Javier Flores, MD. 1 CORTICOIDES Generalidades La glándula suprarrenal esta compuesta por la corteza que secreta adrenalina y la corteza que secreta los adrenocorticoides y andrógenos suprarrenales a partir del colesterol. Dentro de este capitulo, haremos referencia a los adrenocorticoides que son: glucocorticoides y mineralocorticoides. Es importante aclarar que la corteza esta dividida en tres partes de afuera hacia adentro. La parte mas externa libera mineralocorticoides (Aldosterona), la media glucocorticoides (Cortisol) y la interna andrógenos suprarrenales (DHEA). Estas hormonas responden al principio de la retroalimentación negativa, es decir, entre más existan en el medio menor será su secreción por parte de la glándula. Al momento de evaluar la función de cada fármaco debemos ver si este tiene mas efecto glucocorticoide o mineralocorticoide (entraremos a detalle mas adelante) Corticoides a tener en consideración: • • • • • • • • • Betametasona Cortisona Dexametasona Fludrocortisona Hidrocortisona Metilprednisolona Prednisolona Prednisolona Triamcinolona Glucocorticoides El cortisol es el principal de este grupo el cual tiene dos picos de liberación siendo las 8 am y 6 pm las horas en tendencia, aunque, pueden existir factores externos como el estrés que puede provocar liberación de ellos. Entre sus efectos se destaca lo siguiente: 1. Potenciación del metabolismo: • Aumento gluconeogénesis à mayor captación de aminoácidos en el hígado y riñón • Aumentan catabolismo proteico à Producción glucosa (hipoglicemia) lo cual también le da soporte en estados de estrés (traumas, infecciones, etc.) • Aumento lipolisis à aumento hormona crecimiento à lipocitos à lipasa aumenta • Efectos sobre inhibición glucocorticoides y tirotropina (TSH) 2. • • • Efectos sobre líneas celulares: Disminuye el numero serie blanca (linfocitos y macrófagos incluidos infecciones+) Aumenta el numero de serie roja Aumenta el numero de plaquetas Javier Flores, MD. 2 3. Anti-inflamatorios & Anti-alérgico: • Su efecto en la disminución de la inflamación e inmunosuprimir es espectacular • Disminución de linfocitos, macrófagos, fosfolipasa A2 (bloquea ac araquidónico) precursor prostaglandinas y leucotrenios tiene que ver. • Interferencia desgranulación de mastocitos à Anti-alérgico 4. Otros efectos • El aumento de corticoides puede llevar a la inhibición de la síntesis de estos y producción de TSH. • Producción aumentada de acido y pepsina à Ulceras • Perdida osea y debilidad como miopatía Mineralocorticoides Su principal función es controlar los niveles de agua corporal y concentración de electrolitos como el sodio (NA+) y potasio (K+) a través de la aldosterona sus efectos son: • • Re-absorción de NA, HCO3- y H2O a nivel de los túbulos y conducos colectores renales. El exceso puede producir HTA y aumento volemia. Disminución re-absorción K+ y H+ provocando hipopotasemia y alcalosis en algunos casos. Clasificación De acuerdo con tiempo de acción: Tiempo de acción Acción corta (1-12h) Acción intermedia (12-36h) Acción prolongada (36-55h) Fármacos Hidrocortisona y cortisona Prednisona, prednisolona, metilprednisolona y triamcinolona Betametasona y dexametasona De acuerdo con su acción corticoide o mineralocorticoide (De mas fuerte a mas débil) Corticoide Mineralocorticoide Aldosterona Cortisol Desoxicorticoesterona Corticoesterona Corticoesterona Cortisona Cortisol Prednisona Cortisona Dexametasona Farmacocinética Los fármacos glucocorticoides tienen todo tipo de vía de administración (IV, IM, VO, etc.) y pueden ser utilizado también en zonas articulares. Lo interesante de ellos es que tienen una unión a proteínas del 90% como a la globulina fijadora de corticoesteroides y la albumina. Es importante destacar que la semivida de los corticoides se ve aumentada en casa de pacientes con trastornos hepáticos. En cuestiones de embarazo el único seguro es la prednisona o prednisolona. Javier Flores, MD. 3 Indicaciones farmacológicas 1. Enfermedad de Addison • Mejor denominada como insuficiencia suprarrenal a la ausencia de respuesta a la administración de ACTH. El fármaco sustitutivo en ese caso es la hidrocortisona el cual es un análogo similar a la cortisona. • Dosificación: 2 tercios de la dosis en las mañanas 8 am y el tercio restante a las 6 pm. (Si se dan cuenta, justo en los picos de cortisol endógeno). Para poder sustituir los efectos mineralocorticoides usamos fludrocortisona. • Insuficiencia secundaria: En este caso, solo utilizamos hidrocortisona, ya que los niveles de mineralocorticoides se ven preseverados. 2. Estados inflamatorios: Sus efectos anti-inflamatorios fueron mencionados previamente en este texto, pero seremos un poco mas extensos. Dentro de los efectos que se ven suprimidos y alivia al paciente son inflamación, enrojecimiento, tumefacción, calor local y dolor. • El principal efecto se logra por re-distribución de leucocitos en compartimentos corporales. • Disminuir concentración en sangre, ausencia de respuesta frente a mitogenos y antígenos. • Disminución producción prostaglandinas y leuctrenios es la principal razón. 3. Utilización en estados alérgicos: Su utilización en este punto es interesante, recordemos que el esquema inicial para la terapia alérgica es con antihistamínicos. Lo indicado es 10 días continuos de antihistamínicos paralelamente utilizar los corticoides, ya que estos, presenta sus efectos en el día 10 donde se descontinua el grupo anterior. Ya mencionamos los efectos de los corticoides sobre la histamina 4. Maduración pulmonar: se utiliza 24 mg en total y puede ser utilizado de dos formas durante la gestación: Betametasona 12 mg BID IM o dexametasona IV 6 mg BID x 2 días. 5. Diagnostico del síndrome de Cushing: • Esto ocurre por el exceso de liberación de glucocorticoides en respuesta a una alta cantidad de ACTH o por un tumor suprarrenal. • La prueba se realiza con 1 mg de dexametsona a las 11 pm. Se mide el cortisol libre a las 8-9 am. Si los resultados son mayores de 2 ug se considera positivo. • Los pacientes con tumores suprarrenales son los que no cede la liberación de glucocorticoides con esta prueba. • Los pacientes con utilización crónica de gluco-corticoides pueden desarrollar un Cushing-iatrogénico Javier Flores, MD. 4 Reacciones adversas Estos efectos se pueden observar en pacientes con tratamiento de larga data, aquí te facilito una lista de los más frecuentes: • • • Osteoporosis: Estos fármacos inhiben la absorción de Ca+ intestinal por ende la formación osea. Por eso utilizamos calcio y vitamina D. Síndrome cushingoide: Facia abotargada, hipertricosis, acné, insomnio, aumento de apetito y redistribución de la grasa. Otros: Diabetes mellitus, cataratas, hipopotasemia, hipertensión, edema periférico, entre otros. Retiro de corticoides Este es uno de lo mas grandes desafíos se presenta en la utilización de estos fármacos. En muchos casos, se puede ver inhibido el eje hipolatamo hipofisario por la ausencia de un correcto control en los pacientes. Es por eso retirarlo en sentido escalonado. De acuerdo con estudios realizados con prednisona los tratamientos que utilizan > 20mg/día por > 3 semanas tienen mayor probabilidad de desarrollar alteración del eje hipotálamohipofisario (EHH). Este ultimo tiene un tiempo de recuperación post-retirada del fármaco de 7-10 días (cortos) y 1 año (crónicos). Retirada inmediata de corticoides • Psicosis esteroidea • Ulcera corneal por herpes virus • Datos: Estos casos son totalmente prevenibles si se tiene un calendario de retirada o un buen manejo de la enfermedad de base. Tipos de tratamientos: • Cortos: Producen una supresión transitoria del EHH que no deja ninguna marca y se reactiva fácilmente en tratamientos menores a 3 semanas. • Largos: o Considerarlo en pacientes que utilicen dosis mayores de 5mg por tiempo mayor a 3 semanas. o Una técnica de retirada son la utilización de días alternos ejemplo: lunes, miércoles, viernes y domingo si se medica y el resto de día no. El problema de esta técnica es que los problemas inflamatorios suelen re-aparecer. o Otra técnica es la de “Escalera en disminución” (ver tabla de abajo) Valor a disminuir Tiempo Dosis manejada 10 mg 1 – 2 semanas >60 mg/día 5mg 1 – 2 semanas 20-60mg/día 2.5mg 1 – 2 semanas 10-20mg/día 1mg 1 – 2 semanas 5-9mg/día 0.5mg 1 – 2 semanas < 5mg/día Nota: En esta tabla el "valor a disminuir" hace referencia a la cantidad de dosis que vamos a restar cada 1-2 semanas dependiendo de la sintomatología del paciente. ¿Cómo elegir cuanto disminuir? Dependiendo de la dosis maneje el paciente. (valor mas a la derecha) Javier Flores, MD. 5 Inhibidores de la síntesis de adrenocoesteroides Bueno, iba a escribir un apartado, pero creo con el titulo tienen claro la función de estos fármacos que son 3: Ketoconazol, espironolactona y esplenorona. • • • Ketoconazol: Antimicótico qué inhibe la síntesis de esteroides suprarrenales y gonadales. Útil en síndrome de Cushing. Espironolactona: Antihipertensivo. Bloquea receptor mineralocortiocide e inhibe la reabsorción renal de sodio y antagoniza la aldosterona. En hombres produce ginecomastia y mujeres trastornos menstruales. Esplerenona: Antihipertensivo. Bloquea receptor mineralocorticoide. Javier Flores, MD. 6
