Solicitud de Licencia - Formulario Ministerio de Educación Chubut

LI - 01
SOLICITUD DE LICENCIA
Lugar
Fecha
Apellido y Nombre
Sexo
DNI
M
F
C.U.I.L.
Artículo
hasta
Desde
inclusive
Motivo
Escuela/oficina
Región
Cargo/s a licenciar
Situación Revista
Cantidad de Horas
Horas Cátedra (indicar código completo)
Situación de Revista
Firma del Agente
Informe jefe inmediato:
Firma:
Departamento de Licencias
Para uso exclusivo del Ministerio
Tiempo solicitado
con haberes
50 % haberes
Sin haberes
Firma del Responsable:
SE CONCEDE SI - NO
Motivo de no concesión
Notificado
Fecha:
Firma y Sello de Autoridad Competente
Dirección General de Recursos Humanos
Av. 9 de Julio N° 24
Rawson, Chubut
[email protected]
Tel: 0280 4482341/44
/educacionchubut
Fax: 280 4482345/46
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