FICHA DE REPORTE DE RESULTADOS DE PRUEBA RÁPIDA. COVID-19 Nª de Registro 47893-378 DATOS DEL PACIENTE Tipo de documento ( . ) INE ( ) Carnet de Extranjería (X) Pasaporte Numero de documento G14220328 Celular +52 55-3222-4881 Edad 78 años Sexo Femenino Nombres Virgen Esperanza Apellido Paterno Jimenez Apellido Materno Corres Dirección Paciente Pirineos #31, Lomas Verdes 4ª Secc. Naucalpan, Edomex, CP 53125 ¿Es personal de salud? ¿Tiene síntomas? ( ) SI ( X ) SI ( X ) NO ( ) NO Cuál: Fecha de inicio de síntomas: Marque los síntomas que presenta: X Tos Fiebre/ escalofrío Dolor de garganta Malestar general X Congestión nasal Dificultad respiratoria X X Diarrea Náuseas/ vómitos X / / Cefalea Irritabilidad/ confusión Dolor Otros: DATOS DE LA PRUEBA RAPIDA . Fecha de ejecución de la prueba rápida 08/FEBRERO/2023 Procedencia de la solicitud de diagnóstico: Llamada al 911 Contacto con caso confirmado De EESS Contacto con caso sospechoso Otro priorizado Resultado de la PRIMERA PR ( ( ( ( ( X ) Reactivo IgM ) Reactivo IgG ) Reactivo IgM/IgG ) No Reactivo ) Inválido Clasificación Clínica de Severidad: ( X Persona extranjero (migraciones) Personal de salud Resultado de la SEGUNDA PR, en caso de tener como resultado de la primera ( ) Reactivo IgM ( ) Reactivo IgG ( X ) Reactivo IgM/IgG ( ) No Reactivo ) Leve ( X ) Moderado ( ) Severo ¿El paciente presenta alguna condición de riesgo? ( X ) SI ( ) NO ¿Cuál?: DIABETES E HIPERTENSIÓN DATOS DEL PERSONAL QUE REALIZA LA PRUEBA RÁPIDA . Nombres y Apellidos: Sarahi Darysel Hernandez Ortiz Registro estatal: 16 135 317 S-III Plaza Álamos, Av Paseo de la Reforma Local 6, Colinas del Parque, 76140 Santiago de Querétaro, Qro. FICHA DE REPORTE DE RESULTADOS DE PRUEBA RÁPIDA. COVID-19 Nª de Registro 47893-379 DATOS DEL PACIENTE Tipo de documento ( . ) INE ( ) Carnet de Extranjería (X) Pasaporte Numero de documento G14220330 Celular +52 55-3222-4881 Edad 77 años Sexo Masculino Nombres Jose Luis Apellido Paterno Cortes Apellido Materno Hernandez Dirección Paciente Pirineos #31, Lomas Verdes 4ª Secc. Naucalpan, Edomex, CP 53125 ¿Es personal de salud? ¿Tiene síntomas? ( ) SI ( X ) SI ( X ) NO ( ) NO Cuál: Fecha de inicio de síntomas: Marque los síntomas que presenta: X Tos Fiebre/ escalofrío Dolor de garganta Malestar general X Congestión nasal Dificultad respiratoria X X Diarrea Náuseas/ vómitos X / / Cefalea Irritabilidad/ confusión Dolor Otros: DATOS DE LA PRUEBA RAPIDA . Fecha de ejecución de la prueba rápida 08/FEBRERO/2023 Procedencia de la solicitud de diagnóstico: Llamada al 911 Contacto con caso confirmado De EESS Contacto con caso sospechoso Otro priorizado Resultado de la PRIMERA PR ( ( ( ( ( X ) Reactivo IgM ) Reactivo IgG ) Reactivo IgM/IgG ) No Reactivo ) Inválido Clasificación Clínica de Severidad: ( X Persona extranjero (migraciones) Personal de salud Resultado de la SEGUNDA PR, en caso de tener como resultado de la primera ( ) Reactivo IgM ( ) Reactivo IgG ( X ) Reactivo IgM/IgG ( ) No Reactivo ) Leve ( X ) Moderado ( ) Severo ¿El paciente presenta alguna condición de riesgo? ( X ) SI ( ) NO ¿Cuál?: DIABETES E HIPERTENSIÓN DATOS DEL PERSONAL QUE REALIZA LA PRUEBA RÁPIDA . Nombres y Apellidos: Sarahi Darysel Hernandez Ortiz Registro estatal: 16 135 317 S-III Plaza Álamos, Av Paseo de la Reforma Local 6, Colinas del Parque, 76140 Santiago de Querétaro, Qro. Plaza Álamos, Av Paseo de la Reforma Local 6, Colinas del Parque, 76140 Santiago de Querétaro, Qro. Plaza Álamos, Av Paseo de la Reforma Local 6, Colinas del Parque, 76140 Santiago de Querétaro, Qro. Plaza Álamos, Av Paseo de la Reforma Local 6, Colinas del Parque, 76140 Santiago de Querétaro, Qro. Plaza Álamos, Av Paseo de la Reforma Local 6, Colinas del Parque, 76140 Santiago de Querétaro, Qro.
