Revista Española de Anestesiología y Reanimación 69 (2022) 266---301 Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar DOCUMENTO DE CONSENSO Guía clínica en el manejo perioperatorio para la cirugía de resección pulmonar por videotoracoscopia (Sección de Anestesia Cardiaca, Vascular y Torácica, SEDAR; Sociedad Española de Cirugía Torácica, SECT; Asociación Española de Fisioterapia, AEF) M. Granell-Gil a , M. Murcia-Anaya b,∗ , S. Sevilla c , R. Martínez-Plumed d , E. Biosca-Pérez d , F. Cózar-Bernal e , I. Garutti f , L. Gallart g , B. Ubierna-Ferreras h , I. Sukia-Zilbeti h , C. Gálvez-Muñoz i , M. Delgado-Roel j , L. Mínguez k , S. Bermejo l , O. Valencia m , M. Real m , C. Unzueta n , C. Ferrando o , F. Sánchez p , S. González q , C. Ruiz-Villén r , A. Lluch s , A. Hernández t , J. Hernández-Beslmeisl u , M. Vives v y R. Vicente w a Sección en Anestesiología, Reanimación y T. Dolor, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Profesor Contratado Doctor en Anestesiología, Universitat de València, Valencia, España b Anestesiología, Reanimación y T. Dolor, Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital IMED Valencia, Valencia, España c Sociedad de Cirugía Torácica, Complejo Hospitalario Universitario de Jaén, Jaén, España d Anestesiología, Reanimación y T. Dolor, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España e Cirugía Torácica, Hospital Universitario Virgen Macarena, España f Anestesiología, Reanimación y T. Dolor, Hospital Universitario Gregorio Marañón, España g Anestesiología, Reanimación y T. Dolor, Hospital del Mar de Barcelona, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España h Fisioterapia, Hospital Universitario Donostia de San Sebastián, España i Cirugía Torácica, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España j Cirugía Torácica, Complejo Hospitalario Universitario La Coruña, La Coruña, España k Anestesiología, Reanimación y T. Dolor, Hospital Universitario La Fe de Valencia, Valencia, España l Anestesiología, Reanimación y T. Dolor, Hospital del Mar de Barcelona, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España m Anestesiología, Reanimación y T. Dolor. Hospital Universitario Doce de Octubre de Madrid, Madrid, España n Anestesiología, Reanimación y T. Dolor. Hospital Sant Pau de Barcelona, Barcelona, España o Anestesiología, Reanimación y T. Dolor. Hospital Clínic Universitari de Barcelona, Barcelona, España p Anestesiología, Reanimación y T. Dolor, Hospital Universitario de la Ribera de Alzira, Valencia, España q Anestesiología, Reanimación y T. Dolor, Hospital Universitario Donostia de San Sebastián, España r Anestesiología, Reanimación y T. Dolor, Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba, Córdoba, España s Anestesiología, Reanimación y T. Dolor, Hospital Universitario La Fe de Valencia, Valencia, España t Anestesiología, Reanimación y T. Dolor, Grupo Policlínica de Ibiza, Ibiza, España u Anestesiología, Reanimación y T. Dolor, Complejo Hospitalario Universitario de Canarias, Canarias, España ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. Murcia-Anaya). https://doi.org/10.1016/j.redar.2021.03.005 0034-9356/© 2021 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados. Descargado para Anonymous User (n/a) en Autonomous University of Queretaro de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 01, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Revista Española de Anestesiología y Reanimación 69 (2022) 266---301 v Anestesiología, Reanimación y T. Dolor, Hospital Universitari Dr. Josep Trueta de Girona, Girona, España Sección de Anestesia Cardiaca, Vascular y Torácica, SEDAR, Anestesiología, Reanimación y T. Dolor. Hospital Universitario La Fe de Valencia, Universitat de València, Valencia, España w Recibido el 22 de septiembre de 2020; aceptado el 19 de marzo de 2021 Disponible en Internet el 28 julio 2021 PALABRAS CLAVE Anestesia torácica; Videotorascopia; Resección pulmonar; Ventilación unipulmonar; Dolor postoperatorio; Cuidados postoperatorios; Manejo anestésico KEYWORDS Thoracic anesthesia; Videothoracoscopic; Lung resection; One-lung ventilation; Postoperative pain; Postoperative care; Anesthesia management Resumen: La introducción de técnicas toracoscópicas asistidas por video en cirugía torácica (VATS) ha permitido realizar un nuevo enfoque en la cirugía torácica. El acceso videotoracoscópico se realiza con pequeñas incisiones, preservando al máximo los músculos y los tejidos. En la actualidad, la VATS se considera de elección en la mayoría de los procedimientos torácicos, principalmente debido a la menor morbimortalidad asociada. La resección pulmonar por VATS presenta reducción de las fugas de aire prolongadas, arritmias, neumonía, dolor postoperatorio y una disminución de los marcadores inflamatorios. Esta reducción de las complicaciones postoperatorias está vinculada a una reducción de la estancia hospitalaria, siendo los pacientes de alto riesgo y con poca tolerancia a la toracotomía los principales beneficiarios de esta técnica. En comparación con la toracotomía convencional, los?resultados?oncológicos de la cirugía VATS son similares o incluso superiores a los de la cirugía abierta. Este documento, de redacción multidisciplinar, consensuado por el grupo de trabajo de cirugía torácica de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación (SEDAR), de la Sociedad Española de Cirugía Torácica (SECT) y la Asociación Española de Fisioterapia (AEF), pretende estandarizar y difundir, con base en la bibliografía más actual, las mejores pautas de manejo clínico perioperatorio de los pacientes que se someten a una cirugía de resección pulmonar por VATS. Cada recomendación parte de una revisión de la literatura disponible y analizada en profundidad por los autores. Con el objetivo de dirigir el curso asistencial que seguirá el paciente que se somete a una cirugía pulmonar por VATS, esta guía se organiza inicialmente en el enfoque quirúrgico, seguido de los tres puntos clásicos del proceso anestésico. Estos puntos son preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio. © 2021 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados. Clinical guide to perioperative management for videothoracoscopy lung resection (Section of Cardiac, Vascular and Thoracic Anesthesia, SEDAR; Spanish Society of Thoracic Surgery, SECT; Spanish Society of Physiotherapy) Abstract The introduction of video-assisted thoracoscopic (VATS) techniques has led to a new approach in thoracic surgery. VATS is performed by inserting a thoracoscope through a small incisions in the chest wall, thus maximizing the preservation of muscle and tissue. Because of its low rate of morbidity and mortality, VATS is currently the technique of choice in most thoracic procedures. Lung resection by VATS reduces prolonged air leaks, arrhythmia, pneumonia, postoperative pain and inflammatory markers. This reduction in postoperative complications shortens hospital length of stay, and is particularly beneficial in high-risk patients with low tolerance to thoracotomy. Compared with conventional thoracotomy, the oncological results of VATS surgery are similar or even superior to those of open surgery. This aim of this multidisciplinary position statement produced by the thoracic surgery working group of the Spanish Society of Anesthesiology and Reanimation (SEDAR), the Spanish Society of Thoracic Surgery (SECT), and the Spanish Association of Physiotherapy (AEF) is to standardize and disseminate a series of perioperative anaesthesia management guidelines for patients undergoing VATS lung resection surgery. Each recommendation is based on an in-depth review of the available literature by the authors. In this document, the care of patients undergoing VATS surgery is organized in sections, starting with the surgical approach, and followed by the three pillars of anaesthesia management: preoperative, intraoperative, and postoperative anaesthesia. © 2021 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved. 267 Descargado para Anonymous User (n/a) en Autonomous University of Queretaro de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 01, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. M. Granell-Gil, M. Murcia-Anaya, S. Sevilla et al. Introducción Tabla 1 Nivel de evidencia Ia La evidencia proviene de metaanálisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien diseñados. Ib La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado. IIa La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar La evidencia proviene de, al menos, un estudio IIb no completamente experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes. Se refiere a la situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores, pero cuyo efecto puede evaluarse. III La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles. IV La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos. Grado de recomendación A Basada en una categoría de evidencia I. Extremadamente recomendable. B Basada en una categoría de evidencia II. Recomendación favorable C Basada en una categoría de evidencia III. Recomendación favorable pero no concluyente. D Basada en una categoría de evidencia IV. Consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación La introducción de técnicas toracoscópicas asistidas por video en cirugía torácica (VATS) ha permitido realizar un nuevo enfoque en dicho procedimiento. El acceso videotoracoscópico se efectúa sin separar las costillas, con pequeñas incisiones y preservando al máximo los músculos y los tejidos. En la actualidad, la VATS se considera de elección en la mayoría de los procedimientos torácicos, principalmente debido a la menor morbimortalidad asociada1 . La resección pulmonar por VATS presenta reducción de las fugas de aire prolongadas, arritmias, neumonía, dolor postoperatorio y una disminución de los marcadores inflamatorios2 . Esta reducción de las complicaciones postoperatorias va asociada a un decremento de la estancia hospitalaria, permitiendo incluso el desarrollo de protocolos de recuperación intensificada (PRI). Esto ha contribuido a la mayor rentabilidad de los procedimientos por VATS y mejores resultados en cuanto a morbimortalidad; siendo los pacientes de alto riesgo y con poca tolerancia a la toracotomía los principales beneficiarios de esta técnica. En comparación con la toracotomía convencional, los resultados oncológicos de la cirugía VATS son?similares o incluso superiores?a los de la cirugía abierta. Varios estudios han demostrado que la supervivencia a largo plazo y la recurrencia locorregional en pacientes operados por VATS son comparables a los de los individuos sometidos a lobectomía por toracotomía1 . Con el objetivo de dirigir el curso asistencial que seguirá el paciente que se somete a una cirugía de resección pulmonar por VATS, esta guía se organiza inicialmente en el enfoque quirúrgico, seguido de los tres puntos clásicos del proceso anestésico. Estos puntos son: preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio. Metodología En este documento, de redacción multidisciplinar, consensuado por el grupo de trabajo de cirugía torácica de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación (SEDAR), de la Sociedad Española de Cirugía Torácica (SECT) y la Asociación Española de Fisioterapia (AEF), se hace una revisión y análisis de las pautas de manejo anestésico perioperatorio de los pacientes que se someten a una cirugía de resección pulmonar por VATS. Inicialmente, se procedió a realizar una búsqueda sistemática de la literatura en bases de datos como PubMed, Cochrane Library y UpToDate. Se consideraron aptos para ello los metaanálisis, revisiones sistemáticas, revisiones, recomendaciones de consenso de otras sociedades distintas a las implicadas en estas guías, estudios controlados aleatorizados, estudios controlados no aleatorizados, estudios observacionales y estudios de series de casos. Se incluyeron los trabajos en los que se dispuso de acceso completo al contenido y que habían sido publicados hasta enero del 2020. Los expertos participantes, tras la revisión en profundidad de la literatura disponible, elaboran una serie de recomendaciones de los diferentes aspectos relacionados con la cirugía VATS. Se clasificaron los niveles de evidencia y grados de recomendación según la US Agency for Health Niveles de evidencia y grados de recomendación Adaptada de: US Agency for Healthcare Research and Quality252 . Research and Quality. Se califica la evidencia y el grado de recomendación, dependiendo de la calidad de los estudios (tabla 1). En la mayoría de los puntos que trataremos no existen recomendaciones establecidas en la bibliografía que sean específicas para la cirugía por VATS, por lo que, en estos casos, se seguirán las recomendaciones genéricas aplicadas a la cirugía torácica adecuadas en cada caso, según consenso del grupo de trabajo para la cirugía VATS. Tipos de resecciones pulmonares por VATS e indicaciones Las resecciones pulmonares por abordaje VATS se clasifican principalmente en dos grandes bloques: Resecciones pulmonares no anatómicas: son resecciones de parénquima pulmonar, sin realizar individualización de las estructuras broncovasculares correspondientes. Debe incluir la lesión con márgenes de seguridad. En el caso de lesiones malignas, el margen mínimo debe ser de 2 cm o el equivalente al tamaño del tumor. 268 Descargado para Anonymous User (n/a) en Autonomous University of Queretaro de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 01, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Revista Española de Anestesiología y Reanimación 69 (2022) 266---301 Resecciones pulmonares anatómicas: las más habituales, conllevan la resección de parénquima pulmonar, realizando disección y posterior sección individualizada de las estructuras broncovasculares correspondientes. Se dividen en: Segmentectomías anatómicas: consiste en la resección de uno o varios segmentos pulmonares con disección y posterior sección individualizada de las estructuras broncovasculares segmentarias. Lobectomías: consiste en la resección de un lóbulo pulmonar con disección y posterior sección individualizada de las estructuras broncovasculares lobares. Bilobectomías: consiste en la resección en el lado derecho de dos lóbulos pulmonares (LSD + LM o LM + LID) con disección y posterior sección individualizada de las estructuras broncovasculares lobares. Neumonectomías: consiste en la resección de un pulmón en su totalidad con disección y posterior sección individualizada de las estructuras broncovasculares pulmonares. Procedimientos broncoangioplásticos: son resecciones pulmonares anatómicas en las que por extensión local del tumor o afectación ganglionar tumoral, se requiere la sección y posterior reconstrucción de estructuras bronquiales o arteriales mediante broncoplastias o angioplastias. Tabla 2 Thoracoscore: modelo de predicción de mortalidad a 30 días después de cirugía pulmonar Valor Odds ratio Edad < 55 55-65 > 65 Mujer Hombre 1-2 3-4 ≤2 ≥3 ≤2 ≥3 Programada Urgente Otras Neumonectomía Patología benigna Patología maligna 0 ≤2 ≥3 1 2,155 2,738 1 1,569 1 1,569 1 1,992 1 2,478 1 2,326 1 3,379 1 3,464 Sexo ASA Estado basal Escala disnea Prioridad de la cirugía Tipo de procedimiento Grupo diagnóstico Número comorbilidades Preoperatorio Valoración preoperatoria en cirugía de resección pulmonar por VATS La cirugía de resección pulmonar comporta una elevada morbimortalidad que está condicionada tanto por el tipo de intervención como por el estado basal del paciente. La valoración preoperatoria tiene como objetivo principal la evaluación global del estado cardiorrespiratorio del individuo para predecir la tolerancia a la resección, así como la optimización previa a la cirugía. Para ello, será imprescindible un abordaje multidisciplinar3 . Es importante diferenciar los criterios de resecabilidad, definidos según la extensión tumoral valorados principalmente por el cirujano torácico, de los criterios de operabilidad basados en la reserva cardiopulmonar. Es en estos últimos en los que se hará hincapié en este apartado de la guía. El abordaje preoperatorio en cirugía pulmonar por VATS se divide en cuatro niveles: 1◦ ) Evaluación preoperatoria inicial: se basa en una anamnesis detallada y un examen físico exhaustivo en busca de enfermedades subyacentes, así como valoración la capacidad funcional del paciente (papel de los equivalentes metabólicos o METS) y una correcta valoración de la vía aérea. En este apartado, se integra además la revisión de las pruebas complementarias de rutina, que incluye hemograma, bioquímica y coagulación, así como electrocardiograma (ECG) y radiografía de tórax. Existen diversas escalas de riesgo descritas para definir el riesgo del procedimiento de estos pacientes, y aunque actualmente no existe consenso sobre qué sistema o escala de valoración de riesgo es la mejor, se establece la escala nombrada como Thoracoscore o sistema de puntuación de cirugía torácica como una de las herramientas más útiles para predecir el riesgo perioperatorio en cirugía torácica4,5 . Variable 1 2,106 2,476 Fuente: Falcoz et al.6 . El Thoracoscore (tabla 2) es un sistema de evaluación de la mortalidad prevista en pacientes sometidos a cirugía torácica en general, basado en nueve variables, elegidas entre las más representativas en la mortalidad, evaluada en un estudio prospectivo realizado con una muestra de 15.183 pacientes, entre los que se registró un 2,2% de mortalidad total, empleando un análisis de regresión logística para predecir el riesgo de muerte intrahospitalaria6 . El riesgo calculado, según esta escala, puede simplificarse con el empleo de calculadoras disponibles de acceso online libre7 . 2◦ ) Evaluación del riesgo cardiaco: la valoración de la patología cardiovascular debe ser el primer escalón en todos los pacientes sometidos a cirugía pulmonar. Las últimas guías publicadas en 2013 por el colegio americano de cirujanos torácicos (ACCP), recomiendan sustituir la utilización del tradicional Índice de riesgo cardiaco revisado (RCRI) por el nuevo algoritmo validado Índice de riesgo cardiaco revisado torácico (ThRCRI) para la valoración del riesgo cardiovascular en los pacientes candidatos a cirugía pulmonar8 . Con este índice, cualquier valor mayor de 2, la asociación de nuevas condiciones o síntomas cardiacos, si el paciente necesita medicación por patología cardiaca o < 4 METS requiere una valoración cardiológica (tablas 3 y 4). Desde su publicación en el año 2014, las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad Europea de Anestesiología (ESA)9 , sugieren la realización de las siguientes pruebas de valoración cardiovascular en los pacientes de alto riesgo quirúrgico: - ECG y la determinación de troponinas pre y postoperatorias (48 a 72 h), para evaluar posible daño miocárdico. 269 Descargado para Anonymous User (n/a) en Autonomous University of Queretaro de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 01, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. M. Granell-Gil, M. Murcia-Anaya, S. Sevilla et al. Tabla 3 Índice de riesgo cardiaco revisado recalibrado (ThRCRI) para cirugía de tórax Índice de Riesgo cardiaco revisado (ThRCRI) Puntuación Cirugía de alto Riesgo (neumonectomía) Historia de cardiopatía isquémica (angina o infarto de miocardio) Ictus o AIT previo Creatinina preoperatoria > 2 mg/dL o FG < 60 1,5 1,5 Fuente: Brunelli et 1,5 1 postoperatorio inmediato20,21 . El cálculo de estos se realiza mediante la gammagrafía de perfusión pulmonar a través de las siguientes fórmulas: • FEV1 ppo = FEV1 preoperatorio x (n.◦ segmentos izquierdos después resección/18) • DLCO ppo = DLCO preoperatorio x (1-% tejido pulmonar funcional resecado/100) Los valores obtenidos de las pruebas de funcionales respiratorias determinarán el riesgo de morbimortalidad en la cirugía pulmonar4,5 : al.8 . Tabla 4 Clase de riesgo según el Índice de riesgo cardiaco revisado recalibrado (ThRCRI) para cirugía de tórax Clase de riesgo ThRCRI Complicaciones cardiacas A B C D 0 1-1,5 2-2,5 > 2,5 2% 5,8% 19% 23% Fuente: Brunelli et al.8 . - Un ecocardiograma, si se sospecha disfunción ventricular, valvulopatías o hipertensión pulmonar. - Pacientes con infarto de miocardio en los últimos seis meses requieren una valoración por cardiología antes de la cirugía. - En los pacientes en los que se demuestre una lesión coronaria significativa en la coronariografía debe considerarse la cirugía de revascularización coronaria antes de la cirugía pulmonar. - El antecedente de infarto de miocardio en los últimos 30 días contraindica la cirugía de resección pulmonar. No se recomienda la resección pulmonar hasta las seis semanas posteriores y tras valoración por cardiólogo9 . 3◦ ) Evaluación funcional respiratoria: se recomienda realizar a todos los pacientes una espirometría para el cálculo del volumen espiratorio forzado en primer segundo (FEV1) y una medición de la capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO)8 . Según resultados, se indica el cálculo de los valores predictivos postoperatorios (ppo) de FEV1 y DLCO, mediante la gammagrafía de perfusión pulmonar o de la realización de prueba de esfuerzo según el algoritmo elegido. Existen dos algoritmos a nivel mundial: Bolliger y Perruchoud (fig. 1) que se apoyan más en la prueba de esfuerzo y que se basan la European Respiratory Society (ERS), Europeran Society of Thoracic Surgery (ESTS) y DATTA LAHIRI, se apoyan más en la gammagrafía, y el que siguen tanto la British Thoracic Society (BTS) como la ACCP. Actualmente, no existe ningún índice de riesgo validado que se pueda aplicar directamente en la toma de decisiones clínicas en resección pulmonar10 . El FEV1, DLCO y sus valores ppo son factores de riesgo independientes relacionados con la incidencia de morbimortalidad postoperatoria11 . El DLCO ppo es el mayor predictor de complicaciones cardiopulmonares y mortalidad mientras que el FEV1 es el mejor predictor de supervivencia en el • Valores preoperatorios de FEV1/DLCO > 80% o postoperatorios FEV1 ppo y DLCO ppo > 60%, indican un riesgo bajo de complicaciones y no requieren la realización de otras pruebas. • Valores FEV1 ppo y DLCO ppo entre 60 a 30% presentan un moderado-elevado riesgo de morbimortalidad postoperatoria, aceptándose la intervención tras el cálculo de la extensión permitida si se realiza tras una prueba de esfuerzo no concluyente. En caso de realizarse previo a la misma, sería recomendable efectuar una prueba de esfuerzo. • Valores FEV1 ppo y DLCO ppo < 30 a 40%: presentan un alto riesgo perioperatorio, no recomendándose la cirugía si se realiza tras la prueba de esfuerzo. En caso contrario se debe llevar a cabo la evaluación de la reserva funcional. 4◦ ) Evaluación de la reserva cardiopulmonar: se recomienda su estudio en los siguientes supuestos: • Pruebas funcionales respiratorias con valores de FEV1 ppo o DLCO ppo < 60% • Presencia de patología cardiaca previa y/o • Factores de riesgo cardiovascular elevado (ThRCRI > 2). La prueba de esfuerzo con medición del consumo máximo de oxígeno (VO2máx ) se considera el gold standard (14). Los valores obtenidos de VO2máx determinarán el riesgo quirúrgico y los criterios de operabilidad: • VO2máx > 20 mL/kg/min o > 75% del valor teórico, presentan bajo riesgo quirúrgico. Se puede realizar cualquier resección pulmonar. • VO2máx 10-20 mL/kg/min o 35 a 75% del valor teórico, presentan riesgo moderado, siendo no concluyente. Se debe realizar un estudio de función pulmonar postoperatoria para el cálculo de los valores de FEV1 ppo y DLCO ppo. • VO2máx < 10 mL/kg/min o < 35% del valor teórico, presentan un alto riesgo quirúrgico (mortalidad > 10%). Se contraindica la resección pulmonar. Una alternativa a la medición del VO2máx es la realización de la prueba de la marcha progresiva o la prueba de subir escaleras, ya que tiene valor predictivo sobre la morbimortalidad postoperatoria. Se considera que subir más de 22 m o caminar una distancia superior a 400 m, se corresponde con un VO2máx > 15 mL kg-1, y está asociado con un bajo riesgo 270 Descargado para Anonymous User (n/a) en Autonomous University of Queretaro de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 01, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Revista Española de Anestesiología y Reanimación 69 (2022) 266---301 Diagnóstico - Valoración de cardiopatía: ECG esfuerzo Ecocardiograma Prueba de esfuero Cateterismo - Historia clinica ECG Función pulmonar: Tratamiento: - no - Si Médico Quirúrgico FEV1 DLCO Ambos > 80% Cualquiera < 80% Prueba de esfuerzo - VO2 máx. < 35% 0 < 10 ml/kg/min 35-75% y 10 - 20 ml/kg/min >75 % o > 20 ml/kg/min Gammagrafia V/Q Función pulmonar postoperatoria: - FEV1 ppo DLCO ppo Cualqulera > 40% Ambos < 40% INOPERABLE Figura 1 Resección hasta calculada la extensión y decisión multidisciplinar NUEMONECTOMÍA Algoritmo en la evaluación funcional respiratoria de Bolliger y Perruchoud. quirúrgico, por lo que podrían ser candidatos a lobectomía y neumonectomía15 . Predicción y prevención en el preoperatorio de las complicaciones respiratorias postoperatorias Los pacientes sometidos a cirugía torácica tienen una probabilidad alta de complicaciones respiratorias postoperatorias (CRP). La incidencia de las CRP varía entre 0,5 al 40% en la población quirúrgica general16 mientras que, tras la cirugía torácica, puede llegar a ser del 19 al 59%17 . En la literatura, disponemos de algunos modelos de predicción de riesgo que poseen validez externa, pero solo la escala de riesgo Assess respiratory RIsk in Surgical patients in CATalonia (ARISCAT) tiene suficiente poder, teniendo además validación externa en la población europea27,28 . Sin embargo, esta escala, descrita en la tabla 5, no es específica para cirugía torácica. Los factores de riesgo más potentes para predecir las CRP son: la edad, la saturación periférica de oxígeno (SpO2 ) 271 Descargado para Anonymous User (n/a) en Autonomous University of Queretaro de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 01, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. M. Granell-Gil, M. Murcia-Anaya, S. Sevilla et al. Tabla 5 Escala de riesgo ARISCAT y estratificación del riesgo de CRP ARISCAT Variables Valor Puntos Edad (años) 50 51-80 > 80 ≥ 96 91-95 90 0 3 16 0 8 24 17 SpO2 preoperatoria Infección respiratoria en el último mes Anemia preoperatoria (≤ 10 g/dL) Incisión quirúrgica Duración de la cirugía (h) 11 Periférica Abdominal alta Intratorácica <2 2-3 >3 Cirugía emergente Riesgo de complicaciones respiratorias postoperatorias Bajo < 26 Intermedio 26-44 Elevado > 44 0 15 24 0 16 23 8 Tomado y modificado de: Canet et al.18 preoperatoria, la existencia de infección respiratoria en el último mes, la anemia preoperatoria (hemoglobina menor de 10 g/dL), procedimiento urgente y la duración de la cirugía. Las CRP están relacionadas con factores vinculados con el paciente, como quirúrgicos y anestésicos20 . - Factores de riesgo relacionados con el paciente: representan aproximadamente el 50% y son principalmente los siguientes; • Edad avanzada: viene dado principalmente por su asociación a comorbilidades, dependencia funcional y fragilidad. • Estado físico según el sistema de clasificación que utiliza la Sociedad Americana de Anestesia (ASA) ≥ 2 • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): la alteración FEV1 y de la DLCO están relacionadas con el aumento de CRP en cirugía torácica. Toda cirugía no urgente (Bolliger y Perruchoud) en un paciente EPOC no compensado debería intentar aplazarse en un intento de optimizar al individuo previamente a la cirugía. Los broncodilatadores inhalados de acción larga son la base del tratamiento, asociados en ocasiones a corticoides inhalados, y se deben mantener durante el preoperatorio y postoperatorio inmediatos21 . Asimismo, 30 min antes de la intubación orotraqueal se puede asociar un broncodilatador de acción corta22 . Para optimizar la función pulmonar existen programas de rehabilitación pulmonar y prehabilitación que reducen las CRP y la estancia hospitalaria. Trataremos de estos programas en la parte destinada al postoperatorio al final de esta guía. • Insuficiencia cardiaca congestiva: es un potente factor de riesgo para predecir CRP y que deberá recibir tratamiento previo en toda cirugía no urgente18 . • Tabaquismo: se ha relacionado con mayor incidencia de problemas con la cicatrización así como mayor riesgo CRP. Se recomienda la abstinencia del tabaco como mínimo cuatro semanas antes de la intervención. No obstante, si esto no fuera posible con tanta antelación, se debe desaconsejar igualmente antes de la operación32,34 . • Infección respiratoria en el último mes: se recomienda aplazar la intervención 30 días y realizar el tratamiento antibiótico completo28,35 . • Hipoxemia arterial preoperatoria: predicen de forma potente el riesgo de CRP. El riesgo aumenta con una SpO2 ≤ 95% y puede incrementar cinco veces con SpO2 ≤ 90%. • Anemia preoperatoria: la cifra de hemoglobina por debajo de 10 mg/dL se relaciona con un aumento de dos a tres veces en las complicaciones infecciosas y CRP, así como con la supervivencia a medio-largo plazo27,28 . La mejor estrategia es el tratamiento con hierro oral (seis a ocho semanas). Si no diera tiempo, se administraría hierro por vía parenteral. Tanto la transfusión perioperatoria como los factores estimulantes de la eritropoyesis no se recomiendan, ya que ambos se han relacionado con disminución de la supervivencia29 . • Dependencia del alcohol. • Enfermedad hepática: ha sido identificado recientemente como factor de riesgo independiente de CRP y como un factor independiente de mortalidad postoperatoria en el estudio europeo EuSOS30 . • Obesidad: el objetivo será la realización de una cirugía por videotoracoscopia en la medida de lo posible31 . • Desnutrición: las guías actuales recomiendan fuertemente la valoración del estado nutricional antes y después de toda cirugía mayor41---43 . Los pacientes de riesgo con pérdida de peso > 10 a 15% en seis meses, índice de masa corporal (IMC) < 18,5 kg m2 -1 y/o albúmina sérica < 3 g dL-1, deberían recibir suplementos nutricionales orales los cinco a siete días previos a la cirugía. • Insuficiencia renal: se ha relacionado con aumento en la aparición del distrés respiratorio postoperatorio y la necesidad de reintubación. • Otros factores de riesgo: la diabetes mellitus, un IMC ≥ 40 kg m2 -1, el síndrome de apneas-hipoapneas del sueño (SAHS), el reflujo gastroesofágico, el cáncer y la hipertensión están identificados como predictores de CRP en algunos estudios, pero no cuentan con evidencia suficiente19 . - Factores de riesgo relacionados con la anestesia: • Ventilación mecánica (VM): la VM protectora con bajo volumen corriente (4-6 mL kg-1 en ventilación unipulmonar [VUP]) evita presiones meseta mayores de 25 cmH2 O y utiliza valores de presión espiratoria al final de la espiración (PEEP) óptima, junto a maniobras de reclutamiento alveolar (MRA). Esta se asocia con una disminución de la incidencia de lesión pulmonar aguda (LPA) en el postoperatorio35 . • Sobrehidratación: aumenta el riesgo de LPA36 . No hay evidencia de que la terapia de líquidos restrictiva comprometa la perfusión renal. En cirugía torácica el objetivo es la normovolemia. La terapia de líquidos guiada por objetivos no ofrece beneficios en cirugía torácica34 . 272 Descargado para Anonymous User (n/a) en Autonomous University of Queretaro de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 01, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Revista Española de Anestesiología y Reanimación 69 (2022) 266---301 Tabla 6 Recomendaciones en la valoración de patología cardiovascular preoperatoria de pacientes sometidos a cirugía de resección pulmonar por VATS Recomendaciones en la valoración de patología cardiovascular preoperatoria de pacientes sometidos a cirugía de resección pulmonar por VATS Recomendación Clase Nivel Es imprescindible un abordaje multidisciplinar para la optimización preoperatoria La valoración de la patología cardiovascular debe ser el primer escalón En los pacientes de alto riesgo quirúrgico se recomienda evaluar el posible daño miocárdico con la determinación de troponinas pre y postoperatorias Se realizará un ecocardiograma si existe sospecha de disfunción ventricular, valvulopatías o hipertensión pulmonar Se requerirá evaluación multidisciplinar con cardiología previa a la cirugía si existe episodio de cardiopatía isquémica aguda en los previos 6 meses Los pacientes en los que se demuestre una lesión coronaria significativa en la coronariografía debe considerarse la cirugía de revascularización coronaria antes de la cirugía pulmonar No se recomienda la resección pulmonar hasta las 6 semanas posteriores a evento de infarto de miocardio III III IIb Grado C. Grado C Grado B IIb Grado B III Grado C IIb Grado B IV Grado D • Técnica anestésica: la anestesia neuroaxial se relaciona con menor tasa de CRP en pacientes de alto riesgo31 . Los anestésicos halogenados inhiben muy poco la vasoconstricción pulmonar hipóxica, sin apenas relevancia clínica y confieren propiedades antinflamatorias a nivel pulmonar sin haberse demostrado claras diferencias respecto el propofol. El bloqueo neuromuscular residual produce hipoventilación y se ha identificado como factor independiente de CRP, por lo que su reversión correcta es crucial31 . - Factores de riesgo relacionados con la cirugía: • El tipo de cirugía: la resección pulmonar por VATS se asocia a menor riesgo de CRP en comparación con la cirugía abierta, así como de SDRA postoperatorio. Según publicaciones recientes, existe menor tasa de complicaciones, estancia hospitalaria y mortalidad en el grupo de lobectomía por VATS versus lobectomía abierta43,46 . • Duración de la cirugía > 2h es un factor de riesgo independiente para la aparición de CRP tanto en la población quirúrgica general como en cirugía torácica19,26,30 . • Cirugía urgente. Las recomendaciones para considerar durante la valoración y manejo preoperatorio de los pacientes sometidos a una resección pulmonar por VATS se resumen en las tablas 6, 7, 8, 9, 10. Intraoperatorio Manejo específico de la vía aérea: métodos de aislamiento o separación pulmonar La separación pulmonar consiste en la separación física de ambos pulmones, lo cual solamente se puede conseguir mediante el uso de tubos de doble luz (TDL), mientras que el aislamiento pulmonar es una separación funcional para conseguir el colapso de uno de los pulmones, lo cual se puede lograr fácilmente mediante bloqueadores bronquiales (BB) y TDL de forma indistinta. El aislamiento pulmonar y la VUP son el enfoque estándar para facilitar la exposición del campo quirúrgico en la VATS, lo cual se puede conseguir con los TDL y los BB. TDL Los TDL son generalmente los dispositivos más utilizados para conseguir la separación pulmonar, aislamiento pulmonar y/o VUP. Para ello, se pueden emplear tanto TDL izquierdos como TDL derechos, si bien el izquierdo sigue siendo el tipo de dispositivo más usado por los anestesiólogos, basándose principalmente en preferencias, habilidades personales y práctica institucional38 . Muchos autores restringen el uso de los TDL derechos a algunas indicaciones específicas, tales como neumonectomías izquierdas, distorsión anatómica de la entrada del bronquio principal izquierdo por compresión extrínseca o intraluminal y cirugías que afecten al bronquio principal izquierdo. Los criterios de selección para valorar la elección del tamaño de TDL en cada caso se muestran en la tabla 10. Se recomienda la comprobación visual a través de la luz traqueal mediante un fibrobroncoscopio (FOB) para verificar la posición correcta del TDL39 . Cabe destacar, en la actualidad, la disponibilidad de los TDL con cámara incorporada de alta resolución que pueden facilitar la correcta colocación del tubo y permiten la monitorización continua mediante video de la posición del TDL durante toda la intervención, con una necesidad menor de usar el FOB con su empleo40 . BB Los BB son otro método para conseguir la VUP mediante su inserción e hinchado del neumotaponamiento dentro del bronquio principal del lado a intervenir; también se puede realizar un bloqueo lobar selectivo mediante su introducción en el bronquio lobar deseado. Pueden introducirse a través de un TET insertado por vía oral, nasotraqueal como a través de una traqueostomía. Su colocación clásica es mediante un TET guiado por FOB, requiriéndose un TET de suficiente diámetro para permitir realizar la introducción simultánea del FOB y el BB41 . 273 Descargado para Anonymous User (n/a) en Autonomous University of Queretaro de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 01, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. M. Granell-Gil, M. Murcia-Anaya, S. Sevilla et al. Tabla 7 Recomendaciones en la valoración funcional respiratoria preoperatoria de pacientes sometidos a cirugía de resección pulmonar por VATS Recomendaciones en la valoración funcional respiratoria preoperatoria de pacientes sometidos a cirugía de resección pulmonar por VATS Recomendación Clase Nivel Debe realizarse espirometría y cálculo de FEV1 y DLCO a los pacientes que se someten a cirugía de resección pulmonar Valores Preoperatorios de FEV1/DLCO > 80% o postoperatorios FEV1 ppo y DLCO ppo > 60%, indican un riesgo bajo de complicaciones y no requieren la realización de otras pruebas. Valores FEV1 ppo y DLCO ppo entre 60% -30%, se recomienda el estudio de reserva cardiopulmonar, ya que presentan un moderado-elevado riesgo de morbimortalidad postoperatoria Valores FEV1 ppo y DLCO ppo < 30%, refleja la necesidad de realizar una prueba de esfuerzo con medición del consumo máximo de oxígeno (VO2máx ) Los pacientes con «valores límite» en las pruebas de la función pulmonar, precisan del cálculo de la función pulmonar residual y su valoración por el equipo multidisciplinar IIa Grado B IIb Grado B IIb Grado B IIb Grado B III Grado C Tabla 8 Recomendaciones en la valoración funcional de la reserva cardiopulmonar en los pacientes sometidos a cirugía de resección pulmonar por VATS Recomendaciones en la valoración funcional de la reserva cardiopulmonar en los pacientes sometidos a cirugía de resección pulmonar por VATS Recomendación Clase Nivel VO2máx > 20 mL/kg/min o 75% del valor teórico, refleja un bajo riesgo quirúrgico. Se puede realizar cualquier resección pulmonar VO2máx 10-20 mL/kg/min o 35-75% del valor teórico,presentan riesgo moderado. La decisión quirúrgica dependerá del equipo multidisciplinar. VO2máx < 10 mL/kg/min o < 35% del valor teórico, presentan un alto riesgo quirúrgico (mortalidad > 10%). Se contraindica la resección pulmonar En los pacientes con alto riesgo postoperatorio, FEV1ppo o DLCOppo < 60% y VO2máx. < 10 mL/kg/min o < 35% del valor teórico esperado para su rango, se recomienda la rehabilitación preoperatoria y postoperatoria III Grado C III Grado C III Grado C III Grado C Tabla 9 Recomendaciones para la optimización preoperatoria del paciente sometido a VATS para resección pulmonar Medidas de optimización del paciente sometido a VATS para resección pulmonar en el preoperatorio Recomendación Clase Nivel En el paciente EPOC debe mantenerse el tratamiento preoperatorio con broncodilatadores inhalados durante el preoperatorio y postoperatorio inmediato (21). Ia Grado A Asociar 30 minutos antes de la intubación orotraqueal un broncodilatador de acción corta adicional Se recomiendan los programas de rehabilitación pulmonar y prehabilitación para reducir las CRP y la estancia hospitalaria Se recomienda la abstinencia del tabaco como mínimo 4 semanas antes de la intervención. En caso de infección respiratoria en el último mes se recomienda aplazar la intervención 30 días y realizar el tratamiento antibiótico completo Se recomienda optimizar la cifra de hemoglobina por encima de 10 g/dL con administración de hierro oral de 6-8 semanas previas si existe tiempo de margen quirúrgico No se recomiendan la transfusión perioperatoria ni los factores estimulantes de la eritropoyesis para optimizar cifras de hemoglobina preoperatorias Se recomienda la valoración y optimización del estado nutricional antes y después de la cirugía IIb Grado B Ib Grado A IIb IIa Grado B Grado B IIb Grado B IIb Grado B Ib Grado A 274 Descargado para Anonymous User (n/a) en Autonomous University of Queretaro de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 01, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Revista Española de Anestesiología y Reanimación 69 (2022) 266---301 Tabla 10 Referencias anatómicas para la elección de tamaño del tubo de doble luz Sexo Masculino Femenino Tabla 11 Altura (cm) Tamaño TLD (Fr) > 170 160-170 < 160 > 160 150-160 < 150 41 39 37 o 39 37 35 32 o 35 Principales tipos de bloqueadores bronquiales Tamaño Mecanismo de orientación TET más pequeño recomendado para uso coaxial Canal central Volumen medio de inflado Cohen B.B. Arndt B.B. Fuji Uniblocker EZ B.B. 9 Fr Dispositivo de rueda para desviar la punta TET n◦ 8 5, 7 y 9 Fr Bucle de alambre que se acopla al FOB TETs n◦ 4,5, 7 y 8, respectivamente 9 y 5 Fr Rotación extremo proximal. Punta preformada TET n◦ 8 7 Fr Punta en forma de «Y» Diámetro interno 1,6 mm 6-9 mL Diámetro interno 1,4 mm 0,5-2 mL, 2-6 mL y 4-8 mL, respectivamente Diámetro interno 2,0 mm 8 mL Diámetro interno 1,4 mm Balón izquierdo 11 mL, Balón derecho 14 mL Se destaca también el papel de los tubos orotraqueales de única luz con cámara incorporada que permiten visualizar la correcta colocación del BB sin necesidad del FOB de forma continua52,53 . Existen diferentes tipos de BB independientes comercializados con características diferenciales entre ellos como se muestra en la tabla 11. TDL frente BB En general, la DLT sigue siendo la técnica gold estándar en varios procedimientos quirúrgicos que requieren separación/aislamiento de los pulmones y es la preferida por la mayoría de los anestesiólogos torácicos38,44,45 . Cuando existen indicaciones absolutas de separación pulmonar, el TDL es la única alternativa posible; entre estas se hallarían las situaciones de hemorragia masiva, neumonía purulenta y/ o absceso pulmonar, fístulas broncopleurales, rotura traqueobronquial, trasplante pulmonar, lavados broncoalveolares por proteinosis alveolar y bullas gigantes contralaterales40 . Debemos tener en cuenta que los TDL son más rápidos de insertar que los BB y son más fiables, pero causan más lesiones en la vía aérea. Por otro lado, hay una serie de situaciones bien definidas en las que los BB son los dispositivos preferidos, como por ejemplo: pacientes con vía aérea difícil (VAD) prevista, presencia de traqueostomía, necesidad de intubación nasal, anatomía traqueobronquial alterada, presencia previa de TET, necesidad postoperatoria de ventilación mecánica, niños (única opción para niños de menos de 140 a 145 cm de altura), pacientes con una neumonectomía contralateral, o bien la indicación de bloqueo lobar selectivo. TET n◦ 8 En definitiva, aparte de las indicaciones comentadas anteriormente para cada uno de estos dispositivos, la elección entre DLT y BB durante una cirugía torácica por VATS dependerá del entorno clínico, las propiedades específicas de estos dispositivos y las preferencias personales del anestesiólogo41 . Según encuestas realizadas en el Reino Unido, Italia el Medio Oriente y una llevada a cabo por la Asociación Europea de Anestesiólogos Cardiotorácicos (EACTA), la mayoría de los anestesiólogos torácicos prefieren los DLT (más del 90%)46---48 . VAD en cirugía torácica El manejo de VAD en cirugía torácica es más complejo respecto a otras especialidades debido a la exigencia de separación o aislamiento pulmonar y a una mayor presencia de anormalidades asociadas a la vía aérea superior e inferior49 . Es por ello, que no puede extrapolarse el algoritmo de la ASA de VAD para la intubación traqueal49 . Diferenciamos cuatro escenarios posibles: • Ante una situación de VAD prevista, la opción preferida por los expertos es la intubación con un TET guiado con FOB en paciente despierto/sedado, manteniendo la ventilación espontánea, seguido de la posterior inserción de BB, dado que se trata del método más fácil y seguro para establecer el aislamiento pulmonar50 . En caso de que haya indicación absoluta de separación pulmonar se procederá posteriormente a sustituir el TET por TDL con un intercambiador. En aquellos pacientes en los que la ventilación se presume fácil puede barajarse la inserción de un TDL con ayuda de un videolaringoscopio como primera opción54,55 . 275 Descargado para Anonymous User (n/a) en Autonomous University of Queretaro de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 01, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. M. Granell-Gil, M. Murcia-Anaya, S. Sevilla et al. Estos dispositivos consiguen reemplazar en ocasiones a la FOB como primera opción para acceder a la vía aérea tanto para TET como para TDL. • Ante una VAD imprevista, la actitud la marcará la dificultad para la ventilación. Si esta es eficaz, podría plantearse la intubación mediante dispositivos de apoyo. Si no se consigue intubar, se deberá despertar al paciente e intubar con un TET guiado por un FOB. En caso de no poder ventilar ni intubar, se procederá a realizar una cricotirotomía. • Ante un paciente con traqueostomía, la recomendación es el uso de BB, ya sea a través de un TET o de una cánula de traqueostomía desechable. También existen TDL con diseño especial para estos sujetos. • Ante un paciente que ya se encuentra intubado, lo recomendable por sencillez y por evitar la manipulación de la vía aérea es la colocación de un BB guiado por FOB. Nuevas perspectivas: VATS en pacientes no intubados En la última década, con el interés creciente de la menor invasividad tanto desde el punto de vista quirúrgico como anestésico, ha habido un resurgimiento por la cirugía torácica sin intubar. La literatura sugiere que podría aplicarse a la mayoría de los procedimientos de VATS, incluida la resección anatómica, aunque los criterios óptimos para la selección de pacientes no están determinados. De esta forma, se evitarían los efectos deletéreos de la anestesia general, así como de la ventilación mecánica y de la VUP, aspectos de mayor relevancia en aquellos con la función pulmonar comprometida. Existe evidencia creciente para procedimientos menores como pleurodesis, biopsias mediastínicas o simpatectomía, mostrando resultados prometedores en términos de seguridad y efectividad52 . La combinación de sedación con anestesia locorregional son suficientes para el manejo tanto intra como postoperatorio del dolor generado por el procedimiento toracoscópico. Tanto las técnica epidural como paraverterbral están indicadas, pudiendo ser válido también el bloqueo intercostal en procedimientos menores. Las manipulaciones del hilio pueden inducir tos incontrolable que puede inhibirse mediante la instilación de lidocaína pleural, o por bloqueo del ganglio estrellado o el bloqueo vagal intratorácico infiltrando 2 mL anestesia local adyacente al nervio vago a nivel de la tráquea inferior para las cirugías del lado derecho y en la ventana aortopulmonar para las cirugías del lado izquierdo53 . Las principales recomendaciones en el manejo de la vía aérea y colapso pulmonar en VATS se resumen en la tabla 12. Ventilación mecánica en cirugía torácica videoasistida No existen recomendaciones específicas a este respecto para la cirugía VATS, por lo que, como comentamos con anterioridad en la guía, seguiremos y adaptaremos las recomendaciones genéricas aplicadas a la cirugía torácica (tabla 13). Ventilación protectora o de protección pulmonar La ventilación protectora no es simplemente sinónimo de ventilación de bajo volumen tidal (VT), sino que también incluye el uso rutinario de PEEP y las MRA. En literatura reciente se discute si en los pulmones «sanos», la aplicación de PEEP y las MRA no mejora el resultado postoperatorio e incluso se asocia con inestabilidad hemodinámica intraoperatoria, como muestra el estudio PROVHILO54 . El debate sobre este enfoque llamado «atelectasia permisiva» continua. En esta línea, en la actualidad, existen en curso los estudios titulados PROTHOR y iPROVE- OLV para evaluar los efectos de la PEEP y las MRA durante la VUP55 . Volumen tidal El VT durante la VUP debe restringirse a 4 a 5 mL kg-1 de peso corporal ideal. El uso de un volumen de 4 mL kg-1 durante la VUP se asoció a un menor volumen de agua pulmonar, en comparación con volúmenes de 6 a 8 mL kg-156 . Numerosos estudios han demostrado que la utilización de VT bajos puede empeorar el intercambio de gases, pero con una menor incidencia de complicaciones postoperatorias61,62 , hecho contradicho por otro estudio que confirma que las ventajas de la ventilación con VT bajos sin una PEEP adecuada no previene las complicaciones respiratorias durante el postoperatorio. Esto pone de manifiesto que el uso de VT bajos puede representar un componente necesario, pero no lo suficientemente independiente de la ventilación de protección pulmonar59 . La hipercapnia permisiva es una consecuencia del uso de VT bajos. En VUP, la hipercapnia permisiva mantiene inalterada la oxigenación pulmonar64,65 . Un reciente ensayo clínico demostró que cuando se utiliza la hipercapnia permisiva puede mejorar la función respiratoria tras la VUP en los pacientes sometidos a lobectomía, reduciendo las presiones máxima y meseta e incrementado el rendimiento hemodinámico. También se inhibe la inflamación local y sistémica, al reducir los mediadores inflamatorios del líquido broncoalveolar y sérico62 . Maniobras de reclutamiento alveolar Las MRA a través de un proceso dinámico pretenden obtener la reapertura de alveolos colapsados mediante la aplicación de un incremento breve y controlado de la presión transpulmonar. Estas zonas, al ser abiertas, participan en el intercambio gaseoso, lo que determina una mejora en la oxigenación, la mecánica ventilatoria y una disminución del espacio muerto alveolar67---70 . Las MRA deben efectuarse al inicio de la VUP para optimizar el pulmón que va a ser ventilado, siempre que aparezca hipoxemia intraoperatoria y antes de extubar al paciente para reabrir aquellos alveolos que se hayan colapsado. Un estudio experimental demostró que la realización repetitiva de MRA no induce la respuesta proinflamatoria67 . Un estudio reciente observó una disminución significativa de la driving pressure tras la realización de una MRA al inicio de la VUP68 . Dado que las driving pressures elevadas intraoperatoriamente se asocian con una incidencia más alta de CRP, este estudio sugeriría que la aplicación de MRA seguida de la PEEP óptima podría tener un efecto protector 276 Descargado para Anonymous User (n/a) en Autonomous University of Queretaro de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 01, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Revista Española de Anestesiología y Reanimación 69 (2022) 266---301 Tabla 12 Recomendaciones en el manejo de la vía aérea y colapso pulmonar en VATS Recomendación Clase Nivel El correcto colapso pulmonar es primordial en VATS frente la toracotomía clásica Para la mayoría de la cirugía electiva VATS, y salvo contraindicación, se recomienda el uso de un TDL izquierdo frente al TDL derecho o al BB Es preferible el uso de un BB al TDL en las situaciones de VAD, paciente ya intubado o traqueostomizado, ventilación mecánica prolongada anticipada, necesidad de colapso lobar selectivo y niños Se recomienda el uso del fibrobroncoscopio para guiar la correcta colocación de los dispositivos para el aislamiento de la vía aérea Ante una situación de VAD prevista, la opción preferida por los expertos es la intubación con un TET guiado con FOB en paciente despierto/sedado manteniendo la ventilación espontánea, seguido de la posterior inserción de BB En pacientes con VAD prevista, y con previsión de ventilación fácil, se recomienda el uso del videolaringoscopio como primera opción para la intubación traqueal III IIb Grado C Grado B IV Grado D III Grado C IV Grado D IV Grado D Tabla 13 Recomendaciones en ventilación mecánica en cirugía de resección pulmonar por VATS Recomendaciones en la ventilación mecánica en VATS Para pacientes seleccionados, la VATS en el paciente despierto reduce las complicaciones asociadas a la anestesia general y ventilación mecánica El VT debe restringirse a 4-5 mL/kg-1 de peso corporal ideal durante VUP (34) III Grado C IIa Grado B Se recomienda el uso de PEEP individualizada Se aboga por el uso sistemático y precoz de Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) en pulmón no dependiente (en VATS no es la elección idónea, si bien en caso necesario se aconseja CPAP < 2 cmH2 O) (73). Ib Ia Grado A Grado A No existe evidencia suficiente que respalde la ventaja de ninguna modalidad de ventilación sobre la otra. No existe evidencia suficiente acerca de que la elección del tipo de anestesia (inhalada frente a intravenosa) y disminuir la incidencia de CRP en comparación con otras técnicas ventilatorias. Presión positiva al final de la espiración (PEEP) Se recomienda el uso de una PEEP individualizada. Existen varios parámetros de cabecera, como la complianza dinámica (Cdyn), el volumen espirado de dióxido de carbono (VTCO2) que se pueden usar para determinar la PEEP individualizada, con una mejor oxigenación y mejoría de la eficacia y mecánica pulmonar tras las MRA73,74 Ratio inspiración: espiración Aunque existen estudios en los que se ha puesto de manifiesto que un ratio 1:1 puede mejorar la oxigenación y la mecánica pulmonar75,76 no existe evidencia clara que recomiende su uso, por lo que se sugiere el uso de un ratio normal de 1:2 de inicio, y su reducción si es necesario (1:3/1:4) en presencia de enfermedad obstructiva o autoPEEP. Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) en pulmón no dependiente Varios estudios han demostrado los beneficios de la CPAP de 4-5 cmH2O aplicada al pulmón no dependiente, con mejoría clara de oxigenación77,78 . En esta línea, abogan por el uso sistemático y precoz de la misma, salvo en determinadas cirugías como es el caso de la cirugía VATS. En la VATS es necesario el colapso total del pulmón no dependiente para facilitar la visión del campo quirúrgico. No obstante, aunque no se recomienda su uso a priori en la VATS, en el caso de que sea imprescindible, se debe limitar la presión a una CPAP de 2 cmH2 O, ya se ha comprobado que con estos valores de CPAP se obtienen unas condiciones quirúrgicas óptimas. En cambio, las presiones de CPAP más altas causarían un colapso insuficiente del pulmón no ventilado. Además, se ha observado una menor respuesta inflamatoria con CPAP, probablemente debido a la reducción de la atelectasia y la disminución del daño durante la reexpansión79---82 . Modalidades ventilatorias Inicialmente, se sugería una posible ventaja de la ventilación controlada por presión (VCP) en término de intercambio de gases, debido al patrón de flujo de desaceleración, que permite una distribución de gas más homogénea que un flujo cuadrado79 . Sin embargo, otros estudios no han demostrado los supuestos beneficios de la VCP80 . Por lo tanto, el efecto beneficioso sobre el intercambio de gases de la VCP en 277 Descargado para Anonymous User (n/a) en Autonomous University of Queretaro de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 01, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. M. Granell-Gil, M. Murcia-Anaya, S. Sevilla et al. comparación con la ventilación controlada por volumen sigue sin ser concluyente. No existe evidencia clara que respalde la ventaja de ninguna modalidad de ventilación sobre la otra. Elección del anestésico Durante la VUP, tanto la anestesia inhalada como la intravenosa son posibles. Los antiguos agentes halogenados inhibían la vasoconstricción pulmonar hipóxica, de manera dosis-dependiente. Sin embargo, los anestésicos volátiles modernos como el sevoflurano y desflurano, utilizados a las concentraciones clínicas habituales, son solo inhibidores débiles en comparación con los antiguos81 . La VUP aumenta las concentraciones alveolares de mediadores proinflamatorios en el pulmón ventilado. El estudio de Schilling en 2011 demuestra que, tanto el desflurano como el sevoflurano, suprimen las respuestas inflamatorias alveolares locales, pero no sistémicas, durante la VUP82 . Un metaanálisis muy reciente pone de manifiesto que la anestesia inhalatoria puede preservar la función cardiaca intraoperatoria y reducir las complicaciones pulmonares postoperatorias en pacientes sometidos a cirugía torácica con VUP, demostrando que la anestesia inhalatoria puede ser superior a la intravenosa83 . Técnicas analgésicas en cirugía torácica por videotoracoscopia Existen diferentes métodos analgésicos que deben asociarse dentro de un régimen de analgesia multimodal. Entre estos, está la analgesia sistémica, basada en la administración endovenosa combinada de diferentes analgésicos como son opioides, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), paracetamol, ketamina o lidocaína, entre otros. También están las diferentes técnicas locorregionales: bloqueo epidural, subaracnoideo, paravertebral, fasciales o intercostal entre otros. No obstante, son las técnicas locorregionales las que constituyen la base del tratamiento del dolor en cirugía torácica. En la actualidad, ha dejado de considerarse a la analgesia epidural torácica como la técnica de elección en el período peroperatorio, al existir la posibilidad de realizar procedimientos regionales analgésicos menos invasivos e igualmente efectivos y con unos mejores índices riesgobeneficio. Entre estas otras técnicas destacan: 1. Bloqueo paravertebral torácico En los últimos años, el bloqueo paravertebral torácico (BPVT) se ha postulado como alternativa al bloqueo epidural basado en una calidad analgésica similar, su escasa incidencia de complicaciones y menor número de contraindicaciones88---91 . No debemos olvidar que el dolor postoperatorio tras la cirugía videotoracoscópica puede ser importante, sobre todo en fases precoces del postoperatorio y que, sorprendentemente y según la literatura, la incidencia de dolor crónico tras la videotoracoscópica es similar al de la toracotomía, quizás por el daño de los músculos y nervios intercostales por la inserción de los trócares. Otras razones del incremento reciente del uso del BPVT incluye la introducción del uso de los ultrasonidos para facilitar la localización del espacio paravertebral y la colocación más precisa del catéter. Todo lo anterior conlleva que cada vez sean más los autores, respaldados por la literatura, que afirman que posiblemente la analgesia epidural torácica debe dejar de ser la técnica de elección en cirugía torácica y deba ser sustituida por el bloqueo paravertebral torácico88,92 . En un estudio retrospectivo, Komatsu considera que en la VATS el método analgésico más adecuado lo constituye el BPVT por tres razones: en primer lugar, solo son necesarios asociar AINEs en el postoperatorio; en segundo lugar, no se producirían complicaciones pulmonares asociadas; en tercer lugar, permite una pautas de fisioterapia (FT) precoces89 ; en consonancia, existen múltiples autores que defienden que la analgesia epidural no solamente no es la técnica de elección, sino que debería ser evitada en PRI por su escaso coeficiente riesgo-beneficio derivados de sus posibles efectos adversos siendo por lo tanto el BPVT el método analgésico de elección92,94 . En líneas generales, el índice de complicaciones tras el BPVT es relativamente bajo, entre el 2,6 y el 5% y se incluyen: punción vascular (3,8%), hipotensión (4,6%), punción pleural (1,1%) y neumotórax (0,5%). Otras posibles complicaciones son la toxicidad por anestésicos locales o la inyección accidental epidural, subdural o espinal. Se estima que más del 70% de los pacientes con BPVT presentan cierto grado de difusión epidural del anestésico. Dicha difusión desde el espacio paravertebral al epidural se produciría a través del foramen vertebral y su incidencia sería mayor en casos de infiltración única de grandes volúmenes en comparación con múltiples inyecciones a diferentes niveles de bajos volúmenes de anestésico local o con la realización del bloqueo guiado por ultrasonidos91 . Se puede asumir que aproximadamente cuatro niveles vertebrales están cubiertos por 20 mL de anestésico local, aunque la distribución somática del bloqueo paravertebral torácico no siempre es predecible. En un porcentaje significativo de casos, el anestésico local se distribuye hacia el espacio epidural, prevertebral o hacia el lado contralateral92 . 2. Bloqueos interfasciales: bloqueo del plano del erector de la espina Los bloqueos del plano interfascial se realizan mediante la administración del anestésico local en planos de la fascia profunda, que es independiente de los músculos subyacentes y que forma vainas a nervios y vasos próximos. La administración del anestésico local en este espacio entre fascias busca la difusión distalmente por estos espacios de baja resistencia. De esta manera, a diferencia de los bloqueos nerviosos convencionales, los bloqueos fasciales tienen múltiples puntos de inyección del mismo plano tisular incluso en diferentes capas musculares93 . Entre estos bloqueos fasciales se encuentra el del plano del erector de la espina (BPES) descrito por primera vez en 2016 para el tratamiento de dolor neuropático y en videotoracoscopia94 . Es un bloqueo fácil de realizar y de gran efectividad, se ha descrito una reducción del uso de opioides del 76% al asociar el BPES95 . Además no se han objetivado efectos adversos y solo un caso de neumotórax como complicación100,101 . El BPES es técnicamente un bloqueo paravertebral producido por la difusión del anestésico 278 Descargado para Anonymous User (n/a) en Autonomous University of Queretaro de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 01, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Revista Española de Anestesiología y Reanimación 69 (2022) 266---301 Tabla 14 Recomendaciones para la analgesia perioperatoria en VATS Recomendación Clase Nivel Las técnicas locorregionales basadas en técnicas neuroaxiales o bloqueos nerviosos regionales constituyen la base del tratamiento del dolor en cirugía torácica por VATS El bloqueo paravertebral proporciona una analgesia equivalente a la técnica epidural (34) El bloqueo intercostal y los bloqueos interfasciales descritos en los últimos años, presentan ventajas teóricas por ser fáciles de realizar y menor riesgo de complicaciones Ib Grado A Ia Grado A III Grado C Recomendación Clase Nivel Se recomienda mantener el total de líquidos intravenosos durante las primeras 24 horas por debajo de 20 m mL/kg-1. Se recomienda evitar la administración agresiva de líquidos (menos de 2 mL/kg/h en el intraoperatorio y menor de 1,5 mL/kg/h en las primeras 12 horas) Se recomienda interrumpir la infusión intravenosa después de la reanudación de la ingesta oral adecuada Considerar los coloides solo en caso de hemorragia quirúrgica intraoperatoria que no requiere transfusión inmediata. En cualquier caso, una dosis máxima de 1 litro de coloides. La diuresis superior a 0,5 mL/kg/h no es necesaria en el postoperatorio inmediato, a excepción de los pacientes con factores de riesgo preexistentes para el desarrollo de lesión renal aguda. Si se requiere incremento en la perfusión tisular, se debería instaurar monitorización hemodinámica invasiva adecuada para guiar el tratamiento con vasopresores, inotrópicos y/o fluidos. IIb Grado B IV Grado D IV Grado D IIb Grado B Ib Grado A IIb. Grado B Tabla 15 Recomendaciones para el manejo de la fluidoterapia en VATS local a través de orificios o defectos del tejido conectivo subyacente que explica la conexión del espacio fascial por debajo del músculo erector de la espina y el espacio paravertebral98 . Así, la dispersión craneocaudal es facilitada por la fascia toracolumbar, asociando además una difusión transforaminal hacia el espacio epidural, que sería la responsable de la analgesia visceral de la que carecen otros bloqueos interfasciales como el bloqueo del plano del serrato99 . 3. Bloqueo intercostal El bloqueo intercostal se basa en la administración de anestésicos locales en el espacio intercostal de las incisiones torácicas. Puede ser realizado con una inyección única o bien administración continua mediante la colocación de un catéter. Es una técnica efectiva y segura100 . La colocación de una catéter intercostal por parte del cirujano, suplementado con AINEs intravenosos, produce una analgesia satisfactoria en el postoperatorio de lobectomías videotoracoscópicas105,106 . Las recomendaciones principales para la analgesia perioperatoria se muestran en la tabla 14. Fluidoterapia intraoperatoria El volumen intravascular afecta directamente al gasto cardiaco y consecuentemente condiciona la entrega de oxígeno a los tejidos. Por un lado, la excesiva administración de líquidos puede conducir a una sobrecarga en el espacio intersticial, con aumento de las complicaciones cardiorrespiratorias, reducción de la oxigenación tisular, predisposición a tromboembolias, enlentecimiento de las funciones gastrointestinales, derivando todo ello en una disminución de la supervivencia107,108 . Por otra parte, la hipovolemia puede comprometer la integridad de las anastomosis quirúrgicas y la perfusión de órganos vitales como los riñones. Si bien, existen trabajos que concluyen que la restricción de fluidos en pacientes sometidos a cirugía de resección pulmonar no parece ser un factor de riesgo para lesión renal aguda, utilizando incluso protocolos de fluidoterapia restrictiva en cirugía torácica (2 a 4 mL/kg/h)109,110 . Se describen como factores de riesgo independientes de la insuficiencia renal la hipertensión arterial, la enfermedad vascular periférica, un filtrado glomerular bajo, el tratamiento con fármacos tipo ARA II y el uso de fluidos tipo hidroxietilamidón (HES). La administración de fluidos tipo HES es un factor de riesgo de lesión renal en aquellos pacientes que ya presentan previamente un alto riesgo de disfunción106 . Las recomendaciones para el manejo de la fluidoterapia en VATS se muestran en la tabla 15. Respecto a los principios para el ayuno preoperatorio deberían seguirse las siguientes recomendaciones: - La última ingesta sólida, en forma de comida ligera, debe ser al menos seis horas antes de la cirugía. - Pueden ser ingeridos líquidos claros (agua, té, café sin leche y zumos sin pulpa) hasta dos horas antes de cirugía. - La administración preoperatoria de bebidas con carbohidratos está recomendada. Esta medida atenúa la resistencia a la insulina en el postoperatorio, mejora el metabolismo, aumenta la sensación de bienestar, 279 Descargado para Anonymous User (n/a) en Autonomous University of Queretaro de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 01, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. M. Granell-Gil, M. Murcia-Anaya, S. Sevilla et al. disminuye la incidencia de NVPO e incrementa la fuerza muscular en el postoperatorio111,112 . El objetivo del manejo perioperatorio de líquidos debe ser un balance de fluidos aproximado a cero. Los requisitos perioperatorios se pueden satisfacer con 1 a 2 mL/kg/h de infusión cristaloides. Se ha demostrado que las soluciones electrolíticas equilibradas son superiores a la solución salina para mantener la homeostasis de electrolitos79,113 . Se recomienda la administración de cristaloides para las cirugías rutinarias de corta duración. Para cirugías mayores se aconseja el uso de regímenes de cristaloides balanceados y coloides, con una administración guiada por objetivos110 . Especial precaución y consideración hay que tener en pacientes con disfunción renal y/o sepsis en la administración de coloides tipo HES. Sin embargo no tenemos estudios que aborden el tipo de fluido que se debe utilizar en las resecciones pulmonares ni en cirugía torácica de rutina114---116 . Conforme al estado actual del conocimiento, la fluidoterapia se deberá basar en una terapia hemodinámica guiada por objetivos (THGO) y en signos de hipovolemia. Durante la cirugía torácica, dispositivos como la ecocardiografía transesofágica (ETE), monitores basados en el análisis de la onda de presión arterial (PA), catéter de arteria pulmonar, doppler transesofágico y tecnología basada en la bioimpedancia han sido evaluados, con resultados inciertos117---121 . A la luz de los estudios publicados, parece razonable evaluar la hemodinámica del paciente, añadiendo al análisis de la THGO, la adecuación del suministro de oxígeno, utilizando variables indirectas, como lactatos sanguíneos y saturación de oxígeno venoso central, y considerar vasopresores para la corrección de la hipotensión cuando es probable que sea el resultado de la hipovolemia relativa inducida por drogas en lugar de un déficit de volumen real119 . Los parámetros hemodinámicos que deben guiar la fluidoterapia en cirugía VATS todavía no han sido establecidos, y además, tienen un valor limitado con falta de precisión en pacientes con tórax abierto123---125 . Se recomienda el inicio precoz de la tolerancia oral tras el procedimiento quirúrgico, en las primeras 24 h, con la intención de suspender la fluidoterapia y evitar así la administración excesiva de fluidos126,127 . Monitorización hemodinámica intraoperatoria La monitorización hemodinámica intraoperatoria para la cirugía torácica es similar a la de cualquier otra operación, no obstante, deben tenerse en cuenta ciertas peculiaridades específicas. Principalmente son que el paciente estará colocado en decúbito lateral y sometido a VUP, lo que aumenta el riesgo de complicaciones, y dificulta el acceso para realizar una monitorización invasiva en caso de que no se haya previsto anteriormente. Electrocardiograma (ECG) Hasta un 30% de los pacientes sometidos a una anestesia para un procedimiento quirúrgico tienen antecedentes de enfermedad coronaria o factores de riesgo coronario125 . El análisis continuo y automatizado del segmento ST es fundamental durante la cirugía torácica debido al potencial riesgo de isquemia cardiaca como resultado de arritmias, aparición de neumotórax, hipoxemia por shunt intrapulmonar o inestabilidad hemodinámica por la compresión de grandes vasos. Todas estas situaciones pueden suponer una potencial descompensación cardiaca. La fibrilación auricular es con mucho la alteración del ritmo más frecuente en los procedimientos quirúrgicos torácicos como comentaremos más adelante en la guía126 . Oximetría de pulso La SpO2 permite estimar la saturación de oxígeno arterial (SaO2 ) de un modo continuo y no invasivo127 . Dichas mediciones guardan una aceptable correlación con el análisis de los gases en sangre arterial, con una discrepancia aproximada ± 6, de modo que la confiabilidad de la oximetría de pulso para la detección de cambios en la oxigenación es suficiente como para que no se requiriera un análisis frecuente de gases en sangre arterial. No obstante, la gasometría en sangre arterial siempre tendrá un papel en términos de medición de la presión parcial de oxígeno (PaO2 ). Esto es debido a la forma sigmoidea de la curva de disociación de la oxihemoglobina, por ello, no ocurrirá una desaturación significativa hasta que la PaO2 caiga por debajo de 60 mmHg, de modo que el oxímetro de pulso no detectará apenas cambios en la PaO2 . Por otro lado, existe un creciente interés en el uso de medir las variaciones en la amplitud de la forma de onda pletismográfica del oxímetro de pulso como un método no invasivo para estimar la capacidad de respuesta del fluido. Dichas variaciones ventilatorias en la amplitud pletismográfica pueden ser sensibles a los cambios en la precarga y pueden predecir la capacidad de respuesta de los líquidos en pacientes con ventilación mecánica. El «Índice de variabilidad de Pleth» puede ser uno de esos índices dinámicos derivados automáticamente del análisis de la forma de onda del oxímetro de pulso, con potencial para aplicaciones clínicas en la evaluación de la respuesta de los fluidos y en la monitorización de la respuesta a la terapia128 . Capnografía La monitorización de la ventilación puede hacerse a través del análisis de la forma de la onda de CO2 que se realiza de manera continua durante la cirugía torácica mediante espectrofotometría de dispersión infrarroja o espectrometría de masas. La capnografía es una monitorización mandatoria hoy en día en cualquier tipo de cirugía con anestesia general. Los pacientes sometidos a cirugía torácica generalmente tienen una enfermedad pulmonar subyacente significativa y una historia crónica de tabaquismo, por lo que es extremadamente importante reconocer las diferentes fases del capnógrafo de tiempo para reconocer la patología pulmonar subyacente. Durante la cirugía torácica, estas fases se ven afectadas por afecciones cardiopulmonares que el anestesiólogo debe reconocer y que no son objeto de análisis en esta guía. El gradiente entre el CO2 espirado (EtCO2 ) y el CO2 arterial (PaCO2 -PEtCO2 ) está relacionado con el grado de ventilación del espacio muerto y tiende a aumentar durante la VUP. La hipercapnia moderada permisiva se está convirtiendo en un componente rutinario de la administración de la VUP y la capnografía (con análisis intermitentes de 280 Descargado para Anonymous User (n/a) en Autonomous University of Queretaro de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 01, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Revista Española de Anestesiología y Reanimación 69 (2022) 266---301 gases en sangre arterial) ayudará a monitorizar este enfoque de la ventilación. Espirometría intraoperatoria Hoy en día, gracias a los avances tecnológicos, las máquinas de anestesia son capaces de mostrarnos una espirometría intraoperatoria. Es posible monitorizar continuamente los volúmenes, presiones y flujos inspiratorios y espiratorios. Durante la anestesia torácica, especialmente con la VUP en el paciente con enfermedad pulmonar preexistente o en riesgo de complicaciones postoperatorias, la espirometría respiración por respiración puede guiarnos en la detección temprana de un TDL mal posicionado y ayudar a minimizar el potencial riesgo de LPA al guiarnos en la optimización de los ajustes ventilatorios individualizados para cada paciente129 . Monitorización de la presión arterial La monitorización de la PA es obligada en cualquier tipo de cirugía. Puede hacerse de manera no invasiva o invasiva. Dadas las frecuentes comorbilidades presentes en este tipo de pacientes, la necesidad de análisis gasométricos repetitivos, el riesgo de arritmias intraoperatorias, el riesgo de sangrado y la posibilidad de inestabilidad hemodinámica brusca debido a la manipulación quirúrgica se recomienda la monitorización de la PA de un modo invasivo en la mayoría de los individuos que se someten a una VATS. La posición correcta del transductor de presión es vital, en la posición de decúbito lateral, la PA invasiva registrada directamente desde las arterias radiales derecha o izquierda permanecerá sin cambios con respecto a la posición supina, siempre que este esté bien colocado a nivel de la aurícula derecha. Sin embargo, la PA medida de forma no invasiva será mayor en el brazo dependiente y menor en el brazo no dependiente. Presión venosa central (PVC) La colocación rutinaria de los catéteres venosos centrales no está justificada. Sin embargo, vale la pena asumirla si es probable que se utilicen fármacos vasoactivos en infusión continua, se espere transfusión de productos sanguíneos o cuando no se pueda tener un acceso venoso periférico adecuado. Se debe colocar siempre en el mismo lado que el lado quirúrgico dado que la presencia de un neumotórax no intencional será tratado por el tubo de drenaje pleural que generalmente se deja en los procedimientos quirúrgicos Monitorización con el catéter de arteria pulmonar Prácticamente, el uso del catéter de la arteria pulmonar (CAP), en la actualidad, se encuentra muy limitado, debido a la potencial mala interpretación de los datos así como a los riesgos de complicaciones mecánicas como arritmias, infarto pulmonar, ruptura de la arteria pulmonar, tromboembolismo, riesgos infecciosos y potencial causa de lesión de válvulas o endocarditis cardiaca130 . Aún se emplea cuando es necesaria o de importancia la medición precisa del gasto cardiaco o en el caso de hipertensión pulmonar severa o disfunción ventricular derecha. Ecocardiografía transesofágica La ETE se ha convertido en una monitorización de rutina en cirugía cardiaca y aunque en cirugía torácica se ha limitado casi en exclusividad al trasplante pulmonar, hoy en día está ganando auge en algunos procedimientos torácicos específicos. Su uso es muy importante dado que nos proporciona una evaluación continua de la función y estructuras cardiacas. Permite estimar la función ventricular, valorar la función valvular y la contractilidad segmentaria del miocardio, pudiendo detectar precozmente la isquemia miocárdica. Además, se ha visto que la valoración de la colapsabilidad de la vena cava inferior, es un signo fiable para estimar la PVC y evaluar también la respuesta a fluidos131 . En cirugía torácica específicamente, es capaz de detectar la presencia de derrames pleurales, masas mediastínicas que pueden involucrar al corazón, compresiones vasculares de la arteria pulmonar o la vena innominada, y en patología tumoral estadificar el tumor con mayor seguridad132 . Dispositivos de monitorización hemodinámica mínimamente invasivos Cada vez más, los índices dinámicos de respuesta a los fluidos se emplean en la monitorización intraoperatoria para guiar la terapia con fluidos intraoperatorios133 . Multitud de dispositivos han llegado al mercado con este objetivo. La tabla 16 proporciona una comparación de diferentes tecnologías de monitorización mínimamente invasivas. Con respecto a las variables hemodinámicas que monitorizamos y utilizamos como referencia para realizar nuestra terapia guiada por objetivos, en especial la variación del volumen sistólico (VVS) y la variación de la presión de pulso (VPP), hemos de tener en cuenta una serie de limitaciones que aparecen en Cirugía Torácica: - El VT: cuanto más alta sea la magnitud del VT aplicado, más fiable serán los cambios en las variables hemodinámicas dinámicas respecto a la respuesta a fluidoterapia. La VVS podría predecir la respuesta de fluidos en pacientes sometidos a VUP solo cuando el VT es al menos de 8 mL kg-1, - Tórax abierto: los efectos de la VPP sobre los cambios cíclicos en la precarga de VI están influidos por la integridad de la pared torácica; por tanto, durante la cirugía con tórax abierto, los cambios en las variables hemodinámicas serán menos pronunciados. La tabla 17 muestra el resumen de las principales recomendaciones en la monitorización de los pacientes sometidos a VATS. Monitorización de profundidad anestésica y oximetría cerebral Se recomienda el control de la profundidad anestésica en cirugía torácica para evitar una concentración demasiado elevada, lo que puede ocasionar una recuperación tardía y un mayor riesgo de complicaciones perioperatorias. En la actualidad, existen diversas técnicas para determinar los niveles de profundidad anestésica, entre ellas se destacan: índice biespectral (BIS) y la entropía. Estos nos permiten medir en forma objetiva la profundidad de la hipnosis y el «estado de consciencia o percepción del medio ambiente por el paciente», y de este modo, utilizar una concentración 281 Descargado para Anonymous User (n/a) en Autonomous University of Queretaro de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 01, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. M. Granell-Gil, M. Murcia-Anaya, S. Sevilla et al. Tabla 16 Métodos de monitorización mínimamente invasivos Método de monitorización ® PiCCO (Pulsion) PulseCO® (LiDCO) VolumeViewTM (Edwards) Vigileo® (Edwards) Calibración Parámetros hemodinámicos obtenidos Requiere vía central TDTP TDTP TDTP TDTC GC, GC, GC, GC, SI SI SI NO IC, RVS, VS, VVS, EVLW, ITBV RVS, VS, VVS, DO2 RVS, VS, VVS, EVLWI, RVS, VS, VVS, VPP, GEDV GC: gasto cardiaco; IC: índice cardiaco; RVS: resistencias vasculares sistémicas; VS: volumen sistólico; VVS: variación del volumen sistólico; ELVW: cuantificación del agua extravascular pulmonar; ITBV: volumen sanguíneo total intratorácico; DO2 : aporte de oxígeno; EVLWI: índice de agua pulmonar extravascular; VPP: variación de la presión de pulso; GEDV: volumen global telediastólico. Tabla 17 Recomendaciones respecto a la monitorización en VATS Recomendación Clase Nivel El ECG típico de cinco derivaciones debe colocarse en todos los pacientes con enfermedad coronaria sospechada o conocida que se someten a una cirugía torácica125 Ia Grado A IIb Grado B IIb IIb IIb Grado B Grado B Grado B Ia Grado A Recomendación Clase Nivel Se recomienda la colocación de un único tubo de drenaje No se recomienda el ordeño del tubo de drenaje Se recomienda el drenaje digital del tubo La conexión a aspiración de pared no ofrece ventajas Se recomienda la retirada del tubo de drenaje cuando el débito sea menor a 450 cc IIa IIb Ib IIa IIb B B A B B La SpO2 permite estimar la SaO2 de un modo continuo y no invasivo La capnografía es una monitorización mandatoria La monitorización de la PA es una monitorización obligada en cualquier tipo de cirugía Se recomienda la monitorización de la PA de un modo invasivo en la cirugía de resección pulmonar Si se requiere un catéter venoso central insertado a nivel de la vena cava superior se debe colocar siempre en el mismo lado del lado quirúrgico Tabla 18 Recomendaciones en el manejo de los drenajes pleurales en la cirugía VATS de anestésicos más adecuada a las necesidades de la cirugía y requerimientos de hipnosis del paciente134,135 . Por otra parte, podemos afirmar que la VUP afecta a la oxigenación cerebral. Dado que la saturación arterial periférica podría ser insuficiente para monitorizar este hallazgo, la neuromonitorización de la saturación regional cerebral de oxígeno (SrcO2) pudiera ser un instrumento válido. El sistema INVOS (basado en la espectroscopia de reflactancia) ha sido el primero valorado clínicamente por la FDA como monitor fiable de la adecuación de la oxigenación cerebral. Al tratarse de una monitorización tisular, no invasiva y continua, advierte al clínico de cambios en la relación DO2/VO2 en momentos de mayor riesgo como la VUP, la extubación y el período postoperatorio inmediato136,137 . Manejo de los drenajes pleurales El adecuado manejo del drenaje pleural en las resecciones pulmonares VATS es clave para la obtención de unos resultados favorables postoperatorios en términos de disminución de necesidad de tiempo del drenaje, dolor, complicaciones, costes y estancia hospitalaria138,139 . El manejo de los drenajes en estas cirugías se indica en la tabla 18. Dejar un drenaje torácico en la cavidad pleural era, hasta hace unos años, intrínseco a cualquier cirugía de resección pulmonar. No obstante, siguiendo la tendencia de la mínima invasión (cirugía toracoscópica asistida por video), se empieza a proponer no dejar drenaje torácico o retirar en quirófano en resecciones pulmonares en cuña (e incluso resecciones anatómicas) seleccionadas, exceptuando aquellos pacientes con fuga aérea intraoperatoria, enfisema pulmonar, derrame pleural preoperatorio o adherencias140 . Todos los estudios concluyen que un solo drenaje es eficaz para un postoperatorio satisfactorio. La utilización de dos drenajes provoca mayor dolor, débito, riesgo de infección y estancia hospitalaria pero será necesario valorar su uso cuando se prevean cámaras pleurales, fugas prolongadas y riesgo de sangrado141 . Tradicionalmente, se han utilizado diámetros de 28-32Fr. La utilización de drenajes tipo Blake de 19Fr puede tener beneficios para la herida (por su menor diámetro, evidentemente) pero requieren de succión continua y existen dudas de su permeabilidad en caso de sangrados142 , no existiendo este problema con los Blake 24Fr143 . 282 Descargado para Anonymous User (n/a) en Autonomous University of Queretaro de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 01, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Revista Española de Anestesiología y Reanimación 69 (2022) 266---301 El «ordeño» continuo aumenta el débito pleural y por consiguiente la estancia posoperatoria144 . Los sistemas digitales proporcionan una aspiración continua (no dependen de una toma de pared) y controlada independientemente de la movilidad del paciente. Se ha descrito que la duración de la fuga aérea puede ser menor cuando se utiliza un sistema digital145 , eliminan la variedad interobservador de fugas, evitando realizar la «prueba del clampado» previa a la retirada del drenaje146 . Por lo que disminuyen el tiempo de drenaje y la estancia. No obstante, en otros estudios no se ha demostrado superioridad del mismo frente al drenaje tradicional145,146 . Con respecto a la conexión a aspiración de pared, existen estudios con resultados contradictorios que nos dificultan realizar recomendaciones claras al respecto. Así, mientras unos determinan que su aplicación disminuye la fuga aérea al favorecer la expansión pulmonar, otros defienden que la aumenta al mantener la fístula alveolo-pleural siendo contraproducente149 . En términos generales, la aspiración de pared no ha demostrado mejora de la fuga aérea, tiempo de drenaje, estancia ni neumotórax postoperatorio148,149 . Para una retirada adecuada, se debe comprobar la expansión pulmonar completa, ausencia de fuga aérea, un débito entre 200 a 450 cc en las últimas 24 h, siempre y cuando no sea sangre, quilo o pus. Durante la maniobra se recomienda que el paciente realice una espiración forzada y mantenida152 . Postoperatorio La cirugía por VATS aporta importantes ventajas ya comentadas respecto a la toracotomía, debido principalmente a una menor agresividad quirúrgica1 . Destacamos que una de sus principales ventajas es una menor morbilidad y mortalidad postoperatoria151,152 . Las principales complicaciones descritas son las cardiopulmonares y, por tanto, las que abordaremos en primer lugar en esta sección. Estas complicaciones aparecen con mayor frecuencia en resecciones pulmonares amplias155 y pacientes de edad avanzada, describiéndose como grupo de especial riesgo el de aquellos mayores de 70 años156 . Por su importancia, continuaremos con el abordaje de la aparición de dolor en el postoperatorio, tanto agudo como crónico. Así como la trascendencia de instaurar programas de rehabilitación en todo el proceso quirúrgico del paciente que se somete a una resección pulmonar por VATS. No debemos olvidar, llegados a este punto, que la evolución en la técnica quirúrgica empleada en la resección pulmonar que supone la VATS es necesario trasladarla también al manejo y destino postoperatorio de estos pacientes. Es necesario, en primer lugar, abordar el tema referente al destino postoperatorio de estos pacientes. Destino postoperatorio del paciente sometido a VATS El ingreso perioperatorio en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) o Unidad de cuidados de nivel 3, ha sido considerado clásicamente como un estándar en la cirugía de alto riesgo como lo es la resección pulmonar. Los criterios definidos en la tabla 19, dentro de cada nivel de cuidados deben considerarse como pautas: los criterios específicos variarán con los recursos y capacidades de cada centro, así como con las diferentes necesidades clínicas; para que una UCI se clasifique a cierto nivel, debe cumplir con la mayoría, pero no con todos, los criterios sugeridos157 . Sin embargo, ningún ensayo controlado aleatorizado ha comparado el resultado y los costes del tratamiento en pacientes quirúrgicos torácicos similares ingresados ??en unidades de diferente nivel de cuidados frente a otras155 . Los estudios observacionales que comparan el ingreso electivo en UCI frente a otras unidades de menor nivel, como las de alta dependencia (UAD) o de nivel de cuidados 2 o unidades de recuperación postanestésica (URPA) o de nivel de cuidados 1, no han conseguido mostrar beneficios en las cifras de mortalidad global respecto al ingreso rutinario en UCI156---160 . Esta política clásica conlleva además un aumento de costes significativo, una mayor carga de trabajo y un posible retraso en la cirugía si la disponibilidad de camas de UCI es escasa. Además, de otros inconvenientes, como por ejemplo un aumento en las complicaciones infecciosas y otros trastornos como es el delirium158 . Por otro lado, el ingreso no planificado en la UCI se asocia con peores resultados y mayor necesidad de soporte orgánico. Por todo ello, es necesario identificar tanto a los pacientes como los procedimientos que puedan beneficiarse de un manejo peroperatorio en UCI156,158 . A. Destinos postoperatorios posibles en la VATS: Unidad de recuperación postanestésica, Unidad de alta dependencia y Unidad de cuidados intensivos La organización y la implementación de la atención postoperatoria en UCI varía ampliamente en los distintos centros hospitalarios, particularmente en entornos donde los recursos son limitados. En la mayoría de los hospitales de nuestro país, los pacientes de bajo riesgo son ingresados en una URPA o en una sala de recuperación equivalente con un período de tiempo limitado, generalmente cuatro a seis horas, para observación básica inmediatamente después de un procedimiento quirúrgico. Como regla general, el paciente no debe permanecer en el nivel de cuidados de la URPA más de seis horas, y si requiere más tiempo se debe valorar un nivel de cuidados superior163 . Estas instalaciones representan el estándar mínimo de atención y no ofrecen apoyo orgánico de forma rutinaria158 . Por otro lado, muchos hospitales disponen de unidades con capacidad de brindar atención postanestésica prolongada a pacientes de alto riesgo, con muchas características de una UCI (incluidos períodos cortos de ventilación invasiva y no invasiva). Estas unidades se reúnen bajo diversa denominación, según el centro y la literatura, y engloban las llamadas UAD, que incluyen URPA con estancias superiores a las 24 h, también conocidas como unidades de cuidados intermedios160,162 . Como norma general, las UAD se recomiendan en el postoperatorio como alternativa a la UCI en el caso de la mayoría de los pacientes sometidos a una resección pulmonar, pero muchas instituciones no disponen de UAD. Es importante señalar que estas unidades requieren, al igual que las UCI, de personal médico especializado y de recursos materiales específicos, y proporcionan por lo general un nivel 2 de cuidados. Las UAD deben ser contempladas como una 283 Descargado para Anonymous User (n/a) en Autonomous University of Queretaro de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 01, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. M. Granell-Gil, M. Murcia-Anaya, S. Sevilla et al. Tabla 19 Unidades de atención a pacientes en base a nivel de cuidados proporcionados Nivel de cuidados Diferentes denominaciones Descripción de cuidados Nivel 3 Unidad de Cuidados Intensivos, Unidad de Cuidados Críticos Unidad de Alta Dependencia, Unidad de Cuidados Intermedios, Unidad de Recuperación Postquirúrgica Prolongada Soporte y manejo complejo e integral de la disfunción orgánica Paciente que requiere observación más frecuente o intervención, incluido el soporte de un sistema orgánico, paciente que requiere cuidados postoperatorios o el paciente que proviene de niveles más altos de cuidados. Estabilización fisiológica y soporte a corto plazo de disfunción orgánica leve. Nivel 2 Nivel 1 Tabla 20 Unidad de Recuperación Postquirúrgica o Postanestésica Recomendaciones en la elección del destino postoperatorio del paciente sometido a VATS Recomendación Clase Nivel Es necesaria la identificación precisa de los pacientes con riesgo de ingreso postoperatorio en la UCI, con la expectativa de que esto conduzca a un mejor seguimiento y apoyo postoperatorio en los pacientes de riesgo No se recomienda la admisión sistemática en la UCI después de una cirugía por VATS En presencia de una UAD o similar, no se planificará el ingreso en UCI de forma electiva salvo excepciones Los pacientes sometidos a resección pulmonar compleja, aquellos con reserva cardiopulmonar límite y aquellos con riesgo moderado a alto, véase tabla 21, deben ser admitidos en una UAD o Unidad de nivel 2 con acceso a UCI o bien en UCI de forma inicial en su defecto En los casos de cirugía urgente no electiva, o pacientes que necesiten soporte orgánico, deberemos valorar su ingreso en UCI. En ausencia de factores de riesgo para complicaciones postoperatorias, podrán ingresar en una URPA, previsiblemente durante una estancia no superior a 24 horas. Posteriormente serán trasladados a una sala de hospitalización quirúrgica IIb Grado B III III Grado C Grado C III Grado C III Grado C IIb Grado B herramienta de alta utilidad para tratar a los pacientes sometidos a una resección pulmonar de manera efectiva sin la necesidad de permanecer necesariamente en el extremo de las costosas camas de cuidados intensivos. Una UAD bien equipada y dotada puede facilitar enormemente el manejo de casos de alto riesgo con tasas aceptables de complicaciones y mortalidad. Además de proporcionar excelentes instalaciones para el control del dolor, detectar complicaciones de forma temprana y evitar ingresos innecesarios en las UCI. La atención en una sala quirúrgica especializada en el paciente torácico, tras un paso de seis a ocho horas por una URPA, también se ha demostrado como una alternativa a la atención de la UCI en determinados casos, especialmente pacientes y procedimientos de bajo riesgo156---158 . Pese a todo lo anterior, no hay pautas generales para los ingresos postoperatorios de rutina en la UCI después de una resección pulmonar, incluso en pacientes de bajo riesgo, y el tema rara vez se ha estudiado de forma adecuada en la literatura165 . La decisión relativa al ingreso postoperatorio en UCI, por tanto, varia ampliamente en instituciones y está basada tanto en prácticas de rutina habitual como en la disponibilidad de camas de UCI (tabla 20). Pero, en esta decisión, el coste económico debe ser un factor a tener en cuenta debido al aumento que supone un ingreso en UCI respecto a otras unidades de menor dependencia161 . Así pues, de acuerdo con la mayoría de las series publicadas, habría que destacar que un sistema de tres niveles que comprende la UCI, la UAD y la URPA evita admisiones innecesarias a la UCI, permitiendo además que los recursos se utilicen de manera efectiva. En un esfuerzo por mejorar el resultado final del paciente y optimizar el empleo de los recursos hospitalarios, se deben proponer las vías clínicas adecuadas en cada centro hospitalario para el ingreso (y el alta) a (y desde) la UAD, la UCI y las salas de cirugía. B. Elección del destino postoperatorio Es necesario realizar una estratificación adecuada del riesgo, tanto ligado al paciente como al procedimiento. Para ello, se requiere disponer de un estudio funcional a nivel respiratorio, como ya se ha comentado con anterioridad en esta guía. Queremos destacar, siguiendo las guías de la Sociedad Europea de Neumología y la Sociedad de Cirugía Torácica, valores para discriminar entre los grupos de riesgo bajo y alto la existencia de un FEV1-ppo < 30% y una DLCO < 30%. Del mismo modo, otros factores de riesgo se describen en la tabla 21. Una vez valorado el paciente y su riesgo, se considerará el procedimiento y sus características para decidir su destino postoperatorio. En general, las resecciones pulmonares del lado derecho conllevan un mayor riesgo de complicaciones que las izquierdas, debido a que son más propensos a formar fístulas broncopleurales, un mayor aumento de la postcarga del ventrículo derecho y alteraciones en el 284 Descargado para Anonymous User (n/a) en Autonomous University of Queretaro de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 01, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Revista Española de Anestesiología y Reanimación 69 (2022) 266---301 Tabla 21 Identificación de pacientes sometidos a VATS de riesgo alto-moderado Identificación de pacientes de riesgo alto-moderado en la valoración del destino postoperatorio Comorbilidad preoperatoria Estado funcional y estadificación por escalas de riesgo Aparición precoz en el postoperatorio Enfermedad de la arteria coronaria (angina de pecho, infarto de miocardio previo, revascularización miocárdica) Insuficiencia cardiaca (fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 40%, historia de insuficiencia cardiaca) Arritmias cardiacas o bloqueo de la conducción cardiaca. Disfunción renal ASA ≥ 3 Hemodinámica inestable y/o signos ECG de isquemia miocárdica S-MPM ≥ 6 puntos Necesidad de apoyo vasopresor (que no esté relacionado con la anestesia epidural) RCRI ≥ 2 puntos Necesidad de reemplazo de fluidos / sangre Necesidad de soporte de ventilación no invasiva. Técnica quirúrgica ThRCRI > 1,5 puntos Enfermedad arterial o cerebrovascular periférica sintomática EPOC severa ARISCAT > 45 puntos Necesidad anticipada de ventilación no invasiva (por ejemplo, central o apnea obstructiva del sueño) Disfunción hepática (puntuación clase-A de Child-Turcotte-Pugh y puntuación MELD > 8) Edad > 70 años ppo-FEV1 < 30% FEV1 Preoperatorio < 60% ppo-DLCO < 30% Peak VO2 < 12 mL/kg/min equilibrio simpáticovagal cardiaco. Podemos, por tanto, clasificar las cirugías según el riesgo y la probabilidad de complicaciones que asocian por procedimiento166 . • Bajo riesgo: drenaje pleural, la pleurodesis, mediastinoscopia y biopsia pulmonar. • Riesgo intermedio: bullectomía, resección pleural, lobectomía, segmentectomía y resección atípica. Biopsias pleurales, pulmonares y bullectomías con o sin pleurodesis por VATS pueden beneficiarse de un ingreso corto en URPA. • Riesgo alto: neumonectomía, bilobectomía, resección pulmonar extensa, resección traqueal, resección bronquial, timectomía, resección diafragmática, cirugía de reducción de volumen pulmonar y trasplante pulmonar. El plan postoperatorio definitivo se debe planear, teniendo en cuenta los factores de riesgo preoperatorio del paciente y los del procedimiento, de la misma forma que las complicaciones intraoperatorias pueden modificar el plan de manejo inicial. La gestión de estos pacientes, con base en los factores descritos, se describe en el algoritmo de la figura 2. Complicaciones respiratorias postoperatorias Las CRP son la principal causa de morbimortalidad26 y la segunda causa de mortalidad perioperatoria. Dependiendo de los criterios en cuanto a las definiciones de Neumonectomía, bilobectomía, resección pulmonar bilateral Resección pulmonar extendida que involucra diafragma, pericardio o pared parietal Hemorragia mayor intraoperatoria Aspiración bronquial que entendemos como CRP la incidencia varía entre el 0,5 al 60% siendo mayor en cirugía torácica respecto a otras como la abdominal165,166 . Las CRP constituyen la causa más frecuente de readmisión en UCI y de mortalidad hospitalaria166,167 . Además, las complicaciones respiratorias son, per se, factor de riesgo independiente de mortalidad tardía no relacionada con enfermedad neoplásica170 . Las CRP tienen un impacto clínico y económico significativo, asociado a una mayor mortalidad y morbilidad, mayor estancia hospitalaria y en consecuencia, mayores costes económicos, por lo que se considera esencial identificar los factores de riesgo independientes modificables para la aplicación de las medidas profilácticas adecuadas en cada caso con vistas a disminuir la incidencia de las mismas. Las atelectasias son la CRP más frecuentes, principalmente tras cirugía toracoabdominal171 . Pueden manifestarse de manera muy variable, desde formas asintomáticas hasta estados de hipoxemia con aumento del trabajo respiratorio. El manejo dependerá de si el paciente presenta o no secreciones abundantes. En el caso que estén presentes, se recomienda la fisioterapia respiratoria (FSTR) y la aspiración de secreciones como manejo inicial. En algunos pacientes seleccionados con abundantes secreciones que no mejoren inicialmente, podrían beneficiarse de una broncoscopia, pero nunca de rutina172 . Por el contrario, en aquellos pacientes con escasas secreciones la CPAP es el tratamiento de elección. Sobre la N-acetil-cisteína a pesar de no haber sido estudiada en pacientes con atelectasias postoperatorias no parece ser beneficiosa ya que no previenen su aparición y 285 Descargado para Anonymous User (n/a) en Autonomous University of Queretaro de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 01, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. M. Granell-Gil, M. Murcia-Anaya, S. Sevilla et al. INESTABILIDAD HEMODINÁMICA POSTOPERATORIA NECESIDAD DE VENTILACIÓN MECÁNICA SI NO RIESGO QUIRÚRGICO BAJO ALTO INTERMEDIC RIESGO RELACIONADO CON EL PACIENTE BAJO/ INTERMEDIO complicacionas intraoperatorias mayores ALTO SI NO LINIDAD DE CUIDADOS CRITICOS POSTOPERATORIOS NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 PLANTA Figura 2 Algoritmo de elección del destino postoperatorio del paciente sometido a VATS. Adaptado de: Anne-Pescale Meert et al.166 . no tiene un claro papel en el manejo de las secreciones de rutina173 . • El broncoespasmo es frecuente en el contexto del postoperatorio. Para su manejo es primordial eliminar el factor desencadenante. Como primera línea de tratamiento se encuentran los b-2 agonistas de acción corta. Los anticolinérgicos inhalados también se recomiendan. Para aquellos pacientes que no mejoran los corticoides sistémicos pueden ser beneficiosos. • El edema pulmonar puede ser cardiogénico o no cardiogénico. En ambos casos el tratamiento es de soporte. Los diuréticos y la CPAP tienen un papel fundamental. • El SDRA es una de las complicaciones con mayor mortalidad asociadas. Los principales factores de riesgo son una ventilación con un elevado volumen corriente, neumonectomía derecha, enfermedad restrictiva previa, QT o RT de inducción, toxicidad por el oxígeno y la transfusión de hemoderivados. La recuperación dependerá del apoyo ventilatorio (ventilación de protección pulmonar, MRA, decúbito prono y óxido nítrico), y del soporte de órganos vitales, evitando la sobrehidratación. • La neumonía suele presentarse dentro de los primeros cinco días postoperatorios. Los microorganismos más frecuentes son los bacilos gram negativos y dentro de los gram positivos el Staphylococcus aureus. En el caso de la cirugía toracoabdominal puede plantearse cubrir anaerobios, aunque su valor es incierto174 . Se debe prevenir su aparición a través de antibioterapia profiláctica y profilaxis del reflujo gastroesofágico y de broncoaspiración (uso profiláctico de antiH2 o inhibidores de la bomba de protones) y mediante medidas postoperatorias intensivas para facilitar la limpieza bronquial tales como FSTR, control del dolor, broncodilatadores y deambulación precoz. Se debe iniciar tratamiento antibiótico sistémico empírico, a dosis plenas, cuando hay una sospecha diagnóstica. • La obstrucción de la vía aérea superior ocurre típicamente en el postoperatorio inmediato. Las causas que más se relacionan son el edema laríngeo, laringoespasmo, la obstrucción por la lengua o por parálisis de las cuerdas vocales. Se trata de una emergencia. • Derrame pleural, neumonitis química por aspiración o tromboembolismo pulmonar (TEP) son otras posibles CRP menos frecuentes. Hay una serie de factores que se asocian con mayor riesgo de presentar complicaciones respiratorias165,166,174,175 . Hasta un 50% de los factores de riesgo son atribuibles al paciente y el otro 50% al acto quirúrgico y anestésico177 . Identificarlos es esencial para poder actuar sobre los mismos. Existen diferentes scores para estimar el riesgo que presenta el paciente. Uno de los que más valor tienen es el ARISCAT, 286 Descargado para Anonymous User (n/a) en Autonomous University of Queretaro de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 01, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Revista Española de Anestesiología y Reanimación 69 (2022) 266---301 Tabla 22 Recomendaciones principales en el tratamiento y prevención de las CRP en el postoperatorio de VATS Prevención y tratamiento de atelectasias Recomendación Clase Nivel En caso de secreciones abundantes la FSTR y aspiración de secreciones son el tratamiento de elección Se debe evitar la fibrobroncoscopia rutinaria. Solo está indicada en pacientes seleccionados sin mejoría inicial Si las secreciones son escasas se recomienda el uso de la CPAP (253) Manejo del broncoespasmo Recomendación El tratamiento de primera línea de elección son los B2 agonistas de acción corta Control del dolor Recomendación Utilización de anestesia epidural frente a opioides intravenosos (31) Se recomienda la fisioterapia y la movilización precoz tras cirugía de resección pulmonar Insuficiencia respiratoria postoperatoria Recomendación Utilización de OAF en pacientes de riesgo moderado- alto (ARISCAT > 26) para disminuir el riesgo de insuficiencia respiratoria postoperatoria Los programas de prehabilitación en VATS producen una mejoría clínicamente relevante en la capacidad funcional de estos pacientes en la fase perioperatoria (179), una mejoría en su condición física antes de la intervención, y previenen el declive funcional tras la cirugía (180) III Grado C IIb Grado B Ib Grado A Clase Ia Nivel Grado A Clase Ia Nivel Grado A IIb Grado B Clase IIa Nivel Grado B Ib Grado A ya comentado con anterioridad en esta guía178 . A la hora de poder actuar sobre los factores de riesgo, es esencial identificar aquellos que sean modificables. Diferenciamos a su vez aquellos en los que podemos incidir a nivel del preoperatorio, por una parte, intraoperatorio por otra y por último en el postoperatorio para disminuir la incidencia de CRP. A nivel postoperatorio la FSTR, como más adelante abordaremos, con ejercicios de respiración profunda, la espirometría incentivada y la presión continua sobre la vía aérea son técnicas que facilitan la reexpansión pulmonar y que reducen las CRP sobre todo en aquellos pacientes de riesgo elevado178,179 . La movilización precoz, un adecuado manejo del dolor postoperatorio que permita al paciente realizar respiraciones profundas y evitar el uso de forma sistemática de SNG y relegarla únicamente para situaciones de distensión abdominal o náuseas son otras de las recomendaciones (tabla 22). Para el control del dolor se prefiere el uso de técnicas locorregionales como el BPV o la epidural respecto a los opioides intravenosos, ya que en especial en cirugías de alto riesgo, se ha visto que la epidural torácica reduce las CRP180,181 . Otras complicaciones intra y postoperatorias de las resecciones pulmonares por VATS Pese a la instauración de la cirugía mínimamente invasiva VATS, si bien existe una notable mejoría en la mortalidad, la incidencia de complicaciones sigue siendo de hasta un 15-30%183,184 . Su etiología multifactorial, y a menudo sinérgica, hace que el tratamiento de las mismas sea complejo. De todas las complicaciones posquirúrgicas, las que pueden necesitar procedimientos intervencionistas para su resolución serían: a) Cámara de neumotórax residual: ocurre hasta en un 20% resecciones pulmonares. Una gran resección de parénquima pulmonar, la presencia de enfermedades pulmonares y una menor distensibilidad del pulmón residual son factores que contribuyen a su desarrollo. En la mayoría de las ocasiones la recolocación o inserción de un nuevo drenaje pleural conseguirá la reexpansión pulmonar, relegando la reintervención a casos excepcionales. El mejor tratamiento es la prevención mediante el manejo cuidadoso de las fugas aéreas, la decorticación de zonas comprometidas y la adecuada colocación de drenajes torácicos185 . b) Enfisema subcutáneo: se produce cuando queda atrapado aire a tensión en el espacio pleural y diseca los tejidos subcutáneos, generalmente a través de la herida torácica y de los orificios de los drenajes. Se comprobará la correcta colocación de los drenajes y la permeabilidad de estos, movilizándolos, reemplazándolos o introduciendo otro si fuera necesario. En general, no se aconsejan las incisiones cutáneas para drenar el aire subcutáneo185 . El tratamiento consiste en mantener un adecuado flujo aéreo de la cavidad pleural al sello de agua, evitando zonas de acodamiento del drenaje pleural u obstrucción de este (por ejemplo, apoyo del paciente). Puede ser 287 Descargado para Anonymous User (n/a) en Autonomous University of Queretaro de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 01, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. M. Granell-Gil, M. Murcia-Anaya, S. Sevilla et al. necesario aumentar el diámetro del drenaje pleural y/o la inserción de otro suplementario. c) Empiema: La infección posquirúrgica del espacio pleural es la segunda causa de empiema pleural tras el empiema paraneumónico. Se ha descrito en un 2 a 12% tras neumonectomía y en un 1 a 3% tras lobectomía. El paciente con empiema postoperatorio suele presentar toxicidad sistémica, leucocitosis, falta de apetito y deterioro del estado general. En caso de FBP asociada, la tos pertinaz con expectoración serohemática o purulenta será casi diagnóstica. El tratamiento inicial es el drenaje y la antibioterapia sistémica hasta la estabilización del paciente. Esta fase suele prolongarse unas dos semanas. Valorar la instilación de fibrinoliticos intrapleurales como la urokinasa186 . Las opciones terapéuticas pueden ser las siguientes: esterilización con solución antibiótica y cierre del espacio pleural, desbridamiento quirúrgico abierto o toracoscópico, drenaje abierto temporal o permanente, decorticación pleural en caso de pulmón atrapado, toracoplastia, y obliteración del espacio pleural con transposición de plastias musculares y/o epiplón185 . d) Sangrado y hemotórax: según la cuantía del sangrado, pueden controlarse con medidas de compresión, hemostasia con diversos tipos de energía, productos químicos hemostáticos, sutura directa o requerir ligaduras en segmentos más proximales del vaso afecto. El hemotórax se define como la presencia de exudado hemático pleural en el líquido pleural, corresponde a un valor igual o mayor al 50% del hematocrito de sangre periférica. Su incidencia es del 2% en lobectomías y 3% tras neumonectomías, siendo la causa más frecuente de reintervención temprana (73%)187 . Los criterios para una reintervención por hemotórax son: - Débito de 200 a 300 mL/hora durante tres a cuatro horas seguidas. - Dificultad para mantener tensiones arteriales estables. - Disminución del contaje plaquetario. Como normal general, es mejor reintervenir precozmente antes que esperar y exponer al paciente a complicaciones como acidosis metabólica, alteraciones de la coagulación y SDRA que puede ir asociado con múltiples transfusiones sanguíneas. a) Fístula broncopleural: se define como la comunicación entre un bronquio segmentario, lobar o principal, y el espacio pleural. Su incidencia oscila entre el 0,4 al 4% en las lobectomías y hasta el 1,5 a 15% en las neumonectomías, con tasas de mortalidad que alcanzan hasta el 27%188 . El 50% ocurren en las primeras cuatro horas postoperatorias. El diagnóstico suele ser clínico (tos pertinaz con expecoración serohemática abundante) confirmándose con pruebas de imagen. Un tratamiento precoz con drenaje pleural, antibioterapia y terapia endoscópica de la fístula (agentes esclerosantes, dispositivo Amplatzer® [dispositivo de alambre de niquel y titanio, el cual está llena de una tela de poliéster que ayuda a cerrar el defecto en cuestión] o VMNcola de cianoacrilato) pueden evitar la necesidad de una toracostomía188,189 . b) Rotura traqueal: la infrecuencia de esta entidad hace que no haya criterios consolidados diagnósticoterapéuticos. La prevención de mediastinitis es vital, instaurando cobertura antibiótica desde el diagnóstico. La tendencia actual es el tratamiento conservador, recurriendo a la cirugía en casos de mediastinitis191 . c) Torsión lobar: rotación lobar sobre su propio hilio, originando una obstrucción arterial y venosa con la consecuente aparición de infarto y gangrena pulmonar192 . Más frecuente sobre el lóbulo medio, su incidencia global no sobrepasa el 0,2%193 . Clínicamente se produce tos con expectoración serohemorrágica abundante o hemoptisis franca y, dependiendo del tiempo de evolución, un cuadro de sepsis. La insuficiencia respiratoria es también frecuente. El tratamiento implica la corrección quirúrgica urgente. De no ser viable el parénquima torsionado, se procederá a su resección. d) Herniación cardiaca: extremadamente rara pero de alta mortalidad, 50 a100%, si no se corrige urgentemente, ya que la torsión de la unión cava-aurícula y grandes vasos deteriora enormemente el retorno venoso y disminuye el gasto cardiaco194 . Clínicamente debuta como hipotensión, taquicardia y cianosis en el postoperatorio inmediato, presentando cerca de un 50% de mortalidad aún en los casos que se reconocen tempranamente. El diagnóstico se basa en la sospecha clínica y en la radiografía simple de tórax, siendo los cambios radiológicos muy evidentes en una herniación derecha y más sutil en el lado izquierdo, observándose un aumento de densidad en la región inferior de dicho hemitórax. Soporte ventilatorio en el postoperatorio por VATS Tras la cirugía de resección pulmonar muchos pacientes pueden requerir de soporte ventilatorio en sus diferentes modos debido a las alteraciones en la función pulmonar causadas por la cirugía, llegando algunos de ellos a necesitar temporalmente VMI. El empleo de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) y de otros sistemas como la cánula de alto flujo (OAF), permiten evitar en muchas ocasiones la intubación orotraqueal y la VMI que aumentan la morbimortalidad en estos pacientes. VMNI La VMNI permite dar soporte al paciente, aplicando una presión positiva sobre el sistema respiratorio, mediante una interface que es habitualmente una máscara nasal o facial que hace de interfaz entre el paciente y el ventilador. Después de la cirugía de resección pulmonar, existe el temor en el caso del empleo de ventilación con presión positiva de un mayor riesgo de fugas anastomóticas bronquiales. Este riesgo debe equilibrarse con la necesidad de optimizar el intercambio de gases para prevenir la hipoxemia y evitar la hipercapnia. Intuitivamente, es preferible el uso de presiones en las vías respiratorias inferiores, pero no hay evidencia de investigación para identificar un límite superior «seguro» para la presión positiva después de la resección pulmonar. En casos selecciones, es posible evitar las presiones elevadas de las vías respiratorias, utilizando volúmenes corrientes reducidos y modos de ventilación con presión limitada. Existen 288 Descargado para Anonymous User (n/a) en Autonomous University of Queretaro de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 01, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Revista Española de Anestesiología y Reanimación 69 (2022) 266---301 Tabla 23 Contraindicaciones para el empleo de VMNI con mascarilla facial Falta de cooperación, agitación Imposibilidad de adaptar la máscara Cirugía reciente de la vía aérea superior o esofágica Disfunción orgánica no respiratoria grave Situaciones que requieran intubación traqueal inmediata Paro respiratorio o cardiaco o cuando éstos se prevean inminentes Agitación psicomotora que requiera sedación Broncoaspiración masiva Pacientes demasiado inestables Shock Infarto de miocardio que requiere intervención terapéutico Isquemia o arritmia cardiaca no controlada Sangrado gastrointestinal alto no controlado Neumotórax no drenado Incapacidad de proteger la vía aérea: Exceso de secreciones Tos ineficaz Trastornos de la deglución Riesgo de aspiración: Distensión u obstrucción abdominal, íleo Vómitos frecuentes diferentes modalidades de VMNI, que por su extensión y no ser tema de revisión en esta guía no entraremos a detallar en esta guía. Las contraindicaciones para la aplicación de la VMNI con mascarilla facial se muestran en la tabla 23. Cánula de alto flujo de oxígeno Hay diferentes formas de administrar oxígeno en las unidades de cuidados postoperatorios. La más frecuente es a través de mascarillas faciales y cánulas o gafas nasales. La mascarilla facial con efecto venturi que permite administrar entre 2 y 10 L con concentraciones que van desde 26 al 50%. La mascarilla con reservorio permite administrar concentraciones cercanas al 100%. Con las gafas nasales solo se conseguirán concentraciones no mayores del 24 al 26%. En los últimos años, ha aparecido un nuevo dispositivo que consiste en una cánula nasal de alto flujo que permite administrar flujos de hasta 60 L min-1 en una fracción inspirada de oxígeno precisa, permitiendo así combatir eficientemente la hipoxemia. Además, facilita la eliminación de CO2 , reduciéndose el espacio muerto anómalo para aumentar la eficiencia de la ventilación y el trabajo de la respiración, además de producir niveles mínimos de presión positiva al final de la espiración. Tiene como gran ventaja, respecto a la VMNI con mascarilla facial, la comodidad, ya que el paciente es capaz de poder hablar y mantener la deglución, pudiendo tener la tolerancia por boca. La evidencia que apoye el uso de la VMNI o el uso cánulas de OAF específicamente en pacientes sometidos a resección pulmonar por VATS es muy escasa. La mayoría de estudios están hechos en pacientes sometidos a toracotomías y/o cirugía cardiaca. Un ensayo clínico con 360 pacientes sometidos a toracotomía mostró una disminución de la prevalencia de insuficiencia respiratoria asociado al uso de VMNI durante 48 h en el postoperatorio, sin diferencias en el riesgo de reintubación, infecciones o mortalidad195 . De forma similar, ensayos clínicos con pacientes sometidos a resección pulmonar mediante toracotomía, con poca potencia estadística muestran una mejoría de la oxigenación y parámetros respiratorios sin diferencias en variables resultado de más impacto clínico195,196 . Es interesante destacar que ninguno de los ensayos clínicos previos ha demostrado un aumento en el riesgo de fuga de las anastomosis ni complicaciones quirúrgicas asociadas con el uso de la VMNI194---196 . La VMNI utilizada de manera profiláctica ha demostrado una mejora de la función respiratoria. No obstante, dado su falta de impacto en variables resultado de más impacto desde el punto de vista clínico, no se recomienda su uso de forma rutinaria. Se requieren estudios con potencia adecuada para demostrar el posible beneficio del uso rutinario de la VMNI y/o las cánulas de OAF en variables resultado más importantes desde el punto de visto clínico. No obstante, es razonable, por tanto, emplear el uso de cánula nasal de OAF en pacientes de riesgo moderado-alto de desarrollar complicaciones pulmonares postoperatorias con ARISCAT > 26, en el postoperatorio de cirugía de VATS, tras extubación con el objetivo de mejorar la oxigenación, y disminuir el riesgo de reintubación y por tanto el tiempo de estancia hospitalaria. Complicaciones hemodinámicas y su manejo Las arritmias son complicaciones frecuentes después de la cirugía torácica. La fibrilación auricular (FA) postoperatoria es la alteración más común tras las resecciones pulmonares. Numerosos factores intervienen en la patogénesis de la FA, entre otros: procesos inflamatorios, alteraciones de los canales de potasio y sodio, incremento de la presión auricular (enfermedad valvular cardiaca, hipertensión arterial, hipertensión pulmonar, apnea del sueño, etc.), edad, sexo masculino, historia de insuficiencia cardiaca congestiva, alteraciones del ritmo previos198 . La presencia de FA está asociada con un incremento de la morbilidad ya que existe mayor prevalencia de riesgo de ictus, trombosis auricular, embolización sistémica, y condiciona una mayor estancia hospitalaria, mayor mortalidad y mayores costes económicos199 . A pesar de las grandes ventajas que proporciona la lobectomía con VATS existen diferentes estudios que analizan la incidencia de FA tras la realización de esta técnica. Los resultados son variables ya que oscilan desde el 2,9 al 12%200,201 . En la actualidad, no existe evidencia de que la incidencia de FA sea significativamente menor en lobectomías con técnicas VATS que con toracotomías200,202---205 . La etiología de la presencia de la FA en pacientes tras lobectomías pulmonares VATS no está clara, pero se sugiere que la denervación autonómica y los mecanismos neurohumorales que intervienen tras las resección pulmonar pueden ser la causa más probable de su aparición, inclusive más que con el tipo de incisiones que se realizan211,212 . El tratamiento profiláctico de la FA está recomendado por la guía de la Asociación de Cirugía Torácica Americana de 2014208 , aunque existe poca evidencia de que la profilaxis mejore los resultados de morbilidad y mortalidad209 . El uso profiláctico de agentes farmacológicos para reducir el riesgo de FA como son betabloqueantes, magnesio, amiodarona, bloqueadores de canales de calcio, pueden 289 Descargado para Anonymous User (n/a) en Autonomous University of Queretaro de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 01, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. M. Granell-Gil, M. Murcia-Anaya, S. Sevilla et al. Tabla 24 Manejo de la fibrilación auricular en el postoperatorio por VATS Recomendación Clase Nivel Previo a la cardioversión eléctrica en un episodio de FA se recomienda la anticoagulación previa si la duración de la FA es mayor de 48h Si existe estabilidad hemodinámica el objetivo principal será el control del ritmo y la prevención de efectos adversos En FA con rápida respuesta ventricular, se recomienda administración de betabloqueantes o calcioantagonistas para conseguir reducir la frecuencia cardiaca por debajo de 110 lpm En FA con rápida respuesta ventricular, El fármaco de elección para control del ritmo si existe descompensación cardiaca o FE menor del 35% es la amiodarona La digoxina se recomienda para el control de la FC cuando los betabloqueantes y los calcioantagonistas no han sido eficaces La flecainida o propafenona pueden ser considerados, siempre y cuando, el paciente no tenga historia cardiológica con afectación moderada o grave La anticoagulación estará recomendada para paciente con persistencia de FA más de 48 h valorando el riesgo de hemorragia La anticoagulación se recomienda mantener después de pasar a ritmo sinusal durante 4 semanas. III Grado C IIa Grado B IIa Grado B IIa Grado B IIb Grado B III Grado C III Grado C III Grado C ser considerados, pero no deben ser usados en todos los pacientes sometidos a cirugía torácica debido a los efectos adversos que pueden presentarse. Se requieren nuevos estudios para evaluar la seguridad y la efectividad208---211 . Los niveles de evidencia nos indican que no debemos retirar los betabloqueantes en pacientes que están siendo tratados con ellos previamente208 . La digoxina no previene la aparición de FA212 . En pacientes con riesgo intermedio de presentación de FA, se considera que la amiodarona reduce significativamente su presencia218,219 . El tratamiento de los pacientes que presentan FA postoperatoria dependerá de la repercusión hemodinámica que conlleve. Tras la presentación de FA de novo, las estrategias de manejo irán orientadas a reducir o suspender agentes inotrópicos, así como optimizar el balance de fluidos, niveles de electrolitos y evaluar la presencia de factores que pueden influir en arritmias, como son el sangrado, neumotórax, isquemia miocárdica, infección/sepsis, entre otros208 . En pacientes con inestabilidad hemodinámica por la FA y con tiempo de duración menor a 48 h deberemos valorar, como primera opción, la cardioversión eléctrica ya que nos permitirá restaurar el gasto cardiaco y el aporte de oxígeno. Si la cardioversión eléctrica no fuera eficaz o la FA fuera recurrente y acompañada de inestabilidad hemodinámica, deberemos instaurar tratamiento farmacológico antiarrítmico para controlar la frecuencia cardiaca con agentes como amiodarona, betabloqueantes, bloqueadores de canales de calcio o digoxina. Posteriormente, se puede repetir la cardioversión para intentar conseguir ritmo sinusal211,217 . Por el contrario, si la presencia de FA se observa después de las 48 h deberemos iniciar tratamiento anticoagulante, si no existiera contraindicación, para proceder a la cardioversión eléctrica. En los casos de que la FA se acompañe de estabilidad hemodinámica, nuestro objetivo será el control del ritmo y la prevención de efectos adversos. Para el control del ritmo no suele ser necesario tratamiento ya que, frecuentemente, se revierte la FA en las 48 h siguientes de su presentación. Sin embargo, en pacientes que objetiven FA con rápida respuesta ventricular, se recomienda administración de betabloqueantes o bloqueadores de canales de calcio para conseguir reducir la frecuencia cardiaca por debajo de 110 lpm215 . Ambos fármacos son la primera línea siempre cuando el paciente no presente descompensación cardiaca o fracción de eyección menor al 35%, en cuyo caso, deberemos instaurar tratamiento con amiodarona. El uso de la digoxina puede mejorar el control de la frecuencia cuando las otras drogas han tenido una respuesta inadecuada. Otros agentes como la flecainida pueden ser considerados, siempre y cuando, el paciente no tenga historia cardiológica con afectación moderada o grave208 . Finalmente, la anticoagulación estará recomendada para paciente con persistencia de FA más de 48 h, valorando el riesgo de hemorragia216 . Tanto se puede realizar con warfarina para conseguir niveles de INR 2.0-3.0 o con anticoagulantes directos y después de pasar a ritmo sinusal, mantener la anticoagulación durante cuatro semanas. Podemos resumir el manejo de la FA en el postoperatorio de los pacientes sometidos a VATS tal y como se muestra en la tabla 24. Manejo del dolor en el postoperatorio. Dolor crónico en el postoperatorio de cirugía VATS En esta parte de la guía, nos centraremos en el manejo del dolor crónico como complicación de la cirugía por VATS, tal y como se resume en la tabla 25. En cuanto al manejo de dolor agudo remitidos a la parte de la guía ya comentada respecto a las técnicas analgésicas. El dolor crónico (o persistente) postoperatorio es una complicación de consecuencias devastadoras en el resultado de una cirugía, que por lo demás ha sido totalmente exitosa. Los pacientes experimentan dolor (en el 2 al 10% de los casos de intensidad severa) tiempo después de haberse recuperado de la cirugía. La primera publicación que identificó una cirugía previa como la causantes del dolor crónico fue una clínica del norte de Inglaterra en 1998, donde Crombie et al. encontraron que uno de cada cuatro pacientes atribuían su dolor a la intervención217 . Desde entonces, se ha visto que, dependiendo del tipo de cirugía, la incidencia de dolor crónico postquirúrgico oscila entre el 5 y el 85%218 . 290 Descargado para Anonymous User (n/a) en Autonomous University of Queretaro de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 01, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Revista Española de Anestesiología y Reanimación 69 (2022) 266---301 Tabla 25 Principales recomendaciones en la aparición y manejo de dolor crónico en VATS Recomendación Clase Nivel La cirugía VATS podría estar relacionada con una menor incidencia de dolor agudo postoperatorio y una mejor calidad de vida que la toracotomía anterior La existencia de dolor torácico previo a la cirugía es un factor de riesgo relevante en el desarrollo de dolor crónico postoperatorio El dolor agudo moderado-severo en el postoperatorio es un factor determinante en el desarrollo de dolor crónico. No hay evidencia suficiente para concluir que una técnica regional sea superior a un régimen intravenoso en cuanto al riesgo de desarrollo de dolor crónico La presencia de tubo de drenaje torácico al tercer día postoperatorio puede ser un factor asociado a una mayor probabilidad de desarrollo de dolor crónico No existen diferencias significativas en cuanto a dolor agudo o crónico entre la técnica RATS y VATS. Sí que se observan diferencias con respecto a la cirugía abierta Los factores psicosociales y los test sensitivos preoperatorios no parecen influir en el desarrollo de dolor crónico No existe evidencia sobre el efecto de fármacos neuromoduladores en el desarrollo de dolor crónico en cirugía VATS Ib Grado A III Grado C IIb Grado B III Grado C III Grado C III Grado C III Grado C III Grado C La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor crónico postoperatorio como aquel que persiste en la zona de la cicatriz durante más de dos meses tras la cirugía219 . Existe aún un gran margen de mejora, no solo en la reducción de la incidencia del mismo, sino en la estimación correcta tanto de la prevalencia como de la intensidad220 . Asimismo, la incidencia de dolor neuropático en el postoperatorio de este tipo de cirugías sigue sin estar bien establecida227---230 . Parece que el tipo de incisión, la manera de hacer la exposición quirúrgica, así como el tipo de cierre influyen en el dolor agudo postoperatorio (DAP) y en el desarrollo de dolor crónico postoracotomía. Existen varias publicaciones recientes al respecto, pero pocas conclusiones científicamente demostradas. La cirugía torácica convencional puede causar varias complicaciones debido a que el acceso a la cavidad pleural requiere la sección de los nervios intercostales, la apertura de la pleura parietal y la expansión de las costillas. En este proceso el periostio costal y el paquete vasculonervioso intercostal pueden ser lesionados de manera variable por los retractores, los bisturís eléctricos, etc. De esta manera, con la aparición de la cirugía videoasistida, el uso de puertos de acceso más pequeños y la resección a través de una mínima toracotomía, se han conseguido una reducción en la incidencia de dolor agudo postoperatorio y en los cambios de la función pulmonar. Se han intentado analizar otros factores de riesgo de desarrollo de dolor crónico postoperatorio de distintos procesos quirúrgicos225 . Estudios retrospectivos han identificado factores como la edad < 60 años, el género femenino, la presencia de HTA y la duración del tubo de drenaje torácico, factores psicosociales (ansiedad, depresión, etc.) como factores predisponentes de desarrollo de dolor crónico postoperatorio221 . Datos publicados recientemente señalaban que el dolor extratorácico, en particular en las áreas del cuello, hombros, región lumbar, cadera, rodillas o en más de tres regiones puede afectar al desarrollo de dolor crónico postoracotomía226 . Sin embargo, hay aún poco conocimiento profundo de datos prospectivos. Otros factores a tener en cuenta serían, además del tipo de cirugía, el dolor torácico preoperatorio, así como el inadecuado control del dolor los primeros tres días tras la cirugía con índices mayores a 3 (dolor agudo moderado-severo) en la Escala de Calificación Verbal Numérica (EVN)226 . La presencia del tubo de drenaje torácico el tercer día postoperatorio parece ser un factor asociado a una mayor probabilidad de desarrollo de dolor crónico a los seis meses227 . En lo concerniente a la cirugía VATS, con el objetivo de determinar factores predisponentes de desarrollo de dolor crónico, así como prevalencia del mismo, se han publicado distintos estudios. Por un lado, están los grupos que afirman que la cirugía VATS está asociada a menor dolor agudo postoperatorio y unas tasas de satisfacción mayores junto con una mejor calidad de vida, con un menor daño nervioso y una mayor capacidad funcional, comparada con la toracotomía227,234 . Por otro lado, existen grupos que afirman que no existen diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de dolor crónico entre la toracotomía y la cirugía VATS, estableciendo la incidencia del mismo en tasas en torno al 40%226,233 . En cuanto al papel de los fármacos neuromoduladores, como la pregabalina o dexmedetomidina, en cuanto a la prevención o tratamiento del dolor crónico, no existen estudios en cirugía VATS. No existen estudios dirigidos de manera específica al tratamiento del dolor crónico en cirugía VATS. Solo podemos extrapolar la terapia de otros tipos de dolor crónico. Usaríamos medidas farmacológicas, con AINEs, parches tópicos de lidocaína o capsaicina, fármacos neuromoduladores tipo pregabalina, gabapentina o ketamina, opioides. O medidas no farmacológicas como la terapia de electroestimulación nerviosa percutánea (TENS), bloqueo de nervios intercostales, inyección de puntos gatillo con corticoides, toxina botulínica, inyección epidural de corticoides, bloqueo paravertebral, radiofrecuencia de nervios intercostales y ganglio 291 Descargado para Anonymous User (n/a) en Autonomous University of Queretaro de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 01, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. M. Granell-Gil, M. Murcia-Anaya, S. Sevilla et al. de la raíz dorsal, crioablación o estimulación de la médula espinal24 . Tabla 26 Recomendaciones SORECAR previos a la cirugía de resección pulmonar (229) Duración Frecuencia Cantidad Tipo de Entrenamiento Fisioterapia respiratoria perioperatoria Los fisioterapeutas forman parte del equipo multidisciplinar de atención al paciente candidato a cirugía de resección pulmonar. El objetivo principal de los programas de rehabilitación en el paciente quirúrgico es disminuir el riesgo, tratar las posibles complicaciones perioperatorias y minimizar el impacto de la cirugía en la calidad de vida de los pacientes229 . Hasta no hace mucho, el fisioterapeuta intervenía únicamente durante el postoperatorio inmediato (período hospitalario). Pero estas actuaciones no conseguían reducir ni las CPP ni la estancia hospitalaria230 . La evidencia avala en la actualidad programas multicomponentes que se implementan tanto en la fase pre-cirugía (prehabilitación), como durante la estancia hospitalaria o fase perioperatoria y en la postoperatoria tras el alta médica a domicilio. 1.- Fase preoperatoria o prehabilitación Los efectos resultantes de la inactividad física crónica pueden colocar a las personas en un mayor riesgo de complicaciones cuando se someten a cirugía mayor o compleja, tal y como lo muestra la evidencia emergente que asocia la baja capacidad cardiorespiratoria con los resultados perioperatorios adversos en algunas especialidades quirúrgicas231 . En este contexto los programas de rehabilitación pulmonar para pacientes con cáncer de pulmón han demostrado mejorar la condición física, reducir la morbilidad y los días de estancia hospitalaria232 . Las actuaciones de FT durante la prehabilitación deben incidir en los siguientes niveles240---242 : Mejora de la reserva y capacidad funcional: • Aumento de la reserva funcional del paciente mediante el entrenamiento aeróbico y de fuerza de extremidades superiores e inferiores. • Entrenamiento de la fuerza de la musculatura inspiratoria por medio de dispositivos calibrados a todos los pacientes candidatos a cirugía. Sobre todo aquellos con presión inspiratoria máxima (PIM)< 60 cmH2O229 . Función respiratoria: • Mejora de la expansión torácica mediante técnicas de aumento de volúmenes pulmonares y el uso de inspirómetros de incentivo volumétricos. • Mejora de la ventilación mediante el control de flujos y la ventilación dirigida. • Facilitar el drenaje de secreciones mediante ejercicios de arrastre de secreciones y tos efectiva. Educación para la salud: 1. Insistir en la importancia de la movilización precoz. 2. Hacer al paciente partícipe de la recuperación, propiciando una actitud proactiva frente a la intervención. 3. Promover un cambio conductual para adquirir hábitos saludables pre y postquirúrgicos centrados en el cese tabáquico y un estilo de vida más activo. 4 semanas 5 días/ semana 1 hora de duración Aeróbico 50-80% de FCmáx VO2 pico, mínimo 30 minutos/día. Fuerza de extremidades, dos series de 10-12 repeticiones, 2/semana. Fuerza Musculatura inspiratoria 50-80% del PIM, diario, 2 sesiones/día. 4. Higiene bucal: además del cepillado rutinario de la boca, se recomienda seguir una estrategia de descontaminación perioperatoria de naso y/u orofaringe. El enjuague de la superficie bucal, faríngea, gingival, lingual y dental con 15 mL clorhexidina al 0,12% durante 30 s de tres a cinco días antes y después de la intervención, parece disminuir las complicaciones postoperatorias pulmonares derivadas de la cirugía236 . Nutrición: 1. La valoración del estado nutricional de un enfermo es fundamental para ver opciones de optimización. Para ello se debería realizar un cribado nutricional a los enfermos que se vayan a someter a una cirugía mayor y, cuando se identifique a un paciente desnutrido o en riesgo, realizar una valoración más completa y establecer un plan de tratamiento nutricional y su respectiva monitorización 2. La hiperglucemia es un factor de riesgo independiente de mortalidad postoperatoria y de infecciones. Por ello, su control es fundamental, bien sea por endocrinología o por atención primaria. 3. La anemia preoperatoria es un hallazgo frecuente, siendo un factor fundamental para la transfusión sanguínea. Por tanto, su evaluación es primordial. Respecto a la mejora de la capacidad funcional, la tabla 26 muestra las recomendaciones de la Sociedad Española de Rehabilitación Cardio-Respiratoria (SORECAR) sobre la estructura de los programas de entrenamiento cardiorrespiratorio previos a la cirugía de resección pulmonar. La frecuencia de cinco sesiones/semana de una hora de duración, durante cuatro semanas, ha demostrado mejoras significativas en la condición física, en reducción de la morbilidad postoperatoria y en lo concerniente a la disminución de días de estancia hospitalaria229 . Por otro lado, la duración del programa de prehabilitación no puede afectar al pronóstico de la enfermedad neoplásica. Según recomendaciones de la BTS el tiempo que el paciente permanece en lista de espera para ser operado no debe exceder de las cuatro semanas, con lo que quedaría definida la duración máxima de esta fase226,227 . La Sociedad Europea de Cirujanos Torácicos califica como bajo el nivel de evidencia que respalda los programas de prehabilitación. Esto se debe a la heterogeneidad de los estudios, determinada sobre todo por diferencias a la hora 292 Descargado para Anonymous User (n/a) en Autonomous University of Queretaro de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 01, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Revista Española de Anestesiología y Reanimación 69 (2022) 266---301 de diseñar los protocolos en cuanto a modalidad de ejercicio, frecuencia de las sesiones o duración del programa34 . A pesar de esto, la consistencia en los resultados que ofrecen varias revisiones sistemáticas y metaanálisis recientes le llevan a recomendar, en grado fuerte, la prehabilitación para pacientes con función pulmonar límite o capacidad funcional pobre antes de ser sometidos a cirugía de resección pulmonar34 . La prehabilitación ha demostrado ser, independientemente de la técnica quirúrgica utilizada, una herramienta capaz de modificar los factores de riesgo durante el período preoperatorio, optimizando la capacidad funcional en pacientes de alto riesgo, y posibilitando el acceso a tratamiento quirúrgico en sujetos inicialmente considerados no candidatos239 . 2- Fase perioperatoria La FT se considera un apoyo fundamental en la cirugía de resección pulmonar a pesar de la falta de evidencia consistente que avale sus resultados. Los diseños de las intervenciones son variables y hay pocos estudios de calidad. Respecto a la FT perioperatoria en el VATS, el número de estudios dirigidos a analizar su efectividad en pacientes sometidos a este tipo de cirugía todavía es limitado. En consecuencia, las recomendaciones basadas en la evidencia son escasas240 . Aun así, la FT sigue formando parte del estándar de cuidados perioperatorios que las unidades de Cirugía Torácica contemplan, también para pacientes sometidos a VATS241 . En esta línea, y a pesar de contar con un nivel de evidencia bajo, tanto la Enhanced Recovery after Surgery Society como la European Society of Thoracic Surgeons (ESTS) recomienda en grado fuerte la FT y la movilización precoz tras la cirugía de resección pulmonar34 . Durante el ingreso hospitalario Frente al uso rutinario de la espirometría incentivada como única actuación de FT durante la fase de hospitalización242 , los PRI recomiendan una intervención de FT dirigida a tres puntos principalmente248,249 : Manejo del dolor: facilitado en gran medida por el uso de técnicas mínimamente invasivas, como el VATS. Las estrategias utilizadas desde FT para favorecer la analgesia serán: • Tos con contención/autocontención de la herida quirúrgica. • Aplicación de corrientes TENS245 . • Recomendación de posicionamiento antiálgico y sedestación precoz. • Técnicas como la masoterapia y la cinesiterapia, que pueden ayudar a resolver dolores músculo esqueléticos derivados de la intervención229 . FT Respiratoria. • Posicionamiento facilitador de la ventilación. • Técnicas de expansión pulmonar. • Técnicas de arrastre de secreciones. Movilización precoz: se recomienda la bipedestación y la deambulación precoz, la deambulación reduce el dolor, ya que la posición vertical elimina la tensión a nivel de Tabla 27 Recomendaciones SORECAR: Estructura de un programa de rehabilitación en el paciente poscirugía de resección pulmonar Duración Frecuencia Cantidad Tipo de Entrenamiento 12 semanas 2-3 días/ semana 1 hora de duración Aeróbico 60-80% de VO2 pico, de la Fcmáx o escala de Borg 4-6/10 Fuerza de extremidades, dos series de 10-15 repeticiones. Escala de Borg 4-6/10 Fuerza Musculatura Inspiratoria 15-60% del PIM (incrementar 5% si Borg < 5/10) 6 días/ semana. Supervisar 1 sesión/ semana. FCmáx : frecuencia cardiaca máxima; PIM: presión inspiratoria máxima; VO2 pico: consumo de oxígeno pico. Fuente: García-Ortún et al.229 . los espacios intercostales246 . La evidencia demuestra que la deambulación dentro de las primeras 24 h tras cirugía es segura, sin que se hayan observado efectos adversos247 . Además de la implicación del personal de enfermería, cada vez más estudios avalan la figura del equipo de FT a la hora de facilitar la movilización de estos pacientes126,253,254 . 3- Fase posoperatoria tras el alta médica En esta fase resulta fundamental retomar la actividad física como comportamiento. Estudios prospectivos han registrado una reducción media en el VO2 pico del 13% en las lobectomías, hasta dos años después de la resección250,251 . También debe tenerse en cuenta el impacto de la terapia sistémica o locorregional adyuvante tras la cirugía, que se realiza en un 70% de los pacientes. Todos estos factores adversos deterioran la cadena de transporte de oxígeno y su utilización a nivel periférico, y reducen la condición física del individuo. Retomar el hábito a la actividad física en el postoperatorio debería ser una parte importante de un protocolo de cirugía torácica. Una vez pasada la primera consulta poscirugía, y tras constatar que no existen contraindicaciones, lo ideal sería continuar con el hábito de ejercicio físico entrenado durante la fase de prehabilitación, adaptando la carga de trabajo a la nueva situación. La tabla 27 resume las recomendaciones que la SORECAR propone sobre la estructura del programa de rehabilitación en la fase posterior a la cirugía de resección pulmonar229 . Referencias no citadas 12,13,14,23,25,33,37,51,57,58,60,63,66,71,72,84,85,86,87,96,97,102,103,104,122, 147,150,153,154,164,168,169,176,182,190,197,206,207,213,214,222,223,224,235,237, 238,243,244 . 293 Descargado para Anonymous User (n/a) en Autonomous University of Queretaro de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 01, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. M. Granell-Gil, M. Murcia-Anaya, S. Sevilla et al. Bibliografía 1. Brunelli A, Crockatt A, Chaudhuri N, Kefaloyannis E, Milton R, Papagiannopoulos K, et al. Ninety-day hospital costs for anatomic lung resections. Eur J Cardiothorac Surg. 2019;55:440---5. 2. Yim APC, Wan S, Lee TW, Arifi AA. VATS lobectomy reduces cytokine responses compared with conventional surgery. Ann Thorac Surg. 2000;70:243---7. 3. Merli G, Guarino A, Della Rocca G, Frova G, Petrini F, Sorbello M, et al. Recommendations for Airway Control and Difficult Airway Management in Thoracic Anesthesia and Lung Separation Procedures. Minerva Anestesiol. 2009;75:59---96. 4. Brunelli A, Kim AW, Berger KI, Addrizzo-Harris DJ. Physiologic evaluation of the patient with lung cancer being considered for resectional surgery: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013;143 5 SUPPL:e166S---90S. 5. Brunelli A, Berrisford RG, Rocco G, Varela G. The European Thoracic Database project: composite performance score to measure quality of care after major lung resection. Eur J Cardiothorac Surg. 2009;35:769---74. 6. Falcoz PE, Conti M, Brouchet L, Chocron S, Puyraveau M, Mercier M, et al. The Thoracic Surgery Scoring System (Thoracoscore): Risk model for in-hospital death in 15,183 patients requiring thoracic surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007;133:325---32, e1. 7. SFAR - Société Française d’Anesthésie et de Réanimation. Scoring systems for ICU and surgical patients [Internet]. [consultado 07 Mar 2021]. Disponible en: https://sfar.org/scores2/thoracoscore2.php. 8. Brunelli A, Kim AW, Berger KI, Addrizzo-Harris DJ. Physiologic evaluation of the patient with lung cancer being considered for resectional surgery: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American college of chest physicians evidencebased clinical practice guidelines. Chest [Internet]. 2013;143 5 Suppl:e166S---90S, http://dx.doi.org/10.1378/chest.12-2395. 9. Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, Anker S, Bøtker HE, De Hert S, et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: Cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: Cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesth. Eur Heart J. 2014;35:2383---431. 10. Bolliger CT, Perruchoud AP. Functional evaluation of the lung resection candidate. Eur Respir J. 1998;11:198---212. 11. Brunelli A, Charloux A, Bolliger CT, Rocco G, Sculier JP, Varela G, et al. The European Respiratory Society and European Society of Thoracic Surgeons clinical guidelines for evaluating fitness for radical treatment (surgery and chemoradiotherapy) in patients with lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg. 2009;36:181---4. 12. Varela G, Brunelli A, Rocco G, Novoa N, Refai M, Jiménez MF, et al. Measured FEV1 in the first postoperative day, and not ppoFEV1, is the best predictor of cardio-respiratory morbidity after lung resection. Eur J Cardiothorac Surg. 2007;31:518---21. 13. Brunelli A, Refai M, Salati M, Xiumé F, Sabbatini A. Predicted Versus Observed FEV1 and Dlco After Major Lung Resection: A Prospective Evaluation at Different Postoperative Periods. Ann Thorac Surg. 2007;83:1134---9. 14. Brunelli A, Belardinelli R, Refai M, Salati M, Socci L, Pompili C, et al. Peak oxygen consumption during cardiopulmonary exercise test improves risk stratification in candidates to major lung resection. Chest. 2009;135:1260---7. 15. Brunelli A, Xiumé F, Refai M, Salati M, Di Nunzio L, Pompili C, et al. Peak oxygen consumption measured during the stair-climbing test in lung resection candidates. Respiration. 2010;80:207---11. 16. Parry S, Denehy L, Berney S, Browning L. Clinical application of the Melbourne risk prediction tool in a high-risk upper abdominal surgical population: An observational cohort study. Physiother. 2014;100:47---53. 17. Canet J, Mazo V. Postoperative pulmonary complications. Minerva Anestesiol. 2010;76:138---43. 18. Nijbroek SG, Schultz MJ, Hemmes SNT. Prediction of postoperative pulmonary complications. Curr Opin Anaesthesiol. 2019;32:443---51. 19. Canet J, Gallart L. Predicting postoperative pulmonary complications in the general population. Curr Opin Anaesthesiol. 2013;26:107---15. 20. Gallart L, Canet J. Post-operative pulmonary complications: Understanding definitions and risk assessment. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2015;29:315---30. 21. Vogelmeier CF, Criner GJ, Martínez FJ, Anzueto A, Barnes PJ, Bourbeau J, et al. Informe 2017 de la Iniciativa Global para el Diagnóstico Tratamiento y Prevención de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica: Resumen Ejecutivo de GOLD. Arch Bronconeumol. 2017;53:128---49. 22. Lumb AB. Pre-operative respiratory optimisation: an expert review. Anaesthesia. 2019;74:43---8. 23. Sørensen LT. Wound Healing and Infection in Surgery: the pathophysiological impact of smoking, smoking cessation, and nicotine replacement therapy: a systematic review. Ann Surg. 2012;255:1069---79. 24. Lugg ST, Tikka T, Agostini PJ, Kerr A, Adams K, Kalkat MS, et al. Smoking and timing of cessation on postoperative pulmonary complications after curative-intent lung cancer surgery. J Cardiothorac Surg. 2017;12:1---8. 25. Turan A, Mascha EJ, Roberman D, Turner PL, You J, Kurz A, et al. Smoking and perioperative outcomes. Anesthesiology. 2011;114:837---46. 26. Smetana G.W. Lawrence V.A. Cornell J.E. Preoperative pulmonary risk stratification for noncardiothoracic surgery: Systematic review for the American College of Physicians. Ann Intern Med. 144. 581-595. 27. Jean RA, Deluzio MR, Kraev AI, Wang G, Boffa DJ, Detterbeck FC, et al. Analyzing risk factors for morbidity and mortality after lung resection for lung cancer using the NSQIP database. J Am Coll Surg. 2016;222:992---1000. 28. Yovino S, Kwok Y, Krasna M, Bangalore M, Suntharalingam M. An association between preoperative anemia and decreased survival in early-stage non-small-cell lung cancer patients treated with surgery alone. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;62:1438---43. 29. Luan H, Ye F, Wu L, Zhou Y, Jiang J. Perioperative blood transfusion adversely affects prognosis after resection of lung cancer: A systematic review and a meta-analysis. BMC Surg. 2014;14:34. 30. Pearse RM, Moreno RP, Bauer P, Pelosi P, Metnitz P, Spies C, et al. Mortality after surgery in Europe: A 7 day cohort study. Lancet. 2012;380:1059---65. 31. Güldner A, Spieth PM, Gama De Abreu M. Nonventilatory approaches to prevent postoperative pulmonary complications. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2015;29:397---410. 32. Mueller C, Compher C, Ellen DM. A.S.P.E.N. clinical guidelines: Nutrition screening, assessment, and intervention in adults. JPEN J Parenter Enter Nutr. 2011;35:16---24. 33. Weimann A, Braga M, Carli F, Higashiguchi T, Hübner M, Klek S, et al. ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clin Nutr. 2017;36:623---50. 34. Batchelor TJP, Rasburn NJ, Abdelnour-Berchtold E, Brunelli A, Cerfolio RJ, Gonzalez M, et al. Guidelines for enhanced recovery after lung surgery: Recommendations of the Enhanced Recovery after Surgery (ERAS® ) Society and the European 294 Descargado para Anonymous User (n/a) en Autonomous University of Queretaro de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 01, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Revista Española de Anestesiología y Reanimación 69 (2022) 266---301 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. Society of Thoracic Surgeons (ESTS). Eur J Cardiothorac Surg. 2019;55:91---115. Serpa Neto A, Schultz MJ, Gama De Abreu M. Intraoperative ventilation strategies to prevent postoperative pulmonary complications: Systematic review, meta-analysis, and trial sequential analysis. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2015;29:331---40. Chau EHL, Slinger P. Perioperative fluid management for pulmonary resection surgery and esophagectomy. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2014;18:36---44. Dinic VD, Stojanovic MD, Markovic D, Cvetanovic V, Vukovic AZ, Jankovic RJ. Enhanced recovery in thoracic surgery: A review. Front Med (Lausanne). 2018;5:1---7. Falzon D, Alston RP, Coley E, Montgomery K. Lung Isolation for Thoracic Surgery: From Inception to Evidence-Based. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2017;31:678---93. Klein U, Karzai W, Bloos F, Wohlfarth M, Gottschall R, Fritz H, et al. Role of fiberoptic bronchoscopy in conjunction with the use of double-lumen tubes for thoracic anesthesia. a prospective study. Anesthesiology. 1998;88:346---50. Heir JS, Guo SL, Purugganan R, Jackson TA, Sekhon AK, Mirza K, et al. A Randomized Controlled Study of the Use of Video Double-Lumen Endobronchial Tubes Versus Double-Lumen Endobronchial Tubes in Thoracic Surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth [Internet]. 2018;32:267---74, http://dx.doi.org/10.1053/j.jvca.2017.05.016. Campos JH. Which device should be considered the best for lung isolation: Double-lumen endotracheal tube versus bronchial blockers. Curr Opin Anaesthesiol. 2007;20:27---31. Gaitini LA, Yanovski B, Mustafa S, Hagberg CA, Mora PC, Vaida SJ. A feasibility study using the VivaSight Single LumenTM to intubate the trachea through the Fastrach Laryngeal Mask Airway: A preliminary report of 50 cases. Anesth Analg. 2013;116:604---8. Liu HH, Dong F, Liu JY, Wei JQ, Huang YK, Wang Y, et al. The use of ETView endotracheal tube for surveillance after tube positioning in patients undergoing lobectomy, randomized trial. Medicine (Baltimore). 2018;97:e13170. Slinger P. Con: The New Bronchial Blockers Are Not Preferable to Double-Lumen Tubes for Lung Isolation. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2008;22:925---9. Szegedi LL, Licker M. Lung Isolation Versus Lung Separation: Double-Lumen Tubes. En: Granell Gil M, Şentürk M. (eds). Anesthesia in Thoracic Surgery. 2020. Springer, Cham. Della Rocca G, Langiano N, Baroselli A, Granzotti S, Pravisani C. Survey of thoracic anesthetic practice in Italy. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2013;27:1321---9. Eldawlatly A, Turkistani A, El-Tahan M, Kinsella J, MacFie A, Kinsella J. Anesthesia for thoracic surgery: A survey of middle eastern practice. Saudi J Anaesth. 2012;6:192---6. Shelley B, MacFie A, Kinsella J. Anesthesia for thoracic surgery: A survey of UK practice. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2011;25:1014---7. Granell M, Parra MJ, Jiménez MJ, Gallart L, Villalonga A, Valencia O, et al. Revisión del manejo de la vía aérea díficil en cirugía torácica. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2018;65:31---40. Collins SR, Titus BJ, Campos JH, Blank RS. Lung isolation in the patient with a difficult airway. Anesth Analg. 2018;126:1968---78. Liu TT, Li L, Wan L, Zhang CH, Yao WL. Videolaryngoscopy vs Macintosh laryngoscopy for double-lumen tube intubation in thoracic surgery: a systematic review and meta-analysis. Anaesthesia. 2018;73:997---1007. Alonso-García FJ, Navarro-Martínez J, Gálvez C, RiveraCogollos MJ, Sgattoni C, Tarí-Bas IM. Cirugía torácica asistida por vídeo uniportal en paciente despierto. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016;63:177---80. 53. Carrillo-Torres O, Chanona-Chávez GI, Vieyra-Jaime RA, Ferreira-González E, Uribe-Montoya EV. Consideraciones anestésicas para cirugía toracoscópica. Rev Mex Anest. 2019;42:35---44. 54. Hemmes SNT, de Abreu MG, Pelosi P, Schultz MJ, Severgnini P, Hollmann MW, et al. High versus low positive end-expiratory pressure during general anaesthesia for open abdominal surgery (PROVHILO trial): A multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2014;384(9942):495---503. 55. Kiss T, Wittenstein J, Becker C, Birr K, Cinnella G, Cohen E, et al. Protective ventilation with high versus low positive endexpiratory pressure during one-lung ventilation for thoracic surgery (PROTHOR): Study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2019;20:213. 56. Qutub H, El-Tahan MR, Mowafi HA, El Ghoniemy YF, Regal MA, Al Saflan AA. Effect of tidal volume on extravascular lung water content during one-lung ventilation for video-assisted thoracoscopic surgery: A randomised, controlled trial. Eur J Anaesthesiol. 2014;31:466---73. 57. Liu Z, Liu X, Huang Y, Zhao J. Intraoperative mechanical ventilation strategies in patients undergoing one-lung ventilation: a meta-analysis. Springerplus. 2016;5:1251. 58. El Tahan MR, Pasin L, Marczin N, Landoni G. Impact of Low Tidal Volumes During One-Lung Ventilation. A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2017;31:1767---73. 59. Blank RS, Colquhoun DA, Durieux ME, Kozower BD, McMurry TL, Bender SP, et al. Management of one-lung ventilation: Impact of tidal volume on complications after thoracic surgery. Anesthesiology. 2016;124:1286---95. 60. Morisaki H, Serita R, Innami Y, Kotake Y, Takeda J. Permissive hypercapnia during thoracic anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand. 1999;43:845---9. 61. Kregenow DA, Rubenfeld GD, Hudson LD, Swenson ER. Hypercapnic acidosis and mortality in acute lung injury. Crit Care Med. 2006;34:1---7. 62. Gao W, Liu DD, Li D, Cui GX. Effect of Therapeutic Hypercapnia on Inflammatory Responses to One-lung Ventilation in Lobectomy Patients. Anesthesiology. 2015;122:1235---52. 63. Unzueta C, Tusman G, Suarez-Sipmann F, Böhm S, Moral V. Alveolar recruitment improves ventilation during thoracic surgery: A randomized controlled trial. Br J Anaesth. 2012;108:517---24. 64. Park SH, Jeon YT, Hwang JW, Do SH, Kim JH, Park HP. A preemptive alveolar recruitment strategy before one-lung ventilation improves arterial oxygenation in patients undergoing thoracic surgery: A prospective randomised study. Eur J Anaesthesiol. 2011;28:298---302. 65. Cinnella G, Grasso S, Natale C, Sollitto F, Cacciapaglia M, Angiolillo M, et al. Physiological effects of a lung-recruiting strategy applied during one-lung ventilation. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52:766---75. 66. Tusman G, Böhm SH, Suárez Sipmann F, Maisch S. Lung recruitment improves the efficiency of ventilation and gas exchange during one-lung ventilation anesthesia. Anesth Analg. 2004;98:1604---9. 67. Schilling T, Kretzschmar M, Hachenberg T, Hedenstierna G, Kozian A. The immune response to one-lung-ventilation is not affected by repeated alveolar recruitment manoeuvres in pigs. Minerva Anestesiol. 2013;79:590---603. 68. Belda J, Ferrando C, Garutti I. The Effects of an OpenLung Approach During One-Lung Ventilation on Postoperative Pulmonary Complications and Driving Pressure: A Descriptive Multicenter National Study. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2018;32:2665---72. 69. Tusman G, Groisman I, Fiolo FE, Scandurra A, Arca JM, Krumrick G, et al. Noninvasive monitoring of lung recruitment 295 Descargado para Anonymous User (n/a) en Autonomous University of Queretaro de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 01, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. M. Granell-Gil, M. Murcia-Anaya, S. Sevilla et al. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. maneuvers in morbidly obese patients: The role of pulse oximetry and volumetric capnography. Anesth Analg. 2014;118:137---44. Maisch S, Reissmann H, Fuellekrug B, Weismann D, Rutkowski T, Tusman G, et al. Compliance and dead space fraction indicate an optimal level of positive end-expiratory pressure after recruitment in anesthetized patients. Anesth Analg. 2008;106:175---81. Lee SM, Kim WH, Ahn HJ, Kim JA, Yang MK, Lee CH, et al. The effects of prolonged inspiratory time during onelung ventilation: A randomised controlled trial. Anaesthesia. 2013;68:908---16. Kim SH, Choi YS, Lee JG, Park IH, Oh YJ. Effects of a 1:1 inspiratory to expiratory ratio on respiratory mechanics and oxygenation during one-lung ventilation in the lateral decubitus position. Anaesth Intensive Care. 2012;40:1016---22. Capan LM, Turndorf H, Patel C, Ramanathan S, Acinapura A, Chalon J. Optimization of arterial oxygenation during one-lung anesthesia. Anesth Analg. 1980;59:847---51. Şentürk M, Layer M, Pembeci K, Toker A, Akpir K, Wiedemann K. A comparison of the effects of 50% oxygen combined with CPAP to the non-ventilated lung vs 100% oxygen on oxygenation during one-lung ventilation. Anasthesiol Intensivmed Notfallmedizin Schmerztherapie. 2004;39:360---4. Umari M, Falini S, Segat M, Zuliani M, Crisman M, Comuzzi L, et al. Anesthesia and fast-track in video-assisted thoracic surgery (VATS): From evidence to practice. J Thorac Dis. 2018;10 Suppl 4:S542---54. Verhage RJJ, Boone J, Rijkers GT, Cromheecke GJ, Kroese AC, Weijs TJ, et al. Reduced local immune response with continuous positive airway pressure during one-lung ventilation for oesophagectomy. Br J Anaesth. 2014;112:920---8. El-Tahan MR, El Ghoneimy YF, Regal MA, El Emam H. Comparative study of the non-dependent continuous positive pressure ventilation and high-frequency positive-pressure ventilation during one-lung ventilation for video-assisted thoracoscopic surgery. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2011;12:899---902. Bailey J, Mikhail M, Haddy S, Thangathurai D. Problems with CPAP during one-lung ventilation in thoracoscopic surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1998;12:239. Tuǧrul M, Çamci E, Karadeniz H, Şentürk M, Pembeci K, Akpir K. Comparison of volume controlled with pressure controlled ventilation during one-lung anaesthesia. Br J Anaesth. 1997;79:306---10. Montes FR, Pardo DF, Charrís H, Tellez LJ, Garzón JC, Osorio C. Comparison of two protective lung ventilatory regimes on oxygenation during one-lung ventilation: A randomized controlled trial. J Cardiothorac Surg. 2010;5:99. Lohser J. Evidence-based Management of One-Lung Ventilation. Anesthesiol Clin. 2008;26:241---72. Schilling T, Kozian A, Senturk M, Huth C, Reinhold A, Hedenstierna G, et al. Effects of volatile and intravenous anesthesia on the alveolar and systemic inflammatory response in thoracic surgical patients. Anesthesiology. 2011;115:65---74. Pang QY, An R, Liu HL. Effects of inhalation and intravenous anesthesia on intraoperative cardiopulmonary function and postoperative complications in patients undergoing thoracic surgery. Minerva Anestesiol. 2018;84:1287---97. Davies RG, Myles PS, Graham JM. A comparison of the analgesic efficacy and side-effects of paravertebral vs epidural blockade for thoracotomy - A systematic review and meta-analysis of randomized trials. Br J Anaesth. 2006;96:418---26. Joshi GP, Bonnet F, Shah R, Wilkinson RC, Camu F, Fischer B, et al. A systematic review of randomized trials evaluating regional techniques for postthoracotomy analgesia. Anesth Analg. 2008;107:1026---40. 86. Yeung JH, Gates S, Naidu BV, Wilson MJ, Smith FG. Paravertebral block versus thoracic epidural for patients undergoing thoracotomy. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2:CD009121. 87. Gulbahar G, Kocer B, Muratli SN, Yildirim E, Gulbahar O, Dural K, et al. A comparison of epidural and paravertebral catheterisation techniques in post-thoracotomy pain management. Eur J Cardiothorac Surg. 2010;37:467---72. 88. Elsayed H, McKevith J, McShane J, Scawn N. Thoracic epidural or paravertebral catheter for analgesia after lung resection: Is the outcome different? J Cardiothorac Vasc Anesth. 2012;26:78---82. 89. Komatsu T, Kino A, Inoue M, Sowa T, Takahashi K, Fujinaga T. Paravertebral block for video-assisted thoracoscopic surgery: Analgesic effectiveness and role in fast-track surgery. Int J Surg. 2014;12, 939-939. 90. Jones NL, Edmonds L, Ghosh S, Klein AA. A review of enhanced recovery for thoracic anaesthesia and surgery. Anaesthesia. 2013;68:179---89. 91. Norum HM, Breivik H. A systematic review of comparative studies indicates that paravertebral block is neither superior nor safer than epidural analgesia for pain after thoracotomy. Scand J Pain. 2010;1:12---23. 92. Marhofer D, Marhofer P, Kettner SC, Fleischmann E, Prayer D, Schernthaner M, et al. Magnetic resonance imaging analysis of the spread of local anesthetic solution after ultrasoundguided lateral thoracic paravertebral blockade: A volunteer study. Anesthesiology. 2013;118:1106---12. 93. Elsharkawy H, Pawa A, Mariano ER. Interfascial Plane Blocks: Back to Basics. Reg Anesth Pain Med. 2018;43:341---6. 94. Forero M, Adhikary SD, Lopez H, Tsui C, Chin KJ. The erector spinae plane block a novel analgesic technique in thoracic neuropathic pain. Reg Anesth Pain Med. 2016;41:621---7. 95. Tsui BCH, Fonseca A, Munshey F, McFadyen G, Caruso TJ. The erector spinae plane (ESP) block: A pooled review of 242 cases. J Clin Anesth. 2019;53:29---34. 96. Gürkan Y, Aksu C, Kuş A, Yörükoğlu UH, Kılıç CT. Ultrasound guided erector spinae plane block reduces postoperative opioid consumption following breast surgery: A randomized controlled study. J Clin Anesth. 2018;50:65---8. 97. Ueshima H. Pneumothorax after the erector spinae plane block. J Clin Anesth. 2018;48:12. 98. Ivanusic J, Konishi Y, Barrington MJ. A Cadaveric Study Investigating the Mechanism of Action of Erector Spinae Blockade. Reg Anesth Pain Med. 2018;43:567---71. 99. Adhikary S, Das, Bernard S, Lopez H, Chin KJ. Erector Spinae Plane Block Versus Retrolaminar Block: A Magnetic Resonance Imaging and Anatomical Study. Reg Anesth Pain Med. 2018;43:756---62. 100. Wu CF, Hsieh MJ, Liu HP, Gonzalez-Rivas D, Liu YH, Wu YC, et al. Management of post-operative pain by placement of an intraoperative intercostal catheter after single port video-assisted thoracoscopic surgery: A propensity-score matched study. J Thorac Dis. 2016;8:1087---93. 101. Wildgaard K, Petersen RH, Hansen HJ, Sørensen HM, Ringsted TK, Kehlet H. Multimodal analgesic treatment in video-assisted thoracic surgery lobectomy using an intraoperative intercostal catheter. Eur J Cardio-thoracic Surg. 2012;41:1072---7. 102. Taylor R, Massey S, Stuart-Smith K. Postoperative analgesia in video-assisted thoracoscopy: The role of intercostal blockade. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2004;18:317---21. 103. Licker M, De Perrot M, Spiliopoulos A, Robert J, Diaper J, Chevalley C, et al. Risk Factors for Acute Lung Injury after Thoracic Surgery for Lung Cancer. Anesth Analg. 2003;97:1558---65. 104. Mizuno Y, Iwata H, Shirahashi K, Takamochi K, Oh S, Suzuki K, et al. The importance of intraoperative fluid balance for the prevention of postoperative acute exacerbation of idiopathic 296 Descargado para Anonymous User (n/a) en Autonomous University of Queretaro de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 01, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Revista Española de Anestesiología y Reanimación 69 (2022) 266---301 105. 106. 107. 108. 109. 110. 111. 112. 113. 114. 115. 116. 117. 118. 119. 120. 121. pulmonary fibrosis after pulmonary resection for primary lung cancer. Eur J Cardio-thoracic Surg. 2012;41:e161---5. Ishikawa S, Griesdale DEG, Lohser J. Acute kidney injury after lung resection surgery: Incidence and perioperative risk factors. Anesth Analg. 2012;114:1256---62. Ahn HJ, Kim JA, Lee AR, Yang M, Jung HJ, Heo B. The Risk of Acute Kidney Injury from Fluid Restriction and Hydroxyethyl Starch in Thoracic Surgery. Anesth Analg. 2016;122:186---93. Smith I, Kranke P, Murat I, Smith A, O’Sullivan G, Søreide E, et al. Perioperative fasting in adults and children: Guidelines from the european society of anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2011;28:556---69. Voldby AW, Brandstrup B. Fluid therapy in the perioperative setting-A clinical review. J Intensive Care. 2016;4:27. Gutierrez MC, Moore PG, Liu H. Goal-directed therapy in intraoperative fluid and hemodynamic management. J Biomed Res. 2013;27:357---65. Lagarda Cuevas J, Juárez Pichardo JS, Hernández Pérez AL, Elizalde López J, Bermúdez Ochoa G, Sosa Jaime NA, et al. Terapia de líquidos dirigida por metas en cirugía mayor no cardiaca: metaanálisis y revisión de la literatura. Rev Mex Anestesiol. 2018;41:105---16. Camacho Navarro LH, Bloomstone JA, Costa Auler JO, Cannesson M, Della Rocca G, Gan TJ, et al. Perioperative fluid therapy: a statement from the international Fluid Optimization Group. Perioper Med. 2015;4, http://dx.doi.org/10.1186/s13741-015-0014-z. Kendrick J, Kaye A, Tong Y, Belani K, Urman R, Hoffman C, et al. Goal-directed fluid therapy in the perioperative setting. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2019;25 Suppl 1:S29---34. Ripollés-Melchor J, Espinosa Á, Martínez-Hurtado E, AbadGurumeta A, Casans-Francés R, Fernández-Pérez C, et al. Perioperative goal-directed hemodynamic therapy in noncardiac surgery: A systematic review and meta-analysis. J Clin Anesth. 2016;28:105---15. Suehiro K, Okutani R. Influence of tidal volume for stroke volume variation to predict fluid responsiveness in patients undergoing one-lung ventilation. J Anesth. 2011;25:777---80. Piccioni F, Bernasconi F, Tramontano GTA, Langer M. A systematic review of pulse pressure variation and stroke volume variation to predict fluid responsiveness during cardiac and thoracic surgery. J Clin Monit Comput. 2017;31:677---84. Nieves Alonso JM, Alday Muñoz E, Planas Roca A. Monitorización de la variación de la presión de pulso durante la cirugía de resección pulmonar. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2019;66:78---83. Vincent JL, Pelosi P, Pearse R, Payen D, Perel A, Hoeft A, et al. Perioperative cardiovascular monitoring of high-risk patients: A consensus of 12. Crit Care. 2015;19:224. Kaufmann KB, Stein L, Bogatyreva L, Ulbrich F, Kaifi JT, Hauschke D, et al. Oesophageal Doppler guided goal-directed haemodynamic therapy in thoracic surgery-a single centre randomized parallel-arm trial. Br J Anaesth. 2017;118:852---61. Deng QW, Tan WC, Zhao BC, Wen SH, Shen JT, Xu M. Is goal-directed fluid therapy based on dynamic variables alone sufficient to improve clinical outcomes among patients undergoing surgery? A meta-analysis. Crit Care. 2018;22:298. Haas S, Eichhorn V, Hasbach T, Trepte C, Kutup A, Goetz AE, et al. Goal-directed fluid therapy using stroke volume variation does not result in rulmonary fluid overload in thoracic surgery requiring one-lung ventilation. Crit Care Res Pract. 2012;2012:687018. Som A, Maitra S, Bhattacharjee S, Baidya DK. Goal directed fluid therapy decreases postoperative morbidity but not mortality in major non-cardiac surgery: a meta-analysis and trial sequential analysis of randomized controlled trials. J Anesth. 2017;31:66---81. 122. Piccioni F, Ragazzi R. Anesthesia and analgesia: how does the role of anesthetists changes in the ERAS program for VATS lobectomy. J Vis Surg. 2018;4:9. 123. Giménez-Milà M, Klein AA, Martinez G. Design and implementation of an enhanced recovery program in thoracic surgery. J Thorac Dis. 2016;8:S37---45. 124. Makaryus R, Miller TE, Gan TJ. Current concepts of fluid management in enhanced recovery pathways. Br J Anaesth. 2018;120:376---83. 125. Cohen AT. Prevention of perioperative myocardial ischaemia and its complications. Lancet. 1998;351:385---6. 126. Peretto G, Durante A, Limite LR, Cianflone D. Postoperative arrhythmias after cardiac surgery: Incidence, risk factors, and therapeutic management. Cardiol Res Pract. 2014;(2014):615987. 127. Jensen LA, Onyskiw JE, Prasad NGN. Meta-analysis of arterial oxygen saturation monitoring by pulse oximetry in adults. Hear Lung J Acute Crit Care. 1998;27:387---408. 128. Cannesson M, Delannoy B, Morand A, Rosamel P, Attof Y, Bastien O, et al. Does the pleth variability index indicate the respiratory-induced variation in the plethysmogram and arterial pressure waveforms? Anesth Analg. 2008;106:1189---94. 129. Van Limmen JGM, Szegedi LL. Peri-operative spirometry: Tool or gadget? Acta Anaesthesiol Belg. 2008;59:273---82. 130. Sandham JD, Hull RD, Frederick Brant R, Knox L, Pineo GF, Doig CJ, et al. A randomized, controlled trial of the use of pulmonary-artery catheters in high-risk surgical patients. N Engl J Med. 2003;348:5---14. 131. Arthur ME, Landolfo C, Wade M, Castresana MR. Inferior Vena Cava Diameter (IVCD) Measured with Transesophageal Echocardiography (TEE) can be used to derive the Central Venous Pressure (CVP) in anesthetized mechanically ventilated patients. Echocardiography. 2009;26:140---9. 132. Caterino U, Dialetto G, Covino FE, Mazzarella G, Grella E, Massimo M. The usefulness of trasesophageal echocardiography in the staging of locally advanced lung cancer. Monaldi Arch Chest Dis - Pulm Ser. 2007;67:39---42. 133. Carpio-Domínguez LE, Ledesma-Ramírez MRP. ¿Es útil el Vigileo en anestesia torácica? Rev Mex Anest. 2017;40 Suppl 1:138---9 [cited 2021 Mar 7]. Available from: http://www.medigraphic.com/rmawww.medigraphic.org. 134. Oliveira CRD, Bernardo WM, Nunes VM. Benefit of general anesthesia monitored by bispectral index compared with monitoring guided only by clinical parameters Systematic review and meta-analysis. Brazilian J Anesthesiol (English Ed.). 2017;67:72---84. 135. Medical Advisory Secretariat. Bispectral index monitor: an evidence-based analysis. Ont Health Technol Assess Ser. 2004;4:1---70. 136. Ramasco F, Méndez R, Planas A, Vega L, Gómez A, Santidrián S. Evolución de la saturación regional cerebral de oxígeno en el perioperatorio de cirugía torácica y su relación con la saturación venosa central. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016;63:438---43. 137. Hemmerling TM, Bluteau MC, Kazan R, Bracco D. Significant decrease of cerebral oxygen saturation during single-lung ventilation measured using absolute oximetry. Br J Anaesth. 2008;101:870---5. 138. Gao S, Zhang Z, Aragón J, Brunelli A, Cassivi S, Chai Y, et al. The Society for Translational Medicine: Clinical practice guidelines for the postoperative management of chest tube for patients undergoing lobectomy. J Thorac Dis. 2017;9:3255---64. 139. Deng B, Qian K, Zhou JH, Tan QY, Wang RW. Optimization of Chest Tube Management to Expedite Rehabilitation of Lung Cancer Patients After Video-Assisted Thoracic Surgery: A Meta-Analysis and Systematic Review. World J Surg. 2017;41:2039---45. 297 Descargado para Anonymous User (n/a) en Autonomous University of Queretaro de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 01, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. M. Granell-Gil, M. Murcia-Anaya, S. Sevilla et al. 140. He J, Liu J, Zhu C, Dai T, Cai K, Zhang Z, et al. Expert consensus on tubeless video-assisted thoracoscopic surgery (Guangzhou). J Thorac Dis. 2019;11:4101---8. 141. Zhou D, Deng XF, Liu QX, Chen Q, Min JX, Dai JG. Single chest tube drainage is superior to double chest tube drainage after lobectomy: A meta-analysis. J Cardiothorac Surg. 2016;11. 142. Nakamura H, Taniguchi Y, Miwa K, Adachi Y, Fujioka S, Haruki T. The 19Fr Blake drain versus the 28Fr conventional drain after a lobectomy for lung cancer. Thorac Cardiovasc Surg. 2009;57:107---9. 143. Icard P, Chautard J, Zhang XD, Juanico M, Bichi S, Lerochais JP, et al. A single 24 F Blake drain after wedge resection or lobectomy: a study on 100 consecutive cases. Eur J Cardiothoracic Surg. 2006;30:649---51. 144. Dango S, Sienel W, Passlick B, Stremmel C. Impact of chest tube clearance on postoperative morbidity after thoracotomy: results of a prospective, randomised trial. Eur J Cardiothoracic Surg. 2010;37:51---5. 145. Takamochi K, Imashimizu K, Fukui M, Maeyashiki T, Suzuki M, Ueda T, et al. Utility of Objective Chest Tube Management After Pulmonary Resection Using a Digital Drainage System. Ann Thorac Surg. 2017;104:275---83. 146. McGuire AL, Petrcich W, Maziak DE, Shamji FM, Sundaresan SR, Seely AJE, et al. Digital versus analogue pleural drainage phase 1: Prospective evaluation of interobserver reliability in the assessment of pulmonary air leaks. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2015;21:403---7. 147. Takamochi K, Nojiri S, Oh S, Matsunaga T, Imashimizu K, Fukui M, et al. Comparison of digital and traditional thoracic drainage systems for postoperative chest tube management after pulmonary resection: A prospective randomized trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2018;155:1834---40. 148. Gilbert S, McGuire AL, Maghera S, Sundaresan SR, Seely AJ, Maziak DE, et al. Randomized trial of digital versus analog pleural drainage in patients with or without a pulmonary air leak after lung resection. J Thorac Cardiovasc Surg. 2015;150:1243---51. 149. Cerfolio RJ, Bass C, Katholi CR. Prospective randomized trial compares suction versus water seal for air leaks. Ann Thorac Surg. 2001;71:1613---7. 150. Qiu T, Shen Y, Wang M, Wang Y, Wang D, Wang Z, et al. External Suction versus Water Seal after Selective Pulmonary Resection for Lung Neoplasm: A Systematic Review. PLoS One. 2013;8. 151. Deng B, Tan QY, Zhao YP, Wang RW, Jiang YG. Suction or nonsuction to the underwater seal drains following pulmonary operation: Meta-analysis of randomised controlled trials. Eur J Cardio-thoracic Surg. 2010;38:210---5. 152. Gonzalez M, Abdelnour-Berchtold E, Perentes JY, Doucet V, Zellweger M, Marcucci C, et al. An enhanced recovery after surgery program for video-assisted thoracoscopic surgery anatomical lung resections is cost-effective. J Thorac Dis. 2018;10:5879---88. 153. Sandri A, Papagiannopoulos K, Milton R, Chaudhuri N, Kefaloyannis E, Pompili C, et al. High-risk patients and postoperative complications following video-assisted thoracic surgery lobectomy: A case-matched comparison with lower-risk counterparts. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2015;21:761---5. 154. Howington JA, Blum MG, Chang AC, Balekian AA, Murthy SC. Treatment of stage I and II non-small cell lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013;143 Suppl 5:e278S---313S. 155. Pieretti P, Alifano M, Roche N, Vincenzi M, Parri SNF, Zackova M, et al. Predictors of an appropriate admission to an ICU after a major pulmonary resection. Respiration. 2006;73:157---65. 156. Jordan S, Evans TW. Predicting the Need for Intensive Care Following Lung Resection. Thorac Surg Clin. 2008;18:61---9. 157. Marshall JC, Bosco L, Adhikari NK, Connolly B, Diaz JV, Dorman T, et al. What is an intensive care unit? A report of the task force of the World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine. J Crit Care [Internet]. 2017;37(2017):270---6. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2016.07.015. 158. Park SY, Park IK, Hwang Y, Byun CS, Bae MK, Lee CY. Immediate postoperative care in the general thoracic ward is safe for lowrisk patients after lobectomy for lung cancer. Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 2011;44:229---35. 159. Pedoto A, Heerdt PM. Postoperative care after pulmonary resection: Postanesthesia care unit versus intensive care unit. Curr Opin Anaesthesiol. 2009;22:50---5. 160. Ghaffar S, Pearse RM, Gillies MA. ICU admission after surgery: Who benefits? Curr Opin Crit Care. 2017;23:424---9. 161. Wunsch H, Gershengorn HB, Cooke CR, Guerra C, Angus DC, Rowe JW, et al. Use of intensive care services for medicare beneficiaries undergoing major surgical procedures. Anesthesiology. 2016;124:899---907. 162. Boots R, Lipman J. High dependency units: Issues to consider in their planning. Anaesth Intensive Care. 2002;30:348---54. 163. Bloque Quirúrgico Estándares y recomendaciones. Madrid: Informes, Estudios e Investigación Social Ministerio de Sanidad y Política Gobierno de España; 2009. p. 103---40. 164. Department of Health. Comprehensive critical care: a review of adult critical care services. Department of Health. 2000. 165. Ghosh S, Steyn RS, Marzouk JFK, Collins FJ, Rajesh PB. The effectiveness of high dependency unit in the management of high risk thoracic surgical cases. Eur J Cardio-thoracic Surg. 2004;25:123---6. 166. Meert AP, Grigoriu B, Licker M, Van Schil PE, Berghmans T. Intensive care in thoracic oncoEur Respir J [Internet]. 2017;49:1602189, logy. http://dx.doi.org/10.1183/13993003.02189-2016. 167. Fisher BW, Majumdar SR, McAlister FA. Predicting pulmonary complications after nonthoracic surgery: A systematic review of blinded studies. Am J Med. 2002;112:219---25. 168. Agostini P, Cieslik H, Rathinam S, Bishay E, Kalkat MS, Rajesh PB, et al. Postoperative pulmonary complications following thoracic surgery: Are there any modifiable risk factors? Thorax. 2010;65:815---8. 169. Jung JJ, Cho JH, Hong TH, Kim HK, Choi YS, Kim J, et al. Intensive care unit (ICU) readmission after major lung resection: Prevalence, patterns, and mortality. Thorac Cancer. 2017;8:33---9. 170. Lugg ST, Agostini PJ, Tikka T, Kerr A, Adams K, Bishay E, et al. Long-term impact of developing a postoperative pulmonary complication after lung surgery. Thorax. 2016;71:171---6. 171. Zand F, Abdolmotallebi R, Khosravi A. The influence of surgical site on early postoperative hypoxemia. Middle East J Anesthesiol. 2004;17:1127---33. 172. Knight RK. Fibreoptic bronchoscopy in intensive care. Br Med J. 1976;2:1564---5. 173. Jepsen S, Klærke A, Nielsen PH, Nielsen ST, Simonsen O. Systemic administration of N---acetylcysteine has no effect on postoperative lung function following elective upper laparotomy in lung healthy patients. Acta Anaesthesiol Scand. 1989;33:219---22. 174. Pneumonia H. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcareassociated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388---416. 175. Pinheiro L, Santoro IL, Perfeito JAJ, Izbicki M, Ramos RP, Faresin SM. Preoperative predictive factors for intensive care 298 Descargado para Anonymous User (n/a) en Autonomous University of Queretaro de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 01, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Revista Española de Anestesiología y Reanimación 69 (2022) 266---301 176. 177. 178. 179. 180. 181. 182. 183. 184. 185. 186. 187. 188. 189. 190. 191. 192. 193. unit admission after pulmonary resection. J Bras Pneumol. 2015;41:31---8. Li C, Yang WH, Zhou J, Wu Y, Li YS, Wen SH, et al. Risk factors for predicting postoperative complications after open infrarenal abdominal aortic aneurysm repair: Results from a single vascular center in China. J Clin Anesth. 2013;25:371---8. Canet J, Paluzie G, Valle J, Castillo J, Ph D, Sabate S. Prediction of Postoperative Pulmonary Complications in a Populationbased Surgical Cohort. Anesthesiology. 2010;113:1338---50. Abbott TEF, Fowler AJ, Pelosi P, Gama de Abreu M, Møller AM, Canet J, et al. A systematic review and consensus definitions for standardised end-points in perioperative medicine: pulmonary complications. Br J Anaesth. 2018;120:1066---79. Fagevik Olsén M, Hahn I, Nordgren S, Lönroth H, Lundholm K. Randomized controlled trial of prophylactic chest physiotherapy in major abdominal surgery. Br J Surg. 1997;84:1535---8. Agostini P, Naidu B, Cieslik H, Steyn R, Rajesh PB, Bishay E, et al. Effectiveness of incentive spirometry in patients Following thoracotomy and lung resection including those at high risk for developing pulmonary complications. Thorax. 2013;68:580---5. Van Lier F, Van Der Geest PJ, Hoeks SE, Van Gestel YRBM, Hol JW, Sin DD, et al. Epidural analgesia is associated with improved health outcomes of surgical patients with chronic obstructive pulmonary disease. Anesthesiology. 2011;115:315---21. Liu SS, Wu CL. Effect of postoperative analgesia on major postoperative complications: A systematic update of the evidence. Anesth Analg. 2007;104:689---702. Fernandez FG, Kosinski AS, Burfeind W, Decamp MM, Seder C, Marshall B, et al. STS Lung Cancer Resection Risk Model: Higher Quality Data and Superior Outcomes. Ann Thorac Surg. 2016;102:370---7. Falcoz PE, Brunelli A. The European general thoracic surgery database project. J Thorac Dis. 2014;6 Suppl 2:272---5. Simón Adiego C, Alonso SA, Gutiérrez EC, Martínez EP. Complicaciones quirúrgicas de la resección pulmonar. Arch Bronconeumol. 2011;47:26---31. Bryant AS, Minnich DJ, Wei B, Cerfolio RJ. The incidence and management of postoperative chylothorax after pulmonary resection and thoracic mediastinal lymph node dissection. Ann Thorac Surg. 2014;98:232---7. Yang Y, Gao W, Zhao H, Yang Y, Shi J, Sun Y, et al. Risk factors and consequences of perioperative reoperation in patients undergoing pulmonary resection surgery. Surg (United States). 2016;159:591---601. Nachira D, Chiappetta M, Fuso L, Varone F, Leli I, Congedo MT, et al. Analysis of risk factors in the development of bronchopleural fistula after major anatomic lung resection: experience of a single centre. ANZ J Surg. 2018;88:322---6. Boudaya MS, Smadhi H, Zribi H, Mohamed J, Ammar J, Mestiri T, et al. Conservative management of postoperative bronchopleural fistulas. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146:575---9. García-Yuste M, Ramos G, Duque JL, Heras F, Castanedo M, Cerezal LJ, et al. Open-window thoracostomy and thoracomyoplasty to manage chronic pleural empyema. Ann Thorac Surg. 1998;65:818---22. Leinung S. Iatrogenic tracheobronchial ruptures - treatment and outcomes. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2006;5:303---6. Apostolakis E, Koletsis EN, Panagopoulos N, Prokakis C, Dougenis D. Fatal stroke after completion pneumonectomy for torsion of left upper lobe following left lower lobectomy. J Cardiothorac Surg. 2006;1:25. Mansour W, Moussaly E, Abou Yassine A, Nabagiez J, Maroun R. Left Lung Torsion: Complication of Lobar Resection for an Early Stage Lung Adenocarcinoma. Case Rep Crit Care. 2016:9240636. 194. Kawamukai K, Antonacci F, Di Saverio S, Boaron M. Acute postoperative cardiac herniation. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2011;12:73---4. 195. Lorut C, Lefebvre A, Planquette B, Quinquis L, Clavier H, Santelmo N, et al. Early postoperative prophylactic noninvasive ventilation after major lung resection in COPD patients: A randomized controlled trial. Intensive Care Med. 2014;40:220---7. 196. Perrin C, Jullien V, Vénissac N, Berthier F, Padovani B, Guillot F, et al. Prophylactic use of noninvasive ventilation in patients undergoing lung resectional surgery. Respir Med. 2007;101:1572---8. 197. dos Santos Roceto L, Masi Galhardo FD, Bredda Saad IA, Contrera Toro IF. Continuous positive airway pressure (CPAP) after lung resection: a randomized clinical trial. Sao Paulo Med J. 2014;132:41---7. 198. Giambrone GP, Wu X, Gaber-Baylis LK, Bhat AU, Zabih R, Altorki NK, et al. Incidence and implications of postoperative supraventricular tachycardia after pulmonary lobectomy. J Thorac Cardiovasc Surg. 2016;151:982---8. 199. Ivanovic J, Maziak DE, Ramzan S, McGuire AL, Villeneuve PJ, Gilbert S, et al. Incidence, severity and perioperative risk factors for atrial fibrillation following pulmonary resection. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2014;18:340---6. 200. Park BJ, Zhang H, Rusch VW, Amar D. Video-assisted thoracic surgery does not reduce the incidence of postoperative atrial fibrillation after pulmonary lobectomy. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007;133:775---9. 201. McKenna RJ, Houck W, Fuller CB. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: Experience with 1,100 cases. Ann Thorac Surg. 2006;81:421---5. 202. Falcoz PE, Puyraveau M, Thomas PA, Decaluwe H, Hürtgen M, Petersen RH, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery versus open lobectomy for primary non-small-cell lung cancer: A propensity-matched analysis of outcome from the European Society of Thoracic Surgeon database. Eur J Cardio-thoracic Surg. 2016;49:602---9. 203. Scott WJ, Allen MS, Darling G, Meyers B, Decker PA, Putnam JB, et al. Video-assisted thoracic surgery versus open lobectomy for lung cancer: A secondary analysis of data from the American College of Surgeons Oncology Group Z0030 randomized clinical trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010;139:976---81. 204. Nwogu CE, D’Cunha J, Pang H, Gu L, Wang X, Richards WG, et al. VATS lobectomy has better perioperative outcomes than open lobectomy: CALGB 31001, an ancillary analysis of CALGB 140202 (Alliance). Ann Thorac Surg. 2015;99:399---405. 205. Yan TD, Black D, Bannon PG, McCaughan BC. Systematic review and meta-analysis of randomized and nonrandomized trials on safety and efficacy of video-assisted thoracic surgery lobectomy for early-stage non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 2009;27:2553---62. 206. Garner M, Routledge T, King JE, Pilling JE, Veres L, HarrisonPhipps K, et al. New-onset atrial fibrillation after anatomic lung resection: Predictive factors, treatment and follow-up in a UK thoracic centre. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2017;24:260---4. 207. Passman RS, Gingold DS, Amar D, Lloyd-Jones D, Bennett CL, Zhang H, et al. Prediction rule for atrial fibrillation after major noncardiac thoracic surgery. Ann Thorac Surg. 2005;79:1698---703. 208. Frendl G, Sodickson AC, Chung MK, Waldo AL, Gersh BJ, Tisdale JE, et al. 2014 AATS guidelines for the prevention and management of perioperative atrial fibrillation and flutter for thoracic surgical procedures. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014. 209. Hasson Charles R, Shabsigh M, Sacchet-Cardozo F, Dong L, Iyer M, Essandoh M. Con: Atrial Fibrillation Prophylaxis Is Not Necessary in Patients Undergoing Major Thoracic Surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2017;31:751---4. 299 Descargado para Anonymous User (n/a) en Autonomous University of Queretaro de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 01, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. M. Granell-Gil, M. Murcia-Anaya, S. Sevilla et al. 210. Zhao BC, Huang TY, Deng QW, Liu WF, Liu J, Deng WT, et al. Prophylaxis Against Atrial Fibrillation After General Thoracic Surgery: Trial Sequential Analysis and Network Meta-Analysis. Chest. 2017;151:149---59. 211. Khalil MA, Al-Agaty AE, Ali WG, Abdel Azeem MS. A comparative study between amiodarone and magnesium sulfate as antiarrhythmic agents for prophylaxis against atrial fibrillation following lobectomy. J Anesth. 2013;27:56---61. 212. Anderson JL, Halperin JL, Albert NM, Bozkurt B, Brindis RG, Curtis LH, et al. Management of Patients With Atrial Fibrillation (Compilation of 2006 ACCF/AHA/ESC and 2011 ACCF/AHA/HRS Recommendations). Circulation. 2013;61:1935---44. 213. Zhang L, Gao S. Systematic review and meta-analysis of atrial fibrillation prophylaxis after lung surgery. J Cardiovasc Pharmacol. 2016;67:351---7. 214. Tisdale JE, Wroblewski HA, Wall DS, Rieger KM, Hammoud ZT, Young JV, et al. A Randomized Trial Evaluating Amiodarone for Prevention of Atrial Fibrillation After Pulmonary Resection. Ann Thorac Surg. 2009;88:886---93. 215. Hines MC, Reed BN, Ivaturi V, Bontempo LJ, Bond MC, Hayes BD. Diltiazem versus metoprolol for rate control in atrial fibrillation with rapid ventricular response in the emergency department. Am J Heal Pharm. 2016;73:2068---76. 216. Smith H, Yeung C, Gowing S, Sadek M, Maziak D, Gilbert S, et al. A review and analysis of strategies for prediction, prevention and management of post-operative atrial fibrillation after non-cardiac thoracic surgery. J Thorac Dis. 2018;10 Suppl 32:S3799---808. 217. Crombie IK, Davies HTO, Macrae WA. Cut and thrust: Antecedent surgery and trauma among patients attending a chronic pain clinic. Pain. 1998;76(1---2):167---71. 218. Correll D. Chronic postoperative pain: Recent findings in understanding and management. F1000Research. 2017;6:1054. 219. Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Prepared by The International Association for the Study of Pain, Subcommittee on Taxonomy. Pain. 1986;3 Suppl 1:S1---226. 220. Bayman EO, Brennan TJ. Incidence and severity of chronic pain at 3 and 6 months after thoracotomy: Meta-Analysis. J Pain. 2014;15:887---97. 221. Peng Z, Li H, Zhang C, Qian X, Feng Z, Zhu S. A retrospective study of chronic post-surgical pain following thoracic surgery: Prevalence, risk factors, incidence of neuropathic component, and impact on qualify of life. PLoS One. 2014; 9:e90014. 222. Wildgaard K, Ringsted TK, Hansen HJ, Petersen RH, Kehlet H. Persistent postsurgical pain after video-assisted thoracic surgery - An observational study. Acta Anaesthesiol Scand. 2016;60:650---8. 223. Pluijms WA, Steegers MAH, Verhagen AFTM, Scheffer GJ, Wilder-Smith OHG. Chronic post-thoracotomy pain: A retrospective study. Acta Anaesthesiol Scand. 2006;50:804---8. 224. Guastella V, Mick G, Soriano C, Vallet L, Escande G, Dubray C, et al. A prospective study of neuropathic pain induced by thoracotomy: Incidence, clinical description, and diagnosis. Pain. 2011;152:74---81. 225. Gerbershagen HJ, Pogatzki-Zahn E, Aduckathil S, Peelen LM, Kappen TH, Van Wijck AJM, et al. Procedure-specific risk factor analysis for the development of severe postoperative pain. Anesthesiology. 2014. 226. Kampe S, Geismann B, Weinreich G, Stamatis G, Ebmeyer U, Gerbershagen HJ. The influence of type of anesthesia, perioperative pain, and preoperative health status on chronic pain six months after thoracotomy-A prospective cohort study. Pain Med (United States). 2017;18: 2208---13. 227. Bayman EO, Parekh KR, Keech J, Selte A, Brennan TJ. A Prospective Study of Chronic Pain after Thoracic Surgery. Anesthesiology. 2017;126:938---51. 228. Bendixen M, Jørgensen OD, Kronborg C, Andersen C, Licht PB. Postoperative pain and quality of life after lobectomy via video-assisted thoracoscopic surgery or anterolateral thoracotomy for early stage lung cancer: a randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2016;17:836---44. 229. García-Ortún F, Muñoz Cabello L, Mayordomo Riera F. Recomendaciones sobre rehabilitación en la cirugía de resección pulmonar de la Sociedad Española de Rehabilitación CardioRespiratoria (SORECAR). Rehabilitacion. 2016;50:108---24. 230. Rodriguez-Larrad A, Lascurain-Aguirrebena I, AbeciaInchaurregui LC, Seco J. Perioperative physiotherapy in patients undergoing lung cancer resection. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2014;19:269---81. 231. Brunelli A, Charloux A, Bolliger CT, Rocco G, Sculier JP, Varela G, et al. ERS/ESTS clinical guidelines on fitness for radical therapy in lung cancer patients (surgery and chemoradiotherapy). Eur Respir J. 2009;34:17---41. 232. Crandall K, Maguire R, Campbell A, Kearney N. Exercise intervention for patients surgically treated for Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC): A systematic review. Surg Oncol. 2014;23:17---30. 233. Benzo R, Wigle D, Novotny P, Wetzstein M, Nichols F, Shen RK, et al. Preoperative pulmonary rehabilitation before lung cancer resection: Results from two randomized studies. Lung Cancer. 2011;74:441---5. 234. Wilches EC, López E, Arango GP. Rehabilitación funcional del paciente neurológico en la UCI. Fisioter en la UCI Teoría. Exp y evidencia. 2012. 235. Dong Q, Zhang K, Cao S, Cui J. Fast-track surgery versus conventional perioperative management of lung cancerassociated pneumonectomy: A randomized controlled clinical trial. World J Surg Oncol. 2017;15:20. 236. Pedersen PU, Larsen P, Håkonsen SJ. The effectiveness of systematic perioperative oral hygiene in reduction of postoperative respiratory tract infections after elective thoracic surgery in adults: a systematic review. JBI database Syst Rev Implement reports. 2016;14:140---73. 237. Muers MF, Higgins BG, Johnston IDA, Rudolf M, Pearce SJ, Pickles H. BTS recommendations to respiratory physicians for organising the care of patients with lung cancer. Thorax. 1998;53 Suppl 1:1---8. 238. Carretero MÁC, Vázquez JER, Ramos MB, Novella AT, Fontán EMG, Hermida MJP. Influence of Delay of Surgery on the Survival of Patients With Bronchogenic Carcinom. Arch Bronconeumol (English Ed.). 2007;43:165---70. 239. Templeton R, Greenhalgh D. Preoperative rehabilitation for thoracic surgery. Curr Opin Anaesthesiol. 2019;32:23---8. 240. Bertani A, Ferrari P, Terzo D, Russo E, Burgio G, de Monte L, et al. A comprehensive protocol for physiokinesis therapy and enhanced recovery after surgery in patients undergoing videoassisted thoracoscopic surgery lobectomy. J Thorac Dis. 2018;10 Suppl 4:S499---511. 241. Brunelli A, Thomas C, Dinesh P, Lumb A. Enhanced recovery pathway versus standard care in patients undergoing videoassisted thoracoscopic lobectomy. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;154:2084---90. 242. Overend TJ, Anderson CM, Lucy SD, Bhatia C, Jonsson BI, Timmermans C. The effect of incentive spirometry on postoperative pulmonary complications: A systematic review. Chest. 2001;120:971---8. 243. Örman J, Westerdahl E. Chest physiotherapy with positive expiratory pressure breathing after abdominal and thoracic surgery: A systematic review: Review Article. Acta Anaesthesiol Scand. 2010;54:261---7. 300 Descargado para Anonymous User (n/a) en Autonomous University of Queretaro de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 01, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Revista Española de Anestesiología y Reanimación 69 (2022) 266---301 244. Klepetko W, Aberg TH, Lerut AE, Grodzki T, Velly JF, Walker WS, et al. Structure of general thoracic surgery in Europe. Eur J Cardiothorac Surg. 2001;20:663---8. 245. Freynet A, Falcoz P-E. Is transcutaneous electrical nerve stimulation effective in relieving postoperative pain after thoracotomy? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2010;10:283---8. 246. Halliday LJ, Markar SR, Doran SLF, Moorthy K. Enhanced recovery protocols after oesophagectomy. J Thorac Dis. 2017;9 Suppl 8:S781---4. 247. Rogers LJ, Bleetman D, Messenger DE, Joshi NA, Wood L, Rasburn NJ, et al. The impact of enhanced recovery after surgery (ERAS) protocol compliance on morbidity from resection for primary lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg. 2018;155:1843---52. 248. Madani A, Fiore JF, Wang Y, Bejjani J, Sivakumaran L, Mata J, et al. An enhanced recovery pathway reduces duration of stay and complications after open pulmonary lobectomy. Surg (United States). 2015;158:899---908. 249. Scarci M, Solli P, Bedetti B. Enhanced recovery pathway for thoracic surgery in the UK. J Thorac Dis. 2016;8 Suppl 1:S78---83. 250. Nezu K, Kushibe K, Tojo T, Takahama M, Kitamura S. Recovery and limitation of exercise capacity after lung resection for lung cancer. Chest. 1998;113:1511---6. 251. Bolliger CT, Jordan P, Solèr M, Stulz P, Tamm M, Wyser C, et al. Pulmonary function and exercise capacity after lung resection. Eur Respir J. 1996;9:415---21. 252. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). EPC Evidence Reports [Internet]. [Internet]. Rockville: AHRQ. 2005. Available from: http://www.ahrq.gov/clinic/epcindex.%0A htm#methodology. 253. Squadrone V, Coha M, Cerutti E, Schellino MM, Biolino P, Occella P, et al. Continuous positive airway pressure for treatment of postoperative hypoxemia: A randomized controlled trial. J Am Med Assoc. 2005;295:589---95. 301 Descargado para Anonymous User (n/a) en Autonomous University of Queretaro de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 01, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
