manual-iaas-2020-actualizado clase del 29 de marzo 2023
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lOMoARcPSD|16934128 Manual IAAS 2020 Actualizado Enfermeria en urgencias (Universidad de Las Américas Chile) Studocu no está patrocinado ni avalado por ningún colegio o universidad. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 CURSO PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN DE SALUD-IAAS Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 INTRODUCCIÓN La seguridad y confianza de las personas que acuden a un servicio de salud, ha concertado la atención de investigadores, organismos internacionales, regionales y nacionales relacionados con garantizar las normas de seguridad en el sector de la salud. En el año 2005 la Organización Mundial para la Salud (OMS), aprobó un documento programático titulado Reto mundial en pro de la seguridad del paciente , refrendando una Alianza mundial para la seguridad del paciente. Dentro de los aspectos vinculados a la seguridad del paciente, uno de los que más ha llamado la atención es el relacionado con las Infecciones Asociadas a la Atención de Salud (IAAS), las mismas están consideradas entre las causas fundamentales de morbilidad y mortalidad en pacientes hospitalizados. Esta es una de las condiciones en las cuales se puede avanzar para lograr una reducción significativa de estas afecciones porque se estima que entre el 50 y el 70% de las mismas pueden ser prevenidas o reducidas con la aplicación de sistemas integrales de atención y control de las IAAS. Las enfermedades infectocontagiosas pueden transmitirse mediante infecciones cruzadas o directas durante los procedimientos médicos relacionados con el tratamiento de los pacientes, contribuyendo en muchos casos, a que engrosen las filas de lo que se considera IAAS. La participación del personal de salud se convierte en un elemento esencial y crucial pero no único, pues las instalaciones, y mucho más el instrumental y las medidas de higiene que se mantengan durante el proceso de atención, son la clave fundamental para evitar la afectación de los pacientes y diseminación de la enfermedad, quizás alcanzando en ocasiones la categoría de brote. Actualmente la atención sanitaria es muy compleja, efectiva, pero potencialmente peligrosa ocasionándose una serie de daños o lesiones no producidos por el proceso nosológico del paciente sino por el propio sistema sanitario en sí. De estos eventos adversos la mitad derivan de intervenciones quirúrgicas o procedimientos invasivos. Para corregir y prevenir la aparición de estos indicadores es necesario realizar un estudio pormenorizado de cada caso utilizándose habitualmente los estudios de causa-raíz=. Por su importancia y vigencia este curso tiene como objetivo actualizar y revisar la información internacional y nacional sobre esta temática y preparar a los asistentes para hacer más efectiva su contribución a su propia seguridad, a la del paciente, al entorno y de esta forma construir un futuro más favorable, haciendo válido el postulado de Hipócrates: <Si no puedes hacer el bien, por lo menos no hagas daño= . Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 1.- GENERALIDADES Las infecciones asociadas a la atención en salud son frecuentes, aumentan la morbilidad, mortalidad y los costos de atención en salud, convirtiéndose en un problema de Salud Pública. Al año se presentan en Chile sobre 50.000 infecciones, prolongando la estadía hospitalaria hasta sobre 10 días y produciendo mortalidad de hasta 20% en algunos síndromes clínicos. Estas infecciones pueden ser prevenidas en una importante proporción. Estudios realizados en EUA en la década de 1970 demostró que se puede prevenir hasta 30%, en Chile el Programa Nacional de Control de Infecciones ha documentado disminución de las tasas en más de 60%. En algunos síndromes clínicos, tales como las bacteremias asociadas a catéteres venosos centrales distintos grupos han propuesta reducir las infecciones a cero. Estas infecciones han tenido distintos nombres: infecciones nosocomiales, infecciones adquiridas en el hospital, infecciones intrahospitalarias (IIH), infecciones hospitalarias, infecciones cruzadas (cross infection) como término del Medical Subject Heading - MeSH, entre otros. En la actualidad se prefiere denominarlas <infecciones asociadas a la atención en salud= (IAAS), reconociendo su epidemiología en especial al hecho que aspectos relacionados con la atención guardan relación con el mecanismo de producción y que se observan en distintos tipos de atención: hospitalizados, ambulatorios, larga estadía, etc. 2.- INFECCIÓN ASOCIADA A LA ATENCIÓN EN SALUD (IAAS) Se considera infección la reacción adversa localizada o generalizada producida por microorganismos o sus toxinas. Se entiende por Infección Asociada a la Atención en Salud–IAAS aquella que se contrae en un hospital u otro centro de salud que no estaba presente o en incubación en el momento del ingreso del paciente o en el momento en que se produce la concurrencia del paciente al centro de salud. Algunas infecciones producidas como consecuencia de la hospitalización se pueden manifestar después del egreso del paciente como son las infecciones tardías asociadas a implantes. También se consideran IAAS las infecciones del recién nacido adquiridas como consecuencia del pasaje por el canal del parto. No se consideran IAAS: Las asociadas a complicaciones de otra infección presente o en incubación al ingreso, a no ser que exista evidencia clínica o de laboratorio que se trata de un nuevo foco. Las adquiridas transplacentariamente o la infección ovular presente al ingreso de la madre en quela infección del recién nacido se manifiesta dentro de las primeras 48 hrs después del parto. Las colonizaciones que se define como la presencia de microorganismos de la piel, mucosas, secreciones sin evidencia de reacciones adversas en el huésped. Las inflamaciones generadas por el trauma producido por la atención en salud. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 3.- CADENA DE TRANSMISIÓN En la producción de infecciones participan varios factores que deben estar presentes e interactuar ordenadamente y se denominan <cadena de transmisión=. La cadena de transmisión es distinta en cada uno de los tipos de infección y su conocimiento adquiere especial importancia para los programas pues las medidas de prevención y control deben realizarse en uno o más eslabones simultáneamente a fin de interrumpir la cadena Componentes de la cadena de transmisión: 1. Reservorio: Es el lugar donde los microorganismos se mantiene, crecen y multiplican. Pueden ser animados o inanimados. Algunos agentes etiológicos tienen reservorios específicos (por ejemplo: sólo en humanos) y otros pueden ser inespecíficos. Los principales reservorios son los pacientes con infecciones o colonizados con los agentes. De menor importancia son reservorios ambientales. 2. Agente infeccioso: Es el microorganismo causante de la enfermedad infecciosa. Son de distinto tipo, siendo los más frecuentes las bacterias, virus y hongos., rickettsias. Características propias de cada agente (virulencia, patogenicidad, invasividad, dosis infectante, inmunogenicidad, toxigenicidad, especificidad) condicionan el tipo de infecciones y sus consecuencias para las personas. 3. Puerta de salida: Es el lugar donde el agente infeccioso abandona el reservorio. Las principales son: vía respiratoria, génito urinaria, digestiva y ciertas superficies como la piel y conjuntiva. 4. Mecanismo de transmisión: Es el mecanismo por el cual el microorganismo es transportado desde la puerta de salida del reservorio, a la puerta de entrada del huésped susceptible. Puede ser transmitido por vía directa (transferencia o proyección) y vía indirecta (aérea, objetos o materiales contaminados, vector mecánico). 5. Puerta de entrada: es el sitio por donde el microorganismo entra al huésped susceptible. Las puertas de entrada son las mismas de las puertas de salida y se agregan las soluciones de continuidad de la piel (ejemplos: heridas operatorias, sitios de inserción de catéteres y drenajes, úlceras en la piel). 6. Huésped o hospedero susceptible: Es un ser vivo que no tiene inmunidad específica para un agente determinado que al ponerse en contacto con él puede desarrollar la enfermedad. Como inmunodeprimido, recién nacido, quemado operado Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 4.- FISIOPATOLOGÍA DE LA INFECCIÓN La posibilidad de producir infección no solo depende de la agresividad del microorganismo sino que también de la susceptibilidad del huésped y la dosis infectante, pues no todos los sujetos son susceptibles al mismo agente invasor. Todos los organismos tienen mecanismo de defensa naturales como la piel, mucosas entre otros para defenderse de los agentes infecciosos y existen otros mecanismos denominados químicos presente en los fluidos orgánicos capaces de interferir su crecimiento o facilitando su eliminación. Por último existe un grupo de células que son capaces de fagocitarlos. Estos mecanismos reciben el nombre de inmunidad inespecífica. Existen otros mecanismos capaces de destruir sustancias en forma específica y reciben el nombre de inmunidad específica o adaptativa. Toda substancia (tejido, proteínas, toxinas o enzimas etcétera) que es capaz de generar una respuesta inmunológica y que el sistema inmune reconoce como extraña recibe el nombre de antígeno. La respuesta a éstos genera frecuentemente inmunidad específica para el antígeno que le dio origen diferenciándolo de la inmunidad innata. Las defensas del huésped contra la infección, son de tres órdenes: 1. Las barreras mecánicas 2. Las defensas celulares 3. Las defensas humorales En términos generales, las barreras mecánicas son las más relevantes, en especial la indemnidad de la piel, la mantención de los flujos naturales de salida sin obstrucciones y la mantención de espacios y órganos estériles sin conexión a ambientes contaminados.(ejemplo vía urinaria) 5.- MICROBIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES La microbiología de las IAAS ha tenido cambios en el tiempo. Desde mediados del siglo XIX, como consecuencia de los estudios de Ignaz Semmelweis, se conoce que las infecciones pueden ser transmitidas entre pacientes y entre el equipo de salud y los pacientes. El paradigma de estas infecciones es la <fiebre puerperal= que hoy se conoce como endometritis por Streptococcus beta hemolítico del grupo A. La década de 1950 se conoce como <la era de los estafilococos=, ya que el Staphyococcus aureus fue conocido como el principal agente de infecciones en hospitales. Su surgimiento coincidió con el uso cada vez más generalizado de antibióticos y la paulatina aparición de resistencia a penicilina. Las infecciones por S. aureus se caracterizaron por ser identificadas durante brotes, especialmente en recién nacidos y pacientes quirúrgicos. Esta situación fue un importante incentivo a la creación de los primeros programas de control de infecciones en Inglaterra y otros países. Las IAAS pueden ser causadas por microorganismos provenientes de fuentes endógenas (sitios del organismo que normalmente albergan microorganismos como es el tracto digestivo) o exógenas (externas al paciente: personal de salud, equipos, ambiente) En la producción de las IAAS se debe distinguir dos tipos de agentes. Los agentes patógenos que pueden producir infecciones específicas en la comunidad (Ejemplos: virus varicela zoster, Mycobacterium tuberculosis) y los agentes que normalmente no producen infecciones y que por condiciones propias de la atención en salud lo hacen (Ejemplos: Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii) . Muchos de estos Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 agentes se encuentran en el tracto digestivo o la piel y requieren ser transportados en dosis infectante a sitios en que normalmente no se encuentran (por ejemplo: aparato urinario, torrente sanguíneo) para causar infección. Algunos incluso requieren que el huésped tenga condiciones inmunitarias deficientes para generar infección. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 La microbiología de las IAAS ha tenido cambios en el tiempo. Desde mediados del siglo XIX, como consecuencia de los estudios de Ignaz Semmelweis, se conoce que las infecciones pueden ser transmitidas entre pacientes y entre el equipo de salud y los pacientes. El paradigma de estas infecciones es la <fiebre puerperal= que hoy se conoce como endometritis por Streptococcus beta hemolítico del grupo A. La década de 1950 se conoce como <la era de los estafilococos=, ya que el Staphyococcus Aureus fue conocido como el principal agente de infecciones en hospitales. Su surgimiento coincidió con el uso cada vez más generalizado de antibióticos y la paulatina aparición de resistencia a penicilina. Las infecciones por S. aureus se caracterizaron por ser identificadas durante brotes, especialmente en recién nacidos y pacientes quirúrgicos. Esta situación fue un importante incentivo a la creación de los primeros programas de control de infecciones en Inglaterra y otros países. A comienzos de la década de 1970 se observó un incremento de infecciones por bacilos gramnegativos tales como enterobacterias y Pseudomonas Aeruginosa. Las infecciones por este tipo de agentes se asociaron fuertemente al uso masivo de dispositivos invasivos en hospitales, y coincide con la emergencia de cepas resistentes a varios antimicrobianos. En la década de 1980 surgieron varios patógenos nuevos como el Staphylococcus Aureus resistente a meticillina, enterococos resistentes a vancomicina y especies de Pseudomonas multirresistentes, así como la emergencia de agentes distintos que afectan pacientes con procedimientos invasivos o inmunodeprimidos, como Staphyloccocus epidermidis, Candida albicans y citomegalovirus. Se observa con mayor frecuencia a Staphylococcus Epidermidis como causa de infección relacionada con catéteres, prótesis vasculares, heridas quirúrgicas y bacteriemias. Los enterococos aumentaron su presencia en los hospitales a mediados de los 80; con frecuencia resistentes a las cefalosporinas. En las últimas décadas y en relación con el aumento del número de pacientes inmunodeprimidos han surgido otros nuevos patógenos, como Aspergillus Fumigatus, algunos fuertemente asociados a aspectos ambientales como es la presencia de polvo. La inmensa mayoría de las IAAS son producidas por agentes microbianos endógenos presentes en la flora normal de las personas, no patógenos en sus medios habituales. Con frecuencia las bacterias aisladas de infecciones nosocomiales tienen mayor resistencia a los antibióticos que las mismas bacterias aisladas de infecciones comunitarias. El medio hospitalario es muy propicio a la difusión de agentes resistentes a los antimicrobianos, puesto que con frecuencia los pacientes más graves que requieren mayor uso de procedimientos y manipulación por el personal son los que tienen mayor riesgo de infecciones y los que se han expuesto a mayor presión selectiva de antibióticos. La mayor resistencia de las bacterias a los antimicrobianos no se asocia consistentemente a mayor gravedad de las infecciones y no produce modificaciones en los mecanismos de transmisión habitual del agente. Otra fuente importante de infecciones proviene de los llamados agentes <oportunistas= que requieren condiciones de inmunidad muy deficientes en los pacientes o condiciones especiales para su inoculación en dosis infectante. Estos agentes pueden ser inocuos para personas inmunocompetentes, encontrarse en el ambiente físico normalmente y generar infecciones en grupos de pacientes muy especiales, por ejemplo: especies de Aspergillus. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 6.- EPIDEMIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES Y PROGRAMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL La mayoría de las IAAS y especialmente las infecciones graves se observan en hospitales y se asocian a pacientes severamente enfermos, cuidados intensivos, cirugía y uso de dispositivos implantables o de larga duración. La mayoría de las IAAS son endémicas y sólo alrededor de 3% se asocian a brotes epidémicos. A diferencia de los brotes epidémicos, en que las medidas a adoptar deben ser tomadas con urgencia, en las infecciones endémicas se requiere de una concertación de medidas de diversos grados de complejidad para enfrentarlas que, en general, precisan de tiempo, organización y recursos. 7. FACTOR DE RIESGO/FACTOR PROTECTOR Los factores de riesgo son características que se asocian (no son necesariamente la causa) con la aparición de enfermedad o determinado hecho en salud. No todas las personas con el factor de riesgo presentarán la enfermedad y no todas las personas que carecen del factor estarán libres de la enfermedad. En poblaciones con determinado factor de riesgo se verá con mayor frecuencia la enfermedad que en poblaciones sin éste. Cuando el factor se asocia a menor frecuencia de enfermedad en quienes lo tienen se denomina <factor protector=. Factores de Riesgo de IAAS: Con fines didácticos clasificaremos los factores de riesgo de adquirir una IAAS en aquellos que están relacionados con el huésped, el ambiente y la atención clínica. Cada tipo de infección tiene factores de riesgo propios que serán analizados en los capítulos correspondientes. Factores del huésped Se trata de factores muy importantes para las IAAS, sin embargo muchas de ellos no son modificables Ejemplos · Edad extremas de la vida · Sexo · Inmunosupresión Enfermedades crónicas debilitantes Enfermedades graves Factores del ambiente Se trata de factores que si bien son muy modificables, tienen escasa asociación con la aparición de infecciones Factores de la Atención Se trata de factores muy importantes fuertemente asociados a las IAAS y relativamente modificables Ejemplos Ejemplos Aire en pabellones y unidades de Uso de dispositivos invasivos pacientes con trasplante de médula Técnica de instalación De en hemodiálisis, circuitos de procedimientos Inducción de inmunosupresión apoyo ventilatorio Superficies: fómites, espacios donde Esterilización del material losagentesvivenuntiempo Capacitación del personal determinado en ellos. Clostridium de políticas, Existencia difficile, virus sincicial respiratorio, actividades Y organización, Legionella entre otros. liderazgo institucional Sobre Como principio sobre aspectos ambientales prevención Que Experiencia del personal se puede simplificar empleando el concepto realiza procedimientos que tiene importancia cuando el ambiente contaminado se pone en contacto con la puerta de entrada del huésped susceptible. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 A lo anterior se debe agregar que hay factores relacionados con la biología, virulencia y patogenicidad de los agentes etiológicos específicos que se relacionan con su capacidad de producir infección con bajas dosis, capacidad de generar factores de adherencia a los catéteres, entre otros Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 8. IMPORTANCIA DE LA EPIDEMIOLOGÍADE LAS IAAS EN LOS PROGRAMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES El concepto IAAS incluye múltiples síndromes clínicos con diversa epidemiología que comparten el hecho de generarse en la interacción entre los pacientes y los servicios de atención en salud (con características propias de los sistemas de atención, personal de salud y tecnología). Para fines de los programas de prevención y control de infecciones cada uno de los síndromes o tipo de infección debe analizarse separadamente considerando los factores específicos de cada infección. Programas generales y medidas específicas Medidas generales Medidas específicas Una importante proporción de las IAAS pueden disminuirse con la aplicación de medidas generales que deben cumplirse siempre para todos los pacientes y que se han denominado <Precauciones Estándar=. Se considera que estas precauciones son el mínimo que debe tener un programa de prevención de IAAS. Los componentes de las precauciones estándar son Higiene de manos - Técnica aséptica - Uso de antisépticos - Aislamiento de pacientes - Higiene de la tos y estornudo - Inyecciones seguras - Uso de equipos de protección personal - Prevención de pinchazos y cortes Componente técnica aséptica Higiene de manos Preparación previa Guante estéril Uso de barrera Delantal estéril Mascarilla de tipo quirúrgica Delimitación de área Uso de antiséptico Uso de materia estéril o desinfección de alto nivel Otro La vigilancia epidemiológica de cada establecimiento puede detectar que ciertas infecciones se encuentran por sobre niveles aceptables para el tipo de población que se atiende y procedimientos que se realizan. En esos casos se verificará el cumplimiento de las precauciones estándar y se realizará análisis de los factores de riesgo para esa infección específica, se identificarán intervenciones que hayan demostrado impacto en la infección y se llevarán a la práctica en la población de riesgo. El impacto de estas medidas se observará sólo en la población en que se realizaron. Ejemplos: -Uso de antimicrobianos profilácticos en cirugía, -Técnica aséptica para la aspiración de secreciones en pacientes intubados, -Mantención del sitio de inserción de catéteres venosos centrales Instalación catéter Venoso periférico Instalación de CVC SI Uso de antiséptico en sitio de punción De acuerdo a evaluación NO SI Uso de antiséptico en sitio de punción SI Aspiración de secreciones c/ VM SI No SI Instalación Cateter Urinario SI Si , aseo Genital SI SI SI NO NO SI NO NO SI Si campo estéril SI SI Si Si Si campo estéril Si Si Si campo Estéril Si Si Apoyo de ayudante Apoyo de ayudante Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 9.- Norma Ministerial de control de IAAS: En relación a todo lo expuesto anteriormente, se ha establecido una norma ministerial para la prevención y control de IAAS por parte del Ministerio de Salud. Que es la <Norma Técnica Nº 124 sobre programas de prevención y control de las infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS)=, Octubre del 2011. En ésta se explicitan los objetivos, metas y procedimientos para llevar a cabo esta función del programa de infecciones intrahospitalaria El temario de la norma 124 es el siguiente: - Organización del programa de control de IAAS: Personal capacitado y con tiempo de dedicación determinado para sus funciones, dependiente generalmente de la dirección del Hospital. - Directrices técnicas: Normas, guías clínicas, protocolos, procedimientos y otras instrucciones. - Recursos Humanos: Capacitación, salud y seguridad del personal. - Vigilancia de infecciones y supervisión de prácticas: Vigilancia epidemiológica. - Función del Laboratorio de microbiología: Coordinación, entrega de información y bioseguridad. - Ambiente físico: aseo, manejo del polvo ambiental, aislamiento de pacientes, manejo de residuos. - Monitorización y evaluación del programa de control de infecciones: Informes de diagnóstico de situación, niveles de cumplimiento, evaluación de impacto de las intervenciones realizadas. - Vínculos con la red asistencial: Entrega periódica de información a otros estamentos del Hospital y otros establecimientos de salud Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 10.- Asepsia y Antisepsia La Asepsia, antisepsia y desinfección en conjunto con la esterilización, constituyen las medidas que contribuyen efectivamente al control y la prevención de las infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS). Definiciones - Limpieza: es la eliminación por acción mecánica, con o sin uso de detergentes, de la materia orgánica y suciedad de superficies, objetos o ambiente. - Desinfección: es la destrucción de microorganismos en objetos inanimados que aseguran la eliminación de las formas vegetativas, pero no la eliminación de esporas bacterianas. - Desinfectante: agente químico utilizado en el proceso de desinfección de objetos y superficies. - Antiséptico: agente químico utilizado en el control de microorganismos de la piel u otro tejido vivo. - Esterilización: es la eliminación completa de toda forma de vida microbiana que puede obtenerse a través del uso de métodos químicos o físicos. - Microbiota residente: son los microorganismos presentes permanentemente en la piel de la mayoría de las personas, los cuales no pueden ser erradicados en forma definitiva. - Microbiota transitoria: corresponde a microorganismos presente en algunas personas, que no se mantienen necesariamente en el tiempo, habitualmente bacterias patógenas u oportunistas del ambiente intrahospitalario. - Niveles de desinfección: o Alto Nivel: elimina las formas vegetativas de las bacterias, bacilos de la tuberculosis, esporas, hongos y virus. No destruye priones. o Intermedio: actúa sobre todas las formas vegetativas de los microorganismos, exceptuando las esporas y priones. ANTISÉPTICOS Un antiséptico es un tipo de compuesto químico que cuando se aplica a la superficie corporal, destruye o inhibe el crecimiento de microorganismos, sin causar efecto nocivo. Los antisépticos están diseñados para ser usados en piel y algunas mucosas. El uso de los antisépticos se requiere en los casos que se desee reducir, inhibir o eliminar microorganismos que colonizan la piel y deben ser usados siempre en los siguientes casos: Lavado de manos antes de realizar un procedimiento invasivo Lavado de manos quirúrgico Preparación preoperatoria de la piel Preparación de la piel para instalación de procedimientos invasivos Realizar curaciones Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 Para que un antiséptico sea útil debe reunir ciertas características como lo son: amplio espectro, acción rápida, fácil de formular, no tóxico, no irritante de piel ni mucosas, que tenga un efecto acumulativo y residual, con baja inactivación por materia orgánica y de bajo costo. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 Tabla 1. Propiedades de los antisépticos Propiedades Espectro Micobacterias Inicio acción Efecto residual Toxicidad Costo Otros Alcohol etílico Amplio Si Inmediato Ninguno Irritante sobre mucosas Económico Inflamable Clorhexidina Amplio No >3 minutos Máximo, >6 Hrs Baja Alto Povidona yodada Bacterias , virus No 90 segundos Intermedio Baja Intermedio Contraindicado en caso alergia Recomendaciones sobre el uso de antisépticos - En los frascos de antisépticos deberá colocase la fecha de apertura en la etiqueta y eliminar al mes( según servicio) - Una vez abierto el envase, verificar y registrar vigencia del producto. - No debe almacenarse excedentes o remanentes de antisépticos para días posteriores. - Los antisépticos que encontrándose abiertos no tengan fecha de apertura en envase, se considerarán vencidos. Los antisépticos no se deben transvasar, ni rellenar en ninguna área del Hospital. - No se deben aplicar sobre la piel dos o más agentes químicos simultáneamente, ya que se altera su acción. - Los antisépticos siempre se aplican en superficies sobre las cuales se ha hecho previamente una limpieza por arrastre ya que se inactivan en presencia de materia orgánica. - Las tórulas que se usan para antisepsia de la piel, en la administración de medicamentos, deben impregnarse con la solución antiséptica al momento de realizar el procedimiento para evitar la contaminación y evaporación del producto. No se deben preparar tórulas con antiséptico en forma previa. - Cuando se utilice el antiséptico en grandes superficies cutáneas, hay que considerar el grado de absorción y la posible toxicidad sistémica. - Los antisépticos no deben usarse para la limpieza de superficies, material de uso clínico o instrumental. Este procedimiento debe realizarse con agua y detergente. - Se acepta el uso de alcohol 70° para su utilización como desinfectante en superficies de fonendoscopios, termómetros, teclados de computador y otros equipos médicos - Tapar los antisépticos y desinfectantes con su tapa original. Nunca se deben tapar utilizando cubiertas de metal, algodón, gasa, corcho o papel DESINFECTANTES Es un agente químico usado en superficies ambientales, pisos y artículos médicos para eliminar microorganismos. Proceso de desinfección Un proceso de desinfección elimina la mayoría de los microorganismos, pero no necesariamente las esporas bacterianas. La presencia de sustancia orgánica como sangre y fluidos corporales inactivan el desinfectante. Factores que afectan la efectividad del proceso de desinfección: Cantidad y ubicación de los microorganismos: Cuanto mayor es la biocarga, mayor es el tiempo que un desinfectante necesita para actuar, de ahí que es fundamental realizar una escrupulosa limpieza de las superficies de los instrumentos, más aún, cuando estos tienen componentes múltiples y deben ser desarmados y limpiados pieza por pieza. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 Resistencia de los microorganismos al agente químico: Se refiere principalmente al espectro de acción que tiene el método o agente utilizado. Concentración de los agentes: Se relaciona con la potencia de acción de cada uno de los agentes para que produzcan la acción esperada. Las concentraciones varían con respecto a los agentes desinfectantes y en algunos casos pueden relacionarse con un efecto deletéreo sobre el material, como es la corrosión. Factores físicos y químicos: Algunos desinfectantes tienen especificadas la temperatura ambiente a la que deben ser utilizados para su efectividad. El pH favorece la actividad de los desinfectantes. Materias orgánicas: La presencia de materias orgánicas como suero, sangre, pus, materia fecal u otras sustancias orgánicas, pueden inactivar la acción de algunos desinfectantes comprometiendo su efectividad. Duración de la exposición: Cada método de desinfección y cada agente tiene un tiempo específico necesario para lograr el nivel deseado. Presencia de materiales extracelulares o biofilmes : Muchos microorganismos producen masas gruesas de células y materiales extracelulares o biofilmes que generan una barrera contra el proceso de desinfección. De ahí que los desinfectantes deberán saturar en primera instancia a los biofilmes, y así poder eliminar a los microorganismos allí presentes. Recomendaciones sobre el uso de desinfectantes - Los desinfectantes sólo se pueden utilizar sobre superficies y material inanimado. El único desinfectante con actividad como antiséptico es el alcohol. - Para que tengan efectividad, deben ser aplicados sobre superficies u objetos previamente limpios. - Se recomienda usar solamente las diluciones recomendadas por el fabricante y la normativa vigente. - El operador debe usar protección: guantes, mascarilla y antiparras al momento de la dilución de los desinfectantes. - Mantener envases cerrados. - Las soluciones de cloro no deben ser usado más allá de 24 hrs. Posteriormente se debe eliminar el remanente ya que las concentraciones de cloro disponible, disminuyen con el paso de las horas por evaporación. - Los recipientes o baldes donde se preparan las soluciones desinfectantes deben estar previamente limpios y secos. - Las diluciones deben ir con rótulo que contenga los siguientes datos:Nombre del funcionario que diluye, porcentaje de dilución y fecha de preparación. - No deben mezclarse en un mismo recipiente desinfectantes de distinta composición. - Controlar la fecha de vencimiento de los desinfectantes. Tabla 2. Desinfectantes según sus propiedades Desinfectantes Toxicidad Corrosión Amplio espectro Inactivación materia orgánica Clorados Amonios cuaternarios Alcohol ++ +++ +++ +++ + ++ +++ + Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) - +++ +++ lOMoARcPSD|16934128 Tabla 3. Desinfectantes según área de uso Clorados Amonios cuaternarios Alcohol Pisos en General Sanitarios Áreas Criticas Mobiliario Equipos + +++ +++ ++ - ++++ +++ + ++ + + +++ Medicamentos - - +++ Tabla 4 para preparar 1 litro (1000 cc) solución de hipoclorito de sodio (Cloro) al 0.5% Cloro presentación 5.00% * - Volumen de Cloro 100 cc Volumen agua 900 cc Se debe considerar concentración de 4.9% Solución clorada al 0.5% debe ser utilizada en situaciones puntuales, tales como pacientes con diarrea por Clostridium difficile o Rotavirus. La preparación debe ser cambiada cada 24 horas. Recomendaciones generales - Idealmente no realizar la preparación y/o fraccionamiento de las soluciones antisépticas y desinfectantes en las áreas clínicas. - Los desinfectantes y antisépticos deben usarse respetando las instrucciones del fabricante respecto a duración del producto, condiciones de conservación, tiempo de contacto y dilución. - No debe diluir en agua caliente ya que podría generar gases tóxicos, poniendo en riesgo su salud. Almacenamiento - Los frascos de antisépticos y desinfectantes deben ser almacenados en un lugar destinado exclusivamente para ello, protegido del polvo, la contaminación y a temperatura ambiente. - Durante el tiempo de almacenamiento, deben permanecer sellados. - Debe evitarse mantener un gran stock en los servicios clínicos. - Siempre deberán almacenarse los frascos de acuerdo a su fecha de vencimiento y su utilización será dando prioridad a aquellos con mayor tiempo de almacenamiento. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 11.- Precauciones Estándar Definición Son un conjunto de medidas destinadas a prevenir la transmisión de la mayoría de los agentes microbianos durante la atención en salud, particularmente la atención cruzada entre pacientes, a través de las manos del personal o uso de equipos médicos. Se aplican a la atención de todos los pacientes. Objetivo de las Precauciones Estándar Es reducir el riesgo de transmisión de infecciones entre pacientes y entre el personal y el paciente. Son las precauciones básicas para el control de infecciones asociadas a la atención en salud. Estas medidas deben ser aplicadas siempre, en todas las atenciones de salud y en todos los pacientes que la reciben, independiente de si se trata o no de pacientes infecciosos, sintomáticos o portadores de agentes microbianos. Deben ser aplicadas por todo el equipo de salud y en cualquier lugar donde se otorgue la atención. Procedimientos que se incluyen en las precauciones estándar A) Higiene de manos 1. Antes de Tocar al paciente. 2. Antes de realizar una tarea limpia/ aséptica. 3. Después del riesgo de exposición a líquidos corporales. 4. Después de tocar al paciente. 5. Después del contacto con el entorno del paciente. B) Uso de guantes de Procedimiento no esteril: Tiene como objetivo prevenir que el material contaminado se ponga en contacto con la piel de las manos del operador, previniendo la transmisión de agentes microbianos entre las personas, incluyendo el personal de salud. - Se deben utilizar cada vez que exista riesgo de exposición a sangre y/o fluidos corporales y materiales, equipos o superficies contaminadas. - Los guantes serán cambiados entre áreas corporales y/o procedimientos en el mismo paciente. - Los guantes serán removidos después del uso, antes de tocar otros elementos y antes de atender a otro paciente. La higiene de manos debe ser realizada inmediatamente después de retirar los guantes. C) Uso Delantal Plástico desechable - Tiene como objetivo prevenir que la ropa del personal se ensucie con material contaminado. Debe usarse para proteger la piel y ropa frente a potenciales salpicaduras o derrames de sangre o fluidos corporales. Se retirará el delantal y luego los guantes, tratando de introducir el delantal dentro de los guantes. Se retirara evitando contaminación de superficies o ropa. Se realizará higiene de manos inmediatamente después de remover estos artículos, con agua y jabón Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 D) Protección facial Tiene como objetivo prevenir que el personal de salud se exponga a fluidos corporales y material contaminado por boca, nariz o conjuntiva. Las protecciones faciales más frecuente son: - Mascarilla quirúrgica o de procedimiento - Protección ocular (antiparras). - Protector facial transparente que protege desde los ojos hasta bajo el mentón. Si se dispone del insumo no será necesario utilizar mascarilla ni protección ocular de manera adicional. - Cabe señalar que la mascarilla quirúrgica no es igual a mascarilla N95, ni tampoco equivalente a mascarilla con filtro, cuyo uso se encuentra establecido para precauciones por vía aérea. E) Inmunización: Su objetivo es prevenir el contagio de enfermedades transmisibles de importancia epidemiológica, la cual podrían provocar ausencia laboral y complicaciones en la salud de los funcionarios. Para esto el MINSAL provee a través de programas específicos para el personal más expuesto, las vacunas Antiinfluenza y Anti Hepatitis B. Por otra parte, cuando existe alerta epidemiológica en la comunidad, por un aumento inusual de casos de enfermedades transmisibles, se hace extensivo el programa de inmunizaciones al personal de la salud, como ha sido el caso de rubéola, sarampión y Coqueluche en los últimos años. F) Manejo del material cortopunzante y prevención de accidentes por exposición a fluidos El material cortopunzante está constituido principalmente por: elementos que pueden atravesar la piel, agujas huecas y no huecas, hojas de bisturíes, hojas de afeitar, máquinas de afeitar desechables, bránula, trócares, entre otros. El correcto manejo del material cortopunzante implica: - En ningún momento el filo o punta del artículo debe apuntar hacia una parte del cuerpo del operador, ayudante u otro diferente al paciente. - Eliminar en contenedores cerrados, resistentes, destinados sólo para este fin, cuya ubicación debe estar próxima al sitio de uso para minimizar su traslado. - Eliminar el objeto inmediatamente después de usar, sin recapsular, quebrar o doblar. - Usar el dispositivo de la caja o una pinza para la remoción del objeto, no manipular directamente con las manos (en especial bisturíes y agujas). - Reemplazar los contenedores cuando se encuentren hasta ¾ partes de su capacidad. - Al retirar los contenedores con material cortopunzante o cortante cuidar no comprimirlas o aplastarlas. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 Accidentes laborales La persona que durante su actividad laboral sufre accidentalmente una exposición a sangre o fluidos corporales, por punción o salpicadura debe seguir el siguiente procedimiento inmediatamente: Piel: lavar el área afectada con agua y jabón Mucosas: lavar con agua corriente. Ojos: lavar con suero fisiológico. Luego seguir la norma establecida por la institución para los accidentes laborales, avisando a su jefatura inmediata. Importante Las principales actividades asociadas a exposiciones ocurren por pinchazos: Transferir un fluido corporal frasco para muestra - No eliminar debidamente agujas usadas en recipientes destinados para cortopunzante Recapsular El mayor riesgo es de adquirir Hepatitis B. 12.- Higiene de Manos Tiene como objetivo eliminar la microbiota de las manos ya sea por acción mecánica o destrucción de las células. Puede ser realizada de dos formas; lavado de manos con agua y jabón o uso de soluciones con alcohol. La higienización con solución alcohólica, es efectiva en manos visiblemente limpias y secas, pues el alcohol se inactiva frente a materia orgánica. Definiciones - Lavado de manos doméstico: higiene personal de manos de práctica común, independiente del contacto con pacientes. - Lavado de manos clínico: higiene de manos con jabón cosmético o antiséptico. Debe realizarse antes y después de la atención a cada paciente. - Lavado de manos quirúrgico: se realiza con jabón antiséptico con efecto residual. Debe realizarse antes de un procedimiento invasivo como: instalación de catéter venoso central, catéter percutáneo y previo a cirugías. - Alcohol gel: Un alcohol que contiene la preparación (líquido, gel o espuma) concebidos para ser aplicados a las manos para inactivar los microorganismos y/o suprimir temporalmente su crecimiento. Su aplicación es a través de un frotado de manos sin la necesidad de agua y no requiere enjuague o secado con toallas u otros dispositivos. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 - Jabón cosmético: Son detergentes que no contienen ningún añadido de agentes Antimicrobianos, o que puedan contener estos exclusivamente como conservantes. - Jabón antiséptico: Jabón (detergente) que contenga un agente antiséptico a una concentración suficiente para inactivar temporalmente el crecimiento de microorganismos. ¿Quiénes y cuando se deben realizar la higiene de manos? - Todo el personal de salud que atiende pacientes y las visitas al ingresar a la Unidad - Antes de iniciar la jornada de trabajo. - Antes y después de cualquier contacto con el paciente y su unidad - Antes y después de realizar procedimientos - Antes de manipular material estéril y/o limpio. - Antes de preparar medicamentos - Antes de colocarse y después de retirarse los guantes. - Antes de entrar y después de salir de una unidad de aislamiento - Después de realizar cualquier acto personal como comer, beber, toser, estornudar, peinarse, ir al baño, hablar por teléfono, entre otros - Después de tener contacto con material o equipos potencialmente contaminados o sucios. Técnica de Higiene de manos con alcohol gel (20-30 segundos) 1. Aplique sólo una dosis del antiséptico sobre las manos limpias y secas. 2. Junte las manos, frótelas haciendo movimientos de rotación, frote los espacios interdigitales y uñas, frótese las muñecas hasta que la soluciónn se seque. Asegúrese que el producto entre en contacto con toda la superficie de sus manos. 3. No enjuague las manos después de aplicar el antiséptico. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 Técnica de Higiene de manos con agua y jabón (40-60 segundos) 1. Subir las mangas hasta el codo. 2. Moje las manos bajo el chorro del agua y mantenga el agua corriendo. 3. Friccione manos, palma y dorso, espacios interdigitales y uñas por 10segundos. 4. Enjuague las manos cuidadosamente manteniéndolas más bajas que los codos. 5. Seque bien con toalla de papel desechable. 6. Cierre la llave del agua con toalla de papel. 7. Elimine la toalla en un basurero. Recomendaciones para la Higiene de manos Clínico: Mantener uñas cortas y sin esmalte No usar uñas artificiales Las manos agrietadas o con dermatitis favorece la colonización con flora transitoria. Debe retirarse todo tipo de joyas, pulseras y/o reloj. No se debe combinar el uso de jabón con antiséptico y alcohol gel. Evite el lavado de manos con agua caliente o tibia. Importante El uso de guantes no reemplaza la higiene de manos No debe utilizarse solución alcohólica si las manos están contaminadas con fluidos orgánicos. La solución de alcohol gel puede ser aplicada hasta 3 veces luego de lo cual deberá realizarse lavado clínico de manos. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 - Ante procedimientos de larga duración es aconsejable lavarse las manos con agua y jabón. El alcohol no destruye esporas, por lo que no se recomienda usar este producto al atender pacientes con Clostridium difficile ni en pacientes con Rotavirus. No utilice alcohol gel con manos visiblemente sucias. 13.- Uso de elementos de protección personal (EPP) Elementos de protección personal (EPP) Mascarilla Quirúrgica a) Indicaciones de uso 1. Cumplir con las precauciones en procedimientos en los que pueden ocurrir salpicaduras de fluidos corporales, como por ejemplo intervenciones quirúrgicas, procedimientos invasivos (operador y ayudante), instalación de catéter intravascular y procedimientos odontológicos. 2. En paciente con enfermedades transmisibles con precaución por gotitas. b) - Precauciones en su uso La mascarilla debe cubrir la boca y nariz. Siempre recuerde moldear la mascarilla a la altura de la nariz. Una vez instalada no se debe tocar ni colgar al cuello. Higienice siempre las manos, antes de colocar y después de retirar. - Siempre se debe retirar fuera de la pieza o del quirófano. - Elimine la mascarilla en un basurero destinado a basura común. - Debe procurar que la parte que indica el fabricante como cara exterior quede hacia afuera. Mascarilla N95 Indicaciones de Uso - Se utiliza en pacientes con sospecha o diagnóstico de enfermedad transmitida por vía aérea. Ej: Tuberculosis pulmonar, Sarampión o Varicela. - En pacientes con diagnóstico de tuberculosis pulmonar, con a lo menos 15 días de tratamiento. - Uso individual y utilizar máximo 48hrs. - Higienizar manos antes de su uso y posterior al retiro. - Previo al ingreso a la habitación del paciente debe realizar prueba de ajuste, luego de la cual debe re higienizar las manos. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 b) Precauciones en su uso Realizar prueba de ajuste. Uso individual Almacenar en lugar no húmedo, envuelto en papel Prueba de ajuste de mascarilla N95 1 Ubicar el centro de la pieza nasal y doblarla. 2 Abrir el respirador. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 3 colocar los tirantes en la parte posterior de la mano. 4 Colocar el respirador en la cara. 5 Colocar el tirante por encima de la cabeza. 6 Colocar el tirante sobre la corona de la cabeza. 7 Colocar el tirante inferior por encima de la cabeza. 8 Colocar tirante en la nuca. 9 Oprimir el clip metálico 10 Tirar el respirador Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 Delantal estéril La función de este tipo de delantal, es disminuir la contaminación microbiana durante los procedimientos invasivos manteniendo y asegurando una técnica aséptica. Paralelamente sirve como barrera para el operador. Características del delantal: - Debe ser de género o papel, largo bajo la rodilla, de mangas largas y con puños. - Debe estar físicamente indemne para que cumpla su función de barrera, con las amarras, puños y costuras en buen estado. - Debe estar limpio, seco y estéril. - La cara interna o revés en contacto con el operador, se debe considerar contaminada al momento de colocárselo y la cara externa o derecho, en contacto con el ambiente se debe considerar estéril. a) Indicaciones de uso Procedimientos en cavidades estériles (operador y ayudante), por ejemplo intervenciones quirúrgicas (operador y ayudantes) o instalación de un catéter intravascular. b) - Precauciones en su uso Requiere de una técnica específica para su colocación. Previo a la colocación del delantal es requisito el lavado quirúrgico de manos del operador. Requiere de un colaborador con las manos limpias para amarrar las tiras del cuello. Al retirarse el delantal recuerde primero retirarse los guantes, luego desamarrar las tiras de la cintura y finalmente del cuello. - Siempre eliminar el delantal antes de lavarse las manos. - Higienizar las manos. Delantal plástico desechable a) Indicaciones de uso - Cumplir con precauciones estándar para evitar salpicaduras en la ropa de fluidos corporales. - En todo los casos con sospecha o confirmación de enfermedad transmitida por contacto o gotitas. - En técnica aséptica, antes de colocarse delantal estéril si este no es impermeable y hay riesgo de derrame de fluidos corporales. b) Precauciones en su uso - Asegúrese de que los guantes cubran las mangas de la pechera. - Al retirarse el delantal desechable debe sujetarlo con ambas manos a nivel de tórax y empujar enérgicamente hacia afuera, luego con el delantal en mano realice un paquete el cual debe tratar de introducir en uno de los guantes, para luego desechar en basura común, con precaución de no contaminar su ropa, ni dejar tiras de delantal colgando de éste. - La pechera es de uso personal y debe retirarse inmediatamente terminada la atención. - Elimínela en receptáculo de basura común. - Higienice sus manos después de eliminar Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 Antiparras a) Indicaciones de uso Se debe utilizar cuando existe riesgo de salpicadura de fluidos corporales. Procedimientos tales como: cirugías, intubación, instalación de catéter venoso central, etc. b) - Precauciones uso Mantener limpios. Mascarilla con visor (elemento que reúne protección ocular y bucal simultáneamente) Los lentes ópticos personales y los lentes de contacto no se consideran protección ocular. Guantes de procedimiento a) Indicaciones de uso Se debe utilizar cuando exista riesgo de contacto con sangre o fluidos corporales, mucosas, piel lesionada u otros materiales potencialmente infecciosos. - Cuando se tenga contacto directo con pacientes que estén colonizados o infectados con agentes transmitidos por contacto o multirresistentes. - Cuando se tocarán superficies que estén potencial o visiblemente contaminadas con agentes microbianos que se pueden transmitir por esa vía, como Clostridium difficile. Se deben utilizar guantes estériles cuando se realizan procedimientos con técnica estéril como: curación, inserción catéter venoso, instalación catéter urinario permanente, cateterismo vesical, entre otros. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 Precauciones en su uso - Debe de ser uso individual y único. - Previamente debe higienizar sus manos. - Se elimina según tipo de desecho (domestico ó contaminado). - Recuerde que el uso de guantes no reemplaza la técnica de lavado de manos. - Colocación y retiro de elementos de protección personal Secuencia para colocar Higienización de manos Mascarilla Protección ocular/ facial Higienización de manos Bata Guantes Secuencia para retiro Bata Guantes Higienización de manos Protección Ocular/ facial Mascarilla Higienización de manos Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 14.- Precauciones según mecanismo de transmisión para la prevención de IAAS Introducción Los distintos agentes de las infecciones intrahospitalarias pueden ser trasmitidos ya sea por contacto, gotitas o por vía aérea, sin embargo existen algunos agentes que pueden trasmitirse por más de una vía. Es fundamental conocer los principales agentes y su transmisión para poder instaurar rápidamente las distintas precauciones y así evitar la diseminación y brotes que pueden llegar a ser de difícil manejo y alto costo para el hospital. TRANSMISIÓN POR CONTACTO Es la vía más frecuente de transmisión de IAAS. Puede ocurrir por contacto directo: entre la superficie corporal de una persona infectada o colonizada y un paciente susceptible (por ejemplo al movilizar un paciente o bañarlo). Esta transmisión también puede ocurrir indirectamente: al entrar en contacto con un paciente susceptible con un objeto inanimado contaminado (por ejemplo instrumentos, muebles, agujas, vendajes, ropa, entre otros.). Indicaciones de precauciones de contacto: - Infecciones Gastrointestinales causadas por Clostridium difficile, Rotavirus, Shigella sp., Salmonella sp., entre otros. - Diarrea intrahospitalaria en estudio. - Infección respiratoria por virus sincicial. - Infección o colonización por Pseudomona, Acinetobacter) resistentes - Infección o colonización por Enterobacterias resistentes. - Infección o colonización por Enterococcus resistente. - Infección o colonización por Staphylococcus resistente. - Escabiosis (sarna). - Pediculosis. - Herpes Zoster. - Lesiones de la piel en estudio. Precauciones para prevenir la transmisión de estos agentes: - De preferencia manejo en pieza individual o en cohorte. - Higienización de manos antes y después de la atención del paciente. - En el caso de Rotavirus o Clostridium difficile realizar siempre lavado de manos antes y después de la atención del paciente (no utilizar alcohol gel). - Uso de delantal desechable y guantes desechables. - Material clínico individual (termómetros, fonendoscopio, etc.). - En el caso de Clostridium DIfficile la desinfección de las superficies se debe realizar siempre con soluciones cloradas. - Restricción de visitas. - Restricción de docencia en caso de brotes. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 - Traslado a otros servicios sólo si es imprescindible y debe ser programado para última hora del día con mantención de las precauciones de contacto. Ficha clínica y documentación debe protegerse en bolsa plástica. TRANSMISIÓN POR GOTITAS Esta transmisión ocurre cuando las gotitas generadas son mayor de 5 um, desde un paciente durante la tos, estornudos, al hablar o cuando se le practican procedimientos como aspiraciones o broncoscopias. Las gotitas que contienen microorganismos generados por la persona infectada son impulsados a menos de un metro de distancia y depositados en la conjuntiva, la mucosa nasal u oral de la persona susceptible. Dado que las gotitas no permanecen suspendidas en el aire durante mucho tiempo, no se requiere un especial manejo del aire. Principales agentes - Neisseria meningitidis. - Haemophilus influenzae - Bordetella pertussis. - Micoplasma - Chlamydea pneumoniae - Adenovirus - Parotiditis - Parvovirus B19 - Influenza estacional A o B - Influenza H1N1 Precauciones para prevenir la transmisión de estos agentes: - Manejo en pieza individual o separación de al menos 1 metro entre las camas de la sala. - Higienización de manos antes y después de la atención del paciente. - Uso de mascarilla quirúrgica durante la atención del paciente. - Uso de antiparras, delantal y guantes desechables en caso de riesgo de salpicadura de secreciones respiratorias. - Restricción de visitas. - Restricción de docencia en caso de brotes. - Traslado a otros servicios sólo si es imprescindible y debe ser programado para última hora del día con mascarilla quirúrgica. TRANSMISIÓN POR VÍA AÉREA Esta transmisión ocurre cuando las gotitas generadas son menores de 5 um. Los microorganismos que se transmiten por esta vía se pueden dispersar a través del aire y mantenerse mayor tiempo en suspensión , pudiendo así ́ser inhalados por un huésped susceptible dentro de la misma habitación, aun cuando las camas se encuentren separadas por más de un metro de distancia. Por lo tanto, se requiere manejo especial del aire. Principales agentes - Tuberculosis pulmonar. - Sarampión - Varicela - Herpes Zoster generalizado Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 Precauciones para prevenir la transmisión de estos agentes: - Siempre requieren pieza individual. - La pieza debe contar al menos con extractor de aire hacia el exterior. - La puerta de la habitación siempre debe estar cerrada. - Higienización de manos antes y después de la atención del paciente. - Siempre uso de mascarilla N95 individual, la cual puede reutilizarse durante 48 horas como máximo (siempre que no esté manchada o evidentemente deteriorada) rotulada y almacenada en bolsa de papel. - Antes de entrar a la habitación realizar prueba de sello de la mascarilla N95 ( ver capítulo anterior) - Restricción de visitas. - Restricción de docencia. - Traslado a otros servicios sólo si es imprescindible ydebe ser programado para última hora del día, el paciente debe llevar mascarilla quirúrgica. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 Infecciones que requieren más de un tipo de precauciones -Infecciones respiratorias por adenovirus: requiere precauciones de contacto y gotitas. -Varicela y herpes zoster generalizado: requiere precauciones de contacto y aérea. Precauciones Empíricas: Se utilizan con todo paciente a quien se le sospeche enfermedad infectocontagiosa, que aún no se tenga la confirmación de laboratorio y/o clínica, sin embargo con alta sospecha como por ejemplo: Paciente con tos, infección cutánea, diarrea, infección respiratoria no especifica, meningitis, etc. PRECAUCIONES RESPIRATORIO DIAGNOSTICO Tuberculosis pulmonar bacilífera o sospecha TBC laríngea Sarampión Varicela DURACION DE AISLAMIENTO Hasta 21 días de terapia efectiva o BK negativas Hasta el quinto día de la erupción Hasta la presencia de la última costra PRECAUCIONES POR GOTITA DIAGNOSTICO Coqueluche Difteria faríngea Epiglotitis por Haemophilus Influenzae Influenza A y B Meningitis compatible con bacteriana aguda y resultado pendiente Meningitis por Meningococo o sospecha Meningitis por H. Influenzae o sospecha Neumonía por: Haemopylus Influenzae, virus Influenza en niños y lactantes Neumonía por Mycoplasma Pneumoniae (lactantes y niños) Neumonía por Mycoplasma Pneumoniae en adultos Neumonía por Adenovirus y v. Sincicial respiratorio Parotidis Síndrome de shock toxico por Stretoccocus grupo A con lesiones cutáneas mayores Streptococcus grupo A en faringitis, neumonía y escarlatina en niños y lactantes Infección respiratoria por adenovirus, virus Sincicial respiratorio, Parainfluenza (niños y en adultos inmunocomprometidos) DURACION AISLAMIENTO Hasta 5 días de tratamiento efectivo. Asociar con aislamiento de contacto Hasta completar tratamiento y obtener 2 cultivos negativos, separados por 48 hrs Hasta 24 hrs de tratamiento efectivo Hasta el alta hospitalaria Ajustar según resultado bacteriológico Hasta 24 hrs de tratamiento efectivo Hasta 48 hrs de tratamiento efectivo Hasta 48 hrs de tratamiento Hasta completar tratamiento por 5 días Hasta completar tratamiento por 5 días Combinado con contacto, hasta cese de enfermedad Hasta 10 días de inicio aumento volumen parotídeo Combinado con contacto hasta 48 h de terapia efectiva Hasta 48 hrs de terapia efectiva Gotitas combinado con contacto hasta cese de enfermedad Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 PRECAUCIONES POR CONTACTO DIAGNOSTICO Absceso Celulitis con secreción Diarreas por clostridium difficile Diarreas por: Rotavirus/ Shigella Clostridium perfingens Difteria cutánea Herpes simple neonatal, mucocutáneo diseminado o primario Severo Hepatitis A Impétigo Bacterias multirresistentes como infección gastrointestinal, respiratoria o cutánea Pediculosis Rubeola Rubeola congénita Sarna, Sarna noruega Síndrome shock toxico por Streptococcus grupo A con lesiones cutáneas mayores Staphylococcus aureus en herida operatoria mayor o quemadura mayor y síndrome de piel escaldada Streptococcus grupo A en herida operatoria mayor o quemadura mayor Varicela Herpes Zoster DURACION AISLAMIENTO Hasta cese de drenaje Hasta cese de drenaje Durante toda hospitalización Si presenta reingreso por nuevo episodio de deposiciones liquidas hasta 3 meses posterior al alta Hasta cese diarrhea En presencia de lesiones Hasta obtener 2 cultivos negativos de la lesión, separados por 24 hrs y habiendo completado el tratamiento antimicrobiano Hasta desaparición de lesiones Hasta una semana después de iniciada ictericia Hasta 24 hrs de terapia efectiva Hasta cultivo negative Si la localización es respiratoria, agregar precaución por gotitas Hasta completar tratamiento Hasta 5 días de iniciada erupción, Embarazadas no deben entrar a la habitación Desde el nacimiento y en cada rehospitalización hasta el año de edad Hasta completar tratamiento efectivo Hasta 24 hrs de terapia efectiva Hasta cese de condición Hasta 24 hrs terapia efectiva Contacto y respiratorio (aerosoles) hasta que las lesiones estén secas y costrosas. No permitir entradas a habitaciones de susceptibles (embarazadas, neutropénicos) En fase ampollosa. Si es diseminado, asociar con precauciones vía aérea Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 14.- MANEJO DE LAS ÁREAS CLÍNICAS Definición de las diferentes áreas Área limpia: lugar donde se almacenan insumos, materiales, equipos y medicamentos para la atención de los usuarios y además se realizan procedimientos limpios o estériles, como la preparación de medicamentos y soluciones. Área sucia: lugar de almacenamiento transitorio de basuras, ropa sucia y lavado de material sucio/contaminado. Se debe ubicar físicamente separada del área limpia y del área administrativa. Estación de enfermería: físicamente separada de las dos anteriores, es el lugar para realizar labores administrativas y mantener insumos de escritorio, fichas, radiografías, manuales, normas, entre otros. Limpieza y aseo de las distintas áreas : la secuencia para la limpieza debe ser de lo más limpio a lo más sucio: Clínica, área de almacenamiento del material, sala de pacientes, baños. Pisos - El personal auxiliar de servicio utilizará los elementos de protección adecuados de acuerdo a protocolo de cada centro - Para las superficies y el suelo, primero se realizará la limpieza con agua y detergente, secar o dejar secar. - A continuación se aplicará el desinfectante amonio cuaternario o solución clorada al 0.5%. - Dejar secar. Paredes: - El personal auxiliar de servicio utilizará los elementos de protección adecuados de acuerdo a protocolo local. - Se debe limpiar las murallas con agua y detergente con movimiento de arrastre, de arriba hacia abajo, con movimiento en zigzag, abarcando al menos 1½ metro desde el suelo y secar o dejar secar. - A continuación se aplicará el desinfectante amonio cuaternario o solución clorada al 0.5%. - Dejar secar. Mobiliario y equipamiento médico - Los soportes de sueros, mobiliario, etc., que se encuentran en el interior de la habitación, después de limpiarlos, se desinfectaran con un paño desechable impregnado con amonio cuaternario o solución clorada al 0.5%. - Equipamiento médico: utilizar productos de limpieza y desinfectante según indicaciones y recomendaciones del fabricante. Baños En las salas de baño se limpiara primero el lavamanos luego la tina o ducha y se terminara con el WC. A la vez, el orden lógico de limpieza del WC es: estanque, Taza cara externa y finalizando con la cara interna, cuidando de NO devolverse. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 La limpieza del WC utilizara material exclusivo para este fin como esponjas e hisopos. - Se realizará la limpieza con agua y detergente, secar. - A continuación se aplicará el desinfectante amonio cuaternario o solución clorada al 0.5%. Aseo y desinfección al alta de pacientes a. Superficies Mobiliario Limpieza con agua y detergente de todas las superficies de la habitación, de arriba abajo y de dentro afuera, en el siguiente orden: Repisas Cama, mesa y velador Enjuague con agua limpia. Desinfección de superficies y mobiliario aplicando Amonio Cuaternario o solución clorada al 0.5% con paño humedecido, por arrastre. Paredes: realizar limpieza según punto 2 del acápite anterior. Piso - Barrido húmedo y fregado del suelo desde dentro hacia afuera. - Limpieza con agua limpia para eliminar cualquier resto de detergente. - Extender el desinfectante (Amonio Cuaternario o solución clorada al 0.5%) de dentro hacia fuera. - Si la habitación dispone de un sistema de ventilación propio, éste deberá permanecer en funcionamiento mientras se realiza la limpieza y desinfección, evitando abrir puertas y ventanas. - Mantener la puerta cerrada hasta su completo secado - Abrir ventanas - El material utilizado en el aseo se limpiará y desinfectará posteriormente, dejándolo sumergido durante 20 minutos en la solución clorada. Tras su limpieza se dejará secar. Importante El profesional de salud debe comprobar que se ha efectuado correctamente la limpieza y desinfección. La habitación se puede utilizar después de la finalización del proceso, siempre y cuando superficies y suelos estén secos. Los paños de limpieza deben ser de uso EXCLUSIVOS para: 1 para piso, 1 para Paredes y 1 para Mobiliario. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 15.- MANEJO DE LA ROPA HOSPITALARIA Ropa Clinica: se entiende como todo el textil y complementos utilizados en la atencion y/o abrigo del paciente: sabanas, sabanillas, fundas, cubrecamas, frazadas, delantal de genero, camisa, elementos de contencion, etc. Ropa clinica Sucia: se considera a la ropa que ha sido utilizada con o por el paciente y en la atencion de este, la que no necesariamente se encontrara siempre manchada o con restos de secrecion. Ropa clinica Limpia : es aquella que ha vuelto del proceso del lavado y desinfeccion, y no ha sido utilizada por o con el paciente. Precauciones en el Manejo de la Ropa Limpia: - Higienizacion de manos antes de manipular la ropa limpia. - Almacene la ropa limpia en el area limpia asignada especificamente para ello, en forma ordenada y clasificando según prenda. - Traslade la ropa en carros de uso exclusivo cerrados. - Lleve a la unidad del paciente solo la ropa necesaria. Precauciones en el manejo de ropa sucia: - Respete las precauciones estandar y el procedimiento de manejo de la ropa hospitalaria - No depositar ropa sucia en piso de la unidad. - Evite la dispersion de microorganismos, no la sacuda. - Elimine inmediatamente despues de retirada en el tacho de ropa sucia. - Llene la bolsa solo 3/4, anude. - En el caso de ropa contaminada, debe eliminarla en bolsa transparente y con rotulo indicando: cantidad y tipo de prenda, unidad y contaminante. - La ropa usada por los pacientes debe ser transportada en contenedores cerrados y resistentes a la tracción. - Utilice Equipo de proteccion personal(EPP) para la manipulacion de la ropa sucia a contabilizar en roperia. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 Importante La ropa sucia NO se cuenta en los servicios clínicos, el conteo se realiza en ropería utilizando EPP completo. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 MODULO II Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 1. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO ASOCIADAS A CATÉTERES URINARIOS. Siglas CUP: catéter urinario permanente, que se mantiene por más de 24 hrs. ITU: Infección del Tracto urinario. Introducción Las infecciones urinarias asociadas a catéter urinario permanente (ITU/CUP), son de las infecciones más frecuentes en pacientes hospitalizados, el 80% de ellas se asocia a uso de catéter urinario. De los pacientes hospitalizados un 12-25% (APIC, 2008) tienen un catéter urinario y, en reportes extranjeros, entre un 25 a 50% tiene un uso inapropiado sin justificación. La morbilidad atribuible a un procedimiento único de cateterización urinaria no es muy elevada, sin embargo la alta frecuencia de uso de los CUP hace de ella un problema relevante. Otras complicaciones asociadas al uso de CUP son: falsas vías, absceso uretral, orquitis, epididimitis, prostatitis, pielonefritis y bacteremias por bacilos Gram negativos. Esta última complicación ocurre en un 0,5% - 4% de los pacientes con ITU/CUP y se estima que la mortalidad asociada es de alrededor de 10% (CDC, 2009) Se estima que el costo de las ITU/ CUP está dado principalmente en los días de sobrestadía, a nivel nacional se estima en 7 a 31 días en comparación con pacientes sin ITU/CUP (MINSAL, 2007). Los pacientes con infección urinaria y los con bacteriuria asintomática pueden ser reservorios de agentes resistentes a los antimicrobianos. Del paciente - Sexo femenino Diabetes Mellitus Enfermedades crónicas debilitantes Edad avanzada Asociadas a la atención de salud - Uso de sistema de drenaje urinario abierto. Inserción del CUP por personal no calificado. Duración del cateterismo urinario. - Contaminación del catéter durante la inserción y mantención por transgresión de la técnica aséptica. Colonización de la bolsa de drenaje. Ausencia de vigilancia epidemiológica de ITU. La duración prolongada del catéter urinario se identifica como uno de los factores de riesgo estudiados con mejor evidencia científica (CDC, 2009) Mecanismo de infección La orina normalmente es estéril y su flujo normal de salida contribuye a mantener el aparato urinario libre de bacterias. La presencia de un CUP interfiere este mecanismo natural de defensa, permitiendo el ingreso de microorganismos por diferentes vías: • Directamente en el momento de la inserción pueden ingresar bacterias hasta la vejiga que colonizan la zona periuretral arrastrados por el catéter. • Vía extraluminal: ascenso de bacterias entre la interfase mucosa uretral y superficie externa del catéter. • Vía intraluminal: ascenso desde la bolsa recolectora hacia la vejiga en la orina acumulada en el circuito. Las bacterias alcanzan el aparato urinario por reflujo de orina contaminada por el lumen del catéter, con frecuencia por elevación del sistema recolector sobre el nivel de la vejiga o por obstrucción del flujo urinario por acodamiento o rebalse de la bolsa Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 recolectora. El sistema se puede contaminar al manipular la válvula de vaciado o las distintas conexiones del circuito, o al acceder la orina para tomar muestras. La pared del catéter sirve de soporte físico para la proliferación bacteriana que se organiza en capas de biofilm. Las bacterias se mantienen adheridas en esta estructura que las protege del arrastre de la orina y posiblemente de la acción antibiótica. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 • Sistema de circuito cerrado y vías de ingreso de Microorganismos (MINSAL, 2007) Cuando existe un catéter permanente, la presencia de bacterias en la orina (bacteriuria) es difícil de evitar y aumenta 3% a 10% por día, estimándose el 100% de bacteriuria al día 30 de CUP (CDC, 2009) Los agentes de etiológicos de las infecciones urinarias en pacientes con CUP en su mayoría provienen del intestino del propio paciente (Ej: Escherichia coli, Klebsiella, Enterococo) o de otros pacientes cuando se manipulan los circuitos con las manos contaminadas y algunos pueden provenir también de fuentes externas (Ej: Acinetobacter, Pseudomonas, Staphylococcus aureus) distintas a la flora intestinal. Diagnóstico de ITU/CUP. El diagnóstico de Infección urinaria se basa en criterios clínicos y microbiológicos. La definición epidemiológica más utilizada es las del CDC de EUA y en el país se ha adaptado para propósitos de la vigilancia. Las definiciones epidemiológicas pueden variar respecto a los criterios clínicos que utilizan los médicos para indicar tratamiento, siendo los más relevantes: fiebre sobre 38ºC, disuria, dolor supra púbico, urgencia miccional. Desde el punto de vista microbiológico, el criterio más utilizado es un urocultivo con más de 100 mil ufc por ml, aunque en pacientes con catéter urinario pueden diagnosticarse con un recuento bacteriano menor. En niños menores de 1 año puede haber hipotermia y se requiere de recuentos menores de bacterias en el urocultivo. La sola presencia de recuentos altos de bacterias en una muestra de orina en un paciente con CUP no es indicativa de infección, este resultado puede reflejar la colonización del catéter urinario y con frecuencia para el diagnóstico de ITU se requiere utilizar además la evaluación clínica de signos y síntomas o los resultados del examen microscópico con presencia de glóbulos de pus. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 Medidas de prevención - Usar CUP en pacientes que realmente se beneficien y por el mínimo tiempo necesario, revisando y evaluando periódicamente a fin de asegurar el cumplimiento de las indicaciones. Las recomendaciones de expertos limitan el uso de CUP a casos de retención aguda de orina por obstrucción y monitoreo de orina en pacientes críticos. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 - - - - - El uso de catéteres por tiempos menores a 24 horas también debe evaluarse y en general se limita a algunos procedimientos quirúrgicos de larga duración, cirugía urológica y ciertas cirugías ginecológicas Instalar los catéteres con técnica aséptica para evitar la contaminación durante la inserción, esto es: con profesionales capacitados, lavado de manos, uso material estéril, guantes y campo estéril, lavado de zona periuretral por arrastre con agua y jabón inmediatamente antes de la inserción. Mantener el sistema de drenaje urinario en circuito cerrado, con fijación efectiva que evite desplazamientos del catéter. Las muestras de orina para urocultivos deben ser tomados por punción del catéter cercano a la unión del catéter con el sistema de recolección de la bolsa (figura 1) o dispositivo para este efecto (figura 2). La punción se realiza con técnica aséptica que considera: lavado de manos, aplicación de un desinfectante sobre la superficie del catéter (alcohol 70%), material estéril (jeringa y frasco de cultivo). Durante el vaciado del recolector de orina, existe el riesgo de contaminación del sistema, este procedimiento debe considerar: lavado de manos, uso de guantes limpios (no requieren ser estériles), vaciado de la bolsa sin que la espícula o válvula tome contacto con el receptáculo .El frasco o copela de medición debe ser individual o lavado entre pacientes. Los guantes deben cambiarse entre pacientes. Evaluar diariamente la necesidad de permanencia de CUP dado que la duración de cateterismo es el factor de riesgo más importante de ITU. Mantener un flujo de orina sin obstrucción. Para este objetivo el circuito debe estar libre de acodaduras y la bolsa recolectora siempre bajo el nivel de la vejiga. Una bolsa recolectora muy llena no permite un flujo eficiente de la orina por gravedad, por lo que debe ser vaciada a intervalos regulares de acuerdo al volumen. Realizar higiene de manos para la manipulación del CUP. La vigilancia de las ITU asociadas a uso de CUP permite conocer el riesgo existente y medir el impacto de las intervenciones. Otras medidas propuestas para disminuir el riesgo de ITU/CUP Entre las alternativas al uso del CUP para disminuir las ITU, se han propuesto otras estrategias cuya evidencia es limitada y de aplicación en algunos grupos de pacientes, de ellas: Uso de pañales en pacientes con incontinencia urinaria. Uso de estuche peneano (tipo condón): existe insuficiente información para su recomendaci ón en cuanto al beneficio en la prevención de ITU. Su uso está limitado a hombres. Puede ser efectivo en pacientes en que se requiere recolectar orina en ausencia de obstrucción o retención de orina. No ha sido efectivo en prevenir infecciones en pacientes postrados con agitación psicomotora. Cateterismos intermitentes versus uso de CUP: evidencia limitada establece cierto beneficio de reducción de ITU en casos de retención aguda de orina en pacientes post operados y en pacientes con vejiga neurogénica (CDC, 2009) Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 2. INFECCIÓN DE SITIO QUIRÚRGICO Definición: se refiere a la multiplicación en el tejido expuesto por la cirugía de microorganismos que la mayoría de las veces viven en la piel como comensales. El diagnóstico para la vigilancia epidemiológica se basa en el dato de salida de pus por herida quirúrgica o presencia de pus en cavidades expuestas por la cirugía. Otros componentes de la inflamación, como dolor, edema o rubor de la herida quirúrgica no deben ser considerados para el diagnóstico de vigilancia, dado que, como pueden ser atribuibles a otras causas distintas de infección, tienden a sobrestimar localmente las tasas de infección. Las infecciones asociadas a la cirugía pueden ser: - Superficiales: cuando se localizan sólo en piel y celular subcutáneo. - Profundas: cuando se localizan en la pared afectando a músculos y fascia. - De cavidades relacionadas con la cirugía: cuando afectan o se localizan en cavidades habitualmente estériles o no, o en órganos expuestos o manipulados durante la cirugía. La gravedad de la infección se relaciona a los efectos en sistemas de la respuesta inflamatoria, a la pérdida de prótesis o implantes, a aumento en la gravedad de la enfermedad de base. Los agentes etiológicos pueden ser muy variados, siendo los más frecuentes el Staphylococcus aureus y Escherichia coli . Los patógenos involucrados en las infecciones quirúrgicas generalmente son los mismos que están en el sitio quirúrgico y que el paciente porta en su piel, aparato respiratorio, cavidad orofaríngea e intestino. Durante el acto quirúrgico estos agentes son capaces de invadir y provocar la infección. Son menos frecuentes como responsables de la infección de sitio quirúrgico los factores asociados a las condiciones del ambiente en el pabellón quirúrgico, aunque la presencia de polvo se ha involucrado en infecciones por Clostridium perfringens, Stahylococcus aureus y en aumento general de la tasa de infecciones por cualquier agente. FACTORES DE RIESGO DE INFECCION DE SITIO QUIRURGICO Tipo de factor riesgo Relacionado con el paciente Importancia Alta MODIFICABLE Poco o muy poco Relacionado con el medio ambiente Escasa Mucho Relacionado con la atención clinica Alta o muy alta Modificable, peor requiere de involucrar a equipo quirúrgico EJEMPLO - Edad extrema - Diabetes descompensada - Infección de viscera hueca o que accede a sitio contaminado - Infección cutanea - Infecciones distantes - Turbulencia de aire en pabellón - Transito de muchas personas - Polvo ambiental - Preparación de la piel - Antibioprofilaxis - Cirugia cuidadosa y cuidando integridad tisular - Tiempo de hospitalizacion preoperatorio Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 Prevención La prevención consiste en una serie de medidas destinadas a asegurar la calidad del proceso de atención. Las medidas que han demostrado impacto en bajar tasa de infección de sitio quirúrgico son: mejorar las condiciones del paciente, tales como controlar diabetes mellitus de base, de manera de operar normoglicémico, controlar el tabaquismo (dejar de fumar en el mes previo a la cirugía) y tratar focos infecciosos distantes al sitio quirúrgico, principalmente en piel. No se ha documentado que prácticas como baño previo del paciente con clorhexidina impacten en reducción de tasas de infección en todos los pacientes, aunque puede tener impacto en escenarios y en pacientes especiales. - Lavado de la piel: la incisión quirúrgica rompe esta barrera, generando condiciones para el desarrollo de agentes microbianos. Para el momento de la incisión, es necesario que la piel esté limpia, sin grasa, lo que se obtiene con aseo jabonoso minucioso en el momento previo a la incisión, para lo que pueden usarse jabones con antisépticos, clorhexidina o iodóforo. - Remoción del vello: no es necesario remover el vello o cabello como medida para prevenir infecciones, pero en caso de hacerlo, se deben usar dispositivos como cortadoras eléctricas, ya que el rasurado con dispositivos cortantes, como son las hojas de afeitar, daña la piel y aumenta la colonización y las infecciones. - Antisépticos en la piel: previo a la incisión se usan sustancias antisépticas en la piel que quedará expuesta para el campo quirúrgico, más frecuentemente substancias con clorhexidina o iodóforo, en medios acuoso o alcohólico. Las soluciones alcohólicas tienen un efecto muy rápido sin efecto residual por lo que son útiles para cirugías breves, mientras que las con iodóforos y clorhexidina demoran más en iniciar su efecto pero tienen efecto residual, por lo que se prefieren en cirugías más prolongadas. - d. El lavado de las manos del equipo quirúrgico: es una práctica tradicional antes de proceder a colocarse la indumentaria estéril. En general se limita a dos minutos y se hace en los dos tercios distales de los antebrazos, con esponja y sin usar escobilla, que daña la piel y aumenta la colonización. Se usan jabones con iodóforo o clorhexidina dependiendo de la sensibilidad de la piel del operador, quien debe tener las uñas cortas. La antibioprofilaxis es una de las medidas más eficientes y eficaces de prevención de infecciones de sitio quirúrgico. Mantiene el sitio quirúrgico con un nivel bactericida de antimicrobianos mientras está expuesto durante la cirugía. Debe ser administrada dentro de los 60 minutos previos a la incisión (el objetivo es mantener la concentración tisular efectiva de antimicrobiano durante el acto quirúrgico) y discontinuada cuando la cirugía ha terminado Errores más frecuentes de uso de antibioprofilaxis: Inicio en el momento incorrecto. Duración prolongada. Selección del antimicrobiano incorrecto (por ejemplo: de agentes bacteriostáticos) eindicación inadecuada. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 Principios del uso adecuado de antibioprofilaxis: Usar un antimicrobiano que ha demostrado reducir las tasas de infecciones quirúrgicas en ensayos clínicos randomizados en todas las operaciones. Usar un antimicrobiano que sea seguro, barato y bactericida con un espectro in vitro. Iniciar la administración del antimicrobiano a fin de alcanzar la concentración bactericida en el suero y tisular al momento de la incisión de acuerdo a su farmacodinamia. Mantener los niveles efectivos en el suero y tejidos durante el acto quirúrgico y a lo más unas horas después que haya terminado. La técnica quirúrgica aporta mucho en el riesgo de infección. Los Cirujanos que operan con mayor frecuencia, regularmente tienen mejores tasas que los que operan con una menor. La incisión neta y con bisturí mecánico deja el escenario óptimo para la cicatrización posterior. El uso de electrocauterio en planos más profundos debe limitarse a lo mínimo suficiente para obtener una adecuada hemostasia, la que es fundamental para no tener cavidades con sangre que pueden generar un microambiente propicio para infecciones, de igual forma que la disección cuidadosa sin dañar planos quirúrgicos. Los textiles, suturas o mallas, si se contaminan inadvertidamente, constituyen riesgo adicional. También así, el tiempo operatorio constituye un factor de riesgo y la rigurosidad de la técnica aséptica, tanto en el campo quirúrgico como en la mesa de arsenal, evitará que se contamine durante el traspaso de material e instrumentos en forma cuidadosa. Para el cierre quirúrgico deberá preferirse material reabsorbible sintético en los planos profundos y monofilamentos o suturas adhesivas en la piel. Si se ha de suturar la piel es mejor usar técnica intradérmica, y si no es posible, los puntos de la piel se apretarán sólo lo necesario para afrontar la piel. Si se requiere dejar sistemas de drenaje, éstos se sacarán por contrabertura y nunca por la herida quirúrgica, se mantendrán en circuito cerrado estéril y retirarán lo antes posible, apenas dejen de recoger secreciones. La herida quirúrgica no requiere de curaciones adicionales, por lo que no se debe descubrir con fines de revisarla hasta el retiro de suturas, a menos que exista sospecha de infección. El ambiente en pabellón. El recinto quirúrgico requiere estar limpio y sin particulado en suspensión en el aire. El aseo debe ser previo a cada procedimiento, minucioso y sin levantar polvo. El aire de los pabellones según la regulación sectorial es ultrafiltrado usando inyección forzada a través de filtros HEPA y alcanzando 25 recambios por hora de todo el aire del recinto. Además es necesario restringir la circulación de personas y un control estricto de actividades de alumnos y observadores. El uso de sistemas de climatización debe incluir filtros de partículas si el mecanismo produce movimientos de aire. Infecciones asociadas a procedimientos en oftalmología En lo que se refiere a prevención y control de infecciones es importante considerar que debe existir lavado de manos antes de examen ocular, administración de medicamentos tópicos o realización de procedimientos. Los colirios y ungüentos oculares son medicamentos que tienen una composición química, osmolaridad y nivel de acidez adecuado para su uso en contacto con córnea y conjuntiva; por lo que no deben usarse productos que no han sido diseñados para eso. La cirugía oftálmica tiene los mismos requerimientos que cualquier otro tipo de cirugía: Campo estéril, lavado de manos quirúrgico antes de cada procedimiento, instrumental estéril para uso en un único paciente, dispositivos de implante con esterilización garantizada en el empaque de fábrica, etc. En relación a los costos de los insumos de la cirugía oftalmológica, hay fuentes de problemas. En la cirugía de cataratas existe la tendencia a conservar las líneas de infusión de solución BBS, no siendo posible asegurar que no hay contaminación de la línea o de la solución. Frente a esto cabe señalar que muchos de los brotes de endoftalmitis asociados a la contaminación de las soluciones. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 El problema parece radicar en el alto costo del cartucho conectado a la bomba de la máquina que hace que se conserve las líneas entre pacientes, además, al operar cada paciente con un cartucho nuevo; se limita el acceso a la cirugía por los pacientes que se operan en sistemas paquetizados de atención. Los frascos y tubos tienen una probóscide en forma de gotario que tienen que estar sin contacto con las pestañas de los pacientes para que no se contamine el contenido del frasco. Los colirios y ungüentos oftálmicos son de uso en un único paciente. Compartir estos productos condiciona el desarrollo de brotes de conjuntivitis o queratitis infecciosas. Las piezas de mano de los facoemulsificadores deben ser esterilizadas entre cada uso, aunque no es posible certificar que con sólo cambiar el tip de cirugía se asegure el proceso. La cirugía refractiva es un campo aún no explorado por los equipos de control de infecciones. La complejidad de un equipo automatizado con motores manejados por computadora hace improbable que se asegure la esterilidad del dispositivo, que siendo diseñado para uso múltiple, tiende a ser usado en series de pacientes que se operan consecutivamente. El principal problema es el diseño de la vigilancia epidemiológica de los pacientes sometidos a cirugía ocular, que es ambulatoria. Hay que asegurar que además de las encuestas de seguimiento telefónico, haya control de pérdida de seguimiento de los pacientes que no son encontrados cuando se les llama; ya que es posible que estos pacientes sean precisamente los que han tenido complicaciones de la atención. Infecciones asociadas a uso de prótesis permanentes El uso de prótesis para el reemplazo de componentes anatómicos ha significado un gran salto en calidad de resultados quirúrgicos. Pero desde el punto de vista de control de infecciones, lo más relevante es mantener el concepto de que la instalación del implante hipoteca su pronóstico. Los implantes son avasculares y no hay forma que se defiendan de la infección. La instalación, por tanto debe considerar el aseguramiento de la técnica aséptica y la condición aséptica del dispositivo. Cuando se produce la infección de un implante, éste debe ser retirado. No existe técnica segura de rescate de implantes cuando ya se han colonizado e infectado. El tratamiento antibiótico está dirigido al paciente y no al dispositivo. Aunque consideremos tratada la infección, el dispositivo está ya colonizado y se infectará consecutivamente hasta su retiro. Lo que no puede faltar: - Esterilización con control biológico de la carga en que se encuentra el instrumental y el dispositivo a implantar (en el caso de que no esté en su empaque de fábrica con esterilización vigente). - Los dispositivos son de único uso. - Supervisión profesional del proceso: enfermera capacitada en el pabellón y regulación local con normas guías y protocolos. - Operador experto: cirujano entrenado y con ejercicio frecuente de la técnica. - Pabellón quirúrgico con aire ultrafiltrado y sin turbulencias, 25 recambios por hora con inyección de aire con filtro HEPA. No puede haber equipos acondicionadores de aire que generen flujo adicional al de inyección de aire. Esto significa también restricción de circulación de personas y observadores. Vigilancia epidemiológica de la cirugía hasta un año antes de cerrar el caso. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 3. INFECCIONES ASOCIADAS A CATÉTERES VASCULARES Términos usados: CVC: catéter venoso central. MO: microorganismo. PICC: catéter central de inserción periférica. UCI: unidad de cuidado intensivo. NP: nutrición parenteral Las infecciones asociadas a catéteres vasculares son una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en diferentes países. En Estados Unidos se colocan alrededor de 150 millones de catéteres vasculares de los cuales aproximadamente 250 a 500 mil presentan bacteremias primarias. En Chile según reporte del año 2011 hubo en adultos 926 infecciones en 366.271 días de catéter venoso central (reporte de 44 hospitales) y en niños 298 en 97.826 días CVC (reporte de 22 hospitales). La tasa de mortalidad es alrededor del 10%. El costo de estas infecciones en Estados Unidos se estima alrededor de 36 mil dólares por episodio. En un estudio realizado por OPS en 10 hospitales de nueve países de América Latina la prolongación de hospitalización fue entre 8,8 y 56,5 días en adultos y entre 2,6 y 34,9 días en pacientes pediátricos. Los pacientes neonatológicos tuvieron un exceso de hospitalización de alrededor de 15 días. Los microorganismos generalmente aislados son Staphylococcus coagulasa negativos, Staphylococcus aureus, Bacilos gram negativos aerobios y Cándida albicans. Las vías de colonización de los catéteres son: Extraluminal: los microorganismos migran desde la piel colonizada, sitio de inserción hacia la cara externa de los catéteres. - Intraluminal: los microorganismos migran por vía intraluminal desde las conexiones colonizadas o infusiones contaminadas. - Vía hematógena: desde un foco infeccioso distante. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 Las infecciones asociadas a catéteres vasculares pueden asociarse a cualquier dispositivo que se instale en un acceso vascular, las más frecuentes son las asociadas a catéteres venosos centrales. Los dispositivos, según el tiempo de duración, se clasifican en: 1. Transitorios o de corta duración (menos de 4 semanas) - Catéteres centrales. - Catéteres periféricos centrales (PICC) Arteria pulmonar. - Hemodiálisis. (Se debe destacar que según clasificación es transitorio pero en diálisis crónica se puede mantener por 3 meses). 2. Larga duración ( meses- años) Tunelizado. Con bolsillo. Factor De Riesgo Paciente Prácticas Edad extremas: neonatos, por inmadurez de su Cateterismo sistema inmunológico y ancianos por deterioro del mismo. Enfermedad de base : los pacientes con enfermedades como diabetes, leucemias tienen mayor riesgo de presentar infección asociada a este dispositivo. Cateterismo prolongado: Mayor número de días de cateterización lleva aumentar las manipulaciones del CVC por lo que aumenta el riesgo de contaminación o colonización del catéter. Severidad de la enfermedad: a mayor criticidad Sitio de inserción: la literatura es clara en definir mayor riesgo. Se agrega también pacientes que los catéteres de acceso femoral tienen mayor riesgo que los de acceso yugular y este mayor que sometidos a cirugía mayor. los acceso subclavio Hospitalización en UCI Material del catéter: El material de los CVCs . también influye en el grado de colonización y adherencia de MO. Los catéteres de Poliuretano tienen menor adherencia a MO que los de silicona y PVC Pérdida de integridad de la piel: quemados. Inexperiencia del personal en instalación y manipulación. Bajo peso al nace Quiebres en la técnica aséptica Inmunodeprimido Nutrición parenteral Desnutrición. Manipulación catéteres Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 Las infecciones relacionadas al catéter: Se definen como las bacteremias primarias o fungemias que presenta un paciente con un dispositivo vascular con uno más hemocultivos periféricos positivos, manifestaciones clínicas de infección (fiebre, escalofríos y/o hipotensión) y sin otra fuente aparente de infección del torrente sanguíneo. Apoyan fuertemente el diagnóstico de infección relacionada al catéter si se da alguna de las sigui entes condiciones: a) Cultivo positivo del extremo del catéter (≥ 15 ufc en su extremo distal por el método semicuantitativo o ≥ 100 ufc del cultivo cuantitativo) con identificación del mismo microorganismo que en la sangre (igual especie y antibiograma). b) Hemocultivos cuantitativos simultáneos a través del catéter y por venopunción con una razón ≥ 4:1 (sangre por catéter versus sangre periférica). c) Tiempo diferencial hasta detectarse crecimiento bacteriano, de al menos 2 horas entre el hemocultivo obtenido por catéter y el hemocultivo periférico, lapso medible sólo en laboratorios que disponen de sistemas automatizados de hemocultivos. d) En algunas ocasiones los estudios microbiológicos son negativos (cultivo del extremo distal del dispositivo y hemocultivos), observándose sin embargo, mejoría del cuadro clínico una vez que el catéter ha sido retirado. Infección del torrente sanguíneo relacionada a la infusión: Se define como crecimiento del mismo microorganismo desde la infusión y desde hemocultivos periféricos, sin evidencia de otra fuente de infección. Infección del sitio de inserción: Eritema, induración, mayor sensibilidad y/o exudado en un área de 2 cms. en torno al punto de exteriorización, con o sin aislamiento de un microorganismo. Puede asociarse o no con otros síntomas y signos de infección tales como fiebre o pus en el sitio de salida, con o sin infección del torrente sanguíneo concomitante. En el caso de catéteres de hemodiálisis algunos autores consideran entre éstas a las infecciones que comprometen el trayecto subcutáneo del catéter por fuera del cuff. Infección del túnel: Eritema, aumento de la sensibilidad y/o induración a más de 2 cms. del sitio de salida, a lo largo del trayecto subcutáneo (por dentro del cuff) de un catéter tunelizado (Hickman, Broviac o de hemodiálisis), con o sin infección concomitante del torrente sanguíneo. Infección del bolsillo: Infección con salida de fluido en el bolsillo subcutáneo de un catéter totalmente implantable. A veces asociado con aumento de la sensibilidad, eritema y/o induración sobre el bolsillo. Puede haber rotura espontánea y drenaje o necrosis de la piel que cubre el reservorio, con o sin infección del torrente sanguíneo concomitante. Diagnóstico de infección. Las infecciones asociadas a estos dispositivos son difíciles de diagnosticar, principalmente por no existir un gold estándar. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 El diagnóstico microbiológico se puede realizar por 2 métodos: 1. Con Remoción del catéter o método no conservador: la principal desventaja de estos métodos es que requieren el retiro del catéter. Se estima que entre 75 y 85% de los catéteres se retiran innecesariamente durante la evaluación de un cuadro febril, lo que representa un alto costo. Las indicaciones de retiro del catéter son: a) Bacteriemia o sepsis persistente por más de 48 a 72 horas. b) Presencia de complicaciones locales evidentes, por ejemplo secreción purulenta en sitio de inserción. c) Presencia de complicaciones como endocarditis infecciosa, embolia pulmonar o periférica. d) Recurrencia de la infección después de discontinuar el tratamiento antimicrobiano. e) De acuerdo al criterio del médico clínico que enfrenta un paciente con signos y síntomas de sepsis severa sin un foco evidente, en presencia de un dispositivo vascular. Cada vez que se tome la decisión de retirar un catéter con la sospecha clínica de que existe una infección sistémica asociada a este dispositivo, es necesario obtener hemocultivos por venopunción y enviar un segmento del catéter que incluya su ex- tremo distal a estudio microbiológico. 2. Sin remoción del Catéter o método conservador: el objetivo de estos métodos es evitar el retiro innecesario de catéteres. Por otro lado, los catéteres tunelizados (especialmente aquellos con bolsillo subcutáneo) requieren de procedimientos quirúrgicos para su retiro, y muchos pacientes inmunocomprometidos no están en condiciones de recibir otro dispositivo en plazo breve, además del costo que estos dispositivos y procedimientos implican. Ante sospecha clínica, es necesario obtener 1 hemocultivo por catéter y 2 hemocultivos periféricos. Medidas generales de Prevención de infecciones asociadas a catéteres vasculares. - Existencia de políticas y procedimientos. - Mantener un sistema de vigilancia activo. - Educación continua, entrenamiento y evaluación del personal que instale, manipule los dispositivos vasculares. - Higiene de manos para instalar y manipular catéteres. - Técnica aséptica durante la instalación y manejo de catéteres vasculares. - Uso de máximas barreras (gorro, mascarilla, guantes estériles, delantal estéril y campos amplios) para instalación de CVC, hemodiálisis, líneas arteriales, catéter PICC. - No cambiar en forma rutinaria, en el caso de catéter periféricos cambiar entre 72 a 96 horas. - Sitio de inserción con apósito transparente o gasa. - Uso de antisépticos para instalación y curación. - Cambio de apósito cada 7 días, en el caso de gasa no superar las 48hrs. en pacientes de intensivo. - Cambio de conectores y líneas cada 96 horas. 3.1 Catéteres venosos centrales Los catéteres intravasculares son imprescindibles en la práctica médica actual. Se utilizan para la administración de soluciones hidratantes, hemoderivados, medicaciones, nutrición y monitoreo hemodinámico en pacientes críticos. Sin embargo los mismos se asocian a complicaciones: mecánicas (neumotórax, hematoma) e infecciones. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 Los factores que contribuyen a la contaminación del catéter venoso central son: - Uso prolongado. - Quiebres en la técnica aséptica en la instalación y manipulación del CVC. - Sitio de la inserción. - Material del catéter: Según el material del catéter es la adherencia o afinidad que tienen los MO a estos dispositivos, el de menor adherencia son los catéteres de poliuretano en comparación con los de silicona y PVC. - El número de lúmenes está relacionado principalmente con mayor manipulación y número de conexiones. Características propias del paciente: las edades, recién nacidos con bajo peso, desnutrición, patologías de base como diabetes, leucemias, inmunosuprimidos, grandes quemados tienen mayor riesgo de infección. - La diseminación hematógena en pacientes que tienen focos sépticos. - El manejo inadecuado de las líneas y del sitio de inserción. - La contaminación por vecindad. - La administración de soluciones endovenosas contaminadas. - Falta de cumplimientos de Protocolos de instalación y manipulación de catéteres vasculares. 3.2 Nutrición parenteral La nutrición parenteral (NP) consiste en la administración de nutrientes por vía venosa a través de catéteres específicos, para cubrir las necesidades energéticas y mantener un estado nutricional adecuado en aquell os pacientes en los que la vía enteral es inadecuada, insuficiente o está contraindicada. La complejidad de la preparación local de soluciones de NP, la adición de las diferentes sustancias y múltiples manipulaciones, aumenta el riesgo de contaminación. Por lo que es importante mantener un protocolo de preparación, manejo y administración cuyas medidas de prevención incluyen además de las mencionadas: - Preparación de NP bajo campana de flujo laminar con técnica aséptica. - Almacenar la solución de NP reconstituida en condiciones de temperatura indicadas por el fabricante evitando romper la cadena de frio. - Evitar añadir otras sustancias a la bolsa una vez preparada. - En el caso de NP elaboradas de fábrica no añadir otros medicamentos como vitaminas o electrolitos. - Evitar administrar la solución si se observa alguna alteración en la mezcla que indique precipitación. - Administrar por lumen exclusivo. En el caso de catéteres de más de un lumen se debe dejar un lumen exclusivo para nutrición parenteral. - La NP y los circuitos se debe cambiar cada 24 horas. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 3.3 Catéteres para tratamiento antineoplásico. Los catéteres venosos de larga duración de uso frecuente Catéter tunelizado Es de silicona y se coloca a través de la piel en medio del pecho, se tuneliza a través del tejido subcutáneo y se inserta en la vena cava superior en el atrio derecho del corazón. Tiene un manguito de dacrón a aproximadamente dos pulgadas del punto de salida del catéter en la piel en el cual se forma un tejido cicatricial alrededor del manguito para mantener el catéter en su lugar. Se puede mantener por varios meses (3 a 6 meses) Riesgo de infecciones: 2,77 x 1000 días catéter. Otras Complicaciones: obstrucción, embolia, hematoma del túnel, infección sitio de inserción, infección del túnel subcutáneo, infección del catéter, desplazamiento del catéter, rotura, rechazo del catéter Catéter implantado Implantado en el tejido subcutáneo por medio de un bolsillo que impide su desplazamiento y facilita la punción con una aguja especial a través de la piel. Se puede mantener por años (hasta 5), teniendo presente que se debe vigilar como una prótesis. Riesgo de infecciones: 0,21 x 1000 días catéter. Otras Complicaciones: obstrucción, infección del portal, infección del túnel subcutáneo, infección del catéter, desplazamiento, extravasación, necrosis cutánea, desconexión, rotación del portal, embolismo aéreo. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 Importante: en estos catéteres en particular las medidas de prevención incluyen además instalación con técnica aséptica en pabellón quirúrgico. 3.4 Catéteres de hemodiálisis Distintos accesos vasculares se utilizan para los procedimientos de hemodiálisis. El principal factor de riesgo es el tipo de acceso vascular, siendo la incidencia de bacteremia mayor en los catéteres es no tunelizados (4 a 7 casos por 1000 catéteres/día) que en los tunelizados (1 a 4,5 por 1000 catéteres/día). Acceso transitorio (agudo) Catéteres tunelizado Catéteres no tunelizado Acceso permanente ( crónica) Fistula arterio venosa Fistula protesica Se han definido tres tipos de infecciones asociadas a catéteres para hemodiálisis: La Infección del orificio de salida diagnosticada por presencia de exudado purulento sinrepercusión sistémica. Infección del túnel: se define por la presencia de signos inflamatorio en el trayecto del túnel subcutáneo desde el cuff hacia el orificio de salida, donde suele salir exudado purulento. La Infección del Torrente Sanguíneo asociado a catéter o Bacteremia relacionada a catéter. Las medidas de Prevención son las ya descritas. Debe propenderse a la instalación de fístulas ala brevedad una vez que se ha establecido que la hemodiálisis será un procedimiento crónico. 3.5. Flebitis La terapia intravenosa en la actualidad es uno de los procedimientos más comunes en el medio hospitalario. Los problemas derivados de la inserción y mantenimiento de un catéter intravenoso son múltiples, siendo la flebitis aguda una de las complicaciones más frecuente de la terapia intravenosa. La flebitis se define como induración o eritema con aumento de la temperatura local o dolor alrededor del sitio de inserción del catéter. Puede ser por uso de un catéter venoso central o catéter venoso periférico. Factores relacionados con el riesgo de flebitis: Tiempo de uso sobre 72 horas. Tipo de infusión. Material y tamaño del catéter. Técnica aséptica utilizada para la inserción. Manejo del sitio de inserción propiamente tal (éste debe mantenerse cubierto por material estéril). Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 4. PREVENCIÓN DE ENDOMETRITIS PUERPERAL La Infección postparto del útero es la causa más común de la fiebre puerperal, se designa endometritis, endomiometritis, o endoparametritis dependiendo de la extensión de la infección en los tejidos del útero. Definiciones claves - Endometrio: tejido que recubre la cavidad del útero. - Puérpera: mujer que se encuentra en el período posterior al parto, durante el que sus órganos y sistemas retornan al estado previo a la gestación, tiene una duración de 40 días a seis semanas, posterior al parto. - Endometritis Puerperal: infección del endometrio asociada tanto al parto vaginal como a la cesárea. - Encopresis fecal: trastorno cuya manifestación principal es la persistente eliminación voluntaria e involuntaria de heces de consistencia normal, en lugares no adecuados según el ambiente sociocultural del individuo. Las tasas de endometritis en Chile se presentan 1,27 veces más frecuentemente en partos vaginales que cesáreas y la endometritis post cesárea, después de un trabajo de parto es 2,4 veces más probable de producirse que las sin trabajo de parto. La patogenia de esta infección consiste en la inoculación microorganismos presentes en la vagina en el líquido amniótico después de la ruptura de la membrana o en el tejido endometrial durante el trabajo de parto. En su etiología infecciosa puede encontrarse un agente patógeno único aunque, en general, se trata de infecciones polimicrobianas. No hay costumbre de estudiar su etiología ya que la mayoría de los agentes causantes de la endometritis son sensibles a los antimicrobianos de uso común y, además, la dificultad de la toma de muestras sin contaminarlas con la flora vaginal. El agente etiológico más frecuentemente aislado en endometritis en partos por vía vaginal según las estadísticas de Chile, corresponde a E. Coli 41,7%, seguidas de E. faecalis y enterococcus spp con un 16,7% cada una, menos frecuente el Strep. β hemolítico grupo B y K. pneumoniae con un 8,3% cada una. Factores de riesgo: se relacionan con la suceptibilidad del hospedero (los cuales son poco modificables al momento del parto y deben ser controlados durante el embarazo) y con la calidad de la atención clínica brindada por el equipo de salud en la atención del parto. Factores del huésped: - Bajo nivel socio económico. - Anemia severa. - Rotura prolongada de las membranas antes del parto. - Vaginosis bacteriana. - Corioamnionitis. - Menor edad materna. Factores asociados a la atención de salud: - Trabajo de parto prolongado. - Nº de tactos vaginales desde el inicio del trabajo de parto. - Extracción manual de la placenta. - Cesárea con trabajo de parto. - Cesárea. - Monitoreo fetal interno. - Instrumentación uterina. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 Las definiciones para el diagnóstico de endometritis puerperales, usadas en la vigilancia epidemiológica son las siguientes: Criterio I Fiebre >38ºc Sensibilidad uterina subinvoluciòn uterina Secreción uterina purulenta o Criterio II La paciente tiene un cultivo (+) de fluidos o tejidos endometriales obtenidos intraoperatoriamente, por punción o aspirado uterino con técnica asèptica Criterio III Existe el diagnostico medico de endometritis puerperal registrado en la historia clínica y no hay evidencia que se trate de infección adquirida en la comunidad Desarrollo. Todos los integrantes del equipo que participan en la atención del parto deben cumplir con las siguientes medidas, definidas por el Ministerio de Salud (MINSAL): Uso de Técnica Aséptica que incluirá: a. Lavado de manos del operador y colaborador. b. Uso de guantes estériles. c. Uso de material estéril. d. Uso de campos estériles. Los tactos vaginales que se realizan durante la atención del trabajo de parto deben ser realizados previo lavado de manos del operador y con uso de guantes estériles. El personal con lesiones en las manos no debe participar en la atención del parto incluida la realización de tactos vaginales, aunque se utilicen guantes de látex. Indicación de tactos vaginales - El servicio de Obstetricia debe especificar quiénes son las personas facultadas para realizar los tactos vaginales y cuándo corresponde realizarlos. - El número de tactos vaginales durante el trabajo de parto será el mínimo necesario. - Si se realiza más de un tacto por examen, se debe consignar cada uno en la historia clínica. Antibioprofilaxis en cesáreas La profilaxis antimicrobiana se asocia con una reducción del 50% de las infecciones en todas las poblaciones estudiadas. Todas las pacientes sometidas a cesárea, deben recibir profilaxis con antibióticos; consignándose en la historia clínica de ella la causa que justifique su no uso. Muchos estudios avalan el uso y la elección apropiada de los antibióticos, sin embargo, no se ha llegado a un consenso acerca del momento óptimo de administración o las dosis. Programas de Supervisión en: Cumplimiento de la técnica aséptica en la atención del parto. Criterios de indicación y normativa sobre personas facultadas para realizar tactos vaginales en paciente con trabajo de parto. Cumplimiento del uso de antibioprofilaxis en cesáreas. Higiene de manos entre pacientes. Desinfección vaginal: en una revisión de Cochrane, se sugiere que el uso de la desinfección vaginal, irrigación con solución de clorhexidina o agua estéril, presenta una reducción en la incidencia de endometritis periparto. La preparación con una solución de povidona yodada también demostró tener algún beneficio en reducir el riesgo de endometritis en mujeres sometidas a cesáreas con rotura de membranas. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 Enema Evacuante: las pruebas no apoyan el uso de enemas durante el trabajo de parto, pudiendo provocar una encopresis fecal acuosa mientras ocurre el parto que aumenta el riesgo de infección. Rasurado o corte de vello perineal: tres ensayos controlados no mostraron resultados beneficiosos significativos para el corte del vello en las mujeres en la prevención de infecciones. 5. PREVENCIÓN DE NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA (NAVM) Múltiples medidas han sido estudiadas en los últimos años para la prevención de la NAVM, muchas de las cuales han demostrado ser efectivas y con evidencia significativa. EPIDEMIOLOGÍA La NAVM es una complicación frecuente en UCI (Unidad de Cuidados Intensivos), afecta aproximadamente al 5 - 20 % de los pacientes sometidos a ventilación mecánica por más de 48 hrs. La incidencia por día es de un 3% para los primeros 5 días, luego entre el 5° y 10°día de un 2% y sobre los 10 días se mantiene con un 1% por cada día agregado. La NAVM eleva los días de hospitalización en UCI entre 4 a 13 días. Los pacientes con NAVM tienen dos veces más probabilidades de morir que sus pares sin NAVM, alcanzando una tasa de mortalidad cruda de 30 a 50%. PATOGÉNESIS DE LA NAVM La patogénesis de la NAVM se puede explicar través de la colonización del tracto aereodigestivo de los pacientes sometidos a ventilación mecánica invasiva con organismos patógenos y que llegan a la vía aérea baja mediante la aspiración de secreciones contaminadas de alrededor del cuff del tubo endotraqueal (TET), desde el orofarinx o por reflujo desde el estómago hacia el orofarinx. Otro mecanismo es la inoculación directa en el momento de la intubación, por aire o aerosoles médicos contaminados, o a través de la embolización de biofilm contaminado del TET. También podría generarse a través de la extensión de una infección contigua (espacio pleural) y por último (menos frecuente) a través de la vía hematógena desde un foco séptico a distancia. DIAGNOSTICO DE NAVM El diagnóstico de NAVM sigue siendo una entidad compleja dado lo inespecífico de los signos clínicos sugerentes de Neumonía y porque muchas de las complicaciones se presentan con signos clínicos semejantes a los de la NAVM, por ejemplo: Síndrome de Distress Respiratorio del adulto (SDRA), tromboembolismo pulmonar (TEP), fibrosis, hemorragia alveolar, etc. Sin embargo, si a los signos clínicos se agregan criterios radiológicos, se puede mejorar la especificidad del diagnóstico a un 90%, pero la sensibilidad que es de un 69% sin criterio radiológico no mejora. Otra dificultad para hacer diagnóstico de NAVM es diferenciarla de la Traqueobronquitis, un estado en que pudiendo aislarse microrganismos de la vía aérea baja de un paciente sometido a ventilación mecánica (en recuentos altos similares a los de una NAVM), no se acompaña de toda la signología clínica de una neumonía como tal. Las diferencias de los métodos microbiológicos con respecto a los resultados histológicos también son un aporte a la complejidad del diagnóstico. Las tasas de NAVM podrían variar de acuerdo a los criterios diagnósticos, por lo que se normaron los criterios para diagnosticarla: Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 Criterios de diagnóstico para pacientes en ventilación mecánica (MINSAL) El paciente tiene estudio radiográfico que demuestra un infiltrado pulmonar (nuevo o persistente), consolidación, cavitación o derrame pleural que no se modifica con kinesiterapia respiratoria si ésta se ha realizado. Y al menos uno de los siguientes: a) Aparición de expectoración purulenta o cambios en las características de la expectoración. b) Coincide con hemocultivos positivos sin otros focos infecciosos c) Identificación de microrganismos* en muestra tomada por punción aspirativa transtraqueal, cepillado, lavado bronquioalveolar o biopsia. d) Cultivo positivo de muestra de derrame pleural si no se han realizado procedimientos invasivos en cavidad pleural. e) Evidencia histopatológica de neumonía. *Con recuento > 103 UFC/ml en muestra por cepillo protegido. Con recuento >104 UFC/ml en muestra por lavado bronqueoalveolar. Existe el diagnóstico médico de neumonía registrado en la historia clínica y no hay evidencias que se trate de infección adquirida en la comunidad. Los estudios radiológicos seriados aportan mejor información que estudios únicos en algunos casos. MEDIDAS DE PREVENCIÓN Siendo la NAVM una entidad de alta mortalidad, y que afecta a las personas sometidas al procedimiento de ventilación mecánica, una de las cosas más importantes en la prevención de NAVM es la realización conjunta y ordenada de las mejores prácticas aplicadas con el fin de conseguir las menores tasas posibles. A continuación se describen diversas medidas. - Mantener al paciente en posición semisentada para evitar que entren secreciones del tracto digestivo a la vía respiratoria. - Administrar la alimentación enteral por vía nasoyeyunal o naso gástrica. - Aseo de cavidad oral con clorhexidina, considerando que el desarrollo de NAVM requiere la presencia de patógenos que accedan al tracto respiratorio inferior. La concentración recomendada por la efectividad y pocas reacciones adversas significativas es al 2%. - La vía de intubación oro-traqueal debe preferirse a la naso-traqueal. La búsqueda activa de sinusitis por tomografía axial computada debe considerarse en los pacientes con intubación naso- traqueal. - Uso de tubos oro- traqueales impregnados con plata se recomiendan sólo si su costo es razonable y posterior a la implementación de otras medidas. - La aspiración sub-glótica es una técnica efectiva para disminuir NAVM. - Los sistemas de aspiración cerrada no tienen impacto en la incidencia en la tasa de NAVM. - La higiene de manos. - No se recomienda o rechaza el uso de filtros bacterianos. - No es recomendable realizar cambios de circuitos de ventilación mecánica y sólo debenrealizarse al detectar daño o contaminación de los circuitos - El uso de probióticos puede ser considerado como una estrategia de prevención de NAVM. - La alimentación enteral fraccionada conlleva un menor riesgo de NAVM. Lo más relevante es evitar la sobre distensión gástrica, para lograrlo es importante la monitorización intermitente de los residuos gástricos. - La aplicación de paquetes de medidas se describe en la literatura como <bundle= o <care bundle=. Más que una práctica de prevención, el modelo bundle consiste en centrar los esfuerzos de todos los integrantes del equipo de salud en el cumplimiento de las mejores prácticas basadas en la mejor evidencia científica disponible y con umbral de tolerancia cero a su incumplimiento. Cada práctica por si sola es respaldada por fuerte evidencia a su favor. La evaluación del cumplimiento de tres o cinco medidas debe realizarse en rondas multidisciplinarias aplicando listas de chequeo de cada una de las medidas elegidas a seguir. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 En la prevención de NAVM se debe tener presente: - La vía aérea inferior se considera estéril por lo que todos los procedimientos invasores deben realizarse con técnica aséptica. - La mayoría de las infecciones respiratorias bajas están asociadas con procedimientos de apoyo ventilatorio, por lo que se debe asegurar la desinfección o esterilización de equipos como el laringoscopio, el fibrobroncoscopio, ambú, cuffometro, ventilometros, etc. - La intubación oro-traqueal y la ventilación mecánica invasiva debe limitarse al menor tiempo posible, por lo que la evaluación diaria de la posibilidad de extubación debe ser considerada como una rutina, manteniendo los protocolos de weanning que disminuyan también las reintubaciones. - Evitar sobre sedación (altera la motilidad intestinal y dificulta el weanning). - Limitar la manipulación de la vía aérea y loscircuitos, restringiendo la aspiración de secreciones a lo estrictamente necesario. - En relación a las medidas de prevención de trombosis venosas parece criterioso implementarlas, sin embargo no hay estudios que demuestren el impacto en la reducción de NAVM, aunque pueden jugar un rol importante en la disminución de días de ventilación y como consecuencia indirecta menor riesgo de NAVM 6.- PREVENCIÓN DE NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA EN PACIENTE POSTRADO CON <DISMOVILIDAD= Las causas de la disminución de la movilidad en un paciente pueden ser múltiples, generalmente se asocia a más de una causa, entre estas están los cambios fisiológicos asociados al envejecimiento (respiratorios, cardiovasculares, ostiomioarticulares, nerviosos, visuales, auditivos), patologías como osteoartrosis, gota, osteoporosis, fracturas de cadera, Parkinson, demencia, neuropatías periféricas, Insuficiencia cardiaca severa, EPOC, cataratas, glaucomas, retinopatía diabética, vértigo, diabetes mellitus, neoplasias en fase terminal, anemia, malnutrición y también causas iatrogénicas como fármacos hipnóticos, sedantes, neurolépticos y las hospitalizaciones. PATOGENIA Dentro de las complicaciones orgánicas que afectan directamente al sistema respiratorio del paciente postrado están: - Disminución de la capacidad vital. - Aumento de la producción de moco. - Disminución de la movilidad ciliar y del reflejo tusígeno. - Atelectasias y, como resultado final, neumonía por aspiración. Los microorganismos ingresan al sistema respiratorio por aspiración desde la orofaringe. La colonización de ella con microorganismos eventualmente patógenos, ocurre rápidamente durante la hospitalización con agentes microbianos provenientes de la flora intestinal del mismo paciente o flora hospitalaria; transmitidas a través de diferentes vías como por ejemplo las manos del personal. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 DIAGNOSTICO La definición de una neumonía Intrahospitalaria debe cumplir al menos uno de los siguientes criterio CRITERIO I Excepto pacientes menores de 1 año CRITERIO II Para pacientes menores de 1 año El paciente tiene crépitos a la auscultación o El paciente tiene al menos dos de los siguientes matidez a la percusión pulmonar. signos o síntomas: apnea, taquipnea, bradicardia, _Tiene estudio radiográfico que demuestra un tos, roncus o sibilancias. infiltrado pulmonar nuevo o progresión de uno · Tiene estudio radiográfico que demuestra un existente, consolidación, cavitación o derrame infiltrado pulmonar (nuevo o progresión de uno pleural. existente), consolidación, cavitación o derrame Y al menos UNO de los siguientes: pleural. a) Aparición de expectoración purulenta o cambios Y al menos UNO de los siguientes: en las características de la expectoración. a) Aumento de las secreciones respiratorias. b) Coincide con hemocultivos positivos sin otros b) Aparición de expectoración purulenta o cambios focos de infección. en las características de la expectoración. c) Identificación de microorganismos en muestra c) Coincide con hemocultivos positivos sin otros tomada por punción aspirativa transtraqueal, focos infecciosos. cepillado, lavado bronquioalveolar o biopsia. d) Identificación de microorganismos en muestra d) Identificación de patógeno viral en secreciones tomada por punción aspirativa transtraqueal, respiratorias cepillado, lavado bronquioalveolar o biopsia. e) Diagnóstico en una muestra de títulos de e) Identificación de patógeno viral en secreciones anticuerpos (IgM) para un patógeno o aumento de respiratorias. títulos de IgG de cuatro veces en muestras f) Diagnóstico en una muestra de títulos de pareadas anticuerpos (IgM) para un patógeno o aumento de f) Evidencia histopatológica de neumonia IgG de cuatro veces en muestras pareadas. g) Evidencia histopatológica de neumonía. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 CONSIDERACIONES RELACIONADAS CON LA VIGILANCIA DE NEUMONIA EN PACIENTE POSTRADO Para efectos de la vigilancia es fundamental establecer los criterios que definen postración, dado que se debe diferenciar entre la postración permanente por ej.: cuadraplejia post trauma medular y la postración transitoria por ej.: coma inducido. Las causas que pueden originar postración de un paciente pueden variar desde un accidente vascular cerebral, hasta traumas, amputaciones o casos psiquiátricos; pudiendo coexistir varios factores simultáneamente. Algunos factores que pueden causar postración pueden provocar además alteraciones en la deglución y/o en la mecánica respiratoria de modo que deben considerarse estas variables y tener en cuenta sus efectos en las tasas y su interpretación. Al establecer el denominador en la tasa de vigilancia de neumonía en paciente postrado, la selección debe incluir los días de postración y no el número total de pacientes postrados dado que algunos de ellos podrían eventualmente salir de ese estado ya sea en forma definitiva o transitoria. En ese caso es aconsejable considerar como postración los días sin levantarse de un paciente. Las instituciones que realizan vigilancia y establecen claramente estos criterios generan datos y tasas que pueden ser comparables. Medidas específicas de prevención de neumonía en pacientes con dismovilidad - Higiene de manos - Prevención de aspiración (paciente en posición semisentada 30 - 40°). - Alimentación del paciente asistida, en posición semisentada para evitar bronco aspiración (promover compañía de familiares). - Evitar sobre distensión gástrica con volúmenes de alimentación adecuados con el propósito de evitar el reflujo y la broncoaspiración. - Evitar uso sistemático de Nutrición enteral. - Uso de material individual de terapia apoyo respiratorio (nebulizadores, humidificadores, conexiones de O2) - Uso de técnica aséptica para los procedimientos en la vía respiratoria (aspiración de secreciones, toma de muestras, fibrobroncoscopías, etc.) - Aseo bucal prolijo (utilizar enjuagues con clorhexidina al 2%). - Kinesiterapia respiratoria, estimulando la tos que favorezca la expectoración y la movilización de secreciones, y Drenaje postural. - Promoción de aumento de ingesta líquida para fluidificar las secreciones. - Medidas de prevención de las trombosis venosas profundas y trombosis pulmonares tales como movilización de extremidades y ejercicios focalizados, uso de medias antiembólicas, medidas farmacológicas como aspirina y heparina de bajo peso molecular. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 7. INFECCIONES RESPIRATORIAS VIRALES EN PEDIATRÍA Son varios los virus asociados a enfermedad respiratoria que reconocemos como potenciales agentes de infecciones cruzadas. Entre otros, tenemos: virus respiratorio sincicial (VRS), virus parainfluenza (VPI), virus influenza (FLU), adenovirus (ADV), metapneumovirus humano (MVH), bocavirus, rhinovirus, coronavirus, enterovirus y virus varicela. La mayoría tiene incidencia estacional. A nivel hospitalario el riesgo está relacionado a la epidemia en comunidad y las fuentes en los centros de atención de salud pueden ser pacientes, visitas o el personal hospitalario. Entre otros riesgos se conoce de mayor letalidad en grupos particulares como portadores de cardiopatías congénitas, neonatos, inmunocomprometidos y pacientes con daño pulmonar previo como portadores de displasia o fibrosis quística. La inmunización activa contra influenza, contra varicela al personal susceptible, el uso de antivirales, situación aplicable a Flu y la aplicación adecuada de precauciones de aislamiento; son medidas generales de prevención y control. Elementos para la prevención de infección respiratoria cruzada en pacientes pediátricos hospitalizados: - Separación física de los pacientes: en habitación individual o con un mismo agente (manteniendo más de un metro entre cama o cuna). - Lavado de manos. - Considerar uso de guantes, de mascarilla y protectores oculares en situaciones que se prevean salpicaduras de riesgo. - Uso de delantal y pechera, en caso de sospecha salpicadura de riesgo. - Respecto de objetos inanimados: mantener insumos exclusivos para cada paciente que incluyan por ejemplo el fonendoscopio, o en su defecto lavarlos entre uso en distintos pacientes. - Tener claras políticas de manejo de superficies (desinfección, limpieza). - Sobre el personal de salud, definir el manejo del personal con enfermedades infecto-contagiosas de foco respiratorio. - Ingresos y reingresos, considerar algoritmos de ingreso para ubicación de pacientes con separación establecida desde la urgencia. - Promover jornadas de capacitación periódica. - Definir políticas respecto de las visitas y acompañantes particularmente en zonas de pacientes con mayor riesgo (UPC, Neonato, inmunodeprimidos), idealmente siempre mayores de 15 años y sin infección respiratoria aguda. - Supervisión sistemática y programada (evaluación permanente). - Considerar tópicos de estructura como el diseño de Unidades, evaluando el espacio en mt3, la factibilidad de equipamiento y limpieza, la presencia lavamanos o eventualmente el acceso a alcohol-gel, la presencia de aislamientos, el personal (definición de Nº profesionales y técnicos por pacientes). - Educar en higiene respiratoria. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 8.- INFECCIONES GASTROINTESTINALES EN PACIENTES PEDIÁTRICOS Definiremos como caso de gastroenteritis, la presencia de un episodio agudo de diarrea (deposiciones líquidas por más de 12 horas.) con o sin fiebre o vómitos, excluida una causa no infecciosa; o la presencia de síntomas digestivos más la identificación de un patógeno viral, bacteriano o toxina en deposiciones. Estas infecciones, son la segunda infección nosocomial en Servicios Pediátricos, aproximadamente en un 50 a 60% de los casos se llega a una etiología conocida, se acepta una incidencia en valor de 0,6 (<1) infección/100 egresos hospitalarios, y como toda IAAS conlleva a aumento de costos con aumento estadía hospitalaria: 7 a 20 días. En Chile existe vigilancia obligatoria de diarrea en el lactante (menor de 2 meses), con tasas que han descendido desde 1996 en que se encontraba una cifra cercana a 20 casos por 100 egresos a cifras cercanas a 1 por 100 egresos, se infiere que es resultado de la implementación del lavado de manos. Son factores de riesgo la edad y el uso de pañales en el hospedero, la hospitalización prolongada, la habitación compartida con paciente con gastroenteritis viral, el hacinamiento de pacientes, personal portador o infectado, personal en más o en menos, las visitas y fundamentalmente el quiebre en práctica de lavado de manos. Aunque pueden ser agentes etiológicos distintos agentes virales, incluidos enterovirus y el emergente norovirus, el más importante sigue siendo rotavirus. Rotavirus: principal causa de diarrea nosocomial en lactantes y preescolares, presenta excreción en deposiciones desde 48 horas antes de síntomas y el paciente se mantiene con excreción viral promedio por 4 días. Es frecuente la infección asintomática en adultos y neonatos, describiéndose brotes con tasa de ataque 40-70%, sobrevive días en superficies y es viable en las manos por ±4 horas. Produce sobreestadía hospitalaria promedio de 4,9 días, un lactante en su fase aguda, elimina 100 billones de partículas virales por 1 gr. de deposición. Medidas de Prevención y Control: - Apoyo nivel Directivo – administrativo relacionado a insumos para lavado de manos con disponibilidad permanente. - Capacitación (multiestamentos). - Supervisión continua, particularmente focalizada al lavado de manos en pacientes con diarrea. - Vigilancia epidemiológica y difusión de indicadores, expresados en eventos diarreicos por 100 egresos o por 1000 día paciente. - Evidentemente no siendo una medida directa de prevención, el contar con un Laboratorio de apoyo ayuda al diagnóstico etiológico adecuado. - Implementar Precauciones de contacto (norovirus estándar) que incluyan Lavado de manos (IA), Guantes de procedimiento (IB), Bata o pechera para atender al paciente con diarrea (IB/IC). - Priorizar habitación individual. - Implementar agrupación en cohortes de pacientes con diarrea (IB). - Establecer y supervisar el manejo y limpieza de superficies ambientales. - Tener clara normativa respecto del <proceso= del manejo del pañal. - Educar y supervisar visitas. - Poseer política – conducta con el personal enfermo. - Evidentemente una práctica preventiva es la inmunización contra rotavirus, vacuna disponible pero no incluida en el Programa Nacional. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 9.- INFECCIONES GASTROINTESTINALES EN PACIENTES ADULTOS Las infecciones gastrointestinales están asociadas a morbi mortalidad en los pacientes y a aumento de días cama lo que con lleva a un gasto aumentado de recursos y el sufrimiento personal de los pacientes. En adultos, si bien su incidencia es en general baja, alrededor de 0,18 por 1000 días de nutrición enteral. Alrededor de un tercio de las diarreas nosocomiales en adultos son por Clostridium difficile y con frecuencia se asocia a brotes epidémicos. En Chile 2011 (MINSAL) se notificaron 31 brotes epidémicos de infecciones adquiridas en el hospital en adultos de los que 14 fueron infecciones gastrointestinales, 12 de ellos por Clostridium difficile, con un promedio de 10 casos por brote. Siete de estos brotes tuvieron más de cinco casos, lo que demuestra que tienden a ser brotes de mediana o gran magnitud. En dos brotes de infecciones gastrointestinales no se identificó el agente etiológico. Las infecciones por Clostridium difficile fueron 63% de todos los casos de infecciones asociados a epidemias hospitalarias en adultos en ese año. La letalidad de los brotes por C difficile fue de 14,7% destacando que hubo fallecidos en sólo dos de los brotes, la mayoría en pacientes con severas enfermedades concomitantes. Criterios de Infección gastrointestinal Las infecciones gastrointestinales intrahospitalarias (IGI) se definen para fines de vigilancia epidemiológica como: Paciente hospitalizado que presenta deposiciones líquidas o disgregadas por más de 12 horas, con o sin vómitos, con o sin fiebre que no se asocia a otras causas no infecciosas, como: exámenes diagnósticos, régimen terapéutico distinto a uso de antimicrobianos, stress psicológico ni se trata de la exacerbación de un cuadro intestinal previo. Siempre se descartarán causas no infecciosas y la posibilidad que se trate de la exacerbación de un cuadro intestinal previo. Si se identifica un patógeno entérico y no hay evidencia que se haya encontrado presente al ingreso en un paciente con síntomas, ya sea porque el cuadro por el cual consulta no es digestivo y se presenta en un período que esté dentro del período de incubación de dicho agente. Otro criterio según el manual de sistema de vigilancia de las infecciones intrahospitalarias, 1998 MINSAL, es en caso de brotes epidémicos en que se considera <caso= si el paciente no tiene diarrea y tiene al menos 2 de los siguientes signos y síntomas sin otra causa: - Náusea - Dolor abdominal - Fiebre > de 38ºC o cefalea - Vómito Y al menos 1 de los siguientes: Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 - Se ha cultivado un patógeno entérico en las deposiciones o por técnica de tórula rectal. Se ha identificado un patógeno entérico por microscopía Se ha identificado un patógeno entérico por estudios inmunológicos, estudio de antígeno y anticuerpos de deposiciones o sangre. Estudio por microscopia electrónica o estudio de toxinas. Algunas causas no infecciosas de diarrea son las enfermedades inflamatorias del intestino, uso de agentes laxantes, quimioterapia, uso de corticoides, uso de nutrición enteral con fórmulas hipertónicas o alta velocidad de administración (volumen por minuto de administración), síndrome de mala absorción y otras tales como causas tumorales (mecánicas), endocrinas, drogas, antibióticos (ATB) y estados emocionales. Los factores de riesgo asociados a diarrea en adultos hospitalizados son: - Aclorhidria y disminución de la acidez gástrica por condiciones propias o patología. - Uso de Antiácidos. - Uso de Antibióticos - Inmunológicos, por enfermedad o tratamiento inmunosupresor. - Edades extremas. - Falta de higiene en la preparación, mantención y administración de los alimentos. - Alteración de la flora intestinal. Importante Los mecanismos de transmisión de los agentes causales pueden ser: manos contaminadas, alimentos contaminados, fármacos orales contaminados o por cambios de la flora normal del intestino de estos pacientes causado por agentes que alteren esta flora normal. El ingreso puede ser por boca o por sonda nasogástrica o nasoyeyunal, o por el intestino (enemas, endoscopías). - Uso de pañales en pacientes incontinentes por la falta de lavado de manos del personal o mal manejo de los pañales contaminados. - Número de pacientes por sala, razón de número de personal por paciente. - Falta de adherencia a las normas generales y específicas de prevención de infecciones gastrointestinales tales como de higiene de manos y precauciones estándar. Clostridium difficile Se trata de una infección que ha adquirido importancia y visibilidad recientemente, que se asocia al aumento de mortalidad en pacientes graves (aunque en general no es muy elevado), generando además aumento de la estadía de alrededor de 5 días. Son factores de riesgo de ingresar colonizado con este agente; haber tenido diarrea previa, insuficiencia renal o haber tenido hospitalización reciente (Shim, J 1998). Son factores de riesgo de colonizarse con C. difficile en adultos el ingreso a cirugía cardiovascular, trasplante hepático, ingreso a UCI, manipulación gastrointestinal (endoscopías u otras) y uso de ampicilina o cefalosporina. (Söyletir, 1996) El principal factor de riesgo de evolucionar de colonización a infección, es la adquisición reciente del agente. Por otra parte, la mayor asociación de enfermar con Clostridium difficile está dada por el uso de cualquier antimicrobiano, especialmente el uso de múltiples antimicrobianos; el uso de algunos antimicrobianos específicos como clindamicina, neomicina, cefalosporinas de 2ª o 3ª generación, ciprofloxacino o metronidazol , compartir la sala o estar adyacente a un paciente con Clostridium difficile En un estudio, las unidades de pacientes el 8% de los cultivos ambientales fue positivo a Clostridi um difficile y una proporción de los pacientes podría adquirir el agente del ambiente contaminado. Por este motivo, se debe realizar el aseo y desinfección ambiental frecuente con detergentes y soluciones cloradas. (APIC, 2008). Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 Las medidas de prevención de diarrea hospitalaria en adultos son: Aplicar precauciones estándar en la atención de todos los pacientes. Higiene personal del paciente y equipo de salud. Alimentación preparada en buenas condiciones higiénicas. El personal que mude pacientes con pañales deberá hacerlo con guantes y realizar higiene de manos inmediatamente después. Uso individual de termómetros rectales. Realizar vigilancia epidemiológica de cuadros diarreicos para detectar brotes epidémicos precozmente e iniciar medidas de control. Supervisar el cumplimiento de medidas de aislamiento. En casos de pacientes con diarrea por Clostridium difficile realizar higiene de manos con agua y jabón, las soluciones alcohólicas pueden ser inefectivas para destruir las esporas. Estudio para diagnóstico de infección por Clostridium difficile de pacientes que reingresan que tienen antecedente de infección por ese agente previamente y de todos los reingresos que presentan diarrea. Puede ser recomendable que estos pacientes sean hospitalizados en aislamiento hasta descartar el diagnóstico. Revisar la indicación de antibióticos especialmente de clindamicina, y evaluación de los casos en que se utilicen múltiples antibióticos simultáneamente. Aseo ambiental de las salas donde se hayan hospitalizado pacientes con diarrea por Clostridium difficile. 10.-PREVENCIÓN DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN NEUROCIRUGÍA SNC = Sistema nervioso Central LCR = Líquido cefalorraquídeo NNISS = National Nosocomial Infections Surveillance System, sistema de vigilancia de las infecciones del CDC de Estados Unidos Las infecciones asociadas a neurocirugía y procedimientos invasivos sobre el sistema nervioso central (meningitis, infecciones del shunt ventricular, ventriculitis, infección de hematomas subdurales y abscesos intracraneales), son de baja incidencia en general, aunque pueden afectar poblaciones muy específicas. Estas infecciones están asociadas frecuentemente a morbilidad que puede dejar secuelas graves y permanentes además de mortalidad y costo elevado. La mortalidad por meningitis nosocomial es de 35% mientras que por meningitis comunitaria es de 8% en los casos de etiología meningocócica y de 5% en las meningitis por H. influenzae. En pacientes con infección en sistemas de derivación del LCR (<shunts=) la mortalidad es 40% mientras que si no hay infección es 17%. Factores de riesgo En algunas series publicadas, 43% de todas las meningitis nosocomiales son en pacientes neuroquirúrgicos y pacientes con dispositivos intracraneanos o para drenar LCR. De acuerdo al tipo de operación, la tasa de infecciones en dispositivos de derivación es entre 3% y 13% (CDC, 1992-2004); la ventriculostomía incluida la monitorización de presión intracraneana entre 0% y 11%; mientras que la anestesia raquídea/peridural es menor que 0,5%; la punción lumbar es menor que 2% y el uso de catéter epidural es entre 0% y 4%. En los dispositivos de derivación ventrículo peritoneales pueden existir diferencias en las tasas entre ni ños y adultos siendo mayor en los niños . En general, los sistemas de derivación externos tienen tasas significativamente mayores que los dispositivos de derivación ventrículo peritoneales. También son factores de riesgo las alteraciones de la piel en el sitio del shunt, el tiempo de uso, la historia de infección pr evia asociada a shunt y la experiencia del cirujano que lo instala Otra población en riesgo de infección del SNC son los niños de muy bajo peso al nacer especialmente menos de 2.000 g, frecuentemente secundaria a sepsis con una tasa entre 1% y 2% y letalidad general entre 5% y 10%. En estos niños, la instalación de <shunts= tiene tasas de infección sobre 20% Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 Se ha observado que otros factores de riesgo comunes en otros tipos de cirugía no aparecen consistentemente en distintos estudios sobre infecciones del SNC, tales como diabetes mellitus, duración de la operación y sexo masculino. El uso de antibióticos profilácticos aparece como factor protector sólo en algunas series. Tampoco se ha observado que factores como la etiología de la hidrocefalia, ni filtración de LCR sean factores de riesgo consistentemente en todas las series estudiadas. Mecanismo de infección Las infecciones pueden afectar planos superficiales (piel) o ser tejidos profundos (cerebro, meninges). El mecanismo de infección es similar al de todos los procedimientos quirúrgicos, por arrastre de microorganismos de la piel. En ocasiones, durante la cirugía se expone el tejido del sistema nervioso central a áreas o cavidades no estériles tales como los senos paranasales, oído medio o cavidades nasales por donde entran en contacto los tejidos con los microorganismos. En las infecciones asociadas a instalación de dispositivos permanentes o transitorios en el SNC, la vía hematógena no es muy frecuente y en general la inoculación de microorganismos ocurre durante la cirugía o durante la instalación o manipulación del sistema de derivación y drenaje del LCR. En muchos de estos casos, la contaminación es por vía intraluminal del sistema de derivación. Sobre 70% de las infecciones del SNC se inician dentro de 60 días desde la operación, lo que sugiere que el agente etiológico es introducido durante el acto quirúrgico Etiología La etiología de las infecciones del SNC depende de muchos factores. En neonatos sobre 60% son bacilos Gram negativos o Streptococcus grupo B; en pacientes de neurocirugía sobre 69% son bacilos Gram negativos (70% Klebsiella, E coli) mientras que en los casos asociados a dispositivos de derivación sobre 70% son por cocácemas Gram positivas como S epidermidis y S aureus. Se han notificado epidemias y acúmulos por una gran cantidad de variados agentes tales como Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas, Citrobacter, Serratia, Proteus, Enterobacter, Acinetobacter, Salmonella, Flavobacterium, S aureus, Streptococcus grupos A y B, Listeria monocytogenes. Criterio de infección asociada a la atención en salud (IAAS) El principal criterio de diagnóstico es el cultivo positivo de tejido cerebral, duramadre o LCR. En ausencia de estudio microbiológico positivo, el diagnóstico es complejo y requiere múltiples elementos a saber: · Existencia de signos o síntomas sin otra explicación, tales como fiebre sobre 38º C, cefalea, rigidez del cuello, signos meníngeos, signos de nervios craneales + · Diagnóstico clínico + · Alteraciones del LCR con proteínas elevadas o glucosa disminuida, Gram del LCR con bacterias visibles. En niños pequeños puede observarse hipotermia menos de 37ºC, apnea y bradicardia. Prevención - Mantener condiciones sanas de la piel en el sitio quirúrgico y recorrido de los sistemas de derivación. - Mantener todas las medidas de prevención de la infección de herida operatoria. - Evaluar el uso de antimicrobianos profilácticos en la instalación de shunts, aunque no se ha establecido como eficaz en todos los casos. En población pediátrica hay un metaanálisis de 12 estudios, demostrando reducción de 50% de infecciones del SNC pero sólo uno de los estudios tenía significación estadística. El principio de usar antibioprofilaxis en casos en que la infección puede tener resultados catastróficos, debe ser considerado. - Asegurar la experiencia de los cirujanos, incluida la supervisión por cirujanos con experiencia. - Aplicar técnica aséptica durante todo el proceso quirúrgico. - Aplicar técnica aséptica consistente en higiene de manos, uso de guantes estériles y barreras máximas para la manipulación de los sistemas de derivación y toma de muestras de LCR. - Seleccionar el mejor método de drenaje de LCR de acuerdo al riesgo y evaluación clínica. - Mantener vigilancia epidemiológica activa para conocer factores de riesgo locales y las tasas por cirujano, a fin de detectar precozmente brotes epidémicos y diagnosticar necesidades de intervenciones específicas. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 Si bien el manejo de infecciones no es parte de este curso, a fin de disminuir la morbilidad y mortalida d se destaca que el tratamiento agresivo con antimicrobianos, remoción del sistema de derivación y drenaje externo se asocia significativamente a mayor frecuencia de curación y menor letalidad . El conocimiento de la microbiología local puede ser utilizado para definir el tratamiento microbiológico más adecuado a los agentes etiológicos frecuentes. Se recomienda que los establecimientos en que se manejan este tipo de pacientes cuenten con protocolos sobre el manejo de las infecciones y que se supervise en cada una el manejo realizado. 11. PERITONITIS ASOCIADA A PERITONEODIÁLISIS La Peritoneodiálisis (PD) es un proceso que permite depurar líquido y electrolitos, y eliminar líquido en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal de diferentes etiologías. Esto, a través de un catéter que se introduce en la cavidad peritoneal y una solución de diálisis que se mantiene por un tiempo determinado. Mediante un mecanismo de transporte de difusión y osmosis, se produce un intercambio de sustancias siguiendo el gradiente osmótico, la difusión y osmosis de tóxicos y electrolitos de la sangre al líquido infundido y que, posteriormente, serán eliminados al exterior por el catéter. Los riesgos de infección asociados La infección del sitio de salida del catéter, del túnel subcutáneo de éste y la Peritonitis, son las complicaciones de tipo infecciosas más frecuente; siendo la última la más grave, asociada a mayor costo y a mortalidad. La Peritonitis asociada a peritoneodiálisis se define como la presencia de signos y síntomas clínicos, recuento de células en el líquido peritoneal y cultivo de éste. El líquido peritoneal con 2 horas de permanencia en peritoneo para estudio microbiológico con recuento de más de 100 glóbulos blancos /mm3 (50% de PMN) asociado a un cuadro de dolor abdominal, fiebre, náuseas, diarrea, y signos de irritación peritoneal; está asociado a 8 - 15.8 % de riesgo de mortalidad. En general se indican Antibióticos (ATB) de amplio espectro y, si no hay respuesta satisfactoria, se debe retirar el catéter e intervenir al paciente debiendo recurrirse a Hemodiálisis (HD) Las tasas asociadas a complicaciones infecciosas, han ido disminuyendo a medida que se identifican factores de riesgo y se aplican las medidas recomendadas para la prevención de estos eventos adversos (EA) como realizar Vigilancia Epidemiológica, capacitar, cumplir con técnica aséptica, experiencia de los involucrados en la instalación y manejo del catéter, entre otras. El tipo y material de confección de los catéteres también es importante, por ejemplo, el catéter Tenckoff es de poliuretano biocompatible y no permite tan fácilmente la formación de Slime; es durable y ha hecho disminuir las reacciones adversas especialmente relacionadas a infecciones; al contar además con cuff de Dacrón. El adaptador de Titanio es durable y resistente a la corrosión. A todo esto, se suma el número de manipulaciones, las normas como lavado de manos y aplicación de técnica aséptica. Existen otros eventos adversos que son significativos y no relacionados a infección como perforaciones intestinales, desplazamientos, retiros del catéter etc. Los microorganismos (MO) asociados a este tipo de infección son: Staphilococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterobactéreas, E coli, Klebsiellas Sp Streptococcus sp, Hongos menos frecuentes, Anaerobios Clostridium sp y otros. La PD se puede realizar en diferentes lugares y, de acuerdo a esto, hay tres tipos de PD: Ambulatoria Continua (en casa) Cíclica Continua. Intermitente. Respecto a este procedimiento, no hay Indicadores Nacionales relacionados a eventos adversos infecciosos, pero si existen relacionadas a catéteres de (HD); siendo éstos (año 2007) de bacteriemias por catéter 0.37% procedimientos y de 0.06% por fístula arterio venosa. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 Además es importante mencionar que la incidencia de infecciones ha ido disminuyendo a medida que se han mejorado los recursos, capacitado al paciente y a los familiares. Solo aumenta el riesgo en pacientes con enfermedades de base, de hecho; ser insuficiente renal ya implica mayor riesgo. La ventaja de la PD es que le permite al paciente más libertad y hacer el balance de fluidos es más fácil que con la H D. La patogénesis de la infección es la entrada de los MO por vía Intraluminal, (líquido de infusión, manejo de conexiones), Periluminal (manejo del sitio de salida del catéter), Intramural o Transmural, (por injuria intestinal como perforación al momento de la instalación y transmigración de MO) y por vía Hematógena (de otros focos infecciosos del paciente). Los MO también pueden penetrar por defectos de tubos o bolsas de fluidos. Las soluciones contaminadas intrínsecamente son muy raras, mientras que la extrínseca (por manipulación sin técnica aséptica) es un riesgo y es mucho más frecuente. Debe considerarse en el momento de los baños para calentar las infusiones de diálisis de que éstas no se contaminen y se recomienda tratar con Mupirocín a los portadores nasales de Staphylococcus. Las curaciones de los catéteres deben realizarse con técnica aséptica. Se pueden sellar con obturadores minichip, tapa estéril protectora con espuma impregnada con Povidona Yodada. Criterios de evidencia de algunas recome - CATEGORIA A - Erradicación de Staphylococcus aureus en portadores nasales. Dosis de DP 1Kt/V urea de 1.7/semanal. Indicación del procedimiento por criterios científicos y por tipo de pacientes. La instalación del catéter por médico entrenado y con técnica aséptica quirúrgica. Capacitación periódica del equipo de salud. Técnica aséptica en los procedimientos que lo requieran. Lavado de manos antes y después de tomar contacto con el paciente, su catéter, o materiales. Mantención del catéter limpio, seco y curación sellada. Considerar el retiro del catéter frente a Peritonitis e infección de la salida del catéter excepto si es por Staphylococcus epidermidis. La PD mejora la sobrevida en relación a la HD los 2-3 primeros años. Los Centros que realizan mayor número de PD tienen las tasas de menor mortalidad asociada a la PD. La disminución de conexiones disminuye el riesgo de Peritonitis por PD. La antibioprofilaxis con Cefalosporina de 1ª generación disminuye el riesgo de Peritonitis por PD. Para realizar VE usar los criterios definidos. Administrar tratamiento empírico de ATB de amplio espectro para infección por sospecha de Cocáceas Gram positivas o Bacilos Gram negativos. CATEGORIA B CATEGORIA C - Es preferible el catéter de 2 cuff versus el de 1 cuff y que sea cuello de cisne. Salida del catéter 1.5-2 cm del cuff externo. Frente a procedimientos invasivos digestivos y otros se debe usar antibioprofilaxis. Se debe usar Antifúngicos (Fluconazol) post tratamiento de ATB de amplio espectro. Retirar el catéter frente a Peritonitis relacionada con infección de la salida del catéter o túnel subcutáneo recurrente, refractario, fúngica, fecaloídea y tuberculosa. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 Puntos importantes en la prevención de infecciones asociadas a este procedimiento: - Planta Física acorde a las actividades, el tipo y número de pacientes a atender. Contar con señalética y organización frente a accidentes potenciales de evacuación del centro. Separación de áreas limpias, sucias y administrativas. - Higiene y desinfección de todas las áreas. - Recursos Humanos especialistas, enfermeras capacitadas y Técnicos Paramédicos capacitados y entrenados. - Contar con Normas y Procedimientos, y capacitar a todo el equipo especialmente en control de IAAS. - Supervisar e intervenir de acuerdo al análisis de las pautas aplicadas. - Contar con consentimientos informados firmados por los pacientes. - Registros de calidad legibles y completos. - VE de evento adverso asociados al procedimiento y a la atención en general. Contar con indicadores y que sus resultados sean difundidos a los interesados en forma periódica. Puntos importantes en la prevención de infecciones asociadas a este procedimiento: - Planta Física acorde a las actividades, el tipo y número de pacientes a atender. Contar con señalética y organización frente a accidentes potenciales de evacuación del centro. Separación de áreas limpias, sucias y administrativas. - Higiene y desinfección de todas las áreas. - Recursos Humanos especialistas, enfermeras capacitadas y Técnicos Paramédicos capacitados y entrenados. - Contar con Normas y Procedimientos, y capacitar a todo el equipo especialmente en control de IAAS. - Supervisar e intervenir de acuerdo al análisis de las pautas aplicadas. - Contar con consentimientos informados firmados por los pacientes. - Registros de calidad legibles y completos. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 MODULO 3 Infecciones en grupos especiales de pacientes Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 1. INFECCIONES NOSOCOMIALES EN NEONATOLOGÍA Uno de los grandes avances de la medicina ha sido lograr el desarrollo de esta rama científica, logrando sobrevida de recién nacidos cada vez con menor peso y/o edad gestacional. Sin embargo este desarrollo expone a este grupo particular de pacientes a todos los procedimientos invasivos y no invasivos hospitalarios, constituyendo un desafío la aplicación permanente de medidas de prevención y control de IAAS. Las infecciones neonatales en UCIN, se relacionan a prematuridad, inmunidad, procedimientos invasivos, uso de antimicrobianos, atención clínica, colonización, pobre desarrollo de la piel (pobre estrato córneo, piel frágil, traumatizable). En definitiva, lo prematuro o el bajo peso de nacimiento, conllevan a hospitalizar en unidades críticas, con estadías prolongadas. Además, ser sometidos a procedimientos invasivos como: Punciones venosas, Catéteres venosos centrales, Catéteres umbilicales, Intubación y ventilación mecánica, Nutrición parenteral, Cirugías, SNG, Derivativas VP, etc. Otras fuentes de infección a considerar son: equipos de reanimación, sistemas de aspiración, termómetros rectales, implementos de aseo ocular, implementos de curación del cordón, aceites minerales, gel de ultrasonido, fuentes acuosas, entre otros. Estas infecciones neonatales pueden ser precoces (< 72 hrs.) y habitualmente de adquisición materna, o bien tardías, es decir de adquisición hospitalaria. Los indicadores pueden establecerse por 1000 días paciente, por 100 egresos o por 1000 días procedimiento. Resulta de particular importancia conocer estas tasas con Estratificación por peso de nacimiento ya que a menor peso nacimiento mayor tasa IAAS. Prevención y Control 1. Diseño de Unidades, son metas <ideales=: Cupos: 1 a 2 x 1000 RN por año van a UCIN - 3 a 6 x 1000 RN U Intermedio. Espacio por neonato (ideal 10 mt2 en UCIN y 5 mt2 en U Intermedio). Un lavamanos por 4 neonatos en UCIN. (hoy esta necesidad puede variar con la disponibilidad de alcohol gel). Al menos un aislamiento por Unidad (sector). 2. Personal: Capacitación en técnica aséptica, lavado de manos, técnicas de aislamiento. Una Enfermera o Matrona por 2 a 3 neonatos UCIN. Programa inmunización activo. Manejo personal con infecto-contagiosas. 3. Programa de capacitación y supervisión a visitas. 4. Programa y supervisión de limpieza de espacio físico e implementos o equipos de atención médica. 5. Normativa de manejo y curaciones de cordón umbilical, aseo y profilaxis ocular, nutrición enteral y parenteral. 6. Normativa y supervisión de procedimientos invasivos: VM, CVC, CU, CUP, etc. 7. Cuidados de la piel. 8. Controlar el número de punciones por paciente. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 9. Programa de uso racional de hemoderivados. 10. Programa de uso racional de antimicrobianos. 11. Uso apropiado y coordinado del laboratorio de microbiología. 12. Implementación de bundles. 2. INFECCIONES EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS Los pacientes en hemodiálisis crónica (HDC) son susceptibles a las IAAS por la inmunosupresión propia de estos pacientes y las demandas propias de la diálisis como: accesos y punciones vasculares, sistema de circulación extracorpórea, transfusiones de hemocomponentes y medicamentos parenterales. Estos pacientes tienen mayor riesgo de presentar infecciones virales y los pacientes en HDC están más propensos a adquirir Hepatitis B y C que los que se dializan por peritoneodiálisis. Vía de trasmisión: Transfusión de Sangre, Transmisión cruzada (manos del personal a partir del contacto con equipos contaminados con sangre o fluidos corporales). Confirmación de la transmisión: - Los virus se mantienen por largos periodos en superficies (objetos y máquinas de diálisis contaminadas). - diálisis contaminadas). - Son estables a Tº ambiente. - Estudios mediante análisis filogenético identificando por secuenciación de ácidos nucleicos han confirmado la transmisión cruzada. - Se ha detectado partículas ARN viral en líquido del ultrafiltrado y en las superficies de las máquinas. Microorganismos de riesgo: Hepatitis B, C y VIH Causas más frecuentes de Brotes por HB y HC en diálisis: - Superficies con desinfección deficiente. - Falla en la oportunidad de lavado de manos. - Utilización inadecuada de guantes. - Medicamentos en frascos multidosis. - Personal seropositivo. Recomendaciones generales: - Sistema para control IAAS en U. Hemodiálisis - Precauciones específicas (precaución estándar). - Evaluación serológica HB, HC, VIH. - Vacunación contra HB. - Aislamiento de pacientes positivos con HB. - Sistema de vigilancia, registro de infecciones y efectos secundarios. - Sistema de educación continua para pacientes y personal de salud. Medidas de prevención HC: - Las unidades deben garantizar la implementación y el seguimiento de - procedimientos diseñados para prevenir la transmisión de patógenos por la sangre o fluidos corporales. - No se recomienda el aislamiento. - No se requiere máquina exclusiva. - La reutilización de filtros sólo si existe un sistema seguro de supervisión. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 Medidas de prevención para HB: - Box separado, máquina, equipo, instrumentos, medicamentos exclusivos. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 - Personal exclusivo. Debe estar vacunado y con títulos protectores. Medidas de prevención para VIH: Todo paciente que ingrese a diálisis debe tener estudio serológico previo. No se recomienda el aislamiento Debe manejarse con precaución estándar como medida suficiente para prevenir la transmisión de VIH. 3. INFECCIONES EN PACIENTES TRASPLANTADOS. El número de casos de cáncer en el mundo, acrecienta en relación al aumento de la población mundial y de la esperanza de vida. La neutropenia asociada o no con fiebre es una de las complicaciones más frecuentes en los pacientes sometidos a quimioterapia para tratamiento del cáncer o preparación para un trasplante. Los neutrófilos disminuidos, cuya función principal es la fagocitosis y la destrucción de microorganismos en la fase inicial de la infección, más el compromiso de la piel y mucosas por la radioterapia-quimioterapia o por dispositivos invasivos, son las principales causas de riesgo en estos pacientes. Además, los microorganismos que los infectan más frecuentemente son las bacterias Gram positivas y negativas. En neutropenias severas se suman al riesgo los hongos levaduriformes (Candidas sp) o filamentosos (Aspergillus sp). La infección es una complicación potencial que siempre está presente. El conocimiento y aplicación de las medidas preventivas y de control de las infecciones pueden beneficiar el resultado final del paciente sometido a trasplante. Estrategias para la prevención de infecciones en pacientes trasplantados: a. Estrategias farmacológicas b. Estrategias no farmacológicas: están dirigidas al control del medio ambiente que rodea al paciente inmunosuprimido, con el fin de disminuir el riesgo de adquirir infecciones oportunistas, con los trabajadores de la salud y las visitas. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 4.- Recomendaciones para el control del medio ambiente: Construcción: En situaciones de construcción o remodelación de las instalaciones, se debe conformar un comité interdisciplinario donde participen los expertos en IAAS del hospital con el fin de planificar las actividades para control de la diseminación de Aspergillus sp (AIII); revisar, analizar y evaluar las recomendaciones para el control medio ambiental (AIII). Aislamiento: Pieza individual en lo posible, aplicar precaución estándar y las precauciones según el mecanismo de transmisión en situaciones en que se sospechan o se documentan microorganismos transmisibles de riesgo para el personal u otros pacientes. (AIII) Higiene de manos: Es la medida más barata, fácil de realizar y costo -efectiva para prevenir la transmisión cruzada. Se recomienda jabón con poder antiséptico o alcohol gel cuando no hubo contacto con fluidos del paciente o Clostridium difficile. (AI Vendajes y apósitos: Deben ser revisados periódicamente porque pueden ser una puerta de entrada para hongos filamentosos (BII). Se recomienda cambiarlos cuando se ven deteriorados, con resto de sangre o están húmedos (BIII). Plantas y flores: Las plantas frescas son fuente de microorganismos que se desarrollan en medios húmedos y las flores secas pueden ser reservorio de aspergillus sp. Se recomienda no colocarlas en la habitación de estos pacientes (BIII). Áreas de recreación y juguetes: Semanalmente se debe hacer limpieza y desinfección del área de recreación y juguetes (BIII), por lo que se deben tener juguetes, juegos y vídeos que se puedan limpiar y desinfectar con facilidad (BIII) Ventilación: Filtros HEPA y más de 12 recambios de aire por hora, cuando la neutropenia es prolongada y existe mayor riesgo de aspergillosis (CIII). Esta recomendación es para pacientes con trasplante de médula ósea. Recomendaciones para los Trabajadores de salud: es fundamental que el personal de salud conozca y aplique las medidas de prevención y control de IAAS, poniendo énfasis en el saneamiento ambiental básico, higiene de manos y aislamiento. Recomendaciones para las visitas: se deben generar normas dirigidas a las visitas de los pacientes con el fin de que cumplan con las medidas preventivas y evitar enfermedades potencialmente transmisibles. Recomendaciones para el paciente que va a ser o ya fue sometido a Trasplante Cuidado de la Piel: No usar termómetros rectales, tacto rectal o supositorios (DIII). Inspección diaria de la piel, periné y accesos vasculares (BIII) Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 Cuidado oral y dental: Evaluación dental previo al trasplante por odontología y realizar tratamiento correspondiente antes de iniciar la quimioterapia de preparación para el trasplante. Realizar aseo de la cavidad oral con colutorios con solución salina 4 a 6 veces por día (AIII) 4. INFECCIÓN POR QUEMADURAS Y LESIONES DE PIEL Consideraciones Preliminares Pérdida de la piel como barrera. Factores de riesgo asociados al hospedero, a la atención clínica y al ambiente. Definición del Problema Multiplicación en el tejido de microorganismos que previamente lo colonizaban, o que importó por vía hematógena (rara), e invasión del tejido sano vecino o a distancia a partir de él. Factores Predisponentes Colonización natural previa de la piel y de las mucosas. Pérdida de la piel como barrera. Disponibilidad local en la lesión de nutrientes para la proliferación bacteriana. Origen de la Infección Flora comensal de la piel: Flora residente epidérmica. Flora digestiva originada de la traslocación a través de la mucosa intestinal: Traslocación Bacteriana en los grandes traumas y quemaduras. Flora residente en los servicios clínicos. Flora portada por el personal de atención clínica. Presión selectiva de los antibióticos. Focos sépticos distantes. A) Factores de Riesgo Relacionados con el Huésped Edades extremas, colonización bacteriana previa, extensión y profundidad de la lesión, condición inmunológica previa y enfermedades concomitantes: Diabetes, obesidad, entre otras. En general, podemos decir que los factores de riesgo de infección relacionados con el hospedero son muy gravitantes en el problema, pero que en general son poco modificables al momento de la atención. B) Factores de Riesgo Relacionados con el Ambiente · Condiciones de la planta física para el lavado de manos. Está demostrado que la adherencia a las recomendaciones de lavado de manos está estrechamente relacionada con las facilidades para ser cumplidas. El aire filtrado de pabellones quirúrgicos es importante al disponer durante tiempo prolongado de amplias áreas cruentas, aumenta el riesgo de contaminación por depósito de particulado en suspensión aérea. Espacio para los procedimientos. El suficiente como para permitir el cumplimiento de técnica aséptica. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 C) Factores de Riesgo Relacionados con la Atención Clínica - Shock: la crisis de perfusión tisular significa siempre redistribución de flujo, con sacrificio de la piel y del tubo digestivo. - Ayunos prolongados. - La contaminación de la herida en las fases iniciales del tratamiento (Atención de urgencia) - Técnica aséptica de los procedimientos. - Procedimientos invasivos: catéteres urinarios, vasculares, broncoscopías, intubación, Ventilación Mecánica. - Uso de antibióticos: aunque estén justificados por una infección demostrada, está relacionado con selección de cepas resistentes en los pacientes, por lo que se debe limitar el espectro y el tiempo de uso. Apoyo al diagnóstico clínico: Cultivos de Superficie tienen limitaciones de la Interpretación, ya que no hay predictibilidad temporal ni espacial de la infección. No hay forma de suponer que un patógeno identificado sea el que infectó después, ni que el patógeno identificado en superficie sea el que invade en profundidad. Esto puede generar sobretratamiento y aumento de los costos. Análisis Histopatológico de las lesiones: pueden identificar presencia o ausencia de patógenos en el tejido y profundidad de la invasión. Biopsia Bacteriológica: identifica patógenos y revela la carga bacteriana en el tejido. Prácticas para prevenir Infección en el tejido Prevenir el Shock, disminuir la magnitud del edema local y la realimentación precoz, han demostrado relacionarse con disminución de tasas de infección. El uso de antibióticos profilácticos y la descontaminación selectiva del tubo digestivo no han tenido impacto y generan presión selectiva sobre la flora del paciente. El aseo local sin uso de antisépticos y la cobertura de la lesión han demostrado ser suficientes y eficaces en prevenir infecciones. En lesiones focales como quemaduras profundas menores, úlceras por presión, úlceras vasculares, loxoscelismo o atrisiones con lesión de piel, el uso de apósitos especiales en curación avanzada de heridas ha sido una práctica que disminuye costos, mejora la complacencia del paciente y previene infecciones. En quemaduras o lesiones extensas de piel por trauma, es importante remover precozmente el tejido necrótico y cubrir la lesión con injertos cutáneos o colgajos. El tiempo de permanencia de la escara o de tejido necrótico y el tiempo sin cobertura, son deletéreos para la evolución del paciente. Tratamiento de la Infección Requiere de diagnóstico temprano y preciso. Nunca debe instalarse sin estar basado en Criterios normados y requiere que sea abordado como un problema en la relación agente-huésped. La presencia de un microorganismo no significa necesariamente infección. Es necesario saber que nunca habrá superficies ni pacientes estériles. El Tratamiento Local de la Infección pasa por la erradicación del tejido infectado y la cobertura temprana. En el Tratamiento General de la Infección, debe considerar uso de antibióticos según antibiograma o las recomendaciones locales de uso racional de antimicrobianos y la asistencia de los sistemas; previniendo o controlando el shock y asegurando la perfusión tisular. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 5. INFECCIONES EN PACIENTES TRANSFUNDIDOS A pesar de la realización del tamizaje de marcadores serológicos de enfermedades de transmisión por vía transfusional, existen cuatro razones potenciales por las cuales dicha transmisión aún puede ocurrir: a) Período de ventana: el lapso durante el cual el donante está infectado con un virus pero los resultados de la pesquisa serológica son negativos. b) Existencia de donantes asintomáticos portadores crónicos de una infección transmisible con resultados negativos. c) Infecciones dadas por mutantes o cepas raras. d) Errores en el laboratorio. Transmisión de virus, bacterias y otros por vía transfusional: Virus Hepatitis B y C, HIV, HTLV-I, Citomegalovirus (CMV) Priones por vía transfusional (Creutzfeldt-Jakob (ECJ)) Sífilis Contaminación bacteriana de componentes: se origina en la mayoría de los casos a partir del donante aparentemente sano con bacteriemia transitoria; pero también pueden penetrar organismos de la piel a la bolsa colectora durante la flebotomía. Enfermedad de Chagas. Las medidas para aumentar la seguridad transfusional: Todos estos procedimientos deben estar acompañados por rigurosos sistemas de control de calidad y analizados epidemiológicamente. La aplicación de criterios estrictos de transfusión, o sea la reducción en el número de transfusiones sanguíneas a un mínimo compatible con el uso apropiado de sangre y sus componentes, es otro de los medios muy importantes para control del riesgo. Mantener la alerta ante la posible introducción de nuevos agentes debido a los constantes movimientos de migración de la población. En nuestro país la mayoría de los donantes son de reposición, o sea que están presionados a efectuar la donación, y generalmente son de primera vez, y por lo tanto la prevalencia de marcadores para enfermedades transmitidas por vía transfusional es mayor que en los países desarrollados, en los cuales la mayoría de donantes son voluntarios y de repetición. Está demostrado que la prevalencia de infecciones transmisibles es mayor en donantes de primera vez que en los de repetición. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 6. PACIENTES EN HOSPITALIZACIÓN EN CENTROS DE LARGA ESTADÍA El concepto de infecciones intrahospitalarias en los últimos años ha cambiado, incluyendo en su actuar también a los prestadores de atención abierta, conformando el concepto de infecciones asociadas a la atención de salud (IAAS). En este contexto, destacan los prestadores de centros de larga estadía, como establecimientos donde sus usuarios presentan un riesgo mayor de infecciones al ser comparados con pacientes de establecimientos de atención cerrada, fundamentalmente por las características de los hospederos (como edad avanzada y comorbilidades) que dificultan el reconocimiento de cuadros infecciosos agudos, así como por características del ambiente, con recursos de diagnósticos limitados y del entrenamiento que posee el personal de salud de estos centros y su dotación Epidemiológicamente, estos centros se caracterizan por tener dentro de las infecciones más frecuentes en el grupo de pacientes atendidos: infección urinaria, neumonía, infección de tejidos blandos, gastroenteritis e infecciones protésicas, con un personal en su mayoría con capacitación deficiente en técnica aséptica, siendo éste uno de los factores principales en su producción y una de las estrategias a implementar en estos centros, para lograr su control. Además de las infecciones antes mencionadas, producidas por manejo deficiente de los procedimientos invasivos y técnicas de precauciones standard; y por el uso de antibióticos en forma empírica; estos pacientes se ven expuestos a desarrollar infecciones ocasionadas por microorganismos multiresistentes. Éstas, son descritas como bajas, pero tienen gran impacto en la población en términos de morbilidad, mortalidad y, por otro lado, son aquellos reservorios de microorganismos los que pueden ser diseminados a instituciones hospitalarias cerradas, si es que no se toman las medidas correspondientes para evitar su diseminación. De hecho, se ha descrito en esta población, una mayor incidencia de co-infecciones por distintos microorganismos multiresistentes, por lo cual, los programas de vigilancia, enfocado solo en uno de ellos, no han resultado eficientes; ya que los factores de riesgo de los pacientes para adquirir uno u otro microorganismo no son diferentes. Esto último ha llevado a que se plantee como una estrategia plausible vigilar este tipo de flora en su conjunto, de ahí la necesidad de los profesionales de estos centros de asesorarse por expertos que los orienten acerca de los análisis epidemiológicos y el establecimiento de medidas de control. Como conclusión, y a la luz de la tendencia de la población a aumentar su esperanza de vida; y por ende de presentar enfermedades que requieran la utilización de diversas clases de hospitalización, se hace urgente la necesidad de establecer programas de supervisión y capacitación en infecciones para el personal que ejerce su labor en los distintos centros; así como la necesidad de establecer políticas de traslado que incluyan el ingreso de este tipo de población a los centros hospitalarios. Evitando de esta forma la diseminación de agentes multiresistentes produciendo colonización o la infección de los pacientes hospitalizados. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 Módulo 4 Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 Aspectos ambientales e IAAS INTRODUCCIÓN A diferencia de los procedimientos clínicos, el ambiente físico hospitalario se ha implicado en una mínima fracción de las IAAS, aunque en ciertos casos su importancia es evidente. En esta presentación se discutirá la importancia del aire, agua, desechos clínicos y la participación de animales en materias de infecciones que puedan afectar a las personas en ambiente asistencial. AIRE El manejo del aire en ambiente asistencial tiene relevancia en: - Pabellones Quirúrgicos - Aislamientos aéreos - Sectores de trasplantados - Otros servicios en donde se encuentren pacientes con déficit inmunológico. Los principales agentes que pueden transmitirse por el aire son M. tuberculosis, virus Varicela- zoster, Aspergillus spp y también Legionella pneumophila. Se ha estudiado y no se ha encontrado evidencia que el aire sea una forma relevante de transmisión de otros agentes, tales como S. aureus, virus influenza y algunos bacilos Gram (-) El polvo ambiental, especialmente el proveniente de construcciones o remodelaciones, se ha asociado a brotes por Aspergillus spp., agente que en estas circunstancias permanece suspendido en grandes concentraciones en el aire. También puede encontrarse en sistemas de ventilación contaminados, plantas ornamentales y alimentos. El manejo integral para evitar la diseminación de estos agentes debe centrarse no sólo en la filtración del aire sino también en identificar y controlar otros nichos. Durante actividades que pueden generar aumento del polvo ambiental se recomienda tomar las medidas para que los pacientes, en particular los inmunocomprometidos y pacientes quirúrgicos, sean atendidos en ambiente sin polvo. En las centrales de esterilización, el aire filtrado tiene como objeto la disminución de partículas circulantes. Los equipos con filtro HEPA corrientemente usados, filtran partículas de hasta 0,3 micrones. La efectividad depende de la rigurosidad en el cambio de los filtros, el que depende de condiciones como la polución ambiental más que de duraciones establecidas. Las recomendaciones para áreas con aire controlado por equipos de filtración son las siguientes: a. Pabellones quirúrgicos: Presión positiva Filtración: > 99,97 % a microorganismos de 0,3 a 0,13 micrones 15 – 25 recambios por hora. Cada tres recambios, un recambio con toma de aire externo filtrado. Las intervenciones sobre el aire en los pabellones quirúrgicos se basan en el conocimiento que la cantidad de partículas en el aire; se asocia a aumento de las tasas de infecciones de sitio quirúrgico por ciertos agentes como S aureus y ocasionalmente por C. perfringens, Dada esta asociación, el control del aire tiene el supuesto que la disminución de las partículas reduciría el riesgo de infección Las partículas en el aire de pabellón se componen de polvo, células de descamación de la piel y aerosoles respiratorios. Las partículas en suspensión guardan relación principalmente con el número de personas que circulan en el pabellón. Se ha observado que la filtración del aire por presión positiva con 15 o más recambios de aire por hora efectivamente reducen el recuento de partículas y el sistema por flujo laminar aún más sin embargo, este último no ha demostrado impacto en disminuir las tasas de infecciones. Otros estudios han demostrado que recambios de aire superiores o iguales a 25 por hora comparado con los 16 recambios no muestran diferencias en el recuento bacteriano o en las tasas de infecciones de herida. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 Algunos estudios realizados en la segunda mitad del siglo XX publicaron que el uso de aire filtrado con filtros HEPA y el uso de luz ultravioleta en cirugía de implantes ortopédicos contribuyeron a reducir las tasas de infecciones, en particular si otros factores se encontraban controlados, pero esos estudios no se han corroborados en las condiciones actuales de trabajo. En un hospital que tuvo intensos trabajos de remodelación, se observó que el recuento de partículas en pabellón quirúrgico antes de la construcción era de 180 mcg/m3, posteriormente durante la construcción el recuento subió a 1000 mcg/m3 en forma paralelamente al aumento de las tasas de infecciones quirúrgicas en hernioplastía (RR 3,1; P = 0,22) y artroplastia de cadera (RR 3,8; P = 0,18). También observaron que el uso de filtros HEPA redujo las partículas en suspensión pero sin impacto en las tasas de infecciones quirúrgicas. b. Unidades inmunocomprometidos o <ambientes protegidos=: El manejo del aire es similar al de Pabellones Quirúrgicos. El término <Ambiente Protegido= se ha acuñado para los sectores de hospitalización de pacientes neutropénicos y trasplantados de médula ósea. No hay estudios randomizados que demuestren claras ventajas para el paciente del uso de ambientes protegidos sobre la hospitalización en salas individuales por lo que la recomendación del uso de ambientes protegidos es controvertida. El pronóstico de los pacientes inmunocomprometido se ha asociado principalmente a la severidad de la inmunosupresión y al pronóstico de la enfermedad de base, aunque se han notificado brotes por Aspergillus en estos pacientes, frecuentemente asociados a actividades que generan polvo. Por lo tanto la recomendación es que los sectores de pacientes inmunocomprometidos cuenten con sistemas de control del polvo ambiental. c. Aislamientos aéreos: Presión negativa Filtración: 90% a microorganismos > 0,3 micrones Más de 6 recambios por hora Los agentes que pueden transmitirse por el aire en los centros de salud son pocos, a saber principalmente M. tuberculosis, sarampión y varicela. A la fecha no hay evidencias obtenidas con ensayos clínicos randomizados sobre las ventajas de un sistema de manejo del aire sobre otros. Los centros que no cuentan con aislamientos aéreos con aire controlado, pueden provocar la salida del aire desde la habitación al exterior impidiendo el reingreso de este a áreas asistenciales. Para ello cerrarán las ventanas u otros accesos que favorezcan el reingreso del aire <contaminado= a otras dependencias. Cuando el clima lo permita, los centros hospitalarios pueden adoptar estrategias de uso de ventilación natural para este tipo de aislamiento el que tiene iguales beneficios y es menos costosa Deberá considerarse, sin embargo, que la ventilación natural no permite una presión negativa de la habitación AGUA El suministro de agua debe estar asegurado permanentemente por una red de agua potable con flujo continuo y presión suficiente para las características de la instalación. El agua para consumo humano debe tener un aspecto, olor y sabor aceptables. Uno de los principales usos del agua es el lavado de manos. La grifería e instalaciones deberán permitir un flujo de agua con temperatura regulable, facilitando además otras funciones básicas como la higiene de los pacientes, la alimentación, el aseo de la planta El consumo por paciente/día cama es de aproximadamente 800 litros por lo que en muchos centros esta demanda es apoyada por acopios que proveen un suministro en situaciones de emergencia y a veces es la forma regular de abastecimiento. Estos acopios son estanques de acero u otro material los que se deben controlar por la alta susceptibilidad de contaminación, incremento de colonias de microorganismos o por la presencia de aves, roedores y otros en el depósito mismo. Estos contenedores deben cumplir las Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 regulaciones vigentes de diseño, capacidad, mantención e higiene que preserven las condiciones establecidas para el agua y su consumo y usos en humanos. Una vez que se ha asegurado la disponibilidad de agua potable, las condiciones de esta tienen relevancia principalmente pero no únicamente en: Servicios de diálisis Servicios de esterilización Servicio de preparación de alimentos Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 Los principales agentes que pueden diseminarse por el agua son las especies de Pseudomonas, Acinetobacter baumannii, Legionella pneumophila y otros bacilos no fermentadores. El agua utilizada en la producción de soluciones que se pondrán en contacto con el torrente sanguíneo u otros tejidos normalmente estéril debe ser siempre estéril, al igual que el agua que se utiliza en los sistemas de humidificación de aparatos para proveer oxígeno o ventiladores mecánicos. Esta agua es actualmente suministrada por la industria siendo procesada y comercializada en condiciones aseguran su esterilidad. Las soluciones que entrarán en cavidades normalmente estériles o en el torrente sanguíneo deben ser de origen comercial con productos con control de calidad y evitar el uso de soluciones producidas en el mismo hospital por no poseer las condiciones para asegurar la calidad. Los servicios de diálisis usan el agua para los procedimientos propios, agua que será debidamente tratada y a la que se efectuarán controles microbiológicos y de calidad según normativas vigentes de control de infecciones, diálisis y sanitarias en general. Existirá un plan de contingencia que asegure al paciente la continuidad de los proceso de diálisis cuando el centro no se encuentre en las condiciones establecidas frente a mantenciones o cortes de suministro o cambios de la calidad del agua originada por catástrofes. Los servicios de esterilización usan agua para distintos procesos, desde los procedimientos de lavado y enjuague de artículos hasta la producción de vapor para autoclaves. La calidad del agua debe ser adecuada a los equipos y detergentes que se usarán. Agua de calidad distinta a la recomendada para cada proceso puede afectar el rendimiento de equipos, por ejemplo: en autoclaves de vapor las impurezas del agua pueden alterar la idoneidad del vapor e interferir en el resultado final En líneas generales en una instalación de salud, en casos de cortes del suministro o de menor disponibilidad del mismo, se contará siempre con un plan de contingencia que asegure un mínimo para aquellas atenciones no susceptibles de suspenderse. DESECHOS CLÍNICOS Con las excepciones que se detallan a continuación, no ha sido demostrado científica ni epidemiológicamente que las basuras de centros asistenciales estén involucradas en las patologías infecciosas en pacientes, equipo de salud ni la comunidad. La proporción de desechos provenientes de centros hospitalarios y efectivamente usados en actividades asistenciales es baja proporcionalmente a la basura de la población general, la que incluye además lo eliminado por innumerables centros de rehabilitación, casas de reposo, centros especializados en heridas, clínicas de atención dental y otras. De los desechos asistenciales, menos de un tercio provienen de un uso clínico efectivo y una proporción aún menor de estos contienen fluidos corporales con potencial infectante. Existen distintos análisis del riesgo asociado a estos fluidos y todos coinciden que es muy bajo con ciertas excepciones. La mayor preocupación ha sido la posibilidad que los manipuladores de artículos usados en la atención contraigan infecciones virales, en especial VIH, hepatitis B o hepatitis C. De acuerdo a la epidemiología de estas infecciones, es necesario que una persona susceptible tenga una exposición parenteral con fluidos proveniente de un paciente con viremia. La información de los sistemas de vigilancia han establecido que cuando ha ocurrido esta transmisión ha sido generalmente durante la atención directa o inmediatamente después de ella; que la mayoría de las veces involucra pinchazos con agujas huecas en los dedos (por ejemplo: para obtener muestras); y que actividades tales como cambios de agujas o jeringas durante la extracción de múltiples muestras o durante el desecho de las agujas son las más frecuentes en que ocurren Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 las exposiciones. Estas exposiciones que han producido transmisión ocurren dentro de los establecimientos, por lo tanto, es en las instalaciones sanitarias en donde se controlarán las condiciones que expongan a los funcionarios a eventos o accidentes con riesgo de infección. Para estimar un evento como de riesgo de infección, es necesario que estén presentes, al menos, los siguientes aspectos: - Que el desechos hospitalarios haya sido usado o provenga de la atención médica o clínica - Que en estos se encuentren fluidos biológicos definidos como riesgosos - Que en estos fluidos existan microorganismos patógenos - Que los microorganismos patógenos se encuentran viables - Que la dosis infectante de los agentes viables sea suficiente - Que el artículo desechado tenga capacidad de producir un accidente corto-punzante , un derrame - Que se produzca el accidente - Que la vía de transmisión producida por el accidente sea concordante con los principios de transmisión del agente. Estudio de exposiciones accidentales laborales en trabajadores de la salud han estimado lo siguiente como riesgos de seroconversiones por pinchazos con fluidos de alto riesgo: Tabla #1. Riesgo de seroconversión post exposición a accidente ocupacional Hepatitis B (VHB) Hepatitis C (VHC) VIH 6-30% 2% 0,3% El uso adecuado de medidas de protección individual y la disposición segura de objetos corto punzantes, la manipulación mínima necesaria de los desechos, buena disposición en bolsas, acopios cerrado y protegido a la intrusión de terceros y animales, parecen ser claves para que al interior de un establecimiento se minimicen los riesgos.1 Recomendaciones para la eliminación de desechos frecuentemente estimados como potencialmente contaminados y de riesgo: DESECHO PROCESO DISPOSICION FINAL Corto-punzante (aguja, trocares, bisturíes otros) Fluidos corporales ; sangre liquido amniotico y otros Ropas y prendas desechables, apósitos, algodones , compresas ,otros tejidos que tengan sangre u otro fluido corporal provenientes de zonas normalmente estériles del organismo Disposición de contenedores impermeables resistentes a las punciones ,cerrados) Manipulación con guantes impermeables Relleno sanitario Pueden ser depositados en la basura independiente de su grado de suciedad o cantidad de fluido corporal. Las bolsas deben ser impermeables Relleno sanitario Red alcantarillado La incineración de deshechos sanitarios no es una práctica que haya demostrado disminuir infecciones en pacientes, trabajadores de la salud, en quienes efectúan la recolección de basuras o en la población en general. Su implementación dependerá de las regulaciones y de los recursos disponibles en cada lugar Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 ASEO Y DESINFECCIÓN DE AMBIENTES El ambiente no ha demostrado ser importante participante en el proceso que determina la generación de las IAAS. Algunos agentes que ocasionalmente se han asociado a transmisión por el ambiente y fómites son el virus de la hepatitis B, virus sincicial , respiratorio, S. aureus y Clostridium difficile. Estos agentes se han visto implicados en infecciones asociados al ambiente en unidades de hemodiálisis, asociadas al uso de juguetes y otros objetos de los niños y la contaminación de material estéril usado en procedimientos invasivos. Los jabones sólidos y líquidos se han encontrado frecuentemente contaminados pero no hay evidencia de infecciones endémicas o epidémicas asociadas a esa contaminación Siendo imposible e innecesario esterilizar el ambiente y superficies de la planta física, es relevante una higiene sanitaría que contemple la limpieza de todas las superficies, especialmente las cercanas al paciente, con una técnica de aseo que retire por arrastre los desechos más grandes e incluya la disminución de la carga microbiológica ambiental con el uso de un desinfectante como el cloro u otro según decisión local. La decisión sobre cuales son las superficies que requieren desinfección además del lavado por arrastre debe considerar: Toda superficie que estando contaminada pueda entrar en contacto con la puerta de entrada de un huésped susceptible Toda superficie que pueda contaminar manos o artículos que entrarán en contacto con la puerta de entrada de un huésped susceptible Quienes efectúan la limpieza deben ser personas capacitadas en aseo de centros de atención en salud. La técnica incluye el uso de soluciones detergentes y desinfectantes, aunque el tipo de desinfectantes y la importancia de su uso para prevenir infecciones es un tema controvertido en la actualidad. El aseo debe hacerse, con medios húmedos, sin generar polvo en suspensión y evitando el uso de aspiradoras que expulsen polvo al efectuar la acción. Clostridium difficile: En pacientes con cuadros de diarreas por C. difficile, las medidas de aseo de la unidad del paciente y áreas inmediatas se orientarán a la disminución de la carga de esporas en el ambiente. El personal que efectúa la limpieza debe haber sido capacitado en el aseo de estas unidades. El uso del cloro en concentraciones esporicidas ( 5000ppm de preferencia ésta última) puede ser usado como un producto de bajo costo y efectivo para estos casos. ANIMALES Y MASCOTAS Con la excepción de infecciones por Salmonellas que se asocian a presencia de ratas, no hay infecciones reportadas en pacientes asociadas a palomas, gatos, hormigas, cucarachas, ni otros animales. No existen experiencias chilenas publicadas respecto a los animales en clínicas u hospitales como visitantes, compañías o como parte de un plan terapéutico. Los animales que pueden ser mascotas de pacientes, animales entrenados para dar ciertos servicios por ejemplo para pacientes con pérdida importante de la visión o animales de experimentación, entre otros. La existencia de animales puede tener algunos riesgos de trasmisión de enfermedades o de microorganismos patógenos y también daños por agresiones como mordeduras y rasguños. Puede ser más común encontrarlos en lugares de estadías prolongadas, casas de reposo y similares, en donde se los ha ido aceptando limitadamente por los cuidados y precauciones que se deben adoptar rutinariamente. Las siguientes son recomendaciones con el propósito de controlar los riesgos infecciosos asociados a la participación de mascotas o animales a centros asistenciales. Alguna de las recomendaciones son fundamentalmente racionales y otras necesitan aun mas estudios en la práctica que pueda originarse en nuestro medio Pacientes en los que no se recomienda visitas de animales o mascotas: - Pacientes con compromiso inmunológico (Asunto no resuelto, existe escasa evidencia sobre efectos adversos) - Alergias conocidas a mascotas Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 - Rechazo o miedo a los animales Tipo de animal o mascotas no recomendados: - Especies exóticas (Cat IB) - Animales vagabundos Requisitos para el animal o mascota: - Perros mayores de 6 meses - Gatos mayores de un año - Programa de vacunas completo y al día - Programa de desparasitación completo - Ausencia de heridas o lesiones en pelaje - Baño antes de la visita, no mayor a 24 hrs. (Cat. II) - Cepillado previo inmediato a la visita - Uso de capa limpia y puesta al ingreso si se encuentra en etapa de pelecha (Cat. II) - No haber presentado diarrea u otro cuadro infeccioso durante la última semana - Alimentado con alimentos cocidos o formulados para animales - Certificado de un veterinario sobre las condiciones de salud del animal (Cat. II) Otras recomendaciones: - Higiene de manos después de tocar o acariciar al animal (Cat. II) - El paciente evitará el contacto con deposiciones, orina, saliva o cualquier otra excreción del animal (Cat. II) - Evitar el contacto del animal con artículos o dispositivos médicos como catéteres o bolsas recolectoras. - Visitas alejadas o que no interrumpan horarios en que el paciente se alimenta, recibe tratamiento u otra asistencia médica - Circunscribir al animal solo al área o habitación del paciente. - Permanencia bajo estricta supervisión. - Plan de aseo de las áreas posterior al retiro del animal. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 MODULO 5 Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 ESTERILIZACIÓN Y DESINFECCIÓN ESTERILIZACIÓN La Esterilización es el proceso por el cual se elimina toda forma de vida de un artículo, instrumento o insumo de uso en la atención clínica. Una importante proporción de los procedimientos clínicos requieren acceder a tejidos o cavidades normalmente estériles del organismo, y a fines de prevenir infecciones estos procedimientos deben ser siempre realizados con material estéril. La esterilización se distingue de la desinfección en que esta última no elimina necesariamente todos los agentes microbianos. Dada la amplia gama de insumos, artículos y equipos que pueden usarse y con el fin de simplificar la decisión sobre el nivel de eliminación de microorganismos la clasificación más usada esta relacionada con el riesgo real o potencial de producir infección. La clasificación de Spaulding responde de manera más cercana con la complejidad de la atención actual, aun cuando el diseño y otras características hace que no sea exactamente la más apropiada y se aplica basándose en la racionalidad de lo que se puede lograr. En términos generales se cumple en la mayoría de los artículos de uso actualmente. Clasificación de Spaulding Categoria Articulo critico Articulo semicritico Articulo no critico Descripcion Corresponde a artículos que se ponen en contacto con cavidades estériles del organismo o tejido vascular. Si estos artículos están contaminados con un inoculo mínimo de microorganismo representan un riesgo alto de infección Corresponde a artículos que entran en contacto con la piel no intacta o con mucosa Corresponde a artículos que toman contacto con la piel sana o no se ponen en contacto con paciente . El riesgo de producir infecciones es minimo o inexistente Nivel eliminacion microorganosmo Esterilización Esterilización de preferencia Si no es posible : al menosdesinfección de alto nivel Limpieza y secado Ejemplo Instrumental quirurgico Cateteres vasculares Sondas urinarias Soluciones intravenosas Circuitos de anestesia, endoscopios Ropa de cama termómetro,vajillas, Esfigmomanometro Resistencia de los microorganismos. Los distintos tipos de microorganismos se han clasificado para estos fines de acuerdo a su resistencia a los métodos de eliminación. De mayor a menor resistencia los clasificamos en: 1. Priones 2. Esporas bacterianas 6. Hongos formas vegetativas 7. Bacterias vegetativas Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) , lOMoARcPSD|16934128 3. Mycobacterium tuberculosis 4. Esporas de hongos 5. Virus pequeños 8. Virus medianos Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 Proceso de Esterilización. La Esterilización es el resultado de un proceso con varias etapas consecutivas que deben cumplirse: Descontaminar, limpiar/desinfectar, preparar/empaquetar, esterilizar, almacenar y despachar/usar. La falla de cualquiera de las etapas puede resultar en falla del proceso de completo. A continuación se describen los aspectos básicos y mas importantes de cada etapa. Descontaminación. La descontaminación es la disminución de la carga bacteriana mediante el arrastre mecánico con agua corriente a niveles de seguridad para el operador que lo lavará. Un importante elemento de seguridad lo constituye la separación de artículos reutilizables al momento de usarlos, así como también la menor manipulación posible. Los artículos contaminados deben estar contenidos y etiquetados para la seguridad de otros hasta que puedan ser limpiados en un ambiente controlado del área de descontaminación del servicio de Esterilización. Si los dispositivos médicos sucios no pueden ser transferidos inmediatamente para su limpieza, éstos deben mantenerse en contenedores a prueba de fugas. En salas de cirugía o pabellones quirúrgicos se aconseja eliminar (lo antes posible) la suciedad general con agua corriente. La corrosión, oxidación y erosión ocurren cuando la sangre y los residuos se dejan secar en lúmenes, cerraduras de cajas y sobre instrumentos quirúrgicos. Como mínimo, los instrumentos sucios deben taparse completamente con una toalla húmeda. Pueden utilizarse productos basados en enzimas para prevenir la sequedad de la suciedad. La descontaminación incluye la prevención de lesiones en el personal con el uso obligatorio de las barreras protectoras y procedimientos para la manipulación. Lavado La característica más importante de la limpieza y el enjuague, es que remueve materia orgánica y los microorganismos por arrastre. El proceso de limpieza no es microbicida. El lavado efectivo de los dispositivos médicos reutilizables considera la interrelación de varios factores, incluyendo entre estos: Calidad del agua; Calidad, concentración y tipo de detergentes; El método de lavado utilizado; Enjuague y secado apropiados; • Preparación de los artículos para ser limpiados de manera mecánica; • Tiempo, temperatura usados; • Actuación del operador: el <factor humano=. Agentes para la limpieza. La elección de agentes de limpieza tiene varias consideraciones. Los agentes químicos deben ser compatibles con el dispositivo que se limpiará, como con los materiales utilizados y no deben producir corrosión ni otro tipo de deterioro. El uso de temperaturas del agua por debajo de los 60º C previene la coagulación de las proteínas adheridas. La limpieza puede hacerse manualmente, mecánicamente o mediante la combinación de ambos métodos. Todos los dispositivos deberían poder limpiarse manualmente. Este proceso es recomendable para los dispositivos frágiles, delicados o complejos, tales como instrumentos microquirúrgicos, instrumentos con lentes y taladros neumáticos. Si bien limpieza manual es necesaria para algunos dispositivos costosos y delicados, la vasta mayoría de procesamientos de instrumentos se pueden realiza en algún tipo de lavadora automática. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 Verificación de la limpieza: La verificación de la limpieza generalmente se hace por medio de la inspección visual en ambiente bien iluminado y uso de lupa. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 Preparación y Empaque El propósito de cualquier sistema de empaque es el de permitir la acción del método de esterilización en los contenidos de los empaques, mantener la esterilidad de los contenidos hasta que se abra el empaque y lograr la entrega de los contenidos sin contaminación. La elección de sistemas de empaque incluye: Telas tejidas, generalmente de 100% de algodón, combinaciones de algodón-poliéster y combinaciones de materiales sintéticos; Materiales no tejidos, hechos de polímeros de plástico, fibras de celulosa o de pulpa de papel lavada y unida a presión para formar hojas sin trama sobre un telar. Al seleccionar un material de empaque se debe tener en cuenta la medida y peso del dispositivo, el método de esterilización al que se expondrá y la ubicación del almacenamiento. Los avances de la técnica quirúrgica han traído el uso regular de una amplia variedad de instrumentación quirúrgica compleja y sofisticada. Los métodos de empaque son específicos y apropiados solo para algunos tipos de esterilización y afectan los parámetros de la esterilización. Algunos contenedores, como los de plástico o polímeros, pueden necesitar un mayor tiempo de secado. Los contenedores rígidos deben estar probados para su uso en cada método de esterilización. Etiquetas de empaques estériles El usuario debe poder identificar los contenidos de un empaque antes de abrirlo. El empaque se etiquetará con el listado de los contenidos: fecha de vencimiento o vida útil del empaque, las iniciales de la persona que arma el empaque, identificación del esterilizador y número de ciclo, fecha de esterilización. Las etiquetas no deben dañar el material del empaque. Empaques de tela. Las telas tejidas son reutilizables, pero sus cualidades como barrera disminuyen con el lavado y con los ciclos de esterilización reiterados. Los envoltorios de tela necesitan ser limpios, no generar pelusas y ser inspeccionados (sobre mesas iluminadas) por si tuvieran orificios, lugares gastados, separación de telas o manchas antes de cada uso. Esterilización La esterilización propiamente tal consiste en exponer los artículos a un método que destruye todos los microorganismos por medio de la acción de agentes físicos o químicos. Para que esta acción sea eficaz el material debe haberse preparado de modo de estar limpio, sin materia orgánica, empacado de forma que permita que el o los agentes esterilizadores actúen correctamente. Cada método de esterilización tiene varios requerimientos necesarios, algunos de los más importantes son: tiempo de exposición, temperatura, presión, humedad, concentración del agente en caso que se usen agentes químicos. Estos parámetros pueden depender de la relación con otros, en especial existe una relación de la temperatura con el tiempo de exposición. Los equipos en que se procesan deben cumplir con las condiciones técnicas de funcionamiento y controles que aseguren que los parámetros correspondientes se hayan alcanzado en cada ciclo en forma satisfactoria. Los métodos más usados en la práctica clínica son el calor húmedo, calor seco, óxido de etileno, formaldehido y peróxido de hidrógeno Almacenamiento . Los instrumentos se retiran del esterilizador o procesador, se completa la documentación del sistema de calidad y se almacenan de manera de mantener la integridad del empaque y el nivel de esterilidad de los instrumentos antes de utilizarlos. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 Despacho y Uso Los artículos procesados para el fin de usarlos se retiran del almacenamiento y se verifica que el indicador químico externo haya alcanzado el punto final y luego se los envía para su utilización. Antes de usarlos, se controlan los indicadores químicos internos para garantizar que el esterilizante penetró en el interior del empaque. Los indicadores de esterilización externos e internos siempre deben ser revisados antes de usar los artículos. Certificación del Proceso de Esterilización La complejidad del proceso, que tiene varios aspectos críticos para el resultado necesario, ha generado la necesidad de certificarlo. La forma más común es con el uso de indicadores de esterilización, que tienen como objetivo documentar que el proceso se efectuó en forma adecuada. Existen indicadores físicos, indicadores químicos e indicadores biológicos. Los indicadores físicos Permiten visualizar si se cumplieron los parámetros requeridos de tiempo, temperatura, humedad, presión u otros. Generalmente se miden con sensores y aparatos (relojes, termómetros y otros) incorporados en los equipos y varían de acuerdo al método de esterilización y modelos del equipo. En la actualidad los equipos producen registros en cada ciclo que deben ser revisados y que son útiles para el seguimiento de los lo tes así como para detectar fallas que requieran reparaciones en los equipos. Muchos equipos cuentan con alarmas en caso que algún parámetro no se alcance. Los indicadores químicos Son dispositivos que cambian de color o de otra característica visible cuando se exponen a una o más variables críticas del proceso, por ejemplo: temperatura. Tienen por objetivo la monitorización rutinaria de los procesos de esterilización. Existen indicadores químicos que son cintas adhesivas de papel especial o los que se encuentran dentro de un paquete son tiras o cintas que van dentro de un insumo o paquete. Estos indicadores validan el paquete o la caja quirúrgica y son muy conocidos y usados. En la medida que el material ha sido bien preparado y se han cumplido los parámetros físicos, el uso de indicadores químicos es excelente para certificar que el material ha sido sometido adecuadamente al ciclo. Si el indicador no vira debe interpretarse como falla del proceso y el paquete no debe ser utilizado. Los indicadores deben ser leídos por los usuarios en los servicios previos al uso del artículo, el personal debe estar entrenado para su interpretación. Una gran ventaja de este tipo de indicadores es que se encuentran en condiciones de ser interpretados inmediatamente después de haber terminado el proceso. Existe gran variedad de indicadores químicos disponibles y la descripción de funcionamiento y uso excede este curso. Test de Bowie-Dick. Es una prueba de rendimiento del equipo que evalúa la eficiencia del vacío para el ciclo de los autoclaves de vapor. El vacío es indispensable para eliminar el aire de la cámara y facilitar que la entrada de vapor a la carga se realice en forma rápida, homogénea y previsible. La prueba consiste en evacuar la cámara esterilizadora hasta lograr el vacío requerido que es verificado en una hoja de prueba con indicadores químicos que deben cambiar de color en forma uniforme. Esta prueba sólo puede ser realizada en esterilizadores a vapor con pre-vacío. Se debe realizar diariamente utilizando un paquete de prueba con características estandarizadas. Frente a fallas del proceso, mantenciones de los equipos, o instalación de nuevos equipos, se deben realizar tres test de Bowie-Dick para validar la esterilización antes de usarlo con material clínico. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 Los indicadores biológicos Se utilizan para certificar la muerte de microorganismos una vez terminado el proceso. Se consideran el medio definitivo para confirmar la esterilización de una carga de materiales en la medida que el material ha sido bien preparado y se han cumplido los parámetros físicos. Estos indicadores emplean esporas de agentes muy resistentes al método específico, por ejemplo: Bacillus stearothermophilus como indicador de esterilización por vapor saturado a presión, plasma de peróxido de hidrógeno y formaldehído; esporas de Bacillus athrofens para la esterilización por calor seco, óxido de etileno. Las esporas deben incubarse por varias horas después del proceso. Los indicadores biológicos deben ser colocados en el sitio de la carga que presente el mayor desafío al proceso. Se presentan en pequeños tubos de plásticos con caldo de cultivo y un número conocido de esporas. Se interpretan generalmente después de 48 horas de incubación observando cambio de color aunque existen controles biológicos de lectura rápida que pueden entregar resultados en 4 horas. Si un indicador biológico resulta positivo, es decir que el método no fue capaz de eliminar las esporas puede deberse a fallas en el proceso de esterilización o manipulación inadecuada del vial que contiene las esporas. En caso que el indicador biológico demuestre que hubo desarrollo microbiano, el material procesado en el equipo esterilizador será retirado del uso y reprocesado. Además se evaluará el funcionamiento del equipo esterilizador, la incubadora de los indicadores biológicos, los indicadores biológicos y los procedimientos empleados. Indicadores del equipo Indicadores físico Indicadores químicos Indicadores biológicos Cada dia de esterilización Test de Bowie dick Cada ciclo Cada paquete o caja quirúrgica a esterilizar Al menos una vez por semana, en todas las cargas donde se procesan implantes y cada vez que se repara el equipo antes de volverlo a utilizar. Frente a la instalación de nuevos equipos Reutilización de materiales etiquetados <de un uso= Dado que algunos artículos médicos son de alto costo, existe la tendencia a reesterilizar material que ha sido etiquetado por el fabricante para un solo uso. Ejemplos de ello son: algunos marcapasos, filtros de hemodiálisis y otros artículos similares. Estos procedimientos son dificultosos y han sido sujetos a distintos estudios para demostrar su seguridad y las condiciones para reutilizarlos con resultados poco concluyentes. Tienen además la complejidad de certificar la calidad de estos productos posterior al proceso. En primer término son difíciles de lavar y secar para dejarlos libres de materia orgánica, condición necesaria para la esterilización y además es posible que la reutilización dañe la funcionalidad o integridad del artículo siendo peligroso su uso en otro paciente. En general se debe evitar su re uso a menos que se sigan criterios muy estrictos que aseguren que no existe riesgo para el paciente al usar artículos reesterilizados. Se ha definido como reesterilización a la aplicación repetida del proceso de destruir toda forma viable de vida microbiana en un insumo médico que ha sido esterilizado previamente. Aplica para artículos de múltiples usos y para artículos de un solo uso que fue abierto y no se usó o para artículos no usados en que venció la fecha de esterilización. En Chile está prohibida la reesterilización del material de infusión venosa desechable (Circular 3H/132 del 18 de Julio de 1983) debido a la dificultad para la limpieza y secado de estos artículos y a la frecuencia de controles bacteriológicos insatisfactorios en el material reprocesado. Si un hospital toma la decisión de reesterilizar material desechable distinto al de infusión venosa, debe garantizar que las propiedades del material no se verán afectadas por el proceso, que no habrán alteraciones de su funcionamiento, que puede ser limpiado y secado en forma apropiada y debe poder garantizar su seguridad similar al producto original. Las condiciones para la reesterilización de los artículos críticos desechables son muy estrictas y deben cumplirse todas. Estas son: Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 1.- Relacionadas con el material: a) Se trata de un artículo que se abrió y no se utilizó ni entró en contacto con la sangre, otros fluidos o el organismo de una persona. b) Es un filtro de hemodiálisis que será reutilizado en el mismo paciente c) Se trata de un artículo que se utilizará en un procedimiento del que depende la vida de un paciente y no existe otro disponible. Un artículo esterilizado en rayos gamma no puede ser reesterilizado ni por rayos gamma ni en ningún otro método de esterilización que involucre otro agente químico debido a que la radiación que se absorbe es acumulativa en el material y no existe información que demuestre si esta condición o reacciones quími cas entre la radiación absorbida y otros agentes como el ETO y el formaldehído pueden alterar el material. 2.- Relacionadas con el proceso: a) El proceso de reutilización debe garantizar que el material es estéril, se encuentra libre de tóxicos y pirógenos, mantiene sus características de biocompatibilidad y funcionalidad y se encuentra físicamente apto para que el procedimiento se realice en forma segura y efectiva en humanos. b) Los procedimientos para su reesterilización son seguros para el personal que debe manipularlos durante las etapas del proceso. DESINFECCIÓN INTRODUCCIÓN El programa de aseguramiento de la desinfección contiene casi las mismas etapas de la Esterilización. Descontaminación; Lavado, Desinfección, Almacenamiento y Distribución. El control de Calidad de la desinfección también debe ser protocolizada. La desinfección química se puede lograr ya sea sumergiendo manualmente los dispositivos limpios en un recipiente con líquido o utilizando equipos automatizados. Los desinfectantes químicos comúnmente utilizados contienen agentes biocidas (por separado o en combinación). Glutaraldehído, compuestos de cloruro, fenoles, compuestos de amonio cuaternario, orthoftalaldehído y Peróxido de Hidrógeno son todos ejemplos de desinfectantes químicos de uso común en instituciones al cuidado de la salud. Debido a sus propiedades tóxicas, estos químicos están reglamentados en Chile por el MINSAL en USA por la FDA y/o la EPA. La OSHA ha reconocido los peligros para los humanos cuando se utilizan desinfectantes químicos, y ha intentado limitar la exposición de los trabajadores a través de las prácticas laborales, controles de ingeniería y uso de los Equipos de Protección Personal (EPP). OSHA establece límites de exposición permisibles (PEL) calculados por el promedio de tiempo ponderado (TWA) de 8 horas de exposición. Adicionalmente, para algunos químicos también hay un límite de exposición a corto plazo (STEL), basado en 15 minutos de exposición. La exposición al glutaraldehído puede causar asma, así como también irritación cutánea y quemaduras si no se lo utiliza adecuadamente. La Occupational Safety and Health Administration (OSHA), requiere el cumplimiento con las prácticas laborales, incluyendo el uso adecuado de la ventilación, el manejo del producto bajo un extractor para humos; uso de guantes de nitrilo mientras esté en contacto con la solución; recubrimiento de contenedores de soluciones; enjuague adecuado y la neutralización de cualquier derrame o residuo antes de desechar las soluciones químicas utilizadas. La etiqueta debe identificar el número de lote, la fecha de vencimiento, las concentraciones y los ingredientes activos, cualquier dilución o activación requerida antes de usarla y el tiempo de contacto y temperaturas adecuados. La vida útil de reutilización es el periodo de tiempo después de la activación o mezcla del producto o el día en que se abre el envase. Por ejemplo, 1 día, 14 días. Se debe tener en cuenta que la vida útil de reutilización real puede ser menor, ya que depende de factores tales como la limpieza del artículo que se está desinfectando, la carga bacteriana biológica que queda en el artículo, los detergentes residuales, la temperatura y el pH de la solución y la temperatura ambiental del área. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 Niveles de desinfección La desinfección es un proceso que elimina microorganismos patógenos y otros por medios físicos o químicos. Los procesos de nivel bajo de desinfección, eliminan la mayoría de las bacterias, algunos virus y algunos hongos, pero no las micobacterias ni esporas bacterianas. La desinfección de nivel intermedio, elimina los virus, micobacterias, hongos y bacterias vegetativas, pero no necesariamente las esporas bacterianas. La desinfección de nivel alto, elimina todos los organismos microbianos, pero no necesariamente una cantidad grande de esporas bacterianas. Procesos Las clasificaciones de los dispositivos médicos y la selección de los desinfectantes químicos Basado en el riesgo de infección de la contaminación el CDC de USA clasifica los dispositivos médicos en las siguientes cuatro categorías: Dispositivos críticos (introducidos directamente en el cuerpo humano y en contacto con la corriente sanguínea y áreas normalmente estériles del cuerpo o productos con vías de fluidos estériles). Los dispositivos críticos, tales como agujas, catéteres cardíacos, implantes, e instrumentos quirúrgicos requieren esterilización antes de que el paciente los use. Los artículos críticos presentan un alto riesgo de transmisión de infecciones si están contaminados, y deben esterilizarse en el momento de usarlos. Dispositivos semicríticos (no penetran la barrera sanguínea del cuerpo, pero se contactan con membranas mucosas intactas o piel no intacta). Los dispositivos semicríticos, tales como las hojas de un laringoscopio y un equipo RTU, cistoscopios, catéteres urinarios y espéculos vaginales deben esterilizarse, o si no fuera posible, se debe usar un alto nivel de desinfección o DAN previo al uso del paciente. Dispositivos no críticos (generalmente contactan sólo la piel intacta). Los dispositivos no críticos, tales como máscaras faciales, esfigmomanómetros y electrodos cardíacos de diagnóstico se pueden limpiar con detergente, pero generalmente no requieren mayor procesamiento. Superficies ambientales (dispositivos y superficies que no tienen contacto con el paciente o que generalmente sólo tienen contacto con la piel). Los ejemplos de superficies ambientales incluyen equipos médicos tales como máquinas de rayos X, carritos de instrumentos y superficies de mantenimiento como los mostradores. Deben limpiarse con soluciones identificadas para esta categoría en las etiquetas del paquete. Métodos, mecanismo de acción, ventajas y desventajas Desinfección térmica. El proceso de desinfección térmica utiliza agua extremadamente caliente en un dispositivo mecánico; no es un proceso manual. La desinfección térmica destruye selectivamente los microorganismos, ya que depende del tiempo y de las temperaturas de exposición. Las bacterias vegetativas son más fáciles de eliminar por el calor que las esporas o que ciertos virus u hongos. Las temperaturas del agua caliente utilizadas para la desinfección térmica oscilan entre 60 º C y 95 º C. Ventajas: En comparación, las temperaturas de sanidad térmica generalmente son, de alguna manera, más bajas y/o este tipo de equipo tiene ciclos más cortos. El equipo de desinfección térmica reduce la contaminación microbiana por medio del calor. Desinfección de alto nivel es el procedimiento por el cual un desinfectante químico de alto nivel elimina agentes microbianos con el objetivo de evitar la transmisión cruzada de agentes patógenos como Mycobacterium tuberculoso, Enterobacterias y otros. Los desinfectantes de alto nivel vigentes en el país son: glutaraldehído, formaldehído, ácido peracético, peróxido de hidrógeno estabilizado y orthophthalaldehído. La incorporación de nuevos activos a la norma nacional debe cumplir con los requisitos enumerados en el Ord. 4G/4175 del 11/08/97 del Ministerio de Salud. Desinfección de Nivel Intermedia es el procedimiento por el cual un desinfectante químico de nivel medio elimina agentes microbianos con el objetivo de evitar la transmisión cruzada de algunos agentes patógenos. Los desinfectantes de nivel medio vigentes en el país son: alcoholes y clorados. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 Desinfección de bajo nivel es el procedimiento por el cual un desinfectante químico de nivel elimina algunos agentes microbianos con el objetivo de evitar la transmisión cruzada de algunos agentes infecciosos. Los desinfectantes de nivel bajo son principalmente amonios cuaternarios. Certificación de la Desinfección Las mejores prácticas monitorean la solución del desinfectante con una pequeña cinta de prueba antes de utilizarlo cada vez durante la vida útil de reutilización esperada. Este monitoreo debe realizarse, ya sea qu e la solución se use en un proceso automatizado o manual. Por lo tanto, en la práctica real la duración de la reutilización también está relacionada con los eventos. La etiqueta del producto también identificará la vida útil de almacenamiento o vida útil del producto sin usar y sin abrir. Siga una planificación regular de trabajo para el personal, para asegurar que existe un conocimiento pleno de todas las precauciones de seguridad y una eliminación adecuada de las soluciones utilizadas. El monitoreo debe revisar periódicamente todos los componentes clave que ayudan a alcanzar la desinfección química efectiva, incluyendo: patrones de uso; vida útil de reutilización; calidad del agua y niveles minerales; presencia de materias orgánicas: interacciones de detergentes y residuales; diluciones y CMR (concentración mínima recomendada) o CME (concentración mínima efectiva); temperatura; evaporación y luz; pH y enjuague. Al igual que con la esterilización, las soluciones desinfectantes deben tener contacto con todas las superficies del dispositivo para que sean eficientes. CDC recomienda que los fabricantes prueben sus productos para asegurar que los agentes desinfectantes y de limpieza sean efectivos. Procesamiento de equipos para procedimientos endoscópicos Ya que la desinfección de alto nivel se suele practicar fuera de la CE (Servicios de Endoscopía, Odontología y áreas quirúrgicas), es fundamental que el profesional responsable de la CE participe en conjunto con el Servicio Control de Infecciones de la institución en la implementación de los procesos de desinfección de alto nivel y sea el responsable de su supervisión. Justifica esta afirmación el hecho de que la eficacia y seguridad de la desinfección de los Endoscopios requiere del monitoreo estricto de parámetros y de procedimientos escritos con la operatoria de trabajo detallada; debiéndose registrar los controles químicos (control de concentración con tiras químicas reactivas) y controles físicos (temperatura y tiempo de exposición) efectuados sobre la solución desinfectante. Estos controles deben tener igual grado de rigor que los aplicables para los procesos de esterilización efectuados dentro de la central. El uso de equipos automatizados para el lavado y desinfección de alto nivel permite disminuir la variabilidad y errores de procedimientos. Existen en la actualidad equipos apropiados para muchos de los productos comerciales disponibles. Pese a ser procesos automatizados, para su empleo se deben redactar protocolos escritos, internos, de la institución, de modo de facilitar el entrenamiento y guía del personal técnico a cargo de la operatoria del equipo. Los equipos usados en la desinfección automática, deben encontrarse en perfecto estado de higiene, para lo cual se aplicarán las normas de limpieza de la institución para cada equipo. Re uso de materiales etiquetados <de un uso= Dado que algunos artículos médicos son de alto costo, existe la tendencia a re esterilizar material que ha sido fabricado y diseñado para un solo uso (desechable). Este procedimiento no se considera apropiado, por la dificultad que existe en garantizar la calidad de estos productos posterior al proceso. En primer término son difíciles de lavar y secar para dejarlos libres de materia orgánica, condición necesaria para la esterilización y además es posible que la reutilización dañe la funcionalidad o integridad del artículo siendo peligroso su uso en otro paciente. Si un equipo está diseñado para un solo uso, los fabricantes no responden por la calidad de los productos en el caso que se use material re esterilizado. En general se debe evitar su re uso, a menos que se sigan criterios muy estrictos que aseguren que no existe riesgo para el paciente al usar artículos desechables re esterilizados. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 Definiciones operacionales Re esterilización: Aplicación repetida del proceso de destruir toda forma viable de vida microbiana, en un insumo médico que ha sido esterilizado previamente. Aplica para artículos de múltiples usos y para artículos de un solo uso que fue abierto y no se usó o para articulo en que venció la fecha de esterilización. Reprocesamiento: Lavado, empaque, y esterilización de una artículo para ser usado en otro paciente. Re uso: Uso repetido de un artículo médico incluidos los de un solo uso, sometidos a reproceso. Artículo de un solo uso . Artículo que fue propuesto para un solo uso, en un único paciente durante un único procedimiento PREVENCIÓN DE INFECCIONES Y EFECTOS ADVERSOS A PRODUCTOS TOXICOS EN EL PERSONAL SANITARIO INTRODUCCIÓN El personal que se desempeña en las organizaciones prestadoras de salud, se encuentra expuesto, al igual que en otras empresas, a numerosos riesgos de tipo físico, químico, ergonómicos y sicológicos entre otros. La diferencia en el personal sanitario la hace un factor de riesgo adicional como es el riesgo biológico. Este riesgo se relaciona principalmente, con infecciones que puede adquirir el equipo sanitario derivados de la atención de salud que se brinda a la población o, eventualmente con patologías derivadas de los productos utilizados para la prevención y control de las IAAS. Por otra parte la aparición de nuevos agentes patógenos como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el resurgimiento de patologías como la tuberculosis (TBC) hacen especialmente susceptible al equipo de salud. En este contexto, las instituciones sanitarias deberán proveer las condiciones necesarias para la prevención de riesgos de infecciones que se transmiten entre el personal y pacientes o patologías asociados a las actividades de prevención de IAAS INFECCIONES DE IMPORTANCIA EPIDEMIOLÓGICA Las infecciones que adquieren importancia epidemiológica en los hospitales por su severidad, frecuencia o por los costos que de ella se derivan y que se han definido de riesgo para el personal del HSO son: Hepatitis B y C Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Tuberculosis Pulmonar (TBC) Meningitis Meningocócica Infecciones por Streptococcus beta hemolítico Grupo A Infecciones por Staphylococcus aureus Sarna El manejo de las patologías anteriormente mencionadas puede tener diferentes acciones de prevención, destacando la aplicación de las Precauciones Estándar en todos los pacientes, inmunizaciones en caso de patologías susceptibles de prevenir con vacunas y tratamiento profiláctico en los casos que la situación lo requiera. RECOMENDACIONES PARA SU PREVENCIÓN Las medidas de prevención para hepatitis B, C y VIH= . Para la prevención de IRA, durante la época de epidemias invernales, al personal se le protege con la vacunación masiva Antiinfluenza que se realiza el primer trimestre de cada año. En caso de atender pacientes con diagnóstico de Tuberculosis pulmonar bacilífero +, Meningitis Meningocócica, infecciones Estreptococicas y Estaphylocócicas, las medidas de prevención deben ajustarse a las precauciones incluidas en la guía <Prácticas de Aislamiento y Precauciones Estándar= de cada centro de salud Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 En relación a Sarna, si bien es una infestación adquirida en la comunidad por un parásito, no es menos cierto que pueden presentarse brotes en el personal sanitario, producto de la transmisión intrahospitalaria durante la atención de pacientes infestados En los casos de brotes de Sarna en el personal hospitalario, generalmente estos se han relacionado con déficit en medidas de higiene básica, como por ejemplo, ropa de cama infestada sin el lavado habitual y que es utilizada por el personal para cubrirse durante los períodos de descanso durante los turnos y ausencia del lavado de manos luego de manipular pacientes o ropa infestada. Por tanto, las medidas de prevención se concentran en: contar con cobertores exclusivo para los funcionarios o, en su defecto, mantener un programa de lavado periódico de la ropa de cama de los pacientes, especialmente de frazadas, manipular pacientes y ropa infestada con guantes de procedimiento e insistir en la práctica del lavado de manos como parte del quehacer habitual. Estas son medidas suficientes INMUNIZACIONES PARA EL PERSONAL Existen vacunas disponibles en el país y que el Minsal provee a través de programas específicos para el personal más expuesto y son: Antiinfluenza y AntiHepatitis B. Por otra parte, cuando existe alerta epidemiológica en la comunidad, por un aumento inusual de casos de enfermedades transmisibles, se hace extensivo el programa de inmunizaciones al personal de la salud, como ha sido el caso de AntiHepatitis B. Por otra parte, cuando existe alerta epidemiológica en la comunidad, por un aumento inusual de casos de enfermedades transmisibles, se hace extensivo el programa de inmunizaciones al personal de la salud, como ha sido el caso de rubéola y sarampión los últimos años. Vacuna Antiinfluenza La Influenza es una enfermedad viral que se transmite por las secreciones respiratorias de personas infectadas. Se presenta en forma epidémica en períodos invernales y ataca a grupos especialmente susceptibles por deficiente inmunidad del huésped o por exposición frecuente al agente patógeno. Dentro de este último grupo se encuentra el personal sanitario. La influenza es una enfermedad que produce signos y síntomas que llevan a la persona a la postración. Sin embargo, la severidad la representa la alta letalidad derivada de las complicaciones, especialmente la neumonía. Por lo tanto las campañas de vacunación están dirigidas a minimizar dichas complicaciones. Para la vacunación Antiinfluenza del personal sanitario se han definido los siguientes servicios y unidades clínicas, que deben obligatoriamente incluirse en el programa del establecimiento a comienzos de cada año, esperándose coberturas iguales o superiores al 85%. Otros servicios, que sin ser clínicos son de potencial riesgo por atención de personal interno y/o público en general, que se incluyen en esta vacunación es el personal de Administración del establecimiento. (Dirección y Subdirecciones, Finanzas, Informática y otros) Independiente de los servicios descritos, se han definido los siguientes miembros del equipo de salud a que se desempeñen en atención directa de pacientes. Los criterios utilizados para definirlos como prioritarios son: - El personal sanitario se encuentra expuesto a adquirir la enfermedad durante la atención de personas afectadas en períodos de epidemias. - El personal enfermo se puede transformar en un potencial foco de infección de otros funcionarios o pacientes que se encuentran hospitalizados. - El personal del Equipo de Salud vacunado es un referente para la comunidad como ejemplo en medidas de prevención. Cabe hacer notar que las campañas de vacunación antiinfluenza, se encuentran principalmente dirigidas a inmunizar personas de la comunidad mayores de 65 años o población de riesgo con alteraciones del sistema inmune y/o portador de enfermedad respiratoria crónica que tienen menos de la edad descrita. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 El Estado de Chile por lo tanto, realiza un esfuerzo adicional al incorporar al equipo de salud a las campañas anuales independiente de la edad, a fin de minimizar el riesgo de enfermar de este grupo específico. Las campañas de vacunación se realizan normalmente a fines del mes de Marzo y las primeras semanas del mes de Abril Vacuna Anihepatitis B Enfermedad endémica ampliamente diseminada en el mundo. En Chile, si bien no tiene una alta prevalencia como en otros países latinoamericanos, es preocupante el aumento de los casos que se han presentado dentro del personal sanitario los últimos años. La transmisión se produce mediante la inoculación de sangre u otros 92 fluidos contaminados con el virus presente en la mayoría de las secreciones o excreciones del cuerpo. Esta situación de riesgo es permanente entre el personal de la salud, quienes por su labor diaria se exponen a sufrir accidentes con artículos contaminados con sangre. La infección de la hepatitis B puede llevar a la cronicidad, con graves consecuencias para la salud, como cirrosis hepática y hepatocarcinoma, por lo que las medidas de prevención a la exposición parenteral con sangre deben ser una prioridad en el personal sanitario. El hecho que el país disponga de la vacuna en forma gratuita para prevención del personal, hace que la inmunización sea una fuerte recomendación para el equipo de salud más expuesto. Por lo tanto, si bien todo el personal que se desempeña en servicios de salud debiera tener acceso a la vacuna, el elevado costo de un esquema completo por funcionario ha llevado a las autoridades sanitarias a priorizar esta inmunización en las áreas donde el personal se encuentra permanentemente expuesto a sangre o material corto – punzante contaminado OTRAS INMUNIZACIONES: En los casos que exista alerta epidemiológica en el país y el Ministerio de Salud disponga la vacunación masiva de grupos específicos 93 que incluyan al personal sanitario, será obligatorio la inmunización de acuerdo a las especificaciones técnicas que correspondan en ese momento. EDUCACIÓN: Para que el personal esté en mejores condiciones de comprender y cooperar con los cuidados de su salud, con respecto a los riesgos a que se encuentran expuestos, deberán contar por parte de sus respectivas jefaturas con actividades de inducción y capacitación en servicio debidamente programadas y documentadas, las que deberán incluir al menos los siguientes contenidos. Prevención de Infecciones Respiratorias Precauciones para prevenir exposición accidental a sangre Precauciones Estándar Riesgos Químicos. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA: Uno de los mecanismos de transmisión de microorganismos como Virus de Hepatitis B, C y VIH, entre otros patógenos, la exposición parenteral con sangre. Este mecanismo de transmisión se relaciona eventualmente con accidentes corto – punzantes en el personal de la salud. ORIENTACIÓN A SERVICIOS MÉDICOS RESTRICCION LABORAL DEL PERSONAL CON INFECCIONES Las medidas a aplicar, para que el funcionario con infecciones no constituya un foco diseminador para el resto del personal o para la población que atiende, pueden variar según sea el caso; desde el uso de barreras mecánicas durante los procedimientos, abstenerse de realizarlos en forma transitoria o permanente, hasta, asignarle nuevas tareas o cambiarlo de puesto de trabajo. En todo caso, ninguna medida que se adopte deberá tener carácter punitivo y la decisión de restricción laboral será responsabilidad del médico designado para estas tareas, de acuerdo a las normas de Seguridad e Higiene con que cuente el establecimiento. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 RIESGOS EN EL PERSONAL SANITARIO EXPUESTO A QUÍMICOS USADOS EN LA PREVENCIÓN DE IAAS En la actividad laboral se presentan riesgos comunes a todos los puestos de trabajo y otros específicos a alguno de ellos. Dentro de los riesgos más frecuentes se encuentran el uso y manejo de productos químicos para eliminar microorganismos de las superficies de los artículos clínicos. Si bien en la atención clínica los productos químicos utilizados son numerosos, existen algunos que tienen mayor relevancia al momento de tomar medidas de prevención en el personal sanitario. En Chile los productos químicos más utilizados para eliminación de microorganismos de las superficies de atención de pacientes y, que se relacionan con la prevención de infecciones están: Oxido de Etileno, Glutaraldehído, Orthopthaldehído, Formaldehído. ÓXIDO DE ETILENO (ETO) Agente esterilizante altamente tóxico utilizado en las Central de Esterilización de los establecimiento, debiendo existir estrictas normas de seguridad para la operación de los autoclaves que lo utilizan. El personal más expuesto son los encargados del manejo de estos equipos. Riesgos para la salud. La inhalación de altas concentraciones en tiempo breve(mayor de 100 ppm) produce irritación ocular, de las vías respiratorias (con disnea, cianosis y puede llegar a edema pulmonar), síntomas digestivos (náuseas, vómitos y diarrea) y neurológicos (cefalea, somnolencia, descoordinación y excepcionalmente convulsión). Es comprobadamente cancerígeno en animales y sospechoso como cancerígeno en humanos. Medidas de protección. Los Equipos de ETO deben encontrarse en piezas separadas del resto de los equipos, suficientemente aireadas con extractores ubicados en las partes bajas de la habitación. Estas dependencias requieren de un mínimo de 10 recambios de aire por hora. En el ambiente el límite permisible ponderado es de 0,8 ppm ó 1,4 mg por metro cúbico. El personal que debe exponerse a este agente químico debe protegerse con vestuario especial que incluye guantes especialmente diseñados y mascarillas con filtros HEPA. GLUTARALDEHIDO. En los hospitales en que no se cuenta con artículos y/o equipos que se pueden reprocesar en autoclave, la alternativa es la Desinfección de Alto Nivel (DAN). En la actualidad el agente más utilizado como desinfectante de alto nivel para endoscopios, laparoscopios entre otros equipos con fibra óptica, es el Glutaraldehído. Por lo complejo del procedimiento, este método de eliminación de microorganismos, deberá documentarse por escrito y realizarse en forma centralizada a fin de concentrar los recursos de capacitación, supervisión e implementos de bioseguridad. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 Riesgos para la salud. Es un producto altamente tóxico que puede ser absorbido al ser inhalado o ingerido o al entrar en contacto con la piel o mucosas. Cuando el contacto es extenso puede causar eczema alérgico e incluso afectar el sistema nervioso. El glutaraldehído puede ser detectado a través del olor a concentraciones alrededor de 0.04ppm. El umbral de toxicidad para la piel y mucosas es de 0.3 ppm. A concentraciones ambientales de 0.4 ppm es tóxico por inhalación y produce irritación faríngea y pulmonar, además de daños oculares. Otros síntomas de exposición incluyen tos, dolor al pecho, cefalea y asma. Medidas de protección. Usar en habitaciones bien ventiladas, en contenedores cerrados; jamás usar en superficies ambientales. El operador debe protegerse con mascarillas con filtro, guantes especiales, al menos de grosor tipo doméstico, y gafas protectoras. FORMALDEHÍDO Este producto está restringido a establecimientos que cuentan con Unidad de Hemodiálisis para el procesamiento de líneas y filtros cuya concentración efectiva es del 4 %. Otra área en que se utiliza este producto, pero que no se relaciona con IAAS, es Anatomía Patológica, como preservante y elemento de fijación de tejidos. Riesgos para la salud Toxicidad Aguda y Subaguda: Su efecto principal es producir una irritación primaria en ojos, nariz y garganta. El nivel de percepción olfativa varía de una persona a otra en un rango de 0,1 a 1 ppm. La irritación es proporcional a la concentración ambiental. La exposición breve en un ambiente con concentraciones de 50 ppm puede provocar bronco espasmo severo y lesiones cáusticas graves del árbol respiratorio. Estudios realizados demuestran que las personas expuestas presentan síntomas subjetivos de irritación de la mucosa ocular, vías respiratorias y exacerbación de las condiciones de asma. Se describe, además, que la exposición cutánea a formalina y vapores de formaldehído puede desencadenar cuadros cutáneos tipo eczema. El límite permisible ponderado en el ambiente es de 0,8 ppm ó 0,9 mg por metro cúbico. El personal que se expone al formaldehído no debe exceder a 1ppm en ocho horas. Medidas de protección En los centros con Servicio de Anatomía Patológica. Por lo tanto el área donde se utiliza este producto químico, debe contar con una aireación efectiva y el personal expuesto debe protegerse con guantes, gafas protectoras y mascarillas con filtros o al menos de alta eficiencia. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 Impacto Ético Legal de las IAAS Desde el punto de vista ético, la deontología (estudio de los deberes) de las profesiones de salud, incluye la obligación de proporcionar sus servicios de modo competente. La calidad científico–técnica y la eficacia de la atención prestada con los conocimientos correspondientes y equipos que el caso requiere, son obligaciones esenciales (Cód. Ét. art. 22). Desde el punto de vista legal, la sociedad ha definido en el código penal las conductas prohibidas. En relación con las atenciones de salud, sanciona la actitud negligente o imprudente. En otras palabras, nos impone el deber de ser cuidadosos. Por otra parte, las atenciones en salud conllevan de modo inevitable ciertos riesgos, entre los cuales debe tenerse presente el de infecciones. Nuestro esfuerzo entonces, debe ir en el sentido de disminuir el riesgo de ocurrencia, pero sabemos que, pese a todas las medidas que tomemos, no podrá llegar a ser igual a cero. Basado en nuestros conocimientos sobre los factores de riesgo de las enfermedades infecci osas, su origen, los mecanismos de operación (fisiopatología) y su pronóstico, se ha elaborado una gran cantidad de medidas de prevención y de tratamiento. Por cierto, el uso de estas medidas, en caso que se haya comprobado su eficacia y cuando están a nuestro alcance, es parte de la correcta acción de salud y debe ser considerado en el análisis de costo / beneficio. La existencia de pautas específicas de prevención o de tratamiento en los casos de infecciones nosocomiales, facilita las decisiones y la implementación de conductas terapéuticas genéricas. En este escenario, aunque consideremos en los casos que corresponda, la aplicación de las medidas conocidas y aceptadas por la comunidad de profesionales (Lex Artis), debemos tener claro que ello no es garantía para que no sucedan complicaciones infecciosas en nuestros procedimientos. En vista que la obligación del equipo de salud, en general, se considera de medios y no de resultados, la ocurrencia de estos eventos adversos no se puede considerar error o falta de debido cuidado, en forma automática. Responsabilidad ético-legal La responsabilidad ético–legal proviene del incumplimiento de las normas o de la Lex Artis, en el sentido de haber tomado o no las providencias recomendadas y no tanto de la efectiva existencia de una IAAS En cuanto a la responsabilidad que le cabe a los participantes del equipo, da la impresión que existe cierta nebulosa, por la tendencia al trabajo colectivo. Sin embargo, casi siempre es posible diferenciar si la falta es de una persona o del procedimiento (del <sistema=). El individuo, como adulto responsable o como profesional, debe someterse a las reglas de la sociedad, que ha manifestado en forma expresa todas las conductas prohibidas y las sanciones respectivas en el Código penal Responsabilidad Penal Civil Administrativa Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 Responsabilidad penal Responsabilidad profesional Es aquella que tienen los respectivos profesionales, en actividades que le son propias a su área. Así, por ejemplo, no podrá tener responsabilidad médica un tecnólogo, o un interno de medicina. Responsabilidad penal Cada cual da cuenta de sus actos u omisiones, y recae solo sobre personas naturales, no sobre las instituciones. Especial mención merecen los casos en que se genera un daño por una acción que figura como prohibida en el Código, pero ello fue en el contexto propio del ejercicio legal de una actividad, efectuado con el debido cuidado, y por cierto, sin buscar el resultado adverso: decimos entonces que fue producto de un mero accidente. Esta situación es eximente de responsabilidad penal (no habría castigo). Cuando se ha hecho un perjuicio, de modo independiente o simultáneo a la penal, puede haber responsabilidad civil. Por ejemplo, frente a obligaciones del empleado y del empleador. Esta es la responsabilidad que puede ser cubierta por un seguro, en la práctica diaria. Esta consiste en la obligación de compensar o indemnizar el daño producido. Puede corresponder a personas naturales, a personas jurídicas (empresas, instituciones), o a ambas en forma solidaria El tercer tipo de responsabilidad en que pueden incurrir los miembros del equipo de salud es la Administrativa Se da cuando se transgrede alguna norma administrativa que impone la autoridad. Ejemplo de ello es la resultante de un sumario interno. En muchas empresas, existen normas institucionales que deben ser cumplidas por todos los funcionarios. Algunos artículos de estos reglamentos internos describen conductas que inciden directamente en el control de las infecciones asociadas a la atención de salud y en la protección de los trabajadores. Negligencia • Imprudencia • Ignorancia • Impericia • Descuido de las normas Las maneras de transgredir el deber de cuidado y las leyes (Código Penal) son básicamente aquellas en que se hace de menos (negligencia), se hace de más (imprudencia) o prescindiendo de modo inexcusable de las salvaguardas, se actúa con desconocimiento de lo que debe saberse (ignorancia) y por último, sin contar con las habilidades o destrezas necesarias (impericia) para el desempeño de esa profesión o actividad. Para evaluar si una conducta es la apropiada, se compara con lo que tendría que haberse efectuado con los cuidados habituales, teniendo los conocimientos y destrezas exigibles a la generalidad de esa profesión, en esas circunstancias, tiempo y lugar. Hay consideraciones adicionales a las anteriormente mencionadas, que pueden conducirnos a concluir la existencia de errores excusables. Estas no debieran generar responsabilidad, por lo menos penal o administrativa. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 Por otra parte, en la actividad de equipo cabe plantearse la cuestión de la delegación. Esta puede hacerse solo de las funciones, no de las responsabilidades, que caen siempre sobre el que delegó, salvo en la acción u omisión en que cada cual responde frente a su propio accionar. En la delegación es exigible un buen criterio para dar la instrucción y el modo de imponerla, como en la recepción de ella y el buen juicio para ejecutar lo delegado. También existe una responsabilidad institucional del sistema de trabajo, elaboración de los procesos y la existencia de supervisión que modulan las funciones que son efectuadas en una organización. Es parte de las labores de cada miembro del equipo, dar aviso a sus superiores si ha ocurrido algún incidente que ha detectado en el cumplimiento de su tarea, sea originado por el actuar u omitir de la misma persona u otra, e incluso tomar la iniciativa de corregir esa falla, si puede con ello evitar un mal resultado, sobre todo cuando es la única oportunidad de evitar el efecto. Para terminar, teniendo en cuenta las obligaciones éticas mencionadas y las normas legales y administrativas que debemos cumplir, cabe mencionar que frente a la existencia efectiva de riesgos, en este caso de infecciones en el ámbito hospitalario, éstos deben ser conocidos (o dados a conocer) y asumidos por los actores y los pacientes. De esta manera se evitaría la equivocada interpretación, muy frecuente en nuestro medio, de atribuir cualquier resultado adverso a un error o a la existencia de responsabilidades en la generación del resultado indeseado. En cada acto del equipo de salud, debe quedar claro el propósito de la participación individual y colectiva: perseguimos el beneficio del paciente, trabajamos centrados en él para disminuir el daño de su enfermedad, el riesgo de las maniobras diagnósticas y terapéuticas, aplicando los recursos de un modo eficiente y justo, tomando en cuenta su participación en el proceso Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 DEFINICIONES - Antisepsia: Conjunto de procedimientos que se utilizan para lograr la asepsia. Ej.: limpieza, desinfección, esterilización, lavado de por revisar, manos, etc. - Antiséptico: Sustancia o agente químico que detiene o inhibe, pero definición de las prioridades, no necesariamente mata, los microorganismos patógenos de la piel, mucosa o tejidos. Ej.: Povidona yodada, alcohol al 70%, agua oxigenada, gluconato de clorhexidina al 2-4% - Bactericida: Agente que destruye los microorganismos patógenos. - Bacteriostático: Agente que inhibe el crecimiento vegetativo, sin ocasionar la destrucción de los microorganismos. - Brote: Es el aumento significativo de casos en relación a los valores habitualmente observados, en general en un corto periodo de tiempo, en una población dada. - Cohorte: Es el conjunto de procedimientos permite la separación de pacientes infectados con una misma patología o agente infeccioso. Se usa de preferencia en brotes. - Desinfección: Proceso de antisepsia que consiste en la eliminación de microorganismos patógenos que se encuentran en objetos inanimados, pero no necesariamente las esporas; se obtiene por medio de agentes químicos. - Detergente: Agente sintético soluble al agua, efectivo para la limpieza de superficies y objetos inanimados. - Descontaminación: Reducción de microorganismos patógenos, a niveles tales, que disminuya el riesgo para el manipulador. - Endemia: Número habitual de pacientes de una determinada enfermedad, en un determinado periodo y en un lugar concreto. - Epidemia: Aumento significativo de la tasa de presentación de una enfermedad por encima de su nivel habitual en la población. - Espora: Forma vegetativa de algunas bacterias de estructura redonda u ovalada muy resistente y difícil de destruir - Estéril: Término absoluto que significa libre de todo microorganismo. - Esterilización: Proceso mediante el cual se garantiza la desaparición total de microorganismos patógenos y no patógenos, incluyendo las esporas. - Etiología: Causas o condiciones que provocan una enfermedad. - Factor de riesgo: Condición, característica elemento o situación que favorece la aparición de una enfermedad o complicación de ella. - IAAS: Infecciones asociadas a las atenciones en salud. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 - Limpieza: Proceso de antisepsia que consiste en la remoción de toda suciedad, polvo, materia orgánica y de cualquier otro material extraño, por medio de arrastre mecánico ya sea manual o por máquinas. Se usa agua sola o jabón. - Limpio: Sin suciedad visible, donde la cantidad de microorganismos está reducida por la limpieza corriente (arrastre mecánico). Descargado por María Angélica Casanova ([email protected]) lOMoARcPSD|16934128 - No patógeno: Microorganismo que no produce enfermedad bajo condiciones normales. - Pandemia: Epidemia que se extiende a muchos países o a todo el mundo. - Patógeno: Microorganismo capaz de producir enfermedad. - EPP: Equipo de protección personal - Sucio o contaminado: Presencia de suciedad y de microorganismos patógenos. Descargado por María Angélica Casanova ([email protected])