ENTREVISTA INICIAL I. DATOS DE FILIACION Nombres y apellidos Edad Fecha y lugar de nacimiento Grado de instrucción Ocupación Estado civil II. MOTIVO DE CONSULTA III. ESTRUCTURA FAMILIAR DIAGRAMA FAMILIAR NOMBRE Psico. Catalina Benitez Ced. Prof. 72879 ROL FAMILIAR INTEGRANTES EDAD ESTADO CIVIL ACTIVIDAD IV.- SIGNOS Y SINTOMAS CRONOLOGIA DE LA APARICION DE SIGNOS Y SINTOMAS Signos y síntomas SIGNOS Y SÍNTOMAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. V.- ANTECEDENTES Psico. Catalina Benitez Ced. Prof. 72879 Tiempo / Desencadenantes LISTA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS OBSERVACIONES
