www.campusesther.org INFECCIONES OPORTUNISTAS INDICE 1. Infecciones por virus 1.1. Virus herpes simple 1.2. Virus varicela zoster 1.3. Citomegalovirus 1.4. Virus herpes humano tipo 8 1.5. Virus JC 2. Infecciones por bacterias 2.1 Micobacterias 2.2 Salmonella no Typhi 2.3 Bartonella spp 2.4 Streptococcus pneumoniae 2.5 Haemophilus influenzae 2.6 Rhodococcus equi 2.7 Nocardia asteroides 2.8 Listeria 2.9 Treponema pallidum 3. Infecciones por protozoos 3.1 Pneumocystis jiroveci 3.2 Toxoplasma gondii 3.3 Criptosporidium 3.4 Microsporidium 3.5 Isospora belli INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 1 de 53 www.campusesther.org 3.6 Giardia lamblia. Entamoeba coli. Endolimax nana. Blastocystis hominis 3.7 Leishmania 4. Infecciones por hongos 4.1 Candida 4.2 Criptococcus 4.3 Histoplasma 4.4 Coccidioides 5. Otras infecciones 6. Bibliografía INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 2 de 53 www.campusesther.org INFECCIONES OPORTUNISTAS La infección por VIH se manifiesta con un gran polimorfismo clínico, especialmente en las fases avanzadas. Las infecciones tienen un papel relevante en este polimorfismo. Los pacientes pueden sufrir infecciones virales, bacterianas, micóticas y parasitarias. Los mecanismos para adquirir estas infecciones dependen de: • “Oportunismo”. Algunos microorganismos se comportan como oportunistas ante la inmunodepresión de los pacientes. • “Comportamiento de riesgo”. Frecuentemente se diagnostican infecciones relacionadas con el uso de drogas por vía parenteral o infecciones de transmisión sexual. • “Endemia”. En función de la zona donde reside el paciente pueden adquirirse ciertas infecciones. En el manejo clínico del paciente debe considerarse esta posibilidad. Así, por ejemplo, en áreas de alta prevalencia de tuberculosis, los pacientes pueden sufrir enfermedad tuberculosa. El comportamiento de esta dependerá del grado de inmunodepresión provocado por el VIH. En este capítulo nos centraremos en las infecciones oportunistas y en aquellas que tienen un comportamiento diferente en los pacientes infectados por el VIH. Algunas de las infecciones pueden presentarse en el contexto del síndrome de reconstitución inmune; estas formas clínicas, que pueden verse, por ejemplo INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 3 de 53 www.campusesther.org con citomegalovirus o con micobacterias, se desarrollarán en el capítulo correspondiente. 1. INFECCIONES POR VIRUS 1.1. VIRUS HERPES SIMPLE Los virus herpes simple tipo 1 y tipo 2 (VHS-1 y VHS-2) son causa de enfermedad en pacientes inmunocompetentes e inmunodeprimidos. La prevalencia de infección latente en la población general es elevada; se estima en un 70% frente al VHS-1, y en un 16-46% frente al VHS-2. En la población VIH positiva, especialmente en los que mantienen frecuentes relaciones sexuales, la infección latente por VHS-2 alcanza el 68-77%. La tasa de infección latente en la población VIH positiva explica la elevada morbilidad por los virus herpes simple. La gravedad de las infecciones/reactivaciones dependerá de la localización anatómica y del grado de inmunodepresión. Según avanza la inmunodepresión, las reactivaciones se hacen más frecuentes. Las formas clínicas más frecuentes son: • Herpes orolabial • Herpes genital • Herpes anorectal • Esofagitis • Encefalitis No existe indicación de profilaxis primaria. El tratamiento del herpes orolabial o genital no grave se realiza durante 7-10 días con: INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 4 de 53 www.campusesther.org • Aciclovir 400 mg vía oral cada 8 horas • Aciclovir 200 mg, 5 tomas al día • Famciclovir 500 mg cada 12 horas • Valaciclovir 1 gr cada 12 horas En los casos de herpes orolabial o genital grave, el tratamiento inicial debe hacerse con aciclovir 5 mg/kg/8 horas intravenoso, para posteriormente continuar por vía oral con aciclovir (400 mg cada 8 horas), famciclovir (500 mg cada 12 horas) o valaciclovir (1 gr cada 12 horas) hasta que las lesiones hayan curado. Las recaídas responden bien al tratamiento, por lo que no existe indicación de tratamiento supresor, con la excepción de los casos de afectación genital con frecuentes recaídas (≥ 6 al año) y/o graves. En estos casos de herpes genital recurrente, puede realizarse terapia supresora con: • Aciclovir: 400 mg tres veces al día o 800 mg dos veces al día • Famciclovir: 250-500 mg dos veces al día • Valaciclovir: 500 mg dos veces al día o 1 gr diario La frecuencia de recaídas puede reducirse con el paso del tiempo, por lo que la prevención de recaídas o terapia supresora debe valorarse periódicamente (por ejemplo, anualmente). El tratamiento de la encefalitis se realiza con aciclovir intravenoso a dosis de 10 mg/kg/8 horas durante 14-21 días. La esofagitis y la proctitis herpética responden bien al aciclovir. Como alternativa de tratamiento, en las infecciones herpéticas refractarias o con virus resistentes al aciclovir, el tratamiento de elección se realiza con: • Foscarnet 40 mg/kg/8 horas o 60 mg/kg/12 horas intravenoso INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 5 de 53 www.campusesther.org • Cidofovir 5 mg/kg semanal intravenoso Cuando puedan emplearse tratamientos tópicos, estos se harán con foscarnet al 1%, cidofovir al 3% o trifluridina. 1.2. VIRUS VARICELA ZOSTER La infección primaria por virus varicela zoster (VVZ) suele producirse en la infancia, de forma que en la edad adulta el 90-95% de la población presenta serología positiva. La mayoría de los pacientes infectados por VIH lo están por el VVZ por lo que no son susceptibles de una infección primaria. Sin embargo, y en función del grado de inmunodepresión, pueden presentar herpes zoster mono o multimetamérico. El herpes zoster puede ser recurrente. Igualmente, puede aparecer herpes zoster diseminado. La presencia de complicaciones por el VVZ es más común en pacientes inmunodeprimidos. Puede producirse diseminación viral con afectación pulmonar, hepática y a nivel del sistema nervioso central. La neumonía puede ser de severidad moderada o grave con severa hipoxia y fallo respiratorio. La radiografía, generalmente, muestra mas alteraciones que las que se podrían esperar; el cuadro más frecuente es el de un infiltrado nodular, pudiéndose objetivar derrame pleural. La encefalitis es una complicación rara. Se ha comunicado polirradiculopatía. El VVZ puede provocar necrosis retiniana. La profilaxis primaria está indicada en pacientes que han tenido contacto con personas con varicela o zoster diseminado. En estos casos, la vacunación está contraindicada, por lo que debe administrarse inmunoglobulina específica; como alternativa puede considerarse el aciclovir. INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 6 de 53 www.campusesther.org • Recomendación: Ig anti-VVZ vía IM dentro de las 96 horas posteriores al contacto. En <50 Kg 125 UI/10 Kg y si >50Kg 625 UI. • Alternativa: aciclovir 800 mg cinco veces al día durante 7 días. El tratamiento del herpes zoster localizado se realiza durante 7-10 días con: • Famciclovir 500 mg cada 8 horas • Valaciclocir 1 gr cada 8 horas • Aciclovir 800 mg cada 6 horas No se recomienda tratamiento con corticoides. Como tratamiento alternativo puede emplearse: • Aciclovir 10 mg/kg cada 8 horas intravenoso • Foscarnet 40 mg/kg cada 8 horas intravenoso • Foscarnet 60 mg/kg cada 12 horas intravenoso En los casos refractarios o con resistencia al aciclovir se empleara foscarnet a las dosis previamente citadas. Cuando se trata de una varicela el tratamiento se realizará con aciclovir 10 mg/kg intravenoso cada 8 horas durante 7-10 días (si no existe afectación visceral puede completarse el tratamiento por vía oral con valaciclovir 1 gr cada 8 horas, o famciclovir 500 mg cada 8 horas o aciclovir 800 mg cada 6 horas). En los casos de herpes zoster diseminado o con afectación visceral o con necrosis retiniana periférica, el tratamiento se hará con aciclovir 10 mg/kg/8 horas hasta la resolución de las lesiones cutáneas y viscerales. Como alternativa puede emplearse foscarnet intravenoso (40 mg/kg cada 8 horas o 60 mg/kg cada 12 horas). En la necrosis retiniana externa rápidamente progresiva el tratamiento se hace con aciclovir 10 mg/kg/8 horas en combinación con foscarnet 60 mg/kg/8 horas INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 7 de 53 www.campusesther.org intravenosos. Como alternativa puede emplearse la combinación ganciclovir 5 mg/kg/12 horas con foscarnet 60 mg/kg/8 horas intravenosos. 1.3 CITOMEGALOVIRUS La infección por citomegalovirus (CMV) es extremadamente común en pacientes con infección por VIH. El diagnóstico de enfermedad por CMV requiere la demostración histológica de efecto citopático; el cultivo positivo para CMV solo indica infección, pero no enfermedad. El desarrollo de enfermedad depende del número de linfocitos CD4+; prácticamente todos los pacientes tienen una cifra inferior a 50 linfocitos CD4+/µl. Son numerosas las manifestaciones clínicas que puede provocar: • Retinitis • Esofagitis • Gastritis • Colitis • Colangitis. Colecistitis alitiásica • Pancreatitis • Neumonitis • Adrenalitis con insuficiencia suprarrenal • Enfermedad neurológica o Polirradiculopatía o Mielitis o Mononeuroritis múltiple / Neuropatía o Encefalitis • Viremia sintomática con fiebre prolongada INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 8 de 53 www.campusesther.org [En el paciente VIH positivo, CMV tiene un especial tropismo por la retina, siendo la retinitis la enfermedad más frecuentemente provocada por CMV. Por otra parte, la principal causa de ceguera en los pacientes infectados por el VIH es la retinitis por CMV. En otros inmunodeprimidos, como en los trasplantados, CMV tiene tendencia a provocar otros cuadros, como, por ejemplo, neumonitis. Clínicamente, el paciente refiere alteraciones del campo visual, miodesopsias o disminución de la agudeza visual. En la oftalmoscopia se observan hemorragias e infiltrados blanquecinos. Aunque CMV es la causa más frecuente de retinitis, deben considerarse otras etiologías: virus varicela zoster, Toxoplasma gondii, Candida, Aspergillus, Micobacterias]. No se recomienda profilaxis primaria debido a los resultados contradictorios respecto a su eficacia (estudios realizados con ganciclovir oral), la posibilidad de desarrollo de resistencias y su toxicidad. Por otra parte, el uso de ganciclovir oral como profilaxis primaria no tiene impacto sobre la supervivencia. El inicio de terapia antirretroviral de alta eficacia en pacientes con linfocitos CD4+ por debajo de 50/µl y con serología positiva para CMV o citomegaloviremia, podría originar una retinitis en el contexto de un síndrome de reconstitución inmune. En estos casos se recomiendan exploraciones oftlmológicas periódicas durante los 3-4 primeros meses tras el inicio del tratamiento antirretroviral. El tratamiento de las retinitis con riesgo de ceguera se realiza con implante intraocular de ganciclovir en combinación con valganciclovir 900 mg cada día por vía oral o ganciclovir intravenoso a dosis de 5 mg/kg/12 horas, durante 1421 días. Como alternativas se consideran: • Foscarnet 60 mg/kg/8 horas intravenoso durante 14-21 días INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 9 de 53 www.campusesther.org • Foscarnet 90 mg/kg/12 horas intravenoso durante 14-21 días • Cidofovir 5 mg/kg/semana intravenoso durante 2 semanas • Ganciclovir mas foscarnet Cuando la retinitis es periférica el tratamiento puede realizarse con valganciclovir 900 mg cada 12 horas por vía oral o con ganciclovir 5 mg/kg/12 horas durante 14-21 días. El tratamiento de la esofagitis o colitis se realiza durante 3-4 semanas o hasta la resolución de los síntomas, con: • Ganciclovir 5 mg/kg/12 horas intravenoso • Foscarnet 60 mg/kg/8 horas intravenoso • Foscarnet 90 mg/kg/12 horas intravenoso Como tratamiento alternativo disponemos de: • Valganciclovir oral sí los síntomas no son suficientemente graves como para impedir su absorción • Ganciclovir más foscarnet El tratamiento de la neumonitis por CMV es similar al de la esofagitis o colitis. En el caso de las neumonitis, como tratamiento alternativo no se contempla el valganciclovir oral. En la enfermedad neurológica el tratamiento debe hacerse combinando ganciclovir con foscarnet hasta la mejoría de los síntomas. La profilaxis secundaria se recomienda en pacientes diagnosticados de retinitis. El fármaco de elección es el valganciclovir, a dosis de 900 mg diarios. Como alternativas disponemos de: • Ganciclovir IV 5-6 mg/kg, 5-7 días a la semana • Foscarnet IV 90-120 m/kg 5-7 días a la semana INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 10 de 53 www.campusesther.org • Implante de ganciclovir • Ganciclovir IV 10 mg/kg tres días a la semana • Cidofovir IV 5 mg/kg cada 2 semanas • Fomivirsen 330 µg intravítreo al mes Esta profilaxis puede suspenderse sí el paciente recupera la cifra de linfocitos CD4+ alcanzando un valor superior a 100-200 células/µl durante al menos seis meses, presenta carga viral indetectable y una PCR para CMV negativa. Debe reanudarse sí el recuento de linfocitos CD4+ desciende por debajo de 100/µl. 1.4 VIRUS HERPES HUMANO TIPO 8 El virus herpes humano tipo 8 (VHH-8) se describió en 1.994 a partir de secuencias obtenidas en muestras de sarcoma de Kaposi. Este virus se encuentra en el interior de las células endoteliales fusiformes de las lesiones de sarcoma de Kaposi. Se ha identificado en todos los tipos de sarcoma de Kaposi: clásico, africano o endémico, asociado a trasplantes y el asociado al SIDA. Existe, por tanto, una relación etiológica con el sarcoma de Kaposi, aunque también se ha relacionado con el linfoma primario de cavidades, con la enfermedad de Castleman, y de forma anecdótica, se ha encontrado en el mieloma múltiple, la linfadenopatía angioinmunoblástica y en la hiperplasia de centros germinales. En lo que respecta a su prevalencia, se encuentran anticuerpos en el 80-90% de pacientes VIH positivos con sarcoma de Kaposi, y en un 30-40% de varones homosexuales infectados por VIH, pero sin sarcoma de Kaposi. Esta prevalencia es menor del 10% en mujeres, hemofílicos y usuarios de drogas por vía parenteral. INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 11 de 53 www.campusesther.org La infección por el VHH-8 se produce por transmisión persona-persona, aunque su mecanismo no está claramente establecido. Se ha relacionado con la actividad sexual y con el número de parejas. Igualmente se ha relacionado con la saliva . 1.5 VIRUS JC El papovavirus JC es un poliomavirus perteneciente a la familia papovaviridae. La infección por este virus es frecuente; así, el 50% de la población infantil presenta serología positiva frente al virus JC, y este porcentaje se eleva al 8090% en la población adulta. El virus JC es el causante de la leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) en pacientes con severa inmunodepresión. Se trata de una enfermedad desmielinizante de curso progresivo y evolución fatal provocada por la infección de los oligodendrocitos por el virus JC. Se han descrito 4 genotipos del virus JC: • Tipo 1: de origen europeo • Tipo 2: de origen asiático • Tipo 3: de origen africano. Es el que tiene mayor potencial para provocar LMP • Tipo 4: recombinación entre el tipo 1 y el 3 Tras la infección el virus se acantona en el riñón. La LMP se produciría por una reactivación. El virus alcanzaría al sistema nervioso central provocando la LMP. 2. INFECCIONES POR BACTERIAS INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 12 de 53 www.campusesther.org Son numerosas las bacterias que pueden afectar a los pacientes infectados por el VIH. Las bacterias responsables de infecciones dependen del grado de inmunodepresión, del comportamiento de riesgo y de la exposición “casual” del paciente. Desarrollaremos esta sección según el siguiente orden • Bacterias incluidas en las categorías B y C del CDC o Mycobacterium tuberculosis o Mycobacterium avium complex o Otras micobacterias o Salmonella no typhi o Listeria o Bartonella spp • Bacterias no incluidas en las categorías B y C del CDC, pero relacionadas con el VIH. Los pacientes infectados por el VIH tienen una mayor frecuencia de infecciones bacterianas debido a la alteración de la inmunidad humoral y a otros factores predisponentes. Estas infecciones, por bacterias habituales, pueden presentar cuadros atípicos, mayor frecuencia de bacteriemias y de recurrencias. • Otras bacterias, relacionadas con comportamientos de riesgo, nosocomiales, etc. 2.1 INFECCIONES POR MICOBACTERIAS 2.1.1 TUBERCULOSIS El principal factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad tuberculosa es la infección por VIH. La aparición de la infección por VIH disparó los casos de INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 13 de 53 www.campusesther.org tuberculosis en áreas de prevalencia elevada. En España, antes de la aparición de la terapia antirretroviral de alta eficacia, la mitad de los pacientes infectados por VIH desarrollaban tuberculosis a lo largo de la enfermedad. El desarrollo de enfermedad tuberculosa puede producirse por dos mecanismos: • Reactivación de una infección latente • Infección de reciente adquisición Las manifestaciones clínicas de la tuberculosis en el paciente infectado por VIH dependen del compromiso inmunitario. Los pacientes con escasa inmunodepresión pueden presentar un cuadro clínico similar al de la población VIH negativa. No obstante, en general, las manifestaciones clínicas difieren con respecto a la población VIH negativa. La afectación pulmonar exclusiva se presenta en menos del 50% de los casos; el resto presenta afectación extrapulmonar o mixta (pulmonar+extrapulmonar). Como se ha comentado el estado inmunitario del paciente es el principal condicionante de la “agresividad” de la tuberculosis. La profilaxis (tratamiento de la infección tuberculosa latente) está indicada en los siguientes casos: • Mantoux positivo (≥ 5 mm) • Contacto estrecho con persona bacilífera • Anergia en algunas circunstancias: o Un mantoux previo positivo o Contacto estrecho y prolongado con personas con tuberculosis activa INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 14 de 53 www.campusesther.org o Estancia prolongada en instituciones penitenciarias sin recibir profilaxis adecuada. Para la quimioprofilaxis se han mostrado eficaces pautas de isoniacida, de rifampicina + pirazinamida y de isoniacida + rifampicina. Las pautas recomendadas son: • Isoniacida 300 mg durante 9 meses • Isoniacida 300 mg + rifampicina 600 mg durante 3 meses Como alternativas pueden emplearse: • Isoniacida 900 mg dos días a la semana durante 9 meses • Rifampicina 600 mg durante 4 meses (puede sustituirse por rifabutina a dosis de 150 mg, en los casos en que el paciente esté recibiendo un inhibidor de la proteasa) Se han descrito casos de hepatotoxicidad grave con la asociación de rifampicina y pirazinamida, por lo que no es recomendable su uso. En los casos de contacto con cepas multirresistentes no existen pautas claramente establecidas; se ha sugerido que el uso de pirazinamida + etambutol u ofloxacino durante doce meses podría ser eficaz. Las bases del tratamiento en pacientes coinfectados son iguales a las de los pacientes VIH negativos. Debe considerarse tratamiento supervisado en los grupos predictores de un mal cumplimiento. Iniciar el tratamiento con 3 ó 4 fármacos depende de las tasas de resistencias primarias a la isoniacida. Si esta tasa es superior al 4% debe añadirse etambutol o estreptomicina a los 3 fármacos indicados en terapia de inicio (isoniacida, rifampicina, pirazinamida). El tratamiento debe prolongarse a 9 meses (los 2 primeros con 3 ó 4 fármacos, y los 7 restantes con isoniacida + rifampicina). En los pacientes con linfocitos INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 15 de 53 www.campusesther.org CD4+ > 200/µl, con buena respuesta clínica y microbiológica al tratamiento tuberculostático y buena respuesta inmune con terapia antirretroviral puede considerarse acortar el tratamiento a 6 meses. Las pautas con dosis intermitentes (3 veces por semana) no son recomendables en los pacientes VIH positivos; existe contraindicación para emplearlas en pacientes con linfocitos CD4+ < 100/µl, y no son recomendables en pacientes con recuentos mayores (en cualquier casi, sí se decidiera una pauta intermitente, ésta debería ser observada directamente). En los casos en que no se pueda emplear isoniacida o rifampicina, la duración del tratamiento será de 12-18 meses. La profilaxis secundaria o tratamiento de mantenimiento no está indicado. 2.1.2 MYCOBACTERIUM AVIUM COMPLEX (MAC) La enfermedad diseminada por MAC aumentó notablemente con la aparición de la epidemia por VIH. Se correlaciona de forma muy clara con el grado de inmunodepresión, de tal manera que prácticamente solo afecta a pacientes con menos de 50 linfocitos CD4+/µl. MAC provoca una infección diseminada con síntomas sistémicos inespecíficos con/sin afectaciones focales (intestinal, respiratoria, hepática); la hepatoesplenomegalia, la presencia de adenopatías y la anemia son hallazgos frecuentes. El cuadro puede estar dominado por la afectación del tracto digestivo con presencia de dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea. La afectación pulmonar no es frecuente, y cuando aparece lo hace en forma de infiltrados difusos, lesiones nodulares y lesiones endobronquiales. La presencia de lesiones cutáneas, artritis, sinusitis, afectación ocular, orquitis, pancreatitis, pericarditis y meningitis son raras. INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 16 de 53 www.campusesther.org Dentro de la inespecificidad del cuadro, los síntomas digestivos son los más característicos. No existe indicación de profilaxis primaria. En situaciones especiales, con pacientes que no reciben tratamiento antirretroviral y que presentan persistentemente una cifra de linfocitos CD4+<50/µl, puede considerarse el uso de claritromicina 500 mg cada 12 horas o azitromicina 1200 mg semanal. El tratamiento se realiza con claritromicina + etambutol con/sin rifabutina En el caso de las infecciones por MAC, existe indicación de profilaxis secundaria que se realizará con claritromicina (500 mg cada 12 horas) y etambutol 15 mg/kg/día. Como alternativas disponemos de: • Claritromicina 500 mg cada 12 horas + rifabutina 300 mg día • Azitromicina 500 mg día y etambutol 15 mg/kg/día La profilaxis puede retirarse en pacientes que con el tratamiento antirretroviral mantienen una cifra de linfocitos CD4+ superior a 100/µl durante al menos seis meses, así como una carga viral indetectable. Debe reinstaurarse sí la cifra de linfocitos CD4+ desciende de 100/µl. 2.1.3 OTRAS MICOBACTERIAS La mayoría de las micobacterias atípicas se adquieren por inhalación o por inoculación directa. Las lesiones histológicas incluyen un amplio espectro que va desde lesiones granulomatosas con/sin caseosis hasta supuración aguda y agregados de histiocitos. Las micobacterias atípicas difieren de Mycobacterium tuberculosis en diferentes aspectos INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 17 de 53 www.campusesther.org • Características de las micobacterias atípicas que las diferencian de Mycobacterium tuberculosis o Generalmente no se transmiten de persona a persona o Su reservorio está ampliamente distribuido y se pueden aislar del: Suelo Agua Tierra Polvo Animales domésticos y salvajes o Su aislamiento no es sinónimo de enfermedad: pueden ser colonizadores o contaminar muestras clínicas o El poder patógeno depende de la especie o Su virulencia suele ser inferior a la de M.tuberculosis o En los casos de enfermedad, suele existir un factor predisponerte: Edad avanzada Tratamiento corticoideo Cáncer Patología pulmonar crónica o Presentan una mayor resistencia a los fármacos tuberculostáticos • Criterios de patogenicidad de las micobacterias atípicas o Concordancia de la micobacteria atípica con la enfermedad que produce (ver siguiente cuadro) o Exclusión de otras potenciales etiologías: hongos, tuberculosis, tumores. o Valoración cuidadosa de la especie aislada (así, Mycobacterium gordonae rara vez es patógeno). INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 18 de 53 www.campusesther.org o Aislamiento repetido de la misma especie con abundantes colonias. o Aislamiento de fluidos o tejidos habitualmente estériles. INFECCIONES POR MICOBACTERIAS ATIPICAS Enfermedad Pulmonar Micobacteria Micobacteria común menos común M.kansasii M.szulgai M.abscessus M.malmoense M.xenopi M.fortuitum M.chelonae Linfadenitis M.fortuitum M.chelonae M.abscessus M.kansasii Cutánea M.marinum M.kansasii M.fortuitum M.terrae M.chelonae M.smegmatis M.abscessus M.haemophilum M.ulcerans Diseminada M.kansasii M.fortuitum M.chelonae M.xenopi INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 19 de 53 www.campusesther.org M.abscessus M.haemophilum [M.kansasii ha sido la segunda micobacteria atípica reportada en pacientes infectados por VIH, después de MAC. El microorganismo se adquiere del medio y no existe transmisión persona a persona. El 90% de los casos cursan con afectación pulmonar, y un tercio con enfermedad diseminada. La afectación radiológica más común es la cavitación. La cifra de linfocitos CD4+ suele ser inferior a 50/µl. El tratamiento se realiza con isoniacida+rifampicina+etambutol durante 18 meses, con/sin estreptomicina 1 gramo dos días a la semana durante los tres primeros meses]. 2.2 SALMONELLA NO TYPHI El grado de inmunodeficiencia juega un papel importante en el desarrollo de las infecciones por Salmonella. La hipoclorhidria gástrica y la malnutrición podrían favorecer las infecciones. Esta se adquiere por vía digestiva. Puede provocar bacteriemia y metástasis a distancia. La salmonelosis puede provocar: • Gastroenteritis: dependiendo del número de linfocitos CD4+ existe tendencia a la recidiva • Bacteriemia: se presenta como fiebre sin localidad, generalmente, de comienzo agudo, con/sin diarrea. • Formas focales: se producen en el contexto de una bacteriemia o Infección pulmonar o Infección osteoarticular o Infección del aparato urinario o Infección cardiovascular INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 20 de 53 www.campusesther.org o Infección del sistema nervioso central El tratamiento se realiza con ciprofloxacino 200-400 mg cada 12 horas vía intravenosa o 500-750 mg cada 12 horas vía oral. Puede emplearse levofloxacino a dosis de 500 mg día por vía oral o intravenosa. El tratamiento dura de 7 días a 6 semanas, dependiendo de la severidad del cuadro, grado de inmunodepresión, formas localizadas, tendencia a la recidiva, etc. Ceftriaxona, cotrimoxazol y azitromicina son fármacos alternativos. 2.3 BARTONELLA SPP La angiomatosis bacilar (AB) es una enfermedad infecciosa provocada por Bartonella henselae y Bartonella quintana que puede observarse en pacientes infectados por VIH y severamente inmunodeprimidos con un bajo recuento de linfocitos CD4+. No obstante, se ha observado con un grado menor de inmunodepresión; así se ha comunicado un caso de AB ósea en un paciente con un recuento de linfocitos CD4+ de 294/µl. Ambas especies de Bartonella comparten ciertas características; así infectan a los mismos tipos celulares (eritrocitos y células endoteliales), provocan vasculoproliferación (liberan sustancias antiapoptosis), especialmente en los pacientes inmunodeprimidos y pueden ser transmitidos por vectores. En relación a los reservorios se encuentran diferencias. B.quintana tiene al hombre como reservorio y B.henselae tiene al gato. El vector de B.quintana es el Pediculus corporis, aunque tambien se ha encontrado en pulgas de gatos. En nuestro medio, se ha encontrado B.henselae hasta en el 15% en pulgas de gato (Ctenocephalides felis). Cada especie de Bartonella se adapta a su reservorio y pueden provocar bacteriemias persistentes. Así se ha encontrado INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 21 de 53 www.campusesther.org B.henselae en eritrocitos de gato, y B.quintana en eritrocitos de pacientes alcohólicos o en indigentes. Así, en una cohorte de 930 indigentes se observó infección por B.quintana en el 22% con bacteriemia en el 5,4% de los casos. B.quintana entra en el cuerpo ya que las heces de Pediculus corporis la contienen y pueden penetrar a través de la piel con mínimas o grandes lesiones. Pape M et al comunicaron la prevalencia de serología positiva a B.henselae y B.quintana en 253 pacientes VIH positivos estudiados entre octubre de 2004 y abril de 2005 en Grecia. Mediante inmunoflurescencia indirecta encontraron títulos de IgG positivos (≥1/64) para B.henselae en el 41 % de los pacientes. El 6% de los pacientes presentaron títulos de IgG positivos frente a ambas especies. Solamente 2 pacientes de los 253 presentaron títulos positivos de IgM (≥1/20). La AB es un proceso linfoproliferativo vascular, provocado por B.quintana o B.henselae y en el que las lesiones, generalmente, se localizan en la piel, aunque puede afectar a hígado y bazo, hueso, sistema nervioso, ganglios, médula ósea, tracto digestivo o pulmón. La afectación hepática y esplénica es denominada peliosis bacilar. La afectación cutánea es la más frecuente, y generalmente conduce al diagnóstico. Las lesiones tienen aspecto vascular y son de sangrado fácil; el número y el tamaño de ellas es variable. Debe hacerse diagnóstico diferencial con el sarcoma de Kaposi. En un 10% de los casos se produce fiebre, y en un 20%, la afectación cutánea se acompaña de adenopatías. La peliosis se detecta con técnicas de imagen; puede cursar con dolor abdominal y fiebre. La infección ósea por Bartonella provoca lesiones dolorosas osteolíticas. La radiología muestra habitualmente lesiones líticas bien delimitadas que captan tecnecio en los estudios gammagráficos. En otras INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 22 de 53 www.campusesther.org ocasiones se observan lesiones corticales destructivas con reacción de periostio y de tejidos blandos adyacentes. Los huesos largos, como la tibia o el radio, son los más frecuentemente implicados, aunque también se ha reportado afectación costal, clavicular, vertebral, craneal o pélvica. También se han descrito lesiones de AB en tracto digestivo, laringe y bronquios, médula ósea, sistema nervioso. El diagnostico de la AB, se basa en la biopsia de las lesiones. Las características histopatológicas, los estudios inmunohistoquímicos, las tinciones específicas (Whartin-Starry) y las técnicas microbiológicas permiten el diagnóstico de la AB. El diagnóstico se refuerza mediante realización de técnicas microbiológicas adecuadas (estudios serológicos, como la inmunofluorescencia indirecta, y técnicas de amplificación), así como técnicas de imagen (radiología convencional, TAC, resonancia magnética, gammagrafía con tecnecio). Por último, Bartonella spp puede cultivarse en agar sangre. Los cultivos celulares son más sensibles y el crecimiento de las bacterias es más rápido. Para conseguir el aislamiento en sangre, las muestras pueden cultivarse en el medio aerobio BACTER. En el capítulo de la prevención de la AB, ésta es diferente en B.henselae y en B.quintana. En el caso de B.henselae deben evitarse los arañazos y mordeduras de gatos, y debe realizarse una desparasitación. Los pacientes infectados por VIH inmunodeprimidos deberían evitar el contacto con gatos; en caso de que el contacto sea inevitable deben extremar las precauciones (cortar las uñas de los gatos, vigilar más exhaustivamente la presencia de pulgas). En el caso de B.quintana deben mantenerse los principios higiénicos básicos, para INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 23 de 53 www.campusesther.org evitar contacto con Pediculus corpori. Evidentemente, la pediculosis debe ser tratada. El tratamiento se realiza con eritromicina 500 mg/8 horas y/o doxiciclina 100 mg cada 12 horas. Debe mantenerse 3 o mas meses. Azitromicina 500 mg/día, claritromicina 500 mg/12 horas y ciprofloxacino 500750 mg/12 horas, son fármacos alternativos. 2.4 STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE La incidencia de neumonía y bacteriemia por S.pneumoniae se encuentra elevada en relación con la población VIH negativa. Puede ser causa de sinusitis. [Las neumonías se observan frecuentemente en pacientes infectados por VIH; así la neumonía recurrente se considera como complicación definitoria de SIDA. El tratamiento será específico para cada microorganismo, pero empíricamente debería emplearse una cefalosporina de tercera generación con/sin claritromicina para cubrir neumonías atípicas; debe considerarse un fármaco eficaz frente a Pseudomonas aeruginosa en casos de sospecha (shock séptico, cavitación, linfocitos CD4+<50/µl, múltiples tratamientos antibióticos, neutropenia o bronquiectasias)]. En relación al Streptococcus pneumoniae se recomienda administrar vacuna antineumocócica a todos los pacientes con linfocitos CD4+>200/µl, o incluso con recuentos inferiores aunque la respuesta no esté claramente determinada. Debe realizarse una revacunación cada 5 años. El tratamiento de elección es: • Sensible y con resistencia intermedia INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 24 de 53 www.campusesther.org o Penicilia G sódica 6-12 MU/día vía intravenosa o Amoxicilina 1 gr cada 8 horas vía oral o Cefalosporina de tercera generación • Resistente o Cefalosporina de tercera generación Como tratamientos alternativos pueden emplearse levofloxacino y vancomicina. 2.5 HAEMOPHILUS INFLUENZAE Al igual que con S.pneumoniae, la tasa de infección por H.influenzae es más elevada en la población VIH positiva. La gravedad de las infecciones es mayor que la observada en pacientes VIH negativos. Puede provocar sinusitis. En los casos de H.influenzae betalactamasa negativa, el tratamiento de elección será la ampicilina por vía oral o intravenosa. Cuando sea betalactamasa positiva se utilizará amoxicilina-clavulánico o una cefalosporina de tercera generación. Como alternativa disponemos de levofloxacino y de cotrimoxazol. 2.6 RHODOCOCCUS EQUI En los pacientes VIH positivos, R.equi debe ser considerado en el diagnóstico de las infecciones pulmonares. Las neumonías son de evolución subaguda, con tendencia a la cavitación, así como a la bacteriemia y a la diseminación extrapulmonar. El tratamiento no está claramente establecido; se recomienda una asociación de tres fármacos (4-6 semanas), preferiblemente por vía parenteral, y posteriormente un tratamiento de continuación con dos fármacos durante al menos 6 meses. En la primera fase la combinación recomendada es INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 25 de 53 www.campusesther.org vancomicina + imipenem + rifampicina; como continuación se recomienda claritromicina + rifampicina. Ciprofloxacino y linezolid son fármacos alternativos. 2.7 NOCARDIA ASTEROIDES Causa de infecciones pulmonares. Puede provocar cuadros diseminados con afectación extrapulmonar; por ejemplo, en sistema nervioso. El tratamiento se realiza con: • Neumonía: cotrimoxazol ≥ 6 meses • Infección diseminada: imipenem o cefalosporina de tercera generación + cotrimoxazol; seguido de cotrimoxazol ≥ 12 meses. Sulfadiazina y linezolid son fármacos alternativos. 2.8 LISTERIA Listeria monocytogenes es un bacilo grampositivo de pequeño tamaño. Es causa infrecuente de enfermedad en la población general; sin embargo, los pacientes con inmunodepresión celular están predispuestos a sufrir infecciones por esta bacteria. Listeria monocytogenes puede provocar meningitis, meningoencefalitis, bacteriemia, abscesos cerebrales, infecciones focales y bacteriemia. Las formas más frecuentes son la meningitis y la bacteriemia. La frecuencia de listeriosis es mayor en la población VIH positiva, pero menor de la que cabría esperar; quizás la profilaxis con cotrimoxazol frente a Pneumocystis jiroveci justifique, al menos en parte, esta baja incidencia con respecto a la esperada. Suele afectar a pacientes con linfocitos CD4+ por debajo de 100/µl. INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 26 de 53 www.campusesther.org El tratamiento de elección es ampicilina 2 gr/4 horas por vía intravenosa junto con gentamicina 240 mg diarios por vía intravenosa. No se ha establecido la duración del tratamiento; se ha sugerido que este sea proporcional al cuadro clínico provocado (bacteriemia 2 semanas, meningitis ≥ 3 semanas, absceso cerebral y encefalitis 6 semanas). Cotrimoxazol, vancomicina o linezolid son fármacos alternativos. 2.9 TREPONEMA PALLIDUM La coinfección es frecuente y su manejo constituye un problema importante. Los estudios epidemiológicos han demostrado que las infecciones de transmisión sexual, incluyendo sífilis, se asocian a un mayor riesgo de padecer infección por VIH. La coexistencia de infección con VIH puede alterar la historia natural de la sífilis. Debe mantenerse una “estrecha vigilancia” ante las coinfecciones: • Presentación clínica con formas atípicas o Chancros atípicos o Chancros múltiples o Mayor duración de los chancros o Formas mas agresivas en la lúes secundaria • Neurosífilis más precoces • Mayor incidencia de fracasos terapéuticos • Datos serológicos incorrectos. El tratamiento de la lúes primaria, secundaria y latente precoz debe realizarse con penicilina G benzatina 2.4 MU/dosis única por vía inramuscular. Como alternativas pueden emplearse: INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 27 de 53 www.campusesther.org • Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por vía oral durante 14 días • Ceftriaxona 1 gramo/día por vía inramuscular durante 14 días Cuando se trata de una lúes latente tardía, o de duración indeterminada, o de una lúes terciaria el tratamiento será con penicilina G benzatina a dosis de 2.4 MU/semana por vía intramuscular durante tres semanas. Como alternativa se usará doxiciclina durante 28 días. El tratamiento de la neurolúes, y de los casos de afectación ocular u ótica, se realizará con penicilina G sódica 3-4 MU/4 horas por vía intravenosa durante 14 días con/sin penicilina G benzatina 2.4 MU/semana durante tres semanas. Como tratamiento alternativo puede emplearse penicilina G procaína 2.4 MU/día por vía intramuscular con 500 mg de probenecid, o ceftriaxona 2 gramos diarios, durante 10-14 días, seguido de penicilina G benzatina 2.4 MU/semana durante 3 semanas. 3. INFECCIONES POR PROTOZOOS 3.1 PNEUMOCYSTIS JIROVECI (CARINII) Pneumocystis jiroveci es un microorganismo unicelular próximo a los ascomicetos. Actualmente se considera un hongo, aunque lo incluyamos “tradicionalmente” entre los protozoos. Se reserva el nombre de Pneumocystis jiroveci a la especie que infecta a las personas, y el de Pneumocystis carinii a la que infecta a los roedores. Presenta tres formas: • Trofozoito • Quiste INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 28 de 53 www.campusesther.org • Formas intermedias o prequísticas La epidemiología de la neumocistosis no es bien conocida. Se piensa que la transmisión es por vía aérea en las primeras etapas de la vida y que provocaría enfermedad solo en casos de inmunodepresión. Clínicamente, la neumonía es la manifestación más común. No obstante, debe considerarse la neumocistosis extrapulmonar; así, puede verse afectación en: • Ganglios • Hígado • Bazo • Médula ósea con aparición de pancitopenia • Tiroides • Oído, con lesiones polipoides en conducto auditivo extero • Ojos • Tracto gastrointestinal • Glándulas suprarrenales • Riñones • Pleuritis con derrame pleural La mayoría de los casos de neumocistosis se producen en pacientes con menos de 200 linfocitos CD4+/µl. Por este motivo, la profilaxis primaria debe iniciarse cuando la cifra de linfocitos baja de este nivel. Igualmente, puede considerarse cuando el porcentaje de linfocitos CD4+ es inferior al 14%, o cuando la cifra se encuentre entre 200 y 250 linfocitos CD4+/µl y no se pueda controlar al paciente cada tres meses. INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 29 de 53 www.campusesther.org La profilaxis primaria se realiza con trimetoprima-sulfametoxazol 1 comprimido “forte” (160 mg / 800 mg) (trimetoprima-sulfametoxazol = Cotrimoxazol –CMX-) tres días a la semana. Como alternativas pueden considerarse: • CMX 1 comprimido normal • Dapsona 50 mg cada 12 horas o 100 mg cada 24 horas • Dapsona 100 mg dos días a la semana + pirimetamina 50 mg dos días a la semana + ácido folínico 15 mg dos días a la semana • Dapsona 50 mg + pirimetamina 50 mg un día a la semana + ácido folínico un día a la semana • Dapsona 200 mg un día a la semana + pirimetamina 75 mg un día a la semana + ácido folínico 15 mg un día a la semana • Pentamidina en aerosol (300 mg) o intravenosa (300 mg) cada 28 días. • Atovaquona 1500 mg con/sin pirimetamina 50-75 mg un día a la semana + ácido folínico 15 mg un día a la semana • Sulfadiacina 1 gr cada 12 horas + pirimetamina 25 mg + ácido folínico 15 mg • Sulfadoxina-pirimetamina 1 comprimido dos días a la semana Si se presentaran reacciones de hipersensibilidad con el CMX, debe intentarse una desensibilización antes de indicar una pauta alternativa. Como régimen alternativo debe considerarse la dapsona con/sin pirimetamina. La dapsona pertenece al grupo sulfa, pero no siempre se presenta hipersensibilidad cruzada con el CMX. Se ha usado ampliamente la pentamidina en aerosol; el fármaco debe administrarse con un equipo especial. Tiene como inconvenientes que no evita las neumocistosis extrapulmonares, que no protege frente a Toxoplasma gondii, que puede provocar broncoespasmo y INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 30 de 53 www.campusesther.org sabor metálico, y que precisa un local aislado y bien ventilado para evitar transmisión nosocomial de otros procesos, como la tuberculosis. En lo que se refiere al tratamiento el fármaco de elección es el CMX. En los casos de neumonía grave (pO2<70 mmHg o gradiente alvéolo-arterial > 35 mmHg) el tratamiento indicado es el CMX por vía IV durante 21 días (trimetoprima 15-20 mg/kg/día y sulfametoxazol 75-100 mg/kg/día, repartido en 3-4 dosis diarias). Además está indicado el tratamiento adyuvante con corticoides a dosis de 40 mg cada 12 horas (mejoran la función respiratoria, reducen el riesgo de intubación y la mortalidad). No se recomienda añadir ácido folínico, salvo que se observe un empeoramiento del hemograma durante el tratamiento. En los pacientes que no toleren el CMX, el tratamiento se realiza con pentamidina IV (3-4 mg/kg/día). Otra alternativa es clindamicina IV (600 mg c/6-8 horas)+ primaquina (30 mg/día) por vía oral. En los casos leves-moderados puede emplearse el CMX por vía oral. En los pacientes que no lo tolerasen podría emplearse: • Dapsona (100 mg/día) + trimetoprima (15-20 mg/kg/día) • Clindamicina + primaquina • Atovaquona 750 mg c/12 horas La pentamidina inhalada no debe emplearse. En los casos de fracaso terapéutico (ausencia de respuesta a los 5-7 días) debe cambiarse el tratamiento de vía oral a intravenosa, así como descartar otras infecciones respiratorias concomitantes. Tras una neumocistosis se debe administrar profilaxis secundaria para prevenir recidivas. El CMX forte es el fármaco de elección a dosis de 1 comprimido tres días a la semana, o un comprimido diario; en general, se prefiere la pauta de 3 INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 31 de 53 www.campusesther.org comprimidos semanales. Las alternativas posibles para la profilaxis secundaria son: • Dapsona 50 mg cada 12 horas o 100 mg cada 24 horas • Dapsona 50 mg + pirimetamina 50 mg un día a la semana + ácido folínico un día a la semana • Pentamidina en aerosol (300 mg) o intravenosa (300 mg) cada 28 días. • Atovaquona 1500 mg con/sin pirimetamina 50-75 mg un día a la semana + ácido folínico 15 mg un día a la semana • Sulfadiacina 1 gr cada 12 horas + pirimetamina 25 mg + ácido folínico 15 mg • Sulfadoxina-pirimetamina 1 comprimido dos días a la semana La profilaxis primaria y secundaria se pueden suspender en pacientes con tratamiento antirretroviral durante 6-12 meses, con carga viral indetectable y con una cifra de linfocitos CD4+ superior a 200/µl durante al menos tres meses. La profilaxis debe reiniciarse sí el número de linfocitos CD4+ cae por debajo de 200/µl. 3.2 TOXOPLASMA Toxoplasma gondii es un protozoo de distribución universal, responsable de cuadros graves en pacientes inmunodeprimidos. Toxoplasma gondii es un parásito celular obligado. En su ciclo vital se observan tres formas: • Taquizoito o forma proliferativa: es la forma invasiva que se observa en los episodios agudos • Bradizoito o forma quística: es la forma latente. • Ooquistes: eliminados en las heces de los gatos INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 32 de 53 www.campusesther.org Los estudios epidemiológicos ponen de manifiesto que la toxoplasmosis es una de las infecciones más frecuentes del mundo. En los pacientes VIH positivos con enfermedad por T.gondii, el sistema nervioso es el más frecuentemente afectado. De hecho, la toxoplasmosis del sistema nervioso central era la causa más frecuente de lesiones ocupantes de espacio, antes de la aparición de la terapia antirretroviral de alta eficacia. La casi totalidad de los casos aparecen en pacientes con menos de 200 linfocitos CD4+/µl, lo que permite la reactivación de las formas latentes. Toxoplasma puede originar cuadros extraneurales: • Retinitis • Neumonitis • Afectación cardiaca • Infección diseminada Deben tomarse medidas para prevenir la exposición al protozoo. Toxoplasma se adquiere por consumo de carne poco hecha, huevos, hortalizas y verduras contaminados, así como por exposición a heces de gatos. Los pacientes con serología a Toxoplasma negativa deben tomar la carne bien hecha, o congelarla previamente a -20º C. Se aconseja el lavado de manos después de tocar carne cruda. Las frutas y las verduras deben lavarse. Por último, sí se tiene un gato, debe alimentársele con dietas comerciales. La carne que consuma debe estar también muy hecha. Por último se deben limpiar las excretas a diario con guantes. La profilaxis primaria está indicada en pacientes con IgG positiva frente a Toxoplasma y un recuento de linfocitos CD4+ inferior a 100/µl (algunos autores consideran que el límite de linfocitos CD4+ debe ser de 200/µl). La profilaxis se INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 33 de 53 www.campusesther.org realiza con un comprimido de CMX de tipo “forte” (160 mg / 800 mg) tres días por semana. Las alternativas a esta profilaxis son: • CMX 1 comprimido normal • Dapsona 100 mg dos días a la semana + pirimetamina 50 mg dos días a la semana + ácido folínico 15 mg dos días a la semana • Dapsona 50 mg + pirimetamina 25 mg dos días a la semana + ácido folínico 15 mg un día a la semana • Dapsona 100 mg un día a la semana + pirimetamina 75 mg un día a la semana + ácido folínico 15 mg un día a la semana • Pirimetamina 50 mg tres días a la semana + ácido folínico 15 mg tres días a la semana • Atovaquona 1500 mg con/sin pirimetamina 25 mg + ácido folínico 15 mg • Sulfadoxina-pirimetamina 1 comprimido dos días a la semana El tratamiento de inducción de elección es la asociación de sulfadiacina (4-6 gramos al día en 4 tomas) y pirimetamina (50 mg/día) durante 6-8 semanas. Se debe añadir ácido folínico (10 mg/día). En pacientes con rápida respuesta, la duración del tratamiento puede reducirse a 3-4 semanas, para, posteriormente continuar con tratamiento de mantenimiento (profilaxis secundaria). Los tratamientos alternativos incluyen: • Clindamicina 600 mg/6 h IV o VO + pirimetamina 50 mg/día + ácido folínico 10 mg/día • Azitromicina 900-1200 mg/día o claritromicina 1 gr/12 horas + pirimetamina 50 mg/día + ácido folínico 10 mg/día • Atovacuona 1500 mg/12 horas + pirimetamina 50 mg/día o sulfadiazina 1-1.5 gr c/6 horas + ácido folínico 10 mg/día INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 34 de 53 www.campusesther.org • Cotrimoxazol (5 mg/kg de trimetoprima + 25 mg/kg de sulfametoxazol) c/12 horas IV ó VO. La profilaxis secundaria o terapia de mantenimiento se realiza con pirimetamina + sulfadiazina. • Sulfadiazina 1 gr cada 12 horas + pirimetamina 25 mg + ácido folínico 15 mg/día • Sulfadiazina 1 gr cada 12 horas tres días a la semana + pirimetamina 50 mg tres días a la semana + ácido folínico 15 mg 3 días a la semana Cuando no puede emplearse sulfadiazina, puede sustituirse por clindamicina, aunque su actividad frente a Toxoplasma gondii es menor. Existe poca experiencia en los casos con intolerancia a sulfadiazina y a clindamicina. En estos casos se recomienda continuar con los fármacos empleados en la fase de inducción del tratamiento: atovacuona, azitromicina, minociclina, doxiciclina Existe poca experiencia con dapsona + pirimetamina o con CMX. Las alternativas recomendadas como tratamiento de mantenimiento o profilaxis secundaria son: • Clindamicina 600 mg/8 horas + pirimetamina 25 mg + ácido folínico 15 mg/día • Azitromicina 500-1000 mg + pirimetamina 25 mg + ácido folínico 15 mg/día • CMX 1 comprimido forte cada 12 horas • Sulfadoxina-pirimetamina 1 comprimido dos días a la semana La profilaxis primaria y secundaria se pueden suspender en pacientes con tratamiento antirretroviral durante 6-12 meses, con carga viral indetectable y con una cifra de linfocitos CD4+ superior a 200/µl durante al menos tres meses. INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 35 de 53 www.campusesther.org La profilaxis debe reiniciarse sí el número de linfocitos CD4+ cae por debajo de 200/µl. 3.3 CRIPTOSPORIDIUM Cryptosporidium spp es causa de diarrea en pacientes infectados por el VIH. Crystosporidium parvum y otras especies, C.muris, C.maleagridis, pueden infectar a las personas. La severidad de la diarrea depende del grado de inmunodepresión. Cuando la inmunodepresión es importante provoca diarrea crónica, malabsorción con malnutrición y deshidratación, conduciendo a un estado de caquexia. Aunque la diarrea con afectación intestinal es el cuadro clínico característico, Cryptosporidium spp puede provocar cuadros extraintestinales: • Gástrico • Pancreático / biliar: puede originar colecistititis alitiásica • Pulmonar: infiltrados pulmonares intersticiales La infección se produce por la ingesta de ovoquistes No existe profilaxis primaria, salvo extremar las precauciones higiénicas. El protozoo se adquiere por vía digestiva tras ingerir agua o alimentos contaminados. Nitazoxanida presenta actividad frente a C.parvum; a dosis de 500-1000 mg cada 12 horas durante 14 dias se ha mostrado más eficaz que el placebo en pacientes con CD4+ superiores a 50/µl, pero no en los que tenían menos linfocitos CD4+. INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 36 de 53 www.campusesther.org 3.4 MICROSPORIDIOS La microsporidiasis es causa de diarrea en pacientes severamente inmunodeprimidos. Puede provocar cuadros extraintestinales (enfermedad respiratoria, renal y ocular). A nivel ocular provoca una queratitis epitelial punteada. En el aparato respiratorio puede producir neumonitis intersticial, así como sinusitis-otitis; en el aparato genitourinario puede ser causa de nefritis intersticial granulomatosa, necrosis tubular, uretritis, cistitis, prostatitis. Por último, al igual que Cryptosporidium, puede producir colangitis y colecistitis alitiásica. La vía de transmisión no está aclarada (se considera vía digestiva y vía inhalatoria). Microsporidia implica múltiples microorganismos: Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon hellem, Septata intestinalis, Nosema. La mayoría de los episodios están causados por Enterocytozoon bieneusi. No existe profilaxis. Las infecciones por Enterocytozoon bieneusi se tratan con fumagilina a dosis de 20 mg c/8 horas. Albendazol es el tratamiento de elección para microsporidiasis intestinal y diseminada causadas por microorganismos que no sean Enterocytozoon bieneusi; se usa a dosis de 400 mg c/12 horas. Las infecciones oculares pueden tratarse con fumagilina tópica asociada a albendazol oral. 3.5 ISOSPORA BELLI Provoca cuadros diarreicos, con evolución subaguda-crónica. INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 37 de 53 www.campusesther.org El tratamiento de elección es el CMX (trimetoprima 160 mg + sulfametoxazol 800 mg) c/6-8 horas por vía oral y durante 10 días. Como tratamientos alternativos disponemos de: • Pirimetamina 50 mg/día + ácido folínico • Ciprofloxacino 500 mg c/12 horas durante siete días La profilaxis secundaria se realizará en los casos necesarios mediante CMX (1 comprimido diario, o un comprimido “forte” tres veces a la semana); como alternativa puede emplearse ciprofloxacino 500 mg tres días a la semana. 3.6 GIARDIA LAMBLIA, ENTAMOEBA COLI, ENDOLIMAX NANA, BLASTOCYSTIS HOMINIS Pueden provocar cuadros diarreicos. El tratamiento de elección es el metronidazol a dosis de 250 mg cada 8 horas por vía oral o intravenosa durante 5-7 días. Como alternativa, puede emplearse el albendazol a dosis de 400 mg/día durante 5 días. 3.7 LEISHMANIA DONOVANI En los países con leishmaniasis endémica, este protozoo puede comportarse como un agente oportunista. Así, en el área mediterránea (España, Francia e Italia), la leishmaniasis emergió de forma importante con la aparición de la infección por VIH. Con la aparición de la terapia antirretroviral de gran actividad se ha producido una disminución del número de casos. Al igual que ocurre con otras manifestaciones, su presentación clínica depende del estado inmunitario. La mayoría de los casos se presentan con la clínica INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 38 de 53 www.campusesther.org clásica del kala-azar, aunque son frecuentes formas atípicas y formas localizadas (lengua, tubo digestivo). La profilaxis primaria no está indicada. El tratamiento se realiza con: • Anfotericina liposomal 4 mg/kg días 1-5, 10, 17, 24, 31, 38 (dosis total 20-60 mg/kg) • Anfotericina complejo lipídico 3 mg/kg/día durante 5-10 días Las alternativas recomendadas son: • Antimonio pentavalente 20 mg/kg/día intramuscular durante 4 semanas • Anfotericina B 0.5 mg/Kg (dosis total 1-1.5 gr) • Miltefosina 100 mg/día vía oral durante 4 semanas Debido a la frecuente recidiva de la enfermedad en pacientes severamente inmunodeprimidos, se recomienda realizar una profilaxis secundaria. Esta puede hacerse con: • Anfotericina complejo lipídico 3 mg/kg IV cada 3 semanas • Anfotericina liposomal 3-5 mg/kg IV cada 2-4 semanas • Antimonio pentavalente 850 mg mensual Como alternativas, disponemos de: • Anfotericina B desoxicolato • Miltefosina 100 mg/día vía oral • Pentamidina IV (300-400 mg cada 3-4 semanas) La retirada de la profilaxis secundaria se realiza en pacientes en tratamiento antirretroviral, con ausencia de recaídas (al menos 6 meses), recuento de linfocitos CD4+ >200-350/µl durante más de 3 meses, y carga viral INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 39 de 53 www.campusesther.org indetectable. Sí la cifra de linfocitos bajara de 200 debería reanudarse la profilaxis secundaria. 4. INFECCIONES POR HONGOS 4.1 CANDIDA Prácticamente la mayoría de los pacientes con enfermedad por VIH e inmunodepresión desarrollan episodios de candidiasis. La mayoría, provocados por Cándida albicans, afectan a las mucosas orofaríngea y vulvovaginal; cuando la inmunodepresión es más severa puede producirse esofagitis candidiásica, e incluso, aunque infrecuentemente, afectación traqueal y pulmonar. Otras localizaciones no son típicas de la coinfección con el VIH y obedecen más al comportamiento de riesgo (usuarios de drogas por vía parenteral): candidemia, lesiones cutáneas, endocarditis, etc. No existe indicación de profilaxis primaria. El tratamiento de la candidiasis oral se realiza con fluconazol a dosis de 100 mg diarios durante 7-14 días. Como alternativas disponemos de: • Itraconazol solución oral 100 mg/día durante 7-14 días • Clotrimazol pastillas 10 mg, 4-5 veces al día, durante 7-14 días • Nistatina suspensión 5 ml cuatro veces al día durante 7-14 días • Ketoconazol 200 mg/dia durante 7-14 días • Itraconazol cápsulas 100 mg diarios durante 7-14 días INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 40 de 53 www.campusesther.org El tratamiento de la candidiasis esofágica se realiza con fluconazol a dosis de 100 mg diarios durante 10-14 días. Como alternativas disponemos de: • Itraconazol solución oral 200 mg/día durante 10-14 días • Ketoconazol 400 mg/dia durante 14-21 días • Itraconazol cápsulas 200 mg díarios durante 7-14 días Los antimicóticos tópicos, como nistatina y clotrimazol, pueden ser eficaces en formas leves, pero no en las formas extensas, esofágicas o en pacientes severamente inmunodeprimidos. El ketoconazol y el itraconazol son menos eficaces que el fluconazol debido a su diferente biodisponibilidad. Clínicamente, se considera resistencia al fluconazol cuando la candidiasis no responde tras 7 días de tratamiento; la principal causa de fracaso es la resistencia a los antifúngicos. En estos casos refractarios el tratamiento de elección es la caspofungina a dosis de 50 mg intravenosos. Como alternativas podemos emplear: • Anfotericina B liposomal 3-5 mg/kg/día • Anfotericina B desoxicolato 0.5-1 mg/kg/día • Posaconazol 400 mg cada 12 horas por vía oral La candidiasis vulvovaginal puede ser tratada con: • Azoles tópicos (clotrimazol, butoconazol, miconazol, ticonazol, terconazol) durante 3-7 días • Nistatina tableta de 100.000 unidades/día durante 14 días • Itraconazol oral 200 mg cada 12 horas durante un día o 200 mg diarios durante tres días • Fluconazol 150 mg al día en dosis única INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 41 de 53 www.campusesther.org La profilaxis secundaria está indicada cuando las recidivas son frecuentes y existe una mala respuesta al tratamiento antirretroviral. El fluconazol es el fármaco de elección a dosis de 100-200 mg/día o 200 mg tres días a la semana. Como alternativa puede emplearse itraconazol (100 mg cada 12 horas) o anfotericina B (1 mg/kg una vez a la semana). 4.2 CRIPTOCOCO Cryptococcus neoformans es un hongo de distribución universal que se aísla del suelo y de las heces de pájaros. El hongo se adquiere por inhalación, y el cuadro que más frecuentemente provoca en los pacientes VIH positivos es una meningitis o meningoencefalitis. Generalmente ocurre en pacientes con un recuento de linfocitos CD4+ inferior a 100/µl. En el manejo del paciente no deben olvidarse las manifestaciones extraneurales: • Pulmonar • Cutánea (nódulos, úlceras, pápulas) • Esofágica, intestinal, peritoneal • Hepática • Ganglionar • Cardiaca. Miocarditis, endocarditis, pericarditis • Suprarrenal • Ósea • Auricular • Senos paranasales • Ocular INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 42 de 53 www.campusesther.org • Prostática (nódulos prostáticos; pueden servir de reservorio) • Testicular • Mamas La infección pulmonar puede presentarse desde asintomática hasta un cuadro grave y rápìdamente progresivo, con tos y disnea. Radiológicamente puede presentarse como infiltrados focales o difusos, y con menor frecuencia como nódulos. Así mismo, pueden aparecer adenopatías mediastínicas y/o hiliares, y derrame pleural. En los países desarrollados no se recomienda profilaxis primaria. En zonas de elevada incidencia de criptococosis (Africa subsahariana, sudeste asiático, algunos países de América Latina) se podría recomendar fluconazol (100 mg/día o 400 mg una vez a la semana) en pacientes con linfocitos CD4+ por debajo de 100/µl y sin tratamiento antirretroviral. El tratamiento de la meningitis criptocócica consta de una terapia de inducción y de una terapia de consolidación. La terapia de inducción puede hacerse con: • Anfotericina B desoxicolato 0.7 mg/kg/día ± fluorocitosina 25 mg/kg/6 horas durante dos semanas • Anfotericina B liposomal 4 mg/kg/día ± fluorocitosina 25 mg/kg/6 horas durante dos semanas Como alternativa puede emplearse fluconazol 400-800 mg/día + fluorocitosina 25 mg/kg/6 horas durante dos semanas. La terapia de consolidación se realiza con 400 mg día de fluconazol durante 8 semanas; como alternativa puede emplearse itraconazol a dosis de 200 mg cada 12 horas durante 8 semanas. INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 43 de 53 www.campusesther.org La hipertensión intracraneal es la principal causa de muerte precoz a pesar de una buena respuesta al tratamiento antifúngico. Siempre debe medirse la presión de salida del LCR al realizar la punción lumbar; sí la presión es mayor de 25 cm de agua y existe cefalea o sintomatología encefalítica, o si la presión es mayor de 35 cm de agua, deben realizarse punciones lumbares evacuadoras diarias con extracción de 20-30 ml de LCR. Tras el tratamiento de la fase aguda, los pacientes deben recibir una profilaxis secundaria o tratamiento de mantenimiento. La pauta de elección es fluconazol a dosis de 200 mg día. Las alternativas son: • Anfotericina B 1 mg/Kg un día a la semana • Itraconazol 200 mg/día Las equinocandinas no son activas (caspofungina, micafungina, anidulafungina). La retirada de la profilaxis se puede hacer en pacientes con ausencia de síntomas, linfocitos CD4+ > 100/µl durante 3-6 meses y carga viral indetectable. La profilaxis debe reanudarse sí la cifra de linfocitos CD4+ cae por debajo de 100 células/µl y/o el antígeno criptocócico revierte a positivo. 4.3 HISTOPLASMA Histoplasma capsulatum es un hongo dimórfico que se adquiere por vía inhalatoria. Es endémico de Estados Unidos, Caribe, Centroamérica y América del Sur. Se adquiere por inhalación de esporas, y en el 99% de los inmunocompetentes, el cuadro es asintomático. La enfermedad puede producirse por reactivación de una infección latente o por una nueva infección. Provoca un cuadro febril, con síntomas respiratorios, hepatoesplenomegalia, INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 44 de 53 www.campusesther.org adenopatías y, en ocasiones, lesiones dérmicas. La histoplasmosis pulmonar, generalmente se presenta en el contexto de una enfermedad diseminada con severa inmunodepresión. Los síntomas pulmonares más frecuentes son la tos y la disnea. Los hallazgos radiológicos típicos son infiltrados difusos intersticiales o reticulonodulares; pueden verse adenopatías hiliares y mediastínicas Suele manifestarse en pacientes con recuentos de linfocitos CD4+ inferiores a 100-200/µl. Para evitar el desarrollo de histoplasmosis deben evitarse actividades de riesgo: exposición a polvo ambiental, visitas a cuevas, talado de árboles, limpieza de corrales, derribo/desescombro de edificios. En personas con alto riesgo por exposición y en los que viven en áreas hiperendémicas se recomienda itraconazol a dosis de 200 mg diarios como profilaxis primaria. El tratamiento de la histoplasmosis depende del cuadro clínico: • Enfermedad grave o Tratamiento de elección: en la fase aguda debe emplearse anfotericina B desoxicolato (0.7 mg/kg/dia) durante dos semanas, o anfotericina B liposomal (4 mg/kg/día) durante dos semanas. En la fase de continuación se emplea itraconazol 200 mg cada 12 horas vía oral durante 12 semanas o Tratamiento alternativo: en la fase aguda se puede emplear itraconazol 400 mg intravenosos, y en la fase de continuación, fluconazol 800 mg vía oral. • Enfermedad menos grave: el tratamiento de elección es el itraconazol 200 mg cada 8 horas vía oral durante tres días y después 200 mg cada INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 45 de 53 www.campusesther.org 12 horas durante 12 semanas. En las formas leves, el fluconazol a dosis de 800 mg día puede ser una alternativa al tratamiento. • Meningitis: el tratamiento de elección es anfotericina B desoxicolato a dosis de 0.7 mg/kg/día o anfotericina B liposomal a dosis de 4 mg/kg/día durante 12-16 semanas. Para la profilaxis secundaria se recomienda itraconazol a dosis de 200 mg cada 12 horas. Esta profilaxis puede retirarse en pacientes que recuperan una cifra de linfocitos CD4+ de 150/µl y la mantienen al menos 6 meses estando en tratamiento antirretroviral. 4.4 COCCIDIODES Al igual que Histoplasma, el Coccidiodes immitis es un hongo dimórfico. Es endémico en el suroeste de Estados Unidos, norte de México y áreas de Sudamérica y América Central. Puede provocar enfermedad en los pacientes VIH positivos con menos de 200 linfocitos CD4+/µl. Cuando existe reactivación, provoca un cuadro febril con afectación pulmonar en el 90% de los casos. Los hallazgos pulmonares se acompañan de manifestaciones que expresan enfermedad diseminada (afectación meníngea, ósea, cutánea, y adenopatías). Radiológicamente pueden verse infiltrados alveolares, nódulos, adenopatías, cavidades y derrame pleural. En ocasiones se presenta como una meningitis. La profilaxis secundaria recomendada es fluconazol a dosis de 400 mg diarios. Como alternativas se consideran: • Anfotericina B: 1 mg/kg un día a la semana • Itraconazol 200 mg/dia INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 46 de 53 www.campusesther.org 5. OTRAS INFECCIONES Existen otras infecciones cuya historia natural puede verse alterada en los casos de coinfección con el VIH, o que merecen ser mencionadas por su frecuencia, por su relación con el VIH o por su relación con los comportamientos de riesgo. Algunas de estas infecciones se desarrollaran en los capítulos correspondientes • Microorganismos relacionados con el uso de drogas por vía parenteral, con infecciones de transmisión sexual, con la enfermedad inflamatoria pélvica y con el síndrome del intestino gay • Virus o Virus de la hepatitis A: se recomienda la vacunación frente a este virus en los pacientes con serología negativa para el VHA. o Virus de la hepatitis B: la coinfección con el VHB altera la historia natural. Se recomienda la vacunación frente a este virus o Virus de la hepatitis C: la coinfección con el VHC altera la historia natural. o Virus de Epstein-Barr: relacionado con los linfomas y el carcinoma nasofaríngeo. En los pacientes VIH positivos se ha relacionado con la leucoplasia vellosa, intersticial linfoide, tumores úlceras de la esofágicas, neumonía musculatura lisa y miocardiopatía. o Parvovirus: en pacientes VIH positivos, el parvovirus humano B19 (PVH-B19) puede provocar una infección subclínica o producir una aplasia eritrocítica crónica y anemia. La anemia puede resolverse de forma espontánea o persistir meses o años. INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 47 de 53 www.campusesther.org o Herpes Virus Humano tipo 6: el VIH y el VHH-6 presentan una gran sinergia. La infección por el VHH-6 induce la expresión de CD4 en las subpoblaciones de linfocitos CD4+, así como en las células NK. El VHH-6 acelera la replicación del VIH. A su vez el VIH sobrerregula la replicación del VHH-6. La inmunodeficiencia provocada por el VIH facilita la replicación del VHH-6. Más del 90% de los adultos presentan serología positiva al VHH-6. En pacientes inmunodeprimidos, puede reactivarse provocando diferentes cuadros clínicos: fiebre, exantema, neumonía intersticial, hepatitis, encefalitis y afectación de médula ósea con citopenias. o Virus del Molluscum contagiosum: frecuente en pacientes inmunodeprimidos. o Papilomavirus: relacionado con verrugas y neoplasias anogenitales. • Bacterias o Staphylococcus aureus: muy relacionado con el uso de drogas, puede provocar diversas infecciones (endocarditis, neumonía, etc). El tratamiento se realiza con cloxacilina o cefazolina por vía intravenosa. Como tratamiento alternativo disponemos de levofloxacino con/sin rifampicina. Cuando se trata de un S.aureus meticilin-resistente, el tratamiento de elección es la vancomicina; cuando deban emplearse tratamientos alternativos lo haremos con: linezolid, daptomicina (excepto en neumonías) tigeciclina INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 48 de 53 www.campusesther.org o Pseudomonas aeruginosa: puede provocar neumonías y bacteriemias, así como sinusitis y otitis. El tratamiento se realizará con un betalactámico (ceftazidima, piperacilina/tazobactam, cefepima o carbapenem –salvo ertapenem-) y un aminoglucósido. Como alternativas disponemos de ciprofloxacino y de colimicina. o Legionella pneumophila: aunque las neumonías son frecuentes entre la población VIH positiva, este microorganismo no es especialmente frecuente. Igualmente sucede con el resto de agentes causantes de neumonía atípica. o Campylobacter jejuni y Shigella spp. Junto con Salmonella son las bacterias que más frecuentemente provocan diarrea; igualmente pueden provocar bacteriemia y cuadros extraintestinales. Se tratan del siguiente modo Campylobacter jejuni. Se usa claritromicina a dosis de 500 mg cada 12 horas por vía oral o intravenosa durante 5 días a 4-6 semanas. En los casos graves debe asociarse gentamicina durante dos semanas. Como fármacos alternativos disponemos de azitromicina y de quinolonas fluoradas. Shigella spp. El tratamiento se realiza con ciprofloxacino 200-400 mg cada 12 horas vía intravenosa o 500-750 mg cada 12 horas vías oral, durante 7 a 21 días. Como alternativas se dispone de ampicilina, azitromicina y cotrimoxazol. • Hongos INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 49 de 53 www.campusesther.org o Aspergillus: es una infección rara en pacientes VIH positivos. Los principales factores predisponentes son neutropenia, recuento de linfocitos CD4+ < 50/µl y uso de corticoides. La enfermedad que provoca es, generalmente, pulmonar. La diseminación es más frecuente en casos de neutropenia; los órganos mas frecuentemente afectados son los senos paranasales, el cerebro y el riñón. El tratamiento de elección es el voriconazol 6 mg/kg/12 horas el primer día, y tras ello 4 mg/kg/12 horas o 200 mg cada 12 horas por vía oral. Las alternativas son la anfotericina B desoxicolato, la anfotericina B liposomal, el itraconazol y la caspofungina. o Penicillium marneffei: endémico en el sudeste asiático. Produce un cuadro febril con síntomas pulmonares, cutáneos y hepatoesplenomegalia. Los pacientes que sufren peniciliosis deben seguir una profilaxis secundaria con itraconazol a dosis de 200 mg al día. Esta profilaxis se podrá suspender cuando se recupere la cifra de linfocitos CD4+ por encima de 100/µl. o Otras: blastomicosis, paracoccidioidomicosis, esporotricosis. Aunque infrecuentes, deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial • Parásitos o Ameba: Entamoeba histolytica es un protozoo con elevada prevalencia en países con condiciones sanitarias deficientes. No se ha demostrado que la infección en pacientes VIH positivos sea peor que en la población VIH negativa. La mejor forma de INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 50 de 53 www.campusesther.org evitar la infección es mediante una higiene adecuada. Para los portadores asintomáticos puede emplearse paramomicina a dosis de 500 mg cada 8 horas durante 5-10 días. o Trypanosoma cruzi: es una parasitosis endémica del continente americano que provoca la tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas. Deben utilizarse medidas antivector para evitar la infección. La enfermedad de Chagas presenta unas manifestaciones más graves en el paciente VIH positivo, y a menudo el comienzo se produce como una reactivación en pacientes con linfocitos CD4+ por debajo de 200/µl. La respuesta al tratamiento es peor. Debe realizarse un tratamiento preventivo en pacientes Tripanosoma coinfectados cruzi. Este con una PCR positiva para tratamiento debe hacerse con benznidazol por vía oral a dosis de 5 mg/kg/día, dividido en dos dosis durante 60-90 días (algunos autores recomiendan 120 días). Como alternativa puede emplearse nifurtimox por vía oral a dosis de 8 mg/kg/día dividido en 2-3 dosis. INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 51 de 53 www.campusesther.org 6.- BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA • Sande MA, Volberding PA. The Medical Management of AIDS. Ed. W.B. Saunders Company 1999. • Merigan TC, Barlett JG, Bolognesi D. Textbook of AIDS Medicine. Ed. Williams & Wilkins 1999. • Gatell JM, Clotet B, Podzamczer D, Miró JM, Mallolas J. Guia práctica del SIDA. Clínica, diagnóstico y tratamiento. Ed. Elsevier Masson 2007. • Jeronimo Pachon, Emilio Pujol, Antonio Rivero. La infección por el VIH: Guía práctica. Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas, 2003 • Panel de expertos de GESIDA y Plan Nacional sobre el SIDA. Tratamiento de las infecciones oportunistas en pacientes adultos y adolescentes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana en la era del tratamiento antirretroviral de gran actividad. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26:356-379 • Panel de expertos de GESIDA y Plan Nacional sobre el SIDA. Prevención de las infecciones oportunistas en pacientes adultos y adolescentes infectados por el VIH en el año 2008. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26:437-46 • Enfermedades Infecciosas. Principios y práctica. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Elservier, 2006 INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 52 de 53 www.campusesther.org • Blanco JR., Raoult D. Enfermedades producidas por Bartonella spp. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23:313-320 • VIH y enfermedades asociadas. J.Collazos González, J.C.López Bernaldo de Quirós, E.Pedrol Clotet, eds. Grupo Ars. Madrid, 2005 INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 53 de 53
