ANALISIS SEGURO DE TRABAJO Empresa: Ciudad: Área/Proceso: Ubicación donde se realiza el trabajo: Fecha de realización del Trabajo (dd/mm/aaaa): Lugar de Trabajo: Hora de Inicio (a.m./p.m.): Hora de Finalización (a.m./p.m.): Descripción de la tarea a realizar: PARA ESTE TRABAJO SE REQUIERE PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA ESPACIO CONFINADO ENERGIA PELIGROSAS OTRO, CUAL? Cedula, Nombres y Apellidos de los trabajadores (Ejecutor) EQUIPOS Y HERRAMIENTAS A UTILIZAR EQUIPOS Y HERRAMIENTAS Señale con una X e indique cada una de las Manuales Eléctricas Neumáticas Hidráulicas Mecánicas Otras ANALISIS DE LA TAREA Se ha clasificado el espacio confinado ? Si se ha clasificado según los parametros que clase es? Es el espacio Cerrado o percialmente cerrado? El espacio tiene la misma entrada y salida restringida y limitada? El espacio tiene atmosferas peligrosas? Existe en el espacio un potencial de daño, lesion o enfermedad? ¿Cuáles son los elementos de protección requeridos? Se realizan dentro o fuera del espacio actividades que modifiquen las condiciones de seguridad para los trabajadores que ingresan? ¿Qué materiales y recursos van a utilizarse? Se cuenta con ssistemas de ventilacion / Extraccion? ¿Hay peligro de resbalar o tropezar alrededor dentro del espacio confinado? ¿Qué otros peligros hay en el lugar de trabajo? (chispas, electricidad, químicos, superficie resbaladiza, superficies calientes, objetos filosos, cargas pesadas, etc.) Pasos detallados de la tarea Peligros existentes y potenciales Consecuencias EVALUACION DEL RIESGO ¿Es posible, probable o casi-seguro que ocurra un incidente? Si, deténgase y no proceda con la tarea. Analice con el supervisor encargado el paso a paso, revisen controles y responda la siguiente pregun No, continúe con la tarea con precaución, implemente los controles establecidos. ¿Es seguro proceder ahora en la tarea con los controles adicionales? Si, proceda con la tarea. No, consulte al supervisor antes de tomar cualquier decisión. Nombre y Cedula del cordinador de alturas Nombre y Cedula de la persona que autoriza la tarea GURO DE TRABAJO nde se realiza el trabajo: bajo: alización (a.m./p.m.): SE REQUIERE PERMISO DE: CALIENTE Firma RAMIENTAS A UTILIZAR X e indique cada una de las herramientas a utilizar. S DE LA TAREA Consecuencias Controles Requeridos ION DEL RIESGO y responda la siguiente pregunta. Firma Firma
