Fecha de Impresión:28-12-2022 09:42:11 FORMULARIO DE CONTRA REFERENCIA POR LA ALTA Servicio de Salud Valdivia Hospital Base Valdivia Consultorio Adosado de Especialidades DE CONSULTA MÉDICA DE ESPECIALIDADES Nombre: MAXIMILIANO LEÓN FIGUEROA OSSORES Edad: 14 años, 4 meses, 29 días Ficha Clínica: 688862 Sexo: MASCULINO Dirección: Parcela Nº12. Sector Melefquen Comuna: PANGUIPULLI Fecha Nacimiento: 29-07-2008 Teléfono: 992729070 Previsión: FONASA B RUN: Hospital o Consultorio (Destino): Fecha Alta: 28-12-2022 22780345-2 Especialidad (Origen): Celular: 992365718 Traumatologia Infantil ( Tra) Fundamentos del diagnostico y examenes relevantes: Puede retomar deportes Diagnóstico: Fractura fémur distal avulsiva Diagnósticos CIE 10 PRINCIPAL SI Indicaciones Indicación INDICACIONES GENERALES CIE 10 S72.4 - FRACTURA DE LA EPIFISIS INFERIOR DEL FEMUR Detalle Vida normal MATIAS FELIPE SEPULVEDA OVIEDO Medico Firma Paciente (Recibi Copia Formulario de Contra Referencia) Nombre y firma profesional que deriva 28-12-2022 09:42:11