Licenciatura en Enfermería PLAN DE VISITA DOMICILIARIA I. Nombre del Pasante:_________________________________________________________ Nombre del asesor:_________________________________________________________ Fecha:_____________ No. De visita:____ Hora:________ Tiempo programado:____________ II. Datos de identificación de la familia Apellidos de la familia: ________________________________ No. De miembros:__________ Domicilio de Referencia:________________________________________________________ III. Necesidades y/o problemas de la familia ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ IV. Planeación Metas Planes para el futuro v. Instrumentos y/o recursos materiales: ______________________________________________ Licenciatura en Enfermería INFORME DE VISITA DOMICILIARIA Nombre del Estudiante: _________________________________________________________ Apellidos de la Familia seleccionada: _______________________________________________ I. LOGROS DE OBJETIVOS O METAS PLANEADAS (cuales si, cuáles no, explicar) II. ACTIVIDADES QUE SE REALIZARON CON LA FAMILIA III. RECOMENDACIONES A LA FAMILIA IV. SUGERENCIAS PARA VISITAS FUTURAS ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ FIRMA DEL ASESOR: _____________________ NOMBRE Y FIRMA DEL PASANTE ______________________
