Libertad y Orden Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial República de Colombia SINA FORMULARIO ÚNICO NACIONAL DE SOLICITUD DE PROSPECCIÓN Y EXPLORACIÓN DE AGUAS SUBTERRÁNEAS Base legal: Ley 99 de 1993, Decreto 1541 DE 1978 DATOS DEL SOLICITANTE 1. Persona Natural Persona Jurídica Pública Privada 2. Nombre o Razón Social: _________________________________________________________________________________ C.C. NIT No. ___________________________ de ______________________________________________ Dirección: ___________________________________________ Ciudad: __________________________________________ Teléfono (s): __________________ Fax: __________________ E-mail: __________________________________________ Representante Legal: ____________________________________________________________________________________ C.C. No. __________________________________________ de __________________________________________ Dirección: ___________________________________________ Ciudad: __________________________________________ Teléfono (s): __________________ Fax: __________________ E-mail: __________________________________________ 3. Apoderado (si tiene): __________________________________ T.P.: __________________________________________ C.C. No. __________________________________________ de __________________________________________ Dirección: ___________________________________________ Ciudad: __________________________________________ Teléfono (s): __________________ Fax: __________________ E-mail: __________________________________________ 4. Calidad en que actúa: Propietario Arrendatario Poseedor Otro Cual? _________________________ SOLICITUD Tipo de solicitud: Pozo Nuevo Reposición No. Expediente: _______ Investigación INFORMACIÓN GENERAL 1. Nombre del predio: ______________________________________________________ Área (Ha): _____________________ 2. Dirección del predio: ____________________________________________________ Urbano Rural 3. Departamento: ____________________________________ Municipio: ___________________________________________ Vereda y/o corregimiento: ______________________________________ 4. Nombre del propietario del Predio: __________________________________________________________________________ 5. Actividad: _____________________________________________________________________________________________ 6. Cédula Catastral: Costo del proyecto: $ ___________________________ Valor en letras: ____________________________________ INFORMACION ESPECÍFICA Empresa perforadora del pozo: _____________________________________________________________________________ Ubicación del pozo: Coordenadas: X ______________ Y _______________ Referencia Plancha I.G.A.C: ________________ Escala: ________ Sistema de perforación y plan de trabajo ______________ INFORMACIÓN OTRAS FUENTES DE ABASTECIMIENTO EN EL PREDIO 1. Tipo de fuente de abastecimiento: Río Quebrada Nacimiento Lago 2. Cual: _________________ Coordenadas Pozo: X _________________ Y __________________ DEMANDA / USO 1. Doméstico 2. Pecuario 3. Riego Tipo de Riego: Goteo 4. Industrial 5. Generación de Energía 6. Abastecimiento 7. Otro Laguna Pozo No. de personas permanentes: _____________ Transitorias: _______________ Animales: _____________________________ Número: _______________ Cultivo: _____________________________ Área (Ha): _______________ Aspersión Gravedad Microaspersión Clase de Industria: _______________________ Demanda (m3/día): ___________ Cuál? ______________________________________________________________ Acueducto: Veredal Vereda: ____________________________ No. Usuarios: _____ Municipal Municipio: ____________ ESP: _________ No. Usuarios: _____ Cuál? ______________________________________________________________________ DOCUMENTACIÓN QUE DEBE ANEXAR A LA SOLICITUD 1. Documentos que acrediten la personería jurídica del solicitante. Sociedades: Certificado de existencia y representación legal (fecha de expedición no superior a 3 meses). Juntas de Acción Comunal: Certificado de existencia y representación legal o del documento que haga sus veces, expedido con una antelación no superior a tres meses. 2. Poder debidamente otorgado cuando se actúe por medio de apoderado. Propietario del inmueble: Certificado de tradición y libertad (expedición no superior a 3 meses) Tenedor: Prueba adecuada que lo acredite como tal y autorización del propietario. Poseedor: Prueba adecuada que lo acredite como tal. 3. Certificado de tradición y libertad expedido máximo con tres (3) meses de antelación. 4. Plancha IGAC escala 1: 10.000 señalando ubicación predio y pozo. 5. Características hidrogeológicas de la zona e relación de otros aprovechamientos de aguas subterráneas dentro del área que determine la autoridad ambiental competente. FIRMA DEL SOLICITANTE O APODERADO DEBIDAMENTE CONSTITUIDO __________________________________________________________FECHA: _______________________________ .
