FORMATO FORMATO DE INSPECCION DE MOTOCICLETA FORMATO COD: MDCH-SGSST-FOR-19 Vension: 001 Fecha Apro: 01-02-2023 FORMATO DE INSPECCION DE MOTOCICLETA DATOS DEL CONDUCTOR DATOS DEL CONDUCTOR NOMBRE: EDAD LIC. CONDUCIR: PLACA F. VENC MARCA: NOMBRE: CATEGORIA PLACA 3 Nº 1 2 3 4 5 6 Nº 1 2 Nº 1 2 3 4 5 Nº 1 ¿Tienen grietas finas en los laterales? ¿Las llantas están desinfladas? ¿Las llantas están sobre infladas? ¿ Los rines y guardabarros están en buen estado? ¿ Funcionan correctamente la suspensión y frenos de llantas? TRANSMISION ¿La cadena brilla ? (necesita engrase) ¿La cadena esta mal tensionada? ( se oye al rodar) LUCES Y ESPEJO ¿funcionan correctamente las luces de cruce y de frenado? ¿Los espejos están en perfecto estado? F. VENC MARCA: CATEGORIA Cap.CIL: MODELO: FECHA DE INSPECCION: OBRA/PROYECTO: ENTORNO GENERAL ¿La moto esta en buenas condiciones de limpieza? ¿Esta deteriorado el chasis de la moto? ( oxidación, abolladuras, partes faltantes) LLANTAS Y RINES EDAD LIC. CONDUCIR: Cap.CIL: MODELO: FECHA DE INSPECCION: Nº 1 2 Nº 1 2 3 4 5 Nº 1 2 Nº 1 2 COD: MDCH-SGSST-FOR-19 Vension: 001 Fecha Apro: 01-02-2023 OBRA/PROYECTO: SI NO OBSERVACIONES SI NO OBSERVACIONES SI NO OBSERVACIONES SI NO OBSERVACIONES NO OBSERVACIONES ¿El manubrio están en optimas condiciones? FUGAS SI ¿fugas en liquido suspensión y de frenos? ¿fugas en el sistema de transmisión (cardan, diferencial)? ¿Fugas en el aceite del motor y liquido refrigeración? ¿Fugas en el fluido que pasa por la caja de cambios? ¿Fugas en el tanque de combustible? ¿Fugas de gases en el mofle (deterioro)? MANDOS (CAMBIOS,FRENOS) SI ¿El embrague esta endurecido? ¿El cable de acelerador vuelve del todo a su punto inicial? ELEMENTOS DE PROTECCION SI ¿Se dispone de casco para motos en buen estado? ¿Se dispone de guantes de camaza sintética para motos? ¿Se dispone de gafas protectoras para motos ? ¿Se dispone de chaleco reflectivo para las horas de la noche? ¿Se dispone de impermeable para temporadas de lluvias ? ESTADO DEL CONDUCTOR SI He descansado lo suficiente y me encuentro en condiciones apropiadas Me siento en buenas condiciones físicas y no tengo ninguna dolencia o 2 enfermedad que me impida operar el equipo 3 Me encuentro emocional y personalmente en buenas condiciones para poder SIEMPRE RESPETARE LAS NORMAS DE TRANSITO FIRMA DEL CONDUCTOR FIRMA RESIDENTE NO OBSERVACIONES NO NO OBSERVACIONES FIRMA SSOMA Nº 1 2 Nº 1 2 3 4 5 Nº 1 2 Nº 1 2 3 Nº 1 2 3 4 5 6 Nº 1 2 Nº 1 2 3 4 5 Nº 1 ENTORNO GENERAL ¿La moto esta en buenas condiciones de limpieza? ¿Esta deteriorado el chasis de la moto? ( oxidación, abolladuras, partes faltantes) LLANTAS Y RINES ¿Tienen grietas finas en los laterales? ¿Las llantas están desinfladas? ¿Las llantas están sobre infladas? ¿ Los rines y guardabarros están en buen estado? ¿ Funcionan correctamente la suspensión y frenos de llantas? TRANSMISION ¿La cadena brilla ? (necesita engrase) ¿La cadena esta mal tensionada? ( se oye al rodar) LUCES Y ESPEJO ¿funcionan correctamente las luces de cruce y de frenado? ¿Los espejos están en perfecto estado? SI NO OBSERVACIONES SI NO OBSERVACIONES SI NO OBSERVACIONES SI NO OBSERVACIONES NO OBSERVACIONES ¿El manubrio están en optimas condiciones? FUGAS SI ¿fugas en liquido suspensión y de frenos? ¿fugas en el sistema de transmisión (cardan, diferencial)? ¿Fugas en el aceite del motor y liquido refrigeración? ¿Fugas en el fluido que pasa por la caja de cambios? ¿Fugas en el tanque de combustible? ¿Fugas de gases en el mofle (deterioro)? MANDOS (CAMBIOS,FRENOS) SI ¿El embrague esta endurecido? ¿El cable de acelerador vuelve del todo a su punto inicial? ELEMENTOS DE PROTECCION SI ¿Se dispone de casco para motos en buen estado? ¿Se dispone de guantes de camaza sintética para motos? ¿Se dispone de gafas protectoras para motos ? ¿Se dispone de chaleco reflectivo para las horas de la noche? ¿Se dispone de impermeable para temporadas de lluvias ? ESTADO DEL CONDUCTOR SI He descansado lo suficiente y me encuentro en condiciones apropiadas Me siento en buenas condiciones físicas y no tengo ninguna dolencia o 2 enfermedad que me impida operar el equipo 3 Me encuentro emocional y personalmente en buenas condiciones para poder SIEMPRE RESPETARE LAS NORMAS DE TRANSITO FIRMA DEL CONDUCTOR FIRMA RESIDENTE NO OBSERVACIONES NO NO OBSERVACIONES FIRMA SSOMA
