GUIA-DESCARGA-PEZON-20122011

Departamento de Gestión HospitalariaDepartamento de Atención Primaria de Salud
GUIA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
CIRUGÍA DE MAMAS
DESCARGA POR EL PEZÓN
Copiapó, Diciembre 2011
Departamento de Gestión HospitalariaDepartamento de Atención Primaria de Salud
La presente guía de referencia y contrareferencia de la red asistencial de
Atacama fue elaborada por:
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Dr. Humberto Caballero – Hospital Provincial del Huasco de Vallenar
Dr. Luis Tapia – Hospital San José del Carmen de Copiapó
Dr. Julio Meza- Hospital de Jerónimo Méndez de Chañaral
Mat. Leonardo Reyes- Dirección de Salud Municipal de Copiapó
Mat. Lisbeth Cortés- Hospital San José del Carmen de Copiapó
Mat. Ingrid Castro – Dirección de Servicio de Salud Atacama
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1. INTRODUCCIÓN
La glándula mamaria puede presentar actividad secretoria fisiológica durante diferentes
etapas de la vida: recién nacido, durante pubertad y post menopausia, además en
embarazo y lactancia, pero es una causa de consulta de patología mamaria ( 7%).
El 2,5 a 3% de los cánceres de mama se asocia a descarga por el pezón y más o menos
un 10 a 15% de la enfermedad benigna de la mama.
Objetivo General
Fortalecer el Trabajo en Red a través de
la Coordinación entre los distintos
Componentes de la Red en la Atención Ambulatoria Electiva de la tercera Región de
Atacama, estableciendo Reglas y Protocolos de Referencia y Contrareferencia, para
mejorar la pertinencia de las derivaciones.
Objetivos Específicos
•
Elaborar Protocolos de Referencia y Contrareferencia en la patología de
“Descarga por el Pezón” de la especialidad de Cirugía de mamas en la Red
Asistencial de Atacama.
•
Monitorear la implementación y uso de la Guía desarrollada, a través de los
indicadores específicos diseñados en cada una de ellas.
Alcance de la Guía:
La presente Guía de Referencia y Contrareferencia de “Descarga por el Pezón”, será
aplicada e implementada en todos los establecimientos de la Red Asistencial de
Atacama, lo que implica establecimientos de atención primaria, CES, CESFAM, CECOF,
Hospitales de Menor Complejidad con APS, Hospital de Menor Complejidad sin APS,
Hospitales de Mediana y Alta Complejidad.
Responsable de la ejecución
Médicos (as) y Matronas (es) de Atención Primaria de Salud (APS) Encargados del
Programa de la mujer. Médicos encargados de las Unidades de Patología mamaria de
Atención secundaria Hospital Regional San José del Carmen de Copiapó y Hospital de
Vallenar. Encargados del Programa de salud de la Mujer y de Referencia y
Contrareferencia de la Dirección del Servicio de Salud Atacama.
Distribución
La distribución se indicará en Resolución que aprueba esta Guía.
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2. NOMBRE DE LA PATOLOGÍA Y DESCRIPCIÓN
Las características de la descarga es diversa, pudiendo ser sanguinolenta, lechosa,
verdosa, azulosa, negra o teñida con sangre o leche.
1. Secreción lechosa: Es normal después de la lactancia, pero también puede
deberse a hipersecreción de prolactina por un adenoma de hipófisis. Esta
patología se debe estudiar con niveles séricos de prolactina, radiografía de
cráneo, TAC O Resonancia de cerebro con foco en Hipófisis.
También se asocia con el uso de algunos medicamentos (Anticonceptivos,
Ansiolíticos, Cimetidina) y algunas enfermedades como Hipotiroidismo,
Insuficiencia renal crónica y cirrosis hepática)
2. Secreción café azulosa: se observa generalmente en Ectasia ductal bilateral,
pudiendo infectarse en algunas circunstancias y asociarse a dolor y
enrojecimiento de la mama afectada.
3. Café verdosa: Se observa generalmente en Mastopatía fibroquística,.
4. Secreción sanguinolenta: Se asocia generalmente a Papiloma intraductal y
puede asociarse o no a masas múltiples o únicas palpables periareolares y
bilaterales. Si la secreción es unilateral y de un solo canalículo está asociado a
una mayor sospecha de cáncer mamario.
3. FUNDAMENTOS CLINICOS DE SOSPECHA.
Evaluación Clínica
Se deben evaluar los antecedentes personales de la paciente en relación a edad,
fecha de último parto, Menarquía, número de hijos, período de lactancia y
antecedentes familiares relacionados con cáncer de mama u ovario.
Es importante el antecedente si el derrame es uni o bilateral, antecedentes de
traumatismo de la mama, fiebre, dolor, uso de medicamentos y las características y
color de la secreción, está asociado a la presencia de nódulos en las mamas, etc.
Examen físico
Se debe realizar un examen físico general para identificar patologías asociadas y el
examen físico mamario (EFM) cuyo valor principal está en identificar masas palpables
y la identificación del sitio exacto por donde fluye el líquido en complejo aréola pezón
después de exprimir la mama asumiendo que la asociación de secreción
hemorrágica, unilateral y de un solo canalículo está asociado a una mayor sospecha
de cáncer mamario.
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Exámenes complementarios
Todas las pacientes deben ser estudiadas con Ecotomografía mamaria y Mamografía
según edad, asociadas a estudio citológico de la secreción. Se ha señalado en la
literatura el uso de la Galactografía como método de estudio, pero es un examen que
no se realiza en todos los lugares, sin embargo, la Ecotomografía se ha transformado
en un método eficaz ya que ha permitido identificar dilataciones de conductos o
defectos y la presencia de Papilomas intraductales.
4. INDICACIONES DE EVALUACIÓN, ESTUDIO Y/O MANEJO EN APS
a) Secreción lechosa:
o Si la secreción es post- lactancia: seguir control con Matrona (ón) en APS y
manejo según caso
o Si la secreción no corresponde a periodo de lactancia o posterior, derivar a
médico de atención primaria para estudio Endocrinológico.
b) Secreción café- azulosa: está asociado a Ectasia ductal:
o Si presenta absceso derivar a urgencia
o Sin presencia de absceso:
a) En mujeres menores de 35 años se recomiendan antiinflamatorios,
ATB y control a los 15 días. Si no mejora derivar a UPM
b) En mujeres mayores de 35 años solicitar mamografía,
antiinflamatorios y ATB, control a los 15 días. si no mejora derivar a
UPM.
c) Secreción café verdosa: asociado a Mastopatía fibroquística.
o En mujer mayor de 35 años con mamografía BIRADS III. Solicitar ecografía
mamaria
a) Pacientes con PPB sin factor de riesgo control en 6 meses.
b) Pacientes con PPB con factor de riesgo derivar a UPM
c) Pacientes con discordancia el Eco derivar a UPM
o En mujer menor de 35 años con Ecografía mamaria que arroje PPB.
a) En lesiones quísticas simples control anual con ECO
b) En lesiones quísticas complejas derivar a UPM
d) Secreción sanguinolenta:
o Si la secreción está relacionada a signos clínicos evidentes de Cáncer de
mamas derivar como “GES”
o Si la secreción no está relacionada a otros signos de Cáncer de mamas
derivar a nivel secundario como “no GES”
5. TRATAMIENTO
Se debe realizar la resección del conducto o los conductos afectados en su totalidad,
desde el pezón hasta la profundidad de la mama o la marcación con guía de los
eventuales papilomas intraductales, pero el tratamiento definitivo dependerá del
estudio anatomapatógico de la muestra.
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6. DEFINICIÓN DE PRIORIZACIÓN DE INTERCONSULTAS Y TIEMPOS DE
RESPUESTA.
•
•
•
Secreción café azulosa: Prioridad 2
Café verdosa: Prioridad 2
Secreción sanguinolenta: Prioridad 1 si está asociada a sospecha clínica
evidente de cáncer de mama.
7. CRITERIOS DE CONTRAREFERENCIA
La unidad de patología Mamaria debe realizar una informe de Contraferencia con el
diagnóstico, tratamiento y seguimiento en Atención Primaria.
8. PROCEDIMIENTOS
ADMINISTRATIVOS
CONTRARREFERENCIA
DE
REFERENCIA
Y
(niveles de responsabilidad, actores, instrumentos, coordinaciones, redes de referencia):
Responsabilidades del establecimiento de origen:
•
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•
•
•
•
Supervisar el cumplimiento de esta guía de derivación para asegurar una adecuada
pertinencia y oportunidad de la derivación.
Controlar la adecuada completitud del instrumento de Solicitud de interconsulta (SIC)
y Formulario Programa de pesquisa y control de cáncer mamario (ANEXO 2)
Realizar ingreso de SIC en los sistemas digitales vigentes y en SIGGES los casos
derivados como GES.
Coordinar y solicitar la referencia, la cual debe quedar registrada en el
establecimiento de origen.
Coordinar la contrarreferencia de los pacientes en conjunto con el establecimiento de
destino.
Identificar nodos críticos para que afecten el cumplimiento de estas orientaciones e
informar a referente del Servicio de Salud Atacama.
Responsabilidades del establecimiento de destino:
•
•
•
•
Supervisar el cumplimiento de esta guía de derivación.
Asignar horas médicas respetando criterios de prioridad clínica y equidad.
Informar la cita del paciente al establecimiento de origen.
Informar a establecimiento de origen respecto de SIC rechazadas por no pertinencia
clínica y por criterios administrativos
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•
•
•
Una vez atendido el paciente, consignar en el instrumento de confirmación
diagnóstico, la contrarreferencia con el diagnóstico, indicaciones, tratamiento y
recomendaciones correspondientes.
Consignar antecedentes de contrarreferencia y rechazo en sistemas digitales
vigentes.
Identificar nodos críticos para que afecten el cumplimiento de estas orientaciones e
informar a referente del Servicio de Salud Atacama.
Mecanismos de Supervisión:
1. Establecer un equipo de profesionales responsable de monitorear y supervisar los
procesos de referencia y contrareferencia, con especial énfasis en la calidad de la
información y el acatamiento a las normas y procedimientos: Jefes de
establecimientos, Encargados de admisión, Médicos de atención primaria y de
atención secundaria.
2. Designar a un responsable en cada establecimiento de la red, cuyas tareas
principales serán:
•
Revisar la calidad de la información suministrada en los instrumentos (hoja de
referencia-contrareferencia, hoja de registro diario, semanal y mensual de
referencias y contrareferencias).
•
Detectar y corregir fallas o deficiencias. Reunirse con el profesional que
completó el instrumento y corregirlo junto a él (capacitación en el lugar de
trabajo).
•
Revisión del cumplimiento de normas y procedimientos.
•
Hacer un seguimiento con los insumos obtenidos de los puntos anteriores,
observar la tendencia o evolución del proceso en cuanto a cumplimiento de
normas y calidad de la información.
•
Elaborar un informe mensual de cumplimiento.
Mecanismos de Evaluación:
1. Reuniones trimestrales del equipo de profesionales responsable de monitorear y
supervisar los procesos de referencia y contrarreferencia, con el fin de analizar los
procedimientos y mejorar la calidad del proceso. En ellas se sugiere contemplar los
siguientes puntos:
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• Analizar pertinencia de la referencia y la contrarreferencia.
• Conocer opinión de los usuarios.
• Identificar a los profesionales que cumplen y que no cumplen con el
correcto llenado de los instrumentos.
• Actualizar criterios para referencias y contrarreferencias.
9. INDICADORES DE MONITOREO DE USO Y CUMPLIMIENTO DE GUIA
a) Indicador de Monitoreo:
o
Número de interconsultas nuevas de descarga por el pezón rechazadas por
médico contralor o regulador del nivel secundario / número total de interconsultas
nuevas de descarga por el pezón derivadas a nivel secundario x 100.
b) Indicador de Proceso:
o
Porcentaje de Box médicos que cuentan con la Guía de Referencia y
Contrarreferencia descargas del pezón en cada establecimiento APS.
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10. ANEXOS
ANEXO Nº 1. FACTORES DE RIESGO DE CÁNCER DE MAMA
Factores de riego mayores.
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•
Portadores de mutaciones de alta penetrancia en los genes BRCA1 y BRCA2,
además de otras mutaciones en otros genes, aún desconocidos.
•
Historia familiar. Familiares de 1° o 2º grado con cáncer de mama bilateral; cáncer
mamario antes de los 50 años sin mutaciones demostradas; familiares con cáncer
de mama en dos generaciones; cáncer de mama y ovario; familiar varón con
cáncer de mama. Se recomienda investigar la historia familiar de cáncer en tres
generaciones sucesivas.
•
Radioterapia de tórax antes de los 30 años de edad por cáncer, usualmente de
origen linfático.
•
Antecedentes de lesiones histológicas precursoras: hiperplasias atípicas,
neoplasia lobulillar in situ, atipia plana.
•
Antecedente personal de cáncer de mama. En mujeres mayores de 40 años con
antecedente personal de cáncer de mama, el riesgo relativo de un nuevo cáncer
fluctúa entre 1.7 y 4.5. Si la mujer es menor de 40 años el riesgo relativo se eleva
a 8.0
•
Densidad mamográfica aumentada (controversial). El aumento de la densidad
mamográfica mamaria ha sido identificada como factor de riesgo de cáncer de
mama en diferentes publicaciones. Sin embargo, existe controversia con relación
a la cuantificación del riesgo según la magnitud de la densidad. Existe necesidad
de ensayos clínicos prospectivos para definir el grado de riesgo de cáncer de
mama según el tipo o extensión del aumento de densidad mamográfica.
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Factores de Riesgo Menores:
• Edad. Como factor aislado es muy importante en el riesgo de cáncer de mama. A
mayor edad, mayor riesgo. En estudios de prevención se considera alto riesgo a
partir de los 60 años.
• Historia familiar en parientes de 1º, 2° o 3° grad o, después de los 60 años de
edad.
• Factores reproductivos. 1) Menarquia precoz y menopausia tardía. Ello conlleva a
una mayor exposición a ciclos menstruales durante la vida de la mujer lo que
aumenta en alrededor de 30% el riesgo de cáncer de mama.
• Enfermedades mamarias benignas proliferativas: adenosis esclerosante, lesiones
esclerosantes radiales y complejas (cicatriz radiada), hiperplasia epitelial ductal
florida, lesiones papilares y fibroadenomas complejos.
• Sobrepeso después de la menopausia: existe relación entre Índice Masa Corporal
(IMC) elevado y riesgo de cáncer de mama en mujeres postmenopáusicas. El
riesgo relativo es con IMC sobre 21.
• Ingesta crónica de alcohol: la ingesta de alcohol produce un aumento de 7% de
riesgo de cáncer de mama por cada 10 grs. de alcohol adicional consumido
diariamente.
• Algunas terapias de restitución hormonal: El aumento del riesgo de cáncer de
mama con el uso de terapias de restitución hormonal ha variado en el transcurso
de los últimos años de acuerdo a los diferentes preparados estudiados.
Resumiendo la bibliografía revisada se puede concluir que el aumento del riesgo
de cáncer de mama con tratamiento de estrógenos es mínimo o ninguno. El
mayor riesgo observado con terapias de restitución hormonal combinadas, es de
responsabilidad de ciertas progestinas.
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ANEXO 2. Formulario programa de pesquisa y control de cáncer mamario
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ANEXO 3. Flujograma derivación descargas por el pezón
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11. REFERENCIAS BIBIOGRÁFICAS
1. Ministerio de Salud de Chile. “Guía clínica Cáncer de Mama”. 1era edición.
Santiago, año 2010.
2. Servicio de Salud Atacama. “Guía de referencia y Contrareferencia de nódulos
mamarios benignos”. Copiapó, marzo 2011.
3. Servicio de Salud Atacama. “Guía de referencia y Contrareferencia de enfermedad
inflamatoria de la mama”. Copiapó, marzo 2011.
4. Examen físico y enseñanza del autoexamen de mama, Manual de profesionales
de salud para la atención primaria.
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GUIA REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
ESPECIALIDAD CIRUGÍA MAMARIA
“Elaborado por:”
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Dr. Humberto Caballero
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•
Dr. Luis Tapia
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•
Dr. Julio Meza
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•
Mat. Leonardo Reyes T.
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•
Mat. Lisbeth Cortés
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•
Mat. Ingrid Castro C.
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“Revisado por:”
Claudio López Labarca.
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“Aprobado por:” Dra. Cynthia Neumann Molina.
Directora Servicio Salud Atacama
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