Traducido del portugués al español - www.onlinedoctranslator.com Revista dental internacional2012; 62: 47–51 ARTÍCULO ORIGINAL doi: 10.1111/j.1875-595X.2011.00088.x Cambio de paradigma en el tratamiento eficaz de la caries en escolares de riesgo Valdéci E. dos Santos Jr.1, Flavia MN de Vasconcelos1, Andrea G. Ribeirodos y Aronita Rosenblatt3 1Facultad de Odontología de la Universidad Estatal de Pernambuco, Camaragibe, Pernambuco, Brasil;dosFacultad de Odontología de la Universidad Federal de Paraı́ba, João Pessoa, Paraı́ba, Brasil;3Facultad de Odontología, Universidad de Pernambuco, Recife, Pernambuco, Brasil. Antecedentes:El fluoruro de diamina de plata (SDF) es un agente eficaz para la detención de la caries en los niños, es fácil de aplicar y se puede utilizar fuera del entorno clínico. También se ha afirmado que el tratamiento de restauración provisional (IRT) con cemento de ionómero de vidrio es un método simple y eficaz para detener la caries en los dientes temporales.Objetivo:Examinar si, para escolares desfavorecidos con caries, el tratamiento con SDF al 30% da mejores resultados que la TRI para la detención de caries. Método:Este estudio controlado aleatorizado compara el efecto de IRT (FUJI IX) con SDF al 30 % en 91 niños de 5 a 6 años.Resultados: Después de 1 año, el tratamiento con SDF fue más eficaz [riesgo relativo (RR) = 66,9 %] que la IRT (RR = 38,6 %) para detener la caries; esto fue estadísticamente significativo (pag <0,05).Conclusión:La técnica SDF mostró mejores resultados que la IRT para la detención de caries en dientes temporales, lo que indica que su uso para comunidades desfavorecidas puede justificar un cambio de paradigma en la odontopediatría. Palabras clave:Caries dental, niños, fluoruro de diamina de plata, tratamiento restaurador atraumático La investigación traslacional, transdisciplinaria e interdisciplinaria se puede utilizar para respaldar un cambio de paradigma para la mejora de la atención médica y las disparidades en la salud.1 Según la última encuesta dental nacional brasileña, más del 60% de los niños que asisten a las escuelas públicas del país tienen caries no tratadas. Así, para reducir la incidencia de caries en esta población, se necesitan estrategias de promoción de la salud bucal y éstas demandan mayores recursos económicos. En regiones muy pobres, como el noreste de Brasil, donde los establecimientos de salud no siempre están disponibles, aún es necesario implementar programas de acción destinados a resolver el problema de la caries dental en los niños.dos Uno de los agentes para el tratamiento de la caries que ha demostrado ser efectivo en programas comunitarios es el fluoruro de diamina de plata (SDF), de fácil aplicación, bajo costo y adecuado para mejorar el acceso a la atención con fines de salud pública.3 compuesto por 375 niños entre 3 y 5 años de edad con caries en dientes anteriores maxilares. Sus resultados indicaron que SDF fue sustancialmente más eficaz que el barniz de fluoruro en la detención y prevención de nuevas caries (grupo SDF, 96,1 % y 70,3 %, respectivamente; grupo barniz de fluoruro, 21,3 % y 55,7 %, respectivamente). Los números necesarios a tratar (NNT) para SDF fueron 0,8 [intervalo de confianza del 95 % (IC del 95 %) = 0,5–1,0] y 0,9 (IC del 95 % = 0,4–1,1) para detener y prevenir la caries, respectivamente. Por el contrario, los valores de NNT del barniz de flúor fueron 3,7 (IC 95 % = 3,4–3,9) y 1,1 (IC 95 % = 0,7–1,4) para detener y prevenir la caries, respectivamente. Este informe tampoco indicó ningún beneficio de la eliminación del tejido cariado antes de la aplicación de SDF. llodráet al.6también realizó un estudio longitudinal para verificar los efectos de detención y prevención de caries de SDF. Su muestra estuvo compuesta por 452 niños menores de 6 años con caninos temporales, molares temporales y permanentes cariados. SDF se La revisión sistemática4sobre el uso de SDF ha revelado que este agente de caries, cuando se aplica una vez al año, tiene la capacidad de prevenir nuevas caries y detener las caries existentes con una alta tasa de éxito. aplicó dos veces al año durante 36 meses. A los 36 meses de Chuet al.5compararon la efectividad de SDF, aplicado una vez al año, con un barniz de flúor aplicado dos veces al año, usando agua como grupo control; su muestra grupo de control. El número medio de nuevas superficies cariadas el2012 FDI Federación Dental Mundial seguimiento, la muestra estuvo compuesta por 373 niños. El número medio de nuevas superficies dentales con caries en los dientes primarios fue de 0,29 para el grupo SDF y de 1,43 para el en los primeros molares permanentes fue de 0,37 en el grupo SDF y de 1,06 en el grupo SDF. 47 dos santoset al. grupo de control. Se encontró que la solución SDF era efectiva para la reducción de caries en dientes primarios y primeros molares permanentes en niños en edad escolar. Un método alternativo utilizado para mejorar la salud oral en todo el mundo en grandes comunidades desfavorecidas es la técnica de restauración atraumática (TRA) de Frencken et al.7, que se ha utilizado en varios países8 Es una técnica de restauración provisional que utiliza cemento de ionómero de vidrio (CIV) para rellenar las caries temporales. Se afirma que este cemento tiene buena adhesión química a la estructura dental, buena compatibilidad biológica, buena estética y su coeficiente de expansión térmica lineal es similar al de los dientes; también se ha afirmado que libera fluoruro9 La odontología quirúrgica se basa en la suposición de que la infección bacteriana de la dentina desmineralizada debe provocar una intervención quirúrgica; sin embargo, el tratamiento restaurativo provisional (IRT) crea un entorno favorable para la detención de caries con una intervención quirúrgica mínima. Además, el ionómero de vidrio puede liberar fluoruro durante la vida útil de la restauración; sin embargo, el fluoruro solo puede no ser efectivo para prevenir la progresión de la caries10 Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue comparar las propiedades de detención de caries de una técnica de restauración provisional utilizando FUJI IX (GC America, Inc., Chicago, IL, EE. UU.), como la empleada por Niedermanet al.11 en el programa ForsythKids, con SDF (30% Cariestop Biodynamic , Ibiporã, Paraná, Brasil), aplicado una vez al año en dientes temporales. La población objetivo fueron los escolares de 5 a 6 años de edad de las escuelas municipales de la ciudad de Recife, Pernambuco, Brasil. MÉTODOS Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Interna de la Universidad de Pernambuco, de acuerdo con la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial, y autorizado por Recife sDepartamento de Educación. Se envió a los padres información escrita explicando el propósito del estudio. Además de obtener el consentimiento por escrito de los padres, se obtuvo el consentimiento verbal de los niños antes del comienzo del estudio. Los niños tenían la libertad de retirarse del estudio en cualquier momento, y se concedió la misma libertad a los padres para retirar a sus hijos. Los niños con caries detenida y dentición sana fueron excluidos de la muestra. Este estudio fue realizado en la ciudad de Recife, Pernambuco, noreste de Brasil, cuya población es de 1.561.659 y comprende el 18% de la población del estado, en la zona más pobre del país.12 La ciudad está dividida en seis zonas administrativas, y elegimos al azar cuatro escuelas primarias de la zona más pobre de Recife, la zona administrativa 2, una de las favelas más grandes del área urbana.13 Los autores no pudieron realizar un estudio doble o simple ciego 48 porque era imposible enmascarar al examinador por los materiales, ya que se veían muy diferentes. El tamaño de la muestra se calculó utilizando el programa consultor PC-SIZE, versión 1.01(c), 1990 (Gerard E. Dallal, Andover, MA, EE. UU.). utilizando los parámetros de un estudio previo sobre la tasa de éxito del tratamiento entre los grupos de estudio5.14, considerando un error tipo 1 del 5% y un IC del 90%. El tamaño de muestra calculado indicó que 41 pacientes en cada grupo serían lo suficientemente grandes como para generar un resultado estadísticamente significativo; sin embargo, para compensar posibles pérdidas, se extrapoló el tamaño de la muestra, y asignamos 43 niños al grupo IRT y 48 niños al grupo SDF, un total de 91 niños de ambos sexos. El diseño del estudio fue un estudio controlado aleatorizado (por escuela), y la investigación comprendió niños que tenían dientes primarios con lesiones de caries activas que involucraban una o múltiples superficies del diente a nivel de la dentina, correspondiente al Sistema Internacional de Detección y Evaluación de Caries 5 (ICDAS 5) para superficies oclusales y lisas15 Las cavidades tenían una profundidad medianamente escasa, sin exposición pulpar ni fístula. Los niños asignados no presentaron caries en dientes permanentes. Un único investigador calibrado seleccionó a los participantes y realizó los tratamientos. Después del examen inicial, los niños que cumplieron con los criterios de inclusión fueron asignados aleatoriamente al grupo experimental (norte =48) (SDF) y el grupo control (norte =43) (IRT). En cuanto al número de dientes observados, hubo 183 en el grupo experimental (SDF) y 162 en el grupo control (IRT). Antes del tratamiento, los niños tenían una sesión de cepillado de dientes supervisada y a cada niño se le proporcionó un cepillo de dientes y pasta dental con fluoruro. También proporcionamos a todos los niños instrucciones sobre alimentación saludable e higiene bucal. Sin embargo, no pudimos controlar la dieta, ya que la comunidad de estudio vive en la pobreza extrema, el hambre y la desnutrición siguen siendo motivo de gran preocupación, y las comidas escolares a menudo consisten en una galleta dulce o una papilla de maíz endulzada. Además, el agua potable no está fluorada y algunas escuelas no tienen agua corriente. Para el tratamiento de caries con ambas técnicas, no se hizo ningún esfuerzo por eliminar la caries o el esmalte sin soporte. 5.11 Para ambas técnicas, usamos rollos de algodón para aislar los dientes de la saliva y, para el grupo IRT, usamos un acondicionador de cavidades (GC Corporation, Tokio, Japón) antes de sellar las cavidades con GIC (GC FUJI IX GP, GC America, Inc. .). Se aconsejó a todos los participantes que no comieran ni bebieran durante 1 hora después del tratamiento. Para el tratamiento con SDF (Cariestop Biodynamic-) al 30%, se aplicó vaselina en los tejidos blandos para evitar lesiones de contacto causadas por las propiedades cáusticas del SDF.3 La solución SDF se dejó en contacto con la superficie del diente durante 3 minutos, antes de pedirle al niño que se enjuagara la boca con agua de una taza y que escupe. el2012 FDI Federación Dental Mundial Cambio de paradigma para el tratamiento de la caries El criterio utilizado para clasificar las lesiones de caries activas en el grupo SDF se basó en el estudio clásico de Millerdieciséis Por lo tanto, la tela con una consistencia dura y un color oscuro se pensó que era una caries inactiva. La caries activa se registró cuando la sonda, aplicada con una fuerza ligera, penetró fácilmente en la dentina. Se registró la caries detenida si la sonda no podía penetrar la dentina. Para el grupo IRT, examinamos si GIC todavía estaba presente en la cavidad y si hubo falla del sellador; comprobamos la consistencia de la dentina por su resistencia al sondaje. Según Kid17, el sellado perfecto de la cavidad con material de obturación, como GIC, es capaz de detener la caries dentinaria. Por lo tanto, se consideró que la caries dentinaria estaba detenida cuando el material restaurador estaba presente en las evaluaciones a los 6 y 12 meses. Se eligió un examinador senior con amplia experiencia en estudios epidemiológicos para calibrar el examinador y codificar correctamente las cavidades según los criterios ICDAS 2010 de Assafet al.18 En ocasiones separadas, se seleccionó aleatoriamente el 10 % de la muestra para volver a examinar la reproducibilidad entre examinadores. Para el análisis de los datos se utilizaron técnicas de estadística descriptiva y la prueba de chi-cuadrado y Fisher prueba exacta s. Las pruebas estadísticas se realizaron con un margen de error del 5,0%. Los datos se almacenaron en una hoja de cálculo EXCEL y las estadísticas se calcularon utilizando el paquete estadístico para las ciencias sociales (SPSS) versión 15 (IBM, Chicago, IL, EE. UU.). La reproducibilidad intraexaminador para el diagnóstico de caries se calculó mediante la prueba kappa de Cohen. El kappa para la concordancia intraexaminador fue de 0,86 para caries y de 1 para caries detenida. RESULTADOS El grupo estuvo compuesto por 326 escolares con edades comprendidas entre los 5 y 6 años; de estos, 165 (50,6%) eran hombres y 161 (49,4%) mujeres; El 76,96% tenía lesiones cariosas, el 16,49% tenía dientes a extraer y el 6,55% tenía algún tipo de restauración de relleno. Así, el CPOD medio (dientes cariados, perdidos y obturados) fue de 3,8 (Tabla 1). Después de 6 meses, los niños del grupo SDF tenían el 85 % de las caries detenidas, mientras que los del grupo IRT habían perdido el 43,4% de sus empastes GIC y su dentina estaba blanda. Después de 12 meses, encontramos que SDF fue nuevamente más efectivo [riesgo relativo (RR) = 66,9%] que IRT (RR = 38,6%) para detener la caries, mostrando una diferencia estadísticamente significativa (pag <0.05) (Tabla 2). Hubo una mayor tasa de fracaso cuando el relleno GIC involucró superficies múltiples (dos o más) (52,2 %) en relación con una sola superficie (47,8 %) (Tabla 3). DISCUSIÓN Este estudio se realizó en la ciudad de Recife, en la parte noroeste de Brasil, conocida por su alta pobreza, donde el acceso a la atención médica gratuita es deficiente y los niños tienen una alta incidencia de caries no tratada. Nuestro objetivo fue buscar un método alternativo para el tratamiento de la caries en niños que aumentaría el acceso a la atención de la salud bucal. Comparamos una técnica de ART modificada, usando GIC 11, con la aplicación del 30% SDF. El motivo de tal comparación fue que la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el GIC como el material de elección para el TAR.7, para la detención de caries, y 38% SDF también ha demostrado ser eficaz en la detención de caries4 Sin embargo, esta puede ser una comparación difícil de realizar dada la naturaleza diferente de los dos procedimientos objetivo. Sin embargo, como nuestro objetivo era buscar un método exitoso para detener la caries en niños fuera de un entorno clínico, cabe señalar que la IRT se ha utilizado en campos de refugiados en Camboya.8, y la técnica SDF requiere solo un pincel para administrar y puede aplicarse en escuelas en áreas rurales de Pernambuco donde no hay instalaciones dentales disponibles. Los resultados de este estudio mostraron que el 30% de SDF (Cariestop Biodynamic ) fue más eficaz que la IRT (FUJI IX GP, GC America, Inc.) para detener la caries. Después de un seguimiento de 12 meses, SDF demostró ser 1,73 veces más efectivo que IRT: SDF, RR = 66,9%; TRI, RR = 38,6%. Los resultados de este estudio concuerdan con una revisión sistemática realizada por Niedermanet al.11, que reveló resultados muy prometedores a favor del uso de SDF al 38 % para la reducción de caries, cuando se aplica una vez al año, que van desde una reducción del 96 % de la caries en los dientes temporales hasta una tabla 1Evaluación de CPOD (dientes cariados, perdidos y obturados) al inicio, estudio grupal significar estándar mediana Predominio desviación caries Indicado para extracción o dientes con pulpa exposición Lleno CPOD recién erupcionados5 En nuestro estudio, aplicamos SDF al 30%, dado que el SDF al 38% está aprobado por las autoridades sanitarias brasileñas para uso odontológico; sin embargo, actualmente no está disponible en el mercado. 2.94 0,63 3.05 1.39 2.00 0.00 76.96 16.49 0.25 3.82 0.85 3.68 0.00 3.00 6.55 el2012 FDI Federación Dental Mundial reducción del 55,6 % en la caries de los molares permanentes La literatura actual muestra que la tasa de fracaso de los empastes de CIV después de 12 meses varía en un amplio rango según el tipo de cavidad y las diferentes marcas de CIV. La variación está en el rango 12–96%19, lo que es consistente con los resultados para IRT en este estudio: RR de 38,6% después de 1 año. 49 dos santoset al. Tabla 2Evaluación de la eficacia de los tratamientos para la detención de la caries grupo Éxito 6 meses norte SDF IRT Total grupo Falla 12 meses norte 6 meses norte Total 12 6 meses norte 12 meses norte RR (95,0% IC) PAGvalor meses 6 meses 12 meses 6 meses 12 meses norte 155 84,7 113 66,9 28 15.3 56 33,1 183 100,0 169 100,0 <0,001* <0,001* 94 61,4 162 86 53,1 59 38,6 76 46,9 100,0 153 100,0 241 69,9 172 53,0 104 30,1 150 46,6 345 100,0 322 100,0 1.59 (1,36–1,87) 1.73 (1.38–2.18) IC: intervalo de confianza; TIR, tratamiento reparador provisional; SDF, fluoruro de diamina de plata. * PAGvalores obtenidos por la prueba chi-cuadrado de Pearson. Tabla 3Número de superficies involucradas en casos de falla en el grupo de tratamiento restaurador provisional (IRT) Número de superficies Único Múltiples (dos o más) Total norte 33 36 69 47.8 52.2 100.0 Con respecto a la efectividad informada de GIC en la detención de la caries debido a su supuesta capacidad para liberar fluoruro en la boca, como resultado de la alta tasa de fallas que se muestra en este trabajo, no pudimos observar este resultado positivo; la pérdida del material de obturación dejó cavidades abiertas en las que se produjo la progresión de la caries antes de la sustitución del sellador GIC; esto concuerda con el estudio previo de Weerheijmet al.10 Estos últimos autores informaron que la propiedad de sellado del material de obturación GIC es más eficaz en la prevención de caries que su llamada propiedad cariostática, que se afirma previene la caries secundaria.20 Sin embargo, según Tantbirojnet al.21, el flúor liberado por GIC solo sería efectivo para prevenir la progresión de las lesiones cariosas incipientes, lo que no se aplica a las lesiones que involucran la dentina. Además, se afirma que el potencial efecto preventivo de caries de GIC en la caries dentinaria es el resultado de su propiedad adhesiva a los tejidos dentales duros; esto depende de la capacidad del material para sellar herméticamente las cavidades y evitar la vinculación marginal de la restauración, aislando la cavidad del entorno externo y reduciendo las posibilidades de crecimiento bacteriano causado por la infiltración de biopelículas, saliva, etc.17 Este estudio también mostró que no hubo una diferencia significativa en la tasa de fracaso para los empastes que involucraban superficies dentales múltiples o únicas: 52,2 % y 47,8 %, respectivamente; esto indica que el tamaño de la cavidad no está relacionado con la pérdida de la restauración. En este punto, es importante plantear dos preguntas muy importantes. ¿Qué entendemos por restauración temporal? ¿Cuál es la línea de tiempo esperada para la supervivencia de un empaste en dientes temporales? Según Opdamet al.22, existe la necesidad de mejorar la base de evidencia con respecto a la longevidad de las restauraciones. 50 Actualmente, hay una falta de apreciación de las diferencias entre los datos de supervivencia basados en la edad de las restauraciones fallidas en comparación con las estadísticas estándar de oro. opdamet al.22realizó un estudio para comparar y contrastar los datos de longevidad para una serie de conjuntos de datos, e investigó si la longevidad de la restauración, calculada por el método de Kaplan-Meier, difería de la longevidad calculada según el tiempo medio de supervivencia de las restauraciones fallidas. Sus resultados indicaron que la mediana de edad de las restauraciones fallidas puede considerarse como una medida engañosa de la longevidad de la restauración. Al observar la duración de los estudios longitudinales disponibles, sus resultados mostraron valores más altos para la mediana de edad de las restauraciones fallidas. Los materiales de restauración que tienden a presentar fallas tempranas pueden arrojar valores más bajos para la edad media de las restauraciones fallidas, en comparación con los materiales de restauración que tienden a presentar fallas más adelante en el servicio clínico, por lo que no brindan una medida real de la longevidad total de la restauración. En conclusión, Opdamet al. 22sugirió que, en ausencia de todas las fechas de colocación y fracaso de una serie de restauraciones, aún no se dispone de una medida confiable de la longevidad de la restauración. Sin embargo, en regiones geográficas pobres del mundo, como Recife, donde la longevidad esperada de los empastes provisionales depende de la necesidad de evitar que los niños pobres sufran la progresión de la caries, esta línea de tiempo puede estar determinada por cuestiones socioeconómicas, en lugar de por la longevidad deseada de las restauraciones. En este punto, debemos destacar que FUJI IX, la marca GIC recomendada por la OMS para ART, no está disponible en el mercado de los países en desarrollo y su costo es casi 20 veces mayor que el de SDF ($ 800- $ 15,000). Lo mismo se aplica al barniz de fluoruro, el agente cariostático elegido por los países desarrollados, pero aún de muy difícil acceso en las comunidades pobres, especialmente en América del Sur. Las ventajas del uso de SDF al 30% sobre IRT sugieren que su aplicación puede contribuir significativamente a mejorar el acceso a un método efectivo y de bajo costo para reducir la carga de dolor y sufrimiento causado por la enfermedad dental en los niños. Dado que nuestro objetivo es reducir las disparidades de salud en el mundo, sería útil el2012 FDI Federación Dental Mundial Cambio de paradigma para el tratamiento de la caries difundir nuestro conocimiento científico sobre la técnica SDF a las comunidades desatendidas en riesgo de caries y utilizarlo a mayor escala. A medida que cambiamos de un paradigma conservador de tratamiento de la caries a un enfoque filosófico más avanzado, debemos hacer un mayor esfuerzo para reducir las disparidades de salud a fin de lograr la justicia social en un plazo más breve. CONCLUSIÓN El uso de SDF al 30% puede ser el método de elección para la detención de la caries en todo el mundo en poblaciones socioeconómicamente desfavorecidas, cambiando el paradigma del sellado o relleno de las cavidades para reducir la caries activa. Expresiones de gratitud Los autores desean agradecer al Ministerio de Educación de Brasil (CAPES), al Ministerio de Ciencia y Tecnología de Brasil (CNPq) y a la Secretaría de Ciencia, Tecnología y Medio Ambiente del Estado de Pernambuco (FACEPE). conflicto de intereses Este estudio fue financiado por el Ministerio de Educación de Brasil. Por lo tanto, no existe ningún conflicto de intereses entre los materiales de la competencia ni ninguna interferencia con los resultados de este artículo. 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