HISTORIA CLÍNICA Datos personales: Nombre Edad Género Identidad de género Lugar de nacimiento Lugar de residencia Ocupación u oficio Grado de instrucción Estado civil Raza o etnia Religión Número de contacto Grupo y factor sanguíneo Lateralidad Representante (en caso de ser una tercera persona quien presente al paciente) Motivo de consulta: Enfermedad Actual: (tres nemotecnias de ayuda: OLD CARTS, OPQRST, ALICIAME): OLD CARTS: Inicio (Onset), Localización, Duración, Características, factores de Agravamiento/alivio, Radiación y Temporalidad. OPQRST, que corresponden a inicio (Onset), factores de Paliación/Provocación, calidad (Quality), Radiación, Sitio y Temporalidad. ALICIAME: Aparición, Localización, Irradiación, Características, Intensidad, Acompañantes/agravantes/Atenuantes, Medicación, Exámenes Antecedentes: Personales Enfermedades infantiles: Médicos: Inmunizaciones del niño Enfermedades eruptivas - infectocontagiosas: Clínicos: Psiquiátricos: Cirugías: Traumatológicos: Hospitalizaciones: Alergias: Vacunas: Exámenes de prevención: Ginecobstétricos: Menarquia: (si corresponde) Fecha de última menstruación: Características de la menstruación: Embarazos ___ Partos ____ Cesáreas ___ Abortos ____ Hijos nacidos vivos____ Hijos nacidos muertos_____ Método de planificación familiar: Última citología: ____________ Última mamografía: ________ Sexuales: Vida sexual: Número de parejas sexuales: Preferencia sexual: Uso de métodos de barrera: ETS: Hábitos Miccional: Defecatorio: Alimentación: veces al día/ características: Actividad física: Pasatiempo: Sueño: Tabaco: Alcohol: Cafeína/ Teína/ Bebidas energizantes: Drogas ilícitas: Fármacos/suplementos herbolarios/suplementos nutricionales: De medio Tipo de vivienda: (socioambientales) Servicios básicos: Animales: Composición de la familia o personas que habitan el hogar: Factores de riesgo ambientales: Antecedentes Familiares: Revisión por aparatos y sistemas (RAS) Estado general del paciente Piel Visión Auditivo Olfato/Nariz Boca/Garganta Cabeza/Cuello Tórax/Respiratorio Cardiovascular Gastrointestinal Urinario Genital masculino Pérdida de peso Fiebre Fatiga Diaforesis nocturna Anorexia Lesiones en piel y uñas Pérdida de cabello Perdida o disminución de la agudeza visual Dolor Secreción Visión doble Cambios en la coloración Perdida o disminución de la agudeza auditiva Tinitus Dolor Secreción Vértigo (mareos) Pérdida o disminución del olfato Obstrucción Dolor Secreción Epistaxis Dolor o sangrado en las encías Dolor en piezas dentales Cambios de la voz Lesiones en la lengua Dolor en la garganta Dolor Cefaleas Limitación en la movilización del cuello Presencia de masas en el cuello Dificultad para respirar Dolor al inspirar o espirar Tos Dolor o presión en el pecho Palpitaciones Dolor Nauseas/vómitos Distención abdominal Diarrea/estreñimiento Disuria Micciones nocturnas Incontinencia Disminución de la fuerza de la corriente Dolor Secreción Dolor o masas testiculares ETS Genital femenino/mamas Neurológico Musculo esquelético Salud mental Dolor Secreción ETS Mamas: masas, secreción, cambios de color, dolor. Debilidad Hormigueo (parestesias) Entumecimiento Perdida de la conciencia Problemas de equilibrio Dolor y/o inflamación muscular o en las articulaciones Se siente triste o deprimido Ansiedad Cambios de estado de animo Ideas de suicidio o muerte Perdida de la memoria o confusión Alucinaciones Examen físico Signos vitales Antropométricos Estado general Piel Cabeza Cuello Tórax/respiratorio Cardiovascular Abdomen Genitales Extremidades Neurológico Musculo esquelético Diagnóstico inicial: FC: FR: TA: Saturación de O2: Temperatura TALLA: PESO: PERÍMETRO ABDOMINAL: Estado de salud aparente Nivel de conciencia Postura Biotipo Facie IMC: Escala de Glasgow Marcha Exámenes complementarios (justificación de su solicitud) Diagnóstico final: Plan de manejo integral: