Ficha Clínica Datos personales Nombre (s) del Cliente: NOMBRE (S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO Datos de Identificación 1 Edad: Edad Actual: Sexo: Genero: Fecha Nacimiento: AA / MM / DD Estado Civil: Ocupación: DD / MM / AA Religión: Teléfono (s): Lugar Nacimiento Nacionalidad: Domicilio Grado de Instrucción: Actual: Motivo de Consulta Presente (Frecuencia, duración e intensidad) Signos y Síntomas CRONOLOGÍA DE LA APARICIÓN DE SIGNOS Y SÍNTOMAS Descripción de Signos y Síntomas Tiempo / Desencadenantes LISTA DE SIGNOS Y SINTOMAS OBSERVACIONES 1. 2. 3. 4. 5. LIC. PSICOLOGÍA: J. CARLOS PADILLA LAZCANO. CEDULA PROFESIONAL: 12581703 Ficha Clínica 6. Datos Identificación (Continuación) No. Hermanos Estudios Varones Mujeres Institución Educativa: Actuales: 2 Lateralidad Manual: Referido Cuadro Clínico de la Enfermedad por: Tipo de Enfermedad: Forma de Inicio: ¿Desde cuándo empezó el problema? Marque con una X si el cliente ha presentado algo de lo que a continuación se presenta, (tomando en consideración el inicio de su malestar): Insomnio Cólico y/o Diarrea tensional Comerse las uñas Convulsiones Maltrato Físico Problemas de aprendizaje Consumo de Drogas Mareos o desmayos Orinarse en la noche Golpes en la cabeza Repitencia escolar Intentos suicidas Estreñimiento Tartamudez Miedos o Fobias Hablar dormido Pesadillas Escucha voces Fiebre Ganas de morir Ver cosas extrañas Accidentes Asma Sudoración en las manos Caminar dormido Otroocurrió (s) ¿Qué fue lo último que para que decidiera venir al psicólogo? Tics nerviosos Malestar (es) ¿Cómo fue la última ocasión en que ocurrió el problema? LIC. PSICOLOGÍA: J. CARLOS PADILLA LAZCANO. CEDULA PROFESIONAL: 12581703 Ficha Clínica ¿Qué ocurría en su vida antes de que surgiera la situación? (Factores desencadenantes) 3 Factores Desencadenantes ¿Qué otros aspectos se vinculan con el problema? (Núcleo) FACTOR ASOCIADO DESCRIPCIÓN FAMILIA PAREJA AMISTADES ESCUELA TRABAJO SALUD FÍSICA OTROS LIC. PSICOLOGÍA: J. CARLOS PADILLA LAZCANO. CEDULA PROFESIONAL: 12581703 Ficha Clínica Datos Familiares Familia Nuclear. Nombre del Familiar: Edad: Parentesco: Estado Civil: Finado: Estudios: Ocupación: 4 Familia Extensa: Nombre del Familiar: Edad: LIC. PSICOLOGÍA: J. CARLOS PADILLA LAZCANO. Parentesco: Estado Civil: Finado: Estudios: Ocupación: CEDULA PROFESIONAL: 12581703 Ficha Clínica Estructura Familiar. Diagrama Familiar 5 Tipo de Familia: ☐ Familia Monoparental; padre o madre ☐ Matrimonio; pareja sin hijos ☐ Familia Madre Soltera ☐ Nuclear Biológica ☐ Adoptiva ☐ Con reproducción asistida ☐ De otra cultura; extranjera ☐ Extensa ☐ Familia Padres Separados ☐ Homoparental; mujeres u hombres ☐ Reconstituida ☐ Otra: Modo de ser en Familia: Familia Rígida Padres Autoritarios. Sobreprotectora Padres protegen todo el tiempo. Centrada en los Hijos Los padres no saben enfrentar sus propios conflictos. Características Integrante Rol Familiar No aceptan cambios en sus hijos o funciones diarias. Tratan a los hijos como adultos. No permiten el desarrollo ni la autonomía de los hijos. Los hijos mantienen una actitud infantil, no saben resolver problemas sin los padres, no pueden defenderse y presentan excusas para todo. Atención centrada en los hijos, en vez de tratar de solucionar sus propios problemas. Depende de los hijos su satisfacción por lo que viven para ellos. LIC. PSICOLOGÍA: J. CARLOS PADILLA LAZCANO. CEDULA PROFESIONAL: 12581703 Ficha Clínica 6 LIC. PSICOLOGÍA: J. CARLOS PADILLA LAZCANO. CEDULA PROFESIONAL: 12581703 Ficha Clínica Permisiva Los padres no son capaces de disciplinar a los hijos. No ser autoritarios, no ponen límites y los hijos hacen lo que desean. Los hijos llegan a mandar a los padres y en casos extremos no los corrigen por temor a que los molesten. 7 Confusión de los padres en el mundo que quieren mostrar a sus hijos por falta de metas comunes. Dificultad para estar unidos. Inestable Por la inestabilidad los hijos crecen No alcanzan a ser inseguros, desconfiados y temerosos. unidos. Dificultad para dar y recibir afecto, pasivo dependientes, incapaces de expresar sus necesidades y por lo tanto frustrados y llenos de culpa y rencor por las hostilidades que no expresan y que interiorizan. Estable Familia unida, los padres tienen claridad en su rol sabiendo el mundo que quieren dar y mostrar, metas y sueños. Facilidad para mantenerse unidos, los hijos crecen estables, seguros, confiados, les resulta fácil dar y recibir afecto y son activos y autónomo, capaces de expresar sus necesidades. Felices y con altos grados de madurez e independencia. Definición de Objetivos ¿Qué espera el Cliente? ¿Cómo sabremos cuando los objetivos sean alcanzados? LIC. PSICOLOGÍA: J. CARLOS PADILLA LAZCANO. CEDULA PROFESIONAL: 12581703 Ficha Clínica Estrategias de Solución del Problema 1. 2. 8 3. 4. 5. Disponibilidad del Cliente. Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo Matutino Matutino Matutino Matutino Matutino Matutino Matutino Vespertino Vespertino Vespertino Vespertino Vespertino Vespertino Vespertino Calendario de Trabajo. 1° Sesión. 2° Sesión. 3° Sesión. 4° Sesión. 5° Sesión. Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: 6° Sesión. 7° Sesión. 8° Sesión. 9° Sesión. 10° Sesión. Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: LIC. PSICOLOGÍA: J. CARLOS PADILLA LAZCANO. CEDULA PROFESIONAL: 12581703 Ficha Clínica Antecedentes Antecedentes Personales (Médicos) Edad 9 Antecedentes Familiares (Médicos) Edad Antecedentes Personales (Psicológicos) Edad Antecedentes Familiares (Psicológicos) Edad LIC. PSICOLOGÍA: J. CARLOS PADILLA LAZCANO. CEDULA PROFESIONAL: 12581703
