Accede a apuntes, guías, libros y más de tu carrera notas-de-enfermeria-area-hospitalaria 4 pag. Descargado por Iván Quiñones ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com Recibo paciente en su unidad consciente, orientado, febril, hidratado e ictérico en posición decúbito dorsal derecho con respaldo a 45º en su primer día de estancia hospitalaria con diagnóstico de crisis hipertensiva tipo emergencia con signos vitales de TA: 170/ 116, TEM: 38 °C FC: 92x1 FR: 19 x1mantiene nitroglicerina 1 Amp más 40 CC de solución salina normal a 9 CC por hora en antebrazo derecho con bomba perfusora dos rubor ni edema en sitio de punción mantiene fístula de hemodiálisis miembro superior izquierdo cubierto con apósito limpio al palpar abdomen se encuentra blando y depresible el paciente refiere sentirse débil. EJEMPLO DE NOTA DE INGRESO. Ingresa usuaria que viene del área de emergencia con diagnóstico de colelitiasis, traído por personal de enfermería, en silla de ruedas, acompañado por su esposa, se observa consciente, orientado, se le asigna unidad y se le toman signos vitales, encontrando: T=37.5◦C, P= 80 por minuto, R=18 por minuto, T.A.= 100/70mmhg. Se canaliza vena con catéter #18 en miembros superior izquierdo a nivel de dorso de mano, en primera intención, se toman exámenes de laboratorio, Se cumplen indicaciones medicas sin ninguna reacción que reportarse orienta al paciente sobre las normas del servicio y se deja cómodo en su unidad. EJEMPLO DE NOTA DE INGRESO, PACIENTE DELICADO Recibo usuaria en su unidad, consciente y desorientada en estado delicado, en posición supina con Dx de: Estado de shock Cardiogénico, mantiene O2 y macro nebulizador al 60% + catéter de vena central + BIC# 3, en BIC #1 pasando Dopamina 2 frascos +115 cc de SSN al 0.9% a13.1cc/h, en BIC # 2 pasando Descargado por Iván Quiñones ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com aminofilina 4 ampollas +138 cc de SSN al 0.9% a 93cc/h conectado por catéter de 3 vías en lumen proximal, en BIC # 3 pasando Dobutamina 2 frascos +85 cc de SSN al 0.9% a 13.1 cc en lumen distal , mantiene escala de PVC en puntuación 6 , adaptado a lumen medial, con monitos cardiaco, manteniendo signos vitales de Fr=126 x, T.A= 140/76 mmHg, SO2= 100% T° = 36° C, con sonda vesical #16 adaptada a bolsa recolectora, drenando 200cc de orina de aspecto turbio , se observa disneica con signo de batipnea + piel fría y pálida, al momento con cuidados higiénicos realizados, manifiesta haber dormido por lapsos cortos durante la noche por dolor abdominal y lumbar, durante el turno se seguirá observando EJEMPLO DE NOTA DE RECIBIDO. Recibo usuaria en su unidad, consciente, orientada en tiempo, espacio y persona; con diagnóstico de colecistectomía, mantiene venoclisis permeable en miembro superior derecho a nivel de dorso de mano pasando suero mixto 1 litro a 40 gotas por minuto, en área de punción, no edema ni rubor, se observa herida operatoria en región abdominal cubierta con apósitos secos y limpios; mantiene sonda vesical #16 + bolsa recolectora, drenando 150 cc de orina color amarillo claro usuaria refiere haber dormido poco durante la noche por dolor en herida operatoria, no ha defecado, se toman signos vitales encontrando valores de: T=36.5◦C, P= 82 por minuto, R=18 por minuto, T.A.= 110/70 mmhg; durante el turno se continuara observando. EJEMPLO DE NOTA DE PROCEDIMIENTO. Previa orientación a usuaria y lavado de manos Se realiza procedimiento de curación, de herida operatoria a nivel de dedo Hallux, se descubre y se observa salida de secreción sanguinolenta aproximadamente 2 ml, no fétida; se lava con Descargado por Iván Quiñones ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com jabón yodado y solución salina normal al 0.9%, se seca y se aplica crema sufraxal, se cubre con apósitos estériles más venda de gasa y micropore, paciente no refiere dolor, se deja cómoda en su unidad. EJEMPLO DE NOTA DE PROCEDIMIENTO. Previa orientación a usuaria y lavado de manos se administran medicamentos por vía IV: Clindamicina 900mg+100 de SSN al 0.9%, Petidine 100mg +100 de SSN al 0.9% por dolor fuerte y Dimenhidrinato 50mg + 10ml de ABD. al momento no presenta ninguna reacción adversa, se deja cómoda en su unidad y se continuara observando EJEMPLO DE NOTA DE ENTREGA Entrego usuaria en su unidad, consciente, orientada en tiempo, espacio y persona; mantiene sello de heparina permeable en miembro superior derecho, en área de punción, no edema ni rubor, con apósitos limpios y secos en miembro inferior derecho a nivel de dedo hallux. mantiene signos vitales de: T=36.5◦C, P= 82 por minuto, R=18 por minuto, T.A.=110/70 mmHg. Durante el turno se mantuvo estable sin complicaciones, toleró su dieta en un 100%, se realizaron cuidados de enfermería, queda pendiente de micción espontánea después del retiro de sonda vesical. EJEMPLO DE NOTA DE EGRESO usuaria es dada de alta por indicación médica, en condiciones mejoradas, se brinda orientación sobre cuidados de su patología a seguir en el hogar; y la importancia de Descargado por Iván Quiñones ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com la ingesta de medicamentos, lleva herida operatoria cubierta con apósitos limpios; se entrega recetas, orden para curación y retiro de puntos en unidad de salud, hoja de referencia para cita de control medico, se retira en silla de ruedas, consiente orientado y acompañado por su hermana. Descargado por Iván Quiñones ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com
