Subido por sergio amaya

FICHA CONSENTIMIENTO INFORMADO

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CONSENTIMIENTO INFORMADO
Fecha: San Pedro de Cajas, 28 de noviembre de 2022
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Fecha: San Pedro de Cajas, 28 de noviembre de 2022
Yo: ……………………………………………………………………………… identificado con
DNI N° ….…………… Padre ( ) madre ( ) apoderado ( ) de
………………………………………………………………… con DNI N°………………………….
Yo: ……………………………………………………………………………… identificado con
DNI N° ….…………… Padre (
) madre (
) apoderado
(
) de
………………………………………………………………… con DNI N°……………………………
Autorizo a mi menor hijo a recibir las vacunas de DT e Influenza, las
cuales tienen una mínima reacción (ligero dolor a nivel de la zona de
aplicación) según le corresponda de acuerdo al calendario de vacunas.
Así mismo, pueda aplicarse la segunda dosis de antiparasitario según
corresponda siempre en cuando haya recibido su primera dosis el mes
de mayo o junio del presente año (algunos padres recogieron cuando
fueron citados).
Autorizo a mi menor hijo a recibir las vacunas de DT e Influenza, las cuales
tienen una mínima reacción (ligero dolor a nivel de la zona de aplicación)
según le corresponda de acuerdo al calendario de vacunas. Así mismo,
pueda aplicarse la segunda dosis de antiparasitario según corresponda
siempre en cuando haya recibido su primera dosis el mes de mayo o junio
del presente año (algunos padres recogieron cuando fueron citados).
Firma y/o huella digital del padre o apoderado
Firma y/o huella digital del padre o apoderado
DNI N° …………………………………………………………..
DNI N° …………………………………………………………..
CONSENTIMIENTO INFORMADO
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Fecha: San Pedro de Cajas, 28 de noviembre de 2022
Fecha: San Pedro de Cajas, 28 de noviembre de 2022
Yo: ……………………………………………………………………………… identificado con
DNI N° ….…………… Padre ( ) madre ( ) apoderado ( ) de
………………………………………………………………… con DNI N°………………………….
Yo: ……………………………………………………………………………… identificado con
DNI N° ….…………… Padre (
) madre (
) apoderado
(
) de
………………………………………………………………… con DNI N°…………………………….
Autorizo a mi menor hijo a recibir las vacunas de DT (Difteria y Tétano e
Influenza, las cuales tienen una mínima reacción (ligero dolor a nivel de
la zona de aplicación) según le corresponda de acuerdo al calendario de
vacunas. Así mismo, pueda aplicarse la segunda dosis de antiparasitario
según corresponda siempre en cuando haya recibido su primera dosis el
mes de mayo o junio del presente año (algunos padres recogieron
cuando fueron citados).
Autorizo a mi menor hijo a recibir las vacunas de DT (Difteria y Tétano) e
Influenza, las cuales tienen una mínima reacción (ligero dolor a nivel de la
zona de aplicación) según le corresponda de acuerdo al calendario de
vacunas. Así mismo, pueda aplicarse la segunda dosis de antiparasitario
según corresponda siempre en cuando haya recibido su primera dosis el
mes de mayo o junio del presente año (algunos padres recogieron cuando
fueron citados).
Firma y/o huella digital del padre o apoderado
Firma y/o huella digital del padre o apoderado
DNI N° …………………………………………………………..
DNI N° …………………………………………………………..
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Fecha: San Pedro de Cajas, 28 de noviembre de 2022
Yo: ……………………………………………………………………………… identificado con
DNI N° ….…………… Padre ( ) madre ( ) apoderado ( ) de
………………………………………………………………… con DNI N°………………………….
Autorizo a mi menor hijo a recibir las vacunas de DT (Difteria y Tétano e
Influenza, las cuales tienen una mínima reacción (ligero dolor a nivel de
la zona de aplicación) según le corresponda de acuerdo al calendario de
vacunas. Así mismo, pueda aplicarse la segunda dosis de antiparasitario
según corresponda siempre en cuando haya recibido su primera dosis el
mes de mayo o junio del presente año (algunos padres recogieron
cuando fueron citados).
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Fecha: San Pedro de Cajas, 28 de noviembre de 2022
Yo: ……………………………………………………………………………… identificado con
DNI N° ….…………… Padre (
) madre (
) apoderado
(
) de
………………………………………………………………… con DNI N°……………………………
Autorizo a mi menor hijo a recibir las vacunas de DT e Influenza, las cuales
tienen una mínima reacción (ligero dolor a nivel de la zona de aplicación)
según le corresponda de acuerdo al calendario de vacunas. Así mismo,
pueda aplicarse la segunda dosis de antiparasitario según corresponda
siempre en cuando haya recibido su primera dosis el mes de mayo o junio
del presente año (algunos padres recogieron cuando fueron citados).
Firma y/o huella digital del padre o apoderado
Firma y/o huella digital del padre o apoderado
DNI N° …………………………………………………………..
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