Dr(a) Tu nombre aquí <<Carrera o especialidad>> Cédula << tu cedula >><<número de teléfono >> <<Dirección Cp Cd Estado y país. >> NOMBRE:__________________________________________________________________ FECHA:_____________________ PESO:________________________TALLA:__________________EDAD:__________________T.A.______________________ RX. FIRMA DEL ODONTOLOGO Dr(a) Tu nombre aquí <<Carrera o especialidad>> Cédula << tu cedula >><<número de teléfono >> <<Dirección Cp Cd Estado y país. >> NOMBRE:__________________________________________________________________ FECHA:_____________________ PESO:________________________TALLA:__________________EDAD:__________________T.A.______________________ RX. FIRMA DEL ODONTOLOGO
