I I t. sedax¡aE Ñ*. SOLICTTUD DE CERTIFICADO DE FACTIBILIDAD DE SERVICIOS PARA LICENCIA DE rorrrclcróN nARA UNTFAMTLIAREsT MULTTFAMTuIAREs, coMERcTALES E rNDUsrRIAtEs DA DEL PREDIO: Dirección: Distrito: Servicio Solicitado¡ Aqua Fecha de Ingreso: I urb.r I r¡cha Reqistral: n Alcantarillado ñ TOS GENERALES (PERSONA NATURAL O JURIDI Nombre: Dirección Fiscal: Distrito: l DNI/RUC: I urb. lema¡l: r¡t /cel: DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL: Nombre¡ Dirección: Distrito: I o¡¡r: Urb. I rlr./celr email: DATOS DEL INGENIERO PROYECTI§fA: Nombre: Tlf./Cel: CIP: email: Verificación 1) de Factibilidad de Servicios la EDIFICACIONI UNIFAMILIARES Copia simple del ftulo I or.rr: / MULTIFAMILIARES / COMERCIALES / INDUSTRTALES de Prop¡edad del teneno Inscrito en los Registros públicos y/o Resolución de Adjud¡cación. Los documentos deben índicar el área del terreno sobre el cual se va edificar. 2) Copia simple de Ficha Registral de Acumulación de Lotes, si fuem el caso, 3)CopiasímptedeIdocumentodeidentidaddelPropietario;onepresentarlte@ Persona Jurídica, en este caso adjuntar además, copia de Inscripción de Sociedades en ios Regisbos públicos *y poderes del representante. 4) Memoria Descripüva elaborada y firmada porel Ingeniero Sanitario Proyectista, en la cual se índique: La finalidad de la edificación (residencial multif¿miliar, comercial, empresarial/ industrial). b. Cálcr¡to hidráulico para determinar el diámetro de la(s) conexión(es) con ¡oé datos báéicos de diseño y planteam¡ento general para los sístemas de agua potable y alcanfarillado, considerando tiempo de ilenado de la cistema no menor a doce (12) horas. Número de suffiinisbos(s) - NIS de la(s) conexión(es) existente(s) de agua potable y ta cantidad de conexiones de desagüe exjstentes. a' c. 5) CerUficado Original de Habilidad del Colegio de Ingenieros del penj. 6)Dos(02)copiasdeIpIanodeubicaciónaescala1/5000ó1/10000;ino¡áño@as _ 7) B) 9) y cuadlo de áreas construidas y proyectadas de la edificación, mostrando la ubicación de la(s) conexión(es) de agua potablq.y desagüe proyectada(s) y existentes. Plano de instalaciones saniürias interiores del 1er piso (con detalles dá ¿isterna), nrmada po¡ elln Sanitario Proyectjsa; indicando la(s) ubicaciones) y el diámetro de la (s) conexiones domiciliarias requeridas de acuerdo al cálculo hidráulico (Memoria Descriptiva); y fa(s) ubicación de la(s) conexiones existentes de agua y desagüe. En lo posible deberá adecuar su proyecto de instalaciones san¡tarias al uso de las conexiones existentes de agua potable y desagüe. Usuarios de Tipo No Domésticos: Resumen del Sistema de Tratamiento y Evacuación de Aguas Residuates, destacaldo qL pu4o de muestreo consíderado para ejecutar las fiscalizaciones. Pago por concepto de Certificado de Factibitidad de Servicios S/, (incluye IGV y todos los costos). tr n ü rl n n ü T tr D n Firma del Propietario ó Representante"Legal GSFO006 / Revisión 00 / r Fecha 2013.09.30. \
