Universidad andres bello Facultad de enfermería Escuela de enfermería EFER 702 Caso clínico G.S.O.L Nombre: Nicole Ramirez Benavides Profesora: Elisa Valenzuela Montenegro Asignatura: Cuidados de enfermería en salud familiar y comunitaria Introducción En el ser humano coexisten 4 componentes: biológico, espiritual, psicológico y sociológico, los que frente a un determinado problema de salud, pueden ser afectados en menor o mayor magnitud. Para mejorar estos problemas de salud, la enfermera requiere de un método científico, el que debe ser abordado a través de un proceso sistemático, ordenado, dinámico, humanista, deliberado y centrado en resultados . Este método se llama proceso de enfermería el cual se compone por 5 etapas: Valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Lo que se espera lograr con esto es principalmente, prevenir la enfermedad y promover, mantener o restaurar la salud de las personas, proporcionar cuidados eficaces y eficientes de acuerdo a las necesidades del paciente y a los recursos disponibles. En este caso nos centraremos en el proceso de enfermería en el adulto mayor, el enfoque será la evaluación integral y una valoración multidimensional para determinar en forma exacta las necesidades de atención del estado de salud, esto nos va a permitir diseñar un plan de cuidado en el que debemos realizar un seguimiento y evolución del residente. Cuando se efectúa una valoración de adulto mayor se deben cumplir con ciertos aspectos que básicamente apuntan a las estrategias de comunicación y a saber reconocer cuándo se debe postergar la valoración para otra oportunidad y obtener sólo la información más pertinente para plantear el plan de cuidado, evaluar más de una vez en diferentes momentos, estar atento al estado emocional y preocupaciones del residente. La esquizofrenia paranoide es la más frecuente en la mayor parte del mundo donde predominan los delirios relativamente estables, los cuales se acompañan habitualmente de alucinaciones, especialmente del tipo auditivo, y de perturbaciones de la percepción. No hay perturbaciones del afecto, ni del lenguaje, como tampoco síntomas catatónicos, o bien esta sintomatología es relativamente poco notoria. Las ideas delirantes y alucinaciones paranoides más características son las siguientes: Ideas delirantes de persecución, de referencia, de celos, genealógicas, de tener una misión especial o de transformación corporal. ● Voces alucinatorias que increpan al enfermo dándole órdenes, o alucinaciones auditivas sin contenido verbal, por ejemplo, silbidos, risas o murmullos. ● Alucinaciones olfatorias, gustatorias, sexuales o de otro tipo de sensaciones corporales. Pueden presentarse también alucinaciones visuales, pero rara vez dominan. ● El trastorno del pensamiento puede ser importante en la crisis aguda, pero no tanto como para impedir que las ideas delirantes y las alucinaciones sean descritas con claridad. Lo normal es que la afectividad esté menos embotada que en otras formas de esquizofrenia, pero suele ser frecuente una cierta incongruencia afectiva, al igual que una cierta irritabilidad, ira, suspicacia y un cierto temor. También pueden aparecer, pero no predominan en el cuadro clínico, síntomas negativos como embotamiento afectivo y trastornos de la voluntad. El curso de la esquizofrenia paranoide puede ser episódico, con remisiones parciales o completas, o crónico. En esta última variedad los síntomas floridos persisten durante años y es difícil distinguir episodios aislados. El comienzo tiende a ser más tardío que en las formas hebefrénica y catatónica. A pesar del deterioro significativo a que lleva la enfermedad, es muy importante además del tratamiento farmacológico y la adherencia al mismo, la rehabilitación psicosocial del paciente, la convivencia social, el mantenerse vinculado laboralmente, integrado como ser biopsicosocial a pesar de su condición, pues el rechazo, la desocupación, la carencia de redes de apoyo sólidas, son factores de riesgo que favorecen la aparición de descompensaciones, así como la tendencia a optar por conductas adictivas, u otras perjudiciales para el individuo mantenerse compensado. La familia y la sociedad juegan un papel fundamental en esto, y es importante la psicoeducación colectiva que sin dudas contribuirá al bienestar y a la salud de las personas que padecen esta enfermedad. Antecedentes generales ● G. S. Ortiz Liberona adulto de 61 años de edad, está ingresado en el ELEAM Florencia de Quilpué por la patología de esquizofrenia paranoide, nació el 11 de noviembre de 1960, estado civil soltero, no tiene hijos, no practica ninguna religión pero si es cristiano. ● Previsión social corresponde a pensión básica solidaria de invalidez (PBSI), previsión de salud es DIPRECA, se atiende en el hospital naval de Viña del mar, tiene todos sus controles y vacunas al día. ● Nivel educacional universitario incompleta (ingeniería eléctrica), antecedentes laborales trabajó como técnico en computación en atención al cliente. Proceso de valoración de enfermería ● G.S.O.L ingresó al ELEAM Florencia de Quilpué con un diagnóstico de esquizofrenia paranoide, no tiene conocimiento de manifestaciones tempranas de la patología, actualmente no tiene alguna otra patología concomitante, no ha presentado síntomas positivos de la patología, y tiene sus controles al día. ● En las intervenciones realizadas por estudiantes de terapia ocupacional G.O. Por lo general demuestra gran interés en actividades recreativas y/o estimulación cognitiva, hay días en el que señala no sentirse de ánimo y prefiere no participar, generalmente es un residente muy activo y cooperador cuando se le solicita algo. ● Al entablar un vínculo con el residente, señala que el veía y escuchaba fantasmas lo que desencadenó que quemara su casa, debido a esto es ingresado al ELEAM, pero que con el tratamiento farmacológico indica que no se han vuelto a presentar. ● Medidas antropométricas: Peso: 88.8 kg Talla: 1.73 cm IMC: 29.67 CC: 111 cm Estado nutricional: Sobrepeso ● Tratamiento farmacológico: Risperidona 9 mg 3 veces al día (07:00/ 15:00/ 23:00) VO Olanzapina 15 mg 2 veces al día (07:00/ 23:00) VO Haloperidol 15 mg 2 veces al día (07:00/ 23:00) VO Lansoprazol 30 mg o esomeprazol 40 mg VO Haldol decanoato 50 mg cada 15 días IM ● No se tiene conocimiento de antecedentes mórbidos familiares, y tampoco la causa de muerte de sus familiares directos. ● No presenta antecedentes mórbidos personales salvo el sobrepeso pesquisado al control nutricional, tampoco hay registros de enfermedades, cirugías, accidentes y/o alergias, tiene todas sus vacunas al día. ● Examen físico: El residente es hemodinámicamente estable, normotenso, normocardio, afebril, llene capilar <2 segundos, piel sana, hidratada, aseada y sin lesiones aparentes, se aprecia normocraneo, sin descamación del cuero cabelludo, sin presencia de lesiones y con buena higiene, ojos simétricos, conjuntiva normal, fosas nasales sin secreciones, tabique nasal simétrico, en la boca se observa dentadura incompleta con pérdida de molares y lengua saburral, cuello con movilidad total y ganglios no reactivos, tórax simétrico, cifosis, abdomen blando, depresible e indoloro, presenta extremidades superiores con completa movilidad, sin lesiones y correcta perfusión, en las extremidades inferiores presenta movilidad completa y hallux valgus en ambos pies. ● Funcionalidad: Se realizó EFAM parte A donde obtuvo 51 pts catalogando como persona autovalente y parte B 46 pts persona autovalente, minimental abreviado obteniendo puntaje máximo de 19 pts en estado normal. Además se aplicó escala de depresión geriátrica de yesavage de acuerdo a su ciclo vital obteniendo un puntaje de 30 pts indicando que se encuentra en un rango normal, índice de barthel del cuidador principal en donde el paciente se encuentra autovalente 100% independiente. Antecedentes familiares ● Etapa del ciclo vital de Erikson: Vejez ● Etapa del ciclo vital familiar de Duvall: VIII, familia anciana (desde la jubilación hasta la muerte). ● La familia del residente se compone de su hermana y cuñado, los cuales son su red de apoyo y cuentan con una muy buena relación. ● Patrones de salud alterados: Patrón nutricional/ metabólico. Patrón actividad/ ejercicio. Patrón del sueño/ descanso. Patrón del rol y relaciones. Factores protectores ● ● ● ● ● ● ● ● Adherencia al tratamiento farmacológico. Red de apoyo familiar. Residente Eleam. Autovalente. Vacunas al día. No tiene antecedentes mórbidos. Intereses recreativos (pintar, dibujar, cocinar). Asistencia a sus controles médicos. Factor de riesgo ● ● ● ● ● Riesgo de caídas. Riesgo de descompensación. Estado nutricional sobrepeso. Riesgo de enfermedades cardiovasculares. Falta de piezas dentarias. Diagnósticos de enfermería ● Trastorno de los procesos del pensamiento R/C patología de base M/P alteración de la percepción.. ● Patrón alimentario alterado R/C sedentarismo M/P estado nutricional sobrepeso. ● Riesgo de caídas R/C terapia farmacológica. Teorista de enfermería La teoría de Hildergard Peplau es un modelo orientado principalmente a la enfermería psiquiátrica que toma como sustento las bases teóricas psicoanalíticas, de las necesidades humanas y del concepto de motivación y desarrollo personal. Peplau define la enfermería psicodinámica como capaz de entender la propia conducta para ayudar a otras personas a identificar cuáles son las dificultades y aplicar los principios sobre las relaciones humanas a los problemas que surgen en cualquier nivel de experiencia. También señala que la enfermería es un proceso interpersonal y terapéutico que funciona en términos de cooperación con otros procesos humanos, haciendo de la salud una posibilidad para los individuos en las comunidades. Basa este planteamiento en que las personas son seres humanos que viven una especie de equilibrio inestable de manera que, cuando ese equilibrio se altera, aparece la enfermedad. El objetivo de este modelo de enfermería es ayudar al paciente y al grupo comunitario a conseguir la salud de forma que enfermera y paciente alcancen el mayor grado de desarrollo personal. En la relación enfermera y paciente describe cuatro fases: 1. Orientación: En esta fase el paciente tiene “una necesidad insatisfecha” y por tanto precisa apoyo profesional. La enfermera le ayuda a reconocer y entender sus problemas. 2. Identificación: El paciente se relaciona e identifica con quienes pueden ayudarle. La enfermera le ayuda a desarrollar fuerzas positivas para llegar a satisfacer sus necesidades 3. Explotación: El paciente intenta aprovechar al máximo todo lo que se le brinda a través de su relación con la enfermera. 4. Resolución: Los objetivos iníciales van cambiando progresivamente, y en la medida que el paciente se hace menos dependiente se va liberando de su identificación con el enfermero/a. En la relación de enfermería con el paciente, Peplau llega a describir seis funciones diferentes a desarrollar. 1. Papel del extraño: El enfermero es, para el paciente, un extraño. Es necesario establecer con el paciente una relación aceptándose tal y como es, sin juicios de valor sobre su persona. En esta fase la relación enfermero - paciente no está aún personalizada. 2. Papel de persona-recurso: La enfermera da respuestas específicas a las preguntas del paciente en lo relativo a su salud, es muy importante que estas se den de acuerdo con la personalidad y capacidades intelectuales del paciente. 3. Papel docente: La autora habla de dos categorías de enseñanza a los enfermos: enseñanza instructiva, basada en dar a las personas la información necesaria, y enseñanza experiencial basada en utilizar la experiencia del paciente como base para el aprendizaje (aprender la propia experiencia). 4. Papel conductor: El profesional de enfermería ayuda al paciente enfermo a través de una relación de cooperación y de participación activa. 5. Papel de sustituto: El profesional de enfermería desarrolla un papel de sustituto de alguien. Posteriormente es necesario ayudarle a diferenciar, puesto que hay que establecer los campos de dependencia e independencia en la relación enfermeropaciente. 6. Papel de consejero: es el papel al que Peplau le da mayor importancia en la enfermería psiquiátrica. El consejo funciona en la relación, de manera que las enfermeras/os responden a las necesidades de sus pacientes, ayudando a que recuerden y entiendan completamente lo que le sucede en la actualidad, de modo que pueda integrar esa experiencia en vez de disociar de las demás experiencias de su vida. PAE Diagnóstico ● Trastorno de los procesos del pensamiento R/C esquizofrenia paranoide M /P alteración de la percepción. Objetivo Paciente disminuirá su sintomatología de forma progresiva en un periodo de 6 meses manifestado por disminución de alucinaciones auditivas, ansiedad, esto con ayuda del equipo multidisciplinario de salud y red de apoyo. Intervenciones ● ● ● ● ● ● ● ● Proporcionar un ambiente seguro (controlar estresores). Aplicar test mini mental. Escala de yesavage. Valorar alucinaciones. Educar sobre la importancia de la adherencia farmacológica. Gestionar derivación a psicólogo y psiquiatra. Educar a cuidadores sobre la importancia de asistencia a controles. Valoración de alteraciones del habla, postura, pensamiento y comportamiento del paciente.Fomentar actividades recreativas. ● Disminuir estímulos ambientales excesivos. ● Ayudar a identificar síntomas de la esquizofrenia paranoide y manejo conductual frente a estas. Ejecución Miércoles 22 de junio. 10:30 hrs ● Se aplica el mini mental y escala de yesavage obteniendo puntaje de 19 y 30 puntos, encontrándose ambos en estado normal, el residente es cooperador y responde bien, se deja cómodo en su habitación y vigilancia de cuidadores. Indicador ● Minimental. ● Escala de yesavage. ● Valoración de la conducta. Evaluación Residente disminuye su sintomatología, esto con ayuda del equipo multidisciplinario de salud en el plazo de 6 meses, evidenciado por ausencia de síntomas alucinaciones, voces. Diagnóstico ● Patrón alimentario alterado R/C sedentarismo M/P estado nutricional sobrepeso. Objetivo ● El residente llegará a un IMC de rango normal con ayuda del equipo multidisciplinario de salud en el plazo de 4 meses. Intervenciones ● Gestionar derivación a nutricionista ● Educar al residente sobre el estilo de vida saludable y los beneficios que trae consigo. ● Incentivar a realizar más actividad física de acuerdo al ciclo vital (caminar, subir escaleras, etc). ● Educar sobre las complicaciones del sobrepeso y las posibles enfermedades cardiovasculares que podrían surgir. Indicador ● ● IMC. CC. Evaluación Residente disminuyó sobrepeso obteniendo un peso dentro del rango normal, evidenciado por IMC y CC, esto gracias a las intervenciones realizadas por el equipo multidisciplinario de salud en el plazo de 4 meses. PAE Diagnóstico ● Riesgo de caídas R/C terapia farmacológica. Objetivo ● El residente disminuirá su riesgo de caídas a través de intervenciones realizadas por el equipo de enfermería, esto en el plazo de 2 semanas. Intervenciones ● ● ● ● ● Valoración física, énfasis en miembros inferiores. Valoración del dolor Se indica valorar el espacio físico al caminar. Valoración de la marcha Educación a residentes y cuidadores sobre reacciones adversas del tratamiento farmacológico, enfatizando sobre cómo reconocer los signos de alerta. Indicador ● Escala de Barthel. ● N° de caídas. ● Timed up and go. Evaluación El residente disminuyó su riesgo de caídas mediante las sesiones educativas realizadas por el equipo de enfermería en el plazo de 2 semanas. Conclusión A Través de la realización de la experiencia clínica, se pudo verificar que el proceso enfermero es una herramienta de gran necesidad para la categorización y resolución de problemas en un orden prioritario, dando la oportunidad de plantear objetivos, realizar intervenciones y monitorear el progreso del paciente todo esto dentro de una mirada integral, por lo tanto el implementarlo en el caso fue de gran importancia para lograr una mejora y mantención de la salud del residente G.SO.L, el cual a pesar de ser una persona autovalente, presenta constantemente un gran riesgo de descompensación debido a su patología de base, por lo mismo requiere de una supervisión constante, además de la importancia de seguir manteniendo la adherencia al tratamiento farmacológico en sus horarios indicados y la asistencia a sus controles, ya que la falta de alguno de estos podría generar una descompensación llevando consigo problemas secundarios que afectan su calidad de vida. Bibliografía Bibliotecaminsal.cl. [citado el 23 de junio de 2022]. Disponible en: http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/Esquizofrenia.pdf Sequeira Daza D. Valoración de enfermería en el anciano institucionalizado. Medwave [Internet]. 2007 [citado el 23 de junio de 2022];7(7). Disponible en: https://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/Enfermeria/Enfgeriatrica/6/2742
