¿Porqué formarse en técnicas de entrevista clínica? La revisión de la literatura nos demuestra que LAS HABILIDADES DE COMUNICACIÓN DEL MEDIADOR MEJORAN LOS RESULTADOS DE LOS USUARIOS DE UN SERVICIO DE MEDIACIÓN. Dicho sea esto habiendo medido como habilidades de comunicación: habilidades no verbales para reconocer y expresar emociones habilidades verbales para expresar sensibilidad a los sentimientos del usuario bidireccionalidad en la comunicación hacer preguntas directas sobre temas personales escuchar con atención Una buena entrevista es una experiencia que suele tener valor en sí misma, en una etapa donde establecer relaciones tiene notable importancia. • DIRECTRICES BASICAS PARA LA ENTREVISTA Comunicarse no es sólo hablar, es relacionarse entre personas Esto significa presentarse como personas, no como “el mediador” Transmitir interés y preocupación sin renunciar a la autoridad Interrogar sobre áreas no clínicas de interés Recordar que la forma de hablar y preguntar modela las respuestas Conocer tanto la historia como las dificultades de relación previa Es conveniente que el profesional tenga sensibilidad para tolerar y adaptarse a una persona en proceso de crisis y cambio. Una actitud de escucha lo más liberada posible de prejuicios, parece la manera más apropiada para acercarse al que nos consulta. Fases de la Entrevista Clínica. Acogida: Vincularse especialmente si es nuevo, y abrir vías de comunicación Prever dificultades específicas y más tiempo del habitual Técnicas: Saludar, presentarse, contacto visual, llamarle por su nombre, mirarle a la cara. Elementos comunicativos no verbales: atención a la decoración, interrupciones, paralenguaje y uso del espacio Fase exploratoria: Valorar entrevista con otros Preguntas comprensibles Técnicas: Preguntas abiertas: ¿Cómo es lo que esta pasando? Frases por repetición: “.......me sigue preocupando”(silencio) M.: “Te sigue preocupando...” (silencio) Señalamientos: “Parece que este tema es importante para ti” Empatía: “Comprendo que no te guste tal decisión” Clarificación: “A qué llamas falta de higiene?” Resúmenes: “Vamos que, en resumen,....” Preguntas facilitadoras: “A muchas comunidades les cuesta encontrar espacios para las bombonas, ¿es su caso?”, Fase resolutiva: • Orientar frente a aconsejar: El usuario debe sentir que toma sus propias decisiones • Criticar la actividad no a la persona • Resaltar modelos de comportamiento positivos : colaboración, escuchar • Insistir en efectos a corto plazo, en medio de un conflicto, a veces la gente no entiende el plazo largo • Ofrecer varias opciones de comportamiento para que puedan elegir • Empezar por cambios ligeros Cierre de la entrevista invitando a solicitar nueva sesión, si es necesario, tanto desde el lado suyo como del otro. ABORDAJE DE PROBLEMAS Si se presenta hostil No involucrarse en la emoción negativa. Recordar que el mediador no es el motivo de su rabia Aludir a su actitud: “Veo que estás muy enfadado” Mostrar los propios sentimientos Poner límites si fuera necesario: “No encuentro la razón por la que tenga que admitir tu actitud, si no cambias...” Pedir disculpas si se ha cometido alguna falta Si permanece en silencio Revisar la historia para orientar el motivo Armarse de paciencia Buscar temas de interés común: “Yo también tengo perro, paredes finas, músicos en el edificio…” Señalamiento de su actitud seguido de empatía: “Me imagino como te sientes en estos momentos” Sentido del humor: “¿Qué hace una chica como tú en un sitio como éste?” No dejar que el silencio controle la entrevista: si no progresa finalizar y recitar otro día. La Confidencialidad : pilar básico de la mediación Debe quedar muy claro nuestra obligación ética y legal al respecto. En situaciones que se prevean complicaciones en relación con este tema será conveniente explicitar las excepciones que tiene, que básicamente son el riesgo para la vida de los involucrados o el riesgo importante para otras personas. SÍNTESIS 1. Acogida: Presentación de ambos y del marco de la relación 2. Escucha activa dejándose impresionar por lo que dice, cómo lo dice, su aspecto y las emociones que nos provoca. Evitar las interrupciones incluso para escribir 3. Establecer una buena relación sin miedo al compromiso de confidencialidad dejando, si es preciso, claros, los límites del secreto profesional 4. Usar un lenguaje comprensible, con el que se encuentre cómodo. Ni la jerga profesional ni el argot de moda 5. Facilitar que se sienta considerado persona y adulto. Evitar que se sienta un niño o, peor, un caso clínico. 6. Tomar en consideración todo comentario que nos haga evitando hacer comentarios que impliquen un juicio de valor 7. El punto de partida será la solicitud de mediación, pero conviene explorar todos aquellos detalles que nos interesan. 8. Evitar proyectar los sentimientos de nuestra propia comunidad, y también asumir un papel “judicial/policial/terapéutico sustituto” 9. Reconocer las incomodidades de abordar ciertos temas y expresar los propios sentimientos. NO SÓLO ESCRIBIR, ... TAMBIÉN ESCUCHAR, LEER, DECIR Es lógico que destaquemos la importancia de la escritura en la universidad. Desde las sagradas escrituras estudiadas por los teólogos en los principios de la universidad casi mil años atrás, hasta el lenguaje matemático que encarna el ideal de formulación de la ciencia moderna, en nuestro tiempo, la universidad ha hecho de la letra y del número, la pasta indispensable con la que trabaja. Sin embargo, no todo en ella es escritura. Tampoco todo es ciencia en la universidad, están también la literatura, las artes, la filosofía y ... la lista sigue. Es cierto que sin buena escritura no sólo no habría buena ciencia, que la necesita precisa y rigurosa, sino tampoco buena prosa ni poesía, ni buena filosofía, ni siquiera buen cine, imposible sin buenos libretos. No obstante, la escritura no alcanza a cubrir todo el espectro de lo que en la universidad se enseña, se transmite, se hace y se produce. En la Facultad de Psicología, por ejemplo, formamos psicólogos, muchos de los cuales se dedicarán a la rama clínica. Quien realiza la más simple de las entrevistas con un psicólogo, cualquiera sea la finalidad, espera de él, con todo derecho, una cuidadosa atención y un correcto entendimiento. Se destaca aquí la necesidad de “escuchar”, antes que la de escribir e incluso que la de hablar. Ni la aplicación de las más perfeccionadas técnicas de evaluación psicológica, que quieren evitar distorsiones inducidas por el entrevistador, renuncian al auxilio de una buena escucha. Para escuchar bien, en primer lugar, hay que tener deseos de hacerlo. No es un hecho que todo el mundo tenga igual disposición a escuchar, ni siquiera que tenga alguna. Eso no es fácil de provocar, pero antes que la práctica de la escritura la favorecen varias otras en las que el coloquio es la base. Además, la práctica asidua de la lectura, indispensable en todas y cada una de las disciplinas que tienen un lugar en la universidad, es también un muy buen entrenamiento para la buena escucha clínica. Lo es no sólo indirectamente, enriqueciendo los pensamientos con los que interpretamos aquello que escuchamos, sino de manera directa, porque cultiva el interés real por la reflexión ajena. Hay disciplinas como la psicología y algunas otras en las que se hacen rápidamente visibles las dificultades para una formalización acabada de los conceptos. Ellas son mayores que en ciencias como las exactas o las naturales, en las que se logra reducir la incidencia de la “charla” en un grado que las llamadas “humanidades” rara vez alcanzan. Sin embargo, mientras en la ciencia pasar del parloteo a la escritura es siempre un logro, en algunas disciplinas y profesiones puede ser consecuencia de un fracaso. Es un hecho, por ejemplo, que en los juicios los escritos son necesarios a partir de que las conversaciones fracasan como medio de resolver los conflictos. Es probable que algunos abogados trabajen donde otros tantos psicólogos no lograron soluciones en el terreno del diálogo. Si bien la psicología abarca una amplia gama de tareas que excede en mucho las intervenciones clínicas, es difícil que pueda prescindir, sin un alto costo, de tomar el diálogo mismo, tan caro a cualquier ser humano, como materia de estudio. Es difícil, asimismo, que quienes recurren a un psicólogo no esperen que, además de escuchar bien, sepa decir lo que es preciso. Los psicoanalistas se han referido a esta aptitud como “bien decir”, que no se confunde con la facilidad de expresión o con la retórica. Prácticas como las de la escucha y las del habla, o la de la lectura, distintas a la de la escritura, no se le oponen ni son sus alternativas. Por el contrario, contribuyen a ella. En la psicología clínica especialmente, es poco probable que se escriba algo que valga la pena si no se tiene por detrás mucha lectura y mucha escucha. Igualmente tendremos en cuenta que la índole de la escritura seguirá siendo el tamiz último que separa lo respetable de lo que no lo es en el campo de las ciencias, del que ninguna psicología que se quiera moderna puede quedar al margen. ------------------------------------------------ CÓMO MEJORAR NUESTRAS ENTREVISTAS La entrevista es el pilar de la comunicación en nuestro día a día como mediadores. No hay prácticamente actividad mediadora que no implique comunicación; la atención y sus resultados dependen de cómo el profesional y el consultante se comuniquen. Por consiguiente, la efectividad de la acción técnica se ve condicionada por la relación humana que tiene lugar en la consulta. La confianza de los usuarios en el profesional y su capacidad "técnica" está condicionada en buena parte por el grado de apoyo emocional que han recibido de él. Esto conduce a reducir la ansiedad del usuario y mejorar más rápidamente. Cuando los usuarios opinan que su profesional es un buen comunicador quedan satisfechos de la consulta alrededor del 90% de los casos, cosa que sólo ocurre en el 25% cuando opinan lo contrario. Hay numerosos estudios con resultados similares: a la hora de considerar buena o mala una consulta se revelan más importantes los aspectos psicológicos (75%) que los puramente profesionales (25%). ENTREVISTA CLÍNICA: CONSIDERACIONES PREVIAS Algunas ideas erróneas La primera idea que deseamos desterrar es que porque las cosas las podamos hacer mejor no quiere decir que las estemos haciendo mal, sino que podemos mejorar, aspecto que caracteriza al buen profesional. Muchas veces identificamos nuestra forma de entrevistar con nuestra manera de ser. Esto nos lleva a sostener que los usuarios tienen que aceptarnos como somos "yo soy así, que le voy a hacer". Asumir que un profesional sabe entrevistar. En el "curriculum" se olvidan sistemáticamente aspectos de comunicación humana. En realidad, se asume que un profesional sabe entrevistar. Esta visión, sin duda idealizada, conlleva otra fantasía: pensar que independientemente de cómo entrevistemos vamos a obtener resultados similares. No detectar el motivo real de consulta. A veces pensamos que el problema que plantea de entrada el usuario es el más importante. Si se nos percibe como bruscos y poco interesados, no identificaremos la razón por la que el usuario acude. Detectar el motivo latente exige que el profesional sea receptivo a las pistas "que el demandante ofrece". Ideas para mejorar Si somos capaces de aceptar que hay otras formas de realizar nuestras entrevistas, estaremos en disposición de adquirir nuevos conocimientos. Aprender a escuchar. Saber escuchar no sólo es oír un listado de cosas, es permitir que el usuario pueda exponer su problema sin interrumpirle precozmente, es ser empáticos y ponernos "en la piel del usuario", facilitarle que exprese sus sentimientos, sus expectativas, sus esperanzas y como afecta la enfermedad a su vida. Facilitar la expresión de sentimientos. El contacto emocional facilita la comunicación. La expresión de sentimientos de pesar por el malestar del usuario, o de alegría por sus progresos, sin que ello suponga un desbordamiento emocional, potencia la sensación de confianza y comprensión. LA ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA Se divide en una fase exploratoria en la que se intenta comprender cuál es el problema del usuario, utilizando técnicas que permitan el vaciado de información, y otra fase resolutiva con técnicas para informar y negociar con el usuario de la forma más adecuada, para finalizar con el cierre de la entrevista. Busca proporcionar un abanico de habilidades que permitan una recogida eficaz de la información que da el usuario, a la vez que se motiva al consultante a seguir las actividades que se le proponen, consiguiendo que se sienta comprendido en todo momento. No pretende cambiar la personalidad del profesional, sino ampliar su registro de respuestas efectivas. Fase exploratoria La fase exploratoria se compone de las siguientes partes: 1. Saludo cordial: que el usuario se sienta acogido. 2. Delimitar el motivo de consulta. Clarificar los motivos demandados por el usuario con una pregunta abierta del tipo: "¿que le trae por aquí?". 3. Obtener los datos necesarios para establecer la naturaleza del problema, sus creencias y las expectativas del usuario (Apoyo narrativo). - Explorar la idea que tiene el usuario sobre la naturaleza del conflicto. Sería el equivalente del "¿a qué lo atribuye?" de las clásicas preguntas hipocráticas. Preguntas como "¿a qué cree usted que puede ser debido?" o "¿hay algo a lo que le esté dando vueltas en la cabeza, sobre lo que le puede estar ocasionando todos estos problemas?", pueden ser útiles. - Explorar los sentimientos que le produce (especialmente los miedos). Pueden utilizarse apreciaciones del tipo "le veo preocupado", o preguntas abiertas del tipo "¿hay algo que le preocupe de todo este problema?", o "¿le preocupa?". Este es uno de los aspectos más relevantes dentro de las vivencias del usuario sobre su problema y, probablemente, una de las principales razones para acudir a la consulta. 4. Incorporar a la exploración el contexto familiar, social y laboral, sobre todo en determinadas situaciones complejas o cuando intuimos problemas psicosociales. Esto puede modificar el abordaje que hagamos. Con el objeto de facilitar la verbalización del usuario es útil utilizar técnicas de apoyo narrativo: - Baja reactividad: el entrevistador permite un lapso de tiempo entre la intervención del usuario y la suya. A mayor reactividad se producen más interrupciones del profesional de salud y la suma total de minutos hablados por éste o por el usuario es claramente favorable al entrevistador. Dejar unos segundos (uno o dos) entre la intervención del usuario y la nuestra, evitando interrupciones, es condición imprescindible para favorecer la libre narración del usuario. - Silencio funcional: ausencia de comunicación verbal que tiene por efecto proporcionar un tiempo de meditación al usuario, ayudar a su concentración, o actuar como catalizador de determinadas reacciones emocionales en el curso de la entrevista. - Facilitación: se trata de una conducta del entrevistador, verbal o no verbal, con la cual intenta ayudar al usuario a proseguir o iniciar su relato, sin indicar ni sugerir los contenidos del mismo. Para ello puede hacer cabeceos que indiquen "continúe, le escucho con atención", o sonidos de similar significado. Otras veces lo indicará más explícitamente: "continúe se lo ruego", "y qué más", etc. - Empatía: conducta verbal o no verbal que expresa solidaridad emocional sin prejuzgar ética o ideológicamente. Contacto, una sonrisa, "comprendo como se siente". - Frases por repetición: consisten en repetir una palabra o frase acabada de pronunciar por el usuario a fin de orientar la atención del mismo hacia aquel aspecto. "Así que me decía que después de aquella discusión es cuando tuvo ese dolor de cabeza tan fuerte que le preocupa". - Señalamiento ("confrontación" en término anglosajón): pone de manifiesto emociones o conductas. Ello puede hacerse mediante una observación del estado de ánimo del usuario: "parece como si estuviera enfadado conmigo." o una conducta reciente: "desde hace un mes observo...". Errores más habituales en la parte exploratoria • No saludar cordialmente. Recibimiento impersonal. • Iniciar con el típico, "¿cómo está usted?", sin clarificar suficientemente el motivo de consulta. • Centrar la entrevista en uno de los motivos periféricos demandados o en una queja que no constituya parte de la demanda. • Dar por sobreentendido el motivo de la consulta. "¿venía por lo del divorcio, verdad?; la respuesta podría ser "no pero ya que me dice, no se me había ocurrido ..." • Preguntar demasiado sin aprovechar la propia elaboración realizada por el usuario. • No dejar hablar al usuario. Interrupciones y direccionamiento excesivo por parte del profesional (alto control). • Conducir de tal manera la entrevista que obtengamos la información que deseábamos obtener, pero no la más adecuada ni la más relevante para la atención al usuario. • Entremezclar la exploración de los problemas del usuario con recomendaciones o instrucciones propias del final de la entrevista. Fase resolutiva La segunda parte de la entrevista semi-estructurada está constituida por la fase resolutiva que a su vez está compuesta de dos etapas: la informativa y la negociadora que se entremezclan, pero que por claridad se explican separadas. Etapa informativa Después de la fase exploratoria, cuando ya nos hemos hecho una idea del problema, es cuando debemos informar al usuario. En esta fase hay una mayor intervención del profesional y se basa fundamentalmente en técnicas de dar información al usuario de la forma de trabajo en mediación, sus características y las reglas de conducta dentro de la misma. Errores más frecuentes de la fase informativa Uso de una voz monótona e inaudible. Unidireccionalidad, imposibilitando que el usuario pregunte o interrumpa. Demasiados conceptos por unidad de tiempo. Uso de un lenguaje excesivamente técnico. Mezclar diferentes problemas sin dar una explicación concreta para cada uno de ellos. Interrupciones al usuario cuando va a preguntar o hablar. Sugerencias para mejorar Inicialmente anunciamos la información que le vamos a dar: "primero le voy a hablar de que se trata la mediación y luego sobre como funciona". Siempre es muy importante comprobar la asimilación, es decir, asegurarnos que el usuario nos ha entendido. Para ello, y sobre todo si se trata de personas mayores, es aconsejable dar las instrucciones por escrito. Es fundamental entender que la información es bidireccional, no un monólogo. Debe partir de lo que el usuario sabe sobre su problema, de lo que le preocupa y de sus opiniones al respecto. CIERRE DE LA ENTREVISTA Aunque no reconocida como una fase específica dentro de la entrevista semiestructurada, existe un momento clave que es el final de la entrevista y que también lo podemos llamar red de seguridad o toma de precauciones. Concepto: el entrevistador advierte al usuario de una posible evolución desfavorable y le invita a una nueva consulta pata seguir trabajando. Informamos al usuario qué es lo frecuente que ocurra, en tono asertivo, y dando a entender que controlamos la situación. “Yo ahora me pondré en contacto con la otra parte y una vez sepa que acepta o no la mediación, le vuelvo a llamar e informarle cómo seguimos” CONCLUSIONES Destacar que la entrevista clínica es una situación interpersonal en la que el entrevistador logra una conexión emocional con los usuarios mediante un acogimiento adecuado (cordialidad) y una relación empática (transmitiendo comprensión hacia las emociones del usuario). Esto favorece la exploración de la cuestión a cambiar y del impacto que esa situación tiene en el sujeto, es decir la vivencia que tiene Debemos ser extremadamente cuidadosos con el cierre de la entrevista para asegurarnos que la comprensión ha sido correcta y que quede claro qué hacer en caso de que las cosas no vayan como debieran.
