ENSAYO CUIDADOS BIOETICOS DEL PERSONAL DE ENFERMERIA A UN PACIENTE EN ESTADOTERMINAL INTRODUCCION Desde los tiempos más remotos las sociedades ofrecen ayuda y confortan a sus miembros enfermos y a los que están muriendo. Normalmente, cierta reverencia y una mística profunda se mezclan en estos acontecimientos. El período que sucede a la muerte de seres queridos es marcado generalmente por la ejecución de rituales religiosos y culturales bien definidos, cuyas manifestaciones varían de una cultura a otra. El hombre es conocedor del proceso de vida y sabe que envejece y tiene que morir, pero no quiere envejecer ni morir. Hay que considerar que la muerte forma parte de un ciclo vital. Las personas "conviven" con el miedo a la muerte, pero pueden posponer el plantearse el problema, que les resulta angustioso en sumo grado: así se defienden de la ansiedad que les crea. Los cuidados al final de la vida se han desarrollado a través del tiempo y en distintas épocas, desde el siglo V con características propias en cada una de ellas. La nueva filosofía frente a los cuidados en la fase final de la vida, en los tiempos actuales. Siendo los pacientes con cáncer los primeros en recibir los beneficios de los mismos. Los “cuidados paliativos se han iniciado desde el supuesto que cada paciente tiene su propia historia, relaciones y cultura y que merece respeto, como un ser único y original. Esto incluye proporcionar el mejor cuidado médico posible y poner a su disposición las conquistas científicas de las últimas décadas, de forma que todos tengan la mejor posibilidad de vivir bien su tiempo”. La OMS estimula el aumento de la esperanza de vida en las diversas regiones del mundo como una de las conquistas de la humanidad. Reconoce que el mundo está soportando una transformación demográfica sin precedentes, en el 2050 la población de más de 60 años pasará de 600 millones a 2 mil millones y predice un aumento de 11,5% para 22 % del total de la población. El aumento será más grande y más rápido en los países en vías de desarrollo, donde se espera que cuadruplique la población envejecida en los próximos 50 años. El envejecimiento poblacional produce cambios en la estructura epidemiológica del proceso salud enfermedad de este grupo, con mayor número de personas portadoras de enfermedades crónicas no transmisibles o enfermedades crónicas avanzadas, las cuales evolutivamente producen trastornos funcionales que se acompañan de discapacidad los que son tributarios de cuidados paliativos, o cuidados continuos, igual sucede con los llamados Síndromes Geriátricos como son la Inmovilidad, incontinencia y fragilidad entre otros. Los Cuidados Paliativos (C.P.) definidos como "el cuidado activo total de los pacientes cuya enfermedad no responde al tratamiento curativo, más aún si está en fase avanzada y progresiva", son y pueden ser un elemento significativo para mejorar o mantener la calidad de vida de muchos enfermos en el mundo. De los 56 millones de personas que fallecen cada año, unos 33 millones podrían beneficiarse de estos cuidados y como la muerte afecta a los familiares y a una o dos personas que llevan el peso de la atención del paciente, se podría decir que los C.P. básicos serían positivos para unos 100 millones de personas. CONTENIDO En 1990 la OMS definió cuidados paliativos como “el cuidado activo total de los pacientes cuya enfermedad no responde ya al tratamiento. Tiene prioridad el control del dolor y de otros síntomas y problemas de orden psicológico, social y espiritual. El objetivo de los cuidados paliativos es proporcionar la mejor calidad de la vida para los pacientes y sus familiares Los cuidados paliativos constituyen hoy una cuestión importante de la salud pública trabajan con el sufrimiento, la dignidad de la persona, el cuidado de las necesidades humanas y la calidad de vida de la gente afectada por una enfermedad crónico degenerativa o que está en la fase final de la vida. También se preocupan de la ayuda a familias y amigos como unidad de cuidados, frente al sufrimiento por la pérdida, potencial o inminente, de seres queridos. Por principio los Cuidados Paliativos deben ser realizados por un equipo de trabajo donde intervienen como núcleo básico médicos, psicólogos, trabajadores sociales y personal de enfermería, entre otros, todos ellos deben tener una preparación previa. Las actividades que debe realizar el personal de enfermería están reflejadas desde Florence Nightingale, que pensaba que estos debían tratar de situar al individuo en las mejores condiciones para que la naturaleza pueda actuar sobre él, hasta los conceptos actuales que afirman que la enfermería cubre las necesidades presentes en todos los individuos, haciéndose patente que su labor es estar junto al que sufre mediante los procesos bioéticos entre ellos preparar la paciente para la muerte con dignidad, tratamiento paliativo del dolor, brindar soporte vital, tratamiento del dolor, donde todo ello se refleja en los derechos del paciente terminal. El campo de acción de enfermería está presente en todas las edades, desde el nacimiento hasta la muerte, debiéndose realizar adecuaciones frecuentes, en correspondencia a las necesidades de cada grupo. Su papel tradicional ha sido y es el cuidado del enfermo recuperable, en los últimos años ha adquirido un protagonismo especial en la terminalidad a través de los Cuidados Paliativos, que busca lograr una mayor calidad de vida para los enfermos con padecimientos graves y progresivos incurables, por lo que podemos afirmar que el objetivo principal de la enfermería paliativa es conseguir el máximo confort y bienestar del paciente, evitando el sufrimiento y así, lograr una muerte digna mediante los cuidados bioéticos. En un estudio llevado a cabo en 34 enfermos con cáncer del Hospital Daniel Alcides Carrion de Lima, donde se encontraron que sus principales preocupaciones fueron: a) información sobre el manejo del dolor, debilidad, fatiga y recursos de Cuidados Paliativos disponibles en el entorno. b) modos de afrontar la enfermedad y de mejorar la comunicación con sus seres queridos, - compartida por enfermos y cuidadores, lo que resalta la necesidad de potenciar los propios recursos y el apoyo psicosocial que puede y debe ser desarrollado por enfermería. Al realizar los cuidados individualizados de estos pacientes, se deben determinar las prioridades diarias y registrar todas las actividades e incidencias con el objetivo de que sirvan al resto del equipo para encaminar los esfuerzos en la misma dirección. Existen tres factores para atender con éxito las necesidades del enfermo: • Conocer cómo percibe el paciente su enfermedad, sus ideas y sentimientos sobre los problemas que tiene y sus expectativas. • Entender a la persona globalmente en el marco que le rodea y el grado de soporte familiar con que cuenta. • Determinar juntos mediante una buena comunicación, cuáles son sus deseos, prioridades y objetivos del tratamiento y su posible participación. La función de enfermería en la atención de pacientes en fase terminal será tratar de que estos adquieran, la mayor autonomía posible y conserven su dignidad hasta la muerte con respeto a su voluntad por lo que procurará cubrir los siguientes aspectos: • Evaluar las alteraciones en la calidad de vida provocadas por la enfermedad y su tratamiento, la forma cómo se afectan los pacientes y cómo lo afrontan. • Lograr el mayor equilibrio físico, psíquico y ambiental del enfermo. • Apoyar el médico para explicar el diagnóstico y brindar informaciones de interés al paciente y a su familia. • Orientar y educar a la familia sobre los cuidados, la dieta, medicamentos, etc. • Brindar ayuda al paciente y a su familia a prevenir y enfrentar las situaciones de crisis. • Prevenir las complicaciones de la inmovilidad y encamamientos prolongados. • Coordinar la continuidad de los cuidados y la interrelación entre los diferentes servicios y niveles asistenciales. • Preparar al paciente y su familia ante un ingreso hospitalario o el traslado a su domicilio. • Proporcionar a la familia ayuda para afrontar la muerte y la fase de duelo. • Colaborar con otros miembros del equipo asistencial para reducir el desgaste y cansancio físico y aumentar la tolerancia mutua en situaciones difíciles. En su actividad el personal de enfermería debe buscar o realizar un grupo de diagnósticos que permitirán ofrecer una mejor atención a los pacientes entre ellos se pueden mencionar: • Riesgo de manejo ineficaz del régimen terapéutico personal. • Incumplimiento del tratamiento. • Alteración del patrón del sueño. •Manejo del dolor. • Confusión aguda. • Desesperanza. • Temor. • Riesgo de alteración de los procesos familiares. • Cansancio en el desempeño del rol del cuidador. • Afrontamiento individual inefectivo. • Duelo anticipado. • Duelo disfuncional. • Afrontamiento familiar inefectivo. • Sufrimiento espiritual Existen un grupo amplio de complicaciones que aparecen en el desarrollo de los cuidados terminales que son producto de la evolución de las enfermedades primarias que llevaron a este estado, en este trabajo mencionaremos algunas de ellas, y los cuidados de enfermería que se desarrollan en los mismos. CONCLUSION Los Cuidados Paliativos cuyos objetivos son los de brindar una atención activa, global e integral a las personas que padecen una enfermedad, avanzada, progresiva e incurable, con pronóstico de vida limitado, síntomas múltiples, intensos y cambiantes, que provocan gran impacto en el enfermo, la familia y su entorno social, deben ser aplicados por un grupo multiprofesional, con una profunda solidez ética y humana, que debe expresarse en el respeto por la dignidad de la persona y aceptación de la finitud de la condición humana y donde sus miembros logren definir una postura personal comprometida a partir de firmes convicciones sobre el valor de la vida, contexto en el cual el personal de enfermería tiene un papel protagónico en todos los niveles de atención, estando dirigida su actividad al cumplimiento de las indicaciones médicas, a los cuidados de confort encaminados a mejorar el bienestar físico, psicológico, social, religioso y espiritual y la atención a la familia donde el trabajo estará dirigido al apoyo, el autocuidado y el manejo del duelo anticipatorio, entre otras funciones a desarrollar. La enfermería paliativa es un elemento clave para conseguir el bienestar de los enfermos en la terminalidad cuando los objetivos del mantenimiento de la vida y restablecimiento de la salud ceden su lugar al control de los síntomas, a la mayor humanización de su asistencia y a promover la participación e independencia del paciente y el apoyo a su familia donde el personal profesional debe brindar los cuidados específicos con la finalidad de brindar el confort al paciente en estado terminal. Este ensayo se realizó con la finalidad de brindar aspectos teóricos y practicas al paciente terminal mediante cuidado paliativos brindando el mayor confort al paciente, siendo un objetivo del personal de enfermería como gestora en los cuidados del paciente en cualquier grupo etario en la fase final del curso de vida de los mismos. CASO CLINICO M.R.T, de 85 años ingresa en planta de medicina interna procedente de urgencias. El paciente ha sido diagnosticado de insuficiencia respiratoria derivada del cáncer de pulmón que padece. Se encuentra con bajo nivel de consciencia. Reacciona al dolor de forma leve y no reacciona a la llamada verbal. Manuel vive en la residencia desde hace dos años. Es dependiente para ABVD. La familia comenta que el paciente caminaba hasta hace una semana. No presenta úlceras por presión. Manuel fue diagnosticado de cáncer de pulmón hace 1 año y la familia comenta que ha sufrido deterioro en los últimos días. La familia ha sido informada por el servicio de urgencias del estado grave de salud de Manuel. A su llegada la tensión arterial estaba baja y la saturación era de 85%. Tras la colocación de oxigenoterapia con reservorio a 15 l, no se ha conseguido remontar la saturación. Puesto que el paciente tenía sufrimiento y respiración agónica se ha procedido a administrar bomba de perfusión continua de sedación con consentimiento familiar. Norton puntuación 8. Glasgow: puntuación 5. Una vez en planta el paciente está tranquilo. Portador de vía periférica nº22 en antebrazo derecho. También porta sondaje vesical para control de diuresis cada 8 horas. Temperatura 37,5ºC por lo que se administra paracetamol iv. Su respiración es superficial y con apneas frecuentes. Saturación oscilante entre 80-85%. Exploración física: T.A.: 100/60 mmHg. Saturación oxígeno: 85%. Oxigenoterapia: reservorio 15l. Pulso: 63 lpm. Respiraciones: 32 rpm. Temperatura: 37,5ºC. Talla: 159 cm. Peso: 72 kg. Piel íntegra e hidratada. Antecedentes personales: HTA, hiperplasia benigna de próstata, Ca de pulmón. Tratamiento medico: Control de signos vitales. Suero hidratación: 1000ml/h. BPC sedación: Cl. Mórfico 30 mg, Midazolam 15mg, 20mg de buscapina. Buscapina 20 mg iv. si estertores. Paracetamol 1gr iv. si fiebre Control de diuresis con sondaje vesical. Dieta absoluta. Reposo absoluto en cama. Mantener medidas de confort. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON 1. Respirar normalmente: el paciente presenta Auscultación con crepitantes y sibilancias. dificultad para respirar. 2. Comer y beber adecuadamente: dieta absoluta. Dependencia para ABVD. 3. Eliminar por todas las vías corporales: Control de diuresis 24h en Sonda vesical. 4. Moverse y mantener posturas adecuadas: Deterioro de la movilidad. 5. Dormir y descansar: Paciente con bajo nivel de consciencia. Bomba sedación. 6. Escoger ropa adecuada. Vestirse y desvestirse. Dependiente para actividades básicas de la vida diaria. 7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente. La paciente presenta fiebre. 8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: Dependiente en autocuidado higiene/baño. 9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: Se desconocen. 10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones. Imposible comunicación con el paciente por bajo nivel de consciencia. 11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias. Se desconoce. 12. Ocuparse de alfo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal. Se desconoce. 13. Participar en actividades recreativas. Se desconoce. 14. Aprender, satisfacer o descubrir la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles. Se desconoce. ACCIONES DE ENFERMERIA Actividades de enfermería Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos con sistemas de alarma apropiados. Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares. Observar si hay disnea y los factores que la mejoran y empeoran. Preparar el equipo de oxígeno y administrarlo a través de un sistema calefactado y humidificado, según órdenes. Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de O2 para asegurar que se administra la concentración prescrita. Asegurar la recolocación de la máscara/cánula de oxígeno cada vez que se retire el dispositivo. Proporcionar la alimentación en pequeñas cantidades. Colocar al paciente en una posición cómoda y proporcionar ayuda física, si fuera necesario. Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada. Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas, y utilizar dispositivos en la cama que protejan al paciente. Cambiar de posición al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas. Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas. Ajustar la Tª ambiental a las necesidades del paciente. Administrar medicamentos o líquidos, según prescripción médica. Cubrir al paciente con una manta o con ropa ligera, dependiendo de la fase de la fiebre. Facilitar que el paciente se cepille los dientes y que se bañe él mismo, si es el caso. Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de autocuidado. Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada. Mantener rituales higiénicos ACCIONES DE ENFERMERIA A NIVEL BIOETICO Preparar al paciente para enfrentar la muerte con dignidad: Respeto a la autonomía Es éste uno de los cometidos de todo el equipo sanitario, pero especialmente de la enfermera, que deberá realizarlo de acuerdo con la familia y con las sucesivas etapas emocionales de adaptación, que se presentan en mayor o menor medida en todos los casos: deseos de conocer o de confirmación del diagnóstico, shock con fuerte conmoción interna, fase de negación, enfado, negociación o pacto, depresión, resignación y aceptación final. 1. Lo primero es que el paciente sepa que se está muriendo. De este modo podrá resolver sus asuntos, tomar sus disposiciones, cumplir sus promesas o simplemente despedirse. Se tiende con excesiva frecuencia a ocultar el diagnóstico por parte de la familia, con la aquiescencia del médico, y es deber de la enfermera en esos casos intervenir a favor del propio paciente con prudencia, pero con claridad. Puede haber excepciones, pero no deben convertirse en la regla general 2. Es necesario que el enfermo pueda seguir siendo, en cierto modo, agente, y no mero paciente. Por ello debe intervenir en las decisiones sobre su enfermedad o sobre su persona. Es tarea de la enfermera comprobar que efectivamente ha comprendido la información dada por el médico, antes de que el paciente firme el protocolo de consentimiento, si no lo ha hecho en la consulta, como suele ser frecuente. En gran parte depende de las enfermeras que el consentimiento sea un proceso de información y no un mero trámite burocrático en nuestros hospitales. 3. Hay que preservar en la medida de lo posible la autonomía y autocontrol del paciente. La sensación de menor dignidad resulta de la excesiva dependencia y la pérdida de control de las funciones orgánicas. 4. Deberá mantener en la medida de lo posible ciertas actividades y relaciones familiares, sociales y profesionales. Sentirse persona implica ser capaz de relacionarse.. 5. Se debe proteger la pérdida de la imagen corporal. Hay que evitar que el enfermo se sienta desfigurado o depauperado. Muchas veces esos cuidados los realizará la propia familia o auxiliares, pero la enfermera debe supervisarlo. 6. Al enfermo se le debe facilitar el apoyo espiritual si lo desea, y la enfermera puede facilitar al paciente o a sus familiares la información.
