que las niñas adolescentes (como es el caso de aquellas que habitan en las regiones rurales de China) ni siquiera asisten a la escuela porque las habilidades que aprenderían allí no tendrían ninguna utilidad después de su matrimonio. En lugar de ello, se espera que ocupen la mayor parte del tiempo ayudando en el hogar. Como resultado tienen menos oportunidades de desarrollar un razonamiento independiente y capacidades para la toma de decisiones. Por otro lado, los varones enfrentan mayores riesgos de daño o muerte debidos a la violencia, accidentes y suicidio. Sin embargo, este patrón tradicional está cambiando en algunas partes del mundo en vías de desarrollo, a medida que el empleo y la autosuficiencia de las mujeres se vuelven una necesidad económica. Durante el último cuarto de siglo, la llegada de la educación pública ha permitido que más niñas acudan a la escuela. En el Extremo Oriente y en el sudeste de Asia, el número de niñas que se inscriben en educación media y media superior es igual al de los varones (pero no en la universidad). La capacidad para ir a la escuela ha roto con algunos de los tabúes y restricciones sobre las actividades de las niñas, les ha dado una exposición más amplia a los contextos y modelos de rol fuera de la familia, y ha aumentado sus opciones para el futuro. Las niñas que reciben mejor educación se casan más tarde y tienen menos hijos, lo cual les permite buscar empleos calificados en la nueva sociedad tecnológica. No obstante, en muchos otros países en desarrollo, la educación de las niñas sigue rezagada o es diferente de la de los varones. En Arabia Saudita, las niñas acuden a escuelas se- paradas, donde pasan menos tiempo en materias académicas y más en temas relacionados con cocina, costura y cuidado infantil. En muchos sitios, las escolares continúan con la obligación de llevar la mayor carga del trabajo doméstico en el hogar. Incluso luego de terminar sus estudios, las oportunidades de empleo para las jóvenes son más limitadas que para los varones. El cambio cultural es complejo; puede ser liberador y desafiante al mismo tiempo. Los adolescentes de la actualidad están trazando un nuevo curso, el cual no siempre se sabe con seguridad a dónde conducirá. En los capítulos 16 y 17 analizaremos con mayor profundidad el efecto de la globalización sobre los adolescentes. Fuente: Larson y Wilson, 2004. ¿Cuál es su punto de vista ? • ¿Le vienen a la mente ejemplos de su propia experiencia sobre cómo afecta la globalización a los adolescentes? ¡Explore lo siguiente ! Para más información sobre la globalización de la adolescencia, consulte la página www.unfpa.org/adolescents/about. htm. Esta página web, que es parte del sitio web del Fondo de Población de las Naciones Unidas, contiene un artículo sobre “Adolescent Realities in a Changing World” (Realidades adolescentes en un mundo cambiante). Los adolescentes de Estados Unidos enfrentan peligros para su bienestar físico y mental, incluyendo altas tasas de mortalidad por accidentes, homicidio y suicidio (National Center for Health Statistics, NCHS, 2005). Como veremos más adelante, tales conductas de riesgo quizá sean un reflejo de la inmadurez del cerebro adolescente. Sin embargo, los jóvenes que tienen conexiones de apoyo con sus padres, escuela y comunidad tienden a desarrollarse de manera positiva y sana (Youngblade et al., 2007). Una encuesta nacional con cerca de 14 000 estudiantes de educación media revela tendencias alentadoras. Desde la década de 1990, los estudiantes tienen menos probabilidad de usar alcohol, tabaco o marihuana; de conducir un automóvil sin el cinturón de seguridad o de viajar con un conductor que ha estado bebiendo; de portar armas de fuego; de tener relaciones sexuales o, en caso de tenerlas, de no utilizar condón; o de intentar suicidarse (CDC, 2006f). Evitar tales conductas de riesgo aumenta las probabilidades de que los jóvenes atraviesen los años de la adolescencia con una buena salud física y mental. Punto de verificación ¿Puede usted . . . ✔ explicar por qué la adolescencia es una construcción social? ✔ señalar las semejanzas y diferencias entre los adolescentes en varias partes del mundo? ✔ identificar los patrones de conductas de riesgo durante la adolescencia? Indicador 2 Pubertad: el final de la niñez La pubertad implica cambios biológicos espectaculares. Estos cambios son parte de un proceso largo y complejo de maduración que comienza incluso antes del nacimiento, y sus ramificaciones psicológicas pueden continuar hasta la adultez. ¿Qué cambios físicos experimentan los adolescentes y cómo les afectan psicológicamente estos cambios? Cómo comienza la pubertad: cambios hormonales La pubertad es resultado del aumento en la producción de las hormonas relacionadas con el sexo, lo cual ocurre en dos etapas: adrenarquia, que es la maduración de las glándulas adrenarquia Maduración de las glándulas suprarrenales. Capítulo 15 Desarrollo físico y salud en la adolescencia 463 gonadarquia Maduración de los testículos y ovarios. suprarrenales, seguida unos cuantos años después por la gonadarquia, la maduración de los órganos sexuales. En la primera etapa, adrenarquia, que comienza cerca de los siete u ocho años de edad, las glándulas suprarrenales que se localizan por arriba de los riñones segregan niveles gradualmente mayores de andrógenos, principalmente dehidroepiandrosterona (DHEA) (Susman y Rogol, 2004). La DHEA representa un papel en el crecimiento del vello púbico, axilar (por debajo del brazo) y facial, al igual que en un crecimiento corporal más rápido, mayor cantidad de grasa en la piel y desarrollo del olor corporal. Para los 10 años, los niveles de DHEA son 10 veces mayores a los que se tenían entre las edades de uno a cuatro años. En varios estudios, los varones y niñas adolescentes (ya sean homosexuales o heterosexuales) recuerdan que su primera atracción sexual ocurrió cuando tenían nueve o 10 años (McClintock y Herdt, 1996). La maduración de los órganos sexuales activa un segundo aumento repentino en la producción de DHEA, que entonces llega a los niveles adultos (McClintock y Herdt, 1996). En esta segunda etapa, gonadarquia, los ovarios de las niñas aumentan su secreción de estrógenos, lo cual estimula el crecimiento de los genitales femeninos y el desarrollo de senos y vello púbico y axilar. En los varones, los testículos aumentan la producción de andrógenos, en particular testosterona, que estimulan el crecimiento de los genitales, masa muscular y vello corporal. Varones y niñas tienen ambos tipos de hormonas, pero las niñas tienen niveles más altos de estrógenos, mientras que los varones cuentan con niveles más altos de andrógenos. En las niñas, la testosterona tiene incidencia en el crecimiento del clítoris al igual que en el de los huesos y el vello púbico y axilar. Asimismo, parece que este aumento repentino de actividad hormonal depende de alcanzar una cantidad crítica de grasa corporal que es necesaria para la reproducción hormonal exitosa. Por lo tanto, las niñas con un porcentaje más alto de grasa corporal en la segunda infancia y aquellas que experimentan aumento inusual de peso entre los cinco y nueve años de edad muestran un desarrollo puberal más temprano (Davison, Susman y Birch, 2003). Los estudios sugieren que la leptina, una hormona que se ha identificado que tiene un papel en el sobrepeso, quizá active el inicio de la pubertad al indicar al cerebro que se ha acumulado grasa suficiente. Es posible que una acumulación de leptina en el torrente sanguíneo estimule al hipotálamo que entonces envía señales a la glándula hipófisis, la cual, a su vez, indica a las glándulas sexuales que aumenten su secreción de hormonas (Chehab, Mounzih, Lu y Lin, 1997; Clément et al., 1998; O’Rahilly, 1998; Strobel, Camoin, Ozata y Strosberg, 1998; Susman y Rogol, 2004). Los científicos han identificado un gen, GPR54, en el cromosoma 19 que es esencial para que ocurra este desarrollo (Seminara et al., 2003). Algunas investigaciones atribuyen el aumento en emocionalidad y cambios de estado de ánimo de la adolescencia temprana, tan evidentes en el diario de Anne Frank, a estos desarrollos hormonales. De hecho, las emociones negativas, como la angustia y la hostilidad, al igual que los síntomas de depresión en las niñas, aumentan a medida que progresa la pubertad (Susman y Rogol, 2004). Sin embargo, otras influencias, como el sexo, edad, temperamento y momento de ocurrencia de la pubertad, quizá moderen o incluso anulen las influencias hormonales (Buchanan, Eccles y Becker, 1992). Momento de ocurrencia, signos y secuencia de la pubertad y de la madurez sexual En la actualidad, los cambios que anuncian la pubertad comienzan típicamente a los ocho años en las niñas y a los nueve años en los varones (Susman y Rogol, 2004), pero existe un amplio rango de edades para diversos cambios (cuadro 15-1). En forma reciente, los pediatras han observado a un número significativo de niñas que tienen senos incipientes antes de los ocho años de edad (Slyper, 2006). El proceso de la pubertad toma por lo común entre tres a cuatro años en ambos sexos. En general, las niñas estadounidenses de origen africano y mexicano entran a la pubertad antes que las niñas de raza blanca (Wu, Mendola y Buck, 2002). Algunas niñas afroestadounidense experimentan cambios puberales desde los seis años (Kaplowitz et al., 1999). 464 Parte 6 Adolescencia: sinopsis Cuadro 15-1 Secuencia común de cambios fisiológicos en la adolescencia Características femeninas Edad de primera aparición Crecimiento mamario 6-13 Crecimiento de vello púbico 6-14 Crecimiento rápido del cuerpo 9.5-14.5 Menarquia 10-16.5 Aparición de vello axilar Aproximadamente dos años después de la aparición de vello púbico Aumento en la secreción de glándulas sebáceas y sudoríparas (que puede conducir a acné) Casi al mismo tiempo que la aparición de vello axilar Características masculinas Edad de primera aparición Crecimiento de testículos y escroto 9-13.5 Crecimiento de vello púbico 12-16 Crecimiento rápido del cuerpo 10.5-16 Crecimiento del pene, glándula prostática, vesículas seminales 11-14.5 Cambio en la voz Prácticamente al mismo tiempo que el crecimiento del pene Espermarquia Cerca de un año después de comenzar el crecimiento del pene Aparición de vello facial y axilar Aproximadamente dos años después de la aparición del vello púbico Aumento en secreción de glándulas sebáceas y sudoríparas (que pueden conducir a acné). Casi al mismo tiempo que la aparición de vello axilar. Cuadro 15-2 Características sexuales secundarias Niñas Varones Mamas Vello púbico Vello púbico Vello axilar Vello axilar Desarrollo muscular Cambios en la voz Vello facial Cambios en la piel Cambios en la voz Aumento en amplitud y profundidad de la pelvis Cambios en la piel Desarrollo muscular Aumento en amplitud de los hombros Características sexuales primarias y secundarias Las características sexuales primarias son los órganos necesarios para la reproducción. En las mujeres, los órganos sexuales incluyen los ovarios, trompas de Falopio, útero, clítoris y vagina. En el varón, incluyen los testículos, pene, escroto, vesículas seminales y próstata. Durante la pubertad, estos órganos crecen y maduran. Las características sexuales secundarias (cuadro 15-2) son los signos fisiológicos de maduración sexual que no implican directamente los órganos sexuales; por ejemplo, las mamas en las mujeres y los hombros amplios en los varones. Otras características sexuales secundarias son los cambios en la voz y la textura de la piel, desarrollo muscular y crecimiento de vello púbico, facial, axilar y corporal. características sexuales primarias Órganos directamente relacionados con la reproducción que crecen y maduran durante la adolescencia. características sexuales secundarias Señales fisiológicas de la maduración sexual (tales como desarrollo de los senos y crecimiento del vello corporal) que no implican a los órganos sexuales. Capítulo 15 Desarrollo físico y salud en la adolescencia 465 Estos cambios se desarrollan en una secuencia que es mucho más consistente que su momento de aparición, aunque a veces varía en cierto grado. Es posible que una niña desarrolle senos y vello corporal aproximadamente al mismo tiempo; en otra niña, el vello corporal puede alcanzar un crecimiento adulto casi un año antes de que los senos se desarrollen. Variaciones similares en el estado puberal (grado de desarrollo de la pubertad) y momento de aparición ocurren en los varones. Examinemos con más detalle estos cambios. Signos de la pubertad Los primeros signos externos de la pubertad son típicamente el tejido mamario y el vello púbico en las niñas y el aumento de los testículos en los varones (Susman y Rogol, 2004). Los pezones de las niñas aumentan de tamaño y sobresalen, las areolas (áreas pigmentadas alrededor de los pezones) aumentan de tamaño y los senos asumen primero una forma cónica y luego redondeada. Algunos varones adolescentes experimentan aumento mamario temporal, para gran desdicha suya; sin embargo, esto es normal y puede durar hasta 18 meses. El vello púbico, que al principio es liso y sedoso, a la larga se vuelve grueso, oscuro y rizado. Aparece en diferentes patrones en hombres y mujeres. Los adolescentes varones generalmente están felices de encontrar pelo en rostro y pecho, pero por lo general las mujeres sufren una desagradable sorpresa ante la aparición de una pequeña cantidad de vello en el rostro o alrededor de los pezones, aunque esto es normal. La voz se profundiza, en especial en los varones, en parte como respuesta hacia el crecimiento de la laringe y en parte por la producción de hormonas masculinas. La piel se vuelve más gruesa y grasosa. El aumento en la actividad de las glándulas sebáceas puede dar lugar a barros y espinillas. El acné es más común entre los varones y parece relacionarse con el aumento en la cantidad de testosterona. Crecimiento rápido de la adolescencia crecimiento rápido de la adolescencia (estirón) Aumento agudo en estatura y peso que antecede a la madurez sexual. 466 Parte 6 En el diario de Anne Frank hace lastimeros comentarios sobre su crecimiento físico, por ejemplo, acerca de los zapatos en los que ya no entra y los chalecos “tan pequeños que ni siquiera me llegan al estómago” (1958, p. 71). Es obvio que Anne estaba en el crecimiento rápido de la adolescencia: un aumento rápido de estatura, peso y crecimiento muscular y óseo que ocurre durante la pubertad. En las niñas, el crecimiento rápido de la adolescencia comienza entre los 9.5 años y los 14.5 años (generalmente cerca de los 10 años de edad) y en los varones, entre los 10.5 años y los 16 años (en general, a los 12 o 13 años). Por lo común, dura cerca de dos años; poco después de concluir, la persona alcanza la madurez sexual. Tanto la hormona del crecimiento como las hormonas sexuales (andrógenos y estrógenos) contribuyen a este crecimiento puberal normal. Debido a que el crecimiento rápido en las niñas ocurre por lo general dos años antes que en los varones (entre los 11 y 13 años de edad), las mujeres tienden a ser más altas, con mayor peso y más fuerza que los varones de la misma edad. Después del crecimiento rápido, los varones son de nuevo más altos, como antes. Normalmente, las niñas alcanzan su estatura completa a los 15 años, en tanto que los varones lo hacen a los 17 años. La tasa de crecimiento muscular alcanza su máximo a los 12 años y medio para las niñas, y a los 14 años y medio en los varones (Gans, 1990). Varones y niñas crecen de manera diferente, no sólo en cuanto a tasa de crecimiento, sino también en cuanto a forma y figura. Un niño crece más a lo largo: sus hombros se amplían, sus piernas son más largas en relación con el tronco y sus antebrazos son más largos en relación con sus brazos y su estatura. Por otro lado, en las niñas la pelvis se amplía para facilitar el embarazo y las capas de grasa se acumulan por debajo de la piel, lo cual le da una apariencia más redondeada. La grasa se acumula dos veces más rápido en las niñas que en los niños (Susman y Rogol, 2004). Debido a que cada uno de estos cambios sigue su propio ritmo, es posible que las partes del cuerpo estén fuera de proporción durante una época. El resultado es la apariencia desgarbada familiar en los adolescentes que Anne notó en Peter Van Daan y que acompaña el crecimiento acelerado y desequilibrado. Adolescencia: sinopsis Estos cambios físicos sorprendentes tienen ramificaciones psicológicas. La mayoría de los jóvenes adolescentes están más preocupados por su apariencia que por cualquier otro aspecto de sí mismos y a algunos no les gusta lo que ven en el espejo. Como analizaremos en una sección subsiguiente, estas actitudes pueden conducir a problemas en la conducta alimentaria. Señales de madurez sexual: producción de espermatozoides y menstruación La maduración de los órganos reproductivos trae consigo el inicio de la menstruación en las niñas y de la producción de espermatozoides en los varones. La principal señal de madurez sexual en los varones es la producción de esperma. La primera eyaculación, o espermarquia, ocurre a una edad promedio de 13 años. Es posible que el niño despierte y encuentre una mancha húmeda o una marca endurecida sobre las sábanas, que es resultado de una polución nocturna, una eyaculación involuntaria de semen (conocida comúnmente como sueño húmedo). La mayoría de los adolescentes varones tienen estas eyaculaciones, a veces en conexión con un sueño erótico. La principal señal de madurez sexual en las niñas es la menstruación, un desprendimiento de tejido del recubrimiento de la matriz, que Anne Frank llamaba su “dulce secreto”. La primera menstruación, llamada menarquia, ocurre bastante tarde en la secuencia del desarrollo femenino; su tiempo de ocurrencia normal puede variar entre los 10 y 16 años y medio (consulte el cuadro 15-1). La edad promedio de la menarquia en las niñas estadounidenses ha descendido de los 14 años en 1900 a los 12 años y medio en la década de 1990. En promedio, una niña afroestadounidense menstrúa por primera vez poco después de su decimosegundo cumpleaños y una niña de raza blanca menstruará cerca de seis meses después de cumplir 12 años (S. E. Anderson et al., 2003). Entre los 11 y 12 años, las niñas son, en promedio, más altas, tienen más peso y son más fuertes que los varones, que alcanzan el crecimiento rápido de la adolescencia después que las niñas. espermarquia Primera eyaculación en el varón. menarquia Primera menstruación en una niña. Influencias en el momento de aparición de la pubertad La pubertad es un mecanismo evolucionado que ocurre para aumentar al máximo las probabilidades de reproducción exitosa y su evolución es una respuesta a las circunstancias y demandas ambientales (Susman y Rogol, 2004). Con base en fuentes históricas, los científicos del desarrollo han encontrado una tendencia secular (una tendencia que abarca varias generaciones) en el inicio de la pubertad: existe un descenso en las edades en que comienza la pubertad y el tiempo en el que los jóvenes alcanzan la estatura y madurez sexual adultas. Esta tendencia, que también implica un aumento en estatura y peso de los adultos, comenzó aproximadamente hace 100 años en Estados Unidos, Europa Occidental y Japón, y continúa en Estados Unidos (Anderson, Dallal y Must, 2003). Una explicación que se ha dado para la tendencia secular es que hay un mejor estándar de vida. Se podría esperar que los niños que están más sanos, mejor nutridos y han recibido mejores cuidados maduren antes y crezcan más. Por consiguiente, la edad promedio de madurez sexual es anterior en los países desarrollados que en los países en desarrollo. Un factor que contribuyó a esto en Estados Unidos durante la última parte del siglo XX, quizá haya sido el aumento en sobrepeso entre las jóvenes (S. E. Anderson et al., 2003), pero la evidencia para esta hipótesis no es concluyente. Otro factor que se ha propuesto es el cambio en el estilo de vida y la nutrición, que además ha provocado resistencia a la insulina, lo cual aumenta el riesgo de diabetes y cardiopatías (Slyper, 2006). Asimismo, una combinación de influencias genéticas, físicas, emocionales y contextuales puede afectar el momento de aparición de la menarquia (Graber, Brooks-Gunn y Warner, 1995). Los estudios con gemelos han documentado la heredabilidad de la edad de la menarquia (Mendle et al., 2006). En otra investigación se encontró que la edad de la primera menstruación de una niña tiende a ser similar a la de su madre si la nutrición y el tendencia secular Tendencia que sólo se puede determinar mediante la observación de diversas generaciones, tal como la tendencia a alcanzar la estatura adulta y la madurez sexual a edades más tempranas, que comenzó hace un siglo. Capítulo 15 Desarrollo físico y salud en la adolescencia 467 estándar de vida permanecen estables de una generación a otra (Susman y Rogol, 2004). Las niñas más grandes y cuyos senos están más desarrollados tienden a menstruar antes (Moffitt, Caspi, Belsky y Silva, 1992); lo mismo que las niñas de bajo NSE (Mendle et al., 2006). En varios estudios, los conflictos familiares se asociaron con una menarquia más temprana, en tanto que la calidez de los padres, las relaciones familiares armoniosas y la participación parental en la crianza de los hijos se relacionaron con una menarquia posterior (Mendle et al., 2006). La relación con el padre parece ser particularmente importante. En un estudio longitudinal, las niñas que en la etapa preescolar habían tenido una relación estrecha y de apoyo con sus padres (en especial con un padre afectuoso y participativo) entraron después en la pubertad que las niñas cuyas relaciones parentales habían sido frías o distantes, o que las niñas criadas por madres solteras (Ellis, McFadyen-Ketchum, Dodge, Pettit y Bates, 1999). En otro estudio, la presencia de un padrastro se asoció más estrechamente con la menarquia temprana que la ausencia del padre (Ellis y Garber, 2000). ¿Cómo podrían afectar las relaciones familiares al desarrollo en la pubertad? Una posibilidad es que los varones humanos, al igual que algunos animales, emitan feromonas: sustancias químicas odoríferas que atraen a una pareja. Como un mecanismo natural de prevención del incesto, es posible que el desarrollo sexual se inhiba en las niñas que están sumamente expuestas a las feromonas de sus padres varones, como sucedería en una relación estrecha entre padre e hija. Por el contrario, la exposición frecuente a las feromonas de varones adultos no familiares, como un padrastro o novio de una madre soltera, quizá aceleren el desarrollo puberal (Ellis y Garber, 2000). Debido a que tanto la ausencia del padre como el momento de inicio temprano de la pubertad se han identificado como factores de riesgo en la promiscuidad sexual y embarazo adolescente, la presencia del padre a edad temprana y su participación activa pueden ser importantes para el desarrollo sexual sano de las niñas (Ellis et al., 1999). Otra posibilidad es que tanto la tendencia de un padre a abandonar a su familia como la tendencia de su hija a una pubertad temprana y a la actividad sexual precoz puedan derivarse de un gen compartido: una variante vinculada con el sexo del gen de receptores de andrógenos (RA), que se transmite en el cromosoma X de los padres afectados y que puede transmitirse a las hijas, pero no a los hijos. Entre 121 hombres y 164 mujeres no relacionados, los varones con este alelo fueron agresivos, impulsivos y sexualmente promiscuos. Las mujeres con el mismo alelo tuvieron una menarquia temprana y experimentaron el divorcio de sus padres y la ausencia del padre antes de los siete años de edad (Comings, Muhleman, Johnson y MacMurray, 2002). Esta hipótesis necesita someterse a prueba de manera más directa por medio del análisis genético de los padres ausentes y sus hijas biológicas. Efectos psicológicos de la maduración temprana y tardía Los efectos de la maduración temprana o tardía varían en hombres y mujeres y el momento de ocurrencia de la maduración tiende a predecir la salud mental adolescente y los comportamientos relacionados con la salud en la adultez (Susman y Rogol, 2004). La investigación sobre los varones que maduran antes ha tenido resultados mixtos. Algunos estudios encontraron que la mayoría de los varones quieren madurar antes y aquellos que lo hacen obtienen mayor autoestima (Alsaker, 1992). Tienden a ser más desenvueltos, relajados, afables y populares, y menos impulsivos que aquellos que maduran después; también tienen un mayor avance cognitivo. En contraste, otros estudios han encontrado que los varones que maduran antes son más ansiosos o agresivos, están más preocupados por agradar a los demás, son más cautos, dependen más de otras personas y están más limitados por reglas y rutinas (Ge, Conger y Elder, 2001b; Graber, Lewinsohn, Seeley y Brooks-Gunn, 1997; Gross y Duke, 1980). Algunos de los que maduran antes quizá tengan dificultades para estar a la altura de las expectativas de los demás, en el sentido de que actuarán con la madurez que aparentan. Sin embargo, se ha encontrado que los varones que maduran después se sienten más inadecuados, cohibidos, rechazados y dominados; son más dependientes, agresivos, inseguros o deprimidos; tienen más conflictos con sus 468 Parte 6 Adolescencia: sinopsis Figura 15-1 Estudiantes de educación media y media superior que no realizan la cantidad recomendada de actividad física (moderada o vigorosa) por grado y sexo. Estados Unidos de América, 2003. Estudiantes varones Noveno grado Estudiantes mujeres Fuente: NCHS, 2004, fig. 14, p. 34. Décimo grado Undécimo grado Decimosegundo grado 0 20 40 60 80 Porcentaje de la niñez o en la adolescencia. Las siestas durante el día empeoran el problema (Hoban, 2004). La privación de sueño puede socavar la motivación y provocar irritabilidad, y es posible que la concentración y el rendimiento escolar sufran sus efectos (Millman et al., 2005). En un estudio longitudinal con 2 259 estudiantes de educación intermedia, los niños de sexto grado que dormían menos que sus compañeros tuvieron mayor probabilidad de mostrar síntomas de depresión y de tener baja autoestima (Frederiksen, Rhodes, Reddy y Way, 2004). La somnolencia también puede ser mortal para los conductores adolescentes. Los estudios encontraron que los jóvenes entre 16 y 29 años tienen mayor probabilidad de verse implicados en choques provocados porque el conductor se ha quedado dormido al volante (Millman et al., 2005). ¿Por qué los adolescentes se quedan despiertos hasta tarde? Es posible que necesiten hacer la tarea, que quieran hablar por teléfono con sus amigos o navegar en Internet, o que deseen actuar como adultos. Sin embargo, los cambios fisiológicos también son importantes (Sadeh et al., 2000). El horario de secreción de la hormona melatonina es un indicador del momento en que el cerebro está listo para dormir. Después de la pubertad, esta secreción ocurre más tarde en la noche (Carskadon, Acebo, Richardson, Tate y Seifer, 1997). En consecuencia, los adolescentes necesitan ir más tarde a dormir y se despiertan más tarde que los niños menores. Sin embargo, la mayoría de las escuelas secundarias comienzan sus labores antes que las primarias. Estos horarios están fuera de sincronía con los ritmos biológicos de los alumnos (Hoban, 2004). Los adolescentes tienden a estar menos alerta y más estresados en la mañana y más alerta durante la tarde (Hansen et al., 2005). Comenzar más tarde la escuela, o cuando menos ofrecer las clases difíciles en un horario posterior del día, ayudaría a mejorar la concentración de los alumnos (Crouter y Larson, 1998). Punto de verificación ¿Puede usted . . . ✔ resumir el estado de salud de los adolescentes y enlistar los problemas más frecuentes de salud? ✔ explicar por qué la actividad física es importante en la adolescencia? ✔ explicar por qué es frecuente que los adolescentes tengan tan pocas horas de sueño y de qué manera puede afectarles la privación de sueño? Nutrición y trastornos de la conducta alimentaria La buena nutrición es importante para respaldar el crecimiento rápido de los adolescentes. Por desgracia, los adolescentes estadounidenses tienden a tener dietas menos sanas que la Capítulo 15 Desarrollo físico y salud en la adolescencia 473 de la mayoría de los demás países industrializados de Occidente. Comen menos frutas y verduras y más dulces, chocolates, bebidas carbonatadas y otros alimentos chatarra como pizza y papas fritas, que son altos en colesterol, grasa y calorías y bajos en nutrientes (American Heart Association et al., 2006; Vereecken y Maes, 2000). Las deficiencias de calcio, zinc y hierro son comunes a esta edad (Lloyd et al., 1993; Bruner, Joffe, Duggan, Casella y Brandt, 1996). Al nivel mundial, la nutrición deficiente es más común en poblaciones de bajos recursos o aisladas. Sin embargo, también puede ser resultado de la preocupación por la imagen corporal y el control de peso (Vereecken y Maes, 2000). Los trastornos de la conducta alimentaria, incluyendo la obesidad o sobrepeso, son más frecuentes en las sociedades industrializadas, donde la comida es abundante y el atractivo se equipara con la delgadez; no obstante, parece que estos trastornos están aumentando en países no occidentales (Makino, Tsuboi y Dennerstein, 2004). Obesidad/sobrepeso La adolescente promedio necesita cerca de 2 200 calorías por día; el adolescente promedio necesita cerca de 2 800 calorías. Muchos adolescentes ingieren más calorías de las que gastan y, en consecuencia, acumulan un exceso de grasa corporal. El porcentaje de adolescentes estadounidenses con sobrepeso ha alcanzado más del triple con respecto a la cantidad que había entre 1980 y 2004, de 5% a 17% (Ogden et al., 2006). Entre los adolescentes mayores, el sobrepeso es 50% más frecuente entre aquellos de familias pobres (Miech et al., 2006). Los mexicoestadounidenses y los adolescentes afroestadounidenses, que tienden a ser más pobres que sus pares, tienen una probabilidad 1.5 veces mayor de padecer sobrepeso que los adolescentes de raza blanca no hispanos (NCHS, 2005). Los adolescentes de Estados Unidos tienen una probabilidad dos veces mayor de tener sobrepeso que sus contemporáneos en otros 14 países industrializados, según autoinformes de estatura y peso de 29 242 varones y niñas entre 13 y 15 años. Cerca de 26% a 31% de los adolescentes estadounidenses tienen un índice de masa corporal (IMC) entre o superior a los percentiles 85 y 95 de su edad y sexo, en comparación con el promedio de 15 para los 15 países (Lissau et al., 2004). Los adolescentes con sobrepeso tienen una salud más deficiente que sus compañeros y es posible que tengan más limitaciones funcionales, tales como dificultad para asistir a la escuela, realizar labores domésticas o participar en actividades extenuantes o de cuidado personal (Swallen, Reither, Haas y Meier, 2005). Tienen un mayor riesgo de presentar altos niveles de colesterol, hipertensión y diabetes (NCHS, 2005). Tienden a convertirse en adultos obesos y a estar propensos a una variedad de riesgos físicos, sociales y psicológicos (Gortmaker, Must, Perrin, Sobol y Dietz, 1993). Los factores genéticos y de otro tipo que no tienen nada que ver con la fuerza de voluntad o elecciones de estilo de vida, parecen poner a ciertos jóvenes en riesgo de sobrepeso (consulte de nuevo los capítulos 3 y 9). Entre estos factores se encuentran una regulación defectuosa del metabolismo (Morrison et al., 2005) y, cuando menos en las niñas, síntomas de depresión y padres obesos (Stice, Presnell, Shaw y Rohde, 2005). En tales casos se aconseja la prevención temprana y dirigida (Morrison et al., 2005; Stice et al., 2005). En un estudio con 878 niños entre 11 y 15 años en California, la falta de ejercicio fue el principal factor de riesgo de sobrepeso para varones y mujeres (Patrick et al., 2004). Los programas de pérdida de peso que emplean técnicas de modificación de conducta para ayudar a los adolescentes a realizar cambios en dieta y ejercicio han tenido cierto éxito. Sin embargo, para muchos preadolescentes y adolescentes las dietas pueden ser contraproducentes. En un estudio prospectivo a tres años con 8 203 niñas y 6 769 niños de nueve a 14 años de edad, aquellos que hicieron dieta aumentaron más de peso que aquellos que no lo hicieron (Field et al., 2003). El uso de sibutramina, un medicamento para pérdida de peso que se utiliza por lo general con adultos, junto con modificación conductual, puede mejorar los resultados, pero se requieren más estudios sobre seguridad y eficacia del fármaco en este grupo etario (Berkowitz, Wadden, Tershakovec y Cronquist, 2003). 474 Parte 6 Adolescencia: sinopsis Imagen corporal y trastornos de la conducta alimentaria A veces, la determinación de no tener sobrepeso puede provocar problemas más graves que el sobrepeso mismo. La preocupación por la imagen corporal puede conducir a esfuerzos obsesivos para el control de peso (Davison y Birch, 2001; Vereecken y Maes, 2000). Este patrón es más común entre las niñas que entre los varones y es menos probable que el problema de peso sea real. Debido a que las niñas tienen un aumento normal de grasa corporal durante la pubertad, muchas de ellas, en especial si tienen un desarrollo puberal avanzado, se sienten infelices con su apariencia, lo cual refleja el énfasis cultural en los atributos físicos de las mujeres (Susman y Rogol, 2004). La insatisfacción de las niñas con su cuerpo aumenta durante el curso de la adolescencia temprana a media, en tanto que los varones, que están adquiriendo más musculatura, se sienten más satisfechos con su cuerpo (Feingold y Mazella, 1998; Rosenblum y Lewis, 1999; Swarr y Richards, 1996). Para los 15 años de edad, más de la mitad de las niñas de 16 años de una muestra obtenida en 16 países estaban a dieta o pensaban que deberían estarlo. Estados Unidos estaba al tope de la lista, con 47% de las niñas de 11 años y 62% de las niñas de 15 años que estaban preocupadas por el sobrepeso (Vereecken y Maes, 2000). En general, las adolescentes afroestadounidenses están más satisfechas con su cuerpo y menos preocupadas con el peso y las dietas que las niñas de raza blanca (Kelly, Wall, Eisenberg, Story y Newmark-Sztainer, 2004; Wardle et al., 2004). Según un amplio estudio prospectivo de cohortes, las actitudes de los padres y las imágenes de los medios de comunicación representan un papel más importante que las influencias de los pares para alentar las preocupaciones sobre el peso. Las chicas que intentan parecerse a las modelos irrealmente delgadas que ven en los medios desarrollan una preocupación excesiva por el peso y pueden tener trastornos de la conducta alimentaria (Striegel-Moore y Bulik, 2007). Además, tanto las niñas como los varones que creen que la delgadez es importante para sus padres, en especial para el padre, realizan dietas constantes (Field et al., 2001). A menudo, los médicos pasan por alto los problemas con la imagen corporal. Entre 208 adolescentes internados en un hospital psiquiátrico, que no estaban recibiendo tratamiento específico para esos problemas, se encontró que un tercio tenía graves preocupaciones por el peso y la imagen corporal, y tendían a ser más ansiosos, depresivos y suicidas que los otros adolescentes con trastornos mentales (Dyl, Kittler, Phillips y Hunt, 2006). La preocupación excesiva por el peso y la imagen corporal pueden ser signos de anorexia nerviosa o de bulimia nerviosa. Ambos trastornos implican patrones anormales de ingesta de alimentos (Harvard Medical School, 2002), como alimentación errática, inanición autoimpuesta o atracones de comida seguidos de vómito autoinducido o uso de laxantes para purgar el sistema. Irónicamente, tales esfuerzos radicales de control de peso pueden dar por resultado un aumento en lugar de una pérdida de peso, debido a que tales prácticas alteran el apetito normal y los patrones metabólicos (Stice et al., 2005). Estos trastornos crónicos afectan mayormente a las mujeres adolescentes (StriegelMoore y Bulik, 2007). Son especialmente comunes en niñas presionadas a tener éxito en el ballet, competencias de nado, carreras de larga distancia, patinaje de figuras y gimnasia; en las hijas de padres solteros o divorciados, y en niñas que con frecuencia comen solas (“Eating Disorders-Part II”, 1997; Martínez-González et al., 2003; Skolnick, 1993). Los estudios con gemelos han encontrado una heredabilidad elevada de cerca de 50% para arriba (Striegel-Moore y Bulik, 2007). Anorexia nerviosa La anorexia nerviosa es un trastorno que típicamente comienza en la adolescencia y que se caracteriza por una preocupación obsesiva por estar delgado. Existen dos tipos de anorexia. Una se caracteriza por la inanición autoimpuesta, que a menudo se acompaña de ejercicios compulsivos y excesivos. El otro tipo se caracteriza por atracones de comida, conducta purgativa o ambos (Yager y Andersen, 2005). Las personas con anorexia tienen una imagen corporal distorsionada; aunque están cuando menos en un 15% por debajo de su peso corporal natural (McGilley y Pryor, 1998), piensan que están demasiado gor- anorexia nerviosa Trastorno alimentario caracterizado por inanición autoimpuesta y pérdida extrema de peso. Capítulo 15 Desarrollo físico y salud en la adolescencia 475 das. Se estima que 0.5% de las adolescentes y mujeres jóvenes y un porcentaje menor, pero creciente, de varones y hombres en los países occidentales tienen anorexia (AAP Committee on Adolescence, 2003; Martínez-González et al., 2003). La anorexia tiene la tasa más alta de mortalidad y la tasa más alta de suicidio que cualquier otro trastorno mental (Bulik et al., 2006; Crow, 2006). Las complicaciones médicas afectan a casi todos los órganos del cuerpo (Yager y Andersen, 2005). Entre las primeras señales de advertencia se encuentran las dietas decididas y en secreto; la insatisfacción luego de la pérdida de peso; el establecimiento de metas de peso nuevas y más bajas después de alcanzar el peso deseado inicialmente; ejercicios excesivos; interrupción de la menstruación regular; pérdida del pelo; temperatura corporal baja, y crecimiento de vello corporal suave y áspero. Es probable que las causas de la anorexia sean multifactoriales (Yager y Andersen, 2005). Se estima que 56% es hereditario (Bulik et al., 2006). En las pacientes anoréxicas se ha encontrado una variante de un gen que quizá conduzca a un descenso en las señales de hambre (Vink et al., 2001). Además, ciertas complicaciones del nacimiento aumentan el riesgo de desarrollar anorexia. Éstas inLas anoréxicas tienen una imagen corporal irreal. A pesar de la cluyen anemia materna, diabetes y muerte de una porción de la plaevidencia en el espejo, piensan que están demasiado gordas. centa. Los factores de riesgo durante el periodo neonatal incluyen cardiopatías, baja temperatura corporal, temblores y baja reactividad (Favaro, Tenconi y Santonastaso, 2006). Las personas con anorexia tienden a tener un flujo sanguíneo reducido a ciertas partes del cerebro, incluyendo un área que se piensa que controla la autopercepción visual y el apetito (Gordon, Lask, Bryantwaugh, Christie y Timini, 1997). Es posible que la personalidad también influya. A menudo, los jóvenes con anorexia son buenos estudiantes cuyos padres describen como hijos modelo. Quizá sean retraídos o depresivos y tal vez participen en comportamientos repetitivos y perfeccionistas. Otras causas sugeridas son: trastornos de ansiedad, antecedentes familiares de depresión y obesidad y presiones de la familia, pares y cultura para lograr la delgadez (Yager y Andersen, 2005). Debido a que la anorexia es una amenaza potencial para la vida, la meta inmediata del tratamiento es lograr que los pacientes coman y aumenten de peso. La terapia debería enfocarse en educar al paciente y a la familia acerca del trastorno, sus riesgos y los beneficios del tratamiento, y en cuanto a la reducción de las actitudes poco sanas (Yager y Andersen, 2005). A estos pacientes se les puede administrar fármacos para inhibir el vómito y para tratar los problemas médicos asociados. La psicoterapia (ya sea conductual o cognitiva) ha tenido cierto éxito para lograr que las pacientes aumenten de peso (Yager y Andersen, 2005). La terapia familiar en la que los padres asumen el control de los patrones alimentarios de sus hijos hasta que se logra un progreso ha resultado más efectiva (Wilson, Grilo y Vitousek, 2007). Los pacientes que presentan señales de desnutrición grave, resistencia al tratamiento, signos médicos de peligro o poca motivación, o que no progresan como pacientes externos pueden ser internados en un hospital, donde se les proporciona atención continua las 24 horas. Una vez que se ha estabilizado su peso, pueden ingresar a un cuidado diurno menos intensivo que incluye psicoterapia continua, pero si no pueden conservar su peso, deberían hospitalizarse de nuevo (McCallum y Bruton, 2003; Yager y Andersen, 2005). Cerca de 50 a 70% de los pacientes con anorexia logran una plena recuperación; es posible que el proceso requiera de cinco a siete años (Yager y Andersen, 2005). bulimia nerviosa Trastorno alimentario en el que la persona come regularmente grandes cantidades de alimento y después purga el cuerpo por medio de laxantes, vómito inducido, ayuno o ejercicio excesivo. 476 Parte 6 Bulimia nerviosa En la bulimia nerviosa, una persona realiza atracones de comida con regularidad durante un periodo corto, en general de dos horas o menos, y luego intenta deshacer la elevada ingesta calórica con vómito autoinducido, dietas o ayunos estrictos, ejercicio excesivamente vigoroso, o laxantes, enemas o diuréticos para purgar al organismo (APA, 1994). Adolescencia: sinopsis La bulimia difiere de la forma de anorexia con atracones y purgas en que las personas que presentan la primera no son anormalmente delgadas. Algunas personas pasan de la anorexia a la bulimia y de regreso a medida que cambian sus patrones de alimentación y peso (McGilley y Pryor, 1998). Sin embargo, son dos trastornos independientes. Un trastorno alimentario por atracón, que se relaciona con los anteriores, implica atracones frecuentes, pero sin el ayuno, ejercicio o vómito subsiguientes; es el trastorno más frecuente de la alimentación entre los adultos estadounidenses y es un factor en la elevación de la obesidad (Hudson, Hiripi, Pope y Kessler, 2007). La bulimia y el trastorno alimentario por atracón son mucho más comunes que la anorexia. Cerca de 3% de las mujeres y 0.3% de los hombres han desarrollado bulimia o trastorno alimentario por atracón en algún momento de sus vidas y cantidades mucho mayores de personas tienen un episodio ocasional (Harvard Medical School, 2002; McGilley y Pryor, 1998). A diferencia de la anorexia, existe poca evidencia de la presencia de bulimia, ya sea en términos históricos o en culturas que no están sujetas a la influencia occidental. Es posible que las razones sean que la ingesta alimenticia por atracón, a diferencia de la anorexia, requiere de una abundancia de alimentos y que las purgas serían difíciles de ocultar sin un sistema moderno de instalación sanitaria (Keel y Klump, 2003). Las personas con bulimia están obsesionadas con su peso y figura. Se sienten abrumadas, con vergüenza, desprecio hacia sí mismas y depresión por sus hábitos alimenticios. Tienen baja autoestima (al igual que las personas con anorexia) y antecedentes de amplias fluctuaciones en el peso, dietas o ejercicios frecuentes (Kendler et al., 1991). Al igual que en la anorexia, la bulimia parece tener un origen multifactorial (McGilley y Pryor, 1998). La bulimia parece relacionarse con bajos niveles de la sustancia química cerebral serotonina (“Eating Disorders-Part I”, 1997; K. A. Smith, Fairburn y Cowen, 1999). Es posible que comparta raíces genéticas con la depresión mayor o con las fobias y el trastorno de angustia (Keel et al., 2003). También es posible que exista una explicación psicoanalítica: se piensa que las personas con bulimia ansían la comida para satisfacer su hambre de amor y atención (“Eating Disorders-Part I”, 1997). Como ocurre con la anorexia, ciertas complicaciones del nacimiento o de los primeros días de vida se asocian con la bulimia: muerte placentaria parcial, bajo peso y estatura al nacer, baja reactividad neonatal, y dificultades tempranas con la alimentación (Favaro et al., 2006). La terapia cognitiva conductual es el tratamiento más eficaz para la bulimia. Los pacientes llevan un diario de sus patrones alimentarios y se les enseñan maneras de evitar la tentación de un atracón. Debido a que estos pacientes están en riesgo de depresión y suicidio, es posible combinar antidepresivos con la psicoterapia (Harvard Medical School, 2002; McCallum y Bruton, 2003). La fluoxetina ha tenido éxito bien documentado para el tratamiento de la bulimia (Crow, 2006). Las tasas de recuperación en este padecimiento alcanzan un promedio de 50% después de seis meses a cinco años (Harvard Medical School, 2002). Sin embargo, cerca de 30% de los pacientes tienen una rápida recaída y hasta 40% de ellos tienen síntomas continuos (McGilley y Pryor, 1998). ¿Cuál es su punto de vista ? • ¿Puede sugerir maneras de reducir la frecuencia de los trastornos de la conducta alimentaria? Punto de verificación ¿Puede usted . . . ✔ resumir las necesidades nutricionales normales y las deficiencias dietéticas típicas de los varones y niñas adolescentes? ✔ analizar los factores de riesgo, efecto, tratamiento y pronóstico de la obesidad, anorexia y bulimia? Uso y abuso de drogas Aunque la gran mayoría de los adolescentes no abusa de las drogas, una minoría significativa sí lo hace. El abuso de sustancias es el uso dañino de alcohol u otras drogas. Puede conducir a la dependencia de sustancias (adicción), que puede ser fisiológica, psicológica, o ambas, y que es probable que continúe hasta la edad adulta. Las drogas adictivas son especialmente peligrosas para los adolescentes porque estimulan partes del cerebro que están cambiando durante esa época (Chambers et al., 2003). Entre 2003 y 2004, se identificó que cerca de 6% de los jóvenes entre 12 y 17 años necesitaban tratamiento para uso ilícito de drogas (National Survey on Drug Use and Health, NSDUH, 2006b). abuso de sustancias Uso repetido y dañino de una sustancia, por lo general, alcohol u otras drogas. dependencia de sustancias Adicción (física, psicológica o ambas) a una sustancia dañina. Tendencias en uso de drogas Más de 48% de los adolescentes de Estados Unidos han probado drogas ilícitas para el momento en que salen de la educación media superior. En la segunda mitad de la década de 1990, ocurrió un aumento en el uso de drogas, que se acompañó de una disminución en Capítulo 15 Desarrollo físico y salud en la adolescencia 477
