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Dolor y cogniciones: ¿reciprocidad e influencia? Una aproximación al estudio
científico del dolor crónico y su relación con las cogniciones
Book · October 2011
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Luciana Moretti
Universidad Empresarial Siglo 21
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Dolor y cogniciones: ¿reciprocidad e influencia?
Una aproximación al estudio científico del dolor crónico y
su relación con las cogniciones
Luciana S. Moretti
1
A Faustino y Leo, mis dos amores.
Gracias…
2
Índice
Prólogo
5
Introducción
7
La conceptualización del dolor: un nuevo modelo explicativo
10
Definición de dolor y tipos de dolor
15
Modelos explicativos del dolor crónico:
Modelo biopsicosocial y cognitivo-comportamental
Variables cognitivas en el dolor crónico
19
24
Cogniciones y creencias
24
Estrategias de afrontamiento
35
El tratamiento de las cogniciones en psicoterapia
44
Consideraciones finales
48
Referencias
52
3
4
Prólogo
Desde que la autora de este libro realizó actividades de
formación relacionadas a la Psicología del Dolor Crónico bajo mi
supervisión en el Instituto de Psicología Médica de la Universidad
Philipps de Marburg, seguí con atención sus actividades
profesionales en el marco del dolor después de su retorno a la
Universidad Nacional de Córdoba en Argentina. Estoy encantado
de cumplir con su deseo de escribir un prefacio a este libro
importante que pone a disposición del lector un resumen de la
relación entre el dolor y las cogniciones.
Según mis experiencias a lo largo de mi vida profesional
llegué a la conclusión que dentro de los métodos aplicados en la
terapia interdisciplinaria del dolor crónico las cogniciones juegan
un papel destacado. En los últimos cincuenta años la terapia
comportamental se ha convertido y ampliado en una terapia
cognitivo-comportamental. A partir de la teoría de la información,
tiene como base la concepción de la mente como un procesador
de información. A pesar del reciente énfasis sobre el valor de
éstas en la terapia moderna, la
idea de la importancia de las
cogniciones para explicar la conducta de los hombres no es una
idea contemporánea. El filósofo griego Epicteto ya había escrito
en su tiempo que no son las propias cosas las que inquietan a los
hombres sino la evaluación de las mismas. En su obra sobre la
moral describió el miedo como una emoción dependiente de
nuestros
pensamientos
acerca
de
la
realidad.
Nuestros
pensamientos tienen el poder de tranquilizarnos o de inquietarnos.
Por consecuencia, el miedo es el resultado de una interacción
entre nuestros pensamientos y aquello que percibimos de la
realidad misma. Traducido al dolor, defendemos la afirmación de
5
que no es el dolor en sí mismo la causa del sufrimiento, sino que
son las cogniciones evocadas las responsables de nuestras
reacciones emocionales, físicas y comportamentales. Si bien
existe interacción ente las formas de actuar, sentir y pensar; los
terapeutas cognitivos defienden que los pensamientos se sitúan
sobre los sentimientos y las actuaciones. La terapia cognitiva se
concentra en estudiar, analizar y optimizar el procesamiento de la
información. El control y la valoración de la información juegan un
papel muy importante en el diagnóstico y tratamiento del paciente.
Este texto resume la discusión actual acerca del dolor y su
relación con las cogniciones y presentará algunos aspectos
centrales que
contribuyen
a un
mejor entendimiento
del
diagnóstico y tratamiento del dolor basado en la teoría cognitivacomportamental. Espero que contribuya a la diseminación del
conocimiento de tratamientos psicológicos eficaces con el fin de
aliviar el sufrimiento de nuestros pacientes.
Prof. Dr. Dr. Heinz-Dieter Basler
Instituto de Psicología Médica
Universidad Philipps de Marburg, Alemania
6
Dolor y cogniciones: ¿reciprocidad e influencia?
Una aproximación al estudio científico del dolor crónico y
su relación con las cogniciones
Introducción
En los últimos años la psicología del dolor crónico ha
variado notablemente gracias a las investigaciones y aportes
realizados en el área. Con la aparición de la teoría de la
compuerta propuesta por Melzack y Wall (1965) se realiza una
reconceptualización de la experiencia de dolor. Esta teoría explica
cómo la mente desempeña un papel esencial en la experiencia
final de dolor. Es decir, se sugiere que existe un sistema de
bloqueo (compuerta), a nivel del sistema nervioso central, que
posibilita la apertura o cierre de las vías relacionadas al dolor. La
compuerta puede abrirse o cerrarse para bloquear la transmisión
del dolor. En este sentido, una buena cantidad de factores
modulan la interpretación del dolor como las emociones, las
experiencias previas con el dolor, y los pensamientos, entre otros.
A partir de lo propuesto por esta teoría, la experiencia de dolor
integra una buena cantidad de componentes: fisiológicos,
psicológicos, cognitivos y emocionales que regulan la percepción
7
del dolor (Camacho Martel & Anarte Ortiz, 2001; Gatchel, Peng,
Peters, Fuchs & Turk, 2007).
Debido
a
esta
nueva
concepción,
numerosas
investigaciones demuestran que existen una gran cantidad de
variables
(cognitivas,
conductuales,
emocionales,
físicas
y
sociales) que juegan un rol importante en la experiencia de dolor
(Boersma & Linton, 2005; Gatchel et al., 2007). El modelo
biopsicosocial concibe tanto a la enfermedad como a los eventos
que la causan como determinada por la interacción compleja de
múltiples factores biológicos, psicológicos y sociales (Gatchel et
al., 2007). Desde este punto de vista, los componentes de tipo
psicosocial alcanzan gran relevancia en los problemas de dolor
crónico, en donde el dolor se relaciona con el contexto social,
actitudes, creencias, emociones y
con sus características
específicas (Miró, 2006; Navarro Calvillo, 2006; Novy, 2004; VanDer Hofstadt & Quiles, 2001).
8
Figura 1. Modelo biopsicosocial del dolor crónico.
Variables
Fisiológicas
Variables
Sociales y
Contextuales
Variables
Emocionales
DOLOR
Variables
Cognitivas
Variables
Conductuales
Por lo dicho, puede verse que las variables cognitivas, de
entre las ya mencionadas, se hallan implicadas en la experiencia
final de dolor haciendo necesario conocer su influencia e
importancia para ser consideradas no sólo en la evaluación de las
mismas sino también en la posibilidad de su tratamiento. Así, el
objetivo del presente es realizar un análisis de las variables
cognitivas que se ha demostrado que poseen importancia en la
experiencia de dolor crónico.
9
La conceptualización del dolor: un nuevo modelo explicativo
En los últimos treinta y cinco años, los modos de entender el
problema del dolor han experimentado grandes cambios. A este
respecto, se ha progresado desde una posición biomédica
unidimensional que considera al dolor como de naturaleza
exclusivamente
fisiológica
a
una
valoración
de
carácter
multidimensional. Desde este punto de vista, reconocer al
fenómeno de dolor como una experiencia multidimensional y
compleja, resultado de la interacción de factores fisiológicos,
cognitivos, afectivos y conductuales es uno de los mayores
avances que se han logrado durante los siglos XX y XXI. Esta
nueva concepción del dolor ha generado impacto sobre la manera
de estudiarlo, evaluarlo y, especialmente, sobre su tratamiento
(Miró, 2006).
Los cambios producidos en la conceptualización de la
experiencia de dolor se deben, principalmente, a la teoría de la
compuerta propuesta por Wall y Melzack. En los últimos años,
dicha teoría ha impactado considerablemente en la psicología del
dolor crónico gracias a las investigaciones y aportes realizados en
el área. Con la teoría de la compuerta se logra explicar cómo la
mente desempeña un papel esencial en la experiencia final de
dolor. A diferencia de las teorías anteriores, ésta considera que la
10
percepción de dolor está modulada y sujeta a variaciones por la
influencia de múltiples factores (Miró, 2006). Con la teoría de la
compuerta se enfatiza la importancia del sistema nervioso central
y periférico en la experiencia del dolor (Camacho Martel & Anarte
Ortiz, 2001)
Melzack y Wall sugirieron que existe un sistema de bloqueo
(compuerta) a nivel del cordón dorsal de la médula espinal en el
sistema nervioso central que posibilita la apertura o cierre de las
vías
relacionadas
al
dolor.
La
compuerta
puede
abrirse
permitiendo la transmisión del dolor a través de las fibras
aferentes y eferentes desde y hacia el cerebro ó, en caso
contrario, la compuerta puede cerrarse para bloquear la
transmisión del dolor. Los impulsos eferentes pueden verse
afectados por una variedad de factores psicológicos que influyen
sobre el cerebro. El mensaje enviado desde el cerebro (vías
eferentes) al área donde se siente dolor puede ser modulado por
la interpretación que la mente hace sobre la experiencia de dolor
(ver figura 2). De acuerdo con ello, muchos factores externos
modulan la interpretación del dolor como las cogniciones,
emociones y experiencias previas con el dolor (Gatchel, Peng,
Peters, Fuchs & Turk, 2007).
11
Figura 2. Modelo de la compuerta propuesto por Wall y Melzack
en Otis (2007).
DOLOR
Cerebro
La información que
proviene del cerebro
(pensamientos) puede
abrir o cerrar la
compuerta
Médula
espinal
Compuerta abierta=más dolor
Compuerta cerrada=menos dolor
Señal de dolor
Retomando lo dicho anteriormente, se sabe que existen
factores de diversa índole que pueden abrir y cerrar la compuerta.
Los factores capaces de abrir la compuerta aumentan la
transmisión de la información nociceptiva al sistema nervioso
central permitiendo que se perciba más dolor; mientras que otros
factores pueden cerrar la compuerta bloqueando el paso de la
12
información nociceptiva permitiendo que se sienta menos dolor
(ver tablas 1 y 2 en Otis, 2007).
Tabla 1. En esta tabla se presentan los factores que abren la
compuerta permitiendo que se sienta menos dolor.
Factores que abren la compuerta
Cambios degenerativos, tensión muscular, abuso de
Físicos
sustancias.
Atención al dolor, pensamientos de que el dolor no es
Cognitivos controlable, creencias acerca de que el dolor es un
misterio o algo terrible.
Emocionales Depresión, miedo, ansiedad, ira.
Actividad excesiva o muy poca actividad, dieta
inadecuada u otros comportamientos inadecuados de
Actividad
salud, desequilibrio entre actividades laborales,
sociales y recreacionales.
Poco apoyo por parte de la familia y amigos, que los
Sociales
otros se focalicen sobre el dolor, otras personas que
intenten sobreprotegerlo.
Tabla 2. Aquí se muestran los factores capaces de cerrar la
compuerta impidiendo que se transmita información nociceptiva.
Factores que cierran la compuerta
Físicos
Fármacos, cirugías, tensión muscular reducida
Foco de atención externo, pensamientos de que el
Cognitivos dolor puede ser controlado, creencias de que el dolor
es predecible y manejable
Estabilidad emocional, relajación y calma, estado de
Emocionales
ánimo positivo.
Administración adecuada de actividad y descanso,
Actividad
hábitos saludables positivos, balance entre trabajo,
descanso, recreación y actividades sociales.
Apoyo de otras personas, involucramiento razonable
Sociales
de familia y amigos, estímulo por parte de los otros a
mantener un nivel de actividad moderado.
13
A partir de la teoría de la compuerta se presenta al dolor no
ya como una experiencia exclusivamente sensorial, sino como una
experiencia compuesta por tres dimensiones (Gala, Lupiani,
Guillén, Gómez Sanabria & Lupiani, 2003): 1) la dimensión
sensorial-discriminativa, la cual involucra la transmisión de la
información relacionada con las propiedades físicas del estímulo
nociceptivo (Camacho Martel & Anarte Ortiz, 2001); 2) la
dimensión
motivacional-afectiva,
que
recoge
los
aspectos
emocionales del dolor, calificándolo como desagradable y aversivo
lo que puede disparar conductas de ansiedad, depresión y/o de
escape; y 3) la dimensión cognitivo-evaluativa que implica al rol
de las variables cognitivas en el proceso de interpretación y
valoración del dolor (Gala et al., 2003), siendo esta dimensión la
encargada de modular a las anteriores (Camacho Martel & Anarte
Ortiz, 2001). En función de lo propuesto por esta teoría, podría
decirse que la experiencia de dolor es el resultado
de la
interacción de factores cognitivo-evaluativos y motivacionalafectivos con los procesos fisiológicos (Gatchel, et al., 2007; Miró,
2006).
14
Definición de dolor y tipos de dolor
Una de las áreas en las que ha tenido impacto la teoría de
la compuerta ha sido en la definición del dolor. La Asociación
Internacional para el Estudio del Dolor define al dolor como una
experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un
daño tisular existente o potencial o descrito en términos de ese
daño (International Association for the Study of Pain, 1979). Si
bien esta definición no contempla de manera acabada las
consideraciones realizadas por la teoría de la compuerta, pueden
observarse importantes avances logrados en la conceptualización
de la experiencia de dolor. En relación a ello, pueden destacarse
los siguientes puntos: 1) se considera al dolor como una
experiencia subjetiva; 2) invalida la conceptualización del dolor
como
exclusivamente
sensorial
y lo
presenta
como
una
experiencia compleja; y 3) se le otorga gran importancia a la
conducta del individuo (Miró, 2006).
Dentro de la experiencia de dolor, existe una vasta
clasificación de los síndromes dolorosos de acuerdo a la
taxonomía propuesta por la IASP. En ella, la clasificación del dolor
se propone en base a la utilización de cinco ejes: 1) región o zona
corporal; 2) el sistema que estaría provocando el dolor debido a su
funcionamiento inadecuado; 3) características temporales del
15
dolor y patrón de aparición; 4) valoración de la intensidad del
paciente sobre la intensidad de su dolor y tiempo transcurrido
desde la aparición del dolor; y 5) etiología supuesta (Miró, 2006).
A partir de esta clasificación propuesta, dos de las que más
se utilizan son aquellas referidas a los criterios temporales y de
duración del dolor. Así, puede hablarse de dos tipos básicos de
dolor: dolor agudo y dolor crónico. Por un lado, el dolor agudo es
un tipo de dolor de aparición reciente y de corta duración, es decir,
es un dolor limitado en el tiempo (dura segundos, horas, días,
semanas). Se
reconoce
que
este
tipo de
dolor
no
es
intrínsecamente malo ya que posee el valor biológico de alertar
acerca de la existencia de un daño o lesión. Además, una
característica básica de éste es que debe desaparecer cuando el
daño o lesión que lo ha causado ha sanado. Cuando se trata del
dolor agudo, el médico administra un tratamiento que, de ser
exitoso, éste desaparece (Miró, 2006).
Por otro lado, el dolor crónico hace referencia a un tipo de
dolor persistente, duradero que no remite utilizando el tratamiento
médico habitual. Es aquel tipo de dolor que persiste más de lo
esperado, puede durar desde tres meses a años a pesar del
tratamiento médico administrado y persiste a pesar de que la
causa que lo originó haya sanado. El dolor crónico es un tipo de
16
dolor que carece de valor biológico y es destructivo a nivel físico,
psicológico y social (ver tabla 3).
Tabla 3. Características del dolor agudo y dolor crónico.
•
•
•
•
Características
•
•
•
Dolor Agudo
Inicia con la presencia de
daño tisular.
Es un signo de alerta
promoviendo la
recuperación.
Es de duración breve.
Desaparece con la
remisión de la causa.
La cantidad de dolor es
proporcional a la gravedad
del daño.
Responde a los
tratamientos dirigidos a
restaurar la lesión.
Se describe en términos
de cualidades sensoriales.
•
•
•
•
•
•
•
•
Dolor Crónico
Su inicio es semejante al
del dolor agudo.
Carece de valor biológico.
Es de larga duración.
Es mantenido a pesar de
la curación.
No existe relación entre el
dolor y la gravedad del
daño.
No responde a los
tratamientos dirigidos a
restaurar la lesión.
Está asociado a trastornos
depresivos y ansiosos.
El dolor se describe en
términos afectivos.
Asimismo, de acuerdo a la gravedad de la patología de base
pueden distinguirse: 1) el dolor crónico benigno, es decir aquel
tipo de dolor asociado a enfermedades crónicas benignas (no
relacionadas al cáncer); y 2) dolor crónico maligno, que es el dolor
secundario asociado a procesos malignos, siendo su prototipo el
dolor neoplásico. Una segunda clasificación referida al dolor
17
crónico es la que distingue el dolor continuo del dolor recurrente.
El primero de ellos se refiere al tipo de dolor que está siempre
presente, aunque varíe su grado de intensidad y aversividad;
mientras que el segundo implica al tipo de dolor que es de
naturaleza intermitente o episódico, como por ejemplo el dolor
asociado a la migraña (Miró, 2006).
18
Modelos explicativos del dolor crónico:
Modelo biopsicosocial y cognitivo-comportamental
A partir de la teoría de la compuerta, y específicamente en
el ámbito de la psicología del dolor crónico se han desarrollado
dos teorías diferentes aunque complementarias que guían la
práctica psicológica en dolor: el modelo biopsicosocial y el modelo
cognitivo-comportamental.
Por un lado, el modelo biopsicosocial concibe a la
enfermedad física, en este caso al dolor, como resultado de una
interacción dinámica entre factores fisiológicos, psicológicos y
sociales (Gatchel et al., 2007; Van-Der Hofstadt & Quiles, 2001).
Desde esta visión se piensa que las diversas formas que puede
adoptar la expresión de una enfermedad van a estar dadas por la
interacción que se produzca entre los cambios biológicos, el
estado psicológico de la persona que sufre la enfermedad y por el
contexto social y cultural que modelan las percepciones y
respuestas de la persona hacia su enfermedad. A partir de este
modelo, se cree que los factores biológicos por sí solos no
explican el reporte de dolor, la discapacidad asociada al dolor y el
nivel de depresión del paciente. En este sentido, no todos los
pacientes que sufran de dolor crónico sufrirán de depresión o
19
poseerán el mismo nivel de incapacidad física (Adams, Poole &
Richardson, 2005).
Desde este enfoque y de lo expuesto por la teoría de la
compuerta, numerosas investigaciones demuestran que existen
variables cognitivas, conductuales, emocionales, físicas y sociales
que juegan un rol importante en la experiencia final de dolor
(Boersma & Linton, 2005; Gatchel et al., 2007). Así, el modelo
biopsicosocial concibe al dolor crónico como un fenómeno
perceptivo
cuya
caracterización
necesita
de
un
enfoque
multidimensional y no de tipo lineal como el biomédico. Es decir,
un modelo que pretenda explicar y predecir la aparición, desarrollo
y mantenimiento de los problemas de dolor crónico debe ir más
allá de la dimensión sensorial-fisiológica, deberá incluir otros
niveles como son las cogniciones, las emociones y las conductas
ampliando las unidades de análisis y superando los límites
individuales con el fin de considerar al contexto físico, social y
cultural (Blyth, Macfarlane & Nicholas, 2007; Gatchel et al., 2007;
Miró, 2006; Navarro Calvillo, 2006; Novy, 2004; Van-Der Hofstadt
& Quiles, 2001). Los estudios realizados revelan que el dolor
crónico está vinculado con las creencias y cogniciones específicas
del dolor (Jensen, Turner, Romano & Karoly, 1991), la autoeficacia
hacia el control del dolor, el lugar de control del dolor (Martín-
20
Aragón, Gelabert, Lledó, López-Roig, Terol & Rodríguez-Martín,
2001), las estrategias de afrontamiento (Camacho Martel & Anarte
Ortiz, 2001), las conductas de dolor (Linton, 1994), depresión,
ansiedad (Vallejo, 2000) y calidad de vida (Elliot, Renier &
Palcher, 2003).
Por otro lado, un modelo teórico y empírico que ha adquirido
importancia en los últimos años es el modelo cognitivocomportamental del dolor crónico. Esta perspectiva se interesa por
el modo en que una persona percibe, interpreta y se relaciona con
el dolor (Weisenberg, 1999). Dicho modelo asume que los
problemas asociados a dicho síndrome se originan a partir de la
forma en que el paciente reacciona ante éste. Por ello, la
diferencia que existe entre las personas que sufren de dolor
crónico que consideran que se hallan incapacitados por éste, y los
que piensan que el dolor no es problemático no se basa
necesariamente en la percepción sensorial del dolor sino más bien
en las valoraciones e interpretaciones que realizan los pacientes
acerca de su dolor (ver figura 3).
21
Figura 3. En esta figura se aprecia la concepción básica de la
teoría cognitiva-comportamental del dolor crónico.
Debe destacarse que este modelo, sin dejar de considerar
la multiplicidad de variables implicadas en la experiencia de dolor,
enfatiza el papel de las creencias que poseen los pacientes
acerca de su sintomatología (Sharp, 2001). Asimismo, de acuerdo
con este modelo las características emocionales de la experiencia
de dolor se hallan determinadas por la evaluación que el individuo
hace del evento. En este sentido, una gran variedad de factores
cognitivos contribuyen a determinar la severidad del malestar
emocional que sufre el sujeto (Craig, 1999).
22
A partir de lo planteado y considerando que en el dolor
crónico los factores de tipo psicológicos y sociales interactúan de
tal forma que hacen que la intervención médica aislada no sea un
abordaje completo para su alivio y tratamiento, es que han surgido
estudios que afirman que los programas basados en el tratamiento
cognitivo-comportamental han demostrado claros beneficios en
relación a los abordajes médicos convencionales (Basler, Jäkle &
Kröner-Herwig, 1997; Gatchel et al., 2007; Moioli & Merayo, 2005;
Ostelo, van Tulder, Vlaeyen, Linton, Morley, & Assendelft, 2006)
para distintos síndromes como la fibromialgia, el dolor lumbar,
artritis, cervicalgias, cefaleas, etc.
23
Variables cognitivas en el dolor crónico
A raíz de la aparición de estos modelos explicativos del
dolor expuestos previamente, es que los factores cognitivos han
adoptado un papel central en el estudio, diagnóstico y tratamiento
de los problemas de dolor. Debido a ello es que se considera
imprescindible conocer su importancia e influencia sobre los
mismos. Por ello, se presentan a continuación una serie de
factores cognitivos y el peso que éstos poseen sobre el dolor
crónico.
Cogniciones y creencias
Desde el modelo cognitivo-comportamental, las cogniciones
han
sido
definidas
como
respuestas
en
forma
de
autoverbalizaciones que son específicas a una situación del
ambiente. Por otro lado, las creencias se definen como nociones o
constructos personales preexistentes acerca de la naturaleza de la
realidad que dan forma o permiten interpretar el significado de los
eventos y tomar decisiones acerca de uno mismo y sobre el
ambiente (Lazarus & Folkman, 1984). En el ámbito específico del
dolor crónico, las creencias son consideradas cogniciones
(pensamientos) que las personas poseen acerca de su problema
de dolor (Busch, 2005; Jensen, Turner, Romano & Karoly, 1991) y
24
sirven para obtener conocimiento y comprensión de los eventos
que sucedieron, suceden o sucederán (Stroud, Thorn, Jensen &
Boothby, 2000). Es decir, son conceptualizaciones propias de
cada persona sobre qué es el dolor y qué significa para ellos y
pueden ser entendidas como un subconjunto de un sistema de
creencias que representa una comprensión personal de la
experiencia de dolor (Turk & Okifuji, 2002; Williams & Thorn,
1989). De acuerdo con lo que afirman Camacho Martel y Anarte
Ortiz (2003) y Turk (2004) estas variables mantienen e
incrementan el dolor crónico ya que, de acuerdo a las
investigaciones realizadas, las creencias desadaptativas ejercen
una influencia desfavorable en el afrontamiento del dolor crónico
reduciendo su eficacia (Young, Casey, Greenberg, Nicassio,
Harpin & Hubbard, 2008). Estas cogniciones y creencias
relacionadas al dolor son desarrolladas como resultado de
experiencias de aprendizaje previas y del contexto cultural del
paciente (Turk & Okifuji, 2002).
En otras palabras, dependiendo de las experiencias que el
paciente haya tenido con el dolor o el conocimiento de otras
personas que han sufrido de dolor, los pacientes podrían haber
aprendido que el dolor tiene determinados significados. Asimismo,
dependiendo de la observación de los modos que tienen otras
25
personas para responder ante el dolor en la cultura en la que se
haya inserto el paciente, puede aprender a interpretar y/o a
evaluar el dolor de diferentes maneras (Sharp, 2001).
Por otro lado, otro tipo de cogniciones son los pensamientos
automáticos negativos, es decir, pensamientos evaluativos,
rápidos y breves que no suelen ser el resultado del razonamiento
consciente sino que aparecen de manera automática. Por su
naturaleza, se cree que son mensajes específicos, creídos por las
personas a pesar de ser irracionales y de no basarse en evidencia
suficiente, tienden a dramatizar en sus contenidos la experiencia y
conllevan una determinada percepción y valoración de los eventos
(Beck, 2008). Actualmente, se considera que los pensamientos
negativos son importantes predictores del dolor y de la
discapacidad (Araña-Suárez, 2011) y representan un factor de
riesgo. A este respecto, Miró (2001) plantea que los pacientes con
dolor crónico muestran más pensamientos negativos que los
pacientes con dolor agudo. Además, establece que existe una
correlación significativa entre cogniciones negativas e intensidad
percibida de dolor, malestar emocional e interferencia del dolor en
la vida diaria de los sujetos. Así pues, los pensamientos que el
sujeto posee sobre su condición física serían predictores de la
cronicidad y discapacidad (Miró, 2001). Asimismo, este tipo de
26
autoafirmaciones negativas se relacionan también con malestar
psicológico y con un incremento en la intensidad del dolor
(Camacho Martel & Anarte Ortiz, 2001; Cano García & Rodríguez
Franco, 2002). También, se han vinculado con elevados niveles
de inactividad e interferencia de la vida diaria del individuo, con
una percepción de autocontrol disminuida y con conductas de
dolor y estrategias de afrontamiento desadaptativas, como la
catastrofización (Cano García & Rodríguez Franco, 2002).
El sistema de creencias relacionadas con la experiencia del
dolor desempeña un papel fundamental en el ajuste al dolor
crónico (Stroud, Thorn, Jensen & Boothby, 2000; Turk & Okifuji,
2002; Young Casey et al., 2008). Es de gran interés para el
tratamiento saber cómo las creencias que los pacientes tienen
sobre su dolor pueden influir en la capacidad para hacerle frente,
en su estado emocional y en la percepción final del mismo
(Ruvalcaba Palacios & Domínguez Trejo, 2009). En relación a lo
dicho, se encontró que las creencias de dolor que sostenían los
pacientes se relacionaban con las estrategias de afrontamiento
que éstos utilizaban para hacer frente al dolor. Los resultados
obtenidos de las investigaciones realizadas en torno a las
creencias de recursos y dolor muestran que éstas se relacionan
de forma negativa y significativa con la intensidad del dolor
27
percibido por el paciente. Asimismo, estos resultados destacan la
importancia de las creencias de control en la percepción del dolor
crónico. Es decir, cuando la persona evalúa su situación respecto
del dolor influyen las creencias (sobre la percepción de
indefensión y de recursos) que tiene sobre el dolor, lo cual a su
vez determina el tipo de estrategia cognitiva que utiliza para
afrontarlo. En este sentido, parece que cuando los pacientes
creen tener recursos para afrontar el dolor utilizan más
autoafirmaciones
de
pacientes
creencias
cuyas
afrontamiento,
son
de
mientras
que
indefensión
aquellos
son
más
catastrofistas (Camacho Martel & Anarte Ortiz, 2003). Por otro
lado, las creencias asociadas al dolor crónico parecerían estar
asociadas con la intensidad de dolor reportado, el estado de
ánimo y la incapacidad asociada al dolor. Además, aquellos
pacientes que interpretan a su dolor como indicador de mayor
daño tienden a tener conductas más evitativas y muestran mayor
incapacidad. A partir de lo dicho podría decirse que las
cogniciones y creencias asociadas al dolor se asocian con la
utilización
de
estrategias
de
afrontamiento
adaptativas
o
desadaptativas, lo que a la vez influye en la manera en que el
dolor impacta sobre la vida de los pacientes (Douglas, Graham,
Anderson & Rogerson, 2004; Sharp, 2001).
28
Ahora bien, dentro de las creencias asociadas al dolor
crónico, las que han sido más estudiadas en este ámbito son las
creencias de control del dolor que parecen asumir un rol
importante tanto en el estado de salud general como en la
adaptación psicológica a los problemas de enfermedad (MartínAragón Gelabert, Lledó, López-Roig, Terol & Rodríguez-Martín,
2001). Éstas se refieren a las creencias que las personas poseen
respecto de las habilidades y recursos disponibles para manejar y
controlar el dolor y sus efectos sobre su propia vida (Tan, Jensen,
Robinson-Whelen, Thornby & Monga, 2002).
Existen tres constructos relacionados con la percepción de
controlabilidad:
el
locus
de
control,
la
autoeficacia
y
la
competencia percibida. En primer lugar, el locus de control se
refiere a la creencia que posee una persona respecto a la relación
entre la conducta y sus resultados o consecuencias (VisdómineLozano & Luciano, 2006). Este concepto involucra a dos aspectos:
en primer lugar, el locus de control interno implica el control que
posee la propia persona sobre su salud y sobre su dolor; y, en
segundo lugar, en el locus de control externo priman las creencias
de que existen factores externos a la persona que controlan la
salud y el dolor (el poder de los otros y el azar) (Comeche Moreno,
Díaz García & Vallejo Pareja, 1999). El locus de control
29
relacionado con la salud ha sido asociado con el uso de
estrategias de afrontamiento y las cogniciones relacionadas con el
dolor (Harkapaa, Jarvikoski, Mellin, Hurri & Luoma, 1991).
Asimismo, Toomey, Mann, Abashian y Thompson-Pope (1991)
encontraron que aquellas personas con un locus de control interno
elevado reportaban menor intensidad y menor intensidad en el
dolor percibido que aquellos con un locus de control interno
disminuido. En segundo lugar, las expectativas de autoeficacia
son aquellos juicios que las personas establecen acerca de las
propias capacidades a partir de los cuales organizarán y
ejecutarán acciones con el fin de alcanzar el rendimiento deseado
(Bandura, 1987). Es decir, la autoeficacia expresa la creencia que
posee la persona acerca de su habilidad para desempeñarse en
una determinada tarea. De este modo, si los pacientes creen que
no pueden hacer mucho frente a los síntomas de dolor, no
invertirán esfuerzos para controlar activamente su dolor. Frente a
esto, los pacientes experimentarán mayor malestar emocional lo
que aumentará la percepción de las cualidades físicas del
estímulo doloroso y, así, el dolor percibido (Turk & Okifuji, 2002).
En última instancia, la competencia percibida en relación a la
salud se concibe como las expectativas de los individuos sobre su
posibilidad
de
actuación
positiva
30
ante
acontecimientos
o
situaciones. Asimismo, los contenidos de estas creencias podrían
estar determinados por las características socio-demográficas y
de la historia clínica del individuo que, a la vez, podrían estar
asociadas con una mayor o menor percepción de control (MartínAragón Gelabert et al., 2001).
En cuanto a estas últimas, Martín-Aragón Gelabert y
colaboradores (2001) hallaron que tanto la competencia percibida
como las creencias de autoeficacia hacia el control del dolor
poseen una estrecha relación con el estado de salud en pacientes
con fibromialgia. Asimismo, estos autores afirman que los mejores
predictores de determinadas conductas relacionadas al dolor son
las creencias de control que poseen las personas respecto a
dichos comportamientos (autoeficacia). En este sentido, la
autoeficacia es una de las variables que mejor predice la
percepción de la intensidad de dolor y su impacto físico y sobre
las relaciones sociales. También, Asghari y Nicholas (2001)
encontraron que las creencias de autoeficacia hacia el control del
dolor estaban correlacionadas significativamente, aunque de
manera negativa, con las conductas de dolor, de evitación y de
queja. Además, se halló que las creencias de autoeficacia
predicen la cantidad total de conductas de dolor y de evitación
aunque no de las quejas. Esto quiere decir que una baja
31
autoeficacia hacia el control del dolor es un predictor fuerte de
altos niveles de conductas de dolor.
En la misma línea, según Camacho Martel y Anarte Ortiz
(2003) la percepción de control sobre el dolor se relaciona con una
mejor adaptación al dolor crónico de tal forma que las creencias
de ausencia de control están relacionadas con estrategias de
afrontamiento no efectivas para el manejo del dolor. En este
sentido, la creencia de incontrolabilidad aumenta la percepción de
la intensidad del dolor. Es decir, cuando el paciente cree no tener
control sobre su dolor se acentúan aún más las características
aversivas del mismo y, por lo tanto, puede ser percibido de forma
más negativa ya que a medida que pasa el tiempo y el dolor
continúa, la persona se cree indefensa ante la imposibilidad de
hacer algo para disminuir el dolor (Camacho Martel & Anarte Ortiz,
2003;). Las investigaciones realizadas en este ámbito revelan la
existencia de asociación entre las creencias de control sobre el
dolor y los índices de funcionamiento psicológico y físico
adaptativos en pacientes con dolor crónico (Moix Queraltó, 2005).
Asimismo,
las
creencias
de
control
estarían
relacionadas
positivamente con el nivel de actividad de los pacientes y
negativamente con el autorreporte de la intensidad de dolor
(Geisser, Robinson & Henson, 1994).
32
En otro orden de cosas, existen otro tipo de creencias que
estarían implicadas en las creencias de dolor: las creencias de
indefensión. Éstas son consideradas como un estado psicológico
que se produce cuando los acontecimientos a los que se enfrenta
una persona son incontrolables e impredecibles. En estudios
realizados con este constructo se encontró que las creencias de
indefensión se relacionan de manera positiva con la percepción de
la intensidad de dolor, y con el catastrofismo. Por el contrario, las
creencias de indefensión se correlacionan de manera negativa
con las creencias de los pacientes acerca de que poseen recursos
para afrontar el dolor (Camacho Martel & Anarte Ortiz, 2003).
Según Samuel, Evers, Crul y Kraaimat (2006) las creencias de
indefensión son las variables que contribuyen de manera más
fuerte a la percepción de incapacidad y al nivel de dolor percibido,
independientemente del miedo asociado al dolor y de las
estrategias de afrontamiento pasivas. Asimismo, las creencias de
indefensión parecen ser determinantes en la percepción que
poseen los pacientes acerca del tratamiento. Es decir, si el dolor
persiste y se prueban tratamientos que no son efectivos para
reducir el dolor, se podría conjeturar que los pacientes
desarrollarían un estado de indefensión aprendida. El paciente
podría empezar a creer que ningún tratamiento ha resultado y que
33
ningún
tratamiento
en
el
futuro
podría
ayudarlo.
Como
consecuencia de ello, los pacientes que sostienen estas creencias
podrían no esforzarse en el tratamiento lo que podría incrementar
las posibilidades de que el tratamiento no ayude, lo que reforzaría
la creencia de “nada puede ayudarme” (Sharp, 2001).
34
Estrategias de afrontamiento
Desde el modelo procesual del estrés de Lazarus y Folkman
(1984), el dolor crónico es concebido como una situación
estresante que, además de estar sostenida en el tiempo, requiere
esfuerzos adaptativos continuos por parte de la persona que lo
sufre. Los esfuerzos dedicados a paliar y enfrentar el dolor se
denominan estrategias de afrontamiento y son utilizados con la
intención de manejar el dolor (Anarte, Ramírez, López & Esteve,
2001; Camacho Martel & Anarte Ortiz, 2001). Éstas están
determinadas por el tipo de valoración que hace la persona de su
situación y de los recursos de los que disponga (Ramírez-Maestre,
Esteve & López, 2008). Por ello, el papel de la valoración cognitiva
en la adaptación a enfermedades crónicas se considera
fundamental (Camacho Martel & Anarte Ortiz, 2001). En este
proceso valorativo intervienen las creencias de dolor las cuales
influyen sobre las estrategias de afrontamiento dando lugar a las
diferencias en cuanto a los niveles de adaptación manifestados
por los pacientes (DeGood & Shutty, 1992; Herrero, RamírezMaestre & González, 2008).
Una de las clasificaciones más utilizadas de las estrategias
de afrontamiento es aquella que las divide en activas y pasivas, y
en cognitivas y conductuales (Brown & Nicasio, 1987; DeGood &
35
Shutty, 1992). Por un lado, las estrategias de afrontamiento
activas son consideradas adaptativas para los pacientes ya que
requieren
responsabilidad
y
el
desarrollo
de
acciones
instrumentales tendientes al manejo del dolor (como pueden ser el
ejercicio físico o el uso de estrategias distractoras). Por el
contrario, las estrategias de afrontamiento pasivas se piensa que
son desadaptativas debido a que implican el abandono por parte
de la persona que sufre el dolor (por ejemplo, descansar en la
cama) o porque el paciente no asume la responsabilidad de
accionar debidamente situando el control de su dolor en factores
externos (por ejemplo, la ingesta de analgésicos) (Comeche
Moreno, Díaz García & Vallejo Pareja, 1999).
Con respecto a la segunda clasificación, las estrategias de
afrontamiento conductuales se conciben como aquellas conductas
con carácter observable que realiza la persona con el propósito de
afrontar su dolor (por ejemplo, frotarse la zona afectada)
(Camacho Martel & Anarte Ortiz, 2001). Por otro lado, las
estrategias de afrontamiento cognitivas se refieren al uso de
pensamientos con el objetivo de alterar la percepción de la
intensidad del dolor y la propia capacidad para manejar o tolerar el
dolor con el fin de continuar con las actividades de la vida diaria
(Turk, Meichenbaum & Genest, 1983 en Camacho Martel & Anarte
36
Ortiz, 2001). Según DeGood y Shutty (1992) este tipo de
estrategias refieren a lo que las personas hacen con sus
pensamientos para intentar controlar el dolor o tolerar los eventos
estresantes. Los estudios realizados sobre estas variables
hallaron que las autoafirmaciones de afrontamiento se relacionan
significativamente con un mejor funcionamiento, con el aumento
de la actividad de la persona y con los niveles de depresión. El
tipo de estrategia de afrontamiento cognitiva que los pacientes
utilicen se relacionará con la percepción final del dolor.
Concretamente, se propone que la utilización de autoafirmaciones
de catastrofismo se relaciona de forma positiva con el dolor. En
cambio, las autoafirmaciones de afrontamiento se relacionan de
manera negativa con la intensidad del dolor (Camacho Martel &
Anarte Ortiz, 2003). Para resumir, las estrategias de afrontamiento
cognitivas de tipo pasivas junto con las conductuales pasivas
afectan de manera negativa sobre el nivel de dolor percibido, la
incapacidad y la depresión en gran cantidad de pacientes con
variados síndromes de dolor crónico (Samwel, Evers, Crul &
Kraaimat, 2006).
Existen dos tipos de estrategias de afrontamiento cognitivas
desadaptativas que han sido ampliamente estudiadas en el ámbito
del dolor crónico y que se hallan relacionadas: la preocupación y
37
la catastrofización. En primer lugar, la preocupación se basa en
modelos de desórdenes de ansiedad y se refiere a la tendencia a
priorizar el procesamiento de material amenazante y a interpretar
estímulos ambiguos de manera amenazante. Esta variable puede
conducir a una reducción considerable del nivel de funcionamiento
físico y psicológico. El impacto negativo que posee sobre los
sistemas musculoesquelético y cardiovascular puede aumentar la
incapacidad y conducir a consecuencias físicas indeseables que
pueden producir, consecuentemente, un funcionamiento limitado
de la persona (Samwel et al., 2006). Si bien este sentimiento de
preocupación se supone que es adaptativo en el corto plazo, ya
que se caracteriza por ser un intento de escape activo al dolor
para resolver situaciones futuras orientadas en el problema, se
convierte en desadaptativo cuando el problema de dolor no puede
ser resuelto y se convierte en crónico. En la situación específica
del dolor crónico, concebida como una situación incontrolable de
la cual no se puede escapar, el concepto de preocupación es
similar a la ya bien conocida catastrofización, la cual se refiere a la
rumiación cognitiva sobre el dolor y de sus consecuencias en el
futuro (Eccleston, Crombez, Aldrich & Stannard, 2001). En un
estudio realizado por Samwel et al. (2006), la preocupación
explica en gran medida los niveles de depresión además del
38
sentimiento de indefensión. Estos hallazgos indican que el
sentimiento de indefensión es un factor de gran importancia para
explicar el nivel de dolor percibido y la incapacidad.
En segundo lugar, la catastrofización ha sido definida como
una
orientación
exageradamente
negativa
hacia
el
dolor
(Severeijns, van der Hout, Vlaeyen & Picavet, 2002) refiriéndose a
los pensamientos excesivamente negativos e irreales en forma de
autoverbalizaciones acerca del dolor (por ejemplo, “el dolor es
terrible y siento que me desborda” o “no puedo soportar esto”)
(Ehde & Jensen, 2004). Una de las características más
importantes de la catastrofización es que el dolor se percibe como
excesivamente
amenazante,
generando
miedo
y
malestar
(Crombez, Eccleston, Baeyens & Eelen, 1998) lo que incluye la
dificultad de focalizar la atención en otros estímulos que no sea el
dolor, percibir al dolor como extraordinariamente intenso y el
sentimiento de desamparo frente al control del dolor. De este
modo, aquellos individuos que catastrofizan esperan las peores
consecuencias de su dolor, exhiben rumiaciones acerca de las
sensaciones de dolor y se sienten desamparados en el control del
mismo dificultando el uso de estrategias de distracción y de otras
estrategias de afrontamiento cognitivas (Schütze, Rees, Preece &
Schütze, 2010). Por ello, no es sorprendente que estas personas
39
muestren un ajuste pobre al dolor crónico en comparación con
aquellos pacientes que no son invadidos por este tipo de
cogniciones desadaptativas (Sullivan, Thorn, Haythornthwaite,
Keefe, Martin, Bradley & Lefebvre, 2001; Thorn, Boothby &
Sullivan, 2002).
En un estudio realizado por Severeijns y colaboradores
(2002) se halló que la catastrofización de la experiencia dolorosa
tiene un fuerte impacto negativo en los aspectos psicológicos del
estado de salud general y sobre la salud general. Asimismo, los
pensamientos
catastróficos
afectan
moderadamente
el
funcionamiento social y la vitalidad. Más específicamente, las
personas con dolor musculoesquelético que catastrofizan su dolor
experimentan mas sentimientos de depresión y nerviosismo y
perciben su salud mental como más pobre en relación con los
demás. Además, estos investigadores sostienen que la gente
mayor que experimenta dolor crónico y que sufren mayor dolor
evalúa su estado de salud general de manera más negativa. Este
efecto se ve aumentado cuando, al mismo tiempo, catastrofizan
acerca de su dolor. Del mismo modo, las personas que poseen
mayor dolor y lo catastrofizan perciben mayores limitaciones en
sus actividades sociales (por ejemplo, visitar amigos o parientes)
40
y, en el caso específico de las mujeres, aquellas que
experimentan mayor dolor y poseen pensamientos catastróficos
sobre éste, exhiben menor energía y/o se sienten más fatigadas.
A partir de los resultados expuestos se puede decir que la
catastrofización posee, de manera más prominente, un impacto
social y psicológico y, en menor medida, afecta el nivel de
incapacidad o discapacidad.
Por otro lado, los resultados de una investigación realizada
por Crombez y colaboradores (1998) muestran que las personas
que tienden a catastrofizar expresaron una disrupción inmediata
en su atención luego del comienzo del estímulo amenazante
(dolor inducido por electroestimulación cutánea). Asimismo, estos
mismos participantes mostraron más interferencia en la tarea
independientemente del tipo de distractor utilizado. Una posible
explicación a este fenómeno de sesgo atencional ante un estímulo
amenazante puede ser que estas personas con tendencia elevada
a la catastrofización amplifiquen las características sensoriales del
estímulo. La catastrofización del dolor puede explicar las
variaciones de la sensibilidad al dolor y su tolerancia. Estos
resultados revelan que aquellos estudiantes que reportaban una
frecuencia elevada de pensamientos catastróficos acerca del dolor
mostraron una mayor interferencia en la tarea inmediatamente
41
después de que comenzaba el estímulo amenazante. Durante el
procedimiento para investigar la amplificación somatosensorial, los
participantes que reportaron una intensidad elevada en la
intensidad del estímulo eran los que tenían mayor tendencia a la
catastrofización, lo que puede explicarse mediante el sesgo
atencional automático y/o por la incapacidad para desviar la
atención de información somática amenazante. Estos hallazgos
permiten afirmar que las personas con pensamientos catastróficos
son hipervigilantes a información somática amenazante.
En función de la evidencia empírica acerca del rol de la
catastrofización en los problemas de dolor crónico puede decirse
que ésta se halla relacionada causalmente con el dolor, y las
investigaciones en el área apoyan el rol causal o, por lo menos,
que la catastrofización es un antecedente de la experiencia de
dolor. Asimismo, investigaciones desarrolladas en el ámbito
permiten concluir que una experiencia de dolor intensa causa la
aparición de pensamientos catastróficos (Sullivan et al., 2001).
42
Figura 4. Estrategias de afrontamiento asociadas al dolor crónico.
Cogniciones
Creencias
De control
De
indefensión
Locus de control
Competencia
percibida
Autoeficacia
43
Estrategias de
Afrontamiento
Cognitivas
Catastrofización
Preocupación
El tratamiento de las cogniciones en psicoterapia
En función de los modelos revisados en el apartado anterior,
el dolor crónico debe ser visto como un fenómeno complejo que
se halla determinado por la interacción de una buena cantidad de
factores biológicos, psicológicos y sociales (Adams, Poole &
Richardson, 2005; Blyth et al., 2007; Gatchel et al., 2007; Miró,
2006). Por ello, el tratamiento dirigido a restaurar los daños en
pacientes que sufren de dolor crónico no sólo debe ir dirigido a los
factores
biológicos,
sino
también
considerar
los
factores
psicológicos y sociales. De este modo, un enfoque terapéutico que
ha demostrado ser beneficioso para el abordaje de variables
psicológicas y sociales es el tratamiento cognitivo-comportamental
del dolor crónico (Sharp, 2001).
Partiendo
conductual
de
componentes
de
este
enfoque
terapéutico,
terapia
se
expande
cognitivos
y
afectivos
para
al
el
modelo
incorporar
tratamiento.
los
Esta
perspectiva integrada enfatiza que el modo en que los individuos
reaccionan ante su problema de dolor es una respuesta compleja
y multideterminada, por lo que su abordaje requiere de una
aproximación comprehensiva del problema. Existe una gran
variedad de intervenciones técnicas desde el modelo cognitivocomportamental que se combinan para el tratamiento. Ellas
44
incluyen la psicoeducación, el desarrollo de control por parte del
paciente y el despliegue de estrategias de afrontamiento
específicas (entrenamiento en relajación, desviación de la
atención, visualización, etc.) (Adams, et al., 2005; Sharp, 2001).
Las técnicas cognitivo-comportamentales están diseñadas
para
ayudar
a
conceptualizaciones
las
personas
a
distorsionadas
identificar
y
y
corregir
comportamientos
desadaptativos y reemplazarlos por estrategias de afrontamiento
más adaptativas que ayuden al paciente a hacer frente a su
condición. Con este enfoque se le enseña a los pacientes a: 1)
monitorear pensamientos automáticos negativos; 2) reconocer las
conexiones existentes entre cogniciones, emociones y conductas;
3) examinar evidencia a favor y en contra de los pensamientos
distorsionados;
4)
sustituir
las
distorsiones
cognitivas
por
interpretaciones basadas en la realidad; y 5) reconocer creencias
disfuncionales o irracionales que predisponen a la persona a
distorsionar sus experiencias (Adams, et al., 2005; Weisenberg,
1999). El tratamiento de las cogniciones en psicoterapia es de
especial importancia ya que modificando las creencias y
conceptualizaciones
relacionadas
al
dolor,
las
personas
generarían cambios no sólo en su sistema cognitivo, sino también
en los comportamientos y emociones asociadas a éste. La
45
intervención sobre el sistema cognitivo de una persona implica
aumentar las creencias de control del paciente, modificar los
pensamientos catastrofistas por otros más realistas, debatir los
pensamientos negativos y las distorsiones cognitivas, y fortalecer
el sistema racional de creencias. Haciendo esto, el impacto del
dolor crónico sobre la vida de los que lo sufren disminuiría
significativamente el sufrimiento, ya que no es la realidad la que
genera sufrimiento, sino cómo esa realidad es percibida.
En general, las técnicas cognitivo-comportamentales se
utilizan como parte de un abordaje más comprehensivo para el
tratamiento del dolor. Desde este enfoque, se le enseña a los
pacientes a adoptar un papel activo en su tratamiento en el cual
se comprometan a desarrollar y desplegar una serie de
comportamientos destinados a reparar los daños y modificar
conductas desadaptativas (Weisenberg 1999).
Una buena cantidad de investigaciones hallaron que el
tratamiento
cognitivo-comportamental
puede
aumentar
la
percepción de autoeficacia hacia el control del dolor (Basler et al.,
1997), modificar las cogniciones negativas relacionadas al dolor
(Coughlin, Badura, Fleischer & Guck, 2000), disminuir el uso de
analgésicos, aumentar la calidad de vida de los pacientes, reducir
los niveles de depresión y ansiedad, mejorar el funcionamiento en
46
las actividades de la vida diaria (Moioli & Merayo, 2005) como así
también a nivel físico, cognitivo y social, reducir la intensidad de
dolor y los niveles de evitación y catastrofismo (Basler et al.,
1997).
En los últimos años el tratamiento cognitivo-comportamental
del dolor crónico ha avanzado y se ha expandido notablemente.
En la actualidad es bien sabido que este tipo de abordajes para
los problemas de dolor han demostrado ser altamente efectivos en
la reducción del sufrimiento de los pacientes (Vlaeyen, Crombez &
Goubert, 2007), por lo que su utilización en el tratamiento de
pacientes con síndromes de dolor crónico es imperativo para
garantizarle al paciente un abordaje completo y efectivo de su
problema de dolor.
47
Consideraciones finales
Las variables cognitivo-evaluativas juegan un rol importante
en la determinación de la experiencia de dolor. Es decir, desde el
modelo biopsicosocial se cree que una persona va a percibir
determinado nivel de dolor dependiendo de múltiples factores,
como son los comportamientos, los estados emocionales y las
valoraciones cognitivas que ésta haga de su problema de dolor
(Gatchel et al., 2007; Miró, 2003).
En este sentido, se vio que el ajuste al dolor crónico no se
centra solamente en la percepción sensorial del dolor sino también
en las valoraciones cognitivas que realizan los pacientes acerca
de su dolor (Sharp, 2001). De este modo, pensar en la
intervención clínica del dolor crónico implica pensar en el abordaje
necesario de las variables cognitivas asociadas a este trastorno.
Así, por ejemplo, se cree que aumentando los niveles de
autoeficacia hacia el control del dolor en una persona (Turk &
Okifuji, 2002) y disminuyendo la tendencia a la catastrofización del
dolor (Schütze et al., 2010) entre otras estrategias clínicas, se
podrá
lograr
que
la
persona
desarrolle
estrategias
de
afrontamiento más adaptativas que se dirijan directamente al
control y alivio del dolor impactando así directamente en un
aumento en su calidad de vida. Asimismo, en un estudio
48
desarrollado por Ehde y Jensen (2004) se encontró que luego de
la
intervención
con
reestructuración
cognitiva
sobre
los
pensamientos catastróficos hacia el dolor, se observó que los
participantes de este grupo mostraron una mejoría en los niveles
de dolor, mientras que el grupo que recibió psicoeducación acerca
del dolor los niveles de dolor no mostraron cambios. Es necesario
resaltar la idea de que las personas que sufren de dolor crónico
necesitan no sólo del tratamiento médico correspondiente, sino
también de un abordaje psicológico adecuado centrado en el
entrenamiento del paciente en estrategias para el control activo
del
dolor.
En
este
sentido,
las
intervenciones
cognitivo-
conductuales del dolor crónico se focalizan en la instrucción de
diferentes tipos de estrategias de afrontamiento destinadas no
sólo al alivio del dolor sino también a lograr un aumento en la
calidad de vida.
En la misma línea, no puede pensarse el abordaje del dolor
crónico sin una intervención psicológica adecuada, es esencial el
abordaje multidisciplinario del paciente para cubrir todos los
aspectos que involucra la experiencia dolorosa. Los tratamientos
multidisciplinarios para el manejo del dolor incluyen no sólo
terapias física y farmacológica sino también intervenciones
psicosociales como el manejo de contingencias, relajación,
49
biofeedback y reestructuración cognitiva. Las metas más comunes
de estos tipos de tratamiento es el alivio del dolor y del
sufrimiento, reducción de la ingesta de medicación, aumentar los
niveles de actividad del paciente (incluyendo la vuelta al trabajo),
minimizar el uso de los servicios de salud, eliminar las demandas
relacionadas con la incapacidad de los pacientes y, lo que es más
importante, la restauración de la capacidad funcional de los
pacientes (Cipher, Fernández & Clifford, 2002).
En otras palabras y considerando los postulados de la teoría
de la compuerta no sólo debe intervenirse sobre la dimensión
sensorial-discriminativa del dolor crónico, rol exclusivo de médicos
y fisioterapeutas, sino también es necesario el abordaje
psicológico de las dimensiones motivacional-afectiva y cognitivoevaluativa. Más aun, se vio que dentro de las tres dimensiones de
la experiencia dolorosa, la dimensión cognitivo-evaluativa posee
un énfasis especial ya que es la encargada de modular las
dimensiones sensorial-discriminativa y motivacional-afectiva, por
lo que dejar de lado los factores cognitivos sería un error
considerable para el tratamiento de los pacientes con dolor
crónico.
Para finalizar, es necesario reflexionar acerca de la
importancia que posee el estudio científico de los problemas
50
asociados al dolor crónico en el medio local ya que dicha
problemática es un área de vacancia y que reviste especial
significación. En este sentido, es importante desarrollar estudios
tendientes a generar instrumentos de evaluación y diagnóstico y
trabajos destinados a evaluar las intervenciones en los problemas
de dolor. Este último punto es de especial relevancia debido a que
es necesario garantizar a las personas que sufren de dolor crónico
intervenciones efectivas, eficientes y eficaces (Fernández Hermida
& Pérez Álvarez, 2001). Así, no debe dejarse de lado la creciente
tendencia, aunque muy rechazada por los psicólogos del medio
local, de las prácticas en psicoterapia basadas en la evidencia. Al
contrario, es necesario empezar a pensar y a utilizar las
intervenciones
psicológicas
que
necesariamente
se
hallen
empíricamente validadas (Reed, 2006), por lo que es imperativo
creer en la comunicación y trabajo mutuos entre la labor clínica y
la investigación científica.
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