Prevención en el marco de la salud

3XEOLFDGRHQOD5HYLVWD3VLFRORJtD\VDOXG9HUDFUX]0p[LFR /$ 35(9(1&,Ï1 (1 (/ 0$5&2 '( /$ 36,&2/2*Ë$ '( /$
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J. Santacreu1, M.O. Márquez y V. Rubio
Dto. Psicología Biológica y de la Salud.
Universidad Autónoma de Madrid
1
Correspondencia: José Santacreu Dto. de Psicología Biológica y de la Salud. Fac. de Psicología. Universidad
Autónoma de Madrid. 28049. Madrid.
[email protected]
J. Santacreu, M.O. Márquez & V.J. Rubio. La prevención en el marco de la Psicología de la Salud
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5HVXPHQ
Se revisan los conceptos de prevención, salud y enfermedad en el contexto de
psicología de la salud. Se hace referencia a los tipos de prevención reiterados en
numerosos informes de la OMS y a la necesidad de aclarar el concepto de
prevención en relación al daño o enfermedad que se intenta prevenir. Se critica la
idea de la distinción entre salud mental y salud física y la idea de que la
SVLFRORJtDFOtQLFD se ocupa de la salud mental y la SVLFRORJtDGHODVDOXG, de la
salud física. A partir de la definición de la salud y la enfermedad en los términos
de la OMS se señala que la enfermedad se manifiesta como la incapacidad del
sujeto humano en su conjunto o de alguno de sus subsistemas para adaptarse al
entorno. La enfermedad se manifiesta en forma de queja. La salud es por el
contrario uno de las muchas alternativas a través de las cuales las personas, se
adaptan a su ecosistema en un momento dado de su historia.
Hasta ahora hemos mantenido que la psicología clínica es la psicología de la
terapia, de la reparación del daño del paso de la enfermedad a la salud. La
psicología de la salud vigila la salud de la población, los diversos
comportamientos saludables y de riesgo y trata de prevenir el daño o enfermedad
en personas sanas y promueve comportamientos saludables a largo plazo. La
actuación sobre personas sanas versus personas enfermas exige técnicas y
métodos alternativos en psicología clínica o de la salud aunque en ambos casos
sean aproximaciones psicológicas.
Finalmente se propone que el nombre de 3VLFRORJtDGHOD6DOXG se utilice para la
psicología que se refiera de forma indistinta a la salud o a la enfermedad con
independencia de que sus manifestaciones sean biológicas o psicológicas, para la
prevención o el tratamiento.
3DODEUDV FODYHV: prevención, salud biológica salud mental, psicología de la
salud , psicología clínica.
2
3VLFRORJtD\6DOXG(Jul-Dic), 81-92 (1997)
35(9(17,21,17+(&217(;72)+($/7+36<&+2/2*<
6XPPDU\
The concepts of prevention, health and sickness are reviewed in the context of
health psychology. Reference is made to the fact of the types of prevention
repeated in numerous WHO reports and the need to clarify the notion of
prevention with reference to the damage or illness it is sought to prevent. A
criticism is made of the distinction between mental and physical health and that
FOLQLFDO SV\FKRORJ\ concerns itself with mental health, and health psychology
with physical health.
On the basis of the definition of health and sickness in the WHO’s terms, it is
indicated that sickness is seen in the inability of persons as a whole or in one of
their sub-systems to adapt to the environment, particularly in the form of
complaint. Health on the other hand is one of the many alternatives through
which people adapt to their ecosystem at a given point in their history.
Until now, it has been maintained that clinical psychology is the psychology of
therapy, the repairing of the damage, the shift from VLFNQHVV WR KHDOWK. Health
Psychology monitors the population’s health, the various healthy and risk
conducts, and seeks to SUHYHQW WKH GDPDJH RU VLFNQHVV in healthy persons,
promoting ORQJWHUP KHDOWK\ EHKDYLRUV Action on healthy persons YV sick
persons demands alternative techniques and methods in clinical or health
psychology even though they are, in both cases, psychological approaches.
Finally, it is proposed that the name +HDOWK3V\FKRORJ\should be given to any
psychology concerned with health and sickness irrespective of whether it is
biological or exclusively psychological, for its prevention or treatment.
.H\ ZRUGV prevention, physical health, mental health, health psychology,
clinical psychology.
3
J. Santacreu, M.O. Márquez & V.J. Rubio. La prevención en el marco de la Psicología de la Salud
6REUHODSUHYHQFLyQ
A pesar de las descripciones de Matarazzo(1980) Stone(1988) Rodriguez Marín
(1991, 1995) sobre el objeto, metodología, fundamentos y desarrollo profesional
de la Psicología de la Salud parece que los aspectos fundamentales de la
disciplina no están suficientemente definidos y generalmente se induce a
confusión, a pesar de los múltiples foros en los que se debate tratando de precisar
los principales conceptos sobre el tema. En todo caso partimos de que uno de los
objetivos principales de la Psicología de la Salud es el estudio del
comportamiento precursor de la salud y la enfermedad y, en su rama aplicada, la
intervención preventiva. El término prevención es de origen latino y hace alusión
a la acción y efecto de prevenir. Relaciona dos conceptos previos: de una parte
hace referencia a la preparación o a la acción DQWLFLSDGDy de otra, tiene como
objetivo el evitar males o GDxRV inminentes. Está relacionado también con
términos como prever (saber con anticipación lo que ha de pasar), avisar, advertir
(para que otros conozcan lo que va a ocurrir) y precaver (tomar medidas para
evitar o remediar algo).
La primera acepción hace referencia a DYLVDU. Así hablamos de un sujeto
“prevenido” como de una persona avisada, que conoce con antelación el curso de
los acontecimientos. La segunda acepción tiene que ver con DFWXDU llevar a cabo
una serie de acciones que impidan el daño del que previamente estamos
informados, que ocurrirá a menos que actuemos. Así en los casos de catástrofes
(terremotos, incendios, tormentas, etc.) conocer con antelación permite
prepararse en cierto modo para el evento. Conocer la evolución epidemiológica
de una enfermedad vírica permite ciertas posibilidades de actuación.
Entendemos que toda aquella actividad: disposiciones, instrumentos, etc.,
tendentes a informar del estado de la situación, con pretensiones de LQIRUPDUlo
antes posible, o con la intención de informar para que se puedan llevar a cabo
actuaciones que reduzcan el posible daño que se avecina, sería lo que
llamaríamos SUHYHQFLyQ SULPDULD De esta manera poner sensores de humos,
realizar estudios epidemiológicos, revisar la vista o los dientes periódicamente, lo
consideramos actividades relacionadas con prevención primaria.
Por el contrario, la actividad tendente a remediar la posible amenaza o daño que
se avecina y del que se tiene “información” lo llamaríamos SUHYHQFLyQ
VHFXQGDULD Así pues, vacunar, instruir a la población para que actúe de una
determinada manera en casos de incendio, lavarse los dientes después de las
comidas, hacer ejercicio regularmente o descansar frecuentemente la vista
cuando se realizan actividades a corta distancia, lo consideramos prevención
secundaria.
Ni que decir tiene que todas aquellas actividades que se llevan a cabo (bien por
los propios interesados o por servicios profesionales especializados) cuando el
VXFHVRDYHUVLYRHOGDxRRGHVDVWUH\DKDRFXUULGR no se podrían denominar, a
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3VLFRORJtD\6DOXG(Jul-Dic), 81-92 (1997)
nuestro entender, ³SUHYHQFLyQ” . Estas actividades llevadas a cabo para remediar
el daño ya realizado en los bienes o en las personas se llaman tradicionalmente en
los temas de Salud, WUDWDPLHQWR Los tratamientos son actuaciones de todo tipo
que inicialmente intentan reducir o eliminar el daño que está ya presente, como
por ejemplo: apagar un incendio, curar a las víctimas, utilizar lentes en caso de
miopía, realizar un empaste en una muela o llevar a cabo un tratamiento para la
fobia. En parte, cualquier tratamiento intenta que no recaiga el paciente en el
mismo problema en un tiempo prudencial, y en consecuencia, se llevan a cabo
actuaciones para impedir o “ prevenir” las recaídas. Así, se monta un servicio de
guardia para que no reaparezcan las llamas de los rescoldos del fuego ya
controlado, se dan instrucciones a los pacientes sobre la higiene bucal o se
preparan programas de autocontrol para sujetos tratados por una fobia, obesidad,
infarto de miocardio, etc.
Distinguir cuando hacemos prevención y cuando tratamiento es una cuestión
ciertamente complicada o al menos lo ha sido hasta ahora si uno revisa los textos
relacionados con prevención, los cuales hacen referencia a las posiciones
mantenidas por la OMS durante los últimos 20 años. (OMS, 1976; Costa y
López, 1986; Vega, 1983; Freixa y col. 1981; Bergeret, 1986; Macia-Antón,
1986) algunos de ellos diferencian hasta cuatro tipos prevención primaria,
secundaria, terciaria, y cuaternaria. y quizás sea útil señalar que entienden en
cada uno de los niveles de prevención aunque no coinciden en todos los casos.
Por SUHYHQFLyQ SULPDULD, se entiende prevenir la enfermedad o el daño en
personas sanas sin entrar en detalle del procedimiento de prevención. En algunos
casos se hace referencia exclusivamente al estudio de los procesos etiológicos, o
descripciones epidemiológicas, en otros hace referencia a la generación de
indicadores de alarma, como la detección de humos, ingresos en urgencias de una
determinada enfermedad, encuestas sobre estilos de vida y su relación con el
padecimiento de enfermedades; en otros casos se establece que se hace
prevención en la medida en que se publicitan estos datos, incluso cuando la
difusión es en medios científicos y profesionales. En la mayoría de los casos hace
referencia a trabajos de detección de enfermedades o de indicadores de riesgo.
Hay mas acuerdo respecto a lo que significa SUHYHQFLyQVHFXQGDULD. La mayoría
de los autores establecen que la prevención secundaria se refiere a todo tipo de
actuaciones que se realizan para impedir la enfermedad o el daño pero con
referencias a una determinada población que previamente se identifica como
población de riesgo. En lo que se difiere, es en el grado de riesgo del sujeto sobre
el que se hace prevención. En unos casos, el desarrollo de la enfermedad es
incipiente, en otros no hay siquiera un diagnóstico claro y, en otros ejemplos, la
enfermedad aunque está diagnosticada cursa con gran lentitud y mucha
variabilidad lo que hace pensar en intervenciones de tipo preventivo.
Los ejemplos que se ponen a menudo sacados de experiencias profesionales muy
distintas y manejados en ausencia de una teoría psicológica y de un modelo de
análisis pertinente, no facilitan la comprensión de la clasificación. Por ejemplo la
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J. Santacreu, M.O. Márquez & V.J. Rubio. La prevención en el marco de la Psicología de la Salud
actuación de un sujeto sano que no sufre paludismo y viaja a una región de
paludismo endémico que consulta a un especialista sobre actuaciones
preventivas. O mujeres con bultos en las mamas que cada año se hacen una
radiografía para estudiar los pequeños quistes y su evolución. El análisis de estos
ejemplos nos muestra la dificultad del consenso conceptual cuando uno se acerca
a problemas que son abordados desde muy distintas disciplinas. Efectivamente,
ni el problema en sí mismo, ni el sujeto que lo sufre, preguntan sobre el marco
conceptual o sobre la perspectiva desde la que se aborda.
Revisemos siquiera brevemente lo que se entiende por prevención terciaria y
cuaternaria, conceptos sobre los que todavía hay menos consenso. En términos
generales se entiende por SUHYHQFLyQWHUFLDULD aquellos tipos de actuaciones en
los que se interviene cuando la enfermedad está diagnosticada pero incipiente,
en la que aparecen los primeros síntomas y se SUHYLHQHHVWDGRVPDVDYDQ]DGRV
GHODHQIHUPHGDG. Por ejemplo la intervención dirigida al control alimenticio en
los casos de un nivel de ácido úrico elevado, para prevenir la formación de
cristales de ácido úrico en las articulaciones. Del mismo modo, se entiende por
SUHYHQFLyQFXDWHUQDULDla intervención que se realiza cuando el sujeto ya padece
o ha padecido la enfermedad, y ha sido tratado con el resultado de curación o al
menos, dependiendo del tipo de enfermedad, paliando sus efectos mas nocivos y,
se cree que las posibilidades de recaída son muy altas. La intervención en
prevención cuaternaria se reduciría a lo que clásicamente se ha llamado
“ prevención de recaídas” en la clínica.
Hemos defendido que llamar prevención a estas actuaciones, no tiene sentido y
posiblemente solo contribuya a la confusión (Santacreu, 1991 ; Santacreu,
Márquez y Zaccagnini, 1992). El elemento que a nuestro entender induce a
confusión es mezclar el tipo de intervención con el objeto de la prevención.
Cuando en un intento de aclarar la cuestión nos preguntamos VL XQ SURJUDPD
SDUD GHMDU GH IXPDU es una intervención SUHYHQWLYD la formulación misma nos
impide contestar y/o nos lleva a error. Si efectivamente es un programa para dejar
de fumar, se aplicará a fumadores es decir a personas “ enfermas “ y en
consecuencia se tratará de un WUDWDPLHQWR clínico. Sin embargo si se nos dice que
la intervención tiene el objetivo de prevenir la bronquitis o la hipertensión, la
cuestión no ofrece dudas, se trata de una intervención SUHYHQWLYD y todavía ofrece
menos dudas si se define la población diana de referencia: fumadores habituales.
Por tanto aceptando el continuo prevención /tratamiento, lo que GHILQH OD
DFWXDFLyQ SUHYHQWLYD HV HO GDxR R HQIHUPHGDG TXH WLHQH FRPR REMHWLYR
SUHYHQLUHQSHUVRQDVTXHHQHOPRPHQWRGHODLQWHUYHQFLyQQRORSDGHFHQ
Prevenimos el tabaquismo en personas que no fuman pero que tienen un cierto
riesgo de fumar y prevenimos el cáncer de garganta en personas con cierto
riesgo de cáncer (fumadores). En estos ejemplos vemos como el daño o
enfermedad y la población sobre la que se aplica (enferma, sana, o con riesgo de
...) determinan si la intervención es preventiva o de tratamiento. Una vez que
hemos definido el daño o enfermedad que queremos evitar en un determinado
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3VLFRORJtD\6DOXG(Jul-Dic), 81-92 (1997)
grupo, que presumimos de cierto riesgo, podemos plantearnos el tipo de
intervención preventiva: o bien LQIRUPDU es decir hacer pública la investigación
que establece cuales son los determinantes del riesgo (características de las
personas o del ecosistema en el que viven o de sus comportamientos habituales,
etc.) y cuales los comportamientos saludables deseables para prevenir el posible
daño; o bien DFWXDU cambiando específicamente los comportamientos de la
población en riesgo y/o modificando determinadas condiciones del ecosistema,
(v.g. facilitando puntos de distribución de agua potable a una población que
consume agua contaminada de cisternas o pozos, exigiendo normas de higiene en
las escuelas, penalizando la comercialización de agua sin garantías sanitarias,
etc.). Desde nuestro punto de vista no cabría mas que un tipo de prevención (por
el tipo de enfermedad y/o daño a evitar) pero quizás fuera conveniente distinguir
dos tipos de intervención por las características intrínsecas de la misma: primaria
que consiste en informar y secundaria que implica actuar modificando el
comportamiento.
5HIRUPXODFLyQGHORVWLSRVGHSUHYHQFLyQ
Nuestra propuesta sería hablar de SUHYHQFLyQSULPDULD en el caso de que el tipo
de intervención sea LQIRUPDUa la población de lo que nos indican los sistemas
epidemiológicos de alarma o la investigación sobre salud, a los efectos de que los
informados tomen sus propias decisiones y actúen en el sentido correcto. Para
que este tipo de prevención sea útil los receptores han de juzgar evidente y fácil,
lo que tienen que hacer (véase una revisión en Rodriguez Marín, 1995, Cap. 2)
En el caso de la SUHYHQFLyQVHFXQGDULDel tipo de intervención es una DFWXDFLyQ
FRPSOHMD generalmente organizada como un programa con objetivos y métodos
definidos, que va mas allá de la mera información, en el que se invierten
considerables recursos y de los que se esperan unos resultados claros.
Las actuaciones llamadas de prevención terciaria y cuaternaria, según la
descripción anteriormente citada, las consideramos LQWHUYHQFLRQHVGHWUDWDPLHQWR
en el control de determinadas enfermedades con el objetivo de lograr la curación
o de impedir la recaída. Por ejemplo un ³SURJUDPD GH ELRIHHGEDFN SDUD HO
UHFRQRFLPLHQWRGHOQLYHOGHLQVXOLQD´ es una parte del paquete de tratamiento en
el caso de un paciente diabético que tiene que inyectarse insulina diariamente. El
objetivo es ayudarle a mantener estable el nivel de glucosa en sangre El
tratamiento es fundamentalmente médico (administración de insulina en sus
distintas formas) pero el aspecto aquí mencionado está directamente relacionado
con la intervención psicológica: aprender a reconocer el nivel de glucosa y actuar
en consecuencia. Esta intervención, podría ser considerada como preventiva
respecto a otras enfermedades ya que el exclusivo tratamiento por administración
de insulina de forma pasiva o con insuficiente control, puede llevar a
empeoramientos de la enfermedad o a otros problemas (ceguera por control
inadecuado del nivel de azúcar) que se pueden paliar o prevenir con una
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J. Santacreu, M.O. Márquez & V.J. Rubio. La prevención en el marco de la Psicología de la Salud
intervención psicológica DG KRF y, de esta manera, una intervención que
llamamos de tratamiento de la diabetes, puede ser denominada preventiva
respecto a la ceguera. (Polaino y Gil-Roales 1990).
6REUHODVDOXG\ODHQIHUPHGDG
La definición de salud y enfermedad en los términos planteados por la OMS
desde su constitución en 1948, y el uso consuetudinario del término enfermedad
para referirse a la enfermedad con síntomas orgánicos (y en ocasiones a la
llamada enfermedad mental) es otra fuente de confusión que puede rastrearse en
cualquier revisión bibliográfica sobre salud y prevención y disciplinas afines
(Psicología de la salud, Medicina Conductual, Educación para la salud,
Epidemiología, Salud Pública). La distinción entre alma y cuerpo que arranca
desde mas allá de la filosofía griega e impregna toda la cultura occidental (Platón
y Descartes) probablemente están en la base de la dificultad de la compresión de
los conceptos de salud y enfermedad que propugna ahora la OMS.
Si partimos de la denominación de sujeto enfermo tendremos que diferenciar
entre:
a) órganos y en general VXEVLVWHPDV GHO LQGLYLGXR HQIHUPRV. Así en
medicina, generalmente, se asume que un individuo está enfermo cuando
alguna de sus partes, órganos o subsistemas está enfermo y no funciona
pudiendo llegar a afectar a todo el sistema en su funcionamiento vital y el
diagnóstico de persona enferma es o puede ser a instancias del paciente
pero es independiente de las demandas del paciente.
b) LQGLYLGXRHQIHUPR que manifiesta inadecuación o déficit de adaptación y
demanda ayuda (En psicología clínica tradicionalmente se han asumido
estos casos como enfermos con independencia de donde se situara el
origen o la etiología de la enfermedad, pero en cualquier caso se ha
actuado WUDWDQGR de habilitar al sujeto).
c) HFRVLVWHPD (social o ambiental) HQIHUPR que hace referencia a un medio
que produce personas enfermas, que demanda mayor asistencia sanitaria o
social y que en ocasiones, provoca conflictos y violencia (La actuación en
este caso ha sido amplia afectando a instancias desde el mas alto nivel
político a las simples asociaciones de afectados. La actuación profesional
siempre ha sido multidisciplinar, tanto en epidemias recientes como la del
cólera en América, la del aceite de colza en España, o el SIDA en todo el
mundo, como en problemas sociales de segregación, pobreza, violencia
callejera o en problemas muy diversificados como el consumo y tráfico de
drogas, accidentes de tráfico.
En cualquier caso y con independencia de donde situemos OD JpQHVLV GHO
SUREOHPD (órganos o subsistemas, individuo o ecosistema) resultarán individuos
enfermos que dependiendo, no solo de donde se originen los problemas sino
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3VLFRORJtD\6DOXG(Jul-Dic), 81-92 (1997)
también del JUDGR HQ TXH DIHFWHQ a los distintos sistemas por debajo o por
encima del individuo, provocará sintomatología perceptible a nivel biológico o
psicológico, y en la medida en que el problema afecte simultáneamente a muchos
individuos será perceptible a nivel social. La sintomatología mostrada no es más
que la incapacidad de adaptación del individuo a las demandas de su ecosistema.
Los síntomas son comportamientos disfuncionales del individuo o de alguno de
sus subsistemas.
Podemos distinguir dos dimensiones de las manifestaciones de la enfermedad
partiendo del supuesto de que la génesis o etiología del problema es,
generalmente, multicausal, no lineal y en cualquier caso, no determina ni el tipo
de síntomas ni la gravedad de los mismos: La dimensión individual y la del
ecosistema.
1. Desde la SHUVSHFWLYD LQGLYLGXDO, los síntomas y manifestaciones de la
enfermedad relevantes aparecen a nivel de subsistemas biológicos o a nivel
psicológico, de manera que el ecosistema siempre es percibido como fuente
causal pero nunca como ente enfermo con manifestación de síntomas, mientras
que en el individuo, además de manifestarse los síntomas, puede hallarse el
origen del problema (bien por deformación o desajuste de alguno de sus
tejidos u órganos o bien por un comportamiento inadecuado). Desde la
perspectiva individual, no tienen sentido los datos epidemiológicos del
ecosistema, como la edad, el sexo, la zona de residencia, las normas de
higiene, etc. Ante una persona enferma tratamos de reunir la suficiente
evidencia como para diagnosticar una enfermedad y tratarla.
2. Desde la SHUVSHFWLYDVRFLDO, grupal o de salud pública, las manifestaciones de
enfermedad vienen determinadas por los llamados índices epidemiológicos,
indicadores que informan sobre el número de individuos que están afectados
por tal tipo de variable o síntoma. En la perspectiva grupal los otros son
simplemente elementos muy importante del ecosistema del humano. El
ecosistema se manifiesta mas o menos enfermo según el número de personas
afectadas por la enfermedad, el riesgo de muerte de la misma, etc. pero como
tal sistema, no está enfermo (en el sentido de síntomas y quejas) sin embargo,
respecto de un buen número de enfermedades se puede predecir si un
ecosistema es insalubre y cual será la evolución de los índices epidemiológicos
teniendo en cuenta las variables sociales y ambientales. Con facilidad
podríamos comparar la salubridad de dos áreas geográficas, teniendo en cuenta
la densidad de población, el nivel educativo, la permeabilidad inter clases, la
depuración de aguas, etc. En la dimensión del ecosistema los enfermos
importan en la medida que impactan al resto de la sociedad y nos interesan
aquellos datos que pueden sernos de utilidad para la prevención de una
determinada enfermedad en otros.
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J. Santacreu, M.O. Márquez & V.J. Rubio. La prevención en el marco de la Psicología de la Salud
En el siguiente ejemplo podemos ver como se delimitan los campos conceptuales
que vamos estableciendo:
Supongamos el caso de una infección que después de los primeros estudios, obtiene un diagnóstico de
cólera. La enfermedad va afectando gradual y progresivamente a una determinada población, y tiene
distintos orígenes: a) SHUVSHFWLYD GHO HFRVLVWHPD relativos a la depuración de aguas residuales, al
hacinamiento y condiciones de vivienda, a hábitos de limpieza, tipo de ingesta de la población y en última
instancia número de personas infectadas; y b) desde unaSHUVSHFWLYDLQGLYLGXDO el origen del problema es
la ingesta, por parte de la persona infectada, de productos contaminados, en donde variables como la
reiteración de la ingesta infectada y las defensas de este particular organismo modularán el desarrollo de la
enfermedad.
Así pues la génesis no pertenece necesariamente a un único ámbito (biológico,
psicológico o del ecosistema) ni produce síntomas en un único sistema, pero las
manifestaciones de la enfermedad son pertenecientes a un individuo o a alguno
de sus subsistemas. De hecho decimos que la aproximación médica es la más
importante en el tratamiento del cólera porque la enfermedad se manifiesta en su
fase aguda cuando el subsistema digestivo en su respuesta a la infección produce
deshidratación y, a partir de este punto, se puede descomponer el sistema en su
conjunto y provocar peligro inmediato de muerte.
La intervención sobre la enfermedad a QLYHO LQGLYLGXDO bien sea médica o
psicológica, y cualquiera de los elementos que son importantes en la misma, está
muy alejada de la LQWHUYHQFLyQ D QLYHO GHO HFRVLVWHPD y por tanto de la
prevención de la enfermedad al resto de los elementos sanos.
Como ya hemos señalado en otro lugar (Santacreu, 1991), creemos que resulta
imprescindible distinguir la perspectiva social, de salud pública o como decimos
nosotros del ecosistema, de la perspectiva individual. Los términos salud y
enfermedad han de referirse de modo independiente al individuo y al ecosistema
para facilitar la comprensión y en consecuencia tendremos que referirnos a
prevención y tratamiento relativos al ecosistema y al individuo.
Sin embargo no podemos soslayar el hecho de que en cualquier sujeto y sin que
se manifiesten síntomas perceptibles para él mismo en el momento "T" puede
estar enfermo o desajustado alguno de sus subsistemas (p.e. subsistema vascular)
perceptible por expertos mediante aparatos. Decimos que el individuo está VDQRy
que probablemente tendrá problemas vasculares precozmente. ¿Pero podemos
decir que uno de nuestros subsistemas está enfermo? ¿No nos llevará este
planteamiento a una distinción infinita de sistemas (p.e. circulatorio, vascular,
celular, etc.)? Si partimos, como es nuestro caso, de una perspectiva psicológica
podría ser suficiente, para determinar si un individuo está sano, tener en cuenta
los subsistemas biológicos de primer nivel por abajo y los suprasistemas de
primer nivel por arriba.
Los conceptos a definir serían individuo y ecosistema enfermo y saludable y
queda pendiente plantearnos si también tendríamos que aclarar qué es subsistema
enfermo y saludable. Sin entrar en detalle en la definición de estos conceptos
parece claro que para la psicología y para la medicina el FRQFHSWR GH VXMHWR
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3VLFRORJtD\6DOXG(Jul-Dic), 81-92 (1997)
VDQRHQIHUPRreviste una cierta singularidady esta diferencia, se hace evidente
cuando nos planteamos la LQWHUYHQFLyQ tanto clínica (individual) como
preventiva (grupal).
3VLFRORJtDGHOD6DOXG\3UHYHQFLyQ/DSUHYHQFLyQFRPXQLWDULD
Al estudiar la salud desde una perspectiva psicológica, partimos de la
consideración de que HOFRPSRUWDPLHQWR2GHXQLQGLYLGXRHQVXLQWHUDFFLyQFRQ
VX HQWRUQR HFRVLVWHPD es el objeto de estudio de la psicología. El
comportamiento de un individuo puede ser calificado de saludable en función de
su capacidad adaptativa, evaluado a corto o a largo plazo y consideramos que el
objeto de estudio de la 3VLFRORJtD GH OD 6DOXG es precisamente el
comportamiento de los individuos, en su interacción con el medio, en cuanto a su
condición de salubridad (Santacreu, 1991). Al estudiar la salud de los individuos,
con el objeto de comprender por qué están sanos y qué les permite mantenerse
sanos, nos tenemos que dirigir al estudio de los comportamientos precusores de
la enfermedad y al de los comportamientos que permiten permanecer en salud,
sean estos cercanos o no al problema o enfermedad. Entendemos que las claves
del FRPSRUWDPLHQWRGHORVLQGLYLGXRV están condicionadas en parte tanto por los
subsistemas biológicos del propio sujeto como por el ecosistema en que vive.
Desde una perspectiva psicológica podemos modificar el comportamiento del
individuo mejorando sus condiciones de salubridad mejorando sus competencias,
asumiendo las dificultades que presenta el control del ecosistema al que
pertenece, como ocurre frecuentemente en la &OtQLFD de adultos. No obstante
podemos hacer un planteamiento grupal, como es usual en la comunicación de
masas y en otro tipo de intervenciones y, en este caso, proponer un cambio de
contingencias para el colectivo mediante la modificación de las variables del
ecosistema. Ello significa que una actuación preventiva se optimizaría si se actúa
tanto sobre el sujeto como sobre el ecosistema. Evidentemente se ha de entender
que las actuaciones preventivas que proponemos tienen como objetivo el cambio
del comportamiento de los sujetos. Para ello se proponen dos estrategias
aparentemente distintas: actuación sobre el sujeto YHUVXV actuación sobre el
ecosistema.
La definición del ecosistema en cuanto a sus dimensiones depende de criterios
pragmáticos en la solución del problema del individuo y, en unos casos, estará
reducido a la familia y a la escuela y, en otros, será mucho mas amplio. Las
actuaciones sobre el ecosistema pueden ser útiles (p.e. la eliminación de la droga
del mercado reduciría totalmente el consumo) en ocasiones laboriosas, poco
rentables y no garantizan un comportamiento saludable. (Siguiendo con el
ejemplo, la eliminación de la droga del mercado no garantiza lo que puede pasar
2
Comportamiento hace referencia al de cualquier subsistema del individuo o al del propio individuo en su
ecosistema
.
11
J. Santacreu, M.O. Márquez & V.J. Rubio. La prevención en el marco de la Psicología de la Salud
respecto al surgimiento de otras conductas adictivas o de cualquier otra conducta
no saludable). La actuación exclusiva sobre los individuos puede ser costosa
(modificar el comportamiento de cada individuo adecuándose a sus
peculiaridades piscobiológicas) pero barata, si es asumida por los sucesivos
ecosistemas en los que esta inmerso el individuo: familia, escuela, barrio,
organizaciones políticas o deportivas, prensa, normas legales, etc. Parece
evidente que la actuación múltiple (actuación sobre sucesivos ecosistemas) puede
ser la clave del éxito de la intervención pero teniendo en cuenta que, en una
sociedad democrática, es imprescindible que los individuos estén informados,
decidan responsablemente, y asuman los objetivos de los programas preventivos.
Es claro que una sociedad organizada bajo sistemas democráticos exige, para
funcionar y evolucionar de forma positiva, que los sujetos estén informados
correctamente, puesto que las personas individualmente tienen que elegir entre
una serie de opciones o de soluciones para el futuro, que como sabemos, es
incierto. Para lograr elDXWRFRQWURO (autoguía) de un grupo respecto a su salud, la
información a todos los elementos del ecosistema, ha de ser amplia y continua y
tal sociedad ha de disponer de mecanismos eficaces de información para la toma
de decisiones y la ejecución de las soluciones. Es importante señalar que en un
sistema no democrático seria posible modificar el comportamiento con mas
eficacia a corto plazo aunque de acuerdo con la cultura política actual no tendría
efectos duraderos.
En general, si solo modificamos los grandes ecosistemas a través de medidas
globales (p.e. infraestructura de comunicación, sanitaria, cambios legislativos,
campañas publicitarias, etc.) las personas no cambiarán su comportamiento en el
sentido en el que se les pida, no porque los procedimientos de cambio no sean
suficientemente potentes, sino porque tales procedimientos no aseguran que se
asuman ni los objetivos ni los procedimientos de cambio y ello implica que
actúan ciegos. Los responsables de la intervención serán los únicos que
conocerán (si disponen de los medios de evaluación necesarios) si los resultados
son positivos o negativos y, sólo si en ese momento disponen de los recursos,
podrán tratar de implementar una nueva solución. Por el contrario, entendemos
que la prevención desde el marco comunitario exige que los sujetos asuman los
objetivos y tengan capacidad de DXWRFRQWURO (autoevaluación y autodirección).
De esta forma los sujetos serán sensibles, percibirán los efectos de su conducta
sobre el ecosistema, los efectos del ecosistema sobre su propia conducta y sobre
todo los efectos de VX FRPSRUWDPLHQWR VREUH OD VDOXG y, por consiguiente,
podrán corregirse permanentemente. Esto es, los sujetos tendrán una actitud
positiva de afrontamiento del problema. Para alcanzar esta exigencia primero hay
que tener claro en que consiste el problema y luego informar con veracidad y
consistencia al individuo y a todos los grupos que conforman el ecosistema.
La solución que se le ha dado a esta disyuntiva (Santacreu, Zaccagnini y
Márquez, 1992) ha sido distinguir dos dimensiones de la intervención. La
primera sería la GLPHQVLyQ JOREDOHVSHFtILFR en la que el polo JOREDO de la
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3VLFRORJtD\6DOXG(Jul-Dic), 81-92 (1997)
dimensión hace referencia a programas generales de promoción de la salud, en
los que se instruye en higiene, autocuidado, afrontamiento, etc. mientras que el
polo HVSHFtILFR hace referencia a la prevención de un problema o enfermedad
concreta, por ejemplo, la prevención de incendios, de consumo de drogas, de la
ceguera o de infartos de miocardio. La segunda sería la GLPHQVLyQ LQGLYLGXR
HFRVLVWHPD en donde el polo LQGLYLGXR haría referencia a programas de
prevención dirigidos a individuos o pequeños grupos a los que se ha identificado
como de alto riesgo y a los que hay que inducir un cambio en su comportamiento
y el polo HFRVLVWHPD se refiere al programa dirigido al ecosistema mas lejano y
general en el que está inmerso el individuo (mensajes de políticos en T.V. o
campañas publicitarias a población general, políticas urbanísticas, etc.).
Como ya hemos señalado (Froján y Santacreu, 1993 ), creemos que la
intervención preventiva podrá tener más éxito con una actuación sobre WRGD OD
GLPHQVLyQ LQGLYLGXRHFRVLVWHPD, es decir, sobre todos y cada uno de los
ecosistemas que podamos definir. Por el contrario, con respecto a la dimensión
global-específico, se recomienda actuar en el sentido del SRORJOREDO si se desea
hacer hincapié en la SURPRFLyQGHODVDOXG general, y en el del SRORHVSHFtILFR si
el objetivo es erradicar la posibilidad de un daño o riesgo conocido, en sus
manifestaciones y en su génesis.
Hay una cuestión que oscurece el planteamiento FRPSRUWDPLHQWR LQGLYLGXDO
YHUVXV HFRVLVWHPD y es, que la mayoría, por no decir WRGDV ODV FDPSDxDV R
SURJUDPDVSUHYHQWLYRVDFW~DQVREUH\PRGLILFDQHOFRPSRUWDPLHQWRLQGLYLGXDO
algunas incluso en el sentido deseado, pero no siempre afectan al grupo de
personas al que va dirigido (laSREODFLyQGHULHVJR ni a todas las personas en el
mismo sentido (p.e. una campaña informativa que hable sobre los peligros de la
droga afecta en sentido opuesto según el QLYHO GH ULHVJR que acepte el sujeto
receptor) ni siquiera a todas las personas en el mismo momento. Ello exige una
metodología particular para evaluar y valorar los mencionados programas
preventivos.
/D,QWHUYHQFLyQ3UHYHQWLYD
No pretendemos analizar los problemas de diseño y valoración de los programas
de cambio del comportamiento humano en general, ni siquiera los problemas y
dificultades metodológicas que se plantean, cuando se trata de producir un
³FDPELR GH FRPSRUWDPLHQWR´ GHVGH OD SHUVSHFWLYD GH OD SUHYHQFLyQ,
(recomendamos para una análisis LQH[WHQVR el libro de Fernández Ballesteros de
1995:(YDOXDFLyQGHSURJUDPDV) sino comentar los problemas metodológicos,
que se ponen de manifiesto, cuando se contrastan las diferencias entre un enfoque
desde la patología propios de la intervención paliativa y reparadora (Medicina y
Psicología Clínica) y un enfoque desde la Salud (búsqueda de la salud a largo
plazo y de la prevención) propios de la intervención preventiva.
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D (OFRPSRUWDPLHQWRVDOXGDEOH
J. Santacreu, M.O. Márquez & V.J. Rubio. La prevención en el marco de la Psicología de la Salud
Si tratamos de estudiar en un ecosistema el grado de salud deberemos buscar lo
saludable, bien en el ecosistema (ambiente y grupos sociales), bien en el
organismo (características biológicas, habilidades básicas, estilos interactivos,
competencias, marco cultural, historia de aprendizaje personal, ...) o bien en, un
plano distinto en la FRQVWUXFFLyQGHODLQWHUDFFLyQDFWXDO entre el individuo y su
medio, es decir, en el comportamiento actual del individuo en su intento de
adaptarse al ecosistema.
Para intervenir sobre el grado de salud y promover comportamientos saludables
proponemos la síntesis de las dos posiciones antes apuntadas. Ambas posturas
PRGLILFDFLyQGHOHFRVLVWHPD\FDPELRGHOFRPSRUWDPLHQWRLQGLYLGXDOson los
extremos del planteamiento que aquí se propone, y que en suma consiste en
³FDPELDU HO HFRVLVWHPD GHVGH HO FDPELR FRPSRUWDPHQWDO GH FDGD LQGLYLGXR´
LPSOLFDQGR HQ HO FDPELR D XQ DPSOLR Q~PHUR GH LQGLYLGXRV \ GH JUXSRV
(distintos niveles del ecosistema). En cualquier caso, consideramos que en una
intervención preventiva habría que considerar los siguientes puntos:
1. Los cambios en el comportamiento individual, desde una perspectiva clínica,
solo producen la adaptación individual a un ecosistema; sin embargo un
ecosistema dado (p.e. las condiciones de una gran ciudad como Madrid)
puede, por sus características, estar produciendo/facilitando un gran número de
sujetos “ desadaptados” .
2. Los cambios en el comportamiento individual pueden producir cambios en el
estilo de comportamiento de un individuo, pero alteran levemente el
ecosistema. Solo el cambio de comportamiento de una masa crítica de
individuos, en los distintos niveles del ecosistema, permite percibir cambios
medibles en el mismo.
3. Los procedimientos de cambio diseñadas para un solo individuo son inútiles
para modificar el ecosistema desde el cambio del comportamiento de los
individuos.
4. La mayor adaptación a las características de cada sujeto, de los programas de
entrenamiento. facilitará el cambio consistente del individuo y del ecosistema
en el que está inmerso.
5. Los comportamientos a implementar (o en su caso a mantener) serán
saludables en la medida que mantengan en buen funcionamiento los distintos
subsistemas biológicos y faciliten la adaptación del individuo al ecosistema a
corto, medio y largo plazo. Las habilidades de autocontrol facilitan este tipo de
adaptación.
E (OPRPHQWRGHODLQWHUYHQFLyQ
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3VLFRORJtD\6DOXG(Jul-Dic), 81-92 (1997)
Entendemos que las variables que determinan la génesis del problema
(comportamientos precursores de la enfermedad) son diferentes de las variables
que determinan la propia enfermedad y su mantenimiento (los comportamientos
que constituyen el problema). Es evidente que si no disponemos de un modelo
explique como se enferma y como se mantiene un sujeto sano no podemos
intervenir, con independencia de que conozcamos un procedimiento para curar o
reparar el daño o enfermedad.
Hay determinados tipos de problemas en los que (dado el estado de conocimiento
que se tiene sobre el tema) no se debería intervenir en prevención. En ocasiones
subyacen supuestos falsos que justifican la intervención. Para un ejemplo
pensemos en la prevención del consumo de tabaco. Alguno de estos supuestos
dudosos son:
1. /RVLQGLFLRVGHODFRQGXFWDSUREOHPDGHWHFWDGRVFRYDUtDQFRQODVFRQGXFWDV
SURSLDV \ FDUDFWHUtVWLFDV GHO PLVPR SUREOHPD DOJXQRV DxRV PiV WDUGH. Los
que fuman a los 12 años esporádicamente serán los que fumarán a los 20 años.
2. (O WUDWDPLHQWR DSOLFDGR FRQ DQWHODFLyQ HQ SREODFLyQ VDQD LPSLGH OD
DSDULFLyQGHOSUREOHPDPiVWDUGH. Por ejemplo una campaña de información
que modifique las creencias, actitudes o conocimientos, que el tabaco tiene
sobre la salud en la infancia, no desaparecerá en la adolescencia y será efectiva
en la reducción de la prevalencia del consumo.
3. 6H SXHGHQ GHWHFWDU FRQ IDFLOLGDG ORV LQGLFLRV GH OD FRQGXFWD SUREOHPD TXH
DSDUHFHUi YDULRV DxRV GHVSXpV. (p.e. ¿cuales podrían ser los indicios en la
adolescencia, de un consumidor de cocaína que se inicia a los 25 años, en el
lugar de trabajo, con esta droga?)
4. (OHFRVLVWHPDORVIDFWRUHVH[WHUQRVDPELHQWDOHVRVRFLDOHVVRQFRQVWDQWHV\
SXHGHQ VHU FRQVLGHUDGRV LQYDULDEOHV GXUDQWH OD LQWHUYHQFLyQSUHYHQWLYD. Sin
embargo en algunos programas con diseños de grupo control se observan que
los cambios en los valores creencias etc., se modifican durante la intervención
preventiva y distorsionan sus efectos (Calafat, et al. 1984).
F /DVHOHFFLyQGHODPXHVWUDVREUHODTXHVHYDDLQWHUYHQLU
La intervención en prevención implica el tratamiento de individuos sanos con la
esperanza de que el efecto del tratamiento sea OD QR DSDULFLyQ GHO
FRPSRUWDPLHQWR PyUELGR. Si el tratamiento fuera LJXDO D vacunación y la
vacunación fuera barata entonces lo razonable sería vacuna para todos, (v.g.
vacuna contra la poliomielitis).
Es evidente, a nuestro parecer que los programas de intervención en prevención
afectan a los sujetos de muy diferentes maneras (incluso en sentido opuesto al
deseado) de manera que variables como experiencia previa o estilo personal de
afrontamiento, son moduladoras del efecto de la intervención.
Parece, aunque desde luego podría discutirse, que la intervención en prevención
tendría sus PHMRUHVHIHFWRV en el caso de dirigirse a muestras de alto riesgo. El
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J. Santacreu, M.O. Márquez & V.J. Rubio. La prevención en el marco de la Psicología de la Salud
problema es como identificarlas. Algunos autores señalan que (p.e. en los
trastornos psiquiátricos) no hay factores de riesgo que sean buenos predictores,
sin embargo la presencia de dos o mas factores si predice con mayor fiabilidad.
Sin embargo, la mayoría de los autores parecen estar de acuerdo en que si las
redes de apoyo social, no son amplias ni duraderas, el sujeto puede ser
clasificado como de alto riesgo para cualquier desgracia, enfermedad, etc.,.
Desde otra perspectiva Ribes (1990) plantea en su PRGHORSVLFROyJLFRGHVDOXG
ELROyJLFD, un conjunto de factores entre los que están los HVWLORV LQWHUDFWLYRV
relacionados con la salud.
La distinción entre población diana y población de riesgo es fundamental en un
tipo de intervención como la preventiva que se lleva a cabo sobre la población
general. Como sabemos la población diana es aquella receptora del programa de
intervención y la población de riesgo es aquella que de acuerdo con los modelos
etiológicos de la enfermedad tiene mayor riesgo de contraerla. La población
diana, por mucho que afinemos en nuestra apreciación siempre tendrá una parte
de SREODFLyQ GH QR ULHVJR sobre la que no es necesario intervenir.
Naturalmente, en caso de intervención, por las condiciones de aplicación del
programa preventivo (p.e. campaña publicitaria) lo que se espera es que no haya
cambios.
5HIOH[LRQHVVREUHODVGLVFLSOLQDVGH3VLFRORJtDGHOD6DOXG\3VLFRORJtD&OtQLFD
En otro lugar Santacreu, Márquez y Zaccagnini, 1992 y Santacreu, 1991) hemos
defendido la idea de que la psicología de la salud se debería ocupar de la salud y
no de la enfermedad y que la intervención característica en psicología de la salud
es la prevención. Distinguíamos la Psicología de la Salud y la Psicología Clínica
en primer lugar, por el objeto de estudio y, posteriormente, por el tipo de
intervención y la estrategia de investigación , de acuerdo con lo establecido en el
cuadro 1.
,QFOXLUDTXtFXDGUR
A pesar de las descripciones de Matarazzo (1980) Stone (1990) Rodriguez Marín
(1991, 1995) Pérez Alvarez, (1991) sobre el objeto, metodología, fundamentos y
desarrollo profesional de la Psicología de la Salud consideramos que los aspectos
fundamentales de la disciplina no son claros y proponemos una definición
alternativa.. Subyacen a la mayoría de las posiciones la idea de salud psíquica o
mental de una parte y la salud física por otra. En definitiva se asume que la
SVLFRORJtDFOtQLFD se ocupa de la salud mental y la SVLFRORJtDGHODVDOXG, de la
salud física.
Nuestra actual posición abogaría, si como parece, la distinción por el objeto de
ambas disciplinas no tuviera interés para comunidad científica o porque
asumimos que la enfermedad y la salud constituyen un continuo, por incluir la
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3VLFRORJtD\6DOXG(Jul-Dic), 81-92 (1997)
psicología Clínica (tratamiento) dentro de la Psicología de la Salud y señalar un
campo de intervención alternativo al tratamiento clínico que podríamos llamar
Psicología Preventiva (Cuadro 2). Lo que no tiene ningún sentido desde una
perspectiva psicológica, es distinguir entre enfermedad mental y física. Ni
siquiera es posible mantener esta idea partiendo de la definición de la OMS sobre
salud y enfermedad, aunque, como hemos comentado, pueda seguir siendo útil
distinguir los planos biológico, psicológico y socioambiental, en el estudio de la
salud y la enfermedad.
Si como dice la definición de Matarazzo (1980, 1987) la psicología de la salud se
refiere a la aplicación de la psicología al campo sanitario, podríamos redefinir
nuestra posición anterior según el siguiente árbol (cuadro 2), atendiendo a la
distinción entre prevención y tratamiento, asumiendo que el FDPSRGHDFWXDFLyQ
es idéntico: /DVDOXGGHORVLQGLYLGXRVVLHVWiQHQIHUPRVSDUDD\XGDUOHVDVDQDU
\VLHVWiQVDQRVSDUDTXHVHPDQWHQJDQHQWDOHVWDGR
,QWUXFLUDTXtFXDGUR
El problema ahora es una cuestión de DGHFXDFLyQ GHO QRPEUH al concepto,
tomando en consideración si el asunto es de utilidad y dejando a un lado las
cuestiones profesionales, que fueron el motor de la creación de la División 38 en
la APA. Los debates y discusiones posteriores en torno a esta disciplina y los
numerosas discusiones conceptuales sobre su objeto de estudio y la metodología,
fueron estériles porque no tenían como fundamento nuevos conocimientos. Salvo
honrosas excepciones los debates y pretendidos análisis conceptuales no
alcanzaban ni a entrelazar de manera lógica la nueva disciplina en el marco de la
Teoría General del Comportamiento. Los análisis de Pelechano, 1996 y Gil
Roales y Luciano, 1996 son un camino de clarificación epistemológica y
conceptual, mas allá de los análisis sociológicos (Echeburúa, 1996) al respecto de
lo que hacen los psicológos que se llaman a sí mismos SVLFyORJRVGHODVDOXG o
que escriben libros en cuyo titulo está incluido el término Psicología de la Salud.
En cualquier caso nos parece que la moda de los tiempos hará, que con
independencia del objeto de estudio (salud o enfermedad) todos nos llamemos
3VLFyORJRV GH OD 6DOXG. La cuestión por otra parte no es nada original, los
médicos antes que nosotros tuvieron hospitales clínicos y ahora están inmersos
en el 6LVWHPD1DFLRQDOGH6DOXG y ellos y todo el personal técnico que trabaja en
centros de atención primaria, hospitales o centros de planificación o salud
pública se llaman a sí mismos VDQLWDULRV amén de los que tienen estudios de
medicina o enfermeria. Creemos que los psicólogos que se dediquen al
tratamiento clínico, a la prevención o a ambos campos, han comprendido que
puede ser de utilidad llamarse SVLFyORJR GH OD VDOXG y así se llamarán con
independencia de los análisis conceptuales de la disciplina. La verdad es que
visto con perspectiva llegar a esta conclusión no tiene nada de creativo.
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J. Santacreu, M.O. Márquez & V.J. Rubio. La prevención en el marco de la Psicología de la Salud
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3VLFRORJtD\6DOXG(Jul-Dic), 81-92 (1997)
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20
3VLFRORJtD\6DOXG(Jul-Dic), 81-92 (1997)
DISCIPLINA
OBJETO DE
ESTUDIO
&RPSRUWDPLHQWR
SUHPyUELGR\
VDOXGDEOH
ESTRATEGIA DE
INVESTIGACIÓN
Psicología de la
0RGHORVGH
Salud
JpQHVLVGHOD
HQIHUPHGDG\GH
PDQWHQLPLHQWRGH
ODVDOXG
Psicología Clínica &RPSRUWDPLHQWR 0RGHORVGH
PyUELGR
FRQVWLWXFLyQ\
PDQWHQLPLHQWRGH
ODHQIHUPHGDG
TIPO DE
INTERVENCIÓN
3UHYHQFLyQGHOD
HQIHUPHGDG\
SURPRFLyQGHOD
VDOXG
7UDWDPLHQWRGHOD
HQIHUPHGDG\
DXWRFRQWUROGHOD
PLVPD
Cuadro 1. Distinción entre psicología de la salud y psicología clínica por el
campo de estudio.
36,&2/2*Ë$ '( /$ 6$/8' $FWLYLGDG HQ HO FDPSR
VDQLWDULR
1.1.Psicología preventiva.
1.1.1.Educación para la salud.
1.1.2.Promoción de la salud
1.1.3 Prevención de enfermedades.
1.2.Psicología Clínica. Tratamiento.
Aplicada al comportamiento del individuo. Con independencia de la etiología
del trastorno, psicológico, somático o socioambiental.
Cuadro 2. Propuesta alternativa del campo de actuación de la psicología de la
salud, clínica y preventiva.
21