantes del uso de las
nociones de la teoría general de sistemas.
Principios o características operativas:
• Las partes o subsistemas de un
interdependientes
sistema
social
son
176
•
•
•
•
Un input o cambio que afecte a una de las partes afectará la
relación con el resto del sistema y otras partes con las que esa
tenga relación
Una alteración de una relación intersubsitemas afectará a todos
los subsistemas ligados por esa relación
Los efectos producidos en cada subsistema dependerán de las
características y contenido de su relación con el subsistema
afectado
El cambio sistémico o social tiene efectos múltiples (no sólo los
previstos o deseados), según su estructura o composición y la
relación ínter partes que se establece
Modelos de Intervención en Red:
1) Modelo Ecológico: Las propuestas de trabajo en Ecología Social,
son resultado del uso interventivo de lo que se denomina
paradigma “todo-parte”. La intervención se debe dirigir a las
características de los individuos, diagnóstico de la situación, las
posibilidades o recursos que proporciona el entorno. Análisis de la
relación de interacción que mantienen los sujetos con la
comunidad. Sistemas entrelazados en donde el comportamiento
humano está en relación con el «nicho o nido» ecológico y es
desde estos marcos y escenarios en que se desarrolla, tanto física
como socialmente. La intervención no se dirige exclusivamente a
las características de los individuos sino más bien, a partir de un
diagnóstico de la situación, de las posibilidades o recursos que
proporciona el entorno. Se focaliza en la relación de interacción
que mantienen los sujetos con la comunidad o entorno.
2) Modelo de Práctica en Red: Da cuenta de nociones surgidas
básicamente de la cibernética incluyendo, además, elementos de
la tradición de la Psicología Social sociológica, en especial del
Interaccionismo Simbólico, tales como la noción de self y de
Acción Social. Desde la práctica de red se trabaja en el análisis y
evaluación de las situaciones y en su organización. Se inicia la
constitución de redes y se disminuye al máximo el control social
necesariamente presente en «el juicio presentado por otro», a la
vez que se estimula los apoyos recíprocos, y se muestra como los
problemas de los distintos miembros de la colectividad resultaban
ser muy similares. El problema de un individuo aparece como el de
una persona atrapada en las mismas contradicciones, situaciones
de exclusión, de opresión, de mistificación, que la familia y/o la red
reproducen en su seno.
3) Modelo Red de Redes: Los sistemas sólo pueden constituirse por
diferenciación, a través de la distinción que hacen de su entorno, y
177
desde ésta surgen las estructuras y elementos básicos que lo
componen.
Los
componentes
del
sistema
social
son
comunicaciones y no sujetos individuales. Para Dabas (1993) el
objeto de trabajo de su modelo son las redes de vínculos que
surgen en las operaciones de distinción de un observador, o bien,
dicho en términos específicos, serían las zonas de anclajeacoplamiento entre el interventor y el intervenido, conformadas
como un sistema (el “sistema interviniente”), que integra grupos
de personas que hablan sobre el problema, sin diferenciar los
tradicionalmente llamados “intervenidos”, y los interventores
como observadores externos.
Modelo de redes sociales:
• Surge y se desarrolla como una aplicación de la teoría de la
comunicación al tejido de interacciones que se configura alrededor
de las personas
• No existe aún una teoría unificada de Redes Sociales, existiendo
una serie de modelos locales que se elaboran según la naturaleza
del problema a abordar, basados en orientaciones teóricas y
epistemológicas distintas
• Las intervenciones planificadas diseñadas a partir de este
enfoque, conectan la vida privada del individuo con sus amigos, la
familia, sus compañeros de trabajo, y con actores sociales
pertenecientes a instituciones y organizaciones, configurando así
un espacio amplio de circulación constructiva del apoyo social
Las tres matrices de la existencia social:
• La matriz comunitaria es el espacio de vida de la gente que
proporciona seguridad, estabilidad, permanencia, identidad,
historia, sentido de pertenencia, sentido psicológico de comunidad
y conexión afectiva con un territorio. Está más asociada a la vida,
al juego, a la recreación, al esparcimiento, al intercambio humano.
Hay predominio de las relaciones primarias
• La matriz institucional es el espacio del trabajo, de las relaciones
más estructuradas, jerarquizadas e instrumentalizadas entre los
individuos para la obtención de fines específicos. Importa más el
rol asignado. Está regida por la lógica de la eficiencia y de la
eficacia, de la optimización y de la racionalización, es decir, por la
lógica paradigmática de la modernidad
• La matriz reticular es un sistema más abierto, móvil, flexible,
heterogéneo, de menor estabilidad y permanencia más efímera.
La lógica que la recorre es instrumental, funcional
• La red es el correlato psicosocial de la modernidad. La red social
ya no habla de territorio, de identidad o de historia, habla de
intercambio de recursos, de apoyo recíproco, de contacto social,
de ganancia social, de influencia
178
•
•
•
•
El hombre moderno vive cada vez menos en situación comunitaria.
Los imperativos de la modernidad lo llevan a desarrollar su
existencia social en una matriz de redes y en una matriz
institucional
La Red Social Focal (RSF), o red “egocéntrica”, es un
sistema de conversación/acción que se estructura en torno a un
sujeto/foco que puede ser una persona, una pareja, una familia, un
grupo pequeño, una institución u organización. Constituye el
ecomapa de ese sujeto/foco
La Red Social Abierta (RSA), o red “sociocéntrica”, no se
estructura en torno a un sujeto/foco preciso como lo hace la red
social focal, posee en cambio un sujeto/foco social difuso.
Constituye un sistema de conversación/acción más amplio y
flexible de articulaciones multidimensionales entre organizaciones,
instituciones, asociaciones, grupos y actores individuales
Modelo de Rehabilitación Basada en la Comunidad:
-
-
OMS – 1976: Equiparación de oportunidades
RBC es un eje para la igualdad de oportunidades e integración
social de las personas con discapacidad
Las intervenciones se caracterizan por ser la combinación de
esfuerzos de personas con discapacidad y sus familias, afectando
el barrio, el lugar del trabajo, de recreación y la identificación de
barreras para la participación y de recursos y oportunidades
“La RBC es una estrategia de desarrollo comunitario para la
rehabilitación, la igualdad de oportunidades y la integración social
179
de todas las personas con discapacidad. La RBC se aplica gracias
al esfuerzo conjunto de las propias personas con discapacidad, de
sus familias, organizaciones y comunidades, y de los pertinentes
servicios gubernamentales y no gubernamentales en salud,
educación, trabajo, social, y otros” (2004)
Objetivos:
- Asegurar que las personas con discapacidad puedan desarrollar al
máximo sus capacidades físicas y mentales, tener acceso a los
servicios y a las oportunidades ordinarias y ser colaboradores
activos dentro de la comunidad y de la sociedad en general
- Impulsar a las comunidades a promover y proteger los derechos
de las personas con discapacidad mediante transformaciones en la
comunidad, como por ejemplo, la eliminación de barreras para la
participación
- Mejorar la calidad de vida de las PcD (entrega de servicios,
promoción igualitaria y protección y defensa de DDHH)
- Democratizar la salud a través de la descentralización, acción
multisectorial, participación comunitaria y desarrollo tecnología
apropiada
Aunque la definición de RBC y sus principales objetivos no han
cambiado, se ha producido una evolución conceptual y en la
participación de los interesados directos. Esta evolución gira en torno a
los conceptos de discapacidad y rehabilitación, poniendo el énfasis en
los derechos humanos y las acciones para abordar las desigualdades y
aliviar la pobreza, y al papel cada vez más importante de las OPcD.
Ejes
-
Ejes
-
de acción:
La persona y su familia en un rol co-terapéutico
Formación de promotores locales de rehabilitación integral
Uso de tecnologías y soluciones alternativas, de acuerdo a los
medios y habilidades de la comunidad
Alianzas con unidades de rehabilitación para optimizar los recursos
y para que la comunidad pueda acceder a la infraestructura
especializada cuando se requiere.
Identificación de un territorio para la acción
Cambio del cuidado institucional al cuidado en el hogar
Reestructuración del cuidado de la salud, mediante entrenamiento
a los cuidadores como a profesionales de las áreas sociales y de la
salud
de Intervención:
Formación
Información
Desarrollo de habilidades
180
-
-
Trabajo coordinado entre las personas con discapacidad, las
familias, las comunidades y los profesionales sociales y de salud
La definición de un territorio para la acción, donde todos los
actores conocen el desarrollo político, social, demográfico y
epidemiológico del mismo
La concertación entre los diferentes actores dados por el trabajo
en red
La complementariedad de acciones entre la rehabilitación
comunitaria y los procesos institucionales permiten un desarrollo
de las personas y sus grupos familiares en sus ambientes
naturales y la asesoría permite una comunicación directa y una
orientación hacia los servicios sociales
Construcción de directorios y de herramientas como preguntas
más frecuentes en discapacidad contribuye a orientar a todos los
actores
Jornadas de información masiva
Promover el uso de facilitadores / promotores en las localidades a
través de proyectos
El Consejo Local de RBC es una de las manifestaciones de la
concertación y la construcción de actividades donde se encuentran
las organizaciones de las personas con discapacidad, las
instituciones públicas y privadas en la definición de propuestas de
acción
Roles del Animador:
1) Animador y organizador socio-comunitario
2) Planificador y supervisor comunitario
3) Monitor y educador en rehabilitación e integración social
4) Soporte Terapéutico
5) Maestro en tecnología apropiada
6) Constructor de redes sociales terapéuticas
7) Agente de Desarrollo
8) Sistematizador de la propia práctica
9) Investigador en terreno
10) Administrador y gestionador de recursos.
Desafíos:
1) Realizar Diagnóstico Participativo (inserción en la comunidad
y hogares)
2) Equipo Multidisciplinario en terreno (intervención en red,
trabajo domiciliario, adaptaciones)
3) La Familia participa y se capacita en técnicas de
rehabilitación (empoderamiento)
181
4) Formación de Monitores o promotores comunitarios de
Rehabilitación
5) Activación de Redes Sociales de Apoyo-Derivación (focales,
sociales)
6) Sistematización y Evaluación con la Comunidad (antes,
durante y después)
7) Habilitación de Infraestructura Comunitaria (Centros de
recursos accesibles)
• Modelo de Rehabilitación Psicosocial:
Proceso que facilita la oportunidad a individuos que presentan algún
nivel de discapacidad debido a un trastorno mental severo, alcanzar el
máximo nivel de funcionamiento independiente en la comunidad.
182
Implica la existencia de una deficiencia, limitaciones en la
capacidad de desarrollar actividades y restricciones en la
participación social, por lo cual junto con favorecer la recuperación y
la mejoría de la competencia individual es fundamental la introducción
de cambios en el contexto social para lograr la inclusión social y el
bienestar ocupacional.
La Rehabilitación Psicosocial apunta a proporcionar el nivel óptimo de
funcionamiento de individuos y sociedades, y la minimización de las
discapacidades, potenciando las elecciones individuales sobre como vivir
satisfactoriamente en la comunidad.
Se “orienta a que la persona pueda recuperar sus capacidades
psíquicas perdidas y/o desarrollar nuevas competencias y capacidades
que permitan desenvolverse adecuadamente con su entorno, a la vez
que se trabaja con este entorno para que genere recursos y apoyo que
faciliten el desempeño y la integración del individuo mediante la
construcción de nuevas formas de relación” (Norma Técnica N° 90)
El Modelo de Rehabilitación Psicosocial focaliza el proceso de
rehabilitación desde la dimensión micro-social, es decir, en la relación
cotidiana entre el individuo y su medio habitual de vida, en una
perspectiva de asistencia personalizada de acuerdo a las necesidades,
talentos y deseos de las personas que lo requieren y promoviendo el
protagonismo y participación del propio individuo, su familia y
comunidad en que vive, durante todo el proceso.
En consecuencia, los actores involucrados son también variados:
usuarios,
profesionales,
familias,
empresarios,
gestores
y
administradores de servicios comunitarios, y la comunidad misma en su
conjunto. Dada esta complejidad, el significado de proporcionar
Rehabilitación Psicosocial varía según las características geográficas,
culturales, económicas, políticas, sociales y organizativas de los
encuadres desde los que se soporte.
Principios, Valores y Características:
a) La rehabilitación es ante todo un proceso de cambio que va
experimentando la persona, de manera única y personal, y que la
lleva a definir un nuevo sentido y propósito en la vida. Este proceso
requiere la asistencia personalizada de un otro a lo largo del tiempo,
y está conformado por logros, dificultades, avances y retrocesos.
b) La rehabilitación potencia y fortalece las capacidades, talentos y
competencias que posee un individuo, y no sólo tiende a disminuir
sus deficiencias. Además las capacidades aprendidas son
situacionalmente específicas, es decir, lo que la persona logra en
términos de desarrollo es aplicado en un contexto definido.
c) La rehabilitación promueve la autonomía de la persona al mayor
grado posible, de acuerdo a sus capacidades y a los recursos que su
183
entorno puede proveer. Rehabilitarse en términos concretos tiene un
significado y resultado particular para cada individuo.
d) La rehabilitación no es realizada para la persona sino con ella, ésta
tiene el derecho a participar y decidir sobre su propio proceso, y a
que se respeten sus decisiones. Se entiende que cada persona es
única en sus características y dificultades y
por tanto la
rehabilitación debe estar basada en la situación particular del sujeto,
adaptándose a sus necesidades, talentos y deseos.
e) La rehabilitación es un proceso que además de promover un
cambio en la persona, también provoca una transformación sobre el
medio específico con que ésta se relaciona cotidianamente. Lo
anterior implica que no sólo el sujeto debe adecuarse a los
parámetros de normalidad sino también el entorno debe poder
modificarse y ofrecerle los soportes necesarios para que se
desempeñe en un ambiente en condiciones de igualdad.
f) Las acciones de rehabilitación deben darse en el lugar más
cercano posible a donde se desenvuelve naturalmente la persona, de
manera de garantizar el respeto a sus derechos humanos básicos y
facilitar en el entorno el aprendizaje socio-cultural necesario para su
integración.
g) El Modelo de Rehabilitación Psicosocial enfatiza una concepción
amplia y globalizadora de los derechos humanos, reconociendo y
promoviendo el derecho de las personas a una ciudadanía plena. La
persona con Discapacidad Psíquica es preparada dentro de su
entorno comunitario, para vivir y participar de él en la misma medida
que el resto de las personas, ello implica también la utilización de los
recursos socio-comunitarios a los que accede la mayoría de los
individuos para satisfacer sus necesidades.
Los objetivos intermedios del proceso de Rehabilitación Psicosocial
incluyen una serie de pasos que, aunque son separables y valorables en
si mismos, adquieren su plena fuerza cuando se consideran
estrechamente coordinados. Los pasos incluyen:
• Reducir la sintomatología a través de la farmacología apropiada,
tratamientos psicológicos e intervenciones sociales.
• Reducir la iatrogenia disminuyendo y eliminando en la medida de
lo posible los efectos físicos y conductuales adversos de las
intervenciones anteriores, así como –y especialmente- de la
institucionalización prolongada.
• Mejorar la competencia social mejorando las habilidades sociales
individuales, la competencia psicológica y el funcionamiento
ocupacional.
• Reducir la discriminación y el estigma.
• Apoyo a las familias con un familiar que presenta discapacidad
psiquica.
184
• Apoyo social creando y manteniendo sistemas de apoyo a largo
plazo, que incluyan al menos las necesidades básicas de alojamiento,
empleo, relación social y ocio.
• Habilitar a los usuarios, mejorando la autonomía de los usuarios y
cuidadores, y la posibilidad de autonomía y protección.
Ámbitos de la Rehabilitación:
1) Descanso: Está relacionado con la residencia del sujeto, tiene que ver
con hacer propio el espacio y no sólo con estar en él. Desde este punto
de vista el contar con una vivienda no es suficiente para garantizar la
rehabilitación en este ámbito, el usuario debe hacer “suya” la casa,
habitarla. Para un adecuado desempeño en esta área la persona debe
desarrollar habilidades de autocuidado, cuidado de su entorno, y
comportamiento adecuado con las personas con las que habita y con sus
vecinos.
2)Recreación. Está relacionada con el uso del tiempo libre y la
socialización.
Las principales habilidades requeridas en este
ámbito son el manejo interpersonal en situaciones sociales y el
desarrollo de actividades de uso del tiempo libre que produzcan
placer.
3) Trabajo o actividad. Se refiere a la ejecución de una actividad
productiva
que
implica
normalmente
un cierto
rendimiento
intelectual/cognitivo, físico/instrumental o social. Las habilidades básicas
que se requieren en este ámbito son el reconocimiento de los intereses,
habilidades y limitaciones personales, la capacidad para adaptarse al
trabajo y completar una tarea, y la capacidad de relacionarse con pares
y supervisores.
4) Interrelaciones: Se refiere a las relaciones e intercambios que
establece el individuo con su entorno cotidiano y que le proveen
diversos tipos de insumos para su actividad (transporte, información,
alimentos, vestimenta, entretención, otros). Las habilidades básicas que
se requieren son el adecuado manejo del dinero, el manejo de relaciones
interpersonales con
sentido de límite, y desarrollo suficiente de
capacidades cognitivas e instrumentales.
La experiencia ha demostrado que la eficiencia de la Rehabilitación
Psicosocial es máxima cuando se provee en un contexto de actividad
basada en la comunidad.
Los principales componentes de ésta pueden ser descritos en
distintos niveles de integración, principalmente, a saber: el individuo, las
redes de salud y especialmente la comunidad.
185
En este modelo se integran otros como son el Modelo de
Rehabilitación Basada en la Comunidad y el Modelo de Redes Sociales.
Evaluación:
1)
Mapa de Redes y Cuestionario de Red Social
2)
AVD: Lawton & Brody, Cebels, Bels
3)
Entrevista al Funcionamiento de Roles Sociales G-SDS
Actividades:
 Usuario: Evaluar al usuario y su contexto familiar, definir
objetivos de trabajo, intervención (basada en el desarrollo de
habilidades y competencias, mejoramiento e inserción de su
entorno, coordinar recursos en los servicios). Es importante que no
se deje de considerar la particularidad y necesidad de cada sujeto.
 Familia: Entregar información, constante que le permita tener
expectativas razonables frente al trabajo de rehabilitación con el
usuario. Vincular a la familia al proceso de intervención para que
asuma un rol activo y protector.
 Entorno: Conocer las instituciones y organizaciones a alrededor, a
las cuales el usuario pueda acceder. Crear redes de apoyo.
Coordinar y vincularse con estas instituciones para desarrollar
actividades conjuntas y entregar información respecto a las
características de los Trastornos Psiquiátricos Mayores (esto en lo
cotidiano y/o organizacional)
 Servicios, prestaciones y recursos: todos los programas,
recursos humanos e institucionales que participan en la red de
salud y otros sectores (educación, justicia). Consultorios, COSAM,
Hospital, Residencias y Hogares Protegidos, Hogar de Día, etc.
186
•
Modelo de Salud Familiar:
Surge a partir de los años ’60 como una respuesta a:
1.
2.
-
Cambios Sociales:
Cambios en las Familias
Urbanización
Transformación del Trabajo
Cambios Epidemiológicos:
Cambios en las enfermedades: Cómo se dan y como la gente las
vive. Mayor control de las enfermedades, mejores condiciones de
vida de la población, aumenta su calidad de vida y expectativas
3. Áreas desatendidas por la especialización:
- Desde principios de siglo una tendencia de los profesionales de la
salud a “especializarse” para mejorar sus practicas. Como
consecuencia, un enorme desarrollo de la medicina en sus áreas
de especialización que lleva a “desatender” aquellas áreas que las
especialidades no cubrían
En Chile:
• Primeras experiencias en 1980: Consultorio Rodelillo (1980 – 1982)
• Formación de la Sociedad de Medicina General y Familiar 1983
• Periodo de latencia: de formación de Docentes: Influencia de la
Municipalización de la APS
• Consolidación del primer programa de formación acreditado de
Medicina General y Familiar. U. De Chile 1987-1990
• Comienzan a abrirse espacios de discusión:
– Aporte Ministerial
– Formación del Recurso Humano: Equipo de Salud
– Recursos – Percápita
• Actualmente CESFAM repartidos en todo el país
Elementos para la acreditación de un CESFAM:
• Voluntad expresa de la Autoridad Política (alcalde de la comuna)
• Presencia en el Establecimiento de APS de Médicos de Familia o
becado en formación de la especialidad
• Sectorización
• Centro de Costos
• Educación y Capacitación Permanente
• Compromiso de Gestión
• Plan de Salud Familiar
187
Principios de Salud Familiar:
• Atención Integral
• Fomentar la Salud
• Prevenir la enfermedad
• Recuperar la Salud
• Abordar al usuario integral y globalmente
• Continuidad en la Atención
• Atención a Todo el grupo familiar.
• Cuidado Personalizado
• Trabajo en Equipo
• Trabajo en la comunidad
• Trabajo Intersectorial
Abordaje Familiar:
• Seguimiento y continuidad en la atención
• Guías anticipatorias
• Estudios de Familia: Profundización en el conocimiento de una
familia en particular, que facilite la comprensión de los problemas
de salud/enfermedad en un contexto familiar transgeneracional,
cultural y social, permitiendo al equipo de salud un manejo
integral y realista de los mismos según el nivel de intervención
que se requiera
Instrumentos de Evaluación:
• Entrevista familiar: Se constituye como una instancia fundamental
en la recopilación de información. Puede realizarse en forma
individual o familiar y en ella se intenciona siempre el obtener
“multipliescanales de información”.
- Vínculo simétrico con límites claros
- Vínculo respetuoso de los procesos individuales y familiares
- Vínculo acogedor de las emociones de las familias/individuos
- Vínculo empatizador: ponerse en el lugar del otro
- Vínculo comprometido: consistente/coherente
En ella se Trabaja en recopilar información acerca de
– Estructura Familiar
– Ciclo Vital Familiar (Crisis Normativas y no Normativas)
– Funcionamiento Familiar (Pautas vinculares)
– Patrones de funcionamiento familiar transgeneracional
– Factores Protectores Biopsicosociales
– Factores de Riesgo Biopsicosociales
También se trabaja:
– Vínculo Terapéutico
– Modelo de Intervención a nivel familiar y comunitario
188
Visita domiciliaria: Actividad en el domicilio de una familia, que
permite establecer una interacción entre el equipo de salud y un
individuo, su familia y su entorno, para un mejor conocimiento y
apoyo en los problemas sanitarios y una mejor relación asistencial
que asegure una atención continua e integral
Puede ser realizada por uno o más profesionales o técnicos del
equipo de salud. Sus fines pueden ser:
• Evaluación
• Intervención
• Seguimiento
- Debe ser efectuada bajo la aceptación de la familia en oportunidad
acordada en conjunto
- Puede realizarse una única vez o formar parte de un “plan de
intervención”
- Es una herramienta útil para la continuidad y el Enfoque Familiar
- Es la mas” invasiva “en la APS
- Los objetivos de la VDI deben ser planteados y conocidos
previamente
- Requiere un consentimiento informado
- Debe existir continuidad entre el equipo que atiende la familia en
el Centro de Salud y el que ejecuta la VDI
•
Genograma: Es un formato que registra información sobre los
miembros de una familia y sus relaciones durante por lo menos
tres generaciones. Presenta la información en forma gráfica de
manera tal que en él se pueden observar la estructura,
funcionamiento y dinámicas familiares. Trazado de la estructura
familiar. Registro de la Información sobre la familia. Información
Demográfica. Información sobre el funcionamiento biológico,
emocional y de comportamiento de los diferentes miembros de la
familia
Interpretación
1. Estructura Familiar
2. Adaptación al Ciclo Vital
3. Repetición de Pautas a través de las Generaciones
4. Sucesos de la Vida y Funcionamiento Familiar
5. Pautas Vinculares y Triángulos
6. Equilibrio y Desequilibrio Familiar
•
APGAR Familiar: Medición Cuantitativa de la satisfacción de la
familia en relación a 5 puntos
Satisfacción con respecto a la ayuda recibida por la familia
Comunicación
Toma de decisiones al interior de la familia
Ritos Familiares
Afectividad
•
1)
2)
3)
4)
5)
189
Objetivo: percepción de la satisfacción de los miembros de la familia
con cada uno de los cinco componentes básicos de la función familiar
(Smilkstein):
• ADAPTABILIDAD: utilización de los recursos familiares y
comunitarios para resolver situaciones de crisis.
• PARTICIPACIÓN: Capacidad de compartir los problemas y de
comunicarse para explorar formulas de resolución de estos.
• GRADIENTES DE CRECIMIENTO: Capacidad de atravesar las
distintas etapas del ciclo vital familiar en forma madura,
permitiendo la individuación y separación de los miembros de la
familia.
• AFECTO: Capacidad de experimentar cariño y preocupación por
cada miembro de la familia y de demostrar emociones tales como
amor, rabia, pena.
• RESOLUCIÓN: Capacidad de compartir el tiempo y los recursos
(especiales y materiales) de c/miembro.
1. ¿Estás satisfecho con la ayuda que recibes de tu familia
cuando tienes un problema?
2. ¿Conversan entre Uds. los problemas que tienen en la casa?
3. ¿Las decisiones importantes se toman en conjunto en la
familia?
4. ¿Sientes que tu familia te quiere?
5. ¿Existen instancias en que la familia se reúna y realice
actividades que los identifiquen? (rituales)
0 - 3 Ptos = Disfunción familiar severa
4 - 6 Ptos = Funcionalidad moderada
7 - 10 Ptos= Alta funcionalidad
•
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Circulo Familiar Individual: Forma gráfica y rápida acerca de la
familia. Técnica que ayuda a la persona y al profesional a
comprender mejor sus relaciones, colocarlo dentro del marco
familiar y encontrar un nuevo sentido a los problemas de salud.
Desde la percepción de un integrante, se esquematiza y grafica
información de la familia.
Cada miembro de la familia debe describir y explicar lo que dibujó.
Se pueden hacer preguntas dirigidas de como ve cada uno la
dinámica.
El círculo representa a la familia.
Se dibujan círculos que representan a la persona y sus familiares,
los que estarán dentro o fuera, cercanos o lejos, grandes o
pequeños.
Cuando hay otras personas importantes se pide que las incluyan.
Cada círculo se identifica con las iniciales.
No hay círculos buenos ni malos.
190
Criterios:
- Agrupación
- Tamaño
- Distancia
- Posición
Objetivos:
• Conocer algunos aspectos de la Dinámica familiar: Límites Alianzas - Estructuras de Poder - Comunicación
• Identificar situaciones de Conflicto
• Aumentar la conciencia familiar sobre cómo cada uno percibe a la
familia
• Conocer como cada uno percibe la situación problema
• Establecer redes de apoyo y metas de cambio: ¿Quien lo puede
ayudar? ¿Como le gustaría que fuese su familia? ¿Que pueden
hacer para lograr el cambio?
• Mostrar la interacción entre familia y salud
• Obtener un perfil de la familia o línea basal de la familia
•
Ecomapa: Señala las interacciones de la familia y de cada uno de
sus miembros con los sistemas que la rodean. Determina si estas
relaciones con los sistemas comunitarios son sólo de algunos
miembros de la familia o de ella en su conjunto.
•
Línea de Vida: Método grafico que destaca los eventos más
importantes en la vida de una familia en particular. Correlaciona
eventos de vida con estado de salud. Usándolo en conjunto con el
genograma aporta información de manera rápida y fácil
•
Otros: FIRO, PRACTICE, entre otros
191
•
Modelo Sistémico:
Paradigmas que lo sustentan:
1. Todo / Parte: “El todo es más que la suma de las partes”, “1+1=3”.
Los seres humanos o las organizaciones que conforman actúan
permanentemente como parte en relación a las estructuras y sistemas
que participan; pero también constituyen todos en referencia a los
subsistemas que incluyen. El carácter de sistema trasciende la suma de
sus componentes y sus atributos, y pertenece a un nivel de abstracción
más alto. Ej. Ajedrez, la persona humana
2. Sistema / Entorno: las partes son vistas como diferentes “sistema
entorno” al interior de un sistema
3. Paradigma Autorreferencial: Los sistemas se diferencian respecto a su
entorno y se relacionan con la autoorganización y esto nos conduce a la
teoría de la autopoyesis
Principales Exponentes:
1. Comte: elementalidad y totalidad
• Ve a la sociedad como un todo orgánico cuyos componentes se
encuentran relacionados entre sí. El estudio de estas partes en
forma aislada significa desconocer la esencia de la organización
social
2. Spencer
• Concepción organicista: Los individuos se agrupan para formar
unidades mayores, que a su vez se unen a otras unidades
similares, formando así un todo más grande. En esta agregación
de individuos, sus atributos contribuyen a determinar las
propiedades del agregado sistémico. Desde acá se deprenden los
conceptos de estructura y función sociales
3. Durkeim:
• La sociedad es un sistema autoproducido y autorregulado; es una
realidad cuyas propiedades no se derivan de los individuos. Las
causas de un hecho social son separables de la función que se
tiene en la sociedad
192
4. Pareto: Teoría del equilibrio social
• El mundo social ha de ser considerado como un sistema con
tendencias al equilibrio. Los elementos del sistema son los
individuos relacionados entre sí y con el todo. El equilibrio es
dinámico (noción de homeostasis)
• El sistema social debe verse en cada momento presente, y que el
pasado sólo constituye una fuerza externa
TGS:
1. Ludwig Von Bertalanfy: Características Sistemas Abiertos:
• Sinergia o totalidad
• Recursividad
• Interrelaciones
• Equifinalidad
• Diferenciación
• Equilibrio categoría dominante
• Transformación: Input (causas) / outputs (efectos)
Cualquiera sea la alternativa, los sistemas se definen por una relación
dinámica. El sistema mismo es el encargado de procesar los materiales
que provienen del ambiente, para lo cual dispone de estructura y
organización interna
2. KHAN Y KASTY: Postulados o Principios:
• Integración
• Subordinación
• Dependencia
• Unidad
• Estabilidad
• Organización
• Jerarquía
3. Gregory Bateson:
• Orientación por reglas de la comunicación
• Teoría de los tipos lógicos
• Teoría de Grupos
• Axiomas de la comunicación
• Papel de las paradojas
• Todo lo que es comunicación es sociedad (...) La comunicación se
instaura como un sistema emergente, en el proceso de
civilización. Los seres humanos se hacen dependientes de este
sistema emergente de orden superior, con cuyas condiciones
pueden elegir los contactos con otros seres humanos. Este sistema
193
•
•
•
•
•
•
•
de orden superior es el sistema de comunicación llamado sociedad
(Luhmann, 1993: 15)
Por tanto, la sociedad y la cultura deben su existencia a la
comunicación. Es en la interacción comunicativa entre las
personas donde, preferentemente, se manifiesta la cultura como
principio organizador de la experiencia humana. En este sentido,
la vida social puede ser “entendida como organización de las
relaciones comunicativas establecidas en el seno de los colectivos
humanos y entre éstos y su entorno” (Moreno, 1988)
Los axiomas de la comunicación ponen en evidencia las ideas
anteriores. Según Watzlawick, Beavin y Jackson (1971), es
imposible no comunicar, por lo que en un sistema dado, todo
comportamiento de un miembro tiene un valor de mensaje para
los demás; entre los participantes; en segundo lugar, en toda
comunicación cabe distinguir entre aspectos de contenido o
semánticos y aspectos relacionales entre emisores y receptores;
como tercer elemento básico, los autores señalan que la definición
de una interacción está siempre condicionada por la puntuación de
las secuencias de comunicación. Por último, establecen que toda
relación de comunicación es simétrica o complementaria, según se
base en la igualdad o en la diferencia de los agentes que
participan en ella, respectivamente
El planteamiento de estos axiomas rompe con la visión
unidireccional o lineal de la comunicación. De alguna manera, los
axiomas marcan el inicio para comprender que la comunicación no
es sólo cuestión de acciones y reacciones; es algo más complejo, y
debe pensarse desde un enfoque sistémico, a partir del concepto
de intercambio
Así entonces, “la comunicación en tanto que sistema no debe pues
concebirse según el modelo elemental de la acción y la reacción,
por muy complejo que sea su enunciado. En tanto que sistema,
hay que comprenderla al nivel de un intercambio” (Birdwhistell,
1959: 104)
Los axiomas de la comunicación vienen a confirmar el modelo
relacional, sistémico, que enmarca toda la reflexión sobre los
fenómenos comunicativos
En este sentido, hace hincapié en una de las ideas fundamentales
aportadas por Paul Watzlawick, quien en una de sus obras
principales afirma que “un segmento aislado de comportamiento
es algo que formalmente no se puede definir, es decir, que carece
de sentido” (Watzlawick)
Estas consideraciones ponen en evidencia que el contexto es una
de las categorías analíticas fundamentales para el estudio de la
comunicación. Así pues, las acciones, las interacciones, no pueden
entenderse si no se ubican en un contexto, sin atender al sistema
en el que se realizan o tienen lugar
194
• “Encuadrar las observaciones” (Watzlawick et. al., 1971), lo
cual significa que “hay que aprender a mirar todo el entorno de un
fenómeno comunicativo para poder percibir el conjunto de actores
implicados” (Mucchielli, 1998: 46)
• El pasado, así entonces, es sustituido por la situación de
interacción presente, la que se está dando “aquí y ahora”
• Para dotar de mayor importancia al momento actual, a la situación
comunicativa que, enmarcada en un contexto determinado pero
presente, es portadora del significado sustantivo que caracteriza a
esa misma situación de interacción
Terapia Ocupacional:
• Concepción del hombre como un todo en relación a uno o más
sistemas mayores
• Aplicable a sistemas familiares: es importante en este contexto
clarificar la dinámica de la familia, triangulación, entre otras
• Sistemas enfermos (chivo expiatorio): muchas veces la persona
que se encuentra enferma o “paciente” es sólo la manifestación
de la familia que se encuentra enferma
195
Descargar