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Entrevista clinica (1)

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¿Porqué formarse en técnicas de entrevista clínica?
La revisión de la literatura nos demuestra que LAS HABILIDADES DE
COMUNICACIÓN DEL MEDIADOR MEJORAN LOS RESULTADOS DE LOS
USUARIOS DE UN SERVICIO DE MEDIACIÓN.
Dicho sea esto habiendo medido como habilidades de comunicación:
habilidades no verbales para reconocer y expresar emociones
habilidades verbales para expresar sensibilidad a los sentimientos del usuario
bidireccionalidad en la comunicación
hacer preguntas directas sobre temas personales
escuchar con atención
Una buena entrevista es una experiencia que suele tener valor en sí misma, en una etapa
donde establecer relaciones tiene notable importancia.
• DIRECTRICES BASICAS PARA LA ENTREVISTA
Comunicarse no es sólo hablar, es relacionarse entre personas
Esto significa presentarse como personas, no como “el mediador”
Transmitir interés y preocupación sin renunciar a la autoridad
Interrogar sobre áreas no clínicas de interés
Recordar que la forma de hablar y preguntar modela las respuestas
Conocer tanto la historia como las dificultades de relación previa
Es conveniente que el profesional tenga sensibilidad para tolerar y adaptarse a una
persona en proceso de crisis y cambio.
Una actitud de escucha lo más liberada posible de prejuicios, parece la manera más
apropiada para acercarse al que nos consulta.
Fases de la Entrevista Clínica.
Acogida:
Vincularse especialmente si es nuevo, y abrir vías de comunicación
Prever dificultades específicas y más tiempo del habitual
Técnicas:
Saludar, presentarse, contacto visual, llamarle por su nombre, mirarle a la cara.
Elementos comunicativos no verbales: atención a la decoración, interrupciones, paralenguaje y uso del espacio
Fase exploratoria:
Valorar entrevista con otros
Preguntas comprensibles
Técnicas:
Preguntas abiertas: ¿Cómo es lo que esta pasando?
Frases por repetición: “.......me sigue preocupando”(silencio)
M.: “Te sigue preocupando...” (silencio)
Señalamientos: “Parece que este tema es importante para ti”
Empatía: “Comprendo que no te guste tal decisión”
Clarificación: “A qué llamas falta de higiene?”
Resúmenes: “Vamos que, en resumen,....”
Preguntas facilitadoras: “A muchas comunidades les cuesta encontrar espacios para las
bombonas, ¿es su caso?”,
Fase resolutiva:
• Orientar frente a aconsejar: El usuario debe sentir que toma sus propias
decisiones
• Criticar la actividad no a la persona
• Resaltar modelos de comportamiento positivos : colaboración, escuchar
• Insistir en efectos a corto plazo, en medio de un conflicto, a veces la
gente no entiende el plazo largo
• Ofrecer varias opciones de comportamiento para que puedan elegir
• Empezar por cambios ligeros
Cierre de la entrevista invitando a solicitar nueva sesión, si es necesario, tanto desde el
lado suyo como del otro.
ABORDAJE DE PROBLEMAS
Si se presenta hostil
No involucrarse en la emoción negativa. Recordar que el mediador no
es el motivo de su rabia
Aludir a su actitud: “Veo que estás muy enfadado”
Mostrar los propios sentimientos
Poner límites si fuera necesario: “No encuentro la razón por la que
tenga que admitir tu actitud, si no cambias...”
Pedir disculpas si se ha cometido alguna falta
Si permanece en silencio
Revisar la historia para orientar el motivo
Armarse de paciencia
Buscar temas de interés común: “Yo también tengo perro, paredes
finas, músicos en el edificio…”
Señalamiento de su actitud seguido de empatía: “Me imagino
como te sientes en estos momentos”
Sentido del humor: “¿Qué hace una chica como tú en un sitio
como éste?”
No dejar que el silencio controle la entrevista: si no progresa
finalizar y recitar otro día.
La Confidencialidad : pilar básico de la mediación
Debe quedar muy claro nuestra obligación ética y legal al respecto. En
situaciones que se prevean complicaciones en relación con este tema será conveniente
explicitar las excepciones que tiene, que básicamente son el riesgo para la vida de los
involucrados o el riesgo importante para otras personas.
SÍNTESIS
1. Acogida: Presentación de ambos y del marco de la relación
2. Escucha activa dejándose impresionar por lo que dice, cómo lo dice, su
aspecto y las emociones que nos provoca. Evitar las interrupciones incluso para
escribir
3. Establecer una buena relación sin miedo al compromiso de confidencialidad
dejando, si es preciso, claros, los límites del secreto profesional
4. Usar un lenguaje comprensible, con el que se encuentre cómodo. Ni la jerga
profesional ni el argot de moda
5. Facilitar que se sienta considerado persona y adulto. Evitar que se sienta un
niño o, peor, un caso clínico.
6. Tomar en consideración todo comentario que nos haga evitando hacer
comentarios que impliquen un juicio de valor
7. El punto de partida será la solicitud de mediación, pero conviene explorar
todos aquellos detalles que nos interesan.
8. Evitar proyectar los sentimientos de nuestra propia comunidad, y también
asumir un papel “judicial/policial/terapéutico sustituto”
9. Reconocer las incomodidades de abordar ciertos temas y expresar los propios
sentimientos.
NO SÓLO ESCRIBIR, ... TAMBIÉN ESCUCHAR, LEER, DECIR
Es lógico que destaquemos la importancia de la escritura en la universidad. Desde las
sagradas escrituras estudiadas por los teólogos en los principios de la universidad casi
mil años atrás, hasta el lenguaje matemático que encarna el ideal de formulación de la
ciencia moderna, en nuestro tiempo, la universidad ha hecho de la letra y del número, la
pasta indispensable con la que trabaja. Sin embargo, no todo en ella es escritura.
Tampoco todo es ciencia en la universidad, están también la literatura, las artes, la
filosofía y ... la lista sigue. Es cierto que sin buena escritura no sólo no habría buena
ciencia, que la necesita precisa y rigurosa, sino tampoco buena prosa ni poesía, ni buena
filosofía, ni siquiera buen cine, imposible sin buenos libretos. No obstante, la escritura
no alcanza a cubrir todo el espectro de lo que en la universidad se enseña, se transmite,
se
hace
y
se
produce.
En la Facultad de Psicología, por ejemplo, formamos psicólogos, muchos de los cuales
se dedicarán a la rama clínica. Quien realiza la más simple de las entrevistas con un
psicólogo, cualquiera sea la finalidad, espera de él, con todo derecho, una cuidadosa
atención y un correcto entendimiento. Se destaca aquí la necesidad de “escuchar”, antes
que la de escribir e incluso que la de hablar. Ni la aplicación de las más perfeccionadas
técnicas de evaluación psicológica, que quieren evitar distorsiones inducidas por el
entrevistador,
renuncian
al
auxilio
de
una
buena
escucha.
Para escuchar bien, en primer lugar, hay que tener deseos de hacerlo. No es un hecho
que todo el mundo tenga igual disposición a escuchar, ni siquiera que tenga alguna. Eso
no es fácil de provocar, pero antes que la práctica de la escritura la favorecen varias
otras en las que el coloquio es la base. Además, la práctica asidua de la lectura,
indispensable en todas y cada una de las disciplinas que tienen un lugar en la
universidad, es también un muy buen entrenamiento para la buena escucha clínica. Lo
es no sólo indirectamente, enriqueciendo los pensamientos con los que interpretamos
aquello que escuchamos, sino de manera directa, porque cultiva el interés real por la
reflexión
ajena.
Hay disciplinas como la psicología y algunas otras en las que se hacen rápidamente
visibles las dificultades para una formalización acabada de los conceptos. Ellas son
mayores que en ciencias como las exactas o las naturales, en las que se logra reducir la
incidencia de la “charla” en un grado que las llamadas “humanidades” rara vez
alcanzan. Sin embargo, mientras en la ciencia pasar del parloteo a la escritura es
siempre un logro, en algunas disciplinas y profesiones puede ser consecuencia de un
fracaso. Es un hecho, por ejemplo, que en los juicios los escritos son necesarios a partir
de que las conversaciones fracasan como medio de resolver los conflictos. Es probable
que algunos abogados trabajen donde otros tantos psicólogos no lograron soluciones en
el
terreno
del
diálogo.
Si bien la psicología abarca una amplia gama de tareas que excede en mucho las
intervenciones clínicas, es difícil que pueda prescindir, sin un alto costo, de tomar el
diálogo mismo, tan caro a cualquier ser humano, como materia de estudio. Es difícil,
asimismo, que quienes recurren a un psicólogo no esperen que, además de escuchar
bien, sepa decir lo que es preciso. Los psicoanalistas se han referido a esta aptitud como
“bien decir”, que no se confunde con la facilidad de expresión o con la retórica.
Prácticas como las de la escucha y las del habla, o la de la lectura, distintas a la de la
escritura, no se le oponen ni son sus alternativas. Por el contrario, contribuyen a ella. En
la psicología clínica especialmente, es poco probable que se escriba algo que valga la
pena si no se tiene por detrás mucha lectura y mucha escucha. Igualmente tendremos en
cuenta que la índole de la escritura seguirá siendo el tamiz último que separa lo
respetable de lo que no lo es en el campo de las ciencias, del que ninguna psicología que
se quiera moderna puede quedar al margen.
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CÓMO MEJORAR NUESTRAS ENTREVISTAS
La entrevista es el pilar de la comunicación en nuestro día a día como mediadores. No
hay prácticamente actividad mediadora que no implique comunicación; la atención y
sus resultados dependen de cómo el profesional y el consultante se comuniquen. Por
consiguiente, la efectividad de la acción técnica se ve condicionada por la relación
humana que tiene lugar en la consulta.
La confianza de los usuarios en el profesional y su capacidad "técnica" está
condicionada en buena parte por el grado de apoyo emocional que han recibido de él.
Esto conduce a reducir la ansiedad del usuario y mejorar más rápidamente.
Cuando los usuarios opinan que su profesional es un buen comunicador quedan
satisfechos de la consulta alrededor del 90% de los casos, cosa que sólo ocurre en el
25% cuando opinan lo contrario. Hay numerosos estudios con resultados similares: a la
hora de considerar buena o mala una consulta se revelan más importantes los aspectos
psicológicos (75%) que los puramente profesionales (25%).
ENTREVISTA CLÍNICA: CONSIDERACIONES PREVIAS
Algunas ideas erróneas
La primera idea que deseamos desterrar es que porque las cosas las podamos hacer
mejor no quiere decir que las estemos haciendo mal, sino que podemos mejorar, aspecto
que caracteriza al buen profesional.
Muchas veces identificamos nuestra forma de entrevistar con nuestra manera de ser.
Esto nos lleva a sostener que los usuarios tienen que aceptarnos como somos "yo soy
así, que le voy a hacer".
Asumir que un profesional sabe entrevistar. En el "curriculum" se olvidan
sistemáticamente aspectos de comunicación humana. En realidad, se asume que un
profesional sabe entrevistar. Esta visión, sin duda idealizada, conlleva otra fantasía:
pensar que independientemente de cómo entrevistemos vamos a obtener resultados
similares.
No detectar el motivo real de consulta.
A veces pensamos que el problema que plantea de entrada el usuario es el más
importante. Si se nos percibe como bruscos y poco interesados, no identificaremos la
razón por la que el usuario acude. Detectar el motivo latente exige que el profesional sea
receptivo a las pistas "que el demandante ofrece".
Ideas para mejorar
Si somos capaces de aceptar que hay otras formas de realizar nuestras entrevistas,
estaremos en disposición de adquirir nuevos conocimientos.
Aprender a escuchar. Saber escuchar no sólo es oír un listado de cosas, es permitir que
el usuario pueda exponer su problema sin interrumpirle precozmente, es ser empáticos y
ponernos "en la piel del usuario", facilitarle que exprese sus sentimientos, sus
expectativas, sus esperanzas y como afecta la enfermedad a su vida.
Facilitar la expresión de sentimientos. El contacto emocional facilita la
comunicación. La expresión de sentimientos de pesar por el malestar del usuario, o de
alegría por sus progresos, sin que ello suponga un desbordamiento emocional, potencia
la sensación de confianza y comprensión.
LA ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA
Se divide en una fase exploratoria en la que se intenta comprender cuál es el problema
del usuario, utilizando técnicas que permitan el vaciado de información, y otra fase
resolutiva con técnicas para informar y negociar con el usuario de la forma más
adecuada, para finalizar con el cierre de la entrevista.
Busca proporcionar un abanico de habilidades que permitan una recogida eficaz de la
información que da el usuario, a la vez que se motiva al consultante a seguir las
actividades que se le proponen, consiguiendo que se sienta comprendido en todo
momento. No pretende cambiar la personalidad del profesional, sino ampliar su registro
de respuestas efectivas.
Fase exploratoria
La fase exploratoria se compone de las siguientes partes:
1. Saludo cordial: que el usuario se sienta acogido.
2. Delimitar el motivo de consulta.
Clarificar los motivos demandados por el usuario con una pregunta abierta del tipo:
"¿que le trae por aquí?".
3. Obtener los datos necesarios para establecer la naturaleza del problema, sus creencias
y las expectativas del usuario (Apoyo narrativo).
- Explorar la idea que tiene el usuario sobre la naturaleza del conflicto. Sería el
equivalente del "¿a qué lo atribuye?" de las clásicas preguntas hipocráticas.
Preguntas como "¿a qué cree usted que puede ser debido?" o "¿hay algo a lo que le esté
dando vueltas en la cabeza, sobre lo que le puede estar ocasionando todos estos
problemas?", pueden ser útiles.
-
Explorar los sentimientos que le produce (especialmente los miedos). Pueden
utilizarse apreciaciones del tipo "le veo preocupado", o preguntas abiertas del
tipo "¿hay algo que le preocupe de todo este problema?", o "¿le preocupa?".
Este es uno de los aspectos más relevantes dentro de las vivencias del usuario
sobre su problema y, probablemente, una de las principales razones para acudir a
la consulta.
4. Incorporar a la exploración el contexto familiar, social y laboral, sobre todo en
determinadas situaciones complejas o cuando intuimos problemas psicosociales. Esto
puede modificar el abordaje que hagamos.
Con el objeto de facilitar la verbalización del usuario es útil utilizar técnicas de apoyo
narrativo:
- Baja reactividad: el entrevistador permite un lapso de tiempo entre la intervención del
usuario y la suya. A mayor reactividad se producen más interrupciones del profesional
de salud y la suma total de minutos hablados por éste o por el usuario es claramente
favorable al entrevistador. Dejar unos segundos (uno o dos) entre la intervención del
usuario y la nuestra, evitando interrupciones, es condición imprescindible para favorecer
la libre narración del usuario.
- Silencio funcional: ausencia de comunicación verbal que tiene por efecto proporcionar
un tiempo de meditación al usuario, ayudar a su concentración, o actuar como
catalizador de determinadas reacciones emocionales en el curso de la entrevista.
- Facilitación: se trata de una conducta del entrevistador, verbal o no verbal, con la cual
intenta ayudar al usuario a proseguir o iniciar su relato, sin indicar ni sugerir los
contenidos del mismo. Para ello puede hacer cabeceos que indiquen "continúe, le
escucho con atención", o sonidos de similar significado. Otras veces lo indicará más
explícitamente: "continúe se lo ruego", "y qué más", etc.
- Empatía: conducta verbal o no verbal que expresa solidaridad emocional sin prejuzgar
ética o ideológicamente. Contacto, una sonrisa, "comprendo como se siente".
- Frases por repetición: consisten en repetir una palabra o frase acabada de pronunciar
por el usuario a fin de orientar la atención del mismo hacia aquel aspecto. "Así que me
decía que después de aquella discusión es cuando tuvo ese dolor de cabeza tan fuerte
que le preocupa".
- Señalamiento ("confrontación" en término anglosajón): pone de manifiesto emociones
o conductas. Ello puede hacerse mediante una observación del estado de ánimo del
usuario: "parece como si estuviera enfadado conmigo." o una conducta reciente: "desde
hace un mes observo...".
Errores más habituales en la parte exploratoria
• No saludar cordialmente. Recibimiento impersonal.
• Iniciar con el típico, "¿cómo está usted?", sin clarificar suficientemente el motivo de
consulta.
• Centrar la entrevista en uno de los motivos periféricos demandados o en una queja
que no constituya parte de la demanda.
• Dar por sobreentendido el motivo de la consulta. "¿venía por lo del divorcio, verdad?;
la respuesta podría ser "no pero ya que me dice, no se me había ocurrido ..."
• Preguntar demasiado sin aprovechar la propia elaboración realizada por el usuario.
• No dejar hablar al usuario. Interrupciones y direccionamiento excesivo por parte del
profesional (alto control).
• Conducir de tal manera la entrevista que obtengamos la información que deseábamos
obtener, pero no la más adecuada ni la más relevante para la atención al usuario.
• Entremezclar la exploración de los problemas del usuario con recomendaciones o
instrucciones propias del final de la entrevista.
Fase resolutiva
La segunda parte de la entrevista semi-estructurada está constituida por la fase
resolutiva que a su vez está compuesta de dos etapas: la informativa y la negociadora
que se entremezclan, pero que por claridad se explican separadas.
Etapa informativa
Después de la fase exploratoria, cuando ya nos hemos hecho una idea del problema, es
cuando debemos informar al usuario. En esta fase hay una mayor intervención del
profesional y se basa fundamentalmente en técnicas de dar información al usuario de la
forma de trabajo en mediación, sus características y las reglas de conducta dentro de la
misma.
Errores más frecuentes de la fase informativa
Uso de una voz monótona e inaudible.
Unidireccionalidad, imposibilitando que el usuario pregunte o interrumpa.
Demasiados conceptos por unidad de tiempo.
Uso de un lenguaje excesivamente técnico.
Mezclar diferentes problemas sin dar una explicación concreta para cada uno de ellos.
Interrupciones al usuario cuando va a preguntar o hablar.
Sugerencias para mejorar
Inicialmente anunciamos la información que le vamos a dar: "primero le voy a hablar de
que se trata la mediación y luego sobre como funciona".
Siempre es muy importante comprobar la asimilación, es decir, asegurarnos que el
usuario nos ha entendido. Para ello, y sobre todo si se trata de personas mayores, es
aconsejable dar las instrucciones por escrito.
Es fundamental entender que la información es bidireccional, no un monólogo. Debe
partir de lo que el usuario sabe sobre su problema, de lo que le preocupa y de sus
opiniones al respecto.
CIERRE DE LA ENTREVISTA
Aunque no reconocida como una fase específica dentro de la entrevista semiestructurada, existe un momento clave que es el final de la entrevista y que también lo
podemos llamar red de seguridad o toma de precauciones.
Concepto: el entrevistador advierte al usuario de una posible evolución desfavorable y
le invita a una nueva consulta pata seguir trabajando.
Informamos al usuario qué es lo frecuente que ocurra, en tono asertivo, y dando a
entender que controlamos la situación. “Yo ahora me pondré en contacto con la otra
parte y una vez sepa que acepta o no la mediación, le vuelvo a llamar e informarle
cómo seguimos”
CONCLUSIONES
Destacar que la entrevista clínica es una situación interpersonal en la que el
entrevistador logra una conexión emocional con los usuarios mediante un acogimiento
adecuado (cordialidad) y una relación empática (transmitiendo comprensión hacia las
emociones del usuario).
Esto favorece la exploración de la cuestión a cambiar y del impacto que esa situación
tiene en el sujeto, es decir la vivencia que tiene
Debemos ser extremadamente cuidadosos con el cierre de la entrevista para asegurarnos
que la comprensión ha sido correcta y que quede claro qué hacer en caso de que las
cosas no vayan como debieran.
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