HISTORIA CLÍNICA INFORMACIÓN GENERAL Nombre: Dirección: Ciudad: Cel: Contacto de emergencia: Cel: Correo electrónico: Edad: Sexo: Ocupación: Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento: Estado civil: Soltero Casado Unión libre Divorciado Otro (especifique): ¿Cuál es su máximo grado de estudios? ¿En qué trabaja? Vive en… Casa Departamento Cuarto Otro: ¿Con quién vive? Religión: Pasatiempo: Estatura: Peso: ¿Su peso varía? Sí No ¿Cuánto? ¿Tiene médico? Sí No Número telefónico de su médico: Nombre de su médico: Viudo ¿Fue derivado por alguien? ¿Qué hace en su trabajo? ¿Le gusta su trabajo? Sí No ¿Qué trabajos ha tenido en el pasado? ¿Por qué? ¿Ha estado en terapia antes? Sí No ¿Cuándo y dónde? ¿Qué tipo de ayuda ha buscado para su problema? ¿Ha estado hospitalizado por problemas psicológicos o psiquiátricos? ¿Cuándo y dónde? ¿Ha intentado suicidarse? Sí No ¿Hace cuánto tiempo? ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse? Detalle: ¿Algún miembro de su familia sufre de problemas emocionales o mentales? Detalle: Sí No Sí No Sí No 1 HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL Padre Nombre: Ocupación: Estado de salud: Causa de la muerte: Máximo grado de estudios de su padre: Madre Nombre: Ocupación: Estado de salud: Causa de la muerte: Máximo grado de estudios de su madre: Edad: Si ya murió, edad al morir: Edad de usted al morir su padre: Edad: Si ya murió, edad al morir: Edad de usted al morir su madre: Hermanos ¿Cuántos hermanos y hermanas tiene? Algunos detalles significativos de sus padres y sus hermanos: ¿Cuáles son sus edades? Si usted no creció con sus padres, ¿con quién creció y durante cuántos años? Por favor, dé una descripción de la personalidad y actitudes de su padre hacia usted (pasado y presente) Por favor, dé una descripción de la personalidad y actitudes de su madre hacia usted (pasado y presente) ¿De qué forma era disciplinado o castigado por sus padres? Describa sus impresiones acerca de la atmósfera de su casa. Mencione si existía compatibilidad entre los padres y los hijos: 2 ¿Era usted capaz de confiar en sus padres? Sí No ¿Sentía amor y respeto por sus padres? Sí No Si tiene padrastro o madrastra, escriba la edad de usted al volverse a casar su madre o padre: ¿Alguien como padres, parientes o amigos han interferido con su matrimonio, Sí No ocupación, etc.? Si contesto Sí, describa brevemente: De las siguientes aseveraciones, marque con una X la que corresponda a las características de su infancia y adolescencia: Infancia feliz Convicciones religiosas fuertes Infancia infeliz Uso de drogas Problemas emocionales o de conducta Uso de alcohol Problemas legales Castigado severamente Muerte en familia Abusado sexualmente Problemas médicos Problemas financieros Ignorado Intimidado o molestado severamente Muy pocos amigos Problemas de alimentación Problemas en la escuela Otros: DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA ACTUAL Describa con sus propias palabras la naturaleza del problema actual: De la escala presentada abajo, marque con una X la severidad del problema: Es poco molesto Es muy molesto Es severo Es muy severo Totalmente incapacitante ¿Cuándo empezaron sus problemas? 3 ¿Con qué empeora su problema? ¿Con qué mejora el problema, o que ha sido de ayuda para usted? ¿Qué tan satisfecho está con su vida considerada como un todo? Insatisfecho 1 2 3 4 5 6 7 Muy satisfecho 6 7 Tenso ¿Cuál cree que ha sido su nivel de tensión durante el mes pasado? Relajado 1 2 3 4 5 EXPECTATIVAS RESPECTO DE LA TERAPIA En unas cuantas palabras, ¿qué piensa de la terapia psicológica? ¿Cuánto cree que durará su terapia? ¿Qué características cree usted que el terapeuta debe poseer? 4 ANÁLISIS DE LA MODALIDAD DEL PROBLEMA ACTUAL La siguiente sección está diseñada para ayudarle a describir sus problemas actuales con mayor detalle, así como a identificar problemas que podrían no haber sido percibidos por usted. Esto nos permitirá diseñar un programa de tratamiento específico para sus necesidades. La sección está organizada de acuerdo con siete modalidades: Conductas, Sentimientos, Sensaciones físicas, Imágenes, Pensamientos, Relaciones interpersonales y Factores biológicos. CONDUCTAS De la siguiente lista, marque con una X la que presente actualmente. Comer de más Tics nerviosos Consumir drogas Dificultades para concentrarse No hacer lo que desea o decir lo que piensa Trastornos del sueño Conductas incorrectas Evitación fóbica Beber demasiado Gastar demasiado dinero Trabajar demasiado No poder encontrar trabajo Estar demorando algo Insomnio Reacciones impulsivas Tomar muchos riesgos Pérdida del control Perezoso Intentos suicidas Problemas de alimentación Compulsiones Conducta agresiva Fumar Llanto continuo Haber dejado de hacer algo Muy enojado en ocasiones Otros: ¿Cuáles son los talentos o habilidades de los que se puede sentir orgulloso? ¿Qué le gustaría empezar a hacer? ¿Qué le gustaría dejar de hacer? ¿Cómo pasa su tiempo libre? ¿Cuáles actividades considera son sus pasatiempos o disfruta usted para relajarse? 5 ¿Tiene problemas para relajarse y disfrutar de sus fines de semana o vacaciones? Si respondió Sí, por favor explique: Sí No Si pudiera pedir dos deseos ¿Cuáles serían? SENTIMIENTOS De la siguiente lista, marque con una X los que presente actualmente. Enojado Ansioso Esperanzado Fastidiado Con miedo Desamparado Triste Con pánico Relajado Deprimido Energético Celoso Envidioso En conflicto Infeliz Culpable Avergonzado Aburrido Feliz Apenado Sin descanso Solitario Satisfecho Excitado Optimista Tenso Sin esperanzas Otros: Anote sus cinco principales miedos. 1. 2. 3. 4. 5. ¿Cuáles son algunos sentimientos positivos que haya experimentado recientemente? ¿Cómo es más probable que usted pierda el control sobre sus sentimientos? 6 Describa una situación en la que se sienta calmado o relajado: SENSACIONES FÍSICAS De la siguiente lista, marque con una X las sensaciones que presente actualmente. Dolor abdominal Entumecimiento Dolor o ardor al orinar Problemas estomacales Dolor durante la menstruación Tics Dolor de cabeza Fatiga Mareos Dolor de espalda Palpitaciones Temblores Espasmos musculares Desmayos Tensiones Escuchar ruidos Trastornos sexuales Ojos llorosos Incapacidad para relajarse Catarro Alteraciones intestinales Náuseas Hormigueos Vértigo Problemas de la piel Sudoración excesiva Boca seca Alteraciones visuales Sensación de quemadura o comezón de la piel Problemas de audición Latidos cardiacos rápidos Variación de peso No le gusta ser tocado(a) Otros: ¿Qué sensaciones son placenteras para usted? ¿Qué sensaciones no son placenteras para usted? IMÁGENES De la siguiente lista, marque con una X las imágenes que presente actualmente. Yo me veo… Siendo feliz Desamparado 7 Siendo herido en mis sentimientos Incapaz de afrontar problemas Exitoso Perdiendo el control Siendo seguido Que hablan de mí Otros: Lastimando a otros Estando a cargo de las cosas Fallando Atrapado Siendo promiscuo Siendo agresivo De la siguiente lista, marque con una X las imágenes que presente actualmente. Yo tengo… Imágenes sexuales placenteras Imágenes sexuales no placenteras Imágenes desagradables de mi infancia Imágenes de soledad Imagen corporal negativa Imágenes de seducción Me imagino siendo amado Otras: Describa una imagen o fantasía muy placentera: Describa una imagen o fantasía no placentera: Describa cómo se imagina un lugar seguro: Describa la imagen persistente que le moleste e interfiera con su funcionamiento cotidiano: ¿Qué tan seguido tiene pesadillas? PENSAMIENTOS De la siguiente lista, marque con una X las aseveraciones que presente actualmente. Inteligente Estúpido Con ideas suicidas Confidente Ingenuo Perseverante Que valgo la pena Honesto Con buen sentido del humor Ambicioso Incompetente Que trabajo duro Sensitivo Con pensamientos horribles Indeseable Leal Con desviaciones En conflicto Confiable, fidedigno Sin atractivos Con dificultades para concentrarme Lleno de penas Sin cariño Con problemas de memoria 8 Indigno Inadecuado Un don nadie Confuso Inútil Flojo Malo No digno de confianza Loco Deshonesto Otros: ¿Cuál cree que haya sido su idea más loca? Atractivo Que no puedo tomar decisiones Feo Considerado Degenerado ¿Se ha molestado por pensamientos que vuelven y vuelven? Si contestó Sí ¿cuáles? Sí No ¿Qué le preocupa que pueda afectar negativamente su humor o su conducta? De las siguientes aseveraciones, marque lo que refleje más adecuadamente su opinión, de acuerdo con el siguiente puntaje: 1 En total desacuerdo 2 En desacuerdo 3 Neutral 4 De acuerdo 5 Completamente de acuerdo No debo cometer errores 1 2 3 4 5 Debo ser bueno en todo lo que haga 1 2 3 4 5 Cuando no sepa algo, debo aparentar que si lo sé 1 2 3 4 5 No debo revelar información personal 1 2 3 4 5 Soy una víctima de las circunstancias 1 2 3 4 5 Mi vida se encuentra controlada por fuerzas externas 1 2 3 4 5 Otras personas son más felices que yo 1 2 3 4 5 Es muy importante complacer a otras personas 1 2 3 4 5 Hay que llevársela tranquila, no tomar riesgos 1 2 3 4 5 No merezco ser feliz 1 2 3 4 5 Si ignoro mis problemas desaparecerán 1 2 3 4 5 Es mi responsabilidad hacer felices a otros 1 2 3 4 5 Debo trabajar muy duro para lograr la perfección 1 2 3 4 5 Básicamente hay dos formas de hacer las cosas: la correcta y la equivocada 1 2 3 4 5 Nunca debo estar molesto 1 2 3 4 5 RELACIONES INTERPERSONALES 9 Amistades ¿Hace usted amigos fácilmente? ¿Conserva a sus amigos? ¿Tenía citas frecuentes cuando era estudiante en la secundaria? ¿Tenía citas frecuentes cuando era estudiante en la preparatoria? Describa una relación que le da alegría: Sí Sí Sí Sí No No No No Describa una relación que le da problemas: Marque el grado en el que se sienta en situaciones sociales: Muy relajado 1 2 3 4 5 6 7 ¿Tiene uno o más amigos con los que se sienta tranquilo compartiendo sus pensamientos más íntimos? Muy ansioso Sí No Relación de pareja o matrimonio (considera para contestar la relación en la que esté actualmente) Sí está casado, ¿cuánto tiempo conoció a su pareja antes de casarse? Sí está casado, ¿cuánto tiempo estuvo comprometido(a) antes de casarse? ¿Cuánto tiempo ha estado con su pareja? ¿Cuál es la edad de su pareja? ¿Cuál es la ocupación de su pareja? Describa la personalidad de su pareja: ¿Qué es lo que más le gusta de su pareja? ¿Qué es lo que menos le gusta de su pareja? ¿Qué factores disminuyen su satisfacción de pareja? Marque el grado de satisfacción en su pareja: Nada satisfactorio 1 2 3 4 5 6 ¿Cómo se la lleva con los amigos y familia de su pareja? Muy mal 1 2 3 4 5 6 ¿Cuántos hijos tienen? Por favor, indique el(los) nombre(s) y edad(es) 7 Muy satisfactorio 7 Muy bien 10 ¿Alguno de sus hijos tiene problemas? Describa: Sí No Sí No ¿Algún detalle significativo de su pareja anterior? RELACIONES SEXUALES Describa la actitud de sus padres hacia el sexo: ¿Hablaban sobre el sexo en casa? Detalle: ¿Cuándo y cómo tuvo sus primeros conocimientos acerca del sexo? ¿Cuándo se dio cuenta por primera vez de sus impulsos sexuales? ¿Ha presentado alguna vez ansiedad o pena acerca del sexo o de la masturbación? Si marcó Sí, por favor explique: ¿Algún detalle relevante respecto de su primera experiencia sexual o de alguna experiencia posterior? ¿Su vida sexual actual es satisfactoria? Si marcó No, por favor explique: Sí No ¿Ha tenido alguna reacción o relación homosexual? Anote información en el área sexual que no haya sido preguntada anteriormente y que considere relevante: 11 Otras relaciones ¿Tiene problemas para relacionarse con personas en su trabajo? Si marcó Sí, por favor describa: Sí No Sí No Sí No Sí Sí No No Una forma en que la gente me lastima es: Yo podría alterar a alguien haciendo: Mi esposo(a) (novio o pareja) me describe como: Mi mejor amigo(a) piensa que soy: La gente que no me gusta es: ¿Actualmente tiene problemas por algún rechazo o fracaso amoroso? Si marcó Sí, por favor describa: FACTORES BIOLÓGICOS ¿Tiene algún problema de salud física? Si marcó Sí, por favor especifique: Anote los medicamentos que toma actualmente: ¿Lleva una dieta balanceada tres veces al día? ¿Practica regularmente algún tipo de ejercicio físico? 12 Si marcó Sí, ¿de qué tipo y con qué frecuencia? Haga una lista de los problemas médicos que haya padecido: Haga una lista de los problemas médicos que haya padecido su familia: ¿Lo han operado? Si marcó Sí, indique el tipo de cirugía y la fecha Historia menstrual Edad a la que presentó su primera menstruación: ¿Sabía lo que era la menstruación cuando se le presentó por primera vez? ¿Sus primeras menstruaciones significaron un problema? ¿Sus periodos son regulares? Duración de sus periodos: ¿Su menstruación se acompaña de dolor? ¿Su menstruación afecta su estado de ánimo? Fecha de su último periodo menstrual: Sí No Sí Sí Sí No No No Sí Sí No No Del siguiente listado, marque lo que corresponda con su persona Datos Nunca Rara vez A veces Con frecuencia Siempre Debilidad muscular Tranquilizantes Diuréticos Pastillas para adelgazar Marihuana Hormonas Pastillas para dormir Aspirina Cocaína Analgésicos Narcóticos Estimulantes Alucinógenos Laxantes Cigarrillos Tabaco 13 Café Alcohol Anticonceptivos orales Vitaminas Escasa alimentación Alimentación abundante Comida “chatarra” Diarrea Estreñimiento Gases Datos Nunca Rara vez A veces Con frecuencia Siempre Indigestión Náuseas Vómito Agruras Mareos Palpitaciones Fatiga Alergias Presión arterial alta Dolor en el pecho Respiración cortada Insomnio Dormir más tiempo Dormir a ratos Despertarse muy temprano Dolores de oídos Dolores de cabeza Dolores de espalda Moretones o sangrados Problemas de peso Otros: 14
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