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SINUSITIS AGUDA
Universidad Mesoamericana
Dr. Otto Renè Berdùo Sanjuàn
 DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA1:
Es la inflamación (o infección) de los senos
paranasales, que se produce por obstrucción del
ostium de drenaje debido a edema de la mucosa u
obstrucción mecánica, como ocurre cuando hay
resfríos o rinitis alérgica. Se sabe ahora que hasta el
87% de los pacientes con un resfrío común tienen
enfermedad sinusal ya que el resfrío común es en
realidad una rinosinusitis viral, no simplemente una
rinitis como tradicionalmente se considera.
Generalmente tiene un origen vírico y se resuelve
espontáneamente en 7-10 días. Sólo un pequeño
porcentaje
de
dichas
sinusitis
(2%
aproximadamente) se sobreinfectan en forma de
sinusitis bacteriana. Las sinusitis bacterianas también
son cuadros autolimitados: el 75% de los casos se
resuelven sin tratamiento en el plazo de un mes,
pero hay que tener en cuenta que la aparición de
complicaciones es más frecuente si no se instaura
tratamiento antibiótico.
 ANATOMIA:
Funciones de la nariz:
1. Permite el paso del aire al respirar,
2. Sentir olores,
3. Condicionar el aire que se respira
(humidificar, filtrar, calentar),
4. Como órgano de resonancia de los sonidos
generados por la laringe.
5. Reducir el peso de la cabeza
6. Funcion defensiva de las vias aereas.
Drenaje de los senos paranasales:
Seno maxilar: Hiato semilunar del meato medio
Seno esfenoidal: receso esfenoetmoidal
Seno etmoidal anterior: meato medio
Seno etmoidal medio: meato medio
Seno etmoidal posterior: meato superior
Seno FrontalO: Conducto frontonasal hasta meato
medio.
Apariciòn anatomíca y radiología de los senos
Seno
Maxilar
Etmoidal
Frontal
Esfenoidal
Aparicion
anatomica
3-5
meses
prenatales
3-5
meses
prenatales
6-12
meses
postnatales
3 años de vida
Aparicion
radiologica
Lactancia
Lactancia
3-7 años
9 años
 CLASIFICACIÓN:
- Sinusitis aguda: Duración menor a 4 semanas
- Sinusitis subaguda: Duración:4 a 12 semanas
- Sinusitis crónica: Duración superior a 12 semanas
con posibles reagudizaciones. Los pacientes
presentan síntomas respiratorios persistentes (tos,
rinorrea...) con síntomas de sinusitis aguda en las
reagudizaciones. Generalmente se asocian a otras
patologías:
alergias,
poliposis,
alteraciones
estructurales...
 ETIOLOGÍA:
Los virus, hongos, microbios, alergias, las
inmunodeficiencias, el mongolismo, las infecciones
dentales, fumar, desviaciones del septum nasal, la
rinitis, algunos medicamentos, pólipos nasales, el
cloro, la contaminación ambiental, y de las piscinas
condiciona las causas y factores que favorecen su
aparición.
Algunos niños introducen cuerpos extraños en los
orificios nasales por ejemplo granos, hilos, botones ó
simplemente se introducen los dedos llevando a
infección.
Muchas sustancias químicas irritantes que usamos
para desinfectar en nuestra casa, aerosoles,
insecticidas van dañando la mucosa y creando el
terreno para presentarse. Algunas personas hace
inhalaciones de plantas irritantes ó usa frecuentes
dosis de gotas nasales que destruye la mucosa y
facilita la aparición de lesiones.
- Sinusitis vírica (lo más frecuente): Rhinovirus,
parainfluenza, influenza..
- Sinusitis bacteriana adquirida en la comunidad:
(aguda) :Streptococcus pneumoniae y Haemophilus
influenzae (50%), Moraxella catarrhalis...
- Sinusitis nosocomial (en casos de intubación,
sondaje nasogátrico...): Staphylococcus aureus,
Pseudomonas y otros Gram negativos, Candida
albicans.
- Sinusitis crónica: Sthaphylococcus aureus,
Streptococcus viridans, h. influenza, candida
albicans, pseudomonas.
 PATOGENIA
El aire que respiramos contiene partículas minerales,
partículas orgánicas, gases, humos tóxicos,
microbios, polvos e innumerables sustancias
químicas, es por ello que la naturaleza nos ha dotado
de un sistema defensivo en nuestro árbol
respiratorio.
Al entrar el aire por las narinas u orificios nasales, es
sometido a la acción mecánica del aparato de cilios
(mecanismo de aclaramiento mucociliar) que lo
conduce en forma pausada hacia los cornetes,
parecidos a unas turbinas llenas de sangre, que
calienta y limpia al aire. Una serie de glándulas
produce una secreción serosa que baña estos
cornetes con la finalidad de eliminar impurezas y
hacer fácil el deslizamiento. El transporte muco ciliar (cilios y secreciones) es fundamental para un
perfecto
funcionamiento
nasal.
Los
senos
paranasales, son especie de huecos a los lados de las
fosas nasales, ubicados en la frente, regiones
maxilares, etmoides y esfenoides de nuestra cara.
El aparato respiratorio superior con un abundante
tejido linfoide especializado en defensa, responde
como una unidad, con varios batallones.
Si una infección pasa de la fosa nasal, responden los
adenoides, las amígdalas, el aparato bronquial ó
pulmonar.
Retirar cualquier estructura, es quitarle al humano, la
posibilidad
de
defenderse,
creando
más
complicaciones. Existe comunicación entre las fosas
nasales, con los oídos, por esta razón es frecuente
observar afecciones simultáneas en ambos aparatos.
También existe comunicaciones con el cráneo en su
espacio
extradural
pudiendo
producirse
al
complicarse empiema ó abscesos cerebrales.
La fisiopatología de la afección viene determinada
por:
1.- una obstrucciòn de los orificios por donde
habitualmente drenan los senos paranasales, lo cual
hace que exista
2.-Acumulaciòn de secreciones en su interior que
actúan como caldo de cultivo para los patógenos
antes mencionados, y por lo tanto
3.- Infecciòn sobreagregada.
Todo lo anterior provoca: Edema de la mucosa,
Migraciòn de leucocitos polimorfonucleares que
incrementan la disfunción del epitelio ciliar y el
edema de la mucosa, agravando asì la obstrucción
de los orificions nasales y la alteración del transporte
mucociliar.
La sinusitis bacteriana aguda generalmente ocurre
después de una infección de las vías respiratorias
altas que resulta en la obstrucción de la cavidad
sinusal, depuración mucociliar deficiente y la
sobreproducción de secreciones.
Los problemas estructurales de la nariz, tales como
los pasajes nasales estrechos, tumores o pólipos, o
un tabique nasal desviado (la pared entre los lados
derecho e izquierdo de la nariz), pueden ser también
causantes de la sinusitis. A veces se requiere la
cirugía para corregir estos problemas. Muchos
pacientes con sinusitis recurrente o crónica tienen
más de un factor que los predispone a la infección.
Por eso, atacar sólo uno de los factores puede no ser
suficiente.
Sinusitis crónica
La sinusitis crónica constituye un complejo espectro
de enfermedades que tienen en común una
inflamación persistente de los senos paranasales. Se
divide en aquellos casos que cursan con pólipos
nasales—a veces denominada sinusitis crónica
hiperplásica—y los casos sin pólipos. Las causas aún
permanecen desconocidas y pueden incluir alergias,
factores ambientales tales como el polvo o la
contaminación, infección bacteriana u hongos
(alérgica, infecciosa o reactivos). Los factores no
alérgicos, tales como la rinitis vasomotora también
pueden causar sinusitis crónica. Los senos
paranasales anormalmente estrechos, pueden
impedir el drenaje de las cavidades de seno, por lo
que también podrían ser un factor desencadenante,
así como la fibrosis quística.
Se observa una combinación de bacterias anaerobias
y aeróbicas, incluyendo Staphylococcus aureus y
Staphylococci coagulasa negativo. Normalmente los
antibióticos ofrecen sólo un beneficio temporal,
aunque se han propuesto mecanismos en los que se
incluyen una hiperreactividad a las bacterias en la
sinusitis con pólipos.
Un desarrollo más reciente y aún debatido, en la
etiología de la sinusitis crónica es el papel que
pueden desempeñar los hongos. Estos pueden
encontrarse en las fosas nasales y los senos de la
mayoría de los pacientes con sinusitis, pero también
se puede encontrar en personas sanas. No queda
claro si el hongo es un factor definitivo en el
desarrollo de la sinusitis crónica y si lo es, cual podría
ser la diferencia entre quienes desarrollan la
enfermedad y los que no lo hacen. Las
investigaciones con tratamientos antimicóticos han
producido resultados variables.
• CLÍNICA:
- Generalmente existe el antecedente de un proceso
de infección respiratoria alta.
- La clínica se caracteriza por la persistencia de
síntomas de infección respiratoria con congestión
nasal, secreción nasal purulenta, dolor facial, fiebre,
dolor dentario maxilar e hinchazón facial. También
puede existir, drenaje retrofaringeo, cefalea frontal o
maxilar que típicamente empeora al agachar la
cabeza, hiposmia, tos dieruna y nocturna.
Secreciones espesas costrosas de color verde
amarillento.
· No es normal que se le obstruya la fosa nasal, estar
ronco o roncar.
· No es normal que tenga mal olor en su fosa nasal.
· No es normal que el tabique nasal este torcido ó
desviado. El impedimento de una buena entrada de
oxigeno a sus fosas nasales, por la desviación del
septum nasal, provoca vasodilatación que lleva a
transudar y retención de secreciones espesas, se
produce simultáneamente una disfunción ciliar que
produce estancamiento de las secreciones, disfunción
de las glándulas mucosas originando un fluido
espeso. Las secreciones se estancan y se infectan
secundariamente ó cuando introducimos gérmenes
con los dedos en nuestras fosas nasales. Se agrega
picazón nasal, que muchos niños tratan rascándose
la nariz produciéndose un circulo vicioso.
· El tabique puede estar torcido por razones
hereditarias ó por golpes que sufrimos en el parto, al
nacer ó más adelante cuando tropezamos, nos
caemos ó nos dan duro por la nariz. A Más
desviaciones del septum mayores problemas.
· La persona que sufre sinusitis puede no sentir nada
y padecerla, acaso alguna vez que tose, expele mal
olor ó presenta molestias a las cuales no le da
importancia, como por ejemplo alguna mucosidad
ocasional ó gargajo matinal, dolor en la cara leve al
inclinarse.
· Las sinusitis en varios casos se presenta en forma
alarmante, con fiebre elevada, malestar general,
dolor en los senos paranasales, hinchazón inclusive
de la cara, secreción purulenta, a veces con sangre
(epistaxis), mucha obstrucción nasal que obliga a
pacientes a respirar por la boca o roncar fuerte en la
noche mientras duerme, voz nasal es decir hay
resonancia, otras veces se presenta en forma de una
complicación, fiebre reumática ó abscesos.
· Los afectados padecen faringitis en la mayoría de
los casos, mucho más si han sido operados de
amigdalitis, que genera una tos como “ humo en la
garganta “ terrible que no le deja dormir.
· A veces dolores de cabeza fuertes, dolor en los
oídos y hasta dolores dentales, que muchas veces
confunden al más experto.
• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Rinosinusitis viral aguda.
Rinitis alérgica: Los episodios súbitos de estornudos,
obstrucción y prurito nasal, la diferencian de la
sinusitis.
Obstrucción nasal mecánica: Por pólipos, tumores,
desviación del septum, cuerpo extraño; pueden
cursar como obstrucción unilateral; la rinoscopía
permite establecer el diagnóstico.
• DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es fundamentalmente clínico.
- EXÁMEN CLÍNICO:
1. Inspección facial y orbitaria: Es fundamental para
diagnosticar la presencia de complicaciones.
Conviene valorar la existencia de deformidades,
tumefacción, hiperemia, movilidad ocular.
2. Rinoscopia anterior: La presencia de secreción
purulenta en meato medio es altamente predictiva de
sinusitis maxilar. Se debe descartar poliposis u otras
lesiones
3. Inspección de faringe: observar si existe rinorrea
posterior
4. Otoscopia: La sinusitis puede acompañarse de
otitis media (sobretodo en niños)
5. Palpación cervical (para apreciar ADP) y palpación
de senos paranasales (Existe aumento de
sensibilidad a la palpación del seno afectado).
- RADIOGRAFÍA DE SENOS (Proyecciones de
Cadwell y Waters): En general el uso de la radiología
simple no está indicado en el manejo de la sinusitis.
Son hallazgos específicos la presencia de una
opacificación total del seno o de niveles hidroaéreos
(pero sólo se observan estos hallazgos en un 60% de
los pacientes con sinusitis). Edema de la mucosa
nasal mayor de 3 mm.
- TAC DE SENOS: Se reserva para el diagnóstico y
seguimiento de complicaciones, para diagnósticos
poco claros o en casos de evolución tórpida.
- PUNCIÓN SINUSAL: Es la técnica gold-standard
pero debido a su invasividad no se practica
habitualmente.
• TRATAMIENTO:
- TRATAMIENTO SINTOMÁTICO:
1. Analgésicos: Paracetamol (± Codeína), Ibuprofeno
2. Descongestionantes: Fenilefrina o clorhidrato de
oximetazolina tópicos (No se recomienda prolongar el
tratamiento más de una semana por el riesgo de
inducir rinitis medicamentosas). Antihistamínicos: En
general no se recomienda su uso en sinusitis agudas.
Pueden utilizarse en casos de sinusitis crónicas con
componente alérgico o cuando existe gran
congestión
3. Corticoides: No se ha demostrado el beneficio del
tratamiento con corticoides por vía oral. El uso de
corticoides por vía nasal es controvertido
4. Lavados nasales con suero fisiológico: para
favorecer el drenaje de las secreciones.
- TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO: En general se
recomienda iniciar tratamiento antibiótico cuando:
1.-Los síntomas persisten más de 7 días,
2.-Cuando se acompaña de rinorrea purulenta
persistente con cefalea o hipersensibilidad facial y
3.-Cuando el cuadro es de predominio unilateral.
1. Amoxicilina:1 Es el antibiótico de elección. (A dosis
de 500mgrs/8hs o 875mgrs/12hs) durante 10-14
días. Puede considerarse la posibilidad de utilizar
Amoxicilina a dosis altas: 3-4 grs. al día.
2. Amoxicilina-Clavulánico (875/125 cada 12hs
durante 10-14 días) sobretodo si se sospecha origen
dentario o si no hay mejoría clínica a las 48hs de
haber iniciado tratamiento con Amoxicilina, o en
casos de sinusitis crónica. Otros hallazgos son:
mucosa nasal congestiva, cornetes tumefactos.
3. Si existe alergia a penicilinas: Eritromicina
(500mgrs/6hs durante 10-14 días), Claritromicina
(250-500mg/12hs durante 10-14 días), Azitromicina
(500mgrs/día durante 5 días)
4. Otras alternativas de tratamiento son: Cefuroxima
axetilo
(500/12horas
durante
10-14
días)
Cefpodoxima (200 mgrs. cada 12 hs), Cefdinir (600
mgrs una vez al día),
5. Quinolonas como: Levofloxacino (500 mgrs una
vez al día durante 10-14 días) o Moxifloxacino (400
mgrs. una vez al día durante 10-14 días): Son
tratamientos que por su amplio espectro y su
potencial para desarrollar resistencias, sólo deben
utilizarse en tratamientos fallidos o sinusitis
complicadas.
- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Cuando no existe
respuesta al tratamiento médico o en caso de
complicaciones
• COMPLICACIONES:
OCULO-ORBITARIAS:
Generalmente
secundarias a etmoiditis. Existen 5 grados en
función de las alteraciones oculo-motoras y visuales:
celulitis preseptal, orbitaria, absceso subperióstico,
absceso orbitario y trombosis del seno cavernoso.
- CRANEALES (mastoiditis) /ENDOCRANEALES:
Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal),
meningitis, empiema subdural, trombosis del seno
cavernoso y del seno lateral
La infección puede transmitirse a las estructuras
vecinas, originando rinitis, inflamación del seno
paranasal, oído, adenoides, amígdalas, o de laringe
originando la ronquera o disfonía, y luego a los
bronquios y pulmones. En operados de las amígdalas
a edad temprana, se observa con mayor incidencia
de asma bronquial y bronquitis a repetición.
La infección sinusal puede invadir la sangre y
sembrarse en la piel (granos ó piodermias),
septicemias, invadir el corazón y originar daño de sus
válvulas cardiacas (fiebre reumática) ó irse a riñones
originando inflamaciones (glomerulonefritis) que
afecta su función y estructura, puede irse a los ojos y
hasta los propios huesos (osteomielitis).
La mayoría de las personas, dice que sufre mucho de
gripe esto no es cierto, detrás de ello esta la sinusitis
como causa. Esto puede darle confianza y facilitar las
complicaciones.
Tener sinusitis es realmente un problema serio y más
para el médico por la dificultad de acceso a esas
estructuras. Hoy se ha hecho menos difícil por la
existencia de los métodos endoscópicos nasales.
Muchos pacientes sinusiticos desarrolla crisis de
hipersensibilidad bronquial y verdaderos ataques de
asma bronquial, que al tratar la sinusitis desaparece
como un milagro. En ellos hay sibilancias ó pitos en
el pecho, no falta la tos, gran aliado para el aparato
respiratorio, que pocas veces se debe tratar y hay
que buscar la causa siempre.
En ocasiones la sinusitis se hace crónica y los hongos
muchas veces están presentes.
Esto genera en ocasiones apariciones de abscesos en
la piel, baja de glóbulos blancos (leucopenias
cíclicas) ó simplemente una terrible complicación : La
ocena.
La sinusitis son fuente de recurrencias de ataques de
ronquera (disfonía) hasta dejar la persona (afonía) ó
ataques recurrentes de amigdalitis, adenoiditis,
convirtiéndose en un circulo vicioso de infección,
tratamiento y médicos que nunca acaba.
En algunos casos las sinusitis evolucionan a la
formación de quistes (mucocele) que debe ser
tratados por los especialistas, en otros llega a
formarse pólipos nasales ó tumores.
•
MANIFESTACIONES CLÍNICAS QUE
SUGIEREN COMPLICACIONES:
- Presencia de dolor ocular coincidente con los
movimientos oculares.
- Proptosis. Quemosis. Ptosis. Midriasis
- Limitación de la motilidad ocular
- Diplopia. Pérdida de visión
- Deterioro cognitivo o síntomas de focalidad
neurológica.
- Afectación de pares craneales
- Cefalea intensa brusca, que impide la conciliación
del sueño y que no responde a tratamiento
analgésico.
- Nauseas, vómitos. Rigidez de nuca.
- Otalgia. Enrojecimiento retro-auricular
Tras la sospecha clínica el diagnostico se confirma a
través de la realización de pruebas de imagen (TAC,
RMN, angiografías) y/o punción lumbar.
1 En niños menores de 2 años, que van a guarderías,
que han recibido tratamiento antibiótico en los 30
días previos o que están expuestos al humo del
tabaco se recomienda tratamiento con Amoxicilina a
dosis
altas
(90mgrs/Kg./día)
o
Amoxicilina+Clavulánico como primera elección
Indicaciones
Clínicas
Para
Tratamiento
Quirúrgico o Procedimientos Invasivos:
a.- Lavado de senos paranasales está indicada en las
siguientes situaciones:
- Dolor severo.
- Toxicidad o enfermedad severa.
- Falta de respuesta al tratamiento médico
(cuadro clínico persistente con radiología
compatible) luego de usar sucesivamente
dos esquemas antibióticos diferentes.
- Imnunodeficiencia reconocida.
b.- El drenaje quirúrgico debe ser considerado
cuando hay falla en el tratamiento médico (síntomas
persistentes a pesar de dos esquemas antibióticos
diferentes con radiografía compatible) o en presencia
de complicaciones supurativas (p.ej., celulitis
periorbitaria, trombosis del seno cavernoso,
osteomielitis craneal).
c.- En pacientes con obstrucción recurrente por
alguna anormalidad anatómica, que facilita la
aparición de sinusitis, ésta debe resolverse
quirúrgicamente.
Indicaciones Clínicas Para Referir Pacientes:
- Respuesta no satisfactoria (ver arriba) a dos
antibacterianos diferentes.
- Presencia de complicaciones supurativas
(p.ej., celulitis periorbitaria, trombosis del
seno cavernoso, osteomielitis craneal).
- Dolor de cabeza persistente.
- Infección recurrente: tres o más episodios en
un periodo de tres años.
- Sinusitis crónica.
Indicaciones Clínicas Para Hospitalización:
-
Desarrollo de complicaciones supurativas
intra- o extra-craneales.
Aparición de letargia o toxicidad, que indican
enfermedad severa.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
http://biosalud.saber.ula.ve/db/ssalud/edocs/articulo
s/Lassinusitis.pdf
http://www.seps.gob.pe/publicaciones/enfermedad.a
sp?Codigo2=446
http://es.wikipedia.org/wiki/Sinusitis
Documento elaborado con fines estricta y exclusivamente
docentes para el curso de ciencias clinicas VI semestre de la
carrera de medicina de la universidad mesoamericana
quetzaltenango por dr. Otto Rene Berduo Sanjuan.