Fecha Solicitud: 21/10/2022 Fecha Emisión: 24/10/2022 INFORMACIÓN DEL ASEGURADO Y EL CONTRATANTE Nombre del Titular: LENIN ENRIQUE DIAZ PINEDA No. de Póliza: 97402 Nombre del Paciente: EDY NOHEMY CASTELLANOS MUÑOZ No. de Certificado: 1 Fecha de Nacimiento: 21/09/1979 ID Preauto: HN-CR-20221021-3 Nombre del Contratante: LENIN ENRIQUE DIAZ PINEDA Edad: 43 Tipo Póliza: INDIVIDUAL Diagnósticos y/o condición médica del paciente: COLEDOCOLITIASIS + PANCREATITIS COLECISTITIS INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR Y MÉDICOS TRATANTES Nombre Proveedor: HOSPITAL DEL VALLE Nombre del médico tratante: DR. JOSE NAPKY Ciudad: SAN PEDRO SULA Especialidad médico tratante: CIRUGÍA GENERAL Procedimiento y/o manejo médico solicitado: Hospitalizacion con Manejo Medico Hospitalario INFORMACIÓN PARA USO EXCLUSIVO DE MAPFRE HONDURAS Estatus de la Solicitud: AUTORIZADA Días Autorizados: 3 Códigos REDHSA Autorizados N° Código REHSA 1 Descripción - Honorarios Totales Cirujano / Médico: 0.00 Cubre MAPFRE HN LPS 0.00 Coaseguro Cubre Asegurado LPS 0.00 0.00 LPS Anestesiólogo: 0.00 LPS 0.00 LPS 0.00 0.00 LPS Médico Asistente: 0.00 LPS 0.00 LPS 0.00 0.00 LPS Honorarios por Visita: Equipo Especial: 4,300.00 LPS 4,300.00 0.00 LPS LPS LPS 0.00 0.00 LPS 0.00 0.00 LPS 3,260.00 LPS 0.00 LPS 0.00 LPS Totales: 4,300.00 LPS 4,300.00 LPS 1000.00 860.00 0.00 LPS Otro Médico: Cuarto y alimentación por día: 860.00 % Copago honorarios médicos: 20.00 260.00 LPS % Copago hospital: Deducible: 20.00 3000.00 Observaciones, comentarios adicionales, material o equipo autorizado: SE AUTORIZAN VISITAS INTRA HOSPITALARIAS DE INTERNISTA, CIRUJANO Y GASTROENTEROLOGO LA 1RA A L.800.00 Y SUB SIGUIENTES A L.700.00 UN MÁXIMO DE DOS VISITAS AL DÍA///SE AUTORIZA ESTUDIO DE COLANGIO RESONANCIA + TAC DE ABDOMEN La cobertura de este documento está basada en los diagnosticos, historia clinica y procedimientos proporcionada por el asegurado, sus médicos o institución hospitalara. Este documento tiene una validez de 30 días a partir de su fecha de emisión. Cualquier notificado inmediatamente a MAPFRE Honduras para su debida evaluación. Gastos no cubiertos, excesos, copagos y deducibles serán procedimiento adicional deberá ser cubiertos en su totalidad por el paciente. Edificio 777, Col. Lomas de Guijarro Sur, Blvd. San Juan Bosco, Tegucigalpa, M.D.C, Honduras. T. (+504) 2216-2672 Departamento Autorizaciones MAPFRE Honduras www.mapfre.com.hn
