Fiebre Tifoidea o Hernández Argueta, Marvin Josué o Morataya Rubio, Jocelyne Michelle o Fuentes Benítez, Eduardo Ernesto o Rodríguez Rodríguez, Carlos José o Chávez del Cid, Lidy Raquel 01 Etiología Etiología de la Fiebre Tifoidea ❑ Son bacilos gramnegativos dentro de la familia de enterobacterias. ❑ Las salmonelas son bacilos anaerobios facultativos gramnegativos. ❑ Los serogrupos específicos del antígeno O, designados A, B, C1, C2, D y E. Las cepas de estos seis serogrupos causan casi 99% de las infecciones por Salmonella en seres humanos. Harrison: Principios de Medicina Interna (20ª edición), Capítulo 160: “Salmonelosis” 02 Patogenia Patogenia de la fiebre tifoidea Todas las infecciones por Salmonella comienzan con la ingestión de los microorganismos, muy a menudo en alimentos o agua contaminados. La dosis contagiosa varía de 200 unidades formadoras de colonias (CFU) hasta 10^6 CFU y la dosis que se ingiere constituye un factor importante para el período de incubación y la magnitud de la enfermedad. Los factores que disminuyen la acidez estomacal o la integridad intestinal incrementan la susceptibilidad a la infección por dichos microorganismos. Harrison: Principios de Medicina Interna (20ª edición), Capítulo 160: “Salmonelosis” Patogenia de la fiebre tifoidea Las salmonelas tifoideas se diseminan por todo el organismo dentro de los macrófagos a través del sistema linfático y colonizan los tejidos reticuloendoteliales. Los enfermos tienen escasos síntomas o están asintomáticos. Los signos y los síntomas incluyen fiebre y dolor abdominal, tal vez como consecuencia de la secreción de citocinas por parte de los macrófagos. En el caso de S. typhi, muchas cepas producen una toxina, que probablemente contribuye a los síntomas sistémicos, así como a los estados neuropsiquiátricos que pueden observarse en la enfermedad tifoidea. Harrison: Principios de Medicina Interna (20ª edición), Capítulo 160: “Salmonelosis” 03 Epidemiología Epidemiología de la fiebre tifoidea No tienen otros hospedadores conocidos aparte del ser humano. La transmisión a través del agua o los alimentos es consecuencia de la contaminación fecal por individuos enfermos o portadores asintomáticos crónicos. El personal de salud suele contagiarse. Se calcula que en todo el mundo hay 2127 millones de casos de fiebre entérica En las regiones endémicas, es más común en las zonas urbanas que en las rurales y en niños y adolescentes. Factores de riesgo incluyen: Agua o alimentos contaminados, inundaciones, bebidas y alimentos adquiridos en la vía pública, manos sucias y falta de acceso a retretes. 04 Evolución clínica Evolución clínica de la fiebre tifoidea El período de incubación de S. typhi es de 10 a 14 días, pero varía de 3 a 21 días La fiebre se ha corroborado como signo inicial + dolor abdominal Alto grado de sospecha: cuadro clínico inicial de una persona es fiebre y hay antecedente de viaje reciente a un país en desarrollo Harrison: Principios de Medicina Interna (20ª edición), Capítulo 160: “Salmonelosis” Síntomas notificados en la valoración inicial Cefalea Escalofríos Mialgias Tos Malestar general Diaforesis Artralgias Harrison: Principios de Medicina Interna (20ª edición), Capítulo 160: “Salmonelosis” Síntomas del tubo digestivo Diarrea con mayor frecuencia que estreñimiento Vómitos Náuseas Dolor abdominal Anorexia Complicaciones La hemorragia de tubo digestivo y la perforación intestinal con mayor frecuencia ocurren en la semanas 3 y 4 y son consecuencia de hiperplasia, ulceración y necrosis de las placas de Peyer ileocecales en el sitio inicial de infiltración por Salmonella Datos en la exploración física Lengua saburral Esplenomegalia Fiebre prolongada (38.8 a 40.5ºC) Algunos de los primeros signos Exantemas (“roséola tifoidea”) Hepatoesplenomegalia Dolor abdominal a la palpación Epistaxis Bradicardia relativa en el punto más alto de la fiebre Manifestaciones neurológicas Síntomas neuropsiquiátricos Meningitis Neuritis Síndrome de Guillain-Barré Harrison: Principios de Medicina Interna (20ª edición), Capítulo 160: “Salmonelosis” Complicaciones poco frecuentes Coagulación intravascular diseminada Pancreatitis Hepatitis Endocarditis, miocarditis, pericarditis Neumonía grave Glomerulonefritis y pielonefritis Artritis Parotiditis Harrison: Principios de Medicina Interna (20ª edición), Capítulo 160: “Salmonelosis” 05 Diagnóstico Diagnóstico de la fiebre tifoidea El cuadro inicial de la fiebre entérica suele aportar pocos datos. Lo que obliga al clínico a tenerla en cuenta cuando atienda a cualquier viajero febril que regrese de un país en desarrollo, en particular del subcontinente indio, las Filipinas o países de Latinoamérica. ● Además del cultivo +, no existe una prueba de laboratorio específica para el diagnóstico de la fiebre entérica (tifoidea). ● ● Entre el 15-25% de los casos muestra leucopenia y neutropenia. Harrison: Principios de Medicina Interna (20ª edición), Capítulo 160: “Salmonelosis” ● • En niños en los primeros 10 días de enfermedad. • En casos complicados con perforación intestinal o infección secundaria. La leucocitosis es más frecuente: El diagnóstico definitivo de fiebre tifoidea requiere el aislamiento de S. typhi o de S. paratyphi en sangre, médula ósea u otros sitios estériles, heces o secreciones del tubo digestivo. Harrison: Principios de Medicina Interna (20ª edición), Capítulo 160: “Salmonelosis” La susceptibilidad del cultivo de sangre es sólo de 40-80%. La susceptibilidad del cultivo de médula ósea es >80% y, a diferencia del hemocultivo, su tasa de confirmación diagnóstica no disminuye más de 5 días a partir de la antibioticoterapia previa. El cultivo de secreciones del tubo digestivo puede generar resultados positivos pese a que el cultivo de médula ósea muestre resultados negativos. Harrison: Principios de Medicina Interna (20ª edición), Capítulo 160: “Salmonelosis” • Los cultivos de heces en la primera semana son negativos en 60-70% de los pacientes ¿Cuándo serán + los cultivos de heces? • En la tercera semana de la infección en sujetos no tratados, quizá se tornen positivos estos cultivos. Harrison: Principios de Medicina Interna (20ª edición), Capítulo 160: “Salmonelosis” Se cuentan con algunos métodos serológicos como: • Prueba de Widal. • Pruebas rápidas para detectar anticuerpos. • Ya existen pruebas más sensibles de amplificación de antígenos y ácidos nucleicos para detectar S. typhi y S. paratyphi en sangre, pero no existen en el comercio. Harrison: Principios de Medicina Interna (20ª edición), Capítulo 160: “Salmonelosis” Prueba de Widal Test que determina la presencia de anticuerpos contra el antígeno O y H de Salmonella typhi. Los anticuerpos contra el antígeno O aparecen de 6 a 8 días de iniciada la enfermedad y desaparecen entre 3 y 6 meses. Los anticuerpos contra el antígeno H aparecen de 8 a 12 días, alcanzando títulos más elevados con respecto a los anticuerpos O, y pueden persistir por más de un año. 06 Tratamiento Tratamiento de la fiebre tifoidea • La antibioticoterapia adecuada y oportuna evita las complicaciones graves de la fiebre tifoidea y redunda en tasas de mortalidad <1 %. Harrison: Principios de Medicina Interna (20ª edición), Capítulo 160: “Salmonelosis” 07 Prevención y control Prevención y control de la fiebre tifoidea o Es posible eliminar las salmonelas que causan la fiebre entérica. Sin embargo, dada la gran frecuencia de la enfermedad en los países en desarrollo que carecen de buenas instalaciones para la eliminación de las aguas residuales y para el tratamiento del agua, este objetivo no es realista hoy en día. o Se debe aconsejar a las personas que viajan a países en desarrollo tener cuidado con los alimentos y el agua que ingieren y que consideren la vacunación contra S. typhi. Harrison: Principios de Medicina Interna (20ª edición), Capítulo 160: “Salmonelosis” Se dispone de 2 vacunas comerciales para la fiebre tifoidea: 2) Vi CPS 1) Ty21a • Vacuna oral. • S. typhi atenuado. • Se administra en los días 1, 3, 5 y 7. • Refuerzos cada 5 años. • Edad mínima 6 años. • La eficacia acumulada fue de 58% a 2 años. • • • • • • Vacuna parenteral. Polisacárido Vi purificado. 1 dosis. Refuerzo cada 2 años. Edad mínima 2 años. La eficacia acumulada fue de 55% a 3 años. A la fecha, NO se ha autorizado una vacuna contra la fiebre paratifoidea. NO es obligatoria la aplicación de la vacuna contra fiebre tifoidea en viajes internacionales, pero es recomendable para personas que: Personas que viajan a áreas en que existe un riesgo moderado o grande de exposición a S. typhi o El personal que se desempeña en laboratorios y que manipula S. typhi. Los contactos en el hogar de portadores identificados de S. typhi. La vacunación es un complemento, pero NO sustituye la conducta de no consumir alimentos y bebidas de alto riesgo. ¡Gracias!
