- Ninguna Categoria
Calidad y Auditoría en Salud: Libro de Texto
Anuncio
Francisco Álvarez Heredia, MD. MSP ERRNVPHGLFRVRUJ Con la colaboración de: Aurelia Álvarez Heredia Juan Carlos Barragán Carlos Escalante Angulo David Espeña Arenas Enriqueta Faizal Geagea Nelsy Rodríguez M. Hans-Dieter Siegel S. Álvarez, Heredia, Francisco Calidad y auditoria en salud / Francisco Álvarez Heredia.— 2a.ed.—Bogotá : Ecoe Ediciones, 2007 358 p.; 24 cm. ISBN 978-958-648-494-7 1. Auditoría en salud 2. Calidad de los servicios de salud 3. Administración de servicios de salud I. Tít. 362.11 cd 21 ed. A1111331 CEP - Banco de la República-Biblioteca Luis Ángel Arango Colección: Textos universitarios Área: Ciencias de la salud Primera edición: Bogotá, D.C., julio de 2003 Reimpresión: Bogotá, D.C., agosto de 2004 Segunda edición: Bogotá, D.C., abril de 2007 Reimpresión: Bogotá, D.C., junio de 2010 Reimpresión: Bogotá, D.C., 2012 ISBN: 978-958-648-494-7 © Francisco Álvarez Heredia E-mail: [email protected] © Ecoe Ediciones Ltda. E-mail: [email protected] - www.ecoeediciones.com Carrera 19 No. 63C-32, Pbx. 2481449, Fax. 3461741 - Bogotá D.C. Coordinación editorial: Alexander Acosta Quintero Autoedición: Yolanda Madero Carátula: Patricia Díaz Impresión: Xpress. Estudio gráfico digital Av. de las Américas Nº 39-53, PBX: 6020808, Bogotá D.C. Impreso y hecho en Colombia. A mis padres por su afecto y orientación, a mis hermanos a quienes cada día más admiro, a mis hijos y a mi esposa que son mi esperanza y a la vida por dejarme compartirla con ellos. Tabla de contenido Prólogo ......................................................................................................... XIII Presentación ................................................................................................ XV PARTE I: PROCESO INDIVIDUAL DE ATENCIÓN ......................... 1 Capítulo I. La investigación científica. Aurelia Alvarez H. ........................ El pensamiento y el método científico ......................................................... La ciencia ...................................................................................................... 1 3 5 Capítulo II. La metodología científica en salud ....................................... Estrategias epidemiológicas ......................................................................... Los estudios descriptivos.............................................................................. Los estudios analíticos.................................................................................. Estudios de casos y controles ....................................................................... Selección de los casos y de los controles ................................................ Estudio de cohortes, prospectivos o de seguimiento .................................... Tipos de estudio de cohortes ................................................................... Estudios clínicos controlados (ECC) ............................................................ 9 9 10 10 11 13 13 15 17 Capítulo III. Algunos conceptos básicos de muestreo. Carlos Escalante. Nelsy Rodríguez ............................................................................................ Población ...................................................................................................... Criterios de inclusión y exclusión ................................................................ Muestra ......................................................................................................... 21 22 22 22 Capítulo IV. El proceso individual de atención ..................................... Introducción .................................................................................................. Sistema de atención ...................................................................................... 29 29 30 Capítulo V. La medicina basada en evidencia ........................................ Búsqueda de la evidencia ............................................................................. Análisis de la evidencia ................................................................................ 35 39 41 Capítulo VI. Guías de práctica clínica ...................................................... Elaboración de las guías de práctica clínica ................................................. Etapas en el desarrollo de guías de práctica clínica ..................................... 45 46 48 ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA VIII Capítulo VII. El registro del proceso individual de atención ................. 51 La historia clínica ............................................................................... Funciones de la historia clínica .......................................................... Características de la historia clínica ................................................... La historia clínica sistematizada ......................................................... 51 53 54 59 Capítulo VIII. Los medicamentos ............................................................ Los medicamentos y la ética médica ............................................................ Bioquivalencia y biodisponibilidad.............................................................. 61 61 63 Capítulo IX. La calidad de los medicamentos. Enriqueta Faizal GeaGea. Definiciones .................................................................................................. Bioquivalencia .............................................................................................. Biodisponibilidad ......................................................................................... Buenas prácticas de manufactura -BPM ...................................................... Buenas prácticas de manufactura en productos farmacéuticos (BPM) ........ Garantía de calidad de los medicamentos .................................................... Buenas prácticas de almacenamiento de productos farmacéuticos .............. Buenas prácticas de distribución .................................................................. Uso racional de medicamentos ................................................................ 69 69 72 73 76 76 77 80 81 83 PARTE II : ASPECTOS BÁSICOS DE CALIDAD ............................. 85 Capítulo X. Historia de la calidad............................................................. Período primitivo .......................................................................................... Período artesanal .......................................................................................... Período industrial ......................................................................................... Período moderno .......................................................................................... La salud y la calidad ..................................................................................... 85 85 85 87 88 90 Capítulo XI. Concepto y definición de calidad ....................................... La dificultad en la definición ....................................................................... La calidad ..................................................................................................... Los modelos de la calidad ............................................................................ La calidad total ............................................................................................. La gestión de la calidad ................................................................................ El sistema de calidad .................................................................................... Aportes de expertos ...................................................................................... 95 95 98 101 103 105 106 106 Capítulo XII. La calidad y el enfoque de sistemas .................................. 109 Salud y sistemas ........................................................................................... 109 La cibernética ............................................................................................... 112 ERRNVPHGLFRVRUJ TABLA DE CONTENIDO IX Los sistemas .................................................................................................. Clases de sistemas ........................................................................................ Etapas para definir un sistema ...................................................................... El sistema de garantía de la calidad.............................................................. 113 117 118 119 Capítulo XIII. Los atributos de la calidad .............................................. De estructura ................................................................................................. De proceso .................................................................................................... De resultados ................................................................................................ 121 121 122 124 Capítulo XIV. La garantía de la calidad ................................................. Sistema de garantía de la calidad .................................................................. La monitoría o evaluación del desempeño ................................................... El manual de garantía de calidad .................................................................. Propuestas de mejoramiento ......................................................................... Los comités de auditoría ............................................................................... 127 131 131 134 137 139 PARTE III: ESTÁNDARES Y FRECUENCIAS DE USO DE LOS SERVICIOS DE SALUD .................................... 141 Capítulo XV. La medición de la calidad ................................................ Escalas o niveles de medición ...................................................................... La escala o nivel nominal ............................................................................. La escala o nivel ordinal ............................................................................... La escala o nivel numérico o de intervalo .................................................... Características de la medición ...................................................................... La confiabilidad, validez y repetibilidad ...................................................... 141 142 142 143 143 144 144 Capítulo XVI. El concepto de indicador ................................................ Atributos de los indicadores ......................................................................... Las cifras absolutas ...................................................................................... Cifras o frecuencias relativas ....................................................................... 147 148 149 150 Capítulo XVII. Indicadores, estándares y costo de los servicios de salud Frecuencias de uso del sistema general de seguridad social ........................ Proporción promedio de gasto por edades y sexo 1997 ............................... Valor de las enfermedades de alto costo ....................................................... Gasto promedio ............................................................................................ Distribución de los costos ............................................................................ Simulación de costos del pos contributivo ................................................... Estándares de calidad ................................................................................... Atención asistencial ...................................................................................... Rendimiento de los servicios de salud ......................................................... 155 156 161 161 162 164 164 167 168 170 ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA X Capítulo XVIII. Costos de la calidad y no-calidad .................................... Los costos de prevención ............................................................................... Los costos de la evaluación ............................................................................ Los costos de los errores internos ................................................................... Los costos de los errores externos ................................................................... Interrelación de los costos de calidad y no calidad .......................................... 173 176 177 178 179 179 Capítulo XIX. Metodología para el diseño de indicadores ........................ Uso de los indicadores ................................................................................... Estándares y niveles de referencia de un indicador.......................................... La referencia histórica .................................................................................... Tipos de indicadores ...................................................................................... Denominación o formulación de los indicadores ............................................. Ficha técnica del indicador ............................................................................. Diccionario de indicadores ............................................................................. Calificación de los indicadores ....................................................................... 181 181 182 182 185 188 189 190 190 Capítulo XX. Indicadores y productividad de los servicios de salud hospitalarios ................................................................................................. Eficiencia financiera ...................................................................................... Indicadores por departamento hospitalario ...................................................... Indicadores de gestión hospitalario ................................................................. 197 201 201 205 PARTE IV: EVALUACIÓN Y CONTROL DE LA CALIDAD ............. 209 Capítulo XXI. El modelo de evaluación de la calidad .......................... El contexto .................................................................................................... Las estructuras o entradas ............................................................................. Los procesos ................................................................................................. Las salidas o resultados ................................................................................ Aspectos para el monitoreo .......................................................................... Las variables ................................................................................................. Evaluación de la calidad por el método de los trazadores ........................... 209 211 211 212 212 215 215 220 Capítulo XXII. Las auditorías de calidad ............................................... Auditoría médica, clínica, de servicios o integral ......................................... Tipos de auditorías ........................................................................................ Principios de la auditoría .............................................................................. Fases de la auditoría ..................................................................................... Pasos para realizar un programa de auditoría del proceso individual de atención ................................................................................................... El análisis documental y el informe.............................................................. Descripción del problema ............................................................................. 223 224 227 230 231 ERRNVPHGLFRVRUJ 237 239 239 TABLA DE CONTENIDO XI Marco teórico ................................................................................................ Marco metodológico ..................................................................................... El fundamentalismo en la auditoría médica .................................................. Perfil del auditor médico .............................................................................. 240 241 243 246 Capítulo XXIII. La auditoría de los servicios de salud ........................... Principios básicos para elaborar instrumentos de auditoría ......................... Lista de chequeo ........................................................................................... Ponderación de las áreas de una entidad de salud ........................................ 247 248 249 250 Capítulo XXIV. ISO 9000: Gestión de la calidad para una mejor salud. Hans Siegel ....................................................................................... Conceptos generales de calidad .................................................................... Productos ...................................................................................................... Calidad .......................................................................................................... Servicio ......................................................................................................... Los estándares de calidad ............................................................................. Sistema de gestión de la calidad, objeto y campo de aplicación .................. Responsabilidades de la dirección ................................................................ Planeación y objetivos de la calidad ............................................................ Operaciones de producción y servicio y su control ..................................... 255 255 256 256 256 257 258 259 259 262 Capítulo XXV. La universidad y la enseñanza de la calidad. David España Arenas ................................................................................... La gestión de la calidad en la educación ...................................................... El rol de la universidad ................................................................................. Los docentes ................................................................................................. El alumno ...................................................................................................... La metodología de la enseñanza ................................................................... 267 267 268 269 270 271 PARTE V: PLANEACIÓN, GESTIÓN Y MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD ......................................... 273 Capítulo XXVI. Planeación estratégica un componente básico de la calidad. Juan Carlos Barragán Bechara ..................................................... Planeación estratégica a nivel corporativo ................................................... Características del pensamiento estratégico ................................................. Diagnóstico situacional externo ................................................................... Diagnóstico situacional interno .................................................................... Análisis situacional Dofa .............................................................................. Plataforma estratégica .................................................................................. Alternativas de estrategia ............................................................................. ERRNVPHGLFRVRUJ 273 274 275 276 278 279 281 282 FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA XII Formulación estratégica ............................................................................... 283 Plan de acción ............................................................................................... 283 Capítulo XXVII. Gestión y mejoramiento continuo de la calidad I. ..... Herramientas para obtener y presentar información ..................................... Grupos de enfoque ........................................................................................ Encuestas ...................................................................................................... Listados de verificación ................................................................................ Registros específicos .................................................................................... Gráficos e histogramas ................................................................................. Ley de Pareto ................................................................................................ Gráficas de tendencias .................................................................................. Gráficas de funcionamiento y control........................................................... Diagramas de dispersión ............................................................................... 285 288 290 290 291 292 292 293 298 299 300 Capítulo XXVIII. Gestión y mejoramiento continuo de la calidad II. .. Herramientas para identificar soluciones ..................................................... Diagrama de flujo de procesos ..................................................................... Brainstorming. Tormenta de ideas ................................................................ Diagrama de afinidad o diagrama KJ ........................................................... Diagrama de causa efecto o diagrama de espina de pez .............................. Matrices de decisión ..................................................................................... Diagrama de árbol ........................................................................................ Planes de acción ........................................................................................... Tablero de mejoramiento de la calidad ......................................................... Círculos de calidad ....................................................................................... El Benchmarking .......................................................................................... Los premios de calidad ................................................................................. 301 301 301 303 304 305 308 310 310 311 313 314 317 Capítulo XXIX Auditoría concurrente ................................................................................ Introducción .................................................................................................. Formato o planilla de concurrencia .............................................................. Objetivo ........................................................................................................ Normas generales ......................................................................................... Normas específicas ....................................................................................... Descripción de los campos para ser diligenciados por el auditor médico ... Nacimiento ................................................................................................... 1er apellido, 2º apellido y nombre ............................................................... Egreso Año, mes día ..................................................................................... 319 319 320 321 321 322 322 331 331 332 Bibliografía .................................................................................................. 339 ERRNVPHGLFRVRUJ PRÓLOGO La evaluación de la calidad, la garantía de calidad, el mejoramiento continuo no han sido el fuerte de los servicios de salud de Colombia. El Instituto de Seguros Sociales fue pionero solitario en el desarrollo de programas de evaluación de calidad, luego en los de garantía de calidad y más recientemente en los de mejoramiento continuo. Los dos primeros fueron más de interés académico que de aplicación en la realidad cotidiana de la prestación de servicios y el último se frustró en sus inicios por la falta de continuidad en las políticas técnicas de la institución. La Ley 10 de 1993 en su artículo 227 abre las puertas para el establecimiento de un sistema obligatorio de garantía de calidad mientras que las características mismas del sistema establecido, a través de la competencia regulada entre aseguradores y entre proveedores y la libre escogencia por parte de los usuarios dan por fin las bases para que se empiece a dar en el país el desarrollo de sistemas de garantía de calidad y ojalá de mejoramiento continuo en los servicios de salud. Una de las premisas teóricas para el establecimiento de un sistema de competencia regulada es que ésta ha de viabilizar no sólo una mayor eficiencia producto de una mayor productividad y racionalización en los gastos sino que también ha de incidir en la mejora en la calidad de los servicios a fin de atraer y retener un número creciente de usuarios satisfechos. Sin embargo, para mejorar la calidad de los servicios se requiere de la aplicación de técnicas y metodologías que permitan en una forma sistemática identificar las debilidades y las fortalezas y construir un sendero de mejoramiento permanente y progresivo identificando y reduciendo los costos de la no calidad. Pero ante todo se requiere de la decisión política para hacerlo y del recurso humano capacitado para ello. Lo que hemos observado en los ocho años de aplicación de la ley 100 es un desarrollo muy importante en los mecanismos de control de costos uno de cuyos reflejos es el crecimiento de la auditoría médica ampliamente utilizada por las ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA XIV aseguradoras (EPS y ARS). No parecería que haya un esfuerzo equivalente para la mejora de la productividad. El desarrollo de sistemas de mejoramiento continuo en las instituciones aseguradoras y prestadoras de servicios es de esperarse que empiece a mostrar un progreso importante en la medida en que el Ministerio de Salud le dé aplicación al Decreto 2309 de 2002 que finalmente le dio inicio al Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Es la esperanza de quienes observamos el comportamiento del sistema que rápidamente se dé el salto necesario a los sistemas de mejoramiento continuo en las instituciones del sector. Este libro desarrollado por el doctor Francisco Álvarez viene a llenar un vacío importante en la bibliografía nacional y es un aporte importante para la formación académica del recurso humano necesario y para la orientación de las entidades interesadas en darle importancia a este tema que ya no da mas espera. Estoy seguro que va a tener la acogida que se merece dada la relevancia del tema, la oportunidad cuando por fin parece que vamos a iniciar acciones en este campo y sobre todo por la seriedad y calidad académica del mismo. Francisco José Yepes Luján MD, Dr. PH ERRNVPHGLFRVRUJ PRESENTACIÓN “Calidad y Auditoría en Salud” es una guía para los profesionales de la Salud sobre los conceptos básicos de Garantía de Calidad, auditoría, mejoramiento continuo y los temas relacionados con su evaluación. La auditoría de la atención de un paciente que requiere mejorar su estado de salud, se ha centrado en los aspectos administrativos, lo cuál ha desviado la óptica sobre lo fundamental por lo cuál un paciente acude a solicitar servicios. Calidad y Auditoría en Salud en su primera parte explora el mundo de la atención en Salud, antes privado y exclusivo de los profesionales médicos a través del proceso individual de atención y la práctica de la medicina basada en la evidencia. Son estos los momentos en donde el profesional establece una relación con su paciente, en donde explora sus inquietudes a través del interrogatorio, de la observación, del examen físico, del diagnóstico y del tratamiento. Una segunda parte se refiere a los conceptos básicos de la Calidad, la evaluación, la garantía, la medición, los indicadores, su construcción y uso. La tercera parte hace referencia a los elementos de Planeación, evaluación, control y los procesos de calidad. La cuarta parte incluye herramientas de gestión de utilidad para los auditores. Este libro se constituye en lectura obligatoria para los diferentes profesionales del campo de la salud: Médicos, Odontólogos, Enfermeras, Terapeutas Físicas, Ocupacionales o del Lenguaje, Optómetras y Trabajadoras Sociales. Sus temas son de orden general y solo trata de orientar al lector para que estos, según sea su interés, profundice sobre ellos. El libro se inició hace varios años, con discusiones teóricas sostenidas en el Seguro Social en Colombia y se fue enriqueciendo con la práctica en diferentes instituciones EPS, IPS, en la Fiduciaria La Previsora y especialmente en la docencia universitaria en donde en principio se constituyó en conferencias de clase que posteriormente se modificaron y perfeccionaron. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA XVI Calidad y Auditoría en Salud ha recibido aportes de diferentes amigos todos ellos de muy amplia experiencia práctica y académica en el campo de la calidad, la investigación, los medicamentos y la planeación estratégica, Hans Siegel, Carlos Escalante, Aurelia Álvarez, David España, Enriqueta Faizal, Juan Carlos Barragán Bechara y Nelsy Rodríguez, sus aportes lo han enriquecido y constituyen parte central de este trabajo. Francisco Álvarez H. MD, MSP. ERRNVPHGLFRVRUJ Primera parte Proceso individual de atención Capítulo I La investigación científica Aurelia Alvarez H.* GENERALIDADES Con el advenimiento de la práctica de la medicina basada en la evidencia (MBE) es necesario que todos los profesionales de la salud identifiquen con exactitud conceptos tales como investigación, tipos de estudio, análisis estadísticos, muestreos y validez de los datos. Sin este fundamento será muy difícil incursionar y tomar decisiones en el campo de la salud en general y de la medicina en particular, porque no podrá distinguir en el extenso panorama de la información lo verdaderamente importante y útil para su paciente. Por este motivo se plantearán en este capítulo algunos aspectos importantes tanto para la comprensión de la investigación en salud como para la jerarquización y evaluación de la validez de los estudios. Gran cantidad del conocimiento humano es producto de su relación con el mundo, de su actividad práctica dentro de éste. Es un saber cotidiano producto de la experiencia que no obedece a un proceso de búsqueda o sistematización y que constituye el punto de partida para otro tipo de conocimientos más elaborados, * Profesora universitaria, magister en Investigación de la Universidad Javeriana. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 2 entre ellos el científico. Lo anterior no quiere decir que el saber científico sea parte del sentido común sino son formas diferentes de acercarse y explicar la realidad. Cuando los griegos se plantearon el problema de la relación entre las opiniones del saber común y las proposiciones del saber racional, se dieron diferentes respuestas. Heráclito expresó desprecio por las opiniones que no se fundamentaran en la razón, planteó que las opiniones conducían al error y la razón a la verdad. Posteriormente Platón identificó la razón como el camino hacia la ciencia. La búsqueda de la razón que nos permita superar el conocimiento aparente de los sentidos ha sido el empeño de la cultura occidental cuyos resultados son el método científico y la ciencia, porque necesitamos ir más allá que los sentidos. Entonces, ¿qué es lo que distingue, en esencia, al conocimiento científico de un conocimiento no científico o común? Algunos epistemólogos han tratado de responder a esta pregunta. Mario Bunge plantea que es el proceso de búsqueda lo que los diferencia, “la peculiaridad de la ciencia tiene que consistir en el modo como opera para alcanzar algún objetivo determinado, o sea, en el método científico y en la finalidad para la cual se aplica dicho método”. Afirma que es el método el que diferencia estos dos tipos del conocer. Frente al método científico quedan sin valor otros procedimientos utilizados en el conocimiento común y que no permiten la verificación para determinar la objetividad de sus planteamientos. Otros estudios señalan la objetividad del conocimiento científico relacionada con la posibilidad de verificar los fenómenos, la ausencia de dogmatismo, la facilidad de autocorrección y modificación en la medida en que se tenga más conocimiento. Al conocimiento científico se le puede someter a prueba y a la verificación por medio de la investigación, también se renueva en forma permanente y da lugar a un conocimiento más coherente, que contiene los elementos iniciales pero con mayor amplitud, profundidad y claridad. El desarrollo de la historia del occidente ha permitido la aparición de disciplinas que tratan de dar respuestas a los interrogantes de la ciencia y su conocimiento: la teoría del conocimiento, la filosofía de las ciencias y la epistemología que han desarrollado un proceso de búsqueda sobre los problemas del conocimiento, la ciencia y sus conexiones. La ciencia aparece como un hecho histórico creado por el hombre en su proceso de dar solución a sus inquietudes más allá del saber de los sentidos. El experimento es una de sus estrategias. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE I. PROCESO INDIVIDUAL DE ATENCIÓN 3 El experimento científico controla la subjetividad y la especulación que a nivel de la experiencia no se puede realizar. Los enunciados de la ciencia tienen que ser coherentes y verificables y esto sólo se consigue cuando se supera el conocimiento espontáneo. El conocimiento científico trata de eliminar todas las interpretaciones que no estén dadas por la verificación de los fenómenos, con su actitud crítica, ausente de dogmatismo, transciende la apariencia, lo fenomenológico e intenta llegar a la esencia de las cosas en un proceso constante de construcción y reconstrucción. EL PENSAMIENTO Y EL MÉTODO CIENTÍFICO Diferentes autores han empleado la expresión pensamiento precientífico al saber obtenido a través de los sentidos y de la experiencia, para diferenciarlo del pensamiento científico. El saber precientífico responde a necesidades concretas de la vida cotidiana de los hombres, por ejemplo no es fácil responder ¿porqué el árbol de quina quita los escalofríos?, sin embargo es importante para el hombre que le da una respuesta. Cuando el hombre no alcanzaba a responder lo hacía a través de lo sobrenatural, del ensayo y error o pensamiento empírico, pero cuando el avance científico lo permitió lo hace a través de la ciencia, por lo tanto no ha existido una sola respuesta a esta pregunta y aún hoy continúa sin definir. En la práctica de la salud se ha evidenciado el pensamiento precientífico, cuando los hombres han tratado de explicar los hechos naturales a través de la magia y de la religión. La enfermedad fue explicada como castigo de los dioses, porque el pensamiento era consecuente con el desconocimiento del proceso real. Los brujos, chamanes y médicos invisibles son la representación moderna de este pensamiento, que no necesitan explicación lógica. Consecuentemente el pensamiento empírico, aunque constituye una forma de mayor evolución, al basarse en la experiencia, el ensayo y el error, en la repetición del éxito y la abolición del fracaso, repite los tratamientos empleados para una enfermedad que la experiencia ha demostrado exitosos y no vuelve a emplear aquellos con los cuales ha fracasado, de esta manera va creado un cúmulo de conocimientos probados a través del tiempo. Hasta el siglo XVII en donde aparece el método científico y por ende el pensamiento científico. Su aplicación busca conocer e interpretar la realidad a través de lo observado bajo un prisma organizado que le permite obtener resultados y conclusiones confiables, a tal punto que cualquier investigador pueda repetir la experiencia y obtener resultados similares. Quien dedique su trabajo al campo de la salud ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 4 debe mantener al día sus conocimientos o corre el riesgo de quedarse rezagado en la carrera del desarrollo del pensamiento. Como respuesta a la actividad cognoscitiva del hombre aparece la ciencia como un hecho histórico. El conocimiento científico constituye una ruptura con el pensamiento precientífico. No es por lo tanto un ejercicio mental sino una respuesta a los hechos concretos de la vida y aunque existen autores que la dividen entre ciencia pura y ciencia aplicada, la una como especulación o ejercicio intelectual y la otra como respuesta a los problemas cotidianos para transformarlos, su método es el mismo. El siglo XIII dio origen a la ciencia moderna, la metodología fue un factor para el desarrollo del pensamiento científico del siglo XVII y la aparición del método científico. “ El rasgo distintivo del método científico del siglo XVII, si se compara con el de la Grecia antigua, era su concepción de la manera en la que una teoría debía estar vinculada a los hechos observados que se proponía explicar, la serie de los pasos lógicos que comportaba para construir teorías y someterlas a controles experimentales”. “La comprensión sistemática, moderna, por lo menos de los aspectos cualitativos de este método, se debe a los filósofos occidentales del siglo XIII. Son ellos quienes han transformado el método geométrico de los griegos y han hecho la ciencia experimental moderna” Robert Gros cit Foyré. El método científico es un procedimiento controlado, ordenado, que permite llegar a plantear problemas científicos, y éstos se constituyen en el punto de partida de cualquier investigación, formular hipótesis y comprobarlas o rechazarlas. Si una hipótesis hace referencia a objetos ideales, su prueba se estructura en la coherencia que posee respecto de determinados principios. Si se refiere a hechos, su prueba estará determinada por la confrontación a través de la experiencia. El conocimiento de cada disciplina científica requiere de un método particular que esté de acuerdo a la naturaleza de su estudio, pero el método científico es la base en el desarrollo y aplicación de cada uno de éstos. Es importante señalar que la precisión, claridad y coherencia de la ciencia son producto del método científico. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE I. PROCESO INDIVIDUAL DE ATENCIÓN 5 LA CIENCIA No es el interés de este capítulo explicar en toda su dimensión el concepto de ciencia, sino ofrecer algunos acercamientos que sobre este tópico se han planteado La ciencia es el resultado de la actividad del hombre, pero no de cualquier tipo de actividad, sino de una actividad ordenada (metódica) por medio de la cual se persigue el conocimiento objetivo del mundo. Este conocimiento no esta determinado porque proporcionan los sentidos (aunque sean el punto de partida) sino que es un conocimiento intelectivo (racional) donde tienen vigencia las leyes y los principios generales ordenados de manera coherente y sistemática. No es algo estático, es dinámico, y con posibilidad de rectificación y construcción continua. En la ciencia se reproducen las leyes de los procesos naturales y sociales y ella se confronta dentro de los mismos procesos. De allí su carácter objetivo, su actitud frente a otro tipo de saberes que no tiene el rigor del método científico. “Lo que afirma la ciencia es: (I) que es más verdadera que cualquier modelo no científico del mundo; (II) que es capaz de probar, sometiéndola a contrastación empírica, esa pretensión de verdad; (III) que es capaz de descubrir sus propias deficiencias, y (IV) que es capaz de corregir sus propias deficiencias, o sea, de construir representaciones parciales de las estructuras del mundo que sean cada vez más adecuadas”.1 Para Koyre la ciencia es esencialmente teoría, búsqueda de la verdad. “nos revela el espíritu humano en lo que tiene de más elevado, en su persecución incesante, siempre insatisfecha y siempre renovada, de un objetivo que siempre se le escapa: la búsqueda de la verdad”.2 Lo importante en la actitud científica es la constante búsqueda de la verdad y es lo que le da también ese carácter dinámico gracias al cual se transforma y perfecciona. La ciencia vista así es dinámica y cambiante a diferencia de la concepción griega que la consideraba un conocimiento absoluto, necesario, universal e inmutable. De tal manera que la ciencia no es solamente una actividad empírica en la cual se acumulan observaciones y experiencias de hechos y fenómenos, es teoría y por lo tanto requiere una actitud reflexiva, pensada y crítica del sujeto que la elabora. 1 2 M, Bunge, La investigación científica, p.46 Koyre, Alexandre. Estudios de historia del pensamiento científico, p. 385. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 6 En Colombia, el texto “37 Modos de hacer ciencia, publicado por Colciencias (1997) refiere que la ciencia es un proceso que implica una coincidencia (entre otras coincidencias) entre las señales que intercambian los factores de la ciencia entre los que se encuentran el personal científico o investigadores, el proyecto de saber; una institución y un interlocutor. Así pues la ciencia hoy se caracteriza y desarrolla dentro de estos factores. DIVISIÓN DE LA CIENCIA Toda clasificación de las ciencias tiende a buscar vínculos entre las diferentes formas de saber. Esto implica el objeto propio de cada ciencia y sus relaciones con otras áreas; el método que explique cada ciencia para enfrentar su objeto de estudio y los propósitos para los cuales produce el hecho de investigación. En la antigüedad se dividió la ciencia de acuerdo al objeto de estudio y se habló de la física que estudiaba la naturaleza, la ética que estudiaba la sociedad, la lógica que hacia referencia al pensamiento ordenado. Aristóteles los clasificó según el propósito en ciencias teóricas, que se ocupaban de la verdad (física, matemática, metafísica), ciencias políticas, que establecen pautas de comportamiento (economía, política, moral) ciencias poéticas, cuyo fin era la creatividad (poesía, literatura). En la edad media consideraron la filosofía como la ciencia fundamental de todas las ciencias particulares. A partir del renacimiento hasta el siglo XVIII, comienza, la independización de las ciencias, cada una cobra cuerpo aparte de la filosofía, establece su método y su objetivo, se habla de la matemática, de la astronomía, de la física. Francisco Bacón hace una clasificación tomando como base las facultades del hombre con lo cual le da un carácter subjetivo a las ciencias: ciencias de la memoria (historia), ciencias de la imaginación (poesía, épica, dramática) ciencias de la razón (filosofía). En el siglo XIX Ampére hace una clasificación con base en el objeto de cada ciencia: ciencias cosmológicas (estudian la materia) y ciencias noológicas (estudian el espíritu), subdividiendo cada una de ellas en diferentes partes de acuerdo a la estructura de la materia (orgánica, inorgánica) o del espíritu (individual o colectivo). Augusto Compte demuestra cómo las ciencias dependen unas de otras, llegando a establecer una jerarquía entre las distintas ciencias, de acuerdo a su mayor o menor grado de complejidad y dependencia: matemática, astronomía, física, química, fisiología, sociología; la matemática sería el fundamento de todas las ciencias por ser la más simple y universal de todas. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE I. PROCESO INDIVIDUAL DE ATENCIÓN 7 Las ciencias formales son base de las ciencias fácticas, idea que predominó en toda la filosofía moderna. Hegel, hará una clasificación de acuerdo a las exigencias del espíritu absoluto: la lógica (ser en sí para sí), la naturaleza (alineación del espíritu) y la filosofía del (espíritu recobrado para sí). Marx, al considerarse como el descubridor de las leyes de la dialéctica, que para él son las leyes más generales de la naturaleza, de la sociedad y del pensamiento, establecía el fundamento teórico de las ciencias: ciencias de la naturaleza, ciencias de la sociedad y ciencias del pensamiento. En la actualidad se ha establecido la siguiente clasificación de las ciencias, basándose en el objeto de estudio de cada ciencia; según ésto, hay ciencias formales y ciencias fácticas. Las ciencias formales se interesan por entes ideales, así se trate de abstracciones que se realicen a partir de lo real. La matemática y la lógica, no se interesan por el estudio de cosas, de situaciones, de hechos sino por las formas y en tal sentido esas formas se pueden aplicar después de cualquier tipo de contenido. Las ciencias fácticas, por el contrario, se preocupan de hechos, de cosas reales, de procesos y debido a esto requieren de la experiencia, utilizan la deducción buscan la coherencia de los enunciados con principios previamente establecidos. Las ciencias fácticas deben verificar, contrastar lo que dicen. Sólo los hechos pueden aprobar o descartar una hipótesis. Desde los inicios de la humanidad el hombre se ha caracterizado por querer descubrir y conocer el mundo que lo rodea y las leyes que sigue ese mundo. Lo que ahora nos parece de extremada sencillez, fueron el producto de cuidadosas observaciones que lentamente fueron explicando fenómenos desconocidos. Para aprender a domesticar un animal, construir una vivienda y emplear un instrumento para trabajar o fue necesario múltiples observaciones, equivocaciones de ensayo y error y la elaboración de un proceso mental que fuera organizado lo encontrado, ya que de esto dependió la supervivencia humana. Conoce las explicaciones que el hombre se dio sobre la vida y la muerte creó un conocimiento sobre su destino y sobre lo desconocido, de conocer concepciones mágicas y las explicaciones religiosas. El conocimiento no ha nacido de un día para otro sino que ha sido producto de un proceso continuo que ha ido creciendo. El proceso por el cual se adquiere el conocimiento es la investigación. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 8 Anteriormente le ha aludido a deferentes sistemas de pensamiento con respecto a la salud y enfermedad como los sistemas lógicos -religiosos o a los sistemas empíricos, que no se deben si no deben ser comprendidos dentro del proceso gradual de evolución del pensamiento humano hacia la adquisición de un conocimiento más válido, o sea, el conocimiento científico que se adquiere por la investigación a través de un método, el método científico. El empleo del método científico para la adquisición de conocimiento, no excluye otras formas de pensamiento. El esfuerzo humano continuo, es el que le da a la ciencia el carácter de desarrollo permanente, donde las experiencias, las ideas, los esfuerzos pasados son el elemento básico sobre el cual ha de construirse la nueva interpretación. La ciencia es un cuerpo de conocimientos en constante desarrollo formado por fragmentos de reflexiones y las ideas, pero en grado mayor de la experiencia y de las acciones, de una amplia corriente de pensadores. No es suficiente conocer lo que ya es conocido para que un hombre pueda se calificado de científico es necesario que añada algo. ERRNVPHGLFRVRUJ Capítulo II La metodología científica en salud ESTRATEGIAS EPIDEMIOLÓGICAS En el área de la salud, la metodología científica ha sido utilizada por los epidemiólogos y clínicos como una estrategia para obtener conocimiento. Es evidente que las áreas de la salud que la utilizan han alcanzado un desarrollado tecnológico más rápido. En la actualidad es la piedra angular para la práctica de la Medicina Basada en la Evidencia y fundamento para el estudio del Proceso Individual de Atención y de su auditoría. Un auditor moderno debe de ser experto en el tema y estudiarlo de manera permanente. Se distinguen dos estrategias de aplicación del método científico en salud. La estrategia descriptiva y la estrategia analítica La primera hace referencia específica a la epidemiología descriptiva. La segunda a la epidemiología analítica y a la epidemiología experimental que se fundamentan en la aplicación del método científico y por lo tanto tratan de comprobar hipótesis que expliquen los fenómenos. En el estudio de la práctica de la medicina basada en la evidencia, el conocimiento del peso de la prueba es muy importante, por lo tanto el identificar cuándo un estudio es descriptivo o analítico, de casos y controles o clínicos controlados, le permitirá al médico discernir su valor, especialmente si sus resultados son divergentes. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 10 LOS ESTUDIOS DESCRIPTIVOS La observación es el arma más importante en la búsqueda de establecer relaciones de diferentes eventos para lograr explicaciones a los fenómenos. Sin embargo las conclusiones obtenidas a través de los estudios descriptivos no tienen validez suficiente y es menor que la obtenida con otro tipo de estudios, como los clínicos controlados, en donde se comprueban hipótesis. Los estudios descriptivos enumeran una serie de variables de interés, relacionados que pueden o no terminar en el planteamiento de una hipótesis para ser puesta en verificación a través de los estudios analíticos. Gran parte de los estudios que se encuentran en internet son descriptivos y por lo tanto de escaso valor predictivo. Se han identificado algunas variables clásicas sobre las cuales es frecuente encontrar información registrada que orientan los estudios. Las fuentes de datos van desde los registros civiles, las historias clínicas, los archivos de las alcaldías y puestos de policía, hasta registros de aparente menor importancia, como las características del tiempo y cambios de temperatura. Así se han clasificado algunos variables para la ayuda metodológica del estudio en grandes grupos: • • • • Características descriptivas del tiempo Características del lugar Características descriptivas de las personas afectadas. Variables que describen las relaciones socio-culturales y socio-económicas LOS ESTUDIOS ANALÍTICOS Para nuestro interés y para la práctica de la medicina basada en la evidencia, los estudios analíticos, son la estrategia más importante. Se utilizan para comprobar las hipótesis que las observaciones descriptivas han planteado, su objetivo es buscar asociaciones causales. Se basa similarmente en las observaciones nuevas que no disponían antes de formular las primeras hipótesis. Por ejemplo, si se formula la hipótesis de que son más frecuentes los problemas pulmonares en los sitios de mayor contaminación ambiental, con base en la incidencia entre los sujetos de contaminación, se pueden plantear estudios posteriores observando el comportamiento en ambientes altamente contaminados y sin contaminación. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE I. PROCESO INDIVIDUAL DE ATENCIÓN 11 No existe una línea divisoria tajante entre la epidemiología descriptiva y la epidemiología analítica. Las dos áreas se nutren de la observación y en la práctica su diferencia radica en si el estudio esta dirigido sistemáticamente a la prueba de una hipótesis, siguiendo la metodología científica o si, por el contrario, sigue los derroteros de la formulación de una hipótesis descriptiva. La epidemiología experimental se apoya en el método científico como alternativa de zanjar las diferentes teorías en el conocimiento de los fenómenos de salud, pero existe la dificultad de la experimentación en salud por la imposibilidad ética de la experimentación en humanos, que en muchos casos no permiten aplicar el método científico con diseños únicos para probar hipótesis. Algunas veces se emplean otras estratégicas como los diseños cuasiexperimentales que permiten una aproximación metodológica La investigación analítica se sustenta en tres tipos de estudios con diferentes alternativas, cada uno con metodologías para comprobación de sus hipótesis: • Los estudios de casos y controles llamados también retrospectivos. • Los estudios de cohorte o prospectivos. • Los estudios clínicos controlados. ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES En los estudios de casos y controles se compara un grupo de individuos que padecen una enfermedad a los que se les denomina “casos”, con un grupo de individuos que no la padecen, los que se denominan “controles o testigos”. En cada uno de estos grupos se recoge por diferentes fuentes antecedentes a la exposición al factor que se pretenda estudiar. Es decir, en estos estudios la estrategia consiste en comparar la exposición de un grupo de personas que presenta una enfermedad con la exposición de otro grupo que no la presenta. Por ejemplo, la observación de que un grupo de pacientes con diagnóstico de cáncer de pulmón son fumadores de cigarrillo mucho más que los que no tienen cáncer, sustenta la hipótesis de que el fumar cigarrillo es un factor de riesgo para el desarrollo del cáncer. Como la investigación se realiza a partir de personas que están o fueron enfermas en busca de la exposición al factor causal que fue en el pasado, estos estudios se conocen como “estudios retrospectivos”. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 12 El estudio de casos y controles se sustenta en suponer que el factor estudiado, que se considera causa de la enfermedad, debe estar presente con mayor frecuencia en los casos de enfermedad que en los controles. Estos estudios están diseñados para identificar el peso de los diferentes factores asociados con la enfermedad, evitando las percepciones subjetivas. En la figura siguiente se identifica el fundamento del análisis de los estudios retrospectivos: Estudios retrospectivos Factor de riesgo a. Enfermedad o Factor de riesgo b. Enfermedad x o El estudio de casos y controles tiene su base en suponer que el factor estudiado y que se considera causal debe estar presente con mayor frecuencia en los casos de enfermedad que en los controles. El método empleado para su estudio es ordenar los datos en un cuadro de 2x2 o de cuatro casillas que se presenta a continuación en donde N1 y No son el número de casos y controles. La asociación Cuadro de dos por dos Casos Controles Expuestos a b a+b No expuestos c d c+d Total N 1 ERRNVPHGLFRVRUJ N o PARTE I. PROCESO INDIVIDUAL DE ATENCIÓN 13 entre la exposición y la aparición de la enfermedad estudiada puede determinarse dividiendo las razones del número de expuestos entre el de los no expuestos, es decir comparando a/b con c/d; por ejemplo, si la frecuencia de exposición entre los casos es mayor que en la de los testigos o controles, es decir si a/c es mayor que b/d se puede sospechar la existencia de una asociación positiva entre la exposición y la enfermedad. Selección de los casos y de los controles Los casos y los controles deben ser representativos de la exposición de las personas enfermas y sanas de la población definida por el interés del estudio. No cumplir este principio induce a errores como los sesgos de selección en la información obtenida que afectan la validez de las conclusiones del estudio. Como el diagnóstico de la enfermedad es conocido previamente a la exposición, se introduce un sesgo que tiende a sobrestimar el valor de la asociación estudiada, el cual se conoce como sesgo de detección y se presenta por ejemplo cuando se hace una supervisión muy estricta de las personas expuestas al factor que se supone asociado a la enfermedad. Existe una polémica por la existencia de una fuerte asociación positiva entre la utilización de estrógenos después de la menopausia y la incidencia de cáncer de endometrio y de seno. Algunos autores han señalado que este incremento es artificial y se debe al mayor control ejercido por el médico sobre estas mujeres, que a su vez favorece el diagnóstico de cáncer en las expuestas frente a las no expuestas, ya que se conoce la posible asociación y por lo tanto se exagera el control y la asociación observada, sin embargo, recientemente estudios clínicos controlados demostraron la asociación. En muchas oportunidades se seleccionan los casos y los controles de los pacientes hospitalizados y se denominan casos y controles hospitalarios o se hacen de la población y se llaman casos y controles poblacionales. Las selecciones obtenidas en los centros hospitalarios pueden contener un sesgo denominado sesgo de referencia ya que estas personas no representan adecuadamente a la población de donde provienen; sin embargo se utilizan con frecuencia por la facilidad para los profesionales investigadores. ESTUDIO DE COHORTES, PROSPECTIVOS O DE SEGUIMIENTO Los estudios de cohortes, prospectivos o de seguimiento son importantes en la epidemiología para el análisis de relaciones etiológicas. Su confiabili- ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 14 dad para la comprobación o negación de hipótesis es muy alta y son los estudios seleccionados por su estructura directa y lógica, además aportan mayor información sobre las asociaciones encontradas. Un estudio de cohortes se realiza mediante la observación en el tiempo de dos o más grupos de personas inicialmente sanas y expuestas de una manera diferente a un factor etiológico (expuestos y no expuestos), con el fin de estimar las diferencias en la incidencia de la enfermedad entre los grupos y de esta manera identificar la asociación existente entre la enfermedad y el factor de estudio. Esta manera de ver las poblaciones en donde el investigador se limita a observar lo que ocurre hace que se les denomine conjuntamente con los estudios de casos y controles y los estudios descriptivos, estudios observacionales. Estos estudios consisten en la observación por un tiempo prolongado de una cohorte o población que comparte una experiencia común o exposición a una variable, ésta puede ser una exposición a un riesgo o a una característica biológica o personal. Seguir en el tiempo al grupo, permite conocer con exactitud la aparición en volumen e intensidad de la variable dependiente o sea la enfermedad, que se supone asociada a la exposición y por lo tanto se conoce la incidencia de la enfermedad (casos nuevos). Por ejemplo, si se observa el consumo de cigarrillo y la aparición de cáncer de pulmón se puede conocer con exactitud los casos a medida que la patología aparezca (incidencia). Esto permitirá la comparación entre los que no fuman y los diferentes grupos de exposición al cigarrillo para identificar la existencia o no de asociación, entre fumar cigarrillo y la enfermedad cáncer de pulmón. También se pueden realizar estudios de cohortes retrospectivos que permiten solucionar el problema de largos períodos de tiempo y por lo tanto reducir los costos, el tiempo de las conclusiones y evitar consideraciones de tipo ético que se presentan cuando se observan pacientes bajo el diseño de un experimento. Estos estudios son de uso frecuente en medicina laboral en donde se requiere la existencia previa de información sobre la exposición a ciertos factores y donde a menudo se practica seguimiento de empleados de una fábrica utilizando registros de morbilidad o mortalidad. En estos estudios puede ser difícil encontrar un grupo de comparación adecuado constituido por individuos no expuestos. Una vez que los sujetos sean asignados como expuestos o no expuestos, debe mantenerse la clasificación para evitar sesgos. Un individuo no puede ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE I. PROCESO INDIVIDUAL DE ATENCIÓN 15 cambiar de grupo así cambie de exposición. La pérdida por muerte, deserción o migración de una población puede generar sesgos, ya que una o algunas personas pueden desertar para evitar la enfermedad en estudio, deja de fumar o se cambia a una localidad más saludable para evitar la enfermedad, esto produce un sesgo que disminuye la asociación entre la causa y la enfermedad. Tipos de estudio de cohortes Existen diferentes métodos para realizar estudios de cohorte según lo que se quiera investigar: • Estudio de una cohorte única • Estudio de una cohorte única antes y después de ser sometida a la exposición de un factor que se quiera estudiar. • Estudio de dos cohortes, una de las cuales se expone al factor de riesgo (cohorte experimental) y la otra sirve como control (cohorte testigo). Fundamento de los estudios de cohortes Con la característica (expuestos) Enfermos Sin la característica (no expuestos) Enfermos Estudio de una cohorte única Es el ejemplo clásico para estudiar la evolución de una enfermedad y los sucesos que pueden interrumpirla. Es el estudio clásico de la historia natural de la enfermedad en donde pueden observarse las frecuencias de aparición de alteraciones. Guerrero, cita un ejemplo de un estudio realizado en Chile sobre tuberculosis en 35.047 empleados hombres, encontrándose 586 casos de tuberculosis activa; de éstos, 566 se siguieron durante un lapso de diez años. Al término del primer año se observó que 23 pacientes (3.9%) no se habían recuperado, 5 habían fallecido (0.0%) y 15 casos no pudieron ser ubicados. Al terminar la investigación se encontró una sobrevida a cinco años del 90.9% y a los diez años de 80.9%, con un 16.7% de recaídas. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 16 Estudios de una cohorte única antes y después de una exposición Este diseño hace referencia a la observación de una cohorte cuyo curso ha sido alterado por la exposición a un factor que cambia el curso anterior. Un ejemplo clásico lo constituyen los casos de las bombas atómicas de Hiroshima y Nagasaki cuyas poblaciones se pueden considerar como cohortes antes de la exposición a la irradiación atómica y cohortes después de la irradiación, que sirvió para verificar cambios ocurridos a la misma, imputadas al efecto de las bombas, como el incremento exagerado de los casos de leucemia. Observación de dos cohortes, una expuesta y otra no expuesta a un factor Este es el verdadero estudio de cohortes. Los sujetos son expuestos y no expuestos a un factor sospechoso y se observan los resultados. Estos permiten obtener incidencia con lo cual se puede calcular el riesgo relativo. De igual manera se puede conocer el riesgo atribuible. La gran diferencia entre los estudios de cohorte y los estudios experimentales o clínicos controlados radica en que en éstos la exposición ha sido planeada por el investigador mientras que en los estudios de cohorte el papel del investigador es investigar las cohortes pero no interviene con la exposición. RIESGO RELATIVO Y DESIGUALDAD RELATIVA Dado que los estudios de casos y controles no establece la incidencia de la enfermedad entre los expuestos y los no expuestos al factor de riesgo, no permite el cálculo del riesgo relativo (RR) el cual se obtiene con base en la siguiente relación: Incidencia en los expuestos Riesgo relativo = ———————————— Incidencia de los no expuestos El riesgo relativo muestra el exceso de enfermedad en los expuestos comparados con los no expuestos. De tal forma que entre mayor sea el riesgo relativo, mayor es la probabilidad de que el factor de exposición sea causal de la enfermedad. Dado que no se puede calcular el riesgo relativo en los estudios de casos y controles observando el cuadro de 2 x 2 visto antes, se ha identificado otra relación igualmente útil que se conoce como desigualdad relativa DR y se calcula empleando la siguiente fórmula: ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE I. PROCESO INDIVIDUAL DE ATENCIÓN 17 a*d DR = ——— b*c En donde a por d es el factor de multiplicar el número de expuestos de los casos por el número de no expuestos de los controles. En donde b por c es el factor de multiplicar el número de casos expuestos de los controles por el número de no expuestos de los casos. Una desigualdad relativa DR de 1 significaría que las incidencias de casos y de los controles son iguales. Una DR mayor significa que esas son las veces de incidencia mayor de los casos sobre los controles, que son atribuibles al factor de exposición. ESTUDIOS CLINICOS CONTROLADOS (ECC) Los estudios clínicos controlados, experimentales o de intervención buscan comprobar una hipótesis, usualmente la eficacia de un procedimiento o de un medicamento. La metodología consiste en que los individuos de un conglomerado, en forma aleatoria se dividen en grupo control o testigo y grupo experimental o de intervención y se analizan con respecto a un factor de riesgo o tratamiento. El diseño se ilustra a continuación: Dos características fundamentales de estos estudios son: • La asignación aleatoria de los grupos de observación. • Definición de grupos para el tratamiento por parte del investigador lo cual permite ejercer un control sobre la variable independiente. Fundamento de los estudios clínicos controlados Tratamiento Efecto A Y1 B Y2 C Y3 Asignación aleatoria Participantes ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 18 El investigador los reparte aleatoriamente en los dos grupos de tal forma que cada individuo tiene la misma probabilidad de ser seleccionado y asignado a cualquiera de los dos grupos. Posteriormente se asigna un experimento o intervención a un grupo y al otro se le asigna el papel de control. La esencia de estos estudios es la selección aleatoria de tal manera que cada uno tenga la misma probabilidad de ser seleccionado a un grupo, este procedimiento asegura representatividad con respecto a la población general. La manipulación del investigador está determinada por la introducción por parte de éste de un factor de riesgo, programa o tratamiento al grupo de estudio y deja al otro sin esta intervención (intervenidos y no intervenidos), con el fin de verificar las diferencias y poder inferir si éstas se deben a la intervención, tratamiento, fármaco o dosis de éste. Algunos investigadores identifican tres tipos de estudios clínicos controlados: • Ensayos terapéuticos, en los cuales se aplica un procedimiento o un medicamento con el propósito de mejorar o curar a las personas que sufren de una patología. • Estudios de intervención, en los cuales existe un procedimiento antes de sufrir la enfermedad o procedimientos en sujetos que tienen ciertas características que establecen riesgo para sufrirla. • Estudios preventivos o ensayos profilácticos, en los cuales se establece cuál es la eficacia de un procedimiento o agente preventivo. Los estudios clínicos controlados (ECC) se usan con frecuencia para realizar estudios clínicos o terapéuticos o para ensayar hipótesis terapéuticas o de prevención. Igualmente es muy frecuente el uso de estos estudios para identificar dosis y eficacia de los medicamentos o efectividad de fármacos o comparativo entre varios de éstos. Los estudios clínicos controlados siempre son prospectivos, los de casos y controles retrospectivos, mientras que los de cohorte pueden ser prospectivos o retrospectivos. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE I. PROCESO INDIVIDUAL DE ATENCIÓN 19 Proceso para la selección de los participantes y definición de los grupos comparados en la investigación experimental Población de referencia Población experimental Información relacionada con el propósito, los procedimientos, los riesgos y los beneficios Exclusión voluntaria, exclusión de personas no aptas No participantes Población de estudio: voluntarios y elegibles Aleatorización Tratamiento 2 Tratamiento 1 La colaboración Cochrane establece unos criterios de clasificación de los ECC que se presentan a continuación: Ensayo Clínico Controlado no aleatorizado (CCT, controlled Clinical Trial) Cuando la asignación a cada tratamiento no ha sido aleatoria, pero existe un método “cuasi -aleatorio” pueden ser diseñados con enmascaramiento simple o doble. Ensayos controlados con distribución aleatoria (RTC, Randomized Controlled Trial) cuando los estudios asignan a la población de manera aleatoria (al azar o por randomización) para que reciban una o más intervenciones con un grupo control o testigo que sirve de comparación. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 20 Ensayo clínico abierto (Open label o diseño de nivel abierto): el investigador es conocedor de la intervención que se da a cada participante o el investigador decide qué intervención va a ser suministrada (asignación no aleatoria). Ensayo cruzado (Cross-over trial). Ensayo clínico que compara dos o más intervenciones en las que los participantes, cuando completan un ciclo de tratamiento, cambian a otro. Por ejemplo a un grupo se le da secuencialmente el tratamiento A y luego el B y al otro el tratamiento B y luego el A, su designación debe ser aleatoria. Meta-análisis: cuando se realiza un estudio estadístico que se basa en la revisión de diferentes RCT’s o CCT’s cuyo resultado son amplias revisiones. Algunos conceptos claves de los ECC para tener en cuenta ante un estudio clínico controlado son: Asignación aleatoria (randomización/aleatorización) en donde las poblaciones son seleccionadas al azar, es decir que cada individuo tenga la misma probabilidad de ser seleccionado y de recibir cualquiera de las posibles intervenciones. Asignación Cuasi-aleatoria (Cuasi-random): cuando la asignación no es aleatoria por ejemplo por fecha de nacimiento, número de historia clínica, mes o año. Ensayo Controlado: compara una o más intervenciones con uno o más grupos de control con selección aleatoria. Cegamiento o enmascaramiento. Es la conservación en secreto de la asignación de cada grupo o de la intervención. Es una protección ante la posibilidad de sesgo del investigador (enmascarado) y el sesgo del paciente (doble enmascarado) o el sesgo del analista de los datos (triple enmascarado). ERRNVPHGLFRVRUJ Capítulo III Algunos conceptos básicos de muestreo Carlos Escalante* Nelsy Rodríguez M.** GENERALIDADES Mirada desde la amplia perspectiva del método científico, la estadística comprende un conjunto de técnicas utilizadas por el método para organizar, relacionar y analizar datos sobre un aspecto determinado de la realidad humana, que permitan determinar configuraciones, patrones y tendencias de comportamiento que, a su vez, pueden ser útiles para la toma de decisiones racionales y correctas. Así concebida, los datos estadísticos son números que expresan características de la realidad y sus relaciones (descriptivas o causales), y encuentran plena significación en las teorías o argumentos que se utilizan para explicarlas e interpretarlas. No hay que olvidar que los números no hablan por sí solos. En Ciencias de la Salud, los datos estadísticos se refieren a personas sanas o enfermeras, expuestas o no expuestas a los factores condicionantes en los * Profesor emérito U. Nal. de Colombia ** Profesora Universidad Javeriana ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 22 que transcurren sus vidas a través del tiempo, los cuales determinan los niveles de salud, morbilidad y mortalidad de los grupos y comunidades. Para el estudio de esas situaciones, la bioestadística utiliza, entre muchos otros, dos conceptos fundamentales: población y muestra. POBLACIÓN Se trata de un concepto cardinal en los estudios epidemiológicos. Una población es un conjunto de personas o cosas (por ejemplo, pacientes, historias clínicas, instituciones de salud), con ciertas características clínicas, demográficas y temporales que en su conjunto son comunes pero que al nivel de cada individuo guardan cierto grado de variabilidad. La población puede ser finita o infinita y usualmente se conoce como población de referencia. Esta población de referencia, a su vez, puede limitarse de acuerdo a unos criterios de interés (criterios de inclusión y exclusión) para los fines de una investigación y entonces se convierte en la población disponible para un estudio. Con alguna frecuencia, la población de referencia puede ser la misma población de estudio. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN Cuando se seleccionan sujetos para conformar una muestra, esta selección se apoya en criterios de inclusión – exclusión que determinan quienes pueden participar en el estudio según los fines que éste se proponga para dar respuesta a la pregunta fundamental de la investigación. Los criterios de inclusión especifican las características clínicas, demográficas o de otra índole de la población que son pertinentes para el estudio y deben estar representadas en la muestra. Los criterios de exclusión se refieren a sujetos que si bien satisfacen criterios de inclusión en la muestra, pueden presentar características que afectarían la calidad de los datos, o la interpretación de los resultados, o la generalización de estos (validez externa) si el número de exclusiones es excesivo de acuerdo con los objetivos del estudio. Consideraciones éticas y negativas de los sujetos a participar pueden ser también criterios de exclusión. MUESTRA Una muestra se define como un sub-conjunto de una población de estudio. Dado que el número de datos o unidades de una población puede ser muy ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE I. PROCESO INDIVIDUAL DE ATENCIÓN 23 grande, resulta conveniente operar con muestras representativas. La estadística describe muestras y expresa cuantitativamente esa descripción, pero no está interesada tanto en las muestras en sí mismas como en las correspondientes poblaciones. Esto vale para el razonamiento epistemológico. Por esta razón la estadística no sólo describe características estadísticas muestrales, sino que las utiliza, por medio de un proceso de inferencia estadística, para describir poblaciones (parámetros). El estudio, descripción y posterior inferencia de los datos basados en una muestra, permite conocer con un nivel de precisión determinado por el interesado, las características de una población de estudio. De ahí que la estadística descriptiva y la estadística inferencial o inductiva constituyan dos grandes apartados de la disciplina estadística. Definido este concepto, podemos preguntarnos cómo se justifica el uso de muestras en un estudio. Operar con muestras representativas presenta las siguientes ventajas: • Se ahorra tiempo y costos en la recolección, procesamiento y análisis de los datos; • Se reducen los riesgos de cometer errores sistemáticos en el curso de la investigación, errores que se cometerían posiblemente con una mayor ocurrencia, al trabajar con poblaciones muy numerosas. • Se pueden estudiar características muy particulares de una población o subgrupos específicos de individuos. Tipos de muestras Las muestras suelen clasificarse en dos tipos generales: probabilísticas y no probabilísticas. Una muestra es probabilística si todas las unidades que forman la población de estudio han tenido la misma probabilidad de ser seleccionadas y esa probabilidad es conocida y mayor de cero (0). Esta probabilidad se calcula por medio de la fracción muestral que relaciona el tamaño de la muestra y el tamaño de su población, así: f = n/N. Esta probabilidad se logra cuando, con un marco muestral apropiado, la selección de la muestra se realiza mediante un sistema aleatorio como puede ser, por ejemplo mediante el empleo de tablas de números aleatorios o mediante la generación sistemática de tales números por medio de una calculadora o de algún algoritmo computacional. Una muestra no probabilística no cumple con esa condición de aleatoriedad. En una muestra no probabilística o de conveniencia, se seleccionan ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 24 los sujetos a conveniencia de un estudio o porque pueden ser los únicos sujetos o elementos disponibles para el mismo. Si la condición de aleatoriedad en una muestra, se cumple es posible hacer inferencias acerca de los valores poblacionales (parámetros) con márgenes de error y niveles de confianza o confiabilidad establecidos de antemano. El marco muestral El marco muestral puede ser una lista de una población de estudio, elaborada según los objetivos de un estudio. Puede estar constituido por mapas que ubican geográficamente esa población o puede también ser una combinación de mapas y listados de elementos de la población. En estas listas usualmente aparecen las unidades de muestreo identificadas mediante algún criterio (Ej: pacientes, historias clínicas, listados de estudiantes ordenados alfabéticamente, etc.). La calidad del marco puede ser afectada en las siguientes situaciones: • Marco insuficiente, si no contiene algunas de las unidades que conforman la población. • Marco con repeticiones de las unidades. • Marco no actualizado, algunas de cuyas unidades no pertenecen a la población de estudio. • Marco con unidades ajenas a la población. Muestras probabilísticas En estudios de tipo epidemiológico, el diseño de muestras probabilísticas considera entre otras, cuatro estrategias de selección de sujetos, una vez se conoce el número de elementos o sujetos que deben incluirse en una muestra. Son ellos: • Muestreo aleatorio simple • Muestreo sistemático • Muestreo estratificado • Muestreo por conglomerados Muestreo aleatorio simple Este se supone el tipo de selección más simple para seleccionar una muestra. Supongamos que un investigador tiene una población de estudio de 2000 pacientes y desea seleccionar una muestra aleatoria simple de 200 casos. He aquí el procedimiento que debe seguir: ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE I. PROCESO INDIVIDUAL DE ATENCIÓN 25 Se enumeran todas las unidades del marco muestral así: 0001 ...0010...0500...1500...2000. Con la tabla de número aleatorios o mediante algún algoritmo aleatorio se seleccionan del marco muestral las unidades que conformarían el tamaño requerido (200 pacientes) de la muestra. Recordemos que la tabla permite que cada una de las unidades que conforman el marco muestral tengan la misma probabilidad de ser incluidas en la muestra. Una vez obtenida la muestra, se obtienen las observaciones de interés en los sujetos que la componen para luego analizar los datos, resultado de tales observaciones. Por ejemplo, se pueden calcular medidas de tendencia central y variabilidad, de relaciones entre variables y estimación de parámetro y pruebas de significación estadística para evaluar hipótesis. Muestreo sistemático Según algunos autores pocas veces el muestreo sistemático es una buena opción en los estudios clínicos. Consiste en elegir del marco muestral una unidad (por ejemplo, un paciente) cada cierto intervalo. El procedimiento es sencillo y bastante práctico para obtener una muestra. El intervalo se calcula tomando el valor recíproco de la fracción de muestreo, esto es, N/n. Si de 1000 historias clínicas deseo obtener una muestra de 250 casos, el intervalo será: 1000/250 = 4. A partir de un número inicial entre 1 y 4 seleccionado al azar, se aplica al marco muestral en intervalos de 4 hasta completar el tamaño de la muestra requerida. Es conveniente tener en cuenta que la selección probabilística puede verse afectada por algún tipo de periodicidad en los datos del marco, de tal manera que a partir del número inicial se elijan más frecuentemente personas con las mismas características por ejemplo, mujeres o determinada edad. En tal situación, conviene cambiar cada cierto tiempo el punto de partida o utilizar un muestreo aleatorio simple o estratificado. No obstante lo anterior, conviene tener en cuenta que la pregunta que preside el estudio limita las características de la población y como consecuencia, las características de la muestra. Si la población en estudio es razonablemente homogénea, se puede obtener una muestra representativa. Si la variabilidad poblacional es alta, se corre el riesgo contrario. Por otra parte, a mayor homogeneidad, menor tamaño muestral. Se puede recordar aquí que la variabilidad es el grado de dispersión de los valores individuales en relación con la media. Se puede determinar a partir de estudios previos o de un estudio piloto. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 26 A pesar de la desventaja mencionada, cuando los elementos del marco muestral están ordenados mediante algún criterio específico (numéricamente o alfabéticamente por ejemplo), el muestreo sistemático es una opción muy rápida de seleccionar una muestra. Si los elementos no están ordenados por algún criterio, quizá no es la mejor elección cuando se quiera seleccionar una muestra. Muestreo estratificado El muestreo estratificado se ha considerado como el tipo de selección que provee los mejores estimadores a la hora de inferir a una población de estudio. Esta precisión está dada porque este tipo de muestreo considera la generación de estratos o grupos que son definidos por el investigador de acuerdo al objetivo de su estudio. Si de alguna manera en el diseño de una muestra en un estudio epidemiológico, se identifican variables de confusión que están altamente correlacionadas con el evento de interés, estas variables o características pueden constituir los criterios en la definición de los estratos o grupos. Por ejemplo muchos fenómenos en salud pueden estar altamente correlacionados con la edad y/o el género. Por tanto estas dos características pueden ser los criterios de estratificación o de definición de grupos a la hora de diseñar una muestra para un estudio. Una característica muy importante en un muestreo estratificado es que los elementos al interior de un estrato o grupo son altamente homogéneos pero los estratos entre sí, son altamente heterogéneos. Por ejemplo, en un estudio sobre hipertensión se pueden definir dos estratos o grupos: un grupo puede estar conformado por hombres y otro puede estar formado por mujeres. Es posible que los niveles de hipertensión sean diferenciales por género, especialmente en cierto rango de edades. Por tanto, se tendrá homogeneidad dentro de los grupos pero heterogeneidad entre ellos. Esta característica es la que hace que este tipo de muestreo proporcione estimaciones más precisas con respecto a las demás estrategias de selección de una muestra. Muestreo por conglomerados Este tipo de selección, se considera más económico que el muestreo estratificado dado que los conglomerados (o clusters) son conjuntos de grupos de elementos o sujetos que se dan en una forma natural, es decir, estos grupos no son definidos por un investigador. Ejemplos de estos grupos son las empresas, las manzanas de un barrio, las viviendas, los cursos de un semestre en una carrera X de una universidad, etc. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE I. PROCESO INDIVIDUAL DE ATENCIÓN 27 Los conglomerados también se pueden agrupar para formar estratos. Así por ejemplo, si en un estudio que pretende conocer la frecuencia con que los estudiantes de una universidad, navegan por internet, el o los investigadores deciden definir como conglomerados para su estudio los semestres en que se dividen las carreras y a su vez deciden que agruparán algunos semestres que resultan más pequeños en número de estudiantes, estarán definiendo entonces estratos formados por grupos de conglomerados. MUESTRAS NO PROBABILÍSTICAS En la investigación clínica es muy frecuente operar con muestras no probabilísticas dado que no siempre se tiene la posibilidad de cumplir con los supuestos de selección de muestras probabilísticas (conocimiento de la probabilidad de selección para los sujetos de la población de estudio, disponibilidad de individuos, etc.). Existe una notable variedad de muestras no seleccionadas al azar. Una muestra puede ser de selección consecutiva, cuando se elige cada paciente que satisface los criterios de inclusión en la muestra dentro de un conjunto de pacientes o dentro de un intervalo de tiempo determinado; o puede ser de conveniencia, cuando sus miembros lo son de una población fácilmente accesible o restringida a aquellos sujetos que, bajo ciertos criterios muy específicos, son los más apropiados para el estudio. TAMAÑO DE UNA MUESTRA Hemos descrito algunas técnicas o formas de selección de una muestra, una vez se ha definido el número de individuos o elementos necesarios para responder a una pregunta de investigación determinada. La determinación del número mínimo de individuos necesarios para un estudio, se conoce como el cálculo del tamaño de muestra. En la determinación de ese tamaño de muestra intervienen algunos elementos cuya información, debe estar disponible a la hora de aplicar la fórmula matemática correspondiente al caso. Los factores o elementos que determinan la estimación de una muestra, son, en la mayoría de los casos: • Cuál es el indicador o parámetro de interés a ser estimado o a ser evaluado en el estudio. Esto quiere decir, cuál es el evento más importante a ser medido. Por ejemplo, si se quiere conocer cuál es la frecuencia de consumo de cigarrillo ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 28 en adolescentes en los colegios de una determinada ciudad, el o los investigadores deberán tener un conocimiento previo de cuál puede ser el valor que se espera sea esa frecuencia que se busca. Esta información se obtiene de estudios anteriores o de un estudio piloto y como indicador se estará hablando básicamente de una proporción. Si otro estudio quisiese conocer cuál es el número promedio de horas de estudio en casa de los estudiantes de una institución educativa, el indicador sería un promedio y no una proporción. • Cuál es el error que estamos dispuestos a admitir al estudiar una muestra y no toda la población. Entre más pequeño sea este error, mayor será el número de individuos necesarios para un estudio. • Cuál es la variabilidad del evento que se pretende estudiar. Si por ejemplo en el caso del estudio sobre el promedio de horas de estudio, se deberá conocer cuál es la variabilidad alrededor del promedio que se espera estimar (desviación estándar del promedio). Cuando el cálculo de la muestra se hace con el objetivo de evaluar alguna hipótesis como por ejemplo comparar dos grupos con respecto a alguna medida (sea comparación de promedios o de proporciones), se debe determinar a priori algo que se conoce como poder del estudio para detectar diferencias cuando realmente las haya. • Cuál es el grado de confiabilidad o de confianza con que se podrá decir que la muestra es representativa de una población. Un valor comúnmente aceptado es el nivel de confiabilidad del 95%. Sin embargo es el investigador quien debe decidir cuál es el nivel que definirá para su estudio. Finalmente, la fórmula matemática que se emplee para calcular el tamaño de la muestra también dependerá del diseño o estrategia de estudio (Ej.: en epidemiología, estudios de casos y controles, estudios de cohorte, etc.), de si se quiere estudiar una, dos o más poblaciones y de si esas poblaciones son independientes o relacionadas. En resumen, la literatura estadística dispone de una gran variedad de fórmulas para el cálculo del tamaño de una muestra cuya selección depende tanto de la pregunta de investigación como de los objetivos de la misma y de los factores ya mencionados. ERRNVPHGLFRVRUJ Capítulo IV El proceso individual de atención INTRODUCCIÓN Ha llamado la atención el gran interés que la auditoría médica ha puesto sobre los procesos de los servicios de salud que competen a la estructura, según el modelo sistémico y lo propuesto por Donavedian. Se ha generado un volumen alto de instrumentos que evalúan el cumplimiento de las diferentes características que soportan la estructura, del proceso de atención y en particular con énfasis en las condiciones físicas de las entidades prestadoras. Los manuales de calidad y cierto tipo de auditores, para la evaluación de la calidad, centran su atención en el cumplimiento de requisitos físicos, a tal punto que como indicador de calidad miden el grosor de la capa de pintura de un quirófano o las medidas exactas de un consultorio, condiciones que si no se cumplen califican negativamente para la asignación de un contrato o evaluación de la calidad de la atención. Esto ha generado una desviación perversa sobre el concepto de la calidad. Se sustenta esta actitud con la argumentación de que si las condiciones físicas son apropiadas, se asegura que la atención del usuario también lo es. Esta actitud esconde una ignorancia de los conceptos de integralidad de la calidad y una necesidad de mostrar el poder que puede detentar el auditor sobre la entidad o profesional auditado, especialmente si su concepto influye en una calificación para un posible contrato, cuando el auditor debe ser un escucha, un asesor y acompañante para la mejoría permanente. No se debe olvidar lo fundamental: la atención que se le da al usuario en términos de diagnóstico, tratamiento o rehabilitación, son los aspectos por los cuales el paciente fue a solicitar atención. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 30 El paciente agradece que sea atendido en condiciones físicas adecuadas y éstas constituyen elementos de satisfacción, pero la esencia de solicitar ayuda no son para el goce de las condiciones físicas, sino la necesidad de resolver un problema de salud, que el paciente espera sea ajustado a los parámetros científicos, que le aseguren calidad de la atención médica para lograr su mejoría, le prevenga complicaciones, le limite sus daños o le ofrezca rehabilitación si la requiere, en definitiva, que le prevenga la muerte y le dé mejores condiciones de vida. La manera antigua de auditar la atención de un paciente, al centrarla en los aspectos administrativos, ha desviado la óptica sobre los aspectos fundamentales y esenciales por los cuales el paciente consulta y por tanto a la manera como se da esta atención. A éste se le ha llamado proceso individual de atención. El Proceso Individual de Atención es el conjunto de actividades médicas, que de manera integral, se dan a un paciente para responder a sus requerimientos de salud, tanto de estructura como de proceso, de manera prioritaria en las áreas de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, encaminadas al restablecimiento y cuidado de su salud sin descuidar el soporte logístico. Esta definición pretende explorar el mundo de la atención en salud, antes privado y exclusivo del médico. Son estos los momentos en donde el profesional establece una relación con su paciente, en donde explora a través del interrogatorio o logos, como lo recomendaran Hipócrates y Galeno, de la observación, del examen físico, del diagnóstico, del tratamiento y manejo del paciente. Hacer énfasis en este campo es más enriquecedor para la salud y bienestar del paciente y permite asegurar un diagnóstico y tratamiento adecuado. Además, desde el punto de vista ético este esquema permite suponer que la evaluación de una atención es más consistente cuando se examina el proceso individual de atención, que cuando se hace mayor énfasis en elementos de la estructura física o administrativa de la institución. SISTEMA DE ATENCIÓN El proceso individual de atención hace parte del sistema general de atención o de servicios, este tiene un marco general de referencia o entorno que está dado por el ambiente en donde trascurre la existencia del paciente. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE I. PROCESO INDIVIDUAL DE ATENCIÓN 31 De tal manera que si el entorno es la empresa donde trabaja o donde se ocupa, su proceso de atención tiene características particulares propias de la ocupación, (salud ocupacional) o del tipo de máquinas o instrumentos con las que se relaciona (salud industrial) o si se destaca su entorno familiar (medicina familiar), cualquiera que sea la condición, su entrada al sistema estaría sesgada por alguna o varias de estas situaciones. En el gráfico siguiente se observa este comportamiento. El entorno familiar tiene características especiales que hacen que estas entradas P.I.A. Hombre o gic ó l o individual y psic Ent liar orno s ociocultural y fami E nto r no Entor no laboral Medio ambiente, entorno general y normativo se vean impregnadas de características de la familia y por lo tanto influyentes sobre los procesos de atención. El entorno del medio ambiente tiene un gran peso sobre la atención, usualmente sus acciones están bajo la responsabilidad del Estado. Si se toma como visión de análisis la teoría de sistemas se tienen variables relacionadas con las entradas (oferta y demanda), con los procesos o con las salidas (impacto). Las entradas del sistema de atención estarían señaladas por la oferta y la demanda, en donde la demanda son las necesidades de salud de los usuarios y aspectos del entorno como las normas que pueden afectar esa atención. La oferta estaría identificada por las características físicas cualitativas y cuantitativas de las instituciones, las características de los recursos humanos ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 32 y los financieros. Un desarrollo de este concepto se encuentra en el capítulo dedicado al modelo sistémico de la calidad. Este modelo sistémico con sus elementos, Entrada, Proceso y Salida contempla en sí mismo los diferentes énfasis de la auditoría. Si se hace énfasis en las entradas se está haciendo auditoría de estructura, si se hace énfasis en el proceso corresponde a una auditoría de proceso y si se hace sobre las salidas o resultados su auditoría es de impacto. Obsérvese el gráfico siguiente: Auditorías Entradas Procesos Auditoría de estructura Auditoría de procesos Salidas Auditoría de impacto - - - - - (AUDITORÍA INTEGRAL DE PROCESOS) - - - Las entidades prestadoras de atención ofrecen diferentes actividades entre ellas la atención médica y los apoyos diagnósticos y complementación terapéutica, aspectos que quedan consignados en la historia clínica, como documentos fundamentales de soporte de la atención, al finalizar el proceso se obtiene un paciente atendido, sano, muerto o en proceso de rehabilitación. El proceso individual de atención se encuentra ubicado dentro del componente procesos, son las diferentes actividades que se estructuran para la atención de un paciente. Algunos aspectos como la historia clínica, la práctica médica para un correcto diagnóstico y el manejo de la farmacopea para un correcto tratamiento, son elementos esenciales a considerar dentro de este proceso. Dentro de una auditoría integral de procesos hacer énfasis en el proceso individual de atención (PIA) es éticamente recomendable y propia de un auditor competente. De una correcta auditoría de este proceso dependen la vida y bienestar del paciente. Muchos pacientes hospitalizados se expresan con frases como “prefiero vivir a pesar de comer sin etiqueta, pero que mi médico me realice un diagnóstico oportuno y un tratamiento adecuado, que morir después de haber comido con elegancia por un mal diagnóstico de mi médico.”. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE I. PROCESO INDIVIDUAL DE ATENCIÓN 33 En la actualidad el proceso individual de atención, ha tenido un gran desarrollo y acogida en los centros hospitalarios y universidades de prestigio, se encuentra estrechamente relacionado con conceptos modernos y actuales como la medicina basada en evidencia y guías de manejo. El PIA debe asegurar tanto un buen diagnóstico como un tratamiento adecuado del paciente, a su vez debe registrar los hallazgos y el manejo otorgado, con el fin de asegurar un buen resultado y seguimiento. Aparecen por lo tanto varios aspectos relacionados con el manejo del paciente tales como: • La práctica clínica basada en la evidencia o medicina basada en evidencia(MBE). • Las guías o protocolos de manejo. • El manejo, control y uso de la historia clínica. • El uso racional de los medicamentos. Los elementos anteriores se han constituido en un nuevo paradigma, o nueva forma de pensar y en su desarrollo han aparecido nuevas estrategias de acercarse al manejo de los pacientes y particularmente a su diagnóstico y manejo. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ Capítulo V La medicina basada en evidencia GENERALIDADES El concepto de Medicina Basada en Evidencia (MBE), expresión de mayor uso para el tema, se describió por primera vez en la Universidad de Mc Master en el Canadá (Evidence-based 1992) orientada a una nueva forma de enseñar y practicar la medicina. Pero desde 1972 en la Universidad de Oxford se realizaron los planteamientos más desarrollados por el doctor Archie Cochrane, epidemiológico inglés, en su libro Effectiveness and Efficiency. Ramdom Reflexions on Health Services, quien llamó la atención sobre la ignorancia general que existía acerca de los efectos de la atención en salud y reclamó la necesidad de disponer de revisiones sistemáticas de los estudios prospectivos y randonizados en el campo de la atención médica. “Una gran crítica a nuestra profesión es que no haya organizado un resumen crítico, por especialidades o subespecialidades, de actualización periódica, que incluya todos los estudios relevantes, randonizados y controlados” (Chalmers 1992). La concepción de MBE pudo tener sus orígenes filosóficos en épocas anteriores y, si bien, con base en la solución de problemas, fue inicialmente un método de aprendizaje que se sustentaba en la solución de problemas a los pacientes, posteriormente, dada su versatilidad, se convirtió en una estrategia para la toma de decisiones clínicas, motivo por el cual está estrechamente ligado al proceso individual de atención. Actualmente la MBE ha sido apropiada por la comunidad médica como un cambio de paradigma que suprime la ortodoxia en su ejercicio por el estudio de las pruebas científicas. Los antiguos ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 36 profesores que basaban su práctica y su enseñanza en su experiencia, deben ahora sustentarla con base en evidencia científica. Los asesores o expertos contratados para definir querellas, ahora van a tener que sustentar sus argumentos con base en estudios científicos. De tal forma que ahora, con la posibilidad de acceder fácilmente a la literatura científica a través del internet, sólo se requiere conocer los elementos fundamentales para discernir cuándo un estudio tiene las características para que sus resultados sean considerados valederos y así poder determinar el manejo particular de un caso. Los llamados antiguamente expertos por su experiencia, están llamados a cambiar. Los expertos modernos irán directamente a las fuentes en donde se nutren de las evidencias y pruebas. Es fácil ser experto si se conoce cómo analizar y acceder a la evidencia. La MBE es un método adecuado para indagar sobre los hallazgos científicos más actualizados y actuar conforme a ellos, por lo tanto, aseguran al paciente que su manejo se ajusta al conocimiento científico y por tanto debe mejorar la calidad del cuidado médico. Su uso orienta y le da prioridad a la auditoria médica hacia el análisis de la evidencia y con menor importancia al estudio de los aspectos físicos de las instituciones, que se había constituido en un paradigma que no requiere permanente actualización, esfuerzo intelectual ni preparación específica. Centrar su esfuerzo en la calidad de la atención para determinar un adecuado y pronto diagnóstico, un tratamiento oportuno y una rehabilitación, todo con base en las pruebas que muestre la literatura científica, requiere de mayor esfuerzo intelectual y actitud permanente de actualización. La MBE requiere de un gran esfuerzo y de un cambio de paradigma, sin embargo una vez que se adopta en la práctica cotidiana, produce grandes satisfacciones al profesional y especialmente al paciente que se beneficia directamente del conocimiento científico. A través de MBE “hemos comprendido, por ejemplo, que después del primer ensayo clínico publicado en Lancet en 1981 y después de cerca de 300 publicaciones de calidad sobre sus efectos, la administración profiláctica o terapéutica en dosis repetidas de surfanctante natural, en la membrana hialina del recién nacido, es efectiva a corto y largo plazo. También lo propio de los efectos marginales y poco costo-efectivos de los broncodilatadores en la bronquitis aguda, la incertidumbre reinante en los esteroides en sepsis o los efectos deletéreos, con incremento en los riesgos de morir, tras la administración de albúmina y coloides en pacientes críticamente enfermos. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE I. PROCESO INDIVIDUAL DE ATENCIÓN 37 En otros terrenos igualmente hemos aprendido que “enseñar es aprender el doble” (los residentes de pediatría que enseñan, aprenden dos veces más), que avisarle al familiar de un paciente o al grupo de enfermería la fecha anticipada de salida del hospital reduce las estancias hospitalarias, que si a los médicos se les reembolsa bajo la modalidad pago por servicios en vez de un salario, rinden mejor hacia los pacientes, su cuidado, las instituciones y ellos mismos” (Echeverri Raad, 2000). Existen diferentes situaciones a considerar y que fueron la puerta de entrada para la MBE. Los médicos y profesionales de la salud, cada día tienen menos tiempo de lectura para mantenerse actualizados de los avances del conocimiento. Sackett en una encuesta realizada entre estudiantes y médicos de un hospital universitario, encontró que el tiempo dedicado para la lectura acerca de los problemas de los pacientes a su cargo, se encontraba entre 15 y 60 minutos semanales y que ante la pregunta específica de “¿ leyó usted algo sobre sus pacientes en la última semana? Más del 75% de los internos y 40% de los docentes egresados después del año 1975, dijeron que no lo habían hecho. Si bien es cierto que existe un progresivo incremento de la información, para el caso de la salud se considera que aparece un artículo científico cada 20 segundos y 6000 libros anualmente, lo cual muestra la imposibilidad de leer toda la información disponible y se requiere de una estrategia selectiva. Esta estrategia es la selección crítica de los artículos y documentos que le aseguren cuál de la información es relevante, válida, útil y aplicable. Echeverri, citado anteriormente, menciona un estudio donde mostró que a los médicos después de una jornada de atención de 8 o 9 pacientes, se le generaban 16 dudas relacionadas con los aspectos de diagnóstico, pronóstico, riesgo y tratamiento y que el 30% de ellas eran resueltas por un colega y el resto se quedaban sin resolver. Las explicaciones ofrecidas eran la falta de tiempo, la mala organización de los artículos, la inadecuada indexación de libros y el desconocimiento de sitios adecuados y disponibles para buscar. Adicional a este panorama se encontró que la educación médica continuada, tan popular en nuestro medio, diseñada para cambiar el desempeño de los médicos y los resultados en el cuidado de la salud, tiene muy poco impacto sobre la actitud de los profesionales en el sentido de cambiar y reemplazar su práctica profesional por una más consistente. De tal manera que los médicos permanecen con los planes terapéuticos aprendidos durante ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 38 su formación de pregrado que pierden vigencia a los cinco años y las actualizaciones que participan tienen poco impacto en sus conocimientos y cambios de actitudes ante el manejo de los pacientes. Sibley en un ensayo clínico aleatorio demostró que después de intervenir a un grupo de profesionales bajo un esquema de educación continuada encaminada a cambiar sus actitudes sobre la calidad del cuidado médico, mostró paradójicamente que aquellos a los cuales no se les había intervenido con la actualización mostraron mejor actitud. Lo cual les hizo concluir que “La educación médica continuada no ocasiona una mejoría importante en el cuidado médico”. Existe evidencia que soporta el concepto de que la actualización médica está en relación lineal inversa con el tiempo transcurrido después de haberse graduado como médico, de tal forma que las probabilidades de mantenerse actualizado disminuyen con el tiempo. El modelo de educación médica en gran medida se sustenta en la formación de médicos memorísticos de contenidos, pero con poca vida científica y con pocas posibilidades de responder a nuevas preguntas. El panorama de dificultades con la formación de los médicos, el poco tiempo de consulta de la literatura científica, la falta de herramientas para hacer una búsqueda ágil y que discrimine lo verdaderamente útil, la ineficiencia de los programas de educación continuada y especialmente los avances de áreas como la epidemiología clínica y la estadística, fueron factores que motivaron la aparición de MBE como un nuevo paradigma de la práctica clínica. MBE considera que las características presentes en la practica médica tradicional sustentada en la experiencia y en la intuición son insuficientes y muchas veces equivocadas en el momento de tomar decisiones adecuadas. Cada día aparecen evidencias que demuestran que la práctica de MBE estimula médicos más actualizados y con mayores posibilidades de responder a los retos del avance de la ciencia. Los médicos que practican MBE se sustentan en las pruebas que existen sobre los diferentes problemas. Los médicos ortodoxos sustentan su práctica en la experiencia y en el estatus. Es importante reiterar que los famosos consultores o expertos van a tender a desaparecer para ser reemplazados por una actitud médica de acercarse a las evidencias científicas. La MBE es el uso consciente de los resultados de la investigación científica más actualizadas, de las mejores pruebas o evidencias existentes en la toma ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE I. PROCESO INDIVIDUAL DE ATENCIÓN 39 de decisiones para la atención de los pacientes individuales, por lo tanto, su práctica requiere conocimiento de los elementos básicos del método científico, ya que la literatura viene en ese idioma y hay que saber leer este tipo de documentos. Los primeros capítulos de este libro hacen referencia a elementos básicos de la ciencia, del conocimiento científico y de los diferentes tipos de estudios que se encuentran en la literatura. BÚSQUEDA DE LA EVIDENCIA Una manera de realizar la práctica de MBE es buscar los resúmenes de la evidencia producidos por otros que generalmente vienen en publicaciones. También existen organizaciones cuya función es producir estos documentos, El American Collage of Physicians inició una revista en 1991 con esta orientación que se conoce como APC Jornal Club. Un grupo de profesionales revisaban los documentos bajo parámetros metodológicos estrictos, rechazaban los estudios dudosos y calificaban los restantes según su confiabilidad. Al final publicó estos resultados en resúmenes estructurados acompañados de comentario con base en la evidencia. Estos resúmenes se publican bimensualmente como anexo del Annals of Internal Medicine, a los que se tiene acceso por vía electrónica en la dirección http://www.acponline.org/ jourals/ebm.htm. Esto permite al médico estar actualizado de manera fácil y rápida. Además de los comentarios publicados por ACP Journal Club, desde 1995 la British Medical Journal Publishing Group y el American Collage of Physicians publican el trabajo Evidence Based Medicine, que se orienta a encontrar similitudes de todas las especialidades y material de cómo practicar MBE. La dirección en internet es http://www.cebm.jr2.ox.ac.uk/. Una especial mención amerita la Colaboración Cochrane que se inició hace más de 30 años http://www.cochrane.co.uk, http://www.cochranelibrary.net/ que es una organización del Reino Unido sin ánimo de lucro que prepara, actualiza y promueve el acceso a las revisiones de la literatura y a los metaanálisis sobre los efectos del tratamiento. Su énfasis está dado por los estudios clínico controlados. Posee una base de datos Cochrane Dataase of Systematic Review (CDSR) que se actualiza constantemente. Se está construyendo una colaboración Cochrane en español con su base da datos aún no terminada en la dirección http://www.cochrane.es , similar a la ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 40 Británica, de fácil consulta, en idioma español y que presenta constantemente cursos para aprender a buscar textos científicos y calificarlos según su evidencia. En Colombia la Federación Panamericana de Facultades de Medicina (FEPAFEM) con el programa SIBRA(Sistema de información Biomédica Regional Andina) cuya dirección es http://www.fepafen -bogota.org/ y con el BIREMRE del Centro Latinoamericano y del Caribe de información en ciencias de la Salud con http://www.bireme.br como dirección. Existió una tendencia a compilar toda la literatura según patologías en lo que se llamó Guías de Práctica Basada en la Evidencia construidas por expertos o en reuniones de consenso (Task Force) o consenso de expertos, sin embargo la queja de este método es que contiene muchos sesgos por la gran cantidad de presiones sobre los grupos. Sin embargo estas guías elaboradas bajo discusión con apoyo o no de expertos, en cualquier lugar apartado del mundo, constituyen, si son asumidas adecuadamente, un elemento valioso para la práctica médica en beneficio de sus pacientes. Una opción muy importante es abordar, de manera individual o en pequeños grupos según sea el lugar, el estudio de la evidencia disponible, que se facilita ahora por el acceso a internet e ir constituyendo guías basadas en la evidencia según la patología del lugar. Lo importante en este proceso es el conocimiento de la literatura y el manejo de los diferentes tipos de estudios que identifiquen la confiabilidad y validez de la información. Los pasos de esta estrategia deben ser de manera rápida para que sean útiles y se sintetizan así: • Identificación de la o las patologías más frecuentes. • Establecimiento de una pregunta ante un problema clínico. • Búsqueda de la información en internet a través de los buscadores mencionados. • Resumen de los resultados con énfasis en los estudios clínicos controlados. • Aplicación de los resultados al caso clínico en particular o si se trata de una guía de manejo clínico, a la patología específica. El éxito radica en la búsqueda de los resultados y en el conocimiento de los elementos metodológicos científicos básicos para discernir la importancia ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE I. PROCESO INDIVIDUAL DE ATENCIÓN 41 de cada estudio y en el planteamiento de la pregunta para la búsqueda. En el capítulo siguiente se establecen unas pautas para el desarrollo de las guías de manejo, con el fin de que en cualquier parte del país se puedan elaborar. La información por lo tanto se encuentra en libros, revistas y textos, sin embargo, la búsqueda por internet está desplazando estos métodos, de tal manera que ahora es más importante tener acceso electrónico que grandes bibliotecas como elementos de evidencia. No es objeto de este libro hablar sobre la importancia del internet, pero esta vía virtual cada día está siendo más acogida por los científicos de diferentes áreas. Su éxito radica en el criterio de búsqueda. Además de las direcciones de internet como la Colaboración Cochrane existen otras importantes como la base de datos de MEDLINE quienes sucedieron al Index Medicus, esta reúne cerca de la mitad de la biblioteca Nacional de Medicina de los EEUU http://www.nlm.nih.gov se estima que ella sola tiene cerca del 25% de la literatura del mundo. ANÁLISIS DE LA EVIDENCIA Una vez que se obtiene la evidencia, el paso siguiente es el análisis crítico de ésta para su correcta aplicación bajo una lectura orientada, para lo cual se requiere tener conocimiento de los niveles de prueba presentados por los diferentes estudios y a su vez depende del tipo de diseño utilizado en el estudio para obtener los datos. Es claro que las pruebas o evidencia que presenta un estudio clínico controlado o aleatorizado (randonizado) y enmascarado tiene mayor validez y confiabilidad que un estudio descriptivo o de casos y controles. Estos estudios se califican de mayor a menor validez según la evidencia de la siguiente manera: • Estudios históricos, estudios descriptivos (estudio de casos, estudio de serie de casos, estudios de prevalencia), estudios cuasiexperimentales, estudios de casos y controles. • Estudios de cohorte.(radomizados). (De una cohorte antes y después de dos cohortes). • Estudios clínicos no controlados, estudios clínicos controlados. (Ensayos controlados con distribución aleatoria (RTC, Randomized Controlled Trial), ensayo clínico abierto (Open label o diseño de nivel abierto) • Ensayo cruzado.(Cross-over trial), Meta análisis. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 42 Con esta perspectiva es necesario analizar los estudios y sus conclusiones para darle el valor correspondiente y validez a aquéllas, con el fin de que el lector pueda responder si la evidencia encontrada es o no confiable e incorporar a la práctica médica o rechazar mientras no se obtenga mejor evidencia. La medicina basada en la evidencia reconoce la importancia de las revisiones sistemáticas, que de manera metodológica emplean mecanismos para identificar y evaluar críticamente los estudios relevantes de la investigación científica, también los llamados Meta-Análisis como revisiones que emplean métodos cuantitativos para resumir los resultados de las investigaciones con énfasis en los estudios randonizados, así mismo reconoce la importancia de Las guías de Manejo Clínico que proporcionan lineamientos con base en la revisión de los estudios y en el Meta- análisis . Existen diferentes estrategias para asignar valor científico a la evidencia y por tanto confiabilidad. El valor científico, según diferentes autores, se puede valorar por diferentes parámetros. A continuación presentaremos algunos como los citados por González G y Col. La United States Preventiva Task Force . Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado y aleatorizado apropiadamente. II 1 Evidencia obtenida de estudios controlados bien diseñados sin aleatorización II 2 Evidencia obtenida de estudios de cohorte o de casos y controles bien diseñados, preferentemente de más de un centro o grupo de investigación. II 3 Evidencia obtenida de múltiples series de casos en el tiempo con o sin intervención. Resultados dramáticos en experimentos no controlados(tales como resultados de la introducción del tratamiento con penicilina en los años 40) podría corresponder a este tipo de evidencia. III. Opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clínica; estudios descriptivos y reporte de casos; o reporte de comités de expertos. Otra graduación de la evidencia disponible se muestra a continuación según la escala modificada de Funai EF. Obstetrics & Gynecol 1997,90. • Existe buena evidencia para respaldar la recomendación. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE I. PROCESO INDIVIDUAL DE ATENCIÓN • • • • 43 Existe pobre evidencia para respaldar la recomendación. Existe evidencia insuficiente para respaldar la recomendación. Existe pobre evidencia en contra de la recomendación. Existe buena evidencia en contra de la recomendación. También es frecuente encontrar la calificación según niveles de recomendación con base en la evidencia disponible como la modificada y adaptado de CooK, Sackett y US Department of Health Services Grado A Existe evidencia satisfactoria que sustenta la recomendación para la condición/ enfermedad. Grado B Existe evidencia razonable que sustenta la recomendación para la condición/ enfermedad/ situación bajo consideración. Grado C y D Existe pobre o muy pobre evidencia que sustenta la recomendación para la condición/ enfermedad/ situación bajo consideración. Diferentes estrategias se emplean para valorar la evidencia científica que combinan factores, todas destacan algún aspecto en particular, sin embargo es necesario identificarlos para claridad de los lectores. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ Capítulo VI Guías de práctica clínica INTRODUCCIÓN En los años 90 los centros clínicos organizaban sus propias normas y procedimientos para el manejo de una patología en particular de tal manera que existiera una obligación de cumplirlas ante la presencia de un paciente con esa patología. Se suponía que su seguimiento aseguraba el éxito del tratamiento. Sin embargo durante los últimos años y con la aparición de los conceptos de la Medicina Basada en la Evidencia, han tomado especial desarrollo las Guías de Práctica Clínica (GPC) como pautas clínicas elaboradas bajo parámetros estrictos de la MBE encaminadas a mejorar la efectividad de los servicios de salud. Las guías de práctica clínica (GPC) se refieren a la generación de enunciados o principios que ayuden a los médicos y a los pacientes a tomar decisiones acerca de los cuidados más apropiados en salud para circunstancias clínicas específicas. Con la llegada de la MBE las guías de manejo se tornaron dinámicas y, si bien es cierto, continuaron siendo pautas o normas para el manejo de una patología en particular, éstas no reflejaban los conceptos de los expertos, sino la recopilación de los hallazgos científicos más recientes para asegurar que lo propuesto era lo que científicamente estaba comprobado útil para la atención del paciente. El conocimiento científico es dinámico y lo que es hoy verdadero, mañana otros descubrimientos lo tornan falso. Las GPC de manera similar deben ser dinámicas y acordes con el conocimiento científico, por lo tanto en constante actualización para asegurar a los pacientes calidad en la atención. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 46 ELABORACIÓN DE LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Según sea el criterio y el interés de cada entidad se pueden emplear diferentes métodos para la elaboración de las guías para la práctica clínica o guías de manejo clínico. Algunas entidades clínicas utilizan diferentes métodos para la elaboración de la GPC, cada uno de ellos tiene sus ventajas y sus limitaciones; a continuación se describen algunos de ellos. Guías balanceadas sobre patologías específicas Estas guías tienen como estrategia básica el mostrar diferentes alternativas de manejo clínico, en donde se deben especificar los beneficios, los costos y los riesgos de las diferentes acciones. Se puede emplear la evidencia científica o la experiencia, los expertos o un consenso de los médicos de la institución que a su vez pueden basarse en MBE. Guías de consenso informal En este método un grupo de profesionales, expertos o no, discuten ampliamente diferentes aspectos de la patología, su diagnóstico, manejo y aspectos administrativos y llegan a un consenso que queda plasmado en la guía de manejo. Es importante seleccionar a los participantes como aquellos que tengan amplia experiencia, entrenamiento académico y actualizaciones recientes. Guías de consenso formal En este esquema un grupo de expertos en el tema con amplia experiencia y apoyados en la literatura científica más reciente (MBE), se reúne para lograr un consenso que establece recomendaciones sobre el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de una patología en especial. Algunas instituciones prefieren no reunir expertos sino a los profesionales que van a utilizar la guía clínica y con el apoyo de su experiencia y de la literatura científica a través de MBE, se reúnen para acordar procedimientos para patologías específicas. Este método es muy interesante porque por un lado obliga a los profesionales a recurrir a la práctica de la medicina basada en la evidencia y a consultar sus características particulares, sus costos y sus recursos. Guías con base en la práctica de la medicina basada en evidencia El método reúne lo último de los hallazgos científicos sobre la patología ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE I. PROCESO INDIVIDUAL DE ATENCIÓN 47 en particular. Esta evidencia es clasificada y valorada según un método en donde el valor de la evidencia de los estudios clínicos controlados de manera persistente tiene un gran peso. Esta evidencia es estudiada por un grupo de expertos o de profesionales que conozcan sobre metodología de investigación para que su valoración sea apropiada. Puede utilizarse un grupo de profesionales con o sin experiencia apoyados por otro que tenga los elementos de investigación requeridos para valorar el peso de la evidencia publicada. La presentación de esta GPC es un poco diferente a las anteriores. Debe contener una rápida revisión del tema, una descripción de los criterios de evaluación de la evidencia, un análisis de los costos-efectividad y los resultados comparativos de la evidencia más relevante que incluya comparación de las diferentes tecnologías y explicación de los beneficios comparativos con otros procedimientos similares. Esta guía es presentada a los médicos en ejercicio para su revisión en busca de nuevas opiniones y posteriormente a las sociedades científicas. Si bien es cierto la elaboración clásica de estas guías tiene un grado alto de complejidad. Su método, cual es la revisión sistemática de la evidencia científica, es el aspecto más sobresaliente y puede ser empleado con menos complejidad por profesionales no expertos, especialmente con el apoyo del internet que permite el acercamiento veloz a lo último en la literatura científica y en donde existen direcciones de entidades como la Cochrane que ofrecen el análisis de la evidencia. Cada uno de estos métodos tiene sus ventajas y desventajas, los estudios de consenso son duramente criticados por basarse fundamentalmente en la experiencia y cuando se hace referencia a la evidencia no se puede identificar su validez. Perpetúa los errores y establece una diferencia entre los profesionales unos que son expertos o sabios que no se equivocan y otros que deben acatar los conceptos sin opinión y sobre todo aplicarlo a sus pacientes. Es el paradigma que parte del método de enseñanza tradicional y que debe ser cambiado por la Práctica de la Medicina Basada en Evidencia, que justifique las decisiones y que conlleva a la constante actualización de sus practicantes para el bien de sus pacientes. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 48 ETAPAS EN EL DESARROLLO DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Para la elaboración adecuada de una guía de práctica clínica se requiere estructurar varios pasos que aseguran el éxito. Éstos están determinados por el método para su construcción. Formalización de la experiencia. Es importante que la institución formalmente establezca al inicio de la experiencia estableciendo las estructuras de funcionamiento y responsabilidad, así como formalizar algunos aspectos administrativos que permitan llevar a buen término la propuesta, tales como identificar los líderes y sus funciones y aspectos de secretaría y apoyo logístico. Selección de los tópicos. Algunos criterios se deben tener en cuenta para seleccionar los tópicos; entre ellos los más relevantes son: • La incidencia y prevalencia de la patología, entre más frecuente más importante. • El impacto de la enfermedad sobre la morbimortalidad o sobre la calidad de vida de los pacientes. • La variabilidad de diagnósticos y tratamientos de una patología ya que uno de los objetivos de las guías es la uniformidad de los manejos. • Los costos son un elemento importante a considerar ya que la práctica sin objetivos usualmente los incrementa. Formalización del grupo de trabajo. Si es una guía médica es recomendable que sus participantes sean médicos que ejerzan la actividad clínica, preferiblemente con experiencia en investigación y pueden ser acompañados por otros profesionales especialmente por médicos epidemiológicos y economistas. Se cuestiona la participación de expertos en el área porque pueden sesgar la discusión, pero fundamentalmente porque la discusión no se hace con base en la experiencia sino en la evidencia, para lo cual se requiere de información actualizada. Identificación del propósito de la guía. Una vez conformado el grupo de trabajo para desarrollar las guías se requiere identificar con claridad los objetivos de las mismas y sus alcances a qué se aspira con su implantación, qué procedimiento se desea estudiar, la población objeto a la que se desea llegar, las intervenciones que se desea evaluar y si se quiere cambiar aspectos preventivos, de diagnóstico o de tratamiento ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE I. PROCESO INDIVIDUAL DE ATENCIÓN 49 Búsqueda de la evidencia. Lo importante es saber seleccionar los procedimientos o intervenciones que producen los mejores resultados y que estén sustentados en pruebas para lo cual se requiere de un sistema de búsqueda de la evidencia, organizada y ágil, definiendo con precisión los sitios de búsqueda. Evaluación de la calidad de la evidencia. Un paso de vital importancia, una vez se cuente con la información disponible, es evaluar la calidad de la evidencia, es decir evaluar los resultados de los artículos encontrados en términos de la validez interna (si el estudio fue bien realizado y si sus conclusiones y resultados son confiables en términos estadísticos y de investigación o si por lo contrario el estudio adolece de confiabilidad en sus datos) y de validez externa es decir si se pueden generalizar sus resultados o por el contrario sus conclusiones están reservadas a la población estudiada. Síntesis de la evidencia. Después de haber seleccionado lo importante de la evidencia, se requiere realizar una síntesis, de manera concisa, resaltando los elementos más sobresalientes, para lo cual se recomienda no emplear un método narrativo, como es lo tradicional, sino una revisión sistemática que contenga los elementos de una publicación científica, en donde después de una introducción se pasa a describir los métodos empleados en los estudios, su validez interna y externa y los criterios de evaluación. El llamado meta-análisis es una revisión sistemática que emplea métodos estadísticos para integrar los resultados de diferentes estudios sobre un tema específico. Esta metodología se ha empleado para sintetizar la evidencia de diferentes estudios clínicos controlados. Recomendación preliminar. Es un borrador de la guía de manejo y se debe escribir de una manera clara para hacerla llegar a los profesionales que la van a usar y a los cuales se les volverá a solicitar su criterio de rutina. Adopción de la guía, publicación. Diseminación de la guía y fecha de revisión. La guía se debe adoptar bajo un procedimiento administrativo formal, su publicación y distribución son elementos fundamentales, así como su revisión. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ Capítulo VII El registro del proceso individual de atención LA HISTORIA CLÍNICA Un elemento importante del proceso individual de atención lo constituye la historia clínica, ésta es un documento confidencial, técnico científico que tiene alcances administrativos y legales. Allí se registran los datos en orden cronológico del proceso de salud enfermedad de la atención de un paciente, de los procedimientos diagnósticos y conducta, de las terapias instituidas por el personal que lo atiende ya sea médico, odontólogo o personal de salud y desde el momento en que se establece el primer contacto hasta su salida. La Resolución de Minsalud de Colombia 1995 de 1999 (hoy Minprotección Social) en su artículo primero se refiere a la historia clínica de la siguiente manera: “a) La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 52 d) Historia Clínica para efectos archivísticos: se entiende como el expediente conformado por el conjunto de documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de salud, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en la atención de un paciente, el cual también tiene el carácter de reservado”. El abogado Aristizabal H. (2001) llama la atención sobre los diferentes tópicos de la definición como que la HC es un documento privado de valor probatorio, que es obligatorio de realizar el registro escrito para quienes prestan el servicio de salud. Por ser reserva legal sólo puede acceder a ella el paciente, el equipo de salud, las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos por ley, el registro debe guardar secuencia cronológica, las condiciones de salud hacen referencia no sólo a la información del estado actual sino de manera integral de su condición de salud, somáticas, psíquicas y sociales y que los actos médicos se extienden a tales como la elaboración de la anamnesis, el diagnóstico, las órdenes médicas y farmacológicas. Es un instrumento privado en un solo ejemplar, bajo archivo del médico o del centro asistencial pero de propiedad intelectual del paciente. Según la resolución citada anteriormente, las características básicas de la historia clínica deben ser: “Integralidad: la historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria. Secuencialidad: los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Racionalidad científica: es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo. Disponibilidad: es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley. Oportunidad: es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.” (Minsalud resolución 1995/99). ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE I. PROCESO INDIVIDUAL DE ATENCIÓN 53 La historia clínica es un instrumento para evaluar la calidad del proceso de atención a través del contenido y de la racionalidad técnico-científica e integralidad en su diligenciamiento como indicador indirecto de la calidad de la atención y desde una óptica de orden retrospectivo, por tanto, su valor probatorio depende de su consistencia interna y de la eliminación de sesgos. El monitoreo de la historia clínica permite evaluar elementos importantes del proceso, lo acontecido durante la atención, las acciones médicas-odontológicas o de diferentes profesionales, los cambios de conducta y las circunstancias que rodean la atención que afectan la interpretación. Allí también se encuentran elementos administrativos, de orden familiar, laboral o de antecedentes que afectan al individuo o a su grupo social o familiar e innumerables datos estadísticos y epidemiológicos, que pueden constituirse en elementos de análisis científicos que permitan establecer hipótesis de posteriores estudios de cohorte o estudios clínicos controlados, prospectivos sobre el manejo médico, terapéutico o farmacológico de una patología en particular. Un desarrollo del tema de los diferentes tipos de estudios, sus ventajas o desventajas se encuentran en un capítulo de este libro. Evaluar la historia clínica no es tener un documento de buena letra, con firma, nombres y apellidos del médico sino la obtención de registros confiables del proceso individual de atención del paciente que permitan conocer la acción médica sobre este y su resultado. Así mismo fuente de datos confiables sobre aspectos administrativos y legales. Una Historia clínica mal diligenciada tendrá repercusiones sobre los análisis estadísticos de morbilidad o la planeación de los servicios de salud. Un médico que no escriba con claridad su historia clínica comete un gran error científico y una falta a la ética, denota un menosprecio tanto para el paciente, porque no le importa la continuidad de su manejo y también es un insulto al médico que continúa el tratamiento porque denota total desprecio para proporcionarle información. FUNCIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA El principal objetivo de la historia clínica es registrar y monitorear el proceso individual de atención de un paciente o de una familia en particular, planifica la atención y asegura su continuidad, por lo tanto es el instrumento por excelencia para la evaluación de la calidad del Proceso Individual de Atención (PIA), donde este autor sugiere el énfasis de la evaluación y de la auditoria médica tanto de primer como de segundo orden. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 54 De igual manera es el registro único individual de las actividades que ejecuta el equipo de salud sobre el sujeto y por lo tanto se constituye en un elemento para evaluar el desempeño de los miembros del equipo y un soporte legal tanto para el paciente como para el equipo de salud en donde se pueden verificar las actuaciones individuales. Adicionalmente se constituye en un gran apoyo a la investigación científica y epidemiológica, en particular para los estudios de casos y controles y la construcción de hipótesis sobre tratamientos o y procedimientos médicos. Desde estos puntos de vista la HC es un instrumento de conocimiento muy valioso desde diversas perspectivas, permite evaluar el PIA y por tanto la calidad del servicio brindado, es una guía que asegura continuidad en la atención, un diagnóstico, pronóstico, evolución, vigilancia de lo actuado y un instrumento legal de orden probatorio al momento de definir aspectos legales o de ética médica. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA Generalmente los centros médicos emplean el sistema de Historia Clínica Única o individuales que se caracteriza porque es un documento complejo por cuanto es un relato de diversas prácticas con estudios de diversas disciplinas y recibe información de multiplicidad de profesionales. Se diligencia cuando es necesaria la atención individual de un solo sujeto o paciente y depende si se hace para su ingreso laboral en donde tratan de localizar preexistencias o lesiones que riñan con la actividad a desempeñar por el trabajador. En la mayoría de las instituciones existen diferentes tipos de historias para los pacientes. Unas son de consulta externa otras de urgencias en donde se consignan datos más ágiles, si el paciente se encuentra hospitalizado existe la historia clínica de hospitalización que es un documento que registra los eventos ocurridos al paciente desde el momento del ingreso al de su egreso del área hospitalaria. Si bien es cierto cada una de estos formatos de historia se llenan de acuerdo a la procedencia, todas en su conjunto constituyen la historia clínica del paciente y generalmente se encuentran como un solo documento que incluye todas los registros de las atenciones en formatos de consulta externa, urgencias y hospitalizaciones, incluso puede incluir las notas de fallecimiento y en algunos casos el registro. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE I. PROCESO INDIVIDUAL DE ATENCIÓN 55 También existen las historias clínicas familiares que es una historia clínica que tiene un modelo que registra lo acontecido en el núcleo familiar desde el punto de vista biosicosocial. Algunas tiene un modelo único para la historia familiar y otras contienen un registro familiar y los registros individuales de los diferentes miembros. Esta historia permite correlacionar las diferentes patologías con el acontecer de la familia. Generalmente en los centros médicos u hospitales la administración y custodia de las historias clínicas depende de una oficina de archivo con diferentes formas de archivo, el más utilizado en la actualidad es el número de la identificación personal. Existen sistemas de registro informático, y otros manuales que responden a las necesidades de cada institución. Cada institución se da su propio modelo de historia clínica, lo importante es que estas contengan los elementos fundamentales tales como: Debe ser secuencial de manera cronológica y fiel. Los registros asentados en la historia clínica deben ser consignados con indicación de fecha, o de fecha y hora, si se tratara de hacer un control de la evolución del paciente por términos cortos. Este registro temporal, paso a paso, de los relevos diagnósticos y terapéuticos, debe ser preciso y minucioso Descriptiva. La historia clínica debe describir con detalles el cuadro clínico del paciente, desde la anamnesis hasta la epicrisis. También es conveniente que el registro del consentimiento a las prácticas quede allí registrado. Se deben abolir las siglas o contracciones como ICC por insuficiencia cardíaca congestiva. Completa, ordenada y legible. Cuanto mayor sea el registro de datos relevantes, mayor será el beneficio del profesional como del paciente, el correcto asiento de los registros, es una prueba a favor del profesional, ya que cuanto más completa y ordenada, hacen ver un mayor grado de preocupación y experiencia del galeno hacia el paciente, y aún el yerro en el diagnóstico o de la terapéutica, permitirán tener una más clara apreciación. Los registros que se vuelquen deben ser veraces, y reflejar criterios completos, no deben contener testaduras no salvadas, ni borrones, ni enmiendas, puesto que harán creer que tales correcciones responden a un intento de adulteración de los registros. Para que un Juez considere que la historia clínica contiene elementos que culpen al médico ocurre por la evidencia de que su contenido no es ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 56 veraz, o insuficiente. El Juez si no encuentra estas circunstancias en el record, podrá invertir la carga de la prueba, debiendo el demandado de mala praxis demostrar que los asientos son veraces y adecuados a las circunstancias de modo, tiempo y lugar. Simultánea. Debe diligenciarse en el momento de ocurrir la atención y no posteriormente a los hechos. Integral: es decir que debe contener todos los aspectos técnicos, científicos y administrativos relativos a la patología del paciente y a su ámbito familiar o laboral. Poseer una racionalidad científica: Debe describir los procedimientos con una racionalidad científica que permita a otro profesional interpretar con veracidad lo acontecido y así asegurar la continuidad de la atención, en caso de cambiar el equipo de salud o su médico tratante. En estos tiempos se vienen incorporando sistemas informáticos de archivo de datos personales, en el futuro, pensando en una factible utopía postmoderna, la escrituralidad tenderá a desaparecer, reemplazándose por los registros informatizados, encriptados, que registrarán la voz humana, siendo la escrituralidad un medio secundario. “El almacenamiento de datos se hará en bancos personales de datos, con lo cual el registro de la historia clínica dejará de depender del médico y de la institución sanatorial, y pertenecerá íntegramente al paciente. Se accederá a su consulta mediante internet desde cualquier parte del mundo. Así el paciente podrá estar en cualquier lugar que su historia clínica lo seguirá, bastará su clave de validación y acceso a la red, la que talvez sea a través de la lectura de su tarjeta de seguridad social o documento de identificación con formato de tarjeta magnética y/o la lectura de su ADN.” Los datos que deben contener una historia clínica son ampliamente conocidos y no es objeto de este trabajo; sin embargo, se resalta que ésta debe ser completa, coherente y legible. Existen diferentes instrumentos de evaluación de la historia clínica. A continuación presentamos uno como guía con base en un puntaje obtenido en su análisis individual. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE I. PROCESO INDIVIDUAL DE ATENCIÓN 57 Historia clínica de primera vez Institución___________________ Servicio____________ Fecha_______ No_________________ Médico (Código)____________ Identificación e información Identificación del paciente Datos administrativos (EPS- Prepagada) Otros datos de interés. Completa Incompleta Datos faltantes INFORMACIÓN CLÍNICA Contenido Motivo De consulta Enfermedad actual Antecedentes Quirúrgicos Infecciosos Obstétricos Traumáticos Alérgicos Venéreos Tóxicos Psiquiátricos Ocupacionales Familiares Revisión por sistemas Examen físico Signos vitales Examen físico general Examen del sistema implicado Diagnósticos. Conductas. Legibilidad Coherencia TOTAL Ponderación 5 15 15 Calificación 15 30 No se califica. Su ausencia es menos 100 No se califica. Su ausencia es menos 10 4 16 100 Toda historia clínica debe tener diagnóstico y conducta como condición indispensable para su existencia. Ante la ausencia de estos elementos la historia clínica debe rechazarse y obtener cero puntos. Los puntajes deben ser discutidos por los auditores. Menos de 80 puntos es inaceptable, 80 a 90 puntos, aceptable y más de 90 puntos, de buena calidad. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 58 Historias clínicas de control. Institución___________________ Servicio____________ Fecha_______ No_________________ Medico (Código)____________ Contenido Existencia de una Secuencia lógica y cronológica. Evaluación y evolución de los síntomas encontrados la primera vez Revisión por sistemas Examen físico Diagnósticos nuevos Conductas. Coherencia Legibilidad. TOTAL Ponderación Calificación 15 15 10 15 20 10 10 5 100 Los puntajes deben ser discutidos por los auditores. Menos de 80 puntos, es inaceptable, 80 a 90 puntos aceptable y más de 90 puntos, de buena calidad. De similar manera, se debe evaluar la prescripción farmacológica de la historia clínica así como otros items como la coherencia entre el diagnóstico y los estudios complementarios. Como ejemplo, se muestra un instrumento de evaluación de la prescripción. Institución___________________ Servicio____________ Fecha_______ No_________________ Médico (Código)____________ Contenido Correlación entre la prescripción y el diagnóstico clínico Costo razonable en los medicamentos elegidos Combinación apropiada de los medicamentos Ajuste de los medicamentos a las guías de manejo Vías de administración de los medicamentos adecuada. Posología, dosis adecuadas. Tiempo y ciclo formulados adecuados Medicación no contraindicada TOTAL Ponderación 30 10 15 25 5 5 5 5 100 ERRNVPHGLFRVRUJ Calificación PARTE I. PROCESO INDIVIDUAL DE ATENCIÓN 59 LA HISTORIA CLÍNICA SISTEMATIZADA La Historia Clínica básica se puede llevar manual o sistematizada, e integrarla a diferentes módulos, como los de complementación terapéutica y apoyo diagnóstico. Se puede considerar como un sistema para el almacenamiento de datos de pacientes de utilidad individual o para un hospital de utilidad general. Cuando la historia clínica es sistematizada permite la realización, archivo y uso en forma ordenada, ágil e interaccionando todos los datos y permite su manejo estadístico. Las ventajas de la sistematización. La historia clínica computarizada o sistematizada tiene la ventaja de que cada profesional puede ser identificado por su código, también tiene que ver con la accesibilidad de la información contenida en la misma. La recuperación de una pieza específica de información es mucho más rápida: una computadora puede entregar un dato en una fracción de segundo, frente a los minutos u horas que puede requerir localizar, obtener y revisar una historia clínica convencional. La mayor ventaja de la historia clínica sistematizada es servir de apoyo al proceso individual de atención y a la medicina basada en la evidencia. Su disponibilidad es también mayor ya que diferentes usuarios de una red pueden consultar la misma información desde distintos puntos y en forma simultánea. Esto evita además el clásico tránsito de una historia clínica a través de los diversos departamentos, con el consiguiente riesgo de extravío. La disponibilidad puede llegar al punto de permitir el acceso a la información desde el propio domicilio del profesional o desde cualquier sitio remoto, por vía telefónica. Pueden implementarse soportes con guías basadas en la evidencia científica y actualizarlas rápidamente, organizar datos, ofrecer contraindicaciones medicamentosas. La sistematización ahorra tiempo y permite mejorar la calidad. La estandarización de la información es importante porque de allí depende la confiabilidad. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ Capítulo VIII Los medicamentos LOS MEDICAMENTOS Y LA ÉTICA MÉDICA Los medicamentos son un soporte para el proceso individual de atención. La compra y el suministro de ellos es importante para la prestación del servicio, por lo tanto es un aspecto fundamental en la calidad de los servicios. El problema radica en que por sus altos costos, el suministro de medicamentos se ha convertido en un dilema para las EPS e IPS, a tal punto que la sobrevivencia financiera de estas entidades depende del uso racional que se dé a los medicamentos, aspecto que se ha entendido como la necesidad de reducirlos o negarlos, sin considerar otras variables de calidad. Este es el motivo por el cual tratan en lo posible de disminuir la participación de estos en los costos totales. Otro de los aspectos que influyen en la compra de los medicamentos es el mercadeo, no siempre ético, de las grandes multinacionales que venden la idea de que solamente los medicamentos costosos y con marca comercial, poseen la calidad que se requiere para tratar las patologías y que aquellos medicamentos llamados genéricos o copias, no poseen estas características, por lo tanto estimulan una formulación por parte de los médicos orientada bajo criterios comerciales. La agresividad del mercadeo ha involucrado a los pacientes en diferentes clubes y regalos que de manera directa y sutil, generalmente sin fundamento, les crean la necesidad de exigir medicamentos comerciales y de ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 62 rechazar los medicamentos genéricos. Esta situación no correspondería a un conflicto si los precios de unos y otros fueran similares, la realidad es que los precios de los comerciales son generalmente entre el 700 y 900% del valor de un genérico, es interesante a manera de ejemplo, cómo en Colombia, el medicamento genérico de Sindenafil de 50mgrs cuesta 60 centavos de dólar, mientras que el comercial (Viagra de laboratorios Pfizer) tiene un valor de 25 dólares. Los dos laboratorios tienen iguales estudios de biodisponibilidad, buenas prácticas de manufacturas, buenas prácticas de almacenamiento y distribución. Mercadeo y ética médica. El tipo de mercadeo que realizan los laboratorios farmacéuticos, que incluyen viajes y prebendas a los médicos o un porcentaje en dinero de la formulación que éste realice, en Colombia en donde el salario médico se encuentra muy bajo, se ha convertido en dinero extra de sobresueldo importante, que en algunas oportunidades supera el generado por el salario de la entidad, lo cual estimula artificialmente una formulación de algunos medicamentos, no siempre los que requiere el paciente pero son aquellos con los cuales el médico se lucra. Este valor no lo paga la industria farmacéutica, sino que debe prestarle la EPS se lo recarga al precio de venta que a su vez, lo paga el paciente o se le reduce en los servicios. Es práctica corriente de las acciones de mercadeo los viajes, regalos, tiquetes e incentivos que puede tener una función de beneficio para los profesionales de la medicina o incluso para sus pacientes, pero pueden producir un conflicto ético. Los obsequios de la industria farmacéutica cumplen varios objetivos normales, entre ellos recordar el nombre del medicamento de una manera permanente, permitir al representante establecer una mejor comunicación con el médico o ayudar a diferenciar un producto de otro semejante. En sí mismo es una estrategia de mercadeo, el problema radica en cuándo estos obsequios comprometen al médico en la formulación. La Asociación Médica Americana (AMA) con otras organizaciones ha emprendido una discusión sobre “Guías éticas sobre obsequios de la industria de medicamentos a los médicos” y que fueron dados a conocer a partir de agosto de 2001 en la página del internet de AMA, (www.ama-assn.org/go/ ethicalgifts) pretende orientar al médico en este tema. En estas guías se establecen algunos parámetros que es oportuno mencionar: • Cualquier obsequio aceptado individualmente por el médico debe conllevar, en primer término, un beneficio para el paciente. La entrega de muestras médicas para uso personal o de algún familiar es admitido. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE I. PROCESO INDIVIDUAL DE ATENCIÓN 63 • Los regalos individuales de poco valor son aceptables siempre y cuando se relaciones con el trabajo del médico (libros, material educativo). • Se puede participar como invitado a los simposios o conferencias cuando el principal objetivo sea profundizar los conocimientos de los asistentes pero se debe revelar la fuente de apoyo financiero o sobre eventuales conflictos de interés. • Los patrocinios destinados a financiar los gastos de conferencias de educación continuada son admisibles pero a través de los organizadores del evento y los temas deben ser de selección de los organizadores. • Las subvenciones para sufragar gastos de viajes, alojamiento o gastos personales no deben aceptarse, salvo que el médico sea un expositor de una conferencia por lo cual reciba sus honorarios adicionales y los reembolsos de los desplazamientos La utilización de rifas o sorteos para adjudicar premios se debe rechazar. • No se deben aceptar obsequios que impliquen compromisos o condiciones que afecten la independencia del médico, directa o indirectamente. BIOEQUIVALENCIA Y BIODISPONIBILIDAD Los conceptos de bioequivalencia y biodisponibilidad son usados con frecuencia por las multinacionales para descalificar los medicamentos genéricos. “Dos productos son equivalentes farmacéuticos si contienen la misma cantidad de la misma sustancia o sustancias activas en la misma forma farmacéutica y si está previsto que se administren por la misma vía” (OMS, serie de informes técnicos), por lo tanto si un genérico tiene la misma cantidad de la sustancia activa que un comercial y se encuentra en la misma forma farmacéutica y se administra por la misma vía, es bio-equivalente al comercial, es decir, ni son mejores ni peores, son iguales y se absorben de igual manera, es más el genérico puede diferenciarse en concentración y podría eventualmente ser mejor desde el punto de vista terapéutico que el comercial. La biodisponibilidad se refiere a “la cantidad y velocidad con que un fármaco o principio activo es absorbido y se vuelve disponible en su sitio de acción” (F.D.A). La biodisponibilidad mide por lo tanto la cantidad de principio activo que es absorbida y llega al torrente sistémico, por lo tanto depende de esta acción y de las propiedades y excipientes del medicamento. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 64 Es conocido que las mismas casas matrices que producen un medicamento, venden a diferentes comercializadoras, el principio activo, sin embargo estas mismas casas tratan de obligar a las distribuidoras y casas productoras de genéricos o a industrias nacionales del tercer mundo a que realicen costosos estudios de biodisponibilidad y como estrategia de mercadeo las descalifican si no lo hacen. Las industrias nacionales por su parte compran el principio activo y para no comercializar el genérico, le dan un nombre comercial, incrementando el valor que llega a ser similar a la original. Sin embargo, esto no debe ser argumento para descalificar el valor de los estudios de biodisponibilidad y bioequivalencia como parámetros para supervisar la calidad de los medicamentos. La organización Mundial de la Salud (OMS) impulsa un proceso de sustitución de los medicamentos de marca por los medicamentos genéricos, en este orden de ideas, fue muy importante la actitud de algunos países de invocar los derechos humanos y las necesidades de los países pobres para no respetar las patentes de los medicamentos considerados vitales. El sector farmacéutico está interesado en expandir su acción de manera masiva a los países en vías de desarrollo. Uno de los aspectos más determinantes fue la aprobación del acuerdo TRIPS sobre derechos de propiedad intelectual, en el marco del GATT. El acuerdo TRIPS supuso un proceso de generalización internacional del sistema de patentes, de especial relevancia para el sector farmacéutico. El acuerdo, promovido esencialmente por la industria investigadora y el gobierno de los Estados Unidos, implica el fin de la posibilidad de “free riding” por parte de un país, situación que aprovecharon países como Brasil e India, España y Suiza, lo cual implica una transferencia de recursos de los países menos desarrollados hacia los más desarrollados. La aplicación del TRIPS supuso un incremento de los precios y del gasto en medicamentos así como una reducción de la actividad industrial nacional y la imposibilidad de financiar determinados tratamientos como los antiretrovirales. Este tema es el que provocó la rebelión de Sudáfrica y Brasil contra un sistema que se percibía como intolerable desde un punto de vista ético, humano y social y no sólo económico. Este proceso ha tenido su culminación en la cumbre de la Organización Mundial del Comercio en Doha, donde los países en desarrollo, actuando de forma coordinada, lograron una declaración que destaca la primacía de los objetivos de salud pública por parte de los países en la interpretación de los acuerdos TRIPS y su ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE I. PROCESO INDIVIDUAL DE ATENCIÓN 65 implantación en la legislación nacional. En Colombia la entrada del país al comercio integrado por México y Estados Unidos ha hecho que no se permita la copia de patentes de las industrias en grave detrimento de la salud de los pacientes. Se destaca que los medicamentos tienen importancia crítica para las políticas de salud de todos los países, en cuanto son insumos fundamentales para la asistencia sanitaria integral de las poblaciones. El medicamento es el principal instrumento de terapéutica actual y tiene importante función en la búsqueda de la equidad de oportunidades por medio de las políticas sociales. Una gran parte de la población de los países del bloque regional no tiene acceso a los medicamentos cuando los necesitan. Se calcula que de la población total de los países involucrados, no menos de 80 millones de personas experimentan grandes dificultades en acceder a los medicamentos necesarios. Es por eso importante tener en cuenta algunos aspectos como: • Garantizar un acceso equitativo de la población a los medicamentos y en particular a los identificados como esenciales. • Asegurar la eficiencia en el uso de recursos destinados a medicamentos. • Promover el uso racional de medicamentos en toda la población. • Asegurar el cumplimiento de las normas de calidad de los productos en uso. • Desarrollar una política de medicación responsable. En la actualidad se genera un movimiento auspiciado por organismos internacionales como la OMS, que pretende controlar el gran negocio de los medicamentos en los países del tercer mundo impulsando aspectos como los siguientes: Acceso de las poblaciones pobres a todos los medicamentos existentes La atención mundial se ha centrado en los problemas de acceso a nuevos medicamentos bajo patente como los antiretrovirales, aunque una gran parte de la población mundial no tiene acceso ni siquiera a medicamentos esenciales disponibles en forma de genéricos. Se han propuesto diversas opciones: precios diferenciales relacionados con la capacidad adquisitiva de cada país; creación de fondos internacionales de financiación mediante donaciones voluntarias. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 66 Medicamentos para enfermedades huérfanas: un problema más grave que el anterior es el de enfermedades características de países de bajo nivel de ingreso. En este caso el problema no es el acceso, sino la inexistencia o insuficiencia de investigación que pueda generar nuevos medicamentos. La causa de esta carencia es que el mecanismo habitual de recuperación de la inversión por parte de las empresas investigadoras es a través del precio de venta. Si no hay una demanda solvente, las posibilidades de recuperación son inexistentes. Así, se da la aparente paradoja de que la industria continúe investigando en áreas relativamente bien cubiertas, como es el caso de los moduladores de lípidos, lo que en caso de éxito permite al innovador obtener una cuota de un mercado ya existente, mientras se dedican pocos o nulos recursos a enfermedades que diezman la población de los países en desarrollo porque la recuperación económica es difícil. Ayuda internacional humanitaria y al desarrollo: tradicionalmente los organismos internacionales tales como UNICEF se ocupaban de suministrar vacunas y medicamentos esenciales a los países más pobres especialmente y en caso de emergencias. En los últimos años los bancos y agencias de desarrollo internacionales se han implicado progresivamente en el desarrollo de los sectores industriales y, en último término, en el sector farmacéutico dejando a las comunidades a merced de los laboratorios. Un ejemplo lo constituye Colombia a quién se le impuso el respeto de las patentes. Corrupción y fraude: la experiencia de todos los países, tanto ricos como pobres, ilustra que el farmacéutico es un sector con grandes posibilidades para la corrupción. Además, los países menos desarrollados disponen de una limitada capacidad de control de los medicamentos, lo que los hace susceptibles a la introducción de fármacos fraudulentos, en el mejor de los casos, total o parcialmente inefectivos, y en otros, potencialmente nocivos. La actitud de los países desarrollados ante este problema no es siempre un ejemplo de ética: por ejemplo, hay países industrializados que no aplican a los medicamentos que se exportan y se producen en su territorio los mismos criterios de control y seguridad que exigen para los destinados al consumo local. En Colombia se recuerda el caso de un laboratorio que auspiciaba al Invima de manera desinteresada el entrenamiento de sus profesionales. Aspectos industriales: el debate sobre medicamentos y países en desarrollo no siempre contempla de forma clara y explícita el papel de los ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE I. PROCESO INDIVIDUAL DE ATENCIÓN 67 objetivos industriales: muchos países en desarrollo aspiran legítimamente a desarrollar su propia industria farmacéutica. Control de la automedicación: la situación sanitaria de los países de la región, que, al lado de un infraconsumo de una gran parte de la población, existe un consumo equivocado y abusivo de parte de los grupos de mayor poder adquisitivo, lo que trae grandes preocupaciones a las autoridades de salud pública. Para los que disponen de recursos, el acceso es casi ilimitado, principalmente debido a un contexto de gran indisciplina en el campo del comercio farmacéutico. En los países del tercer mundo se ha creado una cultura de automedicación y de uso equivocado e innecesario de los medicamentos. Tal hábito se agrava por fallas en la etapa de prescripción y por la falta de reglamentación y/o control de la promoción y publicidad de medicamentos, tanto la dirigida a los profesionales prescriptores y dispensadores como la propaganda dirigida a la propia población. Un esfuerzo común se debe dirigir al perfeccionamiento de los currículos de los profesionales de salud, en especial en el área de la medicina y de la farmacia y al establecimiento de un estricto control por parte del Estado. Control de la calidad de los medicamentos: la necesidad de velar por la calidad, la eficacia y la seguridad de los medicamentos que se consumen. Hace falta una constante preocupación por el mejoramiento de las acciones de control y vigilancia de parte de las autoridades sanitarias de los países, a fin de que la población tenga garantía de que todos los medicamentos que circulan en el mercado nacional y que cumplen con las especificaciones de calidad. El fortalecimiento del poder fiscalizador de las agencias de vigilancia sanitaria, de las EPS e IPS es imprescindible, incluso para eliminar o reducir al máximo la entrada, en la cadena del medicamento de productos falsificados, adulterados o vencidos, así como la práctica del contrabando. Impulso a la investigación: la baja inversión en esta área resulta en la falta de condiciones para el desarrollo de uno de los eslabones más importantes de la cadena productiva de medicamentos: la producción de fármacos y de las materias primas de los medicamentos hacia la tecnología de producción. Por otro lado, es igualmente necesaria la consolidación de un número importante de centros de investigación clínica que, más allá de la investigación de nuevos productos, pueda ser aplicada al perfeccionamiento de moléculas existentes, al desarrollo de ensayos de biodisponibilidad. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 68 Impulso de los medicamentos genéricos: es importante como estrategia central la concentración de esfuerzos e inversiones en políticas de medicamentos genéricos, con base en los criterios de esencialidad preconizados por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Listado único controlado: las entidades como EPS, IPS deben alejarse del mercado que permite comercializar un número exagerado de productos, conociendo que bastaría un listado de medicamentos esenciales de no más de 500 productos para satisfacer las necesidades de la población. (El Formulario Nacional de Medicamentos P.O.S) Control de precios: el aumento desproporcionado de los precios de los medicamentos debe ser controlado de manera estatal y las entidades prestadoras de servicios de salud no deben caer en el juego del mercado. ERRNVPHGLFRVRUJ Capítulo IX La calidad de los medicamentos Enriqueta Faizal GeaGea* DEFINICIONES Fármacos, medicamentos y drogas son palabras que se emplean de manera sinónima. Se debe propender el uso de las palabras fármacos y medicamentos como conceptos técnicos. La designación de Droga proviene de la traducción inglesa de la palabra Drug que designa de manera general un compuesto terapéutico. En la actualidad se entiende como fármaco al principio activo o sustancia que es capaz de producir un efecto fisiológico y que puede ser dosificado. Medicamento se denomina a uno o varios fármacos cuando se combinan con sustancias inertes llamadas excipientes y que sirven para facilitar la dispensación y administración del medicamento. Los medicamentos se identifican por la denominación común internacional (DCI) o correspondiente al nombre genérico del fármaco. Se entiende por droga un producto o una mezcla de varios de ellos en donde no se conoce su concentración ni su composición. Por ejemplo la marihuana, que se conoce que es tetrahidrocanabinol, sin conocer la concentración de éste en un cigarrillo y por lo tanto se desconoce también la cantidad exacta o dosis consumida. En la actualidad se prefiere dar este apelativo a las sustancias psicoactivas que producen adicción, tipo cocaína, morfina y compuestos como el crak. * Bacterióloga Universidad Javeriana. Especialista en Mercadeo Gerencial. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 70 Existen varias formas de obtención de fármacos, las tres más importantes en la actualidad son: • La extracción de un principio activo presente en elementos de la naturaleza como fue la penicilina producida por el hongo del pan Penicillium. • Modificaciones químicas de una molécula que ya es conocida. • Diseño de nuevos fármacos que conlleva a diseñar nuevas moléculas. En el uso de los medicamentos es necesario tener en cuenta la relación riesgo-beneficio. Todos lo medicamentos conllevan riesgo que depende de factores como márgenes terapéuticos (IT), y por lo tanto un médico debe valorarlos cuando los suministra buscando la correcta elección. El uso de los medicamentos en la práctica occidental, se ha constituido en uno de los ejes de la atención, su uso adecuado aporta grandes beneficios, pero su uso indiscriminado puede ocasionar gran cantidad de problemas. Es necesario evaluar su beneficio versus el riesgo que tiene el medicamento, para ello es oportuno tener en cuenta y conocer tanto sus márgenes terapéuticos (IT), como la diferencia que existe entre la dosis tóxica y la dosis que le produce un efecto benéfico al paciente (dosis terapéutica). Es conocido el caso de la digoxina que tiene un estrecho margen de índice terapéutico y por lo tanto la probabilidad de producir efectos negativos es alta, especialmente si se consideran dos características que también se deben tener en cuenta como la gravedad del paciente (que muchas veces justifica el uso de medicamentos con muy estrecho margen terapéutico) y la respuesta individual de los pacientes (edad, sexo, estado nutricional). Otros aspectos usualmente no considerados son los aspectos sociales que influyen en el uso de los medicamentos, tales como la automedicación, en donde el paciente decide consumir los medicamentos que considera oportunos, ya sea por experiencias anteriores o porque son inducidos por los dispensadores no profesionales. El otro aspecto es el incumplimiento en el uso de la prescripción, en donde el paciente no toma el medicamento como está formulado sino como a su interés le convenga. En los países del tercer mundo también existe y es importante la relación costo-beneficio. Los medicamentos están creciendo exageradamente en sus costos al público y aunque en algunos países existe una regulación estatal, ésta es muy débil. El médico tiene la responsabilidad de analizar los costos del mercado para su formulación. El uso racional de los medicamentos es uno de los ejes de la atención médica y depende fundamentalmente de los ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE I. PROCESO INDIVIDUAL DE ATENCIÓN 71 costos, del conocimiento que tiene el médico de los fármacos, de las entidades estatales que regulan su uso y controlan su venta. El conocimiento de los medicamentos que posee el médico usualmente no es el adecuado y muchas veces depende de la información que le proporciona la industria farmacéutica, no siempre la más adecuada, a través de lo que la visita médica le ofrezca y por lo tanto dentro de la ley de mercado de oferta y demanda. Cada día los visitadores médicos o representantes son mejor entrenados, pero desafortunadamente parte de la industria farmacéutica no comprende su importancia y capacitación para que identifiquen sus verdaderos alcances y responsabilidades. Un tema de gran interés, tanto para los médicos como para las entidades que compran medicamentos es el tema de su calidad, especialmente en los países en vías de desarrollo, por el conflicto de los pacientes para la formulación cuando tienen que considerar precios y la calidad de éstos. Este temor fue muy evidente con la formulación de los retrovirales o los anticonvulsivantes. Se ha discutido que las copias de los originales no cumplen los cánones necesarios para garantizar un tratamiento eficaz, se plantea que esto se debe a que “no se realizan pruebas de biodisponibilidad y bioequivalencia entre medicamentos que contienen el mismo principio activo”. (David D. 2001). Todo profesional que formule un medicamento debe tener en cuenta algunos aspectos generales de farmacodinámica (el efecto del fármaco en el organismo) y de farmacocinética (como actúa el organismo ante el fármaco). El principio activo del fármaco es liberado ya sea por desintegración o disolución (por ejemplo en el tubo digestivo) que dependiendo del excipiente se disuelve en el medio ambiente que lo rodea, para dar paso a los procesos de absorción, distribución, metabolismo y excreción en donde el fármaco, una vez en el plasma sanguíneo se encuentra disponible para la acción, usualmente sobre los receptores especializados, para producir una respuesta que puede observarse clínicamente en el paciente. Existen diferentes factores que pueden modificar tanto la absorción, como la solubilidad del fármaco, la distribución (interrelaciones medicamentosas), el metabolismo (condiciones del paciente) o la excreción que deben considerarse en la elección de un fármaco. El tiempo entre la administración del fármaco y su efecto se denomina tiempo de latencia de tal manera que si el médico requiere una respuesta ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 72 rápida debe seleccionar un fármaco con un tiempo de latencia corto. Se introduce en una importante pregunta relacionada con el desarrollo, calidad y aprobación de medicamentos. Dos medicamentos que contengan el mismo principio activo no necesariamente producirán el mismo efecto terapéutico, si su excipiente y vía de administración son diferentes y por ende no serán terapéuticamente equivalentes. Existen varios ejemplos en la literatura médica que documentan diferencias en las concentraciones plasmáticas, efectos farmacológicos y toxicidad de medicamentos con iguales principios activos. Para aclarar un poco más estos puntos es necesario conocer los conceptos de biodisponibilidad y bioequivalencia. . El concepto de medicamento involucra una dosis determinada del principio activo, forma farmacéutica (suspensión, cápsulas, comprimidos, ampollas...), y excipientes. De tal forma que dos medicamentos con el mismo principio activo pero con diferencias en cuanto al proceso de elaboración y preparación (farmacotecnia) o agregado de excipientes no serán necesariamente equivalentes por más que contengan la misma dosis. BIOEQUIVALENCIA “Dos productos son equivalentes farmacéuticos si contienen la misma cantidad de la misma sustancia o sustancias activas en la misma forma farmacéutica y si está previsto que se administren por la misma vía” (OMS, serie de informes técnicos) En consecuencia, ¿por qué dos medicamentos con el mismo principio activo no será necesariamente terapéuticamente equivalente? Es importante señalar que el efecto farmacológico de un medicamento dado depende de las concentraciones que se alcancen del principio activo en el sitio de acción, (en el caso de un psicofármaco será el Sistema Nervioso Central) y que si los procesos de absorción, distribución y metabolismo no son iguales, no se logrará una concentración del medicamento en el lugar que requiera su acción, por lo tanto no serían equivalentes. Diferencias en los excipientes o en las técnicas de elaboración pueden dar origen a diferencias en la disolución de la forma farmacéutica, por ejemplo, un comprimido en el líquido intestinal, generando concentraciones diferentes (mayores o menores) del principio activo en el sitio de acción. Estas diferencias en cuanto a las concentraciones en el sitio de acción o en el plasma, pueden asociarse a falta de efecto terapéutico o aparición de ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE I. PROCESO INDIVIDUAL DE ATENCIÓN 73 reacciones adversas especialmente con drogas de estrecho margen terapéutico (en aquellos donde existe un escaso margen entre las concentraciones efectivas y las tóxicas). No tener bioequivalencia no significa que un medicamento sea mejor o peor que otro sino que se comportan de forma diferente. La sustitución o intercambiabilidad de los medicamentos por genéricos es una práctica recomendada por la OMS dado su impacto social por los bajos costos que éstos tienen. La falta de equivalencia no sólo puede observarse entre distintos medicamentos sino que también puede detectarse entre distintos lotes de fabricación de un mismo producto en una misma empresa o dosis iguales aplicadas por una misma vía de administración de dos formas farmacéuticas de un mismo producto. Es importante señalar que si dos medicamentos tienen la misma molécula, la misma concentración y la misma forma terapéutica, el mismo excipiente y la misma vía de administración, entonces son dos medicamentos bioequivalentes. Usualmente las copias genéricas de los productos originales, si cumplen estas características son bioequivalentes. Dos medicamentos del mismo principio activo que están diseñados para ser administrados una por vía oral y otro por vía parenteral no son equivalentes, aunque tengan el mismo principio activo. BIODISPONIBILIDAD La biodisponibilidad es otro de los conceptos que se mencionan con frecuencia en los últimos años. La biodisponibilidad se refiere a “la cantidad y velocidad con que un fármaco o principio activo es absorbido y se vuelve disponible en su sitio de acción”. La biodisponibilidad mide la cantidad de principio activo que es absorbida y por lo tanto depende de esta acción y de las propiedades y excipientes del medicamento. En el campo de la farmacología clínica, el concepto de biodisponibilidad se refiere a la cantidad y velocidad con las que el principio activo contenido en una forma farmacéutica alcanza la circulación sistémica. La biodisponibilidad de un fármaco se expresa a través de la fracción biodisponible que se define como la fracción del medicamento administrada que llega a la circulación sistémica. Por ejemplo, un fármaco puede tener una fracción biodisponible del 80%, lo cual quiere decir o significar que un 80% de la dosis administrada llega a la circulación sistémica. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 74 Los medicamentos genéricos “son equivalentes farmacéuticos que pueden o no ser equivalentes desde el punto de vista terapéuticos. Los productos farmacéuticos de fuentes múltiples que sean equivalentes terapéuticos, se consideran intercambiables (OMS, serie de informes técnicos). Los estudios de biodisponibilidad o bioequivalencia se realizan en voluntarios sanos donde se obtienen curvas concentración-tiempo en plasma para cada uno de los medicamentos a evaluar. En los países industrializados los medicamentos muestran sus pruebas de biodisponibilidad como exigencia para la aprobación de nuevos medicamentos (por ejemplo, genéricos) especialmente con aquellos fármacos de estrecho margen terapéutico. Cuando se comparan dos medicamentos podemos decir que estos son: Químicamente equivalentes, cuando contienen las mismas cantidades de principios activos en la misma forma farmacéutica y para ser administrados por la misma vía. Biológicamente equivalentes, (bioequivalentes) cuando siendo químicamente equivalentes y administrados en un mismo individuo a una determinada dosis tienen biodisponibilidades comparables. Terapéuticamente equivalentes, cuando siendo químicamente equivalentes y administrados a los mismos individuos a una determinada dosis producen la misma eficacia y poseen el mismo perfil de seguridad. En algunos países las agencias nacionales de administración de medicamentos similares a la F.D.A norteamericana, INVIMA en Colombia, ANMAT en Argentina, son las encargadas de ofrecer orientaciones sobre estos aspectos y cada país tiene su propio desarrollo, algunos insisten en la realización de estudios de biodisponibilidad o bioequivalencia con el fin de disminuir la posibilidad de alteraciones terapéuticas como consecuencia de cambios en la fabricación y formulación de medicamentos. De no disponer de estudios de bioequivalencia entre distintos medicamentos con igual principio activo, queda a criterio del médico la evaluación de lo anteriormente descrito en el momento de realizar la prescripción.El problema central está en determinar cuándo un medicamento genérico es equivalente y con la misma biodisponibilidad que uno de marca, incluso cuando los de marca son copias de un primer original y tampoco poseen estudios de bioequivalencia. Muchos genéricos han resultado mejor desde el punto de vista de biodisponibilidad que algunos de marca. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE I. PROCESO INDIVIDUAL DE ATENCIÓN 75 Un genérico que cumpla las normas sanitarias y de producción, es un medicamento con la misma forma farmacéutica e igual composición cualitativa, cuantitativa y características cinéticas, dinámicas y técnicas que un medicamento que no está protegido por patente alguna y que es utilizado como referencia legal técnica. Por lo tanto son medicamentos de calidad y eficacia demostrada, elaborados a partir de sustancias bien conocidas y que se comercializan con el nombre de la sustancia medicinal correspondiente. En algunos países se requiere que los medicamentos genéricos se identifiquen en los envases. El medicamento genérico debe aportar la demostración de bioequivalencia terapéutica con el medicamento original que le sirve de referencia. En algunos países sólo se podrán comercializar los medicamentos genéricos una vez haya expirado la patente del medicamento original o de referencia y, por tanto, haya finalizado el tiempo de exclusividad del laboratorio investigador. Los genéricos son medicamentos de calidad, seguridad y eficacia demostrada, elaborados a partir de principios activos bien conocidos y que se comercializan con el nombre de la sustancia medicinal correspondiente seguida de un indicativo de su condición de genérico. Los genéricos suponen un ahorro importante sobre los medicamentos originales de marca. Es un beneficio directo para el ciudadano al pagar menos por el fármaco y contribuyen a racionalizar el gasto público en medicamentos, sin que por ello baje la calidad y la eficacia del genérico. Son más económicos porque los gastos de investigación y promoción comercial son inferiores a los demás. Asimismo, la competencia entre los laboratorios incide a la hora de reducir los costos de fabricación y en la oferta de precios más competitivos. En algunos países cuando por causa legítima en la oficina de farmacia no se disponga del medicamento de marca o denominación convencional prescrita, el farmacéutico podrá, con conocimiento y conformidad del interesado, sustituirla por otra con denominación genérica que tenga igual composición, forma farmacéutica, vía de administración y dosificación, sin embargo esto ha generado rechazo del gremio médico. Países como Colombia obliga a los médicos a formular el nombre del compuesto para facilitar la sustitución. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 76 BUENAS PRÁCTICAS DE MANUFACTURA - BPM La Asamblea Mundial de la Salud recomendó la primera versión del esquema OMS de Certificación de la Calidad de los Productos Farmacéuticos, objeto de comercio internacional (Resolución WHA22.50, 1969). Aceptó al mismo tiempo el texto de las Buenas Prácticas de Manufactura (BPM) como parte integral de este esquema que fueron adoptadas mediante la resolución WHA 28.65 de 1975. A partir de esa fecha han aparecido nuevas pautas sobre buenas prácticas de manufactura y se han apoyado en ISO 9000 y 9004 para la calidad de los sistemas. Algunos autores han sugerido la necesidad de revisar el texto de buenas prácticas de manufactura de la OMS. El texto de la OMS se refiere a tres componentes: • Administración de la calidad en la industria farmacéutica: plantea los conceptos generales de la garantía de la calidad y los componentes de las buenas prácticas de manufactura. • Buenas prácticas en la producción y en el control de la calidad. • Pautas complementarias En este texto haremos referencia a la primera parte. Un elemento central es que los productos farmacéuticos deben ser producidos solamente por fabricantes registrados que posean autorización para tal efecto y cuyas actividades sean inspeccionadas regularmente por las autoridades nacionales. En la industria farmacéutica el concepto de calidad se compagina con la contenida en ISO 9000 como el aspecto de la función administrativa que determina y pone en práctica la política de la calidad. Esta definición plantea los elementos que engloba el concepto de garantía de calidad, las buenas prácticas de manufactura y el control de la calidad como aspectos de la administración de la calidad que se relacionan entre sí. El sistema de calidad abarca aspectos de la estructura, los procesos, los procedimientos y los recursos. BUENAS PRÁCTICAS DE MANUFACTURA EN PRODUCTOS FARMACÉUTICOS (BPM) Dentro del concepto de garantía de calidad, las BPM constituyen el factor que asegura que los productos se fabriquen en forma uniforme y controlada, acorde con las normas de calidad adecuadas al uso que se pretende dar a los productos y conforme a las condiciones exigidas para su comercialización. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE I. PROCESO INDIVIDUAL DE ATENCIÓN 77 Las BPM, en ausencia de los estudios de Biodisponibilidad y Bioequivalencia, son el elemento objetivo de la calidad de un medicamento. El objeto principal de las BPM es disminuir los riesgos inherentes a toda producción farmacéutica que pueden prevenirse completamente mediante el control definitivo de los productos. Esencialmente, tales riesgos son de dos tipos: contaminación cruzada especialmente por contaminantes imprevistos y confusión, causada por la colocación de etiquetas equivocadas en los envases. La OMS y el texto de las BPM exige entre otros puntos que todos los procesos de fabricación se definan claramente; que se comprueben las etapas críticas de los procesos de fabricación; que se disponga de todos los medios necesarios incluyendo personal calificado, infraestructura y espacio apropiados, equipos y servicios adecuados, materiales, envases y etiquetas correctos entre otros; que las instrucciones y procedimientos estén en un lenguaje claro; que se mantengan registros; que el almacenamiento y distribución de los productos sean adecuados para reducir al mínimo cualquier riesgo de disminución de la calidad; que se establezca un sistema que haga posible el retiro de cualquier producto bien sea en el suministro o en la venta y que se estudie toda queda contra un producto ya comercializado como también que se investiguen las causas de los defectos de calidad y se adopten medidas apropiadas con respecto a los productos defectuosos evitando así que se repitan. GARANTÍA DE CALIDAD DE LOS MEDICAMENTOS Garantía de calidad es un concepto muy amplio que abarca todos los aspectos que individual o colectivamente influyen en la calidad del producto. Es el conjunto de medidas adoptadas con el fin de asegurar que los productos farmacéuticos sean de la calidad necesaria para el uso al que están destinados. Por tanto, la garantía de la calidad incorpora las BPM y otros factores, incluyendo aquellos que van más allá del alcance de esta guía, tales como el diseño y la elaboración del producto. La OMS dice que el Sistema de Garantía de la Calidad apropiado para la fabricación de productos farmacéuticos, debe asegurar lo siguiente: • Que los productos farmacéuticos estén diseñados y elaborados de tal forma que se tengan en cuenta los requisitos de las BPM. • Que las operaciones de producción y control estén claramente especificados por escrito y se adopten los requisitos de las BPM. • Que las responsabilidades gerenciales estén claramente especificadas en las descripciones de trabajo. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 78 • Que se efectúen todos los controles necesarios de las materias primas, productos intermedios y productos a granel. • Que el producto acabado sea procesado y controlado correctamente y de acuerdo a procedimientos definidos. • Que los productos farmacéuticos no sean vendidos ni suministrados antes de que las personas autorizadas hayan certificado los diferentes ítems de calidad. • Que se hayan tomado medidas adecuadas para asegurar en todo lo posible que los productos farmacéuticos sean almacenados por el fabricante, distribuidos y manejados manteniendo excelente calidad. • Que se establezca un procedimiento de auto-inspección y/o de auditoría de calidad, evaluando regularmente la eficacia y aplicabilidad del sistema de garantía de calidad. Control de calidad El control de calidad es la parte de las BPM que se refiere al muestreo, especificaciones y ensayo, como también a los procedimientos de organización, documentación y autorización que aseguren que los ensayos necesarios y pertinentes realmente se efectúen y que no se permita la circulación de materiales, ni se autorice la venta o suministro de los productos hasta que su calidad haya sido aprobada como satisfactoria. El control de calidad no se limita a las operaciones de laboratorio, sino que debe estar presente en todas las decisiones concernientes a la calidad del producto. El proceso para garantizar la calidad, la seguridad y la eficacia de los medicamentos se fundamenta en la definición de reglamentos y en la fiscalización de su cumplimiento, donde se destacan las actividades de inspección y fiscalización permanentes. La concesión de autorización de funcionamiento para las empresas farmacéuticas y la concesión de registros para que puedan producir o comercializar un determinado medicamento, dadas por la autoridad de los países (INVIMA en Colombia), son etapas consideradas de importancia crítica para la garantía de calidad de los medicamentos producidos en la región y deben merecer el debido cuidado de parte de las autoridades responsables por la política de medicamentos de la región. Son imprescindibles las medidas que verifican sistemáticamente el cumplimiento de las buenas prácticas de fabricación y control por las empresas farmacéuticas en la región, de tal forma que la calidad de los medicamentos producidos esté asegurada. Mientras tanto los Estados deben garantizar por ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE I. PROCESO INDIVIDUAL DE ATENCIÓN 79 intermedio de procedimientos de fiscalización, la integralidad de los medicamentos en todas las demás etapas de la cadena con la adopción de reglamentos de buenas prácticas en los sectores de transporte, almacenamiento, distribución y dispensación, y de su fiscalización. Otros aspectos de la calidad Otros factores que justifican la necesidad de un cuidado ejemplar del Estado con la garantía de la calidad, seguridad y eficacia de los medicamentos se describen a continuación: La importancia social sanitaria del medicamento, por su importancia a veces decisiva para la salud de los individuos y de la colectividad, y la naturaleza especial de la composición de ellos, tales como sus modos de acción, indicaciones, efectos colaterales y conservación, que exigen un consumo dentro de parámetros bien definidos que evite riesgos a los pacientes. El efecto esperado por el paciente o por el profesional de salud debe estadísticamente ocurrir de manera consistente, en caso contrario el producto no podría estar en el mercado. La acción firme de la autoridad sanitaria debe estar fundamentada en el mandamiento de la ley y de la ética en las relaciones del Estado con sus ciudadanos y entre todos los agentes que actúan en la cadena del medicamento, dirigido a la preservación de la calidad, de la seguridad y de la eficacia de los mismos. La implementación de las normativas sobre registro de productos farmacéuticos y de la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación y Control – BPFC y otros reglamentos de Buenas Prácticas son de vital cumplimiento y vigilancia, de tal manera que todas las etapas que constituyen el Ciclo de Asistencia Farmacéutica – selección, programación, adquisición, almacenamiento, distribución y dispensación de medicamentos– se realicen de acuerdo a los estándares de calidad, de modo de preservar la excelencia de los medicamentos y propiciar su uso racional. No basta que el medicamento sea producido con calidad. Se hace necesario que esta calidad se conserve a lo largo de toda la trayectoria y recorrido del producto hasta el momento del consumo por parte del paciente, pues es el paciente el objeto mayor de todos los cuidados y acciones del Estado. La permanente atención de las autoridades sanitarias en la concesión del registro sanitario de medicamentos, en el sentido de evaluar la relación riesgo/beneficio, no solamente en términos de la calidad farmacológica y ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 80 farmacéutica sino también con la relación costo/beneficio, en términos de las ventajas terapéuticas y de la efectiva necesidad de cada medicamento en cuanto a los aspectos económicos y sociales. BUENAS PRÁCTICAS DE ALMACENAMIENTO DE PRODUCTOS FARMACÉUTICOS Debe contarse con un espacio suficiente que debe tener en cuenta los siguientes aspectos: • Organizar en un sentido adecuado. Puede ser en orden alfabético en forma general sin tener en cuenta los laboratorios que lo fabrican y/o comercializan, para poder tener una búsqueda lineal. También puede ser organizando en primera instancia por laboratorios en orden alfabético (búsqueda lineal) para luego dentro de cada laboratorio organizarlos en segunda instancia cada producto por orden alfabético, para así tener una búsqueda lineal. [a, b, c, d,...x, y, z]. • Dentro de cada producto, ordenar por lote de producción, por medio de ella se da la fecha de vencimiento. • Dentro del proceso de almacenamiento, se deben tener en cuenta las condiciones ambientales. Lo ideal son lugares frescos, en lo posible con temperatura no mayor de 18ºC; ambientes secos y bien ventilados, tener muy en cuenta la higiene, y evitar que los rayos solares incidan directamente sobre los medicamentos o productos afines. Si existen medicamentos especiales como vacunas, preparados oftálmicos (cloranfenicol, por ejemplo), algunas hormonas (calcitonina por ejemplo), asociaciones vitamínicas, oxitócicos (metil-ergometrina por ejemplo), habilitar un refrigerador exclusivo para su almacenamiento. Si es una oficina farmacéutica, tomar en cuenta: • Almacenar los medicamentos según venta con receta médica y medicamentos OTC, (de venta sin receta médica o por recomendación). • Si se trata de exhibir, hacerlo con los productos OTC, de higiene y otros, evitando saturar al cliente con muchos productos. • Colocar los productos exhibidos en superficies claras y a la altura de la vista del cliente. • Respecto a las condiciones de almacenaje de medicinas y/o insumos médicos, éstas están íntimamente relacionados con la Temperatura y humedad relativa. Para ello, se deben tener en cuenta las especificaciones respectivas que vienen señaladas en cada producto farmacéutico, médico quirúrgico. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE I. PROCESO INDIVIDUAL DE ATENCIÓN 81 A continuación, se proporciona una tabla en la que se indican los términos respectivos y su característica: Temperaturas de almacenamiento TÉRMINO Congelado Frío DIGEMID USP FE -20ºa -10ºC -25ºa -10ºC -25ºa -10ºC No mayor de 8ºC No mayor de 8ºC (2ºa 2ºa 8ºC (2ºa 8ºC) 8ºC) Fresco 8º a 15ºC 8º a 15ºC 8º a 15ºC Tº de estancia —— —— —— Tº ordinaria —— —— —— Tº ambiente Predominante en Predominante en el el área de trabajo área de trabajo 15º a 25ºC Tº ambiente 20º a 25ºC 20º a 25ºC Permite controlada entre 15y30ºC ——— Cálido 30º a 40ºC 30º a 40ºC ——— Calor excesivo > de 40ºC > de 40ºC ——— Seco 35% - 65% HR (humedad relativa) JP —— No excede 15ºC ——— 20ºC 15º 25ºC 1º a 30ºC ——— 30º a 40ºC ——— DIGEMID : Dirección General de Medicamentos Insumos y drogas. USP: Farmacopea Norteamericana. FE: Farmacopea Europea .JP: Farmacopea Japonesa. BUENAS PRÁCTICAS DE DISTRIBUCIÓN El control sanitario de productos farmacéuticos es eficaz solamente si abarca toda la cadena del medicamento desde su fabricación hasta su dispensación al público; la manera de garantizar que éstos sean conservados, transportados y manipulados en condiciones adecuadas establecen las diferencias de calidad, eficacia y seguridad. Los productos farmacéuticos registrados y producidos según los requisitos de buenas prácticas de fabricación y control, deben llegar al consumo del público sin que sufran alteración de sus propiedades en las etapas de almacenamiento, distribución y transporte. Las disposiciones de estos reglamentos se aplican a todas las actividades referentes a la distribución y almacenamiento de productos y particularmente, al depósito: almacenamiento de una cantidad de productos disponibles para la distribución y venta, al Almacenamiento: (manipulación, guarda y conser- ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 82 vación segura de los productos farmacéuticos), Embalaje: envoltorio, recipiente o cualquier forma de acondicionamiento, removible o no, destinada a cubrir, empaquetar, envasar, proteger o mantener, específicamente o no, los productos. Lote: cantidad definida de un producto, fabricado en un ciclo de fabricación y cuya característica esencial es la homogeneidad. Número de lote: cualquier combinación de números y/o letras a través de la cual se puede rastrear la historia completa de la fabricación de ese lote y de su distribución en el mercado. Área de ambiente controlado: sala donde la temperatura es mantenida entre 15°C y 30°C. Para el almacenamiento de productos cuyo embalaje primario no los protege de la humedad, la misma debe estar entre 40 y 70%. Caliente: cualquier temperatura entre 30°C y 40°C. Calor excesivo: cualquier temperatura por encima de 40°C. Enfriado: cualquier temperatura entre 8°C y 15°C. Frío: cualquier temperatura que no exceda a los 8°C. Refrigeración: un lugar/espacio frío en el cual la temperatura es mantenida termostáticamente entre 2°C y 8°C. Congelador: un lugar frío en el cual la temperatura es mantenida termostáticamente entre –20°C y –10°C. Refrigerador: equipamiento que permite mantener la temperatura entre 2°C y 8°C. Cámara fría: equipamiento que permite mantener la temperatura entre 8°C y 15°C. Distribuidor: cualquier institución pública o privada o empresa, todas habilitadas por la autoridad sanitaria del Estado Parte correspondiente, que realice distribución de productos farmacéuticos terminados y liberados para su comercialización y uso. Distribución: Cualquier actividad de tenencia, abastecimiento, almacenamiento y expedición de productos farmacéuticos excluido el suministro al público. La importancia de la distribución de productos farmacéuticos está dada por su incidencia directa en la calidad del producto y por la función de permanente abastecimiento de los mismos. Para implementar un programa de buenas prácticas de distribución de productos farmacéuticos, es necesario que existan procedimientos escritos para las operaciones que, directa o indirectamente, puedan afectar la calidad de los productos o la actividad de distribución. Estos procedimientos escritos deben ser aprobados, firmados y fechados por el director técnico/farmacéutico, responsable/regente del distribuidor. Esta documentación debe ser de amplio conocimiento y fácil acceso a todos los funcionarios involucrados en cada tipo de operación, y estar disponible en cualquier momento para las autoridades sanitarias. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE I. PROCESO INDIVIDUAL DE ATENCIÓN 83 Las empresas distribuidoras deben garantizar que el transporte de productos farmacéuticos sea realizado conforme a lo que se determina en las buenas prácticas de transporte de productos farmacéuticos. Los productos farmacéuticos que necesiten de condiciones específicas de temperatura de almacenamiento, deben ser transportados respetando las mismas. USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS Se entiende como uso racional de medicamentos el proceso que comprende la prescripción apropiada, la disponibilidad oportuna y a precios accesibles, la dispensación en condiciones adecuadas y el consumo de las dosis adecuadas en los intervalos definidos y en el período de tiempo indicado. Las farmacias realizan un trabajo de complementación con las acciones realizadas por los servicios de atención de salud. Se deben concebir por lo tanto, como una extensión de los sistemas de salud, preocupándose de la calidad de sus servicios y de los productos que venden, dirigiendo esfuerzos a la atención prioritaria de las necesidades de los pacientes. Considerando que para este logro se hacen necesarias acciones en las áreas de prescripción, de dispensación, de información al público y de fiscalización. Por lo tanto es necesario hacer énfasis en acciones para el perfeccionamiento de la prescripción y dispensación junto a las entidades que representan los profesionales habilitados a la prescripción y a la dispensación de medicamentos. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ Segunda parte Aspectos básicos de calidad Capítulo X Historia de la calidad PERÍODO PRIMITIVO El hombre siempre ha buscado satisfacer sus necesidades económicas, sociales, culturales y de salud. Muchas son las muestras de la humanidad en este proceso, ¿cuál ha sido el aliciente para esta gran marcha? Cada autor tiene sus respuestas. Lo económico para Carlos Marx, o las aspiraciones espirituales como lo proclaman múltiples religiones. Cualquiera que sea la respuesta, ésta ha sido un elemento clave para el desarrollo de la humanidad en diferentes campos, entre ellos aspectos como el de la calidad. El hombre primitivo desarrolló sus propios productos para su consumo, determinó las característica de los alimentos para poderlos comer, lo mismo hizo con la calidad de los instrumentos de defensa y ataque para cazar o defenderse, algo esencial para su sobrevivencia. Los instrumentos que desarrolló, a pesar de sólo poseer tecnología rudimentaria, respondía a sus necesidades y la calidad de éstos las suplía. PERÍODO ARTESANAL La aparición de las aglomeraciones humanas y posteriormente las ciudades generaron el mercado de productos en donde el trueque era el método más usado para intercambiar productos. El problema de calidad se resolvía fácilmente ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 86 porque el cliente, el fabricante y el producto o mercancía se encontraban presentes simultáneamente y el comprador podía identificar la calidad del producto y si este satisfacía las necesidades de cada uno de los actores. De tal manera que cuando la producción se realizaba de modo artesanal la comunicación entre el productor y el cliente era directa, el producto se adaptaba y respondía exactamente a las necesidades de éste, por lo tanto, la calidad era máxima y el coste de elaboración muy elevado. En el proceso del trueque, tanto el productor como la mercancía y el cliente estaban físicamente presentes para la negociación y era evidente la calidad del producto y las necesidades del cliente. Con el desarrollo del comercio se perdió este contacto entre el producto, comprador y vendedor. Esta relación cambió y se dio a través de un proceso de distribución, en donde la calidad del producto se evalúa con respecto a una garantía y a unas especificaciones definidas sobre éste. El vendedor expone unidades de los productos elaborados como una muestra de los productos a vender y de su capacidad y técnica como productor. Existen varios ejemplos del interés de la humanidad para ofrecer elementos o productos de calidad. El código de Hammurabi en el año 2150 a.C. estableció “Si un albañil ha construido una morada y si por defectos de la construcción, ésta se hunde y mata a sus ocupantes, el albañil deberá pagar con su vida y ser ejecutado” Es decir, respondía por la calidad del producto. Los Egipcios como los Fenicios establecieron normas muy precisas sobre la calidad de las construcciones. Los griegos como Hipócrates y Galeno establecieron normas para realizar una correcta anamnesis de los pacientes y la rigurosidad del examen físico como fundamental para la comprensión del paciente. En la Edad Media las normas que se referían a la calidad fueron más precisas, especialmente en lo referente al comercio; aseguraban que un producto entregado a un cliente correspondía al interés de éste. Los Árabes fueron maestros en el trueque, entregaban un producto y recibían otro diferente, pero que fueran semejantes en el valor; para hacer este canje se necesitaba tener muy clara las nociones de calidad y de las necesidades de los clientes a los cuales habría que vender lo trocado. El desarrollo del trueque, de la compra y venta de mercancías impulsó la creación de talleres. El comerciante se interpuso entre el productor y el cliente con el fin de movilizar las mercancías hacía otras ciudades y expandió tanto el comercio como los productos que necesariamente debían de satis- ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE II. ASPECTOS BÁSICOS DE CALIDAD 87 facer diferentes calidades y especificaciones. Con el correr de los tiempos, los productos adquirieron el sello de calidad del fabricante y se vendían con estrictas especificaciones de calidad. PERÍODO INDUSTRIAL Con la aparición de la industria y aún en la etapa preindustrial se favorecieron normas de calidad artesanal e industrial. Por un lado se conservó el secreto que aseguró la calidad de los productos fabricados por la familia o persona, ya fuera una casa, un espacio de una catedral, objetos musicales o joyas, que fueron adquiriendo preponderancia por el nombre del fabricante, por ejemplo, un Stradivarius como un violín especial. Este concepto perdura aún en nuestros días y es frecuente escuchar que los productos se identifican por el nombre del fabricante que posee el orgullo de haberlo hecho, los otros de menor calidad perdieron su nombre. En salud es frecuente que algunos instrumentos empleados para la práctica semiológica lleven el nombre de su inventor, quien en un comienzo lo empleaba con sus pacientes y fueron reconocidos como mejoras a la prestación del servicio de salud por permitir establecer un mejor diagnóstico, como sucedió con el estetoscopio de Pinar. Con la producción industrial se diversificaron los productos, se expandió la manufactura y se incrementó el consumo, se redujeron los costos de producción pero también la calidad de los productos. Esta disminución de la calidad de los productos condicionó la búsqueda de procedimientos de fabricación que permitieran, al mismo tiempo, mejorar la calidad y abaratar su producción. Como respuesta a este problema, en las postrimerías del siglo XIX, se introdujo la normalización de piezas, proceso que consiste en elaborar piezas estándar que podían incorporarse a diversos productos mediante ajustes manuales. Más tarde, con la formulación de la organización científica del trabajo, se implantó como sistema productivo la cadena de producción, donde ya no era posible efectuar los referidos ajustes manuales. El proceso de industrialización en serie, la mecanización y la especialización de los procesos productivos hizo que el hombre dejara de estar tan estrechamente unido al producto de tal forma puede desconocerlo ya que sólo participa en una parte de su producción e ignora la totalidad. Este aspecto ha cobrado importancia en la actualidad en donde las empresas integran por diferentes mecanismos al trabajador, para que conozca sus productos finales y la totalidad de los procesos y se esfuerce en mejorar la calidad. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 88 La calidad sería entonces una relación del hombre con un quehacer personal, un objeto o un servicio en el cual ha puesto parte de su potencial intelectual como ser humano y que lo coloca en estrecho contacto con las necesidades de los otros hombres, de tal manera que se crea una red de relaciones entre un hombre, los productos y otros hombres, con el fin de mutuamente satisfacerse sus necesidades. Esta visión de la calidad señala cómo el concepto de la calidad es un concepto solidario y humano. PERÍODO MODERNO Los libros de calidad siempre traen el ejemplo del Japón que con la derrota sufrida por los aliados quedó en ruinas. Lo que más llamó la atención a los países victoriosos, no fue su situación de devastación, sino la mala calidad de sus productos, la deficiencia de sus comunicaciones(las comunicaciones telefónicas eran de muy mala calidad debido a sus equipos ) y en especial sus procesos industriales obsoletos e ineficientes. Los vencedores impusieron a los vencidos en mayo de 1946 la aplicación de control de calidad para las comunicaciones, creándose el comité de Normas Técnicas Industriales Japonesas y en 1949 se promulgó la ley de Normalización Industrial instituyéndose el sistema de la marca NIJ, que establece que los productos podrían llevar la marca NIJ, si eran producidos por fábricas que respetaran las normas NIJ de control de calidad. Aunque esta participación era voluntaria, generó un movimiento de calidad en toda la industria japonesa. Japón aplicó el método y teoría de Taylor en la producción de ciertos productos, lo que llevó a sus trabajadores a ejecutar acciones según las especificaciones previamente acordadas, bajo un severo control para el cumplimiento de las normas. El control de la calidad por muchos años en el Japón dependió de la inspección; era este proceso el que verdaderamente aseguraba la calidad y la venta del producto. Japón compitió en costos pero olvidó que la calidad no sólo depende del control, sino también del diseño para responder a las necesidades de los clientes. Deming y Juran fueron teóricos que contribuyeron grandemente al desarrollo de la industria japonesa. Deming impulsó el concepto de la importancia de las estadísticas como la base para la producción, el control de calidad y la gestión. La calidad podría mejorarse si mejoran los procesos. Juran estableció la necesidad del planeamiento de la calidad, el control de la calidad y el mejoramiento de la calidad lo que se conoce como la trilogía de Juran. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE II. ASPECTOS BÁSICOS DE CALIDAD 89 La cadena de producción impuso la necesidad de que las piezas producidas fueran conformes con sus especificaciones con el fin de disminuir los costes mediante la reducción del tiempo medio de producción, la eliminación de los reprocesados y la disminución del número de piezas defectuosas. Surge entonces la definición clásica de la calidad de un producto como su conformidad con las especificaciones. A partir de este momento comenzaron a desarrollarse métodos estadísticos de control de calidad que permitían inferir, con el análisis de muestras, si los lotes estaban dentro de los límites de tolerancia especificados. Este método resaltó la aplicación de la metodología estadística a los problemas de fabricación y permitió de manera constante, obtener datos de forma rigurosa y exacta, analizarlos y compararlos con el estándar establecido con el fin de estudiar las diferencias halladas, establecer correlaciones y programar las medidas adecuadas para introducir mejoras. Desde esta perspectiva, la calidad sólo podía abordarse mediante el enfoque estadístico con la ayuda de especialistas y el ámbito de la función calidad se limitaba a la recepción de suministros y al área de producción. En los años cincuenta apareció el concepto de control total de la calidad. Resaltó la necesidad de un programa de control de calidad de amplio contenido para toda la empresa. Actualmente se habla de control de calidad en toda la empresa. A este respecto Ishikawa ha dicho que una cuestión es conseguir que todos los departamentos participen en el control y otra, muy diferente, que toda la empresa lo realice. La diferencia esencial estriba en la armonía del engranaje de funcionamiento de la empresa. La base de la calidad total es el compromiso de todos y cada uno de los integrantes de la organización y la comunicación, colaboración y coordinación eficaces en toda la empresa. Como consecuencia de esta concepción, hoy en día se considera que la calidad es responsabilidad de todos los miembros de la empresa. Hacia 1960 aparece la concepción cero defectos de la calidad que resalta la importancia de los procesos para lograr la calidad de los productos. Hasta la década de los años sesenta el 100 por 100 del tiempo de trabajo de los expertos en calidad se dedicaba a la inspección en recepción y al control del producto final. En los años sesenta, al descubrirse que un buen producto final no aseguraba una producción de calidad, se dedicó mayor atención al control del proceso; se fue consciente de que un proceso de calidad garantizaba productos de calidad por tanto, el control comenzó a ser preventivo. A partir de 1980, una vez alcanzando el proceso de calidad, se planteó la ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 90 posibilidad de controlar la calidad en sus orígenes y empezó a aplicarse el control de calidad del diseño que dedicó especial atención tanto a la calidad en el diseño del producto como a la calidad en el diseño del proceso. De igual modo que la evolución del concepto de calidad ha determinado el ámbito y modo de aplicación del control, a lo largo de los años también han variado el objeto de calidad y la dedicación del personal de los departamentos de calidad. Es en los años noventa cuando el personal del departamento de calidad se redujo a muy pocas personas porque se piensa que la calidad de los bienes y servicios fabricados es responsabilidad de todos, comienza a preocuparse por lo verdaderamente importante: la calidad en las relaciones humanas. Se presta la atención necesaria al área de administración y de servicios y se propagan los círculos de calidad y la filosofía de la calidad total. En la actualidad, la extensión del concepto de calidad a todas las áreas de la empresa conduce al concepto de calidad total. La empresa se considera como una cadena de proveedores/clientes, donde cada trabajador es cliente del que le suministra bienes, servicios o información y, a su vez, es suministrador de la persona a quien entrega su trabajo. Así nace el concepto del trabajador como cliente interno de la empresa. Recientemente es importante observar diferentes aspectos de calidad en las empresas, algunos de los cuales vamos a mencionar a lo largo de este libro, como calidad total, cero errores, control de calidad, planeación de la calidad, mejoramiento continuo de la calidad, TQM, prevención de defectos, control de procesos, certificación del proveedor, auditoría de calidad, aseguramiento de la calidad y otros que desarrollan parte de un proceso y que han contribuido al desarrollo del concepto de calidad. LA SALUD Y LA CALIDAD El desarrollo del concepto de calidad industrial se parece al desenvolvimiento ocurrido en la prestación de los servicios de salud. En la época primitiva el concepto mágico-religioso imperante impregnó el hacer de la salud, por lo tanto no existió el trueque o venta de estos servicios. Como compensación por la prestación de estos servicios, la comunidad protegía y alimentaba al brujo, chaman o escogido para establecer ese diálogo con lo sobrenatural. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE II. ASPECTOS BÁSICOS DE CALIDAD 91 El avance del conocimiento y algunos descubrimientos fundamentales para el desarrollo de la humanidad como la rueda, la domesticación de animales y el comercio con la aparición lenta pero progresiva de las ciudades con la consecuente acumulación de grupos humanos, el crecimiento de los artesanos en el mundo occidental desarrollaron el concepto empírico de la salud y de la Calidad. Con el pensamiento empírico ocurrió un gran cambio en donde el ensayo y el error construyó un concepto más objetivado. El método del ensayo y el error para el conocimiento empírico, llevaron a dedicar tiempo y esfuerzo en la adquisición de los conocimientos acumulados y por lo tanto a considerar un valor por la prestación de los servicios de salud, siempre y cuando estos fueran de la calidad esperada por las personas, de tal manera que recibían emolumentos considerables y sobre todo un prestigio social, tanto en el occidente como en los primeros acupunturistas en la China. La calidad se unió a la tradición familiar y los secretos propios de la profesión que sólo se transmitían de padres a hijos. La comunidad estableció normas y reglas para la práctica de la medicina a tal punto que para el año 2600 a.C. existieron sellos especiales para identificar a los médicos con los cuales se gravaban los instrumentos propios de la práctica médica como cuchillos, ventosas y pinzas. También era frecuente encontrar escritos sobre diferentes enfermedades y su comportamiento epidemiológico como las encontradas del siglo Vll a.C. del médico Arad Nanai en donde se describen tratamientos para curar enfermedades de los ojos. El código de Hammurabi (1683 a.C.) prescribía las reglamentaciones más importantes en relación con la medicina en donde se encontraban no solo las tarifas que se aplicaban según la capacidad económica del paciente, sino también las sanciones a que se hacia acreedor un médico por la práctica que produjera lesión, destruía un órgano o producía la muerte. A partir de estas fechas es frecuente encontrar escritos de diferentes manuales de farmacología o de semiología que describen con exactitud la forma y componentes para elaborar medicamentos o examinar un paciente, asegurar la eficacia en el tratamiento o el diagnóstico de la enfermedad. Muchas de estas consideraciones realizadas por médicos transcendieron la práctica médica y establecieron códigos y normas de salud para la higiene colectiva, limpieza ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 92 personal y de vivienda, legislación sobre aspectos sanitarios, terapéutica, farmacopea y docencia. Algunas de estas normas de nivel general y otras de carácter individual, como prescripciones muy severas de la forma de mantener limpia las habitaciones o la forma de preparar alimentos. Los judíos, los hindúes y los indígenas americanos fueron estrictos en sus códigos sanitarios. El pueblo griego, cimiente para la medicina moderna y también para las normas de calidad de la práctica médica con la aparición de médicos como Hipócrates en el siglo V y Galeno en el siglo II dC., configura lo que se ha definido como el paradigma antiguo o pensamiento hipocrático y galénico. Su origen viene del culto al dios Asklepios y que se extiende desde la aparición del pensamiento hipocrático hasta la aparición de Tomas Sydenham, pasando por diferentes autores de los griegos clásicos, la helenística, la bizantina, la árabe, la europea medieval y la europea renacentista. Para conocer la enfermedad se consideró la observación a través de los sentidos y el Logos, la palabra, el interrogatorio como los elementos esenciales y más idóneos para, según sus hallazgos, pasarlos por el tamiz de la razón “lo que nos es manifiesto nos hace conocer aquello que nos está oculto” (Anaxágoras). Después de la caída de Grecia en manos de los romanos, en el año 46 d.C. se concedió la ciudadanía romana a todos los médicos, especialmente a los de origen griego y se inicio el apogeo de la medicina romana en donde se estableció la docencia de la medicina, gracias a Alejandro Severo y se obligó a la identificación de los médicos a través de una licencia para ejercer la medicina, que era aprobada por el Estado como una muestra de asegurar la calidad de la práctica y estableció una legislación acerca del aborto, la higiene pública, la limpieza y vigilancia de los canales de aguas negras. En el año 312, para asegurar la calidad de los servicios de salud, después de la aparición de las grandes epidemias, se estableció el uso de máscaras, ropas y guantes especiales. La aparición de las entidades hospitalarias para la asistencia de los enfermos adquirió un gran desarrollo, incrementado por las epidemias del siglo XV, que diezmaron Europa, al mismo tiempo que el desarrollo del método epidemiológico o método científico en salud, que obedeció al gran poder de observación del epidemiólogo inglés Show, con sus estudios de la epidemia del cólera en Londres, sus mecanismos de trasmisión y su posible etiología, conocimientos que perduran hasta nuestros días, como elemento fundamental de la calidad del conocimiento científico y atención en servicios en salud. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE II. ASPECTOS BÁSICOS DE CALIDAD 93 El desarrollo de la vida moderna y el pensamiento científico lleva a considerar la salud como un área del conocimiento susceptible de medir los resultados de la atención y el quehacer de sus profesionales que tienen la obligación de proveer servicios de salud de calidad. El concepto de calidad en salud también ha sido variable, pero sin lugar a duda siempre ha estado ligado a las necesidades de las personas, ya sea en forma individual o en forma colectiva. La evolución del concepto de calidad en los servicios de salud ha estado unida al avance de los conocimientos científicos. En el siglo XVII Sir William Petty en Inglaterra, realiza un trabajo de evaluación comparando dos grupos de pacientes con la misma patología y tratados con dos medicamentos. Se establecen controles de calidad para los medicamentos anestésicos que se utilizaban en los hospitales. Sir William Oslen en 1910 trabaja con un grupo de enfermeras para demostrar el mejoramiento de la atención en un hospital de Inglaterra para que sea copiado en otros hospitales. Varias experiencias posteriores quisieron demostrar la importancia del seguimiento y evaluación de los procesos de la atención en salud con el fin de mejorarlos, de allí surgen tímidamente los conceptos de auditoría en servicios de salud y los conceptos de calidad en salud. Ese mismo año el ingeniero industrial, Abraham Flexner en los EE.UU. reportó la eficiente capacitación de los cirujanos al estudiar 165 facultades de medicina existentes, lo que le permitió establecer estándares de calidad para el currículo de las facultades de medicina. Siguiendo las recomendaciones de Abraham Flexner, el colegio Americano de Cirujanos de EE.UU. en 1918, puso en funcionamiento un programa de estructuración orgánica hospitalaria incluyendo entre los requerimientos mínimos de Acreditación la existencia de una forma de auditoría médica a intervalos periódicos, que para mejorar la historia clínica debía incluir la creación de estándares, normalización de pautas de tratamiento y auditoría médica sistematizada. Ya desde ese tiempo los médicos expresaron dudas sobre la forma y uso de realizar la auditoría. El autor Slee, bajo esta experiencia señalaba que “la auditoría médica despertaba en la mayoría de los médicos temor y suspicacia, porque representa una amenaza de inspección y crítica”. Aspecto que hoy, con las auditorías técnicamente realizadas, bajo los parámetros de confiabilidad y respeto, se tiene mayor confianza, pero que con las auditorías poli- ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 94 civas se logra un efecto contrario y negativo, situación conocida por los auditores pero no puesta en marcha porque se piensa que se pierde el poder de castigar. En 1956 los 15 hospitales de Michigan se institucionalizaron en un grupo que para 1963 eran 281 ubicados en 41 estados diferentes de los Estados Unidos, Canadá y Australia con un total de dos millones y medio de egresos. Hoy cuenta con más de 2000 hospitales de diferentes tamaños y complejidad y procesan más de 15 egresos anuales. En 1985 se crea la Sociedad Internacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica. Modernamente se han incorporado al saber de la calidad elementos provenientes de otras disciplinas como la administración y la producción industrial tales como TQM, que como aspecto administrativo o de planeación de la empresa maneja aspectos propios de la calidad. En el habla hispana se dan tres acontecimientos que vale la pena resaltar: • En 1960 el seguro social mexicano inicia programas de evaluación de calidad en salud. • En España en 1965 se realizan esfuerzos para la acreditación de hospitales. • En Colombia en el Instituto de Seguros Sociales, entre 1983 y 1987 se generó un movimiento sobre los aspectos de la calidad, que fueron consignados en el documento Garantía de Calidad de los servicios de salud. Simultáneamente en la Superintendencia de los Seguros de Salud se inicio un movimiento de auditoría de los servicios de salud del Instituto de los Seguros Sociales, en donde con un marco sistémico se trabajaron instrumentos de auditoría con base en variables de oportunidad y evaluación técnico científica de los procesos de atención, que concluía o en la mejora de los procesos de las entidades o en la sanción de algunas de ellas. El autor de este libro participó en las dos instituciones de estas discusiones a nivel nacional, desde allí proviene su interés por el tema de la calidad y su evaluación. Actualmente se han creado diferentes grupos que estudian el tema de la calidad y han logrado un gran avance teórico, sin embargo desafortunadamente este avance no se ha visto reflejado en la atención de los pacientes. ERRNVPHGLFRVRUJ Capítulo XI Concepto y definición de calidad LA DIFICULTAD EN LA DEFINICIÓN Los productos o los servicios al relacionarse con los clientes, o en el caso de los servicios de salud con el paciente, adquieren la propiedad llamada Calidad. Para su existencia y valoración se requiere de estos dos elementos: productos (servicio) y usuarios, sólo en la etapa primitiva, tanto el productor como el usuario eran la misma persona, por lo tanto la calidad de los artículos que producía era valorada según sus necesidades por el mismo. En las épocas siguientes se requiere la valoración del cliente sobre la calidad para determinar su valor como una propiedad del servicio o del producto en su relación con el cliente. La calidad depende de un juicio que realiza el cliente y éste puede ser un juicio del producto o del servicio, según las características de su uso y de la urgencia de poseerlo Cuando el producto o el servicio entran en contacto con el usuario, la calidad se torna como una variable valorativa propia de la interrelación entre los dos, de tal manera que si responde o no a la búsqueda del usuario o cliente puede adquirir diferentes valores. Diseñar un producto para que responda a diferentes clientes y que éstos lo prefieran como si fuera personalizado ha sido una estrategia importante en la satisfacción del cliente y por lo tanto para el concepto de calidad. Así ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 96 un producto o servicio que esté diseñado de tal forma que no responda a las necesidades del cliente, no tiene muchas posibilidades de permanecer en el mercado, mientras que otro que sepa responder a éstas le será más fácil hacerlo. Un producto diseñado para un solo cliente, si se conocen sus necesidades, puede responder a éstas fácilmente porque se elabora en forma individual, pero usualmente el producto o servicio debe responder a las necesidades de varios clientes a la vez, sin dejar de ser personalizado, para que cada cliente considere que es realizado sólo para sí. Esta es precisamente una característica del buen diseño, algo similar sucede con el servicio de salud que debe ser provisto de tal manera que el usuario sienta que se le atiende de manera especial e individual. Un juicio objetivo de la calidad sobre un producto o servicio de salud depende en gran parte de los aspectos técnicos del producto o servicio. En los servicios de salud dependen de la forma como se racionalice la capacidad técnica, los avances y logros científicos, tanto tecnológicamente como de los recursos humanos para prestar los servicios, de una manera que sea lo óptimo para los pacientes. El juicio subjetivo depende de cómo el cliente identifique que el objeto o servicio soluciona sus necesidades, lo cual depende a su vez de múltiples factores de difícil valoración, propios del ser humano y su cultura, pero de características diferentes a los elementos técnicos o científicos. Las exigencias de la moda, los aspectos culturales, el confort, influyen notoriamente en la necesidad de servicios en algunas personas que pueden ser rechazados por otras, sin que medie nada más que estos aspectos sociales y culturales. En salud la búsqueda de servicios diferentes tales como las medicinas y tratamientos alternativos, como la homeopatía o la acupuntura, no dependen del conocimiento científico sino de pensamientos empíricos, culturales o de otras variables. Existe un valor mínimo de calidad que estaría dado por aquél que satisfaga las necesidades mínimas de los usuarios, por lo tanto es un valor que puede cambiar en forma dinámica según lo demanden los diferentes tipos de usuarios, que a su vez dependen de sus necesidades mínimas reales o ficticias y del medio ambiente en donde se mueven en salud. Por ejemplo, el paciente espera recibir una atención acorde con sus necesidades y requerimientos de bienestar y ha identificado aspectos mínimos para acceder a los servicios, ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE II. ASPECTOS BÁSICOS DE CALIDAD 97 ser atendido en un tiempo prudencial según su patología, que la atención sea prestada en un ambiente de confort, higiene y calor humano y que el profesional que la preste sea de idoneidad científica. Si no logra esto o lo hace sólo parcialmente identifica una deficiencia en la calidad, de tal manera que una atención que no cubra los requerimientos mínimos que identifica el paciente, es captada como no calidad o calidad deficiente. Los valores superiores al valor mínimo de calidad tienden a un valor máximo dinámico con valores progresivos continuos, que se constituyen en la meta que estimula su logro. En un esquema de competencia libre, el valor máximo de calidad genera un incremento en el mejoramiento de los productos y servicios de manera continua en un proceso dinámico de mejoramiento. Son los clientes o usuarios del servicio quienes identifican mayores exigencias de los servicios por encima de las necesidades mínimas en procura de satisfacer las necesidades reales o ficticias. En un sistema de competencia a un nivel de necesidades se responde con otro de productos y servicios de calidad creciente que responden a estos con un valor específico. Esta es la primera observación con respecto al costo del producto. En el Sistema General de Seguridad Social de Colombia en donde existe un sistema de salud de competencia regulada los pacientes tienen una libertad restringida de seleccionar quién les dispensa su servicio de salud por lo tanto este estímulo a la calidad creciente no existe. Los usuarios han aprendido a mantener un equilibrio entre su nivel de necesidades costeables y la posibilidad de adquirir un producto o servicio que lo satisfaga. El mercado ha identificado este fenómeno y ha creado estrategias para incrementar el nivel de necesidades de manera ficticia, creando nuevas de ellas o haciendo consciente otras ocultas y ofrece alternativas con costos racionales con diferentes posibilidades de adquisición, en el sector industrial se identifican las tarjetas de crédito y en el de salud las llamadas medicina prepagada o particular. Por lo general el cliente identifica su nivel de necesidad y su capacidad de pago y la oferta le permite seleccionar un nivel de calidad acorde con sus posibilidades y además se desarrollan mecanismos para capturar su futura capacidad de pago y su incremento en el nivel de necesidad. La calidad tiene estrecha relación con la producción de bienes o servicios, de tal manera que una adecuada identificación de las necesidades de los ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 98 clientes estimula una producción mayor que las satisfaga y entre mejor lo haga mayor debe ser la producción y sus beneficios. De igual manera que un estímulo en la creación de necesidades ficticias genera un incremento en la producción. En consecuencia, el nivel de calidad lo establece el cliente y las empresas deben responder a estas necesidades, especialmente en el diseño y fabricación de sus productos y servicios. En un esquema de competencia libre, la empresa que no responda a este mecanismo es rápidamente excluida del mercado, mientras que en la competencia regulada se demora más tiempo. En algunos países los servicios de salud estatales o de la seguridad social no se comportan dentro de una competencia libre, los pacientes no pueden seleccionar libremente a donde acudir a cubrir sus necesidades mínimas, es el Estado quien las selecciona, usualmente con servicios deficientes, perpetuando la mala calidad. LA CALIDAD La calidad de los servicios de salud es el desempeño apropiado (acorde con las normas) de las intervenciones que se saben son seguras, que la sociedad en cuestión puede costear y que tiene la capacidad de producir un impacto, sobre la mortalidad, la morbilidad, la incapacidad y la desnutrición.(M.I Roemer y C. Montoya Aguilar, OMS - 1988). Sin embargo el concepto aún no queda totalmente definido porque para cada autor existen significados no considerados y por lo tanto diferentes. La comisión conjunta de los Estados Unidos utiliza el concepto de desempeño Institucional que ofrece una perspectiva diferente a la palabra Calidad similar a la definición expresada por W. E. Deming de “Hacer lo correcto correctamente.” (y podría agregarse y llevar a cabo continuos perfeccionamientos). Hacer lo correcto es determinado por la eficacia del procedimiento o tratamiento según las condiciones del paciente, además de la adecuación de los procedimientos o tratamientos para atender al paciente sus necesidades. Conjuntamente se requiere hacerlo correctamente lo cual determina una disponibilidad de los procedimientos o servicios, una oportunidad de ellos, la efectividad con que los servicios son proporcionados, la seguridad para el paciente que se somete a una prueba y la eficiencia con que se ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE II. ASPECTOS BÁSICOS DE CALIDAD 99 proporcionan los servicios en relación con los resultados y los recursos utilizados además del respeto humano que se ofrece a los pacientes. En la garantía de calidad el mejoramiento continuo se identifica en el punto de hacer correctamente las cosas correctas. De no ser así se emprenden acciones para corregir el rendimiento individual a fin de asegurar mejores resultados en el futuro. En el mejoramiento continuo de la calidad, el énfasis se pone también en hacer correctamente las cosas correctas, pero al enfrentar el problema, la atención se dirige primero y principalmente al proceso. Los esfuerzos por mejorar se concentran en identificar las causas últimas de los problemas (causas que emanan del proceso antes que del desempeño individual), intervenir para reducir o eliminar estas causas y dar pasos para corregir el proceso. Tanto el proceso como el desempeño son importantes dentro del concepto de mejoramiento continuo. La definición de la OMS y de la OPS es sólo una de tantas sobre el tópico de calidad y desempeño. Todas ellas resaltan aspectos como los señalados que incluyen tanto la satisfacción del paciente y la eficiencia como los resultados clínicos. La calidad en las instituciones de servicios de salud, siempre ha aparecido como un intangible. En la actualidad, según sea el interés del autor, se han diseñado varias aproximaciones a su concepto, reconocida es la del autor Avedis Donabedian de la Escuela de Salud Publica de Michigan, quien ha sido el pionero de este tema en el contexto de la salud, sus conceptos han tenido gran influencia en América Latina. “Calidad en los servicios de salud es un atributo de la atención médica que puede darse en grados diversos. Se define como el logro de los mayores beneficios posibles, con los menores riesgos para el paciente. Estos mayores beneficios posibles se definen, a su vez, en función de lo alcanzable de acuerdo a los recursos y a los valores sociales imperantes con que se cuenta para proporcionar la atención... Se entiende por calidad en la prestación de los servicios de salud, las características con que se prestan dichos servicios, la cual está determinada por la estructura y los procesos de atención que deben buscar optimizar los beneficios y minimizar los riesgos para la salud del usuario... calidad técnica en los servicios de salud, consiste en la aplicación de la ciencia y la tecnología medica, de forma que maximice sus beneficios para la salud, sin aumentar en forma proporcional sus riesgos. El grado de calidad es, por consiguiente, la medida en que se espera que la atención suministrada logre el equilibrio mas favorable de riesgos y beneficios.” ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 100 Otros autores han ensayado diferentes definiciones, cada una de ellas hace énfasis en una parte de sus elementos, a continuación vamos a presentar algunas de ellas como demostración del desarrollo del concepto. “Provisión de servicios accesibles y equitativos ofrecidos con un nivel profesional óptimo, y teniendo en cuenta los recursos disponibles y que logra la satisfacción del usuario”. (Palmer RH, Universidad de Harvard). Calidad en los servicios de salud es la satisfacción de las necesidades razonables de los usuarios, con soluciones técnicamente óptimas, calidad sentida en los servicios de salud, es decir, “la que está en la subjetividad de los usuarios y debe ser explicada y expresada por ellos; corresponde a la satisfacción razonable de su necesidad luego de la utilización de los servicios”.(O.P.S. - 1994). “Se dice que hay calidad en la prestación de los servicios de salud, cuando los atributos contenidos en dicha prestación, hacen que la misma sea oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y de acuerdo con los estándares aceptados en procedimientos y práctica profesional.”(Ley 100 de 1993- Colombia). Todos estos conceptos señalan diferentes aspectos de la calidad y permiten tener una amplia visión del concepto. El concepto de la calidad ha evolucionado a través de los tiempos y algunos consideran que lo fundamental del concepto como filosofía es satisfacer las necesidades del consumidor, aspecto en el que muchos no estamos de acuerdo porque el usuario no siempre es conciente de la calidad y actúa bajo la manipulación de la propaganda. El grado de calidad y de la satisfacción del cliente depende de la cultura, de la capacidad de pago, de la calidad demandada, calidad diseñada y calidad realizada. La calidad se asocia con un estándar de alto costo, pero no siempre es cierto. Su valor está relacionado más a las propiedades inherentes del producto o servicio. La calidad cuesta a pesar de que se diga que no cuesta, paradigma que usualmente se comenta en los libros con el fin de insistir en su importancia. Mi criterio es que la calidad cuesta pero que su costo a mediano plazo es mucho menor que la no calidad de allí su importancia en invertir financieramente en su desarrollo. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE II. ASPECTOS BÁSICOS DE CALIDAD 101 Sólo un juicio puede determinar si la calidad es buena o mala, de tal manera que puede ser mala desde el punto de vista de la clínica, pero aceptable desde el punto de vista del confort o de la calidad humana. Solo un análisis que interrelacione los diferentes contextos puede generar un juicio de valor final. Unas veces se ha considerado la calidad como un sinónimo de disponibilidad y accesibilidad a los servicios, pero tanto la calidad de la atención con o la disponibilidad de servicios son determinantes vitales del uso del servicio, pero estudios de disponibilidad rara vez proporcionan material descriptivo sobre el conjunto de los servicios que reciben los usuarios. El concepto de calidad tiene diversas acepciones en el mundo empresarial pero tal vez la de mayor importancia es considerarla como una función de la empresa, al igual que el marketing, la producción o las finanzas. La gestión de la calidad es una función directiva que se desarrolla a través de los procesos: planificación, organización, control y mejora dado que son los productos los que satisfacen las necesidades del consumidor. En síntesis la meta de una empresa es conseguir la excelencia mediante una gestión de calidad en todos los niveles de actividad. La diferencia de enfoques sobre la calidad, así como la impresión de que ésta no puede medirse, desalentaron a los administradores de programas o sistemas de salud para incorporar indicadores de calidad en la atención en sus sistemas de información administrativa y en sus protocolos de evaluación. Este aspecto ya ha sido parcialmente superado. Los administradores están acostumbrados a medir más la cantidad de los servicios que su calidad. El deseo de cumplir con metas en cuanto a la cantidad o volumen de actividades ha sesgado la evaluación con la valoración del desempeño basado en el concepto cuantitativo. LOS MODELOS DE LA CALIDAD Existen dos modelos dentro del concepto de calidad, el modelo industrial y el de servicios de salud, Donabedian señala sus características: “Una característica que distingue el modelo industrial es su enfoque en el consumidor como el arbitro final de la calidad. Es el consumidor quien, en último término, decide si el producto o servicio proporcionado responde a sus necesidades y expectativas. El objetivo no sólo es alcanzar la satisfac- ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 102 ción del consumidor sino también lograr su entusiasmo, su confianza y su fidelidad futura. En el modelo industrial existe, por consiguiente, un interés continuo en conocer los deseos de los consumidores y traducirlos en características concretas de los productos. En una propuesta bien elaborada el consumidor se convierte, de hecho, en una parte de la línea de producción, ya que al consumir un producto o utilizar un servicio, se comprueba su calidad y se genera información para su mejoría. Por supuesto que el conocimiento científico y técnico puede generar productos o servicios de alta calidad; sin embargo, la aceptación del consumidor es la que, finalmente, valida aquel juicio. En el modelo industrial los costos forman parte de la definición de calidad, porque en la mente del cliente, precio y calidad están interrelacionados. De esta forma, el control de costos se convierte en un elemento necesario para asegurar la satisfacción del usuario y, en consecuencia, para generar ventas y éxito financiero. En el modelo de atención a la salud se encuentran semejanzas y diferencias importantes. Una similitud es la obligación de reconocer la satisfacción del usuario mediante la prestación de servicios convenientes, aceptables y agradables. Para ello y de una forma aún más importante que la postulada en el modelo industrial, se valoran las preferencias del paciente informado tanto en lo relativo a los resultados como al proceso, lo que constituye un ingrediente esencial en cualquier definición de calidad de la atención en salud. Sin embargo, el modelo de atención a la salud difiere en la necesidad que existe de acomodar, dentro de la definición de la calidad, un conjunto más complejo de responsabilidades hacia los usuarios y la sociedad. Esto añade, a la vez, riqueza y tensiones internas a la definición de la calidad de la atención a la salud”. (Donabedian, cit.) Esta argumentación resalta la existencia de dos modelos o enfoques de la calidad, diferencias que cada día se hacen menos identificables. En este momento, el avance de los elementos del modelo de prestación de servicios de salud se ha apropiado de los conceptos y métodos administrativos e industriales de calidad, de tal manera que esa línea cada día es menos visible. Un consejo útil a los lectores es aprovechar el modelo industrial y tratar de ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE II. ASPECTOS BÁSICOS DE CALIDAD 103 aplicar sus conocimientos y métodos a la metodología de la calidad en la prestación de los servicios de salud. Donabedian concluye en uno de sus artículos sobre el modelo industrial: “Creo que es razonable concluiré que el llamado por mí “modelo industrial” tiene muchas similitudes con el nuestro: • Su énfasis en servir al consumidor. • Su reconocimiento de la trascendencia, dignidad, entusiasmo y capacidad de todos los trabajadores. • Su rechazo a culpar a los individuos por las deficiencias inherentes a los sistemas y procesos. • La importancia que concede a la educación más que al castigo. • La importancia que concede al liderazgo más que a la dirección dictatorial. • Su énfasis en las automejoras internas más que en la regulación externa. El modelo industrial ofrece un poderoso antídoto a los excesos de la regulación gubernamental, con su visión coercitiva, punitiva, con su disposición a censurar y la resistencia a ayudar, con su fijación en las fallas, divorciada del reconocimiento y celebración de los éxitos. En todo esto el modelo industrial, comprendido adecuadamente, es un aliado que debemos adoptar sin miedo. Al explorar los detalles del modelo industrial, no se descubre un mundo diferente. Descubrimos quizás con aprecio, que dando un rodeo hemos llegado a casa otra vez….” (Donabedian, cit). LA CALIDAD TOTAL La calidad total es el conjunto de filosofía, métodos y estrategias para que una empresa se movilice para producir calidad a través de la satisfacción del cliente. Es un esfuerzo mancomunado, una estrategia global de gestión, con direccionamiento preciso hacia una mejora continua de todos los procesos que tiene la empresa para producir los servicios o productos. Si se mirara históricamente el desarrollo de los conceptos, desde 1920, de la gestión de la calidad se podrían identificar tres grandes enfoques: El control de la calidad: como el conjunto de técnicas y actividades operativas para verificar el cumplimiento de unas especificaciones de un producto o un servicio no ajustada al cliente. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 104 El aseguramiento de la calidad: como el conjunto de estrategias sistemáticas realizadas para brindar la confianza de que un producto o servicio, tenga los elementos y requisitos necesarios para satisfacer las necesidades del cliente de manera prioritaria. Este enfoque requiere de un manual de calidad con procedimientos, funciones e instrucciones técnicas para las diferentes actividades, que debe ser revisado por las auditorías. La calidad total: Es una estrategia de gestión orientada a satisfacer al cliente, pero también a los empleados, a la empresa, a sus accionistas y a la sociedad en su conjunto. Es a partir de los años cincuenta que Deming y Juran, discípulos de Shewhart en sus asesorías al Japón, desencadenan el desarrollo de diferentes teorías tales como las de los autores Ishikawa, Taguchi, Ohno y otros. Principios de la calidad total Hoy en día la calidad total es el compendio de las mejores prácticas en la gestión de organizaciones tales como: Liderazgo: la calidad total es una estrategia porque trata de dirigir y coordinar acciones bajo una orientación para conseguir la eficiencia de la organización. Orientación hacia el cliente: frente a este planteamiento estratégico surge el modelo de gestión de calidad total que hace trabajar a toda la organización en la búsqueda de la satisfacción del cliente. Responsabilidad compartida: como la participación de todos los actores la calidad total se identifica como responsabilidad de todas las personas de la organización. Aplicación de la mejora continua: toda organización está inmersa en un sistema o cadena y las debilidades de cualquiera de los eslabones repercute negativamente en otros elementos de la misma, lo que sugiere una estrategia de mejoras que deben ser aplicadas de manera sistemática. Shewhart definió la mejora continua como un ciclo de cuatro fases PDCA (siglas en inglés) o PHVA en español obtenido de las palabras Planear, Hacer, Verificar y Actuar.): • Planificar: describir que se quiere hacer, las políticas y objetivos. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE II. ASPECTOS BÁSICOS DE CALIDAD 105 • • Hacer(do): Hacer lo que se ha decidido en la fase plan. Verificar y analizar los resultados (Check): comprobar los resultados, comparándolos con los objetos marcados. • Actuar (Act) ajustar y decidir lo que hay que mantener y lo que hay que corregir. Gestión por procesos: la organización es un conjunto de procesos que generan productos o servicios. La gestión por procesos consta de los siguientes pasos: • Gestión con datos e indicadores: en ocasiones se tiene tendencia a tomar decisiones sobre la base de opiniones. Frente a ello debemos a buscar los datos allí donde se encuentren y tomar decisiones basándonos en ellos. Los datos suelen requerir un esfuerzo para transformarlos en información permitan tomar decisiones acertada. • Trabajo en equipo: un equipo eficaz es mucho más potente que la suma de los potenciales individuales de cada una de las personas que lo constituyen. LA GESTIÓN DE LA CALIDAD La gestión de la calidad es aquel aspecto de la función directiva que determina y aplica la política de calidad. Comprende tres procesos: planificación, organización y control. Juran prefiere desarrollarla a través de las tres fases de su trilogía: planificación, control y mejora de la calidad. La planificación de la calidad: constituye el proceso de definición de las políticas de calidad, generación de los objetivos y establecimiento de las estrategias para alcanzarlos. Es la actividad destinada a determinar quiénes son los clientes y cuáles son sus necesidades, además de desarrollar los procesos y productos requeridos para satisfacerlas y transferirlos a las unidades operativas. La organización para la calidad: es el conjunto de la estructura organizativa, los procesos y los recursos establecidos para gestionar la calidad. Es la división de funciones y tareas y su coordinación. El control de la calidad: abarca las técnicas y actividades de carácter operativo utilizadas en la verificación del cumplimiento de los requisitos relativos a la calidad. Consiste en determinar si la calidad de la producción se corresponde con la calidad del diseño. Es el proceso a través del cual se ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 106 puede medir la calidad real, compararla con las normas y actuar sobre la diferencia. La mejora de la calidad: supone la creación organizada de un cambio ventajoso. No es sólo eliminar los picos esporádicos de mala calidad, objeto del control, sino un proceso planificado de búsqueda del perfeccionamiento y de la excelencia. EL SISTEMA DE CALIDAD Es el conjunto de la estructura de la organización; las responsabilidades, los procedimientos, los procesos y los recursos de que se dispone para llevar a cabo la gestión de la calidad. Es el conjunto de los planes formales de calidad. El manual de calidad: es el documento utilizado en la descripción e implantación del sistema de calidad. En él se establecen las políticas, sistemas y prácticas de calidad de una empresa. La garantía de calidad o sistema de aseguramiento de la calidad: comprende el conjunto de acciones, planificadas y sistematizadas, necesarias para infundir la confianza de que un bien o servicio va a cumplir los requisitos de calidad exigidos. Incluye el conjunto de actividades realizadas por la empresa dirigida a asegurar que la calidad producida satisfaga las necesidades del consumidor. APORTES DE EXPERTOS La concepción del concepto de calidad ha variado desde sus inicios hasta hoy en donde se entiende como tal un conglomerado de variables y de aspectos estratégicos para satisfacer a los usuarios de un servicio o a los clientes de una empresa, tanto a los internos como a los empleados y accionistas. Varios autores se han destacado. Algunos autores han hecho aportes para clarificar este concepto, a continuación se mencionan varios de ellos. Walter Shewhart. Es conocido por el ciclo PHVA( Planear, Hacer, Verificar, Actuar). Es un proceso metodológico básico para realizar las actividades de mejora y soporte de lo mejorado. También se le conoce por el Control Estadístico de Procesos como una metodología de mejoramiento continuo de los procesos. Edward Deming. Entre las diferentes aportaciones de este autor cabe destacar dos: sus catorce puntos para la gestión y la divulgación del ciclo PHVA de Shewhart. Deming pretende mostrar la importancia de las personas y en particular el de la dirección en la competitividad. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE II. ASPECTOS BÁSICOS DE CALIDAD 107 Joseph Juran. La trilogía de Juran sobre la gestión de la calidad se basa en planificación de la calidad, control de la calidad y mejora de la calidad. En la planificación, se fijan parámetros sobre costes de mala calidad y sus acciones para eliminarlos. El control de calidad durante el proceso de fabricación asegura el cumplimiento de los parámetros establecidos anteriormente. La mejora de la calidad es el proceso que asegura calidad de los productos y la disminución de los costos en general. Kaoru Ishikawa. Desarrolla los círculos de calidad en 1962 como una necesidad de involucrar a todos lo trabajadores en el aseguramiento de la calidad. Taiichi Ohno. Taiichi Ohno, uno de los vicepresidentes de Toyota Motor, desarrolló el sistema de gestión de la producción de just in time (JIT) o justo tiempo. Está orientada a mejorar los resultados de la organización con la participación de los empleados, a través de la eliminación de tareas o actividades de despilfarro que no aporten valor. Massaaki Imai. Es el difusor del Kaizen, una estrategia que sintetiza algunas de las teorías sobre la calidad, aplicándolas a los ámbitos de la organización. Kaizen significa mejora. KAI, cambio y ZEN, bondad. Este principio tiene la concepción de que todo es mejorable a través de pequeños o grandes cambios graduales con participación de todas las personas. Kiyoshi Suzaki. Establece la teoría sobre la gestión visual, que identifica la necesidad de que información necesaria para cada persona se encuentre en su puesto de trabajo. Definió un octavo tipo de despilfarro, la no utilización de la inteligencia, imaginación y creatividad por las personas de la entidad. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ Capítulo XII La calidad y el enfoque de sistemas SALUD Y SISTEMAS En la actualidad se considera que la calidad de los servicios de salud es una idea concreta susceptible de ser medida y que se puede descomponer en diferentes variables. Una aproximación a su estudio, medición y mejoramiento es el enfoque de sistemas. En este capítulo, vamos a señalar aspectos generales de éste para orientar al lector. La complejidad de los fenómenos de salud que se encuentra ligada a las también complejas estructuras organizacionales de las entidades prestadoras de servicios de salud y de aquellas que controlan la actividad humana, social, económica y ambiental, obligó a buscar métodos integradores para identificar y manipular las interrelaciones del hombre con su salud. Algunos autores han sostenido que la manera tradicional como se estudian estas relaciones no permite analizar toda la complejidad de los conceptos de salud. Una visión sistémica de la calidad de la salud y de cómo se prestan los servicios, permite identificar las relaciones de los diferentes elementos y cuál es el peso de cada uno de ellos en el proceso. Éste es uno de los aportes de la teoría de sistemas en el manejo de los problemas de salud. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 110 Para la administración y en particular la administración en salud el enfoque de sistemas ha sido una herramienta de gran valor. Ha permitido programar la toma de decisiones y la búsqueda de soluciones a problemas, acelerando sus soluciones y minimizando los errores. Al sector de la salud lo ha llevado a repensar sus diferentes organizaciones y las actividades que se efectúan en los procesos administrativos, para aprovechar en mejor forma los diferentes recursos disponibles. Una rápida visión histórica señala que lo llamado hoy enfoque de sistema nació con la visión filosófica aristotélica y de la necesidad de dar respuesta a las preguntas que de manera permanente se plantea el hombre. Un sistema sólo es una expresión moderna de un problema perenne en la historia del hombre a través de su permanencia en el tiempo. Modernamente se enfatiza el concepto aristotélico de “él todo es algo más que la suma de las partes”, que el todo transciende de la simple adición de los elementos hacía la consideración de las interrelaciones e interdependencias que cuando se consideran aisladas pierden todo su significado. El todo es más que sus partes, señala que las propiedades y el modo de operar de los niveles de mayor complejidad no son explicables, por la suma de sus propiedades y modos de acción de sus componentes individuales tomados en forma aislada, sino que es necesario identificar estos componentes, y especialmente su manera de interrelacionarse y de actuar, de tal manera que para identificar la totalidad debemos conocer tanto sus partes como sus relaciones. Para la biología es un hecho claro que un organismo viviente tiene una naturaleza particular que lo identifica como diferente a la sumatoria simple de sus células. En la física ocurre algo semejante, la suma de electrones sueltos no constituyen un átomo. A pesar de la aparente sencillez de estos ejemplos, la ciencia por mucho tiempo no estuvo preparada para abordar estos temas, es más, invirtió el proceso, trató de descomponer todo en sus elementos más simples para aproximarse a su estudio, con la creencia de que si aislaba un solo evento, una sola variable, era más fácil estudiarlo y llegar a resolver los problemas planteados por ellos. Esta concepción llevó efectivamente al avance de ciencias como la física y apoyó los avances tecnológicos consecuentes. Los problemas planteados por los eventos que relacionaban múltiples variables seguían vigentes y el método inductivo, de lo particular a lo general, no ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE II. ASPECTOS BÁSICOS DE CALIDAD 111 ofreció ninguna respuesta totalizadora. Algunas ciencias llegaron de esta manera a la conclusión de que algunas totalidades no son resolubles ni divisibles en unidades elementales. Por ejemplo, la sicología con la teoría de la Gestal planteó la cuestión de las totalidades psicológicas de las relaciones del inconsciente y del consciente como un hecho único e indivisible. El interés en la teoría de sistemas ha creado en la actualidad un movimiento que condujo a la fundación de la sociedad para la investigación de sistemas generales (inicialmente llamada sociedad para el adelanto de la teoría general de sistemas) una afiliada a la asociación americana para el adelanto de la ciencia. Así como la conformación de grupos locales, como los de la asociación psiquiátrica americana que agrupó el conjunto de tareas denominadas teoría general de sistemas y psiquiatría en una sola unidad. La ciencia clásica que trató a través de sus diversas disciplinas, como la química, la biología, la psicología o las ciencias sociales, de aislar los elementos observados para su estudio, con la creencia de que una vez estudiados y manipulados al extremo y colocados nuevamente unidos, resultaría más comprensible y explicable tanto él todo como sus partes. Hoy sin embargo, se ha aprendido que el conocer no sólo los elementos de un todo sino sus interrelaciones (como la dinámica, de los procesos sociales o las interrelaciones de los procesos psíquicos de lo consciente e inconsciente), es fundamental para darle comprensión y explicabilidad al todo, pero que los elementos individualizados no lo explican. En las primeras décadas del siglo pasado, el biólogo alemán Ludwing Von Bertalanffy planteó una teoría interdisciplinaria que trascendió los problemas exclusivos de cada ciencia y ofreció modelos generales para todas. Estos conceptos profundizados han dado paso a una verdadera revolución con respecto a la organización del pensamiento científico. La teoría general de sistemas al ser totalizadora señala el isomorfismo de las diversas ciencias y permite una aproximación clara entre ellas, de esta manera las diferentes ramas del conocimiento consideraron sus objetos de estudio como sistemas. La salud también sufrió esta transformación y pasó del enfoque clásico dominante del reduccionismo del pensamiento analítico y del llamado mecanicismo al enfoque de sistemas. El reduccionismo pretendía descomponer todas las cosas en sus más pequeños elementos indivisibles, este pensamiento tuvo efectos en la física con el estudio del átomo, en la biología con el estudio de las células y el Taylorismo en la administración. Se apoyó en el pensamiento analítico para explicar las diferentes ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 112 realidades descomponiéndolas en sus partes más simples, independientes e indivisibles que son más fácilmente explicadas y así ir entendiendo la totalidad que es la suma de todas esas partes. La división del trabajo es una de sus consecuencias, la gran gama de especialidades médicas es otra. El mecanicismo es el principio que establece una relación simple entre una causa y un efecto de tal manera que para que exista un efecto se requiere de una causa. Como la causa es suficiente para el efecto, sólo ésta se tendrá en cuenta para explicarlo, concepto que en salud ya fue superado por el concepto de multicausalidad a pesar de la influencia del paradigma etiopatológico. La teoría de sistemas cambio estos elementos por el concepto de que cada fenómeno es parte de otro mayor, sin olvidar que cada uno está constituido de partes, pero su énfasis es en la totalidad del cual hace parte (expansionismo). De tal manera que el fenómeno que se pretende explicar hace parte de un sistema mayor y es explicado en términos de sus relaciones que establece en ese sistema (pensamiento sintético). La teleología es el principio por el cual se establece que la causa es una condición necesaria, mas no siempre suficiente, para que surja el efecto que lo hace de una manera probabilística y no determinista. La lógica sistémica pretende comprender las relaciones entre diversas variables según las interrelaciones entre ellas, de tal manera que el todo es diferente a la suma de sus partes. Estos elementos de la Teoría General de Sistemas (TGS) propiciaron el surgimiento de la cibernética. LA CIBERNÉTICA La Cibernética es una ciencia relativamente joven. Fue creada por Norbert Wiener entre 1943 y 1947. La palabra cibernética proviene del griego Kybernytiky o pilotos de mar, es decir quien ejerce el control y dirección del mando. Este movimiento se inició con el fin de recuperar lo perdido por la gran especialización de las ciencias que se habían tornado aisladas y restringidas lo cual impedía a los hombres de ciencia acudir a otras especialidades, olvidando las áreas fronterizas del conocimiento humano. La cibernética se inició como una ciencia interdisciplinaria, una ciencia de conexión, integradora entre todas las ciencias, más aún como una ciencia directiva de las demás ciencias. La cibernética también es una ciencia de la comunicación y del control, ya sea en los seres vivos o en las máquinas. Permite que los conocimientos de una ciencia puedan ser aplicados a otra. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE II. ASPECTOS BÁSICOS DE CALIDAD 113 En la segunda guerra mundial y en las guerras de 1991 y 2003 con Irak, con base en el concepto de retroalimentación o autorregulación, se crearon proyectiles para derribar aviones o vehículos en movimiento que deberían, para dar en el blanco, autocorregirse de acuerdo al movimiento del objetivo. La acción de movimiento del objeto actuaba como un insumo de autorregulación o feedback, para orientar a la parte reguladora del proyectil a orientarse hacia el blanco. Al comienzo la cibernética fijó su atención en la creación de máquinas que se autorregularan como los misiles o los robots, que semejaban el comportamiento humano y que podrían autorregularse por autoprogramación. Posteriormente este concepto fue ampliado a la medicina. El campo de estudio de la cibernética son los sistemas, entre ellos los de salud. LOS SISTEMAS “Un sistema podría ser un todo organizado o complejo; un conjunto o combinación de casos o partes que forman un todo unitario o complejo” o “un conjunto coherente de elementos o partes interactuando coordinadamente de acuerdo a normas específicas en busca de objetivos concretos y comunes” (Bertalanffy). Un sistema se define como un “conjunto de elementos que se encuentran en interrelación dinámica entre ellos mismos y con el medio ambiente”. Otros teóricos definen sistemas como “conjunto de todos acoplándose entre los elementos y el medio ambiente”. Para efectos didácticos, podemos distinguir sistemas reales, esto es, entidades percibidas o deducidas de la observación y que existen independientemente de un observador y sistemas conceptuales, tales como la lógica o las matemáticas, los cuales son fundamentalmente construcciones simbólicas. Los sistemas hacen parte de un gran macrosistema y se pueden crear subsistemas que son una parte de los elementos ordenados de un sistema, nuevamente reordenados e interactuando de manera particular de acuerdo a normas específicas en busca de objetivos y metas concretas y comunes, se pueden crear sistemas de sistemas y sistemas de sistemas de sistemas. Existe una historia mencionada en los textos de lógica y ahora en los de sistemas, que hace referencia a un grupo de hombres ciegos a quien se les pidió explicar y describir lo que el sentido del tacto les permitiere decir de un elefante. Cada uno de ellos se ubicó en una parte diferente del cuerpo del elefante y ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 114 realizó su análisis de acuerdo a su experiencia, surgió una discusión en la cual cada uno se jactaba de poner la verdad, es decir, la totalidad la comprensión total del sistema elefante. La historia tiene dos lecciones, la actuación de quien no quiere ver la totalidad y la perspectiva de quien describe la historia con la presunción de que si puede ver la totalidad. El uno nos enseña la necesidad científica de la duda en la búsqueda de la totalidad, el otro, la necesidad, también permanente, de reubicar la perspectiva y no creer que siempre se observa la totalidad en un acto inconsecuente de arrogancia teórica. Los sistemas permiten observar la totalidad. Aristóteles ya expresaba su convencimiento de que la diferencia entre el sabio y el ignorante (entre la ciencia y la ideología) era que el ignorante creía saberlo todo y el sabio sabía que no sabía y dudaba de ello. Es la diferencia entre el médico y el espiritista, el primero duda permanentemente, sabe que desconoce muchos campos, el otro tiene siempre la respuesta sobrenatural. Algunas características de los sistemas se mencionan a continuación: Elementos de un sistema: los elementos de un sistema son conjunto de objetos físicos o humanos que tienen entidad y tienen la propiedad de ser identificables pero no son solamente la agregación simple de sus partes sino que es mucho más que ello, adquiere características integrales especiales, las que se conciben dentro de un concepto de totalidad. Relaciones: los elementos o atributos poseen relaciones entre sí, la naturaleza de estas relaciones puede ser identificable dada la existencia de componentes (elementos) que interrelacionan entre ellos para cumplir un objetivo determinado. Componentes: subconjunto de elementos relacionados funcionalmente, que cumplen una función específica dándole una estructura al sistema. Estos componentes pueden estar relacionados entre sí. Algunos de estos componentes o subconjuntos de ellos pueden constituir un subsistema del sistema total. Objetivo: propósito para el cual se ha creado el sistema y que normalmente deben ser identificados para poder realizar un adecuado análisis de él. Cuando se razone acerca del significado de un sistema, se deben identificar los objetivos del sistema considerando como un todo, el medio ambiente del sistema, los recursos del sistema, los componentes del sistema, sus actividades, metas y medidas de atención y la administración del sistema. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE II. ASPECTOS BÁSICOS DE CALIDAD 115 Límite del sistema: los elementos que se aíslan del macrosistema para incorporarlos a un sistema, dependen exclusivamente del interés del observador que desea estudiar unos elementos específicos. Si el observador es un planificador en salud, seleccionará las variables de salud y de organización que le interesen, si por el contrario es un investigador social, identificará las variables sociales, formas de producción, relaciones económicas, ubicándolos en primer plano por constituir materia de su interés. Así, los elementos que se aíslan del medio ambiente para construir un sistema dependen de la persona interesada en el análisis de este conjunto de elementos. El observador distingue el sistema del entorno y determina los atributos que posee. En resumen, el observador deberá tener un punto de vista específico para observar estos elementos que expresen el interés por el cual él quiere realizar el análisis. Esto determinará, a su vez, a la jerarquía que le atribuirá a las diferentes relaciones existentes entre los distintos componentes del sistema. Estos elementos hacen parte importante del entorno, que es la parte del medio ambiente que rodea al sistema y que contiene estos elementos que lo condicional o influyen. Entonces, ¿cuáles son los límites de un sistema de salud? Si se consideran las relaciones de las partes con el todo, podemos comprender que el todo está contenido en otro sistema o forma parte de otro sistema. Por ejemplo, si se considera de interés estudiar un hospital desde el punto de vista del análisis del sistema, éste forma parte a su vez de un suprasistema que es el Ministerio de Salud o el sector salud como sea de interés considerarlo y, así mismo, podrá contener subsistemas como es el consultorio de consulta externa, urgencias o el quirófano. Por lo tanto, un sistema siempre estará contenido dentro de otro sistema. En esta forma, una categoría simple de sistema podría ser una unidad que preste servicios de salud, la que, a su vez, forma parte de una organización más compleja, como una zona, o región de salud de un país y ésta a su vez estará incluida en el sector salud del país y así mismo, éste estará formando parte del sistema de salud, el cual participa dentro del sistema socioeconómico del país. Para el objeto de analizar o resolver un problema determinado, nosotros ponemos en forma arbitraria los límites a nuestro sistema. El principal problema residirá entonces, en determinar aquellas variables que influencian o controlan los objetivos que se ha determinado analizar y en función de esto determinar los elementos o componentes del sistema. Los límites del sistema podrán ser función o expresarse en términos de personas y posiciones, tiempo, espacio o creencia. No hay una regla determinada ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 116 para poder especificarlos, sino que debemos expresarlos en función de los objetivos. Por ejemplo, en un hospital determinado, supongamos que en la sala de operaciones se necesite utilizar ciertos elementos quirúrgicos y éstos vienen en mal estado. Desde el punto de vista del médico que está operando, le importará solamente traer y sustituir los elementos defectuosos por nuevos y en ese momento su problema estará resuelto. En cambio, para el jefe de aprovisionamiento del hospital en el cual existe este subsistema o quirófano, el problema estará contenido en un subsistema mucho más amplio y deberá ir hasta el proveedor para poder ver por qué el material que ha sido entregado al hospital viene defectuoso y así sucesivamente, el proveedor deberá reclamar a la fábrica y la fábrica lograr determinar en sus líneas de producción las causas que han hecho que el material salga defectuoso. Para cada una de estas personas, el sistema y las características de él son diferentes a pesar de que los elementos o el objeto que se ha analizado podrán ser considerados el mismo. Las entradas procesos y salidas de un sistema: en general los sistemas presentan un carácter dinámico, en el que ingresan determinados elementos, pueden ser materiales o inmateriales, sufren algunas transformaciones dentro del sistema y lo abandonan otros elementos que pueden ser también materiales o inmateriales. Los elementos que entran pueden ser de diferentes tipos y son los que se denominan normalmente la entrada del sistema (input), los que salen (output) se denominarán salida del sistema que normalmente son los productos de las diferentes actividades que se ejecutan dentro del sistema que se denomina proceso del sistema. Un gráfico sencillo que resume los componentes de un sistema tiene la siguiente representación: Componentes de un sistema Elementos del entorno Límite Entradas PROCESO (Interrelaciones) Retroalimentación ERRNVPHGLFRVRUJ Salidas PARTE II. ASPECTOS BÁSICOS DE CALIDAD 117 Lo importante de delimitar un sistema y caracterizarlo, no es elaborar un listado de las entradas del proceso y otro de las salidas, sino identificar con claridad las variables más importantes, aquellas características o propiedades que deseamos analizar y el valor que tienen los elementos para el cumplimiento de los objetivos. CLASES DE SISTEMAS En cuanto a su complejidad los sistemas reales pueden ser simples, complejos y sistemas muy complejos, éstos, a su vez pueden ser probabilísticos si son seleccionados al azar y deterministas (no probabilísticos) si no lo son. La cibernética hace especial énfasis en los sistemas excesivamente complejos y probabilísticos. Con respecto al medio ambiente los sistemas se pueden conceptuar en sistemas cerrados o sistemas abiertos de acuerdo con la existencia de un proceso de retroalimentación, feed back o control. Este concepto de control de los sistemas se refiere a las interrelaciones estructurales de los diferentes elementos que componen el sistema. Si se tiene, por ejemplo, un sistema y se aísla del medio ambiente delimitándolo para clarificar las relaciones y simultáneamente se plantean mecanismos retroalimentadores (autocontroladores) con las salidas del sistema, con el fin de asegurar el cumplimiento de los objetivos previamente determinados, se puede decir que es un Sistema de Control Cerrado, cerrado en el sentido de que se puede ejercer un control sobre su acción, con miras a cumplir sus objetivos dados. Un sistema de control cerrado es un sistema retroalimentado en donde según el impacto de las salidas, las entradas y la forma de operar el proceso se pueda auto controlar. Es un sistema dinámico en construcción y movimiento permanente. Un sistema sin control o abierto, puede tener controles establecidos fuera del sistema, es aquél que no utiliza la información de las salidas al medio ambiente, paro obtener sus cambios. Por ejemplo, si se tiene un sistema cerrado con control de la atención materno infantil se desarrolla este proceso: al producir servicios (salidas) se produce un impacto en la comunidad (bajas tasas de morbi-mortalidad) lo que es informado para que se produzcan modificaciones (retroalimentación) y así disminuir o aumentar las entradas (oferta y demanda) que podrían estar dadas por las necesidades de consulta y demanda de servicios de salud, al servicio de materno- ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 118 infantil y la adecuación de los servicios (oferta) con la subsiguiente adecuación del proceso en términos de prioridades, jerarquización de recursos físicos (centros, puestos de salud, hospitales) y humanos (médicos, enfermeras) y con nuevo tipo de interrelaciones acordes con los cambios producidos por las entradas (proceso) que reubique el objetivo dinámico y permanentemente, en términos de atención maternoinfantil (reformulación de objetivos). La mayoría de los sistemas de salud y en administración en salud son sistemas de control cerrado, motivo por el cual son de interés especial. El sistema de garantía de calidad de un servicio de salud es un sistema de control cerrado retroalimentado de manera constante. En resumen, existen sistemas probabilísticos y no probabilísticos, simples y complejos, muy complejos y de control abierto (no retroalimentados) y de control cerrado (retroalimentados) ETAPAS PARA DEFINIR UN SISTEMA La parte conceptual anterior nos debe permitir definir un sistema de garantía de calidad. Si bien es cierto, no existe una forma preestablecida, pero se presenta una secuencia como apoyo metodológico para definirlo, sin que el listado signifique que están incluidas todas las variables que se necesitan. Definir el punto de vista con el cual se desea observar: puede ser una visión de administrador, de político o de economista. Estos intereses definen la naturaleza del problema que se desea observar. Lo anterior no excluye la existencia de un estudio que posea simultáneamente varios intereses de los mencionados con lo cual su visión será de mayor totalidad, a pesar de ser más difícil su análisis. Determinación de los objetivos: éstos deben ser claramente definidos y deben tener coherencia con el punto de vista con que se ordenaron los elementos del sistema. Es necesario establecer una estrecha relación entre las entradas del sistema y las salidas que aquél debe producir. Delimitación adecuada del sistema: del macrosistema (medio ambiente) se seleccionan los elementos que van a constituir el sistema y se realiza su delimitación de áreas y de funciones. Estos son los elementos que van a ser controlados y a quienes se les ejerce observación sobre sus interrelaciones. Aquí se identifica si el sistema es de carácter cerrado o abierto. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE II. ASPECTOS BÁSICOS DE CALIDAD 119 Identificación de los elementos del sistema: se identificará cada elemento, atributo o componente del sistema, se especificarán sus características y se indicarán las propiedades de cada uno de ellos, como tamaños, las funciones y la información que cada uno produzca, los recursos, las interrelaciones entre cada uno de ellos y los objetivos que cumplen dentro del todo cada uno de los elementos. Identificación de las partes fuera del sistema: es necesario ubicar las partes que están fuera de la limitación del sistema, con el objeto de simplificar su análisis y darle a estas partes su significado de acción real para no despreciarlas. Relevancia de variables: se deberán definir todas las variables que tengan algún significado dentro del sistema, los que el observador decida como importantes y relevantes para el análisis, de acuerdo a su punto de vista y a los objetivos identificados. Descripción de los procesos: se deben establecer y descubrir detalladamente el tipo y forma de presentarse los procesos dentro del sistema, indicando las diferentes operaciones que se llevan a efecto y los objetivos de cada una de ellas. Identificación de los subsistemas: al identificar los elementos del sistema se pueden agrupar por funciones o procesos similares, estos constituyen subsistemas y para cada uno de ellos es importante identificar su composición, límites, objetivos y sus relaciones con el sistema global. EL SISTEMA DE GARANTÍA DE LA CALIDAD La calidad de los servicios ofrecidos y dados a un paciente han sido objeto particular de estudio, el enfoque de sistemas, con algunas variaciones ha sido importante para conocer y plantear alternativas que permitan asegurar la prestación adecuada de éstos o el conocimiento de sus desviaciones cuando no se prestan con los criterios requidos. Se tratarán aquí los conceptos generales del enfoque de sistemas, dado que estos aspectos globales han ayudado a la planificación y adopción de políticas determinadas y han orientado la política en la prestación de servicios de algunos “Sistemas Nacionales de Salud” y más en particular en Colombia del de Sistemas Generales de Seguridad Social y el Sistema General de Garantía de Calidad. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 120 Por ejemplo, los conceptos de Donabediam de estructura, proceso y resultado, tienen su base conceptual en la teoría de sistemas, su enfoque se nutre de esa teoría sin ser completamente ajustada. El enfoque de sistemas está orientado a los elementos de retroalimentación, tema que es desarrollado por Donabediam como evaluación y garantía de calidad. Su planteamiento de observar los elementos de la calidad de los servicios en salud en estructura, proceso y resultados son parte importante del enfoque de sistemas. El sistema de garantía de calidad, constituye un método organizado, planificado y continuo para medir, monitorear y mejorar la calidad con el fin de incrementar los beneficios y evitar riesgos para la población a partir de los recursos existentes. De tal manera que construir un sistema de garantía de calidad es elaborar un conjunto de acciones sistemáticas, continuas y deliberadas, dirigidas a evitar, prevenir o resolver oportunamente los problemas a los pacientes que puedan afectar la obtención de los mayores beneficios posibles con los menores riesgos. El sistema de garantía de calidad debe cubrir el servicio de salud de manera integral en promoción, prevención y atención y debe incluir acciones coordinadas de todos los programas. Como un ejemplo de la creación de un sistema se muestra a continuación una declaración de principios del Sistema de Garantía de Calidad de Colombia, determinado en los siguientes términos: “El Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud es el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos deliberados y sistemáticos, que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el país”. (Decreto 2309 de 2002 artículo 5). ERRNVPHGLFRVRUJ Capítulo XIII Los atributos de la calidad Varios atributos de la calidad se han identificado, algunos de ellos ya hacen parte del acervo del área y los auditores de calidad han hecho esfuerzos para su medición. Se pueden determinar según el esquema sistémico de entradas, estructura, (oferta y demanda), proceso y salidas (resultados, impacto) y procesos de retroalimentación (control). Algunos de éstos se describen a continuación: DE ESTRUCTURA Los elementos de oferta y demanda, normatividad y todas aquellas variables que influyan directamente en el sistema. Los de mayor uso de manera continua por los auditores, pero no los únicos, son la infraestructura Física, la dotación, los recursos humanos, la organización empresarial con la estructura orgánica, y las funciones de las diferentes reparticiones y funcionarios. Adecuación. Hace referencia a la relación entre los recursos (oferta) de la empresa o centro de atención, con respecto a la demanda de los usuarios. Son adecuados cuando estos dos elementos se encuentran en equilibrio. Algunos autores discriminan entre: • Adecuación funcional: cuando el instrumento cumple la función para la cual fue establecido. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 122 • Adecuación técnica: cuando la tecnología con que cuenta la institución es la adecuada para el manejo de la patología más frecuente; en una empresa es cuando se cuenta con la tecnología para elaborar los productos. • Adecuación de volumen: cuando los recursos (oferta) de la empresa o centro de atención en salud, son suficientes para atender a la población asignada. Accesibilidad geográfica y física. Es la disponibilidad geográfica del centro para que el usuario pueda acceder a éste fácilmente. No debe quedar en espacios que no brinden seguridad o sean lejanos para el usuario. Cada entidad discute, según sus condiciones, la lejanía en tiempos de acceso, se supone que no puede ser mayor de una hora y media para la atención básica. También hace referencia a la seguridad de las instalaciones internamente, de tal manera que por ejemplo en un hospital la consulta externa no puede quedar en un cuarto piso en donde no existe ascensor. Comodidad o confort. Cuando las instalaciones físicas cumplen las normas arquitectónicas de adecuación física como ventilación, área suficiente, privacidad, ruido, limpieza y un ambiente humano agradable. Trato humano. Hace referencia al manejo que el cliente interno debe tener con el cliente externo y en particular con el usuario, con el fin de proporcionarle la información adecuada de manera amable y respetuosa para ofrecer al usuario un ambiente de confianza y seguridad. DE PROCESO Los atributos que hacen referencia al proceso se refieren a las interrelaciones de las actividades y pueden catalogarse, de origen administrativo o asistencial. Ha existido un gran interés en la parte administrativa olvidándose la parte asistencial, error que debe ser corregido. Accesibilidad. Es la disponibilidad de los recursos institucionales y la definición de los procedimientos que garantizan que los usuarios obtengan los servicios de salud que requieren, dentro del marco de las responsabilidades legales de cada entidad. También se refiere a la posibilidad de obtener un servicio de salud según su disposición geográfica o su costo. Cada sistema o servicio establece sus propios parámetros. Algunas personas miden la accesibilidad como el porcentaje de solicitudes de servicios que fueron atendidas sobre el total de solicitudes. Oportunidad. Es la capacidad de satisfacción de la necesidad en salud de un ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE II. ASPECTOS BÁSICOS DE CALIDAD 123 usuario en el momento que ha solicitado el servicio, con los recursos adecuados y de acuerdo a la naturaleza, severidad y en el tiempo de respuesta adecuado a la patología. El tiempo de respuesta para proveer la atención es variable, así una atención en un servicio de urgencias de cardiología es inmediata, lo mismo que para un paciente politraumatizado, no así una consulta ambulatoria donde se puede acceder sin generar complicaciones en un mayor tiempo. Se pueden identificar varias dimensiones de este atributo. Uno es el tiempo de la respuesta que la organización le dio en un momento determinado (atención de una queja, otorgamiento de una cita, de un laboratorio u otros). También puede entenderse como la respuesta en tiempo del o los profesionales en atender una solicitud y depende del tipo de solicitud y del riesgo a que está sometido el paciente. Este es un atributo que se expresa en un indicador de tiempo. Continuidad. Es mantener la secuencia lógica, permanente y sin interrupciones de todas las acciones necesarias para brindar atención a un usuario con problemas o necesidad de salud, bajo el cuidado de un profesional o de un equipo de profesionales. Se puede considerar como equipo de profesionales a todos aquellos que intervienen en su atención sin importar el nivel de complejidad. Cuando los sistemas de atención se estructuran por niveles de atención según complejidad creciente, es difícil conservar la continuidad entre los tres niveles, por lo tanto se pretende establecer procesos que aseguren una rápida atención en los diferentes niveles y que a pesar de cambiar de profesionales se garantice una prestación del servicio de manera secuencial. Integralidad. Es la atención amplia de la salud en sus aspectos de promoción y fomento de la salud, protección especifica, diagnóstico y tratamiento oportuno, delimitación del daño y rehabilitación de la enfermedad. De tal manera que al paciente se le maneje como un todo y no desde el punto de vista parcial. Suficiencia. Es la disposición y organización de suministros y recursos para atender de manera integral las necesidades de salud de los usuarios, de tal manera que no exista ausencia de elementos que impidan la atención para la recuperación de su salud. Implica que no se deben recibir atenciones innecesarias, así correspondan a tecnologías de punta, que no mejoren el resultado final. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 124 Racionalidad lógico científica. (Racionalidad técnica) Es la correcta utilización del conocimiento en salud y de la tecnología biomédica en un momento para resolver un problema específico con los criterios de enfoque lógico (eficiencia en el uso de la información para la toma de decisiones) y óptimo (eficacia, eficiencia y efectividad en el uso de los recursos) para atender una necesidad en salud. Algunos autores añaden el concepto de precisión técnica como un atributo de la calidad diferente a la racionalidad lógico-científica dándole el alcance de la sujeción a las normas y las técnicas médicas en la práctica médica para el diagnóstico o tratamiento. Sin embargo es preferible no hacer esta diferencia que confunde a los auditores y a los auditados. Atención humanizada. Es el respeto a los pacientes según los derechos humanos en general y de los derechos de los pacientes en particular y la manera como debe efectuarse con calidez y ternura, que tenga en cuenta sus individualidades culturales y religiosas. Pertinencia, seguridad, idoneidad y competencia profesional. Son tres indicadores que señalan la correspondencia óptima entre requerimientos, procedimientos y resultados alcanzados, la prestación de servicios de salud bajo condiciones que minimicen los riesgos para la salud de los usuarios y el conjunto de conocimientos y habilidades necesarias para la prestación de un servicio de salud, concordante con el tipo y complejidad del servicio prestado. Eficiencia y eficacia. La eficiencia “Es una habilidad para minimizar el uso de recursos en el logro de los objetivos organizacionales: hacer las cosas correctamente”(Stoner 1994) y la eficacia Es la habilidad para determinar objetivos apropiados: “Hacer las cosas correctas”(Storner, cit). DE RESULTADOS Satisfacción del cliente externo e interno e impacto. Busca lograr la complacencia tanto del cliente externo, trabajadores de la entidad y profesionales que prestan los servicios, como del cliente interno, paciente, con respecto a los procesos de la prestación de servicios de la institución. Mientras que el impacto son los resultados que se obtuvieron con respecto a lo esperado. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE II. ASPECTOS BÁSICOS DE CALIDAD 125 Muchos sistemas de auditoría de los servicios de salud concentran su acción en la identificación de la ausencia de uno de estos atributos en la entidad auditada, olvidando que lo importante es la asesoría, que el auditor interno o el auditor de segunda parte deben prestar para que esto no suceda. Lamentablemente ésta es una tendencia de muchos auditores o auditorías que buscan lo negativo y construyen complejos instrumentos para hacerlo. Es frecuente verlos midiendo espacios y contabilizando tiempos sin que antes se hayan aproximado a la institución para asesorarla, olvidando que la auditoría debe ser integral. La identificación de los atributos en un proceso cualquiera de atención, administrativo o asistencial, es sustancialmente fácil y los diferentes auditores conocen ampliamente la terminología, los menos experimentados en poco tiempo adquieren esta destreza. El verdadero ejercicio radica en la calificación del atributo y en su interpretación, para tal efecto es necesario previamente conocer los estándares de los indicadores y poder comparar. No debe olvidarse que medir es comparar, por lo tanto se requiere, conocidos los valores de los atributos y sus indicadores, compararlos con los valores aceptados. De esta comparación se pueden obtener diferentes conclusiones para la calificación tales como Cita Inoportuna, Cita oportuna, Aceptable, Inaceptable, y mejor aún, Cumple el 89% o sólo cumple el 45% de lo esperado. Existe una tendencia de los auditores, que verifican los atributos de la calidad de una atención, a llenarse de números que identifican indicadores de cumplimiento o no, generalmente no es necesario conocer tantos, basta identificar los de mayor importancia que, por lo general, indican el resultado global. A cada atributo de la calidad se le puede identificar un indicador o varios que permitan ser medidos, pero siempre se deben conocer los valores estándares para su comparación. Estos valores pueden variar según cambie el servicio o mejoren las condiciones tecnológicas de la oferta. Estos atributos, ya sean de estructura, proceso o resultado, en la práctica deben concretarse en estándares, de tal manera que se pueda definir con exactitud si ante una atención existió o no oportunidad y a qué nivel o porcentaje de cumplimiento se alcanzó, en caso de que se valore el atributo oportuno y así se deben comportar todos los atributos. De esta manera si se ha definido que el tiempo transcurrido para la atención en medicina general es de 48 horas como máximo, se puede determinar si una atención ocurrió a las 72 horas. En ese caso no solamente no hubo oportunidad en la atención ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 126 sino que esa inoportunidad fue del 50 % más allá del estándar identificado, o sea 24 horas adicionales. Esta precisión es importante porque clarifica el valor de la inoportunidad. Los atributos de la calidad deben cuantificarse en cuanto a sus valores estándares. Algunos de ellos presentarán dificultad para cuantificarse exactamente, pero hay que hacer un esfuerzo, por ejemplo, la racionalidad técnica. De este atributo se podrá decir que existió o no racionalidad técnica científica, pero para cuantificarla, habría que tener todas las variables de una guía de manejo y verificar cuantos de estos parámetros se cumplieron, lo cual no sería oportuno por cuanto no aportaría elementos adicionales al análisis de su ausencia. ERRNVPHGLFRVRUJ Capítulo XIV La garantía de la calidad GENERALIDADES En los últimos años el término garantía de calidad ha surgido en diferentes campos, especialmente en las entidades de servicios y muy particularmente en el área de la prestación de servicios de salud. Se han identificado diferentes términos que tocan algún aspecto de la garantía tales como aseguramiento de la calidad, control de calidad, conservación de la calidad, planeación de la calidad, evaluación de la calidad, que se refieren a la garantía de la calidad y que pretenden señalar la necesidad de prever o garantizar, en la medida que se pueda, un nivel de calidad del servicio. Garantizar significa asegurar o proteger contra un riesgo y responder de la calidad de algo, en el servicio de prestar salud se debe entender como la protección de los pacientes contra los diferentes riesgos del manejo de su salud y de la obligación ética por parte de los profesionales por sus acciones. Se entiende el concepto garantía como cosa que protege contra algún riesgo o necesidad o como responder a la calidad de algo. Garantía de calidad es el término para identificar cualquier esfuerzo tendiente a incrementar beneficios, evitar y minimizar riesgos. Una definición aproximada de la garantía de la calidad es la siguiente “es el conjunto de acciones que de manera deliberada y sistemáticamente realizan los individuos y las instituciones para responder por el servicio que se presta, de manera que se proteja al paciente contra riesgos innecesarios y se le proporcionen los mayores beneficios para mantener o mejorar la ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 128 calidad de vida. Estas acciones se realizan a través de monitoria, evaluación, diseño, desarrollo y cambios organizacionales.” Es decir, se plantea un concepto de gestión y gerencia de la calidad y dependerá de cada gerente el énfasis que le dé a cada componente. La gestión de la calidad es un aspecto operacional de la garantía de la calidad. Si se enfatiza la evaluación y la monitoría, se constituye en una estrategia de aseguramiento, de tal manera que el aseguramiento sería el establecimiento de estándares explícitos susceptibles de ser verificados periódicamente, con lo cual se asegura un nivel mínimo de calidad. Pero si se enfatiza el desarrollo y el cambio organizacional junto con la monitoría, aparece la estrategia de calidad total y el mejoramiento continuo, que impulsa la participación de todos los miembros de la empresa en los cambios, mediante el trabajo en equipo con técnicas de identificación y solución de problemas que se comentarán en otro capítulo de este libro. El sistema de garantía de calidad en los prestadores de servicios de salud tiene algunas características propias, algunas de ellas son las siguientes: • Cumplimiento de requisitos mínimos. • Diseño y ejecución de un plan para el mejoramiento de la calidad. • Desarrollo de un sistema de información. • Procesos de auditoría medica. • Procesos para evaluar el nivel de satisfacción de los usuarios y atender las reclamaciones y sugerencia s que se presenten. En la práctica el plan del proceso de la garantía de la calidad en un servicio de salud es la guía que se establece prioridades, metas y responsabilidades en materia de calidad de salud con miras al mejoramiento continuo en la prestación de los servicios, y cumple un ciclo, similar al ciclo PHVA. Rueda Barajas señala que si se enfatiza el diseño y el cambio organizacional, la estrategia que se impulsa es la reingeniería que busca lograr cambios a través del análisis de procesos, para modificarlos radicalmente con el objetivo de hacerlos más eficientes e incrementar la calidad. Pero que si se establece un sistema de monitoría comparativa entre diferentes mediciones se configuraría la estrategia de Benchmarking, o Sistema de Información Comparativa de Referencia, aspecto que se tocará más adelante. Algunos autores hablan con frecuencia de los términos de gestión o gerencia de la calidad y se refieren a la manera como una organización realiza la garantía de la calidad, las prioridades y sus estrategias en sus elementos de monitoría, evaluación, diseño y desarrollo, con el fin de lograr un diagnóstico ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE II. ASPECTOS BÁSICOS DE CALIDAD 129 precoz de la situación del servicio para poder establecer elementos preventivos y correcciones oportunas. También se emplea el término aseguramiento de la calidad como los estándares mínimos que se identifican y que pueden ser verificados periódicamente y que aseguran un nivel de calidad. Nivel que puede variar según el interés; por ejemplo cada país o entidad establece los niveles de calidad que examina periódicamente en sus prestadores de salud, verificación periódica que los puede conducir a una acreditación de sus servicios y al establecimiento de nuevos parámetros, con lo cual se eleva el nivel de aseguramiento. Una de las características del aseguramiento de la calidad es la acción conjunta de toda la empresa en asegurar niveles óptimos de calidad, para eso se requiere de la participación de todos los actores. El concepto de calidad total o mejoramiento continuo son parte de la misma filosofía, quizás con estrategias diferentes pero que, en definitiva, pretenden lo mismo. En los últimos años, el término calidad total se ha extendido como modelo de gestión de las organizaciones, tanto públicas como privadas. Se puede considerar la calidad total como una filosofía integradora de las distintas actividades de la empresa y como generadora de un modo de hacer que hace imprescindible para alcanzar el reto de la competitividad. El concepto de calidad total tiene un valor estratégico como ventaja competitiva en un mercado abierto de competencia, implica eficacia y eficiencia; significa reducir costos y aumentar rentabilidad ya sea en mejora de servicios o en excedentes financieros. La calidad total se refiere a todas las funciones y fases que intervienen en la generación o venta de un servicio, no sólo de un producto en sí, sino a la gestión de la organización en su globalidad, insistiendo al máximo para evitar los errores, involucrando a todo el personal, sistematizando las múltiples relaciones cliente-proveedor, mejorando el clima organizacional y reduciendo las pérdidas por errores o gestión deficiente. Donavedian describió al respecto los siguientes elementos claves para entender la garantía de la calidad. “el término garantía de calidad puede ser engañoso, ya que no siempre es posible garantizar un nivel dado de calidad. En el mejor de los casos a lo más que podamos aspirar es a salvaguardar y mejorar la calidad de la atención. La conservación de la calidad o, más optimistamente, la mejoría de la calidad serían metas más realistas. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 130 La garantía de la calidad, en un sentido amplio, está compuesta por dos elementos; 1) el diseño del sistema y 2) la monitoría del desempeño. El diseño del sistema, incluye todas las características del sistema de atención que se considera contribuyen a la calidad... Para hacer determinaciones del desempeño más precisas, que se acompañen a las reformas específicas correspondientes, es necesario adicionarle un componente más a la garantía de la calidad: el componente de monitoría. De hecho por un error de terminología, cuando se utiliza el término garantía de calidad, casi siempre se está haciendo referencia a la monitoría de la calidad o a la revisión de la calidad. Más precisamente, lo que se quiere decir es garantía de calidad a través de la monitoría o la revisión. Esto se debe a que hay por lo menos dos actividades implícitas: una es la evaluación de la calidad del desempeño y la otra es tomar las medidas para corregir las desviaciones en relación con los estándares de calidad.” Por lo tanto, se han reconocido en la garantía de la calidad dos componentes necesarios y complementarios: • La estructuración de un sistema de la garantía • La monitorización o la evaluación del desempeño de los diferentes actores que intervienen en la prestación del servicio. En un sistema de garantía de calidad la monitoría hace posible conocer el desempeño del sistema y plantear alternativas de mejoramiento con la exigencia de que el sistema debe estar bien estructurado, de lo contrario no permite que la monitoría tenga un efecto benéfico. El autor Donavedian, citado anteriormente, en un artículo muy afortunado transcrito por AUPHA, señala con precisión la relación de los dos aspectos mencionados anteriormente: “Es importante señalar que el diseño del sistema y la monitoría del desempeño son dos componentes inseparables y de apoyo mutuo de la garantía de la calidad. No es probable que la monitoría resulte efectiva en un sistema permeado por incentivos perversos. Al mismo tiempo, sin monitoría no es posible conocer el desempeño del sistema ni cómo mantenerlo dentro de un determinado curso suponiendo que presentara desviaciones en su desempeño. Para usar una metáfora familiar, el diseño del sistema es el auto y la monitoría, su mecanismo de dirección” ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE II. ASPECTOS BÁSICOS DE CALIDAD 131 SISTEMA DE GARANTIA DE LA CALIDAD El sistema de garantía de la calidad es el conjunto de instituciones, normas y requisitos que deben cumplir sus integrantes para garantizar a los usuarios de los servicios el mayor beneficio a un costo razonable y con el menor riesgo posible; se constituye en un método sistemático, planificado y continuo para medir, monitorear y mejorar la calidad con el fin de incrementar los beneficios y evitar riesgos para la población a partir de los recursos existentes. De tal manera que construir un sistema de garantía de calidad es elaborar un conjunto de acciones sistemáticas, continuas y deliberadas, dirigidas a evitar, prevenir o resolver oportunamente los problemas a los pacientes que puedan afectar la obtención de los mayores beneficios posibles con los menores riesgos. Visto desde el punto de vista macro para un sistema de salud, significaría que el sistema debe realizar acciones para cumplir este objetivo, recogiendo y sistematizando la información para mirar su desempeño y corregir las deficiencias. El sistema de garantía de calidad debe cubrir el servicio de salud de manera integral en promoción, prevención y atención y debe incluir acciones coordinadas de todos los programas. Por lo tanto: el Sistema de Garantía de la Calidad incluye todas las características de la atención que pueden influir en la calidad de prestación de un servicio de salud. En primera instancia considera variables de diferente orden como los currículos de las facultades de medicina, la normatividad para la formación de profesionales de la salud, o sobre el cumplimiento de requisitos mínimos de las entidades prestadoras de salud como hospitales o clínicas e incluso las autorregulaciones que se dan los mismos profesionales que se organizan en colegiaturas o sociedades científicas bajo normas establecidas por ellos mismos o normas estatales y que tienen que ver con la prestación integral de los servicios. Un autor llama la atención de lo que ocurre en los Estados Unidos con las demandas por mala práctica que inducen a los profesionales al envío de exámenes de apoyo diagnóstico de manera exagerada con el fin de evitar errores. LA MONITORÍA O EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO La monitoría o evaluación del desempeño es otro aspecto de la garantía de la calidad que busca conocer el funcionamiento del sistema de garantía de calidad de una entidad en particular, con el fin de identificar sus ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 132 desviaciones y poder corregir el rumbo a tiempo. Recordando la definición de calidad de Donavedian de que esta “Es una propiedad de la atención médica; que puede ser obtenida en diversos grados, para lograr los mayores beneficios con los menores riesgos posibles para el paciente, dados ciertos recursos” (al menor costo). Es decir, “el grado en que los medios más deseables se utilizan para alcanzar las mayores mejoras posibles en la salud”. Si se acepta esta definición, la monitoría de la atención adquiere dos funciones. La primera es la verificación de la efectividad y la segunda la verificación de la eficiencia. La efectividad se determina juzgando si la atención proporcionada va a producir los mayores beneficios posibles... la efectividad máxima se alcanza cuando se otorga la mejor de las atenciones útiles y se evita toda atención dañina. Depende de los conocimientos, juicio y habilidad de los médicos. La eficiencia depende de la comparación entre los costos de la atención y sus beneficios esperados. En parte depende de la habilidad de los médicos en seleccionar programas y ejecutar procedimientos de atención, de tal manera que se evite el desperdicio, denominado “Eficiencia clínica” y de la eficiencia en producción que corresponde a las habilidades de una institución en producir los bienes y servicios que pone a disposición de los médicos.” (Donavedian cit ant). La evaluación permanente del desempeño Evaluar significa comparar; por tal motivo es importante definir indicadores o estándares para poder contrastar el resultado del desempeño. En el capítulo siguiente se tratará más cuidadosamente este aspecto, sin embargo se anota que la evaluación de la calidad implica la elaboración de instrumentos según las características de cada institución. Estos deben incluir aspectos de estructura, proceso y resultados. Se debe, por ejemplo identificar que la entidad cumpla con las especificaciones en equipos, estructura física y recursos humanos, lo mismo que examinar el impacto para identificar si las estrategias han sido efectivas y cambiarlas o modificarlas, pero especialmente si las acciones para recuperar la salud de las personas han sido desarrolladas con base en los elementos científicos actualizados. Las estrategias más conocidas de las evaluaciones internas o externas se realizan a través de las auditorías, ya sea para evaluar los servicios o los procesos tales como las evaluaciones de licenciamiento o de cumplimiento ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE II. ASPECTOS BÁSICOS DE CALIDAD 133 de los requisitos mínimos, la certificación, la acreditación, el cumplimiento de contratos y las auditorías de la calidad de los servicios. Licenciamiento o habilitación: es un proceso de evaluación a un profesional o a una institución con el fin de verificar el cumplimiento de algunos requisitos o para ejercer la profesión o para prestar servicios, en el caso de una institución. Estos estándares pueden cambiar y establecerse para cumplimiento periódico. Acreditación: es un proceso de evaluación formal a que se somete una institución de manera voluntaria, con el fin de identificar si sus procesos y sus productos son de la calidad aceptada bajo estándares usualmente internacionales. Las instituciones acreditadoras usualmente son reconocidas como tales, no son gubernamentales y evalúan con base en los estándares establecidos. La Asociación Colombiana de Hospitales, Ascofame, el seguro social con la colaboración de la Organización Panamericana de Salud, en 1995 publicaron el Manual de Acreditación para Instituciones Hospitalarias que contiene estándares por servicios que a pesar de que ya existen otras aproximaciones más modernas, continúan siendo utilizadas por las instituciones. Certificación: es un proceso por medio del cual una institución autorizada evalúa y reconoce que una persona o institución cumple con unos criterios preestablecidos. La certificación se refiere por lo general a las personas y la acreditación a las instituciones. En Colombia es muy frecuente la certificación de los profesionales médicos o especialistas en donde una asociación científica certifica que un profesional además de estar licenciado, cumple con los requisitos de esa asociación para actuar. Estas certificaciones suponen la existencia de unos estándares generales con los cuales se comparan. Por ejemplo existen unos criterios sobre el premio europeo de la calidad, para las empresas y los estándares de calidad más comúnmente identificados como ISO-9000 y que en España se conoce como UNE 66900 y en el Reino Unido BS 5750. La utilización de estos estandartes y el reconocimiento de que la empresa ha conseguido la certificación, tiene ventajas competitivas. Las auditorías de calidad: se verán como un capítulo especial de este libro, pero en general son un examen sistemático de las actuaciones de la institución o de las personas con respecto a la calidad de los servicios que se evalúan con respecto a estándares de servicio previamente acordados. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 134 Si se encuentran en la evaluación o auditoría, desvíos del plan de calidad o inconformidades como las llaman los procesos ISO, se debe llegar a acuerdos para aproximarlos a los estándares previamente identificados. EL MANUAL DE GARANTIA DE CALIDAD Las entidades deben contar con una serie de documentos que le permitan monitorizar la gestión de la garantía de calidad. Estos documentos deben ser instrumentos formales que señalen los elementos de calidad, de la misión y visión institucional y que reflejen la gestión de la calidad de la organización. Todos se encuentran en El Manual de Calidad, documento que debe contener todos los aspectos sobre la garantía de la calidad de la organización, y describir las disposiciones generales para asegurar la calidad en sus servicios. El manual de calidad es de vital importancia dentro del desarrollo del sistema de garantía de calidad de una organización por contener el patrón de referencia para evaluarla. Contiene la declaración del compromiso de la alta dirección con la calidad y tiene por objeto el aseguramiento de la calidad. Es un documento que contiene todos los elementos sobre la garantía de la calidad de una organización, es tal vez el elemento de mayor importancia dentro del desarrollo del sistema de garantía de calidad de una organización. Es el patrón de referencia para evaluar los procedimientos y evidencia los alcances y la capacidad operativa del sistema de garantía de calidad de la institución, al mismo tiempo que es un parámetro que garantiza la continuidad de las acciones. Contiene la declaración del compromiso de la alta dirección con la calidad para todo el personal, proporciona una descripción general del sistema de calidad, también determina qué tan comprometida está la entidad con la obtención de la calidad de sus servicios y qué tipo de éstos quiere proporcionar a sus clientes. Toda institución debe contener un manual de calidad, de fácil lectura para el personal y para los clientes, no solo para cumplir una reglamentación legal, sino porque su visualización permite tener una mejor idea de lo que pretende la entidad y cuál es su dinamismo a la introducción de cambios. El manual de calidad debe contener un plan de calidad que describa las metas y los procedimientos para alcanzarlos. Cada institución desarrolla su manual de calidad acorde con sus características, de esta manera establece su derrotero orientador de la calidad, describe de forma general las políticas y los objetivos de la empresa, además ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE II. ASPECTOS BÁSICOS DE CALIDAD 135 de las responsabilidades de los integrantes, para cumplir con esas políticas y objetivos trazados y es el mejor método para mostrar a clientes actuales y potenciales los compromisos de la institución con respecto a la calidad, es la base para la elaboración de los procedimientos e instructivos y es el soporte para la ejecución de las actividades y los trabajos y los programas de capacitación. Es el documento básico de referencia para que cualquier entidad contratante o certificadora acreditada realice las auditorías de segunda (externa) o tercera parte (externa, certificadora). En la preparación del manual de calidad, de los procedimientos administrativos y operativos, de los instructivos de trabajo, de inspección, de pruebas y de verificación, deben tomar en cuenta como elemento orientador las normas indicadas en ISO-9004-1. Estos documentos constituyen la parte documental del programa de aseguramiento de calidad, el cual debería ser considerado como la plataforma que sirve para aspirar al desarrollo de un sistema de calidad total y tiene que involucrar a todo el entorno: proveedores y clientes. Los manuales de calidad por lo general siguen los lineamientos de los requisitos de la Norma ISO, sin embargo, en salud este orden e importancia puede variar, acorde con las necesidades de cada institución. Lo importante es establecer la política de calidad y soportar los elementos con diferentes documentos del sistema de calidad propio y original de la entidad. Para lograr este propósito es importante incorporar, con base en diferentes estrategias, a la mayor cantidad de funcionarios para lograr su compromiso. De acuerdo con lo anterior, el manual de calidad puede ser diseñado en un formato con capítulos y varias secciones como se observa a continuación: Contenido del manual de calidad. Puede ser diverso, sin embargo existen elementos que no deben faltar tales como: Entradas • Título en donde se identifique la palabra Manual • Índice. • Introducción. • Presentación de la empresa. • Organigrama de la institución. Estructura orgánica con sus líneas jerárquicas. • Las características propias de la entidad, plataforma estratégica. • Declaración de la dirección. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 136 Declaración de una política de calidad. Plataforma estratégica de la Institución. • Objetivos del manual y orientaciones generales. Política y objetivos de la calidad. • Bases del sistema de la calidad. Los elementos sobresalientes del sistema de calidad. Los objetivos por área a alcanzar. Los recursos. Proceso Procedimientos e interrelación de los diferentes elementos. Instrumentos y estándares de calidad. El manual de procedimiento. Aprobación del manual calidad y procedimientos. Controles administrativos. Control de la documentación y de datos. Verificaciones. Gestión auditorías internas. Atención de quejas y reclamos. Resultados Metas a alcanzar. Acciones correctivas. Los planes de mejoramiento. Los informes y registros de calidad. Técnicas estadísticas. Los informes sobre gestión y atención de quejas, reclamos y sugerencias. Seguimiento y cierre de acciones correctoras y preventivas. Revisión de la dirección. El manual de procedimientos. Como documento complementario o incluido en el manual de calidad encontramos el manual de procedimientos, en el cual se describen las actividades, los procesos y los métodos necesarios para implementar el sistema. Tiene el propósito de estandarizar los métodos de trabajo con el fin de hacerlos homogéneos y evitar que cada uno de los miembros de la entidad actúe de manera diferente. Para la auditoría es muy importante conocer los procedimientos porque estos señalan la ruta de las decisiones operativas y por lo tanto orientan al auditor o a la entidad cuando quieran conocer errores. Para la entidad es importante realizar el esfuerzo de compilar los procesos y procedimientos ya que le permite trabajar en equipo y sistematizar la información. Existen variadas formas de presentar y elaborar los procedimientos. Cualquiera que ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE II. ASPECTOS BÁSICOS DE CALIDAD 137 se emplee tiene ventajas y desventajas, lo importante es hacerlos. En un capitulo diferente a este se manejan estos conceptos de manera independiente. Las características propias de la entidad. Debe contener los antecedentes más relevantes, la Estructura Orgánica con sus líneas jerárquicas y las Normas importantes para la institución. Planificación de la calidad. Plataforma estratégica de la institución: En la planificación de la calidad se contempla la adaptación a los requerimientos de los usuarios, la actualización y revisión de sus técnicas para mejorar los controles, la identificación y adquisición de equipos y medios para lograr la calidad requerida, la formación de su plantilla y la mejora de la gestión interna de la empresa. Para proceder a dicha planificación, se deberán poseer como herramientas básicas las siguientes: • La gestión de auditorías internas. • La gestión del comité de calidad, en donde se procede a una revisión del sistema de calidad que incluye examinar el grado de consecución de los objetivos de calidad, así como la revisión de los mismos y de la política de calidad. • La gestión de la formación del personal. • La gestión de equipos y medios. • Gestión y mantenimiento de equipos informáticos y de transmisión de datos. PROPUESTAS DE MEJORAMIENTO Bases del sistema de la calidad. Debe contener la descripción general del sistema de calidad y sus elementos más sobresalientes como los procedimientos e interrelación de los diferentes elementos del sistema. Aquí se centran todas las acciones de verificación, auditoría y seguimiento. Los recursos. La identificación de recursos necesarios para una mejor gestión del sistema de calidad. Este apartado incluye tanto equipo material como equipo humano, incluyéndose aquí la formación de las personas implicadas en el área de la calidad. Instrumentos de medición, estándares y planes de mejoramiento. Los objetivos por área a alcanzar. Se deben identificar los diferentes instrumentos. Surgen como resultado de los procesos de auditoría y por un mecanismo del proyecto de desarrollo institucional, por lo tanto deben corresponder a los ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 138 objetivos y propósitos de la organización. Según el procedimiento que se emplea para obtenerlo debe surgir un responsable y líder de cada parte del plan. Revisión por la dirección. La gerencia debe revisar el sistema de calidad de manera periódica para asegurar cambios oportunos y cumplir con los requisitos de la norma. Registros de procesos de calidad. Es importante que la entidad cuente con un registro donde se identifique la gestión de la calidad y los registros sobre el análisis de los indicadores de más frecuente uso. Los informes sobre atención de quejas, reclamos y sugerencias deben verse como una oportunidad de mejoramiento y de fidelizar a su cliente en los servicios que se prestan. Un buen manejo de las quejas y reclamos mejoran sustancialmente la prestación de los servicios y hacen que el usuario sienta que sus inquietudes son atendidas y que vale para la organización. Atención de las quejas, reclamos y sugerencias es otro de los elementos importantes en un sistema de garantía de calidad especialmente si la organización es de prestación de servicios de salud en donde el paciente ha depositado su confianza para ser atendido. Es importante el estudio del atributo lesionado al quejoso para su registro y análisis en conjunto. El tiempo en que se le resuelve la queja según sea ésta urgente o no, es un indicador de gestión que también debe ser considerado. A continuación se muestra como ejemplo, una vigilancia de las quejas para que el auditor cree su propia vigilancia. SEGUIMIENTO DE LAS QUEJAS TRASCENDENCIA:1= urgente 2= Prioritario(5 días) 3=No prioritaria (20 días). CATEGORIA: 1= Administrativa 2= Asistencial. Tipo: 1=Tutela 2=derecho de Petición. 3=Corriente. 4=Concepto. 5=Solicitudes. 6=Requeja Orden: 1=Acceso. 2=Oportunidad. 3=Racionalidad Técnico-científica. 5=Calidad Humana. 6=Suficiencia. 7=Continuidad. 9=Precisión técnica. 8=NA FECHA: 1= Recepción 2= Solicitud. 3= Respuesta del contratista. 4=Cierre de caso. No NOMBRE TRASCE CATEG TIPO ORDEN FECHA 1 FECHA 2 FECHA 3 FECHA 4 SEGUIMIENTO Con base en estos datos se elaboran gráficos, se planean planes de mejoramiento y se cuenta con una visión rápida del estado de las quejas. Control de servicios no conformes. El presente apartado del manual de calidad hace referencia a las reclamaciones de clientes. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE II. ASPECTOS BÁSICOS DE CALIDAD 139 Acciones correctoras y preventivas. Establece documentos y procedimientos documentados para la implantación de acciones correctoras y preventivas. Dichas medidas pueden ser propuestas por gerencia, dirección de operaciones y por dirección de nuevos desarrollos así como por el comité de calidad y son aprobadas por el comité de calidad. Seguidamente se define un responsable de llevarla a término y gerencia es responsable de realizar el seguimiento de la misma hasta el cierre. Control de los registros de calidad. Éstos sirven para demostrar la conformidad de servicios y del sistema de calidad en general. Se establece un período de archivo para cada uno de ellos. El soporte de los mismos es tanto documental como informático. Toda institución debe contener un manual de calidad, de fácil lectura para el personal y para los clientes, no sólo para cumplir una reglamentación legal, sino que su visualización permite tener una mejor idea de lo que pretende la entidad y cuál es su dinamismo a la introducción de cambios. El manual de calidad debe contener un plan que describa las metas y los procedimientos para alcanzarlos durante el proceso. Técnicas estadísticas. Recoge cuestiones relativas a la identificación de necesidades en la implantación de técnicas estadísticas, así como los valores utilizados. LOS COMITÉS DE AUDITORÍA Comités de calidad: son entidades de la institución que buscan apoyar el sistema de calidad de la entidad, dilucidan estrategias de mejoramiento y definen controversias generadas dentro de la institución y realizan funciones tales como: revisión de la política y objetivos concretos de calidad, revisión del sistema de calidad, aprobación de acciones correctoras y preventivas, análisis de auditorías internas, análisis de servicios no conformes, análisis de reclamaciones clientes, análisis del grado de consecución de objetivos de calidad, control de procesos, verificación de servicios subcontratados e identificación de servicios trazadores. Existen comités permanentes los cuales se reúnen de manera rutinaria y comités ad hoc donde se cita a expertos, eventualmente, para resolver un problema específico. El tamaño de los comités no puede ser mayor de siete miembros ni menor de tres y en lo posible que no sea paritario. Las funciones de un comité se pueden resumir en las siguientes: ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 140 • Emitir concepto técnico científico sobre los procesos de atención en salud puestos a su consideración para impulsar correctivos y planes de mejoramiento o, de no ser posible, solicitar la sanción respectiva o la iniciación de un proceso disciplinario. • Exaltar las buenas prácticas clínicas que garanticen la calidad de los servicios, • Asesorar y emitir concepto de los casos sometidos a su consideración. • Emitir conceptos técnico-científicos en primera o segunda instancia que deben ser de cumplimiento obligatorio pero sobre los cuales puede surgir derecho de réplica que debe ser respetado. En todos los casos los conceptos del comité deben ser por escrito, debe ir precedido de un dictamen escrito con base en el estudio del caso y debe contener por lo menos los siguientes aspectos: • Destinatario. • Objeto del estudio específico. • Descripción del problema. • Metodología. • Análisis de la información obtenida, en lo posible de manera cronológica. • El concepto: el cual debe establecerse solamente con los siguientes aspectos: - Favorable: cuando lo estudiado se ajusta al objeto de la auditoría. - Parcialmente favorable: cuando lo encontrado no se ajusta en su totalidad o se ajusta sólo parcialmente a la calidad solicitada. - Inhibitorio: cuando no se cuentan con toda la información que permita obtener un concepto más ajustado. - Desfavorable: con relación al caso estudiado cuando lo actuado no se ajusta a los parámetros de calidad. • Recomendaciones: deben darse recomendaciones que eviten o prevengan que se repitan los casos que atenten contra la calidad. • Lugar y fecha del concepto. • Firma y nombre de auditores. ERRNVPHGLFRVRUJ Tercera parte Estándares y frecuencias de uso de los servicios de salud Capítulo XV La medición de la calidad INTRODUCCIÓN Diferentes indicadores de salud se han empleado para valorar la calidad de los servicios, cualquiera de ellos que se seleccione, debe ser susceptible de medición, de lo contrario pierde su importancia. Los juicios de valor son subjetivos si no se pueden medir. Medir es un proceso de vincular ideas abstractas con indicadores empíricos, cuando se mide se compara un concepto con un estándar. La medición constituye uno de los aspectos más importantes de la medicina científica y de la evaluación de calidad. La observación es la base de la medición, de la metodología científica y por lo tanto de la evaluación de la calidad. La observación, en su búsqueda objetiva de la realidad, tiene diferentes niveles: • Clasificación de los objetos según la presencia del atributo de estudio. • Valoración de la intensidad del atributo. • Medición de la intensidad del atributo. Siguiendo las orientaciones del método científico, las áreas administrativas y de la salud han desarrollado un gran esfuerzo por cualificar las variables de su disciplina. Si se pretende medir un atributo es fundamental definirlo con precisión ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 142 para no errar en la medición incorporando a estos otros atributos diferentes. No precisar los conceptos es un error que se comete con frecuencia en las auditorías de calidad y en los procesos de evaluación. De tal forma, que si se habla de una característica como la mejoría por un tratamiento o la oportunidad de atención, es necesario definir qué se entiende por mejoría, por oportunidad para clarificar y precisar el tratamiento mismo y la atención a evaluar. Si se habla de hipertensión arterial hay que definir qué se entiende por hipertensión arterial y a partir de qué niveles de ésta se considera hipertensión, de esta manera no se incorporan pacientes normales en el análisis. ESCALAS O NIVELES DE MEDICIÓN Diferentes autores hacen referencia a cuatro tipos de escalas de medición: • • • • Escala o nivel nominal. Escala o nivel ordinal. Escala numérica o nivel de intervalo. Escala o nivel de razón. Es oportuno recordar que los niveles nominal y ordinal dado que utilizan estadísticas no paramétricas y sus datos no están distribuidos normalmente (curva normal) como las pruebas Chi cuadrado y Wilcoxon; mientras que los niveles de razón e intervalo, emplean estadísticas paramétricas cuyos datos se distribuyen normalmente como Anova y t de Student. LA ESCALA O NIVEL NOMINAL Esta escala corresponde al primer nivel de observación. Clasifica los individuos en grupos de acuerdo a la presencia o ausencia de un atributo o variable y permite contar el número de casos. Su forma más sencilla es la escala nominal dicotómica, es decir, identifica sólo dos posibilidades o tiene o no el atributo, por ejemplo si el atributo es la vida, las variables serían: se está vivo o muerto; si el atributo es el sexo, las variables serían, se es hombre o mujer; urbana o rural si se refiere a procedencia; si se refiere a un tratamiento, sin mejoría o mejoría; si se habla de satisfacción, satisfecho o insatisfecho, de oportunidad, oportuno o inoportuno. También es posible obtener escalas nominales, en las cuales existen más de dos posibilidades de grupos de clasificación, éstas son nominales politómicas, tales como el grupo sanguíneo que puede ser O, A, B o AB, el color de los ojos en azul, verde y miel. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE III. ESTÁNDARES Y FRECUENCIAS DE USO DE LOS SERVICIOS DE SALUD 143 LA ESCALA O NIVEL ORDINAL Corresponde al segundo nivel de observación, por lo tanto establece una intensidad del atributo en estudio y expresa categorías ordenadas por rango. Estos rangos no expresan el valor del atributo, no obstante, de expresarse algunas veces en forma numérica. Si el atributo es la vida se podría establecer una escala ordinal que fuera vivo, medio muerto, casi muerto, y muerto, definiendo con claridad las características de cada variable. Es frecuente emplear en salud las escalas de medición ordinales especialmente si se quiere medir el éxito de un tratamiento, porque además para definir las variables permite apoyarse en datos muy confiables como datos de laboratorio o mediciones más complejas. Así por ejemplo la variable alivio completo para un problema de tratamiento de una anemia ferropénica, el nivel de hemoglobina, el hematocrito y el recuento de glóbulos rojos pueden ser los indicadores de mejoría. Algunas veces a la escala ordinal se le asigna un número, tratando de convertirla en escala numérica y se comete el error de manejarla con estadísticas paramétricas, lo cual no es permitido. Algún ejemplo de este fenómeno es el índice Apgar, utilizado para valorar al recién nacido por diferentes características que presenta al nacer, todas ellas de orden cualitativo, sin embargo se le asigna un valor numérico de 1 a 10. Este valor es la suma de todas las variables y no se pueden manipular estadísticamente. No puede sumarse un Apgar de 9 de un niño con el de otro de 3, para concluir que tienen un promedio de 6 de Apgar. LA ESCALA O NIVEL NÚMERICO O DE INTERVALO Esta escala corresponde a la etapa más avanzada de la observación y constituye la escala de medición más refinada. No sólo permite establecer un orden entre las variables sino que además puede establecer la distancia que separa una variable de otra al establecer la cantidad del atributo expresado en unidades estandarizadas de medida, como centímetros, minutos u otras similares. La gran diferencia de esta escala con las anteriores es que permite conocer cuanto es la distancia que separa un valor de otro. Las escalas de mayor uso son las variables de peso, talla, temperatura, frecuencia cardíaca, distancias de los hospitales o número de consultas del servicio de urgencias. Las escalas numéricas se pueden diferenciar en dos clases: ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 144 Escala numérica o de intervalo discreta cuando la variable no presenta continuidad entre un valor y el siguiente, es decir, sus valores son números enteros. Escala numérica o de intervalo continua cuando sí se establece una continuidad entre un valor y el otro y la variable puede tomar valores intermedios infinitos El número de partos es un ejemplo de escala numérica discreta ya que este valor es 1, 2, 3, siempre números enteros, no puede existir 2,5 partos. El número de dientes es otro ejemplo. Pero la estatura es un ejemplo de escala numérica continua ya que ésta puede ser 170 centímetros o 170,3 centímetros. Los valores de tensión arterial son valores continuos pero la costumbre los ha convertido en escalas discretas, ningún médico informa 142 / 76 sino que aproxima y relaciona 140/80. La propiedad más valiosa de la escala numérica es que puede ser manipulada estadísticamente. CARACTERÍSTICAS DE LA MEDICIÓN La medición y los instrumentos de medición tienen que cumplir algunos requisitos para asegurar la calidad de los datos tales como la confiabilidad, validez y la repetibilidad LA CONFIABILIDAD, VALIDEZ Y REPETIBILIDAD La confiabilidad se refiere al grado en que la aplicación repetida de un instrumento de medición al mismo sujeto u objeto, produce iguales resultados. La validez se refiere al grado en que un instrumento de medición mide realmente las variables escogidas. Una auditoría puede ser considerada como una correlación de los datos de lo observado y lo medido. La repetibilidad es un atributo de la confiabilidad que establece la posibilidad de replicación o reproducción de una medición de tal forma que los datos encontrados por dos observadores, bajo las mismas circunstancias, de un mismo objeto o sujeto deben ser iguales. Es decir la medición se puede repetir y da el mismo resultado. Por lo tanto la validez se refiere a si el instrumento mide lo que se propone, es decir, si se mide lo que realmente se pretendió medir. No todos los instrumentos miden lo que se pretende medir. Los estudios de rayos X son un ejemplo de estudios con poca validez para diagnosticar algunos tumores pulmonares, porque producen muchos falsos positivos y no detectan el tumor en otros casos, por lo ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE III. ESTÁNDARES Y FRECUENCIAS DE USO DE LOS SERVICIOS DE SALUD 145 tanto no son el examen que mide su presencia o ausencia. Por el contrario la citología de las células del cerviz del útero, si son una medición confiable para diagnosticar cambios celulares precursores del cáncer o del cáncer manifiesto. La desviación de lo que se pretende medir constituye un error (un error sistemático es un sesgo), la distancia entre lo que se quiere medir y la medición establece el grado de confiabilidad, es decir entre más cercana se encuentre la medición a la realidad de lo que se pretende medir, se dice que es más precisa y si se aparta de ésta, es menor o imprecisa. El error y el sesgo son conceptos sobre mediciones incorrectas. Lo más frecuente es que un observador al medir un fenómeno, tienda a equivocarse por defecto o por exceso. Esto depende de la técnica del observador y del instrumento que emplee para la medición, si éstos son de buena calidad, es probable que los datos obtenidos de la medición sean cercanos a la realidad. Cuando los datos que obtiene el observador se apartan de la realidad que se pretende medir se ha cometido un error, que en estadística se llama error aleatorio o al azar, pero si al realizar varias mediciones el error se repite de manera contínua siempre hacia el exceso o al defecto, entonces se ha cometido un sesgo o error sistemático, es decir este error se comete cuando existe una tendencia a obtener resultados que difieren sistemáticamente de los valores verdaderos. En calidad existen varios ejemplos de error y sesgo. Las medidas tomadas con equipos deficientes pueden producir errores o sesgos. Si la medida que estos equipos ofrecen se desvía sistemáticamente del valor real por exceso o defecto, se trata de un sesgo, pero si lo hace unas veces por defecto y otras por exceso, entonces es un error. Las encuestas o interrogatorios a los pacientes pueden contener sesgos involuntarios o voluntarios, ya que algunas veces inducen las respuestas según las creencias del auditor o las órdenes de la Entidad. El sesgo está fuertemente influido por la subjetividad del observador, en este caso del auditor o del usuario que quiere confirmar sus creencias consciente o inconscientemente o ante un eventual problema con la entidad o el profesional, quiere vengarse y sólo describe los problemas con mayor énfasis. La observación es influida por quien observa, casi que el observador observa lo que quiere y le imprime al objeto sus características personales. El auditor debe realizar esfuerzos por evitar el error y el sesgo. Sin embargo, muchos de los errores y sesgos son originados por él mismo, ya sea por falta de ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 146 instrumentos adecuados o porque la subjetividad introduce valores de difícil control, como el interés que tiene el auditor en cierto tipo de resultados. Para evitar el sesgo en investigación se emplean las estrategias de los estudios ciegos(enmascarado), doble ciegos(doble enmascarado) y triple ciegos(triple enmascarado) que en algunas oportunidades se pueden emplear en auditoría, dada la gran tendencia del auditor o del auditado al sesgo involuntario. Una aplicación en auditoría se daría cuando ante un hecho concreto, un auditor registra unos datos de una observación sistemática y desconoce cuál es el objetivo de este (enmascarado); al mismo tiempo la entidad o persona desconoce que esta siendo observada (doble enmascarado) y un auditor diferente realiza el análisis sin conocer quién obtuvo la información y a qué institución pertenecen. El objetivo de una auditoría es obtener una gran precisión en sus datos y medidas que permita una validez y confiabilidad, cero errores y sin sesgos, lo cual no siempre es posible; en algunos casos se observa una alta fiabilidad pero una validez deficiente. Lo importante para el auditor es determinar el grado de certeza de los resultados y la dirección de los probables sesgos, con el fin de que el lector pueda hacerse a una idea clara y veraz de los resultados. ERRNVPHGLFRVRUJ Capítulo XVI El concepto de indicador INTRODUCCIÓN Con frecuencia a los profesionales auditores les corresponde medir algunos fenómenos y aspectos de salud, señalar el comportamiento puntual o histórico de algunos indicadores o de otros aspectos, como los servicios hospitalarios. Una manera de aproximarse a este conocimiento son los indicadores, ellos permiten aproximarse a la totalidad. Por ejemplo, a los médicos de salud ocupacional y riesgos laborales, la reforma en la seguridad social en Colombia cambio algunos aspectos de la visión sobre su gestión de tal manera que los actuales indicadores han variado considerablemente. Los diferentes profesionales y empresas han iniciado procesos novedosos de recolección de información en busca de indicadores que reflejen la situación de la salud laboral de las empresas y de los riesgos que sufren o pueden sufrir los trabajadores. Actualmente las empresas tienen sistemas de información con indicadores de riesgos profesionales, como elementos de vigilancia de los accidentes de trabajo o de situaciones que pueden sucederle a sus trabajadores, de esta manera monitorear la calidad de su modelo de salud ocupacional. Los indicadores son expresiones generalmente matemáticas que señalan una parte importante del comportamiento de una situación, sólo son una porción de un todo, pero que por sus características lo puede representar. Entre mayor sea el número de indicadores de una situación o institución, mejor conocimiento se tiene de ésta. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 148 Los indicadores también son herramientas para hacer control de gestión. Se constituyen en la expresión cuantitativa del comportamiento o desempeño de una organización o departamento, cuya magnitud, al ser comparada con algún nivel de referencia, podrá estar señalando una desviación sobre la cual se tomarán acciones correctivas o preventivas según el caso. Además el concepto de indicadores corresponde a un sistema de información al servicio de un programa o de la gerencia para monitorear la totalidad. Empleando la teoría de sistemas existen tres elementos que componen el sistema de calidad, la estructura (entradas), los procesos y los resultados (salidas). La medición y el monitoreo de la calidad o del desempeño ha dependido de este modelo de evaluación con un gran sesgo hacia la estructura (edificaciones, horas médicas), menor a los procesos (citas) y nada a los resultados, de allí que el desarrollo de los indicadores se ha comportado igual. Actualmente el equilibrio ha cambiado y están tomando vital importancia los indicadores de resultados en la atención médica y el proceso individual de atención (PIA). ATRIBUTOS DE LOS INDICADORES Dependen de las características del fenómeno o del proyecto a evaluar y muy en particular de los indicadores seleccionados. Se anotan a continuación algunos de estos atributos. • Validez: si efectivamente mide lo que pretende medir. • Confiabilidad: si su medición repetida en condiciones similares reproduce los mismos resultados. • Especificidad: que mida solamente los fenómenos que quiera medir y no otros. • Sensibilidad: que pueda medir los cambios en el fenómeno que se quiere medir. • Mensurabilidad: que sea basado en datos disponibles o fáciles de conseguir. • Relevancia :que dé respuestas claras a las preguntas de los aspectos de salud. • Costo efectividad: que los resultados justifiquen la inversión en tiempo y recursos. • Sencillos: fáciles de entender y de formular. • Oportunos: fáciles de medir con los elementos o datos existentes. • Ajustables: se pueden construir a corto, mediano y largo plazo según el interés. • Pertinentes: que efectivamente midan lo que se quiere medir en el tiempo que se requiera. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE III. ESTÁNDARES Y FRECUENCIAS DE USO DE LOS SERVICIOS DE SALUD 149 • Integralidad: que no falten datos. • Consistencia interna: que examinados solos o en conjunto sean coherentes y no se contradigan. Es muy importante la definición de los indicadores y el cálculo para lograr estandarizarlos con el fin de obtener comparabilidad. El conjunto de indicadores de salud definidos provee información sobre los perfiles de atención, de morbilidad y para otro tipo de análisis. “El monitoreo de la calidad de los indicadores es importante porque ésta condiciona el nivel de confianza de los usuarios de la información de salud”. “Los indicadores de salud constituyen una herramienta fundamental para los tomadores de decisión en todos los niveles de gestión. De manera general, un conjunto básico de indicadores de salud como el que forma parte de la iniciativa regional OPS de datos básicos en salud y perfiles de cada país tiene como propósito generar evidencia sobre el estado y tendencia de la situación de salud en la población (OPS. Bol XII 2001). Datos básicos en salud (DBS) es una iniciativa lanzada en 1995 por OPS/OMS que busca proporcionar una plataforma estandarizada de información sobre la situación de salud y sus tendencias como insumo estratégico para permitir tomar decisiones y mejorar las condiciones de salud. Existen indicadores directos, aquellos que identifican una de las características del fenómeno u objeto, mientras que los indicadores indirectos son aquellos que al no poder señalar directamente estas características lo hacen a través de efectos o relaciones del fenómeno u objeto. LAS CIFRAS ABSOLUTAS Los indicadores son por lo tanto medidas específicas, verificables y permiten caracterizar un fenómeno y los cambios presentados en éste después de una actividad. Los indicadores suelen expresarse o en cifras absolutas o en cifras relativas. Las cifras absolutas son el simple recuento de eventos sin relacionarlos con otras características de la población. Es un dato bruto de la magnitud de un evento o fenómeno. Un ejemplo lo constituyen los datos sobre el número de quejas sobre el atributo oportunidad de atención que presenta una institución. Las cifras absolutas señalan una magnitud sin referirla a otros parámetros, su importancia es el dato en sí mismo. El número de citas oportunas otorgadas, número de respuestas positivas en una encuesta de satisfacción, el número de ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 150 partos o de egresos hospitalarios o el número de consultas ambulatorias o de cirugías son ejemplos clásicos de cifras absolutas. Así, conocer que en una institución se presentaron 2500 quejas sobre oportunidad en el año 2003, es en sí mismo importante, ya que esto permite conocer la magnitud de las quejas y prever los elementos de soporte para responderlas, disponer de recursos para los años siguientes y diseñar estrategias específicas para evitar o disminuir las cifras. Sin embargo, las cifras absolutas no son útiles para comparar los datos de ocurrencia de quejas entre dos instituciones, porque no es posible a través de éstas establecer comparaciones. No se puede colegir que en una institución de prestación de servicios 2.800 quejas en el año 2003 y que por lo tanto, el servicio tiene más problemas que otra que presentó 2500 quejas, porque se desconoce el número de usuarios de cada entidad. CIFRAS O FRECUENCIAS RELATIVAS Para establecer relaciones entre dos entidades o comparar sus cifras, se utilizan las cifras relativas que tiene en cuenta variables como el número de habitantes, el sexo, la edad del usuario de una institución o con respecto a otra. Una cifra relativa surge de la comparación de dos o más cifras absolutas y en esa comparabilidad radica su importancia. Por ejemplo, si se realizan varias observaciones de un evento y éstos se clasifican en categorías, cada una se puede clasificar en porcentajes, según el número de eventos de cada categoría con respecto al total, entonces, el número de eventos por categoría se llama frecuencia y al porcentaje frecuencia relativa. Ante un cuestionario de satisfacción de la atención en un hospital, el número de respuestas de los pacientes, se pueden clasificar según su frecuencia en un puntaje altamente satisfecho, puntaje medianamente satisfecho y puntaje insatisfecho y su frecuencia relativa a un 100% corresponder al 20%, 60% y 20%, respectivamente. Las frecuencias relativas más usadas para medir fenómenos de salud son proporciones, razones y tasas, cada una de ellas con características diferentes. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE III. ESTÁNDARES Y FRECUENCIAS DE USO DE LOS SERVICIOS DE SALUD 151 Proporciones. Señala el tamaño de la parte de un total respecto al mismo total, como el numerador está en el nominador, la fracción a/b es menor que 1, por lo tanto corresponde a una medida que expresa la frecuencia con la cual se presenta un hecho respecto al total de eventos observados. Suele multiplicarse por 100%, cuando se quiere expresar en porcentaje. Se presume que un individuo o un evento son ubicados en una categoría y solo en una, de tal forma que si está en una categoría esto lo excluye de pertenecer a otra. La proporción de casos en cualquier categoría está definida como el número de la categoría dividida entre el número total de casos. Porcentajes. Los porcentajes se obtienen de las proporciones multiplicando por 100. Esto significa que calculamos el número de individuos que había en una categoría determinada, si el total de los casos fuera 100, permaneciendo inalterable la proporción en cada categoría. Así como las proporciones sumadas dan 100, los porcentajes dan 100. Los porcentajes se emplean con mayor frecuencia que las proporciones y son muy útiles para los análisis epidemiológicos por su fácil manejo y comprensión y permiten hacer comparaciones entre poblaciones de mayor tamaño. De igual manera que las proporciones, los porcentajes permiten comparar grupos de tamaños diferentes y se valora el peso relativo de una categoría con respecto a la totalidad del fenómeno. Permite comparar las frecuencias. Sin embargo, las proporciones y los porcentajes no son indicadores de riesgo, es decir, que no indican la probabilidad de sufrir un evento, ya sea de morbilidad o mortalidad. Por lo tanto, con datos de proporción, no se puede deducir que existe un mayor o menor riesgo de morir o de enfermarse. Una proporción de muertes por tuberculosis en un país no puede compararse para decir que tiene mayor o menor riesgo de morir que otro, según las cifras de muerte por tuberculosis del otro país, para poder afirmar o negar esto se requiere el uso de indicadores de riesgo como las tasas. Razones. La razón de un número A con respecto a otro B se define como A dividido por B en donde A no se encuentra contenido y es diferente a B. El primer número es el numerador y el segundo es el denominador. Una razón es una medida que compara una cantidad con otra con el propósito de expresar una relación entre ellas. Una razón puede referirse a un intervalo de tiempo o a un momento del tiempo y tiene la forma matemática siguiente: X/Y. K ó X: Y en donde: ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 152 X corresponde al número de eventos registrados y no necesariamente a una parte de Y. El valor de Y corresponde al número de eventos registrados y no necesariamente a una población a riesgo. K corresponde a una constante generalmente 1 o multiplique de 100 según el interés. A diferencia de las proporciones, la razón puede tomar un valor superior a la unidad. En algunas oportunidades es conveniente expresar las razones en términos de un denominador formado por la unidad. Por ejemplo supóngase la existencia en un hospital de 150 enfermeras y 300 médicos, la razón médicos enfermeras seria 300/150 o de 2 a 1. Las proporciones son en realidad un tipo especial de razón en el que el denominador es el número total de los casos y el denominador una cierta fracción de aquél. Sin embargo el término razón se emplea regularmente para los casos en que el numerador y el denominador representen categorías separadas y distintas. En auditoría médica se emplean con mucha frecuencia las razones. Son indicadores muy frecuentes en el sector hospitalario y de servicios de atención en salud, como el giro cama, número de camas por población, fórmulas por consulta, exámenes de laboratorio por consulta y otros similares muy importantes para efectos de programación y de visualizar el comportamiento de la entidad. Tasas. La tasa es una relación que mide la probabilidad de ocurrencia de un evento, por lo tanto establecen el riesgo de sufrirlo. En epidemiología las tasas se utilizan para medir el riesgo de un evento con base en las siguientes variables: frecuencia de un evento (enfermedad, muerte u otro) con respecto a la población específica (tomada a mitad de un período), en un área determinada y en un tiempo específico, multiplicada por una constante (K) múltiplo de 10. Tiene por lo tanto la expresión siguiente: T= X/Y * K en un tiempo, y un lugar. X: El número de veces que ha ocurrido un evento es un intervalo de tiempo determinado. Y: El número de personas expuestas al riesgo de tal evento durante el mismo lapso de tiempo. Esta población se toma a mitad de período. K: Es una constante que corresponde a un número entero múltiplo de 10 y ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE III. ESTÁNDARES Y FRECUENCIAS DE USO DE LOS SERVICIOS DE SALUD 153 que depende del tamaño de X y Y y se utiliza para entender mejor la expresión de la medida. Las tasas miden el riesgo de un grupo de sufrir un evento y es el mejor instrumento de comparación. El numerador de la tasa es pues el número de eventos ocurridos en un área geográfica específica y en un lapso de tiempo, durante el cual ha ocurrido el evento, y el denominador corresponde a la población expuesta a riesgo de sufrir el evento. Si se realiza el cociente de dividir el numerador por el denominador, se obtiene un número inferior a la unidad el cual se multiplica por un factor de la potencia 10, ya sea 100, 1000, 10000, para hacerla más comprensible. En un entidad que quiera medir riesgo y controlar las tendencias de los accidentes profesionales y las enfermedades ocupacionales si se conocen los eventos ocurridos y el denominador como el grupo de trabajadores expuestos a la eventualidad, se pueden obtener tasas comparativas año a año y se pueden comparar con las de otra institución. Un hospital puede obtener tasas de mortalidad hospitalaria si el numerador son las muertes y el denominador los pacientes hospitalizados en el año. En una auditoría del proceso individual de atención se pueden obtener tasas de infecciones intrahospitalarias posquirúrgicas si se conocen los eventos de las infecciones y el número de cirugías en un año. Dada la diversidad de eventos en salud las tasas son también diversas, según el evento a estudiar, de esta manera, si nos referimos al numerador de la tasa podremos obtener tasas de mortalidad, natalidad y morbilidad o de letalidad según se refiera a muertes, nacimientos, enfermedad o gravedad de las enfermedades y si nos referimos al denominador éstas se pueden referir a la población general o a poblaciones o eventos específicos y por lo tanto las tasas obtenidas son generales (crudas) o específicas, según se refiere a toda la población o a parte de ésta. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ Capítulo XVII Indicadores, estándares y costos de los servicios de salud INTRODUCCIÓN Para facilitar la cuantificación y evaluación de las diferentes dimensiones de los estados de salud de una población se emplean los indicadores de salud. Los primeros indicadores que afectan un servicio de Salud son los problemas del entorno, como las variables epidemiológicas y las características de los usuarios. Un indicador de salud es “una noción de la vigilancia en salud pública que define una medida de la salud (i.e. la ocurrencia de una enfermedad o de otro evento relacionado con la salud) o de un factor asociado con la salud (i.e. el estado de salud u otro factor de riesgo) en una población específica” (Lengerich EJ. cit boletín diciembre, 2001, OPS). Los indicadores de salud representan medidas sobre distintos atributos y dimensiones del estado de salud de una población y también del desempeño de un sistema de prestación de servicios y sirven para monitorear su comportamiento. Otros indicadores más específicos se refieren al proceso de solicitar y acceder a la atención o a la productividad de la entidad prestadora o a otros que hacen referencia a los aspectos administrativos y de los costos de los servicios de salud, de una aseguradora o de una unidad prestadora de servicios de salud hospitalaria o ambulatoria, es por lo tanto, un proceso de evaluación del desempeño que compara un resultado obtenido con unos criterios preestablecidos para hacer juicios de valor según sea la magnitud de la diferencia. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 156 La construcción de un indicador es un proceso de diferente complejidad desde el empleo de las cifras absolutas hasta el manejo de las proporciones, razones y tasas. La calidad y utilidad de un indicador está definida por su validez y confiabilidad, su especificidad, sensibilidad, también de su mensurabilidad, relevancia y costo-efectividad. Las diferentes instituciones de salud tienen distintos indicadores que expresen matemáticamente su gestión, sin embargo ya existen algunos clásicos; se señalan a continuación algunos de ellos con su definición operacional o fórmula matemática como ejemplo para estimular la elaboración de otros. Algunos son cifras absolutas y otras cifras relativas como proporciones, razones o tasas, evidentemente las tasas se refieren al riesgo de sufrir un evento. En este trabajo se ha revisado la documentación de algunas entidades prestadoras de salud, del Ministerio de Protección Social en especial de sus indicadores y del estudio titulado El Plan Obligatorio de Salud-Poscontributivo y subsidiado. Estudio de costos y coordinado por Gómez Vélez Conrado (junio de 1998) y la Revisión de los costos de los servicios de salud incluidos en el POS y POS-S y su relación con el valor de la UPC y la UPC-S preparado por López Villa A en el año 2003. Algunos recursos y estándares que el Ministerio de Protección Social y otras instituciones han establecido como parámetros se describen a continuación para su comparación, pero deben ser revisados por cada auditor. FRECUENCIAS DE USO DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL Las frecuencias de uso del Sistema General de Seguridad Social y sus consecuentes costos tienen diferentes comportamientos según la gestión para la negociación y los procesos que cada uno maneje. A continuación se muestra en un cuadro el comportamiento de una EPS como elemento ilustrativo pero no se debe tomar como dogma. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE III. ESTÁNDARES Y FRECUENCIAS DE USO DE LOS SERVICIOS DE SALUD 157 FRECUENCIAS DE USO DEL SEGURO SOCIAL EPS EN 1997 y 1996 Consulta médica Cuidado odontológico Estancias Procedimientos quirúrgicos y ginecobstétricos Apoyo diagnóstico y tratamiento Servicio Cons. med. general Cons. med. urgencias Ginecología Obstetricia Esp. pediátricas Clínicas médicas Clínicas quirúrgicas Intercons. de urgencia Total Especializado General Higiene oral individual Higiene oral grupal Total Psiquiatrica Clínicas médicas Ginecológicas Obstétricas Pediátricas Neonatologías Quirúrgicas Cuidado intensivo Observación urgencias Total Cirugía general Obstetricia Ginecológica Especializada Pequeña cirugía Total Laboratorio clínico Radiología Medicamentos atención ambulatoria Medicamentos hospitalarios Otros procedimientos de apoyo diagnóstico y complementación terapéutica Anatomía patológica 1997 2,055397001 0,431884813 0,047237035 0,047781094 0,115058371 0,159501187 0,159718632 0,050000903 3,066579035 0,024032874 0,882834499 0,271411798 0,152818319 1,331097489 0,021347281 0,084589834 0,029434259 0,059969705 0,055189329 0,022790725 0,085336043 0,008210602 0,009128195 0,375995971 0,010032058 0,029077432 0,006347986 0,028329906 0,014522356 0,088309737 3,073026271 0,338524829 1996 1,48340506 0,84698639 0,04711241 0,02591873 0,07491726 0,17819166 0,20834677 0,27441265 0,00788685 0,02398524 0,00552540 0,02253679 0,01320000 0,07313429 2,03194745 0,19317303 Diferencia 0,571991937 -0,415101578 0,000124624 0,021862364 0,040141111 -0,018690478 -0,048628133 0,050000903 0,201700750 0,004397269 0,051134499 0,041356548 0,152818319 0,479761885 -0,000244170 0,016797375 0,017048566 0,009938501 0,008954024 0,022790725 0,012506180 0,004663925 0,009128195 0,101583320 0,002145205 0,005092192 0,000822583 0,005793113 0,001322356 0,015175449 1,041078820 0,145351795 2,568553246 2,43514659 0,133406654 0,326760872 0,20659457 0,120166302 2,86487829 0,01963560 0,83170000 0,23005525 0,85133560 0,02159145 0,06779246 0,01238569 0,05003120 0,04623531 0,07282986 0,00354668 0,000000000 0,041089443 ERRNVPHGLFRVRUJ 0,000000000 0,00950045 0,031588995 continúa... FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 158 continuación Apoyo diagnóstico y tratamiento Genética Banco de sangre (Exámenes) Banco de Sangre (U.S.T.) Topografía comput. Resonancia magnética Ecografías Medicina nuclear E.C.G. - EEG - EMG Fisiatría Terapia física Terapia ocupacional Terapia del lenguaje Terapia respiratoria Terapia reh. cardiaca Psicología clínica Nutrición Trabajo social - consultas Trabajo social - Int. grupales Optometría Neumología Nefrología Neurología Cardiología y hemod. ORL Oftalmología Oncología Alergología Hemodiálisis Endoscopias Citologías 0,002345582 0,00060000 0,149212956 0,018049687 0,012698802 0,000862892 0,052597580 0,004452689 0,063141204 0,007562248 0,008199044 0,008989534 0,255993838 0,026856533 0,032934850 0,070799966 0,029983289 0,024731375 0,039468003 0,076225621 0,010789122 0,058567132 0,010826199 0,016648272 0,006326878 0,006156818 0,010225518 0,026623609 0,013610179 0,012120284 0,024405189 0,018086467 0,040015256 0,001745582 0,149212956 0,02190000 0,00684329 0,00085582 0,05044309 0,00240144 0,04775542 0,00388327 0,00430391 0,00487000 0,22077900 0,02705301 0,03262568 0,08715840 0,02890000 0,02842841 0,03259791 0,05919767 0,00900533 0,03944969 0,00795000 0,01010000 0,00379000 0,00091455 0,01090000 0,01720000 0,01400000 0,00937000 0,02420000 0,01473444 0,06300305 -0,003850313 0,005855508 0,000007067 0,002154486 0,002051245 0,015385783 0,003678976 0,003895131 0,004119534 0,035214835 -0,000196477 0,000309174 -0,016358431 0,001083289 -0,003697037 0,006870090 0,017027950 0,001783791 0,019117442 0,002876199 0,006548272 0,002536878 0,005242271 -0,000674482 0,009423609 -0,000389821 0,002750284 0,000205189 0,003352024 -0,022987795 Fuente: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES EPS, Citado por Minsalud(Plan obligatorio de salud-pos contributivo y subsidiado. Estudio de costos.1998) Frecuencias de uso del Seguro Social EPS en 1994 El mismo estudio citado por Minsalud (Plan obligatorio de salud-pos contributivo y subsidiado. Estudio de costos, 1998) del Ministerio de Salud muestra las frecuencias de uso del Seguro Social EPS en 1994, estudio que se considera fiable por el alto volumen de población seleccionada. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE III. ESTÁNDARES Y FRECUENCIAS DE USO DE LOS SERVICIOS DE SALUD Componentes 1 Consultas General Urgencias Gineco obstetricia Especializada 2 Procedimientos Quirúrgicos Odontología Laboratorio Imaginología Ayudas diagnósticas Incluidos por artículos 3 Medicamentos Hospitalarios Medicamentos ambulatorios Materiales hospitalarios 4 Hospitalizaciones Psiquiatría Clínicas médicas Ginecología Obstetricia Pediatría Quirúrgicas 159 Frecuencias 2,808866284395 1,070436997642 0,936491408904 0,104284523810 0,697653354039 2,655785585375 0,124088713313 0,729643646843 1,150256178381 0,141166963242 0,510630083596 0,012542797107 9,205829379939 3,114905721951 3,054979267744 3,035944390244 0,080009819870 0,001165863348 0,012090320782 0,002636004755 0,035321647089 0,010400843862 0,018395140034 Fuente: Instituto de Seguros Sociales, citada por Minsalud Estos valores deben ser estudiados cuidadosamente porque no se ajustan a la mayoría de las instituciones Frecuencia de utilización de los servicios por edad También es frecuente realizar cálculos de utilización de los servicios de salud para obtener indicadores que permitan calcular número de consultas según la población y datos financieros para efectuar proyecciones. A continuación se presenta a manera de ejemplo la frecuencia anual de utilización de los servicios por grupo de edad según una entidad promotora de salud. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 160 > 1 año 1a4 5 a 14 14 a 44 45 a 59 60 y más. Urgencias. 0,44 0.338 0.566 Atención médica 0.648 0,032 0,05 0,05,0,07 0,09 Observación. Consulta 0 0,41 1,1 1022 Odontológica. 4,643 3,16 1,7 2,2 Medicina general. 1,161 0,79 0,017 0,02 Especialista. Tratamientos. 0,008996 0,0156 0,02 0,02 Pequeña cirugía. 0 0,0156 0,2 0,02 Cirugía ambulatoria. 0,00807 0,0079 0,008 0,01 Cirugía general. 0,00045 0,056 0,0008 0,004 Cirugía alto costo. Hospitalización baja y 0,13053 0,0046 0,02 0,02 mediana complejidad. Hospitalización alta 0,00687 0,00195 0,02 0,003 complejidad Alto costo 0,00001 0,00001 0,00001 0,007 Sida 0,00005 0,00005 0,0001 0,0004 Cáncer 0,000001 0,000001 0,00004 0,0002 Insuficiencia renal. 0,000001 0,000001 0,000003 0,00003 Transplantes Servicios derivados de la consulta % de fórmulas por consulta. 90 89 90 90 % de órdenes de lab. . clínico por consulta % de inmagenología simple por consulta % de terapias por consulta % de órdenes de patología por consulta 0,737 1,026 0,12 0,8 2,4 0,04 0,5 3 0,03 0,02 0,03 0,01 0,004 0,02 0,4 0,02 0,005 0,03 0,04 0,007 0,01 0,0002 0,002 0,0004 0,00005 0,0002 0,008 0,0004 0,00008 91 92 25 25 26 26 26 26 0,2 3,8 5,5 6,5 6,8 7,8 5 6,5 5,2 6 1 1 1 3,2 1,5 1,8 3,8 4 En el estudio mencionado anteriormente por Minsalud (Plan obligatorio de salud-Pos Contributivo y Subsidiado. Estudio de costos, 1998) se señala la proporción promedio de gastos por edades y sexo 1997. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE III. ESTÁNDARES Y FRECUENCIAS DE USO DE LOS SERVICIOS DE SALUD 161 Proporción promedio de gasto por edades y sexo 1997 (Estimada por consulta y hospitalización) Grupos etáreos % Gasto Menores de 1 año De 1a 4 De 5 a 14 De 15 a 44 De 15 a 44 De 45 a 59 De 60 y más Mujeres Hombres 8,6% 11,6% 13,4% 29,1% 16,8% 9,1% 11,3% Fuente: Ministerio de Salud, REDINSA. VALOR DE LAS ENFERMEDADES DE ALTO COSTO Para los gastos de la enfermedades de alto costo la Superintendencia Nacional de Salud en su circular 01/96 formulario 21 informó los siguientes datos : Alto costo Costo percápita y frecuencia 12 EPS En pesos Patologías de tipo catastrófico Percápita Desviación estándar Frecuencia Desviación estándar Costo promedio Cirugía cardíaca 883 976 0.0002817 0.000523 3,464,678.74 Diálisis Manejo de pacientes en unidad de cuidados intensivos Manejo de pacientes infectados por VIH Manejo del gran quemado 421 1,908 0.0001276 0.000834 14,952,978.06 975 1,142 0.0003256 0.000390 3,507,371.01 59 212 0.0000419 0.000155 5,059,665.87 11 18 0.0000148 0.000021 1,216,216.22 Manejo del trauma mayor 274 1,158 0.0000601 0.000290 19,267,886.86 Neurocirugía, sistema nervioso Quimioterapia y radioterapia para el cáncer Reemplazos articulares 558 796 0.0002390 0.000377 3,330,543.93 1.697 2,172 0.0008505 0.000896 2,553,791.89 179 470 0.0000813 0.000369 5,781,057.81 49 137 0.0000148 0.000036 9,256,756.76 513 652 0.0001566 0.000261 4,163,473.82 Transplante renal Tratamiento quirúrgico de enfermedades congénitas Total 5.619 0.0021938 Fuente: Superintendencia Nacional de Salud. Circular 01/96 Formulario 21. Cit. por Minsalud ERRNVPHGLFRVRUJ 4,394,457.36 FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 162 Gasto promedio Los indicadores de gasto promedio muestran la relación entre el volumen de bienes y servicios obtenidos con los recursos invertidos en su producción. Gasto promedio = Gasto total en el período / días estancia en el período Gasto promedio = Gasto total en el período egreso hospitalario/ egresos en el período Gasto promedio = Gasto total en el período cama hospitalaria/ No. de camas disponibles Gastos médicos frecuencias 12 EPS´s Actividad Frecuencia Desviación estándar Acciones intra y extramurales de promoción y prevención Act. diagnóstica de urgencia Act. y proced. de laboratorio clínico para consulta externa Act. y proced. de laboratorio clínico para internación Act. y proced. de laboratorio clínico para urgencias Act. y proced. radiológicos para consulta externa Act. y proced. radiológicos para internación Act. y proced. radiológicos para urgencias Act., inter. y proced. de medicina física y rehabilitación Act., intervenciones y procedimientos de cardiología y hemodinámica Actividades y procedimientos de medicina nuclear Actividades, intervenciones y procedimientos de bancos de sangre Actividades, intervenciones y procedimientos de nefrología y urología Actividades, intervenciones y procedimientos de neumología Actividades, intervenciones y procedimientos de neurología 0.25016913 0.04540432 0.91990418 0.13391825 0.03779322 0.09588338 0.01228774 0.00863231 0.13943169 0.02673905 0.00654529 0.00089272 0.00092468 0.00387978 0.00511002 0.2518419 0.0552254 0.8530013 0.2495539 0.3515717 0.0888809 0.0290064 0.0172594 0.4079773 0.0355457 0.0067903 0.0027106 0.0031170 0.0338588 0.0222358 Actividades, intervenciones y procedimientos de oftalmología Actividades, intervenciones y procedimientos de oncología Actividades, intervenciones y procedimientos de otorrinolaringología Actividades, intervenciones y procedimientos de psiquiatría y psicología Actividades, intervenciones y procedimientos de resonancia magnética Actividades, intervenciones y procedimientos ecográficos Actividades, intervenciones y procedimientos vasculares no invasivos Cardiovasculares Cesáreas Cirugía de mano Cirugía general 0.03103290 0.00060180 0.01416905 0.0590512 0.0030677 0.0137941 0.01847089 0.0444874 0.00203975 0.04181879 0.00235796 0.00730487 0.01208137 0.00327132 0.00472657 0.0106439 0.0312563 0.0027890 0.0092234 0.0149165 0.0106340 0.0199623 continúa... ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE III. ESTÁNDARES Y FRECUENCIAS DE USO DE LOS SERVICIOS DE SALUD 163 continuación Cirugía oral Cirugía oral, maxilofacial y dental Cirugía plástica Citología Citología vaginal tumoral Dietética Endodoncia 0.00953102 0.00022035 0.00384716 0.02752526 0.00811771 0.00539960 0.00994576 0.0659182 0.0007995 0.0094755 0.0413535 0.0124382 0.0252250 0.0566118 Gineco obstetricia Ginecología Glándula tiroides y paratiroides Intervenciones quirúrgicas abdominales Intervenciones quirúrgicas de la mama Intervenciones quirúrgicas del tórax Legrados Medicamentos de uso en pacientes sometidos a internación Medicamentos de uso predominantemente ambulatorios Medicamentos esenciales alternativos Medicamentos para el manejo de patologías crónicas Neurocirugía Odontopediatría Oftalmología Operatoria dental Ortopedia y traumatología Otorrinolaringología Otros 0.01283229 0.00420465 0.00026629 0.00329129 0.00038611 0.00032820 0.00546351 0.09392551 0.90988919 0.01698501 0.06175025 0.01657360 0.01400528 0.04571055 0.10881619 0.01080453 0.00797924 0.17534094 0.1548449 0.0062671 0.0002607 0.0078546 0.0007081 0.0064007 0.0097814 0.2107621 1.2527977 0.0460707 0.1417660 0.0217700 0.0695860 0.6111609 0.5108001 0.0402752 0.0153281 4.0507662 Otros medios diagnósticos Prevención Procedimientos de endoscopia diagnóstica y terapéutica Procedimientos obstétricos no quirúrgicos Procedimientos obstétricos quirúrgicos Proctología Toma de biopsias Tomografías Total consulta externa especializada Total consulta externa general Total consulta urgencias Total de consulta odontológicas Total egresos Urología y nefrología Total general 0.45451188 0.27094938 0.03973644 0.00800321 0.00182405 0.00037879 0.00405286 0.01004628 0.67677897 1.20281710 0.68516296 0.64710079 0.03298477 0.00319942 7.4 14.0335569 0.5119586 0.0780467 0.0834307 0.0069326 0.0008649 0.0066086 0.0168687 0.5260045 0.9379441 0.2436288 3.7256736 0.0459728 0.0048180 Fuente: Supersalud - Circular 01 Formulario No 22.Cit. Minsalud. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 164 DISTRIBUCIÓN DE LOS COSTOS En el estudio del Ministerio de Salud de junio de 1998 titulado El Plan Obligatorio de Salud-Pos- contributivo y subsidiado. Estudio de costos y coordinado por Gómez Veléz Conrado, se presenta una simulación de costos del POS contributivo que recoge los datos más sobresalientes del estudio y los presenta en el siguiente cuadro y una distribución recomendable de la UPC contributiva para 1997. El lector debe comparar estas y las anteriores distribuciones con su práctica y entidad respectiva. Simulación de costos del POS contributivo Componentes 1 Consultas General Urgencias Gineco obstetricia Especializada 2 Procedimientos Quirúrgicos Odontología Laboratorio Imagenología Ayudas diagnósticas Incluidos por artículos 3 Medicamentos Ambulatorios Hospitalarios Materiales hospitalarios 4 Hospitalizaciones Psiquiatría Clínicas médicas Ginecología Obstetricia Pediatría Quirúrgicas Total 1+2+3+4 5 Administración Total POS 1+2+3+4+5 Frecuencia 3,108866284395 1,570436997642 0,736491408904 0,104284523810 0,697653354039 2,668328382482 0,124088713313 0,729643646843 1,150256178381 0,141166963242 0,510630083596 0,012542797107 9,205829379939 3,114905721951 3,054979267744 3,035944390244 0,056006873909 0,000816104344 0,008463224548 0,001845203328 0,024725152962 0,007280590703 0,012876598024 15,0390309207 ERRNVPHGLFRVRUJ Costo $ 23.537,34 $ 5.994,45 $ 11.127,39 $ 834,28 $ 5.581,23 $ 61.546,96 $ 27.531,59 $ 4.422,56 $ 7.788,65 $ 4.283,49 $ 17.336,41 $ 184,26 16.864,20 $ 4.027,90 $ 10.633,25 $ 2.203,05 18.482,97 $ 1.034,67 $ 4.971,45 $ 536,51 $ 4.136,57 $ 2.222,74 $ 5.581,03 120.431,47 $ 25.000,00 $ 145.431,47 % Participación 16,18% 4,12% 7,65% 0,57% 3,84% 42,32% 18,93% 3,04% 5,36% 2,95% 11,92% 0,13% 11,60% 2,77% 7,31% 1,51% 12,71% 0,71% 3,42% 0,37% 2,84% 1,53% 3,84% 82,81% 17,19% 100,00% PARTE III. ESTÁNDARES Y FRECUENCIAS DE USO DE LOS SERVICIOS DE SALUD 165 Otro estudio propuso la siguiente distribución del gasto Servicio 1001000 1002000 5001000 7001000 9000000 7003000 6004000 6001000 6003000 3000000 7002000 7004000 5002000 7010000 3007000 6002000 3005000 3006000 7009000 3002000 3003000 7007000 3001000 8000000 7008000 7005000 3004000 7006000 Descripción Hospitalización con cirugía (egresos) Hospitalización sin cirugía (egresos) Medicamentos ambulatorios Servicio salud oral Cirugía ambulatoria Consulta médica general Exámenes y procedimientos especiales Laboratorio clínico (exámenes) Imagenología (exámenes) Otros Consulta médico general urgencias (casos) Consulta especialista Medicamentos de alto costo (fórmula) Sesión terapias Otras atenciones en urgencias (curaciones, lavado de oído, aplicación yesos y demás) Anatomía patológica (exámenes) Atención domiciliaria P y P colectivas Consultas promoción y prevención Servicio ambulancia Oxígeno domiciliario Consulta optometría Lentes Rehabilitación (tratamientos) Consulta sicología Consulta especialista – urgencias (casos) Aplicación vacunas Consulta nutrición Total Fuente: EPS incluidas en el estudio, 2002 (Alvaro López Villa). ERRNVPHGLFRVRUJ % Costo 2001 15.38% 13.83% 9.23% 9.11% 7.37% 7.05% 6.40% 6.40% 5.77% 4.10% 3.78% 3.31% 2.02% 1.23% % Costo 2002 Sem 1 12.79% 13.09% 9.32% 8.77% 9.82% 7.92% 6.75% 6.99% 5.05% 3.65% 4.27% 3.33% 1.79% 1.14% 0.99% 0.79% 0.79% 0.57% 0.48% 0.44% 0.39% 0.29% 0.28% 0.20% 0.20% 0.10% 0.10% 0.10% 0.07% 100.00% 0.77% 0.83% 0.46% 0.68% 0.41% 0.34% 0.27% 0.21% 0.18% 0.10% 0.12% 0.10% 0.06% 100.00% FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 166 Distribución recomendable de la UPC contributiva 1997 Cifras en pesos Grupos etáreos % Gasto % Población Ponder. UPC Menores de 1 De 1ª 4 de 5 a 14 de 15 a 44 de 15 a 44 de 45 a 59 de 60 y más 8,6% 3,48% 2,47 11,6% 9,04% 1,28 13,4% 19,90% 0,68 Mujeres 29,1% 23,42% 1,24 Hombres 16,8% 27,99% 0,60 9,1% 11,21% 0,81 11,3% 4,96% 2,28 100% 100% Fuentes: FIDUSALUD Población reportada a Noviembre de 1997 MINISTERIO DE SALUD - Régimen Contributivo 1996 UPC ponderada edad 502.876 260.889 137.713 253.594 122.243 165.692 464.275 Consumo 17.500 23.584 27.405 59.392 34.216 18.574 23.028 203.699 En el régimen subsidiado se han presentado algunos estudios en donde sobresale el titulado Revisión de los costos de los Servicios de Salud incluidos en el POS y POS-S y su relación con el valor de la UPC y la UPC-S, del consultor Alvaro López Villa en el 2003, del cual se obtienen los siguientes cuadros. Estructura del costo del POS-S, ESS, 2001 Costos POS-S Promoción y prevención Servicios POS-S contratados por capitación Consulta médica general. Contrato por evento o prestación directa. Consulta médica especializada. Contratos por evento o prestación directa. Consulta odontológica Tratamientos odontológicos. Contratos por evento o prestación directa. Urgencias - contratos por eventos y pagos no contratados Hospitalización no quirúrgica normal - contratos por eventos Hospitalización no quirúrgica UCI - contratos por eventos Hospitalización quirúrgica normal - contratos por eventos Hospitalización quirúrgica UCI - contratos por eventos Paquete obstétrico - contratos por eventos Cirugía ambulatoria - contratos por eventos Apoyo diagnóstico - contratos por eventos Apoyo terapéutico - contratos por eventos Enf. catastróficas y de alto costo – contratos por eventos Transporte Reaseguro Otros costos Medicamentos Ajustes por inflación Provisión acuerdo 56 Otras provisiones ERRNVPHGLFRVRUJ Percapita 15,067 40,513 % UPC 9.69% 26.05% 8,631 5.55% 2,568 1.65% 2,004 1.29% 1,758 1.13% 2,203 1.42% 6,669 4.29% 781 7,085 1,145 1,631 1,416 2,803 5,003 8,926 821 5,175 6,961 4,597 0.50% 4.56% 0.74% 1.05% 0.91% 1.80% 3.22% 5.74% 0.53% 3.33% 4.48% 2.96% 0.00% 0.36% 9.31% 564 14,477 PARTE III. ESTÁNDARES Y FRECUENCIAS DE USO DE LOS SERVICIOS DE SALUD 167 Y los costos por servicios por niveles se presentan en el trabajo en la siguiente tabla: % Costo UPC-S por Niveles Nivel 1 55.76% Nivel 2-3 10.34% Alto costo 10.31% Provisiones 9.67% Otros costos 4.48% Fuente: Circular 44 Supersalud, información de 2001. Cálculos del autor (López Villa A.) Los resultados del % de los costos de la UPC-S por servicios considerando los diferentes estudios, también citado por el estudio de López Villa A. Cuadro comparativo % costos UPC-S, según diferentes estudios, 1995-2002 2001 Inf. 2002 Financiera Costos Nivel 1 63.84% 55.76% 51.63% Nivel 2-3 5.47% 21.7% * 10.34% 24.06% Alto Costo 19.33% 6.54% 10.31% 15.46% Provisiones 9.67% Otros costos 4.48% Total costo servicios 88.64% 88.00% 90.56% 91.15% * No incluye hospitalización ni ayudas diagnósticas de mayor complejidad. Fuente: Ministerio de Salud 1995, 1997, 2002. Superintendencia de Salud 2001. Concepto 1995 1997 ESTÁNDARES DE CALIDAD A continuación se presentan algunos estándares de oportunidad de los servicios de salud como información para ir construyendo los propios de una institución. Lista de estándares de servicio Accesibilidad. Telefónica: No. de llamadas para logra se comunicar No. de timbres hasta que se conteste la llamada Tiempo en espera telefónica hasta que la atiendan Tiempo para asignación de citas telefónicas Presencial. Tiempo desde la llegada hasta la atención (fila) Tiempo de asignación de cita Tiempo de la atención (espera a la consulta) 3 llamadas 5 timbres máximo 20 segundos 3 minutos 9 minutos 5 minutos 15 minutos continúa... ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 168 continuación Consulta de medicina general Consulta odontológica general Consulta odontológica especialidad Tratamiento odontológico terminado Consulta de pediatría Consulta de ginecoobstetricia Consulta especialistas de las especialidades básicas Consulta especialistas de las subespecialidades Suministro de medicamentos Entrega de medicamentos faltantes de la fórmula Toma de laboratorio básico Toma de laboratorio especializado Toma de imagenología básica Toma de imagenología especializada Toma de ecografía Terapias Hospitalización Tiempo para hospitalizar al paciente Tiempo para cirugía programada Urgencias vitales Prioritarias Administrativos Trascripción de órdenes urgentes Trascripción de órdenes no urgentes Autorización de exámenes especializados urgentes Autorización de exámenes no urgentes Reconocimiento y pago de reembolsos Atención de quejas urgentes Atención de quejas no urgentes.. 2 días. 2 días. 5 días 30 días 3 días 3 días 5 días 7 días 1 día 1 día 1 día 3 días 1 día 4 días 3 días 5 días. 1 día 1 hora 8 días inmediata 30 minutos inmediato 1 día inmediato 5 días. 30 días 4 días 15 días ATENCIÓN ASISTENCIAL Es importante el cálculo de actividades tanto para su programación anual como para realizar el presupuesto. Un cálculo equivocado de las frecuencias de uso de los usuarios, puede llevar a una institución a serios problemas económicos, a establecer contratos deficitarios, a cálculos de excedentes irreales y en definitiva no permite una adecuada programación financiera, de actividades o de recursos. Los indicadores a continuación mencionados son sólo aproximaciones y deben ser validados por cada entidad, según los elementos identificados en el texto anterior como técnicas para elaborar indicadores. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE III. ESTÁNDARES Y FRECUENCIAS DE USO DE LOS SERVICIOS DE SALUD Consulta de medicina general Consulta pediatrica Consulta odontológica Fórmulas Exámenes de laboratorio básico Exámenes de laboratorio consulta externa Exámenes de laboratorio básico urgencias Exámenes especializados Imagenología básica Ecografía Ecografía Imagenologia especializada Consulta especializada Ginecología Cirugía Medicina interna Ortopedia Urología Oftalmología Otorrinolaringología Terapias Nutrición. Optometría Psicología T. física. T. respiratoria. T. ocupacional. Hospitalización Cirugía programada Sala de cirugía Urgencias 169 2.5 consultas/usuario/año 3 consul./niño< de 5 años/año 2.5 C/Usuario/año 3 formulas/ usuario/año 1.5 exámenes/usuario/año 40% de la consulta. Promedio 3 exámenes/orden 1% de la consulta externa. 5% de la Consulta externa. 0.035 exámenes/usuario/año 1% de la consulta externa y urgencias 0.035 exámenes/usuario/año 1% de la consulta externa y urgencias 0-45 consultas/ usuario/año 15% de la consulta de médico general 1% de la consulta de médico general 2% de la consulta de médico general 2% de la consulta de médico general 1% de la consulta de médico general 1% de la consulta de médico general 1% de la consulta de médico general 1% de la consulta de médico general 0.3 consultas/usuario/año 10% de la atención de consulta externa. 2% de la consulta de médico general 2% de la consulta de médico general 2% de la consulta de médico general 2% de la consulta de médico general 1% de la consulta de médico genera 1% de la consulta de médico general 0.1/usuario/año 0.3 Cirugías/usuario/año 1.8 horas/procedimiento 0.6/usuario/año ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 170 RENDIMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD A continuación se ilustran otros indicadores de rendimiento de varios aspectos frecuentes en salud y que sirven para planear acciones, calcular gastos o realizar evaluaciones de funcionamiento de una entidad. Su comportamiento es similar a los de otros indicadores, es decir, cada institución va construyendo los propios, según sea su interés. Un examen de laboratorio ambulatorio por cada 10 consultas. Una anatomopatología por cada 300 consultas. Un electrocardiograma por cada 400 consultas. Una endoscopia por cada 400 consultas. Radioterapia por cada 400 consultas Un médico por cada 2000 habitantes. Un odontólogo por cada 4000 habitantes Una enfermera profesional por cada 5000 habitantes. Una auxiliar de enfermería por cada 1000 habitantes Rendimiento hora médico en consulta externa 3. Rendimiento hora odontólogo 3. Concentración de consulta en control prenatal 3. Un estudio de rayos X hospitalario por cada 5 pacientes hospitalizados. Cuatro exámenes de laboratorio por cada persona hospitalizada. Una cama hospitalaria por cada 1000 habitantes. Un egreso hospitalaria por cada 100 habitantes. Una enfermera profesional por cada ocho auxiliares de enfermería. Un médico cada 20-25 camas para el primer nivel de atención, un médico cada 15-20 camas para el segundo y tercer nivel. Una enfermera cada 30 camas para el primer nivel de atención. Una enfermera cada 15-25 camas para el segundo y tercer nivel de atención. Una nutricionista cada 80 camas para el primer nivel de atención y cada 50 camas para el segundo y tercer nivel. Porcentaje ocupacional para el primer nivel entre el 65 y 75%, para el segundo nivel entre el 75 a 85% y para el tercer nivel entre 70 y 80%. Promedio días estancia : para servicios de internación con patologías agudas, cirugías, obstetricia y/ o pediatría entre 2 y 10º días en el primer nivel de atención, entre 5 y 12 días para el segundo nivel y entre 5 y 15 días para el tercer nivel de atención ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE III. ESTÁNDARES Y FRECUENCIAS DE USO DE LOS SERVICIOS DE SALUD 171 Oportunidad en la atención Depende de lo prioritario del servicio. Un servicio de urgencias tiene que ser inmediato y de acuerdo a estándares. La consulta, entre más cerca se encuentre de la solicitud, durante el mismo día, por ejemplo, permite menos pérdida de consultas por inasistencia; en algunas entidades es muy elevado. • Número de (días/ horas) que transcurren entre la solicitud de la consulta (médica general o especialista) y la atención por parte del médico. • Número de (días /horas) que transcurren entre la solicitud de la atención de urgencias/ número de atenciones de urgencias efectivamente realizadas. • Número de días que transcurren entre la programación de un procedimiento (quirúrgico o cualquiera) y su realización efectiva. De resultado • Número de afiliados que reciben fórmula médica completa/ número de consultas con fórmula. • Número de quejas de afiliados / número de afiliados. • Reingreso en las 48 horas siguientes al egreso del servicio de urgencias. • Porcentaje de historias clínicas con diagnóstico. • Porcentaje de historias clínicas completas. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ Capítulo XVIII Costos de la calidad y no-calidad GENERALIDADES Existen muy pocos estudios sistemáticos que identifiquen la definición y medición de la calidad de los servicios. Una reciente evaluación de la eficacia de la planificación familiar realizada por la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos, confiere gran peso a las relaciones entre los usuarios y el proveedor. Los análisis de la disponibilidad y los costos de los servicios han implicado necesariamente consideraciones sobre su calidad, existen tres temas de interés que se encuentran relacionados: • Calidad de los servicios o productos, • Costo de los productos o servicios • Y disponibilidad de los productos o servicios. Es innegable que tanto los proveedores de salud como los usuarios vinculan los costos y la calidad en sus análisis para tomar decisiones con respecto a la disponibilidad, compra y uso de los servicios de salud. Las dimensiones interpersonales de la atención están influidas por el número de encuentros y la naturaleza del contacto entre el usuario y la institución proveedora del servicio, pero la continuidad de la atención está influida por los accesos a los puntos de oferta y al personal empleado. Con frecuencia los gerentes de empresa refieren que enfatizar la calidad de manera excesiva puede ser un problema que aumenta los costos del producto, del servicio o en la programación al diseñar características innece- ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 174 sarias a un producto o especificar niveles irreales o un perfeccionismo exagerado. De igual manera un énfasis exagerado en los costos y tiempos de entrega puede ser un impacto negativo sobre la calidad al no permitir suficiente tiempo y recursos para lograr servicios o productos de calidad De esta discusión se pueden obtener algunos resultados generales tales como la calidad cuesta dinero, es más barato no establecer los controles necesarios y seleccionar un personal calificado de mayor costo que otro. El intentar medir la calidad supone tiempo y dinero. Si se quiere calidad de un servicio hay que pagar por ello. Es frecuente las diferencias entre los esquemas de medicina prepagada y la ofrecida por los sistemas de seguridad social. En Colombia, por ejemplo existe una gran diferencia de la calidad entre un servicio ofrecido por una entidad promotora de servicios de salud (EPS) que la ofrecida por un servicio por medicina prepagada. En una hay que esperar para los servicios, su acceso se dificulta y la preparación humana y científica de los profesionales es cuestionada, mientras en la otra su acceso es inmediato y la selección del personal es estricta en cuanto a su calificación. Sin embargo los costos de éstas para el usuario son más elevados, especialmente porque los sistemas de seguridad social son obligatorios mientras que la prepagada es voluntaria sin ser excluyentes. La calidad cuesta pero también cuesta la no-calidad y posiblemente su valor es mayor porque puede llevar a una empresa o a una entidad de servicios a salir del mercado. No es frecuente que una empresa o una institución prestadora de servicios mida la no-calidad, la tendencia es a cuantificar la calidad. Pero si no se mide es difícil de controlar. Casi todas las organizaciones utilizan diferentes procesos para la identificación de los costos necesarios para sus diferentes funciones así por ejemplo se identifican los costos de producción, costos de comercialización, costos de personal o de otras áreas y nunca se pensó en los costos de calidad y menos aún en los costos de la no calidad. Algunos autores piensan que el concepto de calidad y no calidad es el mismo concepto mirado con diferente perspectiva. Es criterio general que los costos que se incurren en lograr que las cosas se hagan bien son costos de calidad, mientras que los costos de la no calidad serían aquellos que se generan al no hacer las cosas bien. Los unos son en los que se incurre para lograr la calidad y los otros son los costos en que se incurre al tener baja calidad. Cualquiera que sea el criterio no resta la importancia de contar con ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE III. ESTÁNDARES Y FRECUENCIAS DE USO DE LOS SERVICIOS DE SALUD 175 un esquema de valoración de la no- calidad independiente de los costos que se generan en los procesos de producir servicios u objetos, el medirlos permite identificar el impacto económico, no hacerlo es caminar a oscuras. Juran, Crosby y Dening han abogado para que se establezcan sistemas de control que permitan identificar los costes asociados a la Calidad de los productos. Los costos de la calidad de los servicios poseen las mimas características. Algunos expertos identifican los costos de producir la calidad entre un 20 y un 30% valor que se incrementa si se suman los valores de corregir la no calidad. En su libro La calidad es gratis, Crosby sugiere que los costos de producir calidad se compensan con los costos que se evitan debido a la falta de calidad, y plantea que la empresa debe comprometerse con cero defecto en su producción. Crosby plantea una escala de cinco fases de madurez en la gestión de la calidad. Algunos autores identifican los recursos y esfuerzos que se utilizan pero que no generan un valor añadido para el producto y que le suponen un costo; esta fábrica de errores la denominan organización fantasma. Algunas de las consecuencias que genera esta fábrica de fantasma son: • Duplicar procesos • Almacenar excedentes innecesarios. • Repetir trabajos. • Generar costos por servicio de garantía. • Costos judiciales por reclamaciones. Durante muchos años el costo de la mala calidad se utilizó para medir los costos de fabricación, aunque últimamente se ha entendido que en todos los servicios pueden existir costos de no-calidad por no hacer las cosas bien. En un esfuerzo para contabilizar los costes relacionados con la calidad o no calidad, muchas empresas resumen los costos, de acuerdo a diferentes autores, en dos grandes categorías con subcategorías: Costos relacionados con el mantenimiento y mejora de la calidad. Costos de prevención Costos de valoración o evaluación. Costos relacionados directamente con la no calidad. Coste de fallas internas Costo de fallas externas. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 176 LOS COSTOS DE PREVENCIÓN Son los gastos realizados para evitar que se cometan errores, es decir, todos aquellos que ayudan a que los empleados o profesionales del servicio o producto hagan bien su trabajo, que eviten cometer errores antes que ocurran. Tal como el adagio que vale menos prevenir que curar, aquí supone la mejor manera de que la institución pueda invertir su dinero para evitar otros costos de la mala calidad. Estos costos deben ser considerados como costos de calidad, ya que la inversión tiene como objeto hacer las cosas bien y evitar otros costos, que sí denotan costos directos de la no-calidad. Algunos aspectos de estos costos se agrupan a continuación para orientar al lector. Planeación de la calidad Se requiere un plan específico orientado a lograr la calidad o Plan Estratégico de la calidad, que incluya objetivos y metas, con diferentes planes y los procesos para comunicarlos a todos los involucrados. Toda institución prestadora de servicios de salud debe contar con un plan estratégico de calidad que debe hacer parte de su manual de calidad. Estos costos incluyen actividades como: • Plan estratégico de la calidad para la institución prestadora del servicio (hospital, centro de urgencias o departamento). • Estudio de las expectativas de los clientes. • Identificación del sistema de calidad. • Manuales técnicos. • Reingeniería de procesos. • Descripción de puestos de trabajo. • Actividades para la prevención de defectos. • Preparación de normas de trabajo y de responsabilidades, • Planificación de costos. • Diagramas de procesos de trabajo, acciones encaminadas a evitar errores. • Plan de mantenimiento preventivo. • Programación y cronograma de actividades. Entrenamiento Son los costos que se incurren en la implementación de programas de entrenamiento relacionados con la calidad, ya sea orientados al consumo interno de profesionales y empleados del hospital o de un departamento tales como: • Formación de personal directivo. • Análisis de fallos. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE III. ESTÁNDARES Y FRECUENCIAS DE USO DE LOS SERVICIOS DE SALUD 177 • Datos históricos de fallas. • Actividades para concientizar la calidad Revisión de nuevos productos Costos de ingeniería de confiabilidad con la introducción de nuevos diseños de productos o de cambios en la modalidad de prestación de los servicios, horarios, acceso, nuevos procedimientos. Control de procesos Se incluyen los costos de inspección y pruebas en procesos para determinar el estado de los procesos y poder estudiar el rechazo de la atención o del servicio. • Reingeniería de procesos. • Análisis de mercado. • Encuestas y estudios. • Análisis de fallos. • Análisis de la capacidad del equipo. Auditorías de calidad Se incluyen los costos para poner en marcha los programas de calidad total de la empresa y la evaluación del plan global de calidad según el método que se emplee. Análisis de la capacidad de los profesionales, hojas de vida y parámetros para su selección y todas las variables propias de una auditoría sin olvidar que es una auditoría del plan global de calidad y no de todos los procesos. Evaluación de la calidad del proveedor Costos incurridos en evaluar las actividades de calidad del proveedor antes de la selección y de las auditorías a realizar para continuar evaluando el mismo proveedor durante el contrato. Por ejemplo los costos que se incurren en evaluar un proveedor de medicamentos para el hospital y la vigilancia que se establece sobre el proveedor mientras dure la entrega y el suministro de medicamentos. LOS COSTOS DE LA EVALUACIÓN Este costo, a diferencia de los preventivos, es más claramente identificado como costo de no-calidad, ya que estos están orientados no a prevenir sino a identificar cuándo se actuó equivocadamente Estos costos son los generados por la evaluación del servicio o producto ya terminado o cuando se entrega. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 178 En otras palabras, es el costo invertido para determinar si una actividad se hizo bien todas las veces. Una razón para esta inversión es asegurarse de que el dinero y tiempo invertido en prevención sea totalmente eficaz. El incremento de los costos de evaluación o llamado control de calidad no reduce en sí mismo los errores producidos, sino que evitan que éstos lleguen al consumidor. Algunos autores incluyen es este nivel los costos de la auditoría de calidad, la inspección de calidad de los productos y el mantenimiento de los equipos de control de calidad. El conocer los costos de la no calidad o de la calidad, según sea el criterio de cada autor, mejora la comunicación entre la empresa, especialmente entre los administradores medios y la alta administración, entre los profesionales del hospital y la gerencia. Algunos profesionales se asombran al comprender que los costos de la no calidad alcanzan valores de un 20 % de las ventas de su departamento que puestas en cifras usualmente son de gran magnitud, que si se ahorran podrían solucionar mucho de los pedidos que permanentemente realizan el departamento para sus mejoras y que siempre son olvidados por falta de presupuesto. Se puede identificar la falta de satisfacción del cliente y las amenazas sobre el servicio. Algunos elementos para tener en cuenta en una institución, hospital o departamento se enumeran a continuación: • Estudios sobre la satisfacción del cliente. • Medida del tiempo de espera del cliente. • Tiempos de respuesta a diferentes situaciones. • Pruebas de comportamiento posventa. • Evaluación del rendimiento del personal. • Revisión de gastos. • Encuestas a empleados. • Medidas de indicadores de calidad. LOS COSTOS DE LOS ERRORES INTERNOS Los costos de los errores internos se definen como los costos en que incurre la institución como consecuencia de los errores detectados antes de que la producción o el servicio llegue al usuario o cliente, como los costos de la inspección de los productos o de los servicios para detectar los defectuosos o los errores en la prestación del servicio. Es decir el valor en que incurre la institución antes de que un producto o servicio sea aceptado por el cliente, porque no todo el personal hizo bien su trabajo todas las veces. Se enumeran algunos. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE III. ESTÁNDARES Y FRECUENCIAS DE USO DE LOS SERVICIOS DE SALUD • • • • • • • • 179 Accidentes. Daños en los equipos. Corrección de errores contables. Corrección de errores en resultado de exámenes. Reenvío de productos o nuevas consultas por exigencia del usuario. Demoras y errores en los procesos administrativos. Ausentismo. Robos. LOS COSTOS DE LOS ERRORES EXTERNOS Estos incluyen los costos relacionados con los errores o fallas cuando éstos llegan al cliente algunos de los cuales son conocidos y otros no, sin que se conozca el impacto negativo para lo cual es necesario hacer esfuerzos para tratar de conocerlos. El hospital o institución prestadora de servicios de Salud comete estos errores porque al cliente externo se le proporciona un servicio o producto inaceptable. Es el valor en que incurre la institución porque el sistema de evaluación no detectó todos los errores antes que el producto o servicio fuera entregado al cliente, tales como los enumerados a continuación: • Reclamaciones por malos tratamientos clínicos o administrativos. • Contestación de quejas y reclamos. • Nuevos exámenes por errores en los anteriores. • Pérdida de pacientes por mal servicio. • Pérdida de imagen. • Procesos judiciales por mala práctica. INTERRELACIÓN DE LOS COSTOS DE CALIDAD Y NO CALIDAD Una visión gráfica de la situación se muestra en el gráfico siguiente en donde se pretende mostrar cómo por un lado los costos de la calidad son inversiones al sistema de calidad, mientras que los costos de la no calidad desequilibran la relación costo beneficio y tienden a aumentar los costos. Un control sobre éstos a partir de los elementos de prevención y evaluación tienden a equilibrarlos. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 180 INTERRELACIÓN DE LOS COSTOS Costos de la calidad Costos de la no calidad Costos de prevención. Costos de fallas internas. Costos de evaluación Costos de fallas externas Inversión en el sistema de calidad Pérdidas por mala calidad. Costo de mejoramiento Feed - back Mejoras Relación costo/ benéfico. Costo en equilibrio Feed - back La importancia del tema de los costos de la calidad y de la no calidad ha cobrado especial valor con el fin de impulsar a las entidades a disponer de medidas que les permitan, en primera instancia, prevenir los errores o identificarlos una vez cometidos, para corregirlos. Se debe ser conciente de que este proceso a su vez genera costos pero que deben ser menores que los generados por la no calidad, o ninguna entidad estaría dispuesta a invertir en prevención y evaluación. ERRNVPHGLFRVRUJ Capítulo XIX Metodología para el diseño de indicadores METODOLOGÍA La metodología para diseñar un indicador se sustenta en identificar con exactitud el objeto del indicador, para lo cual se debe precisar la unidad que se quiere representar; una vez identificada esta unidad se debe obtener un listado de variables medibles y de interés para finalmente construir el indicador con una formulación precisa. USO DE LOS INDICADORES Con la lectura de este capítulo se habrá podido establecer que los usos de los indicadores están orientados a la evaluación y monitorización del desempeño. Sin embargo, las organizaciones deben identificar con exactitud que deben medir con base en sus objetivos, en sus necesidades y en sus costos para establecer los indicadores que les sean útiles. Un concejo práctico es que en una primera oportunidad los indicadores deben ser pocos e ir creciendo en experiencia, en confiabilidad y en certeza para la selección, así como la elaboración de una base de datos que permita un apoyo a la gestión. Se requiere de una autoevaluación institucional para el análisis y la interpretación de los datos para que de una manera racional y franca se identifique qué dicen los indicadores. Es bien conocido que los datos pueden ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 182 mostrar las situaciones críticas o esconderlas si no se tiene un sentido crítico sobre su análisis. ESTÁNDARES Y NIVELES DE REFERENCIA DE UN INDICADOR La medición se realiza a través de la comparación y ésta no es posible si no se cuenta con una referencia o estándar contra la cual contrastar el valor de un indicador. El estándar es un patrón expresado en una norma o un valor, usualmente se obtienen del promedio del valor de diferentes observaciones y se constituye en el ideal, meta a alcanzar o también en los valores mínimos que se requiere cumplir, por lo tanto, su función es servir de referente. El estándar debe ser dinámico, por lo tanto estar en constante construcción con cambios en el tiempo. No todos los estándares son valores, pueden ser normas, así por ejemplo, la estandarización de los procesos es un elemento de calidad que permite identificar la rutina con una lógica que asegure la calidad ya que permite identificar resultados previsibles según las actividades identificadas. O las guías de manejo son pautas estandarizadas de la atención que también aseguran a un paciente que su atención va a ser prestada según los últimos avances de la literatura científica. La mayoría de los estándares en salud deben ser valores cuantitativos y fácilmente verificables. Se pueden obtener siguiendo el modelo de Estructura-Proceso-Resultado. Existen diversos niveles de referencia y de construcción de estándares: LA REFERENCIA HISTÓRICA A través del análisis histórico se estudia el comportamiento del indicador a través del tiempo, usualmente año a año, para proponer un avance racional de cumplimiento. Este nivel se determina a partir del análisis que se haga de una serie en el tiempo, del comportamiento y sus variaciones, de una característica o de un indicador en el tiempo, para obtener un apoyo para el análisis de obtener un estándar racional y real. Tiene el inconveniente de que se apoya en hechos pasados y por lo tanto ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE III. ESTÁNDARES Y FRECUENCIAS DE USO DE LOS SERVICIOS DE SALUD 183 en posibles prácticas inadecuadas o funcionamiento equivocado. Este valor es clave para presupuestos y programas de producción sobre bases realistas y para ilustrar el logro en la evolución de los resultados. Referencia por comparación con estándares A través de los estudios de los estándares internacionales: se estudia el comportamiento de los diferentes indicadores a nivel internacional o los aceptados por organismos como OPS u OMS para ir ajustando los propios. Es un valor que señala el potencial de un sistema determinado. Se realiza teniendo en cuenta los principios de medición del trabajo, representa el valor alcanzable si se hacen bien las tareas. Los estándares en Salud son internacionales, nacionales o cada entidad se puede dar el suyo. Referencia por consenso A través del consenso un grupo de técnicos, al considerar las características propias, se pone de acuerdo y dan un valor del indicador. Se obtiene cuando un grupo de expertos o de programadores, acuerdan los valores de los indicadores según la experiencia de cada uno; en la discusión se selecciona un valor que pasa a ser el indicador. El uso de técnicas de consenso se utiliza cuando no se cuenta con valores históricos de un indicador, ni se cuenta con estudios para obtener valores estándar, de requerimientos del usuario o estudios de la competencia. Referencia por los elementos teóricos Se utiliza como referencia de indicadores vinculados a capacidades de máquinas y equipos en cuanto a producción, consumo de materiales, fallas esperadas. El nivel teórico de referencia es un dato que da el fabricante del equipo, es un dato de diseño. Este da la máxima capacidad del sistema con una maquinaria y equipos determinados, cuya operación sólo puede ser superada si se mejoran, modifican, innovan o sustituyen la tecnología dura del mismo. Para nuestro caso el nivel teórico puede estar dado a través del estudio dinámico de indicadores que cruzan el nivel de complejidad, la capacidad de la oferta, el presupuesto y proponen una capacidad máxima de producción para cada una de las áreas. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 184 Referencia por el requerimiento de los usuarios La utilización de los requerimientos del cliente como nivel de referencia señala las pautas inmediatas de la mejora en caso de que éstos sean deficientes. En el caso de que se cumplan holgadamente puede llevar a reorientar acciones frente a la competencia o a redefinir políticas de tarifas, o a incursionar en mercados más exigentes y atractivos. La utilización adecuada de los requerimientos de los usuarios como nivel de referencia presupone un conocimiento a fondo de las verdaderas necesidades de los usuarios. Implica el conocimiento de las características de calidad real del usuario, a fin de fijar adecuadamente parámetros para las características de calidad sustitutas. Referencia por nivel de consideración política - planeación Los niveles de referencia provenientes de una consideración política sana y competitiva generalmente expresan nuevos retos, problemas a ser creados y se establecen a través de un proceso de planeación estratégica en donde se evalúan oportunidades, amenazas, fortalezas y debilidades. Referencia por responsabilidad Se refiere a la necesidad de especificar y clarificar a quiénes les corresponde actuar en cada momento y en cada nivel de la organización, frente a la información que está suministrando el indicador y su posible desviación respecto a las referencias escogidas. En general existen las siguientes correspondencias entre los niveles de responsabilidad para las decisiones: la alta gerencia, la gerencia de coordinación y staff y la gerencia operativa. Cada uno de las metodologías mencionadas anteriormente tienen características particulares, pero en la practica se emplean simultáneamente, de tal manera que un análisis histórico permite identificar la realidad del comportamiento de los indicadores, mientras que el estudio de los estándares internacionales permite identificar qué tan lejos se encuentran lo histórico con respecto a estos, con el fin de llegar a un acuerdo de consenso. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE III. ESTÁNDARES Y FRECUENCIAS DE USO DE LOS SERVICIOS DE SALUD 185 TIPOS DE INDICADORES Quintero en 1995 propuso que si los indicadores, dentro del sistema de seguimiento y evaluación, son los patrones de valoración del comportamiento de las variables relevantes, se identifican dos clases: • De gestión o eficiencia. • De logro o eficacia. Los de gestión o de eficiencia son conocidos como indicadores de seguimiento, de control, de monitoreo, de administración, de metas intermedias y permiten conocer la eficiencia en la utilización de los recursos durante el tiempo de un proyecto y son prioritariamente de seguimiento. Estos indicadores deben valorar el rendimiento de insumos, recursos y esfuerzos dedicados a conseguir el objetivo. Los indicadores de logro o de eficacia son conocidos como indicadores de éxito, de impacto o de objetivos y miden el grado con que una acción alcanza los resultados esperados. Algunos autores los diferencian según si son de largo, mediano, corto o inmediato plazo, sin embargo, lo importante es resaltar su expresión matemática. Se relacionan a continuación con fines de información. • Indicadores de impacto: relacionados con los logros obtenidos a largo plazo y cumplimiento de la misión. • Indicadores de efecto: relacionados con los logros a mediano plazo. • Indicadores de resultados: relacionados con los logros a corto plazo. • Indicadores de producto: relacionados con los resultados a plazo inmediato. Indicadores de gestión Es la expresión cuantitativa del comportamiento o desempeño de una organización o departamento, cuya magnitud, al ser comparada con algún nivel de referencia, podrá estar señalando una desviación sobre la cual se tomarán acciones correctivas o preventivas según el caso. Los indicadores de gestión se constituyen en las instituciones como herramientas de mejoramiento de la calidad especialmente cuando éstos se comparan contra sí mismos o contra instituciones similares con el fin de establecer metas dinámicas. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 186 La gerencia con base en datos, establece y mide los procesos para, con tales resultados, asegurar que las decisiones se tomen con la mayor confiablilidad y permitan realizar cambios. En la construcción de indicadores de gestión se deben tener en cuenta los siguientes elementos: • La denominación. • El propósito. • Los niveles de referencia. • La responsabilidad. • Los puntos de lectura. • La periodicidad. • El sistema de procesamiento y toma de decisiones. • Y especialmente qué deben contener los elementos propios de un indicador: objetivo, fácilmente cuantificable, verificable, que agregue un valor a la toma de decisiones, que reflejen un compromiso si es tomado en consenso y que esté previamente comunicado y aceptado, por lo tanto se constituye en un compromiso. Cada vez que se tenga que establecer un indicador nuevo o revisar los existentes, se deben chequear los anteriores elementos para garantizar su uso adecuado. Niveles de los indicadores de gestión Los indicadores de gestión se plantean para diferentes niveles y áreas de la organización y dependen de la complejidad de las decisiones. Cada nivel tendría sus propios indicadores y éstos, a su vez, serían de diferente tipo según el área en donde se ubiquen y la filosofía que se maneje. Un nivel estratégico: definido como aquellos que evalúan o definen las áreas de éxito de la entidad, con base en su misión y en sus objetivos establecidos dentro del proceso de planeación estratégica. Un nivel de planeación táctico: como aquél en donde se establecen los subprocesos del nivel estratégico. En este nivel se define el gran número de actividades. Nivel operativo o ejecutor: En donde se establecen las tareas para el cumplimiento de los subprocesos tácticos y son la base de toda la pirámide. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE III. ESTÁNDARES Y FRECUENCIAS DE USO DE LOS SERVICIOS DE SALUD 187 Para establecer los indicadores de gestión se parte del ejercicio que realice la empresa sobre su planeación estratégica, el cual es un consenso entre los elementos directivos y planificadores de la entidad tales como misión, visión, objetivos y plan estratégico que, a su vez, contiene los productos o servicios por áreas de trabajo, de tal manera que se pueden obtener indicadores del nivel de la alta gerencia según los elementos del plan estratégico así como de los del nivel operativo. Indicadores de logro Los indicadores de logros, como se ha mencionado anteriormente, son medidas cuantitativas de la estructura, procesos y de los resultados de un proceso de atención. Los indicadores de logros hacen especial referencia a los resultados de la atención. Estos indicadores evalúan indirectamente la estructura y los procesos de atención al deducir que si un resultado es adecuado, los procesos han debido de ser también adecuados o lo contrario, si un resultado es calamitoso, los procesos debieron ser inadecuados. Esta inferencia no siempre es verdad, se pueden obtener buenos resultados a pesar de una pésima estructura y procesos inadecuados, o la atención pudo ser muy buena pero el paciente fallece. No siempre los resultados dependen de procesos plenamente conocidos y por tanto difícilmente controlables. La relación causa efecto no es unicausal sino que depende de la interacción de múltiples factores. Por lo tanto entre mayor presión tengamos de las relaciones causales, mayor confiabilidad tendrá la inferencia. Se puede contar con acumulación de atenciones similares que permita suponer comportamientos y efectos. Los resultados son el reflejo de la sumatoria de eventos tanto de la estructura como de los procesos y de las condiciones personales y biológicas de los pacientes y no sólo el reflejo de la buena o mala atención, pero así mismo los resultados esconden los elementos negativos de la atención. El estudio de los malos resultados son el inicio de diferentes investigaciones que identifiquen lo sucedido y propongan cambios, tanto en la estructura como en el proceso, este es el esquema sistémico de retroalimentación o feed-back. Los pacientes entienden o verifican más fácilmente los resultados que los elementos de estructura y proceso, sin embargo en la habilidad de la institución, de realizar una permanente retroalimentación de los resultados, radica su capacidad de proporcionar una buena atención médica. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 188 Los indicadores centinelas de casos son aquellos que requieren su estudio de manera individual y deben ser estudiados cada vez que ocurran. Por ejemplo en los casos de muerte de menores de un año o de una muerte materna se requiere el estudio y la evaluación de cada caso. A estos eventos se les denomina eventos críticos. Y por definición requieren de análisis, caso por caso, cada vez que ocurra el evento. Estos no sirven para medir el desempeño global de una institución pero deben ser una parte esencial al sistema de monitoreo. Los indicadores trazadores se utilizan para realizar un monitoreo sobre eventos importantes de la atención en donde confluyen la calidad de la estructura y varios procesos de atención, que permite establecer la calidad en su conjunto. Es el caso del trazador atención del parto en donde se supone que la institución desarrolla sus mejores esfuerzos para lograr la calidad en su atención. Fallas en sus resultados permiten retrospectivamente, verificar errores en la estructura o en los procesos y significan una valoración global de la atención, además de permitir un análisis individual. DENOMINACIÓN O FORMULACIÓN DE LOS INDICADORES El monitoreo sistemático de la calidad de atención requiere de la recopilación rutinaria de indicadores cuantitativos, de cifras absolutas o cifras relativas, o cualitativos que ayuden a evaluar si el desempeño de los servicios y las variables de estructura y proceso cumplen con las expectativas propuestas. La formulación del indicador es la expresión matemática o en cifras absolutas o en cifras relativas que incluye una fracción con su denominador y su numerador. El numerador es el número de eventos de interés y el denominador la población a riesgo o el número de pacientes a los cuales el evento pueda ocurrirle. Ejemplos: Porcentaje de historias diligenciadas según lo establecido es igual al número de historias diligenciadas (muestra)/ total de historias clínicas, (puede ser una muestra) X 100. Índice de satisfacción del cliente externo es igual al número de clientes satisfechos (muestra) /número de clientes (muestra). Los indicadores se deben desarrollar tanto en los elementos de estructura como en los del proceso y resultados. En el texto se pueden observar las ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE III. ESTÁNDARES Y FRECUENCIAS DE USO DE LOS SERVICIOS DE SALUD 189 diferentes variables del sistema de atención en donde se pueden obtener indicadores. Lo importante es identificar el objetivo, la necesidad y su empleo. Ensayo de los indicadores: se necesita un período para ensayarlos y verificar si éstos se ajustan o no a la realidad con la confiabilidad y validez que se requiere y su proceso radica en comprobar si es factible identificar la información para su obtención y si esta información es fiable para determinar si el indicador, en su conjunto, tiene la fiabilidad esperada. FICHA TÉCNICA DEL INDICADOR Cada indicador debe tener una ficha técnica en donde se identifiquen las siguientes variables: • El nombre del indicador. Es importante identificar una expresión verbal que lo personifique con la mayor precisión, sea éste de gestión o de logro. Especificar con exactitud los siguientes aspectos: - Área o sector: se refiere al área a que pertenece el indicador, ejemplo: salud u hospitalización del servicio de pediatría. - Unidad de medida: especifica la unidad en que se formula el indicador, este puede estar dado en cifras absolutas o cifras relativas. - Unidad operacional o formulación: es la expresión matemática del indicador ya sea en tasas, razones o proporciones. • Ubicación del indicador dentro del proceso de atención: si corresponde a la estructura, al proceso o al resultado y dentro de estos elementos, en dónde se ubica específicamente. • Justificación. Cuál es la importancia de utilizar ese indicador y cuales sus alcances de utilidad y facilidad de obtención. • Objetivo del indicador. Qué se busca medir con este indicador. • Tipo de medida. Es la unidad de medida ya sean centímetros, horas, días. • Formulación. La expresión matemática del indicador. • Numerador. Es el factor o evento que se quiera correlacionar. Debe contener la unidad de tiempo. • Denominador. Usualmente la población a riesgo y valor de un evento que se quiera relacionar con el numerador. • Fuente del dato. El lugar de donde se puede obtener con facilidad. • Periodicidad de medición. Con qué frecuencia se pretende medir. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 190 DICCIONARIO DE INDICADORES Finalizada la elaboración de las fichas de los indicadores, se podrá realizar un condensado de todas ellas en un cuadro similar al que se muestra inmediatamente, este es el diccionario de indicadores que hace parte del manual de calidad y que debe ser consultado permanentemente para verificar sus logros. Nombre Justificación Objetivo Medida Fórmula Fuente Periodicidad Este diccionario de indicadores se debe acompañar de las mediciones según el período que le corresponde y los estándares de cada indicador con el fin de calificarlos. CALIFICACIÓN DE LOS INDICADORES Se comparan los estándares que se tienen con los valores obtenidos y se califica el resultado según los criterios previos determinados. Nombre Objetivo Fórmula Período Obtenido Estándar Calificación Propuesto La Comisión conjunta de Acreditación de Organizaciones de Salud de los Estados Unidos preparó un formulario para el desarrollo de los indicadores que es otro modelo y establece cinco aspectos; puede ser consultado en el Volumen III Manual de Gerencia de la Calidad de la OPS, se enuncian a continuación: • • • • • Descripción del indicador. Definición de términos. Tipo de indicador (cuantitativo o cualitativo) Justificación. Descripción de la población del indicador. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE III. ESTÁNDARES Y FRECUENCIAS DE USO DE LOS SERVICIOS DE SALUD 191 EJEMPLO: INDICADOR DE OPORTUNIDAD DE LA ATENCIÓN Se muestra como ejemplo, a continuación, una ficha de un indicador que mide la oportunidad de la atención a los usuarios en consulta de medicina general programada. Nombre del indicador: oportunidad de la atención en medicina general. Ubicación del indicador dentro del proceso de atención: este indicador se encuentra dentro de las variables de proceso en referencia a la atención que la entidad brinda a los usuarios que la solicitan. • Justificación. La atención por médico general es la puerta de entrada al sistema además de ser de los contactos más importantes que tiene el usuario con el sistema de atención. Situaciones negativas producen reacciones negativas en los usuarios. Además la atención médica general es el primer escalón para acceder a otros niveles de atención. Los usuarios que se sienten bien atendidos en este nivel, por lo general, acceden menos a los otros niveles y no ingresan a los servicios de urgencias. Resoluciones tardías de los problemas de salud de este nivel generan aumento de costos y mala atención. • Objetivo del indicador. Verificar el tiempo de respuesta promedio que la entidad tarda en darles la atención de medicina general a los usuarios. • Conocer el tiempo de respuesta con el fin de ajustarse al indicador de calidad propuesto. • Tipo de medida. Oportunidad en la atención medida en días. • Formulación. Promedio de tiempo de espera = Número de días que transcurren entre la solicitud de una consulta médica general y su atención por parte del médico en un año / número de consultas para medicina general en el mismo trimestre. Este indicador señala el promedio de tiempo de espera. El mejor resultado es el que se aproxima a cero, mayores números se pueden calificar como oportunos, inoportunos u otros, según el interés o señalar el porcentaje de cumplimiento. Oportunidad individual de atención = Número de días que transcurren ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 192 entre la solicitud de una consulta médica general y su atención por parte del médico en un año / 1 consulta. Este indicador hace referencia a la oportunidad o tiempo de espera para un solo paciente. • Numerador. Es el tiempo expresado en días completos que trascurre entre la solicitud de atención y la atención médica. • Denominador. El total de las atenciones de medicina general programada y recibida en el período estudiado. • Fuente del dato. El numerador se obtiene de la oficina de asignación de citas. El denominador de la misma oficina o del área encargada de la estadística. • Periodicidad de medición. Se hará mensual con el fin de realizar correctivos. INDICADORES DEL SISTEMA DE ATENCIÓN Algunos de los indicadores se pueden identificar a continuación con sus definiciones operacionales o fórmulas matemáticas, lo importante es que cada entidad o cada auditor establezca sus indicadores con el respaldo científico necesario. Demanda: Indicador 1. Estructura demográfica 2. 3. Tasa de crecimiento Tasa de natalidad 4. Tasa de fertilidad 5. Tasa de fecundidad conjunto de población o grupos poblacionales que solicitan servicios de salud de igual o diferente característica. Definición Distribución nacional y seccional, absoluta y porcentual de la población demandante de servicios por edad, sexo, ocupación, afiliación, ingreso, vivienda, condiciones de salud. Cantidad a la cual crece una población. Se expresa en % (velocidad) Número de nacimientos de niños vivos durante un año en una población tomada a mitad de periodo. Número de nacimientos de niños vivos durante un año en una población de mujeres en edad fértil. Número de embarazos en un año, en una población de mujeres en edad fértil. Definición operacional Recuento total y seccional, según característica, por grupos específicos, en cuadros, gráficos, etc. Tasa de natalidad menos las de mortalidad y migración. No. total de nacidos vivos en un año X 1000 /Población a mitad del año No. Total de nacidos vivos en un año/Población de mujeres en edad fértil No. de embarazos en un año X 1000 /Población total de mujeres en edad fértil continúa... ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE III. ESTÁNDARES Y FRECUENCIAS DE USO DE LOS SERVICIOS DE SALUD 193 continuación 6. 78910. 11. 12. 13. Tasa de mortalidad general Tasa de específica según causas Tasa de mortalidad infantil Tasa de mortalidad neonatal. Tasa de morbilidad general y específica Demanda efectiva Demanda atendida Tasa de dependencia 14- Promedio de dientes atacados por caries por persona Riesgo de morir al que está expuesta la población, en un tiempo dado. Todas las causas. Riesgo de morir al que está expuesta la población, en un tiempo dado poruna causa. Riesgo de morir al que está expuesta la población menor de 1 año, en un tiempo dado. Riesgo de morir al que está expuesta la población menor de 28 días , en un tiempo dado. Riesgo de enfermar al que está expuesta la población , en tiempo dado. Debe obtenerse total y por causa específica. Población que solicitó servicios de salud, durante un año. Población que solicitó servicios de salud y fue atendida, durante un periodo. Población no laboral del país, región o área. Se considera un factor de desarrollo. No. de eventos en un año X 1000/Población total a mitad de periodo. No. de eventos en un año X 1000/ específica a mitad de periodo. Número de muertos menores de 1 año X 1000/ total nacidos vivos en un año. Número de muertos menores de 28 días X 1000/ total nacidos vivos en un año. No. de eventos en un año (General o específico por causa) X 1000 /Población total o específica mitad de periodo. No. de población solicitante un (1) año/ Población total No. población solicitada y atendida en un año/ Población total Población menor de 15 años y mayor de 65 / Población en edad productiva. Número de dientes por caries/ población examinada. Oferta: son los recursos físicos, humanos y financieros existentes en función de la población de usuarios Indicador 1. Disponibilidad en consulta ambulatoria Definición Son los recursos profesionales y las horas destinadas a la consulta ambulatoria. Puede extenderse a los recursos financieros. Son los recursos profesionales, físicos, tecnológicos destinados a la atención hospitalaria. Puede extenderse a la atención en laboratorios clínicos, terapias, etc. 2. Disponibilidad en atención Hospitalaria 3. Accesibilidad 4- Distribución del recurso financiero de funcionamiento (Total o por área) para atención de los servicios. Se refiere a las barreras identificadas para acceder al servicio: Organización recursos, información, tarifas, distancia geográfica, calidez, etc. Se refiere a la distribución de los recursos por áreas ERRNVPHGLFRVRUJ Definición operacional No. de horas profesionales totales y por especialidad /Demanda efectiva No. de profesionales destinados a atención hospitalaria o No. de casos hospitalarios totales y específicos. O No. de equipos totales y específicos, o cantidad de presupuesto destinado a la atención hospitalaria/ Demanda efectiva Debe operacionalizarse en cada evaluación periódica puntual. Total de gastos en atención a las personas X 1000/Total de gastos de funcionamiento( o total del programa) FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 194 Proceso: Se refiere a la secuencia de procedimientos administrativos, diagnósticos, terapéuticos y de rehabilitación, que se sigue para prestar la atención ofrecida por la organización Indicador 1. Productividad 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Definición No. de actividades realizadas en relación al recurso existente disponible, en un año. Productividad No. de consultas ambulatorias realizadas en consulta en relación a las horas contratadas por ambulatoria esta actividad en un año. Se refiere a la consulta general y/o especializada total o específica por patología. Productividad No. de procedimientos hospitalarios o en ambulatorios en relación al recurso procedimientos profesional disponible, en un año. Se refiere al total o por cada especialidad, incluso, por entidad proveedora. Productividad No. de exámenes de laboratorio en exámenes de generados en consulta ambulatoria laboratorio general y/o especializada en un año. También se refiere a los exámenes de laboratorio, pero en relación a la patología de origen. Productividad Cantidad de radiografías, escanografías, en otros etc. generadas en consulta general y/o exámenes de especializada en un año. También se apoyo refiere a este tipo de examen generado diagnóstico y en atención hospitalaria, pero en relación terapéutico a la patología de origen. Porcentaje Grado de utilización de un recurso ocupacional disponible, en un año. Se expresa en porcentaje. Puede obtenerse global o por servicio hospitalario. Estancia Tiempo de permanencia de un paciente, hospitalaria o por recurso /cama/año. Se expresa en intensidad de promedio de días. Puede obtenerse total, uso de cama parcial y por servicio hospitalario o por hospitalaria procedimiento. Giro de la cama Frecuencia de la rotación de una cama hospitalaria o hospitalaria, por servicio en un año. Se productividad expresa en días por mes. Puede de la cama obtenerse total o parcial, por servicio o hospitalaria. por especialidad. (útil cuando se evalúan servicios propios) Cobertura o Población afiliada que solicitó y recibió extensión de un servicio durante un tiempo uso determinado. Se expresa en % y puede obtenerse total o parcial. ERRNVPHGLFRVRUJ Definición operacional No. de actividades totales o específicas, en un año/ Total de recursos existentes por actividad. Total consultas ambulatorias en un año/ Total horas contratadas para consulta ambulatoria general y/o especializada. No. de procedimientos en un año/ Total recurso profesional o específico. No. de exámenes de laboratorio en un año/Total consulta ambulatoria, general o especializada (total de pacientes con una misma patología) No. de exámenes, en un año/ Total consulta ambulatoria, general o especializada (total pacientes con una misma patología) No. de recurso utilizado/No. de recurso existente disponible No. promedio de días de cama ocupada, por servicio o total, en un año / No. de egresos totales o específicos por servicio. No. de egresos de un servicio, en un tiempo número de días de valoración/ No. de camas del mismo servicio. No. de usuarios atendidos/Población objeto del servicio. PARTE III. ESTÁNDARES Y FRECUENCIAS DE USO DE LOS SERVICIOS DE SALUD Resultado: Indicador 1. Concentración 2. No. de egresos 3. Relación en la formulación de medicamentos 4. Eficiencia 5. Eficiencia en consulta externa 6. Eficiencia en servicio de urgencias 7. Eficiencia en servicios odontológicos 8 - Eficiencia en atención hospitalaria 9. Incidencia 10. Prevalencia 11- Porcentaje de atención de remisiones 195 es el producto intermedio o final total o parcial, negativo o positivo resultante de una actividad intermedia o final Definición Promedio de veces que recibe un servicio un mismo usuario en un año. Cantidad de pacientes hospitalizados en una institución o un servicio, durante un semestre o un año. Es la proporción entre el número de pacientes atendidos y el número de fórmulas de medicamentos, en un año, por periodos mensuales o trimestrales. Relación costo-beneficio cuyo óptimo es el mayor beneficio a menor costo, en un periodo; o sea la máxima producción a menor costo. Es la relación existente entre los costos generados en consulta médica ambulatoria y el No. de consultas efectuadas en un año. Es la relación existente entre los costos generándose consulta médica de urgencia o domiciliaria y el No. de consultas respectivas, en un año. Es la relación existente entre costos generados en los servicios odontológicos, el número de pacientes con tratamientos y el número de pacientes con tratamientos terminados en un año. Es la relación entre los gastos hospitalarios, totales o parciales, globales o específicos y el número de pacientes egresados, en un año. Puede relacionarse por servicio clínico, quirúrgico o de apoyo. Es el número de casos nuevos de un evento, presentes en la población durante cierto periodo de tiempo. Se expresa como tasa. Es el número de casos nuevos y antiguos de un evento, presentes en la población durante cierto periodo de tiempo. Se expresa como tasa. ERRNVPHGLFRVRUJ Definición operacional No. de servicios en un año/Demanda atendida Recuento total o específico de pacientes hospitalizados y egresados con diagnóstico diferencial. No. de pacientes formulados/Demanda atendida en 1 año. Puede obtenerse también el costo de dichos medicamentos. Oferta de servicios y recursos relacionada con el recuento total de servicios prestados. Gasto en servicios de consulta externa/ No. de consultas médicas en consulta externa. Gasto en servicio de urgencias o en visita domiciliaria/No. de consulta médicos respectivos. Gastos en servicio odontológico en un año/No. de pacientes terminados. Vr. gasto total/Vr. de facturación total. No. de casos nuevos de un evento en un año / Población objeto a mitad de periodo. No.total de casos de un evento en un año / Población objeto a mitad de periodo Número de remisiones atendidas X 100/ número de remisiones efectuadas. FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 196 Impacto: Indicador 1. Satisfacción del usuario 2. Satisfacción de los proveedores 3- Evaluación de la historia clínica médica y odontológica. 4. Evaluación de la formulación de medicamentos 5- Cobertura de servicios (total o por programa) Se refiere al logro del objetivo principal en salud. Definición Grado de cumplimiento de las expectativas de los usuarios en la prestación de un determinado servicio. Se investigarán además las causas de insatisfacción referidas por los usuarios. Debe obtenerse una muestra representativa de la población a la que se encuesta, previa prueba piloto. Grado de satisfacción de los recursos humanos involucrados directa o indirectamente en la prestación de los servicios de salud. Evaluación de los contenidos administrativos y clínicos de historia médica y odontológica respecto de los protocolos de atención vigentes, por patología. Se evalúan los tratamientos específicos realizados en relación con los protocolos de atención ambulatoria u hospitalaria aprobados previamente por los diferentes comités científicos y la junta directiva institucional. ERRNVPHGLFRVRUJ Definición operacional Personas satisfechas/ Demanda atendida Total o muestra representativa de la población de proveedores a los que se le aplica la encuesta. Muestra respectiva de las historias clínicas tanto médicas como odontológicas. Se comparan con los protocolos de atención. Cruce de información de acuerdo a los protocolos universales vigentes. Sujetos atendidos por primera vez y por programa X100 / Población asignada. Capítulo XX Indicadores y productividad de los servicios de salud hospitalarios DEFINICIONES Está definida como el número de actividades realizadas por unidad de recurso existente en un tiempo dado, por ejemplo las consultas por hora médico, el número de egresos por cama año, las placas radiológicas por día-equipo, etc., sirve para definir lo deseable y para desarrollar planes o para justificar recursos. Cuando se mide la productividad del recurso humano es necesario discriminar sobre el número de horas (trabajador) contratadas y laboradas. Se entiende por horas contratadas, todas aquellas por las cuales el trabajador recibe remuneración, sin que necesariamente deba laborarlas en la institución. Incluye las horas de vacaciones, permisos, licencias, incapacidades, además de aquellas en las que se encuentra laborando realmente en su lugar de trabajo. Las horas laboradas son exclusivamente aquellas en las que el trabajador se encuentra en su sitio de trabajo, dedicado a labores propias en cumplimiento de su contrato. Para efecto de la generación de indicadores se entiende como productividad el número de actividades o productos por hora contratada y rendimiento el número de actividades o productos por hora laborada. La productividad y el rendimiento se optimizan a través del mejoramiento de los procesos y de la definición de las funciones en la medida en que se realiza el proceso de mejoramiento y la automatización del mismo. Ejemplos: ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 198 Productividad de la consulta Productividad de la lavandería No. de consultas/ No. de horas contratadas No. de Kg. de ropa lavada / No.de horas funcionarios laboradas Los niveles de comparación para los indicadores de productividad y rendimiento, se han establecido a través del análisis en algunas Instituciones de la siguiente forma: • Laboratorio clínico: máximo 70 pruebas en promedio, por día bacteriólogo si el laboratorio no cuenta con procedimientos automatizados. • Laboratorio clínico: mínimo 100 pruebas en promedio, por día bacteriólogo si el laboratorio cuenta con procedimientos automatizados. Se consideran promedios porque si el laboratorio está dividido por secciones, no todas mostrarán el mismo rendimiento. • Consulta médica general: 3 consultas por hora- médico. • Porcentaje de muertes: indica la proporción de pacientes que egresaron por muerte respecto al total de egresos y es igual a: Porcentaje de muertes (No. de egresos por muerte / No. total de egresos en el período) X 100 • Número de muertes: es el retiro de un paciente de los servicios de hospitalización, por el fallecimiento estando hospitalizado. Este indicador se puede calcular para las muertes en las primeras 24 horas y después de 24 horas posteriores al ingreso para los servicios de urgencias y para las primeras 48 y después de 48 horas para los servicios de hospitalización. La variación del porcentaje de mortalidad intrahospitalaria antes de las primeras 24 o 48 horas tiene una relación más directa con las causas del ingreso del paciente y el grado de compromiso de la supervivencia respecto a la causa del ingreso. Después de las 24 o 48 horas posteriores al ingreso se relaciona en forma más directa con la calidad de los servicios prestados en relación con la oportunidad, destreza, contenido e integridad. • Número de infecciones hospitalarias: es la que se contrae en el ámbito hospitalario, que no estaba presente ni en período de incubación ni en el momento del ingreso, por lo tanto, se adquirió durante la hospitalización, manifestándose durante la misma o después del egreso del paciente. Hay que tener en cuenta el germen y su período de incubación cuando el paciente haya egresado. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE III. ESTÁNDARES Y FRECUENCIAS DE USO DE LOS SERVICIOS DE SALUD 199 La variación del índice de infección intrahospitalaria está relacionada con la destreza oportunidad y contenido de los servicios prestados. Se considera un factor de riesgo para la aparición de infección intrahospitalaria la estancia prolongada. El índice de infección en servicios quirúrgicos puede ser evaluado en forma independiente de acuerdo al tipo de cirugía de que se trate, ya que debería ser inexistente en cirugía limpia y existen factores de riesgo en cirugía contaminada. El nivel de comparación para el índice de infección intrahospitalaria debe ser constituido por cada institución de acuerdo al nivel de complejidad y al tipo de servicios prestados. Se esperan índices de infección más altos en servicios de atención a quemados que en servicios de medicina interna. Para instituciones de baja y mediana complejidad se considera adecuado un índice de infección promedio del 3%. • Porcentaje de infección intrahospitalaria: indica la proporción de pacientes que adquirieron infección durante su período de hospitalización. Porcentaje de infección intrahospitalaria (No. de infecciones intrahospitalarias / No. total de egresos en el período) X 100 • Oportunidad de atención. Dado que la oportunidad es uno de los atributos de la calidad es necesario establecer parámetros de medición de los indicadores. Un parámetro es el técnico que tiene que ver con el impacto de la atención si se presta en forma inoportuna y el otro es dado por los usuarios en términos del tiempo, que se considera adecuado esperar para acceder a un servicio. A continuación se identifican algunos. - Días de espera para consulta especializada. Para la generación de este indicador se deben establecer las especialidades sobre las que se medirá y definir un punto de corte en el período en el que se medirá el número de días que deberá esperar un paciente para ser atendido en la especialidad respectiva por primera vez y compararlos con los estándares. - Días de espera para cirugía programada. Para la generación de este indicador se deben establecer las especialidades quirúrgicas sobre las que se medirá y definir un punto de corte en el período en el que se medirá el número de días que deberá esperar un paciente para ser intervenido en la especialización respectiva. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 200 • Proporción de cirugías canceladas.. La causa más importante de insatisfacción de los usuarios de los servicios hospitalarios es la cancelación repetida de cirugías programadas para cualquier causa. Proporción de cirugía cancelada (No. de cirugías canceladas en el período / No. de cirugías programadas en el período) X 100 Las causas posibles de cancelación quirúrgica deben quedar registradas y pueden ser o por razones médicas como complicaciones del paciente y por razones propias del paciente, rechazo de la intervención o no presentación a la misma, por insuficientes como insumos para la intervención, ropa instrumental, medicamentos, sangre, por retraso en la programación quirúrgica, por ausencia de uno o más de los integrantes del equipo quirúrgico, por mala preparación del paciente, evaluación prequirúrgica, preparación preanestésica, dieta prequirúrgica. Adicional a estos indicadores de calidad es posible medir la proporción de demanda no atendida y la precisión administrativa o el contenido técnico en el diligenciamiento de registros o historias clínicas. Algunos indicadores que evalúa en su conjunto la gestión hospitalaria, con respecto a la calidad de la atención, se señalan a continuación. Número de defunciones en personas con más de 24 horas de hospitalización/ total ingresos en un tiempo X constante de 10 Mortalidad hospitalaria Número de defunciones en el recién nacido en 24 horas / total de recién nacidos en un tiempo X constante de 10 Mortalidad perinatal Número de defunciones en maternas hasta 48 horas / total de maternas en un tiempo X constante de 10 Mortalidad materna Número de infecciones nosocomiales / total ingresos en un tiempo X constante de 10 Infecciones nosocomiales Infecciones nosocomiales por procedimientos quirúrgicos Complicaciones obstétricas Número de infecciones nosocomiales en procedimientos quirúrgicos/ total de pacientes con procedimientos quirúrgicos en un tiempo X constante de 10 Número de complicaciones en pacientes obstétricos / total de pacientes obstétricos en un tiempo X constante de 10 ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE III. ESTÁNDARES Y FRECUENCIAS DE USO DE LOS SERVICIOS DE SALUD 201 - Índice de satisfacción del cliente externo. Expresa el grado de satisfacción del usuario respecto a la atención recibida por cada uno de los servicios. Es posible evaluar la satisfacción respecto al trato, la información y los resultados del tratamiento recibido, como también los servicios hoteleros y los trámites para acceder a los servicios. Índice de satisfacción del cliente externo no. de clientes que manifiestan la satisfacción con el servicio en el período /no de entrevistados en el período) X 100 Los datos para generar este indicador se obtienen a través del diligenciamiento y procesamiento de encuestas de satisfacción de los usuarios. Estas se pueden establecer en forma genérica para el hospital o para cada uno de los servicios (consulta externa, urgencias, hospitalización, servicios de apoyo). El nivel de comparación de este indicador debe ser constituido por cada institución e irse aumentando a medida que se dan los procesos de mejoramiento. Al analizar los resultados de la encuesta, se deben tener en cuenta diferentes sesgos que pueden afectar los resultados tales como el nivel sociocultural de los encuestados y el tipo de personal que aplicó la encuesta. EFICIENCIA FINANCIERA La situación financiera de una entidad se puede evidenciar a través de algunos indicadores conocidos en el ámbito de la administración y de especial manejo de los financieros. Algunos de ellos se mencionan a continuación con el objeto de que el auditor se familiarice con ellos y su fórmula matemática se observa en el cuadro final, tales como: índice de liquidez, prueba ácida, endeudamiento total. Estos indicadores tienen relación con la minimización de los gastos y la optimización de la facturación lo que en forma combinada garantiza el mejoramiento de la rentabilidad financiera. INDICADORES POR DEPARTAMENTO HOSPITALARIO Cada área, departamento o división de la entidad prestadora de servicios de salud, hospitalaria o ambulatoria posee diferentes indicadores de acuerdo con su complejidad. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 202 De producción. El medir la producción de los servicios de un hospital es importante en la medida en que se combina con la evaluación de la eficiencia y la calidad, ya que volúmenes mayores de producción de alguna forma amplían la cobertura de los servicios y garantizan el crecimiento de la empresa. En cada unidad productiva de un hospital es posible medir la producción de servicios o bienes, es importante establecer cuales son los productos finales de cada área y su unidad de medida como por ejemplo: Area Hospitalización Quirófanos Salas de partos Urgencias Consulta externa Laboratorio clínico Imagenología Electrodiagnóstico Terapias Banco de sangre Farmacia Alimentos Lavandería Producto No. de egresos.No. de días de estancia. No. de procedimientos cruentos y no cruentos. No. de partos y procedimientos No. de consultas de urgencias y procedimientos. No. de consultas generales, especializadas y procedimientos. No. de exámenes de laboratorio. Tipo de exámenes. % Exámenes normales. No. de estudios y placas leídas. % de Placas normales No. de pruebas realizadas. No. de sesiones. No. de unidades de sangre y hemoderivados. No. de fórmulas despachadas. Medicamentos por fórmula. Valor promedio de fórmula y por servicio o médico No. de raciones No. de kg. por ropa lavada En desarrollo de los convenios de desempeño y con el fin de poder evaluar la producción de actividades finales, se han definido como actividades finales de un hospital los días estancia con relación a los servicios de hospitalización, las consultas de urgencias y las consultas externas. Dado que estas actividades son de carácter heterogéneo se requiere utilizar un factor de conversión que las haga homologables y se ha definido que: 1 día de estancia es igual a 4 consultas externas. 1 día de estancia es igual a 2 consultas de urgencias. Algunos autores miden la producción global de actividades finales de un hospital con la siguiente fórmula: ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE III. ESTÁNDARES Y FRECUENCIAS DE USO DE LOS SERVICIOS DE SALUD 203 Equivalente paciente día (E.P.D) = No. de días de estancia + (No. de consultas externas/4) + (No. de consultas de urgencias/2). Egresos. Número total de pacientes que después de haber permanecido hospitalizados, salen vivos del hospital, trasladados o muertos. Incluye el total de egresos de cada servicio sin importar su procedencia: afiliados a entidades promotoras de salud tanto del régimen subsidiado o contributivo, vinculados al sistema o no afiliados. El promedio día estancia es un indicador que cambia de acuerdo al nivel de complejidad de la institución y al tipo de servicio de hospitalización de que se trate. La variación de este indicador tiene que ver con la gestión tanto del área científica como administrativa. Desde el punto de vista científico puede aumentarse si existen deficiencias en la calidad técnica o inoportunidad en la prestación de los servicios. En hospitales de carácter Universitario se observan promedios de estancia más elevados que están relacionados con la actividad docente. ∑ Promedio día estancia. Permite conocer por período el tiempo promedio de permanencia de los pacientes que egresaron durante ese período. Promedio día estancia No. total de días estancia de los egresos del período / No. total de egresos en el período Días estancia de los egresos. Número total de días que permaneció cada uno de los pacientes que egresaron durante el período analizado. Es la sumatoria de los días que cada paciente estuvo hospitalizado desde el momento del ingreso hasta su egreso, sin importar que durante la permanencia haya cambios del período (mes, año) o traslado al interior de la institución (cambio de cama o sala). Se excluyen de la sumatoria los valores extremos respecto al promedio. Días de hospitalización. De un egreso = Fecha de egreso (días) - Fecha de ingreso(días) Días estancia de los egresos días de hospitalización de cada uno de los egresos del período Giro cama o índice de rotación de camas. Permite conocer la productividad de las camas de un servicio, departamento u hospital durante un ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 204 período de tiempo. Indica el número de pacientes que pasaron por cada cama disponible en el período. Giro cama o índice de rotación de camas = No. de egresos/ No. de camas disponibles Utilización del recurso cama. Se mide a través de la proporción de camas disponibles del hospital que son utilizadas en un período de tiempo con un indicador denominado porcentaje de ocupación o índice de ocupación de camas. El porcentaje de ocupación indica el grado de utilización del recurso cama disponible en un servicio, departamento o el total del hospital en un período. Es la relación existente entre el número de recursos utilizados (días cama ocupada) y los existentes (días cama disponible). Expresa en términos porcentuales el número de días del período que estuvo realmente ocupada la cama. % de ocupación (No. total de días cama ocupada en el período)/ (No. total de días cama disponible en el período) X 100 Días cama ocupada. Número de días que estuvieron ocupadas las camas disponibles de cada servicio durante el período correspondiente. Se incluyen todos los días de ocupación sin importar si el paciente proviene del período anterior o permanece aún hospitalizado después de terminado el período de análisis. La fuente de este dato es el censo diario. Días de cama ocupada = camas ocupadas durante los días incluidos en el período. Días cama disponible. Corresponde al número de total de días que estuvieron disponibles las camas en un servicio en el período. Días cama disponible = No. de camas disponibles X No. de días en el período Si el número de camas disponibles es variable en el período se calcula Día cama disponible = camas disponibles durante los días incluidos en el período. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE III. ESTÁNDARES Y FRECUENCIAS DE USO DE LOS SERVICIOS DE SALUD 205 Una cama disponible es aquella que cuenta con los requerimientos de espacio físico, recurso humano y material para atender un paciente 24 horas. El giro cama es un indicador de productividad de la cama hospitalaria e indica el número de pacientes que en promedio utilizan una cama en el período de tiempo. El giro cama varía en forma directamente proporcional a la variación del número de egresos, siendo menor en servicios de estancia prolongada. El nivel de comparación de giro cama debe ser construido por cada institución de acuerdo con el promedio de días estancia que requieran los pacientes de acuerdo con la especialidad. INDICADORES DE GESTIÓN HOSPITALARIA A continuación, a manera de resumen, se muestran indicadores hospitalarios de uso frecuente, algunos comentados anteriormente, para tal efecto se trascriben los cuadros resumen. Consulta ambulatoria No. de consultas por hora trabajadas Tiempo de espera entre solicitud y asignación de cita para consulta Satisfacción del usuario Cumplimiento de protocolos de manejo Urgencias Volumen de pacientes % de pacientes hospitalizados % ocupacional de las camas de observación Tasa de mortalidad % de cumplimiento presupuestal Hospitalización Volumen de egresos % ocupacional Promedio días estancia Giro cama Tasa de mortalidad No. total de consultas realizadas en el período/ No de horas profesional trabajadas en el mismo período. Diferencia entre la fecha de asignación de cita menos la fecha de solicitud No. de respuestas aceptables, o puntos obtenidos/ No. total de puntos posibles. No. de historia con cumplimiento del protocolo de una patología / No. de pacientes o historias revisadas. No. de pacientes atendidos en el período estudiado. No. de pacientes de urgencias que requirieron hospitalización/ No. de pacientes de urgencias. No. de camas ocupadas en el período /No. de camas disponibles en el período X 100. No. de pacientes fallecidos en urgencias /No. de pacientes atendidos en el período X 100 Total de ingresos por urgencias por período/ Costo total de urgencias en el período. X 100. No. de egresados en el período. No. de días camas ocupadas en el período/No. de días camas disponibles en el período X 100. No. total de días de permanencia de los pacientes que egresan en el período/ No. total que egresan en el período No. de egresos en el período/ No. de camas disponibles. No. de muertes hospitalarias/ No. de pacientes hospitalizados en el período. X 100. continúa... ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 206 continuación Tasa de infección hospitalaria Costo promedio de los egresos No. actividades de apoyo diagnóstico por egreso Cirugía Volumen de procedimientos % de tiempo utilizado en el quirófano % de cirugías canceladas Correlación pre-post quirúrgica Proporción de complicaciones quirúrgicas Proporción de reintervenciones Costo promedio por intervención % de rentabilidad Laboratorio clínico y anatomía patológica Volumen de exámenes de laboratorio Productividad Ordenes no atendidas No. de pacientes con infección intrahospitalaria (se debe considerar el período de incubación) / total de pacientes hospitalizados en el periodo. No. de pacientes con infección intrahospitalaria/ total de egresos del período X 100 Costo total de servicio de hospitalización / No. de días estancia en el periodo. X 100 No. de actividades de diagnóstico a pacientes hospitalizados en un período / No. de egresos en el período. No. de procedimientos quirúrgicos realizados en un período No. de horas de quirófano utilizadas en un período/ No. total de horas quirófano disponible en el período X 100. No. total de cirugías canceladas en el período/ No. total de cirugías programas en el período. X 100. No. de diagnóstico postquirúrgico que concuerden con el prequirúrgico en el período/ Total de cirugías realizadas en el período. No. de ci rugías con com plicaciones en el período/ No. de intervenciones quirúrgicas. X 100 No. de intervenciones/ total de intervenciones. X 100 Costo total del servicio de cirugía en el período/ No total de procedimientos realizados en el período. Total de ingresos por cirugías en el período/ Costo total de cirugía en el período X 100. No. de exámenes de laboratorio en un período. No. de exámenes realizados en el período/ No. de horas contratadas en el período. No. de exámenes no atendidas o que esperan más de X horas / No. total de exámenes que se procesan en el período. Radiología Volumen de estudios No. de estudios radiológicos realizados en el período. No. de placas tomadas por hora contratadas No. de placas tomadas por la categoría de función en el período/ No. de horas contratadas para la categoría en el período. % de placas repetidas No. de placas repetidas por error en técnicas en el período./ No. total de placas tomadas en el período. X 100. Tiempo de espera para la toma de placas No. de pacientes que esperan mas de 24 horas / No. total de pacientes a quienes se toma placa en el período. Promedio de placas por paciente No. de placas en el período/ No. de pacientes atendidos. Relación entre placas simples y placas No. de placas simples / No. de placas invasivas. invasivas. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE III. ESTÁNDARES Y FRECUENCIAS DE USO DE LOS SERVICIOS DE SALUD Tomografía Volumen de Tac Tiempo promedio de espera 207 No. de estudios realizados en el período No. de pacientes que esperan más de 24 horas para la toma de Tac / No total de pacientes a quienes se le toma Tac en el período. X 100 Servicio de apoyo diagnóstico No. de exámenes realizados por hora contratada No. de exámenes realizados en el período./ No. de horas contratas en el período. Banco de sangre Volumen de transfusiones realizadas No. de donantes captados No. de transfusiones realizadas en el período. No. de donantes recibidos en el período. Nutrición y dietética No de raciones producidas Raciones por hora contratada Sumatoria de raciones producidas en el período No. de raciones producidas en el período/ no de horas contratadas en el período. Servicios generales Kilos de ropa lavada por hora contratada Kilo de ropa lavada por egreso Costo promedio kilo ropa lavada Confección por hora contratada Costo promedio prenda Area aseada por hora contratada Recursos humanos % de asentismo Capacitación % prestacional Composición de costo del recurso humano % de distribución por área % de accidente de trabajo o de enfermedad profesional Tasa de frecuencia de enfermedad profesional o accidente de trabajo No. de kilos de ropa lavada en el período/ No. de horas contratadas en el período No. de kilos de ropa lavada en el período/ No. de egresos en el período. Costo total del servicio en el período/ No. total de kilos lavados en el período. No. de metros confeccionados en el período/ No. de horas contratadas para confección en el período. Costo total de servicio en el período/ No. total de prendas confeccionadas en el período. Metros cuadrados por asear / No. de horas contratadas. No. de horas por ausentismo por causa en el período/ No de horas contratadas en el periodo. X 100 No. de horas de capacitación en el período/ total de horas contratadas en el período. Valor de las prestaciones sociales/ Valor total salarios. Costo de cada uno de los componentes en el período/ costo total de recurso humano. No. de personad por área específica en el periodo/ No total de personas vinculadas en el periodo. No. de accidentes de trabajo o enfermedad profesional en el período / No. total de personas vinculadas X 100. No. de accidentes de trabajo en el período / No. de horas contratadas en el período. No. de incapacidades por enfermedad profesional/ No de horas trabajadas en el período. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 208 Suministro Índice de rotación % de ejecución programa de suministro Porcentaje de satisfacción de suministro Financieros Razón corriente. Capital de trabajo Prueba ácida Liquidez general Nivel de endeudamiento Nivel de endeudamiento laboral Rotación de cartera. Rotación de inventarios Margen operacional Composición porcentual de los ingresos Valor de salidas en el período/ valor inventario promedio en el período Valor consumo en el período/ valor consumo , presupuesto en el período X 100 Valor de los artículos facturados en el periodo a precio de venta/ Valor de los artículos despachados en el período a precio de compra. X 100 Activo corriente en el período/ pasivo corriente en el período. Activo corriente en el período - pasivo corriente en el período actual Activo corriente- inventario en el período/ pasivo corriente en el período. Total pasivo en el período/ total activo en el período. Total pasivos con terceros en el período/ total activos en el período. Total obligaciones laborales en el período/ total activos en el período. Ingresos promedios por venta de servicios/ cuentas por cobrar promedio Costo de venta promedios en el período/inventario promedio en el período. Resultado operacional en el período/ Valor total de cuentas por cobrar en el período. Valor de los ingresos por fuente en el período/ valor ingresos al inventario en el período ERRNVPHGLFRVRUJ Cuarta parte Evaluación y control de la calidad Capítulo XXI El modelo de evaluación de la calidad GENERALIDADES La evaluación de la calidad, el monitoreo o evaluación del desempeño y la estructuración de un sistema de garantía de calidad, son los componentes fundamentales del proceso de garantía de calidad. Sin embargo, algunos aspectos del proceso de evaluación del desempeño o evaluación de calidad hacen que ésta se vea como un sistema propio, en el sentido de asegurar y garantizar la prestación de los servicios de salud con la calidad que se ajuste a las normas y estándares. En toda actividad profesional se puede identificar un esfuerzo continuo para mejorar su desempeño, tanto en el proceso industrial como en el de salud. En el campo de la salud la evaluación ha motivado leyes de control así como seguros de protección para los médicos y se prevé que a través de normas de dudosa utilidad se le impongan criterios a la práctica médica ajena a ésta. En los últimos años los objetivos de la evaluación de la calidad de los servicios de salud, además de velar por la mejoría de la atención del paciente, ha cobrado especial interés la contención de costos a través de: ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 210 • Mejor uso y racionalización de los recursos. (disminuir costos de la no calidad) • Estandarización de los procedimientos de la práctica médica.(medicina basada en la evidencia. Guías de manejo) • Introducción y uso apropiado de nueva tecnología. (racionalidad técnico científica y apropiación tecnológica). Estos elementos señalan aspectos prácticos de la medición de la calidad en términos de mejoramiento de la atención al paciente (efectividad), contenido de los costos (eficiencia y racionalidad técnico científica). El sólo acceso a la atención de los servicios de salud debe entrañar el derecho a una atención de calidad. Para realizar una evaluación se requiere conocer la declaración de principios del evaluado, en donde se definen las metas y los estándares de la calidad de la atención para compararla con sus resultados. La evaluación debe incluir un plan para incorporar sus resultados a los servicios cotidianos, de tal manera que haga parte del sistema de prestación de servicios, como agente permanente del mejoramiento continuo. La evaluación de la calidad tiene como objetivo principal fomentar la mejora de los servicios a través de identificar las fortalezas y las debilidades del prestador, motivo por el cual se realiza sobre programas en funcionamiento. Las evaluaciones transversales no permiten tener la visión dinámica de la situación. La experiencia demuestra que la calidad de la atención en salud no depende de manera determinante de mayor tecnología, ni con el mayor valor de los procedimientos. Es un concepto equivocado pero usualmente empleado, que las grandes entidades de salud, con el equipamiento tecnológico de punta y altos costos, son las únicas que pueden ofrecer calidad. La calidad depende más de la estructuración de procesos y del uso apropiado de la tecnología que le ofrezcan al usuario, a costos razonables lo mejor para resolver su patología. Diferentes enfoques se han utilizado para la evaluación de la calidad de manera integral. El esquema, propuesto por Donabedian (1966) se tornó clásico y es muy utilizado en la evaluación. Tiene en cuenta los elementos de la teoría de sistema que considera las variables de entradas (oferta y demanda), proceso ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE IV. EVALUACIÓN Y CONTROL DE LA CALIDAD 211 y resultado(salidas, impacto y satisfacción del usuario), y un proceso de feed back o de evaluación permanente. EL CONTEXTO Se debe entender por contexto todas aquellas circunstancias que constituyen parte del entorno del sistema de atención de salud, es decir, todos aquellos elementos que caracterizan el tipo de atención, las normas y las políticas de salud. El contexto legal: se refiere a las normas que afectan el sistema de atención. Para el caso de Colombia, la Ley 100 y sus reglamentarios, las comunicaciones de la Superintendencia de Salud, la Constitución Nacional, la Ley 10, Ley 60 y todas aquellas de interés para cada caso en particular. Otros contextos: se refiere al contexto socioeconómico, ambientales o a todos aquellos que afecten la prestación de los servicios. LAS ESTRUCTURAS O ENTRADAS La estructura se refiere a varios conceptos: los aspectos físicos como las características de las instalaciones y los aspectos culturales del lugar en donde se presta la atención. En términos de la teoría de sistemas este concepto incluye aspectos como las variables de la demanda de servicios de la población, con base en sus necesidades y en sus requerimientos. También incluye la oferta de recursos físicos, humanos, tecnológicos y económicos que poseen las instituciones prestadoras de salud. La demanda. Hace referencia a todas las características propias de los usuarios que solicitan los servicios. Se incluyen aspectos variados como el tipo de demanda de servicios de salud, perfil epidemiológico( Tasas de morbimortalidad), perfil demográfico (composición etárea y por sexo), tipo de servicios demandados. La oferta. Corresponde a las características de los prestatarios de salud, llámense instituciones (IPS) o profesionales. Se refiere a los recursos humanos, recursos financieros y recursos físicos con que se cuenta para atender la demanda. Se estudia si son o no suficientes de acuerdo a estándares de necesidades de recurso humano, arquitectónicos o económicos. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 212 LOS PROCESOS Un proceso corresponde a una secuencia interrelacionada de actividades que transforman los elementos de las entradas en un resultado final o salidas. En el proceso se relacionan todos los elementos identificados en la oferta, funcionando bajo diferentes actividades, normas, interrelaciones que deben estar orientadas con el objetivo de prestar servicios de calidad. El término proceso hace referencia a la manera como la institución, el programa o la empresa organizan los elementos de la estructura y establece diferentes interrelaciones entre ellos, que le confieren a la empresa, hospital, servicio o programa su individualidad. En la forma como se organicen y se interrelacionen estos elementos se encuentran las características de la entidad. Aquí se encuentran tanto los procesos de asignación de citas, comprobación de derechos y especialmente los de atención de los servicios médicos como el proceso individual de atención, tipo de servicios, niveles de atención subsistema de personal, subsistema de investigación, referencia y contrarreferencia, auditoría de cuentas médicas y todos aquellos que son producto de la forma particular como la entidad presta los servicios. Algunos indicadores como días de estancias, egresos hospitalarios, infecciones posquirúrgicas, infecciones hospitalarias son parte de esta evaluación LAS SALIDAS O RESULTADOS Está dado por el impacto que sobre la demanda ejerce el sistema, que es su objeto, así como la satisfacción que el usuario tenga o no de las atenciones. Se relaciona con la verificación sobre la prestación del servicio y el beneficio para el usuario El impacto. Identifica el efecto llegado por intermedio de la acción en salud, referidos a la calidad de la atención y a resolver o no el problema por el cual consultó. Incluye de manera general la modificación del riesgo de enfermar o morir, el cumplimiento de los programas y los cambios de actitudes, tanto de los usuarios como los ocurridos en los procesos de atención. Por ejemplo, evaluar los resultados es verificar la reducción de muertes, de enfermedades, secuelas, ausencias laborales y complicaciones con indicadores como tasas de curación, tasas de letalidad o tasas de incapacidad. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE IV. EVALUACIÓN Y CONTROL DE LA CALIDAD 213 Con frecuencia la evaluación de la calidad por resultados, utiliza las Patologías Trazadoras que se seleccionan por el impacto, severidad, incidencia y efecto sobre los procesos de calidad, para realizar un seguimiento de su comportamiento y determinar desviaciones o no de la calidad. Un ejemplo de esta metodología lo constituye la vigilancia del parto normal como enfermedad trazadora de la atención médica de una institución, reconocida por organismos internacionales como válido, ya que en su manejo intervienen muchos actores de la atención. El costo razonable de la atención. Uno de los indicadores de mayor uso para conocer si los resultados cumplieron o no los objetivos identificados para el sistema, lo constituye la satisfacción o insatisfacción de los pacientes, que emergen como uno de los mejores indicadores de la calidad de un servicio de salud. Podría pensarse que el modelo de evaluación por resultados es óptimo, por cuanto lo que le interesa a un usuario es resolver los problemas que le aquejan sin importar los costos y otras variables de la atención. La evaluación de resultados olvida todo el proceso de la atención al mostrar sólo una parte global de éste; resultados como la satisfacción del usuario tiene un alto contenido de subjetividad de difícil cuantificación sin considerar otras variables. Los resultados suponen una valoración del cumplimiento de los objetivos, solución de las necesidades del paciente y concretamente supone cambios en las condiciones de salud del usuario, si es individual o de la comunidad si es general. Los tres aspectos del sistema tales como la estructura, el proceso y los resultados han sido utilizados en la evaluación con diferente énfasis, así, si existe preponderancia en el análisis de la estructura se encuentran esquemas que realizan arduas tareas para evaluar los requisitos que debe cumplir un servicio en términos de espacios, circulación, organigramas o diagnósticos de las necesidades de una comunidad, los recursos de la oferta y la demanda, con el criterio de que si se pueden mejorar estas condiciones se garantiza una atención adecuada. O por el contrario, si el énfasis es en los procesos, su tendencia mayor es identificar con certeza la manera como operan los servicios de salud a fin de asegurar su calidad, en estos se encuentran parte de los procesos administrativos y asistenciales en donde resalta el proceso individual de atención (PIA), como el elemento más importante a considerar. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 214 Si el énfasis son los resultados, no importarían tanto los aspectos de estructura o los procesos, sino la satisfacción del cliente, el impacto en los indicadores, la eficiencia, la eficacia tal como el resultado final de la atención del paciente, es decir, ¿se curó o no el paciente? sin importar los costos y otros aspectos. En términos de un hospital ¿cuál ha sido la tasa de curación y las tasas de mortalidad? Se pretende por lo tanto, evaluar el resultado final del sistema. Es evidente que un balance lógico de estos tres aspectos constituye un buen esquema de evaluación de la calidad. Pretende en definitiva respaldar la buena práctica de la atención de los servicios y la buena práctica de la medicina mediante sus elementos de eficacia y eficiencia, indicar las áreas que deben mejorar para retroalimentar el sistema de atención. La evaluación de la calidad pone de manifiesto los logros de un programa, en relación con los estándares establecidos además de identificar los puntos críticos de dificultades, de allí que la garantía y la evaluación de la calidad son dos aspectos inseparables. Condiciones afortunadas de una estructura aseguran parcialmente unos buenos procesos e incrementan la probabilidad de un buen resultado. Podría decirse que si un resultado fue bueno, es probable que sus procesos y su estructura también lo son. La garantía por lo tanto da énfasis al conjunto de procesos tendientes a asegurar la calidad de un servicio que debe ser prestado de manera integral. Para lograr el mayor beneficio y una disminución de los riesgos. Lo cual considera la búsqueda de un alto nivel de calidad que incluye una utilización racional por parte del cliente externo como del interno de los mismos. Los enfoques de la calidad. El enfoque teórico científico pretende ofrecer al paciente lo último desde el punto de vista de la tecnología con el convencimiento de que ella está relacionada estrechamente con la calidad. En verdad no sólo resulta muy costoso e impracticable para algunos países, sino que la relación tecnologíacosto y calidad no son directamente proporcionales, de tal manera que grandes cambios en la tecnología mejoran muy poco la calidad de la atención. El enfoque lógico relaciona la calidad con la eficiencia, en términos de suficiencia y racional en el levantamiento de la información para tomar decisiones, lo cual implica costos racionales y establecimiento de criterios relevantes. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE IV. EVALUACIÓN Y CONTROL DE LA CALIDAD 215 El enfoque óptimo además de procurar un equilibrio entre la tecnología, los conocimientos científicos y la eficiencia hace un énfasis en la atención integral en términos de promoción, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación y el manejo óptimo de la complejidad. ASPECTOS PARA EL MONITOREO El proceso de evaluar, además de otras características, significa, comparar, pesar y emitir juicios de valor sobre una situación encontrada. Para poder evaluar un proceso de salud o en su conjunto a una entidad prestadora de servicios de salud, se hace necesario disponer de un equipo multidisciplinario para monitorice cada área de la institución. Un auditor médico no podrá auditar el modelo de sistemas de la entidad, para ello se requiere de un ingeniero de sistemas con elementos de auditoría y con unas guías específicas para realizarla. El auditor médico evaluará la parte médica. La visión sistémica de la evaluación de la garantía de la calidad se estructura en los tres aspectos clásicos de estructura, proceso y resultados, que son un excelente marco de análisis para la construcción del objeto de evaluación y de los instrumentos a emplear. En el cuadro siguiente se encuentra una lista de variables del proceso de atención, susceptibles de evaluar, que usualmente se emplean en auditoría, para que el lector agregue los que considere oportuno según su interés. Cada una de ellas debe ser objeto de consideración en un proceso de evaluación y deben tener diferentes indicadores e instrumentos de medición tales como formatos, encuestas y listas de chequeo de utilidad para que el auditor obtenga datos en su verificación. Todos los instrumentos de medición deben ser objeto de ponderación de sus variables que permitan obtener un puntaje final. Una nueva auditoría de esa misma entidad con las mismas variables puede mostrar los cambios en un tiempo y por lo tanto señalar tendencias de mejoramiento o empeoramiento. El sistema de las variables que intervienen en el proceso se muestra en el cuadro a continuación. LAS VARIABLES En el contexto se encuentran aspectos como las políticas nacionales, políticas de la entidad (misión, visión), la legislación vigente como los aspectos de ley 100 y diversos aspectos ambientales. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 216 LAS ENTRADAS DEMANDA Pérfil epidemiológico (Morbimortalidad, LOS PROCESOS OFERTA PROCESOS Visión, Misión Políticas de la entidad, sus estrategias La organización estructural Recursos humanos (No de médicos, odontólogos, enfermeras y todo el personal). Cuantificación por servicio del número de personas y horas contratadas, capacitación y actualización, administración de personal, selección de personal. Perfil demográfico por edad, sexo, lugar. Proyecciones de población, Tipo de Usuario: Afiliado, beneficiario, vinculado, Tipo de trabajo y aspectos ergonómicos. Recursos físicos locativos según el área de servicio, adecuación de planta física. Recursos físicos Equipamentos: cuantificación, estado del equipo, mantenimiento preventivo y reparativo. Portafolio de servicios Salud ocupacional y ambiental, comités de salud ocupacional. Apoyos al proceso de la atención Procesos administrativos, Recepción, información y orientación al usuario. SALIDAS RESULTADOS Cobertura y en Atención médica y odontológica básica, especializada y urgencias. Incidentes críticos Procesos de comprobación de derechos. Atención médica hospitalaria. Aspectos propios del hospital Proceso de admisión hospitalaria: oportunidad quirúrgica, criterios de asignación de camas. Egresos hospitalarios. Juntas médico quirúrgicas, comités de calidad y los propios de cada nivel (intrahospitalarios, administrativos). Modalidad de otorgamiento de citas: horarios, oportunidad en la asignación de citas. Horario de los servicios. Productividad, rendimientos. Procesos de referencia y contrareferencia. Proceso individual de atención. Aspectos de atención médica y odontológica, composición del equipo de cuidado médico, frecuencias de uso, rendimiento, concentración. ERRNVPHGLFRVRUJ Cambios en los indicadores de morbimortalidad Tasa de mortalidad, otras tasas. Satisfacción de los usuarios, % de satisfacción de usuarios por área, satisfacción de proveedores y cliente interno Proporción de pacientes rehabilitados Resultados de las evaluaciones de la historia clínica, % de infecciones intrahospitalarias mortalidad hospitalaria. PARTE IV. EVALUACIÓN Y CONTROL DE LA CALIDAD 217 A esta red de variables de la prestación de un servicio de salud debe corresponderle uno o varios indicadores para cada una para realizar su evaluación y monitoreo. A continuación se muestran ejemplos para orientar al auditor. De estructura Disponibilidad: relación entre los recursos existentes y la población a la cual están destinados(necesidades y recursos). Se valora la equidad en la distribución de los recursos. Cama hospitalaria Consulta Laboratorio. Rayos X. No de camas del servicio/ población asignada No de horas médicas contratadas / población objeto. No de horas contratadas/ población objeto. No de horas de radiólogo contratadas/ población objeto. Accesibilidad: es la condición de la población de poder usar los servicios, por lo tanto no sólo es necesario que existan los recursos sino que la población los pueda usar, por lo tanto está ligada con la disponibilidad. De proceso Extensión de uso: la proporción de la población que usa un servicio determinado en un tiempo determinado. Se calcula dividiendo el número de usuarios que utilizan el servicio por la población objetivo en un período dado y señala la proporción de ésta que entró en contacto con el servicio sin importar si fue necesario o no o si tuvo el efecto esperado. Ambulatorio Hospitalizaciones No de consultas X 100 / población objeto Total egresos por área X 1000 / Población objeto. ( por grupo de edad) Intensidad de uso: es el número promedio de servicios recibidos por una causa específica por cada usuario durante un período de tiempo. Se calcula dividiendo el número de actividades por el número de usuarios de los mismos y se expresa en número de actividades (consultas) por usuario (consultante), de días de estancia por paciente hospitalizado, de dosis de vacunas aplicada por persona. Consulta médica Consulta médica Hospitalización Total de consulta de primera vez por área /Total de consultas Total de consultas de primera vez / total de consultantes No de consultas por TBC / Número de consultantes para TBC. Hospitalización ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 218 Utilización: es la relación entre el recurso utilizado y el recurso disponible para una actividad o servicio por unidad de tiempo. Mide el empleo real de los recursos y permite identificar el recurso subutilizado. Cama hospitalaria Quirófano Consulta médica (u otro profesional) No. de días cama hospitalaria por especialidad en un período / número de días camas disponibles por especialidad No de horas quirófano ocupadas / No de horas quirófano disponible. No. de horas médicas o de otro profesional trabajadas / No de horas médicas contratadas. Productividad: se define como el número de actividades producidas por unidad de recursos disponibles por unidad de tiempo, tales como los promedios de egresos por cama año, consultas por hora médico, camas radiológicas por hora- equipo. Concentración Número promedio de veces de una misma actividad en un mismo sujeto/ año programático. Rendimiento: es el número de actividades producidas por unidad de recurso utilizado por unidad de tiempo. Se parece a la productividad porque el numerador es el número de actividades, pero en la productividad el denominador es el recurso disponible, mientras que en el rendimiento es el recurso realmente utilizado. Cuando la utilización de un recurso es del 100%, el rendimiento coincide con la productividad. Rendimiento servicios ambulatorios Consultorio Cama hospitalaria Actividades totales/ instrumentos totales. No. de consultas (área) / Horas contratadas para consultas ( indicador de productividad) No. de consultas/ horas trabajadas en la consulta. (Indicador de rendimiento) No. de egresos./ No. de camas año disponible. (productividad) No. de egresos / días cama ocupada ( rendimiento). DE RESULTADOS Efectividad: es el resultado de los servicios de salud sobre la población objeto de los mismos. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE IV. EVALUACIÓN Y CONTROL DE LA CALIDAD 219 Cambios en las tasas de morbilidad y de mortalidad. Cambios en la expectativa de vida. Cobertura: la proporción de personas con necesidades de servicios de salud que reciben atención para tales necesidades. Se determina la tasa de cobertura dividiendo el número de personas que hacen uso de un determinado servicio, por el número de personas que tienen estas necesidades. Indica si el servicio esta llegando a la población que realmente lo necesita. La cuantificación de la cobertura plantea problemas cuando no se puede determinar con exactitud el denominador. Cobertura Atención médica Total de actividades primera vez X 100 / total de población No. de personas atendidas según la necesidad / Total de personas que requieren la atención. Eficacia: se define como el logro del objetivo del servicio sobre los usuarios del mismo. Para cuantificar la eficacia se requiere definir claramente el resultado deseado con el servicio. Urgencias y Consulta externa Hospitalización Índice de cesáreas No. de pacientes curados / No. de pacientes tratados No. de defunciones / No de pacientes tratados. No. de pacientes infectados / No de pacientes tratados. No. de pacientes con complicaciones / No. de pacientes tratados. Número total de cesáreas en el período / No. total de partos en el período. Eficiencia: muestra la relación entre los efectos de un programa y los gastos correspondientes. Atención médica hospitalaria Costo por cama Costo por estancia Gastos hospitalarios / No. de días de cama ocupada. Gastos hospitalarios / No. de egresos vivos. Gastos de laboratorio/ No. de exámenes de laboratorio. Gastos de laboratorio/ No. de exámenes de laboratorio. Costo total en el período / No. de camas funcionando en el período Costo total en el período programático / número de camas ocupadas en el período ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 220 EVALUACIÓN DE LA CALIDAD POR EL MÉTODO DE LOS TRAZADORES Definición de trazadores. Un trazador es un problema de salud identificable que permite ilustrar a los evaluadores de atención médica en precisar los puntos débiles y fuertes de la práctica médica, ya sea de un área específica o de la manera como opera el servicio de una institución en su conjunto, que oriente los cambios para una mejor atención. A mediados de los años setenta, el Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Ciencias de EEUU, desarrolló la metodología de trazadores para medir los cambios en la salud de una población. El método de los procesos trazadores se sustenta en el supuesto básico de que es siempre igual la forma en que un médico o un equipo de médicos administran la atención. Esa rutina es siempre similar, con relación a las enfermedades más comunes, de tal manera que su estudio es el mejor indicador de la calidad general de la atención y de la eficacia del servicio que se presta en la institución. Siguiendo el marco de referencia propuesto por Kessner y colaboradores, una enfermedad o un evento trazador se definió como aquél que reuniera por lo menos tres de los siguientes requisitos: • La enfermedad trazadora debe tener un impacto potencial sobre las condiciones de salud dada la prestación de determinado servicio. Los efectos no médicos del tratamiento deben ser fácilmente identificables. • Los trazadores deben ser patologías bien definidas, fáciles de diagnosticar y de alta frecuencia de presentación. • La tasa de prevalencia de la patología trazadora debe ser lo suficientemente alta para que se puedan recopilar adecuadamente los datos en una población limitada. • La evolución de la historia natural de la enfermedad trazadora debe variar con la utilización de la atención médica que, a su vez, debe ser bien definida con una guía de manejo claramente determinada con antelación. • El evento trazador debe permitir que el fenómeno de estudio se visualice a través de su análisis. El trazador debe permitir identificar trastornos específicos ya descubiertos en las actividades de los profesionales. El método de los trazadores consiste en seleccionar una o varias patologías frecuentes y seguirle los pasos a todos los procedimientos médicos y administrativos que se requirieron para su atención. De esta evaluación se van identificando los elementos de refuerzo y los elementos de corrección que son repetidos en varias observaciones sobre la misma patología. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE IV. EVALUACIÓN Y CONTROL DE LA CALIDAD 221 La evaluación toca aspectos del proceso individual de atención para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del conjunto de trazadores estudiados con el fin de respaldar la buena práctica de la medicina, también permite identificar las áreas de la práctica que deben ser mejoradas y establecer procesos de mejoramiento y de educación que permitan retroalimentar el proceso de atención. La evaluación de la calidad ha seguido progresando, especialmente con algunas estrategias tales como: • Comités médicos de calidad. • La metodología de los trazadores. • El procedimiento de evaluación de rendimiento (performance evaluation procedure, PEP). • Responsabilidad del personal de servicios de salud (health accounting). En los hospitales ya es tradicional la existencia de diferentes comités que realizan evaluación de la calidad, esto presupone un interés de la dirección y la presencia de un grupo de médicos con inquietudes en la calidad; se muestran algunos a continuación: • Auditoría médica: examina retrospectivamente la racionalidad técnico científica y compara el servicio prestado con los estándares de excelencia. • Tejidos: es un subcomité del de auditoría médica y tiene como objetivo investigar la calidad de la actividad quirúrgica a través del examen de los tejidos o piezas anatómicas obtenidas durante el acto quirúrgico. • Revisión de utilización de recursos: estudia y conceptúa si los recursos del hospital se emplean correctamente en la prestación de los servicios de salud. • Historia y expedientes clínicos: estudia su correcto diligenciamiento y vigila su integridad y calidad. • Medicamentos y farmacia: formula y recomienda políticas y prioridades que aseguren el buen uso de los medicamentos. Conceptúa sobre los agentes terapéuticos en cuanto a su empleo y mínima nocividad para el paciente. Actualmente se está implementando el consultorio farmacéutico, especialmente para los pacientes multiformulados que pretende mejorar su calidad estudiando los efectos y reacciones entre ellos, con el fin de racionalizar su empleo en un solo paciente. • Educación: supervisa los convenios docente asistenciales. • Control de infecciones: examina la incidencia de infecciones iatrogénicas e intrahospitalarias. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ Capítulo XXII Las auditorías de calidad DEFINICIÓN La auditoría de las actividades para prestar servicios de salud, es un proceso que busca documentarse, para verificar, mediante evidencias objetivas, la implementación y desarrollo de un sistema de calidad. Auditar es verificar si lo ejecutado cumple con lo planificado, tiene un énfasis en la verificación, en la selección de la evidencia objetiva, en el examen crítico de lo encontrado y en la documentación que sustente lo encontrado. Una institución a auditar requiere de la existencia de un sistema de calidad con documentación y procesos específicos identificables. La auditoría es una evaluación sistemática de las actuaciones y decisiones de las personas e instituciones para determinar o evaluar si las actividades prestadas relacionadas con la calidad de los servicios, cumplen con lo planificado, o en el caso contractual con lo pactado y si éstas han sido implementadas de manera efectiva de tal manera que produzcan efectos en la calidad. La esencia de su objetivo es mejorar la calidad de la atención. La evaluación de una institución, en sí misma no trae como consecuencia la mejora de la calidad, requiere de acciones correctivas y compromisos institucionales cuando se detectan las fallas o deficiencias frente a lo esperado. Una definición de auditoría que enmarca un contexto general es la ofrecida por las normas ISO: “Un examen sistemático e independiente para determinar si las actividades de calidad y resultados relacionados con la calidad cumplen con las disposiciones planificadas y comprobar si estas disposiciones están implementadas de manera efectiva y si son adecuadas para lograr los objetivos”. (Icontec). ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 224 La auditoría en calidad es la verificación de que lo propuesto en un sistema de calidad de una institución, efectivamente si se da y cumple objetivamente en la realidad. La auditoría no es sólo la verificación de una lista de variables sino que busca asegurar que se cumplen los objetivos propuestos. Esto tiene especial significancia en la auditoría de salud; no basta identificar una listado de cumplimiento, sino valorar los faltantes con respecto a la calidad y aceptar compromisos de mejoramiento. No se debe confundir el concepto de auditoría con el de interventoría que está relacionada con el estricto cumplimiento de un contrato y las sanciones ante su incumplimiento. Tiene un carácter de vigilancia punitiva. En Colombia el concepto de la auditoría ha cambiado radicalmente desde que se trasformó el sistema asistencial de un modelo que privilegiaba la oferta, por un sistema integral menos asistencial que apoya la demanda y exige mayor calidad. Cualquiera que sea el concepto de auditoría lo importante de aceptar que constituye un proceso de verificación sistemático sobre situaciones con propuestas concertadas de mejoramiento de la calidad, por lo tanto tangible y que puede garantizarse. AUDITORÍA MÉDICA, CLÍNICA, DE SERVICIOS O INTEGRAL En el campo de la salud, algunos autores hacen diferencia entre los conceptos: auditoría clínica, auditoría médica, auditoría de servicios o auditoría integral. Esto ha creado confusión que pretendemos aclarar más adelante. En este texto se sugiere llamar auditoría de servicios de salud aquella que se preocupa por verificar la calidad de los procesos ofrecidos por la institución para que los pacientes accedan rápidamente y con el trato humano requerido a sus servicios. Entre ellos se encuentra el apoyo administrativo, los procesos de recepción de citas y comprobación de derechos, referencia y contrarreferencia, oportunidad y accesibilidad. Y llamar auditoría clínica a aquella auditoría que centra su trabajo en la evaluación propia de la atención médica hospitalaria o ambulatoria, prioritariamente al proceso individual de atención y a sus resultados. Hace énfasis en la relación del profesional con el paciente que a su vez, dependiendo del profesional auditor, puede ser auditoría médica, auditoría odontológica, auditoría de enfermería, auditoría de optometría o de otras áreas. La auditoría integral sería aquella que es realizada tanto para el proceso individual de atención como para la auditoría de servicios. De esta manera la discusión de clínica o médica perdería sentido. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE IV. EVALUACIÓN Y CONTROL DE LA CALIDAD 225 La auditoría médica la realiza “equipo interno de revisión de la práctica médica” (K. Walshe), se encuentra en el acto médico en particular y más específicamente en el Proceso Individual de Atención (PIA). La auditoría médica hace parte de la auditoría clínica, es la evaluación del actuar médico dentro de ésta como lo es la auditoría odontológica o de enfermería y “es un proceso para el análisis crítico de la práctica médica, cuyo propósito es mejorar la calidad médica que se ofrece a los pacientes”; por lo tanto depende fundamentalmente del Proceso Individual de Atención, y se apoya en el análisis de los expedientes clínicos cuyo fin es buscar una atención de calidad. Sin embargo otros autores tienen diferentes significados para estos vocablos especialmente la diferencia entre auditoría clínica y médica lo que genera confusión. CLASES DE AUDITORÍAS Auditoría De servicios Clínica (PIA) Médica Odontológica De enfermería De optometría Otras De gestión (Administrativa y costos) Objetivos de la auditoría de servicios • Diversos son los objetivos de la auditoría de servicios, el más relevante es mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud a prestar por la institución mediante el análisis de la eficiencia, eficacia y efectividad en las atenciones de salud en los elementos de estructura, proceso y resultados e impacto. • Diseñar, implantar y ejecutar el sistema de garantía de calidad de la Institución. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 226 • Diseñar indicadores de estándares de calidad para la institución. • Evaluar la administración en términos de eficiencia, eficacia y efectividad. Evaluar en su conjunto la calidad de la atención médica y su impacto con base en indicadores. • Determinar la calidad en los servicios de consulta externa y hospitalización. • Disminuir el tiempo de estancia hospitalaria de los pacientes cuando éstos no requieren mayores hospitalizaciones. Objetivos de la auditoría clínica (del Proceso Individual de Atención). La auditoría clínica ya sea médica o de otra profesión centra su atención en el proceso individual de atención (PIA), no confundir sus objetivos con los de las auditorías de servicios. • Determinar la calidad de una atención en particular, a través del Proceso Individual de Atención(PIA). • Verificar el diagnóstico dado al paciente y la correspondencia con el tratamiento, el uso de la tecnología y la evidencia científica que sustenta o no el manejo. • Evaluar si un tratamiento se ajusta o no a los conocimientos científicos. a través de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE). • Evaluar la calidad de las historias clínicas. • Lograr un uso racional de los medicamentos. • Lograr un uso racional del sistema de referencia de pacientes, de las interconsultas y de las órdenes de servicios. • Asegurar el respeto humano y el cumplimiento de los derechos de los pacientes. La auditoría médica conlleva un juicio científico de una acción médica, por lo tanto requiere preparación en este campo del auditor, además de que es una constante exigida por los profesionales de la salud auditados. Igual análisis se debe hacer para las auditorías odontológicas, de enfermería u otras. En conclusión, la auditoría clínica debe propender por el cumplimiento de aspectos técnico-científicos mismos, la auditoría de servicios por los aspectos inherentes a la prestación de los servicios y la auditoría de gestión los administrativos y económicos, para que de manera integral sean pertinentes, suficientes y de óptima calidad. Sin embargo, en la práctica la auditoría es una sola y sus diferencias se dan por el énfasis, pero sus objetivos ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE IV. EVALUACIÓN Y CONTROL DE LA CALIDAD 227 y estrategias se mezclan y no existe una división precisa; por lo tanto el auditor debe considerar ésto y no preocuparse por sus posibles diferencias. Objetivos de la auditoría de gestión • La auditoría de servicios centra su atención en aspectos administrativos y de costos que garanticen la calidad de los servicios de salud mediante el análisis de los componentes administrativos, costos, gastos, mercadeo y demás aspectos propios de la venta y prestación de servicios de una entidad. Por los tanto sus aspectos son variados, como auditoría de costos, de sistemas y de vigilancia de la gestión. • Diseñar indicadores de estándares de gestión administrativa y de costos para la institución que garantice la calidad de los servicios. • Valorar costos de las atenciones, especialmente los costos de la no calidad. TIPOS DE AUDITORÍA Como ya se mencionó anteriormente la monitoría del desempeño busca conocer el funcionamiento del sistema de garantía de calidad, con el fin de identificar sus desviaciones y poder corregir el rumbo a tiempo. Para lo cual se requiere de dos grandes procesos: • La evaluación permanente del desempeño en términos de la calidad esperada a través de estándares conocidos o predeterminados • Revisión de la calidad y corrección de las desviaciones encontradas en la evaluación para aproximarlos a los estándares previamente identificados. Estos dos componentes, están íntimamente unidos e inseparables en un sistema de garantía de calidad y, por lo tanto, de un modelo de evaluación o auditoría de la calidad. Las auditorías dependiendo de los objetivos, se pueden dividir en tres tipos: Auditoría interna o de primera parte Es aquella auditoría de calidad realizada e implementada por la misma institución, con el objetivo de conocer cual es el desarrollo e implementación de sus propios procesos para modificar o asegurar el sistema según los resultados. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 228 Efectuada por los profesionales de la entidad, con criterios y procedimientos establecidos; algunas veces se contrata otra empresa experta, pero bajo las normas propias de la entidad. Se pretende por lo tanto el monitoreo permanente para detectar variaciones que permitan bajo acciones internas corregirlas. Es un proceso continuo de mejoramiento y debe responder a un plan de auditoría, que en algunas instituciones llaman plan de auditoría interna. Las entidades que prestan salud deben contar con un plan de auditoría y una unidad de auditoría médica. Auditoría externa o de segunda parte Es aquella auditoría que realiza una institución a otra, a sus contratistas o proveedores, con el objetivo de verificar el desarrollo e implementación de sus planes de calidad. En Colombia por ejemplo, las EPS realizan una auditoría de segunda parte cuando verifican que sus IPS cumplen con los estándares y requerimientos o que sus proveedores y contratistas cumplen lo pactado en un contrato. Es efectuada por personal de otra institución para establecer el cumplimiento de cláusulas contractuales de calidad. También es la realizada por una institución a sus entidades contratistas. Se pretende verificar lo pactado y evaluar que los servicios que el contratista está ofreciendo son de calidad. Auditoría de certificación o de tercera parte Esta es la auditoría realizada por una organización experta y reconocida para al efecto, nacional o internacionalmente, sin vínculos con la institución auditada ni con sus proveedores o clientes y con el objeto de verificar y calificar el grado de desarrollo e implementación del sistema de calidad y su ajuste a las normas legales o internacionales de calidad. En Colombia, por ejemplo, el Ministerio de Protección Social está impulsando la acreditación como un mecanismo voluntario y que definiría si la calidad de la institución cumple las normas exigidas. El Instituto Colombiano de Normas Técnicas, Icontec, es una institución que certifica la calidad de los productos; cada día toma más importancia en el mercado de competencia libre. Un proceso o producto certificado por un organismo independiente adquiere una posición mejor en el mercado que otro que no lo tiene. En otros países existen organismos que hacen la auditoría ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE IV. EVALUACIÓN Y CONTROL DE LA CALIDAD 229 de tercera parte de manera independiente y las entidades o empresas se certifican con el fin de poder competir en el mercado. Esta auditoría es efectuada por personal diferente a la institución y pertenece a un organismo especialmente calificado para tal efecto. Este organismo es totalmente independiente de la entidad y pretende verificar el cumplimiento con unos procesos y normas previamente establecidas. CLASIFICACIÓN SEGÚN EL ÁREA En el área de la prestación de servicios de salud, también es frecuente que se establezcan otras clasificaciones dependiendo del área donde se practique la auditoría. A continuación se señalan las más frecuentes, sin embargo cualquiera de ellas puede ser auditoría interna, externa o de certificación de acuerdo al objetivo de la entidad. • Auditoría de servicios: es la actividad de evaluación que cubre el proceso total de la atención de un servicio de salud en sus componentes de estructura, proceso y resultado. • Auditoría clínica, médica, odontológica o de profesionales: es la actividad de evaluación sistemática del proceso individual de atención o acto médico con base en el análisis de los registros clínicos. • Auditoría administrativa: es la evaluación sistemática de la organización en sus procesos de gestión, cumplimiento de los valores corporativos, equipos y cumplimiento de la misión, talento humano, desarrollo institucional y en general, los diferentes aspectos institucionales. • Auditoría de cuentas médicas: es una evaluación sistemática de la presentación, recibo, pertinencia y costos de las cuentas, se deben presentar o recibir de un proceso de atención. Facturación, procesos de compensación para EPS y ARS, tarifas, precios. • Auditoría financiera: evalúa los componentes financieros como el balance, las pérdidas o las ganancias y todos los estados contables de la entidad. • Auditoría de sistemas: evalúa los controles y los procedimientos de informática de la institución, así como la integralidad de la tecnología. • Auditoría de servicios: dependiendo del servicio es ambulatoria, hospitalaria, de consulta externa, de especialidades o de otro departamento. • Auditoría de aseguramiento: hace referencia a los procesos de afiliación, registro, novedades, régimen de beneficios. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 230 • Auditoría jurídica: hace referencia a los contratos, responsabilidad civil, ética médica, cumplimiento de pactos. Según las diversas áreas de una entidad de prestación de servicios de salud puede hablarse de: auditoría hospitalaria, auditoría ambulatoria, auditoría de urgencias u otras de interés. PRINCIPIOS DE LA AUDITORÍA La auditoría que se realice debe tener unos principios fundamentales que siempre deben tenerse en cuenta. Es su esencia y debe velarse porque se cumplan. • Objetiva: por lo tanto debe responder a hechos reales efectivamente identificados y no a suposiciones del auditor. • Planeada: debe responder a las preguntas ¿qué auditar?, ¿para qué?, ¿cuándo?, ¿cómo? Y con qué recursos. Se persiguen objetivos específicos según una política identificada. Se deben objetivar el tiempo y los recursos. • Documentada: se refiere al análisis sobre la documentación real de la evidencia y a su lectura correspondiente. • Coherencia: con el plan de garantía de calidad de la institución si se realiza auditoría interna o de primera parte. • Objetividad e imparcialidad: se debe basar en el conocimiento científico y en la documentación verificada y evidente. • Participación: debe integrar a la administración y funcionarios de la institución no sólo a través de la iniciación o apertura y de la reunión de cierre o en el compromiso de logros, en la discusión de lo encontrado con las personas implicadas en los casos específicos. • Confidencialidad: se divulga sólo a la entidad y a quienes los auditores determinen. La información es una estrategia de mejoramiento. Los resultados son de reserva de la entidad.. • Flexibilidad: se debe adecuar a las condiciones del lugar y entidad, sin que esto signifique que los parámetros de calidad deben cambiar. • Eficiencia: buscar la mejor aplicación del conocimiento científico y del recurso humano con criterios de calidad. • Eficacia: promover soluciones razonables dentro de los recursos. • Pertinente: los criterios de evaluación deben ser pertinentes al objetivo principal y deberá basarse en los datos objetivos más que en las intenciones. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE IV. EVALUACIÓN Y CONTROL DE LA CALIDAD 231 FASES DE LA AUDITORÍA No importa el tipo de auditoría que se realice, las fases identificadas a continuación deben ser cumplidas en su totalidad. Las fases de la auditoría se pueden identificar claramente como procesos independientes y es conveniente, antes de iniciarla, tener claro cada uno de ellos de acuerdo al tipo de auditoría. A continuación se hará énfasis en las diferencias de las auditorías internas y externas: • Fase de planificación • Fase de preparación • Fase de ejecución • Discusión • Informe. • Seguimiento. PLANIFICACIÓN Lo más importante de la planificación de una auditoría es identificar y determinar los criterios con los cuales se va a auditar, por ejemplo, si corresponde a una auditoría interna es necesario contar con los procedimientos propios de la institución, pero si es una auditoría de segunda parte o externa, los criterios pueden ser las cláusulas de un contrato. La planificación en las auditorías internas y externas debe tener su punto de partida en las auditorías anteriores según el programa de la auditoría, especialmente en los datos que se obtuvieron de estas. Una institución cuando realiza auditorías externas debería cambiar sus auditores en cada una de ellas para evitar sesgos. En la planificación de una auditoría se deben establecer con claridad los siguientes aspectos, todos estos elementos son importantes y establecen una metodología que debe llevarse de rutina: Los criterios: los criterios son condiciones indispensables, sin las cuales no habría auditoría y se deben establecer con exactitud. En las auditorías de segunda parte los criterios son usualmente los establecidos en las condiciones del contrato o en las especificaciones de las compras, por ejemplo de medicamentos en un hospital. • La programación: contenida en un programa de la auditoría que determine el número y fechas para la realización de las auditorías en un tiempo determinado. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 232 • La frecuencia: mensual, anual. • Los alcances: auditar toda la institución o sólo una parte de ella, la consulta externa, un departamento o un proceso por ejemplo, el de admisiones. • La duración de la auditoría: la duración debe ser corta, generalmente de dos días. Las auditorías de tercera parte planifican sus acciones según otros criterios en particular como se acuerda con el cliente y como lo establecen las organizaciones internacionales; esos criterios los establecen las normas vigentes en ese momento, usualmente de carácter internacional como los ISO 9001, 9002,9003. PREPARACIÓN En esta fase se debe tener en cuenta los aspectos siguientes: Analizar la documentación sobre la institución que se va a auditar con el fin de conocerla de manera científica, identificar los diferentes aspectos y clasificarlos. Esta fase también se conoce como estudio o revisión de documentación. Dada su importancia se comentará con mayor amplitud en un capítulo posterior. Identificar con claridad el objetivo de la auditoría con el fin de elaborar los instrumentos de recolección de información, muestra y aspectos que aseguren la confiabilidad de los datos. Confirmar la fecha de la auditoría según la programación anual para programar los elementos logísticos como tiempo e itinerario a desarrollar. Listar los elementos a verificar objeto de la auditoría (lista de verificación); éste es un instrumento muy importante porque centra al auditor, se constituye en una guía y permite asegurar el cumplimiento de los objetivos. No debe constituirse en un elemento que impida ver otros aspectos que no se contemplaron inicialmente en la revisión de la documentación. Para algunos auditores las listas de chequeo o verificación han tomado un falso valor al constituirse en el objetivo mismo de la auditoría y no en el medio para llegar a conclusiones. Evidentemente depende de los criterios seleccionados y de los alcances de la auditoría. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE IV. EVALUACIÓN Y CONTROL DE LA CALIDAD 233 La lista de verificación es un listado ordenado y jerarquizado de los procesos y de los elementos a auditar. Es importante identificar ponderadamente su importancia, dado que no es una lista fría, sino que constituye un soporte para el análisis. Debe desconfiarse del auditor que, por mucha experiencia, se niegue a realizar su lista de chequeo y sus instrumentos de recolección de información. EJECUCIÓN Es la fase del desarrollo de la auditoría en donde efectivamente se verifica el cumplimiento de la gestión de calidad. La ejecución de la auditoría tanto interna como externa, tiene diferentes etapas que no siempre se cumplen o se presentan en el mismo orden secuencial, pero que deben considerarse desde el punto de vista pedagógico. Tenerlas presentes ayuda a la organización de la ejecución y a unos resultados objetivos. Posee varias etapas que deben ser desarrolladas de rutina mientras la experiencia permita evitar o cambiar algunas. • • • • Reunión de iniciación. Realización de la verificación. Análisis y discusión de los resultados. Reunión de cierre. La reunión de iniciación Usualmente se realiza en las auditorías externas, debe ser presidida por el auditor que lidere el grupo, busca establecer una buena comunicación con los auditados en búsqueda de su cooperación. Esta reunión debe ser orientada a informar con veracidad de los objetivos de la auditoría, los alcances, el resultado de la revisión de documentos, el método a emplear (el muestreo y su validez), los criterios a emplear, el tiempo, el itinerario, confiabilidad de la información, independencia e imparcialidad de los auditores, profesión y calificación de los auditores, el programa a realizar y asegurar que se van a discutir y dar a conocer los resultados de la auditoría, asegurando su confidencialidad. Debe hacerse una reunión breve, evitando las discusiones sobre los resultados. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 234 La realización de la verificación El objetivo es comprobar que existe un sistema de calidad, que funciona adecuadamente o que posee falencias y cómo afectan éstas los servicios. Por lo tanto, se orienta a identificar objetivamente la lista de verificación o chequeo, sobre las personas, procesos, recursos físicos y documentación, según sea el objetivo y alcances de la auditoría. Ya se advirtió que la auditoría debe ser objetiva y el auditor adoptar una actitud de apoyo y de investigador cooperativo, más que de asesor o super experto en los temas, menos aún de policía en busca de errores o a quién sancionar. En otro capítulo de este libro se comenta sobre el fundamentalismo de ciertos Auditores que utilizan su poder para la intimidación de la entidad o del profesional auditado. No caer en esta tentación tampoco es razón para que el auditor deje que el auditado le arrebate el liderazgo de la auditoría o le engañe. El objetivo de la auditoría es la búsqueda de información confiable para lo cual se deben establecer todas las estrategias posibles. Son importantes preguntas tales como, ¿cómo? ¿dónde? ¿cuándo? ¿qué?, ¿por que? ¿quién? o ¡muéstreme por favor¡ ¡dónde está! pueden ser importantes para verificar que lo dicho sea cierto. Se deben evitar las preguntas sesgadas que sugieran la respuesta tales como ¿es verdad que usted hace su trabajo correctamente? Se debe buscar información totalmente clara, sin ambigüedades y exactitud de los datos y no incluir sus apreciaciones no sustentadas por la evidencia. El auditor debe estar preparado científicamente al nivel del auditado. Es frecuente enviar como auditor a una enfermera con algún curso de auditoría a evaluar departamentos clínicos de un hospital, en donde usualmente la calidad científica de los auditados es altamente competitiva y la enfermera auditora asume posiciones agresivas en contra de los médicos auditados, generando un ambiente inestable o no cooperativo y de rechazo. Sus conclusiones nunca serán aceptadas por el grupo. Sin embargo la auditora se sentirá satisfecha porque hizo prevalecer su criterio. Es conveniente que la auditoría a profesionales se dé por pares, de tal forma que el auditor medico audite médicos, que el auditor optómetra audite optómetras y que el auditor enfermero haga lo propio con su gremio. Es importante aclarar que muchos procesos administrativos se pueden manejar interdiciplinariamente y que en algunas oportunidades algunos profesionales pueden auditar a otros diferentes a su área. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE IV. EVALUACIÓN Y CONTROL DE LA CALIDAD 235 ANÁLISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS Una vez que se ha terminado la etapa de ejecución, se debe pasar al análisis y discusión de los resultados. Cuando son varios los auditores se requiere de una previa revisión de toda la información y un análisis de lo encontrado, en particular del no cumplimiento de lo esperado en cuanto a los elementos de calidad. Este primer análisis se debe hacer en forma individual y posteriormente entre todos los auditores, con el fin de correlacionar y evidenciar datos que puedan ser verificados por todos. Por lo tanto deben examinarse con cuidado los contenidos de las listas de verificación y una discusión sobre los apuntes y observaciones de los auditores, si es un solo auditor éste deberá analizar de manera analítica y sin prejuicios la información obtenida y elaborar una lista de no conformidades o de incumplimientos o deficiencias. Una no conformidad es un no cumplimiento de lo previamente esperado. Se debe describir claramente la no conformidad analizada y sustentada con la evidencia encontrada e inmediatamente se debe identificar la propuesta de mejoramiento para ser discutida. Durante la reunión de cierre se leerán las no conformidades y se redactará la forma de corrección o el compromiso de la entidad o profesional para su mejoramiento. En las normas ISO, éstas se conocen como compromiso de acciones correctivas (CAC) o Solicitudes de acciones correctivas (SAC). Estas son las respuestas de mejoramiento a una desviación de la calidad de la entidad. Es importante identificar si la no conformidad es una desviación grave o menor del sistema de calidad de la entidad y calificarla durante la reunión de cierre de la auditoría con el fin de darle la importancia requerida a las verdaderamente graves y obtener respuestas consecuentes. REUNIÓN DE CIERRE Se debe redactar un primer informe para discutirlo colectivamente con los auditores, haciendo énfasis en los elementos ausentes de calidad y en los documentos soportes y ofrecer la alternativa del deber ser y la acción correctiva. Este documento es importante por cuanto es la base de la reunión final de la auditoría o reunión de cierre con los auditados. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 236 La reunión final o de cierre puede ser muy informal en las auditorías internas y su objetivo es mejorar lo encontrado porque tanto el auditado o el auditor pertenecen a la misma institución y tienen los mismos objetivos. Sin embargo debe dársele los elementos de compromiso suficientes que aseguren estos cambios como la firma de actas generales y de compromiso. En la auditoría externa es necesario ser más formales dado que la situación es la de una institución contratante que verifica situaciones de la entidad contratista y los informes pueden ser utilizados para rescindir el contrato, multas o para referencias futuras y generalmente generan discusión y situaciones complejas. Las reuniones de cierre de las auditorías de tercera parte son más formales dado que es una Entidad quien califica a otra y le da o no una certificación y le establece una serie de cumplimientos. En la reunión de cierre, el auditor coordinador o líder debe explicar nuevamente los objetivos de la auditoría, los alcances, los criterios y todos aquellos elementos que considere de interés. A continuación deben presentar los datos y las evidencias de forma precisa, justificando los hallazgos y evitando explicar las causas de estos. No debe ofrecer asesorías no pedidas, ni consejos, sino limitarse a ofrecer los datos y las explicaciones pertinentes. Se debe proceder a firmar los acuerdos sobre los hallazgos cuidando de identificar las fechas de cumplimiento. Deben exponerse con claridad las no conformidades y la solicitud de acciones correctivas y llegar a un consenso de éstas con un tiempo identificado para poder verificar posteriormente su cumplimiento en una nueva auditoría. Después de la reunión de cierre se debe elaborar un informe escrito que contenga todos los elementos planeados para la auditoría. Este debe ser de lectura ágil, corta, concisa y clara. Debe incluir los siguientes datos como ejemplo:nombre de la entidad, departamento o proceso, fecha, lugar, personas claves contactadas, miembros del equipo, asistentes a la reunión, resultados encontrados, no conformidades, acciones correctivas, conclusiones y anexos. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE IV. EVALUACIÓN Y CONTROL DE LA CALIDAD 237 SEGUIMIENTO Se requiere planear una nueva auditoría para verificar los cambios que se hayan solicitado y en los cuales existan acuerdos, para lo cual se identificará su necesidad y se entrará a planear como si fuera una nueva auditoría, pero evidentemente estará orientada a los hallazgos encontrados en la primera y en donde se han identificado cambios y acciones correctivas a corto, mediano y largo plazo. Algunos autores consideran que la auditoría solo se cierra cuando se cumplen las acciones correctivas y por lo tanto el acuerdo sobre el tiempo para que se llegue al verdadero cierre es vital en las conclusiones. A continuación y a manera de ejemplo, se presenta una guía para planear una auditoría del proceso individual de atención. PASOS PARA REALIZAR UN PROGRAMA DE AUDITORÍA DEL PROCESO INDIVIDUAL DE ATENCIÓN Se ilustran a continuación diferentes pasos que no se deben olvidar cuando se realiza un proceso individual de atención. Planeación y preparación • Establecimiento de criterios para actuar con respecto a normatividad, a la institución y al profesional. • Revisión de la documentación. • Análisis de la historia clínica. • Estudio de los conceptos de los comités médicos u otros similares que intervengan en el caso. • Revisión del caso con fundamento en la medicina basada en la evidencia. • Revisión de protocolos de atención. • Estudio de casos similares. • Estudio de la pertinencia técnico científica de la formulación de medicamentos, órdenes de servicios y laboratorios. • Si se requiere entrevista con el paciente o sus familiares o aplicación de cuestionario para investigar los conceptos. • Identificación de áreas, elementos o datos a verificar. • Establecimiento de instrumentos pertinentes. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 238 Ejecución • Reunión de apertura con la dirección, los comités científicos pertinentes al caso o grupos de profesionales, en donde se clarifique el objetivo de la auditoría sobre el caso en particular o sobre un área en general. • Ilustración, si fuese el caso, sobre la importancia de la medicina basada en la evidencia, la historia clínica, los protocolos de atención y la normatividad sobre la ética médica. • Verificación de los elementos previamente identificados o nuevos que surjan durante la reunión de apertura. ¿Qué sistemas de control tienen para evitar casos similares? ¿Cuál es su sistema de calidad? • Aplicación de los instrumentos previamente elaborados. • Consultas con diferentes profesionales sobre el caso. Análisis y discusión de la información y de los resultados • Análisis integral de toda la información, historia clínica, conceptos, protocolos, medicina basada en la evidencia, documentos presentados por el paciente o sus familiares y discusión con el grupo de auditores y posteriormente con los profesionales asignados por la entidad. • Resultados previos de la auditoría y discusión de ellos y si existen sus consecuencias. • Acuerdos con la dirección, los profesionales y con las diferentes estancias sobre el caso y sobre aspectos de mejoramiento que impidan una nueva presentación de casos similares. Reunión de cierre • Presentación del caso, conclusiones y retroalimentación de los participantes. Elaboración del informe • Elaboración del informe con sus conclusiones y sustentación en caso de sanción. • Envío a otras instancias como tribunales de ética médica. • Información al paciente o sus familiares, profesionales y a quienes corresponda. Seguimiento Establecer mecanismos para verificar el cumplimiento de los acuerdos y aplicación de las conclusiones de los tribunales de ética médica u otras instancias. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE IV. EVALUACIÓN Y CONTROL DE LA CALIDAD 239 EL ANÁLISIS DOCUMENTAL Y EL INFORME La primera labor de un auditor en una auditoría es establecer bajo un estudio minucioso con miras a identificar si el sistema de garantía de calidad en la entidad auditada cumple con los objetivos y estándares propuestos. Para tal efecto, su principal actividad será la del estudio cuidadoso de la documentación pertinente que le ayude a dilucidar estos aspectos; esta tarea se realiza antes de realizar la auditoría, motivo por el cuál la revisión documental se constituye en la guía principal del auditor y le debe permitir conocer con exactitud hacia donde se dirige su auditoría y qué instrumentos aplicar antes de iniciarla. Si se conoce lo que se va hacer, ya se ha hecho el 50%, lo que resta es fácil. Una auditoría médica se comporta como una investigación descriptiva, por lo tanto conocer el método científico y el diseño de los protocolos ayuda a planear adecuadamente el proceso de la auditoría y una vez terminada, realizar un informe metodológicamente acorde con lo evaluado. A continuación el lector identificará los pasos en una auditoría clínica. Se destaca la importancia de la revisión de la documentación como preparación de una auditoría y en los contenidos del informe. Obtener y evaluar la documentación pertinente y actualizada, constituye la más valiosa ayuda para el auditor, no se puede acceder a una auditoría sin haber realizado no solamente una planeación de ésta, sino una revisión sistemática de la información disponible sobre el objeto a auditar. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA En esta fase se realiza una descripción del problema del área de trabajo de la auditoría, una descripción general de su origen y fines. Se identifican sus proyecciones, sus limitaciones y una visión global de la metodología a emplear. En esta etapa se reduce a términos concretos y explícitos el problema a estudiar. El título. El título del informe de la auditoría debe ser concreto y coincidir con lo identificado en los objetivos de la auditoría. Es el primer contacto que tiene un lector con el resultado de la auditoría, por lo tanto debe ser claro, preciso y completo. Algunas veces, por su extensión o para su comprensión conviene dividirlo, en un título, el cual expresa lo que se va a investigar y el subtítulo que señala algunas condiciones particulares en las cuales se llevó a cabo la auditoría. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 240 Nombre de los auditores. Algunas veces es importante señalar cuál es el grupo de auditores con sus respectivos nombres. Introducción. Se describe en forma general cuál fue la auditoría realizada, cuáles sus objetivos, cuál la importancia, cómo responde a los objetivos institucionales, y la persona o personas que la realizaron. Formulación del problema. En esta etapa se realiza un examen general, se ubica el asunto objeto de la auditoría en su contexto más amplio. Se hace mención de las auditorías anteriores y se identifica que perspectiva tuvo la auditoría que corresponde al informe. Objetivos de la auditoría. Los objetivos de la auditoría responden a la pregunta ¿qué va a hacerse? Así, una vez que se ha definido el interés de la auditoría, es importante plantear más específicamente cómo se llevó a cabo o se realizó. Estos objetivos son de dos tipos según sea el criterio de universalidad a que se refiere: • Generales • Específicos Los objetivos generales señalan el ¿qué? y los específicos identifican los pasos para poder cumplir el objetivo general. En el informe deben relacionarse para verificar su cumplimiento. Justificación. Es necesario identificar antecedentes sobre la auditoría a realizar, se debe realizar una revisión del objeto a auditar y aclarar la metodología a emplear o empleada si se trata de un informe final. Limitaciones de la auditoría. En una auditoría siempre existen obstáculos ya sean de orden metodológico o institucional. En esta etapa es preciso establecer estas limitaciones e identificar el grado de generalidad y aplicabilidad de los resultados. MARCO TEÓRICO El marco teórico y el marco metodológico, son los dos pasos más importantes de la auditoría. El primero identifica el contexto del qué hacer, el segundo describe cómo hacerlo. El marco teórico organiza el pensamiento en un tema concreto, identifica y resalta los elementos más importantes y los relaciona con los otros. Antecedentes de la auditoría. Se puede iniciar con una revisión bibliográfica amplia de algunos temas con respecto a la auditoría como: • Políticas de calidad de la dirección • Manual de calidad de la entidad. • Organigrama y manual de funciones de la institución. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE IV. EVALUACIÓN Y CONTROL DE LA CALIDAD • • • • • • 241 Auditorías anteriores. Tipo de entidad a auditar. Tipo de proceso a auditar. Población usuaria. Aspectos demográficos, Aspectos epidemiológicos. Estos aspectos son muy importantes ya que permiten tener una visión global sobre el estado a auditar. No existe un conocimiento totalmente aislado, por lo tanto, no se puede tratar de estudiar hechos teóricamente aislados, hay que buscarle sus verdaderas relaciones. Definición de técnicas. Todo auditor debe delimitar sus conceptos en significados específicos y ellos generalmente se diferencian del lenguaje común o de los mismos términos usados en otras auditorías. Poder definir con exactitud cada término empleado permite comparar los resultados con otras auditorías, especialmente cuando el significado de sus términos es diferente o son realizadas por diferentes auditores. MARCO METODOLÓGICO Esta fase es muy importante para el auditor dado que se refiere al diseño de la auditoría, es decir, a la manera como se va a obtener, manejar la información, la manipulación estadística de los datos y la selección de los indicadores. Describe las unidades de análisis, las técnicas de observación, los indicadores a emplear, su definición, la recolección de los datos, los instrumentos, las listas de verificación, los procedimientos y las técnicas de análisis, todo se debe planear previo al inicio de la auditoría. Universo y muestra. El universo hace referencia a la población (personas, instituciones, unidades), sobre la cual se puede obtener conclusiones con los datos de la auditoría. Como no siempre se puede contar con toda la población, generalmente se relaciona una parte representativa del universo, a ésta se le denomina muestra o sea un subconjunto representativo del conjunto universo, que permite hacer inferencias sobre él. En esta fase es necesario señalar y justificar los universos de estudio, el tamaño de la muestra y el método estadístico para su selección. Técnicas de recolección de datos. El investigador deberá señalar las formas de como obtendrá la información sobre el objeto de la auditoría. De la calidad ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 242 de la información recogida depende en primer término, la calidad de la auditoría y la solidez de las conclusiones. El proceso de recolección de datos continuará con su procedimiento crítico y analítico que permite obtener conclusiones. Procedimiento e instrumentos de medición. En esta fase se describe el tipo de instrumentos de medición a emplear o empleados si corresponde a un informe final, tales como entrevistas directas, encuestas, observación directa bajo listas de verificación o de chequeo u otros de importancia. Las listas de verificación o de chequeo deben ser elaboradas con el propósito de asegurar que se cumplan los objetivos de la auditoría, su propósito fundamental es servir de guía para el auditor. Se constituye en un valioso instrumento. Su complejidad o sencillez así como su utilidad dependerá de la experiencia del auditor. En la recopilación de información que realice el auditor no deben faltar el manual de calidad de la entidad y los manuales de procedimientos. Este estudio le permitirá establecer si la entidad cumple o no con lo establecido y por lo tanto proponer acciones correctivas que se plasmen en actas de común acuerdo entre las partes. Análisis. Se describe el proceso de clasificación, registro y codificación de los datos y las técnicas analíticas y estadísticas que se utilizaron y especialmente la manera como el auditor relaciona todos los datos. Las no conformidades que se encontraron, las solicitudes de acciones correctivas y las actas de acuerdos como compromiso de cumplimiento. También se mencionan las solicitudes de acciones correctivas y las actas de acuerdo de las auditorías pasadas, qué compromisos se cumplieron, cuáles no y sus explicaciones pertinentes. Administración de la auditoría. Con frecuencia al auditor se olvida dar la importancia requerida al tema de este capítulo. Sin embargo, toda auditoría, por simple que sea, tiene alguna complejidad administrativa que de no manejarla adecuadamente puede llevarla al fracaso. Recurso humano. Se debe identificar el universo total de los recursos humanos empleados en la auditoría tales como el auditor líder, otros auditores, el acompañante y todos aquellos que contribuyan al éxito de ésta con su área de trabajo, responsabilidades y funciones. Recursos físicos. Se identifican igualmente, los recursos instrumentales y de infraestructura que soportan el trabajo. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE IV. EVALUACIÓN Y CONTROL DE LA CALIDAD 243 Cronograma. Se identifica el tiempo de ejecución de cada fase o actividad. Se puede ilustrar gráficamente en un cuadro en donde se relacionen las actividades finales y su desglose con el tiempo promedio en que se espera cumplir la actividad. De esta manera si ocurre algún imprevisto que implique atraso se puede identificar con claridad en qué evento se produjo. Resultados y recomendaciones. Éste sólo debe ser contenido en el informe final que debe ser presentado en la reunión de cierre cuidando de firmar los acuerdos por las partes, con fechas de cumplimiento para el seguimiento. EL FUNDAMENTALISMO EN LA AUDITORÍA MÉDICA Los conceptos de calidad, de garantía y de auditoría médica han tenido en los últimos años un gran desarrollo. Los avances administrativos de las empresas de producción han sido un gran apoyo para el área de la salud a pesar de que aún hoy hace falta complementar ideas y lograr una mayor flexibilidad que permita avanzar y especialmente que la salud se apropie de estos conocimientos y no se apegue a los conceptos tradicionales. En algunas oportunidades esta dificultad de adaptación al cambio generó inestabilidad conceptual, en cierto sentido irresponsable, y de manera peligrosa dio forma a una manera de pensar rígida y policiva que desvirtúo el verdadero quehacer de la auditoría. Esta manera obsoleta y rígida de pensamiento se califica de fundamentalismo de la auditoría, como recordatorio de ciertas posiciones extremistas sustentadas en la rigidez y el poder religioso o político que han causado gran mal a la humanidad. Ha llamado la atención el gran interés que la auditoría médica ha puesto sobre los elementos que componen la estructura, según el modelo sistémico y lo propuesto por Donavedian. Se ha generado un volumen alto de instrumentos que evalúa el cumplimiento de las diferentes características, con particular énfasis en las condiciones arquitectónicas de las entidades prestadoras. Ha sido interesante cómo los manuales de calidad y cierto tipo de auditores fundamentalistas, para la evaluación de la calidad, centran su atención en el cumplimiento exegético de los requisitos físicos o de los horarios médicos, a tal punto que como indicador de calidad, miden el grosor de la capa de pintura de un consultorio o las medidas exactas de una habitación, o los minutos que gasta un médico en la toma de la tensión arterial, ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 244 condiciones que de no cumplirse son identificadas como graves faltas contra los atributos de la calidad y califican negativamente para la asignación de un contrato, olvidando los aspectos esenciales por los cuales un paciente acude a buscar servicios. Esto ha generado una desviación perversa sobre el concepto de la calidad. Se sustenta esta actitud con la argumentación de que si las condiciones físicas son apropiadas, se asegura que la atención del usuario también lo es. Esta actitud esconde una ignorancia de los conceptos de integralidad de la calidad, y una necesidad de resaltar el poder del auditor sobre la entidad o sobre el profesional auditado, especialmente si su concepto influye en una calificación para un posible contrato. Algunos auditores adicionan a la evaluación de la parte física de las entidades prestadoras de salud, áreas como la atención del usuario para la recepción de documentación para la comprobación de derechos y asignación de citas, con el argumento de que son la puerta de entrada del paciente a la atención y que hacen parte del proceso de atención. De manera obsesiva miden los minutos gastados en la asignación de una cita o el gastado por la recepcionista en contestar una pregunta, olvidando la individualidad de los pacientes y la complejidad de las instituciones. Se tienen medidas exactas para cada uno de los procedimientos, análisis de los tiempos y movimientos según la concepción de Taylor, sin embargo, olvidan lo fundamental, la atención que se le da al usuario en términos de diagnóstico, tratamiento o rehabilitación, aspectos en definitiva por los cuales el paciente fue a solicitar atención. No significa que los elementos de estructura no sean importantes dentro del aseguramiento de la calidad, sino su énfasis malsano y el olvido de otras variables. El paciente agradece que sea atendido en condiciones físicas adecuadas y puede quedar satisfecho, pero la esencia de solicitar ayuda no son las condiciones físicas de las edificaciones, sino recuperar la salud perdida a través de la atención médica de calidad, que le asegure su mejoría, le proteja de complicaciones, le mejore sus daños y, en definitiva, le ofrezca mejores condiciones de vida y le prevenga de enfermar y morir. Para ser un verdadero auditor médico se requiere como condición fundamental poseer una sólida formación académica, tanto en los aspectos clínicos, como en los administrativos, financieros y en especial en los conceptos de ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE IV. EVALUACIÓN Y CONTROL DE LA CALIDAD 245 calidad. No es suficiente una experiencia como auditor, se requiere formación en el área; en Colombia ante la condición del desempleo del médico general y la dificultad de optar por una especialidad clínica, muchos de ellos han optado por dedicarse a la auditoría o a las medicinas alternativas, en donde la legislación es muy laxa para su ejercicio y no se requiere de una formación avalada por centros universitarios, lo cual ha generado un volumen de auditores en Colombia que tienen el rechazo de sus colegas por su poca credibilidad. Los auditores de calidad jóvenes y formados académicamente han identificado al proceso individual de atención y a la historia clínica como elementos básicos de su trabajo. Los estudios de casos individuales les permiten realizar recomendaciones generales del manejo de los pacientes para contribuir a la calidad de la atención. Sin embargo, los auditores antiguos regresan obstinadamente a descomponer la historia clínica en aspectos como el tipo de letra empleado, si se entiende la letra, porcentaje de historias clínicas firmadas y con sello, que si bien es cierto son aspectos del registro importantes, no son determinantes en el manejo individual del paciente. Es una batalla conceptual que comienza entre un grupo que durante años ha repetido lo mismo y que teme a la lectura e investigación permanente y unos nuevos auditores, que sin olvidar los elementos esenciales, profundizan sobre el proceso individual de atención de los pacientes, para lo cual requieren de mayor preparación y ascendencia sobre sus colegas. La manera primaria de estudiar los aspectos de la calidad, los centró en los aspectos de estructura, particularmente en los físicos, lo cual desvió la óptica sobre los aspectos fundamentales. Los aspectos físicos de la atención deben ser considerados en sus justas proporciones sin olvidar elementos esenciales por las cuales el paciente acude a una consulta y de la manera como se da esta atención. A este aspecto se le ha llamado proceso individual de atención y es objeto de un estudio más detallado en otro capitulo de este libro. Otra de las desviaciones que ha sufrido la auditoría es la aparición de los Gurús o expertos que con base en su experiencia, han convertido en dogmas sus criterios, fuera de los cuales no hay salvación. Esto ha impedido el avance del conocimiento y muy especialmente el desarrollo individual de los auditores, especialmente en el campo de la auditoría, que es una práctica individual compartida, que depende de condiciones concretas en donde es el auditor y las instituciones las que más conocen de las necesidades. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 246 PERFIL DEL AUDITOR MÉDICO El auditor médico debe poseer ciertas características tanto personales, como de formación académica, que deben ser consideradas prioritarias para evitar los auditores improvisados, especialmente en algunos países como Colombia que pasan por un gran desempleo médico, lo cual ha generado que muchos médicos generales, sin interés y formación, opten por la auditoría como una forma de vincularse a la fuerza laboral, pero su actitud no es la adecuada y su permanencia en el ámbito de la auditoría es transitoria o poco afectiva. • El auditor médico no debe ser fundamentalista, de criterio cerrado y sin posibilidad de cambio, por el contrario debe poseer conceptos amplios y flexibles para poder interpretar la realidad cambiante de las instituciones, de sus procesos, de sus políticas, la dinámica propia de éstas, de las profesiones de la salud y de los conocimientos científicos. Debe poseer conocimiento de los procesos a auditar ya sean administrativos o clínicos. • Debe tener un buen criterio profesional que le permita comparar la norma y sus desviaciones dentro de un contexto institucional real para emitir juicios sólidos y consistentes. Debe poseer conocimientos clínicos sólidos y de metodología científica, que apoye el análisis y la consistencia de la información. • Tener una disciplina de lectura que le permita estar atento a las nuevas tendencias del mundo científico. Debe poseer un conocimiento y experiencia sobre los tópicos propios de la auditoría y su manejo, no solo a nivel de pequeños cursos sino a nivel de postgrado en una entidad académica certificada y reconocida, además debe acompañar el estudio con la experiencia de campo. Conocimientos en áreas como administración, conocimientos contables y de presupuesto, conocimientos clínicos y de legislación de seguridad social y, de sistemas le permiten un mejor desarrollo o lo protegen de un pobre desempeño. • Debe tener buenas relaciones humanas ya que su trabajo se desarrolla en diferentes condiciones, de tal manera que los auditados le respeten por sus conocimientos, juicios certeros y amabilidad en el trato, más que por la aplicación rígida de las normas, la intimidación de la sanción o el castigo. El poder del auditor radica en ofrecer una asesoría creíble por sus conocimientos y no por la intimidación. • Debe tener excelente comunicación con los auditados y una manera clara de expresar sus ideas, son cualidades del auditor. Es difícil para la actuación de un auditor que tema hablar en público o que no pueda expresarse verbalmente de manera fluida o que se le noten exageradamente desequilibrios emocionales o falta de madurez. ERRNVPHGLFRVRUJ Capítulo XXIII La auditoría de los servicios de salud GENERALIDADES Según sean los criterios del Sistema de Atención en Salud que tenga un país, las entidades que prestan los servicios de salud, se clasifican por niveles de complejidad de atención. Un nivel de atención esta determinado por la complejidad de la patología y las variables que cada sistema considere, como por ejemplo el tipo de profesionales en cada nivel, la tecnología, el número de camas y la complejidad de las instalaciones físicas. Sin embargo, la variable determinante es la complejidad de la patología que se atiende. Usualmente se identifican tres o cuatro niveles de atención: Primer nivel (I Nivel básico): es la entrada al sistema de atención, se caracteriza por atender una patología de baja complejidad, y cuenta con médicos y odontólogos generales, auxiliares y enfermeras, algunos sistemas ubican en este nivel algunas especialidades médicas como pediatría, ginecoobstetricia y otras como optometría. El listado de medicamentos está determinado por la patología, por lo tanto su farmacopea es amplia. Los servicios de apoyo y complementación terapéuticas y los exámenes básicos corresponden a las patologías del nivel que son de baja complejidad. Segundo nivel (II especializado): atiende una patología de mayor complejidad, realiza procedimientos quirúrgicos de un nivel de complejidad preestablecido. Los profesionales líderes son los médicos especialistas de las cuatro especialidades básicas. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 248 Tercer nivel (III Alta complejidad): se caracteriza por contar con el apoyo de las subespecialidades de las especialidades básicas. Cirugía plástica, cirugía cardíaca, neurocirugía y todas aquellas que el sistema quiera manejar. Por lo tanto los tipos de procedimientos quirúrgicos son de mayor complejidad porque no sólo requieren equipamento y tecnología compleja, sino sus procedimientos son usualmente interdisciplinarios. Se caracteriza por la presencia de los subespecialistas y los apoyos de mayor complejidad. Cuarto nivel ( IV Enfermedades de alto costo): en muchos países este nivel no existe como tal, sólo se menciona para hacer énfasis en las enfermedades de alto costo y por referencia a ciertas patologías, que por su incidencia financiera y uso de tecnología de alta complejidad, requieren de manejo especializado. Tal es el caso de las cirugías cardíacas, neurológicas o los transplantes de órganos que requieren de profesionales subespecializados, tecnología de punta y estructuras propias de atención como las unidades de cuidado intensivo. Sin embargo esta fase puede ubicarse en un tercer nivel de atención. A su vez, y para efectos académicos, cada una de estas instituciones se puede descomponer en dos grandes áreas: Area administrativa y financiera: con componentes como la gerencia, la dirección administrativa, la dirección financiera, la dirección de personal, las áreas de suministros, de sistemas, de mantenimiento, servicios generales, atención al cliente y aspectos de docencia. Area asistencial: servicios ambulatorios médicos, servicios odontológicos, hospitalización, urgencias, áreas quirúrgicas, servicios de apoyo asistencial y complementación terapéutica. PRINCIPIOS BÁSICOS PARA ELABORAR INSTRUMENTOS DE AUDITORÍA Es necesario tener claridad y desarrollar algunos aspectos y completar los siguientes pasos que permitan elaborar el instrumento adecuado para obtener la información que dé como resultado una auditoría bien orientada. • Identificar con exactitud el objetivo u objetivos de la evaluación o medición y la profundidad de lo que se quiere medir. • Identificar y listar las variables que se pretenden medir u observar ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE IV. EVALUACIÓN Y CONTROL DE LA CALIDAD • • • • • • 249 tanto del área administrativa o asistencial y las subáreas. Estas variables se deben organizar por áreas que tengan una unidad temática e identificar las variables más importantes de cada una de ellas, o sea aquellas que son condición de calidad indispensable para valorar ese segmento, de tal forma que su existencia es fundamental y su ausencia un signo de mala calidad. A cada variable se le debe dar una definición conceptual clara y precisa, sin ambigüedades, de tal manera que cada instrumento posea su definición de variables ya sea en la parte posterior del instrumento o en una cartilla aparte. Definirlas operacionalmente (fórmula matemática) e indicar el nivel de medición (nominal, ordinal o de intervalo). Definir el tipo de instrumento de medición a emplear (anterior o nuevo). Establecer una lista de chequeo que debe incluir las variables fundamentales y las accesorias. Ponderar cada área y subárea y distribuir este puntaje asignándole un valor a cada una de las variables. El puntaje total del área es la sumatoria del puntaje de cada subárea. LISTA DE CHEQUEO Es una estrategia fácil que permite verificar la existencia, ausencia, estado o condición de una variable. Su objetivo fundamental es observar la presencia de la variable. Las listas de chequeo dependen de la entidad a auditar, cada institución una es diferente a otra, aunque existen parámetros establecidos que permiten su comparación. Por ejemplo OPS estableció los requisitos que deben contener un hospital y sus diferentes áreas; en esos documentos existen listas de chequeo. Las listas deben ser corroboradas con la inspección o la evidencia objetiva de la variable. A la existencia o ausencia de estos requisitos se les puede asignar un valor porcentual de un 100%, que puede obtener la institución. Evaluada la institución se verifica el porcentaje alcanzado. El proceso de dar valor a cada variable es la ponderación. Ponderar es la asignación de un valor comparativo de una variable sobre el total, es el peso o importancia que tiene esa variable sobre el total. Con el fin de ilustrar al lector, se presentan a continuación cuadros como ejemplos de cómo ponderar las áreas de una institución que presta servicios de salud. Si se quiere hacer una auditoría general a una entidad de prestación de servicios puede calificarse con la ponderación o el lector, cuando quiera ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 250 realizar una auditoría, debe identificar las variables según la entidad que se va a auditar. PONDERACIÓN DE LAS ÁREAS DE UNA ENTIDAD DE SALUD Para este ejemplo se decidió dividir la institución en área administrativa y área asistencial y a cada una de ellas se le asignó arbitrariamente su importancia. Al área administrativa de 26% y a la asistencial de 74%, cada subárea también tiene una asignación según su importancia. La calificación de la columna es el puntaje que cada auditor asigna en su verificación a cada variable. La sumatoria o total del puntaje obtenido es el porcentaje de adecuación o cumplimiento. Área administrativa-financiera Variables para auditar La gerencia La dirección administrativa La dirección financiera La dirección de personal El área de suministros Sistemas Mantenimiento Servicios generales Atención al cliente Docencia. Total del área Ponderación 5 3 3 2 2 3 2 2 3 1 26 Calificación Ponderación 10 5 10 9 15 9 3 3 6 4 74 100 Calificación Área asistencial Variables para auditar Medicina general. Servicios odontológicos. Consulta de medicina especializa Urgencias. Hospitalización Cirugía. Complementación terapéutica Apoyo diagnóstico sin Rx Y Lab. Rayos X Laboratorio Total del área Total de las áreas % de adecuación = ( Es el % de cumplimiento después de calificar cada item y compararlo con el ponderado máximo). ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE IV. EVALUACIÓN Y CONTROL DE LA CALIDAD 251 Este ejemplo muestra en su ponderación de áreas la importancia de cada variable, por ejemplo la ponderación del área administrativa – financiera es de 27 puntos y la asistencial de 74, esto significa que se le da mucho más importancia al área asistencial. Otra institución con otro objeto puede seleccionar una diferente ponderación a la anterior. De igual manera la ponderación de medicina general es de 10 y la de odontología de 5 puntos, significa que se da menos importancia a odontología, pero igual a medicina especializada porque se le dieron 10 puntos. Estos puntajes deben ser discutidos previamente a la auditoría con base en los criterios de cada grupo. Cuando se llegue a la auditoría se puede verificar con una lista de chequeo la existencia o no de la variable (nominal), de tal manera, por ejemplo, que si existe un laboratorio, la entidad obtiene cuatro 4 puntos, pero si no existe se le asigna el valor de cero (0) puntos. También se puede calificar la variable en un orden si es bueno, malo o regular y dar un puntaje a cada variable; por ejemplo si el laboratorio es bueno tiene 4 puntos, si es regular 3 y si es malo 2, si no tiene 0. Al finalizar el chequeo se suman los valores y se obtiene un valor numérico que corresponde a un porcentaje del total de cumplimiento, valor que debe clasificarse según previa discusión, por ejemplo si llega a 70 (se puede dar en porcentaje) es aceptable y menor de 70, inaceptable. Hay que tener en cuenta el tipo de institución, no es lo mismo un hospital de un primer nivel que uno de segundo nivel, en donde por ejemplo, no existen algunas áreas pero aparecen otras. Existen algunas variables que son condición indispensable para continuar con la calificación, que deben ser previamente establecidas en el modelo de calidad y la auditoría, su ausencia debe suspender la calificación, por ejemplo, en la calificación de una historia clínica, la existencia del diagnóstico es indispensable, su ausencia no sólo tendría el valor de cero sino la calificaría en su totalidad como una historia clínica de pésima calidad e inaceptable, aunque llegase a cumplir con todas las otras variables en excelencia. No sería lógico que una historia clínica fuese calificada sin contener el diagnóstico. Existen por lo tanto, dependiendo del procedimiento, variables que son indispensables. Cuando por ejemplo se califica a una institución, el permiso de funcionamiento o de cumplimiento de habilitación expedido por la entidad estatal respectiva, es condición indispensable, sin la cual no puede trabajar ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 252 legalmente, de tal manera que si no cumple este requisito no debe considerarse la calificación del resto de variables. Con esta metodología se puede auditar cualquiera de las diferentes áreas de una institución, llegando hasta la especificidad de subáreas. Por ejemplo, se quiere conocer el nivel de cumplimiento del área de odontología en la subárea de procedimientos odontológicos; las variables y la ponderación hipotética sería: Ponderación y calificación de los procedimientos odontológicos (Valor = 4 puntos del total del hospital) Variable a auditar Enseñanza del cepillado Fluorización tópica Limpieza Sellado de fisura Obturaciones Exodoncias Total del área Ponderación 10 10 10 20 30 20 100 Calificación % de adecuación = ( es el % de cumplimiento después de la calificación. La calificación es el proceso de auditoría). Anteriormente se le había signado al área de odontología el valor de 5 puntos de los 100 de la institución y, por ejemplo, a la subárea procedimientos se le asignan 4 puntos de esos cinco, el otro punto se deja para otra subárea. Internamente estos cuatro puntos se pueden discriminar como en el ejemplo, así se le dará también un valor a cada variable de las subárea. Obtenida la calificación se calcula el peso obtenido de esos cuatro puntos para asignarlos a la sumatoria de todas las subáreas y se obtiene el valor total alcanzado en odontología. De igual manera se auditan las entidades del primer Nivel, segundo Nivel, tercero o cuarto Nivel, sólo varía el listado de variables, su ponderación y la calificación alcanzada por la entidad. A continuación se muestran algunas variables a considerar en una institución que presta servicios de salud. Se encuentran las diferentes áreas y la ponderación de cada una de ellas depende del tipo de institución. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE IV. EVALUACIÓN Y CONTROL DE LA CALIDAD 253 Modelo de ponderación y calificación de una institución de salud Aspecto La organización ¿La institución cuenta con organigrama? ¿El organigrama es conocido por todos? ¿Existen líneas jerárquicas de dependencia? Si Existe No Ponderación Calificación El Funcionamiento. ¿La organización cuenta con manual de funciones? ¿El manual de funciones tiene las variables necesarias? ¿Tiene una gerencia? ¿Existe manual de cargos? ¿Existe manual de procedimientos y procesos? Recurso humano ¿Tiene director científico? ¿Tiene director administrativo? ¿Tiene director financiero? ¿Tiene oficina de planeación? ¿Tienen oficina de sistemas? ¿El personal asistencial es suficiente? (Puede listarse el personal asistencial) Recurso físico Listar las diferentes áreas administrativas. Listar las diferentes áreas asistenciales. Comités científicos y de coordinación, cuenta con los siguientes: ¿Científico? ¿Comité técnico? ¿Comité de mortalidad? ¿Comité de ética? ¿Medicamentos? ¿Bioseguridad? ¿Emergencias? ¿Adquisiciones? ¿Historias clínicas? Procedimientos de enfermería Fichero de medicación. Toma de signos vitales. Llenado de la hoja de enfermería en la HC. Participación en curaciones. Control de la embarazada. Elaboración de turnos. continúa... ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 254 continuación Procedimientos en imágenes Dx Primer Nivel Rx simple de tórax. Rx simple de abdomen. Senos paranasales. Huesos largos. Segundo Nivel Cráneo. Orbita. Urografía excretora. Colon por enemas. Otros estudios con contraste. Ecografía supra púbica. Tercer Nivel Arteriografías. Procedimientos invasivos. Tomografía por computador. Resonancia magnética Radiología digital. Cirugía Primer Nivel Herniorrafia. Fracturas abiertas. Segundo Nivel Safenectomia. Colecistectomias. Tercer Nivel Neurocirugías. Cirugía de cuello. Cirugía vascular periférica. Cirugía cardiaca. Transplantes hígado. Transplantes renal Transplantes articular. % De adecuación = Esta es una lista de chequeo sobre si existe si o no variable pero cada auditor debe construir una acorde con sus necesidades y ampliar, disminuir o cambiar las ponderaciones, incluso calificando la existencia parcial para establecer indicadores que permitan una mayor aproximación que una lista de chequeo. Este procedimiento sería más creativo y de mayor confianza. ERRNVPHGLFRVRUJ Capítulo XXIV ISO 9000: gestión de la calidad para una mejor salud Hans Siegel* CONCEPTOS GENERALES DE CALIDAD Procesos La ventaja de visualizar las actividades de una organización como una serie de procesos es la facilidad con la que se pueden estandarizar, analizar y organizar. Un proceso es la secuencia –ordenada y organizada- de una serie de actividades que, partiendo de un input (llamado también insumo), da como resultado un output (llamado también producto). La ventaja de visualizar las actividades de una organización como una serie de procesos es la facilidad con la que se pueden estandarizar, analizar y organizar. Estos se pueden definir en función de: • Las características de sus inputs (insumos) • Las características de los equipos que se deben utilizar, la metodología que se debe aplicar, las competencias (formación, entrenamiento, experiencia y habilidades) que los ejecutores deben poseer y las condiciones ambientales bajo las que se deben llevar a cabo, y • Las características de sus outputs (productos). * Ingeniero Universidad del Valle. Auditor líder ISO 9000 ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 256 PRODUCTOS Un producto es el resultado –deliberado– de un proceso. Los productos pueden ser tangibles o intangibles. Un producto tangible es el resultado físico y material de un proceso y su característica principal es que se produce y se consume (o usa) en momentos distintos; esto tiene la ventaja de que se puede revisar y validar su conformidad antes de entrar en contacto con el cliente. Un ejemplo de esto es un fármaco: éste se puede producir, almacenar y verificar calidad antes de distribuirse y ser consumido por un paciente. Los productos intangibles, en cambio, son transformaciones del estado de ser de un cliente y se producen y consumen en el mismo momento; esto tiene la desventaja que no se puede verificar su calidad antes de afectar al cliente. El ejemplo de un producto intangible se presenta en el caso de una consulta médica: en la medida en que se desarrolla la consulta el paciente percibe la calidad de ésta y no hay forma de validar su calidad con anterioridad. La mayoría de los productos son una combinación de productos tangibles e intangibles: una prueba de laboratorio tiene en la extracción de la sangre – suponiendo que sea de este tipo– como la parte intangible, y la entrega de los resultados como la parte tangible. CALIDAD La calidad se define como las habilidades que posee un producto (tangible o intangible) para satisfacer las necesidades expresadas o implícitas que tiene un cliente. Estas habilidades son, en términos genéricos, la durabilidad, la usabilidad, la mantenibilidad, la inocuidad, la disponibilidad o la oportunidad de entrega entre otras. La medición de la calidad –por parte del cliente– de un producto es siempre un fenómeno subjetivo y psicológico: lo que el cliente hace para determinar el nivel de calidad de algo es comparar lo que espera obtener (basado en su experiencia) con lo que percibe recibir (basado en los mecanismos de la percepción. El hecho de objetivizar la calidad a través estándares no significa que la evaluación del cliente deje de ser subjetiva, siempre lo será: los estándares sólo sirven de guía para producir un producto de calidad, pero siempre tendrán que subeditarse a la percepción del cliente. SERVICIO El servicio es la personalización de un producto genérico (por diseño) a las necesidades específicas de un cliente. Todo producto es, cuando se diseña, genérico por definición: es decir tiene la potencia de satisfacer las necesidades de muchos clientes diferentes, pertenecientes a cierto nicho de mercado. Sin embargo, cuando se vende el producto o se presta el servicio ya ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE IV. EVALUACIÓN Y CONTROL DE LA CALIDAD 257 no importa el nicho sino una persona en concreto, y esta persona puede tener características reales bien diferentes a las del nicho al que pertenece; esto implica que sólo una parte de las características diseñadas en el producto lograrán satisfacer las necesidades de este cliente específico, las demás no. Si no se hace un esfuerzo por adaptar estas características genéricas a las necesidades específicas del cliente, la percepción de la calidad va a ser mala, aunque el producto cumpla con el estándar. LOS ESTÁNDARES DE CALIDAD Los estándares son acuerdos documentados que contienen especificaciones técnicas u otros criterios específicos utilizados como reglas, guías o definiciones de características para asegurar que materiales, productos, procesos y servicios sirven a su propósito. La historia de los estándares nace con la necesidad de las empresas de verificar si sus materiales y productos son (o no) de buena calidad. Estos estándares describen pruebas y ensayos a los que se deben someter esos materiales y productos y los resultados mínimos que deben alcanzar en ellas. La International Organization for Standarization En la década de 1940, ante la creciente dificultad de homologar los estándares de calidad de los diferentes países, 120 países del mundo representados por uno de sus INT fundan (con sede en Ginebra) la International Organization for Standarization. Hoy en día ISO es una federación mundial de 140 Institutos de Normalización Técnica, una por cada país. El trabajo de ISO desemboca en acuerdos internacionales publicados como Estándares Internacionales ISO. Este no es el acrónimo International Organization for Standarization. ISO, es una palabra griega que significa Igual. Este es el objetivo de la ISO: tener los mismos estándares para todos los países del globo. Los Entes acreditadores y los entes certificadores El ente que regula la actividad comercial e industrial de cada país tiene por Ley la potestad (única) de certificar el cumplimiento de los estándares. En el caso de Colombia es la Superintendencia de Industria y Comercio y en el caso específico de las drogas y los alimentos, el INVIMA. Sin embargo se presentó un problema práctico: ningún ente único tiene la capacidad de poseer todos los laboratorios y toda la experticia para certificar todos los productos, procesos y servicios de la actividad industrial y comercial. Por esta razón estos entes delegan la actividad certificadora en organizaciones imparciales, públicas o privadas, nacionales, extranjeras o ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 258 internacionales, que poseen la competencia y la confiabilidad necesarias para administrar un sistema de certificación. La serie de Normas ISO 9000 En el sistema ISO los estándares se desarrollan por delegaciones nacionales de expertos provenientes de los negocios, el gobierno y otras organizaciones relevantes. En 1979 se aprobó un nuevo comité técnico: ISO/TC 176 Gestión de la Calidad y Aseguramiento de la Calidad quién terminó su primer estándar en el año 1986, y a comienzos de 1987 se publicó la primera versión de la Serie de Normas ISO 9000. Adaptación Norma ISO 9001:2000. La ISO 9001:2000 es la última versión revisada de la norma certificable (las demás son normas guía) de la serie de Normas ISO 9000 y define las características que debe tener el Sistema de Gestión de la Calidad de una organización. SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD, OBJETO Y CAMPO DE APLICACIÓN Todos los requisitos de esta norma internacional son genéricos y se pretende que sean aplicables a todas las organizaciones, sin importar su tipo, tamaño y producto suministrado y especifica los requisitos para un sistema de gestión de la calidad aplicables. Sistema de gestión de la calidad La organización debe establecer, documentar, implementar, mantener y mejorar continuamente la eficacia de un sistema de gestión de la calidad acorde con los requisitos de esta Norma Internacional. Requisitos de la documentación: la documentación del sistema de gestión de la calidad debe incluir: • Manual de la calidad: la organización debe establecer y mantener un manual de la calidad. • Control de documentos: Los registros de la calidad son un tipo especial de documentos y deben controlarse y de acuerdo con los requisitos debe establecerse un procedimiento documentado. • Control de los registros de la calidad: los registros requeridos por el sistema de gestión deben ser controlados. Estos deben mantenerse para proporcionar evidencia de la conformidad con los requisitos y del funcionamiento efectivo del sistema de la gestión de la calidad. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE IV. EVALUACIÓN Y CONTROL DE LA CALIDAD 259 RESPONSABILIDADES DE LA DIRECCIÓN La norma le da gran importancia a la responsabilidad que la alta dirección tiene en el sistema de gestión de la calidad, para ello ésta tiene que demostrar: Compromiso con la calidad: centrado en el desarrollo e implementación del sistema de gestión de la calidad y la mejora continua de su eficacia. Enfoque al cliente y política de calidad: centrado en asegurar que los requisitos del cliente se determinen y cumplan con el propósito de realzar la satisfacción del cliente que ella debe vigilar. PLANEACIÓN Y OBJETIVOS DE LA CALIDAD Objetivos: la dirección debe asegurar que los objetivos de calidad, sean establecidos para todas las funciones y niveles pertinentes dentro de la organización. Los objetivos de la calidad deben ser medibles, ejemplo: Objetivo Reducir el número de quejas por incumplimiento a citas Reducir la reincidencia de citas por los mismos síntomas Indicador Medición de quejas al cliente Meta <10% sobre el total de quejas Responsable Jefe administrativo Historia clínica de los pacientes <15% del total de segundas citas Médicos de consulta externa Planeación de la calidad: la dirección debe asegurar que la planificación del sistema de gestión de la calidad se lleve a cabo con el fin de cumplir con los requisitos dados por la Norma ISO 9001:2000. Responsabilidad, autoridad y comunicación: La dirección debe asegurar que las responsabilidades, autoridades y su interrelación están definidas y comunicadas dentro de la organización. Esto se puede hacer a través del organigrama y un manual de funciones, ejemplo: Cargo Recepcionista Responsabilidad Dar cita a los pacientes Autoridad Mover las citas dentro de los horarios establecidos Dependencia Jefe administrativo • Representante de la dirección: la alta dirección debe designar un miembro de la dirección quien, con independencia de otras responsabilidades, debe tener la responsabilidad y autoridad. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 260 • Comunicación interna: la alta dirección debe asegurar que se establezcan los procesos apropiados de comunicación dentro de la organización. • Revisión por la dirección y resultados de la revisión: la dirección debe revisar el sistema de gestión de la calidad a intervalos planeados para asegurar la continua conveniencia, adecuación y eficacia. • Gestión de los recursos. La dirección debe determinar y proporcionar los recursos necesarios para: a) Implementar y mantener el sistema de gestión de la calidad y mejorar continuamente su eficacia, y b) aumentar la satisfacción del cliente • Recursos humanos: el personal que tenga responsabilidades definidas en el sistema debe ser competente con base en la educación aplicable, formación (entrenamiento), habilidades y experiencia apropiadas. • Infraestructura y ambiente de trabajo: la organización debe determinar, proporcionar y mantener la infraestructura necesaria para lograr la conformidad con los requisitos del producto. • Realización del producto: planeación de los procesos de realización. La realización del producto es la secuencia de procesos y sub-procesos (actividades) requeridos para la obtención del producto. La planeación de los procesos de realización debe ser consistente con los otros requisitos del sistema de gestión de la calidad de la organización, y debe estar documentado. Actividad Responsable Levantar historia clínica del paciente Médico consulta externa Documentación requerida Aplicativo “Historia clínica” Instalaciones requeridas PC Producto de la actividad Medición Registro Historia cínica del paciente Verificar si los datos están completos Grabación de la historia clínica Procesos relacionados con el cliente y determinación de los requisitos relacionados con el producto La organización debe determinar los requisitos de los clientes, que incluyen: • Los requisitos del producto especificado por el cliente. • Los requisitos del producto no especificados por el cliente. • Las obligaciones relacionadas con el producto. • Cualquier requisito adicional determinado por la organización. Esto se hace en el levantamiento de necesidades del cliente. Por ejemplo, una consulta médica puede referirse a: los motivos que llevaron al paciente ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE IV. EVALUACIÓN Y CONTROL DE LA CALIDAD 261 a la consulta, los síntomas que siente, los signos que presenta, las políticas de la EPS a que está afiliado y las políticas de la IPS. Revisión de los requisitos relacionados con el producto: la organización debe contrastar las especificaciones del producto con los requisitos del cliente antes de comprometerse a suministrarle un producto. Este apartado se refiere a la información que se le tiene que presentar al paciente, por ejemplo, sobre las limitaciones que puede tener el servicio con respecto a sus expectativas. Comunicación con los clientes: la organización debe identificar e implementar disposiciones para la comunicación con los clientes, relativas a: • La información sobre el producto. • El tratamiento de inquietudes, contratos o pedidos. • La retroalimentación del cliente, incluyendo reclamaciones. Diseño y/o desarrollo del producto: debe planear y controlar el diseño y/o desarrollo del producto. La planeación debe establecer: • Las etapas de los procesos de diseño y/o desarrollo. • Las actividades de revisión, verificación y validación. • Las responsabilidades y autoridades para las diferentes actividades. Entradas al diseño y/o desarrollo: deben definirse y documentarse las entradas relacionadas con los requisitos del producto. Salidas del diseño y/o desarrollo: las salidas deben documentarse de manera que sea posible su verificación con los requisitos de entrada. Revisión del diseño y/o desarrollo: en las etapas adecuadas deben realizarse revisiones sistemáticas. Verificación y validación del diseño y/o desarrollo: se deben realizar verificaciones para asegurar que las salidas satisfacen las entradas (requisitos). Se debe validar el diseño y/o desarrollo para confirmar que el producto resultante es capaz de cumplir con los requisitos para su uso previsto. Control del cambio del diseño y/o desarrollo: deben identificarse, documentarse y controlarse. Esto incluye la evaluación de los efectos de dichos cambios sobre las partes, componentes y los productos entregados. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 262 Compras y subcontrataciones. Proceso de compras: debe asegurar que el servicio adquirido cumple con los requisitos de compra especificados. La organización debe evaluar y seleccionar los proveedores en función de su capacidad para suministrar productos de acuerdo con los requisitos de la organización. Esto se puede resumir en un plan de compras que resuma lo siguiente: Insumo o servicio comprado Guantes quirúrgicos Características del insumo o servicio Perfil del proveedor Criterios de evaluación Estériles Sin porosidad Cumplimiento entrega Registro del INVIMA Certificado de buenas prácticas de manufactura Calidad (75%) Entrega (25%) Información de compras: la información de compra (orden de compra, contrato) debe describir el producto a comprar. Verificación de los productos comprados: La organización debe establecer e implementar la inspección para asegurar que el producto comprado cumple con los requisitos de compra. OPERACIONES DE PRODUCCIÓN Y SERVICIO Y SU CONTROL La organización debe planear y llevar a cabo la producción y el suministro del servicio bajo condiciones controladas. Validación de los procesos. La organización debe validar cualquier proceso de producción y de servicio en el cual la salida resultante no pueda ser verificada por medio de una medición o seguimiento posterior. Esto incluye cualquier proceso donde las deficiencias puedan ponerse de manifiesto solamente después del uso del producto o del servicio que haya sido entregado. Identificación y rastreo. La organización debe identificar el producto por medios apropiados a través de las operaciones de producción y servicio. En muchos de los servicios médicos (pruebas de laboratorio, intervenciones, etc.) se requiere una identificación del paciente, del médico, del equipo utilizado o de las drogas aplicadas para poder, en el caso de presentarse complicaciones, realizar un rastreo al tratamiento, la intervención o al examen practicado. Bienes del cliente que se incorporan a la operación. La organización debe cuidar los bienes del cliente mientras estén bajo el control de la organización o estén siendo utilizados por ésta. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE IV. EVALUACIÓN Y CONTROL DE LA CALIDAD 263 Preservación del producto. La organización debe preservar la conformidad del producto con los requisitos del cliente durante el proceso interno y la entrega final al destino previsto. Este apartado se refiere a los productos (materiales) tangibles que la entidad maneja y cuyo manejo, embalaje o almacenamiento puede afectar su calidad (por ejemplo: drogas, instrumentos, etc.). El control de los equipos de medición y seguimiento. La organización debe identificar las mediciones por realizar y los equipos de medición y seguimiento requeridos para asegurar la conformidad del producto con los requisitos especificados. En los servicios médicos hay una cantidad de equipos de medición delicados de cuya exactitud y precisión depende, en muchos casos, la vida del paciente o al menos la veracidad de un diagnóstico o la efectividad de un tratamiento. Estos equipos incluyen: los termómetros, los tensiómetros, los manómetros de presión y/o flujo (gases), los flujómetros (administración de fluidos), los aparatos de laboratorios, los medidores de intensidad de radiación, de campos magnéticos y los software de control de equipos (tacs, resonancias, etc.); para todos estos equipos se aplica el control propuesto en este apartado. Medición, análisis y mejora. La organización debe planear e implementar las actividades de medición, seguimiento análisis y mejora necesarias para: • Demostrar la conformidad del producto. • Asegurar la conformidad del sistema de gestión de la calidad. • Mejorar continuamente la eficacia del sistema de gestión de la calidad Satisfacción del cliente. Como una de las medidas del desempeño del sistema de gestión de la calidad, la organización debe realizar el seguimiento de la información relativa a la percepción del cliente con respecto a si la organización ha cumplido con sus requisitos. Auditoría interna. La organización debe llevar a cabo de forma periódica auditorías internas para determinar si el sistema de gestión de la calidad: • Las actividades planificadas, cumple con los requisitos de esta norma internacional y con los requisitos del sistema de gestión de la calidad establecidos por la organización, y • Ha sido implementado y mantenido efectivamente. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 264 La organización debe planificar el programa de auditorías tomando en consideración el estado y la importancia de las actividades y áreas por auditar,. Medición y seguimiento de los procesos. Debe utilizar métodos apropiados para la medición y el seguimiento de los procesos de realización necesarios para satisfacer los requisitos del cliente. Estos métodos deben demostrar la capacidad continua de cada proceso para satisfacer su finalidad. Medición y seguimiento del producto. La organización debe medir y hacer un seguimiento de las características del producto para verificar que se cumplen los requisitos para el producto. Debe documentarse la evidencia (registro) de la conformidad con los criterios de aceptación. Los registros deben identificar la autoridad responsable de la liberación del producto. Productos no conformes. La organización debe asegurar que el producto que no sea conforme con los requisitos sea identificado y controlado para prevenir utilización o entrega no previstas. La organización debe tratar los productos no conformes: • Tomando acciones para eliminar la no conformidad detectada. • Autorizando su utilización, liberación o aceptación bajo concesión por una autoridad competente y, cuando corresponda, por el cliente. • Tomando acciones para prevenir la utilización o aplicación original. Análisis de datos. La organización debe determinar, recopilar y analizar los datos apropiados para determinar la conveniencia y la eficacia del sistema de gestión de la calidad y para identificar dónde pueden realizarse mejoras. Mejora continua. La organización debe planear y gestionar los procesos necesarios para la mejora continua del sistema de gestión de la calidad. La organización debe facilitar la mejora continua del sistema de la gestión de la calidad por medio del uso de la política de calidad, objetivos, resultados de las auditorías, análisis de datos, acciones correctivas y preventivas y la revisión de la dirección. Acciones correctivas. La organización debe adoptar acciones correctivas para eliminar las causas de las no conformidades con el fin de prevenir su recurrencia. Las acciones correctivas deben ser apropiadas al impacto de los problemas encontrados. Acciones preventivas. La organización debe adoptar acciones preventivas para eliminar las causas potenciales de las no conformidades con el ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE IV. EVALUACIÓN Y CONTROL DE LA CALIDAD 265 fin de prevenir su recurrencia. Las acciones preventivas adoptadas deben ser apropiadas al impacto de los problemas potenciales. Hay una gran presión a nivel mundial por volver la certificación ISO 9000 un requisito en el sector de la salud; de hecho, existe ya una guía para la mejora de procesos en entidades prestadoras de servicios de salud (IWA 1) disponible en ICONTEC y en ISO que esboza la manera como estas entidades pueden implementar un sistema de gestión de la calidad. Esta guía fue desarrollada en un taller en Detroit, Michigan (EEUU) en enero de 2001, con la participación de 135 expertos en salud de 20 países del mundo. Parte del interés por el sector salud viene del propio sector, parte del sector estatal y parte por la gran industria que invierte millonarias sumas en la seguridad social de sus empleados y está interesada en optimizar estas inversiones. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ Capítulo XXV La universidad y la enseñanza de la calidad David España Arenas M.D.* LA GESTIÓN DE LA CALIDAD EN LA EDUCACIÓN No se podrá decir que la reforma del sistema de Seguridad social en salud es exitosa, así se aumente la cobertura y se bajen los costos de la atención si no mejora la calidad de los servicios de salud. En nuestro tiempo la necesidad de mejoramiento de la calidad se está convirtiendo en un imperativo para los gobiernos y para la sociedad; hay concientización por parte de los usuarios de su derecho a una atención de calidad que debe incluir la excelencia profesional, el uso eficiente de los recursos, los mínimos riesgos, su satisfacción y el impacto final positivo sobre su salud. De acuerdo con el Decreto 2309/02, la calidad de la atención de salud se entenderá como la provisión de servicios accesibles y equitativos, con un nivel profesional óptimo, que tiene en cuenta los recursos disponibles y logra la adhesión y satisfacción del usuario. La calidad no se busca únicamente en la salud, sino en todas las áreas de la ciencia y la economía, pues es reconocida como componente fundamental del cumplimiento de la misión en todas las organizaciones. La calidad en la formación implica orientar y proyectar adecuadamente los programas, realizar las correcciones curriculares pertinentes, profesionalizar la docencia y estimular la acreditación de la enseñanza superior y los postgrados, estimulando la investigación, las publicaciones y la participación mediante ponencias en eventos nacionales e internacionales. * Decano de postgrado en gestión de servicios de salud. U. Jorge Tadeo Lozano. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 268 Los responsables de la formación de postgrado de los grupos multidisciplinarios de profesionales en áreas como la gestión por calidad, el mejoramiento o la auditoría de la calidad, tenemos una responsabilidad social con la sociedad pues las instituciones educativas no deberían funcionar al margen de lo que la sociedad necesita. La universidad debe responder ante la sociedad por la producción y mantenimiento de los profesionales que la misma requiere; en el postgrado además del análisis específico de las necesidades laborales, es esencial el conocimiento de los requerimientos de la sociedad, como quiera que nuestros egresados harán parte del conjunto humano responsable del desarrollo de la salud y la seguridad social en el país y tomarán en un futuro, decisiones técnicas y políticas en el sector, en muchos casos como consecuencia de juiciosas evaluaciones de la calidad de los servicios; actividades éstas que necesariamente repercutirán en la calidad de la salud que se preste a la población y por ende, si fueron correctas, a mejorar la calidad de vida de los colombianos. EL ROL DE LA UNIVERSIDAD El conocimiento es el medio por excelencia de la formación universitaria, lo cual implica como función de la universidad, aceptar selectivamente el conocimiento que pretende transmitir a sus estudiantes. Debemos preguntarnos qué de ese enorme caudal de conocimientos globalizados es conveniente apropiarnos y trasmitir a nuestros alumnos. Las bibliotecas virtuales, las redes de información y en general los medios de comunicación actuales nos permitirían mantener actualizados nuestros conocimientos; sin embargo nos mantenemos a la zaga de otros países más desarrollados, por nuestra dificultad de incorporar y comunicar los conocimientos que puedan ser más útiles para transformar nuestra realidad social. En el mundo actual, se ha perdido el sentido de unidad por la desbordante proliferación de información especializada e inconexa que ha condicionado una fragmentación cada vez más grande del conocimiento y la realidad. Y en ese torbellino de datos y de hechos en los que nos encontramos inmersos, todo parece centrarse en los logros materiales, por lo cual la academia debe posibilitar espacios para el cambio, la innovación y el desarrollo de la capacidad crítica, en un acercamiento holístico al ser humano, que implica una íntima preocupación por las personas y su entorno natural y social, lo cual es ciertamente demandante en cuanto exige nuevos enfoques y prácticas educativas. Es también función de la universidad la producción del conocimiento y su posterior validación, con el fin de entregar a los egresados y al país, elementos que contribuyan a su desarrollo y en nuestro caso a mejorar la calidad de vida de los colombianos mediante el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud. Es motivo de preocupación la escasa producción intelectual de la ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE IV. EVALUACIÓN Y CONTROL DE LA CALIDAD 269 universidad colombiana; la investigación es percibida como algo distante y extraño, practicado por pequeños grupos especializados en esa disciplina, que realizan su quehacer en laboratorios sofisticados, con tecnología de última generación y a muy altos costos, lejos de los problemas del ciudadano medio y en general de la comunidad. Esta errónea percepción subsiste en nuestro medio, es arraigada en el sector de la salud e incluso llega hasta la universidad, sin excluir a la formación de postgrado. Lo anterior aunado al individualismo y el escepticismo del colombiano, dificulta la formación de equipos de investigadores. Sin embargo en eso no nos podemos rendir, debemos capacitar a los docentes y a los dicentes en la investigación formativa y la investigación – acción, en especial sobre temas educativos o sobre el desarrollo de nuevos modelos de prestación de servicios de salud, lo cual contribuirá a crear conciencia y a direccionar el rumbo de la formación universitaria de los grupos de profesionales de las llamadas especialidades administrativas y de la reforma del sistema de seguridad social en salud. LOS DOCENTES En la formación de postgrado más aún que en el pregrado, son fundamentales docentes muy experimentados; deben ser calificados, con conocimientos muy amplios, pero sobre todo con una extensa y exitosa práctica en su ejercicio profesional y en el desempeño laboral, congruente con los temas que les corresponde enseñar. Los docentes, no deben ser exclusivamente profesionales egresados de programas de pregrado y postgrado, la experiencia es fundamental, pues es difícil enseñar aquello que no se ha practicado. Deben ser además, productores de conocimiento, pues esa es la esencia de la Universidad, la cual además de su función de docencia, tiene como prioridad la investigación. Hemos de abandonar la visión de que el docente no es más que un ejecutor de planes prescritos de aprendizaje, cuya misión es ofrecer un saber previamente cernido y dosificado, lo cual crea la dicotomía de uno que posee el saber y otro que carece del mismo. Dicotomía fuera de lugar cuando se trabaja con adultos, profesionales con experiencia laboral en el sector de la salud, quienes son alumnos y profesores a la vez. Inscritos en ese planteamiento, tenemos que tanto el maestro, como los alumnos, son simplemente personas que se encuentran en una búsqueda común y en un diálogo permanente que posibilita la transformación de ambos. Se da por supuesto que un profesional capacitado tiene las condiciones necesarias para desempeñarse como docente y para acompañar a los dicentes, tutoriando sus prácticas; con frecuencia no es así. Realmente los profesio- ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 270 nales que se dedican a la docencia, requieren competencias adicionales que les permitan actuar como agentes formadores con verdadera responsabilidad y compromiso, ellos son en gran parte responsables de la calidad de la educación y aunque no se considera un objetivo a corto plazo, por múltiples razones, especialmente de carácter financiero, el direccionamiento debe ser hacia la profesionalización de la docencia. Los docentes deben constituir el enlace entre los requerimientos de la sociedad, el sector salud y los planteamientos de la institución formadora. EL ALUMNO En la formación de pregrado del personal de la salud usualmente el énfasis está orientado a la atención, a la prestación de servicios de salud, y aparte de pequeños grupos que hacen del ejercicio de su profesión, una consagración a la investigación, los demás sienten poco interés o no se sienten calificados para la misma. Un egresado de los programas de postgrado en gestión o auditoría de la calidad deberá conocer los fundamentos de la investigación aplicada, análisis de problemas, toma de decisiones y resolución de conflictos. Por otra parte, deberá combinar los conocimientos inherentes a su profesión de base, con una sólida formación que le permitirá implementar la gestión por procesos y el aseguramiento de la calidad en su institución y estará calificado para la aplicación y desarrollo del sistema de garantía de calidad en salud. También deberá estar en capacidad de realizar auditorías administrativas y clínicas en cualquier institución de salud. Se deberá garantizar un nivel de idoneidad y de ética acorde con su responsabilidad social, teniendo en cuenta que sus decisiones pueden afectar la labor de otros profesionales o que las acciones que de ellas se desprendan puedan influir en el bienestar común o la prestación de los servicios. Es preciso prepararlos para hacerle frente a la incertidumbre presente como consecuencia de la rápida y constante transformación de nuestra realidad que hoy se extiende más allá de las fronteras de nuestro país como consecuencia de la globalización. Esa apertura de nuestras fronteras requiere que desarrollemos la capacidad de trabajar en equipo, de crear nuevas realidades, de ser flexibles, y ser capaces de resolver problemas; así mismo requiere que cultivemos las capacidades fundamentales, lo cual implica estimular la confianza en sus propias fuerzas y la conciencia de la responsabilidad que tenemos con la comunidad y ello exige nuevas formas de ser y de hacer en el ámbito universitario. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE IV. EVALUACIÓN Y CONTROL DE LA CALIDAD 271 LA METODOLOGÍA DE LA ENSEÑANZA El resultado de todo proceso educativo debe ser necesariamente el aprendizaje y para contribuir al aprendizaje se han establecido diversos métodos que van a tener mayor o menor eficacia de acuerdo a los objetivos del programa y al entorno de aplicación. El profesional de cualquier área del conocimiento al cual una universidad le confiere un título profesional, no se puede considerar como totalmente formado, es necesario que en la universidad durante los estudios de postgrado lo orientemos hacía el tipo de práctica en las instituciones de salud, que será compatible con su desempeño laboral, que va a implicar la adaptación aumento o cambio en sus conocimientos y habilidades, lo cual a veces significa la necesidad de desaprender conocimientos teóricos arraigados que no son útiles y pueden incluso dificultar su desempeño laboral, en campos diferentes a aquellos para los cuales fue formado. La educación del adulto es diferente a la del niño; el adulto aprende dirigido por su propia experiencia y es capaz de conducir su aprendizaje de la manera más apropiada, gracias a la capacidad de reflexión que le permite aprender de sus fallas y sus errores que pueden ocasionar fracasos a ellos o a las instituciones en las cuales laboran. De esa misma forma las instituciones pueden también orientarse al aprendizaje. Para la formación de postgrado de los profesionales, se considera fundamental el aprendizaje en grupo, en lo posible realizando sus prácticas en su lugar de trabajo, lo cual va a contribuir a reforzar la construcción compartida del conocimiento, mediante el manejo y resolución de los problemas en equipo y la toma de decisiones. Esta metodología donde se pasa de la enseñanza centrada en el profesor a la enseñanza centrada en el estudiante requiere madurez y responsabilidad de los estudiantes, así como nuevas capacidades de los docentes que en este caso actúan fundamentalmente como tutores. Existe actualmente un importante aporte al mejoramiento de la práctica pedagógica que es la investigación acción; pues mientras la investigación significa la producción de conocimiento, éste se genera al mismo tiempo que se modifica la realidad, en un círculo en el cual un proceso gira alrededor de otro. Este método se creó por la necesidad de la academia de que la investigación estuviera atada a la realidad y a los cambios sociales. En los postgrados para la especialización de profesionales en gestión por calidad de la salud, las prácticas que se realizan en sus lugares de trabajo deben generar conocimiento, mediante la modificación de la realidad que implica la resolución de los problemas. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 272 Según Elliot (Elliot 1991) la investigación acción tiene las siguientes características esenciales: • Se centra en los problemas prácticos que los profesores enfrentan en su actividad diaria. • Permite que el profesor profundice en la comprensión de los problemas, es decir le facilita efectuar un diagnóstico. • La acción que busca modificar una situación se suspende en tanto no se obtenga una comprensión más profunda del problema práctico. • Interpreta lo que ocurre desde el punto de vista de quienes interactúan en la acción problema. (profesores, alumnos, directivos, etc.) • Utiliza el lenguaje simple y natural de los participantes en la situación problema. • Una condición necesaria de la investigación – acción es la autorreflexión de todos los compañeros activos de la investigación que se hace válida a través del diálogo libre de trabas con ellos. • Requiere el flujo libre de la información entre los participantes. No deben existir datos inaccesibles a unos u otros, desconfianza, conductas no éticas, ni nada que afecte la recolección, utilización y comunicación de toda la información que se produzca en el transcurso de la investigación. El fomento de la interdisciplinariedad se considera también una importante herramienta metodológica, cuyo desarrollo lo podremos conseguir incorporando a los programas académicos, herramientas propias del trabajo en equipo y del abordaje sistémico por problemas. Se sugiere avanzar en la realización de módulos de formación básica interdisciplinaria, en los cuales se incluyan materias como seguridad social nacional e internacional, sistemas de salud, legislación de salud y seguridad social, epidemiología aplicada a la gestión de los servicios, salud pública y otras básicas similares, que contribuyan a integrar el grupo en el enfoque interdisciplinario, aunque destacando la función de cada uno en el equipo de trabajo. Para desarrollar este esquema vamos a requerir diferentes profesiones, incluyendo algunas de áreas del conocimiento ajenas a la salud. En este capítulo, se pretende realizar un sumario de aquellos aspectos académicos que se considera importante desarrollar, para conseguir que los egresados de los programas de postgrado en gestión y evaluación de la calidad en salud, cumplan con el propósito que nos hemos propuesto y que es congruente con la misión de la universidad: formar profesionales integrales con sólida formación académica, para el desarrollo social, económico y cultural de Colombia, que contribuyan eficazmente a mejorar la calidad de la prestación de los servicios de salud. ERRNVPHGLFRVRUJ Quinta parte Planeación, gestión y mejoramiento continuo de la calidad Capítulo XXVI Planeación estratégica un componente básico de la calidad Juan Carlos Barragán Bechara* INTRODUCCIÓN La planificación que normalmente se ha venido utilizando en muchos sectores, específicamente en el sector salud, se basa en los antecedentes históricos, y sus pronósticos, suponiendo que el comportamiento central del futuro será similar al pasado. A su vez tiene como presupuesto, que el logro de los objetivos que el sistema plantee, depende fundamentalmente de la voluntad y esfuerzo que éste coloque para conseguirlos, más que de cómo valore las circunstancias o elementos externos que lo afectan. Los hechos concretos han demostrado que estos supuestos de la planeación tradicional, son cada vez menos realistas, pues el presente se caracteriza por la discontinuidad, los cambios bruscos, los riesgos inesperados, una turbulencia creciente y una marcada tendencia hacia el desarrollo de modelos de gestión fundamentados en criterios de calidad y orientados hacia la satisfacción de los clientes. * Docente U. Autónoma de Bogotá y Jorge Tadeo Lozano. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 274 La evolución del sistema general de seguridad social en salud colombiano ha generado diversos retos para cada uno de sus actores, desde el nivel público hasta el privado y desde la función del aseguramiento, hasta la de prestación de los servicios asistenciales. Desde la perspectiva de la calidad, la situación no ha sido mejor. Pareciera que este concepto hubiera aparecido en el sector salud, por efectos de la nueva legislación desde la Ley 100 de 1993, pasando por los decretos 2174 de 1996 y 2309 de 2002. Antes no era muy común encontrar al interior de las instituciones de salud, políticas y manuales de calidad, procesos de medición de la satisfacción de los clientes y aún más difícil encontrar procesos de auditoría de la calidad, que van mucho más allá de la simple revisión de soportes, sobre las cuales no se formulan alternativas de mejoramiento, sino glosas, que generalmente terminan siendo problemas financieros y no de calidad. Esta situación cambiante e incierta, determina que las instituciones de salud dependan, para el logro de sus objetivos, no sólo de la voluntad para conseguirlos, sino del desarrollo de modelos de gestión integral, donde el direccionamiento estratégico se convierte en hilo conductor de la organización y pilar fundamental de la calidad, que en últimas será la que garantice la proyección y crecimiento de la organización en el futuro. PLANEACION ESTRATÉGICA A NIVEL CORPORATIVO El eje central de un proceso de desarrollo organizacional es la planeación estratégica, que permite tomar decisiones en situaciones futuras altamente variables, determinando herramientas que identifiquen la manera más efectiva de lograrlo. Cada institución presenta situaciones totalmente diferentes, que requieren un análisis por separado; por lo tanto, al hablar de Plan para desarrollo organizacional, sólo se pueden establecer algunos parámetros de referencia a tener en cuenta en cualquier estudio, pero deben ser ajustados a las necesidades de cada entidad que así lo requiera. Se inicia el proceso con una inducción hacia el cambio de mentalidad, fundamentado en el pensamiento estratégico, generando una nueva forma de pensar centrada hacia el alcance de objetivos, formulación y ejecución de estrategias con una visión prospectiva. Cuando se habla de planeación institucional con enfoque estratégico, se refiere al cambio. Siempre se estará hablando del mejoramiento continuo de la calidad. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE V. LA PLANEACIÓN, GESTIÓN Y EL MEJORAMIENTO CONTÍNUO DE LA CALIDAD 275 Pensamiento estratégico La planeación institucional estratégica con enfoque estratégico ha evolucionado desde la década de los años 30 del siglo pasado, cuando se hacía énfasis en la planeación financiera y presupuestal. Hacia los años 50, se hace planeación a largo plazo, pero en procesos eminentemente productivos. La Gerencia o Planeación aparece básicamente delimitada hacia los años 60, como respuesta a la inestabilidad de los entornos económicos y sociales, así como a la aparición de conglomerados de empresas. Desde los años ochenta y noventa los conceptos de planeación y gerencia estratégica transcienden más allá de los simples procesos financieros y productivos y se convierte en un factor esencial para la toma de decisiones y además incluye dos conceptos nuevos e igual de decisivos, la evaluación y el control gerencial. Etapas para la concepción del pensamiento estratégico Incapacidad inconsciente: cuando nos encontramos frente a un automóvil y no conocemos absolutamente nada de él, inmediatamente reaccionaríamos inconscientemente. Incapacidad consciente: es posible que ya conozcamos, cómo funciona el automóvil, sus partes y los mecanismos, pero definitivamente no hemos recibido una instrucción adecuada para conducirlo. Capacidad consciente: ya hemos tomado nuestro curso de conducción, sabemos cómo funciona el automóvil y además ya lo podemos poner a funcionar. Ya nos parecerá un trabajo fácil. Capacidad inconsciente: finalmente, nos encontramos conduciendo nuestro automóvil por una calle determinada. Desafortunadamente se nos atraviesa una persona; obviamente nuestra reacción será oprimir el freno, casi que inconscientemente. CARACTERÍSTICAS DEL PENSAMIENTO ESTRATÉGICO Necesariamente esta nueva forma de pensar debe ir enmarcada bajo unos parámetros bien definidos, que no permitan que se pierda el horizonte que se ha definido. Estos puntos de referencia serán las características del pensamiento estratégico. Eficacia: búsqueda de resultado; Concentración: tener siempre en cuenta el resultado; ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 276 Contingencialidad: accidentabilidad predecible; Contextualidad: permanente contacto con el entorno; Competitividad: oportunidades frente a otros; Perspectiva: observar las cosas desde diferentes ángulos. Prospectiva: es necesario delimitar las áreas y actividades a desarrollar en un determinado período de tiempo; para ello debemos tener un panorama completo y exhaustivo de lo que puede ser el futuro. Etapas para la construcción de escenarios: • Definir claramente las decisiones estratégicas, sobre las que se va a trabajar. • Identificar los factores claves de las decisiones. • Identificar las fuerzas macroambientales claves; relación con los sistemas políticos, sociales, culturales, de salud, tecnológicos, jurídicos y económicos. • Análisis por separado de cada una de las fuerzas competitivas claves (clientes, competidores reales y potenciales, proveedores y sustitutos) (Porter, Michael, 1998). • Seleccionar los escenarios más probables. • Identificar y analizar las implicaciones de estos escenarios, en términos de oportunidades y amenazas. DIAGNÓSTICO SITUACIONAL EXTERNO Posiblemente podríamos llegar a creer, que si estamos generando procesos para instituciones del sector salud, el entorno externo, presentaría las mismas características que afectarían por igual a todas las organizaciones; sin embargo el impacto de cada uno de las variables que conforman este entorno, se comporta de manera diferente, dependiendo de la estructura y objeto de cada entidad. Las principales variables a evaluar relacionadas con el entorno de las instituciones de salud son las siguientes: Marco legal: es necesario tener en cuenta los lineamientos legales que actualmente enmarcan las acciones que se pretende adelantar, en cuanto a Planeación en Salud se refiere. Aspectos financieros: en esta parte básicamente se hace una descripción de las fuentes de financiación y distribución de los recursos. Aspectos geográficos: características geográficas tales como localización, extensión, accidentes geográficos, vías de acceso, comunicación. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE V. LA PLANEACIÓN, GESTIÓN Y EL MEJORAMIENTO CONTÍNUO DE LA CALIDAD 277 Población: sus costumbres y valores, aspectos que pueden estar influenciando los comportamientos, actitudes y prácticas frente a su salud. Condiciones de vivienda: • Estado general de las viviendas. • Condiciones de los servicios públicos, suministro de agua y su calidad, y disposición de basuras Condiciones de salud: determinación de la salud de la población y de los factores de riesgo. Situación de salud de la población: • Morbilidad general, por grupos etáreos y sexo. • Morbilidad asociada a riesgos ocupacionales. • Mortalidad general, por grupos de edad y sexo. Factores de riesgo de la población: definición de las causas principales de los problemas de salud, mediante el análisis de los factores de riesgo relacionados con: medio ambiente físico (aire, agua y suelo), amenazas físicas, tanto naturales, como causadas por el hombre, consumo de alimentos y medicamentos, ocupación laboral, ambiente socio - económico, especialmente comportamientos, hábitos y costumbres que inciden en la salud. Factores ambientales: factores como contaminación del agua, aire, tierra, contaminación acústica, fuentes de agua, deforestación, uso indiscriminado de pesticidas, uso inadecuado del suelo, entre otros. Oferta: El objetivo de esta parte del diagnostico externo es conocer la oferta real y las características de las instituciones de salud, según nivel de complejidad. La oferta se establecerá al determinar el número de atenciones que efectivamente presta cada una de las instituciones. Demanda: el objetivo de esta etapa es conocer las necesidades de salud de la población, en términos de volumen y características de dichas necesidades. De igual manera es necesario determinar la demanda potencial y la demanda efectiva. El estudio de la demanda potencial consistirá en establecer las proyecciones de la población en cuanto la utilización de los servicios y de igual manera determinar la capacidad de atención de las instituciones existentes. Análisis estructural del sector: otra forma de realizar el diagnóstico externo de la institución, es a través del análisis estructural del sector desarrollado por Michael Porter, con el cual se puede determinar la capacidad de la organización dentro del sector, partiendo del conocimiento de las cinco fuerzas competitivas: • Poder de negociación de los compradores (clientes) • Poder de negociación de proveedores • Amenaza de nuevos competidores • Rivalidad entre los competidores existentes • Amenazas de productos o servicios sustitutos. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 278 DIAGNÓSTICO SITUACIONAL INTERNO Así como determinamos el comportamiento del contexto externo, es necesario realizar el diagnóstico interno, establecer cómo nos encontramos realmente y establecer cuales son nuestras fortalezas y debilidades, con los cuales tendremos que enfrentar el escenario planteado por el medio externo. Diagnóstico socio-histórico: permite la identificación de factores claves para la Gestión, como pueden ser su origen, su naturaleza jurídica, su comportamiento pasado, las relaciones económicas y técnicas con otras entidades de orden público o privado. Proceso gerencial: este proceso se encuentra constituido por cuatro etapas, que deben ser desarrolladas en cada una de las áreas funcionales de la institución: planeación, organización, dirección, evaluación y control . Su diagnóstico se podrá desarrollar dando respuesta a preguntas, como: Planeación: • ¿Está definida la misión de la institución? • ¿Se han establecidos estrategias? • ¿Se elaboran planes periódicamente en la organización? • ¿Cómo se elaboran los planes? • ¿Los planes corresponden a los objetivos? Organización: • ¿Existe un organigrama? • ¿Existen perfiles de cargos? • ¿Objetivos y funciones básicas de cada área? • ¿La descripción de cargos es conocida por todos en la organización? Dirección: • ¿Cuál es el estilo de dirección de la institución? • ¿Hay delegación de responsabilidades? • ¿Existe participación en las decisiones? • ¿Existen políticas como guías para la acción? Evaluación y control: • ¿Existe un sistema de control de gestión? • ¿Cuales son los principios en los que se fundamenta el control y la evaluación? • ¿Se han establecido indicadores? • ¿Se analizan los resultados? • ¿Se toman medidas correctivas? • ¿Existen manuales de procesos y procedimientos? • ¿Existen manuales de cargos y funciones normalizados? ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE V. LA PLANEACIÓN, GESTIÓN Y EL MEJORAMIENTO CONTÍNUO DE LA CALIDAD 279 Sistema de información: por sistema de información se entiende el conjunto integrado de funciones que apoyan la recolección, procesamiento y generación de la información requerida para el diagnóstico, la toma de decisiones, la formulación de los proyectos, el control de gestión y la evaluación de los planes y los proyectos que los conforman, en desarrollo del proceso actual de integración del sistema de salud al sistema de seguridad social. Subsistema de información institucional • Información básica de las instituciones, tal como la naturaleza jurídica, número de camas, servicios que presta, nivel de complejidad, características de los inmuebles, equipos médicos, redes eléctricas, hidráulicas y especiales, información financiera, contendrá estados financiero, fuentes de financiación, presupuestos, y en cuanto a la información referente al sistema de costos, determinando los costos de operación y funcionamiento de la institución y todos aquellos referente a los servicios. Subsistema de información poblacional: en general información demográfica, económica y social del área de influencia. Subsistema de información del medio ambiente: información del medio ambiente, determinando los factores que influyen en la salud y que tienen que ver con el ambiente. ANÁLISIS SITUACIONAL DOFA El diagnóstico elaborado nos permitirá el establecimiento de los factores claves, que serán la base para la formulación de alternativas de acción. Estos factores claves, los podremos clasificar de la siguiente manera: Debilidades: actividades o situaciones que limitan el desarrollo de la entidad. Oportunidades: situaciones o variables externas que podrían llegar a beneficiar a la entidad en el futuro. Fortalezas: actividades o situaciones que se hacen bien al interior de la entidad y la conducen al éxito. Amenazas: situaciones o variables que podrían llegar a ser perjudiciales para la entidad. El desarrollo de una estrategia corporativa comprende tres elementos claves: El primero, identificar una ventaja distintiva o competitiva de la organización, es decir algo que ésta hace particularmente bien y por tanto la distingue de las demás. Tal ventaja puede estar en sus productos o servicios, recursos humanos, en la organización, en la agilidad de sus procesos, en la capacidad de respuesta. El segundo es encontrar un nicho en el medio. Un nicho es la posición de la institución en un segmento del mercado compatible con la visión corporativa. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 280 Uno efectivo es aquél que le permite a la institución una posición ventajosa de las oportunidades que se presenten y prevenir el efecto de las amenazas en el medio. El tercero es encontrar el mejor acoplamiento entre las ventajas competitivas y los nichos que estén a su alcance. El análisis DOFA está diseñado para ayudar al estratega a encontrar el mejor acoplamiento entre las tendencias del medio, las oportunidades y amenazas y las capacidades internas, fortalezas y debilidades de la institución. Dicho análisis permitirá a la organización formular estrategias para aprovechar sus fortalezas, prevenir el efecto de sus debilidades, utilizar a tiempo sus oportunidades y anticiparse al efecto de las amenazas. Factores claves de éxito: con base en los factores seleccionados en el análisis DOFA, debe hacerse una selección de los factores claves de éxito (FCE), que servirán de base para la matriz DOFA. Hay que escoger aquellos que sean fundamentales para el éxito o fracaso de la institución. Para ello debe utilizarse el análisis de impacto. Este consiste en definir cuál es el impacto de cada fortaleza, debilidad, oportunidad o amenaza en la organización. Y por lo tanto convertirla en FCE. Los factores que se incluyen en la Matriz DOFA son aquellos de más impacto en cada uno de los cuadrantes. Su enumeración debe ser de Alto a Bajo impacto en forma descendente. Matriz DOFA Con base en los FCE de más alto impacto se realiza la Matriz DOFA, que consiste en relacionar oportunidades, amenazas, fortalezas y debilidades, preguntándose cómo convertir una amenaza en oportunidad, cómo aprovechar una fortaleza, cómo anticipar el efecto de una amenaza y prevenir el efecto de una debilidad. OPORTUNIDADES AMENAZAS FORTALEZAS DEBILIDADES ESTRETEGIAS FO ESTRATEGIAS DO Aprovechamiento de nuestras fortalezas, para optimizar las oportunidades Aprovechamiento de las oportunidades para eliminar nuestras debilidades ESTRATEGIAS FA ESTRATEGIAS DA Aprovechar nuestras fortalezas, para debilitar el impacto de las amenazas Eliminar nuestras debilidades y disminuir el impacto de las amenazas ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE V. LA PLANEACIÓN, GESTIÓN Y EL MEJORAMIENTO CONTÍNUO DE LA CALIDAD 281 PLATAFORMA ESTRATÉGICA Conocemos la situación actual de la organización, sabemos con qué recursos contamos, que problemas tenemos y logramos determinar el comportamiento del entorno externo; el siguiente paso será, tratar de establecer la visión futura que queremos alcanzar. Para lograr este resultado será indispensable analizar la visión, la misión, el objeto de la institución y validar los objetivos estratégicos que esperamos alcanzar. Visión: es un conjunto de ideas generales, algunas de ellas abstractas, que proveen el marco de referencia de lo que una organización quiere y espera ver en el futuro. La visión señala el camino que permite a la alta gerencia establecer el rumbo para lograr el desarrollo esperado de la institución en el futuro. Misión: la misión o propósito describe la naturaleza, la razón de ser y el negocio al cual se dedica la institución para el logro de su visión y en otros términos da respuesta a las siguientes preguntas: Clientes: ¿quiénes son? Productos o servicios: ¿cuáles son los más importantes? Mercados: ¿competimos geográficamente? Tecnología: ¿tecnología básica para la organización? Preocupación por supervivencia, crecimiento y rentabilidad: ¿cuáles son las metas económicas? Filosofía: ¿valores, creencias y aspiraciones? Concepto de sí misma: ¿fortalezas y ventajas competitivas claves? Preocupación por imagen pública: ¿qué imagen tiene actualmente y a cual aspira? Efectividad reconciliatoria: ¿recurso humano vs. objetivos? Calidad inspiradora: ¿motiva y estimula su lectura? Objetivos corporativos: los objetivos corporativos son los resultados globales que una organización espera alcanzar en el desarrollo y operacionalización concreta de su misión y visión. Por ser globales, estos objetivos deben cubrir e involucrar a toda la organización. Para lograr su cumplimiento y eficacia, los objetivos corporativos serán definidos en él más alto nivel de la organización, teniendo en cuenta el contexto que ofrece el previo estudio del análisis DOFA corporativo. Los objetivos corporativos deben ser medibles y con posibilidad de evaluación, es decir, que debe ser posible aplicarles una auditoría mediante indicadores de gestión. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 282 ALTERNATIVAS DE ESTRATEGIA Definidos los objetivos corporativos es necesario ahora identificar las diferentes alternativas que tiene la institución para lograr sus objetivos. El análisis de éstas permitirá establecer las alternativas estratégicas, dentro de las cuáles se seleccionan aquellas que han de constituir las estrategias corporativas que integrarán el Plan Estratégico de la Organización. Alternativas estratégicas: consiste en identificar caminos mediante los cuales la organización pude definir las estrategias para alcanzar su visión y por tanto, un desempeño exitoso. Algunas de estas alternativas son las siguientes: Estrategias ofensivas o de crecimiento Concentración: cuando una institución decide especializarse en producir, vender o comercializar un solo producto, línea de producto o servicio. Diversificación concéntrica: cuando la institución decide complementar su negocio produciendo u ofreciendo productos o servicios relacionados con su especialización primaria. Integración vertical: cuando la institución decide agregar una etapa a la cadena de su proceso actual de producción o servicio. Puede ser hacia atrás produciendo su misma materia prima o hacia delante desarrollando directamente la distribución del producto. Diversificación de conglomerado: cuando la institución decide complementar su negocio produciendo u ofreciendo productos o servicios no relacionados con su especialización primaria. Fusiones: la fusión es la combinación de operaciones de dos instituciones en una sola. Operaciones conjuntas (Joint ventures): cuando dos o más organizaciones se unen para realizar un proyecto que ninguna de ellas podría hacer de manera independiente. Innovación: búsqueda permanente de nuevos mercados, productos o servicios. Alianzas estratégicas: la unión de fuerzas para lograr efectos sinérgicos, sin que cada aliado pierda su identidad. Estrategias defensivas Reducción: consiste en disminuir el número o tamaño de las operaciones o de las actividades de una institución para mejorar la productividad. Desinversión: cuando una organización cierra o vende parte de su operación para concentrarse en las tareas básicas derivadas de su misión. Despojamiento: eliminación de aspectos inadecuados mediante la realineación de la organización. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE V. LA PLANEACIÓN, GESTIÓN Y EL MEJORAMIENTO CONTÍNUO DE LA CALIDAD 283 Estrategias globales Son aquellas que afectan a toda la organización, enfocadas a aspectos como la modernización tecnológica, mercadeo, calidad, servicio, capacitación, entre otros. FORMULACIÓN ESTRATÉGICA Concluido el análisis estratégico, la institución inicia la etapa de formulación, la cual consiste en seleccionar las estrategias corporativas o áreas estratégicas que han de integrar el Plan Estratégico Corporativo. Estrategias corporativas: Son el resultado de analizar las alternativas estratégicas y de dar prioridad a cada una de éstas, seleccionando aquellas en las cuales debe tener un desempeño excepcional como condición para lograr sus objetivos y por ende su misión y visión. Las estrategias corporativas son pocas pero vitales. Son en realidad los factores claves de éxito de la institución. Para la selección de las estrategias corporativas deben tenerse en cuenta la visión, la misión y los objetivos corporativos. Las estrategias corporativas pueden coincidir con las áreas o programas. Por ello deben ser el resultado del consenso de la alta gerencia sobre áreas prioritarias de preocupación. (Serna, H 1999) Estrategias básicas: deben definirse las estrategias básicas mediante las cuales se desarrollará la estrategia corporativa. Las estrategias básicas son el cómo de las estrategias corporativas; para cada estrategia corporativa deben formularse las estrategias básicas de manera concreta y los responsables, que pueden ser personas, unidades funcionales o programas. PLAN DE ACCIÓN En esta etapa, cada una de las personas, unidades o programas responsables de las estrategias corporativas deberán desarrollar el plan de acción, para alcanzar los resultados esperados dentro del horizonte de tiempo definido. Como componentes del plan deben desarrollarse las siguientes actividades: • Establezca un indicador de éxito global • Defina las tareas para hacer realidad cada estrategia. • Identifique el tiempo necesario para realizar cada tarea. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 284 • Especifique la meta que desea alcanzar, en términos concretos, cualitativos o cuantitativos. • Señale el responsable de cada tarea. • Especifique los recursos técnicos, físicos, financieros y humanos necesarios. • Determine las limitaciones que puedan encontrarse en la ejecución de la estrategia. • Elabore el presupuesto Es posible que la construcción del plan parezca un poco compleja; sin embargo, el plan por si solo no genera resultados para la organización, sino se ejecuta. ERRNVPHGLFRVRUJ Capítulo XXVII Gestión y mejoramiento continuo de la calidad I. GENERALIDADES Un gran componente del control de calidad lo constituyen los datos. Sin datos no es posible la información para planear, hacer o verificar. Los datos incorrectos no sólo carecen de valor sino que pueden ser perjudiciales. Deming considera que “sólo con el uso adecuado de los métodos estadísticos puede la gente minimizar la confusión cuando hay variación. Los métodos estadísticos ayudan a comprender los procesos, a controlarlos y luego a mejorarlos”. Recolectar datos implica seleccionar un instrumento de medición que debe ser válido y confiable, de lo contrario no podemos basarnos en sus resultados. No se debe olvidar que medir es relacionar conceptos abstractos con indicadores empíricos para lo cual se requiere comparar contra valores. Por este motivo es importante que los auditores médicos, los gerentes de los servicios de salud y personal administrativo de las entidades prestadoras de servicios se capaciten en técnicas estadísticas o por lo menos conozcan algunos aspectos de ésta. El objetivo de este capítulo no es capacitar sobre técnicas estadísticas sino mostrar algunas estrategias de conocer, organizar y presentar datos con el fin de obtener información valiosa para la gestión, su control y cómo estas herramientas son útiles para el auditor. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 286 Un modelo de atención centrado en el cliente busca medir rutinaria y concientemente su desempeño para sacar conclusiones que le permitan identificar sus necesidades y satisfacerlas. Durante los últimos años las entidades que prestan servicios de salud han tratado de realizar acciones en procura de mejoras en los servicios, particularmente en la consulta externa y en hospitalización; sin embargo, las acciones se han orientado a realizar las actividades con oportunidad o más rápidamente, con lo cual no siempre se hace lo correcto. Medir el rendimiento debe ser una rutina de una institución de servicios en fechas previstas y con una frecuencia determinada según el área de la organización, por ejemplo, el nivel de alta gerencia se debe medir mensual o trimestralmente, la gerencia intermedia cada semana y los elementos operativos cada día. Esta medición está orientada a identificar matemáticamente algunos indicadores, se realizarán según instrumentos previamente identificados. Una vez medido el desempeño, se deben comunicar los resultados al personal más clave y se obtienen unas conclusiones de problemas y alternativas de mejoramiento que deben ponerse inmediatamente en marcha. El modelo para el mejoramiento continuo del proceso sigue los lineamientos de Shewhart de Planificar, Hacer, Verificar y Actuar (PHVA) que se muestran en el gráfico. Gráfico del ciclo PHVA de Shewhart Planificar Hacer Actuar Verificar Cada una de estas fases se encuentra bien identificada. Se pueden emplear varias herramientas para la obtención de la información y la toma de decisiones. Leebov W y Ersoz C, en uno de sus documentos citan al Grupo Consultor de Einstein, Filadelfia, 1990 en donde muestran al modelo PHVA e incluyen las herramientas más frecuentemente usadas en cada fase. Se cita a continuación. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE V. LA PLANEACIÓN, GESTIÓN Y EL MEJORAMIENTO CONTÍNUO DE LA CALIDAD 287 Gráfico del modelo PHVA incluidas herramientas de implementación Hojas de chequeo, registros, gráficas de tendencias, histogramas, encuestas Diagrama de flujo, grupos de enfoque 1. Identifique el resultado final y los clientes y sus expectativas Ha ga Efectos Verificar 11. Unifique el cambio Análisis de campos de fuerza. tormenta de ideas, planificación de acción, árboles esquemáticos, diagramas de flujo. 6. Genere y escoja soluciones ar cit pa v o s Ca c u t i eje 12. Monitores; mantenga los beneficios Comience 5. Identifique las raíces de las causas Determinar metas y objetivos ue Act Hojas de chequeo, gráficas de tendencia, encuestas, histogramas, gráficas de control Planifique A ap cció ro n pia da Tormenta de ideas, grupos de enfoque, entrevistas 4. Concéntrese en una oportunidad de mejoramiento 3. Mida y analice 2. Describa el proceso actual Tormenta de ideas, cualidades de afinidades, cuasa y efecto, árboles esquemáticos, diagramas de relaciones, análisis de campos de fuerza, grupos de enfoque Matriz de decisión, gráficas Pareto, multivotos 10. Saque conclusiones Gráficas de Paretos, grupos de enfoque, análisis del campos de fuerza 7. Trace un recorrido de prueba 8. Implemente el recorrido de prueba 9. Evalúe los resultados Hojas de chequeo, resgitros, histogramas Hojas de chequeos, registros, encuestas, grupos de enfoque, histogramas, gráficas de tendencias Tormenta de ideas, matriz de decisión. árboles esquemáticos Tormenta de ideas, análisis de campos de fuerza, planificación de la acción, árboles esmáticos, diagramas de flujo Fuente: Tomado de Leebov W, Ersozc. El gran problema de la evaluación consiste no sólo en saber identificar que herramienta utilizar para el levantamiento y análisis de la información requerida, sino que sustente de manera confiable las respuestas a las diferentes preguntas que se realizan para resolver problemas identificados. El instituto Juran en el libro Herramientas de mejoramiento de la Calidad señala que “la información son respuestas a preguntas, la información incluye los datos pero los datos no necesariamente incluyen la información.” ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 288 Cuando un problema o una oportunidad se hacen evidentes, el primer paso es aclarar las preguntas alrededor de ese problema(u oportunidad) y determinar cómo recoger información útil que esclarezca su aproximación al problema y responda claramente a sus preguntas. Con frecuencia el afán de levantar oportunamente los datos conduce a problemas de confiabilidad y validez, como los sesgos del auditor o errores de muestreo que deben ser vigilados para evitarlos. Desde la rueda de la calidad de Deming hasta el Benchmarking son múltiples las herramientas, técnicas y métodos diseñados para la obtención y despliegue de datos como apoyo a procesos de mejora de la calidad. Es el caso de las siete herramientas clásicas de control de calidad planteadas por Ishikawa (1986): el diagrama de Pareto, diagrama causa efecto, histogramas, gráficas de control, diagramas de dispersión, diagramas de flujo y las gráficas de tendencia; así como otros instrumentos valiosos como los cuadros de control, el proceso de control estadístico, el análisis de fallos y efectos, el despliegue de la función de calidad y el Benchamarking entre otros. HERRAMIENTAS PARA OBTENER Y PRESENTAR INFORMACIÓN A continuación se describen varias herramientas utilizadas para la recolección de información y despliegue de datos(exhibirlos o mostrarlos) que son elementos fundamentales para resolver los problemas y ofrecer alternativas de mejoramiento. Nos vamos a centrar en el análisis detallado de todas ellas ya que dichas técnicas son, en general, bien conocidas y extendidas. Estas técnicas deben ser utilizadas únicamente como un medio de recoger y de mostrar la información, es decir, no son exactamente mecanismos mediante los cuales se ponen en funcionamiento mejoras continuas. En su mayoría deben ser utilizadas en combinación con otras herramientas y sus resultados dependerán de la interpretación que de ellas se realice. A pesar de los resultados buenos que están obteniéndose mediante la aplicación de estas técnicas, muchos autores sostienen que éstas dejan aparte los elementos fundamentales como la información sobre las expectativas de los clientes y que, por otro lado, no involucran directamente al nivel operativo de la organización, desarrollándose por tanto un proceso totalmente vertical. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE V. LA PLANEACIÓN, GESTIÓN Y EL MEJORAMIENTO CONTÍNUO DE LA CALIDAD Cuadro de las siete herramientas Diagrama de flujo Diagrama de pareto Tipo Histograma Medida Gráfico de lìnea (tendencia) Tiempo Medición Diagrama de dispersión Variable 2 Gráfico de control Tiempo de medición Variable 1 Causa y efecto ERRNVPHGLFRVRUJ 289 FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 290 GRUPOS DE ENFOQUE También llamado grupo de foco, se orienta a obtener información de grupos pequeños de usuarios, clientes externos o internos, a través de sus opiniones y de la discusión de un tema en particular que un coordinador o conductor promueve con base en una previa planeación. El coordinador obtiene los resultados de las opiniones sin intervenir en éstas, por lo tanto debe hacer preguntas abiertas que permiten la discusión. Los grupos de enfoque se emplean con frecuencia para: • Identificar expectativas de los clientes. • Para identificar ideas de mejoramiento del área de trabajo. • Como herramienta para identificar las preguntas en una encuesta con base en las expectativas de los usuarios. • Para probar en el campo el efecto de los cambios y su aceptación o rechazo. Se puede, por ejemplo, reunir un grupo de enfoque para que los médicos de consulta externa de un hospital averigüen las quejas específicas del funcionamiento del servicio. El tamaño de los grupos de enfoque se encuentra entre 5 y 12 personas y el tiempo de duración de una sesión está entre 45 y 90 minutos. El conductor debe ser una persona de la misma área con facilidad de escuchar y con experiencia en manejo de grupos porque debe orientar la discusión para profundizar y obtener resultados. En muchas oportunidades se prefiere gravar la discusión para un análisis posterior. Se debe advertir sobre la confiabilidad de la información. Una variación de los grupos de enfoque son los grupos de usuarios en donde un departamento que dirige a un grupo de enfoque se reúne con otro departamento para identificar las percepciones de estos clientes sobre el primer departamento. ENCUESTAS Son cuestionarios escritos con diferentes preguntas previamente planeadas. Estas preguntas pueden ser abiertas o cerradas, o de escogencia, apareamiento o de selección múltiple con el objetivo de obtener datos cuantitativos. Cada pregunta tiene una respuesta en el tiempo que puede ser comparada en otro tiempo posterior con ella misma. Estas permiten tomar decisiones sobre elementos del desempeño cuando son realizadas sobre las percepciones de los clientes tanto internos como externos. Para asegurar la confiabilidad de los datos los sujetos objeto de la encuesta deben ser seleccionados bajo un proceso de muestreo. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE V. LA PLANEACIÓN, GESTIÓN Y EL MEJORAMIENTO CONTÍNUO DE LA CALIDAD 291 Para realizar una encuesta se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: • Identificar qué se quiere averiguar con exactitud: es el paso más importante. • Cuál es la población a la que se quiere encuestar. • Diseñar las preguntas acorde con las necesidades. • Seleccionar la población por muestreo aleatorio o dirigido. • Identificar la metodología de aplicación (directa, correo, grupo de enfoque) • Seleccionar y entrenar a las personas que la van a aplicar para que su diligenciamiento sea homogéneo. • Estandarizar la aplicación y las preguntas de la encuesta con un estudio piloto con pocos participantes para corregir errores en el cuestionario y estrategia de pregunta. Para el estudio y análisis del desempeño la encuesta es de gran valor, ella puede identificar necesidades, expectativas de los clientes y el grado de satisfacción. También permite monitorear la satisfacción de los clientes en diferentes momentos y servicios. Las encuestas son instrumentos de evaluación que pueden medir diferentes aspectos, entre ellos las actitudes de las personas (una actitud es una predisposición aprendida para responder consistentemente de una manera favorable o desfavorable ante un objeto o situación). Los métodos más conocidos para medir, por escalas, las variables que constituyen las actitudes, son: el método de escalamiento de Likert, el diferencial semántico y la escala de Guttman, que no son objeto de este estudio. La presentación de sus datos generalmente es sencilla y se hacen en cuadros y gráficas de tendencias, además de permitir realizar comparaciones con una situación deseada. Puede medir los resultados de una acción de mejoramiento y conocer si los clientes lo han identificado, de esta manera se crea una relación entre los clientes y los empleados en procura del mejoramiento. LISTADOS DE VERIFICACIÓN Éstos son formularios, también llamados listas de chequeo o listas de verificación, diseñados para registrar datos usualmente de existencia o ausencia, es decir con escalas dicotómicas o politómicas, en donde el observador identifica la existencia de la variable y la señala en el cuerpo del cuestionario. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 292 Los cuestionarios de verificación son de fácil aplicación y muy comunes en la auditoría médica de primera (interna) y segunda parte (externa), que quiere verificar la existencia o ausencia de elementos que se encuentran en el plan de garantía de la calidad de una entidad tales como existencia de Recursos físicos, ¿existe un equipo de órganos de los sentidos? Si o No; Existe consultorio en la dirección de la propuesta?, ¿cuántas quejas se han resuelto? Número de historias clínicas con firma del médico. Los hallazgos de los listados de verificación se pueden ponderar, es decir se les puede asignar un valor a las respuestas tanto positivas como negativas, o solamente a las afirmativas y al final sumar para identificar el porcentaje de cumplimiento. REGISTROS ESPECÍFICOS Son instrumentos que se utilizan para registrar la información diaria por lo tanto permiten hacer un seguimiento cronológico y secuencial de los eventos, así se obtienen indicadores matemáticos como promedios, mediana, moda, rangos y desviación estándar. Se debe identificar para qué se quiere el registro y cuál va a ser su utilidad, además para registrar un evento se debe primero conocerlo incluyendo las diferentes variables de posible presentación, de allí parte el diseño del cuestionario. GRÁFICOS E HISTOGRAMAS Las gráficas, diagramas de barras u otros, expresan números absolutos y proporciones. Los gráficos de barra, horizontales o verticales, pueden ser de barras simples, de barras de conjunto de barras de componentes e histogramas. El histograma es un diagrama de distribución de frecuencias representada en un conjunto de barras unidas que sirven par representar proporciones o números absolutos. Se usan cuando se quiere representar frecuencias de unidades discontinuas. Las gráficas pretenden mostrar los datos de una manera visual que sean más rápida y fácilmente entendibles. No sólo se pueden utilizar los histogramas o las gráficas de barra, también los polígonos de frecuencias, los círculos o los gráficos pastel. Estos gráficos condensan la información y la presentan de manera visual, son apoyo de los cuadros de datos. Cada gráfica tiene su manera de presentarse y por lo tanto de construirse, un pastel por ejemplo depende de los porcentajes que se convierten en grados de un círculo. En la actualidad con el apoyo de los computadores se ha simplificado la graficación y por lo tanto la presentación de los datos. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE V. LA PLANEACIÓN, GESTIÓN Y EL MEJORAMIENTO CONTÍNUO DE LA CALIDAD 293 Datos obtenidos en un registro de oportunidad de cita en consulta externa. Tiempo en minutos 25-30 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 No. de pacientes 15 48 101 205 42 0 Histograma de los datos Pacientes 200 205 150 100 101 50 48 42 0 0-4 15 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 Tiempo de registro (en minutos) LEY DE PARETO En el siglo XIX, el economista italiano Vilfredo Pareto estudió las estadísticas de las empresas y llegó a la conclusión que se conoce como Ley de Pareto. Observó que aproximadamente el 80% de los ingresos de una empresa estaba generada por sólo el 20% de los clientes, también mostró con una gráfica la distribución desigual de las riquezas entre diferentes clases sociales en donde el 20 % de la población posee el 80% de las riquezas de una comunidad. Esta gráfica por efectos políticos se volvió famosa y el concepto que la sustentaba se conoce como el principio de Pareto expresado como “el 80% del efecto es atribuible al 20% de las causas” También denominado análisis ABC o 20-80, es una forma de ponderar los elementos entre verdaderamente importantes y menos importantes. Un ejemplo de esta ley aplicado a la salud lo constituye la siguiente tabla: ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 294 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 T Cliente ventas a Eps EPS1 EPS2 EPS EPS EPS EPS EPS EPS EPS EPS 10 $ en miles % % acumulado tipo de cliente 10.000 6000 1000 600 50 30 5 3 50 80 85 88 20.000 100 A A B B C C C C C C En el cuadro vemos cómo dos de las 10 clientes EPSs, (un 20%) imaginarios con quien contrata nuestra IPS, generan el 80 % de los ingresos. A ese 20 % de EPS que me generan el 80% de los ingresos de mi empresa los denomino clientes A. Son los más importantes y debo cuidarlos como clientes especiales, perder uno de ellos es muy grave para la entidad. Entonces, debemos hacer todo lo posible para retener a estos clientes. También se puede explorar cuál es el perfil de los clientes A para indagar más de ellos. Supongamos por ejemplo que tenemos una EPS que atiende a los maestros y por tanto la mayoría de nuestros pacientes (clientes A) serían maestros. Significa que seguramente tenemos algo, percibido por los maestros, distinto a lo que les ofrece la competencia que nos hace los preferidos de ellos. Entonces, la estrategia debería dirigirse a conseguir más maestros o similares que sean clientes A, pues cuántos más clientes A tengamos, más sana será nuestra empresa y no estará expuesta tanto frente a la deserción de uno de ellos. Es importante identificar a los clientes A, para cuidarlos al máximo, por un lado, y por, para otro tratar de conseguir más de ellos. Asimismo, la ventaja de tener identificados los clientes A es que también se puede utilizar una estrategia de captura de clientes A de la competencia, especialmente de aquella que no los cuida, que está confiada, o que nos les sirve con excelencia. Es importante analizar a nuestros clientes B y C, pues a menudo nos encontramos que podemos tener un cliente B o C, es decir alguien que nos compra poco a nosotros, pero que potencialmente puede ser un cliente A, ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE V. LA PLANEACIÓN, GESTIÓN Y EL MEJORAMIENTO CONTÍNUO DE LA CALIDAD 295 pues está comprando la mayoría de otros productos o servicios en nuestra competencia. Un proceso de paretización puede llevar a realizar otro sobre las causas de lo encontrado como lo señala el ejemplo de clases de lesiones ocupacionales en una empresa que concluyó en que las lesiones de ojo eran las más frecuentes, lo que llevó a realizar otro pareto sobre las causas de lesiones del ojo, que concluyó que eran ocurridas cuando se realizaba el cortado de los componentes de los conductores de alambre de un circuito eléctrico. Gráfico 25 Conductores cortados de los componentes Clases de lesiones 20 Ojos 20 5 10 Polvo 10 Salpicadura de soldadura Manos Número de accidentes Número de accidentes 15 Espalda 15 5 Fuente: GOAL Memory Jogger En evaluación de calidad tiene diferentes usos, uno de ellos es decidir cuál de las múltiples causas de un problema debe ser resuelta en primer lugar. Es decir determinar cual es la que explica el 80 del efecto. En la prestación de servicios de salud tiene connotaciones especiales: • El 80% de los errores son cometidos por el 20% del personal. • El 80 % de las quejas de los usuarios se relacionan con solo el 20% de las causas. • El 80% de los pacientes insatisfechos se refieren al 20% de los problemas. • El 80% de los elementos de mejoramiento es realizado por el 20% del personal. • Se debe concentrar la atención sobre lo poco pero esencial en vez de lo mucho pero no importante o trivial. • Se define cuál es el objetivo que se desea conseguir. Éste puede ser localizar la causa más frecuente que explique un error en particular. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 296 • Para identificar el problema a resolver. • Para clarificar las causas de los problemas más frecuentes. • Para identificar la mejor oportunidad de mejoramiento. Pasos para la construcción de una gráfica de Pareto En la mayoría de los textos se definen 8 pasos: • Se debe determinar que datos se van a recoger y en que tiempo y diseñar una hoja de recolección. • Recopilar los datos y registrarlos en hoja diseñada para el efecto. • Condensar los datos en una hoja de trabajo para obtener los puntajes en orden descendente. • Con base en estos datos construir una Gráfica de Pareto con barras con sus resultados en orden descendente de izquierda a derecha. El eje vertical representaría la frecuencia y en el eje horizontal los problemas o causas. • En el eje de la derecha se indica el porcentaje . • Calcular el porcentaje del total de cada barra y colocarlo encima de cada una de ellas. El valor numérico puede ir dentro de la barra. • Colocar el título de la gráfica . • Reelaborar la gráfica después de un período de mejoramiento para verificar cambios. El proceso se centra en determinar el objetivo y buscar los datos más exactos que expliquen ese efecto y listarlos en orden de frecuencia de aparición de mayor a menor para obtener una tabla con cuatro columnas: Una del listado de los elementos o causas, la segunda del número de casos, La tercera del porcentaje y la cuarta del acumulado. Cuando el acumulado llegue al 80% estas causas son la que explican casi la totalidad del efecto y a esta causa es la que debe centrarse la atención. Las gráficas que ilustran el principio de Pareto son barras verticales en donde se ubican la coordenada cartesiana horizontal los eventos y en la vertical la frecuencia. Se pretende visualizar lo poco pero esencial y no lo mucho pero trivial. El diagrama de Pareto permite llegar a un acuerdo sobre lo verdaderamente importante por lo tanto sobre las verdaderas causas que deben ser atacadas prioritariamente, independientemente de los sentimientos o prejuicios de las personas. La Ley de Paretto también se aplica para analizar costos. Por ejemplo, es común ver muchas empresas que comienzan a recortar costos restringiendo el consumo de café, o de fotocopias, pero si hubiesen hecho el análisis de 80-20, ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE V. LA PLANEACIÓN, GESTIÓN Y EL MEJORAMIENTO CONTÍNUO DE LA CALIDAD 297 o Ley de Paretto, hubiesen probablemente descubierto que el café y las fotocopias, son costos C pero que el sueldo de un gerente improductivo es un costo A. Por lo tanto sería más lógico salir del gerente improductivo y seguir dando café a nuestros clientes y buenas fotocopias en lugar de las ilegibles. La curva ABC también la podemos aplicar para analizar cuáles de nuestros productos y servicios son A, es decir cuáles son los más vendidos o preferidos por nuestros clientes, para mejorarlos, y cuáles son nuestros productos y servicios C, quizá para eliminarlos después de un análisis o para cambiar las estrategias. Gráfica de pareto según las quejas de los pacientes 100 400 100% 94.8 375 90.2 350 83,5 325 75% 300 72.3 275 250 60.7 225 50% 200 175 150 125 38.5 143 25% 100 85 75 50 26 ERRNVPHGLFRVRUJ Cobros Deficientes estructuras Tarto humano Suministro de mecamentos Oportunidad 0 18 20 Otros 43 25 Capacidad de medilo 52 0 FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 298 GRAFICAS DE TENDENCIAS Las gráficas de tendencias muestran los datos del desempeño a través del tiempo de manera visual, por lo tanto se utilizan para monitorizar el desempeño en plazos largos. Señalan cuál es el comportamiento de la entidad según la variable que se está midiendo. Por lo tanto, son trazadoras del progreso y permiten identificar cambios cuando se introducen variables de mejoramiento. Se construye en un grafico de coordenadas Y y X, en donde los valores del eje Y son los valores medidos en porcentaje de lo que queremos estudiar y los del eje X son el tiempo medido en días, semanas, meses. En un hospital las curvas de temperatura que tiene un paciente durante su estancia corresponden a una gráfica de tendencia. La gráfica muestra los cambios que ocurren con la variable en estudio y por lo tanto es un monitoreo visual de su comportamiento. Las fluctuaciones deben generar discusión, análisis y mostrar las tendencias. No. de quejas Gráfica de tendencia. Anexa 16. Número de quejas Año 2004 - 2004 Gráfica de tendencia 80 70 60 Año 2003 50 40 30 20 Año 2004 10 E F M A M J J A S O N D Mes Para construir una gráfica de tendencias se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE V. LA PLANEACIÓN, GESTIÓN Y EL MEJORAMIENTO CONTÍNUO DE LA CALIDAD 299 • Determinar qué se quiere medir (errores, quejas, satisfacción de usuarios, respuestas a una encuesta). • Lo que se mide ubíquelo y marquelo en los ejes Y horizontal y X vertical. Cuando se tienen varias medidas obtenga promedios y estos son los que se ubican en la gráfica. • Conecte los diferentes puntos ubicados en el plano cartesiano y construya una curva de tendencia, que puede ser comparada con la de otro período para observar comportamientos o con introducción de prácticas de mejoramiento. GRÁFICAS DE FUNCIONAMIENTO Y CONTROL Deming se refiere a la necesidad de usar gráficas de control para analizar los procesos. El objetivo es “evitar que la gente persiga solamente las causas”. Son gráficas que muestran visualmente las variaciones especiales o las tendencias aberrantes de los datos. Monitorizan datos individuales, pero su mayor diferencia radica en que en la gráfica de control, se comparan estos datos con el promedio aritmético de los valores, de tal manera que en el eje Y se coloca el valor promedio y se extiende una línea recta paralela al eje X. Un gráfico de control es simplemente un gráfico de proceso con límites superiores e inferiores estadísticamente determinados. Los valores se ubicarán arriba y debajo de esta línea, pero cuando existan 7 o más datos continuos por debajo o por encima de la línea se considera un comportamiento anormal. Grafica de control. Anexo G17 Gráfica de control Límite superior de control (UCL) Eje y Límite X de control (CL): promedio Límite inferior de control LCL) Eje x = período ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 300 Mientras que en las gráficas de funcionamiento se pretende identificar el punto medio de los valores de Y que no es el promedio, para trazar una línea y visualizar que valores quedan por debajo y cuales por encima. El uso del gráfico de control, toma por lo general el nombre de Control Estadístico de calidad (CEC) o Control Estadístico de Procesos (CEP) y existen diferentes tipos de gráficos y tratados de como interpretarlos, entre ellos resalta la Guía de Control de Calidad de Ishihawa. DIAGRAMAS DE DISPERSIÓN Un diagrama de dispersión es un método para representar en forma gráfica la relación entre dos variables que queremos correlacionar. Los datos de una se ubican en el eje X y los otros valores en el eje Y de esta manera se pueden identificar los dos componentes de manera gráfica como en la siguiente en donde se compara el tiempo de almacenamiento de un medicamento en meses y la cantidad del ingrediente activo por muestra. Gráfica de diagrama de dispersión “La estabilidad de los ingredientes activos en el tiempo” G18 Mg. del ingrediente activo por muestra 40 30 20 10 0 5 10 15 Tiempo de almacenamiento (mese) ERRNVPHGLFRVRUJ 20 25 Capítulo XXVIII Gestión y mejoramiento continuo de la calidad II HERRAMIENTAS PARA IDENTIFICAR SOLUCIONES DIAGRAMA DE FLUJO DE PROCESOS El primer paso que debe dar un equipo que busque mejorar un proceso es trazar un diagrama de flujo de ese proceso. Se considera que no es posible mejorar un proceso a menos que todos lo entiendan y exista un consenso al respecto. El diagrama de flujo es un instrumento útil para identificar lo que está sucediendo. Una forma de empezar es determinar cómo debe funcionar, para luego trazar en forma gráfica cómo está funcionando en la realidad. Existen diagramas de flujo sencillos que muestran la secuencia de diferentes actividades o diagrama de flujos más complejos que incluyen, además de las actividades del proceso, las decisiones, esperas, inicios, y finales. Estos diagramas se construyen con una serie de símbolos estandarizados y son objeto de tratamiento en un capítulo posterior, sin embargo, como ilustración, se muestran a continuación los símbolos más importantes que se emplean en los diagramas de flujo. En los programas básicos de computador se encuentran todos los símbolos de los procesos PROCESO. DOCUMENTO PROCESO ALTERNATIVO ORDENAR DECISIÓN PROCESO PREDEFINIDO ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 302 Un diagrama de flujo de procesos es una representación gráfica de la secuencia cronológica de las actividades que lo configuran, es su fluir en secuencia a través de la diferentes actividades, en su conjunto debe contener diferentes elementos como las funciones de las personas, la responsabilidad y las decisiones. Por su sencillez y la información valiosa que posee es de gran importancia como herramienta de descripción de los procesos. Para mejorar o cambiar un proceso es necesario primero conocerlo. Los diagramas de flujo se pueden construir de actividades simples o muy complejos, como lo muestra el siguiente diagrama sobre las actividades desarrolladas como rutina de de la casa al trabajo. Ejemplo: Diagrama de flujo “desde la cama hasta el trabajo” Amanecer Suena el despertador No Dormir hasta tarde No Esperar No Planchar la ropa leer el periódico No Ver televisión Automóvil disponible No Tomar el autobus No Aparecer y caminar Sí Empezar Baño disponible Sí Ducha Ropa lista Sí Vestirse Desayunarse Sí Conducir el automóvil hasta el lugar del trabajo Aparcar Sí Llegar al trabajo Fuente: GOAL Memory Jogger ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE V. LA PLANEACIÓN, GESTIÓN Y EL MEJORAMIENTO CONTÍNUO DE LA CALIDAD 303 BRAINSTORMING. O TORMENTA DE IDEAS Es un instrumento para identificar problemas y determinar causas. Es un método de trabajo en equipo que se sustenta en la creatividad y el conocimiento de los participantes para generar ideas acerca de un problema y su solución. Adicionalmente crea confianza en los participantes y fortalece el trabajo en equipo. El proceso es simple, pero se trata de hacerlo de manera ordenada con base en un desarrollo de etapas y unas reglas. • Las secciones deben realizarse en un lugar tranquilo que permita a los investigadores estar aislados y cómodos. Se requiere seleccionar un director de la reunión. • Designar el director de la reunión, no se trata de tener habilidades especiales sino que mantenga el orden y fomente la participación. Fase de generación • Fijar un tiempo límite de la reunión 15 a 30 minutos. • Acordar el tema que debe ser muy preciso, sin ambigüedades. • Cada uno de los participantes contribuye con una idea. Debe ser en orden y cada uno debe esperar su turno para hablar. Cada uno presenta una idea, si tiene más debe esperar una segunda ronda para presentarla. Cada idea debe estar escrita en una ficha. • El conductor de la reunión debe pegar las fichas con las ideas en un tablero. • En este momento no se deben ni analizar o criticar las ideas por alocadas o fuera de contexto que parezcan. • El director debe estimular la participación para fomentar ideas con base en las ya mencionadas o señalar áreas de discusión para que todas ellas queden cubiertas, como las áreas clásicas de materiales, equipo, personal, procedimientos y entorno. Por lo tanto se debe asegurar que en la lluvia de ideas se cubran estas cinco grandes áreas. • Si se requiere una segunda reunión se puede continuar en donde quedó la primera colgando los papeles a la vista de todos y dejando que los miembros escriban nuevas ideas. Fase de aclaración de ideas • Qué significa cada idea, explicada por su proponente. • Se aclaran los términos y palabras expresadas. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 304 Fase de evaluación • Una vez completado el proceso de generación de ideas, el paso a continuación es poner en orden las ideas generadas y agruparlas en unas pocas dimensiones. Es necesario limpiar en consenso el listado de ideas a fin de eliminar las duplicadas, integrar varias en una sola y elaboran un listado básico. • Su interés es estimular la generación de muchas ideas, entre los participantes, inicialmente sin discutir para no concentrar la discusión en una o pocas ideas. Una segunda fase es la de aclaración en donde una vez generado la lista de ideas se deben aclarar para que todo el mundo entienda qué significa cada una. La tercera fase o de evaluación se centra en organizar y eliminar las ideas repetidas o aquellas inalcanzables para obtener un listado reducido de las seleccionadas por el grupo. • La tormenta o lluvia de ideas es de gran utilidad siempre y cuando se respete a los participantes. Usualmente los grupos están compuestos con los funcionarios que conocen directamente el problema, por lo tanto pueden también conocer la solución. DIAGRAMA DE AFINIDAD O DIAGRAMA KJ El cuadro de afinidades es una técnica más compleja que la tormenta de ideas, también se considera como la segunda parte de la tormenta de ideas, porque sigue sus principios. Se inicia con una tormenta de ideas que son discutidas y agrupadas en áreas según afinidades que identifique el grupo. Fue creado por el antropólogo Kawakita Jiro y combina sesiones de Brainstorming (proceso divergente) con procesos convergentes. • Las ideas expresadas se escriben en tarjetas individuales que se van pegando en una superficie para que permitan a la lectura de todos los participantes. • Posteriormente cada participante busca parejas de tarjetas que estén relacionadas y las organiza juntas. Luego se pueden juntar grupos de tarjetas similares hasta obtener pocos grupos de tarjetas afines. • El grupo discute la afinidad de los temas de las tarjetas para encontrar el tema central de éstas. Este tema es el título que agrupa las tarjetas. • Este proceso pretende unificar los diferentes temas con una comprensión común de los temas que se obtuvieron por el Brainstorming con el fin de encontrar los problemas y proponer soluciones. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE V. LA PLANEACIÓN, GESTIÓN Y EL MEJORAMIENTO CONTÍNUO DE LA CALIDAD 305 DIAGRAMA DE CAUSA EFECTO O DIAGRAMA DE ESPINA DE PEZ También denominado diagramas de Ishikawa por su creador Kaoru Ishikawa, 1950, o diagrama de pescado por su forma o Fishykawa por su combinación. Presentan el proceso en el ámbito causal y pretende relacionar un efecto, problema o resultado, con las posibles causas o factores primarios o raíces que lo generan con el supuesto de que si son eliminadas se eliminan también todos sus efectos subsiguientes. La técnica consiste en preguntarse cuál es la causa del efecto y una vez identificado, volverse a preguntar cuál es la causa de esta causa y así sucesivamente hasta llegar a la causa primaria o raíz. El objeto es conformar una teoría sobre las causas y sus relaciones. También se pueden utilizar para ordenar las ideas después de una sesión de Brainstorming. Construir este diagrama es una tarea de participación del grupo según el criterio individual. Los pasos a seguir de manera resumida son: Describir el efecto o problema con pocas palabras y ubicarlo en un rectángulo a la derecha como parte final de una “espina central de pescado”, vea el gráfico: Equipo Personal Causa A Causa B Efecto Causa C Causa D Métodos Entorno materiales • Determinar las causas principales. A la espina central se le agregan las causas principales por categorías a través de flechas llamadas huesos o ramas. Por lo general se usan cinco grandes categorías: métodos, entorno, materiales, equipo y personal, pero se pueden emplear otros, como por ejemplo si el problema es de atención al usuario o quejas emplear categorías como atención humana, afabilidad, oportunidad, ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 306 todo depende del problema que se quiera estudiar. • Identificar causas subsidiarias. Se identifican las causas de las primeras causas y se ubican sobre los huesos, espinas o ramas uniéndolas con una línea. Si se ha realizado un ejercicio de lluvia de ideas, se repasa la lista de ideas generadas agrupándolas en las espinas correspondientes. “Confusión en los pedidos de las comidas de un hospital” Políticas Ant a de Falt os fond a de Falt sis énfa Equipos icua Políticas de contratación en el departamento de dieta medicinal do Sistema obsoleto de “ganchos” Des a ivad mot No hay retroalimentación (evaluación) para la persona que comete los errores de eso Exc ajo trab ún ning hay No ma siste Comidas equivocadas servidas en pacientes en ambos turnos Falta de atención en dieta medicinal a de Falt os fond Enfe del rmedad méd ico a de Falt dos fon ión izac rgan r esta No nto al ta Procedimientos la o Ma los or a res Tem putado com La instrucciones escritas a mano son deficientes Menú no muy claro Personas • Identifique las causas de las causas subsidiarias. Continúe preguntándose la causa de las primeras causas por lo menos en cinco oportunidades y ubíquelas dentro de los respectivas huesos o espinas menores, hasta que se crea que se ha llegado a la causa primaria. • Limpie las espinas menores o huesos. Muchas de las ideas generadas pueden no ser pertinentes o no estar realmente conectadas como causa o efecto, así que se debe entrar en una evaluación y limpieza de ellas hasta dejar un diagrama con las verdaderamente importantes. • Verificación del diagrama: Se debe mostrar el gráfico a varias personas cercanas a las causas para lograr el consenso de que efectivamente están relacionadas y son relevantes. Si existen diferencias realice votaciones sobre ellas hasta lograr un diagrama final depurado y con ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE V. LA PLANEACIÓN, GESTIÓN Y EL MEJORAMIENTO CONTÍNUO DE LA CALIDAD Miscelánea 307 Equipo Alto censo de pacientes Falta de bombas I.V. y monitores Código azul Mal funcionamiento de computadores El equipamiento de la habitación no está listo Pacientes inestables Mal almacenamiento de provisiones esenciales No hay suficientes enfermeras registradas para el censo de pacientes Traslado de pacientes en la tarde debido a su condición de Las enfermeras están fumadores haciendo labores ajenas a Todas las camas deben ser transpotables, para no mover a los pacientes de la cama de la sala de urgencias a la camilla las de enfermería Falta de cama “elemetry” Auditorías Reducción de tiempo entre la sala de urgencia y la cama Medio ambiente La enfermera registrada va a la unidad con el paciente Falta de camas Falta de camas limpias No hay habitaciones privadas Enfermera resgitrada envía pacien- Enfermera ocupada con tes al piso durante cambio de turno otros pacientes Enfermera resgitrada realizando Swan Debe tener órdenes pro escrito antes de ser admitido a C. C. No acepta el reporte si ya tiene un paciente nuevo Se utilizan hombres y mujeres para transportar pacientes femeninos Una enfermera resgitrada (profesional) no aceptará reporte para otra D/C o demora en traslado Todo el personal ocupado o almorzando Demora del médico Se necesita transporte central Radiografía en camino al piso Método Residentes cambian órdenes Poner a los nuevos pacientes “espalda con espalda” Enfermeras resgitradas sentadas en tambores en la sala de urgencias Fuerza de trabajo Fuente: Tomado de Leebov W, Ersozc). ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 308 consenso dentro de los participantes. Ishikawa en su libro Guía de Control de Calidad, describe los siguientes beneficios de los diagramas de causa efecto: • El proceso mismo es de creación educativa. Pone en marcha una discusión y los unos aprenden de los otros. • Le ayuda al grupo a concentrase en el tema que esta en discusión. • Da por resultado una búsqueda activa de la causa. En la página siguiente se muestra el diagrama de un problema que se presenta en los hospitales como el tiempo prolongado que transcurre para ubicar a un paciente en pisos cuando se encuentra en el servicio de urgencias. Ha sido tomado de Leebon W. Erzocc que lo cita del hospital y centro médico Holsten Valley, Kingston, Tennesee, 1990. MATRICES DE DECISIÓN Los grupos de trabajo usualmente tienen la tendencia o sesgo de seleccionar una alternativa de solución sin una clara razón para ello, dejándose influenciar por variables como costo, facilidad de implementación, satisfacción del cliente u otras como aceptación de la dirección. Tomar una decisión es más fácil cuando previamente se ha llegado a acuerdos sobre los criterios y la ponderación de las diferentes variables de las alternativas. Es más fácil llegar a acuerdos sobre los criterios y su ponderación, por lo tanto llegado a estos las decisiones son más claras y sobre elementos previamente acordados. Las matrices de decisión son herramientas que ayudan a comparar y escoger racionalmente una alternativa de solución, así como evaluar el consenso o divergencia cuando existen varias alternativas. Una matriz de decisión tiene unos pasos para su elaboración: • Seleccionar los criterios de evaluación de las alternativas: esta es una de las dos etapas básicas y se deben gastar el tiempo necesario parta llegar a un acuerdo entre los participantes la selección de estos criterios son los principios de medición de las alternativas. En un cuadro se anotan los criterios en cada columna. • Decidir la ponderación de los criterios: se identifica el peso relativo de cada criterio usualmente de un valor total (de un total de 100) o asignando valores como el doble, la mitad. • Construcción de la matriz: para construir la matriz se cumplen los siguientes pasos: • Trasladar las alternativas: se deben trasladar a la primera columna ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE V. LA PLANEACIÓN, GESTIÓN Y EL MEJORAMIENTO CONTÍNUO DE LA CALIDAD 309 de la matriz. • Anotar los criterios: Se deben anotar los criterios en la primera fila de la Matriz. • Trasladar el valor de la ponderación: según cada criterio se traslada el peso ponderado a una fila. • Llenar las casillas de cada alternativa: en la fila de cada alternativa se establece su valor para cada criterio y se coloca en cada casilla, este valor puede ser 1 si la calificación es baja, 2 si es mediana y 3 si corresponde a una calificación alta y se debe totalizar la casilla correspondiente a cada criterio y variable multiplicando la calificación por la ponderación. Cada grupo o en conjunto realizarán la ponderación, libremente según el criterio individual. Al final del proceso el cuadro se encontrará lleno con los números por cada criterio y alternativa. • Totalizar las alternativas: sumando cada casilla de cada una de las filas para cada alternativa se obtiene el total aritmético que corresponde a cada alternativa. Seleccionar las alternativas Se debe construir una matriz similar que condense todos los datos individuales sumando las matrices de cada uno de los participantes y colocando las alternativas de mayor a menor, luego las alternativas ampliamente para tomar una decisión final compartida. Matriz de decisión sobre un problema de personal. Criterio Alternativa Aceptación C P Impacto T C P Disminuir salarios Eliminar cargos Continuar igual. Disminución proporcional C= Calificación. P= Ponderación. T= Total ERRNVPHGLFRVRUJ TOTAL Dificultad T C P T FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 310 DIAGRAMA DE ÁRBOL Esta estrategia se parece a la espina de pez. La idea central es localizar las causas finales de un problema buscándolos a partir del problema mismo. Se inicia con la identificación de una causa inmediata que, a su vez, es analizada para encontrar otras causas secundarias y así sucesivamente hasta la última causa o causas que expliquen el problema. También se le llama diagramas de ¿Porqué? ¿Porqué? Se requiere de plan de acción para resolver el problema que debe hacerse a la inversa de la construcción del diagrama de árbol y se le conoce como diagrama de ¿Los cómo?, dada su versatilidad pueden existir varias alternativas y se emplean de manera simultánea. También se utiliza en una relación problema- raíz de la causa- verificación – contramedidas o en diagramas de procesos- decisiones. Estructura básica de un diagrama de árbol Causa Problema Causa Problema Problema Causa ¿ Por qué? Problema ¿Por qué? ¿ Por qué? PLANES DE ACCIÓN No es suficiente conocer las causas de los problemas y sus interrelaciones con otras causas sino también se requiere solucionarlos a través de estrategias, los planes de acción son los pasos que han de darse para la solución incluye los responsables, de cada paso, el tiempo, los costos y la evaluación si se cumplieron los objetivos. Las herramientas del plan de acción deben ser tan claras que cada participante entienda su papel en el proceso. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE V. LA PLANEACIÓN, GESTIÓN Y EL MEJORAMIENTO CONTÍNUO DE LA CALIDAD 311 Los diagramas de árbol son herramientas importantes para elaborar su plan de acción pero una muy útil son los diagramas de Gantt, estos son diagramas de barras horizontales que muestran los pasos a llevar a cabo en la implementación de un plan y sus relaciones de los tiempos de cada paso y los responsables de cada uno de ellos. Cada paso del proyecto está representado con una barra que contiene la fecha el inicio y la del final. Es una guía para la vigilancia y control del desarrollo del plan y su cumplimiento en el tiempo. Ejemplo de diagrama de Gantt. TABLERO DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD Un tablero de mejoramiento de la calidad es una representación visual del equipo de mejoramiento de la calidad y a su vez una manera de comunicar sus objetivos, avances y permite a otros funcionarios hacer preguntas sobre el proceso. Este tablero puede ser un tablero real que se coloque en un lugar visible o también cartillas que ilustren en el ámbito individual. Posee diferentes pasos y todos tienen un objetivo, actividades claves para realizar y herramientas o técnicas de apoyo: 1-El problema El objetivo: es identificar claramente el problema y el porqué hay que tratar de solucionarlo. Actividades claves: • Definir el proceso del trabajo y sus posibles resultados ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 312 • Definir las áreas de mejoramiento. • Planear, recoger y analizar los datos. • Herramientas de apoyo. • Entrevistas, gráficos, diagrama de flujos, lluvia de ideas Brainstorming. 2-Aclarar la situación actual Objetivo: clarificar cuál es la situación de la entidad respecto al problema según los datos que se posean. Actividades claves. • Estratificar el tema. • Escribir un planteamiento claro del problema. • Herramientas de apoyo. • Hojas de chequeo, histogramas, gráfico de Pareto, diagrama de flujo. 3-Análisis de causas Objetivo: identificar cuál es la causa principal del problema y sus causas accesorias. Actividades claves. • Seleccionar las causas más relevantes e identificar la más importante. • Herramientas de apoyo. • Diagrama de esqueleto de pescado, histograma, diferentes gráficos, diagrama de flujo y gráfico de Pareto. 4-Soluciones Objetivo: mostrar las soluciones propuestas. Actividades claves. • Desarrollar las soluciones y su incidencia en la solución del problema y sus beneficios. • Desarrollar un plan de acción y obtener el apoyo para su implementación. • Herramientas de apoyo. • Matriz de soluciones, estimación de costos, plan de acción. 5-Resultados Objetivos: confirmar que el problema y sus causas han desaparecido, es decir que la meta ha sido alcanzada. Actividades claves. • Comparar el problema antes y después usando indicadores de cumplimiento. • Verificar si las causas del problema desaparecieron. • Herramientas de apoyo • Diagrama de Pareto, histogramas. 6-Standarización Objetivo: prevenir la ocurrencia nuevamente del problema y sus causas. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE V. LA PLANEACIÓN, GESTIÓN Y EL MEJORAMIENTO CONTÍNUO DE LA CALIDAD 313 Actividades claves. • Asegurarse que las soluciones se implementen. • Establecer controles periódicos. • Herramientas de apoyo. • Sistemas de control, diagrama de flujos, entrenamiento. 7-Planes futuros Objetivo: revisar el desempeño del equipo de mejora hacia el futuro. Actividades claves. • Actualizar y analizar los nuevos problemas para reiniciar el proceso. • Planear acciones futuras. • Herramientas de apoyo. • Planes de acción, planeación estratégica. CÍRCULOS DE CALIDAD La idea central de los círculos de calidad es crear conciencia de calidad en cada uno de los usuarios internos de una organización con base en el trabajo en equipo, el apoyo en el intercambio de las experiencias, con el fin de estudiar y resolver problemas que afecten la calidad de un área específica con propuestas de mejoramiento. Operativamente es un grupo pequeño de personas de una institución que se reúnen voluntariamente y de manera planificada, para detectar, analizar y buscar soluciones a los problemas de calidad del área donde trabajan, ejercen una labor de control de calidad. Es importante que se encuentre siempre presente el jefe inmediato, para que las soluciones tengan una posibilidad de implementación. Cada área de trabajo, previamente identificada constituirá un circulo de calidad. Inicialmente tuvieron una gran acogida en las empresas porque los empleados sentían que tenían participación en las decisiones de la empresa que siempre les preocupaba como coordinación, productividad, calidad al mismo tiempo que integraba a los diferentes niveles de la empresa para mejorar procesos o productos. Un círculo de calidad identifica un problema y establece soluciones para su implementación, por tanto se concluyó que: • Contribuía a mejorar la productividad y los procesos. • Al considerar a todas las personas dignificaba el trabajo y mejoraba el clima organizacional. • La aplicación de las recomendaciones es de rápida aplicación por participar el jefe inmediato. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 314 En la práctica los círculos de calidad requieren del apoyo permanente de la empresa y del jefe inmediato y a pesar de ser voluntaria su participación, debe poseer una estructura organizacional. El proceso que, en general, todos los círculos de calidad deben aplicar se sustenta en las siguientes actividades o subprocesos: • Identificación de problemas y diseño de soluciones jerarquizándolas en orden de importancia, por consenso. Se elaboran las alternativas con un plan de acción correctivo. • Exponer la solución propuesta a las diferentes estancias directivas para lograr su apoyo y consenso. • Ejecución y control de las soluciones por parte de la dirección general bajo la supervisión del círculo de calidad correspondiente. • Evaluación del éxito o fracaso de la propuesta con su explicación respectiva. Características de los círculos de calidad Algunas de las características de los círculos de calidad se muestran a continuación. • Se reúnen periódicamente en horas no hábiles y deben recibir remuneración por este trabajo. • Deben recibir capacitación. • El círculo decide por consenso y no los jefes. • El círculo define qué temas tratar y no los jefes. • Es necesario darle permanencia a los círculos de calidad. • Son grupos pequeños. • Todos deben trabajar en una misma área. • Todos deben trabajar bajo un solo jefe. • El jefe debe participar y es el coordinador del círculo. En el caso de los círculos de control de calidad, que hizo fracasar la experiencia, provino del hecho, de que el problema no viene dado por la no participación del nivel operativo, sino por tratarse de grupos sin poder de decisión. EL BENCHMARKING En 1979 Xerox inició un proceso denominado benchmarking competitivo. Benchmarking para las operaciones industriales de las máquinas fotocopiadoras Xerox porque se había identificado que sus competidores vendían las máquinas al mismo precio que a Xerox les costaba producirlas, por lo tanto ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE V. LA PLANEACIÓN, GESTIÓN Y EL MEJORAMIENTO CONTÍNUO DE LA CALIDAD 315 se hicieron comparaciones de la capacidad y características de operación de las máquinas de copiar de los competidores, hasta se desarmaron sus componentes mecánicos para analizarlas. El benchmarking se formalizó con el análisis de estas fotocopiadoras. “Benchmarking es el proceso continuo de medir productos, servicios y prácticas contra los competidores más duros o aquellas compañías reconocidas como líderes en la industria (David T. Kearns, director general de Xerox Corporation). También la definición de Michael J. Spendolini identifica los aspectos más sobresalientes “Un proceso sistemático y continuo para evaluar los productos, servicios y procesos de trabajo de las organizaciones que son reconocidas como representantes de las mejores prácticas, con el propósito de realizar mejoras organizacionales. En los 70, la palabra emigró hacia el vocabulario más amplio de los negocios, donde empezó a significar un proceso de medición mediante el cual se llevan a cabo comparaciones entre las empresas. Bob Camp (1989), inventor del benchmarking, insiste en que la métrica del benchmarking siempre es el resultado de la comprensión de las mejores prácticas y no a la inversa. Evaluación El primer objetivo del benchmarking es evaluar un proceso. Por esta razón, las mediciones son necesarias; los resultados tienen que ser medidos. Medir constituye la esencia del benchmarking. En realidad, la palabra benchmarking se deriva de cómo se mide un terreno, en donde una marca en una roca, muro o árbol sirve como punto de referencia para establecer una posición o altitud en el levantamiento topográfico. Continuo El benchmarking requiere mediciones continuas debido a los constantes cambios del mercado, es necesario actuar rápidamente. “En el mundo actual, se trata de la supervivencia de los más rápidos”, más que de la de los más aptos (Platt, 1992). Mejores prácticas El proceso de benchmarking se concentra en las actividades más exitosas. Es por ello que el benchmarking es más que un análisis de la competencia. El objetivo es aprender no simplemente qué se produce, sino también cómo se produce. Los japoneses lo denominan dantotsu (lo mejor de las mejores prácticas, la mejor de las clases) sin importar en dónde se encuentran: en la ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 316 propia compañía o industria o fuera de ella. Puesto que el objetivo es identificar las mejores prácticas, los socios más convenientes para el benchmarking no son necesariamente los competidores, sino los que marchan a la vanguardia, sin importar en qué área se destacan. Sistemático El Benchmarking no es un método arbitrario de reunir información. Más bien se trata de un proceso sistemático, estructurado paso por paso, para evaluar los métodos de trabajo en el mercado. La clase de datos que el benchmarking proporciona permite a las empresas comparar sus productos, servicios y procesos de trabajo con los mejores. Mejoramiento Benchmarking constituye un compromiso con el mejoramiento debido a que es posible emplear la información recopilada en una variedad de formas y producir un efecto significativo en las operaciones de la organización. Los resultados de un estudio de benchmarking se convertirán en la base de objetivos de corto o largo plazo consistentes con la realidad del mercado. Por otra parte, el Benchmarking puede definirse como una técnica complementaria para aquellas empresas que ya han iniciado un proceso de mejoramiento, consistiendo ésta en un proceso continuo de medida de productos, servicios o prácticas frente a los competidores más fuertes o frente a aquellas compañías como líderes mundiales Las cinco etapas para un benchmarking de éxito, propuestas por Spendolini. • Determinar a qué se le va a hacer benchmarking.(Definir quienes son los clientes para la información del benchmarking. • Formación de un equipo de benchmarking. (Quienes son los involucrados en el proceso de benchmarking. Especialistas internos, especialistas externos o empleados y definir funciones y responsabilidades del equipo de benchmarking) • Identificación de socios del benchmarking. (Identificar recursos de información, buscar las mejores prácticas) • Recopilar y analizar la información de benchmarking. (Organizar y analizar la información). • Actuar. (Producir y presentar un informe de benchmarking, a los clientes con la Identificación de posibles mejoras de productos y procesos). ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE V. LA PLANEACIÓN, GESTIÓN Y EL MEJORAMIENTO CONTÍNUO DE LA CALIDAD 317 Los premios de calidad en salud Los países han establecido premios de calidad, con el fin de estimular la excelencia en las empresas que, a su vez, le permitan competir en los mercados internacionales. Cada país establece uno o varios premios de calidad, algunos son específicos para el área de la salud. En Colombia existen varios premios cuyo propósito es probar que las organizaciones participantes en el Premio han desarrollado e implementado estrategias y actividades de mejoramiento, con base en el diagnóstico hecho durante el proceso del Premio Calidad en Salud Colombia. Un estudio de evaluación y análisis de los instrumentos desarrollados por el premio, como medio de mejoramiento institucional que incluyó diferentes instituciones del país, de distintos niveles de complejidad, tanto en instituciones públicas como privadas. El estudio se llevó a cabo a través de entrevistas personalizadas con los directores y responsables de áreas asistenciales y administrativas de cada institución y se comprobó la información con otros profesionales y personal operativo de la misma. Con el objetivo de identificar que las organizaciones participantes en el premio han desarrollado e implementado estrategias y actividades de mejora, con base en el diagnóstico hecho durante el proceso del Premio Calidad en Salud Colombia, tanto en las organizaciones públicas como en las privadas, y de comprobar si unas directivas comprometidas con la gestión y calidad, garantizan y fortalecen el proceso de mejoramiento institucional. El premio es un medio que fomenta el proceso de mejoramiento institucional y facilita ese mejoramiento cuando hay un liderazgo estable, activo y decidido a pesar de las críticas sobre su politización y sesgo. Premio colombiano a la calidad En Colombia, el Ministerio de Desarrollo Económico (hoy Comercio, Industria y Turismo) con la asesoría técnica de la Corporación Calidad, no sólo impulsa un premio a la calidad, como un Manual de Prácticas Exitosas en Gestión, sino que suministra un Instrumento de Autoevaluación, software gratuito que permite el seguimiento integral de Gestión de cualquier empresa. Por lo tanto, El Premio Colombiano a la Calidad, llamado Premio Nacional de Calidad hasta 1992, fue creado por el Decreto 1653 de 1975, se ha constituido en una herramienta para apoyar a las empresas hacia la competitividad. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 318 El premio no es una certificación de productos servicios sino un reconocimiento a la gestión de una entidad, sin embargo para la selección y postulación de los candidatos se tienen en cuenta diferentes variables que sirven como elementos de autoevaluación para cualquier entidad. El Ministerio de Desarrollo Económico y la Corporación Calidad asesoran a las diferentes empresas para entender los criterios de evaluación y del proceso del premio en si mismo y tienen un correo electrónico de atención al postulante con la dirección de internet: precolca @calidad.com.co La retroalimentación es un gran aporte que reciben los postulantes, allí se analizan por externos, sus fortalezas y oportunidades de mejoramiento del esquema de gestión empleado por la empresa y se establecen líneas de acción hacia el mejoramiento y la excelencia bajo parámetros que midan la evolución de la gestión. Así mismo los ganadores tienen la obligación de dar a conocer sus experiencias y resultados a quienes estén interesados. Con el objeto de convertirlas en promotoras del desarrollo nacional de la calidad. ERRNVPHGLFRVRUJ Capítulo XXIX Auditoría concurrente Venancio Millán Mendoza* INTRODUCCIÓN Auditoría Concurrente (in situ) Es aquella auditoría que verifica día a día la calidad de la prestación de los servicios de salud realizada en cada uno de los prestadores en donde se atienden pacientes. Estudia por lo tanto el Proceso Individual de Atención, particularmente hospitalario, hace énfasis en la identificación de la enfermedad de Alto Costo ceñido a la norma, pertinencia y racionalidad de los servicios, generando políticas hacia futuro que mejoren las relaciones entre los diferentes actores del sistema. La auditoría concurrente sirve de gran apoyo para la Auditoría en general. El gran volumen de actividades diarias que se realizan en las entidades de salud, los presupuestos tan ajustados en las mismas, generan la necesidad de implementar procesos apoyados en sistemas de información integrales * Médico Universidad Nacional, Administrador Hospitalario de la EAN y Auditoría Médica con énfasis en Calidad de la misma institución. Actualmente es el director la entidad que ejerce la atención médica al Magisterio en el área del Coloma, Emcosalud. Su tema de trabajo ha sido la auditoría de concurrencia. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 320 que ofrezcan información inmediata y permita contar con información confiable y a tiempo; este es el pilar de la auditoría Concurrente dentro de la cual se desarrollan actividades sobresalientes como las siguientes: • Entrevista con los pacientes hospitalizados y/o familiares para evaluar la calidad, oportunidad y niveles de satisfacción en la atención. • Establecimiento de estándares de consumo de medicamentos e insumos por patología. • Informe semanal (o menor si el caso lo exige) del estado presente de los usuarios hospitalizados y el valor de los servicios facturados. • Revisión de los registros de atención en urgencias para evaluar justificación de las mismas y pertinencia del manejo diagnóstico y terapéutico aplicado a sus pacientes. • Seguimiento y evaluación a través de la historia clínica y la interacción con los médicos tratantes, de la evolución de los pacientes hospitalizados, teniendo en cuenta la pertinencia del manejo, la utilización de ayudas diagnósticas y terapéuticas. • Supervisión de la calidad de los registros en la historia clínica en cuanto al contenido, suficiencia, legibilidad y coherencia de acuerdo con las normas vigentes. • Verificación de derechos de los usuarios con respecto a la afiliación, vigencia, plan de beneficios, períodos de carencia, semanas de cotización, tipo de eventos, procedimientos autorizados – procedimientos realizados. • Visita hospitalaria: diaria, interdiaria o semanal (de acuerdo con el número de pacientes atendidos). FORMATO O PLANILLA DE CONCURRENCIA La información de la auditoría debe quedar registrada al momento de ésta. Para la realización de estas actividades se puede acudir a diferentes medios: el levantamiento manual de la información directamente en un formato; a través de programas de sistemas que lo permitan o como en la experiencia de este autor, a través de la tecnología de herramientas de sistemas como la Palm Pilot la cual permite tener información de los procesos de Auditoría Concurrente y Auditoría de Cuentas Médicas en forma descentralizada y en tiempo real (on line), garantizando con esto su consolidación y la entrega de la información oportuna. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE V. LA PLANEACIÓN, GESTIÓN Y EL MEJORAMIENTO CONTÍNUO DE LA CALIDAD 321 En esta, se consolida la información diaria concerniente a los pacientes atendidos, proporciona la información necesaria para la generación inmediata de indicadores, además permite reportes referentes a la atención de los pacientes y rediseño de formatos o planillas de concurrencia. Por este motivo las variables de un formato que debe construir el auditor es el centro de este capítulo, ya que permite al auditor adaptarla a sus necesidades. La planilla que se describe a continuación es el centro del trabajo práctico de la concurrencia. Su aplicación y desarrollo es clave para el análisis. Objetivo Registrar de manera uniforme los datos correspondientes a las auditorías médicas de ingresos y egresos hospitalarios realizadas, con el fin de contar con información estandarizada que permita un correcto y eficiente manejo de los datos obtenidos. Normas generales • La planilla informará acerca de los pacientes que ingresan, provenientes de las instituciones hospitalarias con que cuenta la organización. Esta actividad es diaria. • La planilla está compuesta por campos de registro manual y campos automáticos, estos últimos no deben ser diligenciados por el auditor, ya que el sistema los calcula. • En los campos “diagnóstico y procedimiento” se debe procurar elegir uno de los diagnósticos y/o procedimiento presentados en la lista, y elegir la opción de adicionar alguno, cuando se haya realizado una búsqueda exhaustiva y no se haya encontrado el diagnóstico y/o procedimiento en la lista predeterminada. • Para adicionar un nuevo diagnóstico o procedimiento se deben seguir los pasos descritos en el cuadro comentario adjunto a la lista de datos. • Para que el sistema calcule correctamente el campo DÍAS ESTANCIA, es necesario que la fecha de salida y/o egreso registrada sea posterior a la fecha de ingreso. • Teniendo en cuenta que la natalidad junto con la mortalidad y las migraciones constituyen las principales variables demográficas que determinan el comportamiento de las poblaciones, se debe incluir campos exclusivos para el registro de información relacionada con ellas. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 322 Normas específicas Nacimientos. Para el registro de información de los nacimientos se genera (insertar) una nueva fila después de la fila de egreso de la madre. En esta nueva fila se debe copiar toda la información registrada para el egreso de la madre del menor, es decir, de la columna 4 a la columna 49. En la columna 3 se registra (N1) para el primer o único recién nacido en el parto, y los datos de las columnas 50 a la 67 que corresponden a la información específica del recién nacido. Para embarazos múltiples se sigue el mismo procedimiento, registrando la información de cada uno de los recién nacidos en una fila diferente y modificando para cada uno de los menores la columna 3, registrando N2 para el segundo recién nacido y así sucesivamente. Si algún niño queda hospitalizado por complicaciones en el parto o patologías presentadas, este niño se debe incluir en el formato ya que no solamente corresponde a un nacimiento sino que requirió atención intra hospitalaria. Por esta razón se presentará como un nuevo egreso con fecha de ingreso igual a la fecha de nacimiento del menor y edad de 0 a 28. Todos los nacimientos deben ser registrados en el formato. Descripción de los campos para ser diligenciados por el auditor médico Cama: Registrar el número de habitación o cama donde se encuentra el paciente. Evolución: Registrar la evolución del paciente hospitalizado. Se debe realizar evolución consolidada, es decir, se adiciona en este campo las evoluciones diarias mientras permanezca hospitalizado el paciente, separadas por la fecha del dd/mm/aa. Se necesita legibilidad y claridad al registrar estos conceptos. No usar abreviaturas. Cuando el paciente esté recibiendo en su plan de tratamiento los antibióticos descritos en la tabla siguiente, el auditor deberá diligenciar a continuación del medicamento, en mayúscula las letras “XXX”, con el fin de que la celda cambie al color verde vivo, indicando que el caso corresponde a una “Alerta Tipo I” y debe ser analizado detalladamente por el auditor médico y el Comité de Infecciones de la Organización, el cual informará por correo electrónico al auditor cuando existan sugerencias u observaciones sobre el caso. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE V. LA PLANEACIÓN, GESTIÓN Y EL MEJORAMIENTO CONTÍNUO DE LA CALIDAD 323 ANTIBIÓTICOS EN CAMPO DE EVOLUCIÓN CLINDAMICINA CEFEPIME CEFOXITINE CEFOTAXIME METRONIDAZOL VANCOMICINA AMIKACINA MEROPENEM IMIPENEM TARGOCID - TEICOPLAMINA FLUCONAZOL CASPOFUNGINA LEVOFLOXACINA CIRPOFLOXACINA MOXIFLOXACINA AMPICILINA SULBACTAM TAZOCIN LINEZOLID AZTREONAM Cuando la evolución del paciente corresponda a los estados SALIDA, PHD, REINTERVENCIÓN Y FRACASO, éstos se deben digitar en mayúscula, sin acentos ni puntos, con el objeto de que la casilla SITUACIÓN, cambie de color y genere las alertas descritas a continuación: Salida: indica que el médico tratante dio salida al paciente y éste debe egresar ese mismo día, de no ser así, significa que hay falla en el procedimiento, que debe ser identificada y realizarse seguimiento, para esto el auditor médico debe avisar de inmediato para que se tomen las medidas correctivas necesarias. Al digitar la palabra SALIDA en el campo evolución, la casilla Situación se sombreará de color azul turquesa. Phd: indica que el médico tratante de común acuerdo con el auditor médico decidieron que el paciente puede ser egresado por el Programa de Hospitalización Domiciliaria, sobre esta decisión se deja constancia en la Historia Clínica del Paciente. El no egreso del paciente máximo en las 24 horas siguientes significa que existe una falla en el proceso, la cual debe ser identificada y hacer seguimiento y definir medidas correctivas. Al digitar la palabra PHD en el campo evolución, la casilla situación se sombreará de color azul turquesa. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 324 Reintervención: indica que el paciente durante su hospitalización ha requerido una nueva intervención quirúrgica relacionada con la cirugía inicial o reingresa para un nuevo procedimiento relacionado con su primera intervención. Para este caso se debe realizar un análisis y seguimiento con soporte del Jefe de Departamento de la Especialidad correspondiente. Al digitar la palabra REINTERVENCIÓN en el campo evolución, la casilla situación se sombreará de color azul turquesa claro. Fracaso: indica que el paciente presenta fallas en la respuesta terapéutica al tratamiento antibiótico instaurado, lo cual se define como “Picos febriles posteriores a 48 horas de iniciado el antibiótico”. Este caso debe ser analizado con el apoyo del Comité de Infecciones de la Organización el cual retroalimentará al médico tratante vía correo electrónico sobre el caso y su manejo. Al digitar la palabra FRACASO en el campo evolución, la casilla situación se sombreará de color azul turquesa claro. Situación: Campo que cuenta con una lista de valores con las siguientes opciones: • H: Hospitalizado. • E: Si ya salió de la hospitalización. • A: Ambulatorio • U: Urgencia • N1: Nacimiento del primer o único menor • N2 N3 Y N4 : Para los nacimientos múltiples Institución: se refiere a la clínica y/o institución donde se realizó la hospitalización. Bloque ingreso: este bloque refiere a la fecha de ingreso de la hospitalización y está compuesto por cuatro columnas así: Año: año en el que se realizó el ingreso a la hospitalización. Mes: se debe digitar el número del mes en el que se realiza el ingreso a hospitalización. Día: Es el día que se registró el ingreso a hospitalización. Fecha: campo automático que no se debe diligenciar. Bloque evolución o egreso: este bloque hace referencia a la fecha de evolución o egreso del paciente de la institución. Está compuesto por cuatro columnas así: año, mes, día. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE V. LA PLANEACIÓN, GESTIÓN Y EL MEJORAMIENTO CONTÍNUO DE LA CALIDAD 325 Días estancia: campo que debe ser automático que corresponde al número de días que el paciente estuvo hospitalizado, en otras palabras la fecha del egreso menos la fecha del ingreso. El sistema debe calcular automáticamente los días de estancia del paciente, siempre y cuando la fecha de evolución sea igual o posterior a la fecha de ingreso. Cuando el paciente ingrese y egrese el mismo día, por ejemplo, cuando ingresa en la madrugada y se le deja hospitalizado, saliendo ese mismo día el sistema calculará la estancia como 1 día. Para efectos de registro en la planilla es un día, sin embargo sobre el cobro es necesario verificar liquidación por horas de observación. Bloque paciente: dentro de este bloque se registra toda la información referente al paciente. El bloque está compuesto por ocho columnas así: Identificación: corresponde al número de identificación del paciente (cédula, registro civil etc.) Cuando el paciente es un menor recién nacido se debe colocar las iniciales MRN seguido del número de identificación de la madre. Ejemplo: MRN 52418765. 1º. Apellido, 2º apellido: nombre: nombre o nombres del paciente. Se debe digitar en mayúsculas. Edad: corresponde a la edad en años cumplidos del paciente referido. El campo presenta una lista de valores donde se podrá escoger el número de años cumplidos por el paciente teniendo en cuenta que para los menores de un año se debe seleccionar la opción O años y para los neonatos, que corresponden a niños entre 0 y 28 días se debe escoger la opción “0 a 28”. GGE: se refiere al grupo étareo al que pertenece el usuario. Es un campo automático que calcula el sistema de acuerdo con la edad registrada en el campo anterior. Descripción grupo etáreo Manera de diligenciar el grupo en el formato 0 a 28 Edad <1 Edad <5 Edad <15 Edad <45 Edad <65 Edad >65 NEONATO <1 1A4 5 A 14 15 A 44 45 A 64 >65 ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 326 Sexo: M para masculino, F para femenino. Compañía: se refiere a la compañía a la cual pertenece el usuario y por la que fue hospitalizado. Contrato: Corresponde al número de contrato del paciente. Se debe digitar el número de contrato. Médico tratante: corresponde al nombre del médico tratante. Cuando el médico no se encuentre adscrito a la Organización y pertenezca a la clínica se debe informar nombre del médico responsable del paciente. Digite el nombre y apellido en mayúsculas. Ejemplo: GAITÁN YANGUAS GONZALO. Especialidad: se refiere a la especialidad del médico que figure como tratante al egreso del paciente. El campo presenta una lista de valores donde se podrá escoger la especialidad de acuerdo con la siguiente tabla: Bloque diagnóstico: en este bloque se registra la información referente a los diagnósticos presentados por el paciente y definidos por el médico tratante. Para diligenciar estos campos hay que tener en cuenta lo siguiente: • Los campos para seleccionar el diagnóstico 1, diagnóstico 2 o diagnóstico de egreso presentan una lista de valores de la cual se podrá seleccionar el diagnóstico presentado por el paciente. • Si después de realizar una búsqueda exhaustiva dentro de la lista de valores se determina que el diagnóstico no se encuentra definido en ninguna de las posibles opciones, se debe hacer clic en el encabezado de la columna y seguir los pasos descritos para adicionar el diagnóstico. El nuevo diagnóstico debe escribirse en letras mayúsculas. Esta opción se debe utilizar lo menos posible para evitar problemas de parametrización. • Los campos que hacen referencia a códigos son automáticos y por lo tanto no se deben diligenciar. El código del diagnóstico corresponde a una codificación “CIE 10” previamente establecida por el Ministerio de Salud. El bloque DIAGNÓSTICO presenta las siguientes seis columnas: Diagnóstico 1: aparece una lista de valores donde se podrá escoger de un listado anexo el diagnostico presentado por el médico tratante. Cuando en este campo se ingrese uno de los diagnósticos que se muestra en la siguiente tabla, se generará una “alerta tipo I”, la cual sombreará de amarillo ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE V. LA PLANEACIÓN, GESTIÓN Y EL MEJORAMIENTO CONTÍNUO DE LA CALIDAD 327 desde la celda INSTITUCIÓN hasta la última celda del formato (días de estancia del neonato). El color amarillo (alerta tipo I) cambiará a color rojo (alerta tipo II) cuando los días de estancia sobrepasen el límite establecido para estos diagnósticos, como se detalló en la columna DÍAS DE ESTANCIA: DIAGNÓSTICO DE ALERTA ENF CORONARIA INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO NEUMONÍA ARRITMIA CARDÍACA ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA LEUCEMIA ACV PREMATUREZ BRONCONEUMONÍA ASFIXIA NEONATAL HERNIA DISCAL CANAL ESTRECHO CA DE COLON CA GÁSTRICO EPOC SEPSIS APENDICITIS PANCREATITIS BRONQUIOLITIS En los dos tipos de alerta, los casos deben ser analizados detalladamente por el auditor médico y el Jefe de Departamento de la Especialidad correspondiente de la Organización para que sean determinadas las acciones a tomar. Cod. Diag 1: campo automático. Diagnóstico 2: el campo presenta una lista de valores donde se podrá escoger de un listado anexo el diagnóstico presentado por el médico tratante cod. Diag 2: Campo automático. Diagnóstico egreso: corresponde al diagnóstico principal con el cual el paciente es dado de alta. No utilice diagnósticos sintomáticos inespecíficos. Cod. Diag egreso: campo automático. Bloque procedimiento: en este bloque se registrará la información referente a los procedimientos realizados al paciente durante el período de hospitalización. Para diligenciar estos campos hay que tener en cuenta lo siguiente: ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 328 • Los campos para seleccionar el procedimiento 1, procedimiento 2, procedimiento 3, presentan una lista de valores de la cual se podrá seleccionar el procedimiento realizado al paciente. • Si después de realizar una búsqueda exhaustiva dentro de la lista de valores se determina que el procedimiento no se encuentra definido en ninguna de las posibles opciones, se debe hacer clic en el encabezado de la columna y seguir los pasos descritos para adicionar el procedimiento. El nuevo diagnóstico debe escribirse en letras mayúsculas. Esta opción se debe utilizar lo menos posible para evitar problemas de parametrización. • Se debe ser lo más preciso posible en el nombre del procedimiento ya que de esto depende su homologación con los Códigos Únicos de Procedimientos en Salud (CUPS) exigidos por el Ministerio de Salud para el reporte de información. El bloque PROCEDIMIENTO presenta las siguientes tres columnas: Procedimiento 1: corresponde al procedimiento PRINCIPAL realizado al paciente durante su hospitalización. En orden de importancia se debe registrar el procedimiento terapéutico como el principal y el diagnóstico como segundo o tercero. Procedimiento 2: corresponde al segundo procedimiento en importancia realizado al paciente durante su hospitalización. Procedimiento 3: Corresponde al tercer procedimiento en importancia realizado al paciente durante su hospitalización. Tipo de egreso: corresponde a la clasificación del tipo de atención que puede recibir un paciente. El campo presenta una lista de valores con las siguientes opciones: • • • • QX: C: MD: P: Quirúrgico. Cesárea. Tratamiento Médico Parto Origen de la hospitalización: corresponde al sitio en donde se originó la hospitalización. El campo presenta una lista de valores con las siguientes opciones: • AMB: paciente programado para la realización de un procedimiento quirúrgico de tipo ambulatorio que finaliza en hospitalización. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE V. LA PLANEACIÓN, GESTIÓN Y EL MEJORAMIENTO CONTÍNUO DE LA CALIDAD 329 • C EXT: paciente de una especialidad médica cuya hospitalización se originó en el servicio de consulta externa. • PROG: corresponde a un paciente de tipo quirúrgico al que se programó para cirugía desde consulta externa y quien por cuya patología debe permanecer hospitalizado luego del procedimiento. • URG: paciente cuya hospitalización se originó en una consulta por el servicio de urgencias, no importa si su consulta fue de origen quirúrgico o médico. • REM: paciente cuya hospitalización se originó de una remisión. El paciente ingresa por el servicio de urgencias pero previamente remitido de otra institución. Estado egreso: se refiere a sí el paciente egresó vivo o muerto. ATEP: Este campo hace referencia al evento que causa la hospitalización. De una lista de valores se podrán escoger las siguientes opciones: • AT: para accidente de trabajo • EP: para enfermedad profesional • EG: para enfermedad general, que es una enfermedad de origen común que no corresponde a un ATEP o a maternidad. Ejemplo: virosis, apendicitis. • M: para maternidad. Se refiere a los partos ya sean vaginales o por cesárea y las hospitalizaciones obstétricas. • SOAT: para accidente de tránsito. Lesiones o secuelas ocasionadas por accidente de tránsito. Valor factura: se refiere al costo informado por la institución prestadora al egreso del paciente. Se debe incluir el valor únicamente. El formato de esta columna es en pesos y con la separación en miles. Valor glosas: valor correspondiente a la diferencia entre lo cobrado por el prestador y lo liquidado por auditoría. El formato de esta columna es en pesos y con la separación en miles. Motivo glosas: campo para registrar el motivo que originó la glosa. Auditor: campo para registrar el nombre del auditor que realiza el reporte. Se debe escribir los apellidos y nombres completos del auditor en mayúscula. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 330 Ciudad: ciudad donde se realiza la auditoría. Este campo cuenta con una lista de valores donde se puede escoger la ciudad. Bloque complicaciones: en este bloque se describen las complicaciones que presenta el paciente durante el periodo en que estuvo hospitalizado. El bloque está compuesto por tres columnas así: Valor: en esta columna se incluirá el valor de las complicaciones que el paciente haya tenido. El formato de esta columna es en pesos y con la separación en miles. Clase: en esta columna se clasifican las complicaciones de acuerdo con la causa que las originó. El campo cuenta con una lista de valores con las siguientes opciones: • I.PAT: inherente a la patología. Cuando el origen de la complicación era esperable para la patología con la que ingresó el paciente. Por ejemplo: apendicitis perforada con peritonitis generalizada como causa de la complicación, absceso de pared en el post-operatorio. • I.PAC: inherente al paciente. Cuando la complicación presentada está directamente relacionada con el estado sistémico con el que ingresó el paciente a su tratamiento intra hospitalario. Por ejemplo: infección de la herida quirúrgica en paciente desnutrido. • I.MED: inherente al médico. Cuando la complicación presentada tiene una directa relación con la técnica quirúrgica utilizada, impericia o tratamiento médico no pertinente para la patología presentada por el paciente. Por ejemplo: sección de Uréter o Uréteres durante histerectomía abdominal. • I.PAT ASOC: inherente a patologías asociadas. Cuando la complicación está directamente relacionada con patologías anexas al cuadro principal por el cual se sometió al tratamiento médico o quirúrgico. Por ejemplo: cuadro de edema agudo del pulmón en paciente sometido a Colelap, y con antecedentes de insuficiencia cardíaca o Enfermedad coronaria. Aquí se debe tener en cuenta también la valoración preanestesia realizada y el índice de ASA otorgado por el anestesiólogo al momento de la valoración preanestésica. • I.MAN ANEST: inherente al manejo por anestesia cuando el cuadro de complicación está directamente relacionado con la inducción o el mantenimiento anestésico realizado durante el procedimiento. Por ejemplo: cuadro de depresión respiratoria en paciente mayor en el post operatorio. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE V. LA PLANEACIÓN, GESTIÓN Y EL MEJORAMIENTO CONTÍNUO DE LA CALIDAD 331 • I.PROC ADM: inherente al proceso administrativo cuando el origen de la complicación del caso clínico tiene relación con procesos administrativos. Por Ejemplo: paciente con mayor número de días estancia por falta de autorizaciones. • INF.NOSOC: infección nosocomial. Cuando el origen de la complicación del caso clínico tiene relación con procesos infecciosos de origen nosocomial. Por ejemplo: infecciones adquiridas durante la estancia hospitalaria diagnosticadas luego de 48 horas del ingreso o dentro de las 48 horas posteriores al egreso. Infección del neonato luego de su paso por el canal del parto. Descripción: campo para describir o explicar las razones de importancia por las cuales el paciente permaneció un mayor tiempo hospitalizado o patologías concomitantes, etc. Catastróficas: en este campo se debe seleccionar de la lista de valores la opción X si la patología que presenta el paciente que egresa es CATASTRÓFICA. Son patologías catastróficas aquellas que representan una alta complejidad técnica en su manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo costo de efectividad en su tratamiento. Número de factura: campo para registrar el número de la factura que el prestador presentará para el cobro de sus servicios. Bloque información relacionada con neonatos: en este bloque se registrará la información referente a neonatos que corresponden a niños entre 0 y 28 días de nacidos. El bloque está compuesto por las siguientes columnas: Nacimiento Año: mes: día: es el día que se registró el nacimiento. El día debe ser un número entero entre 01 y 31. Ejemplo: el menor nace el 17 de enero de 2006 usted deberá digitar 17. 1er. apellido, 2o. apellido y nombre Sexo: se refiere al sexo del neonato. Edad gestacional: campo para registrar la edad del producto del embarazo al nacer contado en semanas lunares. Peso al nacer: campo para registrar el peso del Neonato al nacer, medido en gramos. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 332 Estado de egreso: se refiere a sí el paciente egresó vivo o muerto. El campo presenta una lista de valores donde se podrá escoger V para vivo y M para muerto. Cuando el paciente es trasladado a otra institución se debe reportar como vivo. Causa de muerte: diagnóstico de muerte del recién nacido (dmrn). Campo para registrar la causa y/o diagnóstico que generó la muerte del menor. Egreso Año. Mes. Día: Días de estancia: corresponde al número de días que el neonato estuvo hospitalizado, en otras palabras la fecha del egreso menos la fecha del ingreso. Para los diagnósticos de alerta establecidos en la columna diagnóstico 1, se establecen unos días de estancia límites, una vez que el paciente los sobrepase el sistema debe generar una “alerta tipo ii”, la cual sombreará de rojo desde la celda institución hasta la última columna del formato (días de estancia del neonato), indicando que el auditor médico debe analizar el caso detalladamente. Los días de estancia límites, para los diagnósticos de alerta son los que se describen a continuación: DIAGNÓSTICO DE ALERTA ENF CORONARIA INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO NEUMONÍA ARRITMIA CARDÍACA ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA LEUCEMIA ACV PREMATUREZ BRONCONEUMONIA ASFIXIA NEONATAL HERNIA DISCAL CANAL ESTRECHO CA DE COLON CA GÁSTRICO EPOC SEPSIS APENDICITIS PANCREATITIS BRONQUIOLITIS ERRNVPHGLFRVRUJ DÍAS DE ESTANCIA 4 4 4 4 4 3 5 10 3 4 3 3 5 5 3 6 2 5 4 REGISTRO DIARIO DE HOSPITALIZACIONES Y EGRESOS HOSPITALARIOS EVOLUCIÓN SITUACIÓN INGRESO INSTITUCIÓN AÑO MES DÍA EVOLUCIÓN O EGRESO FECHA AÑO MES DÍA DÍAS ESTANCIA FECHA #¡NUM! #¡NUM! #¡NUM! #¡NUM! #¡NUM! #¡NUM! #¡NUM! #¡NUM! #¡NUM! #¡NUM! #¡NUM! #¡NUM! #¡NUM! #¡NUM! #¡NUM! #¡NUM! #¡NUM! #¡NUM! #¡NUM! #¡NUM! #¡NUM! #¡NUM! #¡NUM! #¡NUM! PACIENTE IDENTIFICACIÓN 1er. APELLIDO 2o. APELLIDO NOMBRE NOMBRE COMPLETO EDAD GGE <1 <1 <1 <1 <1 SEXO PARTE V. LA PLANEACIÓN, GESTIÓN Y EL MEJORAMIENTO CONTÍNUO DE LA CALIDAD CAMA <1 <1 333 <1 CONTRATO MÉDICO TRATANTE ESPECIALIDAD 334 COMPAÑÍA FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA DIAGNÓSTICO COD. DIAG 1 DIAGNÓSTICO 2 COD. DIAG 2 COD. DIAG EGRESO #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A PROCEDIMIENTO PROCEDIMIENTO 1 DIAGNÓSTICO EGRESO PROCEDIMIENTO 2 PROCEDIMIENTO 3 TIPO DE EGRESO ORIGEN DE LA HOSPITALIZACIÓN PARTE V. LA PLANEACIÓN, GESTIÓN Y EL MEJORAMIENTO CONTÍNUO DE LA CALIDAD DIAGNÓSTICO 1 335 336 ESTADO EGRESO ATEP VALOR FACTURA VALOR GLOSAS MOTIVO GLOSAS AUDITOR REGIONAL FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA PARTE V. LA PLANEACIÓN, GESTIÓN Y EL MEJORAMIENTO CONTÍNUO DE LA CALIDAD NÚMERO DE FACTURA VALOR CLASE DESCRIPCIÓN CATASTRÓFICAS COMPLICACIONES CIUDAD 337 Información relacionada con NEONATOS 338 NACIMIENTO AÑO MES DÍA FECHA 1er. APELLIDO 2o. APELLIDO NOMBRE NOMBRE COMPLETO SEXO #¡NUM! #¡NUM! #¡NUM! #¡NUM! #¡NUM! #¡NUM! #¡NUM! #¡NUM! EDAD GESTACIONAL PESO AL NACER ESTADO DE EGRESO CAUSA DE MUERTE EGRESO AÑO MES DÍA FECHA DÍAS ESTANCIA #¡NUM! #¡NUM! #¡NUM! #¡NUM! #¡NUM! #¡NUM! #¡NUM! #¡NUM! #¡NUM! #¡NUM! #¡NUM! #¡NUM! #¡NUM! #¡NUM! #¡NUM! FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA #¡NUM! BIBLIOGRAFÍA Aldana, Eduardo. En búsqueda permanente del rumbo: La Planeación Estratégica, Instituto SER de investigaciones. Alvarez F, Alvarez A. Investigación y epidemiología, Ecoe ediciones, 1999. Alvarez, A, Niño F. Investigación, Editorial U Santo Tomás, 2001. Alvarez, F. Manual de indicadores hospitalarios, Hospital San Blas, 1999. Aristizábal Hoyos, Arnaldo. Universidad y sociedad: retos actuales. Universitas humanística, N° 41. Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, 1995. Arredondo Armando H. Atención médica ambulatoria en México: el costo para los usuarios. Insp México, 1999. Arredondo LG. Planeación Estratégica en hospitales. Bogotá, Editorial Médica Panamericana, 1996. Ascofame-ISS. Guías de práctica clínica basada en la evidencia, 1997. Barragán Bechara, Juan Carlos. Metodología para la Planeación Institucional con enfoque estratégico. Secretaría Distrital de Salud, 1996. Bobadilla JL, et al. Diseño, contenido y financiamiento de un paquete nacional de servicios de salud esenciales. Bol Oficina Sanit Panam 1995; 118 (2): 127-140. Brunner J.J. Universidad y sociedad en América Latina. Un esquema de interpretación. CRESALC/UNESCO, , p.15, 1985. Caro de G. Isabel, Drezzer Luz Eugenia. Diagnóstico Municipal de Salud con Participación Comunitaria, Santafé de Bogotá, D.C., 1991. Carrasco G, Polo C, Humet C, Cot R, Fornaguera, Fernández D, Duch M, Mas L, Tord de llu, Pelaez J, Lopez V. Los costes de la calidad como instrumento para evaluar los programas de calidad desde la gestión. Rev. Calidad Asistencial, 2000, junio vol 15. nº 5 Castro, Carlos, Guía de práctica modulo I. Especialización en Gerencia de Servicios de Salud, Universidad Jorge Tadeo Lozano. Centro de medicina basada en las evidencias, Hospital civil de Guadalajara centro “ Dr Juan I Menchaca”, Manual de estrategias para la búsqueda de la información : medicina basada en evidencias, 1998 . Cochrane Collaboration and The Cochrane Library.Cochrane Collaboration Website. Http://www.cochranelibrary.net./cocolab.htm. Conde J. Evaluación de tecnologías médicas basadas en la evidencia, Instituto de Salud Carlos III, 2000. Cope, Robert G. El Plan Estratégico Cap. 1, Editorial Legis. David, Fred. La Gerencia Estratégica. Cuarta parte, Cap. 9, Fondo Editorial Legis. David, Fred. La Gerencias Estratégica. Segunda parte, Cap. 3, Fondo Editorial Legis. David, Fred. La Gerencia Estratégica. Segunda parte, Cap. 6, Fondo editorial Legis. David, R. Fred. La Gerencia Estratégica, Legis, 1991. ERRNVPHGLFRVRUJ FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA 340 Denis R, Ardila J, Lozano JM. Diseño de guías de práctica clínica basadas en la evidencia. ISS-Ascofame, 1997. Dennis R. A<rter. Auditorías de calidad para mejorar su comportamiento. Díaz de Santos. 1993. International Organization for Standardization (ISO): “Introduction to ISO”, october, 1999. Designing clinical research hulley s, Cummings Swilliams & Wilkins,1998 Donabedian A et al. Quality, cost and health: An integrative model. Med Care 1982; 10:975-992. Donabedian A. Evaluando la calidad del cuidado médico. Quality of Medical Care 074 - ONEC - AZ-5, 1986. Donabedian A. Calidad de la Atención en Salud. Vol 3 Números 1 y 2. Junio de 1996. Donabedian A. Quality Assessment: The Industrial Model and The Health Care Model. Clínical Perfomance and Quality Healt Care, 1993. Donabedian A. Ventajas y Limitaciones de los Criterios Explícitos para la Evaluación de la Atención Médica. Milbank Memorial fund, vol. 59, 1981. Donabedian, A. Evaluación de la Atención Médica; Milbank Memorial Fund, Quarterly 44: 166-206 (July 1966). Doyle, V, Escuela de medicina tropical de Liverpool. Boletín salud con calidad, 1997. El control de la calidad en los servicios sanitarios, conceptos y metodología. Barcelona, editorial Masson, 1989.[ Elliot, John. El cambio educativo desde la investigación. Ediciones Morata. Madrid, 1991. Escalante, C. Investigación socio-médica, 8 edición, Bogotá Ediciones Norma,1999. España David. Discurso de Graduación. Vicerrectoría de Estudios de Postgrado. Universidad de Bogotá Jorge Tadeo Lozano. Bogotá. Agosto, 2001. Evaluación de la Calidad de la Atención de Salud en el ISS, documento básico, 1984. Green, Andrew. An Introduction to Health Planning in Developing Countries, Oxford Medical Publications, 1995. Ministerio de Salud, Decreto 1757 del 3 de agosto de 1994, por el cual se organizan y establecen las modalidades y formas de Participación Social en la Prestación de los Servicios de Salud. Ministerio de Salud. Oficina de Participación e Integración Social. Minsalud. Proceso de Planeación, Bogotá, Diciembre, 1985. Mintzberg, Henry. Strategy Safary. The Free Press, 1998. O.P.S.,O.M.S. Desarrollo y fortalecimiento de los Sistemas Locales de la Salud. La Administración Estratégica. H.S.D./SILOS 2. Ohmae, Kenichi, La Mente Estratega, Parte 1. McGrawchill. Organización Panamericana de la Salud, Volumen III, Manual de gerencia de la calidad, serie HSP-UNI/Manuales operativos Paltex,1996. Ortega Benito,JM. La auditoría médica clínica, definiciones y tipología , Departamento de sanidad gobierno Vasco, 1995 Políticas, Estratégias y Líneas de Acción en Participación Comunitaria en Salud (Versión preliminar), Bogotá, D.C. Porter, Michael. Ventaja Competitiva. CECSA. Décima sexta edición, 1998 Revista Clase Empresarial El Boom de Alianzas Estratégicas, pag. 20-33, octubre, 1997. Revista Clase Empresarial. ¿Qué es Estrategia? pag. 81-92, Marzo, 1997. Ruelas, E. Calidad en salud ¿ pleonasmo necesario?, Calimed,1998. ERRNVPHGLFRVRUJ PARTE V. LA PLANEACIÓN, GESTIÓN Y EL MEJORAMIENTO CONTÍNUO DE LA CALIDAD 341 Ruelas, E. Hacia una estrategia de garantía de calidad. De los conceptos a las acciones, Salud Pública Mex. 1992; 34 (Suplemento): 29-45. Ruelas, E. Sobre la Calidad de la Atención a la salud. Conceptos, Acciones y Reflexiones. Gaceta Médica de México, Volumen 4, 1994. Sackett DL, Rosnberg W MC, Gary J AM, Haynes R B, Richarson W S. Evidence based medicine: Wath is it and what it isn^t.BMJ, 1996. Sáenz, Julio. La Planeación Estratégica en las Organizaciones de Salud, página 1-4, Boletín Salud y Gerencia, sept. 1992, Universidad Javeriana. Sallanave, Jean. Gerencia y Planeación estratégica. Edit. Norma, Bogotá, 1985. Serna Gómez, Humberto. Gerencia Estratégica. 3R Editores. Servicio Vasco de salud. Guía para la gestión de procesos, 1999. Steiner, George A. Planeación estratégica. Cap. 9, Editorial C.E.S.A. Steiner, George A. Planeación estratégica. Cap. 1, Editorial C.E.C.S.A. The Johns Hopkins University School of Public Health, population reports: “Family planning program: improving quality”, series j, number 47, november, 1998. Population information program center for communication programs. Vanormelingen K. y otros. La gerencia de calidad total en salud. Organización Panamericana de la salud. 1° Edición. Quito. Ecuador, 1994. Varó J. Gestión estratégica de la calidad en los servicios sanitarios, 1994 ed. Díaz de Santos. 281-305.vuori hv. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
0
Anuncio
Documentos relacionados
Descargar
Anuncio
Añadir este documento a la recogida (s)
Puede agregar este documento a su colección de estudio (s)
Iniciar sesión Disponible sólo para usuarios autorizadosAñadir a este documento guardado
Puede agregar este documento a su lista guardada
Iniciar sesión Disponible sólo para usuarios autorizados