Consejo Superior de la Judicatura Dirección Ejecutiva de Administración Judicial Unidad de Recursos Humanos Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST) SIGCMA FORMATO PARA LA SOLICITUD DE EXÁMENES MÉDICOS OCUPACIONALES FECHA: _________________________ SECCIONAL: CIUDAD O MUNICIPIO: ___________________ CORPORACIÓN/DESPACHO/DEPENDENCIA: _______________________________ _______________________________________________________________________ NOMBRES Y APELLIDOS: _________________________________________________ DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: TIPO: _____ No. __________________________ CARGO: ________________________________________ TIPO DE EXAMEN MEDICO SOLICITADO: Pre-Ocupacional (Ingreso) Programada (Periódica) Post-Ocupacional (Retiro) Cambio de Cargo Post-Incapacidad PARACLÍNICOS SOLICITADOS: Visiometría Optometría Audiometría Espirometría Prueba psicotécnica Prueba psicofísica para trabajo en alturas Prueba psicosensométrica Cuadro hemático Perfil lipídico Glicemia Electrocardiograma KOH en uñas Coprológico Frotis de garganta ÉNFASIS DEL EXAMEN SOLICITADO: Evaluación Osteomuscular Trabajo en Alturas Manipulador de Alimentos Evaluación para Conductores Dermatológico Recibido por: ___________________________________ Firma servidor judicial Autorizado por: ____________________________________ Nombre y apellido CÓDIGO F-SST-04 VERSIÓN 01 ELABORÓ LÍDER DEL PROCESO FECHA 29/05/2019 ____________________________ Firma REVISÓ SIGCMA- CENDOJ FECHA 05/06/2019 APROBÓ COMITÉ DE LIDERES DEL SIGCMA FECHA 11/06/2019
