| Universidad Regiomontana Tercer Parcial “Caso Colaborativo” Maestra: Lic. Adriana Guajardo Materia: Prácticas Hospitalarias I Alumnos: Cinthia Selene Garza Morales Paulina Ramirez Lozano Andrea Hernandez Tristan Emily Rodriguez Carlin 25 de marzo 2022 Monterrey, Nuevo León, Méxicoo “Caso Clínico” 1) Historial Clínica Historia Clínica Fecha de ingreso: Nombre: MK Sexo: Femenino Fecha de Nacimiento: 01/11/2008 Talla: 51cm Peso al nacer: 3100g Edad: 13 años 4 meses 1 día Diagnóstico Médico Infección de vías urinarias + Vejiga neurogénica + Hidrocefalia con VDVP + APP mielomeningocele Antecedentes Heredofamiliares ● Madre viva de 39 años de edad. Refiere diagnóstico de depresión en tratamiento ● Padre vivo de 42 años de edad. Se refiere sano. ● Hermana 20 años, sana ● Hermana 18 años, sana ● Hermana 14 años, sana ● ● Antecedentes personales Quirúrgicos, cirugía de corrección de mielomeningocele (2008) Colocación de válvula de derivación ventriculoperitoneal (2008) Motivo de Ingreso IVU vejiga neuropática no inhibida. - Laboratorio TAC de cráneo: colapso del 4to ventrículo y cisterna de fosa posterior colapsadas, aumento de volumen en ventrículo lateral izquierdo - Pendiente resultado de urocultivo Plan de Atención Nutricional I. Evaluación Nutricional A. Antropometría Dato Antropométrico Peso Actual Talla Valor Interpretación 20.5 113.2 Desnutrición Desnutrición IMC Peso Ideal 15.9 47 Percentiles 5-10, delgadez - B. Bioquímica Dato Bioquímico Hematocrito Leucocitos Linfocitos Hemoglobina Plaquetas Glucosa Urea BUN PCRO Na K Cl Resultado 30.8 9.9 1.5 9.9 339 72 74.9 35 Rangos Normales 37 a 48% 4.5 -13 1.0 a 13 12 a 16 150 - 400 60 - 100 15 - 40 7 - 16.8 0.79 140 4.2 112 0.55 - 1.02 137 - 145 3.5 - 5.10 98 - 107 Interpretación Bajo, indica algún tipo de anemia Normal Normal Bajo, indica algún tipo de anemia Normal Nomal Alto, alteración en la función renal Alto, problemas renales pudieran significar deshidratación grave o mal funcionamiento repentino. Normal Normal Normal Alto, indicar problema renal, acidosis y/o deshidratación. C. Clínica 1) Examen Físico General Niega astenia, adnamia, ataque al estado general o fiebre. Cabeza y Cuello Niega cefalea, dolor faringeo, rinorrea, congestión nasal otalgia y otorrea. Neurológico Refiere cefalea intensa con predominancia en zona de válvula ventrículo peritonea, refiere paresia Cardiovascular Niega diaforesis, síncope, cianosis, dolor precordial, palpitaciones Respiratorio Niega dificultad respiratoria, estornudos, tos, rinorrea, esputo, cianosis, dolor pleurítico. Digestivo Niega, náusea, vómito, melena, hematoquecia, hematemesis, distensión abdominal, acolia, tenesmo Genitourinario Madre refiere sondea 5 veces al día a la paciente Hematológico Niega petequia, epistaxis, equimosis, palidez, fatiga Endocrinológico Niega poliuria, poliaquiuria, nicturia, temblor, cambios de peso, alteraciones del sueño, estreñimiento Piel Niega exantemas, edema, petequias Cráneo Normocefalo, se observa presencia de válvula ventriculoperitoneal en zona parietal derecha Nariz Simétrico, son lesiones. No se palpan masas o megalias 2) Farmacología Medicamento Ceftriaxona Paracetamol Función Antibiótico bactericida de acción prolongada. Se utiliza para infecciones complicadas del tracto urinario Es un analgésico y antipiréticos, se administra para el tratamiento de los síntomas del dolor leve a moderado y la fiebre. Ketorolaco Se usa para aliviar el dolor moderadamente fuerte, por lo general después de una operación quirúrgica. Enalapril El enalapril se usa solo o en combinación con otros medicamentos para tratar la presión arterial alta. También se usa en combinación con otros medicamentos para tratar la insuficiencia cardíaca. Interacción Sin interacción La velocidad de absorción de paracetamol puede disminuir cuando se administra con alimentos. Se deben evitar la ingestión simultánea de alimentos ricos en hidratos de carbono y pectina. Evitar dietas hipercalóricas, reduce la velocidad de absorción. Se aconseja administrar con alimentos por sus efectos adversos a nivel gastrointestinal. Puede tomarse junto con las comidas o fuera de estas, sin que ello afecte de manera sensible al efecto del medicamento. D. Dietética Apetito disminuido, no presenta alergias o dificultades para comer. II. Diagnóstico Nutricional Valor de laboratorio alterados relacionados con anemia evidenciado por los hematocritos y hemoglobina baja. Desnutrición relacionada a su peso actual evidenciado por su IMC en percentil 5-10 que indica delgadez. III. Intervención Nutricional 1) Objetivos 1. Regulación y mejoría del peso corporal actual 2. Mejorar su exámenes de laboratorios relacionados a la anemia 3. Brindar un plan de alimentación que cumpla con las necesidades actuales del paciente para frenar la pérdida de peso y el cuidado renal. 2) Estimación de requerimiento Energético Medición IMC Peso real GET 3) Tipo de Dieta y Características ● ● ● ● Tipo de dieta: hipercalórica Vía de administración: oral Calorías totales: 1521kcal Agua: Resultado 15.9 20 kg 1521 kcal Cálculo Dietético Distribución de Macronutrientes y Porcentaje de Adecuación 1521 kcal % Kcal Grs CHO 50 706 190 PROTEÍNAS 20 304 76 LÍPIDOS 30 456 50 GRUPOS LECHE No. Descremada Semidescremada Entera C / Azúcar 1 VERDURAS 5 FRUTAS 2 KCAL PROTEÍNA 9(9) 22) 12(12) (110) (9) (4) (12) (150) (9) (8) (12) (200) (8) (5) (30) 125(25) 10(2) 0(0) 20(4) 0(0) 0(0) 30(15) 120(60) (Prescrito – suma de CHO’s/15) S (40) (0) (0) (10) C (85) (0) (5) (10) / Grasa / Grasa S / Grasa C / Grasa AZÚCARES CEREALES LEGUMINOSA 4 2 2 280(70) 8(2) 0(0) 60(15) 230(115) 4(2) 10(5) 30(15) 240120) 16(8) 2(1) 40 (20) Proteínas (Prescrito – suma de Prot./7) Muy Poca Grasa Bajo en grasa 2 1 80(40) 14(7) 2(1) 0(0) 55(55) 7(7) 3(3) 0(0) Moderado e/ grasa (75) (7) (5) (0) Alto en grasa (100) (7) (8) (0) Grasas GRASA CHO’S 95(95) CHO’S O. ANIMAL LÍPIDOS (Prescrito – suma de Lip/5) s/ Proteína c / Proteína 180(45) 4 140(70) 2 Totales*: 1535 0(0) 20(5) 0(0) 6(3) 10(5) 6(3) 74 49 198 (total* x 100 / prescrito) % Adecuación: 100 97 98 104 Menú Patrón GRUPO Leche Semides Verduras Frutas s/ grasa Azúcares c/grasa Cereales s/grasa c/grasa Leguminosa O. Animal Grasa Muy bajo en grasa No. 1 5 2 4 2 DESAYUNOS 1 COMIDAS CENAS 3 2 2 2 2 1 1 2 2 Bajo en grasa 1 Moderado en grasa s/proteína c/proteína 4 2 SNACKS 2 2 1 1 2 2 1 Plan de alimentación sugerido – Menú 1 días Menú Día 1 Descripción Desayuno Yogurt con frutas Snack Tostada con atún Comida Cena IV. Ingredientes Yogurt Oikos - 75 gr Fresas- 1 taza Plátano- ½ pieza Granola- 3 cucharadas Mantequilla de maní- 2 cucharaditas Nuez picada- 10 gr Tostada- 1 ½ pieza Atún en lata drenado- ⅔ de lata Aguacate- ⅓ de pieza Especificaciones de preparación Combinar todos los ingredientes en un plato hondo - Guisado de pollo con verduras y arroz Calabaza- 1 pieza Zanahoria- ½ taza Ejotes- ½ taza Arroz cocido- 2/4 de taza Pechuga de pollo con piel- 35 gr Aceite- 1 cucharadita Cocer las verduras al vapor y combinarlas al guiso Tacos de frijol Cebolla- ½ taza Tomate- 1 pieza Tortillas de maíz- 2 piezas Frijoles molidos- ⅔ de taza Aceite- 1 cucharadita Aguacate- ⅓ de pieza Cocinar los frijoles junto con el tomate y la cebolla. Monitoreo y seguimiento del plan de atención nutricional. Recomendaciones ● Bebe mucha agua. El agua ayuda a diluir la orina y expulsar las bacterias. ● Evita las bebidas que puedan irritar la vejiga. Evita el café, el alcohol y los refrescos que contengan jugos de cítricos o cafeína hasta que la infección haya desaparecido ● Darle prioridad al sueño, buscar dormir de 6 a 8 horas diarias. ● Limitar alimentos con altos contenidos de azúcar ● Comer porciones adecuadas a lo largo del día ● Prestar atención a cuándo y cuánta cantidad de carbs consume ● Consumir gran variedad de alimentos integrales, frutas y vegetales ● Usar menos sal ● si usa alimentos enlatados, escurrir y enjuagar bien para eliminar el conservador y las sales. Plan de atención nutricional ● Diferencia entre hambre y saciedad. Cómo planear menús, incluir recetas y técnicas de preparación de alimentos adecuadas a su plan. ● Importancia de un sueño suficiente y de calidad, ya que la privación incrementa la hormona del hambre que puede conducir a ingestión excesiva. Además, es un modulador importante de las funciones neuroendocrinas y del metabolismo de la glucosa, lo que puede reducir la tolerancia a la glucosa y elevaciones de cortisol ● La importancia de que los cambios en sintomatología y bioquímicos son igual de importantes que los cambios físicos. Hacer énfasis en que un cambio de estilo de vida toma tiempo, pero es necesario para mantener el peso perdido. Monitoreo y seguimiento ● Evaluar indicadores antropométricos: Peso, IMC, Circunferencia de cintura, Circunferencia de cadera, Circunferencia abdominal, ICC, Porcentaje de grasa. ● Evaluar exámenes bioquímicos más recientes del paciente: hemoglobina,UREA y BUN. ● Cumplimiento del plan de alimentación (conformidad con el plan de alimentación, posibles ajustes, diario de registro de alimentos). ● Evaluar motivación ● Seguimiento de educación nutricional y consejería Referencias Karime, H. A. (2010). El ABCD de la Evaluación del Estado de Nnutrición . En H. A. Karime, El ABCD de la Evaluación del Estado de Nnutrición (págs. 173-202). México D.F. : McGrawHill. Vidalma del Rosario Bezares Sarmiento, R. M. (2014). Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano . México: McGROWHill . Ana Perez, B. P. (2014 ). smae Sistema Mexicano de alimentos equivalentes . En B. P. Ana Perez, smae Sistema Mexicano de alimentos equivalentes . México D.F. : Ogali.
