Anamnesis 1. Datos de Filiación Nombres y Apellidos: C.T.L.S. Edad: 5 años y 11 meses Fecha de Nacimiento: 17 de Octubre de 2011 Lugar de Nacimiento: Arequipa Grado de Instrucción: Inicial 5 años Estado Civil: Soltero. Procedencia: Arequipa Ocupación: Estudiante. Religión: Católica. Referente: Madre Informantes: Mamá de L.S.C.T. Lugar de Evaluación: Clínica Fechas de Evaluación: 22/03/2017 , 27/03/2017 , 06/05/2017 , 13/05/2017 y 27/05/2017 2. Motivo de Consulta Lucas presenta conductas inadecuadas en el aula, cuando las cosa no salen como él desea, tiende a desesperarse y no ser tolerante, siendo su mala conducta la que interrumpe en clase incomodando a sus compañeros. 3. Historia de la enfermedad o problema actual El comportamiento problema de Lucas inició cuando este tenía 4 años, presentándose de manera progresiva, donde los síntomas principales son ansiedad, frustración, dificultad para seguir normas, socialización inadecuada y necesidad de llamar la atención de manera incorrecta. Sin embargo desde los 3 años ya mostraba sintomatología como intranquilidad , desobediencia y dificultad para socializar con sus compañeros. Esto se presentó de manera reiterada por lo que el área de psicología del colegio sugirió a los padres llevar a terapia al niño 4. Antecedentes personales Etapa prenatal Embarazo o gestación : La madre presentó un embarazo sin complicaciones, llevo un embarazo tranquilo , salvo por las náuseas las cuales le causaban malestar. Etapa Natal Parto: No refiere datos Etapa postnatal Primer año: Al 1er mes seguía objetos y respondía a estímulos auditivos, al 2do mes empezo a sonreir, al 3ero levantó su cabeza y comenzó a imitar gestos, al 5to mes se arrastraba y al 6to se sentaba con ayuda, al 8vo mes se sentaba solo, al 9no mes se paraba con ayuda y al 11mo mes empezó a dar sus primeros pasos. Su desarrollo se encuentra dentro de lo esperado Desarrollo psicomotor: Dentro de lo esperado Rasgos neuropáticos: Su sueño en el último año es intranquilo, suele presentar terrores nocturnos y hablar por las noches. El niño refiere tener pesadillas en torno al ambiente escolar y no meter los goles en el fútbol. Desarrollo psicosexual: El paciente se muestra tranquilo respecto a su sexualidad, sin embargo el niño en el consultorio busca tener contacto físico, abrazando a la doctora y las internas, lo que muestra necesidad de afecto a través de abrazos prolongados. Escolaridad: A los 3 años, asiste al jardín. Las maestras refirieron que si bien el niño se destaca frente a los demás compañeros debido a su alto rendimiento académico por momentos es intranquilo, travieso, desobediente y que tiene dificultad para relacionarse con sus pares debido a que los hacía llorar al quitarles algún objeto de ellos. Actualmente está en inicial 5 años la maestra refiere que es un chico muy inteligente, ya que no tuvo dificultad para la adquisición de la lecto-escritura y aprendizaje de las matemáticas, sin embargo, las quejas sobre el mal comportamiento fueron continuas, por lo que la psicóloga de la escuela exigió el compromiso de los padres para poder llevar al niño a terapia y tenga un mejor comportamiento en clase. Antecedentes Mórbidos personales Enfermedad y accidentes: Únicamente las enfermedades comunes como la gripe, la tos, y varicela, pero fueron tratados y controlados en su momento. 5. Antecedentes Familiares Composición Familiar: Madre de 37 años, padre de 38 años y dos hermanos menores de 3 y 1 año y medio. Dinámica Familiar: Se presentan límites difusos porque la madre no presenta autoridad y el padre está ausente por el trabajo, además la mayor parte de la atención de los padres está dirigida a sus hermanos menores, no evidencia una adecuada comunicación entre los padres de familia. Condición Socioeconómica: Media-alta, con vivienda propia, servicios básicos y recreativos. Antecedentes Patológicos: No refiere 6. Resumen: El menor presenta rasgos de personalidad introvertida comunicándose de manera inadecuada, es agresivo con sus congéneres, además parece estar en busca de aprobación y muestra de afecto de sus mayores, tuvo un parto sin complicaciones y su etapa prenatal, natal y postnatal tuvieron un desarrollo dentro de lo normal. Familia de nivel socioeconómico medio-alto, Padre ausente por trabajo y madre con poca autoridad, es el mayor de dos hermanos de 3 y 1 año y medio que reciben mayores cuidados por la edad de los mismos, el menor tiene capacidades académicas superiores al promedio a partir de los 3 años empieza a manifestar conductas problemáticas con sus compañeros que han aumentado progresivamente hasta el dia de hoy, presentando actualmente pesadillas relacionadas con el ambiente escolar, comportamientos conflictivos y desafío de autoridad.
