Curso Taller EKG

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Contenido
Taller de lectura básica de ECG
Casos del 1 al 7
Taller de hipertrofias auriculares,
ventriculares y bloqueos de rama
Casos del 8 al 12
3
14
22
28
El ECG en la cardiopatía isquémica
Casos del 13 al 17
33
43
Taller de arritmias supraventriculares
Casos del 18 al 33
48
56
Taller de bloqueo AV y síndrome de preexitación
Casos del 34 al 42
72
77
Taller de arritmias ventriculares
Casos del 43 al 46
86
93
1
Taller de lectura básica de ECG
1
2
4
CALIBRACIÓN CORRECTA:
• Velocidad a la que corre el papel:
25 mm/segundo
• Voltaje:
10 mm/ 1 mV
CRITERIOS PARA DETERMINAR EL RITMO
Ritmo sinusal
Ritmo nodal
Ritmo Idioventricular
• Onda P positiva en todas las
derivaciones
• La onda P puede preceder al complejo QRS, estar ausente
o seguir después del complejo QRS
• Ausencia de ondas P
• Onda P antes de cada QRS
• Si la onda P esta antes de QRS, la morfología será
distinta a la de un ritmo sinusal y será negativa en D2, D3 y
AVF y positiva en AVR y AVL, el PR puede ser menor a 0.10
segundos
• Puede existir imagen de
bloqueo de rama
• Intervalo RR constante
• Intervalo PR constante y dentro de
parámetros normales
• Frecuencia de 60 a 100 latidos por
minuto
• QRS > 0.12
• Frecuencia de 20 a 40x´
• Si la onda P esta después de QRS la onda P será negativa
y se encontrará en el segmento ST - T
• En todos los casos el QRS suele ser normal, salvo que
exista aberrancia o bloqueo de rama
• La FC suele ser de 35 a 60x´
3
MÉTODOS PARA CALCULAR LA FRECUENCIA CARDIACA:
•
•
•
•
Dividir 300 entre el número de cuadros grandes (Sólo para trazos rítmicos).
Dividir 1500 entre el número de cuadros chicos (Sólo para trazos rítmicos).
Contar el número de complejos QRS que hay en 30 cuadros (6 segundos) y multiplicarlo por 10.
Contar el número de complejos QRS que hay en 15 cuadros (3 segundos) y multiplicarlo por 20.
5
4
5
CÁLCULO DEL EJE ELÉCTRICO:
Método 1:
• Buscar la derivación más isodifásica (Es la que al sumar lo
positivo y lo negativo da lo más cercano a cero) en DI, DII, DIII,
AVR, AVL y AVF.
• Una vez ubicada la derivación más isodifásica, buscar cual es
su perpendicular (La perpendicular es la línea con la cual al
hacer intersección forma un ángulo de 90 grados).
–120 grados
–90 grados
• Una vez ubicada la derivación perpendicular hacer la suma
del complejo QRS y determinar si queda positivo o negativo el
resultado, de esa forma quedará determinado el eje eléctrico
(Ver el ejemplo).
• En caso de que todas las derivaciones sean isodifásicas,
se considera que es un eje eléctrico indeterminado.
–60 grados
AVL –30 grados
–150 grados AVR
DI 0 grados
+/–180 grados
Sistema Hexaxial de Bailey
+150 grados
6
+30 grados
DIII
AVF
DII
+120 grados
+90 grados
+60 grados
6
Ejemplo:
a)
b)
c)
En el ECG que se muestra, la derivación más isodifásica es AVR, ya
que al hacer la suma a partir de la línea isoeléctrica, su valor es de 0.
Una vez que hemos identificado que AVR es la isodifásica, veremos
en nuestro sistema Hexaxial de Bailey que la perpendicular es DII,
ya que al hacer intersección, forma un ángulo de 90 grados.
Una vez ubicada DIII como la perpendicular, realizaremos la suma
del complejo QRS a partir de la línea isodifásica.
d ) Dado que el resultado es negativo, nos indica que entonces el eje
eléctrico estará a -60 grados.
7
Método 2:
• Este método se realiza utilizando únicamente las derivaciones
DI y DIII.
• De igual forma se utiliza el sistema Hexaxial de Bailey grafi
cando el valor de DI y DIII (Ver el ejemplo).
• Una vez graficado, se trazan líneas perpendiculares que salen
de DI y de DIII hasta que se intersecten.
• Posteriormente se traza una línea que va del centro hasta la
intersección y de esa forma se obtiene el eje eléctrico.
Ejemplo 1:
–120 grados
–60 grados
–90 grados
–40 grados
AVL –30 grados
–1
–2
–3
–4
–150 grados AVR
1
2
3 4
DI 0 grados
+/–180 grados
+150 grados
+30 grados
DIII
AVF
DII
+120 grados
+90 grados
+60 grados
8
Ejemplo 2:
–120 grados
–90 grados
–60 grados
AVL –30 grados
–150 grados AVR
DI 0 grados
4
3
2
1
+/–180 grados
–4 –3 –2 –1
+30 grados
6
5
+150 grados
DIII
AVF
DII
+120 grados
+90 grados
+60 grados
–120 grados
5
9
MORFOLOGÍA NORMAL DE LAS ONDAS:
Tipo de
onda
P
Tipo de segmento
o intervalo
Valor normal
PR
• Duración máxima de 0.10s
• Voltaje máximo de 0.25 mV
• Positiva en todas las derivaciones a excepción de AVR
ST
• T negativa en D3, en obesos o de VI a V4 en < 6 años y
mujeres
U
• Escaso voltaje
• Se mide desde el inicio de la onda P al inicio
de la onda Q o de la onda R
• Duración de 0.12 a 0.20 s
• Positiva en todas las derivaciones a excepción de AVR y DI
T
Valor normal
• Debe ser isoeléctrico
• Inicia en el final del QRS al inicio de la onda T
• Al punto de unión del QRS y el ST se le
conoce como punto J
QT
• Positiva
• Inicia en el complejo QRS hasta el final de la
onda T
• La medida depende de la frecuencia
cardiaca
• Lo normal es hasta 0.44 s
QRS
6
• Duración de 0.06 a 0.10 s
FORMULAS PARA EL QT CORREGIDO:
QT corregido = QT no corregido
Intervalo RR
QT corregido = 0.39 x
Intervalo RR
Otra forma de calcular el QT corregido en base a tablas ya preestablecidas, ya sea en base a la frecuencia cardiaca o bien al intervalo RR
como se muestra en la siguiente tabla:
10
Medida del Intervalo QT normal e intervalo RR de acuerdo con la Frecuencia Cardiaca (Valor en segundos)
Valor medio
Frecuencia Cardiaca
Valor máximo
Intervalo RR (seg)
Varones y niños (seg)
Mujeres (seg)
Varones y niños (seg)
Mujeres (seg)
40
1.50
0.449
0.461
0.491
0.503
43
1.40
0.438
0.450
0.479
0.491
46
1.30
0.426
0.438
0.466
0.478
48
1.25
0.420
0.432
0.460
0.471
50
1.20
0.414
0.425
0.453
0.464
52
1.15
0.407
0.418
0.445
0.456
54.5
1.10
0.400
0.411
0.438
0.449
57
1.05
0.393
0.404
0.430
0.441
60
1.00
0.386
0.396
0.422
0.432
63
0.95
0.378
0.388
0.413
0.423
66.5
0.90
0.370
0.380
0.404
0.414
70.5
0.85
0.361
0.371
0.395
0.405
75
0.80
0.352
0.362
0.384
0.394
80
0.75
0.342
0.352
0.374
0.384
86
0.70
0.332
0.341
0.363
0.372
92.5
0.65
0.321
0.330
0.351
0.360
100
0.60
0.310
0.318
0.338
0.347
109
0.55
0.297
0.305
0.325
0.333
120
0.50
0.283
0.291
0.310
0.317
133
0.45
0.268
0.276
0.294
0.301
150
0.40
0.252
0.258
0.275
0.282
172
0.35
0.234
0.240
0.255
0.262
Colocación de derivaciones precordiales
Derivaciones
precordiales estándar
11
Localización
V1
Intersección del 4to. espacio intercostal derecho con el borde derecho del esternón
V2
Intersección del 4to. espacio intercostal derecho con el borde izquierdo del esternón
V3
A la mitad de la distancia entre V2 y V4
V4
Intersección del 5to. espacio intercostal izquierdo y la línea medio clavicular
V5
Intersección del 5to. espacio intercostal izquierdo y la línea axilar anterior
V6
Intersección del 5to. espacio intercostal izquierdo y la línea axilar media
Derivaciones
precordiales
posteriores izquierdas
Localización
V7
Intersección del 5to. espacio intercostal izquierdo y línea axilar posterior
V8
Intersección del 5to. espacio intercostal izquierdo y línea medio escapular, a la altura del ángulo inferior de la escapula
V9
Intersección del 5to. espacio intercostal izquierdo y línea paravertebral izquierda
Derivaciones
precordiales derechas
Localización
V3R
Intersección entre V2 y V4R 0.394
V4R
Intersección del 5to. espacio intercostal derecho y la línea medio clavicular
V5R
Intersección del 5to. espacio intercostal derecho y la línea axilar anterior
V6R
Intersección del 5to. espacio intercostal derecho y la línea axilar media
Derivaciones Medrano
Medrano derecha (MD)
Medrano epigástrica (ME)
Medrano izquierda (MI)
Localización
Intersección de la última costilla derecha con la línea medio clavicular derecha
Sobre el apéndice Xifoides
Intersección de la última costilla izquierda con la línea medio clavicular izquierda
12
IMPORTANTE
Cuando se solicite Círculo torácico completo
,
se deberán tomar precordiales derechas, izquierdas
y posteriores, las Medrano son opcionales.
Colocación de derivaciones precordiales
Derivaciones Precordiales Anteriores
Derivaciones Precordiales Posteriores
Bibliografía:
1. C. Castellano, M. A. Pérez de Juan, J. S. Espinosa.
Madrid España, Editorial Elsevier Science, 2004.
2. M. Ambrose. ECG. Interpretación clínica
3. D. Dubin. DUBIN: Interpretación de ECG
pany, 2007.
4. D. Sodi Pallares, G. Medrano, A. Bisteni
Análisis deductivo
5. Davis.Interpretación del ECG. Su dominio rápido y exacto
ricana, 2007.
13
CASO
1
Género del paciente:
Ritmo:
Onda P:
Dx electrocardiográfico
Edad:
FC:
PR:
Observaciones
Eje eléctrico:
QRS:
QT:
CASO
2
Género del paciente:
Ritmo:
Onda P:
Dx electrocardiográfico
Edad:
FC:
PR:
Observaciones
Eje eléctrico:
QRS:
QT:
CASO
3
Género del paciente:
Ritmo:
Onda P:
Dx electrocardiográfico
Edad:
FC:
PR:
Observaciones
Eje eléctrico:
QRS:
QT:
CASO
4
Género del paciente:
Ritmo:
Onda P:
Dx electrocardiográfico
Edad:
FC:
PR:
Observaciones
Eje eléctrico:
QRS:
QT:
CASO
5
Género del paciente:
Ritmo:
Onda P:
Dx electrocardiográfico
Edad:
FC:
PR:
Observaciones
Eje eléctrico:
QRS:
QT:
CASO
6
Género del paciente:
Ritmo:
Onda P:
Dx electrocardiográfico
Edad:
FC:
PR:
Observaciones
Eje eléctrico:
QRS:
QT:
CASO
7
Género del paciente:
Ritmo:
Onda P:
Dx electrocardiográfico
Edad:
FC:
PR:
Observaciones
Eje eléctrico:
QRS:
QT:
21
2
Taller de hipertrofias
auriculares, ventriculares
y bloqueos de rama
23
1
24
CRECIMIENTO AURICULAR DERECHO:
Criterios electrocardiográficos:
Desviación del eje eléctrico de la onda P a la derecha mas allá de los + 54°
Aumento del voltaje de la onda P en D1, D2, D3 y AVF (> 2.5 mm)
Ondas P positivas en las precordiales a excepción de V1 y
aumentadas en voltaje
Duración de la onda P < 0.12 seg.
2
3
Causas:
Estenosis pulmonar
Tetralogía de Fallot
Estenosis e insuficiencia tricúspide
Hipertensión arterial pulmonar
Corazón pulmonar crónico por enfisema pulmonar
Valvulopatía mitral con insuficiencia tricúspide órgano
funcional
CRECIMIENTO AURICULAR IZQUIERDO:
Criterios electrocardiográficos:
Desviación del eje eléctrico de la onda P a la izquierda mas allá de los +54°
Ondas P bimodales en D1, D2, D3 y AVF (duración > 0.12s)
El voltaje de la onda P puede ser normal o > 2.5 mm
En las precordiales la polaridad de la onda P es positiva en todas las
derivaciones a excepción de V1
Causas:
Estenosis e insuficiencia mitral
Hipertensión arterial sistémica
Estenosis e insuficiencia aórtica
Miocardiopatía hipertrófica o dilatada
Cardiopatía isquémica en fase dilatada
HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA:
Criterios electrocardiográficos:
Desviación del eje eléctrico a la izquierda
Aumento del voltaje de las ondas R en V5-V6 con S profundas en V1 - V2
Índice de Sokolow (S en V1 + R en V6) mayor de 35 mm
Índice de Lewis (R en D1 + S en D3) – (R en D3 + S en D1) mayor de 17 mm
Retardo del tiempo de deflexión intrinsicoide en V5 -V6
Desviación del plano de transición a la derecha
Signos de sobrecarga sistólica del ventrículo izquierdo (Ondas T negativas
de ramas asimétricas y bordes romos en V5 - V6)
Causas:
Insuficiencia aórtica
Miocardiopatía dilatada
Cardiopatías congénitas con sobrecarga diastólica
del VI
(PCA y comunicación interventricular)
4
25
HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA:
Criterios electrocardiográficos:
Desviación del eje eléctrico a la derecha
Aumento del voltaje de las ondas R en V1 - V2
Índice de Lewis (R en D1 + S en D3) – (R en D3 + S en D1) menor de 14 mm
Índice de Cabrera (En V1; R/R + S) mayor o igual de 0.5 mm
Aumento del tiempo de deflexión intrinsicoide en V1 –V2 mayor de 0.035s
Desviación del plano de transición a la izquierda
Signos de sobrecarga sistólica del ventrículo derecho (Ondas T negativas
de ramas asimétricas y bordes romos en V1 - V2)
5
6
Causas:
Valvulopatías del corazón izquierdo con repercusión
retrograda (Estenosis e insuficiencia mitral)
Obstrucciones del tracto de salida del VD (Tetralogía de
Fallot, estenosis valvular pulmonar y de las ramas de la
arteria pulmonar)
Insuficiencia Tricúspide
Cor Pulmonale crónico
TEP y Cor Pulmonale agudo
Hipertensión arterial pulmonar
Comunicación interauricular
Miocardiopatías restringidas del VD
BLOQUEO DE RAMA DERECHA COMPLETO O AVANZADO:
Criterios electrocardiográficos:
Duración del QRS > 0.12 s
Desviación del eje eléctrico a la derecha
Morfología rsR´ en V1 - V2 con empastamiento en R´
Morfología qRs en V5 - V6 con empastamiento
Ondas T invertidas en V1 - V2 (En sentido opuesto al empastamiento)
Causas:
Puede estar presente en sujetos sanos
Comunicación interauricular
Hipertensión arterial pulmonar crónica
Corrección quirúrgica de Tetralogía de Fallot
BLOQUEO DE RAMA DERECHA INCOMPLETO:
Criterios electrocardiográficos:
Duración del QRS < 0.12s
Morfología rsr´ en V1
Onda S empastada terminal en V6
Ondas T invertidas en V1 (En sentido opuesto al empastamiento)
Causas:
Puede estar presente en sujetos sanos
7
26
BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA COMPLETO O AVANZADO:
Criterios electrocardiográficos:
Duración del QRS > 0.12 s
Eje eléctrico desviado a la izquierda
Morfología rS o QS empastados en V1 - V2
Morfología qR o R empastados en V5 - V6
Ondas T invertidas en V5 - V6 (En sentido opuesto al empastamiento)
8
Cardiopatía isquémica
Hipertensión arterial
Estenosis valvular aórtica
Miocardiopatías
BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA INCOMPLETO:
Criterios electrocardiográficos:
Duración del QRS < 0.12s
Desaparición de onda q en V5 - V6
Disminución de la onda r en V1
Ligero a moderado empastamiento de R en V5 - V6
9
Causas:
Causas:
Cardiopatía isquémica
Hipertensión arterial
Estenosis valvular aórtica
Miocardiopatías
BLOQUEO FASCICULAR ANTERIOR IZQUIERDO:
Criterios electrocardiográficos:
Presencia de complejos qR empastados en D1 y AVL
Presencia de complejos rS empastados en D2, D3 y AVF
Desviación del eje eléctrico a la izquierda
Retraso del tiempo de deflexión intrinsicoide en D1 y AVL
Causas:
Hipertensión arterial
Cardiopatía isquemia
Hiperkalemia
Enfermedad degenerativa del sistema de conducción
Miocarditis
10
27
HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA:
Criterios electrocardiográficos:
Presencia de complejos rS empastados en D1 y AVL
Presencia de complejos qR empastados en D2, D3 y AVF
Desviación del eje eléctrico a la derecha
Aumento del tiempo de deflexión intrinsicoide (> 0.05s) en D2, D3 y AVF
Bibliografía:
1. C. Castellano, M. A. Pérez de Juan, J. S. Espinosa.Electrocardiografía
.
clínica
Madrid España, Editorial Elsevier Science, 2004.
2. M. Ambrose. ECG. Interpretación clínica, Editorial El Manual Moderno, 2005.
3. D. Dubin. DUBIN: Interpretación de ECG, Editorial: COVER
- Publishing Com
pany, 2007.
4. D. Sodi Pallares, G. Medrano, A. Bisteni
.
et al Electrocardiografía clínica.
Análisis deductivo, Editorial: Méndez Editores, 2010.
5. Davis. Interpretación del ECG. Su dominio rápido y exacto, Editorial:
Paname
ricana, 2007.
Causas:
Hipertensión
Coronariopatía
Cardiopatía isquémica
Infarto al miocardio
Hiperkalemia
Miocardiopatía
Degeneración del sistema de conducción
CASO
8
Género del paciente:
Ritmo:
Onda P:
Dx electrocardiográfico
Edad:
FC:
PR:
Observaciones
Eje eléctrico:
QRS:
QT:
CASO
9
Género del paciente:
Ritmo:
Onda P:
Dx electrocardiográfico
Edad:
FC:
PR:
Observaciones
Eje eléctrico:
QRS:
QT:
CASO
10
Género del paciente:
Ritmo:
Onda P:
Dx electrocardiográfico
Edad:
FC:
PR:
Observaciones
Eje eléctrico:
QRS:
QT:
CASO
11
Género del paciente:
Ritmo:
Onda P:
Dx electrocardiográfico
Edad:
FC:
PR:
Observaciones
Eje eléctrico:
QRS:
QT:
CASO
12
Género del paciente:
Ritmo:
Onda P:
Dx electrocardiográfico
Edad:
FC:
PR:
Observaciones
Eje eléctrico:
QRS:
QT:
3
El ECG en la cardiopatía isquémica
34
35
Introducción
Cuando hablamos de la utilidad del ECG en la cardiopatía isquémica,
debemos tomar en cuenta que existen 3 síndromes
coronarios agudos (SICA) con los cuales debemos estar familiarizados:
Angina inestable
Infarto agudo al miocardio (IAM) con elevación del ST
Infarto agudo al miocardio sin elevación del ST
Actualmente se recomienda que para tener diagnóstico
de SICA, se deben tener al menos dos de los siguientes criterios:
Síndrome coronario agudo
Angina inestable
Cuadro clínico sugestivo o compatible con SICA
Un ECG de 12 derivaciones estándar
Marcadores enzimáticos cardiacos positivos
Es en este punto donde deberemos obtener un electrocardiograma
dentro de los 10 primeros minutos de recibir al paciente, a fin de tener
diagnóstico probable lo más rápido posible, ya que la clínica del pacien
te y el ECG son las herramientas disponibles que tendremos con mayor
rapidez.
Alteraciones electrocardiográficas probables
Depresión del segmento ST en al menos dos derivaciones que vean una
misma cara
Inversión dinámica de la onda T
Infarto agudo al miocardio con elevación del ST
Elevación del segmento ST en al menos dos derivaciones que vean una
misma cara
Bloqueo de rama izquierda nuevo o presumiblemente nuevo
Infarto agudo al miocardio sin elevación del ST
Depresión del segmento ST en al menos dos derivaciones que vean una
misma cara
Inversión dinámica de la onda T
-
36
Colocación de derivaciones precordiales:
En un paciente con un IAM con elevación del ST, el evento fisiopatoló gico será la oclusión aguda de una arteria coronaria, lo cual se manifesta rá desde el punto de vista electrocardiográfico, en una serie de cambios
tanto en la despolarización como en la repolarización ventricular.
A las 24 horas del evento, el ST comenzará a descender y la onda
T comenzará a invertirse, haciéndose simétrica y de un vértice
picudo
A la semana el ST prácticamente se ha normalizado y lo que per sistirá será la onda Q y las ondas T negativas de isquemia
Al mes, si la evolución del IAM es adecuada, puede ser que las
ondas T se vuelvan a hacer positivas
En los primeros minutos a horas se manifestará como una eleva ción del segmento ST
Conforme avanza la lesión, se presentaran zonas de infarto o ne crosis las cuales se manifestaran mediante la onda Q
Conceptos importantes a recordar:
Isquemia
Lesión
Se observa principalmente por alteraciones
en la onda T
Laisquemia subendocárdica se representa
por ondas T altas y acuminadas
Laisquemia subepicárdica se representa
por ondas T negativas de vértice picudo y
ramas simétricas
El tejido lesionado se representa por
alteraciones en el segmento ST
Lalesión subendocárdicase aprecia como
una depresión del ST, cuando lo normal
es que sea isoeléctrico
La lesión subepicárdicase manifiesta como
una elevación del ST
NOTA IMPORTANTE
Cualquiera de estas alteraciones se deberá apreciar
en por lo menos dos derivaciones que vean una misma
cara para que tenga valor diagnóstico
Necrosis
Un tejido necrosado es un tejido
eléctricamente inactivo y se manifiesta con
la onda Q
Para considerar una onda Q sugestiva de
necrosis deberá ser mayor del 25 % del
voltaje de la onda R y la duración deber
ser mayor de 0.04 seg
37
Localización anatómica del infarto:
De acuerdo a las derivaciones en las que encontremos las zonas de
isquemia (Ondas T), lesión (Alteraciones en el segmento ST) o necrosis
(Presencia de ondas Q patológicas), podemos estimar la arteria que se
encuentra ocluida, de ahí la importancia de delimitar las derivaciones
en las cuales encontremos estas alteraciones.
Derivaciones involucradas
Cara afectada
A continuación se muestra una tabla que nos ayuda a identificar una
correlación entre las derivaciones y el sitio anatómico de la oclusión:
Arteria afectada
DI y AVL
Cara lateral alta del VI
Oclusión de la circunfleja
DII, DIII y AVF
Cara inferior o diafragmática del VI
Oclusión de la coronaria derecha (Rama descendente posterior)
V1, V2
Septum, Haz de His
Rama septal de la arteria descendente anterior de la Coronaria
izquierda
V3, V4
Pared anterior de VI
Rama diagonal de la arteria descendente anterior de la Coronaria
izquierda
V5, V6
Pared lateral baja de VI
Rama circunfleja de la Coronaria izquierda
DI, AVL, V1, V2, V3, V4, V5, V6
IAM anterior extenso del VI
Inicio de la arteria coronaria izquierda descendente y la
Circunfleja
V3 derecha, V4 derecha
Ventrículo derecho
Arteria coronaria derecha en sus ramas proximales
V7, V8, V9 izquierdas
Cara posterior
Oclusión de la coronaria derecha (Rama descendente posterior)
38
Localización anatómica
del infarto
Cara septal
Cara lateral alta
Cara lateral baja
Cara Ventrículo derecho
Cara anterior de VI
Cara Inferior
39
Diagnóstico diferencial:
No todas las alteraciones en el ST se traducen siempre como un In farto agudo al miocardio, existen múltiples alteraciones que pueden
darnos alteraciones en este segmento, de ahí la importancia de la co -
Condición
rrelación con la clínica y eventualmente con los marcadores cardiacos.
A continuación se presenta una tabla que muestra otras causas de des nivel en el ST:
Elevación del segmento ST en circunstancias normales y en diversas Condiciones clínicas
Características
Condición
Características
Normal
Se puede observar en aproximadamente el
90 % de hombres jóvenes sanos
Repolarización
precoz
Síndrome
Es más marcada en V4, con muescas en el
de Brugada
punto J y ondas T altas
Depresión del ST recíproco en AVR, no en AVL,
cuando las derivaciones de los miembros
están involucradas
Elevación del
ST de variante
normal
Se aprecia en V3 a V5 con ondas T invertidas
QT corto, QRS con voltaje alto
Embolia
pulmonar
Las alteraciones pueden simular un IAM y se ven sobre
todo en las derivaciones inferiores y anteroseptales
Hipertrofia
ventricular
izquierda
Se aprecia como un ST cóncavo
Muestra además otras características de
hipertrofia ventricular izquierda
Cardioversión
Puede provocar elevación del segmento ST, a menudo
> 10 mm, pero dura sólo un minuto o dos y ocurre
inmediatamente después de la descarga
Bloqueo de
rama
izquierda
Se aprecia como un ST cóncavo
Se muestra un segmento ST discordante
(opuesto) a la máxima deflexión del QRS
Angina de
Prinzmetal
Igual que la elevación del segmento ST en Infarto al
miocardio, pero transitoria
Pericarditis
aguda
Infarto agudo
Difusa elevación del segmento ST
Depresión del segmento ST reciproca en aVR al miocardio
y no en aVL
Elevación raramente > 5 mm
Se puede apreciar depresión del segmento PR
Hiperkalemia
Otras características de la Hiperkalemia estarán presentes
QRS ensanchados y altos, ondas T en forma de tienda de
campaña y puntiagudas
Ondas P de baja amplitud o ausentes
Segmento ST usualmente descendente
Imagen de rSR ‘en V1 y V2
Elevación del segmento ST en V1 y V2, típicamente
descendente
Segmento ST con una meseta o el desnivel ascendente
Comportamiento recíproco entre aVL y III (en infarto
inferior o diafragmático)
40
Criterios de Sgarbossa para Bloqueo
de Rama Izquierda
De acuerdo a las guías del 2013 ACC / AHA para el manejo del IAM
con elevación del ST (IMEST), el diagnóstico electrocardiográfico de
IMEST en el caso de bloqueo de rama derecha o de fascículo izquierda
anterior y posterior, no requiere criterios diagnósticos especiales. Sin
embargo, la interpretación del segmento ST es más difícil en los pacien tes con Bloqueo de Rama Izquierda del Has de Hiz (BRIHH).
Criterio de Sgarbossa
Los criterios para el diagnóstico electrocardiográfico de IMEST en el
BRIHH se han desarrollado y pueden ayudar a identificar a los pacien tes con dolor torácico y BRIHH que tienen más probabilidades de estar
experimentando un Infarto agudo al miocardio. La Dra. Sgarbossa et al,
identificaron 3 criterios utilizados en una escala de 10 puntos que mejora
la especificidad del diagnóstico de IAMCEST en los pacientes con BRIHH:
Puntaje
Elevación del segmento ST de 1 mm o más y que sea 5 puntos
concordante con el QRS
Depresión del segmento ST de un 1 mm o más en V1,
V2 o V3
3 puntos
vElevación del segmento ST de 5 mm o más con un
QRS discordante
2 puntos
Una puntuación de 3 o más, nos dará una alta especificidad (> 90 %)
para pensar en un IAM, independientemente que se trate de un BRIHH
ya conocido.
Clasificación de Killip Kimball
Killip Kimball
Datos clínicos
I
Sin signos clínicos de falla cardiaca
II
Estertores o crepitantes en los pulmones, un S3
y elevación de la presión venosa yugular
III
Franco edema agudo de pulmón
IV
Shock Cardiogénico (Presión arterial sistólica menor
de 90mmHg), y evidencia de
vasoconstricción periférica (Oliguria, cianosis
o diaforesis)
41
Clasificación de TIMI Score para IAM
con elevación del ST
Criterio
Puntaje
Historia
Puntaje
calculado
Riesgo de
muerte
a 30 días
0
0.9%
Edad de 65 a 74 años
2
1
2.0%
Edad 75 años o mas
3
2
2.4%
DM, HTA o Angina
1
3
4.9%
4
9.2%
Examen físico
Clasificación de TIMI Score para Angina
Inestable/IAM sin elevación del ST para evaluar
pronóstico de riesgo de muerte y de eventos
isquémicos
Puntaje
Puntaje
calculado
Riesgo de
muerte
a 30 días
Edad mayor o igual a
65 años
1
0-1
4.7 %
1
2
8.3%
Criterio
Presión arterial
sistólica < 100mmHg
3
5
10.7%
Frecuencia cardiaca
> 100x´
2
6
16.0%
Al menos 3
factores de riesgo para
enfermedad arterial
coronaria
Killip II - IV
2
7
18.0%
Estenosis coronaria
mayor o igual al 50%
1
3
13.2%
Peso < a 67 Kg
1
8 o más
32.2%
Uso de aspirina en los
últimos 7 días
1
4
19.9%
Síntomas de Angina
severa en las últimas
24 horas
1
5
26.2%
Elevación de
marcadores cardiacos
1
6-7
40.9%
Desviación del ST > o
igual a 0.5 mm
1
Presentación
Elevación del ST en
cara anterior o BRIHH
1
Tiempo de
tratamiento > a 4 hrs
1
TIMI score para IAM
con elevación del ST
42
Bibliografía:
1. C. Castellano, M.A. Pérez de Juan, J. S. Espinosa. Electrocardiografía clínica.
Madrid España: Editorial Elsevier Science, 2004.
2. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial
- In
farction: Executive Summary. Circulation . 2013;127:00-00.
3. Kyuhyun Wang, M. D., Richard W. Asinger, M. D., and Henry J. L. Marriott,
M.D.ST-Segment Elevation in Conditions Other Than Acute Myocardial Infarc
tion. N Engl J Med 2003;349:2128-35.
4. Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, et al. Electrocardiographic diagnosis
of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle branch
block. N Engl J Med 1996; 334:481–7.
5. M. Ambrose.ECG. Interpretación clínica . Editorial El Manual Moderno, 2005.
6. D. Dubin. DUBIN,Interpretación de ECG, Editorial: COVER Publishing Com pany, 2007.
7. D. Sodi Pallares, G. Medrano, A. Bisteni et. al Electrocardiografía clínica.
Análisis deductivo. Editorial: Méndez Editores, 2010.
8. Davis.Interpretación del ECG. Su dominio rápido y exacto . Editorial: Paname ricana, 2007.
9. David A. Morrow, M D; Elliott M. Antman, M D; Andrew Charlesworth,
TIMI Risk Score for ST-Elevation Myocardial Infarction: A Convenient,- Bed
side, Clinical Score for Risk Assessment at Presentation. Circulation. 2000;
102: 2031-2037.
10. Elliott M. Antman, M D, Marc Cohen, M D, Peter J. L. M. Bernink M D.The
TIMI Risk Score for Unstable Angina/Non–ST Elevation MI. A Method for
Prognostication and Therapeutic Decision Making. JAMA. 2000; 284(7):
835-842.
CASO
13
Género del paciente:
Ritmo:
Onda P:
Dx electrocardiográfico
Edad:
FC:
PR:
Observaciones
Eje eléctrico:
QRS:
QT:
CASO
14
Género del paciente:
Ritmo:
Onda P:
Dx electrocardiográfico
Edad:
FC:
PR:
Observaciones
Eje eléctrico:
QRS:
QT:
CASO
15
Género del paciente:
Ritmo:
Onda P:
Dx electrocardiográfico
Edad:
FC:
PR:
Observaciones
Eje eléctrico:
QRS:
QT:
CASO
16
Género del paciente:
Ritmo:
Onda P:
Dx electrocardiográfico
Edad:
FC:
PR:
Observaciones
Eje eléctrico:
QRS:
QT:
CASO
17
Género del paciente:
Ritmo:
Onda P:
Dx electrocardiográfico
Edad:
FC:
PR:
Observaciones
Eje eléctrico:
QRS:
QT:
4
Taller de arritmias supraventriculares
49
1
50
ARRITMIA SINUSAL:
Criterios electrocardiográficos:
Causas probables:
Intervalo PP irregulares con una variación entre el ciclo más largo Es un ritmo normal
y más corto de más de 0.16s
Atletas
Los intervalos PP son graduales y cíclicos
Es frecuente en niños y
La frecuencia sinusal puede aumentar con la inspiración y
personas jóvenes
disminuir con la espiración
2
Puede presentarse en situaciones
que incrementen el tono vagal
como en intoxicación digitalica,
hipotensión intracraneal o IAM
TAQUICARDIA SINUSAL:
Criterios electrocardiográficos:
Causas probables:
Características del ritmo sinusal
Anemia
Frecuencia cardiaca mayor a 100 x´
Hipovolemia
Fiebre
Ejercicio
Dolor
Ansiedad/Estrés
Hipertiroidismo
Mujeres embarazadas
Bajo gasto cardiaco o insuficiencia
cardiaca
Hipoxia (TEP, IAM, Contusión
Miocárdica, Neumotórax, etc.)
Intoxicación por monóxido de
Carbono, antidepresivos tricíclicos,
Carbamazepina
3
51
BRADICARDIA SINUSAL:
Criterios electrocardiográficos:
Características de ritmo sinusal
Frecuencia cardiaca menor a 60x´
4
Causas probables:
Atletas
Hipotiroidismo
Hiperkalemia
HIC
IAM
Estímulo de reflejo vagal
Ancianos sin enfermedad cardiaca
Asociado a medicamentos, Calcio
antagonistas, Digitalicos, beta
bloqueadores, calcio
Durante el sueño
PARO SINUSAL:
Criterios electrocardiográficos:
Presencia de una pausa mas prolongada entre dos complejos QRS
normales
La duración de la pausa es un tiempo no múltiplo de un ciclo PP
normal
Se debe buscar diagnóstico diferencial con arritmia sinusal,
bloqueo sino auricular y extrasístoles auriculares bloqueadas
Es una arritmia intermitente
Causas probables:
Puede estar presenta en personas normales
Estimulación Vagal
IAM
Asociado a fármacos (Digital, quinidina)
Síndrome del seno enfermo
5
6
7
52
BLOQUEO SINO AURICULAR:
Criterios electrocardiográficos:
Pausas más largas en las que una o más ondas P y sus
correspondientes complejos QRS no se observan
La pausa es un tiempo múltiplo de un ciclo PP o RR normal
No siempre será un múltiplo exacto de un ciclo normal
Se considerá con significado clínico cuando la pausa es mayor a 3
segundos
Es una arritmia intermitente
Causas probables:
Puede estar presente en personas normales
Estimulación Vagal
Asociado a Fármacos (Digital, Acetilcolina, Potasio o quinidina)
IAM
Síndrome del seno enfermo
Miocarditis Aguda
FIBRILACIÓN AURICULAR
Criterios electrocardiográficos:
Ausencias de ondas P que son sustituidas por onda f
La frecuencia de ondas f suelen ser de 350 a 600 x´
Las ondas f se aprecian mejor en V1 y V2
Intervalo RR irregular
La morfología del QRS es normal
Causas probables:
Cardiopatía hipertensiva
Cardiopatía isquémica
Valvulopatías, intoxicación por Digital
Tirotoxicosis
Asociado a la ingesta de alcohol
FLUTTER AURICULAR
Criterios electrocardiográficos:
Presencia de ondas F (de flutter) que tienen morfología de
dientes de sierra
La frecuencia de las ondas F suele ser de 300x´
La morfología del QRS es normal
Los intervalos RR suelen ser regulares, salvo que exista un grado
de conducción variable
Causas probables:
Miocardiopatías que cursen con dilatación auricular (TEP,
Valvulopatía mitral, Cardiopatía aterosclerosa, etc.)
8
53
EXTRASÍSTOLES AURICULARES
Criterios electrocardiográficos:
Onda P´ prematura en relación con las ondas P normales del
ritmo de base
Onda P´ es de morfología diferente con respecto a la P originada
en el nodo sinusal
El intervalo PR es similar al intervalo PR normal
La morfología del QRS es normal
La pausa compensadora es incompleta
Las extrasístoles pueden ser aisladas, múltiples o en salva
9
Puede presentarse en personas sanas
Intoxicación digitalica
Hipoxia
Dilatación auricular derecha (EPOC)
Dilatación auricular izquierda (Estenosis e insuficiencia mitral)
Hipertiroidismo
Trastornos electrolíticos
TAQUICARDÍA AURICULAR PAROXÍSTICA
Criterios electrocardiográficos:
Presencia de ondas P anormales, de diferente morfología a la P
sinusal
Frecuencia cardiaca entre 140 y 220 x´
Intervalos RR regulares, aunque al inicio de la taquicardia puede
existir cierta irregularidad (Warming up)
El intervalo PR puede ser prolongado o normal
Después de cada onda P se presenta un QRS de aspecto normal
Pueden existir alteraciones en el ST que simulen sobrecarga o
isquemia
Tienen una respuesta variable a las maniobras vagales
Puede presentarse en las personas sanas
Fase aguda del infarto al miocardio
Valvulopatía reumática
Durante la TEP aguda
Asociado a la ingesta de alcohol o tabaco
54
Clasificación de CHA2DS2-VASc (2010) para riesgo
de Accidente cerebrovascular en pacientes con
Fibrilación auricular no valvular
Factor de riesgo
C ardiac Heart Failure:
Insuficiencia cardiaca o
disfunción sistólica
ventricular izquierda
H ipertensión
Puntuación
Puntuación
obtenida
Riesgo de
EVC
1
0
BAJO
1
1
0%
MODERADO
1.3 %
A ge: Edad ≥ 75 años
2
2
MODERADO
D iabetes mellitus
1
3
MODERADO
S troke: ACV, AIT o
2
4
MODERADO
V ascular: Enfermedad
1
5
ALTO
A ge: Edad 65-74 años
1
6
ALTO
S ex: Categoría de sexo
1
7
ALTO
8
ALTO
9
ALTO
tromboembolia
vascular
femenino
Importante: Generalmente se
recomienda la anticoagulación oral
con puntajes de 2 o más puntos, en
ausencia de contraindicaciones.
2.2 %
3.2 %
4%
6.7 %
9.8 %
9.6 %
6.7 %
15.2 %
Clasificación de CHADS2 (2001) para riesgo de
Accidente cerebrovascular en pacientes con
Fibrilación auricular no valvular
Puntaje
Riesgo de
EVC
C ongestive Heart Failure
Puntuación
obtenida
1
0
BAJO
H ipertensión
1
1
MODERADO
A ge (Edad > o igual a 75
1
3
MODERADO
D iabetes mellitus
1
3
ALTO
S troke: Episodio previo de
2
4
ALTO
Escala de puntuación
(Insuficiencia cardiaca
congestiva)
años)
Accidente
Cerebrovascular
isquémico (ACV) o
isquemia cerebral
transitoria (ICT)
Importante: Generalmente se
recomienda la anticoagulación oral
con puntajes de 2 o más puntos, en
ausencia de contraindicaciones.
5
6
1.9 %
2.8 %
4%
5.6 %
8.5 %
ALTO
12.5 %
ALTO
18.2 %
Bibliografía:
1. C. Castellano, M. A. Pérez de Juan, J. S. Espinosa. Electrocardiografía
.
clínica
Madrid España: Editorial Elsevier Science, 2004.
2. M. Ambrose.ECG. Interpretación clínica. Editorial El Manual Moderno, 2005.
3. D. Dubin. DUBIN:Interpretación de ECG , Editorial : COVER- Publishing Com
pany, 2007.
4. D. Sodi Pallares, G. Medrano, A. Bisteni et al. Electrocardiografía clínica.
Análisis deductivo. Editorial: Méndez Editores, 2010.
5. Davis.Interpretación del ECG. Su dominio rápido y exacto . Editorial: Paname ricana, 2007.
6. J. Guindo, M. Martínez, I. Duran et al, Evaluación de riesgo tromboembólico
y hemorrágico de los pacientes con fibrilación auricular Rev Esp Cardiol Supl.
2013; 13(C): 9-13.
7. Autores/miembros del Grupo de Trabajo: A. John Camm *(Presidente) (Reino Unido), Gregory Y.H. Lip (Reino Unido), Raffaele De Caterina (Italia), Irene Savelieva (Reino Unido), Dan Atar (Noruega),Stefan H. Hohnloser (Alemania), Gerhard Hindricks (Alemania) y Paulus Kirchhof (Reino Unido).
Actualización detallada de las guías de la ESC para el manejo de la fibrilación
auricular de 2012. Rev Esp Cardiol. 2013; 66(1): 54.e1-e24.
55
CASO
18
Género del paciente:
Ritmo:
Onda P:
Dx electrocardiográfico
Edad:
FC:
PR:
Observaciones
Eje eléctrico:
QRS:
QT:
CASO
19
Género del paciente:
Ritmo:
Onda P:
Dx electrocardiográfico
Edad:
FC:
PR:
Observaciones
Eje eléctrico:
QRS:
QT:
CASO
20
Género del paciente:
Ritmo:
Onda P:
Dx electrocardiográfico
Edad:
FC:
PR:
Observaciones
Eje eléctrico:
QRS:
QT:
CASO
21
Género del paciente:
Ritmo:
Onda P:
Dx electrocardiográfico
Edad:
FC:
PR:
Observaciones
Eje eléctrico:
QRS:
QT:
CASO
22
Género del paciente:
Ritmo:
Onda P:
Dx electrocardiográfico
Edad:
FC:
PR:
Observaciones
Eje eléctrico:
QRS:
QT:
CASO
23
Género del paciente:
Ritmo:
Onda P:
Dx electrocardiográfico
Edad:
FC:
PR:
Observaciones
Eje eléctrico:
QRS:
QT:
CASO
24
Género del paciente:
Ritmo:
Onda P:
Dx electrocardiográfico
Edad:
FC:
PR:
Observaciones
Eje eléctrico:
QRS:
QT:
CASO
25
Género del paciente:
Ritmo:
Onda P:
Dx electrocardiográfico
Edad:
FC:
PR:
Observaciones
Eje eléctrico:
QRS:
QT:
CASO
26
Género del paciente:
Ritmo:
Onda P:
Dx electrocardiográfico
Edad:
FC:
PR:
Observaciones
Eje eléctrico:
QRS:
QT:
CASO
27
Género del paciente:
Ritmo:
Onda P:
Dx electrocardiográfico
Edad:
FC:
PR:
Observaciones
Eje eléctrico:
QRS:
QT:
CASO
28
Género del paciente:
Ritmo:
Onda P:
Dx electrocardiográfico
Edad:
FC:
PR:
Observaciones
Eje eléctrico:
QRS:
QT:
CASO
29
Género del paciente:
Ritmo:
Onda P:
Dx electrocardiográfico
Edad:
FC:
PR:
Observaciones
Eje eléctrico:
QRS:
QT:
CASO
30
Género del paciente:
Ritmo:
Onda P:
Dx electrocardiográfico
Edad:
FC:
PR:
Observaciones
Eje eléctrico:
QRS:
QT:
CASO
31
Género del paciente:
Ritmo:
Onda P:
Dx electrocardiográfico
Edad:
FC:
PR:
Observaciones
Eje eléctrico:
QRS:
QT:
CASO
32
Género del paciente:
Ritmo:
Onda P:
Dx electrocardiográfico
Edad:
FC:
PR:
Observaciones
Eje eléctrico:
QRS:
QT:
CASO
33
Género del paciente:
Ritmo:
Onda P:
Dx electrocardiográfico
Edad:
FC:
PR:
Observaciones
Eje eléctrico:
QRS:
QT:
5
Taller de bloqueos AV
y síndrome de preexcitación
73
1
74
BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO
Criterios electrocardiográficos:
Intervalo PR mayor de 0.20 seg
Cada onda P es seguida de un complejo QRS
Intervalos RR regulares
El complejo QRS por lo general es de características normales
2
Causas probables:
Esclerosis del tejido de conducción en edad avanzada
BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO MOBITZ 1
Criterios electrocardiográficos:
Causas probables:
Alargamiento progresivo del Intervalo PR hasta que una onda p
se bloquea (No conduce), es decir, no sigue a un complejo QRS
Acortamiento progresivo de los intervalos RR hasta que la onda P
se bloquea
El complejo QRS por lo general es de características normales
El intervalo RR que contiene a la onda P bloqueada es más corto
que la suma de dos intervalos PP
3
BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO MOBITZ 2
Criterios electrocardiográficos:
Intervalo PR constante, ya sea normal o prolongado
De forma súbita una onda P se bloquea y no se sigue del
complejo QRS. Este bloqueo puede ser fijo o variable
Causas probables:
4
5
6
75
BLOQUEO AV DE TERCER GRADO
Criterios electrocardiográficos:
Presencia de ondas P y complejos QRS que no guardan ninguna
relación entre si
La frecuencia de la sondas P es mayor que la de los complejos
QRS
La morfología del complejo QRS depende del origen del
marcapaso subsidiario
Causas probables:
Esclerosis del tejido de conducción en edad avanzada
IAM posteroinferior
Intoxicación por betabloqueadores, calcioantagonistas, digital
Congénito
SÍNDROME DE WOLF PARKINSON WHITE
Criterios electrocardiográficos:
Onda P normal
PR corto menor de 0.12
Presencia de onda Delta
QRS ancho
Onda T opuesta a la máxima polaridad del QRS
Intervalo QT prolongado
Causas probables:
Es una anomalía congénita
Está asociada a prolapso de la válvula mitral, malformación de
Ebstein de la válvula tricúspide, miocardiopatías y aneurisma del
seno coronario
SÍNDROME DE LONG GANONG LEVINE
Criterios electrocardiográficos:
Onda P normal
PR corto menor de 0.12
Morfología del QRS normal (No existe onda delta)
Onda T normal
Causas probables:
76
Bibliografía:
1. C. Castellano, M. A. Pérez de Juan, J. S. Espinosa. Electrocardiografía
.
clínica
Madrid España: Editorial Elsevier Science, 2004.
2. M. Ambrose. ECG. Interpretación clínica. Editorial El Manual Moderno, 2005.
3. D. Dubin. DUBIN: Interpretación de ECG: Editorial: COVER Publishing
Com
pany, 2007.
4. D. Sodi Pallares, G. Medrano, A. Bisteni et al. Electrocardiografía clínica.
Análisis deductivo. Editorial: Méndez Editores, 2010.
5. Davis.Interpretación del ECG. Su dominio rápido y exacto. Editorial:
- Paname
ricana, 2007.
CASO
34
Género del paciente:
Ritmo:
Onda P:
Dx electrocardiográfico
Edad:
FC:
PR:
Observaciones
Eje eléctrico:
QRS:
QT:
CASO
35
Género del paciente:
Ritmo:
Onda P:
Dx electrocardiográfico
Edad:
FC:
PR:
Observaciones
Eje eléctrico:
QRS:
QT:
CASO
36
Género del paciente:
Ritmo:
Onda P:
Dx electrocardiográfico
Edad:
FC:
PR:
Observaciones
Eje eléctrico:
QRS:
QT:
CASO
37
Género del paciente:
Ritmo:
Onda P:
Dx electrocardiográfico
Edad:
FC:
PR:
Observaciones
Eje eléctrico:
QRS:
QT:
CASO
38
Género del paciente:
Ritmo:
Onda P:
Dx electrocardiográfico
Edad:
FC:
PR:
Observaciones
Eje eléctrico:
QRS:
QT:
CASO
39
Género del paciente:
Ritmo:
Onda P:
Dx electrocardiográfico
Edad:
FC:
PR:
Observaciones
Eje eléctrico:
QRS:
QT:
CASO
40
Género del paciente:
Ritmo:
Onda P:
Dx electrocardiográfico
Edad:
FC:
PR:
Observaciones
Eje eléctrico:
QRS:
QT:
CASO
41
Género del paciente:
Ritmo:
Onda P:
Dx electrocardiográfico
Edad:
FC:
PR:
Observaciones
Eje eléctrico:
QRS:
QT:
CASO
42
Género del paciente:
Ritmo:
Onda P:
Dx electrocardiográfico
Edad:
FC:
PR:
Observaciones
Eje eléctrico:
QRS:
QT:
6
Taller de arritmias
ventriculares
87
1
EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES
Criterios electrocardiográficos:
Son impulsos ectópicos producidos prematuramente o que se
adelantan al ritmo de base
QRS es ancho, no se precede de una onda P, puede haber
alteraciones en el ST
La pausa compensadora suele ser completa
Cuando las extrasístoles son de un sólo foco, tendrán siempre la
misma morfología
En caso de tener diversas morfologías, se considera que son de
focos múltiples
Según la cantidad de extrasístoles pueden ser bigeminadas,
trigeminadas, cuadrigeminadas, etc
Existe riesgo de presentarse el fenómeno de R sobre t
2
88
Causas probables:
Puede estar presente en personas normales
Cardiopatía isquémica crónica
Fase aguda del IAM
Cardiopatía hipertensiva
Cardiopatía valvular
Pacientes con cardiomegalia
Hipoxia aguda
Estados inflamatorios como la pericarditis
Acidosis metabólica y/o respiratoria
Inducción anestésica
Hipokalemia e hipomagnesemia
Uso de aminas simpaticomiméticas
Uso de antiarrítmicos (Digital, quinidina, procainamida,
disopiramida, fenotiazida, Antidepresivos tricíclicos)
ESCAPES VENTRICULARES
Criterios electrocardiográficos:
Ausencia de onda P
Presencia de un complejo QRS > 0.12 retrasado en el tiempo con
respecto al ritmo de base con morfología de bloqueo de rama
El intervalo RR entre el latido ventricular y el que le precede es
siempre mayor que el intervalo RR del ritmo de base
Existe una pausa compensadora completa entre el latido de
escape y el latido que le sigue
Causas probables:
Puede presentarse en bradicardia sinusal extrema
Asociado a paro sinusal
Asociado a bloqueos sinoauriculares
Asociado a bloqueos auriculoventriculares
3
RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO O TAQUICARDIA VENTRICULAR LENTA
Criterios electrocardiográficos:
Frecuencia ventricular entre 60 y 100 latidos por minuto
QRS > 0.12s y morfología de bloqueo de rama
Puede haber disociación auriculoventricular
Con frecuencia puede haber capturas y fusiones ventriculares
4
5
Causas probables:
Se asocia muy frecuentemente a cardiopatía isquémica en fase
aguda (IAM) durante la trombólisis
Cardiopatía hipertensiva o reumática
Miocardiopatías
Intoxicación digitalica
TAQUICARDIA VENTRICULAR PAROXÍSTICA
Criterios electrocardiográficos:
Frecuencia ventricular de 140 a 200 x´
QRS ancho y abigarrado con morfología de bloqueo de rama con
duración > 0.12s
Intervalo RR regular
Inicio de la taquicardia de súbito, generalmente originado por
una extrasístole que cae sobre la rama descendente de la onda T
(Fenómeno de R sobre T)
Disociación auriculoventricular
Presencia de captura ventricular
Presencia de fusión ventricular
Causas probables:
Sólo un 10% son de origen idiopático
La causa más frecuente es la cardiopatía isquémica (IAM)
Puede aparecer durante la trombólisis de un IAM
Cardiopatía hipertensiva
Cardiopatía reumática avanzada
Intoxicación digitalica
FIBRILACIÓN VENTRICULAR
Criterios electrocardiográficos:
Presencia de ritmo muy irregular y ausencia de pulso
Frecuencia de 150 a 500 latidos por minuto
Múltiples ondas caóticas donde no es posible reconocer onda P,
complejo QRS u onda T
89
Causas probables:
Ritmo de paro cardiaco asociado a IAM
6
TAQUICARDIA VENTRICULAR HELICOIDAL (TORSADES DE POINTES)
Criterios electrocardiográficos:
Causas probables:
Dos o más ciclos de 5 a 20 complejos QRS anchos que cambian de
polaridad al rotar el eje del QRS 360° sobre la línea isoeléctrica
El inicio de la taquicardia tiene lugar con una extrasístole
ventricular (Fenómeno de R sobre T)
Intervalo RR regular
La frecuencia ventricular oscila entre 200 y 250 latidos por minuto
Si la taquiarritmia finaliza en ritmo sinusal, el intervalo QT por lo
general será de más 0.60 s
Hipomagnesemia e Hipokalemia
Fármacos como quinidina, procainamida, disopiramida y
antidepresivos tricíclicos
Cardiopatía isquémica
Síndromes de QT largo
Bloqueo auriculoventricular avanzado
Clasificación de la gravedad de las EXTRASÍSTOLES
según Lown y Wolf
Grados
Características
0
Ausencia de extrasístoles
1
Extrasístoles aisladas < de 30 por hora
2
Extrasístoles frecuentes > de 30 por hora
3
Extrasístoles polimórficas o multifocales
4A
Extrasístoles repetitivas pareadas
4B
Extrasístoles repetitivas en salvas de 3 o más
5
90
Fenómeno de R sobre T
Criterios de Brugada para el diagnóstico de taquicardias con QRS ancho
Criterios Escalonados de Brugada
1. Ausencia de RS en precordiales de V1 a V6
SI
NO
SI
2. RS en precordiales si el intervalo R ⁄S > 100ms
NO
SI
3. Disociación auriculoventricular
NO
SI
TAQUICARDIA
VETRICULAR
2. Criterios morfológicos de TV en V1 y V6
NO
TAQUICARDIA
PAROXÍSTICA
SUPRAVENTRICULAR
91
Bibliografía:
1. C. Castellano, M. A. Pérez de Juan, J. S. Espinosa. Electrocardiografía clínica.
Madrid España: Editorial Elsevier Science, 2004.
2. M. Ambrose. ECG. Interpretación clínica. Editorial El Manual Moderno, 2005.
3. D. Dubin. DUBIN: Interpretación de ECG, Editorial: COVER- Publishing Com
pany, 2007.
4. D. Sodi Pallares, G. Medrano, A. Bisteni et al. Electrocardiografía
.
clínica
Análisis deductivo. Editorial: Méndez Editores, 2010.
5. Davis. Interpretación del ECG. Su dominio rápido y exacto . Editorial: Paname ricana, 2007.
6. A. Cortes. Ortiz. Parasistolia ventricular. Rev Mex Cardiol 2014; 25 (1): 32-35.
92
CASO
43
Género del paciente:
Ritmo:
Onda P:
Dx electrocardiográfico
Edad:
FC:
PR:
Observaciones
Eje eléctrico:
QRS:
QT:
CASO
44
Género del paciente:
Ritmo:
Onda P:
Dx electrocardiográfico
Edad:
FC:
PR:
Observaciones
Eje eléctrico:
QRS:
QT:
CASO
45
Género del paciente:
Ritmo:
Onda P:
Dx electrocardiográfico
Edad:
FC:
PR:
Observaciones
Eje eléctrico:
QRS:
QT:
CASO
46
Género del paciente:
Ritmo:
Onda P:
Dx electrocardiográfico
Edad:
FC:
PR:
Observaciones
Eje eléctrico:
QRS:
QT: