Diagnóstico diferencial neurosis obsesiva y melancolía. Clase del departamento. Antonio Ceverino

Aproximaciones al diagnóstico diferencial neurosis
obsesiva-melancolía
Departamento de Estudio de Psicopatología Clínica.
Madrid, 10 de enero de 2019.
Hola, buenas tardes, bienvenidos a esta tercera sesión del Departamento, en esta ocasión
alrededor del tema del diagnóstico diferencial entre melancolía y neurosis obsesiva, y en la que
he querido contar con la colaboración de un compañero del Departamento: Carlos Fernández
Atienzar, que además está a punto de publicar en la editorial Xoroi un libro sobre la melancolía
precisamente.
Por cierto, este tema fue objeto de una exposición de José María Álvarez el año pasado en esta
sede, y en el libro que presentaba, "Estudios de psicología patológica" lo cuenta con mucho
más detalle y erudición y mucho mejor de lo que voy a tratar de resumir hoy.
El esquema que vamos a seguir en la presentación va a ser el siguiente:
 Primero yo voy a tratar de enmarcar el debate en la encrucijada, en la tensión entre los
distintos modelos psicopatológicos de que nos servimos en la clínica, y la forma en que los
cambios epocales en nuestros días han contribuido a prestarle una nueva actualidad.
 En segundo lugar vamos a hacer un poco de historia, y aproximarnos a las distintas aristas
que presenta esta diferenciación en la clínica psicoanalítica y en la clínica psiquiátrica, y aquí
Carlos se ha ofrecido a resumir dos tipos clínicos de la psicopatología clásica que se
disponen en esta juntura1
 Y en tercer lugar voy a tratar de resumir los elementos para un posible diagnóstico
diferencial y vamos a tratar de verificarlo en dos viñetas clínicas... unas indicaciones para
diferenciar que por fuerza van a ser muy esquemáticas... 2
Primer punto: los modelos
Lo primero a decir es que las relaciones entre la melancolía y la neurosis obsesiva ponen a
prueba la consistencia de los modelos psicopatológicos, ponen de manifiesto sus insuficiencias.
Nuestra disciplina está sometida a una especie de inexorable ley del péndulo, entre los modelos
categoriales y dimensionales, entre la clínica discontinuista y la continuista, y los viejos
problemas y debates resurgen como zombies.
 Cuando la clínica era continuista, cuando se consideraba que había un continuum entre
cordura y locura, entre neurosis y psicosis, estos problemas eran menos acuciantes, porque
se entendía que lo que había eran soluciones singulares en cada sujeto para hacer frente a
lo real.
entre psicosis y neurosis obsesiva: el typus melancollicus de Tellenbach y el delirio sensitivo de referencia de
Krestchmer, y va a decir unas palabras sobre la estructura melancólica en Lacan.
2 pero si no da tiempo a profundizar, en la primera sesión de la comisión de Lectura el 31 de enero vamos a ver
precisamente un caso clínico que viene al pelo.
1
1

Cuando, de la mano de Freud, nos adentramos en el paradigma de las estructuras clínicas
empiezan a surgir los problemas, los casos inclasificables en esa tierra de nadie entre unas
categorías y otras...3
Esta diferencia entre el modelo discontinuista y el continuista se corresponde con otra
diferencia:
 la primera enseñanza de Lacan, el Lacan estructuralista, estamos en el campo de lo
múltiple... y donde, por decirlo así, la neurosis era la norma y la psicosis es la excepción, el
déficit4
 Y la última enseñanza de Lacan, el Lacan de los nudos, que nos sitúa en el territorio de lo
uno: este es el planteamiento que subyace a la idea de la forclusión generalizada, que la
psicosis es universal y la neurosis y el NP es uno más de los arreglos posibles. En esta última
enseñanza todo el mundo es loco, pero cada uno lo es en su singularidad, cada uno es un
inclasificable.
En este nuevo escenario ¿no parece a veces que lo difícil es hacer un diagnóstico de neurosis,
que lo extraordinario es la neurosis?
Pero en cierto modo, esto siempre ha sido así y la historia de la neurosis lo atestigua: La
neurosis se definió en sus orígenes negativamente, no tanto por lo que era sino por lo que no
era. Se diagnosticaba una neurosis allí donde las exploraciones médicas encontraban resultados
negativos y tenía que atribuirse la sintomatología a una causa psíquica. Así, por ejemplo,
diagnosticábamos una afonía histérica porque sabíamos que no era una afonía de causa
orgánica, pero seguíamos sin saber qué es una afonía histérica.
En cierto modo sabemos lo que no son las neurosis pero ignoramos lo que son en realidad.
Hoy parecería que ocurre algo parecido, la historia siempre retorna: solo puede diagnosticarse
una neurosis allí donde puede descartarse una psicosis. De lo único que podemos estar
absolutamente seguros es del diagnóstico de una psicosis extraordinaria (una vez ya se ha
producido el desencadenamiento).
Digamos que hoy asistimos a un nuevo desorden en la nosología, como si la caída de los
grandes discursos hubiera terminado por desnudar los semblantes: frente a las formas más
clásicas de la psicosis y la neurosis (que siguen existiendo) hoy en día además nos encontramos
con una diversidad de casos en que estas diferencias parece que se han difuminado, y este es
precisamente el tema que hemos elegido para reflexionar durante este año en el
departamento.
Hoy vemos síntomas de ese desorden en algunos hechos:
 Uno de ellos la inflación de diagnósticos de psicosis ordinarias (y contra la que advierte
Miller en 2008, precisamente diez años después de la convención de Antibes, donde se
acuñó el término)
 Y otro las formas atípicas de presentación de las neurosis en nuestros días a causas de los
cambios epocales que el nuevo orden (la declinación de lo simbólico, el otro que no existe,
el auge del goce, como queramos llamarlo) han producido en la subjetividad
los casos límites incluso como ocurre en otras orientaciones psicoanalíticas distintas de la nuestra, donde una clínica
binaria rígida ha hecho aparecer el tercero excluido.
4 la neurosis era la norma (si hay NP hay significación fálica, hay metáfora paterna) y la psicosis es la excepción, el déficit
(está forcluido ese significante fundamental, hay P0 con las consecuencias que se derivan Fi0 que ya vimos en los años
anteriores en la comisión de lectura del Seminario 3 y el texto “De una cuestión preliminar”)
3
2
contemporánea, y que han llevado a nuestros colegas de La Otra, Kepa Matilla y Javier
Carreño, en un artículo recientemente publicado (y que también recomendamos, puede
leerse el texto completo5), a proponer el concepto de «neurosis ordinarias».
No quiero extenderme más en esto, pero la propuesta es interesante, y estos compañeros
definen esta clínica de la neurosis (menos bajo el signo de Edipo que del mito de Narciso) que
no encaja bien en el binario clásico como:
1. una clínica sin historia o con una dificultad respecto a la historización,
2. una clínica del acto, del objeto, de la toxicomanía,
3. una clínica en el que la democratización y la puesta en cuestión del Otro
ha precarizado el lazo transferencial,
4. una clínica del anti-amor,
5. una clínica en la que la feminización del mundo y la pluralización de las categorías
sexo/género dificulta la tradicional delimitación obsesión/histeria, cuestiona la
tradicional adscripción de la transexualidad al campo de la psicosis, etc.
No es por casualidad por tanto que hoy encontremos precisamente una mayor dificultad en el
diagnóstico diferencial entre estas nuevas presentaciones “ordinarias” de la neurosis y la
melancolía, que (como se afirma en el texto La Psicosis Ordinaria) es precisamente “la psicosis
ordinaria de gente ordinaria (que se opone por completo a las psicosis extraordinaria de
personas extraordinarias como Schreber): son sujetos que andan extremadamente bien por
momentos y después se desencadenan en otros momentos y luego se curan” y vuelven a la
hipernormalidad de sujetos muy ordinarios.
Segundo punto, un poco de historia: la neurosis obsesiva y la melancolía en la
clínica psiquiátrica y la clínica psicoanalítica
La clínica analítica está lejos de haberse independizado en la clínica psiquiátrica, aún está
impregnada por la clínica psiquiátrica. Y, si en este departamento hemos querido construir un
espacio de encuentro debate y confrontación entre ambas, no es para nada con la idea de
confundirlas sino de comprender las adherencias entre unas y otras y conocerlas...
Por ejemplo cuando hablamos de diagnóstico diferencial entre melancolía y neurosis obsesivas
estamos ubicados en el corazón de la clínica psiquiátrica clásica y hay que tener en cuenta dos
hechos previos, dos coincidencias:
 Tanto una como otra son entidades que durante muchos años tuvieron una posición ubicua
en las nosologías, en el binario neurosis/psicosis, cordura/locura. Por ejemplo antes de
Freud lo obesivo-compulsivo estaba disperso en un sinnúmero de categorías, algunas de
ellas en las psicosis (por ejemplo -no puedo extenderme, remito al artículo de José María
Álvarez- se hablaba de locura obsesiva, o que la obsesión grave podía terminar en un delirio
melancólico, etc.) También al revés, aunque la melancolía al principio abarcaba toda la
locura, muchos autores señalaron el fondo obsesivo de la melancolía, y cuando apareció el
concepto de culpa se confundió aun más la relación de ambas, hasta el punto que Robert
Burton se refiere a los escrúpulos y la obsesión de culpa como un tipo de melancolía, etc. Es
a lo largo del siglo XIX y principios del XX, cuando la psicopatología transforma la melancolía
http://www.laotrapsiquiatria.com/2017/11/javier-carreno-y-kepa-matilla-sobre-lo-ordinario-en-la-clinica-de-lapsicosis-y-la-neurosis/
5
3

en una forma grave de locura y Freud dota de contenido la neurosis obsesiva, cuando
ambas parecen alejarse y esto es paralelo al auge de la visión discontinua o categorial.
La segunda característica que comparten es que ambas son entidades desaparecidas en las
modernas nosologías del tipo DSM: la neurosis obsesiva subsumida en el diagnóstico de
TOC (trastorno obsesivo compulsivo… o, peor aun, en el de “espectro obsesivo”) y
la melancolía barrida por el moderno concepto de depresión y trastorno bipolar. Esta última
operación ha terminado por sustituir la tradicional pareja que la melancolía hacía con la
paranoia (de la que hablará también Carlos, como trastornos de la razón) y la opone a la
manía. De esta forma contribuye a un nuevo desorden, porque la saca de la psicosis y la
ubica en los muy biologizados trastornos del humor, que además son más indistinguibles de
la "normalidad": la histeria también se deprime, el obsesivo también se deprime, hoy todo
el mundo se deprime. Por eso la clínica psiquiátrica contemporánea es un galimatías que
recuerda a los tiempos prefreudianos: se habla del esquizo-TOC de la misma forma que en
la antigüedad se habla de locura obsesiva, y la psicosis se presenta hoy como una simple
adjetivación de la depresión, un subtipo, no como algo sustantivo. Como ya decíamos el año
pasado, la melancolía, hoy como antes, es una invitada intempestiva en el campo de la
psicosis (dificultad que ya anticipó Freud) porque (de las tres polaridades) es la situación
más comprensible, y donde no es fácil ver ni ruptura de lenguaje ni operación de reparación
por la vía del delirio (que sí podemos ver en la esquizofrenia o la paranoia)... Por así decirlo
es la psicosis más cercana a la neurosis. De hecho, cuando hablamos del delirio en el
departamento, ya vimos las dificultades que entrañaban las locuras sin automatismo, y
dentro metíamos precisamente a la melancolía (y también a la locura histérica -que será el
tema de la próxima sesión, con Rosa- y los trastornos del límite). El automatismo mental es
el inicio de la psicosis que puede verse fácilmente en la esquizofrenia también la paranoia
pero no así en la melancolía.
Y le voy a dar la palabra a Carlos.
Elementos para una aproximación al diagnóstico diferencial
Que nos situemos en una hipótesis continuista no significa que borremos las diferencias que
hay entre neurosis y psicosis, sobre todo porque estas son fundamentales en la dirección de la
cura... sin que eso anule el hecho de que, más allá de la estructura lo que importa es la solución
singular que encuentra cada uno, en una especie de combinatoria de ambos modelos.
Voy a resumir esquemáticamente algunos elementos para un posible diagnóstico diferencial
que están entresacados del trabajo de JMA:
Una de las mayores semejanzas entre ambas es el papel de los autorreproches, el sentimiento
de culpa, el papel del Superyo (que es igualmente severo en ambas estructuras), pero incluso
en esto pueden encontrarse diferencias:
 Mientras el melancólico se muestra absolutamente seguro que ser culpable, de haber
cometido una falta imperdonable (aunque a veces, al relatarla, llama la atención porque
es un insignificancia), es decir, en él puede verse algo de la certeza de la psicosis.
 El obsesivo no presenta esta convicción, y sus rumiaciones indican que se encuentra más
bien en el campo de la duda.
4
Otra diferencia:
 El melancólico acepta incondicionalmente su culpa, no intenta encontrar excusas, no se
justifica por el mal causado, no hay disculpa ni perdón posible para él… todo lo cual es
correlativo de que el Otro está borrado, no le importa el Otro.
 Mientras la neurosis obsesiva está justificándose siempre, encuentra cierto alivio y
consuelo en la confesión, busca cierta conmiseración o empatía o disculpa en el Otro.
Otra más
 En la melancolía no hay ninguna subjetivación de la culpa, no intenta reponer el daño
causado… como dice Colette Soler se trata de una hiperculpabilidad que al mismo
tiempo exime de los deberes, en tanto (nuevamente) el melancólico no se siente sujeto
a los valores del Otro.
 Mientras el autopreproche del obsesivo lo sume en una incesante tarea sacrificial para
compensar al Otro, al servicio de sus demandas (que es, por cierto, su estrategia
particular: tratar de que no se vea nada del deseo del otro, reduciendo su deseo al
estatuto de demanda).
Una diferencia en relación a la consistencia del Yo
 En la melancolía hay un empobrecimiento del Yo, lo que se llama un delirio de
pequeñez: el sujeto se acusa de ser insignificante e indigno, sin ninguna estimación de sí
mismo6.
 A diferencia la neurosis obsesiva, donde lo que resulta empobrecido es el mundo del
obsesivo, y donde en el fondo hay una sobrestimación de sí mismo, hay una cierta
hipertrofia del Yo, y por eso al sujeto le cuesta mostrar la propia falta, la propia división,
su propio deseo, y por eso le cuesta pedir, más bien le gusta ser demandado por el
Otro.
En relación al sentimiento de la vergüenza, que puede ser otro índice diferencial:
 En la melancolía hay una exhibición gozosa de la propia indignidad, el melancólico se
humilla sin pudor alguno, le falta el afecto de la vergüenza.
 Por el contrario el sentimiento de inferioridad neurótica es confesado con pudor por el
obsesivo.
En relación con lo anterior:
 A diferencia del absoluto desenganche del Otro que hay en la melancolía, y por eso
pueden pregonar impúdicamente su indignidad como si no hubiera Otro, sin esperar
nada, y sin ninguna consideración al Otro (lo que resulta a veces dramático en el suicidio
melancólico, que no busca la manera de ahorrar el sufrimiento al otro familiar, por
ejemplo el padre de familia que se ahorca sin precaución alguna de no ser descubierto
por sus hijos)
muy al contrario, por cierto, del orgullo del paranoico, A diferencia del desenganche del otro en la melancolía, en la
paranoia hay una ligazón absoluta con el otro, ese otro omnipotente y malvado. El paranoico identifica el goce en el
lugar del otro, mientras el melancólico manifiesta una trabazón incondicional con el objeto, acaba colonizado por el
objeto, el objeto es el que triunfa dice Lacan al final del seminario 10 a diferencia de la paranoia donde el triunfo es del
otro. En la paranoia el culpable es el otro, el mal está en el otro, y en la melancolía es el propio sujeto, el objeto malo, el
kakon está dentro y se irradia contagia los otros de forma centrífuga.
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 en la neurosis obsesiva, a veces bajo los autodesprecios existe una demanda de amor,
como si pretendiera dar pena, como una especie de trampa, de estratagema.
Algunas características del desencadenamiento y la estabilización en la melancolía son muy
útiles para diferenciarla de la obsesión7:
 En la melancolía en los estados intercríticos hay una sobreidentificación a una serie de
rasgos normativos, sociales8, y en esto puede ser muy parecido a la neurosis obsesiva
 En la melancolía el sujeto debe responder de estos rasgos no en el discurso, en la
elaboración simbólica, sino en sus actos de la vida común, en la realidad. Cuando uno
solo de esos actos deja de ser efectuado imaginariamente por el sujeto o cuando dos de
estos rasgos entran en conflicto se desencadena la melancolía. Las causas por tanto son
insignificantes, life-events, un perjuicio imaginario (una gripe, una conjuntivitis, por
ejemplo)9.
 También el neurótico obsesivo puede presentar una depresión al caer un ideal que le
permitía sostener la demanda del Otro, ser lo que el Otro quería, y pudiendo salir de esa
depresión cuando logra un nuevo reenganche en la demanda del Otro.
 En la melancolía no hay reenganche posible con el Otro, no hay pacto con el Otro, es un
puro abandonado por el Otro. Únicamente la imagen narcisista puede taponar el goce, a
condición de que sea ejemplar. La menor imperfección que surja deja pasar un goce que
proviene de del Superyo.
 La curación del acceso no es simbólica, sino la restauración de esa cataplasma
imaginaria (término que Colette Soler toma de una entrevista realizada a J.-A. Miller). A
veces por tanto la dirección de la cura consiste en sostener al sujeto para permitir el
tiempo en el que el melancólico reconstruya las identificaciones de objeto capaces de
enmascarar suficientemente la abyección de su nombre propio.
En relación al poder apaciguador de las formaciones sintomáticas:
 Las obsesiones, las compulsiones, los rituales ceremoniales contribuyen a descargar la
angustia del obsesivo mientras se llevan a cabo, y aunque sepa que son absurdas, el
obsesivo sabe que son una creación suya.
 A diferencia de la melancolía, donde no hay alivio posible… ni siquiera el delirio en el
melancólico, cuando existe, tiene una función apaciguadora (a diferencia del delirio
paranoico, que puede estabilizar).
En relación a la temporalidad y el deseo:
"La psicosis ordinaria" Jacques-Alain Miller y otros. Paidós, 2005. Pág 39.
tomados del otro, es una copia de un ideal, pero no del ideal del yo, sino de una norma social. Sobreidentificación a
rasgos que no tienen el carácter de excepción del ideal del Yo (por eso no hay orgullo en el melancólico a diferencia de la
paranoia), sobreidentificación no dialectizable, no relativizable, al pie de la letra, con incapacidad para el humor (que
conlleva una distancia de los rasgos), impregnados del rigor melancólico
9 pérdida de la cobertura imaginaria que deje que se exprese en lo real la ferocidad del superyó. Desencadenamiento que
difiere del descrito en Una cuestión preliminar (el encuentro con Un-padre). Los sujetos premelancólicos están
constantemente en lucha contra el resurgimiento de su “ser echados”, siempre están cerca del abandono. Mientras la
identificación está del lado del hábito, la sobreidentificación del lado del monje, la identificación está del lado del
significante (sería fluctuante, siempre en devenir, un S puede ser sustituido por otro), la sobreidentificación es fija y
asigna al sujeto una posición inmutable. En la identificación el sujeto desempeña un papel, mientras que en la
sobreidentificación el sujeto es ese papel, y si deja de serlo o si entra en contradicción con ese papel, ya no es nada y se
desencadena.
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 En la melancolía hay una abolición del deseo, no hay futuro, no puede proyectarse al
futuro… a veces (en los casos extremos del delirio de negación y enormidad) ya están
muertos, o incluso por estar ya muertos son inmortales. El melancólico está atado al
pasado, está atado a un acontecimiento del pasado en que cometió un hecho abyecto, y
a veces (como desarrolla Carlos en su trabajo sobre la transmisión transgeneracional de
la culpa) extiende su culpa más atrás aun en su linaje.
 A diferencia de la neurosis obsesiva donde el deseo aparece como imposible. En el
obsesivo, aunque la realización del deseo siempre se posponga, hay una orientación al
futuro. Aunque sea con temor el obsesivo mira el futuro y proyecta en él sus sueños, y
siempre está a la espera de algo para realizarlos.
Una gran diferencia entre ambas en lo que se refiere a la transferencia, porque es lo que
permite verificar si el sujeto está en el discurso, si hay un vínculo al Otro:
 Si la pareja analizante-analista se equipara la pareja verdad-saber, en la melancolía hay
una certeza de verdad sobre el propio ser, la indignidad del propio ser, que el saber del
psicoanalista no puede complementar, ni conmover. Y por eso en la melancolía la
transferencia es diferente: lo que se dice en la sesión importa menos que la presencia
del analista... poner el cuerpo en la transferencia en la melancolía como sostén de un
sujeto falto de vida y deseo, no desfallecer, sostenerlo el tiempo que necesite para
restablecer (si puede) una nueva suplencia imaginaria.
 Esto es diferente en la neurosis obsesiva. Por ejemplo, ante la emergencia de la angustia
el sujeto tiene la convicción de que se va morir o se va a enloquecer pero esa condición
no tiene la densidad de la certeza delirante y puede disolverse en gran medida cuando
aparecen los significantes del Otro, la palabra del médico o del analista, que lo
tranquiliza.
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