4. LINFOMA

Universidad Católica del Trópico Seco
Facultad de Ciencias Medicas
Pediatría II
Linfomas
Linfomas
Los linfomas representan un grupo heterogéneo de tumores malignos
que se originan del sistema linforreticular y son consecuencia de
aberraciones genéticas que afectan la proliferación, diferenciación y
apoptosis de las células linfoides
El sistema linfatico esta compuesto de los siguientes elementos:
 Vasos linfáticos
 Linfa
 Ganglios linfáticos
 Bazo
 Timo
 Amígdalas
 Médula ósea
El linfoma es el tercer cáncer más frecuente en
niños estadounidenses (hasta los 14 años), con
una incidencia anual de 15 casos por millón de
niños, y es el cáncer más frecuente en
adolescentes, representando más del 25% de los
cánceres de nuevo diagnóstico en personas entre
15 y 19 años.
Los dos tipos principales de linfoma son:
El linfoma Hodgkin (LH) y
El linfoma no Hodgkin (LNH)
tienen una clínica y un tratamiento distintos.
Tipos de Neoplasias màs
frecuentes en Nicaragua
Linfoma de Hodgkin
El LH es un proceso maligno del sistema
linforreticular que constituye el 6 % de los
tumores infantiles.
Epidemiologia
Su incidencia es bimodal
 Es mas frecuente en el niños que en niñas encontrándose con una
relación varón: mujer
4:1 en los niños de 3 a 7 años,
3:1 en los niños de 7 a 9 años y
1,3:1 en los niños >10 años.
 Alta frecuencia en los primeros diez años de vida.
 Ocupa 3 lugar neoplasias en Nicaragua
 El riesgo es 100 veces superior en un gemelo monocigoto no afectado .
 Predisposición genética a la enfermedad (HLA)
 Agentes infecciosos, como el virus del herpes humano
tipo 6, el citomegalovirus y el virus de Epstein-Barr --- (
de AC frente al VEB, también por estudios de
hibridación in situ de los genomas del VEB en células de
Reed-Sternberg)
 Mayor predisposición en px inmunodeficientes: ataxiatelangectasia , SIDA
 Mutación del Gen p53 (disminución del índice
apoteótico con mayor progresión tumoral)
Etiopatogenia
La célula de Reed-Stemberg, una característica
patognomónica del Lh, es una célula de gran
tamaño (15-45 um de diámetro
Esta célula es clonal en su origen y surge de las
células B del centro germinal.
Las células de Reed-Sternberg rodeadas de un
infiltrado inflamatorio de linfocitos, células
plasmáticas y eosinófilos en diferentes
proporciones, según el subtipo histologíco del
LH.
El LH se origina en el tejido linfoide y se
disemina a los ganglios linfáticos adyacentes de
forma relativamente ordenada.
1
Hepática
2
Esplénica
Ósea
3
4
Medular o cerebral
También se produce diseminación
por vía hematógena, con la
consiguiente afectación:
Manifestaciones Clínicas
Presentan con frecuencia adenopatías
indoloras a la palpación, firmes, elásticas, a
nivel cervical o supraclavicular y, por lo
general, con cierto grado de afectación
mediastínica.
 Según la extensión y la localización de la afectación ganglionar y
extraganglionar, los pacientes pueden presentar síntomas y signos
de obstrucción de las vías respiratorias:
Disnea,
Hipoxia,
Tos crónica.
 Derrames pleurales o pericárdiacos,
 Disfunción hepática o infiltración medular
 Anemia, neutropenia o trombocitopenia.
 No es frecuente la hepatoesplenomegalia detectable desde el punto
de vista clínico
 Es infrecuente que la enfermedad se presente por debajo del
diafragma, esto ocurre en aproximadamente el 3% de todos los
casos.
Los síntomas sistémicos (B)
importantes para la estadificación
de la enfermedad son:
 fiebre > 39 °C de causa no filiada,
 pérdida de peso superior al 10%
del peso corporal total en 3 meses
 Sudoración nocturna
Otros síntomas menos frecuentes y que carecen
de importancia pronostica son:
• prurito,
• obnubilación
• la anorexia
Clasificación Histológica
El grado de fibrosis y la
presencia de bandas de
colágeno, necrosis o
células
reticulares
malignas.
Tabla 490.1SISTEMA DE
CLASIFICACION PARA EL
LINFOMA DE HODGKIN DE LA
NUEVA CLASIFICACION
EUROPEA- AMERICANA DE LAS
NEOPLASIAS LINFOIDES
REVISADA POR LA OMS
El LH puede subclasificarse en categorías A y B:
A se utiliza para identificar a los px asintomáticos y B para los px que
muestran cualquier síntoma B. La enfermedad extraganglionar como
consecuencia de la extensión directa deuna región ganglionar afectada se
denomina categoría E.
Estadificación Ann Arbor de el LH
Diagnostico
 Anamnesis
 Exploración física
 Rx de tórax para identificar posibles masas mediastínicas grandes antes de
efectuar una biopsia ganglionar.
 Realizar una biopsia abierta (muestra del tejido adecuado, tanto para el
estudio de microscopía convencional, estudios moleculares y de
inmununohistoquímica apropiados).
 TC torácico, abdominal y pélvico; y gammagrafía con galio o tomografia por
emisión de positrones (PET).
 Aspiración y una biopsia de la médula ósea para descartar una enfermedad
avanzada.
 La gammagrafía ósea se realiza en los pacientes con dolor óseo y/o elevación
de la fosfatasa alcalina.
Los estudios de laboratorio deben incluir:
 BHC: cambios inespecíficos:
Leucocitosis (de 11 500/mm3 o más) a expensas de
neutrofilia, linfopenia, eosinofilia, monocitosis.
Anemia en estados avanzados (Hb < 11gr/dl)
 Recuento celular completo (RCC)
 Velocidad de sedimentación globular (VSG) y
 Determinación de los niveles séricos de Ferritina que tienen
alguna significación pronóstico
TAC para el Dx de enfermedad
mediastinica en LH:
Imagen A: Rx de torax hallasgoz
interpretados como normales .
Imagen B: TAC con contraste que
realza ensanchamiento marcado del
mediastino por una mas irregular que
desplaza los grandes vasos hacia
atrás.
Tratamiento
 Farmacos Quimioterapicos
con o sin radioterapia
combinada.
 Radioterapia
 Fármacos anti-CD30
dirigidos contra las propias
células de Reed-Sternberg.
 Quimioterapia mieloablativa
y trasplante antologo de
células madres con o sin
radioterapia añadida (en
recaidas frecuentes antes de
los 12 meses de cumplido el
tto).
Linfoma No Hodgkin
 El LNH es responsable de, aproximadamente, el 60% de
todos los linfomas en niños y adolescentes.
 Representa el 8-10% de todas las neoplasias en niños entre
5 y 19 años, con una incidencia anual de 750-800 casos
anuales en niños de hasta 19 años en EE.UU.
 Segunda neoplasia infantil en Nicaragua más frecuente
después de las Leucemias agudas
 Mayor incidencia entre 7 y 11 años
 Relación hombre/ mujer 3:1
Etiología
La mayoría de niños y adolescentes presentan una enfermedad
de novo
Una pequeña cantidad presentan LNH secundario a
determinadas etiologías como :
 Las inmunodeficiencias hereditarias o adquiridas .
 Los virus (p. ej., VIH, VEB)
 Síndromes genéticos (p. ej., ataxia-telangiectasia, síndrome
de Bloom).
Sin embargo, la mayoría de los niños que desarrollan un LNH
no presentan una etiología determinada genética o ambiental.
Patogenia
Los cuatro principales subtipos
histológicos de LNH infantil y de la
adolescencia son:
El linfoma de Buikitt (LB)
El linfoma difuso de células B grandes
(LDCBG)
El linfoma linfoblástico (LL)
El linfoma anaplásico de células
grandes (LACG)
Son de origen B
El 80% son de origen
T y el 20% de células B
El 70% son de origen de
células T, el 20% de origen
de células nulas y el 10%
de células B.
Manifestaciones clínicas
 Dependen principalmente del subtipo histológico y de
los lugares afectados de forma primaria y secundaria.
 Los tumores presentan un crecimiento rápido y pueden
causar síntomas según el tamaño y su localización.
 Aproximadamente el 70% de los pacientes con LNH
debuta con enfermedad avanzada en estadios ID o IV, lo
cual incluye enfermedad extraganglionar con afectación
digestiva, de la médula ósea y del sistema nervioso
central (SNC).
LB
40%
LL
LDCBG
LACG
Se presentar con enfermedad abdominal (esporádico),
cefalea dolor en cuello (tipo endémico) con afectación de la
médula ósea o el SNC.
Se presenta con frecuencia con una masa intratorácica o
supradiafiagmática mediastínica, y tiene predilección por
diseminarse a la médula ósea y al SNC
Se suele manifestar como una localización primaria abdominal
o mediastínica (subtipo PMB) y, raramente, con infiltración de
la médula ósea o del SNC.
Manifestaciones cutáneas primarias (10%) o como
enfermedad sistémica (fiebre, pérdida de peso) con
diseminación al hígado, bazo, pulmón, mediastino o la piel;
infrecuente con extensión a la médula ósea o al SNC.
Las manifestaciones específicas de la localización
comprenden:
El aumento rápido, indoloro, del tamaño del ganglio linfático,
 Tos
 SMS
 Disnea por la afectación
torácica
 Masa abdominal
 Obstrucción intestinal
 Síntomas que simulan
invaginación
 Ascitis
 Congestión nasal, otalgia,
pérdida de audición.
 Aumento de tamaño de
las amígdalas con
participación del anillo de
Waldeyer y dolor óseo
localizado (primario o
metastásico).
Existen 3 manifestaciones clínicas que requieren
especiales de tratamiento alternativo:
 El SMS secundario a una masa mediastínica de gran
tamaño que obstruye el flujo sanguíneo o las vías
respiratorias.
 Las paraplejías agudas secundarias a la compresión
de la médula espinal o del SNC (por un tumor
localizado en la vecindad)
 El síndrome de lisis tumoral (SLT) secundario a graves
anomalías metabólicas, como
la hiperuricemia
la hiperfosfatemia
la hiperpotasemia
la hipocalcemia
debido a la lisis masiva de células tumorales.
Diagnostico
 Hemograma completo (HC)
 Determinaciones de electrólitos, ácido úrico, calcio, fósforo,
nitrógeno ureico en sangre, creatinina, bilirrubina, alanina
aminotransferasa y aspartato aminotransferasa.
 Aspirado y biopsia de médula ósea.
 Punción lumbar con citología.
 Recuento celular y de proteínas en líquido cefalorraquídeo
(LCR);
 Radiografías de tórax.
 TC de cuello, tórax, abdomen y pelvis (craneal si se sospecha
afectación de SNC) y PET.
 El tejido tumoral debería estudiarse mediante citometría de
flujo para determinar su origen inimiunofenotípico (T, B o
nulas) y su citogenética (cariotipo).
Tratamiento
La principal modalidad terapéutica del LNH infantil y
de la adolescencia es la quimioterapia sistémica con
múltiples fármacos y quimioterapia intratecal.
La cirugía se emplea principalmente para el
diagnóstico y el estadiaje.
La radioterapia se emplea sólo en circunstancias
especiales, como la afectación del SNC en el LL u
ocacionalmente en el LB y en presencia de SMS agudo
y paraplejías agudas
Una vez confirmado el dx debe iniciarse tratamiento según protocolo
vigilando la posibilidad de presentar sindrome de lisis tumoral
 A. debe monitorizarse nitrógeno de urea, acido úrico, creatinina, Na, K, Ca,
Y P sérico
 B. para prevenirlo debe administrarse liq iv a 3,000cc/m2/dia con sodio a
50 mEq/lt a expensas de bicorbanoto de sodio, K a 20 mEq/lt
 C. Alopurinol 0mg/KG/dia dividido en 3 dosis.





D. verificar PH urinario, mantenerse en 7
E. cuantificar diureses horaria
F. multistix de orina c/6h para vigilar ph y hematuria
G. EGO c/24hrs
H. seguimiento de creatinina serica, acido urico, urea y electrolitos sericos
diario
Si se sospecha de síndrome de compresión de vena
cava superior
 A. colocarlo en posición semi sentado
 B. asegurar una correcta oxigenacion
 C. asegurar una buena via para administrar liq y
medicamentos endovenosos. Los liquidos se
calculan según el estado hemodinamico del niño
 D. alopurinol a 300 mg por m2 dividido en 3 dosis
 E. Adm. Quimioterapia indicada por medico de base
de hemato oncologia
 F. manejar en Uci
Complicaciones
Los pacientes que reciben quimioterapia con múltiples
fármacos para enfermedades avanzadas tienen un riesgo
agudo de mucositis, infecciones, citopenias importantes que
requieren transfusiones de hematíes y plaquetas,
desequilibrios electrolíticos y deterioro nutricional.
Las complicaciones a largo plazo pueden incluir el retraso
del crecimiento, la toxicidad cardíaca, la toxicidad gonadal
con infertilidad y las neoplasias secundarias.
Pronóstico
El pronóstico es excelente en la mayoría de las formas de
LNH infantil y de la adolescencia.
Los pacientes con enfermedad localizada tienen una
posibilidad de sobrevivir de 90-100%, y en el caso de los
pacientes con enfermedad avanzada esta posibilidad es de
60-95%.
A diferencia del LH que tienen una supervivencia libre de
eventos (SLE) del 85-90% y una SG del 95% a los 5 años
los de estadio precoz los de estadios avanzados tienen una
SLE (80-85% ) y una SG (90%) ligeramente menores.
Hodgkin
No Hodgkin
Representa el tercer tumor más frecuente en
nuestro medio.
Constituye la segunda neoplasia más frecuente
después de las leucemias agudas.
Alta frecuencia en los primeros 10 años
Infrecuente en niños <3 años
Marcador citológico de mayor frecuencia “ Célula
de Reed-Sternberg “
Marcador citológico de Mayor frecuencia células
de Burkitt
Su evolución es mas crónica
Su evolución es sumamente rápido.
Su incidencia es bimodal
Su incidencia es progresiva con la edad
Síntomas mas fts. Adenopatías cervicales
clavicular y supraclavicular Y síntomas B.
Síntomas mas fte. Dependen del tipo histológico
más común masas abdominales y masas a nivel
del mediastino.
Mayor incidencia en jóvenes < 15 años
Mayor incidencia entre 7 y 11 años, media 9 años
Sd. Nefrótico, parestesias.
Complicaciones sd. Vena cava superior Y sd. De
litiasis tumoral
Tratamiento uso de quimioterapia combinada con
o sin el uso de radioterapia.
Tratamiento uso de quimioterapia combinada.
Gracias por su
atención !!!