Curso de Actualización 2021 Laura Gochicoa Luis Torre Curso de Actualización 2021 Laura Gochicoa Luis Torre 2 Presentación El Instituto de Desarrollo e Innovación en Fisiología Respiratoria S de RL te da la mas cordial bienvenida al Curso Inicial de Espirometría aprobado por el National Intitute of Occupational Safety and Health (NIOSH), esperamos que el material contenido en este manual sea de utilidad para lograr tus expectativas. La realización de espirometrías en el ámbito clínico y ocupacional es de las actividades con más compromiso que deben tener aquellas personas que las realizan ya que, a partir de un buen estudio, se proporcionarán diagnósticos, tratamientos, discapacidades o contrataciones en los individuos que las solicitan. Este manual está diseñado para que puedas actualizarte en los nuevos estándares internacionales para la realización de espirometrías en el ámbito ocupacional. Te recomendamos que antes de acudir al curso leas la información contenida en el presente manual, y que, durante el curso, vayas siguiendo las indicaciones del profesor, al final te sugerimos que vuelvas a leer el contenido del manual, haciendo un análisis de los diferentes temas que fueron abordados durante las presentaciones, para que así, saques el mayor aprovechamiento posible. La información contenida en este manual está organizada de tal forma, que podrás conocer los pasos esenciales para llevar un adecuado control de calidad del estudio de espirometría, realizar espirometrías de buena calidad y emitir informes estandarizados; así mismo se han integrado talleres y videos, así como algunos ejercicios que te permitirán integrar toda la información obtenida. 3 OBJETIVOS Al finalizar el Curso de Actualización de Espirometría se espera que conozcas, realices y evalúes el control de calidad del equipo de espirometría, los criterios de aceptabilidad, repetibilidad y calidad de un estudio de espirometría y la interpretación de la prueba. Objetivos particulares del curso 1. Implementar los procedimientos descritos en los estándares más recientes de espirometría de la Sociedad Torácica Americana y la Sociedad Europea Respiratoria (ATS/ERS) 2019. 2. Conocer los tipos de espirómetros, sus ventajas y desventajas, así como la importancia de hacer los ajustes necesarios a las condiciones ATPH y BTPS 3. Conocer los procedimientos que garantizan la calidad en la medición de los equipos de espirometría: la verificación de la calibración, la frecuencia recomendada para comprobar la exactitud del espirómetro y las fuentes de error. 4. Reconocer los pasos estandarizados para la realización del estudio de espirometría, así como los criterios de aceptabilidad y repetibilidad de la prueba, apegados a los nuevos estándares internacionales. 5. Conocerlos nuevos criterios de calidad de la prueba de espirometría 6. Conocer los requisitos de visualización y presentación de informes del sistema de espirometría, tal como se describen en las directrices de normalización más recientes de la Sociedad Torácica Americana/Sociedad Respiratoria Europea (ATS/ERS). 7. Utilizar algoritmos de interpretación estandarizados para la interpretación de la prueba de espirometría, determinando patrones funcionales normales, obstructivos y/o restrictivos 4 PORTAFOLIO DE EVIDENCIAS Durante el curso se solicitarán ciertos documentos y se realizarán algunas evaluaciones que permitirán determinar que el alumno cumple con los requisitos mínimos necesarios para aprobar el curso de actualización: a. Envío de dos maniobras de calibración del equipo de espirometría (20%) Anexo 1 b. Envío de dos estudios de espirometría realizados por el alumno (20%) Anexo 2 c. Realización de la Evaluación Diagnóstica al inicio del Curso (10%) d. Evaluación Formativa (Cuestionario) (30%) e. Evaluación Sumativa (Guía de observación) al final del Curso de Actualización el alumno podrá enviar un video realizando una calibración y un estudio de espirometría que incluya los puntos mostrados en el Anexo 3 de este documento (lista de cotejo) (20%) EXPECTATIVAS, ACUERDOS, COMPROMISOS Y REGLAS 1.-Conteste de forma individual los siguientes aspectos. ¿Cuáles son sus expectativas del curso? 5 Compromisos del instructor: Compromisos del participante: • Respetará los tiempos acordados para cada • Respetará a sus compañeros y al instructor actividad • Promoverá la participación de todo el grupo • Realizará las preguntas pertinentes respecto al tema • Será respetuoso con los alumnos • Seguirá las reglas establecidas • Mantendrá su celular en modo silencio • Mantendrá su celular en modo silencio • Resolverá dudas • Será participativo. Reglas durante el curso: 1. El curso se puede llevar a cabo de manera presencial o virtual, en cualquiera de las dos modalidades el alumno deberá demostar el 80% de su asistencia. 2. El curso en modalidad presencial, tendrá una duración de 8 horas, en un solo día de entrenamiento, y tanto las conferencias como la parte práctica será llevada a cabo durante este tiempo de entrenamiento 3. El curso en modalidad virtual tendrá una duración de 9 horas divididas en tres días, los primeros dos días se llevarán a cabo conferencias y talleres, asistencia será demostrada a través de diferentes cuestionarios que se llevarán a cabo durante el desarrollo de dichas actividades. Posteriormente se dará una semana a los asistentes para que realicen un video clip realizando una calibración del espirómetro y una espirometría en alguna persona, los cuales deberán ser enviados a INFIRE. 4. El material enviado que contiene las evidencias del portafolio, serán evaluados de acuerdo a la lista de cotejo del apartado de anexos; se brindará una retroalimentación una vez calificado el portafolio de evidencias. 5. El alumno no podrá hacer grabaciones de las conferencias en ninguna de las dos modalidades 6. No se pueden realizar fotografías de las evaluaciones que se realizarán durante el curso. 7. El alumno solo podrá ser aprobado si cumple con todos los requisitos de evaluación 6 INTRODUCCIÓN, BENEFICIOS Y ENFOQUE DIDÁCTICO A casi 180 años de que John Hutchinson mostrara su espirómetro y acuñara el término de “capacidad vital” en 1840, la espirometría sigue prediciendo mortalidad en las enfermedades pulmonares crónicas y su utilidad en la medicina respiratoria resulta incuestionable. A pesar de los enormes avances que precedieron a Hutchinson, a él se le conoce como “el padre de la espirometría” debido a que sistematizó la información procedente de sus más de 4 mil espirometrías y fue el primero en presentar datos agrupados en forma de cuadros y gráficos acerca de la función pulmonar. Describió que la estatura, como ley natural, es el determinante más importante de la capacidad vital y guardan, entre ellos, una relación lineal. Hutchinson vivió en una época de gran fascinación por los instrumentos de medición y en el auge de la sistematización de la información médica. Esa atmósfera de desarrollo científico- tecnológico despertó el interés de Hutchinson en la ingeniería Figura 1. John Hutchinson (1811-1861). biomédica, estadística, medicina y fisiología. Con estos elementos logró entender la mecánica de la respiración y aplicar dicho conocimiento a la salud pública. Hutchinson acuño el término “espirómetro” para medir el parámetro más importante, la capacidad vital y demostró cómo ésta se veía afectada por las enfermedades respiratorias y cómo su grado de afección era un indicador de muerte prematura. Así, la espirometría se fue ganando un lugar en la medicina clínica. Fue a mediados del siglo XX que Robert Tiffeneau (1910-1961) incorporó el tiempo en la medición espirométrica y con ello nació la espirometría cronometrada. Ello permitió medir la cantidad de aire exhalado por unidad de tiempo y apareció el volumen espiratorio forzado en el primer segundo. Esta mejora en la medición ha sido invaluable en la practica clínica. En la segunda mitad del siglo XX hubo un gran desarrollo tecnológico con relación a los sensores de flujo y éstos se introdujeron de manera rutinaria en la fabricación de espirómetros. Los espirómetros de volumen, grandes y poco prácticos, cayeron en desuso y dieron paso a equipos de flujo, livianos, pequeños y portátiles; además de ser precisos y exactos. Con ellos, llegó una nueva etapa en la evaluación funcional 7 respiratoria. El desarrollo de softwares avanzados que contribuyen a un mejor control de calidad y a una conectividad universal, han sido pilares modernos para realizar más y mejores espirometrías en todo el mundo. La espirometría es una realidad actual en los programas de telemedicina. En el ámbito clínico permite discernir si la naturaleza de una enfermedad pulmonar sigue un patrón funcional obstructivo o sugestivo de restricción; a través grandes de los estudios de cohorte como el estudio de Framingham se ha establecido que la espirometría es un buen predictor de muerte prematura por enfermedades cardíacas; y en el contexto de medicina ocupacional resulta el primer estudio de escrutinio para evaluar si el individuo presenta alguna enfermedad respiratoria de base, si las partículas a las cuales se expone en el trabajo le está ocasionando disminución en su función pulmonar y, si es necesario o no brindar una incapacidad o definir discapacidad. Sin lugar a dudas, la espirometría es una de las herramientas más importantes en la medicina preventiva. Sin embargo, para que el estudio de espirometría cumpla con el objetivo de prevención, diagnóstico y pronóstico, es necesario que se realice de manera estandarizada, lo cual incluye una preparación adecuada de los individuos que serán evaluados, conocimiento de las indicaciones y contraindicaciones de la prueba, la correcta instrucción y demostración de la prueba a los sujetos que serán evaluados, y que la realización de la misma cumpla con los criterios de aceptabilidad y repetitividad que permitan una calidad óptima del estudio. El aprendizaje sobre la realización de la maniobra de espirometría de manera estandarizada tendrá un beneficio directo para los participantes ya que podrán obtener estudios de alta calidad que ayudarán a establecer diagnósticos funcionales respiratorios confiables en los pacientes y/o trabajadores. Así mismo, los alumnos adquirirán conocimientos y habilidades que les permitirá mejorar sus condiciones laborales. El enfoque didáctico de este curso, se enmarca como un curso presencial o virtual de actualización sobre los estándares internacionales más recientes de espirometría. 8 Evaluación diagnóstica EL ESPIROGRAMA Y LOS 6 ELEMENTOS El espirograma es la representación gráfica del ciclo respiratorio en función del tiempo (Figura X1). El volumen corriente (cantidad de aire que se desplaza en una respiración tranquila) ocupa una proporción pequeña de la capacidad pulmonar total (TLC). La TLC se alcanza cuando el sujeto realiza una inspiración máxima; es decir, la TLC es la máxima cantidad de aire que es contenida por los pulmones tras una inspiración máxima. La TLC esta conformada por la capacidad vital (máxima cantidad de aire desplazable) y el volumen residual (aire no desplazable). TLC=VC+RV TLC: capacidad pulmonar total VC: capacidad vital RV: volumen residual El volumen residual (RV) es la cantidad de aire que permanece en los pulmones después de una exhalación máxima. El RV tiene la finalidad de facilitar la siguiente inspiración al reducir la resistencia al llenado pulmonar. Los 6 elementos es una estrategia didáctica para reafirmar conceptos fisiológicos que son la base de la espirometría. Elemento 1: Capacidad vital forzada (FVC) A mediados del siglo XIX, el Dr. John Hutchinson, logró medir, mediante la aplicación del principio de Arquímedes, la máxima cantidad de aire que podía exhalar un individuo a partir una inspiración máxima. Hutchinson documentó que existía una relación inversa entre esa cantidad de aire y el riesgo de muerte prematura; por lo que le llamó capacidad vital; capacidad para vivir. 9 La capacidad vital (VC) es la máxima cantidad de aire que podemos exhalar desde TLC hasta RV. En otras palabras; la VC es la máxima cantidad de aire que puede ser exhalada de los pulmones a partir de un punto de máxima inspiración. La VC puede ser obtenida mediante una maniobra forzada y por lo tanto se denomina capacidad vital forzada (FVC). Cuando se obtiene mediante una maniobra no forzada o lenta; recibe el nombre de capacidad vital lenta (SVC). La VC se puede obtener durante la exhalación (de TLC a RV) o durante la inhalación (de RV a TLC) (Figura 1). A menos que se especifique otra cosa, el término FVC hace referencia a la VC obtenida durante la exhalación. La VC que se obtiene de manera forzada durante la inspiración, se le reconoce con el término FIVC. Figura 2. La FCV es la medición más importante de la espirometría. Su principal determinante es la estatura, aunque la edad, el grupo étnico, el peso y la altitud sobre el nivel del mar; también contribuyen. Al tratarse de un volumen de aire, la medición se expresa en litros. A la cantidad de aire que podemos exhalar desde TLC hasta RV (sin incluirlo), recibe el nombre de capacidad vital. En otras palabras; la VC es la máxima cantidad de aire que puede ser exhalada de los pulmones a partir de un punto de máxima inspiración o TLC. La VC puede ser obtenida mediante 10 una maniobra forzada y por lo tanto se denomina capacidad vital forzada (FVC). Cuando se obtiene mediante una maniobra no forzada o lenta; recibe el nombre de capacidad vital lenta (SVC). La VC se puede obtener durante la exhalación (de TLC a RV) o durante la inhalación (de RV a TLC) (Figura 2). A menos que se especifique otra cosa, el término FVC hace referencia a la VC obtenida durante la exhalación. La VC que se obtiene de manera forzada durante la inspiración, se le reconoce con el término FIVC. Elemento 2: Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) Casi cien años después de Hutchinson, Tiffeneau introdujo la variable de tiempo en la maniobra espirométrica con lo que se logró medir el volumen de aire exhalado, de manera forzada, en el primer segundo de la maniobra de capacidad vital. El volumen de aire exhalado se mide en diferentes momentos; por ejemplo, a los segundos 0.5, 0.75, 3, 6, etcétera. Sin embargo, el volumen obtenido en el primer segundo de la maniobra de capacidad vital forzada es el más útil, estandarizado y estudiado. La unidad de medición del FEV1 es en litros. Elemento 3: Cociente volumen espiratorio forzado en el primer segundo sobre capacidad vital forzada (FEV1/FVC) También llamado índice, radio, relación FEV/FVC. El cociente FEV1/FVC hace referencia a la proporción o fracción de la FVC que es exhalada en el primer segundo de la maniobra de capacidad vital. Mientras dicha proporción sea más cercana a 100, el vaciamiento pulmonar es más eficiente. Por ejemplo; un cociente FEV1/FVC de 70%, significa que el 70% de la FVC se logró exhalar en el primer segundo; uno de 40%, significa que el FEV1 es el 40% de la FVC. Comprendiendo lo anterior, se deduce que el FEV1 forma parte de la FVC; es decir, el FEV1 está contenido en la FVC y por lo tanto el FEV1 no podrá ser un volumen mayor que la FVC. Al cociente FEV1/FVC también se le conoce, equivocadamente, como índice de Tiffeneau. Tiffeneau introdujo el cociente FEV1/VC el cual no es intercambiable con el FEV1/FVC. La maniobra forzada tiende a reducir la capacidad vital por el fenómeno de compresión dinámica de la vía aérea. Además, la obtención de la VC implica realizar una espirometría lenta en adición a la espirometría forzada, lo cual aumentan las fuentes de variación y dificulta la estandarización de la prueba. Por ello, existe tendencia universal a utilizar el cociente FEV1/FVC el lugar del FEV1/VC. Existen diversas y sólidas ecuaciones de referencia para el cociente FEV1/FVC. 11 Figura 3 Elemento 4: Curva o gráfico flujo volumen La curva flujo volumen (FV) (Figura 3) es la manera más sencilla de valorar el esfuerzo realizado al inicio de la maniobra de FVC. Debe tener un inicio vertical, casi paralelo al eje de las ordenadas, y formar un vértice. El vértice es el llamado flujo pico, pico de flujo espiratorio, máximo flujo espiratorio, etcétera. La forma inicial de la curva que asciende verticalmente y forma el flujo pico (PF) indica que se realizó la maniobra con la mayor fuerza posible. Cuando el esfuerzo al inicio de la maniobra no es el máximo, se subestima el FEV1 lo que puede generar errores de clasificación durante la interpretación clínica de la prueba. El descenso de la curva FV debe ser gradual hasta unirse de forma natural a la línea de base (Figura 3). En la fase descendente disminuye progresivamente el flujo de aire lo que hace que frecuentemente se observen pequeñas oscilaciones secundarias a la vibración de secreciones adheridas a la vía aérea. En su con junto, la curva FV debe tener una forma triangular; es decir, un inicio abrupto, un vértice y un descenso que llega a la línea de base. La fase de descenso puede tener algunas variantes que no invalidan la calidad de la maniobra. Puede ser cóncava cuando existe obstrucción bronquial o puede haber convexidad persistente normal en individuos jóvenes (Figura 4). 12 Figura 4. Curva Flujo-Volumen 16 12 Espiración Flujo (L/s) 8 Normal Obstrucción Normal en individuo jóven 4 TLC RV 0 FIVC -4 -8 Inspiración -12 0 2 4 5 Volumen (L) Elemento 5: Capacidad vital inspiratoria forzada (FIVC) La FIVC cierra el asa en la curva FV (Figura 3) y es la capacidad vital medida desde el RV hasta la TLC, de manera forzada. Se obtiene solicitando al sujeto que haga una inhalación máxima y forzada justo cuando termina de realizar la exhalación máxima; es decir, al final de la curva FV. En condiciones normales, el asa inspiratoria tiene una forma de “U” y su volumen es muy similar a la FVC; sin embargo, en casos de obstrucción bronquial grave, la FVC tiende a ser menor que la FIVC debido al colapso dinámico que se observa con un punto de inflexión en la fase espiratoria descendente de la curva FV. Elemento 6: Curva o gráfico volumen tiempo La gráfica volumen tiempo (VT) muestra el volumen de aire que se exhala de forma forzada en función del tiempo a partir de un punto de máxima inspiración (TLC). Es decir, la curva VT es la mejor y más fácil representación de la FVC. Este gráfico (Figura 3) debe tener un inicio vertical (lo más cercano posible a 90 grados con relación a la línea de base), formar una curvatura natural llamada “rodilla” de la curva VT, y una fase horizontal que garantiza que, aunque transcurran los segundos, ya no cambia el volumen. La fase horizontal, también llamada meseta o plateau, implica que ha sido exhalada la totalidad del aire desplazable. Si no se inscribe la meseta, no hay seguridad de que se exhaló todo el aire que era posible, lo que subestima la medición de la FVC. 13 EL ESPIRÓMETRO El instrumento de medición de la espirometría es el espirómetro. Estos instrumentos deben cumplir con el estándar internacional ISO 26782:2009, -Equipos de anestesia y respiratorios: los espirómetros destinados a realizar mediciones de volúmenes espiratorios forzados en humanos-. La precisión linealidad y repetibilidad del equipo debe tener un rango de ± 3.0% o 0.05 L (cualquiera sea más alto) a una temperatura entre 17ºC a 35 ºC, una humedad relativa entre 30% a 75%, y una presión atmosférica entre 637.5 mm Hg a 795 mm Hg. Para un óptimo control de calidad mientras se realizan las pruebas de espirometrías el dispositivo debe mostrar las curvas de volumen-tiempo y flujo-volumen en tiempo real, y deben poder ser revisadas por la persona que realiza el estudio antes de cada maniobra; el flujo espiratorio en el gráfico de flujo-volumen debe mostrarse hacia arriba y a la derecha y el gráfico de volumen-tiempo debe iniciar en el punto de máxima inspiración o 1 segundo antes del tiempo 0, y la visualización de la maniobra debe continuar hasta el final de la meseta (criterio descrito más adelante) o el inicio de la inspiración. Los resultados del espirómetro deben reportarse en unidades BTPS ( por las siglas en inglés, Body Temperature, ambient barometric pressure, saturated with water vapor) Tipos de espirómetros Para hablar de los tipos de espirómetros es necesario remontarse a la historia de la espirometría, de la cual hay un capítulo muy importante en este manual. Es así como han ido evolucionando los espirómetros desde Cavendish en 1766 quien fue quien descubrió el hidrógeno con la demostración de un aparato de canal neumático para colectar gases usando agua (Figura 5A) pasando por Lavoisier y su gasómetro (Figura 5B) hasta el famoso John Hutchinson que desarrolló su primer prototipo en el año 1846, tomando la idea del gasómetro de Lavoisier y convirtiendo este dispositivo en un instrumento de precisión para medir el volumen de aire que pueden mover los pulmones, acuñando el término espirómetro y usando el término capacidad vital al máximo volumen de aire que se puede exhalar después de una inhalación máxima (Figura 5C) publicado en el famoso texto “On the capacity of the lungs, and on the respiratory functions, with a view of establishing a precise and easy method of detecting disease by the spirometer” 14 Figura 5. Figura 5A. Colector de gases de Cavendish Figura 5B. Gasómetro de Lavoisier. Figura 5C. Espirómetro de Hutchinson. Los espirómetros de sello de agua son reconocidamente descendientes del espirómetro de John Hutchinson y aun pueden ser encontrados como instrumentos de enseñanza, motivo por el cual los mencionamos. Clasificación de los espirómetros Existen diferentes tipos de espirómetros los cuales son clasificados dependiendo del mecanismo de medición que utilicen. Hacemos mención de algunos espirómetros que podemos encontrar en laboratorios de función pulmonar o universidades, con énfasis en los espirómetros más actuales. La clasificación es entonces en 2 tipos (por mecanismo de medición) • Espirómetros de volumen: registran la cantidad de aire que podemos exhalar o inhalar en un intervalo de tiempo determinado. • Espirómetros de flujo: Tienen un transductor, colocado directamente en la corriente de aire, y calculan los datos de volumen a partir de la información del flujo de aire. Espirómetros de volumen ¿Cuáles son y cómo funcionan? Los 3 tipos más comunes de espirómetros de volumen son: • Sello de agua • Sello rotador en seco • De fuelle 15 Estos funcionan de manera muy similar. Registran la maniobra espiratoria forzada en el momento que se realiza. Cuando el sujeto respira por una boquilla, el aire se mueve hacia un cilindro, una campana de plástico o un diafragma de goma, que a su vez mueve una aguja que inscribe una curva sobre el papel gráfico en movimiento, la campana está invertida, con un contrapeso en un reservorio de agua; la campana sube y baja conforme el paciente exhala e inhala. Este movimiento hace que se desplace la aguja que registra los datos de volumen en el papel gráfico (quimógrafo) la curva registrada es conocida como quimografía. El sello impermeable de baja fricción y el contrapeso limitan la resistencia y la presión retrógrada, de manera que la medición en sí misma no tiene un efecto adverso sobre la respuesta del paciente. Se muestran algunos espirómetros de sello de agua en la Figura 6. Figura 6. Figura 6-A: Modelo del funcionamiento del sello de agua Figura 6-B. Espirómetro de Tissot Figura 6-C. Espirómetro de Collins Figura 6-D. Espirómetro de Krogh. Usa sello de agua y diferente contrapeso, siendo más portátil. Foto de 1967. El segundo tipo se usa un sello seco rodante, en lugar de agua, entre la campana y el cilindro que la rodea, lo que mueve la campana es un sello de silicón. Los espirómetros de sello rodante pueden montarse en sentido horizontal, eliminando la necesidad de un contrapeso y así minimizar el efecto de la gravedad. Los espirómetros de sello de agua, los de sello en seco y los espirómetros de fuelle fueron de los tipos más utilizados, sin embargo, hoy en día es más común encontrarlos en universidades o laboratorios de fisiología, ya que a la par de la tecnología, los dispositivos mejoran. Los espirómetros de fuelle registran el volumen conforme el fuelle se llena de aire, un transductor o un estilógrafo, conectado a un lado, registra la maniobra en papel. Inicialmente tenían un contrapeso del mismo modo que los de sello de agua, al momento de inflar el fuelle como vemos en el 16 espirómetro de Galante de 1891. (Figura 7-A) Posteriormente estos espirómetros se modificaron y al no usar sello en agua ni necesidad de contrapeso, logró ser un aparato más pequeño y portá til que los de sello de agua. (Figura 7-B y 7-C) Figura 7. Figura 7-A. Espirómetro Figura 7-B. Espirómetro de Figura 7-C. Diagrama de de fuelle de Galante, 1891 fuelle, Vitalograph, 1970 funcionamiento espirómetro de fuelle Espirómetros con sensor de flujo A diferencia de los espirómetros de volumen donde la medición depende de un desplazamiento, lo espirómetros con sensores de flujo funcionan a través de un neumotacógrafo. El término neumotacógrafo describe a un dispositivo que mide el flujo de un gas; estos sensores, utilizan diferentes señales, las cuales son integradas para determinar un volumen. Actualmente la mayoría de los espirómetros son de este tipo, y tienen varias ventajas sobre los espirómetros de volumen: son más pequeños, requieren poco mantenimiento, fácil de limpiar, y pueden utilizar sensores desechables. Existen diferentes sensores de flujo: • Termistor o de hilo metálico • Turbina • Diferencia de presión (Fleish y Lilly) • Tubo Pitot • Ultrasónicos Sensor de turbina: Es el sensor más sencillo en los espirómetros de flujo. Consiste en una serie de aspas conectadas a una serie de engranajes de precisión formando un rehilete. Al soplar, el aire que fluye a través del del 17 sensor hace que el rehilete gire y con ello se registra el volumen. Sin embargo, en flujos muy elevados las aspas pueden distorsionarse y a bajos flujos se puede producir inercia, esta situación genera que el instrumento brinde resultados erróneos. Existe una adaptación del sensor de turbina la cual incluye una célula fotoeléctrica con una fuente de luz que se interrumpe por el movimiento de las aspas, cada interrupción de la luz equivale a un volumen de gas fijo, de tal forma que las interrupciones se suman para obtener el volumen de aire. Algunos espirómetros de turbina pueden ser desechables, lo cual evita la contaminación cruzada, pero la precisión puede estar limitada por la calidad del sensor desechable. En el cuadro 1 se muestran las ventajas y desventajas de este tipo de sensor. Sensor de flujo por diferencias de presión: Estos sensores han sido llamados “neumotacógrafos”, y lo son, pero como ya se describió previamente, todos los sensores de flujo son neumotacógrafos. Este sensor consiste en un tubo que contiene una resistencia conocida, tiene un transductor de presión antes y después de dicha resistencia, cuando el individuo sopla a través de dicho tubo la resistencia hace que disminuya el flujo a través del dispositivo, de tal forma que se cuantifica la presión inicial y final, y esta diferencia de presión se divide entre la resistencia conocida y con ellos se obtiene el flujo, esta señal es integrada para medir el volumen. Existen dos tipo de resistencias: el tipo Fleisch, que contiene una serie de pequeños tubos o capilares, los cuales logran el flujo laminar, el rango del dispositivo tipo Fleisch debe concordar con el rango de flujos que van a ser medidos, por lo que los tamaños de estas resistencias pueden variar de acuerdo al flujo que se quiere medir; el otro tipo de resistencia es el tipo Silverman ó Lilly utiliza una o más capas de mallas que actúan como una resistencia , este tipo de resistencia tiene un flujo dinámico más amplio, por lo que puede medir un rango mayor de flujos. La mayoría de los espirómetros que utilizan estas resistencias, tienen un mecanismo para que se calienten a 37ºC o más, para evitar la condensación de vapor de agua cuando el individuo sopla a través del tubo, ya que cualquier condensación o partículas que se adhieran a la resistencia podría modificar la calibración de la misma Sensor de hilo caliente: Este sensor se basa en el principio del efecto de enfriamiento del aire al soplar. Se trata de un fino alambre, generalmente de platino, el cual está contenido en un tubo de flujo laminar; este alambre o hilo, se calienta, cuando el individuo sopla a través del tubo, genera que un flujo de aire que provoca una disminución de la temperatura, de modo que se debe suministrarse más corriente para mantener la temperatura preestablecida. La corriente necesaria para mantener la temperatura es proporcional 18 al flujo de gas. La señal de flujo se integra de forma eléctrica o mediante software para obtener mediciones de volumen. Sensor tipo Pitot: El principio de este sensor es que la presión del gas que fluye a través de un tubo pequeño está relacionado a la densidad del gas y la velocidad. Se colocan varios tubos pequeños en un sensor de flujo y se conectan entre sí a un transductor de presión. La señal de presión se integra para calcular el volumen. Estos tubos se colocan se colocan en ambas direcciones para obtener el flujo inspiratorio y espiratorio. Este tipo de sensores se afectan por la densidad del gas, por lo que se requieren correcciones, para ello tiene unos pequeños analizadores de gases de oxígeno y de bióxido de carbono para poder hacer la corrección. Sensor ultrasónico: El principio de este sensor es que el flujo de un gas puede ser medido al pasar ondas de sonido a alta frecuencia a través de la corriente del gas. En este tipo de sensores existen unos transductores ultrasónicos a cada lado del tubo, el cual transmite estas ondas sonoras; para obtener la medición del flujo en ambas direcciones, estas ondas sonoras se envían con cierta angulación con respecto al flujo del gas, unas van a una dirección con una velocidad más rápida que otras que vienen en sentido contrario, el equipo mide el tiempo de tránsito de estos pulsos y de esa forma se integra el flujo para dar el volumen. El análisis de la frecuencia de las ondas sonoras pasando por el flujo de aire hace que la medición no se vea afectada por la composición del gas, la temperatura, la humedad, ni por ninguna partícula que pudiera obstruir le flujo. 19 Cuadro 1. Ventajas y desventajas de los diferentes sensores de flujos Sensor Alambre o hilo Caliente Figura Ventajas Fácil de usar, Limpieza fácil Relativamente de bajo costo Al mantener una temperatura constante de 37ºC, no genera condensación Desventajas Requiere mantenimiento por especialistas Difícil de limpiar si se contamina Poco disponible en el mercado La viscosidad del gas afecta la medición. Turbina Ligero y portátil Fácil de usar Fácil limpieza y desinfección comparado con los espirómetros de volumen, aunque algunos requieren desinfección con gas. Bajo costo Algunos sensores no son exactos en las mediciones ante flujos mayores de 5 L/s (300 L/m) por una distorsión del aspa, o a flujos menores de 3L/min por generación de cierta inercia en las aspas. Pueden infra o sobreestimar las mediciones si se humedecen por la condensación del vapor de agua en la exhalación, la viscosidad del gas afecta la medición No siempre cumple los criterios de calidad Si se utiliza sin filtro la resistencia debe lavarse, desinfectarse y volverse a calibrar entre pacientes. Diferencia de presión (neumotacógrafo) Fácil de usar Fiable, preciso y reproducible Portátiles, de fácil limpieza. La mayoría exceden las recomendaciones ATS/ERS Puede verse afectado por la temperatura o por condensación. La viscosidad del gas afecta la medición. Si se utiliza sin filtro la resistencia debe lavarse, desinfectarse y volverse a calibrar entre pacientes. Tubo Pitot Son muy precisos, habitualmente exceden las recomendaciones de ATS. Generalmente tienen más aplicaciones además de medir función pulmonar, como hacer mediciones metabólicas o pruebas de ejercicio. Se requiere una limpieza rigurosa o desecharse Si se limpian, se debe tener mucho cuidado en quitar completamente la solución desinfectante y el exceso de agua. Ultrasonido Ligero y fácil de usar, Portátil Fácil de limpiar La composición del gas, la temperatura, ni la humedad afectan la medición Poca o nula contaminación cruzada ya que el tubo de medición es desechable No cuenta con ningún tipo de filtro, lo cual puede ser una desventaja al evaluar individuos con enfermedades de tipo infeccioso. Generalmente de coso más elevado Transductor 1 Flujo Transductor 2 Preparación del espirómetro: calibración o verificación de la calibración. El proceso de preparación del equipo de espirometría incluye la calibración o verificación de la calibración del dispositivo, esta preparación tiene cinco pasos fundamentales: 1. Revisión y configuración del equipo 2. Verificación y registro de las condiciones medioambientales 3. Verificación de la jeringa de calibración 20 4. Calibración o verificación del equipo 5. Registro y archivado de resultados Revisión y configuración del equipo: debemos inspeccionar diariamente que el equipo se encuentre en buenas condiciones, que no existan golpes, y que se encuentre limpio y desinfectado. El día y la hora que marca el instrumento deben corresponder al del calendario, y dentro de la configuración debemos cerciorarnos que los datos antropométricos que registraremos de los individuos que vayan a ser evaluados estén en las unidades adecuadas a las reglamentadas en el lugar donde trabajemos (ej, nombre completo, fecha de nacimiento “año, mes, día”, sexo al nacimiento, género, peso en kg, talla en cm). Cuadro2: Configuración del reporte de espirometría LOGO DE LA EMPRESA Nombre: Identificador: Sexo al nacer: Género Fecha de nac: Edad Etnia Tabaquismo Dirección Teléfono Correo electrónico Página web Apellido paterno, materno y nombre(s) 111 222 333 Masculino, Femenino Hombre, mujer, otro Año, mes, día Años Hispano Positivo, negativo, pasivo Espirometría basal Mejor Valor LIN Valor-z Fecha del estudio Diagnóstico de envío: Talla (cm): Peso (kg): IMC (%): Valores de referencia Médico de referencia Saturación de O2 (%): Año, mes, día XXXX 170 cm 65 kg 22.5% Martínez-Briseño et al Dr. N. General 93% Espirometría posterior al broncodilatador %Pred Pba 1 Pba 2 Pba 3 Mejor Valor Valor-z %Pred Pba 1 Pba 2 Pba 3 Cambio (L) % de cambio FEV1 (L) FVC (L) FEV1/FVC BEV (L) EOFE (L) TE (seg) FEF (L/seg) FIV (L) FIF (L/seg) Espìrometría basal LIN Predicho Gráficos de flujo-volumen y de volumen-tiempo FVC FEV1 FEV1/FVC Valor-z -5 -4 -3 -2 Espìrometría posterior al broncodialtador -1 LIN 0 1 2 3 1 2 3 Predicho FVC FEV1 FEV1/FVC Valor-z -5 -4 Calidad de la prueba: -3 -2 -1 0 Observaciones del técnico: Interpretación: 21 También se debe revisar que se encuentren seleccionadas las mediciones que queremos obtener en el reporte, en este caso: el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), la capacidad vital forzada (FVC), el cociente FEV1/FVC, el volumen extrapolado (VolEx o BEV), el cambio de volumen al final de la espiración (EOTV o EOFE), el tiempo espiratorio (TE), el flujo espiratorio pico ó máximo (PEF), el flujo inspiratorio pico (PIF) y el volumen inspiratorio forzado (FIV); así mismo, deberán seleccionarse los valores de referencia contra los cuales vamos a comparar los resultados, y asegurarnos que el equipo reporte los límites inferiores de la normalidad , el porcentaje del predicho y de manera opcional los valores-z, para las variables de FEV1, FVC, FEV1/FVC. (Ver cuadro 2. Reporte de espirometría) Verificación y registro de las condiciones medioambientales: se debe contar con una estación meteorológica que muestre las condiciones ATPH (por las siglas en inglés: temperatura ambiental, presión barométrica y humedad relativa). Se verificará que el equipo registre los mismos parámetros o en caso necesario se tendrán que introducir para el cálculo del factor de conversión a unidades BTPS. Hay que recordar que en Figura 8. Estación meteorológica situaciones en que la temperatura ambiental cambia rápidamente (>3ºC en <30 minutos) deben realizarse las correcciones necesarias tan frecuente cambien las condiciones. El operador del equipo debe estar consciente que las condiciones ambientales, principalmente la temperatura, puede ser fuente importante de variabilidad en los resultados de las mediciones, en el caso de los espirómetros de volumen, esta temperatura debe ser medida dentro del espirómetro. (Figura 8.) Verificación de la jeringa de calibración: La jeringa de calibración es de 3L, debe contar con un sello o certificado de calibración con la fecha de próxima calibración. Es conveniente que la jeringa se guarde en el mismo lugar donde se tiene el espirómetro. Debemos inspeccionar diariamente que no cuenta con golpes, abolladuras, y que el émbolo se desplace fácilmente; también debe realizar una prueba de fugas al menos cada mes, esta maniobra se realiza teniendo el émbolo totalmente dentro de la jeringa, se coloca un tapón a la salida de la misma, y se verifica que no existe desplazamiento del émbolo al tratar de extraerlo, posteriormente se quita el tapón se extrae todo el émbolo y con una mano se tapa la salida de la jeringa, y con la otra mano se presiona el émbolo, verificando que no se desplace al hacer dicha presión, este movimiento se repite, colocando el embolo en diferentes secciones de la jeringa. (Ver figura 9) Antes de conectar la jeringa al sensor del espirómetro, es 22 conveniente que el émbolo se desplace hacia adentro y hacia afuera varias veces, poniendo atención en que esté en las mismas condiciones ambientales que el espirómetro. Figura 9. Jeringa de 3 litros Vigencia de la calibración de la jeringa de 3L Calibración o verificación del espirómetro: el proceso de calibración determina la relación entre las señales de flujo o volumen que registra un transductor y un flujo o volumen real que se inyecta al dispositivo; mientras que la verificación de calibración es un procedimiento que se utiliza para validar que el espirómetro se encuentra dentro de los límites de calibración (± 3% [es la precisión de ± 2.5% del espirómetro más el ± 0.5% de la jeringa de calibración]). Los espirómetros deben traer dentro del software una opción para calibrar el equipo en condiciones ambientales, y debe alertar cuando la el factor de calibración se modifica ± 2 DE del promedio de los factores de calibración o existen variaciones de más del 6% de calibraciones previas. La calibración o verificación de la calibración debe realizarse diariamente mientras se utilice el equipo y la linealidad semanalmente, cuando un equipo es utilizado de manera intensa, la calibración y/o verificación deberá realizarse cada 4 horas. Para realizar la calibración diaria una vez habiendo configurado el equipo, se conecta la jeringa de calibración mediante conectores y/o filtros al equipo de medición y se inicia el programa de calibración. Dentro del programa, debemos asegurarnos que el punto de inicio de calibración marca flujo cero, algunos espirómetros no permiten iniciar la maniobra mientras se detecte flujo de aire dentro del sistema, mientras que otros equipos solo marcan un aviso, por lo que es muy importante verificar que el equipo se encuentre en flujo cero. Posteriormente se inicia la maniobra dando una embolada con la jeringa a tres flujos diferentes (entre 0.5 y 12 L/s), simulando tanto una inspiración como espiración, habitualmente los equipos traen dentro del software un apartado que nos permite observar el flujo aproximado como lo señala el 23 estándar, es decir, a flujo bajo, medio y alto. (ver figura 10- video XX). La linealidad se refiere a este mismo procedimiento, pero dando tres emboladas a tres flujos diferentes. Cada una de las Figura 10. Calibración de volumen Espiración Inspiración 1 Error 2 Error 3 Error Vol. Esp (L) 2.94 -1.87 2.99 -0.26 3.02 0.64 Vol. Insp (L) 3.01 0.36 3.00 0.22 3.02 0.63 Flujo esp (L/s) 1.04 2.85 5.51 Flujo insp (L/s) 1.74 2.63 5.18 Fecha: 26-06-2020 Hora de Calibración: 8:15 Presión barométrica: 584 mmHg Temperatura: 20 C mediciones en los diferentes flujos, tanto en inspiración como en espiración deben estar dentro del estándar es decir ± 3% (± 90 ml). Cuando se trata de equipos con sensores desechables, se calibra un nuevo sensor de la caja administrada, diariamente. Cuando, el proceso de calibración o verificación del espirómetro no se encuentra dentro de los parámetros permitidos (± 3%), se debe intentar nuevamente el procedimiento asegurándose que están introducidas adecuadamente las condiciones ambientales, que las conexiones entre el espirómetro y la jeringa de calibración estén adecuadamente colocadas, y asegurándonos de realizar la maniobra de calibración partiendo de flujo cero y dentro de los flujos señalados (bajo, medio y alto), metiendo y sacando el émbolo de la jeringa hasta topar, y, si aún así, el equipo continúa dando 24 resultados fuera de rango, éste deberá ser enviado al distribuidor para su revisión y mantenimiento correctivo. Reporte y registro de resultados: dentro de las buenas prácticas de un laboratorio se recomienda que los resultados de las calibraciones se guarden ya sea en un formato impreso o en digital, el equipo debe poder mostrar el número de intentos que se realizó la maniobra de calibración con los resultados correspondientes, el número de calibraciones que fueron erróneas, con el cambio en el factor de calibración; es conveniente documentar el mantenimiento preventivo o correctivo de los equipos (incluyendo las actualizaciones de software o hardware), con el documento que avale el correcto funcionamiento posterior a su mantenimiento; cuando el equipo se traslada a otros lugares 25 para su funcionamiento, éste deberá ser calibrado o verificada la calibración en el sitio donde se utilice y debe registrarse en una bitácora el movimiento del equipo. En el cuadro 3 se muestra un ejemplo de lista de cotejo para la preparación del equipo de espirometría. MANIOBRA DE ESPIROMETRÍA: Preparación previa al estudio La espirometría es una prueba que sirve para evaluar la mecánica pulmonar. El éxito de los resultados depende de una adecuada preparación del equipo y del individuo al cual se le realizará el estudio. Preparación del equipo Antes de iniciar la maniobra de espirometría es importante que contemos con todos los elementos de trabajo. Debemos supervisar que contamos con el siguiente material (Figura 11): • Espirómetro encendido debidamente calibrado o con verificación de la calibración • Computadora con impresora • Báscula y estadímetro • Boquillas, pinzas nasales y espaciadores (cámara de reservorio), desechables o debidamente desinfectados • Aditamentos para control de infecciones: gel alcohol, filtros, guantes desechables, cubrebocas, anteojos de protección • Broncodilatador (salbutamol) • Pañuelos faciales • Agua Figura 11. Material que debe tenerse preparado antes de la prueba. Boquillas, pinzas nasales, espirométro, entre otros Es importante asegurarse que todos los componentes deben estar debidamente ensamblados de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Una vez que preparamos nuestro sitio de trabajo, pasamos a realizar la prueba del sujeto Preparación del sujeto • Generalmente cuando se realiza la cita con el paciente se le entregan por escrito las recomendaciones que deberá seguir antes de su cita: 26 o Evitar fumar al menos 2 horas antes de la prueba o El día de su estudio se recomienda ropa holgada y ligera o Debe ingerir algún alimento ligero, pero no acudir en ayuno o No debe realizar ejercicio intenso previo al estudio o Se le indica que si utiliza medicamentos broncodilatadores, ya sea en aerosol o tomados, los debe evitar al menos 8 horas antes del estudio, dependiendo del medicamento o Los medicamentos para otros padecimientos los debe continuar tomando incluyendo los medicamentos en aerosol para la nariz o En caso de presentar alguna infección respiratoria aguda, se indica que debe llamar al laboratorio para volver a realizar su cita Se recomienda que todas estas indicaciones se entreguen por escrito e incluir los datos generales de la institución para llamar ante cualquier contingencia. Una vez que llega el sujeto, la persona que realizará el estudio deberá presentarse con el individuo y confirmará el nombre del paciente, fecha de nacimiento y el nombre del estudio que se va a realizar, solicitándole la receta u hoja de indicación del médico tratante. Posteriormente le explicará en que consiste la prueba. La explicación debe hacerse de manera llana y sin tecnicismos, un ejemplo sería: “La espirometría es una prueba de soplar que sirve para saber el tamaño de sus pulmones y ver si sus bronquios se encuentran obstruidos. Si su médico ha solicitado además una prueba con broncodilatador, le administraremos un medicamento inhalado y repetiremos el estudio al cabo de 15 minutos” Una vez que el se ha confirmado que el estudio indicado es una espirometría y que se han corroborado los datos del sujeto se procede a revisar si existe alguna contraindicación del estudio a. Contraindicaciones de la prueba Se sugiere que al verificar que no existan contraindicaciones de la prueba, se tengan todas las preguntas en un cuestionario por escrito, el cual puede llenar el sujeto antes de entrar a la sala de espirometría o bien pueden ser corroboradas directamente por el técnico. Las preguntas más importantes son (Ver cuadro 4): 27 Cuadro 4. Ejemplo de cuestionario de salud para detectar alguna contraindicación Cuestionario de salud. Escriba un “X” en la columna que corresponda ¿Le han realizado alguna cirugía abdominal, torácica, ocular, vascular, de oído, neurológica o colocación de marcapasos en las últimas 6 semanas? Si No ¿Ha presentado alguna infección respiratorio o de oído en las últimas tres semanas? Si esta embarazada, cursa con alguna complicación como amenaza de aborto, amenaza de parto, incompetencia ístmico-cervical, placenta previa, preeclampsia etc? ¿Ha tenido o tiene derrame pleural (“agua en los pulmones” en las últimas 24 horas? ¿Ha presentado algún neumotórax (aire fuera del pulmón) en las últimas 2 semanas? ¿Ha presentado algún infarto reciente, digamos en los últimos 7 días? ¿Presenta angina de pecho inestable? ¿Cursa con hipertensión arterial sistémica descontrolada? ¿Cursa con inestabilidad hemodinámica como un evento de tromboembolia? ¿Tiene usted tos con sangre? ¿Le han diagnosticado algún aneurisma aórtico? ¿Ha cursado recientemente con síndrome coronario agudo (problemas del corazón)? ¿Le han diagnosticado hipertensión intracraneal? ¿Ha tenido o tiene desprendimiento de retina? ¿Presenta hipertiroidismo? En caso de encontrarse alguna contraindicación, se consultará con el médico responsable del laboratorio la pertinencia de hacer o no el estudio. Una vez descartada cualquier contraindicación, se procede a pesar y medir al individuo. b. Mediciones antropométricas La estatura se mide con un estadímetro y el resultado de preferencia en centímetros, la maniobra se hace de forma estandarizada sin zapatos, colocando al individuo en posición completamente erguida, con los talones juntos y mirando al frente. Figura 12. Medición de peso y talla, obsérvese la posición correcta que debe guardar el individuo 28 Para aquellos sujetos que no pueden mantenerse de pie, o que sufran de alguna deformación de la caja torácica se usa la extensión de los brazos como una estimación de la estatura. Se solicita al paciente que extienda al máximo los brazos en direcciones opuestas. Se mide la extensión entre el extremo de los dedos medios de cada mano, el resultado se divide entre 1.03 en el caso de los hombres y entre 1.01 para las mujeres. El peso se mide en una báscula calibrada y de preferencia Figura 13. Medición de la brazada para el cálculo de la estatura (talla) en los individuos que no pueden ponerse de pie, el resultado se divide entre 1.03 en el caso de los hombres y entre 1.01 para las mujeres. en kilogramos. De igual manera se realiza de forma estandarizada, solicitándole al sujeto que se retire los zapatos así como todo aquello que no forme parte de su ropa habitual como cinturones, hebillas, monedas, collares pesados, celulares etc. Una vez habiendo preparado al individuo se le solicita que tome asiento, en caso de que por indicación médica la espirometría deba realizarse parado o acostado, la posición debe registrarse en el expediente del individuo. Instrucción y demostración de la prueba Una vez que el Individuo se encuentra preparado para realizar la prueba se procede a explicarle e instruirlo sobre la prueba. a. Instrucción de la prueba. Se explica al individuo la posición corporal que guardará durante el estudio y se le explica que se mantendrá sentado, con ambos pies apoyados en el suelo, el cuerpo erguido, con la cabeza ligeramente levantada. Se enseña cómo utilizará la boquilla, explicándole que su boquilla está totalmente estéril, la cual introducirá en la boca, sin meter la lengua, sosteniéndola con los dientes y englobando con los labios. (Figura 14) Posteriormente se le comenta que se le colocará una pinza en la nariz, la cual mantendrá puesta durante toda la prueba 29 Figura 14-A. Posición correcta para realizar la espirometría. 14-B Ilustración de cómo debe colocar la boquilla el individuo, así como la pinza nasal. Se le instruye que al iniciar la prueba se le solicitará que realice una inhalación rápida y profunda, ya sea por la nariz o por la boca, y que inmediatamente después debe soplar de manera rápida, fuerte y sostenida. b. Demostración de la prueba Se realiza entonces una demostración de la prueba en la cual se deben recalcar los siguientes puntos: Inhalación rápida y profundo y, Exhalación fuerte y sostenida Criterios de aceptabilidad y repetibilidad a. Criterios de aceptabilidad (Figura 15): Cada vez que el técnico realiza una maniobra de espirometría debe revisar los criterios de aceptabilidad los cuales son: Criterios de inicio: • La curva flujo volumen debe mostrar un inicio abrupto, vertical, con generación de flujo pico y de forma triangular. • El volumen extrapolado debe ser ≤ 100 mL Criterios de término: • Presencia de meseta ≥1 seg: Cambio de volumen al final de la espiración ≤ 0.025 L (25 mL),EOTV (end of test volume) ó EOFE (end of forced expiration). • Tiempo espiratorio de máximo 15 segundos 30 • Que el individuo no pueda seguir exhalando. Figura 15. Criterios de aceptabilidad de la maniobra de espirometría Flujo - Volumen Volumen - Tiempo Meseta ≥1 seg. EOTV o EOFE ≤ 25 mL Flujo (L/s) Forma triangular Inicio abrupto y vertical Volumen (L) Flujo pico BEV ó VEx (≤ 100 mL) Volumen (L) Tiempo (seg) Libre de Artefactos (Figura 16): - La maniobra debe estar libre de artefactos como cierre glótico, obstrucción de la boquilla, titubeo, doble exhalación, tos, terminación temprana, pobre esfuerzo Figura 16. Criterios de aceptabilidad de la maniobra de espirometría: artefactos Tos Terminación abrupta Terminación temprana Obstrucción de la boquilla Cierre glótico Falso inicio Terminación temprana Inicio titubeante 31 b. Criterios de repetibilidad (Cuadro 5): Una vez que el individuo ha logrado realizar tres maniobras aceptables, se deben verificar el criterio de repetibilidad, el cual consiste en verificar que la diferencia entre los dos valores más elevados de FEV1 sea ≤ 150 mL Y que la diferencia entre los dos valores más elevados de FVC sea ≤ 150 mL, en pacientes que tienen una FVC menor a 1 litro, este criterio es más estricto y la repetibilidad tanto en FEV1 como en FVC debe ser ≤ 100 mL Figura 17. Repetibilidad de la espirometría Pred LIN Mejor prueba 1 2 3 FVC (L) 5.37 4.49 5.54 5.54 5.48 5.45 FEV1(L) 4.59 3.85 4.99 4.97 4.99 4.93 FEV1/FVC 0.85 0.76 0.9 0.89 0.91 0.90 PEF (L/s) 10.1 7.55 12.5 12.5 10.9 11.5 FET - - 8 7.9 8 7.8 Vext / BEV - - 0.08 0.08 0.05 0.09 EOTV / EOFE - - 0.02 0.01 0.01 0.02 Repetibilidad: FVC: 5.54-5.48= 0.060 L y FEV1: 4.99-4.97=0.020 L Cada vez que se realiza una maniobra de espirometría, el técnico debe revisar que la maniobra cumple con los criterios de aceptabilidad y, al alcanzar 3 maniobras aceptables, revisar que se cumplan los criterios de repetibilidad; de no ser así, debe continuar con la realización de maniobras hasta que estos criterios se cumplan, se hayan completado tres esfuerzos o el individuo ya no pueda continuar. (Ver figura 18) 32 Figura 18. Algoritmo para realización de la maniobra de espirometría Realizar maniobra de espirometría No ¿La maniobra reúne los criterios de aceptabilidad? Si No ¿Se han alcanzado 3 maniobras aceptables? Si No ¿Se han alcanzado los criterios de repetibilidad? Si 1- Seleccionar los valores mayores de FVC y de FEV1. 2- Determinar otros índices como FEV1/FVC Si Almacenar para Interpretar Clasificación para graduar la calidad de la prueba Una vez que se ha completado el estudio, se gradúa el estudio para clasificar la calidad de la prueba. (Cuadro 5) Cuadro 5. Clasificación de la calidad de la prueba Grado Número de mediciones Repetibilidad A ≥ 3 aceptables ≤ 150 mL B 2 aceptables ≤ 150 mL C ≥ 2 aceptables ≤ 200 mL D ≥ 2 aceptables ≤ 250 mL E ≥ 2 aceptables > 250 mL ó 1 aceptable NA U 0 aceptables y ≥1 útil NA F 0 aceptables y/0 útiles NA 33 Cuadro 6. Criterios para definir que una maniobra es útil Criterios de aceptabilidad y utilidad Requisito para Requisito para maniobras aceptables maniobras útiles FEV1 FVC FEV1 FVC Volumen extrapolado ≤100 mL o ≤5% de FVC Si Si Si Si Presencia de flujo-cero Si Si Si Si Ausencia de tos en el primer segundo Si No Si No Ausencia de cierre glótico en el primer segundo Si Si Si Si Ausencia de cierre glótico después del primer segundo No Si No No Debe mostrar alguno de los tres criterios de término No Si No Si Sin obstrucción de la boquilla Si Si No No Sin fugas Si Si No No FIVC-FVC debe ser ≤100 mL o ≤5% de FVC Si Si No No 1. Meseta al final de la espiración (≤0.025 L por más de 1 seg) 2. Tiempo espiratorio ≥15 seg 3. FVC dentro de la repetibilidad o mayor ala FVc previa Criterios de Repetibilidad: aplicables para los valores aceptables de FVC y FEV1 La diferencia entre los dos valores más altos de FVC ≤150 mL y entre los dos valores más altos de FEV1 ≤150 mL. En ≤ 6 años de edad la diferencia debe ser ≤100 mL o 10% del mayor INTERPRETACION DE LA ESPIROMETRIA Antes de interpretar, debemos asegurarnos de que la espirometría es de buena calidad. Existe un sistema que gradúa la calidad de la espirometría que se detalla en el capitulo previo (Cuadro 5). En general, mientras mas alejada de la calidad óptima (Calidad A), más errores potenciales en la interpretación. Además de la calidad técnica de la espirometría, debemos asegurarnos de que los datos antropométricos y demográficos del sujeto de estudio, sean correctos y que se hayan incorporado correctamente en el software del espirómetro. Si existen errores, los valores predichos no corresponderán a los de la persona que esta siendo evaluada. Por ejemplo; si por error se introduce una edad de 70 años en lugar de 60, el valor predicho será equivocadamente menor a lo esperado para un sujeto de 60 años y lo obtenido del sujeto será sobreestimado para ese comparador que es 10 años mayor. Esto generará un falso negativo. Concluiremos que el sujeto es normal cuando en 34 realidad existe enfermedad. Por el contrario, si ingresamos que la edad es de 50 años cuando en realidad tiene 60; el valor predicho será inapropiadamente elevado para nuestro sujeto de 60 años y será un falso positivo; es decir; concluiremos que está enfermo cuando en realidad es normal. Lo mismo sucede con el sexo, el grupo étnico, el peso, la altitud sobre el nivel del mar, etcétera. Para interpretar la espirometría se requieren valores de referencia; es decir, se requieren valores numéricos contra los cuales comparar los parámetros obtenidos del sujeto de estudio. Los valores de “referencia” también reciben el nombre de valores “normales”, valores “esperados”, valores “estimados”, valores de “consigna”, valores “predichos”. Todos son sinónimos. Los valores predichos se obtienen al realizar una espirometría a una gran cantidad de personas consideradas normales, que habitan un determinado lugar y que representan a todos las personas de esa comunidad. La idea de que ese grupo de personas sanas sea muy numeroso, obedece a que debe incluir a personas de diferentes edades, de cualquier sexo, de diversos grupos étnicos, diferente estatura, etcétera. Mediante técnicas matemáticas, se construyen ecuaciones de predicción de los valores normales que toman en cuenta edad, sexo, etnicidad y estatura. (Figura 19) Algunas ecuaciones también toman en cuenta peso y lugar de residencia. En palabras simples, el valor predicho es el valor esperado promedio (expresado en litros) para un sujeto de las mismas características; es decir, del mismo grupo étnico, de la misma estatura, del mismo sexo, etcétera. Con el valor esperado y el valor medido, podemos calcular el porcentaje del predicho realizando una 35 regla de tres. El valor esperado será el 100%, mientras que el valor medido será la incógnita (Figura 20). Figura 20. ¿Cómo se obtiene el porcentaje del predicho? 2.73 100% 2.26 X X = 83% También se pueden construir ecuaciones que describen el límite inferior de la normalidad (LIN) que, por convención, suele ser la percentila 5. (Figura 21) Los programas de cómputo de los espirómetros modernos tienen incorporados, en una columna que Figura 21. ¿De dónde obtengo el LIN? Figura 22. Selección del mejor valor y cálculo del cociente FEV1/FVC A B C suele aparecer junto a los valores predichos, los Mejores Valores (Best en ingles) (Ver figura 22 ). 36 Ese mejor valor es la mayor cifra de los tres disponibles (dadas las tres maniobras espiratorias) de cada uno de los parámetros espirométricos. Por ejemplo; la mayor FVC puede provenir de la maniobra A; mientras que, el mayor FEV1 puede provenir de la maniobra C. Con los mayores valores de FEV1 y de FVC, sin importar que provengan de maniobras diferentes (maniobras A y C), se calcula el cociente FEV1/FVC (Figura 22). Los algoritmos de interpretación de espirometría son imperfectos; sin embargo, mediante su uso, se clasifican de forma correcta y estandarizada, a la mayoría de los individuos. Siempre habrá espirometrías con alguna particularidad que dificulta seguir un algoritmo y deberán ser interpretadas por un experto. En términos generales debemos reconocer que la espirometría identifica tres patrones funcionales que son: obstructivo, restrictivo y normal. No se deben hacer diagnósticos nosológicos a partir de los resultados de una espirometría. La espirometría NO diagnostica enfermedades. Los diagnósticos nosológicos se fundamentan en el análisis clínico del médico y los resultados de la espirometría solo aumentan o disminuyen la probabilidad pre-prueba de tener una determinada enfermedad. Figura 23. Algoritmo de interpretación de la espirometría Sí ¿FEV1/FVC <LIN? Obstrucción Si hay Obstrucción ¿qué debo hacer?: Analizar la gravedad con el FEV1 expresado como porcentaje del predicho No No-Obstrucción Si hay No-obstrucción ¿qué debo hacer?: Considerar que sólo quedan dos opciones Normal Restricción Para ello debemos analizar la FVC Sí ¿FVC < LIN? Restricción No Normal El primer parámetro espirométrico que debemos analizar es el cociente FEV1/FVC. Este cociente nos permite hacer una primera clasificación en obstruido y no-obstruído (Figura 23). Recordemos que el cociente FEV1/FVC indica de forma indirecta la velocidad relativa de vaciamiento pulmonar. En otras palabras, el cociente FEV1/FVC hace referencia a la proporción de la FVC que se exhala en el 37 primer segundo de la maniobra de espiración forzada. Cuando el cociente FEV1/FVC es bajo (menor del LIN), significa que el pulmón se vacía lentamente. La única explicación para un vaciamiento lento es que los bronquios estén obstruidos. Por lo tanto, el cociente FEV1/FVC es el que nos indica si existe obstrucción. En condiciones normales, ¿qué porcentaje de la FVC se debe exhalar en el primer segundo? La respuesta a esta pregunta ha sido materia de debate desde hace varios años; sin embargo, lo que es una realidad científicamente probada es que, normalmente, el cociente FEV1/FVC disminuye con la edad. Esto significa que el vaciamiento pulmonar va siendo progresivamente más lento conforme envejecemos. Si no tomamos esto en cuenta, clasificaremos equivocadamente a algunos individuos. (Figura 24). Figura 24. Falsos positivos y negativos al utilizar puntos de corte en lugar de LIN Verdaderos negativos Falsos negativos Falsos positivos Verdaderos postivios Edad, años Como se muestra en la Figura 23, el primer paso en la interpretación de la espirometría es definir si existe obstrucción. Esto se hace mediante el análisis del cociente FEV1/FVC. Pero ¿cómo saber cual es el LIN del cociente FEV1/FVC? Los espirómetros modernos tienen incorporada en su software la ecuación del LIN de dicho cociente. Lo anterior facilita comparar el cociente FEV1/FVC obtenido del paciente contra el LIN de dicho cociente y con ello identificar si existe obstrucción. (Figura 22) 38 En caso de No-Obstrucción, solo existen dos opciones de diagnóstico funcional; restrictivo o normal. Para distinguir entre estos dos patrones, debemos analizar la FVC y comparar el valor obtenido contra el LIN. Si la FVC es < LIN, es consistente con un patrón restrictivo; mientras que, si la FVC > LIN, la espirometría será normal. (Figura 23) En un sentido estricto, el concepto “restricción” implica que existe reducción de la cantidad total de gas intra-torácico; es decir, que la sumatoria de FVC + RV (TLC) es menor que lo esperado. Recordemos que la espirometría no permite medir el RV y que la reducción de la FVC no implica, necesariamente, reducción del RV. Así, para asegurar que existe restricción, deberíamos medir el RV. Por tal motivo, en la interpretación de la espirometría se hace referencia a un patrón sugerente de restricción o compatible con restricción. Identificar el patrón obstructivo es muy sencillo. Cuando el cociente FEV1/FVC es menor que el LIN, significa que el vaciamiento pulmonar es lento debido a obstrucción bronquial (Figura 25). Una vez identificado el patrón obstructivo, debemos analizar el FEV1 con el propósito de conocer la magnitud de dicha obstrucción (Cuadro 7). El mismo sistema para graduar la gravedad de la Volumen (L) Figura 25. Patrón obstructivo en la curva volumen tiempo Obstructivo FEV1 FVC Tiempo (seg) obstrucción que se muestra en la el cuadro 7, se puede utilizar para conocer la magnitud de la restricción solo que para ello debemos utilizar la FVC en lugar del FEV1. 39 Cuadro 7. Gradación de la obstrucción mediante FEV1 ≥ 70 % = OBSTRUCCION LEVE 60-69% = OBSTRUCCION MODERADA 50-59% = MODERADAMENTE GRAVE 35-49% = OBSTRUCCION GRAVE <35% = OBSTRUCCION MUY GRAVE Prueba al Broncodilatador La prueba al broncodilatador (PBD) consiste en administrar 400 microgramos de salbutamol (200 microgramos en niños menores de 10 años) mediante una cámara espaciadora y repetir la espirometría después de 15 minutos. Se pueden administrar otros broncodilatadores y se pueden usar otras formas para administrarlo (inhalador dosis medida sin cámara espaciadora, nebulizaciones); sin embargo, la primera permite una mejor estandarización de la dosis que recibe el individuo. La prueba se considera positiva cuando, después del broncodilatador, existe un incremento Figura 26. Respuesta al broncodilatador Cambio absoluto en FVC: 3.00 - 2.51= 0.49 L = 490 mL Cambio en porcentaje en FVC: [(3.00 - 2.51)/ 2.51]*100 = 20 % Cambio absoluto en FEV1: 2.59 – 2.07 = 0.52 = 520 mL Cambio en porcentaje en FEV1: [(2.59 – 2.07)/2.07]*100=25% mayor a 200 ml en FVC o FEV1 y dicho cambio representa más del 12% (checar si es mayor o igual a) del valor obtenido antes del broncodilatador (Figura 26). Interpretación longitudinal. En medicina ocupacional habitualmente la evaluación de los trabajadores es longitudinal, es decir, se tienen varias mediciones a lo largo de la vida de los individuos. La evaluación longitudinal permite identificar los falsos negativos y se utiliza principalmente el FEV1. Existen dos métodos: 40 • Método por porcentaje: >15% caída excesiva • Método por volumen: < que el umbral calculado Cuando se realizan espirometrías antes y después de la jornada laboral se considera una caída significativa cuando la disminución en FEV1 >10% Es importante recordar que existe una disminución normal de la función pulmonar por la edad la cual es de 25-30 mL/año. Ver figura 27 Figura 27. ejemplo de una evaluación longitudinal en un trabajador de la industria del algodón Un hombre de 55 años de la industria del algodón ha sido evaluado durante 10 años y cuenta con los siguientes resultados en sus espirometrías Año 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 FVC 5.34 5.40 5.32 5.30 5.28 5.27 5.26 5.24 5.21 5.19 FEV1 4.37 4.38 4.35 4.34 4.31 4.30 4.28 4.22 4.21 4.16 FVC previa más alta (2001) = 5.40 L; FVC de 2009 = 5.19 L Cambio absoluto = -0.21 L Disminución esperada por año FVC en hombres = 0.025 L/año 8 x 0.025 = 0.20 L (Lo esperable en 8 años) Lo observado = 0.21 L FEV1 previo más alto (2001) = 4.38 L; FEV1 de 2009 = 4.16 L Cambio absoluto = -0.22 L FEV1 en hombres = 0.030 L/año 8 x 0.030 = 0.24 L (Lo esperable en 8 años) Lo observado = 0.22 L El cambio observado es normal PROGRAMA DE ADMINISTRACIÓN DE LA CALIDAD Llevar un sistema de administración de la calidad (SAC) dentro de un laboratorio donde se realizan espirometrías resulta esencial para asegurar estudios de buena calidad. Este sistema se integra dentro de un manual de procedimientos, que en realidad debería llamarse manual de calidad; este manual integra las políticas del sistema de calidad y responde a la pregunta ¿qué hacemos en la organización?, da dirección a la organización (misión y visión), describe las características de los trabajadores (competencias y educación continua), describe los procedimientos y procesos para responder ¿cómo vamos a lograr? Y ¿cómo lo vamos a hacer? Este manual debe contener, entre otros puntos: 41 1. Datos de la organización y el compromiso con el aseguramiento de la calidad: es responsabilidad de la organización cumplir con todos los requisitos que dictan las leyes gubernamentales, así como con los estándares de acreditación. Es responsable del desarrollo del manual de calidad y de la divulgación de este en la organización, de manera que el personal mantenga un compromiso con la política y los procesos contenidos en el mismo 2. Identificación de los clientes: El laboratorio de función pulmonar debe identificar a sus clientes, así como sus expectativas. Estos clientes incluyen no solo a los pacientes o los individuos que realizarán la prueba, sino además a las agencias gubernamentales, los médicos, enfermeras, técnicos, servicios de apoyo, educadores, entre otros. Es importante realizar encuestas de satisfacción a los clientes internos y externos para realizar mejoras en el servicio. Ejemplo de una encuesta de satisfacción al cliente. ¿Qué tan rápido fue atendido al llegar a su cita? qAntes de tiempo qA tiempo q30 min tarde q1 hora tarde qMas de 1 hora de espera ¿Qué tan bien el técnico le explicó la prueba a realizar? qExcelente qMuy bien qBien qRegular qMal ¿Qué tan cortés fue el técnico que lo atendió? qExcelente qMuy bien qBien qRegular qMal 3. Instalaciones y seguridad: las instalaciones del lugar deben ser seguras para el paciente y contar con los requerimientos que sugieren los distribuidores de equipos. Se deben planear de modo que se puedan realizar todos los procedimientos de manera eficiente. Las condiciones ambientales que pudieran tener un impacto sobre la calidad de los resultados de las pruebas deben ser monitoreadas y documentadas, para ello será necesario que a la organización cuente con monitores de temperatura, humedad y presión barométrica. Debido a que la mayoría de las pruebas que se realizan dentro de un laboratorio son productoras de 42 aerosoles, y con la llegada de gérmenes que pueden generar enfermedades potencialmente mortales, es necesario que se apliquen las medidas de bioseguridad necesarias que prevengan la contaminación cruzada entre pacientes o entre personal de salud y pacientes. PREVENIR TRANSMISIÓN DE INFECCIONES PACIENTE 1. TÉCNICO Transmisión directa: § Infecciones respiratorias § Infecciones entéricas § Infecciones por sangre y líquidos corporales. 2. Transmisión indirecta: § § § § Tb y Virus. Infecciones oportunistas. Neumonías nosocomiales Secreciones respiratorias aerolizadas. El manual de calidad debe contener las guías que definan y establezcan las prácticas que habrán de implementarse dentro del laboratorio para el control de infecciones. Estas incluyen, aunque no son limitantes a: • Ventilación: > de 6 recambios por hora • Protección respiratoria: - Técnica de lavado de manos, - Utilización del equipo de protección personal, (cubrebocas de alta eficiencia) • Materiales: - Manejo de materiales contaminados (ej. boquillas, pinzas nasales etc.). - Lineamientos hospitalarios para desinfección y desecho de estos - Lineamientos del fabricante de equipos - Utilización de filtros de alta eficiencia en filtración de virus y bacterias El personal de salud que realizan espirometrías deberá ser capacitado en todas estas políticas de calidad y al igual que el sistema de calidad, deberán ser evaluados constantemente. Toda la documentación será respaldada de acuerdo con los estándares de cada región. 4. Mejoría en los procesos: la mejoría continua identifica áreas de oportunidad a través de la detección de producto no conforme, encuestas, prácticas basadas en la evidencia, estándares internacionales, resultados de las pruebas y auditorías internas y externas. Para 43 ello es necesario realizar retroalimentación constante con el personal y ejecutar acciones correctivas en caso de ser necesario. 5. Formatos y bitácoras: se refiere al registro de datos, procedimientos y resultados de todos los procesos. Pueden ser en electrónico o en papel, pero deben contener: • Documentos de registro del desempeño del equipo • Calibraciones o verificaciones de calibración: diaria, mensual, etc • Regulaciones relativas a determinada industria. • Descripción de los procedimientos: el procedimiento de la espirometría, control de infecciones, limpieza etc. • Copia del artículo de donde se han derivado los valores de referencia, así como de los estándares en los que se basan los procedimientos. • Instrucciones para acudir al estudio • Copia del cuestionario de contraindicaciones a realizar antes de la prueba • Manual del operador del espirómetro • Información para contactar a las compañías que fabrican y distribuyen el equipo. • Lista de los suministros necesarios. • Formatos y programa de mantenimiento de los equipos • Descripción de los empleados y calendario de sus evaluaciones • Garantía de los equipos, ordenes de compras, facturas de equipos y materiales • Sistema de manejo de inventarios • Versión del software actualizado y programación para nuevas actualizaciones. 6. Procedimiento del estudio de espirometría: - Descripción de la prueba y su propósito - Indicaciones de la prueba - Contraindicaciones - Descripción general del método y del equipo requerido, incluyendo el material desechable. - Calibración del espirómetro antes de la prueba - Preparación del paciente, incluyendo las indicaciones previas a acudir al estudio - Descripción paso por paso del procedimiento de espirometría, tanto para la medición como para el cálculo y reporte del estudio. 44 - Gradación de la calidad con acciones correctivas en caso de que los valores salgan de sus límites - Precauciones de seguridad relacionadas al procedimiento (control de infecciones) y alertas para el médico que interpretará el estudio - Interpretación del estudio - Referencias de las ecuaciones de referencias utilizadas para calcular los resultados y los valores predichos. - Documentación de los protocolos de las computadoras para el almacenaje de los datos y guías para la actualización de software Evaluación final Evaluación formativa 45 EJERCICIOS 1. Al calibrar su equipo se observan los siguientes resultados. ¿El equipo pasa la verificación de la calibración? Si/No, ¿porqué? 2. ¿El equipo pasa la verificación de la calibración? Si/No, ¿porqué? _____________________________________ _____________________________________ _____________________________ 46 3. Describa los criterios de aceptabilidad de la siguiente maniobra. Flujo (L/s) Volumen (L) Vol.Ex= 0.080 L EOFE= 0.010 L Tiempo (seg) Volumen (L) Flujo (L/s) Volumen (L) 4. Describa los criterios de aceptabilidad de la siguiente maniobra. Vol.Ex= 0.100 L EOFE= 0.040 L Vext=0.06 L Volumen (L) Tiempo (seg) 47 5. Describa los criterios de aceptabilidad de la siguiente maniobra. Vol.Ex= 0.260 L EOFE= 0.020 L Volumen (L) Flujo (L/s) Vext=0.26 (9.8%) Volumen (L) Tiempo (seg) 6. Describa los criterios de aceptabilidad de la siguiente maniobra. Flujo (L/s) Volumen (L) Vol.Ex= 0.110 L EOFE= 0.010 L Vext=0.11 L Volumen (L) Tiempo (seg) 48 7. Masculino de 55 años antecedente de tabaquismo. Se le realiza la siguiente espirometría: a. Determine cuántas maniobras cumplen los criterios de aceptabilidad y describa cada uno de los criterios (Inicio, término y presencia de artefactos). b. Calcule la repetibilidad en FVC Y FEV 1. ¿La prueba cumple con los criterios de repetibilidad? c. Gradúe la calidad de la prueba: ________________________________________________ 49 8. Femenina de 59 años con tos crónica. Se le realiza la siguiente espirometría: a. Determine cuántas maniobras cumplen los criterios de aceptabilidad y describa cada uno de los criterios (Inicio, término y presencia de artefactos). b. Calcule la repetibilidad en FVC Y FEV 1. ¿La prueba cumple con los criterios de repetibilidad? c. Gradúe la calidad de la prueba: _____________________________________________ 50 9. Femenina de 12 años con sospecha de asma. Se le realiza la siguiente espirometría: a. Determine cuántas maniobras cumples los criterios de aceptabilidad y describa cada uno de los criterios (Inicio, término y presencia de artefactos). b. Calcule la repetibilidad en FVC Y FEV 1. ¿La prueba cumple con los criterios de repetibilidad? c. Gradúe la calidad de la prueba: ________________________________________________ 51 10. Femenina de 32 años con exposición laboral. Se le realiza la siguiente espirometría: a. Determine cuántas maniobras cumplen los criterios de aceptabilidad y describa cada uno de los criterios (Inicio, término y presencia de artefactos). b. Calcule la repetibilidad en FVC Y FEV 1. ¿La prueba cumple con los criterios de repetibilidad? c. Gradúe la calidad de la prueba: ________________________________________________ 52 11. Masculino de 18 años con disnea. Se le realiza la siguiente espirometría: a. Determine cuántas maniobras cumplen los criterios de aceptabilidad y describa cada uno de los criterios (Inicio, término y presencia de artefactos). b. Calcule la repetibilidad en FVC Y FEV 1. ¿La prueba cumple con los criterios de repetibilidad? c. Gradúe la calidad de la prueba: ________________________________________________ 53 12. Masculino de 46 años con exposición laboral. Se le realiza la siguiente espirometría: a. Determine cuántas maniobras cumplen los criterios de aceptabilidad y describa cada uno de los criterios (Inicio, término y presencia de artefactos). b. Calcule la repetibilidad en FVC Y FEV 1. ¿La prueba cumple con los criterios de repetibilidad? c. Gradúe la calidad de la prueba: ________________________________________________ 54 13. Masculino de 46 años con exposición laboral. Se le realiza la siguiente espirometría: a. Determine cuántas maniobras cumplen los criterios de aceptabilidad y describa cada uno de los criterios (Inicio, término y presencia de artefactos). b. Calcule la repetibilidad en FVC Y FEV 1. ¿La prueba cumple con los criterios de repetibilidad? c. Gradúe la calidad de la prueba: __ _____________________________________ 55 14. Masculino de 67 años con tos recurrente. Se le realiza la siguiente espirometría: a. Determine cuántas maniobras cumplen los criterios de aceptabilidad y describa cada uno de los criterios (Inicio, término y presencia de artefactos). b. Calcule la repetibilidad en FVC Y FEV 1. ¿La prueba cumple con los criterios de repetibilidad? c. Gradúe la calidad de la prueba: ______________________________________________ _ 56 15. Masculino de 17 años con tos y disnea con ejercicio. Se le realiza la siguiente espirometría: a. Determine cuántas maniobras cumples los criterios de aceptabilidad y describa cada uno de los criterios (Inicio, término y presencia de artefactos). b. Calcule la repetibilidad en FVC Y FEV 1. ¿La prueba cumple con los criterios de repetibilidad? c. Gradúe la calidad de la prueba: _________ ______________________________ 57 16. Masculino de 15 años con deformidad de caja torácica. Se le realiza la siguiente espirometría: a. Determine cuántas maniobras cumplen los criterios de aceptabilidad y describa cada uno de los criterios (Inicio, término y presencia de artefactos). b. Calcule la repetibilidad en FVC Y FEV 1. ¿La prueba cumple con los criterios de repetibilidad? c. Gradúe la calidad de la prueba: ________________________________ 58 17. Femenina de 91 años, con exposición a humo de leña y tos crónica. Se le realiza la siguiente espirometría: a. Determine cuántas maniobras cumplen los criterios de aceptabilidad y describa cada uno de los criterios (Inicio, término y presencia de artefactos). b. Calcule la repetibilidad en FVC Y FEV 1. ¿La prueba cumple con los criterios de repetibilidad? c. Gradúe la calidad de la prueba: _________. ______________________________________ 59 18. Femenina de 65 años, con tabaquismo positivo y disnea. Se le realiza la siguiente espirometría: a. Determine cuántas maniobras cumplen los criterios de aceptabilidad y describa cada uno de los criterios (Inicio, término y presencia de artefactos). b. Calcule la repetibilidad en FVC Y FEV 1. ¿La prueba cumple con los criterios de repetibilidad? c. Gradúe la calidad de la prueba: _________ ___________________________ 60 19. Femenina de 35 años, con sospecha de asma laboral. Se le realiza la siguiente espirometría: a. Determine cuántas maniobras cumplen los criterios de aceptabilidad y describa cada uno de los criterios (Inicio, término y presencia de artefactos). b. Calcule la repetibilidad en FVC Y FEV 1. ¿La prueba cumple con los criterios de repetibilidad? c. Gradúe la calidad de la prueba: ________________________________________________ 61 20. Femenina de 35 años, con sospecha de asma laboral. Se le realiza la siguiente espirometría: a. Determine cuántas maniobras cumplen los criterios de aceptabilidad y describa cada uno de los criterios (Inicio, término y presencia de artefactos). b. Calcule la repetibilidad en FVC Y FEV 1. ¿La prueba cumple con los criterios de repetibilidad? c. Gradúe la calidad de la prueba: ______________________________________ 62 21. Femenina de 59 años, con sospecha de asma laboral. Se le realiza la siguiente espirometría: a) a. Determine cuántas maniobras cumplen los criterios de aceptabilidad y describa cada uno de los criterios (Inicio, término y presencia de artefactos). b. Calcule la repetibilidad en FVC Y FEV 1. ¿La prueba cumple con los criterios de repetibilidad? c. Gradúe la calidad de la prueba: ____________________________________ 63 EJERCICIOS DE EVALUACION LONGITUDINAL 1.- Masculino de 35 años de edad que labora como despachador de mostrador en cine, sus actividades son preparar las palomitas de maíz. Refiere que cursa con tos y sensación de falta de aire cuando se expone al vapor durante su elaboración, síntomas que ha presentado desde su ingreso. Acude a seguimiento en Medicina laboral donde se realizó seguimiento clínico por 5 años a base de espirometrias anuales, se obtienen las siguientes mediciones. Edad: 30 años Grupo Étnico: Hispano Talla: 1.78 Valores de Referencia: NHANES III Peso: 85.0 kg Gráfica de seguimiento de la función pulmonar Edad (años) LIN Límite inferior de normalidad p5 Percentil 1 p1 LID Límite inferior de disminución longitudinal FEV1 Observado Regresión lineal A.- ¿Cuál es la perdida total en ml y porcentaje de FEV1? _____ ml y _____% en 5 años. B.-¿Cuantos ml de FEV1 son los esperados que disminuyan por la edad? ________ ml. C.- Si usted compara la disminución en mililitros de FEV 1 esperados por la edad y la perdida total durante el seguimiento. ¿Usted considera que la perdida es esperada por el envejecimiento pulmonar ó por la exposición laboral? _____________________________ 64 2.- Masculino de 52 años de edad, ocupación minero en Cadereyta, niega tabaquismo. Acude a consulta por tos y expectoración de 8 meses de evolución así como disnea de medianos esfuerzos de 2 años de evolución. Se encuentra sujeto a evaluación por medicina del trabajo a base de espirometria forzada anual durante 11 años y placa de tórax cada 5 años desde 2002. A continuación se muestran sus evaluaciones: Edad: 52 años Grupo Étnico: Hispano Talla: 1.68 Valores de Referencia: NHANES III Peso: 79.0 kg Gráfica de seguimiento de la función pulmonar Edad LIN Límite inferior de normalidad p5 Percentil 1 p1 LID Límite inferior de disminución longitudinal FEV1 Observado Regresión lineal A.- ¿Cuál es la perdida total en ml y porcentaje de FEV1? ____ ml y _____% en 11 años. B.-¿Cuantos ml de FEV1 son los esperados que disminuyan por la edad? _________ ml. C.- Si usted compara la disminución en mililitros de FEV 1 esperados por la edad y la perdida total durante el seguimiento. ¿Usted considera que la perdida es esperada por el envejecimiento pulmonar ó por la exposición laboral?_________________________ 65 3.- Femenino de 68 años de edad, Antecedente de tabaquismo por 30 años a razón de 20 cigarrillos al día. Diagnostico de EPOC en 2002 en seguimiento anual por Neumología con tratamiento a base de Tiotropio 18 mcg al día. Ha cursado con 1 exacerbación al año, continua fumando hasta la actualidad. A continuación se muestra el seguimiento durante 11 años del paciente. Edad: 68 años Grupo Étnico: Hispano Talla: 1.58 Valores de Referencia: NHANES III Peso: 56 kg Gráfica de seguimiento de la función pulmonar Edad LIN Límite inferior de normalidad p5 Percentil 1 p1 LID Límite inferior de disminución longitudinal FEV1 Observado Regresión lineal A.- ¿Cuál es la perdida total en ml y porcentaje de FEV1? ____ ml y ____% en 11 años. B.-¿Cuantos ml de FEV1 son los esperados que disminuyan por la edad? _________ ml. C.- Si usted compara la disminución en mililitros de FEV 1 esperados por la edad y la perdida total durante el seguimiento, considerando que el paciente con EPOC fumador pierde hasta 60 ml de FEV1 al año. ¿Usted considera que la perdida de la función pulmonar es esperada por el envejecimiento pulmonar ó por efecto del tabaquismo activo y exacerbaciones de EPOC?_______________________________________________________ 66 4.- Masculino de 56 años de edad que labora como albañil desde hace 25 años. A los 45 años inicia con disnea de medianos esfuerzos así como tos y expectoración hialina espesa por lo que acude a su centro de salud donde se diagnostica Neumoconiosis. Se realiza un seguimiento de la función pulmonar: Edad: 56 años Grupo Étnico: Hispano Talla: 1.60 Valores de Referencia: NHANES III Peso: 75.0 kg Gráfica de seguimiento de la función pulmonar Edad LIN Límite inferior de normalidad p5 Percentil 1 p1 LID Límite inferior de disminución longitudinal FEV1 Observado Regresión lineal A.- ¿Cuál es la perdida total en ml y porcentaje de FEV1? _____ ml y ____% en 11 años. B.-¿Cuantos ml de FEV1 son los esperados que disminuyan por la edad? ________ ml. C.- Si usted compara la disminución en mililitros de FEV 1 esperados por la edad y la perdida total durante el seguimiento. ¿Usted considera que la perdida de la función pulmonar es esperada por el envejecimiento pulmonar ó por efecto de Neumoconiosis?_________________________________ 67 5.- Masculino de 30 años de edad con antecedente de laborar como intendente en ISSSTE, refiere en 2014 exposición a reacción de amoniaco y cloro generando humos en un cuarto cerrado mientras realizaba sus labores de limpieza, refiere haber cursado con tos y dificultad respiratoria súbita por lo que acude a urgencias. Durante su seguimiento continua con tos esporádica y disnea de medianos esfuerzos por lo que es enviado a valoración por Neumología, se realiza seguimiento de la función pulmonar para dictamen de riesgo laboral. Edad: 30 años Grupo Étnico: Hispano Talla: 1.68 Valores de Referencia: NHANES III Peso: 68.0 kg Gráfica de seguimiento de la función pulmonar Edad LIN Límite inferior de normalidad p5 Percentil 1 p1 LID Límite inferior de disminución longitudinal FEV1 Observado Regresión lineal A.- ¿Cuál es la perdida total en ml y porcentaje de FEV1? ____ ml y _____% en estos años. B.-¿Cuantos ml de FEV1 son los esperados que disminuyan por la edad? __________ ml. C.- Si usted compara la disminución en mililitros de FEV 1 esperados por la edad y la perdida total durante el seguimiento. ¿Usted considera que la perdida de la función pulmonar es esperada por el envejecimiento pulmonar ó por efecto de la exposición laboral?__________ 68 6.- Femenino de 50 años de edad con antecedente de laborar como Laboratorista clínico en ISSSTE, refiere en 2014 exposición a reacción químicos realizaba sus labores, refiere haber cursado con tos y dificultad respiratoria súbita por lo que acude a urgencias, posteriormente refiere tos esporádica y disnea de medianos esfuerzos por lo inicia tramite para certificado de invalidez por riesgo de trabajo. Es enviado a valoración por Neumología donde se realiza seguimiento de la función pulmonar para dictamen de riesgo laboral. Edad: 50 años Grupo Étnico: Hispano Talla: 1.65 Valores de Referencia: NHANES III Peso: 69.0 kg Gráfica de seguimiento de la función pulmonar Edad LIN Límite inferior de normalidad p5 Percentil 1 p1 LID Límite inferior de disminución longitudinal FEV1 Observado Regresión lineal A.- ¿Cuál es la perdida total en ml y porcentaje de FEV1? ______ ml y _______% en estos años. B.-¿Cuantos ml de FEV1 son los esperados que disminuyan por la edad? __________ml. C.- Si usted compara la disminución en mililitros de FEV 1 esperados por la edad y la perdida total durante el seguimiento. ¿Usted considera que la perdida de la función pulmonar es esperada por el envejecimiento pulmonar ó por efecto de la exposición laboral?__________ 69 7.- Femenino de 78 años de edad antecedentes de importancia: Originaria de Oaxaca, Ha cocinado con leña hasta la actualidad. Refiere diagnostico de EPOC secundario a exposición a humo de Biomasa a los 66 años de edad. Actualmente tratamiento a base de Indacaterol/Glicopirronio cada 24 hrs y Oxigeno suplementario 3 litros 16 hrs al día. Refiere incremento de la disnea inclusive en reposo con limitación para realizar sus actividades cotidianas. Se muestra su seguimiento de función pulmonar. Edad: 78 años Grupo Étnico: Hispano Talla: 1.55 Valores de Referencia: NHANES III Peso: 48.0 kg Gráfica de seguimiento de la función pulmonar Edad LIN Límite inferior de normalidad p5 Percentil 1 p1 LID Límite inferior de disminución longitudinal FEV1 Observado Regresión lineal A.- ¿Cuál es la perdida total en ml y porcentaje de FEV1? ____ml y _______% en estos años. B.-¿Cuantos ml de FEV1 son los esperados que disminuyan por la edad? ___________ ml. C.- Si usted compara la disminución en mililitros de FEV 1 esperados por la edad y la perdida total durante el seguimiento. ¿Usted considera que la perdida de la función pulmonar es esperada por el envejecimiento pulmonar ó por efecto de la exposición a Biomasa?_______ 70 8.- Masculino de 58 años de edad bombero de profesión, se encuentra en seguimiento desde 2007 por medicina del trabajo debido a al exposición crónica a productos de combustión. Refiere disnea de medianos esfuerzos sin ningún otro síntoma respiratorio, se envía a Neumología para evaluación. Edad: 58 años Grupo Étnico: Hispano Talla: 1.75 Valores de Referencia: NHANES III Peso: 80.2 kg Gráfica de seguimiento de la función pulmonar Edad LIN Límite inferior de normalidad p5 Percentil 1 p1 LID Límite inferior de disminución longitudinal FEV1 Observado Regresión lineal A.- ¿Cuál es la perdida total en ml y porcentaje de FEV1? _____ml y_____% en estos años. B.-¿Cuantos ml de FEV1 son los esperados que disminuyan por la edad? _________ ml. C.-¿Cuánto es la perdida anual en ml y porcentaje de FEV1?______ml y _____% por año. D.-¿El declinamiento observado en FEV1 es esperado por la edad? Si _____, No______ E.- ¿De acuerdo a los lineamientos de NIOSH a este sujeto debería realizarse mayor evaluación clínica y funcional para poder determinar incapacidad? Si _____, No______ 71 9.- Femenino de 58 años de edad que labora como secretaria en Oficinas de Bosque de Aragón, Refiere contacto con aves al entrar y salir de su sitio de trabajo. Refiere disnea de medianos esfuerzos, tos con expectoración hialina de 8 años de evolución en seguimiento por Medicina interna quien diagnostica Bronquitis crónica. Ha cursado con 3 exacerbaciones requiriendo múltiples incapacidades. Por la persistencia de los síntomas es enviado Neumología para valoración quien realiza TAC de tórax determinando Neumonitis por Hipersensibilidad crónica. Edad: 58 años Grupo Étnico: Hispano Talla: 1.58 Valores de Referencia: NHANES III Peso: 59.4 kg Gráfica de seguimiento de la función pulmonar Edad LIN Límite inferior de normalidad p5 Percentil 1 p1 LID Límite inferior de disminución longitudinal FEV1 Observado Regresión lineal A.- ¿Cuál es la perdida total en ml y porcentaje de FEV1? ____ml y _____% en 7 años. B.-¿Cuantos ml de FEV1 son los esperados que disminuyan por la edad? _________ ml. C.-¿Cuánto es la perdida anual en ml y porcentaje de FEV 1? ______ml y _____% por año. D.-¿El declinamiento observado en FEV1 es esperado por la edad? Si _____, No_____ E.- ¿De acuerdo al limite inferior de normalidad y al limite de disminución longitudinal este paciente debería proponerse para invalidez por exposición laboral? Si _____, No______ 72 10.- Masculino de 67 años de edad originario de Puebla, Labrador de Marmol durante 35 años. Refiere disnea de medianos esfuerzos, tos con expectoración hialina de 8 años de evolución en seguimiento por Neumología. El paciente ha cursado con deterioro respiratorio por lo que se evalúa el comportamiento de la función pulmonar. Edad: 67 años Grupo Étnico: Hispano Talla: 1.56 Valores de Referencia: NHANES III Peso: 55.4 kg Grafica de seguimiento de la función pulmonar Edad LIN Límite inferior de normalidad p5 Percentil 1 p1 LID Límite inferior de disminución longitudinal FEV1 Observado Regresión lineal A.- ¿Cuál es la perdida total en ml y porcentaje de FEV1? _____ ml y ______% en 9 años. B.-¿Cuantos ml de FEV1 son los esperados que disminuyan por la edad? _________ ml. C.- Si usted compara la disminución en mililitros de FEV 1 esperados por la edad y la perdida total durante el seguimiento. ¿Usted considera que la perdida de la función pulmonar es esperada por el envejecimiento pulmonar ó por progresión de su neumopatia?___________ 73 11.- Masculino de 75 años de edad con diagnostico de Fibrosis pulmonar idiopática a los 70 años de edad, Se encuentra en tratamiento a base de Nintedanib 150 mg cada 12 hrs, se encuentra en seguimiento por Neumología quien realiza monitoreo de la función pulmonar anual, a continuación se muestran las espirometrias realizadas. Edad: 75 años Grupo Étnico: Hispano Talla: 1.60 Valores de Referencia: NHANES III Peso: 53.0 kg Grafica de seguimiento de la función pulmonar Edad LIN Límite inferior de normalidad p5 Percentil 1 p1 LID Límite inferior de disminución longitudinal FEV1 Observado Regresión lineal A.- ¿Cuál es la perdida total en ml y porcentaje de FEV1? ____ml y _______% en 5 años. B.-¿Cuantos ml de FEV1 son los esperados que disminuyan por la edad? _________ ml. C.-¿Cuánto es la perdida anual en ml y porcentaje de FEV 1? ______ml y _____% por año. 74 12.- Femenino de 42 años de edad sin antecedentes crónico degenerativos, funge como control biológico en el laboratorio de función pulmonar del INFIRE, se analiza su historial de espirometrias, realizadas a intervalos anuales, durante 12 años reportando el valor obtenido en los meses de Enero de 2004 a 2016. Edad: 42 años Grupo Étnico: Hispano Talla: 1.60 Valores de Referencia: NHANES III Peso: 69.0 kg Grafica de seguimiento de la función pulmonar Edad LIN Límite inferior de normalidad p5 Percentil 1 p1 LID Límite inferior de disminución longitudinal FEV1 Observado Regresión lineal A.- ¿Cuál es la perdida total en ml y porcentaje de FEV1? _____ ml y _____% en 13 años. B.-¿Cuantos ml de FEV1 son los esperados que disminuyan por la edad? __________ ml. C.-¿Cuánto es la perdida anual en ml y porcentaje de FEV 1? ______ml y ______% por año. D.- Si usted compara la disminución en mililitros de FEV 1 esperados por la edad y la perdida total durante el seguimiento. ¿Usted considera que la perdida de la función pulmonar es esperada por el envejecimiento pulmonar?_______________________________ 75 13.- Masculino de 52 años de edad sin antecedentes crónico degenerativos, funge como control biológico en el laboratorio de función pulmonar del INER, se analizó su historial de espirometrias realizadas a intervalos anuales, durante los meses de Enero de 2007 hasta 2019. Edad: 52 años Grupo Étnico: Hispano Talla: 1.60 Valores de Referencia: NHANES III Peso: 65.8 kg Grafica de seguimiento de la función pulmonar Edad LIN Límite inferior de normalidad p5 Percentil 1 p1 LID Límite inferior de disminución longitudinal FEV1 Observado Regresión lineal A.- ¿Cuál es la perdida total en ml y porcentaje de FEV1? _____ml y ______% en 11 años. B.-¿Cuantos ml de FEV1 son los esperados que disminuyan por la edad? __________ ml. C.-¿Cuánto es la perdida anual en ml y porcentaje de FEV 1? ______ml y _____% por año. D.- Si usted compara la disminución en mililitros de FEV 1 esperados por la edad y la perdida total durante el seguimiento. ¿Usted considera que la perdida de la función pulmonar es esperada por el envejecimiento pulmonar?_______________________________________ 76 14.- Masculino de 30 años de edad corredor de 100 metros planos en juegos panamericanos. Se realizó evaluación de la función pulmonar cada 2 años previo a preparación para las respectivas competiciones. Se analizó su historial de espirometrias realizadas de 2010-2019. Edad: 30 años Grupo Étnico: Hispano Talla: 1.80 Valores de Referencia: NHANES III Peso: 70.0 kg Grafica de seguimiento de la función pulmonar Edad LIN Límite inferior de normalidad p5 Percentil 1 p1 LID Límite inferior de disminución longitudinal FEV1 Observado Regresión lineal A.- ¿Cuál es la perdida total en ml y porcentaje de FEV1? ______ ml y ______% en estos años. B.-¿Cuantos ml de FEV1 son los esperados que disminuyan por la edad? _________ ml. C.-¿Cuánto es la perdida anual en ml y porcentaje de FEV 1? _____ml y _____% por año. D.- Si usted compara la disminución en mililitros de FEV 1 esperados por la edad y la perdida total durante el seguimiento. ¿Usted considera que la perdida de la función pulmonar es esperada por el envejecimiento pulmonar?____________________________________ 77 15.- Femenino de 68 años de edad con diagnostico de Fibrosis pulmonar Idiopática en tratamiento a base Pirfenidona 1200 mg cada 12 hrs como parte de ensayo clínico. Se realiza seguimiento clínico y de la función pulmonar cada 6 meses durante 3 años. Se reportan las espirometrias realizadas durante este periodo. Edad: 68 años Talla: 1.55 Grupo Étnico: Hispano Valores de Referencia: NHANES III Peso: 49 kg Grafica de seguimiento de la función pulmonar Edad LIN Límite inferior de normalidad p5 Percentil 1 p1 LID Límite inferior de disminución longitudinal FEV1 Observado Regresión lineal A.- ¿Cuál es la perdida total en ml y porcentaje de FEV1?______ ml y ______% en 3 años. B.-¿Cuantos ml de FEV1 son los esperados que disminuyan por la edad? ________ ml. C.-¿Cuánto es la perdida anual en ml y porcentaje de FEV 1? _____ml y _____% por año. D.- Si usted compara la disminución en mililitros de FEV 1 esperados por la edad y la perdida total durante el seguimiento. ¿Usted considera que la perdida de la función pulmonar es esperada por el envejecimiento pulmonar?________________________________________ 78 Bibliografía 1. Brian L. Graham, Irene Steenbruggen, Martin R. Miller, Igor Z. Barjaktarevic, Brendan G. Cooper, Graham L. Hall, Teal S. Hallstrand, David A. Kaminsky, Kevin McCarthy, Meredith C, McCormack, Cristine E. Oropez, Margaret Rosenfeld, Sanja Stanojevic, Maureen P. Swanney, Bruce R. Thompson, on behalf of the American Thoracic Society and the European Respiratory Society. Standardization of spirometry 2019 update. An official American Thoracic Society and European Respiratory Society technical statement. Am J Respir Crit Care Med 2019; 200 (8) e70-e88. 2. Mary C. Townsend. Spirometry in occupational health—2020. J Occup Environ Med, 2020;62(5): e208-e230. 3. Bruce H. Culver, Brian L. Graham, Allan L. Coates, Jack Wanger, Cristine E. Berry, Patricia K. Clarke, Teal S. Hallstrand, John L. Hankinson, et al; on behalf of the ATS Committee on Proficiency Standards for Pulmonary Function Laboratories. Recommendations for a standardized pulmonary function report. An official American Thoracic Society technical statement. Am J Respir Crit Care Med 2017; 196 (11):1463–1472. 4. Rosaura Esperanza Benítez-Pérez, Luis Torre-Bouscoulet, Nelson Villca-Alá, Rodrigo Francisco Del-Río-Hidalgo, Rogelio Pérez-Padilla, Juan Carlos Vázquez-García, Mónica Silva-Cerón, Silvia Cid-Juárez, Laura Gochicoa-Rangel. Espirometría: recomendaciones y procedimiento. Neumol Cir Tórax; 2016, 75: 173-190 5. Miller, M. R., Hankinson, J., Brusasco, V., Burgos, F., Casaburi, R., Coates, et al. (2005). Standardisation of spirometry. Eur Respir J, 26(2), 319-338. 6. Redlich, C. A., Tarlo, S. M., Hankinson, J. L., Townsend, M. C., Eschenbacher, W. L., Von Essen, S. G., et al. American Thoracic Society Committee on Spirometry in the Occupational, S. Official American Thoracic Society technical standards: spirometry in the occupational setting. Am J Respir Crit Care Med, 2014; 189(8), 983-993 • Spriggs EA. John Hutchinson, the inventor of the spirometer–his north country background, life in London, and scientific achievements. Medical History 1977; 21:357-364. • Braun L. Breathing race into the machine: The surprising career of the spirometer from plantation to genetics. Minneapolis: University of Minnesota Press; 2014. • Yernault JC. The birth and development of the forced expiratory maneuver: a tribute to Robert Tiffeneau (1910–1961). Eur Respir J 1997; 10: 2704–2710 • Pérez-Padilla R1, Vázquez-García JC, Márquez MN, et al. ; Latin American COPD Prevalence Study (PLATINO) Team. The long-term stability of portable spirometers used in a multinational study of the prevalence of chronic obstructive pulmonary disease. Respir Care 2006; 51:1167-71 79 • Mottram Carl D. Ruppel’s Manual of Pulmonary Function Testing. 2013. 10 th ed. Elsevier. P405454 80
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