See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/272344929 Dolor y cogniciones: ¿reciprocidad e influencia? Una aproximación al estudio científico del dolor crónico y su relación con las cogniciones Book · October 2011 CITATIONS READS 0 735 1 author: Luciana Moretti Universidad Empresarial Siglo 21 87 PUBLICATIONS 444 CITATIONS SEE PROFILE Some of the authors of this publication are also working on these related projects: Suicidio, Ideaciones Suicidas y Modelos Predictivos View project Evaluación de la efectividad de un programa de intervención cognitivo-conductual en estudiantes universitarios con ansiedad ante los exámenes View project All content following this page was uploaded by Luciana Moretti on 16 February 2015. The user has requested enhancement of the downloaded file. Dolor y cogniciones: ¿reciprocidad e influencia? Una aproximación al estudio científico del dolor crónico y su relación con las cogniciones Luciana S. Moretti 1 A Faustino y Leo, mis dos amores. Gracias… 2 Índice Prólogo 5 Introducción 7 La conceptualización del dolor: un nuevo modelo explicativo 10 Definición de dolor y tipos de dolor 15 Modelos explicativos del dolor crónico: Modelo biopsicosocial y cognitivo-comportamental Variables cognitivas en el dolor crónico 19 24 Cogniciones y creencias 24 Estrategias de afrontamiento 35 El tratamiento de las cogniciones en psicoterapia 44 Consideraciones finales 48 Referencias 52 3 4 Prólogo Desde que la autora de este libro realizó actividades de formación relacionadas a la Psicología del Dolor Crónico bajo mi supervisión en el Instituto de Psicología Médica de la Universidad Philipps de Marburg, seguí con atención sus actividades profesionales en el marco del dolor después de su retorno a la Universidad Nacional de Córdoba en Argentina. Estoy encantado de cumplir con su deseo de escribir un prefacio a este libro importante que pone a disposición del lector un resumen de la relación entre el dolor y las cogniciones. Según mis experiencias a lo largo de mi vida profesional llegué a la conclusión que dentro de los métodos aplicados en la terapia interdisciplinaria del dolor crónico las cogniciones juegan un papel destacado. En los últimos cincuenta años la terapia comportamental se ha convertido y ampliado en una terapia cognitivo-comportamental. A partir de la teoría de la información, tiene como base la concepción de la mente como un procesador de información. A pesar del reciente énfasis sobre el valor de éstas en la terapia moderna, la idea de la importancia de las cogniciones para explicar la conducta de los hombres no es una idea contemporánea. El filósofo griego Epicteto ya había escrito en su tiempo que no son las propias cosas las que inquietan a los hombres sino la evaluación de las mismas. En su obra sobre la moral describió el miedo como una emoción dependiente de nuestros pensamientos acerca de la realidad. Nuestros pensamientos tienen el poder de tranquilizarnos o de inquietarnos. Por consecuencia, el miedo es el resultado de una interacción entre nuestros pensamientos y aquello que percibimos de la realidad misma. Traducido al dolor, defendemos la afirmación de 5 que no es el dolor en sí mismo la causa del sufrimiento, sino que son las cogniciones evocadas las responsables de nuestras reacciones emocionales, físicas y comportamentales. Si bien existe interacción ente las formas de actuar, sentir y pensar; los terapeutas cognitivos defienden que los pensamientos se sitúan sobre los sentimientos y las actuaciones. La terapia cognitiva se concentra en estudiar, analizar y optimizar el procesamiento de la información. El control y la valoración de la información juegan un papel muy importante en el diagnóstico y tratamiento del paciente. Este texto resume la discusión actual acerca del dolor y su relación con las cogniciones y presentará algunos aspectos centrales que contribuyen a un mejor entendimiento del diagnóstico y tratamiento del dolor basado en la teoría cognitivacomportamental. Espero que contribuya a la diseminación del conocimiento de tratamientos psicológicos eficaces con el fin de aliviar el sufrimiento de nuestros pacientes. Prof. Dr. Dr. Heinz-Dieter Basler Instituto de Psicología Médica Universidad Philipps de Marburg, Alemania 6 Dolor y cogniciones: ¿reciprocidad e influencia? Una aproximación al estudio científico del dolor crónico y su relación con las cogniciones Introducción En los últimos años la psicología del dolor crónico ha variado notablemente gracias a las investigaciones y aportes realizados en el área. Con la aparición de la teoría de la compuerta propuesta por Melzack y Wall (1965) se realiza una reconceptualización de la experiencia de dolor. Esta teoría explica cómo la mente desempeña un papel esencial en la experiencia final de dolor. Es decir, se sugiere que existe un sistema de bloqueo (compuerta), a nivel del sistema nervioso central, que posibilita la apertura o cierre de las vías relacionadas al dolor. La compuerta puede abrirse o cerrarse para bloquear la transmisión del dolor. En este sentido, una buena cantidad de factores modulan la interpretación del dolor como las emociones, las experiencias previas con el dolor, y los pensamientos, entre otros. A partir de lo propuesto por esta teoría, la experiencia de dolor integra una buena cantidad de componentes: fisiológicos, psicológicos, cognitivos y emocionales que regulan la percepción 7 del dolor (Camacho Martel & Anarte Ortiz, 2001; Gatchel, Peng, Peters, Fuchs & Turk, 2007). Debido a esta nueva concepción, numerosas investigaciones demuestran que existen una gran cantidad de variables (cognitivas, conductuales, emocionales, físicas y sociales) que juegan un rol importante en la experiencia de dolor (Boersma & Linton, 2005; Gatchel et al., 2007). El modelo biopsicosocial concibe tanto a la enfermedad como a los eventos que la causan como determinada por la interacción compleja de múltiples factores biológicos, psicológicos y sociales (Gatchel et al., 2007). Desde este punto de vista, los componentes de tipo psicosocial alcanzan gran relevancia en los problemas de dolor crónico, en donde el dolor se relaciona con el contexto social, actitudes, creencias, emociones y con sus características específicas (Miró, 2006; Navarro Calvillo, 2006; Novy, 2004; VanDer Hofstadt & Quiles, 2001). 8 Figura 1. Modelo biopsicosocial del dolor crónico. Variables Fisiológicas Variables Sociales y Contextuales Variables Emocionales DOLOR Variables Cognitivas Variables Conductuales Por lo dicho, puede verse que las variables cognitivas, de entre las ya mencionadas, se hallan implicadas en la experiencia final de dolor haciendo necesario conocer su influencia e importancia para ser consideradas no sólo en la evaluación de las mismas sino también en la posibilidad de su tratamiento. Así, el objetivo del presente es realizar un análisis de las variables cognitivas que se ha demostrado que poseen importancia en la experiencia de dolor crónico. 9 La conceptualización del dolor: un nuevo modelo explicativo En los últimos treinta y cinco años, los modos de entender el problema del dolor han experimentado grandes cambios. A este respecto, se ha progresado desde una posición biomédica unidimensional que considera al dolor como de naturaleza exclusivamente fisiológica a una valoración de carácter multidimensional. Desde este punto de vista, reconocer al fenómeno de dolor como una experiencia multidimensional y compleja, resultado de la interacción de factores fisiológicos, cognitivos, afectivos y conductuales es uno de los mayores avances que se han logrado durante los siglos XX y XXI. Esta nueva concepción del dolor ha generado impacto sobre la manera de estudiarlo, evaluarlo y, especialmente, sobre su tratamiento (Miró, 2006). Los cambios producidos en la conceptualización de la experiencia de dolor se deben, principalmente, a la teoría de la compuerta propuesta por Wall y Melzack. En los últimos años, dicha teoría ha impactado considerablemente en la psicología del dolor crónico gracias a las investigaciones y aportes realizados en el área. Con la teoría de la compuerta se logra explicar cómo la mente desempeña un papel esencial en la experiencia final de dolor. A diferencia de las teorías anteriores, ésta considera que la 10 percepción de dolor está modulada y sujeta a variaciones por la influencia de múltiples factores (Miró, 2006). Con la teoría de la compuerta se enfatiza la importancia del sistema nervioso central y periférico en la experiencia del dolor (Camacho Martel & Anarte Ortiz, 2001) Melzack y Wall sugirieron que existe un sistema de bloqueo (compuerta) a nivel del cordón dorsal de la médula espinal en el sistema nervioso central que posibilita la apertura o cierre de las vías relacionadas al dolor. La compuerta puede abrirse permitiendo la transmisión del dolor a través de las fibras aferentes y eferentes desde y hacia el cerebro ó, en caso contrario, la compuerta puede cerrarse para bloquear la transmisión del dolor. Los impulsos eferentes pueden verse afectados por una variedad de factores psicológicos que influyen sobre el cerebro. El mensaje enviado desde el cerebro (vías eferentes) al área donde se siente dolor puede ser modulado por la interpretación que la mente hace sobre la experiencia de dolor (ver figura 2). De acuerdo con ello, muchos factores externos modulan la interpretación del dolor como las cogniciones, emociones y experiencias previas con el dolor (Gatchel, Peng, Peters, Fuchs & Turk, 2007). 11 Figura 2. Modelo de la compuerta propuesto por Wall y Melzack en Otis (2007). DOLOR Cerebro La información que proviene del cerebro (pensamientos) puede abrir o cerrar la compuerta Médula espinal Compuerta abierta=más dolor Compuerta cerrada=menos dolor Señal de dolor Retomando lo dicho anteriormente, se sabe que existen factores de diversa índole que pueden abrir y cerrar la compuerta. Los factores capaces de abrir la compuerta aumentan la transmisión de la información nociceptiva al sistema nervioso central permitiendo que se perciba más dolor; mientras que otros factores pueden cerrar la compuerta bloqueando el paso de la 12 información nociceptiva permitiendo que se sienta menos dolor (ver tablas 1 y 2 en Otis, 2007). Tabla 1. En esta tabla se presentan los factores que abren la compuerta permitiendo que se sienta menos dolor. Factores que abren la compuerta Cambios degenerativos, tensión muscular, abuso de Físicos sustancias. Atención al dolor, pensamientos de que el dolor no es Cognitivos controlable, creencias acerca de que el dolor es un misterio o algo terrible. Emocionales Depresión, miedo, ansiedad, ira. Actividad excesiva o muy poca actividad, dieta inadecuada u otros comportamientos inadecuados de Actividad salud, desequilibrio entre actividades laborales, sociales y recreacionales. Poco apoyo por parte de la familia y amigos, que los Sociales otros se focalicen sobre el dolor, otras personas que intenten sobreprotegerlo. Tabla 2. Aquí se muestran los factores capaces de cerrar la compuerta impidiendo que se transmita información nociceptiva. Factores que cierran la compuerta Físicos Fármacos, cirugías, tensión muscular reducida Foco de atención externo, pensamientos de que el Cognitivos dolor puede ser controlado, creencias de que el dolor es predecible y manejable Estabilidad emocional, relajación y calma, estado de Emocionales ánimo positivo. Administración adecuada de actividad y descanso, Actividad hábitos saludables positivos, balance entre trabajo, descanso, recreación y actividades sociales. Apoyo de otras personas, involucramiento razonable Sociales de familia y amigos, estímulo por parte de los otros a mantener un nivel de actividad moderado. 13 A partir de la teoría de la compuerta se presenta al dolor no ya como una experiencia exclusivamente sensorial, sino como una experiencia compuesta por tres dimensiones (Gala, Lupiani, Guillén, Gómez Sanabria & Lupiani, 2003): 1) la dimensión sensorial-discriminativa, la cual involucra la transmisión de la información relacionada con las propiedades físicas del estímulo nociceptivo (Camacho Martel & Anarte Ortiz, 2001); 2) la dimensión motivacional-afectiva, que recoge los aspectos emocionales del dolor, calificándolo como desagradable y aversivo lo que puede disparar conductas de ansiedad, depresión y/o de escape; y 3) la dimensión cognitivo-evaluativa que implica al rol de las variables cognitivas en el proceso de interpretación y valoración del dolor (Gala et al., 2003), siendo esta dimensión la encargada de modular a las anteriores (Camacho Martel & Anarte Ortiz, 2001). En función de lo propuesto por esta teoría, podría decirse que la experiencia de dolor es el resultado de la interacción de factores cognitivo-evaluativos y motivacionalafectivos con los procesos fisiológicos (Gatchel, et al., 2007; Miró, 2006). 14 Definición de dolor y tipos de dolor Una de las áreas en las que ha tenido impacto la teoría de la compuerta ha sido en la definición del dolor. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define al dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño tisular existente o potencial o descrito en términos de ese daño (International Association for the Study of Pain, 1979). Si bien esta definición no contempla de manera acabada las consideraciones realizadas por la teoría de la compuerta, pueden observarse importantes avances logrados en la conceptualización de la experiencia de dolor. En relación a ello, pueden destacarse los siguientes puntos: 1) se considera al dolor como una experiencia subjetiva; 2) invalida la conceptualización del dolor como exclusivamente sensorial y lo presenta como una experiencia compleja; y 3) se le otorga gran importancia a la conducta del individuo (Miró, 2006). Dentro de la experiencia de dolor, existe una vasta clasificación de los síndromes dolorosos de acuerdo a la taxonomía propuesta por la IASP. En ella, la clasificación del dolor se propone en base a la utilización de cinco ejes: 1) región o zona corporal; 2) el sistema que estaría provocando el dolor debido a su funcionamiento inadecuado; 3) características temporales del 15 dolor y patrón de aparición; 4) valoración de la intensidad del paciente sobre la intensidad de su dolor y tiempo transcurrido desde la aparición del dolor; y 5) etiología supuesta (Miró, 2006). A partir de esta clasificación propuesta, dos de las que más se utilizan son aquellas referidas a los criterios temporales y de duración del dolor. Así, puede hablarse de dos tipos básicos de dolor: dolor agudo y dolor crónico. Por un lado, el dolor agudo es un tipo de dolor de aparición reciente y de corta duración, es decir, es un dolor limitado en el tiempo (dura segundos, horas, días, semanas). Se reconoce que este tipo de dolor no es intrínsecamente malo ya que posee el valor biológico de alertar acerca de la existencia de un daño o lesión. Además, una característica básica de éste es que debe desaparecer cuando el daño o lesión que lo ha causado ha sanado. Cuando se trata del dolor agudo, el médico administra un tratamiento que, de ser exitoso, éste desaparece (Miró, 2006). Por otro lado, el dolor crónico hace referencia a un tipo de dolor persistente, duradero que no remite utilizando el tratamiento médico habitual. Es aquel tipo de dolor que persiste más de lo esperado, puede durar desde tres meses a años a pesar del tratamiento médico administrado y persiste a pesar de que la causa que lo originó haya sanado. El dolor crónico es un tipo de 16 dolor que carece de valor biológico y es destructivo a nivel físico, psicológico y social (ver tabla 3). Tabla 3. Características del dolor agudo y dolor crónico. • • • • Características • • • Dolor Agudo Inicia con la presencia de daño tisular. Es un signo de alerta promoviendo la recuperación. Es de duración breve. Desaparece con la remisión de la causa. La cantidad de dolor es proporcional a la gravedad del daño. Responde a los tratamientos dirigidos a restaurar la lesión. Se describe en términos de cualidades sensoriales. • • • • • • • • Dolor Crónico Su inicio es semejante al del dolor agudo. Carece de valor biológico. Es de larga duración. Es mantenido a pesar de la curación. No existe relación entre el dolor y la gravedad del daño. No responde a los tratamientos dirigidos a restaurar la lesión. Está asociado a trastornos depresivos y ansiosos. El dolor se describe en términos afectivos. Asimismo, de acuerdo a la gravedad de la patología de base pueden distinguirse: 1) el dolor crónico benigno, es decir aquel tipo de dolor asociado a enfermedades crónicas benignas (no relacionadas al cáncer); y 2) dolor crónico maligno, que es el dolor secundario asociado a procesos malignos, siendo su prototipo el dolor neoplásico. Una segunda clasificación referida al dolor 17 crónico es la que distingue el dolor continuo del dolor recurrente. El primero de ellos se refiere al tipo de dolor que está siempre presente, aunque varíe su grado de intensidad y aversividad; mientras que el segundo implica al tipo de dolor que es de naturaleza intermitente o episódico, como por ejemplo el dolor asociado a la migraña (Miró, 2006). 18 Modelos explicativos del dolor crónico: Modelo biopsicosocial y cognitivo-comportamental A partir de la teoría de la compuerta, y específicamente en el ámbito de la psicología del dolor crónico se han desarrollado dos teorías diferentes aunque complementarias que guían la práctica psicológica en dolor: el modelo biopsicosocial y el modelo cognitivo-comportamental. Por un lado, el modelo biopsicosocial concibe a la enfermedad física, en este caso al dolor, como resultado de una interacción dinámica entre factores fisiológicos, psicológicos y sociales (Gatchel et al., 2007; Van-Der Hofstadt & Quiles, 2001). Desde esta visión se piensa que las diversas formas que puede adoptar la expresión de una enfermedad van a estar dadas por la interacción que se produzca entre los cambios biológicos, el estado psicológico de la persona que sufre la enfermedad y por el contexto social y cultural que modelan las percepciones y respuestas de la persona hacia su enfermedad. A partir de este modelo, se cree que los factores biológicos por sí solos no explican el reporte de dolor, la discapacidad asociada al dolor y el nivel de depresión del paciente. En este sentido, no todos los pacientes que sufran de dolor crónico sufrirán de depresión o 19 poseerán el mismo nivel de incapacidad física (Adams, Poole & Richardson, 2005). Desde este enfoque y de lo expuesto por la teoría de la compuerta, numerosas investigaciones demuestran que existen variables cognitivas, conductuales, emocionales, físicas y sociales que juegan un rol importante en la experiencia final de dolor (Boersma & Linton, 2005; Gatchel et al., 2007). Así, el modelo biopsicosocial concibe al dolor crónico como un fenómeno perceptivo cuya caracterización necesita de un enfoque multidimensional y no de tipo lineal como el biomédico. Es decir, un modelo que pretenda explicar y predecir la aparición, desarrollo y mantenimiento de los problemas de dolor crónico debe ir más allá de la dimensión sensorial-fisiológica, deberá incluir otros niveles como son las cogniciones, las emociones y las conductas ampliando las unidades de análisis y superando los límites individuales con el fin de considerar al contexto físico, social y cultural (Blyth, Macfarlane & Nicholas, 2007; Gatchel et al., 2007; Miró, 2006; Navarro Calvillo, 2006; Novy, 2004; Van-Der Hofstadt & Quiles, 2001). Los estudios realizados revelan que el dolor crónico está vinculado con las creencias y cogniciones específicas del dolor (Jensen, Turner, Romano & Karoly, 1991), la autoeficacia hacia el control del dolor, el lugar de control del dolor (Martín- 20 Aragón, Gelabert, Lledó, López-Roig, Terol & Rodríguez-Martín, 2001), las estrategias de afrontamiento (Camacho Martel & Anarte Ortiz, 2001), las conductas de dolor (Linton, 1994), depresión, ansiedad (Vallejo, 2000) y calidad de vida (Elliot, Renier & Palcher, 2003). Por otro lado, un modelo teórico y empírico que ha adquirido importancia en los últimos años es el modelo cognitivocomportamental del dolor crónico. Esta perspectiva se interesa por el modo en que una persona percibe, interpreta y se relaciona con el dolor (Weisenberg, 1999). Dicho modelo asume que los problemas asociados a dicho síndrome se originan a partir de la forma en que el paciente reacciona ante éste. Por ello, la diferencia que existe entre las personas que sufren de dolor crónico que consideran que se hallan incapacitados por éste, y los que piensan que el dolor no es problemático no se basa necesariamente en la percepción sensorial del dolor sino más bien en las valoraciones e interpretaciones que realizan los pacientes acerca de su dolor (ver figura 3). 21 Figura 3. En esta figura se aprecia la concepción básica de la teoría cognitiva-comportamental del dolor crónico. Debe destacarse que este modelo, sin dejar de considerar la multiplicidad de variables implicadas en la experiencia de dolor, enfatiza el papel de las creencias que poseen los pacientes acerca de su sintomatología (Sharp, 2001). Asimismo, de acuerdo con este modelo las características emocionales de la experiencia de dolor se hallan determinadas por la evaluación que el individuo hace del evento. En este sentido, una gran variedad de factores cognitivos contribuyen a determinar la severidad del malestar emocional que sufre el sujeto (Craig, 1999). 22 A partir de lo planteado y considerando que en el dolor crónico los factores de tipo psicológicos y sociales interactúan de tal forma que hacen que la intervención médica aislada no sea un abordaje completo para su alivio y tratamiento, es que han surgido estudios que afirman que los programas basados en el tratamiento cognitivo-comportamental han demostrado claros beneficios en relación a los abordajes médicos convencionales (Basler, Jäkle & Kröner-Herwig, 1997; Gatchel et al., 2007; Moioli & Merayo, 2005; Ostelo, van Tulder, Vlaeyen, Linton, Morley, & Assendelft, 2006) para distintos síndromes como la fibromialgia, el dolor lumbar, artritis, cervicalgias, cefaleas, etc. 23 Variables cognitivas en el dolor crónico A raíz de la aparición de estos modelos explicativos del dolor expuestos previamente, es que los factores cognitivos han adoptado un papel central en el estudio, diagnóstico y tratamiento de los problemas de dolor. Debido a ello es que se considera imprescindible conocer su importancia e influencia sobre los mismos. Por ello, se presentan a continuación una serie de factores cognitivos y el peso que éstos poseen sobre el dolor crónico. Cogniciones y creencias Desde el modelo cognitivo-comportamental, las cogniciones han sido definidas como respuestas en forma de autoverbalizaciones que son específicas a una situación del ambiente. Por otro lado, las creencias se definen como nociones o constructos personales preexistentes acerca de la naturaleza de la realidad que dan forma o permiten interpretar el significado de los eventos y tomar decisiones acerca de uno mismo y sobre el ambiente (Lazarus & Folkman, 1984). En el ámbito específico del dolor crónico, las creencias son consideradas cogniciones (pensamientos) que las personas poseen acerca de su problema de dolor (Busch, 2005; Jensen, Turner, Romano & Karoly, 1991) y 24 sirven para obtener conocimiento y comprensión de los eventos que sucedieron, suceden o sucederán (Stroud, Thorn, Jensen & Boothby, 2000). Es decir, son conceptualizaciones propias de cada persona sobre qué es el dolor y qué significa para ellos y pueden ser entendidas como un subconjunto de un sistema de creencias que representa una comprensión personal de la experiencia de dolor (Turk & Okifuji, 2002; Williams & Thorn, 1989). De acuerdo con lo que afirman Camacho Martel y Anarte Ortiz (2003) y Turk (2004) estas variables mantienen e incrementan el dolor crónico ya que, de acuerdo a las investigaciones realizadas, las creencias desadaptativas ejercen una influencia desfavorable en el afrontamiento del dolor crónico reduciendo su eficacia (Young, Casey, Greenberg, Nicassio, Harpin & Hubbard, 2008). Estas cogniciones y creencias relacionadas al dolor son desarrolladas como resultado de experiencias de aprendizaje previas y del contexto cultural del paciente (Turk & Okifuji, 2002). En otras palabras, dependiendo de las experiencias que el paciente haya tenido con el dolor o el conocimiento de otras personas que han sufrido de dolor, los pacientes podrían haber aprendido que el dolor tiene determinados significados. Asimismo, dependiendo de la observación de los modos que tienen otras 25 personas para responder ante el dolor en la cultura en la que se haya inserto el paciente, puede aprender a interpretar y/o a evaluar el dolor de diferentes maneras (Sharp, 2001). Por otro lado, otro tipo de cogniciones son los pensamientos automáticos negativos, es decir, pensamientos evaluativos, rápidos y breves que no suelen ser el resultado del razonamiento consciente sino que aparecen de manera automática. Por su naturaleza, se cree que son mensajes específicos, creídos por las personas a pesar de ser irracionales y de no basarse en evidencia suficiente, tienden a dramatizar en sus contenidos la experiencia y conllevan una determinada percepción y valoración de los eventos (Beck, 2008). Actualmente, se considera que los pensamientos negativos son importantes predictores del dolor y de la discapacidad (Araña-Suárez, 2011) y representan un factor de riesgo. A este respecto, Miró (2001) plantea que los pacientes con dolor crónico muestran más pensamientos negativos que los pacientes con dolor agudo. Además, establece que existe una correlación significativa entre cogniciones negativas e intensidad percibida de dolor, malestar emocional e interferencia del dolor en la vida diaria de los sujetos. Así pues, los pensamientos que el sujeto posee sobre su condición física serían predictores de la cronicidad y discapacidad (Miró, 2001). Asimismo, este tipo de 26 autoafirmaciones negativas se relacionan también con malestar psicológico y con un incremento en la intensidad del dolor (Camacho Martel & Anarte Ortiz, 2001; Cano García & Rodríguez Franco, 2002). También, se han vinculado con elevados niveles de inactividad e interferencia de la vida diaria del individuo, con una percepción de autocontrol disminuida y con conductas de dolor y estrategias de afrontamiento desadaptativas, como la catastrofización (Cano García & Rodríguez Franco, 2002). El sistema de creencias relacionadas con la experiencia del dolor desempeña un papel fundamental en el ajuste al dolor crónico (Stroud, Thorn, Jensen & Boothby, 2000; Turk & Okifuji, 2002; Young Casey et al., 2008). Es de gran interés para el tratamiento saber cómo las creencias que los pacientes tienen sobre su dolor pueden influir en la capacidad para hacerle frente, en su estado emocional y en la percepción final del mismo (Ruvalcaba Palacios & Domínguez Trejo, 2009). En relación a lo dicho, se encontró que las creencias de dolor que sostenían los pacientes se relacionaban con las estrategias de afrontamiento que éstos utilizaban para hacer frente al dolor. Los resultados obtenidos de las investigaciones realizadas en torno a las creencias de recursos y dolor muestran que éstas se relacionan de forma negativa y significativa con la intensidad del dolor 27 percibido por el paciente. Asimismo, estos resultados destacan la importancia de las creencias de control en la percepción del dolor crónico. Es decir, cuando la persona evalúa su situación respecto del dolor influyen las creencias (sobre la percepción de indefensión y de recursos) que tiene sobre el dolor, lo cual a su vez determina el tipo de estrategia cognitiva que utiliza para afrontarlo. En este sentido, parece que cuando los pacientes creen tener recursos para afrontar el dolor utilizan más autoafirmaciones de pacientes creencias cuyas afrontamiento, son de mientras que indefensión aquellos son más catastrofistas (Camacho Martel & Anarte Ortiz, 2003). Por otro lado, las creencias asociadas al dolor crónico parecerían estar asociadas con la intensidad de dolor reportado, el estado de ánimo y la incapacidad asociada al dolor. Además, aquellos pacientes que interpretan a su dolor como indicador de mayor daño tienden a tener conductas más evitativas y muestran mayor incapacidad. A partir de lo dicho podría decirse que las cogniciones y creencias asociadas al dolor se asocian con la utilización de estrategias de afrontamiento adaptativas o desadaptativas, lo que a la vez influye en la manera en que el dolor impacta sobre la vida de los pacientes (Douglas, Graham, Anderson & Rogerson, 2004; Sharp, 2001). 28 Ahora bien, dentro de las creencias asociadas al dolor crónico, las que han sido más estudiadas en este ámbito son las creencias de control del dolor que parecen asumir un rol importante tanto en el estado de salud general como en la adaptación psicológica a los problemas de enfermedad (MartínAragón Gelabert, Lledó, López-Roig, Terol & Rodríguez-Martín, 2001). Éstas se refieren a las creencias que las personas poseen respecto de las habilidades y recursos disponibles para manejar y controlar el dolor y sus efectos sobre su propia vida (Tan, Jensen, Robinson-Whelen, Thornby & Monga, 2002). Existen tres constructos relacionados con la percepción de controlabilidad: el locus de control, la autoeficacia y la competencia percibida. En primer lugar, el locus de control se refiere a la creencia que posee una persona respecto a la relación entre la conducta y sus resultados o consecuencias (VisdómineLozano & Luciano, 2006). Este concepto involucra a dos aspectos: en primer lugar, el locus de control interno implica el control que posee la propia persona sobre su salud y sobre su dolor; y, en segundo lugar, en el locus de control externo priman las creencias de que existen factores externos a la persona que controlan la salud y el dolor (el poder de los otros y el azar) (Comeche Moreno, Díaz García & Vallejo Pareja, 1999). El locus de control 29 relacionado con la salud ha sido asociado con el uso de estrategias de afrontamiento y las cogniciones relacionadas con el dolor (Harkapaa, Jarvikoski, Mellin, Hurri & Luoma, 1991). Asimismo, Toomey, Mann, Abashian y Thompson-Pope (1991) encontraron que aquellas personas con un locus de control interno elevado reportaban menor intensidad y menor intensidad en el dolor percibido que aquellos con un locus de control interno disminuido. En segundo lugar, las expectativas de autoeficacia son aquellos juicios que las personas establecen acerca de las propias capacidades a partir de los cuales organizarán y ejecutarán acciones con el fin de alcanzar el rendimiento deseado (Bandura, 1987). Es decir, la autoeficacia expresa la creencia que posee la persona acerca de su habilidad para desempeñarse en una determinada tarea. De este modo, si los pacientes creen que no pueden hacer mucho frente a los síntomas de dolor, no invertirán esfuerzos para controlar activamente su dolor. Frente a esto, los pacientes experimentarán mayor malestar emocional lo que aumentará la percepción de las cualidades físicas del estímulo doloroso y, así, el dolor percibido (Turk & Okifuji, 2002). En última instancia, la competencia percibida en relación a la salud se concibe como las expectativas de los individuos sobre su posibilidad de actuación positiva 30 ante acontecimientos o situaciones. Asimismo, los contenidos de estas creencias podrían estar determinados por las características socio-demográficas y de la historia clínica del individuo que, a la vez, podrían estar asociadas con una mayor o menor percepción de control (MartínAragón Gelabert et al., 2001). En cuanto a estas últimas, Martín-Aragón Gelabert y colaboradores (2001) hallaron que tanto la competencia percibida como las creencias de autoeficacia hacia el control del dolor poseen una estrecha relación con el estado de salud en pacientes con fibromialgia. Asimismo, estos autores afirman que los mejores predictores de determinadas conductas relacionadas al dolor son las creencias de control que poseen las personas respecto a dichos comportamientos (autoeficacia). En este sentido, la autoeficacia es una de las variables que mejor predice la percepción de la intensidad de dolor y su impacto físico y sobre las relaciones sociales. También, Asghari y Nicholas (2001) encontraron que las creencias de autoeficacia hacia el control del dolor estaban correlacionadas significativamente, aunque de manera negativa, con las conductas de dolor, de evitación y de queja. Además, se halló que las creencias de autoeficacia predicen la cantidad total de conductas de dolor y de evitación aunque no de las quejas. Esto quiere decir que una baja 31 autoeficacia hacia el control del dolor es un predictor fuerte de altos niveles de conductas de dolor. En la misma línea, según Camacho Martel y Anarte Ortiz (2003) la percepción de control sobre el dolor se relaciona con una mejor adaptación al dolor crónico de tal forma que las creencias de ausencia de control están relacionadas con estrategias de afrontamiento no efectivas para el manejo del dolor. En este sentido, la creencia de incontrolabilidad aumenta la percepción de la intensidad del dolor. Es decir, cuando el paciente cree no tener control sobre su dolor se acentúan aún más las características aversivas del mismo y, por lo tanto, puede ser percibido de forma más negativa ya que a medida que pasa el tiempo y el dolor continúa, la persona se cree indefensa ante la imposibilidad de hacer algo para disminuir el dolor (Camacho Martel & Anarte Ortiz, 2003;). Las investigaciones realizadas en este ámbito revelan la existencia de asociación entre las creencias de control sobre el dolor y los índices de funcionamiento psicológico y físico adaptativos en pacientes con dolor crónico (Moix Queraltó, 2005). Asimismo, las creencias de control estarían relacionadas positivamente con el nivel de actividad de los pacientes y negativamente con el autorreporte de la intensidad de dolor (Geisser, Robinson & Henson, 1994). 32 En otro orden de cosas, existen otro tipo de creencias que estarían implicadas en las creencias de dolor: las creencias de indefensión. Éstas son consideradas como un estado psicológico que se produce cuando los acontecimientos a los que se enfrenta una persona son incontrolables e impredecibles. En estudios realizados con este constructo se encontró que las creencias de indefensión se relacionan de manera positiva con la percepción de la intensidad de dolor, y con el catastrofismo. Por el contrario, las creencias de indefensión se correlacionan de manera negativa con las creencias de los pacientes acerca de que poseen recursos para afrontar el dolor (Camacho Martel & Anarte Ortiz, 2003). Según Samuel, Evers, Crul y Kraaimat (2006) las creencias de indefensión son las variables que contribuyen de manera más fuerte a la percepción de incapacidad y al nivel de dolor percibido, independientemente del miedo asociado al dolor y de las estrategias de afrontamiento pasivas. Asimismo, las creencias de indefensión parecen ser determinantes en la percepción que poseen los pacientes acerca del tratamiento. Es decir, si el dolor persiste y se prueban tratamientos que no son efectivos para reducir el dolor, se podría conjeturar que los pacientes desarrollarían un estado de indefensión aprendida. El paciente podría empezar a creer que ningún tratamiento ha resultado y que 33 ningún tratamiento en el futuro podría ayudarlo. Como consecuencia de ello, los pacientes que sostienen estas creencias podrían no esforzarse en el tratamiento lo que podría incrementar las posibilidades de que el tratamiento no ayude, lo que reforzaría la creencia de “nada puede ayudarme” (Sharp, 2001). 34 Estrategias de afrontamiento Desde el modelo procesual del estrés de Lazarus y Folkman (1984), el dolor crónico es concebido como una situación estresante que, además de estar sostenida en el tiempo, requiere esfuerzos adaptativos continuos por parte de la persona que lo sufre. Los esfuerzos dedicados a paliar y enfrentar el dolor se denominan estrategias de afrontamiento y son utilizados con la intención de manejar el dolor (Anarte, Ramírez, López & Esteve, 2001; Camacho Martel & Anarte Ortiz, 2001). Éstas están determinadas por el tipo de valoración que hace la persona de su situación y de los recursos de los que disponga (Ramírez-Maestre, Esteve & López, 2008). Por ello, el papel de la valoración cognitiva en la adaptación a enfermedades crónicas se considera fundamental (Camacho Martel & Anarte Ortiz, 2001). En este proceso valorativo intervienen las creencias de dolor las cuales influyen sobre las estrategias de afrontamiento dando lugar a las diferencias en cuanto a los niveles de adaptación manifestados por los pacientes (DeGood & Shutty, 1992; Herrero, RamírezMaestre & González, 2008). Una de las clasificaciones más utilizadas de las estrategias de afrontamiento es aquella que las divide en activas y pasivas, y en cognitivas y conductuales (Brown & Nicasio, 1987; DeGood & 35 Shutty, 1992). Por un lado, las estrategias de afrontamiento activas son consideradas adaptativas para los pacientes ya que requieren responsabilidad y el desarrollo de acciones instrumentales tendientes al manejo del dolor (como pueden ser el ejercicio físico o el uso de estrategias distractoras). Por el contrario, las estrategias de afrontamiento pasivas se piensa que son desadaptativas debido a que implican el abandono por parte de la persona que sufre el dolor (por ejemplo, descansar en la cama) o porque el paciente no asume la responsabilidad de accionar debidamente situando el control de su dolor en factores externos (por ejemplo, la ingesta de analgésicos) (Comeche Moreno, Díaz García & Vallejo Pareja, 1999). Con respecto a la segunda clasificación, las estrategias de afrontamiento conductuales se conciben como aquellas conductas con carácter observable que realiza la persona con el propósito de afrontar su dolor (por ejemplo, frotarse la zona afectada) (Camacho Martel & Anarte Ortiz, 2001). Por otro lado, las estrategias de afrontamiento cognitivas se refieren al uso de pensamientos con el objetivo de alterar la percepción de la intensidad del dolor y la propia capacidad para manejar o tolerar el dolor con el fin de continuar con las actividades de la vida diaria (Turk, Meichenbaum & Genest, 1983 en Camacho Martel & Anarte 36 Ortiz, 2001). Según DeGood y Shutty (1992) este tipo de estrategias refieren a lo que las personas hacen con sus pensamientos para intentar controlar el dolor o tolerar los eventos estresantes. Los estudios realizados sobre estas variables hallaron que las autoafirmaciones de afrontamiento se relacionan significativamente con un mejor funcionamiento, con el aumento de la actividad de la persona y con los niveles de depresión. El tipo de estrategia de afrontamiento cognitiva que los pacientes utilicen se relacionará con la percepción final del dolor. Concretamente, se propone que la utilización de autoafirmaciones de catastrofismo se relaciona de forma positiva con el dolor. En cambio, las autoafirmaciones de afrontamiento se relacionan de manera negativa con la intensidad del dolor (Camacho Martel & Anarte Ortiz, 2003). Para resumir, las estrategias de afrontamiento cognitivas de tipo pasivas junto con las conductuales pasivas afectan de manera negativa sobre el nivel de dolor percibido, la incapacidad y la depresión en gran cantidad de pacientes con variados síndromes de dolor crónico (Samwel, Evers, Crul & Kraaimat, 2006). Existen dos tipos de estrategias de afrontamiento cognitivas desadaptativas que han sido ampliamente estudiadas en el ámbito del dolor crónico y que se hallan relacionadas: la preocupación y 37 la catastrofización. En primer lugar, la preocupación se basa en modelos de desórdenes de ansiedad y se refiere a la tendencia a priorizar el procesamiento de material amenazante y a interpretar estímulos ambiguos de manera amenazante. Esta variable puede conducir a una reducción considerable del nivel de funcionamiento físico y psicológico. El impacto negativo que posee sobre los sistemas musculoesquelético y cardiovascular puede aumentar la incapacidad y conducir a consecuencias físicas indeseables que pueden producir, consecuentemente, un funcionamiento limitado de la persona (Samwel et al., 2006). Si bien este sentimiento de preocupación se supone que es adaptativo en el corto plazo, ya que se caracteriza por ser un intento de escape activo al dolor para resolver situaciones futuras orientadas en el problema, se convierte en desadaptativo cuando el problema de dolor no puede ser resuelto y se convierte en crónico. En la situación específica del dolor crónico, concebida como una situación incontrolable de la cual no se puede escapar, el concepto de preocupación es similar a la ya bien conocida catastrofización, la cual se refiere a la rumiación cognitiva sobre el dolor y de sus consecuencias en el futuro (Eccleston, Crombez, Aldrich & Stannard, 2001). En un estudio realizado por Samwel et al. (2006), la preocupación explica en gran medida los niveles de depresión además del 38 sentimiento de indefensión. Estos hallazgos indican que el sentimiento de indefensión es un factor de gran importancia para explicar el nivel de dolor percibido y la incapacidad. En segundo lugar, la catastrofización ha sido definida como una orientación exageradamente negativa hacia el dolor (Severeijns, van der Hout, Vlaeyen & Picavet, 2002) refiriéndose a los pensamientos excesivamente negativos e irreales en forma de autoverbalizaciones acerca del dolor (por ejemplo, “el dolor es terrible y siento que me desborda” o “no puedo soportar esto”) (Ehde & Jensen, 2004). Una de las características más importantes de la catastrofización es que el dolor se percibe como excesivamente amenazante, generando miedo y malestar (Crombez, Eccleston, Baeyens & Eelen, 1998) lo que incluye la dificultad de focalizar la atención en otros estímulos que no sea el dolor, percibir al dolor como extraordinariamente intenso y el sentimiento de desamparo frente al control del dolor. De este modo, aquellos individuos que catastrofizan esperan las peores consecuencias de su dolor, exhiben rumiaciones acerca de las sensaciones de dolor y se sienten desamparados en el control del mismo dificultando el uso de estrategias de distracción y de otras estrategias de afrontamiento cognitivas (Schütze, Rees, Preece & Schütze, 2010). Por ello, no es sorprendente que estas personas 39 muestren un ajuste pobre al dolor crónico en comparación con aquellos pacientes que no son invadidos por este tipo de cogniciones desadaptativas (Sullivan, Thorn, Haythornthwaite, Keefe, Martin, Bradley & Lefebvre, 2001; Thorn, Boothby & Sullivan, 2002). En un estudio realizado por Severeijns y colaboradores (2002) se halló que la catastrofización de la experiencia dolorosa tiene un fuerte impacto negativo en los aspectos psicológicos del estado de salud general y sobre la salud general. Asimismo, los pensamientos catastróficos afectan moderadamente el funcionamiento social y la vitalidad. Más específicamente, las personas con dolor musculoesquelético que catastrofizan su dolor experimentan mas sentimientos de depresión y nerviosismo y perciben su salud mental como más pobre en relación con los demás. Además, estos investigadores sostienen que la gente mayor que experimenta dolor crónico y que sufren mayor dolor evalúa su estado de salud general de manera más negativa. Este efecto se ve aumentado cuando, al mismo tiempo, catastrofizan acerca de su dolor. Del mismo modo, las personas que poseen mayor dolor y lo catastrofizan perciben mayores limitaciones en sus actividades sociales (por ejemplo, visitar amigos o parientes) 40 y, en el caso específico de las mujeres, aquellas que experimentan mayor dolor y poseen pensamientos catastróficos sobre éste, exhiben menor energía y/o se sienten más fatigadas. A partir de los resultados expuestos se puede decir que la catastrofización posee, de manera más prominente, un impacto social y psicológico y, en menor medida, afecta el nivel de incapacidad o discapacidad. Por otro lado, los resultados de una investigación realizada por Crombez y colaboradores (1998) muestran que las personas que tienden a catastrofizar expresaron una disrupción inmediata en su atención luego del comienzo del estímulo amenazante (dolor inducido por electroestimulación cutánea). Asimismo, estos mismos participantes mostraron más interferencia en la tarea independientemente del tipo de distractor utilizado. Una posible explicación a este fenómeno de sesgo atencional ante un estímulo amenazante puede ser que estas personas con tendencia elevada a la catastrofización amplifiquen las características sensoriales del estímulo. La catastrofización del dolor puede explicar las variaciones de la sensibilidad al dolor y su tolerancia. Estos resultados revelan que aquellos estudiantes que reportaban una frecuencia elevada de pensamientos catastróficos acerca del dolor mostraron una mayor interferencia en la tarea inmediatamente 41 después de que comenzaba el estímulo amenazante. Durante el procedimiento para investigar la amplificación somatosensorial, los participantes que reportaron una intensidad elevada en la intensidad del estímulo eran los que tenían mayor tendencia a la catastrofización, lo que puede explicarse mediante el sesgo atencional automático y/o por la incapacidad para desviar la atención de información somática amenazante. Estos hallazgos permiten afirmar que las personas con pensamientos catastróficos son hipervigilantes a información somática amenazante. En función de la evidencia empírica acerca del rol de la catastrofización en los problemas de dolor crónico puede decirse que ésta se halla relacionada causalmente con el dolor, y las investigaciones en el área apoyan el rol causal o, por lo menos, que la catastrofización es un antecedente de la experiencia de dolor. Asimismo, investigaciones desarrolladas en el ámbito permiten concluir que una experiencia de dolor intensa causa la aparición de pensamientos catastróficos (Sullivan et al., 2001). 42 Figura 4. Estrategias de afrontamiento asociadas al dolor crónico. Cogniciones Creencias De control De indefensión Locus de control Competencia percibida Autoeficacia 43 Estrategias de Afrontamiento Cognitivas Catastrofización Preocupación El tratamiento de las cogniciones en psicoterapia En función de los modelos revisados en el apartado anterior, el dolor crónico debe ser visto como un fenómeno complejo que se halla determinado por la interacción de una buena cantidad de factores biológicos, psicológicos y sociales (Adams, Poole & Richardson, 2005; Blyth et al., 2007; Gatchel et al., 2007; Miró, 2006). Por ello, el tratamiento dirigido a restaurar los daños en pacientes que sufren de dolor crónico no sólo debe ir dirigido a los factores biológicos, sino también considerar los factores psicológicos y sociales. De este modo, un enfoque terapéutico que ha demostrado ser beneficioso para el abordaje de variables psicológicas y sociales es el tratamiento cognitivo-comportamental del dolor crónico (Sharp, 2001). Partiendo conductual de componentes de este enfoque terapéutico, terapia se expande cognitivos y afectivos para al el modelo incorporar tratamiento. los Esta perspectiva integrada enfatiza que el modo en que los individuos reaccionan ante su problema de dolor es una respuesta compleja y multideterminada, por lo que su abordaje requiere de una aproximación comprehensiva del problema. Existe una gran variedad de intervenciones técnicas desde el modelo cognitivocomportamental que se combinan para el tratamiento. Ellas 44 incluyen la psicoeducación, el desarrollo de control por parte del paciente y el despliegue de estrategias de afrontamiento específicas (entrenamiento en relajación, desviación de la atención, visualización, etc.) (Adams, et al., 2005; Sharp, 2001). Las técnicas cognitivo-comportamentales están diseñadas para ayudar a conceptualizaciones las personas a distorsionadas identificar y y corregir comportamientos desadaptativos y reemplazarlos por estrategias de afrontamiento más adaptativas que ayuden al paciente a hacer frente a su condición. Con este enfoque se le enseña a los pacientes a: 1) monitorear pensamientos automáticos negativos; 2) reconocer las conexiones existentes entre cogniciones, emociones y conductas; 3) examinar evidencia a favor y en contra de los pensamientos distorsionados; 4) sustituir las distorsiones cognitivas por interpretaciones basadas en la realidad; y 5) reconocer creencias disfuncionales o irracionales que predisponen a la persona a distorsionar sus experiencias (Adams, et al., 2005; Weisenberg, 1999). El tratamiento de las cogniciones en psicoterapia es de especial importancia ya que modificando las creencias y conceptualizaciones relacionadas al dolor, las personas generarían cambios no sólo en su sistema cognitivo, sino también en los comportamientos y emociones asociadas a éste. La 45 intervención sobre el sistema cognitivo de una persona implica aumentar las creencias de control del paciente, modificar los pensamientos catastrofistas por otros más realistas, debatir los pensamientos negativos y las distorsiones cognitivas, y fortalecer el sistema racional de creencias. Haciendo esto, el impacto del dolor crónico sobre la vida de los que lo sufren disminuiría significativamente el sufrimiento, ya que no es la realidad la que genera sufrimiento, sino cómo esa realidad es percibida. En general, las técnicas cognitivo-comportamentales se utilizan como parte de un abordaje más comprehensivo para el tratamiento del dolor. Desde este enfoque, se le enseña a los pacientes a adoptar un papel activo en su tratamiento en el cual se comprometan a desarrollar y desplegar una serie de comportamientos destinados a reparar los daños y modificar conductas desadaptativas (Weisenberg 1999). Una buena cantidad de investigaciones hallaron que el tratamiento cognitivo-comportamental puede aumentar la percepción de autoeficacia hacia el control del dolor (Basler et al., 1997), modificar las cogniciones negativas relacionadas al dolor (Coughlin, Badura, Fleischer & Guck, 2000), disminuir el uso de analgésicos, aumentar la calidad de vida de los pacientes, reducir los niveles de depresión y ansiedad, mejorar el funcionamiento en 46 las actividades de la vida diaria (Moioli & Merayo, 2005) como así también a nivel físico, cognitivo y social, reducir la intensidad de dolor y los niveles de evitación y catastrofismo (Basler et al., 1997). En los últimos años el tratamiento cognitivo-comportamental del dolor crónico ha avanzado y se ha expandido notablemente. En la actualidad es bien sabido que este tipo de abordajes para los problemas de dolor han demostrado ser altamente efectivos en la reducción del sufrimiento de los pacientes (Vlaeyen, Crombez & Goubert, 2007), por lo que su utilización en el tratamiento de pacientes con síndromes de dolor crónico es imperativo para garantizarle al paciente un abordaje completo y efectivo de su problema de dolor. 47 Consideraciones finales Las variables cognitivo-evaluativas juegan un rol importante en la determinación de la experiencia de dolor. Es decir, desde el modelo biopsicosocial se cree que una persona va a percibir determinado nivel de dolor dependiendo de múltiples factores, como son los comportamientos, los estados emocionales y las valoraciones cognitivas que ésta haga de su problema de dolor (Gatchel et al., 2007; Miró, 2003). En este sentido, se vio que el ajuste al dolor crónico no se centra solamente en la percepción sensorial del dolor sino también en las valoraciones cognitivas que realizan los pacientes acerca de su dolor (Sharp, 2001). De este modo, pensar en la intervención clínica del dolor crónico implica pensar en el abordaje necesario de las variables cognitivas asociadas a este trastorno. Así, por ejemplo, se cree que aumentando los niveles de autoeficacia hacia el control del dolor en una persona (Turk & Okifuji, 2002) y disminuyendo la tendencia a la catastrofización del dolor (Schütze et al., 2010) entre otras estrategias clínicas, se podrá lograr que la persona desarrolle estrategias de afrontamiento más adaptativas que se dirijan directamente al control y alivio del dolor impactando así directamente en un aumento en su calidad de vida. Asimismo, en un estudio 48 desarrollado por Ehde y Jensen (2004) se encontró que luego de la intervención con reestructuración cognitiva sobre los pensamientos catastróficos hacia el dolor, se observó que los participantes de este grupo mostraron una mejoría en los niveles de dolor, mientras que el grupo que recibió psicoeducación acerca del dolor los niveles de dolor no mostraron cambios. Es necesario resaltar la idea de que las personas que sufren de dolor crónico necesitan no sólo del tratamiento médico correspondiente, sino también de un abordaje psicológico adecuado centrado en el entrenamiento del paciente en estrategias para el control activo del dolor. En este sentido, las intervenciones cognitivo- conductuales del dolor crónico se focalizan en la instrucción de diferentes tipos de estrategias de afrontamiento destinadas no sólo al alivio del dolor sino también a lograr un aumento en la calidad de vida. En la misma línea, no puede pensarse el abordaje del dolor crónico sin una intervención psicológica adecuada, es esencial el abordaje multidisciplinario del paciente para cubrir todos los aspectos que involucra la experiencia dolorosa. Los tratamientos multidisciplinarios para el manejo del dolor incluyen no sólo terapias física y farmacológica sino también intervenciones psicosociales como el manejo de contingencias, relajación, 49 biofeedback y reestructuración cognitiva. Las metas más comunes de estos tipos de tratamiento es el alivio del dolor y del sufrimiento, reducción de la ingesta de medicación, aumentar los niveles de actividad del paciente (incluyendo la vuelta al trabajo), minimizar el uso de los servicios de salud, eliminar las demandas relacionadas con la incapacidad de los pacientes y, lo que es más importante, la restauración de la capacidad funcional de los pacientes (Cipher, Fernández & Clifford, 2002). En otras palabras y considerando los postulados de la teoría de la compuerta no sólo debe intervenirse sobre la dimensión sensorial-discriminativa del dolor crónico, rol exclusivo de médicos y fisioterapeutas, sino también es necesario el abordaje psicológico de las dimensiones motivacional-afectiva y cognitivoevaluativa. Más aun, se vio que dentro de las tres dimensiones de la experiencia dolorosa, la dimensión cognitivo-evaluativa posee un énfasis especial ya que es la encargada de modular las dimensiones sensorial-discriminativa y motivacional-afectiva, por lo que dejar de lado los factores cognitivos sería un error considerable para el tratamiento de los pacientes con dolor crónico. Para finalizar, es necesario reflexionar acerca de la importancia que posee el estudio científico de los problemas 50 asociados al dolor crónico en el medio local ya que dicha problemática es un área de vacancia y que reviste especial significación. En este sentido, es importante desarrollar estudios tendientes a generar instrumentos de evaluación y diagnóstico y trabajos destinados a evaluar las intervenciones en los problemas de dolor. Este último punto es de especial relevancia debido a que es necesario garantizar a las personas que sufren de dolor crónico intervenciones efectivas, eficientes y eficaces (Fernández Hermida & Pérez Álvarez, 2001). Así, no debe dejarse de lado la creciente tendencia, aunque muy rechazada por los psicólogos del medio local, de las prácticas en psicoterapia basadas en la evidencia. Al contrario, es necesario empezar a pensar y a utilizar las intervenciones psicológicas que necesariamente se hallen empíricamente validadas (Reed, 2006), por lo que es imperativo creer en la comunicación y trabajo mutuos entre la labor clínica y la investigación científica. 51 Referencias Adams, N.; Poole, H. & Richardson, C. (2005). Psychological approaches to chronic pain management: part 1. 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